32.

Tumorile continutului scrotal (testicul, epididim, funicul spermatic,

invelisuri).

EPIDEMIOLOGIE

Cancerul testicular deţine o pondere de 1-2% din patologia oncologică masculină,

ocupând locul patru în ierarhia cancerelor genitourinare la bărbat (Huyghe E et al, 2003;
Albers P et al, 2006).
Reprezintă cea mai frecventă neoplazie a adultului tânăr între 20-35 ani, exceptând
hemopatiile.
Conform datelor din literatura internaţională, tumorile testiculare au localizare
unilaterală în marea lor majoritate, bilateralitatea – sincronă sau metacronă – fiind rarisimă
(3-5%). Bilateralitatea pare a fi mai frecvent asociată cu natura seminomatoasă a neoplaziei.
(Javadpour N, 1979) Datele statistice din serii foarte largi de tumori operate (Strohmeyer T,
1992) semnalează afectarea uşor mai frecventă a testiculului drept (54-57%).
Cancerul testicular poate apărea la orice vârstă. În raport cu vârsta, curba cancerului
testicular înregistrează trei vârfuri de incidenţă (Proca E et al, 1999):
 în copilărie (predomină tumora sacului vitelin)
 la adultul tânăr între 20-40 de ani (predomină carcinomul embrionar şi terato-
carcinomul)
 la vârstnicul peste 60 de ani (predomină seminoamele).
Incidenţa maximă se constată în segmentul de vârstă 20-40 de ani (70%), tumorile
fiind rarităţi sub 2 ani şi peste 70 ani (Javadpour N, 1979; Proca E et al, 1999).
Datele statistice arată creşterea incidenţei seminomului pur cu vârsta (incidenţă
maximă între 35-55 ani) şi o tendinţă inversă pentru tumorile germinale nonseminomatoase
pure sau asociate; o treime din pacienţi se găsesc în stadiul de boală diseminată la
momentul diagnosticului.
Evoluţia naturală a bolii duce, inexorabil, fără remisiuni spontane sau accidente
evolutive imprevizibile, la deces în primii doi ani de evoluţie, practic totdeauna prin
insuficienţa respiratorie secundară metastazării pulmonare .

ETIOLOGIE
Etiologia tumorilor testiculare germinale (TTG) rămâne obscură, factorii cauzali
specifici neoplaziei rămânând necunoscuţi. Etiologia a fost asociată cu ereditatea,
malformaţii congenitale ale organelor genitale (hipospadias, criptorhidie), factori de risc
prenatali, expuneri postnatale nespecifice sau specifice şi infertilitatea masculină.

1. Cancerul testicular în antecedente

Existenţa cancerului testicular (sau a CIS) în antecedente reprezintă, probabil, cel mai
puternic factor de risc pentru neoplazie. Aproximativ 1-2% din pacienţii cu cancer testicular
vor dezvolta, în timp, neoplazia testiculară primară pe partea opusă. Incidenţa este mai
mare pentru seminom.

2. Tulburările de descensus testicular

Se apreciază că testiculul reţinut în abdomen sau canalul inghinal prezintă un risc
estimat de cancer testicular de 20-40 de ori mai mare faţă de testiculul localizat în bursa

1
scrotală. Riscul oncologic relativ al ectopiei abdominale faţă de cea inghinală este de patru
ori mai mare.
La originea neoplaziei ar sta modificările displazice din testiculul expus prelungit unei
temperaturi ambientale mai mari cu două grade Celsius faţă de localizarea scrotală. Testiculul
necoborât este depistat la 10% din pacienţii cu cancer testicular şi creşte riscul de cancer
testicular bilateral. ). Mai mult, se apreciază că un sfert din tumorile testiculare la pacienţii
cu istoric de criptorhidie se dezvoltă în testiculul contralateral.

3. Atrofia testiculară
Consecutivă unor factori virali (orhită urliană) sau tulburări circulatorii (torsiune de
funicul spermatic), atrofia sau hipotrofia testiculară (volum testicular < 12 ml) asociază un
risc de 20-40 de ori mai mare pentru neoplazia germinală faţă de restul populaţiei,
justificând indicaţia formală de orhidectomie în aceste cazuri. În plus, dificultăţile de
diagnostic ale TTG într-un testicul mic şi ferm duc la recunoaşterea tardivă a bolii, cu toate
consecinţele nefaste ale acestui lucru, constituind un alt argument în favoarea ablaţiei sale
chirurgicale.
4. Factorii genetici
Analiza unor serii clinice mari a semnalat incidenţa cancerului testicular în aceeaşi
familie (tată-fiu/fraţi negemeni) într-un procent mic, dar semnificativ.
5. Factorii endocrine- sindroame asociind tulburări endocrine complexe, precum:
sindromul Klinefelter, sindromul Down, sindroamele de testicul feminizant, de persistenţă a
canalului müllerian şi hermafroditismul adevărat. Astfel, riscul cancerului testicular la rudele
de gradul unu ale bolnavilor cu sindrom Klinefelter este de 6-10 ori mai mare faţă de
populaţia masculină normală.
6. Infertilitatea
Numeroase studii au arătat că majoritatea pacienţilor cu TTG au oligospermie,
constatare ce se corelează cu creşterea incidenţei unor anomalii genitale, precum
hipospadiasul şi criptorhidia. Incidenţa crescută a TTG la pacienţii cu distrofie/atrofie
testiculară şi infertilitate ridică suspiciunea etiologiei comune, în faze fetale precoce, a
acestor anomalii.

Iistoricul traumatic local, hernia inghinală şi SIDA, nu au întrunit suficiente

argumente pentru a convinge asupra unui posibil risc oncoglogic testicular.

PATOGENIE
Tumorile testiculare germinale (TTG) derivă dintr-un precursor comun: celula
germinală primordială fertilizată, care are caracter totipotent de dezvoltare (Javadpour N,
1979). Aceasta va da naştere la două tipuri de populaţii celulare:
1. embrionară  seminoame, carcinoame embrionare şi teratoame
2. extraembrionară (trofoblastică)coriocarcinoame şi tumorile sacului vitelin
(yolk sac sau tumora de sinus endodermal).
Din grupul de celule embrionare, o parte (celulele somatice) se vor diferenţia în
ectoderm, mezoderm şi endoderm, stând la originea tuturor ţesuturilor şi organelor
embrionului. O celulă se va desprinde de la început, rămânând capul de linie al celulelor

2
germinale (celula stem). Celulele embrionare vor da naştere (în funcţie de gradul de
diferenţiere/ maturaţie) seminoamelor, carcinoamelor embrionare şi teratoamelor.

Legenda tabelului: SS – Seminom spermatocitic; P-YST – Tumoră de sac vitelin forma infantilă; Itu S – Seminom
intratubular; IGCNU: neoplazia germinală intratubulară neclasificată; P-TER: Teratom forma infantilă; S:
Seminom; Itu Troph: Boală trofoblastică intratubulară; Itu YST: Tumoră de sac vitelin intratubulară; S+ Sem:
Seminom cu diferenţiere timpurie către tumoră de sac vitelin; S+ ECD: Seminom cu diferenţiere
carcinomatoasă timpurie; Itu EC: Carcinom embrionar intratubular; YST: Tumoră de sac vitelin; EC: Carcinom
embrionar; I ter: Teratom imatur; M ter: Teratom matur; CC: Coriocarcinom

Dezvoltarea TTG poate fi asimilată procesului prin care celula primordială totipotentă
(precursorul comun) are capacitatea de a se diferenţia într-o celulă agresivă (trofoblast) sau
de a da naştere, succesiv, diferitelor echivalenţe embrionare şi, ulterior, mature, ale tuturor
ţesuturilor şi organelor. Seminoamele nu se diferenţiază şi, ca atare, conservă
caracteristicile tumorilor germinale, în timp ce tumorile nonseminomatoase exprimă
diferenţierea embrionară (carcinoame embrionare), extraembrionară (corio-carcinom,
tumori de sac vitelin) şi somatică (teratoame). Ulterior, teratoamele se pot di-ferenţia spre
alte variante tisulare, precum: cartilaj, ţesut neuronal, osos, mucos glandular şi
nonglandular. Teratomul matur poate suferi transformare malignă către sarcom,
carcinom, leucemie mieloidă, tumori neuroectodermale.
Anomalia cromozomială specifică TTG este prezenţa izocromozomului 12 (în care
braţul lung al cromozomului 12 este deletat, iar braţul scurt duplicat 12i (12p)), anomalie ce
a fost identificată în toate tipurile de tumori germinale, precum şi în CIS (izocromozom =
cromozom cu două copii identice ale unui braţ, asociind pierderea celuilalt braţ).
Identificarea acestui izocromozom în toate subtipurile histologice, indiferent de
localizarea tumorii primare, inclusiv în leziunile de CIS, justifică utilizarea sa ca marker
tumoral în diagnosticul citogenetic al TTG.

3
 CLINICA TUMORILOR TESTICULARE
Deşi gonadele masculine sunt organe superficiale, accesibile examenului clinic şi, de ce
nu, autopalpării, TTG se prezintă, în continuare în 20-30% din cazuri, în stadiu diseminat la
momentul primului diagnostic.
Cauzele principale ale întârzierii diagnosticului sunt:
 simptomatologia locală absentă mult timp, apoi relativ nespecifică
 lipsa de examinare a scrotului la examenul clinic de rutină (falsă pudoare)
 ignoranţa şi sentimentul de falsă culpabilitate ale pacientului, care leagă le-ziunea
scrotală de o presupusă boală venerică.

