NEFROLOGIE- CURS NR.

1
NEFROPATII GLOMERULARE ACUTE
 *PREZENTAREA UNUI CAZ CLINIC

• PREZENTARE DE CAZ:
- pacient in virsta de.., sex, profesie, mediu urban sau rural, se interneaza pentru:
- MOTIVELE INTERNARII: grupate daca se poate pe sindroame si in ordinea importantei acuzelor, nu mai mult de 2-3 tipuri
de sindroame
- din ANTECEDENTE PERSONALE retinem: .....
- din ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: retinem:....numai ce are legatura cu boala pacientului si se transmite genetic

- Din ISTORIC retinem: succint si in ordinea evolutiei, ce investigatii a facut, ce tratamente a primit, cum a reactionat....
• - din EXAMENUL OBIECTIV:: numai ce e patologic si cu o ordine logica a examenului fizic
• -EXPLORARILE PARACLINICE au evidentiat : numai ce e patologic, eventual amintiti si de analize/explorari care ar fi fost
importante ptr dg si nu erau efectuate
• Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice sustin urmatorul DG:
1 DIAGNOSTIC ETIOLOGIC, PATOGENIC< FIZIOPATOLOGIC< AL COMPLICATIILOR< AL
BOLILOR ASOCIATE- diagnosticul principal cu toate complicatiile si eventual celelalte boli
daca pacientul acuza si alte simptome evocatoare sau apar elemente clinice sau
paraclinice evocatoare, nu boli din antecedente daca nu are nimic actual

•
2. Am sustinut diagnosticul pozitiv pe: date anamnestice....., clinice......, paraclinice....(
numai ce e patologic si sustine diagnosticul).tot aici poti introduce si diagnosticul
diferential cu citeva boli cele mai frecvente (2-3-4 boli max) cu aceleasi argumente pro
si contra clinice, paraclinice , etc
•
3. am sustinut diagnosticul etiologic, fiziopatologic, al complicatiilor pe aceleasi criterii
anamnestice, clinice , paraclinice
4. Diagnosticul mult mai sumar de sustinere a bolilor asociate pe aceleasi criterii
expuse, nu mai faci aici diagnostic diferential ca nu mai e timp dar poti vorbi daca
asocierea lor influenteaza diagnosticul principal
• TRATAMENTUL
1.regim igieno-dietetic cu precizare lichide, sare, hidrati, proteine, lipide, calorii,
contraindicatii alimentare; tot aici eforturi fizice, etc
2. tratamentul trebuie sa urmeze diagnosticul deci sa fie in masura in care e posibil un
tratament: etiologic, patogenic, fiziopatologic, al complicatiilor, al bolilor asociate si
simptomatic. ATENTIE!!!! trebuie sa spui doze/zi cit timp ii dai si sa discuti de efectele benefice
sau contrarii ale asocierilor medicamentoase, de ce ai ales medicamentul ala si nu altul.NU vorbi
de grupe de medicamente ci de medicamentul X pe care-l alegi si in general foloseste mereu
sintagma" eu ii recomand” si nu ”se dau sau se indica asta".

PLAN DE RECUPERARE: cu ce il externam: regim igieno-dietetic, efort fizic, medicatie,

tratament balneofizioterapic/recuperare, etc (inclusiv comorbiditatile)
PROGNOSTICUL BOLNAVULUI: de viata, de sanatate, functional, de recuperare
PARTICULARITATILE CAZULUI: prin ce e unic, etiologie, asocieri de boli, prognostic, etc
CAZ CLINIC
• M.V, in vârstă de19 ani, de sex masculin, provenind din mediul urban.

• MOTIVELE INTERNĂRII
• -edeme gambiere
• -oligurie
• -alterarea stării generale

• AHC: tatăl-hipertensiv

• APP: fără boli cronice, în urmă cu aproximativ o lună-angină pultacee.

• CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ – corespunzatoare, student

• COMPORTAMENT: neagă fumatul și consumul de alcool.

• MEDICAȚIE DE FOND ÎNAINTEA INTERNĂRII: Amoxicilină 1,5g/zi, timp de 7 zile - în urmă cu
aproximativ 14 zile, Faringosept 10mg, comprimate de supt.

