Prima lege a pediatriei:

Copilul Nu este un adult mai mic

Managementul BRGE/RGE la copil in
lumina noului consens pediatric
Dr Becheanu Cristina
 Obiective
• Incadrarea termenilor- consensul pediatric

• Epidemiologie

• De ce copilul este mai predispus la RGE/BRGE

decat adultul

• Metode de diagnostic

• Tratament
 Regugitatia este:
• Pasajul continutului gastric in faringe si gura, este
voluntar si cu efort involuntara si fara efort

• Simptom specific non-specific care apare in

copilarie si in alte boli doar in boala de reflux

• Regurgitatia;
-poate aparea la 70% din copii sanatosi
- se rezolva fara interventii la 95% din copii la
12-14 luni
 Varsatura este
• Expulzia continutului alimentar din gura cu forta
involuntar:
-fara cu implicarea muschilor abdominali si
toracici
-fara cu reflex emetic din partea SNC
-neinsotita insotit de greata

• Simptom specific non-specific pentru boala de

reflux
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
VARSATURILOR LA SUGAR SI COPIL
Obstructii GI Boli GI Boli neurologice
• Stenoza de pilor • acalazie • Hidrocefalie
• Malrotatie • gastropareza hematom subdural
• Invaginatie • gastroenterita •Hemoragie
intracraniana
Infectii Metabolic,endocrine
• Sepsis • Galactozemie Boli renale
• Meningita • intoleranta la fructoza • Uropatii obstructive
• ITU • IR
Intoxicatii
Afectiuni
Alergii cardiovasculare
• alergie la PLV,gluten,
alte alimente

Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1

 RGE este
• RGE = pasajul continutului gastric in esofag cu sau
fara obligatoriu insotit de regurgitatie sau voma

• RGE =proces patologic fiziologic

= se petrece de cateva ori pe zi la sugarul
sanatos, copil, adult
=mai multe episoade de reflux la individul
sanatos -sub 3 min
-postprandial
Pot cauza sau nu simptome
RGE fiziologic: imediat postprandial, durată scurtă, fără
consecinţe clinice (curba ponderală face diferenţa)

RGE funcţional:
- caracteristic sugarului şi copilului mic
- emeză zilnică
- dispare fără sechele până la 9-18 luni, spontan sau prin
măsuri clasice (postură, dietă).
-nu se produce în timpul somnului (eventual în perioadele
de somn activ).
 Definitie BRGE
• Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) ;
-proces unifactorial multifactorial determinat de
incompetenta SEI
-definit prin refluxul continutului gastric în esofag
sau orofaringe.

• BRGE la pacientul pediatric este diagnosticata cand

refluxul continutului gastric se exteriorizeaza prin
varsaturi determina simptome suparatoare si/sau
complicatii
A Global, Evidence –Based Consensus on the Definition of
Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population,
P.M. Sherman et al, Am J Gastroenterol 2009, 104:1278-1295
• Nn si sugarii altfel sanatosi cu simptome de RGE care
nu sunt suparatoare si nu determina complicatii nu
trebuie diagnosticati cu BRGE.

• Simptomele date de RGE devin suparatoare cand

afecteaza starea de bine a pacientului pediatric.

Am J Gastroenterol. 2009 May; Consensus GERD pediatric

• Copilul cu varsta intre 1-10 ani cu simptome de RGE
care nu sunt suparatoare si nu au complicatii nu
trebuie diagnosticati cu BRGE.

• La adolescent (11-16 ani) cu simptome de reflux care

nu sunt suparatoare si nu au complicatii nu trebuie
diagnosticat cu boala de reflux .
Am J Gastroenterol. 2009 May; Consensus GERD pediatric
• Copilul cu varsta intre 1-10 ani cu simptome de RGE
care nu sunt suparatoare si nu au complicatii nu
trebuie diagnosticati cu BRGE.

• La adolescent (11-16 ani) cu simptome de reflux care

nu sunt suparatoare si nu au complicatii nu trebuie
diagnosticat cu boala de reflux .
Am J Gastroenterol. 2009 May; Consensus GERD pediatric
 RGE

Boala de reflux
gastroesofagian RGE fiziologic
BRGE (simptomatic)

BRGE primara BRGE secundara

-tulburari de motilitate -factori externi →
care determina relaxare tranzitorie SEI
afectarea SEI (ex; alergii alimenatre)
Epidemiologie
• Prevalenţa RGE depinde de vârstă

sugarul = vârsta cea mai delicată în ce priveste dg,cuantificarea,
managementul

eveniment foarte frecvent în primul an de viaţă:
• 50% din sugari:2 luni regurgitează de 2x/zi sau
mai mult
• prevalenţa cea mai ridicată (67%) la 4 luni si scade la 1% la un an
• o mică parte vor dezvolta BRGE !!!  1:300 sugari în primul an
de viaţă
• ulterior prevalenţa creşte cu vârsta
• Incidenţă în populaţia pediatrică
- este greu de apreciat;
-cea mai frecventă boală a esofagului întîlnită la sugar
Grupele de vîrstă
- afectează toate vârstele;
- se manifestă, mai frecvent la copiii < 1 an;
-către 4 luni ≈ 67%;
-către 12 luni ≈ 5%;
-3-17 ani ≈ 1,4-8,2%;
-elevii care fumează ≈ 33%.

