CURSANT: FILOTE VIOLETA ANUL III

GRUPA D

PLAN DE INGRIJIRE

1. CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- PACIENTUL: X
- ECHIPA MEDICALǍ
- FOAIA DE OBSERVAŢIE: X

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: L.C
- Vârsta: 53 ani - Sex: masculin
- Stare civilǎ: căsătorit - Domiciliu: Botoșani
- Ocupaţie : mecanic auto
- Naţionalitate: Română
- - Religie: ortodox
- Condiţii de viaţǎ: locuiește într-un
apartament cu 3 camere împreună cu soția și
cu cele 2 fiice una de 22 ani cealaltă de 20 de
ani, ambele fiind la facultate, iar soția
lucrează la o firmă de panificație.
- • Locuieşte: Botoșani
- Obiceiuri: fumător, consumator ocazional de
alcool.
Elemente fizice
RH – negativ (-)
Grupa sanguinǎ – A (II)

Date Antropometrice
Greutate – 97 kg
Inǎlţime – 1, 72 cm

Elemente biografice legate de sǎnǎtate

- A.H.C: tatăl decedat prin IMA la 67
de ani
- A.P.F.: fără importanță
- A.P.P.: alergic la substanțele de contrast

Motivele internǎrii (semne si simptome)

- durere retrosternala
- fatigabilitate accentuată
- dispnee de repaus
- ortopnee

Istoricul bolii
Cu o lună anterior internării pacientul prezinta
viroză respiratorie tratată ambulator cu Augmentin
2*1 g / pe zi
Simptomatologia nu se remite , se asociază cu
fatigabilitate progresivă și dispnee.
În 23 .1.2023 se prezintă la spitalul Sf. Spiridon și i
se recomandă tratament cu Ceclor și Codeină.
În ziua următoare simptomatologia se accentuează,
apare dispneea paroxistica nocturnă.
Pacientul este îndreptat spre secția de cardiologie.
Elemente de dependență: TA=170/120 mmHg
Puls: 100 pulsații/minut
T=38,5° C
R=30 respirații/minut
Diagnostic medical la internare
Miocardită acută

Durata internǎrii

23.1.2023- 29.1.2023
 2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUN- MANIFESTǍRI SURSA DE
DAMENTALǍ DE INDEPENDENŢǍ DE DEPENDENŢǍ DIFICULTATE
1. A respira şi a -Acelerarea ritmului -Durere
avea o bunǎ respirator
circulaţie -Dispnee
-Bătăi neregulate ale inimii
(aritmii)

2. A bea şi a mânca
-Dezechilibru -Durere în piept
hidroelectrolitic retrosternală
-Edeme la nivelul membrelor
inferioare
3. A elimina

-Diaree -Alimentație
săracă în reziduuri
-Transpirație
-Anxietate
-Imobilitate

4. A se mişca, a -Tahicardie -Modificarea

avea o bunǎ posturǎ -Restricția mobilității funcției cardiace

5.A dormi, a se -Somn necorespunzător, -Durere

odihni calitativ și cantitativ; -Neliniște

6. A se îmbrǎca şi -Îmbrăcăminte adecvată și curată ⎯ ⎯

dezbrǎca
7. Amenţine -Diaforeză - Proces
temperatura imflamator
-Febră
-Anxietate
-Frisoane

8. A fi curat, îngrijit -Tegumente intacte

-Culoarea tegumentelor normală

9.A evita pericolele

-Risc de complicații -Proces inflamator
-Anxietate
-Fatigabilitate
10. A comunica -Comunicare inadecvată -Lipsa de
-Teamă cunoștințe despre
evoluția bolii

11.practicarea -stare de bine, optimist

religiei

12. A se realiza -Incapacitate de a se ocupa cu -Schimbarea

activități în vederea realizării modului de viață.

