CAPITOLUL I

ELEMENTE DE EPIDEMIOLOGIE I ETIOLOGIE

Supuraiile perianale sunt procese inflamator-infecioase ,acute sau cronice cu stadii

evolutive ale aceleiai afeciuni.
I.1. INCIDENA SUPURAIILOR PERIANALE
Prevalena supuraiilor perianale n populaia general este, probalil, mult mai mare decat
cea din practica clinica deoarece majoritatea pacienilor cu simptome anorectale nu solicit
asisten medical.
In Statele Unite se estimeaz c exist aproximativ 100.000 de cazuri pe an, iar n Europa
incidena supuraiilor perianale este de 86.000 de cazuri pe an.
Frecvena fistulelor perianale poate fi raportat la incidena abceselor perianale. In acest
sens s-au efectuat studii din care reiese ca o serie mare de abcese anorectale tratate n sala de
operaie, cu cutare simultan pentru o fistul ano-rectal , incidena fistulei a fost de 34%. n
alte dou serii , incidena fistulei n urma unui abces a fost de 26% si 37%.
n SUA statistica a nregistrat 24.000 de pacieni pe an cu diagnostic principal de fistula
perianala, iar frecvena abcesului perianal este de 68.000 de cazuri pe an.

100000
90000
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
Europa

SUA

Fistule

Abcese

Figura 1.Incidena supuraiilor perianale n Europa i SUA; incidena abceselor i fistulelor n

SUA .
I.1.1. INCIDENA N FUNCIE DE VRST I SEX
Datele privind vrsta i sexul sunt disponibile n urma unor studii din care rezult c
frecvena supuraiilor este prezent la pacienii cu varste cuprinse ntre 20-60 de ani, cu o medie
de 40 de ani la ambele sexe.
Supuraiile perianale la copii sunt mai puin obinuite dar s-au constatat cazuri la vrsta
cuprins ntre 0-9 ani, cu frecven mai mare la baiei decat la fete.
La pacienii aduli raportul dintre barbai si femei este aproximativ de 2:1.
I.1.2. DISTRIBUIA RASIAL
Sunt puine studii epidemiologice privind distribuia rasial a supuraiilor perianale, n
urma efectuarii lor s-a constatat c acestea sunt mai frecvente la rasa neagr.
I.1.3. INCIDENA N FUNCIE DE SEZON
Apariia sezonier a supuraiilor perianale s-a constatat in luna iunie la un nivel mai
ridicat i n lunile august i septembrie la un nivel minim.
I.2. FACTORI ETIOLOGICI
Pentru majoritatea abceselor i fistulelor anale este recunoscut ca punct de plecare al
supuraiei o infecie nespecific la nivelul glandelor anale ale lui Hermann i Desfosses .n
celelalte situaii supuraia apare secundar unei cauze specifice. Se mai adaug si factorul
congenital ce const n prezena unei cripte anormale la nivelul glandelor anale ale lui Hermann
i Desfosses.
Cauzele infeciei nespecifice sunt reprezentate de flora microbian intestinal
(enterococ, streptococ,stafilococ, collibacili, Proteus) dar i de germeni anaerobi (clostridium
perfringens, bacteroides, fusobacterii, pseudomonas ).
Supuraiile perianale au urmatoarele cauze de infecii specifice: boala Crohn, colita
ulceroas, tuberculoz, actinomicoz, limfogranulomatoza venerian, carcinoamele, traumatisme
locale, hemoroizi, fisuri anale, anorectite.
I.3. FACTORI FAVORIZANI
Fumatul a fost implicat ca factor de risc n dezvoltarea supuraiilor perianale. ntr-un
studiu efectuat n SUA s-a comparat riscul de apariie al abceselor i fistulelor perianale la
pacienii fumatori fa de cei nefumatori. n urma studiului s-a constatat c riscul de a dezvolta

abcese si fistule perianale este mai mare la fumatori decat la cei nefumatori. De asemenea s-a
constatat ca fumatul este implicat i in cazul recidivelor supuraiilor perianale.
Obezitatea joaca un rol important n apariia supuraiilor perianale.
CAPITOLUL II. Anatomia chirurgical a rectului i a canalului anal

