REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

Definiție

Refluxul gastroesofagian reprezinta intoarcerea din stomac in esofag a continutului gastric

Este fiziologic in grade mici la varsta de nou nascut la care alimentatia prin supt determina
aerofagie si astfel reprezinta un mecanism de protectie pentru reducerea presiunii abdominale
prin eructatie.
Devine patologic cand este in grade mari

Fiziopatologie

Gradul de reflux si aparitia lui patologica este dat de un mecanism intim al functiei de sfincter
a jonctiuni esogastrice.

Desi este descrisa ca un sfincter functional cardia nu reprezinta un sfincter anatomic.

Motilitatea esofagului si coordonarea actului deglutitiei find esentiale in functionarea lui.
Inchiderea cardiei la reflux fiind data de clarenceul esofagian, lungimea esofagului abdominal
si mentinerea unghiului Hiss. Acesta actioneaza ca o valva care acopera deschiderea
esofagului si se opune refluxului acid prin distributia fortelor de presiune la nivelul fornixului
gastric odata cu acumularea de alimente si cresterea presiuni gazului din stomac.

Exista si o component chimica asociata acestui mechanism fizic cu factori care se opun
agresiunii acidului gastric saliva care acopera cu un film protector esofagul si prin necesitatea
de inghitire permanenta ii favorizeaza clearenceul si acizi biliary si pepsin care ajung in
stomac cand se asociaza reflux biliar si determina o agresiune su[limentara pe mucoasa
esofagiana.

Presiunea intarabdominala crescuta agraveaza refluxul gastroesofagian de asemenea utilizarea

antigistaminicelor si bronhodilatatoarelor este un factor agravant prin reflux.

Infectia cu helicobacter pilori in schimb pare sa fie protectiva fata de leziunile grave de
esofagita in refluxul fastro-esofagian si de aceea e discutabil daca e oportunsa fie cautata sau
tratata chiar daca este diagnosticata la acesti copii.

Doua situatii particulare se disting la copii cu GERD

 - Copii cu deficit neurologic se inregistreaza grade diferite de afectare a deglutitiei cu
stimularea reflexului de voma, a motilitatii esofagiene si a goliri stomacului.
- Copii vindecati dupa cura chirurgicala a atreziei de esofag care prezinta o scuratre a
esofagului abdominal si deschidere a unghiului Hiss cu tulburari de motilitate
esogadiana si dificultati de deglutitie prin stenoza anastomozei esofagiene sun
actiunea acidului gastric

Diagnostic clinic

Semnele clasice de reflux gastroesofagian sunt reprezentate pirozis regurgitatii dureri

epigastrice cu character de arsura cu iradiere retrosternala pot fi precizate doar de copilul
mare.
Nou nascutul nu poate relata durerea la el este semn nu simptom (poate fi obiectivata ex
raspuns prin agitatie la presiunea pe burta in decubit dorsal). Datorita dureri date de esofagita
de reflux apare refuzul alimentatiei, agitatie, somn superficial de scurta durata si se instaleaza
deshidratarea si falimentul cresterii cu hipotrofie staturo-ponderala.
La copilul mica apar eroziuni dentare si la nivelul comisurilor bucale datorita aciditati
varsaturii.
Apar regurgitatii importante (lapte limpede) sau varsaturi (lapte branzit). Acestea pot fi cu
striuri de sange o data cu instalarea esofagitei de reflux
Disfagia secundara esofagitei se poate agrava cu aparitia de stricturi esofagiene sau a
esofagului Barett
Dar cel mai important pacientii sufera manifestari inafara sferei gastrointestinale inspecial
respiratorii care de multe ori domina tabloul clinic wheezing , tuse, crize de apnee inspecial
noaptea.
Simtome Frecventa %
Regurgitatii 81
Simptomatologie respiratorie 41
Disfsgie /durere 30
hemoragie 7

Afecțirefluxul gastroesofagian se asociaza frecvent cu : obezitate, hernie hiatală, afecțiuni

neurologice, atrezie esofagiană operată, achalazie postop., displazie bronhopulmonară, fibroză
chistică, fibroză interstițială idiopatică, boli respiratorii cronice, prematuritatea.

