1

1. BRGE SI ACALAZIA 5.10

2. CANCER ESOFAGIAN SI INFECTIA HP 8.10
3. CANCER GASTRIC SI SDR. MALABSORBTIE 12.10
4. GASTRITE SI ULCER G-D 15.10
5. BOALA CELIACA SI SII 19.10
6. BII 22.10
7. CONSTIPATIA POLIPII CCR 26.10
8. HEP B D NAFLD SI NASH SI ALCOOL HEP 29.10
9. HVC HEP CU C HAI WILSON SI HEMOCROMATOZA 2.11
10. CH CIROZA 6.11
11. TUMORI HEP SI TB HEP 9.11
12. PANCREATITA ACUTA SI CRONICA 12.11
13. CANCER PANCREATIC 16.11
14. CSP COLANGITA SCLEROZANTA, CBP CIROZA BILIARA, LITIAZA BILIARA 19.11

BRGE SI ACALAZIA
1. BRGE
Introducere:
• Refluxul gastro-esofagian (RGE)
– fenomen fiziologic
– apare intermitent, în special postprandial
• Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
– volumul de conținut gastric refluat > limita normală
– provoacă simptome
• Esofagita de reflux
– leziuni ale mucoasei esofagiene, vizibile endoscopic
Anatomie – esofag
• Are trei părți: cervicală  toracică  abdominală
• Straturi musculare:
– circular (interior)
– longitudinal (exterior)
• 1/3 proximală: mm. striată
• 2/3 distale: mm. netedă
• Proximal: sfincterul esofagian superior (SES)
– m. cricofaringian + m. constrictor inferior al faringelui
• Intră în abdomen prin hiatusul diafragmatic
– pilierul drept al diafragmei + ligamentul frenoesofagian
 2

• Joncțiunea eso-gastrică
– se află în abdomen
– formează unghiul lui His, ascuțit  contribuie la închiderea esofagului atunci când crește
presiunea intragastrică și presiunea intra-abdominală.
 Sfincterului esofagian inferior (SEI)
– zonă de înaltă presiune
– 2-5 cm lungime la adulți
– nu corespunde unei structuri anatomice vizibile
FIZIOPATOLOGIE
• Esofagul = pompă
• SEI = supapă
• Stomacul = rezervor
• Orice anomalie care apare în acest circuit poate contribui la apariția BRGE.
• Ex:
– scade motilitatea esofagiană
– scade clearance-ul refluatului acid din esofag
– SEI disfuncțional  permite refluxul unor cantități mari de secreții gastrice
– evacuarea gastrică întârziată  poate mări volumul și presiunea din stomac  este învins
mecanismul de supapă al SEI  BRGE.
Mecanisme de aparare esofagiana:
• Mecanisme de clearance esofagian
– Mecanic:
• peristaltica
• gravitația
– Chimic:
• salivă
 Mecanisme de rezistență la nivelul mucoasei
– pre-epitelială
– epitelială
– post-epitelială
Disfuncția sfincterului esofagian inferior (SEI).
• SEI – fiziologic:
– este definit manometric
 3

– zonă de presiune crescută aflată la joncțiunea eso-gastrică

– în abdomen  pilierul diafragmatic = sfincter extrinsec
– există o relaxare tranzitorie (relaxarea în absența deglutiției) normală
– Disfuncția SEI:
– relaxare tranzitorie frecventă
– relaxare permanentă
• Evacuarea gastrică întârziată.
– creșterea conținutului și a presiunii intragastrice  presiunea SEI  reflux
• Hernia hiatală.
– frecventă la pacienții cu BRGE
– SEI migrează proximal (torace)  pierde caracteristica de “zonă cu înaltă presiune” sau
se reduce în lungime
– hiatusul diafragmatic lărgit  afectează capacitatea pilierului de a funcționa ca un
sfincter extern
– conținutul gastric retenționat în sacul herniar  refluează proximal (esofag)
• Obezitatea.
– BRGE este frecvent întâlnită la pacienții cu obezitate morbidă
– Corectarea obezității  combate refluxul
ETIOLOGIE
• Alimente (cafea, alcool, ciocolată, grasimi)
• Medicamente (beta-agoniști, nitrați, blocante ale canalelor de Ca, anticolinergice)
• Hormoni (progesteron)
• Fumatul (nicotina)
• Refluatul = conținut gastric
– Acid
– Alcalin (secreții biliare)
EPIDEMIOLOGIE BRGE
• Frecventă
• În SUA:
– 25-40% au BRGE la un moment dat
– 7-10% prezintă zilnic simptome de BRGE
– BRGE egală la ambele sexe
 4

• Mai frecvent la bărbați

– Esofagita (2-3 : 1)
– Esofagul Barrett (10 : 1)
– ADK
• Prevalența crește la persoanele de > 40 de ani
• BRGE - frecventă în timpul sarcinii (presiune intraabdominală crescută)
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN – CLASIFICARE:
• RGE fiziologic (funcțional):
– fără factori predispozanți
– tratamentul este necesar doar dacă modificările stilului de viață nu reușesc ameliorarea
simptomelor
• RGE patologic sau BRGE:
– tablou clinic și complicații specifice
– necesită evaluare și tratament
• RGE secundar:
– refluxul este consecința unei alte stări patologice
– astm bronșic (poate fi cauză sau efect)
– alte afecțiuni ce obstrucționează evacuarea gastrică
TABLOU CLINIC
- simptome tipice (esofagiene)
- simtome atipice (extra-esofagiene)
SIMPTOME ESOFAGIENE TIPICE:
• Pirozis
– cel mai frecvent simptom tipic al BRGE
– senzație de arsură retrosternală sau disconfort ce apare postprandial, în poziția de
clinostatism sau aplecat în față
• Regurgitații
– refluarea fără efort în cavitatea bucală a conținutului gastric parțial digerat
– poate induce complicații respiratorii (aspirație în arborele traheobronșic)
• Disfagie
– senzația de bolus alimentar blocat în zona retrosternală
– poate fi un simptom de boală avansată
 5

• Altele: eructații, sialoree, gust acru

SIMPTOME ESOFAGIENE ATIPICE:
• Simptome respiratorii / pulmonare
– Tuse, crize de astm și/sau wheezing, pneumonie, abces pulmonar, fibroză pulmonară
idiopatică
• prin aspirația conținutului gastric în arborele traheobronșic
• prin reflex vagal (bronhoconstricție)
• Simptome din sfera ORL
– Disfonia (vocea răgușită), senzație de corp străin în gât, iritarea corzilor vocale,
laringospasm, episoade de laringită, otită medie, cancer laringian
• Durere toracică non-cardiacă
– durere asemănătoare unui infarct miocardic
– Altele: stomatita, gingivita, carii dentare
INVESTIGATII PARACLINICE:
• Rareori necesare
• Cazurile tipice, fără complicații  dg se stabilește clinic  se inițiază terapia
• Pacienții cu complicații și cei fără răspuns terapeutic  trebuie testați prin metode specifice
ENDOCSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA (EDS)
• Anatomia regiunii (hernie hiatală, stricturi)
• Posibile complicații ale BRGE (esofagite, esofag Barrett, stricturi)
– Esofagita este prezentă la 50% dintre pacienții cu BRGE
• Excluderea altor afecțiuni (boala ulceroasă)
• Confirmă afecțiuni gastro-duodenale concomitente (gastrită, infecție cu Helicobacter pylori,
insuficiență evacuatorie gastrică de diverse etiologii, etc)
Ph-METRIA AMBULATORIE 24 DE ORE:
• Criteriul standard în stabilirea dg de BRGE
• Sb = 96%, Sp = 95%
• pH esofagian mai mic de 4
• Permite:
– cuantificarea episoadelor de reflux/24 ore
– numărul episoadelor de reflux mai lungi de 5 min
– identificarea celui mai lung episod
 6

– corelarea lor cu simptomatologia

MANOMETRIA ESOFAGIANA:
• Determinarea presiunii SEI și a altor tulburări de motilitate
• Evaluează peristaltica esofagienă
IMPEDANȚA ELECTRICĂ INTRALUMINALĂ ESOFAGIANĂ (IEIE)
• Măsoară debitului retrograd în esofag
• Detectează atât refluxul acid, cât și refluxul non-acid
INDICAȚIILE MANOMETRIEI ȘI A PH-METRIEI
• Lipsa de răspuns la tratam. antisecretor adecvat
• Recurența simptomelor după întreruperea tratam.
• Investigarea simptomelor atipice (ex: durere toracică, astm bronșic)
• Confirmarea diagnosticului în perioada de pregatire a pacientului pentru chirurgia antireflux
RADIOGRAFIA ESO-GASTRICA:
• Radiografia cu (dublu) contrast:
– acuratețe mai mică decât EDS
– anatomia regiunii: hernie hiatală (mărimea)
– poate fi evaluată evacuarea gastrică
SCINTIGRAFIA DE EVACUARE GASTRICA
• Rar utilizată la adulți
– Suc de portocale acidifiat marcat cu technețiu-99m
– Radiație mai scăzută
– Apreciere semicantitativă a refluxului
• Indicată la sugari și copii (neinvazivă, doză relativ mică de radiații)
– cu lapte comercializat
INVESTIGATII PARACLINICE:
Opțional:
• Ecografia abdominală - pentru excluderea altor afecțiuni hepato-bilio-pancreatice (în diagnosticul
diferențial)
• CT sau RMN - nu au nici un rol
DIAGNOSTIC:
• La pacienții cu simptome atipice poate fi dificil
 7

– Aspirație traheo-bronșică recurentă, astm, antecedente de pneumonie și fibroză

pulmonară progresivă.
• Iritația cronică laringienă  disfonie
• La pacienții cu dureri toracice este importantă excluderea unei etiologii cardiace.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
• Esofag:
– Achalazia, alte tulburări de motilitate esofagiană
– Alte esofagite (infecțioase, caustice, etc.)
– Cancer esofagian
• Stomac:
– Gastrită acută / cronică
– Ulcer gastroduodenal
• Tulburări de motilitate intestinală (Sd. de intestin iritabil)
• Litiază biliară simptomatică
• Cardiopatie ischemică dureroasă
PROGNOSTIC
• Adesea:
– Răspuns favorabil la tratament
– Recidiva simptomelor după oprirea terapiei
– Terapie de menținere pe termen lung
• Cazurile refractare / cu complicații
– Tratament endoscopic / chirurgical
COMPLICATII
• Esofagita de reflux.
– Apare la aproximativ 50% dintre pacienți
• Gradele de esofagită (clasificarea Los Angeles) :
– Gradul A: eroziune(i) cu lungimea < 5 mm, neconfluente
– Gradul B: eroziune(i), cel puțin una > 5 mm, neconfluente
– Gradul C: eroziuni confluente, < 75% din circumferință
– Gradul D: eroziuni confluente > 75% din circumferință
 8

CLASIFICAREA LOS ANGELES PENTRU ESOFAGITA:

STRICTURILE ESOFAGIENE
• Fibroza circumferențiale secundară leziunilor cronice profunde
• De obicei în esofagul mijlociu și distal
• Disfagie la solide
• Vărsături cu alimente nedigerate
• Rg. cu subst. de contrast / EDS
ESOFAGUL BARRETT
• 8-15% dintre pacienții cu BRGE
• Conversia (metaplazia) epiteliul esofagian distal scuamos normal în epiteliu columnar
• Dg: biopsie  ex. AP: (diverse grade de displazie)
• Potențial malign (ADK esofagian)
– Risc de 30-40 de ori mai mare
TRATAMENT
• Obiective:
– controlul simptomelor, vindecarea esofagitei și prevenirea recurenței bolii și a
complicațiilor
• Tratamentul se bazează pe:
– (1) modificarea stilului de viață
– (2) controlul secreției gastrice acide
• 80% dintre pacienți au o formă recurentă, non-progresivă de BRGE
MODIFICARI ALE STILULUI DE VIATA
• Scădere în greutate (dacă există un exces)
• Evitarea unor alimente și băuturi ce favorizează refluxul
– alcool, roșii, ceapă, ciocolată, mentă, suc de citrice, cafea, etc.
• Evitarea meselor bogate
• Cina cu cel puțin 2-3 ore înainte de culcare
• Poziția trunchiului mai ridicată în prima parte a nopții (perne mai înalte)
 9

• TERAPIA FARMACOLOGICA:
Antiacide
– eficiente pentru simptomele ușoare
– administrate după fiecare masă și la culcare
• Antagoniști ai receptorilor H2
– pentru simptome ușoare sau esofagita clasele I-II
– ranitidina, cimetidina, famotidina și nizatidina
– eficiența = 70-80%
– utilizarea de lungă durată  tahifilaxie
• Doze recomandate:
– ranitidina - 300 mg/zi, nizatidina - 300mg/zi, famotidina - 40 mg/zi
• Inhibitorii de pompă de protoni (IPP)
– cele mai puternice medicamente pentru tratarea BRGE
– puține efecte adverse în utilizarea pe termen lung
– pot interfera cu homeostazia calciului și pot agrava unele tulburări de conducere cardiacă
• Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol
• Doze recomandate : omeprazol 20 mg/zi, lansoprazol 30 mg/zi, pantoprazol 40 mg/zi și
esomeprazol 40 mg/zi
• O singură administrare, dimineața, cu 30-60 de minute înainte de micul dejun
• Agenți prokinetici și anti-reflux
– eficiență moderată
– Metoclopramid 10 mg x 3/zi oral
– Domperidona 10 mg x 3/zi
INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
• Fundoplicatura Nissen (transabdominală, circumferențială) pe cale laparoscopică.
• Indicații:
– Simptomele nu sunt complet controlate prin IPP
– Esofagul Barrett
– Prezența manifestărilor extra-esofagiene: respiratorii, ORL, dentare
– Pacienții tineri
– Complianța scazută la tratamentul medicamentos
– Femeile postmenopauză cu osteoporoză
 10

– Pacienții cu tulburări de conducere cardiacă

• Rezultate: la 10 ani, 90% dintre pacienți sunt asimptomatici.

2. ACALAZIA CARDIEI
INTRODUCERE
• Achalazia
– tulburare primară de motilitate esofagiană
– absența peristaltismului esofagian
– inabilitatea de relaxare a SEI
– obstrucție funcțională la nivelul joncțiunii G-E
FIZIOPATOLOGIE
• Fiziologic
– Neurotrsm. excitatori (acetilcolina, subst. P)  contracție mm.
– Neurotrsm. inhibitori (NO, VIP)  relaxare mm.
• Achalazie
– Esofag distal:
• Nr. gangl. inhibitori scade progresiv / dispare  dezechilibru în favoarea
neurotransm. excitatori  Sfincter esofagian spastic
ETIOLOGIE
• necunoscută
• afecțiune autoimună (?)
EPIDEMIOLOGIE:
• Incidența = 1:100.000 de persoane / an, mai crescută la pacienții cu:
– leziuni ale măduvei spinării
– anorexie nervoasă
• M:F = 1:1
• Adulții între 25-60 ani
• Boala Chagas poate provoca o tulburare similară achalaziei
• Infecția parazitară cu Tripanosoma cruzi declanșează distrugerea plexurilor mienterice din toate
organele tubulare
– afectarea esofagului
– megaduoden, megaureter, etc.
TABLOU CLINIC
 11

• Disfagie (cel mai frecvent simptom)

• Regurgitații
• Dureri toracice
• Pirozis
• Sughiț
• Scădere în greutate
• Simptome respiratorii secundare aspirației conținutului esofagian în arborele traheobronșic:
– tuse nocturnă, wheezing, pneumonie, abces pulmonar
• Examenul fizic = semne legate de pierderea în greutate
INVESTIGATII PARACLINICE
• Testele de laborator = nesemnificative
• Manometria esofagiană = standard de dg.
– Relaxare incompletă a SEI ca răspuns la deglutiție
– Presiune de repaus crescută la nivelul SEI
– Peristaltism esofagian absent sau de mică amplitudine
• Radiografia eso-gastrică cu contrast oral
– esofag dilatat, aspect sigmoidizat, tortuos
– distal este îngustat, cu aspect de “cioc de pasăre”
– materialul de contrast trece lent în stomac
• pH-metria esofagiană ambulatorie 24 h
– pentru a exclude BRGE
• EDS
– pentru a exclude pseudo-achalazia (cancer al joncțiunii E-G sau al fornixului gastric)
• EUS
– dacă se suspectează o tumora E-G
ENDOSCOPIA
DIAGNOSTIC
• Clinic (disfagie, dureri toracice și simptome de reflux refractare la tratament)  EDS
• Dacă EDS nu decelează o obstrucție mecanică sau o cauză inflamatorie a simptomelor esofagiene
 Suspiciunea diagnostică = ACHALAZIA
• Se confirmă prin manometrie și radiografie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 12

• Pseudoachalazia malignă
– Invazia plexului nervos esofagian printr-un țesut tumoral  lipsa de relaxare a SEI (imita
achalazia)
• Dacă Rg. cu contrast și EDS nu reușesc să facă diferența  Teste suplimentare: EUS și CT
(pentru a exclude cancerul)
TRATAMENT
• Scop: - eliminarea rezistenței provocate de SEI spastic
• Obstacolul eliberat  bolul alimentar poate călători prin corpul aperistaltic al esofagului, datorită
gravitației
• Tratamentul este paleativ și nu curativ (nu se pot recupera celulele ganglionare pierdute)
TERAPIA FARMACOLOGICA
• Blocante ale canalelor de calciu și nitrații
• Eficiență = 10%
• indicat persoanelor vârstnice, cu contraindicații la dilatarea pneumatică sau la intervenția
chirurgicală
• Efectele adverse : cefalee, vertij, lipotimie, reacții alergice, mucoase uscate, etc.
TERAPIA ENDOSCOPICA
• Miorelaxarea SEI
– Injectare de toxină botulinică la nivelul SEI  blochează eliberarea de ACh
• valoare limitată: beneficii clinice de scurtă durată
• disfagia recidivează în primul an după tratament (70%)
• necesită injecții repetate
• indicat la vârstnici (nu sunt candidați pentru dilatare endoscopică / intervenție
chirurgicală)
• Dilatare endoscopică pneumatică (cu balonul) a SEI
– eficiența = 70-80%
– risc de perforație = 5%
• POEM (PerOral Endoscopic Myotomy)
– se secționează fibrele musculare circulare pe o distanță de 7 cm proximal și 2-3 cm distal
de joncțiunea E-G
TRATAMENT CHIRURGICAL
• Miotomia laparoscopică Heller cu fundoplicatură parțială
– ameliorează simptomele la 85-95% dintre pacienți
– incidența refluxului postoperator = 20%
 13

C2: CANCER ESOFAGIAN SI INFECTIA CU HP

3. CANCER ESOFAGIAN
INTRODUCERE
• A 7-a cauză de deces prin cancer la nivel mondial
• Supraviețuire la 5 ani = 20%
• Incidența = 3-6 cazuri/100.000 locuitori
• M:F = 3-4 : 1 Frecvența crește cu vârsta
• “Tranziție epidemiologică”
– Până în 1970: c.m. frecvent tip de cancer esofagian = CARCINOMUL CU CELULE
SCUAMOASE (f. de risc: fumat, alcool)
– După 1970: creșterea incidenței ADK (f. de risc: BRGE)
Principalele tipuri histologice de C. esofagian
• CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE
– Poate apare în orice parte a esofagului
– Frecv. în jumătatea superioară a esofagului
• ADENOCARCINOMUL
– se dezvoltă de obicei pe metaplazia intestinală (Barrett), ca urmare a BRGE
– Localizarea predilectă = ½ inferioară a E. distal
ETIOLOGIE
• F. de risc pentru Carcinom. cu Cel. Scuamoase:
– Fumat
– Consumul cronic de alcool
• F. de risc pentru ADK:
– Fumat
– IMC crescut
– BRGE, esofag Barrett
– Riscul de ADK la metaplazie Barrett = de 30-60 de ori > populația gen.
ALTI FACTORI DE RISC
• Deficiențe nutriționale: vitamine (de ex. riboflavina), micronutrienți
• Anumite produse alimentare (contaminate cu aflatoxine; cu conținut mare de nitrozamine)
• Consumul de lichide foarte fierbinți
• Produse din mediu (ex. nitrozaminele din sol)
• Anumiți fungi, mucegaiuri sau drojdii
• Afecțiuni preexistente (Esofagita caustică, Achalazia, Tyloza = keratodermia palmară și plantară,
Sd. Plummer-Vinson)
• Afecțiuni asociate: Boala celiacă
• Alte cancere din sfera aero-digestivă
• Iradierea la nivelul gâtului, toracelui și abdomenului
• Scleroza varicelor esofagiene
• Consumul de legume și fructe reduce riscul
FIZIOPATOLOGIE
• Expunerea mucoasei esofagiene la stimuli nocivi sau toxici:
 Displazie
 Carcinom in situ
 Carcinom
Cascada de evenimente pentru ADK:
• BRGE4 metaplazie intestinală a mucoasei esofagiene (Barrett) 4 displazie joasă 4 displazie înaltă
4 adenocarcinom.
• Se asociază cu mai multe schimbări genetice
– Gena oncosupresoare TP53
 14

– Alte oncogene, în special erb-b2

TABLOU CLINIC
• Disfagia
– cel mai frecvent simptom
– inițial pentru solide, ulterior și pentru lichide
• Disfagia la adult = indicație de EDS !!!
• Durere retrosternală sau epigastrică
• Halena fetidă
• Scădere în greutate
• Sughiț
• Sialoree
• Disfonie (rezultă prin invazia nervului laringian recurent; prezența ei este un semn de
inoperabilitate)
• Tuse persistentă
• Alte semne și simptome respiratorii (aspirație sau invazie directă a arborelui traheo-bronsic de
către tumoră)
• Hemoragie digestivă
• Dureri osoase (metastaze)
Examenul clinic:
• Adesea este normal
• Semnele scăderii în greutate
• Adenopatiilor latero-cervicale sau supra-claviculare (metastaze ganglionare)
• Hepatomegalie (metastaze hepatice)
DIAGNOSTIC
Investigațiile de laborator:
• Teste pentru starea de nutriție
• Teste hepatice
Testele imagistice:
• EDS: vizualizare directă + biopsii
• Eco-endoscopia (EUS):
– c.m. sensibil test pentru stadializarea T (profunzimea infiltrării tumorale) și N (ggl.
limfatici peri-esofagieni)
• CT torace și abdomenului
– pentru stadializarea M (metastazelor pulmonare și hepatice) și invazia structurilor
adiacente
• PET-CT
– detectarea metastazelor osoase și ganglionare
• Tranzitul baritat eso-gastric
– foarte rar folosit
– poate fi util în studierea anatomiei distal de tumoră, în tumorile obstructive, în zone
inaccesibile prin endoscopie
• Stadializarea preoperatorie: TNM
– profunzimea infiltrării tu. în straturile peretelui esof. (T)
– prezența metastazelor ganglionare regionale (N)
– metastaze la distanță (M)
• În funcție de clasificarea TNM se stabiliește stadiul de evoluție (I -IV)  se apreciază
posibilitățile terapeutice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Dg. D. al disfagiei:
– Stricturi peptice benigne (reflux G-E)
– Tumori esofagiene benigne (leiomiom)
 15

– Achalazia cardiei
– Cancer de fornix gastric
– Compresia extrinsecă a esofagului (tu. mediast.)
COMPLICATII
• Fistule eso-bronsice, eso-traheale (prin invazie)
• Perforația esofagului  mediastinită
• HDS, anemie
• Paralizia nervului recurent
• Pneumonia de aspirație
• Cașexia
PROGNOSTIC
• Supraviețuirea depinde de stadiul bolii
• Prezența meta. gangl. sau în alte organe  șansă scazută de supraviețuire
• În stadiul IV, rata de supraviețuire la 5 ani < 5%
TRATAMENT
Variază în funcție de stadiul bolii:
• Stadiul I:
– Terapia endoscopică (tumora în situ, în lamina propria sau muscularis mucosae) sau
Chirurgie
• Stadiile II-III:
– Radio-Chimioterapie, apoi Chirurgie (terapie trimodală)
• Stadiul IV:
– Chimioterapie / Tratament simptomatic (paliativ pentru disfagie) și de susținere
Intervenția chirurgicală = tratamentul optim
Contraindicații:
• Metastazele:
– ganglionare la distanță (cervical, supraclavicular, celiac)
– în alte organe (ficat, plămâni)
• Invazia structurilor adiacente:
– n. laringian recurent, arborele traheobronșic, aortă, pericard
• Comorbidități severe asociate:
– cardiovasculare, respiratorii
Metoda de tratament chirurgical = Esofagectomia (rezecția esofagiană)
• Transhiatală / transtoracică
• Minim invazivă (laparoscopie, toracoscopie)
• Continuitatea tractului digestiv este restabilită folosind marea curbură gastrică sau un segment din
colon.
• Complicații postoperatorii: 40%
• Respiratorii (atelectazie, pleurezie, pneumonie),
• Cardiace (aritmie, infarct miocardic)
• Septice (infecții, fistule)
• Terapia neoadjuvantă:
• Scop: reduce o parte a tumorii primare înainte de intervenția chirurgicală
• Crește șansa unei rezecții curative
• Radioterapie + Chimioterapie (cisplatin, 5-FU)
• Durata = 45 de zile
• Rezecția esofagiană după 4 săpt.
Trat. paliativ pentru ameliorarea disfagiei:
• Chimioterapie (cisplatin, 5-FU, paclitaxel, antracicline)
• Radioterapie
• Terapia cu laser (Nd:YAG)
 16

• Montarea de stenturi endoscopice (metalice, autoexpandabile)

• Montarea de gastrostome (chirurgical sau endoscopic)
4. INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI
cea mai frecventa infectie a omului
 4.4 miliarde – colonizati cu Hp*
 Variatii regionale importante
 Mai frecventa in tarile cu index socio-economic scazut si la varstnici
1913 – descrise bacterii spiralate la nivelul mucoasei gastrice
1983 – Warren – Campylobacter Pylori
2005 - premiul Nobel

– agent patogen uman, cu transmitere interumana

– diversitate genomica mare
– bacterie gram negativa, spiralata
– localizare in stratul superficial de mucus si in lumenul glandular
– celula tinta: celula secretanta de mucus gastric
– agent carcinogen de ordinul I *
H PYLORI GHIDURI
Consensul Maastricht V 2016: MANAGEMENT OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION – THE
MAASTRICHT V/FLORENCE CONSENSUS REPORT
ISTORIA NATURALA
– H Pylori = agent patogen uman
– Infectia apare in copilarie
– determina gastrita cronica activa la toti subiectii colonizati;
Complicatii
– boala ulceroasa
– gastrita atrofica
 17

– adenocarcinomul gastric
– limfom MALT (mucosa associated Lymphoid tissue)
Terapia de eradicare
– vindeca gastrita
– poate reduce progresia spre complicatii sau recurenta bolii.
Deci, infectia cu H Pylori este considerata o boala infectioasa, indiferent de simptome si de stadiul bolii.
SIMPTOME
 Asimptomatici
 Simptome asociate:
– Greata
– Varsaturi
– Durere abdominala
– Pirozis
– Diaree
– Halitoza
 Complicatii:
– Gastrita
– Ulcer
– Cancer gastric
DIAGNOSTIC – INDICATII
Cine trebuie testat si tratat?
 In zonele cu prevalenta crescuta – la pacientii cu simptome de tip dispeptic – Test and treat
 In zonele cu prevalenta joasa – la pacientii cu simptome de tip dispeptic – Endoscopy and treat
(leziuni endoscopice)
 Pacientii consumatori cronici de AINS, aspirina cu istoric de boala ulceroasa;
 Anemie feripriva de cauza necunoscuta, PTI, deficit de vitamina B12;
 Pacientii cu metaplazie intestinala si limfom MALT
INDICATII – EDS
 la pacientii varstnici
 simptome de alarma:
– Scadere ponderala
– Disfagie
 18

– Hemoragie gastro-intestinala
– Anemie feripriva
– Masa abdominala palpabila
DIAGNOSTIC
 Metode directe (presupun endoscopie cu biopsie)
a) Biopsia gastrica cu examen histopatologic
b) Testul ureazei – kit
c) Culturi realizate cu ajutorul fragmentelor biopsiate
 Metode indirecte (nu presupun endoscopie)
a) Test serologic
b) Test respirator cu uree marcata
c) Antigenul fecal H Pylori
d) Teste de urina si saliva – improprii pentru diagnosticul de rutina
e) Teste moleculare (PCR) – pentru amplificarea ADN-ului bacterian – tulpini reistente la
diferite clase de antibiotice
 Oprirea terapiei cu IPP cu cel putin 2 saptamani inainte de testare;
 Oprirea terapiei antibiotice si cu bismut – cu cel putin 4 saptamani inainte;
 Conditii aplicabile tuturor tipurilor de teste!
Metode directe:
 biopsia gastrica cu examen histopatologic
 avantaj – diagnosticheaza si modificarile produse de infectie – gastrita, atrofie, metaplazie,
adenocarcinom;
 testul ureazei
 biopsie introdusa intr-un mediu ce contine uree si un indicator de culoare
 Testul se bazeaza pe modificarea culorii indicatorului de pH, in prezenta H Pylori, care
determina scindarea ureei prin secretia de ureaza, cu eliberare de amoniac, alcalinizand pHul
solutiei
 cultura – presupune preluarea de biopsii si insamanatarea pe un mediu de cultura
 nu se efectueaza de rutina
 Este rezervata infectiilor rezistente la tratament, pentru testarea sensibilitatii la antibiotice
TESTUL CU UREAZA
 Galben – rezultat normal
 Roz/rosu – H Pylori pozitiv
 19

DIAGNOSTIC – METODE INDIRECTE

Testele serologice
 Sensibilitate si specificitate > 90% (atunci cand sunt omologate pentru regiunea respectiva)
 Evidentiaza anticorpii anti HP
 Nu diferentiaza intre o infectie activa sau una anterioara
 Ac persista ani de zile, nu se folosesc pentru verificarea eradicarii
Testul respirator (UBT) - Cel mai studiat si recomandat
 Tehnica:
– se administreaza oral uree cu carbon marcat (izotop)
– daca este prezent HP in stomac, ureea va fi disociata in dioxid de carbon si amoniac
– CO2 marcat va fi eliminat in aerul expirat, izotopul fiind detectat de aparatul de masura.
 Cea mai buna optiune pentru confirmarea eradicarii – la 4 saptamani dupa terapie
 Alternativa pentru UBT (diagnostic si confirmare eradicare) – Ag fecal HP
TRATAMENT – PRINCIPII TERAPEUTICE
H Pylori – prezinta sensibilitate la numeroase antibiotice (Amoxicilina, Metronidazol, Claritromicina,
Nitrofurantoin, Tetraciclina)
Monoterapia nu este eficienta. Se recomanda tripla terapie:
 Inhibitor de pompa de protoni (Esomeprazol/Rabeprazol – 2 x 40 mg/zi)
 2 antibiotice: Amoxicilina/Claritromicina/Metronidazol
 Durata – 10 - 14 zile
Cvadrupla terapie:
– Varianta incluzand Bismut: Asociaza IPP, 2 antibiotice si Bismut colloidal Durata 14 zile
– Varianta non-Bismut: IPP, 3 antibiotice: Claritromicina, Amoxicilina, Nitroimidazol Durata 14 zile
Terapia de salvare:
– Dupa esecul triplei/cvadruplei terapii
– Include IPP, Amoxicilina, o chinolona (Levofloxacina/Moxifloxacin)/Rifabutin  Durata 10-14 zile
Probleme actuale:
Aparitia rezistentei la antibiotice – de aceea, tratamentul trebuie individualizat in functie de:
– rezistenta geografica la anumite antibiotice
– susceptibilitatea individuala
Dupa esecul terapeutic se recomanda testarea susceptibilitatii individuale la antibiotice pentru optimizarea
tratamentului.
 20

C3: CANCER GASTRIC SI SINDROM DE MALAMBSORBTIE

5. CANCER GASTRIC
INTRODUCERE:
• Anterior: Locul 2 ca frecvenţă
• Actual: frecvenţa a scăzut dramatic
– Sistemele de refrigerare:
• creșterea consumului de fructe și legume proaspete
• scăderea aportului de sare (conservant alimentar)
• scăderea contaminării alim. cu compuși cancerigeni
– Scăderea frecvenţei infecției cu Helicobacter pylori
– Screening (China, Japonia)
• Decese prin cancer: Locul 3
ANATOMIE:
Stomac:
– partea proximală = subcardială
• conține predominant celule secretoare de mucus
– porţiunea verticală: fornix  corpul gastric
• celule secretoare de mucus, celulele principale și celule parietale
– porțiunea orizontală: antrul gastric + pilor
• celule producătoare de mucus și celule endocrine
– unghiul
Peretele stomacului este alcătuit din patru straturi:
– mucoasă
– submucoasă
– musculară
– seroasă
ETIOPATOGENIE - CAUZE MULTIFACTORIALE
• Predispoziţie genetică
– 10% au origine familială
– mutații ale genei E-cadherin (CDH1) la 50% din cancerele gastrice de tip difuz
 21

• Factori de mediu
– Alimentaţia
– Fumatul
– Helicobacter pylori
– Rezecţia gastrică preexistentă
– Polipii adenomatoşi
– Gastrita atrofică cronică
– Anemia pernicioasă
– Expunerea la radiaţii
• Alimentaţia.
– Risc crescut  alimentele:
• sărate (sare, pește sărat)
• murate (legume)
• afumate (carne)
– Protejează:
• fructe şi legume bogate în vitamina C
• Infecția cu Helicobacter pylori.
– 50% din populația lumii
– < 5% dintre persoanele infectate dezvoltă CG
– doar anumite tulpini de HP sunt implicate
– gastrita cronică atrofică  risc crescut de cancer gastric
• Rezecţia gastrică preexistentă.
– modifică pH-ul stomacului  metaplazie și displazie
• Anemia pernicioasă.
– gastrită atrofică + deficit de factor intrinsec  creste riscul de CG
• Obezitatea.
– Obezitatea creşte riscul de CG cardial
• CG non-cardial de tip intestinal
– este în legatură cu infecția cronică cu HP
 22

– “CASCADA CORREA”
Gastrita cronică (non-atrofică)
Gastrita atrofică
Metaplazie intestinală
Displazie
Cancer
Gastric intestinal metaplasia is likely the “breaking point” between chronic gastritis and dysplasia.

• Extinderea pe cale hematogenă şi limfatică.

EPIDEMIOLOGIE:
• Frecvență:
– Pulmonar > Sân > Colorectal > Stomac
– Ridicată în Asia, America de Sud
– Scăzută în America de Nord
• Decese prin cancer:
– Pulmonar > Ficat > Stomac
 23

• Incidenţa maximă = decadele 4-6 de viaţă.