II.1 Anatomie topografic

Rectul este ultimul segment al intestinului gros, acesta prezint doua portiuni: o parte
pelvina care este mai lung si mai larg numit ampula rectal. A doua portiune este cea
perineal,mai ngust si mai scurt fiind reprezentata de canalul anal.
Ampula rectal se situiaza posterior la nivelul excavaiei pelvine, ea ocup loja rectal.
Canalul anal coboar prin perineul posterior ntre cele dou fose ischio-anale i se
deschide la exterior prin anus.

Figura 2.

II.2 Mijloace de fixare

Ampula rectala este meninuta de planseul pelvin. Este suspendat datorit continuitii
colonului sigmoidian, sustinut de catre peritoneu prin intermediul pediculilor sai
vasculari i de lamele fibroase care se constituie n jurul pediculilor.
Rectul perineal este fixat datorit aderenelor la muschii ridicatori anali, transvers
profund al perineului si sfincter striat extern, dar si de fasciile si centrul tendinos al
perineului.

II.3 Raporturi

Ampula rectala efectueaz prin intermediul fasciei sale urmatoarele raporturi :

Faa posterioar este reprezentat de concavitatea sacrului si a coccigelui, pe marginile lor

laterale isi au originea muchii piriformi si coccigieni.Prin intermediul fasciei parietale a
pelvisului vine in contact cu vasele sacrate mediane si laterale, glomul coccigian,lanturile
simpatice sacrate.
Fetele laterale sunt acoperite de peritoneu, in urma reflexiei peritoneului aceste fee sunt
divizate in dou segmente. Segmentul superior vine in contact cu colonul sigmoidian si ansele
intestinului subire. Segmentul inferior este in relatie cu plexul vegetativ hipogastric inferior.
Fata anterioara prezinta raporturi diferite la cele doua sexe:
La barbat-peritoneul acopera jumatatea superioar a acestei fete si se reflect pe faa
superioar a vezici urinare, alctuind excavaia recto-vezical.
La femeie-peritoneul merge de pe ampula rectala pe peretele posterior al vaginului si apoi
pe uter, constituind astfel excavatia recto-uterina .

La nivelul canalului anal se nregistreaz urmatoarele raporturi :

Fata posterioara realizeaza legaturi cu chinga ridicatorilor anali, ligamentul ano-coccigian si

prelungirile posterioare ale foselor ischio-anale.
Fetele laterale alcatuiesc o parte importanta a peretelui medial al fosei ischio-anale
respective.
Peretele anterior are raporturi diferite la barbat si la femeie:

