Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Clinica Medicală nr.4, SCR

Departamentul Medicină Internă,
Disciplina Gastroenterologie

FIŞA DE OBSERVAŢIE
CLINICĂ

Șef Departament: doctor în medicină

conf. univ. Tcaciuc Eugen

Coordonator: conferentiar universitar Cobîltean Lucia

Student-curator : Dolmuş Mert

grupa : M1331
I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele :Aurelia Gheorghe
Vîrsta: 56 ani
Data naşterii: 08.07.1962
Profesiunea şi specialitatea: institutiei prescolar
Domiciliul : Riscani - Mihailleni
Data şi ora internării: 08.06.2018, ora 12:27
Tipul internari : programat
Diagnosticul de trimitere: Hepatita cronica virala B .fara agent delta
Diagnosticul de internare: hepatita cronica virala B fara agent delta
Patologii concomitente :gastrita cronica tip C , colecistita cronica calculoasa ,HTA grad 2

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Slabiciune generala , pirozis ,discomfort in epigastru post-prandial , meteorism post-prandial
,pastozitatea gambelor ,amarciuni in cavitate bucala eruptii cutanate caracterstice pentru vasculita
(petesi pigmentare ) la nivel gambelor bilateral , artralagii la nivel articulatii genunchiului , nodului la
glanda tiroida in timp spitalizare

III. ISTORIA BOLII

Pacienta se considera bolnava de patologie hepatica de 1 luna cind ocazional conform markerilor virali
a fost depistat infectii cu HBV , si gastrita cronica tip C , colecistita cronica calculoasa(2016) ,HTA
grad 2

IV. ANAMNEZA VIEŢII

-Antecedente patologice:
-Colecistita cronica calculoasa 2016 , HTA ,Gastrita tip c
- Antecedente alergologice: neagă
- TBC-neaga,
- Nu fumează
- Alcool – nu consuma
-Căsătorita, are 3 baieti.
-Antecendente eredocolaterale –sotul cu hepatita cronica HBV si diabet zaharat tip 2 si un baiatul(33
ani) a avut tubercoloza in varsta 15 ani
-Condiții de viață – satisfacatoare

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

Starea generală a bolnavului: de gravitate medie
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: normostenic, M-90kg; T-169 cm ; IMC = 31.5 => obezitate
Tegumentele si mucoase vizibile-roze –pale curate
Ungiile: forma obişnuită
Edeme – nu
Ganglioni limfatici - nu se palpează.
Aparatul respirator
Respirație nazală liberă.
Auscultativ : murmurul vezicular pe toate aria pulmonara , raluri – absente
Percutor – sunet clar pulmonar pe toata aria pulmonara
Palpator : vibratia vocala se trnsmite uniform pe toate aria
Frecvența respirației: 18/min.

Aparatul cardiovascular
Zgomote cardiace ritmice, acccentuarea zgomt 2 in focar aortei ,sulful sistolic la apex .
Socul Apexul situat la nivelul sp. intercostal V stâng, cu 1-5 cm lateral de linia medioclaviculară.
Aria matității relative si absolut deplasate spre stanga
FCC – 75 b/min
TA – 125/80mmHg.

Aparatul digestiv
Inspectia
Limba moderat uscata,saburata, fără ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni
necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii. Abdomenul moale
Auscultatia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă
La palparea superficiala
Abdomenul e moale la palpare,dolor in regiunea epigastrica si hipocondrul sting,formatiuni de
volum,nu se determina.Semnul Blumberrg-negativ
La palparea profunda
Disconfort la palparea in hipocondrul drept si epigastru.
Percutia ficatului după Curlov: ficatul proiemina de sub rebordul costal drept pe linia
medioclaviculara 1-2 cm , margine rotungita
Splina nu poate fi depistata percutor si palpator
Scaun oformat,neregulat, culoare obișnuită.
Tranzit intestinal – pastrat

Sistemul urogenital
Giordano negativ bilateral, micțiuni libere ,indolore

Sistemul nervos, endocrin, organe de simț.