• Incidenta RGE la copiii astmatici este de 50-60%

• Incidenta globala a BRGE la populatia pediatrica- 2-3%

• Regresia (pe măsura ocupării poziţiei ortostatice,alim solida):

- copii > 2 ani ≈ cu 60%;
- copii > 4 ani ≈ cu 30-40%
Particularitatile esofagului la copil
 APARAREA ESOFAGULUI : TREI NIVELE

• Bariera antireflux – SEI, Unghiul Hiss si Hiatusul

diafragmatic
• Clearence-ul esofagian – unde peristaltice, gravitatia si
secretia glandelor mucozalecare limiteaza durata
contactului dintre epiteliul esofagian si continutul
luminal
• Rezistenta mucoasei esofagiene - intră în joc atunci
când timpul de contact cu continutul refluat e
prelungit
• ETIOPATOGENIE

Clasic: tonusul bazal slab al SEI

În fapt: relaxarea tranzitorie spontană a SEI, tradusă prin reducerea tonusului SEI sub cel
gastric, neasociat cu actul de deglutiţie sau cu peristaltica


consecutiv “bariera antireflux” este anulată (tranzitor)


RGE  devine patologic:

 RGE se produce foarte frecvent

 Mecanismele de clearance devin

inefective (peristaltica esofagiană,
gravitaţia, secreţiile etc)

 Rezistenţa ţesutului şi mucoasei

esofagiene sunt depăşite
Cauzele expunerii la acid a esofagului distal

Clearance
esofagian alterat

“Disfuncţia”SEI
Hernie hiatală

Agresiune
acido-peptica

Golire gastrică
întârziată Presiune intra-abdominală
crescută
Particularitatile esofagului la copil

• este mai scurt

• capacitate mai mica

Gravity
Infant

Adult
Conditii predispozante/factori de risc/
factori genetici
• Afectiuni neurologice

• Malformatii congenitale esofagiene(aterzia de

esofag, hernie congenitala diafragmatica)

• Fibroza chistica
• Hernia hiatala
• Obezitatea

• Istoric familial de BRGE sever sau esofag Barrett,

cancer de esofag
 Factori genetici
• Exista susceptibilitate genetic la pacientul pediatric si
adult cu BRGE cunoscut ca – Collaegn typeIII alphaI

• Alelele pentrut RGE si hernia hiatala sunt diferite deci

mecanismele care conduc la boala sunt diferite.

• Proteinase-activated receptor 2(PAR-2) este de 10 >

la pacientii cu boala de reflux si se coreleaza cu
cresterea IL8
BRGE/RGE –modalitati de prezentare
functie de varsta
 BRGE la pacientul pediatric este dignosticata cand refluxul continutului gastric
determina simptome suparatoare si/sau complicatii.
Simptomele specifice BRGE variaza cu varsta

Esofagiene Extra-esofagiene

Simptome Sindroame Sindroame Asocieri Asocieri

determinate de simptomatice cu afectare stabilite posibile
BRGE* Copii
mari/adolescenti cu
esofagiana
Copii(0-8 ani) sau copii Bronhopulmonare
abilitatea cognitiva Sindrom Sandifer Astm
mari fara abilitati
de a raporta Eroziuni dentare Fibroza pulmonara
cognitive de a raporta
simptomele Displazie
simptomele
bronhopulmonara
Laringo traheal e si
Regurgitari excesive faringiene
Refuzul Esofagita de reflux Tuse cronica
Sindrom de
alimentatiei/anorexie Strictura Laringita cronica
Plans inexplicabil reflux tipic esofagiana Disfonie
Senzatie de Esofag Barett Faringita
sufocare/tuse Adenocarcinom ORL
Tulburari de somn Sinuzita
Dureri abdominale Otita seroasa medie

*s-au exclus alte cauze :ex. alergii alimentare Sugari

Apnee patologica
Bradicardie
A Global, Evidence –Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Evenimente
Disease in the Pediatric Population, P.M. Sherman et al, Am J Gastroenterol 2009, amenintatoare de
viata
104:1278-1295
Sindromul de reflux tipic

• Este rezervat adolescentilor si copiilor mari care au

pirozis si/sau regurgitatii

• Permite un diagnostic clinic, daca nu sunt prezente

semne de alarma si permite initierea unei terapii cu
IPP 2 sapatmani cu reevaluare,fara alte investigatii.
Semne de alarma care sugereaza ca
varsaturile nu se datoreaza-RGE
Varsaturi recurente
Anamneza si examen
fizic
Sunt semne de alarma?
Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
• Varsaturi bilioase
• Hematemeza sau hematochezie
• Varsaturi si diaree sau constipatie
• Distensie abdominala sau abdomen
acut
• Febra, letargie, hepatosplenomegalie
• Macrocefalie, microcefalie, convulsii
• Sindroame genetice
 BRGE la pacientul pediatric este dignosticata cand refluxul continutului gastric
determina simptome suparatoare si/sau complicatii.
Simptomele specifice BRGE variaza cu varsta

