BAUER ALEXANDRA

AN III A

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI AFLAT ÎN COMĂ DE GRADUL III

Anamneza:

Pacient în vârstă de 24 ani, se internează în spital cu diagnosticul de comă de gradul 3, după ce a suferit un accident de circulație.
Pacientul prezintă stare de inconștiență:
- reflexe osteotendinoase abolite

- inconștient, necooperant
Pacientul se prezintă în unitate cu ambulanța care relatează un accident de circulație unde pacientul era pieton, fiind lovit de o mașină.
Pe lângă traumatism cranio cerebral, mai prezintă și o fractură de femur drept și escoriații.
La venirea pacientului se instituie tratament de urgentă al comei, se face evaluarea fizică și neurologică.
Se efectuează radiografie de femur și coloana cervicală, craniu și CT cranian, analize de laborator
- se efectuează sondaj nazo-gastric pentru alimentare

- ecografia abdominală

- puncția abdominală pentru a infirma o hemoragie abdominală.

 PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI AFLAT ÎN COMĂ DE GRADUL III
NEVOIA DIAGNOSTIC DE
AFECTATĂ NURSING
1. A comunica. Lipsa comunicării la nivel
senzoriomotor manifestată
prin imposibilitatea de
orientare temporospațială, de
a-și exprima nevoile,
sentimentele, emoțiile
datorită comei cauzată de
suferința cerebrală.
2. Nevoia de a se Alterarea mobilității
mișca şi a avea o manifestată prin incapacitatea mobilizare pasivă
bună postură de a se mișca datorită stării
comatoase și a fracturii de
femur.
3. Nevoia de a fi 3.1 Alterarea integrității
curat, îngrijit, a tegumentelor datorită
OBIECTIV INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII EVALUARE
DELEGATE
Pacientul să -vorbirea în permanență cu pacientul -medicația Pacientul prezinta
depășească starea -explicarea tuturor tehnicilor care i se psihostimulantă și stare de constienta,
de inconștiență. efectuează , educarea pacientului în a nootropa la indicația anxietate redusa,
efectua un gest la comenzi repetate medicului. este capabil sa
-stimularea reactivității prin stimuli de reactioneze la
intensitate și durata variabilă stimuli, este orientat
-asigurarea unui mediu de securitate, in spatiu si timp si
liniște reuseste sa
-ajutarea pacientului să se orienteze în comunice prin
spațiu și timp diverse metode.
Pacientul să facă -mobilizarea pasivă zilnic prin masaj Pacientul își
pentru menținerea tonusului muscular și menține articulațiile
până la reluarea kinetoterapie mobile prin
activă a mobilizării. -menținerea în ortostatism cu susținerea kinetoterapie și
pe plan dur tonusul muscular
-exersarea unor mișcări, repetarea unei prin masaj
comenzi de mai multe ori
Pacientul să -toaleta cu apa și săpun ori de câte ori Pacientul prezintă
prezinte tegumente este nevoie tegumente integre
proteja incontinenței de materii
tegumentele şi fecale și urină.
mucoasele.
3.2 Alterarea integiratii
tegumentelor datorata
escoriatiilor dobandite
manifestata prin deteriorarea
suprafetei pielii si sangerare
usoara
3.3 Alterarea calității
mucoasei bucale manifestată
prin limba uscată, încărcată
(saburală), datorită abolirii
reflexului de deglutiție.
3.4 Diagnostic potențial:
escare de decubit
integre pe durata -schimbarea lenjeriei de pat și de corp la
perioadei de nevoie
inconstiență -aplicarea unei creme protectoare după
uscarea pielii
-crearea unui climat care să asigure
intimitatea pacientului
Pacientul sa -hemostaza, curatarea ranilor, gel sau Pacientul prezinta
prezinte tegumente unguent cicatrizant, pansament. tegumente integre
integre si cu escoriatii
escoriatiile sa se vindecate fara
vindece fara complicatii.
complicatii.
Pacientul să -spălarea gurii cu o spatulă de lemn Pacientul prezintă
prezinte o limbă înfașurată în tifon, limpezirea cu apă de limba curată de
curată de culoare gură pentru improspătare și apoi culoare roz
roz deschis lubrifierea cu glicerină
-picurarea alimentelor în gură: apă, ceai
pentru stimularea relfexului de deglutitțe
Pacientul să nu -igiena riguroasă a corpului și a lenjeriei Pacientul nu
prezinte escare pe de pat prezintă escare
durata imobilizării -utilizarea colăceilor infașurați în
la pat. pansament pentru cap și picioare
-așezarea pacientului pe o saltea

