I.

Introducere

Cancerul de prostată este cel mai frecvent diagnosticat cancer şi a doua cauză de
deces prin cancer la bărbat. Incidenţa bolii (spre deosebire de majoritatea cancerelor care
au un maximum al incidenţei la o anumită vârstă) creşte constant cu vârsta. În ultimii 20 de
ani, aplicarea metodelor de screening prin PSA şi tuşeu rectal au schimbat simţitor modul de
prezentare al cancerului de prostată.

2. Epidemiologie

2.1. Incidenţa
Cancerul de prostată este recunoscut, în prezent, ca una dintre principalele
probleme medicale ce afectează populaţia masculină. În Europa sunt estimate, în prezent,
circa 260.000 de cazuri noi diagnosticate anual.
2.2. Mortalitatea prin cancer de prostată este importantă, reprezentând a doua
cauză de deces prin cancer la bărbat, după cancerul bronşic. De asemenea, aceasta
reprezintă 10% din mortalitatea cauzată, în mod general, de cancer.

3. Etiologie

Etiologia cancerului de prostată nu a fost încă elucidată, însă există dovezi

incontestabile care sugerează că factorii genetici şi cei de mediu joacă un rol important în
apariţia şi evoluţia bolii.

1. Factorii genetici
Unele cancere de prostată ar putea fi moştenite genetic. Bărbaţii care au avut o rudă
de gradul întâi diagnosticată cu cancer de prostată au un risc dublu de a dezvolta cancer de
prostată, în timp ce prezenţa în familie a doi sau trei astfel de pacienţi amplifică riscul de 5,
respectiv 11 ori mai mult. S-a estimat că 10% din cazurile de cancer prostatic sunt familiale,
restul de 90% apărând sporadic în populaţia masculină. Bărbaţii ce au o predispoziţie
moştenită pentru cancerul de prostată au tendinţe să dezvolte această boală la vârste mai
tinere decât în cazurile sporadice.

2. Factorii hormonali
Apariţia cancerului prostatic şi evoluţia lui sunt sigur influenţate de androgeni. Acest fapt
este susţinut de incidenţe mai mari ale cancerului prostatic la afroamericani faţă de albi.
Există şi alte ipoteze care susţin că dezvoltarea cancerului prostatic s-ar datora unui
dezechilibru al balanţei dintre androgeni şi estrogeni sau unor dezechilibre la nivelul
metaboliţilor testosteronului.

3. Factorii alimentari
Mai multe studii epidemiologice au arătat că există o relaţie între dieta bogată în carne
şi grăsimi (mai ales acid linoleic) şi apariţia cancerului de prostată
De asemenea, acelaşi rol l-a jucat şi vitamina E (-tocoferol), care, folosită ca
supliment alimentar, într-un studiu finlandez (studiul SELECT), a redus incidenţa cancerului
de prostată cu 32% şi mortalitatea cu 41% faţă de placebo. Alte elemente cu rol de
prevenţie a apariţiei carcinomului prostatic sunt isoflavonele din soia (aliment mult mai
frecvent întâlnit în dieta asiatică) şi ceaiul verde.

4. Factorii comportamentali
Activitatea sexuală, prin expunere la agenţi infecţioşi (papilomavirus – HPV), tutunul
etc., ca factori de risc în apariţia mai multor cancere epiteliale, sau alcoolul, nu s-au dovedit
a avea o corelaţie strânsă cu apariţia cancerului de prostată.

IV. Forme histopatologice de cancer prostatic

Cancerele prostatei sunt reprezentate în 97% din cazuri de adenocarcinoame şi în

3% de celelalte forme de cancer.

1. Tumori epiteliale prostatice

Adenocarcinomul acinar prostatic. Cvasitotalitatea cancerelor de prostată (97%)

sunt adenocarcinoame.
Carcinomul sarcomatoid/carcinosarcomul prostatic. Este o tumoră rară, morfologic
alcătuită din elemente epiteliale maligne şi elemente celulare alungite şi/sau mezenchimale
maligne. În majoritatea cazurilor, PSA seric este în limite normale.
Adenocarcinomul ductal prostatic. Este un subtip de adenocarcinom, alcătuit din
glande de talie mare, localizat în arii periferice prostatice. Formele pure reprezintă mai
puţin de 1% din cancerele prostatice şi, frecvent, sunt localizate central, în jurul uretrei.
Chiar dacă celulele tumorale exprimă imunohistochimic PSA, nivelurile serice de PSA
sunt variabile. Este o formă agresivă de cancer prostatic, fiind mai puţin sensibil la
tratamentul hormonal decât adenocarcinomul acinar.
Carcinomul urotelial primitiv prostatic. Reprezintă 0,7-2,8% din tumorile prostatice
ale adultului şi, de regulă, este localizat central; totuşi, în majoritatea cazurilor, pacienţii se
prezintă cu boala avansată local. Nu există date concludente privind nivelurile serice de
PSA ale acestor bolnavi.
Tratamentul acestui tip tumoral are rezultate optime când diagnosticul este precoce
şi se practică cistoprostatoveziculouretrectomia. Se citează diferite scheme de tratamente
adjuvante ce combină chimio- şi radioterapia.

Tumori scuamoase primitive prostatice. Mai puţin de 0,6% din totalul carcinoamelor
primitive prostatice sunt reprezentate de carcinomul scuamos, a cărui origine este fie în
glandele periuretrale, fie în acinii prostatici. Pacienţii se prezintă de regulă cu simptome
obstructive, hematurie şi dureri osoase, nivelurile serice de PSA fiind în general în limite
normale. Tumora nu răspunde la terapie hormonală, iar în formele localizate este indicată
cistoprostatoveziculectomia cu uretrectomie totală.

2. Tumori neuroendocrine prostatice

Toate carcinoamele prostatice pot suferi mai mult sau mai puţin diferenţiere
neuroendocrină (demonstrată imunohistochimic prin pozitivitatea celulelor tumorale
pentru cromogranina A şi, uneori, pentru serotonină), iar acest aspect întunecă
prognosticul, în sensul că există o corelaţie între gradul de diferenţiere neuroendocrină şi
progresia tumorală.
Carcinomul cu celule mici prostatic prezintă aspecte microscopice similare celui
pulmonar, poate fi însoţit de sindrom Cushing sau secreţie inadecvată de ADH şi are o
evoluţie foarte agresivă

3. Tumori mezenchimale prostatice

Leiomiosarcomul trebuie distins de nodulii cu celule alungite postoperator (Rosai J,
2004). Este cel mai frecvent sarcom dezvoltat în prostata adultului având vârste cuprinse
între 40 şi 70 de ani.
Rabdomiosarcomul este cea mai frecventă tumoră malignă prostatică la copil.
Vârsta medie în momentul diagnosticului este de 5 ani. Majoritatea pacienţilor se prezintă în
stadiul III, extensia extraprostatică fiind regula.
Din cauza dimensiunilor mari ale tumorii în momentul diagnosticului, uneori este
dificil de stabilit dacă leziunea are origine în prostată sau în vezica urinară. Standardul
terapeutic pentru acest tip tumoral este combinaţia între chirurgia radicală
(cistoprostatoveziculec-tomie sau exenteraţie pelvină anterioară) şi radiochimioterapie.

V. Extensia locală a bolii

Cancerul prostatic se poate extinde din aproape în aproape, pe cale limfatică şi pe

cale hematogenă. De cele mai multe ori, extensia locală precede cu destul de mult timp pe
cea la distanţă. Local, cancerul prostatic tinde să invadeze capsula prostatică, baza vezicii şi
veziculele seminale, pe când extensia spre rect sau uretră este mai tardivă. Invazia capsulară
este mai des întâlnită în locurile de minimă rezistenţă, la contactul cu organele vecine
(joncţiunea uretroprostatică, cea prostatovezicală) sau la intrarea pachetelor vasculo-
nervoase (dar şi a ductelor ejaculatorii) în glandă.
Metastazele limfatice apar cel mai des la nivelul grupurilor ganglionare obturatorii,
iliace externe şi interne, iliace comune, presacrate şi presciatice. Extensia către ganglionii
supradiafragmatici nu este obişnuită. După metastazele limfoganglionare, sediul determi-
nărilor secundare în cancerul prostatic este (în ordinea descrescătoare a frecvenței) osos,
pulmonar şi, mai rar, vezical, hepatic, adrenal şi testicular.

Aspecte histopatologice în adenocarcinomul prostatic

Cea mai frecventă variantă histologică în formă pură este cea mucinoasă:
diagnosticul de adenocarcinom mucinos prostatic presupune ca cel puţin 25% din masa
tumorală să fie reprezentată de lacuri de mucină extracelulară, iar originea extraprostatică a
proliferării tumorale să fie exclusă în totalitate.
Modificări postterapeutice în adenocarcinomul prostatic. Tratamentul antiandro-
genic induce contracţia şi atrofia acinilor neoplazici, cu vacuolizări citoplasmatice şi nuclei
picnotici, hipercromi, deplasaţi excentric la nivel celular. Estrogenii provoacă, tipic, o
metaplazie scuamoasă a glandelor neoplazice şi a celor benigne. Radioterapia reduce
numărul celulelor tumorale, reţinând totuşi pattern-ul architectural original; induce atipii
citologice la nivelul glandelor benigne şi la nivelul stromei, atipii care pot genera false
diagnostice. Adenocarcinomul nu regresează imediat după iradiere şi sunt necesare biopsii
de control la intervale de cel puţin 6 luni (Rosai J, 2004).
Patologul trebuie întotdeauna informat asupra tratamentului urmat de
pacient înaintea biopsiei/rezecţiei transuretrale, deoarece deprivarea androgenică şi
iradierea pot produce modificări morfologice asemănătoare unui adenocarcinom slab
diferenţiat, iar tumorile care prezintă modificări induse terapeutic nu se gradează.

