Refluxul gastro-esofagian

Introducere
• Refluxul gastro-esofagian (RGE)
– fenomen fiziologic
– apare intermitent, în special postprandial
• Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
– volumul de conținut gastric refluat > limita normală
– provoacă simptome
• Esofagita de reflux
– leziuni ale mucoasei esofagiene, vizibile endoscopic
 Anatomie - Esofag
• Are trei părți: cervicală  toracică  abdominală

• Straturi musculare:
– circular (interior)
– longitudinal (exterior)
• 1/3 proximală: mm. striată
• 2/3 distale: mm. netedă

• Proximal: sfincterul esofagian superior (SES)

– m. cricofaringian + m. constrictor inferior al faringelui
 Anatomie - Esofag
• Intră în abdomen prin hiatusul diafragmatic
– pilierul drept al diafragmei + ligamentul
frenoesofagian
• Joncțiunea eso-gastrică
– se află în abdomen
– formează unghiul lui His, ascuțit  contribuie la
închiderea esofagului atunci când crește presiunea
intragastrică și presiunea intra-abdominală.
 Anatomie - Esofag
• Sfincterului esofagian inferior (SEI)
– zonă de înaltă presiune
– 2-5 cm lungime la adulți
– nu corespunde unei structuri anatomice vizibile
 Fiziopatologie
• Esofagul = pompă
• SEI = supapă
• Stomacul = rezervor
• Orice anomalie care apare în acest circuit poate contribui la
apariția BRGE.
• Ex:
– scade motilitatea esofagiană
– scade clearance-ul refluatului acid din esofag
– SEI disfuncțional  permite refluxul unor cantități mari de
secreții gastrice
– evacuarea gastrică întârziată  poate mări volumul și presiunea
din stomac  este învins mecanismul de supapă al SEI  BRGE.
Mecanisme de apărare esofagiană
• Mecanisme de clearance esofagian
– Mecanic:
• peristaltica
• gravitația
– Chimic:
• salivă

• Mecanisme de rezistență la nivelul mucoasei

– pre-epitelială
– epitelială
– post-epitelială
 Disfuncția sfincterului esofagian
inferior (SEI).
• SEI – fiziologic:
– este definit manometric
– zonă de presiune crescută aflată la joncțiunea eso-gastrică
– în abdomen  pilierul diafragmatic = sfincter extrinsec
– există o relaxare tranzitorie (relaxarea în absența
deglutiției) normală

• Disfuncția SEI:
– relaxare tranzitorie frecventă
– relaxare permanentă
• Evacuarea gastrică întârziată.
– creșterea conținutului și a presiunii intragastrice 
presiunea SEI  reflux

• Hernia hiatală.
– frecventă la pacienții cu BRGE
– SEI migrează proximal (torace)  pierde caracteristica
de “zonă cu înaltă presiune” sau se reduce în lungime
– hiatusul diafragmatic lărgit  afectează capacitatea
pilierului de a funcționa ca un sfincter extern
– conținutul gastric retenționat în sacul herniar 
refluează proximal (esofag)
• Obezitatea.
– BRGE este frecvent întâlnită la pacienții cu
obezitate morbidă
– Corectarea obezității  combate refluxul
 Etiologie
• Alimente (cafea, alcool, ciocolată, grasimi)
• Medicamente (beta-agoniști, nitrați, blocante ale
canalelor de Ca, anticolinergice)
• Hormoni (progesteron)
• Fumatul (nicotina)

• Refluatul = conținut gastric

– Acid
– Alcalin (secreții biliare)
 Epidemiologie BRGE
• Frecventă
• În SUA:
– 25-40% au BRGE la un moment dat
– 7-10% prezintă zilnic simptome de BRGE

• BRGE egală la ambele sexe

• Mai frecvent la bărbați
– Esofagita (2-3 : 1)
– Esofagul Barrett (10 : 1)
– ADK

• Prevalența crește la persoanele de > 40 de ani

• BRGE - frecventă în timpul sarcinii (presiune intraabdominală
crescută)
 Refluxul gastro-esofagian - clasificare:
• RGE fiziologic (funcțional):
– fără factori predispozanți
– tratamentul este necesar doar dacă modificările
stilului de viață nu reușesc ameliorarea simptomelor
• RGE patologic sau BRGE:
– tablou clinic și complicații specifice
– necesită evaluare și tratament
• RGE secundar:
– refluxul este consecința unei alte stări patologice
– astm bronșic (poate fi cauză sau efect)
– alte afecțiuni ce obstrucționează evacuarea gastrică
 Tablou clinic.
• Simptome tipice (esofagiene)

• Simptome atipice (extra-esofagiene)

 Simptome esofagiene tipice.
• Pirozis
– cel mai frecvent simptom tipic al BRGE
– senzație de arsură retrosternală sau disconfort ce apare
postprandial, în poziția de clinostatism sau aplecat în față
• Regurgitații
– refluarea fără efort în cavitatea bucală a conținutului gastric
parțial digerat
– poate induce complicații respiratorii (aspirație în arborele
traheobronșic)
• Disfagie
– senzația de bolus alimentar blocat în zona retrosternală
– poate fi un simptom de boală avansată
• Altele: eructații, sialoree, gust acru
 Simptome esofagiene atipice.
• Simptome respiratorii / pulmonare
– Tuse, crize de astm și/sau wheezing, pneumonie,
abces pulmonar, fibroză pulmonară idiopatică
• prin aspirația conținutului gastric în arborele
traheobronșic
• prin reflex vagal (bronhoconstricție)
• Simptome din sfera ORL
– Disfonia (vocea răgușită), senzație de corp străin în
gât, iritarea corzilor vocale, laringospasm,
episoade de laringită, otită medie, cancer laringian
 Simptome esofagiene atipice.
• Durere toracică non-cardiacă
– durere asemănătoare unui infarct miocardic

• Altele: stomatita, gingivita, carii dentare

 Investigații paraclinice
• Rareori necesare

• Cazurile tipice, fără complicații  dg se

stabilește clinic  se inițiază terapia

• Pacienții cu complicații și cei fără răspuns

terapeutic  trebuie testați prin metode
specifice
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
• Anatomia regiunii (hernie hiatală, stricturi)
• Posibile complicații ale BRGE (esofagite, esofag
Barrett, stricturi)
– Esofagita este prezentă la 50% dintre pacienții cu
BRGE
• Excluderea altor afecțiuni (boala ulceroasă)
• Confirmă afecțiuni gastro-duodenale
concomitente (gastrită, infecție cu Helicobacter
pylori, insuficiență evacuatorie gastrică de diverse
etiologii, etc)
pH-metria ambulatorie 24 de ore
 pH-metria ambulatorie 24 de ore
• Criteriul standard în stabilirea dg de BRGE
• Sb = 96%, Sp = 95%
• pH esofagian mai mic de 4
• Permite:
– cuantificarea episoadelor de reflux/24 ore
– numărul episoadelor de reflux mai lungi de 5 min
– identificarea celui mai lung episod
– corelarea lor cu simptomatologia
 Manometria esofagiană
• Determinarea presiunii SEI și a altor tulburări
de motilitate
• Evaluează peristaltica esofagienă
 Impedanța electrică intraluminală
esofagiană (IEIE)

• Măsoară debitului retrograd în esofag

• Detectează atât refluxul acid, cât și refluxul
non-acid
Indicațiile manometriei și a pH-metriei
• Lipsa de răspuns la tratam. antisecretor adecvat

• Recurența simptomelor după întreruperea tratam.

• Investigarea simptomelor atipice (ex: durere toracică,

astm bronșic)

• Confirmarea diagnosticului în perioada de pregatire a

pacientului pentru chirurgia antireflux
 Radiografia eso-gastrică
• Radiografia cu (dublu) contrast:
– acuratețe mai mică decât EDS
– anatomia regiunii: hernie hiatală (mărimea)
– poate fi evaluată evacuarea gastrică
 Scintigrafia de evacuare gastrică
• Rar utilizată la adulți
– Suc de portocale acidifiat marcat cu technețiu-99m
– Radiație mai scăzută
– Apreciere semicantitativă a refluxului

• Indicată la sugari și copii (neinvazivă, doză relativ

mică de radiații)
– cu lapte comercializat
 Investigații paraclinice
Opțional:
• Ecografia abdominală - pentru excluderea
altor afecțiuni hepato-bilio-pancreatice (în
diagnosticul diferențial)
• CT sau RMN - nu au nici un rol
 Diagnostic
• La pacienții cu simptome atipice poate fi dificil
– Aspirație traheo-bronșică recurentă, astm, antecedente de
pneumonie și fibroză pulmonară progresivă.

• Iritația cronică laringienă  disfonie

• La pacienții cu dureri toracice este importantă

excluderea unei etiologii cardiace.
 Diagnostic diferențial
• Esofag:
– Achalazia, alte tulburări de motilitate esofagiană
– Alte esofagite (infecțioase, caustice, etc.)
– Cancer esofagian
• Stomac:
– Gastrită acută / cronică
– Ulcer gastroduodenal
• Tulburări de motilitate intestinală (Sd. de intestin
iritabil)
• Litiază biliară simptomatică
• Cardiopatie ischemică dureroasă
 Prognostic
• Adesea:
– Răspuns favorabil la tratament
– Recidiva simptomelor după oprirea terapiei
– Terapie de menținere pe termen lung

• Cazurile refractare / cu complicații

– Tratament endoscopic / chirurgical
 Complicații
• Esofagita de reflux.
– Apare la aproximativ 50% dintre pacienți

• Gradele de esofagită (clasificarea Los Angeles) :

– Gradul A: eroziune(i) cu lungimea < 5 mm, neconfluente
– Gradul B: eroziune(i), cel puțin una > 5 mm, neconfluente
– Gradul C: eroziuni confluente, < 75% din circumferință
– Gradul D: eroziuni confluente > 75% din circumferință
 Stricturile esofagiene
• Fibroza circumferențiale secundară leziunilor
cronice profunde
• De obicei în esofagul mijlociu și distal
• Disfagie la solide
• Vărsături cu alimente nedigerate
• Rg. cu subst. de contrast / EDS
 Esofagul Barrett
• 8-15% dintre pacienții cu BRGE
• Conversia (metaplazia) epiteliul esofagian
distal scuamos normal în epiteliu columnar
• Dg: biopsie  ex. AP: (diverse grade de
displazie)
• Potențial malign (ADK esofagian)
– Risc de 30-40 de ori mai mare
 Tratament
• Obiective:
– controlul simptomelor, vindecarea esofagitei și
prevenirea recurenței bolii și a complicațiilor
• Tratamentul se bazează pe:
– (1) modificarea stilului de viață
– (2) controlul secreției gastrice acide

• 80% dintre pacienți au o formă recurentă,

non-progresivă de BRGE
 Modificări ale stilului de viață
• Scădere în greutate (dacă există un exces)
• Evitarea unor alimente și băuturi ce favorizează
refluxul
– alcool, roșii, ceapă, ciocolată, mentă, suc de citrice,
cafea, etc.
• Evitarea meselor bogate
• Cina cu cel puțin 2-3 ore înainte de culcare
• Poziția trunchiului mai ridicată în prima parte a
nopții (perne mai înalte)
 Terapia farmacologică
• Antiacide
– eficiente pentru simptomele ușoare
– administrate după fiecare masă și la culcare

• Antagoniști ai receptorilor H2
– pentru simptome ușoare sau esofagita clasele I-II
– ranitidina, cimetidina, famotidina și nizatidina
– eficiența = 70-80%
– utilizarea de lungă durată  tahifilaxie
• Doze recomandate:
– ranitidina - 300 mg/zi, nizatidina - 300mg/zi, famotidina -
40 mg/zi
 Terapia farmacologică
• Inhibitorii de pompă de protoni (IPP)
– cele mai puternice medicamente pentru tratarea BRGE
– puține efecte adverse în utilizarea pe termen lung
– pot interfera cu homeostazia calciului și pot agrava unele
tulburări de conducere cardiacă
• Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol
• Doze recomandate : omeprazol 20 mg/zi, lansoprazol
30 mg/zi, pantoprazol 40 mg/zi și esomeprazol 40
mg/zi
• O singură administrare, dimineața, cu 30-60 de minute
înainte de micul dejun
 Terapia farmacologică
• Agenți prokinetici și anti-reflux
– eficiență moderată
– Metoclopramid 10 mg x 3/zi oral
– Domperidona 10 mg x 3/zi
Indicațiile tratamentului chirurgical
• Fundoplicatura Nissen (transabdominală, circumferențială)
pe cale laparoscopică.
• Indicații:
– Simptomele nu sunt complet controlate prin IPP
– Esofagul Barrett
– Prezența manifestărilor extra-esofagiene: respiratorii, ORL,
dentare
– Pacienții tineri
– Complianța scazută la tratamentul medicamentos
– Femeile postmenopauză cu osteoporoză
– Pacienții cu tulburări de conducere cardiacă
• Rezultate: la 10 ani, 90% dintre pacienți sunt asimptomatici.
Fundoplicatura Nissen
Fundoplicatura Nissen
Achalazia cardiei
 Introducere
• Achalazia
– tulburare primară de motilitate esofagiană
– absența peristaltismului esofagian
– inabilitatea de relaxare a SEI
– obstrucție funcțională la nivelul joncțiunii G-E
 Fiziopatologie
• Fiziologic
– Neurotrsm. excitatori (acetilcolina, subst. P) →
contracție mm.
– Neurotrsm. inhibitori (NO, VIP) → relaxare mm.

• Achalazie
– Esofag distal:
• Nr. gangl. inhibitori scade progresiv / dispare →
dezechilibru în favoarea neurotransm. excitatori →
Sfincter esofagian spastic
 Etiologie
• necunoscută
• afecțiune autoimună (?)
 Epidemiologie
• Incidența = 1:100.000 de persoane / an, mai crescută la
pacienții cu:
– leziuni ale măduvei spinării
– anorexie nervoasă
• M:F = 1:1
• Adulții între 25-60 ani

• Boala Chagas poate provoca o tulburare similară

achalaziei
• Infecția parazitară cu Tripanosoma cruzi declanșează
distrugerea plexurilor mienterice din toate organele
tubulare
– afectarea esofagului
– megaduoden, megaureter, etc.
 Tablou clinic
• Disfagie (cel mai frecvent simptom)
• Regurgitații
• Dureri toracice
• Pirozis
• Sughiț
• Scădere în greutate
• Simptome respiratorii secundare aspirației conținutului
esofagian în arborele traheobronșic:
– tuse nocturnă, wheezing, pneumonie, abces pulmonar
• Examenul fizic = semne legate de pierderea în greutate
 Investigații paraclinice
• Testele de laborator = nesemnificative
• Manometria esofagiană = standard de dg.
– Relaxare incompletă a SEI ca răspuns la deglutiție
– Presiune de repaus crescută la nivelul SEI
– Peristaltism esofagian absent sau de mică
amplitudine
• Radiografia eso-gastrică cu contrast oral
– esofag dilatat, aspect sigmoidizat, tortuos
– distal este îngustat, cu aspect de “cioc de pasăre”
– materialul de contrast trece lent în stomac
 Investigații paraclinice
• pH-metria esofagiană ambulatorie 24 h
– pentru a exclude BRGE

• EDS
– pentru a exclude pseudo-achalazia (cancer al
joncțiunii E-G sau al fornixului gastric)

• EUS
– dacă se suspectează o tumora E-G
 Diagnostic
• Clinic (disfagie, dureri toracice și simptome de reflux
refractare la tratament) → EDS

• Dacă EDS nu decelează o obstrucție mecanică sau o

cauză inflamatorie a simptomelor esofagiene →
Suspiciunea diagnostică = ACHALAZIA

• Se confirmă prin manometrie și radiografie

 Diagnostic diferențial
• Pseudoachalazia malignă
– Invazia plexului nervos esofagian printr-un țesut
tumoral → lipsa de relaxare a SEI (imita achalazia)

• Dacă Rg. cu contrast și EDS nu reușesc să facă

diferența → Teste suplimentare: EUS și CT
(pentru a exclude cancerul)
 Tratament
• Scop:
– eliminarea rezistenței provocate de SEI spastic

• Obstacolul eliberat → bolul alimentar poate

călători prin corpul aperistaltic al esofagului,
datorită gravitației

• Tratamentul este paleativ și nu curativ (nu se

pot recupera celulele ganglionare pierdute)
 Terapia farmacologică
• Blocante ale canalelor de calciu și nitrații
• Eficiență = 10%
• indicat persoanelor vârstnice, cu
contraindicații la dilatarea pneumatică sau la
intervenția chirurgicală
• Efectele adverse : cefalee, vertij, lipotimie,
reacții alergice, mucoase uscate, etc.
 Terapia endoscopică
• Miorelaxarea SEI
– Injectare de toxină botulinică la nivelul SEI →
blochează eliberarea de ACh
• valoare limitată: beneficii clinice de scurtă durată
• disfagia recidivează în primul an după tratament (70%)
• necesită injecții repetate
• indicat la vârstnici (nu sunt candidați pentru dilatare
endoscopică / intervenție chirurgicală)
 Terapia endoscopică
• Dilatare endoscopică pneumatică (cu balonul) a SEI
– eficiența = 70-80%
– risc de perforație = 5%

• POEM (PerOral Endoscopic Myotomy)

– se secționează fibrele musculare circulare pe o distanță de 7 cm
proximal și 2-3 cm distal de joncțiunea E-G
 Tratamentul chirurgical
• Miotomia laparoscopică Heller cu
fundoplicatură parțială
– ameliorează simptomele la 85-95% dintre pacienți
– incidența refluxului postoperator = 20%
 EB = leziune premaligna cu risc de dezvoltare
ADK
 metaplazia epiteliului scuamos stratificat cu epiteliu
columnar simplu
 Modificarea se asociaza expunerii prelungite a
esofagului la refluxul gastro-esofagian (BRGE)
 Prevalenta ~ 0,3 – 2%
 Pacientii cu simptomatologie de RGE,
prevalenta 4,5 – 19%
 Riscul de dezvoltare a cancerului este de ~
0,3% pe an
 Nu exista modificari specifice la examenul
obiectiv
 EB este asimptomatic, pacientii prezinta
simptomatologie similara BRGE
 EDS
 Gold standard diagnostic
 Diagnostiul necesita confirmare bioptica, prin biopsii
multiple
 Anatomopatologul trebuie sa ofere informatii despre
gradul displaziei – absenta, de grad redus, de grad inalt
 Endoscopia permite clasificarea in:
 EB segment scurt - <1-3 cm
 EB segment lung > 3 cm
 1. Tratamentul medical
 Recomandat doar pentru ameliorarea
simptomatologiei clinice timp de 12 saptamani
 2. Tratamentul endoscopic
 Ablatia prin radiofrecventa
 Coagulare cu plasma de argon
 Electrocoagulare multipolara
 Mucosectomie
 Terapia endoscopica vizeaza pacientii cu displazie de
grad redus sau inalta confirmata si pacientii cu
adenocarcinom stadiul T1a
 3. Tratamentul chirurgical
 A. anti-reflux
 B. Esofagectomia – la pacientii cu adenocarcinom
esofagian cu invazie in submucoasa
 Adenocarcinomul esofagian
 HDS
 Stenoza esofagiana
 EB segment scurt – la 5 ani
 EB segment lung – la 3 ani
CANCERUL ESOFAGIAN
 CE - Epidemiologie
• Al 9-lea cancer ca frecventa in lume;
• A 6-a cauza de deces prin cancer

Neoplazii preinvazive Neoplazii invazive

Cancerul intraepitelial (Cis) Carcinomul scuamos

Displazia glandulara epiteliala
Adenocarcinom in situ in mucoasa
Barrett
>95%
Adenocarcinom
Carcinom chistic adenoid
Carcinom mucoepidermoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom cu celule mici
Tumori carcinoide
CE – SCUAMOS (CS) SI ADENOCARCINOM
(ADK)
CE SCUAMOS ADENOCARCINOM
LOCALIZARE Esofag mijlociu + superior Esofag inferior
Incidenta ➢ >100/100000 loc Asia, ➢A crescut in ultimul
Africa deceniu de la 4-10% anual
➢ <10/100000 loc – Europa in SUA si Europa de V
de V si SUA ➢Afecteaza rasa alba
➢Raport B/F = 3/1 ➢Raport B/F = 6/1

Factori de risc Alcool, tutun Esofag Barrett: conditie

premaligna
Prognostic si tratament Infaust Infaust
Mai sensibil la chimio-,
chimioradio- si radioterapie
 CE - Factori de risc
• Pentru ambele forme histologice, etiopatogenic , se poate discuta de
un teren susceptibil genetic asupra caruia actioneaza factori
carcinogenici, in prezenta unor factori iritanti
 CS
Factori de risc
• Varsta: riscul creste cu varsta
• Sex masculin
• Factori de risc asociati:
• Alcoolul Alcool + tutun = risc de 10-25X mai mare
• Fumatul (risc x3-7 vs nefumatori) Sevrajul tabagic reduce semnificativ riscul
• Dieta:
• aport crecut de nitrati/nitrozamine;
• Deficite vitaminice, consum de muraturi
• Consum de bauturi si alimente fierbinti
• Sindromul Plummer-Vinson
• Acalazie netratata, stenoze post-caustice
 ADK
Factori de risc
• Varsta – riscul creste cu varsta
• Sexul masculin – raport B/F = 6/1
• Obezitatea (IMC > 30; risc de 3-4x >)
• Sindromul Barrett
• conditie premaligna
• metaplazia epiteliului pluristratificat esofagian cu epiteliu columnar
• GERD (risc x 5)
• Tutunul (x2 riscul)
 ADK
Factori de risc – Sindrom Barrett
 CE
Factori de risc – Sindrom Barrett
 CE - Diagnostic si stadializare
Anamneza si examen clinic
Cancerul esofagian precoce:
• Asimptomatic

Cancerul esofagian avansat

• Disfagie cu caracter progresiv – solide, apoi lichide
• Odinofagie (deglutitie dureroasa)
• Durere retrosternala (invazie mediastinala)
• Regurgitatii – pot determina simptome pulmonare
• Senzatie de corp strain
• Sughit – afectare diafragmatica
• Hipersialoree
• Tuse = fistula eso-traheo-bronsica, pneumonie de aspiratie
• Disfonie = afectarea nervului laringian recurent
• Dureri osoase = metastaze
• Obiectiv: casexie, adenopatii latero-cervicale/ supraclaviculare
 CE - Diagnostic si stadializare

• In raport cu invazia parietala si prezenta metastazelor ganglionare

regionale, CE se subclasifica in:
• Cancer esofagian precoce – definit histologic ca fiind limitat la mucoasa, fara
metastaze ganglionare
• Cancer esofagian local-avansat – indiferent de stadiul T, are metastaze
ganglionare
• Cancer esofagian metastatic
 CE – Diagnostic si stadializare
1. Endoscopia digestiva superioara + biopsii
2. CT/RM
– Evaluare T,N,M
3. PET-CT
4. Ecoendoscopie (EUS)
5. Bronhoscopie
6. Tranzit baritat
 CE - Diagnostic si stadializare
1. Endoscopie cu biopsie
• Detecteaza tumora esofagiana + Biopsii
• Morfologic
• leziuni polipoid-vegetante
• ulcerate
• Infiltrativ-stenozante
• Permite rezectia endoscopica – in cazul CE precoce
 CE – Diagnostic si stadializare
1. Endoscopie cu biopsie

Forma ulcerata Forma infiltrativ - stenozanta

CE - Diagnostic si stadializare
1. Endoscopie cu biopsie
 CE - Diagnostic si stadializare
2. CT/RM
• CT, RMN – pentru aprecierea extensiei loco-regionale a tumorii (T),
metastezelor ganglionare locoregionale (N) si a metastazelor la
distanta (M)
• Necesita explorarea toracica si abdominala
• Pentru alegerea terapiei corespunzatoare, se utilizeaza clasificarea
TNM
CE – Diagnostic si stadializare
2. CT/RM
Tumora esofagiana
CE - Stadializare TNM
 CE - Diagnostic si stadializare
3. PET-CT
• Detectarea metastazelor ganglionare la distanta si a invaziei osoase
 CE - Diagnostic si stadializare
4. Ecoendoscopia (EUS)
• Permite biopsia cu ac fin din adenopatii cu cresterea acuratetii
stadializarii TNM
• Tehnica cea mai sensibila pentru determinarea invaziei tumorale (T)
EUS
EUS
 CE – Diagnostic si stadializare
5. Bronhoscopia
• necesara in CE superioare si mijlocii pentru aprecierea invaziei traheo-
bronsice
 CE – Diagnostic si stadializare
6. Examen radiologic baritat

• Metoda initiala de evaluare a oricarui pacient cu disfagie

• identifica: anomalii de contur, motilitate, fistule
• CE precoce – aspect granular al mucoasei, ulceratii;
• CE avansat – aspect polipoid, infiltrativ, ulcerat, stenoza
 CE - Diagnostic diferential

• 1. Tumori epiteliale benigne (papilom scuamos, melanom, tumori neuro-

endocrine)
• 2. Tumori non-epiteliale benigne (leiomiom, hemangiom, lipom, fibrom)
• 3. Tumori non-epiteliale maligne (sarcom, limfom, carcinom metastatic)
 CE – Stadializare
• Se utilizeaza clasificarea TNM
• Supravietuirea este dependenta de stadiu
• Supravietuire la 5 ani :
– stadiul I,II, III si IV – 60%, 31%, 20%, 4%
– stadiul 0 (Tis) si I (T1) – 100-40%
CE - Stadializare
 CE - Complicatii

– pneumonia de aspiratie-cea mai frecventa complicatie

– fistule eso-bronsice/eso-traheala/eso-pleurala
– Paralizia nervului recurent
– Obstructie VCS (edem in pelerina, roseata extremitatii cefalice)
– Perforatia esofagului cu mediastinita secundara
– Hemoragii cu anemie secundara
– Infectii
 CE - Screening
• Screeningul populational – justificat in regiunile cu incidenta crescuta,
se realizeaza prin examen citologic
• In celelalte zone – supravegherea endoscopica individuala a
pacientilor cu risc crescut:
• Fumat >25 tigari/zi
• Asociere alcool-fumat
• Achalazia cu evolutie > 20 de ani
• Cancere din sfera ORL
• Stenoza post-caustice (>40 de ani de evolutie)
• Tilosis
• Esofag Barrett
 CE - Screening
• Esofag Barrett – necesita supraveghere endoscopica (caracter
premalign – ADK)
• Adenocarcinomul esofagian se dezvolta prin intermediul secventei –
metaplazie intestinala – displazie - adenorcarcinom
• Scopul = detectia displaziei ca leziune premaligna prin recoltarea de
biopsii multiple
 CE - Tratament
Abordarea terapeutica depinde de:
• Stadializarea bolii
• Tipul histologic al tumorii
• Localizare
• Starea generala a bolnavului

Tipuri de tratament:
• Curativ
-chirurgical
-radio/chimioterapic
-endoscopic
• Paliativ
-chirurgical
-radio/chimioterapie
-endoscopic
 CE - Tratament
Principii terapeutice:
- CE precoce
- stadiul 0 (Tis = displazie de grad inalt; N0, M0) – tratament endoscopic
- Stadiul I (T1 – tumora invadeaza lamina propria, musculara mucoasei, +/-
submucoasa , N0 M0) – tratament chirurgical
- CE avansat (II, III)
- Regim terapeutic combinat
- tratament chirurgical precedat de radio si chimioterapie
- CE metastatic (IV)
- paliatie cu radio-chimioterapie;
- paliatie endoscopica
 CE - Tratament
Chimioterapia:
• Neoadjuvanta/perioperatorie
• Stadiul II si III – cu Cisplatin, Fluorouracil, Epirubicina
• Raspuns mai favorabil in caz de adenocarcinom

Radio-chimioterapia:
• Iradiere externa toracica concomitent cu chimioterapie sistemica
• Carcinom scuamos = radiosensibil, raspunde bine la radioterapie
 CE - Terapia nutritionala
• Se recomanda suplimente alimentare pe SNG/gastrostoma
• Importanta preoperator/prechimioterapic
 CE - Terapia endoscopica
• In scop curativ – in tumori esofagiene superficiale (fara invazia
submucoasei- Tis)
• Tehnici :
• Rezectie endosopica mucosala (REM)
• Disectie endoscopica submucosala (DES)
• Ablatie prin radio-frecventa - permite tratarea unei arii largi de mucoasa
patologica; se foloseste in esofagul Barrett cu displazie

• In scop paliativ – stenturi; gastrostome;

CE - Terapia endoscopica
 CE - Tratament chirurgical
• Consta in rezectia tumorii prin esofagectomie cu anastomoza eso-
gastrica/jejunala sau eso-colica + evidare ganglionara (mediastin si
coronara gastrica)
• Indicatii:
• stadiul I
• stadiul II – precedat de radio-chimioterapie
• stadiul III – pentru adenocarcinom se recomanda chimioterapie/radio-
chimioterapie, urmate de interventie chirurgicala
CE - Tratament chirurgical
 CE - Supravegherea post-interventionala

• Examen clinic – la 6 luni in primii 3 ani

• Examene ORL, bronhoscopie – anual
• Rezectie endoscopica – urmarire endoscopica stricta
 Tratamentul paliativ
• Chirurgie paliativa- gastrostoma chirurgicala- amelioreaza disfagia

• Radioterapie –pentru tumorile localizate in 1/3 superioara a esofagului

• Endoprotezarea - cancere avansate, inoperabile, cu fistule sau stenoze

• Dilatarea endoscopica

• Injectarea intratumorala de diverse substante in scop ablativ

• Tratament endoscopic cu laser/prin electrocoagulare

• PEG
ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL
 Definitie.
Ulcerul gastric (UG) si ulcerul duodenal (UD)

= pierderea limitata de substanta a

mucoasei gastrice sau duodenale
care depaseste in profunzime
musculara mucoasei, inconjurata
de un infiltrat inflamator acut sau
cronic (in functie de faza de
activitate a bolii) sau de un proces
de fibroza (in faza de cicatrizare)
 UGD
Epidemiologie

- Prevalenta anuala = 0,2 – 1,5%

- Tendinta de reducere a prevalentei si a ratei spitalizarilor – eradicarea Infectiei cu H
Pylori si eficienta tratamentului antiseretor
- UD mai frecvent ca UG
- Frecventa in decadele 3 si 4, mai frecventa la B
- Rolul infectiei cu H Pylori este covarsitor, dar nu explica ulcerele H Pylori negative
UGD
Fiziopatologie
 Rolul infectiei cu H Pylori este important

Nu explica ulcerele H Pylori negative

 Teoria clasica a dezhichilibrului intre:

Factorii agresivi
Factorii de aparare
Sub influenta:
Factorilor de mediu
Factorilor individuali, genetici
 UGD
Etiologie si patogeneza
Factori de agresiune
1 Infectia cu H Pylori – cea mai frecventa cauza
 1983 – Warren si Marshall identifica in stomac o bacterie gram negativa,
spiralata si o asociaza cu patogeneza bolii ulceroase
 Infecteaza aproximativ 50% din populatia umana
 Infectarea se produce pe cale fecal-orala, oral-orala sau hidrica
 Infectia odata contractata, nu se vindeca fara tratament
 90-95% dintre ulcerele duodenale sunt H Pylori pozitive
 70-80% dintre ulcerele gastrice sunt H Pylori pozitive
UGD
Etiologie si patogeneza
Factori de agresiune
1. Infectia cu H Pylori
 Factori de patogenitate:
 Secretia de ureaza (scindeaza ureea cu eliminare de amoniu, creand un pH alcalin)
 Secretie de fosfolipaze si proteaze (digera mucus si mucoasa apicala gastrica)
 Citotoxina vacuolizanta
 H Pylori nu se dezvolta pe mucoasa duodenala, ci numai pe plajele de
metaplazie gastrica (reactie de aparare la hiperaciditatea gastrica)
 H Pylori are efect ulcerogenetic prin
 1. direct prin procesul inflamator declansat de toxinele microbiene
 2. indirect prin secretia de ureaza, determinand un pH alcalin in jurul celulelor
secretoare de gastrina, ce are ca efect hipersecretia gastrica acida
 UGD
Factori de agresiune
2. Hipersecretia acida
 rol mai ales in ulcerul duodenal
 HCl - produs de mucoasa oxintica din regiunea corporeala-fundica
 celulele parietale sintetizeaza H2CO3 si elibereaza in lumen ionii de H+ cu ajutorul pompei de protoni
ATPaza K+/H+
 Reglarea secretiei acide este realizata prin
a) mecanisme umorale:
stimulare -sinteza antrala de gastrina
inhibare – secretia antrala de somatostatina
b) Mecanisme nervoase:
stimulare – nervul Vag
 UGD
Factori de agresiune
Cauzele hipersecretiei de HCl:
 cresterea numarului de celule parietale prin mecanism genetic sau prin hipergastrinemie
 hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali
 hipertonia vagala
 tulburari de motilitate gastrica
 crescuta în UD, cu “bombardarea” în permanenta a duodenului cu acid
 scazuta în UG, cu staza gastrica

– UD – pacientii prezinta hiperesecretie acida

– UG – pacientii pot prezenta normo/hipoclorhidrie

Pepsina
 enzima proteolitica secretata de catre celulele parietale, ce se activeaza in mediul acid
intraluminal
 PG I este produs de mucoasa oxintica si creste in UD
 PG II (origina gastrica si duodenala) – creste la pacientii cu UG

3. Acizii biliari
– efect ulcerogen prin mecanism de detergent asupra lipidelor din celulele mucoasei gastrice
 UGD
Factorii de aparare
Preepiteliali:
– Secretia de mucus – produs de celulele epiteliale gastrice mucoase
vascos, se opune retrodifuziei ionilor de H
lubrifiaza mucoasa
Rezistenta este diminuata de AINS si H Pylori
– Secretia de bicarbonat (HCO3-) - creeaza un gradient de pH neutru la nivelul epiteliului, fata
de cel acid din lumenul gastric
– Secretie redusa de AINS, saruri biliare, fumat, alcool, H. Pylori
Bariera mucoasei gastrice
Epiteliul gastric
celule unite prin jonctiuni intercelulare stranse – determina impermeabilitatea pentru ioni
de H;
capacitate ridicata de regenerare;
PG locale – PGE2 si F2
stimuleaza sinteza de mucus si bicarbonat
mentin fluxul sangvin local
accelereaza regenerarea epiteliala
Scaderea secretiei produsa de AINS, fumat, alcool, saruri biliare
Microcirculatia locala - capilarele au rol nutritiv, de aport de ioni de bicarbonat si de preluare
a ionilor de H+
Factori de crestere cu rol in regenerarea epiteliala
Etiopatogenia UD
H. Pylori
– Rata infectiei la ulcerosi – 90-95%

Ulcerogeneza indusa de HP:

 prin actiune directa asupra mucoasei gastroduodenale:
prin procesul inflamator initiat de toxinele HP, care declanseaza o gastrita
acuta antrala, ce ulterior se cronicizeaza si progreseaza spre aria oxintica
 si indirect prin cresterea secretiei clorhidropeptice
 secretia de ureaza --> crearea unui mediu alcalin în jurul celulelor
secretoare de gastrina -->se stimuleaza secretia de gastrina --> hipersecretia
acida.
Metaplazia gastrica
– se defineste prin prezenta celulelor de tip muco-secretoare in duoden;
– Apare ca mecanism adapatativ (aparare a mucoasei duodenale la titrul mare de acid eliberat in
duoden);
– Ariile de metaplazie gastrica constituie o nisa pentru colonizarea cu H Pylori, deoarce bacteria nu creste
pe mucoasa duodenala, ci doar pe plajele de metaplazie gastrica în duoden

Secventa de evenimente cuprinde:

– Metaplazie gastrica acid-indusa la nivelul duodenului proximal, urmata de colonizarea epiteliului gastric
metaplazic cu H Pylori si dezvoltarea unui raspuns inflamator activ cu injurie epiteliala si aparitie de
eroziuni/ulcer
Etiopatogenia UG

 Inflamatia antrala progreseaza spre aria oxintica (pangastrita) cu

reducerea secretiei de HCl, pana la hipo-aclorhidrie
 UG proximal (tip I) – caracterizat prin hiposecretie gastrica
 UG distal (tip II) – prezinta nivel normal/crescut al secretiei gastrice
UGD
Factori etiopatogenici

1. Factori genetici
-UD - grup sangvin 0 (1) si statusul nesecretor al Ag de grup ABO
-agregarea familiala
 UGD
Factori etiopatogenici
2. Fumatul
 Creste secretia clorhidropeptica
 scade sinteza de mucus, bicarbonat, PG, scade debitul sangvin local
 Favorizeaza recurentele si complicatiile ulcerului

3.Medicamentele:
 Aspirina/AINS:
 mecanism direct: patrund prin membrana apicala a epiteliului gastric, eliberand
H+; depletia de ATP, alterarea membranei celulare
 mecanism indirect: inhiba ciclooxigenazei I si blocheaza sinteza PGE2, F2 si I2
=PROSTAGLANDINE VASODILATATOARE cu rol protector
 Corticoterapia - controversata > 1g de HHC/zi: afecteaza mucusul si sinteza de prostaglandine
4. Alimentatia si stressul
 Alcool, cafea si alimente excitosecretorii – exacerbarea bolii
 Stressul chirurgical asociat cu interventiile majore/afectiune grave (IMA, AVC,
traumatisme craniene)
UGD asociat altor afectiuni

Boli asociate
-sindromul Zollinger-Ellison –tumora secretanta de gastrina
-mastocitoza sistemica si bolile mieloproliferative (eliberare de Histamina)
-rezectii intestinale extinse (scade metabolizarea gastrinei la nivel intestinal)
-Neoplazia endoscrina multipla tip I;au originea in celule enterochromaffin–like –
aspect de polipi mici
-Ciroza hepatica prin scaderea apararii mucoasei
-Boala Crohn, rezectii ale intestinului subtire ;
-IRC,transplantul renal
-Pancreatita cronica, radioterapia , chimioterapia
-Boli pulmonare cronice prin hipoxemie , fumat
UGD
Clinic
Durerea epigastrica
 ritmicitate: legata de alimentatie (“foame dureroasa” în UD)
 Periodicitate:
 marea periodicitate (aparitia în decursul anului în mod clasic primavara
si toamna)
 mica periodicitate (în cursul zilei)
 poate fi absenta (frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie în
absenta unor simptome tipice, revelatoare)
 uneori debutul poate fi dramatic, printr-o HDS (hematemeza si/sau melena)
sau perforatie
Alte simptome:
 varsaturi
 modificari ale apetitului
 simptome dispeptice (eructatii, balonari, satietate precoce)
 Obiectiv:
 Sensibilitate epigastrica
 UGD
 Biochimie
Paraclinic
- hiperclorhidrie bazala – sindrom Zollinger-Ellison (> 15 mEq/l)
- gastrinemie (cresteri usoare/moderate – UD)

 Evidentierea infectiei cu Helicobacter Pylori

 este obligatorie în strategia evaluarii ulcerului
 se face prin:
 Metodele directe necesita endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, apoi HP este diagnosticat:
 histologic (coloratii speciale)
 prin testul ureazei (ce se bazeaza pe modificarea culorii unui indicator de pH în prezenta HP care
produce o mare cantitate de ureaza)
 prin cultura (pe medii speciale în mediu microaerofil)
 Metode indirecte, care nu necesita endoscopie:
 Anticorpi serici
 Antigen fecal
 Testul respirator cu uree
 UGD
Endoscopie

Endoscopia digestiva superioara

permite evaluarea corecta a ulcerului (vizualizare, localizare, clasificare,
complicatii)
permite biopsia în cazul ulcerului gastric – necesita 4-8 fragmente de biopsie
(precizeaza caracterul benign sau malign al nisei ulceroase)
evaluarea vindecarii
UGD
Endoscopie

Aspect endoscopic:
1. UG Benign:
 baza rotunda, ovalara, de culoare alba;
 margini netede si regulate;
 pliuri gastrice convergente pana la nivelul bazei ulcerului
 nisele mici se mobilizeaza odata cu peristaltica gastrica
2. UG Malign:
 crater cu margini neregulate, mamelonate, cu panta abrupta catre baza
 baza craterului neregulata
 pliuri mucoasei nu converg catre nisa;
 nisa nu se mobilizeaza odata cu peristaltica gastrica
 mucoasa din jurul nisei este neregulata, mamelonata
3. UD:
 nisa rotunda/ovala de dimensiuni variabile;
 nisa liniara – asociata cu deformarea bulbului duodenal cu aspect de fisura pe
creasta unui pliu cicatricial;
Ulcer benign
 UGD
Explorari
Examenul radiologic
imagistice
metoda complementara de diagnostic
mai ales atunci când se banuieste o tulburare de evacuare gastrica
(stenoza pilorica)
diagnostic = nisa – plus de umplere pe conturul stomac sau duoden, cu
halou radiotransparent periferic

Semne radiologice ce indica caracterul benign al nisei gastrice:

– pliuri simetrice, convergente, vizibile pana la marginile nisei
– colet radiotransparent regulate ce inconjoara craterul, datorat edemului
– linia Hampton – linie radiotransparenta de 1 mm ce inconjoara craterul = tranzitia abrupta dintre
mucoasa si crater
– incizura spastica situata pe peretele opus
– proiectia nisei in afara lumenului gastric

Semne radiologice ce indica caracterul malign:

 nisa incastrata intr-o masa tumorala
 pliuri rigide, nodulare, fuzionate, intrerupte la distanta de marginile craterului
 marginile nisei cu aspect neregulat
Tranzit baritat – ulcer gastric benign
 UGD
Diagnostic diferential
Alte suferinte de etaj abdominal superior:
 neoplasm gastric
 limfom gastric (diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie
cu biopsie)
 litiaza biliara (diagnosticata prin ecografie)
 pancreatita cronica
 dispepsia functionala (“ulcer – like”),gastritele
- SDR .ZOLLINGER ELLISON evolutie severa ,raspuns redus la
tratament , diaree, .hipergastrinemie importanta
(GASTRINOM )

Diferentierea endoscopica a unui ulcer gastric trebuie facuta

cu un neoplasm ulcerat:
 biopsia oricarui ulcer gastric este obligatorie atat la
diagnostic, cat si la verificarea vindecarii
UGD
Tratament

1. Dieta

– fumatul: întarzie vindecarea endoscopica

– alimentele acide, condimentate: de evitat
– AINS: de evitat
UGD
Tratament
2. Terapia medicamentoasa:
– A) Antisecretorii
❑Blocanti de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina 300 mg/zi,
famotidina 40 mg/zi, roxatidina 75 mg x 2/zi

❑Inhibitorii pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): blocheaza etapa finala a sintezei H+ prin
legarea de ATP-aza K+/H+
▪ omeprazol (tb = 10, 20, 40 mg, flacoane 40 mg) – doza uzuala = 40
mg/zi
▪ pantoprazol (tb = 20 mg, 40 mg) doza uzuala 20 mg/zi,
▪ lansoprazol doza uzuala = 30 mg/zi
▪ Rabeprazol doza uzuala = 20 mg/zi
▪ esomeprazol doza uzuala = 40mg/zi.

