ATITUDINEA CHIRUGICALĂ ÎN

CANCERUL DE COLON STÂNG

COORDONATORI ŞTIINŢIFICI:

ŞEF LUCR. Dr. FEDER BOGDAN

ASIST.UNIV Dr. UNGUR MARIANA

ABSOLVENT:
BIROVAȘ ELENA GEORGIA

 UNIVERSITATEA DIN ORADEA

 FACULTATEA
2019
DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
 INTRODUCERE
 Cancerul de colon este o patologie complexa a carui incidenta si rata a mortalitatii este in continua crestere, cu toate ca
exista o varietate de modalitati moderne de diagnostic si tratament. Aceasta patologie necesita existenta unor echipe
interdisciplinare profesioniste: radiologice, oncologice si chirurgicale.
 Este necesara o colaborare stransa pentru evaluarea si stabilirea cat mai rapida si cat mai precisa a diagnosticului, a
stadiului evolutiv. O diagnosticare rapida si precisa va permite o abordare terapeutica eficienta. Cu toate acestea, sunt
situatii in care aceasta patologie este diagnosticata mult prea tardiv, ceea ce limiteaza extrem de mult radicalitatea
metodelor chirurgicale, predominand in aceste stadii avansate metodele paliative de tratament.
 Chirurgia are importanta curativa atunci cand cancerul de colon este depistat precoce
 De aceea se impune adoptarea unor programe de screening, prin colonoscopie de calitate superioara. Varsta la care este
recomandat acest screening, in randul populatiei generale, pentru cancerul colorectal este de la 50 de ani.
 In situatia in care exista factori de risc individual, tendinta Societatii Americane de Cancer(ACS) este de a recomanda
scaderea limitei de varsta de 50 de ani la 45 de ani. Bineinteles, aceasta presupune existenta unor persoane cu risc
individual: varsta, sexul masculin, antecedente heredo-colaterale, boli inflamatorii intestinale, excesul ponderal, abuz de
anumite medicamente, fumatul, dietele dezechilibrate, alimentatia saraca in fibre vegetale.
 Cea mai eficienta atitudine este personalizarea indicatiei de screening, in functie de factorii de risc. Obiectivul acestei
activitati de screening este scaderea incidentei si a ratei mortalitatii prin aceasta patologie maligna. Prin screening, la
nivel de asistenta medicala primara, exista posibilitatea depistarii stadiilor incipiente si a leziunilor precanceroase cu
risc ridicat de malignizare.
 Cancerul de colon este o patologie complexa, cu o mortalitate foarte ridicata, ceea ce impune o profilaxie primara,
educarea populatiei, in favoarea unei vieti sanatoase, echilibrate, astfel incat sa se evite excesul ponderal, factorii
poluanti si de stres, factorii alimentari nocivi, fumatul, constipatia cronica.
 Cu toata varietatea metodelor de diagnosticare si tratament, prognosticul cancerului de colon este redus.
 1. NOȚIUNI DE ANATOMIE

 Intestinul gros este cuprins între partea distală a ileonului și anus și are o lungime de aproximativ 1,5 m la un individ
adult. [2] Colonul prezintă patru porțiuni și anume colonul ascendent, transvers, descendent și sigmoidian. Are o
lungime cuprinsă între 1,25 și 1,5 metri, diametrul de circa 5 cm la origine, reducându-se treptat până la 2,5-3 cm la
sfârșit, prezentând porțiuni dilatate și îngustate pe traiect. Colonul este fixat prin presa abdominală și peritoneu prin
două mijloace: prin atașare directă pe peretele posterior abdominal pentru colonul ascendent și descendent și prin
intermediul mezoului pentru colonul transvers și sigmoidian. [3]

 Colonul ascendent este cuprins între valva ileocecală și fata viscerală a ficatului și ocupă partea superioară a fosei
iliace drepte interne și regiunea lombară dreaptă.

 Flexura dreaptă a colonului se mai numește și unghiul hepatic, se află în hipocondrul drept și lasă impresiunea colică
pe fața viscerală a ficatului.

 Colonul transvers prezintă 3 tenii: omentală, mezocolică și liberă. Corespunde hipocondrului drept, epigastrului și
hipocrondrului stâng, având o directivă ușor ascendentă de la dreapta la stanga. Sunt descrise două segmente: cel drept,
mai scurt, curpins între flexura colică dreaptă și porțiunea de încrucișare a vaselor mezenterice superioare și cel stâng,
mai mobil.
 1.NOȚIUNI DE ANATOMIE
TOPOGRAFIE
 Flexura stangă a colonului se mai numește și unghiul splenic, corespunde hipocondrului stâng, este mai ascuțit și se
află mai profund decât unghiul hepatic, fapt ce îngreunează abordările chirurgicale.

 Colonul descendent are dimensiuni de 14-20 cm, diametrul este mai redus decât cel al colonului ascendent și
localizarea este mai profundă.

 Colonul sigmoidian sau terminal:

*Are forma literei S, pornește de la nivelul crestei iliace stângi, străbate fosa iliacă stângă și apoi se continuă
arcuit
la nivelul pelvisului de unde se continuă cu rectul.
*Colonul sigmoidian sau terminal are forma literei S, pornește de la nivelul crestei iliace stângi, străbate fosa
iliacă
stângă și apoi se continuă arcuit la nivelul pelvisului de unde se continuă cu rectul
*Primul aspect chirurgical important este reprezentat de multitudinea diverticulilor apendicelor epiploice, o
localizare frecventă a sigmoiditelor.
*Cel de-al doilea constă în existența mezoului care îi asigură o importantă mobilitate.
*O trasatură aparte constă în variabilitatea dimensiunilor colonului, limitele extreme fiind de la 12 cm până la 85
de cm, dar cu o medie de 35 – 45 cm.Este format dintr-o porțiune iliacă și o porțiune pelvină. [3]
ANATOMIA COLONULUI
 VASCULARIZAȚIA COLONULUI
 Există două artere importante din care provin ramurile care
vascularizează colonul.
*Din artera mezenterică superioară se desprind artera
ileocolică, artera colică dreaptă și artera colică mijlocie.
*Din artera mezenterică inferioară pleacă artera colică
stângă și artele sigmoidiene.
*În urma anastomozelor la nivelul cadrului colic ia naștere
arcada paracolică; pot să se formeze și anastomoze
suplimentare, aspect important în chirurgie.
*Din arcada paracolică se desprind arterele drepte lungi și
scurte pentru fețele anterioară și posterioară ale colonului.
 Venele de la nivelul mucoasei și muscularei formeaza rețele,
însoțesc arterele omonime ajungând să se verse în venele
mezenterice superioară și inferioară. Acestea două din urma
se varsă în vena portă.
 Vasele limfatice au originea la nivelul tunicii mucoase,
formează apoi o rețea musculară și una subseroasă dând
naștere unei arcade de noduri paracolice formate din
ileocolice, colice drepte, mijlocii și stângi. Acestea se varsă
în nodurile mezenterice superioare și inferioare. De la
nivelul colonului ascendent și transvers, limfa ceco-
apendiculară se varsă în nodurile mezenterice superioare.
De la nivelul colonului descendent și sigmoidian, limfa se
varsă în nodurile mezenterice inferioare.
 II. CANCERUL DE COLON
II.1. EPIDEMIOLOGIE, INCIDENTA, DISTRIBUȚIE TOPOGRAFICĂ

 Epidemiologie.
Cancerul de colon reprezintă cea de-a doua cauza de mortalitate prin cancer, primul fiind cel pulmonar, statistică
stabilită în urma studiilor efectuate în Marea Britanie și Australia. Această rată se menține cu toate că operabilitatea a
crescut semnificativ. [7] În Statele Unite ale Americii este a 3a cauză de deces și afectează ambele sexe. [8]

 Incidenta.
Cea mai mare incidență a carcinomului colorectal este regăsită în Europa de Vest și nordul Americii, mai rar în
Europa de Est, Africa, Asia, sudul Americii. În urma studiilor, s-a stabilit faptul că acest tip de cancer este mai întâlnit în
zona urbană decât în cea rurală. Acest fapt este parțial explicat și prin faptul că simpotmele sunt mai bine tolerate sau
adesea ignorate datorită lipsei educației din anumite regiuni geografice, însă acest procentaj este minim.
Incidența cancerului de colon devine mai crescută odată cu înaintarea în vârstă, majoritatea cazurilor fiind regăsite
la indivizi cu vârstă cuprinsă între 60 și 69 de ani. [9] Un procent de 2% este reprezentat de indivizii cu vârste cuprinse
între 20 și 40 de ani. În ceea ce privește sexul, raportul femei – bărbați este de 3:2 potrivit unui studiu realizat în Marea
Britanie și de 9:7 în Statele Unite.

