Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CONSILIUL CONSULTATIV
Membri: Col.dr. Ioan BARB – SMU Sibiu
Col.dr. Iulian PETRESCU – SMFT
Col.dr. Eugen PREDA – SCUM Craiova
Col.dr. Doina BĂLTARU – SMU Cluj
Lt.col. farm. Ovidiu KELER – SMU Cluj
Lt. col. dr. Traian CHIRIAC – SCMU Iaşi
REDACŢIA: Str. Institutul Medico-Militar, nr. 3-5, sector 1, BUCUREŞTI, R – 010919, Tel./fax: 021/312.53.86
e-mail: rev.medmil@gmail.com
RMM este introdusă în Nomenclatorul Publicaţiilor Medicale al CMR şi medicii abonaţi sunt creditaţi cu 5 credite.
RMM este recunoscută de CNCSIS şi inclusă la Reviste categoria „C”.
Anul CXIV
EDITATĂ DE DIRECŢIA MEDICALĂ A
Nr. 2 MINISTERULUI APĂRĂRII NAŢIONALE
Aprilie - Iunie 2011 ŞI ASOCIAŢIA MEDICILOR ŞI FARMACIŞTILOR MILITARI
DIN ROMÂNIA
SUMAR
REFERATE GENERALE
Andrei Oişteanu: Narcotice în cultura română. Istorie, religie şi literatură – o carte problematică?
D.NICOLESCU.................................................................................................................................................................31
Malpraxisul medical.
Victoria CHIRILOIU.......................................................................................................................................................53
PREZENTARE DE CAZ
Hemoragie digestivă superioară severă prin esofagită peptică şi gastrită hemoragică secundare unei hernii
hiatale prin alunecare.
Mihai TĂNASE.................................................................................................................................................................57
CONTENTS
GENERAL UPDATES
Andrei Oişteanu: Narcotics in Romanian culture. History, religion and literature- a book with issues.
D.NICOLESCU.................................................................................................................................................................31
Management of the Medico-military scientifical research projects integration in the institutional management
system.
Viorel ORDEANU, Marioara CHIVU.......................................................................................................................... 45
Malpraxis.
Victoria CHIRILOIU.......................................................................................................................................................53
CASE PRESENTATION
Severe upper-digestive tract hemorrhage through peptic esophagitis and hemorrhagic gastritis following sliding
hiatal hernia.
Mihai TĂNASE.................................................................................................................................................................57
Col. dr. Constantin GROZAVU, Dr. Aurora FERA, Lt. dr. Daniel PANTILE, Mr. dr. Augustin TUDOSE
Secţia clinică Chirurgie Toracică
Rezumat. Chistul hidatic cardiac este o afecţiune gravă, cu potenţial letal, această localizare fiind
neobişnuită. În principal, boala este asimptomatică, apariţia simptomatologiei poate fi cauza unei complicaţii
survenite în evoluţia acestuia şi poate duce până la moarte. Orice suspiciune ridicată la un examen cardiac sau
eco-cord impune stabilirea unui diagnostic de certitudine prin toate metodele imagistice existente în prezent.
Tratamentul este obligatoriu pentru a preîntâmpina apariţia complicaţiilor şi este medicamentos (paraziticid) şi
chirurgical. Tratamentul medicamentos poate fi pre- şi postoperator. Cel chirurgical este singurul care
îndepărtează în totalitate parazitul, abordul fiind prin sternotomie mediană şi by-pass cardio-pulmonar în
majoritatea cazurilor; pe cazuri selecţionate fiind posibil şi un abord prin toracotomie. Diagnosticarea şi
aplicarea tratamentului cât mai timpurii sunt foarte importante pentru a se evita complicaţiile, care pot avea
chiar şi o evoluţie fatală.
Abstract. Cardiac hydatid cyst is a serious, potentially fatal disease, this location being unusual. The
disease is mainly asymptomatic, symptoms usually due to complications during its evolution; some complications
can even lead to patient’s death. Any suspicion of a hydatid cyst raised during a periodical exam (clinical
examination, cardiac ultrasound) requires certainty, through all the current imaging methods. Treatment is
required in order to prevent medical complications (drug therapy and surgery). Drug therapy may be initiated
pre- and postoperatively. The surgery is the only way to completely remove the parasite. The surgery addresses
the cyst through median sternotomy and cardio-pulmonary by-pass in most cases; in selected cases is possible
through a thoracotomy approach. Diagnose and implement of early treatment are very important as to avoid
complications that may even have a fatal outcome.
Etiologie
Agentul etiologic (parazitul) al echinococozei este tenia Echinococcus granulosus, ce
aparţine genului Echinococcus, familia Taenide, clasa Cestode. În forma sa adultă parazitul trăieşte
Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN 1222 - 5126 3
Constantin GROZAVU, Aurora FERA, Daniel PANTILE, Augustin TUDOSE
în intestinul subţire al câinelui, lupului, şacalului şi vulpii, care deţin rolul de gazdă definitivă. În
stare larvară se găseşte în organele gazdei intermediare: ierbivore, porc, maimuţe şi numai
accidental la om, unde este cunoscut drept chist hidatic (hidatida). Forma adultă din intestinul
subţire al gazdelor definitive măsoară aproximativ 3-5 mm. Morfologic este constituit dintr-un cap
(scolex) şi un gât, care se continuă cu corpul (strobila). Scolexul este organul de fixare; acesta are
un aspect globulos şi măsoară aproximativ 0.4-0.6 mm. El prezintă pe proeminenţa sa patru ventuze
rotunde înconjurate la bază de o coroană de până la 50 de cârlige dispuse concentric. Corpul
continuă gâtul şi este format din trei sau patru segmente (proglote). Prima proglotă mică este
proglota tânără, a doua proglotă este cea matură, iar a treia proglotă (bătrână) are dimensiunile cele
mai mari, prezentând un aspect de uter în care se pot dezvolta până la 2 000 de ouă. Ouăle sunt
sferice şi au dimensiuni între 35 şi 38 de µm, au un înveliş subţire, neted şi o membrană centrală
brună striată. Ele conţin embrionul hexacant, cu şase croşete, care reprezintă elementul infectant al
parazitului, care ajunge în mediul extern odată cu proglotele bătrâne şi cu dejecţiile animalului
parazitat.
Gazda
Parazitul adult de Echinococcus granulosus trăieşte în partea superioară a intestinului subţire
al gazdei canide, cu scolecşii fixaţi pe vilozităţi. În infecţiile severe, intestinul subţire al câinelui
conţine câteva sute de asfel de paraziţi adulţi. Alături de câinele domestic, Echinococcus granulosus
mai infestează şi câini sălbatici: dingo (Australia), şacali (Africa), coioţi (America), precum şi alte
animale: lupul, hiena, vulpea. Nu există o gazdă specifică pentru stadiul larvar (gazda intermediară)
a teniei Echinococcus granulosus. Acesta este găsit la mai multe mamifere, accidental şi la om.
Localizarea echinococozei
Boala hidatică poate afecta întreg organismul uman, practic chisturile hidatice pot fi
cantonate în orice organ sau viscer, ţesuturi sau cavităţi. Cel mai des afectat organ este ficatul. În
majoritatea studiilor, aşa cum sunt şi cele ale lui Tode şi asociaţii (1960), incidenţa dezvoltării
hepatice este între 50 şi 60%; Saidi (1976) a raportat o incidenţă între 70 şi 80%. Plămânii
reprezintă a doua localizare ca frecvenţă, cum au precizat Barett (1947) şi Dew (1928), cu o
incidenţă ce variază între 10 şi 30 de procente. Rămâne o proporţie de 10-15% din cazuri în care
parazitul poate fi localizat în orice alt organ, viscer, ţesut sau cavitate (cord, pancreas, creier, splină,
rinichi, peritoneu, ţesut muscular, oase, tiroidă, ţesut subcutanat etc.).
Interesarea cardiacă este neobişnuită (0.05-2% - după Omer Tetik) [1, 2]. Primul caz de
echinococoză cardiacă a fost descris în 1836 de Williams [3]. Larvele ajung în cordul drept pe calea
ductului toracic sau a venei cave inferioare. De aici sunt aruncate în circulaţia pulmonară sau pot
migra prin foramen ovale în cordul stâng. Pe calea circulaţiei coronariene larvele ajung în pereţii
cordului. Cel mai frecvent este interesat ventriculul stâng (55-60%), care primeşte cea mai mare
cantitate de sânge, urmat ca frecvenţă a localizărilor cardiace de ventriculul drept (15%), atriul
stâng (8%), pericard (8%), septul interventricular (5-9%) şi atriul drept (3-4%). Simptomatologia
pacienţilor cu hidatidoză cardiacă este nespecifică, de multe ori pacienţii sunt asimpotmatici, dar se
asociază frecvent cu complicaţii fatale, de aceea tehnicile imagistice joacă un rol foarte important în
diagnosticarea interesărilor cardiace. În cazurile asimptomatice, rata de mortalitate este mai mare,
datorită reacţiilor anafilactice acute şi a şocului cardiogenic, ca urmare a perforaţiei chistului.
Cazurile asimptomatice pot exprima de asemenea ca prim simptom embolizare periferică.
În cazul pacienţilor simptomatici, simptomatologia este dată de numărul şi localizarea
chisturilor hidatice, dar şi de integritatea acestora şi, în plus, de afecţiunile cardiace preexistente.
Chistul hidatic cardiac poate produce efect de masă, efuziune pericardică sau fenomene de
embolizare; compresiunea pe elementele sistemului excitoconductor se poate asocia cu apariţia
blocurilor sau a aritmiilor; compresiunea pe coronare poate da angină. Alte modificări ale
contracţiei cardiace sunt disfuncţiile valvulare şi reducerea volumelor vehiculate. Ruperea chistului
în cavităţile cardiace conduce la embolizare în circulaţia pulmonară sau sistemică şi se poate asocia
cu reacţii alergice majore, hipertensiune pulmonară şi infestări secundare. Ruperea chistului în
pericard produce pericardita acută, însoţită chiar de fenomene de tamponadă cardiacă sau, în timp,
de pericardită cronică constrictivă. Examenul clinic toracic şi abdominal poate fi normal.
Până la apariţia metodelor moderne de investigaţie (CT, IRM), examenul radiologic era
singurul care sugera un diagnostic de echinococoză cu localizare toracică. Se descrie o opacitate
rotundă sau ovalară ”ca trasă cu compasul” de intensitate subcostală. Introducerea computer-
tomografiei în arsenalul de diagnostic al echinococozei a adus avantaje uriaşe. Computer-
tomografia evidenţiază zone de hipodensitate omogenă cu valori densitometrice de tip lichidian (0-
15 UH), de formă rotundă sau ovalară, cu contur precis delimitat. În plus, faţă de radiografia
clasică, investigaţia CT ne poate informa despre stadiul evolutiv al chistului hidatic (Khannous,
1993). Tomografia computerizată este practic obligatorie pentru stabilirea unui diagnostic corect şi
a unui diagnostic diferenţial al chisturilor hidatice faţă de alte formaţiuni înlocuitoare de spaţiu.
Examenul prin rezonanţă magnetică (IRM) este valoros în diagnosticul chistului hidatic
complicat, cu evoluţie îndelungată, întrucât pune în evidenţă mai bine imaginile polimorfe; nu
aduce însă întotdeauna date semnificative în plus faţă de computer-tomografie. Kotoulas afirmă, în
1996, că IRM-ul este o metodă foarte eficientă de diagnostic în echinococoza pluriviscerală cu
localizări cardiace, vase mari, pulmon, permiţând o evaluare preoperatorie cât se poate de fidelă.
Angiografia cu măsurarea presiunilor intracavitare poate fi de folos, dar reprezintă o
manevră invazivă cu risc crescut.
Examenele de laborator pot sugera afectarea miocardică: LDH, CK, troponina, sau proces
alergic: eozinofilie. Testul ELISA la antigen echinococotic poate fi pozitiv în 80% din cazuri.
Diagnosticul diferenţial se face cu tumori cardiace, tumori de mediastin, chisturi pericardice dar şi
cu anevrismul de ventricul.
Tratamentul chirurgical
Îndepărtarea chisturilor hidatice cardiace este necesară dacă se are în vedere recuperarea
completă şi prevenţia recurenţelor. Intervenţia chirurgicală are ca scop excizia completă a chistului
urmată, eventual, de repararea chirurgicală a structurilor lezate. Se impune luarea tuturor măsurilor
de siguranţă: analiza completă a statusului biologic al pacientului, monitorizarea completă a
pacientului intraoperator, administrarea de medicaţie antialergică, rezerve de sânge. Calea de abord
recomandată este sternotomia totală. By-pass-ul cardiopulmonar scade riscul diseminării generale a
parazitului şi permite tehnici reparatorii. Riscul de embolizare pulmonară este foarte mare în timpul
şi după operaţie, în special pentru chisturile din cavităţile drepte. Pentru acest motiv este preferabil
by-pass-ul complet cardio-pulmonar prin clamparea aortei şi a arterelor pulmonare. În plus, se
recomandă plasarea în cavitatea ventriculară a unei comprese îmbibate în soluţie paraziticidă,
pentru a preveni contaminarea cordului cu conţinutul chistului. Tehnica chirurgicală impune
succesiunea riguroasă a 4 timpi: P: puncţionarea; A: aspirarea conţinutului; I: instilarea agentului
paraziticid; R: reaspirarea conţinutului chistului (în engleză PAIR: P=puncture, A=aspiration,
I=infusion, R=reaspiration) .
Puncţionarea se face cu un ac fin, după izolarea cu comprese îmbibate. Inactivarea
parazitului se poate face cu alcool, soluţie salină hipertonă sau iodină. În cazul chistului hidatic
cardiac se preferă folosirea soluţiei saline hipertone, deoarece nu are efect asupra sistemului
excitoconductor. Tot cu soluţie salină hipertonă se face şi lavajul pericardului. Se aşteaptă 5 minute,
apoi se reaspiră conţinutul. Cu un bisturiu foarte subţire se incizează perichistul, evitând coronarele.
Se extrage membrana proligeră şi se face toaleta locală a cavităţii perichistice.
Se evaluează leziunile generate de chist la nivelul septului interventricular: defecte parietale,
edem, calcificări ale miocardului şi se practică corectarea chirurgicală. Cavitatea restantă poate fi
abandonată sau se poate desfiinţa. Cavitatea poate fi lăsată deschisă spre pericard sau spre cavităţile
cardiace. Tehnicile de desfiinţare a cavităţii pot produce distrucţia suplimentară a ţesuturilor,
hemoragie şi diverticul al septului interventricular.Tehnicile de plastie cu petec au un risc crescut de
apariţie a abcesului şi pot scădea performanţa cardiacă prin deteriorarea motilităţii septului. Chiar
dacă în alte localizări s-a luat în discuţie şi aspirarea percutanată a chistului, acest lucru este
contraindicat în CHM. Drenajul cavităţii pericardice şi parietorafia sunt ultimii timpi operatori. Pe
cazuri atent selecţionate abordul chistului se poate face şi prin toracotomie dreapta sau stânga, în
funcţie de dezvoltarea chistului, timpii operatori ulteriori fiind aceiaşi.
Tratamentul medical
Tratamentul medical constă în administrarea albendazolului 10mg/kg/zi. Cura începe
imediat după testele serologice, precede şi succede intervenţia chirurgicală. În felul acesta se
scurtează perioada de tratament medicamentos postoperator şi se previne interesarea şi a altor
organe. Se repetă 4-5 cure de câte 30 zile, cu pauză de 2-3 săptămâni. Complicaţiile administrării de
albendazol sunt: subţierea sau ruptura membranei hidatice, tulburări gastro-intestinale, tulburări
neurologice, neutropenie, alopecie. Reevaluarea ecocardiografică şi serologică se face la 6 luni, în
primul an şi apoi anual.
