29.

Tumorile vezicale
Etiologia cancerului urotelial vezical
Concepte generale
Există o evidenţă slabă de istoric familial ca fiind un factor de risc important
(Kiemeney LA, 1997). Cancerul urotelial pare a fi primar afectat de expunerea la
carcinogenele factorilor de mediu.

Tabelul 1. Factori de risc în cancerul urotelial al vezicii urinare:

Dovezi Dovezi Dovezi

suficiente la limită inadecvate
Stilul de viaţă
Fumat X
Alcool X
Cafea X (doze mari)
Îndulcitori artificiali
Aport de lichide X
Dietă X X
Arsenic X (fructe/vegetale)
Aristolochia fangchi X
Nefropatia balcanică X
Infecţii / inflamaţie
Schistosomiaza X X
Infecţii recidivate X (uşoare/moderate)
Human papillomavirus (severe/calculi) X
Iatrogenic
Fenacetin X
Acetominophen X
Cyclophosfamida X
Radioterapie pelvină X
Laxative X
Factori externi
Glutathione-S-transferaza X
Acetilarea X
Cytochrome P-450 X
Ocupaţionale
2-Naphthylamina X
4-Aminobiphenyl X
Benzidina X
Coloranţi azotici înrudiți cu benzidina X
4,4-Methylenebis X
4-Cholor-o-toluidina X
O-toluidina X
Methylenedianilina X
Perchlorethylena
Coloranţi de păr X X
Gaze de automobil X

1
Stilul de viaţă
Fumatul. Studiile ecologice, caz-control şi de grup au arătat o asociere consistentă
între fumat şi carcinomul urotelial (Patton SE, 2002). Fumatul creşte riscul de a dezvolta
carcinom urotelial de 2 până la 4 ori, față de cei ce nu fumează (Chyou PH, 1993). Fumătorii
înrăiţi au un risc de 5 ori mai mare. Ţigaretele sunt responsabile de majoritatea formelor
de cancer vezical. Cancerele vezicale non-uroteliale sunt de asemenea asociate cu
expunerea la tutun.
Deşi toţi fumătorii cu cancer de vezică ar trebui să fie sfătuiţi să abandoneze fumatul,
valoarea terapeutică a întreruperii fumatului asupra ratelor de incidenţă, a recurenţei şi a
progresiei este neclară.

Alcoolul.
Alcoolul şi tutunul au un efect sinergic deja acceptat în riscul dezvoltării cancerului
esofagian, de cap şi de gât (Pera M, 2001). De asemenea, un raport sugerează că această
asociere se poate întâlni şi în cazul cancerului urotelial, dar majoritatea studiilor au avut
rezultat negativ.
Cafeaua. Numeroase studii au arătat o asociere modestă între cafea si cancerul
vezical (27,42,66-73). Toate studiile au fost constant negative, sau au arătat un efect pozitiv
minimal (RR<2).
Îndulcitorii artificiali.
Administrarea în doze mari de îndulcitori artificiali, cum sunt zaharina şi ciclamatul,
la animale poate duce la apariţia iniţiatorilor sau promotorilor cancerului vezical. Sunt
evidenţe insuficiente pentru a raporta o asociere între îndulcitorii artificiali şi cancerul
vezical.
Arsenicul. Boala endemică „a picioarelor negre” este un sindrom cauzat de
expunerea la niveluri crescute de arsenic din apă. Aceste condiţii se descriu în sud-vestul
Taiwanului, unde este asociat şi cu vasculopatii (Brown KG, 1996). Riscul de cancer vezical
în această populaţie este de 15 ori mai mare.
Ierburile chinezeşti (aristolochia fangchi)
Aristolochia fangchi este o iarbă chinezească cu proprietăţi nefrotoxice şi
cancerigene (Nortier JL, 2000). În anii ’90, a apărut un produs pe bază de plante pentru
scăderea în greutate ce conţinea aristolochia fangchi. Într-un raport efectuat pe 39 de
pacienţi cu insuficienţă renală în stadiu final, care au urmat această dietă, 46% au
dezvoltat cancerul vezical, iar toţi, mai puţin 2, au avut displazie urotelială.
Nefropatia balcanică asociata cu aparitia fibrozei renale şi a tumorilor uroteliale
ale tractului urinar superior.

Infecţia şi inflamaţia

Schistozomiaza haematobium
Expunerea la Schistozomiaza haematobium se face prin cisticercii de pe malul râurilor
din Nordul Africii, în special de pe Nil.
Ouăle parazitului sunt depozitate în partea venoasă perivezicală şi partea inferioară
periureterală. Există o reacţie inflamatorie semnificativă la aceste ouă, ducând la inflamaţia
pe termen lung a vezicii şi deseori la o coinfecţie cu bacterii. Rolul infecţiei bacteriene drept
un cofactor al carcinogenezei vezicale poate fi important în conversia nitratului în nitriţi.
Deşi cele mai frecvente celule canceroase sunt cele scuamose, indivizii infectaţi cu
schistozomiază fiind, de asemenea, expuşi riscului de cancer tranziţional şi adenocarcinom.
2
Impactul general al acestei boli este semnificativ; cancerul vezical este cel mai des întâlnit
dintre toate formele de cancer din Egipt, constituind 30% din toate cazurile de cancer.
Profilaxia primară ar putea elimina parazitul sau gazda. Ulterior, terapia
farmacologică există pentru persoanele infectate.
Cistitele recurente
Cistitele recurente sunt condiţii comune care afectează 5% până la 15% dintre
femeile de pe glob.
Cistita glandulară este o boală inflamatorie metaplazică a vezicii urinare asociată
deseori cu inflamaţia sau lipomatoza pelvină (Heyns CF, 1991). Această condiţie este
considerată a fi o etapă premalignă a adenocarcinomului vezical.
Nu există suficiente dovezi pentru a susţine asocierea dintre ITU recurente şi
cancerul urotelial.
Virusul uman papilloma (HPV)
HPV determină o boală transmisibilă sexual şi este adesea prezent în cancerul de col uterin
şi de penis. Nu exista date suficiente pentru a suporta o asociere intre HPV si TV.

Cauzele iatrogene ale cancerului vezical

Fenacetina
Fenacetina este un analgezic folosit între anii 1950-1970. Având în vedere efectul
nefrototoxic şi carcinogen, fenacetina a fost interzisă în majoritatea ţărilor în 1980. Există
suficiente dovezi de asociere cauzală între expunerea la fenacetină şi cancerul urotelial.

Acetaminofenul/paracetamolul
Fenacetina a fost înlocuită pe scară largă de acetaminofen şi paracetamol, fiind
folosiţi ca analgezic de suprafaţă în partea de vest a lumii. Ambii agenţi sunt metaboliţi ai
fenacetinei şi pot fi, de asemenea, carcinogeni. La acest moment nu există o evidenţă clară
care să susţină asocierea dintre cancerul urotelial şi analgezice.

Ciclofosfamide/Ifosfamide
Aceşti agenţi citotoxici, pe lângă acţiunea lor ca metaboliţi acroleini, sunt, de
asemenea, toxine uroepiteliale. Cancerul vezical indus de chimioterapie este des întâlnit.
Unele studii sugerează că după 12 ani riscul de a dezvolta cancer vezical după
chimioterapie este de 11%. Profilaxia cancerului vezical indus de aceşti agenţi este
plauzibilă. Deşi profilaxia trebuie realizată pe grupuri randomizate, folosirea pragmatică a
hidratării şi, când este necesar, folosirea de sodiu-2-mercaptoetan sulfat pot minimaliza
riscul.

Radioterapia pelvină
Femeile tratate cu radioterapie pentru cancerul cervical au un risc crescut de 2 până
la 4 ori de a dezvolta carcinom urotelial vezical (Hemminki K, 2000). În plus, bărbaţii trataţi
cu radioterapie pentru cancerul prostatic au un risc de 1,5 ori mai mare de a dezvolta
cancer vezical decât bărbaţii trataţi chirurgical (Neugut AI, 1997). Această asociere este mai
redusă decât carcinomul urotelial indus de chimioterapie.
Factorii externi

3
 Glutation-S-transferaza M1
Fumatul este un factor de risc deja cunoscut în dezvoltarea cancerului urotelial. Produsul
glutation-S-transferazei M1 (GSTM1) este implicat în detoxificarea hidrocarburilor
aromatice policlice (PAHs). Există suficiente evidenţe cauzale că disfuncţia GSTM1
reprezintă un risc crescut de dezvoltare a cancerului urotelial.
Acetilarea
Aminele aromatice sunt cunoscute ca fiind carcinogene. Aminele aromatice, în
special monoaminele, pot fi detoxificate prin acetilare. Fiinţele umane posedă două gene
majore (NAT1 şi NAT2). Multe studii epidemiologice au fost efectuate pentru examinarea
rolului NAT1 în cancerul vezical; aceste studii au fost considerate negative (Cohen SM,
2000; Inatomi H, 1999). În neoplazia vezicală se pare că NAT2 este mai important. NAT2
este o genă polimorfă în care homozigoţii sunt cunoscuţi ca „acetilatori lenţi”. Studiile
subs-ecvenţiale au arătat o creştere de risc semnificativă (2 până la 4 ori) a cancerului
vezical la aceşti pacienţi.

Riscul factorilor ocupaţionali

Vopsele chimice/aromatice. Industria de amine/cauciuc/plastic
Măsurarea creşterii riscului asociat cu expunerea la aceşti agenţi este de peste 100
de ori şi este dependentă de durata de angajare (Bulbulyan MA, 1995). Chiar şi 6 luni de
expunere conferă un risc crescut
Industria textilă
Angajaţii din industria textilă şi din curăţătorii au un risc crescut de 2 până la 4 ori de
a dezvolta cancerul vezical, deşi aceste informaţii nu sunt consistente.
Industria de automobile/ulei
Date inconsistente sugerează că lucrătorii din industria petrolieră sunt expuşi unui
risc crescut de dezvoltare a cancerului urotelial (Wong O, 2000). Carcinogenul precis nu este
cunoscut.
Industria cărbunelui/distilarea smoalei
Persoanele din aceste industrii sunt expuse la niveluri crescute de PAH. Evidenţe
considerabile au demonstrat că aceşti muncitori sunt expuși la un risc crescut de a dezvolta
cancerul urotelial

Concluzii

Cancerul vezical este unul dintre cele mai comune forme de cancer uman. Cancerul
vezical, de asemenea, poate fi uşor prevenit deoarece aproximativ 60% din cazurile globale
sunt atribuite expunerii la tutun sau infecţiei cu schistozomiază.
Printre factorii de risc acceptaţi, schistostomiaza, expunerea la tutun şi
expunerea la carcinogenele industriale sunt factori de risc puternici. Există factori de risc
puternici, ca radioterapia, expunerea la ciclofosfamide, otrăvirea cu arsenic şi ingestia de
ierburi chinezeşti.

4
 Anatomia patologică a tumorilor vezicale
Aproximativ 90% din tumorile maligne dezvoltate la nivelul vezicii urinare au origine
epitelială (carcinoame), iar 90% dintre acestea sunt carcinoame uroteliale.
Tabelul 2.1. Clasificarea histologică a tumorilor tractului urinar (WHO-2004/ISUP):

Tumori Tumori uroteliale non-invazive:

uroteliale Papilom urotelial
Papilom urotelial inversat
Tumoră urotelială papilară cu potențial malign scăzut
Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate neinvaziv
Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate neinvaziv
Carcinom urotelial in situ
Carcinom urotelial invaziv: - cu diferențiere scuamoasă
- cu diferențiere glandulară
- cu diferențiere trofoblastică
Variante: În cuiburi (nested)
Microchistic
Micropapilar
Limfoepiteliom-like
Limfom-like
Plasmocitoid
Sarcomatoid
Cu celule gigante
Nediferențiat
Tumori Papilom scuamos
scuamoase Carcinom verucos
Carcinom scuamos
Tumori Adenom vilos
glandulare Adenocarcinom: - enteric
- mucinos
- cu celule în „inel cu pecete”
- cu celule clare
Tumori Paragangliom
neuroendocrine Carcinoid
Carcinom cu celule mici
Tumori melanocitice Nevi
Melanom malign
Tumori Leiomiom
mezenchimale Hemangiom
Rabdomiosarcom
Leiomiosarcom
Angiosarcom
Osteosarcom
Histiocitom fibros malign
Altele
Tumori limfoide și Limfom
hematopoietice Plasmocitom
Alte Carcinomul glandelor Skene, Cowper și Littre
tumori Tumori metastatice
Tumori secundare

5
 2.1. Tumorile uroteliale

Tumorile derivate din epiteliul căilor urinare sunt descrise sub diverse denumiri:
tumori uroteliale, excretourinare, paramalpighiene, cu celule tranziționale.
De mai bine de 20 de ani tumorile uroteliale ale vezicii urinare sunt împărțite în
„tumori superficiale” și „tumori invazive”. Acești doi termeni au fost introduși de către
urologi pentru a distinge tumorile limitate la mucoasă, care pot fi tratate endoscopic, de
tumorile care invadează musculara proprie.
Din punct de vedere histopatologic, tumorile superficiale recunoscute de către
urologi includ trei categorii tumorale distincte prin morfologie, potențial evolutiv și
tumorigeneză: tumorile uroteliale papilare non-invazive (tumori pTa), carcinomul urotelial
in situ (tumori pTis) și tumorile care invadează (carcinoamele) corionul mucos cu
respectarea muscularei proprii (tumori pT1).
Tumorile invazive recunoscute de către urologi corespund tumorilor (carcinoamelor)
pT2a-b, pT3a-b și pT4a-b recunoscute de către patologi (tabelul 2.2).
În momentul de față, două subtipuri genetice de tumori uroteliale vezicale, cu
deosebiri importante privind gradul lor de instabilitate genetică, corespund entităților
definite morfologic conform clasificării WHO/2004: categoria stabilă din punct de vedere
genetic (mai corect – cu un nivel scăzut de instabilitate genetică), care include tumorile
uroteliale papilare cu grad scăzut de malignitate non-invazive (G1/G2, pTa), și categoria
instabilă genetic, reprezentată de carcinomul urotelial papilar cu grad înalt de malignitate
neinvaziv (G3, pTa), carcinomul urotelial in situ (CIS/pTis) și carcinomul urotelial invaziv
(pT1-4)
Se poate considera că modificările moleculare care apar în carcinoamele uroteliale
vezicale, extrem de numeroase, pot fi grupate în trei mari categorii:
1. alterări cromozomiale cu rol în carcinogeneză;
2. pierderea reglării ciclului celular, responsabilă pentru proliferarea celulară;
3. metastazarea, indusă de evenimente precum angiogeneza tumorală.

