DATE GENERALE:

Nume, prenume: SV
Vîrsta: 68 ani
Domiciliu: mun.Chişinău,
Profesiunea și specialitatea: postariță
Diagnosticul de trimitere: Hipertensiunea arterială gr. II

Diagnosticul clinic: Hipertensiunea arterială sistemică esenţială st.II gr.III

evoluţia în pusee.
ANAMNEZA:

Acuze: primare
- cefalee preponderent în regiunea occipitală, mai des dimineaţa, care cedează peste
zi; vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în verticală;
-acufene
-"zgomot de ghioc";
-ceaţă în faţa ochilor;
-înţepături precordiale.
-palpitaţii,

Secundare:
-greaţă,
-slăbiciune generală pronunţată,
-insomnie,
-inapetenţă.

Istoricul actualei boli: Pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 10 ani cînd au apărut
cefalee, vertij, palpitaţii. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui
examen minuţios a fost pus diagnosticul de "Hipertensiune arterială esenţială".
Pacienta a folosit Berlipril cîte un comprimat la accese de hipertensiune.
Pacienta recunoştea drept începutul accesului o cefalee occipitală pronunţată,
apariţia acufenelor. Ultimii 4-3 ani accesele de hipertensiune au devenit mai
dese, aproape zilnice. S-au adăugat vertije la schimbarea poziţiei corpului din
orizontală în verticală, la ridicarea bruscă a capului, ceaţă în faţa ochilor. Durerile de
cap sunt mai pronunţate. Ultima acutizare a avut loc pe data 19 aprilie anului curent.
Au apărut dureri pronunţate de cap în regiunea occipitală, "zgomot de
ghioc", palpitaţii, senzaţie că inima "sare din piept", vertij, fatigabilitate
pronunţată, urina a căpătat culoarea întunecată cu nuanţă roşietică. Pacienta a primit
din propria dorinţă un comprimat de Berlipril, însă nu a avut efect. Starea pacientei se
agrava şi la orele 17 pacienta s-a internat la SCM nr.4 pentru precizarea
diagnosticului şi alegerea tacticii de tratament.
 Anamneza (istoricul) vieții.

Date biografice scurte: nascuta la sat , într-o familie numeroasă, a 3-lea din 6 copii. Din spusele bolnavei ea a
locuit în condiții de viață bune, cu alimentație rațională și adecvată vîrstei, la școala a mers de la 7 ani și a
terminat 9 clase. În copilarie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltări fizice.Relatează că i s-au efectuat
la timp vaccinurile.

Condițiile de muncă- pacienta relateaza că a început activitatea de muncă la vîrsta de 16 ani în calitate de
poștăriță, fiind supusă stresului puternic, avînd un regim de lucru de 8 ore pe zi, cu pauza de o ra intre orele 14-
15 . Concedii nu a folosit. Are un mod de viață activ, cu activități fizice moderate acasa! In copilarie a practicat
sportul!

Atecedentele personale fiziologice- pacienta mentionează că este casatorită și are 3 copii. Maturizarea
sexuala a avut loc la virsta de 15 ani, cu ciclu menstrual regulat.

Deprinderi nocive- pacienta mentioneaza ca periodic consumă alcool, în cantitate de 250 g. Abuz de sare, ,
tonizante (cafea, etc.) produse picante (piper,oțet, etc.), consum exagerat de alte lichide menționează.

Atecedentele personale patologice-conform celor spuse , pacienta nu a suportat din copilărie pînă în prezent
traumatisme, intervenții chirurgicale, boli sexual transmisibile,boli infecțioase și parazitare, dezinterie, malarie,
helmintoze, tuberculoza sau în contact cu bolnavii de TBC nu a fost. Hepatita virala in trecut neaga. Pacienta nu
se află la evidență cu boli cronice și nu a efectut deplasări în zonele epidemiologice nefavorabile

Anamneza alergologică- din cele menționate,pacienta nu poate preciza date despre alergii la medicamente.
Alergie la: polen, înfloritul copacilor, alimente, factori fizici (frig ,soare,apă) , factori biologici (insecte,pești,
animale marine) sau factori chimici( detergent, casmetica) – neagă.
Din manifesterile alergice( rinoree, infundarea nasului, prurit sau eruptii cutanate, accese sau stari de soc)- nu
mentioneaza.

Anamneza de asigurare socială- pacienta este asigurata medical, deținînd polița de asigurare medicală
obligatorie CNAM. Pacienta de asemenea menționează că nu a fost în concediu medical cu boala respectivă în
ultimele 12 luni . Pacienta nu are grad de dezabilitate

Anamneză eredocolaterală: Mama a fost bolnavă de hipertensiune arterială.La fel precizează că boli
contoagioase (Sifilis,infecție cu HIV) în familia lui nu sunt prezente. Neagă prezența oricărei boli care se
transmite pe linie masculină sau feminină din generație în generație, astfel excluzînd prezența predispunerii
ereditare.

