USMF N.

Testemianu

ef Catedr 2 Chirurgie Om Emerit, DHM, profesor universitar V.Hotineanu

HIPERTENSIUNEA PORTAL

Hipertensiunea portal
I Etap- n sala de studii 8.00-8.30 Aprecierea cunotinelor fundamentale ale studentului la tema dat: Aspecte de: anatomie, fiziologie, etiologie,patofiziologie,morfopatologie, clasificare.

Hipertensiunea portal

Definiie- HP reprezint o ascensiune fiziopatologic a presiunii fluxului venos pe traiectul v. porta cu tulburri severe ale hemocirculaiei porto-hepatice, cauzat de un obstacol total sau parial.

Hipertensiunea portal
Noiuni de anatomie, fiziologie i fiziopatologie : Anatomia chirurgical a ficatului : 1.Ligamentele hepatice 2. Hemocirculaia ficatului a. Sitemul arterial b. Sistemul venos c. Sistemul v.porta 3.Structura lobar i segmentar 4. Sistemul biliar 5.Sistemul limfatic 6. Inervaia ficatului

Hipertensiunea portal Fiziologia ficatului1. Rolul ficatului n metabolismul glucemic, proteic i lipidic 1. Ficatul organ al sitemului reticulo-endotelial 2. Funcia ficatului n metabolismul endocrin 3. Funcia de depozitare 4. Ficatul i metabolismul pigmenilor biliari 5. Funcia de sintetizare 6. Funcia de detoxicare

Hipertensiunea portal

Clasificarea sindromului hipertensiunii portale 1. Blocaj prehepatic 2. Blocaj intrahepatic 3. Blocaj posthepatic 4. Blocaj mixt

Hipertensiunea portal
1. Blocajul prehepatic
a) Anomalii congenitale cu creterea hemocirculaiei porto-portale (fistule arterio-venoase la nivelul splinei, intestunului, stomacului, pancreasului, a.hepatice i v.portae) b) Transformarea cavernoasa a v.portae c) Tromboza v.portae d) Compresia v.portae din exterior e) Sarcoidoz Beck, metaplazia mieloid a splinei

Hipertensiunea portal
3. Blocajul intrahepatic

a) Ciroza hepatic b) Fibroza hepatic c) Neoplaziile ficatului Tipurile blocajului intrahepatic: 1. Presinusoidal 2. Parasinusoidal 3. Postsinusoidal

Hipertensiunea portal
4. Blocajul posthepatic
I.- endoflebita obliterant a vv.hepatice (boala Chiari) II.- ocluzia segmentar a v.cavae inferioar cu afectarea vv.hepatice (Sindromul Budd-Chiari) III.- transformarea membranoas a v.cava inferior IV.- pericardita constrictiv

Hipertensiunea portal
Anastomozele porto-cavale naturale
1. La nivelul cardiei gastrice i esofagului abdominalv.portae v.cavae superior 2. La nivelul plexului rectal 3. La nivelul v.obilicale i paraombilicale

Hipertensiunea portal
Sindroame clinice: 1. 2. 3. 4. Splenomegalie cu hipersplenism Varice esofago-gastrice cu hemoragii Sindromul ascitic i hepato-renal Encefalopatia porto-sistemic

Hipertensiunea portal
Metode de examinare paraclinicel: 1. Probele hepatice funcionale cu aprecierea categoriei Child (A,B,C). 2. Examinrile imagistice ultrasonografice inclusiv dopplerfloumetria v.portae. 3. Scintigrafia hepatic static i dinamic. 4. Investigaiile endoscopice (FGDS). 5. Tomografia computerizat, RMN. 6. Splenoportografia (istoric). 7. Ceoliacografia digital. 8. Biopsia hepatic. 9. Laparoscopia diagnostic.

CLASIFICAREA rezervelor hepatice funcionale conform Child-Pugh

A=1
Factorii de risc

B=2

C=3

Albumina (g/l) Bilirubina (mmol/l) Protrombina (%) Ascita

>35 <35 >70 absent

30-35 35-50 40-70 nensemnat

<30 >50 <40 moderat sau sever

Encefalopatie

absent

nensemnat

moderat sau sever

Etapa III
9.00-10.00 prezentarea pacienilor curai (n salonul bolnavilor) Prezentarea pacientului este dirijat de lector cu antrenarea n discuie a tuturor studenilor. Obiective: - analiza datelor clinico-anamnestice culese, posibilelor variante de manifestare clinic a patologiei analizate; - aprecierea calitii efecturii examenului obiectiv i a metodelor fizicale i valoarea lor diagnostic; Etapa se finalizeaz cu formularea diagnosticului prezumptiv, bazat pe etiopatogenia bolii, datele subiective i obiective.

Hipertensiunea portal
III Etap- n salonul bolnavilor 9.10-10.00 Prezentarea bolnavului la tema dat (de regul 2-3 bolnavi):
Prezentarea pacientului esze dirijat de lector cu antrenarea n discuie a tuturor studenilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinic a patologiei analizate. Etapa se finalizeaz cu formularea diagnozei preventive.

CLASIFICAREA SINDROMULUI ASCITIC

I tip- tranzitorie II tip-stabil III tip- rezistent IV tip- refractar

Rezistent

Refractar

Clasificarea Hipersplenismului Cirogen (conform Soper N.):

Hypersplenism moderat: eritrocite- >3,5; leucocite- 3,0-4,0; trombocite->100.000; Hypersplenism exprimat: eritrocite- 2,5-3,5; leucocite- <2,0-3,0; trombocite 60.000- 100.000. Hypersplenism sever: eritrocite- <2,5 ; leucocite- <2,0 ; trombocite <60.000.

Hipertensiunea portal
IV Etap- n sala de studii 10.00-10.45 Tratamentul bolii analizate: Argumentarea diagnosticului clinic Diagnosticul diferenial
ntrerupere 10.45-11.00

Hipertensiunea portal
V Etap- n sala de studii 11.00-11.30
Tratamentul boli analizate: Conservator Chirurgical Indicaii pentru tratament chirurgical Pregtirea preoperatorie Anestezia Calea de abord Tehnici operatorii cu demonstrarea filmului didactic

Hipertensiunea portal
Tratamentul chrurgical: I. Anastomoze porto-cavale: directe (latero-lateral, termino-lateral, H-tip) selective (spleno-renal distal i central, gastrocaval, mesenterico-caval etc) II. Intervenii de deconectare azygo-portal: - Sugiura - -Hassab - Romero-Torres - -Tanner-Petrov III. Endovasculare TIPS IV. Transplantul hepatic

Hipertensiunea portal
VI Etap- n sala de studii

Generalizarea cunotinelor cptate prin:

Analiza problemelor de situaii Testarea n scris Testarea programat la computer

Sarcinile pentru pregtirea pentru urmtoarea lucrare practic: 12.00- 12.45 12.55- 13.40

Bibliografie selectiv

1. Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureti, 2004

2.Angelescu N. Tratat de chirurgie. Bucureti, 2002. 3.V.Hotineanu. Chirurgie (curs selectiv). Chiinu, 2002. 4. .. . , 1993.