2.1.1.1. Tumori uroteliale non-invazive (G1/G2, pTa; G3, pTa; CIS/pTis)

Tumorile uroteliale se caracterizează prin multifocalitate, recurențe frecvente și
prezența leziunilor plate uroteliale de însoțire, cum sunt hiperplazia sau displazia urotelială.
De altfel, cartografierea morfologică, imunohistochimică și citogenetică a pieselor de
cistectomie a demonstrat în vecinătatea tumorilor uroteliale vizibile macroscopic zone de
celule anormale. 80-90% din neoplaziile vezicale multicentrice au origine monoclonală
(Hartmann A, 1999), presupunându-se că celulele neoplazice originare într-o anumită zonă a
mucoasei vezicale diseminează mai târziu în alte regiuni ale acesteia fie printr-o migrare
activă prin uroteliu, fie prin urină, prin descuamare și reimplantare

6
Fig. 2. Model de dezvoltare și progresie a cancerului vezical bazat pe aspecte genetice (Lopez-
Beltrand A, 2004):
Normal

Uroteliu normal

Stabile geneticInstabile genetic

Hiperplazie
InvaziveinvaziveNon-

Tumoră urotelială papilară

cu potențial malign scăzut

„Stabile” Carcinom urotelial papilar

pT1

pT2-4

2.1.1.1.a. Anomalii cromozomiale. Delețiile totale sau parțiale ale cromozomului 9 și

delețiile cromozomului Y sunt cele mai frecvente anomalii citogenetice ale tumorilor
uroteliale papilare cu grad scăzut de malignitate non-invazive (G1/G2, pTa) (tumori
uroteliale stabile genetic).
2.1.1.1.b. Mutații cu sens greșit ale genei FGFR3. O alterare moleculară, recent descrisă și
caracteristică tumorilor uroteliale pTa, este reprezentată de mutațiile cu sens greșit
(,,missense”) ale genei FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3).
2.1.1.1.c. Gene supresoare tumorale și oncogene. În tumorile uroteliale papilare cu grad
scăzut de malignitate non-invazive (G1/G2, pTa) alterările genei TP53 și ale genei
retinoblastomului (RB) se decelează într-o proporție mult mai mică decât în carcinoamele
uroteliale invazive, iar supraexpresia HER2 și EGFR a fost descrisă într-un număr variabil de
astfel de tumori.

2.1.1.2. Tumori uroteliale invazive (pT1-4)

2.1.1.2.a. Anomalii cromozomiale. Tumorile uroteliale instabile genetic se caracte-
rizează prin prezența unui număr crescut de alterări genetice care implică multiple regiuni
cromozomiale; peste 20 de regiuni cromozomiale pot prezenta amplificări ADN.
2.1.1.2.b. Gene supresoare tumorale; calea reglării ciclului celular prin p53 și calea
RB. În carcinoamele uroteliale vezicale, o serie de gene supresoare tumorale au o expresie
anormală sau sunt inactivate, oferind un avantaj de creștere celulelor afectate (neoplazice).
Mutațiile genei TP53 reprezintă evenimente critice în numeroase cancere, inclusiv
în carcinoamele uroteliale (Lopez-Beltrand A, 2004). Mutațiile acestei gene, în peste 90%
din cazuri localizate la nivelul exonilor 4-9, de cele mai multe ori fiind mutații punctiforme

7
cu sens greșit, reprezintă marca carcinoamelor uroteliale invazive vezicale (sunt decelate
în 40-60% din cazuri).
Inactivarea mutațională a genei RB, care determină pierderea expresiei proteinei
Rb, a fost incriminată în patogeneza carcinoamelor uroteliale cu grad scăzut de malignitate
superficiale, dar și a celor cu grad înalt de malignitate invazive; de altfel, s-a demonstrat că
gena RB este inactivată în 30-80% din carcinoamele uroteliale invazive în musculara proprie
(Lopez-Beltrand A, 2004), existând o strânsă corelație între inactivarea genei RB1 și invazia
tumorală în tunica musculară.

2.1.2. Entităţi morfologice

2.1.2.1. Leziuni şi tumori uroteliale non-invazive
2.1.2.1.a. Leziuni și tumori uroteliale plate.

Tabelul 2.4. Clasificarea WHO (2004)/ISUP a leziunilor uroteliale plate:

1. Hiperplazie urotelială plată

2. Leziuni uroteliale plate cu atipii:
- Atipii uroteliale reactive
- Atipii uroteliale cu semnificație necunoscută
- Displazia urotelială (neoplazia intraurotelială cu grad scăzut)
- Carcinomul urotelial in situ (neoplazia intraurotelială cu grad înalt)

Hiperplazia urotelială plată. Este reprezentată de un uroteliu îngroșat (>7 straturi

celulare), fără anomalii citologice, arhitecturale și de maturare. Dacă este izolată, nu are
potențial premalign. Se poate identifica în mucoasă plată învecinată unei leziuni uroteliale
papilare cu grad scăzut.

Atipii uroteliale reactive. Constau în anomalii nucleare care apar într-un uroteliu
inflamat acut sau cronic. Istoricul clinic al pacienților evidențiază adesea instrumentări
endovezicale, calculi sau tratament urotoxic. Leziunea nu e neoplazică.
Atipii uroteliale cu semnificație necunoscută. Sunt reprezentate de atipii ușor mai
accentuate decât le sugerează gradul inflamației, neputându-se exclude diagnosticul de
displazie. Reprezinta un termen descriptiv care poate fi atribuit unei biopsii în care leziunea
plată cu atipii nu poate fi diagnosticată cu certitudine ca fiind reactivă, displazică sau
neoplazică.
Displazia urotelială (neoplazia intraurotelială cu grad scăzut). Se caracterizează prin
anomalii citologice și arhitecturale ale uroteliului care apar în absența inflamației sau sunt
disproporționate față de gradul inflamației (dacă este prezentă) și nu sunt severe (nu pot fi
diagnosticate ca fiind CIS). În contextul unei tumori uroteliale frecvența sa este variabil
apreciată în funcție de autori (între 22 și 86%); este prezentă aproape în 100% din cazuri în
vecinătatea unui carcinom invaziv. La pacienți cu tumori papilare non-invazive reprezintă
un marker de instabilitate urotelială și de evolutivitate a leziunii (recidivă sau invazie).

Tabelul 2.5. Semnificația clinică și biologică a displaziei uroteliale:

Displazia de novo (izolată) Nu există date concludente

Risc crescut de recidivă
Displazia asociată unui carcinom pTa sau pT1
Risc crescut de invazie

8
 Displazia asociată unui carcinom invaziv în
Carcinomul invaziv este factor de prognostic
musculară

Carcinomul urotelial in situ (neoplazia intraurotelială cu grad înalt). Reprezintă o

leziune plată, non-papilară, în care uroteliul conține celule citologic maligne (cu atipii severe,
de grad înalt) (Fig.3a și 3b): uroteliul poate fi denudat, reflectând natura discoezivă a
celulelor;
Celulele tumorale pierd coezivitatea intercelulară și se exfoliază cu ușurință,
realizând un aspect histologic de „cistită erozivă” sau „denudantă”, fapt pentru care
examenul citologic urinar constituie metoda cea mai sensibilă pentru diagnosticul CIS:
izolat (de novo, primar) sau asociat unei tumori uroteliale (secundar) poate fi simptomatic
și diagnosticat prin examen citologic.
Potențialul biologic al CIS este oarecum impredictibil, deși ultimele date din
literatură susțin că este precursor al carcinomului invaziv: se pare că tumora invazivă se
dezvoltă la peste jumătate din pacienți în 5 ani de la diagnostic (Cheng L, 2000). Din punct
de vedere clinic, principalii determinanți ai evoluției clinice sunt extensia bolii (boală focală,
multifocală sau extensivă), afectarea uretrei prostatice și răspunsul la tratament. Pacienții cu
CIS de novo mai probabil nu prezintă semne de boală și mai rar progresează, comparativ cu
cei care au CIS asociat unui carcinom urotelial papilar.
Tabelul 2.6. Semnificația clinică și biologică a CIS urotelial:

Pare mai puțin agresiv precum s-a crezut

CIS de novo (izolat)
CIS asociat unui carcinom
pTa sau pT1
Foarte rar progresie spre invazie și exitus
Risc crescut de recidivă
Risc crescut de invazie
Crește riscul extensiei maladiei
(în vezică, uretere, uretră)

2.1.2.1.b. Leziuni și tumori uroteliale papilare.

De reținut că gradul tumorilor uroteliale papilare este un factor de prognostic foarte
important, predictiv pentru invazia intramurală.
Tabelul 2.7. Clasificarea WHO (2004)/ISUP a leziunilor uroteliale papilare:

Hiperplazie urotelială papilară

Tumori uroteliale papilare:
- Papilom urotelial
- Tumoră urotelială papilară cu potențial malign scăzut
- Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate
- Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate

2.1.2.2. Tumori (carcinoame) uroteliale invazive

9
 Carcinomul urotelial invaziv poate apărea fie la baza sau în interiorul papilelor unei
tumori uroteliale papilare, de regulă cu grad înalt de malignitate, fie dintr-un CIS, fie de
novo, fără a putea fi identificată o leziune precursoare. Morfologic, sunt recunoscute tipul
comun sau convențional de carcinom urotelial invaziv și numeroase variante (subtipuri)
histologice ale acestuia.

2.1.2.2.a. Carcinomul urotelial invaziv, tip comun (convențional, clasic)

Se poate prezenta macroscopic ca masă tumorală polipoidă, sesilă, ulcerată sau
infiltrativă, iar aspectul microscopic este variabil: tumorile pT1 sunt de multe ori papilare cu
grad scăzut (rareori) sau înalt de malignitate, în timp ce majoritatea tumorilor pT2-T4 sunt
non-papilare cu grad înalt de malignitate.
În aceste cazuri, cel mai important element în evaluarea patologică este prezența și
extensia invaziei tumorale (stadiul patologic postchirurgical pT), acesta determinând
prognosticul, nu gradul histologic/de malignitate al tumorii.

2.1.3. Citologia urinară în tumorile uroteliale

Examenul citologic urinar este complementar cistoscopiei și biopsiei vezicale, fiind
un act medical care se integrează protocoalelor de identificare și de supraveghere a
pacienților cu tumori vezicale
Principalele metode de recoltare a probelor urinare sunt:
 prin micțiune spontană: se colectează a doua urină de dimineață, după toaleta locală
și un exercițiu fizic ușor, recomandându-se o hidratare prealabilă a pacientului (un
pahar cu apă la 30 de minute timp de 3 ore); pentru diagnostic sunt necesare 3 probe
recoltate în 3 zile consecutive;
 prin cateterizare
 prin lavaj vezical: se efectuează cel mai bine după golirea vezicii (cu ajutorul unui
cateter) prin instilarea, urmată de recuperarea, de 3-4 ori a 50-100 ml de ser
fiziologic sau soluție Ringer anterior sau în timpul cistoscopiei; metoda permite
obținerea de specimene celulare bine conservate de la pacienți cu risc crescut de
recurență tumorală și este folosită cu succes pentru analiza ploidității ADN.
Examenul citologic urinar are o sensibilitate de 44-97% și specificitate de 88-99%.
Acuratețea diagnostică depinde de gradul histologic al tumorii și de statusul pre sau post-
terapeutic, foarte puțin de modalitatea terapeutică specifică.
Examenul citologic urinar este indicat sistematic (precedând examenul endoscopic)
1. dacă există suspiciunea unui carcinom urotelial,
2. în supravegherea pacienților cu CIS (sensibilitate de 93%) şi a tumorilor de
grad înalt,
3. inutil în supravegherea pacienților tratați pentru tumori de grad scăzut.

2.1.5. Factori de prognostic şi predictivi în carcinoamele uroteliale vezicale

Tabelul 2.10. Factori morfologici cu valoare prognostică și predictivă în carcinoamele
uroteliale vezicale

Tumori uroteliale Gradul histologic

papilare Dimensiunea tumorii
non-invazive Multifocalitatea

10
 Statusul uroteliului non-papilar peritumoral: prezența/absența
carcinomului urotelial in situ
Carcinom urotelial Modalitatea de prezentare: primar (de novo) sau secundar
in situ Multifocalitatea
Insuficiența răspunsului la tratament specific
Carcinom urotelial Profunzimea invaziei în grosimea peretelui vezical (stadiul pT)
invaziv Statusul limfoganglionilor locoregionali (stadiul pN)
Statusul prostatei și al veziculelor seminale
Tipul histologic
Gradul histologic (controversat)
Invazia vasculolimfatică (controversată)
Statusul marginilor chirurgicale
Multifocalitatea și prezența/absența CIS la nivelul uretrei sau
ureterelor

2.1.5.1. Tumori uroteliale non-invazive (papilomul vezical, tumora urotelială

papilară cu potențial malign scăzut și tumori uroteliale pTa: carcinomul urotelial papilar cu
grad scăzut de malignitate, carcinomul urotelial papilar cu grad înalt de malignitate și CIS):

1. Tumorile uroteliale non-invazive de dimensiuni mari (> 3-5 cm) și cele multifocale
vezicale sau interesând alte zone ale câmpului urotelial (uretere și uretră) prezintă risc
crescut de recurență și de progresie tumorală.
2. Gradul histologic reprezintă un factor de prognostic foarte important pentru
recurență și progresie în tumorile uroteliale non-invazive (Hartmann A, 1999): o tumoră
urotelială papilară cu grad scăzut de malignitate tinde să recidiveze în aceeași manieră ca
și tumora inițială; o tumoră urotelială papilară cu grad înalt de malignitate dă frecvent
recurențe, dar poate și progresa.
Papilomul urotelial are cel mai scăzut risc de recurență, dar și de progresie
tumorală, în timp ce tumora urotelială papilară cu potențial malign scăzut prezintă un risc
mai mare (>35%) pentru recurență, dar păstrează un risc scăzut pentru progresie.
Progresia tumorală se constată adesea în cazul carcinoamelor uroteliale papilare cu
grad înalt de malignitate și a CIS, mortalitatea în aceste cazuri putând fi mai mare de 65%.
3. CIS, de obicei, însoțește o tumoră urotelială cu grad histologic înalt, indiferent de
stadiul acesteia (CIS secundar); în cazul CIS primar (de novo) pacienții mai degrabă nu
prezintă manifestări de boală (62% vs. 45%), iar riscul de progresie tumorală este mai
scăzut (28% vs. 59%).
4. În ciuda numeroaselor studii asupra semnificației prognostice a factorilor
moleculari în tumorile uroteliale non-invazive, până în acest moment nu s-au demonstrat
markeri moleculari cu suficientă putere predictivă pentru a avea impact clinic.

2.1.5.2. Tumori uroteliale invazive (carcinoame uroteliale pT1-4)

1. Cel mai important determinant prognostic al tumorilor uroteliale este
reprezentat de profunzimea invaziei în grosimea peretelui vezical (stadiul pT).
2. Statusul limfoganglionilor regionali reprezintă un factor de prognostic important
în tumorile uroteliale invazive. Pacienții cu limfoganglioni pozitivi au un prognostic
nefavorabil: supraviețuirea fără recurențe la 5 ani este de 35%, iar supraviețuirea generală
la 5 ani este de 31% (Rosai J, 2004; Stein JP, 2001). Nu s-a dovedit încă dacă identificarea

11
imuno-histochimică a micrometastazelor limfoganglionare ar avea valoare prognostică în
tumorile uroteliale invazive.
3. Unele variante histologice de carcinom urotelial invaziv, precum carcinomul micro-
papilar, varianta în cuiburi, carcinomul neuroendocrin cu celule mici și carcinomul
sarcomatoid prezintă un prognostic foarte nefavorabil. În realitate, studiile privind
supraviețuirea nu au demonstrat diferențe semnificative, pentru un stadiu identic, între
aceste tipuri histologice și carcinomul urotelial de tip comun
4. Semnificația prognostică a gradului histologic în tumorile uroteliale invazive
pare să fie recunoscută numai în cazul tumorilor pT1, pentru care un grad histologic înalt
prezice invazia în musculara proprie.
5. Invazia tumorală vasculolimfatică adesea este supradiagnosticată morfologic,
datorită artefactelor de retracție pe preparatele histopatologice, motiv pentru care
semnificația sa prognostică rămâne în continuare incertă.
6. Prezența carcinomului invaziv la nivelul marginilor de rezecție chirurgicală
constituie un parametru prognostic nefavorabil, în special pentru recurența locală; o tranșă
chirurgicală uretrală pozitivă pentru CIS poate constitui o indicație pentru uretrectomie.
7. In ciuda numeroaselor studii efectuate până în acest moment, nu este validat
niciun parametru molecular care să aibă o putere predictivă acceptată din punct de
vedere clinic.