• B:F = 2:1
TABLOU CLINIC
• Faza asimptomatică = Precoce
• Simptome = frecvent boală avansată
• Semnele fizice = moment evolutiv tardiv, prea avansată pentru efectuarea procedurilor cu scop
curativ
• Dispepsie
• Greață / vărsături
• Disfagie
• Senzaţie de plenitudine postprandială
• Scăderea apetitului
• Hematemeză sau melenă
• Paloare dată de anemie
• Scădere în greutate  Cașexie
• Stomac palpabil, mărit, cu clapotaj
• Adenopatii (ggl. Virchow - supraclavicular stâng, ggl. irlandez - axilar anterior)
• Sd. Paraneoplazice = semne de prognostic nefavorabil
– dermatomiozita, acanthosis nigricans, eritemul circinat
• Tromboflebitele periferice
• Anemia hemolitică microangiopatică
• Tardiv:
– Efuziuni peritoneale si pleurale
– Hepatomegalie / icter (determ. sec. sau compresii hilare)
– Obstrucția joncț. G-E sau a evacuării gastrice
TESTE DE LABORATOR:
• Hemograma: anemia (sângerare / lipsa aport)
• Testele funcționale hepatice
• Electroliți
• Markerii tumorali: CEA, CA 19-9 şi CA 72-4
 24

– Creşterea lor nu este obligatorie

INVESTIGATII IMAGISTICE
Endoscopia digestive superioara
– Acurateţe diagnostică de 95%
– Este principala metodă de diagnostic
– Biopsii
Ecoendoscopia (EUS)
– Profunzimea de dezvoltare a tumorii (strat cu strat, în peretele gastric)
– Implicarea structurilor adiacente
– Stadializare preoperatorie mai precisă
Ultrasunete

Rx E-G-D cu contrast (bariu)

• Dacă EDS nu este posibilă
• Când există obstrucţii luminale sau tumori voluminoase ce împiedică trecerea endoscopului
Radiografia toracică: metastaze
CT / RMN de torace, abdomen și pelvis cu contrast oral și i.v.:
– extinderea locală a tumorii
– adenopatii, metastaze
PET-CT
ASPECTE HISTOLOGICE
• ADK gastric = 90-95%
– tubular, papilar, mucinos, cu celule în “inel cu pecete” și leziuni nediferențiate
• Limfoamele gastrice (1-5%)
• Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) = 2%
• Carcinoid gastric (1%)
• Adeno-acantomul (1%)
• Carcinom cu celule scuamoase (1%)
• Clasificarea Lauren a ADK gastric:
– tipul I (intestinal)
– tipul II (difuz)
 25

CANCERUL GASTRIC DE TIP INTESTINAL

• 70-80%
• F. de risc din mediu
• Nu prezintă istoric familial
• Mai frecv. la vârstnici
• B:F = 2:1
• Se asociază cu gastrita cronică atrofică
• Adesesa de tip protruziv, cu margini bine diferenţiate, păstreaza structura glandulară
• Invazivitate mai mică
• Prognostic mai bun
CANCERUL GASTRIC DE TIP DIFUZ
• 20-30%
• F. genetici (ex. E-caderina) și un istoric familial de CG
• Mai frecvent la tineri
• B:F = 1:1
• Adesea infiltrativ, cu margini imprecise, format din grupuri de celule dispersate, slab diferențiate
• Invadează zone mari din stomac
STADIALIZAREA CANCERULUI GASTRIC
Tis T1T2T3T4
• Criteriile TNM:
– T0-T4: profunzimea straturilor afectate din peretele gastric + implicarea structurilor
(organelor) învecinate
– N0-N3: prezenţa metastazelor în ggl. limf. regionali şi de nr. acestora
– M0-M1: prezenţa metastazelor la distanţă
• În funcţie de combinaţiile dintre T, N şi M se stabilesc stadiile de dezvoltare tumorală
– Stadiul 0 (Tumoră in situ, N0, M0)  stadiul 4 (orice T, orice N, M1).
MODALITATI DE METASTAZARE
• În mod direct (din aproape în aproape)
– în peritoneu, pancreas, diafragm, colon transvers sau mezocolon
–
 26

• Pe cale limfatică
– canalele limfatice din submucoasa și subseroasa
– ganglionii gastrici, gastroepiploici, celiaci, porta hepatis, splenici, suprapancreatici,
pancreaticoduodenali, paraesofagieni și paraaortici
• Pe cale hematogenă
– metastaze hepatice
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
• Afecțiuni gastrice:
– Gastrita acută / cronică
– Ulcerul gastroduodenal
• Afecțiuni esofagiene:
– Esofagita
– Stricturile esofagiene
– Cancerul esofagian
• Gastroenterita infectioasă
• Tumorile maligne ale intestinului subțire
• Limfomul non-Hodgkin
PROGNOSTIC
• “Linitis plastica” (5%)
– procesul tumoral afectează o zonă largă a peretelui gastric sau chiar întregul organ
– stomac cu perete îngroșat, rigid
– prognostic extrem de nefast
SUPRAVIETUIREA MEDIE
• Stadiul 0: > 90%
• Stadiul Ia: 60-80%
• Stadiul Ib: 50-60%
• Stadiul II: 30-40%
• Stadiul IIIa: 20%
• Stadiul IIIb: 10%
• Stadiul IV: < 5%
 27

TRATAMENT:
• Stadiile precoce de cancer gastric (Tis sau T1):
– Rezecţie endoscopică / intervenție chirurgicală
• Stadiile de la IB – IIIC:
– Chimioterapie / chimio-radioterapie preoperatorie (neoadjuvantă)
– Urmată de intervenție chirurgicală
• Chimioterapie sau chimio-radioterapie postoperatorie (adjuvantă) doar pentru pacienții cu
adenopatii la distanţă
Tratament chirurgical.
• Tipurile de intervenţii:
– Esofago-gastrectomie (pentru tumori ale cardiei)
– Gastrectomie totală
– Gastrectomie subtotală (pentru tumori ale stomacului distal)
– În toate situaţiile, disecție ganglionară
COMPLICATII:
• Complicațiile postoperatorii precoce:
– fistule la nivel anastomotic, sângerare, ileus, absenţa tranzitului prin anastomoză, colecistită,
pancreatită, infecții pulmonare, tromboembolism.
• Complicațiile tardive:
– sindromul dumping, deficiență de vitamina B12, esofagita de reflux, osteoporoză
TRATAMENT
• Pentru pacienţii cu cancer gastric inoperabil sau metastazat:
– Chimioterapie paliativă
– Tratament de susținere
• Proceduri paleative:
– Rezecţii chirurgicale
– Anastomoze gastro-intestinale, by-pass etc.
Managementul afecţiunilor gastrice premaligne în profilaxia cancerului gastric
• Pacienții cu atrofie severă și / sau metaplazie intestinală extinsă:
– Monitorizare endoscopică la 3 ani
– Eradicare a H. Pylori
 28

6. SINDROMUL DE MALAMBSORBTIE
INTRODUCERE
• Cuprinde tulburările care apar în timpul digestiei și absorbției nutrienților proveniți din alimenție.
• Poate fi afectată digestia / absorbția:
• unui singur component (intoleranța la lactoză)
• tuturor nutrienților (boala celiacă, boala Crohn)
• Frecvent = diaree, scădere în greutate
• Tratamentul depinde de stabilirea unei etiologii precise

FIZIOPATOLOGIE
• Digestia și absorbția principiilor alimentare - 3 etape majore:
• Luminală: grăsimile, proteinele și carbohidrații sunt hidrolizate și solubilizate de către
enzimele digestive și bilă
• Mucosală: se continua digestia la nivelul “marginii în perie” și se transporta produsele
digerate din lumen în interiorul celulelor
• Postabsorptivă: lipidele reasamblate și celelalte nutrimente sunt transportate prin
intermediul limfaticelor și a circulației portale în diverse alte regiuni ale organismului
 29

• Perturbarea acestor procese fiziologice  Sd. de malabsorbție

TABLOU CLINIC
• Incapacitatea de a absorbi elementele nutritive  crește presiunea osmotică intraluminală 
simptome.
• Microbiota intestinală  produse care determină o reacție secretorie a intestinului
• Diareea
• Cel mai frecvent simptom
• Diaree apoasă
• datorată sarcinii osmotice din intestin
• sub acțiunea microbiotei intestinale  grăsimile nedigerate generează acizi grași  cresc
secreția de lichid intestinal  agravează diareea
• Steatoreea.
• malabsorbția grăsimilor
• scaune decolorate, voluminoase și urât mirositoare care plutesc adesea la suprafața apei
de toaletă
• Scăderea în greutate și oboseala.
• Uneori pacienții pot compensa prin creșterea consumului caloric
• Meteorismul și distensia abdominală.
• Fermentația bacteriană a produselor alimentare neabsorbite  gaze (hidrogen, metan) 
distensie abdominală, disconfort, crampe și flatulența
 30

• Edemele.
• Hipoalbuminemia prin malabsorbție cronică a proteinelor  edeme periferice
• Secundar obstrucției vaselor limfatice (limfangiectazii intestinale)
• Poate apare și ascita
• Anemia.
• Microcitară (deficit de fier) – ex: boala celiacă
• Macrocitară / megaloblastică (deficiență de vitamina B12) – ex: afectarea ileală din boala
Crohn sau rezecțiile ileale
• Diateza hemoragică.
• Malabsorbție de vitamina K  hipoprotrombinemie
• Echimoze, ocazional melenă / hematurie
• Anomaliile metabolice ale sistemului osos.
• ↓ vit. D  osteopenie, osteomalacie (dureri osoase, fracturi pe os patologic),
hiperparatiroidism secundar
• Manifestările neurologice.
• Tulburările electrolitice (↓ Ca, Mg)  tetanie (semnul Trousseau, semnul Chvostek)
• Malabsorbția de vitamine 
• slăbiciune musculară (acid pantotenic, vit. D)
• neuropatie periferică (tiamina = vit. B1)
• pierderea sensibilității vibratorii și de poziție (cobalamina = vit. B12)
• scăderea acuității vizuale nocturne (vit. A)
• crize convulsive (biotina = vit. B7)
• Manifestări dermatologice.
• Paloare tegumentară (anemie)
• Echimoze (deficit vit. K)
• Eritem nodos
• Dermatită herpetiformă, dermatită seboreică, piodermită gangrenoasă
• Alopecie
• Pelagră
EXAMENUL FIZIC
• Hipotensiune arterială ortostatică
 31

• Semne de pierdere în greutate

• Atrofie musculara
• Pierderea grăsimii subcutanate
• Cheilosis, glosită sau ulcere aftoase ale cavității bucale
• Abdomen destins, cu sunetele intestinale hiperactive
• Ascita, edemele periferice
ETIOLOGIE - Clasificarea cauzelor de malabsorbție - în funcție de cele 3 faze ale digestiei și absorbției.
Faza luminală.
1) Afectarea hidrolizei nutrienților.
• Deficiența de lipază, proteaze  malabsorbție de lipide și proteine
• Cauze:
• Insuf. pancreatică (pancreatita cronică, rezecții pancreatice, cancer pancreatic,
fibroza chistică)
• Inactivarea enzimelor pancr. prin hipersecreție gastrică (sd. Zollinger-Ellison)
• Amestecarea inadecvată a nutrienților, bilei și enzimelor pancreatice
• Cauze: Tranzit intestinal rapid, gastrojejunostomia, gastrectomie partială sau totală,
rezecțiile intestinale
• Lipsa conversiei unei proenzime în formă sa activă
• Cauze: Deficitul de enterokinază și tripsinogen
2) Afectarea formării miceliilor.
• împiedică solubilizarea grăsimilor și absorbția acestora
• Cauze:
• (1) scăderea sintezei de săruri biliare – în afecțiuni hepatice severe (ciroza hepatică)
• (2) afectarea secreției biliare - în obstrucții biliare / icter colestatic (CBP, CSP)
• (3) afectarea circulației biliare enterohepatice (rezecții intestinale sau enterita regională)
• (4) deconjugarea sărurilor biliare - în suprapopularea bacteriană intestinală
• Staza conținutului intestinal  suprapopularea bacteriană intestinală (SBI)
• Anomalii funcționale (sclerodermie, neuropatie diabetică)
• Anomalii anatomice (diverticuli, stricturi, obstrucții, ischemie, bucle oarbe)
• Contaminarea intestinului subțire (fistule enterocolonice)
3) Scăderea disponibilității intraluminale a nutriențior.
 32

• Lipsa factorului intrinsec  Deficitul de vitamina B12

• Suprapopularea bacteriană intestinală  scade disponibilitatea substratului nutritiv (carbohidrați,
proteine, vitamine)
Faza mucosală.
1) Afectarea activității hidrolazei de la “marginea în perie”.
Deficitul de lactază: C. m. frecventă formă de deficit de dizaharidaze. Poate fi primară (genetică) sau
secundară (gastroenterite acute - infecție cu rotavirus, giardia etc.-, alcoolism cronic, boala celiacă,
enterita radică, enterita regională, enteropatia HIV, etc.
Deficiența de IgA: Scăderea sau absența IgA seric și intestinal; tablou clinic similar cu boala celiacă dar
nu răspunde la dieta fără gluten
Acrodermatita enteropatică: Incapacitate selectivă de a absorbi Zn  atrofie viloasă + dermatită a
extremităților (autozomal recesivă)
Enteropatia autoimună: Copiii cu diaree secretorie refractară, atrofie a vilozităților, autoanticorpi (anti-
celule epiteliale intestinale, anti-celule calciforme, anti-celule insulare, anti-celule parietale)
2) Afectarea absorbției nutrienților.
• Cauzele dobândite:
• (1) scăderea suprafaței de absorbție (rezecții intestinale, by-pass intestinal
• (2) deteriorarea suprafeței absorbative (boala celiacă, sprue tropical, boala Crohn,
enteropatia HIV, post-chimioterapie sau radioterapie)
• (3) afecțiuni infiltrative ale peretelui intestinal (limfom, amiloidoza)
• (4) infecții: suprapopularea bacteriană intestinală, giardiaza, boala Whipple,
criptosporidioza și microsporidioza
• Cauzele moștenite:
• malabsorbția de glucoză-galactoză, abetalipoproteinemia, cistinurie și boala Hartnup
Faza postabsorptivă.
Obstrucția sistemului limfatic  împiedică absorbția chilomicronilor și a lipoproteinelor 
malabsorbția grăsimilor sau enteropatie cu pierdere de proteine.
• Cauze congenitale:
• Limfangiectazia intestinală, boala Milroy
• Cauze dobândite:
• Boala Whipple
• Neoplasme (inclusiv limfoame)
• Tuberculoza
 33

INVESTIGATII PARACLINICE. DIAGNOSTIC.

Teste hematologice.
• Hemograma
• Anemie microcitară (deficit de Fe)
• Anemie macrocitară (malabs. vit. B12, acid folic)
• Nivelul seric ↓ de Fe, vit. B12, acid folic
• Timpul de Protrombină prelungit (malabs. vit. K, liposolubilă)
Teste biochimice.
• Dezechilibre electrolitice: ↓ K, Ca, Mg, acidoză metabolică
• ↓ proteine serice, albumina
• ↓ trigliceride, colesterol, alfa- și beta-caroten
• VSH, CRP - boala Crohn, boala Whipple
Teste serologice.
• Ac. anti-gliadina și anti-endomisium - în boala celiacă
• IgA seric – în deficit de IgA
• Elastaza fecală și chemotripsina (2 proteaze produse de pancreas) - pentru a diferenția între
cauzele pancreatice și intestinale de malabsorbție
INVESTIGATII IMAGISTICE
• Radiografia abdominală simplă
• calcificări pancreatice (pancreatită cronică)
• Radiografia intestinului subțire cu bariu
• Boala celiacă: conturul mucoasei intestinale este adesea șters sau rugos
• Inflamațiile intestinale: flocularea bariului în lumenul intestinal
• Sclerodermie: dilatarea intestinului subțire, diverticuloza
• Enterita regională: stricturi, ulcerații, fistule
• Alte anomalii anatomice: modificări după chirurgie, fistulele entero-colice
• CT abdominală
• Calcificări, atrofie pancreatică (pancreatită cronică)
• Adenomegalii (limfoame, boala Whipple)
• Colangio-RMN:
 34

• Cauze biliare, pancreatice

• Endoscopia digestivă superioară (EDS) și enteroscopia
• biopsie din mucoasa intestinului subțire
• boala celiacă, giardiaza, boala Crohn, boala Whipple, amiloidoza, abetalipoproteinemia,
limfom intestinal
ALTE TESTE:
Alte teste.
Teste de malabsorbție a grăsimilor.
• Măsurarea cantitativă a grăsimilor fecale: nu de rutină
• Testele calitative: testul steatocrit și colorația Sudan
• Pacienții vor consuma o cantitate normală de grăsimi (80-100 g/zi)
• Excreția de grăsimi fecale la persoanele sănătoase < 7 g/zi
Testul cu D-xiloză.
• Pentru integritatea mucoasei intestinale
• D-xiloza este absorbită prin difuzie facilitată la nivelul intestinului proximal  50% din
cantitatea de D-xiloză absorbită este excretată în urină, nemetabolizată
• În caz de malabsorbție de cauze luminale sau legate de suprafața de absorbție (suprainfecție
bacteriană, boala celiacă, rezecția chirurgicală, etc.)  concentrația sa urinară este mai mică
• În caz de insuficiență pancreatică  excreția sa urinară este normală
Teste de absorbție a carbohidraților (testul respirator cu hidrogen).
• Pacienții primesc o soluție orală de lactoză.
• Deficit de lactază  lactoza ajunge nedigerată în colon  metabolizată de microbiota locală 
concentrație crescută de hidrogen în aerul expirat.
• Suprapopularea bacteriană intestinală  creștere a hidrogenului în aerul expirat (în acest caz se
va folosi glucoză în loc de lactoză).
Testul de absorbție a sărurilor biliare.
• Test respirator
• Pacientului i se administrează săruri biliare conjugate pe cale orala (acidul cholic-glicină, cu
glicina radiomarcată cu carbon).
• Sărurile biliare sunt deconjugate și metabolizate de către bacterii (în SBI, rezecții ileale sau alte
afecțiuni intestinale)  se întrerupe circulația entero-hepatică  ↑ CO2 marcat radioactiv în
respirație
Testul Schilling.
 35

• Malabsorbția vitaminei B12

• Cauze:
• deficit de factor intrinsec (anemie pernicioasă, rezecție gastrică)
• insuficiența pancreatică
• suprapopularea bacteriană
• rezecții sau orice alte patologii ileale
• Rezultatele celor 3 etape ale testului Schilling pot ajuta la diferențierea între aceste situații.
Aspectul histologic.
• Variază în funcție de cauza malabsorbției
• Frecvent se întâlnește atrofia vilozităților
• boala celiacă, sprue tropical, gastroenterita virală, SBI, BII, sindroamele de
imunodeficiență, limfoame, enterita radică
TRATAMENT
• Principii fundamentale:
• (1) corectarea deficiențelor nutriționale
• (2) tratamentul etiologic atunci când este posibil
Suportul nutrițional.
• Suplimentarea cu diverse minerale (Ca, Mg, Fe) și vitamine
• Suplimentarea cu proteine și calorii
• Trigliceridele cu lanț mediu
• înlocuitori de grăsime
• nu necesită formarea de micelii pentru a fi absorbite
• calea de transport este mai ales portală, nu limfatică
• Nutriție parenterală (afecțiuni intestinale severe, rezecții extensive, etc)
Tratamentul etiologic.
• Dietă fără gluten (boala celiacă)
• Dietă fără lactoză (intoleranța la lactoză)
• Suplimentele cu proteaze și lipaze (insuficiența pancreatică)
• Antibiotice (suprapopularea bacteriană)
• Corticosteroizi, agenți antiinflamatori (mesalamină, etc.) (BII)
 36

C4: GASTRITE SI ULCER GASTRO-DUODENAL

7. GASTRITELE ACUTE SI CRONICE GA, GC
Din punct de vedere clinic, gastrita poate fi definita ca acuta/cronica; termenii sunt sinonimi cu notiunea
de gastrita autolimitanta/gastrita persistenta
Gastritele Acute (GA): evolutie tranzitorie, vindecarea fiind uzuala;
– Histologic: infiltrat inflamator de tip acut (neutrofilic)
Gastritele Cronice (GC): evolutie indelungata
– Histologic: infiltrat inflamator cronic (cu mononucleare, limfocite, plasmocite, macrofage)

GA – CLINIC
 Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici
 Disconfort abdominal
 Dureri abdominale/epigastrice
 Greata
 Pirozis
 Varsaturi
 rar -Hemoragie digestiva superioara – variaza de la hemoragie masiva pana la sangerari oculte;
GA – ENDOSCOPIE
 Obiectivarea leziunilor acute se face daca examenul endoscopic se efectueaza in primele 1-2 zile
 Eroziunile gastrice apar acoperite de cruste hematice/fibrina
 Mucoasa este congestionata, edematiata, friabila
GA – TRATAMENT
 Managementul in functie de etiologie
 Supresia acida cu IPP
 Hemoragia digestiva
 37

 de obicei este autolimitanta

 uneori necesita tratament endoscopic (argon plasma etc)
 In caz de Gastrita H Pylori – tratament de eradicare
 Prognostic
 Tendinta de vindecare spontana
 Majoritatea cazurilor se trateaza dupa clasificarea etiologiei
GC - DEFINITIE
 Afectiuni inflamatorii cronice difuze/focale ale mucoasei stomacului
 Clinic = sindrom dispeptic
 Endoscopie – pune in evidenta modificari macroscopice patologice alea mucoasei gastrice
 Histopatologie - confirma diagnosticul prin prezenta inflamatiei
 Importanta:
o Asocierea cu alte patologii: ulcer peptic, polipi gastrici hiperplastici
o Conditii premaligne, cu risc de transformare neoplazica

GC – EPIDEMIOLOGIE
 Se estimeaza ca 50% din populatia globului este infectata cu H Pylori
 Ariile geografice cu statuT socio-economic scazut, aglomerare urbana, igiena deficitara reprezinta
factori importanti in transmiterea infectiei H Pylori

A = potential de a dezvolta gastrita cronica atrofica

GC H PYLORI – FIZIOPATOLOGIE
Gastrita cronica este un proces secvential si progresiv
Gastrita acuta datorata infectiei H Pylori
 Infectia este dobandita in timpul copilariei, persista toata viata in absenta tratamentului de eradicare
 Se localizeaza in stratul de mucus, in apropierea celulelor epiteliale
 Secreta ureaza: ce va scinda ureea in dioxid de carbon si amoniac, determinand reducerea aciditatii
locale; amoniacul este toxic pentru celulele parietale, determinand inflamatie locala
 38

 Secreta fosfolipaze, proteaze, citotoxine cu rol in inflamatia locala

 Inflamatia antrala altereaza echilibrul dintre secretia gastrinei si somatostatinei, prin afectarea
celulelor G (secretoare de gastrina) si a celulelor D (secretoare de somatostatina); astfel apare o
hipersecretie de Gastrina; aceasta determina cresterea numarului si a secretiei acide a celulelor
parietale fundice;
 Raspunsul imun al gazdei la prezenta H Pylori implica limfocitele T si B, urmate de infiltrarea
laminei propria si epiteliului cu PMN-uri,ce in final pot fagocita bacteria
 Ca raspuns la actiunea bacteriei si a inflamatiei, celulele epiteliale gastrice sunt distruse, determinand
aparitia atrofiei/disparitia glandelor gastrice si inlocuirea epiteliului gastric normal cu cel de tip
intestinal – metaplazia intestinala.
 Netratata, evolutia este catre gastrita cronica atrofica
Gastrita atrofica:
 reprezinta o entitate histopatologica caracterizata de inflamatia cronica a mucoasei gastrice, cu
pierderea celulelor glandulare gastrice si inlocuirea acestora cu epiteliu de tip intestinal sau glande de
tip piloric si tesut fibros.
GC H PYLORI – CLASIFICARE TOPOGRAFICA
Gastrita cronica asociata infectiei H Pylori poate prezenta 2 localizari cu consecinte clinice si evolutive
diferite:
 Gastrita antrala – in care procesul inflamator si atrofia – sunt limitate la nivelul antruluiEvolutie
favorabila
 Gastrita atrofica multifocala – leziune gastrica premaligna;
o Implica corp, fund si antru
o Evolueaza spre gastrita atrofica (pierderea glandelor gastrice)
o Evolueaza spre metaplazie intestinala (inlocuire cu tesut de tip intestinal)
o Pacientii pot dezvolta ulcer gastric si adenocarcinom, limfom MALT

Ulcerul duodenal (UD) este tipic asociat cu gastrita predominant antrala, cu hipersecretie gastrica acida;
Ulcerul gastric (UG)/cancerul gastric sunt tipic asociate cu gastrita extinsa, metaplazie intestinala si
secretie gastrica redusa/normal
 39

GC ATROFICA – FIZIOPATOLOGIE
Principalele doua cauze ale gastritei atrofice determina tipuri topografice diferite de gastrita, ce pot fi
diferentiate histologic.
Gastrita atrofica asociata H Pylori este un proces multifocal, ce implica atat antrul, cat si mucoasa
oxintica de la nivelul corpului si fundului gastric.
Gastrita autoimuna este limitata la nivelul fundului si corpului gastric
Pacientii cu gastrita autoimuna pot dezvolta anemie pernicioasa datorita pierderii semnificative de celule
parietale si datorita anticorpilor directionati impotriva factorului intrinsec.
GC ATROFICA – CLASIFICARE TOPOGRAFICA

GC AUTOIMUNA – FIZIOPATOLOGIE
Gastrita autoimuna este asociata cu prezenta urmatorilor anticorpi:
 Ac anti-parietali
 Ac anti-Factor intrinsec
Dezvoltarea si progresia atrofiei gastrice determina aparitia:
 Deficientei de FI
 Anemiei pernicioase
 Scaderea secretiei acide, determinand:
o Hiperplazia celulelor G
o Hipergastrinemiei – gastrina prezinta efect trofic asupra celulelor enterochromaffin-like
cu risc de aparitie a tumorilor carcinoide gastrice
GC H PYLORI DIAGNOSTIC CLINIC
Asimptomatica
Acuze dispeptice: durere epigastrica, meteorism abdominal, senzatie de satietate precoce, greturi,
varsaturi.
Manifestari extraintestinale:
 40

 Anemie feripriva (se explica prin reducerea absorbtiei de Fe determinata de asocierea HP cu gastrita
atrofica – hipoclorhidrie)
 Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) (prin aparitia de anticorpi); dupa eradicarea HP, numarul
de trombocite creste;
 Deficitul de B12 (HP determina atrofie gastrica cu hipoclorhidrie si malabsorbtie de B12); eradicarea
HP se asociaza cu cresterea nivelului seric de B12
Diagnosticul clinic al complicatiilor: scadere ponderala, anemie, hemoragie digestiva superioara
 Ulcer gastric
 Adenocarcinom
 Limfom MALT
GC AUTOIMUNA – DIAGNOSTIC CLINIC
Manifestarile clinice sunt determinate de deficitul de cobalamina
 Manifestari hematologice
 Anemia megaloblastica – vertij, adinamie, tinitus, palpiatii, angina pectorala, agravarea
insuficientei cardiace
 Purpura trombocitopenica (rara)
 Maniestari gastrointestinale

 Limba rosie depapilata (Hunter)

 Diaree
 Manifestari neurologice

 Apar datorita demielinizarii

 Parestezii ale extremitatilor, adinamie, ataxie +/- tulburari sfincteriene
 Tulburari de comportament – iritabilitate severa pana la dementa sau psihoza
GC H PYLORI – DIAGNOSTIC ENDOSCOPIC
EDS conventionala si noile tehnici de diagnostic endoscopic (endoscopia cu magnificatia si endoscopia in
banda ingusta) – esentiale pentru diagnosticul gastritei cronice:
 Permite vizualizarea directa a mucoasei gastrice si a modificarilor patologice: atrofie, metaplazie
intestinala, leziuni protruzive
 Permite recoltarea de biopsii
Examinarea endoscopica in banda ingusta (NBI) permite evidentierea patternului vascular si muscular al
epiteliului gastric
50% din pacienti – aspect normal
Leziuni nespecifice: eritem, friabilitatea mucoasei gastrice, si aspect nodular al mucoasei antrale;
 atrofie gastrica – vizualizarea facila a vascularizatiei gastrice, disparitia pliurilor mucoasei;
GC H PILORI – DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC

 Gold standard pentru diagnosticul GC

 41

 Evidentiaza infectia cu HP, infiltrarea cu polimorfonucleare si agregate limfoide

 In stadiul mai avansat: apare atrofia (disparitia glandelor gastrice) si metaplazia intestinala (inlocuirea
epiteliului gastric normal cu epiteliu de tip intestinal)
 Se recolteaza endoscopic 5 fragmente bioptice: 2 din antru, 2 din corp si 1 fragment din unghiul
gastric
 Permite stadializarea si evaluarea gradului de severitate al atrofiei si gradului de metaplazie
intestinale conform clasificarilor OLGA si OLGIM cu identificarea pacientilor cu risc crescut de
dezvoltare al cancerului gastric
GC – Examenul histologic = gold standard Regiune pentru efectuare biopsii gastrice

GC ATROFICA – DIAGNOSTIC PARACLINIC

Nivelul seric PG I este scazut (valori normale)
 PG I produs la nivelul celulelor principale si celulele mucoasei istmului glandelor din aria fundica
 PG II – produs de glandele pilorice ale antrului, glandele Brunner din duoden
Nivelul total al PG este scazut si raportul PG I/PG II este scazut
Masurarea raportului si nivelului de Pg reprezinta o tehnica de screening pentru gastrita atrofica si
cancerul gastric in regiuni cu incidenta crescuta
Ac antiparietali si Ac anti-FI – in gastrita atrofica autoimuna
aclorhidrie bazala si stimulata;
Hipergastrinemie (>13-115 ng/L)
Nivel seric scazut vit B12 (<100pg/ml)
GC H PYLORI – TRATAMENT
Scopul terapiei – eradicare H Pylori (definita prin absenta bacteriei la 1 luna de la finalizarea
tratamentului)
Clase terapeutice
1. IPP (inhibitori de pompa de protoni): rabeprazol, esomeprazol
 Bine tolerate – rar determina cefalee, diaree
 42

 Efecte pe termen lung: risc crescut de polipi glandulari fundici (hiperplazie celulelor parietale indusa
de hipergastrinemie); pot determina malabsorbtia Ca, Vit B12, Mg si Fier – risc de fracturi pe
osteoporoza; SIBO;
2. Preparate de Bismut: agenti antimicrobieni cu actiune locala directa pe peretele bacterian
3. Antibiotice: amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, metronidazol, levofloxacina
Regimuri terapeutice
1. Tripla terapie = IPP (doza dubla x 2/zi - esomeprazol/rabeprazol) + 2 antibiotice: Amoxicilina (1000
mg x 2/zi)/Metronidazol (500 mg x 2/zi)/Claritromicina (500 mg x 2/zi)
 Durata tratamentului: 10 - 14 zile
2. Cvadrupla terapie
 Pe baza de Bismut = IPP + 2 antibiotice (Metronidazol + Tetraciclina) + Bismut coloidal (durata 14
zile)
 Terapia fara Bismut = IPP + antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, Nitroimidazol)
3. Terapia secventiala = IPP + Amoxicilina – 5 zile,
apoi IPP + Metronidazol + Claritromicina – 5 zile
4. Terapia de salvare = IPP + Amoxicilina + Chinolona (Levofloxacina, Moxifloxacina) 10- 14 zile
 Recomandarea antibioticelor trebuie sa tina seama de procentul de rezistenta regionala si sa nu
includa acele antibiotice
 Tripla terapie acceptata in Romania este reprezentata de IPP + Amoxicilina + Levofloxacina
 In caz de rezistenta, se recurge la determinarea sensibilitatii la antibiotice (prin biopsii cu cultura si
antibiograma)
GC AUTOIMUNA – TRATAMENT
 Tratament cu B12 si cu acid folic pe toata durata vietii
 Screening precoce al neoplasmului gastric (risc crescut de tumori carcinoide)
GC DATORATA AGRESIUNII CHIMICE (CONSUM CRONIC DE AINS, REFLUX BILIAR)
Se datoreaza injuriei mucosei gastrice prin diversi agenti chimici
Determinata de refluxul biliar, prin lizolecitina si acizi biliari ce determina injuria mucoasei gastrice
Apare la pacientii cu rezectie gastrica
Tratament
Scop – prevenirea refluxului duodeno-gastrica prin utilizare de prokinetice; in cazuri refractare – bypass
chirurgie (anastomoza Roux in Y)
Neutralizarea refluxlui – colestiramina, hidroxid de Al, ac ursodezoxicolic,sucralfat
GC CHIMICA – CONSUM DE AINS
 43

• Determinata de expunerea cronica a mucoasei gastrice la diversi agenti etiologici (medicamente,

alcool, reflux biliar) sau prin ischemia mucosala sau congestie vasculara
• Gastropatia reactiva se caracterizeaza prin infiltratie minima/absenta si hiperplazie foveolara; edem
mucosal, proliferarea fibrei musculare netede in lamina propria si dilatatie vasculara
• Etiologie – refluxul biliar, consum cronic AINS

8. ULCER GASTRIC SI DUODENAL

DEFINITIE UG SI UD = pierderea limitata de substanta a mucoasei gastrice sau duodenale care
depaseste in profunzime musculara mucoasei, inconjurata de un infiltrat inflamator acut sau cronic (in
functie de faza de activitate a bolii) sau de un proces de fibroza (in faza de cicatrizare)
EPIDEMIOLOGIE
– Prevalenta anuala = 0,2 – 1,5%
– Tendinta de reducere a prevalentei si a ratei spitalizarilor – eradicarea Infectiei cu H Pylori si
eficienta tratamentului antiseretor
– UD mai frecvent ca UG
– Frecventa in decadele 3 si 4, mai frecventa la B
ETIOLOGIE SI PATOGENEZA
1. infectia cu H Pylori – cea mai frecventa cauza
2. consumul de AINS
3. alte cauze:
 ulcere de stress (arsuri grave, traumatism cranian, IMA, AVC, interventii chirurgicale complexe);
 afectiuni predispozante (prin hipersecretie gastrica acida);
 ulcere idiopatice
 Fumatul, factorul genetic, stressul – factori ce pot contribui la patogeneza ulcerului
DEZECHILIBRUL DINTRE FACTORII DE APARARE SI CEI DE AGRESIUNE

FACTORI DE AGRESIUNE
1. Hipersecretia clorhidro-peptica
 HCl - produs de mucoasa oxintica din regiunea corporeala-fundica
 celulele parietale sintetizeaza H2CO3 si elibereaza in lumen ionii de H+ cu ajutorul
pompei de protoni ATPaza K+/H+
 Reglarea secretiei acide este realizata prin
a) mecanisme umorale:
 stimulare -sinteza antrala de gastrina
 inhibare – secretia antrala de somatostatina
b) Mecanisme nervoase: stimulare – nervul Vag
 44

Cauzele hipersecretiei de HCl:

 cresterea numarului de celule parietale prin mecanism genetic sau prin hipergastrinemie
 hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali
 hipertonia vagala
 tulburari de motilitate gastrica
o crescuta în UD, cu “bombardarea” în permanenta a duodenului cu acid
o scazuta în UG, cu staza gastrica
– UD – pacientii prezinta hiperesecretie acida
– UG – pacientii pot prezenta normo/hipoclorhidrie
2. Pepsina
 enzima proteolitica secretata de catre celulele parietale, ce se activeaza in mediul acid intraluminal
 PG I este produs de mucoasa oxintica si creste in UD
 PG II (origina gastrica si duodenala) – creste la pacientii cu UG
3. Reflux duodeno-gastric
– efect ulcerogen prin mecanism de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase
– acizi biliari/lizolecitina/enzime proteolitice
FACTORI DE APARARE
Preepiteliali:
Secretia de mucus – produs de celulele epiteliale gastrice mucoase - vascos, se opune retrodifuziei
ionilor de H, lubrifiaza mucoasa
´ Rezistenta este diminuata de AINS si H Pylori
Secretia de bicarbonat (HCO3-) - creaza un gradient de pH neutru la nivelul epiteliului, fata de cel acid
din lumenul gastric
– Secretie redusa de AINS, saruri biliare, fumat, alcool, H. Pylori
Bariera mucoasei gastrice
Epiteliul gastric – celule unite prin jonctiuni intercelulare stranse – determina impermeabilitatea pentru
ioni de H; capacitate ridicata de regenerare;
PG locale – PGE2 si F2 – stimuleaza sinteza de mucus si bicarbonat, mentin fluxul sangvin local,
accelereaza regenerarea epiteliala
´ Scaderea secretiei produsa de AINS, fumat, alcool, saruri biliare
Postepiteliali:
– Microcirculatia locala - capilarele au rol nutritiv, de aport de ioni de bicarbonat si de preluare
a ionilor de H+
– Factori de crestere cu rol in regenerarea epiteliala
ETIOPATOGENIA UD
 45

H. Pylori - Rata infectiei la ulcerosi – 90-95%

Ulcerogeneza indusa de HP:
prin actiune directa asupra mucoasei gastroduodenale:
– prin procesul inflamator initiat de toxinele HP, care declanseaza o gastrita acuta antrala, ce
ulterior se cronicizeaza si progreseaza spre aria oxintica
si indirect prin cresterea secretiei clorhidropeptice
– secretia de ureaza --> crearea unui mediu alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrina -->se
stimuleaza secretia de gastrina --> hipersecretia acida.
Metaplazia gastrica
– se defineste prin prezenta celulelor de tip muco-secretoare in duoden;
– Apare ca mecanism adapatativ (aparare a mucoasei duodenale la titrul mare de acid eliberat in
duoden);
– Ariile de metaplazie gastrica constituie o nisa pentru colonizarea cu H Pylori, deoarce bacteria nu
creste pe mucoasa duodenala, ci doar pe plajele de metaplazie gastrica în duoden
– Secventa de evenimente cuprinde:
– Metaplazie gastrica acid-indusa la nivelul duodenului proximal, urmata de colonizarea epiteliului
gastric metaplazic cu H Pylori si dezvoltarea unui raspuns inflamator activ cu injurie epiteliala si
aparitie de eroziuni/ulcer
ETIOPATOGENIE UG
 Inflamatia antrala progreseaza spre aria oxintica (pangastrita) cu reducerea secretiei de HCl, pana
la hipo-aclorhidrie
 UG proximal (tip I) – caracterizat prin hiposecretie gastrica
 UG distal (tip II) – prezinta nivel normal/crescut al secretiei gastrice
FACTORI ETIOPATOGENICI UGD
1. Factori genetici - UD - grup sangvin 0 (1) si statusul nesecretor al Ag de grup ABO
2. Boli asociate
– -sindromul Zollinger-Ellison –tumora secretanta de gastrina
– -Neoplazia endoscrina multipla tip I;au originea in celule enterochromaffin–like –aspect de polipi
mici
– -Ciroza hepatica prin scaderea apararii mucoasei
– -Boala Crohn, rezectii ale intestinului subtire ;
– -IRC,transplantul renal
– -Pancreatita cronica, radioterapia , chimioterapia
– -Boli pulmonare cronice prin hipoxemie , fumat
3. Fumatul
 Creste secretia clorhidropeptica
 46

 scade sinteza de mucus, bicarbonat, PG, scade debitul sangvin local

 Favorizeaza recurentele si complicatiile ulcerului
4.Medicamentele:
 Aspirina/AINS:
 mecanism direct: patrund prin membrana apicala a epiteliului gastric, eliberand H+; depletia de
ATP, alterarea membranei celulare
 mecanism indirect: inhiba ciclooxigenazei I si bloc. sinteza PGE2, F2 si I2
=PROSTAGLANDINE VASODILATATOARE cu rol protector
 Corticoterapia - controversata > 1g de HHC/zi: afecteaza mucusul si sinteza de prostaglandine
5. Alimentatia si stressul
 Alcool, cafea si alimente excitosecretorii – exacerbarea bolii
 Stressul chirurgical asociat cu interventiile majore/afectiune grave (IMA, AVC, traumatisme craniene
CLINIC
Durerea epigastrica:
– ritmicitate: legata de alimentatie (“foame dureroasa” în UD)
– marea periodicitate (aparitia în decursul anului în mod clasic primavara si toamna) si mica
periodicitate (în cursul zilei)
– poate fi absenta (frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie în absenta unor simptome tipice,
revelatoare)
– uneori debutul poate fi dramatic, printr-o HDS (hematemeza si/sau melena) sau perforatie
Alte simptome:
– varsaturi
– modificari ale apetitului
– simptome dispeptice (eructatii, balonari, satietate precoce)
– Obiectiv: Sensibilitate epigastrica
PARACLINIC UGD
Biochimie
-evaluare status secretor gastric – sindrom Zollinger-Ellison (hiperclorhidrie bazala > 15 mEq/l)
-gastrinemie (cresteri usoare/moderate – UD)
Evidentierea infectiei cu Helicobacter Pylori
– este obligatorie în strategia evaluarii ulcerului
– se face prin:
 Metodele directe necesita endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, apoi HP este diagnosticat:
 histologic (coloratii speciale)
 47

 prin testul ureazei (ce se bazeaza pe modificarea culorii unui indicator de pH în prezenta HP
care produce o mare cantitate de ureaza)
 prin cultura (pe medii speciale în mediu microaerofil)
 Metode indirecte, care nu necesita endoscopie:
 Anticorpi serici
 Antigen fecal
 Testul respirator cu uree
ENDOSCOPIE UGD
Endoscopia digestiva superioara

 permite evaluarea corecta a ulcerului (vizualizare, localizare, clasificare, complicatii) +/-

complicatiilor
 permite biopsia în cazul ulcerului gastric – necesita 4-8 fragmente de biopsie (precizeaza caracterul
benign sau malign al nisei ulceroase)
 evaluarea vindecarii
Aspect endoscopic:
1. UG Benign:
– baza rotunda, ovalara, de culoare alba;
– margini netede si regulate;
– pliuri gastrice convergente pana la nivelul bazei ulcerului
– nisele mici se mobilizeaza odata cu peristaltica gastrica
2. UG Malign:
– crater cu margini neregulate, mamelonate, cu panta abrupta catre baza
– baza craterului neregulata
– pliuri mucoasei nu converg catre nisa;
– nisa nu se mobilizeaza odata cu peristaltica gastrica
– mucoasa din jurul nisei este neregulata, mamelonata
3. UD:
– nisa rotunda/ovala de dimensiuni variabile;
– nisa liniara – asociata cu deformarea bulbului duodenal cu aspect de fisura pe creasta unui pliu
cicatricial;
EXPLORARI IMAGISTICE UGD
Examenul radiologic
– metoda complementara de diagnostic
– mai ales atunci când se banuieste o tulburare de evacuare gastrica (stenoza pilorica)
– diagnostic = nisa – plus de umplere pe conturul stomac sau duoden, cu halou radiotransparent
periferic
Semne radiologice ce indica caracterul benign al nisei gastrice:
 48

– pliuri simetrice, convergente, vizibile pana la marginile nisei

– colet radiotransparent regulate ce inconjoara craterul, datorat edemului
– linia Hampton – linie radiotransparenta de 1 mm ce inconjoara craterul = tranzitia abrupta dintre
mucoasa si crater
– incizura spastica situata pe peretele opus
– proiectia nisei in afara lumenului gastric
Semne radiologice ce indica caracterul malign:
– nisa incastrata intr-o masa tumorala
– pliuri rigide, nodulare, fuzionate, intrerupte la distanta de marginile craterului
– marginile nisei cu aspect neregulat
Tranzit baritat – ugd benign
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL UGD
Alte suferinte de etaj abdominal superior:
– neoplasm gastric
– limfom gastric (diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie cu biopsie)
– litiaza biliara (diagnosticata prin ecografie)
– pancreatita cronica
– dispepsia functionala (“ulcer – like”),gastritele
– SDR .ZOLLINGER ELLISON evolutie severa ,raspuns redus la tratament , diaree, .hipergastrinemie
importanta (GASTRINOM )
Diferentierea endoscopica a unui ulcer gastric trebuie facuta cu un neoplasm ulcerat: biopsia oricarui
ulcer gastric este obligatorie atat la diagnostic, cat si la verificarea vindecarii
TRATAMENT UGD
1. Dieta
– fumatul: întarzie vindecarea endoscopica
– alimentele acide, condimentate: de evitat
– AINS: de evitat
2. Terapia medicamentoasa:
A) Antisecretorii
Blocanti de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina 300 mg/zi, famotidina 40 mg/zi,
roxatidina 75 mg x 2/zi
Blocanti ai pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): blocheaza etapa finala a sintezei H+ prin legarea de ATP-aza
K+/H+
– omeprazol (tb = 10, 20, 40 mg, flacoane 40 mg) – doza uzuala = 40 mg/zi
– pantoprazol (tb = 20 mg, 40 mg) doza uzuala 20 mg/zi,
– lansoprazol doza uzuala = 30 mg/zi
– Rabeprazol doza uzuala = 20 mg/zi
– esomeprazol doza uzuala = 40mg/zi.
 49

o Risc Clostridium difficile, osteoporoza, hipoMg, anemie, trombocitopenie.