Secţionarea perichistului s-a efectuat într-o zonă avasculară, pe o lungime de circa 1,5 cm,
prin care s-a extras membrana proligeră (figurile 7, 8). S-a efectuat un lavaj abundent cu betadină al
cavităţii restante, al cavităţii pericardice şi al cavităţii pleurale (figura 9).
Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN 1222 - 5126 7
Constantin GROZAVU, Aurora FERA, Daniel PANTILE, Augustin TUDOSE
Cavitatea perichistică a fost abandonată (figura 9), iar cavitatea pleurală a fost drenată cu
două tuburi, urmând închiderea toracelui.
Discuţii
Echinococoza cardiacă este în principal simptomatică. Când este vorba de cazuri
simptomatice, simptomele includ angina, datorită presiunii pe arterele coronare, dispnee şi
palpitaţii, în literatură fiind descrise chiar şi cazuri de chisturi hidatice cardiace ce au mimat un
infarct miocardic acut [4]. În cazurile asimptomatice rata de mortalitate este mai mare datorită
reacţiilor anafilactice acute şi a şocului cardiogenic, ca urmare a perforaţiei chistului. Cazurile
asimptomatice pot exprima de asemenea ca prim simptom embolizare periferică. Dintre metodele
diagnostice, scanarea completă CT şi IRM cardiacă sunt foarte importante în vederea planificării
intervenţiei chirurgicale [5]. Începerea tratamentului cu albendazol imediat după rezultatul pozitiv
al testelor serologice scurtează perioada de tratament medicamentos postoperator şi previne
interesarea şi a altor organe [6]. Îndepărtarea chisturilor hidatice cardiace este necesară dacă se are
în vedere recuperarea completă şi prevenţia recurenţelor.
Riscul de embolizare pulmonară este foarte mare în timpul şi după operaţie, în special pentru
chisturile din cavităţile drepte. Pentru acest motiv este preferabil by-pass-ul complet cardio-
pulmonar prin clamparea aortei şi a arterelor pulmonare. O compresă cu soluţie NaCl 20% poate fi
plasată în ventriculul drept pentru a preveni contaminarea cordului cu conţinutul chistului. În multe
centre, interiorul chistului este spălat cu o soluţie iodină. Alţii preferă soluţia de NaCl, deoarece este
ieftină, uşor de procurat, mai puţin vâscoasă şi netoxică [7]. Se evită închiderea cavităţii restante.
Chisturile localizate în septul interventricular pot cauza slăbiri excesive ale peretelui, edem şi
calcificări ale miocardului, şi de aceea prin sutura cavităţii chistului acul poate cauza distrugeri
musculare şi hemoragie. Plasarea unui patch este de asemenea o tehnică des folosită în multe centre,
dar aceasta nu este o părere unanim acceptată, alţi autori considerând că o cavitate reziduală duce la
creşterea riscului de abcedare. Plasarea unui patch sau suturarea cavităţii va scădea performanţa
cardiacă, cauzând retracţia septului interventricular şi afectând mobilitatea acestuia.
Ca o concluzie putem afirma că diagnosticarea timpurie a chistului hidatic cardiac este
foarte importantă. După diagnosticul pozitiv, chistul trebuie îndepărtat fără a se contamina zona
adiacentă, ţintind un maxim de eficienţă cu un minim de incidente şi efecte adverse.
Bibliografie
1. Ali Gürbüz, Omer Tetik, Levent Yilik, Bilgin Emrecan, Ibrahim Ozsöyler, Cengiz Ozbek Cardiac involvement
of hydatid disease. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Nov ;51 (11):594-8.
2. Omer Tetik, MD, Levent Yilik, MD, Bilgin Emrecan, MD, Cengiz Ozbek, MD, and Ali Gurbuz, MD, Giant
Hydatid Cyst in the Interventricular Septum of a Pregnant Woman. Tex Heart Inst J. 2002; 29(4): 333–335.
3. Williams WH (1836) Hydatiden im Herzen eines Kindes. Schmidts Jahrb 9: 29 (Quoted by Murphy
TE, Kean BH, Ven turini A. Lillehei CW (1971) Echinococcus cyst of the left ventricle; a report of
a case with review of the pertinent literature. J Thorac Cardiovasc Surg 61:443-450.
4. Unal M, Tuncer C, Serce K, Bostan M, Erem C, Gokce M. A cardiac giant hydatid cyst of the interventricular
septum masquerading as ischemic heart disease: role of MR imaging. Acta Cardiol 1995;50:323–6.
5. Desnos M, Brochet E, Cristofini P el al. Polyvisceral echinococcosis with cardiac involvement by Two-
Dimensional, Echocardiography, Computed Tomography and Nuclear Imaging. Am J Cardiol 1987; 59: 383-4.
6. Horton J. Albendazole for the treatment of echinococcosis. Fundam Clin Pharmacol. Apr 2003;17(2):205-12.
Col. dr. Dragoş CUZINO, Dr. Oana BASTON, Dr. Cătălin BLAJ, Gl. bg. (r) prof. dr. Ioan CODOREAN
Rezumat. Hidrocefalia rezultă în urma unui dezechilibru între formarea, circulaţia şi reabsorbţia
lichidului cefalorahidian (LCR) care are drept consecinţă un exces în volumul şi presiunea acestuia cu urmări
asupra parenchimului cerebral şi a funcţiilor acestuia. LCR este dispus în jurul creierului şi al măduvei spinării.
Este conţinut şi în ventriculii cerebrali şi în spaţiul subarahnoidian. Serveşte ca un strat protector al creierului
faţă de agresiunile mecanice, dar este şi un vehicul de transport pentru neurotransmiţători şi pentru alţi
metaboliţi. Imagistica prin rezonanţă magnetică ( IRM ) este modalitatea cea mai bună şi eficientă de investigare
a hidrocefaliei în ceea ce priveşte cauzele şi consecinţele acesteia. Protocolul imagistic trebuie să fie adecvat
fiecărui pacient pentru eficienţa maximă.
membrană căptuşeşte toate suprafeţele vizibile ale creierului şi canalului spinal, cu excepţia
suprafeţei ventriculilor laterali.
Spaţiul subarahnoidian este plin cu lichid cefalorahidian. Toate vasele de sânge precum şi
nervii cranieni şi spinali străbat aceste zone cu fluid. Ca urmare, în caz de infecţie, extinsă şi la
spaţiile leptomeningeale, vasele şi nervii cranieni pot fi implicaţi în acest proces inflamator. Spaţiul
subarahnoidian trebuie privit în continuitate din zonele parietale ale creierului caudal către cauda
equina în regiunea coccigiană. Spaţiul subarahnoidian nu comunică cu spaţiul subdural. Acolo
unde spaţiul este larg, zonele respective poartă
denumirea de cisterne. Sistemul ventricular este
format din ventriculii laterali, precum şi din
ventriculii III şi IV. Fiecare dintre ventriculii
laterali are un corn anterior, o regiune denumită
cella media, un corn posterior şi un alt corn inferior
sau temporal. Ambii ventriculi laterali se
conectează cu ventriculul III prin foramen Monro
iar prin apeductul Sylvius cu ventriculii III şi IV.
Fluxul de LCR se face dinspre ventriculi spre spaţiile subarahnoidiene cu ajutorul contracţiei şi
expansiunii parenchimului cerebral în diastolă şi sistolă. După ce o parte din LCR părăseşte
ventriculul IV şi pătrunde în canalul spinal, o altă parte se deplasează cranial către convexitate.
Acest tip de flux LCR-bulk flow nu este singurul mecanism de mişcare al acestuia. Secvenţele
FLAIR evaluează aspectul pereţilor ventriculari şi al parenchimului cerebral din vecinătate ţinând
cont de artefactele care pot apărea, astfel încât este foarte utilă utilizarea de secvenţe FLAIR în mai
multe planuri. Distensia ventriculară este denumită hidrocefalie internă hipertensivă. Atunci când
distensia ventriculară se datorează lipsei parenchimului cerebral din malformaţii sau atrofie, ea este
denumită hidrocefalie internă ex vacuo; când se datorează atrofiei circumvoluţiilor cerebrale, cum
este cazul bolii Pick, poartă denumirea de hidrocefalie externă ex vacuo.
• Hidrocefalia obstructivă apare atunci când există un obstacol între ventriculi şi căile de drenaj
(orificiul Monro, apeductul mezencefalic, orificiul Magendie şi Lushka). Poate fi mono-, bi, tri
sau tetra-ventriculară, în funcţie de localizarea obstacolului. Puncţia lombară poate antrena acest
gradient de presiune şi poate produce angajament tonsilar. LCR produs de plexurile coroide
este resorbit de granulaţiile Pachioni şi este drenat în sinusul sagital superior.
• Hidrocefalia comunicantă poate apărea atunci când există un efect de resorbţie a LCR prin
intermediul granulaţiilor Pacchioni sau atunci când există hipersecreţie de LCR la nivelul
plexurilor coroidiene (papilom coroidian). Cei patru ventriculi apar dilataţi, iar orificiul
Magendie apare beant. În acest caz puncţia lombară nu comportă niciun risc.
• Cauzele hidrocefaliei obstructive sunt tumorile sau alte procese ocupatoare de spaţiu ce
comprimă structurile ventriculare sau căile de scurgere ale LCR, precum şi hemoragia
intraventriculară urmată de formarea cheagului sanguin.
• Cauzele hidrocefaliei comunicante sunt inflamaţia lepto- sau pahimeningee şi papilomul
coroidian dezvoltat la nivelul plexurilor coroide.
• Semnele unei toleranţe dificile a hidrocefaliei sunt resorbţia transependimară şi angajarea
temporală sau amigdaliană cerebeloasă.
• Hidrocefalia acută este mult mai puţin tolerată faţă de cea cronică.
• În diagnosticul diferenţial cu atrofia cerebrală poate fi utilă analiza comparativă a coarnelor
frontale şi temporale ale ventriculilor laterali, care sunt mai puţin dilatate în atrofie faţă de
hidrocefalie.
• Există o entitate numită hidrocefalie cu presiune normală a LCR care se prezintă sub forma
dilataţiei tuturor ventriculilor fără apariţia tulburărilor de resorbţie a LCR periventriculare şi
care beneficiză eficient de tratament prin şunt. Tratamentul prin şunt trebuie monitorizat pentru
că un drenaj prea accentuat poate provoca apariţia hematoamelor subdurale şi colabarea
ventriculilor.
• Atunci când evaluarea se extinde şi asupra măduvei este necesar să fie evaluat şi canalul
ependimar, care este de fapt o prelungire a ventriculului 4. În mod normal canalul central
medular nu este vizibil; el devine vizibil când este dilatat. Această modificare este numită
hidromielie, iar atunci când afectează şi măduva - siringomielie. Evaluarea poate fi făcută
suplimentar faţă de secvenţele clasice cu secvenţe de tip phase contrast flow imaging.
• Presiunea intracraniană este în mod normal de circa 100 de ml de apă. Valoarea ei este
determinată de volumul ţesutului cerebral, al LCR, al sângelui şi al altor ţesuturi situate în cutia
craniană. Aceste structuri sunt în permanentă interacţiune, orice creştere de volum într-unul
dintre compartimente duce într-o primă etapă la scăderea compensatorie a celorlalte, dar în final
la creşterea presiunii intracraniene.
• Colapsul ventricular este o complicaţie hidrostatică a tratamentului prin şunt ventricular.
Această complicaţie apare în special în poziţie ortostatică şi este rareori diagnosticată în decubit,
adică în timpul examinării IRM.
Concluzii
IRM este cea mai eficientă modalitate de investigare a hidrocefaliei prin utilizarea
secvenţelor subţiri cu grosimea de 1mm. T1 şi T2 sagitale pot evalua structurile line mediane , T2 în
plan coronal evaluează conţinutul ventriculilor laterali şi în special al coarnelor temporale, FLAIR
pune în evidenţă edemul cerebral, secvenţele de tip CISS şi FIESTA evaluează apeductul şi aspectul
chistic ale leziunilor. Aspectul de flow-void este evaluat de secvenţele de tip FSE sau TSE T2 şi
completat de secvenţele Cine-Phase Contrast Imaging, care, în plus, pot şi cuantifica acest flux.
Secvenţele de difuzie pot evalua leziunile ischemice recente asociate şi pot diferenţia chisturile
epidermoide. Secvenţele angiografice rapide sau pentru fluxul venos pot fi utile, dar nu intră în
protocolul curent. Administrarea de contrast paramagnetic intravenos poate fi utilă în identificarea
tumorilor sau leziunilor infecţioase iar administrarea intracisternală nu este foarte utilizată datorită
tendinţelor minim invazive. Explorarea hidrocefaliei fetale se poate face doar după 18 săptămâni,
datorită volumului mic al creierului. Fătul este în continuă mişcare, astfel încât secvenţele eficiente
trebuie să fie scurte, de ordinul a 30 de secunde. Se utilizează atât secvenţe T2, pentru anatomie,
cât şi T1 ultrafast, pentru evaluarea leziunilor hemoragice sau a calcificărilor.
IRM este util atât pentru evaluarea primară diagnostică, cât şi pentru urmărirea evoluţiei
leziunilor. În unele cazuri, IRM spinală poate depista cauze ale hidrocefaliei atât datorită unor
tumori, cât şi unor malformaţii. Hidrosiringomielia poate fi asociată iar protocolul cuprinde atât
secvenţe sagitale T1 şi T2, cu şi fără supresie de grăsime, şi uneori cu utilizarea substanţei de
contrast paramagnetic.
Bibliografie
1.Greitz D. Radiological assessment of hydrocephalus: new theories and implications for therapy. Neurosurg
Rev 2004; 27:145–165.
2. Zenker W, Bankoul S, Braun JS. Morphological indications for considerable diffuse reabsorption
ofcerebrospinal fluid in spinal meninges particularly in the areas of meningeal funnels. Anat Embryol1994; 189:243–
258.
3. Edsbagge M, Tisell M, Jacobsson L, et al. Spinal CSF absorption in healthy individuals. Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol 2004; 287:R1450–R1455.
4. Mollanji R, Papaiconomou C, Boulton M, et al. Comparison of cerebrospinal fluid transport in fetal and
adult sheep. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2001; 281:R1215–R1223.
5. Johnston M, Zakharov A, Koh L, et al. Subarachnoid injection of Microfil reveals connections between
cerebrospinal fluid and nasal lymphatics in the non-human primates. Neuropathol Appl Neurobiol 2005; 31:632–640.
6. Koh L, Zakharov A, Nagra G, et al. Development of cerebrospinal fluid absorption sites in the pig and rat:
Connections between the subarachnoid space and lymphatic vessels in the olfactory turbinates.Anat Embryol 2006;
211:335–344.
7. Walter BA, Valera VA, Takahashi S, et al. The olfactory route for cerebrospinal fluid drainage into the
peripheral lymphatic system. Neuropathol Appl Neurobiol 2006; 32:388–396.
8. Johnston M, Zakharov A, Papaiconomou C, et al. Evidence of connections between cerebrospinal fluid and
nasal lymphatic vessels in humans, non-human primates and other mammalian species.Cerebrospinal Fluid Res 2004;
1:2.
9. Koh L, Zakharov A, Johnston M. Integration of the subarachnoid space and lymphatics: Is it time to
embrace a new concept of cerebrospinal fluid absorption? Cerebrospinal Fluid Res 2005; 2:6.
10 Papaiconomou C, Zakharov A, Azizi N, et al. Reassessment of the pathways responsible for cerebrospinal
fluid absorption in the neonates. Childs Nerv Syst 2004; 20:29–36.
11. Johnston M, Armstrong D, Koh L. Possible role of cavernous sinus veins in cerebrospinal fluid
absorption.Cerebrospinal Fluid Res 2007; 4:3.
