MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE SCOALA POSTLICEALA

SANITAR "F.E.G "

IASI
LUCRARE DE DIPLOMA
NGRIJIREA BOLNAVULUI CU INSUFICIENT RENAL CRONIC






MOTTO
Sanatatea este o comoara pe care putini stiu sa o pretuiasca desi aproape
toti se nasc cu ea - Hipocrate




Cuprins:


Capitolul I ANATOMIA sI FIZIOLOGIA APARATULUI
RENAL ...................................................................................................... 4
Capitolul II NOIUNI GENERALE DESPRE
INSUFICIENA RENALA ..................................................................... 10
SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR ................................................. 10
Capitolul III PREGTIREA PACIENILOR PENTRU EXLORARI
RADIOLOGICE sI FUNCIONALE ALE
APARATULUI RENAL ............................................................................ 18
Capitolul IV NGRIJIREA PACIENILOR CU
INSUFICIEN RENAL ....................................................................... 35
Capitolul V PLAN DE NGRIJ IRE NURSING. .................................... 47
Capitolul VI CONCLUZI I ................................................................... 72
CAPITOLUL I
Anatomia si fiziologia aparatului renal
NOIUNI DE ANATOMIE
Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar si genital. Cea
mai mare parte a produsilor de excretie se elimina, printr-un ansamblu de organe
care formeaza aparatul excretor.
Aparatul urinar - este alcatuit din cei doi rinichi si de caile
evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinara si uretra.
Rinichii - organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si
sunt situati de o parte si alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, ncojurat de un
strat celulo-adipos si nvelit de o capsula fibroasa inextensibila, este situat n loja
renala.
Rinichii au o margine externa convexa, o margine interna concava si
doi poli: unul superior si altul inferior. Pe partea concava se afla hilul renal,
alcatuit din artera si vena renala, limfaticele, nervii, jonctiunea uretero-bazinetala.
Rinichiul drept este situat ceva mai jos dect cel stng. Loja renala este limitata n
sus de diafragm, n spate de ultimele doua coaste si dedesubtul lor de muschi si de
aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renala este
deschisa [de aici, usurinta cu care se produce ptoza renala].
Situarea lombo-abdominala a rinichiului explica de ce durerile renale
pot fi resimtite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidentiaza
ca o masa abdominala si de ce flegmoanele perinefritice cu evolutie superioara
mbraca simptomatologie toracica.
Nefronul - unitatea anatomica si fiziologica a rinichilui, alcatuit din
glomerul [polul vascular] si tubul urinifer [polul urinar]. Numarul nefronilor din cei
doi rinichi se evalueaza la 2 milioane.


















Glomerulul - primul element al nefronului - este alcatuit dintr-un
ghem de capilare care rezulta din ramificatiile unei arteriole aferente, provenita din
artera renala. Capilarele se reunesc apoi si formeaza, o arteriola eferenta, care se
capilarizeaza din nou n jurul primei portiuni a tubului urinifer.
Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se prezinta, sub forma
unui canal lung de 50 mm, format din urmatoarele segmente; capsula Bowman,
tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal si tubii colectori. Capsula
Bowman - are forma unei cupe care nconjuara glomerulul si este alcatuit din doua,
foite.
Capsula Bowman, mpreuna cu glomerulul pe care l contine, poarta
numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorti distali, prin canalele colectoare si
canalele comune care se deschid n papilele renale, urina formata trece n calice si
de aici n bazinet.
Legatura bazinetelor cu vezica urinara - organ dotat cu o musculatura
puternica si situat n pelvis, napoia pubisului - este realizata, prin cele doua
uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explica posibilitatea compresiunii
acestora de catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene.
Uretra -canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte
scurt, spre deosebire de barbat, la care traiectul este lung si traverseaza prostata, de
unde posibilitatea compresiunii uretrale de catre un adenom, de prostata, cu rasunet
asupra ntregului arbore urinar.
NOIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii,
dintre care functia principala consta n formarea urinei. Prin aceasta se asigura
epurarea organismului de substante toxice. Formarea urinei se datoreaza unui
mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor si de reabsorbtie si secretie la
nivelul tubilor, prin filtrarea glomerular se formeaza urina primitiva [ 150 1 urina
primitiva/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasma]. Urina primitiva are compozitia
plasmei, dar far proteine, lipide si elemente figurate. Contine deci apa, glucoza,
uree, acid uric si toti electrolitii sngelui.
In faza urmatoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a
filtratului glomeruiar, se formeaza urina definitiva. Totusi la acest nivel se face o
selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substantele utile si n cantitate
mica, pe cele toxice. Substantele utile sunt substante cu prag, care sunt eliminate
prin urina numai cnd concentratia lor sanguina a depasit limitele fiziologice [apa,
glucoza, NaCl, bicarbonati]. Substantele toxice sunt substante far prag, eliminarea
lor urinara facndu-se imediat ce apar n snge.
Apa este reabsorbit n proportie de 99%, 13513o1422n glucoza n
ntregime [conditia este ca n snge sa existe mai putin de 1,60 g glucoza %o],
sarurile si n particular clorura de sodiu, n proportie variabila [98-99%].
Substantele toxice nu sunt reabsorbite dect n proportie mai mica [33% uree, 75%
acid uric]. Rinichiul are si propietati secretorii, putnd elimina si chiar secreta
unele substante, ca amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acido-bazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faza glomerular, n care prin filtrare
se formeaza urina initiala si o faza tubular, In care prin reabsorbtie si secretie se
formeaza urina definitiva. Caracterul de urina definitiva este dobndit de tubii distali
prin procesul de concentrare, sub influenta hormonului retrohipofizar. Dupa
cantitatea de apa pe care o are la dispozitie, rinichiul elimina unele substante ntr-o
cantitate mai mare sau mai mica de apa, rezultnd o urina cu densitate variabila.
Urina formata permanent - diureza [1,5-2,5 ml/min] - se depoziteaza n
vezica urinara, de unde cnd se acumuleaza o anumita cantitate [250-300 ml], se
declanseaza reflex mictiunea - deschiderea sfncteralui vezical si golirea vezicii.
Mictiunea - este un act constient, deschiderea si nchiderea
sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar.
Rinichiul are si rol predominant n mentinerea echilibrului acido-
bazic, prin eliminarea de acizi si crutarea bazelor, mentinnd pH-ul la cea. 7,35.
Rinichii mai asigura constanta presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau retinnd,
dupa caz, apa si diferiti electroliti.
In concluzie, rinichii ndeplinesc n organism trei functii de baza:
. functia de epuratie sanguina;
. functia de mentinera a echilibrului osmotic;
. functia de mentinere a echilibrului acido-bazic.
Alterarea acestor functii conduce la aparitia sindromului de
insuficienta renala, urmata uneori de instalarea comei uremice.