Diagnosticul tardiv, respectiv perioada de timp scursă de la apariţia primelor semne

de boală până la terapia specifică, rămâne o problemă serioasă în managementul TTG. Acest
lucru se traduce printr-o agravare prognostică semnificativă în cazul TTG
nonseminomatoase (TTGNS). Dacă, în cazul TTGS, evoluţia locală este lentă, iar întârzierea
diagnostică nu pare a asocia prognostic defavorabil, în cazul TTGNS (cu excepţia teratomului
matur pur) această amânare asociază o evidentă descreştere a supravieţuirii. Astfel, Nikzas
D. constată o mortalitate de 8% pentru pacienţii diagnosticaţi în primele şase luni de
evoluţie clinică, faţă de 16% la cei diagnosticaţi dincolo de acest interval, iar Oliver RTD
(1985) semnalează o durată medie de amânare a diagnosticului de două luni la cei vindecaţi,
de patru luni la cei cu recidivă a bolii (dar „salvaţi” terapeutic) şi de şapte luni la cei care
decedează.

EVOLUŢIE NATURALĂ
Istoria naturală este inaugurată de o leziune intratesticulară mică, numită clasic
„descoperire providenţială” (Chevassu). Majoritatea TTG vor sfârşi prin substituirea totală a
ţesutului nobil al glandei, nodulul tumoral invadând local retae testis, epididimul şi funiculul
spermatic. Tunica albuginee formează, mult timp, o barieră naturală, fiind penetrată tardiv
până la invelişurile scrotale. Această extensie are prognostic nefavorabil.
Extensia TTG se face pe următoarele căi (Javadpour N, 1979):
1. Extensia prin invazie locală, din aproape în aproape
2. Extensia limfatică
 ruta diseminării limfatice are un pattern predictibil, particular pentru testicul;
 prima staţie ganglionară (ganglionii regionali) este vastă şi situată la distanţă de
tumora primară: ganglionii retroperitoneali periaortici şi peri-cavi, apoi ganglionii
iliaci primitivi şi iliaci externi, prin drenaj retrograd;
 adenopatiile supradiafragmatice (mediastinală, supraclaviculară, axilară) re-prezintă
staţii extraregionale;
 ruta extensiei limfatice regionale este modificată de:
 extensia tumorii la învelişurile scrotale (adenopatia inghinală), la funiculul
spermatic (adenopatia iliacă internă) sau conţinutul unei hernii in-ghinale
congenitale asociate (adenopatia mezenterică),
 gesturi chirurgicale inadecvate, adresate testiculului tumoral (adenopatia
inghinală):
‐ puncţia biopsică percutanată, orhidectomia scrotală,
‐ operaţii nefinalizate ablativ (cura hidrocelului satelit, biopsia opera-torie a
testiculului tumoral)

4
  există conexiuni limfatice dreapta-stânga, atât la nivelul ganglionilor retro-peritoneali
periaortocavi, cât şi la nivelul peretelui abdominal inferior, ceea ce explică existenţa
adenopatiilor metastatice contralaterale, atât retroperitoneal (mai ales pentru
testiculul drept), cât şi inghinal sau iliac.
3. Extensia sangvină
 prin invazia directă a elementelor venoase din mediastinul testiculului (calea venei
spermatice),
 metastazele viscerale se produc preponderent în plamân (cel mai frecvent), ficat,
oase, creier, etc.

Seminomul, teratomul şi carcinomul embrionar metastazează preponderent pe cale

limfatică, iar coriocarcinomul şi tumorile viteline metastazează preponderent hematogen.
Faţă de tumorile nonseminomatoase, metastazele hematogene sunt mai rare şi tardive în
seminoame.
În mod particular, metastazele pot avea histologie diferită de cea a tumorii
primare, atât spontan, ca expresie a caracterului evolutiv totipotent al neoplaziei, cât şi ca
urmare a chimioterapiei. Astfel, un seminom pur poate metastaza cu structură de
carcinom embrionar, iar metastaza de tip carcinom embrionar, documentată histologic,
poate evolua spre teratom sau sarcom, spontan sau sub influenţa tratamentului citostatic.

Semne clinice

1. Masa scrotală
Modificarea volumului, consistenţei şi sensibilităţii testiculului reprezintă semnele
clinice cardinale (etapa tumorală). Testiculul este mărit, dur, nedureros – clasicul „testicul
greu” (Proca E, 1984). Aceste modificări pot interesa întreaga glandă, păstrându-i forma
(seminom) sau deformând-o (teratom). Mai frecvent însă, ele vor interesa o parte a
testiculului (nodul tumoral). Invazia locală va include, progresiv, anexele testiculului şi
peretele scrotal în masa tumorală. Masa tumorală scrotală voluminoasă necrozată,
ulcerată, sângerândă, fetidă (fongusul malign), reprezintă stadiul evolutiv local ultim.
Hidrocelul satelit tumorii survine în 10% din cazuri, împiedicând examenul direct al
glandei. Cunoscând această posibilitate, explorarea ecografică a oricărui hidrocel devine
obligatorie înaintea deciziei terapeutice.
Alura clinică pseudoinflamatorie (tumor, rubor, dolor, calor) a tumorilor testiculare
pretează la confuzie cu orhiepididimita acută. Această eroare de diagnostic este cea mai
frecventă (30% din cazuri).

2. Semnele de diseminare caracterizează etapa clinică tardivă a bolii

Acestea sunt sugerate de:

1. adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare
2. sindrom algic abdominal, mimând sau ajungând până la abdomen acut (boală
adenopatică retroperitoneală avansată, compresivă)
3. colica renală (ureterohidronefroză prin compresie adenopatică)
4. sindroame neurologice (compresiune adenopatică a plexului lombar/metastaze
vertebrale cu sindrom Brown-Sequard; metastaze cerebrale)
5. hepatomegalie metastatică

5
 6. sindroame toracopulmonare (hemoptizie, tuse, dispnee, durere toracică prin
metastaze pulmonare, compresie adenopatică mediastinală)
7. fracturi (metastaze osoase)
8. edem de membru pelvin uni sau bilateral (blocaj limfatic şi/sau tromboza/ compresia
venei cave inferioare prin mase adenopatice retroperitoneale)
9. caşexia neoplazică, în formele metastatice avansate.

3. Semne de activitate endocrină:

 ginecomastia uni sau bilaterală (coriocarcinom, carcinom embrionar)
 coborârea spontană tardivă a unui testicul ectopic inghinal (tumori germinale
secretante de gonadotrofine corionice umane).

Forme clinice
1. Forma comună. Clasicul testicul mare, greu, nedureros, cu anexe normale, fără
alură inflamatorie, la un pacient tânăr. Este forma clinică cel mai frecvent întâlnită.
2.Forma acută pseudoinflamatorie. Spre deosebire de orhiepididimita acută,
instalarea suferinţei este mai lentă, anexele testiculare rămân, cel mai adesea,
neinteresate, iar antecedentele uretritice lipsesc; lipsa răspunsului terapeutic la
antibioterapie timp de 2-3 săptămâni trebuie să ridice suspiciunea clinică de cancer
testicular. Survine în 30% din cazuri.
3. Forma cu hidrocel secundar. Palparea este posibilă şi informativă în cazul lamei de
lichid din vaginală, dar total neinformativă în cazul colecţiei mari; survine în 10% din cazuri.
4. Forma pe testicul reţinut în abdomen- tumori abdominopelvine cu bursa scrotală
goală; variate semne şi simptome digestive şi urinare datorate compresiunii prin efect de
masă: tenesme rectale şi vezicale, durere la defecaţie, scaune laminate, tulburarea
tranzitului intestinal, nefralgii 2-8%.
5. Forma cu atrofie testiculară. Secundară ischemiei prin compresiune/invazie
tumorală în hilul testiculului. Pacientul are acuze clinice datorate diseminării, dar nici o
acuză scrotală (testiculul atrofic este indolor!).
6. Forma bilaterală. Bilateralitatea, estimată între 1-5%, este mai frecvent
metacronă, decât sincronă. Incidenţa este mai mare pentru seminomul pur, existând şi
posibilitatea metacronismului cu alt tip de celulă germinală (de exemplu seminom pe o
parte, teratom pe cealaltă).
Cunoscând riscul major al neoplaziei în testiculul contralateral celui operat pentru
cancer, unele centre au recomandat biopsia operatorie de rutină a testiculului sănătos
(Danemarca) pentru depistarea CIS (Rorth M, 1992). Alte centre de tradiţie, cum sunt cele
americane, recomandă supravegherea ecografică a testiculului restant, ultrasonografia
modernă având sensibilitatea necesară depistării leziunilor de CIS.
7. Forme metastatice. Dominanta clinică este produsă de sediul şi volumul
determinărilor secundare
8. Forma tumorii la copil tumorile sacului vitelin (yolk sac tumor, carcinom
embrionar infantil sau orhioblastom= 60% din tumorile testiculare ale acestui segment de
vârstă, urmate de teratom 14%.