Durata terapiei antisecretorii va fi de 4-6-8 saptamâni.

B) Protectoare ale mucoasei gastrice

Sucralfat
– 1gx4 /zi,(sucroza si hidroxid de aluminiu )
– formeaza o bariera protectoare la nivelul ulcerului;
Preparatele de bismut coloidal:
– subcitrat de bismut 240mg x2/zi
– formeaza o pelicula protectoare la nivelul ulcerului, asigurand protectia impotriva agresiunii
clorhidro-peptice, prezinta si activitate antibacteriana asupra H Pylori
C) Tratament antibacterian
 Eradicarea H Pylori este urmata de o reducere semnificativa a recurentelor ulceroase
Scopul terapiei – eradicare H Pylori (definita prin absenta bacteriei la 1 luna de la finalizarea
tratamentului)
Clase terapeutice
1. IPP (inhibitori de pompa de protoni): rabeprazol, esomeprazol
– Bine tolerate – rar determina cefalee, diaree
– Efecte pe termen lung: risc crescut de polipi glandulari fundici (hiperplazie celulelor parietale indusa
de hipergastrinemie); pot determina malabsorbtia Ca, Vit B12, Mg si Fier – risc de fracturi pe
osteoporoza; SIBO;
2. Preparate de Bismut: agenti antimicrobieni cu actiune locala directa pe peretele bacterian
3. Antibiotice: amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, metronidazol, levofloxacina
 50

Regimuri terapeutice
1. Tripla terapie = IPP (doza dubla x 2/zi - esomeprazol/rabeprazol) + 2 antibiotice: Amoxicilina (1000
mg x 2/zi)/Metronidazol (500 mg x 2/zi)/Claritromicina (500 mg x 2/zi)
 Durata tratamentului: 10 - 14 zile
2. Cvadrupla terapie
– Pe baza de Bismut = IPP + 2 antibiotice (Metronidazol + Tetraciclina) + Bismut coloidal (durata 14
zile)
– Terapia fara Bismut = IPP + antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, Nitroimidazol)
3. Terapia secventiala = IPP + Amoxicilina – 5 zile,
apoi IPP + Metronidazol + Claritromicina – 5 zile
4. Terapia de salvare = IPP + Amoxicilina + Chinolona (Levofloxacina, Moxifloxacina) 10- 14 zile
– Recomandarea antibioticelor trebuie sa tina seama de procentul de rezistenta regionala si sa nu
includa acele antibiotice
– Tripla terapie acceptata in Romania este reprezentata de IPP + Amoxicilina + Levofloxacina
– In caz de rezistenta, se recurge la determinarea sensibilitatii la antibiotice (prin biopsii cu cultura si
antibiograma)
EVOLUTIE SI COMPLICATII UGD
Complicatii:
 Hemoragia ulceroasa
 Perforatia
 Penetratia
 Stenoza
 Ulcerul refractar
1. Hemoragia ulceroasa
– 15% dintre ulcerosi dezvolta cel putin un episod hemoragic
– Poate aparea ca prima manifestare
– Consumul de AINS precipita hemoragia
Clinic = hematemeza/melena/hematochezie
– Melena = emisia de scaune negre ca pacura; necesita minim 60 ml de sange pierdut;
– Hematochezia = sangerare rapida, depaseste 1000 ml;
o Eliminare rectala de sange partial digerat
– Semne de anemie acuta hemoragica
– Biologic: scaderea Hb, Ht; leucocitoza, trombocitoza, azotemie extrarenala
Tratament - Obiective:
– Restabilirea echilibrului hemodinamic (mentinerea TA si a Hb 7-9 g/dl)
– hemostaza
Hemostaza:
 51

 Medicamentoasa:
o IPP cu scopul de a stabiliza cheagul prin hemostaza fiziologica;
o IPP i.v. in doze mari (80 mg bolus, apoi 8 mg/h, 3-5 zile)
o IPP p.o. – in cazuri cu risc redus
 Endoscopica:
o Injectare de adrenalina 1/10000
o Clipuri hemostatice
o Electrocoagulare
o Hemospray
 Chirurgicala: In caz de esec al tratamentului medical si endoscopic.
Eradicarea H Pylori dupa episodul hemoragic
2. Perforatia
 Complica 2-10% din ulcere
 Poate fi libera (patrunderea continutului gastroduodenal in cavitatea peritoneala)/acoperita (prin
peritoneu si viscere invecinate)
 Clinic: Durere brusca
 Diagnostic: Radiografia abdominala pe gol – pneumoperitoneu
 Tratament – chirurgical
3. Stenoza ulceroasa
 Complica 2% din ulcere
 Clinic:
o Tipic- varsatura
o Semn clinic – clapotajul a jeun
o Semnul Kussmaul – bombarea epigastrica cu vizualizarea undelor peristaltice

Diagnostic:

 Aspect radiologic de stomac dilatat, in chiuveta

 Endoscopic
Tratament:

 Chirurgical
 Endoscopic (dilatare prin sonda cu balonas)
4. Ulcer refractar
 Ulcere peptice ce nu prezinta vindecare completa dupa 8-12 saptamani de tratament antisecretor
standard
 Cauza cea mai frecventa – persistenta H Pylori; consum AINS; fumatul
 Tratament: chirurgical
 52

C5: BOALA CELIACA SI SII

1. BOALA CELIACA
INTRODUCERE
Gluten = proteină în grâu, secară, orz
Boala celiacă = Enteropatia glutenică
Afecțiune cronică a TD  maldigestie + malabsorbție
Intoleranță la gliadina, o fracțiune a glutenului:
Răspuns inflamator mediat imunologic  afectează mucoasa intestinală  maldigestie + malabsorbție
1. Forma clasică: diaree și incapacitatea de creștere, dezvoltare
2. Forma atipică: simptome discrete
3. Boală celiacă silențioasă: asimptomatică
FIZIOPATOLOGIE

tTG deamidează gliadina  proteină încărcată negativ (cu imunogenitate crescută)

Gliadina este preluată de APC, prelucrată și expusă împreună cu HLA-DQ2 (90-95%) si HLA-DQ8 (5-
10%) pe suprafața APC
 Activarea limf. T CD4 +
 Secreție de gamma interferon, IL-15 și alte citokine proinflam.
 53

 proliferarea cel. NK (natural killer)

 Leziuni ale mucoasei intestinale
tTG = Transglutaminaza tisulară
APC (antigen presenting cell)
• Modificările mucoasei în boala celiacă netratată:
– absența vilozităților
– prelungirea criptelor intestinale
– creșterea procentului de limfocite intraepiteliale
• Distrugerea suprafeței de absorbție  Sd. de maldigestie + malabsorbție
ETIOLOGIE
Factori de mediu = gliadina
Factori genetici
– Prevalența la rudele de gradul întâi = 10%
– Concordanța la gemeni monozigoți = 75%
– HLA-DQ2 (90-95%) si HLA-DQ8 (5-10%) de pe suprafața APC
Răspunsul imun - Pot fi identificați frecvent la pacienții netratați:
• Ac. antigliadină
• Ac. anti-endomysium (IgA)
• Ac. anti-transglutaminază tisulară (testul cel mai frecvent folosit) (IgA)
• 3-5% din pac. cu boală celiacă au deficit de IgA
• Se recomandă determinarea de IgA total înainte de testarea anticorpilor
EPIDEMIOLOGIE
– 1% din populația occidentală este afectată
– 3 milioane de persoane în Europa
– 3 milioane de persoane în USA
– Femei și bărbați
– Distribuția pe vârste = bimodală
 primul vârf în copilărie
 al doilea vârf în decada 3-4 de viață
– Adolescenții se prezintă frecvent cu manifestări extraintestinale:
 înalțime redusă
 tulburări de comportament
 oboseala
 afecțiuni ale pielii
 54

TABLOU CLINIC
Simptome gastro-intestinale.
• Diaree
– cel mai frecvent simptom (45-85%)
– secundară maldigestiei și malabsorbției
– scaune apoase / semiconsistente, cafeniu deschis sau gri, uleioase, spumoase
– miros neplăcut caracteristic
– produce deshidratare severă, tulburari electrolitice, acidoză metabolică
– malabsorbția grăsimilor  steatoree
• La copii: dezvoltare insuficientă, creștere întârziată
• Adult: scădere în greutate
• Fatigabilitatea, oboseala
• Meteorism, flatulență și borborisme
• Dureri abdominale
Manifestări extraintestinale:
• Hematologice:
– Anemie prin deficit de Fe / acid folic
– Diateză hemoragică: deficit de vit K (protrombină)
• Osteo-articulare (osteopenie, osteoporoză):
– Dureri osoase
– Malabs. de Ca, vit. D
• Neurologice:
– slăbiciune musculară motorie, parestezii, ataxie, rar crize epileptice
• Cutanate:
– dermatita herpetiformă
• Endocrine:
– menarha întarziată, amenoree, infertilitate, impotență
EXAMEN FIZIC
• Cheilosis, glosită
• Hiperkeratoză
• Dermatită herpetiformă
• Echimoze
• Edeme periferice
 55

• Abdomen meteorizat, cu timpanism

• Ascită (ocazional)
• Atrofie musculară, accentuarea pliului cutanat
• Hipotensiune arterială ortostatică
• Semne de neuropatie periferică
• Semnul Chvostek / Trousseau (deficit de Ca)
INVESTIGATII PARACLINICE
Teste serologice:
• Ac. anti-tTG (IgA)
• Ac. anti-gliadină
• Ac. anti-endomysium (IgA)
• Ac. anti-reticulină (IgA)
• Dacă există deficiența de IgA  IgG anti-tTG
• Persistența Ac. anti-endomysium și tTG > 12 luni, indică lipsa de complianță la dieta fără
gluten
• Există și boală celiacă seronegativă (5-10%)
Teste hematologice
• Anemie (deficit de Fe, acid folic, vit. B12)
• Prelungirea TP (coagulograma) prin malabs. de vit. K
Electroliții și alte teste biochimice
• Hipo: K, Ca, Mg
• Acidoză metabolică
• Hipo: albumina, proteine, colesterol
Teste de toleranță orale
• Intoleranța la lactoză (testul respirator cu hidrogen)
• Malabsorbția carbohidraților (testul la D-xiloză)
Măsurarea densității osoase
• osteopenie / osteoporoză
Teste coprologice
• malabsorbția lipidelor (colorația Sudan)
Teste genetice  Genotiparea HLA
• HLA-DQ2.5, HLA-DQ8, HLA-DQ2.2
TESTE IMAGISTICE
Radiologice
• Tranzitul baritat E-G-D + IS
– Intestin subțire (IS) dilatat
 56

– aspect anormal al mucoasei

– fragmentarea sau flocularea bariului în lumenul intestinal
Endoscopie cu biopsie
• Criteriul standard pentru dg
• Vilozitățile sunt atrofice / absente
• Cel puțin 6 biopsii duodenale
– Vilozitati atrofiate
– Cripte hiperplazice
– Raport vilozități : cripte ↓ (normal 4-5 : 1)
• ↑ nr. de limfocite intraepiteliale
– raportul limf. intraepit. : cel. epit. = 1 : 10 (normal)
• ↑ plasmocite și limfocite în lamina propria

• Din punct de vedere histopatologic, biopsiile duodenale se clasifică în 5 stadii:

– Stadiul 0: Normal
– Stadiul 1: Prezența de limfocite intraepiteliale în procent crescut (> 30%)
– Stadiul 2: Prezența de celule inflamatorii și proliferarea celulară a criptelor, dar
arhitectura vilozitară conservată
– Stadiul 3: Atrofie a vilozităților: ușoară (A), moderată (B) sau subtotală/totală (C)
– Stadiul 4: Hipoplazie totală a mucoasei
 57

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
– Gastroenterocolite infecțioase
– Parazitoze (giardiaza)
– Sindromul de suprapopulare bacteriană intestinală (SIBO)
– Gastroenterita eozinofilică
– Colita microscopică (colagenă sau limfocitară)
– Bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn)
– Sd. de intestin iritabil
– Limfomul intestinal
– Hipertiroidie / Hipotiroidie
– Alte cauze de hipo: albumină, Ca, K, Mg
– Alte cauze de anemie feriprivă
PROGNOSTIC
– Excelent: - pentru pacienții cu boală celiacă corect diagnosticată și tratată
– Nefavorabil - pentru pacienții care nu raspund la:
• dieta fără gluten
• tratamentul cu corticosteroizi
MORBIDITATE.MORTALITATE
• Rareori este letală
• Sd. de maldigestie + malabsorbție Afectează multiple aparate și sisteme
COMPLICATII - Risc crescut de afecțiuni maligne:
 58

• ADK de orofaringe, esofag, intestin subțire, colon, pancreas și tract hepatobiliar

• Limfoame intestinale cu cel. T sau B
TRATAMENT
Dietă
• Eliminarea glutenului din dieta
• Fără produse din cereale (grâu, secară, orz)
• După o perioadă inițială de evitare, ovăzul ar putea fi reintrodus în dietă
• Etichetarea produselor alimentare: "gluten-free" / “no gluten” / “free of gluten”/ “without gluten”
• Un mic procent de pacienți cu boală celiacă nu răspund la dietă fără gluten
 Corticosteroizi: Doza inițială PREDNISON = 40 - 60 mg/zi

2. SII SINDROM DE INTESTIN IRITABIL

INTRODUCERE
– SII = tulburare funcțională GI
– Caracterizată prin:
o dureri abdominale
o tulburări ale TI
o absența unei patologii organice specifice
– Prevalența = 10-20% în populația generală
– “Colită”, “Colon spastic”, “Colon iritabil”
ETIOLOGIE. FIZIOPATOLOGIE
1. Hipersensibilitate viscerală
2. Alterarea motilității gastro-intestinale
3. Modificări psihopatologice
HIPERSENSIBILITATEA VISCERALA
Percepție crescută a:
– durerii viscerale
– motilității normale
Testul de umflare a balonului în IS și colon  durerea apare la volume mai mici
ALTERAREA MOTILITATII GI
Dismotilitatea intestinală în ambele sensuri:
• uneori tranzitul intestinal este accelerat
• alteori este lent
Ipoteza: “hiperreactivitatea generalizată a musculaturii netede”  simptome extradigestive:
• Urinare: polakiurie, micțiuni imperioase, nicturie
• Respiratorii: hipersensibilitate la testul cu metacolină  bronhoconstriție
 59

PSIHOPATOLOGIE
• Asocierea cu tulburările psihiatrice:
– Atacuri de panică
– Depresie
– Anxietate
– Ipohondrie
– Ideație de suicid
• Uneori consecințe ale abuzului fizic și sexual
INFLAMATIA MICROSCOPICA
La nivelul colonului + IS
Concept revoluționar deoarece SII era considerat anterior o patologie strict funcțională, non-organică
SII după o enterită infecțioasă = SII postinfecțios
Anatomie-patologică:
– limfocite intraepiteliale
– infiltrarea cu limfocite a plexului nervos mienteric și a cel. entero-endocrine  secreta un nivel
ridicat de serotonină  creșterea secrețiilor colonice, diaree
ALTERAREA MICROBIOTEI INTESTINALE
Suprapopularea bacteriană intestinală  balonare, distensie abdominală
 Tratam. cu probiotice și antibiotice
Microbiota intestinală a pacienților cu SII diferă de cea a persoanelor sănătoase (cantitativ și calitativ)
Există o corelație între microbiotă și sistemul imunitar
INTOLERANTA LA ANUMITE ALIMENTE
Meteorismul și distensia abdominală:
– Grăsimi
– Carbohidrații cu lanț scurt (slab absorbiți): fructoză, fructani
EPIDEMIOLOGIE
– Prevalența SII = 10-20% în populația generală
– 20-50% din consultațiile de GE - pentru SII
– Femeile de 2-3 ori mai predispuse
TABLOU CLINIC
Anamneză meticuloasă!
– Criteriile Roma orientează asupra întrebărilor ce trebuie puse în timpul anamnezei
Manifestările des întâlnite în SII sunt următoarele:
 60

– Dureri abdominale
– Tulburări de tranzit intestinal
– Distensie abdominală
Durerile abdominale
o sunt variabile
o difuze
o localizări frecvente: abdomenul inferior, cadranul inferior stâng
o acumulare de gaze în unghiul splenic (sindromul de flexură splenică)
o episoade acute de durere, care se suprapun peste un fond dureros persistent
o se pot accentua postpradial
o defecația poate ameliora durerea

Tulburările de tranzit intestinal

o Constipație:

– materii fecale de consistență crescută și calibru redus (“scaune creionate”)

– defecație rară și dureroasă, lipsa de răspuns la laxative
o Diaree: scaune reduse cantitativ, repetate, de consistență moale, cu evacuare imperioasă

o Defecație postprandială imperioasă

o Alternanță diaree - constipație

• Distensia abdominală
o balonare, meteorism
o intoleranță la volume normale ale gazelor intestinale

Alte simptome:
• Tip “tub digestiv superior”: dispepsie, greață, vărsături, pirozis
• Emisii de mucus în materiile fecale
• Urinare: polakiurie, micțiuni imperioase
• Disfuncții sexuale (dispareunie, scăderea libidoului)
• Agravarea simptomelor
– în perioada perimenstruală
– la stres
• Fibromialgie asociată
NU sunt în concordanță cu dg. de SII (ridică suspiciunea unei patologii organice)
– Debutul la vârsta mijlocie / mai în târziu
– Debutul recent, acut (SII este definit de cronicizare)
– Simptome cu caracter progresiv
– Simptome nocturne
– Anorexia, scăderea ponderală
– Febra
 61

– Sângerarea rectală
– Diareea nedureroasă
– Steatoreea
– Intoleranța la gluten
EXAMEN FIZIC
• Aspect general sănătos
• Poate fi tensionat, anxios
• La palpare în zona sigmoidului:
– sensibilitate
– cordon dureros
DIAGNOSTIC
• Criteriile Roma IV
– Dureri abdominale recurente, în medie cel puțin 1 zi pe săptămână, pe parcursul celor 3
luni anterioare, asociate cu 2 sau mai multe dintre următoarele:
• Durerea are legătură cu defecația
• Durerea este asociată cu o schimbare a frecvenței scaunului
• Durere este asociată cu o schimbare de formă sau aspect al scaunului
• Alte simptomele sugestive pentru SII sunt:
– Alterarea frecvenței scaunului
– Alterarea formei scaunului
– Defecație modificată (cu efort sau imperioasă)
– Emisii de mucus în timpul defecației
– Balonare sau distensie abdominală
CLASIFICARE - Patru tipuri de SII:
1. SII-D (cu predominența diareei)
2. SII-C (cu predominaența constipației)
3. SII-M (mixt)
4. SII-U (neclasificat)
PARACLINIC
Testele imagistice = trebuie orientate
Nu se recomandă efectuarea de teste exhaustive la pacienții sub 50 de ani, cu simptome tipice de SII
Semne de "alarmă":
 62

• Scădere în greutate
• Anemie feriprivă
• AHC de CCR, BII, boala celiacă, etc.
TESTE DE SCREENING UTILE
• Hemogramă
– exclude o anemie, inflamație sau infecție
• Teste biochimice
– pentru tulburări metabolice, deshidratare sau dezechilibre electrolitice
• Examene coprologice
– ex. coproparazitologic, eventual Ag. Giardia, coproculturi, toxina Clostridium difficile
Alte teste:
• Testul respirator cu hidrogen
– exclude SIBO, intoleranța la lactoză și / sau fructoză
• Ac. anti-tTG + EDS cu biopsie de mucoasă intestinală
– exclude boala celiacă
• Teste funcționale tiroidiene
– excluderea hiper/hipotiroidismului
• Nivelul calciului seric
– pentru hiperparatiroidism
• VSH și PCR
TESTE IMAGISTICE
• Ecografia abdominală
– pt colecist
• CT abdominală
– dacă se suspicionează tumori, sindroame ocluzive sau afecțiuni pancreatice
• EnteroCT / EnteroRM / Videocapsula endoscopică
– dacă există semne de tumori sau inflamații ale IS
• Colonoscopia
– când există simptome de alarmă
– sau dacă pacienții se califică pentru screening-ul colonoscopic
• Manometria anorectală
 63

– răspuns spastic la proba de distensie rectală

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• CCR / Tumori maligne ale IS
• SIBO
• Boli inflamatorii intestinale
• Boala celiacă
• Colita colagenă / limfocitară
• Parazitoze intestinale (giardioza)
• Alergii alimentare
• Intoleranța la lactoză / fructoză
• Gastroenterocolita infecțioasă
• Ischemia mezenterică cronică / Angina abdominală
 Tromboza venoasă mezenterica
 Hipertiroidism / Hipotiroidism
 Endometrioza
 Porfiria acuta intermitentă
 Intoxicația cu plumb (Saturnismul)
 Atacul de panică
 Colica biliară, sindromul postcolecistectomie
 Pancreatita cronică, cancerul pancreatic
 Hipercalcemia
 Diareea secretorie / VIPomul
 Efecte adverse medicamentoase
PROGNOSTIC
– Afecțiune cronică
– Episoade de acutizare (simptome recurente de o severitate variabilă)
– Speranța de viață = similară cu populația generală
– Fără risc crescut de BII, CCR
– Absenteismul de la locul de muncă  scăderea productivității
– Alterarea calitații vieții
– Costuri directe și indirecte crescute
TRATAMENT
• Sprijin psihologic  relația medic-pacient
• informarea și educarea pacientului
• (re)asigurarea pacientului asupra benignității
• anticiparea cronicizării simptomelor și a exacerbărilor periodice
• identificarea și a îndepărtarea factorilor de stres
• Recomandări de dietă
• Tratamentul farmacologic, simptomatic - modularea hipersensibilității viscerale
MASURI DIETETICE
Dieta individualizată
 64

Ameliorarea constipației:
• Fibre (dar exacerbează balonarea)
• Creșterea consumului de apă
Evitarea alimentelor cu lactoză, fructoză și / sau FODMAP (oligozaharide fermentabile, dizaharide,
monozaharide și polioli)
Evitarea cafeinei  limitează anxietatea și exacerbarea simptomelor
Rolul probioticele – în studiu
Bifidobacterium spp. pot ameliora durerea și balonarea

AGENTI FARMACOLOGICI
• Antibiotice (rifaxamina)
– Pentru microbiota alterată și producția de gaze
– În SII-D
• Antispastice
– Trimebutina, alverina, bromură de otilonium, ulei de mentă
– Anticolinergice (diciclomina, hiosciamină)
• Antidiareice
– Opiozi sintetici nonabsorbabili (loperamid, difenoxilat)
• Laxative de volum (psyllium)
 65

– polizaharide hidrofile, derivați de celuloză  se umflă în secrețiile intestinale  geluri

emoliente  facilitează deplasarea conținutului intestinal, stimulează peristaltismul
• Antidepresive triciclice (imipramină, amitriptilină)
– antidepresive și analgezice (cresc pragul durerii intestinale)
– scad peristaltica intestinală
ITNERVENTII PSIHOLOGICE
• Terapia cognitiv-comportamentală
• Psihoterapia dinamică
• Hipnoterapia

C6: BII BOLI INFLAMATORII INTESTINALE

DEFINITIE
• BII sunt boli inflamatorii cronice ale tractului digestiv, cu perioade de activitate si remisiune
• Sunt reprezentate de:
• Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH)
• Boala Crohn (BC)
EPIDEMIOLOGIE
– Incidenta si prevalenta – mai crescute in zonele dezvoltate economic, comparativ cu cele in curs de
dezvoltare
– Incidenta si prevalenta – sunt in crestere
– Incidenta = 5-8/100 000 locuitori
– Prevalenta = 100-150/100 000 locuitori
– se remarca existenta unui gradient geografic (N-V, S-E)
– Romania – prezinta o incidenta si o prevalenta scazute, atat pentru BC, cat si pentru RCUH
(2,42/100 000 locuitori – prevalenta)

3. RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA RCUH

DEFINITIE
– RCUH = boala inflamatorie cronica a colonului, cu perioade de activitate si remisiune;
– intereseaza rectul si se extinde proximal, la nivelul colonului, fara a depasi valva ileo-cecala
– Leziunile sunt continue
– Procesul inflamator este limitat la mucoasa si submucoasa
– Prevalenta – Romania: 2,42/100 000 locuitori (prevalenta scazuta)
– Incidenta - in crestere (datorita schimbarilor rapide ale stilului de viata, industrializarea, globalizarea)
– Distributia pe sexe este egala
– Se disting 2 varfuri de incidenta:
 Adultul tanar
 >60-70 de ani
 66

FIZIOPATOLOGIE
În fiziopatologia BII interactioneaza mai multi factori:
A) Microbiomul
B) factorii de mediu
C) factori imunologici
D) factori genetici
A) Microbiomul intestinal
– Microbiota = reprezinta totalitatea florei comensale care se afla in interiorul corpului nostru si pe
piele
– Microbiomul intestinal (microbiota intestinala):
 Cea mai mare densitate microbiana se gaseste la nivelul intestinului
 alcatuit din 1014 microorganisme , peste 1000 de specii diferite, devenind un ORGAN
intr-un organ
 La adultul sanatos, microbiomul contine predominent BACTEROIDES si FIRMICUTES.
 Sub actiunea factorilor externi (dieta, antibiotice), microbiota se modifica(disbioza) cu
diminuarea si modificarea diversitatii microbiene, cresterea numarului de bacterii
enteropatogene (E. Coli), scaderea bacteriilor din microbiota care protejeaza colonul de
inflamatie
B) FACTORII DE MEDIU
– Dieta saraca in fibre, bogata in alimente procesate , continut crescut in glucide si grasimi
– stressul
– alimentatia insuficienta la san
– AINS, contraceptive orale
– fumatul – rol protectiv
– apendicectomia – rol protectiv
C) Factorii imunologici
– INTESTINUL =imens organ limfatic.
– Tesutul limfatic asociat intestinului (GALT) – 2 functii:
• toleranta orala
• Controlul inflamatiei
– In BII apare o hiperactivitate/pierdere a tolerantei sistemului imun mucosal la propriile antigene din
microbiota
– In prezenta acestor antigene, macrofagele elibereaza interleukina 1 care activeaza limfocitele T
– Predomina raspunsul umoral cu producere de interleukine 5 si 13 si de citokine secretate de celulele
prezentatoare de Ag.(TNF alfa = tumoral necrosis factor alpha, interleukine)
– La locul inflamatiei se recruteaza celule circulante cu distrugere tisulara
D) Factorii genetici
 67

– în patogeneza BII intervine predispozitia genetica.

 agregare familiala de BII - daca unul din parinti prezinta BII , riscul e de 2-3 mai mare .
 diferenta etnica pentru BII: mai frecventa la albi si de 3-4 ori mai frecventa la evrei decat la
ne-evrei.
 163 de locusuri identificate pentru BII
Ca o concluzie etiopatogenetica, BII apar sub actiunea factorilor de mediu (care actioneaza ca un
“trigger”), pe un fond de predispozitie genetica.
 Natura factorilor de mediu nu este înca exact cunoscuta, dar se pare ca flora normala
poate fi incriminata, dar cu pierderea tolerantei imune mucoase la antigenii microbieni ai
florei normale.

TABLOU CLINIC
 Tabloul clinic este caracterizat de manifestari digestive si extradigestive.
a) Manifestarile digestive constau in:
 episoade de diaree cu sange, mucus si puroi.
o Diareea = diurna si nocturna.
o Durata de peste 6 saptamani o diferentieaza de colitele infectioase
 Sangerarea: rectoragie; sange amestecat cu materii fecale;
 durerile abdominale: necaracteristice, sub forma de jena
 Tenesmele rectale
 palparea abdomenului este dureroasa în hipogastru sau pe traiectul colonic.
 În afara episoadelor acute, scaunul poate fi chiar normal, sau se ajunge, eventual, la 2-3 scaune,
dar de obicei fara sange.
b) Manifestarile extradigestive sunt:
1. Manifestari articulare:
 Spondilartrite - centrale ( spondilita ankilozanta, sacroileita)
 artropatie periferica
 Osteopenia si osteoporoza ca urmare a inflamtiei cronice ;necesita DEXA
2. Manifestari cutanate:
 eritem nodos = noduli subcutanati, rosu-violacei, de 1-5 cm, pe fetele de extensie
 pyoderma gangrenosum = leziune ulcerativa localizata pe membre inferioare sau pe zone
cicatriceale;
 Manifestari oculare: episclerita, sclerita, uveita, etc
3. Manifestari hepato-bilio-pancreatice:
 colangita sclerozanta primitiva (clinic – dureri in hipocondrul drept, febra, frison, prurit,
colestaza) – diagnostic – CholangioRMN;
 Steatohepatita non-alcoolica, hepatite toxice medicamentoase
 Manifestari trombo-embolice – apar in formele severe si necesita profilaxia
trombembolismului
 68

EXAMENE PARACLINICE
– anemie(Hb <12 g/dl la femei, <13 g/dl la barbati), etiologie multifactoriala: deficienta de fier si
anemia asociata bolilor cornice
– hipoalbuminemie - prin pierdere de proteine
– sindrom inflamator markeri nespecifici (cresterea VSH-ului, leucocitoza, fibrinogen, trombocitoza,
PCR)
• PCR = marker prognostic, indicator al raspunsului la terapie;)
• Proteine derivate din neutrofile = calprotectina, elastaza, lactoferina – utile pentru aprecierea
inflamatiei intestinale;
 calprotectina fecala = proteina derivata din neutrofile – cel mai util marker in
diagnosticul diferential al BII cu SII
– Anticorpii p-ANCA (anticorpi perinucleari anti citoplasma neutrofile) – pozitivi la 50-80 % din
pacientii cu RCUH
– coprocultura este utila pentru a exclude o cauza infectioasa cum ar fi dizenteria bacteriana
ENDOSCOPIE
 aspectul rectocolonic demonstreaza usor diagnosticul.
 elemente tipice:
 sunt afectarea obligatorie a rectului (recto-colita)
 caracterul continuu al leziunilor
 aspectul tipic în puseu - mucoasa care “plange sange”
 mucoasa friabila
 ulceratii superficiale
 eritem difuz
 pierderea desenului vascular tipic
 mucoasa acoperita de mucus si puroi
 formele cronice - apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii.
 remisiune - aspectul este diferit:
 fragilitatea mucoasei este mai redusa, eventual persistand sangerarea la atingere cu
endoscopul
 mucoasa are un desen vascular sters sau absent
 pseudopolipii(+/-)
 Pentru evaluarea extinderii recto-colitei, efectuarea colonoscopiei totale este obligatorie.
ENDOSCOPIE + BIOPSIE
Biopsia
– obligatorie pentru diagnostic
 69

– modificari: Distorsionarea criptelor,atrofia mucoasei , infiltrat inflamator cu plasmocitoza bazala

– permite aprecierea severitatii leziunilor
– minim 2 biopsii din cel putin 5 zone
INVESTIGATII IMAGISTICE
Ecografia transabdominala:
Aprecierea grosimii peretelui colonic patologic, în evaluarea din faza acuta (atunci cand colonoscopia poate avea un
risc crescut de perforatie) a extensiei colonice.
Mucoasa colonica - îngrosata peste 5 mm (cel mai adesea avand 7-10 mm grosime), se poate aprecia extensia
colonica.
Entero-RMN/ Entero-CT/ Radiografia abdominala simpla
 evaluare complicatii: perforatii, megacolon toxic (dilatare peste 6 cm colon transvers)
DIAGNOSTIC POZITIV
– Clinic: prezenta diareei cu sange, mucus si puroi
– Endoscopic
– Biopsie - pentru confirmare
– Biologic – Sindrom inflamator
FORME CLINICE
Forma fulminanta: puseu acut sever
Forma cronica intermitenta (cu episoade acute, pe fondul unor remisiuni aproape complete sau chiar complete)
Forma cronica continua (mai rara, dar în crestere în ultima perioada).
STADIALIZARE
Aprecierea severitatii se face dupa numarul de scaune si dupa intensitatea semnelor clinice (clasificarea lui Trulove).
Astfel, avem forme usoare, medii si severe:
– forma usoara prezinta pâna la 4 scaune/zi, AV < 90 BPM, T < 37,5 grade C; Hb > 11,5g/dl; VSH <
20 mm/h; PCR – N;
– forma medie, cu 4-6 scaune/zi, AV mai mic sau egal 90; T mai mic sau egal cu 37,8; Hb mai mare
sau egal cu 10,5 g/dl; VSH mai mic sau egal cu 30 mm/h; PCR mai mic sau egal cu 30 mg/l
– forma severa cu peste 6 scaune/zi, AV > 90; t > 37,8; Hb < 10,5 g/dl; VSH > 30 mm/h; PCR > 30
mg/l
CLASIFICARE
Dupa localizarea RCUH, exista mai multe forme (Clasificarea Montreal):
 E1: proctita sau proctosigmoidita (localizare rectala sau rectosigmoidiana);
 E2: colita stanga (afectare pana la unghiul splenic);
 E3: pancolita (afectarea întregului colon).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 70

– Boala Crohn
– Neoplasmul de colon, mai ales cel stâng, care merge adesea cu rectoragie. Aceasta afectiune este
prima la care trebuie sa ne gândim la un vârstnic cu rectoragie, iar examenul endoscopic va transa
diagnosticul;
– Colita ischemica - diagnostic endoscopic (localizare segmentara, de obicei în colonul descendent) si
bioptic;
– Colita de iradiere - istoric de iradiere abdominala terapeutica;
– Colite infectioase: Salmonella, Shigela, Campilobacter jejuni, Clostridium difficile (colita
pseudomembranoasa),, coprocultura VA IDENTIFICA germenul;
– Colita indusa de consumul de AINS asociaza ulceratii,stricturi, perforatii
– Sindromul de intestine iritabil – biologic si colonoscopic – fara modificari; absenta rectoragiilor si
scaderii ponderale;
– Colita segmentara diverticulara – inflamatia in jurul diverticulilor; apare la 3-8% din pacientii cu
diverticuli; dureri abdominale, tulburari de tranzit, rectoragii
EVOLUTIE: Evolutia este sub forma unor episoade de acutizare, cu durata variabila, de obicei saptamani sau luni,
urmata de remisiune.
COMPLICATII
– megacolonul toxic – complicatie rara;
 puseu deosebit de grav, cu febra, scaune afecale, leucocitoza, abdomen acut
(perforatie cu peritonita), deshidratare severa;
– stenoze intestinale (rare);
– sângerare masiva cu anemie severa;
– cancer de colon (în timp exista risc crescut);
– manifestari extradigestive severe.
TRATAMENT
A. Igieno-dietetic
B. Medical
C. Chirurgical
A. Tratamentul igieno-dietetic
– Terapia nutritionala: in pusee de activitate se utilizeaza dieta hipercalorica, hiperproteica (1,2 –
1,5 g/kgc/zi)
– Nutritia enterala
– Nutritia parenterala  In puseele severe
B. Tratamentul medical
1. Aminosalicilatii (p.o.)
– efect antiinflamator
– utilizati in inducerea si mentinerea remisiunii
2. Corticosteroizii (p.o., i.v., clisme/spume cu administrare rectala)
– Efect antiinflamator si imunosupresor
– Recomandati in inducerea remisiunii
3. Imunomodulatoarele - Indicate in mentinerea remisiunii
4. Agentii biologici - Rol in inducerea si mentinerea remisiunii
 71

5. Probiotice - Rol in mentinerea remisiunii

6. Antibiotice - In forme severe
1. Aminosalicilatii (Efect antiinflamator, utilizati in inducerea si mentinerea remisiunii)
 Salazopirina
 sulfapiridina + 5-ASA, tb 500 mg, doza de 2-4 g/zi
 efecte secundare – greata, varsaturi, cefalee, malabsorbtie de folati; anemie hemolitica;
infertilitate masculina; hepatita colestatica
 preparate non-sulfatate de 5-ASA (Mesalazina = tb de 500 mg, 1 g, preparate topice)
 Salofalk, Pentasa
 se administreaza in priza unica;
 administrare in sarcina;
 necesita monitorizarea functiei renale;
2. Corticosteroizii (Efecte antiinflamatorii si imunosupreasoare)
 P.o.: Prednison, Medrol
 I.v.: Solu-Medrol, Dexametazona, Hidrocortizon
 Topice: clisme si spume rectale
 se indica in formele severe de boala pentru inducerea remisiunii = 300 mg HHC i.v. sau 40 mg/zi
PDN per os cu scaderea progresiva a dozelor 5 mg/7 zile
 Nu se folosesc ca tratament de mentinere;
 Efecte secundare: Cushing, HTA, DZ, osteoporoza, obezitate, psihoze.
 Budesonid – se metabolizeaza la primul pasaj hepatic cu efecte secundare reduse; actioneaza
la nivelul ileonului si colonului drept;
o Forme cu eliberare colonica
o Preparate topice

3. Imunomodulatoarele (in mentinerea remisiunii induse de corticosteroizi, formele corticorezistente,

efect terapeutic ce se instaleaza lent)
 Azatioprina (Imuran cp) = 2,5 mg/kgc/zi;
 efecte adverse = supresie medulara, pancreatita, diaree
 Necesita monitorizarea testelor hepatice, pancreatice, hemograma
 6-Mercaptopurina (6-MP) = 1,5 mg/kgc/zi
 Ciclosporina = 2 – 4 mg/kgc/zi i.v.
 recomandata in formele severe
4. Agentii biologici
 Clasa terapeutica cu cea mai mare eficacitate in inductie si mentinerea remisiunii
 In functie de mecanismul de actiune, se subclasifica in:
 72

 Anticorpi anti TNF-alfa: Infliximab, Adalimumab, Certolizumab

 Anticorpi anti-integrine: Vedolizumab
 Anticorpi anti Janus-Kinaza (JAK): Tofacitinib
Agenti anti TNF-alfa – Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab
 rol in inducerea si mentinerea remisiunii
 tratamentul manifestarilor extraintestinale
 indicati in formele moderate si severe
 Infliximab
 administrat in PEV 5 mg/kgc la 0,2,6 saptamani (inductie) si ulterior la 8 saptamani
(mentinere)
 Adalimumab
 adminstrat s.c. 160 mg saptamana 0, 80 mg saptamana a doua si ulterior 40 mg la 2
saptamani.
 efecte secundare: reactii alergice, infectii, limfoame, reactii imune (lupus, psoriazis,
agravarea insuficientei cardiace)
 Inhibitorii de Janus kinaza (JAK)
 Tofacitinib
 Molecula cu administrare orala
 Utilizati pentru inductie si remisiune
 Familia JAK mediaza semnalizarea intracelulara a citokinelor proinflamatorii
implicate in patogeneza bolilor inflamatorii; blocarea acestora determina
efectul terapeutic al Tofacitinibului
Inainte initierii terapiei biologice, pacientul trebuie screenat pentru infectii oportuniste:
o Test HIV, VHC, VHB, Turberculoza, Citomegalovirus, virusul Epstein-Barr

Tratamentul se asociaza cu cresterea riscului de:

o Infectii oportuniste

o Melanom

Masuri preventive:
o Vaccinarea: vaccinurile vii sunt interzise la pacientii cu terapie imunosupresoare

o Se recomanda:

 Vaccin pentru Varicella

 Vaccin pentru VHB
 Vaccin pneumococic
 Vaccin de Influenza inactivat
 Vaccin pentru HPV
5. Probiotice
 73

• prin inlocuirea florei patogene

• eficiente in mentinerea remisiunii
Alte masuri:
• Stoparea medicatiei anticolinergice, antidiareice, antiinflamatorii nesteroidiene ( pot precipita
megacolonul toxic).
• Corectarea anemiei:
o Fier p.o. – BII inactiva
o Fier injectabil – permit administrarea unei cantitati mari de fier
o Transfuzii MER pt mentinerea Hb la valori de 8-10 g/dl
o Profilaxia tromboembolismului:
o Heparina cu greutate moleculara mica (HGMM)
• Profilaxia osteoporozei
• La pacientii cortico-rezistenti, se pot utiliza : ciclosporina, tacrolimus, infliximab sau terapia de
salvare-colectomia.
TRATAMENTUL MEDICAL – STRATEGIE TERAPEUTICA
Tratamentul se efectueaza in functie de:
o Localizare
o Gradul de activitate al bolii

Exista 2 tipuri de abordari:

Step-up: se incepe cu ASACorticoterapiEImunosupresoareterapie biologica
Step-down: prefera introducerea medicatiei biologice de la inceput (beneficiu – previne complicatiile
bolii, dar are riscuri: limfom, infectii oportuniste severe)
Treat-to-target: se fixeaza o tinta terapeutica si se ajusteaza tratamentul pana la atingerea tintei
C. Tratamentul chirurgical
Optiune terapeutica curativa, destul de rar intalnita in practica clinica din mai multe consideratii:
• necesita chirurgi specializati in chirurgia bolilor inflamatorii
• interventie grefata de o serie de complicatii (mai ales la pacientii ce se prezinta cu complicatii, cu
tratament corticosteroid in ultimele 6 saptamani)
• acceptata cu greu de pacient
Indicatii:
 megacolon toxic
 perforatie
 hemoragie necontrolata terapeutic
Se practica colectomia totala cu ileostoma sau ileo-anastomoza cu pouch.
FOLLOW-UP RCUH
 74

Dezvoltarea cancerului colorectal poate aparea la mai mult de 10 ani de boala, în caz de pancolita
(afectarea intregului colon) asociata cu displazii epiteliale severe. De aceea, supravegherea endoscopica
este obligatorie la cazurile de RCUH cu evolutie îndelungata.

