Cancerul gastric

Incidenta – redusa in tarile industrializate

- A 2-a cauza de deces prin neoplazie , prima cauza de neoplasm in sfera digestiva.
- Apare rar inainte de 40 ani, incidenta creste cu cresterea varstei , fiind maxima in decada a 7a.
- Exista zone endemice : Japonia, China , Rusia , Costa Rica.
Exista o evolutie stadiala 1.gastrita antrala => 2.metaplazie intestinala => 3.displazie de mucoasa =>
4.adenocarcinom gastric intestinal.

Factori care intervin in patogenie :

1.Factori genetici (in forma intestinala) – prin inactivarea genelor tumorale supresoare (P53) , gama
caderina, sau prin activarea unor gene ale factorilor de crestere.Cand apar metastaze ggl. – are loc o
crestere marcata de COX 2 .

2.Factori familiali – creste riscul de 2 ori la rudele de gr.I , apare la varste mai tinere forma difuza.

3.Factori de mediu – infectia cu HP => gastrita cronica atrofica (inflamatie cronica , creste proliferarea
epiteliului , scade conc de ac.ascorbic , scade B-caderina).

4.Alimente – alim in saramura , afumate , cresc riscul de cancer gastric . (in Jap se consuma alim de acest
gen in cantit mari).Au rol protector – alimentele proaspete , vit C , vegetale , fibre , conservate prin frig .

5.Fumatul – creste riscul de aparitie de 2 ori.

6.Aspirina – rol protector (inhiba COX 2)

7.Cond sociale – bune (cresc frecv de ap) , proaste (scad frecv).

8.Leziuni precanceroase – gastrita atrofica corporeala difuza creste de 6 ori riscul de aparitie al
neoplasmului gastric. Gastrita corp.difuza => anemie pernicioasa.
Metaplazia intestinala e de 3 tipuri :
Tip 1 – se secreta sialomucina
Tip 2 – incomplet (intermediar)
Tip 3 – sulfamucina .
Pentru a identifica tipul , biopsia se coloreaza.
Tipul 2 si 3 – in 80% cazuri se asociaza cu neoplasm gastric , creste riscul de aparitie de 20 de ori.
Displazia – in formele usoare , medii – se face supraveghere endoscopica.
- severa – rezectie endoscopica sau chirurgicala.
1.Ulcerul gastric – poate fi de la inceput neoplasm.
- neoplasmul se localizeaza de obicei la marginea ulcerului.
2.Gastrita hipertrofica – se asociaza cu 15% din neoplasme.
3.Polipi gastrici (adenomatosi) – asociati cu neoplasm in 11% in 4 ani.Diam > 2cm , prez.corpilor cu
structura tubuloasa = risc crescut.
4.Stomacul operat (bonturi gastrice) – dupa 10-20 ani de la operatia initiala.Riscul creste la varsta de 50
ani.De obicei apare pe gura de anastomoza (aciditatea scade , pop bact creste ).
Screening se face in a) poliadenomatioza familiala b) displazii usoare , moderate c) polipi multipli.
10% - sunt limfoame non H , leiomiosarcoame , carcinoid gastric.

Displazie gastrica (lez premaligna)

Adenocarcinomul de tip intestinal

I – tip diferentiat , cu cel, mari , nc.neregulati , str.glandulara tubulara.
Frecv. apare in z.endemice , la barbati si varstnici , predominant in stomac distal , antru , mica curbura.
Macro – forma polipoida sau ulcerata.

II – tip difuz (nedif) – dispare str.glandulara , celulele sunt dispuse in cuiburi , cel.au aspect de inel in
pecete , frecvent la pers.tinere , prognostic prost.
In Japonia – cancerul precoce e limitat la mucoasa , maxim submucoasa ;
Precede neoplasmul gastric tardiv cu 8 ani. Supravietuirea la 5 ani e 90%.
A- cancer intestinal B – cancer gastric

Clasificare endoscopica
1.cancer gastric protruziv , suprafata neregulata.
2.limitat ca dimensiuni – elevat (h < 5mm) fata de mucoasa
- plat (in conturul mucoasei)
- deprimat (3 mm sub mucoasa)
- excavat
3.Aspect – polipoid
- vegetant
- ulcerat
- infiltrativ-difuz (= schir , rinita plastica)

Stadializarea TNM
T1 – afectarea mucoasei , submucoasei
T2 – afectarea muscularei
T3 – seroasei
T4 – invazia org si tes. Adiacente

No – ggl.invadati absenti
N1-afect ggl perigastrici
N2- ggl.regionali
N3 – la distanta

Mo – fara metastaze
M1 – cu metastaze

Clasificarea UAC – a ggl.afectati fctie de aspectul laparoscopic.

No – fara adenopatie
N1 – 1-6 ggl.afectati
N2 – 7-15 ggl afectati
N3 – peste 15 ggl afectati.