 Distributie topografica.
La nivelul sigmei sunt semnalate cele mai multe cazuri și anume 50%, la nivelul colonul drept sunt localizate 25%
și restul de 25% la nivelul colonului transvers, flexurii splenice, flexurii hepatice și colonului descendent.
II.2. ETIOLOGIA CANCERULUI DE COLON

 dieta
 bolile inflamatorii
 ureterosigmoidostomia
 chirurgia gastrică
 factorii genetici
 iradierea
 DIETA
 Fibrele celulozice sunt un aspect important întrucat o dietă saracă în acestea reprezintă un risc înalt.
Fibrele ajută tranzitul intestinat prin faptul că reduc timpul în care acesta are loc și prin urmare, compușii
carcinogeni stau în contact cu mucoasa intestinală mai puțin timp, conform teoriei lui Burkitt în 1971. De
asemenea, se produce o diluție a bacteriilor datorită unui volum crescut al scaunelor, aspect care scade
efectul carcinogen.

 O dieta săracă în vegetale reprezintă un risc major pentru dezvoltarea neoplasmelor de colon și rect.

 Grăsimile animale întâlnite des în dietele din Occident determină apariția unor microorganism, la nivelul
florei bacteriene, dezvoltate, care sunt capabile să transforme sărurile biliare în carcinogeni, prin urmare
determină un risc crescut.

 Potasiul este un element important întrucât lipsa acestuia favorizează malignizarea polipilor.

 Un aport scăzut de seleniu combinat cu o dietă bogată în zinc și fluoruri influentează evoluția
neoplasmului.

 Carența de calciu este o influență, de asemenea, în apariția cancerelor colorectale.

ANTECEDENTE CHIRURGICALE
 Colecistectomia în antecedente
*În urma colecistectomiei are loc o creștere a excreției de acizi biliari și prin urmare o
creștere a riscului de dezvoltare a unui neoplasm;această teorie este susținută de Vernick, Kuller
și Allende.
 Ureterosigmoidostomia
*În urma acestei proceduri chirurgicale, riscul de a dezvolta cancer, mai ales in jurul
anastomozei, este crescut, perioada de latență fiind sub 20 de ani.
*În urma cercetărilor și numeroaselor colonoscopii s-a stabilit faptul că această intervenție
favorizează ulterior dezvoltarea de adenoame.
*În cazul infecțiilor cronice de tract urinar, în urină apar compuși nitrați care sunt carcinogeni,
mai ales când ajung la nivelul epiteliului colonului.
 Chirurgia gastrică
*În urma gastrectomiilor sau vagotomiilor s-a semnalat apariția numeroaselor cancere la 15 sau
20 de ani de la operație;explicația ar fi o tulburare a metabolismului acizilor biliari.
*Inițial a fost observată o mortalitate crescută dupa intervenții chirugicale pentru ulcer, dar
această teorie nu a rămas confirmată.
*Ulterior, conform lui Caygill, în 1988, mortalitatea este de 9,5 ori mai ridicată, iar dupa Billroth
I și de 8 ori mai ridicată după o vagotomie.
 BOLILE INFLAMATORII

• Colita ulcerohemoragica și Boala Crohn cresc semnificativ riscul de apariție al

cancerului, precum și infecția cu Schisctosoma japonicum.

• Boala diverticulară, tuberculoza și sifilisul nu s-au dovedit a se corela cu

neoplasmul de colon.
 FACTORII GENETICI

 Se referă mai ales la indivizii cu o tulburare genetică a

cromozomului S, care suferă de polipoza adenomatoasa
familială și un risc crescut de malignizare
 IRADIEREA

 Studiile făcute în acest sens au fost mai ales pe femei cu un istoric

de cancer ginecologic, postiradiere, acestea prezentând un risc de 2-
3,6 ori mai mare de a dezvolta un cancer de colon.

 Indivizii care au trecut prin cure de iradiere pelvină sunt supuși unui
risc mai înalt spre dezvoltarea de neoplasme colonice cu până la 8
ori față de populația neiradiată.
 II.3.ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Din punct de vedere macroscopic sunt descrise patru tipuri de cancere colorectale:

1. Prima formă este cea ulcerativă având un aspect caracteristic unei ulcerații maligne cu o bază necrozată și
margini crescute reliefate și neregulate. Un risc crescut pentru această formă îl costituie perforația deoarece
ulcerația are un caracter inflitrativ și poate ajunge în profunzimea peretelui colonului.

2. Cea de-a doua formă este cea polipoidă mai adesea cu o evoluție proliferativă, decât infiltrativă. Ca și aspect
se
descriu lobuli de diverse dimensiuni, uneori cu ulcerații.

3. A treia formă este cea anulară sau stenozantă cu aspect circular și deseori cu ulcerații. Ca și localizare sunt
mai frecvent întâlnite la nivelul rectului, colonului transvers și descendent. Complicația principală o reprezintă
ocluziile.

4. A patra formă este cea difuz infiltrativă și este asemănătoare linitei plastice din cancerul gastric.
Tumora inflitrează peretele colonului, iar mucoasa rămâne intactă și ulcerațiile apar rar. Această
formă este cea mai rar intâlnită.

 Unii autori mai descriu o formă coloidă cu aspect polipoid, infiltrativ sau proliferativ și care produce caracteristic o
cantitate crescută de mucina și are un aspect gelatinos.
 II.3.ANATOMIE PATOLOGICĂ.
Gradul de diferentiere tumorala.
Aspecte microscopice.
 Gradul de diferențiere tumorală este diferit de la tumoră la tumoră, precum și în cadrul aceleași tumori
și depinde de numărul de secțiuni tumorale. Broders descrie patru grade de diferențiere și anume bine
diferențiat, moderat diferențiat, slab diferențiat și nediferențiat. [12]
Dukes și Grinnell diferențiază tumorile astfel:

gradul I: întreruperea muscularei mucoasei, proliferativ epiteliat

gradul II: se păstrează aspectul glandular cu pereți grosi, nuclei profunzi și mitoze rare și neregulate
gradul III: nu se păstrează aspectul glandular, cu numeroase mitoze

 Aspecte microscopice. Marginile tumorii influențează prognosticul, cele cu margini mai circumscrise
având un prognostic mai bun decât cele cu margini slab diferențiate, deoarece celulele pătrund și în
țesutul sănătos.

Infiltratul inflamator și limfocitele din tumoră constituie un aspect important întrucat prognosticul este
favorabil tumorilor cu infiltrat inflamator și limfocite prin faptul că acestea nu metastazează atât de
frecvent prin inducția răspunsului imun antitumoral
 II.4. CĂI DE DISEMINARE
Există 6 căi de diseminare ale tumorilor colonice și anume directă, limfatică, venoasă, intralumenală, perineurală,
peritoneală

 Extensia directă este progresivă prin submucoasă și poate fi în sens longitudinal sau transversal, în profunzime sau
în suprafață. Inițial, neoplasmul afectează mucoasa, ulterior submucoasa, musculara și seroasa, și poate invada grăsimea
pericolonică sau peritoneul. În funcție de localizare, tumora invadează structurile peretului posterior abdominal, cum
sunt duodenul, ureterul, rinichiul, mușchii iliac și psoas.

