CURS NR 3.

CANCERUL DE COLON.

Dr. Oprescu Constantin.

 DISTRIBUŢIE GEOGRAFICĂ
În ţările dezvoltate, industrializate, cu un regim de viaţă aşa-zis „vestic”, aproximativ o
jumătate din decese sunt cauzate de bolile cardiovasculare şi un sfert de cancer.
Cancerul colo-rectal reprezintă cel de al 4-lea cancer ca frecvenţă pe glob.
Sexul feminin şi cel masculin sunt afectate în proporţie aproximativ egală.
Există o tendinţă anuală de creştere a numărului de cazuri noi .
Incidenţa cancerului colo-rectal este în mare măsură influenţată de mediul înconjurător.
Acest fapt este demonstrat de studiile asupra imigranţilor din zone cu o incidenţă mai
mică, spre zone cu incidenţă crescută a cancerului colo-rectal, fapt care duce la o
creştere a incidenţei cancerului colo-rectal în prima sau a doua generaţie în cadrul
populaţiei care a imigrat.
Urbanizarea este un factor asociat unei incidenţe crescute a cancerului colo-rectal.
Posibilitatea de a dezvolta un cancer colo- rectal de la naştere la vârsta de 70 de ani este
de 4%.Incidenţa cea mai crescută a cancerului colo- rectal este în decada de vârstă
cuprinsă între 60 şi 69 de ani. Există însă şi cazuri care se întâlnesc la extremele de
vârstă. Se apreciază o incidenţă sub vârsta de 40 de ani de aproximativ 6-8% .
 În prezent, repartiţia pe segmente anatomice la nivelul colonului şi rectului ne
arată următoarea distribuţie:
- cec şi colon ascendent 18%.
- colon transvers (fără cele două flexuri) 9%.
- colon descendent 5%.
- colon sigmoid 25%.
- rect 43%.

ELEMENTE DE EPIDEMIOLOGIE A
CANCERULUI COLO-RECTAL
- cancerul recto-colonic polipos, apărut la nivelul unui polip benign (tubular sau
vilos) preexistent;
- cancerul recto-colonic, non-polipos, carcino- mul apărând direct din mucoasa
normală (teoriile actuale sugerează că orice tip de cancer colo-rectal are ca leziune
preexistentă un polip, fie vilos, fie adenomatos);
- cancerul recto-colonic, care complică evoluţia afecţiunilor inflamatorii
nespecifice (recto- colita ulcero-hemoragică şi boala Crohn).
 FACTORI DE RISC ÎN CANCERUL
COLO-RECTAL

Polipii adenomatoşi
Polipii adenomatoşi tubulari şi adenoviloşi sunt consideraţi ca leziuni precanceroase. Aceşti
polipi care prezintă grade ridicate de displazie sunt cu mult mai predispuşi să conţină
situsuri de transformare malignă. Potenţialul de malignitate al unui polip este determinat de
mărimea sa în general peste 1 cm; de prezenţa displaziei de grad înalt; de predominenţa
elementelor viloase.

Bolile inflamatorii ale colonului şi rectului

În grupul acesta de afecţiuni ne referim direct în primul rând la rectocolita
ulcerohemoragică şi apoi la boala Crohn. Gradul de risc in dezvoltarea unui cancer pe fondul
unei afecţiuni inflamatorii rectocolonice din aceste două grupuri este în relaţie directă cu:
diagnosticul la vârsta tânără, durata simptomatologiei, gradul de extensie la nivelul
mucoasei rectocolonice, descoperirea de situsuri de displazie la nivelul mucoasei sau a
pseudopolipilor. Riscul pentru dezvoltarea unui cancer colo-rectal pe fondul unei boli
inflamatorii a colonului şi rectului creste cu 4 până la 20 de ori.
 Grăsimile alimentare şi aportul energetic
În studiile experimentale pe animale, aportul caloric crescut, potenţează
incidenţa cancerului colo-rectal. Această asociere ridică însă unele
întrebări, precum importanţa balanţei energetice între aportul caloric şi
activitatea fizică sau importanţa grăsimilor ca macroaliment şi stilul de
viaţă. Ipoteza privind dieta bogată în grăsimi animale şi carne (dietă
săracă în fibre, fructe şi vegetale) se bazează pe studii epidemiologice
corelaţionale privind consumul de grăsimi şi carne per capita şi incidenţa
cancerului colo-rectal.
Implicarea grăsimilor în carcinogeneză este demonstrată de faptul că
favorizează multiplicarea florei bacteriene care degradează sărurile
biliare în carcinogene.
Este posibil ca numai un component din grăsimi să fie responsabil pentru
carcinogeneza colo-rectală.
Dar un lucru este cert: că acest lanţ grăsimi animale şi dietă bogată în
carne-acizi biliari-bacterii colonice-carcinogene-cancer colo- rectal stă la
baza corelaţiei dietă, stil de viaţă occidental-cancer colo-rectal .
 Fibrele celulozice, fructele, vegetalele