Simptomatologie
Primii ani e frecvent asimptomatic.Cand apar simptomele , e deja in faza tardiva.
- scadere ponderala , dureri abdominale acute sau cronice.
- Greata , varsaturi , lipsa poftei de mancare (orienteaza spre afectarea reg,.pilorice)
- Disfagia – spre afectarea cardiei.
- Satietate precoce (unii pac nu tolereaza carnea).
- Poate exista melena , dar moderata , mica.
Sdr.Paraneoplazice
- tromboflebite migratorii (mb.sup => mb.inf ; semn Trousseau)
- fenomene de dermatomiozita (dureri musc , nu pot face nici eforturi minime)
- sdr.nefrotic (glomerulonefrita mb) cu neuropatie selectiva.
- Dermatoza hiperseboreica aparuta recent sau achantosis nigricans (pete hiperpigmentare in
axila)
- Sdr.Lesser – Rilat – asociaza negi paracheratozici , prurit.
Ex.fizic
Normal , pacientul e casectic.Pot exista semne de ocluzie intestinala ; la palpare se poate evidentia tumora
epigastrica.
- hepatomegalie (metastaze) , ascita , edeme
- ggl.supraclavicular stang prezent – semn Virchoff Troisier
- la nivel ombilical – nodul Marie Josef Sister
- la femei , la niv ovarului – tumora Krukenberg
 - fundul de sac Douglas , semnul Bloomberg pozitiv.
Metastaze
In ficat (echografic) , plaman , peritoneu , mad.osoasa hematogena , rinichi , creier , tiroida , suprarenale.
Diagnostic de laborator
Anemie feripriva (pierdere cronica de sg) , normocroma normocitara.
In metastaze hepatice – fosfataza alcalina , transaminaze crescute
Hipoproteinemie
Markeri serici tumorali : Ag – MG7 (la 82% din pac cu cancer gastric).Se mai masoara si concentratia
pepsinogenului 1.
Endoscopia digestiva superioara e de electie in cancerul gastric.Se fac 6-8 biopsii din plaga ulcerului si
margine.
Se recomanda endoscopia la pres > 45 ani cu sdr.dispeptic recent aparut .
< 45 ani , dar cu semne de alarma (disfgie , varsaturi recurente , scadere
ponderala).
Semne sugestive – frecventa unor noduli in marginea ulceratiei
- modificari de culoare ale mucoasei
- lez.petesiale
- pliuri intrerupte la distanta
- z.de inflamatie periulceroasa
Echografia endoscopica – apreciaza profunzimea invaziei peretelui gastric.

Ecografie Endoscopica
A.cele 5 straturi ale peretelui gastric se disting de la ora 3 spre ora 6.Tumora a afectat musculara dar
nu si seroasa.Stadiul e T2N1 B.Masa gastrica polipoida implicand numai mucoasa superficiala
C.Tumora care infiltreaza toate cele 5 straturi D.Noduli limfatici si infiltratii difuze de-a lungul celor
5 straturi ale peretelui gastric.
Tranzit baritat – 60-70% cazuri evidentiaza 2 tipuri de nisa :
1.nisa benigna – ulceratie simetrica , margini nete
- depaseste conturul stomacului
- pliurile mucoasei converg spre nisa
- exista un aspect normal al stomacului in jurul nisei
- linia Hampton – z.de hipertransparenta intre nisa si lumen gastric.
2.nisa maligna – este incastrata (nu depaseste conturul stomacului)
- pliurile nu ajung la nisa
- absenta peristatlticii intr-o anumita zona
- absenta distensibilitatii gastrice.
 - ulceratie asimetrica
- poate fi un polip.
Dupa endo , echo , biopsie , CT , RMN , stadializare – se evalueaza de catre un oncolog.
Se apreciaza – grosimea per .gastric ; metastaze la distanta , in org,vecine si ggl.
Supravietuirea la 5 ani e de 11-25 %

A.Cancer piloric B.ulceratie masiva intr-o formatiune tumorala C.Cancer gastric polipoid.D.cancer
gastric exofitic.

Tratamentul chirugical
- rezectie
- tratament paleativ
- gastrectomie subtotala pt.tum distale , aspect paleativ.
- Gastrectomie totala pt tumorile de corp – riscuri si costuri ridicate (se moare frecvent prin
exsanghinare = varsaturi continand numai sange – in 24 h maxim duc la exitus)
- Se mai poate face : terapie fotodinamica , ablatie chirurgicala cu laser , tratament citostatic (5-
fluorouracil , cisplatin , mitomicina )

Limfomul gastric
-3-6 % din neoplasmele gastrice
-15% sunt non H , incidenta crescuta la tineri
- frecvent e un limfom cu cel.B , bine diferentiat , asociat tes.limfoid al muc gastrice (MALT)
- infectia cu HP induce ap MALT in 98% cazuri , eradicarea HP det. Remisiunea acestora.
- Diagn.pozitiv e asemanator cu cancerul gastric .Pot aparea dureri abdominale, anorexie ,
scaderi in greutate , balonare , anemie.
- Endoscopic se observa ingrosarea pliurilor gastrice , leziuni ulcerative , multiple mase
ulcerate ; se face biopsie multipla
- Tratamentul – chimioterapie , radioterapie , tratamentul HP