Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENŢĂ
Managementul cancerului de colon stang complicat
Introducere
Cancerul colorectal (CRC) este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer la nivel
mondial, cu între unu și două milioane de cazuri noi diagnosticate în fiecare an, făcându-l astfel
al treilea cel mai frecvent cancer și a patra cea mai frecventă cauză de deces cauzata de cancer,
cu 700.000 de decese pe an, depășită doar de cancerele pulmonare, hepatice și de stomac.
Principalul factor de risc pentru cancerul colorectal este vârsta: după a cincea decadă de
viață, riscul de a dezvolta CRC este semnificativ crescut, în timp ce debutul cancerului colorectal
sub vârsta de cincizeci de ani este rar.
Alți factori de risc, care sunt legați de stilul de viață, pot fi modificati prin implementarea
unui stil de viata echilibrat din punct de vedere al dietei si al efortului fizic De exemplu, un stil
de viață sedentar poate crește riscul de a dezvolta cancer colorectal. S-a dovedit că activitatea
fizică moderată crește ratele metabolice și motilitatea intestinală și, pe termen lung, crește
eficiența metabolică și reduce tensiunea arterială. Sedentarismul este legat și de obezitate, un alt
factor de risc important pentru cancerul colorectal. În mod remarcabil, acest risc crescut este
legat atât de aportul alimentar, cât și de nivelurile crescute de țesut adipos visceral, o component
care poate promova dezvoltarea cancerului colorectal prin secreția de citokine proinflamatorii.
Mai mult, s-a demonstrat că fumatul și consumul de alcool cresc riscul CRC.

Cancerul colorectal afectează în mod disproporționat persoanele din medii

socioeconomice defavorizate și unele minorități rasiale. Aceste diferente in incidenta cancerului
colorectal ar putea rezulta din diferențele de expunere la factori de risc, cum ar fi dieta
nesănătoasă și stilul de viață sedentary, cat si din accesul limitat la metodele de reducere a
riscurilor, cum ar fi chimioprevenția, screening-ul și urmărirea rezultatelor anormale ale testelor;
sau lipsa accesului la resurse de tratament de înaltă calitate. Acești factori sunt intalniti atat la
nivel individual, cat si la nivel de furnizor, de sistem de sănătate, comunitate și politică. Cu toate
acestea, disparitățile in ceea ce priveste carcinomul colorectal pot fi eliminate. Acestea ar putea fi
abordate printr-o combinație de asistență medical sporita, sustinere comunitara și schimbări de
politică care promovează comportamente sănătoase și care asigură accesul la măsuri eficiente și
de înaltă calitate pentru prevenirea, diagnosticarea și tratamentul CRC. Îmbunătățirea resurselor
și coordonarea eforturilor în comunitățile în care locuiesc și lucrează persoane cu statut socio-
economic scăzut ar crește accesul la intervenții bazate pe dovezi. De asemenea, este nevoie de
cercetare pentru a înțelege rolul și mecanismele potențiale prin care factorii din dietă,
microbiomul intestinal și inflamația contribuie la diferențele în carcinogeneza colorectală.
 Partea generala

Definitie si embriologie

Cancerul colorectal (CRC) este al treilea cel mai frecvent diagnostic de carcinom și
ocupa al doilea loc din punct de vedere al mortalitatii pentru ambele sexe. CRC este puternic
asociat atat cu factorii de mediu, cât și cu factorii de risc genetici. Incidența cazurilor noi și a
mortalității a scăzut în mod constant în ultimii ani, cu excepția adulților mai tineri (sub 50 de
ani), posibil legat de o creștere a screening-ului cancerului și de modalități de terapie mai bune.
Aproximativ 5% din totalul CRC sunt atribuite a două sindroame moștenite, polipoza
adenomatoasă familială și sindromul Lynch. Aparitia leziunilor precanceroase la nivelul
epiteliului colonic normal și, în cele din urmă, carcinomul invaziv necesită o acumulare de
mutații genetice, fie somatice (dobândite) și/sau germinale (moștenite) într-o perioadă de
aproximativ 10 până la 15 ani1.
Cel mai important indicator prognostic al cancerului de colon este stadiul patologic la
prezentare.
La aproape toți pacienții, este necesară o colonoscopie de diagnosticare sau screening
pentru confirmarea patologică prin biopsie tisulară a carcinomului de colon. Tomografia
computerizată (CT) inițială a toracelui, abdomenului și pelvisului cu substanță de contrast și
dozarea antigenului carcinoembrionar (CEA) sunt studiile de stadializare ale cancerului de colon
preferate, rentabile, efectuate înainte de rezecția chirurgicală. Rezecția chirurgicală este
principala modalitate de tratament pentru cancerul de colon localizat în stadiu incipient. In
schimb, pacienții cu cancer de colon oligometastatici, hepatici și pulmonari, și cu recurență
locală sunt potențiali candidați pentru terapii multimodale.
Terapia sistemică paliativă este rezervată candidaților de cancer de colon nerezecabil care
urmăresc îmbunătățirea calității vieții și prelungirea speranței de viață[234].
 Intestinul, care este compus din intestinul subțire și gros, este un organ vital, deoarece
absoarbe nutrienții necesari tuturor funcțiilor corpului. Este esențial să înțelegem embriologia
intestinului, deoarece erorile în dezvoltare servesc drept bază pentru multe boli congenitale5.
Gastrularea este un proces care are loc la începutul dezvoltării și formează cele trei
straturi germinale primare: endoderm, mezoderm și ectoderm 6. Tractul gastrointestinal derivă din
aceste straturi, iar fiecare strat contribuie la un rol specific în intestinul matur. Endodermul
formează stratul interior al intestinului, care este stratul epitelial al mucoasei intestinale.
Mezodermul formează stratul muscular și lamina propria. Ectodermul creează sistemul nervos
enteric care se dezvoltă din celulele crestei neurale7. La începutul formării tubului intestinal
primitiv, stratul endodermic recrutează mezodermul splanchnopleural care devine mezenterul
intestinal8. În săptămâna a patra de dezvoltare, are loc divizarea tractului gastrointestinal în
intestinul anterior, intestinul mijlociu și intestinul posterior9.
Intestinul subțire și gros suferă o creștere rapidă în săptămânile patru și cinci de
dezvoltare. Știința embriologică consideră că intestinele în creștere depășesc rapid spațiul
disponibil în cavitatea abdominală, determinând întregul intestin mediu să hernieze în cordonul
ombilical formând o buclă. Membrul superior al ansei intestinale formează ileonul, în timp ce
membrul inferior formează colonul. Între cele două membre se află ductul vitelin care leagă
intestinul de sacul vitelin. De aici, intestinul continuă să crească și să se rotească în următoarele
cinci săptămâni, după cum urmează:
Intestinul, care este compus din intestinul subțire și gros, este vital pentru viață, deoarece
absoarbe nutrienții necesari tuturor funcțiilor corpului. Este esențial să înțelegem embriologia
intestinului, deoarece erorile în dezvoltare servesc drept bază pentru multe boli congenitale.