2.2. Tumori scuamoase

Papilomul scuamos. Este o leziune proliferativă scuamoasă benignă rară, frecvent

dezvoltată la femei vârstnice. Arhitectural este similar condilomului acuminat, dar este
negativ pentru HPV.
Condilomul acuminat. Este o tumoră benignă cu transmitere sexuală, foarte rar fiind
localizată la nivel vezical. Majoritatea sunt determinate de infecția cu tipurile cu risc scăzut
de HPV și frecvent prezintă supraexpresia p53.
Carcinomul verucos. Variantă rară de carcinom scuamos, care apare aproape
exclusiv la pacienți infestați cu Schistosoma haematobium, este o tumoră minim invazivă
care trebuie diferențiată de condilomul acuminat, și el extrem de rar localizat la nivel
vezical. Asocierea cu HPV este disputată. În alte organe, prognosticul carcinomului verucos
este bun; datele despre localizarea vezicală sunt limitate (Grignon DJ, 2004).
Carcinomul scuamos. Este o tumoră malignă derivată din uroteliu prezentând
histologic un fenotip scuamos pur.
Reprezintă mai puțin de 5% din tumorile vezicale în țările temperate, dar peste 50-
75% în zonele cu endemie de Schistosoma haematobium. Pare să se dezvolte printr-un
proces de metaplazie urotelială, numeroși pacienți prezentând metaplazie scuamoasă la
nivelul mucoasei învecinate tumorii. În majoritatea cazurilor, în antecedente, se regăsește
un factor iritativ cronic (calculi, infecții cronice, diverticule, bilharzioză și chiar
chimioterapie sistemică cu ciclofosfamidă).

2.3. Tumori glandulare

Adenomul vilos. Este o tumoră benignă glandulară a vezicii urinare având același
aspect morfologic ca adenomul vilos colorectal. De obicei, se dezvoltă ca răspuns la

12
inflamații sau iritații cronice. Prognosticul adenomului vilos vezical izolat este excelent,
rezecția chirurgicală completă fiind curativă.
Adenocarcinomul primitiv vezical. Reprezintă o tumoră malignă vezicală având
origine urotelială și prezentând histologic un fenotip glandular pur.
Reprezintă peste 90% din carcinoamele asociate cu extrofia vezicală și se întâlnește
mai frecvent la indivizi infestați cu Schistosoma haematobium. Se poate dezvolta oriunde în
vezica urinară, dar majoritatea sunt leziuni unifocale localizate la nivelul trigonului și al
peretelui posterior vezical.
Diagnosticul de adenocarcinom primitiv vezical este un diagnostic de excludere:
trebuie eliminat un adenocarcinom având altă origine (mult mai frecvent decât
adenocarcinomul primitiv vezical), apărut prin extensie directă de la organe învecinate sau
prin metastazare (colon, rect, prostată, stomac, glandă mamară, ovar, endometru).
Adenocarcinomul uracal: este un carcinom primitiv derivat din resturi uracale;
majoritatea sunt adenocarcinoame, dar pot fi și carcinoame scuamoase, uroteliale sau de
alte tipuri. Adenocarcinoamul primitiv uracal reprezintă aprox. 1/3 din totalul adeno-
carcinoamelor primitive vezicale și survin la vârste mai mici (50-60 de ani). Tumora este
localizată la nivelul uracăi, adică în mijlocul domului, pe peretele anterior vezical; debutează
în musculară și progresează de-a lungul traiectului uracăi, formând o masă care va ocupa
spațiul lui Retzius, atingând ombilicul; ulterior tumora se extinde spre lumenul vezical,
ulcerând sau nu mucoasa.
Diagnosticul diferențial cu un adenocarcinom primitiv vezical, întotdeauna bazat pe
criterii clinice corelate cu date morfologice, are implicații terapeutice: tratamentul de
elecție constă în cistectomie parțială sau totală cu rezecția ombilicului.

2.4. Tumori neuroendocrine

Paragangliomul (feocromocitomul extraadrenal). Are originea în celulele para-
ganglionare aflate în grosimea peretelui vezical. Reprezintă mai puțin de 0,5% din totalul
tumorilor vezicale și poate apărea la orice vârstă. Se manifestă frecvent prin hematurie, mai
rar prin puseuri hipertensive. Prognosticul este bun, dar imprevizibil: 10% dintre aceste
tumori au o evoluție biologică agresivă (malignă). Singurele criterii de malignitate sunt
prezența metastazelor și/sau a bolii extinse local.
Carcinoidul vezical. Este o tumoră neuroendocrină potențial malignă, dezvoltată din
uroteliu, diagnosticată extrem de rar la pacienți vârstnici: peste 25% dintre aceștia pot
dezvolta metastaze limfoganglionare sau viscerale, dar majoritatea sunt tratați prin excizie
chirurgicală.
Carcinomul cu celule mici primitiv vezical. Este o tumoră malignă neuroendocrină
agresivă, având originea în uroteliu și aspecte morfologice, histochimice,
imunohistochimice și ultrastructurale similare carcinomului pulmonar cu celule mici.
Reprezintă mai puțin de 1% din totalul tumorilor vezicale. În majoritatea cazurilor se
asociază cu un CIS și prezintă focare de diferențiere divergentă, sub formă de carcinom
urotelial clasic, adenocarcinom, carcinom scuamos sau carcinom sarcomatoid. Este o
tumoră agresivă, cu grad înalt de malignitate și invazivă, peste 2/3 din pacienți având
metastaze în momentul diagnosticului.
2.6. Tumori mezenchimale
Tumorile mezenchimale benigne vezicale sunt foarte rare reprezentând 0,9% din
tumorile primare. Majoritatea sunt leiomioame, hemangioame și neurofibroame, mai rar

13
limfangioame, schwannoame, tumori cu celule granulare, histiocitoame fibroase benigne și
lipoame.
Tumorile mezenchimale maligne (sarcoame) sunt și ele destul de rar întâlnite în
vezica urinară având o predilecție pentru anumite grupe de vârstă, în funcție de tipul
histologic: leiomiosarcomul este cel mai frecvent sarcom primitiv vezical al adulților, în timp
ce rabdomiosarcomul apare în special la copii. Alte sarcoame, precum angiosarcomul,
histiocitomul malign fibros, osteosarcomul, tumora rabdoidă, sarcomul cu celule clare,
tumori de tip GIST (chestionabile) apar foarte rar în vezica urinară și trebuie diferențiate, în
principal, de carcinosarcom și de carcinomul urotelial cu metaplazie stromală. În general,
sarcoamele vezicale sunt tumori agresive, invazive local și rapid metastazante, cu prognostic
nefavorabil.
Leiomiosarcomul este cel mai frecvent sarcom vezical la adulți, dezvoltându-se din
musculara peretelui vezical. Se prezintă adesea ca o masă voluminoasă polipoidă, protruzivă
în lumenul vezical ulcerând mucoasa; în aproximativ 50% din cazuri tumora este localizată
la nivelul domului vezical.
Concluzii – biomarkeri urinari în tumorile vezicale

Citologia urinară are cea mai înaltă specificitate şi cea mai bună valoare predictivă
pozitivă, iar sensibilitatea sa este scăzută, în special pentru tumorile cu grad scăzut de
malignitate. Dintre noile teste, Bladder Tumor Antigen test (BTA stat şi BTA-TRAK),
Imunocyt, proteina matriceală nucleară urinară (NMP)(NMP-22 Bladder Check) şi Urovysion
au sensibilitatea cea mai înaltă şi cea mai bună valoare predictivă negativă.

Tumori cu risc scăzut (grad scăzut de malignitate, pTa)

 Testele BTA stat şi BTA-TRAK, Imunocyt, NMP-22 Bladder Check şi Urovysion pot fi
folosite pentru a prelungi intervalul între cistoscopii (nu există o validare a acestui
abord).

Tumori cu grad înalt de malignitate – Ta, Tis şi T1

 Citologia urinară pozitivă este indicaţie clară pentru biopsii randomizate
 Citologiile urinare suspecte pot fi clarificate prin Urovysion
 Alţi biomarkeri au o specificitate mai scăzută ca citologia urinară şi Urovysion
 Urovysion şi Imunocyt dau cel mai rar rezultate fals pozitive în context de inflamaţie
şi infecţie.

Supravegherea după cistectomie

 Derivaţia urinară poate afecta performanţele unor metode de evaluare; în acest
context preferabile sunt: citologia urinară, Imunocyt şi Urovysion.

Hematuria fără diagnostic de cancer

 Citologia urinară este „standardul de aur”, dar atât Urovysion, cat si NMP-22 Bladder
Check au primit recent aprobarea pentru folosirea lor în screening-ul cancerului
vezical.

Originea şi modalităţile de diseminare a tumorilor vezicale

Originea multicentrică

14
 Datele clinice şi mapping-ul tractului urinar sugerează că TCC (transitional cell
carcinoma) este o maladie de câmp urotelial cu tumori ce se dezvoltă în locuri şi momente
diferite (policronotopicitate). Aceasta sugerează etiologia policlonală a cancerului vezical, în
special prin faptul că recidivele pot apărea la mari intervale de timp după tumora iniţială.
Totuşi, pe grupuri supraselectate pe care s-au efectuat studii moleculare s-au evidenţiat
dovezi atât asupra originii uniclonale, cât şi policlonale.

Extensia tumorală
1. Local se face prin trei mecanisme:
 în bloc (60%)
 tentacular (25%)
 lateral (10%), celulele tumorale extinzându-se pe sub mucoasa învecinată, aparent
normală.
Celulele uroteliale maligne, penetrând lamina propria şi muscularis propria,
invadează vasele şi limfaticele, pe această cale dând metastaze sau extensie locală în
organele învecinate.

2. Diseminarea metastatică
Circa 5% din tumorile superficiale bine diferenţiate şi 20% dintre cele slab
diferenţiate (inclusiv CIS) au diseminare vasculară sau limfatică. Aceste procente indică
proporţia pacienţilor care fac metastaze sau mor din cauza afecţiunii neoplazice, dar în acest
interval pot dezvolta multiple recidive.
a) Diseminarea limfatică poate apărea devreme, independent de cea hematogenă.
Acest lucru este dovedit prin faptul că pacienţii cu cistectomie şi limfodisecţie cu
N+ pot avea evoluţie foarte bună;
b) Diseminarea vasculară interesează: ficatul (38%), plămânii (36%), oasele (27%),
glandele suprarenale (21%), intestinul (13%) (Babaian, 1980).
3. Implantarea
Poate să se facă în plaga abdominală, uroteliul denudat, loja prostatică, uretra
traumatizată. După Wallace este de circa 10%, în cazurile de operaţii transvezicale pentru
tumori vezicale.

Diagnosticul tumorilor vezicale

1. Semne şi simptome
Hematuria, cel mai frecvent simptom din cancerul vezicii urinare, este nedureroasă
şi prezentă la aproximativ 85% dintre pacienţi. În realitate, aproape toţi pacienţii cu cancer
detectabil cistoscopic au cel puţin microhematurie. Hematuria este frecvent intermitentă,
de aceea rezultatele negative la una sau două probe nu infirmă prezenţa cancerului. Dacă la
prima probă apare hematurie (micro- sau macroscopic) şi la a doua nu se indică, fără nici o
reţinere examenul cistoscopic.
Hematuria are, în general, caracterele celei provocate de tumori; variabilă ca
intensitate, capricioasă ca orar, dar adesea însoţită de semne şi simptome care atrag atenţia
asupra vezicii urinare. Caracteristicile hematuriei provocate de tumorile vezicale, ca de altfel
întreaga simptomatologie ale acestora, sunt condiţionate de infiltraţie şi complicaţii. Într-un
număr important de cazuri hematuria constituie semnul care conduce la diagnostic şi poate
rămâne singurul pe toată perioada evoluţiei clinice. Prin opoziţie, hematuria tumorilor

15
infiltrante poate avea intensitate mai mică, fiind deseori însoţită de semnele reducerii
capacităţii vezicale şi supuraţiei mucoasei patologice.
Piuria se întâlneşte rar ca semn izolat, dar prezenţa ei trădează tumori infiltrative,
ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supuraţie asociată.
Polachiuria este inconstantă şi se întâlneşte cu frecvenţă variind în jurul a 20%,
foarte rar izolată. Apare mai frecvent în formele infiltrative, care diminuează capacitatea şi
supleţea organului, însoţind alte manifestări de tip vezical. În general, este un semn de
etapă tardivă în evoluţia tumorilor vezicale.
Disuria se poate instala drept consecinţă a infiltrării colului vezical în cazul
localizărilor cervicotrigonale şi se poate manifesta fie izolat (semn foarte rar, până la 2% din
toate cazurile), fie în ansamblul simptomatic descris până în prezent. Disuria poate surveni
consecutiv cheagurilor din vezica urinară sau unor franjuri tumorale papilare care se
angajează în col în timpul micţiunii. Tumorile cu localizare cervicală sau plonjante în colul
vezical pot reproduce toată simptomatologia obstructivă indusă de adenoamele prostatice,
la care se adaugă hematuriile relativ frecvente şi importante cantitativ.
Durerea pelvină, întâlnită cu o incidenţă variabilă (5-15%), este semnul sugestiv de
infiltraţie tumorală pelvină sau metastaze în oasele bazinului. Manifestările obişnuite
constau în senzaţii dureroase pelvine, hipogastrice sau perineale, spontane sau declanşate
de micţiune, putând avea iradieri în perineu, rect, gland etc.
Cistita tumorală este sindromul cvasicaracteristic al tumorilor vezicale avansate, cu
apariţie tardivă, rezultat din invazia detrusorului, supuraţia tumorii, reducerea capacităţii
vezicale şi infiltraţiile neoplazice parietale. În această fază, frecvenţa cistitei tumorale
depăşeşte 45%, deosebindu-se de cistitele de altă etiologie prin caracterul predominant
hemoragic şi tenacitatea durerilor, rebele la tratament. Polachiuria nocturnă intensă, care
provoacă lipsa de somn, impregnarea tumorală, anemia prin spoliere hemoragică, dau
bolnavului un aspect intoxicat, palid-cenuşiu, de mare suferinţă, care se corelează cu
pierdere ponderală, astenie, adinamie, stare de rău general.

2. Examenul local

Examenul local constă în inspecţia şi palparea abdomenului, dar mai ales din
examinarea vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinată cu tactul rectal sau
vaginal.
Tumorile papilare mici nu pot fi palpate. Cele mari se prezintă la tactul rectal ca o
masă imprecis delimitată în interiorul vezicii, mobilă, de regulă nedureroasă. Infiltraţia
incipientă schimbă consistenţa peretelui vezical, pe care îl face ferm, elastic, în timp ce
induraţia profundă se prezintă ca un nodul sau zonă dură, neregulată, cu margini imprecise.
Extensia perivezicală reduce mobilitatea organului pe care îl fixează la pereţii
pelvisului sau realizează o carcasă dură, lemnoasă, care şterge toate reliefurile, uneori
îngustând ampula rectală. Alteori, se poate palpa suprapubian vezica destinsă sau chiar
masa tumorală.
Examenul obiectiv mai poate pune în evidenţă nefromegalia consecutivă invadării
ureterale, hepatomegalia metastatică sau adenopatia supraclaviculară. În unele cazuri

16
avansate locoregional prezenţa limfedemului genital, hipogastric, cu extensie la membrele
inferioare, sugerează adenopatie pelvină neoplazică. Unii pacienţi prezintă semne generale
de anemie, paloare, semne de impregnare neoplazică etc.

