NEFROLOGIE- CURS NR.

1
NEFROPATII GLOMERULARE ACUTE
ANATOMIE
 FUNCTIILE RINICHIULUI

• Excretia produsilor metabolici/medicam.

• Echilibrul hidro-electrolitic.
• Echilibrul acido-bazic.
• Reglarea PA.
• Eritropoieza (Eritropoietina).
• Metabolismul fosfo-calcic [1,25 (OH) vit D, PTH]
NEFRONUL- UNITATEA MORFO-
FUNCTIONALA

• Glomerul
• Tubi
• Vase sanguine
• Interstitiu
• Sistem Colector (Calices & Pelvis renal-bazinet)
 ANATOMIE

Glomerul
Ansa Henle
TCP, TCD, TC

Cortex, Medulara, Pelvis

renal.
 GLOMERULUL
GFR  Renin • Membrana bazala capilara
Angiotensin • Mesangiu
Blood Pressure • Capsula Bowman
• Celule
• Endoteliale
• Epiteliale
• Mezangiale
Ap. Juxta-
glomerular
SRAA
GLOMERULUL NORMAL -MO
• Dacă la examenul histologic predomină aspectul inflamator→ Bariera de filtrare glomerulară
GLOMERULONEFRITĂ - Endoteliul fenestrat,
• Dacă inflamaţia lipseşte, termenul de GLOMERULOPATIE (NEFROPATIE - MBG şi
GLOMERULARĂ) este mai corect. - Podocite (celulele epiteliale
• PREFERABIL să ne gândim la bolile glomerulare în funcţie de compartimentul
viscerale diferenţiate)
predominant afectat, știind ca MBG separă podocitele de celulele mezangiale si
de cele endoteliale

• Podocitele (în compartimentul urinar) sunt implicate de obicei în diafragma cu

fante
glomerulopatii care se prezintă ca sindrom nefrotic (SN).
• Celulele endoteliale şi mezangiale (în compartimentul
endocapilar) sunt în principal implicate în bolile glomerulare care
se prezintă sub formă de nefrită ( hematurie, proteinuria+HTA).
• Podocitele, celulele endoteliale şi mezangiale implicate în mod egal în
GN care se prezintă cu proteinurie importantă şi sindrom nefrotic.
• Proteinele care realizează diafragma cu fante: nefrina, proteina asociată
CD2 (CD2 AP, CD2-associated protein), TRPC6 (canonical transient
receptor potential channel 6), podocina, P-cadherina, a- şi p-catenina şi
zonula ocludens-1 (ZO1). Acestea se găsesc în domeniul subcelular,
 PREZENTARE GENERALĂ BOLI GLOMERULARE

Afecţiunile glomerulare reprezintă a 3-a cea mai frecventă cauză (după DZ şi HTA) a bolii renale
cronice în stadiu terminal (BRCT) în Europa şi SUA, reprezentând aproximativ 10-15% din aceste
cazuri.

Acestea sunt boli în care:

• poate exista o leziune inflamatorie a glomerulilor mediată imunologic sau leziuni
structurale/funcţionale glomerulare fără inflamaţie
• afectarea renală interstiţială renală apare în mod obişnuit
• rinichii sunt implicaţi simetric
• pot apărea mecanisme secundare de leziune glomerulară în urma unei insulte imune iniţiale,
precum depunerea de fibrină, agregarea plachetară, infiltrarea neutrofilelor şi injuriile provocate de
radicalii liberi
• consecinţele hemodinamice (edemul, hipovolemia, trombozele, etc) ale leziunii primare pot afecta în
continuare funcţia glomerulară/renală
• leziunile renale pot face parte dintr-o boală sistemică (ex. LES, vasculite, etc).

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Clasificarea clinică a bolilor glomerulare este de asemenea deseori folosită, deşi nu există o corelaţie completă
între tipurile histopatologice şi caracteristicile clinice.

Patru sindroame glomerulare majore sunt cel mai adesea descrise:

• Sindromul nefrotic: proteinurie masivă (>3,5 g/zi), hipoalbuminemie, edeme, lipidurie şi
hiperlipidemie. Cauza cea mai frecventă este malfuncţia sau lezarea podocitelor.
• Glomerulonefrită (sindromul nefritic):
 • Glomerulonefrita acută: debut brusc al hematuriei glomerulare (cilindri hematici sau hematii
dismorfe), proteinurie de rang non-nefrotic, edeme, HTA şi afectare renală frecvent tranzitorie, sau
 • Glomerulonefrita rapid progresivă: caracteristicile nefritei acute, necroză focală cu sau fără
semilune şi insuficienţă renală rapid progresivă pe parcursul câtorva săptămânilor.
• Prezentări mixte nefritice/nefrotice: în care glomerulonefrita face parte dintr-o boală sistemică (ex.
nefrita lupică, crioglobulinemia sau purpura Henoch-Schonlein), sindromul nefritic este adesea asociat
sindromului nefrotic.
• Hematurie/proteinurie asimptomatică sau ambele.
 GLOMERULONEFRITELE
Glomerulonefrita (GN) este mediată imunologic, cu implicarea imunităţii celulare (Ly T, macrofage/celule dendritice),
imunităţii umorale (Ac, complexe imune, complement) şi alţi mediatori inflamatori ( inclusiv citokine, chemokine şi
cascada coagulării).
Răspunsul imun poate să fie îndreptat:
- împotriva Ag- ţintă cunoscute, când GN complică infecţiile, cancerele sau cauze medicamentoase (GN secundare).
- Ag- ţintă subiacent de cele mai multe ori este necunoscut. GN primară poate apărea la indivizii cu susceptibilitate
genetică [de obicei determinaţi de gene ale complexului major de histocompatibilitate (MHC): HLA-A1, 88, DR2 şi DR3],
pe fondul factorilor de mediu.
AutoAc circulanţi şi/sau tulburările complementului seric, şi depunerea glomerulară a anticorpilor, complexelor
imune, complementului şi a fibrinei caracterizează boala.

GN se poate prezenta ca:

• AFECŢIUNI URINARE ASIMPTOMATICE
• NEFRITĂ ACUTĂ (SINDROM NEFRITIC)
• GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ.
Aceeaşi histologie de bază poate fi adesea prezentă în oricare dintre acestea şi ar trebui privite ca sindroame clinice pe
un spectru comun, mai degrabă decât ca boli distincte.
 1. AFECTIUNILE URINARE
ASIMPTOMATICE
• Hematuria ± proteinurie sub-nefrotică la pacient asimptomatic → descoperirea timpurie a unei boli glomerulare
potenţial grave, ex.: LES, purpura Henoch-Schonlein, GN postinfecţioasă sau hipercalciurie idiopatică la copii.
Hematuria asimptomatică este poate fi manifestarea principală a bolii glomerulare specifice.
• Proteinuria izolată fără hematurie. La pacienţii asimptomatici, descoperire incidentală pt proteinuria < 1g/zi, în
prezenţa unei functii renale normale. Peste 50% din aceşti pacienţi au proteinurie posturală (benignă), deşi
aceasta poate să fie un semn precoce al unei leziuni glomerulare grave, cum ar fi GN membranoasă,
nefropatia lgA, GSFS, nefropatia diabetică sau amiloidoza. Proteinuria uşoară sau tranzitorie poate
acompania stările febrile, insuficienţa cardiacă congestive (ICC) sau bolile infecţioase, însă fără a avea
neapărat o semnificaţie clinică renală ...atenți totuși! (CARDIO-Nefropatia HT, NTIA asoc BI, etc...)
• Necesită monitorizare și diagnostic adecvat!
 Hematii dismorfe

Cilindri hematici
Nefrita acută (sindromul nefritic)
Aceasta se prezintă clasic ca:

• hematurie (macroscopică sau microscopică) cu hematii dismorfe (acantocite) + cilindri eritrocitari

la microscopia urinara (sediment urinar)
• proteinurie nefritică (sub-nefrotică)
• HTA moderată
• edem (periorbital, picior/pretibial sau sacral)
• oligurie temporară şi eventual uremie.

Nefrita acuta poate fi asimptomatică, descoperită întâmplător, fiind de obicei diferenţiată de GNRP
prin lipsa necrozei celulare (şi a formării semilunelor) în glomeruli, observată la biopsie şi prin
modul in care evoluează declinul funcţiei renale (acut vs rapid progresiv).
Aceste sindroame ar trebui privite ca un continuum, în dinamică.
 DEFINITIE SDR NEFRITIC ACUT

• Sindromul nefritic acut este expresia clinică a inflamaţiei

glomerulare acute, în forma sa cea mai gravă .
• Debutul brusc (zile-săptămâni), frecvent cu insuficienţă
renală acută şi oligurie (< 400 ml urină/zi)
• clinico-biologic : proteinurie, hematurie, edeme, HTA.
• Afectarea renala este bilaterala si simetrica
 GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA
POSTSTREPTOCOCICĂ (GNPS)

• apare în medie după 1-3 saptamani de la o infecţie streptococică (Angina streptococică, otita medie sau
celulita) cu streptococul β-hemolitic grup A Lancefield de tip nefritogenic (tipurile M l, 2,4,12,18,25,49,55,57
si 60).

• perioada de latență (1-3 sapt) dintre infectie si aparitia simptomelor renale- timpul necesar CI să se formeze
şi să se depună pe MBG și să producă injuria glomerulară.
• GNPS este acum rară în ţările dezvoltate

• Biopsia renală: inflamaţie acută, difuză, activă în glomerul (fără necroză, dar ocazional cu semilune celulare), cu
neutrofile şi depunere de lgG şi complement (la IF). Acelasi aspect apare in GN postinfecţioasă
nonstreptococică
 PATOGENIE
1. Ag streptococici circulanti - au rol de “antigen plantat” si induc formarea in
situ de complexe imune, care activeaza complementul.
2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG
-> molecule cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de
sarcina electrica -> genereaza raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate
la IgG atasate anterior.
3. Reactie încrucisata – Ac fata de Ag streptococici reactioneaza încrucisat cu
Ag glomerulari
4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC în ser (totusi, exista tot
mai multe dovezi pentru formarea in situ a reactiei Ag-Ac).
5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si
monocite în interstitiu în fazele precoce.
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Examen de urină:
• produşi de degradare ai fibrinei, fibrinopeptide, D-dimeri apar în urină doar în faza iniţiala a bolii
• proteinurie – neselectiva, 0,5 – 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor; sdr nefrotic – f rar 5%
• hematuria – micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii dismorfice,
alterate, si de cilindrii hematici
• densitatea urinară este normala; nu permite diferentierea decât de necroza tubulară acută, nu de acutizările GNC.
Examenul sângelui

ureea – relativ crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau febrile
creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
reactanti de faza acuta – VSH (80 – 100 mm/h), fibrinogen ↑; Proteina C reactiva (crestere precoce, marker sensibil pentru infectia streptococica);
 EXPLORĂRI PARACLINICE

Teste serologice – confirma infectia streptococica recentă prin prezenţa Ac anti Ag streptococice(≥90%):

- ASLO > 400u Todd, titrul maxim în 3 – 5 săptămâni de la infecţie; persistă crescut pâna la 3 luni de la episodul infecţios.
- Ac antiendostreptozina crescuţi pe o perioadă > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-ază), sau anti-
hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B), antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; apar la 4 saptamâni dupa infectie, persista ani, utili
serotipare.

În faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 şi CH50 sunt scăzute si sunt markeri biologici
importanti. Persistenţa hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este neobişnuită şi impune cercetarea
unui focar infecţios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)
- Hipergamaglobulinemie 75- 80%
- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%
Glomerulonefrita post-streptococică.
(A) Agregate mari de material imun (,semilune") în
zona extracapilară. Creştere a matricei mezangiale şi (B) Microscopie cu lumină OPTICĂ ce arată
a celulelor mezangiale, cu ocluzia lumenului capilar inflamaţia acută a glomerulului cu neutrofile
prin citoplasma celulelor endoteliale, leucocite şi
citoplasma celulelor mezangiale.
 EXPLORĂRI PARACLINICE
• Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.

• Punctie biopsie renala (PBR)- este indicată doar dacă :

- complementul seric este ormal în faza acuta
- complement seric care ramâne scazut dupa 2 luni de la debut (nefrita lupica sau membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinuriei > 3 g/zi dupa 3 – 4 saptamâni

Prin microscopie imunofluorescentă - depozite granulare difuze ale IgG şi C3 ( aspect de „cer
înstelat“).
Depunerea extensivă a depozitelor de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare („aspect
de ghirlandă")= prognostic mai rezervat.
GN POST-INFECTIOASĂ
GN POSTSTREPTOCOCICA RAPID PROGRESIVA-
ENTITATE RARA
FORMA PARTICULARA...GNRP- MO
DIAGNOSTICUL POZITIV

• Diagnosticul pozitiv se pune pe:

I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut; Complement seric scazut
5. Scaderea RFG
6. Absenta unei boli generale/sistemice

II. Criterii histopatologice:

1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. rareori, prezenta de humps-uri.
 EVOLUŢIE
Evoluţia GNADPS este variabilă, descriindu-se 3 căi evolutive:
1) Vindecarea completă - 80-90% ; criterii:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa 1 an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.

2) Remisiune partiala-Vindecarea “cu defect” (9%):

hematurie/proteinurie reziduală,
tulburări de concentrare urină, cilindrurie (după 1- 6 ani).

3) Cronic evolutiva spre GN cronică- IRC (1%)

Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniţială prin:

- IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebrală
- infecţie/sepsis.
GLOMERULAR DISEASES : FATE ?!
 TRATAMENT

• Control bun al TA+ administrarea de diuretice şi restricţia de sare pentru tratamentul edemelor,
• instituirea dializei, dacă este necesară.
• Dacă recuperarea este lentă, corticosteroizii pot fi de ajutor (forme crescentice).
• Prognosticul este de obicei bun la copii.
• Un număr mic de adulţi dezvoltă hipertensiune şi/sau BCR mai târziu pe parcursul vieţii, de aceea, la adult,
monitorizarea anuală a TA şi determinarea creatininei serice sunt recomandate!
• Lipsesc dovezi în sprijinul profilaxiei cu penicilină pe termen lung după dezvoltarea GN.
• În GN post-infecţioase non-streptococice, prognosticul este la fel de bun dacă infecţia subiacentă este
eradicată.
GLOMERULONEFRITA CU ENDOCARDITĂ
INFECŢIOASĂ

 apare rar, la pac. cu endocardită infecţioasă sau cu şunturi ventriculoperitoneale infectate (nefrită de şunt).
Aspectele histologice similare GN postinfecţioase, dar cu leziuni focale şi segmentare.
 GN cu semilune şi injurie renală acută (IRA) apar, în special în infecţia cu Staphylococcus aureus.
 Trat. antibiotic adecvat sau eradicarea chirurgicală a infecţiei în cazuri fulminante → recuperarea funcţiei
renale normale
 Pot apare şi în asociere cu abcese viscerale (în principal pulmonare) şi nu se distinge de GN
postinfecţioase. Complement seric=VN şi depozitele imune sunt absente la biopsie.
 Terapia antibiotică şi drenajul chirurgical al abcesului →recuperarea completă a funcţiei renale în cca 50%
din cazuri
Nefropatia cu IgA
• SINONIME -boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA
•  DEFINIŢIE
- Cea mai frecventă formă de NG primitivă, frecvent manifestă ca GNC; a inlocuit ca frecvență GNPS
- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări
- crescută la adolescenţi şi adultul tânăr, mai ales in Asia/Australia (frecventa mai crescuta a biopsiilor?)
- Europa- studiu de analiză genomică- puternica asociere cu CMH/DQ si HLA-B (pe Crs 6p)
- caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa
unei boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase ale tractului urinar
- Pusee de activitate- hematii dismorfe
- HISTOLOGIC- biopsia renală  depozite mezangiale de IgA1 polimeric, dar si IgG, IgM si C3
- Formarea concomitentă de crescent este frecventă, în special ca urmare a hematuriei macroscopice
asociată cu infecţii de tractului respirator superior
O clasificarea histologică Oxford a nefropatiei cu lgA (MEST-
C??)
 ETIOLOGIE

• Idiopatică
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein= boală SISTEMICĂ
• Secundară
• Boli hepatice –etiologie: boli hepatice cronice- hepatită cronică/ciroza hepatică toxic-etilică, stază biliară
• Boli gastro-intestinale: boala celiacă, b Crohn, adenocarcinoame
• Boli respiratorii: adenocarcinoame bronho-pulmonare, PIF, bronşiolită obstructivă,
• Boli cutanate: mycosis fungoides, psoriazis, dermită herpetiformă,
• Boli reumatologice: Spondilartrită sero-negativă, policondrită recidivantă, Sdr Sjögren
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
PATOGENIE
• răspuns imun exagerat al măduvei osoase şi al amigdalelor la Ag virali/de altă natură cu producţie
crescută de lgA1
• o anomalie în galactozilarea 0-linkată în regiunea- balama ( ”hinge”)a moleculei lgA1
• anomalii funcţionale a doi receptori lgA: CD89 exprimat pe celulele mieloide din sânge şi receptorul de
transfer (CD71) exprimat pe celulele mezangiale
• complexe imune circulante (CIC) compuse dintr-un lgG glican specific şi un anticorp lgA1 cu deficit de
galactoză.
• Complexele imune bogate în lgA depuse în mezangiul glomerular induc activarea şi proliferarea
celulelor mezangiale, dar şi sinteza şi depunerea de matrice.
• Anticorpii specifici anti-glican joacă un rol în patogeneză se pare că mai mult decât lgA1.
• Până la 50% dintre pacienţi prezintă lgA seric crescut (policlonal).

• niveluri crescute de IgA, ca şi de CIC serice care conţin IgA, rar IgG,
• formare in situ de CI + clearance defectuos al CIC / al IgA polimeric de catre proteazele bacteriene
• factor genetic - antigene HLA (DQ şi B)
 HISTOPATOLOGIE (MO)

expansiune mezangială: tulburările funcţionale ale tipului  de receptor Fc localizat

pe cel. PMN sunt în relaţie cu anomalii ale IgA, care
• creşterea matricei
constau într-o galactozilare defectoasă a lanţurilor laterale
• proliferarea celulară ale regiunii hinge ale moleculei de IgA1
HISTOPATOLOGIE (IF) ME

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3) Depozite dense mezangiale

TABLOU CLINIC
Frecvent copii si barbati tineri cu:
1. Hematurie microscopică asimptomatică SAU macroscopică recurentă „sin-faringitică”, la debutul
episodului infectios acut ( respirator/gastro-intestinal viral)
2. Proteinurie subnefrotică/descoperita accidental (50%), f rar proteinurie nefrotică (5%), succedând episoadelor
3. Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)!!
4. Hematuria macroscopică recurentă- semn prognostic bun, pacienţii cu hematurie evidentă Dg. precoce a bolii.
5. BRCT in 25% din cazurile cu: :proteinurie > 1 g/zi, ↑S creat, HTA, polimorfism al genei ACE (DD isoform) si fibroză
tubulointerstitială la biopsia renală.

Forme clinice speciale:

- Anomalii urinare asimptomatice
- Vasculite IgA cu GNRP
- Purpura Henoch-Schonlein- skin rash, dureri abdominale (melena), artrite/artralgii si GN mezangiala (rar crescenturi)
TRATAMENT
• Toţi pacienţii, +/- HTA şi proteinurie, ar trebui tratati cu IECA sau un BRA, pentru a reduce proteinuria
şi a prezerva funcţia renală.
• Pacienţi cu proteinurie >1-3 g/zi, modificări glomerulare uşoare şi funcţia renală normală pot fi trataţi cu
steroizi, cu scopul de a reduce proteinuria şi a stabiliza funcţia renală .
• La pacienţii cu boală progresivă cu risc crescut, cu proteinurie de >750 mg/zi şi eGFR care scade la <60
ml/min, prednisolonul singur sau cu ciclofosfamidă timp de 3 luni, urmată de întreţinere cu prednisolon, nu a
reuşit să demonstreze vreun beneficiu!
• Amigdalectomia poate reduce proteinuria şi hematuria la cei cu amigdalită recurentă.
SINDROMUL ALPORT
• Sindromul Alport este o nefrită ereditară rară cu hematurie, proteinurie sub-nefrotică( <1-2 g/zi), boală
renală progresivă şi surditate neurologică.
• Cca 15% - anomalii oculare: lenticonus anterior bilateral, pete retiniene maculare şi peri maculare.
• La cca 85% dintre pacienţii există o mutaţie moştenită legată de cromozomul X, în gena care codifică lantul
de colagen COL4a5, o componentă critică a MBG.
• La purtătorii de sex feminin, penetranţa este variabilă şi depinde de tipul de mutaţie sau de gradul de
mozaicism care urmează hibridizarea cromozomului X.
• Aceste mutaţii se prezintă ca defecte post-translaţionale în lanţurile cx3, cx4 şi cx5 şi duc la asamblarea sau
plierea incorectă a monomerilor; monomerii defecţi se degradează rapid.
• În timp, MBG suferă procese proteolitice selective şi membranele glomerulare se îngroaşă inegal, se despart
şi se deteriorează în cele din urmă
• Deși în Alport MG este anormală, funcţia podocitară şi fanta de filtrare nu sunt afectate, proteinuria
este adesea uşoară, apărând se pare mai mult datorită sclerozei glomerulare, decât pierderii
primare de pori.
• La unii pacienţi cu sindrom Alport şi la purtători, o membrană bazală subţire, precum cea observată
în hematuria familială benignă, este singura anomalie detectată histologic.
• Din acest motiv, graniţa dintre sindromul Alport şi hematuria familială benignă a devenit din ce în ce
mai vagă.
Tratament
 Boala este progresivă şi reprezintă aproximativ
5% din cazurile cu progresie spre ESKD (BRCT)
în copilărie sau adolescenţă.
 Pacienţii cu BCR uşoară pot fi trataţi cu inhibitori
ai ECA/sartani pentru a atenua proteinuria.
 Dovezi experimentale în studiu- celulele stern
mezenchimale se pot diferenţia în podocite, pot
repara anomaliile membranei bazale si pot
încetini rata de progresie.
 Boala membranei bazale glomerulare subţiri
• Această afecţiune este cu transmitere autosomal dominant şi se prezintă de obicei cu hematurie
glomerulară microscopică persistentă (cilindri hematici sau hematii dismorfe).
• Diagnosticul se face cu ajutorul biopsiei renale, care demonstrează subţierea membranei bazale GLOM
capilare la ME.
• Afecţiunea a fost sub-diagnosticată şi este mult mai frecventă decât se credea anterior.
• Prognosticul funcţiei renale este de obicei foarte bun dar unii pacienti dezvoltă insuficienţă renală de-a lungul
deceniilor. Niciun tratament, nu are un cu beneficiu cunoscut.
 CURS NR 2.
Glomerulonefrite
rapid progresive (GNRP)
Glomerulonefrite subacute
Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite maligne
 Caracteristici generale GNRP

1) hematurie glomerulară (cilindrii hematici sau hematii dismorfe),

2) cu dezvoltarea rapidă a insuficienţei renale acute (IRA), în săpt- luni, şi
3) necroză glomerulară focală± dezvoltarea de semilune glomerulare PBR

• ” Semiluna„= agregat de Mf şi celule epiteliale în spaţiul lui Bowman.

• GNRP se poate dezvolta: cu depozite imune (anti-MBG) /tipul cu complexe imune, ex. LES) /fără depozite imune
(ANCA)
• Poate fi o boală glom. primară idiopatică sau poate fi suprapusă bolilor glomerulare
secundare, ca: nefropatia lgA, GN membranoasă sau GN post infecţioasă.
• Clsificare- baza modelului de depunere a complexelor imune în glomeruli (la IF): i) liniari,
ii) granulari şi iii) modele imunofluorescente negative
Clasificare - IF
AFECTAREA RENALA IN VASCULITE
PBR-Histopatologie renală tipica (MO) Formarea de semilune în spaţiul urinar
Kumar et al.
 B) Manifestări clinice- Per. de stare
1. Hematurie (macroscopică) + oligurie
2. Edeme discrete/moderate
3. +/- HTA
4. +/- Manifestări sistemice: purpură, pneumopatie acută,
alveolită hemoragică, artrite, polineuropatie, febră etc ↓
 Glomerulonefritele rapid
progresive

1. GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)

2. GNRP cu depozite granulare la IF
3. GNRP pauciimune (ANCA +)
 1 – GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)
-Sindrom Goodpasture (10%)
-GNRP idiopatica cu depunere Ac antiMBG

1. <1 caz/2 milioane populația generală, pe an

2. 15-20% din toate cazurile de GNRP,
3. < 5% din toate formele de GN, per total.
4. Depunere liniară de lgG şi C3 la nivelul anselor capilare şi formarea extensivă a
semilunelor, Ernst Goodpasture,
5. Anticorpi PATOGENI:in ser (ELISA sau IEA) anatomopatolog american
• împotriva domeniului non-colagenic 1 (NCI) al lantului a3 al colagenului tip (IV)
din MBG
6. 2/3 au Sdr. Goodpasture cu hemoragie pulmonară asociată ; restul au GNRP
anti-MBG cu afectare strict renală, frecv la pac. > 50 de ani, afectare M=F.