– Risc Clostridium difficile, osteoporoza, hipoMg, anemie, trombocitopenie.

Durata terapiei antisecretorii va fi de 4-6-8 saptamâni.

UGD
Tratament
B) Protectoare ale mucoasei gastrice
❑ Sucralfat
 1gx4/zi,(sucroza si hidroxid de aluminiu )
 formeaza o bariera protectoare la nivelul ulcerului; neutralizeaza
HCl
❑ Preparatele de bismut coloidal:
 subcitrat de bismut 240mg x2/zi
 formeaza o pelicula protectoare la nivelul ulcerului, asigurand
protectia impotriva agresiunii clorhidro-peptice, prezinta si
activitate antibacteriana asupra H Pylori

C) Tratament antibacterian
Eradicarea H Pylori este urmata de o reducere semnificativa a
recurentelor ulceroase
UGD
Tratament
 Scopul terapiei – eradicare H Pylori (definita prin absenta bacteriei la 1 luna de
la finalizarea tratamentului)

 Clase terapeutice
1. IPP (inhibitori de pompa de protoni): rabeprazol, esomeprazol
 Bine tolerate – rar determina cefalee, diaree
 Efecte pe termen lung: risc crescut de polipi glandulari fundici (hiperplazie celulelor
parietale indusa de hipergastrinemie); pot determina malabsorbtia Ca, Vit B12, Mg
si Fier – risc de fracturi pe osteoporoza; SIBO;
2. Preparate de Bismut: agenti antimicrobieni cu actiune locala directa pe
peretele bacterian
3. Antibiotice: amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, metronidazol, levofloxacina
 UGD
Tratament
Regimuri terapeutice
1. Tripla terapie = IPP (doza dubla x 2/zi - esomeprazol/rabeprazol) + 2 antibiotice: Amoxicilina (1000 mg
x 2/zi)/Metronidazol (500 mg x 2/zi)/Claritromicina (500 mg x 2/zi)
 Durata tratamentului: 10 - 14 zile
2. Cvadrupla terapie
 Pe baza de Bismut = IPP + 2 antibiotice (Metronidazol + Tetraciclina) + Bismut coloidal (durata 14 zile)
 Terapia fara Bismut = IPP + antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, Nitroimidazol)
3. Terapia secventiala = IPP + Amoxicilina – 5 zile,
apoi IPP + Metronidazol + Claritromicina – 5 zile
4. Terapia de salvare = IPP + Amoxicilina + Chinolona (Levofloxacina, Moxifloxacina) 10- 14 zile
 Recomandarea antibioticelor trebuie sa tina seama de procentul de rezistenta regionala si sa nu
includa acele antibiotice
 Tripla terapie acceptata in Romania este reprezentata de IPP + Amoxicilina + Levofloxacina
 In caz de rezistenta, se recurge la determinarea sensibilitatii la antibiotice (prin biopsii cu cultura si
antibiograma)
UGD
Evolutie si complicatii
Complicatii:
1. Hemoragia ulceroasa
2. Perforatia
3. Penetratia
4. Stenoza
5. Ulcerul refractar
Perforatia

 Complica 2-10% din ulcere

 Poate fi libera (patrunderea continutului gastroduodenal in cavitatea
peritoneala)/acoperita (prin peritoneu si viscere invecinate)

Clinic:
 Durere brusca

Diagnostic:
 Radiografia abdominala pe gol – pneumoperitoneu

Tratament - chirurgical
Stenoza ulceroasa
 Complica 2% din ulcere

Clinic:
 Tipic- varsatura
 Semn clinic – clapotajul a jeun
 Semnul Kussmaul – bombarea epigastrica cu vizualizarea undelor peristaltice

Diagnostic:
 Aspect radiologic de stomac dilatat, in chiuveta
 Endoscopic

Tratament:
 Chirurgical
 Endoscopic (dilatare prin sonda cu balonas)
Ulcer refractar

 Ulcere peptice ce nu prezinta vindecare completa dupa 8-12 saptamani

de tratament antisecretor standard
 Cauza cea mai frecventa – persistenta H Pylori; consum AINS; fumatul

Tratament:
 chirurgical
Sindromul de
malabsorbție
Introducere
• Cuprinde tulburările care apar în timpul digestiei și absorbției
nutrienților proveniți din alimenție.
• Poate fi afectată digestia / absorbția:
• unui singur component (intoleranța la lactoză)
• tuturor nutrienților (boala celiacă, boala Crohn)
• Frecvent = diaree, scădere în greutate
• Tratamentul depinde de stabilirea unei etiologii precise
Fiziopatologie
• Digestia și absorbția principiilor alimentare - 3 etape majore:
• Luminală: grăsimile, proteinele și carbohidrații sunt hidrolizate și solubilizate
de către enzimele digestive și bilă
• Mucosală: se continua digestia la nivelul “marginii în perie” și se transporta
produsele digerate din lumen în interiorul celulelor
• Postabsorptivă: lipidele reasamblate și celelalte nutrimente sunt transportate
prin intermediul limfaticelor și a circulației portale în diverse alte regiuni ale
organismului

• Perturbarea acestor procese fiziologice → Sd. de malabsorbție

Tablou clinic
• Incapacitatea de a absorbi elementele nutritive → crește presiunea
osmotică intraluminală → simptome.

• Microbiota intestinală → produse care determină o reacție secretorie

a intestinului
Tablou clinic
• Diareea
• Cel mai frecvent simptom
• Diaree apoasă
• datorată sarcinii osmotice din intestin
• sub acțiunea microbiotei intestinale → grăsimile nedigerate
generează acizi grași → cresc secreția de lichid intestinal →
agravează diareea
• Steatoreea.
• malabsorbția grăsimilor
• scaune decolorate, voluminoase și urât mirositoare care plutesc
adesea la suprafața apei de toaletă

• Scăderea în greutate și oboseala.

• Uneori pacienții pot compensa prin creșterea consumului caloric

• Meteorismul și distensia abdominală.

• Fermentația bacteriană a produselor alimentare neabsorbite →
gaze (hidrogen, metan) → distensie abdominală, disconfort,
crampe și flatulența
• Edemele.
• Hipoalbuminemia prin malabsorbție cronică a proteinelor →
edeme periferice
• Secundar obstrucției vaselor limfatice (limfangiectazii intestinale)
• Poate apare și ascita
• Anemia.
• Microcitară (deficit de fier) – ex: boala celiacă
• Macrocitară / megaloblastică (deficiență de vitamina B12) – ex:
afectarea ileală din boala Crohn sau rezecțiile ileale
• Diateza hemoragică.
• Malabsorbție de vitamina K → hipoprotrombinemie
• Echimoze, ocazional melenă / hematurie
• Anomaliile metabolice ale sistemului osos.
• ↓ vit. D → osteopenie, osteomalacie (dureri osoase, fracturi pe os
patologic), hiperparatiroidism secundar

• Manifestările neurologice.
• Tulburările electrolitice (↓ Ca, Mg) → tetanie (semnul Trousseau,
semnul Chvostek)
• Malabsorbția de vitamine →
• slăbiciune musculară (acid pantotenic, vit. D)
• neuropatie periferică (tiamina = vit. B1)
• pierderea sensibilității vibratorii și de poziție (cobalamina = vit. B12)
• scăderea acuității vizuale nocturne (vit. A)
• crize convulsive (biotina = vit. B7)
• Manifestări dermatologice.
• Paloare tegumentară (anemie)
• Echimoze (deficit vit. K)
• Eritem nodos
• Dermatită herpetiformă, dermatită seboreică, piodermită
gangrenoasă
• Alopecie
• Pelagră
Examenul fizic.
• Hipotensiune arterială ortostatică
• Semne de pierdere în greutate
• Atrofie musculara
• Pierderea grăsimii subcutanate
• Cheilosis, glosită sau ulcere aftoase ale cavității bucale
• Abdomen destins, cu sunetele intestinale hiperactive
• Ascita, edemele periferice
Etiologie
• Clasificarea cauzelor de malabsorbție - în funcție de cele 3 faze ale
digestiei și absorbției.
Faza luminală.
1) Afectarea hidrolizei nutrienților.
• Deficiența de lipază, proteaze → malabsorbție de lipide și proteine
• Cauze:
• Insuf. pancreatică (pancreatita cronică, rezecții pancreatice, cancer pancreatic,
fibroza chistică)
• Inactivarea enzimelor pancr. prin hipersecreție gastrică (sd. Zollinger-Ellison)
• Amestecarea inadecvată a nutrienților, bilei și enzimelor pancreatice
• Cauze:
• Tranzit intestinal rapid, gastrojejunostomia, gastrectomie partială sau totală,
rezecțiile intestinale
• Lipsa conversiei unei proenzime în formă sa activă
• Cauze:
• Deficitul de enterokinază și tripsinogen
 Faza luminală.
2) Afectarea formării miceliilor.
• împiedică solubilizarea grăsimilor și absorbția acestora
• Cauze:
• (1) scăderea sintezei de săruri biliare – în afecțiuni hepatice severe (ciroza hepatică)
• (2) afectarea secreției biliare - în obstrucții biliare / icter colestatic (CBP, CSP)
• (3) afectarea circulației biliare enterohepatice (rezecții intestinale sau enterita regională)
• (4) deconjugarea sărurilor biliare - în suprapopularea bacteriană intestinală
• Staza conținutului intestinal → suprapopularea bacteriană intestinală (SBI)
• Anomalii funcționale (sclerodermie, neuropatie diabetică)
• Anomalii anatomice (diverticuli, stricturi, obstrucții, ischemie, bucle oarbe)
• Contaminarea intestinului subțire (fistule enterocolonice)
Faza luminală.
3) Scăderea disponibilității intraluminale a nutriențior.
• Lipsa factorului intrinsec → Deficitul de vitamina B12
• Suprapopularea bacteriană intestinală → scade disponibilitatea
substratului nutritiv (carbohidrați, proteine, vitamine)
Faza mucosală.
1) Afectarea activității hidrolazei de la “marginea în perie”.
• Deficitul de lactază
• C. m. frecventă formă de deficit de dizaharidaze. Poate fi primară (genetică) sau secundară
(gastroenterite acute - infecție cu rotavirus, giardia etc.-, alcoolism cronic, boala celiacă,
enterita radică, enterita regională, enteropatia HIV, etc.
• Deficiența de IgA
• Scăderea sau absența IgA seric și intestinal; tablou clinic similar cu boala celiacă dar nu
răspunde la dieta fără gluten
• Acrodermatita enteropatică
• Incapacitate selectivă de a absorbi Zn → atrofie viloasă + dermatită a extremităților
(autozomal recesivă)
• Enteropatia autoimună
• Copiii cu diaree secretorie refractară, atrofie a vilozităților, autoanticorpi (anti-celule
epiteliale intestinale, anti-celule calciforme, anti-celule insulare, anti-celule parietale)
 Faza mucosală.
2) Afectarea absorbției nutrienților.
• Cauzele dobândite:
• (1) scăderea suprafaței de absorbție (rezecții intestinale, by-pass intestinal
• (2) deteriorarea suprafeței absorbative (boala celiacă, sprue tropical, boala Crohn,
enteropatia HIV, post-chimioterapie sau radioterapie)
• (3) afecțiuni infiltrative ale peretelui intestinal (limfom, amiloidoza)
• (4) infecții: suprapopularea bacteriană intestinală, giardiaza, boala Whipple,
criptosporidioza și microsporidioza
• Cauzele moștenite:
• malabsorbția de glucoză-galactoză, abetalipoproteinemia, cistinurie și boala Hartnup
Faza postabsorptivă.
Obstrucția sistemului limfatic → împiedică absorbția
chilomicronilor și a lipoproteinelor → malabsorbția grăsimilor
sau enteropatie cu pierdere de proteine.
• Cauze congenitale:
• Limfangiectazia intestinală, boala Milroy
• Cauze dobândite:
• Boala Whipple
• Neoplasme (inclusiv limfoame)
• Tuberculoza
Investigații paraclinice. Diagnostic.
Teste hematologice.
• Hemograma
• Anemie microcitară (deficit de Fe)
• Anemie macrocitară (malabs. vit. B12, acid folic)
• Nivelul seric ↓ de Fe, vit. B12, acid folic
• Timpul de Protrombină prelungit (malabs. vit. K, liposolubilă)
Teste biochimice.
• Dezechilibre electrolitice: ↓ K, Ca, Mg, acidoză metabolică
• ↓ proteine serice, albumina
• ↓ trigliceride, colesterol, alfa- și beta-caroten
• VSH, CRP - boala Crohn, boala Whipple
Teste serologice.
• Ac. anti-gliadina și anti-endomisium - în boala celiacă
• IgA seric – în deficit de IgA
• Elastaza fecală și chemotripsina (2 proteaze produse de
pancreas) - pentru a diferenția între cauzele pancreatice și
intestinale de malabsorbție
 Investigații imagistice.
• Radiografia abdominală simplă
• calcificări pancreatice (pancreatită cronică)

• Radiografia intestinului subțire cu bariu

• Boala celiacă: conturul mucoasei intestinale este adesea șters sau rugos
• Inflamațiile intestinale: flocularea bariului în lumenul intestinal
• Sclerodermie: dilatarea intestinului subțire, diverticuloza
• Enterita regională: stricturi, ulcerații, fistule
• Alte anomalii anatomice: modificări după chirurgie, fistulele entero-colice
• CT abdominală
• Calcificări, atrofie pancreatică (pancreatită cronică)
• Adenomegalii (limfoame, boala Whipple)

• Colangio-RMN:
• Cauze biliare, pancreatice
• Endoscopia digestivă superioară (EDS) și enteroscopia
• biopsie din mucoasa intestinului subțire
• boala celiacă, giardiaza, boala Crohn, boala Whipple, amiloidoza,
abetalipoproteinemia, limfom intestinal
AMYLOIDOSIS
Alte teste.
• Teste de malabsorbție a grăsimilor.

• Măsurarea cantitativă a grăsimilor fecale: nu de rutină

• Testele calitative: testul steatocrit și colorația Sudan

• Pacienții vor consuma o cantitate normală de grăsimi (80-100 g/zi)
• Excreția de grăsimi fecale la persoanele sănătoase < 7 g/zi
Testul cu D-xiloză.
• Pentru integritatea mucoasei intestinale
• D-xiloza este absorbită prin difuzie facilitată la nivelul intestinului
proximal → 50% din cantitatea de D-xiloză absorbită este excretată în
urină, nemetabolizată
• În caz de malabsorbție de cauze luminale sau legate de suprafața de
absorbție (suprainfecție bacteriană, boala celiacă, rezecția
chirurgicală, etc.) → concentrația sa urinară este mai mică
• În caz de insuficiență pancreatică → excreția sa urinară este normală
Teste de absorbție a carbohidraților (testul respirator cu hidrogen).
• Pacienții primesc o soluție orală de lactoză.

• Deficit de lactază → lactoza ajunge nedigerată în colon →

metabolizată de microbiota locală → concentrație crescută de
hidrogen în aerul expirat.

• Suprapopularea bacteriană intestinală → creștere a hidrogenului în

aerul expirat (în acest caz se va folosi glucoză în loc de lactoză).
Testul de absorbție a sărurilor biliare.
• Test respirator

• Pacientului i se administrează săruri biliare conjugate pe cale orala

(acidul cholic-glicină, cu glicina radiomarcată cu carbon).

• Sărurile biliare sunt deconjugate și metabolizate de către bacterii (în

SBI, rezecții ileale sau alte afecțiuni intestinale) → se întrerupe
circulația entero-hepatică → ↑ CO2 marcat radioactiv în respirație
Testul Schilling.
• Malabsorbția vitaminei B12

• Cauze:
• deficit de factor intrinsec (anemie pernicioasă, rezecție gastrică)
• insuficiența pancreatică
• suprapopularea bacteriană
• rezecții sau orice alte patologii ileale

• Rezultatele celor 3 etape ale testului Schilling pot ajuta la

diferențierea între aceste situații.
Aspectul histologic.

• Variază în funcție de cauza malabsorbției

• Frecvent se întâlnește atrofia vilozităților
• boala celiacă, sprue tropical, gastroenterita virală, SBI, BII,
sindroamele de imunodeficiență, limfoame, enterita radică
Tratament
• Principii fundamentale:
• (1) corectarea deficiențelor nutriționale
• (2) tratamentul etiologic atunci când este posibil
Suportul nutrițional.

• Suplimentarea cu diverse minerale (Ca, Mg, Fe) și vitamine

• Suplimentarea cu proteine și calorii
• Trigliceridele cu lanț mediu
• înlocuitori de grăsime
• nu necesită formarea de micelii pentru a fi absorbite
• calea de transport este mai ales portală, nu limfatică
• Nutriție parenterală (afecțiuni intestinale severe, rezecții extensive,
etc)
Tratamentul etiologic.

• Dietă fără gluten (boala celiacă)

• Dietă fără lactoză (intoleranța la lactoză)
• Suplimentele cu proteaze și lipaze (insuficiența pancreatică)
• Antibiotice (suprapopularea bacteriană)
• Corticosteroizi, agenți antiinflamatori (mesalamină, etc.) (BII)
Boala celiacă
 Introducere
Gluten = proteină în grâu, secară, orz
Boala celiacă = Enteropatia glutenică
Afecțiune cronică a TD → maldigestie + malabsorbție

Intoleranță la gliadina, o fracțiune a glutenului:

• Răspuns inflamator mediat imunologic → afectează mucoasa
intestinală → maldigestie + malabsorbție
1. Forma clasică: diaree și incapacitatea de creștere, dezvoltare
2. Forma atipică: simptome discrete
3. Boală celiacă silențioasă: asimptomatică
Fiziopatologie
 Fiziopatologie
• tTG deamidează gliadina → proteină încărcată negativ (cu
imunogenitate crescută)
• Gliadina este preluată de APC, prelucrată și expusă împreună
cu HLA-DQ2 (90-95%) si HLA-DQ8 (5-10%) pe suprafața APC
→ Activarea limf. T CD4 +
→ Secreție de gamma interferon, IL-15 și alte citokine
proinflam.
→ proliferarea cel. NK (natural killer)
→ Leziuni ale mucoasei intestinale

tTG = Transglutaminaza tisulară

APC (antigen presenting cell)
 Fiziopatologie
• Modificările mucoasei în boala celiacă
netratată:
– absența vilozităților
– prelungirea criptelor intestinale
– creșterea procentului de limfocite intraepiteliale

• Distrugerea suprafeței de absorbție →

→ Sd. de maldigestie + malabsorbție
 Etiologie
• Factori de mediu = gliadina

• Factori genetici
– Prevalența la rudele de gradul întâi = 10%
– Concordanța la gemeni monozigoți = 75%
– HLA-DQ2 (90-95%) si HLA-DQ8 (5-10%) de pe
suprafața APC

• Răspunsul imun
 Răspunsul imun
• Pot fi identificați frecvent la pacienții netratați:
– Ac. antigliadină
– Ac. anti-endomysium (IgA)
– Ac. anti-transglutaminază tisulară (testul cel mai
frecvent folosit) (IgA)
– 3-5% din pac. cu boală celiacă au deficit de IgA
– Se recomandă determinarea de IgA total înainte
de testarea anticorpilor
 Epidemiologie
• 1% din populația occidentală este afectată
• 3 milioane de persoane în Europa
• 3 milioane de persoane în USA

• Femei și bărbați
• Distribuția pe vârste = bimodală
– primul vârf în copilărie
– al doilea vârf în decada 3-4 de viață

• Adolescenții se prezintă frecvent cu manifestări extraintestinale:

– înalțime redusă
– tulburări de comportament
– oboseala
– afecțiuni ale pielii
 Tablou clinic
Simptome gastro-intestinale.

• Diaree
– cel mai frecvent simptom (45-85%)
– secundară maldigestiei și malabsorbției
– scaune apoase / semiconsistente, cafeniu deschis sau
gri, uleioase, spumoase
– miros neplăcut caracteristic
– produce deshidratare severă, tulburari electrolitice,
acidoză metabolică
– malabsorbția grăsimilor → steatoree
 Tablou clinic
• La copii: dezvoltare insuficientă, creștere
întârziată
• Adult: scădere în greutate
• Fatigabilitatea, oboseala
• Meteorism, flatulență și borborisme
• Dureri abdominale
 Tablou clinic
Manifestări extraintestinale:

• Hematologice:
– Anemie prin deficit de Fe / acid folic
– Diateză hemoragică: deficit de vit K (protrombină)

• Osteo-articulare (osteopenie, osteoporoză):

– Dureri osoase
– Malabs. de Ca, vit. D
 Tablou clinic
• Neurologice:
– slăbiciune musculară motorie, parestezii, ataxie, rar
crize epileptice

• Cutanate:
– dermatita herpetiformă

• Endocrine:
– menarha întarziată, amenoree, infertilitate, impotență
 Ex. fizic
• Cheilosis, glosită

• Hiperkeratoză
• Dermatită herpetiformă
• Echimoze
• Edeme periferice
 Ex. fizic
• Abdomen meteorizat, cu timpanism
• Ascită (ocazional)
• Atrofie musculară, accentuarea pliului cutanat
• Hipotensiune arterială ortostatică
• Semne de neuropatie periferică
• Semnul Chvostek / Trousseau (deficit de Ca)
 Investigații paraclinice
Teste serologice:
• Ac. anti-tTG (IgA)
• Ac. anti-gliadină
• Ac. anti-endomysium (IgA)
• Ac. anti-reticulină (IgA)
• Dacă există deficiența de IgA → IgG anti-tTG
• Persistența Ac. anti-endomysium și tTG > 12 luni,
indică lipsa de complianță la dieta fără gluten
• Există și boală celiacă seronegativă (5-10%)
• Teste hematologice
– Anemie (deficit de Fe, acid folic, vit. B12)
– Prelungirea TP (coagulograma) prin malabs. de vit. K

• Electroliții și alte teste biochimice

– Hipo: K, Ca, Mg
– Acidoză metabolică
– Hipo: albumina, proteine, colesterol

• Teste de toleranță orale

– Intoleranța la lactoză (testul respirator cu hidrogen)
– Malabsorbția carbohidraților (testul la D-xiloză)
• Măsurarea densității osoase
– osteopenie / osteoporoză

• Teste coprologice
– malabsorbția lipidelor (colorația Sudan)

• Teste genetice → Genotiparea HLA

– HLA-DQ2.5, HLA-DQ8, HLA-DQ2.2
 Teste imagistice
Radiologice
• Tranzitul baritat E-G-D + IS
– Intestin subțire (IS) dilatat
– aspect anormal al mucoasei
– fragmentarea sau flocularea
bariului în lumenul intestinal
 Teste imagistice
Endoscopie cu biopsie
• Criteriul standard pentru dg
• Vilozitățile sunt atrofice / absente
• Cel puțin 6 biopsii duodenale
– Vilozitati atrofiate
– Cripte hiperplazice
– Raport vilozități : cripte ↓ (normal 4-5 : 1)
• ↑ nr. de limfocite intraepiteliale
– raportul limf. intraepit. : cel. epit. = 1 : 10 (normal)
• ↑ plasmocite și limfocite în lamina propria
 Normal Boala celiaca

Boala celiaca Boala celiaca

• Din punct de vedere histopatologic, biopsiile
duodenale se clasifică în 5 stadii:
– Stadiul 0: Normal
– Stadiul 1: Prezența de limfocite intraepiteliale în
procent crescut (> 30%)
– Stadiul 2: Prezența de celule inflamatorii și
proliferarea celulară a criptelor, dar arhitectura
vilozitară conservată
– Stadiul 3: Atrofie a vilozităților: ușoară (A), moderată
(B) sau subtotală/totală (C)
– Stadiul 4: Hipoplazie totală a mucoasei
 Diagnostic diferențial
• Gastroenterocolite infecțioase
• Parazitoze (giardiaza)
• Sindromul de suprapopulare bacteriană intestinală (SIBO)
• Gastroenterita eozinofilică
• Colita microscopică (colagenă sau limfocitară)
• Bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn)
• Sd. de intestin iritabil
• Limfomul intestinal
• Hipertiroidie / Hipotiroidie
• Alte cauze de hipo: albumină, Ca, K, Mg
• Alte cauze de anemie feriprivă
 Prognostic
• Excelent
– pentru pacienții cu boală celiacă corect
diagnosticată și tratată

• Nefavorabil
– pentru pacienții care nu raspund la
• dieta fără gluten
• tratamentul cu corticosteroizi
 Morbiditate. Mortalitate.
• Rareori este letală

• Sd. de maldigestie + malabsorbție

→ Afectează multiple aparate și sisteme
 Complicații
• Risc crescut de afecțiuni maligne:
– ADK de orofaringe, esofag, intestin subțire, colon,
pancreas și tract hepatobiliar
– Limfoame intestinale cu cel. T sau B
 Tratament
• Dietă
– Eliminarea glutenului din dieta
– Fără produse din cereale (grâu, secară, orz)
– După o perioadă inițială de evitare, ovăzul ar
putea fi reintrodus în dietă
– Etichetarea produselor alimentare: "gluten-free" /
“no gluten” / “free of gluten” / “without gluten”
 Tratament
• Un mic procent de pacienți cu boală celiacă nu
răspund la dietă fără gluten

→ Corticosteroizi
– Doza inițială prednison = 40 - 60 mg/zi
Infectia cu
Helicobacter Pylori
H Pylori
 cea mai frecventa infectie a omului
 4.4 miliarde – colonizati cu Hp*
 Variatii regionale importante
 Mai frecventa in tarile cu index socio-economic
scazut si la varstnici
 1913 – descrise bacterii spiralate la nivelul
mucoasei gastrice
 1983 – Warren – Campylobacter Pylori
 2005 - premiul Nobel

*Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and

Meta-Analysis
April 2017
Gastroenterology 153(2)
DOI: 10.1053/j.gastro.2017.04.022
H Pylori
H Pylori

 agent patogen uman, cu transmitere interumana

 diversitate genomica mare
 bacterie gram negativa, spiralata
 localizare in stratul superficial de mucus si in lumenul glandular
 celula tinta: celula secretanta de mucus gastric
 agent carcinogen de ordinul I *

* International Agency for Research on Cancer

Group 1: Carcinogenic to humans
H Pylori
Ghiduri
 Consensul Maastricht V 2016

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-

the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
H Pylori
Istoria naturala
 H Pylori = agent patogen uman
 Infectia apare in copilarie
 determina gastrita cronica activa la toti subiectii colonizati;
Complicatii
 boala ulceroasa
 gastrita atrofica
 adenocarcinomul gastric
 limfom MALT (mucosa associated Lymphoid tissue)
Terapia de eradicare
 vindeca gastrita
 poate reduce progresia spre complicatii sau recurenta bolii.
Deci, infectia cu H Pylori este considerata o boala infectioasa, indiferent de
simptome si de stadiul bolii.

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-

the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
H Pylori
Simptome
 Asimptomatici
 Simptome asociate:
 Greata
 Varsaturi
 Durere abdominala
 Pirozis
 Diaree
 Halitoza
 Complicatii:
 Gastrita
 Ulcer
 Cancer gastric
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Indicatii
Cine trebuie testat si tratat?
 In zonele cu prevalenta crescuta – la pacientii cu
simptome de tip dispeptic – Test and treat
 In zonele cu prevalenta joasa – la pacientii cu
simptome de tip dispeptic – Endoscopy and treat
(leziuni endoscopice)
 Pacientii consumatori cronici de AINS, aspirina cu
istoric de boala ulceroasa;
 Anemie feripriva de cauza necunoscuta, PTI,
deficit de vitamina B12;
 Pacientii cu metaplazie intestinala si limfom MALT
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Indicatii - EDS

 la pacientii varstnici
 simptome de alarma:
 Scadere ponderala
 Disfagie
 Hemoragie gastro-intestinala
 Anemie feripriva
 Masa abdominala palpabila

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-

the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
Diagnosticul infectiei cu H Pylori

 Metode directe (presupun endoscopie cu biopsie)

a) Biopsia gastrica cu examen histopatologic
b) Testul ureazei – kit
c) Culturi realizate cu ajutorul fragmentelor biopsiate
 Metode indirecte (nu presupun endoscopie)
a) Test serologic
b) Test respirator cu uree marcata
c) Antigenul fecal H Pylori
d) Teste de urina si saliva – improprii pentru diagnosticul de rutina
e) Teste moleculare (PCR) – pentru amplificarea ADN-ului
bacterian – tulpini reistente la diferite clase de antibiotice
Diagnosticul infectiei cu H Pylori

 Oprirea terapiei cu IPP cu cel

putin 2 saptamani inainte de
testare;
 Oprirea terapiei antibiotice si
cu bismut – cu cel putin 4
saptamani inainte;
 Conditii aplicabile tuturor
tipurilor de teste!
Diagnosticul infectiei cu H Pylori

Metode directe:
 biopsia gastrica cu examen histopatologic
 avantaj – diagnosticheaza si modificarile produse
de infectie – gastrita, atrofie, metaplazie,
adenocarcinom;
 testul ureazei
 biopsie introdusa intr-un mediu ce contine uree si
un indicator de culoare
 Testul se bazeaza pe modificarea culorii
indicatorului de pH, in prezenta H Pylori, care
determina scindarea ureei prin secretia de ureaza,
cu eliberare de amoniac, alcalinizand pHul solutiei
 cultura – presupune preluarea de biopsii si
insamanatarea pe un mediu de cultura
 nu se efectueaza de rutina
 Este rezervata infectiilor rezistente la tratament,
pentru testarea sensibilitatii la antibiotice
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Testul cu ureaza
 Galben – rezultat normal
 Roz/rosu – H Pylori pozitiv
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Metode indirecte
 Testele serologice
 Sensibilitate si specificitate >
90% (atunci cand sunt
omologate pentru regiunea
respectiva)
 Evidentiaza anticorpii anti HP
 Nu diferentiaza intre o
infectie activa sau una
anterioara
 Ac persista ani de zile, nu se
folosesc pentru verificarea
eradicarii
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Metode indirecte
 Testul respirator (UBT)
 Cel mai studiat si recomandat
 Tehnica:
 se administreaza oral uree cu
carbon marcat (izotop)
 daca este prezent HP in stomac,
ureea va fi disociata in dioxid de
carbon si amoniac
 CO2 marcat va fi eliminat in aerul
expirat, izotopul fiind detectat de
aparatul de masura.
 Cea mai buna optiune pentru
confirmarea eradicarii – la 4
saptamani dupa terapie
 Alternativa pentru UBT (diagnostic
si confirmare eradicare) – Ag
fecal HP
Tratamentul infectiei cu H Pylori
Principii terapeutice
 H Pylori – prezinta sensibilitate la numeroase
antibiotice (Amoxicilina, Metronidazol,
Claritromicina, Nitrofurantoin, Tetraciclina)
 Monoterapia nu este eficienta
 Se recomanda tripla terapie:
 Inhibitor de pompa de protoni
(Esomeprazol/Rabeprazol – 2 x 40 mg/zi)
 2 antibiotice:
Amoxicilina/Claritromicina/Metronidazol
 Durata – 10 - 14 zile
Tratamentul infectiei cu H Pylori
Principii terapeutice
 Cvadrupla terapie:
 Varianta incluzand Bismut: Asociaza IPP, 2
antibiotice si Bismut coloidal
 Durata 14 zile
 Varianta non-Bismut: IPP, 3 antibiotice:
Claritromicina, Amoxicilina, Nitroimidazol
 Durata 14 zile
 Terapia de salvare:
 Dupa esecul triplei/cvadruplei terapii
 Include IPP, Amoxicilina, o chinolona
(Levofloxacina/Moxifloxacin)/Rifabutin
 Durata 10-14 zile
Tratamentul infectiei cu H Pylori
Principii terapeutice

 Probleme actuale:
 Aparitia rezistentei la antibiotice – de aceea,
tratamentul trebuie individualizat in functie de:
 rezistenta geografica la anumite antibiotice
 susceptibilitatea individuala
 Dupa esecul terapeutic se recomanda testarea
susceptibilitatii individuale la antibiotice pentru
optimizarea tratamentului
GASTRITELE ACUTE SI
CRONICE (GA, GC)
 Gastrite - Terminologie
Gastritele:
 sunt afectiuni inflamatorii acute/cronice ale mucoasei stomacului,
caracterizate prin leziuni de tip inflamator, provocate de diversi factori
etiologici si patogenici

diagnosticul necesita examen histopatologic cu identificarea celulelor

inflamatorii in lamina propria
sindrom dispeptic = simptome asociate abdomenului superior (satietatea
precoce, plenitudine postprandiala, durere epigastrica, arsura epigastrica)

Gastropatiile:
 se definesc histologic prin leziuni si modificari regenerative epiteliale, cu
absenta infiltratului inflamator
 apar ca raspuns al mucoasei la variate injurii
 Gastrite - Clasificare

In functie de evolutia clinica:

Gastritele Acute (GA): evolutie tranzitorie, vindecarea fiind uzuala;
– Histologic: infiltrat inflamator de tip acut (neutrofilic)
– Spectru etiologic variat
– Tablou clinic asemanator

Gastritele Cronice (GC): evolutie indelungata, risc de transformare

neoplazica
– Histologic: infiltrat inflamator cronic (cu mononucleare, limfocite,
plasmocite, macrofage)
– Clinic – sindrom dispeptic
 Gastrite – Clasificare etiologica
Categorie Etiologica Mecanism patogenic Agent etiologic Agent etiologic specific

De mediu Transmisibil (infectioase) Paraziti Cryptosporidium

Strongyloides stercoralis

Fungi Candida albicans

Actinomyces
Histoplasma
Bacterii Helicobacter Pylori (A)
Enterococcus
Treponema Pallidum

Virusuri CMV
EBV
Enterovirus
Non-transmisibil Chimic Endogen – bila
Exogen – alcool, AINS,
doxiciclina
Fizic Radiatii
Legata de gazda Mediat imunologic Autoimunitate (A)
(non-infectioase) Alergic
Limfocitic
Colagenos

Asociat bolilor sistemice Boala Crohn, Sarcoidoza,

ischemie, granulomatoza
Wegener
Gastrite – Clasificare histologica

 Gastrita acuta – caracterizata prin prezenta de numeroase neutrofile

localizate in lamina propria sau agregate in lumenele glandulare (abcese
criptice)
 Gastrita cronica non-atrofica – definita prin prezenta de limfocite
imuocompetente
 prezinta leziuni ale mucoasei care pot fi extinse si/sau severe, dar se pot vindeca cu
sechele minime sau progresa spre fenotipul atrofic
 Gastrita cronica atrofica – reprezintă stadiul ultim al evoluţiei gastritei cronice
 Atrofia rezulta din piererea glandelor native, ce sunt inlocuite de fibroza sau de tesut
metaplazic;
 metaplazia poate fi prezenta sub forma a 2 fenotipuri: metaplazia intestinala (afecteaza
glandele mucosecretorii) si metaplazia glandelor pseudo-pilorice (afecteaza glandele
oxintice)
 Metaplazia intestinala se asociaza cu riscul de a dezvolta adenocarcinom gastric
 GA - Clinic

 Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici

 Disconfort abdominal
 Dureri abdominale/epigastrice
 Greata
 Pirozis
 Varsaturi
 rar – se pot manifesta clinic prin hemoragie digestiva superioara – variaza de
la hemoragie masiva pana la sangerari oculte;
 GA - Endoscopie

 Obiectivarea leziunilor acute se face daca examenul endoscopic se

efectueaza in primele 1-2 zile
 Eroziunile gastrice apar acoperite de cruste hematice/fibrina
 Mucoasa este congestionata, edematiata, friabila
Gastrite hemoragice
prin AINS
Gastrite hemoragice
Gastrita hemoragica prin
consum de AINS
Gastrita hemoragica prin
consum de AINS
Gastrita eroziva prin utilizare AINS
 GA - Tratament

 Management in functie de etiologie

 Supresia acida cu IPP
 Hemoragia digestiva
 de obicei este autolimitanta
 uneori necesita tratament endoscopic (argon plasma etc)
 In caz de Gastrita H Pylori – tratament de eradicare

Prognostic
 Tendinta de vindecare spontana
 Majoritatea cazurilor se trateaza dupa clasificarea etiologiei
 GC - Definitie

 Afectiuni inflamatorii cronice difuze/focale ale mucoasei gastrice

 Clinic = sindrom dispeptic
 Endoscopia – evidentiaza modificari macroscopice patologice ale mucoasei
gastrice
 Histopatologie - confirma diagnosticul prin prezenta inflamatiei
 Importanta:
 Asocierea cu alte patologii: ulcer peptic, polipi gastrici hiperplastici
 Conditii premaligne, cu risc de transformare neoplazica
 GC - Epidemiologie

 Se estimeaza ca 50% din populatia globului este infectata cu H Pylori

 Ariile geografice cu statut socio-economic scazut, aglomerare urbana, igiena
deficitara reprezinta factori importanti in transmiterea infectiei H Pylori
 GC – Etiologie

A = potential de a dezvolta gastrita cronica atrofica

 GC H Pylori – Fiziopatologie
 Gastrita cronica este un proces secvential si progresiv
 gastrita acuta - cronica – gastrita cronica atrofica – metaplazie intestinala – displazie –
neoplazie (adenocarcinom)
 Gastrita datorata infectiei H Pylori
 H Pylori se localizeaza in stratul de mucus, in apropierea celulelor epiteliale
 H Pylori secreta:
 ureaza - scindeaza ureea in dioxid de carbon si amoniac, determinand reducerea aciditatii
locale; amoniacul este toxic pentru celulele parietale, determinand inflamatie locala
 fosfolipaze, proteaze, citotoxine - rol in inflamatia locala
 Inflamatia antrala, prin afectarea celulelor G (secretoare de gastrina) si D (secretoare
de somatostatina), determina hipersecretia de Gastrina, ce stimuleaza hipersecretia
gastrica acida
 Raspunsul imun la prezenta H Pylori implica limfocitele T si B, urmate de infiltrarea
laminei propria si epiteliului cu PMN-uri
 in evolutia gastritei cronice, ca raspuns la actiunea bacteriei si a inflamatiei, celulele
epiteliale gastrice sunt distruse, determinand:
 aparitia atrofiei (disparitia glandelor gastrice)
 inlocuirea epiteliului gastric normal cu cel de tip intestinal – metaplazia intestinala.
 GC H Pylori – Fiziopatologie

