FERARU VERONICA

ANUL II GRUPA M12

MODEL INTERVIU SI PLAN INGRIJIRE PACIENT CU ULCER

VENOS SUPRAINFECTAT

I. Culegerea datelor:

Numele şi prenumele :T.C.

Sex : Masculin ;

Vârsta : 61 ani ;

Localitatea : Galati ;

Ocupaţia : Pensionar ;

Religia : Ortodox ;

Naţionalitatea : Română ;

Diagnosticul la internare : - Ulcer cronic de gambă suprainfectat , gamba stângă.

- Insuficienţa venoasă cronică ;

Diagnosticul la 72 de ore : - Ulcer cronic de gambă suprainfectat , gamba stângă.

- Insuficienţă venoasă cronică.

- Diabet zaharat tip 2;

Motivele internării : - Ulceraţii masive, însoţite de edeme mari şi durere la nivelul gambei stângi ;

Istoricul bolii : Pacient în vârstă de 61 ani, cunoscut cu ulcer de gambă de peste 15 ani, diabet
zaharat tip 2 (2002), fără medicaţie antidiabetică de aproximativ 2 ani. Se internează pentru
prezenţa la nivelul gambei stângi a unor ulceraţii masive, cu marginile neregulate, pe fundul lor cu
sfaceluri purulente cu miros fetid, însoţite de edeme mari ale gambei şi plantei stângi şi dureri
intense, tulburări trofice perilezionale. Afirmativ pacientul nu a luat de 4 luni nici un fel de
medicaţie vasoprotectoare şi venotonică. Se internează în vederea investigaţiilor clinice şi
paraclinice şi a tratamentului de specialitate

Antecedente heredo-colaterale :
1
 - Nu cunoaşte

Antecedente personale, fiziologice şi patologice:

- 1982 - apendicectomie ;

- 1992 - ulcer cronic gamba stângă ;

- 2002 - diabet zaharat, echilibrat prin dietă şi A.D.O. ;

- 2005 - cardiopatie ischemică ;

Condiţii de viaţă şi muncă :

- Condiţii corespunzătoare de viaţă ;

Comportamente (fumat, alcool) :

- nefumător ;

- consumă ocazional alcool ;

- alimentaţie hipercalorică ;

Medicaţie adminstrată înaintea internării :

- a urmat tratamentul diabetic conform prescripţiei medicale ;

- fără nici o medicaţie vasoprotectoare şi venotonică de aproximativ 4luni ;

II. Examenul obiectiv- Tip constituţional hipostenic

•Greutate= 117 kg ,

•Talie = 177 cm ,

•Temperatură = 36,8 º C ;

•Starea generală : influenţată ;

•Starea de nutriţie : supraponderală ;

•Starea de conştienţă : păstrată ;

•Facies : suferind, zone depigmentate la nivelul pomeţilor ;

•Tegumente : Ulceraţii masive, însoţite de edeme mari la nivelul gambei stângi;

2
•Mucoase : normal colorate ;

•Fanere : unghii deformate, cu striaţiuni la nivelul picioarelor ;

•Ţesut conjunctiv - adipos : foarte bine reprezentat ;

•Sistem ganglionar : superficial, nepalpabil ;

•Sistem muscular : normoton, normotrof, normokinetic ;

•Sistem osteo-articular : integru morfofuncţional ;

•Aparat respirator : torace uşor emfizematos, murmur vezicular normal transmis bilateral, uşor
estompat, fără raluri. F.R. =20 respiraţii /minut ;

•Aparat cardiovascular : arie precordială de aspect normal, şoc apexian în spaţiul V, IC pe LMC
stâng, zgomote cardiac asurzite, ritmice, greu perceptibile. AV = 62 bătăi /minut, TA =
130/70mmHg, fără sufluri cardiac, puls neperceptibil la artera pedioasă ;

•Aparat digestiv : abdomen destins de volum, elastic, moale nedureros, spontan şi la palpare.

