36.

TBC urogenitala
Introducere

Tuberculoza este o boală infectocontagioasă, cu caracter endemic, produsă de

Mycobacterium tuberculosis, caracterizată prin formarea de granuloame, cu inflamaţie şi
distrucţie tisulară importante, cu evoluţie cronică şi o răspândire largă la nivelul populaţiei.
Deşi afectează preponderent aparatul respirator (mai mult de 90 % din cazuri),
aceasta nu ocoleşte nici un alt sistem sau ţesut din organismul uman.
Tuberculoza urogenitală reprezintă cea de-a treia localizare extrapulmonară a
tuberculozei, cuprinzând aproximativ 15% din cazuri. Boala poate afecta rinichii, ureterele,
vezica urinară sau organele genitale, fiind determinată de însămânţarea hematogenă după
infecţia primară. Simptomatologia clinică apare, de obicei, la 10-15 ani după infecţia
primară.

M. tuberculosis este cea mai virulentă şi infectantă dintre toate mycobacteriile.

Natura precisă a virulenţei sale rămâne necunoscută (Barksdale L, 1977). M. tuberculosis
este strict aerobă şi se poate multiplica în aerul alveolar, pe când M. bovis este parţial
anaerobă. Pe baza acestei caracteristici se poate realiza diferenţierea celor două
mycobacterii.

Patogenie

1 Mecanismul patogenic al infecţiei tuberculoase

La naştere, copilul este indemn de infecţia tuberculoasă.

Bacilul Koch poate pătrunde în organism prin următoarele porţi de intrare:
 respiratorie: prin aerul bacilifer inspirat (95%)
 digestivă: în special la cei care ingeră lapte nefiert de la vaci tuberculoase (3%)
 cutanată: în special la cei care lucrează în laboratoare cu bacili tuberculoşi
(1,5%).
Transmiterea tuberculozei se face prin intermediul nucleilor de picătură mică,
particule cu diametrul de 1-5 μm care conţin M. tuberculosis. Datorită dimensiunilor reduse
aceste particule pot rămâne în aer minute sau ore după expectoraţie.
Deşi schema lui Ranke nu este completă şi riguroasă, totuşi, din punct de vedere
didactic infecţia tuberculoasă se poate împărţi în:
1. Complexul primar de inoculare (fixarea bK în organism) caracterizat prin:
 şancrul primar alveolar;
 limfangita ;
 adenopatia satelită.
El se poate localiza la nivel hilar sau subpleural cu evoluţie:
 spre scleroză şi impregnare calcară a ganglionilor sateliţi
 spre cazeificare realizând caverna primară (gravă).
2. Perioada secundară care survine cu ocazia scăderii rezistenţei organismului (ne-
obligatorie în ciclul tuberculozei). În această etapă se produc diseminări bacilare pe cale
sangvină (bacilemie). Afectarea organelor se produce în următoarea ordine: meninge,

1
pleură, peritoneu, ganglioni (adenopatie tuberculoasă), osteoartrite (morbul lui Pott), iar
tardiv apar modificări oculare, suprarenale, renale şi genitale. Perioada de inoculare variază
între 2 şi 20 de ani. Inocularea renală este totdeauna bilaterală, dar boala se localizează
ulterior.
3. Faza de ftizie (perioada terţiară) care realizează tuberculoza pulmonară patentă,
gravă.

2 Mecanismele patogenice ale tuberculozei urogenitale

Tuberculoza urinară nu este o boală de organ, ci o boală de aparat, afectând atât

rinichiul, cât şi căile urinare şi/sau genitale. Leziunea pivot este localizată la nivel renal.
În evoluţia tuberculozei urogenitale se descriu două stadii:
 de maturizare, în care sunt afectate parenchimul renal, parenchimul prostatic
sau cel uterin
 de difuziune şi amplificare, în care apar leziuni ale căilor excretorii: calice,
bazinet, ureter, vezică, uretră, canale ejaculatoare etc.
Tuberculoza poate afecta rinichiul în cadrul unei infecţii diseminate generalizate sau
ca o boală genitourinară localizată. Însămânţarea renală se face, de obicei, pe cale sangvină
dintr-un focar pulmonar sau, uneori, intestinal. Frecvent, tuberculoza urogenitală reprezintă
o reactivare a tuberculozei după o perioadă dormantă.
Infectarea pe cale hematogenă a aparatului urinar este bilaterală şi determină o
dublă asimetrie:
 în acelaşi rinichi coexistă leziuni de vârste diferite (asimetrie diacronă)
 leziunile de vârstă diferită afectează ambii rinichi (asimetrie sincronă).
Bacilii Koch ajunşi la nivel renal trec prin glomerul lăsându-l intact (nu există
glomeru-lită tuberculoasă), apoi afectează tubul contort proximal determinând apariţia
foliculilor tuberculoşi (leziune microscopică). Foliculul reprezintă reacţia celulară la prezenţa
bacilului tuberculos şi este format din 3 straturi concentrice:
 în centru, celulele gigantice Langhans, multinucleate, bazofile, care conţin în
protoplasmă bacili acid-alcoolo-rezistenţi
 în jurul acestora, celule epitelioide care iau naştere din sistemul reticulo-
endotelial (macrofage)
 la periferie, celule mononucleate (monocite, limfocite).
Leziunea microscopică poate evolua diferit spre:
 vindecare spontană prin fibroză, hialinoză, calcifiere
 granulaţii care reprezintă primele leziuni macroscopice, caracteristice tuber-
culozei miliare (localizată în corticală şi subcorticală)
 tuberculi (diferite mărimi) care pot fi cruzi, închistaţi sau cazeificaţi
 cavernă.
Primul semn al tuberculozei urinare îl reprezintă eliminarea intermitentă de bacili
Koch prin urină. Odată cu acest semn începe faza excretorie (deschisă), care constă în
difuzarea infecţiei bacilare spre calice, bazinet, uretere, vezică urinară, uretră, prostată,
vezicule seminale, epididim, conform principiului lui Cayla: descendent cu fluxul urinar şi
ascendent cu fluxul spermatic (la nivelul răscrucii urogenitale reprezentată de prostată).
Tuberculoza genitală poate apărea şi direct în faza de bacilemie.