Cpt.dr. Mihăiţă PĂTRĂŞESCU, Col.(r) dr. Liviu-Sandu VERDEŞ , Col. dr. Florentina IONIŢĂ RADU
Rezumat. Pacienţii cu hemoragie digestivă superioară acută se pot prezenta cu hematemeză, melenă
şi/sau hematochezie. Evaluarea riscului pe criterii clinice şi endoscopice sprijină predicţia prognosticului
evolutiv. Stigmatele endoscopice de hemoragie recentă sunt predictive pentru evoluţia clinică. Ghidurile clinice
sunt utile pentru prognosticul evolutiv, inclusiv pentru durata spitalizării, pentru recidiva hemoragiei şi pentru
mortalitate. În hemoragia digestivă superioară acută, endoscopia prezintă valenţe diagnostice, prognostice şi
terapeutice. Ulcerul peptic este cea mai frecventă cauză de hemoragie digestivă superioară. Majoritatea ulcerelor
peptice sunt datorate infecţiei cu Helicobacter pylori (H.p.) sau medicaţiei antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
Hemoragia digestivă superioară acută poate fi elementul clinic inaugural al ulcerului peptic. Endoscopia
digestivă superioară constituie cea mai eficientă metodă diagnostică. Sindromul Mallory-Weiss se asociază cu
eructaţii şi vomă repetitive. Hemoragia variceală se asociază cu mortalitate mare şi risc de 80-90% de
Abstract. Patients suffering from acute upper GI bleeding can present with hematemesis, melena,
hematochezia. Risk assessment based on clinical and endoscopic criteria can help predict risk for good and bad
outcomes. Stigmata of recent hemorrhage are endoscopic findings that predict outcome. Clinical guidelines are
used to predict outcomes, including length of hospital stay, rebleeding, and mortality. Endoscopy provides
diagnosis, prognosis, and therapy. Peptic ulcers are the most common cause of upper GI bleeding. Most peptic
ulcers are due to H. pylori infection or NSAID use. Upper GI bleeding may be the first sign of peptic ulcer.
Digestive endoscopy may be the most important diagnostic test. Mallory-Weiss tears are associated with repeated
vomiting and retching. Bleeding from esophageal varices is associated with high level of mortality and a 80-90%
risk of re-bleeding without proper intervention .
HDS majore de 0,13%! Comparativ cu aspirina administrată singular, combinaţia aspirină-clopidogrel creşte
de 2-3 ori numărul cazurilor de HDS majoră! Pentru pacienţii care se tratează cu aspirină şi clopidogrel,
factorii de risc direct implicaţi pentru HDS sunt istoricul de ulcer peptic şi de hemoragie digestivă. Factorii
de risc adjuvanţi sunt: sexul masculin, vârsta de peste 70 ani şi infecţia cu Helicobacter pylori. Mortalitatea
la pacienţii cu HDS se datorează frecvent complicaţiilor cardiovasculare şi comorbidităţilor mai degrabă
decât hemoragiei digestive incontrolabile.
Evaluarea riscului.
Predictorii clinici. Factorii de predicţie ai prognosticului în HDS-NV pot fi utili în triajul şi
managementul pacienţilor. Rolul aspiraţiei pe tub nasogastric este controversat. Aspiratul poate oferi
informaţii în funcţie de conţinut şi poate fi corelat cu culoarea scaunului. Mortalitatea este de 6% dacă
aspiratul este clar (fără sânge), 18% dacă hematemeza sau aspiratul conţine sânge proaspăt şi de 30% dacă se
asociază şi hematochezia. Dar aspiratul nasogastric poate fi fals negativ în ulcerul duodenal hemoragic
asociat cu spasm piloric sau chiar în ulcerul gastric dacă tubul nu este poziţionat decliv.
Există o serie de factori de predicţie ai evoluţiei clinice severe în HDS (tabelul nr. 1). Astfel, HDS
survenită în afara spitalului prezintă un risc de mortalitate de 7,1% comparativ cu 32,7% dacă hemoragia
apare la persoanele spitalizate din alte motive. De asemenea, mortalitatea este de 8,7% la pacienţii de până la
vârsta de 60 ani, pentru a ajunge la 13,4% la cei care au depăşit această vârstă. Mortalitatea creşte cu
numărul comorbidităţilor. Astfel, dacă la pacienţii cu două comorbidităţi mortalitatea este de 2,6%, la cei cu
4 comorbidităţi ajunge la 9,9%, la cei cu 6 comorbidităţi la 27% şi la 66,7% în cazul a 8 comorbidităţi
asociate.
Ghidurile clinice optimizează managementul pacienţilor cu HDS-NV. Ele identifică pacienţii cu risc
redus, care pot fi externaţi fie direct din departamentul de urgenţă, fie după o scurtă perioadă de spitalizare,
precum şi pacienţii cu risc crescut care vor beneficia de resursele terapeutice suplimentare. Majoritatea
ghidurilor clinice reunesc date clinice şi informaţiile obţinute la endoscopie. Aceste ghiduri pot fi parte a
managementului clinic de rutină, în sprijinul direct al deciziilor de triaj, având impact semnificativ în
ameliorarea eficienţei actului medical, fără reducerea calităţii sale.
Scorul Rockall este predictiv pentru riscul de resângerare şi mortalitate în cazul pacienţilor cu HDS-
NV, pe care-i clasifică în trei grade de severitate, în funcţie de următoarele variabile: vârsta, prezenţa şocului,
comorbidităţi, diagnostic şi stigmate endoscopice (tabelul nr. 2). Pacienţii cu risc redus au un scor ≤ 2,
reprezentând 29,4% dintre toţi pacienţii. Grupul cu risc redus are un risc de resângerare de 4,3% şi de
mortalitate de 0,1%. Pacienţii cu scoruri Rockall între 3 şi 5 prezintă risc intermediar de resângerare şi de
mortalitate (2,0-7,9%) iar cei cu scoruri de ≥ 6 au risc şi mai mare de resângerare şi de mortalitate (15,1,
respectiv 39,1%).
TERAPIA MEDICALĂ
Terapia iniţială. Pacienţilor li se montează două catetere venoase periferice sau pentru acces venos
central. Pentru menţinerea unei presiuni sanguine adecvate vor fi administrate de la început soluţii cristaloide
(ser fiziologic sau Ringer lactat). Administrarea de oxigen va fi aplicată de rutină. Pacienţii care nu pot
respira spontan adecvat sau cei cu hematemeză severă şi cu risc de aspiraţie secundară vor fi intubaţi
endotraheal. Pacienţii cu risc crescut, ca de exemplu vârstnicii sau cardiacii, vor fi transfuzaţi pentru
menţinerea hematocritului peste 30%. Tinerii şi pacienţii fără comorbidităţi vor fi transfuzaţi pentru
menţinerea hematocritului peste 20%. Pacienţii cu coagulopatie vor fi perfuzaţi cu plasmă proaspăt congelată
sau li se vor administra vitamina K. Transfuzia cu masă plachetară se impune dacă trombocitele sunt < 50
000/ml.
Medicaţia utilizată pentru terapia HDS-NV este variată şi include: antiacide, antagonişti de receptori
H-2, inhibitori de pompă de protoni şi octreotid. S-a dovedit că antiacidele şi antagoniştii receptorilor H-2 nu
modifică evoluţia clinică a pacienţilor cu hemoragie digestivă superioară.
INHIBITORII POMPEI PROTONICE (IPP) au demonstrat, în studii recente pe pacienţi selectaţi cu
HDS-NV, un beneficiu terapeutic cert, motiv pentru care sunt larg acceptaţi. IPP sunt singurele care menţin
pH-ul gastric peste 6.0, prevenind astfel fibrinoliza cheagului din craterul ulcerului hemoragic. Există
numeroase studii care demonstrează beneficiul IPP la pacienţii cărora li s-a efectuat hemostază endoscopică.
Lau şi colaboratorii au studiat pacienţi cu hemostază eficientă prin combinarea injectării de epinefrină şi
electrocauterizarea bipolară. Pacienţii au fost randomizaţi pentru infuzie in bolus de 80 mg omeprazol,
urmată de infuzie continuă de 8 mg/oră, versus placebo. La pacienţii care au primit omeprazol, resângerarea
în general şi aceea din primele trei zile au fost mai reduse. Mai mici au fost şi tendinţa recurgerii la chirurgie
şi rata deceselor. Prin urmare, resângerarea este redusă la pacienţii cu terapie combinată (endoscopică şi IPP
în doză mare) comparativ cu pacienţii trataţi exclusiv endoscopic.
Alte studii arată că, la pacienţii trataţi iniţial cu infuzie în bolus de omeprazol urmată de infuzie
continuă, recurgerea la endoscopie este mai redusă, numărul pacienţilor cu sângerare activă la endoscopie
este mai mic iar numărul cazurilor de ulcer cu baza clară (curată) în momentul endoscopiei este crescut.
Datele actuale sugerează că beneficiul terapeutic al IPP este de clasă şi că posologia trebuie să fie similară
pentru IPP-urile disponibile i.v. Recomandarea curentă este pentru 80 mg in bolus iniţial, urmată de infuzie
cu 8 mg/oră pentru încă 72 ore după terapia endoscopică. Pacienţii stabili în acest interval vor fi trecuţi pe
doza orală standard.
OCTREOTIDUL poate fi utilizat în terapia HDS-NV. Deşi larg folosit în HDS variceală, există date
care confirmă utilitatea sa şi în HDS-NV. O metaanaliză efectuată de Imperiale şi Birgisson pe 1 829
pacienţi, reuniţi din 14 trialuri care au folosit octreotid sau somatostatină în HDS-NV, a relevat că riscul
relativ de resângerare a fost de 0,53 (0,43-0,63), sugerând că octreotidul reduce riscul de sângerare continuă
în hemoragia digestivă superioară nonvariceală. Deşi util ca tratament adjuvant, octreotidul nu trebuie, în
general, utilizat de primă intenţie în HDS-NV. Introducerea sa va fi luată în considerare în cazul sângerărilor
persistente în pofida terapiei medicale optimale care a inclus IPP, la pacienţi cu risc chirurgical crescut (de
exemplu, cei spitalizaţi cu comorbidităţi multiple).
TERAPIA ENDOSCOPICĂ
Scopul terapiei endoscopice este să stopeze sângerarea continuă şi să prevină resângerarea.
Resângerarea este cel mai important factor determinant al morbidităţii şi mortalităţii. Obţinerea unei
hemostaze susţinute depinde de accesul la vasul hemoragic, de calibrul relativ mic al acestuia şi de absenţa
coagulopatiei semnificative. Endoscopia digestivă superioară (EDS) are valenţe diagnostice, prognostice şi
terapeutice în hemoragia digestivă superioară acută iar efectuarea sa este rezonabilă în acest context (50%
dintre complicaţii sunt cardio-pulmonare). EDS localizează sângerarea în 90-95% cazuri. Sensibilitatea
diagnostică creşte dacă se efectuează cât mai aproape de debutul sângerării şi scade cu îndepărtarea de acest
moment. Printre opţiunile terapeutice oferite de EDS sunt incluse injectarea, cauterizarea, montarea de
endoclips-uri sau terapia combinată care le include. EDS este de asemenea predictibilă pentru probabilitatea
sângerării persistente sau recurente, pe baza recunoaşterii stigmatelor endoscopice de hemoragie recurentă.
Stigmatele hemoragiei recente sunt aspecte endoscopice depistabile la pacienţii cu ulcer peptic
hemoragic iar recunoaşterea lor prezintă semnificaţie prognostică majoră (tabel nr. 3). Pacienţii care
sângerează activ în momentul endoscopiei au un risc foarte mare de continuare a sângerării (de până la 90%)
dacă nu se intervine terapeutic. Pacienţii care prezintă vase vizibile dar fără sângerare actuală vor resângera
în aproximativ 45% din cazuri. Pacienţii cu cheag aderent au o probabilitate intermediară de resângerare.
Astfel, 25% din cazurile cu cheag aderent vor resângera în funcţie de ceea ce se află subiacent. Dacă sub
cheag se află un vas vizibil, riscul resângerării este mai mare decât dacă se află pe o bază curată. Pacienţii cu
crater ulceros curat sau cu sindrom Mallory-Weiss şi care nu au coagulopatii concomitente sau medicaţie
care modifică coagularea au un risc foarte redus de resângerare (< 5%). Vasele vizibile non-hemoragice pun
cele mai multe probleme. Ele sunt protuberanţe într-un crater ulceros, cu culoare variabilă. La rândul lor,
acestea pot reprezenta vase, pseudoanevrisme sau cheaguri.
Tabelul 3. Stigmatele hemoragiei recente: risc de resângerare, mortalitate şi prevalenţă.
Stigmatul Risc de resângerare (%) Mortalitate (%) Prevalenţă (%)
(numai cu terapie medicală)
Sângerare arterială 55 – 90 11 10
activă
Vas vizibil, fără 40-50 11 25
sângerare
Cheag aderent 20-35 7 10
Hemoragie difuză (fără 10-25 - 10
vas vizibil)
Spot plat < 10 3 10
Ulcer cu bază curată <5 2 35
Pentru restul, va fi necesară recurgerea la alte modalităţi terapeutice hemostatice, cum ar fi angiografia sau
chirurgia.
În cazul pacienţilor care resângerează, după succesul terapeutic endoscopic iniţial, este important să
se răspundă la întrebarea dacă vor beneficia de al doilea tratament endoscopic sau dacă ar fi mai bine să li se
acorde tratamentul chirurgical. Dacă studiile efectuate pe acest subiect arată că mortalitatea, durata
spitalizării şi numărul transfuziilor efectuate au fost similare la grupul cu terapie endoscopică repetată şi la
cel tratat chirurgical, rata complicaţiilor este mai mare în acest ultim lot (16 faţă de 6, P=0.03). Predictorii
eşecului repetării terapiei endoscopice sunt: ulcerul de peste 2 cm şi prezenţa hipotensiunii arteriale.
Tratamentul endoscopic reduce necesarul chirurgical fără să crească rata complicaţiilor. De aceea, în
majoritatea cazurilor repetarea terapiei endoscopice este recomandată înaintea altor opţiuni terapeutice.
Importantă este şi identificarea corectă a pacienţilor care vor beneficia în ultimă instanţă de chirurgie
pentru ca adresarea acestora spre acest tip de intervenţie să se facă în timp optim. De aceea este importantă
implicarea precoce a chirurgului în managementul pacienţilor care ar putea fi candidaţi la intervenţia
chirurgicală, în special în cazul pacienţilor etichetaţi cu risc crescut.
90%
Terapie endoscopica Control initial Control permanent
Resangerare
50%
Terapie endoscopica Control permanent
Resangerare
Chirurgie Angiografie
Tabelul 4: Cauzele frecvente şi prevalenţa hemoragiei digestive superioare (studiu al Societăţii Americane de
Endoscopie Gastrointestinală pe 2 225 cazuri cu HDS)
Sursa de sângerare Prevalenţa (%)
Ulcerul duodenal 24,3
Eroziunile gastrice 23,4
Ulcerul gastric 21,3
Varicele esogastrice 10,3
Sindromul Mallory-Weiss 7,2
Esofagita 6,3
Duodenita erozivă 5,8
Se poate observa că, dintre cauzele de HDS non variceală, pe primele locuri sunt ulcerele peptice şi
gastritele eroziv-hemoragice. Sindromul Mallory-Weiss, caracterizat prin fisuri la nivelul joncţiunii
esogastrice asociate vărsăturilor intempestive, de obicei la tineri şi la consumatorii de alcool, este o cauză
relativ frecventă, dar care rămâne adeseori nediagnosticată dacă endoscopia digestivă superioară se
efectuează la mai mult de 48 ore (în acest interval, leziunile se vindecă spontan, fără sechele).
