37.

Stricturile uretrale
Anatomia chirurgicală a uretrei şi a penisului

Uretra masculină are o dispoziţie şi un traiect ce vor putea fi pe deplin înţelese doar
după studiul penisului şi al perineului. Ea începe la orificiul uretral al vezicii (orificium
urethrae internum) şi se termină prin orificiul extern sau meatul urinar (orificium urethrae
externum), situat în extremitatea liberă a penisului, la vârful glandului.
În porţiunea ei iniţială este situată în partea inferioară a bazinului, în interiorul
prostatei; străbate apoi planurile perineului şi merge în fine de-a lungul penisului. Ea descrie
deci un traiect de forma unui ”S” italic. Uretra descrie două curburi. Curbura posterioară
este relativ fixă şi are concavitatea orientată în sus şi înainte. Creştetul ei constituie unghiul
subpubian. Curbura anterioară e pasageră, ea dispare la penisul în erecţie sau atunci când
medicul îl ridică înaintea peretelui abdominal pentru a efectua cateterismul uretrei.
Creştetul acestei curburi se numeşte unghiul prepubian.
Din punct de vedere anatomic, uretra este împărţită în trei porţiuni, după organele
pe care le străbate. Vom avea: porţiunea prostatică, porţiunea membranoasă sau
diafragmatică (străbate diafragma urogenitală) şi porţiunea spongioasă. După criteriul
mobilităţii, se atribuie uretrei o porţiune fixă, care se găseşte în prostată şi în perineu, şi o
porţiune mobilă, cuprinsă în partea liberă a penisului. Clinicienii descriu uretrei o porţiune
anterioară sau peniană (corespunde porţiunii spongioase) şi o porţiune posterioară sau
pelviană (cuprinde porţiunile prostatică şi membranoasă). Separaţia între ele este dată de
muşchiul sfincter extern striat al uretrei.
Corpul spongios al penisului este o formaţiune erectilă unică, situată în şanţul
subcavernos de pe faţa uretrală a corpului cavernos. El este de fapt stratul vascular puternic
dezvoltat al corionului mucoasei uretrale. El înveleşte porţiunea spongioasă a uretrei în
toată lungimea ei, măsoară 12-15 cm în lungime şi prezintă trei porţiuni:
 bulbul penisului reprezintă extremitatea proximală a corpului spongios. El este
piriform; prin vârf se continuă cu porţiunea intermediară a corpului spongios. Bulbul
penisului este situat pe linia mediană în loja peniană a perineului. El este acoperit de
fascia perineală superficială şi e învelit de muşchii bulbospongioşi; în profunzime vine
în raport cu diafragma urogenitală. Pe faţa superioară (profundă) a bulbului
pătrunde uretra. Bulbul mai este străbătut oblic şi de ductele excretoare ale
glandelor bulbo-uretrale. Porţiunea intermediară este o formaţiune cilindrică, lungă,
care ocupă şanţul subcavernos.
 corpul spongios are o structură asemănătoare cu cea a corpului cavernos, cu deose-
birea că albugineea lui şi trabeculele sunt mai subţiri, iar cavernele mai mici.
 glandul are o structură areolară foarte fină, ceea ce îi conferă supleţe şi elasticitate
atât în repaus, cât şi în timpul erecţiei. Glandul, care a fost descris anterior, este
situat la extremitatea liberă a penisului şi ia naştere prin expansiunea puternică a
corpului spongios.
În interiorul glandului există un sept (septum glandis) foarte subţire, orientat sagital.
El continuă în profunzime frâul prepuţului situat la suprafaţa glandului şi împarte glandul în
două jumătăţi, dreaptă şi stângă.

1
 Sistemul arterial al penisului şi uretrei
Aportul sangvin al structurilor peniene profunde este asigurat de ramuri din artera
peniană comună ce este continuarea arterei ruşinoase interne după ce aceasta dă un ram
perineal.
De la acest nivel, artera ruşinoasă comună este denumită artera peniană comună şi
merge de-a lungul marginii mediale a ramului pubian. Când ajunge la nivelul bulbului
uretral, artera se divide în trei ramuri terminale:
1. artera bulbouretrală este o arteră scurtă sau pot fi mai multe de calibru relativ
mare ce penetrează fascia Buck pentru a intra în bulbospongios. Aceste artere sunt
orientate aproape paralel cu direcţia uretrei membranoase.
2. artera dorsală a penisului în general merge de-a lungul feţei dorsale a penisului
între vena profundă situată medial şi nervii dorsali situaţi lateral, cu un traiect spiralat mai
degrabă decât drept. Artera se redresează odată cu erecţia peniană permiţând vascularizaţia
şi în erecţie. De-a lungul traseului său dă între 3 şi 10 ramuri circumflexe (arterele caver-
noase circumflexe) ce acompaniază venele circumflexe de-a lungul marginilor laterale ale
corpilor cavernoşi. Ramurile sale terminale se arborizează la nivelul glandului. La mulţi
pacienţi ramurile penetrează albugineea şi se anastomozează cu arterele cavernoase.
Semni-ficaţia funcţională a acestor variante anatomice de artere perforante diferă de la caz
la caz. Proximal, arterele circumflexe contribuie de asemenea la vascularizaţia corpului
spongios.
3. arterele cavernoase, în mod normal sunt două, câte una pentru fiecare corp
cavernos şi reprezintă ramuri terminale ale arterei peniene comune. Intră în corpul cavernos
la nivelul hilului acestuia şi traversează întreaga lungime a acestuia, dând numeroase ramuri
numite artere helicine, ce constituie de fapt partea arterială a sistemului erectil.

