PREZENTARE CAZ II

Am avut de prezentat cazul pacientului B.E.I., în vârstă de 31 ani, din mediul urban
(Craiova), de profesie director zonal la o societate comercială din anul 2005, care a fost internat
în Clinica de Pneumologie a Spitalului „Victor Babeş” Craiova din data de 4.05.2009, pentru
următoarele motive: tuse seacă, astenie fizică, dispnee la eforturi medii, subfebrilităţi, junghi
toracic bazal stâng.

Istoricul bolii: pacientul acuză simptomele menţionate cu o săptămână anterior internării

în Clinica PNF, cu debut acut, în urma expunerii la intemperii (ploaie, curenţi de aer). Pacientul
a urmat tratament ambulator timp de 5 zile anterior internării cu Doxiciclină cps 100mg, 1cps la
12 ore, fără ameliorarea simptomatologiei, motiv pentru care i se eliberează bilet de trimitere de
către medicul de familie pentru consult de specialitate în Policlinica PNF. În urma consultului
din ambulator, se decide internarea pacientului în Clinica de Pneumologie pentru investigaţii şi
tratament.

AHC: soţia pacientului – TB pulmonară în urmă cu 10 ani (1999)

APP: apendicectomie

CVM: - fumător cronic (circa 1pachet/zi de 15 ani – 15PA)

- consumator ocazional de alcool, cafea – 1/zi

Examen obiectiv la momentul examinării: pacient cu stare generală medie, afebril,

conştient, cooperant, I: 1,75m, G: 116kg, IMC: 37,87, hiperponderal, facies palid, tegumente
calde, elastice, palide, ţesut conjunctivo-adipos bine reprezentat. La nivelul aparatului respirator:
CRS permeabile, puncte sinusale nedureroase la palpare, AMR diminuate bazal stâng, VV
accentuate bazal stâng, submatitate bazal stâng, MV diminuat bazal stâng, raluri crepitante bazal
stâng, FR = 21/min.; zgomote cardiace ritmice, AV = 92/min, TA = 120/80 mmHg; ficat cu
marginea superioară în spaţiul VI ic. drept pe l.m.c., marginea inferioară la circa 2 cm sub
rebordul costal drept, consistenţă uşor crescută. În rest, am obţinut date normale la examenul
obiectiv.

Investigaţii paraclinice:
- pe parcursul internării, pacientul a fost afebril, cu excepţia celei de a treia zi de internare
(6.05.2009) când a prezent subfebrilitate (t = 37,6C). De asemenea, pacientul a fost uşor
polipneic (frecvenţă respiratorie 20 – 22 resp/min) pe toată perioada internării până la momentul
examinării, pulsul periferic a fost normal (80 – 90/min), iar TA a variat între 100/60mmHg şi
120/75 mmHg. Diureza a fost normală, iar TI a fost prezent zilnic. Curba ponderală nu a
înregistrat modificări, pacientul prezentând aceeaşi masă corporală ca la internare (116 kg) pe tot
parcursul internării, până la momentul examinării.
- Radiografie toracică:
- 3.05.2009 (anterior internării): radiografie toracică incidenţa PA, incorect
executată d.p.d.v. al poziţionării pacientului (ambele apexuri pulmonare amputate), corect
executată ca regim de radiaţii: opacitate omogenă, cu intensitate mediastinală, cu marginea
superioară difuză, situată bazal stâng; voalare la nivelul regiunii parahilare stângi, superior de
opacitatea anterior menţionată; opacifierea SCD drept; lărgirea mediastinului de partea dreaptă
printr-o opacitate în bandă, omogenă, cu intensitate mediastinală, placată la marginea dreaptă a
cordului
- 5.05.2009: radiografie toracică incidenţa PA, corect executată d.pd.v. al
poziţionării pacientului şi al regimului de expunere la radiaţii, relevând aceeaşi opacitate bazală
stângă şi voalare parahilară stângă ca radiografia din 3.05.2009

