Patologia Colonului

Anatomia colonului
• Limite
• Lungime
• Segmente
• Dispozitia colonului:
parti mobile
parti fixe
fascia Toldt
• Vascularizatie
colonul drept - a.m.s., v.m.s.
colonul stang - a.m.i., v.m.i.
limfaticele - intramurale, extramurale
ganglioni: epicolici, paracolici, intermediari, centrali-principala

•
Dismorfiile
Colice
 Dismorfiile colice

• Megacolonul

• Dolicocolonul
 Dismorfiile colice
• Megacolonul

• primitiv
congenital - maladia Hirschprung
dobandit - b. Chagas
functional - idiopatic

• secundar - unui obstacol mecanic

stenoza, compresiune, tumora
 Megacolonul congenital
• 1 / 20 000 n.n.; M/F=4-9/1;
Etiopatogenie:
• reducerea sau absenta congenitala a celulelor nervoase
vegetative ganglionare din plexurile Meissner si Auerbach
• in zona respectiva: pierderea inhibitiei normale 
contractie  dilatarea segmentului supraiacent
• localizare frecventa : rect si sigmoid
• 10% - boala familiala :
– autosomal dominanta - mutatia genei RET
– autosomal recesiva - mutatia genei endothelin receptor
 lipsa migratiei celulelor din creasta neurala la
nivelul portiunilor distale ale colonului
 Megacolonul congenital - patogenie

• fiziologic - coordonare intre contractia unui segment proximal si

relaxarea portiunii imediat urmatoare  tranzit intestinal normal

• fiziopatologic:

– agenezia plexurilor nervoase  contractii intestinale necoordonate, anarhice,

paralizia unui segment intestinal  oprirea tranzitului intestinal (“dop
functional”), dilatatia segmentului din amonte

– hipertrofia colonului din amonte, distensie

 Megacolonul congenital - anatomie
patologica

• Macroscopic
– rect de aspect normal
– zona supraiacenta in palnie ce precede,
– segmentul dilatat = sigmoid, intreg colonul
– hipertrofia peretelui colic pana grosimi de cativa mm,
– circumferinta sigmoidului poate ajunge la dimensiunea unei anvelope de
automobil

•Microscopic
– lipsa celulelor ganglionare ale plexurilor Meissner si Auerbach in
zona nedilatata
– acestea sunt prezente in zona dilatata
 Megacolonul congenital
forme clinice
Distonia neo-natala:
– manifesta in primele 24 ore de viata
– lipsa eliminarii meconiului
– T.R. - fara malformatii anorectale
– Rx simpla - distensia colonului
– Irigografia - lipsa unui obstacol intraluminal, diferenta
de calibru intre intestinul distonic si colonul supraiacent
– Evolutie imprevizibila, de obicei defavorabila
– Complicatii: ocluzie, peritonita prin perforatie,
septicemie
 Megacolonul congenital
forme clinice

Distonia megacolonica
– copii sub 11-12 ani
– triada Hirschprung: constipatie+meteorism+ondulatiile
peristaltice (inconstant vizibil)
– TR - ampula rectala goala
– Evolutie: deteriorarea starii generale, intarzierea dezvoltarii
staturo-ponderale, psihica
– Complicatii: respiratorii, ocluzie, tulburari cardiace
 Megacolonul congenital - Tratament

• CHIRURGICAL
 Colostomia in amonte (pe colon sanatos)
 Colo-proctectomia incluzand segmentul distonic cu
conservarea sfincterului anal (op. Swenson)
 Coborarea retrorectala cu by-pass-ul portiunii distonice si
anastomoza coloanala (op. Duhamel)

• MEDICAL (de pregatire preoperatorie)

• evacuarea artificiala (clisme, sondaje)
• regim alimentar sarac in celulozice,
• fluidificarea materiilor fecale - oleu de ricin
• vitamine B1, B6, C
 Megacolonul dobandit

• Raspandit in America Centrala si de Sud

• Patogenie: infectia cu Trypanosoma cruzzi ([Link]

Chagas)

• Tablou clinic: identic cu M. congenital insa la

adult
 Megacolonul functional
• pacienti cu schizofrenie, depresie sau institutionalizati
• tulburari neurologice grave: atrofie cerebrala, traumatisme
vertebro-medulare, parkinsonism
• mixedem
• amiloidoza
• scleroza sistemica
• droguri: narcotice, morfina, codeina

• TR: prezenta materiilor fecale

 Dolicocolonul
Definitie
– alungirea totala sau partiala a colonului fara dilatatie concomitenta

