Apendicita acuta si cronica

• generalitati
– def-inflamatie nespecifica acuta sau cronica a apendicelui vermicular
– sec18-valvula Morgagni
– prima apendicectomie-reginald heber fitz
• anatomia
– rgan limfoid logalizat in cav abd
– in unghiul ileocecal
– la confluenta celor 3 tenii ale celului
– la trecerea ileonului in cec
• despartit prin valvula ileocecal-Bauhin
• structura
– dimensiuni
– var de constitutie 2-14 cm
– lungimea nu are importanta primordiala
• diametrul
– 5-0.6cm-important
• structura anatomic-substraturi
– mucoasa
– submucoasa
– musculara
• straturi
– longitutdinal
– circular
• lipsesc la apex
• frecvent perforatii
– acoperit de seroasa care se extinde pe mezou
• "amigdala abdominala"
– prezenta in abundenta a t limfoid in submucoasa
• in mezoul apendicular
– vasele de alimentare a organului
– scurgere venoasa, limfatica
– inervare a apendicelui
• baza
– in locul de unire cu cecul
• vascularizare
– artera apendicelui
• ramura a iliocecale
– mezenterica AS
 – vase cu calibru mic-2 vene asociate
– venele apendiculare
• iliocecale
– mezenterica S
• porta
– pileflebita-complicatie-inflamatie a venei porta
• inervatie
– vagala(parasimpatica)
– simpatica-plexul celiac
• muschi adiacent
– in regiunea muschiului iliopsoas
• uneori coafectarea muschiului
• pozitiile anatomice
– descendenta 40-50% =pelvina
• 15% poate fi localizat in bazin pozitie pelviana
• Deplasarea apexului in pelvis
– laterala 25%
– mediala 25%
– ascendenta 13%
– retrocecala 2-5%
• sediul
– mediala
• localizare mezoceliacala=transversala
– laterala
• retrocecala
• retroperitoneala
• intramurala
• laterocecala
– epigastrica
• hipocondrul drept
• reg abdominala laterala dreapta
• subhepatica
– reg iliaca stanga
• cec mobil
• apendice vermicular de dimesiuni mari
• situs inversus
– localizare in sacul de herniere
– importanta
• simpome clinice
• dificultati in diagnosticare
apendicele vermicular proiectat pe peretele anterior
puncte-aprecierea localizarii tipice
• punctul Mac-Burney
– crista iliaca S
– mbilicul
– intre 1/3L si medie
• pozitia la nivelul unui triunghi=Iacubovich
– margini
• S-crista iliaca S cu ombilicul
• I-linia bispinala
• M-marginea muschiuli drept abdominala
• functiile apendicelui(abandonarea apendicectomiei profilactice)
– protectie
• elemente limfoid
– secretie
• amilaza si lipaza
– hormonala
• properistaltic?
Apendicita acuta
• Generalitati
– Def Proces inflamator nespecific acut
• incidenta
– Diferit in depend de grupele de varsta
• Adult-egal
• Varstnici-preval femei
• Mai rar pana la 3 sau dupa 80
• Prevalenta la 10-40
– Corespunde cu dezvoltarea sistemului folicular
• Epidemiologic
– 500-600 la 100.000
– Angelescu 50-60
• Istoric
– Saraceus-descris prima oara
– 1886-Reginald fitz-tablou clinic+prima interventie
Etiopatogenetic
• Proces inflamator nespecific

• Factori
• Microbian

– Enterogen
• E coli
• Sttrptococ
• Stafilococ
• Pneumococ
• Clostridii
• Neclostridii
• Forma morfologica distructiva gg
– Hematogena
• Amigdalite
• Faringite
• Gripa
• Reumatism
• Hiv
• mecanic

– Obstacole
• Coroliti
• Helminti
• Calculi biliari
• bride
• pozitie vicioasa
– localizare retrocecala, retroperitoneala
– bstructie
• retentia de mucus
• cavitate inchisa
– staza endoapendiculara
• edem parietal
• chimic

– sucul intestinului subtire(antiperistaltism)->patrund in lumen

– in norma legatura apendice si GIT- unilaterala
– valvula Bauhin-unidirect->spre GIT
– insuficienta valvulei+unde altiperistaltice
• neurogen

– tulburari neurorelfexe corticale

– modificari neurotrofice in apendice
• spasme
• insuficienta alimentarii apendicelui
fiziopatogic
• spasm indelungat a muschilor netezi a vaselor arteriale ale apendicelui
• contractare musculara
– staza in apendice
– ischemie
• complex primar aschoff
• staza endoapendiculara
– complexul primar invadeaza peretele apendicular
• acord unanim
– factorul infectios si cel obstructiv->predominante in dezv inflam
patomorfologic
• infiltratie leucocotara masiva

– inceput in mucoasa si submucoala

– antrenarlea ulterioara a stratului musc si seros
• clasificare(stadii dependente de procesul inflamator-gradul de inflam)

– catarala=congestie simpla
• inflamatia cuprinde
– mucoasa si submucoasa
• inflamatie congestiva
• asociat cu
– tumefactia, edemul si congestia mezoului
• hipervascularizatie a seroase
– flegmonoasa=supurata
• inflamatia cuprinde toate straturile
• apendicele este marit
– brun-violaceu
– turgescent friabil
• mezou inflitrat
• fibrina pe seroasa
– gg-forma discructiva
• rezultatul grefarii infectiei anaerobe
– pe fundalul trombozei vaselor mezopendiculare
• apendicel tumefiat
• culoare neagra
• zone de necroza
• Risc masiv de perforatie
– Perforativa
• Perfor si eliminacontinutul in cavitatea peritoneala
 • In regiunea apexului
– Lipsa de tesut muscular
– *Empiem apendicular-panțîrev
• Apendice schimbat flegmonos
• Cavitate cu continut purulent
– *Colica apnediculara Colesov
• Apendicita spab pronuntata
Tabloul chinic
• Depinde de localizare