Esofagiene Extra-esofagiene

Simptome Sindroame Sindroame Asocieri Asocieri

determinate de simptomatice cu afectare stabilite posibile
BRGE* Copii
mari/adolescenti cu
esofagiana
Copii(0-8 ani) sau copii Bronhopulmonare
abilitatea cognitiva Sindrom Sandifer Astm
mari fara abilitati
de a raporta Eroziuni dentare Fibroza pulmonara
cognitive de a raporta
simptomele Displazie
simptomele
bronhopulmonara
Laringo traheal e si
Regurgitari excesive faringiene
Refuzul Esofagita de reflux Tuse cronica
Sindrom de
alimentatiei/anorexie Strictura Laringita cronica
Plans inexplicabil reflux tipic esofagiana Disfonie
Senzatie de Esofag Barett Faringita
sufocare/tuse Adenocarcinom ORL
Tulburari de somn Sinuzita
Dureri abdominale Otita seroasa medie

*s-au exclus alte cauze :ex. alergii alimentare Sugari

Apnee patologica
Bradicardie
A Global, Evidence –Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Evenimente
Disease in the Pediatric Population, P.M. Sherman et al, Am J Gastroenterol 2009, amenintatoare de
viata
104:1278-1295
Esofagita de reflux eroziva

• Este definita endoscopic ca eroziuni la nivelul

esofagului distal (necesita clasificare endoscopica)

• Biopsiile de mucoasa nu au elemente specifice

pentru esofagita de reflux

• Rolul biopsiei este de a diagnostica alte boli care

mimeaza RGE (esofagita eozinofilica, boala Crohn,
infectii , esofag Barrett
 Clasificarea Savary-Miller, modificarea J.Navaro,
2000 pentru copii (endoscopic)
Stadiul I – hiperemii solitare unice sau multiple
amplsate mai sus de linia Z;

Stadiul II – eroziuni longitudinale, necirculare, cu

risc hemoragic

Stadiul III – eroziuni circulare, confluente cu cele

longitudinale şi cu risc de hemoragiere, fără
stenoză;

Stadiul IV
A – ulceraţii cu stenoză sau cu metaplazie;
B – stenoză fără eroziuni, ulceraţii.
Esofagita non eroziva

• Definita ca prezenta simptmelor suparatoare cauzate

de refluxul continutului gastric si absenta leziunilor la
nivelul mucoasei la examenul endoscopic

• Este un diagnostic rezervat copiilor peste 8 ani

neurologic normali, apti de a relata cu acuratete
simptomele clinice
 Complicatii reflux

Stenoza
esofagiana
secundar BRGE
radiologic si
endoscopie

Stricture

Esofag Barrett Barrett’s

endoscopic si
histologic
Barrett’s Normal
Normal
 BRGE la pacientul pediatric este dignosticata cand refluxul continutului gastric
determina simptome suparatoare si/sau complicatii.
Simptomele specifice BRGE variaza cu varsta

Esofagiene Extra-esofagiene

Simptome Sindroame Sindroame Asocieri Asocieri

determinate de simptomatice cu afectare stabilite posibile
BRGE* Copii
mari/adolescenti cu
esofagiana
Copii(0-8 ani) sau copii Bronhopulmonare
abilitatea cognitiva Sindrom Sandifer Astm
mari fara abilitati
de a raporta Eroziuni dentare Fibroza pulmonara
cognitive de a raporta
simptomele Displazie
simptomele
bronhopulmonara
Laringo traheal e si
Regurgitari excesive faringiene
Refuzul Esofagita de reflux Tuse cronica
Sindrom de
alimentatiei/anorexie Strictura Laringita cronica
Plans inexplicabil reflux tipic esofagiana Disfonie
Senzatie de Esofag Barett Faringita
sufocare/tuse Adenocarcinom ORL
Tulburari de somn Sinuzita
Dureri abdominale Otita seroasa medie

*s-au exclus alte cauze :ex. alergii alimentare Sugari

Apnee patologica
Bradicardie
A Global, Evidence –Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Evenimente
Disease in the Pediatric Population, P.M. Sherman et al, Am J Gastroenterol 2009, amenintatoare de
viata
104:1278-1295
 Diagnostic
• Istoricul si examenul clinic sunt suficiente pentru diagnostic la
pacientul cu simptome tipice peste 8 ani

• La copiii sub 8 ani chestionarul incepe sa joace un rol esential

in diagnosticul

• Ph- metria si impedance-metria – gold standard

• EDS- rol doar in diagnosticul esofagitei de reflux

• Tranzitul baritat- confirma doar anomaliile anatomice.