 Diseminarea limfatică, este cel mai frecvent mod de extindere, afectând inițial ganglionii epicolici, paracolici,
intermediari, regionali. Afectarea ganglionară este în concordanță cu gradul de malignitate, și extensia în profunzime a
tumorii. Carcinomul colorectal declanșează o reacție inflamatorie, în ganglionii de drenaj, astfel pot exista ganglioni
voluminoși fără invadare tumorală, și ganglioni de volum normal, cu metastaze.

 Diseminarea venoasă sau hematogenă, are loc prin extinderea neoplasmului în venele colice, și acțiunea celulelor
neoplazice în sânge. Diseminările la nivel hepatic au loc prin intermediul venei porte, iar cele de la nivel pulmonar au
loc prin intermediul venelor lombare și vertebrale. Celelalte organe sunt afectate în momentul în care celulele
neoplazice străbat filtrul capilar al ficatului sau al plămânilor. Prezența acestor celule la nivel sangvin constituie un
factor de prognostic grav.

 Diseminarea intralumenală constă în detașarea spontană a celulelor maligne, mai ales în cursul endoscopiilor sau
a operațiilor.

 Metastazarea peritoneală face referire la invadarea peritoneală, mai adesea în fundul de sac Douglas, în marele
epiplon, în ovare, și are loc atunci când neoplasmul depășește seroasa. Inițial, se formează pe peritoneu niște noduli
albicioși care, în timp, captează epiploonul și întreaga cavitate peritoneală, determinând ascita carcinomatoasă.
 II.5. STADIALIZAREA
II. 5.2. Stadializarea TNM
II. 5.1. Dukes-Coller
Stadiul a1 : tumoarea nu depășește musculara mucoasei, fără
metastaze în nodulii limfatici.
Stadiul b1: tumoarea cuprinde musculara, fără metastaze
ganglionare.
Stadiul b2: tumoarea depășește musculara, fără metastaze în
nodulii limfatici.
Stadiul c1: tumoarea cuprinde musculara, cu metastaze
limfo-ganglionare.
Stadiul c2: tumoara depășește musculara, cu metastaze
ganglionare.
Stadiul d1: prezența de metastaze la distanță

II.5.3.stadializare TNM post-terapeutică II.5.4 Stadializare evolutivă în funcție de TNM:

 pT= tumoare primară ( T idem TNM )

 pN= noduli limfatici  Stadiul I a: Tm, T0, T1 N0, M0.
 pM= metastaze la distantă  Stadiul I b: T2, N0, M0.
 Stadiul II : T3, T4, T5, N0, M0
 Stadiul III: oricare T, N1, ? , M0
 Stadiul IV : oricare T, ? , M1
 TABLOU CLINIC
 În urgență:

● Stenoză: în special în cazurile cancerului colonului descendent și sigmei; frecvent, cu debut insidios, constipație
îndelungată, sau alternantă, constipație cu diaree, și tenesme.
La prezentare, descrie dureri abdominale intesne, colicative, distensie și vărsături tardive; examenul fizic evidențiaza
semne ocluzive, posibil tumoare palpabilă; tuseul rectal sau vaginal, poate constata o masă tumoarală, în fundul de sac
Douglas; se utilizeaza clisma baritată pentru a determina localizarea ocluziei.
● Perforația: frecvent întâlnită local, mai rar proximal de tumoare, mai mult de 50% din pacienții cu perforații au și
metastaze la nivel hepatic. In funcție de septicitatea colonului și de starea pacientului, se stabilește gravitatea
peritonitelor.. La nivel local, se evidențiază apărarea sau contractura musculară și durerea. Ulterior, evoluează cu ileus
paralitic și distensie abdominală. Jumătate din pacienti decedează intra sau postoperator.
● Hemoragia: este mai puțin frecventă, într-o cantitate redusă, insesizabilă de către pacient și determină anemia.
Tumorile de colon drept și transvers pot determina sângerari abundente, exteriorizate sub formă de melenă. Cele de
sigmă, însă, sau de joncțiune rectosigmoidiană, determină rectoragii. În urma anemiei sesizăm paloarea tegumentelor,
transpirații reci, sete, senzație de gură uscată, creșterea frecvenței cardiace și scăderea tensiunii arteriale. Initial, se
încearcă un tratament conservativ, iar dacă acesta nu dă rezultate, se apelează la tratamentul chirurgical.

 Electiv:

Sunt descrise tulburările funcționale comune, indiferent de localizare, și semne particulare în funcție de localizarea
tumorală. Ca manifestări generale, apare astenofatigabilitatea, scăderea ponderală, scăderea rezistenței la efort,
inapetența, subfebrilitatea. Acestea sunt semnele de alarma cu privire la cancerul digestiv, în special, la pacienții care au
peste 40 de ani.
 TULBURĂRI FUNCȚIONALE COMUNE
INDIFERENT DE LOCALIZARE
 Tulburări de tranzit: Primul aspect important este constipația care se agravează și nu răspunde la
laxative sau purgative, ulterior apare diareea care ameliorează balonarea. Pot să apară scaune diareice cu
caracter dizenteriform, frecvente, datorită stazei și fermentației amonte de tumoare, care irită mucoasa,
creșterea secrețiilor și a volumului materiilor fecale stimulând peristaltica. O alternanță a constipației cu
diareea, apare datorită evacuării intermitente a materiilor fecale acumulate inainte de neoplasm; mucusul
poate fi eliminat separat sau împreună cu scaunul.

 Durerea: Este lent progresivă și vagă, devenind intermitentă și sub formă de crampe, în caz de
subocluzie-ocluzie. Este adesea asociată cu grețuri și balonări. Atunci când devine constantă, ne gândim
la o extensie locală, sau invadare în organele vecine. Poate iradia posterior, atunci când este invadat
retroperitoneul.

 Hemoragia: În neoplasmele localizate proximal, poate fi de culoare închisă, iar în cele localizate distal,
este de culoare rosu proaspăt. În cazul hemoragiilor oculte, pacienții asociază anemie, astenofatigabilitate,
dispnee. Anemia este hipocromă microcitară prin deficit de fier.
 SEMNE PARTICULARE ÎN FUNCȚIE DE
LOCALIZARE
 Cancerul de colon drept: Tumori voluminoase, nedureroase, foarte putin mobile, moi, friabile, necrotico-ulcerate; mai
rar cu tulburări de tranzit, și frecvent cu anemie în urma hemoragiilor oculte. Durerile apar tardiv, la nivelul fosei iliace
drepte și flancului drept. În cazul unor infecții peritumorale, tumoarea devine dureroasă, spontan sau la palpare, este
imobilă și apare imflamația.

 Cancerul de colon transvers: Tumoare voluminoasă, ulcerovegetantă, uneori palpabilă. Prin localizarea apropiată de
stomac, pancreas și colecist, pot să apară tulburări dispeptice, colite, dischinezii biliare, iar tardiv, datorită
complicațiilor, simptome de tip ocluziv, infecțios, hemoragic.