3. Investigaţii de laborator

În cazul unui pacient cu tumoră vezicală investigaţiile de laborator pot fi împărţite în

două mari categorii:
a. uzuale – necesare oricărui bolnav, pentru evaluarea echilibrului biologic general
(hematologice, hepatice, metabolice etc.)
b. specifice – care se adresează direct leziunii neoplazice uroteliale. Cele specifice
sunt reprezentate de: citologia urinară exfoliativă, testul de inhibiţie a
aderenţei limfocitare şi markerii de diagnostic.

3.1. Investigaţiile de rutină

Cea mai frecventă manifestare sugestivă de tumoră a tractului urinar este
hematuria. Aceasta poate fi asociată uneori cu piurie, rezultantă a cistitelor microbiene,
eventualitate în care simptomatologia clinică este, de regulă, decisivă pentru diagnostic.
Probele de funcţie renală sunt conservate multă vreme, dar acestea pot indica
valori sugestive de insuficienţă renală în localizările tumorale trigonale cu obstrucţii
ureterale consecutive sau în tumorile avansate locoregional, cu adenopatie pelviană
compresivă pe uretere. Hematologic, anemia este constatarea cea mai frecventă, urmare a
pierderilor prin hematurie sau a localizărilor tumorale metastatice în măduva osoasă.

4. Investigaţii imagistice

Deşi tumorile vezicale pot fi decelate prin diverse metode investigaţionale imagistice,
diagnosticul lor este stabilit prin examen uretrocistoscopic şi bioptic.
Studiile imagistice au drept rol esenţial evaluarea stării morfologice şi funcţionale a
aparatului urinar superior, iar pentru tumorile infiltrative profunzimea penetraţiei parietale
a acestora, precum şi prezenţa adenopatiilor regionale sau a metastazelor la distanţă.

4.1. Radiografia renovezicală simplă (RRVS) şi urografia intravenoasa (UIV) rămân

examenele de bază pentru diagnosticul etiologic al oricărui pacient cu hematurie.
Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunară pe cistograma
urografică.
Tumorile infiltrative pot induce modificări ale supleţii peretelui vezical, care devine
rigid, inextensibil, retractat etc. în zonele patologice.
Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele invaziei şi obstrucţiei urete-
relor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative
4.2. Ecografia vezicală
Tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate
la perete, care nu-şi schimbă poziţia odată cu schimbarea poziţiei pacientului, cu perete
vezical normal adiacent tumorii.
Deşi este total inofensivă, ecografia în tumorile vezicii urinare are limitele ei, impuse
de mai mulţi factori:
 factorul uman - subiectivitatea celui care efectuează examenul
 factorul tehnologic: - calitatea rezoluţiei imaginii

17
 - tipul de transductor utilizat (liniar, semicircular, cu angulaţie
retrogradă).
 factori locali: - prezenţa de gaze în intestine
- repleţia insuficientă a vezicii urinare
- tumori plane, mici, cu aspect lichenoid, neexofitic.
4.3. Tomografia computerizată
Informaţiile furnizate de aceste metode moderne imagistice ridică procentajul
acurateţei diagnostice până la 85% în aprecierea infiltraţiei parieto-vezicale a tumorilor (T) şi
la circa 90% pentru decelarea adenopatiei pelviene.
4.4. Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (IRM) oferă câteva avantaje
comparativ cu tomografia computerizată: ţesutul tumoral este diferenţiat mai bine de
peretele vezical normal; examinarea se poate efectua în mai multe planuri; ganglionii
limfatici se individualizează mai bine, putând fi deosebiţi de vasele sangvine şi nu este
necesară administrarea i.v. de substanţă de contrast.
Cu toate progresele investigaţionale imagistice moderne, nici o tehnică de examen
nu poate diferenţia cu certitudine tumorile Ta de T1 sau T2 de T3a. Cel mai mare beneficiu
diagnostic al tomografiei computerizate şi al rezonanţei magnetice nucleare constă în
diferenţierea corectă a tumorilor infiltrative, dar încă intraorgan (până la T 3a) de cele cu
extensie extravezicale (T3b - T4a sau T4b). În privinţa adenopatiei regionale, prin ambele
metode se apreciază că ganglionii cu diametre mai mari de 1 cm sunt practic totdeauna
invadaţi tumoral, în timp ce adenopatiile cu diametre mai mici sunt considerate reactive,
deşi în cadrul acestora unele sunt totuşi determinări neoplazice.
4.5. Scintigrama osoasă

Cele mai multe metastaze la distanţă, provocate de tumorile vezicale maligne, sunt
localizate în plămâni şi în oase. Diagnosticul acestora se face prin: radiografii toraco-
pulmonare, radiografii osoase sau scintigrame osoase (care evidenţiază metastazele osoase
cu 9-12 luni mai devreme decât expresia evidentă a acestora pe radiografiile standard).
5. Investigaţii endoscopice

De la introducerea ei în practică şi până în prezent, cistoscopia a reprezentat şi

reprezintă examenul fundamental, obligatoriu şi indispensabil pentru diagnosticul tumorilor
vezicale, indiferent de forma clinică şi stadiul lor de dezvoltare. Acest fapt este recunoscut
de toţi autorii, în toată literatura de specialitate.
În primul rând, cistoscopia apreciază existenţa tumorii, aspectul ei macroscopic
(franjurat, vegetant, ulcerat, cu încrustaţii sau zone de necroză), modul de inserţie parietală,
rapoartele cu meatele ureterale şi colul vezical, aspectul mucoasei peritumorale şi a
întregului uroteliu vezical şi, nu în ultimul rând, numărul tumorilor. În al doilea rând,
cistoscopia permite recoltarea de biopsii vezicale, absolut necesare diagnos-ticului de
certitudine, histopatologic.
De asemenea, cistoscopia, completată sau nu cu rezecţia endoscopică, permite
recoltarea de biopsii randomizate, din ţesut macroscopic sănătos, în vederea detecţiei de
leziuni neoplazice microscopice, inclusiv concomitenţa CIS.

Erorile şi limitele cistoscopiei sunt determinate de:

 efectuarea acesteia fără anestezie, cu vezica urinară insuficient destinsă
 mediul vezical tulbure

18
  vezica mică, spastică
 tumori prostatice mari sau infiltraţie masivă a prostatei
 prezenţa de stricturi uretrale
 leziunile cistitice
 leziunile mecanice ale mucoasei vezicale (la purtătorii cronici de sonde
uretrovezicale)
 corpii străini intravezicali
 gradul de infiltraţie al tumorii – nu se poate aprecia
 tumora în diverticulul vezical cu orificiu îngust
 peretele superior vezical deasupra colului.

Locul de implantare al tumorii vezicale poate să aibă valoare prognostică, ştiut fiind
faptul că tumorile vezicale situate în vecinătatea sau la nivelul meatelor ureterale ridică
suspiciunea prezenţei acestora şi în cavităţile aparatului urinar superior; cele situate în
trigon au prognostic evolutiv mai mare şi rată de diseminare crescută datorită vascularizaţiei
locale bogate, iar cele situate pe versantul vezical al colului, în zonă greu accesibilă ablaţiei
endoscopice, ridică problema acurateţei şi radicalităţii rezecţiei transuretrale.
Tumorile cu grad mare de anaplazie sunt, de regulă, mai mari şi sesile, cu baze largi
de implantare, franjuri scurte şi rigide („îngheţate”), solide.
CIS este o leziune plană a mucoasei vezicale, cu aspect de peteşii eritematoase.
Există o varietate de CIS ce dă aspect de „catifea” mucoasei vezicale.

6. Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescenţă- acidul 5-aminolevulinic (5-ALA)

Cistoscopia convenţională şi rezecţia endoscopică permit vizualizarea şi biopsierea

anomaliilor mucoase care au expresie macroscopică. Pot exista leziuni de displazie sau de
carcinom in situ care nu sunt optic vizibile în momentul efectuării cistoscopiei. Aceasta
justifică biopsiile randomizate ale mucoasei vezicale. Aceste leziuni „invizibile” sunt probabil
la originea a numeroase recidive tumorale care pot fi evitate dacă sunt depistate precoce.

Sistemul de detectare constă în utilizarea unui cistoscop standard asociat unei surse
de lumină rece cu xenon cu un filtru ce lasă să treacă lumina albastră (cu lungime de undă
de 200-400 mV, dev. 425 nm). Obstacolul principal în utilizarea 5-ALA este timpul de
acumulare care este de circa trei ore şi jumătate (204 minute). Această metodă permite
detectarea tumorilor uroteliale cu o sensibilitate de 100%, dar cu o specificitate de 68,5%
datorită rezultatelor fals pozitive provocate de cistitele cronice sau acute. Pentru
ameliorarea rezultatelor se utilizează un derivat esteric al acidului aminolevulinic, hexa-
aminolevulinat (HAL), substanţă ce a permis identificarea a 28% în plus de pacienţi cu CIS
faţă de cistoscopia standard.

Biopsii din zone de mucoasă aparent sănătoasă la examenul cistoscopic

Tehnica prelevării
Biopsiile, în număr de 4, sunt prelevate la rece de pe pereţii laterali drept şi stâng,
trigon şi dom, din mucoasă vezicală cu aspect normal cistoscopic.
Biopsiile randomizate vor permite:
 evidenţierea pacienţilor cu displazie sau CIS în zonele optic sănătoase
 uşurează citirea şi interpretarea biopsiilor de către anatomopatolog

19
  relaţia între displazia descoperită şi riscul de recidivă şi progresie
 stabileşte incidenţa reală a acestei displazii asupra prognosticului
 modifică schema terapeutică prin descoperirea unor leziuni asociate tumorii
macroscopic vizibile.

3. Diagnosticul diferenţial al tumorilor vezicale uroteliale

Este rareori necesar. Faţă de complexitatea metodelor de investigaţie care contribuie

pentru a obiectiva nu numai existenţa tumorii vezicale, dar şi natura acesteia, odată cu
stadiul de dezvoltare, posibilitatea diagnosticului eronat de tumoră vezicală pare destul de
improbabilă.

Fig.38. Schema
diagnosticului
diferenţial endoscopic
al tumorilor vezicale.

CIS poate fi asimptomatic sau poate să se manifeste prin simptome de iritaţie

urinară: urgenţă micţională, polachiurie, dureri suprapubiene. Se poate confunda cu
infecţiile urinare, cistita interstiţială, prostatismul şi vezica neurologică. În plus, poate fi de
sine stătător (primar) sau asociat cu o tumoră superficială sau infiltrativă. CIS simptomatic
se datorează infiltrării difuze a uroteliului. Când este asociat unei tumori (de obicei cu grad
mare de anaplazie), este focal şi dispus în jurul acesteia, indicând o rată de recurenţă
crescută şi progresie spre o formă invazivă. Biopsiile randomizate şi citologia urinară vor
permite punerea unui diagnostic corect.
b) Carcinomul tranziţional localizat la nivelul uretrei prostatice Prezenţa congestiei
mucoasei uretrale la nivelul uretrei prostatice, care sângerează la cea mai mică atingere,
poate ridica suspiciunea unei leziuni la acest nivel. Se practică recoltarea biopsiilor
paracoliculare, care permit depistarea carcinomului tranziţional în cca 80% din cazuri.

Recomandările E.A.U. pentru investigarea unui pacient cu tumoră vezicală

(Oosterlinck W, 2002)

 Examen clinic ce include tactul rectal şi al pelvisului

 Ecografia renală şi vezicală şi/sau UIV
 Cistoscopia cu descrierea dimensiunii, localizării, aspectului tumorii vezicale – se
poate include o diagramă a vezicii urinare
 Analize de urină
 Citologie urinară

20
  TUR:
- cu biopsierea ţesutului subiacent
- biopsierea tuturor zonelor suspecte
- biopsii randomizate în prezenţa citologiei pozitive, tumoră voluminoasă sau
non-papilară
- biopsierea uretrei prostatice în caz de Tis sau suspiciune de Tis.

Dacă tumora vezicală este infiltrativă în muşchiul vezicii urinare şi se impune un

tratament radical, trebuie efectuate următoarele teste:
 Radiografie pulmonară
 UIV sau/şi CT de pelvis
 Ecografie hepatica 
 Scintigrafie osoasă, dacă pacientul are dureri osoase sau fosfatazele alcaline
crescute.

Stadierea tumorilor vezicale AJCC/UICC 2002

T: tumora Tx: tumora primară nu poate fi evaluată

primară* To: nu există evidențe asupra tumorii primare
Ta: carcinom papilar neinvaziv
Tis: carcinom in situ
T1: tumora invadează lamina propria (corion)
T2: tumora invadează musculara proprie
T2a: tumora invadează musculara superficială (1/2 internă)
T2b: tumora invadează musculara profundă (1/2 externă)
T3: tumora invadează țesutul perivezical
T3a: microscopic
T3b: macroscopic (masă extravezicală)
T4: tumora invadează oricare din următoarele: prostată, uter, vagin,
perete pelvin sau perete abdominal
T4a: tumora invadează prostata, uterul sau vaginul
T4b: tumora invadează peretele pelvin sau peretele abdominal
N: limfoganglioni Nx: limfoganglionii regionali nu pot fi evaluați
regionali No: nu există metastaze în limfoganglionii regionali
(limfoganglioni N1: metastază într-un singur limfoganglion cu cea mai mare dimensiune ≤2 cm
pelvini) N2: metastaze într-un singur limfoganglion cu dimensiuni de 2-5 cm sau
în mai mulți limfoganglioni, niciunul mai mare de 5 cm
N3: metastaze într-un limfoganglion cu cea mai mare dimensiune >5 cm
M: Mx: metastazele la distanță nu pot fi evaluate
metastaze la Mo: fără metastaze la distanță
distanta M1: metastaze la distanță

Istoria naturală şi modalităţile terapeutice în tumorile vezicale

Tumorile vezicale superficiale sunt cele care respectă muşchiul vezical, barieră după care
devin infiltrante (pT2) punând probleme de prognostic şi tratament complet diferite. Sunt
reprezentate de carcinomul in situ (pTis sau CIS), precum şi de tumori papilare care respectă
membrana bazală (pTa) sau infiltrează corionul ori lamina propria (pT1). Reprezintă 70-80%

21
din totalitatea tumorilor vezicale la diagnosticul iniţial. Tumorile în stadiul pTa reprezintă
40% din cazuri, pT1 30 %, iar pTis 1,5% (Rischman, 1998).
Evoluţia naturală a tumorilor vezicale este definită de doi factori distincţi, aflaţi însă
într-o strânsă interdependenţă: recidiva tumorală şi progresiunea spre infiltraţie şi/sau
metastazare. Progresiunea neoplazică, incluzând metastazarea, reprezintă riscul evolutiv cu
gravitatea cea mai mare (circa 15% dintre toate tumorile vezicale).
Frecvenţa recidivei şi progresiei depinde de mulţi factori, dar include întotdeauna
grading-ul şi stadiul tumorii iniţiale (elementul T). Tumorile vezicale superficiale sunt
împărţite în 3 clase de risc evolutiv: 7,1% cu risc mic, 17,4% cu risc mijlociu şi 41,6% cu risc
crescut.

