Sunteți pe pagina 1din 26

1.

Culegerea datelor

1.1 Surse de culegere a datelor-pacient

1.2 Date privind identitatea pacientului

Date fixe

NUME SI PRENUME :M.E.

VARSTA: 60 ANI

STARE CIVILA:CASATORITA

SEX: FEMININ

NATIONALITATE: ROMANA

OCUPATIE:CASNICA

RELIGIE: ORTODOXA

Date variabile:

DOMICILIUL-MUNICIPIUL PLOIESTI,JUDETUL PRAHOVA.

Pacienta este casatorita,nu are copii.Locuieste cu sotul intr-un apartament cu 2

camere.Pacienta nu fumeaza ,nu bea cafea,nu consuma alcool.Alimentatia pacientei este

obisnuita fara sa tina un regim anume.


1.3.a.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

-mama:decedata la 47 de ani-colaps periferic

-tata:decedat la 57 de ani –AVC

-un frate-decedat la 48 de ani-HTA

`        -alt frate cu HTA

1.3.b.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

-reumatism articular acut in adolescenta

-amigdalite repetate

-colecistopatie cronica

-hernie ombilicala

Pacienta te cunoscuta cu HTA esentiala cu valori ridicate pana la 250/120 mm Hg si

cardiopatie ischemica.A suferit doua accidente vasculare cerebrale in 1997 si 1998.A

prezentat si obezitate gradul II,HTA ,are un caracter ereditar,atat mama cat si fratii sai

prezentand aceasta boala.

1.3.c.ANTECEDENTE PERSONALE –FIZIOLOGICE.

-menarha la 12 ani.

-ciclu regulat ,in cantitati moderate cu durata de 4-5 zile insotit de dismenoree.
-menopauza instalata la 51 de ani.

-3 avorturi spontane.

-nici o nastere.

1.4.a. MOTIVELE INTERNARII:

Valorile crescute ale HTA, palpitatii,astenie,dureri precordiale cu caracter de

stransura,sufocari,cefalee frontala,senzatie de caldura,dispnee.

1.4.b ISTORICUL BOLII:

Pacienta in varsta de 60 de ani se interneaza in sectia cardiologie pentru aparitia unui

grad marit al dispneei,pentru dureri precordiale cu caracter anginos,

palpitatii,astenie,ameteli,cefalee.Urmeaza un tratament ambulator cu Hoemitn si Furantril.De

circa 2 luni afirma ca oboseala s-a accentuat la eforturi minime, iar dispneea a devenit aproape

permanenta in ultimele 2 saptamini,asociindu-se cu ameteala,sufocari,dureri      

precordiale,motive care au dus pacienta la spital de urgenta.

1.5.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

-cord ischemic dureros

-HTA stadiul II (210/110 mmHg)

1.6.DATA INTERNARII

          20.02.2007 ORA 11.30


1.7.EXAMEN CLINIC PE APARATE:

-tegumente si mucoase:normal colorate,fara adenopatie.

-sistemul muscular: normal reprezentat.

-tesut adipos: pacienta prezinta obezitate gradul I

-aparat osteo-articular: pacienta prezinta poliartroze.         

-aparat respirator: torace normal conformat ,sonoritate si murmur pulmonar normal.

-aparat cardio-vascular: se constata zgomote cardiace mai asurzite,T.A. 210/110 mm Hg,puls

rapid 72 batai/minut.

-aparat digestiv: dentitie cu lipsuri ,abdomen mobil,prezentand o hernie ombilicala nereductibila

avand un diametru de circa 10 cm, ficat la rebord,splina in limite normale.

-aparat uro-genital: loje renale vag dureroase,mictiuni spontane.

-SNC: ROT normale,prezente bilateral.

-Pacienta este orientata temporo-spatial,prezinta anxietate si raspunde greu la intrebari.

-T=36,4

-Respiratia are un caracter aritmic ,deoarece pacienta se sufoca,este simetrica si are un ritm de 16

respiratii pe minut.

-Acuitatea vizuala si auditiva sunt bune.