6
 2. DIAGNOSTIC

2.1. Diagnostic clinic

Supoziţia clinică de cancer testicular rămâne cheia de boltă a diagnosticului pozitiv

timpuriu de tumoră testiculară, examenul clinic atent rămânând cea mai bună metodă de
diagnostic. TTG reprezintă o problemă de sănătate publică. Deşi incidenţa lor este de doar
1-2% din totalul neoplaziilor la bărbat, ele reprezintă prima cauză de cancer la adultul tânăr
între 15-35 de ani.
Examenul clinic, efectuat de către un examinator cu experienţă, rămâne în
continuare principalul test de screening. Alternativa ecografiei testiculare (mult mai
sensibilă) doar ca test screening nu este benefică sub raport cost-eficienţă.
TGS pure, care reprezintă aproape jumătate din cazurile de TTG, au un lung interval
de evoluţie locală, iar prezenţa determinărilor secundare la distanţă înregistrează un
răspuns terapeutic foarte bun la chimioterapie, supravieţuirea nefiind afectată semnificativ
(liniar) de acest interval.
TGNS, biologic diferite de cele seminomatoase, prezintă o creştere mai rapidă,
devenind rapid invazive, după o perioadă preclinică foarte scurtă. În cazul TGNS, amânarea
momentului diagnostic are repercusiuni prognostice profund defavorabile, fiind
responsabilă de o evidentă creştere a mortalităţii. TGNS sunt prototipul biologic al tumorilor
germinale cu evoluţie rapidă, fără o perioadă de evoluţie preclinică decelabilă.
Diagnosticul
 decelării anamnestice a
 vârstei de risc (20-34 ani)
 principalilor factori de risc (cancer testicular contralateral în antecedente,
testicul necoborât sau coborât chirurgical, cancer testicular în familie,
infertilitate, sindrom Klinefelter sau Down)
 vechimii şi cronologiei semnelor şi simptomelor locale de boală
 existenţei, în istoricul masei tumorale scrotale sau inghinale, a unor gesturi
chirurgicale „ofensatoare oncologic” (puncţii biopsice, cura herniei sau hidrocelu-
lui satelit, explorări chirurgicale nefinalizate ablativ, ablaţia pe cale scrotală a
testiculului tumoral)
 examenului clinic al bursei scrotale (palparea bimanuală a glandei, cu blândeţe, cu
pensarea vaginalei şi identificarea palpatorie a epididimului şi funiculului spermatic,
precum şi evaluarea mobilităţii învelişurilor scrotale faţă de masa tumorală;
decelarea unei burse scrotale goale, în contextul existenţei unei tumori
pelviabdominale)
 examenului clinic al grupelor adenopatice periferice (inghinale, axilare, supra-
claviculare)
 examenului clinic al abdomenului pentru decelarea palpatorie a tumorii (testicul
necoborât, transformat tumoral) sau a maselor adenopatice retroperitoneale
 examenului clinic toracopulmonar (ginecomastie, spută hemoptoică, semne de
revărsat pleural).

7
 Protocolul standard de diagnostic clinic al unei tumori testiculare include, obligatoriu pe
lângă examenul clinic local şi general al pacientului:
1. ecografia testiculară (scrotală/inghinală/abdominală)
2. radiografia toracică standard
3. tomografia computerizată abdominopelvină
4. markerii tumorali (AFP, -HCG, LDH seric, GUT)
5. examenul anatomopatologic al piesei de orhidectomie.
Opţional, sunt utilizate examene radiologice convenţionale (urografie, radiografii
osoase, limfografie bipedală), examene scintigrafice (hepatică, osoasă, cerebrală), IRM, PET-
CT, expresia markerilor tumorali citogenetici sau imunohistochimici, anatomia patologică a
elementului stadial N/M (material patologic recoltat operator).

Recoltarea spermei va fi efectuată, preferabil, înaintea orhidectomiei şi, în orice

caz, înaintea instituirii terapiei adjuvante. Pacienţii cu TT bilaterale (sau cu TT şi neoplazie
testiculară intratubulară contralaterală) şi oligospermie/azospermie severă sau aspermie,
vor fi informaţi despre existenţa variantei de recoltare a spermei prin extracţie testiculară
(operatorie sau prin puncţie biopsie).

2.2. Diagnostic imagistic

1. Ecografia
Diagnosticul pozitiv de tumoră testiculară, prezumat clinic, trebuie obligatoriu
confirmat prin ecografie scrotală ce deceleaza leziuni solide cu diametrul > 5 mm, dar, fiind
o explorare morfologică, nu va putea distinge tipul histologic al TTG.
Studii recente arată o sensibilitate de 100% şi o specificitate de 95% pentru
ecografia testiculară cu sonotrozi de 8 şi 10 MHz, conferind metodei o valoare deosebită, nu
doar în explorarea testiculului patologic, ci şi în supravegherea activă a celui congener
(depistarea NGI).
Comparativ, şi examenul IRM al scrotului posedă o sensibilitate de 100% şi o
specificitate de 95%, însă costul ridicat al metodei nu justifică utilizarea sa în scop
diagnostic.

2. Radiografia toracică standard

Va preciza existenţa interesării toracopulmonare, cunoscut fiind faptul că
mediastinul şi plămânul ocupă locul al doilea în ordinea metastazării, după limfaticele
retroperitoneale. Imaginea tipică a metastazei pulmonare o reprezintă clasicul aspect al
„ţevii de lansat baloane”, unde balonul este metastaza, iar ţeava limfangita neoplazică.
Lărgirea siluetei mediastinale prin adenopatie metastatică reprezintă alt semn
radiologic toracic definitor pentru stadiul supradiafragmatic al bolii.

3. Tomografia computerizată abdominopelvină

Reprezintă, indiscutabil, achiziţia imagistică radiologică cea mai importantă în
protocolul de stadiere a tumorilor testiculare. Capacitatea metodei de a decela boala
adenopatică minoră, adenopatia mediastinală de mici dimensiuni, metastazele pulmonare,
hepatice, osoase, cerebrale fac din examenul TC metoda de elecţie pentru stadierea
cancerelor testiculare.

8
 Tomografia computerizată abdominopelvină şi, la nevoie toracică, reprezintă un
excelent mijloc neinvaziv de urmărire a rezultatului terapeutic şi de control stadial. Limita
informaţiei intervine în situaţia în care masa adenopatică, care a scazut iniţial sub
tratamentul citostatic, devine stagnantă. În acest caz, unica modalitate de stadiere corectă
este reprezentată de examenul histopatologic al materialului recoltat prin
limfadenectomie retroperitoneală secundară.

4. Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară este mai scumpă; nu s-a dovedit
superioară tomografiei computerizate în diagnosticul adenopatiei retroperitoneale.

5. Tomografia cu emisie pozitronică (fluoro-deoxy-glucoză) (PET – FDG)

recomandată în urmărirea maselor reziduale ale seminoamelor supuse chimioterapiei, în
vederea deciziei terapeutice: supraveghere („watchful waiting”) versus terapie activă.
Limitele explorării PET sunt date de imposibilitatea detectării leziunilor metastatice < 5 mm
diametru şi, sensibilitatea redusă în cazul tumorilor cu metabolism redus al glucozei
(teratoam matur).

2.3. Markeri tumorali

Cei mai fiabili şi utilizaţi markeri sunt alfafetoproteina serică (AFP) şi
coriogonadotrofina umană fracţiunea beta (beta-HCG), cu toate că nu sunt markerii ideali
(unele TTG – seminoame, teratoame mature – nu produc aceşti markeri; nici unul dintre
aceşti markeri nu este absolut specific TTG).
Unii markeri rămân, deocamdată, de interes experimental: antigenul carcinoem-
brionar, antigenul B5 şi neuron-specific enolaza (NSE).

Alfafetoproteina este o 1 globulină ce creste în tumorile sacului vitelin (75 % din

cazuri) şi în carcinoamele embrionare (70% din cazuri), fiind normală în coriocarcinoame,
teratoame şi seminoame pure. Practic, valorile crescute ale AFP serice atestă prezenţa
celulelor germinale nonseminomatoase în tumora primară. Valoarea prognostică a AFP
este semnificativă, nivelul lor seric pare invers proporţional cu răspunsul la tratament şi
supravieţuirea

Gonadotrofina corionică umană (HCG) este o glicoproteină secretată de celulele

sinciţiotrofoblastice placentare. Creşteri ale -HCG pot surveni şi în alte neoplazii: ficat,
stomac, pancreas, plămân, sân, rinichi şi vezica urinară.
HCG este crescută la 100% din coriocarcinoame, 60% din carcinoamele embrionare,
25% din tumorile sacului vitelin şi sub 10% din seminoamele pure. Încă nu este precizată
semnificaţia prognostică a seminoamelor cu producţie crescută de HCG.
AFP şi beta-HCG se dovedesc utile nu doar ca test diagnostic, ci, mai ales, în
urmărirea răspunsului terapeutic, deoarece valorile crescute după tratament indică boală
reziduală sau recurentă, impunând măsuri terapeutice foarte agresive.

Lactic de hidrogenaza (LDH) este un test nespecific, având utilizare redusă. Testul
este utilizat în monitorizarea evolutivă a TTG, existând o relaţie directă între evoluţia tumorii
şi cea a valorilor LDH. Creşterile LDH sunt direct proporţionale cu volumul tumoral, testul
fiind mai informativ în stadiile avansate de boală cu volum tumoral mare („high volume
disease”).