• ISTORICUL BOLII: Pacient în vârstă de 19 ani, se prezintă în UPU pentru edeme gambiere, oligurie,
cefalee occipitală, urini hipercrome, alterarea stării generale, simptome ce au debutat brusc de aproximativ
48 ore.
• În urmă cu aproximativ 14zile pacientul relatează un episod de angină pultacee pentru care a urmat în
ambulator tratament antibiotic (Amoxicilina 1,5g/zi, timp de 7 zile) și simptomatic recomandat de medicul
de familie.

• Deși nu s-a efectuat exudat faringian pentru identificarea streptococului beta hemolitic de grup A la momentul
episodului infecțios faringian, tabloul clinic actual apărut la scurt interval de acesta la un bărbat tânăr, fără
antecedente patologice de boală sistemică, fără sindrom diareic, ridică o suspiciune înaltă de GNAPS.
EXAMEN CLINIC PE APARATE ȘI SISTEME:

• Stare generală influențată, normoponderal (IMC=22,1 kg/m2)

• Tegumente și mucoase normal colorate, edeme gambiere și palpebrale, sistem ganglionar superficial
nepalpabil, sistem osteo-articular și muscular- corespunzator vârstei.
• Aparat respirator –ampliații respiratorii simetrice, MV-prezent bilateral, fără raluri supraadaugate,
SpO2=98%.
• Aparat cardio-vascular- TA=165/90mmHg, AV=80bpm, regulat, fără sufluri cardiace.
• Aparat digestiv- abdomen suplu, mobil cu miscările respiratorii, nedureros spontan și la palpare.
• Aparat uro-genital- loje renale libere, manevra Giordano negativă bilateral, puncte ureterale
superioare, mijlocii nedureroase, diureză=1200ml/24 ore.
PARACLINIC
BIOLOGIC:

• Hemograma: nr L=12.100/mm3, Ne=9.120/mm3, E=4.22mil/mm3, nrT=280.000/mm3, Hb=11,3g/dl,

Ht=40%)
• Sindrom biologic inflamator nespecific (VSH =41mm/h, PCR=44,6mg/dl),
• Sindrom de retenție azotată: creatinina serică=1,98mg/dl, uree=62 mg/dl
• Ionograma (Na=135mmoli/dl, K=5,9mmoli/dl),
• Teste imunologice: ASLO=1080UI/ml, C3 seric=21mg/dl, C4 seric=14
• mg/ dl, CH50=69u/ml.
• Examen sumar de urină + sediment: densitate urinară=1030, ph=7,1, hematii=150hematii/HPF cu
hematii dismorfe, cilindrii hematici, cilindri hialini.
• Proteinurie/24 h=1,3 g/24h.
 IMAGISTIC:

• Ecografie abdomino-pelvină:
• Ficat cu ecogenitate normală, structură omogenă, fără dilatații de căi biliare intrahepatice. Colecist cu dimensiuni de
80/30mm, fără calculi.VP=10mm.
• Splina-ax lung=9cm, ecostructură omogenă.
• RD cu diametru bipolar=125mm, corticala-22mm, piramide renale vizibile, fără calculi, fără dilatații pielocaliceale.
• RS cu diametru bipolar=122mm, corticala-23mm, cu piramide renale vizbile, fără calculi, fără dilatații pielocaliceale.
• VU-in semirepleție, pereti supli, fără calculi.
• Prostata-33/20mm.
• Fara lichid de ascită în cavitatea peritoneală.
DIAGNOSTIC?
ANATOMIE
 FUNCTIILE RINICHIULUI

• Excretia produsilor metabolici/medicam.