 Cancerul de colon stâng: Tumori pe segmentul dintre 1/3 stângă a colonului transvers și joncțiunea rectosigmoidiană.
Este sediul cel mai frecvemt al neoplasmelor colonice, 75% fiind pe sigmoid. Tumorile sunt mici, infiltrative,
circumferențiale, stenozante, și determină tulburări de tranzit intestinal. Apare alternanța constipației cu diareaa datorită
evacuării intermitente a materiei fecale acumulate amonte de tumoare. Scaunul poate conține mucus și striuri sangvine.
Uneori pacienții pot prezenta rectoragii sau sânge amestecat cu materii fecale.
Cea mai frecventă complicație este stenoza, determinând sindromul subocluziv sau ocluziv, cu dureri de tip colicativ,
distensie, inapetență, grețuri, vărsături tardive, stoparea tranzitului.
O altă complicație este reacția inflamatorie peritumorală și dezvoltarea abcesului paraneoplazic, cu intensificarea
durerii și manifestări locale și generale infecțioase. Neoplasmul este rareori palpabil, datorită localizării profunde a
colonului descendent, iar în cazul unui neoplasm situat la nivelul buclei stigmoidiene, și cazut în fundul de sac Douglas,
poate fi perceput prin tușeu rectal sau vaginal. Trebuie acordată o deosebită atenție pentru a diferenția acest neoplasm
de unul genital. Mai rar, pacienții sunt alarmați de simptomele provocate de metastaze: dureri osoase, fracturi, icter,
semne neurologice, tulburări de personalitate, tromboflebite migrante, metastaze cutanate, ( sister Joseph Nodule- la
nivel ombilical). Dermatologic, se asociază acantoza nigricans, pemphigus, dermatomiozite, piodermita gangrenoasă.
Alte simptome sunt cele cauzate de abcesele peritumorale și fistulele digestive. [12]
 EXAMENUL FIZIC GENERAL ȘI
LOCAL
 Examenul general.

În prima etapă nu apar semne și simptome specifice, dar odată cu dezvoltarea neoplasmului pacientul devine apatic,
palid, astenic, până la cașectic cu carcinomatoză peritoneală și ascită. În caz de metastaze la nivel hepatic poate să apară
icterul.

 Examenul local

● Inspecția relevă un abdomen nemodificat inițial, iar în stadiile avansate, un abdomen globulos, destins, din cauza ascitei
carcinomatoase sau a ocluziei.

● Palparea tumorii primare este posibilă în cazul în care aceasta este localizată la nivelul cecului colonului ascendent,
colonului transvers și sigmei. În momentul în care neoplasmul se extinde la structurile vecine, aceasta devine fixă.
În cazul unei complicații inflamatorii perilezionale, tumoarea își mărește aparent volumul, este dureroasă și mimează
invadarea țesuturilor și organelor vecine. În momentul apariției metastazelor la distanță, palparea relevă variate mase
tumorale, ascită și hepatomegalie, cu o suprafață neregulată și o consistență dură. Infiltrația fundului de sac Douglas
poate fi evidențiată prin tușeul rectal sau tușeul vaginal.

● În timpul percuției se evidențiază o matitate deplasabilă datorită ascitei, o creștere a matității prehepatice datorită
metastazelor, matitate extinsă în cazul unor neoplasme mari, hipertimpanism în caz de ocluzie.

● Auscultația relevă mișcări peristaltice normale sau accentuate în caz de ocluzie, fenomen numit clipocit intestinal.  
 EXAMINĂRI PARACLINICE
 Biochimia uzuală de laborator poate determina anemie hipocromă microcitară de tip feripriv, leucocitoza, în caz de
supurație, creșterea vsh-ului, fosfatazei alcaline, y-glutanil-transpeptidaza, în caz de metastaze hepatice,
hipoproteinemie.
 Dozarea antigenului carcino-embrionar are relevanță la o valoare foarte crescută sau pentru supravegherea
postoperatorie a pacienților care au beneficiat de o operație curativă și a căror valoare serică a fost mult crescută
preoperator. În cazul unei intervenții radicale, valoarea serică se normalizează într-o lună, iar în caz contrar, se
consideră a fi fost o intervenție paliativă. Dacă postoperator concentrațiile de antigen cresc din nou, ele sugerează o
recidivă și sunt utile pentru stabilirea timpurie a unei intervenții.
 Determinarea sângerarilor oculte din scaun nu este o metoda fidelă de diagnostic, însă este utilă pentru screeningul
pacienților cu risc crescut.
 Irigografia reprezintă cea mai utilă modalitate radiologică de diagnostic, având o acuratețe de 90% . Este preferată
metoda cu dublu contrast, iar imaginile des întâlnite în cazul unui neoplasm de colon sunt: lacuna, stenoza și stopul.
 Colonoscopia constă în vizualizarea directă a colonului și biopsiere. Indicații: când irigografia este negativa dar există
simptome de cancer. Cele mai comune indicații sunt screeningul pentru polipi sau cancer de colon, rectoragie, tulburări
de tranzit, anemie prin deficit de fier, istoric familial de cancer de colon, durere abdominală sau rectală cronică
inexplicabilă., alte rezultate imagistice anormale, boala diverticulară fara aspect tumoral la examenul radiologic.
[14,15,16,17]
 În cazul în care toate examinările mai sus menționate sunt negative, se indică laparopscopia concomitentă cu
endoscopia.
 Ecografia abdominală este utilă pentru evidențierea tumorii, a metestazelor de la nivel hepatic, a ascitei carcinomatoase
și a acumulării de informații preoperatorii.
 Tomografia computerizată asigură o evidențiere mai clară a tumorii, a ganglionilor voluminoși, a metastazelor hepatice
sub 1 cm, a ascitei.
 Rezonanța magnetică este și mai specifică, dar la un cost mai mare.
 Pentru bilanțul general stadial se mai folosesc radiografiile pulmonare, ososase și scintigrama osoasă.
DIAGNOSTIC
* Diagnosticul precoce este dificil de pus deoarece cancerul evolueaza în timp, asimptomatic, datorită
dimensiunilor mari ale lumenului intestinului gros. La pacienții cunoscuți cu boli precanceroase și care sunt
supravegheați, se poate depista un cancer incipient. Diagnosticul precoce influențeaza în mod direct
prognosticul.

Diagnostic pozitiv: Diagnostic diferential

 Diagnosticul pozitiv are la baza  Boala sistemică, tuberculoză, cașecsie psihogenă,

manifestările clinice. În cazul în astenofatigabilitate, inapetență.
care nu avem confirmare  Anemia care apare în hernia hiatală, tumorile stomacului,
radiologică, trebuie efectuată diverticuli ai intestinului subțire sau tumori, diverticuli ai
endoscopia. intestinului gros sau tumori benigne, angiodisplazia intestinului
gros, tumori ale rectului. Toate acestea pot da sângerari oculte.
 Pacienții cu vârsta de peste 40 de Alte tulburări care determină anemie pot fi hemopatiile maligne
ani care se prezintă cu modificări sau infecții cu paraziți.
de tranzit și anume alternarea  Durerea: colici renale, hepatice; afecțiuni genitale precum
constipației cu diareea, sindrom torsiunea de ovar, chisturi de ovar, fibrom uterin; osoase; boli
dispeptic, anemie, trebuie ale stomacului, pancreasului și splinei; neoplasme
investigați pentru un posibil retroperitoneale.
neoplasm pe colon.  Febra
 Tumora care necesită a fi diferențiată de alte tumori
abdominale,retroperitoneale,osoase si de anevrismul de aortă
abdominală. 
 TRATAMENT
 Tratamentul de bază al cancerului de colon este cel chirurgical, întrucat cel adjuvant nu a dat rezultate
suficient de bune până în prezent.

 Chimioterapia. 5fluoruracilul rămane baza chimioterapiei pentru cancerul de colon atât ca tratament
adjuvant, cât și pentru metastaze.
Se mai pot utiliza fluoropyrimidine administrate pe cale orală ca monoterapie sau în combinație cu
oxaliplatin.[21,22]
Alte medicamente utilizate sunt reprezentate de pembrolizumab sau nivolumab pentru cazurile cu
metastaze sau cele în care terapia cu fluoropirimidina sau oxaliplatin nu a stopat progresia neoplasmului.
[23,24,25,26]

 Există o serie de parametri clinici și patologici necesari pentru a stadializa cancerul de colon, precum :
- biopsia
- prezența sau absența metastazelor la nivelul ficatului și evaluarea acestora
- excluderea unor alte leziuni concomitente,
- evaluare urologica
- evaluare pulmonară.
 PROCEDURI CHIRURGICALE
RADICALE
HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ LĂRGITĂ
 Întrucât această lucrare are ca și subiect principal neoplasmul colonic stang, vor fi prezentate procedurile
pentru afectarea acestei zone.