 La barbat determin raporturi cu urmatoarele organe: varful prostatei, uretra

membranoasa, muschiul transvers profund al perineului care adera la peretele rectului,
glandele bulboureterale Cowper si cu bulbul penisului.
La femeie realizeaz relaii cu peretele posterior al vaginului , astfel se delimiteaz
spatiul recto-vaginal.
II.4 Conformaia interioara
Este diferita in cele doua portiuni ale rectului:
Ampula rectala-prezinta plicele transversale ale rectului, numite si valvulele lui Houston
Canalul anal-aspectul interior este dat de prezenta :
coloanelor Morgagni- in numar de 8-10 plice longitudinale,acestea sunt permanente i
nu se terg nici cand rectul este dilatat. La acest nivel se gsete zona hemoroidal a
clinicienilor ce corespunde ariei mai pronunate a coloanelor anale.
valvulele anale Morgagni care unesc bazele a dou coloane anale vecine i au un
numr egal cu cel al coloanelor anale.
sinusurile sau criptele Morgagni-care se prelungesc in grosimea peretelui anal sub
forma unor evaginatii mucoase, ramificate numite glandele sau relicvatele lui Hermann
si Desfosess.
Prin baza coloanelor anale trece linia ondulat numit si linea pectinata, de a lungul ei
se inlanuie valvulele anale Morgagni.
Portiunea urmtoare a canalului anal este reprezentat de pectenul sau zona intermediar
ce se intinde de la linia pectinat pan la nivelul liniei albe a lui Hilton. Aceasta linie
marcheaz separaia dintre sfincterul anal intern si portiunea subcutanat a sfincterului anal
extern.
II.5 Structura rectului
Peretii rectului sunt formai din urmatoarele structuri:
Tunica extern este constituit din peritoneu si adventice.
Peritoneul imbraca jumatatea antero-superioar a ampulei rectale, adventicea acoper
restul rectului si este alcatuit din esut conjunctiv lax.
Tunica muscular reprezentat de fibre longitudinale si circulare.
Stratul longitudinal este localizat la exterior, format prin dispersarea celor doua tenii de
pe colonul sigmoid. Atunci cand are loc defecaia aceste fibre se contract si scurteaz
rectul cea ce l va ridica deasupra bolului fecal.
Stratul circular este asezat sub stratul longitudinal si acopera toata lungimea rectului.
n anumite poriuni ale organului aceste fibre se hipertrofiaz ducand la formarea unor
sfinctere. La nivelul canalului anal se formeaza cel mai important sfincter numit

sfincterul intern al anusului, in afara lui mai exista si sfincterul extern al anusului care
este desparit de cel intern prin intermediul fibrelor stratului longitudinal.
Stratul submucos- aceast structur conine abundente reele vasculare n special plexuri
venoase, dilatarea varicoas a acestor plexuri duce la apariia nodulilor hemoroidali.
Stratul submucos ingduie alunecarea mucoasei.
Tunica mucoasa-aspectele mucoasei sunt variate n funcie de diferite regiuni ale rectului.
La nivelul ampulei rectale se poate observa prin transparena musoasei ramificaiile
vaselor rectale superioare.Mucoasa ampulei prezinta numeroase glande Lieberkuhn. Are
putere de absorbtie, generand astfel posibilitatea administrari unor medicamente.
Mucoasa canalului anal prezint la nivelul sinusurilor anale numeroase glande anale,
acestea se pot infecta determinand abcese si fistule.

Figura 3.

II.6 Spaiile para-rectale i para-anale

Au importan chirurgical in patologia supuraiilor ano-perianale .
1. Spaiul intermuscular sau intersfincterian este poziionat intre faa extern a
sfincterului intern i stratul longitudinal complex. La acest nivel se termin glandele mucoase cu
originea in criptele anale. Importana acestui spaiu este dat de faptul ca de aici pleaca
majoritatea supuraiilor anale.
2. Spatiul submucos sau perianal, acest spatiu cuprinde plexul hemoroidal intern.
3.Spatiul perianal subcutanat este plasat ntre piele i partea inferioara a fasciculului
subcutanat al sfincterului extern. Supuratiile situate la acest nivel sunt precoce si dureroase.
4. Spaiul ischio-rectal sau ischio-anal se afla situat lateral de sfincterul extern,
dedesubtul muschiului ridicator anal. Spaiile ischio-rectale laterale comunica posterior prin
spaiul subsfincterian posterior Courtney pozitionat sub ligamentul ano-coccigian. Datorita
acestei comunicari posterioare sunt favorizate supuraiile in potcoava care se formeaza la acest
nivel.
5. Spatiul pelvi-rectal superior , se localizeaza superior faa de muschiul ridicator anal
si de aponevroza pelvina si inferior de peritoneu. Supuratiile anale se localizeaza mai rar in acest
spaiu.

