BOALA DE REFLUX

GASTRO-ESOFAGIAN LA COPIL

CONF. UNIV. DR. TRANDAFIR LAURA MIHAELA

2022
Refluxul gastro-esofagian (RGE) - trecerea intermitentă sau permanentă a
conţinutului gastric în esofag, cu sau fără regurgitații sau vărsături.

- fenomen fiziologic la vârsta de sugar, iar, la copii, adolescenți, adulți în perioadele

postprandiale

- poate apărea de mai multe ori pe zi

- poate determina sau nu simptomatologie

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) - reprezintă trecerea intermitentă sau

permanentă a conţinutului gastric în esofag, determinând manifestări digestive,
respiratorii, neurocomportamentale sau absența oricăror acuze.
Regurgitațiile
Refluarea conținutului gastric în
orofaringe sau expulzarea din cavitatea
orală, de obicei fără efort, dar care poate
fi destul de importantă la sugari.

Vărsăturile
Ejectarea forțată a conținutului gastric
prin cavitatea orală.
Prevalenţa 5-9% la copil
Predomină la sexul masculin - 60% din cazuri
Incidența maximă a refluxului este între 1 și 4 luni când este
considerat fiziologic

Factorii favorizanţi: afecţiuni neuromusculare, boli respiratorii

Predispoziție genetică - forma AD:

- crs. 13 (13q14) - asociază boala severă de reflux
- crs. 9 (9q22 – 9q31) - asociază esofagita de reflux.

A Global, Evidence –Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population, P.M. Sherman et al, Am J Gastroenterol
2009, 104:1278-1295
Patogenie
Joncţiunea esogastrică - dispozitiv antireflux care împiedică refluarea conţinutului gastric în esofag.

Mecanismele antireflux:
• calibrul normal al hiatusului esofagian
• deschiderea oblică a esofagului în stomac
• valva care închide cardia când creşte presiunea intragastrică
• fibrele musculare oblice ale stomacului
• inervaţia comună a cardiei şi esofagului abdominal
• sfincterul esofagian inferior - rol esențial - sfincter virtual - există datorită jocurilor presionale de la
nivelul joncţiunii esogastrice – rol eficient antireflux din săptămânile 5-7 de viaţă.
 BRGE - trei verigi patogenice importante:

▪ disfuncţia sfincterului esofagian inferior

▪ disfuncţia esofagiană
▪ disfuncţia gastrică.

Sfincterul esofagian inferior - rol esențial - sfincter virtual - există datorită jocurilor presionale
de la nivelul joncţiunii esogastrice – rol eficient antireflux din săptămânile 5-7 de viaţă.

Walker's Pediatric Gastrointestinal Disease: Physiology, Diagnosis, Management Ronald E. Kleinman, Olivier-Jean Goulet, Giorgina Mieli-Vergani, Ian R. Sanderson,
Philip M. Sherman, Benjamin L. Shneider, 6th Edition, 2018.
Manifestările clinice - variază în funcţie de vârsta pacientului.
La copii şi adolescenţi tabloul clinic este dominant de esofagita de reflux - manifestată
frust la sugari, demonstrată endoscopic şi histologic.

La sugar - predomină simptomele digestive:

