22.

Prostatitele

Definiţie şi clasificare
Prostatita acută reprezintă infecţia generalizată a prostatei.
Prostatita cronică reprezintă infecţia localizată a prostatei şi este cauza cea mai
frecventă pentru infecţiile de tract urinar inferior recurente la bărbatul de vârstă medie
(Wagenlehner FM, 2005), tabloul clinic persistând mai mult de 3 luni.
National Institutes of Health clasifică patologia inflamatorie a prostatei în 4 categorii:
1. Prima categorie cuprinde prostatitele acute bacteriene
2. Categoria a II-a cuprinde prostatitele cronice bacteriene
3. Categoria a III-a cuprinde sindromul dureros pelvin cronic (chronic pelvic pain
syndrome – CPPS) caracterizat prin absenţa implicării bacteriene. Acest sindrom cuprinde
două subcategorii în funcţie de mecanismul etiopatogenetic:
 IIIA prin mecanism inflamator dovedit de prezenţa leucocitelor în secreţia
prostatică
 IIIB prin mecanism non-inflamator – absenţa leucocitelor în secreţia prostatică
4. Categoria a IV-a sau prostatita cronică non-inflamatorie caracterizată prin prezenţa
leucocitară sau bacteriană (sau ambele) în ţesutul prostatic.

Etiologie şi patogenie
Cea mai comună cauză pentru prostatitele bacteriene sunt germenii Gram-negativi
din familia Enterobacteriaceae: E. Coli (identificat în 65% până la 80% din cazuri), Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas. Alţi germeni implicaţi în etiologia prostatitelor bacteriene sunt:
Enterococii, Stafilococii, Streptococii, Corynebacterium, Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum. Într-un studiu efectuat in vitro s-a observat că hemolizina produsă
de E. Coli este principalul factor de virulenţă în producerea prostatitelor acute, iar asocierea
între hemolizină şi biofilm reprezintă principalul factor care permite persistenţa germenului
în ţesutul prostatic şi rezistenţa la antibiotice (Soto SM, 2007).
Testarea pentru Chlamydia trachomatis şi Ureaplasma urealyticum este obligatorie
la pacienţii cu sindromul dureros pelvin cronic (Badalyan RR, 2003).
Factorii de risc care favorizează colonizarea bacteriană a prostatei sunt:
1. refluxul ductal intraprostatic de urină,
2. fimoza, contactul sexual neprotejat,
3. infecţiile de tract urinar inferior,
4. epididimitele acute,
5. cateterizarea uretrei sau
6. prezervativele de drenaj folosite în incontineţa urinară,
7. chirurgia transuretrală.
8. obstrucţia anatomică sau funcţională uretrală conduce la creşterea presiunii
în uretra prostatică favorizând apariţia prostatitelor.

