40.

Varicocelul
Definiţie. Varicocelul reprezintă dilatarea ortostatică a venelor din plexul pampini-form,
secundară refluxului venos renospermatic
Etiopatogenie. Varicocelul poate îmbrăca două forme clinice:
 varicocelul primitiv şi
 varicocelul simptomatic.
Varicocelul primitiv este frecvent la tânăr, mai ales între 15 şi 35 de ani, predominant localizat
pe partea stângă, rareori fiind localizat şi în hemiscrotul drept. Frecvenţa cea mai mare a
varicocelului pe partea stângă se explică prin mai multe elemente şi anume:
 Vena spermatică stângă se varsă în vena renală în unghi drept şi opus venei suprarenale
mijlocii
 Vena spermatică dreaptă se varsă în vena cavă inferioară formând un unghi ascuţit deschis
caudal în dreptul vertebrei lombare L2
 Vena spermatică stângă are valve ostiale în 60% din cazuri, iar vena spermatică dreaptă în
90% din cazuri
 Vena spermatică stângă este cu 10 cm mai lungă decât cea dreaptă.

Memento anatomic. Drenajul venos al testiculului se realizează printr-o reţea profundă şi

una superficială. Reţeaua profundă cuprinde un grup venos posterior sau plexul cremasterian:
venele funiculare şi venele deferenţiale. Reţeaua superficială este formată din venele scrotale
anterioare şi posterioare. Între sistemul venos superficial şi cel profund există anastomoze la nivelul
scrotului şi inelului inghinal superficial. Anastomozele venelor spermatice sunt multiple interesând
sistemul venos renal, plexurile periarahnoidiene şi rahidiene, venele uretrale, venele micului bazin,
sistemul port (în special venele colice).
Varicocelul simptomatic se poate întâlni în ambele părţi, dreapta sau stânga, fiind datorat
unui obstacol pe întoarcerea venoasă.
Mecanismul patogenic principal = obstrucţia parţială a venei renale stângi între aorta situată
posterior şi artera mezenterică superioară aflată anterior.
Un al doilea obstacol se găseşte distal în locul în care vena iliacă comună stângă este
comprimată de artera iliacă comună ceea ce determină flux sangvin retrograd prin venele
deferenţiale şi spermatice externe către plexul pampiniform.
Factorii favorizanţi:
 presiunea intratoracică,
 diastola ventriculară,
 gravitatea,
 diminuarea forţei contractile a muşchiului cremasterian.
Epidemiologie. Varicocelul clinic se găseşte pe partea stângă în 70-100% din cazuri, bilateral
în 0,23% şi pe partea dreaptă în 0,99% din cazuri.
1. Populaţia generală – incidenţa varicocelului a fost studiată pe eşantioane din
unităţile militare şi şcolare. În unităţile militare - 4-30%, iar in populaţia şcolară
-14,6-16,2%.
2. Incidenţa varicocelului este superioară cifrelor din populaţia generală la cei cu
sterilitate
Anatomie patologică. Dilataţiile venoase cuprind iniţial grupul spermatic anterior
determinând modificări ale peretelui venos asemănătoare varicelor membrelor inferioare. Ulterior:
atrofia muşchiului dartos şi cremaster, alungirea scrotului, stază în circulaţia sangvină a testiculului
care duce la tulburări de spermatogeneză (Proca E, 1984).