3.5 Incapacitatea de a-și
mentine igiena datorită stării
de inconștiență
4. Nevoia de a se Imposibilitatea de a se
îmbrăca si îmbrăca și dezbrăca datorită
dezbrăca. imobilizării la pat
5. Nevoia de a 5.1 Îngreunarea respirației
antiescare.
-masaj și kinetoterapie pentru mentinerea
tonusului muscular
Pacientului îi vor fi -spălararea generală dimineața pe Pacientul prezinta o
asigurate toate segmente, limpezire cu prosop umed și stare de igiena
îngrijirile de care ștergerea cu prosop moale conforma, prevenind
are nevoie zilnic -hidratarea pielii cu loțiune de corp sau complicatiile.
crema protectoare
-toaleta feței: se șterge fața și după uscare
se dă cu crema
-buzele se lubrifiază cu glicerină
-se picură vitamina A în ochi după o
prealabilă toaleta cu acid boric 4% pentru
prevenirea uscării corneei
-urechile se șterg zilnic cu bețișoare
-părul pieptănat zilnic și spălat o dată pe
saptămână
-lenjeria schimbată dimineața sau seara
Pacientul va fi -pacientul va fi îmbracat în pijama lejeră Pacientul este
îmbrăcat și în funcție de anotimp îmbracat și
dezbrăcat la nevoie -va fi schimbat cu grijă pentru a evita dezbrăcat la nevoie
eventualele răniri
Pacientul să -așezarea în camera curată, aerisită -aplicarea tehnicilor -pacientul respiră
respira si a avea manifestată prin dispnee,
o circulație datorită secrețiilor bronhice
adecvată. accumulate.
5.2 Circulația periferică
incetinită manifestată prin
paloare și edemul membrelor pentru întreținere
superioare și inferioare din
cauza imobilizării la pat.
5.3 Halena fetidă din
cavitatea bucală datorată
lipsei reflexului de deglutiție toaleta bucală.
prezinte căile -poziționarea în poziție de drenaj postual privind montarea de amplu pe nas cu o
respiratorii degajate și semișezândă traheostoma : să se frecvență de 16-20
pe tot parcursul -aspirarea secrețiilor cu sonda sterila la execute în asepsie respirații pe minut
internarii. nevoie perfectă pe tot parcursul
-frecționarea cu alcool mentolat stării vegetative
-supravegherea permanentă pentru a evita
o posibilă înecare cu secreții
-monitorizarea frecvenței respiratorii de 2
ori pe zi și notarea în foaia de observație
Pacientului să i se -mobilizare pasiva zilnica pentru -masaj zilnic si -circulatia periferica
facă mișcari pasive mentinerea circulatiei sangvine in tot kinetoterapie este imbunatatita si
corpul si mai ales in vasele periferice se observa reducerea
edemului membrelor
datorita
interventiilor de
mobilizare pasiva.
Pacientului să i se -toaleta bucală de mai multe ori pe zi - Respirația devine
efectueze zilnic pentru improspatarea respirație cu normală datorită
tampon umezit în apa, apoi umezit cu apa toaletei bucale
de gură și ungerea cu glicerină a repetate
pereților cavitații bucale Pacientul prezintă
-monitorizarea pacientului privind TA= 110 /65 și P=65
tensiunea arteriarală, pulsul și frecvența , frecvența
 respiratorie de 2 ori pe zi și notarea în respiratorie de 16
foaia de temperatură respirații /minut
5.4 Diagnostic potențial : Pacientul să nu facă -aspirația secrețiilor la nevoie pentru a -administrarea de
pneumonie de stază pneumonie de împiedica stagnarea lor în arborele mucolitice și
stază. bronsic fluidificarea la
-schimbarea dischetelor și a indicația medicului
pansamentelor din jurul traheostomei și -astuparea orificiului
dezinfectarea locală cu betadină și traheostomei pentru
rivanol stimularea unei
-se urmăresc modificările de culoare, respirații ample pe nas
miros și consistență a secrețiilor
eliminate
6. Nevoia de a - - -monitorizarea temperaturii dimineața și - Pacientul prezintă
menține seara și notarea în foaia de observație temperaturi normale
temperatura între 36-37 C
corpului in limite
normale.
7. Nevoia de Incapacitatea de a fi alimentat Pacientul să fie -după introducerea alimentelor sonda se -pregatirea -pacientul prezintă
mânca si a bea. si hidratat pe gura datorită alimentat și hidratat spală cu 5-10 ml ceai neîndulcit sau apă materialelor necesare gastrostoma
lipsei reflexului de deglutiție prin gastrostoma -se astupă gastrostoma cu capacel și se pentru montarea de funcțională
asigură cu leucoplast pentru evitarea gastrostomă de catre -pacientul este
refulării alimentelor medicul curant. alimentat
-i se administrează alimente sub formă de -tehnica sa aiba loc in corespunzator