Figura 4.
II.7 Vascularizaia i inervaia rectului i a canalului anal
Arterele Irigaia arterial este asigurat de arterele rectale :
Artera rectala superioara este ramura terminal a arterei mezenterice inferioare, este
principala sursa de irigaie a canalului anal. Arterele rectale medii asigura vascularizaia arteriala
la nivelul pereilor antero-laterali ai ampulei rectale i a canalului anal. Arterele rectale inferioare
izvorsc din arterele ruinoase, patrunde in fosa ischiorectala pe sub muchii ridicatori anali si
iriga canalul anal.
Venele vascularizaia venoas este data de plexul hemoroidal ce d natere venelor rectale sau
hemoroidale. Vena rectal superioar se varsa in mezenterica inferioar iar venele rectale mijlocii
si inferioare duc sangele in venele iliace interne.

Figura 5.

Limfaticele Vasele limfatice urmeaz traiectul venelor i sunt grupate sub forma a trei pediculi:
Pediculul superior- adun limf de la ampula rectal i o mic parte de la canalul anal,pe
circuitul sau se gsesc cateva grupe de noduri limfatice care dreneaz n vasele mezenterice
inferioare. Pediculul mijlociu- colecteaz limf din zona inferioar a ampulei i o bun parte a
canalului anal, se vars in nodurile iliace interne .Pediculul inferior-conduce limfa regiuni
inferioare a canalului anal si a zonei perianale ce ajunge la nodurile inghinale superficiale.
Inervaia poriuni inferioare a ampulei rectale este asigurat de plexurile rectale mijlocii ce se
desprind din plexul hipogastric inferior. Inervaia canalului anal este dat de nervii rectali
inferiori.

CAPITOLUL III
Fiziologia rectului i a canalului anal

La nivelul rectului si a canalului anal au loc procese ce asigur continena anal i defecaia.
Continena anal
n mecanismul de continen sunt implicate mai multe reflexe ce sunt stimulate de receptori de
presiune , aceast presiune se creeaz n urma coborri materiilor fecale in rect.

Reflexul ano-rectal inhibitor determin o relaxare provizorie a sfincterului anal intern, favoriznd
contactul materiilor fecale cu poriunea superioar a canalului anal.
Reflexul de gard , concomitent cu relaxarea sfincterului intern are loc contracia reflex a
sfincterului extern ce se opune eliminari scaunului.
Trecerea materiilor fecale n rect determin creterea presiunii la acest nivel, ce dureaz 1-2
minute. Datorit adaptrii peretelui rectal senzatia de scaun dispare, astfel se produce adaptarea
complianei rectale.
Adaptarea complianei rectale este depait atunci cnd se produce o trecere rapid a materiilor
fecale n rect. Reflexele sunt controlate la nivel cortical, astfel n cazul depirii complianei
inhibiia corticalei este ineficient ceea ce duce la pierderea de materii fecale.
Defecaia
Reprezint un act reflex ce se afl sub control cortical,defecaia se realizeaz n mod normal
odat la 24 de ore. Materiile fecale sunt depozitate deobicei n colonul sigmoid, se produce
distensia colonului prin creterea presiuni ce duce la apariia contraciilor sigmoidiene.
La actul defecaiei particip muschii abdominali care n urma contraciei voluntare , mping
materiile fecale n rect. Are loc relaxarea sfincterului extern i a muschiului pubo-rectal, n
acelai timp rezistena sfincterului intern este ntrecut de creterea presiunii intrarectale ce poate
ajunge la 100-200 mmHg.
Dup eliminarea scaunului canalul anal se nchide i muchii i reiau activitatea.

CAPITOLUL IV

III.1. Istoricul supuraiilor perianale

Supuraiile perianale sunt cunoscute nca din vremea lui Hipocrate , acesta practic
fistulotomia progresiv cu sarma de argint ce realizeaz o sfincterotomie n mai muli timpi. n
1690 J. Arderne a descris fistulotomia prin sectiunea peretelui fistulei urmat de lsarea acesteia
deschis. Chiari n 1878 explica procentul crescut al recidivelor prin persistena criptelor i a

