1.

Principalele produse patologice si modul de recoltare pt. examen bacteriologic

Principii generale de recoltare:

Pentru un examen bacteriologic de calitate este necesar o sput de calitate. Pentru a se obine o sput de
bun calitate este necesar parcurgerea unor mai multe detalii:
- recoltarea se va face naintea administrrii oricrui antituberculos sau dup o ntrerupere de minimum 3
zile;
- recoltarea se va face sub supravegherea unui cadru mediu instruit, n camere special amenajate;
- produsele vor fi recoltate n recipiente speciale, de preferat de unic utilizare, transportate i nchise
ermetic;
- produsele vor fi trimise ct mai rapid la laborator. Dac transportul este temporizat, produsele vor fi pstrate
n frigerator.
Recoltarea supei ncepe cu consilierea pacientului. Se va explica ce nseamn sputa, cum i cnd se
recolteaz. Pacientul i va acorda consimmntul scris i se completeaz formularul pentru solicitare de
sput pentru examen microbiologic.
Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreia patologic a glandelor mucoasei bronice
i/sau al unui exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar.
Recoltarea sputei se realizeaz n spaii special destinate: Camera de recoltare a sputei. Aceste
ncperi sunt prevzute un sistem eficient de ventilaie, ideal cu presiune negativ. Supravegherea pacientului
n timpul recoltrii este n responsabilitatea unui cadru medical i se realizeaz prin intermediul unei ferestre.
In camera de recoltare exist, de asemenea, lamp de ultraviolete, frigider, spltor.
Pacientul avnd recipientul pentru sput intr n camera de recoltare i urmeaz urmtoarele etape:
deschide prin deurubare recipientul de recoltare;
realizeaz 2-3 cicluri de inspir-expir profund;
tuete i ncearc s mobilizeze secreia din bronii;
colecteaz n recipientul de sput aproximativ 5 ml de sput;
nchide recipientul prin nurubarea capacului;
rmne n camera de recoltare pn la oprirea tusei.
Pentru creterea ratei de izolare de la fiecare bolnav se vor recolta trei probe de sput n dou zile
consecutive dup cum urmeaz:
- o prim prob la prima prezentare a pacientului la medic, proba care se recolteaz sub supraveghere;
- a doua prob va fi recoltat a doua zi dimineaa, de pacientul deja instruit, iar a treia prob va fi recoltat
tot a doua zi cnd pacientul revine la pneumolog.
Alte produse patologice utilizate pentru examenul bacteriologic
Tuberculoza poate avea multiple localizri, de aceea i produsele patologice folosite pentru diagnostic sunt
multiple.
Pentru tuberculoza pulmonar
* Sputa indus prin:
-Spltura bronic uneori bolnavul nu expectoreaz spontan, n aceast situaie, expectoraia este
provocat prin introducerea a aproximativ 10 ml soluie salin steril n orificiul glotic, ceea ce provoac
tusea i expectoraia;
- Aerosolizarea cu soluie salin hiperton este de asemenea o metod de provocare a tusei.
* Aspiratul traheobronic recoltat prin bronhoscop sau fibroscop;
* Spltura gastric se practic la pacienii care obinuiesc s nghit sputa (sugari i copii mici);
* Lichidul pleural; * Piese biopsice; * Piese operatorii.
Tuberculoza extrapulmonar
Produsele patologice se aleg n funcie de localizarea bolii. Pot fi lichide (urina, LCR, lichid de ascit, snge
menstrual, etc) sau fragmente de esut.

2.

Criterii de calitate ale sputei

Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreia patologic a glandelor mucoasei bronice
i/sau al unui exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar
Sputa trebuie sa fie
- mucopurulenta se formeaza prin amestecul de mucus si puroi, poate avea diverse coloratii si
poate fi in anumite cazuri fetida
1

3.

purulenta, aderenta la peretii vasului colector

Mijloace de recoltare ale sputei

Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreia patologic a glandelor mucoasei bronice
i/sau al unui exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar
Recoltarea sputei se realizeaz n spaii special destinate: Camera de recoltare a sputei. Aceste
ncperi sunt prevzute un sistem eficient de ventilaie, ideal cu presiune negativ. Supravegherea pacientului
n timpul recoltrii este n responsabilitatea unui cadru medical i se realizeaz prin intermediul unei ferestre.
In camera de recoltare exist, de asemenea, lamp de ultraviolete, frigider, spltor.
Pacientul avnd recipientul pentru sput intr n camera de recoltare i urmeaz urmtoarele etape:
deschide prin deurubare recipientul de recoltare;
realizeaz 2-3 cicluri de inspir-expir profund;
tuete i ncearc s mobilizeze secreia din bronii;
colecteaz n recipientul de sput aproximativ 5 ml de sput;
nchide recipientul prin nurubarea capacului;
rmne n camera de recoltare pn la oprirea tusei.
Pentru creterea ratei de izolare de la fiecare bolnav se vor recolta trei probe de sput n dou zile
consecutive dup cum urmeaz:
- o prim prob la prima prezentare a pacientului la medic, proba care se recolteaz sub supraveghere;
- a doua prob va fi recoltat a doua zi dimineaa, de pacientul deja instruit, iar a treia prob va fi recoltat
tot a doua zi cnd pacientul revine la pneumolog.
Pentru tuberculoza pulmonar
* Sputa indus prin:
-Spltura bronic uneori bolnavul nu expectoreaz spontan, n aceast situaie, expectoraia este
provocat prin introducerea a aproximativ 10 ml soluie salin steril n orificiul glotic, ceea ce provoac
tusea i expectoraia;
- Aerosolizarea cu soluie salin hiperton este de asemenea o metod de provocare a tusei.
* Aspiratul traheobronic recoltat prin bronhoscop sau fibroscop;
* Spltura gastric se practic la pacienii care obinuiesc s nghit sputa (sugari i copii mici)

4.

Examenul bacteriologic direct pt. BAAR

Examenul microscopic = presupune efectuarea de frotiuri, care vor fi colorate cu coloraii difereniale
ce evideniaz bacilii acido-alcoolo rezisteni (BAAR). Pentru evidenierea micobacteriilor se folosesc n
principal dou coloraii: Ziehl Neelsen i coloraia cu fluorocromi auramin-rodamin.
Frotiurile colorate Ziehl Neelsen vor fi examinate la microscopul optic, iar cele colorate cu auraminrodamin la microscopul cu lumina ultraviolet.
Examinarea presupune parcurgerea a 100 cmpuri microscopice cu imersia la coloraie Ziehl Neelsen
i a 30 cmpuri cu obiectiv uscat (40x) pentru coloraia fluorescent. Lamele pozitive n fluorescen se
recoloreaz Ziehl Neelsen pentru confirmare, dat fiind specificitatea mai scazut a examenului n U.V.
Examenul microscopic este semicantitativ. Exist mai multe scale de apreciere a concentraiei
bacteriene, cea utilizat n serviciul nostru este cea elaborat de OMS i care este descris n continuare:
- 0 BAAR/100 cmpuri = rezultat negativ
- 1- 3 BAAR/100 cmpuri = rezultat negativ se repeta
- 4- 9 BAAR/100 cmpuri = Se comunic numrul exact de BAAR
- 10- 99 BAAR/100 cmpuri = 1+
- 1- 9 BAAR/cmp = 2+
- > 10 BAAR/cmp = 3+
Examenul microscopic:
-este cel mai rapid mijloc de diagnostic al tuberculozei;
-difereniaz bolnavii intens contagioi de cei mai puin contagioi;
- reprezint un mijloc eficient de verificare a succesului antibioterapiei

5.

Ce presupune un examen bacteriologic pozitiv pentru MO; ce intelegeti prin 1+;

2+; 3+
Examenul microscopic = presupune efectuarea de frotiuri, care vor fi colorate cu coloraii difereniale
ce evideniaz bacilii acido-alcoolo rezisteni (BAAR).
Examinarea presupune parcurgerea a 100 cmpuri microscopice cu imersia la coloraie Ziehl Neelsen
si numararea bacililor. Examenul microscopic este semicantitativ:
- 0 BAAR/100 cmpuri = rezultat negativ
- 1- 3 BAAR/100 cmpuri = rezultat negativ se repeta
- 4- 9 BAAR/100 cmpuri = Se comunic numrul exact de BAAR
- 10- 99 BAAR/100 cmpuri = 1+
- 1- 9 BAAR/cmp = 2+
- > 10 BAAR/cmp = 3+
Examenul bacteriologic pozitiv in MO presupune existenta a cel putin 1bacil/100campuri examinate.

6.

Ce medii de cultura pentru M Tuberculosis cunoasteti si cum se interpreteaza

rezultatele de cultura

Un examen microbiologic de calitate presupune nsmnarea produselor patologice simultan pe mediu

solid i lichid.
Mediul solid
- ou, agar
- cel mai frecvent utilizat este Lowenstein Jensen - dup includerea pe mediul de cultur se
incubeaz la 37oC pentru o perioad de 60 de zile.
- culturile sunt verificate sptmnal pentru detectarea creterii bacteriene.
- M. tuberculosis crete lent i eugonic, coloniile sunt de tip R (rugoase, uscate, conopidiforme),
greu emulsionabile i nepigmentate. Aspectul coloniilor este un prim indicator al speciei de
micobacterii.
Medii lichide:
- are avantajul unei sensibiliti mai mari i un timp mai scurt de meninere la termostat,
- dezavantaj - suprainfectarea, frecvent ntlnit.
- detectarea CO2 produs n metabolismul bacteriei care utilizeaz acid palmitic
Sistemul BACTEC 460:
- const n detecia radiometric a CO2 marcat cu carbon radioactiv eliberat de micobacteriile aflate n faza de
multiplicare.
- acest sistem permite i identificarea rapid a M. tuberculosis precum i testarea sensibilitii la
medicamente.
Sistemul MB/BacT:
- const n detecia colorimetric a micobacteriilor, n faza de multiplicare.
- se utilizeaz mediu lichid Middlebrook 7H9, iar un detector colorimetric detecteaz virajul de culoare de la
verde nchis la galben datorit scderii oxigenului din mediu .
- la o concentraie de 106-107 bacterii/ml se detecteaz cultura pozitiv i personalul este avertizat prin
semnale optice i acustice.