 Din motive de vigilență este utilizată hemicolectonia stângă lărgită în cazul:

- tumorilor distale ale colonului transvers
- tumorilor flexurii splenice
- tumorilor colonului descendent
- tumorilor colonului sigmoid.
Este necesară ligaturarea arterei mezenterice inferioare, a venei de la marginea inferioară a pancreasului și
realizarea unei anastomoze între prima parte a colonului transvers și rect.

 Situații speciale:
În cazul în care neoplasmul este situat în treimea distală a colonului transvers, la nivelul flexurii splenice
și în prima parte a colonului descendent, este necesară ligaturarea ramurii ascendentă și descendentă a
colicii stângi, ramura stângă a colicii medii și realizarea unei anastomoze între prima parte a colonului
transvers și a sigmoidului.
 PROCEDURI CHIRURGICALE
RADICALE
HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ STANDARD

 Aceasta procedură este utilizată în cazul

tumorilor distale ale colonului descendent
și presupune ligaturarea ramurii
ascendente și descendente a colicii stângi
și a unor ramuri sigmoidiene.

 Sunt rezecate treimea distală a colonului

transvers, colonul descendent și proximala
sigmoidului și se efectuează o anastomoză
între distala transversului și distala
sigmoidului.
 PROCEDURI CHIRURGICALE
RADICALE
REZECȚIA SEGMENTARĂ SIGMOIDIANĂ
 Aceasta reprezintă procedura utilizată în neoplasmele sigmoidului, fără adenopatii, la
pacienți cu riscuri asociate și presupune ligaturarea strictă a ramurilor sigmoidiene ale
mezentericei superioare cu efectuarea unei anastomoze între colonul stâng și rectul proximal.
 SPLENO-PANCREATECTOMIA STÂNGĂ.
REZECTII ALE MAI MULTOR ORGANE
 Spleno-pancreatectomia stângă se
utilizează pentru neoplasmul localizat la
nivelul unghiului splenic datorită riscului
metastazării la nivelul ganglionilor
hilului splenic si retropancreatici.

 Rezecțiile mai multor organe fac

referire la îndepărtarea tumorii
concomitent cu viscerele invadate,
precum stomac, splină, uter, vezică
urianară, intestin subțire, duoden, perete
abdominal.
PROCEDURA RECTOSIGMOIDIANĂ

 Procedura rectosigmoidiană pe cale anterioară presupune

o anastomoză între colon și rect intrapelvin, iar rezecția
rectosigmoidiană pe cale combinată abdomino-perianală
presupune anastomoze între colon și anus utilizând staplere sau
procedura Park sau eversarea canalului anal, fiind opțiuni
pentru neoplasmele de la nivelul joncțiunii rectosigmoidiene.
 IMAGINI INTRAOPERATORII
mobilizarea rectosigmoidului cu vizualizarea secțiune rectală la aproximativ 4-5cm de inelul anal
tumorii ulcero-vegetante și stenozante de la cu prelevarea unui lizereu de siguranță [30]
nivelul jonctiunii rectosigmoidiene[30]
 IMAGINI INTRAOPERATORII

 piesa rectosigmoidiană după

rezecția rectală anterioară
joasă, la aproximativ 4-5 cm de
sfincterul anal [30]
 IMAGINI INTRAOPERATORII

 sutura mecanică cu staplerul

linear al segmentului ano-rectal
distal [30]
 IMAGINI INTRAOPERATORII

 inchiderea în bursa sigmoidiană

a nicovalei(anvilului) staplerului [30]
 IMAGINI INTRAOPERATORII
Rezecția rectală anterioară foarte joasă restaurativă cu sutura sigmoido-anală
mecanică cu staplerul circular Johnson and Johnson [30]
 PROCEDURI PALIATIVE
 Aceste proceduri sunt utilizate în cazul în care neoplasmul este inoperabil datorită
invadării loco-regionale, metastazării, complicațiilor hemoragice, stenozelor,
perforațiilor.

 Se optează totuși pentru rezecția colică în detrimentul diseminărilor tumorale dacă

există procese neoplazice hemoragice sau perforate.

 Colostomiile interne sau externe sunt preferate pentru dezobstruare în caz de

neoplasme inoperabile și stenoze.

 Ileotransverso-anastomoza este utilizată în cazul neoplasmelor colonului ascendent,

în vreme ce ileosigmoido-anastomoza și transversosigmoido-anastomoza
sunt opțiunile pentru neoplasmele colonului stang.
 INTERVENȚII ÎN URGENȚĂ
 Aceste intervenții chirurgicale sunt necesare pentru tratarea complicațiilor neoplasmului de
colon precum ocluziile, perforațiile și hemoragiile.

 Cea mai des întâlnită complicație o reprezintă ocluzia, îndeosebi la nivelul colonului
descendent datorită îngustării lumenului, iar procedurile alese în mod frecvent sunt
colectomia segmetară de tip Hartmann, colostomia de degajare, colectomia subtotală.

 Perforația este de asemenea o complicație gravă evoluând spre peritonită hiperseptică fiind
necesară intervenția chirurgicală de urgență.

 Cu privire la metastazele de la nivelul ficatului, când acestea sunt maxim patru, ele sunt
rezecate concomitant cu neoplasmul colonic. Daca există mai multe metastaze la nivelul unui
singur lob, procedura chirurgicală utilizată se numește hepatectomie dreaptă sau
hepatectomie stângă. În cazul în care numărul metastazelor hepatice este mai mare de patru,
este contraindicat a le rezeca. Tratamentul acestora constă în crioterapie, chimioterapie,
ischemii hepatice intermitente.
COMPLICAȚIILE CANCERULUI DE
COLON
 Complicațiile se pot clasifica în locale și generale, precum și în intraoperatorii și postoperatorii.
 Cele locale constă în infecții peritumorale, abcese peritumorale care pot duce până la peritonită generalizată, fistule
interne sau externe, ocluzii sau subocluzii, tromboze, hemoragii, compresii pe organele din jur.
 Cele generale sunt reprezentate de anemie cronică, metastaze la distanță, abcese la nivelul ficatului și plămânilor,
septicemie.
 Complicațiile intraoperatorii. Cea mai frecventă complicație intraoperatorie o reprezintă contaminarea cu materii fecale
a cavității abdominale. Pentru a preveni acest lucru, se utilizează staplere și se spală cavitatea peritoneală cu 8 litri de
lichid format din ser fiziologic, antibiotic și soluții antiseptice.
 O altă complicație o reprezintă lezarea splinei, mai ales în cazul mobilizării colonului stâng sau când există aderențe
între eplipoon sau colon și splină. Această complicație poate rezulta în necesitatea efectuării unei splenectomii sau a
conservării splinei. Alte organe susceptibile la a fi lezate în timpul intervenției chirurgicale sunt uterul și duodenul, când
este afectat colonul drept.
 Complicațiile postoperatorii. Există o serie de complicații grave postoperatorii ale neoplasmului de colon, în special
dehiscența anastomozelor și peritonitele severe, dat fiind conținutul colonic cu o înalta septicitate.
 Elementele care cresc riscul dehiscențelor anastomozelor sunt deficitul de vitamina C, deficitul de proteine în sânge,
uremia, diabetul, anemia, administrarea de steroizi, o anastomoză în tensiune, privarea de sânge la nivelul suturilor,
stenoza formată distal de sutura.
 Hemoragiile postoperatorii sunt niște complicații foarte severe, dar rar întalnite. În cazul hemoragiilor de la nivelul
cavității abdominale este necesară o abordare chirurgicala, spre deosebire de hemoragiile digestive inferioare.
 Cel mai adesea întalnim supurații la nivelul plăgii care pot determina eviscerații. Pentru a preveni aceasta complicație,
trebuie efectuată asepsia și antisepsia de rigoare, asigurarea câmpului operator și al colonului, precum și durata
interventiei chirurgicale și îngrijirea pacientului după intervenția chirurgicală.
 SCREENINGUL CANCERULUI DE
COLON
 Există două grupe în care populația cu risc de
neoplasm colorectal este împărțită.
 Prima grupa se adresează pacienților cu vârstă de
peste 40 de ani care nu au antecedente neoplazice
și se numește grupa cu risc mediu.
 A doua grupă, cea cu risc crescut cuprinde:
- colita ulceroasă de cel puțin șapte ani,
curpinde tot colonul
- colita ulcerative cu evoluție de peste 15
ani, a colonului stâng
- adenoame
- istoric de neoplasm colonic sau genital
- polipoza familială.
 Procedurile utilizate constau în tușeu rectal,
sigmoidoscopie, colonoscopie, irigografie, teste
de sângerare oculta și testarea markerilor tumorali.
● În iunie 2017, s-a recomandat un nou model
de screening bazat pe 3 criterii în funcție de
eficacitatea lor.
 