Tranzit intestinal absent (constipaţie) ;

•Ficat , căi biliare , splină : ficat palpabil la 0,5cm de rebordul costal, splină nepalpabilă ;

•Aparat uro-genital : loje renale libere, manevra Giordano bilateral, micţiuni frecvente, poliurie şi
nicturie, usturimi la urinare;

•Sistem nervos , endocrin , organe de simţ : ROT prezente bilateral , fără semne de iritaţie
meningeală ;

3
4
 IV.Plan de ingrijire

Ziua 1

Problemele Obiectivele asistentei Interventiile Evaluare

pacientului asistentei

-stare de rau generala -supravegherea -masurarea tensiunii -puls:62 batai /minut

functiilor vitale arteriale, a pulsului, a
-reaspiratie:20 resp/min
respiratiei si notarea in
foaia de abservatie -TA: 130/70 mmHg

-investigatii de -recoltarea probelor pt -s-a recoltat sange prin Rezultate de laborator.

laborator laborator punctia venoasa -VSH: mm/h;
pentru determinarea -Hb:10.4 g %;
urmatoarelor examene -leucocite: 9300/mm3
-EO:1%;
de laborastor: VSH,
-segmentate:78 %;
hemoglobina,
limfocite mici;
glicemie, uree,
creatinina, -glicemie: 239 mg%;

transaminaze.
-creatinita: 0.6 mg/dL;
ASLAT: 16 U/L;
ASLAT: 18 U/L;

-toaleta si pansarea Indepartarea sfacelelor -toaleta plagii cu apa -in urma toaletei plagii
plagii purulente si oxigenata; si aplicarea solutiei de
dezinfectarea plagii betadine dispare
-pe zonele infectate mirosul fetid, dar
se aplica unguient cu infectia inca persista;
antibiotic sau fase
betadine solutie;

5
Ziua 2

Problemele Obiectivele asistentei Interventiile Evaluare

pacientului asistentei

investigatii de -recoltarea analizelor -urocultura cu Rezultate de laborator:

laborator de laborator antibiograma -urocultura negativa
(sterile); -cultura din
-recoltare secretii din
plaga: pseudomonas,
plaga
sesibil la Gentamicina,
Acid Clavulanic si
Ciprofloxacin;

-toaleta si pansarea -eliminarea riscului de -se face toaleta cu apa -infectia persista
plagii infectie si de oxigenata
extindere a plagii; -aplicarea de
antibiotic unguient pe
plaga

administrar ea -indepartarea riscului de Administrarea de -starea generala se

tratamentul ui suprainfectare; antibiotic injectabil: imbunatateste;
medicamentos -Gentamicina 80 -edemul persista;
-imbunatatirea mg/2x pe zi; -reducerea durerii in
circulatiei venoase;
ortostatism;
-Vasseldue: 1 fiola/zi;
-tratarea plagii
-Detralex: 2 tb/zi;

-repaos in pozitia
Trendelenburg;
-Tador: 3 tb/zi;

6
Ziua 3

Problemele Obiectivele asistentei Interventiile Evaluare

pacientului asistentei

consult la clinica de evaluarea valorilor -s-a recoltat sange pt Rezultatele examenelor

boi de nutritive si glicemiei si stabiliirea determinarea de laborator:
diabet regimului si a glicemiei; -se face -glicemie:270 mg%;

conduitei terapeutice; toaleta plagilor cu apa

oxigenata

toaleta si pansarea -eliminarea riscului -pe zonele infectate se Infectia persista dar
plagii infectiei si de aplica unguient cu plaga devine ma
extindere a plagii; antibiotic; curate, fara secretii.

Administrarea indepartarea riscului de Administrarea de -stare generala buna;

tratamentului suprainfectare; antibiotic injectabil: -regresie usoara a
medicamentos; -tratarea -Gentamicina 80 edemului;
insuficientei mg/2x pe zi; -reducerea durerii in
venoase; ortostatism prelungit;
-Vasseldue: 1 fiola/zi;
-tratarea -nu prezinta intolerant;
durerii; -Detralex: 2 tb/zi;
- tratarea
diabetului; -repaos in pozitia
Trendelenburg;

-Tador: 3 tb/zi;

Ziua 4
Probleme Obiectivele Interventiile Evaluare

7
 pacientului asistentei asistentei
-toaleta si pansare -indepartare -se face toaleta locala -apar muguri de
plagii riscului de cu ser fiziologic apoi apitelizare;
suprainfectie; se aplica Curison
-imbunatatirea picaturi
circuiatiei venoase;

-administrarea -indepartare -Administrare de In urma tratamentului

tratamentului riscului de antibiotic: cu flebotonice si
medicamentos suprainfectie; Eritromicina: 2 tb x venotonice, starea
-imbunatatirea 4/zi; vasculara este mult
circuiatiei -Pentoxifilin retard imbunatatita;
venoase; 400mgx 2/zi;
Endoteon:2 tb/zi;
-clinostatism prelungit
si contentia elastic
extrema a gambei;