Etiologie
– B>F, slavi, hindusi, regim vegetarian

Patogenie - controversata
– congenital - anomalii de dispozitie si acolare a mezourilor
- dobandit - simpaticotonie, tulburari complexe neuro-endocrine 
leziuni nervoase intramurale  atonie consecutiva
 Dolicocolonul

• Anatomie-patologica
- 30% din cazuri - intreg colonul
- 60%din cazuri - colonul stang
- colon transvers - aspect de V, W
- calibru normal, fara haustratii, mezoul lung, leziuni de
mezenterita retractila

• Clinic:
- oligosimptomatic
- triada CHIRAY
• - constipatie + distensie abdominala + dureri abdominale
 Dolicocolonul

• Evolutie
– variabila, asimptomatic sau complicatii
• Complicatii
– ocluzie (volvulus)
– mezenterita retractila
– infectioase - colita
– hemoragice
• Dg: irigografia
– ansa afectata lunga, aspect caracteristic de ansa in W, V
 Dolicocolonul
Tratament:
– stare anatomica mai mult decat boala, tratament cat mai
putin agresiv
•medical
– regim alimentar bogat in rezidii celulozice
– ulei de parafina
– stimulare medicamentoasa peristalticii -(miostin etc.)
•chirurgical - indicat in
– formele simptomatice care nu cedeaza la tratament medical
– complicate - volvulus acut, volvulus subacut repetat
•Procedee chirurgicale
– mezosigmoidoplicatura
– rezectia segmentara a colonului
– hemicolectomie stanga
Diverticuloza
colica
 Diverticuloza colica
• anomalie dobandita a peretelui colic = hernierea
mucoasei colice prin musculoasa la nivelul orificiilor de
penetratie a arterelor nutritive

• M=F

• prevalenta  pt. fiecare grupa de varsta

– < 40 ani - rara
– > 60 ani = 30%
– > 80 ani = peste 50%
 Diverticuloza colica

Etiopatogenie
• factor cauzal - modificarea dietei prin  fibrelor alimentare (faini rafinate)
concomitent cu  carnurilor, grasimilor animale si a hidratilor de carbon

• patogenie:   fibrelor alimentare   cantitatii de materii fecale +

deshidratarea acestora (fecaloame)  hiperpresiune segmentara
intraluminala  hernierea mucoasei

• fibrele alimentare cantitatea de materii fecale, accelereaza tranzitul,

permit o propulsie eficace   presiunii intraluminale

• aportul de fibre previne boala si stabilizeaza evolutia ei

 Diverticuloza colica - aspecte
anatomopatologice
• diverticuli de pulsiune

• marginea mezostenica si antimeostenica, intre bandeletele

longitudinale, la nivelul orificiilor de penetratie a vaselor

• forma sesila, rotunjita, continand mucus sau stercoliti

• localizare: rect -0%, sigmoid 90%, colon stang 30%, transvers

4%, pancolic 14%

• microscopic: hernie la nivelul muscularei, leziuni de

diverticulita, stenoza lumenului colic
 Diverticuloza colica necomplicata

Simptomatologie:
banala - constipatie, diaree, dureri abdominale ritmate de
alimentatie, flatulenta
Diagnostic :
- Irigografia
- stadiul prediverticular
- disparitia haustrelor, spiculatie fina a sigmoidului
- stadiul diverticular
- nr si localizarea diverticulilor
- preteaza la confuzii cu polipii si cancerul
- Fleischner :
- diverticuloza simpla masata
- diverticuloza spasmocolica
- Colonoscopia
- uneori dificila tehnic, evidentiaza orificiile diverticulare
 Diverticuloza colica necomplicata

Tratament:
- aportul de fibre
- anticholinergice, antispastice
- glucagon i.v.
 Diverticulita

• 10-25% din diverticulozele asimptomatice

• Patogenie: impactarea cu materii fecale-obstructie-proliferare

bacteriana-ischemie locala-distrugerea barierei locale mucoase-
extindere la peretele colic-abces pericolic

• Clinic:
- dureri abdominale flanc, fosa iliaca stg sau hipogastru
- constipatie sau diaree pana la diaree dizenteriforma
- anorexie, greturi, varsaturi
- disurie, pneumaturie sau fecalurie
- aparare locala sau impastare
- febra
- sindrom subocluziv
- ocluzie intestinala, pileflebita
 Diverticulita - explorari paraclinice
• Rx simpla: pneumoperitoneu 11%