▪regurgitaţii (uneori asociate cu vărsături)
▪falimentul creşterii - secundar regurgitaţiilor şi vărsăturilor
▪manifestari clinice asociate cu esofagita de reflux:
◦ plâns
◦ iritabilitate
◦ tulburări de somn
◦ dificultaăi de alimentaţie: sugarii înghit vorace de câteva ori, apoi devin iritabili şi
refuză biberonul
◦ în situaţia unei esofagite erozive, pierderile de sânge pot fi oculte sau, rar, se manifestă
prin hematemeză.
La sugar BRGE se poate manifesta si/sau
numai prin simptome extradigestive:
Simptome respiratorii :
• accese de tuse acută sau cu caracter
cronic/recurent intra/postprandial
• pneumonie de aspiraţie, cu caracter recurent
(uneori evoluând spre abces pulmonar)
• stridor şi disfonie (laringita de reflux) care
poate fi însoţită de apnee, laringite recurente
• episoade recurente bronho-obstructive - sdr.
de wheezing cronic/recurent, astm bronsic
•otite medii acute repetate, carii dentare.
La sugar BRGE se poate manifesta și/sau numai prin simptome
extradigestive:
Simptome neurologice - extensia brusca şi mişcări de
lateralitate ale extremitatii cefalice, frecvent posprandial.
Sindromul Sandifer:
•copilul prezinta brusc miscari involuntare de rotatie a capului si
a gatului intr-o parte si a membrelor inferioare in partea opusa,
arcuirea corpului cu capul in extensie, sau inclinarea laterala a
gatului.
•deoarece aceste contractii creaza un disconfort, copilul poate
plange / foarte linistit.
•durata episodului este de 1-3 minute si are legatura cu
alimentatia, aparand la scurt timp dupa masa.
•traseul EEG - normal
Sindromul „evenimente aparent ameninţătoare de viată" - starea de
sănătate a sugarului prezinta brusc o înrăutaţire:

•apnee
•cianoză, paloare, marmorare
•hipo/hipertonie musculară
•tulburări ale ritmului respirator
Tabloul clinic care sugerează apneea survenita la sugar din cauza RGE:
•regurgitaţii în antecedente
•stări critice manifestate prin instalarea bruscă a crizei de apnee cu cianoză sau paloare
•hipertonie.

Aceste manifestari apar postprandial, în condiţiile în care copilul a fost alimentat în

decubit dorsal şi a prezentat o regurgitaţie.

Primele manifestari apar în primele luni de viata şi au un caracter recurenţial, cu risc

pentru apariţia morţii subite a sugarului.
Explorări paraclinice

Metode de evidenţiere a RGE

1. pH-metria esofagiană distală pe 24 de ore - investigaţia cu cea mai mare

sensibilitate şi specificitate în detectarea şi cuantificarea refluxului acid.
Indicaţii în pediatrie:
• prezenţa simptomelor extradigestive (simptome laringiene, pneumonii recurente,
cauzei hiperreactivităţii traheo-bronşice severe sau crize de apnee, dureri
precordiale);
• determinarea eficienţei terapiei în BRGE severă
• precizarea rolului etiologic al RGE în producerea simptomelor anterior intervenţiei
chirurgicale antireflux.
Explorări paraclinice

Metode de evidenţiere a RGE

1. pH-metria esofagiană distală pe 24 de ore

Testul - pozitiv dacă pH-ul scade sub 4 pe o durată mai mare de 5 secunde.
RGE patologic:
▪mai mult de 2 episoade de reflux în medie pe oră,
▪timpul sumat de pH < 4 este peste 5% din totalul perioadei pe care s-a făcut
determinarea
În interpretării computerizate a datelor înregistrate pe 24h se pot calcula 3 scoruri,
în pediatrie este folosit scorul Boix Ochoa (N<11,99).
 ◦ Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal

BRGE - soluţia de bariu refluată depăşeşte cu cel puţin 5 cm joncţiunea esogastrică.

Tranzitul baritat poate permite vizualizarea unei hernii hiatale largi, o strictură esofagiană, stenoză
pilorică, o compresiune.

Dezavantaje:
-sensibilitate scăzută: nu furnizează relaţii despre esofagită, este un moment din 24 ore, care rareori /
niciodată nu concordă cu episodul de reflux;
-specificitate limitată: rezultate fals pozitive 30%, rezultate fals negative 14%
Impedanț-pH-metria

Impedanţa esofagiană este o tehnică utilizată pentru a detecta mișcarea fluidelor (acide și alcaline),
solidelor și gazelor în lumenul esofagian.

Avantaje:
- permite măsurarea RGE acid și a clearance-ului chimic al esofagului;
- identifică refluxul slab-acid sau alcalin;
- identifică refluxul acid suprapus și RGE postprandial;
- detectează refluxul gazos;
-determină înălțimea episoadelor de reflux.