1
 Mecanismul prin care varicocelul alterează testiculul şi spermatogeneza nu este încă
elucidat. Tulburările de termoreglare locală sunt ipotezele cele mai acceptate. Temperatura scrotală
este inferioară celei abdominale datorită raportului anatomic dintre plexul pampini-form şi artera
spermatică, având ca efect răcirea sângelui arterial printr-un schimb contra-curent de temperatură.
Pielea scrotală pierde mai multă căldură pe unitatea de suprafaţă decât pielea restului organismului
datorită pliurilor cutanate. Hipofuncţia testiculară de partea varicocelului la bolnavii infertili ar fi
explicată de termoreglarea scrotală şi testiculară, hipoxia germinală şi hiperpresiunea venoasă.
Spermatogeneza redusă de varicocel este minimă la adolescenţi, devenind evidentă la adulţi, fiind
proporţională cu durata existenţei anomaliei venoase.
Varicocelogeneza
a. Rolul refluxului reno-spermatic. Acest rol pare a fi fundamental şi a fost
dovedit experimental. La om, flebografia a demonstrat clar prezenţa fluxului retrograd reno-
spermatic asociat varicocelului. Studiile pe cadavre şi flebografia in vitro au arătat că refluxul poate
exista fără deficienţe valvulare ale venei spermatice, prin intermediul colateralelor venei renale.
Condiţiile anatomice ale refluxului venos reno-spermatic sunt prezente în unul din două cazuri pe
partea stângă, iar a celui cavo-spermatic în unul din trei cazuri pe partea dreaptă. În aceste condiţii
este dificil de admis rolul izolat al competenţei valvulelor.
Mecanisme de acţiune ale refluxului venos reno-spermatic. Consecinţele refluxului pot fi
văzute sub două aspecte: fizico-chimic şi biochimic, în care ambele trebuie să ţină seama de
atingerea leydigiană şi sertoliană, de alterările spermatogenezei şi ale mobilităţii spermatozoizilor
care decurg de aici.
Aspectul fizico-chimic include:
1. Tulburări ale termoreglării la nivel scrotal şi testicular
2. Hipoxie germinală
3. Hiperpresiune venoasă- în vena spermatică nu a fost demonstrată.
1. Tulburările termoreglării – este vorba de una din ipotezele cel mai frecvent discutate.
Numeroase studii au prescris măsurarea la omul sănătos a temperaturii testiculare scrotale şi
evidenţierea unui gradient termic abdomino-scrotal, a cărei valoare este divers apreciată (0,6 0C –
3,30C). Menţinerea acestui gradient necesită o termoreglare a cărei origine este esenţial vasculară
datorită organizării speciale a vascularizaţiei testiculare. Raportul strâns între venele plexului
pampiniform şi artera spermatică realizează un sistem de echilibru termic în contracurent, răcind
sângele arterial şi permiţând temperaturii centrale a testiculului să rămână inferioară celei din
cavitatea abdominală.
Alţi factori participanţi într-un grad ceva mai mic, la procesul de termoreglare sunt:
 Activitatea muşchiului dartos şi a cremasterului, care apropie sau depărtează
testiculul de sursa de căldură reprezentată de corp
 Caracteristicile pielii scrotului.
La purtătorii de varicocel există o slăbiciune a schimbului în contracurent şi o pierdere a
gradientului termic abdomino-scrotal. În acelaşi timp, în majoritatea studiilor, chirurgia de reflux nu
a fost capabilă să corecteze complet această problemă.
2. Hipoxia ţesutului germinal – se poate presupune că ectazia venoasă şi fluxul sangvin
retrograd antrenează o stază venoasă şi o hipoxie testiculară responsabile de depresia
spermatogenezei.

Dintre factorii favorizanţi ai refluxului reno-spermatic (în special pe partea stângă) se

notează:
 Presiunea intratoracică şi diastola ventriculară
 Forţa de gravitaţie are efect predominant pe stânga datorită unei presiuni hidrostatice
superioare în vena spermatică stângă care este mai lungă

2
 Slăbiciunea învelişului muscular al cordonului spermatic. Cremasterul formează din punct de
vedere funcţional o pompă pentru venele plexului pampiniform. Examenul histologic al
cordonului a arătat în caz de varicocel o atrofie şi o transformare fibroasă a cremasterului. S-a
observat în egală măsură un proces de scleroză venoasă care se poate opune acţiunii
cremasterului
 Compresiunea venei renale în pensa aortico-mezenterică duce la antrenarea stazei în vena
renală stângă. Este adevărat că fluxul retrograd în vena spermatică stângă poate reprezenta o
alternativă pentru fluxul venos renal când alte şunturi sunt absente sau insuficiente.

