Boala de reflux gastro-esofagian

Def. Totalitatea simptomelor determinate de refluxul continutul gastric in esofag asociate

sau nu cu cu leziuni ale mucoasei esofagiene.
 fiziologic – ziua , dupa mese
asimptomatic
durata scurta
=> patologic - simptomatice
noaptea
pot determina esofagita

Patogenie
A.Favorizata de incompetenta factorilor anti-reflux
1.scaderea presiunii la niv.sfincterului esofagian inferior (scade pres.bazala < 6mmHg ; N
= 20 mmHg ) – diverse alimente – grasimi , ciocolata , fumat , alcool
medicali – nitrati , benzodiazepine , Ca ,
patologici – diabet zaharat si sclerodermia sistemica.
2.alterarea clearance-ului esofagian – continutul acid refluat datorita scaderii frecv. sau
absenta undelor peristaltice esofagiene.
3.golirea gastrica intarziata – det. Prin mec.vagal deschiderea sf.esofagian inferior (si in
diab.zaharat)

B.factori mecanici
1.largirea < Hiss (obezitate , hernie hiatala)
2.relaxarea pensei diafragmatice (emfizem , obezitate)
3.cresterea presiunii intraabdominale (gravide , obezi )
4.hernia hiatala

Lez.mucoasei esofagiene sunt datorate – HCl –la pH 2-4 care degradeaza proteinele din
epiteliul mucoasei ; Pepsina digera subst. intercelulara dintre celule ; favorizeaza difuzia
H+ ;
Refluxul acid e prez in 95% din cazuri ; la cei gastrectomizati – influx alcalin cu suc
duodenala ; acizi biliari 0,5% ; mixt in 4,5% cazuri.

Simptomatologie
1.pirozis – arsura retrosternala cu iradiere superioara
intensitatea variabila
favorizat de decubitul dorsal , mai ales noaptea
aparitia postprandiala
97% specificitate
dureaza 30-90 min , apoi dispare lent
fav de aplecarea anterioara a trunchiului (semul siretului) , ridicarea de
greutati mari , cafea , ciocolata , ceapa
2.regurgitatia – insoteste pirozis-ul si apare in aceleasi conditii
3.sialoreea – declansata reflex , rol de tamponare a acidului din continutul refluat

4.disfagia – dificultate la pasajul bolului alimentar prin esofag.Poate fi functionala ,

datorita contractiilor esofagiene induse de cont. acid sau organica – in aparitia esofagitei.

5.odinofagia – durere retrosternala la inghitire ; cand exista complicatii severe sau

stenoze de esofag, esofagita eroziva.

Simptomatologie non-esofagiana
1.Durere toracica noncardiaca ; mimeaza o criza de angor.
- intensitate mare , iradiaza in ambii umeri , mandibula , brat.
- det. De un spasm esofagian sau datorita act.H+ pe chemoreceptorii mucoasei.
- nu e influentata de nitroglicerina
- EKG normal
2.Anemie – data de sangerare oculta sau HDS (hematemeza)
3.Suferinte orofaringiene
-durere faringiana simtita retro , supra – sternal spre mandibula (compusi straini in gat ,
arsura)
- laringita posterioara , ulceratii si polipi pe corzile vocale - disfonie
- gingivita , carii dentare.
4.Simptome pulmonare
- aspiratia de refluat acid in arborele traheobronsic.
- tuse cronica nocturna – wheezing ; crize de astm mai ales la copii prin bronhospasm
reflex.
- pneumonie de aspiratie – abces pulmonar / bronsiectazii.

Investigatii paraclinice
1.tranzit baritat esofagian , dar :
- e nespecific (60% negativ dar boala e prezenta)
- esofagul are contur neregulat , pliuri ingrosate , eroziuni , stenoza
- poz Trendelenburg + tusit – se obs.refluxul.

2.endoscopie

3.pH-metrie monitorizata 24 h (cu un electrod plasat la 25 cm intraesofag)

- pac mananca normal
- reflux dovedit cand pH < 4
- la pers. cardiace

4.testul perfuziei cu HCl 10% (proba Bernstein)

- pe tub nazogastric – 30 cm se picura HCl ; daca apare pirozis testul e pozitiv ; arata
prezenta esofagitei dar nu masoara refluxul cantitativ

5.manometrie esofagiana monitorizata – 3 senzori inregistreaza presiunea ; sf.esofag

inferior arata scaderea presiunii bazale.
6.esofagoscopie – obligatorie
Indicatii – pers > 50 ani au frecv afectare organica.
pers care au raspuns la tratament conservator
simpt.non-esofagiene alarmante