4. BOALA CROHN (BC)

DEFINITIE
– afectiune inflamatorie idiopatica a tubului digestiv
– caracterizata prin inflamatie cronica, persistenta sau recurenta
– Poate afecta orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofagul, stomacul, duodenul sau apendicele),
dar cea mai frecventa localizare este la nivelul ileonului terminal si la nivelul colonului
– Inflamatia prezinta distributie segmentara, pe sarite, asimetrica (leziunile nu sunt circumferentiale) si
poate fi transmurala (cu interesarea tuturor straturilor peretelui intestinal, pe care le poate depasi)
EVOLUTIE:
– complicatii intestinale: stenoze, fistule, abcese
– evolueaza in pusee de activitate, alternand cu perioade de remisiune clinica
EPIDEMIOLOGIE
– Incidenta si prevalenta sunt superioare in zonele dezvoltate
– Incidenta raportata in Romania = 0,5/100 000 de locuitori
– Prevalenta raportata in Romania = 1,5/100 000 de locuitori
– Debutul are loc la adultul tanar
ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia presupune interactiunea complexa dintre:
 SUSCEPTIBILITATEA GENETICA
 FACTORII DE MEDIU
 MICROBIOTA INTESTINALA
 FACTORI IMUNOLOGICI
Factorii genetici:
– gemeni monozigoti – concordanta = 67%
– agregarea familiala - 12% dintre pacienti
– mai frecventa la populatia alba
– mai frecventa la evrei
– Gena NOD2/CARD15 situata pe cromozomul 16 – gena de susceptibilitate in BC
Factorii de mediu:
 75

– Fumatul – creste de 2 ori riscul; asociaza un risc crescut de interventii chirurgicale

– dieta scazuta in fibre, fructe, legume proaspete; bogata in hidrocarbonate rafinate, grasimi
rafinate, preparate fast food, aditivi alimentari
– nivel crescut de igiena
– Expunerea la antibiotice in copilarie, AINS, contraceptive orale
– statinele au rol protectiv
– Factori protectivi: alimentatia la san, activitatea in aer liber, vitamina D, Zn, Fe, contactul cu
animalele
Microbiota in BC:
– Diversitate redusa
– Compozitie modificata
 Reducerea Bactoroidetes si Firmicutes (bacterii comensale benefice), cresterea
Proteobacterii si Actinobacterii – E Coli in special (bacterii enteropatogene)
Factorii imunologici
– BC caracterizata prin anomalii care intereseaza caile imunologice:
o Anomalii ale functiei de bariera intestinala (creste permeabilitatea)
o Anomalii ale raspunsului imun innascut si adaptativ
o Macrofagele sunt celule implicate in recunoasterea si prezentarea antigenica, prelucreaza
informatia si o prezinta limfocitelor T naive; secundar, se activeaza limfocitele T efectorii, cu
producerea de citokine implicate in patogeneza BC (TNF alfa, interleukine, interferon)
o TNF alfa – rol in perpetuarea inflamatiei intestinale prin:
 Activarea neutrofilelor
 Formarea de granuloame
 Cresterea cantitatii de molecule de adeziune de pe suprafata celulelor endoteliale din
vasele peretelui intestinal
o Integrinele – liganzi de pe membrana leucocitara, fiind liganzi specifici pentru moleculele de
adeziune
 Prin prezenta moleculelor de adeziune de la nivelul endoteliului vaselor intestinale si
a integrinelor de pe membrana leucocitara se produce perpetuarea inflamatiei prin
recrutarea de noi celule inflamatorii la nivel intestinal
TABLOU CLINIC
Manifestari clinice tipice:
a) intestinale:
 durere abdominala
 diareea cronica (fara sânge)
 scaderea ponderala
b) extraintestinale:
1. Manifestari cutanate:
– Eritem nodos (noduli subcutanati eritematosi, durerosi, localizati pe fata anterioara a
gambelor)
 76

– Pioderma gangrenosum (papula/pustula ce ulcereaza si formeaza un ulcer profund)

2. Manifestari articulare
– Artrita periferica – sunt afectate articulatiile mari, dar si cele mici
– Artropatie axiala – sacro-ileita bilaterala
3. Manifestari oculare:
– Episclerita
– Sclerita -Uveita
4. Manifestari hepato-biliare:
– Pericolangita
– Colangita sclerozanta primitiva
– Litiaza biliara veziculara
– Steatoza hepatica
– Hepatita autoimuna
5. Alte manifestari
– febra sau subfebrilitati
– astenia
– pierdere ponderala
 Clasificare in functie de localizarea BC
 L1 - Intestin subtire
 L2 - Colonica
 L3 – Ileo-Colonica
 L4 - Tub digestiv superior
 P – localizare perianala asociata altor localizari
 Clasificare in functie de comportamentul clinico-patologic = Behaviour
 B1 – non stenozant, non-penetrant, inflamator
 B2 – stenozant
 B3 – penetrant (fistule si abcese)
CLASIFICAREA MONTREAL BC
Cele 2 criterii stau la baza clasificarii Montreal
• Clasificarea Montreal a bolii Crohn: ALB (Age, Location, Behaviour):
 A (Age at diagnosis) :
 A1 < 16 ani
 A2 17-40 ani
 A3 >40 ani
 L (Location) :
 L1 ileonul terminal
 77

 L2 colon
 L3 ileo-colon concomitent
 L4 boala izolata la nivelul tractului digestiv superior
 B (Behaviour) :
 B1 forma ne-stenozanta, ne-penetranta
 B2 forma stenozanta
 B3 forma penetranta, fistulizanta.
 P – manifestari perianale
SCORUL CDAI (CROHN’S DISEASE ACTIVITY INDEX)
 Severitatea bolii poate fi estimata calculand scorul de activitate
 remisiune = scor sub 150 pct
 boala severa = scor peste 450
 raspuns terapeutic = scadere a scorului total cu minim 70 de puncte

DIAGNOSTIC
1 Examen obiectiv si anamneza
2. Endoscopia digestiva
3. Examen anatomopatologic
4. Tablou biologic
5. Examinari imagistice
DIAGNOSTIC – EXAMEN OBIECTIV
• Deshidratare
• Semne de malabsorbtie
• Paloare
 78

• Stare subfebrila
• Prezenta maselor abdominale palpabile
• Examenul regiunii perianale – fisuri, fistule, abcese
• Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare, uneori palparea unei mase în fosa
iliaca dreapta, prezenta unor fistule cutanate.
DAIGNOSTIC – ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ED cu biopsie = gold standard
Modificari tipice:
 Inflamatia
 inflamatie segmentara, discontinua si asimetrica
 leziuni aftoide, ulceratii adanci, lineare, cu aspect serpiginos
 aspect al mucoasei în “piatra de pavaj” - ulceratiile în mucoasa inflamata vor împarti
mucoasa sub aspectul unui pavaj
 Stenoze  Ingustarea lumenului
 Fistule
Enterocapsula:
 metoda non-invaziva
 vizualizeaza leziunile, dar nu permite recoltarea de biopsii
 de evitat in cazul stenozelor stranse datorita riscului de impactare
DIAGNOSTIC – EXAMEN ANATOMOPATOLOGIC
Biopsia este metoda gold standard pentru diagnostic, relevând aspectul inflamator transmural de tip
granulomatos
 Infiltrat inflamator: criptita, abces, plasmocitoza bazala
 In formele cronice: anomalii arhitecturale ale criptelor glandulare
 In formele severe: inflamatie transmurala
 Granulomul epitelioid – leziunea inalt patognomonica (granulom nespecific de tip sarcoid)
DIAGNOSTIC – TABLOU BIOLOGIC
 Teste inflamatorii nespecifice: VSH,PCR, fibrinogen
 Calprotectina fecala = biomarker fecal util in monitorizarea activitatii bolii, evaluarea raspunsului
terapeutic, predictia recurentei clinice si a recidivei postoperatorii
 Anticorpii ASCA (Anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae) – pozitivi la 50-80% din pacientii cu BC
 anemie(Hb <12 g/dl la femei, <13 g/dl la barbati), etiologie multifactoriala
 hipoalbuminemie prin pierdere de proteine
DIAGNOSTIC – INVESTIGATII IMAGISTICE Permit evaluarea extensiei si prezenta complicatiilor
CT/RMN:
 pun in evidenta ulcere, caracterizeaza stenozele, fistulele
 permit diagnosticul si drenarea abceselor
Enterografia RM/CT:
 79

 diagnosticheaza zonele cu inflamatie active, in care peretele intestinal este ingrosat si

hipervascularizat;
 pot descrie afectarea jejuno-ileala
 apreciaza modificarile tesuturilor din vecinatate
Examinarea ecografica transabdominala:
 îngrosarea peretelui intestinal >5mm în zona de inflamatie, putand astfel evalua extinderea zonei
afectate.
 Se pot evalua zonele de stenoza si dilatare, prezenta unor eventuale complicatii, ca perforatia,
fistulele.
Entero – RM – ingrosarea peretelui cecului
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 RCUH
 Colita ischemica – mai frecventa la varstnici, durerea domina tabloul clinic; factori de risc
cardiovasculari
 Colita de iradiere – istoric de radioterapie; leziuni de obicei rectale;
 Neoplasmul de colon – varsta peste 50, istoric familial, istoric de polipi adenomatosi; scadere
ponderala, stenoza cu caracter malign; prezenta determinarilor secundare
 Apendicita acuta – durere initial periombilicala, migreaza in punctul McBurney, devine
intensa – urgenta chirurgicala
 Enteropatia indusa de AINS – istoric de consum cronic de AINS
 Boala celiaca – serologie pozitiva (Ac antigliadina, anti-transglutaminaza), biopsie duodenala
cu atrofie vilozitara; absenta leziunilor inflamatorii ileo-colonice
 Sindromul de intestin iritabil – markeri inflamatori cu valori normale (calprotectina!)
 Alte colite infectioase – debut recent, context epidemiologic; febra importanta; coproculturi si
examen coproparazitologic pozitive; toxine Clostridium Difficile
EVOLUTIE
Caracterizata prin:
– perioade de activitate alternand cu perioade de remisiune clinica
– in timp localizarea BC tinde sa ramana stabila
– comportamentul clinic se poate modifica
Factori de risc asociati cu prognostic nefavorabil:

– În general, mai mult de 50% din cazuri recidiveaza dupa o rezectie initiala.
 80

COMPLICATII
Complicatii intestinale
 stenozele
 fistule interne sau externe
 perforatia
 Megacolon toxic: dilatatia acuta a colonului (diametrul la nivelul colonului transvers, apreciat
radiologic - peste 6 cm)
o Semne de toxicitate sistemica
o Tratament – chirurgical cu colectomie de urgenta

Complicatii infectioase: abcese (febra, frison, leucocitoza) – tratament –drenaj percutan/chirurgical si

antibioterapie cu spectru larg.
Complicatii neoplazice
 BC Asociaza un risc crescut de a dezvolta un cancer colo-rectal sau de intestin subtire
 Risc corelat cu durata evolutiei
 Se recomanda monitorizarea pacientilor cu o evolutie indelungata (>10 ani de la diagnostic)
prin colonoscopii la 1-2 ani interval + prelevare de biopsii multiple
Complicatii Osoase (metabolice) – osteopenia, ostoporoza; consecinta malabsorbtiei de Ca si vitamina D
Complicatii Renale
 litiaza renala oxalica prin malabsorbtia sarurilor biliare;
 litiaza urica – prin deshidratare;
 alte complicatii: amiloidoza, nefrita interstitiala
Complicatii Trombo-embolice – pacientii cu BC prezinta un risc crescut de complicatii trombo-
embolice – se recomanda tratament profilactic anticoagulant cu HGGM
ABCESE PERIANALE
Poate fi:
 extrasfincteric
 suprasfincteric
 transsfincteric
 intersfincteric
 submucosa
TRATAMENT BC
 igienodietetic
 medical
 chirurgical
TRATAMENTUL IGIENODIETETIC
– Regimul alimentar va fi unul de crutare digestiva, cu evitarea lactatelor , a legumelor si fructelor
crude, a dulciurilor concentrate.
– Nutritia enterala poate reprezenta o alternativa in puseele acute
 81

– Corectarea malnutritiei
– sevrajul tabagic
TRATAMENT MEDICAL
Clase Terapeutice:
 Corticosteroizi
 Imunomodulatoare
 Terapia biologica
 Aminosalicilatii
 Antibiotice
Corticosteroizii:
Se initiaza tratamentul de inductie a remisiunii
 I.v.: HHC 300-400 mg/zi (forme severe)
 p.o.:
• PDN 0,5-1 mg/kgc/zi,
• metil prednisolon 1 mg/kgc/zi,
• Budesonid (localizare ileala/ileo-cecala) – 9 mg/zi
 scaderea progresiva a dozei, timp de cateva saptamani
 Corticosteroizii sunt rezervati puseelor de activitate, nu pentru mentinerea remisiunii
Imunomodulatoarele
 Tiopurinele
 Azatioprina – AZA = 1,5 – 2,5 mg/kgc;
 6-Mercaptopurina – MP = 0,75-1,5 mg/kgc
 folosite pentru mentinerea remisiunii.
 Metotrexat
 MTX = 25 mg/sapt – rol in inducerea remisiunii;
 doza de 15 mg/sapt – mentinerea remisiunii
 Alte imunosupresoare
 In formele corticorezistente, se poate initia tratament imunosupresor cu Ciclosporina sau
Tacrolimus.
Terapia biologica
 rol in inductie si mentinerea remisiunii
 clasa terapeutica cu cea mai mare eficacitate
 obtinerea vindecarii mucosale
 Se recomanda in formele moderat-severe de boala
 In functie de mecanismul de actiune, se subclasifica in:
 Anticorpi anti TNF alfa
 82

 Ac anti integrine
 Ac anti IL-12/23
 Inhibitori de Janus-kinaza
Ac anti TNF alfa
 terapie precoce – la pacienti cu forme severe de boala si factori prognostici nefavorabili
 Infliximab = ac monoclonal himeric murin-uman, anti TNF alfa, tip IgG
 Doza inductie = 5 mg/kgc, i.v. la 0,2,6 sapt
 Doza mentinere = 5 mg/kgc i.v la 8 saptamani
 Dozele pot fi optimizate in functie de nivelul de Infliximab dinaintea perfuziei si
Ac anti Infliximab
 Adalimumab – ac monoclonal anti TNF alfa umanizat
 Doza de inductie = s.c. 160 mg, urmata de 80 mg la 0 si 2 sapt
 Doza de mentinere = 40 mg la 2 saptamani
 Doza se poate optimiza
 Certolizumab – ac monoclonal anti TNF alfa umanizat
 Se recomanda de electie in sarcina (nu trece bariera placentara)
Ac anti-integrine
 Vedolizumab
 Ac monoclonal cu activitate anti-inflamatorie selectiva intestinala, prin blocarea
integrinelor
 Inductie – i.v. 300 mg la 0,2 si 6 saptamani
 Mentinere – 300 mg la 8 saptamani
Aminosalicilatii:
 Rol redus in BC
 Profilaxia recidivei postoperatorii in doze de 4 g/zi
Antibioticele:
 Ciprofloxacina, Metronidazol
 Rezervate formelor complicate (fistule, abcese)
EVALUAREA RASPUNSUUI LA TRATAMENTUL MEDICAL BC
Raspuns clinic = reducerea scorului CDAI cu > 100 pct
Remisiune clinica = reducerea scorului CDAI sub 150 pct
Vindecare mucosala = absenta completa a leziunilor endoscopice
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Chirurgia nu e curativa; postoperator, pot aparea recurente ale bolii in orice segment al tubului digestiv.
 83

Indicatii
• complicatiile bolii: perforatii, ocluzii, stenoze segmentare lungi (ce nu pot fi abordate
endoscopic)
• forme severe de boala , extinse, neresponsive la tratament.
Interventiile pot fi rezectii segmentare cu stome provizorii si anastomoze ulterioare (pentru a scadea riscul
recurentei).
Pentru stenozele scurte, se prefera terapia endoscopica-dilatatia cu balonas.
Corticoterapia creste riscul operator- trebuie stopata precoce, atunci cand se propune o interventie
chirurgicala.

C7: CONSTIPATIA, POLIPII, CCR

5. CONSTIPATIA CRONICA
INTRODUCERE
• Constipația este mai curând un simptom, decât o boală.
• Nu există o definiție acceptată pe scară largă și utilă clinic.
• De obicei, se folosește frecvența evacuărilor intestinale pentru a defini constipația (de exemplu,
mai puțin de 3 evacuări intestinale / săptămână).
CRITERIILE ROMA IV
Cel puțin 2 dintre următoarele simptome, pe parcursul ultimelor 3 luni:
 Mai puțin de 3 evacuări intestinale (3 scaune) / săptămână
 Efort la defecație
 Materii fecale de consistență crescută, eventual fragmentate
 Senzație de obstrucție anorectală
 Senzație de defecație incompletă
 Necesitatea unui ajutor manual în procesul defecației
Constipatia este considerată cronică dacă durează cel puțin 12 săptămâni (în total, nu neapărat
consecutive) în cursul unui an.
FIZIOPATOLOGIE
Constipația poate avea cauze:
 locale (colo-rectale)
 extracolonice
CAUZELE COLO-RECTALE ALE CONSTIPAȚIEI
Cauze colonice
 Anatomice: Obstrucția colonică (neoplasm, volvulus, strictură)
 Functionale: Motilitatea colonică lentă
 84

Obstrucția la evacuare:
 Anatomica
o invaginația peretelui anterior al rectului în timpul efortului de defecație
o prolaps rectal
o rectocel
 Funcțională
o spasmul mușchiului puborectal sau al sfincterului anal extern
o boala Hirschsprung
o lezarea nervului pudendal (de obicei legată de tensionarea cronică în timpul defecației sau de
nașterea vaginală)

CAUZELE EXTRACOLONICE ALE CONSTIPATIEI

 Dietă inadecvată
o cantitate redusă de fibre
o aport scăzut de lichide
o abuz de cafeină / alcool
 Unele medicamente
 Afecțiuni endocrine (hipercalcemie, hiperparatiroidism, hipotiroidism, diabet zaharat )
 Afecțiuni neurologice (AVC, boala Hirschsprung, boala Parkinson, scleroza multiplă, neuropatia
vegetativă diabetică, leziuni ale măduvei spinării, traumatisme craniene)
 Afecțiuni psihologice
EPIDEMIOLOGIE
 La nivel mondial, 12% dintre oameni suferă de constipație
 Sexul feminin (raport F:B de 3:1)
 Constipația poate apărea la toate vârstele, de la nou-născuți la persoanele în vârstă
 Creștere incidenței constipației cu vârsta
o 30-40% dintre adulții cu vârste peste 65 de ani suferă de constipație

TABLOU CLINIC
Un pacient cu constipație poate fi total asimptomatic
Sau poate avea următoarele simptome:
 Balonare
 Dureri abdominale
 Senzație de evacuare incompletă
 Tenesme
 Falsă diaree
 Sângerare rectală (rectoragii) = semn de alarmă, impune explorări suplimentare
EXAMEN FIZIC
 Distensia abdominală sau prezența unor mase abdominale poate indica prezența unor fecaloame
sau tumori.
 85

 Examinarea anorectală și tușeul rectal poate depista:

o Mariscă hemoroidală, hemoroizi
o Fisuri anale
o Prolaps rectal / rectocel
o Mase anorectale (tumori)
o cantitate mare de materii fecale in lumen este prezentă în disfuncția de evacuare a
planșeului pelvin
TESTE PARACLINICE
Hemoleucograma poate decela:
 anemie (în caz de rectoragii evidente sau oculte)
Testul de hemoragii oculte (Hemocult)
 la adulții de vârstă mijlocie sau mai avansată
Testele biochimice sanguine
 pot exclude o cauză metabolică de constipație precum hipokaliemia și
hipercalcemia, hiperglicemia (DZ)
Testele tiroidiene
 TSH poate confirma sau exclude un hipotiroidism
Irigografia
 pentru a evalua posibilitatea unui cancer de colon obstructiv, a unui volvulus intermitent sau a
unei stricturi colonice.
Defecograma
 Este indicată atunci cand este suspectat un obstacol la nivelul canalului anal
 Se umple rectosigmoidul cu pastă de bariu și se observă fluoroscopic actul defecației
 Poate demonstra modificări ale unghiul anorectal în timpul defecației, prezența unor anomalii
de planșeu pelvin, prolaps sau invaginație rectală tranzitorie
Timpul de tranzit colonic
 Măsurarea timpului de tranzit colonic are indicație la pacienții suspectați de tulburări de
motilitate colonică
 Se observa pasajul markerilor radioopaci administrați pe cale orală, prin intermediul
radiografiile abdominale zilnice
 Se înregistrează timpul necesar pentru trecerea markerilor și locația lor
 La un pacient cu obstrucție de evacuare, markerii tind să rămână în colonul stâng și sigmoid
 La un pacient cu dismotilitate colonică, markerii pot fi retenționați pe tot traiectul colonic
Colonoscopia
 Poate depista anomalii organice mai ales in prezenta factorilor de risc
 Anuscopia
 Poate identifica fisuri anale, ulcere, hemoroizi sau tumori maligne anorectale
 86

 Manometria ano-rectală aduce informații despre:

 Presiunile anorectale în timpul defecației
COMPLICATII CONSTIPATIEI CRONICE
 Disconfort, crampe abdominale, stare generală de rău
 Auto-medicație cu diverse laxative → colon hipoton, melanosis coli
 Boli cronice hemoroidale
o durere, prurit, sângerări
o tromboze hemoroidale (durere intensă, congestia acută a hemoroizilor)
 Fisuri anale (durere, sângerare)
 Lezarea planșeului: ulcer rectal solitar

ALTE COMPLICATII
 Impactarea de fecaloame
 Ocluzia intestinală
 Megacolon
 Volvulus
 Prolaps al rectului
 Retenție de urină
TRATAMENT
Schimbarea dietei / corectarea deficiențelor alimentare
 creșterea aportului de fibre (fructe, legume și cereale)
 supliment de fibre precum psyllium sau metilceluloză
 creșterea aportului de lichide
 scăderea utilizării agenților constipanți (lactate, cafea, ceai, alcool)
Exerciții fizice
TERAPIA FARMACOLOGICA
 Laxative de volum
 fibre, de ex. psyllium
 probabil cel mai bun și mai puțin costisitor tratament pe termen lung
 Agenții emolienți
 Docusat de sodiu, Ulei de parafină
 cei mai buni pentru profilaxia pe termen scurt a constipației (de exemplu, postoperator)
 Agenții lubrifianți cu acțiune rapidă (produc stimularea mişcărilor peristaltice ale intestinului )
 Ulei mineral, bisacodyl (Dulcolax), picosulfat de sodiu (Dulcopic)
 folosiți pentru tratamentul acut sau subacut al constipației
 Laxative stimulante
 Senna, frecvent folosiți (în mod necorespunzător) pentru tratamentul pe termen lung al
constipației
 Laxative osmotice: polietilen glicol / PEG
 87

TRATAMENTE MAI NOI

 Lubiprostone
 agent osmotic, utilizat pentru constipația din cadrul Sd. de Intestin Iritabil și constipația indusă de
opioide
 Prucaloprida
 antagonist selectiv al receptorilor de 5-hidroxitriptamina-4 (5-HT4)
 Prokinetic, stimulează motilitatea colonică
 Linaclotide
 agoniști de guanilat ciclază C (GC-C), indicați pentru constipația cronică idiopatică
 Naloxegol, Metilnaltrexonă
 antagonist al receptorului mu-opioid periferic, indicat pentru constipația indusă de opioizi

6. POLIPII COLONICI
INTRODUCERE
• Polipii colonici sunt proliferări ale mucoasei colonului, cu creștere lentă și risc mic (<1%) de
malignizare în timp.
• Totuși, deoarece sunt foarte frecvenți în populația generală (în special odată cu înaintarea în vârstă)
→ predispoziție importantă pentru CCR.
• Trebuie să fie îndepărtați atunci când sunt detectați.
• Tablou clinic: asimptomatici / sângerări oculte / hemoragii colonice evidente
• Pot apărea sporadic / în cadrul unor sindroamelor polipozice
FIZIOPATOLOGIE
Polipii colonici sunt împărțiti în 2 grupe:
(1) polipi hiperplastici
(2) adenoame = neoplasme epiteliale benigne cu originea în celulele epiteliale ale mucoasei colonului
POLIPII HIPERPLAZICI
• 90% din totalul polipilor
• de obicei sub 5 mm
• apar cel mai frecvent în regiunea rectosigmoidă
• Cei sporadici nu au potential malign
• Au un anumit potențial malign dacă apar în cadrul sindromului de polipoză hiperplastică
o În acest sindrom polipii pot avea componente adenomatoase, suprafață zimțată, în “dinte de
fierăstrău” (serrated adenoma)
ADENOAMELE
• 10% din polipi
• Cei mai mulți polipi sunt mici, de obicei sub 1 cm, și au un potențial mic de malignizare
• Cresc lent; se estimează că dezvoltarea unui cancer are loc după aproximativ 10 de ani de la
formarea unui mic polip colonic
 88

• Adenoamele mai mari de 1 cm, în proporție de 10%, conțin deja un cancer invaziv
• Adenoamele se clasifică histologic în 3 tipuri
o Tubulare - cele mai frecvente
o Viloase - cel mai frecvent în zona rectală și tind să fie mai mari, plate sau sesile. Pot
adăposti carcinoame în situ sau carcinoame invazive mai frecvent decât alte adenoame
o Tubulo-viloase

Adenoamele zimtate (serrated): Combină caracteristici de polipi adenomatoși și polipi hiperplazici și au și

ele au un potențial malign
 Risc crescut de cancer:
• Adenoamele mai mari de 1 cm
• Adenoamele cu componentă viloasă importantă
• Adenoamele cu displazie de grad înalt
FORMA POLIPULUI
• Polipi cu pedicul = pediculați
• Polipii fără pedicul = sesili
ALTE FORME DE POLIPI BENIGNI
(1) Polipii hamartomatoși = constau dintr-un amestec de țesuturi normale
(2) Polipii inflamatori = apăruți de obicei în contextul unei colite, au o reacție inflamatorie epiteliala
SINDROAMELE POLIPOZICE
• Afecțiuni ereditare
• Includ:
o Polipoza adenomatoasă familială (FAP) - cancerul se dezvoltă în mod inevitabil la 10-20
de ani după apariția polipilor
o Sd. Gardner
o Sd. Turcot
o Sd. Peutz-Jeghers
o Boala Cowden
o Polipoza familială juvenilă
o Polipoza hiperplazică

EPIDEMIOLOGIE
• Prevalența polipilor colonici la pacienții ≥ 60 de ani este peste 10%
• Frecvență mai mare la sexul masculin
TABLOU CLINIC
• Majoritatea pacienților cu polipi colonici sunt asimptomatici
• La pacienții simptomatici
o Sângerarea rectală (oculta / clinic manifesta)
o Sângerarea cronică poate provoca anemie feriprivă
o Diareea (adenoamele viloase de rect)
 89

DIAGNOSTIC
 Analize de laborator.
• Nici un test de laborator nu poate determina cu certitudine dacă un anumit pacient are sau nu
un polip colonic.
• Testul pentru hemoragii oculte poate fi pozitiv
• Anemia nu este specifică, dar poate fi un indiciu
• In cazul Polipozei Familiale Adenomatoase (FAP) – test genetic (mutație în gena APC)
 Irigografia cu dublu contrast.
• poate detecta polipii colonici mari
 Colonoscopia.
• testul preferat pentru detectarea polipilor colonici, prelevarea de biopsii și / sau efectuarea de
rezecții endoscopice
• este principala metodă de screening pentru cancerul de colon
 Colonoscopia virtuală.
• se realizează prin scanare cu computer tomograful (CT)
• Principalul dezavantaj = necesită a doua procedură, o colonoscopie clasică, pentru a rezeca
polipii colonici detectați
TRATAMENT
Polipectomia.
• Rezecția colonoscopică poate fi realizată încă de la prima colonoscopie de screening.
• Rezecția unui polip colonic este curativă pentru acea leziune.
• Totuși, o colonoscopie de control trebuie efectuată, deoarece existența unui singur polip adenomatos
conferă un risc crescut pentru dezvoltarea altora.
• Se recomandă repetarea colonoscopiei la 5 ani după rezecția completă a unui polip adenomatos cu
risc scăzut.
• Colonoscopia se repetă la 3 ani, dacă polipul are caracteristici cu risc.
• Repetarea mai rapidă a colonoscopiei, la 3-12 luni, se indică doar în cazul în care există îndoieli
asupra polipectomiei inițiale (țesut restant) și / sau dacă la examenul histopatologic există arii de
displazie de grad înalt.
• Dacă nu se descoperă polipi colonici la o colonoscopie inițială, se recomandă o colonoscopie de
monitorizare la intervale de 10 ani.
Rezecție colonică / colectomia: În cazul polipilor asociați unei polipoze adenomatoase familiale (FAP),
colectomia chirurgicală rămâne singura opțiune fezabilă.

7. CCR CANCER
INTRODUCERE
• Cel mai frecvent tip de cancer GI
• Boală multifactorială
– factori genetici
– factori de mediu (inclusiv dieta)
– afectiunile inflamatorii ale TD
 90

• Poate fi prevenit
• Depistarea precoce prin programe de screening
– reduce mortalitate
FIZIOPATOLOGIE
• Leziuni premaligne (adenoame, polipi adenomatoși)
• Modificarile genetice
– Sunt implicate în progresia de la leziunile premaligne  la ADK invaziv
– Evenimentul inițial = o mutație a genei APC (adenomatous polyposis coli)
– Proteina codificată de APC  activarea oncogenei c-myc și a ciclinei D1
– Prezența oncogenei Kras
 91

FIZIOPATOLOGIE
 92

 Genele supresoare tumorale:

o SMAD4 (DPC4) și DCC (deleted in colon cancer) = inactivate
o Mutațiile genei p53  conferă rezistență la apoptoză (moartea celulară programată)
 Mutații ale genelor MSH2, MLH1 și PMS2 
o deficit de reparare a nepotrivirilor de ADN
o instabilitate de înaltă frecvență a microsateliților (H-MSI)
 în majoritatea CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC = sd. Lynch = 6% din toate
cazurile de CCR)
 în 20% din cazurile de CCR sporadic
ETIOLOGIE
Boală multifactorială:
– Factori genetici
 Mutația genei APC transmisă ereditar  polipoza adenomatoasă familială (FAP) 
100% dezvoltă CCR < 40 de ani
– Factori de mediu (dieta, etc.)
– Boli inflamatorii intestinale
– Riscul crescut de CCR
 dieta bogată în carne roșie, grăsimi animale
 obezitate, DZ, sedentarism
 fumat, alcool
 boli inflamatorii intestinale (CU și BC)
– Risc scăzut de CCR
 dieta bogată în fibre, fructe, legume
 aportul de Ca, acid folic
– Pacienții cu Sd. de CCR Ereditar Nonpolipozic (HNPCC, sindromul Lynch)
 6% din toate cazurile de CCR
 membri familiei: 40% de a dezvolta CCR
 deficit de reparare a nepotrivirilor ADN (dMMR), datorită mutațiilor ereditare ale
genelor hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2.
EPIDEMIOLOGIE
– A 2-a c.m.f. cauză de cancer la F (9,2% din total)
– A 3-a c.m.f cauză la B (10,0% din total)
– Incidența B = F
– Vârsta = factor de risc
TABLOU CLINIC

 CCR detectat precoce = asimptomatic

 Situați clinice simptomatice:
o Anemie feriprivă
o Rectoragii
o Dureri abdominale
o Modificări de tranzit intestinal, sd. (sub)ocluzive
o Perforații intestinale
 93

o Simptome nespecifice: oboseală, scădere în G

 Tumorile de colon drept: anemie, masă palpabilă, durere
 Tumorile de colon stâng: rectoragii, tulb de T.I., ocluzie
Examen fizic

 CCR avansat:
o masă abdominală palpabilă
o sensibilitate abdominală
o hepatomegalie, ascită

DIAGNOSTIC
– Screening > 50 de ani
– Scop: detectarea și îndepărtarea leziunilor premaligne (polipii adenomatoși)
 Sigmoidoscopie flexibilă la 5 ani
 Colonoscopia la 10 ani
 Irigografie cu dublu-contrast la 5 ani
 Colonoscopie virtuală (CT) la 5 ani
TESTE DIN MATERII FECALE
Test HEMOCULT (pentru hemoragii oculte)
– Testul cu guaiac (vechi) - anual
– Test imunochimic (nou) (FIT) - anual
Testul ADN din fecale - interval incert
 Screening mai precoce și mai frecvent în cazul persoanele cu risc crescut:
o APP de polipi adenomatoși / CCR
o Sd. ereditare familiale (HNPCC, FAP)
o AHC de CCR
o Boli inflamatorii intestinale
 rudă de grd. I cu CCR < 60 de ani:
 94

o colonoscopie la fiecare 5 ani > 40 de ani

o sau de la o vârstă cu 10 ani < vârsta de diagnostic a rudei afectate

DIAGNOSTIC
Analizele de laborator:
• Hemogramă
• Testele funcționale hepatice, renale
• Antigenul carcinoembrionar (CEA)
o valoare prognostică
o valoare foarte ↑ poate indica o boală mai avansată, diseminată, un prognostic nefavorabil

PROCEDURI IMAGISTICE

 Colonoscopie / sigmoidoscopie + biopsie

 Irigografie clasică și cu dublu contrast
Pentru stadializare se utilizează:

 Rx toracică
 Ecografia abdominală
 CT / RMN abdomino-pelvin
 Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
STADIALIZAREA CANCERULUI DE COLON
Criteriile TNM:
• T0-T4: profunzimea straturilor afectate, implicarea sau nu a structurilor (organelor) învecinate
• N0-N2: ± metastaze în ggl. limfatici regionali
• M0-M1: ± metastaze la distanță
În funcție de combinațiile dintre T, N și M  stadii de dezvoltare tumorală:
Std. 0 (Tumora în situ, N0, M0)  std. 4 (orice T, orice N, M1)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Tumori carcinoide / neuroendocrine (NET)
• Limfom GI
• Ischemia / Infarctul entero-mezenteric
• Boala Crohn, Colita ulcerativă
• Diverticuloza intestinală
• Ileusul de alte cauze
PROGNOSTIC

 Rata de supraviețuire la 5 ani = 65%

o 95% pt std. I
o 60% pt std. III
o 10% pt std. IV (metastatic)
 Aspirina reduce riscul de CCR
 95

TRATAMENT

 Intervenția chirurgicală
o Modalitatea principală de tratament
o Singura modalitate curativă pentru CCR localizat (stadiul I-III)
o Principiul general: rezecția tumorii primare cu margini de siguranță + zonele de drenaj
limfatic
Posibilitățile chirurgicale:

 Hemicolectomie dreaptă - tumorile din cec și colonul drept

 Hemicolectomie dreaptă extinsă - tumorile din colonul transvers (proximal sau la mijloc)
 Hemicolectomie stângă - tumorile de la flexura splenică și colonul stâng
 Colectomie segmentară (sigmoid) - tumorile din sigmoid
 Colectomie totală cu ileo-recto-anastomoză - HNPCC, FAP atenuată, CCR sincrone / metacrone
în segmente diferite de colon
 Chirurgia laparoscopică - rezulate similare cu metoda clasică
 Chimioterapia adjuvantă - indicat la pacienții în stadiul III și IV de boală
 Regimurile terapeutice:
– Antimetaboliți (5-Fluorouracil, 5-FU)
– Agenți citotoxici (irinotecan, oxaliplatin)
– Fluoropirimidine (capecitabină, tegafur)
– Agenți anti-angiogenici (ziv-aflibercept, regorafenib)
– Agenți biologici (bevacizumab, cetuximab, panitumumab)
– Agenții biologici - în tratamentul cazurilor metastatice, selectarea pacienților efectuându-se
prin analiza genetică a tumorii
TESTAREA MOLECULARA
– Orientează tratamentul CCR metastatic
o Test pt mutația RAS
 pt pacienții trimiși la terapia anti-EGFR
o Test pt mutația BRAF și pt deficitul de reparație a nepotrivirilor ADN (dMMR) /
instabilitatea microsateliților (MSI)
 pt stratificarea prognosticului
 pt identificarea pacienților cu sindrom Lynch
TRATAMENT

 Radioterapia
o rol limitat
o tratament paleativ pentru meta. osoase, cerebrale
 Pentru metastaze hepatice fără indicație chirurgicală:
o Crioterapia
o Ablație cu radiofrecvență (RFA)
o Infuzia intra-arterială hepatică de agenți chimioterapeutici (floxuridine)