Membrul superior al ansei intestinale formează ileonul, în timp ce membrul inferior

formează colonul. Între cele două membre se află ductul vitelin care leagă intestinul de sacul
vitelin. De aici, intestinul continuă să crească și să se rotească în următoarele cinci săptămâni,
după cum urmează:
Intestinul herniat se rotește cu 90 de grade în sens invers acelor de ceasornic în jurul
mezenterului, determinând porțiunea proximală a ansei să migreze din poziția superioară spre
partea dreaptă și porțiunea distală a ansei să migreze din poziția inferioară spre stânga.
 În săptămâna zece, intestinul se retrage înapoi în cavitatea abdominală unde se rotește cu
180 de grade mai mult în sens invers acelor de ceasornic. Cecumul se află acum în cadranul
superior drept al cavității abdominale.
Cresterea in dimensiuni intestinului gros împinge cecumul în jos în poziția sa finală în
cadranul inferior drept8.
În timpul creșterii și rotației intestinului mediu, alte modificări de dezvoltare au loc
simultan, inclusiv10:
Săptămâna 4: Celulele crestei neurale intră în intestinul anterior.
Săptămâna 7: Celulele crestei neurale ajung în intestinul posterior.
Săptămâna 9: Cloaca devine patentă și începe formarea vilozităților.
Săptămâna 11: Straturile mature de mușchi netezi sunt prezente de-a lungul tractului
gastrointestinal.
Anatomie

Intestinul gros este porțiunea tractului digestiv în care apa este absorbită din conținutul
nedigerabil. Acesta include cecul, apendicele, întregul colon, rectul și canalul anal. Spre
deosebire de intestinul subțire, are o lungime mai mică, dar un lumen mult mai mare. Se distinge
mai mult de intestinul subțire prin prezența apendicelui epiploic, haustrelor și a teniilor11.

Functie si structura

Funcțiile cheie ale colonului includ următoarele:

- absorbția apei și a nutrienților
- absorbția vitaminelor
- compactarea fecalelor
- secreția clorului si a potasiului
- deplasarea deșeurilor spre rect

Cecumul se pozitioneaza proximal de colonul ascendent si se situeaza la nivelul joncțiunii

ileocecale. Ileonul terminal se deschide la nivelul cecului, fiind protejat de valva ileocecala.
Apendicele este un organ cylindric, subțire atasat la peretele posteromedial al cecumului la
aproximativ 1 până la 2 centimetri sub joncțiunea ileocecală.
Cecumul se continua cu a doua parte a intestinului gros: colonul ascendent. Colonul
ascendent continua cranial de la fosa iliacă dreaptă până la lobul drept al ficatului. De aici, se
continua cu flexura colică dreaptă (flexura hepatică). Colonul transvers este a treia parte, cea mai
mobilă și cea mai lungă a intestinului gros. Se găsește între flexurile colice drepte și stângi.
Flexura colică stângă este mai puțin mobilă decât cea dreaptă și este atașată la diafragm prin
ligamentul frenocolic. Colonul transvers este atașat de un mezenter, mezocolonul transvers, care
își are originea de-a lungul marginii inferioare a pancreasului. Colonul transvers se continua cu
colonul descendent. Cele două sunt delimitate la nivelul flexurii splenice. Colonul descendent
este un organ retroperitoneal și este legat de adanciturile paracolice de ambele părți. Acesta se
termină cu colonul sigmoid, care leagă colonul descendent de rect. Colonul sigmoid este o ansă
în formă de “S” de lungime variabilă și se continua cu rectul la nivelul vertebrei S3.

Rectul ocupă concavitatea curburii sacrococcigiane. Este un organ fix, în primul rând
retroperitoneal, cat și subperitoneal. Rectul are un segment mijlociu expandat numit ampula.
Rectul formeaza legaturi anterior cu punga rectovezicala, prostata, vezica urinara, uretra si
veziculele seminale la barbati. La femei, rectul are o relație anterioară cu punga recto-uterină,
colul uterin, uterul și vaginul12.

Intestinul gros – notiuni de anatomie. https://newsmed.ro/intestinul-gros-notiuni-de-anatomie

Fiziologia intestinului gros:

Intestinul gros are 3 funcții principale: absorbția apei și electroliților, producerea și

absorbția vitaminelor și formarea și propulsarea fecalelor către rect pentru eliminare. Până când
materialele nedigerabile au ajuns în colon, majoritatea nutrienților și până la 90% din apă au fost
absorbite de intestinul subțire. Rolul colonului ascendent este de a absorbi apa rămasă și alți
nutrienți cheie din materialul nedigerabil, solidificându-l pentru a forma scaunul. Colonul
descendent stochează fecale care în cele din urmă vor fi eliminate în rect. Colonul sigmoid se
contractă pentru a crește presiunea în interiorul colonului, determinând trecerea scaunului în
rect13.

Motilitatea

Peretele intestinal este format din mai multe straturi. Cele 4 straturi ale intestinului gros
din lumen spre exterior sunt mucoasa, submucoasa, stratul muscular și serosa. Stratul muscular
este alcătuit din 2 straturi de mușchi neted, si anume stratul interior, circular, și stratul exterior,
longitudinal. Aceste straturi contribuie la motilitatea intestinului gros.
Există 2 tipuri de motilitate prezente în colon, contracția haustrală și mișcarea în masă.
Haustrele sunt sacule din colon care îi conferă aspectul segmentat. Contracția haustrală este
activată de prezența chimului și servește la tranzitia lenta a alimentelor către următoarea haustra,
împreună cu amestecarea chimului pentru a ajuta la absorbția apei. Mișcările în masă sunt mai
puternice și servesc la mutarea rapidă a chimului către rect.

Absorbția apei și a electroliților

Absorbția apei are loc prin osmoză. Apa difuzează pasiv ca răspuns la un gradient
osmotic stabilit prin absorbția electroliților. Sodiul este absorbit activ în colon prin canalele de
sodiu, antrenand absorbtia pasiva a clorului. Potasiul este fie absorbit, fie secretat în funcție de
concentrația din lumen, iar gradientul electrochimic creat de absorbția activă a sodiului permite
acest lucru. Ionii de clorură sunt schimbați cu ioni de bicarbonat pe un gradient electrochimic.
 Producția/Absorbția de vitamine

Colonul joacă, de asemenea, un rol în furnizarea de vitamine necesare, printr-un mediu

care este propice pentru cultivarea bacteriilor. Colonul găzduiește trilioane de bacterii care ne
protejează intestinul și produc vitamine. Bacteriile din colon produc cantități substanțiale de
vitamine prin fermentație. Vitaminele K și vitaminele B, inclusiv biotina, sunt produse de
bacteriile colonice. Aceste vitamine sunt apoi absorbite în sânge. Atunci când aportul alimentar
al acestor vitamine este scăzut la un individ, colonul joacă un rol semnificativ în reducerea la
minimum a disparității vitaminelor.
Mecanisme celulare de secreție și absorbție de K+. A, În intestinul subțire, absorbția K+ are loc prin absorbția
solventului. B. În tot colonul, secreția pasivă de K+ are loc prin joncțiuni strânse, conduse de un voltaj
transepitelial negativ. C, În tot colonul, secreția activă de K+ este transcelulară. D, În colonul distal, absorbția
activă de K+ este transcelulară..
Medical Physiology, 3rd Edition. Cellular Mechanisms of K + Absorption and Secretion.
https://doctorlib.info/physiology/medical/239.html
Aspecte patologice ale carcinomului colorectal

Peste 90% din carcinoamele colorectale sunt adenocarcinoame care provin din celulele
epiteliale ale mucoasei colorectale. Alte tipuri rare de carcinoame colorectale includ
carcinoamele neuroendocrine, cu celule scuamoase, adenoscuamoase, cu celule fusiforme și
carcinoamele nediferențiate. Adenocarcinomul convențional se caracterizează prin formarea la
nivel glandular, care reprezinta baza pentru incadrarea histologică a tumorii. În adenocarcinomul
bine diferențiat, >95% din tumoră se formeaza la nivelul glandelor. Adenocarcinomul moderat
diferențiat se formeaza in proportie de 50-95% la nivelul glandelor. Adenocarcinomul slab
diferențiat este în mare parte solid, cu formare la nivelul glandelor <50%. În practică, majoritatea
adenocarcinoamelor colorectale (~70%) sunt diagnosticate ca moderat differentiate.
Carcinoamele bine și slab diferențiate reprezintă 10%, respectiv 20%.
Marea majoritate a carcinoamelor colorectale sunt inițial diagnosticate prin biopsie
endoscopică sau polipectomie. Aspectul cheie al examinării microscopice este de a căuta dovezi
ale invaziei. Cu toate acestea, acest lucru poate fi dificil atunci când biopsia este superficială sau
prost orientată. Dacă musculara mucoasei poate fi identificată, este important să se determine
dacă este perturbată de celulele neoplazice. Carcinomul invaziv invadează în mod obișnuit prin
musculara mucoasei în submucoasă și uneori este observat în imediata apropiere a vaselor de
sânge de la nivelul submucoasei. O altă caracteristică importantă a invaziei este prezența
desmoplaziei sau a reacției desmoplastice, un tip de proliferare fibroasă care înconjoară celulele
tumorale secundar creșterii invaziei tumorale. Carcinomul colorectal invaziv prezintă, de
asemenea, frecvent resturi necrotice caracteristice în lumina glandulară, așa-numita „necroză
murdară”. Această caracteristică unică poate fi destul de utilă pentru a sugera un carcinom
colorectal primar atunci când este întâlnită o metastază de origine necunoscută.