13. A se recrea -Incapacitate de a îndeplini -Anxietate

activități recreative -Durere

14. A învǎţa -Insuficientă cunoaștere a -Lipsa de

bolii și a măsurilor de cunoștințe
prevenire.
 PROBLEME ACTUALE
-Durere în piept retrosternal
-Dificultăți de respirație
-Oboseală accentuată
-Edeme la nivelul membrelor
inferioare
PROBLEME POTENŢIALE
-Crește semnificativ riscul formării
trombilor ca urmare a procesului
inflamator prelungit ;
- Dacă procesul inflamator nu este
remediat prin tratament se poate
instala insuficiența cardiacă ;

DIAGNOSTICE NURSING
Respirație ineficientă din cauza afectării miocardice manifestată prin
dispnee, ortopnee, durere toracică.
Anxietate din cauza durerii acute și adispneei manifestat prin stare de
agitație de psihomotorie. Scăderea debitului sistolic al inimii din cauza
scăderii contractilității mușchiului cardiac manifestată prin aritmii ,
dispnee, oboseală.
Durere acută din cauza procesului inflamator, manifestată prin facies
caracteristic , exprimarea verbală a senzației de durere , neliniște.
Hipertermie din cauza procesului inflamator, manifestată prin frisoane,
tahipnee.
Intoleranță la activitate cauzată de scăderea concentrației de O2 ,
manifestată prin tahipnee, fatigabilitate
 3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1 Durere acută Pacientul sa nu
retrosternală mai prezinte - evaluez durerea (localizare intensitate durată); -administrez În urma îngrijirilor
durere - monitorizez funcțiile vitale ale pacientului medicatie antialgică acordate s-a
- mă asigur ca alimentatia va fi una hiposodata si la recomandarea observat
hipocalorica medicului : diminuarea și chiar
- pregatesc fizic si psihic pacientul pentru algolcamin 1g/2ml dispariția durerii
efectuarea unor investigații iv/12h
- combat durerea prin administrare de
-efectuez EKG la
Nitroglicerina sub lingual
indicația medicului
- asigur pacientului o poziție confortabilă.
2 Scăderea Pacientul să
debitului prezinte o -Asigur repaus la pat pentru vindecarea -Înregistrez EKG-ul -în urma
sistolic. circulație mușchiului cardiac; recomandat de medic îngrijirilor
adecvată -ascult bătăile inimii pentru a detecta eventualele acordate, TA și
schimbări ale zgomotelor ; pulsul sunt în
-monotorizez TA și pulsul ; limite normale,
-măsor zilnic greutatea pacientul; debit cardiac
- educ pacientul să întrerupă consumul de alcool normal..
și tutun
3 Respirație Pacientul să -evaluez respirația (frecvență,amplitudine,ritm); -administrez la În urma
ineficientă prezinte -asigur o poziție confortabilă -semi șezândă indicația medicului îngrijirilor
respirații în pentru a favoriza respirația; oxigen pe mască, acordate respirația
limite normale -Monitorizez semnele vitale: TA, puls , respirație canulă, sondă 4-6 pacientul s-a
și le notez FO; l/min ; îmbunătățit.
 -suptaveghez efectele terapeutice ale medicației;

4. Hipertermie Pacientul să -măsor temperatura și o notez în FO -recoltez analize în În urma intervențiilor

aibă ; stabilirea aplicate, temperatura
temperatură diagnosticului:VSH, corpului este normală.
optimă -asigur o hidratare corespunzătoare, HLG,ASLO,CRP, examen
mai ales în perioada febrilă; urina.
-feresc pacientul de curenții de aer -administrez antitermice la
-asigur îmbrăcăminte lejeră și indicația medicului.
menținerea igienei corporale. Algolcamin 1g/2 ml i.v
-
5. Intoleranță Se va crește Instruiesc S-a observat o creștere a
la activitate toleranța la pacientul toleranței la efort a
activitate și privind pacientului
creșterea
participarea la
progresivă a
activități mișcării
-Recomand
evitarea
sportului ,
imunizări prin
vaccin .
-educ familia în
a oferi sprijin
pacientul
-învaț pacientul
tehnici de
relaxare.
-discut cu
pacientul despre
boala sa.

6. Anxietate Se va urmări -Încurajez pacientul în a vorbi despre -administrez anxiolitice la

diminuarea îngrijorările și fricile sale privind boala și recomandarea medicului: Pacientul prezintă confort
tratamentul; psihic și fizic
anxietății xanax 0,5 mg per os .
-supraveghez în permanență bolnavul;
-Învăț pacientul tehnici de relaxare
-asigur un climat liniștit.
7.
Recomandări la externare.
– Dispensarizarea prrin medicul de famile
- Urmează tratamentul prescris de medic.
– Limitarea consumului de alcool și renunțarea la fumat.
– Reducerea grăsimilor și a aportului de sare.
– Evitarea efortului fizic.
– Controlul tensiunii arteriale (<130/80 mmHg).