Hidronefrozele

Definiţie
Hidronefroza este dilataţia progresivă de diferite grade a arborelui pielocaliceal,
însoţită de leziuni atrofice secundare ale parenchimului renal. Afecţiunea constă, de fapt, în
disfuncţia joncţiunii pieloureterale de cauze conge-nitale sau câştigate (Sinescu, 1998)

Epidemiologie
Obstrucţiile joncţiunilor pieloureterale se întâlnesc la toate vârstele, nu de puţine ori
diagnosticul este precizat tardiv, la adulţi sau la vârstnici. Dacă obişnuit sindromul de
disfuncţie ureteropielică se descoperă în jurul vârstei de 5 ani – dezvoltarea ecografiei
antenatale permite lejer diagnosticul, după a 15-a săptămână de viaţa in utero sub forma
unor dilataţii pielocaliceale uni- sau bilaterale
Hidronefrozele congenitale au fost înregistrate în număr de 1/1.500 de nou-născuţi.
Anomalii asociate:
 50% dintre copiii cu hidronefroză congenitală prezintă şi alte anomalii urologice
(Babut, 1995)
 hidronefroza congenitală este bilaterală în 10-15% din cazuri (Kogan şi colab, 2000)
 agenezie renală contralaterală – până la 15% din cazuri (Sinescu, 1998)
 refluxul vezicoureteral contralateral, până la 10% din cazuri
 displazia ureterală şi rinichiul multichistic – sunt frecvente (Babut, 1995)
 obstrucţia congenitală a joncţiunii pieloureterale se întâlneşte mai frecvent pe pielo-
nul inferior al unei duplicaţii pieloureterale (Babut, 1995)
 hidronefroza congenitală poate exista pe orice rinichi ectopic sau pe rinichiul în
potcoavă.

Etiologie. Din punct de vedere etiologic hidronefroza se clasifică în:

I. Hidronefroze congenitale – primitive
II. Hidronefroze dobândite – secundare

I. Hidronefrozele primitive – factori etiologici: - extrinseci

- intrinseci
A) Factori intrinseci:

1. Distrofia joncţiunii pieloureterale prin aplazie musculară

de 1-2 cm la nivelul joncţiunii (Fig.1)
Fig.1.

2. Prezenţa valvelor congenitale – valve ale mucoasei cu concavitatea

cranială vizibilă după deschiderea joncţiunii pieloureterale (Fig.2)

Fig.2.
 3. Defect de implantare ureteropielică – cu ureter anormal implantat
în bazinet, ce nu permite evacuarea conţinutului pielic în condiţii
optime (Fig.3)

4. Acalazia joncţiunii pieloureterale. Bazinet normal, ureter normal

Fig.3. implantat, cu joncţiune spastică disectaziantă, a cărei modificare de
dinamică iniţială produce modificări de structură prin infiltrat limfo-
histiocitar, apoi fibroză şi stenoză organică (Dobromir, 1998). Ea
reprezintă de fapt incompetenţa joncţiunii, fiind o „obstrucţie
funcţională fără obstrucţie”, ce realizează netransmiterea peristalticii
şi „neformarea conului ureteral” având ca efect final impermeabilita-
tea transmisiei pieloureterale (Fig.4). Unda peristaltică cistopielică
„moare” la nivelul jocţiunii incompetente (Proca, 1989).
Fig.4.
B ) Factori extrinseci: - vase supranumerare şi
- bride avasculare.

Ele comprimă joncţiunea jucând rol iritativ mecanic, responsabil de spasm şi

tulburări dinamice – ulterior organice, ce produc disfuncţia joncţională şi disectazia
pielocaliceală. Aceste vase îşi au originea anormală în aorta abdominală sau iliacă primitivă
ori pot fi ramificaţii anormale ale arterei renale. Au mai fost incriminate aici venele
anormale sau bridele conjunctive avasculare cu acţiune similară la nivelul joncţiunii.

Notă: Vasul anormal cu pasaj posterior faţă de joncţiune – citat

frecvent – nu este de fapt cauza hidronefrozei, ci mai curând este
interesat de „punga” pielică expandată progresiv, care produce iritaţia
Fig.5. mecanică a ambelor (Sinescu, 1998)(Fig.5).