• Ecografia –rol minor

• Scintigrafia- rar utilizata in special la pacientii cu astm

nonresponsiv la tratament.
 Anamneza/ Ex Clinic

• Severitatea refluxului sau a esofagitei evidentiat de

testele de diagnostic nu se coreleaza direct cu
severitatea bolii

• La sugar si copilul mic nu exista simptome sau grupuri

de simptome care pot diagnostica cu certitudine BRGE
sau prezice raspunsul la tratament

• La copilul mare si adolescent istoricul si ex clinic sunt

suficiente pentru diagnosticul de BRGE si initierea
tratamentului

Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint
recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
(NASPHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J
Pediatr Gastroesophageal Nutr. 2009;49(4):548–557
 Istoric si examen clinic

• Semnele si simptomele asociate RGE sunt non-

specifice
– e.x. Nu toti copii cu RGE au pirozis sau iritabilitate
– de asemenea pirozis sau iritabilitate pot fi cauzate
si de alte bolii

• Rolul major al istoricului si ex clinic cand evaluam un

pacient cu BRGE :
– sa excludem alte boli care pot debuta cu varsaturi
– sa recunoastem BRGE
 Importanta obtinerii anamnezei
alimentare si a varsaturilor
Istoricul alimentar si obiceiuri Descrierea varsaturilor
alimentare
• Frecventa/ cantitate
• Cantitati mari/frecvente
(supraalimentatie ) • Durere
• Prepararea formulei • Provocate sau nu
• Schimbari recente in tipul de • Sange sau bila
alimentatie sau tehnica • Asociate cu febra letargie
• Pozitia in timpul alimentatiei durere
• Eructatie
• Comportament în timpul
hrănire: sufocare, inecat,
tuse, pozitie in opistotonus,
disconfort, refuz
Semne de alarma care sugereaza ca
varsaturile nu se datoreaza RGE

• Varsaturi bilioase
Varsaturi recurente
• Hematemeza sau hematochezie
• Varsaturi si diaree sau constipatie
Anamneza si examen • Distensie abdominala sau
fizic abdomen acut
• Febra, letargie,
hepatosplenomegalie
• Macrocefalie, microcefalie,
Sunt semne de
convulsii
alarma?
• Sindroame genetice

Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1

 Diagnosticul diferential al varsaturilor la
sugar si copil – cauze digestive
Obstructii gastrointestinale Alte boli GI
• Stenoza de pilor • Achalasia
• Malrotatie cu volvulus • Gastropareza
intermitent • Gastroenterita
• Duplicatie intestinala • Ulcer peptic
• Hirschsprung • Esofagita eozinofilica
• Diafragm antral/duodenal • Alergii alimentare
• Corp strain • BII
• Hernie strangulata • Pancreatita
• Apendicita
Diagnosticul diferential al varsaturilor la sugar
si copil – cauze non-digestive

Neurologice Boli Toxic

• Hidrocefalie Metabolice/endocrine • Plumb
• Hematom subdural • Galactosemia • FE
• Hemoragie • Intoleranta ereditara • Vitamin A si D
Intracraniana la fructoza • Medicatie: ipeca,
• Tumori digoxin, miofilin, etc.
• Urea cycle defects
• Migrena
• Acidemie organica
Cardiac
• Congenital adrenal
Infectii • MCC
hyperplasia
• Sepsis
• Meningita
• Urosepsis Renal
Psihiatrice
• Pneumonie • Uropatie obstructiva
• Munchausen syndrome
• Otita medie • IRA by proxy
• Hepatita • Copil neglijat sau abuzat
• Varsaturi autoinduse
 Diagnostic
• Istoricul si examenul clinic sunt suficiente pentru diagnostic la
pacientul cu simptome tipice peste 8 ani

• La copiii sub 8 ani chestionarul incepe sa joace un rol esential

in diagnosticul

• Ph- metria si impedance-metria – gold standard

• EDS- rol doar in diagnosticul esofagitei de reflux

• Tranzitul baritat- confirma doar anomaliile anatomice.

• Ecografia –rol minor

• Scintigrafia- rar utilizata in special la pacientii cu astm

nonresponsiv la tratament.
 Investigatii pentru RGE

• Nici o investigatie nu poate diagnostica singura RGE

fara o anamneza amanuntita
• Investigatiile pentru reflux sunt utile in:
– Documentarea prezentei refluxului
– Evidentierea complicatiilor
– Stabilirea unei cauzalitati intre RGE si simptome
– Evaluarea terapiei
– Excluderea altor afectiuni

Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint
recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPHAN)
and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr
Gastroesophageal Nutr. 2009;49(4):548–557
pH- metria

Avantaje
• Detecteaza perioadele de reflux
• Determina asocierea dintre
perioadele de reflux si simptome

Limite
• Nu detecteaza refluxul alcalin
• Nu poate detecta complicatiile
RGE asociate cu un nivel normal
al perioadelor de reflux
• Nu poate evalua apneea
secundara refluxului sunt
necesare alte tehnici
 Consens Mondial

Infants Children Adults

(Mean upper limit of normal) (N=509) (N=48) (N=432)

