Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. CULEGEREA DATELOR
Metode: - interviul
- observaţia
- studierea documentlor medicale
- indirecte: - familia
- membrii echipei de îngrijire
- dosarul medical
-
Numele: P
Prenumele: F
Vârsta: 55 ani
Religie: ortodoxă
Naţionalitate: română
Ocupaţie: secretară
DATE VARIABILE
Domiciliu: urban
Greutate: 165 Kg
Înălţime: 1,57 m
Grup Sanguin: A II
Rh: pozitiv
Alergii: nu prezintă
Proteze: nu
Fiziologice
~2~
Nașteri: 1
Avorturi: 0
Menarha: 13
Ultima menstră: 47
Patologice
~3~
I.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE
Examen de laborator: glicemie, uree, ASL, ALT, creatinină, Hct, HGB, CK,
CK-MB
Ecografie abdominală
Examen radiologic:
~4~
31.10.2014Ecografie abdominală
~5~
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
~7~
II.2. PROBLEME DE DEPENDENŢĂ (în ordinea priorităţilor)
Actuale:
1. Alterarea ritmului cardiac şi respirației
2. Dificultate de a se deplasa
3. Dificultatea de a dormi și a se odihni
4. Dificultate de a se îmbrăca și dezbrăca
5. Dificultatea de a practica reeligia
6. Dificultatea de a se realiza
7. Dificultatea de a îndeplini activități recreative
8. Deficit de cunoştinţe
Potenţiale:
1. Risc de accidente
~8~
tahicardie și risc de căderi.
Nr.
OBIECTIV INTERVENŢII
Crt.
Asigur poziţie antalgică a pacientei
Învăţ pacienta să utilizeze tehnici de relaxare
Pacienta să fie Pregătesc psihic pacienta, în vederea oricărei tehnici la care va fi supusă.
echilibrată psihic pe Informez pacientul asupra stadiului bolii sale şi asupra importanţei
1.
toată peioada continuării tratamentului medicamentos.
spitalizării Comunic des cu pacienta și o determin sa-și exprime propriile convingeri
și valori.
Încurajez pacienta să aibă încredere în echipamedicală.
Învăţ pacientul să reducă grăsimile şi clorura de sodiu din alimentaţie.
Pacientul să prezinte
Învăţ pacientul să aibă alimentaţie bogată în fructe şi zarzavaturi.
circulaţie adecvată
2. Administrez medicaţia prescrisă.
pe toată perioada
spitalizării Urmăresc efectul medicamentelor.
Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, masaje.
Pacienta să se poată Ajut pacienta să se ridice, să meargă, să se aseze
3. deplasa fără insoțitor Asigur repaus la pat
în termen de 3 zile Suplinesc pacienta pentru satisfacerea nevoilor sale
Pacienta să se poată Îi acord timp suficient pentru a se imbrăca si dezbrăca singură
dezbrăca si îmbrăca Sugerez aparținătorilor să-i procure haine din bumbac, largi, ușor de
4.
singura în termen de imbrăcat, cu mod de incheiere simplu și încălțăminte fără șnur
3 zile O susțin în ceea ce face și îi arăt înțelegere
Învăț pacienta să practice tehnici de relaxare
Pacinta să Observ și notez calitatea și orarul somnului
beneficieze de somn
Aerisesc salonul înainte de culcare
corespunzător
5 Asigur liniștea nocturnă și confortul termic
cantitativ și calitativ
pe toată perioada Planific îngrijirile și intervențiile delegate astfel încât să evit trezirea
spitalizării pacientei în intervalul orar 22-6
Recomand pacientei să citească sau să asculte muzică înainte de culcare
Pacienta să explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de
acumuleze noi manifestare, masurile preventive si curative, modul de participare la
cunoștințe cu privire procesul de recuperare
6 la boală să stimulez dorinta de cunoastere
dobândească motivez importanta acumularii de noi cunostinte
atitudini, obiceiuri și constientizeza pacienta asupra propriei sanatati
deprinderi noi
Pacienta sa se explorez activitatile preferate ale pacientei
recreeze in masura ii ofer reviste, carti, ziare-antrenez pacientul in discutii
7.
posibilitatilor pe ii facilitez iesirea in parcul din curtea spitalului
perioada spitalizarii corectez deprinderile daunatoare sanatatii
8. Pacienta sa fie ferită orientez pacienta in timp si spatiu, anturaj
de accidente pe determin factorii de risc
perioada spitalizarii asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin
accidentare
~9~
Nr.