2
 Sintetizând evoluţia tuberculozei renale se constată că aceasta cuprinde două faze:
1. Faza parenchimatoasă închisă (Dossot) sau iniţială, care reprezintă debutul bolii,
cu leziuni parenchimatoase ce nu comunică cu calicele.
Manifestările clinice sunt minime: deficit ponderal, astenie, subfebrilitate, uneori
proteinurie, iar bacilii Koch în urină şi piuria acidă sunt de cele mai multe ori absente (chiar
în această fază, există şi fenomenul de eliminare a bacililor Koch în urină numit
expectoraţie nefronică Boeckel).
Plecând de la această constatare, Couvelaire a considerat că diagnosticul se poate
pune şi pe prezenţa unui singur bacil Koch în urină!
2. Faza de tuberculoză renală deschisă apare atunci când leziunile se deschid în
calice şi determină debutul clinic al bolii. În această fază apar BK în urină şi piuria acidă.
Termenul de „fază iniţial chirurgicală” este anacronic, el datând din perioada când
tuberculostaticele nu erau cunoscute, practicându-se nefrectomia precoce.
Tuberculoza genitală poate fi rezultatul diseminării hematogene sau, mai frecvent,
secundară afectării renale. Aproximativ 50% din bărbaţii cu tuberculoză genitală au, de
asemenea, afectare renală.

Conform celor de mai sus, se pot sintetiza următoarele aspecte:

 tuberculoza renală este secundară celei pulmonare (niciodată rinichiul nu
este poartă de intrare)
 însămânţarea este hematogenă, bilaterală, ulterior boala devenind
unilaterală
 leziunea se extinde la nivelul parenchimului în pată de ulei spre căile
excretorii
 există o unitate patogenică între tuberculoza renală şi cea genitală.
În final se realizează tuberculoza renală ulcerocazeoasă (gravă), care interesează
segmente renale întregi sau tot rinichiul.
Calea de diseminare a leziunilor tuberculoase în aparatul urogenital poate fi:
 hematogenă
 canaliculară (prin contiguitate)
 limfatică (submucoasă).
Tuberculoza urogenitală este foarte gravă datorită faptului că ea distruge ţesutul
renal sau calea urinară prin:
 necroză cu cazeificare
 reconstrucţie locală (reprezentată de scleroză, calcificare).

Aspecte histopatologice şi anatomo-clinice

1 Leziunile renale

La nivelul parenchimului renal, prin confluarea foliculilor tuberculoşi microscopici iau

naştere leziunile macroscopice reprezentate de granulaţii şi tuberculi. Secţiunea rinichiului
afectat evidenţiază zone de scleroză, granulaţii sau tuberculoame incluzând tuberculi cruzi,
necazeificaţi sau tuberculi calcificaţi şi caverne rezultate prin necroza de cazeificare (leziuni
de vârstă diferită).

3
 Evoluţia tuberculozei renale poate determina transformarea rinichiului într-o pungă
purulentă bacilară, aşa-numita pionefroză tuberculoasă.
Tuberculomul renal este o formă de tuberculoză fibrocazeoasă de dimensiuni varia-
bile, localizată la unul din poli. În centru prezintă un conţinut cazeos înconjurat la periferie
de o capsulă fibroasă densă, care uneori poate fi multistratificată.
În rinichiul „mastic” parenchimul şi cavităţile sunt înlocuite de substanţa mastic.
Aceasta este o masă amorfă, păstoasă, albicioasă, constituită din ţesuturi necrozate şi leuco-
cite alterate impregnate cu săruri fosfo-calcice.
Procesele de fibroză şi scleroză pot determina reducerea dimensiunilor rinichiului cu
alterarea parenchimului şi a funcţiei renale, apărând rinichiul scleroatrofic tuberculos.
Pătrunderea bacilului Koch în căile urinare, la nivelul sistemului pielocaliceal deter-
mină apariţia de:
 ulceraţii (ulceraţia papilocaliceală este o leziune caracteristică)
 comunicări ale cavernelor cu calicele
 dilataţii caliceale (hidrocalice) prin stenoze consecutive cicatrizării
 amputaţia calicelor prin cicatrici stenozante până la obstrucţie totală
 leziuni retractile ale bazinetului care capătă un aspect ratatinat, de dimensiuni
reduse
 reacţii ale ţesutului adipos perirenal care, în funcţie de localizare, determină:
- perinefrită tuberculoasă
- peripielită tuberculoasă
- periureterită tuberculoasă.

2 Leziunile ureterale

Leziunile tuberculoase ureterale sunt reprezentate de:

 leziuni exudative imprecis delimitate, cu aspect de inflamaţie nespecifică
 granulaţii
 ulceraţii.
Evoluţia acestora determină apariţia ureteritelor terminale juxtavezicale şi intra-
murale pe unul sau ambele uretere, stenoze bipolare la nivelul joncţiunii pieloureterale şi a
ureterului terminal, dar şi în alte segmente. Cea mai frecventă localizare o reprezintă
joncţiunea ureterovezicală. Ureterul poate fi afectat în întregime, cu apariţia panureteritei
care îi conferă un aspect de cordon gros cu lumen subţire, nefuncţional (Warren D, 2002).
Stenozele ureterale multiple segmentare, sau pe toată lungimea acestuia, determină un
aspect urografic specific: ureterul moniliform. Obstrucţia consecutivă stenozei ureterale,
poate conduce la scleroatrofie renală sau pionefroză, impunând nefrectomia. În stadiile
iniţiale, ureterul poate fi paralizat de toxinele bacilare, urografic evidenţiindu-se un lumen
larg pe tot traiectul, hipoton şi hipoperistaltic („trop belle image”).