Drenajul venos
Penisul este drenat de trei sisteme venoase: superficial, intermediar şi profund.
Sistemul venos superficial – venele superficiale sunt înglobate în fascia dartos la
nivelul feţelor dorsolaterale peniene şi se unesc la baza penisului într-un colector comun –
vena superficială dorsală. Vena superficială dorsală drenează de obicei în vena safenă stângă
(rar în vena safenă dreaptă), iar ocazional formează două trunchiuri ce se varsă bilateral în
cele două vene safene. Venele ce deservesc tegumentul penian pot drena în venele
ruşinoase externe superficiale.
Sistemul venos intermediar conţine venele profunde şi circumflexe ce merg sub
fascia Buck. Vene emisare din spaţiul erectil al corpilor cavernoşi care au un traiect oblic sau
perpendicular prin tunica albuginee emerg de pe feţele laterale şi dorsale ale corpilor pentru
a drena în venele circumflexe sau în vena dorsală profundă a penisului.
Venele circumflexe sunt mai proeminente în cele două treimi distale ale tecii
penisului. Ele pleacă de la nivelul corpului spongios, partea ventrală a penisului şi adesea
primesc vene emisare în traiectul lor de-a lungul feţei laterale a corpilor cavernoşi, trecând
pe dedesubtul arterelor dorsale şi nervilor dorsali pentru a se vărsa în vena peniană
profundă. Ele comunică cu cele de pe partea opusă pentru a forma în final între 3 şi 12
trunchiuri venoase, de obicei însoţite de ramuri din arterele şi nervii dorsali. Venele circum-
flexe pot de asemenea conflua ventral, formând vene periuretrale de fiecare parte.
Vena dorsală profundă se formează prin confluarea a 5-8 vene mai mici ce emerg de
la nivelul glandului, formând un plex retrocoronar, ce se varsă în vena dorsală profundă,
urmând şanţul median dintre corpii cavernoşi. La un număr de pacienţi există conexiuni

2
între vena dorsală superficială şi cea profundă. La nivelul tecii penisului, vena dorsală este
constituită din două şi uneori trei tributare ce se anastomozează între ele. Vena primeşte
colaterale de la venele emisare şi circumflexe şi trece pe sub simfiză la nivelul ligamentului
suspensor, părăseşte teaca penisului la nivelul rădăcinii peniene şi drenează în plexul
periprostatic.
Sistemul venos profund cuprinde venele crurale şi cavernoase. Venele crurale apar
pe linie mediană în spaţiul dintre corpii cavernoşi. În mod normal sunt de dimensiuni mici şi
aproape inobservabile, alăturându-se venei dorsale profunde sau plexului periprostatic.
Dacă vena dorsală a penisului a fost ligaturată sau obliterată posttraumatic, se poate
observa dezvoltarea importantă a acestor vene atunci când pentru reconstrucţia uretrală se
pătrunde în spaţiul intercrural. Venele emisare din treimea proximală a rădăcinii corpilor
cavernoşi lângă inserţia lor pe tuberozităţile ischiatice se unesc pentru a forma câteva
trunchiuri venoase la nivelul feţei dorsomediale la nivelul fiecărui corp cavernos. Unele vene
trec medial alăturându-se venelor dorsale sau crurale sau se extind proximal, intrând în
plexul venos periprostatic. Cele mai multe se unesc pentru a forma una sau două vene
cavernoase de fiecare parte. Mergând în hilul penisului, mai profund şi medial faţă de
arterele cavernoase şi nervii cavernoşi, acestea confluează într-un trunchi venos major ce
drenează în vena ruşinoasă internă.

Inervaţia
Nervii penisului sunt tributari nervului pudendal şi cavernos. Nervii ruşinoşi deser-
vesc inervaţia motorie şi senzitivă a penisului. Nervii cavernoşi sunt o combinaţie de fibre
parasimpatice şi aferente viscerale şi deservesc inervaţia autonomă a penisului. Aceste fibre
asigură inervaţia responsabilă de erecţie. Nervii ruşinoşi intră în perineu împreună cu vasele
ruşinoase interne prin gaura sciatică inferioară la marginea posterioară a fosei ischiorectale.
Ei merg în canalul fibrofascial al lui Alcock până la marginea diafragmei urogenitale. Fiecare
nerv dorsal al penisului iese din canalul Alcock ca prim ram al nervului ruşinos. Mergând
ventral de trunchiul principal al nervului ruşinos deasupra obturatorului intern şi sub
ridicătorul anal, nervii dorsali perforează muşchii transverşi perineali pentru a se ataşa pe
faţa dorsală a penisului şi continuă distal de-a lungul feţei dorsolaterale peniene lateral de
artera dorsală.
La nivelul penisului fibrele nervilor dorsali asigură sensibilitatea proprioceptivă şi
senzitivă a albugineei şi corpilor cavernoşi şi de asemenea asigură sensibilitatea pielii
peniene. Aceşti nervi se termină la nivelul glandului. Inervaţia autonomă a organelor pelvine
şi genitale externe este asigurată de plexul pelvin. Plexul este format din fibre parasimpatice
preganglionare viscerale eferente şi aferente din centrul sacrat S2-S4 şi fibre simpatice pre-
ganglionare aferente şi viscerale aferente din centrul toracolombar (T11-L2). În jurul
prostatei, fibrele nervoase parasimpatice, nervii cavernoşi merg adiacent şi prin peretele
uretrei membranoase. Nervii penetrează membrana perineală şi asigur ă inervaţia glandelor
Cowper înainte de a intra în corpii cavernoşi – unde sunt identificaţi la nivelul hilului penian
dorsomedial de arterele cavernoase.

Sfincterul striat este de formă inelară, mai larg la baza sa şi mai îngust pe măsură ce
trece prin hiatusul urogenital al ridicătorilor anali pentru a întâlni apexul prostatei. In utero
acest muşchi are aspectul unui tub orientat vertical ce se extinde de la membrana perineală
la colul vezical (Oerlich, 1980). Pe măsură ce prostata creşte în dimensiuni, porţiunile

3
posterioare şi laterale ale acestui muşchi se atrofiază, dar fibrele transversale persistă pe
întreaga faţâ anterioară.
La nivelul apexului prostatei, fibrele circulare înconjoară uretra pe faţă anterioară
subţiindu-se posterior pentru a se insera pe un rafeu fibros. Distal, fibrele nu se întâlnesc
posterior, aspectul fiind de forma literei omega (Ω), distribuindu-se lateral deasupra mem-
branei perineale.
Pe toată lungimea sa porţiunea posterioară a sfincterului se inseră pe corpul perineal
(Strasser şi colab., 1998). Spre deosebire de ridicătorul anal, sfincterul conţine numai fibre
subţiri de tip I (cu acţiune lentă) bogate în ATP-ază miozin acid stabilizatoare (acid-stable
myosin ATPase), ce par să fie construite pentru contracţii tonice. Miofibrilele sunt
înconjurate de ţesut conjunctiv abundent, care se amestecă cu celelalte structuri de
susţinere.

