Procesul de îngrijire a unui pacient cu ocluzie intestinală

a. Interviu (culegerea datelor):

• Numele şi prenumele – X;
• Vârsta - 58 ani;
• Starea civilă - vaduvă;
• Copii - 1;
• Profesia - pensionară;
• Naţionalitate - română;
• Localitatea de domiciliu - Iaşi;
• Diagnosticul la internare - Ocluzie intestinală mecanică prin strangulare intestinală;
• Data internării -

Obişnuinţe de viaţă:
• Consumator de - Alcool – uneori; Cafea – da; Tutun – da; Drog – nu;
• Dietă/regim alimentar - regim hiposodat;
• Alergii cunoscute - neagă alergii de orice fel.

Probleme de sănătate:
• Antecedente medicale personale - HTA;
• Antecedente heredocolaterale - mamă: cardiacă;
• Motivele internării actuale - dureri abdominale colicative, greţuri, vărsături alimentare. De
2 zile prezintă oprirea tranzitului digestiv pentru materiile fecale.
• Istoricul stării actuale - în data de………….., starea generală se alterează precoce, tranzitul
intestinal este complet abolit inclusiv pentru gaze, apare şoc, dureri colicative abdominale
intense şi continue, vărsături precoce şi intense, balonări acute cu caracter continuu. Pacienta
este dusă de urgenţă la Spitalul Judeţean unde este consultată şi este internată la Chirurgie
pentru investigaţii şi tratament apoi transferată la ATI.

Examenul clinic general:

• Resp. – 22 resp/min.;
• T.A - 150/70 mmHg;
• Puls - 88 b/min.;
• Temp. – 38,7 0C;
 • G - 67 kg;
• I - 1,67 m;
• Diureză: 850 ml/24 h;
• Scaun: absent;
• Alimentaţie: orar alimentar dezorganizat;
• Mişcare: deficitară;
• Somn: modificat;
• Igienă: în limite normale;
• Tegumente: palide, calde, umede;
• Comunicare: ineficientă, agitatie.
• Stare generală: alterată.
• Tegumente şi mucoase: normocrome;
• Ţesut musculo adipos: normal dezvoltat.
• Sistem osteoarticular: integru.
• Aparat cardio-vascular: cord situat în limite normale, HTA stadiul II.
• Aparat digestiv: în limite normale
• Aparat renal: loje renale libere, nedureroase la palpare şi percuţie.

Examen clinic şi paraclinic:

La examenul clinic se constată un abdomen destins, simetric care participă în mod
redus la mişcările respiratorii.
Pacienta prezintă sensibilitate abdominală difuz moderată la palpare şi apărare
musculară difuză moderată.
Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale şi gaze, ficatul şi splina nu se
palpează şi prezintă timpanism generalizat al abdomenului.
La tuşeul rectal se constată o ampulă rectală goală. Starea generală este uşor alterată,
tegumentele şi mucoasele sunt palide. Sistemul osteoarticular este integru morfofuncţional,
sistem muscular normoton, normochinetic. Toracele e normal conformat cu mişcări
respiratorii simetrice, de amplitudine normală, sonoritate pulmonară normală, murmur
vezicular prezent bilateral. Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Pacienta este orientată
temporo-spaţial.
Tratament instituit:
− Papaverină 50 mg 2 cp/zi;
− Metoclopramid 10 mg 2 cp/zi;
 − Algocalmin 2 f/zi;
− Ampicilină 500 mg;
− Dormicum 1 cp/zi;
− Glucoză 5% 1000 ml/zi;
− Ser fiziologic 500 ml.
− Piafen 1 cp/zi.

Epicriza:
Pacienta X este internată de urgenţă în secţia A.T.I. cu diagnosticul de ocluzie
intestinală în data de ………………..
Se intervine chirurgical constatându-se că bolnava are o ocluzie intestinală mecanică
prin strangulare intestinală prin bride.