Grading-ul adenocarcinoamelor prostatice

Sistemul de grading pentru carcinoamele prostatice este sistemul Gleason.

Se bazează pe gradul de diferenţiere glandulară şi pe pattern-ul de creştere al
tumorii în relaţie cu stroma evaluate la examenul microscopic cu obiectiv mic.
Pattern-ul predominant de creştere, denumit „primar”, este gradat de la 1 la 5 (grad
Gleason simplu: variază de la 1 la 5); dacă există un al doilea pattern de creştere, denumit
„secundar”, se gradează în mod similar. Dacă tumoră prezintă acelaşi pattern, acesta este
multiplicat cu 2 pentru a obţine scorul histologic Gleason (variază de la 2 la 10).

Bine diferenţiate,
2-4
cu evoluţie blândă, tendinţă redusă de progresie sau metastazare
Mediu diferenţiate,
5-7
cu evoluţie mai agresivă, frecvent cu progresie locală şi la distanţă
Slab diferenţiate,
8-10
cu evoluţie locală şi la distanţă foarte rapidă

Există o bună corelaţie între gradul tumoral (scorul Gleason) determinat pe biopsii şi
cel determinat pe piesele de prostatectomie. Subgradarea apare în aproximativ 5% din
cazuri, iar supragradarea în 30-45% din cazuri (Epstein JI, 2004; Rosai J, 2004). Frecvenţa
acestei discrepanţe este direct proporţională cu cantitatea de ţesut tumoral prezent pe
piesele de biopsie. Scorul Gleason evaluat pe fragmentele recoltate transuretral este mai
corect decât cel evaluat pe fragmentele recoltate prin puncţie-biopsie.

Leziuni proliferative intraepiteliale

Se descriu două mari categorii de leziuni proliferative intraepiteliale la nivelul

prostatei, existând în continuare confuzii şi neclarităţi privind natura, terminologia şi
semnificaţia lor.

1. Adenoza (hiperplazia adenomatoasă atipică)

Reprezintă o aberaţie arhitecturală a unor glande citologic benigne, microscopic fiind
greu de distins de un adenocarcinom bine diferenţiat cu grad simplu Gleason 1 sau 2.

Neoplazia intraepitelială prostatică

(Prostatic intraepithelial neoplasia - PIN; displazia intraductală; displazia ductoacinară)
Se defineşte prin anomalii citologice care apar în structuri epiteliale arhitectural
normale.
 - PIN cu grad scăzut - LG (low grade)
- PIN cu grad înalt - HG (high grade)
Unii autori consideră PIN grad III, respectiv PIN-HG, drept precursor al adeno-
carcinomului prostatic dezvoltat în zona periferică, deoarece în această entitate s-au
descris anomalii similare celor constatate în carcinoamele invazive prostatice privind
alterările nucleare şi nucleolare.
PIN-HG nu determină creşteri semnificative ale PSA seric. Prezenţa, distribuţia şi
numărul glandelor cu PIN-HG par să nu afecteze evoluţia adenocarcinomului asociat; nu se
ştie care este frecvenţa cu care un adenocarcinom se dezvoltă consecutiv (nu coincidental)
leziunilor PIN-HG şi că nu toate adenocarcinoamele sunt precedate de o fază in situ precum
PIN-HG.
Prezenţa PIN-HG pe o biopsie prostatică (PBP) reprezintă totuşi un factor de risc
pentru identificarea unui carcinom prostatic pe biopsii ulterioare : aproximativ 30-50% din
cazurile rebiopsiate conţin focare de adenocarcinom.

Factori de prognostic în adenocarcinomul prostatic

Nivelul PSA seric este marker de prognostic în carcinomul prostatic, fiind un

indicator indirect al volumului şi extensiei tumorale, precum şi al răspunsului la tratament.
Sistemul de scorificare Gleason este superior altor sisteme de gradare a carcinoamelor
prostatice, fiind factor de prognostic independent în analizele multivariate. Acesta se
corelează cu stadiul tumoral.
Un scor Gleason indică o boală semnificativă clinic, chiar dacă aceasta este
reprezentată de un singur focar microscopic. Stadiul clinic şi patologic indică extensia
tumorală şi este cel mai important factor de prognostic independent în analizele multi-
variate.

Tabelul 3. Factori de prognostic în carcinomul prostatic conform Conferinţei CAP 1999/WHO.

Categoria 1 Factori dovediţi a avea importanţă prognostică:

Nivelul perioperator al PSA seric
Gradul histologic (scorul Gleason)
Stadiul TNM
Statusul marginilor de rezecţie
Categoria 2 Factori care au fost extensiv studiaţi clinic şi biologic, dar a căror importanţă
rămâne să fie validată în studii statistice relevante:
Volumul tumoral pe specimene bioptice (recomandat)
Volumul tumoral pe piese de prostatectomie radicală (recomandat)
Tipul histologic
Ploiditatea ADN
Categoria 3 Factori insuficient studiaţi pentru a demonstra valoarea lor prognostică:
Invazia perineurală
Angiogeneza (microdensitatea vasculară)
Conturul nuclear, textura cromatiniană, alţi factori kariometrici
Markeri de proliferare
Diferenţierea neuroendocrină
Derivaţi ai antigenului specific prostatic
Alţi factori
(oncogene, gene supresoare tumorale, gene implicate în apoptoză etc.)
 Volumul tumoral se corelează cu gradul Gleason, invazia capsulară, marginile de
rezecţie, invazia veziculelor seminale şi metastazele limfoganglionare. Aneuploiditatea
tumorală se corelează cu un grad Gleason înalt, extensia locală şi diseminarea la distanţă; nu
este, încă, clar dacă este un factor de prognostic independent.
Invazia perineurală are valoare prognostică controversată; după unii autori s-ar
corela cu extensia extracapsulară şi cu progresia tumorală după prostatectomie radicală.

Manifestările clinice în adenocarcinomul prostatic

În evoluţia naturală a cancerului de prostată, simptomatologia locală apare, de

obicei, tardiv, din cauza faptului că majoritatea adenocarcinoamelor au ca punct de
plecare periferia glandei. Prezenţa simptomelor şi semnelor trădează deja stadiul local
avansat al bolii sau chiar stadiul metastatic.

Manifestările clinice locale, datorate mai ales creşterii volumului prostatei, sunt
reprezentate de:
a) Simptomatologie obstructivă reprezentată de scăderea forţei jetului urinar,
dificultate în începerea micţiunii, jet urinar întrerupt, conducând treptat la:
 retenţia incompletă de urină fără distensie vezicală
 retenţia incompletă de urină cu distensie vezicală
 retenţia completă de urină
 falsă incontinenţă urinară (prin „prea plin”).
Disuria este mai puţin influenţată de factorii exteriori, spre deosebire de cea din
adenomul de prostată, aceasta fiind provocată de infiltraţia neoplazică a colului vezical,
care, odată apărută, devine permanentă, progresivă şi fără remisiuni.
b) Simptomatologia iritativă cu apariţia polachiuriei nocturne şi diurne, imperiozităţilor
micţionale şi a incontinenţei prin imperiozitate. Această simptomatologie este explicată de
influenţa directă a tumorii în apropierea colului şi trigonului vezical, dar şi, indirect, de
modificările detrusorului în faţa obstacolului cervicoprostatic.
c) Hematuria este relativ rară şi traduce invazia neoplazică a trigonului sau complicaţii
consecutive distensiei vezicale.
d) Hemospermia, scăderea volumului spermatic ejaculat sau impotenţa sunt
consecinţe ale progresiei tumorale locale la nivelul canalelor ejaculatorii şi al bandeletelor
neurovasculare din proximitatea prostatei.
e) Durerea locoregională, rar întâlnită, se manifestă ca jenă, înţepătură, senzaţie de
corp străin, arsură sau durere francă, localizată în perineu, rect, cu iradiere spre hipogastru
sau penis. Aceasta apare în stadiile avansate, extracapsulare, invazive în ţesuturile
înconjurătoare.
 Manifestările clinice generale

La fel ca în alte boli neoplazice, pacienţii prezintă sindrom consumptiv, inapetenţă,

iritabilitate, astenie, adinamie. În funcţie de localizările metastazelor, pot apărea diferite
manifestări clinice:
a) osoase – dureri lombare sau la nivelul bazinului osos, anemie în urma înlocuirii
măduvei osoase cu metastazele prostatice
b) limfatice – edeme ale membrelor inferioare prin compresia venelor iliace cu sau
fără tromboflebite profunde
c) hepatice – durere sau icter obstructiv în metastazele hepatice
d) cerebrale – cefalee, sindrom de hipertensiune intracraniană.
Alte simptome, precum greţurile, vărsăturile, durerea lombară, apar în obstrucţia
ureterală bilaterală cu instalarea insuficienţei renale acute

Diagnosticul cancerului de prostată

Principalele instrumente clinice diagnostice în cancerul de prostată sunt

1. tuşeul rectal (TR),
2. nivelul seric PSA (prostatic specific antigen)
3. ecografia transrectală
Diagnosticul pozitiv de certitudine este cel histopatologic, obţinut prin examinarea
piesei de rezecţie endoscopică, puncţie-biopsie prostatică.