Tablou clinic
Prostatita acută bacteriană. Tabloul clinic este dominat de simptomele unei infecţii
de tract urinar inferior, durere şi sindrom disectazic iritativ şi obstructiv urinar. Durerea se
poate localiza perineal, suprapubian sau la nivelul organelor sexuale externe. Pacientul
poate acuza polachiurie, imperiozitate micţională, disurie şi chiar retenţie acută de urină.
Starea generală este alterată cu febră, frison, vărsături şi chiar manifestări de septicemie
cu hipotensiune.
 Prostatita cronică bacteriană. Pacientul prezintă un istoric de infecţii recurente de
tract urinar inferior. Simptomul dominant este durerea care se poate localiza cel mai
frecvent perineal, scrotal sau testicular, dar şi penian, suprapubian, micţional sau
accentuată de actul micţional. Este prezentă polachiuria, disuria, jetul micţional slab.
Sindromul dureros pelvin cronic. Sindromul dureros pelvin cronic are ca substrat
etiopatogenetic prostatita cronică non-bacteriană. Tabloul clinic este dominat de durere cu
diferite localizări (perineal, scrotal sau testicular, penian, suprapubian), sindrom iritativ şi
obstructiv urinar, disconfort sau durere în timpul sau după ejaculare. Simptomele au o
durată de cel puţin 3 luni şi afectează calitatea vieţii. Disfuncţia erectilă este frecventă la
pacienţii cu sindrom dureros pelvin cronic şi se poate asocia cu scăderea libidoului
(Anderson RU, 2006).
Prostatita inflamatorie asimptomatică, a cărei etiologie nu este cunoscută, este de
obicei un diagnostic histopatologic obţinut prin biopsia prostatei:
 pe cupele de rezecţie a prostatei, după rezecţia endoscopică a prostatei pentru
hiperplazie benignă de prostată
 pe piesa de prostatectomie
 puncţia bioptică a prostatei efectuată pentru o valoare crescută a antigenului
prostatic specific – 11,2% din pacienţii cu biopsie prostatică sextantă prezintă
prostatită inflamatorie asimptomatică (Shimomura T, 2003).
Frecvent, aceşti pacienţi au o valoare crescută a antigenului prostatic specific
(Carver BS, 2003). Totuşi, raportul free PSA/PSA total este semnificativ diferit la pacienţii
cu cancer de prostată comparativ cu pacienţii cu prostatită inflamatorie asimptomatică
Tuşeul rectal
În prostatita acută tuşeul rectal poate fi dificil de realizat datorită durerii perineale
şi spasmului sfincterian. Prostata este foarte sensibilă, dureroasă, consistenţă moale.
Masajul prostatei este contraindicat. În prostatitele cronice bacteriene (categoria a II-a),
sindromul dureros pelvin cronic (categoria a III-a) şi prostatitele cronice non-inflamatorii
(categoria a IV-a) de cele mai multe ori prostata este fără modificări patologice la tuşeul
rectal.
Algoritmul de diagnostic al prostatitelor cuprinde:
1. Examenul clinic
2. Examenul de urină şi urocultura
3. Examenul secreției prostatice
4. Excluderea bolilor cu transmitere sexuală
5. Uroflowmetria şi evaluarea prezenţei reziduului postmicţional
6. Testul lui Meares şi Stamey.

Diagnostic pozitiv
Urocultura şi examenul secreţiei prostatice. Urocultura şi examenul secreţiei
prostatice sunt cele mai importante investigaţii în evaluarea pacientului cu prostatită
conică. Urocultura permite evidenţierea agentului etiologic în prostatitele bacteriene.
Prezenţa leucocitelor în urină după masajul prostatic sau în lichidul seminal permite
clasificarea în categoria IIIA – sindrom dureros pelvin cronic prin mecanism inflamator. Nu s-
a dovedit existenţa unei corelaţii între prezenţa leucocitelor, nivelul bacteriuriei şi
severitatea simpto-melor la bărbaţii cu prostatită cronică.
Testul celor patru pahare (testul lui Meares şi Stamey) permite localizarea sursei de
bacteriurie: uretrală, prostatică sau vezicală. Se recoltează:
  primii 10 ml de urină (care reprezintă specimenul uretral – proba 1),
 jetul mijlociu urinar (care reprezintă specimenul vezical – proba 2),
 secreţia prostatică exprimată prin tuşeul rectal (SPE) şi
 primii 10 ml de urină după masajul prostatic (care reprezintă specimenul din
uretra prostatică – proba 3).
Materialul recoltat se centrifughează cinci minute şi se examinează sedimentul
rezultat. Din toate probele se efectuează şi cultura. În funcţie de aspectul rezultat se
apreciază tipul de prostatită (tabelul nr.3).
Tabelul.3. Testul lui Meares şi Stamey.

