DOSARUL 

DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele Cojocari Prenumele  Alina

Vârsta 35 Sexul _ masculin
Membrii familiei  1copil
Locul de muncă __contabil__
Domiciliul ___mun.Orhei str. Mihai Eminescu
Condiţiile de trai___satisfăcătoare
Situaţia familiară căsătorită Telefonul __067483452__

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua _27__ luna __februarie __ anul__2022___ora__13.00___

Denumirea secţiei ___chirurgie_________________________________________

Data externării __04.03.2022__________

DIAGNOSTICUL MEDICAL

Cancer mamar.

DIAGNOSTICUL DE NURSING

1. Alimentație inadecvată prin deficit cauzată de grețuri și vărsături care se manifestă prin refuzul
alimentelor, scădere ponderală.

2. Vulnerabilitate crescută față de pericole cauzate de scăderea rezistenței organismului manifestată

prin predispoziție la infecții.

3. Comunicare ineficace la nivel afectiv cauzată de depresie manifestată prin anxietate .

ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic_ Rusu Valentin

Asistenta medicală __Lozanu Inga __

Infermiera___Crudu Valeria
 CULEGERA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE

Pacientul Cojocari Alina s-a adresat la medical de familie cu durere și discomfort la nivelul sânului
drept. Medicul i-a făcut trimitere către un medic specialist oncolog. În urma analizelor de laborator,
mamografiei, biopsisei medicul determină că are un neoplasm mamar drept.
Pacienta a fost internată în secția de Oncologie pentru a efectua tratamentul necesar. În urma
chimioterapiei, mamectomiei radicale și tratamentului cu citostatice, pacienta prezintă un răspuns
terapeutic negativ caracterizat prin: grețuri, vărsături, refuzul alimentației, anxietate.

B) DATE OBIECTIVE

Starea generală- satisfăcătoare

Tegumentele -palide, temperatura-36.7 C.

Sistemul respirator- frecvenţa respiraţiei- 18 respirații/minut.,

Sistemul cardiovascular- pulsul- 70 bătăi/minut, tensiunea arterială-120/80 Hg mm.

Sistemul gastro-intestinal – abdomenul nedureros, ficatul și splina fără particularități.
Sistemul uro-genital – cantitate redusă de urină eliminată.
 Nevoia Diagnostic de Nursing PLANUL DE ÎNGRIJIREÎngrijiri realizate
- NURSING
fundamentală Probleme Obiectivul Evaluarea Semn
Etiologie Semne (S)
perturbată de sănătate îngrijirilor Autonome Delegate periodică ătura
(E) manifestări
(P) a/m
Nevoia de a Alimentație Grețuri și -refuzul Pacienta să aibă o -Ajut pacienta în timpul -Admistrez Pacienta are o stare Lozanu
stare de bine fără vărsăturilor, sprijinind-o , medicaţia de bine fără greață
se alimenta, inadecvată vărsături alimentelor, grețuri și vărsături. I
învaţand-o să inspire recomandată de și vărsături.
hidrata prin deficit - scădere profund; o servesc cu un medic:
ponderală pahar cu apă să-și antiemetice,
clătească gura; vitamine, săruri
-Învăț pacienta sa aibă o minerale;
alimentație bogată în fibre,
legume, fructe, carne fără
grăsime
- Învăț pacienta să bea cel
puțin 2l de apă pe zi
(ceaiuri depreferință), să
evite alcoolul.
-să-și fie echilibrată – Alimentez pacientul -Admistrez În urma Lozanu
echilibrat hidro- parenteral, instituind medicaţia intervențiilor
electrolitic I
perfuzii cu glucoza ) 5%, recomandată de acordate pacienta
10%, 20%; medic. este echilibrată
- După încetarea hidro-electrolitic
vărsăturilor, rehidratez
pacienta treptat, cu
cantităţi mici de lichide;
-Explorez gusturile şi
obiceiurile alimentare ale
pacientei;
- să fie - Explorez preferinţele -Admistrez În urma Lozanu
echilibrată pacientutei asupra medicaţia intervențiilor
nutrițional I
alimentelor permise şi recomandată de acordate pacienta
interzise; medic. este echilibrată
-servesc pacienta cu nutrițional
alimente la o temperatură
moderată, la ore regulate.
- conştientizează pacientul
asupra importantei
regimului alimentar în
menţinerea sănătăţii;
Nevoia de a Vulnerabilitate Scăderea Predispoziție - Pacienta să -Iau măsuri de prevenire a -Administrez Pacienta nu Lozanu
beneficieze de un transmiterii infectiilor; medicația la prezintă riscul de
evita crescută față rezistenței la infecții mediu fără accidente –Aleg procedurile de I
indicaţia vulnerabilitate față
pericolele de pericole organismului și infecții, să nu fie investigatie si tratament cu medicului: de infecții
vulnerabilă față de risc minim de infectie;
pericole. – Aplic măsuri de
profilaxie nespecifică si
specifică;
– Informez și explic
pacientei asupra necesității
respectării măsurilor de
protecție împotriva
accidentelor;
–Asigur o dietă adecvată,
cu surplus de legume și
fructe pentru creșterea
rezistenței organismului;
–Administrez medicația
prescrisă de medic și
urmăresc efectul acesteia;
-să fie echilibrată -Favorizez adaptarea -Administrez În urma Lozanu
psihic pacientei la condițiile de medicația la intervențiilor
spital; I
indicaţia acordate pacienta
– Comunic cu pacienta și medicului: este echilibrată
îi explic starea sa; psihic
-Asigur intimitatea
pacientei;
– Încurajez pacienta să-și
exprime sentimentele,
ideile, necesitățile;
– Învăț pacienta tehnici de
relaxare ; -
Asigur legtura pacientei cu
familia;
– Supraveghez pacienta și
urmăresc efectul terapiei;
– Administrez medicația
prescrisă de medic și
urmăresc efectul acesteia.
Nevoia de a Comunicare Depresie Anxietate Pacienta să se poată -Încurajez pacientul; Administrez În urma îngrijirilor Lozanu
afirma, să aibă -Ofer posibilitate medicația acordate pacienta I
comunica ineficace la percepţie pozitivă de pacientei să-şi exprime prescrisă de comunică relativ
nivel afectiv sine nevoile, sentimentele, medic: bine cu personalul
ideile şi dorinţele sale; antidepresive, medical și cu
-Supraveghez în anxiolotice. pacienții.
permanență pacienta;
-Ofer posibilitatea
pacientei de a lua singură
decizii;
-Asigur mediu de
securitate liniștit