3 Leziunile vezicale

Leziunile mucoasei vezicale se obiectivează la examenul cistoscopic şi sunt repre-

zentate de:
 leziuni exudative cu aspect nespecific, dar cu topografie specifică (fig.4)
 granulaţii tuberculoase (fig.5)
 ulceraţii

4
 Leziunile aparent nespecifice şi cele specifice prezintă localizări de elecţie în zonele
unde contactul urinei bacilifere cu mucoasa vezi-cală este mai prelungit (domul vezical,
zonele din jurul orificiilor ureterale şi colul vezical).
Extinderea procesului de sclero-ză la nivelul întregii vezici urinare conduce la
apariţia vezicii mici tuber-culoase.
Atunci când leziunea afectează ureterul terminal, retractând cornul vezical, apare
vezica „în crosă de hochei”.

4 Leziunile prostatice

Tuberculoza prostatică debutează prin granulaţii periacinoase care confluează

formând noduli ce se pot cazeifica şi elimina în uretră, determinînd caverne prostatice.
Scleroza consecutivă procesului de cicatrizare conduce la apariţia unei prostate dure cu
noduli prostatici într-unul sau ambii lobi şi caverne prostatice. O asemenea prostatită
tuberculoasă poate simula un adenocarcinom prostatic. De asemenea, pot apărea fistule
comunicante în perineu sau în vezica urinară.
5 Leziunile uretrei

Afectarea tuberculoasă a uretrei cuprin-de leziuni exudative, foliculi şi granulaţii. Pot

apărea stricturi uretrale, periuretrite tuber-culoase şi fistule uretrale care pot conduce la
aspectul de perineu „în stropitoare".

6 Leziunile veziculelor seminale şi ale canalelor deferente

La nivelul veziculelor seminale infecţia tuberculoasă determină apariţia de leziuni

exudative, granulaţii şi ulceraţii. Hidropsul vezicular poate surveni după afectarea canalului
ejaculator cu vezicule mari, de stază, cu conţinut cazeos, uneori calcificat. Prin propagare
limfatică apar periveziculitele sau periprostatitele cu abcese reci ori flegmoane şi posibile
fistulizări perineale sau peritoneale.
Leziunile canalului deferent determină obstrucţia acestuia prin deferentita specifică.
La palpare deferentul apare îngroşat fie uniform, fie neuniform cu aspect „în mătănii”
(canal deferent moniliform).
Trebuie menţionat faptul că în tuberculoza genitală este afectat doar canalul
deferent (deferentită), pe când în funiculita din infecţiile nespecifice sunt cuprinse toate
structurile funiculului.

7 Leziunile epididimului

Tuberculoza epididimară reprezintă localizarea genitală de elecţie şi apare iniţial ca

un nodul (tuberculom) la nivelul cozii epididimului (globus minor), sau ca noduli epididimari
polari (ai capului şi cozii epididimului – globus minor şi globus major). Ulterior epididimita
poate evolua în „coamă de cască”, procesul tuberculos cuprinzând întreg epididimul.
Uneori apare epididimita „în balanţă”. Epididimita poate fistuliza extravaginal, testicular
sau la tegumentul scrotal.

5
 8 Leziunile testiculare

Afectarea testiculului în tuberculoza urogenitală este mai rară, leziunile fiind

localizate la nivelul rete testis. Rar se descriu tuberculoame în testicul. Uneori tuberculoza
epididimară poate mima orhiepididimita acută nespecifică (orhiepididimita acută
tuberculoasă - Reclus).

Diagnostic
Diagnosticul tuberculozei urogenitale este dificil datorită simptomatologiei nespe-
cifice. Un element important în evaluarea diagnostică îl reprezintă anamneza. Prezenţa în
istoricul pacientului a tuberculozei pulmonare primare sau a manifestărilor extrapulmonare
poate orienta asupra diagnosticului.

Tabloul clinic

Simptomatologia tuberculozei urogenitale este relativ săracă. Nu există un tablou

clinic clasic al tuberculozei renale. Cu toate acestea, tuberculoza urogenitală poate fi
suspicionată clinic în următoarele situaţii:
 hematurie microscopică sau macroscopică
 cistită cronică rebelă la tratament
 identificarea piuriei acide amicrobiene
 epididimită bilaterală în „balanţă"
 indurarea prostatei sau apariţia de noduli prostatici
 îngroşarea uneia sau a ambelor vezicule seminale
 deferentită cronică (deferent moniliform).
Tabloul clinic variază în funcţie de faza parenchimatoasă (închisă) sau deschisă în
căile urinare şi cuprinde manifestări generale şi locale.

1.a Faza parenchimatoasă

În faza de debut real a tuberculozei, simptomatologia urinară este absentă sau

foarte discretă. De aceea, există situaţii frecvente în care diagnosticul este tardiv, după
distrucţia morfofuncţională a rinichiului. În această fază, pot fi prezente simptome generale
de „impregnaţie bacilară”: astenie, inapetenţă, scădere ponderală, subfebrilitate,
transpiraţii nocturne, scăderea randamentului fizic şi intelectual ca şi o uşoară jenă lombară.
Urina nu este modificată macroscopic sau microscopic. Adesea apariţia unei hematurii
totale iniţiale („hemoptizia renală de debut”) asociată cu evidenţierea bacilului în urină
poate fi patognomonică.

1.b Tuberculoza renală deschisă în căi

Datorită progresiei lente a bolii, afectarea renală nu determină o simptomatologie

specifică, dar ocazional poate apărea o durere surdă lombară sau în flanc. Eliminarea unui
cheag sangvin, a unui calcul secundar sau a unui fragment de substanţă renală degradată
poate determina dureri colicative.
Modificările ulcerative şi stenozante localizate la nivel pielocaliceal şi ureteral
determină obstrucţie progresivă cu distensie în amonte şi distrugerea parenchimului renal.