Fig. 3. Gastrită antrală erozivă Fig. 4. Ulcer gastric cu hemoragie Fig. 5. Ulcer bulbar cu
indusă de AINS arterială cheag vizibil
HEMORAGIA VARICEALĂ
Consideraţii generale
Varicele esofagiene şi gastrice pot apărea în afara oricăror manifestări clinice. La pacienţii cirotici,
mai ales în stadiile avansate, se instituie măsuri de screening pentru detecţia varicelor în vederea reducerii
riscului hemoragiei iniţiale. Hemoragia acută variceală diferă de sângerarea nonvariceală prin mai multe
aspecte. Astfel, doar 50% dintre hemoragiile variceale se opresc spontan, comparativ cu 80-90% dintre
hemoragiile digestive superioare non-variceale. După oprirea hemoragiei active variceale, riscul recurenţei
sângerării este de până la 70% în primele 6 săptămâni. Riscul maxim de recurenţă hemoragică este în
primele 48-72 ore. Peste 50% dintre toate episoadele hemoragice recurente apar în primele 10 zile.
Supravieţuirea în cele 6 săptămâni după hemoragia iniţială este direct corelată cu resângerarea. Factorii de
risc ai recidivei hemoragiei variceale includ vârsta de peste 60 de ani, varicele mari, sângerarea iniţială
severă (cu Hb < 8g/dl la internare) şi insuficienţa renală. Mortalitatea este între 15-50% pentru fiecare episod
hemoragic şi de 70-80% în cazul persistenţei sângerării. Hemoragia variceală este răspunzătoare pentru 1/3
din toate cazurile de deces din ciroza hepatică.
Patogeneză
Varicele esofagiene şi gastrice apar ca urmare a hipertensiunii portale. Aceasta poate avea cauze
prehepatice (tromboza venei porte, schistosomiaza etc.), cauze intrahepatice (ciroza, mai ales) şi cauze
posthepatice (tromboza venei hepatice, insuficienţa cardiacă şi pericardita constrictivă). Varicele sunt
colaterale venoase dilatate cu perete subţiat şi slăbit care are tendinţa să se rupă şi să sângereze masiv.
Varicele pot fi izolate la nivelul stomacului în tromboza venei splenice, în pancreatita acută sau în tumorile
pancreatice.
Manifestări clinice
mult mai eficientă, asociată cu mai puţină resângerare, mai puţine complicaţii, cu mortalitate mai redusă şi
necesită un număr mai redus de şedinţe pentru obliterarea variceală totală. Bandarea variceală controlează
hemoragia acută în 90% dintre cazuri, cu o rată de resângerare de 30%, fiind astfel metoda de elecţie în
hemoragia variceală acută. Prezintă dificultăţi de execuţie şi de depistare a sediului hemoragiei în sângerarea
activă mare. De asemenea, aplicarea metodei în retroflexie endogastrică este prohibitivă.
Tamponada cu balon este eficientă pentru hemostaza pe termen scurt şi este rezervată în cazul
hemoragiilor necontrolate endoscopic sau în cazul hemoragiilor masive care contraindică endoscopia. Cel
mai utilizat este tubul Sengstaken-Blakemore, prevăzut cu un balon gastric mare, de 250 ml şi un altul,
esofagian, precum şi un sistem de aspiraţie gastrică. Balonul gastric este insuflat, după verificarea
radiologică a poziţionării corecte intragastrice. Şi balonul esofagian poate fi insuflat la nevoie, dar cu riscul
de perforaţie esofagiană, care creşte semnificativ mortalitatea. În lipsa hemostazei definitive, resângerarea,
după deflaţia balonului, este aproape regula. De aceea, tamponada cu balon este o metodă temporară, de
stabilizare a pacientului înaintea aplicării unei metode hemostatice definitive.
Terapia radiologică realizează un şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic conectând, cu
ajutorul unui stent, sistemul venos port cu una dintre venele hepatice. Complicaţiile includ encefalopatia
datorată şuntului, ocluzia şuntului cu resângerare şi migrarea şuntului. Metoda este rezervată în general
pacienţilor cu hemoragie variceală, persistentă în pofida intervenţiilor medicale şi endoscopice anterioare.
Terapia chirurgicală este variată şi poate fi utilizată pentru controlul hemoragiei variceale, atât
esofagiene cât şi gastrice. Se poate realiza un şunt porto-sistemic fie neselectiv, porto-cav, fie selectiv –
spleno-renal distal. Alternativ, se poate efectua transsecţia esofagiană, cu ligatura variceală şi
devascularizarea joncţiunii gastroesofagiene (procedura Sugiura). Intervenţia ultimă pentru controlul
hemoragiei variceale este transplantul hepatic. De această procedură beneficiază mai ales pacienţii trecuţi pe
lista de aşteptare pentru transplant datorită insuficienţei hepatice semnificative. În general, pacienţii cu
evoluţie favorabilă după efectuarea şuntului chirurgical au funcţia hepatică bine prezervată (Clasa A Child-
Turcotte-Pugh), dar nu au răspuns eficient la terapia endoscopică.
Evoluţie şi prognostic. Hemoragia variceală este o cauză semnificativă de resângerare şi de deces.
Sângerarea variceală se opreşte în aproximativ 50% din cazuri, dar la cei cu sângerare persistentă,
mortalitatea se apropie de 80%. Riscul de resângerare este mare (până la 70%) până la efectuarea obliterării
varicelor eso-gastrice. În cazul în care pacientul supravieţuieşte episodului iniţial hemoragic, bandarea
endoscopică se repetă la fiecare două săptămâni, până la eradicarea totală variceală. Tehnica se combină cu
terapia medicală cu blocant beta-adrenergic. Prognosticul pacienţilor cu hemoragie variceală gastro-
esofagiană este rezervat, chiar dacă se reuşeşte controlul hemoragiei, deoarece ea însăşi este indicativă pentru
stadiul avansat al hepatopatiei. Pacienţii pot deceda prin decompensare hepatică, resângerare, infecţii,
insuficienţă renală sau alte complicaţii.
Bibliografie selectivă
1. McQuaid KR, Laine L. Systemativ review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and
clopidrogel in randomized contolled trials. An J Med. 2006;119:624-638.
2. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal
hemorage. Lancet, 2000, 356:1318-1321.
3. Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, et al. Urgent vs. Elective endoscopy for acute non-variceal upper-GI
bleeding: an effective study. Gastrointestinal Endosc.,2004;60:1-8.
4. Lau JY, Leung WK, WU JC, et al. Omeprazole before endoscopy in pacients with gastrointestinal bleeding. N
Engl J Med.2007;356:1631-1640.
5. Lee SD, Kearney DJ, A randomized controlled trial of gastric lavage prior to endoscopy for acute upper
gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2004;38:861-865.
6. Chiu PW, Lam CY, Lee SW, et al. Effect of scheduled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleding:
a prospective randomised trial. Gut, 2003;52:1403-1407.
7. Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JR. Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for
non-variceal upper gastrointestinal hemorrage. Am J Gastroenterol. 2007;102:290-296.
8. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointesetinal and Liver Disease, 9th Edition, 2010; UPER
GASTROINTESTINAL BLEEDING, 293-308.
9. The Little Black Book of Gastroenterology, Third Edition, Ed. Jones α Bartlett Learning, LLC, 2011, 21-26.
10. Principles Of Gastroenterology, Yamada, 2008, Wiley-Blackwell,131-146.
11. Norton J. Greenberger et al., Current Diagnosis α Treatment, Gastroenterology, Hepatology , Endoscopy, Acute
Upper Gastrointestinal Bleeding, 2009: 324-342.
12. Nicholas J. Talley et al., Practical Gastroenterology and Hepatology, Liver and Biliary Disease; Ed.Wiley-
Blackwell, 2010: 127-142.
Rezumat. Tulpina vaccinală Bacillus anthracis 1190 R a fost utilizată ca model experimental pentru
caracterizare proteomică, prin spectrometrie de masă MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorbtion
Ionization – Time of Flight), cu sistemul de identificare pentru agenţi biologici Microflex LT 20. Sistemul
Microflex LT 20 este un spectrometru de masă, echipat cu baze de date pentru identificarea agenţilor biologici,
procesele de achiziţie, salvare şi stocare a informaţiilor fiind asistate de calculator. Pentru a fi analizate cu
spectrometrul de masă Microflex LT 20, agenţii biologici din genul Bacillus spp., proveniţi din colecţia INCDMI
Cantacuzino, au fost în primul rând cultivaţi şi caracterizaţi morfo-tinctorial şi cultural, utilizând metode
bacteriologice clasice. Culturile de Bacillus anthracis 1190 R, identificate prin metode bacteriologice clasice, au
fost testate cu aparatul Microflex LT 20 (programul Bio Profiler Expert) pentru obţinerea spectrelor specifice
tulpinii analizate (semnătura proteică). Spectrele obţinute au fost analizate cu programul Flex Analysis pentru
caracterizarea proteomică a tulpinii Bacillus anthracis 1190R. Rezultatele au evidenţiat faptul că tulpina
analizată a prezentat un domeniu de masă caracteristic genului Bacillus, cuprins între 1272-11534 Da, precum şi
picuri caracteristice tulpinii Bacillus anthracis, 9643,48 Da şi 9960,72 Da. Spectrele de masă examinate au fost
identificate ca aparţinând speciei bacteriene Bacillus anthracis, practic fiind confirmate rezultatele obţinute prin
tehnicile bacteriologice clasice.
Abstract. Vaccinal strain of Bacillus anthracis 1190 R it was used as an experimental model for
proteomics characterization trough mass spectrometry, MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorption
Ionization – Time of Flight), with identification system for biological agents Microflex LT 20. Microflex LT 20
system, is a mass spectrometer complete with data base for biological agents identification, the information’s
acquisition, saving and storing processes are computer controlled. In order to be analyzed using mass
spectrometer Microflex LT 20, genus Bacillus spp. Biological agents, resulted from INCDMI Cantacuzino
collection, was, first of all, cultivated and morfotinctorial and cultural characterized, using classic bacteriologic
methods. Bacillus anthracis cultures1190 R, identified trough classic microbiological methods, was tested with
Microflex LT 20 machine, (Bio Profiler Expert program) for having spectrums specific for analyzed strain
(proteic signature). The resulted spectrums were analyzed with Flex Analysis program for proteomic
characterization of Bacillus anthracis 1190R strain. The results, have revealed that the analyzed strain have
presented a mass domain characteristic to Bacillus genus, between 1272 Da and 11534 Da, and also peaks
specific to Bacillus athracis strain, 9643,48 Da and 9960,72 Da. Examined mass spectrums was identified as
belonging to bacterial species Bacillus anthracis, in fact, the results obtained trough classic bacteriological
methods are now confirmed.
Introducere
Antraxul este o maladie cunoscută de oameni din timpuri străvechi, fiind menţionată în însemnările
din papirusurile egiptene, în scrierile arabe, ca şi în operele clasicilor antici (Homer, Virgiliu, Ovidiu).
Posibilitatea de transmitere a bolii nu a fost luată în calcul de primii cercetători care au studiat mai amănunţit
boala. În monografia lui Fournier “Observation et experiences sur le charbon malign“, apărută în anul 1869
la Dijon, sau tratatul lui Chabert “Traite du charbon ou anthrax” au fost enumeraţi mai mulţi factori de
mediu (uscăciunea, umiditatea, natura păşunilor) ca principali agenţi cauzali ai bolii. La sfârşitul secolului al
XVIIIl-lea şi mai ales în prima jumătate a secolului al XIX-lea se deschide o nouă etapă în cercetarea bolilor
transmisibile prin demonstrarea modului de propagare a acestora. Lista personalităţilor care au abordat acest
subiect este foarte lungă, însă nu putem să-i omitem pe Robert Koch, cercetător genial care a utilizat Bacillus
anthracis pentru elaborarea primului model complet al infecţiei experimentale, reproductibilă în laborator. În
aceeaşi perioadă Luis Pasteur, împreuna cu tânărul discipol Emile Roux, a realizat primul vaccin eficace
contra antraxului la animale, fapt demonstrat în celebra experienţă din anul 1881 în localitatea Poully le Fort.
În România în secolul al XIX-lea boala a avut o distribuţie foarte largă, fiind întâlnită pe tot teritoriul ţării,
producând pagube importante dar şi numeroase cazuri de îmbolnăviri la oameni. Aceste lucruri au determinat
autorităţile ca în anul 1808 să impună crescătorilor de animale măsuri sanitar-veterinare restrictive fără
precedent (restricţii de circulaţie, izolarea animalelor, interzicerea tăierilor). După anul 1935, prin munca
asiduă a profesorului Stamatin s-a reuşit obţinerea unei tulpini de Bacillus anthracis asporogenă,
edematogenă şi bună imunogenă, punându-se astfel bazele primului vaccin românesc contra antraxului,
vaccin finalizat în anul 1946 cu sprijinul doctorului Isopescu, cercetător la Institutul Pasteur din Bucureşti.
Începând cu anul 1948, măsurile generale precum şi vaccinările aplicate planificat au condus la diminuarea
cazurilor de antrax la om şi la animale. În ţara noastră se utilizează de peste 60 de ani vaccinul cărbunos de
uz veterinar, care conţine spori viabili ai tulpinii Bacillus anthracis 1190 R (Stamatin).
Bacillus anthracis este agentul biologic cel mai cunoscut şi folosit pentru fabricaţia de arme
biologice, utilizat şi de către terorişti. Statele lumii au luat în serios riscurile bioterorismului şi au elaborat
planuri de măsuri pentru lupta împotriva acestui flagel. În cadrul acestor măsuri o preocupare majoră o
constituie şi găsirea unor metode rapide şi precise pentru detecţia şi identificarea agenţilor biologici potenţial
utilizabili în bioterorism (Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Francisella tularensis, Variola major etc.). Pe
de altă parte, ONU a adoptat mai multe rezoluţii împotriva terorismului, dintre care amintim: “Tratatul cu
privire la neproliferarea armelor nucleare”, din 01.07.1968, şi „Convenţia cu privire la interzicerea
perfecţionării, producţiei şi stocării armelor bacteriologice (biologice) şi cu toxine şi la distrugerea lor”
(BTWC 1972).
Tulpina vaccinală Bacillus anthracis 1190 R a fost utilizată ca model experimental pentru
caracterizarea proteomică prin spectrometrie de masă, MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorbtion
Ionization – Time of Flight), a unui agent biologic din genul Bacillus spp., cu sistemul de identificare a
agenţilor biologici Microflex LT 20. Sistemul este compus din: elementul de bază, aparatul Microflex LT 20,
software aferent (Bio Typer, Bio Profiler, Flex Control, Flex Analisys şi software control-analiza aparat),
calculator pentru preluare şi prelucrare date, imprimantă. Elementul de bază este un MALDI TOF, având
domeniul de masă 1 000-20 000 Daltoni. Controlul instrumentului se efectuează cu ajutorul unui computer
care utilizează sistemul de operare Windows, fapt ce permite efectuarea proceselor de achiziţie şi evaluare a
datelor. Computerul controlează sistemul, precum şi procesele de achiziţie, salvare şi stocare a informaţiilor
spectrale şi permite procesarea ulterioară a informaţiilor şi accesul la bazele de date.