7.

Chimioprofilaxai tuberculozei indicatii, schema de tratament

Indicatii:
- La copiii n vrst de pn la 6 ani, n contact cu o tuberculoz pulmonar potenial contagioas, o
chimioterapie preventiv este recomandat att n caz de intradermoreacie pozitiv, ct i negativ sau
ndoielnic. n aceste dou cazuri din urm ea este instaurat n ateptarea rezultatului intradermoreaciei de
control practicat 3 luni mai trziu. n cazul unui viraj, chimioterapia se prelungete nc 3 luni; dac al
doilea test tuberculinic este negativ, chimioterapia preventiv se ntrerupe numai dac sursa de contagiune nu
mai este prezent (prin negativare bacteriologic sau izolare).
- La persoanele n vrsta de peste 6 ani, n contact cu o tuberculoz pulmonar potenial contagioas, o
chimioterapie preventiv trebuie nceput numai n caz de viraj. Cnd IDR la PPD este pozitiv, dar fr
noiunea de viraj, chimioterapia este indicat cnd cazul surs este pozitiv microscopic i cnd exist ali
factori de risc, enumerai mai jos:
3

Contacii persoanelor cu tuberculoz pulmonar microscopic pozitiv (IDR la 2 UI PPD> 5 mm) ndeosebi copii sub 6 ani i adolescenii (n special fetele ntre 12-16 ani)
Persoanele cu leziuni fibrotice pulmonare compatibile cu sechelele unei tuberculoze (IDR 10 mm sau mai
mult)
Persoanele HIV+ (5mm sau mai mult)
Convertorii receni la tuberculin (o cretere de 10 mm sau mai mult ntr-o perioad de 2 ani)
Persoanele cu urmtoarele boli (10 mm sau mai mult):
- boli imunosupresive (limfoame, Boala Hodgkin, leucemii, imunodeficiene ctigate sau dobndite) sau
imunosupresie dat de tratamentul cu steroizi sau chimioterapie anticanceroas;
- IRC; pneumoconioze;
- diabet zaharat insulino-dependent, prost controlat;
- pacieni cu gastrectomie, n special cei cu nutriie proast;
- pierderi rapide n greutate (subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic, sindrom de malabsorbie).
- Pacienii n vrst peste 35 de ani care nu au nici un altfel de factor de risc menionat mai sus NU trebuie s
primeasc terapie preventiv. Ei trebuie educai n privina semnelor i simptomelor de boal tuberculoas i
sftuii s se adreseze rapid la medic dac apar semne de mbolnvire.
Schema de tratament:
1. Izoniazid: - zilnic (7/7), 10 mg/kg corp la copii, 5 mg/kg corp la aduli, max. 300 mg/zi timp de: * 6 luni
la aduli i copii; * 12 luni la cei HIV+, la cei cu anormaliti pulmonare stabile.
2. Piridoxina (Vitamina B6) se recomand n doza de 25 mg/zi la alcoolici, vrstnici, cei cu deficien
nutriional sau diet necorespunztoare, gravide, persoane cu boli care predispun la neuropatii.
Dac chimioterapia preventiv este indicat dar bolnavul rmne necooperant, sau nu este posibil
urmrirea periodic a toxicitii hepatice poteniale este mai bine s se renune la administrarea ei. n
acest caz dispensarizarea cazului i realizarea unei radiografii toracice dup 6 - 12 luni este o alternativ
la tratamentul profilactic.
naintea prescrierii unei chimioterapii preventive este necesar sa se exclud o tuberculoz activa,
ndeosebi forma pulmonar, efectundu-se examenul bacteriologic repetat al sputei, radiografie toracic i
examinri paraclinice!
Chimioprofilaxia cu Rifampicin, Rifampicin+Izoniazid, Rifampicin+ Pirazinamid
sau
Rifampicin+ Hidrazid+ Pirazinamid (2 luni) trebuie rezervat unui numr restrns de cazuri, discutate n
colectiv i nregistrate separat pentru a realiza o cohort de urmrire cu scop de cercetare.

8.

Contraindicatiille vaccinarii BCG

Persoane imunodeprimate:
- HIV simptomapica
- alte imunodeficiente congenitale sau dobandite
- Leucemie, limfom, orice forma de cancer
- Corticoterapie
Temporare: stare febrile, leziuni tegumentare eruptive, greutate la nastere sub 2500g

9.

Indicatiile vaccinarii BCG

- nou-nascuti sanatosi invarsta de 4-7 zile in absenta contraindicatiilor

- daca nou-nascultul nu are contraindicatii si nu a fost vaccinat in maternitate se va vaccina de catre medicul
de familie pana la varsta de 3 luni fara testare la tuberculuina
- Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice
- Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)
- Eventual alte categorii:
* alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)
- alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

10.

IDR la tuberculina: indicatii, efectuare, citire

Infecia TB reprezint contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestat prin apariia

de anticorpi specifici. Testarea infeciei este important pentru determinarea persoanelor infectate dar i
pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne radiologice compatibile cu
tuberculoza. Testul tuberculinic este cea mai utilizat modalitate de a stabili existena infeciei cu M.
tuberculosis.
Intradermoreacia la tuberculin este metoda cea mai rspndit pentru diagnosticul infeciei cu
micobacterii. Testul atest starea de hipersensibilitate ntrziat de tip IV care implic limfocitele T.
Indicaii - Centrul de Control al Bolilor (CDC) recomand efectuarea screening-ului infeciei: - la
toate persoanele care prezint risc crescut de a se mbonvi de tuberculoz: infectaii HIV, pacienii cu
tratament imunosupresiv, cu boli maligne (limfoame, B. Hodgkin), tratamente imunosupresive, silicoz, DZ,
IRC, gastrectomie, deficiene nutriionale, etc.
- persoane aparent sntoase dar bnuite cu fiind infectate cu M. tuberculosis (un contact al unui caz activ, cu
BK pozitiv la examenul sputei).;
- IDR la tuberculin este singura modalitate de diagnostic a infeciei TB nainte ca infecia s progreseze spre
boal;
- determinarea numrului de persoane infectate cu M. tuberculosis dintr-un grup (convertori);
- examinarea persoanelor cu simptome de tuberculoz;
- prezena pe radiografia de torace a unor leziuni compatibile cu TBC;
- personalul ce lucreaz n domeniul sanitar.
n Romnia se utilizeaz tehnica Mantoux care const n injectarea intradermic a soluiei PPDStandard.
PPD se obine prin precipitare cu acid tricloracetic. Preparatul se gsete n dou concentraii: 0,1
ml= 2 u PPD pentru testri curente i 0,1 ml= 10 u PPD.
Efectuare: Pentru ca testul s fie corect efectuat este necesar ca produsul de injectat s fie
ndeplineasc urmtoarele condiii de calitate:
-s fie n perioada de eficacitate,
- conservarea s se fi fcut n condiiile prevzute de productor,
- fiola se agit bine nainte de utilizare.
Pentru injectare se utilizeaz seringi cu volum de maximum 1 ml (de tipul celor utilizate pentru
insulin) i ace pentru injectare intradermic de unic utilizare. Zona de administrare se gsete pe faa
anterioar a antebraului stng, la unirea treimii medii cu cea superioar, iar acul va ptrunde aproape tangent
la suprafaa antebraului, avnd bizoul ndreptat n sus, se introduce pn ce acesta dispare n derm. Se
injecteaz 0,1 ml i se produce o bul cu margini bine delimitate, cu aspect de coaj de portocal.
Citirea rezultatului se face dup 72 de ore. Pentru citire este necesar o bun iluminare a zonei
examinate i se apreciaz tactil zona de infiltraie.
Se msoar diametrul maxim, pe direcie transversal fa de axul antebraului.
O alt metod de apreciere a dimensiunilor induraiei este cu ajutorul pixului. Dimensiunea obinut
se noteaz n mm.
Se mai apreciaz intensitatea infiltraiei dermice cu ajutorul scalei Palmer.
Interpretarea testului se realizeaz pe baza dimensiunilor induraiei obinute. Fiind un test biologic, va
releva o variabilitate normal a rspunsului. Pentru ca reacia s fie corect interpretat, trebuie eliminate
cauzele ce duc la reacii fals negative i trebuie avute n vedere condiiile n care reacia poate fi fals pozitiv.
Pe baza observaiilor practice, CDC i Societatea Toracic American recomand trei categorii de
reacii pozitive:
- 5 - 10 mm la persoanele infectate HIV, cu contact apropiat cu pacieni bolnavi de TBC pozitivi la
examenul sputei sau cu imagini radiologice toracice care sugereaz leziuni vechi de TBC.
- 10 - 15 mm n anumite situaii care implic o scdere a imunitii mediate celular: HIV pozitivi,
limfoame, insuficiena renal, malnutriia, tratamente imunosupresoare i citostatice, etc. Reacia este
considerat pozitiv i la rezidenii n ri cu prevalen ridicat a TBC (Africa, Asia, America Latin,
Romnia), personalul sanitar, populaia cu venituri reduse.
- Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fr factori de risc de infecie.
5

11.

Indicatiile IDR la tuberculina

Infecia TB reprezint contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestat prin

apariia de anticorpi specifici. Testarea infeciei este important pentru determinarea persoanelor infectate dar
i pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne radiologice compatibile cu
tuberculoza. Intradermoreacia la tuberculin este metoda cea mai rspndit pentru diagnosticul infeciei cu
micobacterii. n Romnia se utilizeaz tehnica Mantoux care const n injectarea intradermic a soluiei PPDStandard.
Indicaii - Centrul de Control al Bolilor (CDC) recomand efectuarea screening-ului infeciei: - la toate
persoanele care prezint risc crescut de a se mbonvi de tuberculoz: infectaii HIV, pacienii cu tratament
imunosupresiv, cu boli maligne (limfoame, B. Hodgkin), tratamente imunosupresive, silicoz, DZ, IRC,
gastrectomie, deficiene nutriionale, etc.
- persoane aparent sntoase dar bnuite cu fiind infectate cu M. tuberculosis (un contact al unui caz activ, cu
BK pozitiv la examenul sputei).;
- IDR la tuberculin este singura modalitate de diagnostic a infeciei TB nainte ca infecia s progreseze spre
boal;
- determinarea numrului de persoane infectate cu M. tuberculosis dintr-un grup (convertori);
- examinarea persoanelor cu simptome de tuberculoz;
- prezena pe radiografia de torace a unor leziuni compatibile cu TBC;
- personalul ce lucreaz n domeniul sanitar.