OBIECTIV INTERVENŢII
Crt.
favorizez adaptarea pacientei la noul mediu
NEVOIA INTERVENȚII
DATA/
FUNDA- OBIECTIVE EVALUARE
PROBLEMA Autonome Delegate
MENTALĂ
A respira şi 27.10.2014 Pacientul să Măsor TA, puls, Administrez 27.10
a avea o Alterarea prezinte respirația medicaţia TA= 155/100mmHg
bună ritmului circulaţie Urmăresc efectul prescrisă: P=100b/min
circulaţie cardiac şi a adecvată pe medicamentelor. TENTENSIF R=18r/min
respirației toată perioada ASPACARDIN TA= 150/90mmHg
Aplic tehnici de
spitalizării MOLITERAX P=90b/min
favorizare a circulaţiei:
PREDUCTAL R=17r/min
exerciţii active, masaje.
NITROPECTOR 28.10
PIROCETAM TA= 140/90mmHg
BETOSERC P=90b/min
ALGOCALMIN R=117r/min
LAGOSA TA= 150/90mmHg
NO-SPA P=80b/min
R=16r/min
29.10
TA= 1140/90mmHg
P=90b/min
R=18r/min
TA= 160/100mmHg
P=90b/min
R=18r/min
30.10
TA= 150/90mmHg
P=80b/min
R=16r/min
TA= 140/90mmHg
P=80b/min
R=17r/min
31.10
TA= 120/80mmHg
P=75b/min
R=16r/min
TA= 140/90mmHg
P=80b/min
R=17r/min
1.11
TA= 130/900mmHg
P=80b/min
R=17r/min
TA= 140/90mmHg
P=70b/min
R=16r/min
2.11
TA= 120/80mmHg
P=70b/min
~ 10 ~
NEVOIA DATA/ INTERVENȚII
FUNDA- OBIECTIVE EVALUARE
PROBLEMA Autonome Delegate
MENTALĂ
R=16r/min
27.10
stare generala
alterata
Ajut pacienta să se ridice, 28.10
A se mişca Pacienta să se să meargă, să se aseze administrez la stare generala
27.10.2014
şi a avea o poată deplasa indicatia imbunatatita
bună
Dificultate de
fără insoțitor asigur repausul la pat medicului : 29.10
a se deplasa suplinesc pacientul pentru
postură în termen de Algocalmin 1 pacientul nu mai
3 zile satisfacerea nevoilor sale fiola 2ml i.m prezinta durere
30.10
-se externeaza cu
stare ameliorata
27.10
stare generala
invat pacienta sa alterata
practice tehnici de relaxare- -ii administrez la disconfort
pacienta sa asigur un climat linistit in indicatia somn agitat
beneficieze
27.10.2014 salon medicului 28.10-2.11
de somn
A dormi şi a Dificultatea aerisesc salonul inainte de antialgice stare imbunatatita
corespunza-
se odihni de a dormi și culcare Algocalmin 1 somn mai putin
tor calitativ si
cantitativ pe observ efectul
a se odihni fiola 2ml i.m la alterat
medicamentelor asupra nevoie -pacienta doarme 7
perioada
organismului - ore/noapte
spitalizarii
observ si notez calitatea si -se externeaza cu
orarul somnului stare ameliorata
emnificativ
27.10
Îi acord timp suficient stare generala
pentru a se imbrăca si alterata
Pacienta să se dezbrăca singură pacienta nu-si poate
27.10.2014 poată
A se
Dificultate de dezbrăca si Sugerez aparținătorilor să- satisface aceasta
îmbrăca şi a i procure haine din bumbac, nevoie
a se îmbrăca îmbrăca
se dezbrăca largi, ușor de imbrăcat, cu 28.10-2.11
și dezbrăca singura în
mod de incheiere simplu și -pacientul se imbraca
termen de 3
încălțăminte fără șnur si se dezbraca singur
zile
O susțin în ceea ce face și -stare generala
îi arăt înțelegere ameliorata
~ 11 ~
NEVOIA DATA/ INTERVENȚII
FUNDA- OBIECTIVE EVALUARE
PROBLEMA Autonome Delegate
MENTALĂ 27.10-2.11
-pacienta nu mai
prezinta durere
-pacienta este
supravegheata in
orientez pacienta in timp permanenta
si spatiu, anturaj se mentin mijloacele
Pacienta sa de siguranta
27.10.2014 determin factorii de risc
A evita fie ferită de -este ferit de
pericolele
Risc de
accidente pe asigur conditiile de mediu accidente pe toata