Tuşeul rectal (TR)

Cele mai importante semne clinice furnizate de cancerul prostatic sunt cele obţinute
la examenul local – tuşeul rectal. Cancerul de prostată este localizat în mod obişnuit în zona
periferică, fiind accesibil examenului clinic. Tuşeul rectal detectează clinic circa 50% din
tumorile prostatice (volum peste 0,2 ml).

În funcţie de stadiul în care este surprinsă afecţiunea neoplazică, tuşeul rectal poate
evidenţia diferite aspecte:
a) Carcinomul in situ sau focarele microscopice, chiar multiple (T1) nu produc nicio
modificare a reliefului prostatic
b) Nodul prostatic dur, de mărime variabilă, unic sau multiplu, situat la periferia
glandei şi spre partea sa caudală. Poate fi înconjurat de ţesut prostatic normal
sau adenomatos, poate ocupa un lob în întregime sau se poate extinde la lobul
opus, fără să depăşească însă limita capsulei (T2)
c) Prostata mare, dură, apare când cancerul cuprinde întreaga glandă, interesând
capsula uni sau bilateral, eventual chiar cu prinderea veziculelor seminale.
Caracteristica principală la tuşeu este duritatea glandei, de tip lemnos, cu
suprafaţă neregulată, nodulară. Când boala avansează local, prostata devine o
masă tumorală ce bombează în ampula rectală, cu prelungiri în dreptul
veziculelor seminale, sugerând semnul clasic al „capului de taur” în care glanda
prostatică reprezintă „capul”, iar „coarnele” sunt date de veziculele seminale
mărite de volum
 d) Carcinomatoza prostatopelvină este surprinsă de tuşeul rectal ca o masă
tumorală ce cuprinde tot pelvisul, fixată uni- sau bilateral la pereţii osoşi ai
acestuia, neregulată, dureroasă. Rectul poate fi comprimat până la desfiinţarea
lumenului sau chiar invadat tumoral.
Tuşeul rectal, un mijloc de investigaţie inofensiv, la îndemâna clinicianului, trebuie să
fie o obligaţie pentru orice consultaţie a unui bolnav de sex masculin de peste 50 de ani.

Antigenul specific prostatic (PSA)

Clasic, valorile PSA sunt:
a. 0-4 ng/ml – normale
b. 4-10 ng/ml – zonă „gri”, suspiciune de cancer prostatic (valoare predictivă 25-35%)
c. >10 ng/ml – valori patologice, cancer prostatic probabil (valoare predictivă 50-80%).

Limita inferioară a nivelului PSA ce impune puncţia-biopsie prostatică (în absenţa

leziunii decelabile la TR) este controversată. Studii recente considera ca nivelul e de >2.5
ng/dl.

Următorii indici PSA seric au fost introduşi pentru îmbunătăţirea specificităţii PSA în
diagnosticul precoce şi monitorizarea terapeutică:
Densitatea PSA (PSA density) PSA creşte aproximativ cu 0,12 ng/ml per gram de
ţesut BPH. Valoarea acestui indice este controversată.
Indicele de velocitate PSA (PSA velocity)= viteza de creştere a nivelului PSA seric.
>0,75 ng/ml/an =risc crescut de dezvoltare a bolii inaparente.
 Nivelurile de referinţă PSA ajustate cu vârsta (age adjusted PSA).

Vârsta (ani) Valori normale ale PSA

40-49 0-2,5
50-59 0-3,5
60-69 0-4,5
70-79 0-6,5

PCA3 (Prostate Cancer gene 3)

Testul PCA3 presupune două etape: tuşeul rectal şi analiza urinei. Tuşeul rectal
asociat cu masajul prostatic favorizează eliberarea PCA3 în urină. Testul PCA3 este
considerat experimental şi este disponibil într-un număr redus de centre.
Testul PCA3 PROGENSA a avut o specificitate de 73%, faţă de doar 16% în cazul PSA,
în obţinerea unui rezultat pozitiv la a doua biopsie.
Ecografia transrectală – TRUS (transrectal ultrasonography)

Ecografia transrectală are două roluri majore în diagnosticul cancerului de prostată:

1) Identificarea imagistică a leziunilor suspecte
2) Îmbunătăţirea acurateţii biopsiei prostatice.

Aspectul clasic al leziunii ecografice este aria hipoecogenă în zona periferică, însă
sunt notate leziuni izoecogene, detectabile doar prin biopsii sistematice.
Biopsia prostatică

Cancerul de prostată este suspicionat prin examen clinic (TR), PSA şi ecografic
transrectal (TRUS). Diagnosticul de certitudine este stabilit anatomopatologic şi este
obligatoriu înaintea începerii terapiei. Sunt utilizate puncţia citologică aspirativă cu ac fin,
puncţia-biopsie prostatică sau examinarea piesei de rezecţie endoscopică a prostatei TURP.
Puncţia bioptică în leziune poate fi folosită la pacienţii cu leziune palpabilă şi nivel
PSA >10 ng/ml. În cazul pacienţilor candidaţi pentru tratament curativ, cu leziune
inaparentă sau PSA <10 ng/ml, se practică biopsii sistematice.
Metodele noi utilizează 6-10 biopsii orientate lateral în zona periferică a prostatei, cu
îmbunătăţirea ratei de obţinere a diagnosticului pozitiv. Biopsierea zonei tranziţionale nu
este indicată la primul set de puncţii (rată scăzută de detecţie).

În cazul în care primul set de biopsii este negativ, la pacienţii cu indicaţie persistentă sau
depistare histopatologică PIN, se utilizează rebiopsie după protocol standard sau număr
crescut (10 sau 12) de puncţii-biopsie prostatice, cu îmbunătăţirea ratei de diagnostic cu 10-
35%.
Indicaţiile de rebiopsiere conform EAU Guidelines sunt:
 leziune TR persistentă
 PSA persistent crescut
 PIN.

5.5. Diagnosticul imagistic

5.5.1. Ecografia transrectală - vezi mai sus

5.5.2. Radiografia standard

Radiografiile standard sunt utile în confirmarea leziunilor suspecte de a fi metastaze
osoase descoperite la scintigrafia osoasă. Radiografia toraco-pulmonară este necesară la
stadializarea iniţială, ştiindu-se că 6% dintre pacienţi au metastaze pulmonare la prima
prezentare.
5.5.3. Tomografia computerizată nu şi-a dovedit potenţialul de a distinge modificările
arhitecturale din interiorul prostatei. Ca urmare, nu se recomandă TC ca examen folosit de
rutină în stadializarea cancerelor de prostată nou diagnosticate. Examenul tomografic este
însă util în diversele tehnici de radioterapie externă.
5.5.4. Imagistică prin rezonanţă magnetică
IRM transabdominal convenţional are o sensibilitate de 77% şi o specificitate de
57% în a diagnostica cancerul localizat sau avansat. Nici dezvoltarea unor protocoale IRM
speciale, nici trecerea la folosirea unor antene intrarectale sau chiar utilizarea de principiu a
substanţei de contrast nu au îmbunătăţit rezultatele obţinute.

În prezent, tehnicile de imagistică axială (CT, IRM) sunt folosite în mod special pentru
excluderea metastazelor limfoganglionare în cazuri selecţionate la pacienţi cu grad de risc
înalt, candidaţi pentru tratament definitiv local.
5.5.5. Scintigrafia osoasă
Este o metodă foarte sensibilă de detectare a metastazelor de la nivelul scheletului,
superioară radiografiilor standard, nivelului seric al fosfatazei alcaline şi examenului clinic.
Pentru pacienţii cu PSA < 20 ng/ml metastazele osoase pot fi excluse cu o probabilitate de
99,2%, iar în cazul folosirii unei valori cut-off de 10 ng/ml, cu o probabilitate de 99,5%.

5.6. Diagnosticul diferenţial

Nodulul prostatic diagnosticat prin TR poate apărea în prostatita cronică

granulomatoasă, tuberculoză, TURP în antecedente sau litiază prostatică.
În boala Paget sunt vizibile leziuni osoase pe radiografii standard, asociate cu niveluri
crescute ale fosfatazei alcaline, însă nivelul PSA seric este normal. Alte cauze de creştere a
PSA, în afara cancerului de prostată, sunt: BPH, PIN, inflamaţia, traumatismul (inclusiv
tuşeul rectal şi instrumentarea uretrală), activitatea sexuală sau fizică, volumul prostatic şi
vârsta.

6. Stadializarea cancerului de prostată

Tabelul 8. Clasificarea TNM a tumorilor prostatice (AJCC/UICC 2002).

