Prezentare de caz

Am avut de examinat pacientul CS, in varsta de 61 de ani, sex masculin, din

localitatea Ludus, jud. Mures, pensionar, de 58 kg si inaltime 1,75, BMI 18,93

 Grup sanguin: A2 -
 Teste serologice: nu s-au efectuat

Care s-a internat in clinica de ATI in data de 22.03.2017, in regim de urgenta,

prezentand rectoragie in cantitate de aproximativ 300-400 ml, hematemeza, dureri
in etajul superior abdominal, greturi, varsaturi, diaforeza, ameteli.

Ulterior se stabileste diagnosticul de: hemoragie digestiva superioara prin ulcer

gastric clasa Forrest I B, gastrita acuta eroziva, sindrom anemic foarte sever,
carcinom scuamos lingual stang operat, bronhopneumopatie obstructiva cronica,
insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta ventriculara stanga.

Din antecedentele pacientului se retin:

-antecedente heredo-colaterale: nesemnificative pentru boala actuala

-antecedente personale fiziologice si patologice:
1. Insuficienta ventriculara stanga
2. Insuficienta cardiaca congestiva
3. Hipertensiune arteriala esentiala grad 2
4. Bypass femuro-popliteal (2013)
5. Infarct miocardic acut stentat in antecedente (2015)
6. Carcinom scuamos lingual stang operat (2016)
7. Bronhopneumopatie obstructiva cronica

-antecedente anestezice: anestezie generala cu intubatie oro-traheala in 2013 si

2016, fara complicatii

-comportament: pacientul neaga consumul de alcool, cafea si tigari in mod cronic

-conditii de viata si de munca: corespunzatoare

-medicatie de fond administrata inaintea internarii:

  Trombostop 2mg
 Prestarium 5mg
 Aspenter 75mg
 Clexan 0,4 UI

Istoricul bolii:

Pacient in varsta de 61 de ani, cunoscut hipertensiv grad 2, se interneaza de urgenta

acuzand simptomele mentionate mai sus. Dat fiind ca in urma analizelor de
laborator pacientul prezenta anemie severa (Hgb de 3,2 mg/dl), se monteaza o
sonda nazo-gastrica si se realizeaza spalaturi stomacale cu ser fiziologic. Se
exteriorizeaza staza gastrica, se efectueaza rectosigmoidoscopie, doua clisme in
prealabil, se progreseaza pana la 30 cm de orificiul anal unde lumenul e plin cu
cheaguri de sange. De mentionat ca pacientul este recent externat de la clinica de
Chiurgie Orala si Maxilo-Faciala Targu-Mures, unde in data de 07.03 s-a intervenit
chirurgical pentru excizia unei cicatrici post-rezectie de carcinom scuamos de
hemiliba stanga, dupa care a fost necesara reinterventia chirurgicala de doua ori din
cauza unui hematom laterocervical stang, o data in 07.03 si a doua oara in 11.03.
Pacientul este afebril, diureza normala, fara modificari marcate de greutate in
ultima perioada.

La examenul clinic general pe aparate si sisteme, am constatat:

-stare generala: alterata

-stare de constienta: pastrata

-stare de nutritie: hipostenic

-facies palid, suferind

-tegumente si mucoase: reci, palide, transpirate

-fanere: conform sexului si varstei

-tesut muscular: normoton, normokinetic

-tesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat

-sistem osteo-articular: integru, mobil, nedureros la miscari active si pasive

-sistem ganglionar: nu se palpeaza ganglioni modificati patologic

1. Aparat respirator

-Clinic: torace emfizematos, participa simetrica la miscarile respiratorii, murmur

vezicular prezent bilateral, fara raluri supraadaugate, intubare oro-traheala si
ventilatie mecanica prin sistem BiPAP

- Paraclinic si laborator : Radiografia pulmonaraa In relatii normale; pacient

intubat oro-traheal si ventilat mecanic cu BiPAP PEEP 5, FiO2 - 0,6 %, SpO2 - 97
%, PaO2 – 191 mmHg, PaCO2 – 57 mmHg, Qs/Qt – 16,7 %, DA-aO2 – 166
mmHg, PaO2/FiO2 – 318 mmHg, paO2/pAO2 – 0,54, pacientul fiind In acidoza
respiratorie cu hiperventilatie; examenul bacteriologic din secretia traheo-bronsica
negativa In data de 23.03.2017

2. Aparat cardio-vascular

-Clinic: batai cardiace ritmice, tahicardice, slab perceptibile, soc apexian in spatiul
intercostal stang pe linia medioclaviculara, fara sufluri cardiace patologice la
auscultatie, puls periferic slab palpabil; cateter venos central montat pe vena
ubclavie dreapta, fixata la 15 cm de locul punctiei, linie venoasa periferica pe
antebraul drept