• Echilibrul hidro-electrolitic.
• Echilibrul acido-bazic.
• Reglarea PA.
• Eritropoieza (Eritropoietina).
• Metabolismul fosfo-calcic [1,25 (OH) vit D, PTH]
ANATOMIE
NEFRONUL- UNITATEA MORFO-
FUNCTIONALA RENALA:
• Glomerul
• Tubi
Glomerul
• Vase sanguine
Ansa Henle
TCP, TCD, TC
• Interstitiu
• Sistem Colector (Calices
& Pelvis renal-bazinet)
Cortex, Medulara, Pelvis
renal.
 GLOMERULUL
GFR  Renin • Membrana bazala capilara
Angiotensin • Mesangiu
Blood Pressure • Capsula Bowman
• Celule
• Endoteliale
• Epiteliale
• Mezangiale
Ap. Juxta-
glomerular
SRAA
GLOMERULUL NORMAL -MO
• Dacă la examenul histologic predomină aspectul inflamator→ Bariera de filtrare glomerulară
GLOMERULONEFRITĂ - Endoteliul fenestrat,
• Dacă inflamaţia lipseşte, termenul de GLOMERULOPATIE (NEFROPATIE - MBG şi
GLOMERULARĂ) este mai corect. - Podocite (celulele epiteliale
• PREFERABIL să ne gândim la bolile glomerulare în funcţie de compartimentul
viscerale diferenţiate)
predominant afectat, știind ca MBG separă podocitele de celulele mezangiale si
de cele endoteliale

• Podocitele (în compartimentul urinar) sunt implicate de obicei în diafragma cu

fante
glomerulopatii care se prezintă ca sindrom nefrotic (SN).
• Celulele endoteliale şi mezangiale (în compartimentul
endocapilar)- în principal implicate în bolile glomerulare care se
prezintă sub formă de Sdr nefritic ( hematurie, proteinurie+HTA).
• Podocitele, celulele endoteliale şi mezangiale implicate în mod egal în
GN care se prezintă cu proteinurie importantă şi sindrom nefritic-
nefrotic.
Proteinele care realizează diafragma cu fante: nefrina, proteina asociată
•
CD2 (CD2 AP, CD2-associated protein), TRPC6 (canonical transient
receptor potential channel 6), podocina, P-cadherina, a- şi p-catenina şi
zonula ocludens-1 (ZO1). Acestea se găsesc în domeniul subcelular,
 PREZENTARE GENERALĂ BOLI GLOMERULARE

Afecţiunile glomerulare reprezintă a 3-a cea mai frecventă cauză (după DZ şi HTA) a bolii renale
cronice în stadiu terminal (BRCT) în Europa şi SUA, reprezentând aproximativ 10-15% din aceste
cazuri.

Acestea sunt boli în care:

• poate exista o leziune inflamatorie a glomerulilor mediată imunologic sau leziuni
structurale/funcţionale glomerulare fără inflamaţie
• afectarea renală interstiţială renală apare în mod obişnuit
• rinichii sunt implicaţi simetric
• pot apărea mecanisme secundare de leziune glomerulară în urma unei insulte imune iniţiale,
precum depunerea de fibrină, agregarea plachetară, infiltrarea neutrofilelor şi injuriile provocate de
radicalii liberi
• consecinţele hemodinamice (edemul, hipovolemia, trombozele, etc) ale leziunii primare pot afecta în
continuare funcţia glomerulară/renală
• leziunile renale pot face parte dintr-o boală sistemică (ex. LES, vasculite, etc).

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Clasificarea clinică a bolilor glomerulare este de asemenea deseori folosită, deşi nu există o corelaţie completă
între tipurile histopatologice şi caracteristicile clinice.

Patru sindroame glomerulare majore sunt cel mai adesea descrise:

• Sindromul nefrotic: proteinurie masivă (>3,5 g/zi), hipoalbuminemie, edeme, lipidurie şi
hiperlipidemie. Cauza cea mai frecventă este malfuncţia sau lezarea podocitelor.
• Glomerulonefrită (sindromul nefritic):
 • Glomerulonefrita acută: debut brusc al hematuriei glomerulare (cilindri hematici sau hematii
dismorfe), proteinurie de rang non-nefrotic, edeme, HTA şi afectare renală frecvent tranzitorie, sau
 • Glomerulonefrita rapid progresivă: caracteristicile nefritei acute, necroză focală cu sau fără
semilune şi insuficienţă renală rapid progresivă pe parcursul câtorva săptămânilor.
• Prezentări mixte nefritice/nefrotice: în care glomerulonefrita face parte dintr-o boală sistemică (ex.
nefrita lupică, crioglobulinemia sau purpura Henoch-Schonlein), sindromul nefritic este adesea asociat
sindromului nefrotic.
• Hematurie/proteinurie asimptomatică sau ambele.
 GLOMERULONEFRITELE
Glomerulonefrita (GN) este mediată imunologic, cu implicarea imunităţii celulare (Ly T, macrofage/celule dendritice),
imunităţii umorale (Ac, complexe imune, complement) şi alţi mediatori inflamatori ( inclusiv citokine, chemokine şi
cascada coagulării).
Răspunsul imun poate să fie îndreptat:
- împotriva Ag- ţintă cunoscute, când GN complică infecţiile, cancerele sau cauze medicamentoase (GN secundare).
- Ag- ţintă subiacent de cele mai multe ori este necunoscut. GN primară poate apărea la indivizii cu susceptibilitate
genetică [de obicei determinaţi de gene ale complexului major de histocompatibilitate (MHC): HLA-A1, 88, DR2 şi DR3],
pe fondul factorilor de mediu.
AutoAc circulanţi şi/sau tulburările complementului seric, şi depunerea glomerulară a anticorpilor, complexelor
imune, complementului şi a fibrinei caracterizează boala.

GN se pot prezenta ca:

• AFECŢIUNI URINARE ASIMPTOMATICE
• NEFRITĂ ACUTĂ (SINDROM NEFRITIC)
• GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ.
Aceeaşi histologie de bază poate fi adesea prezentă în oricare dintre acestea şi ar trebui privite ca sindroame clinice pe
un spectru comun, mai degrabă decât ca boli distincte.
 1. AFECTIUNILE URINARE
ASIMPTOMATICE
• Hematuria ± proteinurie sub-nefrotică la pacient asimptomatic → descoperirea timpurie a unei boli glomerulare
potenţial grave, ex.: LES, purpura Henoch-Schonlein, GN postinfecţioasă sau hipercalciurie idiopatică la copii.
Hematuria asimptomatică poate fi manifestarea principală a bolii glomerulare specifice.
• Proteinuria izolată fără hematurie. La pacienţii asimptomatici, descoperire incidentală pt proteinuria < 1g/zi +
functie renală normală
• > 50% din pacienţi -proteinurie posturală (benignă), care poate să fie un semn precoce al unei leziuni
glomerulare grave (GN membranoasă, nefropatia lgA, GSFS, nefropatia diabetică sau amiloidoza).
• uşoară sau tranzitorie poate acompania stările febrile, ICC sau bolile infecţioase, fără a avea neapărat o
semnificaţie clinică renală ...atenți totuși! (CARDIO-Nefropatia HT, NTIA asoc BI, etc...)
• Necesită monitorizare și diagnostic adecvat!
 Hematii dismorfe

Cilindri hematici
 2. SDR NEFRITIC ACUT- DEFINITIE

• Sindromul nefritic acut este expresia clinică a inflamaţiei

glomerulare acute, în forma sa cea mai gravă .
• Debutul brusc (zile-săptămâni), frecvent cu insuficienţă renală
acută şi oligurie (< 400 ml urină/zi)
• Aceasta se prezintă clasic ca:
• • Sdr urinar: hematurie (macroscopică sau microscopică) cu
hematii dismorfe (acantocite) + cilindri eritrocitari la
microscopia urinara (sediment urinar) + • proteinurie nefritică
(sub-nefrotică)
• • HTA moderată
• • edem (periorbital, picior/pretibial sau sacral) +/- oligurie
temporară şi eventual uremie.