• Grecov

– Boala chameleon
• Tablou clinic multiplu

• Semne de evolutie

• Durere(crescanda)

– Localizare tipica
• Regiunea iliaca dreapta
• 70%
– apare dupa migrarea durerii din regiunea epigastrica
– Simptomul de debut Koher
• 30%
– Dureri pe intreaga arie abd
– Mai frecvent la copii
– Localizare mezoceliacala
– Localizare atipica
• Apendice din stanga
– Durere in reg iliaca stanga
• Voma

– La 1h ora dupa instalarea dureri in reg iliaca

– Caracter reflector
• Iritarea nervului splanhnic
– Amelioreaza starea
– Vomele pot fi multiple
• Loc atipic
– Mezoceliaca
• Asociat cu peritonita
• Copii
• Constipatii

– Dereglare dinamica de transit reflectorie

– Dispare la inlaturarea apend
• Diaree

– Mezoceliac sau medial

– Copii
• Scaun normal

– Mai rar
• Caracteristic

– Asocierea subfebrilitatii
– 37,2-37,6
– Pulsul modificat
– TA normala
• Succesiunea simtomelor

– Discomfort cu Inapetenta
– Durere
– Voma
• Debut

– Subiectiv
• Stare satisfacatoare
– Obiectiv
• Limba umeda
• Abdomenul-Participa la actul resp protejand reg fosei iliace drepte
• Semnificativ doar examenul cav abdominale
• Forma flegmonoasa/gg/complicatii

– Febra 39
– Fata suferinda
– Limba uscata
– Miscarile abdominale limitate
• Palpatie superficiala

– Incepe din partea stanga

– Dureri in reg ceco-apendiculara de diferita intensitate in dependenta de faza
patomorf
• Percutia

– In faza disctructiva+
• Semnul Mandel razdolski clopotelului
 – Intetirea durerii
Parparea profunda
• Dureri violente in reg apendicelui vermicualr
• Contractarea m abd
Semne
• Triada simpotimatica dieulafoy
– Durere -Regiunea iliaca
– rez musculara
– Hiperestezia cutanata
– Pronuntate in tringhiul Iacubovici
• Durere maximala
– Mac burney
– Morris kummel
• Aceeasi linie crista<->ombilic
• 2 cm I de ombilic
• Mezoceliacala
– Pozitie descendenta+preponderent pelvina
• Puctul Lanz
– Linia bispinala
– Divizata in 3
– 1/3L+medie
• Sonnenburg
– Marginea inferioara a triunghiului iacubovich
– Locul de intretaiere a marginii rect abd cu linia bispinala
• Semnul Bloomberg
– La decompresia brusca a mainii la apasarea abdomenului
– Durere mai pronuntata
– Nu sunt semne caracteristice exclusiv apendicitei
– Semne ale inflamatiei peritoneului parietal
• Caracteristice apendicitei acute
– Simptomul Rovsing
• Comprimarea retrograda de la stanga spre dreapta
– Distensia celcului si marcarea durerii
• Metoda
– Cu stanga
• fixam in comprimam colonul descendent
– Cu dreapta
• Miscam continutul spre cec
– La proces inflamator durerile se intetesc
 – Sitkovsky
• Pacientul in decubit lateral stang
• Dureri migreaza
• Se extinde meziul inflama-intetirea durerii
– Bartomie mihelson
• Pacientul in decubit lateral stang
• Regiunea iliaca dreapta in poz data
• Palparea apendicelui
– Dureri violente
– Apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal A
– Crâ mov
• Palparea orificiul extern canal inghinal
• Dureri in reg abd dreapta
– Koup(Coope)
• Semnul psoasului
• Extensia membrului I drepr la 90%
• Intetirea durerilor in regiunea inghinala dreapta
– Obraztov=Iavorschi-Lapinschi
• Palp in poz anterioara reg ilio-cecala
• Exacerbarea durerii
– Tuhin?=cosherenco
• Intetirea durerii in reg iliaca
• Cu prez reflexului tusei
• Tusei
– Bastedo
• DD
• Clister ecavuator varitat simplu
• Colonoscopia
• Dureri la introducerea aerului in rec
Grupe de varsta
Copii
• Sugari
– RAR pana la 2 ani
– Histologic
– Nr de foliculi limfoizi in submucoasa este mic
• 4 ani
– Hiperreactivitate
• 9-12 ani
– Cea mai frecventa grupa de varsta in copilarie
 • Localizare subhepatica, pelvina
– Hipermotilitate intestinala
– Insuficienta a aparatului ligamentar
– Dezvoltare incopleta a cecului cu pozitie superioara
• Tablou clinic
– La copii semnele generale prevaleaza asupra semnelor locale
– Prezentand o hiperreactivitate a organismului
– Debut zgomotos
• Dureri violente
• Fara localizare tipica
• Febra violenta paroxistica 39-40
• Vome multiple
• Diaree
• Numarul de leucocite in sange creste brusc
– Deviere pronuntata spre stanga
• In copilarie similar debuteaza o otita acuta, pneumonie, amignatila, intoxicatie
generala
– Ultrasonografia
– Somn medicamentos
• Examinare
– Natriu oxibutirat
– Relaniu
– In clistere
• Trezirea brusca la palparea zonei iiliace drepte
• La copii formele distructive pot aparea mai repede decat la maturi
– Subdezvoltarea omentului mare
– Dezvoltarea plastronului apendicular este rar
Vastnici
• Tineri

• Medii

• Batrani

• Cu varsta nivelul de foliculi limfoizi scade

– Tabliu clinic sters

• Decurge lent
• Semne clinice atenuate
• Febra prezenta/absenta
• Contractura musculara slab pronuntata
• Semne neclare de iritare peritoneala
 • Analiza sangelui

