MODEL CULEGERE INFORMATII

PREZENTAREA CAZULUI I

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SJU PITESTI

Localitatea: PITESTI
Secţia: GINECOLOGIE
INFORMAŢII SOCIALE
Nume: R
Prenume:P
Vârstă: 42
Sex: Feminin
Naţionalitate: Romana
Domiciliu: PITESTI Arges
Activitate profesională: pensionar
Data internării: 24.10.2022
Data externării: 27.10.2022
Motivele internării: menoragie de 6-7 luni.
Istoricul bolii: Boala actuală a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii din
ce in ce mai abundente, motiv pentru care pacienta solicită un consult de specialitate. Examenul ecografiac
evidenţiază formaţiuni tumorale hipogastrice.
Se internează in Ginecologie pentru diagnostic şi tratament despecialitate.
Diagnosticul de internare: Fibrom uterin
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: ,12 ani N = 2
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
tatăl
mama
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1.60m
Greutate: 75kg
CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor palide
Aspectul gurii – normal
Aspectul buzelor – normal
Aspectul urechilor- normal
Aspectul limbii – normal
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – dentitie incompleta
Aspectul părului – normal
Probleme vizuale – nu prezinta
Probleme auditive – nu prezinta
Semne particulare- nu prezienta
TRUNCHI
Semne particulare : nu prezinta
Aspectul şi culoarea tegumentelor : palide
Probleme respiratorii : nu prezinta
Aparat cardio-vascular :
- Respiraţie= 16r/min
- Puls= 78b/min
- Tensiunea arterială= 120/80mmHg
Aparat uro-genital – micţiuni spontane
Sistem osteo-articular – integru, mobil
Sistem ganglionar-limfatic – ganglioni superficiali nepalpabili
SNC : echilibrat
ROT : prezente
MEMBRE
Semne particulare : nu prezinta
Aspectul şi culoarea tegumentelor : usor palide
Mobilitate articulară : buna
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : hemipareza dreapta
Stângace –
Se scoală - ajutată
 OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – nu
Apetit – diminuat
Nr. de mese – 2
Alimente preferate – cartofi prajiti, supe, pui prajit
Băuturi preferate – sucuri acidulate
Mod de servire a mesei
– singură
– în salon
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică
– ajutată
Se spală pe dinţi
- ajutată
Se piaptănă
– ajutată
Se îmbracă
- ajutată
Se dezbracă
– ajutată
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : insomnie
Obişnuinţe privind somnul : 6-8 ore
Utilizarea sedativelor : : da Diazepam

COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – nu cu alţii – da
Atitudinea în timpul culegerii datelor – comunicativa, aprezentat intelegere a cooperat
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – foarte buna
Modul de a petrece timpul liber : tv, telefon
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : BII
RH : negativ
Alergii : nu
Tratament urmat înaintea spitalizării –
Tratament actual: Mialgin . f Algocalmin . f., Diazepam . f., ser fiziologic, anestezie locală cu Xilină
Investigaţii efectuate: Examen Citologic, Babeş Papanicolau:
- frotiu de tip II, sunt prezente celule pavimentoase, superficiale, intermediare celule metapalzice, rare
celule de tip ganglionar;
- Flora bacteriană: coci reduşi;
- Examen secreţie vaginală: negetiv;
- Examen sumar de urină:
Examen de sânge:HLG, HEMATOCRIT
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVEŢII EVALUARE
PROBLEMA NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE

Nevoia de a se Diminuare mobilităţii, Pacienta să aibă tonusul -planificarea unui program Pacienta prezintă
manifestata prin muscular normal şi de exerciţii, in funcţie de un tonus muscular
misca si a avea o
dificultatea schimbării forţa musculară capacitatea pacientei. normal şi forţa
buna postura pozitiei păstrată. -participarea zilnic la mobilizarea musculară este
pacientei postoperator,prin mişcări pasive şi pastrata
apoi active.
Dificultatea
/incapacitatea de a
se misca
Diminuarea
mobilitatii

Pacienta sa nu prezente Am explicat pacientei importanţa Pacienta prezintă

Nevoia de a fi Alterarea integritatii
complicaţii la nivelul păstrării tegumentului curat la nivelul tegumente
tegumentului
curat,de a proteja plăgii operatorii plăgii şi protejarea ei. Am făcut toaleta integre, curate
manifestat prin
plăgii cu tinct. de iod şi cu benzină iodată. şi fără complicaţii
tegumentele si prezenţa plăgii
Am tamponat plaga cu apă oxigenată,
operatorii
mucoasele tampoane uscate,apoi am pansat plaga.
După 4 zile am scos tubul de dren.
Am ajutat medicul la scoaterea
firelor.
 Alterarea
integritatii
tegumentelor si
mucoaselor

Nevoia de a dormii Dificultăţi in a se Sa aiba un somn Favorizez odihna pacientei prin suprimarea
odihni care se satisfacator,crearea surselor care ii pot
si a se odihni determina disconfortul si iritabilitatea Pacienta are un
manifestă prin unui mediu ambiant
insomnie. corespunzator - Creez acesteia senzatia de bine prin somn linistit
discutiile purtate
- Facilitez contactul cu membrii familiei
Insomnie - administrez medicatia prescrisa Diazepam
1 tb/zi, de 10mg seara,
Fenobarbital 1f./zi de 15 mg seara.

Nevoia de a fi Pacienta şi-a

 preocupat in Perturbarea imaginii se Pacienta sa mai fie I-am explicat pacientei necesitatea recăpătat
manifestă prin anxioasă peste 3 zile. intervenţiei chirurgicale şi eficacitatea ei, echilibrul psihic
vederea realizarii
anxietate,pierderea Pacienta va avea o am incurajat-o cu privire la actul operator. după 3
imaginii de sine. imagine de sine Am discutat cu pacienta pentru inlăturarea zile.
pozitivă, in decurs de 3 ideii mutilante. Pacienta s-a
Sentiment de
zile. Am rugat-o să evite frigul şi efortul. adaptat traumei
neputinta chirurgicale.
Anxietate