glandelor anale infectate care au cauzat fistula, pentru care s-a propus fistulectomie larga cu
sfincterotomie. Arnaud a aratat n cercetarile sale anatomice ca sfincterotomia partial unilateral
la bolnavii cu fistule extrasfincteriene joase sau cu fistule recidivante, efectuate dupa racirea
procesului inflamator d rezultate bune. n cazul fistulelor extrasfincteriene nalte, Silvestri
propune sectionarea lent ischemiant prin ligatura elastic a sfincterului anal dup debridarea i
excizia larg a traiectelor fistuloase.
Hipocrate
fistulotomie progresiv cu sarm de argint ce realizeaz o
sfincterotomie in mai muli timpi
Arderne

fistulotomie prin sectiunea peretelui fistulei

Chiari
explic procentul crescut al recidivelor prin persistena criptelor si a
glandelor anale infectate care au cauzat fistula, pentru care s a propus fistulectomie
larga cu sfincterotomie
Arnaud
arat ca sfincterotomia parial unilateral la bolnavii cu fistule
extrasfincteriene joase sau cu fistule recidivate, efectuate dupa racirea procesului
inflamator da reyultate bune
Silvestri
propune in cazul fistulelor extrasfincteriene inalte, sectionarea lenta
ischemianta prin ligatura elastica a sfincterului anal dupa debridare si excizie larg
a traiectelor fistuloase

Figura 6. III. 2. Patogenie

Supuraiile perianale ncadreaz n aceiai afeciune abcesele si fistulele perianale, care
au la baza un mecanism cripto-glandular. Abcesul constituie primul timp al acestei boli, aceast
faz acut este caracterizat printr-o retenie de puroi ntr-un spaiu peri-ano-rectal. n urma
drenajului spontan sau chirurgical al abcesului se creaz un spaiu realiznd astfel fistula
perianal, care reprezint faza cronic.
Propagarea infeciei la nivelul criptei se produce pe dou cai :
Direct : prin patrunderea germenilor n criptele Morgagni, ce poate fi favorizat de
scaunele apoase din bolile diareice.
Indirect :se produce n urma infeciei mucoasei canalului anal, care ulterior se propag
la nivelul submucoasei, n final ajungnd la nivelul criptelor . Efractia mucoasei poate fi
favorizat de : constipaie, corpi straini, parazii.
n cadrul acestui mecanism are loc difuzarea infeciei criptice n glandele Hermann i
Desfosses, iar de aici spre spaiul submucos la nivelul aparatului sfincterian sau spre esutul
subcutanat din jurul canalului anal, realiznd astfel o cale trans- sau perisfincterian.
Un alt factor determinant n producerea acestor infecii l reprezint predispoziia
congenital a supuraiilor perianale ce se datoreaz unui defect de membran cloacal n
poriunea dorsal sau unui exces de hormoni androgeni, de aici i frecvena mai mare la barbai
Exist o evoluie tristadial a supuraiilor perianale:

Iniial abcesul este localizat pe o glanda infectata ce se deschide primordial intr-o cripta.
Stadiul al doilea este de extensie in spaiile intersfincteriene inalte i joase urmat de
afectarea canalelor glandulare excretoare Hermann si Desfosses.
n stadiul terminal are loc deschiderea la nivelul tegumentului printr-un orificiu extern
sau secundar , mai rar se poate deschide prin peretele ampulei rectale .