Implicarea dietei sărace în fibre celulozice, fructe şi vegetale în etiologia cancerului colo-
rectal a fost documentată de diverse studii care au arătat relaţia directă existentă între dieta
bogată în fibre şi vegetale existentă la unele popoare din Africa şi incidenţa scăzută a bolilor
colonului precum boala diverticulară, bolile inflamatorii şi cancerul colo-rectal.

Există la ora actuală numeroase studii epidemiologice care arată relaţia inversă între
consumul de fibre, vegetale şi fructe şi incidenţa cancerului colo-rectal.

Vegetalele şi în mod deosebit cele cu multe frunze precum varza, broccoli dar şi morcovii
sau alte rădăcinoase, conţin o varietate de compuşi fitochimici, precum sulforafan,
ditioltione, izotiocianaţi, glucobrasicină care sunt complexe de alkali care vor determina
sinteza de compuşi indolici, precum indol-3- carbinol şi metabolitul său 3,3-diindolilmetan
care acţionează ca un inductor al citocromului P450, enzimă din faza I de oxidare care vor
detoxifia în final carcinogenele .
 Alţi componenţi alimentari
Relaţia cancer colo-rectal şi microelemente a fost sugerată de unele studii care au
susţinut că dieta săracă în potasiu şi seleniu creşte incidenţa polipilor şi transformarea
lor malignă şi agresivitatea cancerului colo-rectal.

Dieta bogată în zinc şi fluor creşte incidenţa cancerului colo-rectal.

Consumul crescut de alcool şi în special de bere este în relaţie directă cu creşterea

incidenţei cancerului colo-rectal şi îndeosebi a celui rectal dar studiile epidemiologice
care susţin acest lucru nu au un corespondent în ceea ce priveşte mecanismul de
producere al acestui fapt. Există nişte supoziţii care leagă aportul scăzut de folaţi şi
metionină întâlnit la consumatorii de alcool şi incidenţa crescută a cancerului colo-
rectal.
Calciul se pare că joacă un rol important în carcinogeneza colo-rectală. Se pare că lipsa
calciului va face ca celulele mucoasei colonice să se descuameze mai mult şi mai repede
şi să prolifereze anarhic pe de o parte. De asemenea, scăderea calciului din dietă va face
ca acizii biliari să fie mai puţin legaţi de calciu şi liberi fiind să acţioneze mai intens
asupra celulelor mucoasei colonice producând alterări în ADN celular şi transformări
neoplazice.
 Fumatul
Există o asociere relativ modestă între fumat şi incidenţa cancerului colo-rectal. A fost găsită o relaţie
între fumat şi incidenţa polipilor colonici adenomatoşi îndeosebi la bărbaţi, la marii fumători, peste 30
de ţigarete zilnic timp de peste 20 de ani.