Starea prezentă a bolnavului.

I. Inspectia generala
 Starea generală bolnavului: satisfacătoare ( s-a prezentat de sinestătător, îndeplinește liber
indicațiile de a se așeza, dezbraca,etc. , poate îndeplini elimentare acțiuni de igienă personală,se poate
singură deservi).

 Conștiința bolnavului: clară (bolnava se orientează liber în spațiu și timp, este adecvata și autocritică
și realizează realitatea stării ei în mediul înconjurator)
 Semne de tulburări de conștiință: a)excitare a SNC (delir,confuzii, haluinați)
b) blocare sau inhibiție (ca stare stoporoasă sau stupuroasă ,coma) nu s-au depistat.

 Poziția bolnavului:activă (se deplaseaza si efectuează mișcări libere, mișcă singură membrele).
Semne de poziție pasivă sau forțată nu s-au determinat.

 Faciesul : obișnuit -( adecvată la emoții și conversație). Alte tipuri de facies ( Hipocratic, basedowian,
mixedematos, acromegalic, mitral) sau asimetria musculaturii faciale, a trismus-ului, edemațierea feței, nu
sunt prezente.

 Tipul constituțional: normostenic

Caracterizat prin:
a) Dimensiunile generale proporționale, armonioase ale corpului;
b) Dimensiunile capului și gîtului proporționale;
c) Claviculele simtrice, la un nivel, slab evidențiate;
d) Fosele supra- și subclaviculare slab pronunțate, simetrice;
e) Dimensiunile antero-posterioare < decît cea laterala, coastele orientate oblic în jos;
f) Omoplații situați simetric la un nivel, atașați de cutia toracică, slab conturați;
g) Unghiul epigastral drept=900
Semne de tip constituțional astenic sau hiperstenic nu s-au determinat.

Conformația corpului (antropometria):

-taliometria(talia) –statura normală 176cm.
Semne de hiperstaturalitate (femei 170-190 cm.), gigantism(peste 200 cm.), nanism(insuficienta staturala) –
nu sunt prezente
- Masa corpului( greutatea masurată prin chîntărire) 72 kg.
- Termometria ( temperatura subaxilară) normală- 36.6

 Tegumentele și mucoasele vizibile (sclerale,cavității bucale)

-culoarea: pal-roză. Hiperimie, paliditate, culoare cianotica sau icterica, nuanta pamintie, bruna sau cafenie
nu s-a vizualizat.
-umeditatea: obișnuită (determinată cu palmele uscate pe partea anterioară a corpului inclusiv membre
superioare, palme, de asemenea pe partea pe partea posterioară a trunchiului și membrelor)
-elasticitatea:obișnuită (determinată prin formarea unui pliu în 1/3 inferioară a antebrațului și revenirea
pliului în stare inițială)
-se constată absența oricăror leziuni, ulcerații, depigmentații, erupții, cicatrici, xantoame, ’’steluțe vasculare”
etc. de pe suprafața pielii.

 Fanerele : -pilozitatea de tip femenin.

-parul lucios, nu se constată căderea,
-unghiile cu luciu ,fragile.

 Tesutul adipos : dezvoltat satisfacator, grosimea pliului 6 cm( determinat prin formarea unui pliu in
regiunea inghinala la nivelul spinei iliaca anterioara superioara), dispunerea depozitelor de grasime sunt
uniform pe toata suprafata corpului.

 Starea de nutritie: IMC(indicele masei corporale)=masa/ înalțimea la patrat

IMC= 75 kg/ 3.50= 21.44 in limetele normei
  Edemele: in urma compresiei digitale asupra pielii deasupra formatiunilor osoase( in partea externa a
gambei,gleznei,in regiunea lombara,pe partea anterioara a sternului),la inlaturarea degetului nu s-au depistat
depresiuni (godeuri) nivelul membrelor inferioare, care indica absenta edemelor.

 Sistemul ganglionar limfatic: prin palparea galglionilor limfatici (occipitali,auriculari,mastoidieni

,submandibulari, mentonieri, cervicali anteriori si posteriori, supra- si infraclaviculari, axilari, cubitali,
inglinali, poplitei) nu s-a depistat careva modificari (marirea in dimesiuni,induratia sau miscarea
ganglionilor ) la nivelul sistemului ganglionar.