GN anti-MBG nu apare niciodată la pacienţi cu Sdr. Alport; deşi se poate dezvolta la pacienţii cu Alport după
transplant
renal, aloanticorpii anti-MBG evoluând ca răspuns la reţeaua de collagen „străin" a3, a4, a5 (IV), absentă la proprii
 Patogenie
• epitopul u3 (IV) NCI este ascuns în cadrul promotorului u3, u4 şi u5 (IV), se presupune că un factor de mediu,
precum: expunerea la hidrocarburi sau fum de ţigară, este necesar pentru a descoperi epitopii criptici
sistemului imunitar.
• Mecanismul leziunilor renale este complex!
• Ac antiMBG se leagă de membrana bazală, se activează complementul şi proteazele →lezarea barierei de
filtrare glomerulare şi a capsulei Bowman →proteinurie şi formarea semilunelor (facilitată de IL-12 şi interferon-
gamma, produse de celulele inflamatorii locale şi infiltrative).
Histopatologie (MO)

• Expansiune mezangială + hipercelularitate

• GN focală şi segmentară
• Necroze segmentare ale anselor capilare
• Formarea de semilune

Leziunile au aceeaşi vârstă

Histopatologie (IF)

Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)

 Simptomatologie
Manifestări renale
• Oligurie
• Hematurie (macroscopică)
• Proteinurie <3.5g/24h
• IR rapid progresivă spre uremie in 6 luni-2 ani
Alveolită hemoragică:
• precede, coincide, succede GN sau poate lipsi
• este favorizată de:
• fumat
• infecţii
• uremie
• supraîncărcare lichidiană
• variază ca intensitate
• are evoluţie imprevizibilă (cauză frecventă de
deces)
Diagnostic pozitiv
• Sindrom pneumo-renal cu evoluţie rapidă
• hemoragie pulmonară (70%)
• GNRP
+
• Demonstrarea Ac anti-MBG
• circulanţi (ELISA / EIA)
• fixaţi pe MBG (IF indirectă )
+
• Biopsie renală
• Formare semilune (aceeaşi vârstă a leziunilor)
• IF – Ac anti-MBG, cu dispoziţie liniară
 Tratamentul
• schimburi plasmatice (plasmaferez[ă) pentru îndepărtarea anticorpilor anti-MBG circulanţi
• corticosteroizi pentru a suprima inflamaţia produsă de anticorpii deja depuşi în ţesut
• ciclofosfamidă pentru a suprima sinteza suplimentară a anticorpilor

Prognostic
- legat direct de gradul afectării glomerulare (% de glomeruli care conţin semilune, S creat şi necesitatea iniţierii
dializei) la debutul tratamentului.
- apariția oliguriei sau S creatinina > 600-700 mmol/L, insuficienţa renală este deseori ireversibilă.
- După tratam bolii active, spre deosebire de alte boli autoimune, acest tipde GNRP nu are evoluţie tip
remisie/reactivare.
- Netratată, boala se caracterizează prin autoAc care pot dispare spontan în decurs de 3 ani, iar celulele T
autoreactive nu pot fi detectate la pacienţii convalescenţi ( restabilirea toleranţei periferice, reaparitia celulelor
CD25, cu rol cheie în inhibarea răspunsului autoimun- natura „single hit" a acestei afecţiuni?!)
GLOMERULONEFRITE
RAPID PROGRESIVE

1. GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)

2. GNRP cu depozite granulare la IF
3. GNRP pauciimune (ANCA +)
 Nefrita lupică
• 1/3 din LES-boală renală manifestă, 25% progresează
spre BRCT ¬ 10 ani
• Modificări histopatologice sunt prezente la majoritatea
pacienţilor.
• biopsii seriale ¬ la 25% dintre pacienţi aspectul
histologic se schimbă de la o clasa la alta în intervalul
dintre biopsii.
• Aspectul H-P caracteristic LES-depozite imune
glomerulare şi mezangiale (structură tubuloreticulară în
celulele endoteliale glomerulare), cu coloraţie pozitivă la
IF pt: lgG, lgM, lgA şi C3, Clq şi C4.

PBR (IF) Depozite granulare de IgG

de-a lungul capilarelor
Fiziopatologie
• LES= b. autoimună multifactorială determinată de autoAg, dep. de LyT şi mediată de LyB.
• asociată tipic cu autoAc circulanţi împotriva Ag celulari (în special anti-ADNdc, antiRo) şi cu activarea
complementului, ceea ce duce la ↓ seric de C3, C4 şi (în particular) a C1q
• C1q este prima componentă a căii clasice a cascadei complementului→ activare C
• NU ADN-ul proprii, ci nucleozomii (conţin ADN şi histone, generate în timpul apoptozei) sunt mai susceptibili să
prezinte antigenitate→celule T nucleozom-specifice, Ac anti-nucleozomici şi complexe imune (CI) nefritogene
• LyT-helper 2 (Th2), bazofilele şi factorii de supravieţuire ai cel B (BLyS), determină diferenţierea şi supravieţuirea
LyB → producerea Ac
• Componentele histonice (încărcate +) ale nucleozomilor se leagă la MBG (heparan-suflatul încărcat -) →reacţie
inflamatorie renală
• Inflamaţia stimulează activarea C, proliferarea si expansiunea cel mezangiale, Leu inflamatorii.
• Asocieri: NTI (75% dintre pacienţi), tromboza venoasă renală şi stenoza arterei renale.
• Manifestările trombotice –associate cu auto-Ac anti-fosfolipidici (anticardiolipină sau anticoagulant lupic)
→infarct, microangiopatie trombotică sau vasculită.
LUPUS
Nephritis-
CLASSES
Tratament
• Nefrita lupică de tip I nu necesită tratament specific.
• Tipul lI evol de obicei benignă, o parte dintre pacienţi necesitând tratament cu hidroxiclorochină şi/sau steroizi.
• Nefrita lupică tipurile III, IV şi V- trialuri clinice (rez. dep de: etnie, clinic, leziuni renale ireversibile, răspuns
inițial la trat)
1. TERAPIE DE INDUCȚIE: CS şi doze mari de ciclofosfamida (CFM) administrată IV sau micofenolatul de mofetil
(MMF)
• În populaţia albă, CFM în doze mici reprezintă o alternativă bună la doze mari (eficacitate similară, toxicitate mai
redusă).
• În faza de inducţie, MMF eficacitate similară cu CFM iv doze mari,profil de siguranţă similar, dar CFM poate fi
inferioara MMF în populaţiile afro-americană şi hispanică, posibil din cauza toleranţei slabe.
• Majoritatea pacienţilor răspund la terapia de inducţie.
2. TERAPIA DE MENŢINERE a remisiunii este utilizat MMF (superior azatioprinei), sau AZA, cu eficacitate similară cu
ciclosporina în reducerea riscului de recidivă.
Prognostic
• terapia depletivă a LyB cu Rituximab (antiCD20) -rezultate favorabile pe termen scurt; util NL refractare severe
• Normalizarea proteinuriei, a HTA şi a disfuncţiei renale sub tratament- prognostic bun.
• Prognosticul -mai bun la pacienţii cu NL tip I, lI şi V,
• Glomeruloscleroza (tipul VI) prezice de obicei progresia către boala renală cronică terminală.
 Vasculita cu imunoglobulină A
(Sindromul Henoch-Schonlein)
• Sdr. clinic: erupţie cutanată caracteristică, colici abdominale, dureri articulare şi GN.
• Cca 30-70%- semne clinice de afectare renale cu hematurie şi/sau proteinurie.
• Boala renală- de obicei uşoară, dar în unele cazuri poate apărea SN şi IRA.
• Leziunile renale- GN proliferativă focală segmentară cu hipercelularitate
mezangială.
• În cazurile mai severe- semilune epiteliale.
• Depozitele de lgA, distribuite mezangial, similar GN lgA.
• Tratament- de obicei suportiv. CS- ineficienți
• În GN cu semilune imunosupresia agresivă (rezultate variabile).
Boala renală crioglobulinemică

• Crioglobulinele (CG)=Ig (1 tip sau amestec)+ componente C seric, ce precipită reversibil la rece
• 3 tipuri de CG:
• Tipul I -crioprecipitarea unui singur tip monoclonal de Ig (in MM şi alte afecţiuni limfoproliferative).
• Crioglobulinemiile de tip lI şi III =tipuri mixte; antiglobulinele sunt legate de porţiunea Fc a lgG policlonale. Cele
de tip lI repr. 40-60% din CG, iar tipul III cca 40-50% . GN- mai frecventă în CG de tip lI decât în tip III
• În tipul II antiglobulinele sunt de obicei de lgM monoclonale cu activitate de FR, fiind adesea asociată cu infecţia
VHC.
• În tipul III antiglobulinele sunt lgM policlonale.

• În cca 30% dintre CG „mixte" nu se ideintifică nicio boală subiacentă sau asociată (crioglobulinemie esenţială).
• Cel mai frecvent, CG asociată cu infecţii virale (hepatită B şi C, HIV, citomegalovirus, Epstein-Barr), infecţii
fungice şi cu spirochete, malarie, endocardita infecţioasă şi boli autoimune (LES, artrita reumatoidă şi sindromul
Sjogren).
• Modificările anatomopatologice glomerulare sunt similare cu cele din GNMC
Boala renală crioglobulinemică (2)
• Clinic manifestă decada 4-5 de viață, F> B
• Manif. sistemice>: vasculite sistemice, purpura, artralgii, ulcerele la nivelul piciorului, fenomene
Raynaud,, polineuropatie şi afectare hepatică.
• Boala glomerulară : fie proteinurie frecv asimpt± hematurie microscopică,
- fie SDR. nefritic sau nefrotic acut (cel mai frecvent) sau
- direct pentru manifestări ale BCR.
• Paraclinic - consumul complementului (C seric ↓), se detectează crioglobuline în ser şi sunt necesare
teste de laborator pentru identificarea boli asociate: EF/IEF proteinelor, FR, autoAc şi Ac antivirali /ARNm
VHC.
• Tratament -etiologic. Infecţia VHC - cea mai frecventă cauză, antivirale cu acţiune direct- extrem de
eficiente. Plasmafereza intensivă sau criofiltrarea au fost utilizate în cazuri selectate cu vasculită severă
la nivelul membrelor, organelor sau în situaţiile cu risc vital, pentru îndepărtarea rapidă a crioglobulinelor.
• Studii necontrolate cu administrare de rituximab (Ac monoclonal anti-CD20) -rezultate promiţătoare
 GLOMERULONEFRITE
RAPID PROGRESIVE

1. GNRP cu depozite liniare la IF (Ac anti-MBG)

2. GNRP cu depozite granulare la IF
3. GNRP pauciimune (ANCA +)
Caracterizate prin absenţa depunerilor de Ig (vasculite pauciimune) în pereţii vaselor
mici,
• cu prezenţa unor leziuni inflamatorii şi de necroză vasculare.
• Vasculitele de vase mici ce interesează rinichii includ:
 granulomatoza cu poliangeită (GPA, granulomatosis with polyangiitis)
poliangeita microscopică (MPA, microscopic polyangiitis)
vasculita limitata renal (fără modificari sistemice)
granulomatoza eozinofilică cu poliangeită (care este frecvent ANCA-negativă).

Vasculitele vaselor mici asociate cu ANCA sunt GPA, MPA şi vasculita limitată renal.
GPA şi MPA au o patogeneză comună cu leziuni necrotizante focale, care afectează mai multe
vase şi organe diferite:
• capilarită pulmonară ce poate provoca hemoragie pulmonară
• la nivel renal, GN cu semilune şi/sau leziunile necrotizante focale→ injurie renală acută
• în derm, pot exista erupţii purpurice sau ulceraţii vasculitice.
Histologia renală
 Este considerată „standard de aur" pentru diagnosticulşi prognosticul GN asociate ANCA.
 S-a propus o clasificare cu valoare prognostică pentru supravieţuirea renală la 1 şi 5 ani, cu potenţial de a
ghida terapia,
 bazată pe patru categorii generale de leziuni:
• focale (≥50% glomeruli normali, neafectaţi de procesul patologic)
• cu semilune (≥50% din glomeruli cu semilune celulare)
• mixte (fenotip glomerular heterogen unde nu predomină niciun tip de leziune glomerulară)
• sclerotice (≥50% din glomeruli au scleroză globală).

Iniţial, GN
segmentară
necrozantă
Histopatologie (MO)

Ulterior, formare de semilune

Leziuni de vârste diferite coexistă adesea
 Histopatologie
(ME) (MO)

Breşă la nivelul membranei bazale glomerulare. Arterită necrozantă

Absenţa depozitelor.
2 tipuri de Ac anti-citoplasmă de neutrofile – ANCA (ELISA + IF indirecta-
specificitatea dg. 99%)

• Davies (1982) identifică Ac reactivi cu citoplasma neutrofilelor,

la bolnavi cu GN necrotică
• Pozitivitatea PR3-ANCA - la majoritatea (>90%) pac. cu GPA
activă şi până la 50% dintre pacienţii cu MPA.
• Pozitivitatea anti-MPO -la majoritatea pac cu vasculită limitată
renal şi într-un număr variabil de cazuri de MPA.
• Dovezi că Ac ANCA sunt patogeni şi nu reprezintă doar markeri
de boală; de exemplu, prezenta ANCA indusă de medicamente
este asociată cu leziuni vasculitice.
• Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită este asociata cu
ANCA, fie
anti-MPO, fie anti PR3.
cANCA pANCA
• Pozitivitatea pentru ambele tipuri de anticorpi ANCA până la
10% dintre pac cu o evoluţie clinică variabilă, cu rezultate mai (citoplasmatic: (perinuclear: anti-
slabe renal. anti-proteinaza 3) mieloperoxidază)
Medicamentele (ex. propiltiouracil, hidralazină, minociclină, penicilamină) pot det vasculită asociată (cel mai
frecvent) cu MPO- ANCA, adesea în titruri foarte mari.
Clinic se remarcă simptome constituţionale, artralgii şi vasculită cutanată.
Pot apărea şi GN cu semilune şi hemoragii pulmonare.
La pacienţii cu vasculită ANCA asociată, PR3 şi MPO sunt exprimate aberant în neutrofilele mature datorită
unor modificari epigenetice, în contrast cu subiecţii sănătoşi (care au și ei ANCA prezente în granulele
neutrofilelor) imature.

• Autoimunitatea- Pacienţii cu anti-PR3 prezintă autoAc adresaţi unei peptide din catena ADN antisens a PR3
(PR3 complementar;cPR3).
• Infecţia cu bacterii cu fimbrii (agenţi patogeni gram-negativi:E. coli, Klebsiella pneumoniae şi Proteus mirabilis) poate,
prin mimetism molecular, să declanşeze autoimunitatea prin favorizarea unor reacţii încrucişate cu o proteină
membranară lizozomală 2 (LAMP-2), o proteină membranară co-localizată cu PR3 şi MPO în veziculele intracelulare
ale neutrofilelor
 Simptomatologie clinică

• Debut – frecvent insidios

• Manifestări generale – frecvente
• subfebrilităţi, febră
• transpiraţii
• astenie, curbatură
• scădere ponderală
 Manifestari clinice

• Cutanate
• Vasculita leukocitoclastica (40-60%),membre inferioare.
• Arterita necrotizanta – noduli eritematosi durerosi, necroza focala, ulceratii, livedo reticularis.
• In Vasculita cu granulomatoza Wegener sau Sdr. Churg-Strauss apar noduli granulomatosi cutanati.

• Musculoscheletale 60%
• Durere+ ↑ enzime tisulare (CPK)
• Artrite simetrice, migratorii, articulatii mici
Manifestari clinice
• Gastrointestinale 50%
• GI ischemie – ocluzie intestinala, hemoragii digestive, uneori oculte, pancreatita.
• Renale
• GN proliferativa necrotizanta crescentica (PBR).
• Hematurie microscopica +/- proteinurie.
• Afectare : 90% in Poliangeita microscopica, 80% in Wegener granulomatosis, si 45% in Churg-Strauss.

• Respiratorii
• Complicatia cea mai severa (mortalitate!!) in vasculite ANCA+ Infiltrate pulmonare, noduli
pulmonari, aspect de EPA/ Bronhopneumonie
• 50% in Poliangeita microscopica, 90% in granulomatoza Wegener, si 80% in Churg-Strauss
• Manifestari respiratorii superioare: sinuzita, otita medie, ulceratii ale mucoasei nazale .
• Oculare 2%
• Irită, uveită șiconjunctivită- vasculite Anca.
• Nervoase 30-70%
• Mononeuritis multiplex, polineuropatii
• SNC- convulsii.
 PULMONARY manifestations in vasculitis

Arhiva personala johnhopkinsvasculitis.org

CT SCAN-
Pulmonary
vasculitis

sciencedirect.com
 Manifestari oculare

Iritis
 Suspiciune Diagnostic GNRP
1. Tablou clinic sugestiv
• GNRP
• +
• Manifestări generale
• +
• Manifestări sistemice
2. Serologie caracteristică
• ANCA +
• CIC, crioglobuline absente, complement normal
3. Biopsie renală

Hemoragia pulmonară şi severitatea insuficienţei renale la prezentare- indicatori ai

prognosticului negativ.
Tratamentul instituit precoce, creste şansele de a obţine recuperarea funcţiei
renale.
 Tratament- Terapie inducție
• CS ( Prednison/Prednisolon) doze mari oral
• 1-2mg/kg zi (max 80mg) 4 sapt iniţial, cu scădere cu 5mg la 7-14 zile sau cu 25% din doza la
4 sapt, functie evolutie, durata?! !
+
• Ciclofosfamidă (CFM) IV , pulsuri (cure lunare 6 luni, apoi la 3 luni, functie de evolutie, reactii
adverse…)

• RITUXIMAB- inductie la pac alergici/intoleranta la CFM sau cu boala slab controlată (pe
termen scurt, pt 6-12 luni, rk adverse similare

FORMELE FULMINANTE - imunosupresie intensa cu asocierea: plasmafereza+ pulsterapie iv cu

metilprednisolon (1 g/zi pentru 3 consecutive/alternative) + CFM iv la 14-28 zile ??!!

Studiul PEXIVAS – peste 700 pacienti cu GNRP ANCA-pozitiva severă RPGN, +/- hemoragie pulmonara,
plasmafereza nu a avut efect benefic nici asupra evoluției, nici asupra BRCT. Tot acest studiu a demonstrat ca
dozele orale mai mici de CS au redus semnificativ rata infectiilor, cu aceeasi eficacitate terapeutica!!!
TERAPIA DE MENȚINERE
• Azathioprine AZA (antimetabolit) dupa inductia CFM de 3- 6 luni
Dose: 2 mg/kg oral, doza unica/zi, 6-12-24 luni, functie evolutie (!! Risc de aplazie medulara, hepatotoxicitate, infectii,
neoplazii). Azatioprina fost mai eficientă decât MMFîntr-un studiu comparativ.
• Mycophenolate mofetil, MMF- antimetabolit- riscuri ca AZA
• Rituximab Ac monoclonal CD 20 eficient în menținerea remisiunii in vasculite pe termen scurt (6–12 luni). Pt pac cu
intoleranta/lipsa raspuns/recadere la CFM. La fiecare 3 luni în doză fixă- superior AZA.

• tratamentul cu sulfametoxazol/trimetoprim- pt colonizarea cai aer superioare cu Staph. aureus

• menţinerea IS pe termen lung, cu doze relativ mici (recidiva frecv după întreruperea completă a IS).

• Cca 25% dintre pac cu Ac PR3-ANCA- Ac împotriva plasminogenului uman şi/sau activatorului plasminogenului
tisular→
evenimente tromboembolice venoase şi leziuni glomerulare necrotice fibrinoide (interferenţă fcț cu procesul
fibrinolizei).
Totuși, rolul anticoagulării la pacienţii cu GN asociate ANCA rămâne incert.
RPGN -
SUMMARY
NEFROPATIILE GLOMERULARE/
GLOMERULONEFRITELE
CRONICE
Forme anatomo-clinic
curs nr 4

(Sdr nefritic cronic sau nefrotic-nefritic- Kumar)

DEFINIŢIA GLOMERULOPATIILOR CRONICE
• Afecţiuni CRONICE ale corpusculului renal (ale glomerulului) > 3 LUNI
• Etiologie multiplă, de multe ori necunoscută
• Produse in principal prin mecanisme imunologice
• Caracterizate
• histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferări celule rezidente,
leziuni ale MBG, depozite de substanţe, hialino-scleroză etc
• clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme, HTA şi IR
• Evoluţie variabilă, frecvent spre IRC
(Exceptie GNDAPS 1%)
Ecografie Renală
Obtain a renal ultrasonogram to determine renal size, to assess for the presence of both kidneys, and to
exclude structural lesions that may be responsible for azotemia.
Small kidneys often indicate an irreversible process.
 CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE ALE UNUI
SINDROM NEFRITIC CRONIC

1. Descoperire aleatorie- Ex. urina “întâmplator”:proteinurie şi hematurie

microscopică + HTA “de granita” (NEFROPATIE GLOMERULARA);
2. Manifestare clinica evidenta: edemele renale, hematuria macroscopică,
cu hematii dismorfe si cilindri hematici, eventual cresterea creat. serice
cu 25-30% - sediment urinar activ- GLOMERULONEFRITĂ
3. Existenţa unei situaţii critice, determ de: oligurie, anurie, insuficienţă
cardiacă, encefalopatia hipertensivă;
4. Prezenţa unor manifestări care atestă BCR (situaţie regretabilă, tardivă,
de descoperire a bolii)
5. Cercetarea unei afectari renale în cadrul unor boli generale sau
metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, LED.
4. Nefropatia cu IgA
SINONIME
-boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA

 DEFINIŢIE
- Cea mai frecventă formă de NG primitivă, frecvent manifestă ca GNC
- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări
- crescută la adolescenţi şi adultul tânăr, mai ales in Asia/Australia
(frecventa mai crescuta a biopsiilor?)
- Europa- puternica asociere cu CMH/DQ si HLA-B pe Crs 6p

- caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, microhematurie

şi/sau proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau
afectări joase ale tractului urinar
- Pusee de activitate- hematii dismorfe

- biopsia renală  depozite mezangiale de IgA1 polimeric, in unele cazuri si

IgG, IgM si C3
 ETIOLOGIE
• Idiopatică
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein= boală SISTEMICĂ
• Secundară
• Boli hepatice –etiologie: hepatită cronică/ciroza hepatică toxic-etilică, stază biliară
• Boli gastro-intestinale: boala celiacă, b Crohn, adenocarcinoame
• Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă, adenocarcinoame bronho-pulmonare
• Boli cutanate: dermită herpetiformă, mycosis fungoides, lepră, psoriazis
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
• Boli reumatologice: Spondilartrită sero-negativă, policondrită recidivantă, Sdr
Sjögren
Pana la 50% din pacienti prezintă niveluri serice crescute de IgA policlonal.
 Histopatologie (MO)

expansiune mezangială:
• creşterea matricei
• proliferarea celulară
• Clasificarea Oxford-MEST
Histopatologie (IF) ME

Depozite dense mezangiale

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)
 GN MEZANGIO-CAPILARĂ
(GN membrano-proliferativă GNMP)

Cea mai rară cauză a SN la adult?!

Sdr nefritic/nefrotic-nefritic
GN mezangio-capilară GNMC

• Clinic: - sindrom nefrotic/nefritic + HTA + hematurie +

MAJORITATEA evolutie spre BRCT (ani)
• Histologic:
M.O.
- proliferare celule mezangiale
- ingrosarea peretelui capilar glomerular
IF: - depozite imune granulare subendotelial (tip I)
- depozite imune (C3) intramembranar (tip II)
ME: - expansiunea celul. mezang.subendot
- depozite subendoteliale (tip I)
- depozite dense in MBG (tip II)
- depozite mixte (tip III)

Tip I (cu depozite subendoteliale)

Tip II (cu depozite intramembranoase)
CLASIFICARE GNMC- trăsături microscopice similare,
deşi patogeneza poate fi diferită, diferente la Micr electronica

GNMC Tip I - proliferarea celulelor

mezangiale+ depuneri imune subendoteliale şi
dublarea aparentă a membranei bazale capilare
(aspect de „linie de tramvai’); poate asocia ↓C3, cu
C4 normal, activarea clasică a cascadei C . Poate fi:
• Idiopatică sau
• Secundară: infecţii cronice (abcese,
endocardită infecţioasă, şunt ventriculo-peritoneal
infectat) sau în CG secundară inf. VHC
- GNMP tip 1 reapare mai putin frecvent la transplantati (25%).

• MO- aspect hipercelular, lobular al glomerulului

• arii de hipercelularitate mezangială, cu depozite imune subendoteliale
• îngroşarea peretelui capilar, cu splitting al MBG- aspect “sine de tramvai”
• IF: depozite granulare de C3 în mezangiu, de-a lungul pereţilor capilari, asociate cu depozite de IgG şi IgM
• ME: depozite electron-dense în ariile subendoteliale, în mezangiu, în lamina rara internă a MBG
GNMC TIP II - boala depozitelor dense (DDD) sau nefropatia C3
- E: modificări structurale ale MBG, care este îngroşată, cu depozite intramembranoase liniare
(asemănătoare unei panglici), electrono-dense, ce penetrează lamina densa a MBG, fixează C3
- proliferare celule mezangiale, depozite electron-dense rotunde sunt descrise si în mezangiu

DDD poate fi: idiopatica sau secundară, asociata cu deficit de

factor H si lipodistrofie partiala (pierderea grasimii subcutanate
faciale si portiunii superioare a trunchi).
Nefropatia C3 – scadere C3 (ca in MCGN tip 1), dar, in acest caz,
datorita activarii caii alterne a cascadei complementului.
AutoAc dirijati impotriva C3 convertazei (C3 nefritic factor) sunt
prezenti.
La pacentii ciprioti- o duplicare eredtară heterozigotă a genei
CFHR5 (nefropatie CFHR5) mostenita autozomal dominant
determina o prezentare similara

- daca are o cauza genetica, recidiveaza frecvent pe grefonul

renal (1 an posttransplant)!!
 GNMC tip III

TIP III
•depozite epimembranoase cu proiecţii la nivel MBG
- Are trasaturi din GNMP tip 1 si tip 2.
- Activarea Complement pe calea comuna a cascade C.