Postoperator mi-am propus următoarele obiective:

− Monitorizarea funcţiilor vitale şi a eliminărilor;
− Combaterea durerii;
− Supravegherea pansamentului şi a pungii de dren;
− Supravegherea si restabilirea tranzitului intestinal; Hidratarea corespunzatoare;
− Supravegherea si menţinerea sondei nazogastrice atât cât este necesar;
− Bolnava să fie echilibrată psihic si fizic; Combaterea insomniei;
− Mobilizarea cât mai precoce a pacientei; Menţinerea igienei corporale.
 b. Analiza și interpretarea datelor: Nevoile fundamentale după Virginia Henderson:
Nevoile fundamentale
1.A respira şi a avea o bună
circulaţie.
2.A bea şi a mânca.
3.A elimina.
4.A se mişca şi a păstra o
bună postură.
5.A dormi, a se odihni.
6.A se îmbrăca şi dezbrăca.
Manifestări de independenţă
- Căi respiratorii integre;
- Respiraţie ritmică;
- TA = 150/70 mmHg;
-Zgomote cardiace ritmice.
- Cavitate bucala - dentiţie
bună; mucoasă bucală roz şi
umedă., aderenţa dinţilor.
- Mictiuni normale.
-Diureza : 850 ml/24h.
-Scaun : absent.
- aparat locomotor aparent
normal.
- -Somn agitat, treziri frecvente;
- Isi alege singura vestmintele
adecvate.
Manifestări de dependenţă Sursa de dificultate
Tahipnee - FR. = 22 r/min.; -Durere
-Regim alimentar hiposodat; -HTA
Inapetenta , deshidratare. - Obstructia intestinală.
-Abolirea tranzitului intestinal pentru Obstructia intestinală.
gaze si materii fecale;
-Vărsături;
-Limitarea mobilitatii si a amplitudinii - Stare generală alterată;
mişcărilor; - Durere.
-Pozitie antalgica;
- Durere; interventia chirurgicala
-Stări de nelinişte. - Mediul spitalicesc.
- Necesita ajutor in a se îmbrăca şi -Durere
dezbrăca;
7.A menţine tegumente
curate şi îngrijite.
8.A păstra temperatura
corpului în limite normale.
9.A evita pericolele.
10.A comunica.
11.A se realiza.
12.A se recrea.
13.A acţiona dupa
credintele si valorile sale.
14.A învăţa sa isi protejeze
sanatatea.
-Tegumente curate, integre.
- Organe de simt integre.
- Organe fonatorii integre.
Comunicare verbala si
nonverbala prezente.
- Respecta imaginea de sine.
- Respecta religia si valorile.
-Tegumente palide, calde, umede. - Stare generala alterata
-Hipertermie 38,7 0 C; - Proces infecțios;
- Durere colicativa abdominala; - Obstructia intestinala
- Vulnerabilitate față de pericole. - Spitalizare
- Comunicare ineficientă la nivel afectiv. - Durere;
- Spitalizare;
- Dificultatea sau incapacitatea de a lua - Stare generala alterata
decizii. - Spitalizare
- Dificultate in a efectua activitatile - Stare generala alterata.
recreative preferate. - Spitalizare
- Nu poate participa la slujbele religioase. - Spitalizare
- Deficit de cunoștințe despre boala - Lipsa surselor de informare.
 c. Plan de îngrijire:
Data Probleme și Obiective de Intervenţiile autonome și delegate Evaluarea îngrijirilor
manifestări de îngrijire
dependență
Durerea legată de Pacienta sa Evaluarea caracteristicilor durerii: localizare, intensitate, durată, frecvenţă. În urma intervenţiilor cu rol
sindromul ocluziv, prezinte - asez pacienta în poziţie antalgică. propriu dar şi delegat pacienta
intervenţia ameliorarea/diminu -Evaluez efectul medicaţiei prescrise de medic. declară ameliorarea durerii.
chirurgicală area durerii -Învăţ pacienta tehnici de relaxare.
manifestată prin abdominale. -Liniştesc pacienta şi o încurajez să-şi exprime emoţiile şi sentimentele în
dureri vii legătură cu starea sa.
abdominale. După intervenţia chirurgicala
-Plasarea pacientei în poziţie adecvată (Fowler).
-Recomand semnalarea durerii încă de la apariţie.
-Determin pacienta să practice o respiraţie abdominală 5-10 minute după
administrarea medicaţiei analgezice.
-Administrez analgezicul prescris: Algocalmin 2f/zi
- Evaluez efectul analgezicelor.
Deficit de Pacientul să fie -Asigur condiţii corespunzătoare de confort fizic şi psihic. Pacientul a acumulat noi
cunoştinţe privind informat despre - Informez pacientul asupra tehnicilor de investigatie si obtin cunoştinţe privind perioada
perioada procedurile consimtamantul. preoperatorie; este bine pregătit
preoperatorie. preoperatorii şi să -Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative. preoperator, fizic şi psihic.
fie bine pregătit -Instalez sonda de aspiraţie pentru combaterea stazei gastrice.
preoperator.