 Capul : proportional,fara hipertrofii sau deformari osoase. Prin apasarea in regiunile capului si regiunii
anterioara a fetei ( frontale,sinusurile paranazale, maxilare, apofizele mastoidiene, regiunea mentoniera si
supra labiala) nu s-au depistat regiuni dolore, de asemenea nu s-au intilnit miscari involuntarea a capului.

 Gitul: proportional cu extremitatea cefalica,se evidentiaza conformatia muschilor sternocleidomastoidieni.

Pulsatia patologica a arterelor carotide,turgescenta venelor nu se vizualizeaza.

 Muschii : gradul de dezvolare este obisnuit, tonusul muschilor este prezent,forta musculara pastrata
bilateral. Atrofii locale, induratii, dureri la palpare nu s-au depistat.

 Oasele :la apasare si percuție in regiunea oaselor tubulare(rumerus, ulna si radius, femur, tibie) si
plate(clavicule,omoplati si stern) nu s-au depistat careva deformatii sau dureri.Forma degetelor pastrata.

Articulatiile :conformatia articulatiilor-nemodificata,mobilitatea-obisnuita,dureri sau crepitatii in timpul

miscarilor atit active cit si pasive nu sunt prezente, de asemenea nu se evidentiaza edematiere si hiperemia
tesuturilor adiacente!

Sistemul respirator

I. Acuzele: Acuze din parte SR ca:tusea, dispnee, respiratie ingreunata, rinoree nu s-au depista!

II.Inspectia:
 In urma inspectiei nu s-au depistat secretii nazale, respiratia nazala nedereglata, puncte dolore localizate in
regiunea zonei de proiectie a pulmonilor nu sunt determinate.

 Nasul: in actul de respiratie nu participa aripile nasului,nu se evidentiaza herpesul nazal si nici careva secretii
nazale .

 Vocea: obisnuită femenină, nemodificată.

 Cutiea toracica: normostenica, fosetele supra- si infraclaviculare evidentiate. Ambii hemitorace particica
uniform in actul de respiratie, de asemenea retractia sau bombarea spatiilor intercostale cit si
prezenta’’scapulae alatae’’ nu s-a evidentiat.

 Tipul respiratiei : mixt. Amplitudirea respiratiei –obisnuita , respiratia este ritmica cu fazele inspiratiei si
expiratiei uniforme dupa amplitudine si durata lor. Frecventa miscarilor respiratorii-17 respiratii pe minut.

III. Palparea

 Elasticitatea identica in ambele hemitorace, elasticitatea s-a determinat prin apasarea cutiei toracice cu
miinile in directie ventro-dorsala si latero-laterala.
  Punctele dolore ale cutiei toracice: la palparea toracelui si a spatiilor intercostale pacientul nu mentioneaza
aparitia durerii.

 Participarea ambilor hemitorace in actul de respiratie: Aplicind ambele miini in regiuni simetrice ale
cutiei toracice din anterior si formarea pliului la nivelul unghiului scapular din posterior,s-a determinat
participarea uniforma a ambelor hemitorace in respiratie.

 Freamatul vocal: prin aplicarea palmelor in regiuni simetrice ale cutiei toracice,in momentul in care
pacientul rosteste “33’’ freamatul vocal se transmite uniform, fiind mai accentual in regiunea apexurilor.

IV. Percutia

 Percutia comparativa: plasind degetul plesimetru pe regiuni simetrice ale cutiei toracice (incepind de
la apexuri, coborind pe clavicule si inferior de clavicule spatial intercosal II si III, apoi in regiunea
axilara,supra-,inter- si subscapular) iar cu pulpa virfului degetului III aplicînd lovituri pe falanga medie, se
asculta sunet clar pulmonar.

Percuţia topografică:

1.Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice clasice

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară
c) axilară anterioară
d) axilară medie
e) axilară posterioară
f) scapular ă
g) paravertebrală
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilară medie
Marginea superioară a
coastei 6
Marginea superioară a Marginea inferioară a castei 7
coastei 7
Marginea superioară a Marginea inferioară a costei 8
coastei 8
Marginea superioară a Marginea inferioară a costei 9
coastei 9
Marginea superioară a Marginea inferioară a costei
coastei 10 10
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
7 cm 7 cm
-4-

 Auscultatia: la aplicarea fonendoscopului pe puncte strict simetrice ale hemitoracelui drept si sting,
incepind din partea anterioara de sus in regiunile supra si infraclaviculare si treptat se deplaseaza in
jos,apoi in aceeasi succesivitate se asculta plaminii in regiunea axilara si din partea posterioara. La
auscultație pe toata supafata pulmonilor s-a determinat murmur vezicular , deasupra glotei, traheei, bronhiilor
de calibru mare se asculta suflu laringo-traheal.
 Zgomote respiratorii supraadaugate (raluri umede sau uscate,crepitatii ,frotatii pleurale, frotatii pleuro-
pericardiace) nu s-au depistat.