Definiţie
Stricturile uretrale reprezintă îngustarea intrinsecă şi permanentă a lumenului
uretral cu efecte urodinamice şi complicaţii genitourinare, consecutive obstrucţiei în calea
eliminării urinii şi lichidului seminal.
Ele sunt consecinţa unor categorii largi şi heterogene de afecţiuni cu mecanisme
patogenice diferite.
Clasic, termenul de strictură uretrală se referă la micşorarea calibrului uretrei
anterioare datorat unui proces cicatriceal ce implică corpul spongios (spongiofibroză),
acesta situându-se în raport intim cu epiteliul uretral şi reprezentând substratul nutritiv al
acestuia. Prin retracţia acestei cicatrici se reduce lumenul uretral (Jordan GH, 2002).
Stricturile uretrale congenitale au un conţinut important de fibre musculare netede
şi sunt consecinţa unui defect de tubularizare a uretrei, şi nu spongiofibrozei.
De asemenea, stricturile uretrale posterioare post fractura de bazin au mecanism
patogenic diferit, fiind reprezentate de fibroza ce apare între cele două capete uretrale
rupte, terminologia folosită fiind PFUDD (pelvic fracture urethral distraction defect) – defect
uretral post fractură de bazin.

Clasificarea stricturilor uretrale la bărbat

I. în funcţie de continuitatea uretrei:

- adevărate
- defecte uretrale posterioare
II. în funcţie de etiopatogenie:
‐ congenitale
‐ dobândite
‐ inflamatorii/lichen scleros
‐ ischemice
‐ iatrogene
‐ posttraumatice
‐ cauze nedeterminate

4
III. în funcţie de localizare:
- posterioare:
- prostatice - tipul I – localizate exclusiv la nivelul colului vezical
- tipul II – localizate în porţiunea mijlocie a fosei prostatice
- tipul III – când fosa prostatică este în totalitate ocupată de
fibroză
- membranoase
- anterioare: - bulbare
- peniene
- meat uretral şi fosă naviculară

Etiologie. Etiopatogenie

Oricât de simplă ar părea, etiologia multor stricturi uretrale rămâne necunoscută.

Orice proces ce lezează epiteliul uretral sau corpul spongios poate cauza o strictură uretrală.

Din punct de vedere etiopatogenic, strictura de uretră poate fi

1. congenitală sau
2. dobândită.

Strictura congenitală. Gulerul lui Cobb sau inelul lui Moormann este o strictură a
uretrei bulbare ce este foarte rar recunoscută, dar care are o relevanţă urologică considera-
bilă, fiind locul stricturilor congenitale sau postinstrumentare uretrală. Imediat sub
sfincterul uretral extern la nivelul uretrei bulbare o creastă tisulară poate fi adesea
observată la uretroscopie. Ocazional, aceasta formează o membrană ocluzivă cu un lumen
îngust şi poate fi evidenţiată atât radiologic, cât şi endoscopic ca o membrană fibroasă
stenotică a uretrei bulbare. Este o strictură diafragmatică fără ţesut fibros în structura sa.
Stabilirea acestei etiologii se face prin excluderea unor agresiuni cauzatoare de stricturi la
copii sau adolescenţi.

Strictura dobândită se datorează următorilor factori etiopatogenici:

1. infecţia uretrei,
2. lichen sclerosus,
3. iatrogenia,
4. ischemia prelungită,
5. traumatismele şi
6. hipospadiasul recidivat.
1. Infecţia uretrei. Stricturile uretrale asociate gonoreei au fost mult mai frecvente în
trecut, astăzi graţie tratamentului antibiotic prompt instituit sunt mai puţin comune.
2. Lichen sclerosus, o inflamaţie cronică a pielii de cauză nedeterminată, care apare
la bărbat predominant la nivelul prepuţului şi glandului unde este cunoscută sub denumirea
de balanitis xerotica obliterans (BXO), reprezintă o altă cauză de strictură a uretrei. În
evoluţia sa cuprinde şi stenozează meatul uretral, fosa naviculară şi uretra peniană, iar în
unele cazuri uretra anterioară în întregime (Depasquale I, 2000; Barbagli G, 2001). Leziunile
pot fi multiple şi pot avea aspect de mozaic. Meatul apare albicios, indurat, edematos. Pot