• Irigografia: sensibilitate 62-94%, fals negative=2-15%, pericol de

peritonita

• CT: examen de referinta - ingrosarea peretelui colic,

sens= 69- 98%, specif = 75-100%

• Ecografia: sens=84%, specif=93%, operator dependenta

• Colonoscopia: abstentie in faza acuta (risc de perforatie),

dupa 6-8 saptamani pt eliminarea unui cancer de colon
 Diverticulita - tratament
• febra, hiperleucocitoza si semne de iritatie peritoneala-spitalizare
• suprimarea alimentatiei orale
• antibioterapie - Esch coli, B fragilis
– fluoroquinolone + metronidazol, augmentin
• ameliorare clinica si scaderea leucocitelor dupa 2-4 zile permit
reluarea alimentatiei
• marea majoritate raspund favorabil la tratament
• recidive
- 33% - 50% in primul an,
- 90% in primii 5 ani,
- raspund mai putin bine la tratament conservator,
- mortalitatea creste
 Diverticulita - tratament chirurgical
• dupa un prim puseu de diverticulita, la rece, in scop profilactic, abord
preferential laparoscopic
• abcesul perisigmoidian - drenaj ghidat + antibioterapie, raspuns favorabil -
chirurgie la rece
• fistulele, stenozele - indicatie absoluta
• peritonita generalizata - indicatie chirurgicala de urgenta
• Obiective:
- indepartarea zonei patologice, in aval-extensie pana sub jonctiunea
rectosigmoidiana, in amonte-pana in tesut fara leziuni inflamatorii +
restabilire tranzit
- in peritonita generalizata op. Hartmann cu restabilire ulterioara

• Atitudinea profilactica eficienta - 1% recidive

Bolile inflamatorii
ale colonului
Bolile inflamatorii ale colonului

• Rectocolita ulcerohemoragica

• Boala Crohn
 Bolile inflamatorii ale colonului
• Definitie: tulburari inflamatorii cronice la nivelul tubului
digestiv
• Epidemiologie:
– albi > negri
– evrei - > 6x
– M=F
– RCUH - incidenta 6-8 / 100 000 , prevalenta 70-150 / 100000-
– [Link] - incidenta 2/100000, prevalenta 20-40/100000 (Europa
de vest si SUA)
– maxim de incidenta intre 15 si 35 ani
– afectare familiala - 2-5% din cazuri una sau mai multe rude
afectate
 Bolile inflamatorii ale colonului

• Etiologie:
– cauzele necunoscute
• Factori patogenici:
– genetic (familial) - aglomerare familiala, gemeni monozioti
– infectios - neizolat pana in prezent
– imunologic - autoimun, autoanticorpi, complexe imune
– psihologic - stress emotional, labilitate psiho-vegetativa
 Bolile inflamatorii ale colonului -
anatomie patologica
RCUH

• hiperemie, ulceratii, hemoragii la nivelul mucoasei

• leziuni uniforme si continue
• 95% din cazuri extensie si la nivelul rectului
• in pancolita + cativa cm de ileon
• infiltrat de polimorfonucleare neutrofile, ulceratii, abcese la
nivelul criptelor, edem, fibroza, regenerare
• fibroza, retractie longitudinala, pierderea haustratiilor,
pseudopolipi (regenerare)
• displazie dupa evolutie indelungata
 Bolile inflamatorii ale colonului -
anatomie patologica
[Link]
• intereseaza toata grosimea peretelui, mezenterul si ganglionii
limfatici
• peretele colonului apare ingrosat si rigid, lumenul redus
• aspectul mucoasei depinde de gravitate si de stadiul bolii; in stadiile
avansate are aspect de pavaj dat de zonele de ingrosare a
submucoasei alternand cu ulceratii
• aspect discontinuu al leziunilor separate de zone sanatoase
• in evolutie produce abcese si fistule (digestive interne, externe,
vezicale)
• microscopic - granuloame
• in 30% din cazuri prinde intestinul subtire (in special ileonul terminal)
Bolile inflamatorii ale colonului -
[Link]
 Bolile inflamatorii ale colonului -
Diagnostic

• Circumstante de diagnostic: diaree sau diaree sanguinolenta;