 Bronhofonia: la rostirea in soapta a cuvintelor care contin sunetele «R» sau «C(e)», vocea transmisa la
suprafata toracelui se asculta foarte slab si uniform din ambele parti pe portiuni simetrice. Semnea de
pectorilocvie afona sau egofonie nu s-a depistat.

 II. Sistemul cardiovascular:

lnspecţia: Tegumentele palide, edeme absente.
Palpatia: Şocul apexian ests deplasat în stînga şi în jos: se palpează în spaţiul VI intercostal,
pe linia medioclaviculară. Aria şocului apexian este aproximativ 1-1.5 cm, este
putemic, este înalt, este sincron cu pulsul.
Percuţia: Limitele matităţii cardiace sunt deplasate în stînga cu 1-1.5 cm.
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află cu 6,5 cm lateral de
marginea sternului, în spaţiul intercostal IV; limita stingă se află în spaţiul intercostal 5
stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia
parasternală stingă, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul
intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.
 Configuraţia inimii pe spaţiile intercostale

Spaţiile intercostale Dreapta Stînga

I Marg.sternului -
II Marg.sternului -
III 0.5 cm de la stern 2 cm de la stern
IV 6,5 cm de la stern 2.5 cm de la stern
V - 5 cm medial de
medioclaviculara
Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat în punctul II
De auscultaţie, pe aortă, tahicardie.
TA=170/100 mm Hg,
Puls=90 b/min.

II. Examinarea vaselor sangvine:

La inspectia si palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a piciorului se
depisteaza pulsul, care este ritmic, sincron si de o amplitudine crescuta.
Pe arterele radiale pulsul a fost identificat la ambele miini, sincron, plin, cu o frecventa de 90 pulsatii pe
minut.Puls capilar negative.
Auscultatia arterelor carotide nu a prezentat nici o modificare.Dublul ton Traube si dublul suflu Duroziez-
Vinogradov pe arterele femurale nu s-a depistat.
Deficit de puls, turgescenta venelor jugulare se determina.Nu au fost depistate varice, hiperemie locala a
tegumentelor, sedimente dure si dureri la palpatie pe traseul venelor.

III.Aparatul digestiv
I. Acuzele: in momentul interogatoriului pacientul mentioneaza ca:

- Apetitul este normal, semne de exagerare, diminuare sau aversiune fata de unele alimente pacientul nu
relateaza.
 - Deglutitia libera,indolora, negind prezenta semnelor de disfagie( la trecerea alimentelor solide sau lichide)
senzatie de durere la deglutitie,garguiment.
- Catitatea de lichid consumata nimecteral fiind de 1,5 litri , amaraciunea sau uscaciunea in gura nu sunt
prezente.
- Scaunul: cu o fregventa regulata, de culoare bruna, cu consistenta densa,eliminarea gazelor este
obisnuita,pacientul neaga prezenta tenesmelor ,impulsurilor false sau singelui in masele
fecale,flaturente,borborisme,constipatie,diaree .

II. Inspectia:
 Cavitatea bucala:
 buzele- in norma, semne de paliditate, ulceratii, herpes, buza de iepure, zabalute, chelozis nu se evidentiaza.
 mirosul este satisfacator, mucoasa de culoare roz-pal, fara modificari patologice (pete Filatov, stomatita,).
 Limba este de culoare roza, mucoasa linguala moale, umeda,cu aspect granulat catifelat,spre radacinile ei
se observa V-ul lingual,deschis anterior si format din papile gustative. Fisuri, ulceratii, depuneri, saturnism
precum si limba saburala, uscata, albicioasa, de papagal, rosie, de portela nu se vizualizeaza.
 Gingiile de asemenea sunt de o culoare roz-pala, fara depuneri, nu sunt hiperimiate sau cu secretii
purulente, se constata absenta gingivitelor (mercuriana, bismutica, scorbutica, diabetica)
 Dintii: albi, curati,lucioasi, fara modificari patologice( lipsuri, clatinare, carii sau proteze, pioree
alveolara,abcese sau granuloame dentare ).