9
 Concluzii:
 creşterea izolată sau asociată a HCG şi AFP, concomitentă unei mase tumorale
scrotale şi/sau retroperitoneale sau mediastinale, este patognomonică pentru
diagnosticul de cancer germinal
 orice TT asociind creşterea AFP conţine un contingent de celule nonsemino-matoase
şi va trebui tratată ca atare
 valoarea markerilor tumorali creşte corespunzător volumului tumoral/stadiului de
boală
 concentraţiile normale ale HCG şi AFP nu exclud diagnosticul de TTG şi nici cancerul
rezidual
 detectarea radioimunologică a gonadotrofinelor urinare este mai sensibilă decât
monitorizarea lor serică
 identificarea imunohistochimică a HCG şi AFP atestă originea germinală a tumorii,
chiar dacă diferenţierea histologică nu permite acest diagnostic
 titrul seric crescut al AFP şi HCG după orhidectomie semnifică cancer rezi-dual, chiar
în absenţa evidenţelor radiologice de diseminare
 concentraţiile foarte mari ale AFP (> 500-1000 ng/ml) şi -HCG (> 1000 mUI/ml)
semnifică prognosticul foarte rezervat de la început
 creşterea valorii markerilor tumorali după o normalizare iniţială, consecutiv terapiei,
semnifică recidivă.

Atfel, se consideră:
 prognostic favorabil:
-HCG < 1.000 ng/ml (< 5000 UI/l)
AFP < 1000 ng/ml
LDH < 1,5 x N (N= valori normale)
 prognostic nefavorabil:
-HCG > 10.000 ng/ml (> 50.000 UI/l)
AFP > 10.000 ng/ml
LDH > 10 x N
 prognostic intermediar: pacienţii cu valori între aceste două categorii.

Titrul seric crescut al markerilor tumorali, în absenţa evidenţei chirurgicale a

diseminării retroperitoneale şi a evidenţelor radiologice a determinărilor secundare, trebuie
să ridice suspiciunea dezvoltării tumorii în sedii „sanctuar”: sistem nervos central sau
testicul controlateral.

2.4. Diagnostic histologic

Suspiciunea clinică de TT dictează, obligatoriu, orhidectomia radicală. Explorarea
chirurgicală a TT furnizează, fără îndoială, proba diagnostică pozitivă şi stadială peremptorie:
criteriul histologic. Orhidectomia inghinală, cu clamparea primară a funiculului spermatic
la orificiul profund al canalului inghinal, este gest diagnostic şi terapeutic. Sunt
contraindicate puncţia biopsie percutanată sau ablaţia pe cale scrotală, având în vedere
riscul recidivelor locale şi modificarea rutei limfatice de diseminare, cu agravarea
prognosticului.

10
 Tumorile testiculare germinale
TTG reprezintă 95% din TT. Provin histologic din celulele germinale primordiale, fiind
împărţite, din raţiuni practice, în două categorii majore: seminomatoase (TTGS) - care nu
prezintă diferenţiere histologică - şi nonseminomatoase (TTGNS) - care prezintă diferenţiere
embrionară (carcinomul embrionar), extraembrionară (coriocarcinom, tumora sacului
vitelin) şi somatică (teratomul).

Clasificarea histologică OMS a tumorilor testiculare

1. Tumori germinale
A. Tumori germinale pure
- seminom
- carcinom embrionar şi tumora sinusului endodermic
- teratom
- coriocarcinom
B. Tumori germinale mixte
- carcinom embrionar cu teratom (teratocarcinom)
- carcinom embrionar cu seminom
- carcinom embrionar cu teratom şi seminom
- teratom cu seminom
- orice combinaţie cu coriocarcinom
2. Tumori ale cordoanelor sexuale şi ale stromei gonadice
A. Forme bine diferenţiate
- tumori cu celule Leydig
- tumori cu celule Sertoli
- tumori ale granuloasei
B. Forme intricate
C. Forme incomplet diferenţiate
3. Tumori şi pseudotumori conţinând atât celule germinale, cât şi ale cordoanelor
sexuale şi ale stromei gonadice
A. Gonadoblastoame
B. Alte tumori
4. Tumori variate
5. Tumori ale ţesutului limfoid şi hematopoetic
6. Tumori secundare
7. Tumori ale canalelor excretoare, tumori dezvoltate din retae testis, tumori
epididimare, ale cordonului spermatic, ale capsulei, ale ţesutului de susţinere şi anexelor
A. Tumori adenomatoide
B. Mezotelioame
C. Adenoame
D. Carcinoame
E. Tumori melanotice neuroectodermice
F. Tumori Brenner
G. Tumori ale ţesuturilor moi
- rabdomiosarcoame embrionare
- alte tumori

11
 8. Tumori neclasate
9. Leziuni pseudotumorale
A. Chiste epidermoide
B. Orhite nespecifice
C. Orhite granulomatoase nespecifice
D. Malakoplazie
E. Periorhită fibromatoasă
F. Granulom spermatic
G. Lipogranulom
H. Resturi suprarenaliene
I. Alte leziuni

2.5. Diagnostic diferenţial

Lista afecţiunilor ce trebuie excluse cuprinde:

1. tumefacţii scrotale dureroase: orhiepididimită acută nespecifică, epididimită
acută nespecifică, epididimită cronică nodulară, orhită granulomatoasă,
torsiune de funicul spermatic sau hidatidă Morgagni (frecvente la copil), hernie
inghinoscrotală încarcerată sau strangulată
2. tumefacţii scrotale nedureroase: hidrocel, hematocel, spermatocel, chist
epididimar, varicocel, periorhită nodulară
3. tumori paratesticulare: tumori maligne sau benigne de epididim sau funicul
spermatic.

3. STADIALIZAREA ŞI PROGNOSTICUL TUMORILOR TESTICULARE

1. Stadierea Boden-Gibb
Stadiul I: tumoră în scrot, ce nu depăşeşte testiculul
Stadiul II: tumoră în scrot cu adenopatii exclusiv retroperitoneale
Stadiul III: tumoră în scrot cu metastaze depăşind spaţiul retroperitoneal.

Caracterul imprecis al stadiului II (include grade diferite de extensie a bolii cu, evident,
prognostic diferit) a necesitat, ulterior, recomandarea unei corecţii (Proca E et al, 1988):
II A – metastază microscopică descoperită prin limfodisecţie
II B – adenopatie cu Ø < 5 cm
II C – adenopatie cu Ø > 5 cm.

2. Stadializarea TNMS (2002) pentru tumorile testiculare, elaborată de AJCC

(American Joint Committee on Cancer, 1997) şi adoptată de UICC:

Tumora primară
pTx tumora primară nu poate fi apreciată (dacă nu s-a făcut orhidectomia
radicală, se codifică Tx)
pT0 tumora primară nu poate fi pusă în evidenţă
pTis neoplazia germinală intratubulară (carcinom in situ)

12
 pT1 tumora limitată la testicul şi epididim, fără invazie vasculară sau lim-
fatică; tumora poate interesa tunica albuginee (nu şi tunica vaginalis)
pT2 tumora limitată la testicul şi epididim, cu invazie vasculară sau limfatică
sau tumoră care penetrează albugineea şi invadează tunica vaginalis
pT3 tumora invadează cordonul spermatic ± invazie vasculară limfatică
pT4 tumora invadează scrotul ± invazie vasculară-limfatică

Adenopatia
Stadializare clinică
Nx ganglionii regionali nu pot fi desemnaţi
N0 fără metastaze în ganglionii limfatici
N1 masă ganglionară până la 2 cm în cea mai mare dimensiune sau
ganglioni multipli, cu dimensiunea maximă până la 2 cm
N2 masă ganglionară mai mare de 2 cm, dar maxim 5 cm în dimensiunea
cea mai mare sau ganglioni multipli, dar nici unul peste 5 cm în cea mai mare dimensiune
N3 masă ganglionară peste 5 cm în dimensiunea cea mai mare

Metastaze la distanţă
Mx prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi apreciată
M0 fără metastaze la distanţă
M1a interesare ganglionară extraregională sau metastaze pulmonare
M1b metastaze la distanţă altele decât interesarea ganglionară extraregională şi
pulmonară

Tabelul 13. Markeri tumorali serici

LDH ß-HCG (mUI/ml) AFP (ng/ml)

S1 < 1,5 x N < 5000 < 1000
S2 1,5 – 10 x N 5.000-50.000 1.000-10.000
S3 > 10 x N > 50.000 > 10.000
S0 studiul markerilor tumorali serici în limite normale
SX studiul markerilor tumorali serici nu este disponibil/nu a fost efectuat

Observaţii:  tumori seminomatoase; N indică limita superioară a valorii normale

Gruparea stadială rezultantă este prezentată în tabelul 13. Vom remarca, în această
clasificare, că:
 include, distinct, neoplazia germinală intratubulară în elementul stadial T-
subcategoria Tis
 stadiul I de boală cuprinde tumori cu/fără invazie vasculară sau limfatică şi cele cu
persistenţa valorilor crescute ale markerilor tumorali, în absenţa evidenţelor clinice
şi radiolagice ale depozitelor la distanţă
 stadiul II de boală include prezenţa adenopatiilor retroperitoneale cu/fără creşterea
valorilor markerilor tumorali, subcategoriile N 1, N2, N3 fiind diferenţiate de
dimensiunea maximă a ganglionilor invadaţi (< 2 cm; 2-5 cm; > 5 cm)

13
  stadiul III de boală include, pe lângă prezenţa metastazării la distanţă (M 1a şi M1b),
prezenţa adenopatiei retroperitoneale cu M0, dar cu valori mult crescute ale markerilor
tumorali (S2, S3).