• infectii perianale persistente; febra persistenta cu manifestari
extraintestinale (artrita, afectare hepatica)
• Biologic:
– teste de inflamatie nespecifica
– anemie (hemoragii repetate, inflamatie cronica, malabsorbtie de vit B12
si folati, )
– tulburari electrolitice, hipocalcemie (malabsorbtia vit D)
– hipoalbuminemie,
– steatoree
– cresterea fosfatazelor alcaline (colangita sclerozanta sau steatoza)
 Bolile inflamatorii ale colonului -
Diagnostic
• Sigmoidoscopia - existenta leziunilor inflamatorii
• Colonoscopia totala + ilescopia - extensia leziunilor
• Rx baritata in dublu contrast - extensia leziunilor
• Biopsia
• Diagnostic diferential:
– neoplasmul colo-rectal
– diverticuloza si diverticulita
– proctita radica
– colitele acute infectioase, ischemice
– tuberculoza intestinala
 Bolile inflamatorii ale colonului -
Complicatii

• perforatia (RCUH)
• megacolonul toxic (RCUH>BC)
• fistule (BC)
• abcese (BC)
• stenoze
• degenerare maligna
 Bolile inflamatorii ale colonului
manifestari extraintestinale

• manifestari articulare periferice si centrale

• manifestari cutaneo-mucoase: eritem nodos, pyoderma
gangrenosum, ulceratii aftoase
• manifestari oculare: episclerite, irita, uveita
• manifestari hepatice:
– pericolangita,
– colangita sclerozanta
– hepatita cronica activa, ciroza
 Bolile inflamatorii ale colonului -
Tratament

RCUH

• Tratament medical

• Tratament chirurgical
- in complicatii
- in formele rezistente la tratament
• Radical: proctocolectomie totala cu ileostomie
• Alternative: ileostomie cu rezervor, proctocolectomie
totala cu anastomoza ileo-anala cu rezervor in J
- supraveghere endoscopica pt recidive si displazie
 Bolile inflamatorii ale colonului -
Tratament
B. Crohn

• Tratament medical
• Tratament chirurgical: - in complicatii
- stenoza si obstructie
- fistula simptomatica
- fistule sau abcese perianale persistente
- abcese intraperitoneale, perforatii, megacolon toxic
• Procedee operatorii:
- colectomie - recidive la 50-75% dupa 5 ani
- proctocolectomia totala cu ileostomie - recidive 10-30%
Tumorile colonului
Tumorile benigne ale
colonului
 Generalitati

 frecventa mare

 importanta diagnosticarii precoce

 Polipoza recto-colica

 boala benigna

 unul sau mai multi polipi la nivelul mucoasei

 incidenta familiala crescuta

 potential ridicat de malignizare

 Generalitati

 Polipul = formatiune tumorala care se

proiecteaza in lumen

 adevarat = ax conjunctivo-vascular din

submucoasa acoperit de mucoasa

 pseudopolip = inflamator, simpla

hipertrofiere a mucoasei
 Anatomie patologica
 unic,
 multiplu (doi sau mai multi)
 diseminat (in special pe colonul stang,
rect, cu zone de mucoasa sanatoasa
intre ei)
 polipoza difuza (in covor) - intereseaza
intraga suprafata a mucoasei colice
 Anatomie patologica
 Localizare
 80% sigmoid

 dimensiuni variabile

 pediculati sau sesili

 Anatomie patologica
 Microscopic
 adenom tubular
 adenum vilos
 adenom tubulo-vilos
 polipii juvenili
 dispozitie anarhica a elementelor normale ale mucoasei - dilatatii
glandulare, continut mucos
 hamartoamele
 elemente normale ale mucoaseicu structura distorsionata
 mucoasa de acoperire de aspect normal, tesut conjunctiv bogat cu glande
chistice
 Polip pediculat

POLYPE TUBULEUX
POLIP SESIL
 Polip sesil
POLYPE VILLEUX
 Frome anatomoclinice
 Sindrom Gardner
 polipoza + osteoame, fibroame, tumori desmoide pe tegument sau cavitatea abdominala
 Sindrom Kronkhite-Canada
 polipi gastro-jejuno-ileo-colici-rectali + manifestari ectodermice : alopecie, pigmentatii
cutanate
 Sindrom Peutz-Jeghers
 polipi hamartomatosi gastro-jejuno-colo-rectali + lentiginoza : pete melanice periorificiale
 Sindrom Turcot
 polipoza + tumori ale SNC
 Sindrom Osfield
 polipoza + tumori de suprarenala
 Etiopatogenie

