Sunteți pe pagina 1din 408

Coordonatori

Daniela Barto
Elisabeta Bdil

Compendiu de

PNEUMOLOGIE
Ediia a IIII-a, revizuit

Referent tiinific:
Prof. univ. dr. Ion Bruckner

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Compendiu de pneumologie / Daniela Barto, Elisabeta Bdil (coord.);
Ana-Maria Daraban, Camelia Cristina Diaconu, Silviu Ghiorghe, ...;
pref.: prof. Univ. dr. Daniela Barto. Ed. a 2-a rev.
Bucureti: Editura NICULESCU, 2013
Bibliogr.
ISBN: 978-973-748-830-5
I. Barto, Daniela (coord.)
II. Bdil, Elisabeta (coord.)
III. Daraban, Ana-Maria
IV. Diaconu, Camelia Cristina
V. Ghiorghe, Silviu
VI. Barto, Daniela (pref.)
616.24

Editura NICULESCU, 2013


Adresa: Bd. Regiei 6D
060204 Bucureti, Romnia
Comenzi: (+40)21-312.97.82
Fax: (+40)21-312.97.83
E-mail: editura@niculescu.ro
Internet: www.niculescu.ro
Tiprit n Romnia
ISBN 978-973-748-830-5
Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei cri nu poate fi reprodus sau transmis sub nicio form i prin niciun mijloc,
electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, nregistrare sau prin orice sistem de stocare i accesare a datelor, fr
permisiunea Editurii NICULESCU.
Orice nerespectare a acestor prevederi conduce n mod automat la rspunderea penal fa de legile naionale i internaionale
privind proprietatea intelectual.

AUTORI
Daniela Barto

Prof. Univ. Universitatea de Medicin i Farmacie


Carol Davila Bucureti, medic primar medicin
intern, medic specialist cardiologie,
Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Elisabeta Bdil

ef de Lucrri Universitatea de Medicin i Farmacie


Carol Davila Bucureti, medic primar medicin
intern, medic specialist cardiologie,
Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Ana Maria Daraban

Medic rezident cardiologie, asistent de cercetare,


Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Camelia Cristina Diaconu

ef de Lucrri Universitatea de Medicin i Farmacie


Carol Davila Bucureti, medic primar medicin
intern, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Silviu Ghiorghe

Medic primar medicin intern, medic specialist


cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Cristina Grigore

Medic rezident medicin intern,


Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Rzvan Lungu

Medic specialist pneumologie,


Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Alexandru Muntean

Medic rezident pneumologie,


Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti

Alina Rp

Medic rezident medicin intern,


Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Cristina Trziu

Medic primar medicin intern,


Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

PREFA
Vreme trece, vreme vine,
Toate-s vechi si nou toate;
Ce e ru i ce e bine
Tu te-ntreab i socoate...
Mihai Eminescu, Gloss
Ultimii ani au adus n pneumologie o abunden de nouti legate att de diagnosticul ct i de tratamentul patologiei respiratorii, noutii care s-au reflectat i n
apariia de noi ghiduri europene. Pentru a fi n pas cu avansul stiinei i pentru a
aduce mereu informaii de actualitate elevilor notri, am considerat necesar
revizuirea Compendiului de Pneumologie editat n 2009. Astfel, colectivul de autori i-au asumat aceast necesitate i a adus informaiile expuse n carte la nivelul
anului 2013.
Compendiul actual, ca i varianta precedent, prezint n deschidere aspecte
eseniale de anatomie i fiziologie ale aparatului respirator care faciliteaz nelegerea ulterioar a noiunilor de diagnostic i tratament ale patologiei pulmonare.
Avnd n vedere abundena de metode diagnostice disponibile in pneumologie, att
de explorare funcional pulmonar ct i metode imagistice, o parte important din
paginile crii este dedicat explicrii principiilor i interpretrii unor astfel de teste, multe dintre ele fcnd parte din paleta de investigaii de baz pe care medicul
pneumolog dar i medici din oricare specialitate medical trebuie s o parcurg n
rutina clinic. Aceste noiuni introductive legate de anatomie, fiziologie i teste
diagnostice se constituie ntr-o baz teoretic necesar pentru nelegerea patologiei
pulmonare descrise n capitolele ulterioare ale crii.
Compendiul de fa este dedicat n principal medicilor n curs de formare, de la
studeni la medici rezideni. Astfel s-a dorit ca expunerea schematic i didactic s
fie caracteristica principal a capitolelor de carte. Prin urmare, fiecare din aceste
capitole cuprinde, structurat, definiia, epidemiologia, fiziopatologia i etiologia patologiei descrise urmate de expunerea tabloului clinic i paraclinic pentru ca n
final tratamentul s fie expus de la msuri generale la tratament farmacologic sau
invaziv intervenional ori chirurgical. Prin astfel de structurare a informaiilor eseniale sperm c procesul de nvare devine mai facil i ajut tnrul medic n sedimentarea avalanei de noiuni noi legate de patologia pulmonar. Mai mult, acolo
unde a fost necesar, s-au exemplificat prin imagini sugestive informaiile teoretice,
att de imagistic pulmonar precum radiografia sau tomografia, ct i prin imagini
de histopatologie sau morfopatologie. Totodat, au fost incluse multiple tabele i
scheme care s sintetizeze noiunile expuse.
7

Dei aceste capitole de carte se doresc a fi n principal didactice i sintetice, n


planul doi ne-am dorit s fie i suficiente pentru a incita la dorina de a cunoate
mai mult. n abundena de noiuni pe care medicul n formare trebuie s o acumuleze, aceast carte joac rolul de evideniator al informaiilor eseniale, necesare n
vederea construirii unei baze teoretice solide pentru practica medical ulterioar.
Totui, aceast Compendiu nu este doar o expunere rece a unor noiuni teoretice,
este o carte trit, care oglindete i experiena clinic i de cercetare a colectivului de autori, al cror filtru de gndire au nuanat noiunile teoretice pentru o
aplicabilitate ct mai mare n practica clinic.
Prof. Univ. Dr. Daniela Barto

I. ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI


RESPIRATOR
Rzvan Lungu
ANATOMIA APARATULUI PESRIRATOR
Aparatul respirator este constituit din urmtoarele componente majore:
1. Plmnii
2. Pleura
3. Cile respiratorii
4. Toracele
La sfritul unui inspir forat, aproximativ 80 % din volumul plmnilor este
reprezentat de aer, 10% snge i 10% esut pulmonar. Avnd n vedere c o mas
aa mic de esut pulmonar se ntinde pe o suprafa aa de mare i c i ndeplinete cu succes funcia sa pe toat durata vieii, structura acestui tip de esut este cu
adevrat remarcabil.
Capacitatea pulmonar total este n jurul valorii de 5-6 litri, variind n funcie
de dimensiunile corpului.

Plmnii
Plmnul drept este mai mare dect cel stng, reprezentnd aproximativ 53%
din volumul pulmonar total. Fiecare plmn este acoperit complet de pleura visceral. Pleura visceral mparte, dei nu complet, fiecare plmn n lobi, plmnul
drept n 3 lobi, iar cel stng n 2 lobi. Faptul c lobii nu sunt complet separai de
pleura visceral, permite o oarecare ventilaie colateral ntre lobi.
Fiecare lob este mprit la rndul lui n segmente pulmonare. Aceast
mprire se face pe baza ramificaiilor bronice astfel, fiecrei bronhii care se desprinde din bronhia lobar i corespunde un segment pulmonar. Aceste segmente nu
sunt delimitate de pleura visceral. Plmnul drept are 10 segmente, iar cel stng
are 8 segmente. Segmentaia plmnilor se poate urmri n Figura 1.1.
9

Demarcaia ntre lobul superior i cel mediu din plmnul drept se face prin
scizura orizontal. Scizura oblic este cea care delimiteaz lobii inferiori de restul
lobilor.
Ligamentul pulmonar este o band de esut conjunctiv ce leag pleura visceral
de pleura mediastinal i se extinde inferior de hiluri. Acesta, mpreun cu hilurile
pulmonare, are rolul de a fixa plmnii n cavitatea toracic. Tocmai datorit acestor puncte fixe, atunci cnd apare un pneumotorax, plmnii se colabeaz n jurul
hilurilor.

Figura 1.1. Segmentele pulmonare. Lobii superiori (drept i stng): segmentele


(1) apical, (2) posterior, (3) anterior, (4) lingular superior i (5) lingular inferior.
Lobul mediu: segmentele (4) lateral i (5) medial. Lobii inferiori: segmentele
(6) superior (apical), (7) medio-bazal, (8) antero-bazal, (9) latero-bazal, i (10)
postero-bazal. Segmentul medio-bazal (7) lipsete n plmnul stng.
Adaptat dup Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, ediia a 4-a, 2008.

Pleura
Pleura este o foi subire de esut mezotelial, ce acoper plmnii pe toat
suprafaa lor (pleura visceral) i cptuete interiorul cavitii toracice (pleura parietal). ntre cele 2 foie ale pleurei se afl spaiul pleural, care conine 15-20 ml
de lichid. Lichidul pleural este produs de capilarele pleurei parietale i este drenat
de vasele limfatice ale pleurei parietale. Capilarele i limfaticele pleurei viscerale,
nu dein n mod normal nici un rol n circulaia lichidului pleural.
10

Cile respiratorii
Cile respiratorii superioare
Au un rol important n a condiiona aerul ce ajunge n plmni. Circulaia
aerului la nivelul cilor respiratorii superioare are un caracter turbulent. n plus, la
nivelul oro-faringelui, fluxul de aer i schimb direcia la 90. Aceast particularitate a circulaiei aerului la acest nivel, face ca majoritatea particulelor din aer s fie
reinute de mucoasa cilor respiratorii superioare. Particulele reinute sunt drenate
la nivelul faringelui posterior, pentru ca apoi sa fie eventual nghiite.
De asemenea, tractul respirator superior are rolul de a umidifica i nclzi aerul
care intr n plmni, proces continuat i n cile respiratorii inferioare care au un
calibru crescut.
Cile respiratorii superioare nu pot ns reine particule cu dimensiuni mai mici
de 1 micron. Aceste particule sunt reinute n cile respiratorii inferioare de dimensiuni mici i n spaiile alveolare.
Cile respiratorii inferioare
Traheea i bronhiile
Traheea i bronhiile de calibru mare conin inele de cartilaj hialin n forma
literei U. Poriunea posterioar a traheei este format din esut muscular neted.
Bronhiile principale sunt formate de inele de cartilaj pe toat suprafaa lor doar de
la a 4-a pn la a 6-a diviziune. Dup acest nivel, bronhiile conin doar insule de
cartilaj hialin, numrul i densitatea acestora diminund odat cu creterea ramificaiei bronice.
Aceast particularitate a cilor respiratorii, de a fi incomplet nconjurate de
esut hialin, are un rol important mai ales cnd apar variaii mari de presiune (de
exemplu n efortul de tuse). Inelul incomplet de esut cartilaginos permite cilor
respiratorii s rmn deschise n mod normal, dar sa poat fi i comprimate atunci
cnd este nevoie.
Bronhiile intrapulmonare sunt cptuite la interior de un strat de esut epitelial.
Sub acest strat se afl un strat de esut muscular neted, ce se extinde pn la nivelul
bronhiolelor respiratorii, ale crui fibre sunt dispuse spiral. Sub stratul muscular
neted se afl un strat de esut conjunctiv care conine glandele bronice.
Bronhiolele
Bronhiolele sunt caracterizate prin lipsa esutului cartilaginos. esutul
muscular neted se continu la acest nivel pn cnd ajunge la nivelul bronhiolelor
terminale. esutul muscular neted este dispus i la acest nivel n mod spiral i nu
circular. esutul conjunctiv ce nconjoar bronhiolele este numit lamina propria i
conine structuri vasculare, vase limfatice, esut fibros i diferite tipuri de celule cu
rol n medierea inflamaiei.

11

Bronhiolele situate la sfritul


ramificaiei bronice sunt bronhiolele terminale urmate de bronhiolele respiratorii. Bronhiolele respiratorii sunt urmate de ductele
alveolare i apoi de sacii alveolari.
Acinul pulmonar
Reprezint poriunea de parenchim pulmonar ale crei elemente
contribuie la efectuarea schimbului
gazos. Astfel, toate elementele ce se
situeaz dincolo de bronhiolele respiratorii formeaz acinul pulmonar.
Un plmn normal, conine de
obicei 30.000 pn la 40.000 de
bronhiole terminale i deci, ca
urmare definiiei de mai sus, acelai
numr de acini pulmonari. Fiecare
acin pulmonar are aproximativ 6
mm diametru i un volum de
aproximativ 0,5 mm3. Acinii conin
ntre 10.000 i 20.000 de alveole.
Diviziunea arborelui bronic
poate fi urmrit n Figura 1.2.
Figura 1.2. Diviziunea arborelui bronic
Adaptat dup Fishmans Pulmonary Diseases
and Disorders, ediia a 4-a, 2008.

FIZIOLOGIA PULMONAR
Aparatul respirator este un sistem complex, ce cuprinde plmnii, peretele
toracic, circulaia pulmonar i sistemul nervos central. Toate componentele
aparatului respirator acioneaz sinergic n scopul de a asigura necesarul de oxigen
al organismului prin respiraie.
Scopul respiraiei este acela de a asigura oxigenul necesar la nivel tisular i de
a elimina dioxidul de carbon produs n metabolismul celular.
Acest scop este atins prin 4 mari procese fiziologice:
- Ventilaia pulmonar
12

Difuziunea CO2 i O2 prin membrana alveolo-capilar


Transportul sanguin al CO2 i O2
Reglarea respiraiei

Ventilaia pulmonar
Ventilaia pulmonar poate fi cel mai simplu definit ca fiind procesul prin
care se realizeaz o umplere alveolar cu aer.
1. Mecanica ventilaiei pulmonare
Plmnii sunt structuri elastice care mpreun cu peretele toracic realizeaz o
structur unitar ce se poate destinde i comprima determinnd presiuni negative i
respectiv pozitive, necesare asigurrii fluxului de aer.
n cazul respiraiei bazale, de repaus, inspirul reprezint procesul activ, realizat
prin contracia musculaturii respiratorii, iar expirul, un proces pasiv, realizat prin
fore elastice. Expirul devine un proces activ n condiiile unui necesar crescut de
oxigen, atunci cnd viteza de revenire a plmnilor sub aciunea forelor elastice nu
este suficient de mare pentru a asigura frecvena respiratorie mai ridicat.
Plmnii pot fi contractai sau destini prin 2 mecanisme:
1. Contracia sau relaxarea diafragmatic, proces prin care cavitatea toracic este alungit sau scurtat.
2. Ridicarea sau coborrea coastelor, ce determin creterea sau scderea
diametrului antero-posterior al cutiei toracice.
Musculatura respiratorie poate fi mprit n dou grupe:
1. Muchi inspiratori: mm. intercostali externi, mm. scaleni, m. sternocleido-mastoidian
2. Muchi expiratori: mm. intercostali interni, mm. abdominali
Respiraia bazal, de repaus, se realizeaz n mare parte doar prin contracia
diafragmatic i prin relaxarea pasiv a plmnilor i cutiei toracice. Respiraia
forat, necesit un efort suplimentar att n inspir ct i n expir. Astfel, n inspirul
forat intervin activ i muchii intercostali externi, muchii scaleni i muchii
sternocleidomastoidieni care ridic grilajul costal i cresc diametrul anteroposterior al cutiei toracice iar n expirul forat, intervin muchii intercostali interni
care scad diametrul antero-posterior al cutiei toracice i muchii abdominali care
prin contracie cresc presiunea abdominal i comprim coninutul cutiei toracice.
Modul de aciune al musculaturii respiratorii se poate vedea n Figura 1.3.

13

Figura 1.3. Expansiunea cutiei toracice i implicarea


musculaturii respiratorii n inspir i expir.
Adaptat dup Arthur C. Guyton, John E. Hall. Textbook of Medical Physiology
11th ed. 2006

Raportul de fore i componentele mecanice implicate n respiraie sunt


reprezentate n Figura 1.4. Plmnul poate fi reprezentat ca un resort aflat n permanen n tensiune (datorit presiunii negative din spaiul pleural). Coninutul
abdominal e reprezentat ca un sistem hidraulic incompresibil care stabilizeaz diafragmul. Diafragmul anterior i cel posterior ridic i coboar domul diafragmatic.
Cnd presiunea abdominal crete, duce la comprimarea coninutului cutiei toracice. Muchii intercostali, n afar de rolul activ pe care l au n inspir i n expir,
mai au i rolul de a stabiliza cutia toracic.
2. Presiuni implicate n dinamica pulmonar
Dac nu exist nici o for care s-l menin plin cu aer, plmnul, datorit
structurii sale elastice se colabeaz complet. Plmnii sunt ataai de cutia toracic
doar de forele de tensiune superficial de la nivelul lichidului pleural, singurul lor
punct de ataare fiind la nivelul hilului prin formaiunile care l alctuiesc.
a) Presiunea pleural
Presiunea pleural este presiunea din interiorul lichidului pleural, lichid ce se
gsete ntre foia pleural parietal i cea visceral. Aceasta este o presiune
negativ, deoarece creeaz un fenomen de suciune permanent, i este undeva n
jurul valorii de 5 cmH2O, presiune necesar meninerii plmnilor destini n
condiii de repaus respirator. n timpul inspirului normal, presiunea crete n jurul
valorii de - 7,5 cmH2O.
14

Figura 1.4. Componentele mecanice ale sistemului respirator.


Adaptat dup M Green, CM Laroche. Respiratory Medicine London 1990

b) Presiunea alveolar
Presiunea alveolar este presiunea aerului ce se gsete n interiorul alveolelor.
Cnd glota este deschis i cnd nu exist flux de aer n interiorul plmnilor,
presiunea alveolar este egal cu presiunea atmosferic; astfel se consider ca fiind
egal cu 0 cmH2O, fiind astfel un punct de referin cnd vorbim de presiunile implicate n respiraie.
Pentru ca aerul s ptrund n plmni, presiunea alveolar trebuie s scad sub
presiunea atmosferic, deci sub 0 cmH2O. n timpul inspirului de repaus, presiunea
alveolar scade la -1 cmH2O, aceasta presiune fiind suficient pentru ca n plmni
s ptrund 0,5 litri de aer, n cele 2 secunde ct dureaz inspirul de repaus obinuit. Pentru ca acelai volum de aer s fie expulzat din plmni este necesar o
presiune de aceeai valoare, dar pozitiv (1 cmH2O), pentru cele 2-3 secunde ct
dureaz expirul de repaus obinuit.
c) Presiunea transpulmonar
Diferena dintre presiunea pleural i cea alveolar este reprezentat de
presiunea transpulmonar i reprezint diferena de presiune dintre peretele
alveolar i suprafaa extern a plmnilor. Aceast presiune este o msur a forelor
elastice din interiorul plmnilor, fore ce tind s colabeze plmnii n fiecare
moment al respiraiei i este numit for de recul elastic.

15

d) Compliana pulmonar
Compliana pulmonar reprezint msura n care plmnii pot crete n volum
pentru fiecare cretere cu o unitate a presiunii transpulmonare. Astfel, la fiecare
cretere a presiunii transpulmonare cu 1 cmH2O, volumul pulmonar total crete cu
aproximativ 200 ml, n cazul unui adult, compliana pulmonar normal fiind
situat n jurul valorii de 200 de ml/cm de ap.
Forele elastice pulmonare sunt cele ce determin compliana pulmonar.
Aceste fore pot fi mprite n:
1. Forele elastice ale parenchimului pulmonar.
2. Forele de tensiune superficial ale lichidului ce acoper suprafaa
intern a alveolelor.
Forele elastice ale parenchimului pulmonar sunt date de fibrele de elastin i
colagen din structura plmnilor.
Forele de tensiune superficial sunt date de stratul fin de lichid ce tapeteaz
interiorul alveolelor pulmonare, lichid ce conine o substan tensioactiv
(substan ce scade tensiunea superficial a unui lichid) denumit surfactant.
Acesta este secretat de pneumocitele de tip II, care formeaz 10% din totalul suprafeei alveolare.
Dac plmnul este umplut cu soluie salin, atunci forele de tensiune
superficial sunt anulate (deoarece nu exist interfa aer-lichid), iar astfel
singurele fore active rmn cele elastice. Pentru a destinde plmnii plini cu aer
este necesar o presiune pleural de 3 ori mai mare dect n cazul plmnilor plini
cu soluie salin. Putem astfel concluziona c forele elastice reprezint doar o
treime din elasticitatea pulmonar total pe cnd forele de tensiune superficial
reprezint dou treimi din aceasta.
e) Compliana plmnilor i a cutiei toracice
Pentru a putea compara cele dou valori este nevoie s realizm expansiunea
plmnilor n afara cutiei toracice ct i n interiorul acesteia. Astfel compliana
total a plmnilor i a cutiei toracice este de 110 ml/cmH2O, fa de 200
ml/cmH2O (compliana plmnilor). n cazuri extreme (plmnii i toracele sunt
destini la valori maxime), limitarea cutiei toracice devine mult mai important, iar
compliana scade la o cincime din valoarea complianei pulmonare.
3. Volume i capaciti pulmonare
Volumul de aer maxim ce poate fi coninut n plmni reprezint capacitatea
pulmonar total (CPT). Valoarea sa este n jur de 5800 ml. Capacitatea pulmonar
total este suma dintre volumul rezidual i capacitatea vital.
Capacitatea vital (CV) reprezint volumul maximal de aer ce poate fi expirat
dup un inspir maximal i este n jur de 4600 ml. Aerul ce rmne n interiorul
plmnilor n urma acestei manevre, reprezint volumul rezidual (VR),
aproximativ 1200 ml.
16

Capacitatea vital este format din:


1. volumul curent (VC) volumul de aer inspirat sau expirat n cursul
respiraiei de repaus (500 ml)
2. volumul inspirator de rezerv (VIR) volumul maxim de aer ce poate
fi inspirat n urma unui efort maximal n plus fa de volumul curent
(3000 ml)
3. volumul expirator de rezerv (VER) volumul maxim de aer ce poate
fi expirat n urma unui efort maximal n plus fa de volumul curent
(1100 ml)
Suma dintre volumul curent i volumul inspirator de rezerv este reprezentat
de capacitatea inspiratorie (CI) 3500 ml.
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este suma dintre volumul expirator de
rezerv i volumul rezidual (~2300 ml). CRF reprezint volumul gazului din
plmni la sfritul unei expiraii normale i este momentul n care forele care
ncearc s expansioneze plmnul sunt egale cu cele care ncearc s l goleasc.
Volumele i capacitile pulmonare sunt sintetizate n Figura 1.5.

Figura 1.5. Volumele pulmonare reprezentate prin diagrame (stnga) i printro curb spirografic (dreapta). CPT = capacitatea pulmonar total;
CV = capacitatea vital; VR = volum rezidual; CI = capacitatea inspiratorie;
VER = volumul expirator rezidual; CRF = capacitatea rezidual funcional;
VT = volum tidal (volumul curent).

Dup Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2004, pg. 1498

Pentru ca plmnii i peretele toracic s realizeze un volum, altul dect volumul de repaus (CRF), fie presiunea care acioneaz asupra lor trebuie modificat
pasiv de exemplu, de ctre un ventilator mecanic care asigur o presiune pozitiv
n cile respiratorii i alveole, fie muchii respiratori trebuie s se opun activ tendinei plmnilor i peretelui toracic de a se rentoarce la CRF. n timpul inspirului
17

unui volum peste CRF, muchii inspiratori se opun activ tendinei sistemului respirator de a scdea volumul napoi la CRF. n timpul expirului activ al unui volum
sub CRF, activitatea muchilor expiratori trebuie s nving tendina sistemului respirator de a crete volumul napoi la CRF.
La un volum corespunztor CPT, forei maxime dezvoltate de muchii
inspiratori pentru a destinde plmnii i se opune n principal reculul elastic al
plmnului. Ca o consecin, determinanii majori ai CPT sunt: gradul de rigiditate
al plmnului i fora muchilor respiratori. Cnd plmnii devin mai rigizi adic
mai puin compliani CPT scade. Cnd plmnii devin mai elastici, de fapt mai
compliani, CPT crete. Cnd fora muchilor inspiratori scade semnificativ, acetia
nu se pot opune reculului elastic al plmnilor i CPT scade.
La un volum pulmonar egal cu volumul rezidual (VR), fora exercitat de
muchii expiratori pentru a scdea volumul este contrabalansat de reculul elastic
ctre exterior al peretelui toracic, care devine rigid la volume pulmonare mici.
Doi factori influeneaz volumul de gaz coninut n plmni ca volum rezidual.
Primul este capacitatea subiectului de a exercita un efort expirator prelungit, ce depinde de fora muscular i de capacitatea de a depi stimulii senzoriali provenii
din peretele toracic. Al doilea este capacitatea plmnilor de a se goli pn la un
volum mic. n plmnul normal, pe msur ce presiunea transpulmonar (PTP)
scade, volumul pulmonar scade.
n plmnul cu disfuncie a cilor respiratorii, pe msura scderii PTP,
limitarea fluxului sau nchiderea cilor respiratorii pot limita volumul de gaz expirat. n consecin, fie slbirea musculaturii peretelui toracic, fie afectarea intrinsec a cilor respiratorii poate duce la o cretere a VR msurat.
Msurarea dinamic a funciei respiratorii se face rugnd pacientul s inspire
pn la CPT i s expire apoi forat pn la VR. Dac subiectul face o serie de
astfel de manevre de expir, folosind un efort muscular din ce n ce mai mare, viteza
fluxului de expir va crete, pn cnd este atins un anumit grad de efort. Dincolo de
acest nivel, un efort suplimentar nu va duce la o cretere a vitezei fluxului respirator, acest fenomen fiind cunoscut ca independena de efort a fluxului expirator
forat.
Mecanismele fiziologice care determin viteza fluxului n faza independent de
efort a expirului forat s-au dovedit a fi:
- reculul elastic al plmnului;
- rezistena la flux a cilor respiratorii ntre zona alveolar;
- zona fizic de limitare a fluxului;
- compliana cilor respiratorii la locul de limitare a debitului de aer.
Procesele fizice care scad reculul elastic, cresc rezistena la flux sau care cresc
compliana cilor respiratorii scad debitul care poate fi atins la un anumit volum
pulmonar dat. Dimpotriv, procesele care cresc reculul elastic, scad rezistena
i/sau rigiditatea cilor respiratorii cresc fluxul de aer care poate fi atins pentru un
anumit volum dat.
18

Difuziunea CO2 i O2 prin membrana alveolo-capilar


Dup procesul de ventilaie alveolar urmeaz o nou etap a procesului
respiraiei i anume difuziunea oxigenului din alveole n sngele capilar i
difuziunea n sens invers a dioxidului de carbon. Procesul de difuziune reprezint
simpla micare aleatorie a moleculelor de gaz, n toate direciile, att prin
membrana alveolar ct i prin fluidele adiacente acesteia. Dar la fel de important
este i rata de difuziune a gazelor prin membrana alveolar (viteza cu care se desfoar schimburile gazoase).
Schimburile gazoase au loc astfel prin acest proces de difuziune, iar moleculele
de gaz se mic de la o concentraie mai mare la o concentraie mai mic. Deoarece
presiunea exercitat de moleculele unui gaz asupra unei membrane atunci cnd
difuzeaz prin aceasta este dat de numrul de molecule care se lovesc de membran, rezult ca presiunea exercitat de un gaz asupra unei membrane este direct
proporional cu concentraia acestuia.
Atunci cnd este vorba de un amestec de gaze (cum se ntmpl n respiraie),
rata difuziunii unui anumit gaz prin membrana este dat de presiunea separat a
acelui gaz asupra membranei, denumit presiune parial. Suma tuturor presiunilor
pariale a gazelor dintr-un amestec reprezint presiunea pe care acest amestec o
exercit asupra membranei.
n cazul respiraiei, presiunea atmosferic de 760 mmHg reprezint suma dintre
presiunile pariale ale gazelor ce intr n alctuirea atmosferei.
Dac gazele sunt dizolvate ntr-un lichid, se pstreaz acelai principiu, deoarece moleculele de gaz dizolvate ntr-un lichid se mic liber i au energie cinetic.
Diferena este c presiunea parial a unui gaz dizolvat ntr-un lichid nu depinde
numai de concentraia acestuia ci i de coeficientul de solubilitate a acelui gaz n
acel lichid astfel:
Concentraia gazului dizolvat
Presiunea parial =

Coeficientul de solubilitate

Cum coeficientul de solubilitate al CO2 este de 5 ori mai mare dect al O2,
rezult ca i presiunea parial a CO2 este de 20 ori mai mic dect a O2.
Sensul de difuziune al unui gaz ntre mediu lichid i cel gazos este dat de
diferena dintre presiunile pariale ale gazului n cele 2 medii. Astfel, deoarece
presiunea parial a oxigenului este mai mare n alveole dect n snge, acesta va
difuza n snge, sensul fiind invers pentru dioxidul de carbon, a crui presiune
parial este mai mare n snge dect n alveole.

19

1. Difuziunea prin membrana capilar


Elementele membranei respiratorii sunt ilustrate n Figura 1.6, n seciune
transversal. Cu toate c are un numr mare de straturi, grosimea acesteia este de
0,6 microni, n unele locuri putnd atinge chiar 0,2 microni. Suprafaa total a
acesteia n schimb, este de aproximativ 50-100 m2.
Factorii de care depinde difuziunea prin membrana capilar sunt:
1. Grosimea membranei respiratorii. Orice factor care determin creterea
acesteia de 2-3 ori (cum ar fi edemul pulmonar sau fibroza pulmonar)
determin i alterarea semnificativ a schimburilor gazoase.
2. Mrimea suprafeei membranei. Aceasta poate fi redus n boli respiratorii
cum ar fi emfizemul sau n cazul extirprii unui plmn sau a unui segment
pulmonar.
3. Coeficientul de difuziune alveolo-capilar. Acesta depinde de solubilitatea
acelui gaz prin membran (dioxidul de carbon difuzeaz deci de 20 de ori
mai rapid dect oxigenul).
4. Diferena de presiune. Reprezint diferena dintre presiunile gazului de o
parte i de cealalt a membranei capilare. Astfel, oxigenul care se gsete
ntr-o concentraie mai mare n aerul alveolar trece n snge, iar dioxidul de
carbon circul n sens invers.

Figura 1.6. Structura membranei respiratorii.


Adaptat dup Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall. - 11th
ed. 2006

20

2. Capacitatea de difuziune prin membrana capilar


Capacitatea membranei alveolare de a transfera un gaz ntre alveole i sngele
alveolar se exprim cantitativ prin capacitatea de difuziune a acestei membrane.
Aceasta este definit ca fiind volumul de gaz care difuzeaz prin membran n fiecare minut la o diferen de 1 mmHg. Toi factorii amintii anterior care afecteaz
difuziunea prin membrana capilar, afecteaz i capacitatea de difuziune.
Deoarece capacitatea de difuziune sczut poate aprea ntr-o serie de patologii
amintite mai sus, determinarea acesteia reprezint un important instrument de diagnostic. Problema tehnic principal este aceea ca dioxidul de carbon are o capacitate de difuziune aa de mare nct nu se poate determina, astfel fiind folosite alte
gaze, n principal monoxidul de carbon.
Difuziunea O2 i CO2
Att O2, ct i CO2 difuzeaz cu uurin de-a lungul gradienilor de
concentraie proprii prin peretele alveolar i epiteliul capilarului pulmonar. n
condiii normale, acest proces este rapid, iar echilibrul pentru amndou gazele este
atins la sfritul primei treimi din timpul necesar eritrocitelor pentru a tranzita
capilarul pulmonar. Chiar i n anumite boli n care difuziunea gazelor este
afectat, este puin probabil ca afectarea s fie att de sever nct s nu se ating
echilibrul O2 i CO2. Ca urmare, alterarea difuziunii rareori determin hipoxemie n
condiii de repaus. Dac timpul de trecere al eritrocitelor prin circulaia pulmonar
este scurtat,ca n timpul efortului fizic, i difuziunea este alterat, atunci limitarea
difuziunii poate contribui la apariia hipoxemiei, aceast condiie fiind numit i
insuficien respiratorie hipoxemie latent. Astfel, efortul fizic poate pune n
eviden modificri semnificative fiziologice date de o difuziune alterat. Dei
limitarea difuziunii rareori contribuie la apariia manifestrilor de hipoxemie n
condiii de repaus, evaluarea prin mijloace clinice a capacitii de difuziune este o
determinare util a integritii membranei alveolo-capilare.
3. Concordana ventilaie-perfuzie
Dup cum am vzut mai sus, exist 2 factori de care depinde presiunea parial
alveolar a oxigenului i dioxidului de carbon (Po2 i Pco2) i anume:
1) Frecvena ventilaiei alveolare
2) Rata de difuziune a O2 i CO2 prin membrana alveolo-capilar
Acest lucru este valabil doar dac presupunem c toate alveolele sunt ventilate
n mod egal i c plmnul este perfuzat cu snge n mod uniform. Dar chiar i n
cazul unei persoane sntoase, nu numai n stri patologice, exist zone ale
plmnilor care sunt bine ventilate dar n care fluxul sanguin este aproape nul sau
zone care primesc maximul de flux sanguin dar nu sunt aproape deloc ventilate. n
consecin, a fost introdus conceptul de raport ventilaie-perfuzie (VA/Q) unde VA
21

reprezint ventilaia alveolar, iar Q reprezint fluxul sanguin. Acest raport este util
deoarece pot exist multe situaii patologice n care schimbul gazos este sever
afectat, dei ventilaia total pulmonar este normal ca i fluxul sanguin pulmonar
total.
Valorile raportului dintre ventilaie i perfuzie (VA/Q) pe unitatea alveolocapilar variaz de la zero, cnd ventilaia este total absent i zona se comport ca
un unt, pn la infinit, cnd perfuzia este zero i zona se comport ca un spaiu
mort.
Presiunea parial a O2 i a CO2 n sngele care prsete fiecare unitate
alveolo-capilar (presiunea parial arterial: PaO2 i respectiv PaCO2) depinde de
presiunile pariale ale gazelor (din snge i aer) ce intr n unitate i de raportul
VA/Q al respectivei uniti.
La o extrem se afl unitatea alveolo-capilar care are raportul VA/Q egal cu
zero i se comport ca un unt, i astfel sngele care prsete unitatea are compoziia sngelui venos care intr n capilarele pulmonare, n care presiunile pariale
ale oxigenului i dioxidului de carbon sunt PO2 = 40 mmHg i PCO2 = 46 mmHg
notate cu un indice suplimentar care s indice originea venoas (PvO2 PvCO2).
La cealalt extrem, se afl unitatea alveolo-capilar care are un raport VA/Q
mare, ea comportndu-se ca un spaiu mort i volumul mic de snge care prsete
unitatea are presiunile pariale ale oxigenului i dioxidului de carbon de PO2 = 150
mmHg i PCO2 = 0 mmHg, n timp ce aerul expirat (aerul obinuit din camer) se
apropie de compoziia gazului inspirat.
n situaia ideal, toate unitile alveolo-capilare au aceeai concordan ntre
ventilaie i perfuzie, cu un raport VA/Q egal cu 1 (cnd fiecare se exprim n
l/min). Totui, chiar i la individul normal exist un grad de neconcordan VA/Q,
din cauza gradientului de flux sanguin existent ntre vrful i baza plmnului. Mai
mult, exist un gradient similar ntre ventilaia de la vrf i cea de la baz, dar gradientul ventilaiei este mai puin important dect cel al perfuziei. Ca o consecin,
raportul VA/Q este mai mare n zonele apicale dect n cele bazale ale plmnului.
De aceea, sngele provenit din vrfurile pulmonare are un coninut mai bogat n O2
i mai srac n CO2 dect sngele provenit de la baze.
Presiunea net PO2 i PCO2 din sngele amestecat, ce provine din toate ariile
pulmonare, este o medie ponderat a fluxului din fiecare component individual,
care ine cont de cantitatea relativ de snge ce provine de la fiecare unitate i de
coninutul n O2 i CO2 al sngelui de la fiecare unitate. Dat fiind forma sigmoid
a curbei de disociere a oxihemoglobinei (Figura 1.7), este important deosebirea
din-tre presiunea parial i coninutul n O2 ale sngelui. Hemoglobina este
aproape n ntregime saturat la o presiune parial a O2 de 60 mmHg, iar o
cantitate mic de O2 peste aceast limit mai poate fi legat numai cu creterea
substanial a PO2 peste 60 mmHg. Pe de alt parte, desaturarea masiv de O2 a
hemoglobinei se produce cnd PO2 scade sub 60 mmHg pe panta descendent
abrupt a curbei de disociere.
22

Ca rezultat, sngele provenit din zonele apicale, cu raport VA/Q mare i cu PO2
mare, dar cu o cretere modest a coninutului n oxigen, nu poate compensa sngele provenit din regiuni cu un raport VA/Q mai mic, cu PO2 mic i cu un coninut
n oxigen sczut. Dei neconcordana VA/Q poate influena PCO2, acest efect este
mai puin evident i este deseori depit prin creterea ventilaiei pe minut.
Consecinele unui raport alterat ventilaie-perfuzie sunt urmtoarele:
1. Afecteaz att oxigenul ct i dioxidul de carbon, indiferent de
patologia care st la baz
2. Produce hipoxemie arterial i hipercapnie arterial
3. Hipoxemia este de obicei mai sever dect hipercapnia
4. Afecteaz O2 mai mult dect CO2 atunci cnd apar regiuni cu raport
VA/Q foarte sczut
5. Afecteaz CO2 mai mult dect O2 atunci cnd apar regiuni cu raport
VA/Q foarte crescut

Figura 1.7. Curba de disociere a hemoglobinei.


Dup Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2004, pg. 593

Un exemplu foarte sugestiv de alterare patologica a raportului ventilaie


perfuzie, l reprezint bronho-pneumopatia cronic obstructiv (BPOC). n aceasta
boal, datorat n principal tabagismului cronic, apar diverse grade de obstrucie
bronic, ce au ca i consecin ventilaia sczut a anumitor zone i deci un raport
VA/Q sczut (zone ce au un anumit grad de unt). De asemenea, pot apare zone n
care pereii alveolari sunt distrui, rezultnd astfel emfizemul pulmonar, zone care
23

de altfel sunt bine ventilate, dar din cauza lipsei alveolelor sunt slab vascularizate
(spaiu mort alveolar), cu un raport VA/Q crescut. Rezult astfel o alterare important a funciei pulmonare prin aceste 2 mecanisme.
Discordana ventilaie-perfuzie este cea mai frecvent cauz de hipoxemie n
clinic. Majoritatea proceselor care afecteaz fie cile respiratorii fie parenchimul
pulmonar sunt distribuite neuniform n plmni i nu influeneaz n mod egal
ventilaia i perfuzia. Anumite arii pulmonare pot avea o perfuzie mai bun, dar o
ventilaie insuficient, n timp ce altele pot avea o ventilaie relativ bun i o perfuzie deficitar. Astmul i BPOC-ul sunt dou exemple importante de boli ale
cilor respiratorii n care neconcordana ventilaie-perfuzie este cauza hipoxemiei.
Pneumonia i bolile interstiiale sunt bolile parenchimatoase care produc neconcordana ventilaie-perfuzie. Modificrile n eliminarea CO2, ce sunt clinic importante, variaz de la ventilaia excesiv i hipocapnie, pn la eliminare inadecvat a CO2 i hipercapnie.

Transportul sanguin al CO2 i O2


Odat ce oxigenul a difuzat din alveole n circulaia pulmonar, acesta este
transportat ctre capilarele periferice tisulare aproape n ntregime n combinaie cu
hemoglobina. Prezena hemoglobinei n eritrocite permite sngelui s transporte de
30-100 de ori mai mult oxigen dect dac l-ar transporta sub forma dizolvat n
ap.
Dioxidul de carbon format n celule din reaciile metabolice, trece n capilarele
periferice i e transportat spre plmni. n mod asemntor cu oxigenul, dioxidul de
carbon se combin cu diveri compui chimici din snge fiind astfel transportat mai
eficient (capacitatea de transport a CO2 crete de 15-20 de ori).
1. Transportul sanguin al oxigenului
Oxigenul difuzeaz din alveole n capilarele pulmonare datorit diferenei
dintre gradientele de concentraie. La nivel tisular, acesta difuzeaz din sngele
periferic n esuturi prin acelai mecanism. Acelai lucru este valabil i pentru CO2.
Astfel, transportul acestor 2 gaze la nivel sanguin depinde att de presiunile
pariale ale acestora ct i de fluxul sanguin.
n situaia n care necesarul de oxigen este crescut (de exemplu n timpul
efortului fizic), capacitatea sngelui de a transporta oxigenul crete i ea, dar acest
lucru se poate realiza prin:
- creterea difuziunii membranei capilare pentru oxigen prin creterea suprafeei de schimb gazos (n timpul efortului crete i numrul de capilare
pulmonare ce particip la schimbul gazos)
- creterea fluxului sanguin (astfel, mai mult snge ajunge n capilarele pulmonare pentru a fi oxigenat)
24

Odat ce sngele a prsit circulaia pulmonar, 98% din acesta este saturat n
oxigen, avnd o presiune parial de aproximativ 104 mmHg. Restul de 2% este reprezentat de sngele provenit din circulaia nutritiv a plmnului, acesta nefiind
oxigenat, oxigenul avnd deci o presiune parial asemntoare cu cea din circulaia venoas de aproximativ 40 mmHg. Astfel, amestecul acestor 2 fraciuni face
ca presiunea parial a oxigenului din sngele ce prsete aorta s ajung undeva
n jurul valorii de 95 mmHg.
La nivel tisular, deoarece presiunea parial a oxigenului din spaiul interstiial
este de aproximativ 40 mmHg, oxigenul din snge difuzeaz rapid, iar astfel presiunile pariale se egalizeaz. Ca rezultat, sngele din capilarele ce prsesc esuturile, are o presiune parial de aproximativ 40 mmHg.
Rolul hemoglobinei n transportul oxigenului
n mod normal aproximativ 97% din oxigen este transportat de la plmni la
esuturi combinat chimic cu hemoglobina din eritrocite. Restul de 3% este transportat n stare dizolvat n apa din plasm i din celulele sanguine. Aadar, n mod
normal, aproape tot oxigenul este transportat la esuturi de ctre hemoglobin.
Molecula de oxigen se combin labil i reversibil cu gruparea hem a moleculei de
hemoglobin. Oxigenul se combin cu hemoglobina la nivelul capilarelor pulmonare unde valoarea PO2 este ridicat i este eliberat de ctre hemoglobin la nivelul
capilarelor tisulare, unde presiunea oxigenului este joas. Aceast reacie se afl la
baza transportului celei mai importante cantiti de oxigen de la plmni la esuturi.
Curba de disociere a hemoglobinei
n Figura 5 este ilustrat creterea progresiv a procentului de oxihemoglobin
pe msura creterii PO2. Din analiza acestei curbe se poate trage concluzia c n
sngele arterial unde PO2 este de 95 mmHg, saturaia normal a hemoglobinei cu
oxigen este de 97%. Pe de alt parte, n sngele venos, presiunea parial a oxigenului (PO2) este de numai 40mmHg iar saturaia hemoglobinei va fi de doar 75%.
Exist mai muli factori care pot deplasa, ntr-o direcie sau alta, curba de
disociere a hemoglobinei (dup cum se poate vedea n Figura 1.7), cei mai importani fiind pH-ul, concentraia de CO2, temperatura.
Atunci cnd din esuturi se elibereaz mult CO2, crete i pH-ul local, deoarece
CO2 se combin cu apa formnd acidul carbonic. Aceast cretere a pH-ului deplaseaz curba de disociere a hemoglobinei spre dreapta, fornd astfel oxigenul s se
desprind de pe hemoglobin i s ajung la esuturi. La nivel alveolar, deoarece
cantitatea de CO2 este mic (acesta difuznd n alveole), concentraia sa scade, la
fel ca i pH-ul local i astfel curba de disociere este deplasat spre stnga. Astfel
oxigenul este atras n cantitate mai mare de hemoglobin.

25

2. Transportul sanguin al dioxidului de carbon


Transportul dioxidului de carbon nu este la fel de problematic ca i cel al
oxigenului, deoarece, pn i n cele mai extreme condiii, CO2 poate fi transportat
ntr-o msur mai mare i ntr-o cantitate mai mare dect oxigenul. n general, n
condiii bazale, 100 de ml de snge transport 4 ml CO2.
CO2 este transportat n snge sub diverse forme: fie dizolvat n plasm (aproximativ 7% din cantitatea total), fie sub forma ionului de bicarbonat (HCO3-) ce se
formeaz n eritrocite sub aciunea anhidrazei carbonice (aproximativ 70%), fie n
combinaie cu radicalii aminici ai hemoglobinei, sub form de carbamin-hemoglobin (ce asigur transportul a 15 pn la 20% din cantitatea total de CO2).

Reglarea respiraiei
Sistemul nervos ajusteaz aproape perfect rata ventilaiei alveolare la
necesitile organismului, astfel nct presiunea parial a oxigenului (PO2) ca i
presiunea parial a dioxidului de carbon (PCO2) din sngele arterial sunt cu greu
afectate chiar i n timpul exerciiului fizic extrem de intens ca i n majoritatea
celorlalte tipuri de stress.
Centrul respirator este compus din mai multe grupuri dispersate de neuroni,
localizate bilateral n bulbul rahidian i n punte. El se mparte n 3 grupe mari de
neuroni:
1) grupul respirator dorsal, localizat n poriunea dorsal a bulbului
rahidian, grup care determin n principal inspirul;
2) grupul respirator ventral, localizat n poriunea ventro-lateral a bulbului
rahidian care, n funcie de tipul populaiei de neuroni care este stimulat,
poate comanda att expirul ct i inspirul
3) centrul pneumotaxic, localizat dorsal, n poriunea superioar a punii i
care ajut la controlul att al frecvenei, ct i a tipului de micri
respiratorii.
Grupul neuronilor respiratori dorsali joac rolul fundamental n controlul
respiraiei.
Grupul respirator dorsal de neuroni ocup aproape toat lungimea bulbului
rahidian. Majoritatea, sunt localizai n nucleul tractului solitar, cu toate c i
neuronii adiaceni din substana reticulat a bulbului joac, roluri importante n
controlul respiraiei. Nucleul tractului solitar este i terminalul senzitiv al nervilor
vag i glosofaringian, care, la rndul lor, transmit semnale senzitive ctre centrul
respirator de la chemoreceptorii i baroreceptorii periferici, ca i de la alte tipuri de
receptori din plmni.
Ritmul de baz al respiraiei este generat n principal n grupul neuronilor
respiratori dorsali. Chiar atunci cnd nervii periferici afereni sunt secionai, iar
26

trunchiul cerebral este secionat deasupra i dedesubtul bulbului, grupul neuronilor


dorsali nc emite salve repetitive de poteniale de aciune inspiratorii.
Semnalul inspirator se pare c este un semnal n ramp. Din acest motiv,
micrile respiratorii determin o cretere uniform a volumului plmnilor i nu
respiraii brute.
Centrul pneumotaxic are n principal rolul de a limita inspiraia. n plus,
aciunea sa are un efect secundar de cretere a frecvenei respiraiei, deoarece
limitarea inspiraiei scurteaz i expiraia, deci i ntreaga perioad a ciclului respirator. Astfel, un semnal pneumotaxic puternic poate crete frecventa respiraiei
pn la 30-40 de respiraii/minut.

Figura 1.8. Structura centrului respirator


Adaptat dup textbook of medical physiology/Arthur C. Guyton, John E. Hall
11th ed. 2006

Controlul chimic al respiraiei


Principalul scop al respiraiei este acela de a menine concentraiile normale de
O2, CO2 i H+ la nivel tisular. Excesul de ioni de hidrogen i CO2 din snge
acioneaz direct asupra centrilor respiratori, crescnd intensitatea semnalelor
inspiratorii i expiratorii motorii. Oxigenul, n sine, nu are un efect semnificativ direct asupra centrilor respiratori, astfel nct concentraia dioxidului de carbon reprezint principalul mod de control al respiraiei.
La nivelul centrului respirator exist o zon neuronal chemosensibil la
concentraia de H+ i CO2 , care la rndul ei stimuleaz activitatea centrilor respiratori. Neuronii senzitivi din zona chemosensibil sunt foarte sensibili la
concentraiile ionilor de hidrogen i se pare c ionii de hidrogen sunt singurul
stimul direct i important pentru aceti neuroni. Din nefericire, ionii de hidrogen nu
traverseaz uor barierele hemato-encefalic i snge-lichid cefalorahidian. Din
27

aceste motive, schimbrile n concentraiile sanguine ale ionilor de hidrogen au un


efect mai mic n stimularea neuronilor chemo-senzitivi fa de schimbrile PCO2, n
snge chiar dac CO2 sanguin stimuleaz aceti neuroni indirect, prin reacia cu apa
din esuturi pentru a forma acidul carbonic. Astfel, CO2 traverseaz mult mai uor
bariera hemato-encefalic dect ionul de hidrogen, pentru a forma, n reacia cu apa
din esuturile nervoase, ioni bicarbonat i de hidrogen care stimuleaz direct centrul
respirator.
Efectul pe care CO2 l are asupra centrului respirator este maximal n primele
48 de ore n care concentraia CO2 este crescut. Ulterior, acest efect scade pn la
o cincime din intensitatea efectului iniial, n principal datorit interveniei mecanismelor renale de compensare ale acidozei respiratorii, prin creterea produciei de
bicarbonat endogen care se leag de ionii de hidrogen liberi, sczndu-le astfel
concentraia sanguin. Astfel, concentraia CO2 are un efect acut important n reglarea respiraiei dar un efect modest pe termen lung, cronic.
Sistemul chemoreceptor periferic
n reglarea respiraiei, n afara controlului direct asupra activitii respiratorii
exercitat de ctre centrul respirator, exist i un mecanism accesoriu. Acesta este
sistemul chemoreceptor periferic. Receptorii chimici speciali de natur nervoas
denumii chemoreceptori, sunt localizai n mai multe zone din afara sistemului
nervos central. Ei sunt foarte sensibili la cele mai mici variaii ale PO2 n snge dei
rspund i la schimbrile PCO2, i ale concentraiei ionilor de hidrogen. Chemoreceptorii, la rndul lor, transmit semnale nervoase ctre centrii respiratori, semnale
care particip la reglarea activitii respiratorii.
Numrul cel mai mare de chemoreceptori este localizat n corpusculii carotidieni. Un numr destul de important de chemoreceptori se gsesc i n corpusculii
aortici. Corpusculii carotidieni sunt localizai bilateral, la nivelul bifurcaiei arterelor carotide comune, iar fibrele nervoase aferente care pleac de aici trec prin
nervii Hering ctre nervii glosofaringieni i apoi n zona respiratorie dorsal din
bulbul rahidian. Corpusculii aortici sunt localizai la nivelul arcului aortic, fibrele
lor aferente ptrund n nervii vagi i apoi ajung n zona respiratorie dorsal.
Fiecare dintre aceste zone chemoreceptoare este vascularizat printr-o arter
mic ce pleac direct din trunchiul arterial adiacent. n plus, debitul circulator
sanguin pe minut prin aceti corpusculi este de aproximativ 20 de ori mai mare
dect greutatea lor. Astfel, procentul de O2 extras este practic nul. Aceasta nseamn c aceti chemoreceptori sunt expui n permanen la sngele arterial i nu
venos, iar PO2 tisular este egal cu PO2 arterial.
Variaiile concentraiei O2 arterial nu au efect stimulator direct asupra centrului
respirator. n schimb, n cazul n care concentraia n O2 n sngele arterial scade
sub normal, chemoreceptorii periferici devin puternic stimulai. Stimularea maxim
are loc la nivele ale PO2 ntre 30 i 60 mmHg, interval n care saturaia n oxigen a
hemoglobinei din sngele arterial scade rapid.
28

Efectul CO2 i al concentraiei ionilor de hidrogen asupra activitii chemoreceptorilor este mai puin important, din cauz ca efectul direct pe care concentraiile crescute de CO2 i H+ l au asupra centrilor respiratori este de 7 ori mai puternic n stimularea respiraiei.
Efectele cantitative ale scderii PO2 arterial asupra ventilaiei alveolare
Cnd o persoan respir aer care are prea puin oxigen, aceasta va duce la scderea PO2 sanguin, ceea ce stimuleaz chemoreceptorii carotidieni i aortici; n felul
acesta, crete frecvena respiratorie. Totui, efectul este mult mai mic dect ne-am
putea atepta, deoarece, o dat cu creterea frecvenei respiraiei va fi ndeprtat
CO2 din plmni i vor scdea concentraiile CO2 i H+ n snge. Aceste transformri vor deprima centrul respirator, astfel nct efectul final al chemoreceptorilor, de stimulare a respiraiei ca rspuns la scderea PO2 este aproape complet
suprimat.
i totui, efectul scderii PO2 asupra ventilaiei alveolare este mult crescut n
anumite situaii:
1) PO2 sczut cnd CO2 arterial i concentraia ionilor de hidrogen rmn
normale, n ciuda intensificrii respiraiei.
2) inhalarea de O2 cu concentraii sczute, timp de mai multe zile.

29

II. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI


RESPIRATOR
Silviu Ghiorghe
Din punct de vedere semiologic, examenul obiectiv al aparatului respirator este
unul din cele mai complexe si include cei patru pai clasici: inspecia, palparea,
percuia si auscultaia.

Inspecia
Inspecia aparatului respirator trebuie s includ att examinarea aparatului
respirator ct i inspecia general. n cadrul inspeciei generale pot fi evideniate
modificri sugestive pentru patologia respiratorie, ca de exemplu cianoza cu caracter pulmonar (intereseaza limba i mucoasa bucal, extremitaile sunt calde), semne
de encefalopatie hipercapnic (asterixis, somnolen), pigmentri specifice la nivelul degetelor folosite la susinerea igrii sau degete de toboar n afeciunile pulmonare cronice (neoplazii, broniectazii, abces pulmonar, empiem). Pot fi de
asemenea prezente semne ale unor boli generale care au i implicare pulmonar
lupus eritematos sistemic (eritem facial, ulceraii bucale), sarcoidoz (eritem nodos,
granuloame cutanate).
Inspecia aparatului respirator presupune inspecia toracelui i a muchilor
implicai n actul respirator. Se descrie aspectul general al toracelui care poate fi de
aspect normal sau patologic: emfizematos, rahitic sau cu alte conformaii anormale
ca de exemplu toracele cifotic sau asimetric (n pneumotorax, atelectazia masiv,
dup diverse intervenii chirurgicale toracice). La nivelul toracelui se poate observa
un desen venos accentuat n sindroamele mediastinale sau se pot evidenia retracii
intercostale, subcostale i supraclaviculare n sindroame obstructive ale cilor
respiratorii (tiraj). Se va urmri dinamica respiratorie i implicarea sau nu a muchilor respiratorii accesorii. Frecvena respiratorie normal este ntre 16-20
respiraii/minut, frecvenele mai joase acestui interval definind bradipneea, iar cele
mai nalte polipneea.

30

Palparea
Palparea se face clasic n timp ce pacientul pronun rar i tare 33, urmrindu-se s se acopere ntreaga suprafa toracic.
Patologic se pot evidenia:
Diminuarea sau abolirea freamtului pectoral n:
o Stenoze ale cilor aeriene care mpiedic propagarea vibraiilor vocale;
o Emfizemul pulmonar;
o Pneumotorax;
o Revrsate pleurale.
Accentuarea freamtului pectoral n procese de condensare pneumonii,
atelectazii.

Percuia
Percuia toracelui urmrete anumite repere anatomice. Anterior se va urmrii
linia medioclavicular, posterior se percut interscapulovertebral i pe liniile scapulare, iar lateral cele trei linii axilare. Nu trebuie exclus percuia foselor supraclaviculare.
Caracterul sonoritii pulmonare furnizeaz informaii legate de cantitatea de
aer din zona percutat. Astfel, creterea sonoritii pulmonare (hipersonoritatea)
reflect o cretere a cantitii de aer i poate fi ntlnit n emfizemul pulmonar.
Timpanismul este obinut atunci cnd se percut o zon in care aerul este sub
presiune cum se ntmpl n pneumotoraxul masiv.
Scderea sonoritii pulmonare apare n cadrul sindroamelor de condensare sau
afeciunilor pleurale i cuprinde mai multe grade: submatitate (revarsate pleurale
mici, congestii pulmonare, pahipleurite), matitatea medie (revrsate pleurale mai
abundente, pahipleurite ntinse, pneumonii n rezoluie) i matitate absolut (in
pleureziile importante, pneumonia franc lobar, bronhopneumonii). n practica
clinic este dificil de realizat diferena ntre submatitatea i matitatea medie, cel
mai frecvent fiind utilizai doar termenii de submatitate i matitate.

Auscultaia
Auscultaia este componenta cea mai important i mai bogat a examenului
clinic a aparatului respirator. Auscultarea se va efectua pe ambele fee ale toracelui
precum i n axile. Zgomotul generat de micarea de balans a aerului prin cile
aeriene este denumit murmur vezicular. Acesta are doi timpi inspirul i expirul,
raportul de durat al celor doi timpi fiind de 2:1 n favoarea inspirului. Prelungirea
expirului apare n obstruciile bronice.
31

Creterea intensitii murmurului vezicular este ntlnit la persoanele slabe,


copii i uneori compensator ca rspuns la o leziune ntr-o alt regiune pulmonar.
Diminuarea murmurului vezicular este prezent la persoanele obeze, n
sindroamele de hipoventilaie alveolar, emfizem, obstrucii bronice, revrsate
pleurale, pahipleurite, sindroame de condensare alveolar. Toate aceste entiti (cu
excepia emfizemului) pot duce la abolirea murmurului vezicular atunci cnd sunt
foarte bine exprimate.
n cadrul auscultaiei pulmonare sunt descrise suflurile i ralurile pulmonare.
Suflurile pulmonare
Suflurile pulmonare sunt generate de micarea de balans a aerului la nivelul
laringelui i traheei. n mod normal acest zgomot nu este perceput la auscultaia
plmnilor, dect n anumite situaii patologice, n care se pot descrie:
Suflul tubar apare atunci cnd exist o zon de condensare cu bronhie
principal permeabil;
Suflul pleuretic ntlnit n revrsatele pleurale medii nsoite de
condensare cortical pulmonar;
Suflul cavitar auscultat n zona unei caverne superficiale cu bronhie de
drenaj liber;
Suflul amforic apare n transmiterea zgomotului laringo-traheal printr-o
cavitate de mari dimensiuni, putnd fi auscultat n pneumotorax sau n caverne
mari.
Ralurile
Sunt clasificate n raluri uscate i raluri umede.
1. ralurile uscate:
a) ralurile ronflante iau natere la nivelul bronhiilor de calibru mai
mare care au lumenul ngustat de procesele inflamatorii de la acest
nivel, au frecven joas, sunt prezente n unul sau n ambii timpi respiratori i se modific cu tusea;
b) ralurile sibilante au acelai mecanism de producere ca i ronflantele,
dar apar n bronhiile de calibru mai mic.
2. ralurile umede:
a) ralurile subcrepitante apar prin barbotarea secreiilor la nivelul
bronhiilor mici. Sunt prezente n ambii timpi respiratorii i se modific
cu tusea. Apar n cadrul bronitelor, stazei pulmonare, broniectaziilor
i bronhopneumoniilor.
b) ralurile crepitante au origine alveolar, apar prin deplisarea exudatelor patologice de la acest nivel n timpul inspirului (sunt prezente
n a doua jumtate a inspirului) i se nmulesc dup tuse. Sunt ntlnite
n pneumonii, bronhopneumonii i edemul pulmonar.
32

O entitate semiologic aparte este frectura pleural. Ea este perceput ca un


zgomot superficial, cu caracter uscat, care nu este modificat de tuse i se
accentueaz la apsarea cu stetoscopul.

Dispneea
Dispneea este definit ca perceperea contient de ctre pacient a unui anumit
grad de dificultate n efectuarea actului respirator.
Dispneea prezint multiple etiologii: respiratorie, cardiac, psihogen. De asemenea, dispneea poate fi clasificat dup circumstanele de apariie. Astfel se pot
descrie:
Dispneea de efort este asociat mai frecvent insuficienei cardiace, dar ea
este prezent i n afeciunile respiratorii (ex. BPOC);
Dispneea de repaus gradul cel mai avansat al dispneei de efort,
necesitile organismului nefiind acoperite nici n condiii bazale;
Ortopneea este situaia n care dispneea apare sau se accentueaz n
poziia culcat. Este un semn clasic de insuficien cardiac, iar n afeciunile pulmonare apare atunci cnd n actul respirator sunt absolut necesari muchii respiratori accesori. Ortopneea poate fi puin exprimat la pacienii cu hipoxemie cronic la care sensibilitatea centrului respirator este sczut pentru stimulul hipoxemic (aa-numiii blue bloaters);
Trepopneea desemneaz dispneea care apare n decubit lateral. Este
ntlnit cel mai frecvent n boli pulmonare cu implicare unilateral pleurezii masive unilaterale, pneumotorax.
Platipneea dispneea care se amelioreaz n decubit. Apare n paralizia
diafragmatic.
n funcie de frecvena respiraorie se definesc polipneea (>20 respiraii/minut)
i bradipneea (<16 respiraii/minut).
O alt clasificare a dispneei este realizat n funcie de timpul respirator
implicat:
Dispneea inspiratorie apare n obstrucii ale cilor respiratorii mari prin
corp strin, tumori laringiene, compresii extrinseci. Inspiraia se face cu dificultate
fiind nsoit de un zgomot caracteristic denumit cornaj. De asemenea poate asocia
implicarea important a muchilor respiratori accesorii i tirajul subcostal, intercostal sau supraclavicular.
Dispneea expiratorie se ntlnete n bolile obstructive bronice distale
(BPOC, astm bronic). n aceste situaii expirul este prelungit, poate fi nsoit de
wheezing, iar auscultaia percepe raluri bronice (sibilante i/sau ronflante).

33

Tusea
Tusea este un act reflex care are rolul de a elimina secreiile n exces sau corpii
strini ptruni n cile respiratorii. De principiu, prezena ei semnific un proces
patologic, cu excepia situaiilor n care tusea este provocat de un agent exterior
evident.
Stimulii care provoac tusea pot fi:
De natur inflamatorie prin eliberarea unor mediatori inflamatori la
nivelul mucoasei bronice care cresc sensibilitatea receptorilor de la acest nivel;
Stimuli mecanici diverse particule inhalate sau secreii acumulate la
nivelul arborelui bronic;
Stimuli chimici inhalarea de gaze iritante (amoniac, clor, iod etc.);
Stimuli termici inhalarea de aer foarte cald sau foarte rece.
Dup localizarea procesului etiologic tusea poate fi:
Tusea cu origine pulmonar cea mai frecvent, declanat de diverse
modificri patologice pulmonare;
Tusea cardiac este echivalent de dispnee cardiac. Este declanat de
edemul mucoasei bronice determinat de disfuncia cardiac (insuficiena cardic).
Apare cel mai frecvent nocturn sau la efort;
Tusea determinat de iritarea nervului frenic care poate a la diverse nivele
anatomice pe care le parcurge acest nerv;
Tusea psihogen nu are un substrat organic, aprnd n cadrul unor
diverse dezechilibre psihice (ex. ticuri).
Tipuri clinice de tuse:
Tusea uscat cuprinde aproape toate tipurile de tuse cu etiologie
extrapulmonar, cu excepia celei cardiace (aceasta se poate nsoi de expectoraie).
n cadrul afeciunilor pulmonare poate apare n procese inflamatorii bronice de
mai mic amploare sau aflate la debut, precum i n iritaiile pleurale;
Tusea productiv actul tusei este nsoit de eliminarea unui produs
patologic (sputa) care n funcie de aspectul macroscopic i microscopic contribuie
la definirea procesului patologic prezent;
Tusea surd apare fie la pacieni epuizai la care fora muscular este
insuficient pentru a produce o tuse viguroas sau poate apare n diverse afeciuni
ale laringelui sau ale glotei (tumori, pareze);
Tuse ltrtoare este foarte sonor i apare n diverse afeciuni
mediastinale care determin compresie traheal;
Tusea bitonal apare n afeciunile nervului recurent cu parez laringian
stng;
Tusea convulsiv caracterizat prin accese de tuse care debuteaz printrun inspir profund, zgomotos datorit spasmului glotic, urmat de episoade recurente
de tuse pn este elimitat tot aerul din plmn, n final reaparnd inspirul cu
caracterele celui de la debut.
34

n funcie de apariia n cursul zilei sunt descrise:


Tusea matinal apare la pacienii cu bronit cronic sau broniectazii i
asigur eliminarea secreiilor acumulate pe parcursul nopii;
Tusea vesperal apare n cursul nopii i este nsoit de ascensiune
termic, fiind descris la pacienii cu tuberculoz.
Tusea constituie un mecanism de aprare care are menirea de a elimina agenii
cu potenial patogen din arborele respirator, ns atunci cnd este intens poate
duce la diverse complicaii:
Vrstur constituind tusea emetizant. Apare prin iritarea mecanic a
centrilor declanatori ai vrsturii. Poate aprea ns i n condiii ca distensia
gastric sau prezena de fistule eso-bronice.
Sincopa apare prin creterea excesiv a presiunii intratoracice cu
scderea ntoarcerii venoase i scderea consecutiv a debitului cardiac;
Complicaii mecanice fracturi costale, pneumotorax.

Expectoraia
Expectoraia se definete ca eliminarea de produse biologice din arborele
bronic prin actul tusei. Expectoraia are de fiecare dat semnificaie patologic i
este un element foarte important n definirea procesului patologic care st la
originea ei.
Sputei i se descriu att caracterele macroscopice ct i cele microscopice.
Astfel sputa poate fi:
Sputa seroas lichid transparent, incolor, cu vscozitate sczut, deseori
spumoas;
Sputa mucoas este mai vscoas, aderena la pereii vasului, albicioas;
Sputa purulent cu vscozitate variabil, opac, galben sau verzuie,
uneori cu aspect stratificat;
Sputa sanghinolent conine snge n cantiti variabile.
O alt clasificare n funcie de aspectul macroscopic al sputei este:
Sputa perlat conine depozite albe de mucus i apare n sfritul crizei
de astm;
Sputa numular cu vscozitate crescut, fiecare expectoraie avnd
aspectul unei monede. Este ntlnit n procese supurative bronite, broniectazii,
tuberculoz;
Sputa pseudomembranoas conine mulaje ale broniilor i apare n
forme grave de bronit.
O entitate aparte este vomica. Se definete ca eliminarea prin tuse a unei
cantiti importante de produs biologic de la nivelul unei colecii. Colecia poate fi
localizat la nivelul plmnului (abces, chist hidatic), la nivelul cavitii pleurale
(vomica pleural), mediastinal sau subdiafragmatic (abdominal). Apariia vomi35

cii este precedat de un acces de tuse i de durere toracic intens, dat de efracia
bronhiei de drenaj. Vomica poate fi foarte abundent cu eliminarea n bloc a 1-2
litri de produs biologic sau colecia poate fi evacuat n mai multe episoade
vomica fracionat. Aspectul produsului eliminat poate fi de lichid sero-citrin n
vomica pleural, purulent n eliminarea unui abces sau cu aspect de ap de
stnc n eliminarea unui chist hidatic.

Durerea toracic
Durerea toracic este unul din simptomele cel mai dificil de evaluat din punct
medical. Nu de puine ori ea este expresia unei urgene medicale sau chirurgicale,
fiind generat de afeciuni cu potenial vital. Originea ei poate fi la nivel toracic i,
mai rar, poate fi cauzat de o afeciune abdominal.
Semiologic, durerii i se descriu mai multe caractere care, urmrite metodic, pot
furniza informaii importante privind etiologia durerii. Aceste caractere sunt
intensitatea, caracterul, localizarea, zonele de iradiere, caracterul debutului, factorii
declanatori, durata durerii, fenomele nsoitoare i factorii care duc la ameliorarea
/ remiterea durerii.
Astfel, durerea cu originea la nivelul peretelui toracic este de obicei o durere
intens, vie, bine localizat, care poate iradia pe traseul unui nerv, are debut brusc,
este declanat de diverse micri, suprasolicitri, tuse, traumatisme sau nu are un
factor declanator identificabil, este accentuat de digitopresiunea zonei dureroase,
de micarile active sau pasive care implic acea zon, se amelioreaz n anumite
poziii antalgice i uneori pot fi identificate diverse mrci traumatice.
Sunt descrise urmtoarele entiti semiologice de durere de perete toracic:
Nevralgia intercostal este determinat de iritarea radcinilor senzitive
ale nervilor spinali. Durerea este resimit pe tot traseul nervului afectat, fiind
accentuat de micrile respiratorii (pacienii adesea afirm c nu pot respira din
cauza durerii) i de palparea punctelor Valleix (paravertebral, linia axilar medie i
anterior paramedian).
Nevralgia din herpes zoster durerea este foarte intens, de multe ori cu
caracter de arsur i respect distribuia nervului afectat. Este dificil de diagnosticat atunci cnd erupia nu este prezent. Ulterior, apariia buchetelor de vezicule
tegumentare caracteristice, care pornesc paravertebral, respect spaiul intercostal
afectat i se termin paramedian, faciliteaz diagnosticul.
Pleurodinia este o durere de origine muscular (miozit), cu caracter viu,
care este localizat latero-toracic, se accentueaz la micri i digitopresiune. Foarte important este c examenul clinic al toracelui este normal.
Sindromul Tietze const n afectarea inflamatorie a articulaiilor
condrocostale, iar durerea este localizat anterior, ceea ce face ca durerea aprut
s se preteze la diagnostic diferenial cu durerea anginoas. Spre deosebire de dure36

rea coronarian, durerea din sindromul Tietze este mai bine localizat, se accentueaz cu micrile respiratorii i la digitopresiune. Uneori zonele articulare afectate pot fi tumefiate i eritematoase.
Fracturile costale de cele mai multe ori apar post-traumatic, ceea ce
orienteaz diagnosticul, ns uneori, la persoane vrstnice cu osteopenie sau cnd
exist un os patologic (tumori, metastaze), fracturile costale pot aprea i n situaii
atipice (dup tuse, strnut, lovituri de mic intesitate). Durerea este intens, accentuat de respiraie, oblignd pacientul s-i superficializeze respiraia, palparea
zonei este dureroas. Diagnosticul de certitudine este pus radiologic.
Durerea de origine pleural denumit i junghi toracic, este o durere bine
localizat, deseori submamar, intens, accentuat de micrile respiratorii i
digitopresiune, iar examenul clinic al aparatului respirator identific diverse modificri ce sugereaz un proces patologic pulmonar sau pleural. De asemenea, junghiul toracic poate fi nsoit de alte semne i simptome: febr, frison, tuse, dispnee.
Examenul radiologic este foarte util n precizarea diagnosticului.
Durerea frenic este o durere relativ intens care se exprim la nivelul marginii anterioare a trapezului, supraclavicular. Este cauzat de afeciuni ale structurilor inervate de nervul frenic pleura i peritoneul diafragmatic, pericardul.
Durerea cu originea la nivelul organelor interne prezint caractere ce o
difereniaz de durerea de origine parietal. Astfel durerea are o localizare mai
imprecis, este difuz, are caractere specifice fiecrui organ afectat, iradieri sugestive n funcie de etiologie, nu este accentuat de micrile respiratorii sau digitopresiune.
Durerea coronarian are tipic localizare retrosternal, cu caracter de arsur,
constricie sau ghear, are iradiere n membrul superior stng sau n ambele
membre superioare, regiunea cervical anterioar, mandibul. Nu este accentuat
de digitopresiune sau de micrile respiratorii, este declanat de efort, dar poate
aprea i n repaus (cnd are un prognostic mai nefavorabil), poate fi nsoit de
dispnee, grea, vrsturi sau diaforez. Tipic debutul este gradat, iar remisiunea
durerii poate fi de asemenea n trepte. Este ameliorat de repaus, atunci cnd este
declanat de efort, sau de administrarea de nitroglicerin. Trebuie reinut c descrierea de mai sus este cea tipic, de multe ori tabloul clinic fiind incomplet; localizarea poate fi atipic, putnd s fie prezent doar n zonele de iradiere sau poate fi
intricat cu o durere cu origine la nivelul peretelui toracic, de aceea de fiecare dat
durerea toracic trebuie investigat i paraclinic, innd cont mereu i de contextul
riscului cardiovascular pe care l prezint pacientul.
Durerea esofagian este o durere care mprumut multe din caracterele
durerii coronariene. Are localizare retrosternal, poate iradia n membrele superioare, poate asocia modificri electrocardiografice i este ameliorat de administrarea de nitroglicerin. Un element care poate orienta diagnosticul este faptul c
este declanat sau accentuat de deglutiie, dar de cele mai multe ori necesit
investigaii mai amnunite pentru a face diagnosticul diferenial.
37

Durerea traheo-bronic este de asemnea o durere cu caractere comune


durerii coronariene. Este localizat retrosternal, are caracter de arsur, ns este
accentuat de inspirul profund sau de tuse.
Durerea aortic apare n disecia aortic i este o durere foarte intens, cu
debut brusc, localizat anterior cu iradiere n umeri i posterior interscapulovertebral. Pe msur ce disecia nainteaz, durerea progreseaz i ea descendent ctre
abdomen i lombe. Este o durere ocogen nsoit de anxietate, diaforez, polipnee. Poate surveni n episoade recurente determinate de naintarea n trepte a diseciei. Tipic episoadele recurente sunt nsoite de hipotensiune. Un semn clinic foarte
sugestiv, aproape patognomonic, este anizosfigmia diferena de presiune sangvin ntre membre. Durerea din disceia de aort se poate nsoi de semne de ischemie ale diverselor organe sau membre n funcie de ramurile aortice co-interesate:
infarct miocardic cnd sunt implicate coronarele, ischemie periferic de membru
superior cnd sunt implicate arterele axilare, accident vascular cerebral cnd sunt
implicate carotidele.

38

III. METODE DE INVESTIGARE I


DIAGNOSTIC A BOLILOR PULMONARE
Rzvan Lungu, Alexandru Muntean

a) Metode imagistice de investigare a bolilor respiratorii


Radiografia toracic
Radiografia toracic reprezint un element esenial n evaluarea unui pacient cu
patologie pulmonar cunoscut sau suspectat. Se poate spune chiar c radiografia
toracic este continuarea fireasc a anamnezei i a examenului clinic al aparatului
respirator, deoarece existena sau absena unor imagini patologice poate orienta n
mod decisiv diagnosticul.
Dei accentul se pune n principal pe radiografia toracic standard, anteroposterioar, cea mai rapid i ieftin metod de investigare radiologic, n ultimii
ani, tomografia computerizat a devenit cea mai important metod radiologic de
investigare a aparatului respirator.
De asemenea, n ultima perioad, se utilizeaz din ce n ce mai frecvent aparate
digitale radiologice, ce permit ajustarea digital a expunerii i a intensitii unei radiografii toracice, dar totui principiile radiologiei standard se menin i n acest
caz.
Radiografia toracic standard
Termenul de radiografie toracic standard se refer la incidena anteroposterioar a unei radiografii toracice i este cea mai des utilizat att n diagnosticul iniial ct i n monitorizarea evoluiei pacienilor cu patologii pulmonare
deja cunoscute. De asemenea, este folosit i pentru examinarea de rutin a aparatului respirator atunci cnd nu sunt prezente suspiciuni clinice sau anamnestice
ale unei boli respiratorii.
n mod ideal, examinarea iniial ar trebui s cuprind i o radiografie toracic
de profil, deoarece nu toate zonele toracelui sunt vizibile pe radiografia toracic
antero-posterioar. Acest lucru este n mod special valabil pentru zona de esut
39

pulmonar aflat n spatele sternului (spaiul retro-sternal) i zona din spatele


cordului (spaiul retro-cardiac) deoarece orice opacitate prezent n aceste zone nu
este vizibil pe radiografia toracic antero-posterioar, fiind mascate de opacitile
sternului, cordului, vaselor mari i coloanei vertebrale toracice, care se suprapun.

Figura 3.1. Radiografia toracic standard, repere anatomice.


n interpretarea unei radiografii toracice standard, este necesar utilizarea unui
algoritm, deoarece imaginea este complex, prezint multe detalii ce pot fi uor trecute cu vederea, iar uneori prezena unei imagini patologice clare, sugestive poate
distrage atenia de la alte imagini mai subtile dar importante n aceiai msur.
Acest algoritm nu a fost niciodat standardizat i variaz de la o coal medical la
alta i de la un tratat medical la altul.
n cele ce urmeaz vom vorbi despre civa pai de urmat n interpretarea unei
radiografii toracice standard:
1. Verificai numele pacientului i data cnd a fost efectuat.
Multe confuzii pot aprea n acest mod i astfel scutii timp i energie.
2. Apreciai corectitudinea efecturii radiografiei
Se vor urmri: poziionarea, centrarea, scoaterea omoplailor din cmp,
expunerea, developarea i nu n ultimul rnd dac radiografia s-a efectuat n inspir
profund.
3. Analiza metodic i atent a imaginii radiologice
40

Analizai de fiecare dat orice radiografie toracic n acelai mod, urmnd


aceiai pai. Astfel scad foarte mult ansele de a trece cu vederea imagini patologice importante n diagnostic. Nu v oprii la prima imagine patologic descoperit pentru c sunt anse s nu fie singura.
Folosii un algoritm de interpretare de fiecare dat, analiznd toate elementele
urmtoare:
1) Cmpurile pulmonare:
Analiza se face ntotdeauna n mod simetric, comparnd n permanen cmpul
pulmonar stng cu cel drept, de sus n jos, ncepnd cu vrful pulmonar apoi
continund cu zona subclavicular, zona parahilar i apoi bazele. De asemenea se
apreciaz i vascularizaia pulmonar (repartiie simetric, mai accentuat n baze).
Opacitile patologice ce pot aprea sunt sistematizate n Tabelul 3.1.
2) Sinusurile costo-diafragmatice:
Acestea trebuie s aib forma unui unghi ascuit i s fie bine definite. Forma
acestora este esenial pentru a determina un revrsat pleural n cantitate mai mare
de 300 de ml sau a unei pahipleurite. De multe ori nu se poate face diferena pe
radiografia standard ntre o pahipleurit i un revrsat pleural nou aprut, astfel
fiind esenial compararea cu radiografii toracice mai vechi ale aceluiai pacient.
3) Hilurile pulmonare:
Hilul stng este ntotdeauna mai sus dect cel drept cu aproape 2 cm. Se
apreciaz forma, densitatea, mrimea i simetria.
4) Opacitatea cardiac i a vaselor mari
Aprecierea indexului cardiac (diametrul cordului trebuie s reprezinte
jumtate din diametrul toracelui)
Silueta vascular format, de sus n jos, din:
o n dreapta: trunchiul brahio-cefalic, vena cav superioar, vena
azigos, auriculul drept
o n stnga: artera subclavicular, butonul aortic, golful cardiac (format din artera pulmonar i auriculul stng), ventriculul stng
5) Aprecierea restului mediastinului
Marginea acestuia trebuie s fie clar, bine delimitat. Mediastinul poate fi
lrgit n anumite patologii, n special datorit adenopatiilor mediastinale.
De asemenea se urmrete traheea, care trebuie s fie situat central i cu o
uoar deviaie spre dreapta n dreptul butonului aortic.
6) Aprecierea diafragmelor
Se apreciaz poziia i forma acestora. Diafragmul drept este situat cu aproximativ 2 cm mai sus dect cel stng. Forma lor trebuie s fie cu concavitatea n jos.
Marginea trebuie s fie clar, bine delimitat.
7) Aprecierea prilor moi ale toracelui i a cutiei toracice
Sunt foarte des trecute cu vederea, aa c nu trebuie ignorate.
Se apreciaz conturul i densitatea coastelor, scapulei, claviculelor, i
vertebrelor. Conturul se examineaz pentru a depista eventualele fracturi, iar densitatea se apreciaz ntotdeauna n comparaie dreapta-stnga.
41

Prile moi se analizeaz pentru a depista opaciti ce pot fi calcificri, tumefacii sau zone de hipertransparen (emfizem subcutanat).
Interpretarea unei radiografii toracice trebuie ntotdeauna corelat cu anamneza
i examenul clinic, iar n mod ideal e necesar compararea cu radiografii mai vechi
pentru aprecierea n evoluie a modificrilor patologice descoperite.
n continuare vom trece n revist principalele modificri radiologice patologice descoperite pe radiografia standard.
a) Opacitile parenchimatoase patologice
O opacitate parenchimatoas poate fi localizat (micronodular < 1 cm, macronodular > 1-3 cm, mas pulmonar > 3 cm) sau difuz (de tip infiltrativ ce poate
avea aspect alveolar, interstiial sau micronodular). De asemenea, trebuie menionate i opacitile de tip cavitar, care pot fi caverne tuberculoase, abcese pulmonare
sau tumori excavate cu necroz central. La nivelul cmpurilor pulmonare se pot
ntlni nu numai opaciti, dar i zone cu hipertransparen, de obicei acestea fiind
chiste sau bule de emfizem.
O sistematizare a opacitilor parenchimatoase i asocierea lor cu diverse patologii se poate urmri n Tabelul 3.1.
Tabelul 3.1. Principalele modificri radiologice parenchimatoase i
corespondenele lor patologice
Opacitate micro- sau macronodular
Neoplasm pulmonar primitiv sau metastatic
Infecie localizat (abces bacterian, infecii micobacteriene sau fungice)
Granulomatoza Wegener (unul sau mai muli noduli)
Nodul reumatoid (unul sau mai muli noduli)
Malformaie vascular
Chist bronhogen
Opacitate de tip infiltrativ
Pneumonie (infecie bacterian, atipic, micobacterian sau fungic)
Neoplasm bronhiolo-alveolar
Pneumonit radic
Broniolit obliterant cu organizare pneumonic (BOOP)
Infarct pulmonar
Afectare interstiial difuz
Fibroza pulmonar idiopatic
Fibroza pulmonar din bolile reumatismale
Sarcoidoza
Pneumopatie interstiial indus medicamentos
Pneumoconioza
Pneumonia de hipersensibilizare

42

Infecie (cu Pneumocystis sau pneumonie viral)


Granulom eozinofilic

Afectare alveolar difuz


Edem pulmonar acut cardiogen
Sindrom de detres respiratorie acut (SDRA)
Hemoragie alveolar difuz
Infecie (cu Pneumocystis, pneumonie bacterian sau viral)
Afectare nodular difuz
Metastaze pulmonare
Diseminarea hematogen a unei infeciei (bacterian, micobacterian,
fungic)
Pneumoconioza
Granulom eozinofilic
Opacitate de tip cavitar
Tuberculoz
Alte infecii cu: stafilococ, germeni gram negativi, germeni anaerobi
Tumor excavat (necroz central)
Granulomatoza Wegener
Adaptat dup Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2004

b) Opacitile extra-parenchimatoase patologice


n aceast categorie pot fi incluse:
 Revrsatele pleurale, pahipleuritele, pneumotoraxul
 Opacitile mediastinale (adenopatii mediastinale, tumori mediastinale)
 Modificri patologice cardiace i ale vaselor mari
Nu trebuie uitat faptul c exist patologii respiratorii cu radiografie toracic
standard normal cum ar fi bolile neuromusculare, care afecteaz doar funcional
aparatul respirator dar nu i structural, bolile vasculare pulmonare, bolile
interstiiale pulmonare la debut, bolile obstructive respiratorii (astmul bronic sau
BPOC, n care singurele modificri patologice sunt semnele de hiperinflaie
pulmonar spaii intercostale mrite, diafragme aplatizate etc.).
Deoarece modificrile patologice ce pot fi identificate pe radiografia toracic
sunt extrem de numeroase i complexe, aspectele radiologice ale fiecrei patologii
pulmonare vor fi discutate separat, n detaliu, odat cu fiecare capitol.
Alte tipuri de radiografii plane
Uneori, pentru a vizualiza anumite modificri patologice n condiii mai bune,
se folosesc incidene speciale ale radiografiei toracice, dar valoarea diagnostic a
acestora a sczut considerabil n ultima vreme datorit disponibilitii mai mari a
tomografiei computerizate care furnizeaz imagini mult mai detaliate i precise.
43

Incidene speciale
Incidenele oblice sunt folosite pentru a delimita o opacitate de celelalte cu care
se suprapun pe radiografia antero-posterioar sau pe radiografia de profil. De
asemenea se folosesc pentru a preciza dac o formaiune ine de peretele toracic
sau de parenchimul pulmonar, dac acest lucru nu este posibil pe radiografia toracic standard. Aceste incidene sunt rar folosite i necesit experien n interpretare, datorit rapoartelor anatomice particulare.
Radiografia n decubit lateral este uneori folosit pentru a diferenia o opacitate de tip lichidian de o pahipleurit. De obicei, revrsatul pleural este deplasabil,
dar acest lucru nu mai este valabil dac revrsatul pleural este nchistat, fcnd
diagnosticul diferenial mai dificil.
Alte incidene speciale sunt folosite pentru vizualizarea mai bun a vrfurilor
pulmonare.
Pentru vizualizarea mai bun a componentelor osoase ale cutiei toracice se folosesc radiografii cu regimuri de raze diferite, dar dac este posibil efectuarea unei
radiografii digitale, regimuri de raze diferite se pot simula doar prin simpla modificare a contrastului imaginii.
Radioscopia
Folosit mai ales pentru aprecierea aparatului respirator i cardiovascular n
dinamica. Este n mod special util pentru a determina dac o opacitate aparine de
peretele toracic sau de parenchimul pulmonar prin simpla schimbare de poziie a
corpului pacientului. De asemenea este util n a diagnostica parezele diafragmatice, cnd se poate observa micarea paradoxal a diafragmului afectat, odat cu
micrile respiratorii.
Radioscopia a fost folosit n trecut n scop de screening i din pcate nc mai
este folosit n unele centre medicale, din diverse motive. Radiografia toracic
standard este superioar n acest caz, deoarece: (1) cantitatea de raze X folosit este
mai mic, (2) opacitile de dimensiuni mai mici sunt greu vizibile radioscopic, (3)
o radiografie toracic standard poate fi reevaluat i comparat cu filme ulterioare.