– Leucocitoza neschimbata
– Vsh crescut
• Factor etiologic prevalent

– Prevaleaza neurovascualr
• Mai frecvent formele discrucrive
• Spasm
– Ischemie
– Necroza
– Schimbari Gg
• Fara trecere prin forma catarala si flegmonoasa
• Apreciata perforatia
– Perforatia la pacientii de peste 70 ani 12% din cazuri
– Rar apare plastronul apendicular
• Hiporeactivitate in crestere
– Formele clinice
• Ocluzia intestinala febrila
• Forma pseudotumorala
• Apendicita cu peritonita in 2 timpi
• DD

– Cancer de unghi iliocecal

– Colita ulceroasa
– Examen obiectiv nu este suficient
• Fibrocolonoscopia
• Ultrasonografia
• Irigografia
Gravidele
• In primul trimestru
– Nu exista particularitati de evolutie clinica
– Evolutia identica
– Efectul teratogen al medicamentelor in caz de inflamatie a apendicelui
• Sa se evite antibioticele+med teratogen
– Apendicectomie
• Metoda clasica+laparoscopica
– Anestezia
• locala in apendicectomia clasica
• Subdurala
• 2/3+3/3 trimestru
 – Cecul de deplaseaza SP de uter
– Localizare diferita
– Diagnostic
• Uter anterior de cec
• Voala semnele de intoxicatie peritoneala
• Diagnostic diferential
– Vomele de gestoza
• Vomele multiple*una
– Febra, tahicardie-pielonefrita gravidelor
• Examinarea pacientei in decubit lateral stang
– Semnele Bartolomie mihelson
• Dureri la palparea regiunii date
– Semnul coope cu extinderea membruli I
– +Obrasțov
• Mai frecvent se adreseaza tardiv
– Forme distrutctive
– Perforatii
– Peritonite
• Nu sunt restrictii la antibiotice
• Restrictii la anestezie
– Numai generala
– Sindrom dolor
• Pericol de avort spontan
• Indicatii absolute al antibioticoterapiei
– Anuntarea despre efecte
– Examinarea apelor amniotice
• Avort
Apendicita retrocecala=laterala
• Durere
– Sediu lombar pe dreapta
– Putin intense
• Vome pot fi multiple
• Localizare retroperitoneala pe dreapta
– Pot simula o infalamtie a rinichiului pe dreapta
• Obiectiv
• Semnul de tapotament Giordani
–
• la pat renala+apendicita
• Pasternatchi(+anG)
–
 • ren –apendicita
– In colica renala
• Eritrocita
– Patologii inflamatorii
• Bacterii leucocite
– Apendicita
• Fara patologii
• Semne specifice apendicitei acute la localizare retrocecal
– Iaure rozanov
• Proces inflamator
– Faza Discructie a apendicelui cu colectie purulenta
• Extindere intermusculara
• Evacuare in reg tringhi petit
– Crista iliaca P
– M latissimus dorsi
– M oblic abdominal extern
– In aceasta regiune palparea poate fi dureroasa
• In rezenta unui lichid
• Cu acumularea lichidului
– Semnul gabai
• Semnul bloomberg+ la nivelul tringhiului
– Semnul coop+obrastov
Apendicita pelviana
• Durere
– infrapubian
– pe intreaga arie hipogastrica
– Suprapubian
• Tulburari vezicale si rectale
– Dizurie
– polakiurie
– Retentie de urina
– Diaree
– tenezme
• Apararea muculara lipseste
• Semne
– Coope 2
• Flex art coxofem+gen cu rotatie interna
• La rotatie interna durerile devin mai evidente in reg apendicelui
• Durerile devin mai evidente
• Semne de peritonita retroabdominala-nu se intalnesc
 – Bloomberg-
• Bloomberg +la asocierea unei peritonite difuze in peritonite distructive
• Fiind frecvent in fosa douglas
– Femei
• Hiperestezia fundului de sac douglas
• Metroragii
• Kulencampf
– Tipatul douglasului
• Examinare
– Tuseu vaginal, rectal
– Ultrasonografia, tomografia coputerizata
Apendicita mezoceliacala
• Dificultati de diagnostic

– Apendicele e intre ansele intestinului subtire

• Asociat cu semne clinice

– Dureri in punctul Morris kummel

– Greata

– Voma multipla

– Diaree

– Semnul krasnobaev

• Incordarea si durerea muschiului drept mai jos de ombilic

– Plastronul se formeaza prea profund pentru a fi palpat

Apendicita subhepatica
• Mai frecvent la copii
• Poate simula o colecistita, pielonefrita acuta, boala ulceroasa
• Sediul durerii in regiunea amplasarii apexului
– Regiunea abd sau hipocondrica dreapta
• Anamneza
– Discomfortul initial
– Caracteristic pentru colecistita
• Durere cu caracter colicativ
– Apendicita
• Persistenta durerilor
• Progresarea odata cu schimbari patmorfologice
• Paraclinic
 – Starea, diametrul, continutul apendicelui
– Diametrul cont veziculei biliare
– Lichidul in cav abdominala
Apendicita acuta in sacul de herniere
• Rar 1%
• Dificultate in momentul cand la pacientul cu hernie
– La prolabarea cecului cu apendicele vermicualr adiacent
– Inflamatia ce poate surveni
• Poate cauza suspectie de hernie strangulara
• Strangulare falsa de tip brock
Apendicita in stanga
• Cec mobil
• Situs inversus
• Apendice lung
• Tablou
– acelasi cu localizare pe stanga
Diagnostic(general)
• Koher
• kummel
examen clinic
• Simptomul Rowsing