T
tumora CLINIC (cT)
primară Tx: tumora primară nu poate fi evaluată
To: fără evidenţe de tumoră primară
T1: tumoră clinic inaparentă, nepalpabilă sau identificabilă prin tehnici imagistice:
T1a: focar/focare care reprezintă mai puţin de 5% din ţesutul obţinut prin rezecţie
transuretrală sau enucleere pentru hiperplazie nodulară.
T1b: focar/focare care reprezintă mai mult de 5% din ţesutul obţinut prin rezecţie
transuretrală sau enucleere pentru hiperplazie nodulară
T1c: tumoră identificată în unul sau în ambii lobi prin puncţie biopsie prostatică
efectuată pentru PSA seric crescut*
T2: tumoră palpabilă localizată la nivelul prostatei
T2a: tumora afectează mai puţin de ½ dintr-un lob
T2b: tumora afectează mai mult de ½ dintr-un lob
T2c: tumora afectează ambii lobi
T3: tumoră cu extensie extracapsulară, dar clinic încă localizată
T3a: extensie extracapsulară uni- sau bilaterală
T3b: tumora invadează veziculele seminale
T4: tumora este fixată sau invadează structuri învecinate, altele decât veziculele seminale:
colul vezical, sfincterul extern, rectul, muşchiul ridicător anal şi/sau peretele pelvin

PATOLOGIC (pT)
pT2**: tumoră localizată la nivelul prostatei
pT2a: unilaterală, afectând mai puţin de ½ dintr-un lob
pT2b: unilaterală, afectând mai mult de ½ dintr-un lob
pT2c: boală bilaterală
pT3: extensie extraprostatică
pT3a: extensie extraprostatică***
pT3b: invazia veziculelor seminale
pT4: invazia vezicii urinare, rectului
*Tumora diagnosticată PBP în unul sau ambii lobi, nepalpabilă DRE şi nevizibilă TRUS se clasifică T1c.
**Nu există clasificare patologică T1.
***Marginile chirurgicale pozitive ar trebui indicate printr-un descriptor R1.
N CLINIC (cN)
limfoganglioni Nx: limfoganglionii regionali nu au fost evaluaţi
regionali No: fără metastaze în limfoganglioni regionali
N1: cu metastaze în limfoganglioni regionali

PATOLOGIC (pN)*
pNx: limfoganglioni regionali neevaluaţi
pNo: limfoganglioni regionali negativi
pN1: limfoganglioni regionali pozitivi
*Metastaze ganglionare < 0,2 cm se descriu pN1mi
 M Mx: metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
metastaze la Mo: fără metastaze la distanţă
distanţă M1: metastaze la distanţă:
M1a: limfoganglioni non-regionali
M1b: în oase
M1c: alte localizări cu/fără afectare osoasă
G Gx: gradul nu poate fi evaluat
gradul G1: bine diferenţiat (anaplazie uşoară) (scor Gleason 2-4)
histopatologic G2: moderat diferenţiat (anaplazie moderată) (scor Gleason 5-6)
G3-4: slab diferenţiat/nediferenţiat (anaplazie marcată) (scor Gleason 7-10)

Tumora reziduală identificată pe piesele de rezecţie la pacienţii care au urmat

tratament neoadjuvant preoperator va fi codificată utilizând prefixul ”y” pentru a indica
statusul postterapeutic al tumorii (de exemplu: ypT2). Tumora restantă după o terapie cu
intenţie curativă este inclusă în clasificarea R (Tabelul 9)(Adolfsson J, 1999), iar cea cu
recurenţe locale va fi desemnată conform categoriilor TNM folosind prefixul ”r” (de
exemplu: rpT2).
Rx Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluată
Tabelul 9. Ro Fără tumoră reziduală
Tumora prostatică R1 Tumoră reziduală microscopică
reziduală. R2 Tumoră reziduală macroscopică

Tratamentul cancerului de prostată

Asociaţia Europeană de Urologie (EAU) publică în Guidelines – 2007 recomandările de

tratament primar al cancerului de prostată:

Stadiul T1a
 Watchful waiting
- tratament standard pentru tumori bine sau moderat diferenţiate la
pacienţii cu
speranţă de viaţă sub 10 ani; în cazul pacienţilor cu speranţă de viaţă peste
10
ani se recomandă restadializare TRUS şi bioptică
Prostatectomie radicală
- tratament opţional pentru pacienţi tineri, în special cu tumoră slab diferenţiată
 Radioterapie curativă
- tratament opţional pentru pacienţi tineri, în special cu tumoră slab diferenţiată
 Hormonal
- neindicat
Stadiul T1b – T2b
 Watchful waiting
- pacienţi asimptomatici cu tumori bine sau moderat
diferenţiate şi speranţă de viaţă sub 10 ani
- pacienţi ce nu acceptă riscurile celorlalte forme de tratament
 Prostatectomie radicală
- tratament standard pentru pacienţi cu speranţă lungă de viaţă, peste 10 ani (cu
 acceptul riscurilor operaţiei)

 Radioterapie
- pacienţi cu speranţă lungă de viaţă peste 10 ani (cu acceptul riscurilor
procedurilor)
- pacienţi cu contraindicaţie chirurgicală
 Hormonal
- pacienţi simptomatici, nepotriviţi pentru tratament curativ
 Tratament combinat
- tratament hormonal neoadjuvant (NHT) + prostatectomie radicală: nu aduce
beneficii suplimentare documentate
- tratament hormonal (3 ani) + radioterapie: superior radioterapiei ca unic
tratament pentru pacienţi cu tumori slab diferenţiate

Stadiul local avansat T3 – T4

 Watchful waiting
- tratament opţional pentru pacienţi asimptomatici, în stadiul T3, cu tumoră bine
sau moderat diferenţiată şi speranţă de viaţă sub 10 ani
 Prostatectomie radicală
- tratament opţional în cazuri selecţionate cu stadiul T3a la pacienţi cu speranţă
lungă de viaţă, peste 10 ani
 Radioterapie
- stadiul T3 la pacienţi cu speranţă de viaţă > 5-10 ani, cu radioterapie doze
>70Gy
sau în combinaţie cu tratament hormonal
 Hormonal
- pacienţi simptomatici cu boala extensivă T3-T4, PSA valori mari (>25 ng/ml)
- pacienţi fără indicaţie de radioterapie
 Tratament combinat
- radioterapie + tratament hormonal: superior radioterapiei ca unic tratament
- tratament NHT + prostatectomie radicală: nu aduce beneficii suplimentare

Stadiul N(+) Mo
 Watchful waiting
- pacienţi asimptomatici (se poate asocia cu rată scăzută de supravieţuire)
 Prostatectomie radicală
- nu este o opţiune standard
 Radioterapie
- nu este o opţiune standard
 Hormonal
- tratament standard
 Tratament combinat
- nu este o opţiune standard

Stadiul metastatic M(+)

 Watchful waiting
 - nu este o opţiune standard (rată scăzută de supravieţuire
şi crescută de complicaţii)
- Prostatectomie radicală neindicat
 Radioterapie
- radioterapie curativă neindicată
 Hormonal
- tratament standard
 Tratament combinat
- nu este o opţiune standard.

O situaţie particulară este prezenţa PIN (prostatic intraepithelial neoplasia) pe

fragmentele de biopsie prostatică.
Caracteristica distinctivă fundamentală a cancerului prostatic invaziv este absenţa
stratului celular bazal din arhitectura glandulară (caracteristici citologice similare PIN şi
cancerului prostatic invaziv, dar cu strat celular bazal prezent în PIN).
Depistarea PIN solitar prin puncţie-biopsie prostatică impune repetarea biopsiei, în
special în cazul PIN-HG.

8.1. Watchful waiting (tratamentul amânat)

Definiţie
Termenul descrie o strategie terapeutică ce include un program de urmărire şi
monitorizare activă ce permite amânarea tratamentului până când acesta devine necesar. La
pacienţii tineri cu boală localizată, în cazuri rare, selecţionate (tumori mici, bine diferenţiate
şi cu rată foarte mică de creştere), tratamentul potenţial curativ poate fi temporizat până la
apariţia semnelor de activitate tumorală (de exemplu, progresia nivelului PSA). Punctul final
al programului de urmărire activă nu este bine stabilit.
A. Indicaţii standard
Boală probabil localizată
 Stadiul T1a, tumori bine sau moderat diferenţiate (la pacienţii tineri, cu
speranţă lungă de viaţă, se recomandă reevaluare diagnostică cu PSA, TRUS şi
bioptică)
 Stadiu local T1b-T2b, tumori bine sau moderat diferenţiate, pacienţi
asimptomatici cu speranţă de viaţă< 10 ani.
B. Indicaţii opţionale
Boală probabil localizată
 Stadiul T1b-T2b, pacienţi bine informaţi cu tumori bine diferenţiate şi
speranţă de viaţă 10-15 ani
 Pacienţi ce nu acceptă efectele adverse terapeutice
 Pacienţi asimptomatici, bine informaţi, cu nivel crescut PSA, la care
vindecarea este improbabilă
Boală local avansată
 Pacienţi asimptomatici cu tumori bine sau moderat diferenţiate, cu speranţă
scurtă de viaţă
Boală extinsă limfoganglionar
 Pacienţi asimptomatici (se poate asocia cu rată scăzută de supravieţuire).
 În boala metastatică, watchful waiting se va adresa strict pacienţilor asimptomatici
ce nu acceptă efectele adverse ale tratamentului hormonal.
Datele privind importanţa valorilor PSA şi a modificărilor PSA sunt neuniforme. Un articol
recent subliniază absenţa mortalităţii la pacienţii cu valori mici ale PSA (<3 ng/ml) în primii
10 ani de la diagnostic.
2. Prostatectomia radicală

Prostatectomia radicală este opţiunea terapeutică fundamentală pentru pacienţii

aflaţi în stadiu curativ, cu speranţă lungă de viaţă şi status biologic bun.
Tratamentul chirurgical curativ al cancerului de prostată este prostatectomia radicală
– îndepărtarea întregii prostate dintre uretră şi vezica urinară şi a ambelor vezicule
seminale. Se utilizează abordul chirurgical retropubian sau perineal şi abordul laparoscopic
(EAU Guidelines, 2007).

Indicaţii
Stadiile vindecabile clinic la pacienţii cu speranţa de viaţă peste 10.
 T1a, când speranţa de viaţă depăşeşte 15 ani sau grad înalt de anaplazie
 T1b-T2 (tratament standard)
 T3 cu extensie limitată unilaterală extracapsulară, scor Gleason sub 8 şi PSA sub
20 ng/ml (se poate efectua limfadenectomie extensivă; pacienţii vor fi
informaţi de probabilitatea tratamentului multimodal).