1
 - 12.05.2009: radiografie toracică incidenţă PA, corect executată d.pd.v. al
poziţionării pacientului şi al regimului de radiaţii, care relevă resorbţia parţială a opacităţii bazale
stângi descrise pe cele două radiografii anterioare, precum şi resorbţia voalării parahilare stângi
descrise anterior, însă cu persistenţa opacifierii SCD drept
- 20.05.2009: radiografie toracică incidenţă PA, corect executată d.pd.v. al
poziţionării pacientului şi a regimului de radiaţii, relevând resorbţia şi mai avansată a opacităţii
bazale stângi comparativ cu data de 12.05.2009, precum şi SCD permeabil, faţă de examinările
radiologice anterioare
- Probe de sânge în dinamică (5.05.2009  11.05.2009  21.05.2009):
- Hb în dinamică: 12,6 g%  12,7 g%  12,7 g%
- Nr. Leucocite în dinamică: 8600/mm3  7200/mm3  6800/mm3
- PMN în dinamică: 71%  56%  45%
- Ly în dinamică: 23%  30%  38%
- M în dinamică: 5%  9%  8%
- VSH în dinamică: 72/90mm  68/79mm  24/44mm
- GOT: 45,6 U/l (5.05.2009)  40 U/l (21.05.2009)
- glicemie: 87 mg%
- uree: 35,3 mg%
- GPT: 149,8 U/l (5.05.2009)  65,4 U/l (21.05.2009)
- BT: 0,76 mg% (5.05.2009)  0,87 mg% (21.05.2009)
- colesterol: 207 mg%
- electroforeza proteinelor serice: PT: 72,7 g/l, A: 45,33%, R = 0,82, 1: 5,33%,
2: 16%, β: 16%, γ: 17,33%
- IDR 2U PPD: reacţie flictenulară
- ecografie abdominală: ficat cu LSH  AP: 7,1 cm, LDH  prerenal: 17,5 cm,
hiperecogen intens, VP: 8mm, CBP: 3,2mm, colecist cu L = 6cm, conţinut transsonic, cu
vizualizarea unei imagini hiperecogene cu  de 7,8mm, ce lasă con de umbră, parţial mobilă,
RD – ptoză gradul I, L = 12,2 cm, IP = 14,6, fără modificări, RS – aspect şi poziţie normale,
splină omogenă, L = 12,7 cm, VU în semirepleţie, VS: 5,5mm, fără dilataţii în hil
- toracenteză exploratorie pe linia axilară medie stângă - negativă
Nu s-au efectuat:
- examen spută bK
- examen spută floră nespecifică
- examen spută pentru micelii
- hemoculturi
- examen FBS cu aspirat bronşic, brosaj, biopsie (eventual)
- CT toracoabdominal
- fibrinogen
- proteina C reactivă
- pulsoximetrie (SaO2)
- examene serologice pentru Mycoplasma pneumonie, Chlamidia pneumonie, Legionella
- lipidogramă (TG, fracţiuni de colesterol)
- examen sumar urină
- antigen HBs
- anticorpi anti VHC
- γGT
- fosfatază alcalină

2
Î Diagnostic pozitiv
Pe baza datelor anamnestice, a datelor de examen obiectiv şi a investigaţiilor paraclinice
am stabilit următoarele diagnostice:
1. Pneumonie bazală stângă de etiologie bacteriană cu germen neprecizat
2. Litiază veziculară.
3. Hepatosteatoză
Diagnosticul de pneumonie bazală stângă bacteriană a fost sugerat de:
- anamneză, relevând tabloul simptomatic cu debut acut, cu tuse seacă, junghi toracic,
astenie fizică, subfebrilităţi
- examenul obiectiv al aparatului respirator: sindrom de condensare pulmonară
neretractilă bazal stâng (submatitate cu reducerea MV şi raluri crepitante bazal stâng, diminuarea
AMR bazal stâng)
- aspectul radiologic toracic: opacitate omogenă, cu intensitate mediastinală, cu marginea
superioară difuză, situată bazal stâng
- toracenteza – negativă
Diagnosticul de litiază veziculară a fost relevat de aspectul caracteristic ecografic
abdominal, iar cel de hepatosteatoză de aspectul ecografic coroborat cu valorile crescute ale
transaminazelor serice.

Diagnosticul diferenţial :
- cu alte afecţiuni cu tablou clinico-radiologic asemănător cu pneumonia:
- pleurezia (absenţa sindromului clinic lichidian şi toracenteza negativă)
- atelectazia determinată de o obstrucţie bronşică nemalignă sau malignă
(opacitatea radiologică ar trebui să fie de tip retractil, stare generală alterată)
- infarctul pulmonar (absenţa elementelor de tromboză venoasă profundă şi a
expectoraţiei hemoptoice)
- cancerul pulmonar (stare generală alterată, istoric cu debut insidios de mai mult
timp, examen FBS ar fi de ajutor, aspectul radilogic neremisiv sau puţin remisiv în urma
tratamentului antibiotic nespecific)
- abcesul pulmonar înainte de evacuare (absenţa halenei fetide, nr. leucocite ar
trebui să fie foarte mare, peste 15000 – 20000/mm3)
- TB pulmonară de lob inferior (debut pneumonic) – imaginea radiologică ar
prezenta hipertranspareţe incluse, opacitatea nu se remite sau chiar avansează iar starea generală
se depreciază şi VSH nu scade sub tratamentul antibiotic nespecific; ex. spută pentru bK repetat
ar trebui să se pozitiveze)
- diagnosticul diferenţial al diverselor tipuri etiologice de pneumonii bacteriene
(pneumococică, stafilococică – de obicei determină bronhopneumonie, aspectul de
pneumatocele, Klebsiella – localizată de regulă la nivelul lobilor superiori, Gram negativi –
tendinţă la abcedare, Pseudomonas – de obicei caracterizează o pneumonie nosocomială şi nu
comunitară, cu stare generală gravă, la un pacient cu imunodepresie marcată, cu repetate
internări în Clinicile Medicale sau Pneumologie sau ATI, cu numeroase tratamente antibiotice
nespecifice efectuate anterior); util – examenul bacteriologic al sputei pentru floră nespecifică