Material şi metodă
Genul Bacillus spp. cuprinde bacili gram-pozitivi, în culturile tinere, unii gram-variabili, în culturile
bătrâne, sporulaţi; cei mai mulţi mobili prin flageli peritrichi, aerobi sau facultativ anaerobi, oxidazo-pozitivi
şi o mare parte catalazo-pozitivi. Au o diversitate a caracterelor fiziologice: specii psihrofile, mezofile sau
termofile, alcalofile sau acidofile, halotolerante ori halofile. Experimentul a fost efectuat folosind tulpina
vaccinală Bacillus anthracis 1190 R Stamatin, provenită din colecţia Institutului Naţional de Cercetare-
Dezvoltare Cantacuzino (INCDMI Cantacuzino). Tulpina de bacil cărbunos a fost cultivată pe medii de
cultură uzuale, folosind tehnici bacteriologice clasice pentru obţinerea de colonii izolate. Coloniile
microbiene din genul Bacillus spp. obţinute au fost identificate prin metode bacteriologice clasice, operaţiune
validată ulterior cu sistemul de identificare a agenţilor biologici Microflex LT 20.
Caracterizarea tulpinilorde Bacillus anthracis prin metode bacteriologice clasice (caractere
culturale şi morfotinctoriale)
Din tulpina de colecţie au fost efectuate însămânţări pe medii de cultură uzuale, bulion nutritiv, agar
nutritiv şi geloză-sânge. Mediile de cultură au fost incubate timp de 72 de ore la temperatura de 37ºC. La
intervalele de 24, 48 şi 72 de ore culturile au fost examinate macroscopic şi microscopic. Bacillus anthracis
prezintă pe substraturile de cultivare aspecte caracteristice. În bulion simplu cultura apare sub forma unui
depozit floconos, greu omogenizabil, mediul de cultură rămânând limpede. La examenul microscopic
(coloraţia Gram) bacilii sunt coloraţi în albastru-violet şi sunt grupaţi în lanţuri lungi cu aspect de bastonaş
caracteristic. În culturile pe agar apar colonii mari, rugoase, cu contur neregulat, bacilii fiind grupaţi în
lanţuri mai scurte sau izolaţi. Marginile coloniilor, examinate cu lupa, apar înconjurate de prelungiri laterale,
ondulate, asemănătoare cu şuviţele de păr (aspect de „cap de meduză”). Pe mediul geloză-sânge, Bacillus
anthracis formează, după incubare peste noapte, la temperatura de 37°C, colonii mari, netede, cu diametrul
de 3-5 mm, alb-cenuşii, turtite, nehemolitice ori slab hemolitice.
Culturile obţinute au prezentat toate caracterele specifice genului Bacillus spp., fapt care a permis să
tragem concluzia că tulpina analizată aparţine speciei Bacillus anthracis.
Caracterizarea tulpinilor de Bacillus anthracis prin spectrometrie de masă MALDI-TOF
Condiţiile de cultivare a microorganismelor pentru generarea de spectre proteice sunt foarte
importante în economia tehnicii de identificare Maldi-Tof. În acest sens pot fi utilizate medii minimale
(geloză simplă, geloză sânge), dar şi medii speciale (mediul Plet), respectând temperaturile optime de
cultivare a speciilor bacteriene luate în studiu, pentru a obţine o reproductibilitate fidelă şi termeni egali de
comparare între tulpini şi baza de date. Pentru a obţine rezultate finale corecte se recomandă utilizarea de
materiale proaspăt crescute peste noapte (culturi de 24 de ore), dacă este posibil, sau bacterii crescute lent,
cultivate timp de mai multe zile. Dacă plăcile cultivate sunt stocate la temperatura de 4°C, calitatea
spectrelor obţinute scade relativ repede (în termen de câteva zile). Trebuie menţionat în mod deosebit
aspectul privind puritatea culturilor, care poate fi controlată prin executarea de frotiuri colorate Gram dublu
şi examinate la microscopul optic, cu obiectivul cu imersie.
Extracţia proteinelor 16S din ribozomi
Culturile de Bacillus anthracis au fost însămânţate prin scarificare cu ansa (tehnica epuizării pe
placă) pe geloză simplă şi geloză sânge, în plăci Petri, în vederea obţinerii de colonii izolate. Incubarea s-a
realizat la temperatura de 37°C, timp de 24 de ore. Din fiecare placă Petri au fost prelevate câte 3 colonii,
fiecare colonie constituind în final o probă dublă. Extracţia proteinelor ribozomale 16S a fost efectuată prin
tehnica “Microorganisme Profiling “, extracţie TFA 80 %, după cum urmează: se prelevează de pe placa de
cultură materialul biologic, se descarcă ansa în tubul Eppendorf şi se adaugă 50 μl TFA 80%. Suspensia
obţinută se pipetează până la dizolvarea completă. Se aşteaptă 10-30 de minute. În continuare, se adaugă 3
Vol H2O (150 μl) şi Vol 100% AN (200 μl). Se amestecă prin centrifugare la viteza maximă aproximativ 2
minute şi se transferă supernatantul într-un tub Eppendorf nou. La pasul următor se prelevează 1-2 μl din
supernatantul anterior, se etalează pe plăcuţa ţintă (în godeu) şi se usucă cu aer. După uscare, fiecare godeu
se acoperă cu 2 μl soluţie de matrice, se usucă din nou cu aer şi se examinează la spectrometrul de masă
Microflex LT 20
Prepararea soluţiei Matrix
Soluţia matrice utilizată pentru obţinerea spectrelor are aceeaşi compoziţie indiferent de tehnica de
extracţia folosită. Matrixul este o soluţie saturată de α-HCCA, 50% acetonitril (AN), 2,5% acid tri-
fluoracetic (TFA). Compoziţia de 50% AN / 2,5% TFA plus este denumită solvent organic de bază (OS).
Pentru preparare se prelevează câteva cristale de α-HCCA, care se pun într-un tub de plastic Eppendorf.
Peste cristale se adaugă 200-500 μl solvent organic de bază. Se agită energic câteva minute, apoi se ţine la
temperatura camerei până ce soluţia se saturează. Pentru a elimina cauzele nereuşitelor este indicat a se
utiliza produse chimice de cea mai mare puritate chimică (potrivite pentru MALDI sau HPLC). Matrixul
odată preparat poate fi stocat la frigider până la o săptămână.
Tehnica de lucru
Analizarea probelor începe prin aplicarea unei cantităţi mici de material biologic direct pe placa
ţintă, sub forma unui film subţire. Materialul de start poate fi o colonie unică sau o parte din materialul
biologic obţinut în urma extracţiei proteinelor ribozomale conform tehnicii descrise anterior. Filmul
microbian subţire se acoperă cu 2 μl de soluţie matrice şi se usucă cu aer. Ca matrice este folosită o soluţie
saturată de acid alfa-ciano-4-hidroxicinamic (AACHC) într-un solvent organic (SO). Solventul organic se
compune din 50% acetonitril (ACN), 2.5% acid trifluoroacetic (ATF) în apă distilată. Plăcuţa ţintă cu
materialul biologic etalat şi uscat se introduce în docul aparatului Microflex LT 20 şi se începe examinarea.
Din fiecare placă Petri cu cultură de Bacillus anthracis 1190 R au fost prelevate câte două colonii care, după
extracţia proteinelor ribozomale 16S, au fost etalate pe 4 godeuri ale plăcuţei ţintă. Pe fiecare probă (godeu)
au fost executate cel puţin trei până la 5 trageri, rezultând aproximativ câte 10 spectre pentru fiecare colonie
prelevată. Aceste spectre au fost analizate şi comparate cu spectrele din baza de date a aparatului, selectând
scorurile ≥80.
Rezultate şi discuţii
Analiza spectrelor agenţilor biologici din genul Bacillus, reprezentând fragmentele polipeptidice 16S
din ribozomii, a relevat un domeniu de masă cuprins între 1 000 şi 12 000 daltoni, cu vârfuri (picuri)
cuprinse în domeniul 1 200-11 500 Da. Media picurilor caracteristice genului a fost cuprinsă în următoarele
domenii de masă: 3 550-3 650; 4 600-4 950; 5 400-5 900; 6 300-7 300; 9 300-10 300; 11 500-12 000; 10
500-11 500 Da. Scorul mediu luat în calcul pentru introducerea spectrelor în baza de date a fost de ≥80; este
reprezentativ şi dă certitudinea unei identificări corecte.
Compoziţia diferită a mediilor de cultură (geloză-sânge sau geloză nutritivă) nu are efect
semnificativ asupra modelului de distribuţie a picurilor, remarcându-se totuşi anumite diferenţe ale
spectrelor, în special în domeniile de masă cuprinse între 3 000-10 000 Da, diferenţe care pot fi atribuite
componentelor variate ale mediilor de cultură testate şi implicaţiilor acestora în metabolismul bacterian.
Trebuie remarcat şi faptul că prezenţa mediului de cultură aderent la colonii (prelevat odată cu colonia de
bacterii) nu se traduce în vreun semnal care să demonstreze influenţa sa asupra rezultatului testării.
Faza de dezvoltare (creştere) a celulelor influenţează într-un grad mic rezultatele obţinute. Celulele
aflate în faza de creştere lag prezintă un model foarte asemănător ca în cazul celulelor aflate în faza
staţionară, sau în faza care succede imediat moartea celulelor. Mai mult, datorită faptului că pregătirea
probelor şi măsurarea acestora se desfăşoară în condiţii standardizate, profilurile spectrometrice şi valorile
spectrelor obţinute prin analizarea aceleiaşi probe sunt comparabile. În continuare sunt prezentate spectrele
de masă, valorile de masă (Da) şi picurile caracteristice ale tulpinii Bacillus anthracis luate în studiu.
Din analiza spectrului de masă şi a greutăţilor moleculare ale fragmentelor polipeptidice
caracteristice identificate se observă că valorile de masă pentru tulpinile de Bacillus anthracis 1190 R sunt
cuprise în domeniul 1 272-11 534 Da.
Intens. [a.u.]
4796.503
6000
9546.043
1272.893
4000
7365.733
6424.361
3214.976
3684.594
5412.888
1478.207
4334.051
6834.296
2000
7767.680
9960.724
2708.553
1893.474
10431.927
5885.651
10920.669
8645.856
9182.318
11534.388
12503.580
0
2000 4000 6000 8000 10000 12000
m/z
6000
4000
9643.488
2000
9960.724
0
9300 9400 9500 9600 9700 9800 9900 10000 10100 10200 10300
m /z
Intens. [a.u.]
9643.488
3000
2000
9960.724
1000
0
9200 9400 9600 9800 10000 10200 10400
m/z
Concluzii
Tulpina Bacillus anthracis 1190 R. provenită din colecţia INCDMI Cantacuzino, identificată
prin metode bacteriologice clasice, a fost luată în studiu pentru confirmare şi caracterizare
proteomică prin spectrometrie de masă, tehnologia Maldi Tof.
A fost optimizată o metodă de extracţie a proteinelor ribozomale 16S derivată din metoda
„Microorganisme Profiling" extracţie TFA 80%, în vederea analizei şi identificării tulpinilor
bacteriene din genul Bacillus spp, prin spectrometrie de masă.
Scorul mediu luat în calcul pentru introducerea spectrelor în baza de date a fost de ≥80, un
scor reprezentativ, care dă certitudinea unei identificări corecte.
Media picurilor caracteristice genului a fost cuprinsă în următoarele domenii de masă: 1
100-1 300 Da; 3 550-3 650 Da; 4 600-4 950 Da; 5 400-5 900 Da; 6 300-7 300 Da; 9 300- 10 300
Da; 11 500-12 000 Da; 10 500-11 500 Da.
Importanţa relativă a picurilor individuale ( 9 643,48 Da şi 9 960,72 Da, pentru tulpina
Bacillus anthracis 1190R Stamatin) este reproductibilitatea (frecvenţa apariţiei) spectrelor, replici
folosite pentru a construi semnătura de referinţă.
Tulpinile din genul Bacillus anthracis 1190R testate pentru confirmare cu sistemul
Microflex LT 20 au fost validate în procent de 100%.
Sistemul Microflex LT 20 permite identificarea rapidă şi precisă a agenţilor biologici, fiind
un mijloc important de confirmare/validare pentru alte metode de diagnostic microbiologic.
Bibliografie
1. Bercea I, Mardari Al., Moga Manzat Radu, Pop M., Popoviciu A. – Boli infectioase ale animalelor. Editura
Didactica si Pedagogica Bucuresti, pag. 78 – 86, 1981.
2. Bilbîie V, Pozsgi N. – Bacteriologie medicala. Editura medicala,vol. 2, pag. 578 – 592, 1985.
3. Claude Meyer, Dominique Leglu, La menace chimique et biologique. Elipses Edition Marketing, p. 177-
190, 2003.
4. Cohen S, Mendelson I, Altboum Z, Kobiler D, Elhanany E, Bino T, Leitner M, Inbar I, Rosenberg H, Gozes
Y, Barak R, Fisher M, Kronman C, Velan B, Shafferman A. - Attenuated nontoxinogenic and nonencapsulated
recombinant Bacillus anthracis spore vaccines protect against anthrax. Infect Immun 68, 4549-4558, 2000.
5. Dana Magdalena Caplan – Epidemiologia bolilor transmisibile. Editura Ilex, Bucuresti, 2001.
6. Dragon D. C, Rennie R. P.- The ecology of anthrax spores: tough but not ivincible. Can Vet 36, 295-301,
1995.
7. Friedlander A.M.. - Anthrax: clinical features, pathogenesis, and potential biological warfare threat, Curr
Clin Top Infect Dis., 20:335-49, 2000.
8. Furmanski M., Hanna P. C., Dixon T. C. - Anthrax, N Engl J Med, 342:61-62, 2000.
9. Helgason E, Okstad Oa, Caugant Da, Johansen Ha, Fouet A, Mock M, Hegna I., Kolsto Ab. - Bacillus
anthracis, Bacillus cereus, and Bacillus thuringiensis - one species on the basis of genetic evidence. Appl Environ
Microbiol 66, 2627-2630, 2000.
10. Inglesby Tv, O'toole T, Henderson D.A. - Anthrax as a biological weapon, 2002: updated
recommendations for management, Jama 287:2236-2252, 2002.
11. Kingma Jh, Van Wijngaarden J. K. - Infectious diseases as a weapon: vigilance is needed (Article in
Dutch), Nederl Tijdschr Geneesk 145, 2366-2365, 2001.
12. Lacy Db, Collier Rj. - Structure and function of anthrax toxin. Curr Top Microbiol Immunol, 271, 81-85,
2002.
13. Lew D - Bacillus anthracis (anthrax). Principles and Practices of Infectious Disease, Churchill Livingstone
(NewYork), 2215-2220, 2000.
14. Merka V, Patocka J., Anthrax: An important agent of biological terrorism, Nederl Milit Geneesk 55, 142-
145, 2002.
15. Mircea Ioan Popa, Diagnosticul de laborator în microbiologie, Editura Medica, 211-214, Bucureşti, 2004.
16. Mock Y, Fouet A. - Anthrax. Annu Rev Microbiol 55, 647-671, 2001.
17. Mourez M, Kane Rs, Mogridge J, Metallo S, Deschatelets P, Sellman Br, Whitesides Gm, Collier Rj. -
Designing a polyvalent inhibitor of anthrax toxin. Nat Biotechno 19, 958-961, 2001.
18. Neguţ M, Caplan D.M., Epidemiology studies regarding anthrax epidemic in Romania, Bacteriol Virusol
Parazitol Epidemiol., 47(3-4), 161-5, 2002.
19. Olaf Kievit, Arjan van Wuijckhuijse, Charles Kientz, -Fiedable biodetectionszstem using MALDI-
ATOFMS, Symposionum on Chemical, Biological, Nuclear and Radiological Threats,112-114, Tampere, Finland,
2006.
20. Patrice Binder, Olivier Lepik , Les armes biologiques. Preses Universitaires de France, pag. 29 – 41, 2001.
21. Sirard Jc, Guidi-Rontani C, Fouet A, Mock M. - Characterization of a plasmid region involved in Bacillus
anthracis toxin production and pathogenesis. Int J Med Microbiol 290, 313-316, 2000.
22. Stamatin N., Condiţiunile de formare şi destrucţiune a capsulei la Bacillus anthracis. Arhiva veterinara,
23,pag.229 1931.