b. Aspecte biochimice.
 Renina – cu rol încă nedeterminat
 Cortizolul – rolul parţial al acestuia a fost evocat datorită alterărilor histologice constatate sub
corticoterapie, dar concentraţia de cortizol în vena spermatică la purtătorii de varicocel este
inferioară celei din sângele periferic. La fel şi pentru dehidro-epiandrosteron şi androsteron
 Testosteronul
 Catecolaminele: ipoteza că aceste substanţe sunt responsabile de o vasoconstricţie testiculară
cronică precum şi de tulburări funcţionale epididimare
 Serotonina: concentraţia crescută a acesteia în vena spermatică a fost găsită atât la câine, cât şi
la om purtător de varicocel. Se ştie că serotonina inhibă in vitro sinteza androgenilor. Ca să aibă
loc o spermatogeneză corectă, serotonina trebuie să fie inactivată de monoaminooxidaze a cărei
activitate se află sub control FSH.
Tabloul clinic
Varicocelul, clinic, este în mod obişnuit asimptomatic, fiind descoperit cu ocazia unui
examen general de rutină la şcoală, încorporarea în armată, angajarea în muncă etc. Varicocelul mic
este lipsit de simptome; cel mare dă senzaţia de greutate scrotală cu toate că există şi contrariul –
formaţiuni mari ignorate şi varicocele mici foarte zgomotoase.
Varicocelul se întâlneşte mai ales la pacienţii longilini, slabi, de tip visceroptotic şi rareori la
cei obezi, picnici. Durerea scrotală se explică prin tracţiunea pe care testiculul o exercită asupra
funiculului spermatic. Varicocelul se localizează pe stânga în 95% din cazuri, bilateral în 4% şi
unilateral dreapta în 1% din cazuri. Cel mai frecvent, examenul clinic caută prezenţa varicocelului
prin inspecţia şi palparea pacientului în ortostatism.
Inspecţia. Varicoceul apare ca o îngroşare, o tumefacţie varicoasă a cordonului mai mult sau
mai puţin voluminoasă, neregulată, indoloră, mobilă, moale, uni- sau bilaterală, cu sediu în partea
superioară a scrotului. Numeroase varicocele pot fi decelate la inspecţie – în varicocelele mari
asistăm la alungirea excesivă a hemiscrotului stâng care depăşeşte în sens distal penisul flasc.
Palparea. La palpare, tumefacţia scrotală este impulsivă la tuse şi la efortul de expiraţie cu
glota închisă (manevra Valsalva). O presiune lejeră este suficientă pentru a goli venele dilatate.
Testiculul de partea varicocelului este frecvent de dimensiuni inferioare şi mai moale decât
testiculul controlateral, sacul scrotal descinde frecvent mai jos de partea afectată.
În decubit, venele dilatate se golesc şi tumefacţia dispare pentru a reapărea în ortostatism.
Trebuie bine stabilită originea primitivă sau secundară a varicocelului. Apariţia bruscă a unui
varicocel mai ales de partea dreaptă la un adult impune explorarea rinichilor şi a spaţiului
retroperitoneal.
În funcţie de volumul dilataţiilor venoase, varicocelul cunoaşte trei grade:
 Gradul I – varicocel mic, greu palpabil, manifestat printr-o îngroşare a canalului spermatic în
ortostatism
 Gradul II – dimensiuni moderate între 1 şi 2 cm
 Gradul III – cu volum peste 2 cm, hemiscrotul stâng este mai lung decât cel drept, deseori
asociat cu simptomele descrise mai sus.
Simptomatologia clinică este condiţionată de volumul varicocelului, iar infertilitatea pare
să fie consecinţa dilataţiei de gradul II sau chiar de gradul I dacă a evoluat de multă vreme.