CAPITOLUL II
Notiuni generale despre insuficienta renala. Semiologia
aparatului urinar


1. Insuficienta renala cronica:
Definitie:
Este o scadere progresiva a capacitatii functionale renale, cu
retinerea n organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie
catre uremie terminala.
Etiologie:
Insuficienta renala cronica reprezinta etapa finala a bolii renale, n
special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a
obstructiilor cailor urinare.
Patogenie:
Se stie ca, n mod normal rinichiul are o rezerva functionala care i
permite sa se adapteze unor solicitari crescute. In insuficienta renala cronica,
distrugerea netronilor nu mai permite aceasta adaptare. Prima functie alterata este
capacitatea de concentratie. In stadiul initial, rinichiul poate asigura homeostazia
mediului intern, adica s mentina constanta cantitatea de sare, apa, substante azotate
si electroliti din organism, care se realizeaza prin unele mecanisme compensatoare,
principalul fiind poliuria.
In aceasta perioada, poliuria se nsoteste de hipostenurie [de
scaderea capacitatii de concentratie]. Odata cu progresarea leziunilor, poliuria
devine maxima si scaderea capacitatii de concentratie este foarte severa. Cnd
densitatea urinii oscileaza, invariabil ntre 1010-1011 aceasta este faza de
izostenurie. In ultimul stadiu insuficienta renala se decompenseaza si apare
oliguria cu izostenurie si apoi uremia terminala.
Simptome:
- n stadiul compensat, starea generala este relativ buna. Diagnosticul
se precizeaza prin explorarea functiilor renale, care arata scaderea capacitatii de
concentrare si reducerea filtrarii glomerulare. Pot aparea unele semne clinice ca:
astenie;
cefalee;
scaderea poftei de mncare.
Cel mai important semn este poliuria, care se nsoteste la nceput de
hipostenurie, iar mai trziu de izostenurie
In stadiul de insuficienta renala decompensata, starea generala se
altereaza progresiv, aparnd numeroase simptome clinice si biologice. Tulburarile
digestive se accentueaza, aparnd inapetenta, greturi, varsaturi, diaree. Bolnavul
prezinta prurit si o paloare caracteristica [galben-murdar] a tegumentelor si
mucoaselor.
Apar semne nervoase ca: cefalee, ameteli, somnolenta sau criza
convulsiva, bolnavul este dispneic. Analiza sngelui pune n evidenta anuria si
unele tulburari hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai trziu apare oliguria
terminala.
Oliguria: diureza scazuta, respectiv sub 800 ml/zi.
Poliuria: bolnavul prezinta mictiuni frecvente n cantitati mari.
diureza fiind 2500 ml/zi.
Uremia: stadiul terminal al insuficientei cronice.
Simptomele pot fi grupate n:
a) stare generala profund alterata, oboseala fizica si psihica,
tegumente palide, prurit, hipotermie, senzatii de frig;
b) respirator - miros amoniacal al aerului expirat;
c) digestiv - repulsie totala fata de alimente, greata si varsaturi pna
la intoleranta gastrica, uneori melena;
d) Cardio-vascular - insuficienta cardiaca, HTA [raport cu afectiunea
cauzala], pericardita;
e) Neurologica - cefalee precoce, continua si chinuitoare, contractii
musculare, somnolenta stari cofuzionale, delir si coma.
Evolutia:
Este foarte variabila, uneori rapida [n cteva luni], alteori lenta [ani].
Supravegherea riguroasa, cu mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si metabolic,
permite o evolutie ndelungata.

Complicatii;
Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau
cerebral, infectiile.
Pronostic:
n stadiul compensat este relativ bun, n stadiul decompensat este
sumbru.
Diagnosticul pozitiv:
Se bazeaza pe faza compensata, pe explorarile functionale renale.
Tratamentul profilactic vizeaza:
1. depistarea si tratarea n faza incipienta, afectiunilor
renale, n special a celor bilaterale;
2. evitarea hemoragiilor si deshidratarilor;
3. tratarea complicatiilor.
Tratamentul curativ vizeaza:
1. repausul va fi partial n stadiul compensat [12-14 ore/zi] si total n
cel decompensat;
2. dieta nomiocalorica [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteic,
normolipidic si hiperglucidic n faza compensata. In faza decompensata,
proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administreaza glucide n exces si putine
grasimi. In faza de uremie, cnd alimentatia pe cale orala nu este posibila,se
recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de apa, permisa este
de 1500-2000 ml n stadiul decompesat si 600-700 ml n stadiul decompensat,
adugndu-se cantitatea de apa pierduta prin varsaturi, diaree, urina.

Tratamentul medicamentos:
Se combate acidoza administrnd alcaline sub forma de acetat de Na,
citrat de Na, se va avea grija ca Na sa nu fie dat n exces.

Hipokaliemia:
Se corecteaza prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] si saruri de
K.
Metodele de epurare extrarenala nu dau rezultate nete.
Trebuie ncercate n faza uremica finala, n care se pot obtine unele
ameliorari. Transplantul de rinichi pare sa dea rezultate bune. O atentie deosebita se
acorda toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerina boraxat sau apa bicarbonatat,
igiena generala, deoarece bolnavul pierde uneori urina si fecale, prevenirea si
tratarea escarelor.
Simptome functionale:
Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburari de mictiune, piuria,
hematuria.
1. Durerea n regiunea lombara, apare spontan cu sediul
unilateral sau bilateral.
Durearea lombara bilaterala, de o intensitate redusa [surda] apare n
glomerulonefrita acuta sau cronica, scleroza renala.
Durerea de intensitate mare, unilaterala, aparuta sub forma de criza
paroxistica cu debut n regiunea lombara si iradieri pe traiectul ureterului spre fosa
iliaea, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective si n
colica renala.
Durerea este atroce, permanenta si are caracter de sfsiere, ntepatura sau
greutate.
Bolnavul este agitat, cauta o pozitie antalgica, are senzatia de mictiune. De
obicei apare brutal si dureaza ore sau zile. Apare litiaza renala [calculul care
patrunde pe ureter].
2. Tulburari de mictiune:

. polakiuria - mictiuni frecvente n cantitati mici, uneori
chiar cteva picaturi:-cistite;
. iskiuria -retentia de urina; incapacitatea vezicii urinare de
a-si evacua urina;
. disuria -eliminarea urinei cu dificultate si durere;
. nicturia -inversarea raportului numarului de mictiuni si a cantitatii de
urina emisa n timpul zilei si noptii;

. incontinenta de urina - emisiuni urinare involuntare si
inconstiente.
Tulburari ale volumului urinei:
. poliuria - diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare n perioada de debut a unor
boli infectioase dupa crize de colici renale, n perioada de compensare a
insuficientei circulatorii, n perioada de reabsorbire a edemelor;
. oliguria - diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale si extrarenale.
Apare n caz de afectiuni nsotite de transpiratii abundente, varsaturi,
diaree accentuata, hemoragii abundente n perioada acuta a unor boli
infectioase, insuficienta circulatorie, colici renale, glomerulonefrita
acuta;
. anuria - absenta urinei n vezica. Poate surveni n caz de glomerulonefrite
acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, interventii chirurgicale.
3 .Hematuria - prezenta sngelui n urina, care capata o culoare rosie deschisa
sau nchisa. Numai hematuria macroscopica este un simptom functional urinar,
deoarece exista si hematurii puse n evidenta numai prin metode de laborator.
Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul
urineaza n cele trei pahare conice: cteva picaturi n primul pahar, cea mai
abundenta n cel de-al doilea pahar si ultimele picaturi n cel de-al treilea pahar.
Daca, hematuria apare numai n primul pahar este de origine uretrala, daca, apare
n ultimul pahar este de origine vezicala, iar n toate trei paharele este de origine
renala.
4. Piuria- reprezinta prezenta puroiului n urina. Se traduce macroscopic
printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmata dect prin examen
microscopic, examen care arata prezenta unor leucocite polinucleice, mai mult sau
mai putin alterate.
Piuria este datorata unor leziuni ale aparatului urinar si n acest caz, ca si n
cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza
piuria.


