PROFILAXIA

POST-EXPUNERE
Outline
1. Prezentare de caz
2. Managementul post-expunere la produse biologice cu risc de transmitere HIV
3. Expunerea profesionala si non-profesionala
4. Monitorizare post-expunere
5. PEP la VHB
6. PEP la VHC
Prezentare de caz

• Pacient in varsta de 31 de ani, chirurg, nevaccinat anti-hepatita B, fara antecedente personale patologice

• Pacientul vine la camera de garda INBI in urma expunerii profesionale: in timpul interventiei
chirurgicale asupra unui abdomen acut chirurgical (peritonita acuta), sangele pacientului operat intra in
contact cu mucoasa conjunctivala a medicului

• Sursa era cunoscuta cu hepatita cronica B si infectie HIV (cunoscut din 2021) - ambele in tratament
MANAGEMENTUL POSTEXPUNERE LA PRODUSE BIOLOGICE CU RISC DE TRANSMITERE HIV

Profilaxia postexpunere la HIV reprezintă o URGENȚĂ medicală

Măsurile generale recomandate imediat post-expunere:
-Spălarea plăgii cutanate cu apă și săpun din abundență, evitându-se iritarea locală
-Irigarea cu apă sau ser fiziologic la nivelul mucoaselor, îndepărtarea lentilelor de contact
-Nu se atinge (instrumentează) rectul sau vaginul după expunere
- După expunerea orală se scuipă sângele/alte fluide + clătire cu apă
- Nu se recomandă stoarcerea sau sucțiunea plăgii (hiperemie locală – crește riscul de infecție)
- In situatia expunerilor profesionale este OBLIGATORIE raportarea urgentă a evenimentului (persoana expusa va
raporta urgent evenimentul in ordine ierarhica: medicului sef de sectie sau medicului de garda, dupa caz)
- Aplicarea protocolului local pentru instituirea profilaxiei post-expunere (PPE)
- Consilierea psihologică a persoanei expuse
- Asigurarea confidențialității
• Terapia antiretrovirală (ARV) profilactică: se începe ideal imediat post-expunere, în
primele 2 ore, maxim 72 ore (excepție: vezi PPE profesională), se face cu 3 ARV, pe o perioadă de 28
zile și este recomandată diferențiat (în funcție de momentul prezentării și tipul de expunere: profesional/
non-profesional)

• Monitorizarea post-expunere se desfășoară pe o perioadă de 6 (12) luni, indifferent de administrarea sau

nu a ARV.
EXPUNEREA PROFESIONALĂ LA HIV

Intereseaza personalul medical și auxiliar (plătit sau voluntar) sau personalulnemedical, expus accidental în cursul exercitării activității sale profesionale.
Tratamentul este RECOMANDAT in orice situatie de expunere profesională
percutană* sau pe mucoase** la fluide potențial infecțioase***, dacă prezentarea se face
în primele 72 ore post-expunere (dincolo de 72 ore: posibil, doar cu avizul experților)

***fluide potențial infecțioase:

• sânge, lichid seminal și secreții cervicovaginale
*percutanat: expunere pe tegumente anterior 3
lezate/afectate sau penetrare • LCR, lichid sinovial, pleural, peritoneal,
**pe mucoase (intacte sau lezate)
tegumentară în cursul expunerii actuale cu pericardic, amniotic (risc puțin
obiecte înțepătoare cunoscut)
• orice alt fluid biologic cu urme vizibile de
sânge

NU sunt considerate cu potențial infecțios (dacă nu prezintă urme vizibile de sânge)

următoarele: secreții nazale, salivă, spută, transpirație, secreții lacrimale, urină, materii fecale,
lichid de vărsătură. Expunerea la acestea NU are indicație de profilaxie ARV.
EXPUNEREA NON-PROFESIONALĂ la HIV

• Cuprinde expunerea la sânge, țesuturi sau alte fluide potențial infecțioase* prin diferite cai: sexuală,
injectări iv, înțepături accidentale în comunitate, mușcături.
*fluide potențial infecțioase:
• sânge, lichid seminal și secreții cervicovaginale
• LCR, lichid sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic (risc puțin cunoscut)
• orice alt fluid biologic cu urme vizibile de sânge
EXPUNEREA NON-PROFESIONALA LA HIV
Profilaxia post-expunere non-profesională
este RECOMANDATA daca se indeplinesc
TOATE criteriile urmatoare:
• 1. Expunere “accidentală”/”ocazională”
2. Expunere în ultimele 72 ore
3. Persoana expusă NU este infectată
HIV (evaluare prin test rapid)
4. Expunere cu risc de transmitere
estimat PROBABIL* sau POSIBIL*
Profilaxia post-expunere non-profesională
este NERECOMANDATA daca este
prezent
un SINGUR criteriu dintre:
• 1. Expunere cronică
2. Prezentare la > 72 ore de la expunere
3. Persoana expusă este HIV-pozitivă
(evaluare prin test rapid)
4. Expunere cu risc de transmitere
estimat NESEMNIFICATIV*
*Factori de risc: utilizator de droguri iv, MSM, prostituție (sex-worker)
**Prezența concomitentă a unei boli cu transmitere sexuală crește riscul de transmitere a
infecției HIV și crește gradul de recomandare al PPE
***Expusul va anunța organele de ordine (politia)
MONITORIZAREA POST-EXPUNERE