 Gastrita atrofica:
 reprezinta o entitate histopatologica caracterizata de inflamatia cronica
a mucoasei gastrice, cu pierderea celulelor glandulare gastrice si
inlocuirea acestora cu epiteliu de tip intestinal sau glande de tip piloric si
tesut fibros
Metaplazia intestinala
 GC H Pylori – Clasificare topografica
 Gastrita cronica asociata infectiei H Pylori poate prezenta
2 localizari cu consecinte clinice si evolutive diferite:
 Gastrita antrala – in care procesul inflamator si atrofia
– sunt limitate la nivelul antrului
 Evolutie favorabila
 Gastrita atrofica multifocala – leziune gastrica
premaligna;
 Evolueaza spre metaplazie intestinala (inlocuire cu
tesut de tip intestinal) +/- displazie
 Risc: ulcer gastric, adenocarcinom, limfom MALT
GC H Pylori – Clasificare topografica
 GC H Pylori - Clinic
 Asimptomatica
 Acuze dispeptice: durere epigastrica, meteorism abdominal, senzatie de satietate
precoce, greata, varsaturi
 Manifestari extraintestinale:
 Anemie feripriva (se explica prin reducerea absorbtiei de Fe determinata de asocierea
HP cu gastrita atrofica – hipoclorhidrie)
 Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) (prin aparitia de anticorpi); dupa eradicarea
HP, numarul de trombocite creste;
 Deficitul de B12 (HP determina atrofie gastrica cu hipoclorhidrie si malabsorbtie de B12);
eradicarea HP se asociaza cu cresterea nivelului seric de B12
 Diagnosticul clinic al complicatiilor: scadere ponderala, anemie, hemoragie
digestiva superioara
 Ulcer gastric
 Adenocarcinom
 Limfom MALT
 GC H Pylori - Endoscopie
 EDS:
 Permite vizualizarea directa a mucoasei gastrice si a modificarilor patologice:
atrofie, metaplazie intestinala, leziuni protrusive, leziuni nespecifice (eritem,
friabilitate, aspect nodular al mucoasei antrale)
 Permite recoltarea de biopsii
 50% din pacienti – aspect normal
 atrofie gastrica – caracterizata de vizualizarea facila a vascularizatiei gastrice
si de disparitia pliurilor mucoasei;
Gastrita
cronica
atrofica
 GC H Pylori - Histopatologie

 examenul histopatologic = Gold standard pentru diagnosticul GC

 poate evidentia H Pylori, infiltrarea cu polimorfonucleare si agregate limfoide
 In stadii avansate evidentiaza si cuantifica:
 atrofia (disparitia glandelor gastrice)
 metaplazia intestinala (inlocuirea epiteliului gastric normal cu epiteliu de tip intestinal)
 displazia
 modificari neoplazice

 necesita recoltarea endoscopica - 5 fragmente bioptice: 2 din antru, 2 din

corp si 1 fragment din unghiul gastric
 Permite stadializarea si evaluarea gradului de severitate al atrofiei si gradului
de metaplazie intestinala conform clasificarilor OLGA si OLGIM cu
identificarea pacientilor cu risc crescut de dezvoltare al cancerului gastric
GC – Examenul histologic = gold standard
Regiuni pentru efectuare biopsii gastrice
 GC H Pylori - Tratament

 Scopul terapiei – eradicare H Pylori (definita prin absenta bacteriei la 1 luna de la

finalizarea tratamentului)

 Clase terapeutice
1. IPP (inhibitori de pompa de protoni): rabeprazol, esomeprazol
 Bine tolerate – rar determina cefalee, diaree
 Efecte pe termen lung: risc crescut de polipi glandulari fundici (hiperplazie celulelor
parietale indusa de hipergastrinemie); pot determina malabsorbtia Ca, Vit B12, Mg si
Fier – risc de fracturi pe osteoporoza; SIBO;
2. Preparate de Bismut: agenti antimicrobieni cu actiune locala directa pe peretele
bacterian
3. Antibiotice: amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, metronidazol, levofloxacina
 GC H Pylori - Tratament

Regimuri terapeutice
1. Tripla terapie = IPP (doza dubla x 2/zi - esomeprazol/rabeprazol) + 2 antibiotice: Amoxicilina (1000 mg x
2/zi)/Metronidazol (500 mg x 2/zi)/Claritromicina (500 mg x 2/zi)
 Durata tratamentului: 10 - 14 zile
2. Cvadrupla terapie
 Pe baza de Bismut = IPP + 2 antibiotice (Metronidazol + Tetraciclina) + Bismut coloidal (durata 14 zile)
 Terapia fara Bismut = IPP + antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, Nitroimidazol)
3. Terapia secventiala = IPP + Amoxicilina – 5 zile,
apoi IPP + Metronidazol + Claritromicina – 5 zile
4. Terapia de salvare = IPP + Amoxicilina + Chinolona (Levofloxacina, Moxifloxacina) 10- 14 zile
 Recomandarea antibioticelor trebuie sa tina seama de procentul de rezistenta regionala si sa nu includa
acele antibiotice
 Tripla terapie acceptata in Romania este reprezentata de IPP + Amoxicilina + Levofloxacina
 In caz de rezistenta, se recurge la determinarea sensibilitatii la antibiotice (prin biopsii cu cultura si
antibiograma)
GC Autoimuna
Definitie si epidemiologie
 Definitie – gastrita determinata de raspunsul imun directionat impotriva
celulelor parietale gastrice si factorului intrinsec
 Epidemiologie – pana la 5% in populatia nord-europeana
GC Autoimuna
Etiopatogenie
 boala ereditara autosomal dominanta
 caracterizata de prezenta Ac anti-celula parietala si Ac anti-factor intrinsic
 anticorpii determina pierderea masei de celule parietale, cu aparitia:
 hipoclorhidiei (
 deficitului de sinteza a factorului intrinsec, determinand absorbtia deficitara a
vitaminei B12
 anemiei pernicioase (20% din pacienti)
GC Autoimuna
Etiopatogenie

 Scaderea secretiei acide determina:

 Hiperplazia celulelor G
 Hipergastrinemia – gastrina prezinta efect trofic asupra celulelor enterochromaffin-like cu
risc de aparitie a tumorilor carcinoide gastrice
GC Autoimuna
Diagnostic diferential topografic
GC Autoimuna - Clinic
Manifestarile clinice sunt determinate de deficitul de cobalamina
 Manifestari hematologice
 Anemia megaloblastica – vertij, adinamie, tinitus, palpitatii, angina pectorala,
agravarea insuficientei cardiace
 Purpura trombocitopenica (rara)
 Manifestari gastrointestinale
 Limba rosie depapilata (Hunter)
 Diaree
 Manifestari neurologice
 Apar datorita demielinizarii
 Parestezii ale extremitatilor, adinamie, ataxie +/- tulburari sfincteriene
 Tulburari de comportament – iritabilitate severa pana la dementa sau psihoza
GC Autoimuna – Diagnostic paraclinic

 Ac antiparietali si Ac anti-FI
 Hipergastrinemie (>13-115 ng/L)
 Nivel seric scazut vit B12 (<100pg/ml)
GC autoimuna - Tratament

 Tratament cu B12 si cu acid folic pe toata durata vietii

 Screening precoce al neoplasmului gastric (risc crescut de tumori carcinoide)
 GC datorata agresiunii chimice (consum
cronic de AINS, reflux biliar)

 se datoreaza injuriei mucosei gastrice produse prin diversi agenti chimici

 determinata de refluxul biliar, prin lizolecitina si acizi
 apare la pacientii cu rezectie gastrica

Tratament
 Scop – prevenirea refluxului duodeno-gastric prin utilizare de prokinetice; in
cazuri refractare – bypass chirurgical (anastomoza Roux in Y)
 Neutralizarea refluxlui – colestiramina, hidroxid de Al, ac ursodezoxicolic,
sucralfat
 GC chimica – consum de AINS

 Determinata de expunerea cronica a mucoasei gastrice la diversi agenti

etiologici (medicamente, alcool, reflux biliar) sau prin ischemia mucosala sau
congestie vasculara
 Gastropatia reactiva se caracterizeaza prin infiltratie minima/absenta si
hiperplazie foveolara; edem mucosal, proliferarea fibrei musculare netede in
lamina propria si dilatatie vasculara
 Etiologie – refluxul biliar, consum cronic AINS
Gastrita cronica a corpului gastric produsa de HP
Hemoragia digestiva
superioara non-variceala
Definitie si epidemiologie

 HDS reprezinta o complicatie a leziunilor localizate la nivelul tractului digestiv

superior, pana la nivelul unghiului duodeno-jejunal (Treitz)
 exteriorizare prin hematemeza, melena sau hematochezie

 incidenta medie – 100 cazuri/100 000 loc pe an

 de 2 ori mai frecventa la barbate

 mortalitate constanta in ultimii 50 de ani

 ~10% din cazuri
 in ciuda progreselor in diagnostic si tratament
 contribuie imbatranirea populatiei si consumul in crestere de AINS
 Diagnostic
Semne si simptome

 aspectul si tipul exteriorizarii depind de originea si cantitatea sangerarii:

 hematochezia = eliminarea rectala de sange rosu provenit din tractul digestiv superior;
semnifica pierdere rapida, ce depaseste 1000 ml
 hematemeza = eliminarea prin efort de varsatura a sângelui
 sub formă de sânge roşu, când hemoragia este in cantitate mare şi rapidă
 sub formă de „zaţ de cafea”, când sângele este digerat deja în stomac
 melena = eliminarea de sânge prin scaune, acestea având aspect specific: negre,
lucioase, ca păcura (presupun pierderea a minim 50 ml de sange)
 Diagnostic
Semne si simptome

 Semne de anemie acuta hemoragica

 Paloare
 Transpiratii reci
 Vertij
 Sete
 Greata
 Lipotimie
 Diagnostic
Semne si simptome

 Instabilitate cardiovasculara
 Tahicardie, hipotensiune arteriala
 Insuficienta renala functionala
 Diagnostic
Anamneza

 anamneza detaliata privind:

 debutul
 circumstante – consum de AINS, effort repetat de varsatura, consum de alcool, in cursul sarcinii,
pacient cunoscut cu ciroza hepatica; pacienti spitalizati post-interventie chirurgicala/afectiuni
medicale severe/terapie intensiva
 evolutie
 alte manifestari clinice
 antecedente personale patologice si familiale
 Diagnostic paraclinic

 esantion sangvin prelevat cat mai rapid pentru determinarea urmatoarelor:

 grup sange, Rh
 parametrii coagularii (indice de protrombina, aptt, fibrinogen)
 hemograma
 uree, creatinine, ionograma, teste hepatice
 Diagnostic paraclinic

 clasificarea WHO a severitatii anemiei

 severa – sub 8 g/dl
 moderata – intre 8 si 11 g/dl
 usoara – 11-13 g/dl
 prag transfuzional – Hb sub 7 g/dl (8-9 g/dl la varstnici sau tarati)

 EKG
 poate evidentia o afectiune cardiaca pre-existenta sau modificari datorate pierderii acute de sange
si ischemiei consecutive
 Diagnostic endoscopic

Cand este recomandata efectuarea endoscopiei?

 in primele 24 de ore de la debutul hemoragiei
 endoscopie de urgenta in primele 12 ore in caz de hipotensiune, soc hemoragic sau
cand este suspectata HDS variceala
 se efectueaza numai dupa reechilibrarea hemodinamica
 o leziune poate fi incriminata ca sursa sangerarii numai daca prezinta hemoragie activa
in cursul examinarii sau daca se evidentiaza stigmate de sangerare recenta
 unele leziuni pot disparea daca examinarea este realziata la mai mult de 24 de ore de
la debut
 Diagnostic - arteriografie

 arteriografia poate fi superioara EDS in caz de HDS masiva, cand efectuarea EDS nu
este posibila
 pentru identificarea sursei, debitul minim trebuie sa fie de 0,5 – 1,5 ml/min, cu injectarea
substantei de contrast selectiv intr-un vas ce alimenteaza segmentul afectat
 acuratete de 50-75%
 rata a complicatiilor de 2%
 Evidentiaza extravazarea substantei de contrast in lumenul digestiv
 poate fi efectuata si in scop terapeutic, deoarece permite hemostaza prin infuzia de
vasopresina sau embolizarea cu Gelfoam
 Diagnostic – scoruri prognostice
 Scorul Rockall (scor endoscopic)
 Diagnostic – scoruri prognostice

 Clasificarea Forrest (pentru Ulcere gastrice sau duodenale)

 TIP I - SÂNGERARE ACTIVĂ:
 I a - sângerare pulsatilă, în jet (risc resangerare 55%, risc mortalitate 11%)
 I b - sângerare continuă, în pânză TIP (55%, 11%)

 TIP II - STIGMATE DE SÂNGERARE RECENTĂ

 II a - vas vizibil (43%, 11%)
 II b - cheag aderent (22%, 7%)
 II c - hematină la baza ulcerului (10%, 3%)

 TIP III: fără stigmate de sângerare, crater ulceros acoperit de fibrin (5%, 2%)
Diagnostic – scoruri prognostice
Clasificarea Forrest
 HDS - Ulcer gastric si duodenal

 produsa prin erodarea unui vas de la baza ulcerului

 hemoragia severa – asociata cu localizari specifice
 ulcer bulbar postero-inferior (raport cu artera gastro-duodenal)
 ulcer gastric pe mica curbura in portiunea superioara (artera gastrica stanga)
 factor de risc – consumul de AINS
 majoritatea cazurilor – remitere spontana
 minoritate – HDS severa, persistenta sau recidivanta
 semne endoscopice ce indica riscul de sangerare:
 aspectul ulcerului (clasificarea Forrest)
 marimea ulcerului – ulcerele peste 1 cm se asociaza cu un risc de resangerare si o rata a mortalitatii
mai mare; ulcerele peste 2 cm – hemostaza dificila
 HDS – Ulcer gastric si duodenal
Tratament
 Obiective:
 1. Restabilirea echilibrului hemodinamic
 mentinerea tensiunii arteriale; Hb – 7-9g/dl sau >10g/dl la persoanele varstnice sau cu afectiuni
cardiovasculare
 2. Oprirea sangerarii:
 A. tratament medicamentos
 Tratament cu IPP i.v. – rol in stabilizarea cheagului format prin hemostaza fiziologica
 80 mg in bolus, apoi 8 mg/h in perfuzie continua 3-5 zile sau p.o.

 B. hemostaza endoscopica:
 metode termice (electrocoagulare mono/bi/multipolara, termocoagulare, coagulare cu plasma de argon)
 injectare de diverse substante (Adrenalina, alcool absolut)
 metode mecanice (clipsuri, pulberi hemostatice – Hemospray)

 C. hemostaza chirurgicala
 Necesara in cazul tratamentului medical sau endoscopic
 HDS – Alte cauze

 Gastrita si gastropatia hemoragica

 Sindromul Mallory Weiss
 Esofagita si ulcerul esofagia
 Neoplasme
 Angioectzaii
 HDS – Gastrita si gastropatia
hemoragica

 gastritele hemoragice – 25% din cazurile de HDS

 3 tipuri principale: gastrita AINS, gastritra de stress
Gatrita provocata de consumul de etanol
 afectare superificala cu hemoragie minima
 hemoragie minima, frecvent autolimitanta
 Profilaxie cu IPP
 HDS – Sindromul Mallory Weiss

 5-10% din cazurile de HDS

 caracterizat de dilacerarea mucoasei esogastrice determinate de efortul de varsatura
 tablou clinic – varsaturi alimentare repetate, urmate de hematemeza
 tratament conservator, hemostaza endoscopica este rareori necesara
 HDS – Esofagita si ulcerul esofagian

 8% din cazurile de HDS

 etiologie – reflux gastroesofagian, sondaj nasogastric la pacientii internati in terapie
intensiva, iradiere, medicamente (doxiciclina, clorura de potasiu), scleroterapia
endoscopica)
 tratament conservator +/- endoscopic
 HDS - Neoplasme

 cancerele esofagiene, gastrice sau duodenale – 2-5% din cazurile de HDS

 hemoragie frecvent autolimitanta
 HDS - Angioectazii

 localizarea gastrica sau duodenala – mai rara decat cea colonica – 5-7% din cazurile
de HDS
 frecvent intalnite la:
 varstnici
 in insuficienta renala cronica
 telangiectasia hemoragica ereditara
 varianta – stomacul in pepene verde – coloane vasculare hiperemice convergente spre
pilor
 tratament – coagulare cu plasma de argon
 HDS – Leziune Dieulafoy

 produsa de rupture unei artere cu calibru crescut, situate in proximitatea mucoasei

 cauza rara de HDS
 localizarea cea mai frecventa – portiunea verticala a stomacului
 aspect de:
 hemoragie pulsatila/in jet
 vas vizibil cu/fara sangerare active
 prezenta unui cheag de sange adherent
 toate formele apar pe fondul unei mucosae normale
 tratament: metode mecanice, ligatura, injectare de sclerozanti
 HDS – Hemobilia si hemosuccus
pancreaticus

 hemobilie = hemoragie cu sursa din tractul biliar

 hemosuccus pancreaticus – sursa in vasele peripancreatice; intalnit la pacientii cu
pancreatita cronica si pseudochsit pancreatic, prin erodarea vasculara
 mortalitate crescuta
 cea mai frecventa cauza – traumatismele hepato-biliare (inclusive punctia bioptica
hepatica)
 cause rare: tumori intra/extrahepatice, colecistita
 EDS – vizualizarea hemoragiei prin papila duodenala
 tratament – embolizare arteriografica/tratament chirurgical
 HDS – Fistula aorto-enterica

 secundara protezarii aortei (proteze de Dacron), aterosclerozei, anevrismelor micotice,

tuberculozei, sifilisului
 localizarea cea mai frecventa – duoden III
 manifestari clinice:
 HDS premonitorie cu debut si sfarsit brusc
 urmata de o HDS foudroaianta
 tratament chirurgical
 Hemostaza endoscopica - tehnici

 injectie de adrenalina
 Hemostaza endoscopica

 clipuri hemostatice
 Hemostaza endoscopica

 electro-coagulare - de contact/non-contact; coagulare cu plasma de Argon

 Hemostaza endoscopica

 hemospray
Hepatita cronică virală B
Introducere
• Infecția cu virusul hepatitei B - problemă de sănătate publică, în special în
ţările în curs de dezvoltare.
• O treime din populația lumii este / a fost infectată cu VHB.
• Aproximativ 350-400 milioane de persoane au o infecție cronică cu VHB
• Prevalența = 1-20% din populație
• mai mare în Vietnam, India, China, Asia Centrală, insulele asiatice din Pacific, Africa
sub-sahariană, aborigenii din Australia si Alaska.
• VHB se transmite pe cale orizontală (hematogenă, sexuală) și verticală
(perinatal).
• Căi de transmitere: transfuzii de sânge, transplantul de organe, înțepături
accidentale, utilizarea în comun de ace, contactul sexual.
• Mamele infectate pot transmite infecția la nou-născuți în timpul nașterii.
Introducere
• Infecția acută VHB → interacțiune complexă virus-gazdă → hepatită acută (simptomatică
sau asimptomatică).
• Pacienții care elimină VHB după infecția acută, dezvoltă anticorpi anti-HBs.
• Atâta timp cât o persoană are anticorpi anti-HBc, există un risc de reactivare deoarece
infecția VHB persistă (asemănător infecției cu EBV, CMV sau HSV).
• Pacienții care nu elimină VHB după infecția acută, dezvolta o infecție cronică.
• Tardiv poate apare: ciroza hepatică, HCC la 15-30% din cazuri
• Infecția cronică cu VHB se asociază cu glomerulonefrită, poliarterită nodoasă, manifestări
dermatologice, cardiopulmonare, articulare, neurologice și hematologice
• La adulți, sub 4% din infecțiile cu VHB devin cronice.
• La copii, 90% din copii infectați perinatal dezvolta infecții cronice.
• Tratamentul antiviral este eficient (ADN VHB seric nedetectabil) la circa 95% din pacienții
tratați cu antivirale de primă linie, dar numai la 17% dintre cei tratați cu interferon.
Fiziopatologie
• VHB = hepadnavirus
• Foarte rezistent la temperaturi
extreme și umiditate
• Virionul = particulă sferică de 42
nm, dublu-încapsulată
Genomul viral
ADN dublu-catenar, circular, de 3,2 kilobaze (kb) perechi, alcătuit din
următoarele regiuni:
Genomul viral
• Regiunea S (gena pentru proteinele de suprafață sau capsulare):
codifică proteinele pre-S1, pre-S2 și S
Genomul viral
• Regiunea C (gena pentru proteinele nucleului, core): codifică proteina
nucleocapsidei nucleului și antigenul e
Genomul viral
• Regiunea X (gena X): codifică proteina X
Genomul viral
• Regiunea P (gena polimerazei): codifică o proteină mare ce va genera
ADN polimeraza ARN-dependentă și ADN polimeraza ADN-
dependentă, precum și ribonucleaza H (RNase H)
Genomul viral
Gena de suprafață.
• Gena S codifică proteinele din anvelopa virală.
• Există 5 determinanți antigenici principali:
• proteina a (care se regasește în structura AgHBs de la toate subtipurile virale)
• antigenele d, y, w și r (care au importanţă epidemiologică și prin care se
definesc variatele serotipuri)
Genomul viral
Gena miezului (core).
• Antigenul core (AgHBc)
• proteina care înconjoară ADN-ul viral
• poate fi exprimat pe suprafața hepatocitelor, generând un răspuns imun celular.
• Antigenul e (AgHBe)
• codificat de o regiunea alăturată regiunii core
• marker al replicării virale active
• are rol de „capcană imună” şi manipulează direct sistemul imunitar; are rol în
persistența infecției VHB
• poate fi detectat în ser împreună cu ADN-VHB la pacienții care au infecție VHB cu
virus "sălbatic„
• în timp, sub presiunea sistemului imun, apar mutaţii în regiunea core și precore ce
duc la scăderea nivelului de AgHBe până când acesta devine nedetectabil în ser
Genomul viral
Gena X.
• Rolul genei X este de a codifica proteine care ajută la replicarea virală
prin activarea procesului de transcripţiei genomică.
Producția de anticorpi
• Ac. anti-HBs
• conferă protecţie (imunitate)
• pot fi detectaţi la pacienții care s-au vindecat de infecția cu VHB sau la cei care au fost vaccinaţi
• Ac. anti-HBc
• pot fi detectaţi la toți pacienţii care au fost expuși anterior la VHB
• indică faptul că există o cantitate de virus persistent, care se poate reactiva la persoanele
imunodeprimate, indiferent de prezența sau nu a Ac. anti-HBs
• IgM anti-HBc
• indică o infecție acută sau o reactivare
• IgG anti-HBc
• indică o infecție cronică
• Ac. anti-HBe
• pot sugera o stare nonreplicativă dacă ADN VHB este nedetectabil în ser
• sau apariția variantelor mutante în regiunea core / precore asociate unei infecții cronice varianta
AgHBe negativ
Răspunsul imun
• Patogeneza și manifestările clinice ale infecției cu VHB se datorează
interacțiunii dintre virus și sistemul imunitar al gazdei.
• Sistemul imunitar atacă VHB → leziuni hepatice
• reacție imună în care sunt implicate limfocitele CD4 + și CD8 + activate care recunosc
diferitele peptide antigenice ale VHB de pe suprafața hepatocitelor
• Cronicizarea infecției apare datorită unei reacții imune ineficiente sau un
status imun tolerant.

• Stadiul final al infecţiei cu VHB = ciroza hepatică.

• Indiferent de prezența sau nu a cirozei, pacienții au risc de a dezvolta un
carcinom hepatocelular (HCC).
Ciclul de viață al VHB
S-au descris 5 etape:
1. Etapa de toleranță imunologică.
• Durează 2-4 săptămâni la adulți
• La nou-născuți durează zeci de ani
• Reprezintă perioada de incubație
• Replicarea virală activă = continuă
• Transaminaze = normale / foarte puțin crescute
• Tablou clinic = asimptomatic
Ciclul de viață al VHB
2. Etapa imunologic activă (sau de clearance viral).
• Apare o reacție inflamatorie
• AgHBe în ser
• Scăderea ADN VHB la pacienții care fac clearance viral
• Durata = 3-4 săptămâni pentru pacienții cu infecție acută (perioada simptomatică)
• La pacienții cu infecție cronică poate dura 10 ani sau mai mult
• Evenimentul final = clearance-ul viral / apariția variantei cronice AgHBe negativ / apariția cirozei /
apariția unui HCC

3. Etapa de infecție cronică inactivă.

• Replicarea virală = scăzută / nedetectabilă în ser
• Se pot detecta Ac. anti-Hbe
• AgHBs = prezent în ser
• Transaminaze = normale
• În acest stadiu are loc integrarea genomului viral în genomul hepatocitelor gazdei
Ciclul de viață al VHB
4. Etapa de hepatită cronică (sau de reactivare).
• Poate apare după stadiul de infecție cronică inactivă (etapa 3)
• Sau poate apare direct din etapa imunologic activă / clearance viral (etapa 2)

5. Etapa de vindecare.
• ADN-VHB = nedetectabil în ser
• AgHBs = negativ
• Apar Ac. Anti-HBs
Genotipurile si progresia bolii
• Zece genotipuri diferite (A - J), reprezentând variante ale ADN-ului
viral.
• Genotipul C
• Progresia bolii mai accelerată
• Răspunsul la tratamentul antiviral mai puțin favorabil

• Riscul de HCC
• legat de nivelurile ridicate și durata de timp mai mare ale ADN VHB în ser
• prezența genotipului C
• prezența variantelor mutante in regiunea core și precore
Tablou clinic
• Patogeneza și manifestările clinice ale hepatitei B se datorează interacțiunii
virusului cu sistemul imunitar al gazdei

• Infecția acută:
• Forma subclinică
• Forma clinic manifestă (icterică)
• Forma fulminantă

• Infecția cronică:
• Forma asimptomatică
• Forma de hepatită cronică / ciroză hepatică / HCC
Tablou clinic în etapa de hepatită acută
• După infecția cu VHB, perioada de incubație = 1-6 luni
• Forma de hepatită anicterică
• predomină
• majoritatea pacienților sunt asimptomatici
• au o tendință mai mare de a dezvolta hepatită cronică
• Forma de hepatita icterică
• debutează cu un sindrom prodromal (simptome de tip „boala serului”: febră,
erupții cutanate, artralgii, dureri abdominale, greață, vărsături, diaree,
cefalee, mialgii, fatigabilitate etc.)
• în forma fulminantă, tabloul clinic este mult mai grav: somnolență, stare
confuzională, comă, ascită, hemoragie digestivă și coagulopatii
Tablou clinic în etapa de hepatită cronică
• În etapa de imunotoleranță / infecție cronică inactivă
• Asimptomatic

• Pacienții cu hepatită cronică activă

• Simptome similare cu cele ale hepatitei acute:
• fatigabilitate, anorexie, greață, dureri ușoare sau disconfort în abdomenul superior drept
• În timp tabloul clinic se agravează cu apariția semnelor de ciroză hepatică și
complicațiile acesteia:
• ascită, hemoragie digestivă, coagulopatii, insuficiență hepatică, encefalopatie hepatică
Examen fizic
• Semnele variază în funcție de stadiul bolii.

• La pacienții cu hepatită acută:

• febră sau subfebrilitate
• icter (apare la circa 10 zile după apariția sd. Prodromal; poate persista 1-3
luni)
• hepatomegalie ușoară, de consistență moale
• splenomegalie (5-15%)
• eritem palmar (rar)
• steluțe vasculare (rar)
Examen fizic

Pacienții cu hepatită cronică Pacienții cu ciroză hepatică

• hepatomegalie • ascită
• splenomegalie • icter
• hipotrofie / atrofie musculară • edeme periferice
• eritem palmar • ginecomastie
• angioame stelate • atrofie testiculară
• semne de vasculită (rar) • circulație venoasă colaterală
abdominală
Alte patologii asociate
Glomerulonefrita.
• Mai frecvent - Glomerulonefrita
membranoasă (GNM)
• Mai rar - Glomerulonefrita
membranoproliferativă (GNMP) sau
Nefropatia cu Ig A
Coinfecţia VHB și VHC.
• Risc crescut de HCC şi ciroză
Poliarterita nodoasă (PAN).
• Prevalență de 30-70% a AgHBs la
pacienții cu PAN
• Patogeneza PAN nu este clară
• Prin imunofluorescență, la nivelul
pereților vaselor afectate, au fost
identificate complexe imune
circulante care conțin AgHBs,
imunoglobuline și complement
Coinfecţia VHB și VHD.
• Risc crescut de HCC şi ciroză
Investigaţii paraclinice
• Hemograma
• Teste biochimice:
• AST, ALT (citoliza)
• GGT, F. Alc, Bil. T si D. (colestaza)
• Albumina serică, testele de coagulare (TQ, INR) (proteosinteza)
• Teste serologice:
• AgHBs
• AgHBe, Ac. anti-Hbe
• IgM anti-HBc (util în infecția acută)
• IgG anti-HBc
• Viremia / încărcătura virală (ADN-VHB cantitativ)
Hepatita acută virală B
• ALT și AST crescute = aproximativ 1000-2000 UI/ml (ALT ≥ AST)
• Pot fi crescute GGT, F Alc (nu mai mult de 3 x VN)
• Albumina poate fi ușor scăzută
• Nivelul fierului seric poate fi crescut (reactant de fază acută)
• În perioada prodromală: leucopenie (granulocitopenie) și limfocitoză, VSH crescut
• Rar: anemie, trombocitopenie
• La pacienții cu hepatită severă: INR-ul prelungit
• Markerii virali:
• AgHBs, AgHBe (marker de infectiozitate) = pozitivi în ser
• Ac. anti-HBc (IgM) pozitiv
• La pacienții care se vindecă se observă seroconversia în sistemul s (apar Ac. anti-HBs) și în
sistemul e (Ac. anti-HBe)
• Pacienții la care AgHBs persistă o durată mai mare de 6 luni → hepatită cronică
Infecţie virală B inactivă
• Termenul "purtător sănătos" nu mai este utilizat în prezent datorită
faptului că prezența AgHBs → risc crescut de ciroză și HCC
• TGP și TGO = normal
• Markeri de infectivitate (AgHBe, ADN-VHB) = nedetectabili sau
detectabili la niveluri foarte scăzute (sub 2000 UI/mL)
• AgHBs, Ac. anti-HBc (IgG) și Ac. anti-HBe = prezenți în ser
• Recomandare = monitorizare la 1 an
Infecţie virală B cronică, activă
• Este de două tipuri: varianta AgHBe pozitiv și varianta AgHBe negativ

Varianta cu virus " sălbatic" / AgHBe pozitiv.

• TGP, TGO = crescute (ușor / moderat) (sub 5 ori valoarea maximă a
normalului), cu TGP ≥ TGO
• În timpul exacerbărilor sau reactivării bolii → afectarea funcțiilor hepatice
(scăderea albuminei, creșterea bilirubinei şi prelungirea timpului de
protrombină)
• AgHBs = pozitiv
• Ac. anti-HBc (IgG sau de tip IgM în caz de reactivare) = pozitivi
• ADN VHB = crescut
Infecţie virală B cronică, activă
Varianta cu virus mutant / AgHBe negativ.
• Deși AgHBe este negativ, poate exista o mare replicare a ADN VHB si o
progresie rapidă a bolii

• Dacă nivelul TGO ≥ TGP: se va avea în vedere ciroza hepatică

• În aceasta situație se mai poate constata o hiperglobulinemie, IgG
crescut
Infecţie virală B cronică, activă
Stadiul de ciroză hepatică.
• Pe măsură ce boala progresează:
• Scade albumina serică
• Hiperbilirubinemie
• Timp de protrombină prelungit
• Scad trombocitele și leucocitele
• TGO ≥ TGP
• F Alc și GGT pot fi ușor crescute
Investigații imagistice
• Scop:
• excluderea unor leziuni focale hepatice / a obstrucției de căi biliare
• evaluarea semnelor de hipertensiune portală
• Ecografia abdominală
• Tomografia computerizată (CT)
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
• În hepatita cronică VHB:
• semne nespecifice: ecogenitate sau densitate crescută, neomogenitatea
parenchimului hepatic
• În ciroza hepatică VHB:
• ficat cu structură neomogenă cu aspect nodular, ecogenitate crescută, contur
neregulat și semne compatibile cu hipertensiunea portală (varice, splenomegalie,
ascită, revărsat pleural)
Biopsia hepatică
• Procedura standard pentru evaluarea severității bolii la pacienții cu
hepatită cronică activă.
• Examenul microscopic depistează:
• Inflamație limfocitară care interesează cea mai mare parte a tractului portal
• Ocazional se pot observa corpi Councilman intralobulari
• Hepatocite distorsionate, cu aspect de "geam-mat"
• Cu timpul apare o hepatită de interfață (piecemeal necrosis) - eroziuni ale plăcii
limitante prin inflamaţie cronică ce se extinde dinspre partea portală spre interiorul
lobului
• Fibroza începe de la tractul portal și se întinde pentru a realiza punți cu alte tracturi
portale din apropiere (bridging fibrosis)
• Se delimitează noduli de regenerare, semnul definitoriu pentru ciroza hepatică
Stadializare
Leziunile necrotico-inflamatorii hepatice sunt clasificate în 4 grade:
• Gradul 0: doar inflamație portală.
• Gradul 1: inflamație portală minimă și rare necroze limfocitare, cu inflamație
lobulară minimă și necroză focală.
• Gradul 2: inflamație portală ușoară și necroză limfocitară care interesează mai
multe tracturi portale, cu leziuni hepatocelulare ușoare.
• Gradul 3: inflamație portală moderată și necroză limfocitară a tuturor ductelor
portale, cu inflamație lobulară marcată și degenerări hepatocelulare.
• Gradul 4: inflamație portală severă și necroză limfocitară în punți (bridging)
severă, cu inflamație lobulară severă și leziuni hepatocelulare difuze, marcate.
Stadializare
Fibroza hepatică este stadializată în 4 clase de severitate:
• Stadiul 0: fără fibroză
• Stadiul 1: fibroză portală
• Stadiul 2: fibroză periportală
• Stadiul 3: fibroza în septuri, bridging
• Stadiul 4: ciroză
Diagnostic pozitiv și diferențial
• Alte hepatite virale acute sau cronice (A, C, D, E)
• Hepatita alcoolică
• Hepatita autoimună
• Ciroza hepatică
• Colangita biliară primitivă
• Hepatitele medicamentoase
• Hemocromatoza, Boala Wilson
• Carcinomul hepatocelular (HCC)
Prognostic
• Pacienții la care AgHBe și ADN-VHB seric devin nedetectabile au un
prognostic pozitiv caracterizat prin:
• ameliorare clinică și biochimică
• rată mai lentă de progresie a bolii
• rată redusă de apariție a cirozei și a HCC
• supraviețuire prelungită fără complicații
Tratament
• Obiective:
• prevenirea progresiei bolii la ciroză, insuficienţă hepatică şi HCC
• Factorii de risc pentru progresia infecției VHB :
• ADN VHB seric crescut
• prezența mutațiilor core și precore observate cel mai frecvent la genotipurile
C și D
• sexul M
• vârsta înaintată
• istoricul familial de HCC
• AFP crescută
• coinfecția cu VHD, VHC sau HIV
Tratament
• Abordare dublă: suprimareaa încărcăturii virale + stimularea raspunsului imun
• Tratament antiviral:
• interferon pegylat (PEG-IFN)
• analogi nucleoz(t)idici
• Indicații (infecții cu VHB):
• hepatită cronică activă cu TGP crescut, ADN VHB seric ≥ 2,000 UI/mL (sau 10,000 copii/mL) ,
indiferent de AgHBe pozitiv sau negativ
• insuficiență hepatică acută
• ciroză hepatică
• reactivarea infecției cu VHB în timpul sau după o chimioterapie / tratament imunosupresor
• La nou-născuții mamelor seropozitive este indicată atât imunoprofilaxia prin
adminstrare de imunoglobuline anti-B, cât și vaccinarea imediat după naștere.
Terapia farmacologică
• Interferonul pegylat alfa (PEG-IFN-a)
• Entecavir
• Tenofovir
• În trecut: lamivudina, telbivudina și adefovirul (momentan considerați agenți de
linia a doua)
• Tenofovir și Adefovir:
• necesită o monitorizare atentă
• RA: disfuncții tubulare renale proximale (15% din pacienți după 2-9 ani de tratament):
• hipofosfatemie
• hipouricemia
• creșterea creatininei serice
• proteinurie
• glicozurie
Interferonul alfa (IFN-a)
• proteină cu efect antiviral, antiproliferativ și imunomodulatoar
• Doza: inj. s.c. 5 MU/zi sau 10 MUx3/săptămână, timp de 4 luni
• Rezultat:
• viremia și AgHBe devin nedetectabile la 30-40% dintre pacienți
• 10% dintre pacienți fac seroconversia în sistemul s (dispare AgHBs și apar Ac. Anti-
HBs)
• 5-10% dintre pacienți recidivează
• Contraindicat în ciroza hepatică decompensată (cu ascită, encefalopatie)
• RA: sd. pseudogripal, mielosupresie (leucopenie, trombocitopenie), greață,
diaree, fatigabiliatte, iritabilitate, depresie, disfuncții tiroidiene, alopecie.
Interferonul pegylat alfa (PEG-IFN-a)
• Timp de înjumătățire îmbunătățit
• Pegylarea reduce clearance-ul renal și scade imunogenitatea
interferonului
• Tratament de 48 de saptamani:
• seroconversie AgHBe = 27%
• negativare ADN- VHB = 25%
• VHB genotip A sau B răspunde mai bine la tratament decât genotipul
C sau D
Lamivudina
• Analog nucleozidic, inhibă polimeraza virală
• În prezent are un rol limitat, fiind o terapie de a doua linie
• Dezavantaj: rata ridicată de rezistenţă la lamivudină
• Doza: 100 mg/zi
• Rezultat: normalizare a transaminazelor (40-50%) și ameliorare histologică
(50%)
• Complicaţie: apariția unor mutante virale
• 15-30% dintre pacienți dezvoltă o mutație a genei polimerazei virale (variantele
YMDD) după 1 an de tratament
• 50% dezvolta mutația după 3 ani de tratament
• 70-100% dezvoltă mutație la un tratament pe termen lung
Adefovir
• agent de a doua linie indicat
• analog nucleozidic, inhibitor al polimerazei virale
• Doza: 10 mg/zi
• Dozele mai mari = nefrotoxice
• Rezistența la adefovir și dezvoltarea mutațiilor (rtN236T și rtA181V):
• 4-6% după 3 ani
• 30% după 5 ani
Entecavir.
• agent de primă linie
• analog de guanozină, inhibitor al polimerazei virale
• Rată de rezistență = 1,2% la pacienții naivi
• Doza = 0.5 mg/zi

Telbivudina.
• agent de a doua linie
• analog citozin nucleozidic, inhibitor al ADN polimerazei VHB
• Doza = 600 mg/zi
Tenofovir
• Analog nucleotidic (adenozin monofosfat) al reverstranscriptazei și
inhibitor al polimerazei VHB
• Poate fi utilizat ca terapie de primă linie
• Doza = 300 mg/zi
Dieta
• Pacienții cu hepatită acută sau cronică fără semne de ciroză hepatică
nu au restricții dietetice
• Persoanele cu ciroză decompensată (semne de hipertensiune portală
sau encefalopatie):
• dieta săracă în sodiu (1,5 g/zi)
• dieta bogată în proteine (proteine din carne alba, de pui, curcan, pește)
• restricţie lichidiană (1,5 litri/zi), în cazuri de hiponatremie
Hepatita cronică virală D
Introducere. Etiologie.
• VHD = virus ARN
• Necesită prezența VHB pentru a infecta hepatocitele
• Infecția acută: Autolimitată → Insuficiență hepatică acută fulminantă
• Infecția cronică: → Ciroză hepatică → Insuficiență hepatică, HCC

• Există trei genotipuri cunoscute de VHD

• Genotipul I - distribuție mondială
• Genotipul 2 - Taiwan, Japonia și Asia de Nord
• Genotipul 3 - America de Sud
Epidemiologie
• 15-20 milioane de oameni infectați VHB + VHD

• Zonele cu prevalență mare:

• Bazinul mediteranean (Sudul Italiei, Africa de nord)
• Orientul Mijlociu
• Bazinul Amazonului și insulele din Pacificul de Sud
Introducere. Etiologie.
• Cale de transmitere: parenterală
• Factori de risc:
• Transfuzii sanguine
• Droguri iv
• Transmiterea sexuală - rară
• Transmiterea verticală, perinatală - rară
• VHD are nevoie de AgHBs pentru propagarea infecției
• Virusul produce leziuni hepatocelulare prin efect direct citotoxic +
printr-un răspuns imun
Introducere. Etiologie.
• Coinfecția simultană cu VHB și VHD
• → insuficiență hepatică fulminantă (1% pacienți)
• → recuperarea clinică completă și clearance-ul coinfecției VHB + VHD
(evoluția c. m. frecventă)

• Suprainfecția (Infecția cu VHD la un pacient care este deja pozitiv

pentru AgHBs)
• → insuficiență hepatică fulminantă (5% pacienți)
• → infecție cronică cu VHD (80-90%) → formă foarte agresivă de hepatită
virală → progreseză mai rapid către ciroză hepatică și HCC
Tablou clinic
• 90% dintre pacienți sunt asimptomatici
• Perioada de incubație după infecția acută = 21-45 de zile
• Poate fi mai scurtă în caz de suprainfecție
• Semne și simptome:
• icter
• prurit
• urini hipercrome
• dureri abdominale, în special în hipocondrul drept
• greață, vărsături
• stare confuzională
• echimoze, sângerări (rar)
Investigaţii paraclinice
• IgM anti-VHD în infecția acută / IgG anti-VHD în infecția cronică
• Ag. VHD (pozitiv în 20% cazuri)
• ARN VHD seric cantitativ
• IgM anti-HBc pozitivi în coinfecția acută
• IgM anti-HBc negativi în suprainfecția VHD peste VHB
• TGP, TGO crescute, uneori > 500 UI/mL
• INR > 1,5 sau T. de protrombină > 17 sec. (semn de insuficiență
hepatică fulminantă)
• Alfa-fetoproteinei (AFP) > 250 ng/mL este sugestivă pentru HCC
Investigaţii paraclinice
Investigații imagistice.