Semne fizice:
Inspectia generala - ofera importanta data de diagnostic. Examplu :
. pozitia "cocos de pusca" este luata de bolnav n colica renala;
. paluarea tegumentelor ntlnite la bolnavii cu insuficienta renala cronica,
[uremia];
. edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil,
antrennd infiltrarea tesutului celular subcutanat din ntreg organismul, ori
colectii de lichid n toate seroasele [pleura, pericard, peritoneu, Aceasta este
edemul generalizat.
Edemul renal este alb, nedureros, moale [pastreaza amprenta degetului la
apasare], cu piele lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la nceput vizibil
numai dimineata cu timpul, cuprinde fata dorsala a labei piciorului, gamba, coapsa ,
organele genitale, peretele abdominal si fata dorsala a minilor.
Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac si
hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite si varice, edeme de
inflamatii.
Inspectia locala poate constata:
Bombarea regiunii lombare n tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene n
caz de retentie de urina cu glob vezical. Se obtin informatii importante prin palpare.
Manevra importanta n bolile renale este percutarea regiunii lombare cu
vrful degetelor sau cu marginea cubitala a mnii care declanseaza, dureri vii n caz
de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta.
Un examen important este tuseul rectal care permite depistarea unui
obstacol n micul bazin: la barbati - prostata, la femei - tumora pelvina.
Examenul cardiovascular este deosebit de pretios, pe de o parte datorita
interesarii rinichiului n numeroase afectiuni cardiovasculare [HTA], pe de alta
parte interesarii cordului n unele boli renale [glomerulonefrite].
CAPITOLUL III
Pregatirea pacientilor pentru explorari radiologice si functionale ale
aparatului renal
Explorarea radiologica a rinichiului si a cailor urinare se efectueaza prin
radiografie,renala simpla, cistografie, arteriografle, retropneumo- peritoneu,
pielografie.
Scop- evidentierea conturului rinichilor cavitatilor pielocaliceale ale
acestora, precum si a cailor urinare. A.=Pregatirea bolnavului pentru radiografia
renala simpla =
Radiografia renala permite evidentierea formei, dimensiunilor, pozitia rinichilor si
prezenta unor calculi renali, uretrali, vezicali radioopaci.
Materiale necesare:
. carbune animal;
. ulei de ricin;
. materiale necesare unei clisme evacuatoare.
1. Pregatirea materialelor necesare:
. se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus.
2. Pregatirea psihica a bolnavului:
. se anunta bolnavul si i se explica importanta tehnicii
pentru stabilirea diagnosticului.



3. Pregatirea alimentara a bolnavului:
. cu doua trei zile naintea examinarii bolnavului va consuma un regim fara
alimente care contin celuloza si dau reziduri multe [fructe, legume,
zarzavaturi, paste fainoase, pine] si ape gazoase;
. n ziua precedenta, bolnavul va consuma o cana de ceai si pine prajita;
. naintea examinarii bolnavul nu va mnca, nu va consuma lichide;
. dupa examen bolnavul poate consuma regimul sau obisnuit.
4. Pregatirea medicamentoasa a bolnavului:
. cu doua-zile nainte de examinare se administreaza carbune animal si
triferment cte 2 tablete de 3 ori pe zi;
. n seara precedenta zilei radigrafiei se administreaza 2 linguri de ulei
de ricin.
Atentie!
. n dimineata zilei examinatoare, se efectueaza o clisma cu
apa calda. Aerul din tubul irigator trebuie sa fie complet
evacuat pentru a nu ti introdus n colon.
. naintea examinarii radiografiei bolnavului si va goli vezica urinara sau i se va
efectua un sondaj vezical.
5. Pregatirea pentru examinare:
. bolnavul este condus la serviciul de radiologie;
. bolnavul va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa;
6. ngrijirea bolnavului dupa tehnica:
. dupa efectuarea radiografiei, bolnavul este ajutat sa se mbrace si sa se
ntoarca n salon unde va fi instalat comod n pat;
. se noteaza- examenul n F.O. a bolnavului.

B. = Pregatirea bolnavului pentru pielografie =
Pielografia - radiografia aparatului renal executata cu substanta de contrast
administrata prin cateterism ureteral sub control citoscopic.
Materialele necesare:
. cele pentru radiografie renala simpla;
. substanta de contrast Odiston - 30% sau iodura de sodiu - 10%;
. medicamente antihistaminice;
. medicamente pentru urgenta.
1. Pregatirea materialelor necesare:
. se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus.
2. Pregatirea bolnavului:
. se efectueaza, pregatirea bolnavului ca si pentru
radiografia renala, simpla [psihica, alimentara,
medicamentoasa].
3. Testarea sensibilitatii fata de substanta de contrast:
. se efectueaza testarea sensibilitatii bolnavului la iod cu
Odiston 30% sau iodura de sodiu 10%. Daca bolnavul
prezinta o reactie hiperalergica se ntrerupe introducerea
substantei de contrast si se administreaza antihistaminiee,
anuntndu-se imediat medicul. Daca toleranta
organismului este buna bolnavul va fi condus n sala de
citoscopie, unde va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe
masa de examinare.
4. Administrarea substantelor de contrast:
. spalarea pe mini cu apa curenta si sapun;
. sub controlul cistoscopului se introduce sonda n ureter;
. se introduce substanta de contrast usor ncalzita, 5-10 ml n fiecare parte
presiune mica;
. bolnavul se transporta pe targa pe masa de radiografie.
5. ngrijirea bolnavului dupa tehnica:
. dupa terminarea radiografiei se ncearca sa se extraga cu o seringa,
substanta de contrast. Bolnavul va fi ajutat sa se mbrace, va f condus n
salon si instalat comod n pat;
. se noteaza examenul efectuat n F.O. a bolnavului.
Atentie!
. Pielografia se executa n conditii de asepsie perfecta.
. Substanta de contrast trebuie usor ncalzita pentru a nu produce contractii
spastice ale bazinetului.
. Injectarea substantei de contrast se face cu presiune moderata [altfel se,
produce rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal].

C = Pregatirea bolnavului pentru eistograie=
Cistografia - este o metoda de exploatare radiologica a vezicii urinare
care se poate executa prin:
radiografie simpla vezicala;
radiografie dupa umplerea vezicii urinare cu substante de contrast
sterila [iodura de sodiu 10-20%, 250-200 ml cu ajutorul seringii Guyon],
eventual amestecata cu aer.

Materiale necesare:
materiale pentru efectuarea unei clisme;
sonda Nelaton sterila;
solutie sterila de acid booric;
seringa Guyon sterila;
substanta de contrast, ioduri de sodiu 10% sau solutie Odiston;
pensa hemostatica;
manusi de cauciuc sterile;
tavita renala.
1. Pregatirea materialelor necesare:
se pregatesc toate materialele necesare. 2. Pregatirea
bolnavului:
> se anunta bolnavul si se explica necesitatea tehnicii;
> se efectueaza bolnavului o clisma evacuatoare cu apa calda;
> bolnavul este condus la serviciul radiologie, ajutat sa se dezbrace
si sa se aseze n decubit dorsal pe masa radiologica.
3. Participarea la cistografie:
o spalarea pe mini cu apa curenta si sapun;
o se mbraca manusile sterile;
o se introduce sonda Nelaton sterila n vezica urinara si se spala
vezica cu solutie sterila de acid boric;
o n seringa Guyon se aspira 100-200 ml iodura de Na sterila sau
Odiston si se introduce n vezica;
o se nchide sonda cu o pensa hemostatica
o bolnavul este rugat sa nu urineze dect dupa terminarea
examenului cistografic;
o medicul executa imediat radiografia
D. = Arteriografia renala =
Este o metoda de explorare a aparatului renal prin administrarea
substantei de contrast pe cale arteriala, renala, sau femurala. Prima radiografie se
executa la 2-3 secunde de la nceperea administrarii substantei de contrast, a doua
radiografie la 6 secunde si a treia la 8 secunde. Atentie!
. substanta de contrast se injecteaza, i.v, durerea provocata pe durata
injectarii fiind suportabila;
. administrarea rapida provoaca durere intensa de-a lungul venei. Se
avertizeaza bolnavul.

E. = Pregatirea bolnavului pentru examen radiologie al
rinichilor prin retropneumoperitoneu =
Retropneumoperitoneu - reprezinta introducerea de aer sau oxigen n
spatiul retroperitoneal pentru evidentierea contururilor rinichilor.