-să fie echilibrat -Consiliez pacienta. -Administrez -Pacientul este Lozanu

psihic și să-și -Creez mediul de medicaţia echilibrat relativ
mențină satisfăcute protecție psihic și fizic. I
recomandată psiho- emoțional, iar
celelalte nevoi -Tratez pacienta cu de medic. nevoile
fundamentale compasiunie. fundamentale
– Pregătesc psihic satisfăcute.
pacienta, în vederea
oricărei tehnici de
îngrijire.
 Funcţiile vitale Evaluarea
Data R PS T TA Eliminări Igiena Semnătura
periodică
personală a/m
27.02 18 70 36,7 120/80 1.5 l urina/24 ore -igiena zilnică Stare generală Lozanu I
grav-instabilă

28.02 18 82 36,2 120/80 1.5 l/urina 24 ore -igiena zilnică, – Stare generală Lozanu I
igiena corporală grav-stabilă
totală

01.03 18 70 35,6 115/80 1,6 l/urina24 ore -igiena fetei –igiena Stare generală Lozanu I
parului -toaleta stabilă
intimă

02.03 18 78 36,4 120/80 1,6 l urina/24 ore -igiena feței -igiena Stare generală cu Lozanu I
cav.bucale ameliorare

03.03 18 80 36,8 120/80 1,5 l urina /24 ore -igiena fetei -igiena Stare generală Lozanu I
cav.bucale –toaleta medie
intima

04.03 18 80 36,6 120/80 1,5 l/ urina 24 ore -igiena fetei -igiena Stare generală Lozanu I
cav.bucale satisfăcătoare
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT
Starea generală a bolnavei Cojocari Alina s-a ameliorat în urma tratamentului și intervențiilor
aplicate. Se externează în stare satisfăcătoare. Parametrii vitalisunt în normă: frecvenţa respitaţiei 16
respiraţii pe minut, temperatura 36,6 C, pulsul 82 bătăi pe minut, tensiunea arterială 120/80 mm Hg.
Pacienta este externată acasă fiind sub suravegherea medicului de familie.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

-Continuarea tratamentului prescris.

- Respectarea regimului alimentar.
-Respectarea unui mod sănătos de viaţă (efectuarea exerciţiilor fizice).
- Monitorizarea și îndeplinirea recomandațiilor medicului de familie.
- Evitarea factorilor de risc.
- De efectuat control profilactic la medicii specialiști.

Semnătura as.med Lungu A.