Formula dintilor: 87654321 12345678

87654321 12345678

 Valul palatin: mucoasa hiperemiata, amigdalele marite in volum,semne de paralizie, lipoame, angioame,
eruptii herpetiforme, pulsatii ritmice sincrone cu activitatea cardiaca nu s-au depistat.
 Abdomenul este simetric, proiemina in ortostatism,cu cicatricea ombilicala usor deprimata, situata la
jumatatea distantei dintre apendicele xifoid si simfiza pubiana, pilozitatea de forma romboidala
ascensionata pina la nivelul ombilicului ; participa inactul respiratiei.
 Circumferinat abdomenului(determinate la nivelul ombelicului) -100 cm.

III. Palparea:

 La palparea superficiala abdomenul este moale, indolor. Nu se determina incordarea muschilor

abdominali, regiuni dureroase, infiltrate, tumori, divergenta muschilor drepti
abdominalilipoame,edeme,crestere temperaturii in anumite regiuni. Simptomul Sciotkhin-Blumberg este
negativ.

 La palparea profundase determina:

 Colonul sigmoid: formă de cilindru, neted, grosimea 1,5-2,5 cm, indolor la palpare, garguimentele lipsesc
 Cecul: se palpează în formă de cilindru moderat încordat, cu diametru 2-3 cm, indolor la palpare, cu
fenomene de garguemente la apăsare asupra lui, mobil în limitele 2-3 cm;
 Segmentul terminal al ileonului: forma unui cilidru moal, mobil, cu peristaltism ușor, grosimea unui
creion.
 Colonul ascendent și descendent: forma unui cilindru , diametru – 2 cm, indolor la palpare.
 Colonul transvers: cilindru arcuit, plasat transversal cu 2 mai jos de curbra mare a stomacului, de o
duritate moderată, diametru 2,5 cm, fără garguemente, mobil, indolor la palpare.
 Palparea curburii mari a stomacului: netedă, indoloră la palpare.

IV. Percutia:
. Nu se atesta modificari patologice ale sunetului percutor ca hipersonoritate, timpanism cu disparitia
matitatii prehepatice, matitate hipo- sau mezogastrica cu limita superioara convexa . Nu se evidentiaza lichid
liber in cavitatea abdominala.

V. Auscultatia:
 La auscultatie pacientul ocupa o pozitie de decubit dorsal, examintorul aplicind stetoscopul cu blindete pe
peretele abdominal, evitind exercitarea oricarei presiuni. Se inregistreaza zgomote hidroaerice de mica
intensitate, localizate difuz. Zgomote cu origine intestinala, vasulara si peritoneala nu se determina.

VI. Ficatul:
 Inspectia: in regiunea hipocondriului drept lipsesc:
 pulsatii
 bombarea hipocondrului drept cu semne de hepatomegalie
 semne de icter (coloratia specifica- galbuie a tegumentelor si mucoaselor cauzata de acumularea in
singe si tesuturi a pigmentilor biliari)
 stelute vasculare (angioame pulsatile ce proemineaza pe suprafata pielii de la care se ramifica radial
ramuri mici vasculare),
 xantoame (depuneri de colesterol sub forma de placute intracutanate)
 Simptom al hipertoniei portale ( capul de meduza) nu se depisteaza.

 Percutia dupa Kurlov: este importanta pentru determinarea limitelor ficatului:

- Limita superioara
R Pe linie parasternala dreapta : pe marginea superioara a coastea a VI-a;
R Pe linie medioclaviculara dreapta: pe coasta a VI-a;
R Pe linia axilara anterioara : pe coasta a VII-a;
- Limita inferioara se determina prin percutie superficiala,astfel:
R Pe linia axilara anterioara dreapta: coasta X-a;
R Pe linia medioclaviculara dreapta: pe marginea inferioara a arcului costal drept;
R Pe linie parasternala dreapta: cu 2 cm mai jos de marginea inferioara a procesului xifoid;
R Pe linia mediana anterioara: cu 4 cm mai jos de marginea inferioara a procesului xifoid

- dimensiunile ficatului:
R pe linia axilara anterioara dreapta: 11 cm.
R pe linia medioclaviculara dreapta: 10 cm.
R pe linia parasternala dreapta: 9 cm.
 Palpare: la efectuarea palparii ficatului la care pacientul a ocupat o pozitie de decubit dorsal am
determinat : marginea ficatului palpata la sfirsitul inspiratiei adinci la 1,5 cm mai jos de arcul costal, ficatul
avind contur neted, margine ascuțită,usor endorsabila, nesensibila, indolor la palpare.
VII. Vezica biliara:
 Palparea: vezica biliara este in norma.
- Simptomul Obraztov-Murphy (la tendinta de inspir, cu degetul penetrat profund in zona biliara nu
apare durere) negativ.
- Sindromul Curvoazier (la palparea in regiunea vezicii biliare nu se constata durere)- negativ
- Sindromul Plesh(in timpul compresiei cu partea ulnara a miinii sub rebordul costal drept nu se atesta
turgescenta venelor jugulare) –negativ
- Sindromul frenicus (la compresia digitala intre piciorusele muschiului sternocleidomastoidian,pacientul
nu mentioneaza dureri in zina toracala bazala)-negativ
 Percutia: simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener negative.
- Sindromul Lepene( la ciocanirea digitala in rona biliara pacientul nu atesta dureri)- negativ
- Sindromul Ortner (tapotament cu partea ulnara a minii in regiunea vezicii biliare nu sunt prezente
dureri)-negativ