Trebuie menționat că atunci când se pune un diagnostic de carcinom invaziv, înseamnă că

carcinomul a invadat cel puțin submucoasa colorectului14.
Stadializarea TNM

Stadializarea tumorii este de departe cel mai important predictor al rezultatului clinic
pentru pacienții cu carcinom colorectal. Stadializarea cancerului este o descriere a aspectului brut
al tumorii. Poate fi descrisă în termeni de dimensiune a tumorii, invazie, răspândire la nivelul
ganglionilor limfatici locali sau metastaze la distanță. Unele sisteme de stadializare includ și
gradul tumorii.
S-a sugerat că stadializarea colorectală are cea mai puternică asociere cu supraviețuirea15.

 T se referă la gradul de adâncime a invaziei tumorii în diferitele straturi ale peretelui

intestinal (T1, submucoasa; T2, muscularis propria; T3, grăsime mezocolică sau
mezorectală; și T4, perforarea seroasei sau invazia în alte organe).
 N se referă la numărul de ganglioni implicați (N0, fără ganglioni implicați; N1, 1-3
ganglioni implicați; și N2, 4 sau mai mulți ganglioni implicați). Recent, a fost creată o
categorie ganglionară specială, N1c, pentru a indica prezența depozitelor tumorale în
absența metastazelor ganglionare; acest lucru a fost supus multor dezbateri în
literatură, ceea ce complică alegerile de tratament.
 M se referă la prezența metastazei la distanță (M0, fără metastaze la distanță; M1,
metastaze dincolo de ganglionii limfatici regionali)14.

O versiune simplificată a stadializării cancerului și relația acesteia cu clasificarea TNM

este listată mai jos.

 Stadiul 0 - Indică carcinom in situ. Tis, N0, M0.

 Stadiul I - Cancer localizat. T1-T2, N0, M0.
 Stadiul II - Cancer local avansat, stadii precoce. T2-T4, N0, M0.
 Stadiul III - Cancer local avansat, stadii tardive. T1-T4, N1-N3, M0.
 Stadiul IV - cancer metastatic. T1-T4, N1-N3, M116.
Cancerul de colon stang

La nivel mondial, probabilitatea de a suferi de cancer colorectal este de aproximativ 4%-

5%. În plus, predispozitia genetica si stilul de viata sunt considerati factori de risc, deoarece
cresc șansele de a dezvolta polipi colonici sau cancer colorectal17.
Principalul factor de risc pentru cancerul colorectal este vârsta: după a cincea decadă de
viață, riscul de a dezvolta carcinom colorectal este semnificativ crescut, în timp ce debutul
cancerului colorectal sub vârsta de cincizeci de ani este rar17.
Având în vedere diferențele in originea embrionară, aferentele vasculare și nervoase,
componenta microbiotică și principalele funcții fiziologice ale colonului stâng și drept, se ia in
considerare din ce în ce mai mult localizarea tumorii ca fiind un predictor important al evolutiei
tumorii si al prognosticukui bolii. Cancerele de colon drept apar la nivelul cecului, colonului
ascendent, flexurii hepatice sau al colonului transvers, în timp ce cancerele de colon stâng apar în
flexura splenica, colonul descendent sau la nivelul sigmoidului.18
Cancerul colorectal provine din țesutul epitelial al colonului și se poate dezvolta fie pe
partea dreaptă, fie pe partea stângă a colonului. În funcție de poziție, CRC se comportă diferit în
ceea ce privește progresia bolii și supraviețuirea generală. Diferența dintre aceste tumori poate fi
atribuită originii anatomice și de dezvoltare sau unor factori cancerigeni diferiți (cum ar fi
diferența dintre populația bacteriană din cele două părți ale colonului sau expunerea la nutrienți
și acizi biliari diferiți) sau o combinație a ambelor19.
 Diferența dintre carcinomul colorectal drept si cel stang
Cancer colorectal drept Cancer colorectal stang
Adenocarcinoame mucinoase, adenoame Adenocarcinoame tubulare, viloase
sesile zimtate
Morfologie plata Morfologie polipoida
Foarte imunogen, infiltrație mare de celule T Slab imunogen
Metastaze în regiunea peritoneală Metastaze hepatice și pulmonare
Apar la vârste mai înaintate Apar la varste mai mici
Predominant la femei Predominant la barbati
Prognostic mai bun în stadiile incipiente Prognostic mai bun în stadiile tardive (stadiile
(stadiile I și II) III și IV)
Răspunde bine la imunoterapie Răspunde bine la chimioterapiile adjuvante,
inclusiv chimioterapiile standard și terapiile
țintite
Complicatiile carcinomului colorectal

Cancerul colorectal poate fi asociat ocazional cu un spectru larg de complicații, care

cauzează frecvent simptome abdominale acute. Diverse complicații, cum ar fi obstrucția,
perforația, formarea abcesului, apendicita acută, colita ischemică şi invaginaţia pot aparea in
cazul pacientilor cu neoplasm colorectal. Mai mult, tabloul clinic al cancerului de colon poate fi
mascat de catre aceste complicatii, iar acest lucru poate duce la un diagnostic și tratament
tardiv20.

Obstructia

Obstrucția intestinală este cea mai frecvent observată complicație a cancerului de colon.
Afecțiunile maligne ale colonului de partea stângă sunt mai predispuse la obstrucția lumenului
colonic decât tumorile maligne din partea dreaptă. Acest lucru se datorează faptului că diametrul
colonului stâng este mai mic decât cel al colonului drept21.
Obstrucția cauzată de cancerul de colon este în principal manifestată ca obstrucție
mecanică. Principalele modificări fiziologice și patologice la pacienții cu obstrucție din cauza
cancerului de colon includ colon dilatat proximal de locul obstrucției, pierderi de lichid și
electroliți, și infecție. Severitatea aceste modificări depind de localizarea obstrucției, durata
obstrucției și prezența (sau absența) circulatiei sangvine la nivelul peretelui intestinal22.
Decompresia gastrointestinală este un tratament de urgență necesar in cazul obstrucției
intestinale. O sondă nazogastrică trebuie plasata pentru a aspira aerul înghițit, pentru a preveni
dilatarea fluidelor, pentru a reduce numerul bacteriilor și toxinelor din intestin, pentru a atenua
dilatarea intestinală, pentru preventia pneumoniei de aspiratie.
La pacientii cu obstructie prelungita a colonului, o varietate de infectii bacteriene
intestinale și peritoneale (cum ar fi E. coli, Clostridium, Streptococcus etc.) pot aparea. În
principal, terapiile cu antibiotice cu spectru larg care vizează bacilii gram-negativi și bacteriile
anaerobe sunt deosebit de importante.
Cancerul de colon formează adesea obstrucție cu buclă închisă, rezultând în dilatarea
excesivă a lumenului intestinal; de asemenea, fluxul de sânge la nivelul peretelui intestinal poate
deveni cu ușurință compromis, provocând necroză și perforație. Dacă este posibil, se preferă
rezecţia primară a tumorii pentru obstructiile acute cauzate de cancerul de colon stâng. Printre
optiunile chirurgicale disponibile, se numara: colectomia subtotal cu anastomoză ileo-rectală;
colectomie stanga, cu anastomoză primară și stoma la nivelul ileonului terminal, urmată de
intervenție chirurgicală secundară; și colectomie stângă, cu stomă proximală și închidere distală,
urmată de o intervenţie chirurgicală secundară pentru anastomoză.