ANALIZA SI INTERPRETAREA  DATELOR

2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR PERSONALE

         

NEVOI MANIFESTARI DE MANIFESTARI DE SURSA DE


FUNDAMENTALE INDEPENDENTA DEPENDENTA DIFICULTATE
1. NEVOIA DE A -mucoasa respiratorie -senzatie de sufocare; durere precordiala
RESPIRA SI DE A umeda,secretii reduse;
AVEA O BUNA -16 resp. pe minut -anxietate
CIRCULATIE -coloratie normala a
tegumentelor -amplitudine -alterarea muschiului
modificata a cardiac
respiratiei
-cunostinte
-puls insuficiente despre
amplu=72puls /min alimentatia
echilibratacefalee
-tahicardie frontala.

-TA=210/110mmHg

-hipertensiune
arteriala

-palpitatii

   

         

         
2.NEVOIA DE -mucoasa bucala roz si -absenta unor -durere precordiala
A BEA SI DE umeda,limba roz. dinti.
A MANCA -anxietate
-gingii roz,aderente dintilor. -greseli in
alegerea si -stres
-digestie lenta prepararea
alimentelor
-pacienta prezinta pofta de
mancare si senzatie de satietate
dupa cele trei mese pe care le
serveste pe zi.

3.NEVOIA DE -urina=1250ml/24 ore -sete intensa -diminuarea


A ELIMINA peristaltismului intestinal
-6 mictiuni/zi:5 ziua si una -scaun la 2 zile cu aparitia constipatiei
noaptea (constipatie) in
cantitate redusa
-urina are culoare galben
deschis ,cu aspect clar. -pacientul
prezinta crampe
abdominale

-dioforeza in
cantitate 700 ml
4. NEVOIA -TA si pulsul se modifica in -imobilizare -durere precordiala
DE A SE functie de efortul depus
MISCA SI A -facies ce -anxietate,stres
AVEA O exprima frica
BUNA ,teama. -dispnee
POSTURA
-poliartroza -lezari ale articulatiilor
oaselor membrelor
-dificultatea in superioare si inferioare.
deplasare

-pacientul sta in
semisezand
,pozitie specifica
din cauza
dispneei.
5NEVOIA DE -somn -durere
A DORMI SI perturbat ,agitat,
DE A SE -surmenaj
ODIHNI -pacientul
prezinta -anxietate.
insomnie
terminala -lipsa cunostintelor

-neliniste,teama
justificata

-pacienta se
simte obosita
,are facies
sumbru si ochi
incercanati
6.NEVOIA DE -pacienta se poate imbraca si
A SE dezbraca singura
IMBRACA SI
DEZBRACA -pacienta prezinta
vestimentatie comoda
,adecvata spitalizarii.
7.NEVOIA DE -T=36,4-37
A-SI
MENTINE -piele de culoare roz avand o
TEMPERATU temperatura calduta
RA
CORPULUI
IN LIMITE
NORMALE
8.NEVOIA DE -urechile au o configuratie -absenta unor -circulatie inadecvata.
A-SI normala si sunt curate. dinti
MENTINE -durere
TEGUMENTE -mucoasa nazala este -lipsa de
LE CURATE umeda,iar fosele nazale libere. elasticitate a -orice piedica a miscarii
pielii
-mucoasa bucala este umeda si -anxietete -stres
roz -pielea este
necatifelata,colo
-gingiile sunt aderente dintilor rata normal
si sunt roz

-unghiile sunt taiate scurt sunt


curate si au o culoare normala.

-pacienta are deprinderi


igienice normale.
9. NEVOIA -mediu sanatos,fara poluare surmenaj care -afectare fizica.
DE A EVITA fonica,chimica,microbiana. influenteaza
PERICOLELE organismul -dezechilibru,durere
precordiala

-anxietate,stres

-frica,agitatie.
1O.NEVOIA -acuitate vizuala si gustativa -neliniste durere
DE A buna. ,framintari
COMUNICA -frica,stare de criza
-finete gustativa si a -sentiment de
mirosului,sensibilitate tactila. tensiune pe care
pacienta il
-debit verbal cu ritm moderat resimte in fata
vietii.
-gesturi expresive.