• Bartolomie Mihelson

• sitcovski

• simptomul kushnerenco

• asocierea forme distructive cu peritonite

– semnul bloomberg
– mandel
– triada delafoie(dieulafoy)
• hiperstezie
• durere
• ternsiune musculara
• confirmare

– leucocitoza in crestere 11-12

• fara vastnici
 – fL spre stanga
• toate grupele
– vsh mare toate grupele
• DD

– Analiza generala a urinei

– Proteina C reactiva elevata
– Examinarile paraclinice
Examinarile paraclinice
• Usg-Metoda electiva

– Diametrul mai mare

– Corp heterogen care a blocat apendicele
– Marcare a dimesiunilor peretelui cu dedublare
– Lichid patologic paraapendicular
• Ct

– In diagnostic diferential
– Marcarea diametrului apendicelui vermicular
– Dimensiunea peretelui
– Utilizata cu precautie la copii
– Contraindicata la gravide in orice trimestru
• Laparoscopia

– Diagnostic si curativ
– Evaluarea apendicelui
– Schimbari patomorfologice
– Faza
– Starea org adiacente
– Inflamatie org adiacente
– Dd cu alte patologii
– In cadrul apendicitei acute catarale si flegmonoase
• Diag=>tratament )_(apendectomia)
– 2,3 sarcina, plastron apendicular-contraindicat
• Dd

– La localizare tipica nu sunt dificultati

– Semne+paracrini

– dificultati

– Copii batrani gravide

 – La localizare atipica

– Retrocecal

– Epicastric

– Pelvin

• Diagn dif se efectueaza

• Cu organe localizate abdominal

• Ulcel perforativ

• Pancreatita acula

• Cck acuta

• Colica renala

• Adnezita acuta

• Sarcina extratu

• Mezadenita acu

• Tox inf

• Ocl intest

• Div meckel

• Kronn

• Extraperitoneal
– Pleuroplemumonia de dreapta
– Traumatisme reg lomare
– La localizare epigastrica
• iC acuta
Cu ulcerul dastroduodenal perforat
• durerea
– [apendicita] Discomfort cu migrare
– Durere are caracter de lovitura de pumal [pongitiva
• Nu prezinta voma
• Andecendente de ulcer
• Bradicardie [apendicita-tahicardie]
• Poaloare
 • Transmiratie
• Suferinda
• Lipsa febrei
• Poza flexata in decubit lateral dtept
• Radiografia
– Aer liber in spatiu subhepatic
• Disparitia matitatii hepatice
Pancreatita acuta
• Cu peritonita enzimatica
• Caracter
– Dureri epigastrice in centura
– Iradieri lombare
– Severe
• Deplasarea cont enzimatic
– Migrare durere in reg iliaca dreapta
– Dureri persistente
• Vome incoercibile
– Prezente greturi vime la debut apoi migrare a durerii
• Semne locale
– Dureri in reg iliocostal
– Costodiafragmal drept
– Incordare in regiunea pancreatica
– Semnul korte pozitiv
• Analiza sangelui
– Elevarea enzimelor pancreatice
• Utile in dd
– Tc
• Aprecierea schimbarilor pancreatice
• Absenta inflamatiei si a diametrelor apendicelui vermicualr
Colecistita acuta
• Loc epigastirca apendice
• Alimentare copioase
– Animente cu lipide
– Alcool
• Sindrom icteric
• Dureri colicative
– Durerile cedeaza la administrarea antiaspatice
• Semne
– Orthner
 – Murgy
– Simptomul frenicus
• Usg
– Apendice cu pereti ingrosati
– Litiaza biliara,colica biliara
– Peretele vezicular ingrosat, dedublat
– Marirea in volum
• Dd dubios
– Ct
– Laporoscopia
• Diagnostic
• Tratament
Parologii renale
• 2 3 gravide

• Apendiciat retrocecala, retroperitoneala

• Colica renala

– Cauzata de litiaza
– Durere brusca
• Caracter colicativ
• Severa
• Cedeaza la antispastic
– Asociata cu vome mutiple
– Conspitatii
– semne
• La hiordani
– durere pozitiva
• Pasternatchi
– Eritrocite sa saruri caracteristie pentru colica nefritica
– Usg
• Calcul renal
• Calcul inclavat
– Rinichi marit in volum
– Retentie de urina
• Patoligii inglamatorii-pielonefrina