Tomografia computerizat
Tomografia computerizat este o metod de imagistic tip Rntgen (ce folosete razele X) i permite obinerea de imagini n seciune transversal.
Principiul metodei: o surs de raze X produce o raz sau un grup de raze X
care sunt nregistrate de un detector situat n partea opus. Sursa de raze X ca i detectorul, sunt montate pe un cadru circular, care se rotete n jurul corpului pacientului. Toate informaiile obinute de detector sunt integrate i analizate de un com44

puter care produce imaginea radiologic final. Fiecare tip de esut are indici diferii de absorbie a razelor X iar acest lucru este redat pe imaginea final sub form
de nuane de gri (esuturile cu coeficient de absorbie mare, cum ar fi structurile
osoase, apar de culoare alb iar esuturile cu coeficient mic de absorbie apar n
nuane nchise de gri). Aparatele mai noi folosesc mai muli detectori (CT multidetector), astfel sunt obinute de la 4 pn la 64 de imagini simultane, scurtnd
astfel foarte mult timpul necesar unei scanri complete.

Figura 3.2. Principiul de funcionare al computer-tomografiei


Tomografia computerizat a devenit n ultimii ani o metod imagistic de nenlocuit n investigarea patologiilor pulmonare, mediastinale sau ale peretelui toracic, deoarece furnizeaz imagini de o rezoluie nalt, cu multiple avantaje fa de
radiografia toracic standard. Tomografia computerizat este n mod special util
n:
- Diagnosticul nodulilor pulmonari de dimensiuni mici
- Evaluarea adenopatiilor de la nivelul toracelui
- Aprecierea extensiei tumorale:
Extensia local a tumorii, inclusiv invazia structurilor nvecinate
(perete toracic, vase sanguine, pleur, pericard, esofag)
Extensia la distan a tumorilor (metastaze locale sau n alte organe)
Pentru evaluarea adenopatiilor mediastinale se folosete o substan de contrast
administrat intravenos pe parcursul scanrii pentru a diferenia mai uor structurile
vasculare de cele ganglionare (n seciune transversal, ambele tipuri de structuri au
form circular i coeficieni de absorbie asemntori).
Substana de contrast mai este folosit pentru identificarea prezenei trombilor
intravasculari din cadrul unui trombembolism pulmonar.
Tomografia computerizat de rezoluie nalt
Este o tehnic de investigare radiologic ce se bazeaz pe acelai principiu ca
i tomografia computerizat simpl, cu diferena ca genereaz seciuni la 1mm distan una de cealalt. Tomografia computerizat simpl genereaz seciuni la de la
7 mm pn la 10 mm una de cealalt.
45

Aceast metod a devenit util n special n diagnosticul broniectaziilor (fiind


o tehnic noninvaziv, mult superioar bronhografiei ca i detaliu anatomic) sau n
diagnosticul patologiilor interstiiale difuze (nc din stadiul iniial, cnd nu apar
modificri pe radiografia toracic standard).
n trombembolismul pulmonar, prin folosirea substanei de contrast administrat intravenos, poate identifica prezena unei obstrucii intravasculare pn la
nivelul vaselor subsegmentare (pn la al 6-lea nivel de diviziune al arterelor pulmonare).
Angiografia prin tomografie computerizat
Este o metod nou, ce utilizeaz tomografia computerizat spiral (spiral CT)
n combinaie cu administrarea intravenoas a unei substane de contrast. Acest tip
de aparat folosete tehnica multidetector, iar avansarea seciunilor se face ntr-un
mod continuu, elicoidal i nu secvenial ca n tomografia computerizat clasic.
Astfel se pot obine ntr-un timp scurt, imagini de rezoluie nalt ce pot fi ulterior
reconstruite tridimensional (Figura 3.3). Se poate astfel vizualiza ntreg patul
vascular arterial.
Pot fi diagnosticate astfel urmtoarele patologii: trombembolismul pulmonar,
disecia de aort, malformaii vasculare ale aortei i vaselor pulmonare.

Figura 3.3. Angiografie CT. Reconstrucie tridimensional.

Angiografia pulmonar
Angiografia pulmonar este o procedur invaziv, ce const n introducerea
unei substane radio-opace, prin intermediul unui cateter, la nivelul unei vene (de
obicei vena femural). Odat introdus, cateterul este ghidat n atriul drept i apoi n
artera pulmonar. La acest nivel, se elibereaz substana de contrast i se efec46

tueaz radiografiile. n cursul procedurii, pacientul este monitorizat cu atenie,


pentru a evita apariia aritmiilor.
n trecut, aceast metod era considerat de elecie n diagnosticul trombembolismului pulmonar, dar n prezent e utilizat mai rar, deoarece tomografia
computerizat cu substan de contrast furnizeaz informaii comparabile ca utilitate i este i o metod non-invaziv. Cnd se realizeaz n cazuri de embolism pulmonar, angiografia pulmonar demonstreaz consecinele unui obstacol intravascular, fie un defect de umplere, fie o ntrerupere brusc a continuitii vasului.
Angiografia pulmonar mai este util n diagnosticul unor malformaii
vasculare ale circulaiei pulmonare ct i n mod terapeutic. Astfel, se pot realiza
embolizri arteriale n cazul prezenei hemoptiziilor sau se pot repermeabiliza vasele obstruate n trombembolismul pulmonar.

Scintigrafia pulmonar
Izotopii radioactivi, administrai fie pe cale intravenoas, fie inhalatorie, permit
plmnilor s fie vizualizai cu o camer gamma. Cea mai comun utilizare a unor
astfel de imagini este studiul raportului ventilaie-perfuzie pulmonar.
Scintigrafia de perfuzie se realizeaz prin injectarea intravenoas a macro-agregatelor de albumin marcate cu techneiu 99 care ptrund n capilarele pulmo-nare;
prin urmare, distribuia radioizotopului captat urmrete distribuia fluxului sanguin. Un defect de perfuzie scintigrafic indic un flux sanguin absent sau sczut.
Scintigrafia de ventilaie se realizeaz cu gaze inhalate marcate cu radioizotopi,
ca xenonul sau kriptonul. Scintigrafia de ventilaie anormal indic plmni cu modificri, neventilai, oferind astfel posibile explicaii pentru defectele de perfuzie.
Combinarea rezultatelor acestor 2 metode este extrem de util n a diagnostica
trombembolismul pulmonar, dar i patologii care se asociaz cu alterarea raportului
ventilaie/perfuzie. Scintigrafia pulmonar este n mod special util n trombembolismul pulmonar dac rezultatele sunt normale sau aproape normale, sau dac
exist o mare probabilitate clinic. Diagnosticul de trombembolism pulmonar este
foarte puin probabil la pacienii cu scintigrafie normal sau aproape normal i,
din contr, este aproximativ 90% sigur la pacienii cu scintigrafie cu mare probabilitate pozitiv. Utilitatea scintigrafiei n diagnosticul trombembolismului pulmonar
a fost ns diminuat n ultimii ani prin folosirea altor mijloace de diagnosticare
non-invazive, cum ar fi tomografia computerizat de rezoluie nalt sau chiar
angio-CT.
O alt utilizare a acestor studii radioizotopice este n cazul pacientului cu
funcie pulmonar afectat care este propus pentru o rezecie pulmonar. Distribuia izotopului (izotopilor) poate fi utilizat pentru a aprecia distribuia regional a
fluxului sanguin i a ventilaiei, permind medicului s estimeze nivelul funciei
pulmonare postoperator.
47

Alt tehnic imagistic scintigrafic, imagistica cu galiu, a avut valoare diagnostic la pacienii cu pneumonie cu Pneumocystis carinii i alte infecii oportuniste. Utilizarea galiului poate furniza soluii pentru a trana diagnosticul diferenial al infiltratelor pulmonare la pacienii imunosupresai, n special la pacienii
infectai cu HIV.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)


PET reprezint o metod imagistic de investigare a patologiilor toracice, ce
produce imagini n funcie de activitatea metabolic tisular local. PET permite
detecia distribuiei n organism a unor substane radiofarmaceutice care includ
radioizotopi emitori de pozitroni. Cel mai frecvent se folosete 18F Fluorodeoxiglucoza (FDG) care este un analog al glucozei i deci ptrunde n celul n
acelai mod ca i glucoza. Odat ajuns n celul, FDG este fosforilat i se
acumuleaz intracelular, nefiind catabolizat. esuturile care au o activitate metabolic intens (cum ar fi esuturile maligne), capteaz FDG n cantitate mai mare.
Cantitatea de FDG captat intracelular este detectata de o camera gamma.
PET este n mod deosebit util pentru investigarea nodulilor pulmonari solitari
(cei care au o captare crescut de FDG sunt de obicei de natur malign) sau n stadializarea cancerului pulmonar non-microcelular. n stadializarea cancerului pulmonar non-microcelular, scanarea PET poate identifica prezena staiilor ganglionare cu invazie malign. Adenopatiile maligne sunt de obicei definite ca i fiind
ganglioni cu dimensiuni de peste 1 cm pe tomografia computerizat. Scanarea PET
poate identifica staiile ganglionare cu captare crescut de FDG ce sunt considerate
metastaze. De asemenea, scanarea PET poate diagnostica metastazele la distan
din cancerul pulmonar, cea mai mare specificitate fiind pentru diagnosticul metastazelor suprarenaliene.
Marele dezavantaj al metodei este faptul ca esuturile cu activitate crescut
metabolic de natur inflamatorie (cum ar fi n cazul tuberculozei sau sarcoidozei)
capteaz FDG similar cu esuturile maligne. Totui captarea de FDG scade n
intensitate de-a lungul timpului n cazul esuturilor inflamate, pe cnd esuturile
maligne nu i modific activitatea metabolic.
n ultimul timp se utilizeaz scanarea PET n combinaie cu tomografia
computerizat (tehnologia PET-CT). Aceast combin avantajele ambelor metode,
astfel rezoluia slab a imaginii obinute de scanarea simpl PET este suplinit de
rezoluia nalt a tomografiei computerizate iar scanarea PET poate identifica leziunile patologice cu activitate metabolic crescut vizibile pe o tomografie computerizat.

48

b) Metode de obinere a produselor patologice


Obinerea corect a produselor patologice este esenial pentru un diagnostic
corect dar i pentru eficientizarea actului terapeutic. n funcie de patologia investigat, de rezultatul ateptat dar i de particularitile fiecrui pacient n parte, se
alege o investigaie care s fie ct mai util dar n acelai timp ct mai puin invaziv i cu riscul cel mai mic de complicaii ulterioare.

Colectarea i examinarea sputei


Sputa este cel mai frecvent recoltat specimen pentru investigaia patologiei
infecioase pulmonare. Cel mai frecvent, este colectat sputa eliminat n mod
spontan n urma tusei productive a pacientului. n consecin, pentru a recolta un
sput, pacientul va trebui s fie contient i cooperant. Pacientul trebuie sa
clteasc bine gura cu ap (sau chiar s i spele dinii fr a utiliza past de dini
sau ap de gur), anterior recoltrii sputei. Pacientul trebuie ncurajat s tueasc
naintea eliminrii de sput, astfel micornd posibilitatea ca specimenul recoltat s
fie, n mare parte, saliv.
Dei recoltarea unui singur specimen de sput poate fi suficient pentru a avea
un diagnostic bacteriologic pozitiv, uneori este nevoie de specimene recoltate n
zile succesive, din mai multe probe, cum este cazul diagnosticului tuberculozei pulmonare active sau n cazuri mai rare de micoze pulmonare sau de infecii cu micobacterii atipice.
Adesea pacienii vrstnici cu infecii pulmonare sunt deshidratai, fiind
necesar echilibrarea hidric pentru a obine o tus productiv (i prin urmare o
prob biologic de calitate). n cazurile n care pacientul nu poate expectora sau
dac nici mcar nu tuete, este nevoie de a provoca tusea prin inhalarea unui aerosol ce conine soluie salin hiperton (ntre 3 i 10%). Specimenele recoltate pentru bacteriologie trebuie transportate la laborator n maxim 1 or i puse n lucru n
maxim 2 ore de la recoltare. Refrigerarea acestor specimene este contraindicat
datorit sensibilitii unor germeni precum Haemophillus influenzae, fiind posibil
chiar ratarea diagnosticului. n schimb, specimenele ce urmeaz a fi transportate la
un laborator pentru cultur bK, necesit refrigerarea naintea i pe parcursul transportului. n cazul infeciilor fungice, acestea pot persista n eantionul recoltat 16
zile sau chiar mai mult.
Exist cazuri n care examenul bacteriologic al sputei, evoluia nefavorabil a
pacientului sub tratamentul empiric recomandat iniial face necesar recoltarea de
probe biologice prin metode invazive ce vor fi discutate ulterior.
Aspectul macroscopic al sputei este util n a aprecia care sunt ansele pentru a
avea un diagnostic bacteriologic pozitiv. Astfel, cu ct sputa este mai purulent cu
49

att ansele cresc pn la 74% n anumite studii. De asemenea, aspectul macroscopic al sputei poate orienta diagnosticul i tratamentul empiric ales iniial:
- Sputa sero-mucoas: frecvent apare n traheobronitele acute, majoritatea
avnd etiologie viral i n consecin, nu necesit tratament antibiotic
- Sputa muco-purulent: apare frecvent n infeciile bacteriene de tract
respirator inferior: pneumonii comunitare, broniectazii suprainfectate sau colonizate bacterian, abces pulmonar etc.
- Sput ruginie: descris ca fiind caracteristic pneumoniei comunitare tipice
(clasic Streptococcus pneumoniae)
- Sputa hemoptoic sau hemoptiziile:
 Cel mai frecvent n tuberculoza pulmonar
 Pneumonii bacteriene (n special Klebsiella pneumoniae)
 La pacienii cu broniectazii
 Pneumonie retrostenotic (stenoz endobronic datorat unui
neoplasm pulmonar, acesta fiind sursa hemoptiziilor)

Recoltarea i analiza altor produse patologice n infeciile de tract


respirator inferior
Exist multe alte situaii n care sputa nu este produsul patologic de elecie
pentru un diagnostic pozitiv. De exemplu, examinarea sputei nu este indicat n
diagnosticul infeciilor de ci aeriene inferioare cu anaerobi, datorit gradului nalt
de contaminare de la nivelul oro-faringelui cu germeni anaerobi nepatogeni. n
acest caz este necesar bronhoscopia cu lavaj bronho-alveolar sau perii folosite
pentru recoltarea specimenelor endobronice protejate de o teaca extern de contaminarea oro-faringian.
n cazul infeciilor virale (de exemplu n caz de suspiciune de pneumonie viral
cu virus gripal), recoltarea unui exsudat faringian este mult mai util comparativ cu
recoltarea sputei (n majoritatea situaiilor tusea din infeciile virale este oricum
neproductiv).
Hemoculturile au o utilitate limitat deoarece sunt pozitive n 3 pn la 37%
din cazurile de pneumonie comunitar. Totui n cazurile n care acestea sunt pozitive, iar examenul de sput nu este relevant, pot orienta conduita diagnostic dac
evoluia pacientului este nefavorabil.
Revrsatul pleural asociat unei pneumonii bacteriene necesit puncie pleural
i analiz biochimic, citologic i bacteriologic, n special atunci cnd evoluia
este nefavorabil. Culturi pozitive obinute din lichidul pleural al unui pacient cu
pneumonie comunitar certific prezena unui empiem, chiar dac lichidul pleural
nu are un aspect caracteristic. n acest caz este necesar drenajul chirurgical complet
i uneori splturi intrapleurale cu betadin.
Urina poate fi analizat pentru prezena antigenelor de Legionella pneumophilla, fiind cea mai rapid metod de diagnostic. Datorit evoluiei rapid nefavo50

rabile a bolii, diagnosticul precoce este extrem de important. Exist actual i teste
ce detecteaz antigene urinare n cursul infeciilor cu Streptococcus pneumoniae.
Recoltarea produselor patologice prin metode invazive este util atunci cnd
diagnosticul este incert i n cazul diagnosticului infeciilor pulmonare oportuniste
n cazul pacienilor imunodeprimai. Bronhoscopia cu lavaj bronho-alveolar este
metoda de elecie utilizat n asemenea cazuri. n situaii extreme se poate recurge
la puncie transbronic sau biopsie pulmonar prin toracoscopie, metode din ce n
ce mai rar utilizate de cnd bronhoscopia a devenit mai accesibil.

Examinarea bacteriologic a produselor patologice n infeciile de tract


respirator inferior
Diagnosticul bacteriologic implic examinarea microscopic direct a frotiului
i nsmnarea pe medii de cultur.
Microscopia direct
Coloraia May-Grnwald Giemsa este util n analiza citologic, permind
identificarea celulelor epiteliale, leucocitelor i eozinofilelor. Examinarea microscopic trebuie nti s certifice calitatea corespunztoare a produsului recoltat.
Frotiul se examineaz cu obiectivul de 10x notnd celularitatea prezent pe frotiu.
Dac sunt prezente un numr mic de celule epiteliale scuamoase (<10/cmp de
examinare) i de asemenea, un numr mare de PMN (>25/cmp de examinare) i
macrofage alveolare, atunci proba este valid pentru examenul bacteriologic i se
poate nsmna mai departe pe medii de cultur.
Coloraia Gram este util pentru diagnosticul bacteriologic iniial, unde se face
diferenierea ntre germenii Gram negativi i Gram pozitivi. Tehnica de examinare
este asemntoare cu cea descris mai sus. Se examineaz calitatea produsului cu
obiectivul de 10x i apoi se trece la examinarea cu obiectivul cu imersie de 100x.
Aceasta poate orienta parial tratamentul empiric ales. Acest tip de examinare este
interpretabil n context clinic i nu ar trebui s reprezinte determinantul major al
deciziei terapeutice. Totui, exist elemente nalt sugestive la examenul microscopic care orienteaz att clinicianul ct i medicul de laborator:
- Gsirea unei morfologii bacteriene predominante (90%)
- Prezena microorganismelor intracelular (intraneutrofilic) ce poate face
diferenierea ntre infecia activ i colonizare
Coloraia Ziehl-Neelsen este utilizat pentru diagnosticul bacililor acid-alcoolo
rezisteni (BAAR), utilizat n diagnosticul pozitiv al tuberculozei. De reinut c
aceast coloraie nu identific doar Mycobacterium tuberculosis. Pentru diferenierea de ali BAAR este nevoie de cultivare i efectuarea de teste de identificare
fenotipice/antigenice sau de teste genetice.
51

Pentru diagnosticul Pneumocystis jirovecii (n trecut cunoscut drept Pneumocystis carinii) se utilizeaz coloraia Giemsa sau cu albastru de toluidin pentru a
evidenia chistul caracteristic.
Cultivarea pe medii de cultur a sputei
Culturile se fac n funcie de microorganismul cutat (primele indicii provin de
la examenul microscopic direct al sputei), alegnd-se astfel mediul de cultur i
condiiile de incubare. Totui, un minim de medii de cultur necesare pentru cultivarea sputei este reprezentat de un mediu geloz snge, un mediu geloz chocolat
i un mediu neselectiv cu lactoz.
n infeciile bacteriene, culturile se realizeaz n aa fel nct s se obin
colonii izolate i ulterior o cultur pur care va folosi la identificarea bacteriei.
Pentru fiecare bacterie cutat, se folosete un mediu special de cultur; de
exemplu, pentru identificarea Streptococcus pneumoniae se utilizeaz geloz-snge
i atmosfer de 5% CO2.
Pentru a identifica Legionella pneumophila i Mycoplasma pneumoniae se
utilizeaz medii speciale de cultur, iar Chlamydia pneumoniae se poate dezvolta
numai pe culturi de celule. Datorit particularitilor de cultivare i de tratament
(vezi seciunea privind identificarea serologic), aceste organisme au fost ncadrate
n clasa bacteriilor atipice.
Culturile pentru Mycobacterium tuberculosis sunt de mai multe tipuri (solide
sau lichide) i necesit o perioad ndelungat pn se pozitiveaz (2-6 sptmni).
n infeciile fungice, mediul de cultur cel mai frecvent utilizat este mediul
Sabouraud glucozat, ce permite izolarea celor mai muli fungi.
n infeciile parazitare, cum ar fi infecia oportunist cu Toxoplasma gondii,
materialul biologic se nsmneaz pe culturi de celule sau se inoculeaz intraperitoneal la oarece.
n infeciile virale, materialul patologic se nsmneaz fie pe culturi celulare
fie se identifica agentul patogen prin reacia antigen-anticorp, folosind anticorpi
monoclonali marcai, prin imunofluorescen.
n cazul infeciilor cu microorganime bacteriene i fungice este necesar efectuarea testelor de susceptibilitate la antibiotice i chimioterapice (efectuarea de
antibiogram, respectiv antifungigram). Metoda cel mai des folosit n practica
clinic este cea a antibiogramei difuzimetrice care ofer informaii asupra rezistenei in vitro. Aceste date trebuie interpretate de clinician i conduc la ajustarea
antibioterapiei empirice (cel mai adesea reducerea spectrului antibiotic pentru o
terapie intit).
Identificarea serologic n infeciile de tract respirator inferior
Datorit particularitilor de evoluie clinic, de tratament (rezistena fa de
terapia cu betalactamine) i a dificultii de cultivare (necesarul de medii speciale),
52

identificarea serologic poate prezenta interes pentru diagnosticul (retrospectiv) al


infeciilor cu Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae. O testare unic
este neconcludent pentru a putea pune diagnosticul de infecie. Astfel, se
recomand la nceputul episodului de infecie acut de tract respirator inferior s se
recolteze un eantion de ser care s fie refrigerat. Dac exist un context clinic
compatibil (eventual euare a antibioterapiei iniiale conduse cu o betalactamin) se
va recolta un al doilea eantion de ser (la interval de 7-10 zile) care, examinat n
dinamic, demonstreaz evoluia titrului de anticorpi. Pentru a fi diagnostic, titrul
de anticorpi trebuie s prezinte o cretere n dinamic de minim patru ori.
Bronhoscopia
Fibrobronhoscopia cu fibre optice a devenit metoda invaziv standard de
investigare a patologiilor pulmonare diverse, n special cele de tip infecios sau
neoplazic.
Bronhoscopia se poate efectua folosind:
Bronhoscopul flexibil:
- Mult mai uor de tolerat de ctre pacient comparativ cu bronhoscopul
rigid
- Permite accesul n distalitate, pn la nivelul bronhiilor subsegmentare
- Se pot efectua pe canalul de lucru diverse proceduri
 Lavajul bronho-alveolar
 Biopsie bronic
 Biopsie trans-bronic
 Brosaj
Bronhoscopul rigid (fibrobronhoscopia):
- Mult mai dificil de tolerat de ctre pacient dect bronhoscopul flexibil
- Permite efectuarea de manevre terapeutice (rezecii intrabronice,
implantarea de stenturi, extragerea de corpi strini intrabronici)
- Permite un control mai bun al sngerrii n cazul hemoptiziilor masive
Bronhoscopia se efectueaz cu pacientul vigil sau sedat. Se prefer sedarea sau
chiar anestezia general n situaiile n care este necesar utilizarea bronhoscopului
rigid pentru intervenii endo-bronice.
Iniial se efectueaz o anestezie local la nivelul cavitii bucale cu xilin, iar
ulterior se efectueaz anestezia epiglotei, hipofaringelui i a poriunii superioare a
laringelui prin instilaii cu xilin, pentru ca n final s se efectueze anestezia traheii
i a bronhiilor primitive prin instilarea de xilin pe canalul de lucru al bonhoscopului.
Bronhoscopul se introduce pe nas sau pe gur, se vizualizeaz corzile vocale,
dac este posibil i n dinamic, iar apoi se avanseaz pn la nivelul bronhiilor
segmentare sau subsegmentare (n funcie de diametrul bronhoscopului). Se vizualizeaz mucoasa bronic pe tot parcursul explorrii, fiind descrise modificrile
53

patologice ntlnite pe parcurs, iar dac este cazul, se continu cu recoltarea


produselor patologice, astfel:
- Biopsia bronic: se recolteaz cu o pens, prelevndu-se unul sau mai
multe fragmente de mucoas bronic, ce se extrag, se introduc n fixator i se
trimit pentru analiza anatomo-patologic.
- Biopsia trans-bronic: pe canalul bronhoscopului se introduce un ac special cu care se puncioneaz fie parenchimul pulmonar adiacent unei bronhii fie
ganglionii mediastinali adiaceni bronhiilor.
- Brosajul bronic: se introduce o mic perie pe canalul bronhoscopului, cu
care se racleaz mucoasa bronic n zonele modificate patologic (pentru diagnostic anatomopatologic) sau cu care se recolteaz secreii bronice pentru analiza
microbiologic.
- Aspiratul bronic: Se aspir secreiile bronice de la nivelul arborelui
bronic i se analizeaz microbiologic i anatomopatologic, dup caz.
- Lavajul bronho-alveolar (LBA): pe canalul de lucru al bronhoscopului, se
introduc 150-300 ml ser fiziologic la temperatura corpului, lichid care se recupereaz i se analizeaz din punct de vedere citologic i microbiologic.
Indicaiile bronhoscopiei
- diagnosticul pozitiv n neoplasmul pulmonar suspectat imagistic;
- hemoptizii;
- sindroame obstructive (atelectazii, formaiuni endobronice, aspirarea de
corp strin);
- pareza de corzi vocale;
- infecii de tract respirator inferior cu evoluie nefavorabil i fr
diagnostic bacteriologic pozitiv;
- pneumopatii interstiiale difuze (LBA);
- traumatisme toracice;
- pleurezii importante;
- monitorizarea pacientului dup rezecii pulmonare cu scop curativ;
- n scop de cercetare.
Contraindicaiile bronhoscopiei:
- infarct miocardic recent sau angina instabil;
- aritmii cu potenial malign;
- hipoxie sever, refractar;
- coagulopatii necorectate;
- uremie.
Recoltarea i analiza lichidului pleural
n cazul suspiciunii clinice sau radiologice de revrsat pleural, demersul
diagnostic necesit efectuarea unei puncii pleurale pentru a stabili etiologia revr54

satului pleural. Puncia pleural se poate efectua i n scop terapeutic, n special


pentru ameliorarea dispneei dar i pentru a asigura o vindecare rapid i fr
complicaii locale.
Indicaii
Exist puine situaii n care nu este indicat puncia pleural i acestea sunt:
pleurezia n cantitate mic, n context clinic sugestiv (de exemplu pleurezia
viral)
n insuficiena cardiac congestiv n absena:
o revrsat pleural unilateral, n special de partea stng, sau ce nu se
remite odat cu terapia diuretic
o febr
o semne clinice sau paraclinice neconcordante cu diagnosticul de
insuficien cardiac
Contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute. Se recomand pruden atunci cnd sunt
ntlnite urmtoarele situaii:
- Diatez hemoragic / anticoagulare terapeutic sau trombocitopenie (sub
25000 plachete/mm3);
- Creatinin seric mai mare de 6 mg/dL;
- Pleurezie n cantitate mic (1 cm de lichid la radiografia efectuat cu
pacientul n decubit lateral, de partea revrsatului);
- Ventilaia mecanic. Pacienii ventilai mecanic cu presiune pozitiv
(PEEP) nu sunt la risc mai mare de a dezvolta pneumotorax; n schimb, dac acesta
apare, riscul de complicaii este mai mare.
Tehnica de efectuare a toracocentezei
Pacientul trebuie informat asupra procedurii i este necesar s i se obin
consimmntul informat.
Pacientul se aeaz de obicei n ezut, uor aplecat n fa, cu minile sprijinite
pe un suport nalt (sptarul scaunului sau mas). n cazul n care pacientul nu poate
sta n aceast poziie, toracocenteza se poate efectua i n decubit lateral.
Localizarea lichidului se poate efectua clinic sau paraclinic.
Prin examen fizic se identific zona n care murmurul vezicular este diminuat
sau abolit i percuia devine mat, iar acul de toracocentez se introduce cu unuldou spaii mai jos de acest nivel.
Pentru a evita eventualele accidente, se folosesc urmtoarele repere:
- Puncia se efectueaz mai sus de coasta a 9-a, pentru a evita neparea spaiului subdiafragmatic;
- Acul se introduce la jumtatea distanei ntre linia spinal i linia axilar posterioar;
55

- Acul se introduce la nivelul marginii superioare a coastei inferioare din cadrul spaiului intercostal ales pentru puncie.
Pregtirea locului de puncie:
- Se sterilizeaz zona pentru puncie folosind betadin sau clorhexidin;
- Pentru efectuarea anesteziei locale, se instileaz xilin, folosind un ac de
25G, strat cu strat ncepnd cu epidermul. Pe parcursul instilrii xilinei, se
aspir intermitent, asigurndu-ne de fiecare dat c nu se trage snge sau
lichid pleural n sering nainte de a instila xilin.
Extragerea lichidului pleural se face folosind o sering de capacitate mare (20
sau 50 de ml) la care este atasat un ac de 22G. Se avanseaz treptat cu acul pe
traiectul folosit anterior pentru anestezia local, aspirnd de asemenea intermitent.
n momentul n care se obine lichid pleural, se extrage o cantitate de 30-60 de ml
i se trimite pentru analiz.
Puncia diagnostic se poate transforma ntr-una evacuatorie, dac se ataeaz
acului de puncie un furtun cuplat la un aspirator. Se extrage maxim un litru de
lichid pleural pentru a evita apariia edemului pulmonar de reexpansiune (ex
vacuo).
Orice puncie pleural diagnostic sau evacuatorie trebuie s fie urmat de
examinarea clinic imediat (aprecierea prezenei murmurului vezicular la nivelul
hemitoracelui respectiv) i de un control radiologic pentru excluderea eventualelor
complicaii ce pot aprea.
Complicaii
Complicaiile ce pot aprea sunt: durere la locul de puncie, sngerare local
(hematom, hemotorax, hemoperitoneu), pneumotorax, empiem, infecia esuturilor
moi adiacente, sincope vaso-vagale i nu n ultimul rnd, reacii alergice la xilina
folosit pentru anestezia local.
Analiza lichidului pleural obinut se va discuta ntr-un capitol separat.

56

c) Testarea funcional respiratorie


Testarea funciei pulmonare a devenit o practic obinuit n special pentru:
A contribui la confirmarea sau excluderea unui diagnostic;
A stabili gradul de severitate al unei boli pulmonare;
A evalua rspunsul la tratamentul prescris dar i evoluia patologiei pulmonare de baz;
Evaluarea preoperatorie n caz de intervenie chirurgical toracic, pulmonar, abdominal;
Aprecierea gradului de invaliditate n vederea stabilirii capacitaii de
munc.
Fiziologia respiratorie a fost discutat ntr-un capitol anterior i pentru parcurgerea cu uurin a materialului ce urmeaz este necesar reamintirea noiunilor
despre volumele i capacitile pulmonare de la capitolul respectiv.
Tipuri de teste funcionale respiratorii
1. Spirometria (cu / fr testare la bronhodilatator)
2. Determinarea capacitii de difuziune a CO (DLCO sau factorul de transfer
gazos prin membrana alveolo-capilar)
3. Determinarea volumelor pulmonare
4. Determinarea presiunilor respiratorii
5. Teste de provocare bronic
6. Testarea cardio-pulmonar la efort
7. Determinarea gazelor sanguine i a echilibrului acido-bazic
8. Pulsoximetria continu (la efort sau n timpul somnului)
Un singur tip de test al funciei pulmonare nu ne d toate informaiile necesare,
de cele mai multe ori fiind nevoie de mai multe teste pentru a permite evaluarea
corect a patologiei pacientului. n capitolul ce urmeaz vom detalia investigaiile
cele mai utilizate n practica clinic.

Spirometria
-

Msoar volumele de aer prin efectuarea de manevre dirijate de inspir


expir. Obinerea fluxurilor se face prin raportarea volumelor la unitatea de
timp. Valorile obinute se raporteaz la valorile standard n funcie de
vrst, nlime, greutate i apartenena etnic;
Este un test rapid (dureaz 10-15 minute), ieftin i fr riscuri majore;
Orienteaz diagnosticul n principal ctre o patologie pulmonar obstructiv sau restrictiv.
57

Indicaiile spirometriei simple:


- Evaluarea dispneei;
- Diagnosticul BPOC la pacienii fumtori cu vrsta de peste 45 de ani;
- Urmrirea rspunsului la tratament dup o exacerbare astmatic sau a
BPOC;
- Suspiciunea prezenei unei pneumopatii interstiiale difuze;
- Aprecierea prognosticului unei patologii pulmonare;
- Evaluarea preoperatorie n principal n chirurgia toracic dar i a riscului
anestezic.
Indicaiile spirometriei cu testare la bronhodilatator:
- Tusea cronic;
- Suspiciunea clinic de astm / BPOC.
Contraindicaiile spirometriei sunt: hemoptizia de etiologie necunoscut, pneumotoraxul, angina instabil, infarct miocardic recent, prezena unor anevrisme
toracice, abdominale sau cerebrale, intervenii chirurgicale oftalmologice recente
(datorit creterii presiunii intraoculare n timpul expirului forat), interveniile chirurgicale abdominale sau toracice i n cazul n care pacienii au dezvoltat sincope
asociate expirului forat.
Metoda de efectuare a spirometriei:
- Spirometrul necesit calibrare cel puin zilnic, aceasta efectundu-se cu
ajutorul unui piston de capacitate fix, cunoscut, de preferat un volum de 3 litri.
- Pacientul este aezat pe un scaun, n afara cazurilor excepionale.
- Se explic pacientului tehnica de inhalare, naintea efecturii spirometriei,
asigurndu-ne c este pregtit s urmeze comenzile respiratorii i c acesta le-a
neles corespunztor. Instruirea pacientului este sarcina cea mai important a tehnicianului i este esenial pentru a obine eforturi maximale, reproductibile din
partea pacientului.
- Se penseaz nasul pentru a preveni scurgerea de aer prin pasajele nazale.
- Piesa bucal este plasat n interiorul gurii ntre dini. Buzele trebuie s fie
nchise ermetic n jurul piesei bucale pentru a preveni scurgerea de aer din timpul
manevrelor respiratorii forate.
- Pacientul respir iniial de cteva ori normal, apoi, la sfritul expirului
obinuit inhaleaz profund i expir brusc, prelungind expirul pn la cel puin 6
secunde.
- Pacientul se odihnete timp de ~30 de secunde i se repet procedura. De
obicei, trei manevre sunt efectuate consecutiv, dei repetri suplimentare (pn la
un numr de maxim 8) pot fi necesare n cazul n care una sau mai multe dintre
curbe sunt inacceptabile.

58

Interpretarea spirometriei:
Aprecierea efecturii corecte a spirometriei se face analiznd curbele de fluxvolum i volum-timp obinute.
Criteriile de apreciere a efecturii corecte a unei spirometrii sunt legate att de
manevra n sine dar i de reproductibilitatea acesteia ntre cele 3 determinri
succesive. Acestea sunt:
Start bun, fr ezitare
Prezena unui vrf (PEF) la nceputul expirului forat
Durata total a curbei flux-volum s fie, de preferat, de minim 6 secunde
Durata fazei de platou a expirului prelungit s fie, de preferat, de minim 5
secunde
Diferenele ntre valorile VEMS i CVF de la o prob la alta s fie de
maxim 150 ml
Absena artefactelor:
o Tusea aprut pe parcursul testului, mai ales n prima secund a
expirului forat
o nchiderea prematur a glotei
o Ezitare pe parcursul testului sau efort respirator submaximal
o Pierdere de aer la nivelul gurii sau a nasului
Volumele pulmonare dinamice i fluxurile nregistrate pe parcursul unei
spirometrii sunt explicate n paragraful urmtor. Au fost menionate i prescurtrile
folosite n limba englez, acestea fiind cel mai des ntlnite n rapoartele generate
de spirometrele obinuite.
CVF (capacitatea vital forat sau FVC forced vital capacity) reprezint
volumul total de aer expirat printr-o manevr forat. Valorile normale sunt de
peste 80% din valorile prezise (valorile corespunztoare pentru o persoan de
acelai sex, vrst, nlime i greutate ca pacientul investigat).
VEMS (volumul expirator maximal pe secund sau FEV1 forced expiratory
flow - 1st second) reprezint volumul de aer expirat forat n prima secund a CVF;
valorile normale sunt de peste 80% din valoarea prezis.
Indicele Tiffeneau (IT) reprezint raportul ntre VEMS i FVC, exprimat
procentual. Valoarea normal este de peste 70%.
PEF (peak expiratory flow sau debit expirator maxim de vrf) reprezint fluxul
expirator maximal realizat cu efort maxim din poziia de inspir; valorile normale
sunt de peste 80% din valoarea prezis.
MEF 50% este fluxul maxim obinut la expirul a 50% din CVF.

59

Exemplu de curb flux-volum

Exemplu de curb volum-timp

Curbe flux-volum incorect efectuate


- Curba A - start ezitant;
- Curba B - PEF submaximal
- Curba C - tuse excesiv, la nceputul
manevrei;
- Curba D - ncheiere prematur a
efortului.

Figura 3.4. Exemple de curbe flux-volum


Algoritm de interpretare:
Primul lucru pe care l apreciem n interpretarea unei spirometrii simple este
indicele Tiffeneau (IT). Acest raport, exprimat procentual, ne arat prezena sau absena obstruciei. Dac IT este sczut, vom aprecia scderea concomitent a VEMS
i a CVF. Dac doar VEMS este sczut, putem spune c ne aflm n faa unei disfuncii ventilatorii de tip obstructiv (DVO). Dac i CVF este sczut, putem spune
c ne aflm n faa unei disfuncii ventilatorie de tip mixt (DVM). Valori sczute ale
VEMS i CVF cu IT n limite normale, ne indic prezena unei disfuncii ventilatorie de tip restrictiv (DVR). Este ntlnit uneori situaia n care IT, VEMS i
CVF sunt n limite normale, dar MEF50 este sczut, fiind considerat diagnostic
pentru un sindrom obstructiv distal, respectiv obstrucia cilor aeriene periferice.
Exist n continuare o controvers referitor la rolul clinic al acestei entiti, existnd unele preri conform crora aceasta ar fi doar rezultatul unei spirometrii
incorect efectuate prezentnd un grad de variabilitate foarte mare i c pentru a
60

stabili diagnosticul trebuie comparate mai multe spirometrii pentru a exclude o


scdere incidental.
Dup ce am apreciat prezena obstruciei sau a restriciei, este necesar a aprecia
i severitatea modificrilor patologice, n funcie de valoarea VEMS nregistrat,
exprimat n procente fa de valoarea prezis, dup cum urmeaz:
Tabelul 3.2. Severitatea obstruciei bronice funcie de valoarea VEMS
Valoarea VEMS
(% din prezis)
>70
6069
5059
3549
<35

Gradul de severitate
Uoar
Moderat
Moderat-sever
Sever
Foarte sever

Modificrile patologice ale unei spirometrii mai pot fi apreciate i prin aspectul
curbei flux-volum dup cum urmeaz:
- Curba expirului forat devine concav n DVO. De asemenea, aceast
modificare mai poate apare i odat cu vrsta avansat, datorit pierderii elasticitii parenchimului pulmonar, astfel nct spirometria poate supraevalua DVO la
btrni.
- Curba flux-volum ncepe mai trziu i se termin mai repede n DVR.
- Att curba inspirului forat ct i cea a expirului forat se aplatizeaz atunci
cnd exist o obstrucie fix a cilor aeriene respiratorii superioare, cum ar fi de
exemplu o stenoz traheal. n acest caz, diametrul cilor aeriene este fix i nu variaz n funcie de presiunile inspiratorii sau expiratorii.
- n obstrucia variabil extratoracic (de exemplu paralizia de corzi vocale),
presiunea ce apare n momentul expirului forat este suficient de mare nct s ndeprteze obstrucia, situaie ce nu se repet n momentul inspirului forat, astfel
doar curba inspirului forat apare aplatizat.
- n obstrucia variabil intratoracic (de exemplu formaiunile tumorale
endobronice sau traheo-bronhomalacia), n momentul inspirului, pereii obstruciei endobronice se ndeprteaz odat cu parenchimul pulmonar, astfel curba
inspirului forat este normal; n momentul expirului, datorit presiunii mari intratoracice, pereii obstruciei tind s colabeze mai rapid, i astfel curba expirului
forat apare aplatizat.

61

VEMS/FVC

VEMS
CVF normal

Sczut

DV
Obstructiv

Normal
VEMS
CVF

DV Mixt

VEMS
CVF
VEMS normal
CVF normal
MEF50

Sindrom obstructiv
distal

DV Restrictiv

Figura 3.5. Algoritmul de interpretare al unei spirometrii simple.

Figura 3.6. Aspecte diferite ale curbelor flux-volum.


62

Modificrile descrise mai sus sunt ilustrate n graficele urmtoare.

Figura 3.7. Aspecte spirometrice normale i patologice


Spirometria cu testare la bronhodilatator
Este o metod prin care se evalueaz reversibilitatea disfunciei ventilatorii
obstructive dup administrarea de bronhodilatator. Se folosete Salbutamol, n doza
de 400g (4 puff-uri), administrate de preferin folosind o camer de inhalare
(spacer) pentru a se asigura o inhalare corect a medicaiei. Se repet spirometria la
15-20 de minute dup administrarea de Salbutamol.
Spirometria cu testare la bronhodilatator este util pentru a stabili diagnosticul
pozitiv de astm. Acesta se face demonstrnd reversibilitatea DVO dup administrarea de bronhodilatator (semnificativ dac VEMS crete cu 200 de ml i cu
12% fa de valoarea iniial).
De asemenea, stadializarea BPOC se face dup VEMS post-bronhodilatator
conform ghidului GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease),
avnd n vedere c unii pacieni cu BPOC au un grad mic de reversibilitate dup
administrarea de bronhodilatator, dar care nu ndeplinete criteriile necesare pentru
diagnosticul astmului.
Msurarea PEF merit menionat, deoarece este o metod util n urmrirea
variabilitii de zi cu zi a funciei ventilatorii la astmatici. Se folosete un peakflow-metru, care const ntr-un tub n care pacientul expir forat n urma unui
inspir profund. Fora aerului expirat mpinge un indicator (n cazul dispozitivelor
mecanice) sau este msurat de ctre un senzor (n cazul dispozitivelor digitale).
Aceast metoda este foarte accesibil oricrui cabinet medical cu costuri minime i
poate fi folosit i de ctre pacieni pentru monitorizarea PEF la domiciliu. Msurarea PEF are valoare n principal n a evalua severitatea unei exacerbri astmatice n
camera de gard, n a monitoriza evoluia unui pacient astmatic aflat n tratament
sau reprezint o metod de diagnostic alternativ n astm (variabilitatea PEF pe
parcursul unei zile este un argument pozitiv pentru diagnostic).
63

Msurarea volumelor pulmonare


Msurarea volumelor pulmonare este util pentru a caracteriza suplimentar fa
de spirometrie natura bolii pulmonare a pacientului i pentru a evalua severitatea
acesteia. Fa de spirometrie, care msoar volumele respiratorii dinamice, termenul de volume pulmonare se refer n special la msurarea Capacitii Pulmonare Totale (CPT), Capacitii Reziduale Funcionale (CRF) i a Volumului Rezidual (VR).
Exist 4 metode de msurare a volumelor pulmonare i anume: pletismografia
corporeal, metoda diluiei gazelor, metoda splrii azotului din amestecul gazos
din plmni i metode radioimagistice.
Indicaiile msurrii volumelor pulmonare
n cele mai multe cazuri, msurarea volumelor pulmonare este util n a
confirma i clarifica prezena unei disfuncii ventilatorii restrictive observat la
efectuarea unei spirometrii prin scderea capacitii vitale (CV). Exist 3 modele
fiziopatologice ce pot fi identificate i acestea sunt prezente n cadrul:
Hiperinflaiei
Restriciei
Bolilor neuromusculare
n cazul tinerilor sntoi, VR reprezint aproape 25% din CPT iar CRF reprezint aproape 40% din CPT.
n cazul apariiei hiperinflaiei, adesea prezent la pacienii cu BPOC, scderea
reculului elastic pulmonar rezult n CPT, VR i CRF cu valori crescute.
Patologiile asociate cu disfuncie ventilatorie restrictiv, au ca efect reducerea
complianei peretelui toracic i n consecin apar reduceri direct proporionale ale
CPR, VR i CRF.
Bolile neuromusculare duc de asemenea la apariia unei disfuncii ventilatorii
de tip restrictiv, caracteristic pentru aceast patologie fiind faptul c VR poate fi
crescut.
Obezitatea morbid nu cauzeaz n mod normal o disfuncie ventilatorie restrictiv dect atunci cnd raportul greutate / nlime (exprimat n kg/cm) este mai
mare de 1. Atunci cnd CPT este sczut la un pacient obez dar cu raport
nlime/greutate < 1, acesta trebuie evaluat pentru prezena unei alte patologii
pulmonare asociate.
n cazul pacienilor cu BPOC, msurarea volumelor pulmonare este de
asemenea util n special n aprecierea hiperinflaiei i a fenomenului de air
trapping. Hiperinflaia este elementul principal ce cauzeaz dispneea pacientului
cu BPOC: n stadiile severe, dispneea de repaus iar n stadiile uoare, dispneea de
efort (hiperinflaie dinamic). n evoluie, msurarea volumelor pulmonare este
util n aprecierea rspunsului la tratament (tratamentul bronhodilatator reduce
hiperinflaia i n consecin duce la scderea VR i a CRF).
64

Modificrile descrise mai sus sunt ilustrate n graficul urmtor:

Figura 3.8. Volumele pulmonare n diferitele tipuri de disfuncii ventilatorii.


Tehnici de msurare ale volumelor pulmonare
Toate tehnicile de msurare ale volumelor au
limitri tehnice.
Pletismografia corporeal este standardul de aur
n msurarea volumelor pulmonare. Exist mai multe
tipuri de pletismografe corporeale n funcie de principiul metodei. Pentru a simplifica, vom vorbi doar
despre pletismograful cu presiune variabil (ilustrat
n imaginea alturat). n aceast situaie pacientul
este introdus ntr-o cabin de volum cunoscut, nchis ermetic, nuntrul creia pacientul respir linitit printr-un tub n care se afl o valv, pn cnd
ajunge la CRF. Pacientul respir de cteva ori, se
obine o curb presiune-volum din care se calculeaz
volumul aerului de la nivelul toracelui.
Aceast metod de investigaie este cea mai fiabil dar i cea mai greu accesibil datorit aparaturii necesare. Avantajul este c nu subestimeaz volumul rezidual, aa cum se ntmpl n cazul celorlalte metode de msurare a volumelor pulmonare.
Metoda diluiei gazelor. Prin aceast metod, pacientul inhaleaz un volum
cunoscut de gaz inert (de obicei heliu, metan sau neon), de o concentraie cunoscut. Gazul este lsat s difuzeze la nivel alveolar i apoi este expirat. Se msoar
concentraia gazului inert din aerul expirat i se calculeaz astfel volumul ce a
ptruns n cile aeriene ale pacientului. Limita metodei este c gazul inert va
ajunge la teritoriile alveolare ce sunt n direct comunicare cu cavitatea bucal.
65

Dac exist de exemplu multe bule de emfizem localizate sau dac hiperinflaia
este important, n anumite teritorii alveolare nu va ajunge gazul inert inhalat i
astfel CPT poate fi subestimat.
Tehnica splrii azotului din amestecul gazos din plmni prin respiraii multiple msoar cantitatea de azot din aerul expirat timp de 7 minute, timp n care
pacientul respir oxigen pur (100%). Calcularea CRF se bazeaz pe presupunerea
c masa de azot eliminat de pacient pe parcursul testului este cea prezent n plmnii pacientului la nceputul testului, atunci cnd concentraia de azot era de 80%.
Ca i metoda diluiei gazelor, aceast metod subestimeaz CPT din aceleai
motive.

Capacitatea de difuziune a membranei alveolo-capilare


Msurarea capacitii de difuziune a monoxidului de carbon (Diffusing
Capacity for carbon monoxide = DLCO) este o metod de investigaie ce msoar
transferul unui volum de gaz exprimat n mm3 care difuzeaz prin membrana
alveolo-capilar ntr-un minut pentru o diferen de presiune parial ntre aerul
alveolar i sngele capilar de 1 mmHg (1KPa).
Legea lui Fick descrie difuziunea unui gaz printr-un esut. Cantitatea de gaz
transferat printr-o membran, este direct proporional cu suprafaa acesteia i
constanta de difuziune, iar diferena de presiune parial ntre 2 gaze este invers
proporional cu grosimea membranei. Constanta de difuziune este direct proporional cu solubilitatea unui gaz i invers proporional radicalul masei moleculare
a acelui gaz. Din cauz c este imposibil s apreciem suprafaa membranei alveolocapilare precum i grosimea ei, suprafaa, grosimea i constanta de difuziune sunt
nlocuite de o singur constant i anume capacitatea de difuziune (DL). n consecin, volumul de gaz (Vgaz) ce trece prin membrana alveolo-capilara este
produsul dintre constanta de difuziune i diferena ntre presiunile pariale ale
acelui gaz de o parte i de alta a membranei (presiunea parial alveolar, pe care s
o notm cu P1 respectiv presiunea parial a gazului din arterele pulmonare, pe care
s o notm cu P2).
Vgaz = DL x (P1 P2)
Dac n ecuaia de mai sus folosim CO, presiunea parial a acestuia din sngele arterial este neglijabil i o putem ignora. n consecin, pentru CO, formula
de mai sus devine:
VCO = DLCO x PCO (unde PCO este presiunea CO de la nivelul alveolelor)
Astfel:
DLCO = VCO / PCO
66

n concluzie, cantitatea de CO transferat din aerul alveolar n capilarele alveolare (DLCO) reprezint cantitatea de CO transferat pe minut pe milimetru de
mercur presiune parial alveolar a CO, iar n uniti internaionale se msoar n
mmol/min/kPa.
Exist mai multe metode de a msura capacitatea de difuziune dar cea mai
folosit este metoda respiraiei unice, n care pacientul inhaleaz un amestec gazos
format dintr-un gaz inert (heliu, metan sau neon) i concentraii mici de CO.
Pacientul i ine respiraia pentru 10 secunde, iar apoi expir forat pn i expir
ntreaga capacitate vital. Un analizor gazos determin concentraiile de CO, iar
DLCO este calculat automat n funcie de volumul alveolar, timpul ct pacientul i-a
inut respiraia i concentraiile iniiale i finale de CO.
Capacitatea de difuziune depinde de un numr de factori fiziologici cum ar fi:
- vrsta scade cu vrsta
- nlimea creste cu nlimea
- sex, ras
- nivelul de Hb al pacientului
- temperatura mediului exterior
- postura (crete n poziie culcat fa de ortostatism)
- dac pacientul este fumtor sau nu
Scderi patologice ale DLCO apar atunci cnd valorile nregistrate scad sub cele
standard (sub LLN Lower Limit of Normal), astfel:
- scdere uoar - valoarea TLCO e < LLN, dar >60%
- scdere moderat - 40-60%
- scdere sever - < 40%
Utilitatea clinic a msurrii DLCO
Pentru a avea o imagine complet a patologiei pacientului, aceast investigaie
trebuie corelat cu alte explorri funcionale respiratorii, de exemplu:
- Un DLCO sczut cu spirometrie normal, poate sugera:
 Prezena bolii vasculare pulmonare cum ar fi hipertensiunea pulmonar
idiopatic, trombembolismul pulmonar, hipertensiunea pulmonar
post-embolic, vasculitele pulmonare (cnd putem avem scderi marcate ale DLCO)
 Debutul unei boli pulmonare interstiiale - Pneumopatia interstiial difuz (PID) precoce poate provoca scderi uoare pn la moderate ale
DLCO nainte de apariia unor modificri ale spirometrii sau ale volumelor pulmonare.
- De asemenea, pneumopatiile interstiiale difuze de diverse cauze, produc
scderi mult mai importante ale DLCO comparativ cu scderile volumelor
pulmonare.

67

DLCO sczut la un pacient cu disfuncie ventilatorie obstructiva (la pacienii


cu BPOC) sugereaz prezena emfizemului, iar cu ct DLCO este mai sczut, cu att boala este mai sever i are un prognostic mai rezervat.
Exist i situaii n care DLCO este crescut (> 140% din LLN), cum ar fi n hemoragiile alveolare difuze, boli cardiace cu unt stnga-dreapta (datorit creterii
volumului sanguin pulmonar) sau n policitemie.
-

n concluzie, DLCO este n mod special util pentru:


- diagnosticul PID, n special n stadiile iniiale ale PID cnd celelalte
constante sunt normale, chiar i n absena modificrilor clinice i radiologice;
- supravegherea persoanelor cu risc crescut de apariie a unei patologii
pulmonare interstiiale:
 expunere profesional la pulberi de azbest, beriliu, aluminiu
 tratamente concomitente cu anumite medicamente ce pot produce fibroz pulmonar (amiodaron, metotrexat etc.)
 pacieni diagnosticai cu boli de colagen ce pot asocia fibroz pulmonar (poliartrita reumatoid, scleroza sistemic etc.)
- aprecierea componentei emfizematoase a BPOC;
- monitorizarea evoluiei sub tratamentul prescris;
- aprecierea prognosticul unor afeciuni pulmonare;
- a stabili gradul de incapacitate funcional.

Hiperreactivitatea bronic
Evaluarea hiperreactivitii bronice (HRB) se face prin testele de provocare
bronic. Acestea urmresc rspunsul excesiv al musculaturii netede a bronhiilor la
stimuli comparativ cu rspunsul considerat normal n cazul pacienilor sntoi.
Reactivitatea bronic nespecific poate fi msurat prin determinarea concentraiei
sau dozei totale de agent bronhoconstrictor ce determin o scdere a VEMS cu
20% (denumit PC20 sau PD20), respectiv PEF sau MEF50 cu 25%.
Se folosesc 2 categorii de stimul, respectiv:
1. stimuli direci - ageni farmacologici bronhoconstrictori: histamin sau
metacolin cele mai utilizate i mai bine standardizate tehnici; HRB nespecific este prezent atunci cnd PC20 < 8mg/ml pentru metacolin;
2. stimuli indireci - teste de provocare bronic la ageni fizici: stimuli
hipo- sau hiperosmolari, hiperventilaie izocapnic n aer uscat i/sau rece,
efort fizic;
Indicaiile evalurii HRB:
1. Stabilirea unui diagnostic de astm atunci cnd sunt prezente caracteristici
atipice: simptome de astm bronic cu spirometrie normal, un diagnostic prezumtiv
de astm, dar care nu se amelioreaz cu tratament specific, sau simptome de astm
nespecifice, cum ar fi tusea persistent.
68

2. Evaluarea posibilitii prezenei astmului profesional (test sensibil dar


nespecific).
3. Excluderea unui diagnostic de astm bronic la pacienii pentru care un
diagnostic eronat are impact semnificativ social (recrui militari, scafandri, pompieri i alte ocupaii cu risc ridicat).
4. Monitorizarea tratamentului cu astm (HRB se coreleaz bine cu prezena
inflamaiei bronice).
Totui, cnd recomandm aceast investigaie trebuie s inem cont de faptul
c nu toi pacienii cu astm au hiperreactivitate bronic i c nu toi pacienii ce au
hiperreactivitate bronic au astm. n concluzie, aceast investigaie poate contribui
la diagnostic, dar nu constituie o certitudine n multe situaii.

Gazometria
Cea mai buna metod pentru a evalua schimburile gazoase ale unui pacient este
analiza sngelui arterial. Aceasta presupune determinarea presiunilor pariale ale
O2 i CO2, pH i SaO2. Analiza sngelui arterial este foarte complex, deoarece nu
numai insuficiena respiratorie produce modificri patologice ale pO2, pCO2 i pHului. Evaluarea echilibrului acido-bazic este utilizat cel mai frecvent n evaluarea
insuficienei renale i a ceto-acidozei diabetice. Pentru a nelege mai bine explicaiile urmtoare, este necesar amintirea principiilor reglrii echilibrului acidobazic al organismului att n condiii fiziologice ct i fiziopatologice.
Recoltarea eantionului de snge se realizeaz prin:
- puncionarea arterei radiale sau femurale n condiii ideal strict anaerobe,
cu o sering heparinizat evitnd orice contaminare cu aerul;
- puncionarea lobului urechii hiperemiat n prealabil prin aplicarea unui
unguent ce conine un agent puternic vasodilatator;
- recoltare prin cateter arterial.
Valorile normale ale constantelor nregistrate pe o gazometrie standard sunt:
pH

PaO2

PaCO2

HCO3

Exces de baze

Deficitul
anionic

7,34
7,44

75-100
mmHg sau
11-13 kPa

35-45
mmHg sau
4.7-6.0 kPa

22-26
mEq/L

2
+2 mmol/L

311
mEq/L

Interpretarea unei gazometrii


Presupune o abordare pe etape conform recomandrilor ATS (American
Thoracic Society):
Etapa 1 Validitatea probei
n primul rnd se apreciaz dac proba recoltat este valid, prin formula
Henderson-Hasselbach:
69

24(PaCO2)

[H+] =

HCO3-

Apoi, [H+] obinut se coreleaz cu valoarea pH-ului nregistrat pe gazometrie


dup urmtorul tabel:
pH
+

[H ]

7.00

7.05

7.10

7.15

7.20

7.25

7.30

7.35

7.40

7.45

7.50

7.55

7.60

7.65

100

89

79

71

63

56

50

45

40

35

32

28

25

22

Pentru a aprecia rapid (n condiii de urgen) dac proba este valid sau nu, ne
putem uita dac SaO2 msurat pe gazometrie se potrivete cu cea msurat pe
pulsoximetru iar dac valorile sunt apropiate, atunci proba este valid.
Etapa 2 - Este prezent acidoz sau alcaloz?
 pH < 7.35 acidoz
 pH > 7.45 alcaloz
Pentru a aprecia corect dac exist acidoz sau alcaloz, trebuie apreciate i
PaCO2, HCO3- i gaura anionic, chiar dac pH-ul este n limite normale.
Etapa 3- Modificarea patologic este respiratorie sau metabolic?
Acest lucru se apreciaz corelnd valorile PaCO2 cu valorile pH-ului astfel:
Acidoz

Respiratorie

pH

PaCO2

Acidoz

Metabolic

pH

PaCO2

Alcaloz

Respiratorie

pH

PaCO2

Alcaloz

Metabolic

pH

PaCO2

Etapa 4 modificarea patologic este compensat suficient?


n mod obinuit, compensarea, dei considerat suficient, nu duce valorile pHului n limite normale.
Modificare patologic

Compensarea prezis

Acidoz metabolic
Acidoz respiratorie acut
Acidoz respiratorie cronic
(3-5 zile)
Alcaloz metabolic
Alcaloz respiratorie acut

PaCO2 = (1.5 x [HCO3-]) +8


Creterea [HCO3-]= PaCO2/10

Alcaloz respiratorie cronic

Creterea [HCO3-]= 3.5(PaCO2/10)


Creterea PaCO2= 40 + 0.6(HCO3-)
Scderea [HCO3-]= 2(PaCO2/10)
Scderea [HCO3-] = 5(PaCO2/10)
pn la 7 (PaCO2/10)

70

Factor de
corecie
2
3

Etapa 5 - Calcularea deficitului anionic (anion gap - AG) dac exist acidoz
metabolic:
AG = [Na+ ] - ([Cl- ] + [HCO3- ]) - 12 2
Un deficit anionic normal este de aproximativ 12 mEq/L. La pacienii cu hipoalbuminemie, deficitul anionic scade cu aproximativ 2,5 mEq/L pentru fiecare g/dl
de scdere a concentraiei plasmatice de albumin (de exemplu, un pacient cu o albumin plasmatic de 2g/dl ar fi de aproximativ 7 mEq/L).
Calcularea deficitului anionic este util n evaluarea tulburrilor metabolice,
dar care nu vor fi discutate aici.
Situaii clinice frecvente:
Cauze de acidoz respiratorie:
Obstrucia cilor aeriene
- Superioare
- Inferioare
- BPOC
- astm
- alte boli pulmonare obstructive
Depresia SNC
Tulburri respiratorii ce apar n timpul somnului (sindromul de apnee n
somn sau sindromul de obezitate hipoventilaie alveolar)
Boli neuromusculare
Patologii asociate cu disfuncie ventilatorie restrictiv
Creterea produciei de CO2: frisoane, convulsii, hipertermie malign,
hipermetabolism
Ventilaie mecanic incorect
Cauze de alcaloz respiratorie:
Stimularea SNC: febr, durere, team, anxietate, AVC, edem cerebral,
traumatisme cerebrale, tumori cerebrale, infecii SNC
Hipoxemie sau hipoxie: boli pulmonare, anemie sever, FiO2 sczut
Stimularea receptorilor respiratori: edem pulmonar, pleurezie, pneumonie,
pneumotorax, embolie pulmonar
Medicamente, hormoni: salicilai, catecolamine, medroxiprogesteron etc.
Sarcina, boli hepatice, sepsis, hipertiroidism
Ventilaie mecanic incorect

71

Testul de efort cardio-pulmonar


Reprezint o explorare complex a aparatului cardiovascular n condiii de
efort fizic maximal.
Se utilizeaz ergometre (aparate utilizate pentru realizarea i msurarea
efortului fizic prestat): covor rulant, bicicleta ergometric. Pe parcursul efortului
fizic controlat, sunt urmrii mai muli parametri:
- Aportul de O2 i eliminarea CO2
- Ventilaia-minut, volumul curent
- pO2, pCO2, SaO2, pH
- Concentraia de acid lactic
- TA
- EKG

Indicaii:
Diagnosticul diferenial al dispneei
Evaluarea dizabilitii
Evaluarea evoluiei bolii (BPOC, ICC etc.)
Aprecierea riscului operator, mai ales n rezeciile pulmonare cnd trebuie
apreciat funcia pulmonar restant post-rezecie

Contraindicaii:
Absolute
cardiace: infarct miocardic < 5 zile, insuficiena cardiac congestiv,
angor instabil, miocardita, pericardita, stenoza aortic strns, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sever, anevrism disecant, hipertensiunea arterial neresponsiv la tratament (>250mmHg)
pulmonare: insuficiena respiratorie cu pO2 < 40mmHg, pCO2 > 70
mmHg, VEMS < 30% din prezis
Relative
cardiace: infact miocardic recent < 1 luna, aritmii ventriculare/atriale
cu ritm rapid, boala aortic sever, BAV grad II/III, anomalii ECG de
repaus
diselectrolitemii severe
trombembolism pulmonar
tulburri neurologice care determin posibilitatea de adaptare la efortul
muscular: AVC, epilepsie
diabet zaharat dezechilibrat
afeciuni ortopedice
astm bronic neresponsiv la tratament.
nregistrarea continu a SaO2 se utilizeaz n principal n cadrul a 2 investigaii
funcionale respectiv testul de mers 6 minute i pulsoximetria nocturn.
72

Testul de mers 6 minute


Reprezint un test prin care pacientul merge la pas, uor alert, timp de 6
minute, pe o distan ce poate fi msurat (coridor de lungime cunoscut). Este
apreciat distana de mers, dispneea de efort a pacientului precum i valorile
iniiale i finale ale SaO2. Este considerat un echivalent al testului de efort, dar este
vorba de un efort submaximal. n multe situaii, aprecierea efortului submaximal
poate fi mai important n practic, deoarece ne ofer o apreciere mai realist
asupra vieii de zi cu zi a pacientului, acesta fiind supus foarte rar n condiii reale
la un nivel de efort maximal.
Este un test simplu, rapid, ieftin i poate fi extrem de util n special n:
Diagnosticul diferenial al dispneei de efort
Monitorizarea evoluiei BPOC, HTP, PID
Evalueaz gradul de dizabilitate al pacientului
Acest test poate indica necesitatea iniierii oxigenoterapiei de lung durat la
domiciliu.
Pulsoximetria nocturn
Este util n screeningul sindromului de apnee n somn (aspect tipic al curbei
de pulsoximetrie n dini de fierstru).
De asemenea, poate releva desaturri nocturne la pacienii cu BPOC sau
obezitate morbid cu valori ale SaO2 diurne normale sau uor sczute, ce necesit
astfel intervenii terapeutice pe timpul somnului (oxigenoterapie, ventilaie noninvaziv).

73

IV. TUSEA LA ADULT


Daniela Barto, Cristina Grigore
Tusea reprezint att o modalitate fiziologic de protejare a cilor respiratorii
ct i un simptom ntlnit att n boli pulmonare ct i extrapulmonare. Tusea este
totodat o modalitate de rspndire a unor boli cu caracter infecios, cum ar fi
tuberculoza.
Tusea un simptom comun, este considerat a fi cauza de consult medical n
aproximativ 30 de milioane de cazuri anual n SUA. n cazul bolnavilor ambulatori,
conform aceleiai statistici, 40% din timpul de lucru al pneumologilor americani
este ocupat cu identificarea cauzei tusei persistente.

Date generale
Tusea este un act reflex care apare ca urmare a stimulrii a dou tipuri de
receptori: receptori chimici i receptori mecanici. Acetia sunt situai n principal la
nivelul cilor aeriene superioare i inferioare, dar se gsesc i n pericard, esofag,
diafragm i stomac. Receptorii chimici sunt sensibili la acid, cldur i compui
capsaicin-like. Ei provoac tusea reflex prin activarea tipului 1 de receptori
vaniloizi (capsaicin). Receptorii mecanici pot fi stimulai prin atingere sau prin modificri de poziie. Receptorii laringieni i cei traheo-bronici pot rspunde la ambele tipuri de stimulare (mecanic i chimic).
Odat stimulai receptorii, stimulul traverseaz cile nervoase aferente spre
centrii medulari ai tusei, aflai i ei, la rndul lor, sub controlul centrilor corticali.
Cile nervoase aferente sunt diferite, n funcie de nivelul la care se afl receptorii.
Astfel de la nivelul nasului i al sinusurilor, circul pe calea nervului trigemen, de
la nivelul faringelui posterior, pe calea nervului glosofaringian, de la pericard i
diafragm, pe calea nervului frenic, iar de la canalele auditive, trahee, bronhie, esofag, stomac, pleur, pe calea nervului vag.
Cile eferente medulare sunt de asemenea diferite. Pe calea nervului spinal, stimulul ajunge la nivelul musculaturii respiratorii, pe calea nervului frenic ajunge la
diafragm, iar pe calea nervului vag la laringe, trahee i bronhii.
74

Sensibilitatea reflexului de tuse este diferit la brbai fa de femei, acestea


din urm fiind mai predispuse la apariia unei tuse cronice. Hipersensibilitatea la
receptorii nociceptivi determin tusea patologic.
Tusea apare i atunci cnd clearance-ul muco-ciliar nu este corespunztor (ex.
n caz de aspiraie, dup accident vascular cerebral, etc.). n aceste cazuri, tusea
este una productiv (umed), cu o cantitate zilnic de expectoraie de >30 ml. Expectoraia poate fi mucoas, seroas, purulent sau hemoptoic.

Clasificare
n funcie de durata acestui simptom, tusea poate fi clasificat n:
Tuse acut cu o durat sub 3 sptmni;
Tuse subacut cu o durat cuprins ntre 3 i 8 sptmni;
Tuse cronic cu o durat de peste 8 sptmni.
n funcie de etiologie, tusea poate fi:
a. de cauz pulmonar:
1. acut (< 3 sptmni)
- prin boli ale cilor aeriene inferioare: astm, aspiraie, inhalaie de substane
chimice sau fum, postinfecioas;
- prin boli ale plmnului i pleurei: pneumonie, pleurezie, tromboembolism
pulmonar.
2. sub-acut (3-8 sptmni)
3. cronic (> 8 sptmni)
- prin boli att ale cilor aeriene inferioare ct i ale parenchimului
pulmonar: bronita cronic, BPOC, astm bronic, boli infecioase, boli
sistemice cu interesare pulmonar, aspiraie, broniectazii, fibroza chistic,
bronhomalacia, boli rare cu localizare traheo-bronic.
b. de cauz extrapulmonar:
1. acut (< 8 sptmni)
- prin boli ale cilor aeriene superioare: infecioase (cel mai frecvent virale),
alergice;
- prin boli cardiace care produc edem pulmonar acut.
2. cronic (>8 sptmni)
- prin boli ale cilor aeriene superioare: rinite cronice, sinuzite, faringite i
laringite; disfuncii de corzi vocale; sindrom de apnee n somn;
- boli de reflux gastro-esofagian;
- tratamente cu medicamente care induc tuse: ex. inhibitori de enzim de
conversie;
- boli cardiace care determin congestie pulmonar, endocardit.
75

Tusea acut
Tusea acut poate fi provocat de:
1. Infecii virale ale cilor aeriene superioare sau inferioare. n acest caz
tusea poate persista 2-3 saptmni, dup care se remite. Tusea provocat de Mycoplasma pneumoniae sau de adenovirusuri poate persista pn la 8 sptmni, iar
cea determinat de Bordetella pertussis pn la 3 luni. Persistena tusei pe o perioad de peste 8 sptmni poate fi datorat: secreiilor post-nazale care stimuleaz receptorii tusei din cile respiratorii superioare, creterii sensibilitii nervilor din
cile aeriene i inflamaiei cilor aeriene care succede o infecie viral. n marea
majoritate a cazurilor anamneza i examenul clinic sunt suficiente pentru diagnostic. Investigaii suplimentare sunt necesare cnd tusea se nsoete de hemoptizie,
durere toracic sever, dispnee, febr ridicat, istoric de tumori maligne sau de stri
de imunosupresie (HIV, tratament imunosupresor) sau apare la un mare fumtor.
Tusea, n aceste cazuri, cedeaz de regul spontan. Rareori este necesar un tratament cu corticoizi inhalatori.
2. Boli alergice ale cilor aeriene superioare. Rinitele alergice intermitente
sau persistente, adesea n combinaie cu sinuzite, conjunctivite, faringite sau laringite pot fi considerate ca factori trigger pentru tusea acut..
3. Astmul intermitent alergic sau datorat infeciilor reprezint a doua cauz
de tuse persistent la adult i cea mai frecvent cauz la copil. Tusea care apare la
un pacient alergic sau cu antecedente heredo-colaterale de astm dup o infecie de
ci aeriene superioare, expunere la frig, aer uscat, fum sau diveri alergeni, poate fi
sugestiv de astm. La fel este i tusea care se nsoete de wheezing, dispnee sau
apare dup un tratament cu beta-blocante.
Pentru a dovedi faptul c tusea este datorat astmului, se efectueaz o spirometrie sau teste de provocare a bronhospasmului. Aceste probe pot fi normale n
procent de pn la 33%. De aceea cea mai bun modalitate de a dovedi c tusea
este de cauz astmatic este ameliorarea acesteia dup o sptmn de tratament cu
agoniti inhalatori.
4. Aspiraia unui corp strin la un copil sau la un btrn poate fi urmat fie
de eliminarea acestuia, fie de tuse datorit obstruciei bronice.
5. Intoxicaia acut cu substane inhalante toxice poate fi urmat de edem
pulmonar acut lezional, pneumonie interstiial sau broniolit. n aceste cazuri
exist un interval liber de 6-48 ore fr tuse, dup care aceasta devine persistent.
La aceti pacieni este indicat administrarea imediat de doze mari de corticoizi
inhalatori (pn la 100 puff-uri/24 ore).
76

6. Pneumonia comunitar poate fi considerat drept cauz de tuse acut.


7. Pleurezia poate debuta cu tuse seac iritativ, dup care se instaleaz i
celelalte simptome: durere toracic, dispnee.
8. Embolia pulmonar - n proporie de 50% din cazuri - are drept manifestare clinic fie tusea seac fie tusea cu expectoraie hemoptoic.
9. Pneumotoraxul sub toate formele sale are drept manifestare clinic tusea
seac.
10. Insuficiena cardiac acut poate determina att tuse ct i obstrucie
bronic. Bradicardia asociat cu bloc atrio-ventricular gradul II-III acut poate
induce congestie pulmonar i tuse, iar extrasistolia atrial poate de asemenea s
determine tuse seac.

Tusea cronic
Tusea cronic poate apare n urmtoarele afeciuni:
1. Bronita cronic neobstructiv presupune tuse cu expectoraie care dureaz o perioad mai mare de 3 luni, timp de 2 ani consecutiv, fr o alt cauz evident. Aceast situaie este mai frecvent la fumtori. n aceste cazuri este recomandat un control mai amnunit, pentru a nu omite o cauz mai grav de tuse.
2. Bronhopneumopatia cronic obstructiv are drept simptom tusea cu expectoraie. O condiie esenial pentru diagnostic este lipsa unei reversibiliti complete a obstruciei la examenul spirometric.
3. Broniectazia apare ca urmare a unor inflamaii repetate, severe, a cilor aeriene, urmate de distrugeri i remodelri de tract respirator. Bronhiile se dilat,
clearance-ul mucusului nu se mai face normal, acumulndu-se i favoriznd n
acest mod suprainfecia.
Broniectazia este responsabil de tuse cronic n procent de 4% din cazuri.
Bolnavul poate avea o tuse seac, dar cel mai adesea are tuse cu expectoraie
muco-purulent sau franc purulent n perioadele de acutizare, sputa fiind abundent cantitativ. Diagnosticul de broniectazii se pune cu ajutorul tomografiei computerizate pulmonare. Odat stabilit diagnosticul, trebuie precizat cauza, dac este
posibil: infecii respiratorii repetate, fibroz chistic sau deficiene de imunoglobuline.

77

4. Neoplasmul pulmonar constituie o cauz de tuse cronic ntr-un procent de


2%. De regul, neoplasmele care se nsoesc de tuse, sunt localizate la nivelul bronhiilor mari, acolo unde exist numeroi receptori a cror stimulare produce tuse.
Carcinomatoza pulmonar metastatic poate de asemenea s se asocieze cu
tuse, dei cel mai adesea se asociaz cu dispneea.
Trebuie suspectat un posibil cancer pulmonar la orice fumtor sau fost fumtor
la care apare o tuse (sau la care caracterul tusei sale cronice se modific) sau dac
apare o hemoptizie. De asemenea trebuie suspectat un cancer pulmonar la un fost
fumtor, daca tusea persist peste o lun de la ntreruperea fumatului.
5. Astmul si alte boli respiratorii cu eozinofilie presupun o tuse uscat care
se exacerbeaz n special n timpul crizelor de astm i care se poate asocia cu
wheezing i dispnee. Tusea se amelioreaz semnificativ dup tratament cu corticoid inhalator.
6. Bronita eozinofilic non-astmatic este o cauz a crei recunoatere este
n cretere. Pacienii cu bronit eozinofilic au un numr crescut de eozinofile n
sput i inflamaie a cilor aeriene, fr a se evidenia o hiperreactivitate bronic.
Diagnosticul de bronit eozinofilic se bazeaz pe biopsia de mucoas bronic
unde se gsete infiltrat eozinofilic i ngroarea membranei bazale (n astm, pe
lng aceste modificri, exist i infiltrare cu celule mastocitare, care pot explica
hiperreactivitatea bronic).
Aceti pacieni reacioneaz favorabil la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori, dar totui prezint un risc crescut de a dezvolta astm bronic.
7. Tuberculoza este o cauz frecvent de tuse n rile cu inciden crescut a
acestei afeciuni. n acest context examenul radiologic pulmonar este obligatoriu la
orice pacient cu tuse cronic pentru a putea diagnostica o eventual tuberculoz.
8. Boli ale cilor aeriene superioare. Este vorba despre rinite alergice,
sezoniere sau vasomotorii, care datorit unei hipersecreii nazale, poate produce
stimularea receptorilor tusei aflai n zona faringian sau la nivelul mucoasei laringiene. n mod obinuit, aceti bolnavi i cur nasul de secreii, dar au senzaia
scurgerii secreiilor n gt i au frecvent tendina de a i cura gtul. Alteori aceste
manifestri lipsesc, fr ns ca aceast etiologie s poat fi exclus. Examenul
clinic al acestor bolnavi arat prezena acestor secreii la nivelul nazo-faringelui.
Sinuzitele sau faringitele acute pot de asemenea determina hipersecreii capabile s induc tusea. n aceste condiii, radiografia sinusurilor poate ghida diagnosticul.
Faringita i laringita cronic precum i afeciunile cronice ale canalului auditiv
extern pot de asemenea cauza tuse cronic.

78

9. Disfuncia de corzi vocale apare n general la femeile tinere i poate determina tuse uscat, wheezing i dispnee, mimnd astfel astmul bronic.
10. Refluxul gastro-esofagian este recunoscut a fi o cauz frecvent pentru
tusea persistent. Unii dintre aceti pacieni acuz i pirozis sau regurgitaii. Majoritatea pacienilor tuesc mai ales dimineaa sau dup mesele importante cantitativ.
Tusea apare fie ca urmare a stimulrii receptorilor situai n cile aeriene superioare
(laringe) sau a celor din cile aeriene inferioare, de ctre coninutul gastric acid fie
prin microaspirarea sucului gastric aerosolizat. Acest lucru a fost dovedit prin provocarea tusei prin instilare de acid n esofag sau prim ameliorarea ei dup instilare
de xilin n esofag. Tusea nu se nsoete ntotdeauna de senzaia de arsur retrosternal sau de esofagita de reflux.
Confirmarea diagnosticului de reflux gastro-esofagian se poate face prin: monitorizarea pH-ului esofagian i evidenierea corelaiei acestuia cu tusea sau radioscopie gastro-esofagian (tranzit baritat), care arat o motilitate anormal a esofagului, sugestiv pentru reflux.
Recunoaterea refluxului gastro-esofagian drept cauz de tuse i tratarea acestuia poate preveni apariia unui astm bronic. Se recomand tratament cu inhibitori
de pomp de protoni n doza mare (2x40 mg/zi) pe o perioad de 3 luni care poate
ameliora tusea. n alte cazuri rezistente la tratament se indic tratament chirurgical:
fundoplicatura.
11. Refluxul laringo-faringeal reprezint micarea retrograd a coninutului
gastric acid la nivelul laringelui i hipo-faringelui. Manifestrile clinice tipice sunt:
disfonia, tusea cronic, disfagie i senzaia de nod n gt.
Refluxul laringo-faringian apare n cursul perioadelor de exerciiu fizic i se
datoreaz unor disfuncionaliti la nivelul sfincterului esofagian superior (refluxul
gastro-esofagian apare datorit sfincterului esofagian inferior i apare n poziie
decliv).
12. Tratamentul cu inhibitori de enzim de conversie (IEC) este responsabil
de apariia tusei neproductive ntr-un procent de 10% la femei i 5% la brbai.
Dei patogenia tusei nu este perfect cunoscut, este acceptat faptul c acumularea
de bradikinin poate stimula fibrele C aferente din cile aeriene (bradikinina este
normal degradat de enzima de conversie).
Tusea care apare ca urmare a tratamentului cu IEC are n general urmtoarele
caracteristici: apare la un interval cuprins ntre 1 sptmn i 6 luni de la nceperea tratamentului, se amelioreaz n 1-4 zile de la ntreruperea tratamentului,
apare mai frecvent la femei i nu apare mai frecvent la astmatici.
Tratamentul tusei const n ntreruperea tratamentului cu IEC i/sau nlocuirea
acestuia cu un blocant de receptor de angiotensin II.

79

13. Bolile cardiace cronice pot determina insuficien ventricular stng, care
poate avea ca simptom i tusea. Aritmiile cardiace, blocurile atrio-ventriculare gradul II, III sau endocardita asociaz frecvent congestie pulmonar i tuse. La acestea
se asociaz frecvent i unele medicamente care pot determina tuse: inhibitori de
enzim de conversie, beta-blocante (la cei cu hipersensibilitate bronic) i amiodarona (alveolit).
14. Boli pulmonare difuze sau boli sistemice cu interesare pulmonar cum
ar fi fibroza pulmonar idiopatic pot avea ca prima manifestare tusea. Este necesar explorarea prin spirometrie, CT pulmonar i, eventual, DLCO pentru a putea
pune diagnosticul corect.
Printre bolile sistemice autoimune cu interesare pulmonar care pot determina
tuse se numr: Sindromul Sjgren, lupusul eritematos diseminat, artrita reumatoid, sclerodermia, vasculitele.
15. Agenii inhalani pot determina tuse cronic n urmtoarele circumstane:
- cnd s-a produs aspirarea unui corp strin care devine un obstacol incom-plet al cilor aeriene, mai ales la copilul de 1-3 ani;
- cnd are loc o aspirare cronic, recurent de lichid sau mncare, n cazul
disfagiei de cauz neurologic: leziuni bulbare, boala Parkinson, miastenia gravis;
- fistula traheo-esofagian;
- cancer sau malformaii.
Dup inhalarea intens de vapori, fum sau gaze poate aprea o disfuncie reactiv a cilor aeriene, care s determine tusea. n aceste cazuri evoluia este adesea
spre astm bronic.
16. Sindromul de apnee n somn se poate manifesta uneori printr-o tuse
persistent.
17. Cauze rare. Tusea poate surveni i n cazul unor leziuni compresive la
nivelul cilor aeriene superioare, n caz de malformaii arterio-venoase sau de tumori retro-traheale. Traheobronhomalacia rezultat n urma distrugerii suportului
rigid al bronhiilor de calibru mare la fumtori, poate fi alt cauz de tuse cronic ca
i diverticulii traheali.
Au mai fost citate drept cauze de tuse: amiloidoza traheo-bronic, traheobronhopatia osteocondroplastic, papilomatoza respiratorie recurent juvenil, aceasta
din urm aprnd la adulii tineri datorit unor infecii cu papilloma virusul uman.
Hipertrofia amigdalian a fost citat printre cauzele de tuse cronic alturi de
iritaiile canalului auditiv extern prin corpi strini sau dopul de cerumen (tusea reflex este legat de stimularea ramurii auriculare a nervului vag).
18. Tusea psihogen este greu de ncadrat datorit riscului crescut de a omite
diagnostice grave care pot induce tusea.
80

19. Tusea idiopatic - prin creterea sensibilitii reflexului de tuse. n acest


caz se poate face testul standard cu capsaicin sau acid citric pentru a evidenia
sensibilitatea reflexului de tuse. Tusea idiopatic apare mai frecvent la femei.