Clasificarea Prognostică Internaţională a Tumorilor Germinale

Prognostic bun
Tumori nonseminomatoase
 tumori testiculare sau primitiv retroperitoneale, cu:
 absenţa metastazelor viscerale extrapulmonare şi
 markeri :
‐ AFP < 1000 ng/ml
‐ -HCG < 5.000 UI/l (1.000 ng/ml)
‐ LDH < 1,5 x N
* 56% din TGNS

Tumori seminomatoase
 indiferent de sediul tumorii primare, cu:
 absenţa metastazelor viscerale extrapulmonare şi
 AFP normală, orice valoare a -HCG şi LDH
* 90% din TGS

Prognostic intermediar
Tumori nonseminomatoase
 tumori testiculare sau primitiv retroperitoneale, cu:
 absenţa metastazelor viscerale extrapulmonare şi
 valori intermediare ale markerilor
‐ AFP 1.000 – 10.000 ng/ml
‐ -HCG 5.000 – 50.000 UI/l
‐ LDH 1,5 x N
* 28 % TGNS
Tumori seminomatoase
 indiferent de sediul tumorii primare, cu:
 metastaze viscerale extrapulmonare şi
 AFP normală, orice valoare a -HCG şi LDH
* 10% din TGS

Prognostic rezervat
Tumori nonseminomatoase
 primare mediastinale sau
 metastaze viscerale extrapulmonare sau
 valori crescute ale markerilor: oricare din
‐ AFP > 10.000 ng/ml
‐ -HCG > 50.000 UI/l (1000 ng/ml)
‐ LDH > 10 x N
* 16% din TGNS

14
 Clasificarea stadială ROYAL MARSDEN HOSPITAL (Marea Britanie)
Clasificaţia stadială Royal Marsden Hospital (Peckham et al, 1979) reprezintă unul din
cele mai elaborate sisteme de stadiere, fiind utilizată în Marea Britanie. Sistem
postterapeutic, ce integrează în mod explicit (stadiu distinct) valoarea markerilor (stadiul
IM) şi metastazarea ganglionară supradiafragmatică (stadiul III).
Metastazarea pulmonară, de prognostic mai bun decât cea extrapulmonară, se bucură
de o atenţie specială, ocupând primele trei substadii ale stadiului de boală diseminată IV.
Conform acestui sistem de stadializare, sunt consideraţi în stadii timpurii cei în I şi II A,
iar în stadii avansate pacienţii în stadiile II B, II Cşi III.

Tabel 12. Sistemul de stadiere Royal Marsden Hospital (preluat după Newlands ES et al, 1986)

Stadiul I Tumoră limitată la testicul, cu normalizarea valorilor markerilor tumorali,

dacă au fost iniţial crescuţi
Stadiul IM Tumoră aparent limitată la testicul, dar persistenţa valorilor crescute ale
markerilor tumorali (AFP şi HCG) după orhidectomie
Stadiul II Metastaze ganglionare retroperitoneale subdiafragmatice
Stadiul IIA Dimensiuni microscopice sau < 2cm în diametru
Stadiul IIB Dimensiuni între 2 şi 5cm în diametru
Stadiul IIC Dimensiuni > 5cm
Stadiul III Metasteze ganglionare supradiafragmatice
0 Fără boală abdominală
ABC Adenopatii abdominale de dimensiuni asemănătoare stadiului II
Stadiul IV Metastaze viscerale (extraganglionare)
L1 < 3 metastaze pulmonare, cu ǿ < 2 cm
L2 > 3 metastaze pulmonare, toate cu ǿ < 2cm
L3 > 3 metastaze pulmonare, 1 sau mai multe cu ǿ > 2cm
H+ Afectare hepatică

4. PROTOCOL TERAPEUTIC

4.1. Principii generale

Trepiedul terapeutic cuprinde:

1. Tratamentul chirurgical
2. Polichimioterapia adjuvantă
3. Radioterapia adjuvantă

1. Tratamentul chirurgical

1.1. Tratamentul chirurgical al tumorii primare

1.1.1. Orhidectomia radicală

Orhidectomia se face pe cale inghinală, cu clamparea primară (cu o pensă intestinală
Lane) a funiculului spermatic la orificiul profund al canalului inghinal. Testiculul este
mobilizat în plaga inghinală, explorat cu atenţie şi extirpat.

15
 Este contraindicată ablaţia pe cale scrotală, având în vedere riscul recidivelor locale şi
modificarea rutei limfatice de diseminare, ceea ce complică inutil perspectiva evoluţiei
stadiale. Dacă, asupra scrotului, s-au practicat intervenţii prealabile (biopsie scrotală,
coborâre testiculară) sau există o patologie asociată (hematocel, varicocel), principiul
orhidectomiei trebuie să rămână acelaşi: secţiunea cât mai înaltă a cordonului spermatic,
urmată de ablaţia tumorii (fie pe aceeaşi cale, fie pe cale scrotală), asociată, în caz de
nevoie, cu rezecţia peretelui. Când tumora este voluminoasă, se recomandă practicarea unei
duble incizii: inghinală, ce controlează cordonul după tehnica descrisă anterior, şi scrotală,
ce permite exteriorizarea tumorii.
Dacă, în condiţii standard, ablaţia tumorii primare va fi efectuată înaintea oricărui alt
gest cu valoare terapeutică, în contextul clinic al unei TTG metastazate, asociind grave
dezechilibre funcţionale şi confirmate biologic prin creşterea markerilor tumorali serici, este
permisă inversarea principiului terapeutic primar: chimioterapie imediată şi orhidectomie
în timp second.
1.1.2. Chirurgia conservatoare
Chirurgia conservatoare - actualmente cu valoare experimentală, restrânsă la cadrul
unor trialuri clinice - poate constitui o alternativă pentru ablaţia glandei în cazul tumorilor
mici, cu volum < 30% din volumul testicular (Albers P et al, 2005; Krege S et al, 2008).
În acest caz, opţiunea rezecţiei tumorii primare şi conservarea glandei poate intra în
discuţie în următoarele situaţii (Albers P et al, 2005; Krege S et al, 2008):
- suspiciune de tumoră benignă
- tumoră bilaterală sincronă
- tumoră contralaterală metacronă cu testosteron seric normal preoperator
‐ tumoră pe testicul unic.

1.2. Chirurgia teritoriului limfatic retroperitoneal

1.2.1 Limfadenectomia retroperitoneală primară

Limfadenectomia retroperitoneală (LARP) este tipul de intervenţie recomandată
pentru stadierea şi în tratamentul chirurgical al TTGNS. Constă în ablaţia în bloc a staţiilor
ganglionare retroperitoneale care drenează testiculul tumoral şi a pediculului testicular
homolateral, restant după orhidectomie.
Întrucât stadierea clinică înregistrează o rată semnificativă de eroare – aproximativ
30% din stadiile I clinic sunt, de fapt, stadii II patologic (boală ocultă); 15-23% din stadiile II
clinic (TC) se dovedesc, real, N0 patologic, LARP constituie cea mai fidelă metodă de
evaluare a invaziei ganglionare şi, deci, de diagnostic stadial precoce.
Operaţia are atât valoare diagnostică de stadiere, cât şi terapeutică, întrucât la 70%
din pacienţii dovediţi cu metastaze retroperitoneale de dimensiuni mici şi medii, poate
asigura remisiunea completă, fără chimioterapie adjuvantă.
În mod tradiţional (Bosl JG, 1997; Steele GS, Richie JP, 1997), LARP presupune disecţia
ţesutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale la bifurcaţia vaselor mari, de la
un ureter la celălalt - LARP totală bilaterală tip Staubitz-Campbell.
Este o procedură radicală, care amputează ganglionii simpatici paravertebrali T12-L3 şi
filetele nervoase simpatice eferente, odată cu extirparea în bloc a ţesutului limfatic. Din

16
acest motiv, aceşti pacienţi suferă de anejaculare („orgasm uscat”), principală sechelă
postoperatorie.

Calea de abord chirurgical este fie toracoabdominală, fie transabdominală printr-o

laparotomie largă: incizie mediană xifopubiană sau arcuată („în liră” sau „în capac de
geamantan”).

LARP şablon („template retroperitoneal lymphadenectomy”)= standardul la care se

raportează celelalte alternative terapeutice. În această tehnică, disecţia este bilaterală
deasupra originii arterei mezenterice inferioare şi ipsilaterală sub acest nivel, menajându-
se, astfel, plexul hipogastric la nivelul feţei anterioare a bifurcaţiei aortei.