Materiale necesare:
materiale necesare efectuarii unei clisme;
S instrumente si materiale necesare efectuarii unei punctii;
aparat de pneumotorax
1. Efectuarea tehnicii:
se anunta bolnavul, explicndu-i necesitatea tehnicii si
inofensivitatea;
se anunta bolnavul ca nu trebuie sa mannce nimic n dimineata zilei
de examinare;
n seara precedenta interventiei se efectueaza bolnavului o
clisma evacuatoare;

bolnavul va fi condus n sala de radiografie, ajutat sa se dezbrace si
sa se aseze pe masa radiografiea;
spalarea pe mini cu apa curenta si sapun; se mbraca manusile
sterile;
se serveste medicul cu instrumentarul cerut pentru a efectua punctia
n loja perineala;
cu aparatul de pneumotorax medicul introduce 1000-2000 1 gaz si se
executa apoi radiografia; apoi la locul punctiei, se efectueaza un
pansament;
se ajuta bolnavul sa se mbrace si este condus la pat.

F. = Pregatirea bolnavului pentru cistoscopie =
Cistoscopia - metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului.
Scop - indentificarea proceselor patologice endovezicale, inflamatiilor
specifice, nespecifice, tumorilor, malformatiilor anatomice, calculilor, corpilor
straini.

1. Pregatirea instrumentelor si a materialelor:
Caselote cu cmpuri sterile si manusi de cauciuc sterile
costum steril pentru medic [halat, masca]
seringa Guyon cu oliva uretrala sterilizata;
solutie de novocaina 0,5% 40-50 ml;
seringa de 20 ml sterilizata; pense sterile;
tampoane de vata sterile;
citoscop de irigatie de cateterism sau cistoscopul operator [n
functie de scopul urmarit] sterilizat;
solutie de acid boric 3%;
doua sonde uretrale radioopace, lungi de 60-70 cm si groase de 4-
8 cm [scara Cherier];
sonde uretrovezicale sterile; solutii dezinfectante;
eprubete pentru recoltarea urinei;
doua tavite renale.
2. Pregatirea psihica si fizica a pacientului:
. se anunta pacientul, explicndu-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu
o jumatate de ora nainte de exploatare, i se administreaza, un sedativ;
. i se suprima micul dejun si va ingera 500 ml lichid, cu o ora nainte
de examen [pentru a se asigura fluxul urinar necesar];
. pacientul si va goli vezica urinara, va fi condus n sala de examinare
si ajutat sa se dezbrace [regiunea inferioara a trunchiului];
. este ajutat sa se urce pe masa speciala [ de cistoscopie sau
ginecologica] si sa se aseze n pozitie ginecologica;
. i se fixeaza picioarele pe suporturile mesei;
. se efectueaza toaleta organelor genitale externe si perineului, cu apa
si sapun;
. se acopera membrele inferioare cu cmpuri sterile, lasndu-se
accesibila regiunea perineului;
3. Participarea la tehnica:
. se dezinfecteaza meatul urinar; apoi, pentru anestezie locala se
introduc n uretra 20 ml solutie novocaina 0,5%, sau 30 ml borat de procaina
2%, sau procaina hidroclorhidrica 4%;
. anestezia locala se mai poate efectua prin badijonarea meatului si
instilatie de Xilocaina sau Lidocaina; mai nou, se recomanda preparatul din
import Instigel.

2. Pregatirea psihica si fizica a pacientului:
. se anunta pacientul, explicndu-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu
o jumatate de ora nainte de exploatare, i se administreaza, un sedativ;
. i se suprima micul dejun si va ingera 500 ml lichid, cu o ora nainte
de examen [pentru a se asigura fluxul urinar necesar];
. pacientul si va goli vezica urinara, va fi condus n sala de examinare
si ajutat sa se dezbrace [regiunea inferioara a trunchiului];
. este ajutat sa se urce pe masa speciala [ de cistoscopie sau
ginecologica] si sa se aseze n pozitie ginecologica;
. i se fixeaza picioarele pe suporturile mesei;
. se efectueaza toaleta organelor genitale externe si perineului, cu apa
si sapun;
. se acopera membrele inferioare cu cmpuri sterile, lasndu-se
accesibila regiunea perineului;
3. Participarea la tehnica:
. se dezinfecteaza meatul urinar; apoi, pentru anestezie locala se
introduc n uretra 20 ml solutie novocaina 0,5%, sau 30 ml borat de procaina
2%, sau procaina hidroclorhidrica 4%;
. anestezia locala se mai poate efectua prin badijonarea meatului si
instilatie de Xilocaina sau Lidocaina; mai nou, se recomanda preparatul din
import Instigel.
Precizare :
- la femei, anestezia locala [folosirea substantelor anestezice amintite mai sus]
este suficienta pentru efectuarea citoscopiei -n scop diagnostic.
- la barbati, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil sa se faca n
rahianestezie; se poate utiliza si anestezia i.v. sau pe masca.

. anestezia locala cu Xilocaina este suficienta pentru investigatiile cu
fibroscopul; orice manevra fibroscopica [cistolitolapaxie], rejectie de prostata
sau tumori, necesita anestezie regionala sau generala;
. se verifica fuctionalitatea sistemului de iluminat, starea de curatenie a
lentilelor, etanseizarea asamblarilor;
. se lubrefiaza instrumentul care urmeaza sa fie introdus cu Instagel;
. se ofera aparatul medicului;
. se spala vezica cu o solutie de acid boric 3% pna cnd lichidul de
spalare devine perfect limpede;
. medicul umple vezica cu 150 ml apa sterilizata sau solutie dezinfectanta
slaba [la barbati] sau 250 ml [la femei] si nlocuieste canula de irigatie cu
sistemul optic;
. se racordeaza sistemul de iluminat la reteaua electrica [medicul
efectueaza inspectia peretilor vezicali];
. se ofera medicului succesiv - la cerere - cateterele de dimensiuni diferite
[daca examinarea continua cu cateterismul ureterelor];
. se ofera eprubetele pentru recoltarile urinare, pentru urocultura sau
examene biochimice, biopstice;
. pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de anestezie pe
targa si transportat n salon;
. aici este asezat comod n pat, unde va sta n decubit dorsal, tara perna
timp de 12 ore;
. se administreaza la nevoie, calmante, antispastice;
. la femei, cistoscopia efectundu-se si ambulator - acestea vor fi ajutate sa
coboare de pe masa de examinare si sa se mbrace;
. nu necesita supraveghere speciala.

. lentilele se sterg cu apa si sapun, depozitele se ndeparteaza cu o perie
moale; interiorul se curata minutios cu tampoane de vata montate pe
portampon;
. se insufla aer sub presiune, pentru ndepartarea unor eventuale reziduri;
. tuburile cistoscoapelor se sterilizeaza prin imersie n solutie dezinfectanta
- Clorhexidina 5% [10 ml la 100 ml apa] = 30', sau prin sterilizare cu etilen
dioxid [n etuva];
. sistemul optic se sterilizeaza prin imersie n solutie dezinfectanta sau prin
pastrarea n vapori de formaldehida cel putin doua ore;
. dupa dezinfectie si sterilizare, toate instrumentele se aseaza n cutiile n
care se pastreaza.
Incidente si accidente
-accese febrile trecatoare, frisoane, dureri lombare asemanatoare cu colica
renala;
-mici hemoragii produse spontan sau n urma spa laturii vezicale cu apa
CRl(i8);
-ruptura de uretra, cu uretroragie; perfotatia vezicii urinare.
Atentie!
. cistoscopia se executa n conditiile de asepsie caracteristice interventiilor
chirurgicale;
. sistemul optic nu se sterilizeaza prin fierbere sau autoclavare, fiinca se
deterioreaza; se sterilizeaza numai n solutie apoasa de Glutaraldehida 2%,
Cidex, vapori de formol sau de etilenoxid;
. nainte de ntrebuintare, se spala bine cu apa sterila, pentru a se ndeparta
urmele substantelor sterilizante care sunt iritante, hemolitice.