-privire semnificativa

-perceptie obiectiva

-atitudine receptiva

-relatii armonioase in familie


11.NEVOIA -pacienta prezinta controlul -manifestari de durere,surmenaj,anxietate
DE A emotiilor. anxietate ,stres
ACTIONA (tahicardie)si de
CONFORM -accepta tratamentul prescris depresie(insomn -spitalizare
PROPRIILOR de medic ie)
CREDINTE SI
VALORI -pacienta vrea sa stie -grija fata de
eventualele complicatii ale sensul mortii si
bolii sale al vietii.

12.NEVOIA -activitate
DE A SE pozitiva(entuziasm,multumire)
REALIZA creaza o atmosfera de
destindere.

-pacienta delibereaza in situatii


urgente si ia hotarari pozitive
13.NEVOIA -somn intrerupt dezechilibru(durere)
DE
RECREERE -anxietate -anxietate,stres

-senzatie de -spitalizare
sufocare

-dispnee

-cefalee frontala
14.NEVOIA -pacienta este constienta de -pacienta nu are -durerea care determina
DE A necesitatea formarii de cunostinte modificari ale ritmului
INVATA atitudini si deprinderi corecte privind respirator cardiac,de TA
CUM SA-SI pentru a obtine o stare de bine. importanta si neliniste,agitatie,teama
PASTREZE respectarii de moarte iminenta.
SANATATEA -dorinta de acumulare de tratamentului si
cunostinte prevenirea
complicatiilor.

2.2.PROBLEMELE PACIENTEI.

A.ACTUALE

-alterarea circulatiei si a respiratiei

-durere precordiala cu caracter de stransura

-anxietate

-usoara dificultate in alimentatie si hidratare

-dificultate in a se odihni

-dificultate in mobilizare,deplasare

-dificultate in recreere

B.POTENTIALE
-aparitia unei noi crize

-aparitia unui infarct miocardic

-aparitia edemelor

-aparitia unui AVC

2.3.DIAGNOSTIC DE NURSING

a)     alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii precordiale manifestata prin

palpitatii,dispnee,HTA

b)    durere precordiala din cauza cardiopatiei ischemice manifestata prin senzatie de stransura a

cordului

c)     anxietate din cauza durerii si a eventualelor aparitii a complicatiilor manifestata prin

agitatie,frica,neliniste

d)    usoara dificultate in alimentare si hidratare din cauza absentei unor dinti

e)     dificultate in a se odihni din cauza durerii,nelinistii,senzatiei de sufocare manifestata prin

facies sumbru,ochi incercanati,discomfort.

f)      intoleranta la activitate din cauza dispneei,durerii si lezarii unor articulatii manifestat prin

pozitie specifica(semisezand) si facies ce exprima teama.

g)     dificultate in recreere din cauza durerii precordiale si dispneei manifestata prin somn
intrerupt

2.4.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta nu-si poate satisface singura nevoile fundamentale si de aceea are nevoie de ajutorul

asistentei medicale

Grad de dependenta:III

3.PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

1.     OBIECTIVE

1.a.OBIECTIVUL GLOBAL

-ca pacienta sa isi satisfaca independent cele 14 nevoi fundamentale.

1.b. OBIECTIVE SPECIFICE IMEDIATE;

-instituirea repausului fizic absolut cu scopul scaderii efortului cardiac.

-combaterea durerii si dispneei

-administrarea de coronarodilatatoare

-prevenirea unui infarct miocardic

-reducerea nevoilor energetice ale organismului


-reechilibrarea valorilor tensionale

-asigurarea unei ventilatii bune

-asigurarea conditiilor de microclimat

-reducerea starii de anxietate a pacientei

-sustinerea functiilor vitale

1.c.OBIECTIVE SPECIFICE INDEPARTATE;

-sustinerea functiilor vitale

-prevenirea complicatiilor (edeme,AVC,infarct miocardic)

2.INTERVENTII

2.a. INTERVENTII DELEGATE:

-am recoltat produse biologice

-am administrat medicatia prescrisa de medic

-am pregatit pacienta pentru efectuarea unor tehnici si explorari.


g)dificultate in recreere din cauza durerii precordiale si dispneei manifestata prin somn intrerupt.

h)HTA din cauza circulatiei inadecvate manifestata prin cefalee frontala,palpitatii

2.4.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta nu-si poate satisface singura nevoile fundamentale si de aceea are nevoie de ajutorul

asistentei medicale.