– La gravide mai frecvent

– Bilateral uneori unilat
– Dureri persistente
• crescendo
 • In reg ombara
• Uni bi
– Febra 39-40
– Semne
• Giordani+
• Pasternatchi
– Bacterii leucocite
– Usg
• Semne de inlamatie renala
• Dilatare calice, si bazinet
Anexita acuta
• Apendicita lateral si pelvian
• Adnexita acuta=Ooforita, salpinooforita
• Durerile
– debuteaza in hipogastru
– Mai frecvent difuze
– Iradiaza in rect vagin
• +Eliminari vaginale cu miros sepcific
• Febra
• Dureri la miscari
• Dureri la ridicrea piciorului
• Incordcarea musculara al peretelui abdominal
– Se localizeaza mai inferior
– Necaracteristica pentru regiunea iliaca
• Tactul vaginal
• Simptomul promptov
– Durere biolenta la devierea uterului
– Anexe marite in volum la tuseu
• Semnul hendrinski
• Examinarea pacientei in decubit dorsal
• Examinarea bimanuala cu palparea in punctul morris-kummel
• Bolnava rugata sa se aseze
– Dureri accentuate
• Apendicita
– Atenuate
• Adnexita
• Usual
• Paraclinic
– Usg
• Anexele marite
 • Lichid patologic
– In bazim mic
– Ct
– Laparoscopia d+t
– Continutul lichidelor cav abd
• Punctia retrocervicala
– Este ridical colul uterin
– Punctat sacul douglas
• Sindrom de hr intrne
pat cu sdr de hr interna
• Semne de prezenta a sangelui in cav abdominala
– lipotimie
– Anemie
• *Sarcina extrauterina
– Lipsa ciclului menstrual in ultimele 2 luni
• *Ruperea foliculuilui la mijlocul ciclului menstrual
– Mijlocul ciclului
• Acuze
– Fatigabililate
– Durere in hipogastru
– Anemie
– Paloare
– Tahicardie
– Ta joasa
• palpare
– Nu vor prezenta tensionare musculara
– Sindrom dolorant evident
• La palparea cavitatii abdominale
• Pacienta va intentiona sa se ridice
• Analiza generala
– Anemie
• Usg
– Lichid liber in cav peritoneala
• Tom coputerizata
– Dereglari de structura a tubului
– Schimbari la niv ovarului
• Puctia vaginala retrocervicala
– Apreciere sange douglas posterior
• Laparoscopie d+t
Limgadenita mezenterica acuta
• Caracteristica numai pentru pacienti in pubertate 10-20 ani
• Antcedente
– Raceala amigdalite
– Reumatism
– Dureri difuze in abdomen
• Febra 38-39
• Herpes labial
– Imunitate compromisa
• clinic
– Greturi vome
– Dureri diminuate cu antispastice
– Contracturi musculare regionale
• Simptomul sternberg
– Localizarea durerii la palparea abdomenului pe traiectul bazei mezenterului
– De la hipocondrul stang spre fosa iliaca dreapta
• In AG
– Lipsa date informative
– Leucocitoza sper stanga
• Usg
– Diametrul apendicelui neschimbar
– Nodulii din mezoul apendicular si mezenterial sunt mariti in volum
• Tratament medicamentos cu sanarea focarului primar
• Stafilococului sau streptococului
• A amigdalitei acute
Din patologiile abdomina
Toxicoinfectiile alimentare
• Loc mezogastrica apendidelui vermicular
• Greturi, vome
• Caracteristic
– Initial vome multiple
– Ulterior asociaza
– Ia o ora
• Diaree
– Cu continut schimbat
– Culoare verde
– Miros specific
• Febra marcata 38-39
• Anamneza
 – Grup de pers, alimente alterrate
• Cliinica similara
• diferenta
– Lipsa de loc concreta
– Contractura and lipsseste
• Examen
– Mase vomitive
– Mase excretorii
• Diag
– Salmoneloza
Ocluzia intestinala
• Aprecierea caracterului durerii
– Caracter colicativ intermitent
• Balonare
– Cauzata de ileus dinamic(proces inflamator)
• Percutor prin acumulare de gaze
• Semne
• Simptomul wahl+
– La inspectie generala
• Asimetrie laterala
– Auscultativ
• timpanism pesitaltism exagerat
• Radiografia simpla
– Simpotomul kloiber
• Nivele hidroaerice
– [In apendicita] numai meteroism abdominal
• Simpotmul Shlanghe
Krohn(colita ulceroasa nespecifica)
• Preponderent prezinta sediu in reg iliaca
• Caracterisic
– Scaun sanguinolent
– Prezenta in antecedenta a intolerantei la alimente
– Pierdere in greutate
• AG
– Anemie
• Semnele colitei ulceraose
• Colonoscopie
– Vizualizare schimbari
• Biopsie
 – Cu aprecierea schimbarilor
– Med
Diverticulul meckel
• Rudiment {20-60 cm} pe ileon, S de ungihiul iliocecal
• Inflamatia caruia era tratata ca infalmatie de apendice vermicualr
• Anterior-Frecvent confundat preoperator
• Usg ct-preoperator
Invaginatie
• Telescoparea unei postiuni intestinale in alta
• Ocluzie Mixta
• Frecv la copii sub 2 ani
– Dezv insuf aparat ligamentar zona iliocelala
• Prezenta unei tumefiere alungite palpabile
– In reg ilioinghinala dreapta
– Recent aparuta
– Dureroasa
– Forma de crenvusca
• La tuseu rectal= sange schimbat in mase de excretie
• Solicita radiografie de ansamblu
– Nivele hidroaerice
• Irigoscopie
– Dezinvaginatie sinestatatoare
– Necesitatea interv chir
Sediul extraperitoneal
Pleuropneumonia din dreapta
• Cu apendicita retroperitoneala sau epigastrica
• Caracteristic
– Durerile se extind pe partea dreapta a abdomenului
– Dureri de iradiere ce se intetesc la palplatie
• Febra
• Frison
• Deregl resp
– Dispnee
• Debubit lateral
• Hepes labial
• auscultativ
– Murmur vezicular inasprit
 – Raluri crepitati
• R+ct
– Opacitate in segm inferioare
– Lichid in sinus
Tratament
• Doar chirurgical

• Interventie urgenta

• Pregatire speciala

– In apendicita Simpla; necomplicata -

– Patologii concomitente +
– Clistere preoperatorii, laxative
• Contraindicate in apendcitta acuta
• Apendicectormiale

– Prime 2 ore dupa stabilirea diagnosticului

• Dilema

– Examinarea dinamica
– Aprecierea dinamica a semnelor locale
– Evolutia sdr inflam
• Leucocitosa +st+vsh
• Boolmerg, matel+
– Proces care deruleaza, diagnostic cat mai precoce
• Nu se efectueaza in situatii

– Plastron apendicular faza jinfiltrativa

– Dubii de apendicita acuta
– Cole subcolica apendiculara
• Evaluarea pacientului la fiecare 2-4 ore
• Operatia

