Sunteți pe pagina 1din 22

Curs 3+4

06+07.10

ASTMUL
DEFINITIE:
-Sindrom determinat de inflamatia cronica a peretelui bronsic, cu episoade de obstructie
bronsica care variaza atat spontan (fara tratament) cat si cu tratament. Obstructia poate fi
reversibila sau aparent complet reversibila, dar daca boala nu este tratata corespunzator,
evolueaza catre formele cu obstructive bronsica cronica.
-12%(adulti)-15%(copii); 50% din cazuri< 10 ani (3 ani) + 33% din cazuri < 40 ani. Exista si forme
cu debut la varstnici. Incidenta bolii a crescut in ultimii ani. Are potential letal (mortalitate).
-2/1 /. Preferinta masculina pana la varsta adolescentei.
Atopia:
80% din persoanele astmatice au la baza terenul atopic (alergic). Atopia este o particularitate
imuna a unui individ, in care in loc sa se produca IgG (Ac blocanti ce blocheaza Ag respectiv),
produc IgE, a caror receptori se fixeaza pe celulele din organism (mastocite, macrofage,
bazofile), ce determina degranularea acestora si determina o reactie exagerata, ce consta in
vasodilatatie, broncospasm. Atopia este conditionata de sistemul limfocitar, intrucat Ac sunt
produsii limfocitului B, ce deriva din limfocitul T (T Helper 2). Exista 2 tipuri de sisteme
limfocitare imune: TH1 si TH2. La nastere, fiecare individ are sistemul TH2, iar la persoanele
sanatoase se produce switchul catre TH1. Atopia a crescut si 50% din aceste persoane raman cu
terenul atopic si se confrunta cu o serie de boli atopice (nu este obligatoriu sa faca astm): rinita
alergica, eczema, urticarie. Ca sa faca astm, este nevoie de atopie si hiperreactivitate bronsica,
ca sa determine inflamatia peretelui bronsic.Astfel, atopia se evidentiaza fie prin datele spuse
de pacient (alergie la polen, rinita sezoniera, conjunctivita), fie prin teste de hipersensibilizare
(teste intradermice cu presupusele substante alergizante), in urma carora apare o reactie de
hipersensibilitate (reactie cutanata la locul in care se face injectia).
-Reactie particulara
o Plasmocite
Ig E
Mastocite, Bazofile
-IDR pozitiva, Ig E crescute (>150UI)
-Teste de provocare
Astm intrinsec:
-10% din astmatici, non-atopici; are loc aceeasi modificare la niv. peretelui bronsic (infiltrat
infamator bogat in celule inflamatorii), cu crestere locala de IgE, dar fara sa aiba la baza atopia.
Nu se pune in evidenta o hipersensibilitate la diferiti germeni.

-debut la varsta adulta, polipoza nazala, sens. aspirina;


-teste cutanate neg, Ig E seric N, Ig E bronsic crescut.
ETIOLOGIE:
Infectii:
-Virusul sincitial respirator, copiii cu VSR au predispozitie la astm;
-Bacterii atipice: Mycoplasma si Chlamydophila
-Aceste infectii adaugate la un pacient astmatic pot sa determine forme de astm refractant (ce
nu raspunde la tratament).
Factori genetici:
-Astmul este o boala genetica, exista familii astmatice, frati univitelini cu aceasta predispozitie.
Astmul apare prin interactiunea mai multor gene, ce intervin prin propria variabilitate de
compozitie (nucleozide + nucleotide), care asociaza anumite boli.
-Polimorfism Cr 5q, cel Th2 ( atopie) : IL 4, 5,9,13 ; Modificarile dupa cromozomul sq contin
genele legate de atopie, ce codifica secretia de interleukine: 4,5,9,13. Aceste interleukine sunt
secretate de celulele limfocitare TH2, cu implicatii in producerea unor factori chemotactici pt
celulele inflamatoare.
-Gena ADAM 33 - proliferarea musc. netede si a fibroblastilor;
-DPP10, GPRA;
-Polimorfism genetic al rec. 2 simpatomimetic , 5-lipoxigenaza ( raspuns la terapie).
-Severitatea astmului la fel este genetic conditionata. Raspunsul la tratament ar fi genetic,
pentru ca receptorii 2 simpatomimetici pot fi sintetizati de anumite gene. Exista variabilitate la
acesti receptori. Persoanele ce mostenesc o variabilitate la aceste receptori pot sa nu raspunda
la tratamentul cu 2 simpatomimetice, la fel se intampla si cu 5-lipoxigenaza, ce intervine in
metabolizarea acidului arahidonic si care duce la producerea de leucotriene substanta lent
reactiva a anafilaxiei. Leucotrienele sunt cele mai importante bronhoconstrictoare, iar
medicamentele care inhiba aceasta enzima sunt administrate in astm, ca sa se interfere cu
producerea enzimei. Astfel, daca exista variabiliatate a genei care sintetizeaza aceasta enzima,
pacientii pot sa nu raspunda la tratamentul cu antileucotriene.
Ipoteza igienei
-Conform acestei ipoteze, persoanele (nascute cu Th2), ce imediat dupa nastere, vin in contact
cu doze mici de endotoxine, par de la animale, paraziti intestinali, se produce switchul de la Th2
la Th1. La ora actuala, sunt tot felul de masuri de sterilizare, vaccinuri, din cauza carora nu se
mai produce switchul si astmul devine tot mai frecvent.
-Absenta infectiilor minore in copilarie:
- endotoxine
---> TH2 TH1
- paraziti intestinali

Dieta
-consumului vit. C , A (antioxidante), daca nu se consuma acizi grasi 3 polinesaturati;
- deficit de vit D, magneziu, seleniu
- exces de Na sau acizi grasi 6 polinesaturati; daca se produc aceste dezechilibre, este
favorizat astmul.
-obezitatea (femei); fetele obeze cu IMC>> au factor de risc spre dezvoltarea astmului.
Poluanti atmosferici
-Rol controversat: bioxid de sulf, ozon, poluanti petrolieri;
-Poluanti de interior: oxizi nitrogenati ( casnici), fumat. Fumul de tigara poate duce la aparitia
astmului in cazul unei persoane cu predispozitie genetica.
Alergeni
-Intervin in declansarea astmului.
-Praful de casa: Dermatophagoides pteronissinus
-Par de animale (pisici)
-Expunere profesionala (10% din adulti, la locul de munca, fac Astm profesional) atopic sau
non atopic (toluen diisocyanat, anhidrida trimetilica). Daca persoana respectiva este scoasa din
acel mediu in intervalul de 6 luni de la debut, astmul se vindeca, e reversibil.
Alti factori:
-Varsta tanara a mamei, prematuritatea la copii, alimentatie artificiala ( nu sunt alaptati o
perioada suficienta).
Toti acesti factori, in contact cu o persoana cu predispozitie genetica si teren atopic, contribuie
la dezvoltarea sau la producerea astmului.
PATOGENEZA:
=elementele care stau la baza acestei afectiunei, care vor determina simptome, complicatii si
tratament. A fost descrisa la pacientii care au decedat din cauza crizei de astm sau la cei ce au
efectuat biopsii bronsice. S-au constatat urmatoarele modificari:
-Inflamatie a peretelui bronsic, formata din celule: eozinofile, mastocite, PMN, neutrofile,
limfocite. Este o reactie inflamatorie care intereseaza intreg peretele bronsic. Apoi, sub
membrana bazala a mucoasei bronsice se depun fibre de colagen. Este vorba de o fibroza
subepiteliala, ce creste grosimea peretelui in detrimental lumenului la o bronhie mica. Apoi se
produc modificari ale celulelor epiteliale, ce sunt desprinse de membrana bazala si sunt foarte
multe conglomerate in interiorul lumenului. Cu cat boala este mai severa, cu atat celulele
epiteliale sunt descuamate mai mult si pe o arie mai intinsa, iar bronhiolele terminale, cele ce
nu mai au perete cartilaginus sunt complet obstruate cu aceste celule. Apoi, se produce un