Cel mai frecvent stadiu de boală propus intervenţiei chirurgicale radicale este T1c.
Deoarece nu există metode clinice certe de apreciere a volumului tumoral, ca şi criteriu de
stabilire a indicaţiei de tratament activ sau urmărire activă, stadiul T1c este actual indicaţia
de principiu de prostatectomie radicală la pacienţii cu speranţă lungă de viaţă (EAU
Guidelines, 2007). Apariţia PIN pe piesa de puncţie-biopsie prostatică nu are indicaţie
chirurgicală în lipsa cancerului prostatic documentat, ci de reevaluare şi urmărire clinică şi
bioptică.
Stadiul T2 asociază progresie neoplazică în aproximativ 50% din cazuri (T2a),
respectiv 70% (T2b) după 5 ani la pacienţii fără tratament. Astfel, prostatectomia radicală
este indicaţie standard pentru stadiul T2 la pacienţii cu speranţă lungă de viaţă.
Atitudinea terapeutică în stadiul clinic T3 este controversată. Prostatectomia radicală
are ca rezultat frecvent excizia tumorală incompletă, asociază morbiditate crescută şi risc
evident de recidivă locală, cu progresie neoplazică în majoritatea cazurilor.
Beneficiul terapeutic maximal este atins la pacienţii suprastadializaţi clinic (cT3pT2),
statistic circa 15% din cazuri. Pentru stadiul clinic T3, rata generală a cazurilor cu PSA
nedecelabil este în jur de 20% la 5 ani postoperator. Cel mai important factor de prognostic
al progresiei neoplazice este scorul Gleason. Alţi factori de prognostic sunt invazia
veziculelor seminale, diseminarea limfoganglionară şi nivelul PSA. Din acest motiv, în ciuda
morbidităţii uşor crescute, se recomandă evidarea ganglionară extensivă.
Astăzi, chirurgia radicală poate fi considerată opţiune terapeutică la pacienţii în stadiul
T3a cu speranţă lungă de viaţă, nivel scăzut de PSA, fără diseminare limfoganglionară
clinic (documentat tomografic) şi fără invazie în veziculele seminale (documentată IRM).
Pragul PSA este 20 ng/ml după unii autori (Van den Oden D, 1988). Alţi autori arată că rata
de supravieţuire cu PSA nedecelabil la 5 ani postoperator depăşeşte 60%, dacă nivelul
preoperator PSA este sub 10 ng/ml
 Boala ganglionară
În toate stadiile, indicaţia pentru tratament radical implică, de principiu, absenţa
afectării ganglionare probată anatomopatologic. Boala limfoganglionară N+ implică
progresia sistemică a bolii. Cu toate acestea, prostatectomia radicală asociată cu tratament
hormonal adjuvant atinge o rată de supravieţuire specifică de 80% la 10 ani.
În cazuri selecţionate se poate opta pentru program de urmărire şi iniţierea tratamentului
hormonal în momentul creşterii PSA.
Indicaţiile şi extensia limfodisecţiei (LND)
În afara beneficiilor în stadializarea corectă, limfodisecţia extensivă pare să aducă şi
îmbunătăţirea intervalului până la apariţia progresiei tumorale (Bader P, 2002), însă creşte
rata complicaţiilor postoperatorii (limfocel, limfedem, tromboză venoasă profundă şi
trombembolism pulmonar).

Terapia hormonală neoadjuvantă

Deşi există studii ce demonstrează scăderea volumului prostatic şi a nivelului seric
PSA prin hormonoterapie neoadjuvantă, nu există dovezi ale beneficiului tratamentului
preoperator şi pe termen lung postoperator.

Căi de abord chirurgical

8.2.1. Prostatectomia radicală retropubiană

Prostatectomia radicală constă în extirparea prostatei şi veziculelor seminale în

bloc cu ţesutul celulogrăsos periprostatoseminal, urmată de anastomoza vezicouretrală.
Procedeul retropubian extraperitoneal permite acces simultan la prostată şi ariile
limfoganglionare, dar este grevat de risc crescut hemoragic. Operaţia se efectuează la 6-8
săptămâni după practicarea puncţiei-biopsie prostatice sau 12 săptămâni după TURP,
pentru remisia fenomenelor inflamatorii şi resorbţia hematoamelor rezultate după
procedura anterioară. Intervenţia necesită instrumentar specific, iar rezultatele operatorii
depind în mare măsură de experienţa chirurgului.

Prostatectomia radicală perineală (Walsh PC, 1996)

Avantajele majore ale abordului perineal sunt accesul facil şi expunerea clară a
apexului prostatic, riscul hemoragic scăzut şi efectuarea anastomozei vezicouretrale sub
contact vizual direct.
Dezavantajul major constă în timpul operator preliminar pentru limfodisecţia de
stadiere. Procedura poate fi omisă în cazuri selecţionate: pacienţii în stadiul T1c cu PSA sub
10 ng/ml nu au risc de boală limfoganglionară (conform nomogramelor Partin).
Este necesar un interval liber de minimum 2 săptămâni de la efectuarea puncţiei-
biopsie prostatică.

Complicaţii generale ale prostatectomiei radicale

 Dacă în trecut operaţia era nepopulară prin rata crescută a complicaţiilor specifice
(hemoragie, incontinenţă, disfuncţie erectilă), studierea aprofundată a anatomiei chirur-
gicale a pelvisului şi modificarea tehnicilor operatorii au permis reducerea morbidităţii cu
îmbunătăţirea rezultatelor postoperatorii.
Cele mai frecvente incidente intraoperatorii sunt hemoragia importantă, leziuni de
nerv obturator, ureter sau rect. Pierderea de sânge intraoperator este în medie 1-3 unităţi.
Mortalitatea perioperatorie este 0-1,5% (Daniell HW, 2001).
Complicaţiile postoperatorii precoce sunt tromboza venoasă profundă, embolia
pulmonară, fistula urinară, drenajul limfatic prelungit, limfocelul pelvin, supuraţia de plagă şi
infecţia urinară.
Complicaţiile tardive sunt incontinenţa şi disfuncţia erectilă (Tabelul 12).
Incontinenţa este de efort şi apare la majoritatea pacienţilor după suprimarea
sondei. Treptat, ea dispare, astfel că, la 6 luni postoperator, se citează 5-10% dintre pacienţi
cu această complicaţie. La aceştia pot fi utile exerciţiile perineale, biofeed-back-ul, anticoli-
nergicele, recurgându-se în ultimă instanţă la sfincterul artificial.
Disfuncţia erectilă trebuie anticipată dacă intraoperator sunt depăşite fascia
Denonvilliers şi grăsimea din jurul capsulei prostatice.
Tehnica propusă de Walsh, de conservare a nervilor erectori (nerve-sparing), a permis
reducerea ratei disfuncţiei erectile postoperator, însă se asociază cu rată crescută de
recurenţă locală. Astfel, nu poate fi aplicată decât în cazuri selecţionate cu respectarea
principiului securităţii oncologice.

Tabelul 12. Complicaţiile prostatectomiei radicale (EAU Guidelines, 2007).

Complicaţie Incidenţă
Deces perioperator 0 – 2,1 %
Sângerare majoră 1 – 11,5%
Leziune rectală 0 – 5,4%
TVP 0 – 8,3%
TEP 0,8 – 7,7%
Limfocel 1 – 3%
Fistulă urinară 0,3 – 15,4%
Incontinenţă urinară uşoară 4 – 50%
Incontinenţă urinară severă 0 – 15,4%
Impotenţă 29-100%
Obstrucţie uretrală 0 – 0,7%
Strictură uretrală 2 – 9%

8.3. Radioterapia definitivă

Radioterapia definitivă se adresează pacienţilor care nu sunt suspectaţi de boală

metastatică. Nu există studii randomizate comparative între eficacitatea prostatectomiei
radicale şi radioterapia curativă (externă sau brahiterapie) în tratamentul cancerului
localizat, însă consensul Institutelor Naţionale de Sănătate (NIH) din 1988 rămâne valabil:
radioterapia externă oferă aceleaşi rezultate pe termen lung ca şi chirurgia.

8.3.1. Radioterapia externă convenţională

  Boală clinic localizată (T1-T2, Nx-N0, M0-Mx)
Radioterapia externă în doza curativă este considerată alternativă a tratamentului
chirurgical în stadiul localizat. Delimitarea câmpurilor terapeutice se realizează utilizând
tomografia computerizată şi un simulator pentru localizarea corectă a prostatei, cu protecţia
ţesuturilor periprostatice. Câmpurile de iradiere includ volumul tumoral, prostata şi în
cazuri selecţionate veziculele seminale şi ariile limfoganglionare pelvine.
Doza uzuală este de 65-70 Gy.
Durata tratamentului este de 6-7 săptămâni.
Controlul local este obţinut în 70-90% din cazuri (Hanks GE, 1988; Leibel SA, 1984).
Rata de supravieţuire pe termen lung (10-15 ani) fără tumoră decelabilă clinic este
de 70-90%.
Pacienţii sunt împarţiţi în 3 grupe de risc, cu modificarea dozelor de radioterapie:
 risc scăzut  T1a-T2a şi scor Gleason ≤6 şi PSA<10 ;
 risc intermediar  T2b sau scor Gleason 7 sau PSA 10-20 ;
 risc crescut  T2c sau scor Gleason >7 sau PSA>20.