Fig.19. Limitarea teritoriului de limfodisecţie retroperitoneală pentru cancerul testicular pe partea

dreaptă, respectiv stângă, în LARP modificată
Tehnicile „nerve sparing” presupun identificarea lanţurilor nervoase simpatice, a fibrelor
postsinaptice şi plexului hipogastric, pe care le disecă minuţios şi le prezervă. Disecţia
menajează originea arterei mezenterice inferioare, care nu se secţionează ca în tehnica
clasică

Avantajele LARP sunt următoarele

 Permite o stadializare precisă (patologică), scăzând numărul pacienţilor
substadializaţi prin procedeele imagistice şi biologice
 Reduce morbiditatea şi costul protocolului managerial pentru TTGNS stadiul I:
evită chimioterapia adjuvantă  (cost şi morbiditate imediată/tardivă), scurtează
perioada de urmărire de la cinci la doi ani şi suspendă nevoia supravegherii
retroperitoneului prin examen TC
 Determină vindecarea bolii la majoritatea TGNS dovedite a avea stadiul II/B
patologic (boală adenopatică incipientă şi moderată): rata vindecării 50-75%
 Recidivele după LARP survin cu frecvenţă redusă (10%), fiind controlate prin
chimioterapie adjuvantă, supravieţuirea fără boală atingând 96-100%

17
 Recidiva în spaţiul retroperitoneal după limfadenectomia unilaterală sau cu tehnica
„nerve sparing” survine în doar 0,7% din cazuri (experienţa irlandeză), fiind vindecată prin
chimioterapie adjuvantă;

Dezavantajele ar fi:
 Chirurgicalizare excesivă a stadiilor I clinic, cu morbiditate asociată: 70% din
stadiile I clinic sunt real stadiul I (anatomopatologic); acest fapt impune o
selecţie riguroasă a candidaţilor pentru LARP pe criterii de risc ridicat pentru
metastazarea retroperitoneală ocultă: stadiu local T > T1; CE > 40% în tumora
primară; prezenţa invaziei limfatice sau venoase
 Anejaculare şi infertilitate potenţială: apare în 70% din cazuri după intervenţia
totală bilaterală, fiind extrem de redusă în variantele modificate
 Complicaţii majore: foarte rare (8%, Donohue JP, Rowland R, 1985), includ
pancreatita acută, hemoragia, ascita chiloasă, leziuni ureterale, ocluzii
intestinale, complicaţii ale plăgii şi embolii pulmonare

Limfadenectomia retroperitoneală postchimioterapie

Indicaţiile actuale ale LARP în tratamentul TTG diseminate vizează:
 Pacienţii cu răspuns parţial (RP) după chimioterapia primară
 Pacienţii cu răspuns complet (RC) după polichimioterapie, dar care au recidivat şi la
care s-a obţinut o remisie parţială după chimioterapia de salvare
 Pacienţii cu reşută retroperitoneală după LARP primară.
Într-un cuvânt, principala indicaţie actuală a LARP se adresează maselor tumorale
reziduale după chimioterapie (deci tratament adjuvant). Ea are valoare atât diagnostică
stadială (fiind singura ce poate preciza natura restanţelor tumorale), cât şi terapeutică
(reducţie tumorală, în intenţie totală

LARP secundară este o operaţie oncologică dificilă, datorită transformării spaţiului

limfocelulogrăsos retroperitoneal într-o veritabilă carapace groasă, dură, lemnoasă. Acest
lucru nu reduce însă limitele clasice ale limfadenectomiei retroperitoneale totale bilaterale
sau, atunci când este fezabil, principiile chirurgiei „nerve-sparing”.

LARP laparoscopică
Comparativ cu standardele înalte ale LARP convenţionale actuale, varianta
laparoscopică, deşi fezabilă tehnic, deţine, la ora actuală, un rol încă neclar sub raportul
beneficiului pentru pacient

1.3. Chirurgia ablativă a tumorilor reziduale nonadenopatice

Locaţia principală a acestor tumori secundare reziduale este toracele, urmată de
ficat, coloană cervicală şi creier. Pe cât posibil şi fezabil tehnic, abordul chirurgical al
acestora va trebui realizat sincron, sub aceeaşi anestezie.
În caz de tumoră germinală viabilă în materialul rezecat, spre deosebire de pacienţii
cu mase reziduale după chimioterapia de salvare, pacienţii cu risc intermediar, supuşi iniţial
chimioterapiei de linia întâi, vor beneficia semnificativ ca urmare a suplimentării
postoperatorii a chimioterapiei.

18
 2. Chimioterapia adjuvantă

2.1 Chimioterapia pacienţilor cu boală metastatică diseminată şi prognostic

favorabil TGNS cu valori crescute doar ale unui singur marker tumoral şi cu volum
tumoral sub și supradiafragmatic redus, fără afectare viscerală.
Cea mai eficace asociere citostatică o reprezintă regimul BEP (Bleomicină, Etopozidă
şi Cisplatinum) – trei cicluri de inducţie. Patru cicluri EP ar determina un răspuns similar

2.2 Chimioterapia pacienţilor cu boală metastatică diseminată şi prognostic

nefavorabil TGNS cu volum tumoral crescut şi sedii metastatice multiple schema BEP -
patru cicluri de inducţie drept standard.

2.3 Chimioterapia „de salvare”

Se apreciază că 10% dintre pacienţii cu RC nu menţin remisiunea după tratamentul
de primă linie, aceştia reprezentând pacienţii cu boală refractară sau recidivată, care
necesită instituirea terapiei „de salvare” (Saxman S, 1992).
Doar două citostatice au demonstrat nivele de răspuns satisfăcătoare ca agenţi
chimioterapici utilizaţi în monoterapie pentru tratamentul TTG recidivate :Etopozida (VP-16)
şi Ifosfamida (IFM).

Indicaţiile chimioterapiei de salvare sunt :

 recidivă după răspuns complet
 boală în progresie după răspuns parţial, cu normalizarea markerilor tumorali după
două determinări, în interval de 3-4 săptămâni
 creşterea valorilor HCG şi/sau AFP după două determinări independente la interval
de 3-4 săptămâni, cu excluderea unei reactivităţi încrucişate cu a altor hormoni
sau agenţi medicamentoşi din serul pacienţilor
 pacienţii cu boală refractară, cu progresia/creşterea markerilor tumorali în cursul
primelor 4 săptămâni după terminarea chimioterapiei de inducţie
 excluderea prezenţei bolii în „sedii sanctuar” (SNC, testicul controlateral)
 excluderea prezenţei unui „sindrom de creştere tumorală de tip teratom
diferenţiat”, definit de evoluţia metastazelor sub chimioterapie în absenţa valorilor
serice crescute ale markerilor tumorali, putând surveni la interval de luni sau chiar
ani după prima linie de tratament.
Nu există indicaţii pentru chimioterapia de salvare în situaţiile de:
 răspuns incomplet după prima linie de tratament, cu descreşterea valorilor
markerilor tumorali de tip „platou” (stabilitatea valorii markerilor tumorali timp de
săptămâni sau chiar luni)
 declinul inadecvat al valorilor markerilor tumorali sau diminuarea nesatisfăcătoare a
6yujytumorilor ţintă după primele 3-4 cicluri de chimioterapie de primă linie.

Chimioterapia seminoamelor
În stadiile limitate de boală (I, IIA, IIB), chimioterapia sau supravegherea reprezintă
doar alternative la radioterapie, considerată tratamentul de elecţie, ce oferă o rată
spectaculoasă de vindecare – 99% (Horwich A et al,1992).

19
 În stadiile avansate de boală (IIC şi III), terapia de primă linie recomandată astăzi este
chimioterapia. Protocoalele utilizate sunt cele folosite în tratamentul TTGNS cu factori
prognostici favorabili (3 cure BEP sau 4 cure EP).
În cazul bolii reziduale după chimioterapie, se preferă supravegherea (în cazul bolii
reziduale minime) şi radioterapia (în formele reziduale cu volum tumoral crescut >5 cm).
Limfadenectomia nu trebuie efectuată de rutină, pentru că după chimioterapie reacţia
fibrotică locală face chirurgia dificilă şi ineficace. Rezecţia chirurgicală intră în discuţie numai
la pacienţii cu mase reziduale post chimio/radioterapie cu dimensiuni peste 3 cm Ø şi numai
când sunt bine definite la examenul CT

3. Radioterapia adjuvantă
Singura metodă de tratament adjuvant până în anii ’70 are actualmente un rol foarte
restrâns, datorită progreselor polichimioterapiei moderne şi chirurgiei limfatice.
Radiosensibilitatea deosebită a seminomului pur menţine radioterapia adjuvantă ca
terapie de primă linie în stadiile I, II A şi II B (curabilitate 95%, respectiv 85%); eficienţa este
modestă în stadiile avansate (curabilitate 35%), similară tumorilor nonseminomatoase.
Rata mare a remisiunilor complete şi a supravieţuirilor la 5 ani se datorează, pe lângă
radiosensibilitate deosebită a tumorii, şi caracteristicilor sale evolutive: potenţial
metastazant mai redus, metastazare la distanţă, de regulă, tardivă.
Procentul răspunsurilor parţiale şi al eşecurilor creşte paralel cu gradul diseminării
retroperitoneale, pentru a ajunge practic egal cu cel din cancerele nonseminomatoase în
stadiile avansate.
Radioterapia seminoamelor se efectuează prin telecobalto-terapie în doza de 25-30
Gy pe ariile ganglionare inghinală, iliacă şi paraaortică homolaterale în stadiile iniţiale (I şi
IIA, chiar IIB). În cazul orhidectomiei efectuate pe cale scrotală sau al suspiciunii de restanţă
evolutivă în scrot, se va iradia şi bursa scrotală. Radioterapia se efectuează pe o perioadă de
3 săptămâni, cu protejarea testiculului contralateral şi a rinichilor cu scuturi de plumb
(Miron L, 1999).
Seminomul în stadiul II va fi iradiat şi supradiafragmatic (mediastinal şi supra-
clavicular) cu o doză suplimentară de 25 Gy (Mittemeyer BT, 1986).
Această strategie radioterapeutică standard, recomandată stadiilor I şi II, constă în
iradierea staţiilor limfoganglionare superioare stadiului de boală (aşa-numita iradiere
profilactică). Se exceptează din acest concept terapeutic stadiul de boală adenopatică
abdominală avansată şi cel de diseminare metastatică, unde chimioterapia combinată
reprezintă standardul terapiei primare.
Riscul radioterapiei constă în dezvoltarea mielosupresiei, consecutiv expunerii unor
zone de maduvă osoasă hematoformatoare importante (bazin osos, stern).
Recomandări ptr radioterapie - monoterapie ca metodă standard de tratament în
seminoamele în stadii precoce de boală (I, IIA şi IIB). Ea are rol adjuvant în stadiile
avansate (IIC, III şi IV). Aproape toate studiile clinice au constatat că ratele de recidivă după
orhidectomia urmată de radioterapie sunt crescute. Supravieţuirea fără boală ar fi doar
60%, iar incidenţa recidivelor 30-50%.