MONITORIZAREA PACIENTILOR CU CCR IN PERIOADA POSTOPERATORIE

 96

• Ex. clinic și CEA seric = la 3-6 luni (primii 5 ani)

• CT abdomen + torace = anual (primii 3 ani)
• CT pelvin pt cancer rectal = anual (3-5 ani)
• Colonoscopie la 1 an după chirurgie, apoi în funcție de rezultat

C8: HEP B D NAFLD SI NASH SI ALCOOL HEP

8. HEPATITA CRONICA VIRALA B
HC-VHB = inflamatie hepatica de minim 6 luni
=Ag HBs ,marker serologic al infectiei virale B
Infectia VHB = afecteaza 2 miliarde de persoane;
500 000 de persoane decedeaza anual;
EPIDEMIOLOGIE
 97

 Riscul dezvoltarii infectiei cronice dupa expunerea la VHB

 5% la adultul imunocompentent
 90% la nou-nascutii din mame infectate
 Rezervorul natural al infectiei cu VHB = persoanele infectate
o prin sange, saliva si alte secretii (seminala, vaginala, lapte de san).
o infectia se transmite:
 vertical de la mama la nou-nascut
 orizontal:
o sangvin
o percutan/ permucosal: ace, taieturi
o sexuala
o contact strans interpersonal

IMUNOPATOGENEZA HC-VHB
VHB = ADN virus, hepatotrop, din familia Hepadnaviridae
 Particula virala completa (virionul/particula Dane) este alcatuita din:
1. genomul viral = lant de ADN partial dublu-catenar circular relaxat, cu 3200 de baze perechi
care se replica prin ADN- Polimeraze
2. nucleocapsida virala = proteina structurala de invelis, cunoscuta sub numele de antigen Core
= Ag HBc, nu este secretata in ser
3. proteina de invelis/Antigen de suprafata (Ag HBs), este produsa in exces si intalnita si in
circulatie sub forma de particule sferice.
 VHB = replicarea si asamblarea au loc exclusiv in hepatocite
– ADN-ul viral se integreaza in nucleul gazdei sub forma de ADNccc (closed circular covalent
DNA) si asigura un rezervor permanent pentru replicarea virala
Variabilitatea genetica
– se descriu 9 genotipuri de VHB notate de la A la I
• genotipurile au distributie geografica variabila, Genotipul D se regaseste in regiunea
Mediteraneana si in Europa de Est
• Raspund diferit la tratament; C si D determina forme severe cu risc de ciroza si cancer
hepatic; A si B raspund bine la tratament.
– VHB are capacitatea de a dezvolta mutatii virale rezistente la terapia antivirala
– VHB = nu este citopatic
– Injuria hepatica se datoreaza atacului imunologic al gazdei asupra hepatocitelor infectate.
– In infectia acuta rezolvata, raspunsul imun este eficient si determina citoliza hepatocitelor
infectate.
– In infectia cronica, raspunsul imun este deficitar, aparand astfel incapacitatea de eliminare a
VHB si alterarea progresiva a ficatului prin continuarea distrugerii hepatocitelor infectate.
– Astfel se dezvolta un proces inflamator si de necroza hepatocitara, potential reversibil.
– Perpetuarea acestui proces un timp prea îndelungat conduce la aparitia fibrozei
ISTORIA NATURALA A INFECTIEI CU HBV
Infectia cronica cu VHB se produce în lipsa unei eliminari spontane a hepatocitelor infectate cu VHB.
 98

• Vârsta persoanei infectate în momentul infectiei primare apare ca cel mai bun factor determinant
al cronicizarii.
• Din persoanele cu infectie cronica:
o 50 % vor dezvolta hepatita cronica
o 15-20% vor dezvolta ciroza hepatica
o 15% evolueaza spre decompensare in 5 ani
o 15% dezvolta Hepatocarcinom celular
• Infectia cronica cu HBV = markeri de infectie cronica in absenta injuriei hepatice
• Hepatita cronica HBV – markeri de infectie cronica + inflamatie +/- fibroza
Infectia cronica virala B – 5 etape
1. infectie cronica Ag HBe pozitiva: cu replicare virala crescuta, transaminaze normale, pacient
inalt contagios;
2. hepatita cronica AgHBe pozitiva: replicare crescuta, transaminaze crescute datorita
necroinflamatiei hepatice; tratament indicat;
3. infectie cronica Ag Hbe negativa: replicare redusa, transaminaze normale prin necroinflamatie
absenta; tratamentul nu este indicat
4. hepatita cronica Ag Hbe negativa: replicare moderata, transaminaze crescute prin
necroinflamatie si fibroza; tratamentul este indicat;
5. Infetia cronica Ag HBs negativa: fara replicare, transaminaze normale;
• Toti pacientii- risc de ciroza si HCC in functie de gazda si factorul viral

ISTORIA NATURALA A INFECTIEI CU HBV – ETAPELE INFECTIEI

 99

TABLOU CLINIC HC-VHB

La majoritatea bolnavilor boala se descopera întamplator, cu ocazia unor investigatii
biologice/imagistice
Majoritatea - asimptomatici
pot acuza astenie, adinamie, scaderea fortei de munca.
Icterul apar rar, de obicei în stadii mai avansate de boala.
DIAGNOSTIC
 100

Etape diagnostice:
o Istoric si examen clinic
o Evaluarea activitatii si severitatii bolii
o Markerii serologici si virusulogici

ISTORIC SI EXAMEN CLINIC HC-VHB

Anamneza:
– rar în antecedente o hepatita acuta icterigena cu Ag HBs +
– istoric familial de infectie virala B, ciroza sau HCC
– alte momente cu potential infectios: injectii, vaccinari, tatuaje, interventii de mica sau mare
chirurgie etc.
Examenul clinic:
– +/- hepatomegalie; +/- splenomegalie.
– Icterul sau subicterul apar mai rar
EVALUAREA ACTIVITATII SI SEVERITATII BOLII HC-VHB
 Sindromul hepatocitolitic
– Transaminaze GPT, GOT (ALAT > ASAT)
– moderat crescute (2-3 x VN), dar exista si hepatite cronice cu transaminaze cvasinormale
 Sindromul hepatopriv
– Timp Quick - cu exceptia factorului VIII, toti factorii de coagulare sunt sintetizati in ficat
– scaderea albuminei serice – albumina serica este sintetizata exclusiv in hepatocite
 Sindromul bilio-excretor
– Bilirubina:
o cresterea bilirubinei este destul de rara
 Teste non-invazive:
– Elastografia = metoda bazata pe utilizarea ultrasunetelor, ce permite cuantificarea fibrozei
– Biomarkeri serici – FibroActiTest = detecteaza consecintele injuriei hepatice prin analize de
laborator de rutina
 Teste invazive – PBH (punctie biopsie hepatica)
101
102
 103

MARKERI SEROLOGICI SI VIRUSOLOGICI HC-VHB

o Ag HBs :
– reprezinta un marker de infectiozitate si apare atat în faza acuta a bolii, cat si la pacientii cu
hepatita cronica.
– Persistenta peste 6 luni a acestui antigen, dupa o hepatita acuta, semnifica cronicizarea .
– Disparitia lui din ser, alaturi de aparitia AC antiHBs indica seroconversia AgHBs.
– Ac anti HBs semnifica imunizarea prin infectie sau prin vaccinare.
o Ac anti HBc :
– semnifica trecerea prin boala
– De tip IgG – in infectia cronica
– De tip IgM – in infectia acuta/replicare virala
o Ag HBe (antigen de replicare)
– semnifica faza replicativa a infectiei
– Prezenta lui semnifica infectia cu virus „salbatic”
o Ac anti HBe
– apar în momentul seroconversiei AgHBe / Ac anti HBe
– Mutatiile in regiunea pre-core din genomul VHB definesc hepatita cronica Ag HBe negativa
o ADN VHB reprezinta markerul cel mai sensibil al replicarii virusale.
– Masurarea lui cantitativa permite aprecierea progresivitatii hepatitei cronice B si a
raspunsului la tratamentul antiviral.
– Cele mai sensibile teste în decelarea ADN VHB sunt tehnicile PCR.
o Ac anti HBs
– semnifica vindecarea unei hepatite B sau vaccinarea anti hepatita B.
CLASIFICARE
• Genomul VHB prezinta 4 regiuni: 1 – gena S (codifica proteina de suprafata); 2 – Gena C (codifica
Ag HBc si Ag HBe – secretat in ser); 3 – Gena X; 4 – Gena P
• Mutatiile in regiunea Core inhiba sinteza de Ag HBe si definesc hepatita cronica Ag HBe negativa
Hepatita cronica cu virus B poate avea doua forme :
• Forma “e” pozitiva (Ag HBe pozitiv = virus “salbatic”)
• Forma “e” negativa (Ag HBe negativ, ADN HBV replicativ = virus mutant pre-core).
In Romania aprox. 80% din hepatitele cronice B sunt forme “e” negative (cu virus mutant).
TRATAMENT
• Masuri generale:
 se interzice consumul de alcool, datorita efectului sinergic hepatotoxic
 Dieta
 este apropiata de cea a individului normal
 aport suficient de proteine, vegetale si fructe
Profilaxia primara a VHB
 104

• Apropiatii bolnavilor cu hepatita vor fi vaccinati împotriva hepatitei B

 la adult se folosesc 3 doze de 1 ml
 Se recomanda o doza booster in cazul Ac antiHBs < 10 U
• Este obligatorie vaccinarea tuturor persoanelor cu risc pentru hepatita B : personalul medical,
stomatologi, hemodializatii cronic etc.
• Vaccinarea universala a noilor nascuti
TRATAMENT – OBIECTIVE TERAPEUTICE
1. supresie sustinuta/mentinuta a replicarii virale
2. controlul injuriei hepatice (inflamatie, fibroza)
3. normalizarea transaminazelor
4. seroconversie Ag HBe la Ac anti HBe
5. disparitia Ag HBs cu seroconversie la Ac anti HBs
Medicatia antivirala
• Indicatii:
1. Ciroza hepatica si ADN VHB detectabil
2. Hepatita cronica Ag HBe pozitiva/Ag HBe negativa
ADN VHB>2 000 Ui/ml
ALT>40 UI/L
Necroinflamatie sau fibroza
3. Hepatita cronica cu ADN VHB > 20 000 UI/ml, ALT>2 x VN
4. Infectie cronica AG HBe + cu replicare inalta
5. Infectie cronica cu istoric familial de ciroza sau HCC
TRATAMENT – CLASE TERAPEUTICE
• Analogi nucleozidici – terapie pe termen lung; administrare orala
• Obiective:
o supresie virala mentinuta sub tratament
o eliminarea Ag HBs sub 1%
I. Entecavir – eficacitate antivirala crescuta, bariera inalta pentru rezistenta
II. Tenofovir (TDF) – bariera inalta pentru rezistenta;
III. Lamivudina – bariera de rezistenta scazuta;
IV. Adefovir (ADV) – bariera de rezistenta scazuta; potenta antivirala redusa
V. Telbivudina – Bariera de rezistenta scazuta;
• PEG interferon alfa
o Scop – control imunologic sustinut
o perioada finita de tratament
o Seroconversia in Ag HBe 30% din cazuri
 105

o Contraindicat la pacientii cu ciroza

9. Hepatita cronica B asociata cu virus D (HC VHB+VHD)

= inflamatie cronica hepatica > 6 luni
– determinata de VHD = ARN virus defectiv, dependent de un ADN virus VHB pentru
ansamblarea virionului si transmiterea infectiei
– descoperit in 1977 de Mario Rizzeto in serul pacientilor AgHBs +
– Virionul VHD- particula sferica, alcatuita din ARN VHD inconjurat de o ribonucleotida
structurala (Ag VHD ), AgHBs invelisul extern
– Replicarea are loc in parenchimul hepatic
– 8 genotipuri – in S Europei: genotip I ce determina hepatita agresiva.
EPIDEMIOLOGIE HC VHB+VHD
 VHD suprainfecteaza peste 5% din subiecti AgHBs +.
 In Romania aprox 25% din pacientii cu virus B sunt infectati si cu virus D -> HIPERENDEMIE
 Transmiterea VHD: Parenteral, Transmucozal (contact sexual), Verticala mama-fat, Calea de
transmitere este similara cu cea a VHB, adica parenteral/sanguina sau sexuala.
PATOGENIE - VHD = un virus citopatogen prin
1. mecanism direct (infectie acuta)
2. mecanism imun (hepatita cronica)
– În fazele de replicare activa/infectie acuta, poate inhiba replicarea VHB, cu absenta serologica a
AgHBs.
– VHD este un virus defectiv, infectând gazda fie concomitent cu VHB( co-infectie ), fie survenind
la un purtator de VHB (supra-infectie ).
– Suprainfectia VHD agraveaza evolutia unei hepatite B si conduce la cronicizarea infectiei VHD
la 75% din cazuri.
– Evolutia cirogena în forma cronica de infectie este rapid progresiva (2 – 10 ani).
TABLOU CLINIC
 Infectia acuta:
• co-infectia – hepatita acuta severa cu icter, cresterea marcata a transaminazelor
• suprainfectia – episod de hepatita acuta severa/fulminanta, asociat cu insuficienta hepatica la
purtatorii sanatosi de AgHbs sau in cazul pacientilor cu hepatita cronica VHB pre-existenta
 Infectia cronica:
• majoritatea pacientilor - asimptomatici, fara semne particulare, pana la semne clinice de ciroza
hepatica
DIAGNOSTIC
• Markerii serologici.
 AgHBs
 IgM anti VHD : infectie acuta
 IgG anti VHD : infectie cronica
• Markeri virusologici.
 ARN VHD
• Testele functionale hepatice.
 106

 Modificarea lor reflecta gradul afectarii hepatice, fara a indica o anumita etiologie.
Histologia hepatica.
• importanta necroza hepatocitara, cu necroze în punte si multifocale, afectarea multilobulara
TRATAMENT
– Scop
o Eradicarea ambelor infectii
o Disparitia AgHBs
– Agenti terapeutici
o Interferonul alfa ( conventional sau peg-interferon )
o Durata 1 - 5 ani
o Transplant hepatic - solutie finala
o Profilaxia infectie VHB
 107

10.NAFLD FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC

DEFINITIE
 Acumularea in celula hepatica in exces a trigliceridelor (> 5-10% din hepatocite), in absenta
consumului semnificativ de alcool (>20 g alcool/zi – B si >10 g/zi – F)
 Se clasifica in:
 Steatoza (NAFLD)
 Infiltratia grasa a hepatocitelor in absenta inflamatiei,
 Steatohepatita non-alcoolica (NASH)
 prezenta steatozei hepatocitelor si a inflamatiei hepatice
 Evolueaza spre fibroza si ciroza
CLASIFICARE
 NAFLD
 Steatoza pura
 Steatoza si inflamatie lobulara usoara
 NASH
 NASH incipienta – fibroza – F0/F1
 NASH fibrotica – fibroza F2 (avansata)/F3 ((necroza in punte)
 Ciroza NASH – F4
EPIDEMIOLOGIE
 NAFLD
 Cea mai frecventa cauza de afectare hepatica in tarile dezvoltate
 ¼ persoane din UE – prezinta NAFLD
 Determinata de sedentarism si dieta neadecvata
 Prevalenta in populatia pediatrica – 3%
 Factori de risc asociati cu NAFLD
 Factori metabolici – sindromul metabolic:
 obezitate – mai ales cea viscerala
 Dislipidemie – hipertrigliceridemie, dislipidemie mixta
 DZ tip II
 HTA
 Factori genetici: Boala Wilson, Boala Weber-Christian, lipodistrofii
 Medicamente: Metotrexat, Amiodarona, Tamoxifen, analogi nucleotidici
 Toxine: tetraclorura de carbon
 Nutritia parenterala/Malnutritia: Boala Celiaca, Kwashiorkor
FIZIOPATOLOGIE
 Afectiune metabolica – determinata de interactiunea factorilor genetici, hormonali si nutritionali
 Factori genetici
o Gene implicate in dezvoltarea si progresia bolii – PNPLA3
 Factori hormonali
o Rezistenta la insulina
 108

o Scaderea Adinopectinei – hormon secretat de adipocite cu rol antiinflamator si

antiaterogen
o Cresterea Glucagonului – determina lipogeneza hepatica, gluconeogeneza si
glicogenoliza
o Hormoni intestinali – regleaza apetitul si satietatea
 Factori nutritionali
o Dieta hipercalorica, cu exces de grasimi saturate, carbohidrati rafinati si fructoza
o Consumul crescut de fructoza se asociaza in mod particular cu cresterea riscului de
dezvoltare a NASH
TABLOU CLINIC
 Afectiune silentioasa, majoritatea pacientilor sunt asimptomatici
 Simptome nespecifice
 Disconfort in etajul superior abdominal
 Fatigabilitate
 Simptome ale afectarii hepatice avansate:
 Icter
 Echimoze
 Ascita
 Melena
 Encefalopatie
 Prurit
 Examen clinic – hepatomegalie
 Elementele sindromului metabolic: obezitate (in special obezitatea abdominala), diabet zaharat, HTA
DIAGNOSTIC
 Examen clinic, anamnestic;
 Evidentierea factorilor de risc
 Examene de laborator:
o Transaminaze serice cu valori moderat crescute  TGP>TGO
o Profilul lipidic – hipertrigliceridemie, HDL colesterol scazut
o Profil glicemic – glicemie, HbA1c

Metode imagistice
 Ecografia abdominala – detecteaza acumularea difuza a grasimilor in ficat
 Teste elastografice
A. elastografie pe baza de ultrasunete
 Fibroscan - Util pentru cuantificarea gradului de fibroza hepatica
 Modulul CAP (controlled attenuation parameter) – pe baza evaluarii atenuarii fasciculului de
ultrasunete permite cuantificarea severitatii steatozei
 Point Shear wave elastography, 2D-SWE – ofera informatii asupra elasticitatii ficatului
B. Elastografia – RM
Biopsia hepatica – in practica curenta are un rol controversat
 109

 Utila pentru cuantificarea steatozei, a activitatii inflamatorii si a gradului de fibroza (scorul SAF)
 Identifica steatoza, balonizare hepatocitara, inflamatie lobulara
Metode neinvazive de apreciere a fibrozei
 Fibroza = cel mai important parametru prognostic in NAFLD
 Identificarea pacientilor cu fibroza avansata este un obiectiv terapeutic
A. biomarkeri serici: NAFLD fibrosis score (NFS), fibrosis 4 calculator (FIB4), FibroTest
 Folositi in scopul evaluarii fibrozei
 Parametrii biochimici sunt incoroporati in diverse formule matematice, alaturi de
variabile clinice
B. Metode imagistice – Fibroscan si Elastografia
biomarkeri serici + poza FIBROMAX interpretare
Fibroscan – CAP
EVOLUTIE
 Prognostic bun
 Evolutie spre NASH – 10-20% dintre pacientii cu steatoza simpla
 Pacientii cu NASH – risc de evolutie spre ciroza – 12%
 ~ 10% din pacientii cu NASH vor deceda in urma unei complicatii hepatice
 NAFLD – a 3-a cauza a carcinomului hepatocelular
 HCC se poate dezvolta chiar si in absenta cirozei hepatice
 Risc crescut de deces din cauze cardiovasculare – datorita legaturii stranse dintre NAFLD si
sindromul metabolic
TRATAMENT
 Scop – reducerea steatozei si prevenirea progresiei bolii hepatice
 Schimbarea stilului de viata
 Scaderea ponderala cu >10% - rezolutia steatohepatitei
 Dieta
o bogata in acizi grasi mononesaturati sau polinesaturati (dieta mediteraneana)
o Fibre – fructe si vegetale
o Alimente neprocesate
o Reducerea cantitatii alimentelor si bauturilor care contin fructoza
 Activitatea fizica – efort fizic moderat sustinut – cel putin 30 de minute pe zi (creste sensibilitatea
insulinei la nivel muscular)
Tratamentul farmacologic
 recomandat pentru pacientii cu NASH si fibroza (>F2)
 Sensibilizatori ai insulinei
 cu efecte controversate
 utilizare off-label la pacientii cu NASH, dar fara DZ tip II
 Pioglitazona – 30 mg/zi
 Agentii antioxidanti
 stressul oxidativ este implicat in leziunile hepatocitare si progresia bolii spre NASH
 110

 Vitamina E 800 U /zi

 Risc de cancer prostatic, AVC
 Statine
 utilizate pentru optimizarea dislipidemiei, reducerea riscului cardio-vascular
 fara beneficii asupra bolii hepatice
Chirurgia bariatrica

 Recomandata la IMC > 30 kg/m2

 prin scaderea greutatii si ameliorarea statusului glicemic – scaderea incarcarii lipidice a ficatului
 ameliorarea histologica a leziunilor
 111

11. BOALA FICATULUI ALCOOL INDUSA

DEFINITIE
Bolile hepatice asociate consumului de alcool (BHA) = spectru clinic ce cuprinde hepatomegalia
asimptomatica, insuficienta hepatica severa
histologic, spectrul cuprinde:

 steatoza corelata cosumului de alcool (SA)

 steatohepatita asociata consumului de alcool (SHA)
 fibroza progresiva asociata consumului de alcool (FHA)
 ciroza hepatica acorelata consumului de alcool (CHA)
 Hepatita alcoolica
EPIDEMIOLOGIE
Alcoolul este incriminat in > 200 de afectiuni
– afectiunile asociate cu cea mai mare mortalitate:
 boli cardiovasculare
 gastroenterologice (cirozele hepatice)
 neoplazii – ficat, pancreas, esofag, san
Europa – 41% din decesele prin afectiuni hepatice sunt datorate bolilor hepatice asociate consumului de
alcool
Romania – tara cu cea mai mare rata de deces prin boli hepatice din Europa
ETIOPATOGENIE
Consumul excesiv de alcool prezinta efecte variate asupra organismului
– cantitatea de alcool considerate riscanta din punctul de vedere al bolilor hepatice variaza in
functie de autori
 12 g/zi
 >20 g alcool pur/zi pentru femei (2 unitati standard), 30 g alcool pur/zi (3
unitati standard) pentru barbati
1/3 dintre consumatorii cronici de alcool nu prezinta consecinte hepatice

 predispozitia genetica pentru BHA

Coexistenta infectiilor cu virusuri hepatitice

 accentueaza severitatea BHA

Metabolizarea etanolului la nivel hepatic se produce prin 2 cai:

 Alcool dehidrogenaza (ADH) – calea principala

 sistemul de oxidare microsomiala a alcoolului (MEOS) – la cei care consuma cantitati
importante, ce depasesc capacitatea primului sistem
 112

Acetaldehida

 produsul de metabolism ce rezulta din activitatea ambelor sisteme enzimatice

 toxic – determina injurie hepatica prin peroxidare lipidica, depletie de glutation si alterari
mitocondriale;
 inhiba PPAR-a (peroxisome proliferator activated receptor) – sistemul de catabolizare al acizilor
grasi, ducand la acumularea trigliceridelor in ficat
Stressul oxidativ si sistemul MEOS determina alterari ale lipidelor celulare si produc peroxidare
Efectul fibrogenetic al alcoolului:

 celulele Ito, implicate in fibrogeneza, sunt activate de consumul cronic de alcool.

MORFOPATOLOGIE
Caracteristic:
– leziuni localizate predominant in regiunea centrala a lobulului hepatic
– Hepatocite balonizate cu incluziuni eozinofile perinucleare (corpii Mallory = hialinul alcoolic)
BHA cuprinde un spectru de leziuni histologice:
– Steatoza alcoolica (SA)
 potential reversibila
 acumulare de lipide in hepatocite
– Steatohepatita alcoolica (SHA) – forma evolutiva cu risc de CHA si HCC
 caracterizata de steatoza, balonizarea hepatocitelor, necroza, inflamatie
lobulara cu infiltrat neutrofilic
– Ciroza hepatica asociata consumului de alcool (CHA)
 cuprinde fibroza de la nivelul spatiului port pana la venele centrolobulare;
 noduli de regenerare
TABLOU CLINIC
– pacient frecvent asimptomatici
– descoperire intamplatoare in cadrul evaluarii altor afectiuni asociate consumului de alcool, valori
anormale ale testelor hepatice
– simptome nespecifice: dureri in hipocondrul drept, greata, anorexie, meteorism, flatulenta,
intoleranta la anumite alimente, astenie, impotenta, scaderea performantelor fizice si intelectuale
– icter colestatic (sindrom Zieve – hiperlipemie, anemie hemolitica, icter)
– cel mai frecvent semn – hepatomegalia – 60-80% din cazuri
– alte semne: stelute vasculare, telangiectazii la nivelul pometilor, contractura Dupuytren, eritem
palmar; hipertrofie parotidiana; atrofie testiculara;
– Semnele insuficientei hepatice – in formele severe
PARACLINIC
Markeri directi ai consumului de alcool
– dozarea etanolului (aer expirat, sange, urina)
 >3g/l valoare diagnostic pentru consumul abuziv
 113

 evidentiaza doar consumul recent

– dozarea glucuronide-etilului in urina
 evidentiaza consumul in ultimele 80 de zile (util in monitorizarea abstinentei)
– dozarea glucuronide-etilului in firul de par
 cuantificarea consumului pe termen lung
 dozarea in 6 cm de par evalueaza consumul pe parcursul ultimelor 6 luni
Markeri indirecti ai consumului de alcool
– Gama-glutamil-transferaza (GGT)
 2-3x VN
 cea mai frecventa anomalie biochimica la alcoolici
 sensibilitate si specificitate reduse – monitorizare in dinamica
– Transaminazele
 TGO – 2-6 x fata de normal; crestere determinata de injuria mitocondriilor
 TGP – valori normale/putin crescute in comparatie cu TGP
 Raportul de Rittis (TGO/TGP) – forme usoare > 1
– Fosfataza alcalina – poate fi crescuta de 4 x la cei ce asociaza colestaza
– Proteinele plasmatice
 reducerea albuminelor, haptoglobinei, transferinei
 cresterea alfa 2 macroglobulinei, ceruplasminei, Ig A,G,M
 IgA ramane crescuta cateva luni dupa stoparea consumului de etanol
– Lipide plasmatice
 HDL crescute
 Trigliceride crescute – steatoza = valorile cele mai mari; ciroza – VN sau chiar
scazute
– Acid uric
 creste la 50% din alcoolici
 datorat amplificarii sintezei sau scaderii excretiei urinare
– Anomalii hematologice
 macrocitoza
 anomalie constanta
 toxicitatea directa asupra maduvei, interferarea in procesul de maturare al
eritrocitelor, deficit de folati si vitamina B12
 anemia medie +/- macrocitoza – mechanism multiplu
 trombocitopenia – ciroza alcoolica
 leucocitoza – hepatite alcoolice
MARKERI AI AFECTARII HEPATICE DETERMINATE DE ALCOOL
– Teste non invazive pentru estimarea fibrozei:
 Elastografia tranzitorie
 Biomarkeri serici: FibroTest, FibroMax; FIB4; APRI, ELF
 Elastografia-RM
 PBH – punctia biopsie hepatica
 Cost crescut
 Posibile efecte adverse
 114

TRATAMENT MEDICAL
– Cel mai eficient = abstinenta
Tratamentul sevrajului
– Benzodiazepine – diazepam, lorazepam, oxazepam, cloridazepoxid
– Diazepam – utilizat mai ales pentru convulsii
– Haloperidol – utilizat pentru halucinatii
Suport nutritional
– Majoritatea pacientilor cu BHA prezinta semne de malnutritie, deficiente vitaminice
importante
– Dieta hipercalorica
– Administrare de vitamine, minerale; – B1, B6, acid folic, E, A; Zn, Se
– Hepatoprotectoare
 Rol antioxidant
 Limiteaza sau repara efectele nocive ale alcoolului
 Silimarina
TRATAMENT CHIRURGICAL
– Transplantul hepatic
 Singurul tratament eficace pentru ciroza hepatica
 Supravietuire post-transplant in jur de 70% la 5 ani;
 Criterii pentru lista de asteptare:
 Ciroza hepatica Child Pugh C dupa dovada abstinentei de cel putin 6 luni, situatie
socio-economica stabila; fara alte afectari organice legate de alcool
PROGNOSTIC
– Depinde de tipul leziunii histologice si de continuarea sau oprirea consumului de alcool
– Abstinenta
 Poate duce la remisia completa a leziunilor de steatoza si ameliorarea celorlalte tipuri histologice
 Pacientii cu ciroza hepatica decompensata care continua consumul de alcool prezinta o
supravietuire la 5 ani de sub 30%
Factorii de prognostic nefavorabil:
– Abuzul cronic de alcool
– Denutritia
– Persistenta inflamatiei cu hiperbilirubinemie importanta
– Transaminaze crescute
– Albumina scazuta
– Timp de protrombina prelungit
 115

C9: HVC HEP CU C HAI, WILSON SI HEMOCROMATOZA

12.HEPATITA CRONICA VIRALA C
INTRODUCERE
– Hepatita C
 Boală infecțioasă provocată de VHC, afectează în principal ficatul  inflamație, uneori
asociată cu modificări structurale semnificative
 3% din populația lumii este infectată cu VHC
 170 milioane de persoane infectate cronic
 Risc de a dezvolta ciroza hepatică și / sau cancer hepatic
– Prevalența infecției cu VHC
 Egipt = 22% (una din cele mai crescute din lume)
 SUA = 1,8%
 Mortalitatea secundară infecției VHC > cea dată de HIV
 Infecția VHC  hepatită cronică  ciroză hepatică / carcinom hepatocelular (HCC)
– Infecție acută /cronică = în general asimptomatică
– Infecția acută = de obicei ușoară  evoluează către Hep. Cr. (75%)
– ARN-VHC seric persistent  arată infecție cronică
– Enzimele hepatice (TGP, TGO) pot sa fie normale
– Lent progresivă
– Ciroza hepatică apare la 20-50%
EPIDEMIOLOGIE
– 170 de milioane de persoane sunt infectate cu VHC
– Prevalența Ac. VHC la donatorii de sânge
 0.01-0.02% (Anglia, Nordul Europei)
 1-1,5% (Sudul Europei)
 1,8% (SUA)
 6,5% (Africa ecuatorială)
 Maximă in Egipt (22%)
ETIOLOGIE
– VHC = virus ARN sferic, încapsulat, monocatenar
– Familiei Flaviviridae, genul Flavivirus
– Țintele obișnuite ale VHC = hepatocitele și, eventual, limfocitele B
– Genomul HCV
 regiune centrală ce codifică informația proteică
 după procesare generează 10 proteine structurale și non-structurale
 2 regiuni înalt conservate (5'-UTR și 3'-UTR), la capetele regiunii centrale
Proteinele structurale:
– Proteina core
– 2 proteine capsulare (E1, E2)
 116

Proteinele non-structurale
– NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B și p7
– Funcționează ca și helicaze, proteaze și ARN-polimeraza ARN-dependentă
– Sunt enzime importante în replicarea virală
– Sunt ținte atractive pentru tratamentele antivirale (actuale și viitoare)
Analiza genomică a VHC a dus la clasificarea VHC în 6 genotipuri și numeroase subtipuri.
Genotipurile (1-6)
– Genotipul 1
 Cel mai frecvent (40-80%)
 Afectare hepatică mai severă, risc mai mare de HCC
– Genotipurile 1a și 1b - predominante în SUA
– Genotipul 1b - mai frecvent în Europa, Turcia și Japonia
TRANSMITEREA INFECTIEI CU VHC
– Înainte de anul 1990: transfuzia de sânge contaminat
– Ulterior, testarea sângelui pentru Ac. anti-VHC  a scăzut mult riscul
– Droguri inj. (ace contaminate) sau intranazală (paie utilizate în comun)
– Expunere profesională la personalul sanitar (ace contaminate, etc)
– Transmiterea nosocomială (de la pacient la pacient) - endoscop contaminat, dializă, intervenție
chirurgicală
– Tatuare, aparate de ras folosite în comun, acupunctură cu ace nesterile
– Mai rar: activitatea sexuală cu risc, transmiterea materno-fetală
– Extrem de rar: contactul casnic zilnic, contactul cu saliva persoanelor infectate
– Adesea nu pot fi identificați factori de risc sau căi de transmitere
TABLOU CLINIC
– Majoritatea pacienților = asimptomatici
– Simptome nespecifice: oboseala, disconfortul
– Simptome extrahepatice (articulare, musculare, cutanate etc.) :
 Artralgii
 Mialgii
 Parestezii
 Prurit
 Sindromul sicca
 Neuropatie senzorială
– Etape avansate  Simptome ale complicațiilor (insuficiența hepatică și/sau hipertensiunea
portală):
 Alterarea statusului mental (encefalopatie hepatică)
 Edeme ale membrelor inferioare, distensie abdominală (ascita)
 Hematemeză sau melenă (hemoragie variceală)
 117

EXAMEN FIZIC
Doar în etapele avansate (semne ale HTP, decompensarii hepatice) :

 Cutanate: steluțe vasculare (angioame stelate, spider nevi), peteșii, echimoze, escoriații
secundare pruritului
 La nivelul mâinii: eritem palmar, contractură Dupuytren, asterixis, leukonichie, clubbing
 La nivel cefalic: icter scleral, atrofia musculaturii temporale, hipertrofia glandei parotide,
cianoză
 Semne abdominale: hernie ombilicala, ascită, caput medusae, hepatosplenomegalie, sufluri
abdominale
 Edeme ale membrelor inferioare
 Ginecomastie, atrofie testiculară, scăderea pilozității corporale
 Fetor hepaticus
MANIFESTARI EXTRAHEPATICE
– Crioglobulinemie mixtă esențială
– Glomerulonefrită membranoproliferativă
– Purpură trombocitopenică idiopatică
– Lichen plan, Porfiria cutanea tarda
– Cheratoconjunctivita sicca, Sd. Sjogren
– Sd. Raynaud, Vasculită cutanată necrotizantă
– Limfom non-Hodgkin
INVESTGATII PARACLINICE. DIAGNOSTIC
– Hemograma (uneori trombocitopenie)
– Teste funcționale hepatice
– Teste pentru coinfecția cu VHB, HIV
– Crioglobulinele serice (50% dintre pacienți)
– Mai rar: Ac. anti-nucleari (ANA), Ac. anti-fibră musculară netedă (ASMA), Factor reumatoid (FR)
– Consult psihiatric (depresie, anxietate)
TESTE PENTRU DETECTAREA VHC
Anticorpi anti-VHC
– Testele imuno-enzimatice (EIA) sau teste rapide
– Specificitate de 97%
– Nu pot diferenția între o infecție acută și una cronică
– La persoanele imunocopromise (HIV, insuficiență renală) pot apare rezultate fals negative
Viremia / încărcătura virală
– Detectarea ARN-VHC calitativ / cantitativ
– Reacția de polimerizare în lanț (PCR)
– Se utilizează la monitorizarea răspunsului terapeutic
Genotipare VHC
 118

– Se corelează cu tratamentul
INVESTIGATII PARACLINICE. DIAGNOSTIC
Biopsia hepatică
– Nu este obligatorie
– Poate fi de ajutor în unele situatii:
 Diagnostic incert
 Alte coinfecții / afecțiuni hepatice prezente
Ex. histopatologic
– Hepatită cronică VHC: infiltrare limfocitară, necroză hepatocitară și fibroză portală sau în
punți
– Ciroză hepatică VHC: noduli de regenerare
– Sisteme histopatologice de măsurare cantitativă (scoruri)
 Pentru activitatea inflamatorie (gradul)
 Pentru fibroză (stadiul)
 Scorul Ishak, scorul Knodell, scorul METAVIR
Metodele non-invazive de evaluare a fibrozei hepatice
– Mai utilizate în prezent
– Elastografia hepatică (FibroScan, SWE - Shear-wave elastography)
 măsoară elasticitatea / rigiditatea ficatului
– FIBROMAX
 se bazează pe măsurarea nivelului seric al:
 produșilor de degradare a matricei extracelulare (glicoproteine, propeptide)
 enzimelelor implicate (lizil-oxidaza, lizil-hidroxilaza, propil-hidroxilaza)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Alte hepatite virale
 Hepatita autoimuna (HAI)
 Colangite
PROGNOSTIC
Infecția acută  Infecție cronică (70-80%)
 Ciroza (20%) > 20 de ani de la debut
 HCC (10% dintre ciroze)
Factori care agravează progresia la ciroză: - Coinfecția cu VHB, VHC, alcool și supraîncărcarea cu Fe

TRATAMENT
Obiective
 Eradicarea VHC
 119

 Prevenirea progresiei spre ciroză / HCC

Tratamentul hepatitei C a evoluat de-a lungul anilor
 Inițial: Monoterapie cu interferon (IFN)
 Ulterior: Dubla terapie: IFN + Ribavirină
 Ulterior: Dubla terapie: Interferon-pegylat (PEG-IFN) + Ribavirină
 Ulterior: Tripla terapie: PEG-IFN + R + Inhibitorii de protează NS3/4A
(boceprevir și telaprevir)
Actual au fost abandonate
Actual:
– Sofosbuvir (inhibitor de polimerază NS5B) + Simeprevir (inhibitor de protează
NS3/4A)
 oral, 12 sapt. (24 de săpt. în caz de ciroza hepatică)
 Rata de eradicare = 93-97%
– Sofosbuvir + Ledipasvir (inhibitor de NS5A)
 Rata de eradicare = 94-99%
– Ombitasvir, Paritaprevir, Ritonavir (o tabletă) + Dasabuvir (o tabletă)
 Ombitasvir (inhibitor al NS5A)
 Paritaprevir (inhibitor de serin-proteazei NS3/4A)
 Dasabuvir (inhibitor non-nucleozidic de polimeraza NS5B)
 Ritonavir (booster farmacologic pentru paritaprevir)
Alte opțiuni terapeutice (94-97%):

 Elbasvir (inhibitor de protează NS5A) + Grazoprevir (inhibitor de protează NS3/4A)

 Daclatasvir (un inhibitor al proteazei NS5A) + Asunaprevir (inhibitor de protează NS3)
 120

13.HAI HEPATITA AUTOIMUNA

INTRODUCERE
– Inflamație + necroză hepatocelulară cronică
– Fibroză → Tendința de a progresa spre ciroză
– Cauză necunoscută
– Asociată cu alte boli autoimune
– Markerii biologici ai bolii
 AutoAc. (împotriva Ag. specifici pentru ficat, dar și Ag non-hepatici)
 Hipergamaglobulinemie
 IgG crescut
EPIDEMIOLOGIE
– Prevalența = 11-16 / 100.000 de locuitori
– HLA-DR3, HLA-DR4
– Mai ales persoanele de sex feminin (F = 70-80%)
– Distribuția în funcţie de vârstă = bimodală
 Un vârf de incidență la 10-20 de ani
 Un al doilea vârf la 45-70 de ani
 În general, pacienții cu HAI tip 2 sunt tineri, 80% dintre ei fiind copii
FIZIOPATOLOGIE
 Predispoziția genetică
– defecte în controlul imunologic al autoreactivității
– HLA de tip B8, B14, DR3, DR4 și Dw3
– HLA-DR3
 risc crescut de boală agresivă, mai puțin responsivă la terapia medicală, necesar
crescut transplant hepatic
 pacienți sunt mai tineri la momentul prezentării inițiale
– HLA-DR4
 manifestări extrahepatice
 Factorii de mediu
– Acționează ca și agenți declanșatori ai răspunsului autoimun împotriva antigenelor hepatice
– Virusuri (virusul rubeolic, Epstein-Barr, VHA, VHB și VHC)
– Medicamente (interferon, infliximab, adalimumab, melatonină, alfa-metildopa, oxyphenisatin,
nitrofurantoin, acidul tienilic)
Prezența anormală a Ag.HLA de cls. a II-a pe suprafața hepatocitelor facilitează expunerea unor
componente a membranelor celulare hepatice normale la cel. prezentatoare de Ag. (APCs)
APCs prezintă Ag. hepatice  Lf. T helper neangajate (TH0)  le activează
Urmează o diferențiere funcțională a acestora în cel. T helper 1 (TH1) sau în cel. T helper 2 (TH2), în
funcţie de citokinele tisulare predominante
TH1 secretă IL-2 și IFN-g  activează macrofagele și cresc expresia de HLA clasele I și II, perpetuând
ciclul imunitar (imunitate celulară).
 121