 Prima categorie de teste presupune:
- colonoscopie la fiecare 10 ani
- test FIT anual
 A doua categorie de teste presupune:
- CT de colon la fiecare 5 ani
- test fecal ADN - FIT la fiecare 3 ani
- sigmoidoscopie la fiecare 5-10 ani
 A treia categorie presupune:
- testul de colonoscopie prin ultilizarea unei
capsule la fiecare 5 ani [31]
 PROGNOSTICUL CANCERULUI DE
COLON
 Rata de supraviețuire la 5 ani este de 65%.

 Supraviețuirea este invers proporționala cu gradul de avansare al cancerului:

- pacienții în stadiul I având un prognostic bun de 95% șanse de supraviețuire la 5 ani

- pacienții în stadiul III au un prognostic de 60%
- pacienții în stadiul IV metastatic au un prognostic rezervat,cu 10% sanșe de supraviețuire la
5 ani. [32,33,34]

 Factorii nefavorabili pentru supraviețuire sunt:

- dimensiunea tumorii peste 5cm

- recidivă în mai puțin de 1 an
- mai mult de 1 tumora, afectare primară a ganglionilor limfatici
- valoarea antigenului carcinoembrionar peste 200ng/L [35,36,37]
 
II. CERCETARE EFECTUATĂ ASUPRA
CAZURILOR DE CANCER DE COLON
STÂNG ÎNTRE ANII 2014-2019

SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA

ORADEA
CHIRURGIE I
 MATERIAL SI METODA
MATERIAL METODA
 Studiul a fost efectuat pe un eșantion de 631 de  Prelevarea informațiilor a fost obținută prin
cazuri, pacienții fiind internați pe secțiile de accesarea arhivei electronice a Spitalului Clinic
Chirurgie Generală, Medicină Internă, Județean din Oradea sub acordul personalului
Gastroenterologie și ATI ale Spitalului Clinic responsabil al întreprinderii. În urma studierii
Județean din Oradea în perioada 01.01.2014 – foilor de observație, au fost colectate informații
01.04.2019 cu privire la:

 Studiul este axat în mod deosebit pe cancerele de
colon stâng cu localizare la nivelul colonului
descendent
● vârsta, sexul și mediul de proveniență al
pacienților
● date din anamneză cu privire la motivele
internarii și istoric
● date din examenul obiectiv
● date din examinările paraclinice
● tratamentul și evoluția pacienților 
REPARTIȚIA PACIENȚILOR CU CANCER DE
COLON ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE

Total cazuri între 01.01.2014 - 01.04.2019

 În urma unui studiu pe 631 de

cazuri, am constat faptul ca doar Colon
[PERCENTAGE] stâng
40 dintre acestea sunt cazuri de
cancer de colon descendent. Cancer
colon

[PERCENTAGE]
REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE
DE SEX

Dintr-un total de 40 de cazuri,

27 sunt ale unor pacienți de sex 13; 33%
masculin și restul de 13 reprezintă
numărul femeilor diagnosticate cu Bărbați
neoplasm de colon descendent. Femei

27; 68%
REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE
MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

 17 dintre acești pacienți provin

din mediul rural, în vreme ce 23
provin din mediul urban.
 Se constantă un procent mai 43%
58% Mediu urban
ridicat cu privire la frecvența
Mediu rural
cazurilor de cancer de colon
descendent în meniul urban
REPARTIȚIA CAZURILOR DE CANCER DE COLON
DESCENDENT ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ

Vârstă și număr cazuri

 Cazurile mai rar întâlnite sunt
în cadrul pacienților cu vârste
cuprinse între 45-54 de ani, 16
respectiv 85 de ani sau peste și
sunt în număr de câte 2 / categorie
de vârstă.
 Pacienții cu vârstă cuprinsă
11
între 55-64 de ani diagnosticați cu
cancer de colon descendent sunt 9
în număr de 11, iar cei cu vârstă
cuprinsă între 75-84 de ani sunt în
număr de 9.
Majoritatea cazurilor se regăsesc
printre pacienții cu vârstă cuprinsă
între 65-74 de ani și sunt în număr 2 2
de 16.
45-54 55-64 65-74 75-84 85 si peste
 REPARTIȚIA PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE
 Există un oarecare echilibru între cele 2 diagnostice preponderente puse la internarea pacienților.
Majoritatea s-au prezentat cu semne și simptome tipice unei subocluzii sau ocluzii intestinale.

Diagnostic la internare

Sindrom ocluziv
46% Sindrom subocluziv
54%
 REPREZENTARE GRAFICĂ A
DIAGNOSTICELOR LA INTERNARE

La prezentare

 Alte diagnostice frecvent

întâlnite la internare sunt cele de:

 hemoragie digestivă inferioară Diselectrolemie 10

 anemie
 diselectrolemie Aderente 17
 sindrom aderențial
Anemie 13

HDI 13
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
 REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE
PATOLOGIILE ASOCIATE
 
Patologii asociate
 Am constatat faptul că majoritatea
pacienților asociază o patologie
cardiovasculară, procentul fiind de 35%. Cardio-vasculare

Gastro-intestinale
 Următoarea clasă este reprezentată de
patologia gastro-intestinală cu un procent Urologice
7%
de 18%. 8%

8% 35% Respiratorii
Afecțiuni urologice au fost intâlnite în
8% Endocrinologice
10% din cazuri. +nutritie
6%

Anemiile, diselectrolitemiile și bolile 10% 18% Diselectrolemie

endocrinologice și de nutriție au parte
fiecare de un procent de 8% Anemii

Altele
 Tulburările respiratorii au fost regăsite
în 6% din cazuri.
 
REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE
INVESTIGAȚIILE PARACLINICE
 Cu privire la investigațiile
paraclinice preferate, este Investigații paraclinice
important a menționa că
majoritatea cazurilor au
beneficiat de colonoscopie.

 Totuși, există un număr mai

redus de cazuri în care 5; 23%
Colonoscopie
colonoscopia a fost
Contraindicatie pt
contraindicată datorită colonoscopie
complicațiilor sau stării de
sănătate nefavorabilă a
pacientului. 17; 77%

 Tomografia computerizata
abdomnala a fost de asemenea
utilizata pentru aproximativ
50% din pacienți.
REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE
COMPLICAȚIILE LA PREZENTARE
 În urma analizării foilor de
observație, am observat faptul că Complicații la prezentare
majoritatea pacienților au prezentat
aderențe, într-un procent de 30%, fiind
cea mai frecventă complicație.