12.

Interpretarea IDR la tuberculina

Infecia TB reprezint contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestat prin

apariia de anticorpi specifici. Testarea infeciei este important pentru determinarea persoanelor infectate dar
i pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne radiologice compatibile cu
tuberculoza. Intradermoreacia la tuberculin este metoda cea mai rspndit pentru diagnosticul infeciei cu
micobacterii. n Romnia se utilizeaz tehnica Mantoux care const n injectarea intradermic a soluiei PPDStandard.
Citirea rezultatului se face dup 72 de ore. Pentru citire este necesar o bun iluminare a zonei
examinate i se apreciaz tactil zona de infiltraie.
Se msoar diametrul maxim, pe direcie transversal fa de axul antebraului.
O alt metod de apreciere a dimensiunilor induraiei este cu ajutorul pixului. Dimensiunea obinut
se noteaz n mm.
Se mai apreciaz intensitatea infiltraiei dermice cu ajutorul scalei Palmer.
Interpretarea testului se realizeaz pe baza dimensiunilor induraiei obinute. Fiind un test biologic, va
releva o variabilitate normal a rspunsului. Pentru ca reacia s fie corect interpretat, trebuie eliminate
cauzele ce duc la reacii fals negative i trebuie avute n vedere condiiile n care reacia poate fi fals pozitiv.
Pe baza observaiilor practice, CDC i Societatea Toracic American recomand trei categorii de
reacii pozitive:
- 5 - 10 mm la persoanele infectate HIV, cu contact apropiat cu pacieni bolnavi de TBC pozitivi la
examenul sputei sau cu imagini radiologice toracice care sugereaz leziuni vechi de TBC.
- 10 - 15 mm n anumite situaii care implic o scdere a imunitii mediate celular: HIV pozitivi,
limfoame, insuficiena renal, malnutriia, tratamente imunosupresoare i citostatice, etc. Reacia este
considerat pozitiv i la rezidenii n ri cu prevalen ridicat a TBC (Africa, Asia, America Latin,
Romnia), personalul sanitar, populaia cu venituri reduse.
- Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fr factori de risc de infecie.

13.

Cauze de reacii fals negative la testarea la tuberculina

Intradermoreacia la tuberculin este metoda cea mai rspndit pentru diagnosticul infeciei cu
micobacterii. n Romnia se utilizeaz tehnica Mantoux care const n injectarea intradermic a soluiei PPDStandard.
Cauze de reacii fals negative
- Greeli de tehnic:
-Depozitarea necorespunztoare a fiolelor
-Injectarea unei cantiti necorespunztoare
-Pstrarea soluiei n siring
6

-Administrarea dup un interval mai mare de 2 ore de la deschiderea fiolei

-Administrarea ntr-o zon inproprie (leziuni, tatuaje etc.)
-Injectare subcutan
-Interpretare incorect
- Factori ce in de pacient:
-Infecie HIV
-Tuberculoz activ
-Imunosupresie
-Infecii virale
-Malnutriie

14. Aratati cand si de ce se face testul IDR in 2 timpi

IDR in 2 timpi reprezinta efecuarea din nou a unui test IDR la tuberculina, imediat dupa un altul care a fost
negativ. Se efectueaza la antebratul opus, urmand aceleasi conditii de calitate si reguli de asepsie, atunci cand
investigam persoane care au avut anterior documentata infectia latenta cu M. Tuberculosis ( au avut deci un
IDR pozitiv).
Administrarea seriata la interval de timp scurt are rolul de a pune in evidenta fenomenul Boostercare apare mai frecvent la persoanele in varsta, si este pus in evidenta atunci cand testarea initiala cu
rezultat negativ este urmata de o testare imediata cu rezultat pozitiv. Punerea in evidenta a raspunsului
imun preexistent necesita o stimulare antigenica suplimentara datorita dormanei limfocitelor.

15.

Principiile tratamentului antituberculos NUMAI CE ESTE INGROSAT!!!!!

1. Orice tuberculoz cunoscut trebuie tratat cu antibiotice specifice care sa vizeze sterilizarea
organismului de bacilii care se dezvolt. Medicamentele folosite n tratamentul tuberculozei sunt
Hidrazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul, Streptomicina.
2. Tratament precoce = tratament eficace!
Ideal este ca orice tratament antituberculos s fie instituit precoce, adic nainte ca leziunile
infiltrative s se excaveze, sau cnd exist doar excavare incipient, caverne de 1-3 cm cu pereii elastici,
ceea ce permite o vindecare fr pierderi de parenchim sau chiar o restitutio ad integrum. Din nefericire
bolnavii cu tuberculoz nu ajung ntotdeauna s nceap tratamentul n stadiul precoce, ei putnd fi uneori
asimptomatici n aceast faz sau i neglijeaz contientizarea debutului bolii, sau sunt supui la prea multe
tratamente nespecifice de prob.
3. Tratament n cunotin de cauz
nainte de a prescrie tuberculostaticele, se vor face dou categorii importante de explorri: un
bilan bacteriologic din 3-6 eantioane de sput examinate prin microscopie direct i culturi ale BK.
Corectitudinea diagnosticului trebuie controlat din mersprin urmrirea rspunsului bacteriologic precoce,
rspuns cu valoare de test in vivo, care informeaz asupra sensibilitii germenilor i asupra eficienei
contactului dintre acetia i medicamentele administrate. Antibiograma este un important criteriu de control
retrospectiv al sensibilitii in vitro in momentul testrii
4. Dus pn la capt - 6 luni !
Pe durata fazei intensive, n condiiile folosirii tuturor celor 4 tuberculostatice, se produce un efect
bactericid rapid. Pe durata acestei faze pacienii corect tratai devin rapid non-infecioi i se amelioreaz
simptomatologia. Marea majoritate a pacienilor cu examen direct pozitiv prezint, n condiiile unui
tratament corect, conversia bacteriologic a sputei n 2 luni.
n faza de continuare, sunt necesare mai puine tuberculostatice dar pentru o durat de timp mai mareelimin bacilii restani i previne recderile ulterioare. Tratamentul nu se termin niciodat n momentul
n care s-a realizat negativarea sputei la culturi, ci numai n momentul n care exist toate elementele
de siguran c bolnavul nu va face o recidiv ulterioar.
5. Tratament standardizat i nu individualizat - se caracterizeaz prin:
- eficacitate maxim pe termen scurt i lung;
- codificare precis a fazelor ca asociaii, doze, durat i ritm de administrare;
- simplificare i raionalizare prin eliminarea erorilor de supratratament sau de
subtratament
6. Combinaii de antibiotice i nu monoterapie.
7

Nu este permis administrarea unui singur antibiotic deoarece BK are capacitatea de a genera
spontan mutani antibiorezisteni.
Tuberculostaticele au trei proprieti principale, n grade diferite: capacitatea bactericid,
capacitatea de a steriliza leziunile de tuberculoz i capacitatea de a preveni rezistena.
7. Administarea n priz matinal unic a jeun!
Acest mod de administare a devenit n tratamentul tuberculozei o regul aplicat pretutindeni,
deoarece asigur o absorbie concomitent a preparatelor, o concentraie permanent eficace, cu nivel
maxim nalt, ceea ce condiioneaz un postefect de durat.
8. Doze adaptate n funcie de ritmul de administrare: 7/7, 3/7
9. Tratament sub direct observare (DOT)
Tratamentul trebuie administrat sub direct supraveghere, aceast procedur fiind cheia succesului n
chimioterapia tuberculozei. Administrarea antibioticelor se va face numai n faa medicului, sau asistentului
acestuia, sau a unei persoane responsabile din anturajul bolnavului, n doza unic prescris.
10. Monitorizarea reaciilor adverse.
nainte de nceperea oricrui tratament sau retratament este necesar un examen clinic complet i de
laborator complet. Pacienii de toate vrstele tebuie instruii pentru a putea recunoate i semnala
efectele adverse personalului medico-sanitar. Pe parcursul tratamentului bolnavii vor fi interogai cel
puin lunar asupra modului cum tolereaz medicaia. Dac apar simptomele evocatoare ale toxicitaii
medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare pentru a le putea identifica, iar conduita
terapeutic va fi modificat
corespunztor.
11. Pacient declarat, nregistrat corect
12. Protecia Rifampicinei
Este foarte important s nu se administreze Rifampicina dect n tuberculoz, datorit fenomenelor
adverse majore care pot aparea : oc anafilactic, dispnee, insuficien renal, anemie hemolitic i acestea din
urm fiind generate de capacitatea de sensibilizare a Rifampicinei la administrri repetate.

16.

Care este durata uzuala a unui tratament antituberculos? Cate faze exista?