6
Stenozele ureterale evoluează frecvent asimptomatic şi determină aşa-numita auto-
nefrectomie.
Hematuria macroscopică apare în numai 10% din cazuri, cea microscopică fiind
evidenţiată la circa 50% din pacienţi.
Majoritatea simptomelor sunt de origine vezicală. Acestea sunt determinate de
afectarea mucoasei vezicale, constând în:
 polachiurie predominant nocturnă, chinuitoare, cu frecvenţă crescută,
simulând incontinenţa urinară
 durere hipogastrică premicţională datorată leziunilor inflamatorii şi ulcerative
ale vezicii care se contractă dureros la cantităţi mici de urină
 dureri micţionale şi postmicţionale cu caracter de arsură de-a lungul
traiectului uretral.
Ansamblul acestor simptome constituie cistita tuberculoasă.
Tuberculoza genitală poate evolua uneori asimptomatic. Cantonarea infecţiei tuber-
culoase la nivelul prostatei determină, pe lângă simptomele generale şi durere perineală cu
tulburări micţionale (disurie, polachiurie, dureri micţionale). La tuşeul rectal prostata apare
scleroasă, dură sau cu consistenţă neregulată (prostata în „tablă de şah”), putând conduce
la confuzii cu adenocarcinomul de prostată. Rareori, diagnosticul poate fi precizat în mod
incidental, pe baza examenului histopatologic după rezecţia transuretrală a prostatei.
Epididimita tuberculoasă determină apariţia durerii locale. Epididimul apare mărit în
volum cu noduli voluminoşi şi duri la nivelul cozii epididimului (epididimita caudală), bipolar
sau pe toată întinderea acestuia realizând epididimita în „coif de cască”. Aceasta se asociază
cu modificări ale deferentului, care este îngroşat, cu alternanţe de zone dilatate şi stenozate
determinând un aspect moniliform. Apariţia epididimitei „în balanţă” orientează
diagnosticul spre tuberculoza urogenitală. Epididimita tuberculoasă poate evolua spre
fistulizare. Leziunile bilaterale pot determina infertilitate. Afectarea veziculelor seminale
determină indurarea, mărirea de volum şi chiar fuzarea acestora. În această situaţie,
veziculele seminale sunt palpabile la tuşeul rectal. Episoadele repetate de hemospermie,
fără alte simptome asociate, pot fi expresia tuberculozei genitale (Warren D, 2002).
Foarte rar, sunt descrise uretrite anterioare tuberculoase care pot evolua spre
fistulizare sau stenoză.

Investigaţii paraclinice

a. Examene de laborator

Faza parenchimatoasă
În faza parenchimatoasă sindromul umoral constă în:
 leucocitoză cu limfocitoză şi monocitoză
 VSH crescut
 modificarea imunoelectroforezei
 proteinurie (foarte rară, necaracteristică tuberculozei).
În faza parenchimatoasă, examenul repetat al sedimentului urinar poate arăta
intermitent leucociturie şi/sau hematurie microscopică într-o urină acidă. Atât frotiul cât şi
însămânţarea pe mediile specifice de cultură nu permit evidenţierea bacilului Koch.

7
 În mod excepţional poate fi decelat BK patent pozitiv în urină (expectoraţie
nefronică), care este semnul diagnostic de tuberculoză urogenitală. De fapt, acesta este
semnul trecerii tuberculozei renale din faza închisă, parenchimatoasă în faza deschisă.
În cazul pacienţilor nevaccinaţi BCG în copilărie, IDR pozitiv la tuberculină are semni-
ficaţie diagnostică.

Faza de tuberculoză deschisă în căi

În faza de tuberculoză deschisă examenele de laborator sunt reprezentate de:
 hemograma poate evidenţia reducerea numărului de hematii şi a hemoglobinei,
expresia sindromului anemic din insuficienţa renală
 leucograma arată leucocitoză cu limfocitoză şi monocitoză
 ureea şi creatinina serică sunt crescute în insuficienţa renală
 VSH crescut
 examenul sumarul de urină poate evidenţia:
- pH acid (piuria cu pH acid al urinei se consideră un element caracteristic de
diagnostic)
- leucociturie micro- sau macroscopică
- hematurie micro- sau macroscopică
- proteinurie (poate constitui un semn precoce de tuberculoză renală).
- urocultură sterilă (Lenk S, 2001), dar în circa 20% din cazuri pot fi evidenţiaţi
germeni asociaţi (în special E. colli)
- bacilurie urmată de evidenţierea agentului patogen pe frotiu şi izolarea
tulpinii pe un mediu de cultură specific reprezintă elementele esenţiale în
diagnosticul pozitiv al tuberculozei renale
Ideal, diagnosticul de certitudine al tuberculozei urinare implică izolarea agentului
patogen (BK) pe un mediu de cultură specific. Aceasta trebuie repetată zilnic de cel puţin 3
ori (preferabil de 5 ori), deoarece eliminările de germeni sunt intermitente şi paucibacilare.
Se utilizează urina de dimineaţă sau cea de 24 de ore colectată în vase sterile. Fiecare
specimen de urină trebuie inoculat cât mai curând după recoltare.

În sinteză, caracteristicile urinei în tuberculoză sunt:

- pH acid;
- mată, tulbure, cu luciul pierdut;
- sterilă pe medii obişnuite de cultură (pentru evidenţierea bacilului Koch se
realizează frotiul direct şi însămânţări pe medii speciale).

Testul la tuberculină
Testul la tuberculină constă în injectarea intradermică a unei proteine purificate,
derivată din bacilul Koch. Reacţia inflamatorie care apare la locul injectării ajunge la
valoarea maximă între 48 şi 72 de ore de la inoculări.
Răspunsul poate fi modificat în neoplazii, deficienţe nutriţionale (fier, vitamina C),
boli hepatice, după iradiere, administrare de steroizi. Totuşi, o zonă indurată mai mare de
10 mm în diametru este considerată ca o reacţie pozitivă. Testele pozitive trebuie
interpretate cu atenţie deoarece pot apărea reacţii nespecifice. Acestea pot fi determinate
de prezenţa unei mycobacterii, alta decât M. tuberculosis sau de injecţii anterioare cu BCG.