Tratamentul:
- terapie antimicrobiană şi măsuri de îngrijire generală
- tratamentul simptomatic şi al complicaţiilor

- Fiind vorba de o pneumonie comunitară la un pacient tânăr, fără comorbidităţi

importante, cu simptomatologie cu debut brusc, tipic, cu imagine radiologică de condensare
pulmonară tipică (foarte probabil de etiologie pneumococică), opiniez pentru un tratament
antibiotic nespecific iniţial injectabil cu o asociere de β-lactamină /inhibitor de β-lactamază
(ampicilină-sulbactam 1,5gi.m. la 8 ore  10 – 14 zile sau amoxicilină-clavulanat 1,2gi.v. la 8

3
ore  10 – 14 zile), cu bilanţ radiologic, clinic şi biologic ulterior; voi dispune testarea prealabilă
a pacientului, în vederea prevenirii reacţiilor alergice la antibioticul utilizat
- voi asocia antitermice la nevoie (Paracetamol, Algocalmin la t > 38,5C)
- durerea toracică o voi combate prin asocierea de AINS timp de 4 – 5 zile, 1 – 2cp/zi
- având în vedere valorile crescute ale GPT seric voi asocia hepatoprotectoare
(Silimarină, Liv 52, Hepaton), cu monitorizarea valorilor GPT la 3 – 4 zile până la normalizarea
acestora
- hidratare orală corespunzătoare a pacientului – 2 – 3l/zi ceaiuri, apă plată
- în caz că tusea devine productivă – voi administra mucolitice (erdosteină 300mg  2/zi,
ACC200 1tb  3/zi)
- repaus la pat şi în cameră pentru cel puţin 5 – 7 zile, cu monitorizarea temperaturii,
frecvenţei respiratorii, pulsului periferic şi AV, TA, diurezei, scaunului, ingestiei de lichide,
curbei ponderale
- O2 la nevoie

Evoluţia bolii:
- având în vedere că pacientul este o persoană tânără, fără comorbidităţi importante,
cooperant, consider că evoluţia sub tratamentul antibiotic va fi favorabilă, cu ameliorarea clinică
a simptomelor (afebrilitate după 48 – 72 ore, persistentă ulterior), diminuarea tusei şi a
junghiului toracic până la dispariţie, împreună cu diminuarea până la dispariţie a sindromului de
condensare pulmonară neretractilă; primele semne de ameliorare pot apare după 3 – 5 zile de
tratament; resorbţia parţială a opacităţii radiologice şi tendinţa la scădere a VSH la bilanţul de la
10 – 14 zile
- evoluţia poate fi nefavorabilă, având în vedere lipsa etiologiei clare infecţioase şi
posibila ineficienţă a tratamentului antibiotic ales iniţial, cu persistenţa simptomelor şi a
elementelor de examen obiectiv, persistenţa şi chiar creşterea febrei după 3 – 4 zile de la iniţierea
tratamentului antibiotic; în acest caz voi recomanda hemoculturi repetate şi reconsiderarea
schemei terapeutice iniţiale (care să cuprindă un spectru cât mai larg de germeni – asociere de
aminoglicozid sau fluorochinolonă)
- complicaţii posibile:
- pleurezia parapneumonică
- empiemul pleural
- abcedarea blocului pneumonic (gramnegativi, pneumococ serotip 3, anaerobi)
- atelectazia (pneumonie retrostenotică )
- suprainfecţia cu alţi germeni
- pericardita purulentă
- endocardita bacteriană
- meningita bacteriană
- icterul
- şocul septic

Criterii de externare:
- remisiunea semnelor şi simptomelor clinice de la internare
- remisiunea completă sau în majoritate (peste 70 – 80%) a opacităţii radiologice de la
internare
- normalizarea probelor biologice
- în caz de evoluţie favorabilă, pacientul poate fi externat după 10 – 14 zile, eventual cu
CM la externare 7 – 10 zile, continuarea tratamentului antibiotic nespecific în ambulator
încă 5 – 7 zile şi recontrol PNF la circa o lună de la externare (sau la nevoie)

4
 Conduita în ambulator:
- continuarea tratamentului antibiotic ambulator la externare încă 5 – 7 zile în funcţie
de bilanţul clinico – biologic şi radiologic anterior externării
- concediu medical la externare – 7 – 10 zile
- evitarea expunerii la intemperii, noxe respiratorii şi eforturi fizice mari mai cu seamă
în următoarele 2 – 3 luni după externare
- regim alimentar bogat în proteine şi vitamine, hipolipidic
- interzicerea fumatului activ şi pasiv şi a consumului de alcool
- asanarea focarelor infecţioase din cavitatea bucală şi sfera ORL
- tratamentul prompt şi corect al infecţiilor respiratorii intercurente prin cabinetul
medicului de familie sau, după caz, cabinetul medicului pneumolog
- control periodic la medicul internist referitor la afecţiunile hepaatică şi veziculară

Particularităţile cazului:
- pneumonie comunitară cu un număr normal de leucocite (posibil datorat tratamentului
antibiotic nespecific efectuat la domiciliu până cu o zi înainte de internare)