Durata unui tratament este de 6 luni, si se desfasoara pe parcursul a 2 faze, astfel:

- Categoria I de tratament include cazurile noi de tuberculoz pulmonar pozitive la examenul
direct sau pacienii diagnosticai cu forme severe de tuberculoz
Regim recomandat:
faza iniial: HRZE n administrare zilnic timp de 2 luni (2HRZE 7/7)
faza de continuare: HR n administrare zilnic sau de 3 ori pe sptmn timp de 4 luni (4HR 7/7 sau
3/7). La pacienii cu tuberculoz meningeal, tuberculoz diseminat sau tuberculoz vertebral cu
complicaii neurologice, H i R trebuie administrate zilnic timp de 6-7 luni.
Alternativ: H + E zilnic timp de 6 luni.
Dac dup primele 2 luni de tratament sputa este pozitiv la examenul pentru BK n faza iniial se
continu 2-4 sptmni.
- Categoria a II-a cuprinde pacienii cu recderi precum i pe cei cu tratament euat. La aceti pacieni
trebuie s se suspecteze rezistena bacililor la H sau/i S, de aceea trebuie efectuat obligator antibiograma
Regim recomandat:
faza iniial: 2 luni HRZES apoi 1 lun HRZE n administrare 7/7.
faza de continuare: 5 luni HRE n administrare 3/7 sau 7/7 sub direct supraveghere.
- Categoria a III-a: tuberculoza pulmonar negativ la examenul direct cu prindere limitat a
parenchimului i tuberculoza extrapulmonar.
Regim recomandat:
faza iniial: HRZ 2 luni n administrare zilnic sau de trei ori pe sptmn.
faza de continuare: HR 2 luni zilnic sau de trei ori pe sptmn.
-Categoria a IV-a cuprinde cazurile cu tuberculoz cronicizat, formele rezistente de tuberculoz. La
aceti pacieni se aplic scheme de tratament individualizate ce utilizeaz medicamente de linia a II-a

17.

Enumerati tuberculostaticele utilizate in faza initiala a tratamentului si dozele

folosite

Hidrazida copii - 10 20 mg/kg; max. 300 mg

- adulti -5 mg/kg; max. 300 mg
Rifampicina copii - 10 20 mg/kg; max. 600 mg
- adulti -10 mg/kg; max. 600 mg
Pirazinamida copii - 15 30 mg/kg; max. 2g
- adulti -15-30 mg/kg; max. 2g
Etambutolul copii - 15 25 mg/kg
- adulti -15-25 mg/kg; max. 1600mg
Streptomicina copii - 20 40 mg/kg; max. 1g
- adulti -15 mg/kg; max. 1g

18.

Enumerati efectele adverese ale tuberculostaticelor administrate pe toata durata

tratamentului antituberculos

Efectele secundare ale medicamentelor tuberculostatice sunt de dou tipuri:

1.Efecte secundare majore sunt cele care dau probleme serioase de sntate, n acest caz fiind necesar
ntreruperea tratamentului.
2. Efecte secundare minore ce pot apare ocazional pe durata tratamentului, rspund la un tratament
simptamatic, n acest caz nefiind necesar inreruperea tratamentului.
Hidrazida:
- efect secundar major hepatita
Efectele minore secundare includ:
- semne de neurotoxicitate sau confuzie
- sindrom pelagros;
- diferite erupii ale tegumentelor;
- ginecomastie.
Rifampicina - efectele secundare sunt mai frecvente la tratamentul intermitent dect la tratamentul zilnic.
Efectele secundare majore sunt:
- hepatita - apariia icterului necesit ntreruperea tratamentului.
- sindromul respitator - dispnee asociat rar cu colaps sau oc -aceste cazuri necesit spitalizare de urgen i
reanimare.
- anemie hemolitic.
- insuficien renal acut.
Dac apar aceste simptome, Rifampicina trebuie oprit imediat i nu se mai administrez din nou.
Spitalizarea imediat este obligatorie.
Efectele secundare minore - nu este necesar ntreruperea tratamentului
- sindromul cutanat - prurit cu sau fr rash, ce implic faa i scalpul adesea cu nroirea i lcrimarea
ochilor.
- sindromul gripal- n atacuri de febr, cefalee mialgii severe.
- sindromul abdominal - durere i grea uneori nsoite de vom i mai rar diaree.
- poate s dea o coloraie roie a urinii, feei, salivei, sputei, lacrimilor i transpiraiei - fara consecine
patologice
Pirazinamida
- Cel mai serios efect secundar este hepatita.
- nefrit tubulo-interstiial i insuficien renal mioglobonuric
Efecte secundare minore:
- dureri articulare i atacuri ocazionale de gut datorit axcreiei diminuate i acumulrii de acid uric. Aceste
simptome sunt tratate n mod obinuit cu aspirin.
- eritroza facial, sau rash-ul eritematos nsoit de prurit, care apare n primele zile de tratament, dispar n
general spontan, dup cteva zile.
Streptomicina
9

- Principalul efect secundar toxic este afectarea nervului vestibular, riscul crete cu doza i vrsta, si
apare de obicei n primele dou luni i se manifest prin zgomote n urechi i ataxie. Situaia este reversibil
dac medicamentul este ntrerupt sau doza redus cu 0,25g. Dac tratamentul continu, afeciunea vestibuler
se poate nrutii i poate deveni permanent (pierdere de echilibru i surditate). Riscul este ridicat la
pacienii cu funcie renal afectat.
- nu se folosete la femei gravide, pentru c poate s cauzeze lezarea nervului audutiv i nefritixicitata la ft.
- ocazional apar reacii de hipersensibilitate, cum ar fi apariia de febr nsoit de cefalee, vrsturi i rash
cutanat
- poate potena efectul blocanilor neuro-musculari administrai n cursul anesteziei generale.
- reacia local la locul injeciei, amorire n jurul gurii, furnicturi, pot apare imediat dup injectare.
Etambutolul
- efectul secundar principal i cel mai sever al etambutolului este nevrita retrobulbar care este n
general dependent de doz.
- reducerea cmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru rou i verde - medicamentul
trebuie oprit imediat ce simptomele vizuale apar.
- nu se administreaz copiilor sub 6 ani.
- semne de nevrit periferic la nivelul membrelor inferioare, erupii cutanate sau tulburri gastrointestinale.

19.

Enumerati efectele adverese ale Streptomicinei, Etambutolului si Pirazinamidei

Streptomicina
- Principalul efect secundar toxic este afectarea nervului vestibular, riscul crete cu doza i vrsta
(doza de 1 g este redus la 0,75 g la persoanele ce cntresc mai puin de 50 kg i la aceia care au 50 ani sau
mai mult). Distrugerea nervului vestibular apare de obicei n primele dou luni i se manifest prin zgomote
n urechi i ataxie. Situaia este reversibil dac medicamentul este ntrerupt sau doza redus cu 0,25g. Dac
tratamentul continu, afeciunea vestibuler se poate nrutii i poate deveni permanent -pierdere de
echilibru i surditate. Riscul este ridicat la pacienii cu funcie renal afectat.
Dac pacientul se afl sub dializ Streptomicina trebuie administrat 4-6 h nainte de dializ.
Streptomicina nu se folosete la femei gravide, pentru c poate s cauzeze lezarea nervului audutiv i
nefritixicitata la ft.
Ocazional apar reacii de hipersensibilitate, cum ar fi apariia de febr nsoit de cefalee, vrsturi i
rash cutanat- se reduce doza cu 0,25mg.
Streptomicina poate potena efectul blocanilor neuro-musculari administrai n cursul anesteziei
generale.
De asemeni efecte secundare minore, trectoare ca de exemplu, reacia local la locul injeciei,
amorire n jurul gurii, furnicturi, pot apare imediat dup injectare.
Etambutolul
- efectul secundar principal i cel mai sever este nevrita retrobulbar care este n general dependent
de doz.
- reducerea cmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru rou i verde - medicamentul
trebuie oprit imediat ce simptomele vizuale apar.
- nu se administreaz copiilor sub 6 ani.
- semne de nevrit periferic la nivelul membrelor inferioare, erupii cutanate sau tulburri gastrointestinale.
Pirazinamida
- Cel mai serios efect secundar este hepatita.
- nefrit tubulo-interstiial i insuficien renal mioglobonuric
Efecte secundare minore:
- dureri articulare i atacuri ocazionale de gut datorit axcreiei diminuate i acumulrii de acid uric. Aceste
simptome sunt tratate n mod obinuit cu aspirin.
- eritroza facial, sau rash-ul eritematos nsoit de prurit, care apare n primele zile de tratament, dispar n
general spontan, dup cteva zile.

20.

Enumerati si explicati interactiunile medicamentoase ale Rifampicinei

10

Rifampicina este un puternic inductor al cytocromului P450 si de aceea poate accelera inactivarea hepatica a
mai multor medicamente:
- anticoagulante orale warfarin
- antidiabetice orale sulfonyluree
- contraceptive orale ce contin estrogeni
- anticonvulsivante fenitoina, diazepam
- glucocorticoizi
- digoxin
- teofilina
- inhibitorii non-nucleozidici ai revers transcriptazei pentru infectia HIV
- barbiturati
- varapamil
Medicamente ce inhiba cytocromul P450 pot creste concentratia serica a Rifampicinei inhibitorii de
proteaza (ritonavir) pentru infectia HIV

21.

Monitorizarea efectelor adverse ale tubeculostaticelor

Masuri generale:
- verificarea dozelor administrate
- diagnosticul diferential cu mafinestari clinice/sindroame care nu sunt aefete adverse
- raportarea acestora la farmacologul spitalului si ulterior la Agentia Nationala a Medicamentului
Masuri specifice:
- tratamentul intoxicatiei cu hidrazida: spalaturi gastrice, carbune activ (de 10 ori doza ingerata),
administrare de B6 i.v. , anticonvulsivante ( lorazepam, diazepam), dializa
- efecte adverse minore ce nu impun intreruperea sau individualizarea tratamenrului:
H, Z, R :anorexie, greata controlul functiei hepatice, administrarea medicatiei cu un pranz sau la culcare
Z : dureri articulare aspirina
H: arsuri-parestezii la nivelul membrelor inferioare B6 100mg/zi
R: colorarea urinii in portocaliu
- efecte adverse majore care de obicei necesita intreruperea temporara a tratamentului standardizat
sau definitiva cu individualizarea lui:
H, R, Z, S: daca pruritul este redus-antihistaminice, prurit generalizat rash cutanat se oreste medicatia si
se reintroduce dupa cateva zile in ordinea: R, H, E, Z
S: surditate, vertij sau nistagmus se inlocuieste cu E
H, R, P: hepatotoxicitate se opreste tratamentul daca TGO, TGP 5 la pacient asimptomatic sau 3 la
un pacient simptomatic
H, R, Z: confuzie ce suspecteaza insuficienta hepatica se intrerupe trat. Si se investigheaza functia
hepatica
E: alterarea acuitatii vizuale se intrerupe trat.
R : soc, purpura, IRA se intrerupe trat.