8
 b Explorările imagistice

1. radiografie renovezicală simplă

2. ecografie
3. urografie intravenoasă
4. ureteropielografie, uretrocistografie, deferento-veziculografie
5. scintigramă renală cu nefrogramă izotopică
6. tomografie computerizată
7. rezonanţă magnetică nucleară.

Radiografia renovezicală simplă

 calcificări pe aria de proiecţie a rinichilor sau a aparatului urinar inferior.
- Transformarea cazeumului în substanţă mastic determină obiectivarea
rinichiului „mastic” ca imagine semiradioopacă a ariei renale
- leziuni tuberculoase osoase (tuberculoză vertebrală) sau ganglionare
(calcificări ganglionare).

Ecografia abdominală – nespecifica- zonele parenchimatoase alterate, dilataţia

sistemului pielocaliceal şi a ureterului, eventualele calcificări sau litiază asociate. De
asemenea, este utilă pentru urmărirea evoluţiei leziunilor tuberculoase: hidronefroză,
caverne tuberculoase, volumul vezicii urinare, putând evidenţia complicaţiile evolutive ale
afecţiunii.

Urografia intravenoasă (UIV)

În faza parenchimatoasă, urografia poate fi normală sau poate fi constatată
hipotonia căii urinare ("trop belle image").
Semnul radiologic incipient în tuber-culoza urinară deschisă este ulceraţia papilară
cu papila "în rozătură de molie" pe urografie. Afectarea tijei caliceale determină calicectazia
cu calice dilatat "în petală de floare" sau "amforă" ori o stenoză a calicelui cu hidro-calicoză
sau amputaţia acestuia (imagine de "floare ofilită").
Calicele şi bazinetul pot avea contururi neregulate şi estompate datorită ulceraţiilor
şi retracţiilor scleroase. Aspectul neomogen al calicelor şi bazinetului poate fi dat de
prezenţa cazeumului.
Imaginea clasică „în floare de margaretă” apare atunci când procesul de distrucţie a
parenchimului este asociat cu stenoză incompletă de calice. Stenoza completă determină
„calicele în spin”. Caverna deschisă apare ca o cavitate neregulată, estompată care
comunică cu calicele.

Leziunile ureterului determină dilataţii segmentare deasupra zonelor de stenoză.

Hidroureterul apare în stenoza joasă, iar în cazul stenozelor multiple se descrie ureterul
moniliform.

Vezica poate apărea mica, asimetrică, datorită contracţiilor segmentare prin cistita
parcelară
- semnul Freudenberg  retracţia hemivezicii spre rinichiul bolnav
- Semnul Constantinescu  opacifierea mai slabă a vezicii de partea
rinichiului afectat.

9
 Vezica mică tuberculoasă poate apărea prin pancistita care determină scăderea
importantă a capacităţii vezicale sau vezica uretrală, observându-se o vezică mică cu uretră
posterioară dilatată pe clişeul micţional.

Tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară arată cavernele

pline sau deterjate, tuberculoamele (diagnostic diferenţial cu tumorile renale polare),
pionefroza, perinefritele etc.
CT poate aduce date în cazul unei leziuni intrarenale neconcludente sau dacă este
asociat cu carcinomul renal. CT mai poate fi util în deter-minarea afectării veziculelor
seminale.
Investigaţii endoscopice
În stadiile precoce, mucoasa poate fi inflamată (leziuni nespecifice, dar cu topografie
specifică) în zonele de contact prelungit cu urina baciliferă (dom vezical, zona orificiilor
ureterale, col vezical).
Mai târziu, la cistoscopie, se evidenţiază leziuni specifice: granulaţii de culoare alb-
gălbuie înconjurate de un halou hiperemic şi mai apoi ulceraţii ale mucoasei. În cazul
vezicii mici tuberculoase examenul cistoscopic evidenţiază inflamaţie difuză, cu capacitate
mai mică de 100 ml.
Biopsia vezicală este contraindicată în cistita acută tuberculoasă. Ea poate fi
efectuată la pacienţii cu leziuni situate la distanţă de orificiile ureterale, pentru excluderea
diagnosticului de tumoră vezicală.
Tuberculoza trebuie avută în vedere la pacienţii cu hematurie unilaterală la care nu
se deceleză o cauză evidentă de sângerare. Obţinerea specimenului de urină pentru
culturile specifice din pelvisul renal oferă o sensibilitate superioară recoltării standard.

4 Diagnostic de certitudine

Diagnosticul de certitudine în tuberculoza urogenitală se bazează exclusiv pe

evidenţierea bacilului Koch în urină, produse patologice recoltate, material bioptic sau
piese operatorii. În cazul leziunilor care nu determină eliminarea de bacili se practică biopsie
percutană sau intraoperatorie, urmată de însămânţare pe medii de cultură specifice. La noi
în ţară se utilizează de rutină mediul solid Löwenstein-Jensen, care este mediul standard de
referinţă; în cazul culturilor în sistem MBbact se utilizează mediul lichid al firmei.
În 25-30% din cazuri diagnosticul poate fi precizat pe baza examenului histopatologic
şi detectarea complexului Mycobacterium tuberculosis prin PCR.
În context, amintim şi examenul microscopic al produsului patologic proaspăt
recoltat cu coloraţie Ziehl Nielsen, pe centrifugat de urină, lichid din hidrocel, puroi.
Această metodă oferă un diagnostic orientativ şi nu de certitudine, datorită prezenţei
posibile a M. smegmatis.

10
 Complicaţii

Complicaţiile tuberculozei urogenitale sunt reprezentate de:

 rinichiul scleroatrofic tuberculos
 pionefroza
 perinefrita supurată cu fistulizare lombară
 hipertensiunea arterială
 insuficienţa renală
 infertilitatea în leziunile epididimo-testiculare şi veziculo-deferenţiale
 litiaza renală.