Conștiința clară. Orientat temporo-spațial. Semne de neuropatie sau encefalopatie-nu se detecteaza

Sistemul locomotor: la miscare active dureri la nivel articullatii genunchiuli bilateral

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

În baza:
Acuzelor:
Slabiciune generala , pirozis ,discomfort in epigastru post-prandial , meteorism post-prandial
,pastozitatea gambelor ,amarciuni in cavitate bucala eruptii cutanate caracterstice pentru vasculita
(petesi pigmentare ) la nivel gambelor bilateral , artralagii la nivel articulatii genunchiului
Istoricului actualei boli: Diagnosticata cu hepatita cronica de etiologie virala HVB(infectii oculta
anti Hbcor pozitiv ) in 2017,efectuarea fibroscanului cu fibroza grad F2 Metavir ,activitate minimala
,gastrita cronica tip c , colecisitia cronica calculoasa ,remisie , pancreatita cronica recidivanta in
acutizare ce dereglare functi exocrine , HTA gr 2
.
Examenului obiectiv:
La inspectie: Obezitate medii( IMC = 31.5 ) ;Limba e uscata,saburata
La palparea: abdomenul e moale la palpare,dolor in regiunea epigastrica si hipocondrul drept,ficatul
depasind cu 4 cm marginea rebordului costal drept

Stabilim diagnosticul de :
hepatita cronica de etiologie virala HVB(infectii oculta anti Hbcor pozitiv ) cu fibroza grad F2
Metavir ,activitate minimala ,gastrita cronica tip c , colecisitia cronica calculoasa , remisie , pancreatita
cronica recidivanta in acutizare ce dereglare functi exocrine , HTA gr 2

VII. PLANUL INVESTIGATIILOR:

1. Analiza generală a sîngelui – determinarea nr. eritrocitelor, leucocitelor, formulei leucocitare,

trombocitelor, VSH-ului.
Scopul: identificarea sindromului inflamator (leucocite, formula leucocitară, VSH).
2. Determinarea indicilor biochimici al sîngelui: bilirubinei şi fracţiilor ei, ALAT,ASAT, GGTP,
glicemia, ureea, creatitina, colesterol, trigliceride, fosfataza alcalină, amilazemiei, lipazei, albuminei,
protrombinei.
Scopul: evidenţierea manifestării sindroamelor de laborator: colestatic, citolitic, evaluarea funtiei
exocrine si endocrine a pancreasului.
3.Analiza generală a urinei – pentru determinarea modificărilor biochimice și sedimentare în urină
4. propei reumatic.
Scopul: determinarea produsilor incomplete digerati in cazul dereglarii functiei exocrine a
pancreasului,dozarea elastazei-1
5. USG cavităţii abdominale si USG renala
Scopul: determinarea gradului de afectare hepatică, starea vezicii vezicii biliare si cailor biliare; USG
renala-determinarea modificarilor parechimului renal cauzat de diabet zaharat
6.Markerii virali hepatici: HBsAg, antiHBs, HBeAg, antiHBcor sumar, antiHCV, antiHDV.
Determinarea cantitativă a ADN HBV prin PCR
Scopul: identificarea activitatii virale HVB anterior diagnosticate
7.EcG
8.CT abdominal
Scopul: confirmarea pancreatitei cronice
9.Fibroscan- evaluarea gradului de fibroza hepatica
10. USG glanda tiroida: pentru excludere chisturi ,nodului la glande tiroida

VIII. REZULTATELE INVESTIGATIILOR:

1. Analiza generală a sîngelui 21.05.2018

Hb – 138 g/l
IC- 0.9
Eritrocite 4.6 x10^12/l
Leucocite 6.36x 10^9/l
Trombocite 207x10^9/l
Neutrofile 63%
Nesegmentate 4%
Bazofile 1%
Eozinofile 3%
Limfocite 21%
Monocite 8%
VSH 33 mm/h
Concluzie: VSH –marit

2. Analiza biochimică a sângelui 21.05.2018

Uree-7 mmol/l
Creatinina-77 µmol/l
Colestero: 5.2mmol/l
Trigliceride-1.2 mmol/l
ALAT-18.2U/l
ASAT-18.4 U/l
L-Amilaza-46U/l
Protrombina-92 %
Fosfataza alcalina-60 U/l
Glucoza-6.6 mmo/l
Bilirubina totala-221µmol/l
Bilirubina directa-8 µmol/l
Bilirubina indirecta 14.1 µmol/l
Concluzie: hiperglicemie asociata cu hiperbilrubinemie