22.

Ancheta epidemiologica in focarul de tuberculoza

Ancheta are ca scop identificarea contactilor cu un nou caz de TB si se declanseaza in primele 72 de ore
de la depistarea sau primirea fisei de anuntare a cazului index ( de la care se porneste ancheta) si trebuie
definitivata in termen maxim de 30 de zile.
Persoane implicate: medicul de familie, dispensarul de intreprindere, cabinetul scolar, DPF, medicul
epidemiolog.
Tipuri de ancheta epidemiologica:
- Ancheta ascendenta (urmareste identificarea sursei de imbolnavire) se declanseaza atunci cand
se depisteaza cazuri de imbolnavire cu tuberculoza la copii, adolescenti, adulti tineri, adulti cu
expunere profesionala. Se aplica la depistarea hiperergiei tuberculinice la copil.

11

Ancheta descendenta (urmareste identificarea contactilor cu o sursa) atunci cand sursa este
reprezentata de un adult cu tuberculoza si are ca scop identificarea tuturor celor care ar putea fi
infectati sau imbolnaviti.
- Ancheta mixta ascendenta si descendenta. Prin componenta ascendenta se urmareste
identificarea sursei iar in momentul in care aceasta se identifica ancheta continua prin componenta
descendenta care are ca scop identificarea tuturor contactilor cu aceasta sursa.
Etapele anchetei epidemiologice:
- stabilirea unor date calendaristice: debutul bolii, momentul in care se presupune ca bolnavul a
devenit contagios, etc
- intocmirea unor liste cu persoanele cu care bolnavul a venit in contact si controlul starii de
sanatate a acestor persoane
- inscrierea rezultatelor pe lista contactilor si evaluarea rezultatelor
Rolul anchetei: delimitarea focarului de tuberculoza, cu scopul de a intrerupe lantul infectiei, actionand
asupra tuturor inelelor principale: sursa, cai de transmitere, organism receptor.
Masuri in focarul de tuberculoza:
- izolarea si tratarea bolnavului
- dezinfectia in focar
- controlul contactilor initial si la 6 luni
- chimioprofilctizarea copiilor sub 7 ani
- educatia sanitara

23.

Scheme terapeutice utilizate in tratamentul tuberculozei indicatii si

implementare

Schema de tratament se prezint sub forma unei formule ce include: durata, asocierea de
medicamente administrate, ritmul de administrare, dozele administrate, modificrile ce survin pe parcursul
tratamentului.
- TBP BAAR+, caz nou, TBEP severa :- faza de atac: 2HRZE/2HRZS
- faza de continuare: 4 HR
- TBP BAAR+, retratament : - faza de atac: 2HRZSE + 1HRZE
- faza de continuare : 5 HRE
- TBP BAAR-, caz nou, TBEP non-severa: - faza de atac: 2 HRZ
- faza de continuare: 4 HR
- TBP BAAR+, cu esecul unui retratament regim individualizat
Administrarea medicatiei se face zilnic sau intermitent (de3 ori pe saptamana)in priza unica a jeun.

24.

Isoniazida - indicaii, doze, efecte adverse

-medicament antituberculos de linia intai

-doze: copii - 10 20 mg/kg; max. 300 mg; adulti -5 mg/kg; max. 300 mg
- mecanism de actiune: bactericid pentru germenii intracelulari si extracelulari cu multiplicare rapida, inhiba
sinteza acizilor micolici
Efecte toxice acute:
- apar in urma ingestiei acute a cel putin 1,5g;
- triada tipica: convulsii, acidoza metabolica, coma
Efecte toxice cronice:
- neuropatia periferica la alcoolici, malnutriti, diabetici
- hepatotoxicitate
- lupus indus medicamentos
- simptomatologie psihiatrica: manie, depresie, tulburare obsesiv-complusiva

25.

Rifampicina - indicaii, doze, efecte adverse

-medicament antituberculos de linia intai

-doze copii - 10 20 mg/kg; max. 600 mg; adulti -10 mg/kg; max. 600 mg
- mecanism de actiune: bactericid pentru mycobacterii cu multiplicare rapida si lenta
12

Efecte adverse:
- Hematologice: trombocitopenie, anemia hemolitica acuta impune oprirea tratamentului cu R
- Renale: IRA asociata frecvent cu hemoliza impune oprirea administrarii R
- Gastrointestinale: anorexie, greata, varsaturi, diaree usoara
- Respiratorii: sindrom astmatic manifestat prin dispnee
- Hepatotoxicitate: sindrom citolitic, sindrom colestatic
- Sindrom preudogripal

13

26.

Pirazinamida - indicaii, doze, efecte adverse

- medicament antituberculos de linia intai

- mecanism de actiune: bactericid pentru bacterii cu multiplicare intracelulara in mediu acid
- doze: copii - 15 30 mg/kg; max. 2g; adulti -20-30 mg/kg; max. 2g
- cel mai serios efect secundar este hepatotoxicitatea.
- nefrit tubulo-interstiial i insuficien renal mioglobonuric
Efecte secundare minore:
- dureri articulare i atacuri ocazionale de gut datorit axcreiei diminuate i acumulrii de acid uric.
- eritroza facial, sau rash-ul eritematos nsoit de prurit, care apare n primele zile de tratament, dispar n
general spontan, dup cteva zile
- manifestari digestive dispeptice.

27.

Etambutolul - indicaii, doze, efecte adverse

- mecanism de actiune: bacteriostatic pentru germenii cu multiplicare exponentiala, interfera cu sinteza ARN
mycobacterian ce modifica acidul mycolic
- doze copii - 15 25 mg/kg; adulti -15-25 mg/kg; max. 1600mg
- efectul secundar principal i cel mai sever al etambutolului este nevrita retrobulbar care este n general
dependent de doz.
- reducerea cmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru rou i verde - medicamentul trebuie
oprit imediat ce simptomele vizuale apar.
- nu se administreaz copiilor sub 6 ani.
- semne de nevrit periferic la nivelul membrelor inferioare, erupii cutanate sau tulburri gastro-intestinale.

28.

Streptomicina - indicaii, doze, efecte adverse

- mecanism de actiune aminoglicozid bactericid prin inhibarea sintezei compusilor proteici bacterieni
- doze: copii - 20 40 mg/kg; max. 1g; adulti -15 mg/kg; max. 1g
- renal insuficienta renala
- afectarea nervului VIII: sindrom vestibular, ototoxicitate
- nefrotoxicitate
- prurit, rash

29.

Masuri vizand limitarea transmiterii M. Tuberculosis

-

30.

Depistarea si tratarea surselor de infectie cea mai eficienta metoda de preventie

Tratarea infectiei tuberculoase latente chimioprofilaxia se face prin testul tuberculinic si se
face cu intentia de a preveni evolutia spre tuberculoza activa a persoanelor infectate. Este indicata:
contactilor unui bolnav de tuberculoza care au fost infectati recent si la care s-a infirmat boala
tuberculoasa,
tuturor copiilor sub 5 ani, aparent sanatosi, ce traiesc in acelasi loc cu un bolnav recent diagnosticat cu
tuberculoza M+,
presoanelor infectate cu HIV
- Masuri de reducere a transmiterii nosocomiale:
camere insorite, cu ventilatie eficienta
nu trebuie spitalizati in acelasi loc pacienti cu tuberculoza si pacienti cu SIDA sau cu afectiuni respiratorii
ventilatie adecvata a laboratoarelor de bacteriologie unde se efectueaza culturile MTB, si a spatiilor de
recoltat sputa sau de efectuare a bronhoscopiilor
- Vaccinarea BCG

Manifestari clinice in astmul bronsic

Definitie - Stare patologica tradusa prin ingustarea difuza a bronsiilor, reversibila spontan sau sub tratament
bronhodilatator
Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee expiratorie si wheezing
Debut brutal, frecv nocturn prodrom (astenie, cefalee, tuse)
14

 Dispnee caracteristica: bradipnee expiratorie, wheezing, inspir scurt ineficient

Obiectiv: torace destins, hipersonor, tiraj suprasternal, raluri sibilante difuze si ronflante
Faza catarala: bradipneea se atenueaza si este inlocuita de o tuse cu expectoratie dificila, densa (sputa
perlata a lui Laennec); ralurile sibilante sint inlocuite de ronflante
Rx pulmonar: hiperclaritate difuza cu distensie si aplatizarea diaframelor

31.

Tratamentul in criza de astm bronsic

Criza moderata:
Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol (Berotec), Salbutamol (Ventoline)
Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg
Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:
Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) - 1 fiola
Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic)
Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min
Spitalizare
Oxigenoterapie
Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice
Antibioterapie
Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)

32.

Tratamentul de intretinere in astmul bronsic

Tratamentul etiologic
Evictia alergenului (greu de realizat)
Desensibilizarea specifica (eficace in astmul polinic; dificila in polisensibilizari): presezoniera,
anuala, etc
Tratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si stomatologice, vaccinare IBC
Cromoglicat de Na (Lomudal: 4 puf/zi), Nedocromil (Tilade)
Tratarea componentei psihice: anxiolitice in doze mici, psihoterapie
Antihistaminice: Hismanal, Zyrtec
Ketotifen (Zaditen) pentru diminuarea frecv. si nr. crizelor
Tratamentul simptomatic
Bronhodilatatoare: Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl, Berotec), derivati atropinici
(bromura de oxitropium Tersigat, bromura de ipratropium Atrovent in aerosoli
Theotard 200-350 mg/zi (teoretic aprox 10 mg/kc/zi Atentie la Ef sec !)
Cortizon (aerosoli cu beclometasona Becotide), dexametazona, dupa inhalarea unui bronhodilatator
La Gravida
Fara desensibilizare;
Evitam pe cit posibil corticoterapia
La Copil
Alergia este adesea pe primul plan
Corticoterapia orala sau parenterala trebuie evitata la maximum
Teofilina trebuie atent monitorizata

33.