edem important la niv. mucoasei si la niv. peretelui. Se produc vasodilatatii si chiar fenomene
de angiogeneza, ceea ce va determina la fel reducerea lumenului bronsic. Toate aceste
modificari patogenice duc la aparitia hipetrofiei de celule producatoare de mucus sau glande
submucoase, hipetrofia stratului muscular. Daca astmul nu este tratat corespunzator, iar
inflamatia este lasata sa continue, se ajunge la aceste remodelari bronsice, pentru ca fibroza,
hipetrofia si hiperplazia sunt definitive si duc la obstructie permanenta.
-Boala interseaza intreg arborele respirator, de la trahee pana la bronhiile mici. Dar impactul
functional va fi resimtit la bronhiile cu calibru mai mic. Cele mai multe inflamatii se produc la
bronhiile cu perete cartilaginos, ceea ce este un lucru bun, pt ca peretele cartilaginos mentine
un oarecare lumen al bronhiei, fata de bronhiolele terminale si cele respiratorii. Boala nu
intereseaza parenchimul pulmonar. La baza patogenei, este inflamatia!
- Necropsie : distensia si lipsa de colabare a pl.
- Infiltrarea mucoasei bronsice: eozinofile si limfocite T, mastocite;
- Depozite subepiteliale de colagen, ingrasarea MB
- Epiteliul: friabil, cel. descuamate in lumen
- Edem al mucoasei si peretelui bronsic
- Vasodilatatie si angiogeneza;
- Astm sever: obstructia completa cu mucus si proteine plasmatice din vasele bronsice a cailor
aeriene;
INFLAMATIA:
- Inflamatia mucoasei respiratorii de la trahee la bronhiolele terminale (mai importanta pt
bronhiile cartilaginoase);
- Inflamatie de tip cronic, (asociata cu hipereactivitatea bronsica) pe care se suprapun episoade
de inflamatie acuta, astfel manifestarile se agraveaza si obstructia devine si mai importanta.
- Celule: mastocite ( se gasesc in peretele bronsic in nr. mare in astm, se gasesc si in mucoasa,
dar si in fibrele musculare netede, ceea ce nu poate fi intalnit in alte inflamatii bronsice;
Mastocitele au receptori pt IgE, persoanele cu teren atopic vor fixa IgE pe mastocite si vor
determina degranularea lor; Mastocitele produc histamina, care face bronhoconstrictie,
vasodilatatie si creste permeabilitatea, deci face edem. In afara de histamina, se mai produce
bradikina, care la fel are efecte vasodilatatorii), macrofage (celule provenite din monocitele
circulante, ce sunt atrase de limfocitele TH2 si interleukine, la fel au receptori pt IgE, dar mai
putin, devenind active elibereaza o serie de citochine, chemochine si astfel atrag celulele
inflamatorii), celula dendritica (prelucreaza antigenul si il face sa fie recunoscut de limfocite,
fixand antigenul prelucrat in ramificatiile sale, ducandu-se in ganglion si favorizand dezvoltarea
unui anumit tip de limfocite. In astm, aceasta celula dendritica favorizeaza proliferarea celulelor
TH2; in acelasi timp activeaza si aduna si eozinofilele), eozinofile (au rol nociv in inflamatie, iau
proteine bazice si dau necroze, distrug imediat celulele si produc radicali liberi, ce favorizeaza

stressul oxidativ. Stressul oxidativ duce si la moartea celulelor prin apoptoza, duce si la fibroza,
deci la agravarea oricarui fenomen inflamator), neutrofile (au rol de aparare, de captare a
germenilor, avand important material enzimatic. Neutrofilele in astm sunt clar atrase de factori
chemotactici, iar astmul cu neutrofilie mare este o forma mai severa de astm, rezistenta la
cortizon), limfocitele TH 2. Toate aceste celule inflamatorii sunt externe, caci in mod normal nu
apar in asa cantitate.
- Celule structurale: cel epiteliale (in mod normal formeaza o bariera fata de antigen,iar in
momentul in care se distrug, dintr-o afectiune inflamatorie locala se ajunge la un bronhospasm
generalizat. Ele contin o serie de enzime ce distrug celulele si stimuleaza factorul relaxant al
bronhiilor, factorul de relaxare derivat epitelial, ce face sa existe un tonus al bronhiei. Pot
secrete neurotrofine, care determina o amplificare si o hiperplazie a filetelor nervoase. Daca
sunt mai multe filete nervoase, inseamna ca antigenul va excita mai multe elemente si va
determina bronhospasm repetitiv). In procesele inflamatorii, sunt tot felul de factori de
crestere: derivati epiteliali, derivati plachetari; ce determina hiperplazia si hipertrofia celulelor
producatoare de mucus. Mucusul, fiind vascos si abundent, va forma niste dopuri, care
obstrueaza lumenul bronsic. Apoi se produce o hipertrofie si o hiperplazie a vaselor, vasele sunt
dilatate si apar vase noi, dilatatia atrage dupa sine o exudare prevenulara. Astfel, se produce
edemul mucoasei bronsice. Pe de alta parte, vasodilatatia si mai ales hipertrofia stratului
muscular are anumite consecinte: 1. explica aceasta reactie exagerata de bronhoconstrictie =
hiperreactivitatea bronsica; 2. daca celulele musculare sunt supuse unei inflamatii cronice, se
produce o depolarizare, iar cand se atinge un prag, se produce si excitatia. Inflamatia cronica
deschide canalele si patrund ioni, ce vor modifica potentialul de repaus al membranei si vor
declansa bronhoconstrictia.
MEDIATORII INFLAMATIEI:
-Histamina, Prostaglandina D2, cysteinil leucotriene
- Citokine: IL4, IL5, IL13, TNF si IL 1, aceste interleukine atrag celulele inflamatorii, le
diferentiaza si le activeaza si impiedica apoptoza lor, deci le fac sa traiasca mai mult.
- Limfopoetina timica stromala (cel epiteliale)
- Citokine antiinflamatoare :IL10, IL 12, reduse in astm. Citokinele antiinflamatorii sunt reduse
prin distrugerea elementelor structurale.
- Chemokine: eotaxina, MDC (derivate macrofage). Sunt substante ce atrag celulele si le
diferentiaza de celulele inflamatorii.
- Stressul oxidativ: isoprostane. Apare datorita radicalilor liberi produsi de eozinofile si
mastocite. Poate fi folosit ca un criteriu de severitate a astmului, pentru ca unul din factorii sai
care rezulta din peroxidarea lipica duce la producerea isoprostanelor sau a oxidului nitric.
- Oxidul nitric. Cand se determina in aerul alveolar prezenta NO, se evalueaza cantitatea
eozinofilelor si gradul de inflamatie al peretelui bronsic. Poate fi folosit la monitorizarea
tratamentului.