I. Explorarea functionala a aparatului renal
Scopul explorarii functiei renale stabileste daca rinichiul satisface functiile n
mod normal sau nu; sa se obtina relatii asupra mecanismului perturbat calitativ si
cantitativ.
Metode si mijloace de explorare a functiei renale
Activitatea rinichiului trebuie explorata pe trei directii principale:
. analiza urinei;
. examenul sngelui;
. explorarea mecanismelor functionale renale propiuzise
glomerulare si tubulare.

Analiza urinei:
Examenul de urina poate furniza date asupra starii functionale a rinichilor si
asupra homeostaziei organismului. Examenul cuprinde:
. un examen macroscopic;
. un examen microscopic;
. un examen bacteriologic;
. un examen fizico-chimic.
1. Stadiul cantitativ al elementelor figurate si ai cilindrilor din urina se face
prin testul ADDIS-HAMBURGER.
a] Pregatirea bolnavului:
. se anunta bolnavul cu o zi nainte de efectuarea probei;
. se recomanda regim tara lichide cu doua ore nainte;
. dimineata bolnavul este rugat sa urineze, se noteaza ora exacta, aceasta
urina se arunca;
. n acest moment bolnavul este rugat sa ramna culcat de 100-180 minute;
. bolnavul nu bea nimic n tot acest timp.
b] Pregatirea materialelor pentru recoltarea materialelor:
. se pregatesc materialele sterile pentru recoltare, aceeleasi ca si
pentru examenul bacteriologic.

c] Recoltarea urinei:
. dupa 100-180 minute se face toaleta organelor genito-urinare cu
apa si sapun;
. se recolteaza ntreaga cantitate de urina si se masoara volumul;
. se trimite la laborator notndu-se exact intervalul de timp ntre cele
doua mictiuni si volumul urinei la a doua mictiune.
d] Interpretare:
. normal se elimina prin urina 1000 hematii/min si
1000-2000 leucocite/min.

Examenul sngelui:
Explorarea modului n care rinichiul si ndeplineste functiile sale se
poate face urmarind concentratia n snge a produselor de catabolism azotat,
urmarind izotonia, izohidria.
2. Stadiul functiei renale de depurare a catabolitilor
proteici
Pentru aceasta se determina:
. ureea sangvina : valorea normala 20-40 mg%;
. acidul uric: V.N.3-5 mg%;
. creatinina: V.N.0,6-1,3 mg%
3. Stadiul functiei renale de mentinere constanta a
concentratiei ionilor. Aceasta functie renala se apreciaza
prin modificarile ionogramei serice [Na, K,Ca,Cl]:
. Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%;
. K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%;
. Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%;
. CB-95-110 mEq/1 sau 350-390 mg%.
4. Studiul functiei renale de mentinere a echilibrului acido-
bazic se face prin:
. determinarea pH-ului sangvin - se recolteaza snge tara garou, pe
heparina, n conditiile de stricta anaerobioza, n seringi perfect
etanse. V.N.=7,30-7,40;

. determinarea R.A.- se recolteaza l0ml snge pe 50 mg oxalat de
potasiu, eprubeta va fi foarte bine nchisa pentru a evita degajarea bioxidului
de carbon dizolvat n plasma .V.N.=53-75 voi. CO2/100ml snge sau 27
mEq/1. Scaderea sub 50% arata o stare de acidoza, cresterea peste 75% vol.%
reprezinta alcaloza. Ph-ul si R. A. [rezerva alcalina] se determina mai exact la
aparatul Astup. n acest aparat se recolteaza snge capilar n conditii de
anaerobioza, n tuburi heparinizate livrate odata cu aparatul.
II. Exporarea mecanismelor functionale propiu-zise
Se efectueaza cu ajutorul Clearence-urilor renale. Este volumul de plasma [n ml]
depurat de o substanta n unitatea de timp [1 minut].
Se calculeaza dupa formula: OUxV/P U= concentratie urinara [mg/ml]; V=
volumul urinar [ml/minut]; P= concentratie plasmatica a substantei [mg/ml],
III. Fluxul plasmatic renal
Este volumul de plasma care perfuzeaza cei doi rinichi n decurs de 1 minut. Se
determina cu ajutorul Clearence-ului, acidului paraminohipuric [P.A.H.] care este
eliminat integral de catre glomeruli si tubi la o singura trecere prin rinichi.
Clearence-ul P.A.H. se efectueaza prin perfuzarea P.A.H. n mod continuu.
Determinarea concentratiei se face fotometric si are V.N.=500-700 ml/minut.


IV. Explorarea filtratului glomerular
Se face prin masurarea unor substante ca: creatinina endogena sau insulina
exogena care se elimina prin filtrare glomerulara.
a] Pregatirea bolnavului:
. se anunta bolnavul cu o zi nainte sa mannce n dimineata examinarii si sa stea
culcat n pat 12-h peste noapte si n tot timpul examenului;
.naintea probei se dau bolnavului 400-500 ml apa.
b] Efectuarea recoltarii:
. la ora 7 dupa ce bolnavul a terminat de baut apa, va urina;
. prima urina se arunca;
. bolnavul va bea 300 ml ceai nendulcit sau apa;
. se va culca, apoi se va trezi si va urina din nou;
. aceasta urina, se pastreaza si se masoara volumul;
. se recolteaza 5 ml snge prin punctie venoasa, dupa care bolnavul
urineaza nca odata;
. se masoara volumul urinei;
. se consemneaza greutatea si naltimea bolnavului;
. din cele doua emisii de urina se trimit la laborator 10 ml mpreuna cu
sngele recoltat pentru determinarea creatininei.
c] Interpretare:
V.N. este de 140 ml/minut.
Valori scazute sub 70 ml/minut apar n insuficienta renala.
V. Reabsortia tabulara
Ureea trece prin filtrarea glomerulara fiind partial reabsorbita la nivelul
tubilor proximali. a] Pregatirea bolnavului:
. bolnavul este anuntat cu o zi naintea probei;
. va sta culcat peste noapte precum si n dimineata examinarii pe
tot parcursul examinarii;
. n dimineata examinarii nu va mnca nimic.
b] Efectuarea recoltarii:
. la ora 7 bolnavul este rugat sa urineze;
. urina se arunca, iar bolnavului i se da sa ingereze 250 ml apa;
. va urina masurndu-se volumul urinei;
. se recolteaza 5 ml snge prin punctie venoasa. dupa care bolnavul va
ingera nca, 250 ml apa;
. bolnavul va urina n alt vas, se masoara volumul urinei emise;
. din cele 2 probe recoltate se trimit la laborator 10 ml urina mpreuna, cu
sngele recoltat.
c] Interpretarea:
V.N.a filtratului glomerular este de 75 de ml/minut. Leziunile glomerulare sau
tubulare scad capacitatea de epurare a ureei din plasma.
VI. Explorarea secretiei tubulare
Se bazeaza pe capacitatea tubului renal de a secreta anumite substante
introduse n organism.
Proba cu PSP [fenolsulfonaftaleina].
a] Pregatirea bolnavului:
. se anunta bolnavul sa nu mannce n ziua examinarii;
. administrarea substantei - n dimineata zilei de examinare i se injecteaza
bolnavului i.v. 1 ml de substanta.
b] Recoltarea urinei:
. bolnavul este rugat sa urineze la 15 si 75 minute de ia administrarea
substantei;
. determinarea se face colorimetric;
c] Interpretarea:
In mod momial o persoana sanatoasa elimina n primele 15 minute 20% din
substant injectata, iar n urmatoarele 70 de minute ntre 55-70% din substanta
injectata.
VII. Nefrograma
Urmareste capacitatea fiecarui rinichi n parte de a capta, secreta si excreta o
substanta marcata, cu radioizotopi. Se utilizeaza Hippuran marcat cu 131 iod.
Proba se executa dimineata si nu necesita pregatirea prealabila a bolnavului,
bolnavul putnd mnca nainte probei. Se injecteaza, intravenos izotopul si se
nregistreaza radiatiile emise de 15-30 minute cu ajutorul a doua sonde de
scintilatie dispuse la nivelul regiunii lombare.
Nefrograma permite depistarea tulburarilor functionale ale fiecarui rinichi tara
a da informatii cu privire la cauza acestora. Nu se executa la femei gravide sau n
lactatie .
VIII. Scintigrafie renala
Bolnavului i se injecteaza intravenos o substanta de contrast
radioactiva, dupa care, cu ajutorul unui aparat scintigraf se detecteaza repartizarea
substantelor radioactive n parenchiul renal.