5
apărea eroziuni glandulare, fisuri şi stenoză meatală. Leziunea este mai des întâlnită la
bărbaţii necircumcişi, de vârstă medie, dar totuşi se poate întâlni şi la copii. Sunt descrise
patru stadii ale bolii:
1. leziuni ale prepuţului care devine neretractil (fimoză)
2. leziuni ale prepuţului şi glandului cu aderenţe între ele
3. leziuni ce cuprind prepuţul, glandul, meatul şi uretra anterioară
4. leziuni asociate cu zone neoplazice – carcinom scuamos sau verucos.
Simptomele includ durere, disconfort local penian, prurit, erecţii dureroase şi
obstrucţie urinară. Histologic, se observă epiderm atrofic cu pierderea arhitectonicii nor-
male, omogenizarea colagenului în treimea superioară a dermului, combinate cu zone de
infiltrat limfocitar şi histiocitar. Leziunile seamănă cu cele de lichen scleroatrofic descoperite
în alte zone ale corpului. Anumite studii relevă asocierea dintre balanita xerotică
obliterantă şi carcinomul scuamocelular chiar cu dezvoltarea carcinomului la un interval
mare după ce o leziune de balanită xerotică obliterantă a fost tratată. Rară, dar foarte
dificil de tratat, este afectarea uretrală întinsă ce necesită clasic excizia leziunilor şi
uretroplastie în doi timpi.
3. Ischemia prelungită produce, de asemenea, fibrozarea peretelui uretral. Acest
proces este întâlnit în:
1. sondelor uretrale menţinute mult timp sau cu un calibru neadaptat la
lumenul uretrei,
2. rezecţia transuretrală
3. cateterismele uretro-vezicale în timpul operaţiilor pe cord deschis când
circulaţia periferică este redusă
Strictura cu această etiologie este lungă şi prost delimitată de ţesuturile normale.
4. Iatrogenia joacă un rol important în producerea stricturii de uretră, prin leziuni
ischemice sau lezarea directă a peretelui uretral. Acest lucru se poate întâmpla în cursul
cateterismului şi al operaţiilor endoscopice, precum şi în timpul operaţiilor efectuate la
nivelul uretrei (uretroplastii pentru hipospadias, operaţii pentru incontinenţă), prostatei
(adenomectomia, prostatec-tomia radicală) sau a rectului (amputaţia).
5. Stricturi posttraumatice. Traumatismele cauzatoare de leziuni la nivelul peretelui
uretral (contuzii sau rupturi incomplete sau complete) se pot exercita direct sau indirect.
Uretra peniană poate fi lezată direct prin arme albe, împuşcare sau muşcături de animale,
iar indirect poate fi lezată secundar rupturii corpilor cavernoşi în timpul unui contact
sexual. Segmentul bulbar este lezat prin strivire între un corp contondent care acţionează
la nivelul perineului şi simfiza pubiană (cădere călare, lovituri cu piciorul în perineu) sau prin
împuş-care. Lezarea uretrei posterioare se produce cel mai frecvent indirect în până la 25%
din fracturile bazinului osos (Lowe MA, 1998; Koraitim MM, 1996), apărute prin cădere sau
strivire în accidente de muncă sau de circulaţie. Stricturile sau cel mai frecvent obliterările
fibroase care pot rezulta în urma acestor traumatisme sunt bine delimitate de ţesutul
uretral sănătos şi sunt asociate cu fibroză extensivă interpusă între cele două capete rupte
ale uretrei.
6. Strictura posthipospadiasul operat poate afecta porţiuni întinse ale uretrei
anterioare de la meatul uretral extern până la întreaga uretră pendulară şi frecvent se
asociază cu diverticuli uretrali, litiază, păr intrauretral datorită reconstrucţiilor anterioare cu

6
tegument scrotal sau alt tegument păros, fistule uretrale, aspecte cosmetice nesatisfă-
cătoare şi încurbare peniană reziduală.

Diagnosticul stricturilor de uretră

Diagnosticul complet al stricturii de uretră trebuie să precizeze în afară de existenţa

stricturii, localizarea, lungimea şi profunzimea acesteia, precum şi eventualele complicaţii.

Diagnosticul stricturii de uretră se bazează pe:

1. anamneză,
2. examenul fizic,
3. debitmetria,
4. uretroscopia,
5. tehnici imagistice.
Anamneza
Este foarte important, în cazul unui pacient ce prezintă simptomatologie obstructivă
joasă, să căutăm în antecedentele acestuia traumatisme perineale, fracturi de bazin, infecţii
urinare recidivante, purtarea de catetere uretrale, instrumentări endouretrale sau operaţii
la nivelul uretrei, prostatei sau altor organe de vecinătate. Pacientul se plânge de subţierea
şi scăderea progresivă a forţei jetului urinar până la urinare cu picătura, ajungând să ajute
evacuarea vezicii urinare prin contracţia musculaturii abdominale. De asemenea, se
evaluează starea de continenţă şi potenţă a pacientului.

Examenul fizic
Întotdeauna trebuie să înceapă cu examenul glandului, prepuţului şi al meatului
uretral extern. Se pot observa stenoza meatului, precum şi diverse alte patologii ale
penisului (BXO, tumori peniene, tumori uretrale). Datorită situării uretrei anterioare pe faţa
ventrală a penisului, aceasta este accesibilă palpării de la nivelul meatului uretral extern
până la nivel perineal. Vom aprecia consistenţa peretelui uretral, elasticitatea acestuia,
eventualele colecţii periuretrale, fistule uretrocutanate, hematoame, malformaţii (ex.
hipospadias) sau incizii ale unor operaţii anterioare. De asemenea, vom evalua calitatea şi
disponibilitatea ţesuturilor epiteliale ce ar putea fi utilizate în eventualitatea unei
uretroplastii (prepuţul, tegumentul penian, mucoasa bucală, tegumentul retroauricular).

De asemenea, unii pacienţi pot prezenta retenţie urinară, fapt evidenţiat la

examenul hipogastrului prin inspecţie, palpare şi percuţie. Tuşeul rectal poate aprecia
ascensionarea blocului prostato-vezical post fractură de bazin, precum şi alte afecţiuni
prostatice şi rectale concomitente. Prezenţa stricturii uretrale poate determina un răsunet
obstructiv retrograd asupra aparatului urinar superior şi nu de puţine ori avem de-a face cu
bolnavi uremici, astfel încât un bilanţ bioumoral global este obligatoriu.
Simptomatologie. Diagnosticul stricturii uretrale este rareori pus d’emblee. De
regulă, strictura se instalează progresiv, iar detrusorul prin hipertrofie este capabil să
compenseze eventuala diminuare a debitului urinar. Putem observa modificarea jetului
urinar care devine împrăştiat, bifid, cu întreruperi sau picătură cu picătură. De asemenea,
pacienţii pot prezenta senzaţii de golire vezicală incompletă şi dificultate în evacuarea vezicii
cu tot tabloul clinic al disuriei. Pot fi prezente manifestări ale complicaţiilor bolii stricturale
de ordin infecţios şi cităm aici epididimitele şi orhiepididimitele, prostatitele acute şi

7
cronice, periuretritele exprimate prin dureri perineoscrotale sau chiar prin apariţia unor
fistule urinare sau purulente. Retenţia urinară, fie că este completă sau incompletă,
reprezintă expresia decompensării detrusorului în faţa obstacolului strictural şi are ca
expresie clinică apariţia polakiuriei, a falsei incontinenţe de urină cu urinare prin prea plin,
precum şi evidenţierea globului vezical atât la inspecţia şi palparea hipogastrului, cât şi la
tuşeul rectal. Sepsisul reprezintă de asemenea apanajul stricturii uretrale şi însoţeşte
uremia.