Figura 7.
Capitolul V

Diagnosticul supuraiilor perianale

IV.1. Diagnosticul clinic
Abcesele i fistulele perianale sunt printre cele mai frecvente patologii n practica
proctologic . Adesea sunt menionate ca dou entitai separate, dar de fapt reprezint etapele
succesive ale aceleiai patologii.
IV.1.1. Relaia dintre abces i fistul
Simptomatologia supuraiilor perianale este constituit in trei faze:
Faza presupurativ se caracterizeaz prin sindrom infecios moderat, iar la nivel local
domin durerea care este continu.
Faza supurativ este reprezentat de o simptomatologie ce combin durere, roea,
tumefacie si caldura locala. Sunt prezente febra si frisonul iar durerea este intens i pulsatil,
accentuat la ezut, mers sau defecaie. Tuseu rectal este dureros si se poate palpa o tumefacie
intracanalar ce elibereaz o secreie sanghinolent-purulent. Sindromul local poate fi diferit n
funcie de localizare: daca abcesul este localizat intramural, n urma tuseului rectal se poate palpa
pe unul din pereii canalului anal o tumefacie foarte dureroasa. n cazul n care abcesul este
situat marginal, tumefacia este vizibil, ndurat iar durerea radiaz spre anus.
Faza fistulizat in aceast faz sindromul infecios este diminuat iar la nivel local se
evideniaz orificiul fistulos, o tumefacie perianala usor sensibil si pruriginoas. Prin orificiul
fistulos se poate scurge secreie purulent. Adesea orificiul este unic dar poate fi si multiplu,
traiectul fistulos se poate percepe la palpare sub forma unui cordon ndurat cu direcie spre
canalul anal. Tuseul rectal deceleaz la nivelul unei cripte o depresiune inconjurat de esut de
granulaie, reprzentnd orificiul primar, daca acesta este greu de gasit atunci se va insufla
albastru de metilen prin orificiul secundar.

Figura 8.
IV.1.2. Forme clinice

IV.1.2.1 Clasificarea abceselor perianale

Abcesele perianale sunt clasificate de mai muli autori (Parnaud si Arnous) din punct de
vedere topografic n:
Abcese intrasfincteriene- pot fi joase ce fuzeaz spre marginea anal si sunt cele mai
frecvente abcese(40-45%) , i nalte ce fuzeaz cranial.
Abcese ischio-rectale-acestea pot lua forma unui flegmon atunci cnd patrund n tot
spaiul ischio-rectal, cnd invadeaz fosa ischio-rectal opus realizeaz flegmonul n
potcoav.
Abcesele pelvi-rectale- sunt abcese nalte ce pot perfora muchiul ridicator anal i pot
patrunde n fosa ischio-rectal realiznd abcesul n buton de cama.
Abcesele submucoase ale rectului sau intramurale- nu au origine glandular, se
deschid n lumenul ano-rectal si nu fistulizeaz.

Figura 9.

IV.1.2.2. Clasificarea fistulelor perianale

Fistulele perianale se mpart dupa traiectul fistulos n:

Fistul simpl- poate fi bipolar, avnd dou orificii unul se deschide n canalul anorectal iar celalalt n perineu; sau fistul oarb cu un singur orificiu.
Fistul complex- prezint un traiect cu dou sau mai multe ramificaii care se deschid
n canalul anorectal i n perineu prin dou sau mai multe orificii.
Fistulele perianale sunt clasificate de Parks n:
Fistule intersfincteriene- sunt cele mai frecvente(45%) si pot fi: cu traiect simplu jos,
traiect inalt,traiect inalt cu deschidere n rect, fistul nalt cu extensie extrarectal, fistul ca
urmare a unor inflamaii pelviene.
Fistule transsfincteriene (30%)- acestea pot fi necomplicate sau cu traiect inalt orb.
Fistule suprasfincteriene (20%)- pot fi cu traiect inalt orb.
Fistule extrasfincteriene (5%)- apar secundar fistulei transsfincteriene, traumatismului,
boli Crohn, inflamaiei pelviene.

Figura 10.

IV.2. Explorari paraclinice

IV.2.1. Explorari paraclinice abces perianal

Anuscopia si sigmoidoscopia- pot indica existena orificiului intern primar, orificiul
secundar rectal sau anal, mai poate preciza daca exis asocieri de boal Crohn sau rectocolit.
Ecografia endoanal- este util atunci cand simptomatologia inflamatorie este mascat
de administrarea de antibiotice, precizeaz diagnosticul si indica raporturile cu sfincterele.
IV.2.2. Explorari paraclinice fistul perianal
Anuscopia- poate evidenia orificiul intern
al fistulei, localizat la nivelul unei cripte. Dup
regula lui Solomon Goodsall fistulele care prezint
orificiul secundar poziionat posterior de o linie
transversal imaginar ce trece prin orificiul anal,
au orificiul primar ntr-o cript situat pe linia
median posterioar i au traiect sinuos. Localizarea
anterioar a orificiului secundar fa de aceast
linie, atunci orificiul primar (intern) este poziionat
intr-o cript imediat opus orificiului extern
( secundar) si prezint un traiect rectiliniu.
Figura 11.