Colecistectomia şi alte intervenţii chirurgicale

în antecedente
Existenţa în antecedente a colecistectomiei şi prezenţa cancerului colo-rectal a fost suspectată încă
din 1971 şi documentată de atunci de peste 60 de studii epidemiologice. Există o incidenţă mai
crescută a cancerului colonic proximal (colon drept) şi colecistectomie. O explicaţie ipotetică ar fi
eliminarea continuă de bilă în tubul digestiv în lipsa rezervorului şi a eliminării ritmice.
La fel, rezecţiile gastrice mai mult sau mai puţin întinse ar fi în relaţie cu o incidenţă mai crescută a
cancerului colo-rectal la aceşti bolnavi. Nu există o explicaţie în acest sens, doar o supoziţie legată tot
de modificarea acţiunii acizilor biliari la nivelul tubului digestiv.
De asemenea, derivaţiile uro-digestive de tip uretero-sigmoido-anastomozei ar predispune la apariţia
polipilor adenomatoşi după o perioadă de timp mai mare, fiind localizaţi mai ales în vecinătatea
anastomozei. Aceşti polipi pot suferi degenerări maligne ulterior
 Iradierea pelvină
Pacienţii care au fost iradiaţi pelvin ca tratament neoadjuvant pentru un cancer
pelvi- abdominal au un risc crescut de dezvoltare a unui alt cancer colo-rectal.
Riscul relativ de dezvoltare a unui alt cancer este de 2 până la 3,6.

Gradul histologic
Supravieţuirea la 5 ani.

- Tumori bine diferenţiate

72, 0%.
- Tumori moderat diferenţiate
47,5%.
- Tumori cu diferenţiere redusă
25,4%.
 ISTORIE NATURALĂ, CĂI DE
DISEMINARE
Progresia naturală a cancerului colo-rectal poate fi împărţită în trei
categorii:

- invazie locală.
- diseminare limfatică şi diseminare hematogenă.
- însămânţare directă sau implantare în cavitatea peritoneală.
 DIAGNOSTIC CLINIC
Tulburările de tranzit
Ceea ce trebuie să atragă atenţia, este o modificare de comportament în ceea ce priveşte
tranzitul intestinal care apare într-un anumit context, este continuă şi apare la o persoană
care anterior prezenta un tranzit normal.
Altfel există persoane care au un tranzit accelerat sau vârstnici care au un grad mai mare
sau mai mic de constipaţie şi acest lucru nu înseamnă neapărat prezenţa unui cancer
colonic.
Constipaţia poate fi datorată unei leziuni stenozante localizate pe colonul stâng şi
intermitent poate fi înlocuită de diaree ca urmare a proceselor fermentative produse
deasupra zonei de stenoză sau datorită abuzului de laxative administrate cu intenţia de a
rezolva constipaţia.
Diareea apărută brusc şi constantă, poate fi datorată unei leziuni de la nivelul colonului
ascendent care interesează valvula ileocecală pe care o face incompetentă.
 Durerile abdominale

Pot fi descrise în două moduri.

Durerea cu caracter colicativ localizată pe proiecţia colonului care

semnifică o leziune cu caracter stenozant care poate produce un sindrom
subocluziv sau ocluziv. Atunci când sunt localizate pe topografia colonului
stâng sau a colonului sigmoid şi sunt însoţite de zgomote hidroaerice de
filtraţie, urmate la scurt timp de emisia unui debaclu diareic, durerile
sunt descrise semiologic ca sindrom Konig.

Sau durerea poate fi continuă, persistentă, senzaţie de jenă dureroasă

sau de tensiune dureroasă ceea ce sugerează o leziune care interesează
peritoneul parietal sau o structură de vecinătate deci poate fi o leziune
local avansată.
 Hemoragia
Poate fi ocultă când va fi detectată prin reacţiile de laborator specifice sau poate fi
decelabilă vizual.
Cancerul de colon rar va produce o hemoragie digestivă inferioară severă care să
pună viaţa în pericol prin abundenţa sa. Cel mai frecvent va fi o sângerare continuă
cronică accentuată de bolul fecal şi care în timp poate produce o anemie severă.
Acest lucru este specific cancerului de colon drept care este un cancer exofitic,
vegetant.
Cu cât leziunile sunt mai proximale cu atât sângele va avea o culoare mai închisă
datorită transformărilor pe care le suferă în lumenul intestinal iar atunci când
sângerarea este mai abundentă va fi denumită hamatochezie.
Cu cât leziunile sunt mai distale cu atât sângele este de culoare mai deschisă
îmbrăcând aspectul rectoragiei clasice care poate fi confundată cu sângerarea din
hemoroizii complicaţi.
În cancerul de colon însă, sângele mai închis sau mai deschis la culoare va fi
amestecat în scaun, spre deosebire de rectoragiile caracteristice patologiei
rectoanale, unde sângele coafează scaunul la finalul lui.
Cancer colon – aspect endoluminal.
 Eliminarea de mucus în scaun

Este un semn comun.