Tabelul 5. Riscul de progresie în funcţie de gradul şi stadiul tumorilor vezicale superficiale

(Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie)(Rischman, 1998)

Risc de progresie Risc de deces

Risc evolutiv Tumori vezicale superficiale
la 5 ani la 10 ani
Grupa 1 pTa G1 unic
7,1 % 4,3 %
Risc mic pTa G1-G2 non-recidivant la 3 luni
pTa G2 multifocal
Grupa 2
pTa multi recidivant 17,4 % 12,8 %
Risc intermediar
pTa G3, pT1 G2 unic
pT1 G3
Grupa 3 pTis difuz
41,6 % 36,1 %
Risc mare pT1 multifocal
pT1 recidivant sub 6 luni

Tratament
I. Tratamentul tumorilor uroteliale non-invazive ale vezicii urinare stadiile Ta, T1

Tratamentul pacientului cu tumoră vezicală non-invazivă s-ar putea schematiza

astfel:
1. Rezecţie transuretrală cu biopsii de pat tumoral şi margini tumorale
2. O instilaţie intravezicală cu citostatic în primele 6-24 de ore postoperator
3. După obţinerea buletinului histopatologic încadrarea pacientului într-o grupă de
risc urmată de:
- supraveghere (grupa de risc mic)
- tratament instilaţional cu citostatice + supraveghere ( grupa de risc mediu)
- respectiv BCG + supraveghere (grupa de risc mare).
Alternative la TURV:
4. Electrorezecţia transvezicală

22
 5. Laser-vaporizarea
6. Alte operaţii (cistectomia parţială, radicală).

Tumorile vezicale non-invazive (TVS) se clasifică pe baza factorilor de prognostic în:

 tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3 cm
 tumori cu risc mare: T1 G3, multifocale sau cu recidive multiple, CIS
 intermediare: toate celelalte tumori, Ta-1, G1-2, multifocale, peste 3 cm.

Rezecţia transuretrală sau/şi fulguraţia

Metoda de elecţie în tratamentul tumorilor vezicale superficiale este rezecţia

endoscopică transuretrală (TURV). Aceasta se efectuează după pregătirea preoperatorie
prealabilă a pacientului, în continuarea cistoscopiei exploratorii şi sub aceeaşi anestezie.
Rezecţia endoscopică reprezintă tratamentul primar al tumorilor vezicale
superficiale, cu viză de radicalitate, care permite, pe lângă îndepărtarea întregii tumori
vizibile microscopic, obţinerea de specimene pentru examenul histopatologic de
diagnostic şi stadiere; controlul rezecţiei prin prelevarea de biopsii din patul de rezecţie,
marginile patului tumoral;
Prin specimenele tumorale recoltate, rezecţia endoscopică permite obţinerea
diagnosticului de certitudine de tumoră malignă, evaluarea profunzimii invaziei parietale –
T, deci şi a radicalităţii rezecţiei şi stabilirea grading-ului histologic de malignitate – G.
Alte avantaje ale rezecţiei endoscopice în tratamentul tumorilor vezicale superficiale
sunt:
 comoditatea atât pentru pacient, cât şi pentru operator, mai ales când se
efectuează cu control pe monitor
 este bine tolerată
 exclude plaga parietală cu toate complicaţiile care derivă de aici (mai rău
tolerată, cu dureri la mobilizare, supuraţii, dehiscenţe, fistule, însămânţare
tumorală pe tranşa de sutură, restanţe tumorale neobservate etc.)
 permite mobilizarea precoce a pacientului.
Tehnica rezecţiei tumorilor vezicale uroteliale non-invazive
A. Rezecţia primară a pediculului (rezecţia în bloc): utilizată în cazul tumorilor mici,
papilare, pediculate, atunci când abordarea pediculului se poate face din lateral. Partea
exofitică urmează să fie extrasă ca atare sau morselată cu ansa rezectoscopului.
B. Rezecţia transuretrală de tip diferenţial (TURV-D) – sau de stadiere (staged
resection). Rezecţia endoscopică de tip diferenţial (după Prof. Drăgan P, Mauermayer)
permite reconstrucţia fidelă a tumorii vezicale, poate depista dacă tumora a fost
îndepărtată în totalitate sau dacă persistă ţesut tumoral în una dintre cele 6 eşantioane
rezecate. Tehnic, se efectuează în felul următor:
 se rezecă partea exofitică a tumorii (constituind eşantionul 1).
 se rezecă din marginile patului tumoral, orele 12,3,6,9 ( eşantioanele 2,3,4,5 ) pentru a
evidenţia ţesutul tumoral restant
 se efectuează o biopsie din centrul patului tumoral (eşantionul 6).

23
 Limitele rezecţiei endoscopice transuretrale sunt date de:
1. imposibilitatea pasajului prin uretră (stricturi, căi false, tumori prostatice volumi-
noase etc.)
2. localizarea tumorii într-o zonă greu accesibilă (perete vezical anterior în imediata
vecinătate a colului vezical)
3. tumora situată în diverticul vezical (risc mare de perforaţie vezicală)
4. asocierea tumorii cu alte leziuni (litiază vezicală multiplă sau voluminoasă)
5. purtătorii de stimulator cardiac (risc de dereglare a acestuia).

Complicaţiile rezecţiei endoscopice transuretrale pot fi:

 sindromul post-TUR – se datorează resorbţiei unei cantităţi mari de lichid de spălare
în circulaţia sangvină, conducând la creşterea valorilor tensiunii arteriale, tahicardie,
dispnee şi falsă anemie (prin diluţie). Se întâlneşte foarte rar, pentru că, de obicei,
suprafaţa de rezecţie la nivelul peretelui vezical nu este mare
 infecţia urinară – poate apărea ca urmare a nerespectării regulilor de asepsie şi
antisepsie în timpul operaţiei
 hemoragia masivă – este, de obicei, controlabilă tot endoscopic, prin electro-
coagulare locală. În caz de hemoragie masivă incontrolabilă endoscopic, aceasta se
rezolvă chirurgical deschis imediat, sub aceeaşi anestezie
 perforaţia vezicală – poate fi subperitoneală sau intraperitoneală. Perforaţia vezicală
subperitoneală, care lasă peritoneul indemn, se poate rezolva favorabil printr-o
sondă uretro-vezicală, atunci când perforaţia este mică şi este recunoscută imediat.
Dacă perforaţia este mare, nu este recunoscută imediat în timp util sau în caz de
perforaţie intraperitoneală, rezolvarea trebuie să fie imediată prin chirurgie deschisă
( în primul caz – incizie, aspiraţie, sutură şi drenaj, iar în al doilea – laparotomie cu
aspiraţie, lavaj abundent, sutură şi drenaj multiplu)
 rezecţia incompletă a tumorii – este poate cea mai gravă complicaţie a rezecţiei
endoscopice. Făcută cu bună ştiinţă sau nerecunoscută şi fără control al rezecţiei sau
abandonată fără nici un gest ulterior de completare, acest fapt atrage o foarte mare
responsabilitate din partea medicului terapeut şi agravarea stadiului iniţial al bolii,
care ar fi putut beneficia de tratament curativ.

1. Biopsiile randomizate ale mucoasei vezicale.

Prelevarea de biopsii de câmp urotelial vezical, aparent normal, este în prezent o

atitudine disputată între partizanii ideii că, în acest fel, este posibilă descoperirea
concomitenţei Tis, mult mai agresivă decât tumora primară exofitică, şi cei care invocă riscul
implantării iatrogene de celule tumorale, exfoliate în timpul cistoscopiei şi rezecţiei, în
zonele de mucoasă denudată de aceste biopsii.
Se recomandă biopsii randomizate mai ales în caz de tumori multiple şi mai mari
de 3 cm (Kurth KH, 1997). În cursul TURV, o mucoasă vezicală cu aspect modificat va fi
biopsiată. Riscul potenţial al implantării celulelor tumorale la locul biopsiilor de mucoasă
vezicală şi implicit recidivele tumorale în aceste zone este o problemă controversată.
Biopsiile recoltate cu ansa rezectoscopului nu au dus la apariţia CIS, dar biopsiile la rece pot
avea un asemenea risc (Levi AW, 2001). Soluţia ar fi recoltarea cu pensa de biopsie la rece a
acestor biopsii şi coagularea zonei respective.

24
 În practica curentă sunt recomandate biopsiile de mucoasă vezicală în cazurile de
citologie urinară pozitivă cu mucoasă vezicală aparent normală, precum şi la cistectomiile
parţiale.

2. Rolul biopsiilor din uretra prostatică

Carcinomul urotelial al uretrei prostatice la pacienţii cu cancer vezical influenţează
semnificativ prognosticul şi atitudinea terapeutică a acestor bolnavi. Incidenţa carcinomului
prostatic urotelial primar este între 1-4% (Ende N, 1963; Bates HR, 1969). Incidenţa
cancerului urotelial prostatic asociat cu cel vezical este între 7-43% (Schellhammer PF,1977;
DePaepe ME, 1990; Muezzinoglu B, 1997). La pacienţii cu cancere uroteliale ale vezicii
urinare cu grading mare este important ca statusul uretrei prostatice să fie evaluat (vezi
subcapitolul respectiv).
3. Rerezecţia
Pe un studiu retrospectiv al lui Herr (1999), acesta analizează concordanţa histo-
patologică dintre diagnosticul la prima rezecţie şi la rerezecţia efectuată pe 150 de pacienţi.
A doua rezecţie a modificat atitudinea terapeutică la 33% dintre pacienţi. Autorul subliniază
necesitatea prezenţei de muşchi pentru a pune diagnosticul de T1.
Nu există studii de consens în privinţa intervalului dintre prima şi a doua rezecţie. Se
crede că poate fi efectuat între 1-4 săptămâni de la prima rezecţie. Amânarea cu peste 12
săptămâni se pare că duce la creşterea semnificativă a stadiului.

Cistectomia

Cistectomia totală este rar necesară la pacienţii cu tumori superficiale; excepţie

fac doar tumorile papilare nerezecabile sau/şi carcinoamele in situ care nu răspund la
terapia intravezicală. Pentru aceste cazuri selecţionate, rata de supravieţuire este bună.
Indicaţiile cistectomiei la pacienţii cu tumori vezicle Ta,T1,Tis (Mark Soloway) sunt:
pacient de vârstă tânără, cu tumoră multifocală, grading 3, Tis concomitent, poziţionată
într-o zonă greu de rezecat (perete vezical anterior, posterior) cu T1 cel puţin la re-TURV,
recurenţa sub BCG.
Într-adevăr, la pacienţii cu tumori de grad mare, tumori superficiale cu recurenţă
crescută sau Tis, la momentul când se ia în calcul cistectomia, aproximativ 1/3 aveau
evidenţe microscopice de stadiu mai avansat şi aproximativ 1/2 din pacienţii cu stadiu
crescut (invazie musculară sau chiar mai mult) aveau deja extensie extravezicală sau
metastaze.
În concluzie, cu cât cistectomia (la pacienţii cu risc crescut) se efectuează mai
repede, cu atât posibilitatea de vindecare este mai mare.

Tratamentul adjuvant instilaţional

Diferitele forme de complementaritate terapeutică urmăresc:

 prevenirea apariţiei recidivelor sau
 prelungirea intervalului de timp în apariţia recidivelor şi,
25
  eventual, scăderea grading-ului
 prevenirea sau întârzierea progresiei.
Tratamentul adjuvant al tumorilor vezicale superficiale este variat şi include ca
posibilităţi:
1. chimioterapia instilaţională,
2. imunoterapia instilaţională,
3. chimio-imunoterapia intravezicală.

Chimioterapia intravezicală
Citostatice recente, cum ar fi Ethoglucid, Doxorubicin, Mitomicin C, Epirubicin şi
Valrubicin, au activitate antitumorală confirmată.
Atât pacienţii cu o tumoră cât şi cei cu multiple tumori în vezică beneficiază de o
instilaţie vezicală cu citostatic în primele 24 de ore postoperator. Acest efect s-ar putea
explica prin distrugerea celulelor tumorale circulante sau/şi prin efectul ablativ
(chemorezecţie) a celulelor neoplazice la nivelul zonei de rezecţie.
Administrarea la un interval de peste 24 de ore de la rezecţie a citostaticului creşte
riscul recidivei de două ori.
Nu există diferenţe semnificative în privinţa rezultatelor între Mitomicin, Epirubicin şi
Doxirubicin în privinţa rezultatelor.
Principala contraindicaţie de administrare a citostaticului intravezical este
perforaţia (intra sau subperitoneală) a vezicii urinare în timpul TURV.
Datele din trialuri demonstrează rezultatele modeste ale chimioterapiei intravezicale
în prevenirea recidivelor pe termen scurt (2-3 ani). Trialuri cu Thiotepa, Doxorubicin,
Mitomycin C arată că recidivele la 5 ani sunt la fel de frecvente, dacă nu mai frecvente
decât la grupurile de control. Reducerea recidivelor tumorale a fost de 7% faţă de grupul
de control.
Nu există evidenţe care să sugereze că terapia intravezicală ar avea o influenţă
benefică asupra riscului de progresie tumorală.
Analizată global, chimioterapia intravezicală are câteva dezavantaje, şi anume:
costul destul de mare al unei cure complete, rata de răspuns complet semnificativ mai mică
decât în cazul imunoterapiei şi efectele secundare (mielosupresie, fibroză vezicală) destul
de frecvente.

Imunoterapia intravezicală

Cu toate că, din punctul de vedere al toleranţei, efectele secundare ale chimiotera-
piei intravezicale sunt mult mai blânde şi mai rare, imunoterapia intravezicală a dovedit
rezultate net superioare în tratamentul tumorilor vezicale superficiale, indiferent de stadiu.
Cele mai pertinente studii fac referinţă la BCG (bacilul Calmette-Guérin), Interferon şi IL-2
(interleukina-2).

Imunoterapia intravezicală cu BCG

26
 Bacilul Calmette-Guérin sau BCG, preparat din Mycobacterium bovis, este în mod
curent cel mai activ agent imunoterapeutic pentru uz intravezical şi este considerat ca
tratament de primă linie la pacienţii cu tumori vezicale superficiale agresive T 1G3 şi CIS.
În ciuda răspândirii largi a acestui tratament, modul prin care BCG îşi exercită
activitatea antitumorală nu este încă bine înţeles şi încă nu se cunoaşte cine sau ce
omoară celulele neoplazice.
Oricum; există două premise de certitudine, şi anume ( Martinez-Pincero JA, 1997):
 este necesar contactul direct între BCG şi celulele tumorale şi
 este necesară prezenţa limfocitelor T (CD4 helper şi CD8 citolitice) pentru
activitatea antitumorală mediată de BCG.
În general, indicaţia terapiei profilactice se adresează pacienţilor cu tumori cu
prognostic slab, cum ar fi:
1. tumorile TaG3, toate tumorile T1 indiferent de grading, tumorile primare
multiple indiferent de T şi G (Böhle A, 2000).
2. CIS este ţinta optimă pentru tratamentul intravezical cu BCG, având o rată de
răspuns de 70%, schimbând radical indicaţia anterioară de cistectomie la aceşti pacienţi.
Este contraindicată la:
1. pacienţii cu cancer vezical T2 sau mai mare (unde indicaţia este de cistectomie),
2. la subiecţii imunocompromişi (HIV, sindrom de imunodeficienţă congenitală sau
pacienţi în tratament imunosupresiv),
3. la pacienţi cu alte carcinoame progresive (leucemie, boală Hodgkin),
4. la pacienţi cu tuberculoză activă,
5. gravide, femei care alăptează.