Diagnosticul de obstrucție: (A) Obstrucție intestinală pe radiografie simpla; (B) Examenul CT arată cancerul de
colon și obstrucție intestinala la nivelul joncțiunii sigmoid-colon descendent; (C) cancerul de colon cauzează
obstrucție intestinală; ca urmare, colonul este vizibill dilatat dar nu și intestinul subțire.

Perforatia

Perforațiile apar cel mai frecvent la locul tumorii primare, din cauza necrozei și a
țesutului friabil23. Perforatia poate apărea, de asemenea, proximal de locatia unui carcinom
obstructiv. Presiunea ridicata și distensia cauzate de o obstrucție distală completă urmează Legea
lui Laplace, care poate duce în cele din urmă la ischemie a intestinului proximal și chiar
perforații. Cecumul este cea mai frecventa localizare a perforatiilor. Acest tablou clinic a fost
recunoscut ca un factor de prognostic independent pentru morbiditate și mortalitate.
Un cancer obstructiv crește riscul de perforare cu până la 19%24. Perforarea este raportată
a fi cea mai fatala complicație a carcinomului colorectal. În unele studii, mortalitatea asociată cu
peritonita secundară prin perforare este intre 30% si 50%25.
Perforația cauzată de cancerul de colon este rară în practica clinica. În timp ce majoritatea
cazurilor de perforare apar la pacientii cu obstructie acuta, ulceratia datorata pătrunderii masei
tumorale prin peretele intestinal a fost observată in cateva cazuri. Ambele sunt urgente
chirurgicale extrem de grave. Perforarea datorata obstrucției acute se observă în principal la
nivelul cecului. Presiunea intraluminală extrem de ridicată poate provoca ischemie, necroză, și
chiar perforarea peretelui intestinal local. Continutul fecal intestinal va patrunde apoi în cavitatea
abdominală, provocând peritonită fecală difuză și chiar șoc toxic. Infecția și toxicitatea sunt doi
factori majori care pun viața în pericol. Intervenția chirurgicală de urgență trebuie implementata,
împreună cu initierea tratamentului antibiotic. Pentru pacienții cu cancer de colon stâng însoțit de
perforație, tumora trebuie îndepărtată mai întâi, urmată de colostomie proximala26.

(A) Imaginile CT axiale și (B) coronale arată o masă de țesut moale a colonului stâng cu marcată
Îngustare a lumenului, cu îngroșarea peretelui circumferențial și infiltrarea grăsimii pericolonice din jur,
compatibilă cu perforarea localizată.
https://cbc.org.br/wp-content/uploads/2017/06/062017SCNA04.pdf#page=16&zoom=100,0,0
Tumora de colon sigmoid ce a perforat peretele colonic.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4076711/#:~:text=The%20acute
%20complications%20of%20colon,common%20acute%20abdominal%20surgical
%20conditions.

Abcesul

Perforațiile conținute se pot prezenta cu sensibilitate localizată. Imagistica poate dezvălui

flegmon sau abces, care sunt complicatii mai frecvente decât perforația liberă, la nivelul
colonului descentent si sigmoid. Multe cazuri de cancer colorectal perforat care se prezintă ca
abces nu sunt diagnosticate preoperator și pot imita diverticulita sau apendicita pe imagistica
CT27.
Rolul drenajului percutanat al perforațiilor conținute dintr-un carcinom diferă din cea a
bolilor benigne. În prezența bolii metastatice, tratamentul cu antibiotice si drenaj percutan poate
preveni decesul intraoperator.
În unele cazuri, totuși, complicațiile infecțioase prelungite pot amana initierea
chimioterapiei sistemice. În absența bolii răspândite pe scară largă, drenajul percutan al unei
perforații conținute poate duce la însămânțarea celulelor tumorale de-a lungul tractului de drenaj,
determinand aparitia metastazelor. Când se suspectează o malignitate, drenurile trebuie plasate
într-un mod în care tegumentul și tractul de dren pot fi ulterior rezecate în bloc cu masa
tumorala. Managementul chirurgical definitiv presupune rezecția în bloc a masei tumorale și a
oricăror organe adiacente invadate de celule cancerigene28.

Hemoragia

Hemoragia gastrointestinală este raportată la până la 50% dintre pacienții cu cancer

colorectal28, insa hemoragia gastrointestinală acută masivă ca urmare a carcinomului colorectal
este rară. Managementul inițial vizează resuscitarea, stabilirea accesului intravenos și
administrarea de cristaloid și corectarea coagulopatiei de bază sau a altor anomalii metabolice.
La pacientul stabil din punct de vedere clinic, primul pas il reprezinta localizarea sursei
sângerării, înaintea tratamentului chirurgical ori de câte ori este posibil. Endoscopia va identifica
sursa în 74% până la 89% din cazuri, deși această tehnică poate fi limitată în cazul colonului
nepregătit29.
Chirurgia este cea mai eficientă și definitivă abordare in cazul hemoragiei ca urmare a
cancerului colorectal. Unele indicații ce pledeaza pentru intervenția chirurgicală includ
instabilitatea hemodinamica în ciuda transfuziei a mai mult de 6 unități de sange, sângerare lentă
ce necesită mai mult de 3 unități de sânge pe zi, incapacitatea de a opri hemoragia cu tehnici
endoscopice sau endovasculare sau episoade recurente de șoc hemoragic29.
Aplicarea tehnicilor minim invazive

Alegerea operației se bazează pe localizarea anatomică a leziunii. Principiile chirurgiei

oncologice includ ligatura proximală precoce a vaselor, realizarea unei rezecții anatomice și
manipularea minimă a tumorii.

Chirurgia laparoscopică

Tehnicile laparoscopice au fost aplicate pe scară largă în chirurgia abdominală. În timpul

unei intervenții chirurgicale laparoscopice, patologiile abdominale pot fi vizualizate folosind
laparoscopul și camera. Chirurgia laparoscopică poate evita incizia abdominală larga, împreună
cu multe avantaje, inclusiv stabilirea câmpului chirurgical clar, mai puține pierderi de sânge, mai
puține tulburări abdominale, traume chirurgicale minimizate și scurtarea timpului de recuperare.
Cu toate acestea, in chirurgia laparoscopica este dificila expunerea structurilor profunde din
interiorul cavității abdominale, ceea ce limitează aplicațiile acesteia în intervenții chirurgicale
complicate și extrem de dificile30.
La pacienții cu complicații acute ale cancerului de colon, chirurgia laparoscopică poate fi
utilizată pentru explorarea abdominală pentru a localiza leziunea; de asemenea, la pacientii cu
obstrucție intestinala, se poate efectua colostomie laparoscopică; comparativ cu explorarea
deschisă și colostomia, ea poate reduce remarcabil traumatismele chirurgicale și aderențele
abdomnale, care facilitează punerea în aplicare a interventiei chirurgicale secundare. Cu toate
acestea, operațiile laparoscopice sunt contraindicate la pacienții cu sângerare masivă, boli cardio-
vasculare si pulmonare severe și/sau contaminarea peritoneala prin perforarea colonului. În
situatii de urgență, colectomia laparoscopică nu ar trebui să fie efectuata fără o pregătire
adecvată a intestinului. După ce diagnosticul este confirmat în urma explorării laparoscopice,
pacientii ar trebui convertiti la chirurgie deschisa folosind proceduri adecvate31.
Tehnici de chirurgie deschisa