Diagnosticul tusei
Dei este un simptom comun, tusea necesit investigaii suplimentare n
vederea stabilirii cauzei i, n consecin, a tratamentului. Anamneza reprezint un
element foarte important pentru elucidarea cauzelor de tuse cronic. Orice pacient
trebuie ntrebat dac utilizeaz sau nu inhibitori de enzim de conversie i dac
debutul tusei a coincis cu o infecie a cilor aeriene. Pacienii care au o tuse mai
veche de 8 sptmni, considerat cronic, trebuie evaluat radiologic.
Circa 90% din bolnavii care tuesc i care nu sunt fumtori, nu utilizeaz inhibitori de enzim de conversie i au examen radiologic pulmonar normal, prezint
fie astm, fie tuse datorat unor modificri n cile aeriene superioare, fie reflux
gastro-esofagian.
Diagnosticul poate fi uurat i prin testarea hiperreactivitii bronice la metacolin (ce confirm diagnosticul de astm) sau prin pH-metrie esofagian (ce poate
diagnostica un reflux gastro-esofagian).
O alt cauz frecvent de tuse cronic este secreia nazal crescut cu eliminare
prin faringele posterior (rinoree posterioar). n aceste cazuri, utilizarea empiric a
decongestionantelor nazale, poate ameliora tusea.
Utilizarea bronhoscopiei ca metod de diagnostic aduce puine date la bolnavii
cu examen clinic i radiologic normal, dar poate fi important n excluderea unui
cancer pulmonar endobronic.
Spirometria cu i fr bronhodilatatoare este o metod util de diagnostic la
pacienii cu tuse cronic aflai sub tratament empiric antitusiv. Testul poate fi
sugestiv pentru obstrucie bronic sau nu, caz n care se efectueaz testarea
hiperreactivitii bronice la metacolin. Trebuie avut n vedere c spirometria
efectuat n timpul unui episod acut infecios de ci aeriene superioare poate releva
un anumit grad de sindrom obstructiv, fr a exista o patologie astmatic de fond.
Dac toate testele sunt negative, trebuie avut n vedere o eventual bronit
eozinofilic nediagnosticat.
n diagnosticul tusei se fac unele greeli frecvente:
- se efectueaz explorri excesive la bolnavii cu tratament cu IEC nainte de
ntreruperea medicamentului;
- nu se exploreaz cauzele extrapulmonare de tuse;
- nu se efectueaz bronhoscopie atunci cnd nu se identific o cauz de tuse;
- se ncadreaz tusea ca fiind psihogen cu mare uurin.
Pentru a nu se omite anumite cauze de tuse ar fi bine s se urmreasc i algoritmul de diagnostic n caz de tuse cronic.
81

Figura 4.1. Algoritm de diagnostic n tusea acut

Complicaii
n cursul acceselor de tuse, crete presiunea intratoracic precum i velocitatea
expiratorie. Acestea au un efect benefic n sensul favorizrii eliminrii mucusului,
dar pot determina i o serie de complicaii. Cele mai frecvente sunt complicaiile
musculo-scheletale, respectiv fracturile costale, mai frecvent ale arcurilor 5-7 sau
rupturi ale muchilor drepi abdominali. Alte complicaii care pot aprea sunt de
ordin cardiovascular (hipotensiune arterial, pierdere a strii de contien, rupturi
ale venelor subconjunctivale, nazale, bradi- sau tahiaritmii), de natur neurologic
(sincop, cefalee, embolie gazoas cerebral, AVC datorat diseciei arterelor vertebrale), gastro-intestinal (hernie inghinal, ruptur de splin), genito-urinar (reflux
vezico-ureteral, incontinen urinar), respiratorii (pneumotorax, emfizem subcutanat, traumatisme laringiene). Calitatea vieii bolnavilor cu tuse cronic este modificat, determinnd chiar schimbri ale stilului de via.

82

Figura 4.2. Algoritm de diagnostic n tusea cronic

Tratament
Tusea poate avea un tratament simptomatic i unul cauzal. Cel simptomatic la
rndul su poate fi pro-tusiv (crete tusea i expectoraia) i antitusiv. n mod uzual se folosete un tratament farmacologic i unul fizioterapic.
83

1. Tratamentul farmacologic
a. Expectorantele - reduc iritarea receptorilor de tuse produs de ctre mucusul acumulat n exces. Este medicaia cel mai des utilizat n bolile respiratorii (ex. N-acetilcisteina, ambroxol). Utilizarea expectorantelor ca medicaie simptomatic este recomandat n caz de tuse uoar, cu producie de
secreii vscoase (BPOC sau broniectazii).
b. Anticolinergicele inhalatorii (ipratropium, tiotropium) au rolul de a
reduce secreia de mucus i, n acest mod, de a reduce tusea.
c. Teofilina i 2 adrenergicele - cresc clearance-ul mucociliar, dar nu au aciune efectiv de ameliorare a tusei.
d. Siropurile de tuse sau drajeurile - au aciune de scurt durat, de regul
20-30 minute, atta timp ct zahrul este n contact cu receptorul tusei.
e. adrenergicele utilizate ca spray nazal pot ameliora tusea.
f. Combinaiile de adrenergicele i antihistaminice (clorfeniramina) se
utilizeaz pentru dezobstrucie nazal putnd ameliora i tusea.
g. Antibioticele - nu se administreaz n tusea acut. Ele au utilizare n cazul
proceselor infecioase bacteriene (broniectazii, bronita supurativ, BPOC
acutizat, rinite, sinuzite).
h. Corticoizii inhalatori sau spray-ul nazal, leucotrienele administrate oral amelioreaz tusea n caz de astm bronic, bronit eozinofilic, tuse postinfecioas sau rinit.
i. Medicaia cu aciune central - are aciune antitusiv i folosete morfina
sau codeina ca produi naturali sau derivate sintetice (dextrometorfan, dihidrocodeina, noscapina i pentoxiverina). Opiaceele se recomand pentru
tratamentul simptomatic al tusei uscate, persistente, ns au efecte limitate
n cazul tusei din rceala comun.
2. Tratamentul fizioterapic
Acest tip de tratament are drept scop creterea expectoraiei, folosind tehnici
de tuse efectiv, suprimarea tusei neproductive n mod voluntar, instruirea pacientului de a folosi echipamente menite s creasc expectoraia.
nainte de instituirea oricrui tratament, trebuie s ncercm depistarea cauzei
tusei i ulterior stabilirea unei terapii specifice.
Sindromul cilor aeriene superioare care induce tuse, poate fi tratat nespecific
prin utilizarea unui antihistaminic. Colegiul american al pneumologilor recomand
antihistaminicele de generaie mai veche, care produc i sedare, fa de cele mai
noi, care nu produc sedare, cum ar fi fexofenidina.
Se mai pot utiliza: ipratropium, spray nazal, care amelioreaz simptomele n
2-7 zile, corticosteroizi nazali cum ar fi beclometazona sau fluticazona. Eficacitatea
lor se observ nc din primele zile de utilizare. La acestea se adaug antihistaminicele nazale.
n caz de sinuzit documentat radiologic (prin radiografie de sinusuri sau tomografie computerizat), la antihistaminice se poate aduga un antibiotic (cefu84

roxim sau trimetoprim-sulfametoxazol) i un decongestionant nazal (oximetazolin


spray).
Astmul bronic cu singura manifestare tusea persistent (astmul tusigen)
urmeaz aceleai principii terapeutice ca astmul bronic obinuit. Se vor utiliza
bronhodilatatoare inhalatorii i/sau corticosteroizi inhalatori. n unele cazuri poate
fi necesar i o cur scurt de prednison.
Refluxul gastro-esofagian va fi ameliorat dac se iau n considerare i urmtoarele recomandri: interzicerea alimentelor care provoac reflux (grsimi, ciocolat, alcool n exces), interzicerea fumatului, consumul a 3 mese pe zi, ultima mas
fiind cu 2-3 ore nainte de culcare, evitarea clinostatismul prelungit cel puin o or
dup fiecare mas, somnul pe mai multe perne i utilizarea de antagoniti H2 sau de
inhibitori de pomp de protoni. Majoritatea pacienilor prezint ameliorri importante odat cu aplicarea acestor msuri terapeutice. La cei care nu nregistreaz un
rspuns favorabil, se poate ncerca fundoplicaturarea Nissen laparoscopic.
Tusea persistent dup o infecie de ci respiratorii superioare poate fi ameliorat prin administrarea de bromur de ipratropium. Se pot asocia i decongestionante nazale.
n cazul tusei produse de inhibitori de enzim de conversie, cea mai eficient
msur terapeutic este ntreruperea tratamentului i nlocuirea cu un blocant de
receptori de angiotensin.
n condiiile n care originea tusei cronice nu poate fi precizat, se pot utiliza o
serie de tratamente nespecifice pentru ameliorarea acesteia. Se folosesc:
- Antitusive cu aciune central:
Codeina derivat opioid, utilizat pentru sedarea tusei;
Dextrometorphan agent neopiaceu utilizat frecvent pentru
sedarea tusei (n doz de 30 mg).
- Corticosteroizi inhalatori utilizai n ideea reducerii inflamaiei de la
nivelul cilor aeriene superioare.
- Bromura de ipratropium un agent anticolinergic, cu rolul de a reduce
stimularea receptorilor tusei i prin aceasta de a ameliora tusea. Este
utilizat cu succes n multe forme de tuse cronic.

85

V. HEMOPTIZIA
Daniela Barto
Hemoptizia este o expectoraie de snge a crui provenien este la nivelul
cilor aeriene subglotice.
Dac este n cantitate mare, hemoptizia poate avea prognostic vital nefavorabil,
ea necesitnd tratament de urgen. Dac este n cantitate minim, ea nu trebuie neglijat, deoarece poate recidiva ntr-o form grav sau poate ascunde o patologie
pulmonar.

Anatomie
Arterele bronice iau natere din aorta toracic descendent la nivelul T4-T8.
Numrul lor este variabil, cel mai adesea fiind o arter bronic dreapt i 2 artere
bronice stngi, existnd posibilitatea unor numeroase variante anatomice. Poate
exista i o arter bronic ectopic, ce ia natere din alte ramuri ale aortei, cel mai
adesea arterele mamar intern, subclavie, tiroidian inferioar.
Calibrul arterelor bronice este ntre 0.5-2mm. Arterele bronice se pot anastomoza ntre ele.

Fiziopatologie
Hemoptizia se poate produce prin mai multe mecanisme:
a) Ruptur vascular este rar, ea fiind la originea hemoptiziilor masive.
Acest mecanism se observ n anevrismele arterio-venoase pulmonare, n caz de
cancer care a erodat pereii unei artere, mai rar n caz de tuberculoz (pseudo-anevrism Rasmunsen n apropierea unei caverne)
b) Modificare circulaiei capilare cu hipervascularizaie sistemic. Acest mecanism se observ n:

86

procesele inflamatorii sau infecioase acute (pneumonie, abces,


tuberculoz) sau n procesele sechelare (dilataii ale bronhiilor
broniectazii) sau n aspergiloame.
- n procesele angiomatoase difuze
c) Extravazat sanguin din capilarele pulmonare n alveole. Prin acest
mecanism se explic hemoptizia din edemul pulmonar acut i parial cea din procesele infecioase acute. Alterarea membranei bazale alveolare prin procese imunologice (sindromul Goodpasture) duce la creterea permeabilitii i posibilitatea
extravazrii sanguine.
-

Diagnostic
Semnele clinice ale hemoptiziei sunt evidente - eliminarea n cursul unui efort
de tuse a unei cantiti de snge rou, aerat. Pot exista prodroame:
- cldur retrosternal
- nelinite
- senzaie de gdilat n gt
- lipotimie
Dup cantitate, hemoptizia poate fi:
Fudroaiant: ducnd la moarte n cteva minute prin spoliere sanguin i
asfixie prin inundarea cilor respiratorii.
Masiv, abundent a crei cantitate este de peste 500ml. Se nsoete de
semne de anemie acut (paloare, tahicardie, scdere tensional sau oc hemoragic, tulburri de contien). Necesit msuri terapeutice de urgen.
! NB: aceeai semnificaie clinic o au i hemoptiziile repetate n care
sngerarea este egal sau mai mare de 500ml/24h sau a crui debit este
de peste 150ml/or.

Medie: cantitate de 300-400ml. Ea poate fi o urgen terapeutic datorit


riscului de a se repeta cu o gravitate inprevizibil.
Minim: cel mai adesea reducndu-se la cteva cheaguri de snge sau expectoraie cu striuri sanguinolente. Aceasta este o urgen diagnostic n
primul rnd.

Examenul clinic respirator n caz de hemoptizie nu poate decela dect elemente


de mic valoare: raluri bronice i subcrepitante sau raluri crepitante n caz de
pneumonie.

87

Diagnostic diferenial
Hemoptizia trebuie difereniat n primul rnd de:
1. Hematemez
Eliminare dup efort de vrsatur
Snge nchis la culoare, amestecat cu resturi alimentare
Poate apare n context durerea gastric sau a unui ulcer cunoscut
Tueu rectal eventual melen
Endoscopia gastric util pentru diagnosticul unei cauze de sngerare
eso-gastro-duodenal
2. Sngerri din cile aeriene superioare:
Epistaxis
Gingivoragii
Polip, cancer ORL
Varice faringo-laringiene
Examenul ORL pune diagnosticul.

Etiologii posibile pentru o hemoptizie medie i minim


Exist multe circumstane n care poate s apar o sngerare a crei origine se
afl n cile aeriene inferioare. Cu toate acestea circa 90% din sngerri se datoreaz tuberculozei, broniectaziilor i abcesului pulmonar.
a. Afeciuni bronho-pulmonare
1. Tuberculoza
hemoptizia poate fi revelatoare pentru un proces bacilar, ea traducnd
existena unor forme ulcero-nodulare. O hemoptizie masiv poate s apar
att n contextul unei tuberculoze cavitare ct i n formele necavitare.
Cauza sngerrii este de obicei o ulceraie la nivelul unei bronhii cu necroza peretelui vascular subiacent. Este deci vorba de o sngerare cu originea
n circulaia arterial bronic. n cazuri rare, originea sngerrii o reprezint ruperea unui anevrism Rasmussen (anevrism al arterei pulmonare
care evolueaz datorit proceselor inflamatorii din peretele arterial).
diagnosticul se pune pe semne clinice: alterarea strii generale, febr, tuse
i radiografie pulmonar care evideniaz aspecte variabile: nodulare,
infiltrative sau cavitare. Diagnosticul este confirmat de prezena BK n
sput fie la examenul direct fie n cultur.
hemoptizia poate surveni n contextul unui TBC cunoscut i tratat. Aceasta
constituie un semnal de alarm fiind vorba de o rezisten la tratament, fie
88

de un tratament incorect aplicat. Dac este vorba de un pacient tratat


corect, hemoptizia este semn de gravitate.
hemoptizia aprut la un bolnav care a avut tuberculoza tratat poate
nsemna:
- reactivarea unui focar TBC (radiografia pulmonar se modific i
apare BK n sput)
- broniectazie datorit modificrilor structurale fibroase (examenul
CT sugereaz diagnosticul)
- gref de aspergilom ntr-o cavitate restant (imunoelectroforeza sugereaz diagnosticul)
- un cancer bronho-pulmonar
2. Broniectazia
n cazul broniectaziilor exist o inflamaie cronic a cilor aeriene care
duce la o hipertrofie i o tortuozitate a vaselor din mucoasa bronic (ramuri ale arterei bronice). Ruperea acestor vase tortuoase sau a plexurilor
capilare submucoase explic hemoptizia la bolnavii cu broniectazii.
hemoptizia revelatoare apare cel mai adesea n contextul unui bolnav cu
bronhoree purulent. Diagnosticul se pune pe Rx pulmonar i pe CT toracic n cupe fine la care se evideniaz imagini caracteristice.
hemoptizia poate complica evoluia unui bolnav cu broniectazii cunoscute. Este necesar s se fac un bilan al bolnavului, privind evolutivitatea
leziunilor i o intensificare a tratamentului medical (antibiotice adaptate
suprainfeciei).
3. Abcesul pulmonar
se poate asocia cu hemoptizie mai ales n cazurile n care abcesul este
determinat de Klebsiella pneumoniae sau de stafilococ. Hemoptizia apare
datorit necrozei esutului pulmonar sau prin ruptura unei artere bronice.
4. Cancerul bronho-pulmonar
apare n 7-10% din cancerele pulmonare
hemoptizia este minim, se repet i este capricioas. Apare la un fumtor,
cu semne clinice asociate: tuse rebel, dureri toracice, alterarea strii generale. Radiografia pulmonar i CT pulmonar arat imagini tumorale hilare
sau parahilare. Este obligatorie bronhoscopia chiar dac Rx pulmonar
este normal.
hemoptizia poate aprea la un bolnav cunoscut cu cancer bronhopulmonar. Ea poate fi:
- fudroaiant prin erodarea peretelui unui vas din vecintatea tumorii
- s apar la distan dup intervenia chirurgical, nsemnnd o
posibil recidiv local, ceea ce impune o nou bronhoscopie
- s apar n cursul radioterapiei i atunci se impune ntreruperea
tratamentului
89

5. Bronita cronic
hemoptizia poate apare doar legat de episoadele suprainfeciei. Trebuie de
asemenea cutat dac nu se asociaz i un cancer bronic. n general se
consider c numai bronita cronic singur nu constituie o cauz de hemoptizie. Este vorba de asocierea unei bronite cronice cu o coagulopatie
sau cu un alt factor favorizant.
6. Pneumopatii acute
toate formele pot fi la originea unei hemoptizii. Pneumopatiile acute care
asociaz cel mai frecvent hemoptizii sunt pneumonia gripal, cu Klebsiella
pneumoniae i cu stafilococ. n aceste cazuri este obligatorie bronhoscopia
pentru a exclude un cancer bronho-pulmonar i examenul sistematic al sputei pentru BK.
b. Afeciuni cardio-vasculare hemoptizia revelatoare survine cel mai adesea n
caz de:
insuficien sau stenoz mitral. Ea survine la efort sau n ultimele trei luni
de sarcin la o bolnav necunoscut cu valvulopatie
embolie pulmonar hemoptizia poate constitui singurul semn de boal.
Trebuie cutate i celelalte semne sugestive ce ar putea favoriza o embolie
pulmonar (tromboza venoas profund) sau afeciuni asociate (BPOC,
malignitate)
hemoptizia mai poate surveni i n caz de:
- Edem pulmonar
- Insuficien cardiac
- Infarct miocardic acut
- Cardiopatii congenitale
- Cord pulmonar acut
- Anevrism de aort rupt
c. Sindromul Goodpasture
Este rar responsabil de o hemoptizie. Este o afeciune care se manifest
prin hemoragii alveolare difuze i glomerulonefrit rapid progresiv. Boala
apare datorit unor anticorpi citotoxici antimembran bazal i a unor
depozite liniare de-a lungul membranei bazale alveolare i glomerulare
Clinic triada:
- Hemoragie pulmonar (hemoptizii, infiltrate pulmonare)
- Glomerulonefrit
- Anticorpi antimembran bazal glomerular
Bolnavii prezint:
- Tuse, hemoptizii mici i repetate, rareori importante, cu sindrom anemic asociat
90

- Renal proteinurie sau microhematurie. n cteva zile sau sptmni


apare glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP) cu insuficien renal
rapid progresiv
- Manifestri generale: febr, dureri articulare, pierdere ponderal
Radiografie pulmonar:
- Infiltrate pulmonare de mrime variabil bilaterale i difuze, adesea
simetrice, respectnd vrfurile i sinusurile costo-diafragmatice. Leziunile infiltrative se rezorb n 2-3 zile, dar pot persista 2 sptmni
DLCO efectuat repetat, arat o cretere continu
Scintigrafia pulmonar evideniaz sechestrare de fier pulmonar
Renal
- Sindrom nefritic
- Biopsie renal GN proliferativ cu formarea de semilune i depozite
liniare de IgG de-a lungul membranei bazale glomerulare
Evoluia bolii depinde de severitatea hemoragiilor pulmonare, gradul
hipoxemiei i ulterior de severitatea afectrii renale
Tratamentul:
- Plasmaferez pentru a elimina anticorpii circulani anti-membran
bazal
- Imunosupresie pt a suprima sinteza de anticorpi
o Iniial: puls-terapie cu metilprednisolon 1g/zi timp de 3 zile apoi
prednison p.o. 1 mg/kgc/zi i ciclofosfamid 2 mg/kgc/zi
- Efectele favorabile ale tratamentului apar dup 8 sptmni
- n caz de agravare a insuficienei renale este indicat dializ renal, nefrectomia i transplantul renal

d. Boli imunologice cu determinare pulmonar


Hemoptizia care poate surveni n aceste cazuri este datorat unei capilarite.
Este cazul hemoptiziilor care survin i complic evoluia n caz de
granulomatoz Wegener, periarterit nodoas i mai rar n sindrom Behet
i crioglobulinemia mixt.
Tratamentul const n puls-terapie cu metilprednisolon pentru formele
severe sau corticoterapie n doze mari pentru formele mai uoare. Dac rspunsul la tratament nu este corespunztor, se indic plasmaferez sau medicaie imunosupresoare.
n cazul pacienilor cu lupus eritematos sistemic (LES), hemosideroz
pulmonar idiopatic i poliangeit microscopic, hemoptizia este datorat
unor hemoragii alveolare difuze. LES se poate complica cu hemoragie alveolar n procent de 10-30% din cazuri. Aceast complicaie survine mai
ales n cazurile de lupus cu evoluie grav, febr, poliserozit i artrit.
Tratamentul const n puls-terapie cu metilprednisolon, urmat de corticoterapie i/sau imunosupresoare.
91

e. Hemosideroza pulmonar idiopatic


Afeciune de cauz neprecizat caracterizat prin hemoptizii repetate,
anemie feripriv i modificri infiltrative tranzitorii. Sngerrile pulmonare
repetitive duc la ncrcarea macrofagelor alveolare cu hemosiderin i la
apariia fibrozei pulmonare difuze
Boala se ntlnete mai des la copii
Boala ncepe n copilrie i se manifest cu tuse, hemoptizii repetate,
dispnee
Rx pulmonar: opaciti infiltrative bilaterale, slab delimitate, situate n
special n lobii inferiori. Aceste modificri dispar la 2-3 sptmni dup
ncetarea hemoptiziei sau apare aspectul de fibroz pulmonar cu
micronoduli situai mai ales n lobii inferiori +/- adenopatie hilar
Diagnosticul se pune pe examenul clinic, aspectul Rx i prin prezena de
macrofage ncrcate cu hemosiderin n sput sau n lichidul de lavaj
bronic
Tratamentul este nespecific i simptomatic
f.

Transplantul de mduv osoas pentru hemopatii maligne sau tumori


solide pot determina hemoptizie la 20% dintre pacieni. Este o complicaie
extrem de grav, cu mortalitate de 50-80%
Complicaia apare la 2 sptmni dup transplant, pacienii prezentnd
hemoptizii (rar), febr, dispnee, tuse neproductiv, hipoxemie i infiltrate
alveolare difuze sau focale
Se recomand doze mari de corticosteroizi

g. Anomalii congenitale vasculare boala Rendu-Osler care poate avea


manifestri difuze, cu hemoptizii
h. Cauze bronice rare
Angioame bronice diagnosticul se pune bronhoscopic i arteriografic.
De regul este un diagnostic de excludere
Tumora carcinoid bronic este rar, afectnd n general subiecii tineri.
Rx pulmonar poate arta atelectazie, iar bronhoscopia confirm diagnosticul
Corpii strini bronici n acest caz bronhoscopia are rol terapeutic se
pot extrage
i.

Medicamente hemoptizia poate surveni n unele cazuri ca urmare a unor


tratamente anticoagulante sau ageni trombolitici ca urmare a supradozrii
acestora
92

j.

Boli cardiace si vasculare


Stenoza mitral provoac o cretere a rezistenei n venele pulmonare,
ducnd la apariia unor varice bronice submucoase, care prin rupere, n
cursul unui efort de tuse, pot provoca hemoptizie. Hemoptizia mai poate
surveni n cursul sarcinii n ultimul trimestru cnd exist o cretere a
volumului sanguin.
Embolia pulmonar uneori hemoptizia reprezint singurul semn de
boal, ea datorndu-se unui infarct pulmonar mic, periferic. n aceste cazuri este necesar s se caute elementele care ar putea favoriza o embolie:
tromboza venoas profund sau o afeciune asociat (neoplazie)
Cateterizarea inimii drepte cu o sond Swan-Ganz poate fi urmat de o
hemoptizie masiv datorat perforrii arterei pulmonare
Alte circumstane n care poate surveni o hemoptizie reprezint: edemul
pulmonar acut, infarctul miocardic acut, insuficiena cardiac, anevrismul
de aort rupt sau fisurat n bronhie, boli congenitale cardiace cu hipertensiune pulmonar sever, endocardita bacterian cu emboli pulmonari
septici.

Cu toate c exist numeroase variante etiologice pentru explicarea unei


hemoptizii, un procent de 10% din cazuri rmn fr o cauz evident, motiv pentru care bolnavii trebuie supravegheai cu atenie.

Tratamentul hemoptiziei
Se face n funcie de gravitatea hemoptiziei:
A. Hemoptizia abundent
n acest caz, prima msur care trebuie aplicat este poziionarea
bolnavului n aa fel nct s se previn asfixia prin invadarea arborelui bronic cu
snge. n acest context este foarte important s se stabileasc din ce plmn provine
sngele. Astfel dac sngele provine de exemplu din plmnul drept, pacientul va fi
poziionat n decubit lateral drept astfel nct plmnul stng s fie protejat i astfel
s asigure schimburile gazoase.
Trebuie luptat mpotriva asfixiei prin aspiraie, intubaie la nevoie apoi
oxigenoterapie.
Abord venos - care s permit perfuzarea de soluii macromoleculare, apoi
de snge
Degajarea bronhiilor de snge prin intubare oro-traheal i aspiraie,
urmat de ventilaie asistat.

93

Hemoptizie aparent izolat

Rx pulmonar

Normal

Anormal

Bronhoscopie

CT
Cancer
Angiografie
Tuberculoz
Anevrism arterio-venos
Chist hidatic
Sechestre pulmonare: CT, angiografie, chirurgie
Sd. Goodpasture: biopsie renal

Anormal

Normal

Supraveghere

Context evocator

Cardiovascular tratament etiologic


Pneumopatii
o Tratament antibiotic
o Bronhoscopie
BPOC CT
Aspergiloza bronhopulmonar alergic
o Serodiagnostic
o IgE
o CT
o Corticoizi

CT
Bronhoscopie
Angiografie
pulmonar

Supraveghere

Figura 5.1. Abordarea algoritmic a unei hemoptizii

Controlul sngerrii:
 Nechirurgical:
- Administrarea de plasm proaspt la pacienii care sunt suspectai
de anomalii de coagulare sau care se afl sub tratament cu anticoagulante (warfarina, acenocumarol, heparin, dabigatran). La
94

pacienii cu trombocitopenie sau la cei aflai sub tratament antiplachetar (aspirin, clopidogrel) se va administra doar mas
trombocitar.
- Bronhoscopie terapeutic. Se folosesc diverse tehnici pentru a opri
hemoptizia, cum ar fi: tamponarea cu balon, lavaj cu soluie Salin ngheat, utilizarea de medicamente vasoconstrictoare: epinefrin 1:20000 sau vasopresin injectat direct n leziunea sngernd sau coagulare cu plasm-argon, crio-terapie sau terapie
LASER.
- Arteriografia cu embolizare n vasul responsabil de sngerare. Se
practic n cazurile severe, cu pacientul intubat.
 Chirurgical:
- Se poate aplica pacienilor cu sngerare unilateral, necontrolat.
Este vorba despre excizia unei leziuni localizate sau despre ligatur vascular. Este o metod de excepie care se folosete foarte
rar.
B. Hemoptizia medie
Calmarea pacientului
Abord venos
Tentativ de oprire a hemoptiziei prin administrare de substane vasoconstrictoare arteriale
Embolizare de urgen rareori indicat
n timpul 2, tratamentul va fi discutat i n funcie de etiologie, apreciat
dup bronhoscopie i eventual arteriografie pulmonar:
 Embolizarea arterial poate avea un rezultat bun pe termen scurt.
Pe termen lung poate exista recidiv datorit circulaiei colaterale
 Tratament chirurgical n caz de leziune localizat cu funcie respiratorie pstrat
 Tratament medical n cazuri bine precizate: tuberculostatic, antibiotic, digitalo-diuretic etc.
C. Hemoptizia minim
Nu necesit tratament imediat
Este obligatorie supravegherea pacientului
Tratamentul este cel al afeciunii cauzatoare de hemoptizie

95

VI. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV


CRONIC
Elisabeta Bdil, Alina Rp
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) reprezint o afeciune
frecvent caracterizat prin limitarea persistent i de obicei progresiv a fluxului
de aer, asociat cu un rspuns inflamator crescut al cilor respiratorii i plmnului,
ca urmare a expunerii la diverse noxe, particule sau gaze. Exacerbrile i comorbiditile individuale determin tabloul specific al severitii bolii.
Definiia de mai sus nu include bronita cronic, emfizemul pulmonar i astmul
bronic.
Bronita cronic este definit prin prezena tusei i expectoraiei, cel puin 3
luni pe an, minimum 2 ani consecutivi i care nu asociaz n mod obligatoriu obstrucie bronic.
Emfizemul pulmonar definit ca distrucie alveolar dincolo de bronhiolele
terminale, fie prin dilatare, fie prin ruptura pereilor alveolari, constituie un termen
utilizat frecvent (n mod incorect) n clinic i care descrie doar una dintre anomaliile structurale prezente la pacienii cu BPOC, dar care poate fi ntlnit i la
persoanele cu funcie pulmonar normal.
Astmul bronic determin obstrucie reversibil pe fondul inflamaiei cronice
a cilor aeriene la pacieni cu hiperreactivitate. n stadiile tardive ale astmului bronic poate aprea o obstrucie bronic cu reversibilitate redus/absent, n acest caz
tabloul de insuficien respiratorie cronic fiind greu sau imposibil de distins de cel
al BPOC (istoricul fiecrui pacient poate furniza date importante care pot orienta
diagnosticul).

Epidemiologie
Bronhopneumopatia cronic obstructiv reprezint o patologie cronic complex care poate fi prevenit i tratat. Aceasta a devenit o problem important din
punct de vedere social i economic pentru sistemele de sntate la nivel mondial
prin creterea vertiginoas a att a prevelanei ct i a morbiditii i mortalitii.
96

Aceast boal reprezint a patra cauza major de mortalitate n lume, afectnd


~ 10 % din populaia adult, cel mai frecvent dup vrsta de 40 de ani. Organizaia
Mondial a Sntii (OMS) estimeaz c BPOC va deveni a treia cauz de mortalitate n lume pn n anul 2020 i, de asemenea, ar putea reprezenta a 7-a cauz
mondial de pierdere a DALY (Disability Adjusted Life Year - suma anilor pierdui prin mortalitate prematur sau incapacitate) pn n 2030.
Un studiu efectuat de OMS arat c Romnia ocup locul al treilea n Europa,
n ceea ce privete mortalitatea la brbai cauzat de BPOC. De asemenea aproximativ 1 milion de romni sufer de aceast afeciune, 100.000 de cazuri aflndu-se
n stadii foarte avansate.
n prezent, tratamentul BPOC vizeaz ameliorarea i reducerea impactului
simptomelor, precum i reducerea riscului unor evenimente ulterioare, aa cum
sunt exacerbrile.

Etiologie
1. Fumatul
Fumatul reprezint cel mai important factor de risc cunoscut, n ceea ce
privete BPOC. Acesta poate produce toate tipurile de leziuni ntlnite n BPOC.
Se estimeaz c fumatul a 20 de igarete pe zi timp de 20 de ani determin modificri ale cilor respiratorii periferice, evoluia bolii fiind lent i insidioas.
Componentele fumului de igar intervin diferit in patogenia bolii:
nicotina este responsabil de dependena de fumat;
acroleina este iritabil pentru mucoasa bronic;
oxidul de carbon se fixeaz pe o parte din hemoglobin i acioneaz la
nivelul schimburilor gazoase;
oxidul de azot - are proprieti cilio-inhibitoare.
Modalitatea de fumat poate influena cantitatea produilor toxici inhalai, exp.
inhalarea profund favorizeaz retenia de particule, accentund astfel rolul
carcinogen.
Se poate concluziona c fumul de tutun produce:
Stimularea secreiei bronice de mucus, n special prin hiperplazia i
hipertrofia glandelor mucoase;
Inhibarea micrii cililor bronici i a activitii macrofagelor alveolare,
determinnd o scdere a rezistenei bronice la infecii;
Favorizarea acumulrii macrofagelor i neutrofilelor n jurul cilor aeriene
distale i eliberarea enzimelor proteolitice, producndu-se n acest mod
leziuni de tip emfizematos;
Stimularea receptorilor de iritaie din submucoasa bronhiilor conducnd la
o reactivitate bronic crescut cu spasm al muchilor netezi.
97

S-a demonstrat c obstrucia cilor respiratorii mici este cea mai precoce
modificare structural care poate fi pus n eviden la fumtorii tineri. Dei abandonarea fumatului nu asigur reversibilitatea complet a obstruciei severe, poate
aprea totui o ncetinire semnificativ n alterarea funciei pulmonare la toi indivizii care renun la fumat.
2. Poluarea atmosferic
Poluanii atmosferici pot reprezenta o etiologie unic (mai ales n mediile industriale poluante) sau factori etiologici care pot stimula apariia de BPOC n asociere cu fumatul.
Poluarea atmosferic rezultat din arderea biocombustibililor pentru gtit sau
pentru nclzire n ncperile prost ventilate constituie factor de risc care afecteaz
n special femeile din rile n curs de dezvoltare. Se estimeaz la nivel global c
~ 3 miliarde de persoane utilizeaz biocombustibili.
Poluarea aerian de exterior contribuie la ncrcarea total a plmnilor cu particule inhalatorii, dei aceasta pare a avea un efect relativ redus n declanarea
BPOC.
3. Profesia
Bronita cronic are o prevalen mai mare la muncitorii expui la pulberi
organice, anorganice sau gaze toxice. S-a observat prin studii epidemiologice accelerarea alterrii funciei pulmonare la muli dintre acetia (exp. muncitorii din fabricile de mase plastice expui la di-izocianatul de toluen, cei din agricultur expui la
ngrminte chimice, cei care lucreaz n cresctoriile avicole sau n fabricile de
bumbac).
4. Statutul socio-economic
Nu se cunoate exact mecanismul prin care statutul socio-economic sczut poate influena apariia BPOC, ns expunerea la diferii poluani sau nutriia precar
(alimente srace n vitamine) reprezint un factor de risc pentru BPOC. De asemenea infeciile sunt mult mai frecvente la aceast categorie de indivizi.
5. Astmul bronic / Hiperreactivitatea bronic
Astmul bronic poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea BPOC. De asemenea, s-a observat c hiper-reactivitatea bronic, fr a asocia manifestri clinice
specifice astmului bronic, reprezint un factor de predicie independent dar i un
factor de risc pentru declinul rapid al funciei pulmonare n cadrul BPOC.
6. Infeciile
Infeciile respiratorii reprezint un factor de risc important aflat n strns
relaie cu etiologia i dezvoltarea obstruciei cronice a cilor respiratorii. n cazul
fumtorilor se poate dezvolta sau agrava temporar obstrucia cilor aeriene mai ales
n prezena unor infecii virale ale tractului respirator. Exist de asemenea dovezi
98

c pneumonia viral sever la vrste mici poate duce la obstrucie sever, n special
la nivelul cilor respiratorii mici.
7. Factorul genetic
Existena aglomerrilor familiale de BPOC sugereaz importana unor factori
genetici n etiologia bolii. Studiile efectuate pe gemenii homozigoi au sugerat existena unei predispoziii genetice n dezvoltarea bronitei cronice, independent de
obiceiurile individuale sau familiale legate de fumat sau de poluarea existent la
domiciliu. Modalitatea exact de transmitere genetic este nc necunoscut.
Deficitul de -1 antitripsin. Sistemul antiproteazelor serice i tisulare reprezint un mijloc important de protecie fa de auto-agresiunea enzimelor proteolitice eliberate la nivel tisular de ctre celulele sistemului imun (n special macrofagele i polimorfonuclearele neutrofile). Deficitul genetic al sistemului antiproteazic
duce la degradarea enzimatic a structurilor interstiiale i la apariia emfizemului.
Inhibitorul proteazei -1 antitripsin este un reactant de faza acut, iar nivelul lui
seric crete n cadrul diverselor reacii inflamatorii. Majoritatea membrilor dintr-o
populaie normal prezint dou gene M, denumite AT tip MM, i un nivel seric de
-1 AT peste 2,5 g/1. Mai multe gene contribuie la modificarea nivelurilor serice
de -1 antitripsin, dar cel mai frecvent asociate cu emfizemul sunt genele Z i S.
Indivizii homozigoi ZZ sau SS au frecvent nivele serice apropiate de zero, dar
niciodat mai mari de 0,5 g/1, i dezvolt un emfizem panacinar sever n decadele a
treia - a patra de via. Procesul panacinar predomin n bazele plmnilor. Heterozigoii MZ i MS prezint niveluri intermediare serice de -1 AT (de exemplu ntre
0,5 i 2,5 g/1), expresia genic fiind aceea a alelei codominante autosomale.
Polimorfismele genice sunt asociate cu creteri de 10-15 ori a riscului de
BPOC, dar prevalena la nivelul populaiei nu este nc pe deplin cunoscut.

Morfopatologia
Modificrile morfopatologice din BPOC sunt ntlnite la nivelul cilor aeriene,
parenchimului pulmonar (alveole i interstiiu) i a vascularizaiei pulmonare.
1. Cile aeriene mari prezint hiperplazie i hipertrofie a glandelor submucoase, precum i hiperplazie a celulelor caliciforme. Apare, inconstant, i hipertrofia musculaturii netede bronice i atrofia inelelor cartilaginoase traheobronice.
Consecina acestor modificri const n ngroarea peretelui bronhiilor i prezena
unei hipersecreii bronice abundente i vscoase.
2. Cile aeriene mici se caracterizeaz prin nlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu un epiteliu pluristratificat i hiperplazia celulelor caliciforme. La
nivelul peretelui bronhiilor apare un infiltrat inflamator format din celule polimorfonucleare, limfocite CD8, macrofage i fibroblaste care conduc, n timp, la
99

apariia unui grad de fibroz. Consecina acestor modificri este apariia sindromului obstructiv de ci mici care prezint o evoluie lent i este ireversibil.
3. Parenchimul pulmonar este afectat prin apariia emfizemului pulmonar
care se caracterizeaz prin distrucia septurilor alveolare i dilatarea spaiilor alveolare distale bronhiolelor terminale, fr fibrozarea marcat a interstiiului restant.
Exist dou forme de emfizem:
 Emfizemul centrolobular leziunile emfizematoase apar n zona centroacinar i sunt legate de bronhiolele respiratorii i de canalele alveolare.
Este forma cea mai frecvent ntlnit n BPOC.
 Emfizemul panlobular - afecteaz ntreaga arie acinar. Dilataiile de tip
bulos afecteaz mai ales lobii inferiori. Acest tip de emfizem este ntlnit la
bolnavii cu deficit de -1 antitripsin, dar poate fi ntlnit i la bolnavii cu
BPOC sau la vrstnici.
4. Vascularizaia pulmonar este modificat n BPOC n special la nivel
arterial, remodelarea vascular reprezentnd substratul hipertensiunii pulmonare
secundare.

Fiziopatologia BPOC
Se descriu 3 elemente importante care determin apariia BPOC-ului:
1. Hipersecreia bronic asociat cu creterea vscozitii secreiilor i
reducerea epurrii muco-ciliare;
2. Obstrucia cilor aeriene datorat hipersecreiei bronice i edemului
inflamator bronic i broniolar. Obstrucia intereseaz n principal cile aeriene
periferice. Aceast obstrucie determin o cretere a rezistenei n cile aeriene i
deci o cretere a travaliului respirator.
3. Distensia alveolar fie cu efect de valv cu sens unic, care afecteaz
cile aeriene periferice, fie prin afectarea direct a pereilor alveolari ca urmare a
aciunii tabacului sau a enzimelor proteolitice.
Ca o consecin a acestor modificri exist:
- Heterogenitatea raportului ventilaie/perfuzie (alveolele nesatisfctor
ventilate particip incomplet la procesul de hematoz i rezult hipoxemie);
- Hipoventilaie alveolar legat de creterea travaliului respirator i a
spaiului mort care determin hipercapnie secundar;
- Oboseala muchilor respiratori care funcioneaz n condiii improprii;
- Hipertensiune pulmonar (HTP) precapilar secundar vasoconstriciei
hipoxice.
Exist 3 forme clinice de BPOC:
Tipul B bronitic blue bloaters (pacieni cianozai, buhii) descris
prima dat de Dornmhorst n Anglia (1955);
100

Tipul A emfizematos pink puffers (pacieni dispneici, roz) descris n


1960 de Richards n SUA;
Tipul mixt A i B.
Mecanismele fiziopatologice sunt diferite n primele 2 tipuri de BPOC, dei n
final efectele sunt aceleai i constau n apariia cordului pulmonar cronic (CPC)
(Tabelul 6.1).
Tabelul 6.1. Diferenele majore ntre tipul A i tipul B de BPOC
Tipul A
- ventilaie crescut
- tahipnee
- oboseala muchilor respiratori
Dispnee:
- reflexul de presiune Hering-Breuer
exagerat: stimulul care declaneaz
expirul apare mai repede dect
normal
Pierderi mari de capilare pulmonare,
diminuarea difuziunii alveolo-capilare,
CPC tardiv sau absent
Predomin arteriolele fr strat
muscular (diametru 20-40 m)

Tipul B
- ventilaie total diminuat
- ventilaie total diminuat
- rspuns ventilator mic sau absent la
hipoxemie sau hipercapnie (bolnavii nu
vor s respire)
- tulburare de ventilaie/perfuzie, hipoxie
alveolar, vasoconstricie arteriolar
(reflex van Euler), HTP, CPC instalat mai
repede
Predomin arteriolele musculare cu substrat
muscular hipertrofiat (arteriopatie pulmonar
hipoxic)

CPC cord pulmonar cronic; HTP hipertensiune pulmonar

Examenul fizic
La inspecie se observ un pacient obez sau uneori chiar hipoponderal, cianotic, cu dispnee de repaus, polipneic i cu imposibilitatea de a vorbi cursiv (prin
existena unei rezerve ventilatorii reduse). Utilizarea muchilor respiratori accesori
i prezena tirajului costal (contracia activ a muchilor intercostali i aspiraia
peretelui, prin presiunea negativ inspiratorie important) pot fi de asemenea
prezente la pacienii cu BPOC.
La percuie se deceleaz hipersonoritate difuz pulmonar i diminuarea excursiei hemidiafragmelor evideniat prin manevra Hirtz.
Auscultator se evideniaz murmur vezicular diminuat difuz, expir prelungit i
raluri bronice supraadugate.
Semne fizice de severitate sunt reprezentate de: utilizarea muchilor accesori,
tahipnee, tahicardie, flapping tremor dac se asociaz encefalopatie hipercapnic i
alterarea strii de contien (somnolen sau com grad I-II).
101

Semne i simptome
1. Tusea poate reprezenta uneori unicul simptom sugestiv pentru BPOC. n
cele mai multe cazuri este descris ca fiind o tuse cronic, matinal, iniial intermitent apoi permanent, dar rareori nocturn. Tusea poate precede sau poate
aprea simultan cu dispneea. Diagnosticul diferenial al tusei cronice poate fi
regsit n tabelul 6.2.
Tabel 6.2. Cauze de tuse cronic

Cauze intratoracice

Cauze extratoracice

Bronhopneumopatie obstructiv cronic


Astm bronic
Cancer bronho-pulmonar
Tuberculoz pulmonar
Broniectazii
Insuficien cardiac stng
Boli pulmonare interstiiale
Fibroz chistic
Tuse idiopatic
Rinit alergic cronic
Reflux gastro-esofagian
Medicamente (ex. IEC)

2. Sputa poate fi fie abundent, fie n cantitate mic. Sputa obinuit este albicioas i aderent pentru ca n perioadele de exacerbare s devin muco-purulent
sau franc purulent (prin prezena a numeroase celule PMN alterate).
3. Dispneea reprezint simptomul definitoriu pentru pacienii cu BPOC. Iniial
dispneea apare la efort, avnd caracter lent progresiv pentru ca ulterior s survin i
n repaus. Dispnee se poate agrava fie n cazul unei exacerbri a BPOC, fie dac
pacientul prezint i alte patologii asociate de tip insuficien ventricular stng,
pneumonie, trombembolism pulmonar.
Gradarea dispneei se face n 4 trepte care corespund scderii VEMS-ului care
poate fi asociat i cu o speran de via din ce n ce mai redus :
dispnee de gradul I apare la eforturi mari; VEMS n jur de 2 l;
dispnee de gradul II apare la activiti obinuite; VEMS ~ 1.2 1.5 l,
durata de via de aproximativ 10 ani;
dispnee de gradul III apare la eforturi mici; VEMS ~ 1 l, durata de via
de 4 ani;
dispnee de gradul IV apare la repaus VEMS de 0.5 0.75 l, durata de
via ~ 2 ani.

102

4. Wheezing-ul i senzaia de constricie toracic - nu sunt specifice BPOCului, dar pot fi ntlnite i la pacienii suferinzi de aceast patologie.
5. Fatigabilitatea, scderea ponderal i anorexia sunt simptome care apar
n special n formele severe de BPOC.
6. Sincopa (n contextul scderii debitului cardiac ca urmare a scderii
ntoarcerii venoase i creterii presiunii intratoracice) sau fractura costal (n special la pacienii cu BPOC sever, imobilizai la pat i sub corticoterapie) pot s apar
dup un episod puternic de tuse.
7. Depresia i/sau anxietatea sunt frecvent ntlnite la pacienii cu BPOC i
reprezint un factor de risc pentru exacerbri.
8. Sindrom de apnee n somn poate fi prezent n special la pacienii obezi care
pot prezenta episoade de sforit intens care alterneaz cu episoade de apnee. Semnele acestui sindrom sunt: somnolen diurn, somn neodihnitor, tulburri de concentrare sau de memorie.
Schematic, semnele i simptomele sugestive pentru diagnosticul de BPOC sunt
redate in tabelele 6.3 i 6.4.
Tabelul 6.3. Semne i simptome sugestive pentru diagnosticul de BPOC
Dispnee: Progresiv (se agraveaz n timp);
Agravat de efortul fizic;
Persistent.
Tusea cronic: Poate fi intermitent i neproductiv.
Expectoraia cronic: Producia de sput, indiferent de modul de manifestare, poate
indica BPOC.
Expunere la factori de risc:
Fumat (inclusiv preparate locale tradiionale);
Fum rezultat prin arderea biomasei, pentru gtit sau nclzire;
Pulberi ocupaionale sau substane chimice.
Antecedente heredo-colaterale de BPOC.
n vederea stabilirii diagnosticului de BPOC, alturi de aceti indicatori este
obligatorie efectuarea unei spirometrii n vederea stabilirii diagnosticului pozitiv.

103

Tabel 6.4. Caracteristicile BPOC


Tipul A
n aceast form dominant
este dispneea.
Scderea ponderal este frecvent
ntlnit.
Examenul
fizic

- Dispnee sever gradul III, IV


- Murmur vezicular diminuat
- Hipersonoritate la percuie,
torace emfizematos
- Fr cianoz
- Tahicardie de repaus

Radiografia
pulmonar

- Siluet cardiac normal


- Semne de emfizem panacinar
(bule de emfizem)

Explorarea
funcional
respiratorie

- Sindrom obstructiv sever cu


VEMS < 1 litru
- Cresc capacitatea pulmonar
total (CPT) i volumul
rezidual (VR)
- Scade DLCO
- Gazele sanguine:
Normale mult timp,
contrastnd cu dispneea
PaCO2 normal sau crescut

104

Tipul B
Corespunde cel mai adesea
tabloului clinic de bronit cronic
i apare la persoane de 50 ani,
fumtoare, cu istoric de tuse i
expectoraie cronic, iniial n
anotimpul rece, ulterior
permanent i sever
- Dispnee de efort, apoi de repaus,
moderat
- Supraponderali cel mai adesea
- Semne de distensie toracic
(creterea diametrului anteroposterior, semnul Hoover
deplasarea peretelui toracic spre
interior n timpul inspirului)
- Cianoz a buzelor i a
extremitilor, cald
- Hipocratism digital
- Raluri bronice difuze n ambele
arii pulmonare asociate frecvent
cu raluri sibilante
- Semne de insuficien
ventricular dreapt
- Siluet cardiac mrit spre
dreapta
- Artere pulmonare mrite hiluri
mrite prin HTP
- Desen peribronhovascular
accentuat bilateral bazal
- Zone de hipertransparen la
nivelul lobului superior ce
corespund unui emfizem
centrolobular asociat bronitei
cronice obstructive
- Obstrucie bronic: VEMS ,
raport VEMS/CV
- Gazele sanguine sunt normale
iniial, apoi se altereaz aprnd
hipoxemia i hipercapnia
- pH-ul se menine normal
datorit creterii nivelului de
bicarbonai plasmatici
- DLCO n limite normale sau
uor sczut

PaO2 uor sczut


Aceti pacieni ncearc menimerea PaCO2 normal chiar cu
preul unei dispnei invalidante.
Hemograma hematocrit sub
55%

Somnografia

Cateterismul
cardiac
drept

- Hemograma evideniaz
poliglobulie
- ECG: normal sau arat:
Axa QRS deviat la dreapta
Unda P pulmonar
(amplitudine >2.5mm)
BRD complet sau incomplet
Tulburri de repolarizare n
derivaiile drepte
n cursul somnului exist perioade
de desaturare n timpul crora
HTP se agraveaz. Acestea
corespund unor episoade de
hipopnee sau apnee.
- Arat HTP pericapilar;
- Debit cardiac normal sau uor
crescut.

Tipul A i B intermediar asociaz cele caracteristici din 2 tipuri prezentate i


evolueaz precoce spre decompensare asfixic. Pacienii sunt fumtori de peste
1 pachet/zi, au n jur de 45 de ani i bronit cronic simptomatic. Prezint antecedente heredo-colaterale de BPOC, teren alergic, factori genetici sau infecii repetate respiratorii n copilrie. Anomaliile gazelor sanguine apar net la un efort fizic
artnd hipoxie i hipercapnie uoar. Studiul hemodinamic arat un debit cardiac
sczut.

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al BPOC presupune 3 etape:
1. Suspiciunea de diagnostic - apare mai ales la fumtori (minimum 20
pachete/an) sau cei cu expunere profesional la noxe respiratorii minimum 10-15
ani i care asociaz dispnee cronic, tuse i expectoraie.
2. Confirmarea diagnosticului - se face prin efectuarea spirometriei care
evideniaz o disfuncie ventilatorie obstructiv sau mixt ireversibil.
3. Diagnosticul diferenial al BPOC-ului se face cu alte boli cronice care
asociaz tuse, expectoraie i dispnee (vezi Tabel 6.5).

105

Tabel 6.5. Diagnosticul diferenial al BPOC


Boli

Astmul

Insuficiena cardiac
congestiv

Broniectaziile

Tuberculoza

Broniolita obliterant

Panbroniolita difuz

Emfizemul panacinar sever

Elemente caracteristice
- Debut la vrsta tnr (n copilrie sau n
tineree);
- Simptomatologia variaz de la o zi la alta;
- Simptomele apar noaptea sau dimineaa;
- Fenomene alergice asociate: alergii, rinite i/sau
eczeme;
- Antecedente heredo-colaterale de astm;
- Variaiile VEMS-ului depesc 20% n plus sau n
minus fa de normal;
- Obstrucia aerian e reversibil;
- Crize reversibile la mimetice sau corticoizi.
- Prezena ralurilor crepitante i subcrepitante bazal
pulmonar;
- Radiografia toracic relev cardiomegalie, semne
de edem pulmonar;
- Probele ventilatorii indic obstrucie, nu restricie.
- Bronhoree purulent;
- Asociaz frecvent infecie bacterian;
- Prezena ralurilor subcrepitante;
- Radiografia toracic/CT-ul pulmonar relev
dilataii bronice, ngroarea peretelui bronic;
- Aspect bronhografic caracteristic.
- Debut la orice vrst;
- Radiografia pulmonar relev infiltrat pulmonar
sau leziuni nodulare;
- Diagnosticul este confirmat de examenul
microbiologic;
- Prevalena local crescut a tuberculozei.
- Debut la vrsta tnr, la nefumtori;
- Antecedente de artrit reumatoid sau expunere
masiv la fum;
- Prevalen mai mare post-transplant pulmonar sau
medular;
- CT-ul pulmonar evideniaz arii hipodense n
timpul expirului.
- Apare cu precdere la persoanele cu descenden
asiatic;
- Majoritatea pacienilor sunt brbai i nefumtori;
- Majoritatea pacienilor asociaz rinit cronic;
- Radiografia pulmonar evideniaz mici opaciti
difuze nodulare centrolobulare i hiperinflaie.
- Sindromul emfizematos sever sub vrsta de 30 ani
la un bolnav cu -1 antitripsin absent i
eventual ciroz hepatic.

106

Fibroza chistic

Dischinezia ciliar primitiv


Anomalii congenitale ale
cartilajului i esutului
conjunctiv din structura
traheei i a bronhiilor
Displazia bronho-pulmonar

- Trebuie exclus la copii sau la tineri care dezvolt


un sindrom clinic cu predominan bronitic;
- Diagnosticul se pune pe testul sudorii (o
concentraie de Na+ i Cl- n sudoare de peste 60
mEq/l la adult este sugestiv pentru diagnostic).
- Se manifest ca un sindrom bronitic n copilrie
asociat cu sinuzit cronic i broniectazii;
- Diagnosticul se pune prin studiul clearance-ului
muco-ciliar cu Tc99 sau prin studiul cililor obinui
prin biopsie bronic sau nazal.
- Din aceast categorie fac parte traheobronhomegalia, Sindromul Williams-Campbell;
- Pot duce la sindrom obstructiv;
- Diagnosticul este radiologic i bronhografic.
- Apare la copiii nscui prematur sau la cei
ventilai mecanic;
- Se manifest prin sindrom obstructiv cu debut
precoce;
- Este agravat de fumat.

Investigaii paraclinice
Pentru a confirma diagnosticul de BPOC pacienii trebuie explorai din punct
de vedere paraclinic. Investigaiile sunt necesare pentru stabilirea severitii bolii i
pentru evaluarea pacienilor fie stabili clinic fie aflai n perioadele de exacerbare a
BPOC.
A. Explorarea funcional respiratorie const n:

1. Spirometria este o metod reproductibil i obiectiv care msoar canti-tatea


de aer pe care o persoan o poate expira i timpul necesar pentru efectuarea acestei
manevre. Volumul expirator maxim n prima secund (VEMS) reprezint cel mai
utilizat parametru de identificare a sindromului obstructiv. Sensibilitatea acestuia
este sczut i depinde de nelegerea i cooperarea pacientului, precum i de
elasticitatea parenchimului pulmonar i a peretelui toracic.
Pentru diagnosticul sindromului obstructiv din BPOC se iau n calcul 3 parametri:
Capacitatea vital forat (CVF) - volumul maxim de aer expirat n timpul
unei manevre forate;
Volum expirator maxim pe secund (VEMS sau FEV1): volumul expirat n
prima secund a unui expir forat care urmeaz unui inspir maxim;
Raportul VEMS/CVF (indicele Tiffneau sau indicele de permeabilitate
bronic).
107

Aceti parametri sunt determinai n timpul unei manevre expiratorii forate


care urmeaz unui inspir maximal. n mod normal raportul VEMS/CVF este
cuprins ntre 70-80%, o valoare mai mic de 70% indicnd prezena unui sindrom
obstructiv. n prezent spirometria este reprezentat sub forma unei pneumotahograme (curba flux/volum).
Cum se efectueaz corect o spirometrie?
n prezent sunt disponibile mai multe variante de spirometre care trebuiesc
calibrate n prealabil.
Spirometria se efectueaz cel mai bine cu pacientul n poziie eznd.
Explicarea pas cu pas a testului, nsoit eventual i de o demonstraie, este
foarte util. Pacientul trebuie: s realizeze o respiraie complet; s prind
bine cu buzele piesa bucal; s foreze expiraia ct mai mult i ct mai
rapid pn cnd plmnii sunt golii complet; s respire din nou i s se
relaxeze.
Expirul trebuie s continue pn cnd nu mai poate fi expirat aer i trebuie
s dureze cel puin 6 secunde.
Rezultatele spirometriei sunt interpretabile numai dac expiraia este realizat n mod satisfctor i continuu. Se rein cele mai mari valori ale CVF
i VEMS obinute din trei determinri validate; valorile VEMS i CVF din
aceste curbe volum/timp nu trebuie s varieze cu mai mult de 5 % sau 100
ml, considerndu-se cea mai mare valoare. Raportul VEMS/CVF se calculeaz utilizndu-se valoarea maxim a VEMS i a CVF din determinrile
validate.
Este posibil ca pacienii cu dureri toracice sau tuse s nu poat efectua un
test satisfctor, acest lucru urmnd a fi menionat.

Figura 6.1. Curba flux/volum la subiecii normali i BPOC

108

n faza incipient a bolii, disfuncia obstructiv este prezent la valori mici ale
debitului pulmonar. Chiar dac VEMS e normal, pot fi alterate i debitele instantanee MEF25-75 i MEF 50 acestea reprezentnd disfuncia obstructiv de ci
mici.
n cazul n care este evideniat o disfuncie obstructiv, se va evalua i
reversibilitatea la un 2 mimetic cu efect rapid. Prezena unui raport VEMS/CVF
<70% sau a unui VEMS <80% din prezis dup administrarea unui bronhodilatator
confirm diagnosticul de BPOC.
2. Pletismografia corporeal sau metoda de diluie a heliului msoar volumul
rezidual (VR) i capacitatea pulmonar total (CPT) putnd evidenia un sindrom
de hiperinflaie pulmonar.
3. Difuziunea pulmonar a monoxidului de carbon (DLCO) poate fi normal sau
sczut n BPOC. Aceast msurtoare aduce informaii suplimentare cu privire la
impactul funcional al emfizemului n BPOC.
B. Radiografia toracic
Este relativ nespecific pentru BPOC, dar poate evidenia aspect de hiperinflaie cu diafragme aplatizate, desen pulmonar accentuat i hipertransparen pulmonar difuz. Pot aprea de asemenea bule de emfizem a cror investigaie
poate fi aprofundat printr-un CT pulmonar. Radiografia toracic poate infirma o
suspiciune de cancer bronho-pulmonar sau poate evidenia eventuale comorbiditi
de tip pneumonie, pneumotorax, insuficien cardiac sau infarct pulmonar.
C. Gazometria
Evaluarea echilibrului acido-bazic poate evidenia acidoz respiratorie fie
compensat fie decompensat. n prima faz a bolii gazometria poate indica hipoxemie cu normocapnie pentru ca ulterior s apar hipoxemie cu hipercapnie, mai
ales n perioadele de exacerbare. Gazometria se impune de asemenea n momentul
evalurii pentru oxigenoterapie la domiciliu.
D. Alte explorri paraclinice
Pe lng explorrile detaliate mai sus, se pot aduga i hemoleucograma (se
poate identifica poliglobulie), ECG, ecocardiografie (pentru a evalua HTP), cateterism cardiac drept (la cei cu HTP sever), polisomnografie (dac se suspicioneaz sindrom de apnee n somn), -1 antitripsina (la tinerii cu emfizem sever).

Evaluarea BPOC
Obiectivele evalurii BPOC constau n determinarea severitii bolii, a
impactului asupra strii de sntate a pacientului i a riscului de evenimente
ulterioare de tipul exacerbrilor, spitalizrilor, deceselor care vor ghida terapia. Se
evalueaz separat urmtoarele aspecte ale bolii:
109

1.
2.
3.
4.

Simptomatologia;
Gradul de limitare a fluxului aerian prin spirometrie;
Riscul de exacerbri;
Comorbiditile.

1. Evaluarea simptomatologiei
Pentru efectuarea acestui lucru se pot utiliza chestionare precum CAT (COPD
Assesment Test), mMRC (Modified British Medical Council) sau CCQ (Clinical
COPD Questionnaire). (Figura 6.2)
2. Evaluarea gradului de limitare a fluxului de aer n cile respiratorii
constituie un important factor de prognostic, aceasta realizndu-se prin spirometrie.
Durata trecerii de la un stadiu uor la unul mai grav are o durat variaz de la un
pacient la altul. Clasificarea severitii BPOC n funcie de valorile VEMS se
regsesc n tabelul 6.6.
Tabelul 6.6. Clasificarea GOLD a BPOC
Clasificarea severitii obstruciei n BPOC (folosind valorile VEMS
post administrare de bronhodilatator)
La pacienii cu VEMS/CVF < 70%
VEMS 80% din prezis
Uor
GOLD 1
50% VEMS < 80% din prezis

GOLD 2

Moderat

GOLD 3

Sever

GOLD 4

Foarte sever

30% VEMS < 50% din prezis


VEMS < 30% din prezis

3. Evaluarea riscului de exacerbri. Exacerbarea BPOC se definete printr-un


eveniment acut, caracterizat prin agravarea simptomatologiei respiratorii dincolo
de variabilitatea obinuit de la o zi la alta i care impune modificarea tratamentului medicamentos. Cel mai bun predictor al riscului de exacerbri frecvente
(2 sau mai multe pe an) este istoricul unor astfel de evenimente care au necesitat
tratament. De asemenea, riscul exacerbrilor crete n paralel cu agravarea gradului
de obstrucie.

110

Figura 6.2. Chestionarul CAT (COPD Assesment Test)


4. Evaluarea comorbiditilor. BPOC co-exist frecvent cu alte afeciuni care pot
avea un impact negativ semnificativ asupra prognosticului. Afeciunile cardiovasculare (inclusiv boala cardiac ischemic, insuficiena cardiac, fibrilaia atrial
sau hipertensiunea arterial) sunt frecvent ntlnite n BPOC. Osteoporoza i anxietatea/depresia, comorbiditi majore n BPOC, sunt adesea sub-diagnosticate i se
asociaz cu un status de sntate i prognostic redus. Cancerul pulmonar, infeciile
severe (mai ales cele respiratorii), sindromul metabolic sau diabetul zaharat manifest sunt de asemenea ntlnite la pacienii cu BPOC.
Evaluarea combinat a BPOC presupune evaluarea simptomelor, spirometria
i/sau riscul de exacerbri. Aceast abordare este prezentat n Figura 6.3.
111

Figura 6.3. Asocierea simptomatologiei, clasificrii spirometrice i a riscului


exacerbrilor ulterioare
Pentru evaluarea riscului se alege varianta care implic riscul cel mai nalt conform
clasificrii GOLD sau istoricul exacerbrilor. (Una sau mai multe spitalizri pentru
exacerbri BPOC se consider a fi risc nalt.)

Cele 4 grupuri pot fi descrise astfel:

Pacientul din grupul A: simptomatologie redus, risc sczut


n mod tipic GOLD 1 sau 2 (disfuncie obstructiv minim sau moderat)
i/sau 0-1 exacerbri/an i mMRC 0-1 sau CAT<10.
Pacientul din grupul B: simptomatologie crescut, risc sczut
n mod tipic GOLD 1 sau 2 (disfuncie obstructiv minim sau moderat)
i/sau 0-1 exacerbri/an i mMRC 2 sau CAT 10.
Pacientul din grupul C: simptomatologie redus, risc crescut
n mod tipic GOLD 3 sau 4 (disfuncie obstructiv sever sau foarte
sever) i/sau 2 exacerbri/an i mMRC 0-1 sau CAT<10.
Pacientul din grupul D: simptomatologie crescut, risc crescut
n mod tipic GOLD 3 sau 4 (disfuncie obstructiv sever sau foarte
sever) i/sau 2 exacerbri/an i mMRC 2 sau CAT 10.

112

Profilaxia primar
Combaterea fumatului poate influena n mare msur evoluia natural a
BPOC. Consilierea n vederea renunrii la fumat acordat de medic crete semnificativ rata de renunare la fumat comparativ cu strategiile auto-iniiate. Populaia
int asupra creia ar trebui s i se acorde mai mult atenie este reprezentat de
adolesceni (perioad n care debuteaz fumatul) i brbaii cu vrsta cuprins ntre
40-45 de ani (perioad n care se instaleaz n mod insidios BPOC-ul).
Expunerea profesional. ncurajarea preveniei primare se poate realiza cel
mai eficient prin eliminarea sau reducerea expunerii la diversele substane prezente
la locul de munc. Prevenia secundar, realizat prin supravegherea i depistarea
precoce este de asemenea important, poluarea aerian att de exterior ct i de
interior avnd un rol important n apariia BPOC-ului. Cele mai expuse profesii
sunt cele din industria extractiv, siderurgie, metalurgie, industria chimic i textil, precum i cei care lucreazn zootehnie sau agricultur. Riscul de dezvoltare a
BPOC la aceste persoane poate fi dublat dac se asociaz cu fumatul. Este necesar
introducerea de msuri de reducere sau de evitare a polurii aeriene cu produi rezultai prin arderea biomasei, n scopul gtitului sau nclzirii, n spaii prost
ventilate. Se impune sftuirea pacienilor s monitorizeze anunurile publice referitoare la calitatea aerului, innd cont de severitatea bolii, s evite eforturile fizice
intense n aer liber sau s rmn n cas, n timpul perioadelor de poluare
accentuat.

Profilaxia secundar
Sevrajul fumatului. ntreruperea fumatului este util la orice vrst i are rolul
de a reduce riscul de apariie a BPOC i de a ncetini evoluia bolii. Terapiile de
substituie nicotinic (gum de mestecat cu nicotin, nicotin inhalatorie, spray
nazal, plasturi transdermici, tablete sublinguale sau comprimate dizolvabile), ca i
farmacoterapia cu verniclin, bupropion sau nortriptilin, cresc pe termen lung
perioada de abstinena de la fumat, aceste terapii dovedindu-se semnificativ mai
eficiente, comparativ cu placebo. S-a propus o strategie pentru a ajuta pacientul s
renune la fumat cunoscut sub denumirea de cei 5 A:
Ask identificarea, cu ocazia consultului, a fumtorului;
Advise sftuirea bolnavului s renune la fumat;
Assess supravegherea bolnavului sa nu mai fumeze pe o perioad de 30
de zile;
Assist ajutarea bolnavului s renune la fumat folosind mijloace
farmacologice;
Arrange organizarea unor vizite periodicela medic pentru a fi sigur c
bolnavul nu mai fumeaz.
113

Vaccinurile. Vaccinarea antigripal anual i cea antipneumococic la 4-6 ani


poate reduce severitatea manifestrilor i rata de deces la pacienii cu BPOC.
Antibioterapia poate proteja pacienii cu BPOC de o eventual degradare a
VEMS-ului n perioadele de exacerbri. Este recomandat tratarea focarelor de
infecie de la nivelul cavitii bucale sau a cilor aeriene superioare. Amigdalectomia se impune atunci cnd infecia nu poate fi contracarat cu antibiotice.

OPIUNI TERAPEUTICE
Terapii farmacologice
Terapia farmacologic este folosit pentru reducerea simptomatologiei, frecvenei i a severitii exacerbrilor, precum i pentru ameliorarea strii de sntate
i a toleranei la efort. Fiecare tratament trebuie individualizat, deoarece relaia dintre severitatea simptomatologiei, a disfunciei obstructive i a exacerbrilor difer
de la un pacient la altul.
1. Bronhodilatatoarele ocup locul central n managementul simptomatologiei din BPOC i se adreseaz sindromului obstructiv cronic. Se pot utiliza
simpatomimeticele, derivai de teofilin i anticolinergicele. Alegerea medicamentului depinde de disponibilitatea lui i de rspunsul bolnavului la terapie.
A. 2-mimeticele
2-mimeticele activeaz receptorii -2 adrenergici de la nivelul arborelui bronic care sunt conectai la adenilciclaza submembranar din celulele musculare netede i determin creterea nivelului intracitoplasmatic de AMPc i scderea nivelului de Ca2+ i implicit bronhodilataie. Toate -mimeticele disponibile n special
cele cu durat scurt de aciune pot duce la apariia efectului de tahifilaxie (scderea efectului scontat al medicamentului ca urmare a administrrii repetate).
2-mimeticele cu durat scurt de aciune (BADSA) reprezentate de
salbutamol (albuterol), levalbuterol, fenoterol i terbutalina sunt recomandate a fi
administrate ca tratament inhalator la nevoie, simptomatic sau profilactic. Efectul
lor se instaleaz rapid n aproximativ 5 minute de la administrare i dureaz pn la
4-6 ore. De asemenea, pot fi administrate prin nebulizare n decurs de 15 minute,
situaie rezervat ns cazurilor de insuficien respiratorie. La doze uzuale, sub
forma inhalatorie (6-8 puff-uri/zi) efectele secundare sunt mici.
2-mimeticele cu durat lung de aciune (BADLA) reprezentate de
salmeterol i formoterol au puine efecte secundare fiind foarte eficiente n cazul
bolnavilor cu simptomatologie att diurn ct i nocturn. Acestea se administreaz
de dou ori pe zi la ore fixe (dimineaa i seara 1-2 puff-uri). Debutul efectului
bronhodilatator al salmeterolului apare n aproximativ 10-15 minute, iar al formoterolului n 3-5 minute. Utilizarea acestora a dus i la scderea frecvenei exacerbrilor.
114

Efecte adverse:
- tahicardie sinusal sau alte aritmii cardiace;
- tremor somatic exagerat n special la pacienii vrstnici tratai cu doze mari
de 2-mimetice oricare ar fi calea de administrare;
- hipokaliemie mai ales dac pacienii se afl n tratament cu diuretice
tiazidice.
B. Anticolinergicele
Anticolinergicele reprezint o medicaie foarte util la pacienii cu BPOC.
Acestea acioneaz prin blocarea receptorilor muscarinici (M1, M2, M3) de la
nivelul terminaiilor nervoase parasimpatice din bronhii i care sunt responsabile de
efectul bronhoconstrictor. Debutul aciunii este mai tardiv dect n cazul
-mimeticelor ns efectul lor este mult mai durabil i mai stabil avnd astfel
indicaie n special n formele moderate i severe ale bolii. Combinaia dintre
2-agoniti i anticolinergice are o aciune net superioar oricrui medicament administrat n monoterapie.
Bromura de ipratropiu i de oxitropiu (cu durat scurt de aciune) acioneaz
pe receptorii muscarinici M2 i M3. Bromura de ipratropiu amelioreaz dispneea,
tolerana la efort i mbuntete valoarea VEMS-ului. Este de obicei bine tolerat
avnd efecte secundare minime chiar i atunci cnd este utilizat n doze mai mari.
Se recomand administrarea la intervale fixe - la 6 sau la 8 ore (6-8 puff-uri/zi).
Bromura de tiotropiu (cu durat lung de aciune) acioneaz pe receptorii M1
i M3 i are efect bronhodilatator mai mare de 24 de ore. Se administreaz n doza
unic avnd efecte favorabile asupra calitii vieii (amelioreaz simptomatologia)
i de reducere a numrului exacerbrilor i spitalizrilor.
Efecte adverse:
- xerostomie;
- gust metalic;
- glaucom cu unghi nchis (dac se administreaz n mod accidental n ochi);
- retenie urinar la brbaii cu hipertrofie de prostat.
C. Metilxantinele
Teofilina, reprezentantul principal al acestei clase terapeutice, este un inhibitor
non-selectiv al fosfodiesterazei i prezint de asemenea efect bronhodilatatorcare
este ns inferior celui obinut n cazul administrrii de simpatomimetice sau anticolinergice. Din aceast cauz teofilina este considerat a fi terapie asociativ i
folosit numai n formele retard.
Adugarea teofilinei la salmeterol determin o ameliorare a dispneei i a valorii
VEMS-ului, comparativ cu salmeterol n monoterapie. Dozele mici de teofilin
reduc exacerbrile, dar nu mbuntesc funcia pulmonar msurat post administrare de bronhodilatator. Indicaia teofilinei rmne n formele severe de BPOC
care asociaz simptomatologie nocturn, insuficien respiratorie i sindrom de
apnee n somn.
115

Efecte adverse:
- cardiovasculare: tahicardie, aritmii atriale sau ventriculare;
- neurologice: insomnie,cefalee, agitaie, anxietate, convulsii de tip grand
mal (chiar dac pacientul nu are un istoric de epilepsii);
- gastrointestinale: grea, vrsturi, epigastralgii;
- toxicitate n cazul administrrii intenionate sau accidentale a unei cantiti
mari de teofilin.
Datorit acestor efecte adverse este necesar dozarea nivelului plasmatic la
debutul administrrii n cazul unui tratament de lung durat.
Concluzii ale terapiei bronhodilatatoare n BPOC:
a) Terapia inhalatorie este preferat.
b) Alegerea ntre 2-agoniti, anticolinergice, teofilin sau terapie combinat,
depinde de disponibilitatea medicaiei i de rspunsul individual al pacientului la tratamentul respectiv precum i de riscul reaciilor adverse.
c) Bronhodilatatoarele sunt prescrise la nevoie sau ca tratament regulat pentru a
preveni sau pentru a reduce simptomatologia.
d) Bronhodilatatoarele cu durata lung de aciune sunt mai eficiente n meninerea remisiei simptomelor, comparativ cu cele cu durat scurt de aciune.
e) Bronhodilatatoarele cu durata lung de aciune reduc exacerbrile i spitalizrile datorate exacerbrilor i amelioreaz simptomele i statusul de sntate
f) Combinarea bronhodilatatoarelor aparinnd diferitelor clase farmacologice
poate crete eficiena i reduce riscul de reacii adverse, comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator.
g) Combinaia dintre 2-agoniti i anticolinergice are o aciune net superioar
oricrui medicament administrat n monoterapie.
2. Corticoterapia
Corticoterapia se adreseaz pacienilor cu sindrom obstructiv sever i insuficien respiratorie sau la cei cu rspuns nesatisfctor la medicaia bronhodilatatoare. Efectul corticosteroizilor asupra inflamaiei sistemice i pulomonare la
bolnavii cu este ns controversat, iar folosirea acestora n managementul BPOCului stabil este limitat la cteva indicaii specifice.
A. Corticoizii inhalatori
Tratamentul pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori beclometazon,
fluticazon, budesonid - la pacienii cu VEMS <60% din prezis amelioreaz simptomatologia i funcia pulmonar, mbuntete calitatea vieii i reduce frecvena
exacerbrilor, dar nu influeneaz semnificativ VEMS-ul sau nivelul mortalitii.
Mono-terapia pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori nu este recomandat.
Efecte adverse:
- candidoz local;
- disfonie;
116

risc crescut de pneumonie.

B. Terapia combinat corticosteroid/bronhodilatator inhalator


Combinaia dintre un corticosteroid inhalator cu un 2-agonist cu durat lung
de aciune este mai eficient dect cele dou n monoterapie n ameliorarea funciei
pulmonare i a strii de sntate i n reducerea exacerbrilor la pacienii cu BPOC
moderat pn la foarte sever. Terapia combinat se asociaz cu un risc mai crescut
de pneumonie, fr alte efecte secundare. Adugarea de tiotropiu la combinaia
dintre un 2-agonist cu durata lung de aciune i un glucocorticosteroid inhalator
pare s aduc beneficii suplimentare n ceea ce privete funcia pulmonar i calitatea vieii.
C. Corticosteroizii sistemici
Administrarea pe termen lung a corticoizilor sistemici presupune numeroase
efecte adverse. Unul dintre acestea este miopatia steroidian care poate duce pn
la insuficien respiratorie la pacienii cu BPOC foarte sever.
Efectele adverse ale corticosteroizilor sistemici vor fi discutate pe larg n capitolul de astm bronic.
3. Inhibitorii de fosfodiesteraz-4
Inhibitorii de fosfodiesteraz-4 roflumilast, piclamilast, cilomilast i rolipram
sunt o clas de medicamente aflat nc n studiu. Acestea au proprietatea de a
reduce inflamaia motiv pentru care sunt folosite n boli inflamatorii ale plmnului
precum astmul sau BPOC-ul. Roflumilast a redus numrul exacerbrile tratate n
prealabil cu corticosteroizi la aproximativ 15-20% din pacienii cu bronit cronic
i BPOC sever sau foarte sever. Aceste efecte asupra funciei pulmonare au fost
observate i atunci cnd roflumilast a fost adugat unui bronhodilatator cu durata
lung de aciune. Roflumilast nu trebuie asociat niciodat tratamentului cu teofilin.
Efecte adverse:
- gastrointestinale: grea, vrsturi, diaree, dureri abdominale, scderea apetitului;
- neurologice: insomnie, cefalee, tremor.
4. Vaccinarea
Vaccinarea antigripal este util pentru toate formele de BPOC i obligatorie
pentru cei n stadii moderat-severe, ameliornd prognosticul BPOC cu 50% i reducnd numrul de spitalizri. S-a dovedit c vaccinurile inactivate sunt mai eficiente
n cazul vrstnicilor cu BPOC.
Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacienilor de peste 65 de
ani, precum i celor sub aceast limit de vrst dar cu multiple comorbiditi n
special cardiace. S-a dovedit c acest vaccin reduce incidena pneumoniilor comunitare la cei < 65 de ani i cu VEMS < 40% din prezis.
117

5. Mucoliticele (mucokinetice, mucoreglatoare) i agenii antioxidani (Nacetil cisteina, erdosteina, carbocisteina, ambroxol)
Mucoliticele precum pot fi utilizate la bolnavii cu sput vscoas, ns cu
beneficii reduse. Unii pacieni pot dezvolta o cretere a cantitii de sput secretat,
recomandarea ulterioar fiind ntreruperea tratamentului cu aceste substane. Fluidificarea secreiilor bronice printr-o hidratare adecvat pare atitudinea cea mai
corect n astfel de situaii. Medicamente precum N-acetil cisteina (ACC) sau erdosteina prezint proprieti antioxidante care motiveaz folosirea acestora n exacerbrile BPOC.
6. Antibioterapia
Antibioterapia pe termen lung sau n cure scurte profilactice nu a avut nici un
efect n ceea ce privete frecvena exacerbrilor BPOC. Astfel utilizarea antibioticelor n alt scop dect cel de a trata exacerbrile infecioase sau alte infecii bacteriene nu este indicat.
7. Terapia de cretere a nivelului de 1-antitripsin
Aceast terapie poate fi benefic n cazul pacienilor tineri cu deficit de 1antitripsin care au dezvoltat ntre timp emfizem. ns aceast metod presupune
nite costuri foarte ridicate motiv pentru care nu este accesibil n foarte multe ri.
8. Antitusivele
Dei tusea reprezint un simptom care incomodeaz majoritatea pacienilor, ea
prezint i un efecte protector, motiv pentru care folosirea medicamentelor antitusive este contraindicat n BPOC.
9. Vasodilatatoare
Convingerea conform creia hipertensiunea pulmonar este asociat cu un
prognostic negativ a dus la ncercarea de a reduce ncrcarea ventriculului drept i
a ntoarcerii venoase i de a mbunti oxigenarea tisular. Astfel la pacienii cu
BPOC la care hipoxemia este cauzat de dezechilibrul ventilaie-perfuzie, vasodilatatoarele precum oxidul nitric poate influena n mod negativ schimbul de gaze
ceea ce contraindic folosirea acestuia n forma stabil a BPOC. Utilizarea agenilor modulatori de endoteliu n tratamentul hipertensiunii pulmonare asociate
BPOC-ului este de asemenea contraindicat.
Opiunile terapeutice n BPOC sunt schematizate n tabelul 6.7, iar indicaiile
de tratament farmacologic n funcie de ncadrarea pacientului n clasele A-D se
regsesc n tabelul 6.8.

118

Tabel 6.7. Opiuni terapeutice n BPOC


Soluie
pentru
Medicament
Inhalator (g)
nebulizator
(mg/ml)
2-agoniti cu durat scurt de aciune
Fenoterol
100 - 200 (MDI)
1
Salbutamol
(albuterol)

100, 200
(MDI, DPI)

Terbutalin

400, 500 (DPI)

Oral

0.05%
(sirop)
5mg (cp),
0,024%
(sirop)
2.5, 5 (cp)

Injectabil (mg)

Durata
de
aciune
(ore)
4-6

0.1, 0.5

4-6

0.2,
0.25

4-6

2-agoniti cu durat lung de aciune


Formoterol
4.5 12
12
(MDI, DPI)
Salmeterol
25 50
12
(MDI, DPI)
Anticolinergice cu durat scurt de aciune
Bromur de
24, 40 (MDI)
0.25 - 0.5
6-8
ipratropiu
Bromur de
100 (MDI)
1.5
7-9
oxitropiu
Anticolinergice cu durat lung de aciune
Tiotropium
18 (DPI), 5 (SMI)
24
Combinaii de 2-agoniti cu durat scurt de aciune i anticolinergice sub form
inhalatorie
Fenoterol/
200 / 80 (MDI)
1.25 / 0.5
6-8
ipratropium
Salbutamol/
75 / 15 (MDI)
0.75 / 4.5
6-8
ipratropium
Metilxantine
Aminofilina
200 - 600
240
Variabil,
mg (cp)
pn la
24 ore
Teofilina
100 - 600
Variabil,
(SR)
mg (cp)
pn la
24 ore
Corticosteroizi inhalatori
Beclometazo- 50 - 400
0.2 - 0.4
n
(MDI, DPI)
Budesonid
100, 200, 400
0.20, 0.25,
(DPI)
0.5
Fluticazon
50 - 500 (MDI,
DPI)

119

Combinaie de 2-agoniti cu durat lung de aciune i glucocorticoizi sub form


inhalatorie
Formoterol/
4.5/160 (DPI)
budesonide
9/320 (DPI)
Salmeterol/
50/100, 250, 500
fluticazon
(DPI)
25/50, 125, 250
(MDI)
Corticosteroizi sistemici
Prednison
5 - 60mg
(cp)
Metilprednisolon

4, 8, 16mg
(cp)
MDI = metered-dose inhaler (inhalatoare cu dozator),
DPI = dry powder inhaler (Inhalatoare cu pulbere uscata ),
SMI = soft mist inhalers (Inhalatoarele cu jet fin de aburi)

Terapii non-farmacologice
1. Reabilitarea pulmonar
Obiectivele reabilitrii pulmonare sunt ameliorarea simptomatologiei, a
calitii vieii, creterea implicrii fizice i emoionale n activitile de zi cu zi.
Beneficiile acestei metode sunt: creterea toleranei la efort, reducerea intensitii
dispneei, a numrului spitalizrilor datorate exacerbrilor, a anxietii i depresiei
asociate BPOC. Beneficiile se pot observa chiar i dup un singur program de
reabilitare pulmonar. Durata minim a unui program de reabilitare eficient este de
6 sptmni. Cu ct durata programului este mai lung, cu att rezultatele vor fi
mai evidente.
2. Oxigenoterapia
Administrarea oxigenului pe o perioad lung (> 15 ore/zi) crete rata de
supravieuire a pacienilor cu insuficien respiratorie cronic care asociaz i hipoxemie de repaus sever. Oxigenoterapia de lung durat este indicat pacienilor
care prezint:
PaO2 55 mmHg sau SaO2 88 %, cu sau fr hipercapnie, confirmat de
dou ori la un interval de 3 sptmni;
sau
PaO2 = 55-60 mmHg sau SaO2 = 88 %, dac exist dovezi de hipertensiune pulmonar i edeme periferice sugestive pentru insuficien cardiac
congestiv sau policitemie (hematocrit >55%).