Recăderea biochimică după criteriile ASTRO (American Society of Therapeutic

Radiology and Oncology): trei creşteri consecutive ale nivelului PSA după atingerea limitei
inferioare (nadir) postterapeutic se corelează cu intervalul liber de metastaze, rata de
supravieţuire fără tumoră şi rata de supravieţuire specifică.

8.3.3. Radioterapia adjuvantă postoperatorie

Se adresează pacienţilor care sunt diagnosticaţi în stadiul patologic pT3 după

chirurgia radicală. În aceste cazuri, rata recidivei locale este estimată la 25-68%.
Radioterapia postoperatorie reduce rata recidivei locale şi nivelul PSA.

8.3.4. Brahiterapia

Brahiterapia este metoda terapeutică curativă folosită în tratamentul cancerului de prostată

localizat şi presupune implantarea unor surse radioactive în ţesutul-ţintă. Scopul tehnicii
este de a genera doze de iradiere înalte în prostată, cu menajarea ţesuturilor din jur.
 Brahiterapia cu doze înalte (high-dose rate – HDR) implică plasarea sursei
radioactive în prostată o perioadă scurtă de timp. Izotopul folosit este Iridiu 92 (Ir 92)
Brahiterapia se combină cu radioterapia externă. Protocolul începe cu radioterapia
externă câteva săptămâni, ulterior se efectuează procedura de plasare a acelor şi
iradierea cu Ir92, repetată după 2 săptămâni, apoi alte 2 şedinte de radioterapie
externă (Borghede G, 1997). Rezultatele par a fi superioare radioterapiei externe
convenţionale, însă nu sunt disponibile studii pe termen lung
 Brahiterapia cu doze joase (low-dose rate - LDR) necesită o sesiune unică şi comodă,
cu plasarea permanentă a surselor radioactive în prostată. Izotopii curent folosiţi
sunt Palladium-103 (Pd103) şi Iod-125 (I125). Puterea maximă de iradiere se obţine în
intervalul 3-10 luni în funcţie de izotopul folosit. Efectele adverse pe termen scurt
(simptome uretrale, retenţie de urină) sunt frecvente, însă pe termen lung efectele
adverse sunt uşoare şi rare, cu rata de incontinenţă sub 1-2% şi prostatită 1-2%.
 ASTRO-EAU-EORTC propune următoarele criterii de selecţie şi contraindicaţii pentru
brahiterapie (Tabelul 16):
Tabelul 16. Criterii de selecţie (EAU Guidelines, 2007):

Recomandat Opţional Investigaţional

PSA < 10 10-20 > 20
Scor Gleason 5-6 7 8-10
Stadiul local T1c – T2a T2b T2c T3
Symptom Score IPPS 0-8 9-19 > 20
Volum prostatic (cm3) < 40 40-60 > 60
Q max (ml/sec) > 15 10-15 < 10
Reziduu vezical - - > 200
TUR-P - - +

Contraindicaţii (EAU Guidelines, 2007):

 speranţa de viaţă sub 5 ani
 boală metastatică
 TURP recent
 afecţiuni hemoragice
 volumul prostatic > 50 cm3 (Ash D, 2000).
8.3.5. Tehnici alternative de tratament local – Crioterapia

Dintre metodele miniminvazive de tratament local, crioterapia a evoluat de la titlul

de tratament experimental la metodă terapeutică alternativă locală, aşa cum este
recomandată de Asociaţia Americană de Urologie (AUA). Alte metode, ca HIFU sau RITA,
rămân însă tratamente experimentale (Fahmy WE, 2003; Rees J, 2004; Han KR, 2004).
Crioterapia foloseşte tehnici prin îngheţare, provocând moartea celulară prin:
 deshidratare şi denaturare proteică
 ruptura directă a membranei celulare de către cristalele de gheaţă
 staza vasculară şi microtromboza cu ischemie consecutivă
 apoptoză.
Acele de crioterapie se plasează sub ghidaj TRUS. Se obţine o temperatură de -40 0C
în porţiunea centrală şi a bandeletelor neurovasculare. Tehnica s-a îmbunătăţit continuu,
ajungându-se în prezent la a treia generaţie de aparatură pentru crioterapie (Long JP, 2001).
Pacienţii pentru crioterapie sunt pacienţii cu volum prostatic maxim de 40 cm 3 din
grupul de risc scăzut (T1a-T2a, PSA <10, scor Gleason <7) cu speranţa de viaţă sub 10 ani.
Deoarece nu există date suficiente de urmărire pe termen lung (peste 10 ani), pacienţii cu
speranţă lungă de viaţă vor fi informaţi corespunzător.
În evaluarea comparativă a rezultatelor între diferite tratamente trebuie avut clar în
atenţie faptul că, după prostatectomia radicală pentru tumora localizată, riscul de deces
specific prin cancer de prostată la 10 ani este de 2,40%. Rezultatele pe termen lung lipsesc,
însă rata de supravieţuire la 5 ani fără progresie tumorală la pacienţii cu risc scăzut sunt
inferioare prostatectomiei radicale.
 Complicaţia cea mai importantă pare disfuncţia erectilă, ce apare în 80% din cazuri.
Alte complicaţii includ: edemul tisular (3%), incontinenţa (4,4%), dureri pelvine (1,4%) şi
retenţia de urină.

8.4. Tratamentul hormonal

Este bine cunoscut faptul că adenocarcinomul de prostată este
hormonodependent, în majoritatea cazurilor, şi că 70-80% din pacienţii cu ADKP metastatic
răspund la una din formele de deprivare androgenică
Tratamentul hormonal are rolul de a scădea nivelul tisular de DHT sau de a
împiedica legarea acestuia de receptorii specifici.

Cele mai utilizate forme de blocadă androgenică primară sunt administrarea de

agonişti LHRH şi orhidectomia.

Blocada androgenică totală asociază blocada androgenică primară (agonişti LHRH/

orhidectomie) cu un antiandrogen, cu supresia deopotrivă a androgenilor testiculari şi
suprarenali, în scopul unui răspuns terapeutic iniţial mai bun şi de durată mai lungă, fără
creştere semnificativă a incidenţei efectelor adverse. Deşi nu este curativ, tratamentul
hormonal diminuează dimensiunile tumorii prostatice şi ale metastazelor şi încetineşte
rata de creştere.

I. Categorii majore de hormonoterapie

 Ablaţie chirurgicală – orhidectomia bilaterală

Reprezintă gold-standard-ul tratamentului hormonal, ca formă sigură şi directă de

ablaţie a testosteronului de origine testiculară. Nivelul testosteronului seric se reduce
imediat considerabil, cu decelare de niveluri foarte scăzute de testosteron circulant.
Răspunsul terapeutic este preconizat în 80% din cazuri, iar durata medie de eficacitate
terapeutică este de 4-5 ani.
Procedura este ieftină, facilă, bine tolerată de pacient, cu morbiditate
nesemnificativă.
Efectele adverse sunt de ordin psihic şi de apariţie a bufeurilor care sunt tranzitorii.

 Estrogeni

Acţiunea estrogenilor se bazează pe activarea mecanismului de feed-back la nivelul

axului hipofizotesticular, cu blocarea secreţiei de testosteron, şi niveluri serice consecutive
similare castrării chirurgicale. Efectele directe ale estrogenilor pe testicul pot contribui, de
asemenea, la inhibarea secreţiei de androgeni.
Principalul agent folosit este dietilstilbestrol (DES), în doză zilnică de 1-3 mg/zi.
Deşi este tratament ieftin şi cu eficacitate bună, DES joacă actual un rol minor în
tratamentul cancerului de prostată prin frecvenţa şi severitatea complicaţiilor
cardiovasculare.

 Analogi LHRH
 Analogii LHRH au fost introduşi recent ca tratament hormonal de castrare chimică în
boala metastatică. Eficacitatea este similară DES, însă nu prezintă risc de efecte secundare
importante cardiovasculare. Pe de altă parte, tratamentul este preferat orhidectomiei de
majoritatea pacienţilor. Supravieţuirea în cazul pacienţilor trataţi cu analogi LHRH este
similară celor trataţi prin orhidectomie (Secaf E, 1991).
Agenţii folosiţi sunt leuprorelina, goserelina şi buserelina, cu administrare lunară şi,
mai nou, la 3 luni (formele de depozit cu eliberare prelungită). Analogii LHRH au structura
chimică similară cu cea a hormonului eliberat de hipotalamus şi interferă cu mecanismul de
feed-back ce controlează producţia testiculară de testosteron.
Iniţial, induc o creştere în eliberarea hipofizară de LH şi FSH, rezultând un vârf
tranzitor (3-5 zile) de secreţie de testosteron de origine testiculară (fenomen de flare-up cu
risc crescut de dureri osoase, compresie medulară, obstrucţie urinară şi, de asemenea,
hipercoagulabilitate asociată, ce apare la peste 10% din pacienţii cu metastaze osoase)

Niveluri serice de testosteron similare orhidectomiei sunt obţinute după 21-28 zile
Este recomandată asocierea cu un antiandrogen în prima lună de tratament.

 Antagonişti LHRH abarelix

Antagoniştii LHRH se leagă imediat şi competitiv de receptorii LHRH din glanda

pituitară. Răspunsul este direct şi rapid pe eliberarea LH şi FSH şi, consecutiv, pe secreţia de
testosteron, fără fenomen flare-up.
Mecanismul de acţiune pare extrem de atractiv, însă mulţi compuşi au fost asociaţi
cu efecte adverse importante mediate histaminic. Abarelix a fost recent licenţiat pentru uzul
clinic de United States Food and Drug Administration, însă utilizarea este limitată pentru
pacienţii cu cancer de prostată metastatic şi simptomatic pentru care alte opţiuni
terapeutice nu sunt indicate.