# daily reflux episodes 73 25 45

# reflux episodes lasting > 5 min 9.7 6.8 3.2

Reflux index (% of time pH < 4)*

*over approx 24 hours 11.7% 5.4% 6%

Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and
children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2001;32(supplement 2):S1–S31
 Impedance - metria

Avantaje
• Detecteaza perioadele de reflux nonacid
pH channel
• Detecteaza perioade scurte (< 15 s) de
pH 4
RGE acid
• Utila pentru a studia simptomele
Z1
respiratorii si RGE la sugar

Impedance Limite
channels
• Valorile normale la pacientii de varsta
pediatrica nu sunt inca stabilite
• Analiza inregistrarilor necesita mult timp
Z4 • Device-uri portabile nu sunt inca
disponibile pentru pacienti din
ambulatoriu
 Diagnostic
• Istoricul si examenul clinic sunt suficiente pentru diagnostic la
pacientul cu simptome tipice peste 8 ani

• La copiii sub 8 ani chestionarul incepe sa joace un rol esential

in diagnosticul

• Ph- metria si impedance-metria – gold standard

• EDS- rol doar in diagnosticul esofagitei de reflux

• Tranzitul baritat- confirma doar anomaliile anatomice.

• Ecografia –rol minor

• Scintigrafia- rar utilizata in special la pacientii cu astm

nonresponsiv la tratament.
Esofagogastroduodenoscopie (EGD)

Avantaje
• Posibilitate de biopsie esofagiana
• Diagnosticul esofagitei sau altor
complicatii. Permite dg intre
esofagita de reflux si cea de alte
cauze

Limite
• Necesita sedare si anestezie
• Corelare scazuta intre aparentele
endoscopice si histologie
• In general nu e recomandata pentru
manifestarile extradigestive din
BRGE
• Dificil de incadrat gradul esofagitei la
copil
 Biopsia de mucoasa esofagiana
• Biopsiile de mucoasa nu au elemente specifice pentru
esofagita de reflux
• Rolul biopsiei este de a diagnostica alte boli care
mimeaza RGE (esofagita eozinofilica, boala Crohn,
infectii , esofag Barrett).
• Ce putem diagnostica cu ajutorul biopsiei
– Refluxul gastroesofagian
– Alergii alimentare
– Esofagita eozinofilica
– Esofagita cauzata de droguri
– Infectii
• Candida
• Herpes simplex
• Cytomegalovirus
Abordarea diagnosticului –tranzitul baritat

Avantaje
• Util pentru detectarea
anomaliilor anatomice

Limite
• Nu poate diferentia intre
perioadele de refluxul
fiziologic de cel nonfiziologic
Pyloric stenosis Malrotation
 Sugar, copil mic: vărsături, regurgitaţii
 Şcolar, adolescent etc: pirozis, senzaţia
de reflux

• Sugar, copil mic: iritabilitate la supt, eructaţii,

garguismente, opistotonus excesiv, sughiţ
exagerat

• Şcolar, adolescent etc: disfagie, vărsături

cronice, tuse cronică, răguşeală
Tratament
 TRATAMENTUL BRGE
Refluxul gastroesofagian  patogenie multifactorială

Abordare terapeutică complexă, rareori posibilă

OBIECTIV

ALEGEREA CONDUITEI OPTIME CARE SĂ ASIGURE

CALITATEA VIEŢII BOLNAVILOR CU PREVENIREA
APARIŢIEI COMPLICAŢIILOR MAJORE
Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice
Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN),
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49:498–547, 2009
 Terapia
farmacologică

Terapia BRGE Stilul de viaţă:

chirurgicală ▪ alimentaţia
▪ terapia poziţională
Terapia poziţională

La sugar
 RGE în decubit dorsal, cu capul ridicat > cu capul la acelaşi nivel cu trunchiul
(Meyers, Pediatrics, 1982; Tobin, Arch Dis Pediatr: 1982, Jeske, Anesth Analg,
 Poziţia semişezînd exacerbează RGE (Orenstein, N Engl J Med, 1983)
 Poziţia “în picioare” reduce RGE, dar nu este superioară formulelor AR
 Beneficiul poziţionării în decubit ventral (anii 80')↔ sind de moarte subită–
The Nordic Epidemiological SIDS Study (Oyen, Pediatrics, 1997)


- DACĂ sugarul este sub observaţie directă şi treaz
- DACĂ problemele respiratorii din cadrul BRGE cu riscurile vitale
adiacente depăşesc riscul de moarte subită
- la copiii > 1 an (riscul de moarte subită neglijabil)

Variantă: decubit lateral stâng (evaluarea concomitenta a pH-ului şi impedanţei

intraluminale - valori similare ale RGE)
(Vandenplas, Pediatrics, 1997; Adams, Pediatrics, 1998; Omari, J Pediatr, 2004, AAP, Pediatrics, 2005)
Tratamentul postural
 La copilul mai mare şi adolescent similar cu observaţiile de la adult,
poziţionare în decubit lateral stâng, cu capul mai ridicat