Rata recidivelor în tumorile vezicale superficiale după TURV unic a fost de 75%
comparativ cu TURV+BCG, unde a scăzut la 31%, iar rata progresiei tumorale a scăzut după
TURV de la 29% la 14% la pacienţii cu TURV + BCG (Farrow GM, 1986).
De asemenea, studiile comparative ale BCG cu citostaticele intravezicale au arătat
superioritatea netă a BCG în faţa Thiotepa, Mitomycin C sau Doxorubicin.
Schemele terapeutice variază foarte mult, de la cure scurte de 6-12 săptămâni până
la cure de întreţinere, pe o perioadă de 2-3 ani.
În primul rând, toţi clinicienii sunt de acord că instilaţiile vezicale cu BCG nu trebuie
începute mai devreme de 2-3 săptămâni de la TURV, pe mucoasă încă necicatrizată,
deoarece există risc de diseminare sistemică bacilară.
Într-un studiu efectuat de Southwest Oncology Group (SWOG) în 1992 de Lamm
(Tanagho EA, 1988) s-a demonstrat că pacienţii care au primit 6 săptămâni terapie de
inducere cu BCG şi apoi 3 săptămâni consecutiv la 3 luni, 6 luni şi apoi la fiecare 6 luni timp
de 3 ani au avut o rată de recădere semnificativ mai redusă, recidivele la 7 ani scăzând de la
52% la 25% faţă de pacienţii care au beneficiat doar de primele 6 săptămâni de inducere.

Eşecul BCG (M. Soloway)

Aproximativ 40-50% dintre pacienţii cu tumori vezicale T1 trataţi cu BCG nu vor
răspunde sau vor recidiva în primii 5 ani.

27
 .
Eşecurile la BCG pot fi:
 BCG refractare: nu se obţine statusul de disease free la 6 luni după terapia iniţială
cu BCG, cu terapia de menţinere sau retratament la 3 luni datorită persistenţei sau
recurenţei rapide a bolii (Peyromaure M, 2003)
 BCG rezistente: recurenţă sau persistenţă a bolii la 3 luni după ciclul de BCG sau
scădere în stadiu, grad sau extensie după primul ciclu BCG
 BCG recidivante: recidivă după 6 luni, când pacientul a fost disease free
 BCG intolerant: recidivă tumorală după tratament incomplet cu BCG (tratamentul a
trebuit întrerupt datorită efectelor secundare).

Alternative terapeutice în caz de eşec la BCG:

 Cistectomie
 Repetarea tratamentului cu BCG
 Chimioterapie intravezicală de salvare (Mitomycin, Valrubicin, Gemzar)
 Interferon-alpha
 Combinaţia BCG+IFN-alpha.

Imunoterapia cu interferon

Interferonii sunt cunoscuţi ca având efect antiviral, activitate directă

antiproliferativă, inhibiţie a angiogenezei, intervenind în reglarea diferenţierii celulare, în
activarea celulelor efectoare imune, în inducţia producţiei de citokine şi în creşterea
expresiei antigenului tumoral asociat.
Alfa-interferonul recombinant, adică alfa-2b-interferonul (IFN-2b), rămâne ca o
eventuală imunoterapie de linia a doua, adresată pacienţilor refractari sau cu intoleranţă
la BCG, toxicitatea interferonului fiind minimă (simptome de gripă).

Chimio-imunoterapia intravezicală

Teoretic, un efect antitumoral mai mare s-ar putea obţine combinând două terapii
efective, separate. Acest concept a fost testat de van der Meijden şi colab. (1999) la un lot
de pacienţi la care au lăsat pe loc o tumoră marker. Schema terapeutică a constat în
Mitomicin C (40 mg în 50 ml ser) administrat intravezical, săptămânal, timp de 4 săptămâni,
urmat de BCG timp de 6 săptămâni consecutive. Rata de răspuns complet a fost de 54% .
Nefiind încă suficiente studii cu date culese pe loturi mari de pacienţi şi urmărire
îndelungată, părerile privind chimio-imunoterapia intravezicală rămân împărţite

Concluzii

28
 Se confirmă eficienţa chemoterapiei intravezicale în reducerea recidivelor tumorilor
vezicale non-invazive. O instilaţie intravezicală cu citostatic după TURV scade rata
recidivelor cu 39% în primii 2 ani. La 5 ani acest efect este anulat.
Pe termen scurt, recidivele sunt reduse cu 14% faţă de TURV. Pe termen lung
această cifră este de 7%.
Progresia tumorilor vezicale uroteliale non-invazive nu este influenţată prin
instilaţiile intravezicale cu citostatice.
Tratamentul cu BCG intravezical reduce recidivele pe termen lung cu 43%, iar
progresia cu 15%.
Imunoterapia cu BCG are rezultate mai bune decât chemoterapia; studiile au
demonstrat o reducere a ratei recidivelor. Beneficiile tratamentului cu BCG sunt pe termen
lung, fiind raportate reduceri ale progresiei şi mortalităţii.
Pacienţii din grupele cu risc mare au nevoie de urmărire pe termen lung; se pare că
terapia de menţinere cu BCG le oferă protecţie de progresia tumorală.
Supravegherea pacienţilor după TURV pentru tumori non-invazive
(după protocolul EAU)

Cistoscopia
Este investigaţia de bază pentru urmărirea pacienţilor după TUR, cistoscopul flexibil
fiind mai uşor de suportat.
Prima cistoscopie se face la 3 luni în toate cazurile.
În cazurile cu T1G2-3 s-a constatat că, în 35% din cazuri, biopsiile sunt pozitive la 4-6
săptămâni după TURV. La această categorie de bolnavi se recomandă o rezecţie secundară
în acest interval.
Cistoscopiile ulterioare sunt adaptate factorilor de prognostic enumeraţi. În toate
studiile, rata recidivelor este mai mare în primii 2 ani.
La pacienţii cu tumori cu risc mic (tumoră unică, primară, TaG1 sub 3 cm) fără
recidivă la 3 luni, o nouă cistoscopie se face 9 luni mai târziu, apoi anual, pe o perioadă de 5
ani, datorită ratei reduse de recidivă. În cazul în care apar recidive, în 95% din cazuri, au
aceeaşi histologie cu tumora primară.
În grupul cu risc mare, se face o cistoscopie la fiecare 3 luni în primii 2 ani, apoi la 4
luni în al 3-lea an, la 6 luni până la 5 ani, apoi anual.
Grupul cu risc intermediar se evaluează cistoscopic în funcţie de factorii de
prognostic.
Cât timp se vor efectua cistoscopiile?
Recidivele pot apărea la 10-12 ani de supraveghere. Pacienţii cu recidive regulate vor
fi supravegheaţi toată viaţa sau până la cistectomie.
Pacienţii cu recidive în primii 4 ani vor avea recidive toată viaţa.
Din datele cunoscute, la o tumoră pTa G1 se opreşte supravegherea la 5 ani. În toate
celelalte cazuri se supraveghează anual 10 ani, iar la cei cu risc mare – toată viaţa.

Ecografia
Deşi poate detecta tumori de câţiva milimetri, valoarea sa, comparativ cu
cistoscopia, nu este suficient stabilită.

Citologia

29
 Omite depistarea celulelor cu G mic. Depistează celulele cu G mare, fiind utilă în
depistarea CIS. Valoarea altor markeri în urmărirea TVS nu a fost stabilită.

Urografia
Se foloseşte în cazurile cu CIS cu citologie pozitivă în perioada de urmărire. La
pacienţii cu risc se efectuează anual.

Biopsiile randomizate ale mucoasei aparent normale în caz de recidive

Utilitatea lor este chestionabilă, putând provoca locuri de implantare pentru celulele
neoplazice.
Se vor recolta biopsii din uroteliul modificat.
Pacienţii cu citologie pozitivă, dar mucoasă normală necesită biopsii randomizate
pentru depistarea CIS. În acest caz se va biopsia (TUR) uretra prostatică.
În CIS al vezicii urinare, biopsia prostatică rămâne obligatorie.

Forme particulare de cancere vezicale uroteliale

1. Carcinomul in situ al vezicii urinare

Carcinomul in situ (CIS) este o entitate histopatologică, indicând o leziune plată,
roşiatică a mucoasei vezicale. Poate fi multifocal, interesând: vezica urinară, bazinetul şi
ureterul, respectiv uretra.
Studii efectuate pe muncitori din industria chimică cu expunere la paraaminodifenil
au arătat că CIS este un precursor al tumorilor solide sau papilare ale carcinomului
tranziţional. De multe ori, celulele maligne pot fi detectate în urina acestor bolnavi, înainte
de vizualizarea cistoscopică a tumorii vezicale. Endoscopic poate fi focal sau difuz (multi-
focal), solitar (primitiv) sau asociat (secundar) cu displazie sau tumori vezicale.
Incidenţa. 5-10% din pacienţii cu tumori vezicale superficiale au CIS.
Clinica. Unii prezintă simptomatologie, alţii sunt asimptomatici, indicând faptul că
CIS poate evolua rapid în cancer infiltrativ. De multe ori CIS este secundar, fiind
diagnosticat în acelaşi timp cu o tumoră vezicală, în cursul unei rezecţii transuretrale.
S-a sugerat următoarea clasificare pentru CIS:
 Primare: pacienţi fără tumoră vezicală în antecedente
 Secundare: ce se împart în concomitente (asociate unor tumori mari) sau
subsecvente (cu tumori vezicale în antecedente).
Evoluţia naturală a CIS este greu predictibilă. Weinstein (1980) arată că CIS este „pato-
biologia paradoxului”, deoarece suprafeţe mici pot fi sursa unui cancer vezical rapid
invaziv, pe când arii largi pot avea o evoluţie îndelungată, benignă.
Diagnostic. Diagnosticul de CIS se pune prin cistoscopie, citologie urinară şi
efectuare a multiplor biopsii vezicale (Lamm, 1995).
Utilizarea cistoscopiei cu fluorescenţă, cu substanţe fotosensibilizante bazate pe
porfirine de tip acid aminolevulinic şi hexaminolevulinic, aduce un beneficiu de 22% faţă
de cistoscopia efectuată cu lumină albă în diagnosticul CIS (Schmidbauer J, 2004).

30
 Prognosticul CIS. Bazat pe istoria naturală, se apreciază că 54% din pacienţii cu CIS
vor progresa spre tumori vezicale musculoinvazive .Cu ajutorul BCG,se poate atinge o
rată de răspuns de 70-80% .
Totuşi, chiar la cei cu răspuns la tratament există un risc crescut de recidivă
extravezicală (prostată, uretră, uretere, pelvis), progresie în vezică sau deces prin
cancer vezical.
Factori de prognostic:
a). Vârsta sub 65 de ani duce la un prognostic mai bun (Takashi M, 1998).
b). Răspunsul la BCG. Un răspuns complet după tratamentul cu BCG nu înseamnă
vindecare! Chiar la pacienţii cu răspuns complet monitorizarea pe toată viaţa este
mandatorie.
c). CIS vs. displazie. Relaţia dintre displazie şi CIS nu este clar definită. Unii autori
afirmă că atât pacienţii cu CIS, cât şi cei cu displazie au un risc crescut de creştere a
stadiului tumorii la 3 ani. Cheng (1999) găseşte displazia urotelială drept un factor cu risc
semnificativ pentru dezvoltarea CIS şi a carcinomului invaziv.
d). Tipul de CIS. Caracterul primar sau secundar al CIS se pare că dă o diferenţă
prognostică, astfel CIS primar are un prognostic mai bun pe termen lung decât cel secundar
concomitent.
e). Extensia CIS. CIS multifocal (difuz) este tipic asociat cu simptome iritative şi se
poate extinde la ureterele distale şi/sau la uretra prostatică în 30-50% din cazuri.
f). Simptome de iritaţie vezicală. pacienţii cu CIS şi simptome iritative vezicale
progresia la T1 sau mai mult a fost mai mare fata de cei fără simptome iritative.

Tratamentul CIS. Tratamentul CIS localizat vezical este influenţat de tumorile

vezicale din antecedente sau concomitente.
Trebuie luate în consideraţie următoarele elemente:
1. CIS este o afecţiune panurotelială, evoluţia sa naturală fiind imprevizibilă.
2. Extensia leziunilor este foarte importantă şi trebuie evaluată endoscopic şi bioptic
(biopsii multiple). Adeseori severitatea simptomelor reflectă extensia leziunilor.
3. CIS asociat tumorilor papilare sau solide au un prognostic foarte sever, coagularea-
rezecţia transuretrală nu este suficientă; evoluţia naturală este semnificativ pertur-
bată de tratamentul intravezical.
4. Pacienţii vor fi informaţi de riscul progresiei tumorii, în situaţia în care vor alege soluţia
de prezervare a vezicii urinare se impune necesitatea supravegherii toată viaţa. De
asemenea, pacienţii vor fi avertizaţi asupra posibilităţii cistectomiei într-un stadiu
evolutiv următor. Pentru CIS asociat unei tumori vezicale musculoinvazive se
tratează tumora musculoinvazivă. Pentru CIS asociat cu tumori vezicale non-
invazive se efectuează TURV de stadiere.

Nu există un consens asupra modului de tratament conservator (instilaţii

intravezicale) sau cistectomie mai ales când CIS este asociat cu tumori papilare cu grading
mare.
Nu există studii randomizate care să compare rezultatele terapiei instilaţionale cu cea
a cistectomiei ca tratament imediat.

31
 Supravieţuirea specifică tumorii după cistectomie este foarte bună, dar există riscul
ca 40-50% să fie supratrataţi. Iradierea nu a dat rezultate în tratamentul acestor pacienţi.

1. Rezecţia transuretrală.
CIS trebuie detectat când este mic şi unifocal. Aceste leziuni pot fi controlate prin
fulguraţie sau TUR, dar recurenţa tumorală are un procentaj semnificativ, şi în cazul
leziunilor cu grad mare este inevitabilă. Presupunând că citologia urinară este negativă
după TUR, urmărirea adecvată şi tratamentul instilaţional se impun.
2. Tratamentul intravezical BCG= gold standard
Diferenţa dintre trial-urile ce au comparat BCG cu chimioterapia intravezicală au arătat o
rată completă de răspuns la BCG de 68%, respectiv 49% la chimioterapie.
3. Cistectomia. Circa 30% dintre pacienţi ajung la cistectomie iniţială sau tardivă, prin
progresia bolii.
Cistectomia include extirparea ureterelor distale şi uretrei. Ureterele se
secţionează la încrucişarea cu vasele iliace, cu recupă pentru excluderea prin biopsie
extemporanee a CIS la acest nivel. Uretra se îndepărtează în totalitate (în bloc cu întreaga
piesă), 40% dintre pacienţi dezvoltând cancer uretral în următorii 10 ani. O uretrectomie
secundară va fi dificilă tehnic şi posibil incompletă în îndepărtarea bontului proximal.
Limfadenectomia extensivă este indicată doar în caz de tumoră vezicală infiltrativă sau
invazia prostatei;
Evaluarea răspunsului la tratament şi supravegherea
Se face prin citologie exfoliativă (micţională sau prin lavaj), cistoscopie şi biopsii
repetate. Dacă citologia este pozitivă şi leziunile vezicale negative, se recoltează pentru
citologie urină din uretere.
Urografia se face la 6 luni (30 % dintre pacienţi dezvoltă leziuni de ureter distal).
O atenţie deosebită se acordă uretrei prostatice, 10-40% din pacienţi având leziuni
la acest nivel.

2. Carcinomul urotelial al prostatei

Carcinomul tranziţional al prostatei (TCCP) poate fi o tumoră primară a prostatei
(2%) sau este asociat cu cancerul vezicii urinare (concomitent – 43%) sau în cursul
supravegherii pacientului.
Clasificarea TNM 1997 a carcinomului urotelial (cu celule tranziţionale) al prostatei (unde:
CIS – carcinom in situ, adaptat după TNM Supplement)

Tis pu CIS, afectând uretra prostatică

Tis pd CIS, afectând ductele prostatice
T1 Tumoră cu invazia țesutului conjunctiv subepitelial
T2 Tumoră cu invazia stromei prostatei, corpului spongios sau
muşchiului periuretral

32
 T3 Tumoră cu invazia corpului cavernos, capsulei prostatei sau
colului vezical (extensie extraprostatică)
T4 Tumoră cu invazia organelor înconjurătoare

Căile de propagare spre prostată a unui carcinom tranziţional (după Donat M) (fig.62):
 Invazia mucoasei uretrei prostatice, extensia tumorii prin ductele prostatice la
stromă
 Extensia tumorii extravezical (pT3b) şi apoi la stroma prostatică
 Extensia unei tumori intravezicale (pT2 cel puţin) direct în stroma prostatică prin
lamina proprie a colului vezical.

a. b. c.