Exista o cauzalitate in dublu sens intre refluxul gastroesofagian si afectiunile respiratorii.

Astfel acidul ce ajunge in faringe este aspirat in arborele traheobronsic si spala stratul mucos
protector al bronhiilor ceea ce duce la aparitia iritarii terminatiilor nervoase si bronhospasm.
Daca refluxul persista apare afectarea cartilajului traheal si bronsic cu traheobronhomalacie
(colabara bronhiilor in inspir) si de bronsectazi. In acelasi timp afectiunile respiratori prin
efortul de inspir si tuse cresc presiunea abdominala si au efect de aspiratie la nivel toracic
echilibrul presional intre torace si abdomen fiind unul fragil.

Diagnostic paraclinic
- Ecgrafia abdominala-
Desi poate evidentia episoadele de reflux nu are utilitate în diagnosticul BRGE
deoarece nu poate obiectiva daca este fiziologic sau nu. Poate detecta lungimea și
poziția SEI în raport cu diafragma si gradul unghiului His.

Utilă în diagnosticul diferențial (stenoză hipertrofică de pilor, hernie hiatală,

hidronefroză, obstrucție JPU, litiază biliară, torsiune ovariană)

- Tranzit baritat esogastroduodenal

istoric investigația de primă intenție se reduce ca indicatii datorita invasiviattii. Azi
incercam reducerea la minim a expunerii radiologice a copiilor.

Permite descrierea anatomică a segmentelor vizate si evaluează clearance-ul

esofagian și motilitatea esogastrică. Este util pentru a detecta malformații
gastrointestinale și a diagnostica hernia hiatală, malrotația, stenoza pilorică,
stenoza de duoden, acalazie, stricturi esofagiene, compresie extrinsecă a esofagului
dar si evaluarea simptomelor persistente postoperator.

- Monitorizarea pHmetriei pt.24h

Recomandată în prezent la copiii cu simptome respiratorii (mai ales crize de apnee,
ALTE), copii iritabili cu plâns refractar și anorexie, cu pneumonie recurentă, cu
reactivitate crescută a căilor aeriene și la copiii la care se suspectează RGE dar
care nu au răspuns la tratamentul medicamentos corect administrat

Pt. a calcula scorul final: cât % din timpul total pH-ul a fost<4, numărul total de
episoade de reflux, numărul de episoade cu durata mai mare de 5 minute și cel mai
lung episod

- Manometrie
Măsoară motilitatea esofagiană și presiunea la nivelul SEI, permițând detecția
anomaliilor de peristaltică și obstrucției esofagiene. Ppermite depistarea
tulburarilor neuromusculare si a achalaziei. Este difici de realizat in populatia
pediatrica

- EDS cu biopsie-
Este standardul astazi pentru obiectivarea si evaluarea leziunilor de esofagita si
pentru a detecta complicațiile refluxului (stricturi esofagiene, esofag Barrett), a
diagnostica condiții predispozante hernie hiatală, permite diagnosticul diferențial
esofagita eozinofilică, esofagita infecțioasă .
 Biopsia permite aprecierea gradului de severitate a esofagitei, excluderea
modificărilor displazice sau maligne în esofagul Barrett.

Diagnostic diferențial:

- Cauze de obstrucție gastrointestinală: stenoză pilorică, volvulus, invaginație, boala

Hirschsprung, corp străin, hernie încarcerată, pensa aortomezenterică
- Alte afecțiuni gastrointestinale: achalazie, gastropareză, gastroenterită, ulcer peptic,
esofagită eozinofilică, intoleranțe/alergii alimentare, boala inflamatorie intestinală,
pancreatită, apendicită
- Afecțiuni neurologice: hidrocefalie, hematom subdural, hemoragie intracraniană,
formațiune intracraniană
- Patologie infecțioasă: sepsis/meningită, ITU, IACRS/IACRJ, otită medie, hepatită
- Disfuncții metabolice/endocrine: galactozemie, intoleranță la fructoză, perturbări în
ciclul ureei, acidoza metabolică
- Afecțiuni renale: uropatie obstructivă, insuficiență renală
- Afecțiuni cardiace: insuficiență cardiacă, inel vascular compresiv,
- Afecțiuni toxice: colica saturnină (intoxicația cu plumb)

Tratamentul refluxului gastroesofagian

Tratamentul conservator

Masuri igienio-dietetice.