• GNA poate fi asimptomatică, descoperită întâmplător, dg.dif cu

GNRP prin PBR-lipsa necrozei celulare (şi a formării
semilunelor), şi evolutia declinului funcţiei renale (acut vs rapid
progresiv).
• Aceste sindroame ar trebui privite ca un continuum, în
dinamică.
• Afectarea renala este bilaterala si simetrica
 GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA
POSTSTREPTOCOCICĂ (GNPS)

• apare în medie după 1-3 saptamani de la o infecţie streptococică (Angina streptococică, otita medie sau
celulita) cu streptococul β-hemolitic grup A Lancefield de tip nefritogenic (tipurile M l, 2,4,12,18,25,49,55,57
si 60).

• perioada de latență (1-3 sapt) dintre infectie si aparitia simptomelor renale- timpul necesar CI să se formeze
şi să se depună pe MBG și să producă injuria glomerulară.
• GNPS este acum rară în ţările dezvoltate

• Biopsia renală: inflamaţie acută, difuză, activă în glomerul (fără necroză, dar ocazional cu semilune celulare), cu
neutrofile şi depunere de lgG şi complement (la IF). Acelasi aspect apare in GN postinfecţioasă
nonstreptococică
 PATOGENIE
1. Ag streptococici circulanti - au rol de “antigen plantat” si induc formarea in
situ de complexe imune, care activeaza complementul.
2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG
-> molecule cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de
sarcina electrica -> genereaza raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate
la IgG atasate anterior.
3. Reactie încrucisata – Ac fata de Ag streptococici reactioneaza încrucisat cu
Ag glomerulari
4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC în ser (totusi, exista tot
mai multe dovezi pentru formarea in situ a reactiei Ag-Ac).
5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si
monocite în interstitiu în fazele precoce.
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Examen de urină:
• produşi de degradare ai fibrinei, fibrinopeptide, D-dimeri apar în urină doar în faza iniţiala a bolii
• proteinurie – neselectiva, 0,5 – 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor; sdr nefrotic – f rar 5%
• hematuria – micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii dismorfice,
alterate, si de cilindrii hematici
• densitatea urinară este normala; nu permite diferentierea decât de necroza tubulară acută, nu de acutizările GNC.
Examenul sângelui

ureea – relativ crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau febrile
creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
reactanti de faza acuta – VSH (80 – 100 mm/h), fibrinogen ↑; Proteina C reactiva (crestere precoce, marker sensibil pentru infectia streptococica);
 EXPLORĂRI PARACLINICE

Teste serologice – confirma infectia streptococica recentă prin prezenţa Ac anti Ag streptococice(≥90%):

- ASLO > 400u Todd, titrul maxim în 3 – 5 săptămâni de la infecţie; persistă crescut pâna la 3 luni de la episodul infecţios.
- Ac antiendostreptozina crescuţi pe o perioadă > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-ază), sau anti-
hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B), antistreptokinaza (ASK-aza ).
- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; apar la 4 saptamâni dupa infectie, persista ani, utili
serotipare.

În faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 şi CH50 sunt scăzute si sunt markeri biologici
importanti. Persistenţa hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este neobişnuită şi impune cercetarea
unui focar infecţios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)
- Hipergamaglobulinemie 75- 80%
- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%
 EXPLORĂRI PARACLINICE
• Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.

• Punctie biopsie renala (PBR)- este indicată doar dacă :

- complementul seric este ormal în faza acuta
- complement seric care ramâne scazut dupa 2 luni de la debut (nefrita lupica sau membranoproliferativa ? )
- persistenta HTA si proteinuriei > 3 g/zi dupa 3 – 4 saptamâni

Prin microscopie imunofluorescentă - depozite granulare difuze ale IgG şi C3 ( aspect de „cer
înstelat“).
Depunerea extensivă a depozitelor de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare („aspect
de ghirlandă")= prognostic mai rezervat.
Glomerulonefrita post-streptococică.
(A) Agregate mari de material imun (,semilune") în
zona extracapilară. Creştere a matricei mezangiale şi (B) Microscopie OPTICĂ ce arată inflamaţia
a celulelor mezangiale, cu ocluzia lumenului capilar acută a glomerulului cu neutrofile
prin citoplasma celulelor endoteliale, leucocite şi
citoplasma celulelor mezangiale.
GN POST-INFECTIOASĂ
GN POSTSTREPTOCOCICA RAPID PROGRESIVA-
ENTITATE RARA
FORMA PARTICULARA...GNRP- MO
DIAGNOSTICUL POZITIV GNDAPS