Procedura Hartmann

Procedura Hartmann constă într-o rezecție rectosigmoidiana, urmata de închiderea

bontului rectal și formarea unei colostome terminale. A fost descris pentru prima dată de Henri
Hartmann în 1921 ca soluție nouă la incidenta crescuta de dehiscență anastomotică și mortalitate
în urma rezecției și anastomozei primare in cazul carcinomului de colon stang cu obstrucție.
Indicațiile pentru procedura Hartmann s-au extins pentru a include o serie de patologii care au ca
rezultat obstrucția sau perforarea colonului stang, inclusiv malignitate, diverticulită, ischemie,
volvulus sau traumatism.
Operația Hartmann este o tehnică care este încă utilizată în chirurgia de urgență a
colonului, datorită siguranței sale in cazul pacienților cu risc mai mare de dehiscență a
anastomozei, deși nu este lipsită de morbiditate și mortalitate, în special la pacienții cu alte
comorbidități. Acești pacienți necesită o procedură chirurgicală în două etape pentru a restabili
tranzitul intestinal normal. Si această a doua etapă a arătat rate importante de morbiditate, care în
unele cazuri au dat motive de îndoială cu privire la posibilitatea inversarii stomei32.
⁍
Chirurgia radicală cu intenție curativă este tratamentul de elecție în majoritatea
cancerelor de colon. Principiile chirurgicale de bază sunt îndepărtarea pediculului vascular major
care iriga tumora, împreună cu limfaticele acesteia și rezecția în bloc a oricăror organe sau
structuri atașate tumorii. Recidive ale mucoasei colonului sunt rare. Mai frecvente sunt recidivele
para-anastomotice care reflectă posibil o limfadenectomie inadecvată. Prin urmare, se recomandă
să se obțină o marjă de cel puțin 5 cm de intestin normal de fiecare parte a tumorii, pentru a
minimiza posibilitatea unei recidive anastomotice33.

Leziunile colonului stâng sunt tratate fie prin colectomie stângă, fie prin colectomie
subtotală. Cele mai multe leziuni ale colonului stâng vor necesita mobilizarea flexurii splenice
pentru a obține o lungime adecvată a colonului pentru a realiza o anastomoză fără tensiune la
nivelul rectului superior. Este foarte important să nu existe tensiune la nivelul anastomozei, astfel
incat sa fie evitate scurgeri la nivelul leziunii sau sepsis.
Colonul aflat distal de leziune este apoi mobilizat. Mezenterul colonic distal este incizat
imediat inferior de artera mezenterica inferioara. Efectuarea disecției aproape de artera
mezenterica inferioara minimizează șansele de a leza nervii splanhnici și vasele majore.
Pentru a restabili continuitatea intestinală, majoritatea chirurgilor efectuează o
anastomoză intre cele doua capete folosind un capsator chirurgical intraluminal34.

Interventia chirurgicala in urgenta

În general, aproximativ 20% dintre pacienții cu cancer colorectal se vor prezenta in

urgență, asociind un prognostic rezervat. Acest lucru este deosebit de important deoarece
vârstnicii au o incidență mai mare a prezentărilor de urgență în comparație cu pacienții mai
tineri. Multiple studii au demonstrat faptul că la cei cu varste peste 75 de ani, a existat o
incidență relativ crescuta a internărilor in regim de urgență față de internarea electivă.
Managementul leziunilor acute in cazul carcinomului de colon stang este mai controversat, multe
unități utilizând acum rezecția primară și anastamoza cu sau fără utilizarea stomei, ca alternativă
la procedura Hartmann.
Deși procedura Hartmann este încă asociată cu o rată de mortalitate relativ scăzută, între
2,6 și 9%, procedurile în etape au probleme inerente, în special pentru pacientul vârstnic, cu
internari multiple în spital și mulți pacienți nu trec niciodată la inversarea stomei. Pentru cei la
care de efectueaza inversarea stomei, ratele de morbiditate variază de la 5 la 57% și mortalitatea
de la 0 la 34%.
Rezecția primară cu lavaj colonic urmata de anastomoză devine o solutie din ce în ce mai
frecventă la pacienții cu obstrucție pe partea stângă, cu sau fără perforație. Singurele
contraindicații majore sunt contaminarea fecală și șocul septic35.
 Partea Speciala

Introducere

Cancerul colorectal este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer la nivel mondial,
cu între unu și două milioane de cazuri noi diagnosticate în fiecare an, fiind astfel al treilea cel
mai frecvent cancer și a patra cea mai frecventă cauză de deces cauzata de cancer.

Cancerul colorectal afectează în mod disproporționat persoanele din medii

socioeconomice defavorizate și unele minorități rasiale. Aceste diferente in incidenta cancerului
colorectal ar putea rezulta din diferențele de expunere la factori de risc, cum ar fi dieta
nesănătoasă și stilul de viață sedentar, cat si din accesul limitat la metodele de reducere a
riscurilor, cum ar fi chimioprevenția, screening-ul și urmărirea rezultatelor anormale ale testelor;
sau lipsa accesului la resurse de tratament de înaltă calitate.

Cu toate acestea, disparitățile in ceea ce priveste carcinomul colorectal pot fi eliminate.

Acestea ar putea fi abordate printr-o combinație de asistență medical sporita, sustinere
comunitara și schimbări de politică care promovează comportamente sănătoase și care asigură
accesul la măsuri eficiente și de înaltă calitate pentru prevenirea, diagnosticarea și tratamentul
CRC. Îmbunătățirea resurselor și coordonarea eforturilor în comunitățile în care locuiesc și
lucrează persoane cu statut socio-economic scăzut ar crește accesul la intervenții bazate pe
dovezi. De asemenea, este nevoie de cercetare pentru a înțelege rolul și mecanismele potențiale
prin care factorii din dietă, microbiomul intestinal și inflamația contribuie la diferențele în
carcinogeneza colorectală.
 I. Obiectivele lucrarii

Studiul de față a fost de tip retrospectiv și a avut ca scop aprecierea complicatiilor aparute
în rândul pacienților internați cu patologie neoplazica la nivelul colonului.
Lotul de pacienti a fost impartit in grupul internat in perioada pandemiei de COVID-19,
din martie 2019 pana in februarie 2020 (PG) si grupul internat inainte de perioada pandemiei, din
martie 2020 pana in februarie 2021 (NPG).
Principalii parametri urmăriți în studiu au fost:
- sexul;
- varsta;
- principalele comorbiditati asociate;
- localizarea tumorii;
- principalele complicatii asociate;
- stadializarea TNM;
 II. Materiale si metode

Am realizat un studiu retrospectiv asupra pacienților diagnosticați cancer colorectal care au

suferit o intervenție chirurgicală în Secția a IV-a de Chirurgie Generală, Spitalul de Urgență
București, România, în perioada martie 2019 – februarie 2021
Lotul final a fost format din 154 de pacienti. Pentru acest studiu, intregul lot a fost impartit in
doua grupuri:
- Un grup format din pacientii internati inainte de perioada pandemiei de COVID-19
(martie 2019- februarie 2020)
- Un grup format din pacientii internati in timpul pandemiei de COVID-19 ( martie
2020- februarie 2021)

Au fost analizate datele din fișele de observație și protocoalele operaționale privind

prezentarea de urgență, stadializarea TNM, localizarea tumorii, managementul terapeutic și
protocoalele de practică chirurgicala. Pacienții cu cancer colorectal internați pentru evaluare,
pentru care nu a fost efectuată intervenție chirurgicală, și pacienți internați pentru reconstrucția
tranzitului intestinal după o stomă temporară au fost excluse.