3
 Examenele paraclinice
Dacă varicocelele importante nu reprezintă dificultăţi de diagnostic, varicocelele mici sunt
mai dificil de afirmat, fapt care impune următoarele examene complementare:
1. Flebografia – rămâne metoda de referinţă care permite studiul anatomic al drenajului
venos în diagnosticul de varicocel. Flebografia nu trebuie considerată metodă de rutină, ea fiind
rezervată unor cazuri selecţionate unde este indispensabilă deciziei terapeutice.
2. Ecografia Doppler este utilizată de mulţi autori pentru evidenţierea unui reflux venos.
Acest examen evidenţiază refluxul în venele spermatice în timpul efortului (manevra Valsalva). Este
un examen neinvaziv care furnizează informaţii precise. Datele furnizate nu corespund informaţiilor
spermogramei, iar ecografia Doppler nu are capacitate predictivă despre capacitatea de fertilizare a
pacientului.
3. Termografia. Varicocelul se traduce printr-o zonă caldă localizată la nivelul unui hemiscrot
sau în partea lui superioară. Creşterea termică este de minimum 1 0C. Relativ recent s-a descris
termografia în infraroşu ca metodă de diagnostic a varicocelului. Executat postoperator testul în
infraroşu obiectivizează normalizarea temperaturii scrotale indicând corectitudinea exciziei
chirurgicale.
4. Ecografia scrotală- informaţii de ansamblu asupra conţinutului scrotal.
5. Angiografia izotopică- radioactivitatea creşte în partea hemiscrotului interesat. Este
vorba de o extindere a diagnosticului de varicocel prin metoda dezvoltată de Hadel, în 1973,
pentru diagnosticul de torsiune testiculară.
5. Urografia intravenoasă este rezervată cazurilor în care se presupune că varicocelul are o
cauză obstructiv-mecanică.

Explorări hormonale. Nu există un profil hormonal specific varicocelului, nici pentru

testosteron, nici pentru FSH, LH sau testele pentru LH-RH.

Diagnosticul diferenţial
 Hidrocelul transiluminabil
 Chistul de cordon
 Chistul epididimar
 Herniile inghinale sau scrotale
 Nodulii varicoşi ai ligamentului inghinal
 Hemangiomul scrotal
 Lipomul de cordon
 Tumorile testiculare.
Apariţia recentă a unui varicocel la un bărbat adult trebuie să ne facă să eliminăm în primul
rând un reflux reno-spermatic martor al unui proces neoplazic pelvian sau intraperitoneal care se
opune întoarcerii venoase. În cancerele renale, într-o proporţie de 4% este nu numai primul semn,
dar şi unica manifestare. Mecanismul de producere constă în tromboza malignă a venei renale stângi
sau a venei cave abdominale, compresia venelor spermatice, invazia venelor spermatice în
adenopatiile retroperitoneale sau în invaziile directe ale funiculului spermatic în cancerele pelviene.
Evoluţie
Creşterea în volum a varicozităţilor este extrem de lentă. În cazul varicocelelor mari,
bolnavul acuză dureri locale, uneori greu suportate, însoţite de tulburări trofice testiculare şi ale
tegumentului scrotal. Pot apare flebita spermatică şi chiar tromboze cu acţiune nefavo-rabilă asupra
viabilităţii testiculului.