 -Pentru a accepta sonda, educ pacientul să folosească tehnici de relaxare, îl
învăţ să inspire profund.
-Recoltez sânge pentru calcularea bilanţului biologic.
-Pregătesc pacientul pentru intervenţia chirurgicală: toaletă, ras, pregătirea
pielii.
-În ziua intervenţiei asigur transportul pacientului în sala de operaţie, şi îl
asigur că voi fi alături de el.
-Recoltarea produselor de laborator;
- administrarea de soluţii perfuzabile pentru menţinerea şi corectarea
dezechilibrelor volemice: Sol. Ringer, glucoză 5%
-Administrarea unei medicaţii preanestezice, la indicaţia medicului.
-Efectuarea de EKG.
Alterarea nutriţiei Pacientul sa fie -Până la intervenţia chirurgicală şi în ziua intervenţiei se asigură repaus - Până la intervenţia
si hidratarii prin echilibrat alimentar şi hidric absolut. chirurgicală, pacientul este
deficit datorită nutritional, hidric -Monitorizez funcţiile vitale: TA, puls, respiraţie. alimentat şi hidratat exclusiv pe
obstructiei si electrolitic. -Urmăresc tegumentele pentru a evalua gradul de deshidratare. cale parenterală.
intestinale -Corectez tulburările hidroelectrolitice conform recomandarilor medicului Dupa interventia chirurgicala se
manifestată prin curant (in functie de valorile ionogramei). reia treptat alimentatia normala.
inapetenţă. După intervenţia chirurgicală
-Explic importanţa pe care o are alimentaţia şi hidratarea adecvată.
-Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar în evoluţia
postoperatorie.
 După reluarea tranzitului intestinal, alimentaţia se reia treptat, începând de
la cantităţi mici de lichide, apoi alimente semilichide şi alimente uşor
digerabile (supe, piureuri) dupa care se revine treptata la alimentatia
obisnuita.
Administrarea soluţiilor perfuzabile, la indicaţia medicului:
Ampicilină 500 mg; Dormicum 1 cp/zi;.
Eliminare Pacienta să nu mai Asigur repaus fizic şi alimentar. În urma intervenţiilor cu rol
inadecvată a prezinte varsaturi. Supraveghez si sustin pacienta pe perioada varsaturilor. propriu dar şi delegat pacienta
continutului gastric -Calculez bilanţul Ingesta/Excreta pe 24 de ore. nu mai prezinta varsaturi.
manifestată prin -Liniştesc pacientul din punct de vedere psihic.
greturi si vărsături -Administrez medicatia prescrisa de medic: Papaverină 50 mg 2
bilioase. cp/zi;Metoclopramid 10 mg 2 cp/zi;
După intervenţia chirurgicală:
-Încep rehidratarea orală cu cantităţi mici de lichide şi conform indicaţiei
medicului.
- Administrez medicația prescrisă de medic respectând dozajul și calea de
administrare;
Ampicilină 500 mg; Glucoză 5% 1000 ml/zi; Ser fiziologic 500 ml; Piafen 1
cp/zi.
Eliminare Pacienta să -Observ calitatea şi aspectul eliminărilor şi notez în F.O; Inainte de interventia
inadecvată calitativ prezinte eliminări - Asigur repausul la pat. chirurgicala pacienta a eliminat
şi cantitativ fiziologice în - Dupa interventia chirurgicala incurajez pacienta sa se mobilizeze, sa numai apa, fără a prezenta
datorită obstructiei limite normale. efectueze miscari active si pasive care sa favorizeze eliminarea scaunului. scaun sau emisie de gaze.
intestinale - Acord ajutor pacientei pentru a se deplasa la toaleta sau cand solicita După intervenţia chirurgicală,
manifestată prin bazinet. tranzitul intestinal a fost reluat.
absenţa tranzitului - Supraveghez igiena pacientei si asigur schimbarea lenjeriei de pat si de
pentru materii corp ori de cate ori este nevoie.
fecale de 3 zile.
Hipertermie Pacienta să -Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în F.O; În urma intervenţiilor cu rol
datorită procesului prezinte -Aplic comprese reci pe extremităţi; propriu dar şi delegat pacienta
inflamator temperatura -Învelesc pacienta cu o pătură groasă pentru a evita frisonul; nu a mai prezentat febră pe
manifestată prin corpului în limite -Schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie; toată durata spitalizării.
tegumente umede, normale. -Asigur pacientei o igienă riguroasă pentru evitarea complicaţiilor;
calde, febră - Asigur pacientei microclimat corespunzător: salon aerisit, lenjerie curată,
ridicată. pat confortabil;
-Administrez medicația prescrisă de medic respectând dozajul și calea de
administrare; Paracetamol 2 cp/zi;
Somn întrerupt Pacienta să-şi -Asigur pacientei microclimat corespunzător: salon aerisit, lenjerie curată, În urma intervenţiilor cu rol