Clasificare Examinare Proba 1 Proba 2 SPE Proba 3

Categoria Leucocite - +/- + +
II Cultură - +/- + +
Categoria Leucocite - - + +
IIIA Cultură - - - -
Categoria Leucocite - - - -
IIIB Cultură - - - -

Alte investigaţii. În prezenţa unui sindrom obstructiv urinar se pot efectua uroflow-
metria, uretrografia retrogradă sau uretrocistoscopia. Ecografia endorectală nu este
impor-tantă în diagnosticul prostatitelor, dar poate pune în evidenţă prezenţa abceselor
intra-prostatice, calcifieri intraprostatice sau modificări ale veziculelor seminale. Biopsia
prostatică nu este recomandată de rutină în diagnosticul prostatitelor cronice, dar se
impune în prezenţa unei suspiciuni neoplazice. Antigenul prostatic specific poate avea valori
ridicate în prostatitele cronice, valori care se pot corecta după administrarea unui tratament
antibiotic.
Prognostic
Prostatitele acute al căror diagnostic este facil au un prognostic bun sub tratament
cu antibiotice. Prostatitele cronice bacteriene (Categoria a II-a) sunt mult mai rare în
practica medicală şi au un prognostic bun sub tratament cu antibiotice (cu durată între 4 şi
12 săptămâni) şi prin prevenirea infecţiilor de tract urinar inferior recurente. Această
profilaxie se poate face cu doze reduse de antibiotice administrate pe perioade îndelungate.
Prostatitele din categoria a III-a fac parte din afecţiunile urologice al căror manage-
ment terapeutic este dificil. Rezultate se pot obţine prin diferite scheme de tratament care
asociază antibioterapia cu antiinflamatoarele, alfa blocante, inhibitori de 5-alfa reductază
şi fitoterapie. Pentru pacienţii la care nu se obţin rezultate, iar simptomatologia este severă
se poate opta pentru tratamentul chirurgical.

Tratament
Antibioterapia. În prostatitele acute însoţite de febră, durere perineală, alterarea
stării generale tratamentul constă în antiobioterapie masivă administrată parenteral:
cefalosporine de generaţia a III-a sau fluorochinolone, iar pentru tratamentul iniţial se
poate asocia un aminoglicozid. După remisia simptomelor acute tratamentul se continuă
două-patru săptămâni cu administrarea orală.
Antibioterapia este tratamentul cel mai utilizat de urologi în prostatitele cronice
bacteriene şi în sindromul dureros pelvin cronic, indiferent de rezultatul uroculturii.
Antibio-ticele de primă linie, dar în acelaşi timp şi cele mai utilizate, sunt fluorochinolonele
cu administare orală timp de două săptămâni (Wagenlehner FM, 2006), aceste antibiotice
realizând cea mai eficientă concentraţie în urină, lichid seminal şi ţesutul prostatic
(Wagenlehner FM, 2005). Tratamentul poate fi prelungit până la 4-6 săptămâni dacă
urocultura este pozitivă sau dacă pacientul prezintă ameliorarea simptomatologiei sub
antibioterapie.
Alfa blocantele şi inhibitorii de 5-alfa reductază. Raţionamentul utilizării alfa
blocantelor este de a îmbunătăţi fluxul urinar cu diminuarea refluxului ductal
intraprostatic. Studiile au dovedit efecte superioare ale alfa blocantelor faţă de placebo în
tratamentul prostatitelor cronice, iar inhibitorii de 5-alfa reductază au redus
simptomatologia în sindro-mul dureros pelvin cronic prin mecanism inflamator (IIIA).
Tratamentul cu Finasterid aduce beneficii la unii pacienţi cu sindromul dureros pelvin
cronic prin mecanism inflamator (IIIA), mai ales în cazul unei hiperplazii benigne de prostată
concomitente (Nickel JC, 2004).
Antiinflamatoarele. Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, steroidiene sau
imunosupresoarelor este logică în tratamentul prostatitelor cronice, dar aceste
medicamente nu şi-au dovedit eficacitatea în ameliorarea simptomatologiei pe studii
clinice prospective.

Tratamentul chirurgical
În general, tratamentul chirurgical trebuie evitat în cazul prostatitelor cronice.
Totuşi, în cazul unui abces prostatic drenajul se impune, iar în cazul unei retenţii acute de
urină cu imposibilitate de cateterizare uretrovezicală se impune drenajul vezical
suprapubian. Efectuarea transuretrorezecţiei prostatice la un pacient cu prostatită cronică
şi simptomatologie severă poate aduce beneficii, dar sunt rezerve în ce priveşte avantajele
pe care le-ar putea aduce o prostatoveziculectomie.