IX. Proba cu indigo- carrnin- crornocitoscopie
Aceasta proba apreciaza capacitatea de eliminare a fiecarui rinichi n parte. Se
injecteaza i.v. solutie 0,4% indigi-carmin steril. Aparitia colorantului n urina se
urmareste prin cistoscop.
a] Interpretare:
In mod normal, colorantul apare n vezica urinara la 5-7 minute de la
administrare.
X. Explorarea capacitatii de dilufie si
concentratie
Metodele executate n acest scop au la baza faptul ca un rinichi sanatos are
capacitatea de a produce urina mai diluata sau mai concentrata , n functie de
gradul de deshidratare al organismului. Capacitatea de dilutie si concentratie a
rinichiului poate fi determinata prin mai multe probe:
. proba de dilutie si concentratie Volhard Are doua etape:
. dilutia;
. concentratia.
Practic este cel mai comod sa se faca nti concentratia si apoi dilutia, daca
concentratia este mai buna, evident ca si dilutia este mai satisfacatoare.
A. Proba de concentratie
a] Pregatirea bolnavului
. la ora 12 bolnavul primeste alimentatie solida [oua,
sunca, pine, carne] fara lichide.

b] Recoltarea urinei:
. din 2 n 2 ore [la orele 14, 16, 18, 20] se colecteza 4
esantioane. De la orele 20 pna la orele 8 urina se
colecteaza ntr-o singura proba. Se noteaza la toate
esantioanele de urina volumul si cantitatea.
c] Interpretare
. n cursul dupa-amiezii si noaptea ca raspuns la proba
de concentratie, diureza scade mult iar densitatea
trebuie sa, creasca depasind 1028 cel putin ntr-o
proba. In insuficienta renala severa, densitatea
variaza putin n jurul valorii de 1010 izostenurie.
Atentie!
La bolnavii la care ncarcarea cu lichid este contraindicata
se face numai proba de concentratie apreciindu-se ca un
rinichi care concentreaza bine are capacitatea de dilutie
normala.
B, Proba de dilutie
a] Pregatirea bolnavului
. cu 2 zile nainte de proba bolnavul este supus la un regim mixt alimentar,
are voie sa bea lichide cte vrea.
. n ziua examinarii bolnavul va sta n repaus la pat.

b] Golirea vezicii si ingerarea lichidului
. la ora 7,30 si evacueaza vezica urinara;
. bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau apa timp de
1
/2 h.
c] Recoltarea urinei
ntre orele 8-12, timp de 4 h se recolteaza din 30-30 minute. Se noteaza cantitatea
si densitatea urinei din fiecare proba.
d] Interpretare:
In mod normal, n primele 4 ore, ca raspuns la hidratare, se
A
elimina ntreaga cantitate de lichid ingerata. In primele 2 ore se elimina mai mult
de jumatate din cantitatea totala. In cel putin una din probele de dimieata volumul
urinar depaseste 300 ml iar densitatea urinei trabuie sa fie sub 1005 n cel putin
una din probe.
XI. Proba Zimnitki
a] Pregatirea bolnavului
. bolnavul este mentinut la pat;
. se administreaza regim alimentar si hidric normal.
b] Recoltarea urinei se recolteaza urina din 3 n 3 ore timp
de 24 h;
. se noteaza densitatea si volumul fiecarei probe.
c] Interpretare
Normal - cu ct cifrele obtinute sunt mai ndepartate ntre ele cu att capacitatea de
adaptare a rinichiului este mai buna.
CAPITOLUL IV
Ingrijirea pacientilor cu insuficienta renala <I.R.A.>
Reprezinta suprimarea brusca a functiei renale cu repercursiuni clinice
generale, umorale si urinare. In acest caz rinichiul nu poate excreta urina n
cantitatea si concentratia corespunzatoare iar produsele rezultate din metabolism
ramn n snge si produc autointoxicatii.
Cauze:
1.Prerenale:
Cnd agentii etiologici, actioneaza indirect asupra rinichilor prin reducerea
fluxului sanguin renal cu ischemie renala consecutiva si oprirea secretiei de urina;
-Stari de soc < socul (hipovolumic,hemoragie,traumatic,obstetrical)
< infarctul miocardit
<abdomen acut
Stari de deshidratare < varsaturi , diaree, transpiratii abundente
-insuficienta periferica acuta < septicemia , avort septic , anafilactic
2.Renale:
-n care agentii etiologici actioneaza direct asupra parenchimului renal
producnd leziuni anatomice;
-necroze tubulare;
-soc prelungit;
-arsuri grave, nefrotoxice;
-boli renale parenchimatoase: - glomerulonefritele produse de steptococ;
-boli vasculare ale rinichiului.
3. Postrenale:
-cnd insuficienta renala acuta, se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe
caile excretorii:
- calculoza ureterala bilaterala;
- hipertrofie de prostata;
-tumori de vecinatate afectnd ambele
uretere
-procese ureterale inflamatorii
Simptome:
-semnul esential n I.R.A. este oliguria pna la anurie; -pot exista cazuri cnd
diureza este pastrata, nsa este deficitara din punct de vedere calitativ;
-paralel apar semne de oboseala, stare de rau general, cefalee, varsaturi, meteorism,
limba "arsa", halena amoniacala, sughit, diaree, dispnee, tahipnee, respiratie
Kiissmaul sau Cheyne-Stokes, diateza hemoragica, somnolenta, agitatie
psihomotorie, convulsii, coma n forme foarte grave.
Semne de laborator:
-retentie de produsi azotici;
-apare acidoza renala;
-apar tulburari hidroelectrolitice [creste K, scade Na si Ca];
-n urina apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie.
1. Asigurarea conditiilor de ngrijire a bolnavului
-asistenta va avea n vedere masurile care se iau n toate cazurile date, asigurnd
doua paturi de lna cu care va acoperi bolnavul si va ncalzi patul n prealabil cu
termofoare;
-se acorda ngrijiri igienice corespunzatoare;
-bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili si necesita precautii mai mari n privinta
igienei si curateniei.
2. Supravegherea bolnavului
-asistenta va vizita bolnavul ct mai des, chiar Iara solicitare;
-va urmari si nota manifestarile patologice cum sunt: hemoragii,
manifestari de comportament, contractii sau convulsii si le va raporta
medicului;
-va nota volumetric eliminarile de lichide;
-recolteaza urina la bolnavii agitati sau n coma prin intermediul sondei
respectnd regulile de asepsie;
-asistenta va determina densitatea fiecarei emisii de urina si o vanotanF.O.;
-va urmarii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipatie va face clisma
evacuatoare.
Este foarte importanta evidenta exacta a diurezei, deoarece este baza de pornire
a tratamentului si criteriul de orientare a medicului.