Grad de dependenta :III

3.PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

1.OBICTIVE

1.a. OBIECTIVUL GLOBAL:

-ca pacienta sa isi satisfaca independent cele 14 nevoi fundamentale.

1.4.OBIECTIVE SPECIFICE IMEDIATE:

-instituirea repausului fizic absolut cu scopul scaderii efortului cardiac

-combaterea durerii si dispneei

-administrarea de coronarodilatatoare

-prevenirea unui infarct miocardic

-reducerea nevoilor energetice ale organismului


-reechilibrarea valorilor tensionale

-asigurarea unei ventilatii bune

-asigurarea conditiilor de microclimat

-reducerea starii de anxietate a pacientei

-sustinerea functiilor vitale

1.c.OBIECTIVE SPECIFICE INDEPARTATE

-sustinerea functiilor vitale

-prevenirea complicatiilor(edeme,AVC,infarct miocardic)

2.INTERVENTII

2.a.INTERVENTII DELEGATE :

-am recoltat produse biologice

-am administrat medicatia prescrisa de medic

-am pregatit pacienta pentru efectuarea unor tehnici si explorari.

2.b.INTERVENTII AUTONOME:

-am masurat si am montat zilnic in FO functiile vitale ale pacientei

-am asigurat pacientei conditiile optime de microclimat


-am incercat sa reduc starea de neliniste,de anxietate a pacientei,incurajand pacienta

-am pregatit salonul si documentele pacientei pentru examenul clinic efectuat de medic

-am alimentat activ la pat pacienta

-am efectuat toaleta pe regiuni a pacientei ,pretinzand cat mai putine eforturi din partea ei.

-dupa toaleta am frictionat cu alcool toate regiunile corpului,imbunatatind tonusul muscular si

circulatia locala periferica

-am ajutat pacienta sa-si schimbe lenjeria

-am anuntat pacienta privind ziuz si ora externarii

-am instruit pacienta la externare ,asupra necesitatilor respectarii indicatiilor medicului privind

repausul fizic si psihic,tratamentul si regimul alimentar.

4.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEMA OBIEC INTERVENTII INTERVENTII EVALUARE


PACIENTEI TIVE AUTONOME DELEGATE
20.02 - -la internare am -am recoltat sange -pacienta are conditii de mediu securizant si
pacienta incercat sa-i pentru probe de microclimat corespunzator
Internarea sa aiba diminuez stresul laborator:VSH,H
pacientei in spital conditii suferit la internare LG,colesterolemi -pacienta s-a familiarizat cu mediul spitalicesc si
de si sa-i usurez e,glicemie,lipemi este echilibrata fizic si psihic
mediu adaptarea la mediul e.
securiza spitalicesc -pacienta a fost investigata si i s-a administrat
nt. -am recoltat urina tratamentul conform diagnosticului.
-am asezat-o in pat pentru examenul
- si i-am aranjat de urina -pacienta a fost supravegheata
asigurar obiectele personale
ea in noptiera. -am administrat -pacienta a fost ajutata sa-si satisfaca nevoile
conditiil medicamentele pe fundamentale de pe toata perioada spitalizarii.
or de -am adus la cale orala si
microcli cunostinta parenterala.
mat pacientei unde se
afla cabinetul -am insotit
- asistentelor,sala de pacienta pentru a
pacienta mese,grupul efectua toate
sa fie sanitar. explorarile
echilibra functionale.
ta fizic -am aerisit salonul
si psihic si am asigurat
pe toata temperatura de 18-
perioada 20 C si umiditatea
spitaliza aerului 55-60%
rii
-am asigurat
- lenjerie de pat si
pacienta corp curata si
sa fie uscata
investig
ata si -am protejat patul
tratata cu musama.
conform
diagnost -am asigurat
icului atmosfera calda ,de
incredere si
- empatie.
pacienta
sa fie -am raspuns promt
suprave si solicitudine la
gheata intrebarile
atent pacientei