•ME: tendinţa spre stratificare a MBG, cu formare de noi straturi


 Tratament
• Cauzele secundare – evaluate si tratate: infectii cronice bacteriene, VHB/VHC, crioglobulinemia,
leucemii/limfoame
• Proteinuria Non-nefrotică +Functie renală normală - doar control TA, ideal cu ACE inhibitor
• Copii si adolescenti, functie renala N→ CS ”alternative-day dose” (efecte favorabile, Studiu recent
RCT) desi studiul a inclus toate tipurile GNMP (tip I, III si II- dense deposit disease-DDD).
• Imunosupresoare la pacienti cu Boala CI/CIC benefică la pacienti cu C3 GN…
• Copii Sdr. nefritic si/sau disfuncție renală, se indică CS (alternate-day PDN 40 mg/m² , 6–12 luni),
discontinuat daca nu da rezultate
• Adulti Sdr. nefritic si/sau disfunctie renală- aspirin (325 mg) ± dipiridamol (75–100 mg)/zi,
eventual CS 6–12 luni, oprit dacă nu dă rezultate

• Tratament de reducere a progresiei BCR: monitorizare regulată, control TA, agenţi antiproteinurici
+ corecţia tulburărilor lipidice
• In GN C3 datorata pierderii functiei prin mutatia in factor H al complementului, Anticorpi anti-C5
(eculizumab) a fost utilizat cu succes, inclusiv la un nr mic de pac cu TxR
Nefropatia lgM

• creşterea celularităţii mezangiale în majoritatea glomerulilor,

• asociată cu depuneri imune granulare de lgM şi complement
• Episoade intermitente/ persistente de hematurie şi sindrom nefrotic.
• prognosticul nu este întotdeauna bun, răspuns la CS doar 50%.
• 10% -30% →BCR progresivă şi GSFS secundară (la exam histopatologice)

Nefropatia C1q
- Clinic și MO- similară cu nefropatia lgM, cu excepţia depunerilor de Clq în mezangiu (IF).
- Uneori dg. greşit ca nefrită lupică, în special la persoanele cu serologie negativă („lupus
seronegativ").
- Trăsăturile distinctive: colorarea intensă a Clq la IF şi absenţa incluziunilor tubuloreticulare
(datorate interferonului-alfa cu circulaţie ridicată) la ME
Gammopatia monoclonală cu semnificaţie renală (MGRS)
1. MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance):Gammopatiile monoclonale cu
semnif incertă
• persoane asimptomatice
• paraproteină sau bandă monoclonală M (identificată întâmplător) care precipită renal
• Afectare glomerulaă- depunerea sau precipitarea Ig monoclonale întregi/ a lanţurilor uşoare
2. MGRS (monoclonal gammopathy of renal significance) gammopatie monoclonală cu semnificaţie renală :
• boli de depozit: amiloidoza AL, GN fibrilară sau imunotactoidă, boala depunerilor de Ig monoclonale
(MIDD, monoclonal Ig deposition diseases, inclusiv lanţuri uşoare şi lanţuri grele DO), GN proliferativă cu depunere
de imunoglobuline monoclonale şi tubulopatia cu lanţuri uşoare.
• boli de precipitare: GN crioglobulinemică
• boli cu activarea complementului: nefropatia C3 cu paraproteinemie şi sindromul hemolitic uremic atipic
(HUS, haemolytic uraemic syndrome
Diagnostic – paraproteinemie detectabilă + rezultatul biopsiei renale,
Evoluție- progresia către insuficienţă renală este frecventă în lipsa tratamentului.
Tratament- IS fara rezultate remarcabile…
- trat MM- bortezomib (chimioterapie- inhibitor de proteazom)
- rituximab (Ac monoclonali CD 20) şi posibil daratumumab (Ac monoclonali CD-38)
GN fibrilara idiopatică (A) ȘI
GN imunotactoidă (B)
Prezența în mezangiu şi peretele capilarelor glomerulare (ME)
• A. structuri fibrilare (≤ 30 nm diam.), mai mari decat in amiloidoză (10 nm), cu colorarea pozitivă pt
un marker specific, DNAJB9. Proteinurie, frecvent nefrotică (60%) + hematurie microscopică (70%),
HTA si BCR (50%),progresie relativ rapidă→40–50% BRCT in 2–6 ani. Fara tratament benefic
• B. structuri micronodulare (30-40 nm diametru) > 50% det de Sdr. limfoproliferative; paraproteine
circulante sau depozite de imunoglobuline monoclonale în glomeruli,
• Nu se coloreaza cu rosu de Congo
• frecvent asociate cu neoplazii– leucemii, LLC
• Clinic sunt similare- difera aspectul HP
• SN cu remisiunea completă/parţială la 80% dintre pacienţi prin chimioterapie (B)
 Fibrillary glomerulonephritis. ITGN- patient with chronic lymphocytic leukaemia.

Ivanyi B , Degrell P Nephrol. Dial. Transplant. 2004;19:2166-

2170

Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 9 © ERA-EDTA 2004; all rights reserved
Glomerulopatia cu fibronectină
• GN cu depuneri fibrilare, similar GN fibrilare şi GN imunotactoide, este negativă pentru coloraţia roşu
Congo

• depunere masivă de fibronectină (GP dimerică de dim. mare, formată din 2 subunităţi similar, cca
250 kDa).
• Transmitere autosomal dominant, etiologia genetică sugerată fiind legată de mutaţia uteroglobinei
(familia secretoglobinei 1A membru 1) cu pierderea funcţiilor acesteia ( imunomodulatoare, inhibă
PLA 2 in vitro, se leagă de fibronectină, carese leagă de IgA....)

Clinic – proteinurie variabilă,

- vârsta de 20 -40 de ani,
- hipertensiune arterială, hematurie microscopică şi progresie lentă către BRT în majoritatea
cazurilor.
Alte boli RARE glomerulare
Boala Fabry
• boală genetică heterogenă de stocare lizozomală,
transmitere autozomal recesivă X-linkată
• Det. de deficitul enzimei a-galactozidaza→ apar
glicosfingolipide (globotriaozilceremide) , se
modifică str. Mitocondrială, se acumulează în mai
multe celule, la nivel renal(corpi tigrați), sunt
afectate podocitele.
• Clinic: angiokeratoame cutanate, boli CV (CMP),
neuropatii, BCR cu proteinurie progresivă.
• Terapia de substituţie enzimatică cu agalsidază (a-
galactozidază) încetineşte progresia leziunilor
cardiace, renale şi cutanate.
• În anumite cazuri migalastatul, o chaperonă
moleculară orală, este eficientă.
 Nefropatia asociată anemiei falciforme (siclemiei)
Anemia falciforma- se complică frecvent cu:
• scleroză sau necroză papilară,
• diabet insipid nefrogen şi
• acidoză tubulară renală incomplete

- Lez. Glomerulare= rare: GN membranoasă sau GN mezangiocapilară cu depozite de lgG (GNMC), uneori pot fi
atribuite infecţiilor virale VHB/VHC post transfuzii repetate de sânge.
- Clinic-se poate asocia cu proteinurie nefritică/nefrotică cu IR progresivă, fără infecţie prealabilă, în special în
varianta genei APOL1 G1/G2.
- Fără tratament actual
 Glomerulopatia asociată cu preeclampsia

• HTA şi proteinurie,cu debut rapid, după săpt 20 sarcină, care de obicei dispar după naştere
• Afectarea glomerulară : inflamaţie endotelială marcată şi obliterarea lumenului capilar. Leziunile renale pot fi
ireversibile, la 30% dintre pacienţi modificările≥timp de 6 luni
• În cazuri severe→necroză corticală ± anemie hemolitică microangiopatică (Sdr. HELLP)
• Patogenie- Implantarea embrionară este anormală datorită receptorilor solubili de tirozin-kinază de tip fms
(sFlt1), antagonistilor factorului de creştere placentar VEGF
- disfunctie endotelială + Producţia excesivă de radicali liberi de oxigen (↑ NADPH oxidazei)
Traament- control TA (alfa-metil-dopa+ nifedipin) si declansarea nasterii!!
Caz clinic
Un pacient în vârstă de 15 de ani, care a prezentat in urma cu cca 10 zile un episod febril, de infectie de căi
respiratorii superioare, tratat 7 zile cu Cefuroxim 1g/zi si Ibuprofen 200 mg, 2-3 cp/zi, se interneaza de
urgenta acuzând de 2 zile apariția de urini rosii, edeme palpebrale si pretibiale albe, moi, pufoase, lombalgii
bilaterale, cefalee, scăderea discretă a diurezei. TA= 140/90 mmHg. Ecografie abdominala: ambii rinichi
diametrul bipolar 126 mm, corticală 20 mm, fără dilatații de căi urinare, fără calculi. Vezica urinară evacuată.
Biochimic: Ex. Sumar de urină: proteine 500 mg/dl, hematii 250 Ery/μL, densitate urinară 1025,sediment cu
hematii dismorfe; Urocultură sterilă; Hemograma normală; VSH 60 mm/1h, ASLO (500 UT), creatinina
serica= 1.5 mg/dl, uree 70 mg/dL, acid uric 6,2 mg/dL, proteinurie= 3,2 g/24 ore
*1. Diagnosticul cel mai probabil este:
A. Sindrom nefrotic- GN cu leziuni minime
B. Nefrita interstițială alergică acută la AINS/cefalosporine
C. Sindrom nefrotic- Glomeruloscleroză focală si segmentară
D. Nefropatie cu IgA
E. GN difuză acută poststreptococică
1. Diagnosticul cel mai probabil este:
A. Sindrom nefrotic- GN cu leziuni minime
B. Nefrita interstițială alergică acută la AINS/cefalosporine
C. Sindrom nefrotic- Glomeruloscleroză focală si segmentară
D. Nefropatie cu IgA
E. GN difuză acută poststreptococică
2. Ce explorări recomandați urgent pentru diagnosticul pozitiv pentru
suspiciunea de GN acută difuză poststreptococică, cu proteinurie
importantă, apropiată de rangul nefrotic?
A. Lipiduria
B. Ac anti MBG si ANCA p, ANCA c
C. proteine totale serice cu electroforeză, profil lipidic
D. Complement seric în dinamică, cu repetare la 8 săptămâni
E. Puncție-biopsie renală în regim de urgență
2. Ce explorări recomandați urgent pentru diagnosticul pozitiv pentru
suspiciunea de GN acută difuză poststreptococică, cu proteinurie
importantă, apropiată de rangul nefrotic?
A. Lipiduria
B. Ac anti MBG si ANCA p, ANCA c
C. proteine totale serice cu electroforeză, profil lipidic
D. Complement seric în dinamică, cu repetare la 8 săptămâni
E. Puncție-biopsie renală în regim de urgență
3. După 8 săptămâni pacientul dezvoltă, în ciuda tratamentului, creșterea creatininei serice
la 3 mg/dl, proteinurie 4 g/24 ore, accentuarea edemelor, complementul seric se menține
la valori scăzute, drept urmare:
A. Necesită obligatoriu puncție-biopsie renală
B. Necesită montarea unui cateter venos central și inițierea hemodializei
C. Necesită creșterea dozei de IECA, ca medicație antiproteinurică, precum și doze mari de
Spironolactonă și Furosemid
D. Necesită tratament anticoagulant
E. Necesită monitorizarea ionogramei serice și a rezervei alcaline
3. După 8 săptămâni pacientul dezvoltă, în ciuda tratamentului, creșterea creatininei serice la 3 mg/dl,
proteinurie 4 g/24 ore, accentuarea edemelor, complementul seric se menține la valori scăzute, drept
urmare:
A. Necesită obligatoriu puncție-biopsie renală
B. Necesită montarea unui cateter venos central și inițierea hemodializei
C. Necesită creșterea dozei de IECA, ca medicație antiproteinurică, precum și doze mari de Spironolactonă și
Furosemid
D. Necesită tratament anticoagulant
E. Necesită monitorizarea ionogramei serice și a rezervei alcaline
4. Pacientul este diagnosticat la punctia renala cu GN rapid progresivă
hipocomplementemică, cu complexe imune circulante (CIC) de 10 ori fata de limita
superioară a normalului, proteinurie de rang nefrotic, dislipidemie si Insuficienta renala
rapid progresiva.. Ce tratament recomandati?

A. Pulsterapie cu SoluMedrol 3 grame si Ciclofosfamida iv

B. Corticoterapie orală 0,5-1 mg/kg corp, cu protecție gastrică, 4-8 săptămâni, cu scădere
lent progresivă ulterioară
C. Dieta hipoproteică, restricție hidro-salină
D. Plasmafereză, dacă, în ciuda terapiei imunsupresoare, creatinina continuă să crească
progresiv
E. Amigdalectomie de urgență, pentru asanarea focarului infecțios primar
4. Pacientul este diagnosticat la punctia renala cu GN rapid progresivă
hipocomplementemică, cu complexe imune circulante de 10 ori fata de limita superioară a
normalului, proteinurie de rang nefrotic, dislipidemie si Insuficienta renala rapid
progresiva. Ce tratament recomandati?
A. Pulsterapie cu SoluMedrol 3 grame si Ciclofosfamida iv
B. Corticoterapie orală 0,5-1 mg/kg corp, cu protecție gastrică, 4-8 săptămâni, cu scădere lent
progresivă ulterioară
C. Dieta hipoproteică, restricție hidro-salină
D. Plasmafereză, dacă, în ciuda terapiei imunsupresoare, creatinina continuă să crească
progresiv
E. Amigdalectomie de urgență, pentru asanarea focarului infecțios primar
Curs nr 3.
SINDROMUL NEFROTIC-
DEFINITIE
SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un complex de manifestari clinico-biologice, aparut in
anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.
- hipoproteinemie cu hiposerinemie (hipoalbuminemie)
- Edeme renale, generalizate/anasarcă
- ± hiperlipemie cu lipidurie,
având ca substrat tulburări ale permeabilităţii membranei bazale glomerulare (MBG) in special prin
malfuncţia sau lezarea podocitelor

- Sindromul nefrotic (pur) conform definitiei de mai sus

- Sdr. nefrotic-nefritic (impur)= SN pur + HTA, hematurie, insuficiență renală.
 FIZIOPATOLOGIA
BARIERA DE FILTRARE GLOMERULARĂ
1)Endoteliul (lamina fenestrata)
2)Membrana bazală glomerulară:
• Lamina rara internă
• Lamina densa
• Lamina rara externă

3)Epiteliul
• Membrana cu fante (slit pore membrane) diafragma cu
fante

Bariera împotriva pierderilor de proteine în spaţiul urinar,

det de o MBG funcţională şi un endoteliul capilar
sănătos (şi a incărcării sale electrice)=Fanta de filtrare
dintre podocite, arhitectura podocitară normală şi
pedicele podocitare

Pierderile urinare par prin Deteriorarea structurală a

barierei glomerulare (podocite, membrană bazală,
endoteliu fenestrat şi alterarea sarcinii electrice)!!!
RESTRICŢII fiziologice DE FILTRARE GLOMERULARĂ

1) Restricţie de dimensiune (sub 150kD)

– MBG
– Filtrul epitelial (membrana cu fante)

2) Restricţie de configuraţie moleculară

– MBG

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

◦ Endoteliu
◦ MBG (glicoproteine polianionice)
◦ Epiteliu
 Proteinuria+ hipoproteinemia
Aportul normal de proteine prin dietă (în Marea Britanie ) este de aproximativ 70
g zilnic (cca 1 g/Kgc), iar ficatul sănătos poate sintetiza albumină cu o rată de
10-12 g/ zi.
În aceste condiţii cum se poate ca o pierdere urinară zilnică de 3,5 g de
proteine să cauzeze hipoalbuminemie?
O explicaţie parţială poate fi creşterea catabolismului proteinelor reabsorbite, în
mare parte albumină,
în tubii proximali, chiar şi în prezenţa unei rate crescute de sinteză a albuminei.
Consecintele Hipoproteinemiei prin pierderi urinare:
Albumine → edeme masive= anasarca
Imunoglobuline/ complement→ infectii
Proteine transportoare: Hormoni tiroidieni-TBG, cortisol,etc → deficite Hormonale
Eritropoietina- pierderi urinare → anemie
Transferina → anemie refractara la terapia cu fier
 ceruloplasmina – deficit Cu→ par, unghii friabile
Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent
Antitrombina III- efecte procoagulante →tromboze
Mecanismele Hiperlipidemiei – Hiper TG + ↑Col (LDL, VLDL)

↑ sintezei hepatice de LP precum apolipoproteina B, C-III lipoproteina (a) ca raspuns la hipoalbuminemie

↑ LDL parţial prin ↑ sintezei unei serin-proteaze hepatice, pro-protein-convertaza subtilisin kexină tipul 9
(PCSK9), care determină internalizarea receptorilor LDL
Fracţiunile de Lp cu densitate foarte scăzută (VLDL) şi/sau LP cu densitate intermediară (IDL) cresc, însă fără
modificarea/ scăderea lipoproteinelor cu densitate crescută (HDL) (raportul LDL:HDL colesterol creşte).
Pierderi urinare de HDL (G mica)+ scaderea pierderilor urinare de VLDL
Tulburări enzimatice cu biosinteza si degradarea anormala a lipidelor- nivelele plasmatice ↑ de acizi graşi liberi
(FFA, free fatty acids) induc eliberarea de proteine ANGPTL4 (appropriately sialylated angiopoietin- like 4) din
ţesutul adipos, cord şi muşchii scheletici, inhibând astfel lipazele lipoproteice şi conducând în final la
hipertrigliceridemie
ATEROSCLEROZA SISTEMICA AVANSATA, discordantă varstei (IMA, AVC)!!
 Edema

Edemul din SN- mecanism complex

A. Hipoalbuminemia →Presiune coloid osmotica scazuta!!?? Nu este singurul mecanism

Edemul interstiţial este o caracteristică clinică comună A. hipoalbuminemiei, particular în sindromul nefrotic,
DAR ȘI
B. creşterea permeabilităţii (conductivităţii hidraulice) capilare!
C. Expansiunea compartimentului interstiţial este secundară acumulării sodiului în compartimentul
extracelular, ca urmare a dezechilibrului între aportul oral/parenteral şi pierderea urinară de Na.
- Locul intrarenal de retenţie a sodiului este reprezentat de ductele colectoare corticale (DCC), unde expresia şi
activitatea Na + /K+-AT P-azei sunt crescute de trei ori de-a lungul suprafeţei bazolaterale.
- Retenţia renală a Na ar trebui contrabalansată în mod normal prin creşterea secreţiei de Na în ducturile colectoare
medulare interioare, cauzată de eliberarea de ANP (atrial natriuretic peptide)
- Această cale reglatoare este modificată la bolnavii cu SN prin creşterea catabolismului specific renal al
guanozinmonofosfatului ciclic (GMPc, al doilea mesager pentru ANP) care urmează activării fosfodiesterazei.
Edemul din SN
C. Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron ?!
volum ↓ intravascular sanguin circulant efectiv și a
DC→ activare SRAA→ →↑reabsorbtiei tubulare de
Na Cl. (Retentie hidrosalina!!)
Kumar et al.
 TABLOU CLINIC
DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza)
◦ copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
◦ alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee
PERIOADA DE STARE
- ANASARCA=edeme renale able, moi, cu godeu, revarsate seroase, edeme viscerale
- tegumente palide, uscate, tulburari trofice
◦ TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
◦  “criza nefrotica” – dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice, peritonita)
◦ SN impur – HTA, hematurie, retentie azotata
 PARACLINIC
1. EXAMENUL URINII
◦ Proteinurie > 3,5 g/24h
I.S. (indice selectivitate)
- Ex. Sumar urina+sediment
- uroculturi - frecvent negative
- PDF (+), D –dimeri ↑, in dinamica
- Na urinar < 10-20 mEq/24h (↓) URINA /24 ORE
- selectiva I.S. < 0,1
- neselectiva I.S. > 0.1
-  tubulara (2- µ globulina, lizozomi)
= Cl. IgG
Cl. Albumina
- densitate urinara crescuta, N
- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi
- hematurie + cilindri hematici (SN impur)
- cristale birefringente (“cruce de Malta”)→→
- lipidurie
- leucociturie
 PARACLINIC
2. EXAMENUL SANGUIN
- Retentie azotata (uree, creatinina) N / ↑
- Hemograma – variabila – anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinare de Epoetina; leucopenie
in LES
- VSH, fibrinogen ↑
- Electroforeza proteinelor serice –hiposerinemie, hiper2, globuline; gammaglobuline normale/scazute
- IgG ↓, IgA ↓ , IgM ↑
- C3,C4 – normale (exceptie LES)
- Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III ↓, Proteina S,C ↓
- Lipide, colesterol, TG ↑ (exceptie LES, amiloidoza)
- Ionograma variabila:
- Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/ ↑
- Calciul seric ↓
PARACLINIC
3. TESTE DE EXPLORARE A FUNCTIEI RENALE
- RFG normala/ scazuta (IR)

4. EXPLORARI IMAGISTICE
- Radiografie cord-pulmon
- Ecografie renala- R NORMALI INITIAL, ulterior incepe fibroza
- Ex Doppler/Angio CT- tromboze/TEP
5. BIOPSIE RENALA – INDICATII
◦ SN la copilul cu varsta > 8 ani
◦ lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata
◦ recaderi frecvente
◦ dezvoltarea steroid rezistentei
◦ SN impur
Pleurezie
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul de SN/nefrotic-nefritic- proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie  HTA, IRC, hematurie
2. Diagnosticul etiologic (idiopatic vs autoimun vs secundar) = obligatoriu
3. Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie
Diagnosticul etiologic
 anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut, insecticide)
- cauze alergice – astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.
 depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara, determinarea markerilor virali
– AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV, examene din secretii bronsice, vaginale, uretrale.

 Ecografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii – K. pulmonar, colon, san, ovar, gastric, renal, tiroida,
prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)
 Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 – colagenoze, vasculite; Imunelectroforeza – MM, purpura Henoch Schonlein
 Echocardiografie + echo Doppler vascular – pericardita constrictiva, tromboza VCI, valvulopatii tricuspidiene
Tratament SN-Măsuri generale
1. Igieno-dietetic- Restrictie dietetică de sodiu şi Lichide/bilanț hidric. Aportul normal de proteine (1 g/Kgc). O dietă
bogată în proteine (80-90 g protein/zi) creşte proteinuria şi poate fi dăunătoare pe termen lung!
2. Diuretice de ansă (ex. furosemid sau bumetanid). Pacienţii neresponsivi: furosemid ≥40-120/zi, cu adăugarea
antialdosteronicelor-ex amiloridului (5 mg zilnic; cu monitorizarea concentraţiei K seric în mod regulat).
!!! Dificultăţi în absorbţia diureticelor şi a altor medicamente din cauza edemului mucoasei intestinale, iar iniţial,
poate fi necesară admin IV. Pacienţii au uneori status hipovolemic, fiind necesară acceptarea unui grad moderat de
edeme pentru a evita hipotensiunea posturală!
3. Starea de hipercoagulabilitate dat. pierderii factorilor de coagulare (ex. antitrombină) prin urină şi creşterii
producţiei hepatice de fibrinogen. Trebuie evitat repausul prelungit la pat→tromboembolismul este foarte
frecvent (în special în nefropatia membranoasă). Anticoagulare profilactică pe termen lung, iar dacă apare
tromboza venei renale, este necesară anticoagularea permanentă.
4. Tratamentul hipercolesterolemiei -inhibitor al HMG-CoA reductazei (statină). Risc CV ↑↑↑
5. Inhibitorii ACE şi/sau antagoniştii receptorilor angiotensinei lI(ARA II) proprietăţi antiproteinurice în toate GN ,
dar mai ales în SN; ↓ P de filtrare capilară glomerulară (↓ a tonusului a ef , ↓ presiunea capilară
intraglomerulară, scade pierderile de proteine în spaţiul urinar
6. Risc de sepsis-dep, etcistarea precoce şi tratam agresiv al infecţiilor, vaccinarea anti-pneumococică
 SINDROM NEFROTIC- principalele cauze
1. NEFROPATIA CU LEZIUNI MINIME
(NLM, denumită şi boală cu leziuni minime, BLM)
80% DIN SN ALE COPILULUI, MAI ALES BĂIEȚI
20-25 % DIN SN ALE ADULTULUI
M:F = 2~3 :1
 Edem frecvent – anasarcă, iar la copii este
 localizat predominant la nivelul feţei

 TA – normală
 Proteinuria este de obicei „înalt selectivă'; se pierde
albumina, dar nu şi alte proteine cu G moleculară mare (Ig)
 Este adesea privită ca o afecţiune care nu duce la apariţia
BCR ( vezi GSFS)
 NG CU LEZIUNI MINIME
M.O- NU lez glomerul
I.F- NU nici complexe imune şi nici
anticorpi anti-MBG
ME - Fuzionarea fuziunea proceselor
podocitare, cu distrucţia citoscheletului
de actină podocitară- SINGURA
MODIFICARE !!!
 Tratament
A. măsurile generale
B. Trat cu corticosteroizi (CS) în doze mari, cu prednisolon 60 mg/m2/zi (până la max 80 mg/zi) pentru maxim
4-6 săptămâni,
urmat de 40 mg/m2 la 2 zile pentru încă 4-6 săpt- reduce proteinuria la > 95% dintre copii. Ratele de răspuns la
adulţi sunt semnificativ mai mici şi răspunsul apare după mai multe luni (12 săpt cu terapie cortizonică zilnic şi 12
săpt de terapie de întreţinere în zile alternative).
- De asemenea, pot apare şi remisiuni spontane, iar terapia cu CS ar trebui în general temporizată dacă
pierderea de proteine urinare nu este suficient de mare pentru a provoca hipoalbuminemie sau edeme!!
- La copii dar şi la adulţi, dacă remisiunea durează 4 ani după terapia CS, o viitoare recidivă este foarte rară!