120

Tabel 6.8. Tratamentul farmacologic al formei stabile de BPOC


Grup de
pacieni

Prima opiune
terapeutic

Anticolinergic cu
durat scurt de aciune
sau
BADSA

Anticolinergic cu
durat lung de aciune
sau
BADLA

A doua opiune terapeutic


Anticolinergic cu
durat lung de aciune
sau
BADLA
sau
BADSA i
anticolinergic cu durat scurt
de aciune

BADLA i
anticolinergic cu
durat lung de aciune

Opiune
alternativ

Teofilin

BADSA
i/sau
anticolinergic
cu durat
scurt de
aciune
Teofilin

Corticosteroid inhalator
+ BADLA
sau
Anticolinergic cu
durat lung de aciune

Corticosteroid inhalator
+ BADLA
i/sau
Anticolinergic cu
durat lung de aciune

BADLA i
anticolinergic cu durat lung
de aciune
sau
Anticolinergic cu durat lung
de aciune i inhibitor de
fosfodiesteraz-4
sau
BADLA i
inhibitor de fosfodiesteraz-4
Corticosteroid inhalator
+ BADLA i anticolinergic cu
durat lung de aciune
sau
Corticosteroid inhalator
+ BADLA i inhibitor de
fosfodiesteraz-4
sau
Anticolinergic cu durat lung
de aciune i BADLA
sau
Anticolinergic cu durat lung
de aciune i inhibitor de
fosfodiesteraz-4

BADSA
i/sau
anticolinergic
cu durat
scurt de
aciune
Teofilin

Carbocistein
BADSA
i/sau
anticolinergic
cu durat
scurt de
aciune
Teofilin

BADSA = 2-agonist cu durat scurt de aciune; BASLA = 2-agonist cu durat lung de


aciune

121

3. Reabilitarea pulmonar
Obiectivele reabilitrii pulmonare sunt ameliorarea simptomatologiei, a
calitii vieii, creterea implicrii fizice i emoionale n activitile de zi cu zi.
Beneficiile acestei metode sunt: creterea toleranei la efort, reducerea intensitii
dispneei, a numrului spitalizrilor datorate exacerbrilor, a anxietii i depresiei
asociate BPOC. Beneficiile se pot observa chiar i dup un singur program de
reabilitare pulmonar. Durata minim a unui program de reabilitare eficient este de
6 sptmni. Cu ct durata programului este mai lung, cu att rezultatele vor fi
mai evidente.
4. Oxigenoterapia
Administrarea oxigenului pe o perioad lung (> 15 ore/zi) crete rata de
supravieuire a pacienilor cu insuficien respiratorie cronic care asociaz i hipoxemie de repaus sever. Oxigenoterapia de lung durat este indicat pacienilor
care prezint:
PaO2 55 mmHg sau SaO2 88 %, cu sau fr hipercapnie, confirmat de
dou ori la un interval de 3 sptmni;
sau
PaO2 = 55-60 mmHg sau SaO2 = 88 %, dac exist dovezi de hipertensiune pulmonar i edeme periferice sugestive pentru insuficien cardiac
congestiv sau policitemie (hematocrit >55%).
5. Suportul ventilator
Ventilaia non-invaziv (VNI) este foarte util n cazul pacienilor cu BPOC
foarte sever. Combinarea VNI cu oxigenoterapia de lung durat poate fi util n
cazul unor grupuri selectate de pacieni, n special la cu hipercapniei diurn. VNI
poate crete rata de supravieuire, dar nu i calitatea vieii. La pacienii care prezint BPOC i sindrom de apnee n somn exist beneficii clare ale ventilaiei cu
presiune pozitiv continu (CPAP) att n ceea ce privete rata de supravieuire ct
i riscul de spitalizare.
6. Tratamentul chirurgical
Reducerea volumului pulmonar (LVRS) este o metod chirurgical care presupune rezecia unor lobi pulmonari pentru a reduce hiperinflaia. Avantajul LVRS
comparativ cu tratamentul medicamentos este mai evident la pacienii cu emfizem
localizat predominant la nivelul lobului pulmonar superior i cu capacitate de efort
redus anterior tratamentului. Reducerea volumului pulmonar se poate realiza i
bronhoscopic (BLVR).
Bulectomia este o metod chirurgical mai veche care presupune rezecia bulelor de emfizem la pacienii care prezint bule mari compresive.
Transplantul pulmonar este rezervat pacienilor cu BPOC foarte sever i tinerilor.
122

Tabel 6.9. Tratamentul non-farmacologic al formei stabile de BPOC


Grupul
de
pacieni
A

B, C, D

Atitudine
Oprirea fumatului
(poate include
i tratament
farmacologic)
Oprirea fumatului
(poate include
i tratament
farmacologic)
Reabilitare pulmonar

Recomandri

n funcie de
recomandrile
ghidurilor locale

Activitate fizic

Vaccinare antigripal
Vaccinare
antipneumococic

Activitate fizic

Vaccinare antigripal
Vaccinare
antipneumococic

Managementul exacerbrilor
Exacerbarea BPOC este definit ca orice eveniment acut aprut n evoluia
natural a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau expectoraiei pacientului n afara variaiilor zilnice i care duce la modificarea tratamentului.
Exacerbrile pot fi determinate de factori precum infeciile traheobronice
(virale sau bacteriene), poluarea atmosferic, dar n aproximativ 1/3 din cazuri
acetia nu pot fi precizai. Virusurile i bacteriile incriminte sunt reprezentate de rinovirusuri, virusurile gripale i paragripale, adenovirusuri, respectiv Haemophilus
influenzae, pneumococul, Chlamydia sau Pseudomonas.
Fiziopatologic se caracterizeaz printr-o obstrucie cronic care genereaz
hiperinflaie distal. n formele moderate i severe presiunea inspiratorie pe care o
genereaz musculatura este redus, aceleai grupe musculare fiind suprasolicitate i
n expir ducnd astfel la hipercapnie i acidoz respiratorie. Ulterior apare insuficiena respiratorie cu hipoxemie sever care va determina i agravarea hipertensiunii pulmonare cu apariia consecutiv a decompensrii cardiace.
Evaluarea severitii exacerbrilor se realizeaz pe baza urmtoarelor teste:
Gazometria din sngele arterial: PaO2 <60 mmHg cu sau fr PaCO2 >50
mmHg sugernd astfel insuficien respiratorie. Evaluarea statusului acido-bazic
este obligatoriu naintea iniierii ventilaiei mecanice.
Radiografia toracic este util pentru a exclude alte diagnostice.
ECG poate fi util n diagnosticarea unor tulburri cardiace coexistente.
Hemograma poate identifica policitemia (hematocrit >55%), anemie sau
leucocitoz.
123

Prezena unei spute purulente n timpul unei exacerbri este uneori


suficient pentru iniierea unui tratament antibiotic empiric. n stadiile GOLD 1 i
2 bacteriile cel mai des implicate sunt pneumococul, Haemophilus influenzae sau
Moraxella catarrhalis, iar n stadiile GOLD 3 i 4 poate fi implicat Pseudomonas
aeruginosa.
Testele biochimice pot ajuta la depistarea tulburrilor electrolitice, a diabetului zaharat sau a tulburrilor de nutriie.
Spirometria nu este recomandat n cursul exacerbrii deoarece poate fi dificil de efectuat, iar rezultatele pot prezenta erori.
Criteriile de spitalizare n cazul unor exacerbri sunt urmtoarele:
 Dispnee de repaus important;
 Tulburri de contient (scderea vigilenei pn la somnolen);
 Cianoz agravat sau nou instalat;
 Folosirea muchilor respiratori accesori;
 Micri abdominale paradoxale;
 Semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, turgescen jugular);
 Instabilitate hemodinamic;
 Tahipnee > 25/min;
 Tahicardie > 110/min;
 SaO2 < 90%.
Mai pot fi considerate criterii de spitalizare i urmtoarele:
 Vrsta naintat;
 Boal sever de fond (stadiul IV);
 Comorbiditi multiple;
 Lipsa suportului la domiciliu;
 Diagnostic incert;
 Opiunea pacientului.

Tratamentul farmacologic
Cele trei clase terapeutice folosite n exacerbri sunt bronhodilatatoarele,
corticosteroizii i antibioticele.
1. Bronhodilatatoarele
Se prefer 2-agonitii cu durat scurt de aciune asociai sau nu cu
anticolinergicele cu durat scurt de aciune. Se pot crete dozele i/sau frecvena
administrrii. n exacerbrile BPOC se recomand utilizarea spacerelor sau nebuli124

zatoarelor. Se poate ncerca administrarea de teofilin n cazul unui rspuns insuficient sau inadecvat la 2-agonitii cu durat scurt de aciune.
2. Glucocorticosteroizii sistemici
Glucocorticoizii administrai n exacerbrile BPOC mbuntesc funcia pulmonar i hipoxia arterial, scad perioadele dintre exacerbri i perioada spitalizrilor. Se recomand o doz de prednisolon de 30-40 mg/zi timp de 10-14 zile. Se
prefer administrarea per os.
3. Antibioticele
Se recomand folosirea antibioticelelor n caz de:
- agravarea dispneei, creterea volumului i purulenei sputei sugestive pentru o infecie bacterian.;
- dou din simptomele menionate mai sus, iar unul dintre acestea este purulena sputei;
- ventilaie mecanic (invaziv sau non-invaziv).
Administrarea pe cale oral i iv depinde de pacient i de proprietile farmacocinetice ale antibioticului. Administrarea oral este preferat, dar dac este necesar administrarea iv se recomand trecerea la administrarea oral imediat ce
pacientul este stabilizat. Cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat numai n cazurile de exacerbri severe sau dac terapia
antibiotic iniial recomandat empiric nu a dat rezultate. Se utilizeaz antibiotice
cu spectru larg (ampicilin, macrolide, cefalosporine de generaia a doua sau a
treia, chinolone) care s acopere n principal penumococul i Haemofilus
influenzae.

Tratamentul non-farmacologic
1. Oxigenoterapie - pentru a ameliora hipoxemia pacientului i meninerea
SaO2 la o valoare int de >90% (se va repeta gazometria la 30 - 60 min).
2. Ventilaia non-invaziv (VNI) este recomandat n caz de acidoz
respiratorie (pH <7.35 i/sau PaCO2 >45 mmHg) i dispnee sever ca urmare a
fenomenului de oboseal muscular.
3. Ventilaia invaziv este recomandat n caz de imposibilitatea de a tolera
VNI, pauze respiratorii cu pierderea strii de contien, agitaie psihomotorie necontrolat de sedative, bradicardie < 50/min, instabilitate hemodinamic sever sau
aritmii ventriculare.

125

VII. ASTMUL BRONIC


Elisabeta Bdil, Cristina Grigore
Astmul bronic constituie o problem de sntate public la nivel mondial,
afectnd la ora actual circa 300 milioane de persoane de toate vrstele i fiind
responsabil de ~ 5000 decese anual. Astmul bronic reprezint cea mai frecvent
boal cronic a copilului.
Lipsa unei definiii universal acceptate face ca un numr semnificativ de cazuri
s rmn nediagnosticate, n acest mod explicndu-se i diferenele n ceea ce privete prevalena de la o ar la alta. n cele ce urmeaz propunem o definiie ce
ntrunete majoritatea opiniilor de specialitate i care este inclus n ultimul ghid
GINA din anul 2012.

Definiie
Astmul bronic reprezint o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene n care
sunt implicate multe celule i elemente celulare i n care, inflamaia cronic
asociat cu hiperreactivitatea cilor aeriene (CA) determin episoade recurente de
wheezing, dispnee, constricie toracic i tuse, n special noaptea sau dimineaa devreme. Aceste episoade sunt asociate frecvent cu obstrucia CA, intens dar variabil, i cel mai adesea reversibil spontan sau cu tratament.
Astfel criteriile de diagnostic ale astmului bronic deduse din definiie sunt:
1. Criterii patogenice inflamaia cronic a cilor aeriene care implic
multe tipuri celulare, n mod specific mastocite i eozinofile;
2. Criterii funcionale hiperreactivitatea cilor aeriene la o varietate de
stimuli;
3. Criterii clinice episoade de obstrucie reversibil a cilor aeriene spontan sau sub tratament, manifestate ca episoade recurente de wheezing, dispnee, constricie toracic sau tuse.
De reinut c inflamaia cilor aeriene este prezent chiar atunci cnd simptomele sunt episodice i afecteaz toate cile aeriene, inclusiv cele superioare i
126

nasul, dar sunt mai pronunate la nivelul bronhiilor mari. Pattern-ul inflamaiei este
similar n toate formele clinice de astm (alergic, non-alergic, indus de aspirin) i la
toate vrstele.

Prevalena
Se estimeaz c prevalena astmului variaz ntre 1 i 18% n diferite ri. Prevalena astmului este n cretere n ultimii ani, printre factorii care contribuie la
acest fenomen numrndu-se: accentuarea polurii atmosferice, expunerea crescut
la alergenii din interior i scderea infeciilor respiratorii bacteriene din copilrie
(vezi mai jos Ipoteza igienei).
n ceea ce privete vrsta, sexul masculin este mai frecvent afectat la vrstele
tinere (< 20 ani), n timp ce, odat cu atingerea vrstei medii (~ 40 de ani ) cele
dou sexe tind s fie afectate n egal msur, iar ulterior astmul se manifest cu
precdere la sexul feminin.
Debutul simptomatologiei astmatice apare la jumtate dintre pacieni pn la
vrsta de 10 ani, la 30% pn la 40 de ani i rar peste vrsta de 40 de ani. n
perioada adolescenei se ntlnete frecvent fenomenul de remitere a simptomelor, dar, n acelai timp, muli aduli care dezvolt boala au un istoric de astm
bronic n copilrie.
n Romnia, datele de care dispunem sunt relativ puine. Se estimeaz c
prevalena astmului n mediul urban la copiii de 7-8 ani este de mai mare 7,2%,
aceast valoare fiind probabil dublat de cea din mediul rural. Datele despre populaia adult sunt contradictorii, astfel nct este dificil de redat un procent exact din
populaie care s fie afectat de astm bronic.

Morbiditate i mortalitate
Mortalitatea prin astm este relativ mic, boala fiind asociat direct cu un numr
redus de decese, n schimb morbiditatea este relativ mare. Astmul este o boal care
implic costuri sociale ridicate, att directe (internri n spital, medicamente folosite) ct i indirecte (scderea randamentului la locul de munc, zilele de lucru pierdute). Concluzia care se desprinde este c e mult mai ieftin i eficient s controlm
astmul la domiciliu prin medicaia zilnic care poate prea relativ scump, dect s
avem de-a face cu un astm necontrolat, care necesit multiple internri n spital.

127

Factorii care influeneaz apariia i manifestrile astmului


A. Factori care in de gazd
1. Factori genetici
S-a observat c exist o agregare a cazurilor de astm n rndul anumitor familii,
fapt ce a permis formularea unei ipoteze de existen a unei predispoziii genetice
pentru astm, care este poligenic i incomplet. Se presupune c regiunea cromozomial 5q31-q33, unde este prezent i PCDH1 (protocaderina 1), se coreleaz cel
mai bine cu riscul de apariie i dezvoltare al astmului prin controlul nivelului de
imunoglobuline E (Ig E). Prin studii de asociaie, genele care codific receptorul 2
adrenergic (ADR2), precum i cele care codific receptorul pentru interleukina 4
(IL-4) au fost identificate ca fiind cele mai importante. n prezent, polimorfismul
ADR2 nu poate explica prezena sau absena astmului la anumite persoane i nici
nu poate constitui un factor de predicie a rspunsului clinic la terapia 2 agonist.
n ceea ce privete IL-4, studiile arat c formele polimorfice ale receptorului acesteia sunt asociate cu atopia (-589C/T), definit printr-un nivel crescut al IgE totale
sau specifice. Genele ADAM3 (dezintegrina i metalo-proteinaza domeniului 33),
GPRA (receptorul pentru astm al proteinei G) i ORMDL3 (un membru al familiei
genelor care codific proteinele reticulului endoplasmatic trasmembranar) sunt de
asemenea implicate n patogenia astmului.
Componenta genetic a astmului are 4 implicaii principale:
a. Atopia
Atopia (din grecescul atopus = anormal) reprezint tendina genetic de a dezvolta boli alergice (rinita alergic, dermatita atopic, urticarie sau astm alergenic)
avnd ca substrat capacitatea organismului de a rspunde la stimuli obinuii (alergeni) prin sinteza de IgE. Majoritatea pacienilor astmatici, indiferent de vrst,
sunt atopici, dar exist i pacieni non-atopici. De menionat faptul c majoritatea
indivizilor atopici nu dezvolt astm, atopia fiind doar un factor favorizant pentru
dezvoltarea astmului, iar terenul atopic per se nu este un factor de risc pentru
persistena astmului.
b. Hiperreactivitatea cilor aeriene
Creterea reactivitii cilor aeriene este un factor predispozant pentru apariia
astmului, indivizii cu hiperreactivitate avnd un risc de 2 ori mai mare comparativ
cu populaia obinuit. Aceasta este o condiie necesar, dar nu i suficient pentru
apariia bolii, astfel nct la indivizii cu predispoziie genetic este necesar contactul cu stimulii de mediu care s declaneze inflamaia la nivelul cilor aeriene.
Apare consecutiv un mecanism de feedback pozitiv, inflamaia genernd o cretere
suplimentar a reactivitii cilor aeriene i, astfel, procesul se amplific. Hiperreactivitatea cilor aeriene este ntlnit mai frecvent la vrstele extreme (copii i
btrni), precum i la subiecii cu volume respiratorii reduse.
c. Generarea mediatorilor inflamaiei n exces, ex. citokinele, chemokinele
i factorii de cretere, va fi discutat la subcapitolul de patogenie.
128

d. Rspuns imunocelular cu angajarea prevalent a limfocitelor Th2


Ipoteza igienei
n fiziopatologia rspunsului imun, n funcie de un anumit antigen prezentat
de ctre APC (celule prezentatoare de antigen), limfocitele T helper naive (Th0) se
pot diferenia n limfocite Th1, secretoare de IFN sau n limfocite Th2 secretoare
de IL-3 (activeaz mastocitele), IL-4 (activeaz limfocitele B i orienteaz sinteza
Ig E) i IL-5 (activeaz eozinofilele). Astfel aceste limfocite Th2 sunt implicate n
reacia de hipersensibilitate imediat de tip 1, prezent n astmul alergic. Ipoteza
igienei sugereaz expunerea la infecii bacteriene n primii ani de via (datorat
unei igiene mai precare) influeneaz dezvoltarea sistemului imunitar la copil pe o
cale non-alergic, cu predominana limfocitelor Th1, ceea ce ar corespunde unui
risc redus de apariie a astmului, ct i a altor boli alergice.
2. Sexul i rasa
Sexul masculin este de 2 ori mai predispus la astmul bronic sub vrsta de 14
ani, pentru ca apoi diferena dintre sexe s dispar. La vrste mai naintate prevalena astmului este mai mare n rndul femeilor. n rndul populaiei de culoare,
astmul bronic este mai des ntlnit.
3. Obezitatea
Astmul apare mai frecvent la pacienii obezi (BMI > 30 kg/m2), situaie n care
i controlul simptomelor este mai greu de obinut. Folosirea glucocorticoizilor sistemici i sedentarismul pot conduce la obezitate la un pacient cu astm sever, dei
de cele mai multe ori obezitatea precede astmul. Exist mai multe mecanisme care
explic relaia obezitate astm bronic. O scdere a volumului curent i a capacitii funcionale reziduale are drept consecin o diminuare a capacitii de ntindere a musculaturii netede bronice, iar mecanismul de adaptare a respiraiei la
efort devine nefuncional. Obezitatea, alturi de factorii genetici, hormonali i neurogenici duc la alterarea funciei respiratorii. Eliberarea de ctre adipocite a numeroi factori pro-inflamatori (citokine) i mediatori precum IL-6, TNF-, eotaxina
sau leptina combinat cu un efect sczut antiinflamator al adipokinelor pot favoriza
un status inflamator sistemic. De asemenea, obezitatea favorizeaz refluxul gastroesofagian, o condiie asociat frecvent cu astmul bronic.
4. Factorii perinatali
Prematuritatea implic un risc major de dezvoltare a astmului, prin faptul c favorizeaz displazia bronho-pulmonar, o afeciune caracterizat de hiperreactivitatea bronic i simptome astmatice. Greutatea mic la natere constituie un factor
de risc independent pentru apariia astmului i ar putea constitui o explicaie pentru
afectarea ntr-o mai mare msur a populaiei de culoare, cunoscut a avea o
inciden crescut a naterilor de copii subponderali.

129

B. Factori care in de mediul nconjurtor


1. Alergenii
Alergenii din interior i exterior sunt responsabili de apariia exacerbrilor
astmului dar, pn n prezent, rolul lor specific n apariia acestuia nu a fost complet elucidat. Studiile pe grupuri de nou-nscui au artat c sensibilitatea la alergenii provenii de la acarienii din praful de cas, de la pisic, de la cine i din praful
care conine Aspergillus sunt factori de risc independeni pentru simptome asemntoare astmului la copiii cu vrste pn la 3 ani. Totui relaia dintre expunerea i
sensibilitatea la alergeni nu este direct, ea depinznd de alergen, de doz, de
timpul de expunere, de vrsta copilului i probabil de factorii genetici. n tabelul
7.1 sunt redai cei mai importani alergeni din aerul atmosferic i din interior.
Tabelul 7.1. Principalii alergeni din interior i exterior
Alergeni din aerul atmosferic

Polen
Fungi

Alergeni din interior

Acarieni domestici
Animale de cas
Alergenii gndacilor
Fungi

La indivizii predispui expunerea la alergenii din interior constituie un factor


de sensibilizare i poate determina n anumite cazuri hiper-reactivitate bronic i
induce crize de astm. La aceti subieci este util detectarea i eradicarea acestor
alergeni:
acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae) cu alergenul major
Der p1; praful din saltea este principalul rezervor alergenic de acarieni.
pisici - alergen major Fel d1; principalele surse - glandele sebacee i saliva
pisicilor.
cinii - alergen major Can f1; principala surs - blana.
gndacii de buctrie (Blattella germanica) conin alergeni n exoschelet.
mucegaiuri (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium,
Botridis, Penicillium).
2. Infeciile respiratorii virale
Infeciile cu virus sinciial respirator (VSR) i virusul parainfluenza au fost
asociate n perioada copilriei cu o prevalen crescut a broniolitei, afeciune asemntoare cu astmul la copil. Dezvoltarea a 3 episoade de broniolit pn la vrsta
de 3 ani necesit o urmrire foarte atent pentru un viitor astm bronic. Exist de
asemenea o relaie strns ntre atopie i infeciile virale, statusul atopic influennd
rspunsul cilor respiratorii inferioare la infeciile virale.
130

3. Factorii profesionali
Astmul profesional este definit ca astmul provocat de expunerea la un antigen
ntlnit n mediul profesional. n tabelul 7.2 am rezumat cele mai importante substane cu potenial alergenic, la care sunt expui lucrtorii din anumite domenii.
Tabel 7.2. Ageni care cauzeaz astmul n anumite profesii
Ocupaia

Agentul
Proteine din animale i plante
Brutari
Fin, amilaze
Lptari
Acarieni
Productori de detergent
Enzime aparinnd Bacillus subtilis
Lipire electric
Rin de pin
Fermieri
Praful boabelor de soia
Productori ai hranei de pete
Musculie, parazii, microcrustacee
Prelucrarea alimentelor
Praful boabelor de cafea, carne marinat,
ceai, crustacee, amilaze, proteine din ou,
enzime pancreatice
Lucrtori n silozuri
Acarieni, Aspergillus, rugin, iarb
Angajai n domeniul sntii
Psyllium, latex
Productori de laxative
Ispaghula, Psyllium
Fermieri ai psrilor de curte
Acarieni ai psrilor de curte, blegar, pene
Cercettori, veterinari
Salcm, piele de animale, proteine urinare
Tapiseri, tmplari
Rumegu
Lucrtori n navigaie
Praful cerealelor, insecte
Lucrtori n industria mtsii
Viermii de mtase fluturi i larve
Substane chimice anorganice
Cosmeticieni
Persulfai
Nichelaj
Sruri de nichel
Lucrtori n rafinrii
Sruri de platin, vanadium
Substane chimice organice
Vopsirea automobilelor
Etanolamina
Angajai din domeniul sntii
Dezinfectani, latex
Productori de antibiotice
Antibiotice, piperazine, salbutamol,
cimetidin
Prelucrarea cauciucului
Formaldehide, etilendiamine, anhidr ftalic
Industria maselor plastice
Toluen, anhidr ftalic, anhidr trimetilic,
acrilai

4. Fumul de igar
Consumul matern de igarete pe perioada sarcinii constituie un factor de risc
major pentru dezvoltarea astmului n primul an de via, mecanismul incriminat
fiind o dezvoltare pulmonar incomplet la natere. De asemenea, mamele care fumeaz expun copiii n vrst de pn la 7 ani la un risc crescut de a dezvolta astm.
131

Este bine cunoscut faptul c fumul pasiv de igar exacerbeaz astmul la copiii de
toate vrstele.
La aduli, fumul de igar determin hiperreactivitatea cilor aeriene, comun
att pentru astm, ct i pentru BPOC. n plus, pentru pacienii astmatici se noteaz
accelerarea declinului funciei pulmonare i reducerea rspunsului la tratamentul cu
corticoizi inhalatori i sistemici (deoarece pacienii fumtori au o inflamaie predominant neutrofilic n cile aeriene).
5. Poluanii aerieni din exterior / interior
Cei mai importani poluani din exterior sunt ozonul, dioxidul de sulf, precum
i gazele rezultate din arderea combustibililor fosili (azot, monoxidul de carbon,
oxizi de sulf). Poluanii din interior cei mai reprezentativi sunt oxizii de azot, de
sulf i formaldehida. Rolul factorilor poluani n apariia astmului este controversat,
ns implicarea acestora n exacerbrile astmatice este cert.
6. Dieta
Copiii hrnii cu lapte de vac sau proteine de soia au o inciden mai mare a
wheezing-ului n primii ani ai copilriei comparativ cu cei hrnii cu laptele
matern. Unele date sugereaz c anumite caracteristici ale dietelor occidentale, cum
ar fi folosirea excesiv a hranei prelucrate i reducerea numrului de antioxidani
(sub forma fructelor i legumelor), creterea consumului acizilor grai n-6 polinesaturai (care se regsesc n margarin i ulei vegetal) i diminuarea celor n-3
nesaturai (care se regsesc n uleiul de pete) au contribuit la o cretere a incidenei astmului i a bolilor atopice.
7. Medicamentele: Aspirina i alte AINS
Aproximativ 28% dintre pacienii aduli cu astm (mai rar n cazul copiilor)
sufer exacerbri ca rspuns la administrarea de aspirin sau alte AINS care inhib
COX-1. Astmul indus de aspirin (AIA) asociaz obstrucie moderat-sever a
cilor aeriene, polipoz nazal/sinusal, rinoree, strnut, edem periorbital, modificri cutanate (eritem facial) sau chiar manifestri gastro-intestinale (epigastralgii,
grea, vrsturi). La pacienii cu reacie sever se poate ajunge la angioedem,
laringospasm, crampe abdominale, hipotensiune elemente sugestive pentru ocul
anafilactic. Acest sindrom debuteaz caracteristic n decadele a doua sau a treia de
via. n 1968 Samter i Beers au descris triada: bronho-obstrucie, polipoz nazal
i sensibilitate la aspirin caracteristic sindromului Vidal-Samter.
Pacienii cunoscui cu AIA trebuie s evite administrarea de aspirin sau alte
produse farmaceutice care o conin, inhibitorii COX-1, uneori i hemisuccinatul de
hidrocortizon. Atunci cnd se impune administrarea unui AINS se poate recomanda un inhibitor COX-2 (coxib) sau paracetamol. Se pot ncerca de asemenea teste
de desensibilizare sub supravegherea strict a alergologului i pneumologului.
ntruct sensibilitatea la aspirin este indus de dezechilibrul metabolismului
leucotrienelor, se poate ncerca administrarea de antagoniti de leucotriene (mon132

telukast, zafirlukast inhibitori de LTD4 sau zileuton - inhibitor de 5-lipooxigenaz).


8. Astmul la efort
Astmul la efort, ntlnit mai frecvent la copii i tineri, definete pacienii
astmatici la care episodul de bronhospasm al CA survine dup un efort fizic.
Bronhospasmul la efort este ntlnit la 7-20% din populaia general, n timp ce
pn la 80% dintre pacienii astmatici au un oarecare grad de bronhoconstricie
post-exerciiu fizic. Sporturi precum schiul, hocheiul pe ghea sau alergatul pe
vreme rece sunt asociate n mod frecvent cu astmul indus de efort (mai frecvent la
efortul izoton dect la cel izometric), astfel nct ar trebui evitate de ctre aceti
pacieni. La polul opus se situez notul, care nu determin crize bronhospastice,
probabil datorit mediului umed i al temperaturii mai ridicate. Pentru a preveni
declanarea unei crize, cu 30 de minute nainte de efortul fizic se recomand
folosirea unui 2 agonist cu durat scurt de aciune (BADSA), a unui antagonist de
leucotriene sau a unei cromone.

Patogenia astmului
Astmul reprezint o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene, n care celulele
inflamatorii i mediatorii au un rol esenial. Pentru nelegerea patogeniei astmatice, dou modele s-au dovedit a fi mai utile: reacia tardiv la alergen i modificrile cilor aeriene consecutive infeciilor respiratorii virale.
Reacia tardiv la alergen
Inhalarea unui alergen determin imediat apariia unei reacii precoce, caracterizat prin wheezing, tuse i/sau dispnee. Aceasta este strns legat de activarea
mastocitelor i exprimarea consecutiv a mediatorilor preformai (histamina, prostaglandina D2, cistenil leucotriene LTC4, D4, E4). Aceast reacie precoce dispare de obicei dup aproximativ o or i poate fi urmat la 4-6 ore de reacia tardiv,
care poate persista circa 24-48 de ore. Prezena doar a reaciei tardive este foarte
rar, ntlnindu-se n special n astmul profesional.
Reacia tardiv are cteva caracteristici comune cu astmul cronic: hiperreactivitate, inflamaie bronic, precum i un rspuns diminuat la terapia bronhodilatatoare. Reacia tardiv concide cu influxul de celule inflamatoare, studiile cele mai
recente acordnd un rol esenial bazofilelor i cu recrutarea de celule dendritice la
locul inflamaiei. La pacienii astmatici la care apare i reacia tardiv, aceasta este
mai prelungit i mai intens, chiar dac stimulul iniial a fost ndeprtat.
Virusurile respiratorii i astmul
Infeciile respiratorii virale (n special cu virusul sinciial respirator VSR i
cu rinovirusurile) accentueaz simptomele astmatice, n special la copii. Rinoviru133

surile determin creterea reactivitii cilor aeriene att la subiecii normali, ct i


la cei cu rinit alergic sau astm. Concomitent, ele modific i rspunsurile inflamatorii neutrofilic i eozinofilic, att direct, ct i prin modificarea eliberrii de
mediatori de la nivelul celulelor epiteliale respiratorii i celulelor mononucleare.
Astfel, n faza acut predomin inflamaia neutrofilic, pentru ca la o lun de la
infecia viral rspunsul inflamator eozinofilic s fie potenat.
Celulele implicate n patogenia astmului
Rspunsul inflamator de la nivelul cilor aeriene presupune interaciunea complex a numeroase tipuri celulare, att proprii, ct i recrutate la acest nivel, i
mediatorii lor celulari. De asemenea, rspunsul inflamator este caracterizat de
grade variate de infiltraie cu eozinofile i celule mononucleare, descuamri epiteliale, hipersecreie de mucus (cu formare de dopuri de mucus), hiperplazie de
musculatur neted i remodelare a cilor aeriene cu fibroz subepitelial. Baza
acestor modificri o constituie prezena celulelor inflamatorii la acest nivel. n cele
ce urmeaz vom aminti cele mai importante tipuri celulare implicate n patogenia
astmului, fiecare cu aciunea ei specific.
a. Mastocitele i bazofilele
Mastocitele au un rol important n patogenia astmului, pe suprafaa lor existnd
un receptor cu mare afinitate pentru IgE, numit FcRI. La contactul cu un alergen,
moleculele de IgE se leag de acesta i prin intermediul FcRI, are loc activarea
mastocitelor, cu eliberarea consecutiv de mediatori preformai, precum histamina
i triptaza. Unele mastocite pot elibera, de asemenea i TNF- i VEGF (factorul
de cretere endotelial). Acest proces este urmat de sinteza de leucotriene (n special LTC4), prostaglandine (n special PG D2) i citokine (IL-4, IL-5, IL-13 cu rol
n reglarea sintezei IgE), care contribuie i ele la amplificarea inflamaiei.
La subiecii normali mastocitele se gsesc la nivelul vaselor de snge; n cazul
astmaticilor acestea migreaz la nivelul epiteliului, glandelor i muchiului neted
de la nivelul cilor aeriene.
Cromoglicatul sodic i nedocromilul au fost primii ageni folosii n stabilizarea mastocitelor din astm, existnd dovezi c subiecii cu un numr semnificativ
de mastocite la nivel pulmonar rspund cel mai bine la tratament.
Bazofilele au n comun cu mastocitele expresia receptorului FcRI i triptaza,
ambele ns la niveluri inferioare celor de la nivelul mastocitelor. n plus, ele sunt
capabile s elibereze histamina imediat dup activare. n prezent, exist teoria c
activarea mastocitelor este implicat n inflamaia alergic imediat, n timp ce
bazofilele joac un rol cheie n reacia tardiv.
b. Eozinofilele
Una dintre caracteristicile cele mai cunoscute ale astmului o reprezint eozinofilia n sngele periferic. Biopsierea bronhiilor pacienilor astmatici decedai din
alte cauze dect astmul, a permis evidenierea infiltratului eozinofilic bogat de la
134

acest nivel. De asemenea, lavajul bronho-alveolar (LAB) a decelat prezena n proporie crescut a eozinofilelor, precum i a proteinei cationice eozinofilice (PCE).
Dup expunerea la alergen, are loc recrutarea activ a eozinofilelor la nivelul
cilor aeriene, predominant datorit chemokinelor, exp. eotaxinele. Aceste celule
prezint i ele receptori pentru IgE, ns cu afinitate sczut, receptori pentru citokine, cum ar fi IL-5R (considerat a fi specific eozinofilelor), precum i receptori
pentru Ig i complement. Eozinofilele elibereaz numeroi mediatori: proteine granulare (proteina major de baz, neurotoxina derivat din eozinofile, peroxidaza
eozinofilic, proteina cationic eozinofilic), leucotriene (n special LTC4), prostaglandine i citokine, care pot leza celulele epiteliale ale cilor aeriene i, n final,
pot contribui la remodelarea acestora. Cercetrile actuale, utiliznd anticorpi monoclonali anti IL-5 au condus la o scdere semnificativ a eozinofiliei periferice, efectele fiind ns modeste asupra eozinofiliei de la nivelul CA. Totui, s-a observat o
scdere a remodelrii bronice, rezultat ce impune continuarea cercetrilor n acest
domeniu.
Dei la pacienii cu astm sever se descrie un procent mai mare de eozinofile n
sngele periferic dect la cei cu astm uor, s-a demonstrat c eozinofilia nu este
prezent la toi astmaticii. Examinnd secreiile bronice i esuturile cilor aeriene
ale pacienilor cu astm sever s-au putut identifica dou subgrupuri: subieci
astmatici cu/fr eozinofilie. S-a observat c limfocitele, mastocitele i macrofagele au fost n numr semnificativ mai mare la cei cu eozinofilie, aceti subieci
prezentnd totodat i o membran bazal mult mai groas. Astfel putem afirma c
astmul eozinofilic i cel non-eozinofilic reprezint dou fenotipuri clinice i patologice diferite, aceast clasificare avnd consecine importante n ceea ce privete
prevenia i tratamentul acestei patologii, ntruct majoritatea msurilor de
prevenie sunt ndreptate asupra asmului alergic (eozinofilic).
c. Neutrofilele
Neutrofilele, spre deosebire de eozinofile, se gsesc n mod normal la nivelul
cilor aeriene. O acumulare crescut de neutrofile poate aprea ca rspuns la inflamaia viral, n timpul crizelor astmatice nocturne i poate fi decelat n lichidul de
LBA al astmaticilor alergici n primele 4 ore dup expunerea la alergen. Rmne
nc neclar dac neutrofilia apare ca o consecin a inflamaiei caracteristice bolii
(cum se ntampl n cazul asmului non-alergic profesional) sau consecutiv administrrii unor doze mari de corticoizi inhalatori sau sistemici (cu rol n activarea
neutrofilelor, prin inhibarea apoptozei acestora i stimularea apoptozei eozinofilelor). Neutrofilele pot elibera i sintetiza o palet larg de molecule ce pot leza
esutul cilor aeriene, dar mai important pare a fi efectul lor chemotactic pentru alte
celule inflamatorii. Astfel s-a emis ipoteza conform creia exist dou subtipuri de
astm, amintite i anterior: astmul alergic mediat de eozinofile i cel non-eozinofilic
mediat de neutrofile (nsoit i de nivele crescute de IL-8).

135

d. Limfocitele T
Limfocitele T se afl n procent crescut la nivelul cilor aeriene ale pacienilor
astmatici i reprezint sursa principal de citokine pentru rspunsul inflamator.
Corelarea unui numr crescut de limfocite T n LBA cu hiperreactivitatea i eozinofilia de la nivelul bronic sugereaz rolul esenial al LT n reglarea inflamaiei.
Inflamaia alergic presupune predominana limfocitelor Th2 i eliberarea citokinelor proinflamatorii de la nivelul acestora: IL-4, IL-5, IL-13 etc. n sprijinul
acestei ipoteze vine i descoperirea unui nivel crescut de ARNm pentru IL-4 i
IL-5 din LBA al pacienilor astmatici (vezi i tabel citokine).
Recent au fost descoperite celulele T reglatorii (generate de timus), care au un
efect inhibitor att asupra LTh1, ct i asupra LTh2 i se consider c sunt implicate n generarea i meninerea toleranei fa de un anumit antigen. n plus, s-a
observat c glucocorticoizii i IL-6 cresc, respectiv scad activitatea celulelor T
reglatorii.
e. Macrofagele i celulele dendritice
Macrofagele i celulele dendritice sunt celule fagocitare, capabile de a ndeplini funcia de celule prezentatoare de antigen (APC).
Macrofagele alveolare se gsesc din abunden att la subiecii normali, ct i
la cei astmatici, i, pe lng rolul lor esenial de clearance al microorganismelor patogene (prin recunoatere, fagocitare i distrugerea acestora) de la nivelul cilor
aeriene, se presupune c, prin intermediul LTh1 (prin secreia de IL-2, IL-18,
IFN ) pot supresa i funcia alergic.
Macrofagele pot fi activate fie n mod clasic (M1), fie n mod alternativ (M2)
n compartimentul alveolar al plmnului astmatic, n funcie de fenotipul observat
la cele cultivate in vitro n prezena lipopolizaharidelor i a IFN (M1), a IL-4 sau
IL-13 (M2). Macrofagele M2 exprim numeroi receptori implicai n fagocitoz
(CD206, CD163 etc.), precum i liganzi de tipul CCR4 - CCL17 sau CCL22. Studii
recente ce folosesc modele animale sau monocite umane arat rolul macrofagelor
M2 n inflamaia alergic a plmnului, ns dovezi n ceea ce privete un fenotip
similar uman lipsesc. Macrofagele localizate la nivelul intersiiului sunt mai puin
predispuse polarizrii prin cele dou metode, probabil i ca urmare a faptului c
acestea exprim n principal IL-10 i pentru c dein mai ales proprieti imunoreglatoare. Astfel tratamentul astmului ar trebui s aib n vedere i crearea unui
echilibru ntre M1, M2 i macrofagele imunoreglatoare de la nivelul plmnului.
Celulele dendritice interacioneaz cu alergenii de pe suprafaa cilor aeriene
i migreaz n ganglionii limfatici regionali, unde interacioneaz cu celulele T
modulatoare i, n final, stimuleaz producia de celule Th2 din celulele T. S-au
dezvoltat strategii pentru a urmri maturarea i migrarea celulelor dendritice ca urmare a expunerii la antigen, de exemplu metoda ovalbuminei. Astmul alergic indus
de ovalbumin este o metod larg folosit pentru a reproduce eozinofilia, inflamaia pulmonar i nivele crescute de IgE din astmul bronic.
136

f. Celulele epiteliale i glandulare de la nivelul cilor aeriene


Pe lng funcia de clearance mucociliar al secreiilor i particulelor strine,
celulele epiteliale particip, de asemenea, i la rspunsul inflamator prin secreia
mai multor mediatori moleculari, incluznd: citokine, chemokine i mediatori lipidici. n plus, ele mai sunt capabile s secrete endoteline, o familie de 3 peptide cu o
puternic activitate bronhoconstrictoare. Secreia de endoteline este stimulat de
IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, TGF- i lipopolizaharid (LPZ) i inhibat de IFN- i
tratamentul gucocorticoid.
n astm, se observ o hipersecreie de mucus, ce poate ajunge s formeze
dopuri care s obstrueze cile aeriene. Aceast hipersecreie se datoreaz creterii numrului de celule granulare derivate din celulele epiteliale, ct i hipertrofiei
acestora. Interleukinele IL-9 i IL-13 sunt implicate n hiperplazia celulelor glandulare i n hipersecreia de mucus.
g. Celulele musculare netede de la nivelul cilor aeriene
Bronhospasmul este o component important n patogenia astmului, n special
a celui acut i reprezint una din intele terapiei, prin folosirea medicaiei bronhodilatatoare. Morfopatologic, are loc o proliferare i hipertrofiere a celulelor musculare netede alturi de fibroza subepitelial. Aceste modificri pot fi explicate prin
hiperfuncia muscular declanat de inflamaia prezent la acest nivel, ce acioneaz prin intermediul citokinelor, chemokinelor i componentelor matrixului
extracelular, precum: TGF-, eotaxina, IL-8, PCM-1 (proteina chemotactic monocitar), GM-CSF (factorul stimulator al coloniilor de granulocite-monocite), fibronectina, colagenul i laminina.

Mediatorii moleculari
a. Citokinele
Citokinele orchestreaz rspunsul inflamator n astm i determin severitatea
bolii. n tabelul 7.3 sunt redate principalele citokine implicate n patogenia
astmului i efectele pe care acestea le mediaz.
Tabelul 7.3. Principalele citokine implicate n patogenia astmului
i efectele mediate de acestea
GM-CSF
IL-1
IL-4
IL-5
IL-4, IL-13
IL-13

Prelungete supravieuirea eozinofilelor n cile aeriene


Amplific rspunsul inflamator
Diferenierea celulelor Th2
Diferenierea eozinofilelor
Producia de IgE
Secreia de mucus, hiper-reactivitatea cilor aeriene

137

b. Chemokinele
Chemokinele sunt importante n recrutarea celulelor inflamatorii la nivelul
cilor aeriene i, tocmai de aceea, receptorii pentru chemokine au devenit o int n
terapia astmului. Pn n prezent s-au dezvoltat inhibitori pentru receptorii de
chemokine CCR5, iar alte ncercri sunt n desfurare.
c. IgE
Rolul IgE n patogenia astmului este precizat n contextul activrii mastocitelor
i bazofilelor, odat cu legarea IgE de receptorul specific FcRI. Anticorpii monoclonali anti-IgE, de tip Omalizumab (Xolair folosit la pacienii cu vrsta peste 12
ani) care se leag de poriunea C3 a IgE i-au dovedit eficacitatea n tratamentul
astmului sever, permind o reducere semnificativ a dozelor de corticosteroizi.
d. Leucotrienele
Cisteinil-leucotrienele (Cys-LT), precum LTC4, LTD4 i LTE4 (produi de
eozinofile i mastocite), sunt triggeri ai rspunsului inflamator prin interaciunea
specific cu receptorii cuplai de proteina G (GPCR) care aparin unui receptor
purinic a familiei rodopsinei. Cys-LT au un rol important n fiziopatologia astmului
prin efectul bronhoconstrictor. Leucotrienele promoveaz secreia de mucus i
transvazarea plasmei care genereaz edemul cilor aeriene. Antagonitii de leucotriene, cum este montelukast-ul, sunt recomandai la ora actual ca ageni de linia I
n tratamentul astmului.
e. Prostaglandinele
PG D2, secretat printre alte celule i de ctre eozinofile i mastocite, este
prostaglandina cea mai implicat n patogenia astmului bronic, avnd efecte bronhoconstrictoare. La polul opus se situeaz PG E2 care are efecte bronhodilatatoare
i antiinflamatorii. Cercetrile actuale se axeaz pe sintetizarea unor antagoniti de
receptori PG D2.
f. Oxidul nitric
La nivelul celulelor epiteliale ale cilor aeriene are loc o sintez continu de
oxid nitric (NO). La concentraii mici, NO este bronho- i vasodilatator, antagonizeaz efectele endotelinelor i are efect protector asupra cilor aeriene. n astm,
NO este ntlnit n concentraii crescute, secundar hiperfunciei sintazei inductoare
de NO i are efect de lezare a epiteliului bronic. Nivelul produciei de NO se coreleaz cu gradul inflamaiei de la nivel bronic i msurarea NO expirat este folosit
ca o metod de evaluare a inflamaiei i implicit a controlului bolii.
g. Proteinele granulare
Granulocitele (mastocitele, bazofilele, eozinofilele i bazofilele) pot elibera
proteine granulare specifice, cu rol n patogeneza astmului.
138

Mastocitele elibereaz histamina i triptaza, ale cror niveluri apar crescute


nc din primele 12 minute dup contactul cu antigenul, nivelul triptazei revenind
la normal abia dup 48 de ore. Histamina este eliberat de asemenea i de la nivelul
bazofilelor, ea putnd induce bronhoconstricie, alturi de o permeabilitate vascular crescut i o hipersecreie de mucus. Triptaza nu are un rol bine definit nc; ea
pare a avea un rol n activarea anumitor celule inflamatorii cum sunt: eozinofilele,
mastocitele i celulele epiteliale.
Proteina major de baz (MBP) este constituenta de baz a granulelor eozinofilice, ea avnd efect nociv asupra esuturilor epiteliale i determinnd hiper-reactivitatea cilor aeriene i eliberarea de histamin din bazofile. Proteina cationic
eozinofilic (ECP) are un efect i mai toxic dect MBP asupra esuturilor epiteliale,
iar peroxidaza eozinofilic (EPO) scade nivelul LT C4 i LT D4 i determin
eliberarea de histamin din mastocite.
Granulele de la nivelul neutrofilelor, prin coninutul crescut de peroxidaz
monocitar (MPO) au i ele un efect toxic asupra epiteliului cilor aeriene.

Figura 7.1. Patogenia astmului


(prezentarea antigenului de ctre celula dendritic urmat de rspunsul limfocitelor
i citokinelor care determin inflamaia cilor aeriene)
CPA = celul prezentatoare de antigen, LTh = limfocit T helper,
IL = interkleukin, IFN = interferon, Ig = imunoglobulin,
GM-CSF = factorul stimulator al coloniilor de granulocite-monocite

139

n concluzie, mecanismul patogenic n astm poate fi rezumat n linii mari n


felul urmtor (Figura 7.1): dup expunerea la un alergen este declanat cascada
inflamatorie, care presupune activarea unor anumite celule, recrutarea altora la
nivel bronic, hiperplazia celulelor granulare i eliberarea unui numr semnificativ
de mediatori, toate aceste procese avnd drept consecine cele 3 caracteristici
majore ale astmului: obstrucia aerian, hipersecreia de mucus i hiperreactivitatea
bronic.

Fiziopatologie
Elementul esenial n fiziopatologia astmului bronic este reprezentat de
obstrucia cilor aeriene. Factorii care contribuie majoritar la producerea bronhoobstruciei sunt:
Contracia musculaturii netede a cilor aeriene, pe fondul hiperreactivitii
bronice;
Edemul peretelui bronic;
Exudatul inflamator intraluminal;
Hipersecreia de mucus, cu formare de dopuri de mucus intraluminale;
Remodelarea peretelui bronic.
Sindromul obstructiv astfel dezvoltat are 2 caracteristici fundamentale:
 Reversibilitatea, demonstrat prin ameliorarea dup administrarea unui
bronhodilatator;
 Variabilitatea n timp, demonstrat prin monitorizarea PEF (peak
expiratory flow).
Dificultatea eliminrii aerului din cile aeriene determin apariia hiperinflaiei
pulmonare, producndu-se o scdere a capacitii vitale (CV), pe baza creterii
volumului rezidual.
O alta caracteristic a astmului bronic, discutat i anterior, hiperreactivitatea
bronic la o varietate de stimuli determin apariia sau agravarea obstruciei i
poate fi pus n eviden prin teste de provocare la metacolin (sau histamin).
Obstrucia bronic este asociat totodat i cu modificarea raportului
ventilaie/perfuzie (V/Q), care devine subunitar, consecutiv aprnd hipoxemia. Hiperventilaia determinat de hipoxemie scade i nivelul de PaCO2 din snge (cnd
VEMS este > 45% din prezis). Totui, n cazurile de obstrucie sever, se instaleaz hipoventilaia alveolar net cu hipercapnie consecutiv (la VEMS < 45% din
prezis).
Transferul gazos prin membrana alveolo-capilar (TLCO) nu este modificat n
astm, criteriu important de diagnostic diferenial cu BPOC, unde acesta este sczut.
140

Diagnostic
Diagnosticul de astm este n principal clinic, bazat pe un istoric de simptomatologie tipic, i este confirmat prin probe funcionale respiratorii, care demonstreaz obstrucie aerian variabil.
I. Simptomele
Simptomele astmatice cele mai caracteristice sunt:
Dispneea;
Tusea;
Wheezing-ul;
Senzaia de constricie toracic.
Aceste simptome pot fi prezente ca atare sau ntr-o asociaie variabil.
Dispneea este cel mai adesea simptomul dominant n astm, n semiologia
clasic fiind descris n special n expir, fapt sesizat n realitate doar de puini
pacieni. n momentul unei exacerbri astmatice, cnd exist o hiperinflaie important, dificultatea pe care o resimt cel mai mult pacienii este n inspir deoarece
muchii respiratori accesori trebuie s lucreze pentru a nvinge o for pulmonar
de recul mai mare.
Wheezing-ul (respiraia uiertoare) este foarte frecvent ntlnit la pacienii
astmatici, care l descriu ca pe un uierat, hrit, fluierat.
Tusea este destul de des ntlnit n tabloul clinic al astmului, fiind uneori
singurul simptom astm tusiv. Tusea este chinuitoare, neproductiv, doar la sfritul crizei putndu-se exterioriza o expectoraie minim. Aceasta poate avea aspect
aparent purulent (n semiologia clasic cristale Charcot-Leyden) datorit numrului
sporit de celule inflamatorii, n special eozinofile. (Atenie! Nu se administreaz
tratament antibiotic!) Expectoraia din astm trebuie atent difereniat de cea dintr-o
infecie respiratorie, care necesit tratament antibiotic.
Senzaia de constricie toracic este relativ rar ntlnit, pacientul descriind-o
ca pe o senzaie de apsare sau strngere la nivelul cutiei toracice.
Aceste 4 simptome au urmtoarele caracteristici:
Variabilitatea n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un
sezon la altul i/sau intermitent, pacientul fiind normal ntre manifestri;
Agravare nocturn sau dimineaa devreme;
Apariia dup factori declanatori specifici (alergeni, antiinflamatorii nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic,
beta-blocante sistemice sau locale);
Ameliorarea sau dispariia dup tratament antiastmatic;
Istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinita alergic,
dermatita atopic).
141

Manifestrile simptomelor astmatice pot fi grupate n mai multe forme clinice


redate n tabelul 7.4.
Tabelul 7.4. Formele clinice de astm bronic
Debut

Durat

Reversibilitate

Criz
astmatic

Brusc
(paroxistic)

Minuteore

Spontan/
tratament
bronhodilatator

Exacerbare
astmatic

Progresiv
(frecvent
dup o
infecie
respiratorie)

Ore-zile

Necesit
tratament
antiinflamator

Simptome
continue

Astm tusiv

Caracteristici
Dispnee paroxistic
wheezing i senzaie
de constricie toracic;
posibil tuse
neproductiv, urmat la
sfritul crizei de
expectoraie redus
Dispnee cu agravare
progresiv
wheezing i senzaie
de constricie toracic;
tusea este frecvent cu
expectoraie purulent
datorit infeciei
respiratorii
Dispnee continu
wheezing i senzaie
de constricie toracic;
prezint perioade de
agravri ale simptomelor
(crize/exacerbri
astmatice)
Tusea este predominant
nocturn, chinuitoare;
diagnosticul este dificil
necesit punerea n
eviden a variabilitii
funciei pulmonare sau a
hiperreactivitii
bronice i uneori
evaluarea sputei induse
pentru prezena de
eozinofile.

Astmul tusiv trebuie difereniat de alte cauze de tuse cronic:


Bronita eozinofilic;
Refluxul gastro-esofagian;
Rinoreea posterioar i sinuzita cronic (cunoscut i sub noua denumire
de sindromul tusei de ci aeriene superioare upper airway cough
syndrome);
142

Tratamentul cu inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei;


Disfuncia de corzi vocale.

I. Examenul fizic
Examenul fizic poate fi normal, chiar n prezena obstruciei confirmate spirometric, ntruct manifestrile astmatice pot fi intermitente. Dac pacientul este examinat n timpul unei crize, auscultator putem decela un expir prelungit (avnd o
durat cel puin egal cu cea a inspirului), precum i raluri sibilante difuze bilateral.
La percuie, datorit hiperinflaiei toracice se obiectiveaz o hipersonoritate difuz.
n exacerbrile severe se pot constata i semnele caracteristice de insuficien respiratorie: cianoz, tahicardie, tiraj intercostal (supraclavicular, furculia sternal,
epigastru n inspir), folosirea muchilor respiratori accesori, puls paradoxal, confuzie i chiar com.
II. Paraclinic
n general, investigaiile paraclinice utile n astmul bronic se rezum la msurarea funciei pulmonare cu ajutorul spirometriei. Mai sunt utile, de asemenea,
testele cutanate i serologice pentru determinarea factorului declanator alergic,
dei, cel mai adesea, anamneza poate fi suficient n acest sens. Imagistica i examenele de laborator ale sngelui sunt utile n momentul unei exacerbri sau atunci
cnd este necesar excluderea unei alte patologii.
a. Msurarea funciei pulmonare
Probele funcionale respiratorii (PFR) sunt utile pentru confirmarea
diagnosticului de astm, ncadrarea ntr-o clas de severitate i pentru monitorizarea
rspunsului la tratament. Spirometria obiectiveaz limitarea fluxului aerian, precum
i reversibilitatea VEMS dup administrarea de bronhodilatator, ea fiind metoda
cea mai recomandat pentru pacienii n vrst de peste 5 ani.
Spirometria
Pentru diagnosticul corect al sindromului obsctructiv din astm se iau n calcul
3 parametri:
1. CV (capacitatea vital);
2. VEMS (volumul expirator maxim pe secund) spirometrele l nregistreaz frecvent ca FEV1 forced expiratory flow during 1st second;
3. Raportul VEMS/CV (indicele Tiffneau sau indicele de permeabilitate
bronic).
Aceti parametri sunt determinai n timpul unei manevre expiratorii forate, ce
urmeaz unui inspir maximal. Astfel, ntr-un sindrom obstructiv, indicele Tiffneau
este sczut < 70%, VEMS este de asemenea sczut, n timp ce CV poate fi
normal. La pacienii cu raport VEMS/CV normal, pot fi folosii alternativ indici
143

precum FEF 50 (forced expiratory flow la 50% din CV) i a cror scdere poate
sugera prezena unui sindrom obstructiv distal de ci mici.

Figura 7.2. (A) Sindromul obstructiv din astm; (B) Spirometrie tipic pentru astm.
Reversibilitatea, condiie esenial pentru diagnosticul de astm bronic, poate fi
demonstrat prin creterea VEMS 12% i minim 200 ml la 15-30 minute dup
administrarea unui bronhodilatator cu durat scurt de aciune (de exemplu salbutamol 200-400 g). Menionm c reversibilitatea poate s nu fie prezent la
fiecare evaluare, mai ales la pacienii tratai.
Peak flow-metria
n absena spirometriei i pentru monitorizarea la domiciliu a pacientului
astmatic poate fi folosit un peak flow-metru. Acesta este un dispozitiv simplu i
ieftin, care determin PEF (peak expiratory flow fluxul maxim respirator). Creterea PEF cu > 60 l/min dup administrarea de bronhodilatator i o variabilitate
diurn a PEF > 20% confirm n general diagnosticul de astm. Variabilitatea diurn
se calculeaz dup formula:
Vdiurn = (PEFmax - PEFmin) x 100 / PEFmax
Msurarea repetat a PEF ajut i la identificarea cauzelor profesionale sau de
mediu ale astmului: variabilitatea caracteristic se obine msurnd PEF n perioadele de expunere ale alergenului bnuit i n perioadele fr expunere (ex. de cel
puin 4 ori la locul de munc timp de 2 sptmni i alte 2 sptmni n afara
locului de munc).
144

b. Hiperreactivitatea bronic
Hiperreactivitatea bronic la diveri stimuli reprezint una din caracteristicile
astmului bronic. Ea este util n special la pacienii la care nu se pot evidenia prin
PFR elemente ale sindromului obstructiv (ex. la cei cu astm tusiv). n practic,
testul se desfoar n prezena unui personal medical calificat i presupune asministrarea inhalatorie a unui agent bronhoconstrictor (cel mai adesea metacolin sau
histamin) i determinarea concentraiei acestuia (PC20), care provoac o scdere a
VEMS cu 20%. O valoare a PC20 < 1 mg/ml, n contextul unei suspiciuni clinice
crescute este suficient pentru punerea diagnosticului de astm.
c. Testul de provocare bronic la efort
Poate fi folosit pentru diagnosticul astmului; o scdere a VEMS cu 15% sau
200 ml din valoarea iniial dup un efort fizic (ex. 6 min de alergare) este
sugestiv pentru astm. Acest test este relativ specific, dar este puin sensibil. ntruct
poate induce manifestri astmatice semnificative, se recomand a fi efectuat doar
sub supravegherea unui medic specialist.
d. Alte teste funcionale pulmonare
Pletismografia permite determinarea volumului rezidual (VR), a capacitii reziduale funcionale (CRF) i a capacitii pulmonare totale (CPT), crescute n contextul hiperinflaiei pulmonare secundare obstruciei bronice. Testele pot fi normale n cazurile cu obstrucie uoar.
Transferul gazos prin membrana alveolo-capilare (TLCO) este normal n
astmul bronic spre deosebire de BPOC, unde este sczut datorit emfizemului.
e. Evaluarea non-invaziv a inflamaiei bronice
Evaluarea non-invaziv a inflamaiei bronice din astm poate fi realizat prin
analiza sputei induse cu soluie salin hiperton (n special citologia diferenial cu
numrarea eozinofilelor i neutrofilelor) i a oxidului nitric (NO) din aerul expirat,
acesta din urm neefectundu-se de rutin.
Eozinofilia din sput mai mare de 4% sau peste 300-400/L sugereaz diagnosticul de astm, iar cea mai mare de 8% este ntlnit la pacienii care asociaz
astm i dermatit atopic. Aceast asociere impune i excluderea unor diagnostice
precum aspergiloza bronho-pulmonar, sindrom Churg-Strauss sau pneumonia
eozinofilic. n urma efecturii unor studii prospective controlate se recomand determinarea eozinofiliei din sput pentru a ghida tratamentul antiastmatic.
f. Electrocardiograma
Tahicardia sinusal sau semnele de strain al ventriculului drept sunt elemente
comune pe ECG n cazul pacienilor cu astm acut. Folosirea 2 agonitilor duce la
scderea progresiv a frecvenei cardiace pe msur ce funcia pulmonar se mbuntete i simptomele se remit. n cazul unei tahicardii se poate ridica i suspiciunea unei intoxicaii cu teofilin.
145

g. Determinarea gazelor sanguine


Msurarea gazelor sanguine aduce informaii importante n astmul acut. Se pot
decela hipoxemii i hipercapnii importante secundare hipoventilaiei. Astmul bronic asociaz frecvent alcaloz respiratorie.
Diagnostic diferenial
Numeroase afeciuni au manifestri comune cu astmul, cele mai importante
putnd fi regsite n tabelul de mai jos (Tabel 7.5).
Tabelul 7.5. Principalele afeciuni de care trebuie difereniat astmul bronic
Bronhopneumopatia
obstructiv cronic

Broniectaziile
Sindromul post-viral de
reactivitate al cilor aeriene
Rinosinuzita
Boala de reflux
gastro-esofagian
Insuficiena cardiac
congestiv
Disfuncie laringian
Obstrucia cilor aeriene
superioare

Istoric de fumat, debut dup 40 de ani


Obstrucia ireversibil a cilor aeriene
Tusea i dispneea sunt cronice
n cele mai multe cazuri secundare unei alte
afeciuni
Cantiti nsemnate de sput purulent
Examenul CT pune diagnosticul
Tranzitor, de obicei apare dup cteva
sptmni
Congestie nazal
Comorbiditate (de obicei nsoete astmul)
Frecvent asimptomatic
Comorbiditate (de obicei nsoete astmul)
Dispnee de efort (n stadii avansate i de
repaus)
Stridor
Laringoscopia ajut la diagnostic
Comorbiditate (de obicei nsoete astmul)
Stridor prezent sau nu
Endoscopia pune diagnosticul

Problema cea mai mare de diagnostic diferenial este reprezentat de BPOC,


deoarece ambele condiii au n comun cteva elemente fundamentale, ns cu un
grad de specificitate pentru fiecare afeciune n parte: obstrucia la nivel bronic (cu
caracter de reversibilitate redus sau absent n cazul BPOC) asociat cu un grad de
inflamaie la nivel bronic cu elemete celulare i grad de afectare diferit. De
asemenea, debutul BPOC se situeaz, n marea majoritate a cazurilor dup vrsta
de 40 de ani i corespunde unui istoric de fumat semnificativ, tusea i dispneea
fiind cronice i nu doar n momentul crizelor aa cum se ntmpl n astm. Afectarea pulmonar cronic favorizeaz la un numr mare de pacieni cu BPOC dez146

voltarea unor modificri la nivelul ventriculului drept ajungnd n stadii avansate


pn la cord pulmonar cronic, moment care corespunde unei deteriorri i mai
accentuate a strii clinice a pacientului. Legat de tratament, diferena fundamental
dintre cele dou afeciuni este faptul c administrarea de corticoizi inhalatori nu
ofer practic vreun beneficiu dovedit n BPOC, iar administrarea celor sistemici
este indicat doar n exacerbri. Am rezumat n tabelul 7.6 diferenele principale
dintre cele dou afeciuni pentru o nelegere mai exact a acestora.
Tabelul 7.6. Diferenele principale ntre astmul bronic i BPOC
CRITERIU
Debut

Dispnee
Tuse
Expectoraie
Cianoz
Cord pulmonar cronic
Importana atopiei
Importana fumatului
Evoluie
Obstrucie
Hiperinflaie
Hiperreactivitate
bronic
TLCO
ECG
Efectul CSI

ASTM
CLINIC
n tineree, n plin stare de
sntate, criz de dispnee

Paroxistic
n criz
Rar, adeseori la sfritul
crizei
Rar
Frecvent absent
Semnificativ
Mai redus
n episoade
FUNCIONAL
Reversibilitate semnificativ
VEMS > 12% i > 200ml
n criz
Semnificativ
Normal
Rar elemente de CPC
EVOLUIE
Foarte eficace

BPOC
Frecvent dup 40 de ani,
cu tuse i expectoraie
prelungit, n stadii
avansate posibil i crize
de dispnee
Cronic, progresiv
Prelungit, cronic
Cronic
Frecvent
Frecvent n stadiile
avansate
Mai redus
Semnificativ
Progresiv
Reversibilitate redus sau
absent
Frecvent
Absent sau redus
Sczut
Frecvent elemente de
CPC

Eficacitate redus sau


absent
Controlat n 80% din cazuri
ncetinirea ratei de
Cu tratament
deteriorare a VEMS
corespunztor
TLCO transfer gazos prin membrana alveolocapilar; CSI corticoizi inhalatori.

147

Clasificarea astmului
ncadrarea astmului ntr-o anumit treapt de severitate este important n
primul rnd din punct de vedere al conducerii i urmririi tratamentului. Astfel, n
urm cu civa ani, cea mai important clasificare era cea n funcie de severitatea
astmului, dar care ns i-a dovedit limitele n ceea ce privete prognosticul pacientului ce a iniiat deja tratamentul, ea fiind folosit n prezent doar pentru decizia
terapeutic iniial. Folosindu-se de aceast clasificare, se stabilete o treapt de
severitate n funcie de prezena sau severitatea manifestrilor fizice, durata exacerbrilor, consumul de 2 agoniti, precum i n funcie de msurtorile i variaia
VEMS sau PEF. Astfel, asmul bronic poate fi ncadrat ca intermitent, uor persistent, moderat persistent sau sever persistent, n funcie de criteriile care se regsesc n tabelul 7.7.
Tabelul 7.7. Clasificarea severitii astmului n funcie de
parametrii clinici nainte de nceperea tratamentului
Persistent
uor
1/spt dar <
1/zi
Pot afecta
activitatea
i somnul

Persistent
moderat

Persistent
sever

Zilnic

Zilnic

Pot afecta
activitatea
i somnul

Frecvente

2/lun

> 2/lun

> 1/lun

Frecvente

Ocazional

Ocazional

Zilnic

Zilnic

Fr

Fr

Fr

Activiti
limitate

VEMS sau PEF

80% prezis

80% prezis

60 - 80%
prezis

60% prezis

Variabilitatea
PEF sau VEMS

< 20%

20 - 30%

> 30%

> 30%

Intermitent
Simptome

< 1/spt

Exacerbri

Scurte

Simptome
nocturne
Consum de
2 agoniti
Limitarea
activitilor
fizice

n prezent, cea mai utilizat clasificare a astmului este cea care evalueaz
controlul acestuia, clasificare n funcie de care se face i ajustarea tratamentului
(Tabelul 7.8). Se urmrete de rutin controlul manifestrilor clinice i funcionale
pulmonare, n funcie de care astmul poate fi apreciat drept controlat, parial
controlat sau necontrolat. Evaluarea inflamaiei (prin determinarea eozinofilelor
din sput sau a NO expirat) i hiperreactivitii bronice (prin testul de provocare la
metacolin) sunt costisitoare i greu disponibile.
148

Tabelul 7.8. Clasificarea astmului n funcie de controlul acestuia

Simptome diurne
Limitarea activitii
fizice
Simptome nocturne
Utilizarea
medicaiei reliever
Funcia pulmonar
(PEF sau VEMS)

Fr (< 2/spt)

Parial controlat
(oricare din cele
de mai jos ntr-o
anumit
sptmn)
> 2/spt

Fr

Uneori

Fr
Nu necesit
(< 2/spt)

Rareori

Normal

< 80% din prezis

Exacerbri

Fr

Una sau > 1/an

Criteriu

Controlat
(toate cele
de mai jos)

Necesit > 2/spt

Necontrolat

3 sau mai multe


caracteristici de
astm parial
controlat prezente
n orice sptmn
Una n fiecare
sptmn

Tratamentul astmului
Astmul este o boal deosebit n ceea ce privete relaia medic-pacient. nc
de la nceput, pacientului trebuie s-i fie explicat ct mai exact starea n care se
afl i faptul c va trebui s triasc cu astmul tot restul vieii. El trebuie s neleag c un tratament corect condus i va asigura un control adecvat al simptomatologiei i i va permite un stil de via foarte apropiat de cel al indivizilor
sntoi. Un alt aspect extrem de important l reprezint administrarea corect a
medicaiei inhalatorii, cunoscut fiind faptul c foarte muli pacieni sunt destul de
reticeni fa de aceast cale de administrare, iar unii dintre ei necesit chiar i
cteva luni pentru a nva modul corect de administrare. Relaia medic-pacient
trebuie s asigure i implicarea restului familiei i, de asemenea, educaia pacientului pentru auto-medicaie.
Aa cum am amintit anterior, un control eficient al afeciunii reduce pe termen
lung costurile pentru sistemele de sntate, fapt valabil de asemenea i pentru o
recunoatere precoce a unei exacerbri. Identificarea unui alergen implicat n patogenia astmului la un pacient trebuie urmat de msuri de evitare sau limitare a contactului cu acesta, fie c vorbim aici de alergeni de origine animal, polen, fungi,
acarieni, AINS sau de orice alt natur. Identificarea i reducerea expunerii la factorii de risc se refer la:
Reducerea expunerii la alergeni, infecii virale, poluani, medicamente
(exist dovezi c amelioreaz controlul i reduce nevoia de medicaie);
Reducerea expunerii la alergeni;
Evitarea fumului de igar;
Evitarea gazelor de eapament;
149

Identificarea iritanilor de la locul de munc;


Aprecierea rolului infeciilor n apariia astmului, mai ales la copii i adolesceni.

A. Tipuri de tratament n astmul bronic


Caracteristicile speciale ale acestei boli necesit prezena a dou categorii mari
de ageni terapeutici:
a. Medicaia de control administrat zilnic; de cele mai multe ori pentru tot
restul vieii, cu scopul de a obine controlul bolii (reducerea la minim a
simptomatologiei i prevenirea exacerbrilor). Aici amintim corticoizii sistemici sau inhalatori, 2 agonitii cu durat lung de aciune n combinaie
cu corticoizii inhalatori, antagonitii de leucotriene, teofilina cu eliberare
prelungit, cromonele i anticorpii monoclonali anti-IgE.
b. Medicaia de tip reliever (de salvare) folosit la nevoie, n momentul
apariiei simptomelor sau n momentul unei exacerbri. Aici amintim 2
agonitii inhalatori cu durat scurt de aciune, anticolinergicele inhalatorii,
teofilina cu durat scurt de aciune, 2 agonitii administrai oral cu durat
scurt de aciune.
B. Ci de administrare a tratamentului
a. Calea inhalatorie este n prezent cea mai eficient i cu efectele adverse
cele mai reduse (rare la nivel sistemic, mai frecvente local), dar poate pune probleme la anumii pacieni mai greu compliani. Dispozitivele folosite pentru administrarea inhalatorie sunt urmtoarele:
1. Inhalatoarele cu dozator presurizat (pMDI = pressured metered-dose
inhaler)
La ora actual sunt cele mai folosite deoarece sunt ieftine i prezint o tehnologie uniform care permite administrarea unei multitudini de substane antiastmatice. Dezavantajul principal este datorat dificultii pacienilor de a se coordona
pentru a asigura o administrare corect. Aceasta const n declanarea dispozitivului n momentul inspirului (ce urmeaz dup un expir complet), urmat de 10
secunde de apnee pentru a permite particulelor s ajung la nivelul cilor aeriene.
Greelile cele mai frecvente ale pacienilor sunt: inspir prea lent dup declanarea
dispozitivului; inspir incomplet (ntrerupt); inspir ce urmeaz dup un expir
incomplet. Chiar i cu o administrare corect, doar 20% din doza expulzat ajunge
la nivel bronic, restul rmnnd la nivelul cavitii bucale i orofaringelui i fiind
responsabil de efecte adverse att locale (n special iritative), ct i sistemice
datorit absorbiei rapide. Trebuie menionat c mai pot aprea bronhoconstricie
150

paradoxal, tuse i iritaie faringian, ca reacie la gazele folosite ca vectori pentru


substana activ.
2. Spacerele (camere de expansiune)
Spacerele sunt dispozitive care se ataeaz de pMDI, au un volum ce variaz
ntre 50 i 750 ml i prezint o valv unidirecional care previne pierderea substanei active din recipient. Pacientul ataeaz spacerul la pMDI, declaneaz mecanismul celui din urm i apoi poate inhala substana activ din spacer, fr s mai
fie necesar o coordonare special ntre cele dou manevre. Avantajele acestor
sisteme sunt majore: permit o scdere a volumului particulelor active, n acest fel
fiind favorizat ptrunderea lor la nivel pulmonar, particulele mari fiind reinute n
interiorul lor i datorit faptului c nu mai ajung la nivelul orofaringelui i efectele
secundare sistemice sunt mult reduse.
3. Inhalatoarele cu pulbere uscat (DPI = dry powder inhaler)
DPI prezint multiple avantaje fa de pMDI: nu necesit o coordonare a inspirului cu declanarea dispozitivului; nu au n compoziia lor gaze cu rol de vector
pentru substana activ, aceasta ajungnd la nivelul cilor respiratorii ale pacientului doar n urma efortului de inspir. Mai multe firme de medicamente au creat
dispozitive dedicate (Handihaler - Beringer; Diskhaler Diskus - Glaxo; Turbohaler - Astra) dezavantajul lor principal fiind legat de costul destul de ridicat.
4. Inhalatoarele activate de respiraie (BA-MDI = breath activated MDI)
BA-MDI reprezint alternative la pMDI standard, avnd avantajul de a nu fi
nevoie de o coordonare ntre declanarea dispozitivului i inhalare, substana activ
fiind eliberat automat n momentul n care pacientul inspir. Sunt destul de rar
folosite n practica curent, fiind rezervate n special la persoanele vrstnice, neavnd n studii o eficacitate superioar comparativ cu dispozitivele clasice.
5. Inhalatoarele cu jet fin de aburi (SMI soft mist inhalers)
SMI reprezint cea mai nou cale de administrare a medicaiei antiastmatice.
Substana activ este eliberat lent pe parcursul a mai mult de o secund n
particule suficient de mici pentru a avea o distribuie ct mai bun la nivel bronic,
demonstrat scintigrafic a fi superioar distribuiei prin MDI.
6. Nebulizatoarele
Nebulizatoarele sunt folosite n momentul exacerbrilor severe. Ele nu necesit
vreo coordonare deosebit, administrarea fcndu-se n cursul unei respiraii
obinuite.

151

Inhalator cu dozator presurizat


(MDI)

Administrarea cu spacer

DPI Handihaler, Diskhaler Diskus, Turbuhaler

Autohaler

Respimat

Figura 7.3. Dispozitive inhalatorii utilizate pentru administrarea


medicaiei antiastmatice
b. Calea sistemic a devenit de importan secundar odat cu dezvoltarea
dispozitivelor inhalatorii. Este mai uor acceptat de ctre pacieni, dar prezint
dezavantajul unor efecte adverse mult crescute (n special sistemice).
C. Medicaia antiastmatic
1. 2 agonitii
2 agonitii determin relaxarea musculaturii netede prin stimularea direct a
receptorilor 2, avnd de asemenea rol n creterea clearance-ului mucociliar i n
stabilizarea membranelor celulelor mastocitare. Se gsesc sub diferite forme de administrare (inhalator, oral, injectabil), forma inhalatorie fiind ns cea mai folosit,
152

n special n situaiile acute, atunci cnd administrarea oral i instaleaz efectele


dup un interval mai lung de timp.
a. 2 agonitii cu durat scurt de aciune (BADSA)
2 agonitii inhalatori cu durat scurt de aciune (medicaie de tip reliever)
sunt medicaia cea mai eficient pentru a nltura obstrucia determinat de bronhoconstricie, fiind de elecie pentru:
tratarea exacerbrilor astmatice;
managementul simptomelor din astmul cronic;
prevenia crizei de astm indus de efort.
Acetia trebuie folosii n doze mici i doar n cazurile expuse mai sus.
Creterea dozelor, n special n timpul zilei, indic o scdere a controlului astmului
i impune o re-evaluare a acestuia. Atunci cnd nu se obine rspunsul terapeutic
dorit se pot asocia cu glucocorticoizi administrai oral.
Debutul aciunii lor este n mai puin de 5 minute de la administrare, efectul
persistnd 4 pn la 6 ore. Astfel, BADSA reprezint medicaia de baz pentru
cuparea crizei.
Efectele adverse cele mai ntlnite sunt tahicardia, tremorul i hipokaliemia,
care ns, de cele mai multe ori, nu pun probleme serioase. Tocmai din cauza acestor efecte adverse, calea de administrare preferat este cea inhalatorie, n detrimentul celei orale.
Preparatele disponibile sunt:
 Salbutamol/Albuterol (Ventolin)
- Preparatul inhalator comercial cel mai folosit n Romania Ventolin;
- Este folosit cel mai mult sub form de pMDI, doza folosit la o administrare fiind de 2 puff-uri (200 g); doza maxim 20 puff-uri;
- Este disponibil i ca preparat oral i pentru nebulizare n special n crizele
severe sau n cadrul unitilor de terapie intensiv;
- Folosirea n exces se poate asocia cu fenomene de tahifilaxie datorit scderii sensibilitii receptorului 2.
 Terbutalina
- Se administreaz injectabil s.c sau i.v. n formele severe i rezistente la
terapia inhalatorie;
- Efectul se instaleaz n 15 minute i dureaz pn la 6 ore;
- Administrarea ei se nsoete de reacii adverse sistemice importante:
tahicardie, tremor, hipokaliemie, nervozitate, cefalee, hiperglicemie i foarte rar, edem pulmonar.
 Fenoterol (Berotec)
- Doza: 1-2 puff (180-360 g) la nevoie, maxim 6 puff/zi;
153

Disponibil i n asociere cu un anticolinergic Ipratropium, preparatul comercial purtnd numele de Berodual N.

b. 2 agonitii cu durat lung de aciune (BADLA)


2 agonitii cu durat lung de aciune (medicaie de tip controller) se adaug
n terapia unui astm necontrolat cu doze mici/medii de corticosteroizi inhalatori
(CSI). Astfel, asocierea ntre BADLA i CSI este superioar asocierii antileucotrienelor sau teofilinelor la CSI i permite, de asemenea, i scderea dozelor de
CSI. Cu toate acestea, nu se recomand utilizarea BADLA ca monoterapie antiastmatic.
 Salmeterol (Serevent)
- 2 agonist parial, al crui efect se instaleaz n 30 de minute i de aceea nu
poate fi folosit ca reliever;
- disponibil i n combinaie alturi de corticosteroidul inhalator fluticazon,
preparatul comercial numindu-se Seretide.
 Formoterol (Oxis)
- 2 agonist total, al crui efect se instaleaz rapid (similar salbutamolului),
dar care se recomand a fi folosit ca medicaie reliever cu precauie (doar
de ctre cei care l folosesc i ca medicaie de control);
- disponibil n combinaie alturi de corticoidul inhalator budesonid sau
beclometazon, preparatele comerciale numindu-se Symbicort, respectiv
Innovair.
2. Corticoizii
Corticoizii reprezint medicaia de baz i cea mai eficient clas de medicamente antiinflamatoriii disponibil pentru tratamentul astmului. Eficacitatea lor se
datoreaz capacitii de a aciona la mai multe niveluri, determinnd:
Supresia activrii i aciunii celulelor inflamatorii (inhib sinteza mai ales a
IL-5, producia de LT i PG);
Prevenirea exsudrii la nivel microvascular;
Scderea produciei de mucus;
Creterea expresiei receptorilor 2 adrenergici n cile aeriene i prevenia
sensibilizrii lor;
Prevenia remodelrii tisulare.
Aceste efecte se manifest clinic printr-o scdere a inflamaiei i hiperreactivitii de la nivel bronic, printr-o diminuare a produciei i secreiei de mucus,
printr-o ameliorare a rspunsului la terapia cu 2 agoniti, a simptomelor, a funciei
pulmonare i a calitii vieii. Datorit acestor efecte benefice, corticosteroizii inhalatori sunt indicai ori de cte ori pacienii sunt nevoii s foloseasc zilnic bronhodilatatoarele, teoretic ei fiind eficace indiferent de vrst sau de severitatea bolii. n
154

funcie de scopul administrrii se gsesc sub form inhalatorie, oral sau injectabil.
a. Corticosteroizii inhalatori (CSI)
CSI se gsesc n prezent pe primul loc n medicaia de control a astmului
deoarece:
Reduc simptomele astmului;
Amelioreaz calitatea vieii;
Amelioreaz funcia ventilatorie;
Scad hiperreactivitatea bronic;
Controleaz inflamaia bronic;
Scad frecvena i severitatea exacerbrilor;
Reduc mortalitatea prin astm.
Dei CSI au efect nc din primele 12 ore dup administrare, cel mai adesea,
sunt necesare 2 sptmni pentru instalarea unor efecte clinice semnificative i
numai dup un tratament de durat poate fi observat efectul lor asupra inflamaiei
i remodelrii bronice.
Preparatele disponibile n Romania sunt:
 Beclometazona (Becloforte, Becotide) doza per puff: 50, 250 g;
 Budesonid (Pulmicort) doza per puff: 100,200 g;
 Fluticazona (Flixotide) doza per puff: 50, 100, 125, 250, 500 g;
 Ciclesonid (Alvesco) doza per puff: 80,160 g.
Tabel 7.9. Dozele utilizate pentru principalii CSI
Doza
Doza mic (g)
Doza medie (g)
Doza mare (g)

Beclometazon
200-500
500-1000
>1000

Budesonid
200-600
600-1000
>1000

Fluticazon
100-250
250-500
>500

Ciclesonid
80-160
160-320
320-1280

Administrarea acestor doze se face de obicei fracionat de 2 ori pe zi, o priz


unic fiind suficient doar n astmul persistent uor. Cel mai important determinant
al dozei l reprezint judecata clinic asupra rspunsului terapeutic. Dup obinerea
controlului, se recomand titrarea dozei pn la doza minim de control, cu riscul
minim de reacii adverse.
Efecte adverse locale ale CSI includ disfonia (la 40% dintre pacienii tratai cu
doze mari) i candidoza local (la 5%) i pot fi prevenite prin folosirea unui spacer.
Cltirea gurii cu ap dup inhalare previne apariia candidozei orale.
Efectele adverse sistemice sunt reduse la doze mici, crescnd ca frecven odat cu folosirea unor doze mai mari i includ practic toat gama de efecte adverse
ale corticosteroizilor.
155

b. Corticoizi sistemici
Corticoizii sistemici sunt eficieni att n terapia pe termen lung, ct i n controlul exacerbrilor astmatice. Datorit potenialelor efecte adverse sistemice grave,
rolul lor n terapia pe termen lung trebuie limitat doar la pacienii la care alte terapii
nu sunt eficiente, de exemplu n astmul sever necontrolat cu doze nalte de CSI i
cu bronhodilatatoare adiionale.
n cazul unei exacerbri astmatice, o cur scurt (3-10 zile sau mai mult n
funcie de gravitate, avnd ca int un PEF de 80% din nivelul de baz al pacientului) de corticoizi sistemici scade inflamaia, poteneaz rspunsul la 2 agoniti i
scade durata exacerbrii.
Principalele preparate disponibile n Romnia sunt:
 Prednison
- Disponibil sub form de comprimate de 1 i 5 mg;
- Doza folosit n exacerbrile astmatice este de 30-40 mg/zi, 10 sau mai
multe zile.
 Metilprednisolon (Medrol)
- Disponibil sub form de comprimate de 4, 16 i 32 mg;
- Doza utilizat n exacerbri 16-32 mg/zi, n funcie de severitatea exacerbrii, timp de 7 sau mai multe zile.
 Hemisuccinat de hidrocortizon
- Preparat injectabil: fiole de 25 sau 100 mg;
- Util n crizele severe de astm n camera de gard i de asemenea n primele
zile ale unei exacerbri, urmnd a fi nlocuit apoi cu un corticosteroid oral.
 Dexametazona
- Preparat injectabil: fiole de 8 mg;
- Aceeai utilizare ca i la hemisuccinatul de hidrocortizon.
Triamcinolon acetonid (Diprophos) este un preparat cortizonic sistemic cu
eliberare lent care se administreaz lunar, dar care nu asigur controlul complet al
astmului; n plus are dezavantajul major al interferenei puternice cu axul hipotalamic-hipofizar i risc de miopatie proximal.
Efectele adverse ale corticoizilor sistemici sunt grave i impun o decizie atent
a indicaiei terapeutice n momentul n care se opteaz pentru acest tip de medicaie:
 Inhibiia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian;
 Retard al creterii (atunci cnd sunt administrai la copii);
 Hipertensiune arterial;
 Hiperglicemie pn la diabet zaharat (acesta devine insulino-necesitant sub
corticosteroizi);
 Osteoporoz (risc de fractur n special n primele 6-12 luni de tratament,
parial reversibil la ntreruperea tratamentului);
 Miopatie de centuri (mers trgnat, amiotrofie muscular dup cteva sptmni sau luni de tratament);
156

 Necroz aseptic osoas;


 Retenie de ap i sodiu cu cretere n greutate (efect orexigen al corticoizilor);
 Hiperpotasemie;
 Imunosupresie;
 Vindecare deficitar a rnilor;
 Glaucom;
 Cataract subcapsular posterioar;
 Redistribuie central a esutului adipos i fa n lun plin;
 Potenare a riscului ulcerogen al AINS (corticosteroizii sunt puin ulcerogeni prin ei nii);
 Accese maniacale, depresie, delir, halucinaii, insomnie;
 Hipertricoz, vergeturi, foliculit, acnee, alopecie;
 Ginecomastie.
n cazul pacienilor care primesc tratament cronic cu corticoizi sistemici, sevrajul brusc poate produce insuficiena corticosuprarenalian, care ns este reversibil. Sevrajul progresiv, cu pstrarea unei doze mici, n contextul supravegherii
atente a pacientului, conduc mai devreme sau mai trziu la refacerea secreiei corticosuprarenaliene. Administrarea altern (la 2 zile) a medicaiei corticosteroide
sistemice are un risc mai mic de inducere a inhibiiei axului hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian.
3. Antagonitii de leucotriene
Dei ofer avantajul unui preparat medicamentos administrat oral, eficacitatea
lor n monoterapie este mai redus dect cea a CSI. n asociere cu CSI, permit
scderea dozelor acestora, ns au eficacitate inferioar asocierii BADLA la CSI.
Antagonitii de leucotriene cresc VEMS-ul, controleaz simptomatologia astmatic, scad necesarul de medicaie reliever, inflamaia cilor aeriene, precum i
numrul exacerbrilor. Pot fi folosii n astmul persistent-uor sau la cei cu astm
indus de aspirin.
Preparatele disponibile sunt:
 Zileuton
- Este un inhibitor de 5-lipooxigenaz;
- Rar folosit datorit interaciunilor medicamentoase i hepatotoxicitii sale
(monitorizarea transaminazelor trebuie s se fac anterior nceperii tratamentului; lunar n primele 2-3 luni, iar apoi la 3 luni).
 Montelukast (Singulair)
- Antagonizeaz efectele LTD4;
- Disponibil sub form de comprimate de 5 i 10 mg, iar doza zilnic recomandat pentru aduli este de 10 mg pe zi;
- Efectele adverse sunt minime, uneori putnd determina citoliz hepatic i,
n rare cazuri, datorit sevrajului de corticosteroizi a fost raportat Sindromul Churg-Strauss.
157



-

Zafirlukast
Antagonizeaz efectele LTD4 i LTE4;
Prezint multiple interaciuni medicamentoase i hepatotoxicitate.
Pranlukast
Antagonizeaz efectele LTC4, LTD4 i LTE4;
Prezint efecte adverse similare montelukast-ului i zafirlukast-ului;
Nu au fost sesizate fenomene de tahifilaxie dup administrarea pe o perioad medie de 4 ani.