– Apendicectomia
• Inlaturarea totala
• clasificari

• Forme

• Clasica

• Laparoscopica

• Conform accesului tenhic

 – Anterograda
– Retrograda
• Anterograda clasica

– Laparotomie prin mac burney

– Deschide cavitatea abdominala
• Vizualizarea unghiului iliocecal
• Evacuarea lui in plaga
– Prima etapa
1. Mobilizarea mezoului apendiculara
2. Pensarea
3. Desecarea
4. Ligaturarea
• A doua etapa
– Ligaturarea la baza
– Inlaturarea
• Dupa, se observa un bont
• finalizare a interventiei-Varianta finala in
– Apendicectomia laparoscopica
– in cazul copiilor
• Cec nedezvoltat
• Blocarea Treceri din ileon in cec-ocluzie obstructiva
• Clasica
• Bontul se ivagineaza in cupola cecala
• cu sutura in punga
– Sutura circulara care se strange
– Bontul invaginat in cupola cecala
sumar
• Metoda ligaturala
– Bontul apendicular nu se prelucreaza
– Chir laparoscopica+copii
• Metoda cu invaginare abontului in cupola cecala
– Fixata cu o sutura in punga
– Sutura Z
• Anterograd
– De la apex spre baza
– Detasare apendice de mezou
– pensare
– rezenctare
– ligaturare
 – apexul evacuat in plaga
Retrograda
• Apendicele situat retrocecal sau retroperitoneal sau intramural
• Evacuarea cecului cu apendicele si apex in plaga imposibili
– Este fixat
• De la baza spre apex
etape
1. Ligaturarea bazei apendicelui
2. Apedicetomia
3. Detasare apend de mezou
4. Pensarea
5. Rezectarea
6. Ligaturarea arterei apendiculare
*Laparotomie acces medio-mediana/acces mac burney+incisia magna
Fosa iliaca abces puroi dar localizat, inclavarea unui coprolit
Vid
• Intreruperea comunicarii dintre apendice si cec
• Ligaturare in zona valvulei
• Ligatura mai jos
– Inchide orb acabitatea apendicelui
– Continut contaminat
• Desecare de la tractul gastrointestinal=apendicectomie
• Partea superioara-bont apendicular
• Desecare de mezou
• Artera apendiculara cauterizata prin diatermocoagualre
• Cavitatea este sanata
Complicatii
• Evolutive
• Intraop
• Extraop
– Precoce
– Tardive
Evolutive
Peritonita
• Mecanisme
 – Prin leziune perforativa
– Prin limangita transparietala
– Inflam peritoneu parietal
• Clasif
– Localizata
• Delimitata
– absece
• nedelimitata
– peritonita cu pacacitatea de extindere
– Difuza
– Generalizata
Flebita=pileflebita-Tromboflebita venei prote
• In forme distructive neglijate
• prezinta
– Durere in hipocondru drept
– Incter
– Faticabilitate
– Dispnee
• Asocierea flebitei
– Icter dispnee in cateva ore
– Starea se agraveaza
• Diagn
– Usg=doperografia venei porte=doplerografia cu duplex
– Prezenta absenta, diminuare flux
– Semne de inglamatie, tromboza
• Trat
– Hipocoagulante
– Perfuzie
– Hepatoprotectoare
– Detoxicare
– Antibioticoterapie
• 95-97%->anterior mortalitate-hemodializa, peritoneodializa
Septicemie
• Tratament
– Barocamera
– Metoda deschisa in tartament a peritonitelor
– Peritoneo+hemodializa
Plastron apendicular-semnele inflamatiei secundare
• etiologic
– Adresare tardiva
– In ambulator tratament sinestatator
– Tentativa organismului de a delimita un proces inflamator
• patomorfologic
– Aparitia unei pseudotumori la a 4-5 zi de la debutul apendicitei netratate
– Aparut prin adeziunea organelor adiacente la apend inflamat
– Bride din fibrina
• Cecul
• Ansele intestinului subtire
• Omentul mare
• Peritoneu parietal
• incidenta
– Rar intalnit la copii
• intestinele sunt mobile
• Omentul mare neformat
– Rar la varstnici
• Hiporeactivitate
• Cancer ileocecal mai des
• Foarte rar plastronul
• Formatiune in regiune ileo inghinala dreapta-dd
• Evolutia plastron 3 faze
– Depinde
– adresabilitate
– Raspunsul la tratament
• Dupa a 4-a 5-a zi –scenariu favorabil
• Dupa 12 zile
– Obiectiv
• Mase purulente
• Va trece in faza de abcedare, fistulizare
• subiectiv
– Masa tumorala dureroaza in dreapta
– Fatigabilitate
– Greturi
– Vome
– Constipatii
• Obiectiv
– 38
– plastron in faza infiltrativa
– Obiectiv local
 • Masa tumorala in regiunea iliaca dreapta
• Cu margini incorecte, dureroase
• Fara semne de fluctuenta
• Paraclinic
– sange
• Leucocitoza+fl
• Uree++
• Creatinina
– Usg
• Masa tumorala
• Margini incorecte
• Opacitate diferita
• Participarea la diferite organe
Tratament
• Conservativ
– Organele adiacente apendicelui la fel sunt inflamate
– Risc inalt de leziuni cu complicatii
• Include
– Repatos la pat
– Effort limitat
– Dieta lichidiana
– Antibioticoperabie-antibiotice de spectru larg
• E coli, staf, strep
• Flora anaeroba
• Asociere de antibiotice ce vizeaza mai multe cauze
– Perfuzie cu reechilibrare si dezintoxicare
– Antiinflamatoare desensibilizante
Evolutie
• favorabila