Debitmetria / uroflowmetria
Măsurarea debitului urinar este cea mai simplă şi mai frecvent utilizată metodă
pentru explorarea funcţiei micţionale. În cazul stricturii uretrale, linia ce transpune grafic
debitul urinar creşte brusc până la o valoare sub 15ml/sec, după care se menţine la aceeaşi
valoare (în platou) pe toată durata măsurării, având astfel un aspect caracteristic (Abrams,
1997). Curba debitmetrică normală are aspect ”în clopot”.

Anatomia radiologică a uretrei

Uretra masculină este împărţită într-un segment anterior şi unul posterior. Segmen-
tul posterior include uretra prostatică şi pe cea membranoasă. Segmentul anterior este
împărţit în uretra bulbară (porţiunea dedesubtul simfizei pubiene) şi uretra pendulară.
Uretra posterioară începe la nivelul bazei vezicii urinare şi se termină distal de verum
montanum. Pe uretrografie verum montanum apare ca un defect de umplere de formă
ovoidală la nivelul uretrei posterioare. Sub verum montanum se găseşte sfincterul uretral
extern. Uretra membranoasă este localizată în această zonă ce corespunde sfincterului. Pe
uretrografia retrogradă această porţiune poate să nu fie dilatată iar porţiunea proximală a
uretrei bulbare se subţiază la acest nivel. Acest aspect nu trebuie confundat cu o strictură
uretrală sau cu orice altă micşorare de calibru a uretrei.

Uretrografia retrogradă oferă informaţii despre stricturile uretrei anterioare, dar şi

ale uretrei membranoase prin modificarea conturului şi formei conului pe care îl face
lumenul uretrei bulbare la nivelul joncţiunii cu lumenul uretrei membranoase. Deoarece
uretra bulbară are o direcţie oblică pe fasciculul de raze X, stricturile uretrei bulbare apar
mai scurte decât sunt în realitate pe uretrografia retrogradă.
Uretra posterioară are în constituţia ei fibre musculare netede ce se relaxează când
detrusorul se contractă în timpul micţiunii şi este cel mai bine vizualizată pe uretrografia
micţională. Deşi se vizualizează pe clişeul micţional, uretra anterioară este cel mai bine
evaluată prin uretrorafie retrogradă ce este realizată prin plasarea unui cateter Foley cu
balonaşul destins cu 2 ml de lichid la nivelul fosei naviculare, injectând lent, cu presiune
scăzută, substanţa de contrast nediluată sub control fluoroscopic. Uretra este, de obicei,
opacifiată numai până la nivelul sfincterului uretral extern ce este contractat între
micţiuni, iar substanţa de contrast nu trece proximal de el.

Uretrografia bipolară constă, practic, în asocierea clişeului micţional şi uretrografiei

retrograde. Ea reprezintă principala explorare imagistică pentru evaluarea stricturii de
uretră. Dacă este realizată în condiţii tehnice satisfăcătoare, de preferat sub atenta
observaţie a chirurgului urolog, uretrografia conferă rezultate excelente privind localizarea

8
exactă a stricturii, dimensiunii acesteia, cât şi evaluarea leziunilor corpului spongios peri-
uretral exprimate prin mici extravazări neregulate ale substanţei de contrast.

Ecografia uretrală- în evaluarea stricturilor uretrei anterioare. De asemenea, se pot

evidenţia leziuni asociate stricturilor: diverticuli, fistule, calculi, căi false şi abcese
periuretrale (Chiou RK, 1996; Rosen MA, 1996). Asocierea explorării Doppler permite
evaluarea vascularizaţiei corpului spongios la nivelul segmentului stenozat cu implicaţii în
tratament

RMN- evaluarea uretrei posterioare rupte după fractura de bazin.

Uretroscopia poate fi: 1) flexibilă retro- şi anterogradă sau 2) rigidă. Este de preferat
utilizarea endoscoapelor flexibile. Această investigaţie este deosebit de utilă şi informativă
deoarece ea permite diagnosticul imediat al stricturii de uretră, dar prezintă un impediment
major vizualizând porţiunea distală a stricturii, neputând să aducă informaţii despre
porţiunea proximală. De asemenea, această investigaţie nu permite evaluarea statusului
uretral propriu-zis la nivelul stricturii.
Dacă pacientul prezintă cistostomie suprapubiană se poate tenta inspectarea vezi-cii
urinare, colului vezical şi uretrei proximale până la nivelul stricturii prin angajarea cisto-
scopului flexibil pe traiectul acesteia.

Tratamentul stricturilor uretrale

Tratamentul stricturilor de uretră este necesar deoarece leziunile fibroase produse

sunt ireversibile şi în absenţa unui tratament pot duce la stenozarea progresivă a lumenului
uretral până la obliterare completă. Concomitent cu dificultatea de a urina, apar
complicaţiile obstructive (distensie vezicală, diverticuli, calculi vezicali, ureterohidronefroză,
insuficienţă renală) sau infecţioase (uretrite, periuretrite, fistule uretrocutanate, prostatite,
epididimite, cistite, pielonefrite, sepsis).

Dilataţiile uretrale
Sunt cea mai veche şi simplă formă de tratament adresată stricturii uretrale, iar
pentru pacienţii cu o strictură epitelizată şi minimă spongiofibroză sunt o metodă
curativă. Global, dilataţia uretrală poate avea un efect favorabil la 25-30% din cazuri.
Pentru stricturile uretrei peniene, uretrei bulbare cu lungime > 1 cm sau multiple şi
uretrei posterioare, în special celor post-traumatice cu spongiofibroză importantă,
uretrotomiile sau dilataţiile sunt doar tratamente paleative, grevate în multe cazuri de
complicaţii traumatice şi infecţioase şi care agravează progresiv leziunile uretrale în
lungime şi profunzime, făcând o uretroplastie ulterioară mult mai dificilă.