4. Anticolinergicele
Anticolinergicele acioneaz inhibnd efectele acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici de la nivel bronic. Astfel, ele protejeaz doar la bronhoconstricia
mediat de acetilcolin i, n consecin nu sunt la fel de eficiente ca medicaia 2
agonist. Se utilizeaz doar ca medicaie reliever, fiind o alternativ pentru cei cu
intoleran la 2 agoniti sau putnd fi asociate cu acetia n cazul exacerbrilor
severe.
 Bromura de ipratropiu (Ipravent)
- Se administreaz pe cale inhalatorie sau oral;
- Efectul se instaleaz n 30 de minute i dureaz 6-8 ore;
- Asocierea cu salbutamolul inhalator s-a dovedit a fi benefic n exacerbrile moderat-severe;
- Forma inhalatorie este contraindicat atunci cnd exist antecedente de
hipersensibilitate la atropin, iar cea oral n glaucom cu unghi nchis,
constipaie i retenie urinar.
 Bromura de tiotropiu (Spiriva)
- Preparat inhalator cu eficacitate dovedit n managementul pacientului cu
BPOC;
- Nu exist studii despre un eventual beneficiu n astm.
Dintre efectele adverse ale medicaiei anticolinergice amintim xerostomie, gust
metalic, uoar sedare, palpitaii, cefalee, glaucom cu unghi nchis. Au fost raportate cazuri de retenie urinar, motiv pentru care trebuie folosit cu pruden la
brbaii cu hipertrofie de prostat.
5. Teofilinele
Teofilina este o metilxantin, utilizat ca alternativ la glucocorticoizi n tratamentul astmului moderat. Mecanismele de aciune presupun: (1) bronhodilataie
prin inhibarea fosfodiesterazei i antagonizarea receptorului adenozinei; (2) efecte
imunomodulatorii; (3) ameliorarea contraciei diafragmului; (4) creterea clearance
-ului mucociliar; (5) stimularea centrului respirator. Concentraiile serice int sunt
ntre 5 i 15 mg/l, efectele adverse uoare aprnd de la > 20 mg/l, iar cele severe
la > 40mg/l:
- Gastrointestinale: grea, vrsturi, epigastralgii;
- Cardiovasculare: tahicardie, rareori aritmii;
158

- Neurologice: insomnie, anxietate, agitaie, uneori chiar convulsii.


O dificultate n plus n meninerea nivelului seric terapeutic l constituie i multitudinea de factori care influeneaz metabolismul teofilinei (Tabel 7.10).
Tabel 7.10. Factori care influeneaz metabolismul teofilinei

Factori care cresc metabolismul


(scad concentraia seric)
Fumatul
Hipertiroidismul
Sarcina
Medicamente: fenobarbital,
carbamazepin, fenitoin, rifampicin

Factori care scad metabolismul


(cresc concentraia seric)
Vrste extreme
Hipoxia
Bolil febrile (ex. pneumonia)
Insuficiena cardiac
Ciroza hepatic
Medicamente: cimetidin, eritroi claritromicin, cipro- i
perfloxacin, ticlopidin

 Teofilina (Theo- SR, Teotard)


Doza iniial este de 10 mg/kgc/zi, ulterior doza se ajusteaz pentru un nivel
seric ntre 5 i 15 mg/l.
6. Sulfatul de magneziu
Sulfatul de magneziu a fost folosit mult timp ca agent tocolitic n obstetric,
ns recent s-au efectuat exist studii care arat i efectul su bronhodilatator.
Mecanismele de aciune sunt relaxarea muchilor netezi de la nivelul cilor aeriene,
inhibarea eliberrii de acetilcolin de la nivelul terminaiilor nervoase colinergice i
scderea eliberrii de histamin de la nivelul mastocitelor. O singur doz de
MgSO4 (1.2 - 2 g) administrat intravenos este suficient pentru a ameliora funcia
pulmonar n astmul sever care nu rspunde la 2 agoniti, corticosteroizi sau anticolinergice. Eficacitatea dozelor administrate n mod repetat nu a fost nc demonstrat, ns este cunoscut faptul c pot determina hipermagneziemie cu hipotonie i
insuficien respiratorie. Din acest motiv este folosit n special n exacerbrile
astmatice.
7. Cromonele
Cromoglicatul de sodiu (Taleum) inhib eliberarea mediatorilor mastocitelor
activate de diferii stimuli. Se presupune c mecanismul de aciune este reprezentat
de blocarea indirect a acumulrii ionilor de calciu n mastocite. Cromoglicatul de
sodiu inhib att reaciile bronhoconstrictoare imediate ct i pe cele tardive. Nu
are activitate bronhodilatatoare intrinsec, antihistaminic sau antiinflamatoare. Se
foloseste nainte de efortul fizic sau de expunerea la alergen i ofer protecie
pentru 1-2 ore. Efectele adverse sunt reduse, rezumndu-se la iritarea i uscciunea
gtului, gust neplcut, tuse, rgueal, grea.
159

8. Anticorpii monoclonali anti IgE


Omalizumab-ul este un anticorp monoclonal anti IgE, care inhib legarea IgE
de receptorii de la suprafaa mastocitelor i bazofilelor, avnd ca rezultat mpiedicarea eliberrii mediatorilor din celule. Poate fi util n tratamentul pacienilor n
vrst de peste 12 ani, cu astm necontrolat de medicaia corticosteroid i cu teste
cutanate pozitive pentru alergeni. Administrarea de Omalizumab determin scderea dozelor de CSI, numrul i durata exacerbrilor, crescnd n acelai timp
calitatea vieii. Se injecteaz subcutanat o dat la 2-4 sptmni, doza fiind calculat n funcie de greutatea pacientului i de nivelul iniial al IgE serice. Efectele
adverse cele mai frecvente sunt locale i includ: prurit, durere, arsur i rosea.
Reaciile anafilactice sunt rare.
Alte terapii n curs de dezvoltare
1. Inhibitori de fosfodiesteraz-4
Noua generaie de inhibitori de fosfodiesteraz-4 (ex. Roflumilast) este folosit
n astm sau bronhopneumopatia obstructiv cronic pentru efectele sale antiinflamatorii (prin inhibarea neutrofilelor). Studiile au artat totui c beneficiile sunt
mai numerose n cazul BPOC-ului sever asociat cu bronit cronic dect n cazul
astmului. De asemenea au fost raportate i efecte adverse precum grea, vrsturi,
diaree, cefalee, scderea apetitului sau tremor intens al corpului. n prezent se ncearc descoperirea unor metode pentru a minimaliza efectele adverse ns cu pstrarea eficacitii clinice.
2. Modulatori de citokine
Factorul de necroz tumoral (TNF-) joac un rol important n patogenia
astmului. Anticorpii anti-TNF s-au dovedit a fi benefici n tratamentul bolilor inflamatorii intestinale sau poliartrita reumatoid. Pornind de la aceasta s-a emis ideea
conform creia ar fi utili i n tratamentul astmului sever prin inhibarea principalelor leucotriene ex. IL-13.
3. Termoplastia bronhiilor
Termoplastia bronhiilor poate fi folosit atunci cnd toate msurile terapeutice
amintite au euat. Aceast metod presupune folosirea unui cateter special n timpul bronhoscopiei prin care se realizeaz practic nclzirea esuturilor pn la 65 de
grade reducndu-se astfel masa muscular a cilor aeriene mici i medii. Sunt
necesare 3 edinte succesive pentru tratarea tuturor cilor aeriene accesibile. Dei
metoda a fost evaluat doar ntr-un studiu mic nerandomizat se presupune c ar
reduce hiperreactivitatea cilor aeriene i dozele de corticosteroizi orali. Se impune
astfel un studiu riguros n ceea ce privete termoplastia, cu folosirea unui numr
mai mare de pacieni i un follow-up pe termen lung a acestora pentru a putea
stabili aplicabilitatea acestei metode i eventualele beneficii.
Tratamentul n trepte
Schema de tratament se adapteaz n funcie de severitatea astmului (Tabel
7.11). Terapia ideal ar trebui s asigure controlul astmului, ceea ce implic:
160

simptome cronice minime (ideal fr), inclusiv noaptea; minimalizarea exacerbrilor; diminuarea solicitrilor serviciilor de urgen; un necesar minim de medicaie (2); fr limitarea activitii, inclusiv efortul; variaia PEF circadian < 20%;
normalizarea PEF; minimalizarea efectelor adverse.
Criteriile schimbrii de treapt terapeutic:
Treapt n jos
- Revizuirea tratamentului la 3-6 luni; dac se obine controlul simptomatologiei pentru o durat > 3 luni se poate ncerca reducerea tratamentului;
Treapt n sus
- Pierderea controlului bolii trebuie urmat de intensificarea tratamentului, prin ncadrarea ntr-o treapt superioar de terapie.
Foarte important este ns c, nainte de orice modificare, s se revizuiasc
corectitudinea tehnicii administrrii medicaiei, compliana la tratament, controlul
factorilor de mediu declanatori ai crizelor.
Tabel 7.11. Terapia n trepte a astmului bronic
Trepte
Treapta 1
Treapta 2

Medicaie de control de
prim intenie
Nu este necesar
CSI doz mic

Medicaie de control
alternativ

ALT
CSI doz medie/mare
CSI doz mic +
Treapta 3
CSI doz mic + ALT
Evitarea
BADLA
CSI doz mic + TR
factorilor
CSI doz medie/mare +
ALT
de risc
Treapta 4
BADLA
TR
ALT
BAR la
CSI doz medie/mare +
TR
nevoie
Treapta 5
BADLA
CSO doza cea mai mic
Anti IgE
BAR bronhodilatatoare cu aciune rapid, ALT antagoniti de leucotriene,
CSI corticosteroizi inhalatori; BADLA bronhodilatatoare cu durat lung de aciune;
TR teofilin retard; anti IgE antiimunoglobuline E; CSO corticosteroizi orali.
Educaie

Monitorizarea tratamentului
Odat ce controlul astmului a fost atins, monitorizarea n continuare a pacientului este esenial pentru meninerea controlului i ncadrarea ntr-o treapt
inferioar de terapie, care presupune dozele i costurile cele mai mici. Pentru medicamentele de control sunt necesare 3-4 luni pentru atingerea beneficiului maxim.
Dozele mari de medicamente sunt necesare pentru obinerea controlului bolii, ulte161

rior acestea trebuie reduse sub atenta monitorizare a pacientului. Rareori la pacienii peste vrsta de 5 ani astmul se amelioreaz fr intervenie chirurgical.
Monitorizarea pacienilor trebuie efectuat:
- Lunar la medicul de familie;
- La 3 luni la medicul specialist atunci cnd astmul este controlat i stabil;
- La 2 sptmni dup o exacerbare.
Msurarea PEF la domiciliu
Pacienii astmatici ar trebui s fie instruii s-i msoare zilnic, dimineaa i
seara, valoarea PEF nainte i dup tratamentul zilnic i s-l raporteze la maximul
lor personal. Acesta este considerat a fi nivelul PEF n plin perioad de sntate
cu tratament antiastmatic maximal (se fac msurtori de 2-4 ori pe zi timp de 2
sptmni i se alege valoarea cea mai bun, cu meniunea c trebuie reevaluat
anual). O schem foarte sugestiv pentru pacient este cea a culorilor de la
semafor (Tabel 7.12).
Tabel 7.12. Strategia terapeutic n funcie de valoarea PEF la domiciliu
PEF > 80%
PEF = 50 80%

PEF < 50%

Pacientul continu tratamentul fr modificri


Exist un grad de obstrucie la nivel bronic.
Trebuie aplicat strategia discutat anterior cu specialistul
ntr-o situaie similar (ex. creterea dozelor CSI,
adugarea unui antagonist de leucotriene)
Trebuie imediat iniiat terapia bronhodilatatoare i trebuie
anunat imediat medicul specialist

Monitorizarea n cabinetul medical


n cadrul vizitelor la medicul specialist trebuie efectuat o spirometrie pentru
evaluarea VEMS, n paralel cu o anamnez atent a simptomatologiei resimit de
pacient de la precedenta evaluare. Pentru monitorizarea gradului de inflamaie de la
nivel bronic poate fi dozat i nivelul NO din aerul expirat (metod restrns
deocamdat la un numr mic de spitale sau institute de cercetare). Au fost observate scderi semnificative ale nivelului de NO la pacienii cu astm sever aflai n
tratament cu glucocorticoizi sau antagoniti de leucotriene, dar trialurile existente
pn n prezent nu au putut stabili un pattern de ajustare a tratamentului antiinflamator n funcie de nivelul NO din aerul expirat.
Diminuarea tratamentului
Nu s-au dezvoltat pn n prezent scheme clasice de reducere a medicaiei antiastmatice, abordarea fcndu-se de la pacient la pacient, riscul mai mare de a avea
o exacerbare. Cteva recomandri de scheme de reducere a tratamentului sunt
redate n tabelul 7.13.
162

Tabel 7.13. Scheme de tratament a treptei terapeutice


Perioadele
de urmrire
fr
agravare

Atitudinea

3 luni

50% CSI

3 luni

1 doz/zi

CSI + BADLA

3 luni

50% CSI

3 luni

CSI + BADLA

3-6 luni

50% CSI

3-6 luni

Medicaia cu
care s-a obinut
controlul
CSI doze medii
i mari
CSI doze mici
x 2/zi

Perioada de
urmrire
fr
agravare

Atitudinea

Doz mic
CSI
Stop BADLA
Doz mic
CSI
sau Stop

Medicaia de control poate fi oprit dac astmul este controlat cu doze mici de
CSI i nu apar exacerbri timp de 1 an. Astmul nu trebuie considerat vindecat nici
n aceste condiii deoarece simptomele pot reaprea n orice moment.

Concluzii
Tratamentul antiastmatic este iniiat i ajustat ntr-un ciclu continuu
aprecierea controlului, terapie pentru obinerea controlului, monitorizare pentru
obinerea controlului ghidat de nivelul de control.
Opiunile de tratament se regsesc n cele 5 trepte i reflect intensitatea
tratamentului necesar pentru obinerea controlului. n toate treptele, medicaia
reliever se folosete la nevoie; de la treapta 2 la 5 sunt disponibile o varietate de
medicaii controller.
Dac astmul nu este controlat cu regimul terapeutic urmat, se crete treapta
pn la obinerea controlului.
Dac astmul este meninut, se poate trece la o treapt inferioar cu scopul
identificrii treptei cele mai joase i a dozelor minime eficiente.

163

Exacerbrile astmatice
Formele severe de astm sunt caracterizate de prezena frecvent a exacerbrilor, asociate cu morbiditate substanial, ocazional mortalitate i costuri economice i medicale considerabile. Experiena clinic a artat c majoritatea exacerbrilor apar la un numr foarte restrns de pacieni, ceea ce face i mai important
recunoaterea simptomelor caracteristice.
Definiie
Exacerbrile astmului sunt definite ca episoade de agravare progresiv a
dispneei, tusei, wheezing-ului, senzaie de constricie toracic sau o combinaie a
acestor simptome, la care se asociaz deteriorarea funciei pulmonare evideniat
prin msurarea PEF sau VEMS. Msurarea acestor doi parametri n momentul unei
exacerbri, dei nu se efectueaz de rutin n ara noastr, reprezint un criteriu
mult mai valoros dect simptomatologia pe care o relateaz pacientul. De asemenea, un alt aspect care pledeaz pentru msurarea iniial a PEF sau VEMS este
faptul c tratamentul trebuie condus sub supraveghere medical pn cnd aceti
doi para-metri revin la valorile uzuale ale pacientului.
Cauzele exacerbrilor
Infeciile virale respiratorii cele mai frecvente cauze ale exacerbrilor;
Infeciile respiratorii cu Mycoplasma sau Chlamydia pneumoniae;
Folosirea unor AINS, beta-blocante sau a unor sedative;
Stress-ul emoional;
Non-compliana la tratamentul cronic.
Evaluarea iniial a severitii exacerbrilor
Criteriile de evaluare iniial a severitii exacerbrii astmului se regsesc n
tabelul 7.14.
Managementul exacerbrilor astmatice
Baza terapiei n exacerbrile astmatice o reprezint medicaia corticosteroid
(n exacerbrile severe glucocorticoizii sistemici), precum i medicaia de tip
reliever, cel mai intens folosii fiind 2 agonitii cu durat scurt de aciune. n
paralel trebuie re-evaluat periodic funcia pulmonar.
Medicaia administrat de prim intenie o reprezint BADSA, cel mai folosit
fiind salbutamol inhalator (Ventolin) 2-4 puff-uri, administrri repetate la 20-30 de
minute, timp de 3 ore. Pentru o eficacitate maxim (i dac este disponibil) trebuie
folosit nebulizarea. Tot inhalator mai poate fi adaugat i medicaia anticolinergic, de tipul bromurii de ipratropiu. n cazul exacerbrilor severe se
asociaz glucocorticoizi sistemici nc de la nceput. Rspunsul la tratament
reprezint cel mai bun indicator al severitii exacerbrii (Tabel 7.15).
164

Tabel 7.14. Evaluarea iniial a severitii astmului


Iminen de
stop respirator

Simptome

Uor

Moderat

Sever

Dispnee
Vorbire

La mers
Tolereaz
clinostatismul
n fraze

Constien

Poate fi agitat

La vorbit
Prefer
ortostatismul
n propoziii
De regul
agitat

n repaus
Aplecat n
fa
n cuvinte
De regul
agitat

Frecvena
respiratorie

Crescut

Crescut

> 30/min

Folosirea mm.
accesori

Nu

Da

Da

Micri
toracoabdominale
paradoxale

Poziie

Confuz

Moderat,
la sfritul
expirului
< 100

Intens

Intens

Absent

100 - 200

> 120

Puls paradoxal

Absent
< 10 mmHg

Posibil
10-25 mmHg

Adesea
< 25
mmHg

Bradicardie
Absena
sugereaz
epuizarea mm
respiratori

PEF1 dup
bronhodilatator
iniial % din
prezis %

> 80%

60 - 80%

< 60%

PaO2

normal

> 60 mmHg

PaCO2

< 45 mmHg

< 45 mmHg

SaO2

> 95%

91 - 95%

Wheezing
Puls

< 60
mmHg
(cianoz)
> 45
mmHg
< 90%

Antibioticele nu sunt indicate de rutin n managementul exacerbrilor


astmului, n absena dovezilor unei infecii bacteriene.
Oxigenul trebuie titrat la doza cea mai mic pentru un SaO2 > 90%, pentru a
evita retenia de CO2 i acidoza respiratorie.
La pacienii internai este de asemenea indicat profilaxia trombozei venoase
profunde si a ulcerului de stress.

165

Tabel 7.15. Atitudinea terapeutic n exacerbri


n funcie de rspunsul la tratament
Rspuns

Criterii

Rspuns bun
PEF > 80%
susinut timp de
3-4 ore
Dispariia
simptomelor

Rspuns moderat

Rspuns slab

PEF ntre 50 - 80% sau


PEF > 80% susinut
sub 2 ore

PEF < 50%

Internare pe secie
Internare la STI
CS oral: Prednison
40-60mg
Atitudinea
terapeutic

BADSA
la 3-4 ore timp
de 1-2 zile
Dublarea dozei
de CSI

BADSA la fiecare 60
min n primele 3-4 ore,
apoi la 3-4 ore odat
Cura scurt de CS oral:
prednison 30mg/zi la
domiciliu (7-10 zile)
cu ntreruperea brusc a
terapiei

166

CS injectabil: HHC sau


dexametazon; dup
cteva zile CS oral
Oxigenoterapie pentru
un SaO2 > 90%
BADSA prin nebulizare
ventilaie asistat

VIII. PNEUMONIILE
Cristina Trziu
Pneumonia este definit ca infecia localizat a parenchimului pulmonar. Dei
boala este relativ frecvent, morbiditatea i mortalitatea ei sunt adesea subestimate.

Epidemiologie
Incidena global a pneumoniei este de 8-15%, cu repartiie inegal a
numrului de cazuri la nivel mondial. Se descrie o variaie sezonier a prevalenei,
cele mai multe cazuri survenind n sezonul rece, precum i tendinta de afectare mai
frecvent a sexului masculin.

Patogenie
n condiii normale arborele traheobronic este steril. Dezvoltarea infeciilor
bronice i alveolare presupune fie expunerea la o cantitate masiv de ageni patogeni sau aciunea unui patogen cu virulen semnificativ, fie surmontarea mecanismelor fiziologice de aprare ale gazdei.
Mecanisme patogene:
microaspiraia agenilor patogeni de la nivelul cavitilor nazale i bucale mecanismul cel mai adesea implicat; este relativ frecvent n timpul somnului n special la persoanele vrstnice i se asociaz cu inhalarea unor
cantiti mai mari de germeni la persoanele cu alterarea strii de contien;
diseminarea hematogen de la un focar infecios aflat la distan;
prin contiguitate de la un focar infecios de vecintate (os, mediastin, pericard).
inocularea prin inhalarea din aerul ambiant a agenilor patogeni responsabil de o minoritate dintre cazurile de pneumonie. Aceasta se explic prin faptul c microrganismele din aerul nconjurtor sunt selectate
iniial prin multiple procese fizico-mecanice: modificri de temperatur,
167

aerosolizare, expunerea la radiaii ultraviolete. Fac excepie de la aceasta


Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumoniae i unele specii de
virusuri la care inoculul patogenic suficient este uneori de ordinul
unitilor.

Mecanismele de aprare ale organismului


Primul mecanism de aprare la nivelul tractului respirator este reprezentat de
clearance-ul muco-ciliar, cilii propagnd particulele exogene ctre poriunile proximale ale cilor respiratorii (Tabel 8.1). Bacteriile care scap acestor mecanisme i
ajung la nivel alveolar sunt distruse in situ de ctre macrofagele ajutate de proteine
specifice cu proprieti opsonizante intrinseci (ex. surfactantul A i B). Macrofagele alveolare sunt capabile s fagociteze cantiti enorme de germeni fr a declana un rspuns inflamator local.
Cealalt component ce trebuie avut n vedere n inducerea procesului patogenic pneumonic este legat de virulena germenilor cu care se produce inocularea.
Unele microrganisme au dezvoltate sisteme speciale capabile s nving mecanismele locale de aprare.
Tabelul 8.1. Factori care influeneaz funcia muco-ciliar.
Factori implicai
Factori genetici
Factori de mediu

Mecanisme de aciune
Alterarea secreiei de mucus
Disfuncie ciliar
Hipersecreie de mucus, injurie
epitelial

Factori infecioi
bacterieni

Alterarea motilitii ciliare

Factori infecioi virali

Leziunea celulelor epiteliale

Exemple
Fibroza chistic
Sindromul cililor imobili
Fumatul, pulberile, agenii
poluani inhalatori
Micoplasme, Bordetella
pertussis, Pseudomonas
aeruginosa
Virusurile gripale

Alturi de virulena germenilor, exist o multitudine de factori sau comorbiditi care influeneaz n sens negativ mecanismele de aprare ale gazedei:
vrsta
factori comportamentali:
- fumatul: scade motilitate ciliar i altereaz epiteliul respirator
- consumul de alcool: favorizeaz microaspiraia
condiii patologice extrapulmonare:
- uremia, malnutriia, acidoza, inhalarea de ageni toxici respiratori
- medicaia imunosupresoare
condiii patologice pulmonare preexistente:
- bronhopneumopatie cronic obstructiv
168

broniectazii
fibroza chistic
sindrom Kartagener
obstrucia mecanic a bronhiilor
episoade preexistente de pneumonie

Anatomopatologie
Pneumonia clasic este caracterizat anatomopatologic printr-o evoluie
secvenial urmnd cteva faze relativ distincte. Prima modificare anatomopatologic este aceea de edem alveolar i interstiial caracterizat prin acumularea
intralveolar a exudatului inflamator. Aceast faz este rareori detectat anatomopatologic datorit evoluiei sale rapide ctre faza de hepatizaie roie caracterizat
de prezena intralveolar a eritocitelor. Alturi de acestea la nivel alveolar se mai
afl n aceast etap neutrofile i uneori bacterii. Urmtoarea etap evolutiv este
cea de hepatizaie cenuie. n acest moment la nivel alveolar predomin polimorfonuclearele i depozitele de fibrin fr s mai existe bacterii intralveolare. Din
punct de vedere clinic aceast etap corespunde defervescenei episodului acut cu
stoparea procesului de proliferare bacterian. Etapa final, de rezoluie, presupune
prezena la nivel alveolar n mod dominant a macrofagelor alturi de fragmente de
fibrin i neutrofile degradate i are drept rezultat final nlturarea tuturor consecinelor anatomopatologice ale procesului inflamator.
Aceste modificri histopatologice sunt cel mai adesea ntlnite n pneumoniile
pneumococice dar i n alte pneumonii bacteriene comunitare. Infeciile cu germeni
nosocomiali sunt caracterizate prin prezena infiltratului exudativ peribronic difuz,
pattern-ul caracteristic radiologic fiind acela de bronhopneumonie.

Etiologia pneumoniilor
Spectrul etiologic al agenilor patogeni implicai n producerea pneumoniilor
este extrem de larg, cuprinznd bacterii, virusuri, parazii i fungi. Dei la modul
general se poate spune c cea mai frecvent etiologie a pneumoniilor este cea bacterian, o serie ntreag de factori epidemiologici i de risc individuali pot furniza
indicii importante asupra posibililor ageni patogeni implicai.
La momentul actual exist mai multe modaliti de clasificare a pneumoniilor,
dar cea mai util din punct de vedere clinic i terapeutic este aceea care mparte
pneumoniile n pneumonii comunitare (PC) i pneumonii asociate spitalizrii
(PAS). Dei metodele de diagnostic etiologic al agentului infecios au evoluat mult
n ultimele decenii, totui, n practica medical din ntreaga lume marea majoritate
a pneumoniilor sunt tratate n lipsa stabilirii unui diagnostic etilogic. n aceste
condiii, s-a impus necesitatea identificrii unor particulariti de grup care s per169

mit medicului o orientare n privina posibilului germen/grup de germeni incriminai. Acest fapt are implicaii majore att din punct de vedere terapeutic ct i
prognostic.
Clasificarea actual n PC i PAS are la baz constatarea c n ultimii ani un
numr semnificativ dintre pacieni care se prezint la spital au infecii cu germeni
multirezisteni care anterior erau considerai a fi caracteristici infeciilor intraspitaliceti. Din acest motiv PAS se sub-mpart la rndul lor n pneumonii intraspitaliceti (PIS) i pneumonii la persoane ventilate mecanic (PAVM= pneumonii asociate ventilaiei mecanice).

Etiologia pneumoniilor comunitare


Exist un numr foarte mare de ageni patogeni posibil a fi incriminai n
etiologia pneumoniilor comunitare. Cu toate acestea, majoritatea sunt determinate
de un numr redus de microorganisme, distribuia lor variind mult n funcie de
circumstanele clinice.
Streptococcus pneumoniae este agentul patogen cel mai cel mai frecvent izolat
la pacienii cu pneumonii comunitare. Alturi de acesta, ali germeni frecvent
ntlnii sunt Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae, Legionella pneumophila cu meniunea ca germenii atipici de tipul
Mycoplasma i Chlamydia sunt rareori identificai n practica medical, datorit
lipsei unor metode adecvate de diagnostic etiologic. n ceea ce privete virusurile,
virusul gripal rmne cea mai frecvent etiologie a pneumoniilor virale ale
adultului.
Incidena altor ageni etiologici variaz n funcie de contextul epidemiologic,
incluznd aici infecii cu Mycobacterium tuberculosis, Chlamydophila psittaci,
Coxiella burnetti i unii fungi (histoplasmoza, coccidoidomicoza).
Cel mai util atunci cnd se gndete din punct de vedere etiologic sindromul
pneumonic este totui mprirea cauzelor de tipul infecios cu patogeni tipici sau
atipici. Germenii tipici se consider a fi reprezentai de Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Stafilococcus aureus, germeni gram negativi (Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), Moraxella catarrhalis i germeni
anaerobi. n categoria germeni atipici sunt incluse infeciile cu specii de
Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, precum i unele
infecii virale de tipul virusului gripal, paragripal i virusul sinciial respirator.
Importana suspicionrii lor deriv din caracteristica lor de a poseda rezisten intrinsec la toate beta-lactamidele, ceea ce impune particulariti terapeutice evidente. n circa 10-15% dintre cazurile de pneumonii comunitare etiologia este plurimicrobian i adesea presupune o asociere de germeni tipici i atipici.
Anaerobii par a avea o importan etiologic n cazuri selectate i anume n
situaiile de aspiraie sau de co-existen a unor afeciuni orofaringiene (ex. la pacieni cu gingivite semnificative, abcese faringiene).
170

Fungii reprezint o cauz neobinuit de pneumonie comunitar aprut la


pacieni cu imunodepresii (n special la cei cu neutropenie sau terapie imunosupresiv post-transplant), fungii cel mai frecvent implicai fiind specii de Aspergilus, Cryptococcus i Candida.
Virusurile sunt incriminate n etiologia a 10-15 % dintre cazurile de PC:
virusurile gripale i paragripale, metapneumovirusurile umane, hantavirusurile,
coronavirusurile.
n concluzie, putem spune c dei etiologia pneumoniilor comunitare este
extrem de variat, germenii curent implicai sunt n numr relativ restrns i exist
o serie de factori epidemiologici de risc capabili s ofere medicului practician o
orientare iniial destul de exact asupra etiologiei (Tabel 8.2).
Tabel 8.2. Elemente de orientare asupra posibilei etiologii a unei PC.
Condiii asociate
Alcoolism
BPOC+/- fumat
Afeciuni pulmonare cronice (ex.
broniectazii)
Obstrucie endobronic
Abces pulmonar
Condiii pentru aspiraie
Expunere la psri
Expunere la oareci
Expunere la pisici sau alte animale
(oi, capre)
Cltorie cu vaporul sau reziden
ntr-un hotel n mai puin de
2 sptmni
Tuse mai puin de 2 sptmani, seac
+/- vrstur posttuse
Epidemie de grip n comunitatea
respectiv
Droguri iv
Infecie recent HIV

Ageni patogeni probabil implicai


Streptococul pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae, anaerobi, Acinetobacter
Haemophilus influenzae, Legionella
pneumophila, Moxarella catarrhalis, anaerobi,
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa, stafilococ, specii de
anaerobi
Haemophilus influenzae, stafilococ, specii de
anaerobi
anaerobi orali, mycobacterii, pneumonie
fungic endemic
germeni gram negativi, anaerobi orali
Chlamydia psittaci
Francisella tularensis
Coxiella burnetti
Legionella pneumophila
Bordetella pertussis
virus gripal, Streptococul pneumoniae,
Haemophilus influenzae, stafilococ
stafilococ, anaerobi, Mycobacterium
tuberculosis
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, stafilococ, Mycobacterium
tuberculosis

171

Tabloul clinic al pneumoniilor


Datorit etiologiei extrem de variate corelate cu contexte clinice i epidemiologice diferite , tabloul clinic al pneumoniilor comunitare este i el heterogen.
n mod clasic putem vorbi de 3 mari sindroame pneumonice: 1) sindromul
bacterian tipic; 2) sindromul atipic i 3) sindromul cavitar-anaerob.
Aceast clasificare nu trebuie neleas la modul rigid i imuabil, ci mai
degrab confer o orientare iniial util pentru practician n ceea ce privete
posibila etiologie i evoluie a pneumoniei la un anumit individ.
Sindromul pneumonic tipic se caracterizeaz prin debut brusc cu frisoane
urmate de febr (38-40C) i junghi toracic. Tusea apare ulterior i este iniial cu
cantitate redus de expectoraie mucoas i devine muco-purulent sau franc purulent pe parcursul evoluiei. Un istoric recent de infecie acut de ci respiratorii
superioare poate fi identificat n 30-40 % din cazuri. n cazul pacienilor vrstnici
(> 65 ani) tabloul clinic este mai frust, febra poate lipsi sau poate fi prezent numai
subfebra.
Atunci cnd este afectat un lob inferior, durerea poate iradia la nivel abdominal, mimnd un abdomen acut. Relativ frecvent (20%) apar simptome digestive
de nsoire de tipul grea i vrsturi. n formele severe manifestrile neurologice
pot domina tabloul clinic.
Examenul obiectiv relev un pacient febril, polipneic (24-40 respiraii/min). De
menionat c la pacienii vrstnici polipneea i tahipneea, mpreun cu o stare de
ru general pot reprezenta singurele simptome ale pneumoniei. La examenul
aparatului respirator se constat cel mai adesea raluri crepitante localizate (semnul
cel mai tipic). Mult mai rar apare de la debut sindromul de condensare pulmonar
caracterizat prin matitate la percuie i amplificarea transmisiei vibraiilor vocale,
dar el se contureaz mai bine n zilele urmtoare. Se mai pot ntlni cianoza,
tahicardia, i n cazurile severe confuzia.
Sindromul pneumonic atipic apare n mod caracteristic la persoane tinere
(copii i aduli tineri) care sunt mai predispui n a contacta infecii pulmonare cu
germeni atipici.
n aceste cazuri debutul este de obicei insidios, dominat de simptome generale
(astenie, inapeten, curbatur) i de tract respirator superior care se instaleaz progresiv pe parcursul a 3-4 zile de boal. Pacienii adesea se prezint la medic pentru
tuse, n general seac sau cu expectoraie minim mucoas, cu debut de cteva zile
i care nu cedeaz la medicaia simptomatic sau se accentueaz n evoluie.
Uneori sunt prezente febr (n general <38,5C), coriz, disfagie, frisoane de mic
amplitudine. Durerea toracic este n general absent.
Examenul obiectiv este i el destul de srac: posibil polipnee i tahicardie,
uneori raluri crepitante fine, dar sindromul de condensare pulmonar este absent.
Datele biologice uzuale nu sunt caracteristice: rareori leucocitoz peste 10000 pe
mmc, sindrom inflamator nespecific pozitiv cu valori modeste.
172

Diagnosticul pneumoniilor comunitare


Diagnosticul pozitiv presupune:
1. Diagnosticul clinic - prezentat anterior
2. Datele biologice care susin diagnosticul clinic - probele biologice sunt
nespecifice indicnd: leucocitoz, probe de inflamaie pozitive. n infeciile cu
germeni atipici aceste probe pot avea valori n limite normale. n formele severe de
pneumonie se pot aduga: hipoxemie arterial, citoliz hepatic uoar/moderat,
creterea lactic-dehidrogenazei serice.
3. Diagnosticul imagistic.
Radiografia pulmonar reprezint standardul de aur pentru diagnosticul
pneumoniilor. Ghidurile din 2007 ale Societii Americane de Boli Infecioase
(SABI) i ale Societii Americane de Boli Toracice (SABT) i ghidurile ESCMID
2011 consider obligatorie radiografia pulmonar pentru formularea diagnosticului
de pneumonie. Aspectele radiologice sunt variate, incluznd infiltrate pulmonare
localizate (condensare pulmonar), infiltrate pulmonare difuze sau aspect cavitar.
Aspectul radiologic servete ca punct de plecare n evaluarea evoluiei i furnizeaz
date importante referitor la severitatea infeciei pulmonare (extensie multilobar,
cavitaie etc.). n pneumonia bacterian tipic, aspectul radiologic cel mai adesea
ntlnit este cel de infiltrat localizat segmentar sau lobar, de intensitate subcostal,
limitat de scizur, cu bronhograma aeric prezent cu aspect radiologic tipic de
consolidare pulmonar (Figura 8.1).

Figura 8.1. Pneumonie pneumococic (condensare alveolar lob inferior drept).


n cazul pneumoniilor atipice aspectul radiologic uzual este de infiltrat
interstiial difuz sau infiltrat peribronic parcelar. Ulterior se poate produce o evoluie ctre aspectul de consolidare pulmonar care face imposibil diferenierea fa
de un aspect bacterian clasic. Revrsatul lichidian mic poate fi demonstrat n
173

decubit lateral la pn la 20% dintre pacienii cu infecii cu micoplasme sau


virusuri. Aspectul de infiltrat interstiial bilateral poate fi identificat ndeosebi n
pneumoniile virale (Figura 8.2).

Figura 8.2. Aspect de pneumonie interstiial n infecia cu virus gripal


(desen reticulo-nodular n ambele cmpuri pulmonare).
Pneumoniile cu germeni anaerobi au expresie radiologic relativ tipic.
Acestea determin n mod caracteristic imagini cavitare, pneumonii necrotizante
sau empiem (Figura 8.3). Leziunile sunt n general n segmentele declive, iar
plmnul drept este implicat n mai mult de 75% dintre cazuri.

Figura 8.3. Radiografia pulmonar evideniaz imagine cavitar cu nivel


hidroaeric localizat la nivelul lobului inferior drept.
174

Circumstane n care examenul radiologic poate fi negativ:


radiografie efectuat foarte precoce, la mai puin de 24 de ore de la debutul
pneumoniei;
neutropenie;
deshidratare;
pneumonie cu Pneumocystis jirovecii - cea mai frecvent cauz de examen
radiologic negativ la o pneumonie. Dac pacientul este internat cu suspiciune de pneumonie comunitar i radiografia pulmonar este nega-tiv,
ghidurile actuale recomand iniierea terapiei antibiotice empirice i repetarea examenului radiologic dup 24-48 de ore.
n situaia n care examenul radiologic ar fi compatibil cu diagnosticul de
pneumonie dar clinica nu susine acest diagnostic, se vor avea n vedere diagnosticele difereniale ale afeciunilor ce pot evolua cu imagini radiologice similare:
neoplasmul, embolia pulmonar, hemoragia alveolar, infiltrate pulmonare noninfecioase.
Dei n mod clasic se aprecia c numitele modele radiologice se coreleaz mai
frecvent cu un anumit agent etiologic, trebuie subliniat faptul c n momentul de
fa se consider c examenul radiologic nu poate indica diagnosticul etiologic al
pneumoniei. Astfel condensarea pulmonar a lobului stang asociat cu bombarea
scizurii adiacente se ntlnete cel mai frecvent n infeciile cu Klebsiella
pneumoniae; caviti de mici dimensiuni, slab definite i cu perei subiri (pneumatocele) orienteaz ctre infecia cu stafilococul auriu, iar un infiltrat inflamator
important situat n regiunile declive i nconjurnd o cavitate cu perei groi (>4
mm) sugereaz infecia cu germeni anaerobi. Importante de menionat sunt
situaiile cu leziuni bilaterale fibro-cavitare, care trebuie totdeauna s ridice
suspiciunea de infecie cu Mycobacterium tuberculosis. Leziuni fibrocavitare unilaterale de lob superior mai pot produce i micobacteriile atipice, histoplasma, coccidoidomicoza.
Utilitatea examenului CT n diagnosticul pneumoniilor comunitare rmne
restrns, avnd doar cteva indicaii:
a) suspiciune clinic de pneumonie cu examen radiologic negativ;
b) stabilirea diagnosticului diferenial cu afeciuni severe al cror aspect
radiologic se poate confunda cu o pneumonie. n aceast situaie se prefer
CT de nalt rezoluie care are sensibilitate mai bun pentru bolile interstiiale, identificarea leziunilor cavitare i a adenopatiilor hilare. Superioritatea diagnostic a CT n cazul pneumoniilor comunitare este depit de
costurile mult superioare ale acesteia.

Diagnosticul etiologic
Etiologia pneumoniilor comunitare nu poate fi stabilit pe baza examenului
clinic i poate doar s fie uneori sugerat de ctre examenul radiologic. Exist o
175

serie de particulariti epidemiologice (vezi tabelul 2) care pot ajuta medicul practician ntr-o prim orientare diagnostic. Cu toate acestea, pornind de la faptul c
doar aproximativ 2% dintre pneumoniile comunitare necesit internare ntr-o secie
de terapie intensiv (pneumoniile comunitare severe) se consider c diagnosticul
etiologic al pneumoniilor comunitare nu trebuie s reprezinte o cerin obligatorie.
Metodele disponibile n momentul de fa pentru diagnosticul etiologic al unei
pneumonii sunt:
- hemocultura;
- examenul de sput;
- identificarea n urin a unor antigene bacteriene;
- teste serologice;
- reacia de polimerizare n lanuri (polymerase chain reaction - PCR).
Ghidurile SABI i SABT din 2007 i ECSMID 2011 recomand urmtoarea
strategie de diagnostic etiologic la pacienii cu pneumonie comunitar:
pentru pacienii neinternai cu pneumonie comunitar testele de diagnostic
etiologic sunt opionale;
pentru pacienii cu pneumonie comunitar internai testele de diagnostic
etiologic se vor aplica unor cazuri selectate cuprinznd pneumoniile severe i pneumoniile cu factor de risc asociat (Tabel 8.3).
se indic utilizarea testelor de detecie microbiologic atunci cnd se
suspecteaz implicarea unui germene cu impact epidemiologic major care impune
msuri de izolare la nivel de sistem sanitar: Legionella pneumophila, virusuri gripale A i B, virusuri gripale aviare, stafilococ meticilino-rezistent provenit din comunitate, Mycobacterium tuberculosis, agenii bioterorismului (bacilul antraxum,
tularemie, pest).
Examenul de sput const din examinarea frotiului n coloraie Gram i
examen bacteriologic. Ghidurile actuale amintite recomand efectuarea examenului
de sput la pacienii cu pneumonie comunitar cu condiia posibilitii obinerii
unui specimen de bun calitate i ndeplinirii condiiilor standard de procedur
recomandate. Sputa trebuie s fie obinut secundar unei tuse profunde, iar
produsul trebuie prelucrat ct mai rapid (de preferat n mai puin de 2 ore din
momentul recoltrii). n cazul n care acest lucru nu este fezabil, produsul va fi
pstrat la 4C maxim 24 de ore. Pentru a fi adecvat din punct de vedere al analizei
microbiene, preparatul trebuie s conin mai puin de 10 celule epiteliale per cmp
(low-power field) i mai mult de 25 de neutrofile.
Aspiratul oro-traheal nu este recomandat n momentul de fa ca metod
alternativ de recoltare, datorit incidenelor uneori severe care pot surveni. Se
consider c aceast metod poate fi utilizat n cazul pacienilor cu intubaie orotraheal respectndu-se recomandrile n vigoare pentru a distinge ntre colonizare
i agentul etiologic cu adevrat implicat n procesul infecios. O alt metod de
recoltare a produsului pentru examenul bacteriologic este bronhoscopia, respectiv
aspiratul bronho-alvelolar i produii obinui prin periaj.
176

Tabel 8.3. Indicaii clinice pentru evaluarea etiologic extensiv a unei PC.
Motivul
indicaiei

Hemocultura

Cultura
sputei

Test urinar
pentru
Legionella
pneumophila
DA

Test urinar
pentru
pneumococ

Altele

Internare n TI
DA
DA
DA
DA (1)
Eec al terapiei
empirice n
DA
DA
DA
ambulator
Infiltrate
cavitare
DA
DA
DA (2)
pulmonare
Revrsat pleural
DA
DA
DA
DA
DA (3)
Leucopenie
DA
DA
Afeciuni
pulmonare
DA
cronice severe
Afeciuni
hepatice cronice
DA
DA
severe
Alcoolism
DA
DA
DA
DA
TI - terapie intensiv; (1) examenul bacteriologic al aspiratului bronic dac pacientul este
intubat; (2) - examenul bacteriologic pentru micobacterii i fungi; (3) - examenul
bacteriologic i biochimic al revrsatului pleural.

Detectarea antigenelor urinare pentru Streptococcus pneumoniae i Legionella


reprezint metode complementare de diagnostic. Avantajele acestor metode rezid
din:
Sensibilitatea i specificitatea mai mare a acestor metode comparativ cu
hemocultura sau examenul de sput (90% respectiv 99% pentru Legionella i 80% respectiv 90% pentru pneumococ);
Posibilitatea obinerii unui specimen de urin la grupul pacienilor care nu
expectoreaz;
Rezultatele sunt furnizate rapid, util din punct de vedere clinic;
Rezultatele sunt pozitive chiar dup iniierea tratamentului antibiotic (primele 3 zile).
Dezavantajele sunt reprezentate de specificitatea i sensibilitatea mai mici la
pacienii care nu au bacteriurie i cel mai important, de faptul c, dei permit
stabilirea etiologiei, nu permit stabilirea sensibilitii la antibiotice a germenului
implicat. n plus, testele disponibile n comer pentru Legionella sunt valabile
numai pentru serogrupul 1 (care ns reprezint 80% din numrul infeciilor pulmonare cu Legionella pneumophila).
177

Reacia de polimerizare n lanuri (polymerase chain reaction - PCR) reprezint


o metod ce poate crete acurateea diagnosticului microbiologic. Avantajele PCR
comparativ cu metodele microbiologice anterioare constau n sensibilitatea mult
superioar n detecia germenilor atipici i a virusurilor i, n plus, n durata scurt
de timp necesar prelucrrii produsului. Ca dezavantaj trebuie menionat c majoritatea reactivilor necesari pentru diagnosticul prin PCR n PC nu sunt disponibili
comercial, iar aceia care sunt au preuri extrem de ridicate.
n cazul infeciilor virale exist metode specifice de diagnostic: culturi, teste
serologice, imunofluorescena sputei, teste imunoenzimatice i PCR valabile pentru
unele dintre virusurile implicate n etiologia PC (virusurile gripale i paragripale,
adenovirusuri, virusul sinciial respirator etc. n cazuri severe cu implicaii epidemiologice grave se folosesc teste rapide de diagnostic de tipul PCR sau imunoenzimatice ex. pentru serotipul H5N1 al virusului gripal.

Diagnosticul diferenial clinic


1. Pneumonia de aspiraie trebuie luat n consideraie atunci cnd exist
circumstanele clinice prielnice aspiraiei: pacient vrstnic, patologie neurologic
cu afectarea reflexului de deglutiie, vrsturi abundente, alcoolici, alterarea strii
de contien etc.
2. Insuficiena ventricular stng (IVS) la pacienii cu dispnee cu
ortopnee i patologie cardiac cronic sau nou diagnosticat (hipertensiune
arterial, fibrilaie atrial, valvulopatii, boala cardiac ischemic etc.). La examenul
obiectiv se deceleaz raluri subcrepitante bilateral, cardiomegalie, eventual sufluri
cardiace, hipertensiune arterial. Dozarea hormonului natriuretic seric este de mare
ajutor n aceste situaii - valori ale BNP < 40 pg/dl sau NT-proBNP < 100 pg/dl
fcnd diagnosticul de IVS puin probabil.
3. Tromboembolismul pulmonar va fi suspicionat la pacienii cu risc: antecedente de tromboz venoas profund, imobilizare prelungit, intervenii chirurgicale (n special ortopedice sau ginecologice) n ultimele 4 sptmni, neoplazii.
Diagnosticul de certitudine necesit examen CTpulmonar.
4. Boli pulmonare cronice existena unei tuse cronice/prelungite la
pacienii fumtori sau cu teren atopic care se prezint cu dispnee i wheezing.
5. Alte infecii ale tractului respirator inferior - suspiciunea clinic de
pneumonie ar trebui ridicat la un pacient cu febr de peste 48 ore, tuse, dispnee,
durere toracic i semne obiective sugestive pentru sindromul de condensare
pulmonar. Se consider util n acest caz determinarea nivelului plasmatic al
proteinei C reactive, nivelul acesteia < 20 mg/dl la momentul prezentrii fcnd
178

diagnosticul de pneumonie puin probabil. n cazul n care dup dozarea PCR


exist dubii se recomand a se efectua radiografie pulmonar pentru tranarea
diagnosticului.

Prognosticul pneumoniei comunitare


Decizia de internare
Decizia de internare a pacientului cu pneumonie comunitar trebuie s aib n
vedere severitatea afeciunii i elementele de prognostic ale pacientului (Figura
8.4).

Figura 8.4. Abordarea iniial a pacientului cu pneumonie comunitar.


Consensul ghidurilor SABI i SABT din 2007 i ESCMID 2011 acrediteaz
dou metode de evaluare a severitii riscului pneumoniilor comunitare: indicele de
severitate a pneumoniei (ISP) care preconizeaz rata de deces la 30 de zile i scorul
CURB-65 care evalueaz severitatea pneumoniei. Ca o subliniere iniial este recomandarea acestor metode drept metode complementare raionamentului clinic
cruia nu i se pot substitui.
ISP este singurul scor ce ndeplinete toate cele 8 criterii necesare validrii
clinice i presupune mprirea pacienilor cu pneumonie comunitar n 5 clase de
risc n urma evalurii a cte 20 de parametri care sunt cu toii accesibili pentru
evaluare chiar din momentul prezentrii pacientului.
179

Fiecrei clase de risc i se atribuie o mortalitate estimativ astfel: 0,1-0,4%


pentru clasa I; 0.6-0,7% pentru clasa a II-a; aproximativ 2,8% pentru clasa a III-a;
aproximativ 8,2% pentru clasa a IV-a i aproximativ 29,2% pentru clasa a V-a.
ISP reprezint n momentul de fa singura regul ce a fost demonstrat a fi
sigur i eficient n predicia ratei de deces a pacienilor cu PC. Recomandrile n
conformitate cu clasificarea menionat sunt:
Clasele I* i a II-a*: tratament ambulator;
Clasa a III-a*: supraveghere clinic de scurt durat;
Clasele a IV-a i a V-a: spitalizare.
(* n cazul prezenei hipoxemiei se indic spitalizarea pacienilor din aceste
clase de risc).
Utilizarea n practica medical a ISP are o serie de limitri, principalele
rezidnd din numrul mare de parametri folosii i a timpului necesar evalurii
acestora. Acest fapt poate fi surmontat prin existena unor formate tiprite de
evaluare i prin existena unui sistem computerizat de calculare, disponibil la
adresa http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp
Scorul CURB-65 apreciaz severitatea pneumoniilor i include 5 criterii:
starea de contien (C = confusion)
ureea sangvin (U = blood ureea nitrogen 20mg/dl)
frecvena respiratorie (R = respiratory rate 30 / min)
presiunea sangvin (B = blood pressure < 90/60 mm Hg)
vrsta > 65 ani
Prezena fiecrui criteriu atrage dup sine acordarea unui punct. Recomandrile
de abordare sunt dup cum urmeaz:
o Scor 0 = mortalitate ~ 0,6 % - tratament ambulator
o Scor 1 = mortalitate ~ 1,7 % - tratament ambulator
o Scor 2 = internare
o Scor mai mare sau egal cu 3 = internare n secia de terapie intensiv
n plus fa de scorurile de risc menionate, SABI i SABT au elaborat o serie
de criterii utilizate n decizia de internare a pacientului cu PC n unitatea de terapie
intensiv nc de la nceput. Exist 2 criterii majore care mandateaz internarea
iniial n unitatea de terapie intensiv respirtorie: a) prezena ocului septic i
b) necesitatea ventilaiei mecanice. Alturi de aceste criterii majore exist o serie
de criterii minore, prezena a 3 dintre acestea fiind indicatoare pentru severitatea
mare a pneumoniei i internarea n terapia intensiv (Tabelul 8.4).

180

Tabelul 8.4. Criterii pentru internarea PC n secia de terapie intensiv


Insuficiena respiratorie

Alterare hemodinamic
Criterii metabolice sau
hematologice

Necesitatea ventilaiei mecanice


Frecvena respiratorie > 30 resp/min
PaO2/ FiO2 < 250 mmHg
oc
Necesitatea medicaiei vasoactive pentru
mai mult de 4 ore
Diureza < 20 ml/or n absena hipovolemiei
Acidoz sever (pH < 7,3)
Coagulare intravascular diseminat
Insuficien renal acut ce necesit dializ

Tratamentul pneumoniilor comunitare (PC) la pacienii neinternai


Abordarea terapeutic a PC cuprinde dou aspecte ce trebuie avute n vedere
concomitent: terapia simptomatic i cea antibacterian.
Terapia simptomatic se refer la administrarea de expectorante pentru a
fluidifica secreiile bronice i a facilita diminuarea acestora i la administrarea la
nevoie a medicaiei antitermice (ex. midazolam) concomitent cu terapia antibiotic.
Terapia antimicrobian recomandat pentru PC este o terapie empiric.
Alegerea terapiei iniiale se va face conform ghidurilor actuale, dar i n funcie de
particularitile epidemiologice regionale. Recomandrile ghidurilor Societii
Americane de Boli Infecioase(SABI) i cel al Societii Britanice de Boli Infecioase (SBBI) sunt uor diferite.
Factorii de risc pentru prezena pneumococului rezistent la antibioterapie
includ:
vrsta peste 65 ani;
tratament n ultimele 3 luni cu -lactamide, macrolide sau fluorquinolone;
alcoolismul;
afeciuni cronice concomitente;
afeciuni sau tratamente imunosupresive;
neoplazii.
n decizia de a alege una sau alta dintre aceste abordri, trebuie avut n vedere
spectrul etiologic cel mai probabil i contextul epidemiologic local, ct i faptul c,
dei infeciile cu germeni atipici au evoluie n general mai bun dect cele
bacteriene, s-a demostrat c utilizarea tratamentului antibiotic la aceast categorie
de pacieni are beneficii din punct de vedere al morbiditii i mortalitii asociate.

181

Schemele terapeutice recomandate sunt:


a) La pacienii fr comobiditi i fr factori de risc pentru germeni rezisteni:
 Conform SABI :
- azitromicin 500mg/zi n prima zi, apoi 250mg nc 4 zile;
- claritromicin 500mg x 2/zi, 5 zile;
- doxiciclin 100mg x 2/zi, 710 zile.
 Conform SBBI: amoxicilin 1000mg/zi, 710 zile.
n cazurile de incertitudine privind rezistena la macrolide sau -lactamide
(tratament cu un medicament din una din aceste clase n ultimele 3 luni), se poate
alege ca prim opiune o fluorochinolon cu eficien antipneumococic de tipul
moxifloxacin, gemifloxacin sau levofloxacin. Ambele ghiduri sunt sinergice n
recomandarea de a nu se utiliza fluorquinolonele ca medicaie de prim intenie la
pacienii neinternai, datorit riscului de a selecta populaii de germeni cu rezisten
la acest tip de antibiotice.
b) Pacienii cu comorbiditi sau utilizare recent de antibiotice:
 Fluorochinolon de tipul:
- levofloxacin 750 mg/zi;
- gemifloxacin 320 mg/zi;
- moxifloxacin 400 mg/zi.
SAU
 Asocierea de macrolide i -lactamide eficiente pe Streptococcus pneumoniae:
- amoxicilin 1 g la 8 ore;
- amoxicilina-clavulanat 1 g la 12 ore.
Durata tratamentului antibiotic n PC tratate n ambulator trebuie s fie de
minimum 5 zile i minim 4872 de ore de afebrilitate. Dac aceste criterii sunt ndeplinite i pacientul este stabil clinic, persistena altor simptome de tipul tuse,
fatigabilitate sau dispnee nu justific creterea duratei de administrare a antibioticelor. Datorit timpului de njumtire mare al azitromicinei, se accept posibilitatea unei durate mai mici de tratament cu acest medicament dac pacientul a
devenit afebril i este clinic stabil.

Tratamentul n spital al PC
Tratamentul n spital al PC se refer la msuri generale, tratamentul
simptomatic (vezi anterior) i tratamentul antibiotic.
Msurile generale se refer la hidratarea adecvat i corectarea hipoxemiei
atunci cnd aceasta exist, fie prin oxigenoterapie fie prin ventilaie asistat n
cazurile cu evoluie sever. Hipotensiunea arterial este factor de prognostic nefavorabil i unul dintre elementele care trebuie evaluate constant pe parcursul
evoluiei.
182

Terapia antibiotic recomandat este diferit n funcie de gradul de severitate


al pneumoniei, probabilitatea etiologic i de gradul de sensibilitate a agenilor
patogeni incriminai. Tratamentul antibiotic iniial al pacienilor cu PC internai
este un tratament empiric. Atunci cnd n cursul spitalizrii este furnizat un
diagnostic etiologic prin metode solide, se va limita corespunztor spectrul tratamentului administrat dac evoluia pacientului este favorabil sau se va trece la
terapia etiologic indicat de examenul bacteriologic, dac evoluia cu tratamentul
empiric nu este satisfctoare.
Regimuri terapeutice utilizate:
a) pentru pacienii neinternai n seciile de terapie intensiv (TI), schemele
recomandate sunt:
- asociere de macrolide (azitromicin sau claritromicin) cu -lactamide
active pe pneumococ (ceftriaxon 2 g/zi sau cefotaxim 12 g la 8 ore);
- monoterapie cu fluorquinolone active pe pneumococ.
b) pentru pacienii internai n seciile de TI se recomand asocierea de -lactamide cu fluorquinolone active pe pneumococ i Pseudomonas:
- ceftriaxon 2 g/zi sau ceftazidim 2 g sau ampicilin-sulbactam 2 g la 8 ore;
SAU
- imipenem 500 mg la 6 ore sau meronem 1 g la 8 ore
PLUS
- ciprofloxacin 400 mg la 8 ore sau levofloxacin 750 mg/zi.
Pentru pacienii alergici la -lactamide se va recurge la utilizarea fluorquinolonelor respiratorii sau a aztreonamului (2 g la 8 ore).
Pentru pacienii cu tratament antibiotic recent cu medicamente din una dintre
clasele de mai sus, se recomand utilizarea acelei clase antibiotice care nu a fost
folosit. Un medicament relativ recent este telitromicina, o ketolid derivat din
macrolide, care este activ pe pneumococul rezistent la penicilin, macrolide sau
fluorquinolone. Are durat mare de njumtire i reacii adverse relativ frecvente,
fapt ce i restrnge indicaia la cazurile de PC internate, cu germeni multirezisteni.
Pentru pacienii cu form sever de boal se recomand diagnostic etiologic
(examen de sput, hemocultur, PCR) i tratament n conformitate cu rezultatele
(Tabel 8.3).
Dac se suspicioneaz infecia cu stafilococ comunitar multirezistent, se vor
aplica schemele de mai sus, la care se va asocia fie vancomicin 15 mg/kgc, fie
linezolid 600 mg la 12 ore.
Atunci cnd se suspicioneaz infecia cu Pseudomonas aeruginosa se recomand urmtoarea variant de tratament: o -lactamid cu aciune pe Pseudomonas piperacilin-tazobactam 4,5 g la 6 ore sau imipenem 500 mg la 6 ore sau meronem
1 g la 8 ore plus fie fluorochinolon respiratorie sau un aminoglicozid amikacin 15 mg/ kgc/zi sau tobramicin 1,7 mg/kgc /zi. n formele toxice de boal se
poate folosi tripla asociere antibiotic.

183

Terapia empiric n cazul suspiciunii pneumoniei de aspiraie:


a) pentru pacienii adui de la domiciliu
- betalactamide n asociere cu inhibitor de beta-lactamaze
SAU
- clindamicin
- moxifloxacin
SAU
- cefalosporin i.v n asociere cu metronidazol
b) pentru pacienii adui de la cmine de ngrijijre sau internai n spital
- cefalosporin i.v n asociere cu metronidazol
SAU
- cefalosporin i.v n asociere cu clindamicin
Modalitatea de administrare a tratamentului antibiotic
n general la pacienii cu PC internai tratamentul antibiotic este de regul
injectabil. Momentul optim de trecere la terapia oral nu este bine cuantificat. Se
consider c atingerea stabilitii clinice este un criteriu suficient n majoritatea
cazurilor.
Metode terapeutice adiionale:
hidratare corespunztoare;
corectarea hipoxemiei prin admininstrarea de oxigen;
corectarea dezechilibrelor electrolitice;
heparinoterapie cu viz profilactic la pacienii imobilizai sau cu mobilitate redus;
tratamentul cortizonic nu este recomandat n terapia standard al unei pneumonii.

Evaluarea rspunsului la tratament i durata tratamentului


Evaluarea eficacitii tratamentului se apreciaz prin criterii clinice i radiologice.
n cazul unui tratament antimicrobian eficient, febra dispare (sub 37,5 C) n
aproximativ 48-72 ore de la iniierea terapiei, remiterea celorlalte simptome (tuse,
dispnee, fatigabilitate) necesitnd o perioad ceva mai lung de timp (7-10 zile).
Pacienii la care nu se constat un grad de ameliorare clinic n 72 de ore sunt
considerai non-responsivi.
Elementele clinice de urmrire a evoluiei la pacienii cu pneumonie sunt:
febra;
frecvena respiratorie i SaO2;
alura ventricular i TA;
tolerana digestiv.
184

Modificarea aspectului radiologic este mult mai lent comparativ cu evoluia


clinic. Se accept c rezoluia modificrilor radiologice este n medie de 4 sptmni, dar c modificrile pot persista pn la 12 sptmni la pacienii vrstnici sau
la cei cu afeciuni pneumonice preexistente.

Durata spitalizrii i durata tratamentului


Recomandrile privind durata spitalizrii pentru pacienii cu PC au la baz
aprecierea clinic a evoluiei bolii. Astfel, pacienii cu PC trebuie s fie afebrili
minim 4872 de ore nainte de externare, iar n momentul externrii s nu fie prezent nici una dintre urmtoarele caracterisitci: frecven respiratorie > 24/min,
frecven cardiac > 100/min,TAs < 90mmHg, SaO2 < 90% n repaus i pacientul
s nu prezinte intoleran digestiv, astfel nct s i poat administra n ambulator
medicaia oral. Mai multe studii au artat c, dac aceste criterii sunt ndeplinite,
nu este necesar urmrirea intraspitaliceasc a pacienilor dup ce s-a fcut trecerea
ctre medicaia oral.
Durata tratamentului n PC a fost mult timp acceptat ca fiind de 1014 zile.
Totui, studii recente au artat c o durat de 5 zile este suficient pentru formele
de PC necomplicate.
Prelungirea tratamentului antibiotic este recomandat n anumite circumstane:
terapia iniial nu a fost eficient i a fost necesar trecerea ctre alt clas
terapeutic;
la pacienii cu bacteriemie i infecii metastatice;
n cazul infeciilor cu germeni cu rezisten crescut: Pseudomonas,
stafilococ comunitar multirezistent sau cu germeni neobinuii (Legionella,
fungi).
La toi pacienii cu vrst peste 40 de ani i la toi pacienii fumtori se recomand radiografie pulmonar la 7-12 sptmni pentru a documenta dispariia
modificrilor radiologice.

Tratamentul preventiv al PC
Nu exist metode eficiente pentru prevenia PC, dei numeroase abordri au
fost propuse n acest sens. Singurele dovedite eficiente sunt vaccinarea antipneumococic, care se practic la fiecare 5 ani la persoanele cu risc, i vaccinarea
antigripal anual indicat de asemenea la numite categorii ale populaiei.
Imunizrile nespecifice sau terapiile preventive cu antibiotice nu i-au demonstrat
eficacitatea n prevenia i dezvoltarea PC (Tabel 8.5).

185

Tabelul 5. Prevenia pneumoniilor comunitare - metode i mijloace


Metod preventiv

Vaccin antipneumococic

Vaccin antigripal
Imunizarea oral nespecific
Terapie antibiotic profilactic
Terapia antibiotic precoce a
infeciilor de ci respiratorii
superioare
Tonsilectomie, intervenii
chirurgicale pentru sinuzite
recurente

Indicaii
Vrst peste 65 ani
Afeciuni cardio-vasculare, hepatice, renale,
DZ
Alcoolism
Imunodepresii (induse medicamentos, infecia
HIV, neoplasme hematologice, transplant de
organe, asplenie)
Vrst peste 65 ani
Afeciuni cardio-vasculare
Angajaii din sectorul sanitar sau ngrijire la
domiciliu

Pneumonia nonresponsiv la tratament


Complicaiile pneumoniei
Lipsa rezoluiei sau rezoluia incomplet a pneumoniei n ciuda tratamentului
antibiotic este o situaie clinic relativ frecvent, ntlnit la aproximativ 15% dintre pacienii internai. n evoluia lent favorabil sau nefavorabil a unei pneumonii
sunt incriminai factori diferii care se pot referi la terenul pe care survine pneumonia, la prezena unor germeni patogeni cu agresivitate i rezisten mare sau la
stabilirea unui diagnostic greit de pneumonie.
Trebuie menionat c nu exist o definire clar a termenului de pneumonie
non-responsiv la tratament (PNR), majoritatea studiilor concentrndu-se pe persistena modificrilor radiologice la o perioad de timp arbitrar aleas i care, cel mai
adesea, este de 4 sptmni. Cu toate acestea, mai sugestiv pare evoluia clinic a
pacientului n perioada iniial a spitalizrii i care este un bun indicator al
evoluiei ulterioare.
Modelele de evoluie ce preconizeaz evoluia nefavorabil a unei pneumonii
comunitare sunt:

186

a) lipsa rspunsului clinic (persistena febrei) la peste 72 ore n ciuda


tratamentului antibiotic (definit drept PNR sau pneumonie cu rezoluie
lent);
b) deteriorarea progresiv cu evoluie ctre insuficien respiratorie sau oc
septic i care, n general, survin n decurs de 72 ore de la internare;
c) rspunsul iniial la tratament, cu deteriorarea ulterioar a strii generale
(dup 72 ore) este indicatoare pentru apariia unei complicaii sau a suprapunerii unei infecii nosocomiale.
nainte de a se eticheta o pneumonie ca fiind neresponsiv, trebuie avui n
vedere o serie de factori a cror prezen este, n general, asociat cu o regresie mai
lent a modificrilor radiologice (Tabelul 8.6):
vrsta peste 50 ani;
prezena comorbiditilor (rezoluia la 4 sptmni aproximativ 20% comparativ cu ~50% n absena acestora);
severitatea iniial a pneumoniei;
agentul etiologic (rezoluia la 4 sptmni este ntlnit la majoritatea infeciilor cu Mycoplasma, Chlamydophila sau Moraxella catarrhalis).
Tabel 8.6. Comorbiditi ce influeneaz rezoluia unei PC
Circumstane patologice
Alcoolism
Diabet zaharat
Afeciuni neurologice
BPOC
Broniectazii
Insuficien cardiac
Neoplazii

Consecine
Favorizeaz aspiraia; altereaz funcia neutrofilelor
Alterarea imunitii nespecifice (neutrofile) i a
imunitii mediate celular
Aspiraie; alterarea procesului de drenaj al secreiilor
bronice
Afectarea clearance-ului muco-ciliar
Persistena infeciei, alterarea clearance-ului mucociliar
Edem interstiial; afectarea drenajului limfatic
Alterarea rspunsului imun celular, efectele
chemoterapiei

Lipsa rspunsului clinic la 72 de ore trebuie s ridice urmtoarele probleme:


A. Prezena agenilor patogeni rezisteni la tratament sau cu virulen foarte
mare
Acest aspect trebuie suspicionat atunci cnd exist factori predictivi n acest
sens (spitalizri n ultimele 3 luni, tratament antibiotic n ultimele 3 luni, reziden
n instituii de ngrijire social). Cel mai adesea, germenele comunitar la care s-a
constatat instalarea multirezistenei este Streptococcus pneumoniae. Trebuie avut
n vedere i posibila prezen a stafilococului comunitar multirezistent, circumstan etiologic n cretere, datorit terapiilor antibiotice extinse i necontrolate n
ambulator.
187

n cazul unei PNR trebuie ns reconsiderat i posibilitatea etiologic


infecioas non-uzual: mycobacterii, fungi, Nocardia, Actinomyces.
Infecia cu mycobacterii (Mycobacterium tuberculosis sau micobacterii atipice)
trebuie suspectat n faa unei pneumonii comunitare non-responsive la pacienii
provenind din zone endemice i cu factori de risc pentru infecie TBC (antecedente
TBC, afeciuni medicale cronice, status socio-econimic). TBC pulmonar cu debut
pseudopneumonic are caracteristici radiologice deseori atipice pentru infecia tuberculoas, n sensul afectrii predominante a lobului mediu i inferior. Diagnosticul este adesea dificil, datorit timpului lung necesar obinerii rezultatului culturii
bacteriene (Figura 8.5).

Figura 8.5. Radiografia pulmonar evideniaz imagine de condensare lob superior


drept i adenopatie hilar dreapt (sgeata) la un pacient cu sput pozitiv pentru
Mycobacterium tuberculosis
Infecia fungic apare n special la persoanele imunodeprimate (specii de
Aspergillus), dar poate s apar i la pacienii fr imunosupresie, dar care au
efectuat tratament ndelungat cu antibiotice sau n zone endemice (histoplasmoz,
coccidiomicoz, criptococoz).
B. Diagnosticarea greit drept pneumonie a unui infiltrat pulmonar
noninfecios.
Atunci cnd ne aflm n faa unui infiltrat pneumonic care nu regreseaz sub
tratament antibiotic corect ca schem i dozaj trebuie s avem n vedere posibilitatea etiologiei non-infecioase a procesului pneumonic (Tabel 8.7).

188

Tabelul 8.7. Infiltrate pneumonice noninfecioase


Afeciuni neoplazice

Afeciuni inflamatorii

Toxicitate medicamentoas
Interesarea vascularizaiei
pulmonare

Carcinomul bronhogen
Carcinomul bronhiolo-alveolar
Limfoame
Vasculite - Granulomatoza Wegener
- Hemoragia alveolar difuz
Lupus eritematos sistemic
Sarcoidoz
Pneumonia interstiial acut (Sdr. Hamann-Rich)
Pneumonia obstructiv cronic
Pneumonia eozinofilic
Embolia pulmonar
Insuficien cardiac congestiv

 Neoplaziile pot fi asociate cu aspectul clinico-radiologic de PNR fie prin


mecanismul compresiv asupra cilor aeriene, cu generarea de pneumonie postobstructiv, fie prin prezena unui infiltrat inflamator neoplazic non-infecios.
Infiltratul pulmonar neoplazic are la baz fie carcinomul bronhiolo-alveolar fie
limfomul sau leucemia. n cazul carcinomului bronhiolo-alveolar, adesea frapeaz
discordana dintre extensia leziunilor radiologice i srcia simptomelor. Limfoamele i leucemiile sunt responsabile de prezena infiltratelor alveolare n stadii
avansate de boal, atenia fiind atras de co-existena altor semne i simptome
extrapulmonare. Examenul CT toracic este foarte util n cazurile cu suspiciune de
infiltrat leucemic deoarece, n general, acesta coexist cu prezena adenopatiilor
mediastinale.
 Infiltratele inflamatorii pulmonare noninfecioase pot avea o varietate
de cauze:
Boli de colagen sau vasculite (granulomatoza Wegener, sindromul ChurgStrauss Figura 8.6).
Pneumonia cronic obstructiv (cunoscut i cu denumirea de broniolit cronic obliterant). Debutul este n general de tip pseudo-gripal sau ca un sindrom
pneumonic atipic cu evoluie prelungit, cu persistena febrei, fatigabilitate, scdere
ponderal, dispnee progresiv i tuse. Diagnosticul este adesea ntrziat, examenul
radiologic indicnd cel mai frecvent infiltrate alveolare bilaterale dispuse periferic.
Pneumonia cronic sau acut cu eozinofile este o entitate relativ rar, caracterizat prin acumularea intraparenchimatoas de eozinofile. n mod tipic, debuteaz ca o boal acut febril, cu infiltrate alveolare pulmonare cu rezoluie ntrziat sau cu regresie tranzitorie i reapariie n aceeai zon sau n zone diferite.
Rspunsul clinic i radiologic este spectaculos la tratamentul cu glucocorticoizi.
189

Pneumonia interstiial acut este o form rar de afectare pulmonar, cu


prognostic nefavorabil (deces ~70% n primele 3 luni). Simptomatologia se instaleaz progresiv, cu febr, fatigabilitate, scdere ponderal i dispnee progresiv, iar
aspectul radiologic este de infiltrat alveolar difuz, conturnd tabloul clinicoradiologic de detres respiratorie acut. Terapia este suportiv, rspunsul la corticoterapie sau imunosupresie este variabil.
Sarcoidoza se poate uneori prezenta cu aspect radiologic de infiltrate alveolare
fr a prezenta adenopatiile hilare caracteristice. Diagnosticul este dificil n absena
manifestrilor extrapulmonare.

Figura 8.6. Sindrom Churg-Strauss


(zone de condensare alveolar bilateral, predominant n cmpul pulmonar drept).
 O alt circumstan patologic n care pot surveni infiltrate pulmonare
pneumonice este cea legat de administrarea unor medicamente, cel mai adesea
fiind incriminate amiodarona, bleomicina, metotrexatul i nitrofurantoina (Figura
8.7).
 Infarctul pulmonar este de luat n considerare la pacienii cu factori de
risc tromboembolic, n prezena unui infiltrat pulmonar n general de mici
dimensiuni, descris clasic ca avnd form triunghiular, cu baza ctre periferie,
uneori nsoit de epanament pleural. Aspectul radiologic mimeaz foarte bine un
infiltrat pneumonic astfel nct adesea sunt necesare cteva zile sau sptmni
pentru stabilirea diagnosticului. Rezoluia infiltratului pulmonar este de lung
durat, iar tratamentul indicat este cel anticoagulant.

190

Figura 8.7. Radiografie pulmonar la un pacient cu toxicitate la amiodaron


(opaciti omogene n lobii superiori)
Concluzionnd cele expuse anterior putem afirma c abordarea unei PNR
trebuie s fie fcut ntr-o manier sistematizat, urmrind cteva aspecte (Figura
8.8).

Figura 8.8. Abordarea diagnostic a PC neresponsive la tratament


191

Ca prim pas se va recurge la o reevaluare a factorilor posibili predictivi pentru


o evoluie lent a procesului pneumonic astfel nct interpretarea unei rezoluii ca
fiind ntrziat s fie bazat pe o serie de parametri obiectivi.
Diagnosticul de PC neresponsiv la tratament oblig la efectuarea unor investigaii suplimentare care nu intr n protocolul uzual de investigaii a unei PC.
Acestea sunt, n ordinea aplicrii lor: tomografia computerizat toraco-pulmonar,
bronhoscopia, mediastinoscopia i biopsia pulmonar.
Examenul CT toraco-pulmonar de nalt rezoluie este sensibil n identificarea
revrsatelor lichidiene pleurale chiar de volum foarte mic i sugereaz diagnosticul
de empiem, care necesit ulterior confirmare prin toracentez. De asemenea, identific abcesele pulmonare, adenopatiile mediastinale i pe cele din hilul pulmonar,
precum i existena modificrilor interstiiale. Examenul CT spiral cu substan de
contrast identific prezena trombilor n arterele pulmonare i ramurile acestora
(sensibilitate bun pn la nivel subsegmentar). Avnd n vedere toate aceste avantaje, precum i disponibilitatea crescut n momentul de fa, examenul CT toracopulmonar reprezint prima abordare diagnostic a unei PNR.
Examenul bronhoscopic este relativ facil i cu incidente minime, asfel nct
este recomandat ori de cte ori se presupune c leziunea identificat CT poate fi
abordat pe aceast cale, iar examinarea ar putea aduce un beneficiu n sensul
stabilirii precise a diagnosticului. Comparativ cu examenul CT, bronhoscopia are
avantajul de a permite realizarea de biopsii, examene bacteriologice, citologice, dar
i dezavantajul de a nu putea explora zonele periferice. Bronhoscopia i gsete
cea mai mare utilitate la pacienii tineri, nefumtori, cu interesare pulmonar
multilobar i evoluie prelungit, contribuind la stabilirea unui alt diagnostic
pozitiv dect cel iniial. n schimb, pacienii vrstnici, fumtori sau cu comorbiditi au cel mai adesea o bronhopatie nediagnosticat, n sensul existenei de
fapt, a unei pneumonii cu evoluie prelungit. Bronhoscopia este n mod particular,
folositoare pentru excluderea diagnosticului de infecie fungic sau cu micobacterii. Afeciunile adesea nediagnosticate n urma examenului bronhoscopic sunt
reprezentate de sindroame vasculitice, pneumonia obstructiv cronic i hemoragiile alveolare difuze.
Biopsia pulmonar este rareori indicat, devenind necesar n cazul persistenei simptomatologiei i a deteriorrii modificrilor radiologice i cu examen
bacteriologic negativ.

Complicaiile pneumoniilor
Dezvoltarea complicaiilor pneumoniei reprezint un factor relativ frecvent al
rezoluiei ntrziate a acestora.
1. Efuziunea pleural
Se consider c aproximativ 40% dintre pacienii spitalizai pentru PC dezvolt
efuziune pleural, la aceast grup de pacieni, morbiditatea i mortalitatea fiind
192

semnificativ mai mare dect la pacienii ce nu dezvolt acest tip de complicaie. n


evaluarea riscului unui pacient cu PC, prezena efuziunii pleurale este considerat a
atrage dup sine un coeficient de risc comparabil cu prezena hipoxemiei arteriale,
cu PaO2 mai mic de 60 mmHg. Totui, majoritatea pleureziilor parapneumonice
(90%) se remit fr a necesita o terapie specific, terapia antibiotic utilizat pentru
procesul pneumonic fiind suficient.
2. Empiemul pleural
Dezvoltarea empiemului pleural este n prezent o complicaie rar a PC
(raportat ntre 0.71.3%) i survine mai frecvent la pacienii tineri i la consumatorii de droguri. Este esenial suspiciunea diagnostic la un pacient cu pneumonie i pleurezie parapneumonic cu evoluie nefavorabil, confirmarea fiind adus
de examenul bacteriologic i biochimic al lichidului pleural.
3. Abcesul pulmonar
Apariia abcesului pulmonar trebuie avut n vedere la pacienii la care exist
risc de aspiraie (tulburri neurologice, convulsii, alcoolism, igien dentar
deficitar). Examenul radiologic indic apariia dezvoltrii unui nivel hidro-aeric,
dar diagnosticul de confirmare este preferat a fi computer tomografic (Figurile 8.9,
8.10). n majoritatea cazurilor, evoluia va fi lent favorabil cu tratament antibiotic
prelungit. Exist o serie de factori corelai cu evoluia nefavorabil (mortalitate
crescut), prezena acestora fcnd necesar terapia intervenional. n aceast
categorie intr: mrimea i numrul abceselor, perioada de timp pn la stabilirea
diagnosticului corect i instituirea medicaiei adecvate, localizarea n lobul inferior,
vrstele extreme (copii, vrstnici), asocierea cu comorbiditi severe.

Figura 8.9. Examenul CT identific leziune cavitar cu perete neuniform, cu


extensie n parenchimul adiacent (stnga).
Imaginea cavitar nu i schimb forma odat cu rotarea pacientului (dreapta).
Imaginea se confirm ca fiind abces pulmonar.

193

Figura 8.10. Examen CT ce relev imagine cavitar de mari dimensiuni cu perete


relativ subire i regulat (stnga).
Conformaia cavitii se modific odat cu rotaia pacientului (dreapta).
Leziunea se confirm ca fiind empiem. NB: se remarc mici abcese pulmonare
bilaterale fr modificare a conformaiei cu schimbarea poziiei.
4. Pericardita purulent
Reprezint o complicaie rar a pneumoniilor survenit fie prin contiguitate de
la un focar pulmonar stng fie prin diseminare hematogen.
5. Endocardita bacterian
Se poate ntalni la pacienii la care se demonstreaz bacteriemie, nsmnarea
fiind hematogen. Apare mai adesea n cazul infeciei stafilococice i poate afecta
oricare dintre valve.
6. Meningita purulent
Contaminarea este hematogen, este o complicaie rar (mai frecvent n cazul
infeciei cu stafilococ), dar cu gravitate foarte mare. Din acest motiv trebuie avut
ntotdeauna n vedere la un pacient cu pneumonie i evoluie nefavorabil nsoit
de alterarea strii de contien. Suspicionarea sa impune efecturea punciei lombare cu viz diagnostic.
7. Artrita septic
8. ocul septic
Evoluia nefavorabil nc de la nceput a unei pneumonii comunitare trebuie
s aibe n vedere dezvoltarea sepsisului care, nerecunoscut ca atare, poate evolua
ctre oc septic i deces. Aceast complicaie este relativ rar n cazul PC dar
poate surveni cu frecven crescut n cazul pneumoniilor corelate spitalizrii.
Riscul de apariie a ocului septic depinde de agentul etiologic incriminat (virulena
natural, rezistena la antibiotice) i de terenul pe care survine (pacieni imuno194

deprimai, cu comorbiditi). Odat survenit aceast complicaie pacientul va fi


transferat ntr-o secie de terapie intensiv pentru susinerea funciilor vitale i
terapie specific.
9. Insuficiena respiratorie acut
Definit drept hipoxemie arterial (PaO2 < 60 mmhg, PaO2/FiO2 < 250) i/sau
frecvena respiratorie peste 30 respiraii/minut, insuficiena respiratorie impune internarea pacientului cu pneumonie n secia de terapie intensiv. Dezvoltarea IR
poate surveni ca urmare a extensiei procesului infecios pulmonar (pneumonii
multilobare, bilaterale), n contextul dezvoltrii unor complicaii (pleurezie) sau a
instalrii ocului septic.
10. Alte complicaii ale PC
Alturi de complicaiile infecioase (diseminrile septice locale sau la distan),
n evoluia pneumoniilor au fost descrise complicaii aprute la distan de la momentul iniial i care au un substrat imunologic. n aceast categorie intr: glomerulonefrita acut, pericardita acut non-purulent, miocardita, anemia. Acest tip de
complicaii survine mai ales n cazul infeciilor cu germeni atipici (mycoplasme,
chlamidii, rickettsii).