Calitatea îngrijirii a fost analizată în termeni de mortalitate și morbiditate postoperatorie la 30

de zile.
 III. Rezultate

A. Descrierea lotului de pacienti

În perioada februarie 2019- februarie 2021 a fost urmarită evoluția a 154 pacienți cu
cancer colorectal care au suferit o intervenție chirurgicală în Secția a IV-a de Chirurgie Generală,
Spitalul de Urgență București.
Lotul a fost impartit in doua grupuri, dupa cum urmeaza:
- Un grup format din pacientii internati inainte de perioada pandemiei de COVID-19
(martie 2019- februarie 2020): 118 pacienti
- Un grup format din pacientii internati in timpul pandemiei de COVID-19 ( martie
2020- februarie 2021): 36 pacienti

Loturile incluse in studiu

36

118

NPG PG
 B. Date demografice si caracteristicile initiale ale pacientilor

Sexul

Impartirea pe sexe a pacientilor

82 (69,5%)

20 (55,6%)
36 (30,5%)
16 (44,4%)
NPG PG

F B

Atat in grupul pre-pandemic, cat si in cel din perioada pandemiei, numarul de cazuri a
fost mai ridicat in randul barbatilor.

Varsta
 Mediana varstei in cele doua loturi

PG 70.2

NPG 66.6

64 65 66 67 68 69 70 71

Cat despre mediana varstei, pacientii care s-au prezentat la spital in perioada pandemiei
au avut o medie a varstei mai ridicata (70,2), fata de cei care s-au internat inainte de pandemie
(66,6).

C. Motivele prezentarii in urgenta

Principalele complicatii pentru care pacientii s-au prezentat in urgenta la spital au fost:
- Ocluzia
- Perforatia
- Hemoragia digestiva inferioara
 numarul de prezentari in urgenta

PG 25 11

NPG 44 74

Din totalul pacientilor internati in pandemie, 69% s-au prezentat in urgenta, in timp de
numai 37,3% din pacientii internati inainte de perioada pandemiei s-au prezentat in urgenta.

Complicatiile principale din lotul non-

pandemic
HDI
20%

Perforatie
5%

Ocluzie
75%
 Complicatiile principale din lotul
din perioada pandemiei
PerforatieHDI
4% 4%

Ocluzie
92%

Din analiza celor doua loturi, putem observa faptul ca ocluzia este principala complicatie
ce a dus la internare in urgenta in ambele cazuri, aceasta fiind urmata de hemoragia digestiva
inferioara. Cu toate acestea, in lotul din perioada pandemiei, aproape toate complicatiile ce au
dus la internare in urgenta au fost reprezentate de ocluzie.

E. Localizarea tumorii

Evaluările retrospective ale relevanței localizării cancerului colorectal primar indică în mod
consecvent faptul că tumorile din partea dreaptă, care apar în cecum, colon ascendent, flexura
hepatică, colon transvers și flexura splenică, sunt clinic, biologic și genetic diferite de tumorile
din partea stângă - cele localizate în colonul descendent, colonul sigmoid sau rect. Localizarea în
colonul drept reprezintă un indicator de prognostic negativ, în special pentru carcinoamele în
stadiul III și IV. Indiferent de tratament, localizarea de partea dreapta este asociată cu un risc
semnificativ crescut de deces în comparație cu partea stângă.
 Localizarea tumorii - NPG

Rectosigmoid 33

Colon stang 51

Colon transvers 4

Cec+colon drept 30

0 10 20 30 40 50 60

In lotul NPG, cazurile de cancer de colon stang au fost prevalente, fiind urmate de
cazurile de cancer rectosigmoidian si colon drept, cele mai putine cazuri fiind cele de cancer al
colonului transvers.

Localizarea tumorii - PG

Rectosigmoid 5

Colon stang 17

Colon transvers 4

Cec+colon drept 10

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

In ceea ce priveste PG, pacientii ce au prezentat cancer al colonului stang au fost, de asemena cei
mai numerosi, diferenta fiind insa in cazul cancerelor de colon drept, acestea depasindu-le pe
cele rectosigmoidiene.
 F. Chimioterapie anterior internarii

Chimioterapia este eficientă în tratamentul cancerului de colon atunci când este utilizată
atât ca terapie adjuvantă, cât și pentru boala metastatică. De asemenea, s-a demonstrat că
îmbunătățește supraviețuirea. Chimioterapia a îmbunătățit supraviețuirea la pacienții cu
cancer de colon atât cu boală rezecabilă, cât și nerezecabilă. Desi multi dintre pacienții
diagnosticați sunt sunt eligibili pentru interventie chirurgicala, chimioterapia poate scădea
ratele de recădere a carcinomului si în același timp poate creste rata de supravietuire.

Chimioterapie anterior internarii

PG 34 2

NPG 102 16

0 20 40 60 80 100 120 140

Pacienti fara chimioterapie Pacienti chimiotratati

Un procent scazut dintre pacientii internati in ambele loturi au urmat tratament

chimioterapic anterior internarii. Cu toate acestea, procentul a fost mai ridicat in lotul NPG
(15,6%) fata de lotul PG (5,5%).

G.Comorbiditati

Pe măsură ce populația îmbătrânește, riscul afecțiunilor cronice crește în general. Prezenta

comorbiditatilor determina, în general, o supraviețuire mai scăzută. Acest lucru se datoreaza in
principal tratamentului insuficient și rezistenței reduse pentru a face față efectelor cancerului și
toxicității tratamentului. Înțelegerea modului în care comorbiditatile și alți factori pot avea un
impact negativ asupra supraviețuirii, în special într-o populație îmbătrânită, este importantă
pentru prioritizarea măsurilor de control al cancerului.

Comorbiditati NPG PG
Hipertensiune arteriala 40 (33,9%) 16 (44,4%)
Boala coronariana 30 (25,4%) 20 (55,6%)
ischemica
Boli respiratorii cronice 18 (15,3%) 0 (0,0%)
Diabet zaharat 10 (8,6%) 4 (11,1%)
Alte comorbiditati 30 (25,4%) 10 (27,8%)
Tabel 1. Principalele comorbiditati si numarul de pacienti ce prezinta respectivele patologii.
 Comorbiditati lot npg
Altele
9%

HTA
37%
DZ
28%

BCI
Boli respiratorii 9%
17%

Comorbiditati lot pg
Altele
20%
HTA
32%

DZ
8%

BCI
40%

Din cele doua figuri se poate observa prevalenta bolilor cardiovasculare (HTA, BCI) in
ambele loturi.
Diabetul zaharat prezinta o prevalenta crescuta in lotul pre-pandemic, in timp ce in lotul
din perioada pandemiei alte comorbiditati nementionate sunt numeroase.
De asemenea, in lotul PG nu niciun pacient internat nu a prezentat o boala cronica
respiratorie ca si comorbiditate.
 Un alt factor important in determinarea ratei de supravietuire a pacientilor este numarul
de patologii pe care acestia il prezinta. Astfel, am impartit lotul de pacienti in 4 grupuri:
 1 grup format din pacienti cu 3 sau mai multe comorbiditati;
 1 grup format din pacienti cu 2 comorbiditati;
 1 grup format din pacienti ce prezentau inca o alta patologie;
 1 grup format din pacienti fara antecedente personale patologice cunoscute.

