MODEL CULEGERE INFORMATII

PREZENTAREA CAZULUI I

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SJU PITESTI

Localitatea: PITESTI
Secţia: NEUROLOGIE
INFORMAŢII SOCIALE
Nume: A
Prenume:T
Vârstă: 36
Sex: Feminin
Naţionalitate: Romana
Domiciliu: Pitesti Arges
Activitate profesională: salariat
Data internării: 15.10.2022
Data externării: 20.10.2022
Motivele internării: Contractatii uterine regulate sidureroase (C.U.D) , de cateva zile cefalee, stări de
greaţă şi vărsături, durere in epigastru, vertij, spune că se simte foarte slabită şi că are o
stare de somnolenţă.
Istoricul bolii: Gravida cu o sarcină de 35 săptămani, acuză C.U.D. nesistematizate, de
cateva zile cefalee, stări de greaţă şi vărsături,durere in epigastru, vertij, spune că se simte foarte slabită şi
că are o stare de somnolenţă. In ultima săptămana a luat in greutate 2 kg. Gravida prezintă edeme
importante la faţă maini şi membrele inferioare. Ea afirmă ca in ultima lună mai are o constipaţie rebelă,
iar eliminările urinare sunt reduse .Pacienta este anxioasă şi ii este teamă devoluţia sarcinii, să nu i se
intample ceva fătului.
Diagnosticul de internare: : Contractatii uterine regulate sidureroase (C.U.D), sarcină 35 săptămani, făt
viu, unic, prezentaţie craniană, occipitoiliacă
stangă, membrane intacte, disgravidie tardivă (HTA+edeme).
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: ,14 ani N = 0
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
tatăl
 mama
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1.60m
Greutate: 88kg
CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor palide, edeme generalizate
Aspectul gurii – normal
Aspectul buzelor – normal
Aspectul urechilor- normal
Aspectul limbii – normal
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – dentitie incompleta
Aspectul părului – normal
Probleme vizuale – nu prezinta
Probleme auditive – nu prezinta
Semne particulare- nu prezienta
TRUNCHI
Semne particulare : nu prezinta
Aspectul şi culoarea tegumentelor : palide
Probleme respiratorii : nu prezinta
Aparat cardio-vascular :
- Respiraţie= 30r/min
- Puls= 80b/min
- Tensiunea arterială= 125/80mmHg
Aparat uro-genital – mictiuni frecvente in ultima perioadă a sarcinii
Sistem osteo-articular – integru, mobil
Sistem ganglionar-limfatic – ganglioni superficiali nepalpabili
SNC : somnolenta alternand cu agitatie, constientă
ROT : prezente
MEMBRE
Semne particulare : nu prezinta
Aspectul şi culoarea tegumentelor : usor palide, cu edeme
Mobilitate articulară : buna
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări :
Stângace –
Se scoală - ajutată
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – nu
Apetit – diminuat
Nr. de mese – 2
Alimente preferate – cartofi prajiti, supe, pui prajit, cascaval
Băuturi preferate – sucuri acidulate
Mod de servire a mesei
– singură
– în salon
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică
– ajutată
Se spală pe dinţi
- singura
Se piaptănă
– singura
Se îmbracă
- ajutată
Se dezbracă
– ajutată
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : insomnie
Obişnuinţe privind somnul : 6-8 ore
Utilizarea sedativelor : : da Diazepam

COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – nu cu alţii – da
Atitudinea în timpul culegerii datelor – comunicativa, aprezentat intelegere a cooperat
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – foarte buna
Modul de a petrece timpul liber : tv, telefon
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : BIII
RH : negativ
Alergii : nu
Tratament urmat înaintea spitalizării –
Tratament actual: s-au administrat medicamente antispastice diuretice , hipotensoare (Dopegyt-
compr.1-2/zi; Scobutil- compr. 2/zi, Elevit- compr.1/zi;
Investigaţii efectuate: Ecografie
Examen de sânge:HLG, Ionograma sanguina
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVEŢII EVAL
PROBLEMA NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE

Nevoia de a Alterarea functiei Pacienta să prezinte -măsor TA, puls, BCF; Starea pa
circulatorie datorită o circulaţie -recomand pacientei să nu consume cafea; in urma
respira si a
sarcinii patologice adecvată, in limite -recomand să consune alimente bogate in administr
avea o buna manifestată prin fiziologice proteine tratament
HTA,tahicardie. şi vitamine (fructe şi legume); s-a imbun
circulatie
-recomand să reducă sarea şi grăsimile
din alimentaţie;
-aerisesc salonul;
Alterarea
-repaus la pat in DL stg.
functiei -administrez la indicaţia medicului,
medicaţia prescrisă:
circulatorie
-Dopegyt-comprimate 2/zi, cand
TA>160→3c./zi;
-Adalat intre Dopegyt cand TA>140;
-Scobutil-f.II/zi;
-Diazepam-f.I/zi-seara

Acumulare excesivă de Pacienta să aibă o -ajut pacienta in timpul vărsăturilor, După inte
Nevoia de a
lichide in ţesuturi din stare de bine, fără susţinand-o; realizate
elimina cauza sarcinii greţuri şi vărsături. -ii recomand să evite mişcările bruşte; prezintă o
patologice manifestată Pacienta să fie -o invăţ să respire profund, aerisesc salonul; diminuar
prin edeme. echilibrată -ii ofer un pahar cu apa; de greaţă
hidrolectrolitic -am redus aportul de lichide şi alimente; şi nu mai
-am administrat la indicaţia medicului
medicaţia:-
vitamine B1, B6, C –cate o fiola/zi;
-Torecan-f.I/zi;
Acumulare
-glucoză 5%-1500 ml.
excesivă de -după incetarea vărsăturilor administrez
lichide
lichide
reci in cantităţi mici;
-am exporat preferinţele alimentare ale
pacientei,
lăsand-o sa aleagă alimentele preferate,
respectand
regimul;
-ii recomand să consume alimentele in
cantităţi
mici şi dese;
-fac bilanţul ingesta excreta.

Nevoia de Pacienta
Alimentaţie inadecvată Pacienta să aibă o -ajut pacienta in timpul vărsăturilor,
o diminua
manca si a bea cantitativ şi calitativ stare de bine, fără susţinand-o;
stării de g
din cauza sarcinii greţuri şi vărsături. -ii recomand să evite mişcările bruşte;
şi nu mai
patologice manifestată Pacienta să fie -o invăţ să respire profund, aerisesc salonul;