• Momentele de monitorizare: 0-3(5) – 28 Z – 6 S – 3 L – 6 L

• Momentul 0:
- expus: serologie HIV, AgHBs, AcHBs, IgG anti-HBc, AcVHC; serologie lues;
consiliere; start ARV (eliberate pentru maxim 5 zile); start vaccinare antiVHB*; control dupa următoarele
72 ore
- sursa: serologie HIV (**ARN-HIV; **test rezistență HIV), AgHBs, AcVHC,
serologie lues
• Primele 72 ore:
o aflarea rezultatelor privind expusul și sursa;
o avizul experților de continuare/oprire a schemei, +/- adaptarea schemei;
o verificarea toleranței schemei;
o test de sarcină;
o consiliere de sex protejat 6 luni;
o consiliere de raportare a oricărui eveniment medical nou-apărut pe perioada
supravegherii (ex: erupție)
• Oricând în intervalul 0-28 zile:
o raportare reacții adverse + intoleranțe la administrarea ARV; la erupție nouapărută se suspicioneaza
sindrom retroviral acut si se determina ARN-HIV!
7
• 28 zile:
o stop ARV;
o serologie HIV, serologie lues, AcVHC, ARN-VHC***, a 2-a doza de vaccin antiVHB (unde este cazul)
• 6 săptămâni: serologie HIV
• 3 luni: serologie HIV, AcVHC
• 6 luni: serologie HIV; a 3-a doza vaccin anti-VHB (unde este cazul)
• (12 luni): serologie HIV***
*expus cu status VHB necunoscut sau negativ; **sursa=cunoscută HIV-pozitivă; ***sursa=cunoscută
HIV+VHC pozitivă
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VHB

Riscul de transmitere a VHB post-expunere depinde de:

• statusul AgHBe al sursei cunoscute cu AgHBs pozitiv:
- AgHBe pozitiv: riscul de transmitere ajunge până la 30% după expunerea
percutanată
- AgHBe negativ: riscul de transmitere este estimat între 1%-6% după expunerea percutanată

• tipul expunerii:
- calea de expunere – percutanat, pe mucoase (ex: stropire cu sânge)

• natura fluidului biologic cu potential infectios (ex: sânge)

Tot personalul medical/nemedical la risc de expunere profesională la VHB trebuie vaccinat
profilactic anti-VHB (schemă de vaccinare completă cu 3 doze: 0,1,6 luni – cu documentarea
răspunsului în Ac anti-HBs).
 Tipurile de răspuns post-vaccinare completă anti-VHB (3 doze)

Non-reponder: titrul Ac anti-

Responder: titrul Ac anti-HBs
≥ 10 UI/ml (la 1 lună de la
ultima doză de vaccin)
Hipo-responder: titrul Ac anti-
HBs este nedetectabil (la 1
HBs < 10 UI/ml (la 1 lună de
lună de la ultima doză de
la ultima doză de vaccin)
vaccin)
Titrul Ac anti-HBs scade progresiv până la nedetectabil după cca 10 ani:
• persoanele vaccinate complet anti-VHB cu răspuns anterior documentat în Ac-antiHBs pot dezvolta rapid
nivel protector de Ac anti-HBs după expunere la VHB (indiferent de titrul Ac anti-HBs în momentul
expunerii) printr-un răspuns imun anamnestic (memorie imună)
• memoria imună – se poate păstra intactă cca 20 de ani de la vaccinare (la imunocompetenți). In acest caz
riscul de infecție cu VHB post-expunere este minim.
Caracteristicile PPE la VHB
• PPE la VHB se efectueaza prin imunizarea activa si/sau pasiva a expusului:
- activă: vaccinare cu vaccin anti-VHB (EngerixB®) – schema rapidă: 0 – 1 – 2 luni cu rapel la 12 luni
- pasivă: administrare de imunoglobuline umane specifice anti-VHB (HBIG 0,06 ml/Kgc) ideal in primele 24 de ore,
pana la maxim 7 zile post-expunere
- pasivă și activă: administrare de HBIG concomitent cu inițierea vaccinării rapide anti-VHB in zone anatomice diferite
• Eficiența PPE în funcție de tipul de imunizare post-expunere:
- pasivă (HBIG): 70%-75%
- activă (vaccinare anti-VHB): 70%-75%
- pasivă și activă (administrare concomitenta): 85%-95%
MASURI SPECIFICE POST-EXPUNERE LA VHB