 Antiandrogeni
După structura chimică, antiandrogenii se clasifică în:
o steroidieni (ciproterone acetat, medroxiprogesterone acetat)
o non-steroidieni (nilutamidă, flutamidă şi bicalutamidă).
Spre deosebire de cei non-steroidieni, antiandrogenii steroidieni au proprietăţi
progesteronice, cu acţiune centrală pe hipofiză.
Diferenţa practică este dată de faptul că antiandrogenii non-steroidieni nu scad
nivelul seric de testosteron, ci tind să îl mărească, în timp ce antiandrogenii steroidici scad
semnificativ atât nivelul testosteronului seric, cât şi LH, cu reducerea libidoului şi potenţei
sexuale.

a. Antiandrogeni non-steroidici:
 Nilutamida 150-300 mg/zi
 Flutamida 250 mg de 3 ori pe zi
 Bicalutamida 150 mg/zi.
Monoterapia cu antiandrogeni este sugerată ca modalitate terapeutică în cancerul
de prostată stadiu avansat ca terapie de primă linie în cazuri selecţionate, de exemplu la
pacienţi tineri, în stadiu local avansat sau metastatic volum mic (PSA<100 ng/ml), pentru
aceştia calitatea vieţii şi prezervarea funcţiei sexuale fiind importante (Kaisary AV, 1997).
 Nilutamida nu este recomandată de producători ca monoterapie.
Flutamida este primul antiandrogen disponibil, studiat ca monoterapie de mai bine
de 20 de ani în boala local avansată sau metastatică. Avantajul principal al tratamentului cu
Flutamidă este conservarea potenţei în peste 80% din cazuri.
Bicalutamida este un antiandrogen non-steroidic înalt selectiv, cu capacitate
minimală de traversare a barierei hematoencefalice. Consecutiv, creşterea nivelurilor de LH
şi testosteron seric este mai puţin importantă la pacienţii trataţi cu bicalutamidă (Furr BJ,
1996). Tratamentul cu 50 mg/zi are eficacitate inferioară castrării chimice sau chirurgicale
(Bales GT, 1996).
Pe de altă parte, studiul Tyrell a arătat eficacitatea similară între bicalutamidă 150
mg zilnic şi orhidectomie în stadiul local avansat. Efectele terapeutice au fost inferioare
castrării în cazul bolii metastatice. Beneficiile în ceea ce priveşte capacitatea fizică şi
apetitul sexual au fost semnificative. Efectele adverse comune sunt ginecomastia şi
mastodinia (mai rare în cazul asocierii cu analogi LHRH), ca şi creşterea enzimelor hepatice
(Tyrell CJ, 1998). Tolerabilitatea este superioară flutamidei şi nilutamidei.
a. Antiandrogeni steroidici
Cyproterone acetate este un antiandrogen steroidic, cu proprietăţi progesteronice.
Acestea conduc la supresia producţiei de LH şi testosteron. ). Efecte adverse ca
ginecomastie, diaree, greţuri, deterioararea funcţiei hepatice sunt mai frecvente în cazul
flutamidei, în timp ce accidentele trombotice sunt mai frecvente în cazul CPA, fără
diferenţe statistice semnificative în prezervarea funcţiei sexuale.

b. Terapii combinate
 Blocada androgenică completă
Concept introdus în 1979 de Labrie, CAB nu a reuşit să întrunească unanimitate în
ceea ce priveşte valoarea terapeutică în managementul cancerului de prostată. Deşi au
fost realizate numeroase studii comparative cu castrarea chimică sau chirurgicală ca
monoterapie, doar 3 dintre acestea au arătat eficacitate semnificativ superioară a CAB.

 Blocada androgenică minimală

Tratamentul presupune combinarea finasteridei cu doze mici de antiandrogen non-
steroidic. Eficacitatea după 24 luni pare similară cu castrarea la pacienţi cu boala avansată.
Combinaţia pare adecvată ca tratament de start pentru pacienţii activi sexual cu boală
localizată şi volum tumoral mic.
 Tratament antiandrogenic discontinuu – inca experimentala

II. Alte tratamente hormonale (second-line)

 Estramustina
Estramustina se administrează oral şi are proprietăţi atât citotoxice, cât şi estro-genice. Se
utilizează ca tratament de linia a doua sau a treia în boala hormonal refractară, în
combinaţie cu alţi agenţi citotoxici (vinblastină, etoposid şi taxani).

 Ketoconazol
 Drog antimicotic, ketoconazolul interferă, în doze mari, cu sinteza androgenică
adrenală. Efectele adverse sunt importante: greţuri, toxicitate adrenală şi hepatică şi îi
limitează utilizarea. Prin acţiunea imediată, poate fi utilizat la pacienţi în stadiu avansat, cu
compresie medulară sau CID.

8.5. Urmărirea după tratamentul curativ

Tratamentul cu intenţie curativă este reprezentat de prostatectomia radicală şi

radioterapia curativă (externă, interstiţială sau protocoale combinate). Rolul tratamentelor
alternative – CSAP (cryosurgical ablation of the prostate), HIFU (high-intensity focused
ultrasound), RITA (radio-frecquency interstitial tumour ablation) – în managementul
terapeutic este controversat.
Frecvenţa recidivei după tratamentul curativ, chiar după 5-15 ani, este ridicată,
justificând programe de urmărire pe termen lung. Posibilitatea terapiei hormonale sau a
tratamentului curativ second-line justifică monitorizarea pacientului tratat radical.

Recidiva la distanţă este diagnosticată imagistic (CT sau IRM, respectiv SO). Examenul SO
poate fi omis la pacienţii asimptomatici cu nivel PSA < 30, însă este obligatoriu în cazul
simptomatologiei specifice indiferent de nivelul PSA.

Monitorizarea PSA

Reprezintă „piatra de încercare” a programului de urmărire după tratamentul

curativ. Există diferenţe între nivelul PSA după prostatectomia radicală, respectiv
radioterapie ce definesc eşecul terapeutic.
După prostatectomia radicală, două valori consecutive PSA  0,2 ng/ml definesc
prin consens internaţional boală recurentă.

După radioterapia curativă, trei creşteri consecutive ale nivelului PSA peste nivelul nadir
definesc boala recurentă după criteriile ASTRO (Horowitz EM, 1998; Polascik TJ, 1999).
În prostatectomia radicală se estimează niveluri nedetectabile ale PSA la circa 3
săptămâni postoperator. Niveluri persistente postoperator sugerează micrometastaze sau
tumoră reziduală pelvină. Creşterea rapidă a nivelului PSA este caracteristică bolii
metastatice, iar creşterea lentă este caracteristică bolii locale (EAU Guidelines, 2007).
De asemenea, intervalul scurs de la operaţie la recăderea biochimică este important
în estimarea recidivei locale sau sistemice (Partin AW, 1994).
Recăderea PSA prococe, după 18 luni postoperator, sugerează boala sistemică, în
timp ce recăderea biochimică tardivă, la 3 ani postoperator, sugerează recidiva locală. Rar,
în tumori slab diferenţiate, atât recidiva locală, cât şi boala metastatică pot evolua cu
niveluri nedecelabile PSA (Oefelein MG, 1995).
După radioterapia curativă, nivelul PSA se reduce mult mai lent comparativ cu
prostatectomia radicală, uneori cu atingere a nivelului nadir chiar după 3 ani. Limita
inferioară a nivelului PSA admisă pentru definirea controlului biochimic este diferit stabilită
de diverşi autori, de obicei este 0,5-1 ng/ml.
Cu cât nivelul limitei inferioare obţinute postterapeutic (nadir) este mai scăzut, cu
atât prognosticul este mai bun. Timpul de dublare a PSA se corelează cu sediul recidivei în
cazul recăderii biochimice, iar recidiva locală are timp lent de dublare PSA (13 luni),
comparativ cu recidiva la distanţă, care are timp de dublare PSA rapid (3 luni).

Tuşeul rectal (TR)

Se foloseşte de rutină pentru diagnosticul recidivei locale. Asocierea TR şi PSA este

utilă şi se foloseşte de rutină în monitorizarea terapeutică first-line. În tumori
nediferenţiate, recurenţa locală se poate dezvolta în absenţa creşterii nivelului PSA.
Ecografia transrectală cu puncţie-biopsie, scintigrafia osoasă, CT şi IRM se efectuează
opţional pentru stabilirea sediului recidivei, în cazul în care aceasta influenţează decizia
terapeutică ulterioară.

8.6. Urmărirea după tratamentul hormonal

Scopul monitorizării terapeutice la pacienţii trataţi paliativ, aflaţi în stadiu local

avansat sau metastatic, este
 urmărirea răspunsului la tratament,
 urmărirea complianţei la tratament,
 diagnosticul complicaţiilor hormonoterapiei şi
 asigurarea tratamentului second-line şi simptomatic în cazul apariţiei bolii
hormonorefractare.

8.7. Tratamentul recăderii biochimice după terapia curativă

Definiţia eşecului terapiei curative primare

Deşi tehnicile terapeutice primare curative (chirurgie radicală şi radioterapie
curativă) au cunoscut îmbunătăţiri notabile, rata generală de recidivă locală sau la distanţă
este de 25% în primii 3-5 ani. Definiţia eşecului terapiei curative primare a fost schimbată în
ultima decadă. În trecut, recidiva bolii se baza pe date clinice (TR şi imagistică). Definiţia
eşecului terapeutic este creşterea nivelului PSA (EAU Guidelines, 2007), aşa cum s-a aratat în
capitolul anterior: două valori consecutive peste 0,2 ng/ml în cazul prostatectomiei
radicale sau trei valori consecutive peste nivelul nadir în cazul radioterapiei curative.
O definiţie nouă (Roach M 3rd, 2006) stabileşte criteriu de recădere o creştere a PSA
≥ 2 ng/ml peste nivelul nadir, indiferent de nivelul nadir stabilit.
După prostatectomia radicală, valorile PSA > 0,4 ng/ml = recurenta.