- Factori de transcriptie: factor nuclear kB, GATA 3


CONSECINTELE INFLAMATIEI:
- Epiteliul aerian - rol in hiperreactivitatea bronsica (HRB) leziuni epiteliale (penetrarea AG,
endo-peptidaze, F. relaxant epitelial); Se desprinde de membrane bazala si va determina
obstructii si pierderi a tonusului bronsic
- Fibroza - depunere subepiteliala (MB) de colagen III si IV; Se depune subepitelial.
- Cel. musc. netede - inflamatia cronica modifica potentialele electrice (canalele ionice),
reducerea sensibilitatii la agonisti; Vor avea efect hipercontractil, si de asemenea
determina hipertrofie datorita factorilor de crestere.
- Raspuns vascular - angiogeneza, fluxul vascular, exudare post-venulara bronsica;
- Hipersecretia de mucus - dopuri mucoase (IL4; IL13)
- Efecte neurale - bronhoconstrictie prin rec. muscarinici, Neurotrofine : proliferarea n.
senzoriali, neurotransmitatori (subst. P) proinflamatie. Inflamatia cronica determina
producerea si prin distrugerea celulelor structurale, se elimina neurotrofine, ce duc la
hiperplazia filetelor nervoase. Distrugerea si pierderea functiei de bariera va actiona asupra
acestor fibre senzoriale ca reflex prin caile muscarinice ale nv. parasimpatic si vor declansa
bronhospamul. Pe de alta parte, celulele nervoase pot produce substante proinflamatorii
(substanta P), ce va determina atragerea si amplificarea fenomenului inflamator.
!!!Edemul poate se retrage, bronhospasmul poate sa mai dispara, dar Fibroza, Hipertrofia si
Hiperplazia celulara nu are cum sa dispara. Acest lucru aduce fenomenul de REMODELARE
BRONSICA, adica peretele sufera modificari structurale ireversibile, care fac ca aceasta boala
sa evolueaza spre obstructie cronica. Remodelarea bronsica poate fi prevenita prin
reducerea inflamatiei. Astfel, obligatoriu tratamentul astmului va fi pe termen lung, in scopul
reducerii inflamatiei.
Fiziopatologie:
- Obstructia bronsica: - contractia musculaturii bronsice. Este singurul element reversibil si cel
mai important! Cu cat inflamatia e mai mare la un pacient, cu atat
reactivitatea bronsica este mai mare, pentru ca la un contact cu un
alergen, orice element in plus va creste gradul de bronhoconstrictie.
- edem mucoasei bronsice
- hipersecretie de mucus
- infiltrat inflamator al peretelui bronsic
- descuamarea epiteliului bronsic.

FIZIOPATOLOGIE:
-Rezistenta crescuta a cailor aeriene;
-Scaderea VEMS, VEMS/ CV, PEF
-Hiperinflatia pulmonara si toracica;
-Creste efortului respirator;
-Modificarea raportului V/P;
-Modificarea gazelor in sangele arterial;
-Hipertensiune pulmonara, CPA
Se produce obstructie bronsica, ce apare si in inspir si in expir. Cea mai afectata componenta
respiratorie este expirul, pentru ca este un proces pasiv. Astfel, obstructia va fi mai mare in
expir. Pacientii au dificultate in eliminarea aerului, expirul va deveni prelungit si uneori
suierator, pentru ca trece printr-un lumen mai ingustat. Daca pacientul nu mai poate elimina
aerul din plaman, volumul de aer ramane sub forma de aer rezidual, care nu participa la
schimburi. Cresterea volumului de aer residual va da hiperinflatie pulmonara. Dpdv clinic,
hiperinflatia pulmonara se manifesta prin cresterea diametrului antero-posterior,
orizontalizarea coastelor, aplatizarea diafragmului si sonoritate la percutie cu disparitia matitatii
cardiace si aparitia de raluri sibilante la auscultatie. Daca obstructia este severa, pacientul
foloseste muschii expiratori accesori, pentru ca efortul respirator creste ca sa poata sa mai
destinda un plaman hiperinflat si pacientul consuma o cantitate mai mare de O2, in conditiile in
care schimburile pot sa fie afectate. Practic, se produce o modificare a raportului ventilatie
perfuzie, ventilatia scade, iar perfuzia creste, pentru ca se produce hiperplazie. Deci,
modificarea fiziopatologica de baza in astm, este modificarea raportului ventilatie perfuzie,
care va avea drept consecinte: scaderea gazelor sanguine, scaderea presiunii partiale a O2 si
scaderea presiunii partiale a CO2, pentru ca pacientul e tahipneic si expirul e prelungit, iar CO2
este un gaz usor difuzibil, de obicei scade intr-o criza de astm. Daca boala evolueaza spre
obstructive cronica, toate aceste consecinte vor determina elemente compensatorii si cand
scade presiunea partiala a O2 in aerul alveolar, datorita cresterii volumului rezidual, se
declanseaza un reflex(Fonoiler) ce face ca sa se produca vasoconstrictie, ca sa incerce sa
devieze sangele spre zonele ventilate. Aceasta vasoconstrictie care apare datorita scaderii
presiunii partiale va duce la hipertensiunea pulmonara secundara si ulterior la instalarea
cordului pulmonar. Aceasta este fiziopatologia astmului.
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA:
-Bronhoconstrictie excesiva la factori inhalatori multiplii;
-Bronhoconstrictie directa: histamina, metacolina si indirecta (eliberare mediatori, stimulare
SN).
-Hiperreactivitatea se coreleaza cu gradul inflamatiei bronsice.

Hipereactivitatea bronsica este obligatorie la orice astmatic, este un element de diagnostic.


Este o bronhoconstrictie exagerata la substante inhalatorii care in mod normal nu ar trebui sa
produca bronchospasm. Persoanele cu hiperreactivitate bronsica reactioneaza printr-un
bronchospasm exagerat. Hiperreactivitatea bronsica se evidentiaza prin niste teste de
provocare, la care se recurg rar in astm; se poate da fie un mediator obisnuit, o doza mica de
histamina sau de metacolina sau indirect se face cu un alergen. Acest raspuns exagerat se
traduce prin scaderea VEMS cu mai mult de 20% din valoarea bazala dupa 15-20 min.
MANIFESTARI CLINICE:
-Dispnee expiratorie:
o wheezing;
o durata: h - zile; starea de rau astmatic - acces astmatic prelungit, bronchospasm sever
si continuu.
o frecventa - 1-2/an/ zilnic. Gradul de intensitate a dispneei se poate evalua
dupa eforturile pe care le poate efectua. Cele mai severe crize se produc noaptea,
pentru ca noaptea predomina parasimpaticul. De obicei, pacientul e trezit in somn.
-Tusea:
o nocturna; din cauza pernelor cu puf, care este un agent inhalator alergen.
o expectoratie saraca, cu eliminarea dopurilor de mucus; ce tind sa faca atelectazii, sa
obstrueze lumenul bronsic, fac ca o parte din alveolele respiratorii sa nu mai participle la
schimburi, pentru ca sunt complet obstruate; se pot suprainfecta si creeaza acest tablou
sever. Astfel, hidratarea unui pacient in astm si evacuarea secretiilor este un element
important.
-Apasare toracica, datorita bronhspasmului sever si efortului respirator depus pentru a ventila.
-Acces sever prelungit:
o insuficienta respiratorie
o epuizare;
o deshidratare;
o hipotensiune arteriala;
Pacientul este epuizat, nu se poate alimenta, nu poate vorbi, nu-si poate desfasura activitatea
zilnic, este dependent de pat, sta la marginea patului cu bratele fixate ca sa creeze un punct fix
muschilor ce se insera pe cutia toracica si toracele sa poata ventila. Intoarcerea antigravitationala a sangelui se datoreaza aspiratiei si presiunii negative toracice. Daca apare hiperinflatia
pulmonara, presiunea devine pozitiva, sangele stagneaza, nu mai aspira si pacientii pot face
sincope si hipotensiune arterial, poate fi cauza de deces. Sincopa opreste brusc centrii
respiratori, centrii cardiaci, poate face stop cardiac.