Mucusul eliminat este amestecat cu scaunul sau este ca un
debaclu în afara eliminării fecalelor.
În tumorile viloase foarte voluminoase eliminarea de mucus
este semnificativă putând determina pierderi importante de
potasiu şi hipopotasemie.
 Tumora palpabilă

Extrem de rar poate constitui simptomul de debut, când pacientul decelează

prezenţa unei formaţiuni tumorale în lipsa oricărui alt simptom care ar duce
spre o suferinţă colonică. Sau aceasta este decelată de clinician, la examenul
clinic.
Poziţia acestei formaţiuni tumorale depinde de segmentul de colon interesat,
de exemplu o leziune cecală este localizată în fosa iliacă dreaptă, o leziune de
colon transvers este situată în epigastru etc.
Mobilitatea sau fixitatea acestei formaţiuni tumorale depinde de mobilitatea
anatomică a segmentului colonic dar şi de gradul de invazie locală.
Segmentele mobile sunt reprezentate de colonul transvers şi de sigmoid.
 CANCERUL DE COLON COMPLICAT

Complicaţiile majore ale cancerului de colon care pot apare în evoluţie

sunt reprezentate de:
- ocluzie.
- perforaţie.
- asocierea acestor două şi
- hemoragia care rar se întâmplă să fie brutală, semnificativă.
 DIAGNOSTIC PARACLINIC

Colonoscopia

Este explorarea cea mai fidelă în decelarea unei leziuni localizate la nivelul rectului sau
colonului care va permite aprecierea caracterelor tumorii, localizarea sa precum şi
recoltarea unei biopsii de la acest nivel.
Ea necesită pregătirea corespunzătoare a colonului, o uşoară sedare şi un pacient
compliant. Ideal este ca tot lumenul colonic să fie examinat până la valvula ileocecală.
Există un procent de până la 10% din cazuri în care colonoscopia nu poate fi totală sau
nu a decelat o leziune neoplazică suspectată (MacCarty, 1992).
În acest caz se va recurge la cealaltă explorare care o poate completa şi care este clisma
baritată.
Turn endoscopie.
Colonoscopul.
 Clisma baritată
Este foarte utilă pentru decelarea leziunilor neoplazice. Poate decela leziunea
primară sau un cancer sincron ştiind că acesta se poate găsi în 3 până la 5 % din
cazuri. Dacă se suspectează o ocluzie colonică neoplazică atunci o radiografie
abdominală simplă poate pune în evidenţă distensia gazoasă a cadrului colic până
la obstacol sau prezenţa de nivele hidroaerice pe intestinul subţire şi colon,
deasupra obstacolului.
Aspectul imagistic caracteristic al clismei baritate într-un cancer de colon va fi
prezenţa de stenoze, nişe sau lacune. Este cunoscut aspectul caracteristic de
„cotor de măr” sau de „pantalon de golf’ obţinut prin clisma baritată în cazul
cancerului de colon dispus circumferenţial.
Unele servicii folosesc ca primă explorare imagistică în cancerul de colon, clisma
baritată completată ulterior de colonoscopie.
Considerăm însă că succesiunea logică este colonoscopie cu biopsie urmată sau
nu de clisma baritată pentru situaţiile mai sus prezentate.
 Tomografia computerizată va aduce date suplimentare pentru diagnostic şi
stadializare îndeosebi asupra stării ficatului şi mai puţin asupra tumorii ştiut fiind
faptul ca această explorare nu poate da detalii asupra peretelui colonic.

Rezonanţa magnetică nucleară este utilă pentru obţinerea informaţiilor

suplimentare în legătură cu metastazele hepatice atunci când acestea există.

Alte explorări utile în stadializarea pretera- peutică sunt reprezentate de

ecografia abdominală pentru explorarea ficatului, sediul principal al
metastazelor cancerului de colon, dar şi pentru aprecierea adenopatiei regionale
a tumorii respective şi
radiografia toracică standard pentru decelarea metastazelor pulmonare de la
cancerul de colon, dar şi ca explorare necesară în vederea actului anestezico-
chirurgical.
 Explorări de laborator

Hemoleucograma ne va evidenţia un grad mai mare sau mai mic de

anemie, de aspect caracteristic pierderilor cronice de sânge, adică
hipocromă, feriprivă, microcitară.