- -am incurajat
pacienta pacienta sa-si
sa aiba exprime
toate nemultumirile,senti
nevoile mentele in legatura
fundame cu problemele sale
ntale
satisfacu -i-am explicat
te pe scopul
toata interventiilor,explo
perioada rarilor si al
spitaliza tratamentului si
rii necesitatea acestuia
-am pregatit
materiale si
instrumente pentru
recoltarea probelor
de laborator

-am pregatit fizic si


psihic pacienta

-am respectat
regulile de asepsie
si antisepsie

-am masurat
functiile vitale si
vegetative
(TA=210/110mmH
g,R=16/min,AV=7
2 bat/min,T=36,4
C,diureza=1250ml/
24 h,scaun=0)

-am suplinit
pacienta in
satisfacerea
nevoilor
fundamentale.

-am aplicat masuri


de prevenire a
complicatiilor
septice.
21.02. - -am asigurat igiena -am administrat pacienta continua sa prezinte sufocari si acuza
pacienta pacientei pacientei precordialii.
Pacienta inca sa nu medicatia din ziua
prezinta dureri mai -i-am efectuat precedenta -pacienta a avut un somn agitat cu treziri repetate
precordiale acuze toaleta pe regiuni
,sufocari dureri -pentru a combate -nu au aparut edeme si nu s-a modificat coloratia
precordi -toaleta a fost sufocarile ,am tegumentelor si mucoaselor.
ale urmata de efectuat
frictionare cu oxigenoterapie
- alcool usor prin sonda
pacienta diluat,imbunatatind nazala,fixand
sa tonusul muscular si debitul la 4 l/min
respire circulatia locala pentru aceasta
normal periferica. tehnica am facut
si sa nu urmatoarele:am
mai -am masurat dezobstruat caile
prezinte functiile vitale si respiratorii,am
senzatia vegetative:TA=210 masurat distanta
de /100mmHg,R=18 de la fosa nazala
sufocare r/min,AV=68bat/m pana la
in,T=36,4C,diureza tragus,amintrodus
=1400ml/24h,scau sonda pina in
n=0 nazofaringe,dupa
care am
supravegheat
pacienta.sonda a
fost mentinuta
timp de 2 h.
22.o2 - am solicitat -am administrat -durerile precordiale si dispneea sunt usor
pacienta pacientei sa medicatia ameliorate
Dispnee si dureri sa execute miscari prescrisa
precordiale prezinte pasive -rezultatele de laborator
o -am efectuat arata:HLG,Hb=13,65%;leucocite=6800/mm3;VS
respirati -am efectuat masaj pacientei la H=5mm/h
e la nivelul indicatia si10mm/2h;transaminaze:TGP=7,5UI;tymol=6u.
normala membrelor medicului,oclisma ML;glicemie=1g%;colesterol=2,52g
inferioare pentru evacuatoare %o;lipemie=810mg%
- prevenirea pentru constipatie
pacienta edemelor si a
sa nu trombozelor
mai
acuze -am efectuat
dureri toaleta pacientei
precordi dupa care am facut
ale frictiuni cu alcool
si pudrari cu talc

-am masurat
functiile vitale si
vegetative:TA=190
/100,mmHg,R=18
resp/min,AV=70
bat/min,T=36,8
C,diureza=1250
ml,scaun=1
23.02 - -am solicitat -am administrat -starea generala imbunatatita
pacienta pacientei sa medicatia
sa execute miscari de
prezinte flexie si extensie
o stare usoara a -pacienta este mai comunicativa
de bine membrelor
-starea de anxietate s-a redus relativ
-am schimbat
lenjeria de pat

-am pregatit
pacienta pentru
efectuarea EKG
asigurandu-i cu 10
15 minute inainte
repausul fizic si
psihic absolut

-functiile
vitale:TA=190/80
mmHg,R=16
resp/min,AV=68
bat/min,T=36,4
C,diureza=1200ml,
scaun=0
24.02 pacienta -am continuat -am administrat -stare generala ameliorata
sa miscarile pasive la medicatia
prezinte pat cu pacienta -cefaleea a disparut
o stare
generala -am masat -sufocarile si dispneea s-au redus in intensitate
buna membrele
inferioare pentru a -examen sumar de urina:culoare=galbena;pH
preveni edemele acid;albumina=normal;glucoza =absent;examenul
sedimentului:hematii=10-14;leucocite=20-25
-am efectuat
toaleta de regim
dupa care am
frictionat cu alcool
diluat