3.Analiza generala a urinei 21.05.2018

Culoarea- galben-pai
Densitatea-1024
Reactia-acida
Transparenta
Creatinine 77 mmol/l
Proteine-0.4 g/l
Leucocite- 2-3 c/v
Eritrocite -unice
Oxalati-unice
Glucoza-absenta
Concluzie: -

4.Prope reumatic : 21.05.2018 : ASL-O negative , pcr 96 mg/l , FR negative

5. USG cavităţii abdominale / ecografie 11.06.2018

Ficat: - LD 15.2 cm (Norma - 9-12 cm)
- LS 7,8 cm (Norma – 5-7 cm)
Vena porta 10 mm
Contur regulat, ecostructura,omogena
Colecistul : lungimea 82.0 mm , latimea 43.0 mm ,grosimea peretele 3.2 mm , in lumenul se
apreciaza calculi de 6.0- 8.0 mm
Vezica biliară : forma : ovoida ,grosime perete 4.0 mm , volum pana la mictiunii 120 ml fara contin
patologic
Pancreas – cap 26 mm , corp – 21 mm, cauda 30mm
Conturi : regulat ,ecostructura ,heterogena ,ecogenitate sporita ,microgranular parcelar
Splina - latimea 39.00 mm , lungimea 105.0 mm , vena lienala 5.0 mm
Contur : regulat ,ecostructura , omogena

Rinichii: drept- lungimea 119.0 mm, diametrul anterior-posterior 56.0 mm

Bazinetul 7.0 mm , parnchimul 23.0 mm
sting – lungimea 122.0 mm , diametrul anterior-posterior 60.0 mm
 bazinetul 8.0 mm , parenchimul 24.0 mm
uterul : latime 44 mm , lungimea 78 mm ,diametru ant-post 53 mm , contur boselat , miometrul
neomogen la perte posterior , intramural-subseros se apreciaza nodul miomatos de 37 mm ,
endometrul grosimea 0.0 mm

Glande tiroide : lobul drept (mm)15.0* 18.1 * 41.6 , volum cm^3 5.9- se apreciaza chiste coloidale
de 3.0 – 5.0 mm
Lobul stang (mm) 13.7*16.6*40.9 , volum 4.9 cm^3 – se apreciaza chiste coloidale
de 2.9 – 4.2 mm
Contur: regulat in rest ecostructura omogena microgranulara , limfoganglioni regionali
nu sunt mariti

Concluzie: eco-semne de colecistita cronica litiazica , schimbare focale la pancreas de tip reactiv ,
micronefrolitiaza bilaterala , miom uterin , modificare a glandei tiroide cu structuri in focar prin chiste
coloidale la ambele lobi

6.Markerii virali hepatici 21.05.2018

AntiHbs – negative
AgHBs – negative
AntiHBcor sum – pozitiv
AntiHDV- negative\
Anti HCV - negative
7. ECG 11.06.2018
Ritm sinusal;
FCC : 66batai/minut;
AEC- norma
8. imunologie (p) 28.05.2018: analiza MRS –negativ
9. biochime pt glande tiroida 24.05.2018 : T3 1.62 norma 1.3-3.1 mmol/l
T4 118.8 norma 59-154 mmol/l
TSH 1.38 norma 0.27- 4.2 mmol / l
ANTI –TPO 5.0 norma 0-34 u/l
10. fibroscan 01/06/2018 : rigiditatea hepatica 7.9 kpa-F2 Metavir , steatoza hepatica s-3 , valoare
CAP-304 db

IX. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Criterii/ Hepatita cronica Ciroza hepatica Steatoza hepatica

Patologia virala B
Incidenta Indiferent de virsta si Indiferent de virsta si sex
sex Majoritatea pacientilor
decedeaza in a 5-6 decada de
viata
Etiologia Virusul hepatitei B Cauze frecvente:
-Hepatitele cornice B,C,D
-Boala alcoolica a ficatului
-Criptogena
Cauze rare:
-Steatohepatita nonalcoolica
-Hepatita autoimuna
-Ciroza biliara primara
Mai frecvent la femei decit
barbate.Formele severe sunt
mai frecvente la
femei,sugerind o evolutie
mai agresiva a ficatului gras
nonalcoholic
-Factori exogeni:
medicamentele,toxicele,dere
glari ale nutritiei,interventii
chirurgicale(anastomze
jejunale,rezectie masiva de
intestine subtire,gastroplastia
la persoanele cu obezitate
 -Toxica patologica,stoma pancreato-
Foarte rare: biliara)
-Hemocromatoza
-B.Willson
-Insuficienta de α1-
antitripsina
-Ciroza biliara secundara
-S. Budd-Chiari etc