• Ecografia abdominală
• pentru excluderea unei litiaze biliare, HCC

• CT, RMN
• pentru suspiciunea de HCC
Investigaţii paraclinice
Examenul histologic.
• Biopsia hepatică este indicată pentru a evalua fibroza si prezenţa
cirozei
• Caracteristicile histologice sunt similare cu cele observate la cei cu
infecție VHB
Diagnostic diferențial
• Alte hepatite virale (A, B, C, E)
• Hepatita alcoolică
• Hepatita autoimună
• Hepatita medicamentoasă (acetaminofen / paracetamol, izoniazidă)
• Stricturi sau obstrucții ale ductului biliar, colangită, colecistită
• Sindromul Budd-Chiari
Complicații și Prognostic
• În cazul suprainfecției cu VHD a unui pacient cu o infecție VHB
anterioară, prognosticul depinde de stadiul hepatitei B la momentul
infecției, consumul de alcool, comorbidități și vârstă

• Complicațiile infecției cu VHD pot fi:

• Insuficiență hepatică
• HCC
Tratament
• Tratament de susținere
• IFN / PEG-IFN → clearance viral la 25-30% pacienți
• Durata tratamentului = 1 an
• Doza IFN = 9-10 mU x 3 ori / săpt.
• Doza PEG-IFN= 180 mcg / săpt.
• Transplant hepatic la pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă
• Nu există vaccin anti-VHD
• Vaccinarea împotriva VHB
Hepatita cronică virală C
Introducere
• Hepatita C
• Boală infecțioasă provocată de VHC, afectează în principal ficatul →
inflamație, uneori asociată cu modificări structurale semnificative
• 3% din populația lumii este infectată cu VHC
• 170 milioane de persoane infectate cronic
• Risc de a dezvolta ciroza hepatică și / sau cancer hepatic
• Prevalența infecției cu VHC
• Egipt = 22% (una din cele mai crescute din lume)
• SUA = 1,8%
• Mortalitatea secundară infecției VHC > cea dată de HIV
• Infecția VHC → hepatită cronică → ciroză hepatică / carcinom hepatocelular
(HCC)
Introducere
• Infecție acută /cronică = în general asimptomatică
• Infecția acută = de obicei ușoară → evoluează către Hep. Cr. (75%)
• ARN-VHC seric persistent → arată infecție cronică
• Enzimele hepatice (TGP, TGO) pot sa fie normale
• Lent progresivă
• Ciroza hepatică apare la 20-50%
Epidemiologie
• 170 de milioane de persoane sunt infectate cu VHC
• Prevalența Ac. VHC la donatorii de sânge
• 0.01-0.02% (Anglia, Nordul Europei)
• 1-1,5% (Sudul Europei)
• 1,8% (SUA)
• 6,5% (Africa ecuatorială)
• Maximă in Egipt (22%)
Etiologie
• VHC = virus ARN sferic, încapsulat, monocatenar
• Familiei Flaviviridae, genul Flavivirus
• Țintele obișnuite ale VHC = hepatocitele și, eventual, limfocitele B

Lf. B
H.

+
Etiologie
• Genomul HCV
• o regiune centrală ce codifică informația proteică
• după procesare generează 10 proteine structurale și non-structurale

• 2 regiuni înalt conservate (5'-UTR și 3'-UTR), la capetele regiunii centrale

Etiologie
Proteinele structurale:
• Proteina core
• 2 proteine capsulare (E1, E2)
Etiologie
Proteinele non-structurale
• NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B și p7
• Funcționează ca și helicaze, proteaze și
ARN-polimeraza ARN-dependentă
• Sunt enzime importante în replicarea
virală
• Sunt ținte atractive pentru tratamentele
antivirale (actuale și viitoare)
Etiologie
• Analiza genomică a VHC a dus la clasificarea VHC în 6 genotipuri și
numeroase subtipuri.

Genotipurile (1-6)
• Genotipul 1
• Cel mai frecvent (40-80%)
• Afectare hepatică mai severă, risc mai mare de HCC
• Genotipurile 1a și 1b - predominante în SUA
• Genotipul 1b - mai frecvent în Europa, Turcia și Japonia
Transmiterea infectiei cu VHC
• Înainte de anul 1990: transfuzia de sânge contaminat
• Ulterior, testarea sângelui pentru Ac. anti-VHC → a scăzut mult riscul

• Droguri inj. (ace contaminate) sau intranazală (paie utilizate în comun)

• Expunere profesională la personalul sanitar (ace contaminate, etc)
• Transmiterea nosocomială (de la pacient la pacient) - endoscop
contaminat, dializă, intervenție chirurgicală
Transmiterea infectiei cu VHC

• Tatuare, aparate de ras folosite în comun, acupunctură cu ace

nesterile
• Mai rar: activitatea sexuală cu risc, transmiterea materno-fetală
• Extrem de rar: contactul casnic zilnic, contactul cu saliva persoanelor
infectate
• Adesea nu pot fi identificați factori de risc sau căi de transmitere
Tablou clinic
• Majoritatea pacienților = asimptomatici
• Simptome nespecifice: oboseala, disconfortul
• Simptome extrahepatice (articulare, musculare, cutanate etc.) :
• Artralgii
• Mialgii
• Parestezii
• Prurit
• Sindromul sicca
• Neuropatie senzorială
Tablou clinic
• Etape avansate → Simptome ale complicațiilor (insuficiența hepatică
și/sau hipertensiunea portală):

• Alterarea statusului mental (encefalopatie hepatică)

• Edeme ale membrelor inferioare, distensie abdominală (ascita)

• Hematemeză sau melenă (hemoragie variceală)

Examen fizic
Doar în etapele avansate (semne ale HTP, decompensarii hepatice) :
• Cutanate: steluțe vasculare (angioame stelate, spider nevi), peteșii,
echimoze, escoriații secundare pruritului

• La nivelul mâinii: eritem palmar, contractură Dupuytren, asterixis,

leukonichie, clubbing

• La nivel cefalic: icter scleral, atrofia musculaturii temporale,

hipertrofia glandei parotide, cianoză
Examen fizic
• Semne abdominale: hernie ombilicala, ascită, caput medusae,
hepatosplenomegalie, sufluri abdominale

• Edeme ale membrelor inferioare

• Ginecomastie, atrofie testiculară, scăderea pilozității corporale

• Fetor hepaticus
Manifestări extrahepatice
• Crioglobulinemie mixtă esențială
• Glomerulonefrită membranoproliferativă
• Purpură trombocitopenică idiopatică
• Lichen plan, Porfiria cutanea tarda
• Cheratoconjunctivita sicca, Sd. Sjogren
• Sd. Raynaud, Vasculită cutanată necrotizantă
• Limfom non-Hodgkin
Investigații paraclinice. Diagnostic.
• Hemograma (uneori trombocitopenie)
• Teste funcționale hepatice
• Teste pentru coinfecția cu VHB, HIV
• Crioglobulinele serice (50% dintre pacienți)
• Mai rar: Ac. anti-nucleari (ANA), Ac. anti-fibră musculară netedă
(ASMA), Factor reumatoid (FR)
• Consult psihiatric (depresie, anxietate)
Testele pentru detectarea VHC
Anticorpi anti-VHC
• Testele imuno-enzimatice (EIA) sau teste rapide
• Specificitate de 97%
• Nu pot diferenția între o infecție acută și una cronică
• La persoanele imunocopromise (HIV, insuficiență renală) pot apare
rezultate fals negative
Testele pentru detectarea VHC
Viremia / încărcătura virală
• Detectarea ARN-VHC calitativ / cantitativ
• Reacția de polimerizare în lanț (PCR)
• Se utilizează la monitorizarea răspunsului terapeutic

Genotipare VHC
• Se corelează cu tratamentul
Investigații paraclinice. Diagnostic.
Biopsia hepatică
• Nu este obligatorie
• Poate fi de ajutor în unele situatii:
• Diagnostic incert
• Alte coinfecții / afecțiuni hepatice prezente
Investigații paraclinice. Diagnostic.
Ex. histopatologic
• Hepatită cronică VHC: infiltrare limfocitară, necroză hepatocitară și
fibroză portală sau în punți

• Ciroză hepatică VHC: noduli de regenerare

• Sisteme histopatologice de măsurare cantitativă (scoruri)

• Pentru activitatea inflamatorie (gradul)
• Pentru fibroză (stadiul)
• Scorul Ishak, scorul Knodell, scorul METAVIR
Investigații paraclinice. Diagnostic.
Metodele non-invazive de evaluare a fibrozei hepatice
• Mai utilizate în prezent

• Elastografia hepatică (FibroScan, SWE - Shear-wave elastography)

• măsoară elasticitatea / rigiditatea ficatului

• FIBROMAX
• se bazează pe măsurarea nivelului seric al:
• produșilor de degradare a matricei extracelulare (glicoproteine,
propeptide)
• enzimelelor implicate (lizil-oxidaza, lizil-hidroxilaza, propil-hidroxilaza)
FIBROSCAN
FIBROSCAN
FIBROMAX
Diagnostic diferențial
• Alte hepatite virale
• Hepatita autoimuna (HAI)
• Colangite
Prognostic
• Infecția acută → Infecție cronică (70-80%)
• → Ciroza (20%) > 20 de ani de la debut
• → HCC (10% dintre ciroze)

Factori care agravează progresia la ciroză:

• Coinfecția cu VHB, VHC, alcool și supraîncărcarea cu Fe
Tratament
Obiective
• Eradicarea VHC
• Prevenirea progresiei spre ciroză / HCC
Tratament
• Tratamentul hepatitei C a evoluat de-a lungul anilor
• Inițial: Monoterapie cu interferon (IFN)
• Ulterior: Dubla terapie: IFN + Ribavirină
• Ulterior: Dubla terapie: Interferon-pegylat (PEG-IFN) + Ribavirină
• Ulterior: Tripla terapie: PEG-IFN + R + Inhibitorii de protează NS3/4A
(boceprevir și telaprevir)

• Actual au fost abandonate

Tratament
• Actual:
• Sofosbuvir (inhibitor de polimerază NS5B) + Simeprevir (inhibitor
de protează NS3/4A)
• oral, 12 sapt. (24 de săpt. în caz de ciroza hepatică)
• Rata de eradicare = 93-97%

• Sofosbuvir + Ledipasvir (inhibitor de NS5A)

• Rata de eradicare = 94-99%
Tratament
• Actual (continuare):
• Ombitasvir, Paritaprevir, Ritonavir (o tabletă) + Dasabuvir (o
tabletă)
• Ombitasvir (inhibitor al NS5A)
• Paritaprevir (inhibitor de serin-proteazei NS3/4A)
• Dasabuvir (inhibitor non-nucleozidic de polimeraza NS5B)
• Ritonavir (booster farmacologic pentru paritaprevir)
Tratament
• Alte opțiuni terapeutice (94-97%):

• Elbasvir (inhibitor de protează NS5A) + Grazoprevir (inhibitor de

protează NS3/4A)

• Daclatasvir (un inhibitor al proteazei NS5A) + Asunaprevir

(inhibitor de protează NS3)
 Hepatita
autoimuna
(HAI)
Introducere
• Inflamație + necroză hepatocelulară cronică
• Fibroză → Tendința de a progresa spre ciroză
• Cauză necunoscută
• Asociată cu alte boli autoimune
• Markerii biologici ai bolii
• AutoAc. (împotriva Ag. specifici pentru ficat, dar și Ag non-
hepatici)
• Hipergamaglobulinemie
• IgG crescut
Epidemiologie
• Prevalența = 11-16 / 100.000 de locuitori
• HLA-DR3, HLA-DR4
• Mai ales persoanele de sex feminin (F = 70-80%)
• Distribuția în funcţie de vârstă = bimodală
• Un vârf de incidență la 10-20 de ani
• Un al doilea vârf la 45-70 de ani
• În general, pacienții cu HAI tip 2 sunt tineri, 80% dintre ei fiind copii
Fiziopatologie
• Predispoziția genetică
• defecte în controlul imunologic al autoreactivității
• HLA de tip B8, B14, DR3, DR4 și Dw3
• HLA-DR3
• risc crescut de boală agresivă, mai puțin responsivă la terapia
medicală, necesar crescut transplant hepatic
• pacienți sunt mai tineri la momentul prezentării inițiale
• HLA-DR4
• manifestări extrahepatice
Fiziopatologie
• Factorii de mediu
• Acționează ca și agenți declanșatori ai răspunsului autoimun
împotriva antigenelor hepatice
• Virusuri (virusul rubeolic, Epstein-Barr, VHA, VHB și VHC)
• Medicamente (interferon, infliximab, adalimumab, melatonină,
alfa-metildopa, oxyphenisatin, nitrofurantoin, acidul tienilic)
Fiziopatologie
• Prezența anormală a Ag.HLA de cls. a II-a
pe suprafața hepatocitelor facilitează
expunerea unor componente a
membranelor celulare hepatice normale
la cel. prezentatoare de Ag. (APCs)

• APCs prezintă Ag. hepatice → Lf. T helper

neangajate (TH0) → le activează

• Urmează o diferențiere funcțională a

acestora în cel. T helper 1 (TH1) sau în
cel. T helper 2 (TH2), în funcţie de
citokinele tisulare predominante
Fiziopatologie
• TH1 secretă IL-2 și IFN-g → activează
macrofagele și cresc expresia de HLA clasele
I și II, perpetuând ciclul imunitar (imunitate
celulară).

• TH2 produc IL-4, 5 și 10 → stimulează

producția de AutoAc. de către lf. B
(imunitate umorală)

• Există mecanisme de reglare care

controlează procesul de recunoaștere a
AutoAg; eșecul lor perpetuează un răspuns
autoimun
Fiziopatologie
• Leziunile hepatocitare pot fi provocate
de:

• Lf. T citotoxice și a Lf. Natural Killer

(imunitate celulară)

• Reacția AutoAc cu Ag hepatice

exprimate pe suprafața hepatocitelor
+ activarea complementului
(imunitate umorală)
Autoanticorpii
• Ac. anti-nucleari (ANA), mai ales cu pattern omogen
• Ac. anti-fibră musculară netedă (ASMA), direcționați anti-actină
• Ac. anti-microsomali de ficat și rinichi (LKM-1)
• Ac. anti-antigen hepatic solubil (SLA), direcționați anti-citokeratine de tip 8
și 18
• Ac. anti-receptor de asialoglicoproteina (ASGPR) sau anti-lectină
• Ac. anti-mitocondriali (AMA)
• sunt specifici pentru colangita biliară primitivă, dar pot fi observați și în sd. overlap cu
HAI
• Ac. anti-fosfolipidici
Tablou clinic

• 2/3 Debut insidios • oboseală

• anorexie
• Simptome • scădere în greutate
nespecifice
• disconfort abdominal în etajul superior
• Semne si simptome • prurit ușor
ale bolilor hepatice • erupții cutanate (inclusiv acnee), edem
cronice
• mialgii, artralgii
• sindrom cushingoid
• hirsutism, amenoree
Tablou clinic
• 1/3 pacienți - simptome similare • Ex. fizic poate constata:
unei Hep. Ac. • Hepatomegalie,
• icter, febră și sensibilitate hepatică splenomegalie
• Angioame stelate
• Alții progresează rapid la Insuf. • Icter
Hep. Ac. Fulminantă • Ascita
• icter, ascită, encefalopatie • Encefalopatie
hepatică și coagulopatie

• Alții se prezintă direct cu semne

de CH decomp.
Tablou clinic
HAI (în special de tip 2) se poate asocia cu o varietate de alte afecțiuni
(multe din ele autoimune):

• Hematologice:
• AHAI / Test Coombs pozitiv, A. pernicioasă, Trombocitopenie / PTI, Eozinofilie

• Gastro-intestinale:
• BII (colita ulcerativă); impune dg. d. al HAI cu colangita sclerozantă primară
(CSP) sau sd. overlap (CBP + CSP)
Tablou clinic
• Endocrinologice:
• Boala Graves, Tiroidită autoimună
• Reumatologice:
• PR, sd. Felty, sd. Sjogren, scleroza sistemică, boala mixtă de țesut conjunctiv,
eritemul nodos, vasculită leucocitoclastică
• Altele:
• GN proliferativă
• Alveolita fibrozantă
• Pericardită, miocardită
• Paniculita febrilă, lichen plan
• Uveita
Diagnostic
Investigații de laborator
• Transaminaze crescute (1.5-50 x N), în medie = 200-300 U/L

• Bilirubina și F. Alc. ușor / moderat crescute (80-90% dintre pacienți)

• O creștere marcată a F. Alc. → asocierea unei CSP sau HCC

• Albumina scazută + T. de Protrombină crescut → disfuncție hepatică

de proteosinteză (boala activă sau CH decomp.)
Diagnostic
• Gamaglobuline crescute (3-6 g/dL) + Ig (în special IgG)

• AutoAc: ANA, ASMA, LKM-1, SLA, LC1

• Anomalii hematologice
• anemie normocromă
• leucopenie ușoară
• trombocitopenie
• eozinofilie 10-50% (rar)
• anemie hemolitică cu test Coombs pozitiv
• VSH crescut
Clasificare
3 tipuri
• Tipul 1
• ANA, ASMA, anti-actină
• Gamaglobuline mult crescute
• Poate apare la orice vârstă
• Predomină la persoanele de sex F (78%)
• Se asociază cu alte afecțiuni autoimune (41%)
• HLA tip B8, DR3, DR4
• Răspunde la tratam. cu CS
• Progresia către CH are loc în 45% cazuri
Clasificare
• Tipul 2
• Ac. anti-LKM-1
• Gamaglobulinele ușor crescute
• Mai frecvent la copii de 2-14 ani, rar la adulți
• Predomină la persoanele de sex F (89%)
• Se asociază cu alte afecțiuni autoimune (34%)
• HLA tip B14, DR3, C4AQO
• Răspunde mai puțin la trat. cu CS
• Progresia către CH are loc în 82% cazuri
Clasificare
• Tipul 3
• Ac. anti-SLA
• Gamaglobulinele sunt moderat crescute
• Se întâlnește la adulți, mai ales între 30-50 ani
• Predomină la persoanele de sex F (90%)
• Se asociază cu alte afecțiuni autoimune (58%)
• Răspunde la trat. cu CS
• Progresia către CH are loc în 75% cazuri
Diagnostic
Investigații imagistice
• În general, nu sunt utile pentru dg. pozitiv de HAI

• Ecografie → structură hepatică neomogenă

• CT → densitate anormală hepatică

• Ficat nodular, cu structură neomogenă – în cazul Cirozei Hepatice

• Exclud prezența HCC

Diagnostic
Biopsia hepatică și aspectul histopatologic
• Confirmă suspiciunea clinică de HAI
• Dg. D. cu alte hepatopatii cu diverse etiologii
• Infiltrat celular portal + periportal cu cel. mononucleare
• Hepatită de interfață (piecemeal necrosis), care nu afectează arborele
biliar (element caracteristic)
• Necroză în punți (bridging necrosis), cu colapsul lobular
• Fibroză
Histologic hallmarks of autoimmune hepatitis. (A) Depiction of a normal hepatic lobule, note the clear
delineation between the connective tissue of the portal triad and the hepatocytes. In autoimmune hepatitis, (B
and C) lymphocytic infiltrate accumulates in the portal triad. Interface hepatitis (C) occurs when the lymphocytes
in the portal triad invade the limiting plate spilling around the hepatocytes.
Diagnostic diferențial
• Hepatite virale
• Hepatite medicamentoase
• Hepatita alcoolică
• Boala Wilson
Tratament
• Corticosteroizi ± Azatioprina = tratamentul de bază în HAI

Corticosteroizii
• Prednison
• Budesonide (alternativă la Prednison, 3 mg x 3/zi)
Tratament
Agenţii imunosupresori

• Azatioprina
• Este metabolizată la 6-MP
• Enzima responsabilă = thiopurine-metiltransferaza (TPMT)
• Mutația genei care codifică TPMT → activitate redusă / nulă a TPMT →
niveluri excesive de 6-tioguanină (6-TG) → supresia măduvei osoase

• Ciclosporina
 Tratament
Inițierea tratamentul la pacienții adulți

• Monoterapia cu CS (PDS) • Terapia combinată (PDS + AZA)

• Săpt. 1: 60 mg/zi • Săpt. 1: 30 mg/zi + 50 mg/zi
• Săpt. 2: 40 mg/zi • Săpt. 2: : 20 mg/zi + 50 mg/zi
• Săpt. 3 + 4: 30 mg/zi • Săpt. 3 + 4 : 15 mg/zi + 50 mg/zi

• Trat. menținere: 20 mg/zi • Trat. menținere : 10 mg/zi + 50 mg/zi

Tratament
• 65% dintre pacienți răspund la terapia inițială

• Întreruperea tratamentului → apare recădere

• 50% din cazuri în 6 luni
• 80% din cazuri la 3 ani
Tratament
Transplantul hepatic

• Indicat pentru pacienții cu:

• CH decompensată de cauză autoimună
• Insuficiență hepatică fulminantă
Steatoza
hepatica
(FICATUL GRAS)
Introducere
• Încărcarea hepatocitelor cu trigliceride și alte lipide (steatoză)
• Poate fi însoțită de inflamație hepatică și distrucţia celulelor hepatice
(steatohepatită)

Mecanismele fiziopatologice:
• scăderea beta-oxidării mitocondriale a acizilor graşi
• creşterea sintezei acizilor graşi endogeni / creşterea transportului acizilor grași
exogeni către ficat
• încorporarea ineficientă sau exportul trigliceridelor ca lipoproteine cu
densitate foarte joasă (VLDL)
Etiologie
• Se asociază cu sindromul metabolic
• Alte asocieri: DZ tip II, obezitate, hipertrigliceridemie
• Alți factori ce pot contribui la apariția ficatului gras:
• Alcoolul
• Medicamentele (ex: amiodaronă, tamoxifen, metotrexat)
• Tulburările metabolice (ex: galactozemia, tezaurismozele cu glicogen,
homocistinuria și tirozinemia)
• Nutriția (ex: supraalimentația / malnutriția severă, dieta de înfometare,
nutriția parenterală totală)
• Alte afecțiuni (boala celiacă, boala Wilson, etc.)
Epidemiologie
• 45-50% la consumatorii de alcool (> 60 g/zi de alcool)
• 95% dintre consumatorii de alcool obezi
Tablou clinic
• De obicei, asimptomatic

• Infiltrarea grasă severă a ficatului poate duce la:

• Stare de rău
• Slăbiciune
• Anorexie
• Greață
• Disconfort abdominal

• Ascita, edeme, icter - la pacienții cu ciroză secundară unei

steatohepatite progresive
Examen fizic. Asocieri clinice.
• Hepatomegalie
• Semne extrahepatice in etiologia alcoolica
• Diminuarea masei musculare scheletice
• Cardiomiopatie
• Pancreatita
• Neuropatie periferică
• La pacienții cu ciroză
• Splenomegalie și semne de hipertensiune portală (ascită, edeme, angioame
stelate, varice, ginecomastie și tulburări menstruale)
Investigaţii paraclinice
• ALT crescut
• GGT crescut (legat de consumul de alcool), dar este lipsit de
specificitate și sensibilitate
• În cazuri rare - colestază
• Macrocitoza (creșterea volumului eritrocitar mediu) = frecventă la
pacienții cu boală hepatică alcoolică
• Nivelului seric de insulină, glucoza a jeun – rezistenta la insulina
Investigaţii paraclinice
• Sindrom Zieve = abuzul de alcool + steatoză hepatică +
hipertrigliceridemie + hemoliză
• Hiperlipidemia - poate fi prezentă și în steatozele hepatice
nonalcoolice
• Trigliceridele - frecvent crescute la pacienții cu sindrom metabolic
• Fosfataza alcalină - poate fi crescută; de obicei, sub de 2 - 3 x VN
• Bilirubina poate creste la o treime dintre pacienţii spitalizaţi cu
steatoză indusă de alcool - rezultă în mare parte dintr-o creștere a
fracțiunii indirecte și poate reflecta hemoliza asociată alcoolului
• AST ≥ ALT (alcool)
Investigaţii paraclinice
• AST și ALT pot fi normale la unii pacienți cu steatoză sau steatohepatiă
• În absența cirozei, un raport AST/ALT ≥ 2 sugerează consumul de
alcool, în timp ce un raport ≤ 1 poate apărea la pacienții cu
steatohepatită nonalcoolică
Ecografia, CT și RMN

• sunt utile pentru stabilirea dg de steatoză

• pentru identificarea semnelor de
hipertensiune portală
• pentru excluderea altor cauze de
hepatopatie
• nu pot diferenția între steatoză și
steatohepatită

• Eco: ficat hiperecogen difuz (bright liver)

Aspectul histologic
• Acumularea de grăsimi, cel mai frecvent în zona
centrolobulară
• De regulă, steatoză macroveziculară (poate fi
microveziculară sau mixtă)
• Hepatocitele conțin una sau mai multe picături mari de
lipide → deplasează nucleul într-o poziție excentrică
• Eliberarea ocazională a lipidelor prin ruptura
hepatocitelor destinse → răspuns inflamator
• În unele cazuri se mai observă fibroză în jurul venulelor
terminale (fibroza perivenulară) sau fibroză
hepatocitară (fibroza pericelulară)
Diagnostic diferenţial
• Hepatita alcoolică
• Hepatitele virale
• Hepatita autoimună
• Hepatotoxicitatea induse de medicamente
• Ciroza hepatică
• Hemocromatoza
• Deficitul de alfa1-antitripsina
• Colangita biliară primitivă
• Colangita sclerozantă primitivă
Complicaţii
• Steatoza → steatohepatita → fibroză și ciroză cu complicațiile sale:
sângerări variceale, ascita, encefalopatia şi insuficienţa hepatică
• Risc de HCC
• Progresie este mai rapidă dacă sunt prezenţi mai mulţi factori de
agresiune hepatică (ex. consumul de alcool sau hepatită cronică
virală)
Tratament
• Scădere în greutate de ≥ 10% pentru a îmbunătăți activitatea
necroinflamatorie
• Fără consum de alcool
• Vitamina E 800 UI/zi
• îmbunătăţeşte histologia hepatică
• Acizii grași omega 3
• pentru hipertrigliceridemie la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică
• Metformin, Pioglitazona
• siguranța și eficacitatea lor pe termen lung nu au fost stabilite
Tratament
• Statine
• pentru dislipidemie
• Chirurgia bariatrică
• poate fi indicată la persoanele obeze
Boli hepatice de
origine genetică
 BOALA
WILSON
Introducere
• Autozomal recesivă, mai rară, adesea fatală

• Tulburare a metabolismului cuprului

• Absorbția excesivă a cuprului din intestinul subțire

• Scade excreția cuprului din ficat

• Depunere excesivă de cupru în ficat, creier și alte țesuturi

Introducere
• Defectul genetic e localizat pe brațul 13q

• Afectează ATP7B - gena transportoare a cuprului → adenozin

trifosfatază (ATPaza) din ficat

• În prima decadă a vieții apar manifestări hepatice

• Afectarea neuropsihiatrică apare mai târziu, adesea în a treia decadă

Stadializare
Istoria naturală a bolii Wilson are 4 etape:
• Etapa I
• perioada inițială a acumulării cuprului în interiorul ficatului
• Etapa a II-a
• eliberarea sa în circulație
• Etapa a III-a
• acumularea cuprului în creier şi alte ţesuturi
• Etapa IV
• restabilirea echilibrului cuprului prin utilizarea terapiei chelatoare
Tablou clinic
• Peste jumătate dintre pacienţi se prezintă cu un tablou clinic de
disfuncție hepatică.

• Forme clinice de prezentare inițială

• hepatită cronică activă
• ciroză hepatică
• insuficiență hepatică fulminantă
• (rar) hepatită acută
Manifestări neuropsihiatrice
• Majoritatea pacienților care prezintă manifestări neuropsihiatrice au
ciroză
• Cel mai frecvent = tremor asimetric (de repaus, postural sau dinamic)
• Manifestări precoce:
• dificultăți de vorbire
• salivație excesivă
• ataxie
• facies de tip “mască”
• schimbări de personalitate
Manifestări neuropsihiatrice
• Manifestări tardive:
• distonie
• spasticitate
• convulsii ”grand mal”
• rigiditate
• contracţii în flexie
Anomaliile psihice
• 10-20% dintre pacienți
• De tip comportamental, afectiv, cognitiv:
• labilitate emoțională
• caracter impulsiv
• dezinhibiție
• comportament autodistructiv
• comportament de tip schizofrenic
Manifestările musculo-scheletice
• Artropatia din boala Wilson
• proces degenerativ care se aseamană cu osteoartrita prematură
• apare târziu în cursul bolii, după vârsta de 20 de ani
• implică coloana vertebrală și articulațiile mari (genunchi, șold)

• Au mai fost descrise:

• osteocondrita disecantă, condromalacia rotuliană, condrocalcinoză,
• osteomalacie, osteoporoză, rahitism, fracturi spontane și poliartrită
Manifestări hematologice și renale
• Hemoliză intravasculară acută cu test Coombs-negativ (10-15%)
• Litiaza renala
• Hematurie
Inelul Kayser-Fleischer
• format prin depunerea cuprului în membrana Descemet din limbul corneei
• la 90% dintre persoanele cu boală Wilson simptomatică
• mereu prezent la cei cu manifestări neurologice
• culoarea poate varia de la auriu la brun verzui
• vizibil cu ochiul liber sau cu un oftalmoscop
• daca nu este vizibil cu ochiul liber → examinarea cu lampa cu fantă sau
gonioscopia
• nu mai este considerat patognomonic pentru boala Wilson, dacă nu este
însoțit de manifestări neurologice, deoarece poate fi observat și la pacienții
cu colestază cronică
Alte manifestări

• Cardiace (tulburări de ritm,

creșterea tonusului vegetativ)
• Pigmentarea pielii
• Decolorare albăstruie la baza
unghiilor (lunule azurii)
Diagnostic
• Ceruloplasmina serica ≤ 20 mg/dL (N = 20-40 mg/dL)
• Excreția urinară a cuprului ≥ 100 mcg
• Cupru hepatic (biopsie hepatica) > 250 mcg/g
• Testare genetică pentru mutaţii (pentru membri familiei)
• Investigațiile imagistice cerebrale:
• RMN mai sensibil decât CT
Diagnostic diferenţial
• Afectiuni hepatice:
• Ciroza hepatică de alte etiologii
• Hepatită autoimună
• Tezaurismoze
• Hemocromatoza ereditară
• Deficit de α1-antitripsină
• Afectiuni neurologice:
• Scleroză multiplă
• Boala Huntington
• Boala Parkinson
• Vasculita SNC
• Boala neurodegenerativă
Tratament
• Agenți chelatori pe tot parcursul vieții:
• Penicilamina
• Trientina
• Alți agenți terapeutici:
• Sărurile de zinc (favorizează o balanță negativă a cuprului și reduce cuprul
seric liber)
• Acidul dimercaptosuccinic, Tetrathiomolibdatul
• Odată cu progresia clinică, mai ales a insuficienței hepatice →
transplant hepatic
Tratament
• Tratamentul parkinsonismului și distoniei
• Antagoniști ai GABA, levodopa, anticolinergice, baclofen

• Tratamentul crizelor epileptice

• Antiepilepticele

• Tratamentul simptomelor psihice

• Neurolepticele
HEMOCROMATOZA
EREDITARĂ
Introducere
• Autozomal recesivă
• Acumularea anormală a fierului în organele parenchimatoase
• Supraîncărcare cu fier
Tablou clinic

• Afectare hepatică (hepatomegalie,

tardiv ciroză)
• Hiperpigmentare cutanată (70%)
• Diabet zaharat (48%)
• Artropatii
• Amenoree, impotenţă, hipogonadism
• Cardiomiopatie
• Osteopenie, osteoporoză
• Căderea parului
• Koilonichie
Diagnostic
Investigaţii paraclinice
• Feritina serică = crescută
• Saturația transferinei = crescută
• Testare genetică: prezența mutațiilor HFE (C282Y, H63D)
• Concentrația de fier hepatică = crescută
• EKG: aritmii supraventriculare
Diagnostic
Investigații imagistice
• Radiografia toracică și ecocardiografia
• evaluarea pacienților cu afectare cardiaca
• CT / RMN
• pentru supraîncărcarea hepatică cu fier
• RMN mai sensibil decât CT
• Cuantificare prin RMN a fierului hepatic
Diagnostic
• Endoscopie digestivă superioară
• Biopsia tegumentară
• Biopsia hepatică
• cu determinarea concentrației fierului hepatic
• calcularea indicelui de fier hepatic
• evaluarea histologică
• colorații pentru fier (Perls, albastru de Prusia)
Diagnostic diferențial
• Afecțiuni hepatice de alte etiologii
• virale, alcoolice, medicamentoase, autoimune, etc.
• Colangita biliară
• Beta talasemia
• Anemie hemolitică
 Flebotomia
• pentru a elimina de excesul de fier
• pentru a menţine depozitele normale de fier în organism

Tratament
Tratament

Tratamentul cu chelatori de fier

• Deferoxamină
• Deferasirox
• Deferipronă
• Dendrimeri
Tratament
Intervenţie chirurgicală

• Transplantul hepatic ortotopic

• Pentru boala hepatica în stadiu terminal ce progresează în ciuda
tratamentului

• Artroplastia chirurgicală
• dacă distrugerea articulației este severă, în ciuda terapiei medicale.
CIROZA HEPATICA
CH - Definitie

 stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin:

➢ fibroza extensiva
➢ remanierea arhitectonicii hepatice cu aparitia de noduli de regenerare, inflamatie
si necroza hepatocitara

 evolutia spre CH este îndelungata (5 - 30 ani) = timp in care se produce

trecerea de la hepatita acuta → hepatita cronica → ciroza
CH - Etiologie
1. Etiologie virala: B, C si D (CH postnecrotica)

2. Consum de alcool (ciroza Laennec)

3. Steatohepatita non-alcoolica (NASH)

4. Colestaza cronica
a) ciroza biliara primitiva = CBP (ciroza prin colestaza intrahepatica)
b) ciroza biliara secundara (dupa obstructii biliare prelungite, prin colestaza extrahepatica)
c) Colangita sclerozanta primitiva = CSP

5. cauze metabolice:
a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmina, depunere de cupru)
b) hemocromatoza (depunere de fier )
c) ciroza determinata de deficitul de alfa-1 antitripsina
d) glicogenoza (depunere de glicogen)
CH - Etiologie
6. Etiologie vasculara:
a) ciroza cardiaca (în insuficiente cardiace severe si prelungite)
b) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor Suprahepatice)

7. Etiologie medicamentoasa - ciroze medicamentoase (tratament prelungit cu metotrexat, amiodarona,

tetraclorura de carbon, izoniazida etc.)

8. ciroza autoimuna (secundara hepatitei autoimune)

9. Etiologie nutritionala – ciroza nutritionala (prin denutritie, bypass)

10. Boli granulomatoase - sarcoidoza

11. Ciroza criptogenetica (de cauza nederminata)

CH - Etiologie
CH - Fiziopatologie

 in etapa initiala, factorul etiologic determina injurie hepatocitara cronica, cu

necroza hepatocitara si inflamatie
 ulterior, apare fibroza progresiva (viteza variabila, influentata de etiologie,
factori ce tin de gazda, factori de mediu)
 apar noduli de regenerare ce modifica arhitectura hepatica, determinand
distorsionarea microvascularizatiei hepatice, cu alterarea functiilor
hepatocitare si cresterea rezistentei hepatice la flux, cu hipertensiune
portala
 Se defineste histologic prin scorul F4 (clasificarea Metavir)
 tulburarile circulatorii (vasodilatatie splanhnica, vasoconstrictie cu
hipoperfuzie renala, retentia hidro-salina) reprezinta consecinta alterarilor
microvascularizatiei hepatice si a hipertensiunii portale;
CH – Tablou clinic
 variabil: pacienti asimptomatici -> semne de decompensare (ascita, edeme, icter,
insuficienta hepatica)

Simptome
 astenie
 fatigabilitate
 anorexie
 scadere ponderala
 balonare/discomfort abdominal (hipertensiune portala si ascita)
 prurit (ciroza biliara primitiva – prin colestaza)
 febra (complicatii infectioase/citoliza majora)
 dispnee (hidrotorax/ascita voluminoasa/sindrom hepato-pulmonar)
CH – Tablou clinic
Simptome
CH – Tablou clinic
Examen clinic – Inspectie:
 stelute vasculare – torace anterior
 eritroza palmara si plantara
 circulatie colaterala abdominala (aspect de cap de meduza)
 icter sclero-tegumentar
 edeme
 paloare – anemie determinata de hipersplenism/hemoragie digestiva
 aspect de batracian (abdomen destins, membre subtiri datorate atrofiei
musculaturii scheletice)
 semne ale encefalopatiei hepatice – alterarea ritmului nictemeral, lentoare
ideativa si in miscari, flapping tremor, dezorientare temporo-spatiala pana la
coma
 faetor hepatic
 echimoze
 ginecomastia (tratament cu spironolactona)
CH – Tablou clinic
Semne
CH – Tablou clinic

Examen clinic - palpare:

 hepatomegalie ferma, cu marginea anterioara ascutita
 splenomegalie
 ficat nepalpabil – atrofie/distensie abdominala prin lichidul de ascita

Examen clinic - percutie:

 matitate deplasabila (ascita)
CH – Tablou clinic
Examen clinic – Palpare: hepatosplenomegalie
CH – Diagnostic paraclinic

Teste biologice:
A. sindromul hepatopriv:
• cresterea timpului de protrombina, scaderea indicelui de protrombina
• scaderea albuminemiei
• scaderea colinesterazei serice
• scaderea fibrinogenului
• scaderea colesterolului seric
• cresterea urobilinogenului urinar

B. sindromul de citoliza:
- cresterea usoara a transaminazelor (GOT, GPT)
- exista destul de frecvent ciroze cu transaminaze normale (rezerva
hepatocitara redusa)
CH – Diagnostic paraclinic
B. Sindromul bilioexcretor
• cresterea bilirubinei totale = semnifica decompensare parenchimatoasa
• cresterea marcata GGT in special in ciroza alcoolica
• cresterea marcata a FAL – mai ales in colangita biliara primitiva

C. Sindromul inflamator
- cresterea gamaglobulinelor
- imunoglobulinelor de tip policlonal (IgM – ciroza biliara primitiva, IgA în ciroza
alcoolica)

D. Modificari hematologice:
 hipersplenismul secundar splenomegaliei determina trombocitopenie, ulterior
leucopenie si anemie
 anemia macrocitara se asociaza cu ciroza alcoolica
 anemia feripriva :
 secundar pierderilor de sange din gastropatia/colopatia portal-hipertensiva
 episoade de HDS prin ruperea de varice eso-gastrice
CH – Diagnostic paraclinic

E. alte modificari:
 hipoglicemie
 retentie azotata (marker al instalarii sindromului hepato-renal)
 hiponatremie (abuz de diuretice, sindrom hepato-renal)
 hiperamoniemie in encefalopatia hepatica
 AFP (alfa fetoproteina) – in caz de hepatocarcinom celular.