 Frecventa : 7-10%, 40-50% varste inaintate

 Cauze necunoscute
 Factori incriminati
 alimentari
 alergici
 metabolici
 genetici - PAF (polipoza adenomatoasa familiala)
 transmitere autozomal dominanta
 Relatia polip cancer
 afectiune precanceroasa
 aspectul histologic
 polip tubulos - 5%
 polip tubulo-vilos - 22%
 polip vilos - 50%
 marimea polipului
 1 cm - 1%
 1-2 cm -10%
 peste 2 cm - 50%
 forma polipilor
 polip sesil > polip pediculat
 numarul polipilor
 polipoza difuza, polipoza multipla > polipul unic
 FACTEURS DE RISQUE
Facteurs de Risque Génétiques
Tumorigenèse colorec tale : un modèle génétique selon Fearon et Vogelstein(1)
Inactivation du Gène
MSH2 ET MLH1

Chromos ome : 5q 12q 18q 17p

A ltérati on : Mut ation et perte Mutation Perte Mut ation et perte
Gène : APC MCC ? K-RAS DCC ? p53

EPITH
EPITHELIUM
ELIUM HYPER
HYPERPROLIFERATION
PROLIFERATION AD
ADENOME
ENOME AD
ADENOME
ENOME AD
ADENOME
ENOME
CA
CARCINOME
RCINOME METASTASES
METASTASES
NORMA
NORMALL EPITH
EPITHELIAL
ELIALEE PREC
PRECOC
OCEE INTERMEDIAIRE
INTERMEDIAIRE TARD
TARDIF
IF

Hypométhylation de l’ADN
Autres Altérations Génétiques ?

La pathogenèse du cancer colorectal est un processus à étapes multiples.

Les altérations moléculaires surviennent au niveau de plusieurs proto-oncogènes
et gènes suppresseurs de cancers selon une certaine chronologie.
1. Fe aron E.R., Vo gel ste in B. C ell., 199 0; 6 1: 7 59-7 67
 FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm (1)

à 5 ans 2,5%

à 10 ans 8%

à 20 ans 24%

(1) Stryker S.J. and al. Gastroenterology 1987; 93 : 1009-1013

 Simptomatologie
Polipul solitar
 asimptomatici
 mici hemoragii episodice, in general oculte
 rectoragii cu sange rosu sau aspect de visina
putreda
 tenesme rectale
 scaune cu mucozitati apoase - polipii vilosi
 Tablou clinic
Polipoza recto-colica
 simptomatologie stearsa, nespecifica mult timp
 manifesta
 scaune diareice - sindrom dizenteriform
 tenesme + emisiuni muco-gleroase
 hemoragii - scaune sanguinolente, gleroase
 dureri abdominale difuze
 inapetenta, varsaturi rare
 adolescent, adultul tanar
 Tablou clinic
 stare generala mult timp buna

 tardiv in evolutie
 sindrom anemic
 scadere in greutate
 Evolutie - complicatii
 denutritie, anemie cronica

 influenteaza dezvoltarea staturo-ponderala

 malignizare - dupa 10-15 ani

 insidioasa
 plurifactoriala
 Tuseul rectal
 polip rectal solitar

 polipoza recto-colonica
 Explorari paraclinice
 Colonoscopia totala
 examen de referinta
 diagnostic H.P.
 posibilitate terapeutica - scade riscul de
malignizare
 supraveghere evolutiva
 Irigografia
 numar, sediu,
 aspect de pavaj - in polipoza difuza
 Diagnostic
 In polipoza familiala
 ancheta familiala !
 Tratament

 rezectie endoscopica + ex H.P.

 polipii unici sau multiplii
 pediculat + T0 = tt. definitiv, supraveghere endoscopica
 tratament chirurgical
 colectomie segmentara - polip sesil degenerat > T0
 colectomie totala +
 rezectie de rect + colo-recto-anastomoza+ rezectie endoscopica a
polipilor rectali seriata
 polipi colici degenerati, polipi rectali benigni
 rezectie totala de rect (rectocolectomie totala)
 polipi colici si rectali degenerati malign
Cancerul de colon
 Etiologie
 10% din tumorile maligne
 locul al III-lea @ntre cancerele digestive
 B=F
 predomin[ @n decada a 6-a ]i a 7-a
 localizare
 60% colon st`ng din care 75% pe sigmoid
 30-40% colonul drept
 5% din cazuri tumori multiple (sincrone)
 EPIDEMIOLOGIE
Union Européenne : Taux d’Incidence standardisé à l’Europe
des Cancers les plus Fréquents - Situation en 1995

HOMMES (pour 100 000) FEMMES (pour 100 000)