Patogenie Afectarea Calea finala comuna in Dereglarea

hepatocitara nu de evolutia numeroaselor sintezei,degradarii si
insusi VHB,ci de maladii ca rezultat a secretiei AGL,cresterea TG
sitemul imun propriu inflamatiei active a ficatului in ficat,oxidarea
prin sinteza Ac AGL,peroxidarea
contra lipidelor,stress oxidativ,toate
componentelor aceste procese soldindu-se cu
proprii a acumularea intracelulara a
hepatocitelor veziculelor lipidice si
inflamatia hepatocitara
Morfopatolog Macroscopic:Ficat -afectarea difuza a ficatului Macroscopic:ficat uniform
ie marit in volum -fibroza difuza marit in volum,culoare
Microscopic:Inflama -prezenta nodulilor de galbena,suprafata
tie portal si regenerare netede,margin rotungita
periportala Microscopic:Vezicule
limfohistioplasmicita lipidice mari sau mici,situate
ra; intracellular,centrolobular,ce
Aspect de sticla mata deplaseaza nucleul spre
a hepatocitelor si periferie,pina la ruperea
‘nuclee nisipoase membrane hepatocitare
Tablou clinic Acuze: 70-80% Acuze:Dependente de gradul Acuze: 48-100%
asiptomatici compensarii cirozei si se asimptomatici, fiind depistati
Cei simptomatici pot datoreaza reducrii ocazional
avea si manifestari parenchimului hepatic si
extrahepatice prezentei hipertensiunii
portale
Sindroamele clinice:
1.Icteric
2.Insuficientei
hepatocelulare ( Foetus
hepaticus, ginecomastia,
s.hemoragic, stelute
vasculare,eritem palmari si
plantar,piele de pergament)
3.De hipertensiune portala
(varice esofagiene,capul de
“medusa”,hemoroizi,ascita)
Afectare altor organe si
siteme:
A.Digestiv
B.Extradigestiv
Tablou Markerii serologici Sindroame de laborator: Laborator:
paraclinic ai infectiei virale 1.Inflamator
 confirma 2.Hepatocitolitic Teste functionale hepatice:
diagnosticul : 3.Hepatopriv ALAT,ASAT,gGTP,FA,
HBsAg+- 4.Colestatic colesterol,TG,glucoza,
purtator,infectie 5.Hipersplenism HbA1C,albumina,
acuta sau cronica Hemoleucograma- protrombina
HBeAb+-nivel inalt pancitopenie USG abdominala:
de replicare virala Biochimia- Incarcarea lipidica hepatica
AntiHBc Ig-infectie hipoprotrombinemie, prin sporirea difuza a
cronica hiperbilirubinemie, ecogenitatii(scor de steatoza-
Indici biochimici: hipogamaglobulinemie, 1,2,3)
ALAT/ASAT- elevarea ALAT,ASAT
cresc,de obicei,pina Markerii serologici ai
la 5 infectiei virale
ori,ALAT>ASAT
Fosfataza alcalina e USG: hepatomegalie sau
normal sau crescuta micsorarea dimensiunilor
<3 ori acestuia,marirea diametrului
Albumina normal venelor : portal si
sau usor scazuta lienala,splenomegalie,modifi
Timpul protrombinei cari difuze ale parenchimului
normal sau prelungit hepatic
Hiperglobulinemie Endoscopie: varice
pe seama IgG esofagiene si/sau
Poate fi present gastrice,gastropatie portal
f.reumatoid Fibroscan+ Biopsie
hepatica confima
diagnosticul

X. DIAGNOSTIC CLINIC

Acuzelor: Slabiciune generala , pirozis ,discomfort in epigastru post-prandial , meteorism post-

prandial ,pastozitatea gambelor ,amarciuni in cavitate bucala eruptii cutanate caracterstice pentru
vasculita (petesi pigmentare ) la nivel gambelor bilateral , artralagii la nivel articulatii genunchiului