Fistulografia cu substan de contrast se efectueaz pentru certitudinea comunicarii cu

canalul anal, precizeaz complexitatea traiectelor fistuloase.
Ecografia endoanal este folosit pentru a stabili relaia dintre traiectul fistulos si
aparatul sfincterian anal.
Imagistica prin rezonan magnetic este gold standardul n explorarea fistulei,
utilizarea ei este limitat de disponibilitate si cost, fiind rezervat pentru cazurile recurente
dificile.
IV.3. Diagnosticul diferenial
Abcesele i fistulele anale trebuie difereniate de supuraiile extra-anale: hidrosadenit supurat,
sinusul pilonidal, fistule aparute in cursul unor boli cum ar fi boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragic, tuberculoz; fistule recto-vaginale, ano-vulvare congenitale sau secundare,
bartholinit acut, cancer anal forma fistulizat.
Capitolul VI

Tratamentul supuraiilor perianale

V.1. Tratamentul abceselor anale

Tratamentul de baz n cazul abceselor const n incizia larg i corect a abcesului urmat de
depistarea orificiului primar i a criptei incriminate, la care se asociaz antibioterapie cu spectru
larg.
Tratamentul chirurgical se va aplica n funcie de forma anatomo-clinica: n cazul abceselor
superficiale incizia se va face radiar fa de orificiul anal, flegmoanele ischiorectale se vor trata
prin incizii latero-anale largi apoi se va efectua excizia esuturilor necrozate, eliberarea puroiului,
drenaj-meaj i uneori se poate face sfincterotomie parial.
Flegmoanele in potcoav impun incizii latero-anale bilaterale, debridare urmat de explorarea
digital a ridicatorilor anali si meajul cavitilor. Abordul flegmonului pelvi-subperitoneal se
face bipolar prin fosa ischiorectal cu disocierea fibrelor ridicatorilor anali si prin rect dup ce sa efectuat dilataie anal urmat de sfincterotomie intern parial.
Drenajul abcesului trebuie sa fie complet, se realizeaz atat prin ndepartarea unei poriuni de
esut cutanat supraiacent cat i prin plasarea unui cateter n cavitatea abcesului. Prin cateter se
poate injecta albastru de metilen pentru cercetarea unei fistule, daca nu exista traiect fistulos
atunci cateterul se poate ndeparta dupa trecerea fazei acute.
Este necesar efectuarea de culturi din abcesul ano-rectal, n urma lor s-a constatat o diminuare a
recurenelor i formarii fistulelor, cele mai frecvente recurene apar n cazul abceselor
ischiorectale.

V.2. Tratamentul fistulelor anale

Tratamentul eficient n cazul fistulelor perianale este cel chirurgical, care are drept scop
deschiderea (fistulotomie) i excizia (fistulectomie) traiectelor fistuloase cu respectarea funciei
sfincterului si pastrarea integritai canalului anal. Pentru descoperirea complet a fistulei i a
traiectelor colaterale se injecteaz albastru de metilen prin orificiul extern.
n cazul unei fistule transsfincteriene ce intereseaz atat sfincterul anal intern cat i cel extern
se va practica o sfincterotomie interna. Fistulele complexe, in potcoava, recidivante sunt forme
particulare, cele in potcoava pot fi tratate n mai multe etape : abordul iniial al traiectului
fistulos principal urmat de abordul fosei ischiorectale contralaterale. In cazul celor complexe,
recidivante se poate face sfincterotomie lent (Silvestri) utiliznd o sond Nelaton.

Capitolul VII

Cauzele specifice ale supuraiilor cronice perianale