Fig.62 a-c. Căile de propagare spre prostată a unui carcinom tranziţional (după Donat M).

Tratament
Tumorile superficiale ale prostatei pot fi tratate conservator, dacă sunt rezecate
complet şi tratate cu instilaţii intravezicale. Rezecţia transuretrală (TUR) cu BCG
intravezical asigură o profilaxie semnificativ mai bună în recurenţă tumorală Ta şi T1 a
cancerului vezical decât este dată doar de TUR.
Oricum, agenţii topici antineoplazici pot să nu obţină acces suficient la uroteliul
prostatei (nivelul 3)(Canda AE, 2004). La câţiva pacienţi, agentul chimioterapic nu intră în
contact cu uretra prostatică.
Într-un studiu nerandomizat în care BCG a fost comparat cu Epirubicin, a fost notat
un răspuns mai bun la BCG (nivelul 3)
Cistectomia. În literatură, rezultatele postcistectomie radicală pentru boală stadiul
T2-4 au fost slabe, cu o probabilitate de supravieţuire la 5 ani <10%.

Tumora urotelială în diverticulul vezical

Diverticulul vezical se dezvoltă ca o „herniere” a mucoasei vezicale printre fibrele

musculare netede ale peretelui vezical. Peretele diverticular nu conţine muşchi, iar mucoasa
este în contact cu grăsimea perivezicală, această particularitate anatomică explicând profilul
evolutiv diferit al tumorilor intradiverticulare; există doar tumori pTa şi infiltrative.
Epidemiologie.

33
 Marea majoritate a tumorilor se dezvoltă în diverticulele dobândite (secundare unui
obstacol subvezical), fiind mult mai rare într-un diverticul congenital.
Dintre factorii etiologici, riscul major este constituit de staza urinară şi de inflamaţia
cronică a mucoasei vezicale, ca sursă de displazie şi de transformare malignă.
Anatomie patologică. Majoritatea tumorilor intradiverticulare sunt tumori epiteliale:
carcinoame cu celule tranziţionale, frecvent de gradul 2 şi 3. Mult mai rar pot fi carcinoame
epidermoide, adenocarcinoame, carcinosarcoame sau tumori non-epiteliale.
Diagnostic. Simptomul revelator este sau hematuria (60-100% din cazuri) sau obsta-
colul subvezical.
Diagnosticul poate fi dificil şi tardiv:
 pe urografie se poate evidenţia o lacună în diverticul în 50% din cazuri; erorile de
interpretare se pot datora:
a) leziunea tumorală poate obstrua coletul diverticular şi poate produce lipsa
de opacifiere a diverticulului
b) un adenom de prostată voluminos poate masca un diverticul
 ecografia poate evidenţia o tumoră voluminoasă într-un diverticul sau descrie o
masă laterovezicală
 cistoscopia reprezintă examenul de bază pentru diagnostic.
 Alte examinări: citologia urinară este pozitivă la tumorile de grad înalt; tomografia
computerizată şi RMN permit un bilanţ de extensie tumorală, în special asupra
extensiei în grăsimea perivezicală.

TURV iniţial
 Prezintă probleme tehnice:
 depăşirea coletului necesită incizarea acestuia
 orientarea diverticulului poate să nu permită vizualizarea corectă a implantării
tumorale
 absenţa fibrelor musculare expun la riscul de perforaţie vezicală.
Din aceste motive, unii autori recomandă o simplă biopsiere, la rece, a tumorii.

Tratament
Cu excepţia tumorii pTa de grad jos, complet rezecabil, celelalte tumori intra-
diverticulare sunt considerate infiltrative şi tratate ca atare.
1. Cistectomia radicală este tratamentul de referinţă
Prognosticul tumorilor este defavorabil prin extensia extravezicală: >pT3. Supravie-
ţuirea este de 45% la un an, 20% la 3 ani, 15% la 4 ani. Riscul recidivei locale este crescut
prin extensia locoregională. Se recomandă asocierea la cistectomie a radioterapiei
preoperatorii şi chimioterapiei adjuvante.
2. Alternative terapeutice
a) TURV + chimioterapie intravezicală: această asociere este suficientă în cazul
tumorilor pTa cu grading mic.
b) Cistectomia parţială: această atitudine este contraindicată în cazurile de tumori
multifocale sau cu CIS asociat, care pot duce la persistenţa tumorală în cazurile cu margini
pozitive.
c) Asocierea radio-chimioterapie are rezultate incerte.

34
 Cancerul vezical invaziv în musculară şi/sau cu extensie regională T2-4 N0-2
A. Tratament
I. Cistectomia radicală este tratamentul de elecţie, „standardul de aur” în
tratamentul cancerului vezical invaziv. În SUA, radioterapia este de asemenea folosită.
Cistectomia radicală constă în îndepărtarea în bloc a vezicii, prostatei, veziculelor
seminale şi ganglionilor limfatici pelvini la bărbat. La femeie, îndepărtarea vezicii, uretrei,
uterului, cervixului, trompelor, ovarelor, peretelui anterior al vaginului superior şi
ganglionilor limfatici pelvini (exenteraţia pelvină anterioară, pelvectomia anterioară).
Ratele de supravieţuire la 5 şi la 10 ani scad cu creşterea stadiului T, cu o rată de
vindecare generală de 50% pentru tumora invazivă. Supravieţuirea la 5 ani pentru bolnavii
cu cancer vezical pT2a, pT3a poate fi de până la 80%, scăzând la 30-50% la bolnavii cu pT3b-
pT4.
Tehnica cistectomiei radicale

Indicaţii de cistectomie radicală.

 Indicaţia de elecţie a cistectomiei radicale o constituie cazurile T1G3 recidivate

35
 sau cu eşec de tratament adjuvant, T2a, T2b, T3a, T3b/N0-2M0U- la un bolnav
echilibrat metabolic, cu funcţie renală normală, care acceptă operaţia, uneori cu
preţul potenţei
 Tumori vezicale în stadiul T4 (a,b)
 Toate tumorile, indiferent de forma clinică şi stadiu, în care procedeele
chirurgicale conservatoare, endoscopice şi radioterapice nu reuşesc să distrugă
tot ţesutul canceros (aşa-numita sterilizare neoplazică)
 În localizările cervicale ale tumorii şi invazie în uretra prostatică sau asociere de
cancer cu localizare uretrală, cistectomia radicală va fi completată cu uretrectomie.
Anatomopatologul trebuie să examineze atent şi bonturile ureterale rezecate. Dacă
există atipie agravată la acest nivel, se rerezecă ureterul, până în ţesut confirmat prin
biopsie extemporanee ca fiind sănătos.
Cistectomia radicală reprezintă singura soluţie terapeutică în cazul tumorilor
sângerânde, obstructive, rapid recidivante şi difuze, iar indicaţiile cistectomiei radicale sunt
prezentate în tabelul 35.

Tipurile de cistectomie efectuate (cu

menajarea nervilor erectori – deci
prezervarea potenţei sau exereza acestora):

Tabelul 35.
Indicaţiile cistectomiei radicale
 Cistectomia simplă – exereza vezicală, fără prostată şi vezicule seminale
 Cistectomia totală – extirparea vezicală, a prostatei, veziculelor seminale, fără
limfodisecţie
 Cistectomie radicală – este intervenţia care adaugă limfodisecţia la cistectomia
totală
 Cistectomia cu prezervarea nervilor erectori.

După modul de efectuare, cistectomiile pot fi:

 Cistectomia planificată, apreciată ca modalitatea terapeutică cea mai bună pentru
rezolvarea cazului respectiv
 Cistectomia de urgenţă, în care exereza vezicală se impune ca singura metodă
terapeutică de rezolvare a hemoragiilor vezicale intratabile altfel
 Cistectomia de salvare, necesară în cazurile în care tumora nu poate fi eradicată prin
alte procedee. Aici sunt incluse nu numai cazurile cu ţesut neoplazic restant altor
proceduri terapeutice, dar şi vezica mică radică, defuncţionalizată, cu sindrom
vezical de nesuportat.

Derivaţiile urinare folosite au fost:  Ureterostomia cutanată

 Ureterosigmoidostomia
 Derivaţia Bricker
 Derivaţia Indiana
 Vezica rectală

36
  Cistoplastia de substituţie.

Limfodisecţia iliopelvină

După aria de ţesut limfogrăsos îndepărtat chirurgical sunt cunoscute următoarele

tipuri de limfodisecţie:
I. Extensivă – de la 2 cm deasupra bifurcaţiei aortei până la arcada inghinală (Skinner),
sau de la artera mezenterică inferioară în jos (Hohenfelner), incluzând ganglionii
preaortici, precavi, interaorticocavi, lateroaortici şi laterocavi de la acest nivel, de pe
vasele iliace comune, externe şi până la arcada inghinală, hipogastrice, până jos în
fosa obturatorie.
II. Standard – de la jumătatea arterei iliace comune în jos (Withmore) (1962).
III. Selectivă – îndepărtează ţesutul limfogrăsos din triunghiul format de vasele iliace
externe, interne până în fosa obturatorie.
IV. Limfodisecţie de biopsie-diagnostic – constă în prelevarea ganglionilor suspectaţi de a
fi invadaţi.

II. Radioterapia

a. External-beam radiotherapy (EBRT)

EBRT produce regresia completă a cancerului vezical invaziv în muşchi la aproximativ
70% din pacienţi. Totuşi, metastaze la distanţă apar la >50% din pacienţi, iar rata globală de
supravieţuire pe termen lung este între 25 şi 30%. Cistectomia de salvare pentru boala
progresivă sau recurentă cu radioterapie, parte importantă a planului de tratament, a fost
raportată la <30% din pacienţi
b. Radioterapia interstiţială
Radioterapia interstiţială, alternativă EBRT, permite doze mari de radiaţii focalizate
asupra unei zone vezicale mici cu cruţarea relativă a ţesutului normal înconjurător. S-a
utilizat pentru a trata pacienţii selectati cu tumori solitare sub 5 cm şi limitate la peretele
vezical (pT1 sau pT2)

c. Radioterapia preoperatorie
Pacienţii care beneficiază cel mai mult de astfel de tratament sunt cei cu boală local
avansată (pT3b sau pT4), ce implică un risc de metastaze ganglionare de 30-50% şi un risc
similar al recurenţei pelvine după cistectomia singură. Radioterapia preoperatorie a părut
să îmbunătăţească controlul pelvin la pacienţii cu boală T3b la prezentare

d. Tratamentul asociat radio-chimioterapic

Pentru radioterapia externă cu sau fără chimioterapie, candidatul ideal trebuie să
aibă o tumoră unică, mică <5 cm, fără asocierea CIS, fără evidenţa metastazelor limfatice şi
la distanţă şi cu funcţie vezicală normală.
Pacientul trebuie să fie motivat pentru păstrarea vezicii, să accepte urmărirea pe
viaţa şi să accepte un tratament prompt al unei recidive superficiale sau invazive. Stadiul T
avansat, boală extravezicală, dimensiuni mari ale tumorii şi hidronefroza au fost asociate cu
reducerea controlului local şi a supravieţuirii.
Rezecţia completă tumorală transuretrală înaintea radioterapiei creşte
probabilitatea răspunsului complet şi a controlului local susţinut. Boala multifocală şi CIS

37
extensiv duce la recurenţă locală şi la dezvoltarea unei noi tumori vezicale. Importanţa
prognosticului statusului limfonodulilor înaintea tratamentului la pacienţii trataţi cu radiaţii
trebuie evaluaţi şi incluşi în viitoarele studii.

III. Chimioterapia sistemică în cancerul vezical

a. Chimioterapia neoadjuvantă

Chimioterapia neoadjuvantă este adresată pacienţilor cu boală invazivă în muşchi,

stadiile T2-T4a operabile.
Raţiunea administrării chimioterapiei înainte de cistectomie sau radioterapie „full-
dose” (RT) e bazată pe intenţia de a trata boala micrometastatică prezentă în momentul
diagnosticului.
Date disponibile sugerează că în cazul pacienţilor cu risc mediu (cT2), beneficiul
adăugării chimioterapiei la terapia locală este cel mult unul modest. La fel, studii disponibile
sugerează un beneficiu mult mai mare la pacienţii cu boală cu risc înalt, precum cancerele
cT3b .
b. Chimioterapia adjuvantă
Avantaje şi dezavantaje ale chimioterapiei adjuvante. Chimioterapia adjuvantă este
larg utilizată după cistectomie la pacienţii cu boală pT3-pT4a şi/sau pN+Mo în încercarea de
a întârzia recurenţa şi a prelungi supravieţuirea.
Dacă sunt prezente micrometastazele, acestea sunt tratate în momentul în care
volumul lor este mic, decât să se aştepte apariţia bolii metastatice clare.
Un dezavantaj major este acela că vezica nu este prezervată; de asemenea,
începerea terapiei sistemice pentru metastazele oculte este întârziată, concentrându-se
atenţia asupra tumorii primare.
Un alt dezavantaj este dificultatea administrării chimioterapiei după cistectomie.
Pacienţii eligibili pentru MVAC sau MVEC sunt cei cu boală pT1 sau pT2 şi cei ce au
prezentat boală T1 sau T2 la TURBT şi sunt pTo la cistectomie.

Tratamentul paleativ al cancerului vezical avansat

Radioterapia paleativă. Radioterapia cu doze de 30-35 Gy în 10 fracţiuni este

deseori utilă în reducerea durerii din metastazele osoase. Iradierea cu doze de 40-45 Gy
poate fi eficientă în controlul simptomelor locale ale tumorii primare, dar şi poate agrava
simptomele deja prezente ca polachiuria sau disuria.
Instilarea intravezicală de aluminiu sau formalină. O soluţie de aluminiu de 1%
(Ostroff şi Chevault, 1982) sau formalină 1-10% poate fi eficientă în tratarea hemoragiilor
datorate cistitei radice. Soluţia de formalină este iritantă pentru vezică şi, de aceea, necesită
anestezie generală sau regională pentru instilarea intravezicală; absenţa refluxului
vezicoureteral este o condiţie obligatorie pentru a se putea efectua administrarea
intravezicală a acestor substanţe. De asemenea, se mai pot încerca tratamentul cu oxigen
hiperbar, embolizarea paleativă a arterei hipogastrice sau cistectomia paleativă.

Recomandările din Ghidul European Association of Urology

38
  Cistectomia radicală se practică în T2-4a, NxMo şi în caz de T1G3 sau CIS recidivat
 Nu se indică radio sau chimioterapie preoperatorie
 Limfodisecţie limitată
 Prezervarea uretrei dacă marginile sunt negative

Supravegherea pacienţilor cu cistectomie radicală

 Riscul progresiunii tumorale după cistectomie radicală creşte cu stadiul tumorii de la
5% în pT1G3 la 100% în N2
 Rata progresiei este mare în primele 24 de luni după cistectomie, scade între 24-36
de luni, apoi devine relativ redus. Progresia tumorii poate interesa pelvisul, ganglionii
regionali sau juxtaregionali sau pot apărea metastaze. Recurenţele intraluminale
(uretră sau tract urinar superior) sunt între 5-15%, dintre care circa 50% apar în
primele 12 luni
 Recidiva în pelvis reprezintă 15-20%; în ganglionii pelvini sau retroperitoneali, 10-15%.
Tomografia computerizată abdominală şi pelvină o detectează în proporţie de 35%.
 Metastazele la distanţă apar în plămâni şi oase; riscul este mare în primii 2 ani, scade
în al 3-lea an, apoi este relativ redus. Peste 50% din pacienţii cu progresie tumorală au
metastaze. Se practică radiografie toracopulmonară, scintigrafie osoasă, ecografie
abdominală (ficat, rinichi)
 Recurenţele intracavitare – în uretră reprezintă 5-13%. Controlul se face prin
citologie cu lavaj şi uretroscopie
 Tractul urinar superior se urmăreşte prin ecografie şi prin citologie  UIV.