Observaţii pozitive (!?), rezultate comparative divergente

(Craig, Cochrane Data Base Syst Rev, 2004, CD 003502)
 Ce mananca copilul cu reflux

Se recomanda:
-porţii mai mici şi mai dese,
-ingroşaţi alimentaţia
-formule cu hidrolizat

NASPGHAN/ESPGHAN Pediatric GER guideline Committee, J

Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 49, no.4, October 2009
Problema vărsăturilor/ regurgitaţiilor
 APLV: eliminarea alergenului alimentar → reducerea vărsăturilor

Problemă similară şi la cei alimentaţi natural → beneficiul reducerii din
alimentaţia maternă a prot. cu potenţial alergizant (LV, ou etc)

Beneficiul utilizării formulelor extensiv hidrolizate sau formulelor de
aminoacizi la sugarii cu vărăsturi şi/sau regurgitaţii frecvente pe
intervale de minimum 4 săptămâni
NielsenRG et al: Severe gastroesophageal reflux disease and cow milk hipersensitivity in infant and children: disease
asociation and evaluation of a new challenge procedure, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2004, 39, 393-391; Iacono G et al:
Gastroesophageal reflux and cow‘s milk allergy in infant, a prospective study, J Allergy Clin Immunol, 1996, 97, 822-827
 Prânz voluminos → cresc perioadele de relaxare tranzitorie a SEI

Reducerea volumului pentru o perioadă mai lungă de timp

deprivare energetică, scădere ponderală

- formulă cu conţinut energetic mai mare  suprapondere

- asocierea de agenţi de îngroşare (nu reduce timpul cu
pH < 4), dar reduce frecvenţa regurgitaţiilor cu semnificaţie clinică)

formule comerciale antireflux: conţinut energetic, nutritiv şi osmolar apropiat de nevoile
sugarului

Beneficiu: reducerea regurgitaţiilor vizibile, deşi numărul episoadelor de reflux nu se reduce

Impactul asupra istoriei naturale RGE → BRGE (!?)

Recomandările dietetice deşi obişnuite /clasice – nu există

certitudinea eficienţei în afara terapiei farmacologice
Khoshoo V et al: Smallar volum thickened formulas in the management of gastroesophageal
reflux in thriving infant, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 31, 554-600
  Alimentaţia la copilul mare şi adolescent

▪ Recomandări generale în relaţie cu studiile de la adult

- conţinutul dietei
- interzicerea alcoolului
- interzicerea fumatului
Evidenţele actuale nu susţin intervenţia obligatorie asupra dietei la
copii şi adolescenţi. Se recomandă evitarea dacă provoacă simptome

Efect cu adevărat benefic la copiii şi adolescenţii cu BRGE care

beneficiază de terapie farmacologică ?
Bulat R et al: Lack of spermint on lower
oesophageal sfincter function and acid reflux in heatthy volunteers, Aliment Pharmacol Ther, 1999, 13, 805-812
 Indicatii pentru interventia chirurgicala in boala
de reflux
• Strictura esofagiana

• Esofag Barrett- poate evolua spre cancer

• Hernia hiatala larga

• Esofagita severa
Fundoplicatura Nissen pe cale
laparoscopica
• Apneea recurenta sau pneumonia de aspiratie

• Pneumonii recurente, boli pulmonare cronice, bronhospasm

• Esecul cresterii
 Complicatii potentiale ale fundoplicaturii
• Imposibilitatea de a voma sau de a eructa ( prezenta gazului in
stomac poate da durere si disconfort abdominal)

• Dificultati de alimentaie sau refuzul alimentatiei

• Dumping Syndrome (stomacul se goleste repede determinanad

greata, dureri abdomianle, paloare hipoglicemie)

• Obstructii intestinale minore prin aderente

• Desfacerea suturilor din jurul esofagului- reaparitia simptomatologiei

• Disfagie postoperatorie prin aparitia stenozelor

• Hernia hiatala( alunecarea stomacului si a esofagului in cavitatea

toracica)
 Tratament medicamentos
• Antiacidele, indeosebi cele cu conţinut de alginat au
efect prompt asupra simptomelor. Sunt utilizate
adesea ca automedicaţie sau ca adjuvant

• Prokineticele nu şi-au dovedit eficienţa şi nu sunt

indicate în tratamentul BRGE

• Inhibitorii receptorilor H2 au efecte mai reduse şi de

durată mai scurtă în combaterea acidităţii

• Inhibitorii pompei de protoni (IPP) constituie

medicaţia de elecţie în BRGE
NASPGHAN/ESPGHAN Pediatric GER guideline Committee, J Pediatr
Gastroenterol Nutr, Vol. 49, no.4, October 2009
 IPP - doze pediatrice
Generic Doza pediatrica Prezentare
Lansoprazole < 30 kg 15 mg pe zi 15 & 30 mg
> 30 kg 30 mg pe zi 1- 17 ani capsule

Omeprazole 10 - 20 mg pe zi pentru 2-16 ani 10, 20 & 40 mg

capsule

Esomeprazole 10 - 20 mg/zi varsta 1-11ani ; 20 - 20 & 40 mg

40 mg /zi 12-17 ani capsule 10 mg
plicuri
Pantoprazole Neaprobat la copil 20 & 40 mg
tablete