F. teste ce permit evaluarea non-invaziva a fibrozei hepatice, cu

acuratete de 85-90% - FibroTest
CH – Diagnostic paraclinic
Investigatii imagistice
A. Ecografia abdominala
 ofera informatii despre structura hepatica si hipertensiunea portala
 releva:
❑ existenta heterogenitatii hepatice (ca expresie a remanierii cirogene)
❑ hipertrofia lobului caudat (aceasta hipertrofiere este relativ tipica pentru ciroza)
>35 mm
❑ îngrosarea si dedublarea peretelui vezicular (hipoalbuminemie, HTP si staza
limfatica)
❑ Vena porta > 14 mm
❑ vena splenica > 8-9 mm
❑ circulatie colaterala (repermeabilizarea venei ombilicale)
❑ splenomegalia (>12 cm)
❑ Ascita (semn de decompensare vasculara)
CH – Diagnostic Paraclinic
Ecografie

Vena porta = 19mm

CH – Diagnostic paraclinic
Investigatii imagistice
B. Elastografia
B1. pe baza de ultrasunete:
 permite evaluarea rigiditatii hepatice (ca marker al fibrozei)
 Fibroscan - Fibroza = > 13 kPa
 Elastografia SWE (shear wave elastography) – intr-un singur
punct
 Elastografia 2D-SWE

B2. Elastografia-RM
 Utilizata pentru monitorizarea HCC
CH – Diagnostic paraclinic
Fibroscan
CH – Diagnostic paraclinic
Endoscopia digestiva superioara
EDS poate evidentia:
- prezenta varicelor esofagiene
- prezenta varicelor gastrice
- gastropatia portal - hipertensiva
CH – Diagnostic paraclinic
Endoscopia digestiva superioara

• Varice esofagiene
CH – Diagnostic paraclinic
Endoscopia digestive superioara

• Ligatura varicelor esofagiene

CH – Diagnostic histopatologic

Biopsia hepatica (PBH):

 in trecut - metoda gold standard, actual inlocuita de investigatii non-
invazive
 poate fi recomandata în formele incipiente de ciroza, atunci când semnele
clinice tipice lipsesc/agentii etiologici sunt neidentificati
 Scorul histologic Metavir – utilizat pentru cuantificarea leziunilor hepatice
(F4 – ciroza)
CH – Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv implica:
 precizarea etiologiei
 stadializarea bolii

Precizarea etiologiei
 etiologie virala (Ag HBs, Ac anti HCV, Ac anti HDV)
 etiologie etanolica – macrocitoza, GGT crescut cu FAL normala, TGO>TGP
 CBP – Ac AMA pozitivi, prurit tegumentar
 CSP – sindrom colestatic, necesita colangio-RM
 etiologia autoimuna – marker serologici: ANA, Ac anti LKM-1, Ac anti SMA
 hemocromatoza – hiperpigmentari tegumentare asociate cu DZ (diabet bronzat), sideremie crescuta;
feritina si saturatia transferinei crescute
 boala Wilson – inel Kayser-Fleischer, afectare neurologica cu sindrom extrapiramidal; ceruloplasmina
scazuta, cupremie si cuprurie crescute
 steatohepatita non-alcoolica (NASH) – obezitate prezenta/trecuta, DLP, DZ tip II, alte elemente ale
sindromului metabolic
CH – Diagnostic pozitiv

Stadializare
 ciroza hepatica compensata
 ciroza hepatica decompensata
➢ predominent vasculara (prezenta ascitei, edeme)
➢ predominent parenchimatoasa (icter, sindrom hemoragipar)
➢ decompensarea clinica se traduce prin ascita, hemoragie variceala, encefalopatie
si icter
 evaluarea severitatii se efectueaza utilizand scorurile Child-Pugh, MELD si
clasificarea BAVENO
CH – Diagnostic pozitiv
Clasificarea MELD
CH – Diagnostic pozitiv
Clasificarea Child Pugh
CH – Diagnostic pozitiv
Clasificarea Baveno
CH – Tratament medical

• Obiectivele tratamentului sunt:

 Îndepartarea agentului etiologic (alcool, virus)
 Oprirea evolutiei
 Mentinerea starii de compensare si inactivitate a cirozei
 Prevenirea decompensarilor si a complicatiilor
 Tratamentul complicatiilor
CH – Tratament medical
A. Masuri de ordin general (igieno-dietetice)
 Repausul - necesar în CH decompensate
 Pacientii cu CH compensate îsi pot desfasura activitatea, cu evitarea eforturilor
exagerate

 Restrictii alimentare:
- Alcoolul = interzis
- Proteine:
 la CH fara encefalopatie = de 1g/kg corp/zi
 în caz de encefalopatie usoara sau medie = 20 – 40g/zi
 se exclud în encefalopatiile severe

- Consumul de lichide < 1,5 – 2 litri/zi.

- Consumul de sare = redus la 2 – 4 g/zi, mai ales la pacientii cu ascita.
CH – Tratament medical

B. Tratament etiologic

- CH de etiologie virala:
 tratament antiviral:
 ciroza VHB: Entecavir/Tenofovir timp indefinit
 ciroza VHB + VHD – PEG Interferon – 48-96 sapt
 ciroza VHC: tratament IFN-free

- CBP - acid ursodezoxicolic – 10-15mg/kgc/zi

- ciroza autoimuna: corticoterapie de atac si Azatioprina (AZA - Imuran) ca tratament de intretinere

CH - Tratament chirurgical

Tratament chirurgical
- transplantul hepatic = reprezinta singura metoda curativa a cirozei hepatice
- Indicat atunci cand scorul MELD > 15 pct
CH - Complicatii

 1. Encefalopatia hepatica
 2. HTP si hemoragia variceala
 3. ascita (decompensarea vasculara)
 4. peritonita bacteriana spontana (PBS)
 5. sindromul hepato-renal
 6. sindromul hepato-pulmonar
 7. Hepatocarcinomul
Encefalopatia hepatica (EH)
• cuprinde un spectru neuniform de manifestări neurologice si
psihiatrice cu tulburări motorii, cognitive, de personalitate
și conștiență cauzate de insuficiență hepatică si /sau sunturi
porto- sistemice in absenta unei afectiuni a SNC
• Complicație relativ frecventă a cirozei hepatice (CH)
EH - Clasificare
➢ În funcție de substratul fiziopatologic

❑ Tipul A= Insuficiențele hepatice Acute

❑ Tipul B= Șunturi porto- sistemice secundare unei operații de tip By-pass

❑ Tipul C= Ciroza hepatică

➢ În funcție de desfășurarea temporală

❑ EH episodică= episoade sporadice la >6 luni

❑ EH recurentă= episoade de EH la <6 luni

❑ EH persistentă= alterare în mod permanent cu agravări episodice

 EH – Clasificare - tablou clinic

West Haven Ishen Descriere

Acoperită,
Minima Alterări teste psihometrice, neurofiziologice
Compensata
Lipsa banală de atenție, somnolență, euforie
Grad I (somnolență) Compensata sau anxietate, erori la exerciții matematice
simple, alterare ritm circadian

Asterixis, letargie/ apatie, dezorientare

Grad II (letargie) Manifestă (decompensată) temporo- spațială, modificări de personalitate

Comportament bizar, semi-stupor, confuzie,

Grad III (stupor) Manifesta dezorientare evidentă, răspunde la stimuli

Grad IV (comă) Manifesta Coma

EH – Etiologie

Factori precipitanti:
 regim alimentar hiperproteic
 HDS (proteinele din sange ajung in tubul digestiv, hipoxia induce
citoliza)
 administrarea de sedative sau hipnotice, droguri psihoactive
 infectii diverse (mai ales peritonita bacteriana spontana)
 hepatitele acute supraadaugate (alcoolice sau virale)
 dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice
 Deshidratari/paracenteze
 Hiperazotemii
 constipatia
 interventii chirurgicale
EH - Diagnostic
Diagnosticul = clinic
Paraclinic:
 Amoniemia:
❑ este crescuta in majoritatea cazurilor – VN = 40-70 micrograme%, 22,2-41 mmol/L
❑ nivelul nu se coreleaza cu severitatea EH;

Investigatii imagistice cerebrale – pentru excluderea altor etiologii

CT

RMN
EH - Fiziopatologie

 Reprezinta rasunetul cerebral al insuficientei hepatice

 se dezvolta datorita pasajului liber al neurotoxinelor dezvoltate in intestin
(mai ales amoniacul) prin ficatul bolnav sau chiar prin suntarea ficatului,
acestea evitand metabolizarea de la acest nivel
 aceste neurotoxine patrund la nivelul SNC datorita disfunctionalitatii barierei
hemato-encefalice
 Activitatea cerebrala este dereglata si apar pe plan clinic o serie de semne si
simptome ce denota suferinta cerebrala
EH - Tratament

Tratamentul consta în:

 Initierea ingrijirii imediate in cazul unui pacient cirotic cu alterarea starii de constienta
 Identificarea factorilor precipitanti si tratarea acestora
 Planificarea profilaxiei secundare
EH - Tratament

o Dieta
o Lactuloza si Lactilol
o Rifaximina
o Medicamente ce cresc clearanceul de ammoniac
o Chirurgical
EH - Tratament

Dieta
 Recomandarile Ghidului EASL/AASLD 2014:
❑ aport energetic zilnic hipercaloric de 35-40 kcal/kgc;

❑ aport proteic 1.2-1.5 g/kgc/zi;

❑ mese reduse cantitativ sau suplimente nutritive lichide distribuite secvential pe parcursul
zilei si gustare seara inainte de culcare ;

❑ pentru cei intoleranti la proteine – se recomanda proteine vegetale sau suplimente cu

aminoacizi ramificati;

❑ suplimentare cu vitamine si corectia electrolitilor.

EH - Tratament

Lactuloza si Lactilol
 = Dizaharide nonabsorbabile
 mecanisme de actiune
❑ reduc productia si absorbtia NH3 din intestin
❑ efect laxativ - reduc cantitatea de bacterii si amoniac
❑ prebiotic- inhiba flora aminoformatoare
➢ doze recomandate – initial 25-30 ml x 2/zi pana se obtin 2-3 scaune acide, semiconsistente pe zi
➢ Se pot administra sub forma de clisma (pacienti comatosi)
➢ indicate pentru tratamentul episodul acut + tratamentul profilactic
EH - Tratament

Rifaximina
 = antibiotic bactericid oral cu absorbtie minima (0,4%), ce se
concentreaza la nivelul tractului gastrointestinal
 Derivat al rifamicinei
 Mecanisme de actiune:
❑ spectru larg in vitro impotriva bacteriilor enterice aerobe/anaerobe
Gram +/-
❑ moduleaza metabolismul microbiotei intestinale prin reducerea
florei amonioformatoare si prin efect antiinflamator
 risc minim de a produce rezistenta bacteriana
 Toleranta foarte buna (datorata absorbtiei intestinale minime)
 Doza recomandată = 1200 mg/zi in 2 prize
 se recomanda in tratamentul episodului acut si preventie
EH - Tratament

Medicamente care cresc clearanceul de amoniac:

 L-ornitina + L-aspartat (LOLA)
 Sulfat/acetat de zinc – 600 mg/zi – oral
 Probiotice

Tratament chirurgical:
 Transplant hepatic daca MELD >/= 15
Hipertensiunea portala (HTP) si
Hemoragia variceala (VH)
 reprezinta o consecinta a:
• Modificarilor vasculare la nivelul circulatiei portale: disparitia fenestratiilor si
arterializarea sinusoidelor, distructia sinusoidelor, aparitia de sunturi intrahepatice
• Modificarilor fluxului portal + debitului cardiac – determinate de metabolizarea
deficitara a diversilor factori vasoactivi
HTP - Diagnostic

Diagnostic:
➢ direct – metode invazive:
❑ masurarea presiunii in sistemul venos port (N = <10mmHg)
❑ gradientul venos porto-hepatic (GVPH > 10 mmHg = HTP clinic manifesta)
➢ indirect:
❑ evaluare grad de fibroza – Fibroscan; Fibrotest
❑ modificari vasculare (varice esofagiene, gastrice), mucoase (gastropatie portala),
HDS
HTP - Diagnostic

Clinic:
➢ Manifestari minore: balonari postprandiale, disconfort, sindrom gazos;
➢ HDS – efractia varicelor esofagiene;
➢ Ascita
➢ Contribuie la aparitia celorlalte complicatii – Sindromul Hepatorenal,
Sindromul Hepatopulmonar, EH
Hemoragia variceala (VH) - Introducere

 1/3 din pacientii cu CH prezinta > 1 episod de HDS variceala in cursul vietii;
 30-50% din pacientii cu VH – deces la primul episod
 60% – deces in primul an, dupa episodul hemoragic

 Clasificare varice:
 Varice esofagiene
 Varice gastrice
VH
Clasificare varice esofagiene
VH
Clasificarea Sarin (localizare)

GOV 1: Varice GOV 2: Varice

esofagiene si esofagiene si
varice gastrice pe varice gastrice
mica curbura fundice

IGV2:
Varice
IGV 1: Varice gastrice
gastrice izolate - izolate -
fornix antru
VH – Factori predispozanti

Factori predispozanti
 pentru aparitia varicelor esofagiene este necesara o presiune in VP > 12 mmHg
 factori predictivi:
❑ marimea varicelor (varice mari – risc mai mare de sangerare)
❑ culoarea varicelor (albastre – risc crescut de sangerare vs albe risc scazut)
❑ semnele rosii pe suprafata
❑ Insuficienta hepatica (scorul Child Pugh avansat)
VH – Tablou clinic

 cea mai severa forma de HDS – se produce prin efractia varicelor esofagiene
sau gastrice
 hematemeza +/- melena
 determina precipitarea insuficientei hepatice si encefalopatiei hepatice
❑ prin mecanism hipoxic
❑ injurie hepatica directa prin produsi de catabolism ai sangelui
VH - Tratament

1. Masuri imediate
- internare in STI – Gastroenterologie
- recoltare grup sange, Rh si monitorizare parametri hemodinamici,
trombocite, coagulograma, uree, creatinina, electroliti
- oprirea alimentatiei p.o.
- reechilibrare hemodinamica – 2 linii venoase:
❑ solutii cristaloide (Ringer)
❑ transfuzii cu MER/sange integral (tinta transfuziilor – Hb intre 7 si 9 g/dl)
❑ transfuzii cu PPC
- Cazuri severe – necesara intubatia endo-traheala pentru protejarea cailor
respiratorii
VH - Tratament

2. Medicatia vaso-activa
 mecanism – scaderea presiunii portale
 Vasopresina – efecte adverse importante (ischemie miocardica), de aceea, utilizarea este
limitata
 Terlipresina – (analog sintetic al vasopresinei) produce vasoconstrictie arteriala splanhnica, cu
reducerea presiunii in sistemul port
 Se administreaza in bolus i.v. in doza de 2 mg/4-6 h, minim 48 de ore
 Sandostatina si analogul sau sintetic, Octreotid
 Se administreaza in bolus i.v 50 micrograme, apoi pe injectomat 25-50 micrograme/h i.v, 2-5 zile
 se initiaza la suspiciunea de HDS variceala, inainte de EDS (determina scaderea fluxului sau
oprirea sangerarii, permite o mai buna vizualizare la EDS)
VH - Tratament

3. Terapia endoscopica
Tehnici:
 ligatura cu benzi elastice – de electie, complicatii mai putine (dureri
retrosternale, disfagie, ulcer si stricturi – foarte rare)
 sclerozarea varicelor – alcool absolut, etanolamina, polidocanolul, moruatul
de sodiu
 complicatii – ulceratii, pneumonia de aspiratie, pleurezie, stenoze esofagiene,
perforatie, bacteriemii, septicemii, tromboze sistemice si portale
VH – Tratament
Ligatura endoscopica cu benzi elastice
VH - Tratament

4. TIPS – suntul porto-sistemic transjugular

 proteza metalica expandabila plasata arteriografic intre ramul drept al VP si
Vena suprahepatica medie
 tehnica de radiologie interventionala utilizata in cazul:
 HDS variceale necontrolabile prin EDS
 pacientilor cu risc crescut de resangerare
VH - Tratament

5. Tratamentul chirurgical
 de urgenta - atunci cand celelalte tehnici esueaza sau sunt indisponibile,
mortalitate perioperatorie foarte mare
 ligatura transesofagiana chirurgicala
 sunturile porto-sistemice chirurgicale
VH – Tratament
Profilaxia

 resangerarea dupa primul episod hemoragic este frecventa

 Pentru a reduce riscul resangerarii se foloseste asocierea dintre – Beta
blocante neselective (propranolol administrat in doua prize, pana la
atingerea AV de 55-59 bpm) si eradicarea varicelor esofagiene prin bandare
endoscopica
 Propranolol – se initiaza tratamentul cu 20-40 mg/zi in 2 prize, pana la doza
maxima de 160-320 mg/zi
Ascita - Introducere

➢ complicatie frecventa în evolutia cirozei hepatice,

semnifica decompensarea cirozei
➢ Mecanisme:
❑ Hipertensiunea portala
❑ insuficienta hepatica (hipoalbuminemie, deficit de
metabolizare a substantelor vasodilatatoare – cu reducerea
volumului plasmatic efectiv si a fluxului sangvin renal)
❑ retentie de sodiu si apa
Ascita
Ascita - Diagnostic
Diagnostic
➢ clinic: matitate mobila pe flancuri, semnul valului, protruzia
ombilicala;
➢ Ecografic: confirmarea si aprecierea semicantitativa a volumului de
ascita
➢ semne ce indica originea hepatica a ascitei: circulatie colaterala,
hepato-splenomegalia, eritemul palmar, stelute vasculare, icter;

➢ paracenteza exploratorie:
 lichid serocitrin, de tip transudat (<3g% proteine), reactie Rivalta
negativa

 apreciaza elementele din lichid (hematii, leucocite)

 se pot efectua culturi pentru a descoperi o eventuala peritonita

bacteriana spontana (PBS)

 PMN neutrofile > 250/ml = PBS, chiar în absenta unei culturi pozitive
Ascita - Tratament
A. Masuri igieno-dietetice:
➢ repaus la pat în mod prelungit
➢ dieta hiposodata, < 2g/zi

B. Terapia diuretica:
 Spironolactona
❑ antialdosteronic, diuretic economisitor de potasiu
❑ doza de 25-400 mg/zi (media este de 100-200 mg/zi).
 Furosemid
❑ diuretic de ansa, cu efect mai intens fata de antialdosteronice
❑ actioneaza rapid si se asociaza de obicei diureticelor economisitoare
de potasiu
❑ doza = 40-160 mg/zi

 terapia diuretica necesita monitorizarea diurezei, a greutatii corporale si

dozarea Na si K urinar
Ascita - Tratament

C. Paracenteza
• Indicatii:
• ascita in tensiune
• ascita refractara la terapia medicala

D. Administrarea de Albumina
 25 g/saptamana in caz de hipoalbuminemie
Ascita - Tratament

E. Sunturi chirurgicale sau nechirurgicale:

• În cazul ascitelor refractare (care la doze maxime de 400 mg spironolactona/zi
+ furosemid 160 mg/zi, cu diureza redusa), ca alternative la paracenteza:
❑ Sunturi peritoneo-venoase Le-Veen (putin utilizate din cauza riscului de coagulare
intravasculara diseminata)
❑ TIPS (trans jugular portosistemic shunt). Tehnica interventionala moderna ce
asigura rezolvarea ascitei sau pleureziei refractare la terapie
Peritonita bacteriana spontana (PBS)
➢ reprezinta infectia lichidului de ascita în absenta unei cauze provocatoare (paracenteza,
interventii chirurgicale)

➢ Fiziopatologie:
❑ Sursa de infectie + HTP + deficienta mijloacelor de aparare

➢ Factori favorizanti:
❑ HDS
❑ manevre endoscopice
❑ infectii diverse

➢ cel mai frecvent – sursa intestinala:

❑ bacteriile gram negative traverseaza peretele intestinal (E coli, Klebsiella etc.)
➢ Poate fi hematogena
PBS - Diagnostic
Diagnostic:
❑ cultura pozitiva din lichid
❑ nr. crescut de PMN Neutrofile > 250/ml in lichid

• Tablou clinic
❑ febra

❑ frisonul

❑ alterarea starii generale

❑ absenta simptomelor
PBS - Tratament

➢ Cefalosporine inj. de generatia a III-a:

❑ in cazuri cu o cultura pozitiva, tratamentul va fi condus dupa
antibiograma

➢ Profilaxie PBS
❑ in caz de HDS, PBS in antecedente – ciprofloxacin, ofloxacin,
amoxicilina-acid clavulanic.

➢ Supravietuire 30-50% la 1 an, 25-30% la 2 ani

Sindromul hepato-renal (SHR)
• = deteriorarea severa si progresiva a functiei renale, secundara irigatiei sanguine deficitare – la pacientii cu CH
si HTP

• Fiziopatologic – reducerea progresiva a fluxului sangvin renal, ca rezultat al HTP si vasodilatatiei splanhnice
determinate de insuficienta hepatica

• 2 forme clinice:
❑ SHR tip 1 (rapid progresiva – dublarea retentiei de creatinina/reducerea clearanceului de creatinina <20ml/min in
mai putin de 2 saptamani)
❑ SHR tip 2 (lent progresiva)

• Factori precipitanti:
 paracenteze
 administrarea de diuretice
 HDS
 diaree
 infectii
SHR - Tratament

Masuri terapeutice:
➢ ameliorarea irigatiei renale:
❑ utilizarea concomitenta de Albumina + vasoconstrictoare (terlipresina)
➢ corectarea tulburarilor hidroelectrolitice
➢ plasma expandere
➢ TIPS-ul poate fi uneori util
➢ Transplantul hepatic
Sindromul hepato-pulmonar (SHP)

=insuficienta respiratorie la pacientii cu CH prin desaturarea de

oxigen a sangelui arterial
-cauze multiple: vasodilatatia circulatiei intrapulmonare, sunturi
dreapta-stanga

Clinic:
-dispnee
-cianoza, polipnee, hipocratism digital
-ortodeoxie (accentuarea dezoxigenarii in ortostatism);
-platipnee (dispnee ameliorata in clinostatism)

Transplantul hepatic = solutia optima

Hepatocarcinomul celular (HCC)
Introducere

• complicatie relativ frecventa

• Ciroza virala B si C si hemocromatoza favorizeaza în mod deosebit aparitia

HCC
HCC - Diagnostic
Tabloul clinic:
 dureri în hipocondrul drept
 ascita care creste rapid sau devine refractara la diuretice
 scadere ponderala
 febra sau subfebrilitate
 Exista si cazuri complet asimptomatice, descoperite ocazional, cu prilejul unei examinari
ecografice
 examen clinic – fcat dur, tumoral

Investigatii paraclinice:
 alfa-fetoproteina (AFP) crescuta
 imagistic (ecografia, CT si RMN)
HCC - AFP

Alfa fetoproteina (AFP):

 Valori normale: 10-20 ng/ml
 Sensibilitate < 60-70%
 Valori de 200 ng/ml sunt considerate patognomonice pentru HCC la pacientii cu
risc
 Aprox. 20% din HCC nu produc AFP chiar daca au dimensiuni mari
HCC – Investigatii imagistice

Ultrasonografia:
 Sensibilitate = 60 - 80% în detectarea leziunilor mici (între 1-2 cm).
 dupa evidentierea leziunii, sunt necesare investigatii imagistice complementare
 utilizarea substantelor de contrast (CEUS=contrast enhanced ultrasonography,) creste
performanta ecografiei A – aspect ecografic
B – aspect CEUS –
Computer tomografia incarcare in timp
arterial
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) C – aspect CEUS
 efectuate cu ajutorul substantelor de contrast = faciliteaza caracterizarea nodulilor hepatici spalare rapida in
timpul venos portal
D – aspect CEUS –
spalare complete
tardiva
HCC – Diagnostic anatomopatologic

• Biopsia din nodul se va face doar atunci când criteriile clasice (imagistice si
AFP) nu sunt clare

• Biopsia este ecoghidata / CT ghidata

• Biopsia unei leziuni suspecte pentru HCC se evita daca leziunea pare a fi
operabila, din cauza riscului de diseminare, care apare în 1-3 % din cazuri
HCC - Screening

RECOMANDARI:

- ecografia +/- AFP = teste de screening la pacientii cu CH

- intervalul optim = din 6 in 6 luni

HCC - Tratament
- Prima optiune
 chirurgicala – excizia tumorii (daca rezerva functionala hepatica permite)
 transplantul hepatic (se trateaza concomitent ciroza si HCC-ul)

- În caz de imposibilitatea efectuarii tratamentului chirurgical:

 chemoembolizarea cu doxorubicina si lipiodol prin artera hepatica, pe ramura
vasculara corespunzatoare tumorii (TACE)

- În tumori mici (sub 3 cm):

 alcoolizarea tumorala percutana ecoghidata (se introduce pe cale percutana
alcool absolut, direct în tumora, cu un ac fin ghidat ecografic)
 ablatia prin radiofrecventa (rezultate superioare)

- În cazurile la care nici una din aceste tehnici nu poate fi utilizata:

 terapia antiangiogenica cu Sorafenib (Nexavar) 800mg/zi, toata viata.
TUMORI HEPATICE BENIGNE
Tumorile hepatice benigne
• Relativ rare
• Se dezvoltă din:
• Hepatocite
• Epiteliul biliar (colangiocite)
• Celulele neuroendocrine
• Elemente mezenchimale: endotelii, fibre musculare netede, ţesut limfoid şi
altele

• Fiecare dintre aceste tumori tinde să producă manifestări patologice

specifice.
Din punct de vedere anatomopatologic, acestea se
clasifică în concordanţă cu celula de origine:
• Tumori hepatocitare:
• Adenomul hepatic
• Hiperplazia nodulară focală
• Hiperplazia nodulară regenerativă
• Tumori epiteliale biliare:
• hamartomul biliar, adenomul biliar, papilomatoza biliară
• Tumori mezenchimale:
• hemangiomul, hamartomul, hemangioendoteliomul infantil, lipomul, pelioza
• Tumori chistice:
• chistul hepatic simplu, boala polichistică hepatică, chistadenomul hepatobiliar,
chistul de coledoc.
Tumori Hepatocitare
Adenomul hepatic (AH)
• Tumoră benignă rară
• Frecvenţă de 4 x mai mare la femeile tinere (15-45 ani)
• contracepţia pe bază de hormoni estrogeni
• 3-4 cazuri/100.000 de femei/an
• La bărbaţi se asociază cu utilizarea anabolizantelor steroidiene sau a
hormonilor androgeni
• Se mai întâlnesc în:
• Glicogenozele tip I şi II, tirozinemie
• Diabet zaharat
• Hemocromatoză
• Acromegalie
Adenomul hepatic (AH)
Anatomie patologică.
• AH se dezvoltă pe un ficat indemn
• Sunt tumori de dimensiuni mari, cu diametrul de > 10-15 cm
• Solitare în 80% din cazuri
• Bine delimitate, înconjurate de o pseudocapsulă
• Microscopic: hepatocite + ţesut conjunctiv de susţinere
Adenomul hepatic (AH)
Manifestări clinice
• în general asimptomatic
• Diagnosticat întâmplător prin mijloace imagistice
• Devine simptomatic când se rupe şi produce hemoragie
• dureri localizate în hipocondrul drept
• uneori semne de iritaţie peritoneală
• rareori stare de şoc
Adenomul hepatic (AH)
Explorări diagnostice.
• Ecografia.
• Imagine rotundă / ovalară,
heterogenă, înconjurată de un
halou specific
• Conţine frecvent lichid central,
uneori şi peritumoral
• Examinarea Doppler color şi power
Doppler, cu/fără substanţă de
contrast, ajută la evaluarea
circulaţiei arteriale şi venoase, care
însă nu prezintă nimic particular
Adenomul hepatic (AH)
Explorări diagnostice.
• Ecografia.
• Imagine rotundă / ovalară,
heterogenă, înconjurată de un
halou specific
• Conţine frecvent lichid central,
uneori şi peritumoral
• Examinarea Doppler color şi power
Doppler, cu/fără substanţă de
contrast, ajută la evaluarea
circulaţiei arteriale şi venoase, care
însă nu prezintă nimic particular
Adenomul hepatic (AH)
Explorări diagnostice.
• Ecografia.
• Imagine rotundă / ovalară,
heterogenă, înconjurată de un
halou specific
• Conţine frecvent lichid central,
uneori şi peritumoral
• Examinarea Doppler color şi power
Doppler, cu/fără substanţă de
contrast, ajută la evaluarea
circulaţiei arteriale şi venoase, care
însă nu prezintă nimic particular
Adenomul hepatic (AH)
• Ecografia cu substanţă de contrast
(CEUS).
• Spre deosebire de HNF, adenomul nu are
vase portale, ramurile din artera hepatică
sunt numeroase şi au distribuţie periferică,
iar tumora are o capsulă bine delimitată.
• Aspectul tipic al adenomului este
vascularizaţia centripetă, iar captarea
substanţei de contrast se realizează în faza
arterială, atât în centrul leziunii cât şi la Adenom hepatic, examen CEUS. A. în timpul fazei arteriale
nivelul capsulei. tumora prezintă o absorbție neomogenă. b. CEUS prezintă spălare
moderată a contrastului la sfârșitul fazei arteriale.
• În faza tardivă, leziunea persistă încărcată.
Capsula rămâne în general hipercaptantă.
• În CEUS, diferenţierea de HNF este dată de
absenţa arterei centrale, prezenţa capsulei
şi a ariilor de necroză.
Adenomul hepatic (AH)
• Tomografia computerizată (CT) cu substanţă de contrast
• Imagine omogenă în în faza arterială (25-30”) şi izoatenuată în faza portală
• Aspectul CT tipic este de tumoră cu contur net, lobulat, cu o pseudocapsulă
vizibilă în 25% din cazuri
Adenomul hepatic (AH)
• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cu gadolinium
• După încărcarea cu gadolinium se obţine aceeaşi situaţie ca la CT.
• AH se încarcă intens în faza arterială şi devine izointens în faza tardivă.
• Utilizând oxid feros superparamagnetic (care este captat numai de celulele
Kupffer, deci de HNF şi de ficatul normal)
• imaginile vor arăta o reducere marcată a intensităţii semnalului în T2w în ficatul sănătos
şi în HNF – care au celule Kupffer
• iar în AH, HCC şi metastazele hipervasculare (care nu conţin celule Kupffer), nu se va
produce această atenuare.
Adenomul hepatic (AH)
• Puncţia bioptică.
• Este controversată.
• Nu permite diferenţierea cu certitudine a AH de HNF şi poate provoca
hemoragii.
• Diagnostic.
• Diagnosticul pozitiv se sprijină pe rezultatele CT şi RMN care oferă cele mai
bune date, dar care nu sunt sigure.
• De mare importanţă este contextul clinic. Consumul de anticoncepţionale,
asocierea glicogenozelor, hemocromatozei, tirozinemiei, pledează pentru AH
• Uneori este necesar examenul histologic care implică asumarea dificultăţilor
procedurii şi riscul hemoragiei.
Adenomul hepatic (AH)
• Evoluţia AH se face în trei direcţii:
• benignă şi asimptomatică
• tumora se va monitoriza
• degenerare malignă
• rareori
• creşte AFP, dar nu intotdeauna
• ruptură şi hemoragie spontană sau traumatică
• survine în 30% din cazuri

• Foarte rar poate regresa spontan odată cu întreruperea estrogenilor

Adenomul hepatic (AH)
• Tratament.
• întreruperea administrării estrogenilor
• rezecţia chirurgicala. Argumentele care impun rezecţia
• riscul natural de hemoragie > 30%
• talia tumorii > 5 cm
• creşterea AFP
• incertitudinea diferenţierii de HCC
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• Tumoră hepatică benignă, mai frecventă decât AH
• 8% din toate tumorile hepatice
• De 2 x mai frecventă la femei
• Are un potenţial evolutiv foarte scăzut către complicaţii
• Nu necesită tratament
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• Etiopatogenie
• HNF nu este o neoplazie veritabilă
• Se presupune că reprezintă un răspuns hiperplastic la creşterea fluxului
sangvin într-o malformaţie arterio-venoasă intrahepatică
• HNF este un proces hiperplastic în care sunt interesate toate structurile
hepatice, dar într-o organizare anormală. Funcţiile hepatice ale acestor
pacienţi sunt normale.
• Hormonii estrogeni nu sunt implicaţi în patogeneza HNF, dar, contribuie la
creşterea tumorii preexistente şi la producerea complicaţiilor. Administrarea
de agenţi contraceptivi la femeile simptomatice agravează dezvoltarea
focarelor hemoragice, a infarctelor şi favorizează ruptura spontană în
peritoneu (o complicaţie rară).
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• Anatomie patologică.
• Tumoră solitară, lobulată, neîncapsulată, în general de talie relativ mică, cu
diametrul de până la 5 cm
• Prezintă pe secţiune o structură fibroasă centrală, o “cicatrice” de la care
pornesc radial multiple septuri, care împart tumora în lobuli
• Această cicatrice fibroasă (cicatricea centrală) este intens vascularizată prin
ramuri din artera hepatică.
• Microscopic: hepatocite, celule Kupffer, sinusoide, celule endoteliale şi canale
biliare, care nu sunt conectate la sistemul biliar intrahepatic şi sunt
înconjurate de celule inflamatorii
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• Tablou clinic
• De obicei este asimptomatică, descoperită incidental prin metode imagistice
• Pacientele care utilizează contraceptive prezintă mai frecvent manifestări
clinice secundare hemoragiilor şi infarctelor tumorale
• Evoluţie
• În evoluţia lor naturală tumorile pot să dispară spontan, pot fi stabile, pot
regresa, progresa
• Rar se complică cu hemoragie, necroză, obstrucţie venoasă
Hiperplazia Nodulară
Focală (HNF)
Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă
dar poate fi, izoecogenă (1/3 din
cazuri), hiperecogenă sau mixtă
• Cicatricea centrală este
vizualizabilă numai în aproximativ
18% din cazuri şi poate avea formă
liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux
arterial centrifug cu configuraţie
stelată, cu originea în porţiunea
centrală a leziunii
Hiperplazia Nodulară
Focală (HNF)
Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă
dar poate fi, izoecogenă (1/3 din
cazuri), hiperecogenă sau mixtă
• Cicatricea centrală este
vizualizabilă numai în aproximativ
18% din cazuri şi poate avea formă
liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux
arterial centrifug cu configuraţie
stelată, cu originea în porţiunea
centrală a leziunii
Hiperplazia Nodulară
Focală (HNF)
Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă
dar poate fi, izoecogenă (1/3 din
cazuri), hiperecogenă sau mixtă
• Cicatricea centrală este
vizualizabilă numai în aproximativ
18% din cazuri şi poate avea formă
liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux
arterial centrifug cu configuraţie
stelată, cu originea în porţiunea
centrală a leziunii
Hiperplazia Nodulară
Focală (HNF)
Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă
dar poate fi, izoecogenă (1/3 din
cazuri), hiperecogenă sau mixtă
• Cicatricea centrală este
vizualizabilă numai în aproximativ
18% din cazuri şi poate avea formă
liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux
arterial centrifug cu configuraţie
stelată, cu originea în porţiunea
centrală a leziunii
Hiperplazia Nodulară
Focală (HNF)
Explorări diagnostice
• Ecografia
• HNF este de regulă hipoecogenă
dar poate fi, izoecogenă (1/3 din
cazuri), hiperecogenă sau mixtă
• Cicatricea centrală este
vizualizabilă numai în aproximativ
18% din cazuri şi poate avea formă
liniară sau stelată
• Ecografia Doppler arată un flux
arterial centrifug cu configuraţie
stelată, cu originea în porţiunea
centrală a leziunii
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• CEUS
• Este o leziune intens vascularizată, cu o
arteră centrală şi ramuri radiale ce pornesc
din aceasta
• vascularizaţie centrifugă în “spiţe de roată”,
urmată de o captare completă în faza
arterială
• Persistenţa omogenă a captării este
prezentă şi în faza portală, precum şi în faza
tardivă
• Cicatricea centrală poate fi observată în
până la 50% dintre cazuri

A. Hiperplazia nodulară focală. Examen CEUS în timpul fazei arteriale. În cea de-a 13-a secundă după administrarea contrastului există o captare
completă a leziunii. În centrul leziunii există o structură hipoecogenă (cicatricea fibroasa). Pediculul tumorii poate fi, de asemenea, vizualizat. b.
Hiperplazia nodulară focală. Examinare CEUS combinată, utilizând tehnici de post-procesare a imaginii, care permite vizualizarea distribuției
spațiale a vaselor, care prezintă o orientare radiantă. c. Hiperplazia nodulară focală (același caz cu figurile 5, 6a, 6b). Examinarea CEUS efectuată
după 160 de secunde de la injecția cu substanță de contrast relevă un aspect similar al leziunii. Nu există nicio spălare a contrastului, excluzând
astfel malignitatea.
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• CT abdominal
• tumora poate fi izo- sau uşor hipodensă faţă de ţesutul normal
• cicatricea centrală este vizibilă clar, ca o structură hipodensă liniară sau stelată
în 15-35% din cazuri
• Pe CT cu substanţă de contrast, în timpul fazei arteriale, se observă încărcarea
rapidă, intensă şi omogenă a tumorii, cu excepţia cicatricii centrale
• Când se vizualizează şi artera centrală, aceasta apare ca o hiperatenuare în
cicatrice
• În timpul fazei portale, tumora devine rapid izo- sau uşor hipoatenuată în
raport cu ţesutul normal, iar cicatricea este hiperatenuată.
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• RMN
• RMN fără substanţă de contrast arată o masă omogenă izo- sau hipointensă
faţă de ţesutul normal în T1w şi puţin hiperintensă sau izointensă în T2w
• Administrarea de gadolinium determină o captare similară cu captarea
substanţei de contrast pe CT
• HNF arată un semnal de intensitate scazută după administrarea de particule
de oxid de Fe superparamagnetic, datorită captării acestor particule de către
ţesutul reticuloendotelial al leziunii
Hiperplazia Nodulară Focală (HNF)
• Management
• mulţi autori recomandă o atitudine de expectativă
• dacă nu poate fi diferenţiată de adenom, se recomandă biopsia
• dacă se confirmă, HNF nu se rezecă
TUMORI MEZENCHIMALE
Hemangiomul Hepatic
• cea mai frecventă tumoră hepatică benignă
• este format din vase sanguine atipice, neregulate ca mărime şi
organizare
• etiologia =necunoscută
• terapia cu steroizi, estrogeni şi sarcina pot determina creşterea
tumorii preexistente
Hemangiomul Hepatic
• Hemangioamele hepatice apar la orice vârstă, dar au o frecvenţă mai
mare la persoanele vârstnice
• Raportul femei/bărbaţi este 4-6/1
• Femeile multipare sunt afectate mai frecvent
• Femeile tinere prezintă mai frecvent tumori voluminoase
Hemangiomul Hepatic

• Morfopatologie.
• Hemangioamele hepatice sunt structuri vasculare
neregulate, cavernoase, dispuse pe o stromă
fibroasă
• De obicei sunt solitare, localizate preponderent în
lobul hepatic drept în apropierea unei vene
suprahepatice
• Tumorile tipice măsoară < 3 cm
• Există şi tumori multiple, mari (> 4 cm) sau gigante
(> 10 cm)
• Nu au tendinţă la creştere şi, cu timpul, în
interiorul lor pot apare tromboze şi calcificări
• Microscopic, sunt formate din canale vasculare
cavernoase căptuşite de un endoteliu
unistratificat, separate de septuri fibroase
• Transformarea malignă nu a fost descrisă
Hemangiomul Hepatic
• Tablou clinic.
• Hemangioamele tipice, mici, sunt asimptomatice
• Tumorile multiple şi tumorile voluminoase pot fi clinic manifeste
• Simptomul dominant este durerea în hipocondrul drept, care poate fi determinată de
tromboza sau infarctizarea leziunii, de ruptura unui vas în interiorul tumorii şi de
compresia ţesuturilor sau organelor adiacente
Hemangiomul Hepatic
• Uneori hemangioamele hepatice pot fi parte a unor sindroame clinice
bine definite:
• Sd. Kasaback-Merritt – hemangioame hepatice gigante asociate cu
trombocitopenie şi CID
• Sd. Osler-Rendu-Weber – hemangioame hepatice mici şi numeroase,
hemangioame ale feţei, nărilor, buzelor, limbii, mucoasei orale, tractului
gastro-intestinal şi ficatului
• Sd. Von Hippel-Lindau – asocierea de angioame cerebeloase şi ale retinei cu
leziuni hepatice şi pancreatice
• LES – au fost raportate cazuri asociate cu multiple hemangioame hepatice
Hemangiomul Hepatic
• Ecografia
• Hemangiomul tipic este
hiperecogen, omogen, cu margini
nete şi cu uşoară întărire acustică
posterioară
• Rareori este hipoecogen
• Examinarea Doppler (Color sau
Power) nu decelează flux sanguin în
interiorul tumorii, atât datorită
trombozelor cât şi datorită vitezelor
foarte mici, dar se poate depista
vena suprahepatică în apropierea
căreia s-a dezvoltat
Hemangiomul Hepatic
• Ecografia
• Hemangiomul tipic este
hiperecogen, omogen, cu margini
nete şi cu uşoară întărire acustică
posterioară
• Rareori este hipoecogen
• Examinarea Doppler (Color sau
Power) nu decelează flux sanguin în
interiorul tumorii, atât datorită
trombozelor cât şi datorită vitezelor
foarte mici, dar se poate depista
vena suprahepatică în apropierea
căreia s-a dezvoltat
Hemangiomul Hepatic
• CEUS
• În mod tipic (60-80%), hemangioamele prezintă o captare periferică inelară în
faza arterială şi o umplere centripetă în faza portală
• Există un procent de 20% dintre cazuri, în care sunt prezente tromboze şi
calcificări
• În hemangioamele mici, < 2cm, faza arterială poate arată o captare difuză,
aspect ce poate fi întâlnit şi în tumorile maligne, precum HCC sau metastaze.
• Hemangioamele se diferenţiază de tumorile maligne în faza portală şi
parenchimatoasă, atunci când sunt izo- sau hipercaptante faţă de restul
parenchimului.
• CEUS are o sensibilitate şi o specificitate de 96%, respectiv 98% în
diagnosticul hemangioamelor.
Hemangiom hepatic. A. CEUS efectuat în timpul fazei arteriale (18 secunde de la injecția mediului de
contrast) prezintă un „inel” bine definit în jurul nodului. b. Apariția „mugurilor” de contrast sugerează
caracterul centripet al progresiei CA. c. La sfârșitul fazei arteriale există captarea completă a leziunii cu
agent de contrast.
Hemangiomul Hepatic
• CT cu substanţă de contrast
• sunt caracterizate printr-o captare inelară în periferie. Captarea progresează
centripet şi se obţine o hiperdensitate târzie în centrul tumorii
• Adeseori hemangioamele mari nu se încarcă uniform cu substanţă de contrast
datorită stromei fibroase şi trombozelor intralezionale fapt ce duce la confuzia
cu alte tipuri de tumori.
• RMN
• RMN cu substanţă de contrast are specificitate înaltă şi poate diferenţia
hemangiomul de alte leziuni hepatice
• Hemangioamele hepatice mici sunt cel mai bine diagnosticate cu ajutorul
RMN.
Hemangiomul Hepatic
• Examenul anatomo-patologic
• Biopsia prezintă un risc crescut de sângerare şi este contraindicată