SEMNE FIZICE:
- Expir prelungit (I/E - 1:3);
- Foloseste musculatura respiratorie accesorie (SCM); Cand se contracta SCM, este un criteriu
clinic de severitate. De asemenea, tirajul intercostal se face ca sa poate sa destinda plamanul
hiperinflat.
- Cianoza;
- Hiperinflatie pulmonara;
- Puls paradoxal (TA > 10mm in inspir); scaderea tensiunii arteriale cu 10 mm in inspir.
- Jugulare turgescente colabate in inspir; (in IC raman permanent destinse, nu colabate).
- Tahipnee, tahicardie
- Alterarea constientei, hTA.
Daca apare silentium respirator, adica nu se mai percep ralurile sibilante sau capata o tonalitate
inalta, este un criteriu de severitate. Tonaliatea inalta inseamna sibilante subtiri si este un
criteriu de severitate a astmului. Wheezingul este perceput atat de pacient, cat si de medic.
FACTORII DECLANSATORI:
- Alergeni inhalatori: (teren atopic) praf de casa (Dermatophagoides), par, polen, spori
(Aspergillus fumigatus); Acest teren atopic face alergie la praful de casa, care este un criteriu de
prognostic prost. Praful de casa este foarte greu de combatut, este alergic pentru ca are un
parazit Dermatophagoides, ce creeaza conditii de producere a reactiei alergice imediate, la o
persoana cu teren atopic. Alti agenti inhalatori in casa sunt puful de la perne, din saltele, din
carpete, paturile, parul de la animale, mucegaiurile, jucarii de plus, gandacii de bucatarie ce
produc excremente alergice, ce se usuca si formeaza niste particule aerogene ce aspirate de o
persoana astmatica declanseaza criza bronhospastica.
- Medicamente: AINS -aspirina 10% (rinita vasomotorie, rinosinuzita hiperplastica cu polipi
nazali), antagonisti adrenergici, parasimpatomimetice, ACE; Pacientii astmatici nu trebuie sa
foloseasca medicamente ce interfera cu inflamatia. Aspirina si alte antiinflamatoare
nesteroidiene inhiba metabolizarea acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei si favorizeaza
metabolizarea pe calea lipooxigenazei cu producerea leucotrienelor. 10% din astmatici au astm
la aspirina, reactie idiosincrazica. Mai asociaza polipoze nazale. Medicamentele parasimpatomimetice agraveaza bronhospasmul. -blocantele ( simpatomimetice) sunt cele mai importante
bronhodilatatoare, nu trebuiesc folosite nici cele selective, nici cele topice. Teoretic, si
inhibitorii enzimei de conversie agraveaza criza de astm, ei produc tuse, ce apare pentru ca nu
mai metabolizeaza bradikinina, care face vasodilatatie, creste edemul si face bronhospasm.
- Factori profesionali (alergic, nealergic); Exista astm alergic (200 substante). Persoanele fac
accese astmatice la locul de munca in timpul saptamanii si se simt mai bine in weekend sau in
vacante. Daca pacientul este vindecat in primele 6 luni, boala nu ajunge sa fie inflamatie cronica
si nu are modificari de remodelare.

- Infectii: virus sincitial respirator, rinovirus, coronavirus; Pacinetii, mai ales copii, trebuie
vaccinati antigripal, antipneumococic. Orice infectie virala creste nr. de celule inflamatorii,
creste inflamatia bronsica. Astfel, virozele trebuiesc evitate.
- Efortul si hiperventilatia: aer rece si uscat; Efortul modifica osmolaritatea secretiei bronsice si
aceasta modificare face sa degranuleze mastocitele, iar hiperventilatia care poate aparea in
efort, raceste mucoasa bronsica, ceea ce declanseaza la fel degranularea mastocitelor. Efortul
poate fi prevenit cu un 2 simpatomimetic dat inainte cu h la un astmatic. Sunt
nerecomandate la astmatici sporturile de iarna ce se desfasoara in aer liber: ski, patinaj, cross in
aer liber. In schimb, se poate practica inotul, aerul fiind mai cald, umed. Sau sa se foloseasca un
spray cu 2 simpatomimetic inhalator inainte de practicarea unui sport. De obicei, criza
bronhospastica apare imediat dupa terminarea efortului si dureaza h.
- Poluantii atmosferici si ceata: NO2, SO2, ozon, freon. Ceata produce un fenomen de inversiune
termica, exista epidemii de accese astmatice pe timp de ceata. Astmatici nu tolereaza
mirosurile puternice, vopselele, deodorantele, sprayurile cu freon, parfumurile, fumul de tigara.
- Factori hormonali, alimente (metabisulfit, tartrazina), stress. La femei, in perioada fertila,
accesele bronhospastice sunt mult mai severe premenstrual, pentru ca este o reducere a
secretiei de progesteron. Se trateaza prin administrarea progesteronului inainte de
menstruatie. Dezechilibrul hormonal tiroidian, atat hipertiroidia, cat si hipotiroidia agraveaza si
fac ca astmul sa fie refractar. Aspirina este folosita de unii la conservarea alimentelor, acest
lucru este de evitat la pacientii astmatici, la fel ca si metabisulfitul folosit la bauturi, care se
transforma in stomac in CO2 si poate determina o criza bronhospastica.
- Reflux gastroesofagian scade PH- ul esofagian. Poate sa fie sever, pacientii pot prezenta tuse
cronica cu disfonie. Scaderea PH-ului esofagian poate declansa o criza bronhospastica. Poate fi
tratat cu inhibitor de pompa de protoni.
- Anxietatea este unul din factorii ce pot declansa o criza bronhospastica. Copii pot genera un
tip de personalitate care le modifica comportamentul. Spaima puternica amelioreaza astmul
prin mecanisme neuronale.
EXPLORARI PARACLINICE:
- Teste functionale respiratorii: VEMS, PEF, MMEFR, VEMS/CV, VR, CV;
o Teste de bronhodilatatie ; 2 simp.inh.: VEMS >12% (>0,2 L)
o Teste de provocare (metacolina) : VEMS <20%
In astm, este o disfunctie ventilatorie de tip obstructiv cu VEMS, PEF (flux expirator de varf),
MMEFR (flux expirator la jumagatea expirului), toate scazute procentual din valoarea ideala
pentru varsta, sexul si tipul constitutional. Daca e 60% din volumul ideal, inseamna ca se descrie
o scadere importanta, peste 80% din volumul ideal inseamna ca obstructia este
nesemnificativa. In afara crizei, se recurge la testele de provocare. Daca pacientul e in criza, se
face testul de bronhodilatatie, se administreaza un 2 simpatomimetic inhalator si astfel se

reface VEMS-ul, ca sa se arate aceasta componenta de reversibilitate ce apare in astm. Ca sa se


