Prezentare de caz clinic

MG VI, Seria C, Grupa 37

Studenți: Andaraș Laura, Săchelaru Diana Andreea, Turbatu-Balan
Alessandra Denise
Profesor coordonator: Dr. Carmen Liliana Barbacariu
 Date generale
MA
vârsta de 8 ani
sex feminin

Motivele internării:
• Febră>38,5◦C;
• Otalgie;
• Hipoacuzie;
• Tuse productivă;
• Obstrucție nazală;
• Odinofagie;
• Antecedente heredo-familiale:
Nesemnificative, părinți(28 și 35 ani, cu studii
superioare);

• Antecedente personale fiziologice:

Unicul copil, născută natural, la termen, alăptată la sân 7 luni,
vaccinată conform schemei naționale de imunizare;

• Antecedente personale patologice:

– Anemie carențială la vârsta de 2 ani;
– Infecții respiratorii și digestive după intrarea în colectivitate(3
ani);
– Otite repetate.
 Istoricul bolii
Copil de sex feminin, în vârstă de 8 ani, cunoscut cu
repetate episoade de infecții respiratorii și digestive după
intrarea în colectivitate(mai ales în sfera ORL) monitorizată
de către medicul ORL-ist, se prezintă la cabinetul de
medicină de familie pentru simptomatologie respiratorie
manifestată prin strănut, rinoree apoasă, subfebriliate,
odinofagie, cu debut în urmă cu 3 zile.
A primit la domiciliu tratament simptomatic cu
agravarea acuzelor(febră >38,5 grade Celsius, otalgie,
hipoacuzie, obstrucție nazală, odinofagie, tuse productivă,
anorexie, greață, apetit capricios, jenă la deglutiție, stare
generală moderat afectată).
 Examen clinic obiectiv
• Starea generală : influențată, febrilă ( T=39⁰C)
• Starea de nutriție : normală (T=130 cm; G=27 kg; IMC=16,5)
• Stare de constiență : pastrată
• Facies: simetric
• Tegumente: normal colorate, fără elemente eruptive
• Mucoase: aspect normal
• Fanere: normal implantate, trofice
• Țesut conjunctiv- adipos: normal reprezentat
• Sistem ganglionar: fără adenopatii laterocervicale
• Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
• Sistem osteoarticular: aparent integru
 Examen clinic obiectiv
• Aparat respirator: Torace normal conformat, excursii costale simetrice bilaterale, murmur
vezicular prezent bilateral simetric, fără raluri;
• Aparat cardiovascular: Zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri supraadăugate, șoc
apexian palpabil în spațiul V intercostal, pe linie medioclaviculară stângă, artere periferice
pulsatile bilateral;
• Aparat digestiv: Abdomen normal conformat, depresibil, mobil cu mișcările respiratorii,
nedureros spontan sau la palparea superficială și profundă ;
• Ficat, căi biliare, splina: în limite normale;
• Aparat uro/genital: micțiuni fiziologice normocrome, OGE normal conformate;
• Sistem nervos, endocrin, organe de simț: fără semne de iritație meningeană, văz, auz prezente.
La examenul ORL (în cabinetul de medicină de familie) se observă: respirație orală, obstrucție
nazală cu secreții muco-purulente verzui, halenă, ușoară congestie faringiană difuză.
Otoscopia arată membrană timpanică cu semne de inflamație: opacă, intens congestivă,
bombată(urechea dreaptă) și doar congestivă(urechea stângă).
 Investigații paraclinice
Pentru orientare către un diagnostic, vom cere, cerceta și analiza urmatoarele:
• Hemoleucograma;
• Formula leucocitară;
• Markerii sindromului inflamator: Proteina C reactivă, VSH, Fibrinogen;
• Exsudat naso-faringian;
• Examen rapid pentru detectarea antigenului specific VSR;

În funcție de rezultate, ne vom orienta și posibil vom avea nevoie de investigații suplimentare,
cum ar fi:
• Examen ORL de specialitate;
• Radiografie toraco-pulmonară;
• Radiografie de sinusuri;
• Computer tomograf.
 Supoziții de diagnostic pozitiv și
diagnostic diferențial
• Infecție tract respirator superior, posibil inițial virală
complicată cu suprainfecție bacteriană;
• Otită medie închisă-ureche dreaptă;
• Otită congestivă, simplă-ureche stângă;
• Adenoidită cronică acutizată;
• Sinuzită;
• Etmoidită;
 Tratament
• Igieno-dietetic:
– Regim alimentar ușor de administrat și acceptabil plăcut de către copil;
– Hidratare corespunzătoare pentru menținerea umidității mucoaselor;

• Simptomatic(analgezic, antipiretic și antiinflamator):

• Local:
» Decongestionante nazale: aerosoli cu soluție salină(NaCl 3%), apă de mare, Fluticazonă;
» Mucolitice: ACC, Vibrocil, Erdomer
» Picături auriculare, încălzite: Otipax, Tobradex
» Antitusive: Dextrometorfan, Oxeladinum
• Sistemic
» Paracetamol po 10-15mg/kgc/doză (max 50mg/kgc/zi) la 6-8 ore
sau
» Ibuprofen po 10-20mg/kgc/doză (max30mg/kgc/doză) la 6-8 ore
 Tratament
• Etiologic:
– Antibioterapie:
• Augmentin 25 mg/3,6 mg până la 45 mg/6,4 mg pe kg de greutate corporală pe
zi, administrată în două prize;
• Amoxicilină 90mg/kgc/zi administrată în 2 sau 3 doze;
• În caz de alergie la Peniciline, vom recomanda:
• Claritromicină 15mg/kgc/zi;
• Azitromicină 20mg/kgc/zi;
Timp recomandat terapie-10 zile
Recomandări: -Monitorizare temperatură(intrarectală) și notare la fiecare 6
ore;
-Revine la control după 2 zile(monitorizare evoluție).
 Evoluție și Prognostic
• Evoluție favorabilă pe termen lung, spre vindecare sub
tratament corespunzător, prompt instituit.

• Prognostic bun sub tratament, posibile recăderi?(din

cauza istoricului)
 Complicații Otită
• Complicațiile intratemporale includ urmatoarele:
– Pierderea auzului;
– Perforatie timpanului;
– Otita medie supurativa cronica;
– Colesteatom;
– Timpanoscleroza;
– Mastoidita acuta;
– Paralizia faciala;
– Granulom de colesterol;

• Complicatiile intracraniene includ urmatoarele:

– Meningita bacteriana;
– Hidrocefalie otitica;
– Abces cerebral.
 Particularitatea cazului
• Pacienta este cunoscută cu un istoric de repetate
episoade infecțioase, posibil favorizate de factori precum
ar fi: vegetații adenoidiene, o posibilă imunodepresie,
patologii posibil prezente(mucoviscidoză), un posibil
factor alergic.
• Toate supozițiile vor fi investigate, diagnosticate și tratate,
fiind posibil necesară o colaborare cu un medic specialist
pediatru competent.
Vă mulțumim!