Factori de risc in tromboembolismul pulmonar

TEP este responsabil de un mare numar de pleurezii de etiologie neprecizata
Risc crescut: pacientii cu bypass coronarian, cei din ATI sau post infarct miocardic , cu afectiuni
pulmonare aflati in repaus la pat > 3 zile, pacientii cu afectiuni generale aflati in repaus peste o
saptamina, staza venoasa, pacientii ce calatoresc mult cu avionul, interventiile chirurgicale, obezitatea,
HTA, fumatul, sarcina

34.

Manifestari clinice in tromboembolismul pulmonar

15

Dispnee cu debut acut, tahipnee, durere toracica de natura pleuritica (agravata de respiratie), tuse,
hemoptizie si uneori cianoza a buzelor si degetelor, colaps, moarte subita

35.

Principii generale de tratament in tromboembolismul pulmonar

-

Daca nu exista CI evidente un agent fibrinolitic cu actiune rapida se administreaza imediat oricarui
pacient ce a suferit hT (chiar si dupa remediere) sau care este hipoxemic;
- Fibrinoliza este indicata si la cei cu IC dreapta
- Alteplase este larg folosita in serviciile de urgenta si pentru IM; 100 mg IV perf. timp de 2 h
- Heparina trebuie instituita catre sfirsitul perfuziei sau imediat dupa: ENOXAPARINUL( 1mg/kg corp
subcutanat, cu val. INR=2-3), DALTEPARINUL;
- Tinzaparin -175 UI/kg /24h, subcutanat timp de 5 zile; warfarin simultan si se continua 90 zile
Heparina nefractionata:
- Bolus initial: 120-140 U/kg i.v. ; Perf initiala: 20 U/kg/h i.v. cu verificarea aPTT la fiecare 6h pina
ce devine stabil. Daca aPTT este scazut ( <1.5), administrati al 2lea bolus de 5000 U si cresteti
picatura cu 10%. Daca aPTT este crescuta (>2.5 x val de control), scadeti picatura cu 10%. Daca
aPTT este f crescuta (>100 s), opriti heparina 1 h.
La pacientii cu malignitati si la femeile gravide, terapia cu o cura de heparina cu greutate moleculara
mica poate fi preferata celei cu warfarina pentru a impiedica efectele teratogene ale acesteia.
Filtru pe vena cava inferioara - Daca terapia anticoagulanta este contraindicata sau ineficienta se poate
implanta un filtru pe vena cava inferioara
Interventia chirurgicala - Trombectomia pulmonara este rareori practicata si a fost aproape abandonata
datorita rezulatelor la distanta. TEPul cronic ce duce la hipertensiune pulmonara este tratat prin
trombendarterectomie.

36.

Principalele afectiuni generate de fumat

Afectiuni pe termen lung:

- boli respiratorii: BPOC, diverse forme de cancer (cancerul pulmonar, laringian), AB, infectii
respiratorii frecvente ( pneumonii, bronsite cronice)
- boli cardiovasculare: HTA, ateroscleroza, anevrisme arteriale, cardiopatia ischemica cronica, AVC,
moarte subita, stenoze de artera carotida
- boli oftalmologice
- boli digestive: cancerul de pancreas, gastric, de colon
- boli urinare
- boli osteoarticulare osteoporoza, risc crescut de fracturi, pierderi ale densitatii osoase
- diferite tipuri de cancere: laringian, de esofag, al cavitatii bucale, din sfera genitala(prostata, san, col
uterin)
- scade imunitate
- consecinte negative asupra fertilitatii, sarcinii si fatului, instalare precoce a menopauzei
- consecinte asupra vietii sexuale la barbati: scaderea libidoului, infertilitate, reducerea nr. de
spermatozoizi si motilitatii acestora
Fumatul pasiv:
- cresterea riscului de boli respiratorii atat la copil cat si la adult
- cresterea riscului de afectiuni cardio-vasculare la adult
- cresterea riscului de cancer pulmonar

37.

Tratarea dependentei de fumat

Metode terapeutice:
a) Farmacologice : terapia de substituie nicotinic: - organismul primeste nicotina in continuare, insa
dintr-o alta sursa, absorbtia este predominant venoasa, afectare cerebrala intarziata(minute), efecte secundare
minime.
- Clonidina: reduce simptomele de sevraj, doze progresiv crescande: 25mg x 1-2-3/zi, la 3 zile seara
16

- Nortriptilina are indicatii limitate datorita efectelor adverse

- Glucoza: dextroza tablete - adaosul de glucoza in alimentatie creste rata de succes a sevrajului tabacic
- Guma de mestecat cu nicotin 2mg, 4 mg= (indicat pentru persoane de cel puin 18 ani cu scor test
dependen Fagerstrom 4 (2 mg) sau 7(4mg) i care fumeaz cel puin 10 igarete/zi, care sunt motivate s
renune la fumat i care nu au diabet, afeciuni cardiovasculare, afeciuni gastrice, boli ale articulaiei
temporo-mandibulare: sunt indicate iniial 8-12 gume de mestecat/zi sau chiar un numr egal cu cel al
numrului de igri consumate zilnic o gum la 1-2 ore n primele 6 sptmni apoi reducerea dozei la 1
gum la fiecare 2-4 ore n urmtoarele 3 sptmni, pentru o durat total de 14 sptmni. Are ca
dezavantaje absorbia unor cantiti mici de nicotin, absorbia mai lent dect cea determinat de fumat
- Plasture cu nicotin (dozaje diferite 5mg, 10mg, 15 mg etc) se pot aplica la 16 sau 24 de ore se indic
persoanelor care fumeaz 10-15 igri/zi, i dependen moderat (scor test Fagerstrom de cel puin 5)
ncepe cu plasturii cu dozaj mai mare iar o cur trebuie s dureze 3 luni.
- Bupropion: are efect antidepresiv la persoanele cu sevraj nicotinic reducndu-le astfel dorina de a fuma;
150 mg/zi n primele 3 zile apoi 150 mgX2/zi pentru o durat de pn la 12 sptmni. Este indicat mai ales
la persoanele la care substituia nicotinic a euat sau care au contraindicaii sau intoleran la preparatele de
substituie nicotinic. Contraindicat n sarcin i alptare, tumori SNC, afeciuni cerebrovasculare etc
- Vareniclin: are aciune dual de agonist parial/antagonist al receptorilor nicotinici; se administreaz n
cur de 12 sptmni cu dozaj crescut etapizat. Se iniiaz nainte de oprirea fumatului
b) Non-farmacologice: terapii comportamentale, psihoterapie, materiale informative tiprite internet,etc.

38.

Consilierea antitabacica

Consilierea - se efectueaz prin metode de consiliere cognitiv-comportamental, metode de terapie

medicamentoas i metode complementare. Trebuie s fie indicat tuturor pacienilor cu dependen
nicotinic diagnosticat prin metode specifice. Se face difereniat n funcie de nivelul la care se aplic .
Metode:
- Sfatul antitabac minimal
- Consilierea de specialitate
Sfatul antitabac minimal - se recomand a fi administrat de ctre toate cadrele medicale fiecrui pacient
fumtor att la pacienii din ambulator ct i la pacienii internai n spital.
Include metode de consiliere cognitiv-comportamental i metode de terapie medicamentoas :
Evaluarea individual a statusului de fumtor la fiecare consultaie
Recomandarea de a renuna la fumat
Aplicarea unor msuri de consiliere a celor care sunt interesai s renune la fumat care s
includ i terapie farmacologic cu substitueni de nicotin dac acetia sunt indicai
Dac este posibil i indicat ndrumarea ctre specialistul n consiliere antitabagic
Consiliere antitabac de specialitate - Este recomandat a fi accesat atunci cnd pacientul nu reuete s
renune la fumat prin msurile descrise anterior.
Are la baz metode de consiliere cognitive-comportamental, metode de tratament medicamentos i metode
complementare. Are ca scop motivarea celor care doresc s renune la fumat.
Etapele consilierii de specialitate n vederea renunrii la fumat
- Consilierea iniial a fumtorului: n aceast etap se evalueaz fumtorul i se stabilesc metodele
terapeutice ce urmeaz a fi aplicate
- Se bazeaz pe strategia ISAAP (Intreab, Sftuiete, Apreciaz, Asist, Programeaz ) sau strategia celor
cinci A care poate fi aplicat i la nivelul 1
- Evaluarea iniial a fumtorului trebuie s aib n vedere urmtoarele elemente: datele personale,
antecedente fiziologice i patologice, medicaia concomitent, consumul de alcool i tutun, documentarea
status-ului de fumtor actual, motivaia renunrii la fumat, existena tentativelor anterioare de renunare la
fumat, evaluare anselor de succes ale prezentei tentative, evaluare psihologic etc
- Evaluarea dependenei nicotinice se face cu ajutorul urmtorilor parametri: status-ul de fumtor, consumul
de tutun, scorul de dependen nicotinic, analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat

39.

Fumatul si sarcina
17

- Femeile care fumeaza au aprox 72% din fertilitatea celor ce nu fumeza si le va lua de 3,4 ori mai mult
decat 1 an pentru conceptie decat uneia ce nu fumeaza
- Fertilizarea si implantarea este de asemenea afectata la fumatoare
- La femeia fumatoare care foloseste contraceptive orale riscul decesului prin AVC si infarct creste de 4
ori fata de cea care nu fumeaza
- Fumatul este cea mai importanta cauza modificabila a evolutiei nefavorabile a sarcinei in US
- Nicotina, CO si alti componenti trec bariera placentara, afecteaza aportul de oxigen la fat, afectand
direct structura si functia placentei si cordonului ombilical
- Un numar de constutuenti ai tutunului sunt cunoscuti cancerigeni
- Nicotina are un efect direct asupra frecventei cardiace a fatului si miscarilor respiratorii
- Nicotina se regaseste si in laptele cu care alapteza mamele ce fumeaza
- Nastere prematura, greutate mica la nastere, ruptura prematura a membranelor, placenta previa, avort,
deces neonatal.
- Nou nascutii ale caror mame fumeaza au aceleasi nivele de nicotina cu ale adultilor si trec prin aceleasi
simptome de sevraj !
- Sindromul fetal de tabagism:
=mama a fumat 5 sau mai multe tigari/zi pe durata sarcinii
= mama nu prezinta hipertensiune in timpul sarcinii sau nu are simptomele preeclampsiei
= nou-nascutul are G< 2500 gr, indice ponderal G(gr):L(cm)>2.32;
= nu exista o cauza intrauterina de retardare, malformatie congenitala sau infectie

40.