 Prostate 87,1  Sein 107
 Poumons 66,5  Côlon/Rectum 37,4
 Côlon/Rectum 62,3  Corps utérin 13,6
 Pharynx-Lèvres- C. buccale 39,7  Col utérin 9,9
 Vessie 26,9  Ovaire 9,5
 Estomac 15,6  Poumons 8,9
 Oesophage 15,1  Mélanome 7,7
 Larynx 14,5  Estomac 6
 Rein 12  Thyroïde 5,7
 Pancréas 6,5  Vessie 5
 Mélanome 6,3  Rein 4,7
 Thyroïde 3,1  Pancréas 3,4
Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.
 EPIDEMIOLOGIE
Incidence du Cancer Colique en 1995 dans le Monde(1)

Hommes Femmes
53,1

50 45,5 46
37,7
34,9 36,9 34,8
34,1 34,5 35,1
31,4 31,7
33 30,3 27.9 28,7

20,5 18,5
25

Italie Allemagne GB Suède Pays-Bas Suisse États-Unis (2) Espagne Grèce

Taux pour 100 000 Habitants

1. International Agency For Research on Cancer, Cancer incidence in five continents ; vol 7 1997, IARC
2. SEER Cancer stastistics Review 1973-1995, 1998, NCL
 EPIDEMIOLOGIE
Incidence du Cancer Colorectal en Europe en 1990(1)

Hommes Femmes

60 56,9 57,6 55,7

50,6
50 45,4 45,1
41,5 41,9
40
34,9 36,0
30 28,2 30,0

20

10

0
Danemark Espagne France Italie Pays bas Royaume-Uni

Taux standardisés à l’Europe pour 100 000 habitants

1. Le cancer en France : incidence et mortalité - Rappor t de la Direction Générale de la Santé, 1998 : p. 50

 Patogenie
 necunoscut[
 factori de risc
 nutri\ional
 regim s[rac @n fibre celulozice
 regim bogat @n gr[simi animale
 st[rile precanceroase
 polipii adenomato]i
 bolile inflamatorii ale colonului (RCUH, boala Crohn)
 genetici (HNPCC, PAF)
 antecedentele de cancer
 Anatomie patologic[
 Macroscopic
 tumori vegetante
 cancerul schiros (@n virol[)
 tumorile intersti\iale
 retrac\ia peretelui colic (longitudinal pe dreapta, circular pe
st`nga)
 sclerolipomatoza peritumoral[
 Microscopic
 80% adenocarcinoame
 10-20% carcinoame mucoase, anaplastice
 neepiteliale - foarte rare
 Modul de extindere

 local[
 @n profunzimea peretelui colic ]i @n suprafa\[, longitudinal ]i circular
 limfatic[
 ggl. epicolici, paracolici, intermediari, centrali (originea AMS, AMI)
 pt. flexura splenic[ - ggl. retropancreatici ]i ai hilului splenic
 hematogen[
 sistemul port - ficat - plaman - circulatia sistemic[
 endoluminal[
 perinervoas[
 peritoneal[ (carcinomatoz[, tumorile Krukenberg)
 FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié) (1)

A B1 B2 C1 C2 A : Atteinte muqueuse
EPITHELIUM et sous-m uqueuse
B1 : Atteinte musculeuse
MUQUEUSE
MUSCULARIS MUCOS AE B2 : Atteinte musculeuse
SOUS-MUQUEUSE
avec atteinte sous-s éreuse
ou séreuse ou au-delà
MUSCULEUSE C1 : B1 av ec env ahissem ent
ganglionnaire proximal
L IMITE EX TERNE
DE LA PA ROI C2 : B2 av ec env ahissem ent
SOUS-SEREUS E ganglionnaire distal
SEREUSE
D : Métastas es
GANGLIONS (N) + +

(1) Astler V.B., Coller F.A. Ann. Surg., 1954; 139: 846-852
 FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM (1)
Tis T1 T2 T3 T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : At teinte sous-muqueuse
T2 : At teinte musculeuse
T3 : At teinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique
T4 : At teinte cavité périt onéale
à travers la séreuse ou
ext ension par contiguït é
Extension à un organe adjacent aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)

1. Colon and rectum. In: Hermanek P., Sabin L.H. (eds). TNM classification of malignant tumours (4th ed.) Berlin: Springer - Verlag 1992: 52-55
 Clasificarea TNM
N - atingerea ganglionara
 N1 - metastaze in 1-3 ggl pericolici