II. Hidronefrozele dobândite

Sunt aspecte cauzale ale localizării obstacolelor la nivelul joncţiunii pieloureterale

şi al ureterului superior, neimplicând nicio particularitate pe plan clinic sau evolutiv, decât
în plan terapeutic.

Factorii cauzali, obstructivi sunt:

A .Obstacole intrinseci
1. intraluminale:
- calcul pielic inclavat în joncţiune
- cheaguri
- tumori uroteliale vegetante
 - obstrucţii secundare refluxului vezico-ureteral (joncţiunea se obstruează)
secundar alungirii şi dilatării ureterului tortuos (10%)
2. parietale:
- retracţii ureteropielice cicatriciale (posttraumatice, bacilare etc.)
- tumori uroteliale infiltrative.
B. Obstracole extrinseci
- tumori de vecinătate
- periureterite stenozante (inflamatorii, neoplazice etc.)
- bride cicatriceale posttraumatice.

Etiopatogenie
Etiopatogenia exactă a obstrucţiei pieloureterale nu este încă pe deplin elucidată,
deşi s-au efectuat numeroase cercetări embriologice, anatomice, funcţionale şi histologice
(Babut, 1995).
Hidronefroza este, de regulă, apanajul strâmtorării lumenului joncţiunii pielourete-
rale.
Cercetările manometrice pe modele experimentale au constatat că la câteva zile de
la instalarea hidronefrozei, presiunea intrapielică începe să scadă, dar nu prin scăderea
secreției de urină şi nici prin uşoara dilataţie pielocaliceală, ci prin reabsorbţia urinei
stagnate din bazinet.
Reabsorbţia urinei intrapielice se face pe mai multe căi (Proca, 1983):
 venoasă – prin efracţia venelor perifornicale
 interstiţială – reflux pielointerstiţial
 limfatică – urina iese prin uroteliul alterat, intră în circulaţia limfatică prin
colectoarele din pediculul renal şi din capsula perirenală
 reflux pielotubular – în formele avansate, cu dilataţii caliceale şi efracţii la
deschiderea orificiilor de vărsare a tubilor în fornix (urina refluează până în tubii
contorţi distali).
În hidronefroze secreţia urinei se va efectua numai prin „jocul” dintre producerea şi
excreţia ei, completat cu reabsorbţia urinei stagnante intrapielice „incomplet sincronizat”.
Succesiv, apare distensia pielocaliceală şi secundar atrofia progresivă a
parenchimului renal – ca rezultat al compresiunii şi tulburărilor de irigaţie sangvină a
ţesutului renal, la care se poate adăuga infecţia (Geavlete, 1997).
Distrucţia rinichiului este accelerată şi de leziunile inflamatorii interstiţiale şi
sclerolipomatoză perirenală.
În funcţie de topografia bazinetului, intra- sau extrasinusal, hidronefrozele pot
prezenta două mecanisme fiziologice:
1. Bazinet intrasinusal

Leziunea obstructivă a joncţiunii pieloureterale se poate produce

în porţiunea intrarenală cu suferinţă rapidă a calicelor şi a paren-
chimului (Fig.10).

Fig.10.
 2. Bazinet extrasinusal

Leziunea obstructivă se produce în porţiunea extrarenală când

iniţial se măreşte mult bazinetul şi, apoi, se instalează suferinţa
calicelor şi a parenchimului renal. În acesată situaţie bazinetul
joacă rol de „cameră de expansiune” a cărei distensie iniţială
protejează o vreme parenchimul renal (Fig.11).

Fig.11. Notă: Obstacolul subpielic este, de obicei, progresiv şi

intermitent. În ambele situaţii se produce un dezechilibru între
cantitatea de urină secretată de rinichi şi imposibilitatea efectuării
unui pasaj eficient prin lumenul joncţiunii pieloureterale (Proca,
1983).