• EVALUAREA SURSEI (când este disponibil): AgHBs (dacă este cunoscuta cu AgHBs
pozitiv: se recomanda testarea suplimentara: AgHBe/Ac anti-HBe/ ADN-VHB)
• EVALUAREA EXPUSULUI: AgHBs, IgG anti-HBc, Ac anti-HBs, ALT
• ISTORICUL DE VACCINARE la expus:
- nevaccinat
- vaccinat:

-complet/incomplet
- documentarea răspunsului în Ac anti-HBs (nedocumentat/documentat: responder, hipo sau
non-responder)
PROFILAXIA SPECIFICA
 Fara PPE Vaccinare Administrare

• Vaccinat responder – indiferent

de statusul sursei
• Vaccinat non-responder – daca
sursa are AgHBs negativ
• Vaccinat – status necunoscut al
titrului de Ac anti-HBs
• Vaccinat incomplet – vaccinare
daca titrul de Ac anti HBs< 10
UI/ml
MONITORIZAREA POST-EXPUNERE LA VHB:

• 4 S: ALT, AgHBs, Ac antiHBs

• 12 S: ALT, AgHBs, Ac antiHBs
• 24 S: ALT, AgHBs, Ac antiHBs

• Mentiuni:
• Orice creștere de transaminaze va fi urmată de testarea prin AgHBs, IgM anti-HBc +/-
ADN-VHB.
• Răspunsul Ac anti-HBs post-vaccinare este dificil de estimat la pacienții care au primit
concomitent HBIG; In rest se evaluează la 1 lună de la ultimul rapel de vaccin.
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VHC

• Riscul estimat de infecție după expunerea percutanată este de cca 1,8% (0-7%)

• NU există vaccin sau imunoglobuline specifice cu rol protector anti-VHC.

• Pana la acest moment nu exista studii publicate care sa confirme eficacitatea profilaxiei antivirale
(Interferon pegylat si Ribavirina) post-expunere la VHC.
Obiectivul principal după expunerea la VHC este MONITORIZAREA riguroasă pentru diagnosticul
precoce al infecției acute cu VHC și initierea tratamentului antiviral conform ghidurilor de tratament in
hepatita acută cu VHC (atunci când este cazul):
• cca 20% din cazurile de hepatită acută cu VHC se rezolvă spontan
• rata de raspuns virusologic sustinut (rata de vindecare) este de 94%-100% după
4-6 luni de tratament cu Interferon pegylat cu/fara Ribavirina.
MASURI SPECIFICE POST-EXPUNERE LA VHC

• Evaluarea sursei Evaluarea expusului

• Ac anti-VHC • Ac anti-VHC
• ARN-VHC (dacă sursa este cunoscuta • ARN-VHC (dacă rezultatul Ac anti-
cu infectie cronica cu VHC sau rezultatul VHC dupa testare este pozitiv)
Ac anti-VHC dupa testare este pozitiv) • ALT
PROFILAXIA SPECIFICA

o Ghidurile internationale recomanda DOAR monitorizarea clinica si de laborator, tratamentul antiviral urmand a
fi initiat daca se confirma infectia acuta cu VHC

o Este de stiut ca exista protocoale in studiu, care prevad, in cazul unei expuneri cu risc crescut, urmatoarele:
profilaxie antivirala cu Interferon pegylat in combinatie cu Ribavirina
MONITORIZARE POST-EXPUNERE

• 4 S (uneori 2 S*): ALT, Ac anti-VHC, ARN-VHC*

• 12 S: ALT, Ac anti-VHC, ARN-VHC*
• 24 S: ALT, Ac anti-VHC
• 48 S: ALT, Ac anti-VHC (doar dacă sursa este coinfectată HIV-VHC)
*ARN-VHC se va efectua ideal la 4 si 12 saptamani post-expunere la VHC.

Mentiuni:
• Orice creștere de ALT va fi urmată de testare prin ARN-VHC pentru confirmarea/excluderea infecției acute cu
VHC
• Apariția Ac anti-VHC se face cu întârziere (fereastra imunologică):
o 50% pozitivi la 9 S
o 85% pozitivi la 15 S
o 97% pozitivi la 24 S