considere testul pozitiv, VEMS-ul se emelioreaza cu 12% din valoarea normala.
- Imagistica Rx pl: hiperinflatie , complicatii: atelectazii segmentare, pneumotorax; CT : perete
bronsic ingrosat, bronsiectazii; Radiografia arata semne de hiperinflatie, transparenta crescuta,
coaste orizontalizate, spatii interscostale mari, aplatizarea diafragmului , cordul este mic.
Hipertransparenta spatiului retrosternal este un semn important de inflatie pulmonara. In astm,
spre deosebire de BPOC, aceste semne pot fi reversibile. Pacientii cu hiperinflatie pulmonara
pot sa produca pneumotorax, pneumonie, atelectazie. Atelectaziile segmentare sunt semne de
prognostic prost, pentru ca inseamna ca bronhiolele sunt complet obstruate cu secretie care
inchide complet lumenul. CT poate arata un perete ingrosat sau datorita presiunii crescute si
rezistentei la flux se poate produce dilatatia peretelui bronsic.
- ECG arata semne de solicitare dreapta, P pulm, dev.axiala dr (90120), BRD (S in V4/V5 expresia HVD), T neg, EV; Nu exista o interpozitie clara intre alergia cutanata si alergia bronsica.
- Teste cutanate : IDR pozitiv; Se fac la persoanele cu teren atopic, ca sa vedem la ce sunt
sensibili ca sa stim ce sa evitam.
- Hematologie : Eozinofilie > 400cel/l, IgE , Ig EAG specifice; (IgE specifice unui antigen).
- Aer expirat : Oxid nitric ( eozinofile).
- Ex. sputa: Sputa contine: multe eozinofile (eozinofilia din sputa traduce in special cresterea
lor in sange; eozinofilele crescute in sputa caracterizeaza un acces astmatic; prezenta
eozinofilelor in nr. mare este un element citologic semnificativ pentru astm), spirale
Curschmann, perle Laennec, cristale Charcot-Leyden;
- Oximetrie : O2, CO2 alcaloza resp; CO2 N sau -acidoza resp; Obligatoriu se determina
presiunea partial a gazelor in sg arterial, proba se numeste oximetrie. Intr-o criza moderata de
astm, scade presiunea partiala a O2 si CO2, astfel apare alcaloza respiratorie (PH>7,42); iar
atunci cand criza se agraveaza sau pacientul este epuizat, CO2 revine la normal sau chiar
creste, de aceea gazele trebuiesc monitorizate ca sa stim momentul in care trebuie de
intervenit cu ventilatie mecanica. Un echivalent al oximetriei este determinarea saturatiei
puls oximetrie, se pune la deget un aparat care vede diferenta intre oxihemoglobina si
carbohemoglobina si va determina gradul de saturatie cu O2 a hemoglobinei. Astfel, pulsoximetria determina saturatia la nivel tisular, care trebuie sa depaseasca 90%, iar oximetria
este cea care determina presiunea partiala a O2 in sg arterial.
CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATE:
Categorie
Simptome
Usor intermitent
Simptome 2 /saptamana
Fara simptome, PEF normal intre crize
Exacerbari scurte
Simptome nocturne 2 / luna

Functie pulmonara
FEV1 sau PEF 80%
PEF(variabilit.) < 20%
(Functia pulmonara este
aproape normala)

Varibilitatea PEF dovedeste gradul de inflamatie al cailor aeriene. Ideal, intru-un tratament este
ca pacientul sa nu aiba aceasta variabilitate a PEF. Acest lucru presupune ca tratamentul sa fie
standardizat, pacientul sa-si cunoasca boala si sa-si determine in fiecare dimineata VEMS si PEF.
Seara, de asemenea, isi va determina PEF. Astfel, va sti care este situatia starii lui inflamatorii la
nivelul bronsiilor. Ideal, este sa-si mentina VEMS la valorile la care se simte bine si sa-si
mentina PEF fara variabilitate. In momentul in care acesta variaza, fie trebuie sa se duca la
medicul curant ca sa ii reajusteze tratamentul, fie trebuie sa stie ce sa-si adauge ca sa revina la
starea de bine. Ca sa se faca aceste determinari, pacientul trebuie sa efectueze expirul profund
intr-un aparat, de aceea pacientii trebuie sa-si inteleaga boala si sa-si monitorizeze tratamentul
pe parcursul vietii.
Usor persistent

Simptome > 2 /sapt dar nu zilnic


Exacerbari ce limiteaza activitatea
Simptome nocturne >2 /luna

FEV1 sau PEF 80%


PEF (variabilit.) 20 -30%

Moderat persistent

Simptome zilnice
Exacerbarile limiteaza activitatea,
> 2/sapt, durata mare (zile)
Simptome nocturne >1/sapt

FEV1 sau PEF>60-80%


PEF(variabilit) > 30%

Sever persistent

Simptome permanente
Limitarea activitatii fizice
Exacerbari frecvente
Simptome nocturne frecvente

FEV1 sau PEF 60%


PEF (variabilit.) >30%

Aceste trei forme de astm se refera la o obstructie permanenta. Accesele astmatice devin din ce
in ce mai frecvente, durata lor este din ce in ce mai mare si limiteaza activitatea fizica,
exacerbarile acute devin mai frecvente si pacientul e nevoit sa vina la camera de garda. In
functie de severitate, noaptea se scoala din somn de multe ori, este anxios din cauza acestor
accese de dispnee nocturna. Astfel, aceste grade de severitate se asociaza si cu modificari
obiective ale functiei pulmonare. Cand se pune diagnosticul de astm, trebuie de incadrat
pacientul in una din aceste categorii, initial macar de diferentiat intre astm intermitent sau
persistent. Daca forma este persistenta, in functie de intensitatea simptomelor diurne si
nocturne, in functie de severitatea exacerbarilor si limitarea efortului fizic, se stabileste daca
este usor, moderat sau sever persistent.

MODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTM:


Testul
Procentul fata de valoarea teoretica
PEF
VEMS
MMEFR

80%

PEF
VEMS
MMEFR

80%

80%

Severitatea crizei de astm

Valori normale

80%

70%

Criza usoara

55% - 75%

PEF
VEMS
MMEFR

60 %

PEF
VEMS
MMEFR

<50%

45% - 70%

Criza medie

30% - 50%

<50%

Criza severa

10% -30%

Se observa severitatea crizei de astm, evaluata dupa parametrii (PEF, VEMS, MMEFR), ce arata
cu cat sunt modificate fata de valoarea teoretica. VEMS si MMEFR sunt mai sensibile decat PEF.
Aceste determinari arata obstructia bronhiolelor, a cailor aeriene mici, de aceea se fac pe
diferite capacitati vitale si nu pe o capacitate vitala normala completa. Se face la volumul de
inchidere; cu cat obstructia este mai mica, cu atat inchiderea bronhiilor se va face la volume
pulmonare mai mici. Primul care se modifica este MMEFR.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI:
-Bronsiolita acuta (Infectioasa sau chimica)
-Insuficienta ventriculara stanga acuta
-Obstructie endobronsica (corp strain, neoplasm)
-Brohopneumopatia cr obstructiva
-Obstructia CAS (crup gripal, epiglotita, tumori);
-Pneumonie eozinofilica (medicamente, fungi)
-Tumori carcinoide
-Embolia pulmonara recurenta
-Vasculita sistemica (PAN, S.Churg-Strauss)
-Dg diferential se face cu alte afectiuni care au dispnee expiratorie si wheezing, alaturi de raluri
sibilante.