Anatomie patologică
Studii clinice pe rinichi hidronefrotici au decelat modificări pentru diferite grade de
hidronefroză (Proca, 1983):
I. bazinet moderat dilatat – cupe caliceale aplatizate – parenchimul normal
II. și III. bazinet scleros rigid – fibre musculare atrofiate înlocuite de ţesut elastic şi
colagen
- „calice balonizate”
- parenchimul renal redus – dar cu funcţie păstrată
IV. rinichiul şi sistemul pielocaliceal devin o pungă scleroasă, în care stagnează urina
- parenchimul este mult diminuat, cu funcţie renală profund afectată
- elementele pediculului sunt efilate pe suprafaţa pielonului, cu modificări structurale
- joncţiunea pieloureterală, prezintă pliuri longitudinale ale ureterului cu elasticitate
redusă, uneori „valve” transversale cu leziuni de scleroză retractilă a corionului,
transformând-o într-un „inel rigid”, incapabilă de a evacua urina din bazinet
- infecţia, frecvent asociată, agravează leziunile prin procese de pielonefrită,
peripielită, perinefrită
V. se regăsesc modificările din stadiul IV, la care se asociază insuficienţa renală, ca urmare
a distrucţiei avansate ce anulează practic parenchimul.

Simptomatologie clinică
Este nerelevantă, de regulă, având semne necaracteristice în funcţie de stadiul
evolu-tiv al bolii şi de apariţia complicaţiilor:
 durerea lombară sau abdominală este semnul cel mai frecvent (25% - Koff, 1992) şi
are intensităţi (de la jenă lombară cu iradiere epigastrică, periombilicală, la baza
toracelui), până la colică renală (apărută după efort fizic, ingestie bruscă lichidiană,
congestie premenstruală etc.) (Sinescu, 1998)
 tumoră lombară cu evoluţie intermitentă, „în armonică”, remisă spontan după
crizele de poliurie – este mai rară (Geavlete, 1997)
 hematuria survine rar, în grade diferite, fiind frecventă în cazurile complicate,
adesea înlocuită de proteinurie discretă şi leucociturie (Sinescu, 1998)
  tulburări micţionale:
‐ polachiuria
‐ disuria
‐ usturimi micţionale
(sunt „reflexe” - secundare infecţiei urinare) (Tode, 1994)
 infecţia urinară – semn frecvent, ce duce adesea la descoperirea hidronefrozei (30%
din cazuri); se poate manifesta prin urină tulbure cu simptomatologie clinică de
cistită microbiană sau pielonefrită (cu bacteriurii trenante, rebele la tratamentul
medical)
 HTA – mai frecventă în realitate decât este decelată (nefiind căutată
sistematic); se datorează tulburărilor funcţionale ischemice cu reducerea fluxului sangvin
renal, ca rezultat al dilataţiei sistemului colector. HTA este mediată reninic, crescând presiu-
nea eficace de filtrare, care tinde să fie egalizată de presiunea din căile urinare (Gillenwater,
2000).
 Insuficienţa renală – cu tot cortegiul de manifestări – poate fi consecinţa
afecţiunilor congenitale bilaterale, descoperite tardiv; sau cu rinichi contralateral:
malformat multichistic (hipoplazic), megaureter etc. (Kogan şi colab, 2000).
Insuficiența renală se poate instala consecutiv obstrucţiei joncţionale congenitale pe
rinichi unic congenital (agenezie renală contralaterală), unic chirurgical sau funcţional
(Proca, 1983).
Tulburările digestive: meteorism, tulburări de tranzit, dureri abdominale nesistema-
tizate; sunt frecvente pentru hidronefrozele care evoluează pe rinichi ectopic sau hidro-
nefroze în stadii avansate (Dobromir, 1998).

Formele clinice – de regulă fruste, pot fi determinate de predominenţa semnelor

clinice (dureroase, pseudotumorale, hipertensive etc.)

Evoluţie
Hidronefroza este o boală cu evoluţie progresivă ce poate duce la alterarea morfo-
funcţională a rinichiului.
Timpul şi gradul în care se produce această alterare, variază foarte mult.
Leziunea poate stagna multă vreme sau poate ceda în foarte mare parte, odată cu
îndepărtarea cauzelor care au produs-o (numai în fazele incipiente) (Babut, 1995).
Alterarea parenchimului renal se produce mult mai rapid prin evoluţia hidronefrozei
pe un bazinet intrasinusal (Gillenwater, 2000).
Hidronefroza netratată duce în final la „moartea rinichiului”, iar în formele bilaterale,
sau cu evoluţie pe rinichi unic, la „moartea pacientului” prin insuficienţă renală
(Proca,1983).