TH2 produc IL-4, 5 și 10 → stimulează producția de AutoAc. de către lf. B (imunitate umorală)
Există mecanisme de reglare care controlează procesul de recunoaștere a AutoAg; eșecul lor perpetuează
un răspuns autoimun
Leziunile hepatocitare pot fi provocate de:
 Lf. T citotoxice și a Lf. Natural Killer (imunitate celulară)
 Reacția AutoAc cu Ag hepatice exprimate pe suprafața hepatocitelor + activarea complementului
(imunitate umorală)
AUTOANTICORPII
– Ac. anti-nucleari (ANA), mai ales cu pattern omogen
– Ac. anti-fibră musculară netedă (ASMA), direcționați anti-actină
– Ac. anti-microsomali de ficat și rinichi (LKM-1)
– Ac. anti-antigen hepatic solubil (SLA), direcționați anti-citokeratine de tip 8 și 18
– Ac. anti-receptor de asialoglicoproteina (ASGPR) sau anti-lectină
– Ac. anti-mitocondriali (AMA)
 sunt specifici pentru colangita biliară primitivă, dar pot fi observați și în sd. overlap
cu HAI
– Ac. anti-fosfolipidici
TABLOU CLINIC
– 2/3 Debut insidios
 Simptome nespecifice
 Semne si simptome ale bolilor hepatice cronice
– oboseală
– anorexie
– scădere în greutate
– disconfort abdominal în etajul superior
– prurit ușor
– erupții cutanate (inclusiv acnee), edem
– mialgii, artralgii
– sindrom cushingoid
– hirsutism, amenoree
– 1/3 pacienți - simptome similare unei Hep. Ac.
 icter, febră și sensibilitate hepatică
– Alții progresează rapid la Insuf. Hep. Ac. Fulminantă
 icter, ascită, encefalopatie hepatică și coagulopatie
– Alții se prezintă direct cu semne de CH decomp.
– Ex. fizic poate constata:
 Hepatomegalie, splenomegalie
 Angioame stelate
 Icter
 Ascita
 Encefalopatie
 122

HAI (în special de tip 2) se poate asocia cu o varietate de alte afecțiuni (multe din ele autoimune):
– Hematologice:
 AHAI / Test Coombs pozitiv, A. pernicioasă, Trombocitopenie / PTI, Eozinofilie
– Gastro-intestinale:
 BII (colita ulcerativă); impune dg. d. al HAI cu colangita sclerozantă primară (CSP)
sau sd. overlap (CBP + CSP)
– Endocrinologice:
 Boala Graves, Tiroidită autoimună
– Reumatologice:
 PR, sd. Felty, sd. Sjogren, scleroza sistemică, boala mixtă de țesut conjunctiv,
eritemul nodos, vasculită leucocitoclastică
– Altele:
 GN proliferativă
 Alveolita fibrozantă
 Pericardită, miocardită
 Paniculita febrilă, lichen plan
 Uveita
DIAGNOSTIC
Investigații de laborator
– Transaminaze crescute (1.5-50 x N), în medie = 200-300 U/L
 Bilirubina și F. Alc. ușor / moderat crescute (80-90% dintre pacienți)
 creștere marcată a F. Alc. → asocierea unei CSP sau HCC
 Albumina scazută + T. de Protrombină crescut → disfuncție hepatică de
proteosinteză (boala activă sau CH decomp.)
– Gamaglobuline crescute (3-6 g/dL) + Ig (în special IgG)
 AutoAc: ANA, ASMA, LKM-1, SLA, LC1
– Anomalii hematologice
 anemie normocromă
 leucopenie ușoară
 trombocitopenie
 eozinofilie 10-50% (rar)
 anemie hemolitică cu test Coombs pozitiv
 VSH crescut
CLASIFICARE - 3 tipuri
– Tipul 1
 ANA, ASMA, anti-actină
 Gamaglobuline mult crescute
 Poate apare la orice vârstă
 Predomină la persoanele de sex F (78%)
 Se asociază cu alte afecțiuni autoimune (41%)
 HLA tip B8, DR3, DR4
 Răspunde la tratam. cu CS
 123

 Progresia către CH are loc în 45% cazuri

– Tipul 2
 Ac. anti-LKM-1
 Gamaglobulinele ușor crescute
 Mai frecvent la copii de 2-14 ani, rar la adulți
 Predomină la persoanele de sex F (89%)
 Se asociază cu alte afecțiuni autoimune (34%)
 HLA tip B14, DR3, C4AQO
 Răspunde mai puțin la trat. cu CS
 Progresia către CH are loc în 82% cazuri
– Tipul 3
 Ac. anti-SLA
 Gamaglobulinele sunt moderat crescute
 Se întâlnește la adulți, mai ales între 30-50 ani
 Predomină la persoanele de sex F (90%)
 Se asociază cu alte afecțiuni autoimune (58%)
 Răspunde la trat. cu CS
 Progresia către CH are loc în 75% cazuri
DIAGNOSTIC
Investigații imagistice
 În general, nu sunt utile pentru dg. pozitiv de HAI
 Ecografie → structură hepatică neomogenă
 CT → densitate anormală hepatică
 Ficat nodular, cu structură neomogenă – în cazul Cirozei Hepatice
 Exclud prezența HCC
Biopsia hepatică și aspectul histopatologic
 Confirmă suspiciunea clinică de HAI
 Dg. D. cu alte hepatopatii cu diverse etiologii
 Infiltrat celular portal + periportal cu cel. mononucleare
 Hepatită de interfață (piecemeal necrosis), care nu afectează arborele biliar (element caracteristic)
 Necroză în punți (bridging necrosis), cu colapsul lobular
 Fibroză
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Hepatite virale
 Hepatite medicamentoase
 Hepatita alcoolică
 Boala Wilson
TRATAMENT
Corticosteroizi ± Azatioprina = tratamentul de bază în HAI
 Corticosteroizii
 Prednison
 124

 Budesonide (alternativă la Prednison, 3 mg x 3/zi)

 Agenţii imunosupresori
 Azatioprina
• Este metabolizată la 6-MP
• Enzima responsabilă = thiopurine-metiltransferaza (TPMT)
• Mutația genei care codifică TPMT → activitate redusă / nulă a TPMT → niveluri
excesive de 6-tioguanină (6-TG) → supresia măduvei osoase
• Ciclosporina
 Inițierea tratamentul la pacienții adulți
o Monoterapia cu CS (PDS)
• Săpt. 1: 60 mg/zi
• Săpt. 2: 40 mg/zi
• Săpt. 3 + 4: 30 mg/zi
• Trat. menținere: 20 mg/zi
o Terapia combinată (PDS + AZA)
• Săpt. 1: 30 mg/zi + 50 mg/zi
• Săpt. 2: : 20 mg/zi + 50 mg/zi
• Săpt. 3 + 4 : 15 mg/zi + 50 mg/zi
• Trat. menținere : 10 mg/zi + 50 mg/zi
65% dintre pacienți răspund la terapia inițială
Întreruperea tratamentului → apare recădere:
 50% din cazuri în 6 luni
 80% din cazuri la 3 ani
 Transplantul hepatic - Indicat pentru pacienții cu:
 CH decompensată de cauză autoimună
 Insuficiență hepatică fulminantă

14. BOLI HEPATICE DE ORIGINE GENETICA: BOALA WILSON

INTRODUCERE
 Autozomal recesivă, mai rară, adesea fatală
 Tulburare a metabolismului cuprului
 Absorbția excesivă a cuprului din intestinul subțire
 Scade excreția cuprului din ficat
 Depunere excesivă de cupru în ficat, creier și alte țesuturi
 Defectul genetic e localizat pe brațul 13q
 Afectează ATP7B - gena transportoare a cuprului → adenozin trifosfatază (ATPaza) din ficat
 În prima decadă a vieții apar manifestări hepatice
 Afectarea neuropsihiatrică apare mai târziu, adesea în a treia decadă
 125

STADIALIZARE
Istoria naturală a bolii Wilson are 4 etape:
 Etapa I: - perioada inițială a acumulării cuprului în interiorul ficatului
 Etapa a II-a: - eliberarea sa în circulație
 Etapa a III-a: - acumularea cuprului în creier şi alte ţesuturi
 Etapa IV: - restabilirea echilibrului cuprului prin utilizarea terapiei chelatoare
TABLOU CLINIC
– Peste jumătate dintre pacienţi se prezintă cu un tablou clinic de disfuncție hepatică.
– Forme clinice de prezentare inițială
 hepatită cronică activă
 ciroză hepatică
 insuficiență hepatică fulminantă
 (rar) hepatită acută
MANIFESTARI NEUROPSIHICE
– Majoritatea pacienților care prezintă manifestări neuropsihiatrice au ciroză
– Cel mai frecvent = tremor asimetric (de repaus, postural sau dinamic)
– Manifestări precoce:
 dificultăți de vorbire
 salivație excesivă
 ataxie
 facies de tip “mască”
 schimbări de personalitate
– Manifestări tardive:
 distonie
 spasticitate
 convulsii ”grand mal”
 rigiditate
 contracţii în flexie
 126

ANOMALII PSIHICE
– 10-20% dintre pacienți
– De tip comportamental, afectiv, cognitiv:
 labilitate emoțională
 caracter impulsiv
 dezinhibiție
 comportament autodistructiv
 comportament de tip schizofrenic
MANIFESTARI MUSCULO-SCHELETICE
– Artropatia din boala Wilson
 proces degenerativ care se aseamană cu osteoartrita prematură
 apare târziu în cursul bolii, după vârsta de 20 de ani
 implică coloana vertebrală și articulațiile mari (genunchi, șold)
– Au mai fost descrise:
 osteocondrita disecantă, condromalacia rotuliană, condrocalcinoză,
 osteomalacie, osteoporoză, rahitism, fracturi spontane și poliartrită
MANIFESTARI HEMATOLOGICE SI RENALE
– Hemoliză intravasculară acută cu test Coombs-negativ (10-15%)
– Litiaza renala
– Hematurie
 127

INELUL KAYSER-FLEISCHER
 format prin depunerea cuprului în membrana Descemet din limbul corneei
 la 90% dintre persoanele cu boală Wilson simptomatică
 mereu prezent la cei cu manifestări neurologice
 culoarea poate varia de la auriu la brun verzui
 vizibil cu ochiul liber sau cu un oftalmoscop
 daca nu este vizibil cu ochiul liber → examinarea cu lampa cu fantă sau gonioscopia
 nu mai este considerat patognomonic pentru boala Wilson, dacă nu este însoțit de manifestări
neurologice, deoarece poate fi observat și la pacienții cu colestază cronică
TRATAMENT
 Tratamentul parkinsonismului și distoniei
 Antagoniști ai GABA, levodopa, anticolinergice, baclofen
 Tratamentul crizelor epileptice
 Antiepilepticele
 Tratamentul simptomelor psihice
 Neurolepticele
 128

15. BOLI HEPATICE DE ORIGINE GENETICA: HEMOCROMATOZA

EREDITARA
INTRODUCERE
 Autozomal recesivă
 Acumularea anormală a fierului în organele parenchimatoase
 Supraîncărcare cu fier
TABLOU CLINIC
 Afectare hepatică (hepatomegalie, tardiv ciroză)
 Hiperpigmentare cutanată (70%)
 Diabet zaharat (48%)
 Artropatii
 Amenoree, impotenţă, hipogonadism
 Cardiomiopatie
 Osteopenie, osteoporoză
 Căderea parului
 Koilonichie
DIAGNOSTIC
Investigaţii paraclinice
– Feritina serică = crescută
– Saturația transferinei = crescută
– Testare genetică: prezența mutațiilor HFE (C282Y, H63D)
– Concentrația de fier hepatică = crescută
– EKG: aritmii supraventriculare
Investigații imagistice
– Radiografia toracică și ecocardiografia
 evaluarea pacienților cu afectare cardiaca
– CT / RMN
 pentru supraîncărcarea hepatică cu fier
 RMN mai sensibil decât CT
 Cuantificare prin RMN a fierului hepatic
– Endoscopie digestivă superioară
– Biopsia tegumentară
– Biopsia hepatică
 cu determinarea concentrației fierului hepatic
 calcularea indicelui de fier hepatic
 evaluarea histologică
 colorații pentru fier (Perls, albastru de Prusia)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
– Afecțiuni hepatice de alte etiologii
 virale, alcoolice, medicamentoase, autoimune, etc.
– Colangita biliară
 129

– Beta talasemia
– Anemie hemolitică
TRATAMENT
Flebotomia
 pentru a elimina de excesul de fier
 pentru a menţine depozitele normale de fier în organism

Tratamentul cu chelatori de fier

 Deferoxamină
 Deferasirox
 Deferipronă
 Dendrimeri

Intervenţie chirurgicală
– Transplantul hepatic ortotopic
 Pentru boala hepatica în stadiu terminal ce progresează în ciuda tratamentului
– Artroplastia chirurgicală
 dacă distrugerea articulației este severă, în ciuda terapiei medicale.
 130

C10: CIROZA HEPATICA CH

16.CIROZA HEPATICA

DEFINITIE = stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin:

– fibroza extensiva
– remanierea arhitectonicii hepatice cu aparitia de noduli de regenerare, inflamatie si necroza
hepatocitara
– evolutia spre CH este îndelungata (5 - 30 ani) = timp in care se produce trecerea de la hepatita acuta
→ hepatita cronica → ciroza
ETIOLOGIE
1. Etiologie virala: B, C si D (CH postnecrotica)
2. Consum de alcool (ciroza Laennec)
3. Steatohepatita non-alcoolica (NASH)
4. Colestaza cronica
a) ciroza biliara primitiva = CBP (ciroza prin colestaza intrahepatica)
b) ciroza biliara secundara (dupa obstructii biliare prelungite, prin colestaza extrahepatica)
c) Colangita sclerozanta primitiva = CSP
5. cauze metabolice:
a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmina, depunere de cupru)
b) hemocromatoza (depunere de fier )
c) ciroza determinata de deficitul de alfa-1 antitripsina
d) glicogenoza (depunere de glicogen)
 131

6. Etiologie vasculara:
a) ciroza cardiaca (în insuficiente cardiace severe si prelungite)
b) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor Suprahepatice)
7. Etiologie medicamentoasa - ciroze medicamentoase (tratament prelungit cu metotrexat, amiodarona,
tetraclorura de carbon, izoniazida etc.)
8. ciroza autoimuna (secundara hepatitei autoimune)
9. Etiologie nutritionala – ciroza nutritionala (prin denutritie, bypass)
10. Boli granulomatoase - sarcoidoza
11. Ciroza criptogenetica (de cauza nederminata)
FIZIOPATOLOGIE
– in etapa initiala, factorul etiologic determina injurie hepatocitara cronica, cu necroza hepatocitara si
inflamatie
– ulterior, apare fibroza progresiva (viteza variabila, influentata de etiologie, factori ce tin de gazda,
factori de mediu)
– apar noduli de regenerare ce modifica arhitectura hepatica, determinand distorsionarea
microvascularizatiei hepatice, cu alterarea functiilor hepatocitare si cresterea rezistentei hepatice la
flux, cu hipertensiune portala
– Se defineste histologic prin scorul F4 (clasificarea Metavir)
– tulburarile circulatorii (vasodilatatie splanhnica, vasoconstrictie cu hipoperfuzie renala, retentia hidro-
salina) reprezinta consecinta alterarilor microvascularizatiei hepatice si a hipertensiunii portale;
TABLOU CLINIIC
Variabil: pacienti asimptomatici -> semne de decompensare (ascita, edeme, icter, insuficienta hepatica)
Simptome
– astenie
– fatigabilitate
– anorexie
– scadere ponderala
– balonare/discomfort abdominal (hipertensiune portala si ascita)
– prurit (ciroza biliara primitiva – prin colestaza)
– febra (complicatii infectioase/citoliza majora)
– dispnee (hidrotorax/ascita voluminoasa/sindrom hepato-pulmonar)
 132

Examen clinic – Inspectie:

– stelute vasculare – torace anterior
– eritroza palmara si plantara
– circulatie colaterala abdominala (aspect de cap de meduza)
– icter sclero-tegumentar
– edeme
– paloare – anemie determinata de hipersplenism/hemoragie digestiva
– aspect de batracian (abdomen destins, membre subtiri datorate atrofiei musculaturii scheletice)
– semne ale encefalopatiei hepatice – alterarea ritmului nictemeral, lentoare ideativa si in miscari,
flapping tremor, dezorientare temporo-spatiala pana la coma
– faetor hepatic
– echimoze
– ginecomastia (tratament cu spironolactona)
 133

Examen clinic - palpare:

 hepatomegalie ferma, cu marginea anterioara ascutita
 splenomegalie
 ficat nepalpabil – atrofie/distensie abdominala prin lichidul de ascita
Examen clinic - percutie:
 matitate deplasabila (ascita)
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Teste biologice:
A. sindromul hepatopriv:
o cresterea timpului de protrombina, scaderea indicelui de protrombina
o scaderea albuminemiei
o scaderea colinesterazei serice
o scaderea fibrinogenului
o scaderea colesterolului seric
o cresterea urobilinogenului urinar

B. sindromul de citoliza:
o cresterea usoara a transaminazelor (GOT, GPT)
o exista destul de frecvent ciroze cu transaminaze normale (rezerva hepatocitara
redusa)
C. Sindromul bilioexcretor
o cresterea bilirubinei totale = semnifica decompensare parenchimatoasa
o cresterea marcata GGT in special in ciroza alcoolica
o cresterea marcata a FAL – mai ales in colangita biliara primitiva

D. Sindromul inflamator
o cresterea gamaglobulinelor
o imunoglobulinelor de tip policlonal (IgM – ciroza biliara primitiva, IgA în ciroza
alcoolica)
E. Modificari hematologice:
o hipersplenismul secundar splenomegaliei determina trombocitopenie, ulterior
leucopenie si anemie
o anemia macrocitara se asociaza cu ciroza alcoolica
o anemia feripriva :
• secundar pierderilor de sange din gastropatia/colopatia portal-hipertensiva
• episoade de HDS prin ruperea de varice eso-gastrice
F. alte modificari:
o hipoglicemie
 134

o retentie azotata (marker al instalarii sindromului hepato-renal)

o hiponatremie (abuz de diuretice, sindrom hepato-renal)
o hiperamoniemie in encefalopatia hepatica
o AFP (alfa fetoproteina) – in caz de hepatocarcinom celular.

G. teste ce permit evaluarea non-invaziva a fibrozei hepatice, cu acuratete de 85-90% - FibroTest

INVESTIGATII IMAGISTICE
A. Ecografia abdominala
– ofera informatii despre structura hepatica si hipertensiunea portala
– releva:
o existenta heterogenitatii hepatice (ca expresie a remanierii cirogene)
o hipertrofia lobului caudat (aceasta hipertrofiere este relativ tipica pentru ciroza) >35 mm
o îngrosarea si dedublarea peretelui vezicular (hipoalbuminemie, HTP si staza limfatica)
o Vena porta > 14 mm
o vena splenica > 8-9 mm
o circulatie colaterala (repermeabilizarea venei ombilicale)
o splenomegalia (>12 cm)
o Ascita (semn de decompensare vasculara)

B. Elastografia
B1. pe baza de ultrasunete:
– permite evaluarea rigiditatii hepatice (ca marker al fibrozei)
o Fibroscan - Fibroza = > 13 kPa
o Elastografia SWE (shear wave elastography) – intr-un singur punct
o Elastografia 2D-SWE

B2. Elastografia-RM
– Utilizata pentru monitorizarea HCC
FIBROSCAN
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA
EDS poate evidentia:
o prezenta varicelor esofagiene
o prezenta varicelor gastrice
o gastropatia portal - hipertensiva

DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC
Biopsia hepatica (PBH):
– in trecut - metoda gold standard, actual inlocuita de investigatii non-invazive
– poate fi recomandata în formele incipiente de ciroza, atunci când semnele clinice tipice lipsesc/agentii
etiologici sunt neidentificati
 135

– Scorul histologic Metavir – utilizat pentru cuantificarea leziunilor hepatice (F4 – ciroza)

DIAGNOSTIC POZITIV:
Diagnosticul pozitiv implica:
– precizarea etiologiei
– stadializarea bolii
Precizarea etiologiei
– etiologie virala (Ag HBs, Ac anti HCV, Ac anti HDV)
– etiologie etanolica – macrocitoza, GGT crescut cu FAL normala, TGO>TGP
– CBP – Ac AMA pozitivi, prurit tegumentar
– CSP – sindrom colestatic, necesita colangio-RM
– etiologia autoimuna – marker serologici: ANA, Ac anti LKM-1, Ac anti SMA
– hemocromatoza – hiperpigmentari tegumentare asociate cu DZ (diabet bronzat), sideremie
crescuta; feritina si saturatia transferinei crescute
– boala Wilson – inel Kayser-Fleischer, afectare neurologica cu sindrom extrapiramidal;
ceruloplasmina scazuta, cupremie si cuprurie crescute
– steatohepatita non-alcoolica (NASH) – obezitate prezenta/trecuta, DLP, DZ tip II, alte
elemente ale sindromului metabolic
Stadializare
– ciroza hepatica compensata
– ciroza hepatica decompensata
 predominent vasculara (prezenta ascitei, edeme)
 predominent parenchimatoasa (icter, sindrom hemoragipar)
 decompensarea clinica se traduce prin ascita, hemoragie variceala, encefalopatie si
icter
– evaluarea severitatii se efectueaza utilizand scorurile Child-Pugh si MELD
Clasificarea MELD
 136

Clasificarea Child Pugh

TRATAMENT MEDICAL
A. Masuri de ordin general (igieno-dietetice)
– Repausul - necesar în CH decompensate
– Pacientii cu CH compensate îsi pot desfasura activitatea, cu evitarea eforturilor exagerate
– Restrictii alimentare:
• Alcoolul = interzis
 137

• Proteine:
o la CH fara encefalopatie = de 1g/kg corp/zi
o în caz de encefalopatie usoara sau medie = 20 – 40g/zi
o se exclud în encefalopatiile severe
• Consumul de lichide < 1,5 – 2 litri/zi.
• Consumul de sare = redus la 2 – 4 g/zi, mai ales la pacientii cu ascita.
B. Tratament etiologic
– CH de etiologie virala:
• tratament antiviral:
o ciroza VHB: Entecavir/Tenofovir timp indefinit
o ciroza VHB + VHD – PEG Interferon – 48-96 sapt
o ciroza VHC: tratament IFN-free
– CBP - acid ursodezoxicolic – 10-15mg/kgc/zi
– ciroza autoimuna: corticoterapie de atac si Azatioprina (AZA - Imuran) ca tratament de
intretinere

TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratament chirurgical
– transplantul hepatic = reprezinta singura metoda curativa a cirozei hepatice
– Indicat atunci cand scorul MELD > 15 pct
COMPLICATII
1. Encefalopatia hepatica
2. HTP si hemoragia variceala
3. ascita (decompensarea vasculara)
4. peritonita bacteriana spontana (PBS)
5. sindromul hepato-renal
6. sindromul hepato-pulmonar
7. Hepatocarcinomul
ENCEFALOPATIA HEPATICA (EH)
Cuprinde un spectru neuniform de manifestări neurologice si psihiatrice cu tulburări motorii, cognitive, de
personalitate și conștiență cauzate de insuficiență hepatică si /sau sunturi porto- sistemice in absenta unei
afectiuni a SNC
Complicație relativ frecventă a cirozei hepatice (CH)
CLASIFICARE
 În funcție de substratul fiziopatologic
 Tipul A= Insuficiențele hepatice Acute
 Tipul B= Șunturi porto- sistemice secundare unei operații de tip By-pass
 138

 Tipul C= Ciroza hepatică

 În funcție de desfășurarea temporală
 EH episodică= episoade sporadice la >6 luni
 EH recurentă= episoade de EH la <6 luni
 EH persistentă= alterare în mod permanent cu agravări episodice

West Haven Ishen Descriere

Acoperită,
Minima Alterări teste psihometrice, neurofiziologice
Compensata

Lipsa banală de atenție, somnolență, euforie sau

Grad I (somnolență) Compensata anxietate, erori la exerciții matematice simple,
alterare ritm circadian

Asterixis, letargie/ apatie, dezorientare temporo-

Grad II (letargie) Manifestă (decompensată)
spațială, modificări de personalitate

Comportament bizar, semi-stupor, confuzie,

Grad III (stupor) Manifesta
dezorientare evidentă, răspunde la stimuli

Grad IV (comă) Manifesta Coma

CLASIFICARE – TABLOU CLINIC

ETIOLOGIE
Factori precipitanti:
– regim alimentar hiperproteic
– HDS (proteinele din sange ajung in tubul digestiv, hipoxia induce citoliza)
– administrarea de sedative sau hipnotice, droguri psihoactive
– infectii diverse (mai ales peritonita bacteriana spontana)
 139

– hepatitele acute supraadaugate (alcoolice sau virale)

– dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice
– Deshidratari/paracenteze
– Hiperazotemii
– constipatia
– interventii chirurgicale
DIAGNOSTIC
Diagnosticul = clinic
Paraclinic:
– Amoniemia:
• este crescuta in majoritatea cazurilor – VN = 40-70 micrograme%, 22,2-41 mmol/L
• nivelul nu se coreleaza cu severitatea EH;
Investigatii imagistice cerebrale – pentru excluderea altor etiologii
• CT
• RMN
FIZIOPATOLOGIE
– Reprezinta rasunetul cerebral al insuficientei hepatice
– se dezvolta datorita pasajului liber al neurotoxinelor dezvoltate in intestin (mai ales amoniacul) prin
ficatul bolnav sau chiar prin suntarea ficatului, acestea evitand metabolizarea de la acest nivel
– aceste neurotoxine patrund la nivelul SNC datorita disfunctionalitatii barierei hemato-encefalice
– Activitatea cerebrala este dereglata si apar pe plan clinic o serie de semne si simptome ce denota
suferinta cerebrala
TRATAMENT
Tratamentul consta în:
 Initierea ingrijirii imediate in cazul unui pacient cirotic cu alterarea starii de constienta
 Identificarea factorilor precipitanti si tratarea acestora
 Planificarea profilaxiei secundare
 Dieta
 Lactuloza si Lactilol
 Rifaximina
 Medicamente ce cresc clearanceul de ammoniac
 Chirurgical
Dieta
– Recomandarile Ghidului EASL/AASLD 2014:
• aport energetic zilnic hipercaloric de 35-40 kcal/kgc;
• aport proteic 1.2-1.5 g/kgc/zi;
• mese reduse cantitativ sau suplimente nutritive lichide distribuite secvential pe parcursul zilei
si gustare seara inainte de culcare ;
 140

• pentru cei intoleranti la proteine – se recomanda proteine vegetale sau suplimente cu

aminoacizi ramificati;
• suplimentare cu vitamine si corectia electrolitilor.
Lactuloza si Lactilol
– = Dizaharide nonabsorbabile
– mecanisme de actiune
o reduc productia si absorbtia NH3 din intestin
o efect laxativ - reduc cantitatea de bacterii si amoniac
o prebiotic- inhiba flora aminoformatoare
– doze recomandate – initial 25-30 ml x 2/zi pana se obtin 2-3 scaune acide, semiconsistente pe zi
– Se pot administra sub forma de clisma (pacienti comatosi)
– indicate pentru tratamentul episodul acut + tratamentul profilactic
Rifaximina
– = antibiotic bactericid oral cu absorbtie minima (0,4%), ce se concentreaza la nivelul tractului
gastrointestinal
– Derivat al rifamicinei
– Mecanisme de actiune:
 spectru larg in vitro impotriva bacteriilor enterice aerobe/anaerobe Gram +/-
 moduleaza metabolismul microbiotei intestinale prin reducerea florei amonioformatoare si
prin efect antiinflamator
– risc minim de a produce rezistenta bacteriana
– Toleranta foarte buna (datorata absorbtiei intestinale minime)
– Doza recomandată = 1200 mg/zi in 2 prize
– se recomanda in tratamentul episodului acut si preventie
Medicamente care cresc clearanceul de amoniac:
 L-ornitina + L-aspartat (LOLA)
 Sulfat/acetat de zinc – 600 mg/zi – oral
 Probiotice
Tratament chirurgical:
 Transplant hepatic daca MELD >/= 15
HIPERTENSIUNEA PORTALA (HTP) SI HEMORAGIA VARICEALA (VH)
Reprezinta o consecinta a:
– Modificarilor vasculare la nivelul circulatiei portale: disparitia fenestratiilor si arterializarea
sinusoidelor, distructia sinusoidelor, aparitia de sunturi intrahepatice
– Modificarilor fluxului portal + debitului cardiac – determinate de metabolizarea deficitara a diversilor
factori vasoactivi
DIAGNOSTIC HTP
Diagnostic:
 direct – metode invasive:
 141

 masurarea presiunii in sistemul venos port (N = <10mmHg)

 gradientul venos porto-hepatic (GVPH > 10 mmHg = HTP clinic manifesta)
 indirect:
 evaluare grad de fibroza – Fibroscan; Fibrotest
 modificari vasculare (varice esofagiene, gastrice), mucoase (gastropatie portala), HDS
Clinic:
 Manifestari minore: balonari postprandiale, disconfort, sindrom gazos;
 HDS – efractia varicelor esofagiene;
 Ascita
 Contribuie la aparitia celorlalte complicatii – Sindromul Hepatorenal, Sindromul Hepatopulmonar,
EH
INTRODUCERE VH
– 1/3 din pacientii cu CH prezinta > 1 episod de HDS variceala in cursul vietii;
– 30-50% din pacientii cu VH – deces la primul episod
– 60% – deces in primul an, dupa episodul hemoragic
– Clasificare varice:
 Varice esofagiene
 Varice gastrice
CLASIFICARE VARICE ESOFAGIENE

CLASIFICAREA SARIN (LOCALIZARE)

 142

GOV 1: Varice esofagiene si varice gastrice pe mica curbura

IGV 1: Varice gastrice izolate - fornix
GOV 2: Varice esofagiene si varice gastrice fundice
IGV2: Varice gastrice izolate - antru
FACTORI PREDISPOZANTI – VH
– pentru aparitia varicelor esofagiene este necesara o presiune in VP > 12 mmHg
– factori predictivi:
 marimea varicelor (varice mari – risc mai mare de sangerare)
 culoarea varicelor (albastre – risc crescut de sangerare vs albe risc scazut)
 semnele rosii pe suprafata
 Insuficienta hepatica (scorul Child Pugh avansat)
TABLOU CLINIC - VH
– cea mai severa forma de HDS – se produce prin efractia varicelor esofagiene sau gastrice
– hematemeza +/- melena
– determina precipitarea insuficientei hepatice si encefalopatiei hepatice
 prin mecanism hipoxic
 injurie hepatica directa prin produsi de catabolism ai sangelui
TRATAMENT – VH
1. Masuri imediate
 143

– internare in STI – Gastroenterologie

– recoltare grup sange, Rh si monitorizare parametri hemodinamici, trombocite, coagulograma,
uree, creatinina, electroliti
– oprirea alimentatiei p.o.
– reechilibrare hemodinamica – 2 linii venoase:
 solutii cristaloide (Ringer)
 transfuzii cu MER/sange integral (tinta transfuziilor – Hb intre 7 si 9 g/dl)
 transfuzii cu PPC
– Cazuri severe – necesara intubatia endo-traheala pentru protejarea cailor respiratorii
2. Medicatia vaso-activa
– mecanism – scaderea presiunii portale
– Vasopresina – efecte adverse importante (ischemie miocardica), de aceea, utilizarea este
limitata
 Terlipresina – (analog sintetic al vasopresinei) produce vasoconstrictie arteriala
splanhnica, cu reducerea presiunii in sistemul port
 Se administreaza in bolus i.v. in doza de 2 mg/4-6 h, minim 48 de ore
– Sandostatina si analogul sau sintetic, Octreotid
 Se administreaza in bolus i.v 50 micrograme, apoi pe injectomat 25-50 micrograme/h
i.v, 2-5 zile
– se initiaza la suspiciunea de HDS variceala, inainte de EDS (determina scaderea fluxului sau
oprirea sangerarii, permite o mai buna vizualizare la EDS)
3. Terapia endoscopica
Tehnici:
– ligatura cu benzi elastice – de electie, complicatii mai putine (dureri retrosternale, disfagie,
ulcer si stricturi – foarte rare)
– sclerozarea varicelor – alcool absolut, etanolamina, polidocanolul, moruatul de sodiu
 complicatii – ulceratii, pneumonia de aspiratie, pleurezie, stenoze esofagiene,
perforatie, bacteriemii, septicemii, tromboze sistemice si portale
4. TIPS – suntul porto-sistemic transjugular
– proteza metalica expandabila plasata arteriografic intre ramul drept al VP si Vena
suprahepatica medie
– tehnica de radiologie interventionala utilizata in cazul:
 HDS variceale necontrolabile prin EDS
 pacientilor cu risc crescut de resangerare
5. Tratamentul chirurgical
– de urgenta - atunci cand celelalte tehnici esueaza sau sunt indisponibile, mortalitate
perioperatorie foarte mare
– ligatura transesofagiana chirurgicala
– sunturile porto-sistemice chirurgicale
PROFILAXIA VH
 144

Resangerarea dupa primul episod hemoragic este frecventa

Pentru a reduce riscul resangerarii se foloseste asocierea dintre – beta blocante neselective (propranolol
administrat in doua prize, pana la atingerea av de 55-59 bpm) si eradicarea varicelor esofagiene prin
bandare endoscopica
Propranolol – se initiaza tratamentul cu 20-40 mg/zi in 2 prize, pana la doza maxima de 160-320 mg/zi
ASCITA
INTRODUCERE
– complicatie frecventa în evolutia cirozei hepatice, semnifica decompensarea cirozei
– Mecanisme:
o Hipertensiunea portala
o insuficienta hepatica (hipoalbuminemie, deficit de metabolizare a substantelor
vasodilatatoare – cu reducerea volumului plasmatic efectiv si a fluxului sangvin renal)
o retentie de sodiu si apa

DIAGNOSTIC
– clinic: matitate mobila pe flancuri, semnul valului, protruzia ombilicala;
– Ecografic: confirmarea si aprecierea semicantitativa a volumului de ascita
– semne ce indica originea hepatica a ascitei: circulatie colaterala, hepato-splenomegalia, eritemul
palmar, stelute vasculare, icter;
– paracenteza exploratorie:
o lichid serocitrin, de tip transudat (<3g% proteine), reactie Rivalta negativa
o apreciaza elementele din lichid (hematii, leucocite)
o se pot efectua culturi pentru a descoperi o eventuala peritonita bacteriana spontana (PBS)

 PMN neutrofile > 250/ml = PBS, chiar în absenta unei culturi pozitive
TRATAMENT
A. Masuri igieno-dietetice:
– repaus la pat în mod prelungit
– dieta hiposodata, < 2g/zi
B. Terapia diuretica:
– Spironolactona
 antialdosteronic, diuretic economisitor de potasiu
 doza de 25-400 mg/zi (media este de 100-200 mg/zi).
– Furosemid
 diuretic de ansa, cu efect mai intens fata de antialdosteronice
 actioneaza rapid si se asociaza de obicei diureticelor economisitoare de potasiu
 doza = 40-160 mg/zi
– terapia diuretica necesita monitorizarea diurezei, a greutatii corporale si dozarea Na si K urinar
C. Paracenteza
– Indicatii:
 145

o ascita in tensiune
o ascita refractara la terapia medicala

D. Administrarea de Albumina
– 25 g/saptamana in caz de hipoalbuminemie
E. Sunturi chirurgicale sau nechirurgicale:
– În cazul ascitelor refractare (care la doze maxime de 400 mg spironolactona/zi + furosemid 160
mg/zi, cu diureza redusa), ca alternative la paracenteza:
o Sunturi peritoneo-venoase Le-Veen (putin utilizate din cauza riscului de coagulare
intravasculara diseminata)
o TIPS (trans jugular portosistemic shunt). Tehnica interventionala moderna ce asigura
rezolvarea ascitei sau pleureziei refractare la terapie
PERITONITA BACTERIANA SPONTANA (PBS)
 reprezinta infectia lichidului de ascita în absenta unei cauze provocatoare (paracenteza, interventii
chirurgicale)
 Fiziopatologie:
 Sursa de infectie + HTP + deficienta mijloacelor de aparare
 Factori favorizanti:
 HDS
 manevre endoscopice
 infectii diverse
 cel mai frecvent – sursa intestinala:
 bacteriile gram negative traverseaza peretele intestinal (E coli, Klebsiella etc.)
 Poate fi hematogena

DIAGNOSTIC – PBS
 cultura pozitiva din lichid
 nr. crescut de PMN Neutrofile > 250/ml in lichid
Tablou clinic
 febra
 frisonul
 alterarea starii generale
 absenta simptomelor
TRATAMENT – PBS
 Cefalosporine inj. de generatia a III-a:
o in cazuri cu o cultura pozitiva, tratamentul va fi condus dupa antibiograma
 Profilaxie PBS
o in caz de HDS, PBS in antecedente – ciprofloxacin, ofloxacin, amoxicilina-acid clavulanic.
 Supravietuire 30-50% la 1 an, 25-30% la 2 ani
 146

SINDROMUL HEPATO-RENAL (SHR)

= deteriorarea severa si progresiva a functiei renale, secundara irigatiei sanguine deficitare – la pacientii
cu CH si HTP
Fiziopatologic – reducerea progresiva a fluxului sangvin renal, ca rezultat al HTP si vasodilatatiei
splanhnice determinate de insuficienta hepatica
2 forme clinice:
 SHR tip 1 (rapid progresiva – dublarea retentiei de creatinina/reducerea clearanceului de creatinina
<20ml/min in mai putin de 2 saptamani)
 SHR tip 2 (lent progresiva)
Factori precipitanti:
 paracenteze
 administrarea de diuretice
 HDS
 diaree
 infectii
TRATAMENT – SHR
Masuri terapeutice:
 ameliorarea irigatiei renale:
 utilizarea concomitenta de Albumina + vasoconstrictoare (terlipresina)
 corectarea tulburarilor hidroelectrolitice
 plasma expandere
 TIPS-ul poate fi uneori util
 Transplantul hepatic

SINDROMUL HEPATO-PULMONAR (SHP)

=insuficienta respiratorie la pacientii cu CH prin desaturarea de oxigen a sangelui arterial
Cauze multiple: vasodilatatia circulatiei intrapulmonare, sunturi dreapta-stanga
Clinic:
 -dispnee
 -cianoza, polipnee, hipocratism digital
 -ortodeoxie (accentuarea dezoxigenarii in ortostatism);
 -platipnee (dispnee ameliorata in clinostatism)
Transplantul hepatic = solutia optima
HEPATOCARCINOMUL CELULAR (HCC)
INTRODUCERE
 complicatie relativ frecventa
 147

 Ciroza virala B si C si hemocromatoza favorizeaza în mod deosebit aparitia HCC

DIAGNOSTIC
Tabloul clinic:
 dureri în hipocondrul drept
 ascita care creste rapid sau devine refractara la diuretice
 scadere ponderala
 febra sau subfebrilitate
 Exista si cazuri complet asimptomatice, descoperite ocazional, cu prilejul unei
examinari ecografice
 examen clinic – fcat dur, tumoral

Investigatii paraclinice:
 alfa-fetoproteina (AFP) crescuta
 imagistic (ecografia, CT si RMN)
Alfa fetoproteina (AFP):
 Valori normale: 10-20 ng/ml
 Sensibilitate < 60-70%
 Valori de 200 ng/ml sunt considerate patognomonice pentru HCC la pacientii cu risc
 Aprox. 20% din HCC nu produc AFP chiar daca au dimensiuni mari
INVESTIGATII IMAGISTICE
Ultrasonografia:
 Sensibilitate = 60 - 80% în detectarea leziunilor mici (între 1-2 cm).
 dupa evidentierea leziunii, sunt necesare investigatii imagistice complementare
 utilizarea substantelor de contrast (CEUS=contrast enhanced ultrasonography,) creste performanta
ecografiei
Computer tomografia
Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
 efectuate cu ajutorul substantelor de contrast = faciliteaza caracterizarea nodulilor hepatici
DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC
Biopsia din nodul se va face doar atunci când criteriile clasice (imagistice si AFP) nu sunt clare
Biopsia este ecoghidata / CT ghidata
Biopsia unei leziuni suspecte pentru HCC se evita daca leziunea pare a fi operabila, din cauza riscului de
diseminare, care apare în 1-3 % din cazuri
SCREENING - RECOMANDARI:
– ecografia +/- AFP = teste de screening la pacientii cu CH
 148

– intervalul optim = din 6 in 6 luni

TRATAMENT
 Prima optiune
o chirurgicala – excizia tumorii (daca rezerva functionala hepatica permite)
o transplantul hepatic (se trateaza concomitent ciroza si HCC-ul)
 În caz de imposibilitatea efectuarii tratamentului chirurgical:
o chemoembolizarea cu doxorubicina si lipiodol prin artera hepatica, pe ramura vasculara
corespunzatoare tumorii (TACE)
 În tumori mici (sub 3 cm):
o alcoolizarea tumorala percutana ecoghidata (se introduce pe cale percutana alcool absolut,
direct în tumora, cu un ac fin ghidat ecografic)
o ablatia prin radiofrecventa (rezultate superioare)
 În cazurile la care nici una din aceste tehnici nu poate fi utilizata:
o terapia antiangiogenica cu Sorafenib (Nexavar) 800mg/zi, toata viata.