Histopatologia BRGE – hiperplazie a cel bazale si infiltrat inflamator

Complicatiile
1.Esofagita peptica (50% cazuri)
se insoteste de : anemie , denutritie , fenomene respiratorii ;
Diagn.pozitiv endoscopic.
Clasificare endoscopica :
A.una sau mai multe ulceratii < 5 mm , situate pe crestele pliurilor.
B.una sau mai multe ulceratii > 5 mm lungime pe crestele pliurilor.
C.ulceratii si intre crestele pliurilor mucoase ; cuprind sub 75 % de circumf. esofagiana
D.ulceratii > 75% din circumf .esofagiana

2. Stenoza esofagiana
- cuprinde esofagul mediu si inferior.
- apare la 11% din cazuri
- frecv .asimetrica
- disfagie progresiva
- scadere ponderala
- favorizata de gastrectomii , intubatie naso-gastrica

3.Ulcerul esofagian
- 7% cazuri.
-clinic : odinofagie – sternul sup. cu iradiere posterioara.
- poate da perforatii

4.Sdr.Barrett
- 11% ; inloc la nivelul esofag. Inf a mucoasei malpighiene cu mucoasa metaplazica de
tip cilindric (muc.- rosu inchis)
- se face biopsie (dg) ; exista 3 tipuri histologice :
a.joctional – muc e asem.muc cardiei
b.fundic – asem cu mucoasa gastrica de la nivelul fundului
c.specializat – cel.caliciforme mucosecretorii de tip intestinal.
enterocite – (cel.cu margine in perie) metaplazie intestinala.

Displazie a epiteliului si a gl. Esofagiene in cadrul sdr.Barrett

Clasificare
1.Sdr.Barrett lung – deasupra ultimilor 3 cm ai esofagului.
toate 3 tipurile de metaplazie (singure sau asociate)
2.Sdr.Barrett scurt – nu depaseste 3 cm deasupra cardiei
epit.specializat.
apare displazia – gr.redus sau inalt.
Metaplazie de gr.inalt – dezv.metacarcinom esofgian.

5.HDS – rareori ; form.usoare / moderate

Complicatii pulmonare
1.laringita cronica
2.astm bronsic
3.bronsiectazii
4.pneum. de aspiratie cu atelectazii
5.bronsita cronica

Tratamentul
1.Nefarmacologic – previne aparitia
- evitarea pres. Crescute intraabdominale (nu se ridica greutati mari , evitarea aplecarilor
in fata , exercitii fizice usoare , scaderea in greutate a obezilor).
- evitarea culcarii dupa masa (cel putin 1 ora)
- fara mese bogate
- evitarea alimentelor care cresc aciditatea – supe carne , sucuri acidulate , condim. ,
cafea, alcool , prajeli , grasimi ,

2.Farmacologic
a. Prokinetice – stimuleaza motilitatea esofag. si golirea stomacului
cresc presiunea sf.esofagian inferior
METROCLOPRAMID – 10 mg, 2-3 ori /zi , inainte de masa cu 15 min. ; agonist DOPA.
-ef.secundare – agitatie , somnolenta , sdr.extrapiramidal (in doze
mari).
MOTILIUM – antagonist dopaminergic 10 mg/ 2-3 ori pe zi ; nu traverseaza bariera
hemato encefalica.
b.Blocante ale rec. histaminici
RANITIDINA – 300mg /zi , FAMOTIDINA – 40 mg/zi , NIZATIDINA – 150 mg/zi
c.Inhib.ai pompei de protoni
OMEPRAZOL , ESOMEPRAZOL (NEXIUM)
d.Antiacide
e.citoprotectoare de mucoasa – SUCRALFAT (sulfat de Al zaharat , 4 mg/zi cu 1 h
inainte de masa)

3.tratament chirurgical
endoscopic
laparoscopic
Indicatii :
1.complicatii ale bolii de reflux – stenoze care nu s-au remis dupa tratament /dilatare
2.complicatii respiratorii
3.Sdr.Barrett cu disfagie severa (rezectie endoscopica a muc/ rezectie chir. a segm
esofagian)
4.hernia hiatala mare
5.boli necomplicate dar cu simpt.severa care altereaza calitatea vietii si care apare dupa
oprirea tratamentului.

Strategie terapeutica
- doze mari de inhibitori de pompa (2 x doza din ulcerul duodenal ) OMEPRAZOL 40
mg/zi , NEXIUM 40 mg odata pe zi.
Daca simptomele se remit , se continua 20mg timpe de 4-8 sapt.Dam numai la nevoie
Aclement ? 1 saptamana.
Daca nu au esofagita , se da NEXIUM 20 mg/zi cat exista simptome apoi doar
Aclement ?
NEXIUM superior (izomer al OMEPRAZOL) – mentinerea vindecarii ; ameliorarea
simpt; clearance incetinit – inhiba o enzima care il metabolizeaza la niv. Citocr.P450 la
niv ficatului.
-biodisponibilitate crescuta
se asociaza prokinetice , antiacide.