• Recidivele apar la 2/3 din copii după terapia CS ;i necesită cure suplimentare de corticosteroizi. 1/3 dintre
aceşti pacienţi prezintă recidivă în mod frecvent la sistarea steroizilor→ agent de linia 2, după repetarea terapiei
CS de inducţie

C. Agenți linia 2(IS) Inhibitori de calcineurină (ciclosporina sau tacrolimus) pot fi eficiente (cu sau fără CS), dar
trebuie continuate pe termen lung pentru a preveni recidiva la întreruperea tratamentului.
Efectul antiproteinuric- prin acţiunea lor imunosupresoare, dar si prin stabilizarea citoscheletului de actină din
podocite. Ciclosporina inhibă defosforilarea mediată de calcineurină a sinaptopodinei (un factor de reglare al
citoscheletului de actină) şi o protejează de degradarea mediată de catepsina L. Funcţia excretorie + nivelul seric
al ciclosporinei/tacrolimus trebuie monitorizate în mod regulat, deoarece ambele medicamente au potenţial
Tratament (2)

D. (IS)Ciclofosfamida 1, 5-2,0 mg/kg pe zi se administrează timp de 8-12 sapt împreună cu prednisolon

7,5-15 mg/zi. Aceasta creşte probabilitatea de remisiune pe termen lung. Pacienţii non-responsivi la
steroizi pot răspunde la ciclofosfamidă. La copii, nu trebuie prescrise mai mult de două cure de
ciclofosfamidă din cauza riscului de efecte secundare, care includ infertilitatea (azoospermie şi
insuficienţă ovariană prematură).

E. Rituximab-ul, un Ac monoclonal anti CD20, prezent pe Ly B- rezultate promiţătoare în reducerea nr.

de recurenţe în boala cu recăderi frecvente şi minimalizează încărcarea cu IS în boala
corticodependentă.

•F. la copiii Cortico-dependenţi, agentul antihelmintic levamisol 2,5 mg/kg până la maximum 150 mg,
administrat în zile alternative este de asemenea util în menţinerea remisiunii. Mod de acţiune -efecte
directe asupra podocitelor prin inducerea expresiei şi a semnalizării Receptorului glucocorticoid (RG)
activat în podocite.
 Sindromul nefrotic
congenital
SN congenital (tip finlandez) - boală autosomal recesivă moştenită, 1 la 8.200 de naşteri vii în Finlanda
- mutaţii în codificarea genelor pentru nefrină (Proteină transmembranară, un
element imp. al fantei de filtrare, pierderea funcţionalităţii sale având ca rezultat proteinuria masivă la scurt timp
după naştere.
Tulburarea poate fi diagnosticată intrauterin, a-fetoproteina crescută în lichidul amniotic, o caracteristică
frecventă. Această afecţiune se caracterizează printr-o progresie persistentă către boala renală terminală.

Alte sindroame nefrotice moştenite

- mutaţii ale altor gene care codifică proteine podocitare, ca: podocina, a-actinina-4 şi gena supresoare a
tumorii Wilms.
Sindroamele nefrotice congenitale sunt considerate cortico-rezistente.
Analiza mutaţiilor în sindromul nefrotic rezistent la steroizi (SNRS) a identificat> 30 de gene recesive sau
dominante, deci proteinele codificate sunt esenţiale pentru funcţia glomerulară.
Analiza mutaţiilor ar putea fi oferită tuturor persoanelor care se manifestă cu SNRS înainte de vârsta de 25 de
ani, pentru diagnostic şi pentru explorarea unor posibile terapii, deoarece ar putea permite opţiuni de tratament
personalizat, bazate pe cauzalitatea genetică, prin utilizarea „medicinei de precizie'
2. GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA (GNM)
20-40% din SN adulti, predominant la adulți, M> F
Cea mai frecv. cauza SN adulti
Clinic-proteinurie asimptomatică/sindrom nefrotic franc,
- hematurie microscopică,
- HTA şi/sau insuficienţa renală pot însoţi sindromul nefrotic, dar sunt semne de prognostic infaust.
În GNM – 1/3 din pacienţi prezintă remisiune spontană sau indusă de terapie.
Aproximativ 40% dezvoltă BCR, de obicei în asociere cu proteinurie nefrotică persistentă.
Tinerii, femeile şi cei cu proteinurie modestă asimptomatică la momentul prezentării au prognostic favorabil.
Patogenie GNM
- 75% pac cu GNM IDIOPATICĂ sau autoimună prezintă autoanticorpi de tip imunoglobulină G4 (lgG4) împotriva
receptorului de fosfolipazei A2 (PLA2R, A2 receptor) de tip M, un constituent glicoproteic al glomerulilor normali.
*PLA2R este prezent în podocitele umane normale şi în depozitele imune la pacienţii cu GNMi, indicând faptul că ar putea fi un
autoantigen major în această boală; este legat de antigenul leucocitar uman {HLA)-DQA1.
- Anticorpi împotriva unui nou antigen podocitar, thrombospondin type 1 domain-containing 7A (THSD7A,
thrombospondin type 1 domain-containing 7A), au fost identificaţi în 3% din cazurile PLA2R-pozitive şi la 10% dintre
pacienţii PLA2R-negativi şi GNM asociată unei neoplazii subiacente.

În GNM SECUNDARĂ- nu sunt detectabili Ac anti-PLA2R/anti-THSD7A histologia glom. identică cu cea din boala autoimună.
Cauze: - medicamente (ex. penicilamină, aur, AINS, probenecid, mercur, captopril)
- alte boli autoimune (ex. LES, tiroidită)
- infecţii (ex. hepatita B, hepatita C, schistosomiaza, Plasmodium malariae)
- cancere (ex. carcinom al plămânului, colonului, stomacului, sânului şi limfom)
- alte cauze (ex. sarcoidoză, siclemie).
ME: - Precoce -depozite dense pe versant ext MBG
- Mediu- formare de spiculi, inglobare depozite in
MBG (IgG , C3 +)
- Tardiv= rarefierea depozitelor

(A) Nefropatie membranoasă care prezintă etapele precoce,

intermediare şi tardive ale evoluţiei. D, depozite subepiteliale,
MC, celule mezangiale, MM, matirice mezangială, S,
excrescenţe (spikes)
 HISTOPATOLOGIE (MO) HISTOPATOLOGIE (IF)

ÎNGROŞARE A MBG + FORMAREA DE SPICULI

Depozite granulare de IgG/C3 de-a lungul capilarelor
MO- anse capilare îngrosate.
IF evidenţiază depozite uniforme granulare la nivelul peretului capilar formate din antigenul PLA2R şi subclasele
lgG (lgG4 este predominantă în GNMi), precum şi din fracţiunea C3 a complementului.
Târziu în evoluţie, depozitele devin complet înconjurate de membrana bazală şi sunt resorbite, ceea ce apare la
microscopia optică ca o îngroşare uniformă a membranei bazale capilare
MGN
• MO- anse capilare îngrosate.
Coloraţiile periodic acid-Schiff
sau argentice (care
evidentiază membrana
bazală), sunt vizibile
excrescenţe ale membranei'
bazale.
• La ME sunt vizibile depozite
mici, electronodense, pe
versantul subepitelial al
pereţilor capilari, înconjurate
de excrescenţe ale MG
perpendiculare pe aceasta.
COMPLICAŢII
A. Tromboza de venă renală (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerată – risc CV sporit
C. Deteriorare bruscă a funcţiei renale:
1) IRA
a) funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă
b) organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie prelungită + edem
interstiţial
3) Tromboză de venă renală
4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
5) Supraadăugarea GNRP
 Tratament
- 1/3 pacienţi -remisiuni spontane in 6-12 luni, în special dacă funcţia renală este normală, titru ↓ Ac anti-PLA2R au
şi proteinurie mică.
- În general - iniţierea precoce a tratam.- proteinurie mai importantă, cu disfuncţie renală progresivă şi un titru
ridicat de anticorpi anti-PLA2 R.
- Toţi pacienţii trebuie să primească: -inhibitori ai ECA la doza maximă tolerată,
- anticoagulare,
- diuretice şi statină, dacă este indicată.
 Tratament

• Rituximab, un Ac anti-CD20 (care produce ablatia Ly B), este eficient în inducerea remisiunii, menţinerea sau
îmbunătăţirea funcţiei renale şi reducerea proteinuriei; au fost identificate pe termen scurt puţine efecte adverse
semnificative.
• Agenţii alchilanţi: ciclofosfamida (1,5-2,5 mg/kg pe zi timp de 6-12 luni cu 1 mg/kg pe zi de prednisolon pe
cale orală în zile alternative în primele 2 luni) şi clorambucilul {0,2 mg/kg pe zi în lunile 2, 4 şi 6, alternând cu
prednisolon pe cale orală 0,4 mg/kg pe zi în lunile 1, 3 şi 5) sunt ambii eficienţi.
• Ciclosporina sau tacrolimusul sunt utile, deşi recidiva este frecventă iar curele de tratament sunt mai lungi.
• Corticosteroizii orali nu prezintă niciun beneficiu singuri, dar pot avea beneficiu aditiv cu alte medicamente
IS.
 3. GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTARĂ
LEZIUNE GLOME RULARĂ SCLEROTICĂ CARE AFECTEAZĂ UNII DINTRE (DAR N U TOŢI)
GLOME RULII ŞI UNELE (DAR NU TOATE ) S EGME NTE ALE FIECĂRUI GHEM CA PILAR
 Manifestări: proteinurie masivă (de obicei neselectivă), hematurie, HTA şi insuficienţă renală.
 Sindromul nefrotic asociat este adesea rezistent la terapia cu corticosteroizi.
 Toate grupele de vârstă pot fi afectate.
 De obicei recidivează pe rinichiul transplantat, uneori la câteva zile după transplant, şi în special la
pacienţii cu afectare renală primară agresivă.
 ETIOLOGIE
GSFS idiopatice( primare)

GSFS secundare- când nr nefronilor funcţionali este redus, din orice cauză. GSFS =leziunea glomerulară finală,
produsăca răspuns la suprasolicitare hemodinamică glomerulară. Pe măsură ce nefronii devin nefuncţionali, fluxul
crescut prin nefronii restanţi →hipertrofie, hiperfiltrare glomerulară şi hiperpresiune, GSFS. CAUZE:
- număr redus de nefroni (ex. nefrectomie, HTA, obezitate importantă, ischemie, nefropatia asociată siclemiei,
nefropatie de reflux, nefropatie cronică de alogrefă, nefropatie lgA şi leziunile sclerotice puseele de vasculită renală}
- mutaţii ale genelor specifice podocitelor
- virusuri, ex. HIV de tip 1, parvovirus B19, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr şi virusul simian 40
- medicamente/droguri precum heroina, toate tipurile de interferoni, steroizii anabolizanţi, litiul, sirolimusul,
pamidronatul şi inhibitori ai calcineurinei(ex. ciclosporina), care poate provoca, de asemenea, GSFS.
- mutaţiile genei APOL1 de pe cromozomul 22, varianta Gl/G2 de boală renală, la pacienţii cu ascendenţă africană
(dobândită pentru a oferi protecţie împotriva tripanosomiazei africane) conferă susceptibilitate la GSFS ca răspuns la
insulte precum HTA, LES şi HIV.
 PATOGENIE
IN GSFS primare: Un factor circulant de permeabilitate provoacă proteinuria; plasma de la pacienţii
afectaţi creşte permeabilitatea membranei filtrante glomerulare în glomeruli izolaţi.
Rinichii transplantaţi în modele murine de GSFS dezvoltă leziunea, în timp ce rinichii de la şoarecii
predispuşi la GSFS transplantaţi la o tulpină normală sunt protejaţi. Eliminarea acestui factor prin
plasmafereză duce la ameliorarea tranzitorie a proteinuriei.
Identitatea factorului de permeabilitate rămâne necunoscută, recent citokina 1 cardiotrophin-like
este un candidat probabil în GSFS.
S-a crezut că Receptorul solubil pentru activatorul plasminogenului asemănător urokinazei sau suPAR ( soluble
urokinase plasminogen activator receptor), ulterior teoria suPAR INFIRMATA!!
(A) GSFS variantă clasică-segmente sclerotice în întreg
glom.
(B) Leziuni de „vârf" glomerular (tip lesion) scleroză
segmentară la polul tubular al glomerulului. Pacienţii au un
răspuns favorabil la CS, boala cu o evoluţie mai benignă
(C) GSFS varianta colabantă- podocitele sunt de
obicei tumefiate, crescute în dimensiune şi vacuolate
grosier, iar
pereţii capilari col abaţi si plicaturaţi. Frecvent
observată la tineri de culoare cu infecţie HIV (HIVAN)
(D) GSFS variantă perihilară-scleroza perihilară şi
hialinoza >50% din glomerulii sclerotici. Frecvent în GSFS
secundară.
(E) GSFS variantă celulară- hipercelularitate segmentară
(proliferare), care determină ocluzia lumenuluicapilar în cel
*FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
1. Intensitatea proteinuriei
◦ Sindrom nefrotic – 45% supravieţuire la 10 ani
◦ Proteinurie subnefrotică – 90% supravieţuire la 10 ani
2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului
3. Fibroza interstiţială (>20%)
4. „Tip lesions"/forme colabante
5. Răspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioadă urmărire Remisie Remisie Fără
(ani) completă parţială răspuns
Adulţi 5,5 1,7% 13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
◦ Răspuns parțial la tratament – funcţie renală stabilă ± Proteinurie în↓
◦ Lipsă răspuns – 30-60%→ IRC terminală
 Tratament
• Prednisolon 0,5-2 mg/kg pe zi este utilizat la majoritatea pacienţilor şi continuat timp de 6 luni înainte ca
pacientul să fie considerat rezistent la terapie, ceea ce este frecvent.
• Ciclosporina sau tacrolimusul pot fi eficiente în reducerea sau oprirea excreţiei urinare de proteine. Recidiva
după reducerea
sau oprirea tratamentului este foarte frecventă, astfel încât este necesară utilizarea pe termen lung.
• Ciclofosfamida, clorambucilul sau azatioprina sunt utilizate ca terapie de linia a doua la adulţi. La pacienţii cu
GSFS cu hipercelularitate
mezangială şi leziunea vârfului glomerular, ciclofosfamida 1-1,5 mg/kg pe zi cu 60 mg prednisolon timp de 3-6
luni, urmate de PDN şi azatioprină, pot fi utilizate ca terapie de întreţinere.
*Aprox 50% dintre pacienţi →BCR terminală în cca 10 ani de la diagnostic, în special cei care sunt rezistenţi la
terapie.

 Rata de reapariţie a leziunilor renale de GSFS în urma transplantului renal este foarte mare, având prognostic
rezervat.
 Plasmafereza sau imunoabsorbţia -principalul trata al pacienţilor cu recidivă post-transplant, dar cu rezultate
modeste.
 Anticorpii anti-CD80 (abatacept), utilizaţi în reumatologie, au fost utilizaţi cu un anumit succès la pacienţii cu
hiperexpresie podocitară a CD80.
 Gel cu hormon adrenocorticotrofic (ACTH) aplicat topic a fost utilizat cu succes în cazurile refractare de GSFS
post-transplant
 Nefropatia asociată HIV

În nefropatia asociată HIV (HIVAN), la microscopia optică glomeruli sunt caracterizaţi prin colaps
(podocitele sunt mărite în volum, hiperplazice şi vacuolate grosier, conţinând picături de absorbţie
ale proteinelor, iar capilarele adiacente prezintă diferite grade de colaps şi plicaturare a pereţilor.

Infecţia directă a podocitelor cu HIV-1 în HIVAN este asociată cu pierderea markerilor specifici
podocitelor precum factorul tumoral Wilms şi sinaptopodina.

HIVAN se prezintă cu proteinurie de rang nefrotic, edeme şi BCR, care poate fi cu progresie rapidă.

Terapia antiretrovirală poate determina reversibilitatea leziunilor renale, funcţia renală fiind
recuperată
dacă tratamentul este iniţiat precoce.
 AMILOIDOZA

Fig. 36.15 Amyloid. (A) MO a depozitelor eozinofilice de amiloid

(săgeată).
B) Coloraţie Roşu Congo în lumină polarizată arătând birefringenţa
Tulburare sistemică, DOBANDITA SAU MOSTENITA,
verde-măr. a plierii proteinelor, în care proteinele/fragmentele proteice
devin insolubile si sunt depozitate extracelular, ca fibrile insolubile anormale (de obicei foi p-plisate care
sunt rezistente la proteoliză), provocând disfuncţie progresivă a organelor şi deces.
Clasificarea – funcție de natura proteinelor plasmatice precursoare (cel puţin 20) care formează depozite fibrilare.
Amiloidoza AL (în care proteina anormală poate fi derivată din lanţuri uşoare sau imunoglobulină) şi
Amiloidoza AA (în care se formează depozite din proteina serică amiloid A).
Consecinţele renale sunt similare, chiar dacă caracteristicile sistemice sunt diferite
1. Amiloidoza AL (asociată lanţurilor uşoare şi imunoglobulinei)
- discrazie a celulelor plasmatice, înrudită cu mielomul multiplu, areori apare înainte de vârsta de 40 de ani.
- celulele plasmatice clonale din măduva osoasă produc Ig amiloidogene, ca urmare a destabilizării lanţurilor
uşoare prin substituţia unor aminoacizi (aa) în regiunea variabilă a acestora.
- predomin clonală a lanţurilor uşoare de amiloid (AL) - izotipul K sau y dominant – excretate urinar (prot.
Bence-Jones).
- Asociat cu alte tulburări limfoproliferative, precum MM,macroglobulinemia Waldenstrom sau limfomul non-
Hodgkin.
Tabloul clinic- afectare sistemică= Sdr Nefrotic± afecatare cardiacă (tablou clinic ICC), SN periferic neuropatiile
autonome şi senzoriale. !!Sindromul de tunel carpian slăbiciune şi parestezii mâini- poate fi manifestare precoce.
Examen fizic: hepatomegalie ± splenomegalie, CMP, polineuropatie, echimoze, macroglosia 10%, purpura
periorbitală 15%
2. Amiloidoza sistemică reactivă (AA secundară)- în tulburări inflamatorii cronice/ infecţii cronice
- depozite formate din amiloidul seric A (SAA), o proteină de fază acută, ↑la stimulii inflamatori , similar PCR.
- Tulburările inflamatorii cronice: PR, bolile inflamatorii intestinale şi febra mediteraneană familială netratată.
- În ţările în curs de dezvoltare, asociată cu boli infecţioase: tuberculoza, bronşiectaziile şi osteomielita.
- În ţările dezvoltate, se observă la: utilizatorii de droguri injectabile (abcese cutanate cronice legate la locurile
de inj.)
- Tablou clinic: deseori sindrom nefrotic, BCR, hepatomegalie şi splenomegalie, rareori afectare cardiacă, fără
macroglosie
3. Amiloidozele familiale- boli cu transmitere autosomal dominantă, apar la vârsta mijlocie
- Frecvent –transtiretină mutantă→amiloidoză asociată cu transtiretină (ATTR, transthyretin-associated
amyloidosis).
Diagnostic
- Imagistic, eco/CT rinichii sunt adesea crescuţi în dimensiune.
- Scintigrafia cu amiloid seric P (SAP, serum amyloid P) radiomarcat, o tehnică imagistică de cuantificare a
depozitelor de amiloid in vivo; rata de regresie/progresie a amiloidozei într-o perioadă de timp
- Biopsia renală- suspiciune de afectare renală: depozite eozinofilice multiple se pot vedea în mezangiu,
în ansele capilare şi pereţii arteriolari. coloraţia Roşu Congo depozite roz, având o birefringenţă verde în
lumină polarizată. ME- fibrilele caracteristice de amiloid.
AL amiloid identificat prin imunohistochimie (IHC) cca 40% din cazuri, comparativ cu cca 100% in AA.
- Depistare amiloid in biopsii rect, gingii, grăsime abdominală sau miocard.
- amiloidoza AL- paraproteinemie, lanţuri uşoare în urină, posibil ↑plasmocite- biopsia măduvei osoase.

Tratament
• Terapia mielom (bortezomibul sau rituximabul) pentru amiloidoza AL ± transplant de celule stern.
• Amiloidoza AA, producţia poate fi uneori ↓ prin tratamentul bolii inflamatorii de bază, dar nu complet
suprimată. Colchicina poate fi de ajutor în febra mediteraneană familială.
• În amiloidoza ATTR, transtiretina fiind sintetizată predominant în ficat, transplantul hepatic (determinând
dispariţia proteinei muiante din sânge) este considerat terapia definitivă.
MĂSURI GENERALE DE RENOPROTECȚIE!
 Nefropatia diabetică
Boala renală diabetică este principala cauză a BCR terminală în Occident, frecv complicaţie DZ tip 2.
Boala renală diabetică apare la cca 20-30% din pac DZ tipul 1 sau 2 ;
istoria naturală este similară de la momentul debutului proteinuriei, iar leziunea histologică specifică este
aceeaşi. Factorii de risc pentru nefropatie includ: control glicemic inadecvat, HTA, sexul M, etnia şi deprivarea
socială
Hiperfiltrarea glomerulară (GFR creşte la >150 ml/min pe m2) şi
mărirea iniţială a volumului renal apar pe măsură ce factorii
vasoactivi locali cresc fluxul. MBG se îngroaşă şi mezangiul se
extinde.
Epuizarea progresivă a podocitelor din bariera de filtrare (prin
apoptoză sau detaşare) duce la podociturie la debutul bolii.
Proteinuria evoluează pe măsură ce presiunile de filtrare cresc
şi filtrul glomerular este compromis.
Mai târziu, glomeruloscleroza se dezvoltă cu prezenţa nodulilor
(leziunea Kimmelstiel-Wilson) şi depozite hialine în arteriolele
glomerulare .
Expansiunea mezangială şi hialinoza se datorează parţial
depozitelor de amilină (proteină amiloidă specifică insulelor
beta), cu proteinurie în creştere.
Clasificarea Nefropatiei diabetice
Stages of DN+ Natural history
=
Prevalence

9% 91%
T1DM T2DM

415,000,000
patients with DM
1/3 of them develop DN
 TRATAMENT-
RENOPROTECTIIE+
CONTROL GLICEMIC

Less robust evidence base include:

• Pentoxyphylline (drug for peripheral vascular disease) slows the rate of GFR decline and proteinuria
(by reducing the production of TNF-α).
• Atrasentan (a selective endothelin A receptor (ETAR) antagonist combined with renin–angiotensin
system inhibitors) is similarly generally safe and effective in reducing residual albuminuria. SONAR STUDY
• Spironolactone +ACEI/ARBs as albuminuria decrease and antifibrotic agents !!!! K+ and Screatinine!!!
 CLASIFICARE FUNCTIE DE RASPUNS LA
CORDICOSTEROIZI
Remisiune completa per primam, fara recadere (SN corticosensibil)

Initial remisiune cu doar 1 recadere in primele 6 luni (SN cu

remisiune completa/incompleta)
2 sau mai multe recaderi in primele 6 luni (SN cu recaderi frecvente)

Initial remisiune cortizonica, dar cu recadere in timpul scaderii trat

corticosteroid, sau in primele 2 sapt dupa oprire CS (SN
corticodependente)
Fara raspuns la tratament ( SN corticorezistente)
Vă multumesc!
 NEFROPATIILE
TUBULO-INTERSTIŢIALE
ACUTE SI CRONICE
Curs Nr 5
 Definiţie - Clasificare
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute sau
cronice,uni- sau bilaterale caracterizate A-P prin afectarea dominantă a
interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare - frecvent minore.
Criteriul etiologic
NTI infecţioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
NTI amicrobiene

Criteriul etiologic şi morfologic

NTI nesupurate
NTI granulomatoase:
- NTI secundare infecţiilor:
- NTI tuberculoasă
- NTI din lepră
- NTI din sarcoidoză
- NTI din: - mononucleoza infecţioasă, brucelloza
- toxoplasmoză, aspergilloză/ candidoză
- NTI din angeitele necrozante: granulomatoza Wegener, alte vasculite
Nefrita tubulointerstiţială acută
În cca 70% din cazuri, NTIA= reacţie de hipersensibilitate la medicament: peniciline, antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS) , IPP , etc*

NTI indusă de medicamente

Pacienţii - complet asimptomatici (cu IR descoperită accidental} sau
- simptome: febră, artralgii, erupţii cutanate şi insuficienţă renală (oligurică sau cu diureză
pastrată).
- paraclinic- frecvent: eozinofilie şi eozinofilurie.
PBR+Histologia renală - infiltrat interstiţial celular imp, frecv cu eozinofile, cu grade variabile de
necroză tubulară
Uneori, AINS pot determina GNLM asociată NTI sindrom nefrotic.
Tratament- oprirea medicamentului care a produs leziunile renale.
- Dozele mari de Prednison (60 mg/zi) pot reduce riscul de IRA severă cu necesar de
dializă şi pot reduce timpul de recuperare a funcţiei renale.
Majoritatea pacienţilor
* β-lactamice, - recuperare
sulfonamide, bună a funcţiei
fluoroquinolone renale,si norfloxacin, izoniazida si rifampicina, tiazidele si
- ciprofloxacin
diureticeleinterstiţială
Unii pac-fibroză de ansa, ranitidina, şi boalădecronică
(NTIC)inhibitorii pompa de deprotoni,
rinichiallopurinol,
(BCR). AINS, inhibitorii COX-2 , mesalazina)
 NTIA indusa medicamentos
Caracteristici Clinice

 Febra
 Rash
 Artralgii
 Eozinofilie
 Ex.urina
 Hematurie microscopica
 Piurie sterila+cilindrii leucocitari
 Eozinofilie( nu 100% cazuri)→→
Nefrita Interstitiala Acuta Eozinofile in Nefrita Interstitiala Acuta alergica
NTI acută produsă de infecţii(asociată infecțiilor)
NTI poate complica infecţii sistemice:
- cu virusuri (Hantavirus, virusulEpstein-Barr, HIV, rujeolă, adenovirus), bacterii (Legionella,
Leptospira,
- streptococci, Mycoplasma, Brucella, Chlamydia) şi
- altele (Leishmania, Toxoplasma).
Infecţia cu Hantavirus produce febră hemoragică cu NTI- poate fi fatală.
La pacienţii imunocompromişi (trat IS/cu transplant renal) virusuri ca: citomegalovirus (CMV),
polyoma (BK) şi herpes simplex (HS) pot cauza NTI pe grefa renală.
Tratamentul implică eradicarea infecţiei folosind antibiotice adecvate sau medicaţie antivirală;
În cazul pacienţilor transplantaţi, protocolul de imunosupresie trebuie ajustat.
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE ACUTE
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE ACUTE INFECŢIOASE
(PIELONEFRITELE)

Pielonefrita acută (PNA)

Definiţie. Prin PNA se înţelege o afecţiune bacteriană acută concomitentă a ţesutului
interstiţial renal şi a pielonului, infecţia fiind propagată pe cale
ascendentă (MAI FRECVENT)sau hematogenă (descendentă).
Pielonefrita acută poate fi: ascendentă (NTI acută ascendentă) sau
descendentă (infecție pe cale hematogenă)

Dar nu putem discuta despre PNA si PNC fara a avea notiuni

despre infectiile urinare …
 Infecţiile de tract urinar (ITU) Kumar pag 1381 (Urologie)
- sunt frecvente în special la femei, majoritatea fără modificări ale tractului urinar şi
- se manifestă în mod uzual sub formă de cistită;
- 50% dintre femei vor prezenta cel puţin o ITU în decursul vieţii.
- Majoritatea ITU au loc sub formă de episoade izolate
- ITU la bărbaţi şi copii sunt neobişnuite, însă când apar se asociază de regulă cu anomalii de tract urinar
- 1-2% dintre consulturile de medicină generală se fac pentru ITU.
- ITU pot fi complicate sau necomplicate(nu determina sepsa, IR, etc) ;
- infecţiile recurente cauzează morbiditate ↑
- infecţia complicată poate determina septicemie cu germeni Gram negativi (urosepsis) şi insuficienţă
renală acută.