• Diagnosticul pozitiv se pune pe:

I. criterii clinico-biologice:
1. absenta unei nefropatii APP
2. antecedente recente de infectie streptococica
3. debut acut cu sindrom nefritic acut
4. ASLO crescut; Complement seric scazut
5. Scaderea RFG
6. Absenta unei boli generale/sistemice

II. Criterii histopatologice:

1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza
2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale
3. rareori, prezenta de humps-uri.
 EVOLUŢIE
Evoluţia GNADPS este variabilă, descriindu-se 3 căi evolutive:
1) Vindecarea completă - 80-90% ; criterii:
a. clinic - absenta sindroamelor din GNA
b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa 1 an.
c. biologic - normalizarea sindromului urinar
d. functional - Clearance creatinina normal.

2) Remisiune partiala-Vindecarea “cu defect” (9%):

hematurie/proteinurie reziduală,
tulburări de concentrare urină, cilindrurie (după 1- 6 ani).

3) Cronic evolutiva spre GN cronică- IRC (1%)

Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniţială prin:

- IRA
- EPA
- edem sau hemoragie cerebrală
- infecţie/sepsis.
 TRATAMENT

• Control bun al TA+ administrarea de diuretice şi restricţia de sare pentru tratamentul edemelor,
• instituirea dializei, dacă este necesară.
• Dacă recuperarea este lentă, corticosteroizii pot fi de ajutor (forme crescentice).
• Prognosticul este de obicei bun la copii.
• Un număr mic de adulţi dezvoltă hipertensiune şi/sau BCR mai târziu pe parcursul vieţii, de aceea, la adult,
monitorizarea anuală a TA şi determinarea creatininei serice sunt recomandate!
• Lipsesc dovezi în sprijinul profilaxiei cu penicilină pe termen lung după dezvoltarea GN.
• În GN post-infecţioase non-streptococice, prognosticul este la fel de bun dacă infecţia subiacentă este
eradicată.
GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

 apare rar, la pac. cu endocardită infecţioasă sau cu şunturi ventriculoperitoneale infectate (nefrită de şunt).
Aspectele histologice similare GN postinfecţioase, dar cu leziuni focale şi segmentare.
 GN cu semilune şi injurie renală acută (IRA) apar, în special în infecţia cu Staphylococcus aureus.
 Trat. antibiotic adecvat sau eradicarea chirurgicală a infecţiei în cazuri fulminante → recuperarea funcţiei
renale normale
 Pot apare şi în asociere cu abcese viscerale (în principal pulmonare) şi nu se distinge de GN
postinfecţioase. Complement seric=VN şi depozitele imune sunt absente la biopsie.
 Terapia antibiotică şi drenajul chirurgical al abcesului →recuperarea completă a funcţiei renale în cca 50%
din cazuri
Nefropatia cu IgA
• SINONIME -boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA
•  DEFINIŢIE
- Cea mai frecventă formă de NG primitivă, frecvent manifestă ca GNC
- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări
- crescută la adolescenţi şi adultul tânăr, mai ales in Asia/Australia (frecventa mai crescuta a biopsiilor?)
- Europa- studiu de analiză genomică- puternica asociere cu CMH/DQ si HLA-B (pe Crs 6p)
- caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, intrainfectioasa (daca apare in acest context)
microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase
ale tractului urinar
- In puseele de activitate de boală- hematii dismorfe + cilindri eritrocitari
- HISTOLOGIC- biopsia renală  depozite mezangiale de IgA1 polimeric, dar si IgG, IgM si C3
- Formarea concomitentă de crescent este frecventă, în special ca urmare a hematuriei macroscopice
asociată cu infecţii de tractului respirator superior
O clasificarea histologică Oxford a nefropatiei cu lgA (MEST-
C??)
 ETIOLOGIE