Istoricului actualei boli: Istoricului actualei boli: Diagnosticata cu hepatita cronica de etiologie
virala HVB(infectii oculta anti Hbcor pozitiv ) in 2018,efectuarea fibroscanului cu fibroza grad F2
Metavir ,activitate minimala ,gastrita cronica tip c , colecisitia cronica calculoasa ,remisie , pancreatita
cronica recidivanta in acutizare ce dereglare functi exocrine , HTA gr 2
.
Examenului obiectiv:
La inspectie: Obezitate medii( IMC = 31.5 ) ;Limba e uscata,saburata
La palparea: abdomenul e moale la palpare,dolor in regiunea epigastrica si hipocondrul drept,ficatul
depasind cu 4 cm marginea rebordului costal drept
Examenului paraclinic:
analiza sange generala : Vsh marit
Examenul biochimic al singelui:
hiperglicemie asociata cu hiperbilirubinemii grad usor

Markerii virali hepatici

AntiHbs – negative
AgHBs – negative
AntiHBcor sum – pozitiv
AntiHDV- negative\
Anti HCV - negative

USG organelor interne: eco-semne de colecistita cronica litiazica , schimbare focale la pancreas de
tip reactiv , micronefrolitiaza bilaterala , miom uterin , modificare a glandei tiroide cu structuri in focar
prin chiste coloidale la mbili lobi

Analiza generala a urinei:

Culoarea- galben-pai
Densitatea-1024
Reactia-acida
Transparenta
Creatinine 77 mmol/l
Proteine-0.4 g/l
Leucocite- 2-3 c/v
Eritrocite -unice
Oxalati-unice
Glucoza-absenta
biochime pt glande tiroida 24.05.2018 : T3 1.62 norma 1.3-3.1 mmol/l
T4 118.8 norma 59-154 mmol/l
TSH 1.38 norma 0.27- 4.2 mmol / l
ANTI –TPO 5.0 norma 0-34 u/l
fibroscan 01/06/2018 : rigiditatea hepatica 7.9 kpa-F2 Metavir , steatoza hepatica s-3 , valoare CAP-
304 db (fibroza grad F2 Metavir )

Se stabileste diagnosticul clinic de:

hepatita cronica de etiologie virala HVB(infectii oculta anti Hbcor pozitiv ) cu fibroza grad F2
Metavir ,activitate minimala ,gastrita cronica tip c , colecisitia cronica calculoasa ,remisie , pancreatita
cronica recidivanta in acutizare ce dereglare functi exocrine , HTA gr 2
XI. TRATAMENT
Tratament nemedicamentos:
- Suprimarea alcoolului
Dietoterapia (Mese în cantități mici şi frecvente)
Reducerea grăsimilor (mai ales în timpul sindr dolor)
Evitarea condimentelor, salatelor, crudităţilor, băuturilor reci
Restricţii la grăsimile în stare pură.
Aportul de crudităţi, de celuloze grosolane se reduce
Limitarea glucidelor uşor asimilabile (zahăr, miere etc.) și a produselor care fermentează.

Tratament medicamentos:
Pentru cuparea sindromului dolor(cauza colecistita cronica calculoasa ) daca apar durere
Sol. Papaverina 2ml de 2 ori p zi

Pentru micșorarea secretiei gastrice si tratamentul gastrita

Omeprazol 20 mg x 1ori/zi per os, dimineata cu 30 min inainte de masa

Pt micsorarea TA ( HTA gr 2 ) – se adminsta Enalpril cate 20 mg 2-3 ori / zi

Tratament de substituție
Pancreatin (25,000UI) x 3 ori/zi, în timpul mesei

Pentru stabilizarea membranei hepatocitelor,normalizarea metab. si prevn degenerarea lor lipidica.,cit

si cresterii rezistentei ficatului la endo- si exotoxine.
Holodexan 300 mg 2 ori /zi
Heptral,400 mg intravenos,timp de 2 saptamini
Caps Esentiale forte 300mg 70mg 2tabx2ori pe zi timp de 2 luni

Prognostic În cazul respectării dietei, evitarea consumului de alcool și respectarea tratamentului

medicamentos prognosticul de viață este bun, cu o speranță de viață înaltă