• Teste de laborator. T
• Testele de rutină sunt normale
• Poate apare
• Trombocitopenie ca rezultat al sechestrării şi distrugerii trombocitelor la nivelul
tumorilor mari
• Scaderea fibrinogenului (atribuită fibrinolizei intratumorale)
Hemangiomul Hepatic
• Diagnostic pozitiv
• Diagnosticul hemangioamelor hepatice se face cel mai frecvent prin ecografie
abdominală clasică
Hemangiomul Hepatic
• Complicaţii
• Complicaţiile depind de mărimea şi localizarea tumorii
• Ruptura spontană sau posttraumatică cu hemoperitoneu
• Hemobilia
• Icterul prin compresia ductelor biliare
• Coagulopatia de consum prin tromboze vasculare intratumorale repetate
• Monitorizare
• Majoritatea hemangioamelor hepatice sunt mici şi asimptomatice în
momentul diagnosticului şi rămân în timp la fel
• Se măsoară la intervale de 6 luni-1 an, pentru a exclude şi prin proba timpului
natura benignă a tumorii. Dacă în acest interval de timp nu cresc şi nu devin
simptomatice nu este necesară urmărirea ulterioară.
Hemangiomul Hepatic
Tratament
• Tumorile de mari dimensiuni – risc de ruptura / simptomatice:
• rezecţie chirurgicală
• embolizarea arterială

• Rezecţia chirurgicală este metoda terapeutică de elecţie

• indicată în cazul hemangioamelor simptomatice care cresc rapid sau în cazul
leziunilor de > 10 cm
• Embolizarea arterială
• indicată în cazul tumorilor nerezecabile, voluminoase sau difuze sau localizate
în proximitatea unor structuri vasculare
 TUMORI
HEPATICE
MALIGNE
Carcinomul Hepatocelular (HCC)
Introducere
• HCC reprezintă principala formă de cancer
hepatic
• De obicei se suprapune pe ciroza hepatică
• 25% dintre pacienţi nu prezintă istoric de
ciroză
Epidemiologie
• Locul 5 ca incidenţă
• Locul 3 ca și cauză de deces prin cancer
• Factori de risc majori
• sexul masculin (1,3-4 x mai mare), vârsta > 50 de ani, VHB, VHC, ciroza
hepatică şi aflatoxinele prezente în alimente
• Factori de risc minori
• tutunul, alcoolul, obezitatea, DZ, hemocromatoza, deficitul de α1-AT, porfiria,
NASH, contraceptivele orale cu doze hormonale ridicate, substanţele chimice
(Thorotrast)
Epidemiologie
Incidenţa
• Aproximativ 80% din cazuri sunt raportate în Asia de Sud-Est (Taiwan,
China, Hong-Kong, Thailanda), Africa Sub-Sahariană şi Centrală şi zona
Amazonului
• Incidenţa în aceste zone geografice = 10-100 cazuri/100.000 de loc.
• Cea mai mare incidenţă a HCC este în China = 100/100.000 loc./an
• Cel mai important factor de risc este infecția VHB (risc asociat de 40-90%)
• America de Nord şi Europa de Vest = incidenţă scazută (2,6-9,8/100.000
loc/an)
• Trend ascendent al incidenţei HCC şi în aceste zone
Hepatocarcinogeneza mediată de VHB
• VHB integrat în ADN:
• influenţează proliferarea hepatocitelor, prin codificarea unui factor (HBx), care
activează gene dormante sau proto-oncogene sau inactivează anti-
oncogenele
• activează şi influenţează transcripţia genică
• Inflamaţia cronică → stimulează apoptoza şi regenerarea hepatocitară
şi ulterior fibroza
• Activarea sistemului imun → sunt eliberate cantităţi mari de citokine
VHC este de asemenea implicat în dezvoltarea HCC
• Incidenţa anuală = 5%

• Asocierea VHB/VHC → creşte incidenţa HCC şi rata mortalităţii

Alcoolul
• Factor de risc major de boală hepatică cronică, inclusiv de HCC
• Asocierea alcoolului cu infecţiile virale VHB sau VHC creşte riscul de HCC
• La nivel hepatic, alcoolul este metabolizat în principal de către alcool
dehidrogenaza (ADH) şi CYP 2E1, rezultând acetaldehida (AA)
• AA este extrem de toxică şi se leagă rapid de proteinele celulare şi de ADN
• are proprietăţi mutagene şi carcinogene
• duce la apariţia metaplaziei, inhibiţia proceselor de reparare ale ADN, stimularea apoptozei şi
leziuni celulare
Ciroza hepatică
• Pacienţii cu ciroză, indiferent de etiologia acesteia, prezintă un risc
crescut de a dezvolta HCC
• În plus, etiologii precum infecţia cu VHB, VHC, consumul de alcool,
hemocromatoza, deficitul de α1-antitripsină, tirozinemia, cresc riscul
de HCC
• Ciroza hepatică contribuie la carcinogeneză prin mecanisme variate
• Ciclurile repetate de necroză hepatocitară, urmate de regenerare, cresc
turnover-ul hepatocitar şi actionează ca un promotor tumoral
Aflatoxina B1
• Este cel mai important toxic hepatic responsabil de producerea HCC
• Este produsă de o ciupercă denumită Aspergillus flavus, ce se găseşte
în alimente depozitate impropriu într-un mediu cald şi umed
• Alune, orez, orz, ovăz, porumb, soia
• Această etiologie este mai frecventă în sudul Chinei şi Africa Sub-
Sahariană
Hemocromatoza
• Acumularea excesivă şi progresivă a fierului la nivelul hepatocitelor
• Poate duce la apariţia cirozei micronodulare
• HCC poate apare la pacienţii cu hemocromatoză independent de
ciroză
• Mecanism: fierul stimulează producţia de specii reactive de oxigen, cu
peroxidare lipidică, leziuni oxidative ale proteinelor şi acizilor nucleici,
care au ca rezultat iniţierea şi progresia carcinogenezei
Porfiria
• Porfiria acută sau cronică (porfiria acută intermitentă, porfiria
cutanea tarda, coproporfiria ereditară) şi tirozinemia tip I pot fi factori
de risc pentru HCC
• Purtătorii defectelor genetice trebuie consideraţi cu risc şi necesită
monitorizare ecografică
Medicamentele hepatotoxice şi alte substanţe
chimice cu potenţial carcinogen
• Estrogenii şi hormonii steroizi anabolizanţi → adenoame hepatice
(tumori benigene cu potenţial carcinogen)
• Unele substanţe chimice (ex: Thorotrast-ul, substanţă de contrast
folosită în trecut în serviciile de imagistică)
• un tip special de cancer hepatic, cu afectare vasculară hepatică şi anume
angiosarcomul
• Clorura de vinil (utilizată în industria materialelor plastice)
• poate produce angiosarcom
Steatoza şi steatohepatita non-alcoolică
• NAFDL (non-alcoholic fatty liver
disease)
• = spectru de boli hepatice: evoluează
de la steatoza hepatică →
steatohepatita non-alcoolica (NASH)
→ risc crescut de ciroză şi HCC
• se asociază cu obezitate, DZ,
hiperlipidemie şi rezistenţă la insulină
• reflectă o dereglare în metabolismul
lipidic al pacientului + rezistenţă la
insulină
Obezitatea şi DZ sunt factori de risc pentru HCC
• Mecanismul hepatocarcinogeneei:
• hiperinsulinemia cronică
• factorului de creştere insulin-like
• Obezitatea = inflamaţie sistemică
• creşterea nivelelor de proteină C-reactivă şi a factorului de necroză tumorală
alfa (TNF-α)
• NASH = o componentă a acestui status proinflamator generalizat
• Rezistenţa la insulină → acumularea hepatică de lipide → excesul de acizi
graşi intracelulari → stresul oxidativ, depleţia energetică şi disfuncţia
mitocondrială, citokine → leziuni celulare hepatice
Tablou clinic
• Nespecific, mai ales în cazul în care HCC se suprapune pe ciroză
• Pacienţii pot prezenta:
• Dureri în hipocondrul drept
• Anorexie, scădere ponderală
• Astenia fizică, starea generală alterată
• Prurit
• Febră
• Mărirea de volum a abdomenului
• Hemoragie digestivă superioară / inferioară
• Encefalopatie hepatică
Tablou clinic
• Semne fizice:
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Ascită
• Icter
• Cașexie (Scăderea ponderală, atrofia musculară )
• Circulaţia venoasă colaterală abdominală, eritemul palmar, ginecomastia,
atrofia testiculară, edemele periferice
Explorări de laborator
• Testele de citoliză, colestază sau insuficienţă hepatică sunt modificate
• Creşterea TGO, TGP (citoliza)
• Creşterea bilirubinei totale, FAL, GGT (colestaza)
• Scăderea albuminei serice
• Alungirea timpului de protrombină (TP, TQ, INR)

• AFP serică este crescută în 75% dintre cazuri

• O valoare de > 400 ng/mL este predictivă pentru HCC în procent de 95%
Explorări de laborator
• Des-gamma-carboxi Protrombina (DCP)
• este o protrombină inactivă, care rezultă ca urmare a unei deficienţe în
carboxilare caracteristică hepatocitelor transformate malign
• valorile serice ale DCP sunt evident crescute în serul pacienţilor cu HCC,
comparativ cu adulţii sănătoşi şi pacienţii cu hepatopatii non maligne
• Utilizată în screening-ul HCC, este şi indicator de prognostic, fiind mai utilă
decât AFP în reflectarea caracterului invaziv al HCC
Detectarea precoce (screening)
• Scop: identificarea neoplaziei la un individ asimptomatic, atunci când
detectarea precoce are potenţialul de a influenţa favorabil evoluţia
clinică a bolii
• AFP şi ecografia sunt cele mai utilizate metode în screening-ul HCC
• Populaţiile cu risc pentru HCC:
• Pacienţii cu ciroză hepatică
• Pacienţii fără ciroză (purtători VHB, steatohepatită non-alcoolică cu fibroza
severa)
• Monitorizare ecografică + AFP = la fiecare 6-12 luni
• Explorări imagistice suplimentare - în cazul creşterii AFP seric sau
după identificarea ecografică a unui nodul hepatic
Diagnosticul pozitiv
CT cu contrast iv
RMN cu contrast iv
CEUS (contrast-enhanced ultrasonography, ecografie cu contrast)

• Caracteristică pentru HCC:

• Încărcarea cu substanţă de contrast în faza arterială (hipercaptare arterială
derivată preponderent din artera hepatică, spre deosebire de ţesutul hepatic
din jur, vascularizat preponderent cu sânge portal)
• Spălarea în timp portal sau tardiv
MRI Features of Hepatocellular Carcinoma
Diagnosticul pozitiv
• Biopsia hepatică
• este recomandată atunci când profilul imagistic clasic al HCC nu este observat
și diagnosticul de HCC este incert
Diagnostic diferenţial
• Ciroza hepatică
• Tumorile benigne:
• Adenom hepatic
• Hemangiom
• Hiperplazia nodulara focala (HNF) sau regenerativa (HNR)
• Macronodul de regenerare din cadrul cirozei hepatice
• Tumorile hepatice maligne:
• Colangiocarcinom
• Cancer hepatic fibrolamelar
• Limfomul cu localizare hepatică
• Metastazele hepatice
Mortalitatea/morbiditatea prin HCC
• Tratamentul HCC este curativ în mai puţin de 5% din cazuri
• Supravieţuire medie de 6 luni
• Depinde de gravitatea cirozei
• Pacienţii cu ciroză au mai puţine opţiuni terapeutice
• Tromboza de venă portă agravează prognosticul
• Complicaţiile HCC
• sunt acelea ale insuficienţei hepatice
• Decesul survine prin:
• Caşexie
• Sângerări variceale
• Ruptura tumorii şi hemoragie intraperitoneală
Tratamentul HCC
• Depinde de
• dimensiunile, numărul, localizara, extensia - tumorilor
• prezenţa / absenţa ascitei, gradul insuficienţei hepatice
• permeabilitatea venei porte
• co-morbidităţi
• prezenţa metastazelor
• Rezecţia chirurgicală şi transplantul hepatic sunt singurele posibilităţi
terapeutice curative, însă au aplicabilitate limitată.
• Doar 5% din cazurile de HCC sunt eligibile pentru transplantul hepatic
• cu o supravieţuire la 5 ani de > 75%
• rata de recurenţă la 5 ani ≤ 15%
Tratamentul HCC
• Alte posibilităţi terapeutice includ:
• Chemoembolizarea (TACE)
• Alcoolizarea percutană
• Ablaţia prin radiofrecvenţă (RFA)
• Crioablaţia
• Radioterapia
Tratamentul HCC
Tratamentul chirurgical
• Hepatectomia parţială
• Este recomandată pacienţilor cu ciroză compensată şi tumori solitare
• Terapie curativă pentru pacienţii cu HCC în stadii precoce
• Morbiditate şi mortalitate scăzute (≤5%)
• Rata de supravieţuire la 5 ani = 50-70%
• Recidivă tumorală la 5 ani după rezecţie hepatică = 70%
Tratamentul HCC
• Transplantul hepatic
• Recomandat pacienţilor cu ciroză hepatică decompensată şi HCC în stadii
precoce (≤ 3 leziuni, nici una > 3 cm sau o tumoră solitară ≤ 5 cm; Criteriile
Milan)
• Supravieţuirea la 5 ani = 70%
• Număr mic de donatori
• Perioadă de aşteptare, de la includerea pe listă până la transplant
• Rata de excludere poate ajunge până la 25% dacă lista de aşteptare este de
peste 12 luni
Tratamentul HCC
Terapia locoregională
• Ablaţia
• Recomandată pacienţilor cu HCC în stadii precoce, care nu au indicaţie de
rezecţie chirurgicală sau transplant
• Necroza tumorală este indusă de
• injectarea de substanţe chimice (etanol, acid acetic)
• modificarea temperaturii (radiofrecvenţă = RFA, microunde, laser, crioterapie)
• Ex: Injectarea percutanată de etanol
• Abord laparoscopic, percutan (sub ghidaj echografic) sau deschis
• Rezultate optime când tumorile au dimensiuni ≤ 3 cm
Tratamentul HCC
• Embolizarea HCC
• În HCC fluxul sangvin provine în principal din artera hepatică
• Embolizare transarterială (TAE) = obstrucţia arterei hepatice sub control angiografic
• Chemoembolizare transarterială (TACE) = TAE + injectarea de agenţi chimioterapici
(doxorubicin, mitomicina, cisplatin)
• Embolizarea poate fi efectuată cu Gelfoam (cel mai frecvent folosit), alcool polivinilic,
microsfere de amidon, trombi
• Procedura necesită plasarea unui cateter în artera hepatică, apoi în ramurile lobare şi
segmentare, pentru a fi cât mai selectivă în ceea ce priveşte lezarea ţesutului hepatic
sănătos
• Indicată pacienţilor care nu sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical sau
transplant, ca tratament non-curativ de primă linie în cazul tumorilor mari sau
multifocale, dar care nu prezintă invazie vasculară sau determinări secundare
extrahepatice
• Principala contraindicaţie = tromboza portală
Tratamentul HCC
• Terapia sistemică
• Sorafenib
• inhibitor oral multikinazic
• inhibă proliferarea tumorală şi angiogeneza
• Indicat în pacienţilor cu HCC nerezecabil, care nu beneficiază de transplant hepatic,
inoperabili, datorită statusului de performanţă scăzut sau co-morbidităţilor, cu boală
metastatică şi cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh A sau B
Coffee may protect against cirrhosis of the liver
PANCREATITA ACUTA
PA - Definitie

 proces inflamator acut al pancreasului, ce se poate asocia cu un raspuns

inflamator local/sistemic
 forma usoara = edematoasa (reversibila)
 forma severa = necrotica, poate asocia sindrom inflamator local/sistemic,
insuficienta multipla de organe;

Epidemiologie
 incidenta 13-45/100 000 persoane
 PA Etiologie
 Alcool
 risc 4x, direct proportional cu cantitatea de alcool consumata
 alcoolul sensibilizeaza pancreasul la actiunea altor factori agresori
 actiunea sa este potentata de fumat

 Litiaza (si microlitiaza)

 alaturi de alcool – determina 75-80% din PA
 mecanism – cresterea presiunii ductale pancreatice in urma obstructiei

 Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dl)

 cauza frecventa
PA - Etiologie

 alte cauze:
 hipercalcemia
 infectioasa (HIV, Coxsackie, VZV, Herpes virus; Legionella; Leptospira; Toxoplasma)
 Medicamentoasa (sulfamide, AZA, diuretice, mesalazina, AINS, IECA)
 Metabolica (sindrom metabolic)
 tumori pancreatice (mecanism obstructiv)
 genetica – mutatii SPINK, CTFR
 autoimuna
 post-ERCP
 traumatisme abdominale
 idiopatica
 PA Fiziopatologie
 enzimele sunt sintetizate in celulele acinare pancreatice si sunt depozitate in forma
inactiva in veziculele intracelulare
 in timpul meselor, este stimulata secretia enzimelor inactive in ductele pancreatice, apoi in
duoden, unde devin active
 tripsinogenul este activat de enterokinaza, tripsina obtinuta activand celelalte enzime
 prin lezarea celulelor acinare (alcool, acizi grasi liberi)/obstructia secretiei enzimelor
inactive -> acumulare intrapancreatica de tripsinogen
 tripsinogenul se activeaza, tripsina rezultata activeaza restul enzimelor, determinand initierea
cascadei inflamatiei, coagularii, fibrinolizei
 procesul se extinde la nivelul intregului pancreas, dar si peripancreatic
 rezulta leziuni vasculare, tromboze, hemoragii, edem, tulburari de perfuzie si necroza
 in formele severe, citokinele inflamatorii ajunse in circulatia generala pot determina:
 insuficiente organice
 SRIS (febra, tahicardie > 90 BPM, tahipnee > 20 RPM, leucocitoza >12 000/leucopenie <4000)
 complicatii metabolice (hipoCa, hipo/hiper-glicemie, cetoacidoza)
 PA Tablou clinic
Simptome:
 durere epigastrica severa
 poate avea caracter de durere in bara (cuprinde intreg etajul superior)
 poate prezenta iradiere posterioara
 se intensifica rapid si persista ore sau zile
 greata si varsaturi
 acompaniaza de obicei durerea epigastrica
PA Tablou clinic

Semne:
 abdomen sensibil la palpare, fara semne de iritatie peritoneala
 distensie abdominala
 zgomote/tranzit intestinal - absente
 icter – secundar litiazei coledociene/compresie prin capul edematiat al
pancreasului
 semne de severitate:
 dispneea si tahipneea
 hipotensiunea, tahicardia, oliguria (deshidratare/soc)
 echimoze periombilicale (semn Cullen) si flancuri (Turner) = sangerare retroperitoneala
 HDS
 paniculita
 febra - prima saptamana – determinata de procesul inflamator; in a doua
saptamana – consecinta infectarii necrozelor
PA Paraclinic
 lipaza pancreatica
 specificitate 82-100%
 valorile cresc rapid (4-8 h) si persista mai mult timp fata de amilaza (8-14 zile)
 nu este utila pentru stabilirea severitatii bolii/monitorizarea vindecarii
 amilaza
 Creste in 6-12 h, revine in 3-5 zile
 crestere de minim 3 ori (sensibilitate si specificitate 67-83% si 85-98%)
 reactantii de faza acuta – markeri de prognostic nefavorabil
 CRP - >150 mg/l la 48 de h de la debut – forma moderata PA
 enzime hepatice
 Pot indica colestaza, hepatopatie etilica
 Cresterea ALT >3x – sugereaza etiologia biliara
 sindrom de retentie azotata
 reflecta tulburarile hemodinamice
PA – Diagnostic imagistic
 Ecografia abdominala poate releva:
 litiaza biliara
 cai biliare intra si extrahepatice dilatate
 hipoecogenitatea pancreasului
 colectii lichidiene abdominale (semn de severitate)
 CEUS
 delimitarea necrozelor pancreatice sau a colectiilor peripancreatice (necrozele
nu se incarca cu substanta de contrast)
 Ecoendoscopia
 cea mai mare sensibilitate pentru diagnosticului microlitiazei (sludge), tumorilor
de mici dimensiuni coledociene/periampulare/pancreatice
PA – Diagnostic imagistic

 CT cu contrast intravenos
 forme usoare – marirea de volum (edem), voalare a regiunii peripancreatice
(modificari inflamatorii)
 forme severe – edem + colectii peripancreatice, ascita, zone necrozate (ce nu se
incarca cu substanta de contrast)
 dilatatii de cai biliare in amonte de un calcol/alt obstacol (edem, tumora,
pseudoschist)
 indice CT de severitate (Balthazar) – in functie de dimensiuni, modificari
peripancreatice, numarul de colectii peripancreatice

 RMN
 mai sensibila pentru diagnosticul modificarilor precoce
 colangioRM – detectarea calculilor coledocieni
PA - Diagnostic

 confirmat de prezenta a cel putin 2/3 criterii:

 durere caracteristica
 cresterea enzimelor pancreatice de minim 3 ori (amilaza/lipaza)
 dovezi imagistice (ecografie, CT, RM)
PA – Diagnostic diferential

 ulcer peptic
 litiaza coledociana/angiocolita
 ischemie mezenterica
 PA – Tratament medical

Principii terapeutice
 primele 12-24 h – hidratare agresiva 250-500 ml/h de solutii cristaloide (Ringer)
 reduce riscul sindromului de raspuns inflamator sistemic prelungit si riscul de dezvoltare a
insuficientei multiple de organ
 SNG – in caz de varsaturi refractare la tratament medical/staza gastrica
 repaus alimentar – doar pana la controlarea durerii, greturilor si a varsaturilor
 controlul durerii – AINS –> analagezice opioide -> anestezie peridurala
 scaderea rapida a trigliceridelor cu fibrati – PA prin hipertrigliceridemie
 antibiotice – nu in scop profilactic, doar in cazul infectiilor demonstrate
 antibiotice cu spectru larg
PA – Tratament endoscopic

 ERCP: sfincterotomie si extractie de calculi – in caz de colangita

 triada Charcot – febra, dureri epigastrice, icter

 drenajul endoscopic al colectiilor

 in caz de colectii simptomatice (compresie pe organele din jur, durere)
PA – Tratament chirurgical

 preventia altor episoade de PA biliara – colecistectomie

 de preferat in cursul aceleiasi internari – forme usoare de pancreatita

 drenajul chirurgical al colectiilor

 de preferat dupa constituirea peretilor (4-8 saptamani dupa debut)
PA - Prognostic
 PA edematoasa (85% din cazuri)
 mortalitate redusa (<3%)
 absenta complicatiilor
 recuperare rapida

 PA necrotica
 complicatii locale/sistemice
 insuficienta de organ
 mortalitate crescuta

 scoruri prognostice
 clinico-biologice (Ranson, APACHE II, BISAP)
 imagistice (Balthazar)
 nu atrag masuri terapeutice specifice, complexe, greu de utilizat in practica
 Clasificarea Atlanta – stratifica PA – forma usoara – fara insuficiente de
organ/complicatii locale si sistemice; forma moderata – tranzitoriu insuficienta de
organ, complicatii locale; severa – insuficienta organica persistenta, colectii
peripancreatice, necroza pancreatica, peripancreatica
PA - Complicatii

Locale
 colectii fluide peripancreatice omogene/ colectii necrotice sterile
 in 4-6 satapamani pot disparea, sau pot dezvolta o capsula periferica =
pseudochist (imagine)/colectie necrotica incapsulata (walled-off necrosis)
 aceste colectii se pot infecta
 tromboza spleno-portala
 varice gastrice
 psuedoanevrisme
 infarcte/hemoragii splenice
 revarsate pleurale, ascita, ileus
PA - Complicatii

Sistemice:
 agravarea patologiilor preexistente (cardiaca, pulmonara)
 hemoragie digestiva, retroperitoneala, peritoneala – erodarea vaselor
sangvine
 infectii sistemice
 soc

Insuficiente organice
 consecinta SRIS
 tranzitorie (<48 h)/persistenta
PANCREATITA CRONICA
PC – Definitie si Epidemiologie
❑ distructie ireversibila a pancreasului, prin inflamatie persistenta si fibroza
progresiva, ce determina insuficienta pancreatica endocrina si exocrina
❑Incidenta anuala: 3-9/100 000 locuitori
❑Supravietuirea la 10 ani: 70%
❑Mortalitatea - influentata de consumul de alcool
 PC - Cauze si factori de risc
TIGAR-O
• Toxic/Metabolica
▪ Alcool, fumat, hipercalcemia, hiperlipidemia, insuficenta renala cronica,
medicamente (fenacetin, azatioprina, prednisolon, antiglicemiante : metformin,
antiretrovirale), toxice - venin de scorpion
• Idiopatica (10-30% din cauze)
• Genetica
▪ PRSS1, CFTR
• Autoimuna
• RAP (Recurrent and severe Acute Pancreatitis) – postnecrotica,
vasculara, postiradiere, infectioasa(Coxsackievirus)
• Obstructiva
 PC - Etiologie T (Toxic - metabolica)
Alcoolismul cronic
❑cea mai frecventa cauza de PC (60-90%)
❑doza toxica de alcool = >80 g alcool/zi >6 ani (> 4-6 U alcool /zi)
PC - Etiologie T (Toxic - metabolica)
Consumul de tutun

•factor independent, dependent de doza;

•oprirea fumatului reduce riscul cu 50%;
•creste riscul calcificarilor pancreatice
PC - Etiologie T (Toxic - metabolica)
Hipercalcemia
- secundara hiperparatiroidismului

Hiperlipidemia de tip I si V:
◦prin trecerea trigliceridelor in microcirculatie,
se elibereaza acizii grasi liberi ce stimuleaza
accentuarea stressului oxidativ de peroxidare
lipidica
Insuficienta renala cronica
PC - Etiologie T (Toxic - metabolica)
Medicamente:
- cauza rara
- abuz de:
◦ fenacetina
◦ azatioprina
◦ prednisolon
◦ antidiabetice
◦ tratament antiretroviral

Toxine:
- veninul de scorpion
PC - Etiologie I (Idiopatic)

- 10-30% din PC
- varsta debutului – 2 varfuri de incidenta:
◦ 20-30 de ani
◦ 50-60 de ani
 PC- Etiologie G (Genetic)
Autosomal dominanta
❑ mutatii genetice ce induc modificarea functiei tripsinogenului:
• PRSS1
• deletia SPINK1

Autosomal recesiva
❑ Fibroza chistica(mutatii CFTR – gena reglatoare a conducerii
transmembranare)
• determina afectare pulmonara + insuficienta pancreatica exocrina
PC- Etiologie A (Autoimuna = limfo-
plasmocitara)

-caracterizata prin infiltrat limfo-plasmocitar, concentratie serica crescuta de IgG4

-raspunde la tratamentul cortizonic
-forme:
1.PCAI izolata
2.asociata altor boli autoimune: DZ tip I, SIndrom Sjogren (afectarea glandelor
salivare), Colangita sclerozanta primitiva, Ciroza biliara primitiva, Boli
inflamatorii intestinale, Tiroidita autoimuna
PC – Etiologie R (Recurrent and severe
Acute Pancreatitis)
- PA severe caracterizate prin persistenta inflamatiei subclinice sau prin recurenta pancreatitei
acute;
PC- Etiologie O (Obstructive)
Obstructia ductului pancreatic/CBP prin :
-tumori
-cicatrici fibroase
-calculi, chisturi ductale
-stenoza papillei Vater

Pancreasul divisum
-o anomalie congenitala determinata de lipsa fuziunii ductelor embrionare
ventral si dorsal
-apare in 10% din populatie
-varianta anatomica
-papila minora nu permite drenajul adecvat al sucului pancreatic
PC - Fiziopatologie
▪Indiferent de etiologia pancreatitei, injuria tisulara este urmata de fibrogeneza
▪Procesul de fibrogeneza implica factori precum citokine, chemokine, factori de crestere tisulari,
ce determina o proliferarea a matricei extracelulare si a fibroblastilor;
▪Atunci cand apare injuria pancreatica, se elibereaza local TGF-B (transforming growth factor
beta), ce stimuleaza sinteza proteinelor matricei extracelulare – colagen, fibronectina,
proteoglicani
 PC - Tablou clinic

Durerea abdominala:

◦ Simptomul cel mai constant

◦ localizare epigastrica cu iradiere în
bara/periombilical/posterior
◦ poate fi trenanta, cu intensitate variabila
◦ poate fi exacerbata post-alimentar (prin stimularea
secretiei enzimatice) si de consumul de alcool sau grasimi
◦ durata: ore-zile.
◦ necesita pozitii antalgice
PC – Tablou clinic
- scadere ponderala +/- anorexie
-secundara insuficientei de enzime pancreatice
-excluderii din alimentatie de proteine sau grasimi
- Icter obstructiv, prin compresia coledocului de catre capului pancreatic
- steatoreea (scaune voluminoase, pastoase, cu miros ranced) = semn tardiv (de
malabsorbtie), se însoteste întotdeauna de deficit ponderal (pierdere de 70-90% din
functia pancreatica).
- Diabet zaharat secundar (poate aparea la 50-70% din PC calcifiante)
PC- Examen clinic

• Nespecific
• sensibilitatea dureroasa +/- aparare musculara cu localizare în
abdomenul superior
• Deficit ponderal
• se poate palpa un pseudochist pancreatic mare
• Revarsat pleural/peritoneal pancreatic (bogat în enzime pancreatice)
PC - Diagnostic
1. Explorari paraclinice
a) Teste biologice sangvine
b) teste functionale
▪ indirecte
▪ directe
c) teste genetice
d) explorari imagistice
e) examen histopatologic

2. Diagnostic Diferential
PC - Diagnostic
a) Teste biologice sangvine
❑hemograma - anemie macrocitara (consum de alcool)
❑glicemie + hiperglicemie provocata
❑amilazemie/amilazurie (valori normale – cu exceptia perioadelor de acutizare)
◦ persistenta amilazemiei sugereaza aparitia de pseudochisturi

❑Lipaza serica – mai specifica fata de amilaza serica; nivelul se mentine crescut mai mult timp
❑explorare imunologica: utila in PCAI
◦ Hipergamaglobulinemie
◦ crestere IgG4
◦ autoanticorpi
 PC - Diagnostic

b) Teste functionale

A. Insuficienta exocrina:
-indica insuficienta:
◦ secretiei enzimatice(functia acinara)
◦ secretiei de bicarbonat de Na (functia ductala)

B. Insuficienta endocrina (Diabetul pancreatogenic) = inlocuirea tesutului

pancreatic cu tesut fibrotic.
—cresterea glicemiei.
 PC - Diagnostic
b) Teste functionale
1. Teste indirecte ale functiei pancreatice:
—cuantifica indirect enzimele pancreatice prin dozarea acestora:
❑ in fecale - chemotripsina si elastaza
▪ Elastaza fecala – test standard; valori < 50mcg/dl = sugestive
▪ Chemotripsina - <3 U/g
❑ ser -tripsinogen (valori sub 20 pg/dl)
❑ Sau dozarea produsilor rezultati in urma actiunii enzimatice (grasimi in scaun,
steatoree >7 g lipide in scaun)
PC - Diagnostic
2. Teste functionale directe: cuantifica in mod direct functia exocrina a pancreasului si presupun
recoltarea directa a sucului panceatic dupa stimulare cu secretina sau colecistokinina.
Sunt invazive, dificil de efectuat tehnic- rar utilizate.

c) Teste genetice - PRSS1

 PC - Diagnostic

d) Examene imagistice
•Evaluarea imagistica – cea mai utilizata metoda prin care se pune diagnosticul
de PC.
 PC - Diagnostic
1. Radiologia prin efectuarea unei radiografii
abdominale pe gol, poate releva prezenta calcificarilor
pancreatice la aprox. 30% din PC calcifiante.
 PC - Diagnostic

2. Ecografia abdominala descrie:

◦ calcificarile pancreatice difuze
◦ heterogenitatea pancreatica (aspectul neomogen al pancreasului)
◦ dilatarea ductului Wirsung peste 4mm
◦ calculi Wirsungieni (imagini hiperecogene în duct, cu umbra posterioara)
◦ Utila in diagnosticul complicatiilor: colectii fluide, pseudochiste pancreatice
(imagini transonice cu dimensiuni variabile, în general de la 1 la 10 cm, dar alteori
putand avea dimensiuni gigante), etc.
Ecografie abdominala – pancreas
neomogen, prezenta de calcificari
PC - Diagnostic
3. CT:
• de electie pentru depistarea modificarilor tardive, limitat pentru cele precoce
• descrie:
• calcificarile ductale,
• dilatatii de duct pancreatic
• atrofie de parenchim-> sunt cele mai specifice leziuni

• diagnosticul complicatiilor
• evaluarea altor caze de durere
CT abdomen – calcificari pancreatice
 PC - Diagnostic
4. RMN-ul
• Poate evidentia modificarile ductelor primare si secundare;
PC - Diagnostic
5. Pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)
◦ pune în evidenta aspectul morfologic al ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze si dilatari.
◦ Risc de pancreatita acuta 15%
◦ Rol terapeutic
PC - Diagnostic
6. Colangio-RM
evidentiaza modificarile ducturilor principale si secundare
 PC - Diagnostic

7. Ecoendoscopia (EUS)
◦ combina endoscopia cu ecografia
◦ dilatarea ductului Wirsung
◦ prezenta calcificarilor din parenchimul pancreatic si a eventualilor calculi
wirsungieni
◦ Este metoda cea mai fidela de diagnostic a pancreatitelor cronice, chiar
incipiente.
PC - Diagnostic
e) Examen anatomopatologic
❑cazuri selectionate – permite diagnosticul diferential PC pseudotumorala/cancer de pancreas
❑prezente modificari morfologice asemanatoare, indiferent de etiologie
❑importanta pentru diagnosticul PAI – aspect distinctiv
PC - Diagnostic diferential
1. Ulcerul peptic
2. Colelitiaza si coledoco-litiaza
3. Malabsorbtia determinata de alte cauze (b. Celiaca, BII)
4. Cancer pancreatic (biopsie + CEA si CA 19-9 elevate)
5. Pancreatita acuta recidivanta
 PC-Tratament

Obiective:
Tratamentul durerii
dificil de manageriat, necesita echipa multidisciplinara;
indusa de inflamatie (recurenta/cronica) si/sau complicatii locale

Managementul insuficientei exocrine/endocrine

Managementul complicatiilor
 PC-Tratamentul durerii

A.Modificarea stilului de viata

• sevraj alcoolic si tabagic
• Dieta
• Normoproteica, hipolipidica(60-80g/zi), normoglucidica
• Evitarea fibrelor in exces deoarece reduc disponibilitatea enzimelor
• mese reduse cantitativ, fractionate, continut caloric ridicat – la pacientii malnutriti

• Suplimente de antioxidanti (vit. C, vit. E, selenium, metionina, B-caroten), amelioreaza stresul

oxidativ si reduc durerea
 PC-Tratamentul durerii

B. Controlul durerii
-se realizeaza etapizat
1. Medical
a. Analgezice
▪ Acetaminofen 325-650mg po la 4-6 h- doza maxima 4g/zi
▪ Tramadol : 25mg po/zi si crestere progresiva pana la 400mg/zi
▪ Opioide (Morfina)
▪ Se recomanda utilizarea celei mai mici doze ce controleaza durerea

b. Terapie enzimatica de substitutie

▪ trebuie sa contina proteaze > 25 000 U/tableta, 1-2 tb x 4/zi
▪ Se asociaza cu un IPP
PC - Tratamentul durerii
2. Tratamentul endoscopic
❑durerea cronica pancreatica este determinata de cresterea
presiunii intraparenchimatoase
❑Prin ERCP (terapeutic) – scop -restabilirea drenajului ductului
pancreatic principal
PC - Tratamentul durerii
3. Tratament chirurgical
Optiuni:
-drenaj/proceduri de decompresie (pancreatico-jejunostomie)
-rezectii pancreatice
PC - Tratamentul malabsorbtiei
▪ Se recomanda comprimate gastrorezistente, in timpul meselor ce contin 40 000 U lipaza la
mesele principale si jumatate din doza pentru gustari
▪ Suplimente de vitamine liposolubile (in caz de malabsorbtie)
PC - Evolutie
• Boala ireversibila
• Tratamentul medicamentos este necesar pe termen lung
• Complicatiile sunt frecvente
• Durerile abdominale pot fi invalidante
• Reprezinta factor de risc pentru cancerul pancreatic
• initial se caracterizeaza prin recurenta puseelor dureroase si aparitia
complicatiilor locale;
• in a doua faza evolutiva apare insuficienta pancreatica exocrina (steatoree,
scadere ponderala) si/sau endocrina
 PC-Complicatii
❑ pseudochistul pancreatic
❑ poate determina durere, greata, icter, HDS sau se poate infecta;
❑ pacientii simptomatici necesita drenaj: endoscopic, percutan sau chirurgical

❑ fistule pancreatice:
❑ interne- consecinta rupturii unui pseudochist
❑ externe- consecinta a terapiei chirurgicale sau percutane a unui pseudochist.

❑ obstructie duodenala prin compresiunea exercitata de pseudochisturi gigante; tratament chirurgical/plasare de

stenturi la cei cu complicatii/ce nu pot tolera chirurgia

❑ obstructie biliara – stricturi biliare ce apar ca o consecinta a fibrozei parenchimului pancreatic, determinand
compresiune; se poate mainfesta prin icter, dureri abdominale;
- ERCP – utilizat pentru amplasare de stenturi
PC-Complicatii
❑ tromboza venei splenice sau a venei porte, prin inflamatia de vecinatate

❑ hemoragie digestiva superioara - prin hipertensiune portala segmentara, Wirsungoragie

❑ Cancer pancreatic
❑ screening anual imagistic la cei >40 ani

❑ osteoporoza- x3> decat populatia generala prin malabsorbtie de vitamina D

❑ necesita monitorizare serica si suplimentare dietetica.
❑ efectuare screening - DEXA.

❑ diabet zaharat- majoritatea pacinetilor dezvolta DZ dupa 5 ani de evolutie.

❑ cauza – inflamatie pancreatica cu distructie ireversibila a parenchimului
Tumorile pancreatice solide
Clasificare. Tumorile pancreatice.
Tumori:
• Chistice
• Solide
-benigne
Tumori:
-maligne
• Pancreas exocrin (95%)
• Pancreas endocrin
• (tumori neuro-endocrine, NET)
Tumori ale pancreasului exocrin
• 98% = maligne
• 80% = ADK cu originea în epiteliului ductal (ADK ductal)
• Alte tumori cu originea in:
• celulele acinare
• țesutul conjunctiv
• țesutul limfatic
Cancerul de pancreas (ADK pancreatic).
• Incidență = 8-12 cazuri /100.000 locuitori /an
• A 8-a cauză de deces prin cancer
Cancerul de pancreas (ADK pancreatic).
Epidemiologie. Clasificare.