Markerii tumorali

În 1965, Gold a izolat antigenul carcino- embrionar. De-a lungul anilor

acest antigen a trecut multiple teste şi a fost subiectul multor cercetări
ştiinţifice. ACE.
 TRATAMENTUL
CANCERULUI DE COLON

Tratamentul cancerului de colon este un tratament multimodal dar care,

obligatoriu, va include sancţiunea chirurgicală ca prim timp, urmată sau
nu, în funcţie de stadializare, de chimioterapie ca tratament adjuvant.

Chiar şi în prezenţa unor leziuni metastatice este de preferat ca tumora

primară să fie îndepărtată pentru că în acest fel sunt reduse în
amplitudine unele simptome şi sunt prevenite unele complicaţii ca de
exemplu ocluzia intestinală.
 - Tumorile de colon drept includ pe cele situate pe cec, colonul ascendent, unghiul
hepatic şi în jumătatea proximală a colonului transvers, realizând o hemicolectomie
dreaptă. Artera ileo- colică, colica dreaptă şi ramurile drepte ale colicii medii sunt, de
regulă, interceptate la origine, rezecţia incluzând cecul, colonul ascendent, unghiul
hepatic al colonului, 1/2 din colonul transvers în segmentul său drept şi ultimii 10
centimetri de ileon.
Anastomoza ileo-colonică se va efectua prin sutură manuală sau prin anastomoză
mecanică.

- Cancerul de 1/3 medie a colonului transvers va necesita ligatura la origine a arterei

colice medii urmată de extinderea mult spre stânga a hemicolectomiei drepte cu anasto-
moză între ileonul terminal şi segmentul proximal al colonului descendent, sau rezecţia
colonului transvers în întregime, mobilizarea celor două unghiuri urmată de anastomoză
colo-colică între ascendent şi descendent.

- Pentru cancerul de colon stâng localizat la nivelul unghiului splenic va fi necesară o

colectomie segmentară stângă înaltă, care impune ligatura ramului stâng al arterei colice
medii şi a arterei colice stângi cu anastomoza colo-colică între transvers şi descendent.
 - Pentru tumorile colonului descendent se practică hemicolectomia stângă. Va fi
interceptată artera mezenterică inferioară la originea din aortă, iar segmentele de colon
care vor fi îndepărtate sunt 1/2 stângă a colonului transvers, colonul descendent şi
sigmoid, joncţiunea rectosigmoidiană şi o porţiune din rectul ampular superior deasupra
unui plan transversal care ar trece prin vertebra sacrată II, cu realizarea unei anstomoze
colo-rectale termino-terminale obişnuit cu colonul transvers trecut peste ultima ansă
ileală, sau prin mezenterul ultimei anse ileale.

- Pentru cancerele localizate pe colonul sigmoid se practică o colectomie segmentară

stângă joasă, care înseamnă ligatura arterei mezenterice inferioare sub locul de
emergenţă al arterei colice stângi, şi rezecţia colonului sigmoid, joncţiunea rectosigmoi-
diană şi o porţiune din rectul ampular superior deasupra unui plan transversal care ar
trece prin vertebra sacrată II, cu realizarea unei anstomoze colo-rectale termino-
terminale, între colonul descendent şi rect după decolarea şi coborârea unghiului splenic
al colonului.
Specimen – piesa colectomie subtotala.
 Limfadenectomia regională

Examinarea histopatologică a ganglionilor limfatici extirpaţi este

considerată un examen absolut necesar în considerarea terapiei
adjuvante.
Stadializarea pacienţilor cu cancer de colon este imposibilă fără o
limfadenectomie corectă.
Unii pacienţi cu cancer de colon cu ganglioni pozitivi pot fi vindecaţi
doar prin rezecţie chirurgicală adecvată.
Astfel, limfadenectomia reprezintă un aspect critic al actului operator.
Stapler Circular.
Stapler Liniar
Stapler Liniar