3. Recoltarea probelor de laborator
-asistenta va recolta snge pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei
alcaline, pH-ului, ionogramei;
-va recolta urina pentru analizele obisnuite si pentru dozarea ureei urmare.
4. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic
-se va urmari si nota cu foarte mare exactitate cantitatile de lichide pierdute si
se vor administra lichide cte 50-60 ml pentru fiecare grad de febra, deoarece
cantitatea de lichide administrate n 24 de ore este n functie de pierderi, la care se
adauga 400-500 ml;
-la calcularea aportului de lichide se vor lua n considerare lichidele ingerate
din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate;
-pentru a preveni hiperhidratarea se controleaza zilnic greutatea corporala;
-aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi;
-cnd hidratarea orala nu este posibila, cantitatea necesara de lichide se va
introduce i.v. n pefuzie lenta folosind glucoza 10-20%;
-calea de administrare si compozitia lichidelor n vederea mentinerii
echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic n functie de ionograma;
5. mpiedicarea acumularii produsilor azotati n cazul anuriei si
asigurarea regimului dietetic
Pentru a diminua retentia de produsi azotati si eatabolismul protidic, se va
asigura un regim alimentar bogat n glucide si lipide care sa asigure un aport de
2000 calorii/zi.
Regimul va consta din:
. orez fiert;
. paste fainoase;
. unt;
. ulei;
. biscuiti;
. zahar.

Se exclud:
. pinea;
. lactatele;
. ouale;
. fructele uscate;
. carnea;
. pestele;
. alimentele cu continut mare de K;
. sucuri de fructe.
-daca bolnavul nu poate nghiti sau vomita, asistenta l va alimenta prin sonda;
-n caz de coma sau precoma se va administra glucoza 5% intravenos. Ritmul de
perfuzie nu trebuie sa depaseasca 0,4 g glucoza/kg corp/ora;
-dieta va fi suplimentata cu vitamine;
-suprimarea completa a proteinelor nu trebuie sa depaseasca 10-15 zile
deoarece lipsa aminoacizilor esentiali creste catabolismul protidic.
6. Restabilirea diurezei n cazul oliguriei si tratarea anuriei
-pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicatia medicului
Manitol 60-80 ml si Furosemid 150 mg din 3 n 3 ore timp de 12 ore;
-asistenta va urmari si nota daca se reia sau daca se produce o crestere a
diurezei;
-se considera ca tratamentul este eficace numai daca se produce o diureza
de 40 ml/ora;
-diureticele se administreaza numai dupa corectarea volemiei;
-asistenta nu trebuie sa actioneze independent n administrarea
medicamentelor;

7. Ingrijiri care primesc manifestari supraadaugate
-asistenta va avea pregatite medicamente pentru combaterea varsaturilor,
diareei, convulsiilor, starilor de agitatie;
-n varsaturile rebele se va goli stomacul prin sonda si se va face spalatura
stomacala eliminnd o cantitate de substanta azotata din organism;
-diareile daca nu sunt masive, nu vor fi oprite;
-n caz de hipercalcemie asistenta va avea pregatit calciu gluconic 10%,
bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml solutie hipertona de glucoza tamponata cu
insulina;
-n caz de acidoza, cnd rezerva alcalina scade iar pH-ul este sub 7,5 se face
corectarea prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul permanent al pH-
ului;
-complicatiile cardiovasculare, respiratorii si infectioase, se previn printr-o
supraveghere permanenta a bolnavului si prin administrarea judicioasa a lichidelor.
8. Indepartarea produsilor de catabolism
-cnd tratamentul obisnuit a ramas ineficace se utilizeaza dializa cu ajutorul
careia se poate elimina excesul de compusi azotati de apa si electroliti.
Hemodializa sau rinichiul artificial
Hemodializa este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala,
epureaza sngele n afara organismului utiliznd pentru dializa membrane de
celofan sau cuprofan.
Pentru acest scop exista mai multe tipuri de aparate:
a] aparat cu membrana dializanta n forma de tub;
b] aparat cu membrana ntinsa ntre doua placi din material plastic;
c] rinichi cu fibre capilare.
Elementul esential al rinichiului artificial este membrana dializanta.
Aceasta permite schimburile de substanta ntre snge si lichidul dializant.
Principiul hemodializei se bazeaza pe epurarea extracorporaia a
sngelui introdus n aparat care circula n mod continuu n interiorul tubului ce este
n contact cu membrana dializanta, dupa care este introdus n organism printr-o
vena.