In urmatoarea figura sunt prezentate proportiile comorbiditatilor in lotul de pacienti

internati anterior pandemiei.
Cel mai numeros grup a fost reprezentat de pacientii care aveau inca alte 2
patologii in antecedentele personale, acestia fiind urmati de cei care mai prezentau inca o
comorbiditate.
 Nr. de comorbiditati prezente la pacienti i
din grupul non-pandemic
0 comorbiditati >=3 comorbiditati
14% 12%

1 comorbidi-
tate
33% 2 comorbiditati
42%

>=3 comorbiditati 2 comorbiditati 1 comorbiditate 0 comorbiditati

In urmatoarea figura, ce reprezinta proportiile comorbiditatilor in lotul de pacienti din

perioada pandemiei, putem observa faptul ca majoritatea pacientilor au mai prezentat inca o alta
patologie asociata, pe urmatorul loc fiind cei cu inca 2 comorbiditati.
 Nr. de comorbiditati prezente la
pacienti i din grupul din perioada
pandemiei

17%
22%

25%

36%

>=3 comorbiditati 2 comorbiditati 1 comorbiditate 0 comorbiditati

Comparati e intre proportiile comorbid-

itati lor din cele doua loturi de pacienti

60

50
49

40
39

30

20

16
14 13
10
9 8
6
0
>=3 comorbiditati 2 comorbiditati 1 comorbiditate 0 comorbiditati
NPG PG
 H.Stadializarea TNM

Clasificarea TNM este un sistem de clasificare a tumorilor maligne. Este utilizat în principal
în cazul tumorilor solide și poate fi folosit pentru a ajuta la determinarea prognosticului. Sistemul
se bazează pe evaluarea tumorii, a ganglionilor limfatici regionali și a metastazelor la distanță.
 T se referă la gradul de adâncime a invaziei tumorii în diferitele straturi ale peretelui
intestinal (T1, submucoasa; T2, muscularis propria; T3, grăsime mezocolică sau
mezorectală; și T4, perforarea seroasei sau invazia în alte organe).
 N se referă la numărul de ganglioni implicați (N0, fără ganglioni implicați; N1, 1-3
ganglioni implicați; și N2, 4 sau mai mulți ganglioni implicați). Recent, a fost creată o
categorie ganglionară specială, N1c, pentru a indica prezența depozitelor tumorale în
absența metastazelor ganglionare; acest lucru a fost supus multor dezbateri în
literatură, ceea ce complică alegerile de tratament.
 M se referă la prezența metastazei la distanță (M0, fără metastaze la distanță; M1,
metastaze dincolo de ganglionii limfatici regionali).

In urmatoarea figura se pot observa detalii asupra stadializarii TNM in cazul pacientilor
internati inainte de pandemie.
Cei mai multi pacienti au prezentat tumora ce a ajuns la nivelul grasimii mezocolice; in
majoritatea cazurilor au fost intre 1-3 ganglioni implicati, iar metastazele la distanta nu au putut
fi apreciate.
 O proportie asemanatoare se poate observa si in cazul pacientilor internati in perioada
pandemiei. Cei mai multi pacienti au prezentat tumora ce a ajuns la nivelul grasimii mezocolice,
ce au avut intre 1-3 ganglioni implicati, iar metastazele la distanta neputand fi apreciate.
 I. Forme histopatologice

In urmatorul graphic se poare observa clasificarea tumorilor din grupul NPG in functie de
tipul histopatologic. Cel mai intalnit tip de tumora in acest lot a fost adenocarcinomul colonic
conventional, fiind urmat apoi de adenocarcinomul colonic mucinous si cel NOS.
 Tipul histopatologic al tumorilor in grupul NPG

80

21

11
2e 2 2
al os OS s in
a ica
on in lN oa cr on
ti uc m o l
en m c ta ua nd co
nv ni
c re sc oe al
a
co lo le ur
ic co om lu ne ro
m
l on ci n ce a st
co om ca
r
cu or a
in no al m or
om rc e ct Tu m
cin ca Ad re Tu
a r e no
oc Ad om
den rci n
A Ca

Graficul urmator reprezinta proportia tumorilor in lotul internat in timpul pandemiei.

In acest caz, marea majoritate a tumorilor au fost de tip mucinos, fiind apoi urmate de
adenocarcinoamele colonice conventionale. Au mai fost identificate 2 cazuri de tumori
neuroendocrine, iar ultimele 3 tipuri histopatologice nu au fost intalnite in lotul de fata.
 Tipul histopatologic al tumorilor in grupul PG

26

2
al os 0S s0e na 0
i ca
on c in NO oa cr
i
on
nti u al m
nd
o
co
l
ve m ct ua
co
n ni
c re sc roe al
a
c lo om le u m
ni c o lu ne tro
lo cin ce a s
co om a r u or a
cin no
c lc m or
om a r e ct
a Tu m
rcin oc Ad re Tu
a en om
oc Ad
den rci n
A Ca
 IV. Discutii

Cancerul colorectal (CCR) este al treilea cel mai frecvent cancer la nivel mondial, cu aproape
2 milioane de cazuri noi estimate a fi diagnosticate în 2020 și al doilea în ceea ce privește
mortalitatea. Cele mai mari rate sunt observate în țările dezvoltate, în timp ce incidența crește în
țările în curs de dezvoltare, în paralel cu progresul economic, astfel încât incidența sa globală
este estimată să crească în următorii ani (aproximativ 60% până în 2030). Screeningul CRC s-a
dovedit a reduce incidența și mortalitatea acesteia în populația cu risc mediu (populație
asimptomatică de 50-70 ani, fără alți factori de risc). Pot fi utilizate mai multe strategii de
screening, dar majoritatea țărilor au implementat programe de screening bazate pe testul de
hemoragii oculte din fecale, urmat de colonoscopie dacă acesta este pozitiv.
Pandemia de coronavirus din 2019 (COVID-19) a reprezentat o provocare fără precedent
pentru sistemele de sănătate din întreaga lume, provocând reducerea la scară larga a aproape
tuturor celorlalte activități, în special în stadiile sale incipiente. În prezent, disponibilitatea
vaccinurilor împreună cu răspândirea noilor variante virale a modificat epidemiologia bolii, iar
activitatea anterioară este reluată treptat în majoritatea unităților de sănătate. Screeningul bazat
pe populație, fie cu colonoscopie, fie cu tested hemoragii oculte, s-a dovedit că reduce incidența
și mortalitatea CRC, astfel încât programele de screening au fost implementate în majoritatea
țărilor occidentale. Cu toate acestea, în timpul primului val de COVID-19, majoritatea acestor
programe au trebuit să fie întrerupte temporar.
Pandemia COVID-19 a dus, de asemenea, la o schimbare în prezentarea pacientului cu CRC,
cu o incidență generală temporară scăzută din cauza diagnosticelor amânate, dar cu mai mulți
pacienți care au nevoie de o internare de urgență sau cu simptome mai grave.
V. Limitele studiului

- studiul a fost retrospectiv;

- numarul pacientilor inclusi in studiu ce s-au prezentat in timpul pandemiei de
COVID-19 a fost semnificativ mai mica dect cel al pacientilor internati inainte de
pandemie;
- in analiza prognosticului functional la 3 luni au fost inclusi numai 62 de pacienti;
- pacientii nu au putut fi urmariti pe o perioada mai mare de timp, neexistand date
referitoare la mortalitatea pe termen mai lung.
Concluzii

1. Studiul de fata include pacienti ce s-au prezentat cu cancer colorectal si realizeaza o

comparatie din punct de vedere al complicatiilor aparute intre cazurile primite in timpul
pandemiei de COVID-19 si inaintea acesteia.
2. Varsta medie a lotului din timpul pandemiei a fost mai ridicata decat cea a lotului non-
pandemic.
3. Atat in grupul pre-pandemic, cat si in cel din perioada pandemiei, numarul de cazuri a
fost mai ridicat in randul barbatilor decat in randul femeilor.
4. Cea mai frecvent intalnita complicatie pentru care pacientii s-au prezentat la spital a
fost ocluzia, aceasta fiind urmata de hemoragia digestiva inferioara.
5. Cea mai frecventa localizare a tumorii a fost la nivelul colonului stang, in ambele
loturi.
6. Un procent scazut dintre pacientii internati in ambele loturi au urmat tratament
chimioterapic anterior internarii.
7. Cei mai multi pacienti din lotul total au mai avut inca 1 sau 2 comorbiditsti prezente.
8. Cea mai intalnita comorbiditate a fost hipertensiunea arteriala in lotul NPG, iar in lotul
PG a fost boala cardiaca ischemica.
9. Cei mai multi pacienti au prezentat tumora ce a ajuns la nivelul grasimii mezocolice,
iar in majoritatea cazurilor au fost intre 1-3 ganglioni implicati
10. Tipul histopatologic al tumorii a diferit intre cele doua loturi, in lotul NPG
predominant adenocarcinoamele conventionale, iar in lotul PG predominand
adenocarcinoamele de tip mucinos.
Bibliografie:

1. Xiao J-B, Leng A-M, Zhang Y-Q, Wen Z, He J, Ye G-N. CUEDC2: multifunctional roles
in carcinogenesis. Front Biosci (Landmark Ed. 2019;24(5):935-946. doi:10.2741/4759
2. Ven Fong Z, Chang DC, Lillemoe KD, Nipp RD, Tanabe KK, Qadan M. Contemporary
Opportunity for Prehabilitation as Part of an Enhanced Recovery after Surgery Pathway
in Colorectal Surgery. Clin Colon Rectal Surg. 2019;32(2):95-101. doi:10.1055/s-0038-
1676473
3. Drago L. Probiotics and Colon Cancer. Microorganisms. 2019;7(3).
doi:10.3390/microorganisms7030066
4. Colon Cancer Treatment (PDQ®): Health Professional Version. In: ; 2002.
5. Wilson DJ, Bordoni B. Embryology, Bowel. In: ; 2022.
6. Spence JR, Lauf R, Shroyer NF. Vertebrate intestinal endoderm development. Dev Dyn
an Off Publ Am Assoc Anat. 2011;240(3):501-520. doi:10.1002/dvdy.22540
7. Lenfestey MW, Neu J. Gastrointestinal Development: Implications for Management of
Preterm and Term Infants. Gastroenterol Clin North Am. 2018;47(4):773-791.
doi:10.1016/j.gtc.2018.07.005
8. Davis NM, Kurpios NA, Sun X, Gros J, Martin JF, Tabin CJ. The chirality of gut rotation
derives from left-right asymmetric changes in the architecture of the dorsal mesentery.
Dev Cell. 2008;15(1):134-145. doi:10.1016/j.devcel.2008.05.001
9. Kluth D, Jaeschke-Melli S, Fiegel H. The embryology of gut rotation. Semin Pediatr Surg.
2003;12(4):275-279. doi:10.1053/j.sempedsurg.2003.08.009
10. Wallace AS, Burns AJ. Development of the enteric nervous system, smooth muscle and
interstitial cells of Cajal in the human gastrointestinal tract. Cell Tissue Res.
2005;319(3):367-382. doi:10.1007/s00441-004-1023-2
11. Chaudhry SR, Liman MNP, Peterson DC. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Stomach. In: ;
2022.
12. Kahai P, Mandiga P, Wehrle CJ, Lobo S. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Large Intestine.
 In: ; 2022.
13. Azzouz LL, Sharma S. Physiology, Large Intestine. In: ; 2022.
14. Fleming M, Ravula S, Tatishchev SF, Wang HL. Colorectal carcinoma: Pathologic
aspects. J Gastrointest Oncol. 2012;3(3):153-173. doi:10.3978/j.issn.2078-6891.2012.030
15. Wiggers T, Arends JW, Volovics A. Regression analysis of prognostic factors in
colorectal cancer after curative resections. Dis Colon Rectum. 1988;31(1):33-41.
doi:10.1007/BF02552567
16. Pawlowski J, Jones III WE. Radiation Therapy For Anal Cancer. In: ; 2023.
17. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early
detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the
American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the
American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008;58(3):130-160.
doi:10.3322/CA.2007.0018
18. Mukund K, Syulyukina N, Ramamoorthy S, Subramaniam S. Right and left-sided colon
cancers-specificity of molecular mechanisms in tumorigenesis and progression. BMC
Cancer. 2020;20(1):1-15. doi:10.1186/s12885-020-06784-7
19. Glebov OK, Rodriguez LM, Nakahara K, et al. Distinguishing right from left colon by the
pattern of gene expression. Cancer Epidemiol biomarkers Prev a Publ Am Assoc Cancer
Res cosponsored by Am Soc Prev Oncol. 2003;12(8):755-762.
20. Kim SW, Shin HC, Kim IY, Kim YT, Kim CJ. CT findings of colonic complications
associated with colon cancer. Korean J Radiol. 2010;11(2):211-221.
doi:10.3348/kjr.2010.11.2.211
21. Horton KM, Abrams RA, Fishman EK. Spiral CT of colon cancer: imaging features and
role in management. Radiogr a Rev Publ Radiol Soc North Am Inc. 2000;20(2):419-430.
doi:10.1148/radiographics.20.2.g00mc14419
22. Yang XF, Pan K. Diagnosis and management of acute complications in patients with
colon cancer: Bleeding, obstruction, and perforation. Chinese J Cancer Res.
2014;26(3):331-340. doi:10.3978/j.issn.1000-9604.2014.06.11
23. Tsai H-L, Hsieh J-S, Yu F-J, et al. Perforated colonic cancer presenting as intra-abdominal
abscess. Int J Colorectal Dis. 2007;22(1):15-19. doi:10.1007/s00384-006-0097-6
24. Umpleby HC, Williamson RC. Survival in acute obstructing colorectal carcinoma. Dis
 Colon Rectum. 1984;27(5):299-304. doi:10.1007/BF02555634
25. Langell JT, Mulvihill SJ. Gastrointestinal perforation and the acute abdomen. Med Clin
North Am. 2008;92(3):599-625, viii-ix. doi:10.1016/j.mcna.2007.12.004
26. Baer C, Menon R, Bastawrous S, Bastawrous A. Emergency Presentations of Colorectal
Cancer. Surg Clin North Am. 2017;97(3):529-545. doi:10.1016/j.suc.2017.01.004
27. Yeo ESA, Ng KH, Eu KW. Perforated colorectal cancer: an important differential
diagnosis in all presumed diverticular abscesses. Ann Acad Med Singapore.
2011;40(8):375-378.
28. Barnett A, Cedar A, Siddiqui F, Herzig D, Fowlkes E, Thomas CRJ. Colorectal cancer
emergencies. J Gastrointest Cancer. 2013;44(2):132-142. doi:10.1007/s12029-012-9468-
0
29. Zuccaro GJ. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding.
American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J
Gastroenterol. 1998;93(8):1202-1208. doi:10.1111/j.1572-0241.1998.00395.x
30. Tanis PJ, Buskens CJ, Bemelman WA. Laparoscopy for colorectal cancer. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2014;28(1):29-39. doi:10.1016/j.bpg.2013.11.017
31. Lee S, Lee H, Song JH, et al. Intracorporeal esophagojejunostomy using a linear stapler in
laparoscopic total gastrectomy: Comparison with circular stapling technique. BMC Surg.
2020;20(1):1-8. doi:10.1186/s12893-020-00746-3
32. Ernesto Melkonian, Claudio Heine, David Contreras, Marcelo Rodriguez, Patricio Opazo,
Andres Silva, Ignacio Robles and RR. Reversal of the Hartmann’s procedure: A
comparative study of laparoscopic versus open surgery. J Minim Access Surg. Published
online 2017. doi:10.4103/0972-9941.181329
33. Rodriguez-Bigas MA, Lin EH CC. Surgical Management of Colorectal Cancer. Holland-
Frei Cancer Med 6th Ed. Published online 2003.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK13270/
34. Beck DE. Surgical management of colon and rectal cancer. Ochsner J. 2002;4(3):156-162.
35. Shankar A TI. Colorectal cancer. Holzheimer RG. Published online 2001.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6898/#_NBK6898_pubdet_