23. Tăutu Petre, Pasteur, Editura tineretului, Colecţia “Oameni de seamă”, pag. 123 – 223, 1954.
24.*** Tratatul cu privire la neproliferarea armelor nucleare din 01.07.1968, în "Monitorul Oficial", nr.
331/01/1970.
25.*** Convenţia cu privire la interzicerea perfecţionarii, producţiei şi stocării armelor bacteriologice
(biologice) şi cu toxine şi la distrugerea lor, în "Monitorul Oficial", nr. 57.07/07/1979.
Andrei Oişteanu:
Cuvinte cheie: tulburări legate de consumul de substanţe, antropologie medicală, stări de conştiinţă modificată,
tehnici de meditatie, substanţe psihoactive
Abstract. The use of psychoactive agents is a frequent pathology in clinical psychiatric practice,
associated with a high incidence of psychological or somatic comorbidities or complications. The same drugs use,
when interpreted from the cultural history perspective, presents itself as multifaceted phenomenon: is the drug
used as a mean to increase the power of creativity, facilitates this agent the communication with the divinity, is
the drug considered a method of the subconscious exploration or is it used in order to alleviate physical or
psychological discomfort? There are many points of convergence between the psychopathological analysis and
the cultural history research. The study of famous biographies and artworks which are connected to drugs use,
the study of self-experiments with psychoactive drugs in the scientific world, or the evaluation of cultural trends
based upon the exploitation of drugs effects are some of these converging points.
1. Motivaţie şi vulnerabilitate
Consumul de substanţe psihoactive, capabile să modifice starea de conştienţă, reprezintă un
comportament observabil în cele mai variate civilizaţii, privite atât din perspectivă longitudinală
(din preistorie până în contemporaneitate), cât şi transversală (la cele mai variate clase sociale,
grupuri profesionale sau categorii de vârstă). Acest consum a făcut parte, de-a lungul istoriei
civilizaţiilor, dintr-un set de comportamente normate socio-cultural, cum ar fi ritualurile şamanice
sau folosirea proprietăţilor analgetice sau relaxante ale unor substanţe, dar se regăseşte învestit cu
valoare iniţiatică şi în diferite rites de passage existente în cadrul civilizaţiei contemporane. Putem
întâlni astăzi consumul de substanţe psihoactive ca element constitutiv al ritualurilor de integrare a
adolescentului în microgrupuri, de la relativ comunele “prima ţigară” sau “prima sticlă de bere”,
până la “prima pastilă de ecstasy” sau “întâia injecţie cu heroină”. Motivaţia consumului de
substanţe psihoactive poate fi, în prezent, extrem de variată, de la dorinţa obţinerii unei stări de
relaxare, pseudo-comunicarea cu partenerul sau cu membrii grupului de apartenenţă prin
Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN 1222 - 5126 34
Aspecte cultural-istorice ale consumului de substanţe psihoactive
Din perspectivă neurobiologică, este important de menţionat că sistemul nervos este capabil
să-şi producă propria morfină, regăsită sub forma endorfinelor, propria nicotină (respectiv
acetilcolina), propriul canabis (anandamida) şi chiar propria cocaină/amfetamină (sub forma
dopaminei) [6]. Calea finală comună a recompensei, cea responsabilă de întărirea comportamentului
de căutare şi autoadministrare a drogului, este presupusă a fi calea dopaminergică mezolimbică.
Chiar şi alcoolul sau nicotina acţionează pe această cale, care face legătura dintre aria tegmentală
ventrală şi nucleus accumbens, producând o senzaţie de plăcere. Consumul cronic de alcool
determină creşterea producţiei de endomorfine şi a numărului de receptori opiacei, de aceea există
fenomene de toleranţă încrucişată între alcool şi opiacee, unii heroinomani consumând cantităţi
importante de alcool pentru a-şi limita simptomatologia sindromului de sevraj opiaceu.
Din perspectiva factorilor sociali, presiunea grupului social şi disponibilitatea drogului sunt
factori determinanţi majori în iniţierea şi menţinerea consumului de droguri. În general utilizarea
tutunului, alcoolului şi cannabisului precede uzul de cocaină şi opioide.
Factorii socio-culturali implicaţi în experienţa drogului sunt reprezentaţi de particularităţile
specifice fiecărui popor sau grup de naţii în privinţa mijloacelor folosite pentru modificarea stării de
conştiinţă [7]. Aceste particularităţi îşi au justificare în mentalitatea şi temperamentul acestuia
(acestora): chinezii recurg la opiu, un drog care corespunde tendinţelor de izolare şi contemplare
specifice acestei culturi; în India se foloseşte haşişul pentru că astfel se obţin vise şi viziuni necesare
unei civilizaţii ce valorizează cunoaşterea extatică, în timp ce occidentalul recurge la alcool şi
tonice sintetice, mai adecvate vieţii dinamice şi nevoii de succes în plan profesional şi social.
Există şi alte cazuri interesante din perspectivă medicală, respectiv sinuciderea cu opiacee la
unii scriitori (Daniil Scavinschi, Alexandru Odobescu). În cazul lui Odobescu, acesta urma un
tratament cu morfină pentru gută şi se pare că avea probleme financiare în procurarea drogului. În
orice caz, el a încercat să se sinucidă de două ori, folosind o supradoză de morfină. Dacă prima dată
el a fost descoperit în timp util şi doza utilizată a fost, se pare, destul de mică, a doua intoxicaţie a
avut deznodământ fatal şi pentru faptul că scriitorul şi-a luat măsuri de protecţie pentru a nu fi
descoperit [8].
Din capitolul dedicat experimentelor narco-psihiatrice, aflăm despre cercetările lui Eduard
Pamfil referitoare la efectele mescalinei (transpiraţii, tremor, iluzii şi halucinaţii vizuale, sinestezii,
depersonalizare), pe care le-a descris în lucrările sale pornind de la autoexperimente, precum şi de
experimentele realizate de Gheorghe Marinescu pe subiecţi voluntari, folosind halucinogene (cu
efecte precum euforie, dezinhibiţie, delir oniric, perturbarea percepţiei timpului şi spaţiului,
sinestezii etc) [8].
O astfel de analiză a personalităţilor culturii româneşti se înscrie într-un demers care s-a
realizat, fără false tabuuri, în numeroase alte culturi. Este cunoscută influenţa opiului, haşişului şi a
alcoolului în crearea „Paradisurilor artificiale” la Baudelaire, consumul de opiu la de Quincey
(„Confesiunile unui opioman englez”), intoxicaţiile cu LSD la Aldous Huxley („Porţile percepţiei”),
călătoriile iniţiatice ale lui Carlos Castaneda sub influenţa halucinogenelor („Cercul de foc al
puterii”) sau cu mescalină la Henri Michaux („Mizerabilul miracol”).
se realizeze o evaluare cât mai detaliată a factorilor ce pot influenţa geneza şi, consecutiv,
schimbarea terapeutică la o persoană afectată de acest gen de patologie. O abordare terapeutică
adecvată a consumului se face pornind de la factorii psihologici, biologici şi sociali care compun
profilul specific al toxicomanului. Analiza comorbidităţilor şi a complicaţiilor somatice şi psihice,
frecvente la această categorie de pacienţi, reprezintă o necesitate. Procesul schimbării
comportamentelor disfuncţionale ale pacientului în timpul terapiei, indiferent dacă aceasta este o
psihoterapie, consiliere, farmacoterapie, management de caz sau orice altă formă specializată de
intervenţie, reprezintă un demers colaborativ, în care obiectivele sunt stabilite de comun acord.
Factorii schimbării pe care terapeutul îi foloseşte includ instrumente precum sugestia, încurajarea
comunicării deschise, interpretarea materialului inconştient, modelarea comportamentală,
restructurarea cognitivă. Alţi factori ai schimbării sunt prezentaţi de pacient : dorinţa de schimbare,
încrederea în terapie, cunoştiinţele sale despre terapie. Existenţa unor factori extraterapeutici cu
importanţă în obţinerea succesului terapeutic nu poate fi însă minimalizată : reuşite sau insuccese
profesionale ori familiale, intervenţia « şansei » în împlinirea unor obiective propuse, schimbările
mediului social de care aparţine subiectul etc.
Bibliografie
1. Scholl, Reinhold, Der Papyrus Ebers. Die größte Buchrolle zur Heilkunde Altägyptens (Schriften aus der
Universitätsbibliothek 7), Leipzig, 2002.
2. Nutton, V., Ancient Medicine. Routledge, London, 2004.
3. Porot A., Porot M., Toxicomaniile, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, 1997.
4. Baudelaire Ch., Paradisurile artificiale, Editura Univers, Bucureşti, 2001.
5. http://www.ana.gov.ro/rom/upl/2._Buzau_studiu_inv_preuniversitar.pdf
6. Stahl St. Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd Ed.Cambridge Univ. Press, 2008.
7. Glantz M., Pickens R. Vulnerability to drug abuse, American Psychological Association, Washington DC,
1992.
8. Oişteanu A., Narcoticele în literatura română: istorie, religie şi literatură. Ed.Polirom, Iaşi, 2010.
9. Pahnke W.N., Kurland A.A., Unger S., Savage C., Grof S. The experirmental use of psychedelic (LSD)
psychotherapy. JAMA 1970; 212:1856 1863.
10. Sadock B.J., Sadock V.A., Concise Textbook of Clinical Psychiatry 3rd Ed., LWW, Philadelphia, 2008.
11. Buckholtz N.S., Zhou D., Freedman D.X., Potter W., Lysergic acid diethylamide (LSD) administration
selectively downregulates serotonino receptors in rat brain. Neuropsychopharmacology 1990;3: 137-148.
12. Strassman R.J., Hallucinogenic Drugs in Psychiatric Research and Treatment: Perspectives and Prospects.
The Journal of Nervous and Mental Disease, 183 (3):127-138.
13. Moncrieff J., A critique of the dopamine hypothesis of schizophrenia and psychosis. Harv Rev Psychiatry
2009;17(3):214-225.
14. Stone J.M., Imaging the glutamate system in humans: relevance to drug discovery for schizophrenia. Curr
Pharm Des 2009; 15(22):2594-2602.
15. Greenfield, R. Timothy Leary:A Biography. Harcourt Books, New York, 2006.
Rezumat. Afecţiune respiratorie acută, pneumotoraxul spontan este rezultatul acţiunii unor factori congenitali
sau al unora dobândiţi. Simptomatologia variază de la o simplă jenă respiratorie la insuficienţă respiratorie
acută. Autorii trec în revistă principalele cauze dar şi manifestările clinice în pneumotoraxul spontan.
Abstract. The acute respiratory disease, spontaneous pneumothorax is given by congenital acquired factors. The
symptomatology varies from a simple respiratory embarrassement to acute respiratory failure. The autors
review the main causes and the clinical manifestations of the spontaneous pneumothorax.
Pneumotoraxul (PNO) reprezintă un accident, de regulă acut, care constă în prezenţa aerului
în cavitatea pleurală. Termenul de pneumotorax a fost folosit pentru prima dată, în 1803, de Itard,
un student al lui Laennec. Însuşi Laennec a descris în 1819 tabloul clinic al pneumotoraxului la
bolnavii cu tuberculoză, afirmând, în acelaşi timp, că el poate apărea şi la cei fără afecţiuni
pulmonare.
Descrierea modernă a pneumotoraxului primar spontan îi aparţine lui Kjaergard în 1932.
La noi în ţară, primul caz de pneumotorax este publicat în 1925, la Cluj, de către Daniello.
Interes deosebit pentru diagnosticul şi tratamentul pneumotoraxului a prezentat C. Coman, a cărui
experienţă vastă include peste 1 500 de cazuri de pneumotorax .
PNO spontan primar apare la persoanele fără boli pulmonare subiacente şi în absenţa unui
eveniment declanşator, în timp ce pneumotoraxul secundar se dezvoltă la pacienţii cu o mare
varietate de boli ale parenchimului pulmonar.
PNO iatrogen poate surveni în timpul efectuării unor proceduri de diagnostic sau
terapeutice.
Frecvenţa
Incidenţa PNO spontan primar la bărbaţi este de 7,4 cazuri la 100 000 de persoane/an, iar la
femei de 1,2 cazuri la 100 000 persoane/an.
În PNO spontan secundar la bărbaţi există o incidenţă de 6,3 cazuri la 100 000 de
persoane/an, în timp ce la femei este de 2 cazuri la 100 000 persoane /an. La pacienţii cu BPOC,
incidenţa este de 26 cazuri la 100 000 de pacienţi /an.
Sexul
Pentru PNO spontan primar raportul bărbaţi / femei este de 6/1 faţă de PNO spontan
secundar, unde raportul bărbaţi femei este de 3/1.
Vârsta
PNO spontan primar apare la persoane cu vârste cuprinse între 20 şi 30 de ani, vârful
incidenţei fiind atins la 20 de ani. Rareori PNO spontan primar se observă la persoanele în vârstă de
40 de ani. PNO spontan secundar se dezvoltă mai frecvent la pacienţii cu vârste între 60 şi 65 de
ani.
41 Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN 1222 - 5126
Livia TELEU, Cristina STOICA
- sarcina. Sarcina rămâne un factor de risc nerecunoscut, deşi au fost semnalate câteva
cazuri ;
- PNO familial, descris ca o moştenire autozomal dominantă.
- cianoză – rar;
- distensia venelor jugulare – rar ;
- alterarea stării de conştienţă – rar.
Ocazional se mai poate decela deplasarea controlaterală a mediastinului şi a inimii, precum
şi împingerea în jos a ficatului.
Concluzii
1. Factori etiologici diverşi produc colabarea pulmonară.
2. Incidenţa pneumotoraxului este mai mare la sexul masculin.
3. Boli respiratorii cronice se pot complica cu pneumotorax.
4. Simptomatologia este dominată de durere sau de dispnee.
5. Semnele obiective pot fi minore.
Bibliografie
1. Gherasim L., Medicina Internă. Bolile aparatului respirator, vol 1, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995, p. 419-
408.
2. Popescu M, Stoicescu I, Didilescu C., Pneumologie clinică, Ed.Universităţii „Lucian Blaga”, Sibiu, 1999,
p. 206-196.
3. Scurei A., Pneumotoraxul, Ed.Medicală, Bucureşti, 1991, p. 47-15.
4. Nistor Cl., Ciuche A., Davidescu M., Horvat T., Pleurotomia –operaţie la îndemâna chirurgului generalist,
Chir 2009 mai-iun ;104(3) :328-323.
5. Popa V., Toracoscopia terapeutică,indicaţii, limite,perspective, Med Moder 2005 ian ;X II(1) : 26-20.
6. Bense L., Wiman L.G., Hedenstierne G., Onset of symptoms in spontaneous pneumothorax : correlations to
physical activity. Eur J Respir Dis. 1987 sept;71(3):181-6.
7. Gupta D., Hansell A., Nichols T. et al, Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000
aug;55(8):666-71.
8. Sadikot R.T, Greene T., Meadows K. et al, Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax.1997
sept; 52(9):805-9.
Rezumat. C.C.S.M.M. are în organigramă mai multe secţii şi compartimente, între care şi Secţia de
Protecţie Medicală Antiinfecţioasă şi Urgenţe Epidemiologice, care funcţionează ca unitate specializată de
protecţie medicală contra armelor biologice. Aceasta execută cercetare medicală fundamentală şi aplicativă în
domeniul microbiologiei şi epidemiologiei, prin echipe interdisciplinare: bacteriologie, virusologie, micologie,
toxinologie, farmacologie antiinfecţioasă, zooantroponoze, biologie moleculară şi genetică, epidemiologie
specifică ş.a.
În ansamblu, situaţia de criză biologică impune valorificarea rezultatelor cercetării ştiinţifice în
domeniu şi a expertizei fiecărui cercetător în domeniul său.