-Paraclinic si laborator : TA : 132/83 mmHg, AV – 76 bpm , ECG – ritm sinusal,

tahicardie usoara, unda Q patologica prezenta In toate derivatiile, unde T usor
aplatizate datorita infarctului miocardic acut In antecedente; PVC – 7 cmH2O,
timp de reumplere capilara – 6 sec, LDH – 322 UI/l

3. Aparat digestiv

-cavitate bucala cu halena, edentatie partiala, limba curata, abdomen deasupra

planului xifo-pubian, destins, dureros la palpare superficiala si profunda la nivelul
etajului superior, tranzit intestinal prezent la auscultatie; tuseu rectal: prezenta de
sange proaspat si digerat pe manusa de examinare
- Paraclinic si laborator : GOT – 27 U/l, GPT – 7 U/l, Bil. total – 0,86 mg/dl, Bil.
directa – 0,38 mg/dl, Sideremie – 29 nanog/dl, INR – 1,23, Amilaze – 71 U/l, UBG
urinar normal ; Gastroscopie – 22.03.2017

 DII – mucoasa de aspect normal, secretie biliara prezenta

 Bulb – mucoasa cu numeroase relatii aparent cu fibrina, unele

cu hemoliza, cu sangerare lacunara autolimitata

 Stomac – antru – mucoasa hiperemica cu eroziuni, cu mici

puncte hematice; corp – mucoasa hiperemica, fara alte leziuni;
fornix – examinat direct si prin retroversie, mucoasa tapetata cu
sange digerat, fara leziuni dupa lavaj

 Esofag – normal

 Concluzie : ulcer bulbar Forrest I B, Gastrita acuta eroziva

Rectosigmoidoscopie – 22.03.2017 – pregatire cu 2 clisme, progresie pâna la 30

cm de orificiul anal, la acest nivel lumen plin cu cheaguri de sange, nu putem da de
alte relatii

4. Aparat reno-urinar:

-Clinic: loje renale libere, nedureroase la palpare, manevra Giordano negativa

bilateral, sonda uretro-vezicala montata, prezenta urinii pe cateter cu aspect
macroscopic normal, diureza de ~2000ml/24h

- Paraclinic si laborator : sumar de urina : densitate – 1015, leucocite negative,

nitriti negativ, pH urinar – 5, eritrocite negative, proteine negative, glucoza
normala, acid ascorbic negativ, corp cetonici negativi, urobilinogen urinar normal,
bilirubina negativa, uree – 75,37 mg/dl, creatinina serica – 1,11 mg/dl, clearance de
creatinina – 145,87 ml/min

5. Aparat genital

-organe genitale conform sexului si varstei

6. Aparat neuro-endocrin
-Clinic: reflexe de nervi cranieni prezente, fara deficite motorii si senzitive, fara
semne cerebelare, fara semne extrapiramidale, fara semne vestibulare, fara semne
de iritatie meningeana

-sistem endocrin: glicemie – 101g/dl, fara glicozurie

7. Echilibrul hidro-electrolitic

-Clinic : limba si mucoase deshidratate si palide, fara semne neurologice de

deshidratare

-Paraclinic :

 22.03.2017 – Na – 137 mEqg/l, K – 4,1 mEqg/l, Cl – 112 mEqg/l, Ca – 1,1

mmol/l
 23.03.2017 – Na – 136 mEqg/l, K – 4,5 mEqg/l, Cl – 111 mEqg/l, Ca – 1,07
mmol/l

-Bilant hidric pe data de 23.03.2017 – Intrari – 2210 ml, Iesiri – 4400 ml, Bilant - -
2190 ml

8. Echilibrul acido-bazic

-Clinic: fara semne clinice de acidoza sau alcaloza

-Paraclinic : pH arterial – 7,22

9. Echilibru fluido-coagulant

-Clinic: fara semne clinice de tromboza sau diskrazie sanguina

-Paraclinic:

 22.03.2017 – nr. de trombocite: 178000/microlitru, PT: 12,5 s, PT% -

95,30%, INR: 1,02
 23.03.2017 – nr. de trombocite: 79000/microlitru, PT: 15,1 s, APTT: 30,8 s,
INR: 1,23

10. Status nutritiv plastic

-Clinic: greutate 58 kg, BMI 18,93

11. Imunocompetenta

-clinic: bariere tegumentare intacte, fara semne de SIRS/sepsis

-paraclinic: nr. limfocite: 3100/microlitru, fara tratament imunosupresor, fara

hemoculturi efectuate

12. Hematologie

-paraclinic:

 22.03.2017: Ht – 11,5%, Hgb – 3,2 g/dl, nr. leucocite – 17900/microlitru

 23.03.2017: Ht – 21,7%, Hgb – 7 g/dl, nr. leucocite – 25600/microlitru

13. Termoreglare

22.03.2017 – 36,5oC

23.03.2017 – 36,8oC

In urma anamnezei, a examenului clinic pe aparate si sisteme si a datelor

paraclinice, putem stabili diagnosticul:

-etiologic:

 Hemoragie digestiva superioara prin ulcer gastric clasa Forrest I B

 Gastrita acuta eroziva

 Sindrom anemic foarte sever

 Carcinom scuamos lingual stang operat

 Bronhopneumopatie obstructiva cronica

 Insuficienta cardiaca congestiva

 Insuficienta ventriculara stanga

 Bypass femuro-popliteal
  Hipertensiune arteriala esentiala grad 2

-fiziopatologic:

 Insuficienta respiratorie acuta

 Bronhopneumopatie obstructiva cronica

 Insuficienta cardiaca congestiva

 Insuficienta ventriculara stanga

 Hipertensiune arteriala esentiala gradul 2

 Hemoragie digestiva superioara prin ulcer gastric clasa Forrest I B

 Gastrita acuta eroziva

 Sindrom de deshidratare

 Dezechilibru hidro-electrolitic

 Acidoza respiratorie

 Sindrom anemic foarte sever

 Dezechilibru fluido-coagulant

Pentru punerea In aplicare a obiectivelor terapeutice se considera necesare

urmatoarele linii, catetere, canule :

 Cateter venos central In vena subclavie dreapta cu triplu lumen

 Linie venoasa periferica montata la nivelul antebratului drept

 Sonda nazo-gastrica

 Sonda uretro-vezicala Folley

Obiective terapeutice

I. Ventilatia : intubare oro-traheala si ventilatie mecanica in sistem BiPAP,

FiO2 – 0,6 %, PEEP 5
Adjuvanta : aspirarea sterila a secretiilor tapotaj

Monitorizarea eficientei terapiei ventilatorii prin: pulsoximetrie, ASTRUP si

parametrii ventilatorii

II. Terapia de suport hemodinamic:

Volemie :

-ser fiziologic 0,9% 1000 ml

-solutie Ringer 500 ml

-Glucoza 10 % 1000 ml

Inotropice : Dopamina 2,0 microg

Monitorizarea functiei cardiovasculare prin masurarea PVC, TA, AV, ECG

III. Aport hidro-electrolitic si nutritiv

Bilant hidric pe data de 23.03.2017 este -2190 ml, deficitul hidric este 2190 ml
care este corectat cu ser fiziologic 0,9%, solutie Ringer si Glucoza 10%, si
necesarul hidric pe data de 24.03.2017 este 2784 ml/zi

Necesar caloric : 1740 kcal din care glucide: 870 kcal = 217,5 g/zi si lipide : 870
kcal = 96,7g/zi

Necesar plastic : 87 g/zi

IV. Corectia dezechilibrului fluido-coagulant

Clexan 0,4 UI apoi 0,6 UI seara

Etamsilat f II – f II – 0

Adenostazin f II – f II – 0
 V. Tratarea disfunctiei intestinale

Controloc 200mg/50ml, adica 2ml/ora

VI. Corectarea dezechilibrelor hematologice

22.03.2017 – Masa eritrocitara

-2 x 300 ml

23.03.2017 – Masa eritrocitara

-1 x 310 ml
-1 x 320 ml
-2 x 300 ml
-3 x 280 ml

Plasma proaspat congelata

-1 x 130 ml
-1 x 290 ml
-1 x 280 ml
-2 x 160 ml

VII. Prevenirea infectiilor

Ceftamil 2 x 1g

VIII. Analgezie si sedare

Mabron LIN

Fentanyl 1mg, Diazepam 30 mg

IX. Nursing
Igiena mucoaselor si tegumentelor

Toaleta generala

Inlocuirea cateterelor si canulelor si pansarea acestora

Pat antiescare

Suport psihoafectiv si spiritual

Evolutia cazului: este una favorabila, spre stabilizarea starii hemodinamice si

respiratorii

Prognostic vital: scor APACHE II – 17 puncte

Particularitatea cazului: Pacient de sex masculin in varsta de 61 de ani, fara boli

gastro-intestinale in antecedente, sufera soc hemoragic si sindrom anemic sever in
urma unei hemoragii digestive superioare cauzate de un ulcer gastric clasa Forrest
IB.

JUCAN COSMIN-DANIEL

Grupa 15