Pneumoniile asociate unitilor sanitare


Ghidurile SABI i SABT / 2005 disting urmtoarele tipuri de pneumonii
asociate instituiilor sanitare (PAIS):
1. Pneumonii intraspitaliceti (nosocomiale, PN) - definite ca pneumonii
dezvoltate dup 48 ore de la internarea n spital a unui pacient, n condiiile n care
pneumonia nu prea a fi n perioada de incubaie la momentul internrii.
2. Pneumonia asociat ventilaiei mecanice (PVM) - definit ca pneumonia
dezvoltat dup 48 de ore de la intubaia oro-traheal.
3. Pneumonia asociat centrelor medicale (PCM) - ceea ce reprezint pneumonia aparut la un pacient neinternat, dar care se afl ntr-una dintre urmtoarele
situaii:
internare pentru mai mult de 2 zile n ultimele 3 luni;
tratament intravenos sau chemoterapie n ultimele 30 zile;
plgi cutanate ce au necesitat ngrijire medical n ultimele 30 zile;
accesul ntr-un spital sau ntr-o clinic de hemodializ n ultimele 30 zile;
rezidena ntr-un azil sau instituie de ngrijiri medicale.
PN reprezint principal cauz de deces prin boal infecioas la pacienii
internai, mortalitatea estimat variind ntre 2050%. Majoritatea PN se dezvolt
la pacienii internai n alte secii dect cele de terapie intensiv (TI). Ali factori de
risc, derivai din analize multivariate includ:
195

vrsta peste 70 ani;


afeciuni pulmonare cronice;
chirurgia toracic;
alterarea strii de contien;
aspiraia;
tratamentul antiacid sau antisecretor gastric;
tratament anterior cu antibiotice, n special cefalosporine de generaia a III-a;
spitalizare n timpul anotimpurilor reci;
reintubarea sau schimbarea frecvent a circuitelor de ventilaie;
ventilaia mecanic pentru sindromul de detres respiratorie acut;
transportul pacienilor din secia de TI pentru diverse proceduri diagnostice.

Patogeneza PAIS
Principala cale de infectare a plmnului se consider a fi microaspiraia florei
ce colonizeaz cavitatea bucal i, n mai mic msur, tractul gastro-intestinal.
Pacienii spitalizai au cavitatea oro-faringian colonizat cu microorganisme din
mediul spitalicesc (se consider c pn la 75% dintre pacienii n stare sever sunt
colonizai n decurs de 48 ore). Alturi de colonizarea oro-faringian cu specii
patogene, o serie de ali factori sunt incriminai n patogeneza PAIS (Tabel 8). De
menionat c, majoritatea studiilor privind PAIS s-au referit la pacienii ventilai
mecanic, astfel nct o mare parte dintre datele de mai jos se refer cu predilecie la
aceast categorie de bolnavi.
Tabelul 8.8. Mecanismele patogenice implicate n geneza PN
Mecanism patogenic
Tipul de PAIS
Colonizare oro-faringian cu specii bacteriene patogene
toate
Eliminarea florei normale datorit tratamentelor antibiotice toate
anterioare
Refluxul gastro-esofagian
toate
Infecie ncruciat de la un alt pacient
PN, PVM
Alterarea mecanismului de deglutiie
toate *
Alterarea mecanismelor de aprare de la nivelul cilor PN, PVM
respiratorii inferioare
Aspiraie oro-traheal masiv n timpul manevrei de intubare PVM
oro-traheal
Secreii scurse de-a lungul sondei de intubaie
PVM
Intubaia oro-traheal
PVM
Durata perioadei de ventilaie mecanic
PVM
( * n cazul PCM acest mecanism se ntlnete n general la pacienii vrstnici sau cu
afeciuni neurologice)

196

La pacienii n stare critic se produce ntr-o proporie semnificativ de cazuri,


colonizarea oro-faringian cu germeni patogeni. Principala presiune n selecia
germenilor patogeni este reprezentat de tratamentele antibiotice, infecia ncruciat de la un alt pacient sau inocularea direct prin instrumentar contaminat.

Mecanisme i metode de prevenie a PAIS


Metodele de prevenie a PAIS deriv din mecanismele patogenice incriminate
n producerea acestora, eficiena lor fiind proporional cu gradul de risc derivat
din calea patogenic creia i se adreseaz.
Evitarea tratamentelor antibiotice prelungite n special aa zisele tratamente profilactice, adesea nejustificate.
La pacienii n stare critic, unul dintre mecanismele de infecie este
reprezentat de contaminarea oro-faringian cu germeni de la nivelul tractului digestiv. Poziia decliv a acestor pacieni, precum i creterea pH-ului gastric, ca
urmare a terapiei profilactice extensive antisecretoare, sunt combtute prin asigurarea unei poziii ridicate a capului pacientului i evitarea terapiei amintite. Ghidurile SABI i SABT recomand la pacienii cu IOT utilizarea fie a sucralfatului fie a
anti-H2 n profilaxia ulcerelor de stress.
Alt metod propus pentru a limita colonizarea oral cu germeni de la
nivelul tractului digestiv, este decontaminarea tubului digestiv. Metodele recomandate n acest sens sunt: decontaminarea oro-faringian prin utilizarea de soluii
antiseptice orale la toi pacienii cu IOT i decontaminarea selectiv a tractului
digestiv..
Metodele de prevenie care se refer n mod caracteristic la pacienii cu IOT
sunt:
combaterea colonizrii oro-faringiene n momentul intubaiei prin utilizarea unei cure scurte de antibioterapie profilactic la pacienii comatoi*;
evitarea IOT i utilizarea ventilaiei non-invazive* ori de cte ori este
posibil;
trezirea zilnic din sedare i ncercarea de suprimare ct mai precoce a
IOT;
reasigurarea unei funcii de deglutiie optime prin realizarea precoce a
traheostomiei;
drenajul subglotic prin utilizarea de preferin a sondelor endotraheale
speciale ce permit drenaj continuu. Efectul benefic al acestei metode n
prevenia PVM este mult mai pronunat la pacienii ce necesit ventilaie
mecanic pentru mai mult de 72 de ore.
evitarea reintubrii; limitarea transportului pacientului din seciile de TI
pentru diverse manevre diagnostice.
197

Etiologie
PAIS pot fi generate de o varietate de ageni patogeni i adesea sunt polimicrobiene. Agenii patogeni cel mai frecvent ntlnii sunt bacilii gram negativi
(ex. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, specii de Enterobacter
sau Acinetobacter) sau coci gram pozitivi (de exemplu Stafilococcus aureus, specii
de streptococi). Exceptnd persoanele imunodeprimate, fungii i virusurile sunt
rareori implicate n patogeneza PN. O caracteristic a germenilor implicai n
etiologia PAIS este multirezistena acestora.
De menionat c n cazul PCM spectrul agenilor etiologici implicai este sunt
mai apropiat de cel al PN dect de cele ale PC. S-a constatat c n cazul PCM
implicarea stafilococului, a germenilor gram negativi i a Haemophilus influenzae
este semnificativ mai frecvent comparativ cu implicarea acestora n etiologia PC.

Tabloul clinic i diagnosticul PVM


Incidena PVM este estimat la 9-29 % dintre pacienii cu IOT, riscul maxim
de apariie a acesteia fiind n primele 5 zile post-intubare, dup care curba incidenei tinde s se aplatizeze (~ 1% pe zi), meninndu-i ns o pant lent ascendent.
Dat fiind rata mare de mortalitate a acestor pacieni (25-50 %), diagnosticul de
PVM trebuie pus ct mai precoce, iar tratamentul instituit trebuie s fie ct mai
adecvat.
Tabloul clinic al PVM este oarecum mai frust comparativ cu cel al PC data
fiind dificultatea cooperrii cu pacientul. Semnele cele mai frecvente sunt:
febr;
leucocitoz;
modificri radiologice sugestive;
creterea frecvenei respiratorii;
secreii purulente pe sonda endotraheal;
scderea volumului respirator i creterea necesarului de asisten respiratorie.
Elementele majore de dificultate n diagnosticul unei PVM constau n diferenierea ei de alte situaii patologice ce pot evolua cu modificri clinice i
radiologice similare. Astfel, prezena febrei i a leucocitozei la pacienii cu ventilaie mecanic poate fi ntlnit i n infecii cu alte localizri (infecie urinar,
infecii ale cateterelor, endocardite) sau poate fi de cauz non-infecioas (embolie
pulmonar, reacie advers la medicamente, pancreatit, diaree indus de antibiotice). Prezena infiltratelor radiologice poate fi i ea datorat unor cauze
multiple: pneumonie, detres respiratorie acut, hemoragie alveolar, edem pulmonar atipic, embolie pulmonar, contuzie pulmonar, infiltrat pulmonar indus
198

medicamentos, pneumonia de hipersensibilitate, pneumonia de aspiraie (pneumonia chimic fr infecie).


Ca un corolar la lipsa de sensibilitate a diagnosticului clinic pentru PVM,
abordarea diagnostic trebuie s includ 3 etape concomitente: evaluarea clinic,
examenul radiologic pulmonar i examenul microbacteriologic. De remarcat c
examenul microbacteriologic este o etap obligatorie n diagnosticul PVM, spre
deosebire de PC.
1. Examenul microbacteriologic
Presupune recoltarea cat mai precoce a unui specimen de secreie de la nivelul
tractului respirator inferior:
prin metode oarbe (aspiraie traheo-bronic)
prin bronhoscopie cu obinerea de lichid de lavaj bronho-alveolar sau
obinerea protejat a unui specimen de periaj bronic. Metodele bronhoscopice sunt
laborioase i necesit aparatur i personal specializat, spre deosebire de metodele
oarbe de recoltare traheo-bronic. Comparnd eficiena n diagnosticul PVM a
celor dou metode de recoltare s-a constatat c recoltarea prin bronhoscopie nu influeneaz mortalitatea, durata ventilaiei mecanice sau a ederii n secia de TI,
ns conduce la o mai rapid reducere a spectrului antibioticelor utilizate i la o
durat mai mic a tratamentului antibiotic.
Specimenul obinut de la nivelul cilor aeriene inferioare va fi analizat microbiologic prin colorare gram, numrtoare de germeni (se vor avea n vedere numai
germenii cu patogenitate pulmonar) i culturi. Se consider c prezena n numr
redus a neutrofilelor n specimenul obinut are o mare putere indicatoare mpotriva
existenei PVM.
Culturile aerobe sunt n general suficiente, dat fiind c, spre deosebire de PN,
germenii anaerobi sunt rareori implicai n geneza PVM.
Evaluarea cantitativ. Pragul peste care o cultur va fi considerat pozitiv
variaz n funcie de metoda de obinere a probei. Se consider un prag de 104
colonii/ml pentru probele obinute prin lavaj bronho-alveolar, 10 colonii/ml pentru
cele obinute prin periaj protejat i de 106 colonii/ml pentru cele obinute prin aspirat traheo-bronic.
Evaluarea semicantitativ se raporteaz n general n maniera: cretere marcat, moderat, mic sau absent. Nivelul la care diagnosticul pozitiv pentru PVM
este susinut nu este stabilit, dar n general se accept valori mari i moderate ca
fiind sugestive pentru diagnosicul de PVM.
Marea problem a examenelor bacteriologice este dat de tratamentul antibiotic
anterior recoltrii. Astfel, o singur doz de antibiotic poate scdea concentraia
germenilor din specimenul recoltat sub limita deteciei. Cu toate acestea, se
consider c atunci cnd simptomele sugestive pentru PVM se dezvolt la un pacient care primete de peste 72 ore antibioterapie pentru o infecie cu alt localizare, acurateea diagnostic a examenului secreiilor traheo-bronice nu este modificat.
199

2. Examenul radiologic pulmonar este obligatoriu pentru diagnosticul PVM,


diagnosticul acesteia neputnd fi susinut n absena modificrilor radiologice
(Figura 8.11). Totui, prezena infiltratelor pulmonare radiologic, n absena criteriilor microbiologice, nu poate susine diagnosticul de PVM deoarece aspectul este
nespecific. ntr-un studiu observaional numai 43 % dintre pacienii considerai ca
avnd PVM pe baza criteriilor clinice i radiologice au avut confirmarea
postmortem a acesteia.

Figura 8.11. Opaciti pulmonare bilaterale la un pacient ventilat mecanic.


Opacitate de tip lichidian bazal dreapta.
3. Diagnosticul clinic
Diagnosticul clinic de PVM este foarte mult ngreunat de multitudinea factorilor ce se pot asocia cu prezena simptomelor clasice de pneumonie (febr, secreii
purulente traheo-bronice) i de imposibilitatea efecturii unui examen obiectiv
corespunztor. Din aceste motive, pentru a limita tendina de supradiagnosticare a
PVM constatat n clinicile de TI i implicit pentru a limita utilizarea nejustificat a
antibioticelor cu spectru larg a fost elaborat un scor clinic pentru prezena infeciei
pulmonare (Tabel 8.9). La momentul validrii sale 1991 - se consider c un
scor mai mare sau egal cu 6 pledeaz pentru diagnosticul de PVM. Totui, studii
ulterioare nu au obinut date suficiente pentru susinerea sa, unele dintre acestea
obinnd sensibilitate de numai 60% i specificitate de 59% pentru diagnosticul de
PVM.

200

Tabelul 8.9. Scorul clinic pentru prezena infeciei pulmonare


la pacienii cu IOT
Caracteristic
Temperatur
38,5 C
39 C sau 36,5 C

Scor
1
2

Leucocitoz/mmc

< 4000 sau >11.000


50% neutrofile nesegmentate

Secreie traheal

- absent
- nepurulent
- purulent

1
adaug 1
0
1
2

Parametri respiratori: PaO2 / FiO2 < 240 i fr SDRA


Radiografie toracic
- fr infiltrate
- infiltrat difuz
- infiltrat localizat
- progresie radiologic (dup excluderea SDRA i IC)
Cultura din aspiratul traheo-bronic
- fr cretere, cretere redus
- cretere n cantitate moderat sau mare

2
0
1
2
2
1
2

Vizualizarea pe frotiul Gram a unui singur patogen, susceptibil


adaug 1
de a genera infecie pulmonar
TOTAL
12
(SDRA - sindrom de detres respiratorie acut; IC - insuficien cardiac)

n concluzie:
1. Pentru diagnosticul de PVM este necesar prezena modificrilor radiologice i a examenelor bacteriologice pozitive din specimene recoltate de la nivelul
cilor aeriene inferioare. Absena modificrilor radiologice exclude diagnosticul de
PVM, dei poate exista infecie traheo-bronic. Diagnosticul clinic nu este suficient de specific i conduce adesea la diagnosticul excesiv de PVM.
2. Dup recoltarea secreiilor bronice se poate institui terapie antibiotic
empiric. La 48-72 ore se va realiza o reevaluare clinic, biologic (leucocite,
VSH), radiologic i se va verifica eventuala cretere n culturi a germenilor. Atitudinea ulterioar este difereniat dup cum urmeaz:
a) Ameliorare clinico-radiologic la 72 ore:
 Cultur pozitiv se continu tratamentul i se ngusteaz spectrul
antibiotic n funcie de rezultatul antibiogramei.
 Cultur negativ pacientul probabil nu are PVM; se ntrerupe tratamentul antibiotic dac nu exist alt indicaie pentru continuarea
acestuia.
201

b) Lipsa ameliorrii clinico-radiologice la 72 ore:


 Cultur pozitiv se va ajusta tratamentul antibiotic. Se vor avea n
vedere posibile complicaii locale sau sistemice; se va cuta o a doua
cauz.
 Cultur negativ pacientul probabil nu are PVM. Se va avea n
vedere o alt cauz sau o alt surs de infecie.

Diagnosticul n PN neasociat ventilaiei mecanice


Din punct de vedere epidemiologic PN i PVM sunt similare, cu meniunea
unei rate mai mici de implicare a germenilor multirezisteni n etiologia PN. n
schimb, germenii anaerobi sunt mai frecvent ntlnii la originea unei PN dect a
unei PVM.
Diagnosticul de PN este dificil, chiar mai dificil dect n cazul pacienilor cu
IOT, datorit dificultii realizrii diagnosticului microbacteriologic. Hemoculturile
sunt pozitive ntr-un numr redus de cazuri (9-15 %), examenul de sput adesea nu
poate fi efectuat datorit expectoraiei insuficiente a pacientului, iar recoltarea
secreiilor din cile aeriene inferioare este mai dificil comparativ cu pacienii
ventilai mecanic (bronhoscopia devine obligatorie pentru diagnosticul bacteriologic). innd seama de aceste particulariti, algoritmul de diagnostic al unei
PN va fi similar cu cel recomandat pentru diagnosticul PVM. Dat fiind dificultatea
diagnosticului etiologic, tratamentul va fi cel mai adesea empiric, cu spectru larg,
iar ngustarea spectrului antibiotic este mai rar realizabil, n special la pacienii
aflai la risc pentru infecia cu germeni multirezisteni.

Tratamentul PVM
n alegerea tratamentului antibiotic empiric al unei PVM se va avea n vedere
spectru etiologic general cel mai probabil dar i particularitile epidemiologice
locale (pentru secia sau spitalul respectiv). n linii generale se consider c PVM
survenit n primele 4-5 zile dup IOT are probabilitate mai mare de a nu se datora
germenilor multirezisteni (GMR) comparativ cu cele aprute mai trziu n
evoluie.
Dintre factorii de risc pentru prezena GMR, cel mai important este utilizarea
anterioar de antibiotice. Aceasta poate duce fie la selecia unor tulpini multirezistente ale unor patogeni comuni (de ex. stafilococul meticilino-rezistent SMR
- sau enterobacterii secretoare de -lactamaz) fie la implicarea unor patogeni cu
rezisten intrinsec (Pseudomonas aeruginosa, specii de Acinetobacter). Utilizarea frecvent a -lactamidelor (n special cefalosporine de generaia a III-a) pare a
fi principalul factor de selecie a SMR i a tulpinilor secretoare de lactamaze.
202

Tratamentul empiric
Tratamentul empiric al PVM va fi iniiat dup recoltarea secreiilor traheobronice ori de cte ori situaia clinic a pacientului o permite. Tratamentul empiric
recomandat ine seama n principal de prezena sau nu, la momentul diagnosticului,
a factorilor de risc pentru infecia cu GMR. n plus, se consider c infeciiile cu
germeni atipici, anaerobi, virusuri i fungi sunt rare i nu este recomandat terapia
de rutin mpotriva acestora.
 n cazul absenei factorilor de risc pentru GMR schemele recomandate
sunt:
Ceftriaxon 2 g/zi i.v.
sau
Fluorquinolone:
- norfloxacin 400 mg i.v/zi;
- ciprofloxacin 400 mg la 8 ore i.v;
- levofloxacin 750 mg i.v/zi
sau
Ertapenem 1 g/zi i.v;
sau
Ampicilin-Sulbactam 3 g la 6 ore i.v.
 Atunci cnd exist factori de risc pentru GMR schemele recomandate
constau n tripl terapie:
Ceftazidim 2 g la 8 ore i.v. sau Cefepim 2g la 8 ore i.v. sau
Piperacilin-Tazobactam 4,5 g la 6 ore i.v. sau Meropenem 1g la 8
ore i.v. sau Imipenem 500mg la 6 ore i.v.
PLUS
Gentamicin 7 mg/Kgc/zi i.v. sau Amikacin 20 mg/Kgc/zi i.v.
sau
Ciprofloxacin sau Levofloxacin
PLUS
Vancomicin 15 mg/Kgc la 12 ore i.v. sau Linezolid 600mg la 12 ore
i.v.
n cazul pacienilor la care nu exist factori de risc pentru infecia cu SMR,
terapia empiric este cu un singur antibiotic. Pentru pacienii la care aceti factori
de risc exist, se recomand tripl terapie cu 2 antibiotice antipseudomonas i un
antibiotic mpotriva SMR. Pentru pacienii alergici la lactamide, acestea pot fi
nlocuite cu Aztreonam (2 g la 68 ore i.v.).
Se recomand ca la pacienii care au primit recent antibiotice (n ultimele 3
luni), terapia empiric s fie ajustat astfel nct s se recurg la un antibiotic din
alt clas (spre ex. polimixina sau colistinul pot fi recomandate la pacienii cu
infecie cu bacili gram negativi multirezisteni, care au primit fluorquinolone).
203

Aerosolizrile cu antibiotice pot crete concentraia antibioticului la nivelul cilor


respiratorii, ceea ce ar putea fi util, n special n cazul infeciilor cu germeni pentru
care s-a identificat concentraia inhibitorie maxim sistemic mare.
n cazul administrrii iniiale a unui tratament empiric este esenial s se
realizeze o diminuare a numrului de antibiotice utilizate odat obinute rezultatele
microbacteriologice, n conformitate cu rezistena germenilor identificai.
Odat ce starea clinic s-a ameliorat, pacientul este stabil hemodinamic i tolereaz medicaia oral, se va realiza trecerea la terapia oral. Medicaia oral
administrat va fi recomandat n funcie de profilul de susceptibilitate al
germenilor indicat de antibiogram. n cazul n care agentul patogen nu a fost identificat, antibioticul oral va fi fie acelai ca cel administrat parenteral fie un agent
din aceeai clas care realizeaz o penetrare pulmonar corespunztoare.

Tratamentul specific
n situaiile n care diagnosticul microbiologic este disponibil se va realiza o
ajustare a terapiei antibiotice n conformitate cu datele furnizate de acesta. Se
consider c pentru pacienii cu infecie cu GMR, regimul antibiotic poate fi
diminuat la 2 antibiotice n mai mult de un sfert dintre cazuri i la 1 antibiotic n
aproximativ jumtate dintre cazuri, astfel nct numai o minoritate de pacieni
necesit tripl terapie de lung durat (probabil infecii polimicrobiene).
Principala controvers n privina tratamentului unei PVM este dat de
necesitatea sau nu a terapiei combinate n cazul infeciei cu Pseudomonas aeruginosa. Nu exist studii randomizate care s fi demonstrat superioritatea terapiei
combinate asupra monoterapiei contra Pseudomonas. Argumentele cel mai adesea
invocate n favoarea terapiei combinate se refer la poteniala lor aciune sinergic
i la reducerea riscului de dezvoltare a rezistenei la tratament.

Evoluie. Durata tratamentului


Ca i n cazul pacienilor cu PC, la toi pacienii cu PAIS se va face o prim
evaluare clinico-biologic la 72 ore de la iniierea terapiei. Deoarece n majoritatea
situaiilor se produce o deteriorare iniial a imaginii radiologice, examenul imagistic nu este necesar pentru evaluare n cazul n care evoluia clinic este favorabil.
Totui, dat fiind dificultatea evalurii clinice a pacienilor ventilai mecanic, se
accept ca metod util de evaluare examenul radiologic periodic la intervale de
cteva zile. n cazul evoluiei favorabile, examenele radiologice ulterioare vor fi
spaiate (peste 4 sptmni).
Durata tratamentului antibiotic trebuie stabilit n funcie de rspunsul clinic.
Numeroase studii au artat lipsa de superioritate n termeni de mortalitate i
reinfecie n cazul tratamentului prelungit (15 zile) comparativ cu 7 zile de trata204

ment i n plus creterea probabilitii de selecie a GMR n cazul reinfeciei la


pacienii cu tratament antibiotic prelungit. O excepie de la aceast recomandare o
constituie infecia cu Pseudomonas aeruginosa, caz n care terapia optim recomandat este de ~15 zile .
Recomandrile n privina duratei tratamentului ar putea fi astfel rezumate:
n situaia de ameliorare clinic la 72 ore i izolarea agentului patogen se
va face o trecere la terapia antibiotic indicat, asfel nct s se realizeze o durat
total a tratamentului de 7 zile; n cazul infeciei cu Pseudomonas aeruginosa
durata recomandat este de 15 zile. Dac starea clinic s-a ameliorat, dar nu s-a
identificat agentul patogen, se recomand ngustarea spectrului antibiotic prin scoaterea din schema de tratament a mediacamentelor anti-SMR i anti Pseudomonas.
n cazul n care nu exist ameliorare clinic la 72 ore i agentul etiologic a
fost identificat, se va realiza trecerea la terapia antibiotic recomandat de antibiogram, precum i cercetarea prezenei unor posibile complicaii.
Eecul terapiei n cazul PVM este relativ comun (40% pentru SMR tratat cu
vancomicin i 50% pentru Pseudomonas indiferent de regimul terapeutic). Terapia
antibiotic empiric larg, n principiu, limiteaz riscul unui tratament inadecvat.
Lipsa de rspuns a PVM la tratament este greu de diagnosticat, situaiile ce trebuie
luate n considerare n aceste cazuri cuprinznd o nou suprainfecie, prezena unei
infecii extrapulmonare primare sau secundare infeciei pulmonare, precum i
posibila toxicitate medicamentoas. Deteriorarea scorului clinic n evoluie ar putea
fi o metod de evaluare a rspunsului, un scor mai mare sau persistent la aceeai
valoare pentru mai mult de 3 zile indicnd o probabilitate mare de eec terapeutic.
Se consider c cel mai sensibil component din scorul clinic n acest sens este
deteriorarea oxigenrii.

Complicaii i prognostic
PVM este asociat cu mortalitate semnificativ, riscul de deces atribuit fiind de
2 ori mai mare la pacienii ventilai mecanic care au dezvoltat pneumonie dect la
cei la care infecia pulmonar a fost absent. Prelungirea duratei ventilaiei mecanice este cea mai frecvent complicaie a PVM - n majoritatea studiilor aproximativ o sptmn adiional de ventilaie mecanic. Alte complicaii, rare, sunt
pneumonia necrotizant (n infecia cu Pseudomonas aeruginosa) i hemoragia alveolar.
n cazul PN neasociate ventilaiei mecanice mortalitatea este mult mai mic
dect n cazul PVM, cel mai probabil datorit nealterrii mecanismelor de aprare
ale gazdei i absenei factorilor de risc atribuii prezenei sondei endotraheale.

205

IX. SUPURAIILE BRONHOPULMONARE


ABCESUL PULMONAR
Daniela Barto
Abcesul este o leziune inflamatorie localizat, cu necroz parenchimatoas
care realizeaz o cavitate cu coninut purulent. Acesta este consecina unei infecii
cu germeni piogeni, de obicei anaerobi, care s-a produs fie n parenchimul pulmonar anterior indemn (abces primitiv), fie n cel afectat de o suferin preexistent
(abces pulmonar secundar).
Abcesul pulmonar primitiv este mai frecvent la brbai, n aproximativ 70 %
din cazuri, mai ales la cei cu vrste de 35-55 ani. Abcesul pulmonar este o supuraie mai mult sau mai puin localizat (de obicei la nivelul unui segment pulmonar)
spre deosebire de supuraiile difuze de tipul gangrenei pulmonare, care are caracter
extensiv i afecteaz teritorii mari de parenchim (de regul depete un lob pulmonar).

Etiopatogenie
n era pre-antibiotic majoritatea cazurilor de abces pulmonar erau o complicaie a pneumoniei i aveau drept agent cauzal Streptococcus pneumoniae. n prezent
90% din abcesele pulmonare sunt cauzate de bacterii anaerobe: Bacteroides,
Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Veillonella. Bacteriile aerobe frecvent asociate celor anaerobe n determinismul abcesului pulmonar sunt: Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Stafilococul auriu
i, mai rar, Escherichia coli. n mod excepional, unele specii de Actinomyces,
Entamoeba histolytica sau Legionella pot cauza i ele abcese pulmonare.
Factorii favorizani au rol important n apariia abcesului pulmonar i sunt
reprezentai de:
Frigul acioneaz prin scderea rezistenei generale a organismului i prin
vasoconstricie local care face posibil exacerbarea agresiunii florei bacteriene;
Existena unei surse de ageni infecioi: sinuzite, tumori laringiene infectate, bronite cronice, broniectazii, cancer suprainfectat;
206

Suprimarea sau deprimarea mecanismelor de autoaprare local prin stri


de incontien (com, anestezie, epilepsie, ebrietate), paralizie laringian,
tulburri de deglutiie (cancer esofagian, achalazie), intervenii chirurgicale
toracice sau abdominale;
Boli periodontale - acestea se asociaz n proporie ridicat cu abcesul
pulmonar. Din acest motiv un abces pulmonar la un pacient edentat presupune existena unei leziuni obstructive bronice sau o embolie septic
pulmonar;
Existena unor stenoze bronice tumorale, inflamatorii sau cicatriciale;
Obstrucie mecanic prin cheaguri de snge, puroi, fragmente tisulare care
pot complica o extracie dentar sau amigdalectomia;
Stri de caren a aprrii generale antiinfecioase legate de vrsta naintat, debilitate, caexie, diabet, alcoolism cronic, imobilizare prelungit.
Condiia predispozant cea mai important pentru un abces pulmonar este
aspiraia. Din acest motiv abcesul pulmonar este cel mai frecvent localizat n segmentul posterior al lobului superior drept, mai rar n cel stng i n segmentul apical al lobilor inferiori.

Morfopatologie
Abcesul pulmonar reprezint un stadiu evolutiv relativ avansat al unui proces
pneumonic. Procesul inflamator caracteristic condensrii pneumonice capt o pronunat tendin spre necroz i ramolire, cu o bogat component exudativ. Abcesul pulmonar acut n faza sa iniial este o colecie purulent, delimitat de esut
pulmonar densificat, inflamator. Dupa nceperea evacurii masei tisulare necrozate
i transformate purulent, rezult o cavitate neoformat. Abcesul pulmonar este
constituit din 3 elemente:
Membrana piogen - constituit din:
- esut necrotic n care se afl resturi de parenchim pulmonar amestecate
cu leucocite mai mult sau mai puin alterate;
- depozite de fibrin, alveolit fibrinoas i/sau purulent, zone de esut
de granulaie i fibroscleroz;
- vascularizaia din perete este aproape constant afectat de tromboze.
Cavitate neregulat care conine puroi.
Reacie periferic parenchimatoas.
Epiteliul bronic este infiltrat i edemaiat. Lumenul bronic este parial obstruat i acoperit cu secreii purulente. Leziunile bronice stenozante determin apariia unor mecanisme de supap ce balonizeaz abcesul.
n stadiile avansate de evoluie, peretele abcesului este subire i are o marcat
tendin la organizare fibroas. n parenchimul pulmonar pericicatricial apar traciuni i decalibrri bronice ce duc la apariia broniectaziilor. Abcesul pulmonar
207

poate fi unic sau mai rar multiplu. n forma gangrenoas apar escare, sfaceluri i
caverne. Procesul este extensiv, fr tendin de circumscriere, putndu-se extinde
de la un lob la altul.

Manifestri clinice
Debutul poate fi:
subacut
- cu manifestri de tip pseudogripal (febr sau stare subfebril, alterarea
strii generale) avnd o durat de 7-10 zile
acut
- fiind similar cu debutul unei pneumonii bacteriene acute (frison, febr,
durere toracic, tuse iniial fr expectoraie apoi cu expectoraie
mucopurulent)
brutal
- sugereaz o pneumonie acut grav, forma toxic, asociind rapid bronhoree purulent abundent i hemoptizii recurente
cu insuficien respiratorie acut
- atunci cnd supuraia parenchimatoas a erodat pleura visceral i s-a
extins la spaiul pleural realiznd astfel un piopneumotorax spontan
secundar
n perioada de stare se disting 3 faze anatomo-clinice:
1. Faza de constituire
Corespunde clinic unei pneumonii acute cu sindrom de condensare;
Stare subfebril ce poate evolua pn la o stare febril (39-40) n faza de
abces constituit. Febra are caracter neregulat, curba termic avnd o evoluie invers fa de cea a expectoraiei mucopurulente;
Tuse i expectoraie muco-purulent n cantitate redus, nefetid. Dup
cteva zile tusea devine mai frecvent, apar accese prelungite i sputa piohemoragic.
2. Faza de deschidere n bronhii
Are loc dup 5-15 zile de evoluie;
Respiraia bolnavului devine urt mirositoare halen fetid;
Expectoraia purulent crete cantitativ (100-500ml/zi) i este fetid;
Evacuarea poate fi:
- Unic: evacuare masiv de puroi (vomic);
- Vomica fracionat: evacuare dup accese repetate de tuse la intervale
relativ egale (20-40ml pentru fiecare episod).
Dup eliminarea puroiului febra scade, iar starea general se amelioreaz.
3. Faza de drenare a cavitii supurate
208

Astenie fizic, paloare, transpiraii, inapeten, stare febril sau subfebril;


Expectoraie purulent n cantitate variabil (10400 ml/zi);
Hemoptizii frecvente.
Examenul fizic al bolnavului arat o stare de nutriie deficitar, paloare tegumentar. La examenul aparatului respirator se poate decela o zon de condensare
cu submatitate, frecturi pleurale, raluri crepitante i subcrepitante. Bolnavul poate
prezenta hipocratism digital n cazul abceselor pulmonare vechi sau poate regresa
odat cu vindecarea abcesului. Per ansamblu semnele fizice ale abcesului pulmonar
sunt necaracteristice.

Examenele paraclinice
Radiografia pulmonar
Datorit evoluiei relativ subacute a bolii, aspectul radiologic poate fi diferit n
funcie de stadiul de evoluie al abcesului pulmonar. n practic este deseori
necesar repetarea radiografiei toracice pentru a surprinde evoluia abcesului i
pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Apariia imaginii radiologice tipice de
cavitate cu nivel hidro-aeric poate fi ntlnit la 7-10 zile de la debut.
Faza de constituire:
- Opacitate intens, slab delimitat, cu form aproximativ rotund;
- Ocup un segment sau un lob pulmonar. Plmnul drept este mai frecvent afectat. Localizarea favorit pentru abcesul pulmonar este segmentul superior al lobului inferior sau segmentul posterior al lobului superior. Evoluia rapid a unei imagini de condensare pulmonar spre o cavitate sugereaz i infecie cu germeni anaerobi. n ultimele cazuri se deceleaz i revrsat lichidian care n cazul abcesului pulmonar este empiem pleural.
Cavitate cu nivel hidro-aeric (Figura 1)
- Aspectul tipic al abcesului pulmonar;
- Cavitate cu perete relativ gros, uor neregulat;
- Form ovoidal/sferoidal;
- Dimensiuni variabile;
- Uneori este vizibil bronhia de drenaj.

209

Figura 9.1. Abces pulmonar: cavitate cu perei neregulai (sgeata alb),


cu nivel hidro-aeric n interior (sgeata neagr).
Examene de laborator
Leucocitoz (>20.000/mm3) cu neutrofilie;
Anemie secundar procesului infecios cronic;
Examen de sput: conine leucocite alterate (puroi), fibre elastice (absente
n sputa broniectaticului), germeni anaerobi la examenul bacteriologic;
VSH, fibrinogen i PCR crescute;
Hemoculturile pot fi pozitive (dac sunt recoltate naintea antibioterapiei);
n cazul n care un abces pulmonar se complic cu un empiem, poate fi
util i analiza bacteriologic a lichidului pleural.
CT pulmonar
Aduce imformaii utile privind localizarea i dimensiunile abcesului;
Permite diferenierea ntre un abces pulmonar periferic i un empiem pleural latero-toracic cu nivel hidro-aeric prin fistul bronho-pulmonar;
Util i n urmrirea evoluiei sub tratament.
Bronhoscopia
Este obligatorie la bolnavii de peste 45 ani;
Arat modificri locale de tip congestiv la nivelul mucoasei bronice;
Util pentru a recolta prin lavaj bronho-alveolar probe necesare pentru
examenul bacteriologic (sputa poate fi contaminat cu germeni anaerobi de
la nivelul cavitii bucale).

210

Figura 9.2. Abces pulmonar aspect CT (este vizibil reacia parenchimatoas din
jur ct i bronhia de drenaj a abcesului)

Diagnosticul
n prima etap trebuie precizat dac este vorba despre un abces sau nu, iar
ulterior trebuie fcut diferenierea ntre un abces pulmonar cu germeni anaerobi i
abcedarea unei infecii cu germeni aerobi. Pentru diagnosticul pozitiv se vor lua n
consideraie:

semnele de prezumie:
- episod anamnestic relevant pentru o posibil aspiraie a coninutului
gastric (com, anestezie general, epilepsie, ebrietate, intervenii chirurgicale n sfera ORL, etc.);
- prezena unor surse endogene de bacterii anaerobe (dentare, urogenitale, intestinale);
- leziuni necrotice cavitare cu bronhoree purulent.
semne de certitudine:
- sputa fetid;
- examen bacteriologic al sputei sugestiv;
- rspuns la antibioterapie.

n a doua etap trebuie precizat dac este un abces pulmonar primitiv sau
secundar unui proces patologic preexistent. Acest lucru este necesar pentru abordarea terapeutic ulterioar. n primul caz este suficient antibioterapia, n timp ce
pentru abcesele secundare este necesar s se intervin i pentru tratarea cauzei favorizante. Tot n aceast etap se vor evidenia factorii favorizani:
211

Alcoolism acut, accident vascular cerebral, com, anestezie general, intoxicaii cu sedative;
Focare septice la distan intervenii chirurgicale recente (punct de plecare al unor diseminri septice pulmonare).

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
Semne clinice generale: febr, transpiraii, paloare, astenie, scdere ponderal;
Tuse cu expectoraie purulent eventual sub form de vomic purulent
(cheia diagnosticului clinic de abces pulmonar);
Examenul fizic poate fi irelevant abces cu localizare central sau poate
arta semne de condensare pulmonar (matitate/submatitate, raluri crepitante, suflu cavitar/amforic ntlnit foarte rar);
Examenul radiologic pulmonar: opacitate dens de tip pneumonic difuz
conturat, n centrul creia se vede o imagine hidro-aeric cu nivel lichidian n partea decliv. Abcesul este n general unic, cu dimensiuni de 4-5
cm;
Probe biologice cu sindrom inflamator prezent (leucocitoz, VSH, fibrinogen i proteina C reactiv crescute);
Examen de sput cu fibre elastice prezente i prezena de germeni la examenul bacteriologic.
Peste 50% din cazuri sunt reprezentate de abcesele pulmonare secundare unor
afeciuni preexistente:
stenoze bronice (supuraie retrostenotic) date de: cancer, metastaze pulmonare, corpi strini endobronici, tumori bronice benigne, stenoze bronice tuberculoase);
chisturi pulmonare: hidatice, bronhogene;
dilataii bronsice - abcese peribroniectatice;
malformaii congenitale - chisturi congenitale.

Diagnosticul diferenial
Pentru majoritatea cazurilor diagnosticul de abces pulmonar nu pune probleme
deosebite. Uneori ns manifestrile clinice nu sunt att de evidente, iar bolnavului
i se deceleaz o imagine hidroaeric care pune probleme diagnostice. Conform
Fraser i Par - 1978 substratul anomaliilor radiologice de tip cavitar poate fi:

212

1. Infecii:
- Pneumonie abcedat (stafilococ, Klebsiella, fungi);
- Embolie septic sau infarct pulmonar suprainfectat excavat;
- Leziuni chistice infectate (bule de emfizem, chiste posttraumatice,
chiste broniectatice);
- Infecii parazitare (Entamoeba histolytica).
2. Tumori: cancer bronhopulmonar excavat
3. Anomalii de dezvoltare: chist bronhogenic
4. Boli vasculare:
- Infarct pulmonar excavat;
- Granulomatoza Wegener.
5. Pneumoconioze: placard silicotic excavat
6. Sarcoidoza: cavern sarcoidotic
n practica curent o problem deosebit o reprezint diferenierea de
tuberculoza pulmonar cavitar care se poate suprainfecta cu germeni anaerobi. n
acest caz este necesar s se fac determinri repetate pentru evidenierea BK n
sput.

Evoluie
n condiiile unui tratament corect, 80% din pacienii cu abces pulmonar se
vindec fr sechele. Dac dup 8-12 sptmni vindecarea nu s-a produs se
consider c abcesul a intrat n faza de cronicizare cnd proliferrile conjunctive
scleroase limiteaz procesul transformndu-l n pioscleroz.

Complicaii
Complicaiile pot fi:
Pulmonare:
Hemoptizia - cea mai frecvent i mai persistent;
Pleurezia purulent (empiemul) ca urmare a extinderii procesului supurativ
la nivelul pleurei;
Mediastinit supurat - extinderea procesului infecios la nivelul mediastinului;
Supuraii subfrenice;
Infecii respiratorii cu evoluie spre cord pulmonar cronic.
La distan:
Metastaze septice pe cale sanguin cu formare de abcese n diverse organe
(ficat, creier);
Amiloidoza;
Tulburri digestive datorit ingestiei permanente de material purulent.
213

Tratament
Msurile terapeutice clasice precum repausul la pat, hidratarea corespunztoare, fluidifiantele secreiei bronice, drenajul postural sunt nc de actualitate i sunt absolut obligatorii n faza acut a bolii.
1. Tratamentul medical
Antibioterapia
Se folosesc antibiotice cu spectru larg, toxicitate redus, penetraie bun n
focarele necrotice i cost redus.
1. Penicilina G aciune bactericid, activ pe majoritatea speciilor anaerobe. Se administreaz n doza de 10-20 mil UI/zi, n 2 prize, timp de 6-8
sptmni. n caz de evoluie favorabil dozele se pot reduce dup 10-14
zile.
2. Metronidazol - aciune bactericid, bine tolerat. Doza este de 2g/zi, 3-4
prize pe zi, i.v.
3. Clindamicin - aciune dominant bacteriostatic. Doza este de 2-4 g/zi, 3-4
prize, i.v.
4. Cloramfenicol - antibiotic cu aciune bacteriostatic, toxic hematologic
(anemii aplastice). Este puin utilizat din cauza toxicitii hematologice.
Doza este de 3-4 g, oral sau i.v., n 4 prize.
5. Betalactamine cu spectru larg
- Carbenicilina 6-30 g n 3 prize i.v.
- Ticarcilina 15 g i.v. n 3 prize
- Mezlocilina 15-18 g i.v. n 3 prize
6. Cefoxitina - este singura cefalosporin activ pe germenii incriminai n
etiologia abcesului pulmonar. Doza zilnic este de 3-6 g/zi, 3 prize, i.v.
7. Tienamicina - are un spectru ultra larg. Se administreaz n doza de 1-2
g/zi, 3 prize, i.v.
8. Imipenem - 1-2 g/zi, n 3 prize.
Dup 10-14 zile de tratament intensiv, n caz de rspuns favorabil, dozele se
pot reduce, trecndu-se la medicaie oral n dozele uzuale. Durata tratamentului
este de 3-6 sptmni. Criteriile eficacitii tratamentului sunt: dispariia bronhoreei purulente i a fetiditii sputei i reducerea cavitilor (nchiderea complet
apare dup 1-2 luni).
n cazurile grave se utilizeaz asociaii de antibiotice: Penicilina G +
Metronidazol + Aminoglicozide (Gentamicin, Tobramicin, Amikacin).
2. Drenajul focarelor supurative
Se practic drenajul postural pentru a preveni retenia puroiului n focarele
supurative. n cazul n care drenajul postural nu e eficient se practic bronho214

aspiraia. Aceasta trebuie efectuat doar n cazurile cu evoluie nefavorabil sub


tratament antibiotic, deoarece exist riscul contaminrii parenchimului pulmonar
sntos cu secreii purulente.
3. Tratamentul chirurgical
Se practic n abcesele pulmonare cronicizate dup 3-6 luni de tratament ineficace. De obicei se practic rezecii lobare (lobectomii), mai rar segmentare sau pulmonare (pneumonectomii).

Prognostic
n era preantibiotic mortalitatea era de 30-40%. n ultimele decenii, abcesul
pulmonar pstreaz o gravitate redutabil avnd o letalitate 5-15% pentru bolnavii
cu abces primitiv. Bolnavii cu cancer pulmonar i abces pulmonar secundar au o
mortalitate de 70%.
Elementele de prognostic nefavorabil sunt:
- Simptomatologie clinic de peste 8 sptmni;
- Cavitatea abcesului > 6 cm;
- Pneumonie poliabcedat;
- Vrsta naintat;
- Imunodepresie.

215

X. BRONIECTAZIILE
Daniela Barto
Broniectazia definete o afeciune cronic, congenital sau dobndit, caracterizat din punct de vedere morfologic printr-o dilatare anormal i permanent a
bronhiilor de calibru mediu (>2 mm diametru) datorat distrugerii componentelor
elastice i musculare ale peretelui bronic i care are drept manifestri clinice tusea cronic i expectoraia mucopurulent.

Epidemiologie
Incidena i prevalena bolii nu sunt cunoscute cu exactitate. Boala era mai
frecvent n era preantibiotic cnd reprezenta i o cauz de mortalitate. La ora
actual prevalena bolii difer n funcie de ar, fiind mai ridicat n rile n curs
de dezvoltare. De asemenea se remarc o uoar preponderen a bolii la femei i la
persoanele vrstnice. Incidena n scdere a bolii a fost pus pe seama introducerii
pe scar larg a antibioticului i pe politicile de vaccinare (anti-rujeolic, anti-pertusiv, anti-gripal etc.).

Morfopatologie
Procesul broniectatic afecteaz bronhiile de mrime mijlocie cu extindere
ctre bronhiile distale i bronhiole. Este vorba de o dilataie anormal a acestor
bronhii, al cror lumen este plin cu secreii purulente. Substratul anatomic major al
acestor modificri de calibru bronic este inflamaia cronic a peretelui bronic
care duce n final la distrugerea componentelor elastice. La nivelul mucoasei
bronice se descriu edem, ulceraii i zone cu neovascularizaie. Glandele mucoasei
bronice sunt dilatate, iar esutul muscular neted iniial este hipertrofiat, pentru ca
n formele severe de boal s se atrofieze. esutul pulmonar din jurul bronhiilor
dilatate exercit o for contractil care le tracioneaz i accelereaz dilatarea.
Microscopic broniectazia se asociaz cu o diminuare a numrului de cili, cu
metaplazie cuboidal i scumoas, hiperplazie a glandelor bronice i hiperplazie
216

limfoid. La nivelul peretelui bronic se afl un infiltrat inflamator format din


neutrofile, limfocite i monocite. La nivelul submucoasei bronice capilarele sunt
dilatate uneori cu aspect angiomatos. Exist frecvente anastomoze ntre circulaia
sistemic i pulmonar (ruperea acestora n cursul efortului de tuse poate explica
hemoptiziile).
Stratul mioelastic are leziuni mari, ireversibile (muchii sunt atrofiai, tunica
elastic este aproape disprut, iar numrul de cartilaje este redus).
Broniectaziile pot fi unilaterale n 70% din cazuri sau bilaterale n 30% din
cazuri. Localizarea cea mai frecvent a procesului broniectatic este la nivelul lobilor inferiori, lobul inferior stng fiind de 3 ori mai frecvent afectat dect lobul inferior drept, aceasta datorndu-se probabil posibilitilor diferite de drenaj a secreiilor bronice.

Fiziopatologie
Pentru producerea unei broniectazii este nevoie de dou elemente:
- injurie de tip infecios;
- un drenaj deficitar al secreiilor bronice, obstrucii ale cilor aeriene sau
un deficit de aprare al gazdei.
Infeciile recurente stau la baza majoritii cazurilor de broniectazie. Exist un
numr crescut de neutrofile la nivelul mucoasei bronice care acioneaz fie prin
intermediul interleukinei-8 mpreun cu proteazele eliberate de agenii patogeni fie
sunt inactive neputnd proteja astfel mucoasa bronic de agresiunea bacterian.
Infeciile de ci aeriene i colonizarea bacterian nu sunt suficiente pentru a produce broniectazii ci trebuie s li se adauge obstrucia bronic, un deficit de drenaj al
secreiilor sau o scdere a imunitii generale urmat de infecie.
n general microorganismele care determin infecia duc la eliberarea de
endotoxine i de enzime proteolitice care fac ca inflamaia mucoasei bronice s fie
practic permanent. Polinuclearele activate elibereaz enzime proteolitice - elastaz
neutrofilic - cu rol n ntreinerea procesului inflamator. Aceste modificri alturi
de elementul obstructiv constituie elementele patogeniei n producerea dilataiei
bronice.
Broniectazia determin la rndul ei suprimarea esutului pulmonar funcional
i creterea spaiului mort respirator (la nivelul dilataiilor nu se realizeaz schimbul gazos, iar alveolele tributare sunt hipoventilate). Hipoventilaia existent va antrena hipoxia, care la rndul ei va duce la declanarea refluxului alveolo-capilar.
Acesta va crea bazele hipertensiunii pulmonare, care n timp va duce la decompensarea cordului drept.

217

Etiologie
Elementele care pot induce apariia broniectaziilor sunt uneori greu de
identificat. Potrivit unor studii statistice efectuate cauza broniectaziilor a putut fi
stabilit n procente ce au variat de la 42% la 74%. Factorii etiologici cel mai des
implicai n producerea broniectaziilor sunt:
a. factorul infecios: procesele infecioase determinate cel mai adesea de
microorganisme: (Klebsiella, stafilococul, diplococul pneumoniae, Haemophilus
influenzae) mucusul secretat n exces poate obtura lumenul bronic, ducnd
treptat la dilataii bronice.
Infecia cu Mycobacterium avium este frecvent asociat cu dezvoltarea de
broniectazii.
Broniectazii apar frecvent i la cei care n copilrie au avut tuse convulsiv
(infecie cu Bordetella pertussis) sau afectare pulmonar n cadrul rujeolei.
Infecia tuberculoas ocup un loc aparte deoarece ea intervine n producerea
broniectaziilor prin retracii i fibroz cicatricial inclusiv stenoze cicatriciale.
b. factorul obstructiv: obstrucia bronic este urmat de apariia
broniectaziilor localizate. Aceast obstrucie de ci aeriene poate fi dat de corpi
strini, leziuni obstructive intraluminale (tumori benigne sau maligne) sau leziuni
obstructive extrinseci (tumori, adenopatii).
Indiferent de cauza obstruciei se produce o acumulare de secreii care ulterior
prin presiunea pe care o exercit asupra pereilor bronici determin dilatarea acestuia.
c. factorul imunologic (de aprare). n acest caz broniectazia se manifest n
general din copilrie putnd fi vorba de o cauz local: dischinezie ciliar sau de
cauz general, hipogamaglobulinemie sau tratament imunosupresor prelungit.
Dischinezia ciliar primitiv are un pattern autosomal recesiv, fiind vorba de
o afectare la nivelul a trei gene: DNI1, DNAH5 i DNAH11. Ca urmare, apare o
modificare a proteinelor structurale necesare fucionalitii ciliare. Boala a fost
descris nc din 1933 de ctre Kartagener care a definit triada: situs inversus,
broniectazie i polipoz nazal sau sinuzit recurent.
Hipogamaglobulinemia: deficitul de IgA i IgB (subclasele IgG-G2 i IgG-G4)
s-au asociat frecvent cu apariia broniectaziilor secundare unor infecii respiratorii
recurente. Un diagnostic precoce i administrarea de imunoglobuline i.v. au sczut
semnificativ rata infeciilor i au prevenit broniectaziile.
d. Fibroza chistic este o cauz frecvent de broniectazie n unele ri
dezvoltate i n SUA. Este o afeciune autozomal recesiv cu defect genetic la
nivelul perechii 7 de cromozomi. Boala se caracterizeaz prin alterarea transportului clorului la nivelul membranelor glandelor mucoase i seroase. Aparatul
218

respirator este sever afectat, n principal prin bronhopneumopatie cronic


obstructiv, la care se pot asocia sinuzita i broniectaziile. Diagnosticul se
stabilete efectund testul sudorii (urmat eventual de teste genetice) la care se deceleaz o concentraie crescut de NaCl n transpiraie (> 60 mmol/l).
e. Leziuni produse de aspiraia sau inhalarea de substane toxice. Inhalarea
de gaze corozive (dioxid de sulf, amoniac) sau aspiraia recurent de secreie
gastric acid poate determina ca urmare a inflamaiei pe care o induce apariia
broniectaziei.
f. Sindromul Young reprezint o combinaie ntre infecia sino-pulmonar
(sinuzita i broniectazia) i azoospermie. Diagnosticul se pune cel mai adesea
atunci cnd sunt evaluate cauzele de infertilitate. n acest caz nu s-au evideniat
nc mutaii genetice, testul sudorii este negativ i nu asociaz afectare pancreatic.
g. Aspergiloza alergic bronhopulmonar apare n general ca o complicaie
a astmului bronic persistent sau o afectare concomitent a clearance-lui mucociliar. Caracteristic este o eozinofilie local i sistemic i un nivel crescut de
anticorpi anti-Aspergillus fumigatus (IgG si IgE).
h. Alte cauze:
- poliartrita reumatoid poate asocia broniectazii ntr-un procent de 2035%, ns mecanismul prin care acestea apar nu este cunoscut;
- sindromul Sjgren se asociaz cu broniectazia probabil datorit unei vscoziti crescute a secreiilor ceea ce face ca eliminarea lor s fie dificil.
Se ntlnesc frecvent atelectazii i distrucii ale peretelui bronic;
- colita ulceroas se poate asocia cu broniectazia printr-un mecanism de
producere necunoscut;
- deficit de 1-antitripsin se poate asocia ntr-un procent redus cu broniectazii, principala manifestare clinic a bolii fiind emfizemul panacinar;
- fumatul nu s-a dovedit a fi n legatur direct cu apariia broniectaziilor.
Cu toate acestea, fumatul agraveaz evoluia bronectaziilor deja formate.
Se poate concluziona c broniectaziile pot fi congenitale sau dobndite. Broniectazii congenitale apar n caz de:
traheo-bronhomegalii;
sindrom Williams-Campbell (caracter familial) prin deficitul sau absena
cartilajului bronic care determin dilataii bronice generalizate cu o dinamic bronic mult alterat;
sindromul Kartagener;
sindromul Mounier-Kuhn asociaz bronectazii i etmoidit;
deficitul de 1-antitripsin;
hipogamaglobulinemie.
219

Manifestri clinice
Debutul bolii este n majoritatea cazurilor insidios, broniectaziile neinfectate
rmnnd mult vreme nemanifeste clinic. Alteori debutul este marcat de o manifestare acut, de tip bronit sau viroz respiratorie, dup care tusea devine productiv, se accentueaz i se permanentizeaz. Debutul poate fi i printr-o hemoptizie.
Broniectazia are drept manifestri clinice:
tusea poate fi uoar sau persistent. De regul ea este intermitent n
cursul zilei i devine suprtoare dimineaa cnd, odat cu schimbarea poziiei, secreiile acumulate n cursul nopii se mobilizeaz i ajung n zonele reflexogene
tusigene;
expectoraia este simptomul dominant, fiind de multe ori abundent. n
puseele supurative cantitatea de sput poate ajunge la 500 ml/zi. n mod obinuit
cantitatea de sput variaz ntre 100 i 300 ml/zi. Sputa este eliminat n special
dimineaa la schimbarea poziiei (toaleta bronic matinal). Aspectul sputei este
dominant purulent, depunndu-se n vasul de colectare n trei straturi: inferior purulent (puroi i detritusuri celulare); mijlociu - mucos; superior - seros.
Sputa este inodor i conine germeni gram(+) sau gram(-) i poate deveni
fetid dac exist caviti cu drenaj inadecvat n care prolifereaz flora anaerob.
hemoptizia este ntlnit la aproximativ 50% din cazuri, avnd o amploare variabil, de la sput cu striuri sanguine pn la hemoptizii mari, grave care pot
fi fatale.
dispneea este o manifestare rar ntlnit care survine fie la pacienii cu
forme extensive de broniectazii fie n cursul episoadelor de suprainfecie.
pneumoniile recidivante apar ca urmare a episoadelor inflamatorii i se
manifest printr-o exacerbare a simptomelor la care se adaug febra, alte-rarea strii generale i accentuarea dispneei.
Examenul clinic obiectiv este srac i necaracteristic n contrast cu simptomele
pacientului. La examenul pulmonar se pot constata semnele unui sindrom de condensare aprut prin fibrozarea parenchimului peri-broniectatic sau semnele unei
reacii pleurale scleroase sau lichidiene.
Se pot ausculta raluri subcrepitante sau raluri sibilante pe suprafee limitate.
Hipocratismul digital este prezent ntr-o proporie de 20% din cazuri.

Examenul paraclinic
Radiografia pulmonar poate fi normal chiar n prezena broniectaziilor
sau apar modificri necaracteristice. Alteori apar o serie de modificri care pot
sugera prezena bronectaziilor:
atelectazii liniare;
imagini alveolare n plaj sau n pete n regiunea bazal;
220

accentuarea desenului peribronhovascular la bazele pulmonare;


imagini hidroaerice;
opaciti nodulare sau lineare.
Tomografia computerizat (CT) reprezint la ora actual explorarea de baz
pentru diagnosticul broniectaziilor. Tomografia cu rezoluie nalt sau multi-detector poate evidenia i diagnostica toate tipurile de broniectazii. Metoda este
neinvaziv i are o sensibilitate de 97%. Astfel se pot pune n eviden dilataii
bronice care pot fi liniare sau paralele (linie de tramvai) sau sub form inelar.
De asemenea se apreciaz extinderea procesului broniectatic i se pot exclude
eventualele cauze secundare de broniectazie (tumori, corpi strini).
Corelarea examenului radiologic cu CT a permis o clasificare a broniectaziilor
care se suprapune peste cea anatomic elaborat de Reid n 1950 i anume:
broniectazii cilindrice - o dilatare de tip tubular. Bronhia are contur liniar,
este dilatat i dup un traseu de 2-3 cm se termin brusc fie datorit obstruciei cu un dop de mucus, fie datorit unui edem de perete important. n
aceasta form alterarea structural a peretelui bronic este redus.
broniectazii varicoase sau moniliforme. Sunt dilataii neregulate ca form
i mrime care alterneaz cu zone de stenoz. Diametrul bronhiilor dilatate
nu diminu odat cu progresia spre periferie.
broniectazii sacciforme sau chistice. Este o dilatare foarte accentuat a
bronhiilor care ajunge s capete aspect chistic pe msur ce progreseaz
spre periferia plmnului. Polipoza epiteliului bronic este foarte evident
i este considerat caracteristic pentru acest tip de broniectazie.
Distribuia broniectaziilor poate fi sugestiv pentru diagnosticul etiologic.
Astfel o distribuie perihilar (central) este sugestiv pentru aspergiloz
alergic bronhopulmonar, n timp ce o distribuie n lobii superiori este
sugestiv pentru fibroz chistic. Broniectaziile situate la nivelul lobilor
inferiori sunt idiopatice.
Teste funcionale respiratorii sunt de cele mai multe ori anormale. Acest lucru
se datoreaz extinderii broniectaziilor dar i asocierii cu alte afeciuni de tipul
bronite, emfizem. Testele funcionale pot evidenia un sindrom obstructiv (capacitate vital forat normal sau sczut, volum expirator forat/sec redus) i un
raport FEV1/CV redus. La pacienii cu broniectazii care asociaz i atelectazie sau
afectare pleural i/sau parenchimatoas poate fi prezent i un sindrom restrictiv
(capacitate pulmonar total redus, capacitatea funcional rezidual i volumul
rezidual reduse).
Bronhografia metod care utilizeaz substane de contrast i care permite
precizarea formei i extinderii broniectaziilor. Dei este o metod util confirmrii
diagnosticului, ea este la ora actual considerat perimat, fiind nlocuit cu CT-ul
pulmonar.
Bronhoscopia se indic doar pentru excluderea altor cauze de bronhoree.
221

Examenul bacteriologic al sputei cel mai frecvent. Au fost izolate culturi de


Haemophilus influenzae i Pseudomonas aeruginosa urmate de Streptococcus
pneumoniae i stafilococ auriu.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este sugerat de anamneza care relev prezena tusei
cronice cu expectoraie abundent muco-purulent, cu sau fr hemoptizie. Probe
paraclinice precum radiografia pulmonar, examenul CT confirm prezena broniectaziilor.
Diagnosticul diferenial
Broniectazia trebuie difereniat de toate entitile care prezint tuse cu
expectoraie purulent i/sau hemoptizie. Diferenierea se face cu:
- bronita cronic purulent. n acest caz caracteristic este dilatarea
glandelor mucoase vizibile bronhoscopic;
- abcesul pulmonar care se deosebete de broniectazie prin debut, evoluie,
imagine radiologic (proces de condensare sau imagine hidro-aeric);
- tuberculoza pulmonar - leziunile pulmonare n acest caz sunt predominant
apicale. Examenul de sput pune n eviden prezena bacilului Koch;
- stenoza mitral - poate fi luat n discuie datorit prezenei sputelor hemoptice. Examenul cordului este caracteristic pentru leziunea valvular.

Evoluie i complicaii
Evoluia broniectaziilor este lung, pe parcursul ei nregistrndu-se numeroase
episoade de acutizare datorit suprainfeciei bacteriene. Complicaiile care pot
aprea sunt de asemenea numeroase i grave: abcese peribroniectatice, abcese la
distan: cerebrale, hepatice etc.; revrsate pleurale, pahipleurite, scleroze retractile
pulmonare, hemoptizii grave, insuficien respiratorie cronic, amiloidoz renal.

Forme clinice
1. Broniectazia comun corespunde n general descrierii afeciunii. Se
caracterizeaz prin acutizri care survin mai ales n sezonul rece pe fondul unei
stri generale bune, n discordan cu importana supuraiei.
2. Broniectazia supurat sau abcedat are n general tabloul clinic al unei
supuraii primitive. Aceast form rspunde greu la tratament avnd tendine la
222

3.

4.
5.
6.

recidiv. Evoluia acestei forme este n general spre pioscleroz. Aceast form
este rar ntlnit datorit tratamentului antibiotic care este aplicat precoce.
Broniectazia uscat are drept manifestare clinic dominant hemoptizia.
Leziunile broniectatice sunt situate n lobii superiori, ele fiind aparent uscate,
deoarece secreiile dreneaz cu usurin. Cauza acestei forme este de obicei
tuberculoza.
Broniectazia grav are o evoluie progresiv, cu acutizri frecvente. Bolnavii
evolueaz rapid spre insuficien respiratorie i cord pulmonar cronic.
Broniectazii localizate, focale aceast form beneficiaz de tratament
chirurgical.
Broniectazii generalizate.

Tratament
Tratamentul medical are drept obiective:
- controlul infeciei;
- ameliorarea drenajului cavitilor bronice pline de secreii suprainfectate;
- reducerea simptomelor subiecilor.
a) Controlul infeciei
Avnd n vedere rolul jucat de infecie n procesul broniectatic, reducerea
populaiei microbiene constituie obiectivul principal al terapiei. Pentru exacerbrile
infecioase (bolnavul are o cretere a cantitii de sput eliminat, prezint dispnee
i uneori dureri toracice) se recomand tratament cu ciprofloxacin oral pe o durat
de 10-14 zile. Se alege o fluorochinon deoarece germenii cel mai frecvent izolai
din sput sunt: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa. Dac dup 7-10 zile de tratament oral nu se obine ameliorarea, se poate trece la asocierea de dou antibiotice n administrarea parenteral
sau se adaug tratament inhalator cu soluie de tobramicin (scade densitatea Pseudomonas n sput).
Problema antibioterapiei profilactice nu este soluionat. S-au propus mai
multe scheme, fiecare avnd att avantaje ct i dezavantaje:
schema 1 administrare zilnic timp de 7 zile/lun de ciprofloxacin 5001500 mg/zi n 2-3 prize;
schema 2 administrare zilnic sau de 3 ori pe saptamn a unui macrolid
eritromicin 500mg de 2 ori/zi. Aceast schem este mai frecvent
recomandat n caz de fibroz chistic;
schema 3 administrare de antibiotic nebulizat tobramicin 300 mg de 2
ori/zi. Tratamentul a fost urmat de o reducere a simptomelor i o cretere a
calitii vieii. S-a mai utilizat i gentamicina n aerosoli (preparat n
soluie salin 80 mg de 2 ori/zi);
223

schema 4 administrare de antibiotice i.v. intermitent. Aceast schem


este rezervat cazurilor cu germeni rezisteni sau acelora care urmeaz s
fie supui unor intervenii chirurgicale.
Niciuna dintre schemele menionate nu au aprobarea FDA n SUA. Aceste
strategii terapeutice necesit o monitorizare atent a pacienilor datorit posibilelor
reacii adverse.
La pacienii care nu rspund la terapia antibiotic se au n vedere etiologiile
speciale: Mycobacterium avium, tuberculoza sau aspergiloza.
n cazul izolrii de Mycobacterium avium se recomand tratament cu un
macrolid, rifampicin i etambutol pentru cel puin 12 luni dup negativarea sputei
(American Thoracic Society Guidelines).
Aspergiloza alergic bronhopulmonar se trateaz cu prednison (0,51
mg/kg/zi) asociat cu itraconazol (400mg/zi). Aceast asociere va preveni distruciile permanente ale cilor aeriene.

b) Igiena bronic
Trebuie s asigure drenajul corespunztor al secreiilor bronice fiind esenial
n cazul broniectaziilor. Mijloacele prin care se realizeaz igiena bronic sunt:
Hidratare - meninerea euvolemiei prin aport lichidian corespunztor poate
favoriza fluidizarea secreiilor bronice;
nebulizarea de soluii hiperosmolare: soluie salin hiperton i manitol ce
cresc motilitatea ciliar i favorizeaz tusea;
drenaj postural - aezarea bolnavului ntr-o anumit poziie n raport cu
sediul broniectaziei prin care este uurat eliminarea secreiilor;
ageni mucolitici: acetilcisteina sau DNA-za I uman recombinat
(cliveaz dezoxiribonucleaza) n nebulizare, reduc vscozitatea sputei i
amelioreaz funcia pulmonar. Aceasta din urm este indicat doar pacienilor cu fibroz chistic;
bronhodilatatoare - administrate n aerosoli; se utilizeaz mai ales n caz de
bronite cronice i mai puin n caz de broniectazii;
medicaia antiinflamatoare. S-a sugerat pe loturi mici de bolnavi c
utilizarea steroizilor inhalatori (fluticazon 250 mg de 2 ori/zi) pe o durat
de 6 luni a ameliorat simptomatologia pacienilor cu broniectazie.
Tratament chirurgical este indicat numai n anumite circumstane i anume
broniectazii localizate, hemoptizii necontrolabile la un broniectatic, broniectazii
secundare unui corp strin sau a unei tumori obstructive. Cel mai frecvent se practic lobectomie de lob mediu sau inferior.
Tratamentul hemoptiziilor de obicei se asociaz cu un episod de acutizare a
broniectaziilor, avnd drept cauz o leziune la nivelul mucoasei superficiale cu
efracia unui vas de malformaie. n caz de hemoptizie este obligatorie bronhos224

copia pentru a evidenia locul sngerrii. Dup stabilirea sediului sngerrii se pot
aplica tamponad cu balon, aplicarea local a unui vasoconstrictor sau agent
coagulant, terapie cu laser, electrocauterizare, coagulare cu plasm argon sau crioterapie. Dac nu se obine oprirea sngerrii pe cale bronhoscopic, urmtorul pas
este arteriografia pulmonar cu embolizare bronic. Dac nici embolizarea nu a
controlat hemoptizia, se practic rezecia chirurgical a zonei afectate.
Alte mijloace terapeutice
- vaccinarea antigripal i antipneumococic este recomandat bolnavilor cu
broniectazie
- renunarea la fumat;
- oxigenoterapie la pacienii cu desaturare n O2 nocturn poate ntrzia
instalarea cordului pulmonar cronic;
- reabilitarea pulmonar va asigura o ameliorare a distanei de mers;
- transplantul pulmonar bilateral pentru pacienii cu broniectazii
extensive.

Prognostic
Dup introducerea antibioterapiei prognosticul broniectaziilor s-a ameliorat. O
cauz frecvent de deces este cordul pulmonar cronic.

Etiologia broniectaziilor
Obstrucie bronic dobndit
Aspirare de corpi strini
Tumori - papilomatoz laringian,
adenoame, teratoame
Adenopatie hilar TBC, histoplasmoz,
sarcoidoz
BPOC
Boal de esut conjunctiv amiloidoz
traheobronic
Dopuri de mucus hipersensibilitate la
Aspergillus

Obstrucie bronic congenital


Sindromul Williams-Campbell
Bronhomegalie
Chiste bronice
Sindromul Mounier-Kuhn
Sechestrare pulmonar
Sindromul unghiilor galbene

Imunodeficien

deficit de IgG - congenital


deficit de IgA
disfuncii leucocitare boal granulomatoas cronic disfuncii de
NADPH oxidaz
deficit de CDHO
225

Clearance anormal al secreiilor bronice:


- defecte ale cililor mucoasei bronice sindrom Kartagener, dischinezie
ciliar
- fibroz chistic
- sindrom Young azoospermie obstructiv + infecie sino-pulmonar
Cauze diverse:
- deficit de 1-antitripsin;
- pneumonii recurente de aspiraie alcoolism, tulburri neurologice;
- boli de esut conjunctiv poliartrit reumatoid, sindrom Sjogren;
- inhalare de gaze toxice amoniac, oxid de azot, fum, talc, silicai;
- post transplant.

226

XI. PLEUREZIA
Daniela Barto
Pleurezia reprezint o acumulare anormal de lichid n spaiul pleural. Prezena
lichidului pleural indic de cele mai multe ori existena unei boli subiacente.
Sunt descrise numeroase entiti clinice care asociaz o acumulare lichidian
pleural, tipul de pleurezie (din punct de vedere al analizei biochimice a lichidului
transudat sau exudat) fiind caracteristic bolii de fond. n aproximativ 90% din
cazuri etiologia corespunde uneia din urmtoarele cinci entiti clinice: insuficien
cardiac, pneumonie, procese maligne, trombembolism pulmonar i infecii virale.
Evaluarea unei pleurezii presupune o prima etap n care anamneza i
examenul clinic sunt eseniale. Se pot pune n eviden factorii favorizani i
anume: expunerea la frig sau umezeal, suprasolicitare fizic, cure repetate de
slbire etc, precum i co-existena unor boli generale n cadrul crora ar putea surveni pleurezia.
Examenul clinc al aparatului respirator relev prezena sindromului pleural. La
inspecie se poate observa bombarea unui hemitorace, atunci cnd cantitatea de
lichid pleural este foarte mare. De asemenea se observ o mobilitate redus a regiunii bazale a hemitoracelui afectat. La palpare: vibraiile vocale sunt diminuate sau
abolite dac lichidul este n cantitate mare. ocul apexian este deplasat spre linia
parasternal stng (>500 ml lichid n pleura stng) sau spre linia parasternal
dreapt (>1200 ml lichid). La percuie putem avea matitate lemnoas cu marginea
superioar orizontal n pleureziile masive; matitate cu limita superioar curb, cu
vrful spre axil (curba Damoiseau) n pleureziile cu cantitate medie de lichid
(900-1200 ml) sau matitate doar bazal la nivelul sinusului costo-diafragmatic n
cantitile mici de lichid de 200-300 ml. n pleureziile stngi se constat matitatea
spaiului Traube. La auscultaie murmurul vezicular este diminuat sau abolit n
funcie de cantitatea de lichid pleural. Frecturile pleurale se percep la nceputul
acumulrii de lichid dup care dispar pentru a reapare cnd lichidul se resoarbe. La
limita superioar a matitii dat de lichidul pleural se percepe suflu pleuretic.
Manifestrilor clinice sugestive de pleurezie li se mai pot aduga: durerea toracic, tusea care n general este uscat, iritativ, dispneea atunci cnd este vorba
despre o pleurezie masiv, febr sau stare subfebril, astenie fizic, transpiraii noc227

turne, scderea n greutate, poliartralgii. Ca semn de gravitate n cadrul unui


sindrom lichidian pleural menionm: acumularea rapid de lichid (posttraumatic
sau dup o manevr de tip puncie pleural), deteriorarea hemodinamic rapid
(hipotensiune arterial, tahicardie), insuficien respiratorie acut, hipoxie i coexistena unor afeciuni cronice: insuficien cardiac, insuficien hepatic etc.
A doua etap n evaluarea unei pleurezii este stabilirea dac este vorba despre
exudat sau de un transudat. n acest scop este nevoie s se fac examenul lichidului
pleural extras prin toracentez. Indicaie limitat de toracentez este n cazul sindromului lichidian din insuficiena cardiac necomplicat i n pleureziile virale.
Exist un numr de cazuri n care diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine prin
toracentez. Este vorba despre: neoplazie, empiem, pleurezie fungic, pleurezie
lupic, chilotorax, urinotorax, ruptura esofagian, hemotorax.
Transudatul survine n contextul unei boli sistemice cum ar fi: insuficiena
cardiac, ciroza hepatic, sindrom nefrotic, mixedem, obstrucie de ven cav superioar, dializ peritoneal. n acest caz tratamentul se adreseaz bolii de baz.
Exudatul pleural apare ca urmare a unei boli locale sau sistemice care afecteaz
suprafaa pleural. Exudatul are drept caracteristici:
- Raportul proteine totale pleurale / proteine totale sanguine >0,5
- Raportul LDH pleural / LDH plasmatic >0,6
- Nivelul absolut al LDH pleural este mai mare de 2/3 din nivelul maxim
sanguin
Aceste criterii nu se ntlnesc niciodat n cazul unui transudat.
Pentru a putea stabili cauza unui exudat se fac i alte teste adiionale:
- Determinarea glucozei n lichidul pleural. Un nivel sub 60mg% poate
semnifica: revrsat pleural parapneumonic, tuberculos, malign, din
poliartrita reumatoid, hemotorax sau sindrom Churg Strauss.
- Determinarea amilazei n lichidul pleural. O valoare crescut indic o
pleurezie n contextul unei pancreatite, boli neoplazice sau ruptur de
esofag. n ruptura de esofag i n neoplazie, amilaza este de tip salivar.
- Determinarea trigliceridelor atunci cnd se suspecteaz un chilotorax.
- Determinarea ADA (adenozindezaminaza). O valoare crescut pledeaz
pentru originea tuberculoas a pleureziei.
- Citologia din lichidul pleural:
 un numr crescut de limfocite sugereaz fie o pleurezie tuberculoas
fie una neoplazic
 eozinofile crescute peste 10% ar putea semnifica o reacie alergic
medicamentoas sau sindrom Churg Strauss
- Determinarea NT pro-BNP n lichidul pleural ar putea preciza dac
pleurezia a aprut n contextul insuficienei cardiace.

228

A treia etap n diagnosticul unui sindrom pleural se aplic n acele cazuri n


care elementele anamnestice, clinice i examenul lichidului pleural nu au putut
preciza etiologia acestuia. Se completeaz investigaiile paraclinice cu:
- Tomografia computerizat (CT) aduce date suplimentare asupra unei
tumori cu localizare pleural. CT-ul cu substan de contrast poate depista
un eventual tromboembolism pulmonar.
- PET/CT (tomografie cu emisie de pozitroni) este util mai ales pentru
precizarea etiologiei neoplazice a pleureziei.
- Biopsia pleural aduce date asupra aspectului histologic al pleurei fiind
definitorie pentru diagnosticul unor forme de pleurezie: TBC, mezoteliom.
Biopsia pleural se poate face folosind tehnica percutan sub ghidaj CT,
prin toracoscopie sau biopsie pleural deschis prin toracotomie.
Formele etiologice de sindrom lichidian pleural sunt urmtoarele:

1. Pleurezia parapneumonic
Aceasta este o form frecvent de pleurezie fiind asociat cu o pneumonie
bacterian sau cu un abces pulmonar. Agenii etiologici cei mai frecveni sunt:
Streptococcus pneumoniae. Pneumonia cu acest germene se poate
complica cu pleurezie n proporie de 50% din cazuri. Pleurezia poate
nsoi evoluia bolii - pleurezie parapneumonic - sau survine la un interval
de timp dup vindecarea pneumoniei - pleurezie metapneumonic.
Streptococcus pneumoniae este izolat n lichidul pleural doar ntr-o
proporie redus de cazuri 5%.
Stafilococul auriu. n aceste cazuri, mai ales la copil, germenele este izolat
din lichidul pleural n procent de 80%.
Germeni Gram negativi: Pseudomonas i Escherichia coli dau pneumonii
care se complic frecvent cu pleurezie.
Pneumonii cu specii de Legionella.
Cantitatea de lichid n cazul pleureziilor parapneumonice este n general
redus, avnd tendina de a se resorbi odat cu vindecarea procesului pneumonic.
n cazurile diagnosticate tardiv poate surveni un proces de nchistare a pleureziei
sau transformarea n empiem pleural.
Fiziopatologie. La nivelul pleurei viscerale adiacente procesului pneumonic
sunt modificri de tip inflamator importante. Din acest motiv lichidul interstiial
pulmonar traverseaz pleura visceral i se acumuleaz n spaiul pleural. Rata acumulrii lichidului depete capacitatea de drenaj limfatic. n formele de pleurezie
parapneumonic necomplicat lichidul pleural are o celularitate redus, nivel
sczut de LDH, concentraie de glucoz normal i pH >7,3. Dac procesul infecios nu este stpnit, germenii invadeaz pleura i transform lichidul n empiem.
229

n acest moment crete cantitatea de lichid pleural, crete numrul de polimorfonucleare, scade nivelul glucozei i scade pH-ul <7,2.

Figura 11.1. Revrsat pleural la nivelul lobului inferior stng


(evidenierea liniei Damoiseau)
Tratamentul pleureziei parapneumonice necomplicate se face cu antibioticele
indicate n funcie de agentul etiologic al pneumoniei. Pentru formele complicate se
recomand drenaj pleural i tratament antibiotic susinut.

2. Pleurezia viral
Incidena real a pleureziior virale nu este cunoscut. Ele au n general o
evoluie autolimitat.
Cauze frecvente de pleurezie viral: adenovirusuri, virus gripal, cytomegalovirus, herpes simplex, virus Ebstein Barr, virus hepatitic A.
Pleureziile virale se caracterizeaz printr-o cantitate mic de lichid. Lichidul
pleural este exudat cu leucocite ntre 100-6000/mm3, majoritatea fiind mononucleare (de obicei limfocite).
Evoluia este scurt, sub o sptmn, cu vindecare fr sechele pleurale sub
tratament cu antiinflamatorii.

3. Pleurezia fungic
Este o form rar, ea reprezentnd doar 1% din totalul pleureziilor. Cauza cea
mai frecvent este infecia cu Aspergillus fumigatus. Acesta ajunge i invadeaz
pleura fie printr-o fistul bronho-pleural fie prin reactivarea unui proces tuberculos. n acest caz lichidul pleural conine particule maronii. Testele specifice
230

reprezentate de reacia cutanat pozitiv sau anticorpii serici pun diagnosticul de


aspergiloz.
Tratamentul const din evacuarea pe cale chirurgical a cavitii pleurale, cu
excizia fistulei bronho-pleurale i tratament cu Amfotericina B pe cale parenteral.
Infecia cu Coccidioides immitis poate asocia n 20% din cazuri pleurezie.
Pacienii mai prezint febr, eritem nodos sau eritem multiform n 50% din cazuri
i acuz dureri de tip pleuritic. Lichidul pleural are glucoza normal. Examenul
citologic arat o predominan limfocitar i uneori eozinofilie. Culturile din
lichidul pleural sunt pozitive pentru Coccidioides immitis. Aceast form nu
necesit n general terapie antifungic sistemic.
Histoplasmoza poate asocia n 1% din cazuri i pleurezie care se rezoarbe
spontan n cteva sptmni.

4. Pleurezia parazitar
Amoebiaza pleural este cea mai frecvent pleurezie parazitar. Aceasta
complic un abces hepatic amoebian, datorindu-se eroziunii pe care acesta o
provoac diafragmului. Pacienii prezint tuse, durere de tip pleuritic i dispnee.
Lichidul pleural are aspect de sos de ciocolat. Mortalitatea n aceste cazuri este
ridicat.
n lichidul pleural se evideniaz Entamoeba histolytica. Tratamentul se face cu
metronidazol 750 mg oral de 2 ori pe zi timp de 5-10 zile asociat cu diloxamid
furoat 500 mg de 3 ori pe zi.
Chistul hidatic hepatic sau pulmonar se poate complica cu pleurezie datorit
ruperii acestuia n spaiul pleural. Clinic pacienii pot dezvolta oc anafilactic n
momentul ruperii chistului datorit unei reacii alergice severe la antigenul
parazitar sau acuz durere toracic sever i dispnee. La examenul lichidului
pleural se descoper veziculele fiice ale chistului hidatic.
Tratamentul indicat este cel chirurgical, de ndepartare a chistului hidatic i
drenaj a cavitii pleurale.

5. Pleurezia tuberculoas
Aceasta survine fie ca o manifestare a primo-infeciei bacilare fie n contextul
unei tuberculoze pulmonare secundare. Este de obicei unilateral, putndu-se
vindeca i spontan. Pleurezia TBC este tratat separat.

6. Pleurezia post-embolic
Pleurezia poate surveni ntr-un procent cuprins ntre 30-50% la pacienii cu
embolie pulmonar. Ea nsoete de obicei infarctele pulmonare multiple sau voluminoase a cror localizare este subpleural.
Tabloul clinic n acest caz cuprinde:
231

semne de tromboz venoas profund la nivelul membrelor inferioare


manifestri clinice sugestive de embolie pulmonar (junghi toracic, hemoptizie, subfebrilitate, imagine radiologic)
sindrom lichidian pleural mic sau mediu.
Uneori tromboza venoas profund lipsete, fiind prezeni doar factorii de risc
ai acesteia: imobilizare prelungit, intervenii chirurgicale mari, fracturi, neoplazii,
infarct miocardic etc. La pacienii cu sindrom lichidian pleural la care exist suspiciunea de embolie pulmonar este indicat examenul CT pulmonar cu contrast.
Lichidul pleural are aspect sero-citrin sau sero-hemoragic, fiind n procent de
75% din cazuri exudat, restul de 25% fiind transudat. Citologia lichidului pleural
este necaracteristic: eritrocite, polimorfonucleare, limfocite. Excepional se remarc aspectul de pleurezie cu eozinofile.
Evoluia pleureziei post-embolice este regresiv n 7-14 zile, cu excepia situaiilor n care embolismul este recurent.
Tratamentul este similar cu cel al trombembolismului pulmonar. Medicaia
anticoagulant va fi meninut 3-6 luni. Pleurezia se vindec fr sechele n acest
caz.

7. Pleurezii secundare unor boli gastro-intestinale


a) Pleurezia din pancreatit. Aproximativ 20% din cazurile de pancreatit
acut asociaz i o reacie lichidian pleural, care este de obicei unilateral, de
partea stng. Pleurezia apare datorit contactului enzimelor pancreatice din spaiul
peripancreatic cu pleura pe cale limfatic transdiafragmatic. Rar secreia pancreatic traverseaz diafragmul prin hiatusul esofagian sau aortic, producnd o reacie
inflamatorie la nivel mediastinal - pseudochist mediastinal.
Tabloul clinic n acest caz este dominat de afeciunea pancreatic (durere abdominal, grea, vrsturi) i mai puin de cea pleural (durere de tip pleuritic,
dispnee). Lichidul pleural este sero-sanguinolent sau hemoragic, cu leucocite
polimorfonucleare al cror numr variaz ntre 1000 i 50000/mm3. Uneori numrul eozinofilelor din lichidul pleural este crescut. Glucoza n lichidul pleural este
normal. Amilaza n lichidul pleural este crescut cu mult peste nivelul sanguin,
uneori raportul ajungnd la 6:1. Creterea amilazelor nu este ns diagnostic
pentru pleurezia din pancreatit, ea ntlnindu-se i n alte circumstane: ruptura de
esofag n pleur sau pleurezie malign.
Tratamentul pleureziei este similar cu cel al pancreatitei, pleurezia rezolvnduse odat cu scderea nivelului de inflamaie a pancreasului.
b) Pleurezia din perforaia esofagian. Perforaia esofagian apare n 2/3
cazuri ca urmare a unei endoscopii efectuate fie pentru ndepartarea unui corp
strin, fie pentru dilatarea unor stenoze. Alte cauze de perforaie sunt: cancerul esofagian, traumatismele toracice sau ruptura spontan de esofag n urma efortului de
vrstur. Perforarea esofagului este urmat de o reacie inflamatorie acut a medi232

astinului, exprimat clinic prin durere toracic sever. n 60% din cazurile de
perforaie esofagian apare i pleurezia, de regul localizat n stnga.
Lichidul pleural este exudat, cu amilaze crescute i pH foarte sczut (sub 6).
Uneori se pot evidenia i resturi alimentare. Amilaza din lichidul pleural este de
origine salivar.
Tratamentul este chirurgical pentru refacerea esofagului alturi de drenaj pleural i mediastinal.
c) Pleurezia secundar abceselor subdiafragmatice. Abcesele subdiafragmatice apar secundar unor intervenii chirurgicale, de regul n sptmna 1-3 postoperator. Acestea se nsoesc n procent ridicat - 80% - de o reacie lichidian
pleural. Lichidul pleural este exudat cu predominana leucocitelor polimorfonucleare. Numrul total de leucocite este crescut, atingnd chiar 50000/mm3. Glucoza n lichidul pleural este normal, iar pH-ul este >7,2. De cele mai multe ori
lichidul pleural nu conine germeni.
O alt circumstan n care poate aprea pleurezie este n cazul abcesului
hepatic. Circa 20% din pacienii cu abces hepatic pot prezenta o pleurezie dreapt.
Diagnosticul este sugerat de dureri abdominale, febr, teste funcionale hepatice
anormale (n special fosfataza alcalin) i este confirmat de examenul ecografic sau
de CT. n acest caz tratamentul este chirurgical viznd rezecia abcesului hepatic i
drenarea cavitii pleurale.