Rabeprazole Neaprobat la copil 20 mg tablete

 …….de luat acasa
• O problema frecventa in copilarie

• Mai frecventa in populatii pediatrice selectate

• Anamneza si examenul clinic sunt esentiale, diagnosticul

se bazeaza pe indexul inalt de suspiciune

• Initierea terapiei este justificata la pacientii care se

incadreaza in sindromul de reflux tipic

• Investigatiile sunt necesare la cazuri individualizate

 Caz clinic1
• 1an 8 luni, sex masculin
• M.I.- inapetenta
- varsaturi posprandial 2-3/saptamana
- stagnare ponderala
Istoricul bolii:
- simptomele au aparut de aproximativ 1an
(eruptia dentara, afectiuni acute minore respiratorii
sau digestive)
-de 1 luna au devenit permanente.
 Caz clinic 1
• APF si APP :
-VG=39 saptamani, GN=3500g, T=54cm, evolutie normala
-alim. natural 6 luni - regurgitatii abundente
- repetate consultatii la medicul de familie:
- examenul clinic normal
- curba ponderala ascendenta
Dg: RGE functional – recomandari:
- terapie pozitionala
- corectarea tehnicii de alimentatie
- diversificare cu piureuri
Considerati atitudinea corecta?
 NU
- consult la specialist gastroenterolog

- terapie cu IPP

- oprirea alimentatiei la san, formula ingrosata

 Atitudine corecta
-RGE functional este descris la copil pana la varsta de
18 luni

-curba ponderala este ascendenta, nu exista semne

sugestive pt BRGE

- alimentatia la san este cel mai bun aliment

- nici un IPP nu este recomandat sub 1 an

 Definitie regurgitatii
• Regurgitatiile sunt definite in pediatrie ca pasajul
continutului gastric refluat in faringe, gura sau din
gura.

• Regurgitatiile = caracteristice refluxului la copil

=nu sunt nici necesare nici suficiente
pentru diagnosticul BRGE
=nu au nici sensibiliate nici
specificitate.

Am J Gastroenterol. 2009 May; Consensus GERD pediatric

 Atitudine corecta
-RGE functional este descris la copil pana la varsta de
18 luni

-curba ponderala este ascendenta, nu exista semne

sugestive pt BRGE

- alimentatia la san este cel mai bun aliment

- nici un IPP nu este recomandat sub 1 an

 BRGE la pacientul pediatric este dignosticata cand refluxul continutului gastric
determina simptome suparatoare si/sau complicatii.
Simptomele specifice BRGE variaza cu varsta

Esofagiene Extra-esofagiene

Simptome Sindroame Sindroame Asocieri Asocieri

determinate de simptomatice cu afectare stabilite posibile
BRGE* Copii
mari/adolescenti cu
esofagiana
Copii(0-8 ani) sau copii Bronhopulmonare
abilitatea cognitiva Sindrom Sandifer Astm
mari fara abilitati
de a raporta Eroziuni dentare Fibroza pulmonara
cognitive de a raporta
simptomele Displazie
simptomele
bronhopulmonara
Laringo traheal e si
Regurgitari excesive faringiene
Refuzul Esofagita de reflux Tuse cronica
Sindrom de
alimentatiei/anorexie Strictura Laringita cronica
Plans inexplicabil reflux tipic esofagiana Disfonie
Senzatie de Esofag Barett Faringita
sufocare/tuse Adenocarcinom ORL
Tulburari de somn Sinuzita
Dureri abdominale Otita seroasa medie

*s-au exclus alte cauze :ex. alergii alimentare Sugari

Apnee patologica
Bradicardie
A Global, Evidence –Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Evenimente
Disease in the Pediatric Population, P.M. Sherman et al, Am J Gastroenterol 2009, amenintatoare de
viata
104:1278-1295
 Atitudine corecta
-RGE functional este descris la copil pana la varsta de
18 luni

-curba ponderala este ascendenta, nu exista semne

sugestive pt BRGE

- alimentatia la san este cel mai bun aliment

- nici un IPP nu este recomandat sub 1 an

 Evolutia bolii
• 1 an - persista regurgitatiile- consult la
gastroenterolog:
- examen clinic normal, stare de nutritie buna
- ph-metrie –indice de reflux 18
- tranzit baritat – RGE prezent, unghi Hiss deschis
- constante biochimice normale