-Initial, trebuie diferentiat de astmul cardiac, ce reprezinta ICS severa. Pacientul cu astm
cardiac, are semne de IC: dispnee cu ortopnee, cardiomegalie, raluri de staza, galop
protodiastolic. Se ia ProBNP (bio-marker), ce diferentiaza imediat afectiunea respiratorie de cea
cardiaca. Se face radiografie pulmonara: staza pulmonara, cord mare, hiluri de staza, circulatie
antigravitationala.
-O alta problema o constituie embolia pulmonara, ce prezinta un tablou de dispnee, wheezing si
bronhospasm. Trombusul e format din plachete, plachetele contin serotonina si serotonina face
bronhospasm. Totusi, embolia pulmonara apare la un pacient cu conditie emboligena, fie a fost
imobilizat la pat cu o fractura, fie ca a avut tromboza venoasa profunda, fie are IC, femei tinere
ce iau contraceptive, fie areo boala neoplazica. Debutul este brusc, dispneea cu tahipnee este
mult mai severa, cu o anxietate deosebita, episodul respectiv nu se insoteste de hiperinflatie
pulmonara. CT spirala sau angiografia precizeaza diagnostul de embolie pulmonara.
-Pneumonia eozinofilica este o pneumonie de hipersensibilitate, apare dupa ciuperci sau
medicamente. Are un aspect de congestie pulmonara cu opacitate pulmonara, care datorita
fenomenelor de hipersensibilitate poate sa dea bronhospasm. Este greu de transat diagnosticul.
-Vasculitele sistemice pot sa dea bronhospasm. Au marker imunologici, la examen radiologic se
arata aspectul de fibroza pulmonara si uneori diagnosticul se pune in fata unui astm care nu
merge bine la tratament si se recurge la biopsie transpulmonara ca sa se vada aspectul vaselor
pulmonare.
-Nu este usor sa se diferentieze o obstructie bronsica de o obstructie a cailor aeriene
superioare, adica in trahee sau in laringe. Pacientii cu obstructie de trahee sau laringe au cornaj
si stridor, deci disfunctia este in inspire si expir. Daca li se face o ansa flux-volum, la astm fluxul
expirator e cel afectat, pe cand intr-o obstructie de cai superioare nu exista nici flux inspirator,
nici expirator.
-Intr-o obstructie endobronsica localizata, pacientii au sibilante localizate, fie exista un corp
strain ce da obstructie incomplete, fie este o tumora bronsica. Sibilantele localizate impune
investigatii mai ample, in special bronhoscopie.
TRATAMENTUL ASTMULUI:
- Combaterea factorilor precipitanti: Indepartarea surselor de alergeni: indepartarea prafului,
parului de animale, mucegaiurilor, schimbarea locului de munca, nefolosirea spray cu freon,
neutilizarea AINS, -blocantelor, parasimpatomimeticelor.
-Tratamentul crizei de astm;
o Bronhodilatatoare
- Tratamentul de control al astmului (pe termen lung, ce isi propune sa reduca gradul de
inflamatie al bronhiei)

Tratamentul astmului: Scop


- Simptome cronice minime (ideal fara simptome), inclusiv nocturne;
- Exacerbari rare;
- Fara spitalizari de urgenta;
- Folosirea rara (deloc) a 2 simpatomimeticelor inhalatorii cu actiune de scurta durata;
- Fara limitarea activitatii (inclusiv efortul); sa duca o viata normal;
- Variatia circadiana a PEF <20%; sa nu aiba variatii mari ale PEF (mai mult de 20% dimineata si
seara)
- PEF aproape normal; sa nu aiba variatii mari ale PEF (mai mult de 20% dimineata si seara)
- Reactii adverse minime (ideal absente);
Bronhodilatatoare: (medicamente de electie, pentru ca elementul cel mai important al
obstructiei bronsice si cu o reversibilitate imediata este bronhospasmul. De aceea, se aleg
medicamentele care duc la relaxarea peretelui musculaturii bronsice).
-Agonistii simpatomimetici;
-Anticolinergice;
-Metilxantine (Teofilina).
Simpatomimetice:
-CATECOLAMINE (simpatomimetice neselective, ce lucreaza pe receptorii si . Receptorii
selecetivi sunt de doua categorii: 1 si 2).
o
Adrenalina;
-AGONISTII 2 SELECTIVI de electie, pentru lucreaza la nivelul musculaturii bronsice.
o
Terbutalina
o
Fenoterol
RESORCINOLI
o
Metaproterenol
o
Albuterol

SALIGENINA
Mecanismul de actiune al 2 simpatomimeticelor:
-Principalul lor rol este bronhodilatator. Relaxeaza musculatura neteda bronsica; Se cupleaza
de proteina G, iar ea se fixeaza la adenin ciclaza si duce la cresterea AMP ciclic, care la nivelul
fibrei musculare va determina relaxarea musculaturii bronsice si impedica efectul
bronhoconstrictor al tuturor tipurilor de substante, adica si pe calea nervoasa (muscarinica), si
pe calea umorala (histamina, bradikinina, leucotrienele).
-Impiedica eliberarea mediatorilor mastocitelor; Receptorii 2 se gasesc si la nivelul
mastocitelor, au efect de impiedicare a degranularii, insa efectul este autolimitat, sunt foarte
putini receptori, ce nu actioneaza si asupra celulelor inflamatorii. Din aceasta cauza,
simpatomimeticele nu se pot da in tratamentul pe termen lung, pentru ca nu reduc inflamatia
bronsica.

-Impiedica congestia si exudarea vasculara; Au efect vasoconstrictor, astfel impiedica congestia


vasculara, in special pentru cele care sunt -blocante, dar efectul se manifesta si pentru
-blocante, pentru ca nu sunt pur selective. Impiedica exudarea vasculara, scade edemul
bronsic.
-Inhiba activarea nervilor senzoriali de la nivelul mucoasei bronsice.
-Cresc transportul muco-ciliar, secretia de mucus;
-Reduc tusea;
AGONISTII 2 SELECTIVI:
-Medicatie de prima linie in criza de astm, prevenirea crizei (efort);
-Exista preparate orale, injectabile si inhalatorii. Administrarea inhalatorie este cea mai
eficienta si cea mai folosita, pentru ca asigura concentratia activa locala si au efecte sistemice
foarte putine;
-Utilizarea piesei intermediare (spacer) - aparat de legatura intre dispozitivul propriu-zis si
orofaringe.
-Domeniu de actiune: SABA: 4-6h; LABA: 12 h; Cele cu durata lunga de actiune se asociaza cu
preparatele cortizonice. Nu sunt eficiente ca monoterapie pentru ca intra mai tarziu in actiune
si nu au rol pe component de hiperreactivitate bronsica. Cele cu durata scurta intra imediat in
actiune (5min) si reprezinta medicatia de salvare.
-Efecte adverse: tremor al extremitatilor, tahicardie, palpitatii, aritmii, HTA, hK;
MEDICAMENTE 2 AGONISTE INHALATORII:
Medicamentul
Metaproterenol
(Alupent, Astmopent)
Albuterol
(Salbutamol,Ventolin)
Terbutaline
(Bricanyl)
Salmeterol
(Serevent)
Formoterol
Levalbuterol
(Izomerul R albuterol)

Doza per puf


650 g

Doza medie
2- 3 puf. la 3- 4h

90 g

2- 3 puf. la 4 - 6h

46h

200 g

2- 3 puf. la 4 - 6h

46h

21 g

2 puf. la 12 h

12 h

12g/capsula
0,63-1,25mg/3ml

Durata actiunii(ore)
36h

1 cps la 12 h
0,63 2,5mg la 4- 8 h

Cele care au in denumirea lor Meterol sunt cele cu actiune de lunga durata. Celelalte sunt cu
actiune de scurta durata. Doza per puf este variabila, iar intervalul in care isi exercita actiunea
este de 4-6h. De aceea daca un pacient are hipereactivitate bronsica,ca sa se previna criza i se

administreaza preparate cu actiune de lunga durata asociate cu corticosteroizi inhalatori