C.C.S.M.M. are capacitatea (forţe şi mijloace) şi expertiza pentru a se implica, la ordin, în
managementul crizelor biologice, şi în general al evenimentelor CBRN.
Îmbunătăţirea capacităţii administrative permite dezvoltarea sistemului informatizat de management
instituţional, cu efect în creşterea vizibilităţii rezultatelor cercetării şi implicit stimularea parteneriatului din
domeniul public şi privat.
Cuvinte cheie: cercetare ştiinţifică, management instituţional, management de proiect, sistem informatizat,
protecţie medicală
Abstract. The Army Center for Medical Research organization has several divisions and departments,
including the Division of Protection and Emergency Medical Epidemiology operating as a specialized medical
protection unit against biological weapons. It runs basic and applied medical research in microbiology and
epidemiology, through interdisciplinary teams: bacteriology, virology, mycology, anti-infective pharmacology,
zooantroponoses, molecular biology and genetics, epidemiology etc.
Overall, the crisis requires biological recovery to scientific research results and expertise of each
researcher in his field.
The Army Center for Medical Research has the capability (forces and means) and expertise to get
involved into the biological crisis management and general CBRN events, on request.
Improving the administrative capacity computerized system allows the development of institutional
management, increasing the visibility of research results and thus stimulates the public and private partnership.
prin proiecte este cel mai modern instrument, permiţând o selecţie obiectivă a parteneriatelor şi
echipelor de realizare a proiectului, cât şi un mod judicios de utilizare a fondurilor de finanţare.
Prin programele componente ale Planului Naţional pentru CDI se finanţează proiecte şi
activităţi de cercetare ştiinţifică, dezvoltare tehnologică, transfer tehnologic, valorificare şi alte
activităţi cu rol de sprijin pentru stimularea CDI. La realizarea proiectelor pot să participe
persoanele juridice române legal constituite şi persoane fizice autorizate, care îndeplinesc condiţiile
de eligibilitate, în conformitate cu prevederile OG nr. 57/2002, cu modificările şi completările
ulterioare. În funcţie de tipul de proiect la care se face referire, există cerinţe specifice privind
categoriile de participanţi la acest program. Participanţi la proiect pot fi instituţiile care îndeplinesc
condiţiile de participare, formulează propunerea de proiect şi contribuie efectiv la realizarea
proiectului. În funcţie de natura activităţilor de cercetare-dezvoltare şi profilul economic al
participanţilor, realizarea proiectului poate fi susţinută fie integral din bugetul programului, fie prin
finanţare din surse complementare (alte surse interne, fonduri ale participanţilor surse externe,
inclusiv fonduri PC7 sau fonduri structurale) sau prin cofinanţare.
Finanţarea proiectelor se face în sistem competiţional prin proceduri bine puse la punct şi
legiferate. În funcţie de tipul de competiţie, obiectivele proiectului de CDI sunt fixate de către
Autoritatea Contractantă (respectiv MEdCI prin ANCS) şi de către ofertantul propunerii de proiect
prin propunerea întocmită. În Pachetele de informaţii sunt prezentate toate elementele necesare
elaborării unei propuneri de proiect şi participării la competiţie (condiţii, termene, eligibilitate,
criterii de evaluare şi selecţie etc). De aici rezultă că este obligatoriu ca o propunere de proiect
elaborată şi depusă pentru solicitarea finanţării să aibă obiective care să fie în concordanţă cu
obiectivele programului în cadrul căruia se solicită finanţarea şi să contribuie la rezolvarea
problemei enunţate.
Având în vedere experienţa acumulată de cercetătorii din C.C.S.M.M în implementarea
proiectelor de cercetare din Programul Naţional de Cercetare-Dezvoltare-Inovare, Programul de
Cercetare de Excelenţă CEEX, Programe sectoriale, Granturi ale Academiei Române, Programele
europene COST B15 şi B25, ş.a., într-o primă etapă se va trece la reorganizarea administrativă
(reflectarea în evidenţa contabilă a alocării de fonduri, a costurilor consumurilor materiale, a
consumului de manoperă, a achiziţiilor) direct pentru fiecare proiect în parte, indiferent de sursa de
finanţare.
Prezentăm integrarea managementului proiectelor de cercetare ştiinţifică medicală în
sistemul managerial instituţional aplicat la protecţia medicală antiinfecţioasă şi urgenţele
epidemiologice din Centrul de Cercetări Ştiinifice Medico-Militare.
C.C.S.M.M. are în organigramă mai multe secţii şi compartimente, între care şi o secţie care
funcţionează ca unitate specializată de protecţie medicală contra armelor biologice. Aceasta
execută cercetare medicală fundamentală şi aplicativă în domeniul microbiologiei şi epidemiologiei,
prin echipe interdisciplinare: bacteriologie, virusologie, micologie, toxinologie, farmacologie
antiinfecţioasă, zooantroponoze, biologie moleculară şi genetică, epidemiologie specifică ş.a.
Secţia este formată din două laboratoare şi are ca atribuţiuni efectuarea de cercetări
ştiinţifice pentru protecţia trupelor şi a populaţiei civile contra armelor biologice şi cu toxine, pentru
situaţii de război biologic, atac bioterorist sau accident biologic. Activitatea de cercetare în
domeniu vizează în principal agenţii biologici ca bacterii, virusuri, fungi etc. şi toxinele acestora,
pentru a stabili procedurile de protecţie medicală, şi se realizează prin colaborare între diferite
specialităţi medicale precum: microbiologie, epidemiologie, boli infecţioase, medicină veterinară
etc. Cercetarea se desfăşoară prin proiecte anuale/multianuale cuprinse în Planul intern de cercetare
medico-militară şi, după caz, prin proiecte din Planul Sectorial al M.Ap.N, din Planul Naţional de
CDI sau Programe europene etc.
Cercetarea de microbiologie stabileşte şi aplică experimental metode şi tehnici de
diagnostic, profilaxie şi tratament în condiţii de laborator, iar cercetarea de epidemiologie aplică
practic tehnicile de diagnostic, profilaxie şi tratament, în condiţii de laborator şi în teren, prin
Laboratorul de Epidemiologie şi Urgenţe Epidemiologice. Activitatea de cercetare se poate extinde
la nevoie şi la alte boli infecţioase cu impact major asupra trupelor sau a populaţiei, în colaborare cu
formaţiunile specializate, militare şi civile.
Secţia are competenţa să organizeze şi să instruiască echipa mobilă de intervenţie în caz de
atac biologic EMI-BIO (care acţionează la ordinul eşalonului superior, în proximitatea focarului de
atac biologic şi asigură rezerva de personal şi materiale de protecţie pentru echipă, inclusiv
rezervele de materiale pentru diagnosticul de laborator al principalilor agenţi biologici şi agenţi
patogeni infecţioşi (reactivi specifici, tulpini de referinţă, materiale de laborator ş.a.) pentru situaţii
de criză.
Cercetătorii secţiei depun eforturi pentru a fi în măsură să evacueze la nevoie, la ordinul
eşalonului superior, personalul, aparatura şi materialele de laborator strict necesare, în locurile
stabilite şi să intre în acţiune în cel mai scurt timp posibil, pentru a primi şi îndeplini la ordin şi alte
atribuţiuni sau misiuni specifice.
Pentru efectuarea cercetărilor privind diagnosticul microbiologic, unitatea dispune de
personal calificat şi specializat (dar care în prezent este redus la strictul necesar), de spaţii adecvate
izolate în afara perimetrului urban (pentru evitarea cazurilor de contaminare) şi la INCDMI
Cantacuzino (pentru cooperarea în timp real cu specialiştii civili). Dispune de dotare
corespunzătoare cu laboratoare, biobază, tehnică de calcul, mijloace fixe, obiecte de inventar,
materiale consumabile etc. şi facilităţi adecvate. Aplică proceduri de operare conform
instrucţiunilor Ministerului Sănătăţii şi Academiei de Ştiinţe Medicale (care sunt conforme cu
recomandările OMS şi UE), şi participă la ratificarea unor STANAG-uri (standarde NATO) în
domeniul CBRN.
Pentru desfăşurarea activităţii de cercetare, unitatea dispune de o serie de echipamente, cum
sunt: echipamente de spectrometrie de masă cu laser pentru detecţie şi identificare de agenţi
biologici; linie computerizată MiniApi pentru identificare microbiană şi antibiograme; confirmă
diagnosticul microbiologic pentru bacterii şi fungi (agenţi biologici, flora de spital, flora
polifarmacorezistentă sau precizare de diagnostic pentru tulpini primite din teritoriu) şi execută teste
de sensibilitate, pentru instituirea şi controlul antibioterapiei; linie PCR computerizată pentru
diagnostic microbiologic de confirmare prin biologie moleculară din cantităţi foarte mici (agenţi
biologici bacterieni şi virali, precizare de diagnostic, genetică); linie ELISA computerizată, pentru
diagnostic de virusuri şi toxine (agenţi biologici, floră de spital, precizare de diagnostic); linie TLC
pentru cromatografie cu densitometrie computerizată, pentru diagnostic de toxine şi toxice (agenţi
biologici, precizare de diagnostic); linie de electroforeză cu densitometrie computerizată; microscop
optic computerizat, cu prelucrare de imagine, pentru diagnostic microbiologic; linie computerizată
pentru culturi celulare, pentru virusologie şi teste de citotoxicologie; computere compatibile, cu
configuraţie standard; hote de biosiguranţă microbiologică: hote cu flux laminar BSC clasa III, II şi
I, hota cu atmosfera controlată glove box, hota chimică etc.; dotare curentă pentru laborator de
microbiologie şi de epidemiologie.
Proiectele în derulare acoperă cele mai importante direcţii din domeniu: protecţia medicală
contra armelor biologice, agenţi biologici bacterieni, virali, fungici şi toxine ale acestora, biologie
moleculară şi epidemiologie. Subliniem faptul că prin natura domeniului de cercetare ştiinţifică de
microbiologie şi epidemiologie, precum şi de protecţie medicală contra armelor biologice, în
practică nu se poate face o diferenţiere netă între activităţile laboratorului de microbiologie şi cel de
epidemiologie, activităţile fiind complementare.
Personalul de cercetare este angrenat şi în Programele Naţionale de Cercetare fundamentală,
Dezvoltare tehnologică şi Inovare (PNCDI), Cercetare de Excelenţă (CEEX) prin contracte
finanţate de Ministerul Educaţiei şi Cercetării: BIOTECH, VIASAN, SECURITATE, INVENT,
INFOSOC, AEROSPATIAL, CAPACITATI, precum şi în FP6. În paralel se lucrează şi la
proiectele de cercetare din Planul Sectorial de Cercetare Ştiinţifică al Ministerului Apărării
Naţionale, în colaborare cu Centrul de Cercetare Ştiinţifică pentru Apărare CBRN şi Ecologie, şi cu
Centrul de Medicină Preventivă al Direcţiei Medicale al M.Ap.N.
clasificată în privinţa unor capacităţi şi a unor acţiuni specifice face ca activitatea instituţiei în
general şi a laboratorului în special să fie mai puţin cunoscută în afara acestuia.
Pentru implementarea în practica medico-militară a studiilor şi cercetărilor efectuate,
participăm activ la alarmele epidemiologice care interesează România: antrax, gripa aviară, gripa
porcină, febra West Nile, în perspectiva riscului de epidemie/pandemie luat în calcul de Ministerul
Sănătăţii Publice sau Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Dacă în România ar exista premise pentru
izbucnirea unei epizootii dublate de epidemie, din aceste cazuri ar putea să apară simultan câteva
zeci sau sute de complicaţii ale bolii, care vor necesita internare în secţii de boli infecţioase,
recoltări de prelevate şi diagnostic virusologic sau bacteriologic. Capacităţile secţiei noastre sunt
utile în orice situaţie de criză biologică, pentru întărirea sistemului naţional de răspuns.
Este cunoscut de noi toţi faptul că motorul dezvoltării economice şi sociale din orice ţară
este susţinut de activitatea de cercetare-dezvoltare-inovare, motiv pentru care ţările au alocate în
bugetul de stat fonduri speciale pentru cercetare; aceste fonduri, mari sau mici, reflectă gradul de
dezvoltare al respectivei ţări. Din păcate, finanţarea noastră de la bugetul M.Ap.N. a fost deficitară
în ultimii ani, dar cu eforturi am compensat prin obţinerea unor contracte de cercetare de la
M.Ed.C.I.
Concluzii
- În ansamblu, situaţia de criză biologică impune valorificarea rezultatelor cercetării
ştiinţifice în domeniu şi a experienţei fiecărui cercetător în domeniul său.
- C.C.S.M.M. are capacitatea (forţe şi mijloace) şi expertiza pentru a se implica, la ordin, în
managementul crizelor biologice, şi în general al evenimentelor CBRN.
- Îmbunătăţirea capacităţii administrative permite dezvoltarea sistemului informatizat de
management instituţional, cu efect în creşterea vizibilităţii rezultatelor cercetării şi implicit
stimularea parteneriatului public-privat.
Bibliografie
Androniceanu A.(coord.), Abăluţă O., Curteanu D., Popescu I, Managementul proiectelor cu finanţare externă,
Bucureşti, Editura Universitară, 2004.
Chivu Marioara, Managementul proiectelor de cercetare-dezvoltare-inovare, Disertaţia la Masterul
Managementul proiectelor, S.N.S.P.A – Facultatea de Comunicare şi Relaţii Publice, Bucureşti, 2009.
Hinescu Arcadie, Managementul proiectelor, Cluj-Napoca, Ed.Napoca Star, 2007.
Lock Dennis, Manual Gower de Management, Bucureşti, Editura Codecs, 2001.
Newton Richard, Managerul de proiect – măiestrie în livrarea proiectelor, Bucureşti, Editura Codecs, 2006.
Niculiţă Lidia, Managementul proiectelor de cercetare ştiinţifică şi dezvoltare tehnologică, Bucureşti, Editura
CONSPRESS, 2007.
Opran Constantin, Stan Sergiu, Managementul proiectelor, Bucureşti, Ed. BREN, 2008, ISBN 978-973-648-
833-7.
Ordeanu Viorel, Prezentarea Secţiei 1 C.C.S.M.M., Bucureşti, 2010 (document intern nepublicat).
Ordeanu Viorel, Raport semestrial de activitate Secţia 1 C.C.S.M.M., Bucureşti, 2010 (document intern
nepublicat).
Ordeanu Viorel şi colab., Raport final de cercetare CEEX/INFOSOC/SIMAC, CCSMM, Bucureşti, 2008.
Turner J.Rodney şi Simister Stephen, Manual Gower de management de proiect, Bucureşti, Editura Codecs,
2004.
Verboncu Ion, Nicolescu Ovidiu, Metodologii Manageriale, Editura Universitară, Bucureşti, 2008, ISBN 978-
973-749-481-8.
*** Ghid de bună practică, MedCI, ANCS, CNMP, Programul de cercetare de excelenţă CEEX, Bucureşti,
2007.
*** Recomandările ANCS/CNMP pentru monitorizarea contractelor de cercetare, Bucureşti, 2005.
*** Elemente de monitorizare a proiectelor finantate, MedCI, ANCS, CNMP, Programul Parteneriate PNCDI
2, Sinaia, 2008.
*** Ghid financiar pentru efectuarea raportărilor economice, MedCI, ANCS, CNMP, Programul Parteneriate
PNCDI 2, Sinaia, 2008.