- Mentinerea sugarului in pozitie semisezanda pentru o perioada lunga dupa mese pana
la 1h si mentinerea copilului in timpul somnului pe un plan anti Trandelemburg.
- Mese mici si repetate asigura o umplere mai redusa a stomacului si o neutralizare
prelungita a secretiei gastrice.
- O atentie speciala trebuie asigurata metodei de hranire la san tehnica trebuie
coordonata de o asistenta de lactataie pentru a asigura o buna fixare a copilului
eventual cu folosirea de mameloane de silicon iar la biberon nivelul de lapte trebuie
sa acopere virful tetinei. Toate acestea pentru a reduce aerofagia.
- Utilizarea formulelor de lapte ingrosat AR (anti reflux).

Tratament medicamentos

- Prokinetice :
 o metoclopramidul creste tonusul sfincterului esofagian si peristaltica esofag si
stomac si imbunatateste evacuarea gastrica dar doza terapeutica fiind foarte
apropiata de cea toxica si avand in vedere riscul de sindrom extrapiramidal este
putin utilizat.
o Motilium este accelereaza golirea gastrica dar din pacate la noi nu se gaseste
sub forma de sirop fiind dificil de administrat
o Antipumantele ca espumisanul scad presiunea gastrica
- Antisecretorii
o Standardul therapeutic azi pentru reducerea secretiei acide este reprezentat de
inhibitorii de pompa de protoni de diferite generatii omeprazole pantoprazole
esomeprazole cel mai utilizat fiind ultinul (nexium) ei reduc secretia acida si
esofagita secundara
o Blocantii de receptori de protoni ca ranitidine fiind mai degraba apanajul
inductie terapeutice in gastroduodinita acuta
- Antacidele
o Se utilizeaza combinatii de saruri de magneziu si aluminiu in diferiti excipienti
care creaza un film de protectie peste mucoasa esofagiana care impiedica
actiunea acida. (Venter, Sucralan, Gaviscon gel)

Tratamentul chirurgical

Consta in recalibrarea hiatusului diafragmatic al esofagului si refacerea unghiului Hiss printr-

un procedeu de valva antireflux.

Scopul tratamentului este de a preveni episoadele de reflux gastro-esofagian evitand

complicatiile ca disfagie si imposibilitatea de a eructa si varsa. Aceste complicati par a fi mai
frecvente la copii neurologici.

Pentru succesul unei interventii antireflux trebuie asigurata suficienta lungime a esofagului
abdominal minim 2 cm.

Exista mai multe tipuri de tehnici de valva antireflux ce formeaza o infasurare (un manson)
completa sau partiala peste esofagul abdominal : Nissen, Thal-Aschraft, Toupet, Boix-Ochoa.

Nu exista o unanimitate dar se pare ca recidiva dupa valvele partiale tip Toupe este mai
frecventa decat dupa cele complete ca Nissen.

Desi descrise original in chirurgioe deschisa azi standardul este de efectuare a lor
miniminvaziv prin chirurgie miniminvaziva laparoscopic.

Abordul deschis se efectueaza fie prin laparotomie mediana supraombilicala sau subcostala
stg.

In abordul laparoscopic se monteaza port optic ombilical de 5 sau 3 la sugar deschis de

maniera Hasson si se instrumenteaza la vedere inca 3 porturi de lucru de 3 sau 5 in functie de
varsta copilului in hipocondrul drept si stang si unul supraobilical spre dreapta cel din
hipocondrul drept servind inspecial pentru reclinarea lobului stang hepatic.

