Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae

Testemiţanu” din Republica Moldova

Departamentul : Medicină Internă, Sinteze clinic, Instruire bazată pe caz

clinic

Șef catedră: profesor universitar, doctor habilitat Matcovschi Sergiu

Fișa de observație clinică

Conducătorul grupei,asistent universitar

Fetco-Mereuta Diana, asistent universitar
Student Brînză Elena , M1826 anul VI,
Facultatea Medicină nr.1

Chișinău 2024
 Datele generale:
Nume, Prenume: Marandici Ana
Vîrsta: 84 ani
Domiciliu: or. Chișinău, str. Muncești 54, ap.66
Profesia: Pensionară
Diagnostic clinic:
1. Pneumonie bilaterala bazala, de etiologie neidentificata,Evolutie moderata
Scor Crub 3p.
2. Astm bronsic
3. Cardiopatie hipertensiva
4. Hipertensiunea arterială esențială gr. II, risc adițional foarte înalt
5. ICC gr II NYHA II
6. Diabet zaharat tip 2 subcompensat
Argumentarea diagnosticului:
1. Pneumonie comunitara bazala
Acuze: febra 38 C, tusa productiva cu sputa purulenta cu expectoratii,
dispnee, astenie, durere toracica.
Sindrom de impregnare infectioasa-febra 38 C, astenie, fatigabilitate.
Istoricul bolii: s-a îmbolnavit cu 10 zile în urma.
Palparea: freamat vocal accentuat
Percuție: sunet mat
Ascultație: suflu tubar, raluri buloase mici, crepitații.
Scor Crub 3p( ureea in ser crescuta 10,53 mmol/ l;
FR>30/min;vîrsta 84 ani.
În hemolecograma- leucitoza cu devierea spre stinga,VSH crescut 46mm/h
În analiza biochimica ureea crescuta -10,53 mmol/ l
Raadiografia cutiei toracice-Desenul pulmonar este accentuat bronho-vascular si
interstitial. Bazal bilateral se deetermina infiltrație pulmonara peribronho-
vasculara. Sinusurile costo diagragmale- libere bilateral.

2.Astm bronșic cu exacerbare pe fon de stres

Acuze: dispnee.
Inspecția: pacienta ocupa pozitie semisezinda(ortopnoe)
Ascultatie: whezzing.

3.Hipertensiunea arterială
Acuze: periodic cefalee frontală cu caracter pulsative însoțită de fosfene, vertij
Istoricul bolii: este cunoscută de 15 ani cu HTA, administrează tratament
regulat( amlodipine 10 mg, nebivolol 5mg), cu ameliorarea valorilor.
Istoricul vieții: toți membrii familiei sunt confirmați cu HTA
  Esențială, în procesul examinării nu s-au depistat alte cauze care ar duce
secundar la hipertensiunea arterială.
 Gradul II, valorile maxime 160/80 mmHg.
 Risc adițional foarte înalt, femeie 65 ani, obezitatea gr. I IMC 31,8, istoric
familiar present, valorile glicemiei- 6,2 mm/l, afecțiunea cardiac- angină
pectoral, insuficiența cardiac).

4.Cardiopatie hipertensiva
 Hipertensivă, pacientă prezintă istoric îndelungat de hipertensiunea

5.Insuficiența cardiac cronică

Acuze: dispnee, fatigabilitate .
Factorii asociați: hipertensiunea arterială gr II.
Factori precipitanți: istoricul de 15 ani de HTA, istoricul familiar.
 ACC/AHA stadiul B, prezintă modificări structurale cardiace compatibele
cu apariția( hipertrofia VS, valvulopatiei mitrale și tricuspide
asimptomatic).
 NYHA II, limitarea moderată a activitățiilor fizice, fără simptome de
repaos, dar simptome la eforturi uzuale.

6.Diabet zaharat tip 2 subcomensat

HbA1c -6,8%
Glicemia bazala-6,3
Glicemia postprandiala-9
Gucoza-10,64 mmol/l
Pe fon de tratament cu dexametazona Profilul glicemic crescut cu valori de
13,7; 15,3; 17.

Plan de investigații:
1. Hemoleucograma:, leucocitoză, limfocitopenie, accelerarea VSH.
2. Analiza generală urinei (cu scop screening, culoarea, densitatea,
consistența).
3. Analiza biochimică a sîngelui.

o Analiza biochimică a sîngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice,

LDH, proteinaserică, fibrinogenul (selectiv: la pacienţii cu boli
asociate, în PCS), proteina C reactivă (PCR), procalcitonina (PCT)
o Funcția endocrină glicemia, Hb glicozilată
o Funcția rinichilor Ureea, creatinină, acidul uric
o Lipidograma colesterol total, HDL, LDL, trigliceride
o Ionograma Na,K,Cl, Ca

o Bacterioscopia sputei precedată de evaluarea citologică

o Examenul bacteriologic al sputei (în PCGM, PCS)

o Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) către agenţii atipici (în PCGM,

PCS)

o Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic)

ai legionelei şi pneumococului (în PCS)

o Gazimetria sîngelui arterial (la pacienţii cu PCS şi/sau cu SaO2 sub 90%)

o Antibioticograma
4. Investigațiile instrumentale
 Radiografia cutiei toracice
 EKG ( înregistrarea activității electrice ale cordului, semne de
hipertrofia VS)
 Ecocardiografia ( diametrele cordului, grosimea perețiilor cavităților
cordului, starea valvelor, fracția de ejecția)
 Spirometria ( modificările restrictive)

Rezultatele invetigațiilor paraclinice:

1. Analiza generală sîngelui
Concluzie: leucocitoza, accelerarea VSH-ului.

2. Analiza general urinei

Cantitatea-120. Culoarea- galbenă. Transparența- tulbure. Ph- 5.0 Mucozități ++.

3. Analiza biochimică sîngelui

Concluzie: Creșterea valorilor alfa-amilaza scazuta(18,5 U/L);C;ucoza crescuta
9,53 mmol/l);Ureea 10,53 mmol/l)

4. Antibioticograma – pacienta fiind sensibila la Ceftriaxon ,Doxyciclina,

Linezolid, Tetraciclina, Nistatin,Fluconazol, Miconazol, Ketoconazol.

5. EKG ( ritm sinul FCC 84 bătăi/min, AEC verticala. Semne de tulburari de

conducere.

6. Radiografia cutiei toracice -Desenul pulmonar este accentuat bronho-

vascular si interstitial. Bazal bilateral se deetermina infiltrație pulmonara
peribronho-vasculara. Sinusurile costo diagragmale- libere bilateral.

Tratament:
1. Medicamentos
Antibioticoterapia (CS gen III+Tetracicline)- Ceftraixon 2g la 24 h i/v;
Doxycilinum 200 mg per os
Salbutamol susp de inh.- 2 pufuri in exacerbarea astmului
Metformina 20 g
Insulina 2U fiindca pacienta pe fon de tratament cu Dezametazona profilul
gligemic a crescut pina la 17.
Nebivolol 5mg odată în zi- dimineața la ora 8:00 un β1-selectiv, cu scop
antihipertensiv
Amlodipin 10 mg odată în zi- la amiază la ora 14:00 , un inhibitor canalelor Ca tip
L, cu scop antihipertensiv.

Diagnostic diferential