C11: TUMORI HEP SI TB HEP

17. TUMORI HEPATICE BENIGNE
 Relativ rare
 Se dezvoltă din:
• Hepatocite
• Epiteliul biliar (colangiocite)
• Celulele neuroendocrine
• Elemente mezenchimale: endotelii, fibre musculare netede, ţesut limfoid şi altele
• Fiecare dintre aceste tumori tinde să producă manifestări patologice specifice.
Din punct de vedere anatomopatologic, acestea se clasifică în concordanţă cu celula de origine:
 Tumori hepatocitare:
• Adenomul hepatic
 149

• Hiperplazia nodulară focală

• Hiperplazia nodulară regenerativă
 Tumori epiteliale biliare:
• hamartomul biliar, adenomul biliar, papilomatoza biliară
 Tumori mezenchimale:
• hemangiomul, hamartomul, hemangioendoteliomul infantil, lipomul, pelioza
 Tumori chistice:
• chistul hepatic simplu, boala polichistică hepatică, chistadenomul hepatobiliar,
chistul de coledoc.
TUMORI HEPATOCITARE
ADENOMUL HEPATIC AH
 Tumoră benignă rară
 Frecvenţă de 4 x mai mare la femeile tinere (15-45 ani)
• contracepţia pe bază de hormoni estrogeni
• 3-4 cazuri/100.000 de femei/an
 La bărbaţi se asociază cu utilizarea anabolizantelor steroidiene sau a hormonilor androgeni
 Se mai întâlnesc în:
• Glicogenozele tip I şi II, tirozinemie
• Diabet zaharat
• Hemocromatoză
• Acromegalie
ANATOMIE PATOLOGICĂ.
 AH se dezvoltă pe un ficat indemn
 Sunt tumori de dimensiuni mari, cu diametrul de > 10-15 cm
 Solitare în 80% din cazuri
 Bine delimitate, înconjurate de o pseudocapsulă
 Microscopic: hepatocite + ţesut conjunctiv de susţinere
MANIFESTĂRI CLINICE
 în general asimptomatic
 Diagnosticat întâmplător prin mijloace imagistice
 Devine simptomatic când se rupe şi produce hemoragie
• dureri localizate în hipocondrul drept
• uneori semne de iritaţie peritoneală
• rareori stare de şoc
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE.
 Ecografia.
• Imagine rotundă / ovalară, heterogenă, înconjurată de un halou specific
• Conţine frecvent lichid central, uneori şi peritumoral
 150

• Examinarea Doppler color şi power Doppler, cu/fără substanţă de contrast, ajută la evaluarea
circulaţiei arteriale şi venoase, care însă nu prezintă nimic particular
 Ecografia cu substanţă de contrast (CEUS).
• Spre deosebire de HNF, adenomul nu are vase portale, ramurile din artera hepatică sunt
numeroase şi au distribuţie periferică, iar tumora are o capsulă bine delimitată.
• Aspectul tipic al adenomului este vascularizaţia centripetă, iar captarea substanţei de contrast se
realizează în faza arterială, atât în centrul leziunii cât şi la nivelul capsulei.
• În faza tardivă, leziunea persistă încărcată. Capsula rămâne în general hipercaptantă.
• În CEUS, diferenţierea de HNF este dată de absenţa arterei centrale, prezenţa capsulei şi a ariilor
de necroză.
• Adenom hepatic, examen CEUS. A. în timpul fazei arteriale tumora prezintă o absorbție
neomogenă. b. CEUS prezintă spălare moderată a contrastului la sfârșitul fazei arteriale.
 Tomografia computerizată (CT) cu substanţă de contrast
• Imagine omogenă în în faza arterială (25-30”) şi izoatenuată în faza portală
• Aspectul CT tipic este de tumoră cu contur net, lobulat, cu o pseudocapsulă vizibilă
în 25% din cazuri
 Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cu gadolinium
• După încărcarea cu gadolinium se obţine aceeaşi situaţie ca la CT.
• AH se încarcă intens în faza arterială şi devine izointens în faza tardivă.
• Utilizând oxid feros superparamagnetic (care este captat numai de celulele Kupffer,
deci de HNF şi de ficatul normal)
– imaginile vor arăta o reducere marcată a intensităţii semnalului în T2w în
ficatul sănătos şi în HNF – care au celule Kupffer
– iar în AH, HCC şi metastazele hipervasculare (care nu conţin celule
Kupffer), nu se va produce această atenuare.
 Puncţia bioptică.
• Este controversată.
• Nu permite diferenţierea cu certitudine a AH de HNF şi poate provoca hemoragii

.
DIAGNOSTIC.
 Diagnosticul pozitiv se sprijină pe rezultatele CT şi RMN care oferă cele mai bune date, dar care
nu sunt sigure.
 De mare importanţă este contextul clinic. Consumul de anticoncepţionale, asocierea
glicogenozelor, hemocromatozei, tirozinemiei, pledează pentru AH
 Uneori este necesar examenul histologic care implică asumarea dificultăţilor procedurii şi riscul
hemoragiei.
EVOLUŢIA AH se face în trei direcţii:
 benignă şi asimptomatică
• tumora se va monitoriza
 degenerare malignă
• rareori
• creşte AFP, dar nu intotdeauna
 ruptură şi hemoragie spontană sau traumatică
 151

• survine în 30% din cazuri

 Foarte rar poate regresa spontan odată cu întreruperea estrogenilor
TRATAMENT.
 întreruperea administrării estrogenilor
 rezecţia chirurgicala. Argumentele care impun rezecţia
• riscul natural de hemoragie > 30%
• talia tumorii > 5 cm
• creşterea AFP
• incertitudinea diferenţierii de HCC
HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ (HNF)
Tumoră hepatică benignă, mai frecventă decât AH
8% din toate tumorile hepatice
De 2 x mai frecventă la femei
Are un potenţial evolutiv foarte scăzut către complicaţii
Nu necesită tratament
ETIOPATOGENIE
 HNF nu este o neoplazie veritabilă
 Se presupune că reprezintă un răspuns hiperplastic la creşterea fluxului sangvin într-o
malformaţie arterio-venoasă intrahepatică
 HNF este un proces hiperplastic în care sunt interesate toate structurile hepatice, dar într-o
organizare anormală. Funcţiile hepatice ale acestor pacienţi sunt normale.
 Hormonii estrogeni nu sunt implicaţi în patogeneza HNF, dar, contribuie la creşterea tumorii
preexistente şi la producerea complicaţiilor. Administrarea de agenţi contraceptivi la femeile
simptomatice agravează dezvoltarea focarelor hemoragice, a infarctelor şi favorizează ruptura
spontană în peritoneu (o complicaţie rară).
 Anatomie patologică.
o Tumoră solitară, lobulată, neîncapsulată, în general de talie relativ mică, cu diametrul de
până la 5 cm
o Prezintă pe secţiune o structură fibroasă centrală, o “cicatrice” de la care pornesc radial
multiple septuri, care împart tumora în lobuli
o Această cicatrice fibroasă (cicatricea centrală) este intens vascularizată prin ramuri din
artera hepatică.
o Microscopic: hepatocite, celule Kupffer, sinusoide, celule endoteliale şi canale biliare,
care nu sunt conectate la sistemul biliar intrahepatic şi sunt înconjurate de celule
inflamatorii
 Tablou clinic
o De obicei este asimptomatică, descoperită incidental prin metode imagistice
 152

o Pacientele care utilizează contraceptive prezintă mai frecvent manifestări clinice

secundare hemoragiilor şi infarctelor tumorale
 Evoluţie
o În evoluţia lor naturală tumorile pot să dispară spontan, pot fi stabile, pot regresa,
progresa
o Rar se complică cu hemoragie, necroză, obstrucţie venoasă

Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă dar poate fi, izoecogenă (1/3 din cazuri), hiperecogenă
sau mixtă
• Cicatricea centrală este vizualizabilă numai în aproximativ 18% din cazuri şi poate avea
formă liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux arterial centrifug cu configuraţie stelată, cu originea în
porţiunea centrală a leziunii
• CEUS
• Este o leziune intens vascularizată, cu o arteră centrală şi ramuri radiale ce pornesc din
aceasta
• vascularizaţie centrifugă în “spiţe de roată”, urmată de o captare completă în faza
arterială
• Persistenţa omogenă a captării este prezentă şi în faza portală, precum şi în faza tardivă
• Cicatricea centrală poate fi observată în până la 50% dintre cazuri
• CT abdominal
• tumora poate fi izo- sau uşor hipodensă faţă de ţesutul normal
• cicatricea centrală este vizibilă clar, ca o structură hipodensă liniară sau stelată în 15-35%
din cazuri
• Pe CT cu substanţă de contrast, în timpul fazei arteriale, se observă încărcarea rapidă,
intensă şi omogenă a tumorii, cu excepţia cicatricii centrale
• Când se vizualizează şi artera centrală, aceasta apare ca o hiperatenuare în cicatrice
• În timpul fazei portale, tumora devine rapid izo- sau uşor hipoatenuată în raport cu ţesutul
normal, iar cicatricea este hiperatenuată.
• RMN
• RMN fără substanţă de contrast arată o masă omogenă izo- sau hipointensă faţă de ţesutul
normal în T1w şi puţin hiperintensă sau izointensă în T2w
 153

• Administrarea de gadolinium determină o captare similară cu captarea substanţei de

contrast pe CT
• HNF arată un semnal de intensitate scazută după administrarea de particule de oxid de Fe
superparamagnetic, datorită captării acestor particule de către ţesutul reticuloendotelial al
leziunii
 Management
• mulţi autori recomandă o atitudine de expectativă
• dacă nu poate fi diferenţiată de adenom, se recomandă biopsia
• dacă se confirmă, HNF nu se rezecă
TUMORI MEZENCHIMALE
HEMANGIOMUL HEPATIC
– Cea mai frecventă tumoră hepatică benignă
– Este format din vase sanguine atipice, neregulate ca mărime şi organizare
– Etiologia =necunoscută
– Terapia cu steroizi, estrogeni şi sarcina pot determina creşterea tumorii preexistente
– Hemangioamele hepatice apar la orice vârstă, dar au o frecvenţă mai mare la persoanele vârstnice
– Raportul femei/bărbaţi este 4-6/1
– Femeile multipare sunt afectate mai frecvent
– Femeile tinere prezintă mai frecvent tumori voluminoase
• Morfopatologie.
• Hemangioamele hepatice sunt structuri vasculare neregulate, cavernoase, dispuse pe o
stromă fibroasă
• De obicei sunt solitare, localizate preponderent în lobul hepatic drept în apropierea unei
vene suprahepatice
• Tumorile tipice măsoară < 3 cm
• Există şi tumori multiple, mari (> 4 cm) sau gigante (> 10 cm)
• Nu au tendinţă la creştere şi, cu timpul, în interiorul lor pot apare tromboze şi calcificări
• Microscopic, sunt formate din canale vasculare cavernoase căptuşite de un endoteliu
unistratificat, separate de septuri fibroase
• Transformarea malignă nu a fost descrisă
• Tablou clinic.
• Hemangioamele tipice, mici, sunt asimptomatice
• Tumorile multiple şi tumorile voluminoase pot fi clinic manifeste
• Simptomul dominant este durerea în hipocondrul drept, care poate fi determinată
de tromboza sau infarctizarea leziunii, de ruptura unui vas în interiorul tumorii şi
de compresia ţesuturilor sau organelor adiacente
• Uneori hemangioamele hepatice pot fi parte a unor sindroame clinice bine definite:
 154

• Sd. Kasaback-Merritt – hemangioame hepatice gigante asociate cu trombocitopenie şi

CID
• Sd. Osler-Rendu-Weber – hemangioame hepatice mici şi numeroase, hemangioame ale
feţei, nărilor, buzelor, limbii, mucoasei orale, tractului gastro-intestinal şi ficatului
• Sd. Von Hippel-Lindau – asocierea de angioame cerebeloase şi ale retinei cu leziuni
hepatice şi pancreatice
• LES – au fost raportate cazuri asociate cu multiple hemangioame hepatice
• Ecografia
• Hemangiomul tipic este hiperecogen, omogen, cu margini nete şi cu uşoară întărire acustică
posterioară
• Rareori este hipoecogen
• Examinarea Doppler (Color sau Power) nu decelează flux sanguin în interiorul tumorii, atât
datorită trombozelor cât şi datorită vitezelor foarte mici, dar se poate depista vena suprahepatică
în apropierea căreia s-a dezvoltat
• CEUS
• În mod tipic (60-80%), hemangioamele prezintă o captare periferică inelară în faza
arterială şi o umplere centripetă în faza portală
• Există un procent de 20% dintre cazuri, în care sunt prezente tromboze şi calcificări
• În hemangioamele mici, < 2cm, faza arterială poate arată o captare difuză, aspect ce poate
fi întâlnit şi în tumorile maligne, precum HCC sau metastaze.
• Hemangioamele se diferenţiază de tumorile maligne în faza portală şi parenchimatoasă,
atunci când sunt izo- sau hipercaptante faţă de restul parenchimului.
• CEUS are o sensibilitate şi o specificitate de 96%, respectiv 98% în diagnosticul
hemangioamelor.
• Hemangiom hepatic. A. CEUS efectuat în timpul fazei arteriale (18 secunde de la injecția
mediului de contrast) prezintă un „inel” bine definit în jurul nodului. b. Apariția „mugurilor” de
contrast sugerează caracterul centripet al progresiei CA. c. La sfârșitul fazei arteriale există
captarea completă a leziunii cu agent de contrast.
• CT cu substanţă de contrast
• sunt caracterizate printr-o captare inelară în periferie. Captarea progresează centripet şi se obţine
o hiperdensitate târzie în centrul tumorii
• Adeseori hemangioamele mari nu se încarcă uniform cu substanţă de contrast datorită stromei
fibroase şi trombozelor intralezionale fapt ce duce la confuzia cu alte tipuri de tumori.
• RMN
• RMN cu substanţă de contrast are specificitate înaltă şi poate diferenţia hemangiomul de
alte leziuni hepatice
• Hemangioamele hepatice mici sunt cel mai bine diagnosticate cu ajutorul RMN.
• Examenul anatomo-patologic
• Biopsia prezintă un risc crescut de sângerare şi este contraindicată
• Teste de laborator. T
• Testele de rutină sunt normale
 155

• Poate apare
• Trombocitopenie ca rezultat al sechestrării şi distrugerii trombocitelor la nivelul
tumorilor mari
• Scaderea fibrinogenului (atribuită fibrinolizei intratumorale)
• Diagnostic pozitiv
• Diagnosticul hemangioamelor hepatice se face cel mai frecvent prin ecografie
abdominală clasică
• Complicaţii
• Complicaţiile depind de mărimea şi localizarea tumorii
• Ruptura spontană sau posttraumatică cu hemoperitoneu
• Hemobilia
• Icterul prin compresia ductelor biliare
• Coagulopatia de consum prin tromboze vasculare intratumorale repetate
• Monitorizare
• Majoritatea hemangioamelor hepatice sunt mici şi asimptomatice în momentul
diagnosticului şi rămân în timp la fel
• Se măsoară la intervale de 6 luni-1 an, pentru a exclude şi prin proba timpului natura
benignă a tumorii. Dacă în acest interval de timp nu cresc şi nu devin simptomatice nu
este necesară urmărirea ulterioară.
Tratament
 Tumorile de mari dimensiuni – risc de ruptura / simptomatice:
• rezecţie chirurgicală
• embolizarea arterială
 Rezecţia chirurgicală este metoda terapeutică de elecţie
• indicată în cazul hemangioamelor simptomatice care cresc rapid sau în cazul
leziunilor de > 10 cm
 Embolizarea arterială
• indicată în cazul tumorilor nerezecabile, voluminoase sau difuze sau localizate în
proximitatea unor structuri vasculare

18.TUMORI HEPATICE MALIGNE

CARCINOMUL HEPATOCELULAR HCC
Introducere
• HCC reprezintă principala formă de cancer hepatic
• De obicei se suprapune pe ciroza hepatică
• 25% dintre pacienţi nu prezintă istoric de ciroză
Epidemiologie:
• Locul 5 ca incidenţă
 156

• Locul 3 ca și cauză de deces prin cancer

• Factori de risc majori
• sexul masculin (1,3-4 x mai mare), vârsta > 50 de ani, VHB, VHC, ciroza hepatică şi
aflatoxinele prezente în alimente
• Factori de risc minori
• tutunul, alcoolul, obezitatea, DZ, hemocromatoza, deficitul de α1-AT, porfiria, NASH,
contraceptivele orale cu doze hormonale ridicate, substanţele chimice (Thorotrast)

Epidemiologie
Incidenţa
• Aproximativ 80% din cazuri sunt raportate în Asia de Sud-Est (Taiwan, China, Hong-Kong,
Thailanda), Africa Sub-Sahariană şi Centrală şi zona Amazonului
• Incidenţa în aceste zone geografice = 10-100 cazuri/100.000 de loc.
• Cea mai mare incidenţă a HCC este în China = 100/100.000 loc./an
• Cel mai important factor de risc este infecția VHB (risc asociat de 40-90%)
• America de Nord şi Europa de Vest = incidenţă scazută (2,6-9,8/100.000 loc/an)
• Trend ascendent al incidenţei HCC şi în aceste zone
Hepatocarcinogeneza mediate de VHB
• VHB integrat în ADN:
• influenţează proliferarea hepatocitelor, prin codificarea unui factor (HBx), care activează
gene dormante sau proto-oncogene sau inactivează anti-oncogenele
• activează şi influenţează transcripţia genică
• Inflamaţia cronică → stimulează apoptoza şi regenerarea hepatocitară şi ulterior fibroza
• Activarea sistemului imun → sunt eliberate cantităţi mari de citokine
VHC este de asemenea implicat in dezvoltarea HCC
 157

• Incidenţa anuală = 5%
• Asocierea VHB/VHC → creşte incidenţa HCC şi rata mortalităţii
Alcoolul:
• Factor de risc major de boală hepatică cronică, inclusiv de HCC
• Asocierea alcoolului cu infecţiile virale VHB sau VHC creşte riscul de HCC
• La nivel hepatic, alcoolul este metabolizat în principal de către alcool dehidrogenaza (ADH) şi
CYP 2E1, rezultând acetaldehida (AA)
• AA este extrem de toxică şi se leagă rapid de proteinele celulare şi de ADN
• are proprietăţi mutagene şi carcinogene
• duce la apariţia metaplaziei, inhibiţia proceselor de reparare ale ADN, stimularea
apoptozei şi leziuni celulare
Ciroza hepatica:
• Pacienţii cu ciroză, indiferent de etiologia acesteia, prezintă un risc crescut de a dezvolta HCC
• În plus, etiologii precum infecţia cu VHB, VHC, consumul de alcool, hemocromatoza, deficitul
de α1-antitripsină, tirozinemia, cresc riscul de HCC
• Ciroza hepatică contribuie la carcinogeneză prin mecanisme variate
• Ciclurile repetate de necroză hepatocitară, urmate de regenerare, cresc turnover-ul
hepatocitar şi actionează ca un promotor tumoral
Alfatoxina B1
• Este cel mai important toxic hepatic responsabil de producerea HCC
• Este produsă de o ciupercă denumită Aspergillus flavus, ce se găseşte în alimente depozitate
impropriu într-un mediu cald şi umed
• Alune, orez, orz, ovăz, porumb, soia
• Această etiologie este mai frecventă în sudul Chinei şi Africa Sub-Sahariană
HEMOCROMATOZA
 Acumularea excesivă şi progresivă a fierului la nivelul hepatocitelor
 Poate duce la apariţia cirozei micronodulare
 HCC poate apare la pacienţii cu hemocromatoză independent de ciroză
 Mecanism: fierul stimulează producţia de specii reactive de oxigen, cu peroxidare lipidică, leziuni
oxidative ale proteinelor şi acizilor nucleici, care au ca rezultat iniţierea şi progresia carcinogenezei
Porfiria:
 Porfiria acută sau cronică (porfiria acută intermitentă, porfiria cutanea tarda, coproporfiria ereditară)
şi tirozinemia tip I pot fi factori de risc pentru HCC
 Purtătorii defectelor genetice trebuie consideraţi cu risc şi necesită monitorizare ecografică
 158

Medicamentele hepatotoxice şi alte substanţe chimice cu potenţial carcinogen

 Estrogenii şi hormonii steroizi anabolizanţi → adenoame hepatice (tumori benigene cu potenţial
carcinogen)
 Unele substanţe chimice (ex: Thorotrast-ul, substanţă de contrast folosită în trecut în serviciile de
imagistică)
 un tip special de cancer hepatic, cu afectare vasculară hepatică şi anume
angiosarcomul
 Clorura de vinil (utilizată în industria materialelor plastice)
 poate produce angiosarcom
Steatoza si steatohepatita non-alcoolica:
• NAFDL (non-alcoholic fatty liver disease)
o = spectru de boli hepatice: evoluează de la steatoza hepatică → steatohepatita non-alcoolica
(NASH) → risc crescut de ciroză şi HCC
o se asociază cu obezitate, DZ, hiperlipidemie şi rezistenţă la insulină
o reflectă o dereglare în metabolismul lipidic al pacientului + rezistenţă la insulină

Obezitatea şi DZ sunt factori de risc pentru HCC:

• Mecanismul hepatocarcinogeneei:
• hiperinsulinemia cronică
• factorului de creştere insulin-like
• Obezitatea = inflamaţie sistemică
• creşterea nivelelor de proteină C-reactivă şi a factorului de necroză tumorală alfa (TNF-
α)
• NASH = o componentă a acestui status proinflamator generalizat
• Rezistenţa la insulină → acumularea hepatică de lipide → excesul de acizi graşi
intracelulari → stresul oxidativ, depleţia energetică şi disfuncţia mitocondrială, citokine
→ leziuni celulare hepatice

Tablou clinic:
• Nespecific, mai ales în cazul în care HCC se suprapune pe ciroză
• Pacienţii pot prezenta:
– Dureri în hipocondrul drept
– Anorexie, scădere ponderală
– Astenia fizică, starea generală alterată
– Prurit
– Febră
– Mărirea de volum a abdomenului
– Hemoragie digestivă superioară / inferioară
 159

– Encefalopatie hepatică
• Semne fizice:
 Hepatomegalie
 Splenomegalie
 Ascită
 Icter
 Cașexie (Scăderea ponderală, atrofia musculară )
 Circulaţia venoasă colaterală abdominală, eritemul palmar, ginecomastia, atrofia
testiculară, edemele periferice
Explorari de laborator:
• Testele de citoliză, colestază sau insuficienţă hepatică sunt modificate
– Creşterea TGO, TGP (citoliza)
– Creşterea bilirubinei totale, FAL, GGT (colestaza)
– Scăderea albuminei serice
– Alungirea timpului de protrombină (TP, TQ, INR)
• AFP serică este crescută în 75% dintre cazuri
– valoare de > 400 ng/mL este predictivă pentru HCC în procent de 95%
• Des-gamma-carboxi Protrombina (DCP)
• este o protrombină inactivă, care rezultă ca urmare a unei deficienţe în carboxilare
caracteristică hepatocitelor transformate malign
• valorile serice ale DCP sunt evident crescute în serul pacienţilor cu HCC, comparativ cu
adulţii sănătoşi şi pacienţii cu hepatopatii non maligne
• Utilizată în screening-ul HCC, este şi indicator de prognostic, fiind mai utilă decât AFP
în reflectarea caracterului invaziv al HCC
Detectarea precoce (screening)
• Scop: identificarea neoplaziei la un individ asimptomatic, atunci când detectarea precoce are
potenţialul de a influenţa favorabil evoluţia clinică a bolii
• AFP şi ecografia sunt cele mai utilizate metode în screening-ul HCC
• Populaţiile cu risc pentru HCC:
• Pacienţii cu ciroză hepatică
• Pacienţii fără ciroză (purtători VHB, steatohepatită non-alcoolică cu fibroza severa)
• Monitorizare ecografică + AFP = la fiecare 6-12 luni
• Explorări imagistice suplimentare - în cazul creşterii AFP seric sau după identificarea ecografică
a unui nodul hepatic
Diagnostic pozitiv:
 160

CT cu contrast iv
RMN cu contrast iv
CEUS (contrast-enhanced ultrasonography, ecografie cu contrast)
• Caracteristică pentru HCC:
• Încărcarea cu substanţă de contrast în faza arterială (hipercaptare arterială derivată
preponderent din artera hepatică, spre deosebire de ţesutul hepatic din jur, vascularizat
preponderent cu sânge portal)
• Spălarea în timp portal sau tardiv
• Biopsia hepatică
• este recomandată atunci când profilul imagistic clasic al HCC nu este observat și
diagnosticul de HCC este incert
Diagnostic diferential:
• Ciroza hepatică
• Tumorile benigne:
 Adenom hepatic
 Hemangiom
 Hiperplazia nodulara focala (HNF) sau regenerativa (HNR)
 Macronodul de regenerare din cadrul cirozei hepatice
• Tumorile hepatice maligne:
 Colangiocarcinom
 Cancer hepatic fibrolamelar
 Limfomul cu localizare hepatică
 Metastazele hepatice
MORTALITATEA/MORBIDITATEA PRIN HCC:
• Tratamentul HCC este curativ în mai puţin de 5% din cazuri
• Supravieţuire medie de 6 luni
– Depinde de gravitatea cirozei
– Pacienţii cu ciroză au mai puţine opţiuni terapeutice
– Tromboza de venă portă agravează prognosticul
• Complicaţiile HCC
– sunt acelea ale insuficienţei hepatice
• Decesul survine prin:
– Caşexie
– Sângerări variceale
– Ruptura tumorii şi hemoragie intraperitoneală
 161

TRATAMENTUL HCC
• Depinde de
– dimensiunile, numărul, localizara, extensia - tumorilor
– prezenţa / absenţa ascitei, gradul insuficienţei hepatice
– permeabilitatea venei porte
– co-morbidităţi
– prezenţa metastazelor
• Rezecţia chirurgicală şi transplantul hepatic sunt singurele posibilităţi terapeutice curative,
însă au aplicabilitate limitată.
• Doar 5% din cazurile de HCC sunt eligibile pentru transplantul hepatic
– cu o supravieţuire la 5 ani de > 75%
– rata de recurenţă la 5 ani ≤ 15%
• Alte posibilităţi terapeutice includ:
– Chemoembolizarea (TACE)
– Alcoolizarea percutană
– Ablaţia prin radiofrecvenţă (RFA)
– Crioablaţia
– Radioterapia
Tratamentul chirurgical
• Hepatectomia parţială
 Este recomandată pacienţilor cu ciroză compensată şi tumori solitare
 Terapie curativă pentru pacienţii cu HCC în stadii precoce
 Morbiditate şi mortalitate scăzute (≤5%)
 Rata de supravieţuire la 5 ani = 50-70%
 Recidivă tumorală la 5 ani după rezecţie hepatică = 70%
• Transplantul hepatic
 Recomandat pacienţilor cu ciroză hepatică decompensată şi HCC în stadii precoce (≤
3 leziuni, nici una > 3 cm sau o tumoră solitară ≤ 5 cm; Criteriile Milan)
 Supravieţuirea la 5 ani = 70%
 Număr mic de donatori
 Perioadă de aşteptare, de la includerea pe listă până la transplant
 Rata de excludere poate ajunge până la 25% dacă lista de aşteptare este de peste 12
luni
Terapia locoregională
• Ablaţia
• Recomandată pacienţilor cu HCC în stadii precoce, care nu au indicaţie de rezecţie
chirurgicală sau transplant
• Necroza tumorală este indusă de
 162

– injectarea de substanţe chimice (etanol, acid acetic)

– modificarea temperaturii (radiofrecvenţă = RFA, microunde, laser, crioterapie)
• Ex: Injectarea percutanată de etanol
– Abord laparoscopic, percutan (sub ghidaj echografic) sau deschis
– Rezultate optime când tumorile au dimensiuni ≤ 3 cm
• Embolizarea HCC
• În HCC fluxul sangvin provine în principal din artera hepatică
• Embolizare transarterială (TAE) = obstrucţia arterei hepatice sub control angiografic
• Chemoembolizare transarterială (TACE) = TAE + injectarea de agenţi chimioterapici
(doxorubicin, mitomicina, cisplatin)
• Embolizarea poate fi efectuată cu Gelfoam (cel mai frecvent folosit), alcool polivinilic,
microsfere de amidon, trombi
• Procedura necesită plasarea unui cateter în artera hepatică, apoi în ramurile lobare şi
segmentare, pentru a fi cât mai selectivă în ceea ce priveşte lezarea ţesutului hepatic
sănătos
• Indicată pacienţilor care nu sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical sau transplant, ca
tratament non-curativ de primă linie în cazul tumorilor mari sau multifocale, dar care nu
prezintă invazie vasculară sau determinări secundare extrahepatice
• Principala contraindicaţie = tromboza portală
• Terapia sistemică
• Sorafenib
• inhibitor oral multikinazic
• inhibă proliferarea tumorală şi angiogeneza
• Indicat în pacienţilor cu HCC nerezecabil, care nu beneficiază de transplant hepatic,
inoperabili, datorită statusului de performanţă scăzut sau co-morbidităţilor, cu boală
metastatică şi cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh A sau B

C12: PANCREATITA ACUTA SI CRONICA

19.PA PANCREATITA ACUTA
Proces inflamator acut al pancreasului, ce se poate asocia cu un raspuns inflamator local/sistemic
Forma usoara = edematoasa (reversibila)
Forma severa = necrotica, poate asocia sindrom inflamator local/sistemic, insuficienta multipla organ;
Epidemiologie: - incidenta 13-45/100 000 persoane
ETIOLOGIE:
– Alcool
o risc 4x, direct proportional cu cantitatea de alcool consumata
 163

o alcoolul sensibilizeaza pancreasul la actiunea altor factori agresori

o actiunea sa este potentata de fumat
o Litiaza (si microlitiaza)
o alaturi de alcool – determina 75-80% din PA
o mecanism – cresterea presiunii ductale pancreatice in urma obstructiei
– Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dl)
o cauza frecventa
– alte cauze:
o hipercalcemia
o infectioasa (HIV, Coxsackie, VZV, Herpes virus; Legionell; Leptospira;
Toxoplasma)
o Medicamentoasa (sulfamide, AZA, diuretice, mesalazina, AINS, IECA)
o Metabolica (sindrom metabolic)
o tumori pancreatice (mecanism obstructiv)
o genetica – mutatii SPINK, CTFR
o autoimuna
o post-ERCP
o traumatisme abdominale
o idiopatica

FIZIOPATOLOGIE
– enzimele sunt sintetizate in celulele acinare pancreatice si sunt depozitate in forme inactive in
veziculele intracelulare
– in timpul meselor,este stimulata secretia enzimelor inactive din ductele pancreatice, apoi in duoden,
unde acestea devin active
o tripsinogenul este activat de enterokinaza, tripsina obtinuta activand celelalte enzime
– prin lezarea celulelor acinare (alcool, acizi grasi liberi)/obstructia secretiei enzimelor inactive ->
acumulare intrapancreatica de tripsinogen
o tripsinogenul se activeaza, tripsina rezultata activand alte enzime si determinand initierea
cascadei inflamatiei, coagularii, fibrinolizei
– procesul se extinde la nivelul intregului pancreas, dar si peripancreatic
o rezulta leziuni vasculare, tromboze, hemoragii, edem, tulburari de perfuzie si necroza
– in formele severe, citokinele inflamatorii ajunse in circulatia generala pot determina:
o insuficiente organice
o SRIS (febra, tahicardie > 90 BPM, tahipnee > 20 RPM, leucocitoza >12 000/leucopenie
<4000)
o complicatii metabolice (hipoCa, hipo/hiper-glicemie, cetoacidoza)

TABLOU CLINIC:
Simptome:
– durere epigastrica severa
o poate avea caracter de durere in bara (cuprinde intreg etajul superior)
o poate prezenta iradiere posterioara
o se intensifica rapid si persista ore sau zile
 164

– greata si varsaturi
o acompaniaza de obicei durerea epigastrica

Semne:
– abdomen sensibil la palpare, fara semne de iritatie peritoneala
– distensie abdominala
– zgomote/tranzit intestinal absente
– icter – secundar litiazei coledociene/compresie prin capul edematiat al pancreasului
– semne de severitate:
o dispneea si tahipneea
o hipotensiunea, tahicardia, oliguria (deshidratare/soc)
o echimoze periombilicale (semn Cullen) si flancuri (Turner) – sangerare retroperitoneala
o HDS
o paniculita
o febra - prima saptamana – determinata de procesul inflamator; in a doua saptamana –
consecinta infectarii necrozelor
PARACLINIC:
– lipaza pancreatica
o specificitate 82-100%
o valorile cresc rapid (4-8 h) si persista mai mult timp fata de amilaza (8-14 zile)
o nu este utila pentru stabilirea severitatii bolii/monitorizarea vindecarii
– amilaza
o Creste in 6-12 h, revine in 3-5 zile
o crestere de minim 3 ori (sensibilitate si specificitate 67-83% si 85-98%)
– reactantii de faza acuta – markeri de prognostic nefavorabil
o CRP - >150 mg/l la 48 de h de la debut – forma moderata PA
– enzime hepatice
o Pot indica colestaza, hepatopatie etilica
o Cresterea ALT >3x – sugereaza etiologia biliara
– sindrom de retentie azotata
o reflecta tulburarile hemodinamice

DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
 Ecografia abdominala poate releva:
– litiaza biliara
– cai biliare intra si extrahepatice dilatate
– hipoecogenitatea pancreasului
– colectii lichidiene abdominale (semn de severitate)
 CEUS
– delimitarea necrozelor pancreatice sau a colectiilor peripancreatice (necrozele nu se incarca
cu substanta de contrast)
 165

 Ecoendoscopia
– cea mai mare sensibilitate pentru diagnosticului microlitiazei (sludge), tumorilor de mici
dimensiuni coledociene/periampulare/pancreatice
 CT cu contrast intravenos
– forme usoare – marirea de volum (edem), voalare a regiunii peripancreatice (modificari
inflamatorii)
– forme severe – edem + colectii peripancreatice, ascita, zone necrozate (ce nu se incarca cu
substanta de contrast)
– dilatatii de cai biliare in amonte de un calcol/alt obstacol (edem, tumora, pseudoschist)
– indice CT de severitate (Balthazar) – in functie de dimensiuni, modificari peripancreatice,
numarul de colectii peripancreatice
 RMN
– mai sensibila pentru diagnosticul modificarilor precoce
– colangioRM – detectarea calculilor coledocieni
DIAGNOSTIC:
 confirmat de prezenta a cel putin 2/3 criterii:
– durere caracteristica
– cresterea enzimelor pancreatice de minim 3 ori (amilaza/lipaza)
– dovezi imagistice (ecografie, CT, RM)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
– ulcer peptic
– litiaza coledociana/angiocolita
– ischemie mezenterica

TRATAMENT MEDICAL:
Principii terapeutice
– primele 12-24 h – hidratare agresiva 250-500 ml/h de solutii cristaloide (Ringer)
o reduce riscul sindromului de raspuns inflamator sistemic prelungit si riscul de dezvoltare a
insuficientei multiple de organ
– SNG – in caz de varsaturi refractare la tratament medical/staza gastrica
– repaus alimentar – doar pana la controlarea durerii, greturilor si a varsaturilor
– controlul durerii – AINS –> analagezice opioide -> anestezie peridurala
– scaderea rapida a trigliceridelor cu fibrati – PA prin hipertrigliceridemie
– antibiotice – nu in scop profilactic, doar in cazul infectiilor demonstrate
o antibiotice cu spectru larg

TRATAMENT ENDOSCOPIC:
– ERCP: sfincterotomie si extractie de calculi – in caz de colangita
o triada Charcot – febra, dureri epigastrice, icter
o drenajul endoscopic al colectiilor
– in caz de colectii simptomatice (compresie pe organele din jur, durere)
 166

TRATAMENT CHIRURGICAL:
– preventia altor episoade de PA biliara – colecistectomie
o de preferat in cursul aceleiasi internari – forme usoare de pancreatita
– drenajul chirurgical al colectiilor
o de preferat dupa constituirea peretilor (4-8 saptamani dupa debut)

PROGNOSTIC:
– PA edematoasa (85% din cazuri)
o mortalitate redusa (<3%)
o absenta complicatiilor
o recuperare rapida
o PA necrotica
o complicatii locale/sistemice
o insuficienta de organ
o mortalitate crescuta
– scoruri prognostice
o clinico-biologice (Ranson, APACHE II, BISAP)
o imagistice (Balthazar)
o nu atrag masuri terapeutice specifice, complexe, greu de utilizat in practica
o Clasificarea Atlanta – stratifica PA – forma usoara – fara insuficiente de organ/complicatii
locale si sistemice; forma moderata – tranzitoriu insuficienta de organ, complicatii locale;
severa – insuficienta organica persistenta, colectii peripancreatice, necroza pancreatica,
peripancreatica
COMPLICATII:
Locale
– colectii fluide peripancreatice omogene/ colectii necrotice sterile
o in 4-6 satapamani pot disparea, sau pot dezvolta o capsula periferica = pseudochist/colectie
necrotica incapsulata (walled-off necrosis)
o aceste colectii se pot infecta
– tromboza spleno-portala
– varice gastrice
– psuedoanevrisme
– infarcte/hemoragii splenice
– revarsate pleurale, ascita, ileus

20.PANCREATITA CRONICA PC
DEFINITIE SI EPIDEMIOLOGIE:
 distructie ireversibila a pancreasului, prin inflamatie persistenta si fibroza progresiva, ce
determina insuficienta pancreatica endocrina si exocrina
 Incidenta anuala: 3-9/100 000 locuitori
 Supravietuirea la 10 ani: 70%
 167

 Mortalitatea - influentata de consumul de alcool

PC - Cauze si factori de risc
TIGAR-O
• Toxic/Metabolica
▪ Alcool, fumat, hipercalcemia, hiperlipidemia, insuficenta renala cronica, medicamente
(fenacetin, azatioprina, prednisolon, antiglicemiante : metformin, antiretrovirale), toxice -
venin de scorpion
• Idiopatica (10-30% din cauze)
• Genetica
▪ PRSS1, CFTR
• Autoimuna
• RAP (Recurrent and severe Acute Pancreatitis) – postnecrotica, vasculara, postiradiere,
infectioasa(Coxsackievirus)
• Obstructiva
PC - Etiologie T (Toxic - metabolica)
Alcoolismul cronic
 cea mai frecventa cauza de PC (60-90%)
 doza toxica de alcool = >80 g alcool/zi >6 ani (> 4-6 U alcool /zi)
PC - Etiologie T (Toxic - metabolica)
Consumul de tutun
• factor independent, dependent de doza;
• Oprirea fumatului reduce riscul cu 50%;
• Creste riscul calcificarilor pancreatice

Hipercalcemia

- secundara hiperparatiroidismului

Hiperlipidemia de tip I si V:

◦ prin trecerea trigliceridelor in microcirculatie, se elibereaza acizii grasi liberi ce

stimuleaza accentuarea stressului oxidativ de peroxidare lipidica ????