Complicaţii – cele mai frecvente sunt:

 infecţia
 litiaza
 tumorile uroteliale – rar
 hipertensiunea arterială – uneori.
Complicaţiile sunt secundare stagnării urinei, hiperpresiunii intrapielice, modificărilor
de pH urinar și contaminării retrograde cu germeni gram-negativi.
Prezenţa complicaţiilor modifică indicaţia de tratament şi prognosticul bolii.
 Infecţia poate limita indicaţia operatorie conservatoare, litiaza este adesea recidi-
vantă, prezenţa tumorilor uroteliale beneficiază rar de tratament conservator, iar HTA aso-
ciată impune nuanţarea tratametnului antihipertensiv.

Diagnostic
Se suspicionează clinic, se sugestionează ecografic, se confirmă urografic şi se
certifică prin scintigramă radioizotopică, cu hiperdiureză farmacodinamică (provocată).
Ultima investigaţie este opţională, când diagnosticul de hidronefroză este incert,
după efectuarea primelor investigaţii.
Ecografia antenatal (după a 15-a săptămână de viaţă intrauterină) evaluează
disten-sia pielocaliceală şi ecogenitatea parenchimului renal, permițând monitorizarea
imagistică a evoluţiei hidronefrozei congenitale (noninvazivă – repetabilă) (Jovin, 1984).
Ecografia prenatală, la naştere şi postnatal (și
la pubertate) permite aprecierea hidronefrozei (ima-
gini transonice de dimensiuni mărite ale arborelui
pielocaliceal; prezenţa septurilor ecodense în interi-
orul pungii hidronefrotice transonice şi mărirea de
volum a rinichiului, cu parenchim redus ca dimensiuni
sau anulat până la o simplă „coajă periferică” în
funcţie de gradul hidronefrozei) (Jovin, 1984)(Fig.12).

Fig.12. Imagine ecografică UIV standard – confirmă, cu limite de apreciere,

– hidronefroză gradul IV. diagnosticul de hidronefroză, permițând evaluarea
gradului evolutiv (Proca, 1989).
I.
Aplatizarea cupelor caliceale
Fig.13.
Bazinet dilatat

II.
Eversia cupelor caliceale
Fig.14.
Bazinet dilatat

III.
Balonizarea cupelor caliceale
Fig.15. Bazinet dilatat
Index parenchimatos diminuat
 IV.
Dilataţia considerabilă a bazinetului şi calicelor
Fig.16.
Index parenchimatos renal mult diminuat

V.
Punga hidronefrotică pielocaliceală „anulează” în
Fig.17. întregime parenchimul renal (imagini tardive 12-36
ore) sau chiar “rinichi mut” UIV

Urografia cu hiperdiureză provocată farmacodinamic

În 1977, Withfield a pornit de la ideea că în condiţiile hiperhidratării sau
administrării unui diuretic, urina se va elimina complet din bazinet când joncţiunea
pieloureterală este competentă sau în cazul unei joncţiuni incompetente; bazinetul se va
dilata şi transferul retrograd de presiune va produce şi modificări de formă a calicelor. Aşa a
fost introdusă urografia cu hiperdiureză provocată farmacodinamic, prin administrarea unui
diuretic (furosemid) – capabilă să realizeze deosebirea dintre hidronefroză adevărată şi un
bazinet dilatat (Whitaker) (Proca, 1989).

Testul Whitaker. Testul demonstrează incompeteţa joncţiunii ureteropielice când

suprafaţa bazinetului creşte cu minim 22% pe clișeul furosemidic faţă de UIV standard (Kass,
2004). Unui pacient, normal hidratat, i se administrează i.v. 0,6 mg/kgc substanţă de
contrast (1 ml Odiston 75%) – după 20 minute se administrează i.v. 0,5-1 mg/kgc Furosemid
(diuretic sulfamidic cu efect saluretic ridicat).
Pe clișeele radiologice se examinează:
 mărimea bazinetului la 20 de minute de la injectarea substanţei de constrast şi la
45 de minute de la administrarea diureticului
 mărimea şi forma (comparativă) a calicelor
 diluţia pielică a substanţei de contrast
 opacifierea ureterului
 apariţia eventuală a durerii în timpul examinării.
Aşa-numitul „test Whitaker” spontan este bazat pe suspicionarea clinică a incompe-
tenţei joncţiunii ureteropielice prin apariţia bruscă a nefralgiei după ingestia rapidă a unei
cantităţi lichidiene de peste 500 ml (apă, bere, suc)(Proca, 1989).