Uretrotomia internă
Uretrotomia internă se referă la orice procedură ce deschide strictura prin incizie sau
ablaţie transuretrală. Procedeul constă în incizia stricturii din ţesut sănătos până în ţesut
sănătos pentru a permite relaxarea contracţiei peretelui uretral dată de cicatricea fibroasă şi
a realiza vindecarea lumenului astfel lărgit prin epitelizarea inciziei. Scopul procedurii este
de a menţine un lumen uretral patent la distanţă după procedură. Uretrotomia ca
procedură în sine poate fi oarbă sau la vedere.

9
 Uretrotomia (Otis) este astăzi din ce în ce mai puţin utilizată, tocmai datorită
faptului că este o procedură oarbă, putând discuta despre indicaţia ei doar în stricturile
scurte ale uretrei retromeatice. De asemenea, se poate apela la utilizarea uretrotomiei Otis
în scop de uniformizare a calibrului uretral necesar intervenţiilor endourologice TURP sau
TURV, deşi este de preferat adaptarea instrumentarului la calibrul uretral şi nu invers.

Uretrotomia optică internă (Sachse) este realizată cu ajutorul unui uretrotom,

instrument endoscopic ce permite vizualizarea stricturii, cateterizarea ei cu o sondă urete-
rală sau cu un ghid metalic, pentru ca apoi sub protecţia ghidului să se incizeze strictura din
aproape în aproape cu ajutorul unei lame metalice.
Procedura de uretrotomie implică incizia stricturii până în ţesut sănătos pentru a
permite cicatricii să se dilate, iar lumenului uretral să se vindece la un calibru larg. Scopul
procedurii este de a menţine un lumen larg după vindecare. Prin apoziţie epitelială incizia se
vindecă per primam.
Uretrotomia internă nu asigură o vindecare epitelizată, ci mai degrabă scopul său
este de a separa cicatricea fibroasă, astfel vindecarea survenind în timp secundar. În
vindecarea per secundam progresul procesului de epitelizare se face dinspre marginile
inciziei de uretro-tomie. Deoarece epitelizarea începe din marginile inciziei, aceasta se face
lent. Spre deosebire de incizia de la ora 12, inciziile inferolaterale la orele 4 şi 8 oferă
suficient ţesut spongios, pentru obţinerea unui lumen adecvat şi suplu, care să asigure
suportul reepite-lizării.
Cea mai frecventă complicaţie a uretrotomiei interne este recurenţa stricturii.
Complicaţii citate, dar mai rare, asociate acestei proceduri sunt: sângerarea (aproape
întotdeauna asociată cu erecţii imediat după uretrotomie) şi extravazarea fluidului la nivelul
ţesuturilor perispongioase.
Contraindicaţiile uretrotomiei interne optice sunt reprezentate de: stricturile
multiple, lungi în special la nivelul uretrei peniene, uretrite de orice etiologie şi infecţii ale
tractului urinar documentate prin urocultură pozitivă datorită riscului septic prin inocularea
germenilor în torentul circulator de către lichidul de spălare sub presiune.
Uretrotomia – Laser
Laserul ideal utilizat în tratamentul stricturii uretrale ar trebui să îndeplinească urmă-
toarele condiţii:
1. să realizeze vaporizarea completă a ţesutului fibros,
2. să nu distrugă ţesuturile periferice adiacente zonei de lucru,
3. să nu fie absorbit de apă, să se propage uşor de-a lungul ţesuturilor.
Tipurile de laseri utilizate în tratamentul stricturii de uretră include pe cel cu dioxid
de carbon, argon, KTP, Nd:YAG (Ho:YAG), precum şi laserul excimer  nu s-au dovedit a
avea valoare superioară unei uretrotomii cu cuţitul rece.

Stenturile uretrale
După locul plasării stenturile se clasifică în:
1. ureterale
2. prostatice
3. uretrale

10
 După durata purtării stenturile se clasifică în:
1. temporare (Urospiral, Prostakath, Urethrospiral, Memokath 028, Memokath 044,
ProstaCoil, UroCoil, UroCoil-S, UroCoil-Twin, Horizon)
2. permanente (modelante) (Titan, Urolume, Ultraflex, Memotherm).

Uretroplastiile
Există două tipuri de uretroplastii: anastomotice, în care segmentul uretral stenozat
este rezecat şi se practică anastomoză între capetele uretrale sănătoase, şi substitutive, în
care reconstrucţia uretrală presupune transferul de ţesuturi prelevate de regulă de la
pacient. Alegerea tipului de uretroplastie se face în funcţie de localizarea, etiologia,
lungimea stricturii, antecedentele chirurgicale ale pacientului, vârsta, comorbidităţile şi
opţiunile paci-entului, precum şi experienţa chirurgului.
Uretroplastia anastomotică. Este unanim recunoscut că cel mai bun material pentru
reconstrucţia uretrală este chiar uretra, excizia completă a segmentului cu spongiofibroză şi
anastomoza termino-terminală atunci când este posibilă ducând la cea mai bună rată de
success de peste 90% la 10 ani.
Uretroplastia anastomotică poate fi însă aplicată cu rezultate bune numai în cazul în
care anastomoza rezultată nu este în tensiune şi nu duce la încurbare peniană
semnificativă şi consecinţe nefavorabile asupra vieţii sexuale. Pentru a realiza o
anastomoză uretrală termino-terminală corectă cu rezultate bune la distanţă trebuie
respectate două principii:
1. excizia completă a stricturii până în ţesut sănătos vascularizat
2. spatularea capetelor uretrale astfel încât anastomoza rezultată să fie largă,
permiţând o contracţie ulterioară cicatrizării cu menţinerea unui calibru uretral
normal.
Uretroplastia anastomotică poate fi practicată în două tipuri de stricturi:
 stricturi uretrale bulbare scurte < 2 cm
 stricturi (defecte uretrale) membranoase post fractură de bazin.

Complicaţiile după uretroplastia anastomotică pentru defecte uretrale

membranoase postfractură de bazin includ:
 supuraţia plăgii
 impotenţa şi incontinenţa postoperatorie
 restenozarea, care are în principiu două cauze: prima şi cea mai frecventă este
reprezentată de defecte de tehnică chirurgicală, nereuşindu-se îndepărtarea în
întregime a ţesutului fibros şi obţinerea unor bonturi uretrale viabile sau
anastomoza uretrei bulbare la căi false prostatice în cazul eşecului identificării
corecte a apexului prostatic. A doua cauză de restenozare este ischemia bontului
uretral bulbar în condiţiile leziunilor bilaterale de artere ruşinoase interne
consecinţa traumatismului sau preexistente (diabet, atero-scleroză etc.).