datorită mediului diminueze pat confortabil; propriu dar şi delegat pacienta
spitalicesc, durere insomnia şi să -Stabilesc împreună cu pacienta un orar de somn şi odihnă; s-a odihnit conform nevoilor
la nivelul plăgii prezinte un somn -Educ pacienta privind importanţa odihnei pentru refacerea organismului; sale.
manifestată prin calitativ şi -Rog celelalte paciente să păstreze liniştea;
ochi încercănaţi, cantitativ conform -Observ calitatea şi cantitatea somnului şi notez în F.O.
apatie, oboseală. nevoilor sale.
Postura inadecvata, Creşterea -Asigur repausul absolut la pat până la intervenţia chirurgicală în poziţie cât Inainte de interventia
mobilitate redusa mobilitatii si a mai comodă. chirurgicala:
manifestata prin gradului de -Evaluez gradul de imobilitate şi independenţă al pacientului. Pacientei i se asigură repausul
pozitie antalgica. independenţă a După intervenţie: la pat pentru evitarea epuizării
pacientei. -Asigur repausul la pat în poziţie Fowler. fizice; se mobilizează în
-Elaborez împreună cu pacienta un program adecvat de mobilizare. vederea deplasării la locurile de
-Monitorizez toleranţa la efort (puls, tensiune, respiraţie). investigaţie, în sala de
-Administrez un antalgic înainte de mobilizare. tratamente.
-Încurajez paciente să facă mişcare activă cât mai curând posibil. Dupa interventia chirurgicala:
-Explic pacientei avantajele mobilizării precoce asupra procesului de Pacienta nu se mobilizează în
vindecare. urma intervenţiei operatorii.
-Solicit colaborarea membrilor familiei pentru sprijinirea pacientei la Prin stabilirea unui program de
mobilizare, asigurându-i un climat de siguranţă. mobilizare, pacienta face
- Colaborarea cu infirmiera in vederea mobilizarii pacientei. mişcări active, fiind susţinuta
- Administrarea de antalgice, înainte de mobilizare, la indicaţia medicului: de personalul medical.
Algocalmin 2 fl/zi;
Deficit de Pacienta să -Evaluez capacitatea pacientei de a se autoîngriji şi apreciez deficitele de În urma intervenţiilor cu rol
autoîngrijire din prezinte o igienă autoîngrijire. propriu pacienta prezintă
cauza intoleranţei riguroasă. -Evaluez gradul de igienă al pacientulei şi evaluez obiceiurile privind igiena tegumente şi mucoase curate şi
la efort manifestat personală. integre.
prin dificultatea de -Ajut pacienta în menţinerea unei igiene adecvate.
a respecta -Monitorizez toleranţa la efort (temperatură, TA,puls).
prescripţiile de -Evit oboseala în timpul efectuării igienei.
igienă. -Sprijin pacienta să participe la efectuarea toaletei proprii.
-Ajut pacienta în satisfacerea celorlalte nevoi fundamentale.
 -Educ pacienta şi familia acesteia în ceea ce priveşte importanţa îngrijirilor
de igienă în evoluţia favorabilă a afecţiunii.
Anxietate Pacienta sa fie Evaluez nivelul de anxietate. Pacienta este anxioasa încă de
manifestată prin echilibrata psihic -Sprijin pacienta să descopere sursele de anxietate. la contactul cu mediul
teamă, nelinişte. -Încurajez pacienta să gândească pozitiv si sa foloseasca metode de relaxare. spitalicesc. Prin discuţii clare si
-Identific cu pacienta cauza anxietăţii - teama de moarte. empatice pacientul a asimilat
-Asigur un climat de calm şi securitate. informaţiile necesare înţelegerii
-Răspund la întrebările pacientului cu amabilitate şi bunăvoinţă. tratamentului instituit.
-Furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor programate.
-Explicarea tuturor procedurilor, a tratamentelor administrate într-un mod
calm, folosind cuvinte accesibile (pregătirea psihică a pacientei).
Dificultate în a se Pacienta să -Calmez pacienta şi o ajut în satisfacerea nevoii; În urma intervenţiilor cu rol
îmbrăca şi dobândească -Discut cu pacienta şi îi explic aceasta incapacitate de a se îmbrăca şi propriu dar şi delegat pacienta
dezbrăca autonomie în dezbrăca este temporară fiind provocată de durerea postoperatorie locală; resimte o ameliorare a durerii şi
manifestată prin satisfacerea nevoii. -Educ pacienta să apeleze la echipa de îngrijire ori de câte ori are nevoie; se poate îmbrăca şi dezbrăca
solicitarea -Ajut pacienta să adopte o poziţie antalgică în pat; fără dificultate.
ajutorului de către -Administrez medicaţia prescrisă de medic respectând dozajul și calea de
pacienta. administrare.