• Idiopatică
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein= boală SISTEMICĂ
• Secundară
• Boli hepatice –etiologie: boli hepatice cronice- hepatită
cronică/ciroza hepatică toxic-etilică, stază biliară
• Boli gastro-intestinale: boala celiacă, b Crohn,
adenocarcinoame
• Boli respiratorii: adenocarcinoame bronho-pulmonare, PIF,
bronşiolită obstructivă,
• Boli cutanate: mycosis fungoides, psoriazis, dermită
herpetiformă,
• Boli reumatologice: Spondilartrită sero-negativă,
policondrită recidivantă, Sdr Sjögren
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
PATOGENIE
• răspuns imun exagerat al măduvei osoase şi al amigdalelor la Ag virali/de altă natură cu producţie
crescută de lgA1
• o anomalie în galactozilarea 0-linkată în regiunea- balama ( ”hinge”)a moleculei lgA1
• anomalii funcţionale a doi receptori lgA: CD89 exprimat pe celulele mieloide din sânge şi receptorul de
transfer (CD71) exprimat pe celulele mezangiale
• complexe imune circulante (CIC) compuse dintr-un lgG glican specific şi un anticorp lgA1 cu deficit de
galactoză.
• Complexele imune bogate în lgA depuse în mezangiul glomerular induc activarea şi proliferarea
celulelor mezangiale, dar şi sinteza şi depunerea de matrice.
• Anticorpii specifici anti-glican joacă un rol în patogeneză se pare că mai mult decât lgA1.
• Până la 50% dintre pacienţi prezintă lgA seric crescut (policlonal).

• niveluri crescute de IgA, ca şi de CIC serice care conţin IgA, rar IgG,
• formare in situ de CI + clearance defectuos al CIC / al IgA polimeric de catre proteazele bacteriene
• factor genetic - antigene HLA (DQ şi B)
 HISTOPATOLOGIE (MO)

expansiune mezangială: tulburările funcţionale ale tipului  de receptor Fc localizat

pe cel. PMN sunt în relaţie cu anomalii ale IgA, care
• creşterea matricei
constau într-o galactozilare defectoasă a lanţurilor laterale
• proliferarea celulară ale regiunii hinge ale moleculei de IgA1
HISTOPATOLOGIE (IF) ME

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3) Depozite dense mezangiale

TABLOU CLINIC
Frecvent copii si barbati tineri cu:
1. Hematurie microscopică asimptomatică SAU macroscopică recurentă „sin-faringitică”, la debutul
episodului infectios acut ( respirator/gastro-intestinal viral)
2. Proteinurie subnefrotică/descoperita accidental (50%), f rar proteinurie nefrotică (5%), succedând episoadelor
3. Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)!!
4. Hematuria macroscopică recurentă- semn prognostic bun, pacienţii cu hematurie evidentă Dg. precoce a bolii.
5. BRCT in 25% din cazurile cu: :proteinurie > 1 g/zi, ↑S creat, HTA, polimorfism al genei ACE (DD isoform) si fibroză
tubulointerstitială la biopsia renală.

Forme clinice speciale:

- Anomalii urinare asimptomatice
- Vasculite IgA cu GNRP
- Purpura Henoch-Schonlein- skin rash, dureri abdominale (melena), artrite/artralgii si GN mezangiala (rar crescenturi)
TRATAMENT- KUMAR
• Toţi pacienţii, +/- HTA şi proteinurie, ar trebui tratati cu IECA sau un BRA, pentru a reduce proteinuria
şi a prezerva funcţia renală.
• Pacienţi cu proteinurie >1-3 g/zi, modificări glomerulare uşoare şi funcţia renală normală pot fi trataţi cu
corticosteroizi, cu scopul de a reduce proteinuria şi a stabiliza funcţia renală. (PDN/Budesonid p.o.)
• La pacienţii cu boală progresivă cu risc crescut, cu proteinurie de >750 mg/zi şi eGFR care scade la
<60 ml/min, prednisolonul singur sau cu ciclofosfamidă timp de 3 luni, urmată de întreţinere cu prednisolon,
nu a reuşit să demonstreze vreun beneficiu!
• Amigdalectomia poate reduce proteinuria şi hematuria la cei cu amigdalită recurentă.