Uretroplastia de substituţie

Stricturile uretrale care nu pot fi tratate prin excizie şi anastomoză termino-

terminală necesită o formă de substituţie parţială sau totală a lumenului uretral.

11
 Practic, toate tehnicile de uretroplastie de substituţie descrise pot fi grupate în două
categorii mari: uretroplastii într-un timp şi respectiv uretroplastii în doi timpi.

Uretroplastiile într-un timp. Transferul de ţesuturi necesare substituţiei uretrale se

face sub formă de flapuri (lambouri) sau de grefe.
Lambourile (flap-urile) se caracterizează prin transferul ţesutului ce asigură
substituţia uretrală (tegumentul genital) împreună cu ţesuturile de suport şi vascularizaţia
aferentă (pedicul). Tegumentul scrotal fiind cel mai uşor de mobilizat sub formă de lambou
a fost primul material folosit pentru reconstrucţia sub formă de patch, rezultatele fiind
nefavorabile datorită creşterii părului în lumenul uretral, ceea ce conduce la formarea de
pietre, obstrucţie urinară şi infecţie cronică.
Flapurile de tegument penian fără păr sau prepuţ cu o rată de succes foarte bună de
85%

- Flapul prepuţial dorsal transversal - refacerea unei stricturi uretrale peniene sau
configurat sub formă de tub pentru repararea hipospadiasului
- Flapul ventral longitudinal - standard în tratamentul stricturilor uretrale peniene -
poate asigura prin mobilizare extensivă repararea unor stricturi bulbare sau peniene lungi
de până la 15 cm

Grefele sunt materiale biologice folosite pentru a înlocui pierderi tisulare, între
momentul recoltării şi cel al plasării la locul dorit nebeneficiind de nici o conexiune vasculară
cu zona donatoare. Grefa are o reacţie vasculară intrinsecă ce trebuie să se conecteze la
vasele patului receptor, fenomen numit priza grefei. În primele 48 de ore grefele se hrănesc
prin imbibiţie din plasma care există între grefă şi patul receptor. Următoarea fază este
numită inosculaţie, durează de asemenea 2-5 zile şi constă în conectarea reţelei microvascu-
lare a grefei cu a patului receptor (iniţial grefa este palidă, apoi cianotică şi uşor edemaţiată
(deficitul întoarcerii venoase); dacă rămâne palidă şi după două zile înseamnă că există
interpoziţia unui hematom sau infecţie. Inervarea se face ulterior centripet.
Factorii care influenţează priza grefei sunt:
a) generali:
- proteinemie mai mare de 5,5g%
- raport albumine/globuline > 0,5
- Hb > 8 g%; Ht > 35%.
b) locali:
- ţesut de granulaţie trofic sau ţesut apt să dezvolte muguri vasculari
- încărcătură microbiană locală < 100.000 germeni/cm 3
- contact între grefă – zonă receptoare (sfaceluri, necroze, cheaguri de sânge)
 eşec
- sutura grefei pe pat asigură bună întindere cu menţinerea deschisă a
capilarelor vasculare pentru a fi penetrate
- imobilizarea segmentului grefat împiedică forfecarea grefei
- pansamente cu compresiune adecvată.

12
 După grosime grefele pot fi clasificate în:
- subţiri (Tiersch) -1/4 din grosimea pielii = epiderm (0,15-0,25 mm)
Avantajele: suprafaţa mare de ţesut disponibilă şi în priza rapidă, conexiunea vasculară fiind
făcută direct din plexul intradermic.
Dezavantaje: rata mare de contracţie uneori până la 50%.
- intermediare (Blair) 1/3-1/2 din grosimea pielii 0,25-0,45 mm; epiderm şi o
parte din derm
- toată grosimea (Padget) – 3/4 din grosimea pielii (0,5-0,65 mm); epiderm şi
tot dermul.
Avantajele grefei toată grosimea constau în rezistenţă mecanică sporită şi o
contracţie minimă de 10% datorită prezenţei colagenului de la nivelul dermului.
Dezavantajele grefei toată grosimea constau în priza mai lentă, conexiunea vasculară
cu patul de grefare făcându-se iniţial prin reţeaua vasculară subdermică şi ulterior
intradermică.

Mucoasa bucală s-a dovedit a avea cel mai mare număr de straturi epiteliale, o
lamina propria foarte subţire şi o reţea vasculară subepitelială foarte densă, calităţi ce
favorizează imbibiţia şi inosculaţia grefei asigurând o priză foarte bună. Alte avantaje ale
mucoasei bucale faţă de alte materiale utilizate ca grefă pentru uretroplastie sunt
reprezentate de:
1. grosimea mai mare,
2. rezistenţa crescută atât mecanică cât şi la infecţii,
3. adaptare bună la mediul umed şi
4. retracţie mică la distanţă.
Un pas înainte în utilizarea grefelor pentru reconstrucţia uretrală l-au făcut Babagli şi
colab. în 1996. Grefa este plasată dorsal şi fixată pe corpii cavernoşi, uretra fiind
mobilizată, incizată dorsal şi suturată la marginile grefei. Avantajele plasării dorsale a grefei
constau în:
1. furnizarea unui bun suport mecanic si vascular de către corpii cavernoşi
2. bună priză a grefei cu minimalizarea contracţiei şi
3. evitarea saculării ventrale.
Plasarea ventrală a grefei poate fi făcută cu rezultate bune doar la nivelul uretrei
bulbare când există suficient ţesut spongios sănătos care să fie suturat peste grefă,
furnizând un bun suport vascular şi mecanic.
Grefele cel mai frecvent utilizate la ora actuală în uretroplastiile substitutive sunt
mucoasa bucală şi pielea toată grosimea de la nivelul prepuţului sau retroauriculară
(Wolfe). Grefa de mucoasă bucală are avantajul de a nu lăsa cicatrice vizibilă la locul de
recoltare si de a avea o calitate a ţesutului superioară celorlalte două, deşi rezultatele
raportate de Barbagli (1998) și Greenwell (1999) arată rezultate similare foarte bune, cu
rate de succes de peste 85% pentru toate cele trei tipuri de grefă.
Din cele prezentate, putem concluziona că pentru stricturile uretrale bulbare prima
opţiune o reprezintă uretroplastia cu grefă plasată dorsal (Barbagli), flapurile fiind
rezervate cazurilor cu ţesuturi ischemice, postiradiere sau în prezenţa unor infecţii greu de
tratat, viabilitatea lor depinzând mai puţin de condiţiile locale.
Pentru stricturile uretrale peniene simple sau de fosă naviculară flapul ventral tip
Orandi, respectiv Jordan, reprezintă prima opţiune pentru mulţi autori.