Etiologie şi patogeneză
Cel mai frecvent- de tip ascendent(uretral) infecţiile-cauzate de bacteriile florei intestinale
saprofite.
La femei, datorită uretrei scurte, infecţiile sunt mai frecvente.
Mai rar, infecţiile provin din circulaţia sangvină sau limfatică (hematogenă),
sau prin extensie directă (ex. fistula vezico-intestinală- B Crohn).
ETIOPATOGENIE: 1. Virulenţa
bacteriană
Este determinată de capacitatea bacteriilor de a adera de uroteliu.
Prezenţa pe suprafaţa celulelor bacteriene a:
- flagelelor (pentru motilitate),
- aerobactinului {folosit pentru captarea fierului),
- hemolizinei (pentru a forma pori) şi în special prezenţa
- Fimbrilor (adezine - ataşează germenele de perineu şi uroteliu) E. coli .
 2. Apărarea înnăscută a gazdei

• Neutrofilele. Adezinele bacteriene activează receptori, ex. Toll receptor 4, pe suprafaţa mucoasei,
rezultatul fiind producerea de IL-8 şi expresia receptorului acesteia, CXCR1 la suprafaţa neutrofilelor.
Activarea neutrofilelor este esenţială pentru distrugerea bacteriilor.
• Osmolaritatea şi pH-ul urinar. Os molaritatea urinară >800 mOsm/kg şi pH-ul scăzut sau înalt reduc
supravieţuirea bacteriană.
• Complementul. Activarea complementului cu producerea de lgA de tip mucos de către uroepiteliu
(imunitate dobândită) joacă un rol major în apărarea împotriva ITU.
• Organismele comensale. Eradicarea organismelor comensale cum ar fi lactobacilii, corynebacteriile,
streptococii şi bacteroizii de către gelul spermicid sau antibiotic duce la suprapopularea cu E. coli.
• Fluxul urinar. Un flux urinar bun şi micţiunile normale duc la eliminarea prin spălare a bacteriilor. Staza
urinară favorizează ITU.
• Uroepiteliul. Proteinele Tamm-Horsfall manozilate prezente în mucus şi glicocalixul ce acoperă uroepiteliul
au proprietaţi antibacteriene şi interferă cu legarea bacteriilor de uroepiteliu. Sucul de merişor şi afin conţine
un factor cu greutate moleculară mare (pro-antocianide) care previn legarea E. coli de uroepiteliu.
• Antigenele de grup sanguin. Femeile care sunt non-secretoare de antigene de grup sangvin AB0 sunt
predispuse {de 3-4 ori mai frecvent) la infecţii urinare recurente.
 3. Factori de risc

• Sexul feminin, în special în postmenopauză

• Un nou partener sexual, în special la femeile tinere/ parteneri multipli
• Sondă urinară sau instrumentarea tractului urinar
• Litiaza urinară
• Staza tractului urinar (golire incompletă a vezicii urinare)
• Diabet zaharat sau imunosupresia
• Demenţa (vezica neurologica, sondaj UV)
 Tablou clinic
Cele mai tipice simptome ale ITU (joase= CISTITE) sunt:
• creşterea frecveţei micţiunilor diurne şi nocturne (polakiurie cu nicturie)
• disurie (durere la urinat)
• durere şi sensibilitate suprapubiană
• hematurie
• urini tulburi, urât mirositoare.

Pielită sau pielonefrită- Durere/sensibilitatea lombară cu febră, frisoane, transpiraţii nocturne.

Manevra Giordano + (Dg de certitudine- paraclinic –laborator+imagistic)
ITU pot fi şi cu simptomatologie redusă, chiar asimptomatice (în special la pacienţii imunodeprimaţi), sau cu
dureri abdominale, febră sau hematurie în absenţa frecvenţei crescute a micţiunilor sau a disuriei.
La vârstnici- simpt. atipică- instalarea sau agravarea confuziei poate fi singurul simptom al ITU.
La copiii mici (nu pot acuza disurie)-simptome adesea atipice. Posibilitatea ITU- la copilul bolnav, iritabil,
febril, cu deficit de creştere.
DG. ITU necomplicate la femei tinere (vârsta sub 55 ani,
fără anomalii cunoscute de tract urinar, fără instrumentare
recentă a tractului urinar sau boli sistemice) dacă prezintă
cel puţin două din trei simptome cardinale:
- disurie,
- senzaţie imperioasa de urinat sau
- frecvenţă crescută a micţiunilor
în lipsa secreţiilor/infecțiilor vaginale.
Rezultatul pozitiv pentru esteraza leucocitară (bandelete
urinare) sau urocultura pozitivă nu cresc sensibilitatea
diagnosticului. Pacienţii cu istoric de ITU necomplicate-
autodiagnostic şi
iniţiere tratament.
Diagnosticul se bazează pe cultura obţinută în mediu
steril
urină şireduc
Gramdenegativii
din jetul mijlociu pe prezenţa
nitratul lasau
nitrit- culoare roşie pe căsuţa reactivă de pe bandeletă.
absenţa
piuriei Rezultatele fals negative sunt frecvente.
Bandeletele care detectează piurie semnificativă depind de eliberarea de esteraze leucocitare.
Rezultat + pe bandeletă, pentru nitriţi cât şi pentru esteraza leucocitară, este înalt predictiv pentru
o infecţie acută (sensibilitate de 75% şi specificitate de 82%).
Lipsa de răspuns la tratament- conditii asociate!

Recăderea -recurenţă a bacteriuriei cu acelaşi germen în decurs de 7 zile de la încheierea trat.

antibiotic
Reinfecţia se defineşte ca o absenţă a bacteriuriei după tratament pentru cel puţin 14 zile, de regulă urmată
de reapariţia infecţiei cu acelaşi germen sau cu un germen diferit. Cauza nu este incapacitatea de a eradica
infecţia, ci este rezultatul reinvaziei tractului urinar predispus cu noi germeni.
 Pielonefrita acută
 Febra, durerea, sensibilitatea lombară şi bacteriuria semnificativă=sugestive pentru PNA
 Deseori sunt prezente mici abcese corticale renale şi puroi în medulara renală.
 Histologic - o infiltrare focală cu PMN, acestea fiind prezente şi în lumenul tubular (PBR-
nerecom)
 Deşi sub tratament antibiotic alterarea semnificativă permanentă a rinichilor la adulţii cu tract
urinar normal este rară, imaginea tomografică (CT) poate arăta arii piramidale de inflamaţie în
corticala renală, cazuri în care funcţia renală va fi alterată.
 Evoluţia naturală a bolii

Nefroscleroza- poate fi rezultatul infecţiilor recurente,

Septicemia - diseminarea infecţiei , poate fi fatală.
La pacienţii cu tract urinar normal (imagistică
renală normală), evoluţia este foarte bună, şi
infecţiile persistente sau recurente rar duc la afectare
renală severă (ITU necomplicate).

La cei cu anomalii de tract urinar (litiază sau

stază) recurenţa frecventă; evoluţia este mai puţin
favorabilă.
Combinaţia infecţie+ obstrucţie → afectare renală
severă, uneori rapidă (pionefroză obstructivă) şi
cauză majoră de septicemie cu germeni Gram-
negativi cu Pseudomonas sau Enterobacter spp.
PNA cu necroza papilara(DZ)
PNA Complicată
 NEFRITA INTERSTIŢIALĂ HEMATOGENĂ (pielonefrita acută
hematogenă sau descendentă- non-Kumar)
Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale hematogenă (descendentă),
cu germeni proveniţi din focare de infecţie de vecinătate sau de la distanţă.
- Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, leptospire,
ricketsii, brucele , germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).

Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de

la localizarea germenilor, fiind asemănătoare cu cele din
PNA ascendentă. Microscopic:
- focarele de inflamaţie acută parcelară, microabcese,
distrucţii de tubi sau tubi îngroşaţi, destinşi de conţinutul
leucocitar sau de cilindri.
- În vasele medulare trombi septici în primele 3 zile.

Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi

necesita hemocultura si/sau uroculturi repetate.
Tratamentul ITU
Tratamentul episodului izolat
• trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol 160/800 mg X2/ zi pentru 3-7 zile) sau nitrofurantoin (100 mg X 2/zi, 5-7
zile). Fluorochinolonele nu oferă avantaj în ceea ce priveşte rata vindecărilor, iar
Betalactaminele (amoxicilina cu acid clavulanic)-eficacitate redusă comparativ cu recomandările de prima linie.
Majoritatea pacienţilor care întârzie tratamentul antibiotic pentru a încuraja rezoluţia spontană vor necesita în
momentul începerii antibioterapiei pe durată mai lungă de tratament pentru a obţine vindecarea.
Bărbaţii cu ITU necomplicate vor trebui trataţi conform recomandărilor de mai sus, dar pe o durată de 7-14 zile.
• Tratamentul de scurtă durată, 3-5 zile cu amoxicilină (250 mg X3/ zi), trimetoprim-sulfametoxazol (480 mg 1-2
cp de două ori pe zi, la adulti) sau cefalosporină orală- utilizat, şi modificat fctie de rezultatul uroculturii şi testării
sensibilităţii, şi/sau răspunsul clinic.

• Tratamentul în doză unică cu 3 g de amoxicilină sau 1,92 g (4 cp de 480 mg)de cotrimoxazol este
utilizat la pacienţii cu simptome vezicale cu o durată mai mare de 36 de ore, fără istoric anterior de
ITU.
• Aportul lichidian crescut (2 L/zi) ar trebui încurajat în timpul tratamentului, dar şi pentru săptămânile
următoare. Urocultura trebuie repetată la 5 zile după terminarea tratamentului.
Dacă pacientul prezintă simptomatologie acută cu febră înaltă,dureri şi sensibilitate
lombară (PNA), antibioticele IV: ex. aztreonam, cefuroxim, ciprofloxacin sau gentamicina,
injectabil incă 48-72 ore după dispariția febrei, cura iv fiind urmată de 7 zile de tratament oral,
după ameliorarea simptomelor.
Pentru obţinerea unei diureze corespunzătoare - administrarea de lichide iv, in caz de
greață/vărsături.

• La pacienţii care se prezintă pentru prima dată cu febră înaltă, durere şi sensibilitate
lombară se recomandă efectuarea de urgentă a ecografiei renale pentru a exclude o pionefroză
obstructivă. ln
această situaţie, trebuie efectuat drenajul prin nefrostomie percutană.
 Tratamentul infecţiilor recurente
Uroculturile pre- şi post-tratament -necesare pt confirmare Dg și stabilire dacă recurenţa se datorează
recăderii/reinfecţiei.
• Recăderea. Trebuie căutată cauza (ex. litiaza sau nefroscleroza) şi tratamentul trebuie modificat, intensificat sau
prelungit. Dacă nu este eficient,tratamentul antibiotic pe termen lung este o soluţie (doză atac urmată de doză
întreținere).
• Reinfecţia. Aceasta implică faptul că pacientul are o predispoziţie la colonizare peri-uretrală sau mecanisme slabe
de apărare ladiafragmului şi a gelului spermicid trebuie descurajată. Vaginita atrofică identificată si tratata -femeile
la menopauză.

Măsurile preventive pot fi folositoare:

• aport hidric zilnic de 2 L
• urinat la interval de 2-3 ore, cu micţiuni duble în caz de reflux
• urinat înainte de culcare şi după contact sexual
• evitarea gelurilor spermicide şi a băilor cu spumă sau alte chimicale în apa de baie
• evitarea constipaţiei, care poate îngreuna golirea vezicală.

Evidenţierea golirii incomplete vezicale la urografie (timp excretor) sau la ecografie impune evaluare urologică.
Dacă recurenţa ITU persistă -trat profilactic 6-12 luni, doze mici alternante lunar ( co-trimoxazol 480 mg, cefalexin
125 mg seara sau nitrofurantoin macrocristalin); trebuie admin înainte de culcare, când fluxul urinar este scăzut.
Terapia intravaginală cu estrogen reduce numărul episoadelor de ITU la femeile la menopauză. Sucul de merişoare
 NTI acută în cadrul bolilor inflamatorii multisistemice
Unele boli inflamatorii sistemice neinfecţioase, cum sunt Sdr Sjogren sau LES, pot produce NTIA/NTIC.
Sindromul Sjogren mai poate produce acidoză tubulară renală.
Până la 20% din pacienţii cu sarcoidoză pot prezenta o NTI granulomatoasă, şi, în cazul în care asociază
hipercalcemie, aceasta poate induce insuficienţă renală acută.
NTI acută din cadrul bolilor inflamatorii multisistemice, în general, are un răspuns bun la tratamentul CS.

Sindromul NTI cu uveită (NTIU)

- Uveită+ NTI acută+ pierdere ponderală+ anemie + VSH ↑↑, boală de cauză necunoscută.
Apare frecvent în copilărie, dar a fost raportat şi la adulţi, mai frecvent la femei.
Se poate asocia cu autoanticorpi antiproteina C reactivă (PCR) modificată.
Tratamentul -cură prelungită de corticosteroizi (ameliorează funcţia renală, dar şi uveita).
 Infecţiile urinare asociate sondei vezico-urinare

• Colonizarea vezicii cu germeni patogeni este comună după câteva zile, parţial datorită
organismelor ce formează un biofilm la suprafaţa sondei.
• Cât timp sonda se menţine pe loc, antibioticele posibil să fie ineficiente şi dezvolta germeni
rezistenţi. Pacienţii ar trebui trataţi doar în prezenţa simptomelor sau a dovezii de infecţie.
• Schimbarea sondei + o doza unică de antibiotic (ex. gentamicină??!!) este recomandată.
• Infecţia cu Candida este o complicaţie frecventă a sondării vezicale prelungite, tratamentul
este rezervat doar în caz de dovadă de infecţie invazivă şi la cei imunodeprimaţi- Sonda va
trebui înlocuită, iar în infecţiile severe irigarea vezicala continuă cu amfotericină 50 g/ml este
folositoare.
 Bacteriuria în sarcină

• Urocultura este obligatorie la gravide- bacteriuria asimptomatică în sarcină apare în 2-6% dintre
cazuri
• Deşi în afara sarcinii bacteriuria asimptomatică este în general fără urmări, în sarcină poate
duce la PNA iar în sarcina avansată poate declanşa travaliul înainte de termen.
• Dilatarea ureterală ca răspuns la modificările hormonale permite infecţia ascendentă.
• Din acest motiv bacteriuria, CHIAR ASIMPTOMATICĂ, trebuie întotdeauna tratată iar eradicarea
ei demonstrată (uroculturi repetate).
• Reinfecţia poate necesita terapie profilactică.

• Tetraciclina, trimetoprimul, sulfonamidele şi chinolonele- contraindicate în

sarcină.
• Amoxicilina şi ampicilina, nitrofurantoinul şi cefalosporinele orale pot fi
folosite în sarcină.
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE CRONICE
Etiologie- consum de analgezice de lungă durată, DZ sau siclemie,.... În multe situaţii, cauza nu se
poate identifica (idiopatice).
NTI cronice pot produce necroză papilară (leziuni ischemice ale papilelor renale, urmate de migrarea
fragmentelor necrozate la nivelul calicelor şi prin tractul urinar).
Manifestările bolii: poliurie, nicturie, proteinurie (de obicei uşoară, <1 g/zi) sau uremie.

Alte manifestări: hematurie micro- sau macroscopică,

- piurie sterilă şi, ocazional,
- colică renală
- obstrucţie căi urinare (papila necrozată şi migrată).
PBR-histologic: infiltrat inflamator celular cronic interstiţial renal
- atrofie tubulară,
- edem sau
- fibroză interstiţială generalizată.
În NTI cronice, aspecte IMAGISTICE specifice pentru afecţiuni ca: nefropatia de reflux sau uropatia
obstructivă.

Leziunile tubilor din zonele medulare ale rinichilor →defecte în capacitatea de concentrare a urinii (↓
ireversibilă) şi de conservare a sodiului, cu poliurie şi pierdere urinară de sodiu.
În timp, fibroza se extinde şi la nivelul corticalei renale, cu pierderea funcţiei renale şi progresia BCR.

NTI asociată cu lgG4 (formă particulară) se caracterizează prin:

- concentraţii serice ↓↓ ale complementului şi
- concentraţii serice crescute de lgG4→a formarea de complexe imune.
 PIELONEFRITA CRONICĂ
Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană asociată cu
inflamaţia bazinetului, în care leziunile sunt dominante în interstiţiul renal şi secundare în
tubi.
Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din insuficienţele renale cronice.
Etiologie. Bacteriologia PNC după diferiți autori~ PNA
Simptomatologia PNC.
Manifestări clinice.-de obicei in acutizari PNC / BCR
Generale
- febră, frisoane
- astenie, adinamie
- scădere ponderală
- cefalee, migrenă
 Nefropatia de reflux

Numită și pielonefrită cronică sau pielonefrită atrofică si

rezultă din combinaţia:
• refluxului vezico-ureteral
• infecţie dobandită la nou-nascuţi sau în copilăria timpurie.
În mod normal joncţiunea vezico-ureterală actionează ca o
valva uni-direcţională urina intrând în VU de sus în jos;
Ureterul- închis în timpul contracţiei vezicale, previne refluxul
- mecanism valvular incompetent→golirea VU + reflux variabil
al urinii în ureter →golirea incompletă vezicală (urina refluată se
întoarce în VU după micţiune)→predispune la infecţii urinare,
iar refluxul urinii infectate duce la leziune renală.
Tipic- leziune papilară renală, nefrită tubulointerstiţială şi
scleroză corticală în zona hidrocalicozei (dilatării caliceale).
Fig. 1.. Chronic pielonephritis is suggested by tubulo-interstitial fibrosis and glomerular scars,
irregularly distributed, in alternance with healthy (intact) zones . There is to be
noted a disproportion between the tubul interstitial inflammation always evidenced and the
discreet glomerular involvement (jones Silver coloration ; X 100 )
DIAGNOSTIC- Examinarea CT rinichi- contur renal neregulat, hidrocalicoză şi reducerea variabilă a dimensiunii
renale. Modificările pot fi unilaterale sau bilaterale şi pot afecta rinichiul în totalitate sau doar parţial.
Refluxul de regulă dispare în pubertate, cu creşterea trigonului vezical (un perete vezical îngroşat este capabil să
prevină refluxul odată cu contracţia vezicală).
Afectarea deja produsă persistă, iar fibroza renală progresivă cu pierderea funcţiei renale are loc în cazurile severe,
chiar
în absenţa infecţiei urinare.
Nefropatia de reflux nu poate apărea în absenţa refluxului - nu va debuta la vârsta adultă.
În consecinţă, femeile cu bacteriurie şi tract urinar normal - nu vor dezvolta afectare renală.
Nefropatia cronică de reflux dobândită în copilărie predispune la HTA- BCR si BRCT (ESKD) la copil şi adult.
Depistarea timpurie atentă şi controlul infecţiilor, cu sau fără re-implantare de ureter, pentru a crea valve
competente, poate preveni scleroza ulterioară şi permit creşterea normală a rinichilor.
Cu toate acestea, nu există dovezi că reimplantarea oferă beneficii pe termen lung.
Profilaxia continuă antibiotică reduce semnificativ riscul de ITU simptomatică la copiii cu nefropatie cronică de reflux,
dar cu riscul crescut de a dezvolta tulpini bacteriene rezistente la tratamentul antimicrobian!!!
Profilaxia continuă antibiotică nu are impact pe dezvoltarea nefrosclerozei!
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE
CRONICE TOXIC-MEDICAMENTOASE
Nefropatia la analgezice

 Consumul cronic de analgezice în doze mari (clasic după fenacetină, dar recent şi după AINS)
duce la NTIC şi necroză papilară.
 Nefropatia analgetică apare mai frecvent la femeile de vârstă medie.
 Tabloul clinic : anemie,BCR, ITU, hematurie sau obstrucţie de tract urinar (datorită migrării unei
papile necrozate). Poate apărea pierdere de lichide şi de sare (nefropate cu pierdere de sare).
 Consumul cronic de analgezice predispune, la dezvoltarea de tumori uroepiteliale.
 Diagnostic: date clinic+ aspectul imagistic(ecografic sau CT – R dimensiuni reduse şi contur
neregulat.
 Tratament- evitarea Al NS (alternative de tratament antialgice sau antipiretic, ca dihidrocodeina
sau paracetamol). Încetinește progresia bolii ± ameliorarea funcţiei renale.
 !!! Durere în flanc sau agravarea bruscă a IR- posibil necroză papilară cu obstrucţie consecutivă
de căi urinare → ecografie de urgenţă
• Necroza papilara

hematuria si colica renala  obstructie ureterala

cu tesut necrotic
“semnul inelului” UIV/pielografie
- Se poate asocial cu carcinom urotelial/tranzitional
(ureteral sau bazinetal)
 Nefropatia endemică balcanică
NTI cronică cu caracter endemic, observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării şi
afluenţilor săi
Sunt afectaţi locuitorii zonelor de câmpie adiacente Dunării, unde apar inundaţii şi cei care îşi procură
apa potabilă din fântâni superficiale, iar boala nu a apărut la persoanele din zonele de deal.
Principala ipoteză etiopatogenică este intoxicaţia prin ingestie de acid aristolohic.
Boala are un debut insidios, cu proteinurie uşoară si rinichi de dimensiuni f mici
-progresează spre insuficienţă renală cronică terminală în 3 luni până la 10 ani.
Nu există un tratament curativ, doar măsuri de tratament suportiv.