Scintigrafia esofagiană este o metodă de diagnostic semicantitativă a RGE care utilizează ca

radiotrasor 99Tc-sulf coloidal

Ecografia abdominală - date morfologice şi funcţionale asupra joncţiunii esogastrice, fiind o metodă
neinvazivă şi uşor de efectuat.
Metode de evidenţiere a consecinţelor RGE:

Endoscopia digestivă superioară - cea mai bună metodă de evidenţiere a esofagitei de reflux şi a complicaţiilor
ei: ulceraţii, stricturi şi esofag Barrett. Evaluând tot tractul digestiv superior poate exclude cauze digestive de
RGE secundar. De asemenea, poate evidenţia o eventuală hernie hiatală drept cauză a RGE, precum şi infecţia
cronică cu Helicobacter pylori, factor controversat în geneza şi perpetuarea/agravarea RGE.

Esofagita de reflux se recunoaşte prin unele aspecte macroscopice sugestive: eritem al mucoasei esofagiene
distale şi eroziuni, în gastroenterologia pediatrică existând şi o clasificare endoscopică a esofagitei de reflux în
funcţie de aceste leziuni.
Clasificărea esofagitei de reflux - cea mai folosită este Savary-Miller:

Stadiu Caracteristici
Stadiul 0 Mucoasă normală

Stadiul I Zone congestive neconfluente în esofagul distal (deasupra liniei Z); eritem sau pierderea paterrnului vascular

Stadiul II Eroziuni longitudinale, necirculare, cu tendinţa la hemoragie a mucoasei esofagiene

Stadiul II a I + sângerare la atingere (friabilitate)

Stadiul II b I + sângerare spontană

Stadiul III Eroziuni longitudinale, circulare, cu tendinţa la hemoragii a mucoasei esofagiene, fără stenoză

Stadiul IVa Ulceraţii cu stenoză sau metaplazie

Stadiul IVb Stenoză fără eroziuni sau ulceraţii
Testul perfuziei acide sau testul Bernstein - test de provocare ce încearcă să reproducă simptomatologia
de reflux, sensibilitatea şi specificitatea metodei în mod diferit, în medie vorbindu-se de o sensibilitate de
86% şi o specificitate de 95%.

Teste pentru determinarea clearance-ului esofagian - mai puţin folosite în practică, deoarece presupune o
explorare radiologică sau izotopică, iar iradierea nu este de dorit.

Chestionarele - se bazează pe evaluarea simptomelor şi evită alte teste de diagnostic costisitoare şi

invazive, putând fi folosite pentru diagnostic sau pentru evaluarea stadiului de boală.

Terapia empirică
- folosirea pe termen scurt a unei terapii cu doze mari de inhibitori de pompă protonică s-a demonstrat a fi
o metodă de diagnostic eficientă la adulţi, dar mai puţin studiată la copii.
- copiii la care simptomele au cedat după câteva săptămâni de terapie au fost astfel scutiţi de alte metode
de diagnostic costisitoare şi invazive.
- Dacă simptomele nu cedează sau reapar după întreruperea tratamentului, impune evaluarea completă cu
celelalte metode de diagnostic.
Complicatiile BRGE:

➢ Esofagita peptică
➢ complicaţia cea mai frecventă
➢ clinic: disfagie şi/sau hematemeză, ragade comisurale, falimentul creşterii, eventual dureri retrosternale
➢ tratamentul este diferenţiat în funcţie de gradul leziunilor:
➢ formele uşoare şi moderate beneficiază de administrarea antagoniştilor receptorilor H2
➢ în formele severe se recurge la folosirea IPP, cu menţiunea că se asociază obligatoriu terapia posturală şi
măsurile dietetice.
➢ Stenoza peptică
➢ simptom principal disfagia, diferenţiată pentru solide, lichide sau completă, în funcţie de gradul stenozei.
Tratamentul depinde de gradul stenozei; se recomandă tratament dilatator endoscopic cu bujii Savary.
➢ Ulcerul esofagian - complicaţie rară, care poate apare pe fondul leziunilor de esofagită. Tratamentul susţinut cu
IPP pe o durată de 3 – 4 luni, ameliorează simptomatologia şi chiar vindecă leziunea.
➢ Hemoragia digestiva superioară - complicaţie rară, dar posibilă, chiar din perioada neonatală şi apare ca
rezultat al leziunilor de esofagită. Un tratament corect antireflux rezolvă sângerarea.
➢ Esofagul Barrett - înlocuirea epiteliului esofagian de tip malpighian cu epiteliu cilindric columnar (metaplazie
gastrică sau intestinală), fiind considerat ca o vindecare vicioasă a epiteliului esofagian agresat în cursul
refluxului. Este foarte rar la copii (frecvent la adolescent). Tratamentul: medicamentos (IPP pe perioadă
îndelungată sau esofagectomia chirurgicală.
Diagnostic diferențial

Vărsături și regurgitații:

- boli ale esofagului: acalazie, hernie hiatală, esofagită peptică, atrezie esofagiană cu/fără fistulă esotraheală, inel
vascular congenital periesofagian, stenoză esofagiană, duplicaţie esofagiană, diverticul esofagian, corp străin
intraesofagian, tumoră periesofagiană

- afecţiuni ale stomacului: stenoză hipertrofică de pilor, pilorospasm, hernie diafragmatică, boala ulcerului peptic,
gastrită, volvulus gastric

- boli ale intestinului: atrezie intestinală, stenoze intestinale, ileus meconial, malrotaţie, volvulus, duplicaţie, polipoză,
invaginaţie, intoleranţă la proteinele laptelui de vacă sau proteinele din soia, boala Hirschprung, celiachie, apendicită,
perforaţie intestinală, boala Crohn, gastroenterită, parazitoze

- afecţiuni ale duodenului: atrezie, pancreas inelar, duodenită, ulcer

- afecţiuni ale altor organe abdominale: hepatită, afecţiuni ale vezicii biliare, pancreatită, peritonită

- tulburări extragastrointestinale: septicemie, pneumonie, otită medie, infecţie tract urinar, meningită, hidrocefalie,
tumoră cerebrală, sindrom Reye, vărsături ciclice acetonemice, erori înnăscute de metabolism, ruminaţie, intoxicaţii,
insuficienţa adrenală, acidoză tubulară renală, deficite enzimatice
Diagnostic diferențial

Manifestările neurologice şi neurocomportamentale

Diagnosticul de BRGE trebuie avut în vedere la sugarul cu iritabilitate accentuată, comportament coleric,
tulburări de somn, dificultăţi de alimentare, modificări ale comportamentului, aceste manifestări fiind
expresia leziunilor de esofagită peptică.

La copilul mare şi adolescent, trebuie exclus diagnosticul de BRGE la subiecţii care prezintă modificări ale
randamentului şcolar şi intelectual, agitaţie extremă. Mai dificilă este realizarea unui diagnostic diferenţial la
copiii cu handicap neuromotor.

Torticolisul (sindromul Sandifer), deşi rar întâlnit, obligă la diagnostic diferenţial cu afecţiuni
neuromusculare şi neurodegenerative, însoţite de rigiditate, arcuire şi poziţii particulare ale corpului.
Diagnostic diferențial

Manifestările respiratorii

- pot complica tabloul clinic din boala de reflux

- frecvent diagnosticul de BRGE este unul de excludere la un sugar cu wheezing recurent, pneumopatii
repetate, tuse cronică, în majoritatea cazurilor, aceştia beneficiind perioade lungi de timp de tratamente
complexe şi costisitoare pentru o patologie respiratorie care nu există per se.