accidente adecvate pentru a evita
perioada perioada spitalizarii
spitalizarii pericolele prin accidentare -pacientul nu
favorizez adaptarea prezinta complicatii
pacientei la noul mediu pe perioada
spitalizarii
-starea generala este
ameliorata
semnificativ
27.10-2.11
pacienta isi satisface
nevoia de a se recrea
explorez activitatile in limita
27.10.2014 Pacienta sa se preferate ale pacientei posibilitatilor
Dificultatea recreeze in ii ofer reviste, carti, ziare- -paciental a inteles
A se recreea de a îndeplini masura antrenez pacientul in discutii ca este o perioada
activități posibilitatilor ii facilitez iesirea in parcul trecatoare
recreative pe perioada din curtea spitalului -poarta discutii cu
spitalizarii corectez deprinderile colegele de salon
daunatoare sanatatii -stare imbunatatita
pe perioada
spitalizarii
explorez nivelul de
cunostinte al pacientei 27.10.2.11
privind boala, modul de pacientul prezinta
manifestare, masurile suficiente cunostinte
De a învăţa preventive si curative, despre boala sa
27.10.2014 modul de participare la
cum să-şi constientizeaza
Deficit de procesul de recuperare
păstreze importanta
cunoştinţe
sănătatea stimulez dorinta de interventiilor echipei
cunoastere de ingriire, are
motivez importanta incredere in echipa
acumularii de noi cunostinte de ingrijire-evolutie
constientizez pacienta satisfacatoare
asupra propriei sanatati
EXAMENE PARACLINICE
~ 12 ~
Hematocrit Punctie venoasa 2ml sânge care se Bărbaţi-40-52%. 41,4%.
recolteaza pe seringa heparinizata sau 2 Femei-36-46%.
ml sânge pe cristale de EDTATub
vacuumtainer mov
Glicemie Punctie venoasa2 ml sange/4mg florura 70-105 mg/dL 120mg/dL
de NaInteparea pulpei degetului
Glucotest
EXTERNAREA PACIENTULUI
Starea la externare:
Bilanţul autonomiei:
~ 13 ~
– se imbraca conform cerintelor
7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
– temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,4*C
8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele
– aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice
9) Nevoia de a evita pericolele
– inlatura obstacolele
– manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator
– aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat
10) Nevoia de a comunica
– isi exprima gandurile cu privire la noua situatie
– interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii
– poarta discutii cu colegele de salon si cu membrii echipei de ingrijire
11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica
religia
– apartenenta religioasa
– valori, morala
12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
– nu prezinta sentiment de devalorizare
– este increzatoare in sine
– interes pentru independenta
13) Nevoia de a se recreea
– participa la activitati recreative
– este constienta ca se confrunta cu o situatie tranzitorie
14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
– prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor
– administrarea corecta a tratamentului
– prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare
Recomandări la externare:
Restricţii alimentare
1) Se exclud cafeaua, stimulentele, zahărul şi produsele zaharoase (prăjituri,
îngheţată) şi orice aliment care conţine aditivi artificiali (coloranţi, amelioratori
de aromă etc.).