Tratamentul bolii recurente după prostatectomia radicală

Opţiunile terapeutice sunt:

 observaţie
 radioterapie în patul prostatic
 hormonoterapie (CAB; deprivare androgenică intermitentă; combinaţii de
antiandrogen cu inhibitori de 5-alfa-reductază).
În general, radioterapia se adresează recidivei locale, iar hormonoterapia bolii
metastatice. Recăderile după radioterapie curativă au aceleaşi opţiuni de tratament
secundar; în plus, prostatectomia de salvare, crioterapia sau brahiterapia pot fi indicate în
cazurile atent selecţionate.
 a) Radioterapia

ASTRO recomandă o doză de cel puţin 64 Gy în cazul nivelului PSA <1,5 ng/ml
Pentru pacienţii cu nivel PSA preoperator peste 20 ng/ml, scor Gleason > 7, margini
pozitive chirurgicale extensive sau boală extensivă extraprostatică (pT3b, pTxN1), terapia
hormonală adjuvantă imediată poate fi o alternativă.
b) Hormonoterapia
Tratamentul hormonal imediat este indicat pacienţilor cu factori de prognostic
nefavorabil, cu risc crescut de boală sistemică subclinică, PSA > 20 ng/ml – pT3b/pTxN1 şi
margini chirurgicale pozitive extensive. CAB prezintă beneficii importante terapeutice, însă
rata efectelor adverse îi limitează utilizarea.
Tratamentul antiandrogenic reprezintă o alternativă terapeutică eficientă, în
special pentru pacientul tânăr cu status biologic bun. Utilizarea bicalutamidei 150 mg zilnic
a dat rezultate bune în tratamentul secundar.
Forme mai puţin tradiţionale de hormonoterapie includ deprivarea androgenică
intermitentă (IAD) sau combinaţii orale de antiandrogen şi inhibitori de 5-alfa-reductază.
c) Watchful waiting
Atitudinea de observaţie până la dezvoltarea bolii metastatice clinic evidente
reprezintă o opţiune potrivită pacienţilor cu scor Gleason ≤ 7, apariţia recurenţei >2 ani
postoperator şi timp de dublare a PSA > 10 luni.

Tratamentul bolii recurente după radioterapia cu intenţie curativă

Alături de atitudinea de observaţie şi hormonoterapie, cazuri selecţionate pot

beneficia de prostatectomie de salvare, crioterapie sau brahiterapie de salvare.
a). Prostatectomia radicală de salvare nu este unanim acceptată prin rata mare a
morbidităţii asociate (incontinenţă, recidivă locală, leziuni rectale). Cazuri atent selecţionate
pot beneficia de tratament chirurgical de salvare: pacienţi cu status biologic bun, speranţă
de viaţă de minimum 10 ani, boală în stadiu local T1-T2, scor Gleason < 7 şi PSA
preoperator < 10 ng/ml.
Tratamentul de deprivare androgenică neoadjuvant asociaza o rată scăzută de
margini pozitive de rezecţie.
b. Brahiterapia de salvare. Experienţa actuală este limitată.
c) Crioterapia de salvare a fost propusă ca alternativă terapeutică pentru eşecul
radioterapiei. Studii pe termen lung nu sunt încă disponibile.

8.8. Tratamentul second-line după tratamentul hormonal

Nicio strategie terapeutică nu are impact similar ablaţiei hormonale. Terapia siste-mică
utilizată în cazul eşecului tratamentului hormonal primar are rezultate descurajante.
Trebuie subliniat faptul că discontinuarea tratamentului antiandrogenic la pacienţii
ce prezintă progresie PSA sub CAB aduce beneficii terapeutice în circa 30% din cazuri.
Această atitudine este recomandabilă înaintea iniţierii terapiei sistemice (Richie JP, 1999).
Tratamente hormonale second-line, ca ablaţia hormonală adrenală cu Ketoconazol,
prezintă o oarecare eficacitate şi poate fi luată în considerare la pacienţi asimptomatici.
Definiţia bolii hormonal refractare (HRPC) este controversată.
 EAU Guidelines 2007 defineşte HRPC după următoarele criterii:
1. Nivelul seric de castrare al testosteronului ~20-50 ng/dl
2. Trei creşteri consecutive la 2 săptămâni interval ale nivelului PSA cu 50%
peste nivelul nadir
3. Întreruperea antiandrogenului de cel puţin 4 săptămâni
4. Progresia valorilor PSA după tratament hormonal secundar
5. Progresia leziunilor osoase sau de la nivelul altor ţesuturi moi.
Actual se diferenţiază forma de boală hormonosensibilă, ce răspunde la terapie
hormonală secundară (antiandrogen intermitent, estrogeni, Ketoconazol şi corticosteroizi)
de cea hormonorefractară adevărată.
În general, boala hormonorefractară presupune:
1. progresie după tratament hormonal de primă linie
2. progresie după tratament hormonal adiţional
HRPC este o boală incurabilă. Intervalul mediu de supravieţuire este de 40-60
săptămâni. Nicio strategie terapeutică nu a avut impact semnificativ pe durata de
supravieţuire.

A. Terapia hormonală secundară. Terapia hormonală secundară se poate adresa

androgenilor de origine adrenală în stadiul androgen independent, cu rată de răspuns PSA
de 25% pentru circa 4 luni. Se pot folosi ketoconazol, aminoglutetimid şi corticosteroizi.
Recent a fost evaluată eficacitatea estrogenilor în boala androgenindependentă. DES în doze
mari a inclus răspuns semnificativ PSA în proporţie semnificativă cu supravieţuire la 2 ani în
63% din cazuri (Klotz L, 1999). Accidentele cardiovasculare relativ severe limitează însă
utilizarea.
B. Tratamente cu viză osoasă. Metastazarea osoasă, cu distrucţia arhitecturii
osoase normale, este trăsătura fundamentală în progresia cancerului de prostată (Rubin
MA, 2000). De asemenea, deprivarea androgenică este, de obicei, cauză de osteopenie
(Diamond TH, 2004). Astfel, atât progresia cancerului de prostată, cât şi tratamentul
hormonal cresc riscul complicaţiilor osoase, cum ar fi durerea, fracturi şi compresii
medulare, cu efecte profunde asupra calităţii vieţii.
1. Bifosfonaţii par să prezinte efecte inhibitorii semnificative asupra proliferării celulare
tumorale prostatice, a invaziei locale şi capacităţii de metastazare în stadii preclinice.
2. Antagonişti de receptori de endothelină. Endothelina-1 (ET-1) este produsă de
celulele tumorale prostatice şi reprezintă un mediator major al activităţii osteoblastelor
la nivelul metastazelor osoase, acţionând pe receptorii de endothelină A. Antagoniştii
de receptori de endothelină A (Atrasentan) au fost introduşi în studii clinice la pacienţii
cu cancer prostatic metastatic.\
3. Alte forme de tratament. Tratamentul cu radioizotopi (Stronţiu-89 şi Samariu-153)
influenţează semnificativ durerea osoasă în peste 70% din cazuri. Mielosupresia
secundară limitează însă folosirea viitoare a chimioterapiei (Porter AT, 1993). Terapia
durerii osoase include radioterapia externă în focar, corticoterapia şi analgezicele.

A. Chimioterapia citotoxică. Apariţia unor agenţi citotoxici noi, utilizarea

unor combinaţii noi cu acţiune sinergică, îmbunătăţirea măsurilor suportive (antiemetice,
factorii de creştere hematologici) au imprimat un entuziasm nou terapiei non-hormonale.
 1. Mitoxantrona a fost studiată în asociere cu prednisonul la pacienţii cu metastaze
osoase simptomatice (Tannock IF, 1996). Deşi speranţa de viaţă nu este influenţată, s-au
observat beneficii în îmbunătăţirea indicelui calităţii vieţii prin paliaţia durerii.
2. Estramustina, derivat de estradiol-fosfat, este un drog oral cu proprietăţi atât
citotoxice, cât şi estrogenice, a fost studiată în combinaţie cu alte droguri şi pare cel mai
valoros agent larg utilizat clinic. Estramustina şi vinblastina au indus răspuns PSA
semnificativ (scădere cu minimum 50%) în proporţie crescută, însă asocierea vinblastinei
nu a influenţat eficacitatea estramustinei pe speranţa de viaţă.
3. Taxanii, chimioterapice introduse recent în studiile clinice, par să reprezinte unii
dintre cei mai promiţători agenţi citotoxici noi în tratamentul HRPC, având efecte
semnificative atât pe nivelul seric PSA, cât şi, în tratament combinat, pe durata de
supravieţuire. Atât Paclitaxel (Vaogh DJ, 2004), cât şi Docetaxel (Ferrero JM, 2004) au fost
agenţii utilizaţi în studii clinice ca monoterapie sau în combinaţie cu estramustina;
Studiile de fază 3, randomizate pe eficacitatea chimioterapiei bazate pe Docetaxel +
Prednison vs Mitoxantrona + Prednison, nu au arătat diferenţe semnificative asupra
supravieţuirii?