- trebuie exclus de primă intenție refluxul la copiii cu manifestări de astm bronşic, episoade de tuse
persistentă, sau otite medii recidivante.
Diagnostic pozitiv se stabileşte prin însumarea datelor de:

Anamneză

Examen clinic amănunţit, repetat

Explorări paraclinice:
teste directe
teste indirecte
Tratament

Tratament igieno-dietetic

Tratamentul igieno-dietetic la vârsta de sugar şi copil mic:

•creşterea numărului de mese/zi şi scăderea cantităţii de alimente administrate/masă;
•creşterea consitenţei meselor de lapte;
•utilizarea de preparate de lapte speciale (ex.Humana AR, Nan AR, Novalac AR)
•terapie posturală:
◦ poziţia de decubit ventral este eficientă în combaterea RGE dar există risc de moarte subită;
◦ unii recomandă poziţia anti-Trendelemburg, cu corpul într-un plan inclinat, în unghi de 30° ( la sugarul
mic care nu işi susţine sau işi susţine cu greutate capul) şi poziţie ridicată (pentru sugarul mai mare).
 ◦ Tratamentul igieno-dietetic la copilul mare şi adolescent constă în măsuri similare celor de la adult:

•evitarea dietei cu risc pentru producerea simptomelor:

◦ cafea (cu cofeină);
◦ ceai concentrat;
◦ băuturi carbogazoase;
◦ preparate cu cacao (ciocolată);
◦ mentă;
◦ condimente în exces;
◦ tomate.

•evitarea meselor copioase, în special înainte de culcare (la copilul mare – ultima masa cu 1-2 ore inainte de culcare)
•evitarea consumului de alcool şi al fumatului (inclusiv pasiv)
•evitarea de îmbrăcăminte prea strânsă pe abdomen, care prin efectul de presă abdominală favorizează RGE
•efectuarea fizioterapiei toracice (la pacienţii cu manifestări respiratorii) înainte de administrarea meselor
•terapie posturală constând în evitarea clinostatismului în stare de veghe şi poziţia de decubit dorsal sau lateral stâng în cursul
somnului.
Tratament medicamentos
Tratamentul pentru combaterea tulburărilor de motilitate (terapia prokinetică) vizează:
• corectarea presiunii sfincterului esofagian inferior
• accelerarea evacuării gastrice
• ameliorarea clearance-ului esofagian.

Medicaţie prokinetică doar metoclopramidul, eritromicina (tabel I).

!!! Cisapridul - a fost prokineticul de elecţie în RGE, dar a fost retras de pe piaţă, datorită efectelor
secundare cardiace.
Inhibitorii pompei de protoni determină scăderea secreţiei gastrice acide.
IPP sunt mai eficienţi decât antagoniştii receptorilor H2.
Se administrează cu 30 de minute înainte de mese, pentru a atinge o concentraţie plasmatică optimă în momentul
stimulului alimentar.

Exemple: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol (benzimidazoli)

Mod de administrare la copil:

- Omeprazol 0,6-1,5 mg/kgc/zi
- Lansoprazol 0,7-2,0 mg/kgc/zi
- Esomeprazol 1 mg/kg/zi.

Atenție: utilizarea inhibitorilor pompei de protoni la sugari – recomandările ghidurilor - ESPGHAN!!!.

Antiacidele:
- Recomandate în cazurile cu episoadele de reflux rare şi fără leziune de esofagită.
- Durată scurtă de acţiune
- Contraindicații: simptome de reflux permanente, esofagita de reflux.
- Ex. Gaviscon (alginați), Maalox (hidroxid de aluminiu – hidroxid de magneziu)
- Se administrează cu 1 ½ – 2 ore după mesele principale şi la culcare.
Tratamentul chirurgical - indicat la copiii la care simptomatologia persistă sau se agravează în condiţiile unui
tratament medical corespunzător timp de 8-12 săptămâni, sau dacă simptomatologia reapare într-un interval de 4
săptămâni de la sistarea tratamentului.

Obiectivele tratamentului chirurgical

– refacerea unghiului His
- calibrarea hiatusului esofagian lărgit
- reconstituirea ligamentului gastrofrenic.

Tehnica chirurgicală preferată la copil: fundoplicatura Nissen.

!!! În prezent intervenţia poate fi efectuată laparoscopic.