-functiile vitale si
vegetative:TA=185
/90 mmHg,R=18
resp/min,AV=70ba
t/min,T=36
C,diureza=1200ml,
scaun=0
25.02 - -am insistat cu -am administrat -starea pacientei se mentine in aceleasi limite
pacienta igiena in regiunea medicatia
sa aibe occipitala,a
temperat omoplatilor,sacrala -la indicatia -am constatat o usora crestere a temperaturii =37,2
ura ,fesiera,a coatelor medicului se C
corpului si poate incepe
in limite calcaielor,regiunea mobilizarea activa
normale trohanteriana a pacientei
interna si externa a
genunchilor si
maleolara (regiuni
expuse aparitiei
escarelor)

-am ajutat pacienta


sa-si schimbe
lenjeria de pat

-am alimentat activ


pacienta,la pat

-functiile vitalesi
vegetative:TA=180
/95 mmHg,R=20
resp/min,AV=72
bat/min,T=37,2C,d
iureza=1300ml/24h
,scaun=1
26.02 pacienta -am efectuat -am administrat -starea pacientei se prezinta la fel
sa se toaleta pe regiuni a medicatia
mobilize pacientei prescrisa -s-a inceput mobilizarea activa
ze activ
-am continuat
mobilizarea
ajutand-o sa stea in
pozitie sezand la
marginea patului si
chiar sa se ridice in
ortostatism

-functiile vitale si
vegetative:TA=185
/90mmHg,R=16
resp/min,AV=70
bat/min,diureza=14
oo ml/24 h
,scaun=0
27.02 -am efectuat -am administrat -pacienta nu prezinta edeme
toaleta pe regiuni a medicatia
pacientei si i-am prescrisa,am
spalat parul pregatit pacienta -coloratia tegumentelor si mucoaselor este
pentru o noua normala
-dupa toaleta am EKG
reorganizat locul
de munca

-functiile vitale si
vegetative:TA=185
/93 mm Hg,R=16
resp/min,AV=70
bat/min,T=37
C,diureza=1350
ml/24 h,scaun=1
28.02 -am supravegheat -am administrat -starea generala a pacientei nu inregistreaza
primii pasi pe care medicatia modificari esentiale
i-a facut pacienta prescrisa
dupa imobilizarea
la pat

-am ajutat pacienta


sa se deplaseze
pentru a-si efectua
toaleta
fetei,supraveghind-
o indeaproape

-functii vitale si
vegetative:TA=180
/95mmHg,R=18
resp/min,AV=68
bat/min,T=36,8C,d
iureza=1300ml,sca
un=0
29.02 am ajutat pacienta -am administrat starea generala se prezinta la fel
sa-si schimbe medicatia
lenjeria de corp si
sa-si efectueze
toaleta

-functii vitale si
vegetative:
TA=185/90mmHg,
R=16resp/min,AV
=70/min,T=37C,di
ureza=1400
ml/24h,scaun=0
1.03 -am supravegheat -am administrat -starea generala a pacientei se pastreaza intre
modul in care medicatia aceeasi parametrii.
pacienta respecta prescrisa
indicatiile
medicului -la indicatia
medicului am
-am pregatit-o stabilit ca
pentru vizita in pacienta sa
urma careia s-a cunoasca
stabilit externarea momentul
ei externarii

-functii vitale si
vegetative:TA=180
/92mmHg,R=16
resp/min,AV=72ba
t/min,T=36,2C,diur
eza=1250ml/24h,sc
aun=1.
2.03 pacienta -am anuntat familia
sa pacientei asupra
urmeze orei de externare
tratamen
tul -am ajutat pacienta
prescris sa-si stranga
de lucrurile,am
medic in condus-o la
ambulat garderoba
or spitalului

-am instruit-o
asupra necesitatii
respectarii
indicatiilor
medicului privind
repausul fizic si
psihic,tratamentul
medicamentos,regi
mul alimentar

-m-am asigurat ca
pacienta are asupra
ei biletul de iesire
si reteta prescrisa