2) Se reduce consumul de sare şi se folosesc pentru aromatizarea mâncărurilor
condimente preparate din plante uscate (ex. cimbru, rozmarin, şovârf, busuioc,
coriandru, tarhon, pătrunjel, salvie, seminţe de schinduf etc.).
3) Se reduce consumul de alcool (este permis în cantitate mică şi numai
băuturile naturale - maxim un pahar de vin sau bere pe zi).
4) Se reduc foarte mult grăsimile, în special alimentele bogate în colesterol şi
acizi graşi saturaţi: carne, lapte, ouă, dar şi măsline, nuci, alune şi seminţe, cacao
şi ciocolată.
Atenţie! Grăsimile saturate (solide – ex. margarina), chiar dacă sunt de origine
~ 14 ~
vegetală, contribuie la creşterea colesterolului din sânge. Mulţi producători fac
reclamă acestor produse, ele fiind mai avantajos de comercializat, datorită
faptului că au un termen de valabilitate mai mare, însă este de dorit ca ele să nu
fie consumate.
Recomandări alimentare
Se recomandă să nu lipsească din dietă următoarele:
- cereale integrale (sunt bogate în fibre care ajută la eliminarea colesterolului
prin scaun): fulgi de grâu, ovăz, secară, de asemenea hrişcă, orez integral,
porumb etc.;
- suc de orz verde, 50 ml de 3 ori pe zi;
- legume: morcovi, varză, ţelină, usturoi, ceapă, salată, vinete, dovlecei,
ciuperci, roşii, cartofi, pătrunjel, ridichi;
- leguminoase: fasole, mazăre, soia, năut, linte (înainte de preparare se lasă la
muiat în apă minim 4 ore);
- preparate pe bază de soia: lapte de soia, brânză tofu, creme vegetale;
- fructe: struguri, mere, pere, caise, piersici, pepeni, citrice;
- fructe de pădure: cătină, coacăze negre, afine, măceşe, zmeură, mure, fructe
de păducel - consumate ca atare (cu adaos de miere) sau sub formă de sirop
natural;
- consumul de miere, în special cea de păducel, tei, castan, cimbru şi rozmarin
(cu excepţia bolnavilor de diabet);
- polenul (mai ales cel monoflor, de salcie şi castan) şi propolisul, recunoscute
pentru efectul lor de combatere a aterosclerozei;
- lăptişorul de matcă (efect de relaxare şi calmare, se opune stărilor emoţionale
excesive ce pot cauza durerile de inimă);
- zilnic 3-4 căţei de usturoi (sau 2-3 linguriţe de tinctură de usturoi, cu apă);
- 1 linguriţă de 3 ori pe zi dintr-un amestec de hrean ras cu miere;
- se poate încerca pe perioade limitate de timp (1-2 luni) un regim bazat
exclusiv pe crudităţi (aşa-numita “hrană vie”) – vezi cărţile scrise de Elena Niţă-
Ibrian, care conţin foarte multe reţete;
- produse pe bază de coenzima Q10 – protejează inima în cazul lipsei de
oxigen care apare în angină sau infarct;
- alimente care conţin acizi graşi de tip omega-3 (cu efect de protecţie a
vaselor de sânge faţă de acţiunea colesterolului, previn spasmele coronariene şi
previn formarea cheagurilor de sânge): cereale integrale, fasole, soia, alge
marine. Untura de peşte, deşi este o sursă foarte bogată de acizi graşi omega-3,
fiind o sursă animală, poate creşte cantitatea de LDL-colesterol din sânge şi
riscul de apariţie a hemoragiilor cerebrale.
~ 15 ~