VIII. Pancreasul:
- Nu s-au determinat indurati, neuniformitati,dureri ceea ce exclude prezenta patologiilor
pancreatice( pancreatita cronica sau tumoare a pancreasului).
- Zona Shofar- regiunea de proiectectie a capului pancreasului si se localizeaza in triunghiul cu
perpendiculara pe ombilic.
 IV.Sistemul urinar

I. Acuzele :In mometul curatiei pacientul a prezentat urmatoarele informatii:

- Mictiunea este obisnuita, libera, semne de incontinenta sau retentie urinara, durere, arsuri, dificultate
la urinare nu mentioneaza.
- Cantitatea de urina nimecterala este de 1,5 litri, culoarea galben-transparent, semne de hematurie,
oligurie,anurie, opsiurie ( eliminarea intirziata de urina fata de momentul ingestiei) sau poliurie nu
prezinta.

II. Inspectia:
In cadrul inspectiei nu s-au determinat modificari ca:
- bombarea uni- sau bilaterala la nivelul flancurilor
- modificarea culorii si temperaturii regiunii lombare
- bombarea unei formatiuni localizare in hipogastru pe linie mediana care ar indica anumite
patologii ale vezicii urinare
- edeme caracteristice afectiunilor renale ( moi, albe,pufoase, care domina retromaleolar si la nivelul
fetei, cu temperatura cutanata normala) prin aceasta exluzindu-se existenta patologiilor urinare.

III. Palparea:
 La palparea bimanuala a ambilor rinichi prin metoda lui Guyons-a evidentiaza o formatiune mobila
iar semne de nefromegalii sau ptoze renale nu sunt prezente.
 Vezica urinară este percepută ca o formațiune fluctuantă, indolora.

IV. Percutia:
In cadrul percutiei prin manevra Giordano a regiunii lombare, efectuate cu marginea cubitala a miinii
prin miscari de tapotament nu s-a determinat durere, excluzind astfel prezenta unei patologii renale
( nefrolitiaza, paranefrita, proces inflamatoare a bazinetelor)

V. Auscultatie : La auscultatia cu fonendoscopul in regiunea lombara, la nivelul marginii inferioare a

rebordului costal ,nu se aud sufluri sistolice care ar indica prezenta unei stenoze a arterelor renale.

V.Sistemul hematopoietic
I. Acuze : la interogarea pacientei,aceasta neaga existenta din partea sistemului hematopoietic a
urmatoarelor acuze:
 Astenie, fatigabilitate ,pierderea capacitatii de munca;
 Dispnee ,palpitatii, vertij, lipotemie;
 Febra, transpiratii abundente, prurit cutanat;
 Inapetenta, pierdere in greutate, perversiunea gustului ( tendinta de a minca creta, carbune, lut) si a
mirosului;
 Hemoragii cutanate si a mucoaselor vizibile, hemoragii nazale, gingivale, gastrointestinale,
pulmonare, renale, uterine;
 Dureri spontane in oase( mai ales plate)
 Dureri in git la deglutiei, arsura pe virful limbii;
 Senzatie de greutate si durere in hipocondrul sting.

II. Insectia:
 Tegumentele si mucoasele vizibile: roz-pal , semne de paliditate, culoare pletorica, icter, diateze
hemoragice nu se depisteaza.
 Unghiile: cu luciu, fragile
 Parul: lucios, nu se constata cadere
  Papile linguale: obisnuite, proieminente.
 Semne de umflaturi pe git, in regiunile axilare, subclaviculare si inghinale (ganglionii limfatici),
proieminente in partea stinga a abdomenului ( splina) nu se vizualizeaza.

III. Palparea:.
 la palpare nu s-a constatat modificari in dimensiune ( splenomegalie), ptoza, induratie,
neomogenitate sau prezenta semnelor dolore,astfel excluzind existenta patologiilor lienale.