Tratamentul tuberculozei urogenitale

Tratamentul tuberculozei este, în primul rând, medicamentos. Acesta se aplică în

mod obligatoriu în toate cazurile diagnosticate. Tratamentul chirurgical este complementar
atunci când este necesară aplicarea lui. Trebuie să fie precedat, însoţit şi urmat de
tratamentul chimioterapic.
1 Tratamentul medical

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, tratamentul antituberculos se bazează pe

o fază iniţială cu durata de 2 luni, utilizând 3 sau 4 medicamente zilnic  distrugerea
majorităţii germenilor, urmată de o fază de continuare de 4 luni cu doar două
medicamente. În această fază, administrarea medicamentelor se face de două sau trei ori
săptămânal.
În prezent, atât pe plan mondial, cât şi la noi în ţară, tratamentul medicamentos
optim pentru localizările extrapulmonare ale tuberculozei este identic cu cel al localizărilor
pulmonare. El este standardizat sub forma unor scheme terapeutice bazate pe utilizarea
obligatorie a medicamentelor antituberculoase majore, Izoniazida (INH) şi Rifampicina
(RMP), pe toată durata de 6 luni a tratamentului.
Acestora li se asociază, în primele 2 luni, cel puţin Pirazinamida (PZM) - asociaţie de
3 medicamente.
Tratamentul începe cu 4 medicamente - RMP + INH + Pirazinamidă + Streptomicina
(SM) - atunci când leziunile supuse unui prim tratament sunt extinse, sau cu toate cele 5
medicamente antituberculoase esenţiale (INH + RMP + PZM + SM + EMB) în cazul
retratamentului. În această ultimă situaţie, durata globală a tratamentului este de 8 luni,
Etambutolul (EMB) fiind administrat de-a lungul întregului interval.
Cea mai intensă acţiune bactericidă este realizată de Izoniazidă şi Rifampicină, în
timp ce Streptomicina (ca şi celelalte aminoglicozide cu acţiune antituberculoasă) şi
Pirazinamida exercită un efect bactericid mai limitat, condiţionat de situarea intra sau
extracelulară a bacililor şi de pH.

Clasificare
Din punct de vedere al utilizării clinice, medicamentele antituberculoase pot fi
grupate în:
 medicamente antituberculoase esenţiale, larg utilizate pe scară mondială în
tratamentul tuturor localizărilor şi formelor clinice de tuberculoză. Din această cauză ele
sunt larg accesibile şi relativ ieftine.

11
  Ele se clasifică în:
- majore: Izoniazida şi Rifampicina
- de asociere: Pirazinamida, Streptomicina şi Etambutolul
 medicamente antituberculoase de rezervă, utilizate rar, ca înlocuitori ai
medicamentelor esenţiale în cazurile cu chimiorezistenţă, sau în imposibilitatera adminis-
trării acestora datorată unor efecte adverse. Au o eficacitate modestă, sunt mai greu
tolerate, puţin disponibile şi relativ scumpe, fiind rar folosite.

Regimuri terapeutice

Regimul I: 2HRZS(E) + 4HR (3/7)

- fază iniţială cu durată de 2 luni, a asociaţiei INH + RMP + PZM + SM (sau
EMB), zilnic
- faza de continuare (consolidare) cu durata de 4 luni asociaţia INH + RMP
intermitent, de 3 ori pe săptămână.
Regimul este indicat pentru toate formele medii şi avansate de tuberculoză
pulmonară (cu BK prezent în spută la examenul direct sau cu extindere importantă a
leziunilor) şi pentru formele grave de tuberculoză extrapulmonară.
Formele grave de tuberculoză cu localizare extrapulmonară cuprind: tuberculoza
diseminată (granulia, miliară acută), meningita, poliserozita, pericardita, tuberculoza verte-
brală cu complicaţii neurologice şi tuberculoza renală, adică acele forme de tuberculoză în
care prognosticul vital sau funcţional este rezervat.

Regimul II: 3RHSZE + 5RHE (3/7)

Constă în 3 luni de tratament cu asocierea tuturor celor 5 medicamente esenţiale
disponibile (RMP + INH + PZM + SM + EMB), urmată de administrarea asociaţiei triple RMP
+ INH + EMB timp de alte 5 luni. Este regimul destinat oricărui retratament, riscul unei
chimio-rezistenţe iniţiale fiind semnificativ mai mare la bolnavii care necesită o reluare a
tratamen-tului.

Regimul III: 2RHZ + 4RH (3/7)

Se aplică tuturor formelor limitate de tuberculoză pulmonară sau extrapulmonară,
forme paucibacilare care nu au mai făcut anterior un tratament antituberculos. Este
regimul cu cele mai largi indicaţii în tratamentul tuberculozei urinare.
Dintre celelalte localizări extrapulmonare ale tuberculozei, acest regim este indicat
curent pentru pleurezia (serofibrinoasă) tuberculoasă, tuberculozele ganglionare, alte forme
de tuberculoză osteoarticulară, tuberculoza genitală şi alte localizări tuberculoase cu
amploare limitată.
Modificarea duratei tratamentului antituberculos este justificată numai în cazul
unui rezultat încă pozitiv la examenul pentru bK efectuat la împlinirea a 2 luni de
tratament cu regimul I. În acest caz se foloseşte şi în luna a treia de tratament asociaţia
quadruplă iniţială.
În cazul când antibiograma validează o chimiorezistenţă a tulpinii izolate de la
pacient, tratamentul se reia cu o formulă individualizată, adaptată la spectrul de sensi-
bilitate.

12
 Modul de administrare
Medicaţia antituberculoasă se administrează ori de câte ori este posibil în priză
unică, de preferinţă pe stomacul gol (la 1-2 ore după masa precedentă, de obicei micul
dejun, şi cu minimum o oră înaintea mesei următoare).
Administrarea intermitentă a medicamentelor antituberculoase este la fel de
eficace ca administrarea zilnică. Cantitatea globală de medicamente este, în general, mai
redusă şi reacţiile adverse sunt mai rare. În plus, cura intermitentă face realmente posibilă
adminis-trarea sub directă observare a fiecărei doze, singura modalitate sigură de a asigura
eficienţa tratamentului recomandat.