Alterarea Pacienta sa Evaluez si notez zilnic aspectul pansamentului si al plagii operatorii; In urma interventiilor cu rol
integritatii prezinte o evolutie Asigur conditii de asepsie perfecta pentru schimbarea pansamentului. propriu si delegat, pacienta
tegumentare favorabila a plagii prezinta o evolutie buna a plagii
manifestata prin operatorii. operatorii.
plaga abdominala Asigur materialele necesare pentru inlocuirea pansamentului si efectuez, la
postoperatorie solicitarea medicului, schimbarea pansamentului zilnic sau ori de cate ori
este nevoie.
Anunt medicul curant daca apar modificari in aspectul plagii sau daca
pacienta prezinta semne de infectie locala.
Risc de complicaţii Pacienta sa se -Asigur un climat de linişte şi securitate. In urma interventiilor cu rol
datorită drenajului vindece fara -Folosesc tehnicile aseptice la recoltări de analize şi tratament. propriu si delegat si respectand
peritoneal, a plăgii complicatii -Menţin un circuit închis cu pungi pentru drenajul peritoneal, efectuarea regulile de asepsie necesare
operatorii, a pansamentului cu respectarea condiţiilor de asepsie. administrării tratamentului,
mediului - Notez aspectul şi cantitatea pierderilor pentru fiecare dren în parte. recoltărilor şi efectuării
spitalicesc. -Educ pacienta ca în caz de tuse, strănut, vărsături să comprime plaga pansamentelor, pacienta a
operatorie cu mâna în timpul acestor acte.. evoluat favorabil si s-a vindecat
-Îndrum pacienta să consume lichide şi să se alimenteze corespunzător, să se fără complicaţii.
mobilizeze precoce pentru favorizarea tranzitului intestinal.
-Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative.
-Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore.
- Pansament aseptic
- Administrarea, la indicaţia medicului: Ampicilină;
Deficit de Pacienta să -Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei privind boala. Pacienta a fost informata cu
cunoştinţe privind dobândească -Stimulez dorinţa de cunoaştere. privire la conduita pe care
boala si îngrijirile cunoştinţe noi. -Educ pacienta şi familia privind : trebuie să o respecte la
postoperatorii, - limitarea eforturilor fizice şi psihice una - două săptămâni, apoi reluarea domiciliu. Acesta a prezentat
eforturilor fizice treptat până ajunge la normal. interes fata de aspectele care
autoîngrijirea la - va anunţa medicul dacă are febră sau tulburări de tranzit intestinal. privesc vindecarea bolii şi,
domiciliu. -educ pacienta asupra respectarii dietei (mese mici şi frecvente), în funcţie astfel, a acumulat cunoştinţele
de toleranţa digestivă. necesare.
-dieta va cuprinde alimente şi preparate uşor digerabile, care să asigure un
aport suficient de glucide şi un aport suficient de aminoacizi necesari
regenerării celulare.
-va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări
între mese – fructe.