UIVF (urografie intravenoasă cu administrare de furosemid):

- confirmă diagnosticul de hidronefroză: bazinet şi calice dilatate cu joncţiune
incompetentă sau impermeabilă
- infirmă diagnosticul de hidronefroză: bazinet iniţial dilatat, elimină eficient
conţinutul prin joncţiunea pieloureterală cu ureter permeabil în totalitate. – Fig. 19.
 Renograma izotopică
Înregistrează curbele de tranzit ale radiotrasorului separate pe ambii rinichi (se
foloseşte scintigrafia secvenţială cu cameră de scintilaţie – curbele fiind extrase compu-
terizat) (Proca, 1989).

Se descriu trei segmente pe curba renografică (Kogan şi colab, 2000)(Fig.20):

I. Segmentul vascular (abrupt, ascendent) corespunde intrării sângelui cu radio-
trasorul în rinichi
II. Segmentul secretor (ascendent cu pantă mai lentă) corespunde acumulării
radiotrasorului în celule şi în lumenul tubular

III. Segmentul excretor (pantă lent descendentă)

corespunde eliminării radiotrasorului din sistemul
pielocaliceal prin ureter în vezică.

Fig.20. Renogramă izotopică. Traseu

normal.

Renograma, pe lângă detaliile de simetrie şi asimetrie funcţională a ambilor rinichi,

evidenţiază două modificări majore funcţionale posibil (Proca, 1989) (Fig.21):
a) Modelul de insuficientă renală vasculară (pielo-
nefrită cronică, stenoză de arteră renală). Panta
ascendentă a rinichiului afectat ajunge Tmax la mult
mai târziu decât rinichiul neafectat.
b) Modelul de uropatie obstructivă – acumularea
radiotrasorului se face normal – excreţia întârzie
(sindrom de joncţiune pieloureterală şi obstacol
subjoncţional la orice nivel al ureterului).

Fig.21. Renogramă izotopică.

n – Traseu normal; a – Insuficienţă renală
vasculară; b – Uropatie obstructivă.

Pornind de la posibilitatea decelării uropatiilor obstructive prin renogramă izotopică,

O`Relly (1978) pune la punct nefrograma izotopică în hiperdiureză farmacodinamică.

Renograma izotopică cu diureză farmacodinamică:

 se injectează i.v. 0,6 ml substanţă de contrast (acid trietilenaminopentacetic) la 20
minute, se mai injectează o fiolă de furosemid (i.v. 0,5 mg/kgc) şi se înregistrează
modificarea curbei de excreție încă 30 minute
 pentru investigarea permeabilităţii joncţiunii pieloureterale se va lua în considerare
curba excretorie (evacuarea din bazinet în ureter), ce coboară relativ brusc, rapid şi
 complet (aspect normal).
Turtirea lentă, prelungită şi incompletă generează confuzii de diagnostic.
Pentru diagnosticul de hidronefroză congenitală segmentul excretor rămâne ridicat
şi se accentuează pe tot timpul înregistrării (joncţiunea pieloureterală incompetentă)
(Bueschen, 1992).

Cauze de eroare:
 leziuni vasculare, leziuni parenchimatoase renale, cauze de stază urinară pe ureter,
repleţie vezicală şi dificultăţi de evacuare: afecţiuni uretrocervicoprostatice. Ele pot
modifica aspectul trifazic clasic, împiedicând diferenţierea: megabazinet obstructiv –
megabazinet constituţional.
Asocierea renogramei izotopice cu hiperdiureză, cu estimarea sincronă a presiunii
intrapielice şi estimarea timpului mediu de tranzit parenchimatos, se impune rar în cazurile
intricate.
Comparativ cu UIVF, renograma furosemidică are anumite avantaje, ce o recomandă
pentru introducerea în protocolul de investigare al hidronefrozei congenitale.
Ea poate fi executată şi la pacienții cu insuficiență renală; nu este influenţată de
distensia abdominală sau pregătirea prealabilă a bolnavului și nu are risc de iradiere.
Ca surse de eroare, sunt citate: răspunsul slab la diuretic, leziunile parenchimului
renal, asocierea obstrucției la nivelul joncţiunii ureterovezicale, disectazii cervicoprostatice
cu transfer retrograd de presiune.
Renograma izotopică trăieşte din contraindicaţiile UIVF (Proca, 1989).
Asocierea UIV cu UIVF şi renogramă furosemidică creşte rata decelării diagnosticului
de hidronefroză congenital – UIVF şi renograma furosemidică sunt concordante, dar
indicaţiile divergente sunt posibile.