2. Tratamentul chirurgical

Deşi chimioterapia reprezintă elementul esenţial al tratamentului tuberculozei

urogenitale, tratamentul chirurgical poate fi alternativa de primă intenţie în cazul abcesului
sau a sepsisului.
De regulă, chimioterapia trebuie să preceadă cu 4-8 săptămâni intervenţiile chirur-
gicale ablative, să acopere intra- şi imediat postoperator intervenţia şi să continue, în mod
obligatoriu, după rezolvarea chirurgicală a cazului, până la împlinirea celor 6-8 luni de
tratament.
Tratamentul chirurgical are un rol esenţial în rezolvarea localizărilor urogenitale ale
tuberculozei, dar este contraindicată aplicarea lui fără o pregătire şi consolidare (post-
operatorie) chimioterapeutică cu unul din regimurile descrise mai sus.

Tratamentul chirurgical poate fi:

 ablativ, extirpând organul distrus morfofuncţional;
 conservator (plastic şi reconstructiv).

2.a Alternative chirurgicale ablative

Nefrectomia

Indicaţiile nefrectomiei la pacienţii cu tuberculoză urogenitală sunt reprezentate de:

1. Rinichi nefuncţional, cu sau fără calcificare;
2. Boală extensivă, care cuprinde întreg rinichiul, asociată cu hipertensiune
arterială şi stenoză a joncţiunii pieloureterale;
3. Coexistenţa carcinomului renal.
Nefrectomia simplă se poate utiliza atunci când ureterul este indemn de orice
leziune. Nefroureterectomia este rar indicată, dar este considerată ca intervenţie de elecţie
în cazul asocierii leziunilor renale cu cele ureterale.

Nefrectomia parţială
Nefrectomia parţială se aplică în cazurile leziunilor polare bine delimitate, cu cale
urinară indemnă. Nefrectomia parţială nu poate fi justificată în absenţa calcificării.

13
 Actualmente, se menţin doar două indicaţii ale nefrectomiei parţiale:
 leziunea localizată polar, calcificată, care nu a răspuns după 6 săptămâni de
chimioterapie intensivă;
 prezenţa unei zone de calcificare care creşte încet în dimensiuni şi tinde să
distrugă în mod gradat rinichiul.

Drenajul abceselor
Cavernotomia (speleotomia) constă în evacuarea conţinutului cavernei sau a pungii
clare, completată cu plombarea cavităţii cu tuberculostatice (se aplică în tuberculoamele
unice, fără alte leziuni renale). Cavernotomia nu mai face parte din conduita modernă a
tuberculozei urogenitale, pentru că, prin tehnicile radiologice moderne, conţinutul unui
abces poate fi aspirat sub control fluoroscopic. Aceasta reprezintă o metodă eficace de
tratament conservator. Ea permite atât aspirarea conţinutului, din care se pot face culturi
pentru microorganismele viabile, cât şi instilarea medicamentelor antituberculoase în
cavitate.
Epididimectomia
Epididimectomia se efectueză prin abord scrotal.
Indicaţiile acesteia sunt reprezentate de:
 evacuarea unui abces epidimar cazeos care nu răspunde la chimioterapie
 prezenţa unei formaţiuni epididimare care nu se reduce, sau continuă să
crească uşor, în pofida folosirii antibioticelor şi chimioterapiei antituber-
culoase.
Implicarea testiculului este excepţională, orhidectomia fiind rareori indicată (5% din
cazuri). Vasoligatura controlaterală nu este necesară.

Drenajul leziunilor prostatice

Leziunile tuberculoase prostatice pot, rareori, necesita drenaj chirurgical. În majori-
tatea cazurilor tratamentul medicamentos este suficient.

2.b Alternative chirurgicale reconstructive

Tratamentul conservator al stenozelor joncţiunii pieloureterale

Tuberculoza urogenitală cu stenoză de JUP, dar cu rinichi funcţional, impune, ca
primă măsură terapeutică, drenajul unităţii renale afectate. O alternativă este reprezentată
de endoprotezarea ureterală cu o sonda JJ, după dilataţia prealabilă a ureterului. Această
metodă poate asigura, în funcţie de tipul stentului, drenajul eficient al rinichiului până la 6
luni. În cazul eşecului endoprotezării ureterale se indică nefrostomia percutanată. Aceasta
permite şi irigarea pelvisului renal cu tuberculostatice.
Pieloplastia poate fi efectuată utilizând tehnicile Hynes-Anderson sau Culp. Anasto-
moza se efectuează pe un tub de pielostomie, menţinut timp de 3 săptămâni, sau pe un
cateter ureteral autostatic JJ. Plasarea tubului de pielostomie este foarte importantă şi în
cazul prezenţei inflamaţiei. În această situaţie se recomandă menţinerea stentului pentru 5-
6 săptămâni cu instilaţia chimioterapicelor antituberculoase în toată perioada. Utilizarea
acestei tehnici şi a chimioterapiei moderne reduce riscul nefrectomiei secundare.

14
 Tratamentul stenozelor treimii medii a ureterului
Stenozele tuberculoase localizate la acest nivel sunt foarte rare. În acestă situaţie
alternativele optime de tratament sunt reprezentate de ureterostomia intubată sau
endoprotezarea ureterală cu sonda JJ, minimum 6 săptămâni.
Tratamentul stenozelor ureterului terminal
Stenozele ureterului terminal survin la aproximativ 9% din pacienţi. Acestea pot
beneficia de tratament medical sau chirurgical. O parte din aceste stenoze sunt secundare
edemului şi răspund la chimioterapie. În cazul în care după trei săptămâni de tratament nu
se constată o ameliorare sau chiar se evidenţiază o deteriorare a funcţiei renale, se indică
asocierea corticoterapiei. Endoprotezarea ureterală poate fi asociată tratamentului
medicamentos.
Dacă după 6 săptămâni de tratament nu se constată o ameliorare se indică inte-
venţia chirurgicală.
Majoritatea stenozelor tuberculoase ale ureterului terminal au o lungime mai mică
de 5 cm, afectând porţiunea intramurală şi juxtavezicală, fapt care permite reimplanterea
ureterovezicală. Reimplantarea trebuie efectuată într-o manieră antireflux prin crearea
unui tunel submucos cu o lungime de minimum 2 cm. Cu excepţia situaţiilor în care
obstrucţia a persistat pentru o perioadă lungă de timp, după eliminarea stenozei, ureterul îşi
reia peristaltica normală.
Existenţa unei zone de stenoză de peste 5 cm nu permite realizarea reimplantării
ureterovezicale directe. În această situaţie, se impune realizarea unor anastomoze de tip
„psoas hitch” sau „Boari flap” . Cea de a doua tehnică menţionată poate fi utilizată în cazul
stenozelor cu lungime mai mare de 14-15 cm.