Figura 11.2. Revrsat pleural nchistat la nivelul hemitoracelui stng.


233

8. Pleurezii n contextul colagenozelor sau a vasculitelor


a) Pleurezia din lupusul eritematos sistemic - apare la circa 40% dintre
pacienii cu lupus. Ea poate fi izolat sau n contextul unei poliserozite, fiind nsoit i de pericardit exudativ. Revrsatul lichidian pleural este redus cantitativ i
adesea bilateral. Pleurezia se poate nsoi i de alte modificri pulmonare care la
radiografie apar ca infiltrate, zone atelectatice.
Lichidul pleural este exudat serocitrin, cu numeroase polimorfonucleare i
limfocite. Concentraia complementului n lichidul pleural este sczut. Glicopleuria este normal, iar LDH-ul este sub 500 UI. Titrul seric de anticorpi antinucleari
este crescut. n unele cazuri se evideniaz i celule lupice n lichidul pleural.
Pleurezia lupic se remite sub tratament cu corticoizi.
b) Pleurezia din poliartrita reumatoid reprezint o form de afectare pleural care se ntlnete mai des la brbai i la cei cu titru ridicat de factor reumatoid
sau cu noduli subcutanai. Apariia pleureziei este marcat de febr, durere toracic
de tip pleuritic i tuse.
Alteori pleurezia evolueaz asimptomatic. Ea poate fi unilateral i mai rar
bilateral avnd un volum redus.
Lichidul pleural este exudat serocitrin sau opalescent. Glucoza n lichid este
foarte sczut (20-30 mg%), iar LDH-ul este peste 700 UI. Celularitatea n lichid
este nespecific cu predominana limfocitar sau celularitate mixt (limfocite, mezotelii i hematii). Pot fi prezeni factori reumatoizi concordani sau nu cu prezena
lor n ser. Diagnosticul pozitiv se pune pe asocierea poliartrit reumatoid cu pleurezie trenant.
Tratamentul se face cu antiinflamatorii nesteroide i ntr-o proporie redus cu
corticosteroizi.
c) Pleurezia din sindromul Churg Strauss. Aproximativ 30% din pacienii
cu sindrom Churg Strauss au pleurezie (este vorba despre o vasculit sistemic caracterizat prin prezena hipereozinofiliei semnificative asociat cu simptome de
astm i rinit alergic).
Lichidul pleural este exudat cu concentraie ridicat de LDH, cu nivel sczut al
pH-ului i al glucozei. Celularitatea lichidului este mixt cu numeroase eozinofile.
Tratamentul const n cure cu corticosteroizi sub care se obine ameliorarea
semnificativ a simptomatologiei.

9. Pleurezii medicamentoase
Acest tip de pleurezii asociaz adesea simptome acute: frison, febr, tuse i
dispnee aprute la cteva ore sau zile de la nceperea tratamentului. Fenomenele
acute pulmonare se asociaz cu eozinofilie att n snge ct i n lichidul pleural.
Reacii de acest fel s-au descris dup nitrofurantoin i procarbazin.
Alte medicamente cum ar fi: methysergide, dantrolena produc un sindrom
lichidian pleural cronic care poate evolua spre fibroz. n aceste cazuri modificrile
234

clinice apar la 2-3 ani de la nceperea tratamentului i se remit la 6 luni de la ntreruperea tratamentului.

10. Pleurezia postoperatorie


Aceasta survine n procent ridicat la pacienii care au suferit intervenii
chirurgicale n abdomenul superior sau intervenii chirurgicale pe cord. Lichidul
pleural apare probabil datorit traumei pleurei sau a pericardului n cursul operaiei.
Pleurezia nu necesit un tratament special, ea rezolvndu-se spontan.

11. Pleurezia din sindromul Dressler


Sindromul Dressler este o pleuro-pericardit nsoit de febr care survine la un
interval de 3-4 sptmni dup o afeciune miocardic sau pericardic (infarct miocardic, intervenie chirurgical pe cord, traumatism toracic cu afectarea cordului).
Se consider c este vorba de o reacie imunologic n care se evideniaz anticorpi
mpotriva structurilor cardiace.
Lichidul pleural care nsoete pericardita este exudat serocitrin n cantitate
mic, fiind uni sau bilateral. Nivelul de glucoz i pH-ul sunt normale, cu celularitate necaracteristic. Diagnosticul este unul de excludere, iar tratamentul se face
cu antiinflamatorii nesteroidiene.

12. Pleurezia secundar expunerii la azbest


Rata apariiei acestui tip de pleurezie este n strns corelaie cu nivelul expunerii la azbest (mai mare n trecut material utilizat n construcii, actualmente
foarte rar ntalnit). n primii 10 ani de la expunere apare revrsat lichidian pleural
care este seros sau sero-sanguinolent. n lichid predomin leucocitele polimorfonucleare i mononucleare precum i eozinofilele. n unele cazuri pentru diagnostic este necesar biopsia pleural pentru a putea exclude mezoteliomul sau
carcinomul bronhogenic. De cele mai multe ori aceast pleurezie se rezolv
spontan n 1-2 ani.

13. Pleurezia uremic


Survine n procent de 20% la pacienii cu insuficien renal cronic. Bolnavii
acuz dureri toracice i au frecturi pleurale. La un numr redus de pacieni apare
i revrsatul pleural care poate fi sero-sanguinolent sau hemoragic. Glicopleuria
este normal, iar celularitatea este cu predominan limfocitar.
Tratamentul de elecie al pleureziei uremice este dializa.

235

14. Pleurezia din sindromul unghiilor galbene


Este vorba despre o patologie rar care asociaz modificri la nivelul unghiilor
(devin subiri, curbate, galbene) i limfedem important. La acestea se adaug
pleurezie, infecii pulmonare cronice i broniectazii. Pleurezia apare la 1/3 din
pacieni i este bilateral. Lichidul este exudat, serocitrin, cu glucoz normal i
predominan limfocitar. Nu exist tratament specific. Dac pleurezia este masiv
se poate face pleurodezis.

15. Pleurezia din sindromul Meigs


Sindromul Meigs asociaz o tumor pelvin (fibrom sau tumor ovarian) cu
revrsat pleural i ascit. Revrsatul pleural este exsudat citrin, mai rar serohemoragic, cu citologie mixt, predominant limfocitar. Structura lichidului pleural
i a celui de ascit este similar. Dup toracocentez, pleurezia se reface rapid i
dispare dup cura chirurgical a tumorii pelvine.

16. Pleurezia cu eozinofile


Se caracterizeaz printr-o proporie de eozinofile n exsudatul pleural de minim
10%.
Etiologie:
Boli care asociaz revrsat pleural cu eozinofile i eozinofilie sanguin
- Sindrom Lffler
- Periarterita nodoas
- Chist hidatic pulmonar sau extratoracic
- Limfom Hodgkin
Boli cu revrsat pleural cu eozinofile, fr eozinofilie sanguin
- Trombembolism pulmonar
- Neoplasm bronic
- Traumatism toracic
- Pneumonie bacterian
- LES, PR
- Micoze
- Reacie la droguri
Cauzele apariiei eozinofilelor n lichidul pleural nu sunt cunoscute. Este
posibil s fie implicate mecanisme imunologice locale i generale.
Diagnosticul etiologic al pleureziei comport uneori explorri complexe.
Tratamentul nu conine elemente speciale, n afara tratamentului etiologic.

236

17. Hemotoraxul
Reprezint acumularea unei cantiti crescute de snge n spaiul pleural. Cauza
cea mai frecvent a hemotoraxului este traumatismul toracic nchis sau deschis. Au
mai fost incriminate i unele proceduri iatrogene (exp. catetere venoase centrale).
Sursa de sngerare poate fi:
- dilacerare parenchimatoas pulmonar
- lezare a vaselor intercostale
- ruptura aderenelor pleurale
n 60-80% din cazuri se asociaz i un pneumotorax.
Tratamentul const n evacuarea hemotoraxului i luarea msurilor necesare
pentru oprirea sngerarii.
Hemotoraxul non-traumatic este rar. Dac apare, acesta poate indica o
neoplazie sau o alt cauz cum ar fi: hemofilie, trombocitopenie sever, ruptur de
aort toracic, pseudochist pancreatic.

18. Chilotoraxul
Reprezint acumularea de limf n cavitatea pleural ca urmare a ruperii
canalului toracic. Lichidul pleural este cu aspect lptos, opalescent i conine chilomicroni, trigliceride i limfocite. Chilotoraxul este mare cantitativ si are tendina s
se reacumuleze dup drenaj.
Cauze de chilotorax:
- tumori care invadeaz canalul toracic, dintre acestea limfoamele ocupnd
locul principal;
- traumatisme cu interesarea canalului toracic;
- tromboza de ven subclavie n care trombusul obstrueaz orificiul
canalului toracic;
- limfangiomatoza pulmonar.
Simptomatologia bolnavilor cu chilotorax este dat de volumul lichidului
pleural. n general, durerea toracic i febra lipsesc. Dup un traumatism, chilotoraxul se instaleaz n 2-10 zile, deoarece dup lezarea canalului toracic, limfa se
acumuleaz iniial n mediastin, dup care pleura mediastinal se rupe i limfa
ptrunde n spaiul pleural. Lichidul pleural este alb lptos, inodor. Diferenierea
trebuie fcut cu empiemul pleural iar pentru a face acest lucru lichidul se centrifugheaz. Dac supernatantul rmne lptos este chilotorax, n caz contrar este
empiem. O alt modalitate de difereniere const n adugarea a 1-2 ml de etil eter
n lichidul pleural. Dac lichidul conine mult colesterol acesta se limpezete. Cea
mai bun metod de diagnostic este dozarea trigliceridelor. Un nivel peste
110 mg% sugereaz chilotoraxul.
Chilotoraxul pune probleme terapeutice deosebite. n primul rnd trebuie luate
msuri pentru reducerea cantitii de limf: aspiraie gastric continu, repaus la pat
i alimentaie parenteral. Un chilotorax produs prin leziune traumatic a canalului
237

toracic se rezolv n general spontan. Dac dup 7 zile leziunea canalului toracic nu
s-a nchis se va face ligatura chirurgical a acestuia. n chilotoraxul aprut n limfoame sau n alte neoplazii se practic chimioterapia i iradierea mediastinal. Se
mai poate ncerca pleurodezisul. Ligatura canalului toracic nu este eficient n
neoplazii.

19. Pleurezia neoplazic


Se consider pleurezie neoplazic atunci cnd n lichidul pleural sau la biopsia
pleural se evideniaz celule neoplazice. Ea necesit o abordare separat datorit
frecvenei ridicate. Exist i pleurezii care par a fi tot neoplazice, dar la care nu se
pot evidenia celulele atipice. Acestea se numesc pleurezii paramaligne.
Pleurezia neoplazic apare datorit metastazrii pe cale limfatic i sanguin de
la un cancer primitiv n pleur sau prin extinderea de la o tumor aflat n vecintatea pleurei. ntre acestea cancerul pulmonar se afl pe primul loc, urmat de
cancerul de sn. Cancerul gastric i cel ovarian determin pleurezie neoplazic n
5% din cazuri. Pn la 10% din pleureziile neoplazice apar n limfoame. n cazul
mezoteliomului pleural, pleurezia apare ca reacie la dezvoltarea tumorii la nivelul
pleurei. Exist i un numr redus de cazuri n care diagnosticul de pleurezie neoplazic s-a pus cu certitudine, dar la care nu s-a putut evidenia punctul de plecare.
O cauz mai rar o constituie tumora primitiv pleural, mezoteliomul, care se
poate nsoi de pleurezie.
n pleureziile paramaligne nu exist o invadare direct a pleurei. Cauza
producerii acestora este obstrucia limfatic, efectul local sau sistemic al tumorii
sau o complicaie a iradierii sau a chimioterapiei. O tumor pulmonar poate determina obstrucie limfatic sau bronic (n ultimul caz determin pneumonie care
poate evolua cu pleurezie parapneumonic sau atelectazie). Lichidul este transudat.
Prezena acestui tip de pleurezie nu exclude operabilitatea tumorii. Pleurezia poate
s apar i datorit efectelor sistemice ale unei tumori pulmonare: ex. adeno-carcinoamele induc o hipercoagulare care poate duce la o embolie pulmonar cu pleurezie. Hipoalbuminemia este o alt cauz de pleurezie paramalign.
Radioterapia poate da pleurezie la 6 sptmni pn la 6 luni dup terminarea
curei. Chimioterapia prezint de asemenea riscul de a produce o pleurezie mai ales
dac se folosesc: metotrexat, procarbazin, ciclofosfamid, mitomicin sau bleomicin.
Manifestrile clinice ale pleureziei neoplazice se datoreaz cantitii de lichid
acumulat n pleur i sunt reprezentate de tuse i dispnee. n unele cazuri pacientul
este asimptomatic, prezena pleureziei fiind relevat doar de examenul clinic (sindrom lichidian atunci cnd cantitatea de lichid depete 500 ml).
Lichidul pleural obinut prin toracentez poate fi seros, sero-hemoragic sau
franc hemoragic. Examenul citologic evideniaz: limfocite, macrofage i celule
mezoteliale. Lichidul este n majoritatea cazurilor exudat, cu proteine peste 4 g%.
n cazul n care este transudat, aceasta se datoreaz fie unei insuficiene cardiace
238

asociate, fie unei atelectazii printr-o tumor bronic obstructiv, fie unui stadiu
precoce de obstrucie limfatic. Glucoza i pH-ul lichidului pleural pot fi normale
sau sczute. n lichidul pleural se evideniaz celule neoplazice acestea constituind
un test de certitudine n privina etiologiei neoplazice. Pentru diagnosticul unei
pleurezii neoplazice se mai utilizeaz:
Radiografia pulmonar: arat pe lng opacitatea lichidian care poate fi
unilateral sau bilateral i existena unei leziuni parenchimatoase sugestive de neoplasm pulmonar.
CT pulmonar: este util mai ales pentru procesele neoplazice pulmonare i
mai puin pentru stabilirea etiologiei unui revrsat lichidian.
Biopsia pleural: are valoare diagnostic doar dac este pozitiv. n unele
cazuri ea este negativ, deoarece leziunile pleurale sunt nodulare, ele neafectnd toat suprafaa pleurei.
Markeri tumorali: antigen carcinoembrionic (CEA), antigenele carbohidrat
CA 15-3, CA 19-9. CA 72-2, enolaza au rol n stabilirea originii neoplazice
a pleureziei. Calretinin i cytokeratin 5/6 sunt cei mai buni markeri pentru
mezoteliomul pleural.
Tabel 11.1. Sindromul lichidului pleural
Transudat
Proteine < 3g%
Reacie Rivalta negativ
Raportul proteine totale pleurale/
proteine totale sanguine < 0,5
Raportul LDH pleural/ LDH
plasmatic < 0,6

Exudat
Proteine >3g%
Reacie Rivalta pozitiv
Raportul proteine totale pleurale/
proteine totale sanguine > 0,5
Raportul LDH pleural/ LDH plasmatic
> 0,6

Tratamentul pleureziei neoplazice sau paramaligne va avea n vedere starea


general a pacientului, gravitatea simptomelor i sperana de via. Metoda recomandat pentru controlul pleureziei neoplazice este drenajul pleural combinat cu
instilaia intrapleural a unui agent chimic n ideea realizrii unui pleurodesis.
Substanele cele mai utilizate sunt: talcul, doxiciclina, bleomicina. Dup aceast
procedur (n special dup instilarea de talc) poate aprea durere toracic i febr,
care cedeaz n 72 ore. Ca i complicaii ale procedurii s-au raportat: empiem
pleural, aritmii i insuficien respiratorie. n cazul n care pleurodezisul nu este
eficace o alt opiune terapeutic este untul pleuro-peritoneal. Pleurectomia este n
general rezervat cazurilor n care revrsatul pleural nu poate fi controlat n pofida
metodelor terapeutice aplicate.

239

Tabel 11.2. Cauze de transudat i exudat


Cauze de transudat
Atelectazie (crete presiunea
intrapleural)
Insuficien cardiac
Hidrotorax n ciroza hepatic
Hipoalbuminemie

Cauze de exudat
Infecioas: pneumonie bacterian
Tuberculoz
- Parazitar
- Viral
- Fungic
Gastro-intestinal: abces subfrenic, hepatic sau
splenic, ruptur de esofag

Iatrogenic: cateter i.v. implantat n


spaiul pleural
Sindrom nefrotic
Dializ peritoneal
Urinotorax (uropatie obstructiv
unilateral)

Iatrogen: cateter venos central migrat,


perforare de esofag, scleroterapie esofagian,
tub de nutriie parenteral n pleur
Neoplazii: carcinoame, limfoame, leucemii,
mezotelioame, paraproteinemii (mielom
multiplu)
Boli de esut conjunctiv: LES, PR, boala
Wegener
Disfuncii endocrine: hipotiroidism, sindrom de
hiperstimulare ovarian
Anomalii limfatice: maligne, chilotorax,
sindromul
unghiilor galbene
Migrarea lichidului din abdomen n spaiul
pleural: pancreatite, sindrom Meigs, ascit
malign

Alte boli: asbestoz, embolie pulmonar,


uremie, sindrom Dressler, hemotorax, dup
chirurgie cardiac
Cauze de transudat sau exudat
Amiloidoz (adesea exudat)
Chilotorax
Pericardita constrictiv
Hipotiroidie
Embolie pulmonar
Obstrucie de ven cav superioar
Sarcoidoz

Adaptat dup Uptodate


240

Pleurezia tuberculoas
Pleurezia tuberculoas reprezint acumularea de lichid la nivelul cavitii
pleurale ca urmare a localizrii leziunilor specific tuberculoase la nivelul pleurei.
Pleurezia tuberculoas reprezint 5% din manifestrile date de Mycobacterium
tuberculosis, ea fiind a doua form de tuberculoz extrapulmonar dup TBC-ul
ganglionar. Incidena pleureziei tuberculoase a sczut n ultimii ani datorit
msurilor luate de lupt mpotriva tuberculozei. Boala afecteaz n special brbaii,
raportul brbai/femei fiind de 2/1.

Etiopatogenie
Pleurezia TBC trebuie considerat ca o form de TBC a adultului. Boala
afecteaz mai ales adultul tnr, fiind considerat ca expresie a primo-infeciei
TBC. Atunci cnd pleurezia coexist cu alte determinri pulmonare active sau
inactive se impune denumirea de pleurezie de nsoire, ea aparinnd stadiului
secundar al tuberculozei. Contaminarea pleurei cu Mycobacterium tuberculosis se
poate face:
pe cale hematogen;
pe cale limfatic;
direct, prin efracia unei leziuni tuberculoase cazeoase dezvoltate n
parenchimul pulmonar, n zona subpleural.
Studiile experimentale au artat c simpla prezen a bacilului Koch la nivelul
pleurei nu determin formarea epanamentului pleural dect n condiiile n care la
acest nivel se instaleaz starea de hipersensibilitate. n majoritatea cazurilor pleurezia TBC este considerat expresia unei manifestri de hipersensibilitate fa de
bacilul Koch i fa de proteinele bacilare (tuberculoproteine). Dup ptrunderea
bacilului Koch n spaiul pleural, are loc o reacie neutrofilic i ulterior o acumulare de macrofage n primele zile, iar apoi de limfocite. Local se elibereaz citokine care ntrein reacia inflamatorie la nivel pleural. La pacienii cu pleurezie
TBC proporia de limfocite T este mai mare n lichidul pleural dect n snge.
Aceste celule T-helper (CD4+, CD29+) sunt cele care prolifereaz i produc gama
interferon.
Argumente n favoarea acestei teorii patogenice ar fi:
prezena unui interval de timp variabil (3-7 luni) care se scurge de la
virajul reaciei la tuberculin pn la instalarea pleureziei;
numrul foarte redus de bacili Koch n lichidul pleural i dispariia lor
rapid;
reacia intens la tuberculin i fluctuaiile ei.

241

Toate aceste argumente vin s susin un mecanism alergic n producerea pleureziei tuberculoase. Uneori pleurezia poate constitui un fenomen de nsoire a unei
tuberculoze pulmonare. n acest caz contaminarea pleurei se poate realiza prin:
deschiderea n cavitatea pleural a unui nodul cazeificat situat subpleural;
leziuni de contiguitate: propagarea bacilului de la un focar pulmonar la
pleur datorit contactului direct dintre cele dou structuri;
pe cale limfatic retrograd, de la ganglionii traheo-bronici sau pe cale
limfatic de la ganglioni sau focare tuberculoase extrapulmonare.
Pleureziile care nsoesc tuberculoza de organ se caracterizeaz prin prezena
tuberculilor miliari gsii la biopsia pleural.

Morfopatologie
Elementul principal morfopatologic este foliculul tuberculos nsoit de o reacie
inflamatorie pleural important.
Examen macroscopic:
de regul este interesat toat cavitatea pleural predominent n dreapta
(45%), iar pleura parietal este mai intens afectat;
pleura este hiperemic, fr luciu, cu depozite fibrinoase sub form de
plci sau cu caracter fibrilar care i confer un aspect vilos-rugos (limb
de pisic). Depozitele sunt friabile i realizeaz false membrane;
sub depozitele fibrinoase, pleura este ngroat i aderent de plmn, uneori foarte groas (neo-membran);
dup ndeprtarea falselor membrane apar tuberculii miliari sau granulaii
mari proeminente care uneori exulcereaz;
depozitele fibrinoase de pe cele 2 foie pleurale se unesc uneori formnd
simfize pleurale.
Examen microscopic:
dispariia parial sau total a stratului epitelial;
pe seciune:
primul strat format din fibrin n ochiurile creia se afl o serozitate,
n care plutesc celule endoteliale descuamate, neutrofile, eritrocite.
Cu timpul, zone din acest strat se hialinizeaz;
stratul II este neomembrana adic pleura ngroat printr-un esut de
granulaie avnd ca punct de plecare corionul seros. Ea conine: celule conjunctive, limfocite i formaiuni giganto-foliculare tipice sau
chiar mici leziuni tuberculoase avansate;
stratul III corionul subseros care apare edemaiat, hiperemic i
infiltrat cu foliculi;
242

plmnul particip cu o reacie congestiv de vecintate tradus prin:


edem i congestie interstiial, descuamare i reacie exsudativ minim alveolar.

n etapa final masele fibrinoase se pot organiza conjunctiv, realiznd simfize


sau un nveli compact, indurat, pseudo-cartilaginos. n cazul unui tratament adecvat, refacerea leziunilor pleurale este complet.

Tabloul clinic
Debutul pleureziei poate fi:
brusc: n plin stare de sntate aparent, cu junghi toracic de intensitate
variabil i febr ridicat, nsoite de frisoane. Durerea toracic este accentuat de micrile respiratorii;
precedat de semne de impregnare bacilar, astenie, scdere ponderal,
stare subfebril, transpiraii nocturne;
lent progresiv, ealonat pe 1-2-3 sptmni cu semne de impregnare bacilar, febr progresiv, dureri toracice progresive;
cu o nevralgie intercostal, care precede instalarea sindromului lichidian;
Mai rar bolnavul este asimptomatic descoperirea lichidului fcndu-se
ntmpltor.
Simptomatologia pleureziei constituite:
semne generale:
o starea general este n general bun
o febra este nelipsit, cu aspect renitent sau neregulat, nsoit de frisoane mici i repetate, mai ales n prima sptmn de boal. Uneori
febra crete progresiv, spre 39oC i apoi scade treptat ajungnd ca n
3-6 sptmni pacientul s fie apiretic
o paloare, uneori cu obrazul de partea pleureziei mai congestionat
o astenie
o scdere n greutate
semne funcionale:
o extrapulmonare:
tulburri digestive, grea, vrsturi, senzaie de plenitudine mai ales n pleureziile abundente stngi
tahicardie n concordan cu febra
o pulmonare:
durere toracic: iniial puternic, are tendina de diminuare
odat cu acumularea lichidului
pacieni pot adopta o poziie antalgic de partea afectat
243

tuse n general de iritaie (seac, scurt, uneori chinuitoare,


aprnd n crize)
dispnee n relaie cu cantitatea de lichid acumulat

semne fizice:
o inspecie:
bombarea unui hemitorace la pacienii cu lichid n cantitate mare
poate aprea midriaza de partea afectat prin iritarea lanului simpatic
mobilitate redus sau chiar imobilitate a regiunii bazale a
peretelui toracic
o palpare:
vibraiile vocale sunt diminuate sau chiar dispar n funcie
de cantitatea de lichid
vrful inimii se deplaseaz spre linia parasternal stng
(500 ml) pn la linia parasternal dreapt (1200 ml)
o percuia:
se estimeaz c la o cantitate sub 500 ml nu poate fi
decelat clinic lichidul
matitate lemnoas cu margine superioar dreapt n cantitile mari de lichid
curba clasic Damoiseau n cantitile de 800 1200 ml
oblic n sus ctre axil
matitatea spaiului Traube n pleureziile stngi
o auscultaia:
suflu pleuretic audibil la limita superioar a matitii
diminuarea sau abolirea murmurului vezicular
frecturi pleurale, la nceput numeroase, se aud pe o arie
mare, sunt aspre, ele diminu pe msur ce se acumuleaz
lichid i reapar cnd volumul lichidului scade
egofonia: perceperea vocii n manier modificat voce de
capr
pectorilocvia afon: perceperea vocii optite.

Diagnostic
Prima investigaie care trebuie fcut n cazul unui pacient cu pleurezie i
suspiciune de TBC este toracenteza, cu examenul lichidului pleural.
Lichidul pleural este n proporie de 90% serocitrin. Acesta mai poate fi serohemoragic sau purulent (empiem TBC). Este exudat cu nivelul de proteine ntre 3-5
g%, LDH pleural crescut, n 75% din cazuri nivelul fiind peste 500 UI/l. Nivelul
glucozei i al pH-ului sunt sczute. O glicopleurie sub 50 mg% este gsit la 7244

20% din cazuri, iar valori foarte sczute sub 30 mg% apar doar ocazional. n
majoritatea cazurilor valoarea glicopleuriei se situeaz ntre 60-100 mg%. Celularitatea lichidului are valori cuprinse ntre 1000-6000 celule/mm3. Tipul celulelor
difer n funcie de vechimea lichidului pleural: astfel, n primele zile predomin
neutrofilele, pentru ca, ulterior, s fie o predominan limfocitar. n lichidul
pleural se gsesc pn la 5% celule mezoteliale. Dac n lichidul pleural se gsesc
mai mult de 10% eozinofile, etiologia tuberculoas este pus sub semnul ntrebrii
sau chiar exclus.
Culturile din lichidul pleural sunt pozitive n mai puin de 20-30% din cazuri.
Izolarea bacilului Koch n lichidul pleural se face cu dificultate fie prin culturi pe
mediul Lowenstein-Jensen fie prin inoculare la cobai.
Tehnicile de amplificare a acidului nucleic (NAP - nucleic acid amplification)
par s aib o mare specificitate 98% n diagnosticul pleureziei TBC. Sensibilitatea metodei este ns relativ sczut 62%.
Alte teste :
 adenozindezaminaza (ADA) are nivel crescut n caz de pleurezie TBC. La
o valoare peste 45 U/l este nalt
sugestiv pentru etiologia bacilar a pleureziei.
 lizozim pleural crescut peste 15
mg% poate sugera etiologia tuberculoas n 80% din cazuri.
Valori crescute ale lizozimului
pleural se mai gsesc n empiemul pleural netuberculos sau n
unele cazuri de pleurezie
malign.
 concentraia pleural de gama
interferon (IFN-) crescut poate
de asemenea sugera etiologia
bacilar a pleureziei.
Figura 11.3. Radiografie toracic
pleurezie tuberculoas
Examenul radiologic
Pentru a aprea o opacitate radiologic, sunt necesari 200 - 400ml de lichid
Conturul diafragmului este ters
Opacifierea sinusului costodiafragmatic
Opacitate omogen, de intensitate costal, mobil la micrile laterale ale toracelui
Cantitile mari de lichid opacifiaz un ntreg hemitorace, deplaseaz mediastinul, de obicei se pstreaz transparena vrfului pulmonar.

245

Examen de sput culturile din sput sunt pozitive ntr-un procent cuprins ntre
20 i 50% din cazuri, mai ales la pacienii care asociaz i leziuni tuberculoase
parenchimatoase pulmonare.
Intradermoreacia la tuberculin (IDR) este n
general pozitiv.
Reacie medie sau slab n primele 2 sptmni la testarea cu 2U PPD
10-30% din pleureziile TBC evolueaz cu
IDR negativ, datorit existenei n circulaie
a limfocitelor T supresoare n exces
Figura 11.4. IDR la 2 UI
de PPD pozitiv (~20 mm)

Biopsia pleural se practic atunci cnd exist o mare suspiciune clinic i


diagnostic, iar explorrile efectuate nu au certificat etiologia TBC. Reuita unei
biopsii pleurale este cu att mai mare cu ct se examineaz mai multe fragmente
pleurale. La biopsie se pune n eviden granulomul specific bacilar n procent de
pn la 97% din cazuri. Culturile din materialul bioptic sunt de asemenea pozitive
ntr-un procent ridicat (pn la 80%).
Diagnosticul pozitiv se bazeaz deci pe aspectul lichidului pleural (exudat cu
predominan limfocitar, ADA crescut, lizozim crescut), IDR la tuberculin pozitiv sau care se pozitiveaz dup 4-6 sptmini, rspuns favorabil la tratament tuberculostatic.
Diagnostic diferenial
1. Cu alte forme de pleurezie, dintre care cea mai important este pleurezia
neoplazic
Elemente de difereniere:
o Cantitate mare de lichid, adesea hemoragic, care se reface dup
puncie
o Fr febr sau subfebrilitate
o Citologia pune n eviden frecvente mezotelii alterate i celule
neoplazice
o Tratament tuberculostatic ineficient
o Boala merge ctre agravare progresiv, eventual cu dureri
progresive
2. Cu alte pleurezii
Infecioase (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidii, Rickettsii)
246

Evolueaz insidios cu lichid nu prea abundent i cu limfocite


crescute n lichid
 Evoluie favorabil sub tetraciclin, eritromicin sau claritromicin
 Serologie pozitiv pentru mycoplasme
Cardiace
 Apar n contextul unei boli cardiace avansate
 De obicei bilaterale
 Dispar la tratamentul tonicardiac sau diuretic
Din colagenoze
 Revrsate de obicei bilaterale cu lichid puin
 Testele imunologice traneaz diagnosticul
3. Cu alte afeciuni:
Pneumonia lobar inferioar
 Dezvolt sindrom de condensare cu vibraii vocale accentuate,
suflu tubar, raluri crepitante
 Uneori poate aprea o reacie pleural de nsoire
Atelectazia lobar inferioar
 Dezvolt clinic tot un sindrom de condensare alveolar cu linite
auscultatorie
Scleroza pleural cu pahipleurit
 Hemitoracele respectiv e retractat, vibraii vocale diminuate,
matitate mai puin ntins
Neoplasm bronho-pulmonar
Abcesul subfrenic
 Preteaz la confuzie prin sediul toracic al durerii i prin dispnee
Chistul hidatic pulmonar gigant
Relaxarea diafragmatic dobndit sau congenital sinusuri libere
Pericardita exudativ trebuie difereniat de pleurezia stng


Evoluie
Tratat corect, pleurezia TBC evolueaz n general favorabil, febra scade dup
2-6 sptmni, ca i celelalte semne de infecie general. Lichidul ncepe s se
resoarb spontan dup 3 sptmni.
Netratat, boala prezint un risc ftiziogen remarcabil, 25-30% din pacieni
fcnd o TBC pulmonar n urmtorii 2 ani.
Complicaiile care pot surveni pe parcursul evoluiei unei pleurezii TBC sunt
urmtoarele:
Transformarea purulent a lichidului (empiem pleural) cu evoluie
cronic
247

Abcese parietale, osteite, atrofie muscular parietal


Fibroze pulmonare, insuficien respiratorie
Pahipleurite, simfize pleurale

Tratament
Pleurezia tuberculoas se trateaz n mod similar cu tuberculoza pulmonar.
Tratamentul poate fi nceput chiar n absena unui diagnostic de certitudine dac ne
aflm n faa unei pleurezii cu exudat cu predominan limfocitar, cu IDR la
tuberculin pozitiv i gama interferon seric crescut. La marea majoritate a
pacienilor cantitatea de lichid scade n primele dou sptmni i dispare dup 6
sptmni.
Obiectivele tratamentului:
Resorbia rapid a lichidului
Prevenirea sechelelor i a determinrilor tuberculoase pulmonare sau n
alte organe
Asigurarea unei funcii pulmonare normale

Tratamentul tuberculostatic
n principiu schema de tratament a pleureziei tuberculoase nu difer de orice
alt form de tuberculoz pulmonar activ. Medicaia tuberculostatic este
divizat n dou grupe: medicaia de prim linie izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, rifabutin i medicaie de linia a doua etionamid,
streptomicin, cicloserin, amikacin, kanamicin, capreomicin, PAS (acid pamino-salicilic), levofloxacin, moxifloxacin. Aceste medicamente se utilizeaz n
administrare zilnic sau bisptmnal dup scheme standardizate. Schema actual
acceptat presupune o durat total de tratament de 6 luni.
Schema de tratament propus de MS cuprinde:
Rifampicin (R), Izoniazid (H), Pirazinamid (Z) Etambutol (E) timp de 2
luni urmat de asocierea timp de 4 luni de R+H n administrarea bi-sptmnal.
Dac pleurezia TBC se asociaz cu alte determinri tuberculoase pulmonare
sau extrapulmonare, schema terapeutic va fi:
R + H + Streptomicin + pirazinamid n administrare bi-sptmnal (2/7
timp de trei luni) urmat de alte 3 luni cu asocierea: R + H n administrare
bi-sptmnal.
Tratamentul tuberculostatic se aplic supravegheat (DOT directly observed
therapy). Acest lucru va permite pe lng certitudinea c pacientul urmeaz trata248

mentul i o monitorizare a eventualelor reacii adverse. Se urmresc: hemograma,


enzimele hepatice, bilirubina, creatinina, acidul uric i acuitatea vizual (pentru
pacienii care urmeaz tratament cu etambutol). Medicaia tuberculostatic are o
serie de efecte adverse care trebuie cunoscute att de medic ct i de pacient (ex.
izoniazida poate da nevrite periferice care cedeaz la vitamina B6; rifampicina este
hepatotoxic; pirazinamida d hiperuricemie; streptomicina provoac hipoacuzie
prin ototoxicitate).
Dac pleurezia TBC se asociaz i cu alte determinri tuberculoase pulmonare
sau extrapulmonare atunci schema aplicat se va adapta fiind mai prelungit. n
general se apreciaz c o durat a tratamentului de 6 luni este suficient, dup
aceast perioad numrul recidivelor fiind foarte redus.

Tratament antiinflamator
n cazurile n care etiologia pleureziei este cert tuberculoas este util folosirea
corticoizilor. Dac diagnosticul este incert, nu este recomandat corticoterapia
deoarece oricare ar fi cauzele evoluia iniial este favorabil.
Doza acceptat este de 30-40 mg/zi prednison cu descretere de cte 5 mg la 34 zile, durata total a tratamentului fiind de 3-4 sptmni.
Este necesar totodat s se fac evacuarea aproape n ntregime a lichidului
pleural pentru a preveni formarea simfizelor pleurale.

Kineziterapia
Poate avea efecte comparabile cu ale corticoidului. Ea se ncepe imediat ce
fenomenele acute s-au remis i resorbia lichidului e evident i se continu 2-3
sptmni dup resorbia complet a lichidului.

Tratamentul simptomatic

Durerea se combate cu antialgice sau chiar opiacee n cazurile rare.


Dispneea va fi combtut prin puncie evacuatorie. Se extrage lichid pn cnd
pacientul ncepe s tueasc sau are senzaia de constricie toracic. Evacuarea
peste aceast limit modific presiunea pleural, putnd s favorizeze creterea
ulterioar a lichidului.
Repaus la pat, att timp ct pacientul e febril.
Alimentaia va fi echilibrat, hipercaloric, bogat n alimente proaspete.

249

XII. PNEUMOTORAXUL
Cristina Trziu
Prin pneumotorax se nelege acumularea de aer n cavitatea pleural. Sursa
aerului poate fi extern (prin soluie de continuitate), tract digestiv (ruptur de
esofag) sau pulmonar (cea mai frecvent cauz).
Prin pneunotorax spontan primar se nelege apariia pneumotoraxului la o
persoan fr o afectare pulmonar cunoscut. Pneumotoraxul spontan secundar
presupune dezvoltarea unui pneumotorax ca o complicaie a unei afeciuni pulmonare preexistente.
Alturi de termenul de pneumotorax spontan se folosesc i urmtorii termeni:
Pneumotoraxul posttraumatic care presupune producerea prin mecanism
agresional a unei comunicri pleurale cu plmnul, esofagul sau exteriorul.
Pneumotoraxul deschis presupune comunicarea direct a cavitii pleurale
cu exteriorul.
Pneumotorax intraoperator - atunci cnd acumularea de aer n spaiul
pleural este consecina unei manevre medicale (ex. toracenteza, cateterizarea venei subclavii).

Fiziopatologie
n condiii normale, cavitatea pleural este o cavitate virtual, presiunea de la
nivelul ei fiind subatmosferic i crescnd de la vrf ctre baze. Acest regim
presional asigur distensia pulmonar complet. n condiiile acumulrii de aer la
acest nivel, presiunea din cavitatea pleural o egaleaz pe cea atmosferic sau chiar
o depete conducnd la colabarea plmnului. Aceasta atrage dup sine hipoventilaie (atunci cnd colabarea plmnului depete 25% din volumul acestuia)
i hipoxie. Hipoxia este accentuat prin modificarea raportului ventilaie/perfuzie
n condiiile n care perfuzia plmnului nu este alterat. Datorit vitezei mai mari
de difuziune a CO2 comparativ cu O2, hipercapnia nu apare dect n cazurile cu
colabare pulmonar masiv.
Pneumotoraxul hipertensiv presupune existena unei comunicri cu exteriorul
la nivelul creia circulaia aerului este unidirecional (mecanism de supap) dins250

pre exterior spre cavitatea pleural i se nsoete de colabare cvasitotal a plmnului afectat.
Modificri circulatorii secundare apar n formele de pneumotorax semnificativ
i constau n tahicardie i hipotensiune arterial. Ele se datoreaz n special hipoxiei cardiace i n mai mic msur scderii ntoarcerii venoase aa cum se credea.
n timpul procesului de vindecare aerul se reabsoarbe difuznd nspre esuturile
adiacente la nivelul crora presiunea este subatmosferic. Concomitent, plmnul
se expansioneaz, gradul reexpansiunii fiind dependent de elasticitatea parenchimului pulmonar (afectat la pacienii cu boli pulmonare cronice).

Pneumotoraxul spontan primar


Pneumotoraxul spontan primar apare n general la tinerii de sex masculin (vrf
de frecven ~ 20 ani, rar dup 40 ani), cel mai adesea fr o cauz declanatoare
evident. Alterori este precedat de un efort crescut (efort fizic, efort de tuse etc). n
prezent se consider c majoritatea pacienilor care dezvolt pneumotorax spontan
au de fapt o afeciune pulmonar nerecunoscut clinic.
Factori de risc:
Fumatul: riscul este proporional cu numrul de igri/zi i este mai mare la
brbai dect la femei;
Istoricul familial: a fost raportat o aglomerare familial a pneumotoraxului spontan primar n unele familii; mecanismul genetic implicat nu
este pe deplin elucidat;
Sindromul Marfan;
Homocisteinuria.

Tablou clinic
Debutul este brusc, cu durere toracic i dispnee, instalate n plin stare de
sntate, cel mai adesea fr un factor declanator evident. Pe msur ce aerul se
acumuleaz, durerea diminu sau chiar dispare i dispneea se accentueaz.
Examen clinic:
- pacient anxios, agitat;
- examenul aparatului respirator:
amplitudinea micrilor respiratorii sczut pe partea afectat;
absena transmiterii vibraiilor vocale;
hipersonoritate la percuie;
MV diminuat sau abolit.
- examenul aparatului cardiovascular:
tahicardie;
n formele mari apare hipotensiune arterial.
251

Diagnosticul paraclinic
Examenul radiologic este cel mai facil de efectuat i cel mai util pentru
susinerea diagnosticului pozitiv i pentru diagnosticul diferenial. Caracteristic
este prezena la periferia plmnului (n general localizat) a unei benzi hipertransparente i vizualizarea liniei pleurale ce o delimiteaz de parenchimul pleural
(Figura 12.1). n formele masive spaiile intercostale sunt lrgite i mediastinul este
mpins contralateral, iar diafragmul este aplatizat i hipomobil.
Uneori diferenirea ntre un pneumotorax i prezena unei bule pulmonare
periferice mari este dificil de realizat pe baza examenului radiologic.

Figura 12.1. Pneumotorax stng (sgeata indic linia pleurei viscerale).


Examenul CT toracic este mai sensibil n a diferenia pneumotoxarul localizat,
de mici dimensiuni. Nu este un examen de rutin pentru diagnosticul pneumotoraxului, dar confer informaii de mare utilitate privind eventuala conco-miten
a unei afeciuni pulmonare.
O alt modalitate de diagnostic facil i fidel este toracenteza care se soldeaz
cu extragerea de aer din cavitatea pleural.
Alte modificri paraclinice:
Echilibrul acido-bazic relev frecvent hipoxemie cu normocapnie;
ECG: tahicardie sinusal, posibil ischemie subepicardic n derivaiile
precordiale - modificri reversibile odat cu vindecarea pneumotoraxului.
252

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial clinic se va face cu alte afeciuni toraco-abdominale ce
evolueaz cu durere toracic i dispnee. Se vor exclude n primul rnd acele situaii
care reprezint urgene din punct de vedere al diagnosticului i tratamentului:
- Infarctul miocardic acut;
- Trombembolismul pulmonar;
- Disecia acut de aort.
Alte afeciuni care intr n diagnosticul diferenial al pneumotoraxului sunt:
- Pleurezia;
- Pneumonia;
- Angina pectoral;
- Boala ulceroas;
- Pancreatita acut;
- Colecistita acut.

Evoluie. Complicaii
n funcie de volumul de aer pleural, evoluia spontan a unui pneumotorax
poate fi ctre vindecare (reabsorbia complet a aerului din cavitatea pleural i
reexpansiune pulmonar) sau ctre cronicizare cu persistena aerului n cavitatea
pleural peste 3 sptmni. n acest caz poate aprea hidropneumotoraxul care la
rndul su se poate suprainfecta genernd piopneumotorax.
Rata de recidiv a pneumotoraxului spontan primar este apreciat variabil ntre
25-50% i survine n special n primul an. Se pare c riscul de recidiv este mai
mare la sexul feminin, pacienii longilini i la cei care continu s fumeze.

Forme clinice
Pneumotoraxul hipertensiv este o urgen medico-chirurgical i const n
acumularea masiv de aer n cavitatea pleural cu colabare cvasicomplet a parenchimului pulmonar.
Clinic pacientul este cianotic, agitat, intens dispneic, cu tahicardie i hipotensiune arterial.
Radiografia pulmonar relev plmnul colabat n hil cu mpingerea contralateral a mediastinului i hipomobilitate diafragmatic.
Extragerea aerului din cavitatea pleural reprezint o manevr salvatoare de
viaa.
Pneumotoraxul bilateral este o form rar i apare mai frecvent succesiv dect
concomitent.
253

Hemopneumotoraxul (Figura 12.2) apare n special n cazul recidivelor prin


rupe-rea aderenelor dezvoltate ntre foiele pleurale sau n cazul accidentelor cu
leziuni penetrante de perete toracic. n general hemoragia este stopat secundar
compresiei vasculare realizat prin acumularea aerului.

Figura 12.2. Hemopneumotorax stng secundar. Fracturi costale IV- VI stngi.

Tratament
Obiectivele tratamentului:
ndeprtarea aerului din cavitatea pleural;
Prevenirea aderenelor.
Abordarea iniial difer n funcie de volumul pneumotoraxului i de metodele
disponibile.
Oxigenoterapia pe masc facial sau canule nazale este primul gest terapeutic
i se va aplica n toate circumstanele.
Atitudinea ulterioar este difereniat:
Pacienii stabili clinic, aflai la primul episod de pneumotorax spontan
primar i cu volum de aer n cantitate mic ( 3 cm ntre foia pleural i
peretele toracic) se trateaz conservator: se in sub observaie 6 ore dup
care se repet radiografia pulmonar. Daca pneumotoraxul nu a progresat
pacientul poate fi externat i urmrit ulterior ambulator.
Pacienii stabili clinic, aflai la primul episod de pneumotorax spontan
primar i cu volum de aer mediu-mare:
- Aspiraie a aerului pleural cu ac (18-22 gauge);
- Inserie de tub pleural n cazul eecului obinerii reexpansiunii
pulmonare prin aspiraie pe ac.
254

Pacienii stabili clinic, cu pneumotorax spontan primar recurent sau


hemopneumotorax inserie de tub pleural urmat de toracoscopie;
Pentru pacienii instabili clinic atitudinea de urgen const n inseria unui
tub pleural. O manevr de legtur pn la inseria tubului pleural poate
fi introducerea unui ac de 18G n spaiul II-III intercostal pe linia medioclavicular.
n cazul pacienilor la care inseria tubului toracic nu este urmat de
reexpansiune pulmonar > 90% n decurs de 3 zile se va recurge la toracoscopie
video-asistat sau la toracotomie.

Prevenirea recurenelor
Este indicat la toi pacienii care au necesitat toracoscopie video-asistat n
cadrul managementului iniial sau care au o profesie cu risc crescut (ex. pilot).
Metodele de prevenire a recurenelor sunt diverse:
- Toracoscopie video-asistat cu pleurodezis (se introduce n pleur talc sau
tetraciclin);
- Toracostomie cu pleurodezis chimic;
- Toracoscopie cu abraziune cu laser a pleurei parietale.

Pneumotoraxul spontan secundar


Prin pneumotorax spontan secundar (PSS) se nelege acea form de pneumotorax care survine n absena unui factor traumatic, la un pacient cu o afeciune
pulmonar preexistent.

Etiologie
Teoretic, aproape orice afeciune pulmonar se poate complica prin dezvoltarea
unui PSS. Totui, cauzele cele mai frecvente de PSS sunt reprezentate de boala
pulmonar obstructiv cronic (BPOC), emfizemul pulmonar, fibroza chistic,
infecia cu Pneumocistis jirovecii la persoanele imunodeprimate i tuberculoza pulmonar.
Se consider c BPOC reprezint substratul a aproximativ 70% dintre
cazurile de PSS, riscul de a dezvolta un PSS corelndu-se direct cu severitatea bolii. Cel mai frecvent pneumotoraxul se produce ca urmare a
ruperii unor bule apicale.
Fibroza chistic este o cauz relativ frecvent de PSS, procentul pacienilor
care dezvolt PSS fiind proporional cu vrsta acestora, respectiv cu durata
255

de evoluie a bolii. Cauza cea mai frecvent este ruperea chisturilor


apicale, suprainfectarea acestora reprezentnd un factor de risc pentru apariia pneumotoraxului.
Infecia cu Pneumocistis jirovecii la persoanele imunodeprimate se complic chiar pn la 30% dintre cazuri cu dezvoltarea unui PSS. Riscul este
mai mare la persoanele care au mai avut n antecedente infecie cu
Pneumocistis i care dezvolt recurena infeciei n timpul tratamentului de
prevenie. Recurena PSS la aceti subieci este semnificativ (cca 50%).
Tuberculoza pulmonar reprezint o cauz mai rar dect se credea a PSS,
acesta aprnd ca urmare a deschiderii unei caverne pulmonare n cavitatea
pleural.

Tabloul clinic
Semnele i simptomele PSS sunt similare cu cele descrise la PSP, cu meniunea
c, n general, dispneea este mai sever, dat fiind coexistena afeciunii pulmonare
de fond. De asemenea, formele ce evolueaz cu hipoxemie marcat i instabilitate
hemodinamic se ntlnesc mai frecvent i sunt datorate unei acumulri de aer
pleural semnificativ mai mic dect cea necesar ntr-un PSP pentru apariia
acelorai modificri. n plus, comunicarea cu cavitatea pleural i scurgerea de aer
persist n aceste cazuri o perioad mai lung de timp.
Diagnosticul pozitiv al PSS are la baz aceleai metode ca n cazul PSP
(Figura 12.3), cu meniunea c examenul computer tomografic pulmonar este
adesea indicat datorit informaiilor pe care le furnizeaz privind afeciunea
pulmonar concomitent. Formele de pneumotorax localizat (loculat) sunt mai
frecvente n cazul recurenelor (Figura 12.4).

Figura 12. 3. Pneumotorax stng n tensiune la un pacient cu tuberculoz


pulmonar.
256

Figura 12.4. Imagine CT a unui pneumotorax loculat ntr-un caz de PSS recidivat
(locularea se datoreaz preexistenei unor aderene pleurale).

Tratament
Se admite ca regul c toi pacienii care dezvolt un PSS au indicaie de
spitalizare datorit riscului crescut de evoluie nefavorabil dat de coexistena afeciunilor pleuro-pulmonare. Abordarea terapeutic iniial are drept obiectiv ndeprtarea aerului din cavitatea pleural, ulterior realizndu-se terapia de prevenie a
recurenelor.
1. Tratamentul iniial: mijloace i metode
Pacienii cu pneumotorax redus cantitativ (sub 2 cm distana ntre foia
pleural visceral i peretele toracic) i care sunt stabili hemodinamic i
respirator pot fi inui sub observaie, fr necesitatea spitalizrii continue;
Dac pneumotoraxul este de dimensiuni mai mari iar pacientul este stabil
clinic, atitudinea de preferat const n inseria unui tub toracic pentru evacuarea aerului;
n cazul pacienilor instabili hemodinamic i a celor ventilai mecanic (deci
cu risc crescut de persisten a comunicrii cu cavitatea pleural) se recomand de asemenea inseria unui tub toracic.
Dac, n decurs de 3 zile de la inseria tubului toracic, reexpansiunea pulmonar este mai mic de 90% din volumul pulmonar, se va recurge la toracoscopie
video-asistat.

257

2. Tratamentul de prevenie a recurenelor


Spre deosebire de recomandrile n vigoare pentru prevenia secundar a PSP,
n prezent se consider c toi pacienii care au avut un PSS au indicaie de
prevenire a recurenelor. Explicaia acestei modaliti de abordare rezid din constatarea unui grad mare de recuren a PSS (peste 50%), adeseori cel de-al doilea
episod fiind amenintor de via.
Metodele de prevenie secundar sunt diferite i sunt de apanajul chirurgiei
toracice. Cel mai adesea se recurge la toracoscopie asistat video cu obliterarea bulelor i abraziune pleural (rata de recurene raportat sub 5%). Alte metode de
obliterare a spaiului pleural sunt: pleurotomia apical, insuflarea intrapleural cu
talc, abraziunea pleurei parietale cu laser.

258

XIII. HIPERTENSIUNEA PULMONAR


Daniela Barto, Ana Maria Daraban
Noiunea de hipertensiune pulmonar (HTP) se refer la hipertensiunea
arterial pulmonar. Exist i hipertensiune venoas sau veno-capilar rezultat
prin creterea rezistenei la drenajul venos pulmonar (de exemplu stenoza mitral,
insuficiena ventricular stng, mixomul atrial etc.).

Definiie
Hipertensiunea pulmonar este un sindrom caracterizat prin creterea presiunii
arteriale pulmonare peste 25 mmHg n repaus sau peste 30 mmHg n timpul efortului, msurat n cavitile cordului n timpul cateterismului.

Circulaia pulmonar particulariti


La nivelul plmnului se gsesc dou sisteme circulatorii: sistemul vaselor
pulmonare cu rol funcional i sistemul vaselor bronice cu rol nutritiv.
Circulaia bronic transport snge arterial sistemic prin arterele bronice la
reeaua capilar. De aici sngele venos este drenat de venele bronice n sistemul
cav superior i parial n venele pulmonare, determinnd astfel un unt fiziologic
veno-arterial.
Circulaia pulmonar transport snge venos sistemic prin arterele pulmonare
spre patul capilar pulmonar unde are loc procesul de hematoz. De aici sngele
arterializat este drenat prin venele pulmonare n atriul stng, apoi n circulaia
sistemic.
Circulaia pulmonar este un sistem de joas presiune. Valoarea medie a
presiunii n artera pulmonar (PAP) este de 15 mmHg. ntre artera pulmonar i
atriul stng exist un gradient de presiune de 6-8 mmHg, gradient datorat
rezistenei la flux sczut din sistemul arterial pulmonar (n circulaia sistemic,
gradientul de presiune este de 90 mmHg).
259

Clasificare
Hipertensiunea pulmonar este mprit clasic n dou forme:
HTP primitiv, idiopatic
HTP secundar
Deoarece unele forme de HTP secundar se aseamn foarte mult din punct de
vedere histopatologic, al evoluiei i al rspunsului la tratament cu HTP primitiv.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a propus o clasificare a HTP n 5 grupe,
n funcie de mecanismul de apariie:
Grupa 1 de HTP include:
HTP idiopatic;
HTP familial;
HTP datorat unor boli localizate la nivelul vaselor mici, incluznd boli de
colagen, bolile cu unt sistemic-pulmonar (boli congenitale cardiace),
hipertensiunea portal, SIDA, anemia hemolitic cronic, HTP secundar
unor medicamente sau toxice.
Caracteristici hemodinamice:
Presiunea medie n artera pulmonar > 25 mmHg n repaus i > 30 mmHg
la efort;
Rezisten vascular pulmonar > 120 dynes/sec/cm5;
Gradient transpulmonar > 10 mmHg definit ca diferena dintre presiunea
medie n artera pulmonar i presiunea din capilarul pulmonar.
Grupa 2 de HTP - HTP venoas datorat bolilor cordului stng, boli valvulare,
disfuncie diastolic, HTP datorit disfunciei sistolice a VS.
Grupa 3 de HTP - HTP asociat cu tulburri ale sistemului respirator i hipoxemie.
Aici sunt incluse: bolile pulmonare, BPOC, sindromul de apnee n somn,
hipoventilaia alveolar de orice cauz, alte cauze de hipoxemie.
Grupa 4 de HTP - HTP determinat de boal cronic trombotic sau embolic
exp. boal tromboembolic cronic sau embolism pulmonar netrombotic
(schistosomiaz).
Grupa 5 de HTP - HTP determinat de inflamaie, obstrucie mecanic, compresie
extrinsec a vaselor pulmonare (de exemplu sarcoidoz, histiocitoz X,
mediastinit fibrozant).

260

O alt clasificare a HTP este cea dup criterii clinice (acceptat la Veneia n
2003):
1. HTP arterial
Idiopatic;
Familial;
Asociat cu:
boli de esut conjunctiv
unturi congenitale sistemico-pulmonare
Hipertensiunea portal
Infecia HIV
Medicamente i toxice
Altele: afeciuni tiroidiene, hemoglobinopatii, sindroame mielo-proliferative, splenectomie, boala Gaucher
Asociat cu modificri semnificative capilare sau venoase:
boala pulmonar veno-ocluziv
hemangiomatoza capilar pulmonar
HTP persistent a nou-nscutului
2. HTP asociat cu boli ale cordului stng:
Boli ale atriului stng sau ventriculului stng
Boli ale valvelor cordului stng
3. HTP asociat cu boli pulmonare i/sau hipoxie:
BPOC
Boala interstiial pulmonar
Tulburri respiratorii n timpul somnului
Hipoventilaie alveolar
Expunerea cronic la altitudinii crescute
Anomalii de dezvoltare
4. HTP datorat trombozei i/sau emboliei cronice:
Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare proximale/distale
Embolia pulmonar non-trombotic (tumori, parazii)
5. Diverse:
Sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomiomatoza
Compresia venelor pulmonare
Aceast clasificare a fost modificat n 2008, cnd s-a propus o nou clasificare
dup criterii clinice (versiunea Dana Point).
261

1) HTP arterial
o Idiopatic
o Congenital: BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor tip 2);
ALK1 (activin receptor like kinase type 1), endoglin (cu sau fr
teleangiectazie hemoragic)
o HTP indus de medicamente sau toxice
o HTP asociat cu boal de esut conjunctiv, infecie HIV, hipertensiune portal, boli congenitale cardiace, schistosomiaz, anemie
hemolitic cronic
o HTP persistent a nou nascutului
2) HTP datorat bolilor inimii stngi
o Disfuncie sistolic
o Disfuncie diastolic
o Boli valvulare
3) HTP datorat bolilor pulmonare i/sau hipoxiei:
o BPOC
o boli intersitiale pulmonare
o alte boli pulmonare cu pattern restrictiv sau obstructiv
o sindrom de apnee n somn
o boli cu hipoventilaie alveolar
o expunere cronic la altitudine nalt
4) HTP tromboembolic cronic
5) HTP cu mecanism multifactorial neclar
o boli hematologice: sindroame mieloproliferative, splenectomie
o boli sistemice: sarcoidoza, neurofibromatoza, vasculite, limfangioleiomiomatoza
o boli metabolice: glicogenoze, boala Gaucher, boli tiroidiene
o diverse: obstrucie tumoral, mediastinit fibrozant, insuficien renal
cronic cu dializ.
Clasificarea fcut de Grossman i Braunwald ia drept criterii mecanismul
patogenic ce induce hipertensiune pulmonar.
1. HTP prin creterea rezistentei la drenaj venos (HTP veno-capilar):
a) creterea presiunii telediastolice n ventriculul stng (disfuncie
diastolic de ventriculul stng, insuficien sistolic a ventriculului
stng, pericardit constrictiv)
b) creterea presiunii n atriul stng (valvulopatii mitrale, mixom atrial,
trombus)
262

c) obstrucie venoas pulmonar (stenoza congenital de vene pulmonare,


boala veno-ocluziv pulmonar, mediastinita fibrozant)
2. HTP prin creterea rezistenei la flux prin patul vascular pulmonar
(PVP):
a) scderea ariei de seciune a PVP secundar unei boli parenchimatoase:
BPOC, boli pulmonare restrictive, fibroze pulmonare, sarcoidoz, neoplasm, pneumonii
b) scderea ariei de seciune a PVP secundar sindromului Eisenmenger
c) alte situaii cu scderea ariei de seciune a PVP: HTP primitiv, ciroz
hepatic, toxice
3. HTP prin creterea rezistenei la flux n arterele pulmonare mari:
a) tromboembolism pulmonar
b) stenoze arteriale pulmonare periferice
4. HTP prin hipoventilaie:
a) sindrom de hipoventilaie-obezitate
b) sindromul de apnee n somn (SAS)
c) boli neuromusculare (miastenie, poliomielit)
d) deformri toracice
5. HTP de cauze diverse:
a) rezideni la mare altitudine
b) drenaj venos pulmonar aberant
c) tetralogie Fallot
d) hemoglobinopatii
e) proteinoza alveolar
f) boala Takayasu.

Epidemiologie
Prevalena HTP n populaia general este necunoscut. Se estimeaz c HTP
din grupa 1 s-ar situa la valoarea de 15 la 1 milion de aduli. Boala este mai
frecvent la africani, americani i la femei. Mortalitatea este de 5.2 5.4 la 10.000
de locuitori, cel mai adesea prin boala cilor respiratorii inferioare.

Morfopatologie
Leziunile se gsesc n arterele mici distale i n arteriole. Arterele pulmonare
elastice intra- i extra-pulmonare sunt dilatate, au pereii ngroai i prezint
leziuni aterosclerotice.
263

Microscopic:
Leziunile nu constituie un element de diagnostic. Leziunile sunt polimorfe i
constau n:
hipertrofia fibrelor musculare netede apare att la nivelul arterelor
musculare cit si a celor de tip elastic. Se produce i o cretere a numrului
i a mrimii celulelor musculare netede.
hiperplazia intimal i ateromatoza intimei (evident la nivelul arterelor
pulmonare de tip elastic). Leziunile sunt neobstructive i se dezvolt lent.
tromboze in situ. Se produc la nivelul vaselor mici att arteriale ct i
venoase.
Aceste leziuni au o prevalen mai mare sau mai mic n anumite forme de
HTP. Astfel n boala veno-ocluziv pulmonar, caracteristica principal este prezena trombilor organizai i recanalizai n venele pulmonare i venule.

Figura 13.1. Aspect anatomopatologic - capilar normal i capilar n HTP

Etiologie
HTP idiopatic
Aa cum i spune i numele, HTP idiopatic nu are o cauz cunoscut. La 610% din pacieni nu poate fi gsit o cauz care s explice apariia bolii. Se
consider doar c exist anumii factori de risc:
1) Factori genetici. Studiile statistice au artat c 6-10% din pacienii cu HTP
idiopatic au un determinism genetic. La acetia s-a descoperit o anomalie
a receptorului pentru proteina morfogenic osoas de tip 2 (BMPR2).
Anomalia pare s fie transmis autosomal dominant, avnd o penetraie
incomplet.
2) Ageni anorexigeni:
Fenfluramine, dezfenfluramine, diethylpropion
Cresc riscul de 23 de ori
264


3)
4)

5)
6)
7)

Pot genera HTP la persoanele susceptibile cu un anumit substrat patologic (obezitate)


Stimulante
Cocaina, amfetamine
HIV
Un numr redus de cazuri a aprut la pacienii infectai HIV, fr alt
condiie predeterminant pentru HTP (1/200 pacieni)
Aceast asociere face ca progresia bolii s fie rapid i cu o mortalitate
ridicat
Hipertensiunea portal
Se refer la apariia unei HTP porto-pulmonare la bolnavii cu ciroz
hepatic
Creterea fluxului pulmonar
Datorat unturilor intracardiace, n special DSV larg
Boli de colagen
Sclerodermia duce la HTP prin obliterarea capilarelor alveolare,
colabarea arteriolelor i a vaselor mici de procesul de fibroz
pulmonar
Poliartrita reumatoid i LES pot avea de asemenea obliterri la nivelul
patului vascular pulmonar cauzate de procesul de fibroza obliterant

n cazul HTP care se ncadreaz n grupele 2-5, factorii etiologici sunt urmtorii:
o BPOC - la pacienii cu PAP > 45 mmHg supravieuirea este de 5 ori mai
mic fa de cei cu PAP < 25 mmHg.
o Sindromul de apnee n somn se nsoete de creterea presiunii pulmonare. Dac se combin cu obezitate-hipoventilaie riscul de moarte crete
semnificativ prin HTP progresiv sau aritmii cardiace.
o Boala interstiial pulmonar - asociaz HTP atunci cnd exist hipoxemie
sever.
o Embolia pulmonar acut o HTP uoar/moderat apare n caz de
embolie pulmonar, deoarece ventriculul drept nu poate determina o cretere a presiunii pulmonare peste 45-50 mmHg. n aceste cazuri apare o
insuficien ventricular dreapt fr HTP.
o Boala tromboembolic cronic - genereaz HTP ntr-un numr redus de
cazuri. Este greu de evideniat (embolii sunt adesea asimptomatici).
o Hipertrofia atrial stng poate apare n caz de disfuncie ventricular
stng, boala valvular mitral sau aortic, cardiomiopatie restrictiv, pericardit constrictiv, mixom atrial stng.
o Obstrucie venoas pulmonar este o cauz rar de HTP, putnd apare n
caz de mediastinit fibrozant, stenoz venoas pulmonar secundar
ablaiei pentru fibrilaia atrial, boal veno-ocluziv pulmonar.

265

Patogenia
Procesul care iniiaz modificrile din HTP idiopatic nu e cunoscut. Se
presupune c HTP apare prin implicarea unor ci biochimice variate. Creterea
rezistenei vasculare pulmonare este legat de diferite mecanisme:
Vasoconstricia pulmonar
Disfuncia endotelial
Remodelarea vascular
Inflamaie
Tromboz.
Vasoconstricia pulmonar pare a fi o component precoce n procesul de
dezvoltare a HTP. Aceast vasoconstricie excesiv a fost legat de o funcie
anormal a canalelor de potasiu n celulele musculare netede.
Disfuncia endotelial determin producia deficitar cronic de substane
vasodilatatoare pulmonare precum oxidul nitric (NO) i prostacicline, dar i supraexpresia vasoconstrictoare de tip TXA2 i endotelin.
Remodelarea vascular - implic toate straturile peretelui vascular i se
caracterizeaz prin modificri obstructive i proliferative n care sunt implicate
diferite tipuri de celule:
Fibroblati
Celule endoteliale
Celule musculare netede.
n adventice exist o cretere a produciei de matrice extracelular (elastin,
colagen, fibronectin) i o degradare a elastinei.
Celulele inflamatorii i trombocitele joac un rol esenial n HTP. Citokinele
inflamatorii au valori crescute n caz HTP.
Factori genetici a fost identificat o mutaie genetic: BMPR2 (receptor
anormal tip II al proteinei morfogenetice osoase) n cazul pacienilor cu HTP idiopatic familial. Recent s-a identificat i o alt gen implicat: ALK1. Aceasta ar
aciona asupra factorului de cretere care are rol n maturarea endoteliului vascular.
Anomalia genetic nu e suficient pentru declanarea bolii, pentru aceasta fiind
necesari triggeri suplimentari. Figura 13.2 ncearc s schematizeze patogenia n
HTP.

Fiziopatologie
Circulaia pulmonar normal constituie un circuit cu flux mare i rezisten
sczut care are capacitatea de a se dilata pentru a se adapta la creterea de flux.
Aceste mecanisme previn creterea presiunii pulmonare chiar daca debitul
pulmonar crete de 3-5 ori.
266

n caz de HTP, mecanismele adaptative se pierd. Ca rspuns la creterea postsarcinii, ventriculul drept se hipertrofiaz i poate menine debitul cardiac normal
n repaus. Dac HTP progreseaz, ventriculul drept nu mai poate menine debitul
cardiac n condiiile unei rezistene vasculare sczute i acesta scade. Secundar
apare insuficiena tricuspidian i staza venoas sistemic. Apar efecte i asupra
cordului stng: este afectat i funcia diastolic a ventriculului stng cu creterea
moderat a presiunii telediastolice a ventriculului stng.
n acest mod, manifestrile clinice ale HTP sunt dependente de severitatea
HTP, de gradul afectrii ventriculului drept i implicit de debitul cardiac sczut sau
incapabil de a crete la efort. ntr-o mai mic msur intervine ischemia miocardic
i disfuncia diastolic de ventricul stng.

Figura 13.2. Patogenia hipertensiunii pulmonare.

Tablou clinic
Simptomele HTP sunt nespecifice. Din acest motiv de la debutul
simptomatologiei pn la diagnosticul de HTP trece de regul un interval de timp
n medie de 2,5 ani. Suspiciunea clinic de HTP se ridic n orice caz de dispnee
fr semne de boal specific pulmonar sau cardiac sau la cei cunoscui cu astfel
de afeciuni la care se constat agravarea brusc a dispneei.
267

Tulburrile funcionale ncep insidios, cu luni sau chiar ani nainte de debutul
aparent al bolii. Ele sunt reprezentate de dispnee de efort i fatigabilitate, care nu
au o explicaie prin examenul clinic.
Pe msur ce HTP progreseaz, apar o serie de manifestri sugestive de HTP:
dispnee progresiv la efort
fatigabilitate
angina de efort.
Ulterior mai apar: hemoptizii, cianoz periferic, edeme ale membrelor
inferioare, anorexie, dureri abdominale, mai ales cu localizare n hipocondrul drept.
La acestea se mai adaug: sincop de efort sau stri presincopale, palpitaii. Uneori
prima manifestare a bolii este marcat prin moarte subit.

Figura 13.3. Afectarea ventriculara dreapt in HTP (comparaie cu aspectul


normal) imagine obinut prin RM.

Examenul obiectiv
Este variabil n funcie de stadiul evolutiv al bolii; iniial apar numai semne de
HVD i HTP, iar ulterior apar i semne de insuficien cardiac dreapt. Se poate
constata:
Impuls parasternal stng
Accentuarea componentei pulmonare a Z2
Suflu holosistolic de regurgitare tricuspidian
Galop (S3) ventricular drept
n stadiul insuficienei cardiace constatm:
Distensia venelor jugulare
Hepatomegalie
268

Edeme periferice
Ascit
Extremiti reci, cianotice.
Auscultaia pulmonar este de obicei normal.
Suspiciunea clinic de HTP apare atunci cnd sunt prezente semne i simptome
la subiecii cu patologie ce poate fi asociat cu HTP.

Diagnostic paraclinic
Explorarea paraclinic este complex, viznd nu numai excluderea altor
diagnostice dar i precizarea severitii HTP i a consecinelor sale.
Electrocardiograma
Deviaie axial dreapt a complexului QRS
Semne de HVD
Tahiaritmii supraventriculare
Este o metod cu sensibilitate i specificitate sczut, iar un aspect normal nu
exclude o HTP sever.
Ecocardiografia
Este o metod non-invaziv util pentru aprecierea gradului de afectare
morfologic i funcional a cordului drept. n cazurile n care exist suspiciunea
de HTP se recomand iniierea evalurii diagnostice prin ecocardiografie.
Elemente ecografice:
dilatarea AD i VD
hipertrofia VD
micare paradoxal a SIV
dilatarea de VD i hipokinezia acestuia n condiii de insuficien cardiac
insuficiena tricuspidian i eventual i cea pulmonar; insuficiena tricuspidian nu este datorat unor modificri valvulare ci apare datorit
dilatrii inelului tricuspidian, ca urmare a dilatrii ventriculului drept.
Ecocardiografia permite msurarea presiunii n artera pulmonar (egal cu
presiunea sistolic n VD n absena obstruciei tractului pulmonar). Pe baza studiul
Doppler ecocardiografic se poate determina dac HTP este posibil sau nu:
HTP posibil dac PAPS este >50 i TVR >3,4 (PAPS - presiune arterial
sistolic n artera pulmonar; TVR - jetul maxim de regurgitare tricuspidian);
HTP nu este posibil dac PAPS este < 36 i TVR < 2,8 m/s.
Metoda permite diagnosticarea anomaliilor miocardice sau valvulare ale cordului stng responsabile de hipertensiunea venoas pulmonar.
269

Prin injectare de substan de contrast se pot diagnostica defectele septale


cardiace:
foramen ovalae patent;
DSA de mici dimensiuni (de tip sinus venos) care nu a fost observat
anterior

Figura 13.4. Ecografie cardiac n HTP.


Dilatarea cavitilor drepte, SIV aplatizat, mpins ctre VS.
Radiografia pulmonar
Este excepional normal. Aproape 90% din pacieni au modificri de tipul:
dilatarea arterei pulmonare
circulaie pulmonar srac n periferie
dilatarea AD i VD.
Radiografia pulmonar poate exclude alte patologii pulmonare moderatsevere.
Teste funcionale pulmonare i gazometria arterial
Scade capacitatea de difuziune a CO (DLCO) la 40-80% din valoarea
prezis
Reducerea uoar-moderat a volumelor pulmonare
PaO2 normal/uor sczut
PaCO2 sczut ca rezultat al hiperventilaiei alveolare
De obicei un pattern obstructiv sugereaz BPOC, iar unul restrictiv o boal
interstiial pulmonar, o boal neuro-muscular sau o boal a peretelui toracic.
Printre testele funcionale pulmonare se mai folosesc:
270

Oximetria nocturn. Desaturarea nocturn a oxihemoglobinei este o


manifestare obinuit la pacienii cu tulburri respiratorii n cursul
somnului.
Polisomnografia - este testul diagnostic considerat gold standard pentru
sindromul de apnee n somn.
Raportul ventilaie/perfuzie trebuie evaluat pentru a exclude o boal tromboembolic cronic.

Figura 13.5. Radiografie toracic standard n HTP.


Se observ arterele pulmonare mult mrite n volum.
Teste serologice
NT-pro BNP i BNP-ul sunt teste de rutina n evaluarea unui pacient cu
dispnee.
Pentru a elimina alte boli sunt utile determinrile:
Ac. Antinucleari titruri joase n HTP (fr semnificaie diagnostic)
Teste HIV
Teste de trombofilie: Ac. Antifosfolipidici (anticoagulant lupic)
Testarea funciei tiroidiene
Teste funcionale hepatice pentru excluderea unei HTP portopulmonare.
Scintigrafia pulmonar de ventilaie-perfuzie
Poate fi perfect normal
Poate evidenia mici defecte de perfuzie periferice, nesegmentare. Aceste
defecte sunt ventilate ceea ce duce la un dezechilibru ntre ventilaie i
perfuzie
271

Defecte de perfuzie n regiunile lobare i segmentare apar n HTP tromboembolic


Defectele de perfuzie se suprapun peste cele de ventilaie la pacienii cu
afectare parenchimatoas
Permite diferenierea HTP idiopatice de cea tromboembolic n procent de
90%

CT pulmonar
Ofer date despre parenchimul pulmonar permind diagnosticul de
emfizem sau de boal pulmonar interstiial
n boala veno-ocluziv:
Opaciti centrale, difuze n sticl mat
ngroarea septurilor interlobulare
n hemangiomatoza capilar:
Opaciti mici, nodulare, centrolobulare, slab circumscrise
Angiografia pulmonar este necesar pentru a evidenia trombembolismul
pulmonar cronic n ideea unei endarterectomii.
IRM este o metod folosit pentru evaluarea modificrilor patogenice i
funcionale ale circulaiei pulmonare i ale cordului.
Ecografia abdominal ofer date despre HT portal (dac ea apare n cadrul
cirozei hepatice sau este o HT portal pasiv datorit insuficienei cardiace drepte).

IRM n HTP:
se poate vedea AD mrit, SIV
mpins spre VS.

Reconstrucie 3D a cavitilor cordului prin

RMN

Figura 13.6. Examinare IRM la pacient cu HTP

272

Capacitatea de efort evaluarea capacitii de efort la bolnavii cu HTP


reprezint un mijloc eficient de evaluare a severitii bolii. Aceasta se face prin:
Testul de mers 6 minute este simplu i are o valoare predictiv pentru
supravieuirea bolnavilor cu HTP.
Testul de efort cardio-pulmonar permite msurarea ventilaiei i a
schimburilor gazoase la efort. n HTP scade VO2, scade pragul anaerob,
cresc VE i VCO2 ca semne de insuficien ventilatorie. Valoarea maxim
a VO2 este indicator prognostic.
Cateterismul cardiac este necesar pentru a confirma diagnosticul de HTP. Se
evalueaz frecvena cardiac, PAD, PAP (sistolic, diastolic i medie), presiunea
capilar pulmonar blocat (PCB), debitul cardiac, rezistena vascular sistemic i
pulmonar, saturaia arterial i venoas, precum i saturaia n vena cav superioar.
Caracteristice pentru HTP:
PAPm > 25 mmHg repaus / > 30 mmHg la efort
PCB < 15 mmHg
RVP > 3 mmHg/l/min (uniti Wood)
Testul se completeaz cu testul la substane vasodilatatoare. Se folosesc: prostaciclin i.v., adenozin i.v. sau oxid nitric inhalator. Un test pozitiv este atunci
cnd valorile presionale scad cu > 10 mmHg, cu ajungerea la o PAP medie sub 40
mmHg.
Biopsia pulmonar - deschis sau prin toracoscopie are un grad ridicat de
mortalitate de aceea este rareori recomandat. Ea poate fi util pentru diferenierea
HTP idiopatice de HTP trombo-embolic cronic.
Investigarea pacientului cu HTP este complex i are ca obiectiv excluderea
formelor secundare de HTP.

Diagnostic diferenial
Pentru fazele incipiente de HTP diagnosticul diferenial se face cu toate
afeciunile care se pot nsoi de dispnee: astm bronsic, BPOC etc. n fazele
avansate atunci cnd s-au instalat semnele de insuficien cardiac dreapt diagnosticul diferenial se face cu:
Boli ale cordului stng nsoite de HTP. Ecocardiografia i cateterismul
cordului stng vor pune diagnosticul precis;
Boli coronariene;
Boli hepatice care provoac HTP;
Sindrom Budd-Chiari - tromboza venelor suprahepatice. Apar edeme periferice i hepatomegalie dureroas, confuzie, insuficien cardiac dreapt.
273

Figura 13.7. Algoritm de diagnostic n HTP

Prognostic
Evoluia natural a HTP este spre deces n afara unui tratament radical:
transplantul pulmonar.
Supravieuirea dup diagnostic este de 2,5 3 ani.
Elementele de prognostic sunt:
Capacitatea de efort
Parametri ecografici (revrsat pericardic, dimensiune AS)
Parametri hemodinamici de severitate (PAPm, PAD, indexul cardiac,
saturaia n O2, testul cu vasodilatatoare)
Rspunsul la terapia cu vasodilatatoare i anticoagulante (scderea RVP cu
> 30% dup 3 luni de tratament cu epoprostenal)
274

Tratament
HTP primitiv este o boal progresiv i ireversibil. Terapia care se aplic se
bazeaz pe concepte fiziopatologice i pe msuri generale suportive.Tratamentul
unui bolnav cu HTP trebuie individualizat innd seama de clasificarea HTP. n
acest context, imediat ce s-a evaluat severitatea HTP se ncepe terapia primar.
Aceasta se adreseaz direct cauzei care a determinat HTP. Exist i o serie de
msuri care pot fi aplicate indiferent de cauza HTP. Acestea cuprind: msuri
generale i farmacologice.

Msuri generale
Includ strategii terapeutice care limiteaz impactul negativ al unor circumstane
externe asupra pacienilor cu HTP.
1. Activitatea fizic
Evitarea eforturilor fizice deosebite (dispnee, sincop); cu toate acestea
se recomand un exerciiu fizic supravegheat. Aceasta ar mbunti
distana la testul de mers 6 min, fr ns s modifice parametrii
hemodinamici ai bolnavului cu HTP.
2. Cltoriile i altitudinea
Hipoxia agraveaz vasoconstricia
Evitat hipoxia hipobaric (altitudine)
Evitate cltoriile cu avionul (presurizare echivalent cu 1600-2500 m
altitudine)
3. Prevenirea infeciilor
Vaccinare antigripal i antipneumococic
4. Sarcina, terapia anticoncepional i cea cu estrogeni postmenopauz:
Trebuie evitate
Sarcina risc de deces n travaliu sau postpartum
Contraceptivele orale aciune procoagulant
5. Nivelul hemoglobinei:
Tratarea prompt a anemiei
6. Medicaia concomitent:
Beta-blocantele, contraceptivele orale, AINS pot agrava HTP
7. Asistena psihologic:
Sindrom anxios:
o Sperana de via limitat
o Limitare marcat a capacitii de efort
8. Oxigenoterapie:
La toi pacienii cu hipoxemie
1-4 l/min pe sond nazal
275

SaO2 meninut peste 90% n repaus sau chiar i la efort sau n timpul
somnului

Tratament farmacologic
1) Terapia anticoagulant:
Risc crescut de tromboze i tromboembolism:
Stare procoagulant
Dilatarea cavitilor drepte cardiace
Staz venoas i sedentarism
Anticoagulante orale cumarina
cu meninerea INR intre 2-3
Nu exist suficiente dovezi care s ateste eficacitatea heparinelor
(fracionate sau nefracionate)
2) Diureticele:
Reduc volumul intravascular crescut, congestia hepatic, edemele
Beneficii clinice prin tratament adecvat
Prevenirea hipokaliemiei deoarece aceasta poate induce aritmii
Se utilizeaz att spironolactona ct i diureticele de ans
3) Digitala i dobutamina:
Digoxina:
mbuntete fracia de ejecie
Controleaz ritmul n caz de tahiaritmii supraventriculare.
Datorit sensibilitii crescute la digoxin este necesar o
monitorizare atent a pacienilor
Dobutamina:
n stadiile finale ale bolii
Tratamentul secundar, avansat se adreseaz numai cazurilor de HTP persistent sau la cei care nu au rspuns corespunztor la tratamentul iniial. n general
aceasta terapie se aplic de la nceput pacienilor cu HTP primitiv, celorlalte grupe
de HTP fiindu-i recomandat numai n situaii speciale. Se recomand ca nainte de
nceperea tratamentului pacienilor cu HTP s li se fac un test de vaso-reactivitate.
Acest test se face folosind un agent vasodilatator: epoprostanol, adenozina i.v. sau
oxid nitric inhalator, i se msoara presiunea n artera pulmonar. Pentru un test
pozitiv este nevoie ca presiunea arterial s scad cu cel puin 10 mm Hg (msurat
la cateterism). Medicaia utilizat n tratamentul avansat al HTP cuprinde:

276

1) Blocantele canalelor de calciu:


Efecte favorabile la bolnavii vasoreactivi
Se ncepe cu doze mici ce se cresc ulterior
Nifedipina (120-240 mg/zi) la bolnavii bradicardici. NU se utilizeaz
nifedipina cu aciune scurt ci numai retard. Se poate iniia tratament
cu nifedipin retard 30 mg/zi sau diltiazem 120 mg/zi
Diltiazem (240-720 mg/zi) la bolnavii cu tahicardie relativ
Efecte: vasodilataie pulmonar, creterea PAPm, creterea moderat a
debitului cardiac
Reacii adverse:
Hipotensiune arterial sistemic
Tahicardie
Edeme
Hipoxemie
La pacienii cu intoleran la aceste preparate se poate ncerca amlodipina
2) Prostanoide (Prostacicline sintetice i analogi de prostacicline):
Produse de celulele endoteliale
Efect vasodilatator pe toate straturile vasculare
Inhibitor endogen al agregrii plachetare
Efect antiproliferativ
a. Epoprostenol (Prostacyclin, Flolan)
o mbuntete parametrii hemodinamici, capacitatea funcional i
supravieuirea
o Medicament de prim linie n HTP idiopatic
o Administrat i.v. 1-2 ng/kg/min cu creterea dozei cu 1-2 ng/min la
2 zile (dac e tolerat), administrarea se face continuu pe pompa de
perfuzie legat la un cateter venos central. Nu se cunoate o doz
maxim admis.
o Reacii adverse:
Hiperemie facial
Dureri mandibulare
Diaree
Cefalee, dureri ale picioarelor i de spate
Crampe abdominale, grea
b. Treprostinil (Remodulin)
o Analog al epoprostenolului
o Administrat i.v. i subcutan i inhalator
o Amelioreaz parametrii hemodinamici, simptomele i capacitatea
de efort
277

c. Beraprost
o Primul medicament stabil, administrat oral, ce produce ameliorare
hemodinamic
d. Iloprost (Ilomedin,Ventavis)
o Analog de prostaciclin cu administrare oral, inhalatorie i i.v.
o Dup o singur inhalare, duce la creterea PAPm cu 10-20%. Sunt
necesare inhalri multiple: 6-9/zi
3) Antagoniti ai receptorilor de endotelin I
Endotelina I este un peptid produs de endoteliul vascular cu proprieti vasoconstrictoare puternice i de proliferare a fibrelor musculare. Se leag de 2 tipuri
de receptori din celulele musculare dar i din celulele endoteliale.
a. Bosentan (Tracleer)
o Antagonist neselectiv de endotelin
o Crete moderat capacitatea de efort, DC i scade PAP, RVP
o Doz int terapeutic: 125mgx2/zi
o Reacii adverse:
Hepatotoxicitate - mai ales n doze mari
Teratogen scade eficacitatea contracepiei hormonale
Atrofie testicular
b. Sitaxentan (Thelin)
o Antagonist selectiv de endotelin cu administrare oral
o mbuntete capacitatea de efort i hemodinamic i scade rata
evenimentelor clinice
c. Ambisentan
o Antagonist selectiv cu administrare oral, cu aceleai efecte ca
sitaxsentanul
4) Inhibitori de fosfodiesteraz tip 5
o Sildenafil (Viagra, Revatio)
Inhibitor selectiv de PDE5 cu administrare oral
Crete concentraia de GMPc ceea ce induce relaxare i efecte
antiproliferative asupra celulelor musculare netede
Doza: 20-80 mg de 3 ori/zi, timp de 12 sptmni
Tadalafil (Cialis) i Vardenafil (Levitra) se administreaz oral i cresc
semnificativ durata la testul de mers 6 min, precum i distana parcurs. Ele scad
presiunea arterial pulmonar precum i rezistena vascular pulmonar.
Terapia combinat const n iniierea tratamentului cu 2 medicamente sau cu
mai multe medicamente, sau prin adugarea unui al 2-lea medicament la terapie
278

dac tratamentul iniial nu este eficient. S-a utilizat combinaia Epoprostenol i


Bosentan. Cu eficacitate mai puin dovedit se mai folosete i combinaia Iloprost
i Bosentan. La aceste combinaii s-a observat o cretere a numrului de reacii
adverse.