 La palparea galglionilor limfatici (occipitali, auriculari, mastoidieni ,submandibulari, mentonieri,

cervicali anteriori, posteriori, supra- si infraclaviculari, axilari, cubitali, inglinali, poplitei) nu s-a
depistat careva modificari (marirea in dimesiuni, induratia ).

IV. Percutia: pencutia s-a efectuat in pozitia de decubit lateral drept a bolnavului, diametrul transversal al
matitatii lienale s-a executat pe linia situata la 4 cm mai lateral de linia costoarticulara dreapta, s-a
constatat matitatea lienala intre coastele IX si X, dimensiunea ei fiind de 5 cm, lungimea splinei se
percuteaza pe coasta X, avind 7 cm.

V. Auscultatia : aplicind fonendoscopul in zona de proiectie a splinei nu se atesta prezenta zgomotelor de

frotatie a peritoneului.

VI.Sistemul Endocrin
I. Acuzele:la momentul curatiei pacientul neaga prezenta semnelor ca:
- de sete,
- poliurie,
- prurit cutanat,
- apetit exagerat,

II. Inspectia:
 Gitul : obisnuit,nu se depisteaza semne de hipertrofie a glandei tiroide care ar modifica conformatia
gitului;
 Statura: -Talia –183 cm.
Semne de hiperstaturalitate ( barbati 185-190 cm), gigantism(peste 200 cm.) sau nanism (insuficienta
staturala< 135 cm) – nu sunt prezente
 Pielea: culoarea roz- pal, semne de paloare, hiperemie, culoarea bronz, piele uscata si
rugoasa(hipotiroidism) sau neteda si umeda(hipertiroidism),semne de ingrosare, edematiere, atrofii nu
se determina.
 Invelisul pielos: obisnuit, caracteristic genului masculin, pilozitate de tip feminin (eunucoidism),
caderea genelor, sprincenelor,mustatilor, parului de pe cap- caracteristice mexidemului:- nu s-au
identificat.
 Tesutul adipos subcutanat: obisnuit, repartizat uniform.

III. Palparea: consistenta moale, absenta nodulilor, indolora la palpare.

Dimensiunile glandei tiroide obisnuite ( nu depaseste marginile anterioare ale muschiului
sternocleidomastoidian), fara semne de hipertrofie.

IV. Auscultatia:
La auscultatia vaselor glandei tiroide nu se depisteaza zgomote sau sufluri caracteristice pentru
acceserarea fluxului sanguin si de vascularizare intensa a glandei tiroide.

VII. Sistemul nervos

Inspecţia: Pacienta răspunde adecvat la întrebări. Senzaţie de ceaţă în faţa ochilor. Acufene de
"zgomot de ghioc". Sensibilitatea tactilă, gustativă, dureroasă este păstrată. Somnul este
dereglat din cauza cefaleei pronunţate.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:

Pe baza acuzelor pacientei: cefalee pronunţată, preponderent în regiunea occipitală, mai des
matinală, care cediază peste zi, vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în
verticală.acufene sub formă de "zgomot de ghioc", ceaţa în faţa ochilor, înţepături precordiale,
palpitaţii, dureri în regiunea lombo-sacrală, care se accentuiază la ridicarea greutăţilor, dureri
de intensitate medie şi mică în regiunea sub rebordului costal stîng cu iradierea în subrebordul
costal drept, senzaţia de gust amar în gură, urina întunecată cu nuanţă roşietică;
Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 10 ani cînd
au apărut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui
examen medical minuţios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterială" ; Pacientei
i s indicat tab.Berlipril cîte un comprimat în accese de hipertensiune. In ultimii 3-4 ani
accesele au devenin mai dese aproape zilnice. Cefaleea s-a accentuat, au apărut vertije,
ceaţă în faţa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2019 cu apariţia acuzelor
menţionate mai sus. Administrarea Berlipril nu a avut efect, starea pacientei s-a agravat şi
pacienta a fost nevoită să se interneze la SCM nr. 4, pentru diagnosticare şi tratament.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziţia pasivă, tegumentele
roz-pale. Şocul apexian este deplasat în stingă şi în jos: se palpează pe linia
medioclaviculară în spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este deplasată cu 1-1.5
cm în stînga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat
pe aortă, în punctul II de auscultaţie. TA=170/100 mm Hg, puls=90 b/min. Limba umedă,
cu depuneri albicioase. Abdomenul nu este mărit în volum, nu este sensibil la palpare. Ficatul
nu este mărit . Semnul Ortner şi semnul Murphy sunt negative. Urina este de culoare
întunecată cu nuanţă roşietică. Semnul Giordani este negativ bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic:
"Hipertensiunea arterială gr.III st.II.