 Procentul cazurilor cu stenoze este Stenoza

destul de apropiat și anume 24% din Aderente 25%
30%
cazuri.

 Hemoragiile au fost complicații Perforatie

prezente în 19% din cazuri. Stenoza+perforatie 11%
8%
Stenoza+hemoragie
8% Hemoragie
 Perforațiile s-au regasit in 11% din 19%
cazuri.

Asocieri între stenoze și hemoragii au

fost întâlnite în 8% din cazuri, precum și
complicații asociate de stenoze și Stenoza Perforatie
perforații, de asemennea, în 8% din Hemoragie Stenoza+hemoragie
cazuri. Stenoza+perforatie Aderente
 
 REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE
COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII
 Complicațiile postoperatorii frecvent
întâlnite sunt reprezentate, în principal de Complicații postoperatorii
către: 3.5

 dehiscența anastomozelor 3
3
 hemoragii
 peritonite 2.5

 necroza grefelor. 2
2 2 2

 Alte complicații grave postoperatorii, 1.5

în cadrul acestui studiu sunt: 1

 insuficiența respiratorie 1 1

 insuficiența renală acută. 0.5

33 0
ta i r e ie a
ni e fe e lo a gi or ut
ir to gr z or
t ac
a o ira a
Pe z m em sp al
ro sto H fr
e re
n
ec an
a
u ta
N s n
nt
a In ie
e fic
isc su
eh In
D
 TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
POSTOPERATORII
 În urma complicațiilor postoperatorii,
Tratamentul complicaȚiilor postoperatorii
tratamentul utilizat a fost cel conservator
sau reintervenția chirurgicală.

 În majoritatea cazurilor, tratamentul

conservator a fost suficient și eficient și
anume în 64% din cazurile care au
prezentat complicații postoperatorii. Reinterventie
chirurgicala
36%
 În 36% din cazuri a fost necesară o
reintervenție chirurgicală pentru a trata
complicațiile postoperatorii. Conservator
64%
TRATAMENTUL CANCERULUI DE COLON
DESCENDENT

 În primul rând, am clasificat tratamentul în  O altă clasificare importantă este natura

chirurgical și conservator. În majoritatea cazurilor
s-a intervenit chirurgical și anume în 28 de cazuri,
în vreme ce un procentaj redus a beneficiat doar
de un tratament conservator.
 
tratamentului. Din pacate, în doar 31% din
cazuri acesta a fost curativ. O parte
semnificativă este reprezentată de
tratamentul paliativ și anume 69% din
cazuri.

Tratament Tratament

Chirurgical Conservator
35
Curativ
30 31%
Curativ
25
Paliativ
20

15
Paliativ
10 69%

0
REPARTITIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE
FRECVENȚA RECIDIVELOR

Recidive
 Dintr-un număr total de cazuri
tratate chirurgical, doar 12% au
fost recidive care au necesitat o Total
nouă intervenție chirurgicală 12%
Recidive

88%
 REPARTITIA CAZURILOR IN FUNCTIE DE
PROCEDURILE CHIRURGICALE UTILIZATE
 Chirurgia colonului descendent este
complexă, procedura optată fiind cea mai Proceduri chirurgicale
bună pentru fiecare caz în parte.
 În majoritatea cazurilor s-a realizat
HCS cu anastomoza
hemicolectomia stângă cu anastomoză colo- colo-colica
colică și anume în 9,32% din cazuri.
 Hemicolectomia stângă cu anastomoză HCS cu anastomoza
colo-rectală a fost utilizată în 7,25% din colo-rectala
cazuri.
 Anusul iliac a fost necesar în 6,21% din 6; 21% HCS cu anastomoza
cazuri. 9; 32% colo-sigmoidiana
 3,11% din cazuri au fost tratate chirurgical 1; 4%
cu o hemicolectomie stângă cu anastomoză HCS cu anastomoza
2; 7%
colo- sigmoidiană. trans-sigmoidiana
 În 2,7% din cazuri a fost necesară 3; 11%
hemicolectomia stângă cu anastomoză trans- 7; 25% Colectomie
sigmoidiană. subtotala cu
anastomoza ileo-
 Doar în 1,4% din numarul total de cazuri
sigmoidiana
în care s-a intervenit chirurgical a fost
realizată colectomia subtotală cu anastomoză
Anus iliac
ileo-sigmoidiană.
 CONCLUZII(I)
1. Studiul de referință cuprinde 631 de cazuri, pacienții fiind internați pe secțiile de Chirurgie Generală,
Medicină Internă, Gastroenterologie și ATI ale Spitalului Clinic Județean din Oradea în perioada
01.01.2014 – 01.04.2019; din totalul acestor pacienți, ponderea cazurilor de cancer de colon descendent
este de 40 cazuri.

2. Dintr-un total de 40 de cazuri, 27 de cazuri reprezinta pacienți de sex masculin și restul de 13 reprezintă
numărul femeilor diagnosticate cu neoplasm de colon descendent; de asemenea, 23 dintre acesti pacienți
provin din mediul urban, în vreme ce 17 provin din mediul rural.

3. Din totalul cazurilor cu cancer de colon descendent cuprinse în studiu, datorită unei diagnosticări tardive,
în doar 31% din cazuri tratamentul a fost curativ. O parte semnificativă este reprezentată de tratamentul
paliativ și anume 69% din cazuri.

4. Ca și tratament chirurgical, s-a optat pentru hemicolectomia stângă cu anastomoză colo-colica( în 9 cazuri
), pentru hemicolectomia stângă cu anastomoză colo-rectala(în 7 cazuri), pentru realizarea anusului iliac
( în 6 cazuri ), pentru hemicolectomia stângă cu anastomoză colo-sigmoidiană ( în 3 cazuri ), pentru
hemicolectomia stângă cu anastomoză trans-sigmoidiană ( în 2 cazuri ) și pentru colectomie subtotală cu
anastomoză ileo-sigmoidiană ( în 1 caz ) dintr-un total de 28 de cazuri operate chirurgical.
 
 IMPORTANȚA PRACTICĂ A LUCRĂRII DE
LICENȚĂ
 Cancerul de colon este o patologie care reprezintă o experiență dificilă, cu impact major psihologic atât
asupra pacienților, cât și asupra aparținătorilor.

 Dacă în țările dezvoltate există o adresabilitate mai mare a pacientului la medic și programe de screening, în
rândurile populației din România, aceasta încă nu este informată adecvat asupra tratamentului complex al
cancerului de colon, mai ales în mediul rural, unde nivelul de educație și de informare este mai precar.

 Având în vedere numărul în continuă creștere al pacienților diagnosticați cu acest cancer de colon, precum și
numărul în continuă creștere al deceselor cauzate, este necesară dezvoltarea unor programe naționale de
sănătate pentru depistarea precoce a acestei afecțiuni maligne.

 Depistarea precoce a cancerului de colon permite un management chirurgical curativ, radical și nu unul de
paliație, cum din păcate, este intâlnit frecvent în cazurile diagnosticate în formele avansate, cu invazie
neoplazica regională și la distantă.

 Deși s-au perfecționat și metodele de investigare paraclinică, precum și metodele de abordare terapeutică
medicală și chirurgicală, rata mortalității este în continuă creștere.

 Cercetarea în cadrului studiului de referință a cuprins aspecte legate de vârstă, sex, mediu de proveniență,
diagnostic de internare, patologii asociate, complicații, abordare chirurgicală, încercând să surprindă
experiența Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea, în abordarea acestei patologii maligne.
 CONCLUZII (II)
5. Tratamentul medicamentos pre și postoperator utilizat la cazurile din studiul de referință a fost reprezentat
de tratamentul antibiotic, anticoagulant, simptomatic, de reechilibrare hidro-electrolitică și metabolică,
precum și tratamentul patologiilor asociate.

6. Din numărul total de cazuri tratate chirurgical, doar 12% au fost recidive care au necesitat o reintervenție
chirurgicală.