 N2 - metastaze in 4 sau mai multi ggl

pericolici

 N3 - metastaze in ggl sateliti unui trunchi

vascular major
 FACTEURS PRONOSTIQUES
Correspondances entre les Classifications
STADE TNM ASTLER ET COLLER
0 Tis N0 M0 A
I T1 N0 M0 B1
T2 N0 M0 B1
II T3 N0 M0 B2
T4 N0 M0 B3*
III T1-T2 N1-3 M0 C1
T3 N1-3 M0 C2
T4 N1-3 M0 C3**
IV Tout T Tout N M1 D
* B 3 (Gu nderson -Sos in) : tumeur perf orant le péritoin e vi scéral et/ou envahis san t l es organe s de voisinag e
** C3 (Gu nderson -Sos in) : tumeur perf orant le péritoine vi scéral et/ou envahis san t l es organe s de voisinag e
avec env ahissement ganglion nai re
Monges G. et coll. Lettre Cancérol. Déc. 1996; suppl. : 41-48
 Studiu clinic

 Manifest[ri generale
 sc[dere ponderal[, astenie fizic[, inapeten\[
 tulbur[ri func\ionale
 tulbur[ri de tranzit intestinal
 constipa\ie, alternan\[ constipa\ie - diaree
 dureri
 s`nger[rile
 aspect de melen[ - colonul drept
 s`nge ro]u - rect ]i sigmoid
 Cancerul de colon drept
 sindrom anemic
 durerea
 inconstant[ @n fazele ini\iale
 jen[, durere estompat[ @n flancul drept
 intens[ precis localizat[
 tulbur[ri de tranzit
 constipa\ie, alternan\[ de constipa\ie diaree @n localiz[rile care cuprind valvula
ileo-cecal[
 tumor[ palpabil[ @n jum[tatea dreapt[ a colonului

N.B. de cele mai multe ori semnele generale atrag aten\ia

pacientului asupra bolii sale
 Cancerul de colon st`ng

 Tulbur[rile de tranzit
 constipa\ie progresiv[
 alternan\[ cu diaree apoas[
 dureri cu caracter de plenitudine jenant[ sau
colicative @n fosa iliac[ dreapt[ (Bouveret)
 modificarea aspectului scaunelor
 scaune cu mucus ]i s`nge
 scaune creionate
 Cancerul de colon transvers

 Particularit[\i determinate de forma ulcero-

vegetant[ a tumorii ]i de vecin[tate cu
organele din etajul superior al abdomenului

 simptome de @mprumut gastro-duodenale,

biliare
 Examenul clinic

 ini\ial asimptomatic
 distensia abdominal[
 tumor[ palpabil[ (colon drept ]i sigmoid)
 tu]eul rectal
 tu]eul vaginal
 Examenul biologic

 anemie
 hipoproteinemie
 hiperleucocitoz[
 V.S.H. crescut

 A.C.E.
 mai important pentru decelarea recidivelor
 Examene paraclinice
 colonoscopia cu biopsie
 irigografia-irigoscopia
 stenoza neoplazic[
 defileu neregulat excentric, -cotor de m[r-, dilata\ia colonului supraiacent
 lacun[ marginal[ sau de fa\[
 stopul clismei baritate
 radiografia abdominal[ simpl[
 @n caz de ocluzie intestinal[
 ecografia abdominal[
 metastaze hepatice,
 obstruc\ia ureteral[ (dilata\ii pielo-caliceale)
 urografia
 laparoscopia exploratorie (pt. stadializare)
 Diagnosticul cancerului de colon

 tardiv de obicei

 orice subiect peste 40 de ani cu tulbur[ri de tranzit,

sindrom dispeptic, f[r[ explica\ie aparent[, anemic -
explorarea colonului
 DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Indications
Sensibilité
et Avantages
-Examen de référence
 COLOSCOPIE 96,7% -Permet de poser un diagnostic
histol ogique par bi opsies

- Utile s i difficulté endoscopique

 Lavement baryté
84% ou contr e indication à la
en double contraste colos copie

Conf. Consensus, 1998. G astroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S78-S84; S292
 BILAN D’EXTENSION

SYSTEMATIQUE OPTION
Examen clinique complet Echo-endoscopie rectale pour
juger de l’envahissement
Recherche d’antécédents
gangl ionnaire
familiaux
TDM hépatique si l’échographie
Bil an biologi que
n’est pas satisfaisante
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE Examens complémentaires
en fonction de la clinique
Colonoscopie complète
Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F + P

S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 99-100.

Conf. Consensus, 1998. G astroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S85-S89; S292
 BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie 35%
Poumons 19%
Rétropéritoine 13%
Os 4%
Ovaires 1-2%
Surrénales 1-2%

S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 131.