Manifestari clinice in infectiile de cai respiratorii inferioare

- La 3-4 zile dupa o infectie de tract respirator superior.
- Tusea principalul simptom uscata la inceput ulterior productiva (mucus clar, galben sau verde,
uneori cu striuri sangv.)
- Febra moderata (T crescuta poate indica pneumonia)
- Astenie
- Senzatie de constrictie, arsura sau durere toracica, retrosternala, ce se accentueaza in inspir
profund sau tuse
- Wheezing, in special la efort fizic
- Raguseala

41.

Tratamentul bronsitelor acute

- Datele actuale nu sprijina folosirea antibioticelor la pacientii cu bronsita acuta
- Bronhodilatatoare- in unele situatii (Albuterol, etc)
- Expectorantele, antitusivele, antihistaminicele
- Mucolitice pentru a fluidiza secretii bronsice si a declansa reflexul de tuse - Acetilcisteina, Ambroxol
- Antipiretice si Antialgice - daca pacientul are febra ridicata - paracetamol sau acid acetilsalicilic
(aspirina).
- Antitusive - daca tusea este uscata si chinuitoare - medicamente care contin codeina. Antitusivele se
administreaza doar pe termen scurt si in cazuri exceptionale, deoarece reprima reflexul de tuse si,
consecutiv, expectorarea secretiilor de la nivelul bronhiilor. Folosirea abuziva a antitusivelor determina
staza secretiilor in bronhii, care este foarte periculoasa si poate declansa o pneumonie.
Alternative la Antibiotice:
- Preferabil sa ne referim la bronsita acuta ca la o raceala la piept explicindu-i pacientului diagnosticul
si posibilitatea ca tusea sa persiste 10-14 zile dupa consultatia pe care o avem
-Scaderea folosirii de antibiotice intr-o comunitate poate scadea riscul de rezistenta la antibiotice.
- Calmarea tusei : hidratare eficienta, medicatie expectoranta si antitusiva, evitarea iritantilor
- Evitarea cafeinei si alcoolului (determina deshidratare suplimentara).
- Oprirea fumatului, daca e cazul
- Odihna suficienta
- AINS pentru atenuarea mialgiilor sau febrei.
- Umidifierea aerului, dusuri calde (fluidifiaza mucusul ajutind o expectoratie eficienta).
- Folosirea beta 2 agonistilor inhalatori la nevoie
18

- Antibiotice pentru cei cu risc crescut de complicatii; la cei la care simptomele nu se amelioreaza dupa
toate celelalte tratamente

42.

Complicatiile pneumoniilor

Complicatii locale:
- pleurezie parapneumococica
- pleurezie metapneumococica
- abcese supuratie pulmonara
- cronicizare bronsiectazie, fibroza pulmonara
Complicatii generale:
- toxice: nefrita, hepatita
- septice: pericardita, endocardita, speticemie, insuficienta respiratorie acuta
Pneumonia pneumococica se complica frecvent cu aparitia empiemului -aculumarea de puroi intre foitele
pleurale.

43.

Sindromul lichidian pleural manifestari clinice

- tuse seaca, iritativa, accentuala la schimbarile de pozitie
- durere toracica amplificata de inspirul profund
- dispnee frecventa in revarsate vechi
- tusea si durerea toracica predomina in cazul revarsatelor recente
Examen clinic: - frecatura pleurala
- matitate neta la percutie decliva
- diminuarea/ abolirea murmurului vezicular
- diminuare / abolire vibratiilor vocale
- suflu pleuretic
- hemitorace imobil si destina

44.

Diferenta exudat transudat in analiza lichidelor pleurale

Diferenta se face prin criteriile Light:

- raportul proteine totale pleurale/proteine totale serice >0,5
- raportul LDH pleural / LDH seric > 0,6
- LDH pleural > 2/3 din valoarea serica maxima a LDH considerata a fi 200 UI/l
- Colesterol > 60mg%, gradient albinima serica pleurala < 1.2g%; pH, glicopleuria, trigliceride,
amilaza, ADA
Este un transudat daca:
- proteine pleurale < 30g/l sau proteine pleurale/proteine serice >0,5 I
- proteine pleurale < 0,5 din valoarea superioara normala sau proteine pleurale/proteine serice <0,6
- LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala sau LDH pleural/LDH seric < 0,6
In toate celelalte cazuri este un exudat!
Criteriile sunt valabile la prima punctie.

45.

Cauzele pleureziilor exudative

-

46.

cresterea permeabilitatii capilare

scaderea capacitatii de resorbtie (pahipleurita)
blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radioterapie) sau mediastinal
leziuni inflamatorii sau neoplazie

Toracocenteza: indicatii, efectuare, accidente, complicatii

Indicatii:
-exploratorie/diagnostica natura lichidului
- terapeutica reducerea dispneei, instilare de aer, citotoxice, alti agenti ce produc pleurodeza
Efectuare:
- Echipament: manusi sterile, comprese sterile, antiseptic, seringi cu ace hipodermice, ace intravenoase,
robineti cu 3 cai, flacoane, anestezic.
19

47.

- Se dezinfecteaza larg locul punctiei - linia axilara posterioara sau medie

- Se repereaza locul de punctie razant cu marginea superioara a coastei
- Se alege de obicei un spatiu intercostal subiacent limitei superioare determinate prin percutie
- Se preleveaza aprox 20 ml lichid pleural in scop diagnostic si se retrage acul
- Sau se continua evacuarea pentru aceasta interventie se administreaza prealabil anestezie locala
- Daca lichidul este de tip empiem se indica instituirea imediata a drenajului pleural
Complicatii:
Accidente:
- Lezare plaman: pneumotorax, hemotorax, hemoptizie
- infectarea unei colectii anterior sterile
- EPA datorat evacuarii bruste mai mult de 1500ml
- Sincopa vaso-vagala
- Lezarea vaselor intercostale cu hemoragie in cavitatea pleurala
- Moarte subita prin soc pleural
Incidente:
- punctie alba
- obstruarea acului de punctie
- ruperea acului

Criterii de diagnostic ale pleureziei tuberculoase

Pleurezia tuberculoasa pleurezie serofibrinoasa , forma de tuberculoza extrapulmonara ce apare la

adolescenti si adulti tineri.
Diagnosticul
-Manifestari clinice: Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem.
Durere intensa (junghi), febra, tuse nepreoductiva, astenie fizica, scadere in greutate
-Examen obiectiv: evidentiaza sindrom lichidian pleural unilateral liber in marea cavitate cu matitate intensa,
deplasabila cu schimbarea pozitiei, asociata cu abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale.
-Laborator: IDR negativa frecvent (se poz dupa 2 spt). BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi +
in 30% din cazuri .
-Examenul lichidului pleural: lichid serocitrin, cu caracter de exudat , glicopleurie variabila, citologie
dominata de limfocite (peste 90%), desi in stadiile initiale pot domina neutrofilele, examenul bacteriologic
pozitiv in microscopie si rareori in cultura, ADA crescuta.
-Examenul fragmentului pleural Singura situatie in care biopsiile oarbe sunt utile sau uneori
toracoscopia
-Radiografia toracica posteroanterioara evidentiaza opacitate de tip lichidian in pleureziile mici. Se observa
obturarea sinusului costodiafragmatic . In pleurezii medii se observa opacitate de intensitate in zona
mediastinala. In pleureziile masive opacitatea intensa ocupa intreg toracele.
-Evolutia este favorabila prin resorbtie spontana si vindecare cu sechele, dar exista si riscul aparitiei unei
TBP in urmatorii 5 ani. Tratamentul antituberculos previne acest risc.

48.

Hemoptizia : diagnostic, diagnostic diferential

Hemoptizia - eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor chinte de tuse; sputele cu striuri
sangvinolente si alte forme de expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie (Atentie ! De exclus cauza
ORL sau GI )
Diagnostic
- Anamneza: Prezenta concomitenta sau anterioara a unei afectiuni pulmonare sau cardiace, fumatul, scaderea
in greutate, etc, O anamneza atenta poate determina o cauza non-pulmonara (sangerare nazo-faringiana
sau hematemeza)
- Examen fizic: inspectarea CRS, obs semnelor afectiunii sistemice (telangiectazii, hepatomegalie, IC
congestiva)
- Examen laborator: VSH , hemoleucograma, trombocite, T protrombina, fibrinogen, prod degrad fibrina,
sputa ex direct si cultura BAAR, flora microbiana, ex fungi, teste de hemostaza; analiza urinei: Sdr
Goodpasture, granulomatoza Wegener;
- Imagistica: Rx toracica; CT sau angiograma, functie de starea clinica.
20

- Bronhoscopia: la cei cu risc cancerigen (fumatori, pacienti in varsta, malignitati anterioare sau in familie).
- Gazometria arteriala
Diagnosticul pozitiv este afirmat numai dupa efectuarea diagnosticului diferential
Diagnostic diferential:
- pseudohemoptizie: gingivoragii, epistaxis
- hematemeza

49.