Răspunsul clinic la schema terapeutică aplicată

Este apreciat prin dovezi medicale evaluabile/măsurabile conform criteriilor OMS.
Răspunsul este definit astfel (Fossa SD, 1996; citat de Miron L, 1999):

20
 1. Remisiune completă (RC): definită ca dispariţia tuturor semnelor de boală pe o
perioadă de minim patru săptămâni
2. Remisiune parţială (RP): definită prin reducerea cu peste 50% a produsului
diametrelor tumorale maxime
3. Boală staţionară (BS): definită prin reducerea cu sub 50% a produsului
diametrelor tumorale maxime
4. Boală evolutivă (BE): semnifică progresia bolii sub tratament.

Scheme terapeutice adaptate tipului şi stadiului tumorii testiculare

TRATAMENTUL SEMINOMULUI (TGS)

Stadiul I
Orhidectomie inghinală + radioterapie pe ganglionii lomboaortici, a constituit
tratamentul de elecţie de peste 60 de ani. Doza totală de iradiere este de 20-30 Gy în 15
fracţiuni, timp de trei săptămâni Cu această modalitate s-au obţinut supravieţuiri pe termen
lung de aproape 100% şi rate de recidivă sub 5%. Mortalitatea seminoamelor este apreciată
la mai puţin de 1% din cazuri.
 Radioterapia profilactică mediastinală este contraindicată.
 Câmpul de iradiere nu trebuie să cuprindă hemiscrotul afectat, decât în anumite
circumstanţe.
 Testiculul controlateral trebuie protejat în timpul tratamentului.
 Efectele secundare ale radioterapiei adjuvante nu sunt severe, deoarece dozele de
iradiere sunt reduse în această situaţie. Reacţiile imediate constau în: greţuri,
vărsături, diaree; cele tardive: ulcer gastric, tulburări urinare, oligospermie
/azoospermie, depresie medulară.
Alternativa la radioterapia adjuvantă o constituie supravegherea activă a pacientului
în timp („wait and see policy”). Această alternativă a apărut din nevoia de a reduce
toxicitatea radioterapiei.
 Sistemul de urmărire, recomandat de Royal Marsden Hospital presupune un examen
clinic la două luni în primul an după orhidectomie, urmat de un examen TC
abdominal o dată pe an.
 Avantaje: nu se iradiază inutil 70-80% din pacienţi.
 Dezavantaje: se ignoră posibilitatea existenţei bolii retroperitoneale oculte la ceilalţi
20-30%; costul ridicat al repetatelor examinări TC pentru monitorizarea
retroperitoneului.
 Această atitudine trebuie judecată cu multă prudenţă, fiind considerată, mai curând,
un protocol de studiu, decât o opţiune de tratament curent în practica medicală.

Stadiul IIA şi IIB (cu volum tumoral redus)

Mai multe studii clinice au demonstrat că orhidectomia inghinală + radioterapie
adjuvantă constituie tratamentul de elecţie pentru acest stadiu.
 Tehnica de iradiere este identică cu cea a stadiului I, la care se poate adăuga un plus
de 5-7 Gy pe adenopatiile retroperitoneale.
 Dozele totale optime pe adenopatiile homolaterale variază între 20-40 Gy, în 15-30
fracţiuni.

21
  Iradierea mediastinală primară, pentru prevenirea recidivei în această zonă, pare că
nu aduce nici un beneficiu, deşi unii radioterapeuţi o practică.
 Pentru pacienţii cu Ø tumoral < 5cm, RC la 5 ani este 93%, iar supravieţuirea
generală 95%.
 Contraindicaţiile radioterapiei în seminoame stadiile I şi II cuprind pacienţii cu: rinichi
unic, “rinichi în potcoavă”, cei cu a doua neoplazie testiculară (metacronă) şi cei cu
boală inflamatorie intestinală.
Pentru cei 5% din pacienţi, la care boala recidivează după radioterapie, se re-
comandă chimioterapie „de salvare”.

Stadiul IIC şi IID (cu volum tumoral crescut)

Tratamentul standard pentru aceste substadii este orhidectomia inghinală +
chimioterapia combinată, cu regimuri citostatice similare TTGNS stadiile III şi IV
 Pacienţii cu boală reziduală abdominală postchimioterapie sunt urmăriţi prin
monitorizare clinică periodică.
 Ratele de vindecare sunt peste 90%.

Stadiul III şi IV
Orhidectomia inghinală + chimioterapia adjuvantă reprezintă tratamentul de
elecţie.
 regimul BEP este tratamentul preferat
 Asociaţia VP-16 – C-DDP (EP) este la fel de eficace ca şi protocoalele BEP şi PVB, dar
cu avantajul unei toxicităţi mai reduse.
 Protocolul EP poate fi considerat ca asociaţia standard în formele avansate de TTGS
Pentru pacienţii cu forme avansate de seminoame şi tumori reziduale cu Ø < 3 cm
după chimioterapie, urmărirea periodică a reprezentat atitudinea optimă. Pentru cei cu
mase reziduale cu Ø > 3 cm, se propun trei atitudini opţionale: supravegherea, radioterapia
şi intervenţia chirurgicală.
 Mulţi optează pentru intervenţia chirurgicală pentru verificarea histologică a
răspunsului tumoral.
 Intervenţia chirurgicală imediat postchimioterapie nu este recomandabilă.
 Radioterapia iniţială este, de asemenea, proscrisă, din moment ce numai 12-15% din
pacienţi pot avea celule maligne viabile după chimioterapie, iar toxicitatea
radioterapiei postchimioterapie este crescută, în special pe masele tumorale
mediastinale (Horwich A et al,1992; citat de Miron L, 1999).
 Opinia actuală este că pacienţii cu mase reziduale după chimioterapia cu C-DDP ar
trebui ţinuţi sub observaţie. În cazul în care tumora creşte în dimensiuni sau
persistă mai mult de 6 luni fără semne de regresie, se indică cure citostatice de
consolidare sau rezecţie chirurgicală.
 Pentru cazurile în care biopsia relevă celule tumorale maligne viabile, se recomandă
radioterapie.

TRATAMENTUL TUMORILOR GERMINALE NONSEMINOMATOASE (TGNS)

Stadiul I
(A)

22
 Orhidectomia inghinală + supraveghere clinică activă se recomandă pentru tumorile
cu risc scăzut de progresie: tumoră limitată la testicul, cu valori normale ale markerilor,
imagistică normală şi histologie fără invazie vasculară sau limfatică (Kurie JM et al, 1992).
 Avantaj: evită morbiditatea secundară chimioterapiei sau LARS.
 Dezavantaj: 20-30% din cazuri au boală retroperitoneală ocultă şi riscă extensia bolii,
în cazul în care nu mai revin la controale; costul ridicat al controalelor stadiale foarte
dese şi stress-ul psihologic al acestora constituie alte dezavantaje.

Orhidectomia inghinală + LARS primară se recomandă pentru tumorile cu risc

crescut de progresie sau la pacienţii care nu pot fi supravegeaţi conform protocolului de
supraveghere.
 Avantaj: diagnostic stadial histologic; se evită morbiditatea chimioterapiei adjuvante;
rol terapeutic în caz de boală ocultă (real II A)
 Dezavantaj: infertilitatea prin anejaculare (în varianta clasică) ; astfel, pentru stadiul
I, se recomandă tehnicile LARS modificate, care evită acest neajuns
Orhidectomia inghinală + chimioterapie adjuvantă (două cicluri BEP) se recomandă
în cazurile cu risc crescut de metastazare: invazie tumorală vasculo-limfatică, prezenţa
elementelor de teratom nediferenţiat şi absenţa elementelor celulare viteline (Miron L,
1999).
 Avantaj: sterilizează oncologic posibilele cazuri de boală retroperitoneală ocultă.
 Dezavantaj: 70-80% din pacienţi vor fi trataţi inutil (cost crescut) şi expuşi toxicităţii
citostaticelor (morbiditate secundară).

Stadiul IIA, IIB

(B1, B2)
Orhidectomia inghinală + LARP este rezervată stadiului IIA
Orhidectomie inghinală + LARP/chimioterapie este rezervată stadiului IIB
 Decizia între chirurgie şi chimioterapie iniţială poate fi determinată de prezenţa
adenopatiilor multiple, a celor controlaterale, a durerilor lombare sau a uropatiei
obstructive (Miron L, 1999), precum şi a prezenţei asociate a teratomului în tumora
primară (indicaţie de LARP, datorită insensibilităţii acestuia la chimioterapie).
 Orhidectomie inghinală + LARP + chimioterapie se aplică la cei în stadiile II
anatomopatologic şi la care s-au descoperit mai mult de şase ganglioni cu Ø < 2 cm
(Bosl GJ et al, 1997).

Stadiul IIC, III şi IV

(B3, C)
Standard: orhidectomia inghinală + polichimioterapie intensivă (3-4 cure de
inducţie BEP la trei săptămâni; POMB-ACE) urmată, în cazul maselor reziduale, de:
 LARP de stadiere/ablaţia maselor toracice restante.
Daca se găseşte masă restantă, dar fără tumoră, avem alternativele: 2 cure
citostatice suplimentare şi urmărire sau doar urmărire.
În cazul în care masa restantă se dovedeşte a fi tumoră viabilă, se procedează la
chimioterapie de salvare (VIP, VeIP).