7. Cancerul de colon, în general, și cel de colon stâng în particular, reprezintă o patologie chirurgicală cu o o
prevalență ridicată în țările vest europene industrializate, ceea ce impune o depistare precoce, în perioada
asimptomatică.

8. Tendința actuală este efectuarea unui screening eficient, pentru a evita diagnosticarea acestui cancer în
stadiile avansate, când tratamentul curativ, de radicalitate, este limitat, fiind posibile doar metode
paliative,de limitare a extinderii regionale și la distanță a afecțiunii neoplazice; screeningul în cancerul de
colon este greu de realizat datorită unui cost ridicat și datorită unei complianțe mai scăzute a pacienților
la această metodă de investigare, prin colonoscopie.

9. Factorii care ar asigura un prognostic favorabil în cancerul de colon ar fi sexul feminin, vârsta mai scazută,
preponderent sub 50 de ani, absența unor comorbidități din sfera digestivă, cardio-vasculară, renală, a
bsența complicațiilor, localizarea la nivelul cadrului colonic, mediul de proveniență urbană, metoda
chirrugicală de elecție, gradul de diferenţiere celulara (G1 şi G2,), diagnosticarea precoce,
asimptomatică, în stadii incipiente.
 CONTRIBUTIE PERSONALA
 In lucrarea de fata, am prezentat experienta Clinicii de Chirurgie I, in diagnosticarea si tratamentul cancerului de colon.
Lucrarea face referire in special la cazurile de colon descendent, dar am prezentat si un caz clinic particular de colon
sigmoid.

 Am ales aceasta tematica pentru lucrarea de licenta, datorita importantei acestei patologii a carei incidenta este in
continua crestere, fiind o patologie a vietii modern, cu stil de viata si alimentative dezechilibrate.

 Prin prezentarea acestui studiu de cercetare, am evidentiat importanta unei diagnosticari cat mai precoce posibil, care
permite o abordare chirurgicala curativa adecvata, prin care sa se asigure un prognostic favorabil si o calitate a vietii
pacientului.

 Partea de cercetare prin rezultatele furnizate demonstreaza complexitatea acestei patologii, prezentand date
epidemiologice ample legate de varsta, sex, mediu de provenienta, etiologia, metodele de diagnostic si tratament.

 Prezentand experienta Clinicii de Chirurgie I, a Spitalului Clinic Judetean Oradea, am evidentiat complexitatea
metodelor chirurgicale efectuate, dar este de subliniat faptul, ca cea mai mare parte a cazurilor diagnosticate au fost
depistate in faza avansata. Aceasta situatie a impus o abordare chirurgical si medicala paliativa.

 Prin aceasta lucrare, efectuata pe un numar mare de pacienti, am incercat sa evidentiez importanta diagnosticarii
precoce, precum si aplicarea unor programe de screening eficiente, astfel incat sa fie depistate leziunile precanceroase
cae pot evolua spre malignizare si cazurile incipiente de cancer de colon.
 ANEXE.
PREZENTARE DE CAZ CLINIC PARTICULAR
Motivele internării:
 Pacient de sex masculin, provenind din mediul rural, în vârstă de 76 ani este internat de urgență , prezentând
urmatoarele semne și simptome:
- tumefacție inghino-scrotala stângă greu reductibilă prin taxis
- dureri locale
- dureri abdominale difuze
- polakiurie
- disurie
- nicturie
- încetinirea tranzitului pentru materii și gaze
- apetit capricios
Istoricul bolii:
 De aproximativ 5-6 ore, se instalează un sindrom dureros acut, în regiunea inghinală stângă, la nivelul unei formațiuni
pseudotumorale herniate mai vechi, care a devenit ireductibilă, consecutiv unui efort de defecație.

 Pacientul afirmă ca de mai multe luni acuză incetinirea tranzitului intestinal, pentru care a urmat tratament cu laxative.

 In următoarele ore, durerile se accentuează, devin difuze, cuprinzând întreaga regiune abdominală, cu sistarea în
totalitate a tranzitului intestinal.
 
 EXAMEN CLINIC
EXAMENUL CLINIC evidențiază:

• abdomen mobil cu respirația, destins, cu sensibilitate dureroasă difuză, fără contractură sau
apărare musculară
• formațiune pseudotumorală inghino-scrotală stângă, dureroasă, voluminoasă, care se reduce
cu dificultate la manevra de taxis

Se stabilește DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:

1. Hernie inghino-scrotala stângă încarcerată, greu reductibila prin taxis

2. Sindrom subocluziv
INVESTIGAȚII IMAGISTICE, RADIOLOGICE
SI DE LABORATOR
 ECOGRAFIA ABDOMINALA evidențiază:

• aerocolie accentuată
• anse intestinale destinse pe întreg cadrul colic cu mișcări lente de peristaltică

 RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ va evidenția:

• absența aerului liber subdiafragmatic

• 3-4 nivele hidro-aerice, unul de tip colonic, 2-3 de tip enteral, în micul bazin.
• accentuată aerocolie pe întreg cadru colonic

 INVESTIGAȚII DE LABORATOR:

• leucocite: 7400/ mm 3
• VSH: 28/60
• probele de biochimie releva valori normale
 
 
 DIAGNOSTIC PREZUMTIV

 Ocluzie intestinala prin:

1. Hernie inghino-scrotala ștrangulată
2. Ischemia unei anse dupa reducere prin taxis
3. Stenoză sigmoidiană posibil neoplazica

 Anamneza a evidențiat încetinirea tranzitului intestinal înainte de încarcerarea herniei

 A treia posibilitate este opțiunea cea mai plauzibila

 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 În urma investigațiilor clinice și paraclinice, imagistice și radiologice, se decide rezolvarea cazului clinic
printr-o abordare chirurgicala de urgență.
 Se decide laparotomia mediană și nu inghinotomia, care ar fi permis rezolvarea herniei, fără a permite
vizualizarea și inspectia anselor intestinale în totalitate.
 Se descoperă o tumoră sigmoidiana scleroasă, adiacentă la peretele abdominal posterior cu posibila
interesare a ureterului pelvin, cu dilatarea accentuată a cadrului colic în amonte, fără a depași, însă, valva
ileo-cecală.
 S-a practicat scheletizarea ansei sigmoidiene, cu decolarea ei de pe planul profund, cu protejarea
ureterului care nu era invadat, apoi rezecția ansei sigmoidiene cu tumorectomie in limitele de siguranță
oncologică, închiderea ansei distale care se abandonează și scoaterea ansei proximale la perete,
realizându-se un anus iliac stâng terminal definitiv (operația Hartmann) .

Piesa operatorie.
Neoplasm sigmoidian schiros
stenozant.
 EVOLUȚIA POSTOPERATORIE

 Evoluția postoperatorie este favorabilă, cu reluarea tranzitului în ziua

a 3-a postoperator; toleranța digestivă este buna.

 La 7 luni postoperator, pacientul este asimptomatic, integrat în

activitatile zilnice, gospodărești obișnuite.
 DISCUTII

 Examenul clinic a remarcat absența ameliorării simptomatologiei dupa reducerea

herniei prin manevra taxis.

 Anamneza a prezentat, în acest caz, o importanță deosebită, deoarece a evidențiat

tulburări de tranzit intestinal cu multe luni înainte de momentul încarcerării herniei,
aceasta fiind o consecință directă a stenozei sigmoidiene progresive și a efortului de
defecație.

 Deci, nu hernia încarcerată a fost cauza ocluziei intestinale.

 Rezolvarea corectă a cazului nu s-a putut face decât prin indicația laparotomiei
mediane și precizarea corectă
 CONCLUZIE

 Valoarea semiologiei în precizarea diagnosticului depășeste de multe

ori alte investigații (imagistice și radiologice) considerate mai
importante, iar costurile sunt aproape nule.