13
 Uretroplastia în doi timpi
Există o categorie de stricturi uretrale foarte complicate:
1. prezenţa de periuretrite,
2. fistule urinare multiple,
3. ţesut cicatriceal extensiv,
4. multiple intervenţii chirurgicale eşuate în antecedente (hipospadias multiplu
operat),
5. lichen scleros,
6. diverticuli uretrali suprainfectaţi,
la care reconstrucţia într-un timp nu este tehnic posibilă sau dacă este efectuată
rezultatele sunt nesatisfăcătoare. Pentru aceste situaţii au fost dezvoltate tehnici de
reconstrucţie uretrală în doi sau mai mulţi timpi chirurgicali.
Tehnicile în doi timpi presupun fie excizia completă a uretrei afectate, grefare şi
tubularizare în timp secundar, fie prezervarea plăcii uretrale, când este posibil, care este
marsupializată, urmată în timp secundar (de regula dupa 6 luni) de o augmentare a
lumenuui uretral ventral cu tegument de vecinătate (uretră peniană), grefă sau flap.

Protocolul de tratament al stricturilor uretrale

Stricturile colului vezical şi ale uretrei prostatice

Apar de regulă ca urmare a intervenţiilor asupra prostatei – TURP, adenomectomie
transvezicală sau prostatectomie radicală, tratamentul acestor leziuni este de regulă extrem
de dificil, una din variantele terapeutice fiind incizia profundă a colului vezical şi uretrei
prostatice până în grăsimea perivezicală ce poate fi asociată cu rezecţia ţesutului fibros.
Recidiva constituie regula, în cazul acestor stricturi soluţia fiind excizia chirurgicală a
ţesutului fibros şi anastomoză între colul vezical şi uretră, situaţie în care pacientul rămâne
inconti-nent necesitând sfincter artificial. Derivaţia urinară supravezicală, vezicostomia
continentă reprezintă ultimele soluţii terapeutice în aceste cazuri.

Stricturile (defectele) uretrei membranoase

Apar, de regulă, ca urmare a rupturilor uretrale complete consecutiv fracturilor de
bazin, capetele uretrale sănătoase fiind decalate şi separate prin ţesut fibrotic. Soluţia
terapeutică cu rezultate optime este montarea de cistostomie suprapubiană şi anastomoză
termino-terminală la distanţă între uretra bulbară şi cea prostatică. Alternativele
terapeutice cu rezultate la distanţă mai slabe şi o rată a complicaţiilor mai mare sunt
reprezentate de intervenţiile precoce: realinierea uretrală sau anastomoza termino-
terminală, uretrotomia optică aşa numitelor proceduri „cut to the light”, urmată de
dilataţii periodice sau plasarea de stenturi uretrale.

Stricturile uretrei bulbare

Stricturile uretrale conseciţă de regulă a TURP cunoscute sub numele de „stricturi
sfincteriene” s-au dovedit a fi de fapt stricturi ale uretrei bulbare proximale, uretra membra-
noasă şi sfincterul extern fiind intacte. La soluţia terapeutică optimă recomandată – dilata-
ţiile uretrale pentru a menaja sfincterul extern se adaugă uretroplastia cu mucoasă bucală
Stricturile scurte ischemice postinflamatorii sau congenitale pot avea ca primă
soluţie terapeutică uretrotomia internă optică, recidivele beneficiind doar de
uretroplastie.

14
 Stricturile posttraumatice cu lungimi mai mici de 2 cm prin lovituri perineale sau
cădere călare şi recidivele după uretrotomiile optice pot beneficia de uretroplastia anasto-
motică.
Stricturile lungi (> 2 cm) ale uretrei bulbare beneficiază de una din variantele de
uretroplastie de substituţie într-un timp sau doi timpi, rezultate optime fiind obţinute prin
grefa de mucoasă bucală plasată dorsal – Barbagli, care a devenit procedura de elecţie în
aceste cazuri.

Stricturile uretrei peniene

Stricturile uretrei peniene simple postinflamatorii, ischemice sau posttraumatice au
ca soluţii terapeutice uretroplastia utilizând lambouri de tegument penian sau prepuţ
descrise de Jordan pentru meat sau fosa naviculară şi Orandi pentru restul uretrei peniene.
Stricturile „complicate” consecutive leziunilor de lichen scleros sau hipospadias operat
necesită de regulă uretroplastie în doi timpi, materialul de elecţie utilizat fiind mucoasa
bucală. În cazuri selecţionate, rezultate bune pe termen mediu şi lung pentru toate tipurile
de stricturi uretrale anterioare au fost obţinute potrivit experienţei proprii şi literaturii de
specialitate (Gîngu C, 2004; Kulkarni şi colab., 2007) cu tehnica grefei de mucoasă bucală
fixată dorsal pe corpii cavernoşi şi la nivelul glandului (tehnica Barbagli extinsă la nivelul
uretrei peniene).
De asemenea, pentru tratamentul optim al acestor afecţiuni este necesară
îndrumarea cazurilor cu dificultate mare sau recidivate către centre specializate cu
preocupări şi experienţă în diferite tehnici de uretroplastie.
În viitorul apropiat îmbunătăţiri în tratamentul stricturilor uretrale – afecţiuni cu
incidenţă în creştere prin numărul crescut de accidente şi manevre endoscopice - par să vină
de la dezvoltarea autogrefelor rezultate prin culturi celulare (tissue engeneering).

15