dimineata si seara, pentru a preveni exacerbarea.
Criza :
- 2 pufuri (MDI) 3 20 min; (palpitatii, tahicardie, tremor);
- nebulizator : albuterol, metaproterenol, cate 3 doze la 20 min (10mg/3ml);
Preparatele inhalatorii sunt sub forma a doua categorii: fie sub forma de pulbere/praf in discuri
sau tuburi (utilizate de majoritatea adultilor, administrarea unui asemenea tub presupune un
antrenament, pacientul trebuie sa aspire sau sa elibereze medicamentul in timpul unui inspir
maxim, cu incetarea respiratiei timp de 1-2 sec), fie sub forma lichida prin nebulizare (se dau la
copii sau la persoanele foarte dispneice si tahipneice, aparatul pulverizeaza lichidul respectiv,
iar pacientul doar respire asa cum poate).
De obicei, se dau 2 pufuri la interval de 5 min, care la 20 min se pot repeata. Uneori, se dau mai
multe pufuri la interval de 10-15 min, fie pana se amerlioreaza dispneea, fie daca apar efecte
adverse: tremor, tahicardie.
ANTICOLINERGICE:
-Preparatul de baza este atropina. Sunt eficiente in astm, pentru ca blocheaza receptorii
muscarinici. Sunt mult mai putin eficiente decat 2-simpatomimeticele, pentru ca impiedica
contractia doar pentru acele substante care fac bronhoconstrictie prin excitatia vagului, nu si
pe cale umorala. Limiteaza efectul bronhorelaxant numai la o categorie de excitanti. Potenta
este mai mica. Astfel, relaxeaza musculatura bronsica prin inhibitia competitiva a rec M3
muscarinici;
- Au efect minim in monoterapie, dar au efect aditiv asociat agonistilor de scurta durata; Intra
mult mai greu in actiune, dar potenteaza efectul 2-simpatomimeticelor cu actiune de scurta
durata. Pacientilor rezistenti la 2-simpatomimetice inhalatorii cu actiune de scurta durata, li se
asoziaza un anticolinergic pentru a creste efectul acestora. Dar nu se folosesc ca monoterapie,
sunt eficienti doar asociati. In afara de acest efect de potentare a 2-simpatomimeticelor, un alt
efect benefic al anticolinergicelor este reducerea secretiei de mucus.
- Actiune dupa 60-90 min;
- Bromura de ipratropium (18g/puf): 2-3 puf la 6 h; Tiotropium (24h inhalator)
- RA: tulburari de vedere, uscaciunea mucoaselor, retentie de urina, glaucom (varstnici)
TEOFILINA:
-Sunt medicamente ieftine si destul de eficiente, numai ca au multe reactii adverse, au doza
terapeutica apropiata de doza toxica. Tratamentul trebuie monitorizat aparent cu determinarea
concentratiei si din aceasta se folosesc rar in astm. Cele mai folosite sunt preparatele retard,
care previn crizele nocturne. Exista si o forma injectabila: aminofilina injectabila, care este

foarte eficienta in anumite forme de astm sever, la care tratamentul cu 2-simpatomimetice


inhalatorii nu este eficient.
-Relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor prin inhibarea fosfodiesterazei, ce AMPc.
- Cresc contractilitatea diafragmului, activarea genelor pro-inflamatorii ;
- Eficient in crizele nocturne (retard 1-2adm./zi );
- Indicatii reduse prin RA si variatii de metabolizare, ;
- Interactiuni: macrolide, chinolone, cimetidina, allopurinol;
- Nivel seric 5 - 15 mg/l ;
- D.A (doza de incarcare) iv: 6mg/kg/corp: DI (doza de intretinere): 1 mg (0,5mg)kg/h -12 h;
- RA: cefalee, varsaturi, aritmii, convulsii.
-Este obligatorie determinarea concentratiei miofilinei in sange, care nu trebuie sa depaseasca
10 mg, max 15 mg/l. In general, nu se mai recurge la miofilina, pentru ca are foarte multe
variatii de metabolizare, nu numai intre indivizi, dar chiar la acelasi individ. De exemplu, daca
este fumator, creste clearance-ul lui, deci trebuie administrata o doza mai mare. Pacientilor in
varsta, sau celor ce insuficienta hepatica sau IC, obligatoriu trebuie sa li se reduca dozele de
miofilina. Miofilina se metabolizeaza pe citocromul P450, deci intra in interferenta cu multe
medicamente, in special antibioticele: macrolidele (claritromicina), chinolonele (ciprofloxacina,
moxicifloxacina), alopurinolul. Daca exista o terapie asociata, trebuie sa se reduca doza de
miofilina, pentru ca interfera prin metabolizare si acesti pacienti prezinta riscul de a face doza
toxica. Reactiile adverse ale miofilinei: tahicardie, artmii cardiac, convulsii. Astfel, trebuie
determinata doza terapeutica, pentru ca poate da reactii grave, care pot fi mortale.
!!! Se folosesc in special 2-simpatomimeticele inhalatorii cu actiune de scurta durata; pentru
formele severe se asociaza un anticolinergic, obligatoriu asociat si nu ca terapie unica. La
teofilina, se recurge numai in astmul sever, care nu a cedat la 2-simpatomimetic inhalator.
Acestea fiind medicamentele utilizate in tratamentul crizei de astm!
CORTICOSTEROIZII INHALATORI:
- Corticoterapia este un tratament antiinflamator, utilizat in tratamentul pe termen lung al
astmului, care-si propune sa scada gradul de inflamatie bronsica. Cortizolul scade migrarea si
activarea celulelor inflamatorii.
- Reduc numarul celulelor inflamatorii din cailor aeriene;
- Impiedica prescriptia genelor proinflamatorii ce codifica citokinele, chemochinele, toate
proteinele ce sunt legate de inflamatie.
- Blocheaza sinteza citokinelor, proteinelor de adeziune;
- Cresc exprimarea receptorilor 2 simpatomimeticelor. Se asociaza cu preparatele
simpatomimetice cu actiune de lunga durata.

Exista preparate inhalatorii, preparate orale si parenterale. De electie in astm, sunt cele
inhalatorii, pentru ca au efect local, absorbtia este mult mai mica decat in cadrul administrarii
orale sau parenterale.
INDICATII:
- Se prescriu la toti pacienti cu astm persistent sau celor ce folosesc medicatia de salvare mai
mult de 3 ori pe saptamana. Tratamentul nu produce ameliorare imediata. Nu are proprietati
bronhodilatatorii directe, actioneaza pe inflamatia peretelui bronsic, intra in actiune dupa o
anumita perioada de timp. Este singurul medicament care impiedica remodelarea bronsica si
distrugerea progresiva a functiei pulmonare.
-Doza poate fi variabila de la pacient la pacient. De obicei, se foloseste in 2 administrari, cate
200 g (micrograme) pe puf. Daca doza folosita este mai mare, exista un oarecare grad de
absorbtie. Reactii adverse sunt minime.
- Controleaza inflamatia, HRB, previn crizele si exacerbarile.
- Amelioreaza functia respitatorie, previn remodelarea.
- Elimina/reduc glucocorticoizii p.o.
- RA locale: candidoza bucala, disfonie (iritatie la nivelul corzilor vocale); mai rare: inhibarea
cresterii la copii, inhibarea SR, osteoporoza, ulcer, hipertensiune, diabet, cataracta;
- Doza intermediara : cate 200g in 2 administrari.
CORTICOTERAPIA INHALATORIE:
Beclometazona
40-80g/puf
Budesonide
200g/puf
Flunisolide
250g/puf
Fluticasone
4/100/220g/puf
Triamcinolone
100g/puf

80 - 480g;
200 - 1200g;
500 -1200g;
88 - 660g;
400 -2000g;