Insuficienta renala cronica

Medicamente:

- cauza rara

- abuz de:
 168

◦ fenacetina

◦ azatioprina

◦ prednisolon

◦ antidiabetice

◦ tratament antiretroviral

Toxine:

- veninul de scorpion

PC - Etiologie I (Idiopatic)

- 10-30% din PC

- varsta debutului – 2 varfuri de incidenta:

◦ 20-30 de ani

◦ 50-60 de ani

PC- Etiologie G (Genetic)

Autosomal dominanta
 mutatii genetice ce induc modificarea functiei tripsinogenului:
• PRSS1
• deletia SPINK1
Autosomal recesiva
 Fibroza chistica(mutatii CFTR – gena reglatoare a conducerii transmembranare)
• determina afectare pulmonara + insuficienta pancreatica exocrina
PC- Etiologie A (Autoimuna = limfo-plasmocitara)
-caracterizata prin infiltrat limfo-plasmocitar, concentratie serica crescuta de IgG4
-raspunde la tratamentul cortizonic
-forme:
1. PCAI izolata
2. asociata altor boli autoimune: DZ tip I, SIndrom Sjogren (afectarea glandelor salivare), Colangita
sclerozanta primitiva, Ciroza biliara primitiva, Boli inflamatorii intestinale, Tiroidita autoimuna
PC – Etiologie R (Recurrent and severe Acute Pancreatitis)

- PA severe caracterizate prin persistenta inflamatiei subclinice sau prin recurenta pancreatitei
acute;
 169

PC- Etiologie O (Obstructive)

Obstructia ductului pancreatic/CBP prin :
-tumori
-cicatrici fibroase
-calculi, chisturi ductale
-stenoza papillei Vater
Pancreasul divisum
-o anomalie congenitala determinata de lipsa fuziunii ductelor embrionare ventral si dorsal
-apare in 10% din populatie
-varianta anatomica
-papila minora nu permite drenajul adecvat al sucului pancreatic
FIZIOPATOLOGIE:
Indiferent de etiologia pancreatitei, injuria tisulara este urmata de fibrogeneza
Procesul de fibrogeneza implica factori precum citokine, chemokine, factori de crestere tisulari, ce
determina o proliferarea a matricei extracelulare si a fibroblastilor;
Atunci cand apare injuria pancreatica, se elibereaza local TGF-B (transforming growth factor beta), ce
stimuleaza sinteza proteinelor matricei extracelulare – colagen, fibronectina, proteoglicani
TABLOU CLINIC:

Durerea abdominala:

◦ Simptomul cel mai constant

◦ localizare epigastrica cu iradiere în bara/periombilical/posterior

◦ poate fi trenanta, cu intensitate variabila

◦ poate fi exacerbata post-alimentar (prin stimularea secretiei enzimatice) si de consumul

de alcool sau grasimi

◦ durata: ore-zile.

◦ necesita pozitii antalgice

- scadere ponderala +/- anorexie

-secundara insuficiente de enzime pancreatice

-excluderii din alimentatie de proteine sau grasimi

- Icter obstructiv, prin compresia capului pancreatic pe coledoc

 170

- steatoreea (scaune voluminoase, pastoase, cu miros ranced) = semn tardiv (de malabsorbtie), se
însoteste întotdeauna de deficit ponderal (pierdere de 70-90% din functia pancreatica).

- Diabet zaharat secundar (poate aparea la 50-70% din PC calcifiante)

EXAMEN CLINIC:
• Nespecific
• sensibilitatea dureroasa +/- aparare musculara cu localizare în abdomenul superior
• Deficit ponderal
• se poate palpa un pseudochist pancreatic mare
• Revarsat pleural/peritoneal pancreatic (bogat în enzime pancreatice)
DIAGNOSTIC:
1. Explorari paraclinice
a) Teste biologice sangvine
b) teste functionale
 indirecte
 directe
c) teste genetice
d) explorari imagistice
e) examen histopatologic
2. Diagnostic Diferential
a) Teste biologice sangvine
– hemograma - anemie macrocitara (consum de alcool)
– glicemie + hiperglicemie provocata
– amilazemie/amilazurie (valori normale – cu exceptia perioadelor de acutizare)
• persistenta amilazemiei sugereaza aparitia de pseudochisturi
– Lipaza serica – mai specifica fata de amilaza serica; nivelul se mentine crescut mai mult
timp
– explorare imunologica: utila in PCAI
• Hipergamaglobulinemie
• crestere IgG4
• autoanticorpi
b) Teste functionale
A. Insuficienta exocrina:
-indica insuficienta:
 171

◦ secretiei enzimatice(functia acinara)

◦ secretiei de bicarbonat de Na (functia ductala)

B. Insuficienta endocrina (Diabetul pancreatogenic) = inlocuirea tesutului pancreatic cu tesut fibrotic.

—cresterea glicemiei.
b) Teste functionale
1. Teste indirecte ale functiei pancreatice:
—cuantifica indirect enzimele pancreatice prin dozarea acestora:
 in fecale - chemotripsina si elastaza
 Elastaza fecala – test standard; valori < 50mcg/dl = sugestive
 Chemotripsina - <3 U/g
 ser -tripsinogen (valori sub 20 pg/dl)
 Sau dozarea produsilor rezultati in urma actiunii enzimatice (grasimi in scaun, steatoree >7 g
lipide in scaun)
2. Teste functionale directe: cuantifica in mod direct functia exocrina a pancreasului si presupun
recoltarea directa a sucului panceatic dupa stimulare cu secretina sau colecistokinina.

Sunt invazive, dificil de efectuat tehnic- rar utilizate.

c) Teste genetice - PRSS1

d) Examene imagistice
• Evaluarea imagistica – cea mai utilizata metoda prin care se pune diagnosticul de PC.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
1. Radiologia prin efectuarea unei radiografii abdominale pe gol, poate releva prezenta calcificarilor
pancreatice la aprox. 30% din PC calcifiante.
2. Ecografia abdominala descrie:

◦ calcificarile pancreatice difuze

◦ heterogenitatea pancreatica (aspectul neomogen al pancreasului)

◦ dilatarea ductului Wirsung peste 4mm

◦ calculi Wirsungieni (imagini hiperecogene în duct, cu umbra posterioara)

◦ Utila in diagnosticul complicatiilor: colectii fluide, pseudochiste pancreatice (imagini

transonice cu dimensiuni variabile, în general de la 1 la 10 cm, dar alteori putand avea
dimensiuni gigante), etc.
Ecografie abdominala – pancreas neomogen, prezenta de calcificari
 172

3. CT:
• de electie pentru depistarea modificarilor tardive, limitat pentru cele precoce
• descrie:
• calcificarile ductale,
• dilatatii de duct pancreatic
• atrofie de parenchim-> sunt cele mai specifice leziuni
• diagnosticul complicatiilor
• evaluarea altor caze de durere
CT abdomen – calcificari pancreatice
4. RMN-ul
• Poate evidentia modificarile ductelor primare si secundare;
5. Pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)

◦ pune în evidenta aspectul morfologic al ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze si

dilatari.

◦ Risc de pancreatita acuta 15%

◦ Rol terapeutic

6. Colangio-RM

evidentiaza modificarile ducturilor principale si secundare

7. Ecoendoscopia (EUS)

◦ combina endoscopia cu ecografia

◦ dilatarea ductului Wirsung

◦ prezenta calcificarilor din parenchimul pancreatic si a eventualilor calculi wirsungieni

◦ Este metoda cea mai fidela de diagnostic a pancreatitelor cronice, chiar incipiente.

e) Examen anatomopatologic
 cazuri selectionate – permite diagnosticul diferential PC pseudotumorala/cancer de pancreas
 prezente modificari morfologice asemanatoare, indiferent de etiologie
 importanta pentru diagnosticul PAI – aspect distinctiv
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
1. Ulcerul peptic
2. Colelitiaza si coledoco-litiaza
3. Malabsorbtia determinata de alte cauze (b. Celiaca, BII)
 173

4. Cancer pancreatic (biopsie + CEA si CA 19-9 elevate)

5. Pancreatita acuta recidivanta
TRATAMENT:
Obiective:
Tratamentul durerii
dificil de manageriat, necesita echipa multidisciplinara;
indusa de inflamatie (recurenta/cronica) si/sau complicatii locale
Managementul insuficientei exocrine/endocrine
Managementul complicatiilor
TRATAMENTUL DURERII:
A.Modificarea stilului de viata
• sevraj alcoolic si tabagic
• Dieta
• Normoproteica, hipolipidica(60-80g/zi), normoglucidica
• Evitarea fibrelor in exces deoarece reduc disponibilitatea enzimelor
• mese reduse cantitativ, fractionate, continut caloric ridicat – la pacientii malnutriti
• Suplimente de antioxidanti (vit. C, vit. E, selenium, metionina, B-caroten), amelioreaza stresul
oxidativ si reduc durerea
B. Controlul durerii
-se realizeaza etapizat
1. Medical
a. Analgezice
 Acetaminofen 325-650mg po la 4-6 h- doza maxima 4g/zi
 Tramadol : 25mg po/zi si crestere progresiva pana la 400mg/zi
 Opioide (Morfina)
 Se recomanda utilizarea celei mai mici doze ce controleaza durerea
b. Terapie enzimatica de substitutie
 trebuie sa contina proteaze > 25 000 U/tableta, 1-2 tb x 4/zi
 Se asociaza cu un IPP
2. Tratamentul endoscopic
 durerea cronica pancreatica este determinata de cresterea presiunii intraparenchimatoase
 Prin ERCP (terapeutic) – scop -restabilirea drenajului ductului pancreatic principal
 174

3. Tratament chirurgical
Optiuni:
 -drenaj/proceduri de decompresie (pancreatico-jejunostomie)
 -rezectii pancreatice
TRATAMENTUL MALABSORBTIEI
Se recomanda comprimate gastrorezistente, in timpul meselor ce contin 40 000 U lipaza la mesele
principale si jumatate din doza pentru gustari
Suplimente de vitamine liposolubile (in caz de malabsorbtie)
EVOLUTIE:
– Boala ireversibila
– Tratamentul medicamentos este necesar pe termen lung
– Complicatiile sunt frecvente
– Durerile abdominale pot fi invalidante
– Reprezinta factor de risc pentru cancerul pancreatic
– initial se caracterizeaza prin recurenta puseelor dureroase si aparitia complicatiilor locale;
– in a doua faza evolutiva apare insuficienta pancreatica exocrina (steatoree, scadere ponderala) si/sau
endocrina
COMPLICATII:
– pseudochistul pancreatic
 poate determina durere, greata, icter, HDS sau se pot infecta;
 pacientii simptomatici necesita drenaj: endoscopic, percutan sau chirurgical
– fistule pancreatice:
 interne- consecinta rupturii unui pseudochist
 externe- consecinta a terapiei chirurgicale sau percutane a unui pseudochist.
 obstructie duodenala prin compresiunea exercitata de pseudochisturi gigante; tratament
chirurgical/plasare de stenturi la cei cu complicatii/ce nu pot tolera chirurgia
– obstructie biliara – stricturi biliare ce apar ca o consecinta a fibrozei parenchimului pancreatic,
determinand compresune; se poate mainfesta prin icter, dureri abdominale;
 ERCP – utilizat pentru amplasare de stenturi
– tromboza venei splenice sau a venei porte, prin inflamatia de vecinatate
– hemoragie digestiva superioara - prin hipertensiune portala segmentara, Wirsungoragie
– Cancer pancreatic
 screening anual imagistic la cei >40 ani
– osteoporoza- x3> decat populatia generala prin malabsorbtie de vitamina D
 necesita monitorizare serica si suplimentare dietetica.
 efectuare screening - DEXA.
– diabet zaharat- majoritatea pacinetilor dezvolta DZ dupa 5 ani de evolutie.
 cauza – inflamatie pancreatica cu distructie ireversibila a parenchimului

C13: CANCER PANCREATIC

21. CANCER PANCREATIC
Clasificare. Tumorile pancreatice.
 175

Tumori:

 Chistice
 Solide - BENIGNE
Tumori:  - MALIGNE

 Pancreas exocrin (95%)

 Pancreas endocrin
• (tumori neuro-endocrine, NET)
TUMORI ALE PANCREASULUI EXOCRIN:
– 98% = maligne
– 80% = ADK cu originea în epiteliului ductal (ADK ductal)
– Alte tumori cu originea in:
 celulele acinare
 țesutul conjunctiv
 țesutul limfatic
CANCERUL DE PANCREAS (ADK PANCREATIC)
– Incidență = 8-12 cazuri /100.000 locuitori /an
– A 8-a cauză de deces prin cancer
EPIDEMIOLOGIE. CLASIFICARE.
• Localizarea ADK pancreatic:
• Cefalic sau istmic (75%)
• Corp (15-20%)
• Coadă (5-10%)

ETIOLOGIE:
• Multe dintre cazurile de cancer pancreatic sunt sporadice
 176

• Altele se asociază cu:

• Fumatul (30%)
• Ereditatea (5-10%)
• Pancreatita cronică (5%)
• Diabetul zaharat (crește de 2 x riscul)
• Factori alimentari
FIZIOPATOLOGIE:
• Metastaze (limfatic, sanguin):
• Ggl. limfatici regionali
• Ficat
• Plămâni
• Cutanate (metastaze nodulare dureroase)
• Osoase
• Cerebral (meninge)
• Invadează direct organele vecine:
• duodenul, stomacul, colonul
• Poate metastaza în cavitatea abdominală prin peritoneu:
• Ascita
TABLOU CLINIC:
• Debut treptat cu simptome nespecifice:
• Anorexie, stare generală alterată, greață, oboseală, dureri de spate sau epigastrice
• Ulterior:
• Scădere ponderală
• Durere epigastrică, uneori cu iradiere posterioră, severă, nocturnă
• Icter obstructiv nedureros (localizare cefalică pancreatică)
• Prurit
• Stare depresivă
• Alte semne:
• Diabet zaharat apărut recent
• Masă abdominală palpabilă
 177

• Vezica biliară palpabilă (semnul Courvoisier)

• Ascită, hepatomegalie cu metastaze hepatice
• Tromboflebită migratorie (semnul Trousseau) și TVP
• Splenomegalie (secundară trombozei de v. portă / splenică)
• Metastaze subcutanate paraombilicale (noduli sister Mary Joseph)
• Masă metastatică palpabilă în rect (semnul Blumer)
• Noduli cervicali palpabili (nodul Virchow)
DIAGNOSTIC:
Investigaţii paraclinice.
• Analizele de laborator = nespecifice
• Pot exista semne de malnutriție (albumina, colesterol = scăzute, etc).
• HLG: +/- anemie normocromă uşoară; +/- trombocitoza
• Teste hepatice: creșteri ale bilirubinei (totală și conjugată), F. Alc, GGT, +/- AST și ALT
• Amilaza, lipaza: sunt crescute la < 50% din pacienţii
• Markeri tumorali (CA 19-9, CEA): niveluri crescute, mai ales CA 19-9
INVESTIGATII IMAGISTICE:
• Ecografia abdominală (examinare inițială)
• Ecoendoscopia (EUS) + Biopsie
• Indicată atunci când rezultatele imagistice sunt discutabile
• CT abdominal cu substanţă de contrast
• Rezonanță magnetică nucleară (RMN)
• Colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică (CPRM)
• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER)
• Nu pentru diagnostic
• Pentru stentarea biliară, dacă intervenția chirurgicală nu este posibilă
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
• pentru a detecta metastaze mici
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
• Pancreatita acută
• Pancreatita cronică
 178

• Colangita, colecistita, litiaza biliară

• Cancer gastric
• Ulcer gastro-duodenal
TRATAMENT:
• Intervenția chirurgicală = principalul tratament
• Rezecția chirurgicală completă = singurul tratament curativ
• Rol important pentru chimioterapie și radioterapie
• Supraviețuirea la 5 ani = 10-20%
Definirea rezecabilităţii.
• Fără metastaze la distanță
• Fără invazie arterială (în Tr.C, AH și AMS)
• Fără invazie venoasă (în VMS, VP)
Tumorile rezecabile la limită (borderline):
• Fără metastaze la distanță
• Invazia VMS sau VP, dar permițând rezecția și înlocuirea segm. afectat
• posibilă o reconstrucție completă cu ajutorul altor vene (vena jugulară internă, safenă
mare sau splenică)
• Invazia a. gastroduodenale până la a. hepatică, fără extensie pe Tr. C
• Tumoră situată adiacent AMS, cu o atingere de < 180° din circumferință
Opțiuni de rezecție curativă:
• Pancreato-duoden-ectomia (cu sau fără cruţarea pilorului) (procedura Whipple)
• pentru tu. cefalice pancreatice
• Pancreatectomie subtotală / Pancreatectomie distală
• pentru tu. de corp / coada pancreas
• + rezecția splinei
• Limfadenectomie standard / extinsă
• Chimioterapie postoperatorie (gemcitabină sau 5-FU)
• Tratamentul simptomatic paliativ
• Pentru boala metastatică / local avansată
• Stentare endoscopică biliară sau duodenală
 179

• Intervenţii chirurgicale de by-pass pentru icter obstructiv sau obstrucția gastrică

• Pentru cancerul pancreatic local avansat (inoperabil), ablația locală poate fi o opțiune de
tratament:
• Ablaţie cu radiofrecvenţă (RFA)
• Electroporaţie ireversibilă
• Radioterapie corporală stereotactică (SBRT)
• Ultrasunete focalizate de înaltă intensitate (HIFU)
• Brahiterapie cu Iod-125, eventual combinată cu criochirurgie
• Terapie fotodinamică
• Ablație cu microunde
TUMORILE NEUROENDOCRINE
• Gastrinom (Sd. Zollinger-Ellison)
• Hipergastrinemie
• Ulcere multiple gastrice si duodenale
• Diaree - 50% din pacienţi
• Maldigestie/malabsorbţie
• 25% sunt asociate cu MEN-I
• 60% apar la bărbaţi
• Dg. biochimic: hipergastrinemie, debitul acid bazal mai mare de 15 mEq/oră
• Dg. imagistic: CT / RMN / EUS / Angiografie selectiva / OCTREOSCAN
• Tratament: IPP, Octreotid / Chirurgie (rezectia tumorii) / Chimioterapie pentru metastaze
(5-FU) sau embolizare trans-arteriala (TAE / TACE)
ALTE TUMORI PANCREATICE:
• Insulinom
• Hipersecreție de insulină
• Hipoglicemii severe
• Simptome neuro-glicopenice:
• tulburări de vedere
• confuzie
• astenie
• modificări ale stării de conştienţă: stupor, pierderea conștienței
 180

• convulsii
• Simptome datorate eliberării de catecolamine consecutiv hipoglicemiei:
• transpiraţii
• tremor
• tahicardie
• Dg: CT / RMN / EUS / Angiografie selectiva / OCTREOSCAN
• Tratament: octreotid, diverse tipuri de rezecţie pancreatică
• VIPom (holera pancreatică), Sd. Verner-Morrison
• Vasoactive Intestinal Peptide (VIP)
• Diaree secretorie (apoasă), hipo-K, aclorhidrie
• Letargie, deshidratare, greață, vărsături, dureri abdominale
• Dg: CT / RMN / EUS / Arteriografie / OCTREOSCAN
• Tratament: rehidratare şi corectarea dezechilibrelor electrolitice / octreotid / rezecție
chirurgicală
• Glucagonom (alfa cell tumors)
• Glucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-150 pg/ml)
• Hiperglicemie
• Eritem necrotizant migrator (abdomen inferior, perineu, perioral, membre inferioare)
• Tratament: octreotid / rezecție chirurgicală
• Somatostatinom (delta cell tumors)
• hiperglicemie, hipoclorhidrie, diaree, steatoree, litiaza biliară
• Tumori carcinoide pancreatice
• Hipersecreție de substanțe vasoactive (serotonină, bradichinină, histamină,
prostaglandine, hormoni polipeptidici)
• Sd. Carcinoid = crize paroxistice de:
• HTA
• Flush cutanat episodic
• Crampe abdominale
• Diaree
• Hipersecreţie salivară şi lacrimală
• Paraclinic: acidul 5-hidroxiindolacetic (5-HIA) crescut în urină
 181

• Tratament: chirurgical

NEOPLASME CHISTICE PANCREATICE:

 Neoplasme Chistice Seroase:
• Chistadenomul seros (microchistic, oligochistic)
• Chistadenocarcinomul seros
• Chisturi cu conţinut clar, seros, limitate de celule, de formă cuboidală, cu citoplasmă
bogată în glicogen
• CT → cicatrice stelată, calcificări în “explozie solară”
• Dg.: imagistic + HP
• Tratament: DPC, PD ± splenectomie.
• Doar observatie pt chistadenoamele < 4 cm
• Secţiune plană printr-un adenom microchistic seros. Se observă cicatricea stelată,
centrală. Chisturile sunt de dimensiuni foarte mici, abia vizibile.
• Adenom microchistic seros. CT arată o masă tumorală bine delimitată, la nivelulul
capului pancresului. De remarcat, cicatricea stelată caracteristică

 Neoplasme Chistice Mucinoase:

• Tumori cu un epiteliu columnar, mucinos şi cu stromă de tip ovarian
 182

• Chistadenoame, borderline, chistadk (invazive, neinvazive (in situ)

• F:M=9:1, apar în decada a- 5-6-a
• Etiopatogenie: posibilitatea provenirii ţesutului stromal al MCN din primordiul ovarian
• Topografie: ↑↑↑ corporeo-caudal
• FNA: ↑ CEA, CA 19-9, TAG-72, CA 15-3
• Evoluţie → malignizare
• Tratament: rezecţia chirurgicală
• Prognostic: MCNs benigne: > 95% la 5 ani
cADK invaziv: 50-75% la 5 ani
.
• Neoplasm chistic mucinos. Piesa postoperatorie arată o tumoră chistică, cu perete gros,
multiloculară.
• Chistadenocarcinom mucinos. Invazie neoplazică la nivelul peretelui.
 Neoplasmul Solid Pseudopapilar:
– Tumoră cu potenţial scăzut de malignizare
– ↑↑ femei tinere, M:F=1:9,5
– Topografie: uşor mai frecvent la nivelul cozii P
– Biologic: in limite normale=CA 19-9, CA 125, CEA, α-fetoproteină
– US, CT: mase cu structuri solide+chistice
– Dg.: biopsie / rezectie si ex. ana-pat
– Evoluţie: metastaze (10-15%)→peritoneu, ficat, splină, colon, ggl.
– Tratament: rezecţia chirurgicală
– Prognostic: 97% la 5 ani.
– Pe secţiune se observă arii extinse necrotico-hemoragice.
 Neoplasmul Mucinos Papilar Intraductal:
– Tumori papilare producătoare de mucină, care apar la nivelul ductelor pancreatice
– T benigne / borderline / maligne (invazive, neinvazive)
– ↑↑↑ sexul masculin
– Topografie: ↑↑↑ cefalică, unică sau mai rar afectare difuză, multicentrică
– Explorări: ERCP, EUS, CT, RMN
– Tratament: rezecţie
– IPMN. A. IDUS relevă o leziune hiperecogenă (săgeţile) care protruzionează în canalul
pancreatic dilatat. B. Imagine de IDUS, pe care se observă un nodul mural (săgeţile) la nivelul
canalului pancreatic principal.
 183

C14: CSP COLANGITA SCLEROZANTA, CBP CIROZA

BILIARA, LITIAZA BILIARA
22. COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA CSP
DEFINITIE SI EPIDEMIOLOGIE:
– boala hepatica cronica caracterizata de un proces progresiv de colestaza, asociat cu inflamatia si
fibroza ductelor biliare intra si extrahepatice, cu aparitia stenozelor segmentare
– prevalenta – 6,3/100 000 locuitori – SUA si Europa occidentala
– debut – 20-30 de ani
– mai frecventa la barbate
ETIOLOGIE:
– multifactoriala – infectii, leziuni ischemice, toxine, expunerea la un antigen de mediu si reactia imuna
aberanta la stimul, fondul genetic
– frecvent asociata cu alte boli imune: BII, sarcoidoza, lupus, boala celiaca, DZ tip I
– in evolutie, majoritatea pacientilor dezvolta si Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH)
TABLOU CLINIC:
– 20-40% - asimptomatici
– la debut – astenie fizica, prurit, durere in hipocondrul drept
– tablou clinic de hepatita acuta
– episoade recurente de colangita
– tablou clinic de ciroza hepatica + complicatiile sale
DIAGNOSTIC PARACLINIC:
– colestaza hepatica
• FAL – 3-5x VN
• GGT crescut
• BD crescuta
– citoliza hepatica (TGO, TGP crescute)
– sindrom inflamator – in caz de angiocolita/pusee de activitate
– hipergamaglobulinemie – IgM, IgG
• p-ANCA – 84% pacienti
• aCL (anticardiolipina) – 66%
• ANA – 53%
DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
– colangio-RM
• aspect de arbore desfrunzit – scaderea numarului ramificatiilor biliare intrahepatice
• colangiografia transhepatica percutana (CTP) si ERCP
• utilizate in scop terapeutic
DIAGNOSTIC HISTOLOGIC:
– biopsia hepatica – rezervata cazurilor cu ERCP si colangio-RM nespecifice
– Evidentiaza modificari specifice:
 184

• leziuni ale cailor biliare intrahepatice, cu benzi de fibroza concentrica cu aspect de

“foi de ceapa”
• in evolutie – aspect tipic de ciroza
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
– obstructia biliara (litiaza coledociana, tumori papilare, sindrom Mirizzi)
– colangiocarcinomul
– ciroza biliara primitiva
– hepatita autoimuna
– colangiopatii secundare colagenozelor (lupus, artrita reumatoida)
– boli infiltrative (fibroza mediastina, colangita eozinofilica)
– cauze infectioase (parazitare, fungice, virale, bacteriene)
TRATAMENT MEDICAL:
– scop – controlul simptomelor si gestionarea complicatiilor
• nu exista tratament curativ
– acid ursodezoxicolic – agent de prima linie la toti pacientii, pe termen lung
• amelioreaza functia hepatica
• 15-20 mg/kgc/zi
– colestiramina, rifampicina – tratamentul pruritului
– antibiotice (fluorochinolone) – scop profilactic inaintea interventiilor endoscopice pe caile
biliare
– Suplimentare vitaminica
– Imunosupresoare – utilizate pentru controlul simptomelor si a evolutiei bolii
TRATAMENT ENDOSCOPIC:
– dilatarea endoscopica +/- stentare – amelioreaza colestaza
– nu modifica progresia bolii
TRATAMENT CHIRURGICAL:
– proceduri reconstructive biliare – stenoze stranse, inaccesibile endoscopic/radiologic
– transplantul hepatic
COMPLICATII SI PROGNOSTIC:
– episoade recurente de colangita acuta
– afectare biliara progresiva ce poate duce la obstructie
– colestaza cronica – deficit de vitamine liposolubile, osteoporoza, steatoree
– risc de aparitie al colangiocarcinomului
– in evolutie – BII (RCUH)
o risc de cancer colorectal
 185

23.CIROZA BILIARA PRIMITIVA CBP

DEFINITIE SI EPIDEMIOLOGIE:
– boala hepatica mediata imun ce asociaza inflamatie, distructia progresiva a ductelor biliare
intrahepatice, determinand un sindrom colestatic si in final ciroza hepatica cu complicatiile sale
– incidenta – 1-2 cazuri/100 000 locuitori – Europa
– mai frecventa la femei
– varsta persoanelor afectate - 30-60 de ani
ETIOLOGIE SI PATOGENEZA:
– factori genetici – a fost descrisa o agregare familiala
– factori trigger
• infectiosi – (EBV, CMV, infectii tract urinar cu E Coli, paraziti, fungi)
• cauze endocrine – tratamente cu hormoni
• factori de mediu – lac de unghii, deseuri toxice
• factori nutritionali
– factorii trigger, la pacientii cu un anumit fond genetic, produc o succesiune de reactii imunologice
ce determina inflamatie, distrugerea ductelor biliare, producand scaderea numarului de canalicule
biliare interlobare (ductopenie)
• reactie umorala si celulara intensa impotriva unui antigen intra-citoplasmatic - sunt
implicati AMA si limfocitele T
– se pot asocial si alte boli autoimmune – sindrom Sjogren, sclerodermia, tiroidita autoimuna,
sindromul Raynaud, lichen plan
DIAGNOSTIC CLINIC:
Tablou clinic:
– asimptomatici (la debutul bolii)
– prurit – constant, rezistent la tratament
– astenie fizica – asociata pruritului in 75% din cazuri
– icter – apare mai tarziu in evolutie
Examen clinic:
– hepatomegalie +/- splenomegalie
– leziuni de grataj, pigmentarea melanica a tegumentelor
– xantelasme
– icter
– scaune acolice, urina hipercroma
DIAGNOSTIC PARACLINIC:
– fosfataza alcalina – valori crescute
– GGT, 5-nucleotidaza – valori crescute
– Acizi biliari – valori crescute
– bilirubina directa – creste odata cu progresia bolii
– lipide serice – valori crescute
– transaminazele hepatice – moderate crescute (pana la 3 x VN)
• valori > 5 x N = sindrom overlap CBP – HAI/ hepatita virala
 186

– AMA – markerul imunologic al bolii (titru > 1/40)

– autoanticorpi – factor reumatoid (FR),ASMA, ANA
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
– colestaza impune examinarea imagistica a ficatului si cailor biliare
– colangiografie (de preferat Colangio-RM) - daca AMA sunt negativi
• pentru excluderea altor afectiuni (CSP, colangiocarcinom)
• CBP – caile biliare extra si intrahepatice mari sunt normale!
– ecografia, CT si RM abdominal nu aduc elemente specific
• utile pentru fazele avansate pentru evaluarea cirozei hepatice
– elastografia – evaluarea gradului de fibroza
DIAGNOSTIC HISTOLOGIC:
– PBH se efectueaza cand testele serologice si investigatiile imagistice nu identifica sursa
colestazei
– leziuni identificate:
• colangita distructiva nesupurativa, ductopenie
• grade diferite de fibroza
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
– cauze obstructive – litiaza, inflamatie/neoplazie ampula Vater, tumori de cai biliare, compresiuni
extrinseci
– hepatite cronice virale
– CSP – mai frecventa la sexul M, se asociaza cu BII in evolutie, lipsesc AMA
– HAI
– colestaza medicamentoasa – carbamazepine, estrogeni, antibiotic
TRATAMENT MEDICAL:
– acidul ursodezoxicolic (UDCA) – tratament de prima linie
• mecanism de actiune: creste secretia hepatica, inhiba absorbtia sarurilor biliare
endogene; creste stabilitate membrane hepatocitare; inlocuirea acizilor biliari
endogeni toxici cu UDCA
– acidul obeticholic – la pacientii ce nu tolereaza UDCA (a doua linie de tratament)
– corticosteroizi – se utilizeaza in cure scurte
– tratamentul pruritului:
• Rifampicina
• Colestiramina
• antihistaminice
• fenobarbital
• Antidepresive
– Imunosupresoare (Azatioprina, Metotrexat, Ciclosporina)– pentru a controla simptomele si
evolutia bolii; utilizate rar – beneficii nedemonstrate;
TRATAMENT CHIRURGICAL:
– transplant hepatic – CBP in stadiul final
– recurenta – 30% la 10 ani
 187

COMPLICATII SI PROGNOSTIC:
– evolutie lenta:
• supravietuire de 15-16 ani pentru pacientii asimptomatici
• 8-10 ani pentru cei simptomatici
– complicatii:
• malabsorbtia cu steatoree
• dyslipidemia
• osteoporoza
• litiaza biliara
• complicatiile cirozei hepatice
SUPRAVEGHERE:
– evaluarea activitatii si progresiei bolii – la 3-6 luni
• bilirubine, GGT, fosfataza alcalina
• ecografie abdominala si AFP
 188

24. LITIAZA BILIARA

EPIDEMIOLOGIE:
 Afecteaza >15% din populatia adulta in Europa
 80% asimptomatici
 frecvent - descoperire intamplatoare, cu ocazia efectuarii unei ecografii de rutina
 Principal factori etiologic incriminati in aparitia litiazei biliare colesterolotice sunt:
 Predispozitia genetica
 Sexul feminin (F/B =2-3/1)
 Obezitatea
 Varsta avansata
 Hiperlipoproteinemiile
 Sarcina, muliparitatea, tratamentul cu estrogeni
 Diabetul zaharat
 Sindromul metabolic
 Hipomotilitatea veziculei biliare
 Diete hipercalorice, sarace in fibre vegetale
 Medicamentele care scad colesterolul (statine, fibrati)
 Sedentarismul
 Fumatul
ETIOPATOGENIE:
A. Calculii colesterolici
B. Calculii pigmentari
PATOGENIE:
A. Calculii colesterolici
 Patogenia litiazei biliare colesterolotice consta intr-o rupere a echilibrului existent in bila, intre
colesterol, acizi biliari si lecitina, echilibru ce asigura solubilizarea colesterolului
 Perturbarea echilibrului favorizeaza precipitarea colesterolului in cristale de monohidrat si se
poate produce prin:
 Suprasaturarea in colesterol a bilei (>8% din total lipidelor: in hiperlipoproteinemii, in
slabiri rapide in greutate, in DZ, in obezitate)
 Reducerea proportiei de de colesterol
 Reducerea proportiei de lecitina
 Accelerarea nucleatiei cristalelor de colesterol: hipomotilitatea veziculei biliare
B. Calculii pigmentari
a. calculi pigmentari negri, metabolici
• Mecanism de formare: eliminarea crescuta de bilirubina in bila veziculara bilirubina ce precipita
cu Calciul ionic, formand bilirubinatul de Ca insolubil in bila
b. calculii pigmentari bruni
– Se formeaza in caile biliare extraveziculare
 189

– Favorizati de staza/ obstructie, infectii (in prezenta germenilor Gram negativi - E. Coli, Klebsiella
sau anaerobi - Clostridium, Bacteroides)
– Contin bilirubinat de Ca dar si colesterol si saruri ale acizilor grasi
DIAGNOSTIC:
 Clinic:
– colica biliara (durere intensa sau violenta localizata in epigastru sau in hipocondrul drept,
eventual iradiind subscapular, cu durata de obicei peste jumatate de ora, declansata de
consumul de alimente colecistokinetice)
– sindrom dispeptic sugstiv (greata, varsaturi)
 frecvent litiaza biliara este asimptomatica, complet sau partial (doar vagi simptome dispeptice),
iar diagnosticarea ei se face intamplator.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
 Ecografie:
 Identifica una sau mai multe imagini hiperecogene situate in colecist, mobile cu pozitia
bolnavului, cu ‘umbra posterioara’.
 Litiaza coledociana: apreciaza dimensiunea caii biliare principale
 Ecoendoscopia:
 In cazurile cu calculi de mici dimensiuni.
 CT:
 Nu este superioara ecografiei.
 RMN:
 Recomandat in cazul calculilor de mici dimensiuni
 Rx. abdominala pe gol- calculi vesicular radio-opaci.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
 Clinic:
 Durerea ulceroasa
 Colica renala
 Durerea din pancreatita acuta
 Dispepsia de tip dismotilitate, etc.
 Ecografic:
 Polipul vezicular
 Neoplasm de vezica biliara
EVOLUTIE:
 litiaza biliara simptomatica genereaza colici frecvente, care se pot complica cu hidrops vezicular,
colecistita acuta, etc.
 Litiaza biliara asimptomatica, ramane adesea fara simptome pe tot parcursul vietii;
 20% din litiazele biliare asimptomatice devin simptomatice (cu colici biliare) in 10 ani de
urmarire.
 190

COMPLICATII:
 Colica biliara
 Hidropsul vezicular- blocarea unui calcul la nivel infundibular
 Colecistita acuta(semnul Murphy)
 Migrarea calculoasa coledociana
 Pancreatita acuta biliara
 Ileus biliar(perforarea veziculei biliare de catre un calcul biliar mare si trecerea acestuia in tubul
digestiv): ileon, colon, duoden.
 Neoplasmul de vezicula biliara, risc rar 0,3% la >30 ani de litiaza.
 Tratamentul icterului mecanic prin migrare litiazica coledociana se face prin sfincterotomie
endoscopica cu extractia ulterioara a calculului (calculilor) coledocieni, cu sonda cu balonas sau
sonda Dormia.
TRATAMENT:
 Litiaza biliara asimptomatica
– se tine sub observatie;
– nu se opereaza.
 1-2% din cazurile asimptomatice devin anual simptomatice - monitorizare
 Colecistectomia reprezinta un gest chirurgical relativ simplu, dar este grevata, uneori, de aparitia
unor complicatii 0,14-0,5% (mortalitate)
 Litiaza biliara simptomatica
Tratament chirurgical;
 Colecistectomie laparoscopica
 -grad de acceptabilitate de catre bolnav crescut
 -spitalizare scurta si sechele postoperatorii minime
 -se trateaza prin aceasta tehnica, mai ales litiaza biliara necomplicata, dar si colecistita acuta sau
hidropsul vezicular
 -colecistectomie laparoscopica precoce in colecistita acuta (<7 zile).
LITIAZA COLEDOCIANA LC
 Calculii coledocieni:
-primari: se formeaza in caile biliare in conditii ce favorizeaza litogeneza
-secundari: migrarea calculilor din colecist prin ductul cistic in coledoc
Tablou clinic:
Majoritatea sunt simptomatici:
 Durere
 icter
 angiocolita: triada Charcot: durere, febra, icter
Complicatii
 Pancreatita acuta biliara.