EXAMENUL DE LABORATOR

Analiza generala a sîngelui. (hemoglobina, eritrocite , leucocite(n,s,lf,mon;) VSH)

Analiza biochimică a sîngelui: (ureea, glucoza, acid uric, calciu, phostor, electroliţi: natriu,
kaliu, rezerva alcalină, hematocritul, transamilazele)

Urocultura: pentru determinarea culturilor de microorganisme prezente în urină.

EXAMENUL PARACLINIC

I.Echocardipgrama: este o metodă mai precisă în diagnosticarea hipertrofiei ventricolului stîng,

decît ECG, şi permite a determina prezenţa hipertofiei asimetrice a ventricolului stîng. Această
metodă poate fi cardinală în precizarea factorului etiologic al hipertensiunii arteriale.

II. Radiografia cutiei toracice : este folosită pentru determinarea gradului de afectare a cordului
sub acţiunea hipertensiunii arteriale, şi uneori poate evidenţia factorul etiologic.

III. Consultaţia oftalmologului : pentru precizarea stării retinii.

I. Analiza generală a sîngelui

Hb. = 131,3 g/l

Er. = 4,1 *10 /l
i.c. = 0,96
Leuc = 8,8 *10 /l
n = 8 %
s = 56 %
lf = 16 %
mon = 14 %
VSH = 22 mm/h
-6-

II .Analiza generală a urinei:

culoarea - galbenă
transparenţa - transparentă
densitatea - 1032
reacţia - acidă
proteine - +0,112
glucoza - negativ
epiteliu de tranziţie - 1-2 in c/v
leucocite - 10-12 c/v
cilindri hialinici - 5-6 c/v
săruri - oxalate

III. Analiza biochimică:

ALAT = 0,2
ASAT = 0,3

IV. Cuagulograma:

protrombina 98 %
fibrinogen 3,6 : 12
trombotest IV
VI. Electrocardiograma:

Concluzie: Hipertrofia ventricolului stîng.

Din motivele materiale pacientei nu au fost efectuate toate investigaţiile necesare.

Sunt bine venile următoarele investigaţii:

DIAGNOSTICUL CLINIC

Pe baza acuzelor pacientei cefalee pronunţată, preponderent în regiunea occipitală, mai des
matinală, care cedează peste zi, virtij la schimbarea bruscă a poziţiei din verticală în
orizontală, acufene sub formă de "zgomot de ghioc", ceaţă în faţa ochilor, înţepături
precordiale, palpitaţii.Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnavă de
aproximativ 10 ani cînd au apărut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de
sector şi în urma unui examen medical minuţios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune
arterială". Pacientei i s-a indicat tab.Berlipril cîte un comprimat în accese de hipertensiune. In
ultimii 3-4 ani accesele au devenin mai dese, aproape zilnice. Cefaleea s-a acccntuat, au
apărut vertije, ceaţă în faţa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2019 cu
apariţia acuzelor menţionate mai sus. Administrarea tab.Berlipril nu a avut efect, starea
pacientei s-a agravat şi pacienta a fost nevoită să se interneze la SCM nr. 4, pentru diagnostic şi
tratament.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziţia pasivă, tegumentele
palide. Şocul apexian este deplasat în stînga şi în jos: se palpează pe linia medioclaviculară în
spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este deplasată cu 1-1.5 cm în stînga.
Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat pe aortă, în
punctul II de auscultaţie.
TA=170/100 mm Hg,
Ps=90 b/min.
Linba umedă, cu depuneri albicioase.
Abdomenul este mărit în volum, nu este sensibil la palpare.
Ficatul nu este mărit cu .
Semnul Ortner şi semnul Murphy sunt negative. Urina este de culoare galbena. Semnul
Giordani este negativ bilateral. Pe baza datelor de laborator,
ECG: Hipertrofia ventricolului stîng;
Analiza generală a urinei: leucocite, eritrocite, cilindri;
Pe baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic definitiv :
" Hipertensiune arterială sistemică esenţială st.II gr. III;
EPICRIZA DE EXTERNARE:

Pacienta S.V. anul naşterii 1934, domiciliată în mun. Chişinău, sect. Buiucani
fost internată la SCM nr.4 pe data de 19. 04. 2015 cu următoarele acuze: cefalee occipitală
pronunţată, vertij, greaţă, slăbiciune generală, inapetenţă, insomnie. Pacienta a fost examenată
şi investigată. Pe baza datelor obţinute a fost formulat diagnosticul clinic:
"Hipertensiune arterială sistemică esenţială st.II gr.III
În baza diagnosticului stabilit pacientei s-a prescris tratamentul:

PRONOSTIC:

De viaţă: favorabil.
De muncă: favorabil.