Nefropatia indusă de ierburi

chinezeşti
Medicamentele cu ierburi chinezeşti pot conţine acid aristolohic, ca rezultat al contaminării fungice a
produselor. Aspectele histologice- similare celor din nefropatia endemică balcanică, cu evolutie clinică
este mai agresivă spre BRCT si incidenţă crescută a carcinoamelor uroepiteliale.
 ALTE FORME (rare) DE NTI

- Diagnosticul depinde de descoperirea la anameză a

ingestiei medicamentului incriminat/expunere la subst.
nefrotoxice.
- La pac. cu IR inexplicabilă şi rinichi de dimensiuni
normale, →PBR (forme tratabile, ca NTI
granulomatoasă datorată Sarcoidozei renale, ce
poate fi prima manifestare a sarcoidozei şi revelatoare
pentru diagnostic.
- Tratamentul CS - răspuns rapid în majoritatea cazurilor
de sarcoidoza renală
 1. Printre cauzele medicamentoase de nefrită tubulo-interstițială acută se pot enumera:
a) Rifampicina
b) Alopurinol
c) Diuretice antialdosteronice
d) Inhibitori de pompă de protoni
e) Imunoglobuline

2. Manifestările clinice specifice nefropatiei tubulo-interstițiale acute, indusă de medicamente pot fi:
a) Absente
b) Artrită
c) Febră
d) Edeme
e) Oligurie
 1. Printre cauzele medicamentoase de nefrită tubulo-interstițială acută se pot enumera:
a) Rifampicina
b) Alopurinol
c) Diuretice antialdosteronice
d) Inhibitori de pompă de protoni
e) Imunoglobuline

2. Manifestările clinice specifice nefropatiei tubulo-interstițiale acute, indusă de medicamente pot fi:
a) Absente
b) Artrită
c) Febră
d) Edeme
e) Oligurie
5. *Cauze frecvente ale Nefritei tubulointerstiţiale cronice sunt următoarele, cu excepția:
a) Diabetul zaharat
b) Hiperuricemia
c) Nefropatia cu IgG4
d) Virusul imunodeficientei umane
e) Streptococul beta-hemolitic grup A Lancefield, tulpina nefritigenă

7. *NTI acută de cauză infecţioasă are următoarele caracteristici:

a) Apariția unui infiltrat inflamator bogat în limfo-plasmocite
b) Nu apare niciodată pe grefa renală
c) Pot fi cauzate de herpes simplex la pacienții imunocompromiși
d) Tratamentul implică doze crescute de imunosupresoare
e) Nu apar niciodată ca o complicație a infecţiile sistemice cu virusuri de tip Epstein-Barr, HIV,
etc
5. *Cauze frecvente ale Nefritei tubulointerstiţiale cronice sunt următoarele, cu excepția:
a) Diabetul zaharat
b) Hiperuricemia
c) Nefropatia cu IgG4
d) Virusul imunodeficientei umane
e) Streptococul beta-hemolitic grup A Lancefield, tulpina nefritigenă

7. *NTI acută de cauză infecţioasă are următoarele caracteristici:

a) Apariția unui infiltrat inflamator bogat în limfo-plasmocite
b) Nu apare niciodată pe grefa renală
c) Pot fi cauzate de herpes simplex la pacienții imunocompromiși
d) Tratamentul implică doze crescute de imunosupresoare
e) Nu apar niciodată ca o complicație a infecţiile sistemice cu virusuri de tip Epstein-Barr, HIV,
etc
8. Nefropatia analgetică:
a) Poate apare şi după consum cronic de AINS
b) Apare mai frecvent la bărbați tineri
c) Poate determina necroză papilară
d) Tabloul clinic al bolii constă în anemie, hematurie, infecții de tract urinar
e) Predispune la apariția de tumori uroepiteliale

9. Necroza papilară acută din Nefropatia analgetică :

a) Poate determina obstrucţie de tract urinar
b) Apare chiar și ca urmare a consumului sporadic de analgezice/AINS în doze mici/moderate
c) Se poate manifesta cu durere colicativă în flanc
d) Se manifestă cu ameliorarea paradoxală a insuficienței renale pre-existente
e) În colică, necesită ecografie abdominală de urgență pentru excluderea obstrucției
6. Nefropatia analgetică:
a) Poate apare şi după consum cronic de AINS
b) Apare mai frecvent la bărbați tineri
c) Poate determina necroză papilară
d) Tabloul clinic al bolii constă în anemie, hematurie, infecții de tract urinar
e) Predispune la apariția de tumori uroepiteliale

7. Necroza papilară acută din Nefropatia analgetică :

a) Poate determina obstrucţie de tract urinar
b) Apare chiar și ca urmare a consumului sporadic de analgezice/AINS în doze mici/moderate
c) Se poate manifesta cu durere colicativă în flanc
d) Se manifestă cu ameliorarea paradoxală a insuficienței renale pre-existente
e) În colică, necesită ecografie abdominală de urgență pentru excluderea obstrucției
8.* În Nefropatia endemică balcanică sunt adevărate următoarele, cu o excepție:
a) Este o NTI endemică observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării
b) Este asociată cu apariția de carcinoame uroteliale
c) Are un debut brusc, cu proteinurie nefrotică
d) Nu există un tratament curativ
e) Proteinuria este uşoară

9. Nefropatia hiperuricemică acută se caracterizează prin:

a) Colică renală
b) Insuficiență renală acută de cauză prerenală
c) Hematurie macroscopică
d) Consecință a sindromului de liză tumorală
e) Nivele serice crescute de urați
8.* În Nefropatia endemică balcanică sunt adevărate următoarele, cu o excepție:
a) Este o NTI endemică observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării
b) Este asociată cu apariția de carcinoame uroteliale
c) Are un debut brusc, cu proteinurie nefrotică
d) Nu există un tratament curativ
e) Proteinuria este uşoară

9. Nefropatia hiperuricemică acută se caracterizează prin:

a) Colică renală
b) Insuficiență renală acută de cauză prerenală
c) Hematurie macroscopică
d) Consecință a sindromului de liză tumorală
e) Nivele serice crescute de urați
Nefrologie curs nr.6
+ cazuri clinice practic

Insuficienţa renală acută(IRA)

= Injuria renală acută (AKI)
 Caz Clinic

 barbat, 75 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile febra, diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi,
urmate de oligoanurie de 3 zile, ulterior anuria de 24 ore, posibil după ingestie de alimente
alterate, pt care a urmat trat cu Ibuprofen si Ciprofloxacin , fara ameliorare.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de cca 7 ani ( a luat si dupa aparitia simpt.!!) si
Indapamid 1,5 mg dimineata; Adenom prostatic (Prostamol 1 /zi).
 Conditii de viata/munca: fost fumator, consum de alcool ocazional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60
mmHg, AV= 116 batai/min, ritmic, anuric.

Expl. Paracl.: Hemograma normala (Hb 14, 5 g/dL), Na 149 mEq/L, K 6.7, RA-
14 mEq/dL, Urea 117.0 mg/dL, S Creat 3.2 mg/dL (1.2 mg/dl in 01.2020)
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent
Ecografie exam- R dim normale, HBP
 intrebari

 1. AKI sau BCR??

 2. IR Prerenala/renala/postrenala ??

 3. De ce are hemograma normala desi creatinina este 3??

 4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si diuretic?!

 5. Care sunt primele masuri de tratament?

 1. AKI sau BCR??

 KDIGO – interval 7 zile ( Clasif AKIN 48 ore)

Definiţie IRA (AKI)
 Sindrom caracterizat prin:
 pierderea parţială sau totală a funcţiilor renale:
 instalată acut şi brutal
 survenind, deobicei, pe un parenchim renal sănătos, dar, mai rar, şi pe
un rinichi cu nefropatie preexistentă;

 factori etiologici multipli, acţionând asociat;

 substrat morfologic, în majoritatea cazurilor, leziuni de nefrită tubulo-
interstiţială acută/necroza tubulara ac. (NTA);
 manifestat clinic prin oligo-anurie, scăderea bruscă a FG (ore, zile),
creşterea rapidă a produşilor de retenţie azotată (ore, zile), tulburări
ale echilibrului H-E şi A-B
 evoluţie dependentă de substrat, în general reversibilă, fără sechele
 Diferenţierea IRA vs IRC/BCR
IRA IRC Valoare
diferenţiere Uremia acută sau cronică?
Istoric de - depinde de istoric şi durata simptomelor
 Boală renală ± ++ + (un istoric lung de nicturie sugerează
 HTA ± ++ + disfuncţie tubulară progresivă).
 Manifestări ale IR ± ++ + - Ex.de urină /evaluările anterioare ale
 Funcţia renală anterior normală+ - ++++ funcţiei renale sunt frecvent esenţiale.
Examen clinic - Modificări rapide ale creatininei/ RFG în
zile-săptămâni sugerează un proces
 Semne cutanate - + +
acut.
 Malnutriţie - + +
- Ecografia = esenţială; dimensiunea
 Pericardită ± + ++ renală (diam bipolar) şi ecogenitatea
 Cardiomegalie/FO ± ++ ++ (reflectivitatea) sunt utile; rinichii mici,
 Polineuropatie ± + + cicatriciali (cu
Paraclinic ecogenitate crescută) → proces cronic.
 Anemie ± ++ ++ - rinichii de dimensiuni normale/↑ în DZ
 Dimensiuni rinichi N ↓ ++ sau
 Modificări osoase (ODR) - ++ ++++ amiloidoză.
- BCR- Anemia secundară, hiperPTH sau
osteodistrofia renală sugerează de
ATN

CGN
 intrebari

 1. AKI sau BCR??

 2. IR Prerenala/renala/postrenala ??

 3. De ce are hemograma normala desi creatinina este 3??

 4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si diuretic?!

 5. Care sunt primele masuri de tratament?

Clasificare etio-patogenică (” Clasică”)

IRA

IRA PRE-RENALĂ IRA RENALĂ IRA POST-RENALĂ

funcţională intrinsecă renală mecanică
circulatorie organică obstructivă
50-80% 15-40% 3-5%

Necroze tubulare acute Nefrite Glomerulonefrite Boli

Nefrite tubulo-interstiţiale interstiţiale acute vasculare
acute (>50%) acute (2-11%) (1-5%) (4%)
Ischemice Toxice
Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG în
condiţii de presiune de perfuzie redusă şi de
reducere a FG de catre medicamente

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

 Patogenia IRA din NTA

Injurie ischemică > 72 h

a parenchimului renal

FAZA
ANURICĂ
Disfuncţie Congestie Leziuni nefrocite
IRA RENALĂ
endotelială medulară (tcp, aH)
Necroză
Ischemie Obstrucţie Retrodifuzie tubulară
medulară tubulară filtrat glomerular acută

FG
persistentă
FAZA DE
RELUARE A
Refacere (FG, Epiteliu) DIUREZEI
 EXCLUDERE IRA obstructiva(postrenala)
(dg si dezobstructie cat mai rapida…)
Date clinice pt dg de excludere!!!

A. Anamneză sugestivă
 Istoric de litiază renală, gută, neoplasm, afecţiuni urologice/gineco, etc
 Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin,tratament citostatic/radioterapic etc)
 Anurie „totală” brusc instalată sau variaţii extreme ale diurezei de la o zi la alta
(anurie – poliurie), eventual precedată de colică nefretică ± hematurie
 Elemente sugestive pentru obstrucţia subvezicală: disurie, polakiurie, nicturie
B. Ecografie abd-pelvina +/_ CT fara contrast iv la creat> 2.5 mg/dl
CAUZE: tumori vezicale, prostatice, genitale cu invazie uretrala/ureterala, litiaza reno-ureterala
bilaterala, fibroza retro-peritoneala idiopatica sau secundara (postradioterapie, etc)
Hidronefroza
 Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală
Condiţii clinice care pot produce IRA pre-renală

B. Cauze ale scăderii debitului cadiac

A. Cauze ale scăderii volemiei
1. Insuficienţă cardiacă congestivă severă
1. Pierderi de volum (decompensare brusca, acuta)
a) Apă şi electroliţi, pe cale: 2. Infarct miocardic acut intins
 gastro-intestinală: vărsături, diaree, fistule 3. Bradicardii/Tahiaritmii paroxistice prelungite
(biliare/pancreatice), ileostomie
4. Pericardită exudativă cu tamponadă
 cutanată: arsuri, hipertermie, transpiraţii
excesive, dermită buloasă/exfoliativă şa 5. TEPacut, hipertensiune pulmonară severă
 urinară: diabet insipid, acido-cetoză diabetic 6. VM prelungită cu presiune pozitivă
severa, insuficienţă CSR, supradozare
diuretice
b) Sânge: C. Cauze de vasodilataţie sistemica severa
 hemoragii ext/int (post-operator, -partum, - 1. Septicemii cu germeni Gram (-) - CID
traumatic, HDS etc) 2. Reacţii anafilactice sistemice grave
2. Redistribuţie volemică („al III-lea spaţiu”)
3. Şoc termic
 ileus, peritonite, pancreatite acute severe
4. Medicamente:
 hipoalbuminemii: sd. nefrotic, ciroză  vasodilatatoare
hepatică, sd. malabsorbţie
 de
 traumatisme tisulare întinse- “crush” sindrom D. Cauze antihipertensive
obstructie vasculara
 insolaţii, arsuri, căldură excesivă - anevrism disecant/trombozat Ao abd, cu prindere A renale
- Boala atero-embolica
 expuneri la frig, degerături
Diagosticul formei patogenice a IRA

Osm U/P CrU/P Na FENa

(mEq/L)
Prerenală normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%

Renală
NTA cilindri granuloşi şi epiteliali 1 < 40 > 20  1%
NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20  1%
uşoară, cilindri leucocitari
granuloşi şi epiteliali, eozinofile
GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1%
marcată, cilindri hematici,
granuloşi
Boli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%
vasculare proteinurie uşoară

Postrenală normal sau hematurie, 1 < 40 > 20  1%

cilindri granuloşi, piurie
Cilindri eritrocitari sau hematii dismorfe
GNA, GNRP
vasculite
 HEMATII

Monomorfe Dismorfe Scanning ME

 SEDIMENTUL URINAR- Leucocite si Cilindri leucocitari
 Nefrita interstitiala acuta Urocultura poate diferentia de obicei aceste doua diagnostice.
 Pielonefrita acuta Eosinofiluria este sugestiva pentru nefrita interstitiala alergica.

WBC=“glitter” cells, datorita miscarilor Browniene CILINDRII LEUCOCITARI

ale neutrofilelor.
 SEDIMENTUL URINAR(4)
 Celule epiteliale tubulare renale, cilindrii epiteliali, cilindri granulosi
pigmentari (“muddy brown”)
Necroza tubulara acuta

CILINDRII EPITELIALI TUBULARI CILINDRII GRANULOSI PIGMENTARI ( NTA)

 CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A NTA

1) Ischemie→Hipoperfuzie renala PRELUNGITA/NECOMPENSATĂ> 48 h

2) Nefrotoxice:
 Toxine endogene
 Pigmenti sanguini (mioglobina, hemoglobina,
, Br directa); Acidul uric ↑ ↑
 lanturi usoare Ig, hiper Ca²⁺ (MM, alte neoplazii
cu meta osoase)
 Toxine exogene
 Medicamente: Antibiotice (ex., aminoglicozide,
amfotericina B, penicilina, cefalosporine,
tuberculostatice- rifampicina); AINS
 Substante de contrast iodate CT
 Metale grele (ex. mercur, plumb)
 Chimioterapice- cisplatin, carboplatin, etc
 Etilen glicol (antigel)
 NECROZA TUBULARA ACUTA (NTA)

( PAS)
 NTA

Degenerescenta tubulara epiteliala cu cilindri hialini, Citoplasma vacuolara – intoxicatie cu

rabdomioliza si mioglobinurie - NTA. etilen glicol
 Nefrita Interstitiala Alergica
Hipersensibilitate la medicamente
(β-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si norfloxacin, izoniazida
si rifampicina, tiazidele si diureticele de ansa, cimetidina, ranitidina,
inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol, AINS, inhibitorii COX-2 , mesalazina)

 Febră
 Rash- 50-70%
 Artralgii
 Eozinofilie 70-90%
 Ex.urina
 Hematurie microscopica
 Piurie sterila+cilindrii leucocitari + Uroculturi negative
 Eozinofilurie( nu 100% cazuri- coloratia Hansel)
 Discrazie plasmocitara
 Rinichiul mielomatos

Histologie: atrofie tubulara,cilindrii

eozinofilici intratubulari, celule gigante
in peretii tubilor si in interstitiu
Fiziopatologie:
A - Proteina Bence Jones:
1) toxicitate directa asupra celulelor
tubilor renali
2) poate precipita in tubi cauzand
obstructie intrarenala
B - Hipercalcemia sau hiperuricemia: efect
indirect

C - Anomalii ale tubilor proximali –

sindrom Fanconi
 Boala atero-embolica renala

Boala atero-embolica este o cauza rar dg de IRA, greu de diferentiat de NIAlergica, cu exceptia
biopsiei renale. Alte manifestari: cutanate (livedo reticularis), infarcte digitale, ischemie
periferica cu puls periferic prezent.
Eosinofilia tranzitorie, hipocomplementemia si cresterea VSH-frecvent asociata.
 IRA: Nefropatia Contrast-Indusa
 Mai putin de 1% la pacientii cu functie renala normala
Factori de risc Profilaxie
 IR pre-existenta
 Administrarea contrastului I.V. doar cand
 Diabet zaharat este necesar, sau preferabil RMN, cand are
 Mielom multiplu indicatie (URGENTE!!!)
 Substanta de contrast cu osmolaritate inalta  Hidratare parenterala Na Cl izotonica,
 Debit cardiac scazut/colaps bicarbonat de Na- atentie la Pac. cu edeme
Diagnostic (SN, ICC, CH)
 Minimalizarea volumului contrast
 Decelabila la 24-48 ore dupa expunere,
 durata - 5 - 7 zile
 Substante de contrast cu osmolaritate joasa

 Non-oligurica (majoritatea cazurilor)  N-acetilcisteina, fenoldopam, vit E

 Dializa – rar necesara forte-rezultate discutabile
 Sediment urinar - variabil
 Fractie de excretie a Na scazuta
 MANIFESTARI CLINICE AKI
FAZELE IRA Diagnostic
1. FAZA INITIALA – debutul coincide cu etapa  Teste screening +
expunerii la un agent nefrotoxic sau
ischemie ± Semnele BOLII DE BAZĂ ±  Sediment urinar; proteinuria /24 ore
2. FAZA DE INTRETINERE- Perioada de stare  Indici urinari
(câteva zile-6 sapt)
- OLIGURIE persistenta 85% sau 15%- cu  Volum urinar
DIUREZA CONSERVATA  Electroliti urinari
- frecvent pacientii sunt dependenti de
terapia de substitutie renala sau terapie  eozinofilurie
intensiva
 Retentie azotata- uree, creatinine
3. FAZA POLIURICA (de recuperare functionala)
-recuperare gradata a functiei renale  Teste imunologice
- nivelul ureei si creatininei revin in general  PSA
la normal (5% dezvolta BCR)
 Radiologie- Echografie, CT
-poate persista disfunctie tubulara (luni sau
chiar ani)-incapacitatea de a concentra  PBR
urina in conditiile lipsei de aport hidric
- atentie la pierderile de electroliti,  Tipul : pre-, post-renala sau intrinseca
bicarbonati, Ig renala= DG. Etiologic!!!
 COMPLICATIILE IRA- CAUZE DECES

 Infectii (30-70%)
 Complicatii cardio-vasculare (5-30%)
 Complicatii gastrointestinale,pulmonare sau neurologice (7-30%)
 Tulb H-E ( ex. Hiperpotasemia) sau probleme tehnice legate de
dializa
 intrebari

 1. AKI sau BCR??

 2. IR Prerenala/renala/postrenala ??

 3. De ce are hemograma normala desi creatinina este 3??

Durata de viață a hematiilor cca 90 zile, nu e este IRA posthemoragica...

 4. Mai continua trat cardiologic cu IECA si diuretic?! Nu (deshidratare, usoara obstructie)

 5. Care sunt primele masuri de tratament?.....

 TRATAMENTUL IRA
 MONITORIZAREA DIUREZEI/creat. LA CEI PREDISPUSI LA AKI!!
 Restrictionarea aportului de lichide, proteine, Na,K, fosfat
 Corectarea hipovolemiei in primele 48 de ore!!
 Diuretice pentru a controla hipervolemia
 Corectarea tulb hidro-electrolitice si acido-bazice: administrare de
bicarbonat de Na 8,4% pentru a corecta acidoza metabolica, functie
R.A /pH sanguin
 Reducerea/ajustarea dozelor de medicamente metabolizate sau
eliminate pe cale renala (Cl Creatinina)
 Alegerea metodelor de epurare extrarenala atunci cind terapia
conservatoare nu este suficienta pentru mentinerea echilibrului
hidroelectrolitic si acido-bazic
 IRA oligurică (<30mL/oră)

Identificarea + tratarea cauzelor precipitante

Hipovolemie ?
Da Nu

Corectarea hipovolemiei
• soluţie fiziologică
• soluţii coloidale
• sânge

Evaluare status volemic

• PVC >8cm H2O
• semne hiperhidratare

Răspuns Lipsă răspuns

 Manitol 15% 100 ml/6-8 ore, primele 48 ore de oligoanurie
sau Furosemid 80mg iv (bolus)

Răspuns Lipsă răspuns

Furosemid 2-4mg/min iv
Dopamină 3mcg/kgc min 4 h

Răspuns Lipsă răspuns

Opreşte furosemid
Tratament substitutiv
Reducere diureză DIALIZA

Reluare furosemid
 INDICATIILE HEMODIALIZEI in AKI-
Pacientii stabili hemodinamic
- Hiperhidratare refractara la diuretice (EPA non-responsiv +AKI)
- Hiperpotasemie > 7 mEq/l
- hipo- sau hiper Na+ severa
- Acidoza metabolica severa,incorectabila
- Creatinina serica> 8 mg% si in crestere
- Pericardita uremica/tamponada
- Intoxicatii acute (methanol, etilen glicol, rifampicina, gentamicina,
saruri litiu, etc)
La pacientii instabili hemodinamic (colaps, soc toxico-septic, etc) se
recomanda HEMOFILTRARE VENO-VENOASA CONTINUA sau HEMODIAFILTRARE
BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)
 BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)
BCR a înlocuit termenul de insuficienţă renală cronică (IRC) DIN 2012
BCR= termen descriptiv, deteriorarea cronică, frecvent ireversibilă, a funcţiei renale de orice cauză.
BCR implică alterarea de lungă durată (>3 luni), cu potential progresiv a funcţiei renale.
În BCR stadiile 1-3, funcţia renală nu continuă să se degradeze, bolnavul decedează de alte cauze
(CV, infecțioase, etc)
Excepţii în care reversibilitatea BCR este probabilă:
• înlăturarea unei obstrucţii a tractului urinar
• administrarea de terapie imunosupresoare în cazul GN sau vasculitelor sistemice
• tratamentul HTA accelerate
• corecţia stenozelor critice ale arterelor renale.
În alte cazuri de BCR, ritmul de deteriorare al fcţiei renale poate fi măcar încetinit, dacă nu
tratat/stopat.
-variație geografică largă incidența/ prevalența
- Peste 70% din toate cazurile de BCR se
datorează DZ, HTA și aterosclerozei.

- GNC în Africa subsahariană este frecvent

secundara malariei.
- In Orientul Mijlociu, inclusiv sudul Irakului -
Schistosomiaza (obstrucția tractului urinar)
- incidența BRCT este de 3-4 ori mai frecventă la
persoanele de origine africană neagră din
Marea Britanie și SUA așa cum în populația
albă, cauza principală este nefropatia HT.
- nefropatia diabetică este mai mare în SUA
- CKD cauzată de boala vasculară renală
aterosclerotică, vârstnici >> tineri.
 STADIALIZAREA BCR
• Conform National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality lnitiative (K/DOQI), şi susţinută
de lnternational Kidney Disease: lmproving Global Outcomes (KDIGO).
• Stadializarea are scopul de a reflecta prognosticul şi consecinţele BCR
• Estimarea RFG-MDRD SAU CKD-EPI, în studiile efectuate se observă o prevalenţă ↑în special la vârstnici.
• BCR are o prevalenţă globală crescută, variabilă, de 11% până la 15%, majoritatea în stadiul G3!
• stadializaţi atât pe baza RFG estimată (se utilizează prefixul G) cât şi a albuminuriei (prefixul A), ambii
parametrii se corelează cu afectarea renală progresivă şi cu riscul cardiovascular!

• Pacienţii din stadiile G1- G2 (eRFG> 60 ml/min) nu au boala decât dacă există şi o altă manifestare a
afectării renale timp de > 3 luni:
• - urinare- hematuria, proteinuria,
- modificări structurale anormale ale rinichilor,
- boli renale moştenite sau
- modificări evidenţiate la biopsia renală compatibile cu boala renală

Cistatina C, un marker mai fidel, dar mai costisitor al RFG, să fie folosită la pacienţii cu std 3 BCR
pentru o mai bună stratificare a riscului asociat!?
 Caz Clinic

 barbat, 75 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile febra, diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi,
urmate de oligoanurie de 3 zile, ulterior anuria de 24 ore, posibil după ingestie de alimente
alterate, pt care a urmat trat cu Ibuprofen si Ciprofloxacin , fara ameliorare.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de cca 7 ani ( a luat si dupa aparitia simpt.!!) si
Indapamid 1,5 mg dimineata; Adenom prostatic (Prostamol 1 /zi).
 Conditii de viata/munca: fost fumator, consum de alcool ocazional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60
mmHg, AV= 116 batai/min, ritmic, anuric.

Expl. Paracl.: Hemograma normala (Hb 14, 5 g/dL), Na 149 mEq/L, K 6.7, RA-
14 mEq/dL, Urea 117.0 mg/dL, S Creat 3.2 mg/dL (1.2 mg/dl in 01.2020)
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent
Ecografie exam- R dim normale, HBP
RFG-MDRD ajustata la BSA (aria suprefetei
corporale, echivalentul Clearance creatininei,
( Cl Cr) se utilizeaza la ADMIN MEDICAM cu
eliminare renala!!!
• nu au boala decât dacă există şi o altă manifestare a afectării renale timp de > 3 luni:
- urinare- hematuria, proteinuria,
- modificări structurale anormale ale rinichilor,
- boli renale moştenite sau
- modificări evidenţiate la biopsia renală compatibile cu boala renală

‘’Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent

Ecografie exam- R dim normale, HBP’’ suntem siguri?!
 Complicațiile HTA necontrolate sau netratate
Hemoragii
AVC
Infarct cerebral
Demență
vasculară
Ateroscleroză
Anevrisme
Disecție de aortă

HVS
Insuficiență cardiacă DECESE
Fibroză
Remodelare IMA

HTA
Nefrosleroză
Scăderea RFG Insuficiență renală
Proteinurie
Albuminurie
Retinopatie
Hemoragie
Edem papilar
Exsudat

45
 Ce urmărim la pacientul cu Nefropatie hipertensivă ?

Laborator Imagistică EKG Microscopie Examen FO

angiopatie hipertensivă
Ex sumar de Ecografia semne de
HVS gr. II-III
urină: proteinurie abdominală
usoara/moderată, rinichi mici,
0,5-1g/24 h simetrici cu contur
hematurie izomorfă, regulat, reducerea
leucociturie dimensională a
moderată corticalei renale,
uneori microchiste
de-a lungul liniei de
demarcație cortico-
medulare
 Ecografie renală
rinichi de dimensiuni reduse, SIMETRIC,
corticala< 16 mm, hiperecogenitate variabila,
chisturi mm la limita cortico-medulară
 PBR-Microscopie optică

Nefropatie hipertensivă Semne de nefropatie hipertensivă

Scleroză segmentară Fibroză interstițială
globală
secundară nefropatiei Atrofie tubulara cu ingroșarea
Colaps glomerular global, membramei bazale glomerulare si
Hipertensive.
Spatiu Bowman plin cu MO- colorație Giemsa ingroșare fibroasă intimală a
collagen- hialinoza. arteriolei (săgeata)
MO- colorație HE MO-colorație HE
 Caz Clinic

 barbat, 75 ani, se prezintă în UPU acuzând de 5 zile febra, diaree (6-8 scaune/zi), varsaturi,
urmate de oligoanurie de 3 zile, ulterior anuria de 24 ore, posibil după ingestie de alimente
alterate, pt care a urmat trat cu Ibuprofen si Ciprofloxacin , fara ameliorare.
 APP: HTA in trat cu ramipril 5 mg seara de cca 7 ani ( a luat si dupa aparitia simpt.!!) si
Indapamid 1,5 mg dimineata; Adenom prostatic (Prostamol 1 /zi).
 Conditii de viata/munca: fost fumator, consum de alcool ocazional.
 Ex fizic: tegum si mucoase deshidratate ( limba prajita, pliu cutanat persistent) TA 85/60
mmHg, AV= 116 batai/min, ritmic, anuric.