4
 Tratamentul
Se recomandă intervenţia chirurgicală la bolnavii cu:
 varicocel vizibil şi palpabil şi cu infertilitate,
 oligospermie şi modificări de motilitate a spermatozoizilor,
 cei cu risc gonadotoxic (testul stimulării cu GnRH),
 pacienţii cu varicocel mare, fertilitate normală, dar cu simptome supărătoare
(explorare Doppler).
Atenţie deosebită se va acorda bolnavilor cu varicocel asociat cu impotenţă sexuală, care
înaintea intervenţiei chirurgicale vor fi examinaţi neurologic, psihiatric, endocrinologic. De asemenea
li se vor face teste care vor atesta diferite grade de disfuncţie erectilă.
Tratamentul chirurgical
1. Sclerozarea venelor varicoase se realizează prin cateterizarea retrogradă transcavo-renal a
venei spermatice şi injectare de tromboxan sau glucoză hipertonică 70-75%.
2. Embolizarea selectivă transvenoasă prin cateterizarea transcavorenală a ostiului spermatic
stâng cu embolizarea trunchiului spermatic în sens retrograd cu cheag autolog, ţesut
muscular dezintegrat prin zdrobire, alcool absolut, fragmente de Gelaspon sau spirale
Gianturco. Dificultăţile tehnice şi aparatura radiologică deosebită au limitat indicaţiile
embolizării numai cazurilor de varicocel recidivat postoperator.
3. Laparoscopia- aplicarea de clipuri metalice sau rezorbabile urmată de rezecţia trunchiului
spermatic, totul realizabil prin incizia peretelui prin trei orificii minime. Suprimarea inciziei
parietale, morbiditatea redusă, spitalizare de o zi, rezultatele bune impun laparoscopia ca o
tehnică de elecţie cu o extindere treptată în viitor.
4. Chirurgia deschisă constă în ligatura venelor spermatice interne la nivele variate în cursul
traiectului lor cu menajarea arterei spermatice. Scopul majorităţii metodelor chirurgicale
este supresia refluxului venos reno-spermatic.

Tehnica Ivanissevich - ligatura pe cale retroperitoneală la nivel înalt, cranial de orificiul inghinal
profund, a venei spermatice unde sunt mai puţine colaterale
Incizia se face în fosa iliacă stângă, similar inciziei McBurney pentru apendicectomie, se decolează
peritoneul, se descoperă retroperitoneal pediculul spermatic care este alipit de peritoneul posterior
în vecinătatea ureterului. Se evidenţiază artera spermatică. Se izolează venele spermatice, se disecă
pe o lungime de 4-5 cm, se pensează, secţionează şi ligaturează venele spermatice rezecându-se
câţiva centimetri pentru a nu risca prin simpla ligatură repermeabilizarea venei (venelor când sunt
anomalii de număr) spermatice, controlul hemostazei şi închiderea fără drenaj a peretelui
abdominal.
Unii autori reproşează procedeului rămânerea unor colaterale nelegate: venele spermatice
externe, venele deferenţiale, scrotale anterioare etc
Edemul scrotal şi hidrocelul secundar sunt complicaţii trecătoare. Atrofia tardivă
postoperatorie dezvoltată în primele 6 luni duce la desfiinţarea funcţională a glandei însoţită şi de
tulburări comportamentale ale bolnavului.
Microchirurgia a fost propusă pentru mai bună identificare şi conservare a venei
spermatice pe cale inghinala sau scrotala.
Tratamentul varicocelului simptomatic beneficiază de cel al cauzei care l-a provocat,
neavând o terapeutică proprie. Rezultatele chirurgiei constau în ameliorarea postoperatorie a
caracteristicilor spermei şi obţinerea unei sarcini.
Esecul chirurgiei. Este vorba, de fapt, de eşecul curei refluxului, de persistenţa sau reapariţia
varicocelului clinic. Eşecul se poate manifesta imediat (la 4-6 săptămâni după intervenţie) cu
persistenţa leziunii clinice – cel mai frecvent a fost neglijată o colaterală de volum mare. Dacă

5
varicocelul şi refluxul se constituie la 6 luni până la 1 an după intervenţie, atunci a fost vorba despre
o colaterală mică.
Complicaţiile chirurgiei. Pierderea funcţiei testiculare a devenit excepţională atunci când
ligatura venei spermatice se efectuează suficient de înalt. Complicaţiile sunt dominate actual de
apariţia unui hidrocel vaginal şi de icţii parietale.

Fig.24. Tipul de incizie Ivanissevich Fig.25. Disecţia în spaţiul

pentru cura varicocelului. subperitoneal cu evidenţierea
pediculului spermatic.