Conf. Consensus, 1998. G astroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S168-S176.
Irigografie
Ecografie abdominală
 Diagnosticul diferen\ial
 formele clinice cu anemie
 afec\iunile tubului digestiv susceptibile de a da hemoragii oculte:
hernii hiatale, tumori benigne sau malign, ulcer gastro-duodenal,
diverticuli colici, polipoza recto-colic[
 formele clinice cu tumor[ palpabil[
 cancerul de colon drept
 plastron apendicular, tbc cecal, boala Crohn, tumori retroperitoneale
 cancerul de colon st`ng
 diverticulita, perisigmoidita, endometrioza colic[, R.C.U.H., polipoza
recto-colonic[
 cancerul de colon transvers: neoplasmul gastric, pancreatita
 afec\iuni colice cu risc de malignizare - urm[rire atent[
 Evolu\ia ]i complica\iile

 Exitus - prin invazia organelor din vecin[tate ]i a

metastazelor

 complica\iile
 peritonita
 ocluzia intestinal[
 fistulele neoplazice
 stomac, duoden, intestin
 Tratamentul cancerului de colon

 chirurgical
 radioterapia
 chimioterapia
 imunoterapia
 Tratamentul chirurgical

 corectarea dezechilibrelor biologice

 corectarea tarelor organice
 profilaxia antibiotic[
 preg[tirea mecanic[ a colonului
 regim + clisme evacuatorii
 purgative saline, Manitol 10%
 PEG (Fortrans), X-prep
 profilaxia trombozelor venoase
 Tratamentul chirurgical
 in functie de stadiu
 cu viz[ radical[
 cancer colon drept = hemicolectomia dreapt[
 cancerul de colon st`ng
 hemicolectomia st`ng[
 + splenopancreatectomie st`ng[ pt cancerul de flexur[ splenic[
 colectomie segmentar[ de sigmoid
 recto-sigmoidectomie
 paleative
 deriva\ii interne:
 ileotransversoanastomoz[, ileosigmoidoanastomoza, transversosigmoidoanastomoza
 rezec\ie segmentar[ tip Hartmann
 deriva\iile externe: cecostomia, anusul iliac st`ng

 rezec\iile pe cale laparoscopic[ @n curs de evaluare

 Tratamentul adjuvant

 Chimioterapia
 indicat[ @n stadiul C (Dukes) de principiu
 stadiul B2 numai @n trialuri terapeutice
 asocia\ii 5FU - acid folinic (FU-FOL)

 Radioterapia
 preoperatorie - tumori infectate, extinse
 postoperator - 4-5 s[pt[m`ni dup[ opera\ie
 paleativ[ - cancere inoperabile
 Rezultate
 Mortalitatea operatorie -
 tratamentul electiv < 10%
 crescut[ @n urgen\[

 supravie\uire global[ la 5 ani - 42%

 46% femei
 38% b[rba\i

 consecin\e func\ionale neglijabile

 ameliorarea rezultatelor - depistarea precoce

 SURVEILLANCE
Proposition de Surveillance d’un Cancer Colo-Rectal Stade A ou B1
dans les 5 ans qui suivent l’Exérèse à visée Curative

COLON (1, 3)
Examen clinique tous les 3 mois pendant les 2 premières années
puis tous les 6 mois pendant 3 ans
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats

RECTUM (2, 3)
Examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois par an
Echoendoscopie rectale si anastomose basse
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats Radio. thorax et
écho. hépatique tous les 18 mois pendant 3 ans
1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133 2. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194
3. Conf. Consensus Gastr oentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167
 SURVEILLANCE
Proposition de surveillance d’un cancer colique stade B2 ou C
dans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis

tous les 6 mois pendant 3 ans

Coloscopie à 1 an puis selon les résultats

Echographie hépatique tous les 3 mois pendant 2 ans puis

tous les 6 mois

Radio de thorax tous les ans jusqu ’à 5 ans (option)

1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133

2. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167
 SURVEILLANCE
Proposition de surveillance d’un cancer rectal B2 ou C
dans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans

puis tous les 6 mois
Dosage ACE tous les 3 mois pendant 2 ans
puis tous les 6 mois
Echographie hépatique tous les 6 mois pendant 3 ans
puis tous les ans
Echoendoscopie rectale tous les 3 mois pendant 2 ans
puis tous les ans si anastomose basse
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats
Radio de thorax une fois par an
1. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194
2. Conf. Consensus Gastr oentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167