*** RONCET Romanian Nuclear Consortium for Education and Training, http://www.roncet.ro/test.
Malpraxisul medical
Malpraxisul medical, practica greşită medicală, poate îmbrăca forme multiple, de la neglijenţă până
la ignorare sau depăşire de competenţe şi poate fi cu sau fără intenţie. Eroarea este omenească şi cine nu
munceşte nu greşeşte spune un proverb pe care îl întâlnim la multe popoare. Totuşi greşeala este un
fenomen care nu trebuie tolerat, cu atât mai puţin într-un domeniu cum este medicina, unde practicanţii sunt
chemaţi să vindece şi să salveze vieţi, nu să le distrugă sau suprime. De la personalul medical sunt aşteptări
pozitive din partea societăţii iar legile morale sancţionează cazurile de eroare medicală şi nu numai ele. Încă
din Evul Mediu, cazurile de malpraxis au fost pedepsite , astfel că în zilele noastre în cele mai multe ţări
există legi distincte în cadrul Codurilor penale, civile sau al legilor speciale care sancţionează această
abatere.
Este şi cazul României, unde pe lângă Codul Penal, care incriminează uciderea din culpă, lovirea,
sluţirea sau alte vătămări corporale, există şi pedeapsa complementară, extrem de aspră, care constă în
interzicerea exercitării unor profesii, ca măsură asiguratorie, cu consecinţe pozitive asupra societăţii şi
extrem de motivante asupra personalului aflat în situaţia de a putea cădea în aceste culpe, în cazul nostru
personalul medical. Din articolele 998-999 Cod civil rezultă că atât greşeala cât şi culpa pot îmbrăca forma
dolului, a intenţiei directe, imprudenţei, neglijenţei şi atrag, totodată, răspunderea juridică.
La nivel naţional avem şi Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, care în Cap. I
defineşte Răspunderea civilă a personalului medical.
Art. 642. (1) În sensul prezentului titlu se definesc astfel:
a) personalul medical este medicul, medicul dentist, farmacistul,asistentul medical şi moaşa care acordă
servicii medicale;
b) malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic
generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a
furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice;
(2) Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ şi
neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale
în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament.
(3) Personalul medical răspunde civil şi pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea
reglementărilor prezentului titlu privind confidenţialitatea, consimţământul informat şi obligativitatea
acordării asistenţei medicale.
Personalul răspunde şi pentru nerespectarea confidenţialităţii, depăşirea competenţelor, acţiunea sau
inacţiunea sa. Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi
atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil
personal medical ce are competenţa necesară.
(5) Răspunderea civilă reglementată prin prezenta lege nu înlătură angajarea răspunderii penale
dacă fapta care a cauzat prejudiciul constituie infracţiune conform legii.
Mai există şi excepţia răspunderii unităţii spitaliceşti, în situaţiile următoare:
Art. 643. – (1) Toate persoanele implicate în actul medical vor răspunde proporţional cu gradul de
vinovăţie al fiecăreia.
(2) Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudicii produse în exercitarea
profesiunii:
a) când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării insuficiente cu echipament de diagnostic şi
tratament, infecţiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaţiilor şi riscurilor în general acceptate ale
broşuri care descriau amănunţit cum se pot simula cu succes anumite boli, stări diareice, gripale sau alte
boli, pentru a se putea obţine scutiri medicale.
Planificarea medicală este parte integrantă şi obligatorie a planificării de luptă, iar implicarea
medicului şef sau a echipei medicale este obligatorie, fiind o condiţie esenţială a succesului. Aici
comandanţii şi echipele de planificare sunt obligate să respecte opinia specialistului medical, să lase de o
parte toate orgoliile legate de grad, funcţie, vechimea în structura militară şi să acorde medicului sau
asistentului medical al echipei tot sprijinul în asigurarea medicală a forţelor, pentru că în mod special în
sistemul militar este mult mai eficient să previi decât să tratezi, nu numai pentru costuri directe , ci şi pentru
costurile indirecte.
Mă refer, în primul rând, la elementul timp de pregătire al unui soldat profesionist, nu neapărat la
costuri, dar trebuie să ţinem seama şi de valoarea umană şi a dreptului omului la tratament medical şi
îngrijire. Nici elementul economic nu este de neglijat, dar nu poate fi contrapus dreptului omului la un
tratament medical corect sau necesităţii şi obligativităţii de a asigura capacitatea de luptă a forţelor militare
care implică direct siguranţa naţională. Tot aici trebuie să menţionez necesitatea asigurării unui climat de
încredere a luptătorului faţă de sistemul militar în general, acea încredere care îi dă capacitatea de a-şi asuma
riscuri peste medie, cu uşurinţă şi fără ezitare, pentru a nu fi supus stresului negativ ce induce eşecul.
Dacă există încredere în echipa medicală, în sistemul medical militar, în sistemul de protecţie
socială, prin instituţia militară şi societate în general, vor exista tot timpul motivaţii pozitive pentru formarea,
menţinerea şi perfecţionarea personalului militar, cu implicaţii directe ale creşterii încrederii societăţii în
armată în general şi nu acea teamă care ar putea fi exprimată prin cuvintele ”...dacă te accidentezi, nu poţi fi
salvat, eşti eliminat din sistem ca un adevărat rebut”. Vor veni curând vremurile când recruţii voluntari vor
întreba: „şi dacă mă accidentez la instrucţie sau în luptă, ce se întâmplă cu mine? Care e rata malpraxisului
în spitalele militare? Îi controlează cineva? Răspund pentru ceea ce fac?”
Bineînţeles, există o greutate care apasă pe umerii fiecărui ofiţer/militar specialist. Obligaţia dată de
statutul militar şi cea dată de profesia pe care o practică implică, nu de puţine ori, dublă sau triplă
constrângere. Aici, tot timpul trebuie să fie prezentă în prim plan omenia şi specialitatea, în limitele
respectării statutului de cadru militar. Dar dacă ne întoarecem la lege, tot ceea ce este moral este implicit
legal, tot ceea ce este uman este implicit legal şi nu poate fi contrar statutului de cadru militar. Acest lucru
uneori nu este înţeles de o parte dintre militarii de carieră, hotărâţi să facă orice pentru a-şi aduna rapid laurii,
chiar dacă îmbolnăvesc cel puţin o companie sau un batalion de gripă sau dacă produc disstres asupra întregii
trupe, conform dictonului „Cei care nu rezistă să plece”, omiţându-se faptul că şi inacţiunea poate fi
infracţiune sau că neimplicarea medicului în prevenţie poate fi considerată sabotaj faţă de capacitatea de
luptă a unităţii.
În politica NATO un rol important este acordat asigurării medicale şi interoperativităţii. În acest
sens, a fost elaborată o doctrină bazată pe principii simple, eficiente, cum ar fi:
- menţinerea sănătăţii personalului şi implicit a capacităţii de luptă;
- salvarea vieţii, prevenţia, inclusiv a disabilităţilor, revenirea rapidă în luptă;
- eficienţa maximă a sistemului medical, acordarea suportului medical în luptă.
Totul trebuie să plece de la acordarea corectă a primului ajutor, evacuarea medicală, resuscitarea şi
tratamentul la locul accidentului, intervenţia chirurgicală promptă, corectă, tratament adecvat, recuperarea,
convalescenţa şi implicit reintegrarea în sistemul militar. Niciun pas nu trebuie să fie neglijat, totul este
interdependent şi este menit să asigure o revenire rapidă a luptătorului la locul său de muncă. Orice eroare în
acest lanţ poate produce efecte în cascadă, nefaste.
Documentele cheie ale planificării medicale NATO includ Military Committee Document 326/2
(NATO Medical Support, Principles and Policies), Allied Joint Publication 4A (Allied Joint Logistics
Doctrine), and Allied Joint Publication 4.10 (Medical) dar şi "Abbreviations available in military and
military-medical terminology of NATO".The "Essential List of STANAGS" includes two NATO agreements of
this kind: (1) STANAG 2131 – "Multilingual Phrase Book for the use by the NATO Medical Services
(AMEDP-5) a 2) STANAG 2409 – "NATO Glossary of Medical Terms and Definitions (AMEDP-13)".
Experienţa exerciţiilor şi misiunilor din teatrele de operaţiuni a demonstrat că medicina militară
românească de campanie este la nivelul standardelor NATO, dar nu trebuie să se uite faptul că de cele mai
multe ori a fost folosit pentru îndeplinirea acestor misiuni personal medical înalt calificat din spitalele
militare, civili sau militari, şi nu numai personal medical de la nivelul unităţilor luptătoare care în condiţiile
desfăşurării activităţii strict la acest nivel se poate plafona din punct de vedere profesional.
În SUA, dar şi în celelate state NATO, legile malpraxisului medical au aceleaşi principii, sunt bazate
pe eroarea de fapt, neglijenţă, acţiune greşită sau inacţiune a personalului medical, acoperite sau nu de un
ordin, verbal, scris, legal, ilegal sau la limita legii. Cazurile de malpraxis medical sunt reclamate în instanţă,
civilă sau militară, judecate de către judecători şi/ sau-şi juraţi, existenţa lor este confirmată de experţi
medicali sau cercetări tehnico-ştiinţifice care de obicei au rolul hotărâtor în stabilirea vinovăţiei. Dacă
omenia nu îşi mai are loc în personalitatea şi acţiunile celor care au depus jurământul lui Hipocrate, trebuie
să se ţină cont de faptul că în general erorile medicale sunt extrem de uşor de detectat, lasă întotdeauna urme
şi sechele care sunt lesne de investigat şi folosit având în vedere evoluţia tehnologiei actuale. Cu toate că
legislaţia malpraxis-lui este greu de abordat, bine ascunsă şi de cele mai multe ori greu de accesat în link-uri
şi site-uri care cer parolă şi plata online cel puţin, motivaţia constrângerii trebuie luată în seamă. Aproape la
fiecare click găseşti o firmă de avocatură gata să ajute victima şi, din nefericire, şi presupusa victimă, care
chiar dacă nu va reuşi să obţină o despăgubire sau ordinul de ridicare a dreptului de liberă practică a profesiei
medicale va reuşi cel puţin să producă acel disconfort moral şi/sau psihic deloc de neglijat.
Se pune problema într-un mod foarte delicat în cazurile de malpraxis asupra membrilor forţelor
armate străine, membre NATO sau partenere PfP. Pentru prevenirea situaţiilor există deja STANAG-urile şi
SOP-urile, multe dintre ele clasificate şi care nu pot fi publicate aici dar care sunt perfect cunoscute şi
implementate la nivelul fiecărei structuri militare. De fapt, documentele cu caracter medical deja completate
sunt protejate atât de legea protecţiei informaţiilor clasificate 182 din 2002 dar şi de Legea drepturilor
pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din 29/01/2003). Repet, nici consimţământul
pacientului, nici asigurarea medicală nu exonerează personalul medical de răspundere în caz de malpraxis, şi
nu trebuie să se uite de măsura asiguratorie de interzicere a dreptului de practică, de graniţa ascuţită a
răspunderii penale, care efectiv încetează carierea celui vinovat.
Bibliografie
1. http://www.legmed.ro/?doc=1237739799&
2. http://www.govtclaim.com/medical_malpractice.html
3. www.nato.int
4. http://romanianmalpraxis.blogspot.com/2009/10/cartea-europeana-drepturilor.html
5. http://www.design-ah.de/dr-halboos/messages/9.html
6. Norma metodologică din 14/03/2007, Monitorul Oficial, Partea I nr. 237 din 05/04/200 de aplicare a titlului XV
"Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice"
din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
7. Legea nr.307/2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical şi moaşă, organizarea şi funcţionarea OAMMR.
8. Statutul OAMMR
9. Codul de etică şi deontologie profesională al asistentului medical şi al moaşei din România.
10. Legea nr. 95 / aprilie 2006 privind răspunderea civilă profesională a personalului medical.
11. Legea nr. 46/ 2003 privind drepturile pacientului
12. Cod penal
13. Cod civil
14. Declaraţia universală a drepturilor omului
15. Convenţia europeană asupra drepturilor omului şi libertăţilor fundamentale
16. Charta socială europeană
17. Medical malpractice law USA,NY
Rezumat. Se prezintă cazul unui pacient diagnosticat cu hernie hiatală prin alunecare, cu esofagită de
reflux şi gastrită hemoragică, la care simptomatologia dominantă a fost determinată de hemoragia cronică
persistentă, cu sindrom anemic sever. Cura chirurgicală a herniei hiatale a avut rezultate bune în ceea ce
privește vindecarea gastritei, cu oprirea hemoragiei şi amendarea refluxului gastro-esofagian. Se evidenţiază o
posibilitate evolutivă mai rară a herniei hiatale, cu hemoragie digestivă superioară cronică gravă.
Cuvinte cheie: hernie hiatală, esofagită de reflux, gastrită hemoragică, hemoragie digestivă superioară.
Abstract: The author presents the case of a patient diagnosed with sliding hiatal hernia, including reflux
esophagitis and hemorrhagic gastritis, whose dominant symptomatology was determined by the persisting
chronic bleeding, with severe anemic syndrome.
The surgical treatment of the hiatal hernia was effective in healing the gastritis, as it stopped the
hemorrhage and improved the acid reflux.
The author emphasizes the rare evolution of hiatal hernia, which would present severe and chronic
bleeding of the upper-digestive tract.
Prezentarea cazului
Bolnavul C.I., în vârstă de 69 ani, pensionar, cu origine în mediul rural, se
internează în Secţia Chirurgie II a Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central
pentru dureri retrosternale postprandiale precoce, cu remisiune spontană la o oră,
regurgitaţii alimentare, scaune melenice, sindrom anemic, scădere ponderală
(aproximativ 6 kg în două luni). Debutul simptomatologiei este situat în urmă cu 3
ani. Anterior internării, pacientul a fost investigat în altă unitate sanitară, fiind
suspectat diagnosticul de neoplasm gastric. Radiografia după ingestie de pastă
baritată evidenţia: esofag cudat şi stomac cu pungă de hernie transhiatală de 6/6 cm,
ireductibilă, prin alunecare.
La internare, pacientul prezenta: paloare intensă cu tentă subicterică, astenie
fizică cu tendinţă de lipotimie, abdomen dureros în epigastru cu iradiere retrosternală,
meteorizat, fără alte modificări la examenul obiectiv. Melena este obiectivată prin
tact rectal. TA=90/50 mmHg, AV=100/min. Probele biologice evidenţiază anemie
hipocromă severă: Ht 20%, Hb 6,80 g%, frotiu sangvin periferic: anizocitoză,
poikilocitoză, hipocromie ++. Celelalte investigaţii de laborator şi cardio-pulmonare
se situează în limitele normalului.
Se instituie terapie intensivă de reechilibrare hidro-electrolitică, hematologică
şi metabolică, antisecretorie gastrică, având ca rezultat ameliorarea stării clinice în
primele 24 ore, cu îmbunătăţirea probelor biologice.
Pentru precizarea diagnosticului se indică repetarea pasajului baritat, care
evidenţiază imagine de hernie transhiatală prin alunecare, de dimensiuni mari şi
ascensionarea intratoracică a corpului gastric (fig.1). Fibroendoscopia digestivă
superioară decelează leziuni de esofagită gr. II-III în 1/3 inferioară, interesând
întreaga circumferinţă, cu mici ulceraţii superficiale pe fond de mucoasă hiperemică,
cu false membrane, care sângerează la detaşare. Stomac cu pliuri îngroşate, cu leziuni
Revista de Medicină Militară, 2011, CXIV (2) ISSN 1222 - 5126 58
Malpraxisul medical
PRIMA EDIŢIE A
ZILELOR SPITALULUI UNIVERSITAR
DE URGENŢĂ MILITAR CENTRAL
“DR. CAROL DAVILA”
ROMÂNIA
MINISTERUL APĂRĂRII NAŢIONALE
DIRECŢIA MEDICALĂ
ASOCIAŢIA MEDICILOR ŞI FARMACIŞTILOR MILITARI
RO52ARBL200000101314RO01
ANGLO-ROMANIAN BANK LIMITED, Bucureşti.