Examenul CT este rezervat precizării diagnos-

ticului de hidronefroză (cu sau fără substanţă de
contrast) în situaţia bolnavilor cu insuficineţă renală şi
pe rinichiul unic congenital, chirurgical sau funcţional,
relevând conturul rinichiului îngroşat şi distensia
gigantă a pungii pielocaliceale în detrimentul parenchi-
mului renal diminuat (Jovin, 1984)(Fig.22).

Fig.22. Hidronefroză dreaptă gradul V.

Examenul CT poate preciza existenţa formaţiuniilor tumorale ale aparatului urinar

sau de vecinătate (dimensiune, consistenţă, formă, contur), raportul lor cu vasele şi
organele de vecinătate în proporţie de până la 90% - mai poate decela prezenţa calculilor
urinari în absenţa UIV.
 Diagnostic diferenţial

1. Megacalicoza (disembriogenia piramidelor renale caracterizată prin dilataţie genera-

lizată a calicelor). Hipoplazia medularei este caracterizată prin cavităţi faţetate în
jurul bazinetului (persistenţa anormal de mult a imaginii urografice pe partea
afectată).
2. Megabazinet neobstructiv – bazinet ampular mare, cu joncţiunea pieloureterală
competentă, fără modificări caliceale.
3. Hipoplazie medulară localizată – dezvoltare incompletă a parenchimului renal, cu
dezvoltare normală a ureterului şi bazinetului.
4. Toate ureterohidronefrozele: dilataţia ureterului şi a sistemului pielocaliceal supra-
iacent obstacolului ureteral.
5. Displazii tubulare ectaziante:
- rinichi spongions – boală polichistică a piramidelor renale (ectazie tubulară
pielocaliceală), afecţiune bilaterală în diverse stadii evolutive, ce cuprinde strict
medulara – microcalculi şi microchisturi care înconjoară calicele terminale în
„ciorchine de strugure”(aspect UIV)
- rinichiul polichistic – displazie tubulară precanaliculară, obstrucţia tubilor la locul
de unire cu glomerulii – afectează întreg rinichiul şi ambii rinichi în diferite stadii.
UIV – nefromegalie bilaterală asimetrică, contur renal policiclic, inserţie uretero-
pielică în ”T”, calice încurbate în „cioc de crab” etc.
- disgenezia ureteropelvică anomalie bilaterală – stenoză şi anomalii ale ambilor
rinichi şi aparatului urinar inferior (maladie Puigvert).
6. Hidrocalicoză – dilataţie congenitală, rar câştigată a unui calice major ce comunică
printr-o tijă stenozată cu bazinetul.
7. Rinichi multichistic – lipsă de joncţiune între glomeruli şi tubi în primele săptămâni
de viaţă – afecţiune unilaterală. Formaţiunile chistice sunt adesea la periferia paren-
chimului mult redus. Uneori ureterul lipseşte, iar masa de chisturi este
nefuncţională.

Diagnosticul de certitudine al hidronefrozelor este susţinut de:

- gradul de distensie pielocaliceală
- incompetenţa joncţiunii pieloureterale
- permeabilitatea ureterului.