23
 * TRATAMENTUL TERATOMULUI
Stadiul I
Teratoamele, cu foarte rare excepţii, se comportă ca tumori benigne, de aceea,
orhidectomia radicală pe cale inghinală şi apoi supravegherea, sunt suficiente pentru
vindecare (Proca E, Pătraşcu T, 1999).
Teratomul dezvoltat în perioada prepubertară este bine delimitat de o
pseudocapsulă fibroasă, care-l separă de parenchimul glandular ce-l înconjoară, de aceea se
poate trata prin enucleere, cu conservarea testiculului, sub clampare de pedicul spermatic.
Intraoperator, se face controlul histopatologic pentru confirmarea tipului histologic de
teratom (Proca E, Pătraşcu T, 1999).

Stadiul II şi III
Teratoamele sau tumorile mixte cu elemente teratomatoase, aflate în stadiul II, vor fi
tratate prin limfadenectomie retroperitoneală, întrucât determinările secundare
teratomatoase nu răspund la chimioterapie

TRATAMENTUL TUMORILOR GERMINALE EXTRAGONADALE

Din punct de vedere histologic, tumorile germinale extragonadice sunt identice cu
cele care se dezvoltă în testicul. Localizările predilecte sunt spaţiul retroperitoneal,
mediastinul anterior şi epifiza
Localizările retroperitoneale vor fi tratate în mod similar metastazelor
retroperitoneale cu punct de plecare testicular. Seminoamele pure vor fi tratate prin
radioterapie. Orhidectomia nu se recomandă, atât timp cât testiculele sunt normale clinic şi
imagistic
În cazul localizărilor mediastinale, se recomandă chimioterapie cu asocierile PVB,
alternând cu BEP + Doxorubicină (Proca E, Pătraşcu T, 1999)
Localizarea epifizară va fi tratată prin radioterapie de megavoltaj, 2000-3000 cGy, care
asigură RC la 76% din bolnavi (Proca E, Pătraşcu T, 1999)

TRATAMENTUL NEOPLAZIEI TESTICULARE INTRAEPITELIALE (NGI)

Neoplazia germinală intratubulară (NGI)
NGI (sau CIS) a testiculului reprezintă o tumoră germinală atipică, ). Se caracterizează prin
proliferări intratubulare de celule mari, atipice, similare spermatogoniilor atipice, de care se
deosebesc prin markerul anti-PLAP.
Leziunea a mai fost descrisă şi în biopsiile testiculare făcute pentru testicul criptorhid
tratat sau nu (incidenţa 8%), infertilitate (incidenţa 1%) şi testicul congener la pacienţi cu
TTG (incidenţa 8%). Riscul de dezvoltare a unei TG invazive este estimat la 50% în primii cinci
ani.
Prezenţa intratubulară a celulelor germinale maligne este desemnată cu mai mulţi
termeni: neoplazie germinală intratubulară-neclasificată (NGIN), carcinom in situ şi tumoră
intratubulară preinvazivă (TIP). Aşa cum arătam anterior, termenul de CIS este incorect,
deoarece implică originea epitelială a leziunii.

 Există trei opţiuni: orhiectomie, radioterapie sau supraveghere activă. Primele două
asigură vindecarea definitivă, dar compromit potenţiala fertilitate reziduală.
Intervalul de timp lung până la dezvoltarea tumorii invazive din CIS justifică

24
 adoptarea supravegherii active, în cazul pacienţilor cu spermatogeneză reziduală
(suficientă, cel puţin, pentru fertilizarea asistată), ce doresc să procreeze; în acest caz
se impune, obligatoriu, supravegherea testiculului prin ecografii periodice.
 CIS în testiculul controlateral sau în caz de orhiectomie parţială: dacă fertilitatea nu
constituie o preocupare, radioterapia locală (20 Gy, în fracţii de 2 Gy, 5 doze pe
săptămână) este tratamentul de elecţie (Albers P et al, 2005); dacă se doreşte
menţinerea fertilităţii, vom adopta supraveghere activă până la procreere şi terapie
activă sau supraveghere în continuare (Krege S et al, 2008).
 CIS la pacienţi fără tumoră testiculară (diagnostic incidental, prin biopsii testiculare
pentru infertilitate sau cancer germinal extragonadal): se preferă orhiectomia
radioterapiei locale.
 CIS la pacienţi sub chimioterapie (adjuvantă sau neoadjuvantă): tratat doar dacă este
diagnosticat la rebiopsierea testiculară după chimioterapie, întrucât CIS prezent
preterapeutic este eradicat de chimioterapie în 2/3 din cazuri.
 Având în vedere infertilitatea, afectarea pe termen lung a funcţiei celulelor Leydig şi
a producţiei de testosteron ce survin în urma iradierii, se impune discutarea
preterapeutică atentă a acestei opţiuni cu pacientul şi obţinerea acordului său
informat; în situaţia valorilor scăzute ale testosteronului plasmatic şi a semnelor de
deficit androgenic se impune terapia hormonală substitutivă.

5. PROTOCOL DE SUPRAVEGHERE

Scopul supravegherii este acela de a detecta răspunsul terapeutic şi recidivele

tumorale în stadiul în care tratamentul de salvare are cele mai mari şanse de a fi eficace, de
a monitoriza şi a trata toxicitatea indusă de tratamentele efectuate, de a detecta cancerele
metacrone.
Monitorizarea răspunsului terapeutic se face prin reevaluare oncologic frecventă:
examen clinic local şi general, determinarea markerilor tumorali (AFP şi ß-HCG serice),
radiografie toracică şi tomografie computerizată abdominopelvină, chiar şi în caz de răspuns
complet. Răspunsul incomplet obligă la reevaluarea factorilor diagnostici /prognostici iniţiali
şi amplificarea schemei de tratament prin introducerea de modalităţi terapeutice mai
agresive, „de salvare”.
Mai mult de 90% din recidivele tumorale apar în primii ani după tratament, motiv
pentru care supravegherea cea mai riguroasă este recomandată în acest interval de timp.
Seminomul stadiul I
 Deşi dozele folosite la iradierea pacienţilor cu seminoame stadiul I sunt mici, iar rata
de vindecare este foarte ridicată, sechelele la distanţă includ posibilitatea apariţiei
neoplasmelor gastrointestinale, de unde necesitatea supravegherii atente a
aparatului digestiv
 Rata de recidivă este de aproximativ 15%, dar intervalul liber de boală este de
douăsprezece luni, mai lung decât cel observat în cazul TGNS. Recidive au fost
observate şi după cinci ani de la momentul diagnosticului, de aceea examenele TC
abdominale trebuie făcute indefinit în timp

Tumori germinale non seminomatoase stadiul I

Urmărirea pacienţilor cu TGNS stadiul I presupune:

25
  Examen fizic, radiografie toracică şi dozarea markerilor tumorali (AFP şi HCG) lunar în
primul an, la două luni în al doilea an, trimestrial în al treilea an şi, mai rar, apoi
 TC abdominală trimestrial în primul an, la fiecare patru luni în al doilea an şi la fiecare
şase luni începând din al treilea an
 Controalele trebuie să fie anuale, începând cu al cincilea an de urmărire
 Recidivele sunt extrem de rare după doi ani şi au fost găsite, excepţional, după cinci
ani.

Tumori germinale stadiul II cu volum tumoral redus

 Este necesară urmărirea atentă a pacienţilor care au urmat radioterapie pentru
seminoame în stadiile I, IIA şi IIB, precum şi a celor cu TGNS stadiul I şi după LARP
fără chimioterapie adjuvantă
 După radioterapie, se recomandă radiografii toracice, dozarea AFP şi a ß-HCG şi,
bineînţeles, examen fizic la fiecare şase săptămâni în primul an, la fiecare trei-patru
luni în al doilea an şi la un interval mai mare după aceea
 După LARP, se recomandă radiografii toracice, dozarea AFP şi -HCG şi examen fizic
la fiecare una-două luni în primul an, la fiecare două-trei luni în al doilea an şi mai rar
după aceea, pentru ca, după cinci ani, controalele să se succeadă anual, pentru a
detecta recidivele tardive sau un al doilea cancer.

Tumori germinale stadiul II cu volum crescut şi stadiul III

 După LARP, toţi pacienţii sunt urmăriţi lunar în primul an cu radiografii toracice şi
determinări ale markerilor tumorali.
 Examenul fizic trebuie efectuat la fiecare două luni, cu atenţie specială pentru
masele tumorale abdominale recurente, adenopatiile inghinale, axilare şi cervicale.
 În al doilea an, radiografiile toracice şi determinarea markerilor serici se fac la fiecare
două luni, iar examenul fizic la fiecare trei-patru luni.
După primii doi ani, controalele se pot efectua de două ori pe an sau chiar anual, cu
o excepţie: pacienţii la care examenul histopatologic al exerezei chirurgicale, precedate de
chimioterapie, indică teratom. Întrucât teratomul recidivează frecvent la marginile de
rezecţie în retroperitoneu, se recomandă TC abdominală anual în primii doi-trei ani.
Posibilitatea metastazării tardive (în special pentru seminoame), chiar şi după 32 de ani de
la terapie, obligă la menţinerea supravegherii pe termen lung.

26