– Peste 2-3 zile

• Disp febrei, leucocitozei, masa tumorala
• Ameliorarea starii
• Usg, ct
– Formatiunea se midcoreaza
– Interventia chirurgicala
• La fel nu este indicata
• Inflamatia nu a disparut total
– Pacientul; dupa ameliorare este esternat si supravegheat
 – Peste 2-3 luni
• Operat pentru apendicita cronica reziduala postplastronica
Masa tumorala in reg ingh dreapta
• Faza de infiltratie a plastronului
• Regrezia platronului
• Starea ameliora
• Dupa 12 ziel de la debut
• Infiltratie+mase purulente
• Faza de abcedare
• Fistulizare
Dd
• Patologii
– Cancer ileocecal
– Tuberculoza ileocecala
– Ileita terminala
– Invaginatii
– Chisturi ovariene torsionate
– Tumori retroperitoneale
– Tumori ovariene
– Ptoza
– Abces de psoas
– Torsiune de epiploon
• Analize
– Anamneza
– Chisturi ovariene, torsiune
• Ct cu mase de contrast
• Usg cu contrast
– Reg ileocecal intestinala-ileita, invag
• Colonoscopia
• Metodele radiologice
– Neoplasme
• cluzie simpla
– Nivele hidroaerice
• Cu intrerupere totala
– Semne speciale, ferestraului, muscatura de mar
Tratamentul ne prezinta o dinamica negativa
• Persistarea febrei
• Leucocitozei
 • Tensionare musculara
• Semne de fluctuenta
• Intoxicare generala
Trecerea plastron din faza infiltraativa in faza de abses
• confirmare
• Bateriile de teste
– Lesucote
– Vsh
– Pcr
– Azot restant
– Uree
– Creatinina
– Semne de hepatita toxica
• Alat, asat
Instrumental
• Usg+ct
• In abcedare
– Formatiune cu margini formate, dleimitate
• Cu opacitate diferita
Varianta de tratament-chirurgical
• Evacuarea continultului purulent
• Volumul de intervetie
– Drenarea abcesului apendicular
• Calea de abordare
– Calea extraperitoneala
• Incizie paralele inciziei mac burnei
– In apropierea cristei iliaca anteriosra
• Patrundem in Calalul lateral drept
• Retrocecal
• Patrunde in cavitatea abcesului
• Evacuare
– Apendicele se inlatura sinestatator
• Interventia se ficineaza du drenarea spatiului
– Lavaj permanent
– Pana la aparitia lavaj curat
Evolutie pozitiva
• Externat
 – Readresare peste2-3 luni
– Apendicita cronica rezidual post plastron abcedat
– Interventie planificata
*continut intestinal la lavaj
• Autoamputarea a determinat formarea fistulei
Faza de fitulizare
• Initial

– Localizarea dimensiunile fistulei

• Continut caracter eliminari

– Fistlal de colon sau intestin subtire

• Suc intestinal=int sub
• Cont dur-colon
• Examen ct cu contrast

– Localizare +dimensiuni fistulare

• Irigografia

• Examinarea fistulei din intestin subtire

• Proba schwartz, loc+dim

• Dim mici

– Primele 2 saptamani-Tratament conservativ

• Regim la pat
• Dieta cu alimente solide
• Toate lichidele sunt in solutii
– Imbunatati posib de regenerale
– delimitat
– tratament local
• unguente++regenerare
• antibiotice
– levomicol
– solcoseril
– evolutia in urmatoarele 2-3 saptamaini
• daca eliminarile continua
• se recurge la tratament chirurgical
– rezectie unghi ileochecal
– anastomoze de ocolire-fistula externa
apendicele se inlatura doar cand este autoamputat
abcesele la distanta
• abcesul spatiului

– sub frenic
– subhepatic
– douglas
– paracecal
– retrocecal
• abc reprezinta o forma de peritonita locala delimitata