Tratament - Nexium 1 plic pe zi

- control dupa 2 saptamani
Evolutia este favorabila- simptomatologia se amelioreaza,
parintii opresc tratamentul dupa 4 saptamani.
 Total Uprigt Supine Prone Meal Postpr HrtBrn
Duration of 23:59 08:40 15:19 00:00 02:36 11:52 00:00
Period
Number of 103 35 72 0 24 30 0
refluxes
Number of 4 0 4 0 0 1 0
long refluxes
Duration of 48 2 48 - 2 48 -
longest reflux
(min)
Time pH < 4 174 10 165 0 6 44 0
(min)
Fraction time 12.1 1.8 17.9 - 4.0 6.2 -
pH < 4 (%)
 Evolutia bolii
• 1 an 2 luni - diaree acuta cu Rotavirus- trat simptomatic
• 1 an 3 luni - bronsiolita acuta- trat. ambulator
• 1 an 4 luni - otita acuta - trat. ORL
• 1 an 5 luni - rinoadenidita ac - trat. ambulator
• 1 an 6 luni - laringita acuta - internare SCCC
• 1 an 8 luni - consult la medicul de familie:
- stagnare ponderala, apetit capricios
-varsaturi
Desi starea copilului este satisfacatoare si examenul clinic
este normal se decide internarea in spital.
Consideratia simptomatologia actuala :

- secundara afectiunilor acute

- secundara refluxului gastroesofagian -
 BRGE la pacientul pediatric este dignosticata cand refluxul continutului gastric
determina simptome suparatoare si/sau complicatii.
Simptomele specifice BRGE variaza cu varsta

Esofagiene Extra-esofagiene

Simptome Sindroame Sindroame Asocieri Asocieri

determinate de simptomatice cu afectare stabilite posibile
BRGE* Copii
mari/adolescenti cu
esofagiana
Copii(0-8 ani) sau copii Bronhopulmonare
abilitatea cognitiva Sindrom Sandifer Astm
mari fara abilitati
de a raporta Eroziuni dentare Fibroza pulmonara
cognitive de a raporta
simptomele Displazie
simptomele
bronhopulmonara
Laringo traheal e si
Regurgitari excesive faringiene
Refuzul Esofagita de reflux Tuse cronica
Sindrom de
alimentatiei/anorexie Strictura Laringita cronica
Plans inexplicabil reflux tipic esofagiana Disfonie
Senzatie de Esofag Barett Faringita
sufocare/tuse Adenocarcinom ORL
Tulburari de somn Sinuzita
Dureri abdominale Otita seroasa medie

*s-au exclus alte cauze :ex. alergii alimentare Sugari

Apnee patologica
Bradicardie
A Global, Evidence –Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Evenimente
Disease in the Pediatric Population, P.M. Sherman et al, Am J Gastroenterol 2009, amenintatoare de
viata
104:1278-1295
Initiati terapie ?
 DA

1. Avea investigatii care confirma RGE, nu avea semne

de alarma
2. Simptomatologia se incadra in dg de BRGE
3. Tratamentul pentru BRGE- IPP 8 saptamani
4. Protocolul ESPGAN- de pus slide
5. Exista Nexium
Semne de alarma care sugereaza ca
varsaturile nu se datoreaza-RGE
• Varsaturi bilioase
Varsaturi recurente
• Hematemeza sau hematochezie
• Varsaturi si diaree sau constipatie
Anamneza si examen • Distensie abdominala sau abdomen
fizic acut
• Febra,letargie, hepatosplenomegalie
• Macrocefalie, microcefalie, convulsii
• Sindroame genetice
Sunt semne de alarma?

Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1

 DA

1. Avea investigatii care confirma RGE, nu avea semne

de alarma
2. Simptomatologia se incadra in dg de BRGE
3. Tratamentul pentru BRGE- IPP 8 saptamani
4. Protocolul ESPGAN- de pus slide
5. Exista Nexium
 BRGE la pacientul pediatric este dignosticata cand refluxul continutului gastric
determina simptome suparatoare si/sau complicatii.
Simptomele specifice BRGE variaza cu varsta

Esofagiene Extra-esofagiene

Simptome Sindroame Sindroame Asocieri Asocieri

determinate de simptomatice cu afectare stabilite posibile
BRGE* Copii
mari/adolescenti cu
esofagiana
Copii(0-8 ani) sau copii Bronhopulmonare
abilitatea cognitiva Sindrom Sandifer Astm
mari fara abilitati
de a raporta Eroziuni dentare Fibroza pulmonara
cognitive de a raporta
simptomele Displazie
simptomele
bronhopulmonara
Laringo traheal e si
Regurgitari excesive faringiene
Refuzul Esofagita de reflux Tuse cronica
Sindrom de
alimentatiei/anorexie Strictura Laringita cronica
Plans inexplicabil reflux tipic esofagiana Disfonie
Senzatie de Esofag Barett Faringita
sufocare/tuse Adenocarcinom ORL
Tulburari de somn Sinuzita
Dureri abdominale Otita seroasa medie

*s-au exclus alte cauze :ex. alergii alimentare Sugari

Apnee patologica
Bradicardie
A Global, Evidence –Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Evenimente
Disease in the Pediatric Population, P.M. Sherman et al, Am J Gastroenterol 2009, amenintatoare de
viata
104:1278-1295
 DA

1. Avea investigatii care confirma RGE, nu avea semne

de alarma
2. Simptomatologia se incadra in dg de BRGE
3. Tratamentul pentru BRGE- IPP 8 saptamani
5. Exista Nexium