Recomandări

 Stadiul tumorii defineşte pacienţii cu risc de progresie

 Pacienţii care trăiesc peste 36 de luni de la operaţie au un risc net redus
 Chimioterapia sistemică are un beneficiu net.
 Pentru cazurile cu conservarea vezicii urinare, cistoscopia se va efectua la 3 luni în
al doilea an, la 6 luni în al treilea an şi apoi anual. Cistoscopiile se efectuează sub
rahianestezie şi cu palpare bimanuală.

C. Prezervarea vezicii urinare la pacientul cu tumoră vezicală musculoinvazivă

a. Cistectomia parţială este o formă alternativă de tratament pentru tumorile

vezicale musculoinvazive la pacienţi selecţionaţi. Circa 5% din pacienţii cu tumori musculo-
invazive (5-15%) pot fi trataţi prin cistectomie parţială. Principalul factor limitant al
procedurii este localizarea tumorii; în majoritatea cazurilor fiind leziuni situate la nivelul
domului vezical, dar şi tumori vezicale situate în diverticule. Localizarea tumorilor la
nivelul peretelui vezical lateral sau în trigon nu permite cistectomia parţială.
Astăzi, există posibilitatea efectuării acestor intervenţii cu prezervarea rezervorului
vezical şi cu morbiditate redusă fără însămânţarea plăgii parietale. Selectarea pacienţilor
este cheia succesului; mărimea medie a tumorilor a fost de 3,3 cm.

39
 b. TURV pentru tumoră vezicală musculoinvazivă – tehnică, indicaţii şi rezultate
În situaţia tumorilor invazive în muşchi se rezecă cât mai mult posibil din tumoră cu
scopul reducerii masei tumorale şi cel de a obţine suficient ţesut pentru a verifica prezenţa
tumorii în muscularis propria. În această situaţie este permisă rezecţia până în grăsimea
perivezicală pentru a îndepărta ţesutul neoplazic.

c. Tratamentul multimodal în abordarea tumorilor vezicale infiltrative

Scopul oricărei strategii de prezervare de organ trebuie să fie acela de a obţine o
supravieţuire echivalentă celei prin chirurgie radicală, menţinând în acelaşi timp calitatea
vieţii pacientului.
Factorii clinici din aceste studii asociaţi cu o şansă mai bună de răspuns clinic
complet la TURBT sau TURBT + chimioterapie şi deci o mai bună supravieţuire sunt
o stadiul clinic (boala localizată),
o mărimea tumorii între 3 şi 5 cm,
o absenţa hidronefrozei,
o absenţa tumorii palpabile şi
o boala unifocală
Pacienţii care primesc chimioterapie neoadjuvantă şi prezervare vezicală trebuie
bine informaţi, să fie de acord cu o urmărire frecventă şi cistoscopii multiple şi să cunoască
posibilitatea ca cistectomia să devină necesară.
La pacienţii cu boală reziduală la prima cistoscopie (primele 3 luni post TURBT) după
TURBT singură sau chimioterapie neoadjuvantă + TURBT trebuie să evaluăm în mod critic
eficacitatea terapiei asociate, faţă de cistectomia radicală de urgenţă.

d. Tratamentul asociat radiochimioterapic

Exista 7 studii de fază 3 privitor la cistectomie sau radioterapie ± chimioterapie
neoadjuvantă sau concurentă (singurul trial de fază 3 asupra radioterapiei şi chimioterapiei
asociate a fost realizat de National Cancer Institute of Canada)(Shelley M, 2004). Pacienţii în
stadiile T2-T4b au primit doar terapie locală (radioterapie full-dose sau radioterapie
preoperatorie + cistectomie) cu sau fără Cisplatin. Nici o diferenţă nu a apărut în
supravieţuirea globală sau supravieţuirea la distanţă fără recidivă.

III. Alte cancere epiteliale ale vezicii urinare

A. Carcinomul cu celule scuamoase (SCC)
SCC se poate dezvolta la pacienţi infectaţii cu bilharzia, dar şi în absenţa acestei
infecţii. Incidenţa, epidemiologia şi istoria naturală sunt complet diferite.
1. SCC neasociat bilharziozei
a. Epidemiologie.

40
 În ţările vestice se situează pe locul 2 ca incidenţă între cancerele vezicale, cu o
frecvenţă de 2-5% pe grupe de pacienţi cistectomizaţi. Interesează cel mai frecvent pacienţi
în decada a 7-a de viaţă.
Leziuni ale măduvei spinării. În Statele Unite, pacienţii cu leziuni ale măduvei
spinării constituie grupul de pacienţi cel mai afectat de SCC. Aceasta se datorează
inflamaţiei produse de iritaţia urinară cronică la aceşti pacienţi, calculii urinari, cistitele
cronice, diverticulele vezicale (Cohen SM, 2000). Se estimează că 10% dintre pacienţii
purtători de sondă uretrovezicală cel puţin 10 ani dezvoltă SCC (Locke JR, 1985). Alte studii
constată creşterea riscului de 16-28 de ori la paraplegici. În schimb, pacienţii care practică
cateterismul vezical intermitent nu sunt expuşi acestui risc.
Fumatul. Relaţia dintre SCC şi fumat nu este clarificată.

b. Etiologie.
Deoarece infecţiile tractului urinar sunt mai frecvente la femei, o relaţie între
metaplazia scuamoasă, leucoplakie şi dezvoltarea de carcinom scuamos a fost propusă.
Alti factori de risc: administrarea de ciclofosfamidă, BCG, virusul papiloma uman.

c. Caracteristici clinice.
1. Hematuria este prezentă în proporţie de 63-100%.
2. Simptomele de iritaţie vezicală sunt prezente la 2/3 dintre pacienţi;
3. pierderea ponderală, durerile de spate şi pelvis;
4. simptomele de obstrucţie urinară sunt mai puţin commune, fiind legate de
stadiul avansat al bolii.
5. Infecţia urinară este prezentă în proporţie de 30-90% dintre pacienţi.

d. Tratament.
SCC pur are un prognostic foarte sever, majoritatea pacienţilor decedând între 1 şi
3 ani.
Iradierea. Rezultatele radioterapiei în SCC sunt foarte slabe.
Cistectomia radicala  rezultate sunt comparabile cu cele obţinute în cancerele de
uroteliu infiltrative
Chimioterapia. SCC nu răspunde la tratamentul cu citostatice.

e. Prevenire şi diagnostic precoce. Broecker recomandă cistoscopie anuală şi

citologie urinară la pacienţii cu paraplegie (Broecker BH, 1981). Alţi autori recomandă
biopsii randomizate din mucoasa vezicii urinare la 1-2 ani.
2. SCC la pacienţii cu bilharzia
a. Epidemiologie.
41
 Acest tip de cancer este prevalent în zonele în care bilharzia este endemică. Cea mai
mare incidenţă se află în Egipt. . Incidenţa este crescută în ţări cum sunt: Irak, Arabia
Saudită, Yemen, Sudan. Vârsta pacienţilor este cu 10-20 de ani mai redusă faţă de cei cu
cancere vezicale non-bilharziene.
b. Etiologie
Cancerul de vezică bilharzial poate fi iniţiat de expunerea la un carcinogen din
mediu sau produs local şi excretat prin urină. Se pare că ouăle de schistostoma produc o
iritaţie mecanică cu deficit de vitamina A şi carcinom de tip scuamos.
c. Clinica şi anatomia patologică. Pacienţii au simptome de cistită, incluzând micţiuni
dureroase, frecvente, hematuria. Pe cistogramă pot apărea defecte de umplere. CT şi RMN
ajută la punerea diagnosticului şi stadierii.
Diagnosticul se pune pe baza examenului cistoscopic, biopsia tumorii, tact bimanual
sub anestezie
Citologia urinară se pozitivează, iar citocheratina urinară este un important marker
de diagnostic.
d. Tratament
Rezecţia endoscopică. Este utilizată pentru recoltarea de fragmente pentru examen
histopatologic.
Cistectomia parţială. Se poate efectua cam în 10% din cazuri. Supravieţuirea a fost
de 26,5% la 5 ani (El-Hammady SM, 1975).
Cistectomia radicală. Pe un studiu recent al lui Ghoneim, supravieţuirea la 5 ani a
fost de 50,3%. Stadiul tumorii, grading-ul, ganglionii limfatici sunt factori de prognostic
independenţi, ultimii înjumătăţind rata de supravieţuire. Se pare că cistectomia singură nu
este de ajuns pentru tratament. Iradierea preoperatorie se pare că ameliorează
prognosticul.
Iradierea neoadjuvantăSupravieţuirea este net favorabilă grupului cu iradiere
neoadjuvantă.
Chimioterapia. Cele mai bune rezultate au fost obţinute cu Epirubucin.
e. Prevenire şi depistare precoce. Cancerul bilharzial al vezicii urinare poate fi
prevenit prin depistarea bilharziei la gazda intermediară a parazitului (snail) şi tratamentul
în masă al populaţiei rurale cu antibilharziene, cum ar fi Praziquantel (El-Bolkainy MN,
1998).
O prevenţie secundară constă în depistarea precoce în populaţia cu risc folosind
citologia.

B. Adenocarcinomul vezicii urinare

Adenocarcinomul vezicii urinare este al treilea tip histopatologic, reprezentând 0,5-
2% din tumorile vezicii urinare (Jacobo E, 1977; Bennett JK, 1984). Se pare că se dezvoltă,
mai frecvent, la pacienţii cu extrofia vezicii urinare (4%). Adenocarcinomul se poate dezvolta
în asociere cu schistosomiaza, endometrioza, mărirea vezicii urinare sau alte condiţii
iritative ale vezicii urinare.
Adenocarcinoamele vezicii urinare sunt clasificate, după locul de origine,
1. primare,
2. uracale şi

42
 3. secundare (metastatice), reprezentând extensia locală a cancerelor de colon,
prostată, ovar.

1. Adenocarcinomul primar
Pacienţii prezintă hematurie, simptome de iritaţie vezicală şi eliminări de mucus în
urină.
Cistoscopic, tumora este de obicei sesilă, dar poate fi şi papilară.
Se găseşte pe pereţii laterali, trigon, dom, peretele anterior.
Tumorile sunt multiple în 50% din cazuri.
Aproape toate tumorile sunt invasive.
Prognosticul este foarte sever: supravieţuirea la 5 ani este între 0 şi 31%.
Tratament. Rezecţia endoscopică a tumorilor, asociată sau nu cu radioterapie au
supravieţuire la 5 ani de 19%. Cistectomia parţială efectuată pentru tumori localizate în
partea mobilă a vezicii urinare are rezultate controversate.
Adenocarcinomul primar al vezicii urinare nu este radio-sensibil, nici chimiosensibil.

C. Adenocarcinomul de uracă
a. Epidemiologie. Este o tumoră rară.
b. Caractere clinice. Pacientul prezintă dureri abdominale, scurgeri de lichid de la
nivelul ombilicului, disurie.
Aceste tumori au o foarte bună delimitare între tumoră şi epite-liul vezical, tumora
fiind localizată în peretele vezical în afara epiteliului normal.
Pot produce o secreţie hemoragică sau mucoidă la nivelul ombilicului sau un
mucocel care se prezintă ca o masă tumorală. De multe ori, tumorile uracăi prezintă
calcificări pe imaginile radiologice.
Din motive practice, toate adenocarcinoamele localizate la nivelul domului vor fi
considerate uracale până la proba contrarie şi prin urmare tratate ca atare.
Adenocarcinomul uracal local invaziv se tratează prin extirparea chirurgicală a
ligamentului uracal, ombilicului şi a unei părţi din peretele abdominal anterior.
Prognosticul adenocarcinoamelor uracale este, în general, nefavorabil, cu rată de
supravieţuire la 5 ani între 11-55%. În plus, starea marginilor a fost identificată drept un
factor de prognostic foarte important, subliniindu-se importanţa rezecţiei complete.
Terapia sistemică. Cele mai bune se obtin prin combinatia 5-fluorouracil şi Cisplatin.

C. Carcinomul cu celule mici

Epidemiologie. Carcinomul cu celule mici este o tumoră endocrină, care cel mai
frecvent se dezvoltă în plămâni. Carcinomul cu celule mici extrapulmonar poate avea
diverse locaţii, printre care şi cel la nivelul vezicii urinare.
Caractere clinice
Hematuria este descrisă în procent de 88-90%.
Cistoscopic nu se poate deosebi de tumorile de uroteliu, dar când examenul
histopatologic confirmă leziunea trebuie făcută o evaluare pentru metastaze (Blomjour CE,
1989).
Cea mai mare parte din cazuri (94%) sunt musculoinvazive. Metastazele sunt
descrise în 67% din cazuri.

43
 Tratament. Chimioterapia este elementul principal al tratamentului. Pacienţii în
stadiu incipient sunt trataţi cu Cisplatin şi etoposid sau ciclofosfamidă, Doxorubicin,
Vincristin (Sandler AB, 2003).
Supravieţuirea medie la aceşti pacienţi a fost între 10 şi 14 luni
Iradierea si tratamentul chirurgical nu aduc beneficiu la pacienţii în stadiu avansat

IV. Tumori non-epiteliale ale vezicii urinare

a. Sarcomul vezical
Jumătate din sarcoamele vezicii urinare sunt leiomiosarcoame, 20% sunt
rabdomiosarcoame, restul angio, osteo şi carcinosarcoame.
Incidenţa este mai mare la pacienţii cu iradiere sau chimioterapie prealabilă.
Majoritatea pacienţilor au hematurie şi sunt în stadiu avansat, cu grading mare.
Tratamentul de elecţie este cistectomia radicală cu margini de rezecţie negative.
Supravieţuirea este de 80% la 5 ani.
Sarcoamele metastatice beneficiază de chimioterapie cu Doxorubicin şi Ifosfamid.

b. Feocromocitomul (paragangliomul)
Feocromocitomul vezicii urinare poate fi hormonal activ şi să prezinte paroxisme
tensionale, cefalee, palpitaţii, tulburări de vedere, transpiraţii asociate actului micţional.
Dacă există prezumţia acestui diagnostic, cistoscopia trebuie efectuată sub blocadă
adrenergică. Aspectul macroscopic este de nodul submucos sau intramural.
De evitat biopsierea leziunii.
Diagnosticul de tumoră vezicală se confirmă prin CT sau RMN.
Se pune diagnosticul pe baza utilizării I 131metaiodinebenzyl-guinidine (MIBG) care
localizează feocromocitoamele mici cu o specificitate de 90% (Klinger HC, 2001). Recent s-a
descris o mare sensibilitate de depistare cu PET.
Tratamentul standard este excizia locală (cistectomie parţială) cu limfodisecţie
pelvină utilizând blocada adrenergică. Pacienţii vor fi urmăriţi toată viaţa în cazurile de
feocromocitom malign care pot dezvolta recidive locale sau metastaze.

44