Tratamentul hidronefrozelor este, prin excelenţă, chirurgical: chirurgie deschisă,

endoscopie sau laparoscopie.
Atitudinea terapeutică chirurgicală este impusă de:
- gradul evolutiv al hidronefrozei
- vârstă
- tare asociate (diabet, obezitate etc.).
Pentru hidronefrozele congenitale complicate (litiază, infecţie, tumori uroteliale,
traumatisme renale, hematom perirenal spontan), cât şi pentru hidronefrozele secundare
tratamentul chirurgical va fi nuanţat, vizând rezolvarea simultană sau succesivă a cauzelor şi
a hidronefrozei propriu-zise.
 Tratamentul chirurgical:
I. Radical – nefrectomia - totală
- parţială
II. Conservator – pieloplastia.
Nu toate hidronefrozele beneficiază de tratament chirurgical. Important în alegerea
tipului de operaţie şi a momentului efectuării ei sunt: gradul de distensie al sistemului
pielocaliceal, starea morfofuncţională a rinichiului afectat şi a rinichiului contralateral;
asocierea complicaţiilor şi evoluţia lor pe rinichiul unic sau evoluţia bilateral (Kass, 2004):
- Hidronefrozele de gr I şi II – nu se operează (se monitorizează clinic, imagistic şi
prin evaluarea secvenţială a funcţiei renale)
- Hidronefrozele de gradul III şi IV – se operează conservator
- Hidronefrozele de gradul V – se operează radical.
Este remarcat faptul că o hidronefroză cu evoluţie lentă se va recupera mai greu,
decât o hidronefroză cu evoluţie rapidă şi cu sindrom clinic zgomotos, indiferent de gradul
distensiei pielocaliceale. Nu toate intervenţiile plastice realizează dezideratul propus, unele
cazuri obligând la reefectuarea pieloplastiei sau chiar nefrectomiei secundare (Kass, 2004).

Alternativele de tratament ale stenozelor de JPU pot fi schematizate astfel:

 endoscopice retrograde
1. dilataţie cu balonet
2. endopielotomie cu sonda Acucise
3. endopielotomie retrogradă folosind ureteroscop rigid sau flexibil şi:
‐ lama rece
‐ ureterorezectoscop
‐ laser holmium:YAG
 endoscopice anterograde – endopielotomie anterogradă folosind
1. lama rece – „clasic”
2. electrocauterul – ansa Collins
3. laserul holmium:YAG
‐ laparoscopice – pieloplastie laparoscopică
‐ chirurgicale deschise – pieloplastia considerată încă „gold standard”.
Dintre toate aceste metode de tratament numai una dintre alternative este chirur-
gicală deschisă, restul fiind minim invazive, cu rate de succes diferite, necesitând uneori
experienţă chirurgicală şi endoscopică deosebită.
Cu toate că rezultatele procedurilor endoscopice sunt procentual inferioare celor ale
chirurgiei clasice, totuși sunt studii care susţin că o selecţie mai judicioasă a pacienţilor
poate îmbunătăţi semnificativ rata de succes.
În cazul în care rinichiul este nefuncţional urografic şi scintigrafic singura modalitate
de tratament rămâne nefrectomia.

Endopielotomia anterogradă în tratamentul endoscopic al hidronefrozei

În mod clasic, disfuncţia joncţiunii pieloureterale (JPU) a fost rezolvată chirurgical
prin pieloplastie deschisă, rata succesului fiind de 72-98% (Bratt şi colab, 1984). Eşecul este
urmat de una dintre următoarele intervenţii: repetarea pieloplastiei, substituţie cu ileon,
ureterocalicostomia, autotransplantarea renală şi nefrectomia, în cazul disfuncţiilor morfo-
funcţionale renale avansate. În încercarea de a rezolva chirurgical pieploplastiile eşuate,
Perki a subliniat dificultatea reintervenţiilor datorită fibrozei retroperitoneale extinse.
Similar multor tehnici endourologice, endopielotomia (EPT) a apărut în urma eşecurilor sau
proble-melor tratamentului convenţional.
Abordul percutanat permite pe lângă EPT şi rezolvarea simultană a litiazei renale
asociate. Faţă de pieloplastia deschisă, EPT este mai puţin costisitoare, durata de spitalizare
este mai redusă, convalescenţa de asemenea scurtată, intervenţia putând fi repetată în caz
de eşec sau indicată după pieloplastii eşuate.
EPT s-a impus prin eficienţă, agresivitate mică, fiind uşor repetabilă în caz de
recidivă. EPT a trecut proba timpului ca o metodă sigură de corectare a disfuncţiei JPU,
putând fi chiar prima opţiune terapeutică de corectare a disfuncţiei JPU, datorită
caracterului minim agresiv.