1. Pregatirea aparaturii si a materialelor:
-asistenta pregateste aparatul de hemodializa dupa o prealabila
sterilizare a tuburilor, pieselor si sticlariei;
-pregatirea solutiei dializane formata din: clorura de Na, clomra de K,
clorura de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na si glucoza realiznd un mediu usor
hipertonic;
-cantitatea de lichid dializant poate ajunge pna la 100 1;
-se pregatesc 500 ml snge izo-grup proaspat;
-se pregatesc instrumentele si materialele pentru anestezia locala,
descoperirea chirurgicala a vaselor la care se leaga aparatul.
2. Pregatirea bolnavului
-se face pregatirea psihica a bolnavului daca starea generala o permite si
se administreaza un calmant;
-nainte de nceperea interventiei, asistenta va recolta snge pentru
determinarea compusilor azotati, a rezervei alcaline, hemogramei si
hematocritului;
-bolnavul este asezat ntr-un pat balanta, comod, deoarece sedinta poate dura
6-8 ore;
-capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele superioare fixate n
pozitii accesibile denudarii vaselor.
3. Efectuarea tehnicii
-se umple tubul de celofan cu snge proaspat conservat;
-se pregatesc cmpul operator si se serveste medicul pentru descoperirea
chirurgicala a arterei si venei;
-medicul fixeaza camilele respective si racordeaza tubulatura
aparatului la cele doua canule;
-se da drumul la sngele arterial al bolnavului n aparat;
-pe masura ce sngele bolnavului intra n aparat, sngele conservat din tubul
de celofan intra n vena bolnavului;
-viteza optima de scurgere a sngelui prin aparat este de 100-150 ml/mm.
4. Rolul asistentei n timpul sedintei de hemodializa
-asistenta controleaza din 15 n 15 minute P, TA, R, T urmarind
comportamentul bolnavului;
-din ora n ora recolteaza snge pentru determinarea Ht;
-administreaza la indicatia medicului mici cantitati de heparina si
antibiotice;
-urmareste functionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce pot
aparea;
-schimba lichidul de dializa din 2 n 2 ore,
Printr-o sedinta de hemodializa se pot elimina din organism ntre 60-110
grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat si pentru eliminarea substantelor
barbiturice sau altor substante medicamentoase.
Hemodializa se poate face zilnic sau la doua zile.
Dializa peritoneala
Metoda utilizeaza ca membrana dializanta pentru epuratia sngelui
endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafata de 20 mii cm
2
.
Cu ajutorul unui tub se introduce n cavitatea peritoneala lichidul de dializa care
dupa ce traverseaza suprafata endoteliului peritoneal este ndepartat prin alt tub. 1.
Pregatirea instrumentelor si a materialelor:
. se pregatesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid de dializa a
cte 2 litri solutie utilizata la hemodializa la care se mai adauga heparina
pentru evitarea obstructiei cateterului si antibiotice pentru a preveni infectia;
. se pregateste trusa de paracenteza cu 2 trocare, ambele prevazute cu stilet
ascutit si mandren bont;
. materiale pentru anestezie, dezinfectie locala si pansamente;
. se mai pregatesc doua sonde din material plastic lungi de 20 cm care sa
poata fi introduse prin canula trocarului n cavitatea peritoneala prevazute cu
orificii laterale la extremitatea care se introduce n abdomen;
. aparat de perfuzat;
. tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat;
. vas colector de 10-20 litri gradat;
. aparat pentru ncalzire sau mentinerea constanta a lichidului de
dializa la T corporala;
. seringi si medicamente pentru urgenta n caz de accidente. 2. Pregatirea
bolnavului:
. se face pregatirea psihica si se administreaza un calmant;
. bolnavul si goleste vezica, i se va face o clisma
evacuatoare si va fi asezat comod n pat ntruct dureaza
ntre 16-20 ore.
3. Tehnica de lucru:
. se adapteaza aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie
prelungit n forma de serpentina prin aparatul ce mentine lichidul cald;
. flaconul se fixeaza la o naltime de 2 m;
. medicul executa paracenteza abdominala n fosa iliaca stnga si prin
canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordeaza
amboul aparatului de perfuzie si se da drumul lichidului;
. sonda mpreuna cu amboul tubului de perfuzie se fixeaza de peretele
abdomenului cu leucoplast iar mpejural locului de patrundere a tubului n
cavitatea peritoneala se asaza o compresa sterila mbibata n solutie
dezinfectanta;
. se fixeaza debitul la 2-3 1 n prima ora;
. dupa ce s-au adunat n cavitatea peritoneala 2 1 de lichid, se introduce n
partea dreapta celalalt tub de plastic si se fixeaza la peretele abdomenului. La
aceasta sonda se racordeaza un tub de scurgere care se introduce n vasul
colector;
. dupa ce a nceput sa se scurga lichid n vasul colector, se regleaza ritmul n
asa fel nct n cavitatea peritoneala sa se mentina 2 1 lichid;
. controleaza TA, P,R,T.
Prin acest procedeu se pot elimina ntre 40-60 g de uree si alti produsi de
dezasimilatie.
Ingrijirea bolnavului n stadiul poliuric I.R.A. poate evolua spre vindecare sau
spre cronicizarea. In caz de evolutie favorabila restabilirea functiei renale se face
dupa 12-14 zile de anurie, dupa cum urmeaza etapa poliurica. In aceasta faza de
reluare a diurezei pot aparea diverse complicatii: deshidratarea, infectii urinare,
complicatii cardiovasculare, de aceea n ngrijirea bolnavului asistenta va respecta
cu strictete tratamentul prescris de medic.
1.Evitarea complicatiilor majore:
. asistenta va urmari diureza, va recolta snge si urina pentru ionograma
sanguina si cea urinara;
. va administra solutiile prescrise pentru nlocuirea pierderilor;
. va recolta snge pentru determinarea ureei si creatininei care pot sa
creasca n aceasta faza;
. n aceste cazuri se face o dializa suplimentara;
. ajunsi n stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizati activ pentru
prevenirea infectiilor bronhopulmonare, a emboliei si escarelor;
. infectia urinara se previne respectnd riguros masurile de asepsie si
acordnd ngrijiri igienice corespunzatoare.
2. Trecerea la un regim dietetic progresiv:
. regimul se mbunatateste treptat prin introducerea proteinelor de mare
valoare: oua, lapte, brnza, came;
. se creste ratia calorica adoptnd un regim usor hipergfucidic,
normolipidic si hiposodat;
. se introduc alimente bogate n K;
. cnd diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi un regim normal sarat;
bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice.
I.R.C.
Insuficienta renala cronica este o scadere progresiva a capacitatii functionale
renale cu retentie n organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu
evolutie spre uremia terminala.
Fiind vorba de o nbolnavire de lunga durata, bolnavul va trebui sa respecte
un anumit regim de viata.
Boala prezinta un stadiu compensat cu stare generala buna si un stadiu
decompensat n care apar repetat pusee
A
acute. ngrijirea acestor bolnavi este n functie de stadiul bolii.
1. Respectarea regimului igieno-dietetic n faza compensata:
. repausul zilnic va fi de 12-14 ore;
. se adopta o dieta normoealorica cu 2000-3000 cal/zi, normolipidica si
hiperglucidica;
. proteinele si clorura de Na vor fi reduse, dar nu suprimate din
alimentatie.
2. Regimul igieno-dietetic din faza decompensata:
. bolnavul este spitalizat iar ngrijirea este asemanatoare cu cea
din I.R.A.;
. se adopta repausul total iar din dieta se exclud proteinele si Na; se acorda
ngrijiri igienice pentru prevenirea escarelor si evitarea compicatiilor;
. pentru bolnavii cu I.R. A. hemodializa este indicata cnd nu pot beneficia
de regimul dietetic si de tratamentul de echilibrare umorala deoarece functiile
renale sunt total compromise.
sedintele de hemodializa se fac n clinica de 2-3 ori/saptamna.
Encefalopatia uremica
Apare n stadiile terminale ale insuficientei renale cronice. Semnele neuro-psihice
sunt provocate de tulburarile hidroelectrolitice si acido-bazice care se adauga
intoxicatiei uremice propiu-zise. Se caracterizeaza prin somnolenta, confuzie,
stupor, coma, agitatie, flapping-tremor, crampe musculare, mioclonii sau convulsii.
Toate tulburarile descrise raspund foarte bine la hemodializa. Pna la instituirea
acesteia sau cnd epuratia extrarenala nu este disponibila se recurge la corectie
hidroeleetrolitica [hiperpotasemia se combate prin solutie perfuzabila de glucoza
hipertona tamponata cu insulina sau prin administrarea de diuretice de ansa de tipul
furosemidului; hiponatremia nsotita de semne de deshidratare, necesita
administrarea de lichide];
Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4/% i.v.sau
THAM i.v.,lent 200-500 ml; vitaminoterapie [n special cu vitamine din grupul B];
combaterea convulsiilor prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual
urmat de fenobarbital sau fenitoin n doze uzuale.
CAPITOLUL V
Plan de ngrijire Nursing
1. Informatii;
2. Nevoia afectata;
3. Probleme;
4. Surse de dificultate- cele trei dimensiuni: biologici, psihologica, socio-
culturala si spirituala;
5. Obiective;
6. Interventii autonome;
7. Interventii delegate;
8. Evaluare
Cazul I
Plan de ngrijire NURSING al bolnavei P.O. cu I.R.C.
a] Informatii
1. Culegere de date
Bolnava P.O. n vrsta de 60 de ani, casnica, cu domiciliul n Bucuresti, este
casatorita, cu 4 copii, casatoriti si ei la rndul lor, cu copii.
Se interneaza pe data de 10 martie 2006 la sectia Medicala a Spitalului Clinic
Colentina, la ora 9,00 cu diagnosticul -colica renala dreapta, I.R.C. stadiul II.

b] Motivele internarii
Motivele pentru care bolnava s-a prezentat la spital sunt: -debut brutal cu
astenie, cefalee, ameteli, dureri de cap, dureri n lojele renale, polachiurie cu
nicturie.
Se interneaza pentru investigatii si tratament.
Din discutiile purtate cu bolnava reiese ca nu a suferit nici o boala n afara celor
enuntate, c] Aspect social
Bolnava locuieste n Bucuresti, ntr-un apartament cu 4 camere si se ntretine
din pensia sotului. Bolnava nu fumeaza, nu consuma alcool sau cafea. Este de
religie ortodoxa, respecta zilele de sarbatoare si merge cu regularitate la biserica.
Bolnava a fost internata la spital pentru investigatii si tratament n urma carora
a fost externata n stare ameliorata. La examenul clinic de la internare se obseva
urmatoarele;
. tegumente si mucoase - normal colorate;
. sistem osteoarticular - integru;
. aparat uro-genital -dureri lombare n loja renala dreapta, polakiurie,
nicturie.
Bolnava P.O. se interneaza cu urmatoarele manifestari de dependenta:
. durere vie n loja renala dreapta;
. oboseala, slabire fizica, neliniste;
. mictiuni, frecvente n cantitati mici n timpul noptii;
. indispozitie, sete;
. transpiratii, tegumente fierbinti;
. hidratare insuficienta;
. pierdere n greutate;
. perturbarea somnului.
Problemele bolnavei sunt urmatoarele
. dureri vii;
. polakiurie;
. nicturie;
. temperatura corpului creste peste limitele normale;
. dificultate n alimentatie si hidratare;
. transpiratii abundente.