PLAN DE INGRIJIRE A UNUI PACIENT CU CARDIOPATIE

ISCHEMICA ANGINA DE EFFORT, HTA GR.III

I.1. CULEGEREA DATELOR:

Nume: P
Prenume: F
Varsta: 46
Religie: Ortodoxa
Nationalitate: Romana
Ocupatie: Secretara
Alergii: Nu
Antecedente personale patologice:
Fiziologice:
-nasteri: 1
-avorturi: 0
-menarha: 13
-ultima menstruatie: 45
Patologice: boli ale copilariei- varicela, rujeola
Antecedente heredocolaterale:
Tata: fara importanta
Mama: fara importanta

I.2. MOTIVELE INTERNARII:

Pacienta s-a prezentat la sectia Cardiologie a Spitalului Judetean de Urgente Brasov la data de
27.10.2020 cu urmatoarele simptome: ameteli, tulburari de echilibru, senzatie de “nod in gat”,
dispnee de effort, edeme la membrele inferioare, cefalee.
In urma consultatiei de specialitate, pacienta este transferata pe sectia de Cardiologie pentru
investigatii si tratament de specialitate.
I.3. DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
Cardiopatie ischemica, angina de efort, HTA gr.III

I.4. EXAMEN CLINIC PE APARATE:

Stare generala: Buna
Stare de constienta: Pastrata
Facies: Simetric, palid
Tegumente si mucosae: calde, palide, mucosae umede
Fanere: Normal implantate
Sistem ganglionar: Nepalpabil
Sistem muscular: Normokinetic, normoton
Sistem osteoarticular: Aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: Torace normal, murmur vezicular present bilateral, cai respiratoria
permeabile, R=16 respiratii/minut
Aparat cardiovascular: TA=120/70 mmHg
AV=70 pulsatii/minut
-zgomote cardiace ritmice
-AMC limite normale
Aparat genital: Normal
Aparat urinar: Mictiuni fiziologice, diureza normala, loji renale libere
Aparat digestive: Cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen nedureros la
palpare
Alte examene: EKG, ECO
Examen de laborator: Glicemie, uree, ASL, ALT, creatinine, Hct, HGB, CK. CK-MB
 II. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE:

Nevoia fundamentala Manifestari de Manifestari de Sursa de Problema de

independenta dependenta dificultate dependenta
1.Nevoia de a respire si -respiratie de tip costal -palpitatii Durere Alterarea
a avea o buna circulatie superior -dispnee precordiala ritmului cardiac
-torace normal conformat -senzatie de si a respiratiei
-miscari respiratoria sufocare
simetrice -tahicardie
-mucoasa umeda, secretii, P=100b/min
umede -HTA
-R=18r/min TA=155/100mmHg
2.Nevoia de a bea si a -mucoasa bucala roz si - - -
manca umeda
-mastucatie usoara
-reflex de deglutitie prezent
3.Nevoia de a elimina -mictiuni fiziologice 4-5/zi - - -
-diureza prezenta
-urina de culoare deschisa,
clara, transparenta
-densitate normala
-tranzit intestinal prezent
-transpiratie normala
-perspiratie normala
4.Nevoia de a se misca - -ameteli Durere Dificultate de a
si a avea o buna -cefalee se deplasa
postura
5.Nevoia de a dormi si - -somn pertubat, - Durere,
ase odihni insufficient Anxietate
cantitativ
-neliniste
-oboseala
-5-6 ore/zi
6.Nevoia de a se -vestimentatie adecvata -diminuarea Durere, Dficultate de a
imbraca si a se mediului,climatului, mobilitatii Anxietate se imbraca sia
dezbraca statutului social se dezbraca
-aspect ingrijit, curat,
ordonat
7.Nevoia de a-si -temperatura corpului in - -
mentine temperature limite fiziologice normale
corpului in limite 36,6 grade C
normale -transpiratie minima
 -senzate placuta fata de frig
sau cald
8.Nevoia de a fi curat, -mucoasa bucala umeda si - -
de a proteja roz
tegumentele si -denttie alba, complete
mucoasele -urechi si nas curate
-par curat, pieptanat si
ingrijit
-unghii ingrijite si taiate
-piele curate, neteda,
elastica si pigmentate
normal
-deprinderi igienice
9.Nevoia de a evita - -hipertensiune Anxietate Risc de
pericolele -tahicardie accidente
-risc de caderi

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:
-Alterarea ritmului cardiac si respiratiei
-Dificultate de a se deplasa
-Dificultate de a dormi si a se odihni
-Dificultate de a se imbraca si dezbraca
-Dificultate de a se realiza
-Dificultate dea indeplini ativitati recreative
-Deficit de cunostinte
POTENTIALE:
-Risc de accidente

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA:

Dupa evaluarea nevoilor fundamentale, pacienta prezinta o dependenta moderata.

II.4. DIAGNOSTIC DE NURSING:

-Alterarea ritmului cardiac datorita durerii precordiale manifestata prin dispnee, palpitatii si
tahicardie.
-Dificultatea de a se deplasa din cauza durerii manifestata prin cefalee, dureri si anxietate.
-Dificultate de a dormi si a se odihni datorita durerii manifestata prin somn perturbat,
insufficient cantitativ, neliniste si oboseala.
-Dificultatea de a se imbraca si a se dezbraca din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin
diminuarea mobilitatii.
-Dificultatea de a se realiza datorita mediului spitalicesc manifestata prin sentimental de
necutinta.
-Dificultatea de a indeplini activitati recreative din cauza mediului spitalicesc manifestata prin
plictiseala si diminuarea mijloacelor de interes.
-Risc de accident din cauza durerii manifestata prin hipertensiune artriala, tahicadie si risc de
caderi.

III. STAREALA EXTERNARE:

Ameliorata semnificativ, pacienta are o evolutie fara complicatii.Pe durata spitalizarii, pacienta
a colaborat cu echipa medicala si prezinta interes pentru respectarea regimului alimentar si a
tratamentului prescris de medic.