Indicațiile și contraindicațiile EPT

I. Indicațiile EPT
În prezent indicaţiile endopielotomiei iau în consideraţie o serie de factori:
 prezenţa simptomatologiei obstructive (durere în flanc, greţuri, vărsături, uneori
fenomene inflamatorii manifestate prin ascensiuni febrile
 alterarea progresivă a funcţiei renale
 apariţia unor complicaţii ca: infecţii urinare (ITU) recidivante, pielonefrita cronică,
litiaza renală pe rinichiul afectat.
Scopul intervenţiei este amendarea simptomatologiei şi îmbunătăţirea funcţiei
renale.
Indicaţiile EPT sunt în raport de: simptomatologie, etiologie, gradul hidronefrozei şi
particularitatea fiecărui caz.

1. Indicațiile EPT în funcție de simptomatologie

A.D. Smith propune următoarele indicaţii în funcţie de simptomatologie:
1. pacienţii simptomatici cu disfuncţia JPU, se operează
2. pacienţii simptomatici, cu hidronefroză, de grad mic (I, chiar II) trebuie urmăriţi şi
reevaluaţi periodic
3. pacienţii asimptomatici, dar cu disfuncţia JPU, trebuie operaţi
4. pacienţii chiar asimptomatici, dar cu sistem pielocaliceal (SPC) dilatat, dar fără
disfuncţia JPU, trebuie de asemenea observaţi (urmăriți).
Diferenţierea între un rinichi cu SPC dilatat, dar fără disfuncţia JPU, faţă de un rinichi
dilatat, cu disfuncţia JPU, poate fi dificilă, chiar în prezenţa simptomelor. UIV cu diureză
forţată farmacodinamic este un procedeu de elecţie în cele mai multe cazuri, în care rinchiul
hidronefrotic necesită investigaţii suplimentare, pentru stabilirea unei indicaţii operatorii
corecte.

2. Indicațiile EPT în funcție de gradul hidronefrozei

1. hidronefroza de grad I nu se operează
2. hidronefroza de grad II şi III se operează, cu rezultate bune
3. hidronefroza de grad IV – EPT are un caracter opţional, dar rezultatele sunt
inferioare categoriei precedente
4. hidronefrozele de grad V – de regulă nefrectomie, operaţia endoscopică este
 iluzorie.
În hidronefrozele de grad IV, indicaţia EPT este opţională în funcţie de tonicitatea
peretelui bazinetal.

2. Contraindicații specifice ale EPT anterograde:

Absolute:
‐ lungimea stenozei JPU mai mare de 2 cm
‐ funcţia renală deficitară, sub 20%
‐ rinichiul ectopic
‐ anomaliile de rotaţie
Relative:
‐ hidronefroza voluminoasă
‐ prezenţa vaselor polare la nivelul JPU
‐ imposibilitatea cateterizării JPU cu sonda ureterală în vederea opacifierii şi apoi
incizia JPU stenozate
‐ EPT la copii mai mici de 6 ani.
Cunoaşterea şi respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor EPT anterogradă este un
deziderat major pentru evitarea complicaţiilor intra- şi postoperatorii, uneori redutabile în
privinţa prognosticului vital.

Tehnica EPT anterograde

Endopielotomia anterogradă constă în incizia JPU endoscopică, transrenală, în scopul

măririi diametrului joncţiunii stenozate primar sau secundar, ameliorării fluxului urinar,
suprimării hiperpresiunii din SPC şi a răsunetului renal. Este o tehnică de primă linie pentru
rezolvarea corectă a disfuncţiei JPU.
Intervenţia constă în incizia endoscopică a bazinetului, a JPU şi a ureterului iniţial,
până în grăsimea peripieloureterală, motiv pentru care ar fi mai corectă denumirea
„endoureteropielotomie”, folosită de Van Cangh, decât denumirea de „endopielotomie”,
propusă de către A.D. Smith (Badlani şi colab, 1986).
Abordul renal endoscopic permite, pe lângă EPT şi rezolvarea simultană a litiazei
renale asociat

Endopielotomia retrogradă
Tehnica retrogradă, utilizată în prezent într-o măsură din ce în ce mai mare, are o
eficacitate bine documentată, rata ei de succes fiind echivalentă, în cazuri selecţionate,
procedurilor percutanate.
1. lama rece – „clasic”
2. electrocauterul – ansa Collins
3. laserul holmium:YAG