Hemoptizia: tratament

Hemoptizia - eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor chinte de tuse; sputele cu striuri
sangvinolente si alte forme de expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie
Calmarea pacientului poate fi de multe ori cel mai eficient tratament care poate opri rapid hemoptizia.
In ambulator:
- Pacient in pozitie Trendelemburg (impiedicarea asfixiei prin aspirarea de secretii din caile aeriene), camera
bine aerisita;
- repaos vocal , rspiratie nazala, lenta si profunda
- se administreaza lichide reci in cantitate mica si repetat, solutii hipertone
- in regiunea sternala si gentiala se aplica o punga cu gheata
- se combate tusea puternica cu codeina
In spital:
- monitorizare puls, tensiune, frecventa respiratiei
- se determina TS si TC, timpul QUIC, grupa sangvina, Rh, etc
- tratamentul trebuie sa vizeze cauza care a determinat hemoptizia
- stimularea tusei este cea mai eficienta metoda pentru prevenirea asfixiei si obstructiei cailor aeriene cu
sange- tuse eficienta , evitare eforturi mari
- in hemoragii mari: aspirare prin endoscopie, embolizare arteriala sau hemostaza locala in cazul leziunii
accesibile, ligatura vasculara, hemostatice, etc
- imobilizarea corecta a pacientului- pozitie TRENDELEMBURG, asigurarea caldurii, eliberarea cailor
resp., asigurarea ventilatiei si maximul aportului circulator (linie iv, etc).
- Oxigenare max., controlul oxig sangelui
- Controlul pierderilor sanguine - echilibrare volemica
- Hidratare parenterala adecvata
- Hemoptiziile mici se opresc de obicei spontan prin tratament etiologic eficient
Medicatia hemostatica utilizata:
- venostat, adrenostazin, adiuretin, , Fitomenadiona, Sandostatin , clorura de calciu solutie 10% i.v.
lent, vitamina C- 0,5-1g i.m. sau i.v.; vasopresina 20 UI in 200ml solutie glucozata 5% i.v.
- in pierderile masive trebuie administrate perfuzii de sange proaspat
- sedativele si tranchilizantele trebuie evitate administrare numai daca sunt absolut necesare
- narccoticele sunt contraindicate
Tratamentul socului
- 2 linii iv (cateter scurt si larg) Legea fluxului !
- 1-2 l sol Ringer lactata sau sol salina isotonica (20 Ml/kg la copii); reevaluare
- continuarea perfuziei si eventual transf gr O (RH neg pentru femeile ce pot fi gravide, pentru a preveni
sensib si complic)
- Daca st IV: Ringer si transfuzie O (I) in acelasi timp sau autotransf (hemotx)
-Controlul pierderilor ulterioare de singe (eventual chirurgical); in cazul pierderii totale a pulsului:
toracotomie de urgenta (clamparea aortei)
- Hemostatice , punga cu gheata pe torace, sedative, analgezice

50.

Masuri de prim ajutor in hemoptizii

Hemoptizia - eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor chinte de tuse; sputele cu striuri
sangvinolente si alte forme de expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie
Gravitatea
-MINIMA /MEDIE sputa cu striuri sanguinolente sau episoade repetate de sputa hemoptoica < 200 ml/24h;
- MASIVA > 600 ml/ 24h sau suficienta ptr a determina modificari ale schimburilor gazoase
21

- Episod unic (inaugural) sau recurent ???

Tratametul de urgenta !
Calmarea pacientului poate fi de multe ori cel mai eficient tratament care poate opri rapid hemoptizia.
In ambulator:
- Pacient in pozitie Trendelemburg (impiedicarea asfixiei prin aspirarea de secretii din caile aeriene), camera
bine aerisita;
- repaos vocal , rspiratie nazala, lenta si profunda
- se administreaza lichide reci in cantitate mica si repetat, solutii hipertone
- in regiunea sternala si gentiala se aplica o punga cu gheata
- se combate tusea puternica cu codeina
In spital:
- monitorizare puls, tensiune, frecventa respiratiei
- se determina TS si TC, timpul QUIC, grupa sangvina, Rh, etc
- tratamentul trebuie sa vizeze cauza care a determinat hemoptizia
- stimularea tusei este cea mai eficienta metoda pentru prevenirea asfixiei si obstructiei cailor aeriene cu
sange- tuse eficienta , evitare eforturi mari
- in hemoragii mari: aspirare prin endoscopie, embolizare arteriala sau hemostaza locala in cazul leziunii
accesibile, ligatura vasculara, hemostatice, etc
- imobilizarea corecta a pacientului- pozitie TRENDELEMBURG, asigurarea caldurii, eliberarea cailor
resp., asigurarea ventilatiei si maximul aportului circulator (linie iv, etc).
- Oxigenare max., controlul oxig sangelui
- Controlul pierderilor sanguine - echilibrare volemica
- Hidratare parenterala adecvata
- Hemoptiziile mici se opresc de obicei spontan prin tratament etiologic eficient
Medicatia hemostatica utilizata:
- venostat, adrenostazin, adiuretin, , Fitomenadiona, Sandostatin , clorura de calciu solutie 10% i.v.
lent, vitamina C- 0,5-1g i.m. sau i.v.; vasopresina 20 UI in 200ml solutie glucozata 5% i.v.
- in pierderile masive trebuie administrate perfuzii de sange proaspat
- sedativele si tranchilizantele trebuie evitate administrare numai daca sunt absolut necesare
- narccoticele sunt contraindicate
Tratamentul socului
- 2 linii iv (cateter scurt si larg) Legea fluxului !
- 1-2 l sol Ringer lactata sau sol salina isotonica (20 Ml/kg la copii); reevaluare
- continuarea perfuziei si eventual transf gr O (RH neg pentru femeile ce pot fi gravide, pentru a preveni
sensib si complic)
- Daca st IV: Ringer si transfuzie O (I) in acelasi timp sau autotransf (hemotx)
-Controlul pierderilor ulterioare de singe (eventual chirurgical); in cazul pierderii totale a pulsului:
toracotomie de urgenta (clamparea aortei)
- Hemostatice , punga cu gheata pe torace, sedative, analgezice

51.

Criterii de calitate ale unei radiografii

Radiografia toracic standard n inciden postero-anterioar examen de baz n examinarea toracelui.

Radiografia de profil
- apreciaz sediul unei leziuni pulmonare, profunzimea acesteia;
- ajut la interpretarea unor imagini complexe mediastino-pulmonare, pleuro-pulmonare;
- evaluarea hilurilor pulmonare.
Radiografia toracic normal - aracteristici tehnice:
- Scheletul toracic nu este rotat dac apofiza spinoas a vertebrei T3 este la mijlocul distanei dintre cele dou
articulaii sternoclaviculare;
- Marginile interne ale omoplailor s fie proiectate n afara peretelui toracic;
- Toracele este radiografiat n ntregime dac este vizibil laringele i cele dou sinusuri costofrenice;
- Gradul inspirului este corect dac domul diafragmului se proiecteaz caudal de arcul posterior al coastei a
9-a;
22

- Timpul de expunere este suficient de scurt dac conturul diafragmului cordului i vaselor mari pulmonare
este clar;
- Supraexpunerea este exclus dac desenul vascular poate fi recunoscut n periferia plamnului;
- Subexpunerea este exclus dac verebrele toracale sunt vizibile prin opacitatea cardiac.
Radiografia toracic de profil - caracteristici tehnice
- plmnii s fie vizualizai n intregime;
- braele trebuie ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui;
- radiografia nu este supraexpus dac vasele pulmonare sunt vizibile i bine difereniate n spaiul
retrocardiac;
- radiografia nu este subexpus dac vasele mari pulmonare sunt de asemenea recunoscute prin opacitatea
cardiac;
- radiografia nu este rotat dac arcurile costale drepte i stngi se suprapun.

52.

Indicatiile examenului fibrobronhoscopic

- examen tract respirator de la CRS la CRI pentru vizualizarea clara a unor opacitati la Rx pulmonara
- pentru a face periaj, pentru a preleva celule
- pentru a face un lavaj alveo-pulmonar 250ml in bronhia lobara dreapta si recoltarea a 1/3 din el pentru
analiza limfocitelor T

53.

Contraindicatiile examenului fibrobronhoscopic

-

54.
55.

folosirea de anticoagulant cu 24-48 ore inainte creste riscul de sangerare

pacient cu afectiuni cardiace supreveghere din partea anesteziei
pacientii cu alergii atentie la anestezic
daca exista leziuni la nivelul traheei obstructie nu se poate merge mai departe

Investigarea contactilor cu bolnavul de tuberculoza

Insuficienta respiratorie acuta: posibilitati terapeutice

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA : BPOC acutizat, Stare de rau astmatic, Edemul pulmonar
acut, Pneumoniile bacteriene, Revarsatele pleurale, Pneumotoraxul spontan, Obstructiile laringiene de
cauze medicale COMA HIPERCAPNICA
Insuficienta respiratorie acuta (I.R.A.) - este o scadere busca sisevera a functiei respiratorii, care
compromite schimburile gazoase intre aer si sange si care poate antrena moartea.
Decizia terapeutica este bazata pe:
- Gazometrie sanguina
- etiologie
- Ex clinic
Tratamentul insuficienei respiratorii acute:
- este complex
- intercepteaza caile patogenice : Ex: durerile toracice blocaje de nervi intercostali, Coleciile pleurale:
evacuare, drenaj; Insuf cardiaca- trat etiopatogenic corespunzator stadiului si cauzei
- este suportivsuportiv
- se face intotdeauna de urgenta maxima
- scopul = corectarea hipoxemiei
- asigurarea libertatii cailor respiratoriioxigenoterapiasuportul ventilator
tratamentul cauzal (terapie farmacologica, respiratorie, antibioterapia)
metode neconventionale de eliminare a CO2
Asigurarea libertatii cailor ventilatorii
in functie de sediul si natura procesului patologic
manevre de dezobstructie a cailor aeriene
intubatie orotraheala sau nazotraheala
23

traheostomie
fibrobronhoscopia
bronhodilatatoare si mucolitice
Se instituie tratamentul de urgenta, constand in eliberarea cailor aeriene (cu bolnavul in pozitie inclinata, se
aspira secretiile faringiene; se realizeaza intubatia traheala si aspirarea secretiilor traheo-bronsice; daca
patologia s-a produs prin corp strain se recurge la traheostoma de urgenta (chirurgical) sau extractia acestuia
cu laringoscop sau bronhoscop).
In cazul in care exista lichid , acesta va fi evacuat (prin toracocenteza). Se instituie si oxigenoterapia (prin
sonda nazala sau masca). In cazuri severe se recurge la intubatie trheala si ventilatie asistata (aceasta se
intrerupe numai in cazul in care bolnavul este constient si s-a obtinut o ameliorare a valorilor gazelor in
sange ), la introducerea de supape de presiune in circuitul respirator.
Se utilizeaza si bronhodilatatoare inhalatorii, antibiotice (pentru a preveni infectarea secretiilor).

24