8. Nevoia de a 8.1 Incontinența de materii
elimina. fecale și ischiurie din cauza
relaxării sfincterilor data de
starea comatoasă
8.2 Eliminarea secrețiilor
traheobronsice prin tuse.
pireuri , sucuri perfecta asepsie. conform regimului
-alimentele trebuie să fie bogate în indicat.
vitamine, săruri minerale pentru a -reflexul de înghitire
menține rezistența și tonicitatea este imbunatatit
organismului -mentinerea greutatii
-stârnirea reflexului de înghițire prin pacientului.
atingerea buzelor cu lingurița și picurarea
în gură din mancare
-se încearcă evitarea îngrășării sau
scăderii în greutate
Pacientul va fi -toaleta organelor genitale cu apa și Pacientul are un
igienizat și săpun la fiecare eliminare de materii scaun pe zi de
schimbat ori de fecale și urină consistență normală
câte ori va fi nevoie -se va face bilanțul hidric a lichidelor elimina urina în
ingerate și eliminate pentru a preveni cantitate de culoare
oliguria, starea de deshidratare sau și densitate normală,
hiperhidratare nu prezinta edeme.
-se va urmări evaluarea apariției
edemelor
-se va respecta intimitatea pacientului
Pacientul să -aspirarea la nevoie a secrețiilor eliminate -administrarea de
expectoreze prin -urmărirea zilnică a culorii cantității și expectorate la

8.3 Alterarea calității
materiilor fecale manifestată
prin constipație, datorită
diminuării mobilității
9. Nevoia de a Pericol permanent și iminent Pacientul să nu
evita pericolele. de escare și pneumonia de
stază.
10. Nevoia de a Agitație psihomotorie
dormi si a se datorată dificultății de a
odihni. dormi, iritabilitate, lentoare in somn
comportamentele verbale si
nonverbale datorate stării
tuse secrețiile calității mirosului secrețiilor mucolitice indicația medicului
acumulate în
arborele bronșic.
Pacientul să -alimentarea cu apă caldă 50 ml și o -clisma evacuatoare Pacientul prezintă
prezinte un scaun linguriță de miere sau prune uscate și sau supozitoare cu un scaun normal pe
de consistență inmuiate pentru combaterea constipației glicerină. zi
normală pe zi -sucuri de fructe și pulpă de fructe
-pozitionarea pacientului în decubit
lateral stâng cu membrele usor flectate
pentru facilitarea eliminării scaunului
-mobilizarea pasivă prin kinetoterapie și
masaj al abdomenului pentru accelerarea
tranzitului intestinal
-pacientul să fie sub observație Pacientul nu
prezinte escare și permanentă prezintă escare și
pneumonie de stază -monitorizarea zilnică a funcțiilor vitale pneumonie de stază
de 2 ori
-mobilizarea pacientului din 2 în 2 ore
Pacientul să -seara se crează un microclimat favorabil Pacientul prezintă
beneficieze de pentru somn: camera aerisită, pat comod, un somn liniștit în
poziție comoda, temperatura de 20-22C timpul nopții.
corespunzător umiditate 50%, semiobscuritate.
cantitativ şi
 comatoase. calitativ
11. Nevoia de a -
acționa conform
credințelor si
valorilor.
12. Nevoia de a fi -
util si a se realiza.
13. Nevoia de a se Imposibilitatea de a se recrea -camera aerisită, aromoterapie,
recrea. datorită stării comatoase meloterapie pentru favorizarea unui
climat relaxant.
14. Nevoia de a Imposibilitate în gestionarea Pacientului i se va -va fi înlocuită nevoia în efectuarea Pacientului i se vor
invăţa sa-și sănătății datorită stării de asigura îngrijirile tehnicilor de igienă până la revenire asigura îngrijirile
gestioneze inconștiență. necesare necesare.
sănătatea.