Nefrostomia (percutană sau pe cale chirurgicală deschisă)

Nefrostomia reprezintă o alternativă terapeutică la pacienţii cu unitate renală
funcţională, la care nu se poate efectua cateterism retrograd.

Tratamentul vezicii mici tuberculoase

În cazul vezicii tuberculoase, anatomic mică, se impune enterocistoplastia de mărire
cu grefon intestinal (ileon, colon).

Indicatii: pacienţii cu simpto-matologie marcată: polachiuria diurnă şi nocturnă,

dureri hipogastrice, hematurie. În realizarea acestei intervenţii trebuie ţinut cont de cele
două funcţii ale vezicii urinare: funcţia de rezervor şi cea de evacuare.
Unii autori consideră că insuficienţa renală determinată de obstrucţie sau refluxul
vezico-ureteral nu reprezintă o contraindicaţie pentru cistoplastia de mărire.
Contraindicaţiile cistoplastiei de mărire sunt reprezentate de enurezis, incontinenţa
urinară sau afecţiunile psihice. La aceşti pacienţi se indică derivaţiile urinare.
Intervenţia chirurgicală trebuie efectuată după vindecarea leziunilor tuberculoase.
Înainte de intervenţia chirurgicală pacientul trebuie evaluat pentru a exclude coexistenţa
unei obstrucţii subvezicale.
În cazul existenţei unei stricturi uretrale, cistoplastia de mărire poate fi efectuată
doar după stabilizarea acesteia.

15
 La femeie se poate efectua dilataţia colului vezical, cu incizii la orele 3 şi 9 folosind
uretrotomul Ottis. La bărbat poate fi necesară rezecţia transuretrală sau incizia colului
vezical.
Tratamentul stricturilor uretrale
Stricturile uretrale pot fi tratate prin uretrotomie optică internă. Datorită ratei
reduse de succes, dilataţia uretrală are indicaţii limitate.

Concluzii

Tuberculoza urogenitală este clasificată ca o formă gravă de tuberculoză (grad 3 de

evidenţă conform Ghidului Asociaţiei Europene de Urologie (Mete C, 2005).
Simptomatologia acestei afecţiuni este nespecifică. De aceea, diagnosticul de tuberculoză
urogenitală trebuie avut în vedere la pacienţii cu simptomatologie urinară persistentă,
vagă, la care nu se decelează o cauză evidentă (nivel 4 de evidenţă).
Diagnosticul de tuberculoză urogenitală se bazează pe cultura germenilor. Culturile
trebuie efectuate pe cel puţin 3, de regulă 5, specimene de urină recoltate dimineaţa.
În fazele precoce, examenul urografic poate evidenţia modificări la nivelul unui
singur grup caliceal, rezultat al necrozei parenchimatoase. În această fază afectarea renală
se manifestă imagistic prin distorsiunea calicelor, fibrozarea şi ocluzia completă a acestora,
deformări caliceale multiple sau distugeri extensive ale calicelor şi parenchimului renal. În
fazele avansate urografia intravenoasă poate evidenţia distorsiuni ale sistemului pielo-
caliceal, stenoze ureterale şi fibroză vezicală (nivel 4 de evidenţă)(Mete C, 2005).
Tratamentul de primă linie în tuberculoza urogenitală este cel medical
(recomandare de grad B). În cazurile necomplicate durata tratamentului este de 6 luni. În
cazurile complicate (infecţie recurentă, imunosupresie sau asocierea infecţiei cu HIV/SIDA)
este necesar un tratament de 9-12 luni (recomandare grad B).
Endoprotezarea ureterală sau nefrostomia percutană efectuate precoce la pacienţii
cu stenoze ureterale reduce riscul distrucţiei unităţii renale (nivel 2a de evidenţă). În toate
situaţiile se recomandă efectuarea a minimum 4 săptămâni de chimioterapie înaintea
intervenţiei chirurgicale (nivel 4 de evidenţă) (Mete C, 2005).
Endoprotezele ureterale pot fi utilizate în toate tipurile de stenoze ureterale.
Indicaţiile sunt reprezentate de stentarea după dilataţia ureterului, menţinerea unui drenaj
adecvat în timpul vindecării după tratamentul medicamentos sau chirurgical, precum şi
evaluarea eficacităţii terapiei (recomandare grad B).
În pofida sterilizării urinei după chimioterapie, 50% din preparatele histologice din
piesele de nefrectomie conţin focare de tuberculoză activă (nivel 3 de evidenţă) (Mete C,
2005). La pacienţii cu hipertensiune secundară nefropatiei tuberculoase se poate impune
nefrectomia (recomandare grad B). Un procent important (50-75%) din pacienţii cu
tuberculoză genitală prezintă modificări radiologice la nivelul aparatului urinar (nivel 4 de
evidenţă). De aceea, la pacienţii cu tuberculoză genitală trebuie efectuate investigaţii ale
tractului urinar (recomandare grad B).
La pacienţii cu epididimită sau orhită tuberculoasă, care nu răspund rapid la
chimioterapie, se indică explorare chirurgicală precoce (recomandare grad C) (Mete C,
2005).
Diagnosticul de prostatită tuberculoasă poate fi precizat prin descoperirea inciden-
tală a leziunilor caracteristice după rezecţia endoscopică (nivel 3 de evidenţă). Aceşti
pacienţi necesită chimioterapie antituberculoasă (recomandare grad C).

16
17