Expl. Paracl.: Hemograma normala (Hb 14, 5 g/dL), Na 149 mEq/L, K 6.7, RA-
14 mEq/dL, Urea 117.0 mg/dL, S Creat 3.2 mg/dL (1.2 mg/dl in 01.2020)
Ex. urina- Ery 125/μL, densitate 1020, prot -. H dismorfe absent
Ecografie exam- R dim normale, HBP
Evolutia natural[ si complicatiile HBP
 Progresia BCR spre BRT (BRCT)
51

Factori etiologici

Boală renală

Reducerea masei funcţionale renale

R-Ang-Ald, Factori de reglare a

PG, Tx, funcţiilor tubulare
IL-1, EDGF, ET (PTH, Ald)

HTA Modificări hemodinamice Modificări

intrarenale de excreţie
fracţională
Hipertrofie Hiperperfuzie Hiperfiltrare solviţi
↑PAl-1, TGF-
β
Biologie modificată Proteinurie
celule glomerulare

↑PAl-1, TGF-β→citokină fibrogenică+ Scleroză glomerulară

52
 53
„Toxine” uremice !!!

Creatinină Depresie contractilitate, hemoliză

Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar, inhibiţie generare superoxid, convulsii

Metilguanidină Tulburări digestive, neurologice, hemoliză, inhibarea eritropoezei

Acid guanidinopropionic Hemoliză prin inhibiţia G6PD
Acid uric Gută secundară, pericardită, boală vasculară
Compuşi fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburări
neuro-psihice
Dimetil- şi trimetilamine Neurotoxice
Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000 Polinevrită, pericardită, encefalopatie (?) (molecule medii)
HiperPTH Calcificari vasculare si cardiace
54
Fiziopatologia marilor
sindroame in BCR
55
Apa în IRC

 Deshidratarea extracelulară- varsaturi, greata, anorexie

(cea mai frecventă anomalie în IRC)
 Hiperhidratarea (globală/extracelulară):
 Sindrom nefrotic
 Ciroză hepatică
 Insuficienţă cardiacă
 Iatrogenă(exces aport pev/po la indicatie medic)
 Sodiul în IRC
56
A) Negativarea balanţei sodiului – Hiponatremie
cea mai frecventă tulburare a homeostaziei Na în IRC
 Mecanisme:

- deshidratare- pierderea de sodiu din IRC (creşterea excreţiei fracţionale) sau

- hemodilutie

B) Pozitivarea balanţei sodiului- Hipernatremie (mai rar)

 Mecanisme:
1. Sdr sever de deshidratare
2. Hiperaldosteronism
3. Creşterea presiunii în caile urinare (obstructive)
 Consecinţe:
 Retenţie corespunzătoare de apă →hiperhidratare
 Potasiul în IRC - hiperkaliemia
(>5,2mEq/L)
57

Cauze şi mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K+/zi
 Alimentar
 Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scăderea excreţiei renale a K+:
a) Scăderea FG (oligurie)
b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K+:
c) Scăderea aldosteronului:
- Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron
(i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici, AINS)
(ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă)
d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR
 Potasiul în IRC - hiperkaliemia
58

Cauze şi mecanisme
3. Modificări ale distribuţiei K+
a) Acidoză
b) Hipoxie tisulară
c) Distrucţii tisulare întinse
d) Hipercatabolism (infecţii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)

Manifestări
Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive
Bradicardie Prestezii Greaţă
Aritmii Săbiciune musculară Vărsături
Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flască Dureri abdominale
Scăderea PA Ileus dinamic

EKG:
- Unde T ascuţite, supraînălţate, - Diminuă amplitutinea undei P
- QT scurtat - Alungire PR
- Subdenivelarea ST - Bloc AV
- Lărgirea QRS - FV
59
 Potasiul în IRC - hipokaliemia
60
(<3.5mEq/L)
 Manifestări
 Cauze şi mecanisme 1. Neuro-musculare:
 Slăbiciune musculară
1. Aport scăzut de K+ (dietă, anorexie)  Paralizie flască, cu arefelxie
2. Pierderi de K+  Confuzie, depresie, apatie

a) Extrarenale (vărsături, diaree-laxative, 2. Digestive

fistule)  Ileus şi dilataţie gastrică

b) Renale: 3. EKG
 Bradicardie
- Renină crescută: HTA malignă, HTA.R-V
 Amplitudine P crescută
- Renină scăzută: hiperaldosteronism  ST deprimat progresiv
primitiv
 T izoelectric/bifazic
- Renină variabilă: SN, ICG, ciroză  U proeminentă
hepatică, diuretice,  Intervalul QT creşte
3. Modificarea distribuţiei K+:  Durata complexului QRS creşte
- alcaloză acută iatrogenă;  Tulburări de coducere AV
 Tulburări de ritm
- glucoză 10 % +insulină iv
 Calciul în IRC
61

METABOLISMUL CALCIULUI ÎN BCR

Hipocalcemie (<4,2mEq/L)
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar scăzut de calciu
2) Absorbţie intestinală scăzută a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activă
b) Exces de fosfaţi (sulfaţi) în secreţiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de către toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4) Rezistenţa scheletului osos la acţiunea PTH
62
Fosfaţii în IRC

Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
 Mecanismele hiperfosfatemiei
1)Scăderea eliminării renale (ClCr <35 mL/min)
2)Mobilizare crescută din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3)Absorbţie intestinală crescută a fosfaţilor
 Consecinţele hiperfosfatemiei sunt
HIPOCALCEMIA şi HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
Reducerea calciului ionic
Scăderea absorbţiei intestinale a calciului
Inhibarea 1-alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activă)
Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
 Echilibrul AB în IRC
 pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
63
 Rinichiul normal participă la menţinerea EAB prin:
 eliminarea zilnică a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultaţi din metabolism, sub
forma ionilor de amoniu (60%) şi a acidităţii titrabile (40%)
 resorbţia (regenerarea) bicarbonaţilor

ACIDOZĂ METABOLICĂ (cea mai frecventă anomalie)- Mecanisme:

 Reducerea amonioformării
 Reducerea acidităţii titrabile (FG <20 mL/min)
 Reducerea reabsorbţiei (regenerării) bicarbonaţilor + Retenţia acizilor nevolatili
 Consecinţe:
 pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L;
 Dispnee acidotică, respiratie Kussmauhl
 TA scade; Comă, convulsii
 Mecanism compensator al anemiei, prin menţinerea capacităţii de disociere a Hb
 Mecanism compensator al hipocalcemiei: menţine [calciu ionic]
 Manifestările clinice ale uremiei
64
NEUROLOGIC IRC
IRC PSIHIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural), PRINCIPALELE
PRINCIPALELEMANIFESTÅ
MANIFEST ÅRI
MANIFESTÅRI Euforie nemotivatå, depresie,
obosealå, letargie, comå, insomnii/somnolen¡å, astenie, anxietate, demen¡å, psihozå
iritabilitate muscularå, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive, OCULAR
mioclonii, encefalopatie uremicå sau aluminicå Sd. de ochi ro¿ii, conjunctivitå,
keratitå, calcificåri pericorneene,
RESPIRATOR retinopatie hipertensivå
Dispnee Küsmaul, respira¡ie Cheyne-Stokes
Plåmânul uremic, Pneumopatii acute ENDOCRIN
Pleurezie Hiperparatiroidism secundar
Tulburåri gonadice:
GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC - amenoree, infertilitate
Gurå uscatå, grea¡å, vårsåturi, foetor uremic, - disfunc¡ie sexualå, impoten¡å
stomatitå , gingivite, glositå, parotidite, anorexie, - pierderea libidoului, aspermie
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sângeråri Insulinå, glucagon 
digestive, colici intestinale, diaree Disfunc¡ii tiroidiene
Insuficien¡å pancreaticå, pancreatitå
Alteråri ale func¡iilor metabolice hepatice CARDIOVASCULAR
Hepatite virale B ¿i C HTA, pericarditå, cardiomiopatia
Aterosclerozå, IVS acutå, IC
HEMATOLOGIC Aritmii diverse
Anemie normocromå, normocitarå
Leucocitozå moderatå DERMATOLOGIC
Sindrom hemoragipar mixt Uscåciunea tegumentelor, paloare
tegumentarå cu tentå murdarå,
NEUROPATIE PERIFERICÅ pigmentare (semn Terry), prurit, chi-
Sd. gambelor nelini¿tite, burning feet syndrom, ciura uremicå, echimo-ze,erup¡ii di-
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu- verse, edeme faciale ¿i la glezne0
lare, sughi¡, paralizie
Sd. de tunel carpian IMUNOLOGIC
URINA
Oligurie, nicturie Deficit imunitar
METABOLIC Infec¡ii bacteriene ¿i virale
Deshidratare, rareori hiperhidratare, Izo-/subizostenurie
Intoleran¡å la glucide, hiperlipoproteinemie, Proteinurie BIOCHIMIC
Malnutri¡ie protein-caloricå Leucociturie Produ¿i reten¡ie azotatå crescu¡i
Dureri osoase, gutå, condrocalcinozå Cilindrurie Alteråri ale ionogramei sanguine (Na+,
osteodistrofie, osteomalacie (caren¡ialå, aluminicå), Infec¡ii urinare K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
amiloidoza beta2-microglobulinicå Litiazå acidozå metabolicå, Cluree,
Hipotermie ClCr, ClPAH scåzute
Anemia renala
Afectează calitatea vieţii/ starea generală, HVS; Anemie
frecvent normocromă, normocitară, mecanisme:
• Deficit de eritropoietină - acesta este mecanismul
principal!
• Pierderi de sânge - pierderi oculte gastrointestinale,
prelevări
repetate de sânge, pierderi de sânge pe parcursul
şedinţelor de
hemodializă sau disfuncţie plachetară.
• Afectarea măduvei osoase - fie datorită toxinelor care Pacienţii care nu răspund la doze de 300 U/kgc Epo-
nu sunt eliminate în BCR, fie datorită fibrozei secundare a/sapt trebuie evaluaţi pt: deficitul de fier, sângerări,
hiperparatiroidismului.
• Deficit de vitamine şi minerale necesare pentru
eritropoieză -poate apărea deficitul de fier, vitamina
B12 sau foiaţi.
• Distrugere crescută de eritrocite - celule roşii au o
durată de
viaţă scăzută în mediu uremic. Hemodializa poate să
cauzeze un anumit grad de hemoliză.
• Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei -
pot contribui la apariţia anemiei în BCR, cel mai probabil
interferă cu eliberarea endogenă de eritropoietină.
TRATAMENT
• Agenţii stimulatori ai eritropoiezei umane sintetici
(recombinanţi) (ASE): epoetina-α sau β, darbepoetina-
a cu acţiune mai prelungită)
- ASE:administraţi s.c sau i.v., doza initiere 50 U/kg Epo-
a X3/sapt, sau DarbEpo 30 μg 1 doza/ săptămână.
• Suplimentarea cu fier i.v. poate să potenţeze răspunsul
la Epo şi se admin anterior iniţierii tratam cu ASE.
Hemoglobina: det la 2 săpt, iar doza de menţinere -
ajustată pt valoare ţintă a Hb 100-120 g/L ( nu beneficii la
Hb>12)
malignităţi, infecţii, inflamaţii sau formarea Ac
neutralizanţi anti-Epoetină.
Deficitul funcţional de fier (mobilizare deficitară Fe, desi
rezerve adecvate Fe+ feritina >500 μg/L) frecvent la pac.
cu inflamaţie cronică. Sinteza de hepcidină- reactant de
fază acută produs in ficat ca răspuns la citokine ( IL-6),
inhibă absorbţia intestinală şi sechestrează Fe in ficat.
Doze mari Fe iv- ţinta feritinei cca 400 μg/L se pot
adminsitra
în siguranţă şi se asociaz[ cu necesar scăzut de ASE.
CURS 7.
BOALA CRONICĂ DE RINICHI (BCR)
(BCR/CKD)
 Caz clinic

 Un barbat de 51 de ani, care a prezentat in urma cu 21 zile un episod de tuse cu

usoara dispnee, tratat de MF cu Paracetamol si Cefuroxim 0.5g/12 ore, 5 zile. Bolnavul
este fara APP semnificative, cu exceptia unui politraumatism prin accident rutier in urma
cu cca 30 de ani, pt care a fost spitalizat circa 1 luna, cca 10 zile in terapie intensivă.
 Acuza in ultimii ani cefalele intermitenta fronto-occipitala, care ceda partial la
analgezice. Actual se prezinta in UPU pentru discrete edeme gambiere, ale, moi, cu
godeu, aparute de circa 2 saptamani, dispnee de repaus, fara wheezing, astenie
marcata, greata, 1-2 varsaturi postprandial precoce.
 Biochimic: proteinurie 0,75 g/24 ore, densitate urinară 1010, leucociturie 25Leu/μL,
glicozurie 25 mg/dl, pH -&,Urocultură sterila; Hb 8,2 g/dL. Leucocite+FL si Tr normale
 ASLO (220 U T) si complement seric C3, C4- normale,
 creatinina serica 7.5 mg/dl, uree 250 mg/dL, acid uric 8 mg/dL, Na- 130 mEq/dl,
K-6,4 mEq/dl, RA-12 mEq/dl
 VSH 35 mm/1h, HTA 180/110 mmHg, EKg- RS; elemente HVS
 Ecografic- ambii rinichi cu diam bipolar 92 mm, corticala 12-13 mm
hiperechogena,simetric, bilateral, fara dilatatii, fara calculi
Diagnosticul cel mai probabil este:
 A. IRA AKIN 3
 B. Nefrita interstitiala alergica acuta la AINS/cefalosporine
 C. GN rapid progresiva
 D. BCR stadiul 5
 E. Nefropatie cu IgA
Diagnosticul cel mai probabil este:
 A. IRA AKIN 3
 B. Nefrita intertitiala alergica acuta la AINS/cefalosporine
 C. GN rapid progresiva
 D. BCR stadiul 5
 E. Nefropatie cu IgA
 CONTINUARE LA SLIDE 84!!!!
6
Boala cronică de rinichi

1. Afectare renală cu durată ≥ 3 luni, definită prin anomalii

structurale sau funcţionale ale rinichiului,
manifestate prin:
• leziuni morfopatologice ale rinichiului
şi/sau
• indicatori ai afectări renale, inclusiv investigaţii ale
sângelui, urinii sau imagistice anormale

sau

2. RFG<60mL/min/1,73m2 cu durată ≥3 luni

National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002

7
Relaţia creatinină serică - FG
 Creatinina serică depinde de:
 Vârstă
 Sex
 Masa corporală
 Masa musculară
Creatinină serică (mg/dL)

 Etnie
 Relaţia CrS – FG nu este liniară

CrS >1,4mg/dL ~ FG <50mL/min

CrS nu este un indicator fiabil pentru

filtratul glomerular
 Manifestările clinice ale uremiei
8
NEUROLOGIC IRC
IRC PSIHIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural), PRINCIPALELE
PRINCIPALELEMANIFESTÅ
MANIFEST ÅRI
MANIFESTÅRI Euforie nemotivatå, depresie,
obosealå, letargie, comå, insomnii/somnolen¡å, astenie, anxietate, demen¡å, psihozå
iritabilitate muscularå, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive, OCULAR
mioclonii, encefalopatie uremicå sau aluminicå Sd. de ochi ro¿ii, conjunctivitå,
keratitå, calcificåri pericorneene,
RESPIRATOR retinopatie hipertensivå
Dispnee Küsmaul, respira¡ie Cheyne-Stokes
Plåmânul uremic, Pneumopatii acute ENDOCRIN
Pleurezie Hiperparatiroidism secundar
Tulburåri gonadice:
GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC - amenoree, infertilitate
Gurå uscatå, grea¡å, vårsåturi, foetor uremic, - disfunc¡ie sexualå, impoten¡å
stomatitå , gingivite, glositå, parotidite, anorexie, - pierderea libidoului, aspermie
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sângeråri Insulinå, glucagon 
digestive, colici intestinale, diaree Disfunc¡ii tiroidiene
Insuficien¡å pancreaticå, pancreatitå
Alteråri ale func¡iilor metabolice hepatice CARDIOVASCULAR
Hepatite virale B ¿i C HTA, pericarditå, cardiomiopatia
Aterosclerozå, IVS acutå, IC
HEMATOLOGIC Aritmii diverse
Anemie normocromå, normocitarå
Leucocitozå moderatå DERMATOLOGIC
Sindrom hemoragipar mixt Uscåciunea tegumentelor, paloare
tegumentarå cu tentå murdarå,
NEUROPATIE PERIFERICÅ pigmentare (semn Terry), prurit, chi-
Sd. gambelor nelini¿tite, burning feet syndrom, ciura uremicå, echimo-ze,erup¡ii di-
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu- verse, edeme faciale ¿i la glezne0
lare, sughi¡, paralizie
Sd. de tunel carpian IMUNOLOGIC
URINA
Oligurie, nicturie Deficit imunitar
METABOLIC Infec¡ii bacteriene ¿i virale
Deshidratare, rareori hiperhidratare, Izo-/subizostenurie
Intoleran¡å la glucide, hiperlipoproteinemie, Proteinurie BIOCHIMIC
Malnutri¡ie protein-caloricå Leucociturie Produ¿i reten¡ie azotatå crescu¡i
Dureri osoase, gutå, condrocalcinozå Cilindrurie Alteråri ale ionogramei sanguine (Na+,
osteodistrofie, osteomalacie (caren¡ialå, aluminicå), Infec¡ii urinare K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
amiloidoza beta2-microglobulinicå Litiazå acidozå metabolicå, Cluree,
Hipotermie ClCr, ClPAH scåzute
9
Manifestările digestive
 Bucale
 Foetor amoniacal, uremic Mecanisme
 Glosita • retenţia azotată
 Gingivita • descompunerea ureei  NH3
 Stomatita • uree+NH3=carbamat de amoniu
 Parotidite: uni-/bilaterale • tulburări hidro-electrolitice
 Gastrice - Gastrita uremică, HDS • toxine uremice
Substrat
 Intestinale - Enterocolita uremică • inflamaţie
 Pancreatice - Pancreatită • hemoragii
 Hepatice • necroze  perforaţii
 Hepatoză
 Hepatită
 Hemocromatoză
 10
Manifestări cardio-vasculare
HTA
 Prevalenţă - 70-80% la iniţierea TSFR (Terapiei de subst functii renale)
 Mecanisme
 Hipervolemie (retenţie hidro-salină)
 Intervenţia SRA A
 Intervenţia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
 Disfuncţia endotelială:
 ET
 NO (Inhibarea NO-sintetazei)
 Producţia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
 Hiperreactivitatea+ pereţilor arteriali la substanţele vasoconstrictoare (creşterea
conţinutului în Na al pereţilor arteriali)
 Creşterea Ca2+ intracelular (?!)
 Inhibitori circulanţi ai Na+K+-ATP-azei (?)
 Alţi factori (medicamente, complianţă pereţi vasculari)
11
Manifestări cardio-vasculare
hTA, mai rar
 Mecanisme
 Hipovolemie
 Exces de medicaţie antihipertensivă
 Disfuncţie miocardică sistolică
 Disfuncţie SNV - polineuropatie vegetativă
 Pericardită (tamponadă cardiacă, constricţie pericardică)
12
Manifestări cardio-vasculare
Pericardita - „clopotul de moarte” al uremicului - R Bright, 1827
 Frecvenţă - 30% din uremici
 Patogenie
 Teoria toxică
 Teoria mecanică (Widal şi Weil)
 Teoria infecţioaså (Merrill)
 Teoria sindromului hemoragipar
 Clinic:
 pericardită sero-fibrinoasă, puţin exudativă, la cei dializati
devine hemoragica, datorita admin de heparina
 PERICARDITA UREMICA
13
 ECG in Pericardita uremica Ecg in IMA

14
16 Manifestări cardio-vasculare
Cardiomiopatia uremică (in std 5- predializa sau dializa)
 Frecvenţă - 66%
 Patogenie
1) Factori vasculari
 HTA
 Ateroscleroză coronariană
 Fistula arterio-venoasă
2) Sanguini
 Anemia
 Tulburări hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
 Tulburări ale EAB
 Toxine uremice nedializabile
3) Metabolici
 Carenţe proteice/vitaminice
 Amiloidoza
 Hiper PTH
 Hemocromatoza
4) Miocardici
 Cardiomegalia
 Aritmii
 Manifestări cardio-vasculare
17

Tulburările de ritm si de conducere

 Cauze:
 boala ischemică cardiacă
 hipertrofia ventriculară stângă
 tulburări hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)
 pericardita
 amiloidoză cardiacă
 intoxicaţia digitalică
 Tipuri de tulburări de ritm
 extrasistole atriale/ventriculare
 fibrilaţie atrială
 tahicardie paroxistică supraventriculară/ventriculară
BCR: Anomalii Cardiovasculare Calcificările vaselor periferice
cresc rigiditatea vasculară
(reduc complianţa),
manifestate prin creşterea
presiunii pulsului, creşterea
vitezei de propagare a undei
de puls şi prin creşterea
postsarcinii cu HVS
Factori de :
• Produsul (calciu x fosfor)
crescut favorizează
calcificările.
• HiperPTH cu creşterea
calciului intracelular.
• Uremia determină pierderea
de inhibitori ai calcificărilor, iar
cel. musculare netede capata
caracteristici ~osteoblastelor.
• Inflamaţia inhibă fetuina (o
GP sintetizată de către ficat
Radiografie abdominală simplă (demonstrând calcificarea „in țeavă” a şi care este un puternic
arterelor mari) - scor Kauppila; fasciculul de electroni sau CT multi-slice al inhibitor al calcificărilor
coronarelor și Doppler vascular pot identifica și cuantifica calcificarea vasculare).
vasculară.
 Manifestări respiratorii
19

Dispnee
 „sine materia” - Küssmaul
Plămân uremic
 Patogenie
 Supraîncărcare hidrică, HTA, insuficienţă cardiacă
 Toxine uremice, hipoxia, anemia
 Hipoproteinemia
 Mecanisme imunologice
 Alterarea surfactantului alveolar

 Clinic: discrepanţă grad dispnee - examen obiectiv

 Radiologic: opacităţi bilaterale, în fluture, cu baza
hilar şi infrahilar, fără contur net, de intensitate subcostală, neomogene
Pleurita/pleurezia uremică
20
Manifestări neurologice
ENCEFALOPATIA UREMICĂ
 Patogenie:
 Tulburările HE şi AB, osmotice
 Edem cerebral de cauză hipertensivă
 Efecte adverse/cumulative ale medicaţiei
 Hiperparatiroidism cu calcificari cerebrale
 Clinic:
 Manifestări psihice: tulburări ale somnului, modificări ale atenţiei şi
concentrării, astenie, iritabilitate, anxietate, delir, somnolenţă, comă

 Manifestări motorii: disartrie, asterixis, tremurături, mioclonii, flapping

tremor, eventual convulsii (sindrom convulsivant uremic)
 Manifestări neurologice
21

POLINEUROPATIA UREMICĂ senzitivo-motorie

 Patogenie:
 Suferinţă metabolică axonală, care nu poate fi suplinită de corpul neuronal:
 Determinată de:
 Acumularea de toxine uremice : mioinozitol, metilguanină
 Acumularea de calciu (hipeparatiroidism secundar)
 Deficit de tiamină

Dureri in membre, parestezii, sdr. picioarelor nelinistite

 Manifestări endocrine
22

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
 Patogenie PREDIALIZA:
 Hipocalcemia
 Hiperfosfatemia
 Deficit de 1,25 (OH)2D3
 Deficit de catabolism renal al PTH
 Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
 Tulburările minerale osoase asociate BCR
(TMO-BCR)

TMO-BCR ( fosta ” osteodistrofie renală”) includ:

• modificări ale calciului, fosforului, PTH-ului, FGF23 şi ale metabolismului vit D
• forme variate de boală osoasă care pot apărea singure sau în combinaţie în BCR
• consecinţe vasculare, precum rigiditatea arterială şi calcificările care o acompaniază.
Anomalii ale morfologiei osoase descrise în BCR
• boala osoasă indusă de hiperPTH
• osteomalacia
• osteoporoza
• osteoscleroza
• boala osoasă adinamică.