• Localizarea ADK pancreatic:

• Cefalic sau istmic (75%)
• Corp (15-20%)
• Coadă (5-10%)

5-10%

15-20%
75%
Etiologie
• Multe dintre cazurile de cancer pancreatic sunt sporadice

• Altele se asociază cu:

• Fumatul (30%)
• Ereditatea (5-10%)
• Pancreatita cronică (5%)
• Diabetul zaharat (crește de 2 x riscul)
• Factori alimentari
Fiziopatologie
• Metastaze (limfatic, sanguin):
• Ggl. limfatici regionali
• Ficat
• Plămâni
• Cutanate (metastaze nodulare dureroase)
• Osoase
• Cerebral (meninge)
• Invadează direct organele vecine:
• duodenul, stomacul, colonul
• Poate metastaza în cavitatea abdominală prin peritoneu:
• Ascita
Tablou clinic
• Debut treptat cu simptome nespecifice:
• Anorexie, stare generală alterată, greață, oboseală, dureri de spate sau epigastrice

• Ulterior:
• Scădere ponderală
• Durere epigastrică, uneori cu iradiere posterioră, severă, nocturnă
• Icter obstructiv nedureros (localizare cefalică pancreatică)
• Prurit
• Stare depresivă
Tablou clinic
• Alte semne:
• Diabet zaharat apărut recent
• Masă abdominală palpabilă
• Vezica biliară palpabilă (semnul Courvoisier)
• Ascită, hepatomegalie cu metastaze hepatice
• Tromboflebită migratorie (semnul Trousseau) și TVP
• Splenomegalie (secundară trombozei de v. portă / splenică)
• Metastaze subcutanate paraombilicale (noduli sister Mary Joseph)
• Masă metastatică palpabilă în rect (semnul Blumer)
• Noduli cervicali palpabili (nodul Virchow)
Diagnostic
Investigaţii paraclinice.
• Analizele de laborator = nespecifice
• Pot exista semne de malnutriție (albumina, colesterol = scăzute, etc).
• HLG: +/- anemie normocromă uşoară; +/- trombocitoza
• Teste hepatice: creșteri ale bilirubinei (totală și conjugată), F. Alc, GGT,
+/- AST și ALT
• Amilaza, lipaza: sunt crescute la < 50% din pacienţii
• Markeri tumorali (CA 19-9, CEA): niveluri crescute, mai ales CA 19-9
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare inițială)
LEFT: small liver lesion with typical
appearance of metastasis
RIGHT: Hypoechoic pancreatic head tumor
obstructing pancreatic duct.
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare
inițială)
• Ecoendoscopia (EUS) + Biopsie
• Indicată atunci când rezultatele
imagistice sunt discutabile
ECOENDOSCOPIE (EUS)
 Aspect CT de tumoră cefalică pancreatică
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare
inițială)
• Ecoendoscopia (EUS)
• CT abdominal cu substanţă de
contrast
 Aspect CT de tumoră corporeală pancreatică
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare
inițială)
• Ecoendoscopia (EUS)
• CT abdominal cu substanţă de
contrast
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare
inițială)
Double duct sign indicating pancreatic head
• Ecoendoscopia (EUS) carcinoma

• CT abdominal cu substanţă de
contrast
• Rezonanță magnetică nucleară
(RMN)
• Colangiopancreatografia prin
rezonanţă magnetică (CPRM)
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare inițială)
• Ecoendoscopia (EUS)
• CT abdominal cu substanţă de contrast
• Rezonanță magnetică nucleară (RMN)
• Colangiopancreatografia prin rezonanţă
magnetică (CPRM)
• Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă (CPER)
• Nu pentru diagnostic
• Pentru stentarea biliară, dacă intervenția
chirurgicală nu este posibilă
Investigații imagistice.
• Ecografia abdominală (examinare inițială)
• Ecoendoscopia (EUS)
• CT abdominal cu substanţă de contrast
• Rezonanță magnetică nucleară (RMN)
• Colangiopancreatografia prin rezonanţă
magnetică (CPRM)
• Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă (CPER)
• Nu pentru diagnostic
• Pentru stentarea biliară, dacă intervenția
chirurgicală nu este posibilă
Investigații imagistice.
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
• pentru a detecta metastaze mici
Diagnostic diferențial
• Pancreatita acută
• Pancreatita cronică
• Colangita, colecistita, litiaza biliară
• Cancer gastric
• Ulcer gastro-duodenal
Tratament
• Intervenția chirurgicală = principalul tratament
• Rezecția chirurgicală completă = singurul tratament curativ

• Rol important pentru chimioterapie și radioterapie

• Supraviețuirea la 5 ani = 10-20%

Tratament
Definirea rezecabilităţii.

• Fără metastaze la distanță

• Fără invazie arterială (în Tr.C, AH și AMS)
• Fără invazie venoasă (în VMS, VP)
Tratament
Tumorile rezecabile la limită (borderline):

• Fără metastaze la distanță

• Invazia VMS sau VP, dar permițând rezecția și înlocuirea segm. afectat
• posibilă o reconstrucție completă cu ajutorul altor vene (vena jugulară internă,
safenă mare sau splenică)
• Invazia a. gastroduodenale până la a. hepatică, fără extensie pe Tr. C
• Tumoră situată adiacent AMS, cu o atingere de < 180° din circumferință
Non-resectable pancreatic head tumor
obstructing the common bile duct and
pancreatic duct. Tumor surrounds the superior
mesenteric vein at the junction with the
splenic vein. Paraaortic and celiac lymphnodes
and a small liver metastasis.
Tratament
Opțiuni de rezecție curativă:
• Pancreato-duoden-ectomia (cu sau fără cruţarea pilorului)
(procedura Whipple)
• pentru tu. cefalice pancreatice

• Pancreatectomie subtotală / Pancreatectomie distală

• pentru tu. de corp / coada pancreas
• + rezecția splinei

• Limfadenectomie standard / extinsă

• Chimioterapie postoperatorie (gemcitabină sau 5-FU)
Tratament
• Tratamentul simptomatic paliativ
• Pentru boala metastatică / local avansată
• Stentare endoscopică biliară sau duodenală
• Intervenţii chirurgicale de by-pass pentru icter obstructiv sau
obstrucția gastrică
Stentare endoscopică
duodenală
Tratament
• Pentru cancerul pancreatic local avansat (inoperabil), ablația locală
poate fi o opțiune de tratament:

• Ablaţie cu radiofrecvenţă (RFA)

• Electroporaţie ireversibilă
• Radioterapie corporală stereotactică (SBRT)
• Ultrasunete focalizate de înaltă intensitate (HIFU)
• Brahiterapie cu Iod-125, eventual combinată cu criochirurgie
• Terapie fotodinamică
• Ablație cu microunde
 TUMORILE
NEUROENDOCRINE
TUMORILE NEUROENDOCRINE
• Gastrinom (Sd. Zollinger-Ellison)
• Hipergastrinemie
• Ulcere multiple gastrice si duodenale
• Diaree - 50% din pacienţi
• Maldigestie/malabsorbţie
• 25% sunt asociate cu MEN-I
• 60% apar la bărbaţi
• Dg. biochimic: hipergastrinemie, debitul acid bazal mai mare de 15 mEq/oră
• Dg. imagistic: CT / RMN / EUS / Angiografie selectiva / OCTREOSCAN
• Tratament: IPP, Octreotid / Chirurgie (rezectia tumorii) / Chimioterapie pentru
metastaze (5-FU) sau embolizare trans-arteriala (TAE / TACE)
Alte tumori pancreatice.
• Insulinom
• Hipersecreție de insulină
• Hipoglicemii severe
• Simptome neuro-glicopenice:
• tulburări de vedere
• confuzie
• astenie
• modificări ale stării de conştienţă: stupor, pierderea conștienței
• convulsii
• Simptome datorate eliberării de catecolamine consecutiv hipoglicemiei:
• transpiraţii
• tremor
• tahicardie
Alte tumori pancreatice.
• Insulinom
• Dg: CT / RMN / EUS / Angiografie selectiva / OCTREOSCAN
• Tratament: octreotid, diverse tipuri de rezecţie pancreatică
TUMORILE NEUROENDOCRINE
• VIPom (holera pancreatică), Sd. Verner-Morrison
• Vasoactive Intestinal Peptide (VIP)
• Diaree secretorie (apoasă), hipo-K, aclorhidrie
• Letargie, deshidratare, greață, vărsături, dureri abdominale
• Dg: CT / RMN / EUS / Arteriografie / OCTREOSCAN
• Tratament: rehidratare şi corectarea dezechilibrelor electrolitice / octreotid /
rezecție chirurgicală
Alte tumori pancreatice.
• Glucagonom (alfa cell tumors)
• Glucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-
150 pg/ml)
• Hiperglicemie
• Eritem necrotizant migrator
(abdomen inferior, perineu, perioral,
membre inferioare)
• Tratament: octreotid / rezecție
chirurgicală

• Somatostatinom (delta cell

tumors)
• hiperglicemie, hipoclorhidrie,
diaree, steatoree, litiaza biliară
Alte tumori pancreatice.
• Tumori carcinoide pancreatice
• Hipersecreție de substanțe vasoactive (serotonină, bradichinină, histamină,
prostaglandine, hormoni polipeptidici)
• Sd. Carcinoid = crize paroxistice de:
• HTA
• Flush cutanat episodic
• Crampe abdominale
• Diaree
• Hipersecreţie salivară şi lacrimală
• Paraclinic: acidul 5-hidroxiindolacetic (5-HIA) crescut în urină
• Tratament: chirurgical
 Neoplasme Chistice Pancreatice
✓ Neoplasme Chistice Seroase:
▪ Chistadenomul seros (microchistic, oligochistic)
▪ Chistadenocarcinomul seros
▪ Chisturi cu conţinut clar, seros, limitate de celule, de
formă cuboidală, cu citoplasmă bogată în glicogen
▪ CT → cicatrice stelată, calcificări în “explozie solară”
▪ Dg.: imagistic + HP
▪ Tratament: DPC, PD ± splenectomie.
▪ Doar observatie pt chistadenoamele < 4 cm Secţiune plană printr-un Adenom microchistic seros. CT
adenom microchistic seros. Se arată o masă tumorală bine
observă cicatricea stelată, centrală. delimitată, la nivelulul capului
Chisturile sunt de dimensiuni foarte pancresului. De remarcat,
mici, abia vizibile. cicatricea stelată caracteristică.

✓ Neoplasme Chistice Mucinoase:

▪ Tumori cu un epiteliu columnar, mucinos şi cu stromă de tip
ovarian
▪ Chistadenoame, borderline, chistadk (invazive, neinvazive
(in situ)
▪ F:M=9:1, apar în decada a- 5-6-a
▪ Etiopatogenie: posibilitatea provenirii ţesutului stromal al MCN
din primordiul ovarian
▪ Topografie: ↑↑↑ corporeo-caudal
▪ FNA: ↑ CEA, CA 19-9, TAG-72, CA 15-3
▪ Evoluţie → malignizare
Neoplasm chistic mucinos. Piesa Chistadenocarcinom mucinos.
▪ Tratament: rezecţia chirurgicală Invazie neoplazică la nivelul
postoperatorie arată o tumoră
▪ Prognostic: MCNs benigne: > 95% la 5 ani chistică, cu perete gros, peretelui.
cADK invaziv: 50-75% la 5 ani multiloculară. 43
 Neoplasme Chistice Pancreatice
✓ Neoplasmul Solid Pseudopapilar:
▪ Tumoră cu potenţial scăzut de malignizare
▪ ↑↑ femei tinere, M:F=1:9,5
▪ Topografie: uşor mai frecvent la nivelul cozii P
▪ Biologic: in limite normale=CA 19-9, CA 125, CEA, α-fetoproteină
▪ US, CT: mase cu structuri solide+chistice
▪ Dg.: biopsie / rezectie si ex. ana-pat
▪ Evoluţie: metastaze (10-15%)→peritoneu, ficat, splină, colon, ggl.
▪ Tratament: rezecţia chirurgicală
▪ Prognostic: 97% la 5 ani.
Neoplasm solid pseudopapilar. Pe
secţiune se observă arii extinse
necrotico-hemoragice.

✓ Neoplasmul Mucinos Papilar Intraductal:

▪ Tumori papilare producătoare de mucină, care apar la nivelul
ductelor pancreatice
▪ T benigne / borderline / maligne (invazive, neinvazive)
▪ ↑↑↑ sexul masculin
▪ Topografie: ↑↑↑ cefalică, unică sau mai rar afectare difuză,
multicentrică
▪ Explorări: ERCP, EUS, CT, RMN
A B
▪ Tratament: rezecţie
IPMN. A. IDUS relevă o leziune hiperecogenă (săgeţile) care
protruzionează în canalul pancreatic dilatat. B. Imagine de IDUS, pe care
se observă un nodul mural (săgeţile) la nivelul canalului pancreatic
principal.
44
Sindromul de intestin iritabil
 Introducere
• SII = tulburare funcțională GI
• Caracterizată prin:
– dureri abdominale
– tulburări ale TI
– absența unei patologii organice specifice

• Prevalența = 10-20% în populația generală

• “Colită”, “Colon spastic”, “Colon iritabil”
 Etiologie. Fiziopatologie.
1. Hipersensibilitate viscerală
2. Alterarea motilității gastro-intestinale
3. Modificări psihopatologice
 Hipersensibilitatea viscerală
• Percepție crescută a:
– durerii viscerale
– motilității normale

• Testul de umflare a balonului în IS și colon →

durerea apare la volume mai mici
 Alterarea motilității GI
• Dismotilitatea intestinală în ambele sensuri:
– uneori tranzitul intestinal este accelerat
– alteori este lent

• Ipoteza: “hiperreactivitatea generalizată a

musculaturii netede” → simptome extradigestive:
– Urinare: polakiurie, micțiuni imperioase, nicturie
– Respiratorii: hipersensibilitate la testul cu metacolină →
bronhoconstriție
 Psihopatologie
• Asocierea cu tulburările psihiatrice:
– Atacuri de panică
– Depresie
– Anxietate
– Ipohondrie
– Ideație de suicid
• Uneori consecințe ale abuzului fizic și sexual
 Inflamația microscopică
• La nivelul colonului + IS
• Concept revoluționar deoarece SII era considerat
anterior o patologie strict funcțională, non-
organică
• SII după o enterită infecțioasă = SII postinfecțios
• Anatomie-patologică:
– limfocite intraepiteliale
– infiltrarea cu limfocite a plexului nervos mienteric și a
cel. entero-endocrine → secreta un nivel ridicat de
serotonină → creșterea secrețiilor colonice, diaree
Alterarea microbiotei intestinale
 Alterarea microbiotei intestinale
• Suprapopularea bacteriană intestinală → balonare,
distensie abdominală
→ Tratam. cu probiotice și antibiotice

• Microbiota intestinală a pacienților cu SII diferă de

cea a persoanelor sănătoase (cantitativ și calitativ)
• Există o corelație între microbiotă și sistemul
imunitar
 Intoleranța la anumite alimente
• → Meteorismul și distensia abdominală:
– Grăsimi
– Carbohidrații cu lanț scurt (slab absorbiți):
fructoză, fructani
 Epidemiologie
• Prevalența SII = 10-20% în populația generală
• 20-50% din consultațiile de GE - pentru SII
• Femeile de 2-3 ori mai predispuse
 Tablou clinic
• Anamneză meticuloasă!
– Criteriile Roma orientează asupra întrebărilor ce
trebuie puse în timpul anamnezei

• Manifestările des întâlnite în SII sunt

următoarele:
– Dureri abdominale
– Tulburări de tranzit intestinal
– Distensie abdominală
• Durerile abdominale
– sunt variabile
– difuze
– localizări frecvente: abdomenul
inferior, cadranul inferior stâng
– acumulare de gaze în unghiul splenic
(sindromul de flexură splenică)
– episoade acute de durere, care se
suprapun peste un fond dureros
persistent
– se pot accentua postpradial
– defecația poate ameliora durerea
Tulburările de tranzit intestinal
• Constipație:
– materii fecale de consistență crescută și calibru redus
(“scaune creionate”)
– defecație rară și dureroasă, lipsa de răspuns la laxative

• Diaree
– scaune reduse cantitativ, repetate, de consistență
moale, cu evacuare imperioasă

• Defecație postprandială imperioasă

• Alternanță diaree - constipație

• Distensia abdominală
– balonare, meteorism
– intoleranță la volume normale ale gazelor
intestinale
Alte simptome:
• Tip “tub digestiv superior”: dispepsie, greață,
vărsături, pirozis
• Emisii de mucus în materiile fecale
• Urinare: polakiurie, micțiuni imperioase
• Disfuncții sexuale (dispareunie, scăderea
libidoului)
• Agravarea simptomelor
– în perioada perimenstruală
– la stres
• Fibromialgie asociată
NU sunt în concordanță cu dg. de SII :
(ridică suspiciunea unei patologii organice)

• Debutul la vârsta mijlocie / mai în târziu

• Debutul recent, acut (SII este definit de cronicizare)
• Simptome cu caracter progresiv
• Simptome nocturne
• Anorexia, scăderea ponderală
• Febra
• Sângerarea rectală
• Diareea nedureroasă
• Steatoreea
• Intoleranța la gluten
 Examen fizic
• Aspect general sănătos

• Poate fi tensionat, anxios

• La palpare în zona sigmoidului:

– sensibilitate
– cordon dureros
 Diagnostic
• Criteriile Roma IV
– Dureri abdominale recurente, în medie cel puțin 1
zi pe săptămână, pe parcursul celor 3 luni
anterioare, asociate cu 2 sau mai multe dintre
următoarele:
• Durerea are legătură cu defecația
• Durerea este asociată cu o schimbare a frecvenței
scaunului
• Durere este asociată cu o schimbare de formă sau
aspect al scaunului
 Diagnostic
• Alte simptomele sugestive pentru SII sunt:
– Alterarea frecvenței scaunului
– Alterarea formei scaunului
– Defecație modificată (cu efort sau imperioasă)
– Emisii de mucus în timpul defecației
– Balonare sau distensie abdominală
 Clasificare
Patru tipuri de SII:
1. SII-D (cu predominența diareei)
2. SII-C (cu predominaența constipației)
3. SII-M (mixt)
4. SII-U (neclasificat)
 Paraclinic
• Testele imagistice = trebuie orientate

• Nu se recomandă efectuarea de teste exhaustive la

pacienții sub 50 de ani, cu simptome tipice de SII

• Semne de "alarmă":
– Scădere în greutate
– Anemie feriprivă
– AHC de CCR, BII, boala celiacă, etc.
 Teste de screening utile
• Hemogramă
– exclude o anemie, inflamație sau infecție
• Teste biochimice
– pentru tulburări metabolice, deshidratare sau
dezechilibre electrolitice
• Examene coprologice
– ex. coproparazitologic, eventual Ag. Giardia,
coproculturi, toxina Clostridium difficile
Alte teste:

• Testul respirator cu hidrogen

– exclude SIBO, intoleranța la lactoză și / sau fructoză
• Ac. anti-tTG + EDS cu biopsie de mucoasă
intestinală
– exclude boala celiacă
• Teste funcționale tiroidiene
– excluderea hiper/hipotiroidismului
• Nivelul calciului seric
– pentru hiperparatiroidism
• VSH și PCR
 Teste imagistice
• Ecografia abdominală
– pt colecist
• CT abdominală
– dacă se suspicionează tumori, sindroame ocluzive sau
afecțiuni pancreatice
• EnteroCT / EnteroRM / Videocapsula endoscopică
– dacă există semne de tumori sau inflamații ale IS
• Colonoscopia
– când există simptome de alarmă
– sau dacă pacienții se califică pentru screening-ul
colonoscopic
• Manometria anorectală
– răspuns spastic la proba de distensie rectală
 Diagnostic diferențial
• CCR / Tumori maligne ale IS
• SIBO
• Boli inflamatorii intestinale
• Boala celiacă
• Colita colagenă / limfocitară
• Parazitoze intestinale (giardioza)
• Alergii alimentare
• Intoleranța la lactoză / fructoză
• Gastroenterocolita infecțioasă
• Ischemia mezenterică cronică /
Angina abdominală
• Tromboza venoasă mezenterica
• Hipertiroidism / Hipotiroidism
• Endometrioza
• Porfiria acuta intermitentă
• Intoxicația cu plumb
(Saturnismul)
• Atacul de panică
• Colica biliară, sindromul
postcolecistectomie
• Pancreatita cronică, cancerul
pancreatic
• Hipercalcemia
• Diareea secretorie / VIPomul
• Efecte adverse medicamentoase
 Prognostic
• Afecțiune cronică
• Episoade de acutizare (simptome recurente de o
severitate variabilă)
• Speranța de viață = similară cu populația generală
• Fără risc crescut de BII, CCR
• Absenteismul de la locul de muncă → scăderea
productivității
• Alterarea calitații vieții
• Costuri directe și indirecte crescute
 Tratament
• Sprijin psihologic → relația medic-pacient
– informarea și educarea pacientului
– (re)asigurarea pacientului asupra benignității
– anticiparea cronicizării simptomelor și a
exacerbărilor periodice
– identificarea și a îndepărtarea factorilor de stres
• Recomandări de dietă
• Tratamentul farmacologic, simptomatic
– modularea hipersensibilității viscerale
 Măsuri dietetice
• Dieta individualizată
• Ameliorarea constipației:
– Fibre (dar exacerbează balonarea)
– Creșterea consumului de apă
• Evitarea alimentelor cu lactoză, fructoză și / sau
FODMAP (oligozaharide fermentabile, dizaharide,
monozaharide și polioli)
• Evitarea cafeinei → limitează anxietatea și exacerbarea
simptomelor
• Rolul probioticele – în studiu
• Bifidobacterium spp. pot ameliora durerea și balonarea
 Agenți farmacologici
• Antibiotice (rifaxamina)
– Pentru microbiota alterată și producția de gaze
– În SII-D
• Antispastice
– Trimebutina, alverina, bromură de otilonium, ulei de
mentă
– Anticolinergice (diciclomina, hiosciamină)
• Antidiareice
– Opiozi sintetici nonabsorbabili (loperamid, difenoxilat)
 Agenți farmacologici
• Laxative de volum (psyllium)
– polizaharide hidrofile, derivați de celuloză → se umflă
în secrețiile intestinale → geluri emoliente →
facilitează deplasarea conținutului intestinal,
stimulează peristaltismul

• Antidepresive triciclice (imipramină, amitriptilină)

– antidepresive și analgezice (cresc pragul durerii
intestinale)
– scad peristaltica intestinală
 Intervențiile psihologice
• Terapia cognitiv-comportamentală
• Psihoterapia dinamică
• Hipnoterapia
Constipația
cronică
Introducere
• Constipația este mai curând un simptom, decât o boală.
• Nu există o definiție acceptată pe scară largă și utilă clinic.
• De obicei, se folosește frecvența evacuărilor intestinale pentru a
defini constipația (de exemplu, mai puțin de 3 evacuări intestinale /
săptămână).
Criteriile Roma IV
Cel puțin 2 dintre următoarele simptome, pe parcursul ultimelor 3 luni:
• Mai puțin de 3 evacuări intestinale (3 scaune) / săptămână
• Efort la defecație
• Materii fecale de consistență crescută, eventual fragmentate
• Senzație de obstrucție anorectală
• Senzație de defecație incompletă
• Necesitatea unui ajutor manual în procesul defecației
Constipația
• Este considerată cronică dacă durează cel puțin 12 săptămâni (în
total, nu neapărat consecutive) în cursul unui an.
Fiziopatologie
• Constipația poate avea cauze:
• locale (colo-rectale)
• extracolonice
Cauzele colo-rectale ale constipației
• Cauze colonice
• Anatomice: Obstrucția colonică (neoplasm, volvulus, strictură)
• Functionale: Motilitatea colonică lentă
• Obstrucția la evacuare
• Anatomica
• invaginația peretelui anterior al rectului în timpul efortului de defecație
• prolaps rectal
• rectocel
• Funcțională
• spasmul mușchiului puborectal sau al sfincterului anal extern
• boala Hirschsprung
• lezarea nervului pudendal (de obicei legată de tensionarea cronică în timpul defecației sau de
nașterea vaginală)
Cauzele extracolonice ale constipației
• Dietă inadecvată
• cantitate redusă de fibre
• aport scăzut de lichide
• abuz de cafeină / alcool
• Unele medicamente
• Afecțiuni endocrine (hipercalcemie, hiperparatiroidism, hipotiroidism,
diabet zaharat )
• Afecțiuni neurologice (AVC, boala Hirschsprung, boala Parkinson, scleroza
multiplă, neuropatia vegetativă diabetică, leziuni ale măduvei spinării,
traumatisme craniene)
• Afecțiuni psihologice
Epidemiologie
• La nivel mondial, 12% dintre oameni suferă de constipație
• Sexul feminin (raport F:B de 3:1)
• Constipația poate apărea la toate vârstele, de la nou-născuți la
persoanele în vârstă
• Creștere incidenței constipației cu vârsta
• 30-40% dintre adulții cu vârste peste 65 de ani suferă de constipație
Tablou clinic
Un pacient cu constipație poate fi total asimptomatic
Sau poate avea următoarele simptome:
• Balonare
• Dureri abdominale
• Senzație de evacuare incompletă
• Tenesme
• Falsă diaree
• Sângerare rectală (rectoragii) = semn de alarmă, impune explorări
suplimentare
Examen fizic
• Distensia abdominală sau prezența unor mase abdominale poate
indica prezența unor fecaloame sau tumori.
• Examinarea anorectală și tușeul rectal poate depista:
• Mariscă hemoroidală, hemoroizi
• Fisuri anale
• Prolaps rectal / rectocel
• Mase anorectale (tumori)
• O cantitate mare de materii fecale in lumen este prezentă în disfuncția de
evacuare a planșeului pelvin
Testele paraclinice
• Hemoleucograma poate decela:
• anemie (în caz de rectoragii evidente sau oculte)
• Testul de hemoragii oculte (Hemocult)
• la adulții de vârstă mijlocie sau mai avansată
• Testele biochimice sanguine
• pot exclude o cauză metabolică de constipație precum hipokaliemia și
hipercalcemia, hiperglicemia (DZ)
• Testele tiroidiene
• TSH poate confirma sau exclude un hipotiroidism
• Irigografia
• pentru a evalua posibilitatea unui cancer de colon obstructiv, a unui volvulus
intermitent sau a unei stricturi colonice.

• Defecograma
• Este indicată atunci cand este suspectat un obstacol la nivelul canalului anal
• Se umple rectosigmoidul cu pastă de bariu și se observă fluoroscopic actul
defecației
• Poate demonstra modificări ale unghiul anorectal în timpul defecației,
prezența unor anomalii de planșeu pelvin, prolaps sau invaginație rectală
tranzitorie
• Timpul de tranzit colonic
• Măsurarea timpului de tranzit colonic are indicație la pacienții suspectați de
tulburări de motilitate colonică
• Se observa pasajul markerilor radioopaci administrați pe cale orală, prin
intermediul radiografiile abdominale zilnice
• Se înregistrează timpul necesar pentru trecerea markerilor și locația lor
• La un pacient cu obstrucție de evacuare, markerii tind să rămână în colonul
stâng și sigmoid
• La un pacient cu dismotilitate colonică, markerii pot fi retenționați pe tot
traiectul colonic
• Colonoscopia
• Poate depista anomalii organice mai ales in prezenta factorilor de risc

• Anuscopia
• Poate identifica fisuri anale, ulcere, hemoroizi sau tumori maligne anorectale

• Manometria ano-rectală aduce informații despre:

• Presiunile anorectale în timpul defecației
Complicații ale constipație cronice
• Disconfort, crampe abdominale, stare generală de rău
• Auto-medicație cu diverse laxative → colon hipoton, melanosis coli
• Boli cronice hemoroidale
• durere, prurit, sângerări
• tromboze hemoroidale (durere intensă, congestia acută a hemoroizilor)
• Fisuri anale (durere, sângerare)
• Lezarea planșeului: ulcer rectal solitar
Alte complicații ale constipației
• Impactarea de fecaloame
• Ocluzia intestinală
• Megacolon
• Volvulus
• Prolaps al rectului
• Retenție de urină
Tratament
• Schimbarea dietei / corectarea deficiențelor alimentare
• creșterea aportului de fibre (fructe, legume și cereale)
• supliment de fibre precum psyllium sau metilceluloză
• creșterea aportului de lichide
• scăderea utilizării agenților constipanți (lactate, cafea, ceai, alcool)
• Exerciții fizice
Terapia farmacologică
• Laxative de volum
• fibre, de ex. psyllium
• probabil cel mai bun și mai puțin costisitor tratament pe termen lung
• Agenții emolienți
• Docusat de sodiu, Ulei de parafină
• cei mai buni pentru profilaxia pe termen scurt a constipației (de exemplu, postoperator)
• Agenții lubrifianți cu acțiune rapidă (produc stimularea mişcărilor peristaltice ale
intestinului )
• Ulei mineral, bisacodyl (Dulcolax), picosulfat de sodiu (Dulcopic)
• folosiți pentru tratamentul acut sau subacut al constipației
• Laxative stimulante
• Senna, frecvent folosiți (în mod necorespunzător) pentru tratamentul pe termen lung al
constipației
• Laxative osmotice: polietilen glicol / PEG
Tratamente mai noi
• Lubiprostone
• agent osmotic, utilizat pentru constipația din cadrul Sd. de Intestin Iritabil și
constipația indusă de opioide
• Prucaloprida
• antagonist selectiv al receptorilor de 5-hidroxitriptamina-4 (5-HT4)
• Prokinetic, stimulează motilitatea colonică
• Linaclotide
• agoniști de guanilat ciclază C (GC-C), indicați pentru constipația cronică idiopatică
• Naloxegol, Metilnaltrexonă
• antagonist al receptorului mu-opioid periferic, indicat pentru constipația indusă de
opioizi
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE
(BII)
 Definitie BII

• BII sunt boli inflamatorii cronice ale tractului digestiv, cu

perioade de activitate si remisiune
• Sunt reprezentate de:
• Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH)
• Boala Crohn (BC)
 Epidemiologie BII

 Incidenta si prevalenta – mai crescute in zonele dezvoltate

economic, comparativ cu cele in curs de dezvoltare
 Incidenta si prevalenta – sunt in crestere
 Incidenta = 5-8/100 000 locuitori
 Prevalenta = 100-150/100 000 locuitori

 se remarca existenta unui gradient geografic (N-V, S-E)

 Romania – prezinta o incidenta si o prevalenta scazute, atat pentru

BC, cat si pentru RCUH (2,42/100 000 locuitori – prevalenta)
RECTOCOLITA ULCERO-
HEMORAGICA (RCUH)
 Definitie RCUH
RCUH = boala inflamatorie cronica a colonului, cu perioade de
activitate si remisiune;
• intereseaza rectul si se extinde proximal, la nivelul colonului, fara a depasi valva
ileo-cecala
• Leziunile sunt continue
• procesul inflamator este limitat la mucoasa si submucoasa

• Prevalenta:
• Romania: 2,42/100 000 locuitori (prevalenta scazuta)
• Incidenta:
• in crestere (datorita schimbarilor rapide ale stilului de viata, industrializarea,
globalizarea)
• Distributia pe sexe este egala
• 2 varfuri de incidenta:
 Adultul tanar 30-40 de ani
 >60-70 de ani
 Fiziopatologie RCUH

În fiziopatologia BII interactioneaza mai multi factori:

 A) Microbiomul

 B) factorii de mediu

 C) factori imunologici

 D) factori genetici
 Fiziopatologie RCUH

A) Microbiomul intestinal
 Microbiota = reprezinta totalitatea florei comensale care se afla in
interiorul corpului nostru si pe piele
 Microbiomul intestinal (microbiota intestinala):
 Cea mai mare densitate microbiana se gaseste la nivelul intestinului
 alcatuit din 1014 microorganisme , peste 1000 de specii diferite, devenind un
ORGAN intr-un organ
 La adultul sanatos, microbiomul contine predominent BACTEROIDES si FIRMICUTES
 Sub actiunea factorilor externi (dieta, antibiotice), microbiota se
modifica(disbioza), cu diminuarea si modificarea diversitatii microbiene,
cresterea numarului de bacterii enteropatogene (E. Coli), scaderea bacteriilor
din microbiota care protejeaza colonul de inflamatie
 Fiziopatologie RCUH

B) FACTORII DE MEDIU
• Dieta saraca in fibre, bogata in alimente procesate , continut crescut in
glucide si grasimi
• stressul
• alimentatia insuficienta la san
• AINS, contraceptive orale
• fumatul – rol protectiv
• apendicectomia – rol protectiv
 Fiziopatologie RCUH
C) Factorii imunologici

• INTESTINUL = imens organ limfatic.

• Tesutul limfatic asociat intestinului (GALT = gut associated lymphatic tissue)

– 2 functii:
 toleranta orala
 Controlul inflamatiei

• In BII apare o hiperactivitate/pierdere a tolerantei sistemului imun mucosal

la propriile antigene din microbiota
• In prezenta acestor antigene, macrofagele elibereaza interleukina 1 care
activeaza limfocitele T
• Predomina raspunsul umoral cu producere de interleukine 5 si 13 si de
citokine secretate de celulele prezentatoare de Ag (TNF alfa = tumoral
necrosis factor alpha, interleukine)
• La locul inflamatiei se recruteaza celule circulante cu distrugere tisulara
 Fiziopatologie RCUH

D) Factorii genetici

în patogeneza BII intervine predispozitia genetica.

➢ agregare familiala de BII - daca unul din parinti prezinta BII , riscul e de 2-3
mai mare
➢ diferenta etnica pentru BII: mai frecventa la albi si de 3-4 ori mai frecventa
la evrei decat la ne-evrei
➢ 163 de locusuri identificate pentru BII

Ca o concluzie etiopatogenetica, BII apar sub actiunea factorilor de

mediu (care actioneaza ca un “trigger”), pe un fond de predispozitie
genetica.
 Natura factorilor de mediu nu este înca exact cunoscuta, dar se pare ca
flora normala poate fi incriminata, dar cu pierderea tolerantei imune
mucoase la antigenii microbieni ai florei normale.
 Tablou clinic RCUH
 Tabloul clinic este caracterizat de manifestari digestive si extradigestive.

a) Manifestarile digestive constau in:

 episoade de diaree cu sange, mucus si puroi
 Diareea = diurna si nocturna.
 Durata de peste 6 saptamani o diferentieaza de colitele infectioase
 sangerarea: rectoragie; sange amestecat cu materii fecale
 durerile abdominale: necaracteristice, intermitente, sub forma de jena
 Tenesmele rectale
 palparea abdomenului este dureroasa în hipogastru sau pe traiectul colonic.

 În afara episoadelor acute, scaunul poate fi normal, cel mult cu o frecventa de

2-3 scaune/zi, fara sange
 Tablou clinic RCUH
b) Manifestarile extradigestive sunt:
1. Manifestari articulare:
 Spondilartrite - centrale ( spondilita ankilozanta, sacroileita)
 artropatie periferica

2. Osteopenia si osteoporoza: ca urmare a inflamatiei cronice/tratamentului pe termen

lung cu corticosteroizi; necesita DEXA la pacientii cu factori de risc (istoric de fracturi
vertebrale, barbati > 50, femei la menopauza, tratament pe termen lung cu CCS)

3. Manifestari cutanate:
 eritem nodos = noduli subcutanati, rosu-violacei, de 1-5 cm, pe fetele de extensie
 pyoderma gangrenosum = leziune ulcerativa localizata pe membre inferioare sau pe zone cicatriceale;

4. Manifestari oculare: episclerita, sclerita, uveita, etc

5. Manifestari hepato-bilio-pancreatice:
 colangita sclerozanta primitiva (clinic – dureri in hipocondrul drept, febra, frison, prurit, colestaza) –
diagnostic – CholangioRMN;
 Steatohepatita non-alcoolica, hepatite toxice medicamentoase

6. Manifestari trombo-embolice – apar in formele severe si necesita profilaxie anticoagulanta

Eritem nodos
Pyoderma gangrenosum
 Examene paraclinice RCUH
Paraclinic
 anemie(Hb <12 g/dl la femei, <13 g/dl la barbati), etiologie
multifactoriala: deficienta de fier si anemia asociata bolilor cronice

 hipoalbuminemie - prin pierdere de proteine

 sindrom inflamator markeri nespecifici (cresterea VSH-ului, leucocitoza,

fibrinogen, trombocitoza, PCR)
 PCR = marker prognostic, indicator al raspunsului la terapie;
 Proteine derivate din neutrofile = calprotectina, elastaza, lactoferina – utile pentru
aprecierea inflamatiei intestinale;
 calprotectina fecala = cel mai util marker in diagnosticul diferential al BII cu SII (sindromul de
intestin iritabil)

 Anticorpii p-ANCA (anticorpi perinucleari anti citoplasma neutrofile) –

pozitivi la 50-80 % din pacientii cu RCUH

 coprocultura este utila pentru a exclude o cauza infectioasa cum ar fi

dizenteria bacteriana
 Endoscopie RCUH

aspectul rectocolonic demonstreaza usor diagnosticul

 elemente tipice:
➢ sunt afectarea obligatorie a rectului (recto-colita)
➢ caracterul continuu al leziunilor

aspectul tipic în puseu - mucoasa care “plange sange”

➢ mucoasa friabila
➢ ulceratii superficiale
➢ eritem difuz
➢ pierderea desenului vascular tipic
➢ mucoasa acoperita de mucus si puroi
 Endoscopie RCUH

 formele cronice - apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii.

 remisiune - aspectul este diferit:

➢ fragilitatea mucoasei este mai redusa, poate persista sangerarea la
atingere cu endoscopul
➢ mucoasa are un desen vascular sters sau absent
➢ pseudopolipii(+/-)

 Pentru evaluarea extinderii recto-colitei, efectuarea colonoscopiei

totale este obligatorie.
 Endoscopie + biopsie RCUH

Biopsia
 obligatorie pentru diagnostic
 modificari:
 distorsionarea criptelor
 atrofia mucoasei
 infiltrat inflamator cu plasmocitoza bazala
 permite aprecierea severitatii leziunilor
 minim 2 biopsii din cel putin 5 zone
 Investigatii imagistice RCUH

Ecografia transabdominala:
 Aprecierea extensiei prin evaluarea grosimii peretelui colonic, în
evaluarea din faza acuta (atunci cand colonoscopia poate avea
un risc crescut de perforatie)
 mucoasa colonica - îngrosata peste 5 mm
 Ecografia cu substanta de contrast (CEUS) – apreciaza activitatea
inflamatorie la nivelul segmentelor

Entero-RMN/ Entero-CT/ Radiografia abdominala simpla

 evaluare complicatii: perforatii, megacolon toxic (dilatare peste 6
cm colon transvers)
 Diagnostic pozitiv RCUH

Clinic: prezenta diareei cu sange, mucus si puroi

Endoscopic

Biopsie - pentru confirmare

Biologic – Sindrom inflamator

 Forme clinice RCUH

 Forma fulminanta: puseu acut sever

 Forma cronica intermitenta (cu episoade acute, pe fondul unor

remisiuni complete/ aproapecomplete)

 Forma cronica continua (mai rara, cu incidenta în crestere în ultima

perioada)
 Stadializare RCUH

 Aprecierea severitatii se face dupa numarul de scaune si dupa

intensitatea semnelor clinice (clasificarea lui Trulove):

❑ forma usoara prezinta pâna la 4 scaune/zi, AV < 90 BPM, T < 37,5 grade
C; Hb > 11,5g/dl; VSH < 20 mm/h; PCR – N;

❑ forma medie, cu 4-6 scaune/zi, AV mai mic sau egal 90; T mai mic sau
egal cu 37,8; Hb mai mare sau egal cu 10,5 g/dl; VSH mai mic sau egal
cu 30 mm/h; PCR mai mic sau egal cu 30 mg/l

❑ forma severa cu peste 6 scaune/zi, AV > 90; t > 37,8; Hb < 10,5 g/dl; VSH
> 30 mm/h; PCR > 30 mg/l
 Stadializare RCUH
 Scorul Mayo
 format din parametri clinici, evaluarea globala, aspectul endoscopic
 0-2 = remisiune
 3-6 = forma usoara
 7-9 = afectare moderata
 >10 = puseu sever de activitate
 Stadializare RCUH
Indicele 0 1 2 3
Mayo
Frecventa Normala 1-2/zi > N 3-4/zi > N 4/zi > N
scaunelor
Sangerare Fara sange Urme de Sange Emisii de
rectala sange evident sange fara
scaun
Aspectul Normal Eritem, + eroziuni si + ulceratii si
mucoasei granularitate disparitia sangerari
, diminuarea desenului spontane
desenului vascular
vascular,
friabilitate
Evaluarea Normala Usoara Moderata severa
globala
efectuata
de medic
 Clasificare RCUH

Dupa localizarea RCUH, exista mai multe forme (Clasificarea

Montreal):

 E1: proctita sau proctosigmoidita (localizare rectala sau

rectosigmoidiana);

 E2: colita stanga (afectare pana la unghiul splenic);

 E3: pancolita (afectarea întregului colon).