CORTICOTERAPIA SISTEMICA:
- Prednisonul oral sau chiar injectabil nu scuteste pacientul de 2 simpatomimetic inhalator cu
actiune de scurta durata, pentru ca intra tarziu in actiune (dupa 6 ore, ating maxim 24h). Este
administrat pentru prevenirea exacerbarii, nu in scop curativ. Intr-un astm sever, se foloseste
forma injectabila: Metilprednisolon: iv 120 -180 mg la 6 h; sau Hemisuccinat 2 mg/kg/corp in
bolus si apoi 1,5 mg/kg/corp oral.
- Hidrocortizon;
- Prednison: p.o. 30 - 45 mg, 5-10 zile; Prednisolon.
- 1% corticodependenti
- D. I.: cea mai mica pt controlul simptomelor;
- RA: obezitate, osteoporoza, DZ, HTA, ulcer gastric, miopatie, depresie, cataracta;

MEDICAMENTE COMBINATE:
Ipratropium /Albuterol
Fluticasone /Salmeterol
Budesonide/Formoterol

18/90g/puf
100/250/500g/ 50g/puf
80/4.5, 160/4.5, 320/9

2-3puf/6h
1puf de 2ori/zi
1puf de 2 ori/zi

-Pt criza: Anticolinergic + simpatomimetic SABA (Ipratropium + Albuterol)


Preparat cortizonic + simpatomimetic LABA (Fluticasone + Salmeterol)
-Amelioreaza mai repede bronhospasmul decat cortizonul singur.
Stabilizatorii mastocitari:
-Mastocitul este o celula cu foarte mult material granular. Este implicata in patogeneza
astmului. Preparatul: Cromolyn sau Cromoglicat de sosiu sau Nedocromil, folosit in special la
copii, pentru ca nu inhiba cresterea ca si cortizonul, mult mai slab decat cortizonul inhalator.
Poate sa previna un acces astmatic, cum ar fi efortul, expunerea la aer rece, sporturile in aer
rece , care favorizeaza degranularea mastocitelor.
- Inhiba eliberarea histaminei, mediatorii anafilaxiei , inh. activarea n senzoriali;
- Scad hiperreactivitatea cailor aeriene;
- Proba terapeutica: 2puf/4 zi - 4-6 saptamani;
- Se adm profilactic (15 -20 min inainte) de expunerea la alergen, efort, aer rece;
- Cromolyn 1mg/puf/ 2- 4 puf /de 3-4/zi; Nedocromil 1,5mg/puf 2- 4puf /2-4/zi
Antileucotriene:
-Inhiba receptorii leucotrienelor (cys-LT1), previn:
o bronhoconstrictia
o pierderile microvasculare
o inflamatia cu eozinofile
-Montelukast: doza 10mg/seara
-Zafirlukast:
doza 20mg/de2/zi;
-Zileuton (inhiba lipoxigenaza si impedica formarea de leucotriene): 600mg/de 4/zi
-Se folosesc ca tratament adjuvant alaturi de CSI, mai putin eficient ca LABA; Nu sunt
tratamente de prima linie pentru controlul astmului.
-RA: citoliza hepatica, Sdr. Churg - Strauss;
Alte terapii:
- 1% din pacientii astmatici devin corticodependenti, adica daca li se scoate terapia orala cu
cortizon au din nou crize bronhospastice. Astfel, se face imunomodularea cu alte terapii:
- Metotrexat: 5-15mg/saptamana;
- Ciclosporina, Sarurile de aur;

Acestea au reactii adverse mult mai severe decat cortizonul si de obicei se apeleaza la ele
pentru formele severe de astm la pacientii care nu mai pot lua tratament cortizonic.
- Omalizumab (Ac monoclonal anti IgE), subcutanat la 2 saptamani - astm alergic sever cu IgE
circulante -3/4 luni;
- Nebulizare: lidocaina, heparina, i.v. IG;
Factori ce indica severitatea crizei de astm:
-VEMS sub 1 litru
-PEF sub 100 l/min
-Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana
-Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam.
-Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice
-Stare de epuizare a pacientului
-Prezenta cianozei sau hipoxemie severa
-Prezenta pulsului paradoxal
-Murmur vezicular de intensitate diminuata
-Utilizarea muschilor accesori respiratori
-Confuzie mentala
-Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg
-Prezenta complicatiilor (atelectazie , pneumotorax)
CRIZA SEVERA DE ASTM:
-Oxigen O2 sat >90% (saturatia O2 trebuie sa creasca peste 90%); Helium - rezistenta cai
aeriene. Daca la O2 se introduce He, reuseste sa scada rezistenta cailor aeriene.
-2 agonist: inhalator /nebulizare (daca e foarte dispneic), 3puf x 20 min pana se amelioreaza
sau apar semne de intoxicatie.
-Asocierea Ipratropium (efect aditiv)
-Aminofilina iv lent (refractari la inhalatorii) 6 mg/kg/corp lent in bolus
-Sulfat de magneziu: 2g iv in 20 min sau nebulizare
-Adrenalina sol 1, subcutanat 0,3-0,5 ml, 3 administrari la 20 min; doar la pacientii tineri;
-Hidratarea (ser fiziologic, Ringer, Glucoza); Este cea mai eficienta metoda pentru a favoriza
eliminarea expectoratiei.
-Antibiotice (infectii); Se administreaza numai daca la baza factorului precipitat este o infectie
bacteriana.
-Intubare si ventilatie mecanica (Halotan). Terapie intensiva;

TRATAMENTUL CRONIC:
-Absenta/ Reducerea simptomelor diurne si nocturne;
-Prevenirea exacerbarilor;
-Activitate normala;
-Mentinerea functiei pulmonare normale;
-Folosirea de 2 - agonisti SABA <3ori /saptamana, < 1 tub/luna
-RA absente/minime
ASTM REFRACTAR:
=crizele de astm ce nu pot fi ameliorate sub terapia corect condusa de medic.
Mecanisme:
-Pacientul renunta la tratament inhalator (CSI);
-Este expus in continuare la alergeni;
-Are o infectie a cailor aeriene superioare (rinosinuzita);
-Sau infectii cronice cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydophila penumoniae (Macrolid);
-Ia alte medicamente: -blocanti, aspirina; AINS;
-Dezechilibrarea functiei tiroidiene: Hiper sau hipotiroidia;
-Are dezechilibre hormonale: deficitul de progesteron;
PROGNOSTICUL ASTMULUI:
- Copii: 60% se vindeca. 40% -la 10 ani dupa debutul bolii mai au astm forme severe 6-19%:
- Factori de risc : sex feminin, fumatul, alergia la praful de casa;
- Adulti: 40% ameliorare, restul evolueaza spre pierderea functiei respiratorii; 20% remisiuni
spontane; Un pacient astmatic este chemat la spital de 2 ori pe an ca sa isi regleze spirometria,
ca sa vedem cum a evoluat functia pulmonara.
- Complicatii: atelectazia, pneumonia, pneumotorax (supradistensia alveolelor din cauza
obstructiei in expir, aerul intra si nu mai poate iesi), insuficienta respiratorie , sincopa,
complicatiile respiratiei mecanice.
Diferentierea dintre Astm si BPOC:
Ambele sunt boli ce evolueaza cu obstructive bronsica. In astm, obstructia este variabila (PEF
are variabilitate dimineata si seara), in timp ce in BPOC, obstructia este fixa (nu are
variabiliatate). Astmul are caracter reversibil, BPOC este ireversibila. 10% din pacientii cu BPOC
au eozinofilie si reactioneaza bine la tratamentul cu Prednison, astfel VEMS-ul creste cu 12%.
Acesti pacienti au bronsita astmatica, si bronsita si astm. Dar de obicei, un pacient care
fumeaza, care a debutat cu tuse si expectoratie mucopurulenta are BPOC. Iar un pacient, la care
boala a inceput in copilarie, care a avut accese bronhospastice cu intervale libere este astmatic.