Biopsia osoasă in BCR- diagnostic de boală mixtă osoasă.

TMO-BCR apare aproape la toţi pacienţii în stadiul 3b BCR.
Calcificările vasculare – frecvente; posibil celulele musculare netede vasculare, modulate de uremie şi/sau
fosfor, se diferenţiază la un fenotip ~ osteoblastelor→ sinteză și depunere matrice, care se mineralizează.
Vasele calcificate→ rigide şi noncompliante → HVS + calcificări valve cardiace și ţesuturile moi.
Excreţia de fosfat ↓din stadii incipiente ale BCR.
P reţinut →eliberare FGF23 ↑
→FGF23 induce fosfaturie, pt a readuce P la normal
FGF23 inhibă 1a-hydroxilaza renală→ ↓capacitatea
vit D activate de a ↑ absorbţia intestinală de fosfat
!!! Nivelul crescut de FGF23 este cel mai
puternic predictor independent al mortalităţii BCR.
Desi FGF 23 este crescut, cu progresia BCR, P ↑
- ↓renale de 1a-hidroxilaza→ ↓ metabolitului activ
1,25-(OH}iD3 (1,25-dihidroxicolecalciferol}.
• Deficitul de 1,25-(OH)D3 → ↓absorbţiei intestinale
de calciu şi scăderea calciului seric.
• ↓ activării receptorilor vit D din gl paratiroide
de către 1,25-{OH)2 D→↑ eliberare PTH.
• Receptorii sensibili la calciu din gl paratiroide
reacţionează rapid la ↓ acute ale concentraţiei Ca
extracelular, iar nivelul scăzut al calciului stimulează
eliberarea crescută de PTH.
• Fosfatul reţinut scade indirect calciul ionic
• PTH-ul ↑ reabsorbţia Ca din oase, dar si la nivelul
tubului renal proximal, pt a corecta hipocalcemia
• Osteoclaste-formarea de chiste şi fibroză la
nivelul măduvei osoase(osteita fibroasă
chistică).
 Osteodistrofia renală
25
 Clinic:
 Dureri, Deformări osoase
 Scăderea durităţii/densitatii osului
 Fracturi spontane, rupturi de tendoane
 Artrită/periartrită microcristalină (pseudoguta McCarthy)
 Prurit, Calcifilaxie

 CALCIFICARI EXTRAOSOASE
 Apar când produsul fosfo-calcic (în mg/dL) depăşeşte 70
 Localizare
 Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
 Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roşii
 Cutanate - prurit
 Vasculare (subintimal sau în medie, precoce la art pedioasă)
 Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)
 • Modificările biochimice caracteristice sunt
26 hipocalcemia, hiperfosfatemia, nivelul seric al PTH ↑
calciu, P si PTH-ul dozaţi la 3 luni
Tratament: ↓fosfor, control PTH-ului şi Ca seric VN.
 27

CALCIFILAXIE
Tratament- tiosulfatul de sodiu (un antioxidant) şi
Bifosfonaţii…
 Tratamentul hiperPTH

1. Reducerea fosforului şi limitarea încărcăturii excesive cu calciu

• Restricţie dietetică. Rar eficientă , multe alimente sunt bogate în fosfor+ pot determina malnutriţie proteica.
• Chelatori intestinali de fosfor. Carbonatul Sevelamer, carbonatul de lantan, carbonatul şi acetatul de calciu,
determină ↓absorbţiei de fosfor si ↓nivelului seric al fosforului, administrate în timpul meselor.
Sevelamer (spre deosebire de chelatorii pe bază de calciu) atenuează calcificările vasculare şi scade nivelul
colesterolului cu 10%; nu s-a demonstrat că reduce şi mortalitatea. In general, aderenţa la tratamentul cu
chelatori de fosfor este redusă.
• Chelatori intestinali de fosfor ce conţin aluminiu. Aceştia sunt foarte eficienţi, însă absorbţia aluminiului creşte
riscul de boală osoasă indusă de aluminiu, precum şi riscul de apariţie a unor afecţiuni cognitive
• Tenapanor, este o moleculă mică, minim absorbită, ce inhibă schimbătorul de Na/hH 3 (NHE3), inhibă
transportul local al Na şi al apei în tractul gastrointestinal, dar şi transportul P.
 Tratamentul hiperPTH

2. Controlul PTH-ului si obtinerea unui nivel normal al calciului seric

• Calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), analogi ai vitaminei D, precum alfacalcidol, sau noii metaboliţi ai

vitaminei D {22-oxacalcitriol, paricalcitol, doxercalciferol). Aceştia se administrează oral
cu scopul de suprima nivelul PTH-ului dacă acesta este ≥ 3X VN (limita superioară a normalului).
Analogii noi ai vitaminei D, precum paricalcitolul {19-nor- 1,25 dihidroxivitamina D2), dau rar
hipercalcemie,
utilitatea lor comparativ cu medicaţia convenţională, mai ieftină (calcitriol sau alfacalcidol)- discutabila
• Agenţi calcimimetici (ex. cinacalcet şi etelcalcetid, agonişti ai receptorilor sensibili la calciu).
folosiţi cu succes la pacienţii cu hiperPTH secundar/tertiar cu suprimarea nivelului de PTH↑↑ şi cu
scăderea produsului calciu x fosfor.
Calcimimeticele acţionează prin activarea receptorilor sensibili la Ca, inhibând sinteza şi eliberarea de
PTH. Eficacitatea şi siguranţa administrării pe termen lung a acestor agenţi a fost confirmată;
totuşi, rezultatele unui trial controlat care evaluează beneficiile tratamentului asupra supravieţuirii au fost
neconcludente.
Alţi factori de risc cardiovascular in uremie
Hiperhomocisteinemia, infecţia cu Chlamydophila pneumonia, malnutriţia, inflamaţia, rezistenţa la
insulină, stresul oxidativ şi nivelul crescut de inhibitor endogen al sintetazei oxidului nitric şi
dimetilarginina asimetrică
(ADMA, asymmetric dimethyl arginine), toate contribuie la un risc crescut de evenimente
cardiovasculare.

Nivelul crescut de ADMA în uremie este explicat într-o oarecare măsură de stresul oxidativ şi poate
să
explice riscul de deces crescut (52%) precum şi riscul de evenimente cardiovasculare {34%) la pac
uremici.

Folosirea antioxidanţilor, vitamina E sau acetilcisteinei s-a asociat cu reducerea semnificativă a

mortalităţii de orice cauză şi precum şi de cauză CV.
31
Manifestări endocrine
Tulburările gonadice
 Testosteronul -Scade, datorită:
 creşterii metabolizării (hepatic şi extrahepatice)
 scăderii producţiei de testosteron
 Estradiolul
 Creşte, datorită activării transformării extrahepatice a
testosteronului
 Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiză-testicul
 Scad FSH şi LH:
 Suprimarea spermatogenezei
 Ginecomastie bilaterală
 Hiperprolactinemia, care se poate manifesta cu galactoree atât la
bărbaţi cât şi la femei.

 Consecinţe: la bărbaţi: impotenţă; ginecomastie

la femei: dismenoree; metroragii
la ambele sexe: scăderea libidoului; sterilitate
 Anemia renală - Caracteristici
32

 Frecvent Normocromă, normocitară

(foarte rar, macrocitară – deficit folati –nutritional
,sau hipocromă, microcitară- deficit fier, prin pierderi,
dieta)
 Anizo- poikilocitoză (schizocite, sferocite)
 Moderată  severă (Hb7g/dL, Ht21-22%), de
obicei concordanta cu gradul IRC
 Bine tolerată clinic in contextul acidozei metabolice
33
Anemia renală - Patogenie

1) Scăderea producţiei medulare de eritrocite -CAUZE

a) Deficit de producţie renală a Epoetinei
b)Acţiunea mielosupresivă a toxinelor uremice
c)Carenţa, tulburările de mobilizare şi de utilizare a Fe
d)Carenţele nutritionale proteice (dietă hipoproteica)
e) Transfuziile repetate de sânge
2) Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
a) Acţiunea “mediului uremic” asupra hematiilor circulante
b)Deficitul de acid folic şi de Vit B12
c)Hemoliza microangiopatică- toxinele uremice
3) Pierderi de sânge
a) sângerări (diferite localizări- frecv G.I.= HDS, HDI)
b)pierderi prin circulatia extracorporeala- 3.5 L/an la bolnavii
hemodializaţi
34
Alte manifestări hematologice

SINDROMUL HEMORAGIPAR
 Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilară crescută
3. Deficit al factorilor coagulării (complex protrombinic) in SN,
accentuate de anemie
 Manifestări clinice:
1. Echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive,
genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii
retroperitoneale
LEUCOCITOZA
 (10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, în absenţa infecţiei, dar
cu scaderea apararii anti-infectioase, datorita inhibarii
functiilor leucocitare in mediul uremic!
35
Depresia imună – toxinele uremice
inhiba imunitatea celulara+/- umorala

1. Frecvenţă ridicată şi gravitate mai mare a

infecţiilor (inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redusă a testelor cutanate de
hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinării
4. Creşterea incidenţei neoplaziilor
 Manifestări cutanate
36
1) “PALOARE MURDARĂ”( tegumente palid-
teroase)
1. Anemie
2. Vasoconstricţie cutanată
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminaţi

2) PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziţie sudorală modificată (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermică de calciu
4. Proliferare intradermică a mastocitelor
5. Alterarea treminaţiilor nervoase cutanate

3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMICĂ
 Malnutriţia (sdr MIA)
37

 Aport redus (calorii + proteine)

 Restricţie dietetică + Factori economici şi psiho-sociali
 Spitalizări frecvente şi proceduri chirurgicale, anemie
 Surse de inflamaţie (infecţii)
 Medicaţie
 Efectul procedurii de hemodializă (instabilitate cardio-vasculară, greaţă)
 Efectul procedurii de dializă peritoneală (disconfort abdominal, absorbţia glucozei din dializant)

 Hipercatabolism
 Factori generali (inactivitate fizică, aport energetic scăzut, anomalii endocrine, inflamaţie, acidoză)
 Factori legaţi de procedura de HD /DP
 Tratamentul BCR
Tratamentul profilactic

38
 1. Profilaxia primara a nefropatiilor cronice
39

2. Profilaxia secundară a IRC

1) Evitarea efortului fizic
2) Dietă controlată: Lichide,NaCl, Aport caloric şi proteine
3) Evitarea (tratarea precoce) a infecţiilor, traumatismelor,
4) Evitarea: medicamentelor cu potenţial nefrotoxic, vaccinării, seroterapiei
 perfuziilor cu sânge şi derivate, soluţii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC
a) HTA - control conform ţintelor 130/80mmHg,dar atentie la varstnici!!
b) Proteinuria:
 mijloace specifice (tratament patogenic, dieta hiposodata+ hipo-proteica)
 mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)
c) Hiperlipoproteinemia- statine, fibraţi
d) Anemia – epoetin+ terapia martiala
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia
40
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
MONITORIZARE IN ECHIPA INTERDISCIPLINARA
Obiectivele tratamentului
 Filtrat glomerular: în creştere, stabil, limitarea descreşterii
 Presiune arterială
 <130/85mmHg – (JNC VII)
 <130/80mmHg – (ADA) – DZ
 125/75mmg – (JNC VI) – DZ, IRC, proteinurie
 Proteinurie
 <0.5g/24 ore
 LDL Colesterol
 <100mg/dL (2.6mmol/L)

Momentul iniţierii tratamentului de substitutie renala

– cât mai tardive (eRFG ~ 7 ml/min), daca uremia este tolerata!!!,
nu neaparat la eRFG = 14.9 ml/min/1.73 mp !!!!
- Stadiul 4-5 pentru transplant renal (eRFG 15-20 ml/min)

Durata tratamentului
– toată viaţa
41
Tratamentul BCR- Dieta

 Lichide
 Forma comună 2000 mL
 Forma poliurică 2500 mL
 Forma oligurică: volumul diurezei + 500 mL
 Sare
 Forma comună 4-6 g/zi
 Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
 HTA, IC, SN, Ciroză hepatică, edeme 2-3 g/zi
 Calciu 800-1000mg/zi
 Fosfaţi <800mg/zi
42
Dieta
 Aport caloric - 30-35cal/kg zi
 Glucide 4-5g/kg zi
 Lipide 0.8-1 g/kg zi
 Proteine
Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Uremic 25

15-20 0.55 15 25-30 Decompensat 30-35

20-25 0.60 20 30-35 Compensat std G3 35-60
25-30 0.65 25 35-40 Compensat deplin >60
30-35 0.70 30 40-50
35 0,8 35-40 50-60
 Tratamentul BCR
Corectarea tulburărilor fiziopatologice
43
44
Tratamentul tulburărilor
metabolismului Na si apei
 Deshidratarea
 aport corect de sodiu
 repleţie volemică cu soluţie fiziologică
 HD
 Hiperhidratarea
 corectarea aportului de apă şi sare
 diuretice de ansă în doză mare
 HD
 Tratamentul tulburărilor
metabolismului K
45

Hiperkaliemia
 Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
 Redistribuţia potasiului
 Glucoză 10-20% 500mL + insulină ( 1UI/4g glucoză pt non DZ)
 Soluţie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
 Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
 Antagonizare efecte
 Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
 Soluţie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
 Eliminare crescută
 Cale digestivă - răşini schimbătoare de ioni (Resonium,
Kayexalate) 30-50g po/clismă
 Cale renală - Furosemid iv, dar atentie TA !!!
 Epuraţie extrarenală- dializa
Hipokaliemia
 KCl po (2g/zi)/iv (soluţie 7,4%, 40-80mL/zi)
46
Tulburările metabolismului fosfo-calcic
1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2) Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfaţilor:
 carbonat de calciu (iniţial, 1,5g calciu elemental/zi apoi până la
3,0g/zi)
 acetat de calciu (iniţial 0,6g calciu elemental/zi, apoi până la 1,2-
1,5g calciu elemental pe zi);
 hidroxidul de aluminiu/sărurile de aluminiu sunt formal contraindicate
 sevelamer hidrocloric (Renagel®).
4) Suplimentarea aportului de calciu
5) Derivaţi activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol® capsule 0,25 sau 0,5g;
Calcijex® sol inj 2g/mL)- atentie la hipercalcemie!
- 1(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3®, capsule 0,25 sau 1g)
- analogi vit D- paricalcitol(Zemplar), pt hiper PTH cu Ca si P VN sau ↓,
mai ales la pac pretransplant, scade riscul calcificarilor vasc
- Calcimimetice- Cinacalcet (Mimpara)pt HiperPTH cu Ca si P ↑↑,
hiperPTH tertiar, sever, in loc de interv chir, cel putin temporar
6) Paratiroidectomia- hiper PTH sever, refractar, PTH> 1000, persistent
47
Tratamentul acidozei
 Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
 THAM 100-200mL iv/zi

Tratamentul manifestărilor CV
 HTA
 Pericardita
 Insuficienţa cardiacă
Tratamentul tulburărilor digestive
 Igienă bucală corectă
 Corectarea tulburărilor HE/AB
 Antiemetice- metoclopramid- doze ajustate, domperidon
 Diaree - Carbonat de calciu
 Vaccinare anti VHB cu doze de 4 ori mai mari (imunitate
↓)
48
Tratamentul anemiei renale
I. Deficitul de eritropoietină
 Eritropoietina umana recombinanta: Epoetin α,β, δ CERA
(activatori continui ai Rec EPO-Mircera)
 Androgeni de sinteză
 Preparate de fier, folati, B12
 Transplant renal
 Reducerea la minimum a transfuziilor de masă eritocitară
II. Inhibiţia „toxică" a toxinelor uremice asupra MO si
hematiilor
 Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
 Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)
 Hemodializa
Dializa peritoneală
Transplantul renal

49
Tratamentul substitutiv al IRC
Etapele terapiei de substitutie in IRC

Interchangeable, depends on residual renal function

Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
51
Indicaţii de iniţiere de urgenţă a dializei

 Insuficienţa renală cronică cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic şi

acido-bazic:
 severe;
 necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
 Insuficienţa renală cronică cu simptomatologie intensă sau cu risc vital:
 pericardită;
 insuficienţă cardică rezistentă la terapia clasică; malnutriţie;
 tulburări neurologice.
HEMODIALIZA
Sângele (anticoagulat) al pacientului este
pompat printr-un circuit extracorporeal şi printr-
o membrană biocompatibilă, semipermeabilă
(dializorul sau „rinichiul artificial") şi, ulterior,
readus în circulaţia sanguină
a pacientului. În dializor, dializantul ultra pur,
care curge în direcţia opusă fluxului sanguin
prin dializor, vine în contact cu sângele.
Moleculele mici (dar nu şi celulele şi proteinele
cu greutate moleculară mai mare) pot traversa
membrana şi pot fi eliminate din sânge prin
difuziune, datorită gradientului de concentraţie
Hemofiltrarea diferă de
hemodializă prin absenţa
dializantului; astfel,
apa plasmatică (împreună cu
substanţele dizolvate) este
eliminată prin convecţie printr-o
membrană semipermeabilă cu
flux crescut (high-flux
semipermeable membrane). Un
lichid de substituţie (cu compoziţia
biochimică dorită) este infuzat apoi
pentru a înlocui cantitatea mare de
lichid elimina
pacienti instabili hemodinamic
Principii ale DP
 Dializa peritoneală utilizează membrana
peritoneală ca membrană semipermeabilă,
evitând necesitatea circulaţiei extracorporeale a
sângelui.
Este un tratament foarte simplu (dar eficient) din
punct de vedere tehnologic, în comparaţie cu
HD
Apa (cu substanţele dizolvate) trece în cavitatea
peritoneală prin osmoză, în funcţie de
osmolaritatea dializantului. Aceasta este
determinată de concentraţia de glucoză sau a
unui polimer (icodextrină) a acestuia
Complicaţii specifice
• Peritonita bacteriană, manifestată ca febră, durere
abdominală şi drenajul unui lichid peritoneal tulbure (>100
leucocite/mm3 la microscopie, este sugestiv) poate progresa
spre peritonită francă şi apare cu o rată de circa un episod la
fiecare 2 ani de tratament cu dializă peritoneală).
De îndată ce este prelevată proba pentru cultura din
lichidul drenat, trebuie început tratamentul antibiotic empiric
Vancomicina ip 1 doza/sapt+ Cefalosporine la fiecare schimb
Microorganismele implicate – table 36.39
• Infecţia orificiului de ieşire a cateterului de sub tegument poate
progresa spre infecţia tunelului subcutan (tunelită) şi peritonită.
• Constipaţia poate afecta fluxul lichidului de dializă în şi dinspre
pelvis.
• Herniile sunt cauzate de creşterea presiunii intraabdominale;
scurgeri (.,leaks") ale lichidului de dializă se pot produce în
spaţiul
pleural sau în scrot (prin processus vaginalis patent).
 TRANSPLANTUL RENAL

• Supravieţuirea este semnificativ mai bună comparativ cu pacienţii dializaţi şi care sunt pe lista de
aşteptare pentru un transplant renal.
• Transplantul oferă libertate în ceea ce priveşte restricţiile alimentare şi de lichide.
• Sunt corectate anemia şi infertilitatea.
• Scade necesitatea de paratiroidectomie.
Reprezintă tratamentul de elecţie pentru orice pacient apt (adecvat, corespunzător) de a fi
transplantat dintre pacienţii cu BRT.
Oricum,
capacitatea donatorilor de organe (în Marea Britanie, 44/milion populaţie pe an) este depăşită de
cerere. Donatorii de organe sunt o resursă rară şi valoroasă, care trebuie utilizată optim.
Transplantul renal înseamnă anastomozarea unui rinichi uman explantat, de obicei de la un donator
în moarte cerebrală sau de la un donator viu (înrudit sau nu cu primitorul grefei) cu vasele iliace ale
primitorului/gazdei
 Complicaţii precoce
Disfuncţia precoce (tehnică)
Ocluzia sau stenoza anastomozei arteriale, ocluzia anastomozei venoase şi scurgerile urinare datorate
deteriorării ureterului inferior sau defectelor anastomozei dintre ureter şi vezica urinară pot să apară în
ciuda celei mai bune tehnici chirurgicale.
Necroza tubulară acută (NTA)
Funcţionarea întârziată a grefei (DGF, delayed graft function) rezultată din NTA reprezintă cauza cea
mai comună de disfuncţie de grefă renală de la donator decedat (până la 40-50%), mai ales la rinichii
prelevaţi de
la donatori DCD sau ECD (vezi mai sus). Hipotesiunea sau dc scăzut vor avea un impact predictibil
organului primit. Un „timp de ischemie rece" prelungit !!
asupraacut
Rejetul
Rejetul acut este întâlnit la 10-30% dintre transplantaţi şi, de obicei, se manifestă printr-o alterare a
funcţiei renale în primele 3 luni. Biopsia renală -FIG 36.56
Infecţiile
• Infecţiile bacteriene apar precoce ( <1 lună postoperator) şi afectează tractul urinar, plăgile şi toracele.
• Infecţia cu cytomegalovirus apare în săpt- luni după Tx la 70% dintre primitorii seronegativi pentru CMV
care au primit grefa de la un donator pozitiv şi la pac care primesc agenţi biologici (anticorpi) ca tratam de
inducţie sau tratament pentru rejet, dacă nu se administrează profilaxie cu valganciclovir.
Infecţiile oportuniste, ca aceea cu Pneumocystis jiroveci,pot apărea, iar profilaxia cu cotrimoxazol e
necesară în primele luni.
Aceste infecţii apar de asemenea în lunile de după transplant şi sunt asociate cu dozele mari de
imunosupresoare.
• Infecţia cu Polyomavirus (BK nephropathy) cauzează o nefrită tubulointerstiţială adesea agresivă-
Complicaţii tardive
• Tulburări limfoproliferative post-transplant, frecvent associate cu virusul Epstein-Barr, sunt malignităţi care
apar mai frecvent la pacienţii cu imunosupresie severă. Imunosupresia trebuie redusă şi trebuie iniţiată
chimioterapia standard; rezultatele ·sunt variabile.
• Tratamentul imunosupresor creşte riscul tumorilor cutanate, inclusive al carcinoamelor bazocelular şi
spinocelular. Alte malignităţi care pot apărea includ cancerul renal, cervical şi vaginal.
• Bolile cardiovasculare cauzează 50% din decese după transplant.Hipertensiunea, obezitatea, diabetul,
rezistenţa la insulin şi dislipidemiile joacă de asemenea un rol, ca şi, adesea, un lung istoric de BCR.
• Osteoporoza post-transplant poate apărea ca rezultat al utilizării corticosteroizilor.
• Recurenţa bolii renale este surprinzător de frecventă. GSFS primară reapare frecvent şi duce la pierderea
precoce a grefei.
Glomerulonefrita mezangiocapilară, nefropatia diabetică şi nefropatia cu lgA
 Caz clinic

 Un barbat de 51 de ani, care a prezentat in urma cu 21 zile un episod de tuse cu

usoara dispnee, tratat de MF cu Paracetamol si Cefuroxim 0.5g/12 ore, 5 zile. Bolnavul
este fara APP semnificative, cu exceptia unui politraumatism prin accident rutier in urma
cu cca 30 de ani, pt care a fost spitalizat circa 1 luna, cca 10 zile in terapie intensivă.
 Acuza in ultimii ani cefalele intermitenta fronto-occipitala, care ceda partial la
analgezice. Actual se prezinta in UPU pentru discrete edeme gambiere, ale, moi, cu
godeu, aparute de circa 2 saptamani, dispnee de repaus, fara wheezing, astenie
marcata, greata, 1-2 varsaturi postprandial precoce.
 Biochimic: proteinurie 0,75 g/24 ore, densitate urinară 1010, leucociturie 25Leu/μL,
glicozurie 25 mg/dl, pH -&,Urocultură sterila; Hb 8,2 g/dL. Leucocite+FL si Tr normale
 ASLO (220 U T) si complement seric C3, C4- normale,
 creatinina serica 7.5 mg/dl, uree 250 mg/dL, acid uric 8 mg/dL, Na- 130 mEq/dl,
K-6,4 mEq/dl, RA-12 mEq/dl
 VSH 35 mm/1h, HTA 180/110 mmHg, EKg- RS; elemente HVS
 Ecografic- ambii rinichi cu diam bipolar 92 mm, corticala 12-13 mm
hiperechogena,simetric, bilateral, fara dilatatii, fara calculi
67 Pacientul are K seric 6.7 mEq/L , rezerva alcalina
14 mEq/L, Na 136 si are edeme importante si
proteinurie. Care terapie este indicata?
 A. Gluconat de calciu iv lent diluat
 B. Bicarbonat de sodiu iv, apoi Furosemid iv
 C. Furosemid IV cu Spironolactona 50 mg si bicarbonat de calciu iv
 D. Hemodializa de urgenta, pe cateter venos central (CVC)
 E. Punctele A+B
68 Pacientul are K seric 6.7 mEq/L , rezerva alcalina
14 mEq/L, Na 136 si are edeme importante si
proteinurie. Care terapie este indicata?
 A. Gluconat de calciu iv lent diluat
 B. Bicarbonat de sodiu iv, apoi Furosemid iv
 C. Furosemid IV cu Spironolactona 50 mg si bicarbonat de calciu iv
 D. Hemodializa de urgenta, pe cateter venos central (CVC)
 E. Punctele A+B
69 Pacientul are Hb 8.2 g/dL. Care din
urmatoarele afirmatii privind anemia la
uremici este adevarata?
 A. este datorata actiunii toxinelor uremice, medular si intravascular
 B. este in primul rand datorata deficitului de eritropoietina
 C. este intotdeauna concordanta cu gradul IRC
 D. Corect A+B+C
 E. Corect A+B