Diagnostic Diferential RCUH

Boala Crohn
Neoplasmul de colon:
 Localizarea stanga, ce asociaza frecvent rectoragie

Colita ischemica
 diagnostic endoscopic (localizare segmentara, de obicei în colonul
descendent) si bioptic;

Colita de iradiere
 istoric de iradiere abdominala terapeutica;
Diagnostic Diferential RCUH

Colite infectioase:
 Salmonella, Shigela, Campilobacter jejuni, Clostridium difficile (colita
pseudomembranoasa),
 coprocultura

 Colita indusa de consumul de AINS:

 asociaza ulceratii,stricturi, perforatii

 Sindromul de intestin iritabil:

biologic si colonoscopic – fara modificari;
absenta rectoragiilor si scaderii ponderale;

 Colita segmentara diverticulara:

inflamatia in jurul diverticulilor; apare la 3-8% din pacientii cu
diverticuli;
dureri abdominale, tulburari de tranzit, rectoragii
 Evolutie RCUH

• Evolutia este sub forma unor episoade de acutizare, cu durata

variabila, de obicei saptamani sau luni, urmate de o perioada
variabila de remisiune.
 Complicatii RCUH

 megacolonul toxic – complicatie rara

 puseu deosebit de grav, cu febra, scaune afecale, leucocitoza, abdomen acut
(perforatie cu peritonita), deshidratare severa;

 stenoze intestinale (rare)

 hemoragie digestiva inferioara
 cancer de colo-rectal (riscul se coreleaza cu durata bolii, extensia, stricturile,
pseudopolipii inflamatori, antecedentele heredo-colaterale de cancer colo-
rectal, asocierea colangitei sclerozante, varsta tanara la debut)
 Colita cu Clostridium Difficile
 frecvent asociata cu bolile inflamatorii intestinale
 Factori de risc – inflamatia intestinala, terapia imunosupresoare

 Colita cu Citomegalovirus
 Prezenta la 1/3 din pacienti cu RCUH corticorefractara

 manifestari extradigestive severe

 Tratament RCUH
A. Igieno-dietetic
B. Medical
C. Chirurgical

A. Tratamentul igieno-dietetic
Terapia nutritionala: in pusee de activitate se utilizeaza dieta
hipercalorica, hiperproteica (1,2 – 1,5 g/kgc/zi)

Dieta enterala (poate reprezenta terapie unica la copii)

Nutritia parenterala
 In puseele severe, complicatii
B. Tratamentul medical RCUH
1. Aminosalicilatii (p.o.)
 efect antiinflamator
 utilizati in inducerea si mentinerea remisiunii
2. Corticosteroizii (p.o., i.v., clisme/spume cu administrare rectala)
 Efect antiinflamator si imunosupresor
 Recomandati in inducerea remisiunii
3. Imunomodulatoarele
 Indicate in mentinerea remisiunii
4. Agentii biologici
 Rol in inducerea si mentinerea remisiunii
5. Probiotice
 Rol in mentinerea remisiunii
6. Antibiotice
 In forme severe
 B. Tratamentul medical RCUH
1. Aminosalicilatii

❑ Salazopirina
➢ sulfapiridina + 5-ASA
➢ tb 500 mg, doza de 2-4 g/zi
➢ efecte secundare – greata, varsaturi, cefalee, malabsorbtie de
folati; anemie hemolitica; infertilitate masculina; hepatita
colestatica

❑ preparate non-sulfatate de 5-ASA (Mesalazina = tb de 500 mg, 1 g,

preparate topice)
➢ Salofalk, Pentasa
➢ se administreaza in priza unica
➢ administrare in sarcina
➢ necesita monitorizarea functiei renale
 B. Tratamentul medical RCUH

2. Corticosteroizii (Efecte antiinflamatorii si imunosupresoare)

❑ P.o.: Prednison, Medrol

❑ I.v.: Solu-Medrol, Dexametazona, Hidrocortizon
❑ Topice: clisme si spume rectale

 se indica in formele severe de boala pentru inducerea remisiunii = 300 mg

HHC i.v. sau 40 mg/zi PDN per os cu scaderea progresiva a dozelor 5 mg/7
zile
 Nu se folosesc ca tratament de mentinere;
 Efecte secundare: Cushing, HTA, DZ, osteoporoza, obezitate, psihoze.

❑ Budesonid – se metabolizeaza la primul pasaj hepatic cu efecte secundare

reduse; actioneaza la nivelul ileonului si colonului drept;
❑ Forme cu eliberare colonica
❑ Preparate topice
 B. Tratamentul medical RCUH

3. Imunomodulatoarele (in mentinerea remisiunii induse de corticosteroizi, formele

corticorezistente, efect terapeutic ce se instaleaza lent)

❑ Azatioprina (Imuran cp) = 2,5 mg/kgc/zi;

➢ efecte adverse = supresie medulara, pancreatita, diaree
➢ Necesita monitorizarea testelor hepatice, pancreatice, hemograma

❑ 6-Mercaptopurina (6-MP) = 1,5 mg/kgc/zi

❑ Ciclosporina = 2 – 4 mg/kgc/zi i.v.

➢ recomandata in formele severe
 B. Tratamentul medical RCUH

4. Agentii biologici
 Clasa terapeutica cu cea mai mare eficacitate in inductie si mentinerea
remisiunii
 In functie de mecanismul de actiune, se subclasifica in:
 Anticorpi anti TNF-alfa: Infliximab, Adalimumab, Certolizumab
 Anticorpi anti-integrine: Vedolizumab
 Anticorpi anti Janus-Kinaza (JAK): Tofacitinib
 B. Tratamentul medical RCUH

4. Agentii biologici
Agenti anti TNF-alfa – Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab
 rol in inducerea si mentinerea remisiunii
 tratamentul manifestarilor extraintestinale
 indicati in formele moderate si severe

❑ Infliximab
➢ administrat in PEV 5 mg/kgc la 0,2,6 saptamani (inductie) si ulterior la
8 saptamani (mentinere)

❑ Adalimumab
➢ adminstrat s.c. 160 mg saptamana 0, 80 mg saptamana a doua si
ulterior 40 mg la 2 saptamani.
➢ efecte secundare: reactii alergice, infectii, limfoame, reactii imune
(lupus, psoriazis, agravarea insuficientei cardiace)
B. Tratamentul medical RCUH

❑ Inhibitorii de Janus kinaza (JAK)

➢ Tofacitinib
▪ Molecula cu administrare orala
▪ Utilizati pentru inductie si remisiune
▪ Familia JAK mediaza semnalizarea intracelulara a citokinelor proinflamatorii implicate in
patogeneza bolilor inflamatorii; blocarea acestora determina efectul terapeutic al
Tofacitinibului
 B. Tratamentul medical RCUH

 Inainte initierii terapiei biologice, pacientul trebuie screenat pentru infectii oportuniste:
 Test HIV, VHC, VHB, Turberculoza, Citomegalovirus, virusul Epstein-Barr
 Tratamentul se asociaza cu cresterea riscului de:
 Infectii oportuniste
 Melanom

 Masuri preventive:
 Vaccinarea: vaccinurile vii sunt interzise la pacientii cu terapie imunosupresoare
 Se recomanda:
 Vaccin pentru Varicella
 Vaccin pentru VHB
 Vaccin pneumococic
 Vaccin de Influenza inactivat
 Vaccin pentru HPV
 B. Tratamentul medical RCUH

5. Probiotice
 prin inlocuirea florei patogene
 eficiente in mentinerea remisiunii
 B. Tratamentul medical RCUH
Alte masuri:
•Stoparea medicatiei anticolinergice, antidiareice, antiinflamatorii nesteroidiene
(pot precipita megacolonul toxic)

•Corectarea anemiei:
• Fier p.o. – BII inactiva
• Fier injectabil – permit administrarea unei cantitati mari de fier
• Transfuzii MER pt mentinerea Hb la valori de 8-10 g/dl

• Profilaxia tromboembolismului:
• Heparina cu greutate moleculara mica (HGMM)

• Profilaxia osteoporozei

•La pacientii cortico-rezistenti, se pot utiliza : ciclosporina, tacrolimus, infliximab sau

terapia de salvare-colectomia.
 B. Tratamentul medical RCUH
Strategie terapeutica
• Tratamentul se efectueaza in functie de:
• Localizare
• Gradul de activitate al bolii

• Exista 2 tipuri de abordari:

• Step-up: se incepe cu ASA Corticoterapie
Imunosupresoare terapie biologica
• Step-down: prefera introducerea medicatiei biologice de la
inceput (beneficiu – previne complicatiile bolii, dar are riscuri:
limfom, infectii oportuniste severe)
• Treat-to-target: se fixeaza o tinta terapeutica si se ajusteaza
tratamentul pana la atingerea tintei
C. Tratamentul chirurgical RCUH

Optiune terapeutica curativa, destul de rar intalnita in practica clinica din

mai multe considerente:
 necesita chirurgi specializati in chirurgia bolilor inflamatorii
 interventie grefata de o serie de complicatii (mai ales la pacientii ce se
prezinta cu complicatii, cu terapie cu corticosteroizi in ultimele 6
saptamani)
 acceptata cu greu de pacient
Indicatii:
 megacolon toxic
 perforatie
 hemoragie necontrolata terapeutic

 Se practica colectomia totala cu ileostoma sau ileo-anastomoza cu

pouch.
 Follow-up RCUH

 Dezvoltarea cancerului colorectal poate aparea la mai mult

de 10 ani de boala, în caz de pancolita (afectarea intregului
colon) asociata cu displazii epiteliale severe. De aceea,
supravegherea endoscopica este obligatorie la cazurile de
RCUH cu evolutie îndelungata.
BOALA CROHN (BC)
 Definitie BC

Boala Crohn (BC):

 afectiune inflamatorie idiopatica a tubului digestiv
 caracterizata prin:
 inflamatie cronica, persistenta sau recurenta
 poate afecta orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofagul,
stomacul, duodenul sau apendicele)
 cea mai frecventa localizare - ileonul terminal si colonul
 distributie segmentara a inflamatiei, pe sarite (skip lesions), asimetrica
(leziunile nu sunt circumferentiale)
 inflamatia poate fi transmurala (cu interesarea tuturor straturilor
peretelui intestinal, pe care le poate depasi)

Evolutie:
 complicatii intestinale: stenoze, fistule, abcese
 evolueaza in pusee de activitate, alternand cu perioade de remisiune
clinica
 Epidemiologie BC

 Incidenta si prevalenta sunt superioare in zonele dezvoltate si in zonele

urbane
 Incidenta - Romania = 0,5/100 000 de locuitori (vs 5-8/100 000 loc –
incidenta medie)
 Prevalenta - Romania = 1,5/100 000 de locuitori (vs 100-150/100 000 loc –
prevalenta medie)
 Debutul – cel mai frecvent la adultul tanar (decadele 2-4)
 al doilea varf – intre 50-60 de ani
 distributia pe sexe relativ egala (F > B)
 Etiopatogenie BC

Etiopatogenia presupune interactiunea complexa dintre:

➢ SUSCEPTIBILITATEA GENETICA
➢ FACTORII DE MEDIU
➢ MICROBIOTA INTESTINALA
➢ FACTORI IMUNOLOGICI
 Etiopatogenia BC

Factorii genetici:
 gemeni monozigoti – concordanta = 67%
 agregarea familiala - 12% dintre pacienti
 mai frecventa la populatia alba
 mai frecventa la evrei
 Gena NOD2/CARD15 situata pe cromozomul 16 – gena
de susceptibilitate in BC
 Etiopatogenia BC

Factorii de mediu:
❑ Fumatul – creste de 2 ori riscul; asociaza un risc crescut de interventii chirurgicale
❑ dieta scazuta in fibre, fructe, legume proaspete; bogata in hidrocarbonate
rafinate, grasimi rafinate, preparate fast food, aditivi alimentari
❑ nivel crescut de igiena
❑ Expunerea la antibiotice in copilarie, AINS, contraceptive orale
❑ statinele au rol protectiv

❑ Factori protectori: alimentatia la san, activitatea in aer liber, rezidenta in mediul

rural, vitamina D, Zn, Fe, contactul cu animalele
 Etiopatogenie BC

Microbiota in BC:
Diversitate redusa
Compozitie modificata
Reducerea Bactoroidetes si Firmicutes (bacterii comensale benefice), cresterea
Proteobacteriilor si Actinobacteriilor – E Coli in special (bacterii enteropatogene)
 Etiopatogenie BC
Factorii imunologici
 BC = caracterizata prin anomalii care intereseaza caile imunologice:
 Anomalii ale functiei de bariera intestinala (creste permeabilitatea)
 Anomalii ale raspunsului imun innascut si adaptativ (raspuns imun inadecvat,
persistent si autointretinut al celulor imune din peretele intestinal)
 Macrofagele sunt celule implicate in recunoasterea si prezentarea antigenica,
prelucreaza informatia si o prezinta limfocitelor T naive; secundar, se activeaza
limfocitele T efectorii, cu producerea de citokine implicate in patogeneza BC (TNF
alfa, interleukine, interferon)
 TNF alfa – rol in perpetuarea inflamatiei intestinale prin:
 Activarea neutrofilelor
 Formarea de granuloame
 Cresterea cantitatii de molecule de adeziune de pe suprafata celulelor endoteliale din vasele
peretelui intestinal
 Integrinele – liganzi specifici pentru moleculele de adeziune de pe membrana
leucocitara
 Prin prezenta moleculelor de adeziune de la nivelul endoteliului vaselor intestinale si a
integrinelor de pe membrana leucocitara se produce perpetuarea inflamatiei prin recrutarea
de noi celule inflamatorii la nivel intestinal
 Tablou clinic BC

Manifestari clinice tipice:

a) intestinale:
 durere abdominala

 diareea cronica (fara sânge)

 Tablou clinic BC

b) extraintestinale:
1.Manifestari cutanate:
➢ Eritem nodos (noduli subcutanati eritematosi, durerosi, localizati pe fata
anterioara a gambelor)
➢ Pioderma gangrenosum (papula/pustula ce ulcereaza si formeaza un ulcer
profund)

2. Manifestari articulare
➢ Artrita periferica – sunt afectate articulatiile mari, dar si cele mici
➢ Artropatie axiala – sacro-ileita bilaterala

3. Manifestari oculare:
➢ Episclerita
➢ Sclerita
➢ Uveita
Sclerita
 Tablou clinic BC

4. Manifestari hepato-biliare:
➢ Pericolangita
➢ Colangita sclerozanta primitiva
➢ Litiaza biliara veziculara
➢ Steatoza hepatica
➢ Hepatita autoimuna

5. Alte manifestari
➢ febra sau subfebrilitati
➢ astenia
➢ pierdere ponderala
 Tablou clinic BC

 Clasificare in functie de localizarea BC (Montreal)

1. L1 - Intestin subtire
2. L2 - Colonica
3. L3 – Ileo-Colonica
4. L4 - Tub digestiv superior
5. P – localizare perianala asociata altor localizari
 Tablou clinic BC

 Clasificare in functie de comportamentul clinico-patologic = Behaviour

1. B1 – non stenozant, non-penetrant, inflamator
2. B2 – stenozant
3. B3 – penetrant (fistule si abcese)
 Clasificarea Montreal BC

 Cele 2 criterii stau la baza clasificarii Montreal

• Clasificarea Montreal a bolii Crohn: ALB (Age, Location, Behaviour):

 A (Age at diagnosis) :
 A1 < 16 ani
 A2 17-40 ani
 A3 >40 ani
 L (Location) :
 L1 ileonul terminal
 L2 colon
 L3 ileo-colon concomitent
 L4 boala izolata la nivelul tractului digestiv superior
 B (Behaviour) :
 B1 forma ne-stenozanta, ne-penetranta
 B2 forma stenozanta
 B3 forma penetranta, fistulizanta.
 P – manifestari perianale
 Scorul CDAI (Crohn’s Disease activity
index)
 Severitatea bolii poate fi estimata calculand scorul de activitate
 remisiune = scor sub 150 pct
 boala severa = scor peste 450
 raspuns terapeutic = scadere a scorului total cu minim 70 de puncte
 Diagnostic BC

• 1 Examen obiectiv si anamneza

• 2. Endoscopia digestiva

• 3. Examen anatomopatologic

• 4. Tablou biologic

• 5. Examinari imagistice
 Diagnostic BC – Examen obiectiv

Examen obiectiv:
 Deshidratare
 Semne de malabsorbtie
 Paloare
 Stare subfebrila
 Prezenta maselor abdominale palpabile
 Examenul regiunii perianale – fisuri, fistule, abcese

• Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare,

uneori palparea unei mase în fosa iliaca dreapta, prezenta unor
fistule cutanate.
 Diagnostic BC - Endoscopia digestiva

ED cu biopsie = gold standard

Modificari tipice:
Inflamatia
 inflamatie segmentara, discontinua si asimetrica
 leziuni aftoide, ulceratii adanci, lineare, cu aspect serpiginos
 aspect al mucoasei în “piatra de pavaj” – determinat de ulceratii

 Stenoze
 Ingustarea lumenului

 Fistule
 Diagnostic BC - Endoscopia digestiva

Enterocapsula:
 metoda non-invaziva
 vizualizeaza leziunile, dar nu permite recoltarea de biopsii
 de evitat in cazul stenozelor stranse datorita riscului de impactare
 Diagnostic BC – Examen
anatomopatologic

 Biopsia este metoda gold standard pentru diagnostic, relevând

aspectul inflamator transmural de tip granulomatos
 Infiltrat inflamator: criptita, abces, plasmocitoza bazala
 In formele cronice: anomalii arhitecturale ale criptelor glandulare
 In formele severe: inflamatie transmurala
 Granulomul epitelioid – leziunea inalt patognomonica (granulom nespecific de
tip sarcoid)
 Diagnostic BC – Tablou biologic

Tablou biologic
 Teste inflamatorii nespecifice: VSH,PCR, fibrinogen
 Calprotectina fecala = biomarker fecal util in monitorizarea activitatii
bolii, evaluarea raspunsului terapeutic, predictia recurentei clinice si a
recidivei postoperatorii

 Anticorpii ASCA (Anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae) – pozitivi la

50-80% din pacientii cu BC

 anemie(Hb <12 g/dl la femei, <13 g/dl la barbati), etiologie

multifactoriala
 hipoalbuminemie prin pierdere de proteine
 Diagnostic BC - Investigatii imagistice

 Permit evaluarea extensiei si prezentei complicatiilor

CT/RMN:
 pun in evidenta ulcere, caracterizeaza stenozele, fistulele
 permit diagnosticul si drenarea abceselor
Enterografia RM/CT:
 diagnosticheaza zonele cu inflamatie active, in care peretele intestinal este
ingrosat si hipervascularizat;
 pot descrie afectarea jejuno-ileala
 apreciaza modificarile tesuturilor din vecinatate
Examinarea ecografica transabdominala:
 caracteristic - îngrosarea peretelui intestinal >5mm în zona de inflamatie,
permite astfel evaluarea extinderii zonei afectate
 Se pot evalua zonele de stenoza si dilatare, prezenta unor eventuale
complicatii, ca perforatia, fistulele.
Entero – RM – ingrosarea peretelui
cecului
 Diagnostic diferential - BC
• RCUH
• Colita ischemica – mai frecventa la varstnici, durerea domina tabloul clinic;
factori de risc cardiovasculari
• Colita de iradiere – istoric de radioterapie; leziuni de obicei rectale;
• Neoplasmul de colon – varsta peste 50, istoric familial, istoric de polipi
adenomatosi; scadere ponderala, stenoza cu caracter malign; prezenta
determinarilor secundare
• Apendicita acuta – durere initial periombilicala, migreaza in punctul McBurney,
devine intensa – urgenta chirurgicala
• Enteropatia indusa de AINS – istoric de consum cronic de AINS
• Boala celiaca – serologie pozitiva (Ac antigliadina, anti-transglutaminaza),
biopsie duodenala cu atrofie vilozitara; absenta leziunilor inflamatorii ileo-
colonice
• Sindromul de intestin iritabil – markeri inflamatori cu valori normale
(calprotectina!)
• Alte colite infectioase – debut recent, context epidemiologic; febra importanta;
coproculturi si examen coproparazitologic pozitive; toxine Clostridium Difficile
 Evolutie BC
Caracterizata prin
❑ perioade de activitate ce alterneaza cu perioade de remisiune
clinica
❑ in timp localizarea BC tinde sa ramana stabila
❑ comportamentul clinic se poate modifica

Factori de risc asociati cu prognostic nefavorabil:

❑ În general, mai mult de 50% din cazuri recidiveaza dupa o rezectie

 Complicatii BC

Complicatii intestinale
 stenozele
 fistule interne sau externe
 perforatia
 Megacolon toxic: dilatatia acuta a colonului (diametrul la nivelul colonului transvers,
apreciat radiologic - peste 6 cm)
➢ Semne de toxicitate sistemica
➢ Tratament – chirurgical cu colectomie de urgenta

Complicatii infectioase: abcese (febra, frison, leucocitoza) – tratament –drenaj

percutan/chirurgical si antibioterapie cu spectru larg.

Complicatii neoplazice
 BC asociaza un risc crescut de a dezvolta un cancer colo-rectal sau de intestin
subtire
 Risc corelat cu durata evolutiei
 Se recomanda monitorizarea pacientilor cu o evolutie indelungata (>10 ani de la
diagnostic) prin colonoscopii la 1-2 ani interval + prelevare de biopsii multiple
 Complicatii BC

Complicatii Osoase (metabolice) – osteopenia, ostoporoza; consecinta

malabsorbtiei de Ca si vitamina D

Complicatii Renale
 litiaza renala oxalica prin malabsorbtia sarurilor biliare;
 litiaza urica – prin deshidratare;
 alte complicatii: amiloidoza, nefrita interstitiala

Complicatii Tromboembolice – pacientii cu BC prezinta un risc crescut de

complicatii tromboembolice – se recomanda tratament profilactic
anticoagulant cu HGGM
Abcese perianale
 Tratament BC

• Igienodietetic

• Medical

• Chirurgical
 Tratamentul igienodietetic BC

• Regimul alimentar va fi unul de crutare digestiva, cu evitarea

lactatelor, a legumelor si fructelor crude, a dulciurilor
concentrate.

• Nutritia enterala exclusiva poate reprezenta o alternativa in

puseele acute (administrarea orala de formule nutritionale
specifice, fara consum de alimente sau alte lichide)

• Corectarea malnutritiei

• sevrajul tabagic
 Tratamentul medical BC

Clase Terapeutice:

✓ Corticosteroizi
✓ Imunomodulatoare
✓ Terapia biologica
✓ Aminosalicilatii
✓ Antibiotice
 Tratamentul medical BC

Corticosteroizii:
•Se initiaza tratamentul de inductie a remisiunii
 I.v.: HHC 300-400 mg/zi (forme severe)
 p.o.:
•PDN 0,5-1 mg/kgc/zi,
•metil prednisolon 1 mg/kgc/zi,
•Budesonid (localizare ileala/ileo-cecala) – 9 mg/zi
▪ scaderea progresiva a dozei, timp de cateva saptamani
▪ Corticosteroizii sunt rezervati puseelor de activitate, nu pentru
mentinerea remisiunii
 Tratamentul medical BC
Imunomodulatoarele
❑ Tiopurinele
▪ Azatioprina – AZA = 1,5 – 2,5 mg/kgc;
▪ 6-Mercaptopurina – MP = 0,75-1,5 mg/kgc
▪ folosite pentru mentinerea remisiunii

❑Metotrexat
 MTX = 25 mg/sapt – rol in inducerea remisiunii;
 doza de 15 mg/sapt – mentinerea remisiunii

❑Alte imunosupresoare
• In formele corticorezistente, se poate initia tratament
imunosupresor cu Ciclosporina sau Tacrolimus.
 Tratamentul medical BC
Terapia biologica
 rol in inductie si mentinerea remisiunii
 clasa terapeutica cu cea mai mare eficacitate
 permite obtinerea vindecarii mucosale
 Se recomanda in formele moderat-severe de boala

 In functie de mecanismul de actiune, se subclasifica in:

➢ Anticorpi anti TNF alfa
➢ Ac anti integrine
➢ Ac anti IL-12/23
➢ Inhibitori de Janus-kinaza
 Tratamentul medical BC

Terapia biologica
Ac anti TNF alfa
 terapie precoce – la pacienti cu forme severe de boala si factori
prognostici nefavorabili

➢ Infliximab = ac monoclonal himeric murin-uman, anti TNF alfa, tip IgG

 Doza inductie = 5 mg/kgc, i.v. la 0,2,6 sapt
 Doza mentinere = 5 mg/kgc i.v la 8 saptamani
 Dozele pot fi optimizate in functie de nivelul de Infliximab dinaintea perfuziei si Ac anti
Infliximab
 Tratamentul medical BC

➢ Adalimumab – ac monoclonal anti TNF alfa umanizat

 Doza de inductie = s.c. 160 mg, urmata de 80 mg la 0 si 2 sapt
 Doza de mentinere = 40 mg la 2 saptamani
 Doza se poate optimiza

➢ Certolizumab – ac monoclonal anti TNF alfa umanizat

 Se recomanda de electie in sarcina (nu trece bariera placentara)
 Tratamentul medical BC

Terapia biologica
Ac anti-integrine
➢ Vedolizumab
 Ac monoclonal cu activitate anti-inflamatorie selectiva intestinala, prin blocarea
integrinelor
 Inductie – i.v. 300 mg la 0,2 si 6 saptamani
 Mentinere – 300 mg la 8 saptamani
 Tratamentul medical BC

Aminosalicilatii:
 Rol redus in BC
 Profilaxia recidivei postoperatorii in doze de 4 g/zi

Antibioticele:
 Ciprofloxacina, Metronidazol
 Rezervate formelor complicate (fistule, abcese)
 Evaluarea raspunsului la tratamentul
medical BC

Raspuns clinic = reducerea scorului CDAI cu > 100 pct

Remisiune clinica = reducerea scorului CDAI sub 150 pct
Vindecare mucosala = absenta completa a leziunilor endoscopice
 Tratamentul chirurgical BC
 chirurgia nu are rol curativ, deoarece recurentele pot aparea
in orice segment al tubului digestiv

Indicatii
• complicatiile bolii: perforatii, ocluzii, stenoze segmentare lungi
(ce nu pot fi abordate endoscopic)
• forme severe de boala , extinse, neresponsive la tratament.

 Interventiile pot fi rezectii segmentare cu stome provizorii si

anastomoze ulterioare (pentru a scadea riscul recurentei).
 Pentru stenozele scurte, se prefera terapia endoscopica-
dilatatia cu balonas
 Corticoterapia creste riscul operator- trebuie stopata
precoce, atunci cand se propune o interventie chirurgicala.
Polipii colonici
Introducere
• Polipii colonici sunt proliferări ale mucoasei colonului, cu creștere lentă și risc mic
(<1%) de malignizare în timp.
• Totuși, deoarece sunt foarte frecvenți în populația generală (în special odată cu
înaintarea în vârstă) → predispoziție importantă pentru CCR.
• Trebuie să fie îndepărtați atunci când sunt detectați.
• Tablou clinic: asimptomatici / sângerări oculte / hemoragii colonice evidente
• Pot apărea sporadic / în cadrul unor sindroamelor polipozice
Fiziopatologie
Polipii colonici sunt împărțiti în 2 grupe:
• (1) polipi hiperplastici
• (2) adenoame = neoplasme epiteliale benigne cu originea în celulele
epiteliale ale mucoasei colonului
Polipii hiperplastici
• 90% din totalul polipilor
• de obicei sub 5 mm
• apar cel mai frecvent în regiunea rectosigmoidă
• Cei sporadici nu au potential malign
• Au un anumit potențial malign dacă apar în cadrul sindromului de
polipoză hiperplastică
• În acest sindrom polipii pot avea componente adenomatoase, suprafață
zimțată, în “dinte de fierăstrău” (serrated adenoma)
Adenoamele
• 10% din polipi
• Cei mai mulți polipi sunt mici, de obicei sub 1 cm, și au un potențial mic de
malignizare
• Cresc lent; se estimează că dezvoltarea unui cancer are loc după aproximativ 10
de ani de la formarea unui mic polip colonic
• Adenoamele mai mari de 1 cm, în proporție de 10%, conțin deja un cancer invaziv
• Adenoamele se clasifică histologic în 3 tipuri
• Tubulare - cele mai frecvente
• Viloase - cel mai frecvent în zona rectală și tind să fie mai mari, plate sau sesile. Pot adăposti
carcinoame în situ sau carcinoame invazive mai frecvent decât alte adenoame
• Tubulo-viloase
Adenoamele zimțate (serrated)
• Combină caracteristici de polipi
adenomatoși și polipi hiperplazici și au
și ele au un potențial malign
• Risc crescut de cancer:
• Adenoamele mai mari de 1 cm
• Adenoamele cu componentă viloasă importantă
• Adenoamele cu displazie de grad înalt
Forma polipului
• Polipi cu pedicul = pediculați
• Polipii fără pedicul = sesili
Alte tipuri de polipi benigni
• (1) Polipii hamartomatoși = constau dintr-un amestec de țesuturi
normale
• (2) Polipii inflamatori = apăruți de obicei în contextul unei colite, au o
reacție inflamatorie epiteliala
Sindroamele polipozice
• Afecțiuni ereditare
• Includ:
• Polipoza adenomatoasă familială (FAP) - cancerul se dezvoltă în mod inevitabil
la 10-20 de ani după apariția polipilor
• Sd. Gardner
• Sd. Turcot
• Sd. Peutz-Jeghers
• Boala Cowden
• Polipoza familială juvenilă
• Polipoza hiperplazică
Epidemiologie
• Prevalența polipilor colonici la pacienții ≥ 60 de ani este peste 10%
• Frecvență mai mare la sexul masculin
Tablou clinic
• Majoritatea pacienților cu polipi colonici sunt asimptomatici
• La pacienții simptomatici
• Sângerarea rectală (oculta / clinic manifesta)
• Sângerarea cronică poate provoca anemie feriprivă
• Diareea (adenoamele viloase de rect)
Diagnostic
Analize de laborator.
• Nici un test de laborator nu poate determina cu certitudine dacă un
anumit pacient are sau nu un polip colonic.
• Testul pentru hemoragii oculte poate fi pozitiv
• Anemia nu este specifică, dar poate fi un indiciu
• In cazul Polipozei Familiale Adenomatoase (FAP) – test genetic
(mutație în gena APC)
Irigografia cu dublu contrast.
• poate detecta polipii colonici mari

Colonoscopia.
• testul preferat pentru detectarea polipilor colonici, prelevarea de biopsii și / sau
efectuarea de rezecții endoscopice
• este principala metodă de screening pentru cancerul de colon

Colonoscopia virtuală.
• se realizează prin scanare cu computer tomograful (CT)
• Principalul dezavantaj = necesită a doua procedură, o colonoscopie clasică,
pentru a rezeca polipii colonici detectați
Tratament

Polipectomia.
• Rezecția colonoscopică poate fi realizată încă de la prima
colonoscopie de screening.
• Rezecția unui polip colonic este curativă pentru acea
leziune.
• Totuși, o colonoscopie de control trebuie efectuată,
deoarece existența unui singur polip adenomatos conferă
un risc crescut pentru dezvoltarea altora.
• Se recomandă repetarea colonoscopiei la 5 ani după rezecția
completă a unui polip adenomatos cu risc scăzut.
• Colonoscopia se repetă la 3 ani, dacă polipul are caracteristici cu risc.
• Repetarea mai rapidă a colonoscopiei, la 3-12 luni, se indică doar în
cazul în care există îndoieli asupra polipectomiei inițiale (țesut
restant) și / sau dacă la examenul histopatologic există arii de
displazie de grad înalt.

• Dacă nu se descoperă polipi colonici la o colonoscopie inițială, se

recomandă o colonoscopie de monitorizare la intervale de 10 ani.
Rezecție colonică / colectomia
• În cazul polipilor asociați unei polipoze adenomatoase familiale (FAP),
colectomia chirurgicală rămâne singura opțiune fezabilă.
Cancerul de colon și rect
 Introducere
• Cel mai frecvent tip de cancer GI
• Boală multifactorială
– factori genetici
– factori de mediu (inclusiv dieta)
– afectiunile inflamatorii ale TD
• Poate fi prevenit
• Depistarea precoce prin programe de screening
– reduce mortalitate
 Fiziopatologie
• Leziuni premaligne (adenoame, polipi adenomatoși)

• Modificarile genetice
– Sunt implicate în progresia de la leziunile premaligne → la
ADK invaziv
– Evenimentul inițial = o mutație a genei APC (adenomatous
polyposis coli)
– Proteina codificată de APC → activarea oncogenei c-myc și
a ciclinei D1
– Prezența oncogenei Kras
 Fiziopatologie
• Genele supresoare tumorale:
– SMAD4 (DPC4) și DCC (deleted in colon cancer) =
inactivate
– Mutațiile genei p53 → conferă rezistență la
apoptoză (moartea celulară programată)
 Fiziopatologie
• Mutații ale genelor MSH2, MLH1 și PMS2 →
→ deficit de reparare a nepotrivirilor de ADN
→ instabilitate de înaltă frecvență a microsateliților (H-MSI)
– în majoritatea CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC = sd. Lynch =
6% din toate cazurile de CCR)
– în 20% din cazurile de CCR sporadic
 Etiologie
Boală multifactorială:
• Factori genetici
– Mutația genei APC transmisă ereditar → polipoza
adenomatoasă familială (FAP) → 100% dezvoltă
CCR < 40 de ani
• Factori de mediu (dieta, etc.)
• Boli inflamatorii intestinale
Etiologie
• Riscul crescut de CCR
– dieta bogată în carne roșie, grăsimi animale
– obezitate, DZ, sedentarism
– fumat, alcool
– boli inflamatorii intestinale (CU și BC)

• Risc scăzut de CCR

– dieta bogată în fibre, fructe, legume
– aportul de Ca, acid folic
 Etiologie
• Pacienții cu Sd. de CCR Ereditar Nonpolipozic
(HNPCC, sindromul Lynch)
– 6% din toate cazurile de CCR
– membri familiei: 40% de a dezvolta CCR
– deficit de reparare a nepotrivirilor ADN (dMMR),
datorită mutațiilor ereditare ale genelor hMLH1,
hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2.
 Epidemiologie
• A 2-a c.m.f. cauză de cancer la F (9,2% din total)
• A 3-a c.m.f cauză la B (10,0% din total)

• Incidența B = F

• Vârsta = factor de risc

 Tablou clinic
• CCR detectat precoce = asimptomatic
• Situați clinice simptomatice:
– Anemie feriprivă
– Rectoragii
– Dureri abdominale
– Modificări de tranzit intestinal, sd. (sub)ocluzive
– Perforații intestinale
– Simptome nespecifice: oboseală, scădere în G
 Tablou clinic
• Tumorile de colon drept: anemie, masă palpabilă,
durere
• Tumorile de colon stâng: rectoragii, tulb de T.I.,
ocluzie

Examen fizic
• CCR avansat:
– masă abdominală palpabilă
– sensibilitate abdominală
– hepatomegalie, ascită
 Diagnostic
• Screening > 50 de ani

• Scop: detectarea și îndepărtarea leziunilor

premaligne (polipii adenomatoși)
– Sigmoidoscopie flexibilă la 5 ani
– Colonoscopia la 10 ani
– Irigografie cu dublu-contrast la 5 ani
– Colonoscopie virtuală (CT) la 5 ani
 Teste din materii fecale
Test HEMOCULT (pentru
hemoragii oculte)
• Testul cu guaiac (vechi) -
anual
• Test imunochimic (nou) (FIT)
- anual

Testul ADN din fecale - interval

incert
• Screening mai precoce și mai frecvent în cazul
persoanele cu risc crescut:
– APP de polipi adenomatoși / CCR
– Sd. ereditare familiale (HNPCC, FAP)
– AHC de CCR
– Boli inflamatorii intestinale

• O rudă de grd. I cu CCR < 60 de ani:

– colonoscopie la fiecare 5 ani > 40 de ani
– sau de la o vârstă cu 10 ani < vârsta de diagnostic
a rudei afectate
 Diagnostic
• Analizele de laborator:
– Hemogramă
– Testele funcționale hepatice, renale
– Antigenul carcinoembrionar (CEA)
• valoare prognostică
• o valoare foarte ↑ poate indica o boală mai avansată,
diseminată, un prognostic nefavorabil
 Proceduri imagistice
• Colonoscopie / sigmoidoscopie + biopsie
• Irigografie clasică și cu dublu contrast

Pentru stadializare se utilizează:

• Rx toracică
• Ecografia abdominală
• CT / RMN abdomino-pelvin
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
 Stadializarea cancerului de colon
• Criteriile TNM:
– T0-T4: profunzimea straturilor afectate, implicarea
sau nu a structurilor (organelor) învecinate
– N0-N2: ± metastaze în ggl. limfatici regionali
– M0-M1: ± metastaze la distanță
• În funcție de combinațiile dintre T, N și M →
stadii de dezvoltare tumorală:
– Std. 0 (Tumora în situ, N0, M0) → std. 4 (orice T,
orice N, M1)
 Diagnostic diferențial
• Tumori carcinoide / neuroendocrine (NET)
• Limfom GI
• Ischemia / Infarctul entero-mezenteric
• Boala Crohn, Colita ulcerativă
• Diverticuloza intestinală
• Ileusul de alte cauze
 Prognostic
• Rata de supraviețuire la 5 ani = 65%
– 95% pt std. I
– 60% pt std. III
– 10% pt std. IV (metastatic)

• Aspirina reduce riscul de CCR

 Tratament
• Intervenția chirurgicală
– Modalitatea principală de tratament
– Singura modalitate curativă pentru CCR localizat
(stadiul I-III)
– Principiul general: rezecția tumorii primare cu
margini de siguranță + zonele de drenaj limfatic
 Tratament
Posibilitățile chirurgicale:
• Hemicolectomie dreaptă
– tumorile din cec și colonul drept
• Hemicolectomie dreaptă extinsă
– tumorile din colonul transvers (proximal sau la mijloc)
• Hemicolectomie stângă
– tumorile de la flexura splenică și colonul stâng
• Colectomie segmentară (sigmoid)
– tumorile din sigmoid
• Colectomie totală cu ileo-recto-anastomoză
– HNPCC, FAP atenuată, CCR sincrone / metacrone în
segmente diferite de colon
 Tratament
• Chirurgia
laparoscopică
– rezulate similare cu
metoda clasică

• Chimioterapia
adjuvantă
– indicat la pacienții în
stadiul III și IV de boală
 Tratament
• Regimurile terapeutice:
– Antimetaboliți (5-Fluorouracil, 5-FU)
– Agenți citotoxici (irinotecan, oxaliplatin)
– Fluoropirimidine (capecitabină, tegafur)
– Agenți anti-angiogenici (ziv-aflibercept,
regorafenib)
– Agenți biologici (bevacizumab, cetuximab,
panitumumab)
– Agenții biologici - în tratamentul cazurilor
metastatice, selectarea pacienților efectuându-se
prin analiza genetică a tumorii
 Testarea moleculară
• Orientează tratamentul CCR metastatic
– Test pt mutația RAS
• pt pacienții trimiși la terapia anti-EGFR
– Test pt mutația BRAF și pt deficitul de reparație a
nepotrivirilor ADN (dMMR) / instabilitatea
microsateliților (MSI)
• pt stratificarea prognosticului
• pt identificarea pacienților cu sindrom Lynch
 Tratament
• Radioterapia
– rol limitat
– tratament paleativ pentru meta. osoase, cerebrale
 Tratament
• Pentru metastaze hepatice fără indicație
chirurgicală:
– Crioterapia
– Ablație cu radiofrecvență (RFA)
– Infuzia intra-arterială hepatică de agenți
chimioterapeutici (floxuridine)
 CRYOTHERAPY

RFA ABLATION
 Monitorizarea pacienților cu CCR în
perioada postoperatorie

• Ex. clinic și CEA seric = la 3-6 luni (primii 5 ani)

• CT abdomen + torace = anual (primii 3 ani)
• CT pelvin pt cancer rectal = anual (3-5 ani)
• Colonoscopie la 1 an după chirurgie, apoi în
funcție de rezultat