Valva Nissen

Dupa sectionerea peritoneului pe reflexul esofagian anterior se mobilizeaza esofagul

circumferential pentru a atinge suficienta lungime a segmentului abdominal. Apoi se
elibereaza fornixul prin sectionarea vaselor gastrice scurte si a ligamentului gastrohepatic.
Hiatusul esofagian este aproximat posterior cu 2 fire neresorbabile iar fornixul este adus
posterior de esofag pentru a realiza o valva de 360 grade in jurul acesteia prin plasarea de 4
puncte de sutura anterior intre cele doua margini ale infasurari. Optinal valva poate fi ancorata
de marginile hiatusului pentru a o stabiliza. In disectie o atentie speciala trebuie acordata
evitarii lezarii nervului vag care este aderent la musculara esofag. Uzual crearea valvei nissen
se face pe o sonda esofagiana groasa pentru a impiedica o stranfgere prea severa a cesteia dar
sa constata ca o mobilizare larga a fornixului care se mentine lejer in jurul esofagului chiar si
fara suturi este suficienta disfagia fiind mai ales apanajul leziunilor vagului chiar si doar prin
elongatie ce duc la deficit de golire a stomacului.

Valva Nissen poate impiedica regurgitatia si varsatura putand sa duca la dilatatie gastrica
acuta. De aceea mai ales la pacientii neurologici care prezinta disfagie si aerofagie este
reconmandat a se efectua asociat gastrostomie pentru a ajuta nutritia si decompresia gastrica.

Hemivalva Toupet

Dupa disectia esofagului si mobilizarea mai putin extensiva a fornixului acesta este adus
posterior de esofag. Un prim fir de sutura ancoreaza cranial toate cele trei structuri esofag
fornix si pilieri esofagieni pentru a fixa lungimea necesara de esofag abdominal dupa care se
pozitioneaza inca 2-3 suturi mai intre valva si pilieri. Cateva fire fixeaza esofagul de o parte si
alta la valva. Este dificil de efectuat laparoscopic datorita numarului ridicat de suturi.

Hemivalva Thal
Reprezinta o infasurare anterioara a esofagului cu fornixul aproximativ 270 grade este
preferata de multi chirurgic in abordarea laparoscopica.

Tehnica Boix-Ochoa

Presupune disectia esofagului mai putin extensiva in posterior pentru a proteja nervul vag si
fixarea acestuia cu calibrarea pilierilor anterior de esofag. Fornixul este mobilizat adus
anterior de esofag si se fixeaza de marginea laterala dreapta a hiatusului esofagian prin 3
suturi dupa care se ancoreaza de diafragm conferind un aspect de perdea sau umbrela
asamblului.

Deconexiunea eso-gastrica tip Bianchi

Este o tehnica cu indicatii limitate la pacientul neurologic ce nu poate inghiti datorita unei
lipse de coordonari a deglutitiei sau la pacientii cu microgastrie. Are ca scop impiedicarea
orcarui reflux si posibilitatea de a hrani pacientul pe gastrostoma in siguranta.

Se practica deconexiunea esofagului de stomac cu inchiderea cardiei la nivelul celui din urma.
O ansa jejunala in general a 2a este ridicata transmezocolic de maniera in Y si se practica
anastomoza esojejunala termino-terminala. Continuitatea digestiva e realizata prin
anastomoza jejuno-jejunala termino laterala la baza ansei ridicate. Ultima etapa este creerea
unei gastostomi de alimentare.

Bibliografie
1. Grosfeld J.L., O ‘Neill J.A. Jr, Fonkalsrud E.W., Coran A.G., Pediatric Surgery – 6th
edition, Mosby Elsevier, Philadelphia; 2006
2. Aschraft K.W., Holcomb G.W. III, Murphy P.J., Pediatric Surgery , Saunders –
Elsevier, 2004
3. P. Puri, M.E. Hollwarth, Pediatric Surgery, Springer – Verlag Berlin Heidelberg New
York, 2006