• comun pentru doate abcesele

– stare de intoxicatie
– febra hectica
• deviere a parametricolr febrei
• dimineata cu 2 grade mai jos decat seara
in dep de localozare
• sub diag hep
– dureri hipocondru drept
• mai evident la inspir
– dispnee asociata
– sughit
• cauzate de iritatrea nervului frenic
• patogenie
– peritonita purulenta generalizata
• postoperatoriu
• pozitie culcata mai frecventa
• cand lavajul cavitatiii abdominale nesatisfacator
– starea evolutiva a pacientului este cu progresarea peritonitei
• data cu deschiderea ligamentului angular
• pentru diagnostinul
– anamneza
– lecucocitoza
– data locale
– confismare usg is ct
• exclude localizarea subdiagramala sau subhep a abcesuliu
tratament
• varianta electiva drenarea abcesului
– metode miniinvazive-nu cele mai pune
• punctia ghidata usg
 – nu permita lavaj suficient
• mai frecvgent
– incizia sub reb costal drept
• abosrdarea abcesului
• evacuare+lavaj+drenajul cavitatii
abces douglas
• dureri
– in spatiu pubian
– vor iradia in regiunea rectuli
– reg genitalelor la femei
– vez urinara la barbati
• diaree
• tenesme
• disurie
• polakiurie
• diag
– tuseu rectal
• bombarea peretelui anterior cu semne de fluctuenta
• confirm
– usg
• formatiune dleimitata
• cu margini fixe care contine continut opac diferit
– tomografia computerizata
– radiografia simpla
• formatiune delimitata in care se contin 2 componenete
– jos comp lichidian
– sus aer
• nu se incurca cu semnul klauder
– nivele hidroaerice vs formatiune rodutnda delimitata
• trat
– punctia transrectala(diagnostic+tratament)
• continut purulent
• cateler transrectal
mai dificil
• patologii
– abcesele intraadominale
– interintestinale
– retrocecale
– paracecale
 • diag
– numai paraclinic
• radiografia de ansamblu
• usg
• ct
• abordarea abceselor interintestinale
– medodle de drenare a bcesului mminiin vaziv nu ma pot si folosite
• abcese interintestinale
– calea de abort
• laporotomia mediana
– permite vizualizarea vazitatii abdominale
– revizia cav abdominale
– lavaj, aspiratie, drenare
– fara alte probleme
– mai buina interpretare a lavajului
complicatiile intraoperatorii
• lezarea unui vas sau organ
– hemoragie
– peritonita
– prinscurgerea continutuilui
• cea mai frecvnta sursa de hemoragie
– artera apendiculara
– precaustii in prelucrarea mezeului
• pensare ligatuare transficianta
• suturare apoi ligaturare
• clampare daca diatermocoafulare nu este efectiva
• forma discructiva de apendicita
– cu inflamatie marcata a apendice, mesou organelor adiacente
– la ligaturarea arterei ea se poate rupe
• se recomanda ligaturare la distanta a arterei mez
• leziuni ale organelor
– asociere a inglamatiei cecului
– procesul se extinte pe unghiul ileochecal
• la invaginare cec in cupola cecala
– leziune
• initial nediagnosticata
– a doua zi peritonita
postoperatorii
precoce
supurarea plagii postpperatorii
• mai frecvent in forme distructive
– asociata cu peritonita
• clinic
– dureri in regiunea plagii
• masa tumorala dureroasa
– semne generale
• febra frison
• usg
– colectie
– subcutanat
– subaponeurotic
• tratament
– inlaturarea suturii
– evacuarea continutilui
hemoragii
• artera apend
– subcutanat
– subaponeurotic
• clinic
– fatigabilitate
– vertij
– paloare
– puls marcat
– xerostomie
– mics t arteriala
• parparea cav abdominala
– dureri
• fara tensionare musculara
– hemoragie continua
• ligaturare insuficienta
• teste
– analiza generala
– usag
• lichid liber
• trat
– laparotomie
– aprecierea sursei de hemoragie
– pensarea clam ligarurarea
 • postoperator
– masuri de reechilibrare volemica
– masuri de continuare a mimbunatatirii peristatltistului
– antibioticoterapie
peritonita in prelungire
• mecanism
– interventie chir printro forma destructiva
– asociata cu peritonie generalizata
– lavaj
• drenare inadecvata
– pacientul are deficienta imuna
• peritonita in prelungire
• evol
– peritonita tertiara
• apreciere
– bloomber
– mantel
– pe toata arie abd
• ag
– leucocitoza
• generala alterata
– toxemie
– xerostomie
– puls mare
– scade teniunea
• peritonita in avansare
• trat
– relatparatomie
• :second look
– Lavaj, sanare cav abdominale
• Sursa e lexarea unui organ
– Prezenta de mase fecale in cav abdominale
• In functie de gravitate
• Peritonita Avansata
– Fistula externa cu anastomoza de ocolire
• Peritonita nuami la debut
– Restabilire a continuitatiii intestin
– +sanare
Ocluxie intestinala de ziua a 5-a
 • In formele distructive de apendicita+peritonita
– Posibilitatea de formare a bridelor este mai marcata
– Pozitia fortata la pat
• Cel mai frecv
– Brida ileocecala
– Intrerupe transitul
– Semne de ocl intestinala
• Tratament
– Initial
• Conservatic
– Poate prevala componenetul spastic
– Reechil;ibrare corect
– Imbunatarire a peristaltismului intestinal
– Rexolvare fara interbentie
– Determinarea lipsei blocarii totale
• Masa baritata per os
• Examinare fiecare 2 ore
• Intreruperea totala
– Semne de oclusie totala prin strangulare extrinseca prin bride
– Interventie
• Prima etapa
– Nuami desicarea pridei
• Congestie-ischemie-gg
– Prognostic mai rezervat
Complicatii post tardive
• Eventratia
• Boala aderentiala
Notiunea de apendicita cronica
• Inflamatie nespecifica polietiologica
• Ansamblu de leziuni micro si macroscopice
Apendicita cronica reziudulala postplastron
caracteristici
• Existenta unor leziuni primare
• Apendicita cronica primitiva
• Greu de admis existenta unui proces tumoral cronic
Patomorfologic
 • Forma
– atrofica
• Atrofia tutror straturilor apedicelui
• Folicul;r limfoizi
• Scleroza
– Hipertrofica
• Hiprtrofia tesutului
• In rez sdr inflamator
• Asociat cu scleroza
Clinic
• Aderente multiple cu organele adiacente
• Determina simptomatologia
– Durere localizata in regiunea dreapta
• In epigastru
• Mai evidente la palparea profunda
• Sindromul koher inversat
– Dureri +greturi+vome
– Constipatii
– Diaree
• Mai frecv la copii
Obiectiv
• Sensibilitatea
• Durere la palpatie superficiala si profulnda a apendicelui
– In puncele cunoscute
• Mac burnei lans
• Sonnenburg
• Kummel
Diagnostic
• Simptomele ilipsoas
– Cope 1
– Iavorschi lapischi
– Simptomul obraztov
– Palpare unghi iliocecal in decutbit lateral stang
• Cu plaparea reg iliocecale drepte
Apendicita recurenta
Gama larga de investigatii instrumentale
 • Excudelera simptomelor similare
– Examinarea intestinului
– Stomacului
– Pasajului intestinal
• Radiografia
– Simpla
– Contrast
• Superiaora
– schwartz
• Interioara
– Irigogragia
Diagnostic diforentia
• Nefrolitiaza
• Mezadenita
• pielonefrita
• Colita
• Crotn
• Mekcke
• Ckk calculoasa/necalculoasa
• Ulce gd
• Anexite
• Salpigoovori
• Sclerochiroste
• Chisturii ovariane
• Pilipi intest
• Diverticuloze intest
Tratament
• Interventie chirurgicala planificata
– Detasarea bridelor
• Paraapendiculare
– Evitarea lezarii organelor in intervetie
• Anestezie generala
• Deoendent de amplasarea apendiceluii
– Anterograda
– Retrograda