Figura 13.8. Modificarea distanei la testul de mers 6 minute cu diferite


vasodilatatoare.
Se mai pot utiliza i alte combinaii cum ar fi: epoprostenol cu sildanafil,
bosentan i sildanafil, iloprost i sildanafil. Aceste terapii combinate se aplic la
bolnavii refractari la monoterapie. Se utilizeaz combinaii de medicamente din
clase diferite, cu mecanisme de aciune diferite.

Proceduri intervenionale
Septostomia atrial cu balon are un rol incert deoarece este eficace ntr-un
numr redus de cazuri. Se creeaz un unt dreapta-stnga prin septostomie atrial
cu ameliorarea condiiilor hemodinamice ale cordului drept i cu creterea debitului
cardiac.
Procedura trebuie luat n discuie la bolnavii cu HTP sever ca o punte
terapeutic pentru transplantul pulmonar. Are o rat mare de mortalitate i nu se
efectueaz cnd presiunea medie n atriul drept este mai mare de 20 mmHg.
Transplantul pulmonar (sau cord-pulmon) reprezint ultima alternativ
terapeutic la bolnavii cu HTP sever. S-au efectuat att transplant bilateral cat i
unilateral, supravieuirea la 5 ani fiind de 55%, cu rate de supravieuire puin mai
mari n cazul transplantului bilateral.

279

Tabelul 13.1. Medicaia utilizat n HTP


Medicament
Epoprostenol

Cale de administrare
i.v. perfuzie continu

Doz
1 - 20 ng/Kg/min

Treprostinil

i.v. perfuzie continu

0,625 - 1,25 ng/Kg/min

Iloprost

inhalator

2,5 - 5 mg de 6-9 ori/zi

Treprostinil

inhalator

6 - 18 mg de 4 ori/zi

Bosentan

oral

62,5 - 125 mg de 2 ori/zi

Ambrisentan

oral

5 - 10 mg/zi

Sildenafil

oral

20 mg de 3 ori/zi

Tadalafil

oral

40 mg/zi

Nifedipin

oral

30 - 240 mg/zi

Diltiazem

oral

120 - 900 mg/zi

Amlodipin

oral

2,5 - 20 mg/zi

Boala veno-ocluziv i hemangiomatoza capilar pulmonar


Sunt boli rare, dar care sunt implicate frecvent n etiologia HTP. n literatur
sunt raportate sub 200 de cazuri de boal.

Figura 13.9. Boala veno-ocluziv versus hemangiomatoza capilar.

280

Figura 13.10. Algoritm de tratament n HTP.


Adaptat dup J.Am.Coll Cardiol. 2009;54:578

Patogenez
Cele dou entiti prezint aspecte similare, mai ales n privina modificrilor
pulmonare: hemosideroz pulmonar, edem interstiial, dilatarea limfaticelor i fibroza intimei arteriale alturi de hipertrofia mediei.
La unii bolnavi cu boal veno-ocluziv pulmonar a fost gsit mutaia genei
BMPR2 (receptorul proteinei morfogenetice osoase), gen care pare s fie asociat
cu HTP idiopatic.

281

Tablou clinic
Este asemntor cu cel din HTP idiopatic. Ceea ce sugereaz faptul c este
prezent o alt boal dect HTP primitiv este prezena hipocratismului digital i a
ralurilor pulmonare bazale la auscultaie.
Paraclinic
Hipoxemie sever
Scderea capacitii de difuziune a CO (sdr. interstiial)
Spirometrie normal
Teste hemodinamice similare cu HTP primitiv
PWP deseori normal (modificri la nivelul venulelor, deseori fr afectarea venelor)
Rx pulmonar:
o Liniile Kerley B
o Lichid pleural
o Neregulariti segmentare
Bronhoscopia cu LBA:
o Numr mai mare de celule fa de HTP primitiv
o Numr mare de macrofage ncrcate cu hemosiderin
CT pulmonar:
o Opaciti n sticl mat
Dispoziie aleatorie, centro-hilar
n numr mai mare fata de HTP primitiv
o ngroarea liniilor septale
o Lichid pericardic
o Adenopatii mediastinale
Asocierea ntre opacitile n sticl mat, liniile interstiiale subpleurale i cu
prezena adenopatiilor este specific pentru boala veno-ocluziv.
Diagnostic pozitiv:
Prezena HTP
Numrul crescut de macrofage ncrcate cu hemosiderin
Infiltrat interstiial pulmonar
Tratament:
Vasodilatatoarele (n special epoprostenolul) trebuie utilizate cu pruden
deoarece exist un risc important de edem pulmonar.
Fcut doar n centre cu experien n tratarea HTP
Septostomia trebuie considerat (limitat doar de hipoxie, care este mai
frecvent n boala veno-ocluziv)
Transplantul pulmonar este singura soluie curativ.
282

Figura 13.11. CT pulmonar cu aspect tipic n boala veno-ocluziv.

283

XIV. BOLI INTERSTIIALE PULMONARE


Daniela Barto, Ana Maria Daraban
Bolile interstiiale pulmonare reprezint un grup heterogen de afeciuni care
ns au n comun faptul c afecteaz interstiiul pulmonar avnd o evoluie progresiv, relativ rapid, spre decesul pacientului.
Interstiiul pulmonar corespunde spaiului care separ celulele endoteliale i
epiteliul alveolar pulmonar. El include de asemenea, prin extensie, esutul septului
interlobular, spaiile perivasculare i perilimfatice, iar la nivel central esutul peribronic i pe cel peribroniolar.
Bolile interstiiale pulmonare au n comun leziuni complexe, de obicei evolutive, care cuprind peretele alveolar, esutul perialveolar (septurile) i alte structuri
adiacente. Ele au pe radiografia pulmonar sau pe tomografia computerizat (CT)
opaciti difuz conturate i/sau liniare, cu topografie i extindere variabil.
n etiologia bolii interstiiale pulmonare au fost identificai peste 150 de ageni.
Cu toate acestea, la mai mult de 2/3 dintre cazuri, cauza bolii rmne necunoscut.

Clasificare
Bolile interstiiale pulmonare se clasific n dou mari categorii:
1. Boli interstiiale pulmonare de cauz necunoscut:
Fibroza pulmonar idiopatic (sau pneumonie interstiial cronic, sindrom Hamman-Rich)
Sarcoidoza
Vasculite (boala Wegener, sindrom Churg Strauss)
Sindroame hemoragice (sindrom Goodpasture, hemosideroza pulmonar idiopatic)
Amiloidoza
Neurofibromatoza
Proteinoza alveolar
Histiocitoza
Alte boli de cauz necunoscut asociate cu afectarea interstiiului pulmonar
284

2. Boli interstiiale pulmonare de cauz cunoscut:


Tuberculoza
SIDA i alte afeciuni pulmonare oportuniste
Afeciuni neoplazice (limfangita neoplazic, afectare pulmonar i hemopatii)
Pneumoconioze (silicoza, azbestoza, expuneri la talc, caolin, carbon,
metale - aluminiu, fier, titan, beriliu)
Pneumopatii de hipersensibilitate: plmn de fermier, boala cresctorilor de ciuperci, de psri
Pneumopatii toxice chimice: vapori de mercur, toluen, oxid de azot
Radiaii ionizante
Pneumopatii iatrogene: medicamentoase. Pot fi produse de antibiotice
(nitrofurantoin, sulfasalazina, etambutol), ageni antiinflamatori (sruri
de aur, penicilamina, antiinflamatorii nesteroidiene), antiaritmice (amiodarona, tocainida), chimioterapice (bleomicina, busulfan, ciclofosfamida, metotrexat, azatioprina, etoposid, paclitaxel, etc.), droguri ilicite
(heroina, cocaina, metadona), alte medicamente: procainamida, izoniazida.

Patogeneza
n toate varietile de boli interstiiale pulmonare exist o injurie tisular
iniial produs de ageni etiologici ajuni la plmn pe cale inhalatorie sau
sanguin. Este vorba de o lezare alveolar difuz. Este o suferin acut a epiteliului alveolar i a endotelilui capilar. Se produce permeabilizarea brusc a endoteliului capilar, edem interstiial i endoalveolar nsoit de hemoragie alveolar. Se
distruge epiteliul alveolar, mai ales la nivelul pneumocitelor II, conducnd la
formarea de membrane hialine pe pereii alveolari, colaps alveolar prin deficit de
surfactant i alterrile membranei bazale.
Procesul fibrogenetic apare rapid prin migrarea i proliferarea celulelor mezenchimale, sinteza dezordonat i excesiv de colagen.
Macrofagele alveolare par a deine un rol preponderent n modularea proceselor fibrogene, fiind capabile s produc o serie de citokine active asupra celulelor
mezenchimale (mitogenez, chemotazie, sinteza colagenului).
Unele varieti de PID au evoluie progresiv, procesul fibros sfrind prin a
dezorganiza arhitectura pulmonar i implicit alterarea funciei respiratorii.

285

FIBROZA PULMONAR IDIOPATIC (FPI)


Este o entitate distinct, n cadrul bolilor interstiiale pulmonare, care mai este
cunoscut i sub denumirea de sindrom Hamman-Rich (astzi termenul se folosete
doar pentru formele acute, cu evoluie rapid progresiv spre fibroz).
FPI afecteaz exclusiv plmnul, caracterizndu-se prin leziuni inflamatorii de
alveolit care preced sau includ fibroza difuz alveolar i interstiial, fibroz cu
caracter progresiv, mutilant i care conduce la insuficien respiratorie de regul
letal.
FPI este o boal rar, cu o inciden de 3-5/100.000 de locuitori.
Diagnosticul de FPI poate fi pus numai dup excluderea altor cauze care
determin boal interstiial pulmonar.
n funcie de aspectul histologic, boala pulmonar interstiial a fost clasificat
n 2002 n:
fibroz pulmonar idiopatic;
pneumonie interstiial nespecific;
pneumonie criptogenic;
pneumonie interstiial acut;
broniolit respiratorie asociat cu boal interstiial pulmonar;
pneumonie interstiial descuamativ;
pneumonie interstiial limfocitar.
Fibroza pulmonar idiopatic apare n special dup vrsta de 60 de ani, ea fiind
excepional nainte de 40 de ani.
Etiologia FPI nu este cunoscut. Este demonstrat c FPI apare n strns
corelaie cu fumatul (21-40 de pachete an).
ntre factorii favorizani au mai fost citai medicamente antidepresive,
expunerile la particulele metalice sau la praf de lemn, precum i unele infecii cu
virus Epstein Barr, citomegalovirus sau virusul hepatitic C. Factorul familial i
genetic a fost de asemenea discutat. n familiile afectate de FPI transmiterea bolii a
fost autosomal-dominant. Se pare c exist o modificare a HLA-ului i a genelor
rspunztoare de proteina surfactantului.
Factorii de risc pentru FPI:
fumatul riscul crete cu numrul de igri/zi i perioada de fumat;
consumul unor medicamente utilizarea frecvent a antidepresivelor crete
riscul de boal;
aspiraia cronic secundar refluxului gastro-esofagian poate favoriza
FPI;
factori de mediu pulberile metalice i cele de lemn cresc riscul de apariie
a bolii n relaie direct cu numrul de ani lucrai n acest mediu,

286

ageni infecioi: virusuri precum Epstein-Barr, citomegalovirusul i virusul hepatitic C frecvent ntlnii la aceti bolnavi, fr a putea spune c
sunt ageni etiologici,
genetica exist o anumit predispoziie pentru boal. Nu exist ns o
asociere clar ntre profilul HLA i boal.
Boal interstiial difuz pulmonar (BIDP)

BIDP de cauz necunoscut


(medicamente, boal de
colagen etc.)

Pneumonie
interstiial
idiopatic

Fibroz pulmonar idiopatic

BIDP
granulomatoas
(ex: sarcoidoza)

Alte

Fibroz pulmonar alta dect cea


idiopatic
Broniolita respiratorie i boala
interstiial pulmonar

Pneumonie interstiial
descuamativ

Pneumonie acut interstiial

Pneumonie interstiial nespecific

Pneumonie criptogenic

Pneumonie interstiial limfoid

Figura 14.1. Strategia diagnostic a bolii interstiiale difuze pulmonare.

Morfopatologie
1. Macroscopic:
aspect de plmn mic, densificat sau dur
pleura moderat ngroat, suprafaa neregulat
pe seciune sunt semne de fibroz extins cu transformare fibrochistic n
fagure de miere
2. Microscopic:
leziunile includ practic toate structurile pulmonare: alveolita focal, pierdere
de pneumocite tip I, proliferarea pneumocitelor de tip II, migrarea epitelilui
bronhiolar n alveole, pierderea de septuri alveolare i capilare sanguine,
acumularea de fibre de colagen n interstiiu.
287

Se descriu 3 leziuni histologice de FPI:


1. pneumonita interstiial descuamativ
- inflamaie mic a interstiiului alveolar
- numr mare de macrofage n spaiul alveolar
- pstrarea relativ a arhitecturii alveolare
2. pneumonita interstiil uzual
- perete alveolar ngroat cu celule inflamatorii i esut conjunctiv
- ar fi o form evolutiv a pneumopatiei descuamative
3. pneumonita interstiial acut
- celulele epiteliale i endoteliale sunt modificate
- se constituie membrane hialine interalveolare
- interstiiul septal este lrgit prin edem i proliferare fibroblastic
- leziuni uniforme i difuze iniial, ulterior aprnd proliferarea pneumocitelor i dezvoltarea fibrozei
Modificrile morfologice ale FPI pot fi apreciate prin studiul citologic al lichidului de lavaj bronhoalveolar.

Patogeneza
La ora actual nu exist o teorie patogenic unanim acceptat care s explice
toate anomaliile ntlnite n FPI. Elementul care declaneaz ntregul lan patogenic
n urma cruia apare fibroza nu este pe deplin cunoscut. De-a lungul timpului au
existat o serie de teorii patogenice:
a) Teoria inflamatorie aprut n 1970 atribuie un rol esenial unui proces inflamator, declanat de un stimul exogen, care nu se remite i evolueaz spre
fibroz. Importana inflamaiei cronice n FPI rmne nc controversat.
b) Apoptoza celulelor endoteliale aprut dup agresiunea produs de un factor
exogen poate fi contraindicat conform unor studii piatra de temelie n dezvoltarea FPI.
c) Lezarea membranei bazale studiile cu microscopul electronic au artat
dispariia pneumocitelor tip I. Aceast pierdere a barierei epiteliale favorizeaz degradarea membranei bazale sub aciunea factorilor oxidani. Paralel
cu aceasta se produce i o hiperplazie a pneumocitelor de tip II.
d) Factorii de cretere ntre acetia, factorul de cretere keratinocit, TGF- i
TGT- pot determina supravieuirea fibroblatilor. Totodat el transform celula epitelial n fenotipul mezangial.
e) Citokinele, Th1 i Th2. n FPI se pare c exist un deficit de citokine Th1.
Pentru citokinele Th2 s-a dovedit o legatur cu procesul de fibroz.
f) Fibroblastele pacienilor cu FPI par a avea un fenotip unic. O atenie
deosebit o are miofibroblastul care produce colagen.
288

n prezent este larg acceptat ipoteza patologiei imune n FPI. Un antigen necunoscut exogen sau endogen, stimuleaz producerea de imunoglobuline de ctre
limfocitele B locale. Complexele imune formate activeaz macrofagele alveolare.
Acestea la rndul lor produc:
- radicali liber de oxigen;
- produi chemotactici pentru neutrofile (leucotriene B4);
- citokine proinflamatorii (interleukina 1, TNF).
Macrofagele induc i stimuleaz fibroza prin eliberarea de mediatori cu aciune
asupra fibroblatilor.
Neutrofilele intervin i ele n FPI elibernd oxidani i proteinaze cu aciune
distructiv local asupra componentelor celulare ale parenchimului pulmonar.
Limfocitele sunt elementele celulare predominante. Limfocitele T activate produc citokine care stimuleaz proliferarea fibroblastelor i cresc sinteza de colagen.
Boala afecteaz un numr redus de persoane, cu o anumit particularitate a
rspunsului imun, la care alveolita progreseaz i ulterior se autontreine prin mecanisme autoimune.

Fiziopatologie
Anomaliile structurale din FPI antreneaz perturbri ale funciei respiratorii.
Caracteristic sub acest aspect sunt:
restricia ventilatorie ca rezultat al scderii distensibilitii plmnului
prin obliterarea unor spaii alveolare i n parte prin dispariia surfactantului alveolar;
rigiditatea pulmonar ngroarea membranei alveolo-capilare i restrngerea spaiului alveolar altereaz proprietile elastice ale plmnului care
tinde s devin rigid
reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilar prin reducerea suprafeei de schimb gazos iar n cazuri avansate prin amputarea patului capilar pulmonar
- hipoxemia de efort este o anomalie precoce care cu timpul devine
permanent i se poate nsoi de hipercapnie
- hiperventilaia de repaus caracteristica FPI este explicat prin stimularea cilor nervoase proprioceptive de ctre remanierile structurii
pulmonare
reducerea sever a patului capilar duce la hipertensiune pulmonar i la
cord pulmonar n stadiile avansate de boal.

Tablou clinic
Anamneza rmne examen esenial n aprecierea diagnosticului. Ea aduce informaii asupra:
289

modului de debut (acut sau lent progresiv)


simptomelor generale (febr, slbiciune, semne funcionale n sfera ORL)
antecedentelor pacientului (boala cardiac tratat sau nu, neoplazie sau
hemopatie, seropozitivitate pt HIV)
- expunerilor profesionale la particule minerale, prafuri organice
- tipului de medicaie pe care o are bolnavul sau eventual radioterapie
Simptomatologia clinic este inconstant, nespecific i orienteaz puin diagnosticul:
dispneea de efort, ulterior de repaus, este un semn capital care reflect severitatea bolii, se instaleaz insidios i este progresiv. Severitatea dispneei
este apreciat prin clasificarea Sadoul:
 stadiul I: dispnee de efort important sau superioar urcrii a 2 etaje
 stadiul II: dispnee la mers rapid cu urcare n pant uoar sau dup
urcarea unui etaj
 stadiul III: dispnee la mers normal pe teren plat
 stadiul IV: dispnee la mers ncet
 stadiul V: dispnee la efort minim
tusea frecvent, adesea provocat de un inspir profund, neproductiv
subfebra
dureri toracice vagi, ocazionale
hipocratism digital 80% din cazuri
raluri crepitante fine, superficiale n regiunile medio-bazale ale ambilor
plmni
manifestri sistemice extratoracice n colagenoz, sarcoidoz sau histiocitoz X
-

Explorri paraclinice
1. Radiografia toracic
Pune n eviden o serie de leziuni elementare sugestive:
- aspect de sticl mat creterea densitii
- reticulaie fin la nivelul vaselor pulmonare
- reticulaie neregulat aceeai predominant bazal
- micronoduli opaciti cu diametrul mai mic de 7 mm
- zone de transformare fibrochistic a leziunilor, n aspect de fagure de miere
- caviti care corespund unor distrucii complete ale structurilor pulmonare
- termenul de chist este rezervat cavitilor cu perei fini
- infiltrate condensri alveolare cu densitate crescut, heterogene, cu margini imprecise
Radiografia toracic este normal doar la mai puin de 10% din pacieni.
290

Acestor imagini radiologice li se pot aduga o serie de semne care orienteaz


frecvent diagnosticul:
- atingeri osoase (histiocitoza X, leziuni neoplazice)
- atingeri esofagiene n sclerodermie
- semne de HTP ca o consecin a unei vasculite, distrucie de parenchim
pulmonar
- semne pleurale
- semne de retracie broniectazii de traciune, distorsiuni
2. CT metoda mai sensibil de recunoatere a leziunilor de FPI. Evalueaz
cu precizie caracterul i sediul leziunilor pulmonare cu o sensibilitate de 88%. La
tomografia computerizat de rezoluie nalt se descriu leziuni de fibroz, localizate mai ales periferic, subpleural i opaciti cu aspect reticular, n ambele baze
pulmonare. Aspectul de sticl mat afecteaz doar zone limitate pulmonare. Se
mai descriu zone n fagure de miere, broniectazii.
3. Scintigrafia cu Galiu 67 dac boala este activ apare o hiperfixare difuz
limitat la parenchimul pulmonar. Intensitatea hiperfixrii este corelat cu gradul
alveolitei.
4. Explorarea funcional respiratorie nu este element de orientare diagnostic, dar reflect severitatea bolii:
 Spirometria
- tulburare ventilatorie restrictiv caracterizat prin scderea CPT (capacitii pulmonare totale), scderea capacitii funcionale reziduale i a
volumului rezidual (VR), a capacitii vitale (CV) i a VEMS-ului, cu
indice Tiffneau normal (VEMS/CVF)
- complian pulmonar static scazut
- tulburare ventilatorie obstructiv rar n unele forme secundare (histiocitoze, sarcoidoze)
 Gazometria
- hipoxemie discret n repaus, se acutizeaz la efort i se asociaz cu
hipocapnie
 Difuziunea CO
- este sczut (DLCO) reflectnd alterarea volumelor pulmonare i a
schimbului alveolo-capilar
- reducerea capacitii de difuziune a O2 (DLCO) este o modificarea
comun n FPI, dar nu este specific. n general, severitatea reducerii
DLCO nu se coreleaz cu prognosticul bolii, pn cnd valoarea DLCO
nu scade sub 35% din valoarea prezis.
 Testarea cardio-pulmonar de efort poate aprecia mai bine severitatea
bolii. La efort se constat:
- scderea consumului maxim de oxigen
- hiperventilaie adaptat la efort
- existena unui spaiu mort alveolar cu un raport VD/VT crescut n
repaus i care nu scade la efort
291

scderea progresiv a PaO2 la efort cu desaturarea oxigenrii


alternativa o reprezint testul de mers 6 minute, n care se urmrete
distana parcurs de pacient timp de 6 minute de mers n ritm alert. Se
mai apreciaz severitatea dispneei (utiliznd scala BORG) i severitatea desaturrii.
5. Datele de laborator nu ajut la orientarea diagnosticului
- Sindrom inflamator: VSH , fibrinogen , PCR
orienteaz ctre
- Autoanticorpi
o colagenoz
- Complexe imune circulante
-

Afectare renal colagenoze


Enzim de conversie a angiotensinei - sarcoidoz, pneumoconioz
Markeri tumorali
Markerii serici identificabili care ar putea sugera o boal interstiial
pulmonar sunt: proteina surfactant A i B, MCP-1 (monocyte chemoatractant protein-1), KL-6 (Kerbs van Lungren o glicoprotein cu
greutate molecular mare, circulant). Rolul acestor markeri este nca
incert, testele nefiind de utilitate clinic.
6. Lavajul bronho-alveolar
- Este util pentru evaluarea inflamaiei alveolare
- La subiectul nefumtor populaia celular recoltat este format din
macrofage alveolare (85-90%), limfocite (10-15%) i neutrofile (1-2%)
- La fumtori crete numrul de macrofage alveolare (95-100%) i scade
numrul de limfocite (5%)
- Creterea numrului de limfocite apare i n procesul inflamaiei acute,
iar neutrofilia indic pronostic nefavorabil
7. Biopsia pulmonar
- Metod controversat pentru diagnosticul de FPI deoarece boala are o
distribuie neuniform i biopsia poate fi negativ. Pattern-ul este o
pneumonie interstiial descuamativ sau o broniolit.
-

Diagnosticul
n absena biopsiei pulmonare, diagnosticul de FPI rmne incert. Cu toate
acestea se poate spune c un bolnav are FPI n prezena tuturor criteriilor majore de
diagnostic i a 3 sau 4 criterii minore. Acestea au fost propuse n 2000 de ctre
American Thoracic Society i ERS.
Criterii majore:
1. Excluderea altor cauze de afectare pulmonar;
2. Funcie pulmonar normal cu evidenierea restriciei i modificarea schimburilor gazoase;
292

3. Aspect reticular la nivelul ambelor baze pulmonare la Rx toracic;


4. Biopsie transbronic i lavaj bronho-alveolar sugestiv pt diagnostic.
1.
2.
3.
4.

Criterii minore:
Vrsta peste 50 de ani;
Debut insidios cu dispnee progresiv;
Durata bolii mai mic sau egal cu 3 luni;
Raluri crepitante bazal bilateral.
Forme particulare de FPI:
1. Sindromul Hamman-Rich
- Form cu evoluie rapid care fr tratament duce la deces n cteva luni;
- Lezinile morfopatologice au caracter acut: necroza epiteliului alveolar i
broniolar cu formarea de membrane hialine care tapeteaz lumenul alveolar, prezena edemului i a fibrinei pe pereii alveolari, eozinofile frecvente n interstiiu;
- Leziunile acute coexist cu cele cronice.
2. Pneumonia interstiial descuamativ
- Histopatologic este vorba de umplerea alveolelor cu celule mononucleare
mari, derivate din macrofage. Leziunile sunt monomorfe.
- Este considerat forma de debut a FPI.

n ceea ce privete evoluia i prognosticul aproximativ 50% din bolnavi mor


n primii 4-5 ani prin agravarea insuficienei respiratorii. La 5-10% din pacieni
poate aprea n timp carcinom bronic.

Tratament
Tratamentul FPI trebuie s satisfac urmtoarele provocri: pe cine tratm?,
cnd ncepem tratamentul?, cum selectm tratamentul?
Avnd n vedere c FPI poate avea o component mai mult fibrotic dect
inflamatorie, nelegem de ce un numr mic de pacieni rspund la terapia
antiinflamatorie, prognosticul rmnnd unul rezervat.
Prima etap const n alegerea pacientului care urmeaz s fie tratat. Este
obligatoriu s se stabileasc cu certitudine diagnosticul prin toate mijloacele
posibile (CT high resolution, biopsie), ulterior fiind apreciat severitatea bolii:
Forma uoar este adesea asimptomatic sau are dispnee la efort i tuse
neproductiv. Radiografia pulmonar opaciti reticulare subpleural sau
bazal, cu afectarea a mai puin de 10% din parenchimul pulmonar. Teste
respiratorii funcionale normale sau uor sczute. DLCO normal sau uor
sczut.
293

Forma moderat are dispnee la efort moderat, tuse neproductiv, DLCO


redus 45-65% din prezis. Modificri Rx pulmonar mai extinse, afectnd
20-30% din parenchim.
Forma sever dispnee sever care necesit suplimentare de O2 att n
repaus ct i la efort. Probele funcionale respiratorii sunt sever afectate
DLCO <50% din prezis.
O alt problem este: cnd ncepem tratamentul? Teoretic, ar fi ideal ca acesta
s fie iniiat n fazele precoce de boal nainte ca modificrile morfologice s
devin ireversibile.
n general, tratamentul FPI cuprinde:
- Tratament farmacologic
- Tratament non-farmacologic

Tratamentul farmacologic
Este de lung durat, adesea cu rezultate limitate. Strategia terapeutic se
bazeaz pe utilizarea medicamentelor care pot elimina sau diminua componenta
inflamatorie existent n FPI. Se utilizeaz corticoterapie, ageni imunosupresori i
ageni antifibrotici, singuri sau n asociere.
Corticoterapia
Reprezint tratamentul de baz
Doza de atac recomandat este de 60-80mg/zi pe o durat de 6-8
sptmni, dup care doza se scade treptat pn la o doz de ntreinere de
20mg/zi
Utilizarea puls-terapiei nu aduce avantaje fa de administrarea zilnic
Se consider rspuns favorabil la terapie atunci cnd:
- se amelioreaz simptomatologia i crete tolerana la efort
- se reduc anomaliile la Rx
- mbuntirea sau normalizarea saturaiei n O2
- creterea DLCO cu peste 15%
Agenii imunosupresori
Utilizai dac corticoterapia nu a avut efect sau dac au aprut efecte adverse
serioase. Se utilizeaz:
Ciclofosfamida doz zilnic 1-2 mg/kg corp
- Efectele sunt mai lente astfel nct se apreciaz doar dup 6 luni de
tratament
- Pulsterapia cu ciclofosfamid e la fel de eficace ca administrarea zilnic
Ciclosporina A puin utilizat n FPI
Metotrexat a fost utilizat cu succes
294

Clorambucil doza zilnic 2-6 mg poate fi folosit ca o alternativ la ciclofosfamid. Are toxicitate medular i gastro-intestinal putnd induce
neoplazii
Azathioprina n doz 2-3mg/kg corp poate fi utilizat i n combinaie
cu corticoterapie

n 2000, ATS i ERS au propus urmtorul algoritm terapeutic:


- prednison 0,5 mg/kgc oral/zi, timp de 4 sptmni, urmat de 0,25
mg/kgc/zi timp de 8 sptmni, dup care va lua fie 0.125 mg/kgc/zi fie
0.25 mg/kgc/ la interval de 2 zile.
- se asociaz Azathioprin sau ciclofosfamid ncepnd cu doza de 25-50
mg/oral/zi. Doza se crete la interval de 7-14 zile pn se ating 150 mg ca
doz zilnic.
- aceast terapie trebuie atent monitorizat, deoarece poate apare leucopenie,
trombocitopenie, cistit hemoragic (la ciclofosfamid), cardiotoxicitate.
N-acetil cisteina este un precursor al glutationului antioxidant, avnd rolul de a
readuce la valori normale glutationul n plmnul lezat, tiut fiind faptul c
pacienii cu FPI au o capacitate antioxidant redus. Se utilizeaz n doz de 1800
mg/zi pe cale oral (tablete efervescente de 600 sau 900 mg). Cele mai obinuite
reacii adverse sunt: greaa, vrsturile, rareori rash cu sau fr febr. Se asociaz i
n cursul tratamentului cu azathioprin, oferind protecie fa de efectele toxice ale
acesteia.
Interferon -1b introdus n terapie datorit ipotezei c n FPI exist un deficit care
contribuie la agravarea bolii. Trialurile fcute pn acum cu interferon -1b au
artat un posibil beneficiu legat de mortalitate, lucru care urmeaz s fie confirmat
i n alte studii mai ample. Interferonul -1b se administreaz subcutanat.
Agenii antifibrotici
Utilizai relativ puin datorit eficacitii incerte sau reduse.
Colchicina:
- Inhib formarea de colagen i producerea de ctre macrofage a factorului
de cretere al fibroblastelor
- Doza este de 0,6 mg/zi
- Se poate ncerca la bolnavii refractari la corticoterapie, singur sau asociat
cu imunosupresoare
Pirfenidona:
- Agent antifibrotic, care in vitro blocheaz proliferarea fibroblatilor.
- Este utilizat la pacienii cu forme uoare medii de boal n doz de 40
mg/kgc/zi
- Efecte adverse: rash, fotosensibilizare, anorexie, grea, cefalee, slbiciune.
295

Medicamentul este aprobat numai n Europa i Japonia.

Alte direcii terapeutice


Anticoagulantele. Unele studii au artat c stimulnd cascada fibrinolitic este
inhibat dezvoltarea fibrozei. Utilizarea warfarinei la pacienii cu FPI o perioad
ndelungat a crescut supravieuirea.
Inhibitorii de tirozin-kinaz:
o Nintedanib blocarea acestui receptor ar duce la scderea numrului de
factori de cretere fibrogenici. Studiile au artat c la o doz de 150 mg de
2 ori/zi ncetinete declinul funciei respiratorii.
o Imatinib blocheaz formarea fibrozei. Este un produs promitor n tratamentul FPI.
o Imunomodularea inhibarea citokinelor fibrogenetice i a factorului de
cretere reprezint linii terapeutice promitoare n FPI. S-au ncercat: antagonist al factorului de necroz tumoral , antagonist al receptorului de
interleukin-1 (IL-1), anticorpi anti CD11 pe modele animale la care
efectele au fost favorabile. Aceste efecte trebuie confirmate de studii la
subiecii umani.
o Inhibitori de fosfo-diesteraz se utilizeaz n formele avansate de boal la
care a aprut hipertensiunea pulmonar. Sildenafil 20 mg de 3 ori/zi s-a
dovedit util n unele cazuri de FPI cu hipertensiune pulmonar.
o Antagoniti de receptori de endotelin (Bosentan) utilizai la pacieni cu
FPI i hipertensiune pulmonar au mbuntit starea bolnavilor ceea ce ar
permite utilizarea n trialuri mai largi.
o S-au mai utilizat n tratamentul FPI i:
- Ciclosporina are o toxicitate ridicat i efecte benefice limitate
- D-penicilamina eficacitate foarte redus
- Etanercept (antagonist al factorului de necroz tumoral) are
eficacitate i siguran n administrare redus, motive pentru care nu
este recomandat n tratamentul FPI.

Tratamentul non-farmacologic
 Oxigenoterapie la pacieni cu PaO2 sub 55 mmHg sau SaO2<88%. Iniial se
recomand doar n perioadele de activitate, ulterior permanent.
 Reabilitarea pulmonar participarea pacienilor cu FPI la programe de reabilitare a dus la reducerea dispneei i la mbuntirea testului de mers 6 minute.
 Vaccinarea antigripal i antipneumococic se recomand pacienilor cu FPI
 Transplantul pulmonar rmne modalitatea terapeutic cu beneficiu dovedit
la pacienii cu FPI. Se indic n cazurile de FPI avansat. Complicaia care
crete mortalitatea post-transplant este sindromul de broniolit obliterant care
are un tratament limitat n acest moment.
296

Boala interstiial pulmonar


Anamnez, examen clinic, teste de laborator, Rx pulmonar n dinamic, teste
funcionale respiratorii
Identificarea cauzelor poteniale
(iatrogene, de mediu nconjurtor)
Evoluie favorabil?

Da

Nu

Fr alte
etape
diagnostice

Alte probe:
- serologie specific pentru boala de esut conjunctiv
- biopsie: muchi, mucoasa nazal, rinichi

Boala sistemic?
Da

Nu

Evaluare pentru
precizare i
tratament

CT cu rezoluie nalt
Elemente clasice de pneumonie
interstiial uzual?

Da

FID: dac nu exist alte


elemente diagnostice

Nu

Pattern nedeterminat sau specific pentru

Sugestiv de sarcoidoz, berilioz,


limfangita carcinomatoas

Biopsie pulmonar prin toracoscopie


sau toracotomie

Bronhoscopie cu LBA
Fr
diagnostic

Diagnostic

Figura 14.2. Algoritm de diagnostic n boala interstiial pulmonar


FID fibroz interstiial difuz; PIN pneumonie interstiial nespecific;
LBA lavaj bronho-alveolar

297

Forme particulare de fibroz pulmonar


1. Fibroza pulmonar i sarcoidoza
a. apare dup o evoluie a leziunilor iniiale (adenopatie bilateral
simetric, nodulaie miliar, reticulonodulaie difuz) de 2 ani
b. 20% din cazurile de sarcoidoz evolueaz spre fibroz
c. Rx umbre liniare grosolane i neregulate dispuse de la hil spre
periferie, se asociaz bule, broniectazii i emfizem difuz
d. Biopsie: fibroz i granuloame sarcoidotice (mai rare n formele
avansate)
e. Apar infecii repetate, frecvent cu Aspergillus flavus
2. Fibroza pulmonar n colagenoze
a. LES
- Fibroza pulmonar este rar ca i complicaie
- FIP lupic se poate dezvolta separat de pneumonita lupic i se
asociaz cu pleurezia n 40% din cazuri
- Scade capacitatea de difuziune a CO
b. PAR
- 2-5% dintre bolnavi pot avea determinri pulmonare
- Histologie infiltraie interstiial cu limfocite i plasmocite i
deseori noduli limfoizi cu centri germinativi, granuloame reumatoide, cu sau fr necroz central
- Rx aspect de nodulaie difuz, miliform, fr ngrori
pleurale
- Clinic asimptomatic
- Probe funcionale: DLCO , 30-40% anomalii de tip restrictiv
- Biopsie pulmonar: element clinic de diagnostic
- Unele medicamente folosite n tratamentul PAR pot mima fibroza pulmonar: metotrexat, ciclofosfamida, D penicilamina
c. Sclerodermia
- Are frecvent afectare pulmonar i este sever
- Histologic: fibroza interstiial difuz, componenta alveolitic
slab sau absent. Sunt afectate i vasele (vasculita) antrennd
HTA pulmonar
- Rx reticulaie fin, reticulaie grosolan, plmn distrus fibros
cu predominan n baze. Scleroza esofagului pledeaz pentru
sclerodermie.
- Clinic dispnee progresiv
d. Sindromul Sjgren
- Se asociaz cu alte colagenoze n 50% din cazuri, cu afectare
pulmonar frecvent
298

3. Histiocitoza X
- Este o granulomatoz caracterizat prin agregate celulare (eozinofile,
limfocite, plasmocite) i celule histiocitare cu caracter particular.
Boala afecteaz mai ales tinerii fumtori
- Clinic: dispnee, pneumotorax spontan, determinri extratoracice
osoase, diabet insipid
- Rx reticulo-micronodulaie difuz asociat cu arii microchistice
- Lavajul bronho-alveolar: hipercelularitate cu predominan
macrofagic, limfocite CD8
- Cretere peste 5% a celulelor care fixeaz Ac monoclonal OKT6
(patognomonic)
- Corticoterapia d rezultate inconstante

299

XV. NEOPLASMUL PULMONAR


Daniela Barto
Neoplasmul bronho-pulmonar este una dintre cele mai importante afeciuni ale
aparatului respirator deoarece n ultimii 50 de ani incidena acestuia a crescut foarte
mult, iar mortalitatea a crescut de 10 ori. Boala este mai frecvent la brbai, raportul brbai/femei fiind de 4 - 3/1 i aceasta datorit prevalenei mai mari a fumtorilor n rndul brbailor. Vrsta de apariie a cancerului pulmonar este de aproximativ 50 de ani la brbai i de 60 de ani la femei.

Etiologie
Cauza determinant a cancerului pulmonar nu este cunoscut. Cu toate acestea
se descriu anumii factori favorizani i anume:
a) Fumatul - constituie principalul factor favorizant. Studiile epidemiologice
au artat c riscul pentru apariia bolii este n strns corelaie cu doza cumulativ
de igri. Cea mai utilizat metod pentru evaluarea expunerii la fumul de tutun
este calcularea indicelui de tabagism. Acesta se calculeaz nmulind numrul de
ani de cnd pacientul fumeaz cu numrul de pachete pe care le fumeaz zilnic.
Rezultatul se exprim n pachete-an. Astfel dac un pacient a fumat 20 de ani n
medie un pachet pe zi va avea un indice de tabagism de 20 pachete an. Se
consider ca riscul cel mai mare de a dezvolta cancer bronhopulmonar apare la
pacienii cu un indice de tabagism de peste 20 pachete an. Se estimeaz c 1 din 7
fumtori de peste 2 pachete igri/zi va face cancer pulmonar. Mecanismul precis al
carcinogenezei nu este cunoscut. Se pare c unii componeni chimici din fumul de
tutun (benzpiren, dibenzantracen, nicotina, nichel, cadmiu) se unesc cu ADN-ul
celular iniiind carcinogeneza. Aciunea cancerigen a fumului de tutun nu rezid
nici din nicotin, nici din hrtia igaretei ci din hidrocarburile aromatice policiclice
care iau natere prin arderea gudroanelor de tutun din zona de ardere a igaretei i
care sunt inhalate sub form de fumigene sau de fum. Ca urmare a expunerii
prelungite la fumul de tutun se produc o serie de modificri histologice ale
mucoasei bronice i anume:
300

Hiperplazia epiteliului bronic i a celulelor bazale


Metaplazie malpighian
Displazie celular (fr malignitate)
Cancer in situ apoi cancer adevrat
b) Poluarea atmosferic acioneaz conjugat cu ali factori etiologici i
explic incidena mai mare a cancerului n mediul urban. Substanele cu potenial
oncogen sunt hidrocarburile aromatice rezultate din arderea incomplet a carburanilor (solizi, lichizi).
c) Factori profesionali i industriali. Expunerea prelungit la azbest crete
riscul de neoplasm pulmonar i de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul crete
riscul de 90 de ori), iar expunerea la radiaii n minele de uraniu, radiu, crete riscul
de a dezvolta cancer pulmonar de 10-30 de ori. Au mai fost incriminai: beriliul,
cromul, nichelul, fierul i arsenicul.
d) Factori fizici. Traumatismele toracice repetate, corpii strini intrabronici,
variaiile brute de temperatur, expunerea la raze X pot fi ali factori favorizani n
apariia cancerului pulmonar.
e) Factori de teren. Cancerul pulmonar este mai frecvent la bolnavii cu
bronit cronic i cu broniectazii. Zonele cicatriciale dup TBC pulmonar,
fibrozele pulmonare constituie ali factori favorizani.
La aceti factori favorizani se adaug o anumit predispoziie ereditar. Acest
lucru a fost menionat prima dat n 1960 cnd s-a depistat existena unei
susceptibiliti genetice prezente n unele familii. Purttorii unei astfel de gene
dezvolt cancer pulmonar la vrste mai tinere chiar dac nu sunt fumtori. n afara
acestei predispoziii genetice, n ultimii ani s-au descoperit peste 50 de oncogene
celulare cu rol n dezvoltarea cancerului uman (ex. C-myc-cromozom 8q24; Nmyc-cromozom 2p23-24; L-myc-cromozom 1p32 - protooncogene cu rol n
cancerul pulmonar cu celul mic).

Morfopatologie
Aspectele sunt extrem de variate n funcie de localizarea tumorii, mrimea ei
i gradul de extensie al tumorii.
Macroscopic
Tumori limitate, nodulare, endobronice, cu peretele bronhiei albicios,
indurat, cu sau fr adenopatii satelite
Tumori voluminoase, albe, dure, omogene n jurul unei bronii principale
sau lobare
Tumori periferice, rotunde, bine delimitate, de culoare albicioas
Tumori masive, excavaii neomogene, cu limite greu de precizat, extinse n
parenchim
301

Dupa aspectul macroscopic poate fi vorba despre:


a) Neoplasmul cu debut central:
La nivelul pintenului traheal
Pe bronhia primitiv, lobar sau segmentar I
ncepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al mucoasei
Evolueaz intrabronic sau peribronic, avnd expresie clinic tardiv
b) Neoplasm cu debut periferic:
La nivelul bronhiolei terminale i respiratorii
Invadeaz structurile pulmonare, dnd leziune infiltrativ mic, fr
expresie clinic
Microscopic
Bazat pe aspectul histologic, n 2004 Organizaia Mondial a Sntii (OMS)
a elaborat o clasificare a cancerului pulmonar cu o importan practic deosebit,
deoarece n funcie de tipul histologic se aplic schemele terapeutice diferite. n
general cancerele pulmonare se clasific n dou forme: cancerul cu celul mic
(SCLC - small cell lung cancer) i cancerul fr celul mic (NSCLC - non small
cell lung cancer).

1) NSCLC
cuprinde urmtoarele subtipuri:
a. Carcinom cu celule scuamoase:
Este o tumor epitelial malign
Deriv din celulele ciliate ale epiteliului bronic. Apare mai frecvent la
brbat i este foarte strns corelat cu fumatul.
Debut n 2/3 cazuri intereseaz bronhiile lobare sau segmentare.
Timp de dublare a tumorii relativ lung (120-150 zile)
Extensie tumoral local cu invadarea esuturilor din jur sau prin
diseminare limfatic
Se descriu patru variante de carcinom cu celule scuamoase: papilar, cu
celule clare, cu celule mici i basaloid
Radio-chimiorezistent, astfel este de preferat tratamentul chirurgical
b. Adenocarcinomul
n ultimii ani a devenit cea mai frecvent form aprnd mai ales la
femei sau la nefumtori
Originea n glandele mucoase bronice, debutul fiind n 70% din cazuri
periferic
Timpul de dublare a adenocarcinomului este de 90 zile
Rspuns slab la chimioterapie tratament chirurgical
Forme de adenocarcinom:
Adenocarcinom acinar
Adenocarcinom papilar
Carcinom bronhiolo-alveolar
302

c.
d.

e.

f.

g.

2)

Carcinom solid cu formare de mucus


Tipul mixt
Carcinomul bronhiolo-alveolar:
Form special de adenocarcinom n care invazia alveolar
se face foarte repede
Tumora poate produce cantiti mari de mucus
Se admite diseminarea bronhogen
Timp de dedublare peste 90 de zile
Carcinomul adeno-scuamos
n acest caz fiecare din cele dou componenete histologice reprezint
cel puin 10% din ntreaga tumor.
Carcinomul cu celule mari:
Cel mai puin frecvent (10%)
Originea n glandele mucoase bronice mai ales periferice
Timp de dedublare a tumorii 86 de zile
Carcinomul cu celule mari are drept variante: carcinomul cu celule
mari neuroendocrine, carcinomul basaloid, carcinom limfoepiteliallike, carcinom cu celule clare
Carcinom sarcomatoid
este o tumor cu elemente asemntoare sarcomului (esut conjunctiv
sau musculatur striat)
este o form rar care are drept subtipuri: carcinosarcomul i blastomul
pulmonar
Tumora carcinoid
Reprezint 1-5% din tumorile pulmonare maligne
Se descriu dou forme:
tumora carcinoid tipic. Aceasta are o inciden egal pe sexe. Ea
se dezvolt endobronic putnd determina pneumonii recurente sau
hemoptizii. Asocierea cu sindromul carcinoid este rar, aceasta
producndu-se mai ales atunci cnd a avut loc metastazarea.
tumora carcinoid atipic. Aceasta se dezvolt att central ct i
periferic dnd metastaze ganglionare precoce.
Tumori de gland salivar
Prezena glandelor sero-mucinoase n mucoasa traheei i a bronhiilor
mari explic acest tip de tumor pulmonar
Inciden foarte sczut ntre 0.1 i 0,2%
S-au descris trei subtipuri: carcinom muco-epidermoid, carcinom
chistic adenoid, carcinom epitelial-mioepitelial
SCLC
Este un cancer cu celule nedifereniate care reprezint 20-25% din
totalul cancerelor pulmonare
Originea n celulele Kulchitzky cu activitate neuroendocrin, aflate
printre celulele exocrine din submucoasa bronic
303

Exist 3 subtipuri histologice:


Carcinom cu celule n boabe de ovz
Carcinom tip intermediar
Carcinom cu celule n boabe de ovz, combinat
Apariia e frecvent legat de tutun
Debutul poate fi att central cat i periferic
Timp de dedublare foarte scurt: 30 de zile (la descoperire e considerat
metastazat)
Asociaz frecvent sindroame paraneoplazice
Este chimiosensibil, astfel chimioterapia este de prim intenie

Metastazarea
Metastazarea se face prin:
Extensie local
Diseminare hematogen
Diseminare limfatic
Diseminarea hematogen este modalitatea cel mai des ntlnit n cancerul cu
celula mic (SCLC). Locurile prefereniale sunt:
1) Cerebral 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)
2) Hepatic 25-30% uor de diagnosticat
3) Osos peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre), leziunea este osteolitic, rareori osteocondensant
4) Mduva osoas 20%
Diseminarea limfatic se face:
n ganglionii hilari de aceeai parte, ganglionii hilari contralaterali, ganglionii supraclaviculari
n glandele suprarenale 5-30%. Prezena metastazelor suprarenaliene constituie semn de inoperabilitate.

Tabloul clinic
Sunt prezente 3 grupe mari de manifestri:
1. Respiratorii
2. De extensie (metastaze intra/extratoracice)
3. Paraneoplazice
1.

Manifestrile respiratorii sunt n general nespecifice i in de:


Iritaia receptorilor vagali din peretele bronic
Obstrucia bronic
Eventuala pneumonie distal
304

Tusea este simptomul cel mai constant. Este n general persistent i rezistent
la antitusive. Caracterul tusei se schimb la un bronitic, precum i cantitatea i
calitatea sputei. Este de obicei iritativ, uneori cu caracter spastic.
Hemoptizia este n cantitate mic. Este determinat de ulceraii ale mucoasei
bronice. Tardiv, apare i sputa n jeleu de coacze prin necroza tumorii.
Dispneea este o manifestare tardiv, dat de obstrucia/compresia unei bronhii
mari sau datorit compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidian.
Wheezing-ul este localizat la zona afectat i sugereaz o obstrucie incomplet
a bronhiei. Este nsoit sau nu de paroxisme de tuse.
Alte manifestri: durere toracic localizat, disfonie, astenie, inapeten,
slbire, subfebrilitate.
Examenul clinic
Examenul clinic poate fi negativ sau pot aprea semne sugestive de neoplasm
pulmonar. De obicei apare o zon de diminuare asimetric a respiraiei ntr-o
regiune pulmonar. La examinarea clinic se mai pot decela:
Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie retrostenotic)
Sindrom cavitar pulmonar
n formele avansate de neoplasm pulmonar:
Sindrom de atelectazie
Sindrom lichidian pleural
2. Manifestri de extensie
a) Manifestri metastatice
Semne legate de invazia nervoas:
Paralizia nervului recurent disfonie
Paralizia nervului frenic paralizia unui hemidiafragm
dispnee
Nevralgie brahial sdr. Claude - Bernard - Horner
(mioz, enoftalmie, ptoz palpebral)
Semne legate de obstrucia vascular:
Sindrom de ven cav superioar
Stenoz extrinsec de arter pulmonar sufluri cardiace
Semne legate de extensia pericardic sau cardiac:
Aritmii, tamponad cardiac
Semne legate de extensia mediastinal:
Compresie / invazie esofagian disfagie
Fistul eso-bronic
Compresie traheal sau a bronhiilor mari tiraj, cornaj,
wheezing
Semne legate de extensia pleural:
305

Pleurezie cu citologie pozitiv

b) Manifestri extratoracice
Sunt mai frecvente n neoplasmul pulmonar cu celule mici. Ele pot fi:
Hepatice:
Sunt asimptomatice
Poate apare o hepatomegalie nodular uneori dureroas cu
icter obstructiv sau cu sindrom de colestaz intrahepatic
Osoase:
Coaste, vertebre, bazin
Provoac dureri persistente i progresive
Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evideniate la scintigrama osoas
Cerebrale:
Sunt extrem de frecvente
La nceput sunt asimptomatice
Ulterior apar modificri de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii
3. Manifestri paraneoplazice
Manifestrile paraneoplazice sunt produse de secreia de hormoni ectopici de
ctre esutul tumoral. Apar mai ales n carcinomul microcelular i mai rar n adenocarcinom i epidermoid.
1. Sindroame endocrino-metabolice:
a) Secreia ectopic de ACTH:
Apar la 20-60% din cancerele pulmonare, mai ales n cele cu
celule mici
Datorit evoluiei rapide a cancerului nu apar manifestri
legate de hipercorticism
Sindrom Cushing incomplet: slbiciune muscular, poliurie,
hiperpigmentare, alcaloz hipokaliemic
Tratament: spironolacton i doze mari de potasiu
b) Secreia inadecvat de ADH cu hiponatremie (Sdr. SchwartzBartter)
60% din cancerele pulmonare cu celule mici
Hiponatremie cu valori < 120 mEq/l intoxicaie cu ap:
Cefalee, confuzie, apatie, somnolen, vrsturi
La valori < 110 mEq/l convulsii, hiporeflexie, hipotermie, com, deces
Tratament restricie hidric, administrare hidrocortizon
sau soluii saline hipertone i furosemid
306

2.

3.

4.

5.
6.

c) Hipercalcemie i hipofosfatemie:
Mai ales la bolnavii cu carcinom epidermoid
De regul e asimptomatic
Calcemie > 11-12 mg/dl anorexie, constipaie, mialgii
n formele mai severe apar: grea, vrsturi, dureri abdominale, poliurie, deshidratare, slbiciune, confuzie
d) Hipertiroidia este rar ntlnit
Sindroame neuromiopatice:
Polimiozit
Sindrom miastenic
Neuropatii periferice
Degenerescena cerebeloas subacut tulburri statice i cinetice
Encefalopatie
Sindroame osteoarticulare:
Hipocratism digital simplu
Osteoartropatia hipertrofic pulmonar reprezint creterea
excesiv a prilor moi ale extremitilor nsoit de tulburri
vasomotorii la acest nivel (transpiraie excesiv i/sau cianoz). Manifestrile regreseaz sau dispar dup rezecia tumorii
Sindroame musculare i cutanate:
Polimiozite
Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie
Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie sau acantosis
nigricans
Sclerodermie
Sindroame vasculare:
Tromboflebite migratorii
Endocardit trombotic nebacterian
Sindroame hematologice:
Anemie simpl sau hemolitic
Aplazie medular
Reacie leucemoid
CID
Hipofibrinogenemie
Uneori aceste manifestri hematologice sunt expresia unei metastaze medulare i nu a unui sindrom paraneoplazic

307

Investigaii paraclinice
Obiective:
Confirmarea diagnosticului suspicionat clinic
Stabilirea tipului anatomo-histologic
Realizarea unui bilan de extensie i stadializare n vederea stabilirii
tratamentului
Examenul radiologic
Este metoda cea mai des folosit. Se face radiografie pulmonar de fa i
profil. Aspectele detectate variaz n funcie de stadiul evoluiei, localizarea
tumorii, efectele tumorii asupra structurilor din jur sau poate fi normal dac tumora
afecteaz doar pintenele traheal sau o bronie principal.
Imaginile patologice ntlnite pot fi:
Mrirea unilateral a hilului pulmonar
Leziune de tip infiltrativ
Imagine de tip cavitar
Nodulul pulmonar solitar
Atelectazia
Mrirea unilateral a hilului pulmonar
Apare frecvent mai ales cancerele centrale
Hilul pulmonar este mrit, cu imagini imprecis conturate
Observat mai ales n dreapta, dar este sugestiv cnd mrirea se gsete de
partea stng

Figura 15.1. Mrirea hilului pulmonar stng.


308

Leziune infiltrativ
n plin parenchim pulmonar
Mai rar segmentar
Expresia unui neoplasm cu debut n bronhiile mici

Figura 15.2. Adenocarcinom


diseminat bilateral.
Se observ multiple imagini
micronodulare diseminate n ambele
cmpuri pulmonare.

Imagine cavitar
Perei groi, neregulai
n cmpurile pulmonare inferioare
Mai ales n carcinomul epidermoid
Expresia unei necroze tumorale sau a unui abces

Figura 15.3. Tumor


pulmonar stng abcedat.

309

Nodul solitar
Leziune rotund/ovalar
Diametrul 3-4 mm
Margini imprecis delimitate sau relativ bine conturate
nconjurat de plmn normal
Fr calcificri semnificative

Figura 15.4. Nodul solitar parahilar drept.


Atelectazia
Localizat la un lob sau plmn
Expresia obstruciei bronice neoplazice
nsoit de modificri retractile (ascensionare hemidiafragm, tracionarea
traheei etc.)
Alte modificri
Pleurezie voluminoas sau medie
Opacifierea omogen a unui vrf pulmonar nsoit sau nu de eroziune
costal
Opacitate mediastinal voluminoas cu margini imprecise

310

Figura 15.5. Atelectazie lob duperior drept.


Tomografia computerizat
Este a doua metod ca importan n diagnosticul cancerului pulmonar.
Tehnicile actuale care folosesc tomografia spiral multidetector scaner (MDCT) cu
32,64,128 seciuni/sec. Au permis nu numai un diagnostic precoce, dar i
evidenierea unor invazii tumorale care nu au putut fi vizualizare altfel (ex. spre
diafragm). La acestea se adaug tehnicile de reconstrucie 3D i bronhoscopia
virtual, metod cu o sensibilitate foarte ridicat (83-100%).
Evideniaz extensia tumorii la pleur sau la structurile mediastinale, caracterul tumorii (care poate fi unic sau multipl, nodular sau diseminat) i prezena
adenopatiilor (util n stadializare).

Figura 15.6. Aspectul CT a neoplasmului pulmonar.


311

Rezonana magnetic nuclear rmne o metod cu indicaii limitate n


cancerul pulmonar datorit multiplelor artefacte care pot aprea.
PET-CT - positron emission tomography
Metod nou, folosit de obicei mpreun cu tomografia computerizat pentru
o precizie anatomic mai mare. PET determin captarea de diferite structuri a unui
trasor radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose), astfel zonele cu celule
neoplazice prezint o captare mai intens datorit metabolismului celular crescut.
Este util mai ales n determinarea implicrii ganglionilor limfatici i n identificarea metastazelor (stadializare non-invaziv). Staiile ganglionare care prezint
captare crescut de FDG pot fi considerate metastaze. Poate da informaii suplimentare n cazul implicrii pleurale.
Captarea crescut de FDG mai poate fi ntlnit i n anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii, ceea ce reprezint principalul dezavantaj al
acestei metode imagistice. Metoda s-a dovedit util pentru diagnosticul i stadializarea cancerului, monitorizarea tratamentului, determinarea dimensiunilor tumorii
n vederea stabilirii planului de iradiere.
Bronhoscopia
Este investigaia de elecie n neoplasmele cu localizare central, peste 70% din
cancerele cu aceast localizare putnd fi diagnosticate. Se vizualizeaz astfel direct
pintenele traheal, bronhiile principale, bronhiile lobare i segmentare. Este negativ
n localizarea periferic.
Permite biopsia direct, biopsia transbronic, recoltarea de secreii bronice
(aspirat i lavaj bronhiolo-alveolar).
Citologia sputei
Este o metod neagresiv. Dac este realizat corect are sensibilitate 80-90%.
Sputa se recolteaz mai uor dup aerosoli salini. Permite identificarea celulelor
maligne n sput dup fixarea i colorarea preparatului.
Biopsia prin aspiraie percutan transtoracic
Este folosit pentru tumorile periferice cu diametrul de minim 2 cm i care nu
sunt profunde. Se realizeaz sub control tomografic.
Navigaia electromagnetic
Sistemul utilizeaz undele electromagnetice emise de un emitor plasat sub
control bronhoscopic n zona dorit. Aceste unde sunt captate i interpretate n timp
real. Limitele metodei: cost ridicat, sonde de unic folosin. Avantajele metodei:
mbuntete acurateea diagnosticului i succesul biopsiei transbronice n
suspiciunile de cancer.

312

Ecografia endobronic
Este o metod util att pentru diagnosticul leziunilor periferice ct i pentru
ghidajul bioptic din leziuni cu diametrul sub 3 cm. Limita metodei const n costul
ridicat al echipamentelor.
Biopsia transbronic ganglionar
Aduce date asupra unor eventuale metastaze. Metoda se desfoar n orb, de
aici i rata relativ mic de succes: 43-83%. S-au semnalat i complicaii ale
metodei: pneumomediastin, hemomediastin, pericardita, bacteriemie.
Biopsie endo-esofagian sub control ecografic
Permite o vizualizare bun a ganglionilor mediastinali. Metoda este
contraindicat la pacienii cu tendin la sngerare.

Alte investigaii
Mediastinoscopia
Este folosit pentru stadializare, numai cnd scanarea CT nu poate preciza
exact implicarea ganglionar. Se realizeaz biopsii ganglionare din ganglionii
periferici suspeci (poate da date asupra extensiei tumorii). n cazurile n care nu
poate fi pus un diagnostic anatomo-patologic clar, biopsia ganglionar pozitiv
poate identifica tipul tumoral.
Scintigrama osoas
Folosit la bolnavii cu dureri osoase, fosfataza alcalin crescut sau
hipercalcemie, pentru a decela eventualele metastaze osoase.
CT cerebral
Este obligatoriu la toi pacienii cu carcinom microcelular, dar n ultimii ani a
devenit obligatoriu n evaluarea iniial a extensiei tumorale.
Evaluarea cardiac i respiratorie este obligatorie n vederea stabilirii operabilitii.
Toracotomia exploratorie
n puine cazuri rmne singura modalitate diagnostic n special n cazul
nodulului pulmonar solitar.
Biomarkeri
a) antigenul carcinoembrionic (CEA) este o protein oncofetal care n mod
obinuit nu este detectabil la adult. CEA este crescut n cancerul pulmonar, ea neavnd ns specificitate pentru acesta. Nivelul de CEA poate fi
313

b)

c)
d)

e)
f)

g)

crescut i la fumtori. Variaiile nivelului de CEA poate fi corelat cu rspunsul la tratament.


CYFRA 21 - msoar fragmentele de citokeratin prezente n celulele
epiteliale.Valori crescute de CYFRA-21 se ntlnesc n cancerele cu celule
epiteliale, inclusiv n NSCLC. Sensibilitatea testului variaz ntre 23-70%
el prnd s se coreleze mai bine cu rspunsul la tratament. Valori crescute
ale CYFRA-21 pot fi ntlnite i n unele afeciuni pulmonare benigne.
antigenul carcinomului cu celule scuamoase poate fi crescut n
carcinoamele cu acest tip histologic. El nregistreaz de asemenea valori
crescute n unele boli cutanate sau n boli inflamatorii pulmonare.
enolaza neuronal specific - este o enzim glicolitic produs att de
neuronii centrali i periferici ct i de tumorile maligne de origine
neuroectodermal. Ea poate fi crescut n cancerul cu celula mic (SCLC).
Sensibilitatea metodei este de 74%, nivelele acesteia fiind corelate cu
durata supravieuirii.
piruvat-kinaza tumoral M2 este o forma dimeric a piruvat-kinazei prezent n celulele tumorale. Cea mai mare sensibilitate este pentru adenocarcinoame - ajungnd pn la 70%.
peptidul progastrin releasing - poate fi utilizat ca un marker pentru
cancerul cu celule mici (SCLC). Peptidul progastrin releasing este produs
de esutul neuroendocrin din tubul digestiv i tractul respirator. El are o
sensibilitate de pn la 85%, fiind mai des utilizat pentru monitorizarea
rspunsului la tratament.
proteina C reactiv (CRP) crete n orice condiie inflamatorie, inclusiv n
cancer. Ea nu are specificitate.

Diagnostic
Existena unui neoplasm pulmonar trebuie bnuit n faa oricrui bolnav cu:
Vrsta peste 40 de ani
Mare fumtor
Care n plin sntate prezint:
Tuse persistent, iritativ
Hemoptizie mic
Diagnosticul va fi susinut pe baza probelor paraclinice
Diagnosticul diferenial
Se face n funcie de forma anatomo-radiologic, astfel:

314

1. Cancerul centrohilar
Intereseaz bifurcaia, bronhiile primitive i segmentele proximale ale
bronhiilor lobare. Radiografia toracic arat o ngroare i intensificare omogen a
umbrei hilare. Diagnosticul diferenial se face cu:
Adenopatia hilar bacilar:
Unilateral/bilateral, BK pozitiv n sput
Limfogranulomatoza malign:
Bilateral, invadeaz parenchimul + adenopatii periferice,
splenomegalie
Sarcoidoza:
Bilateral, VSH normal, bronhoscopie negativ
Limfoblastomul giganto-folicular (Sindromul Brill-Symmers):
Adenopatia mediastinal apare tardiv dup cea cervical
Asociaz splenomegalie
Biopsie: folicul mare cu limfoblati
Limfomul luetic:
Unilateral, dar prezent i n alte teritorii + RBW pozitiv
Leucemia limfatic cronic:
Bilateral
Este prezent limfocitoza sanguin
Limfo- sau reticuloblastom mediastinal
Silicoza:
1. Adenopatie bilateral
2. Pot exista i noduli pulmonari
3. Asociaz emfizem bazal
Tumori pulmonare benigne:
4. Conturul formaiunii tumorale este net
5. Nu cresc n volum n timp
6. Neurinoame, angioame, teratoame
Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:
Tiroida plonjant
Ectazii aortice
2. Cancerul parahilar
Corespunde afectrii bronhiilor lobare n poriunea lor distal i a celor segmentare n poriunea lor proximal. Obstrucia bronhiilor segmentare duce la
apariia precoce a atelectaziei segmentare. Umbra hilar este normal i formaiunea tumoral este adesea mascat de atelectazie. Diagnosticul diferenial se face cu:
Pneumonia interstiial cronic:
Stare subfebril, tuse iritativ, expectoraie mucoas sau mucopurulent
Rx condensare pseudotumoral
315

Abcesul pulmonar neevacuat:


Dup evacuare ia aspectul unei caviti
Imagine ce poate fi ntlnit i n cancerul excavat
Chist hidatic pulmonar:
Imagine rotund, bine delimitat
Reacia Cassoni pozitiv
Lobita tuberculoas:
Instalare mai lent
Aspect neomogen
Baciloscopie pozitiv

3. Cancerul periferic:
Se dezvolt n bronhiile segmentare sau subsegmentare. Radiologic se observ
o opacitate macronodular rotund, de intensitate supracostal, omogen, cu contur
relativ bine delimitat. Diagnosticul diferenial se face cu:
Tuberculomul
Goma sifilitic:
Evoluie rapid spre ulcerare
RBW pozitiv
Metastaz pulmonar unic:
De la un neoplasm cu alt punct de plecare
Aspergilom:
Localizat frecvent la vrf
D hemoptizii
Prezena fungilor n sput elucideaz diagnosticul
Chist hidatic
Infarct pulmonar rotund
Chist bronhogen
4. Forme particulare:
Forma lobar (lobita canceroas). Reprezint extinderea cancerului la nivelul
unui ntreg lob. Pe radiografia toracic se observ o opacifiere intens, omogen,
ce cuprinde tot teritoriul lobului, cu delimitare net scizural. Diagnosticul diferenial se face cu:
Lobita tuberculoas
Pneumonia cronic
Forma paramediastinal. Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din
vecintatea mediastinului. Diagnostic diferenial se face cu:
Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul, reticulosarcomul, limfogranulomul malign.

316

Forma corticopleural. Cea mai frecvent este forma apical cu sindrom


Pancoast-Tobias (plexit brahial, lize costale, sindrom Claude-Bernard-Horner).
Diagnosticul diferenial se face cu:
Reumatismul articular
Periartrita scapulohumeral
Nevrita brahial
Corticopleurita tuberculoasa

Evoluie
Perioada de evoluie a unui neoplasm bronic e relativ scurt, 97% din pacieni
decedeaz n primii 2 ani, iar 50% decedeaz n primele 6 luni. Evoluia cea mai
scurt i mai grav o au carcinoamele nedifereniate n special cele cu celule mici.
Formele carcinoide au evoluia cea mai benign.

Complicaii
1. Complicaii mecanice
o Atelectazia pulmonar apare prin obstrucia broniei prin:
 Proces neoplazic endobronic
 Compresie extrinsec
o Obstrucia venei cave superioare produs prin:
 Compresiune extrinsec
 Invazia esutului neoplazic de la nivelul lobului superior drept
o Edem n pelerin, circulaie colateral pe faa anterioar a toracelui,
edeme de membre superioare

2. Complicaii inflamatorii:
o Pneumonia paracanceroas:
 Survine relativ frecvent chiar i n afara sindroamelor obstructive
 Recidiveaz frecvent, cedeaz greu la tratament
 Poate evolua spre abcedare sau cronicizare
o Abcesul pulmonar poate apare prin:
 Infecie supraadugat
 Necrozarea procesului neoplazic
3. Complicaii pleurale:
o Se datoreaz:
 Invaziei directe a pleurei
317




Propagarea de la un proces parenchimatos


Pleurezia este trenant, cu lichid frecvent hemoragic

4. Complicaii cardiace i pericardice:


 Invazie direct de la tumor sau indirect de la ganglionii limfatici
 Exsudat pericardic, adesea hemoragic
 Aritmii cardiace
5. Metastaze n alte organe:
 Cel mai frecvent n organele mediastinale i ganglionii
supraclaviculari
 n ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat
6. Complicaii endocrine i metabolice:
 Deseori n cadrul sindroamelor paraneoplazice
7. Complicaii neurologice:
 Determinate de nglobarea n procesul tumoral de diverse filete
nervoase:
Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu
ascensionarea acestuia
Nerv recurent stng: paralizie de corzi vocale cu disfonie
Nervi intercostali: dureri puternice persistente
Plexul brahial: dureri n umr i n bra
 Neuropatii:
Senzitive, motorii, nevrite
n evaluarea i fixarea atitudinii terapeutice a unui cancer pulmonar este obligatorie stadializarea. Aceasta cuprinde date despre localizarea tumorii, extinderea
ei local i determinrile secundare metastatice. Aceste date sunt cuprinse n clasificarea TNM (tumori, noduli, metastaze). Clasificarea actual TNM (ediia 7) se
aplic carcinomului fr celule mici, dar i cancerului cu celul mic i carcinoid.
Aceast nou clasificare nu a schimbat modul de evaluare a pacientului sau a
mijloacelor de investigare ci a crescut doar rolul PET-CT.
Clasificarea TNM ediia 7
T = tumorile
T - tumor primar
Tx tumora primar nu poate fi evideniat. Sunt doar celule atipice n sput sau
lavaj bronic. Fr imagine bronhoscopic
To - fr eviden de tumor primar
Tis - carcinom in situ
318

T1- tumora <3 cm, plmn sau pleur fr semne de invazie la examenul braonhoscopic
T1a - tumor <2cm
T1b tumor >2 cm, dar <3cm
T2 - tumora >3cm, dar <7cm cu urmtoarele caracteristici:
invadeaz bronhiile mari la >2cm distal de bifurcaia traheal;
invadeaz pleura visceral
se asociaz cu atelectazie sau pneumonii obstructive care intereseaz
un lob pulmonar, fr extindere la ntregul plmn.
T2a - tumora>3cm, dar <5 cm
T2b - tumora >5 cm, dar <7 cm
T3 - tumor > 7cm care invadeaz direct peretele toracic, diafragmul, nervul frenic,
pleura mediastinal, pericardul parietal sau tumora < 2 cm de la bifurcaia
traheal, fr interesarea acesteia sau asociat cu atelectazie sau pneumonit
obstructiv care intereseaz tot plmnul sau cu un alt nodul tumoral n
acelai lob.
T4 - tumor de orice dimensiune care invadeaz: mediastin, inima, vase mari,
traheea, nervul laringeu recurent, esofagul, corpuri vertebrale, noduli tumorali
separai n lobii ipsilaterali.
N = ganglionii
Nx - ganglionii regionali nu sunt evideniai
No - fr metastaze ganglionare regionale
N1 - metastaze peribronice homolaterale i/sau ggl. limfatici homolaterali sau
intrapulmonari interesai prin extensia direct a tumorii
N2 - metastaze n mediastinul homolateral i/sau ggl. limfatici subcarinari
N3 - metastaze n mediastinul contralateral, hilul contralateral, scalenul homo sau
contralateral sau ggl.supraclaviculari

M-metastazele
Mo - fr metastaze la distan
M1 - metastaze la distan
M1a - nodul tumoral separat n lobul contralateral; tumor cu pleurezie
metastatic sau pericardit neoplazic
M1b - metastaze la distan
Clasificarea TNM reprezint un puternic predictor de prognostic. La aceasta se
adaug vrsta, sexul, comorbiditile, precum i unele teste de laborator: nivelul de
albumin, numrul de leucocite, hipercalacemia.

319

Tratament
n general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit trziu, ntr-o
form avansat cnd orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate.
A. Tratament chirurgical
B. Chimioterapia
C. Radioterapia
D. Msuri generale
A. Tratamentul chirurgical
Este singurul cu intenie curativ. Se practic:
 Lobectomie:
Rezecia tumorii + lobul pulmonar + ganglionii hilari homolaterali
i/sau mediastinali
 Pneumonectomie:
Crete mortalitatea operatorie fr ns a crete sperana de via
Decizia de operaie se face n funcie de:
Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se opereaz)
Extensia tumorii (stadializare)
Vrsta (>70 de ani nu se opereaz datorit riscului chirurgical general)
Starea clinic general : Se apreciaz gradul/indicele de performan, comorbiditile, rezerva funcional respiratorie, starea cardio-vascular:
sechele de infarct miocardic acut, dilataii cardiace, tulburri de ritm (limiteaz indicaiile), starea de nutriie ( caexia contraindic operaia). Indicele de performan se evalueaz prin sistemul de gradare ECOG ( Eastern
Cooperative Oncology Group) sau prin indexul Karnovsky.
Tabel 15.1. Gradul de performan ECOG (0 = sntate perfect, 5 = exitus)
0 = Nici un simptom. Poate efectua toate activitile n mod normal i fr
restricii.
1= Simptome. Este restricionat n activitile fizice care necesit efort mare, dar
este deplasabil i poate efectua o munc uoar.
2 = Deplasabil i capabil s se ngrijeasc singur, ns incapabil de a face orice
munc. Se mic i nu st n pat mai mult de 50% din timpul ct e treaz.
3 = Capabil doar n mod limitat de a se ngriji pe sine. Obligat s stea n pat sau
n scaun mai mult de 50% din timpul ct e treaz.
4 = Complet incapacitat i nu poate s se ngrijeasc pe sine. Complet obligat s
stea n pat sau pe scaun.
5 = Decedat.
320

Tabel 15.2. Indicele Karnovsky (100 = starea perfect de sntate, 0 = exitus)


Status
Normal, fr acuze, fr semne de boal
Poate efectua activiti normale, puine semne i simptome
de boal
Activitate normal efectuat cu ceva efort, unele semne de
boal
Se ngrijete pe sine, nu poate face activiti normale sau de
munc activ
Necesit ajutor n mod ocazional, dar poate s se ngrijeasc
de majoritatea nevoilor personale
Necesit ajutor considerabil i ngrijire medical frecvent
Incapacitat, necesit ngrijire special i ajutor
Incapacitat sever, spitalizare indicat, dei moartea nu e
iminent
Foarte bolnav, necesit spitalizare de urgen i msuri
suportive
Muribund, progresie rapid a bolii
Deces

Scor
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Contraindicaii:
Metastaze la distan
Revrsat pleural cu celule maligne
Afectare mediastinal
Neoplasm cu celule mici
Stare cardiac precar
Rezerv pulmonar mic:
PaCO2 50 mmHg sau PaO2 50 mmHg
CV < 40% din normal sau VEMS < 1 litru
Presiunea n artera pulmonar 35 mmHg
B. Chimioterapia
Indicaii:
Neoplasmul pulmonar cu celule mici (de elecie)
Ca i chimioterapie de consolidare dup rezecia chirurgical
Celelalte tipuri de cancer pulmonar ce au contraindicaie operatorie (doar
10-20% rspund la chimioterapie)
Se folosesc combinaii de citostatice, n cure de 5-7 zile, separate de pauze
terapeutice de 4-6 sptmni

321

Combinaii de citostatice:
Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat
Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina
Cisplatina + Etoposide
Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide
Efecte adverse:
Imunosupresie (infecii)
Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii
Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate
Tulburri digestive
Insuficien renal acut
C. Radioterapia
Radioterapia are un scop paliativ, mai rar curativ. Se folosete n cazul
tumorilor mici (3-4 cm) care au contraindicaie operatorie. Doza este de 5-6000 rad
n 5-6 sptmni. Se mai folosete iradierea profilactic cerebral mai ales n
cancerul cu celule mici (radiosensibil).
Complicaii ale iradierii:
Grea, inapeten, vrsturi
Disfagie
Tuse uscat
Pneumonita de iradiere, fibroz pulmonar tardiv
D. Tratament general
Sdr. de ven cav superioar:
Chimioterapie + prednison + iradiere
Infecii bronice:
Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen
Hemoptizii repetate:
Radioterapie n doze mici, ce favorizeaz microtrombozele
Dureri osoase:
Iradiere local sau chimioterapie
Revrsate pleurale:
Administrare intrapleural de citostatice sau talcaj pleural
(pleurodez)
Starea general i de nutriie poate fi ameliorat prin administrarea
de prednison 15-20 mg/zi
n general atitudinea terapeutic se mparte n 2 mari ramuri n funcie de tipul
histologic:
1. Carcinomul non-microcelular NSCLC (non-small cell lung cancer)
2. Carcinomul microcelular SCLC (small cell lung cancer)
322

Tratamentul NSCLC
Tratamentul de elecie pentru aceste forme este tratamentul chirurgical. 50%
dintre bolnavii operai se vindec. Trebuie fcut ns meniunea c numai 20%
dintre pacieni ndeplinesc condiiile de operabilitate. Contraindicaiile interveniei
chirurgicale pot fi de ordin local: interesarea traheei, tumora situat la mai puin de
2 cm de caren, sindrom de compresie a venei cave superioare, extensie tumoral
mediastinal, adenopatii mediastinale i la distan, pleurezie metastatic sau de
ordin general: insuficien cardiac, infarct miocardic n ultimele 6 luni,
hipertensiune pulmonar, scdere ponderal >10%, VEMS<40%, vrst >75 ani,
casexie.
Postoperator aproximativ 30% dintre pacieni pot dezvolt o complicaie cum
ar fi: fistula bronic, bronhopneumonie, insuficien respiratorie, aritmii cardiace.
Prognosticul pacienilor cu cancer pulmonar localizat operat este n strns
corelaie cu stadiul TNM.
Formelor loco-regionale de NSCLC li se indic dup intervenia chirurgical
efectuarea a 4-5 cure de chimioterapie. Se utilizeaza Cisplatin 80, 100 sau 120
mg/m2 asociat cu Vindesin, Vinblastin, Vinorelbin sau Etoposid. Combinaia
cel mai des utilizat este Cisplatin cu Etoposid. Asocierea chimioterapiei adjuvante
a crescut rata de supravieuire.
Radioterapia postoperatorie se adreseaz bolnavilor aflai n stadiile II i III de
boal, la care nu se face chimioterapie. La aceti bolnavi s-a obinut o recuren
mai redus a recidivelor tumorale. Radioterapia exclusiv se practic doar
pacienilor inoperabili, doza recomandat fiind de 6000 cGy. Rata de supravieuire
la 5 ani este redus, variind ntre 5-20%. Formelor avansate de NSCLC li s-au
aplicat i cure de chimioterapie urmate de radioterapie precum i polichimioterapie
cu radioterapie concomitent.
Cercetrile ultimilor ani n oncologie au deschis perspective noi promitoare
bazate pe studiile genetice. S-a introdus terapia anti-angiogenezic: Bivacizumab
chimioterapic de prima linie (anticorp monoclonal care blocheaz receptorul
factorului de cretere endotelial). Docetaxel este un chimioterapic de linia doua
care s-a dovedit a crete supravieuirea n cancerul pulmonar.
Terapia cu inhibitori de factori de cretere: Erlotinib reprezint o alt opiune
pentru linia a doua de chimioterapie.
Tratamentul SCLC
Aceast form de cancer pulmonar este extrem de agresiv, supravieuirea
medie fr tratament fiind de 6-8 sptmni. Tratamentul de elecie n SCLC este
chimioterapia, acesta fiind chimiosensibil. Rspunsul iniial la tratament este
323

favorabil n 80% cazuri. Cura iniial se face cu combinaia: Etoposid i Cisplatin.


n studii mai recente Etoposid a fost nlocuit cu Topotecan, cu rezultate superioare.
n formele limitate de SCLC chimioterapia se asociaz cu radioterapia
mediastino-pulmonar i cranian. Aceasta din urm se face cu rol profilactic.
Ghidurile recomand iradierea cranian profilactic tuturor cazurilor n care s-a
obinut remisiune dup chimio-radioterapie. n formele extinse de boal se face
chimioterapie paleativ.
n cazurile n care a aprut rezistena la citostaticele folosite n prima linie de
tratament se trece la chimioterapia de linia a doua. Se utilizeaz Topotecan i.v. cu
rspuns favorabil n 11-37% cazuri. Rspunsuri modeste s-au nregistrat i la
utilizarea ca singur medicament citostatic a Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabin.
La ora actual n terapia cancerului cu celule mici s-au introdus terapia antiangiogenic i inhibitorii direci ai factorilor de cretere endotelial.
Cu toate ncercrile fcute n ultimii ani, supravieuirea n aceast form de
cancer rmne nc mic.

324

XVI. SARCOIDOZA
Daniela Barto
Boal granulomatoas sistemic, de etiologie necunoscut, care afecteaz n
special adultul tnr.
Boala se manifest cu predilecie n sfera mediastino-pulmonar avnd n
general o evoluie favorabil sub rezerva complicaiilor att respiratorii ct i
extra-respiratorii.
Primul caz de sarcoidoz a fost descris de Hutchinson n 1869, mult vreme
boala fiind cunoscut sub denumirea de boal Besnier-Boeck-Schaumann. n 1940
s-a acceptat denumirea de sarcoidoz.

Epidemiologie

80% din cazurile de sarcoidoz sunt descoperite ntre 20-40 de ani.


Boala este mai frecvent la femei, unde exist i un al doilea vrf al incidenei
crescute perimenopauza.
Boala este mai frecvent i mai sever la populaia de culoare.
n Romania prevalena bolii se apreciaz n jur de 4 la 10.000.

Anatomie patologic
Leziunea caracteristic sarcoidozei este granulomul epitelioid necazeificat.
Este vorba de granuloame tuberculoide, fr necroz, caracteristice unui rspuns
imunitar de tip celular. Acestea sunt constituite dintr-o coroan de limfocite
dispuse n jurul unui folicul central, format n principal din celule epiteliale, celule
gigante i limfocite.
Plmnul sarcoidotic are trei aspecte distincte:
1. Alveolita caracterizat prin infiltrarea peretelui alveolar cu celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile, mastocite, limfocite B, macrofage i
limfocite T), care apar i n spaiul alveolar. Macrofagele i limfocitele T
sunt celulele predominante n sarcoidoz.
325

2. Granulomul se poate resorbi n totalitate fr a lsa urme, poate persista


perioade lungi de timp sau poate evolua spre fibroz. Granuloamele mai
pot fi ntlnite i de-a lungul esutului conjunctiv, invadnd peretele.
3. Fibroza fibrele de reticulin se ngroa i se transform n fibre de
colagen sub aciunea unor factori necunoscui.
Granulomul epitelioid nu este specific pentru sarcoidoz. El mai poate fi
ntlnit i n tuberculoz, lepr, sifilis, bruceloz, ciroza biliar primitiv, infecii
fungice; n aceste cazuri nu exist depresia imunitii celulare.

Granulom epitelioid - mrire 40x

Granulom epitelioid - mrire 10x

Figura 16.1. Aspecte macro- i microscopice adenopatii mediastinale n


sarcoidoz

326

Etiopatogenie

Etiologia sarcoidozei nu este cunoscut. A fost incriminat:


predispoziia genetic sugerat de o prevalen mai mare a sarcoidozei n
cadrul unor familii (5-19% dintre pacieni);
antigene diferite cu rol de determinani ai dezvoltrii unor granuloame
sarcoidotice (polen de fn, berilium, infecii cu mycobacterii tipice sau atipice,
virusuri, fungi)

Patogenie
Sarcoidoza este secundar unui rspuns imunologic exagerat care este
responsabil de formarea granulomului. Stimulul antigenic este necunoscut.
Antigenul este preluat de macrofage pentru a-l distruge i pentru a-l prezenta
limfocitului T specific. Interaciunea dintre monocite, macrofage i limfocite T
duce la eliberarea a numeroi mediatori celulari, care joac rolul patogenic central.
Limfocitele secret IL 2, iar macrofagele IL 1. Sub aciunea IL2 este stimulat
proliferarea clonal a limfocitelor T pulmonare, fapt susinut de prezena lor n
numr mare n leziunile de sarcoidoz.
Antigen
necunoscut

Macrofag

IL 1

Limfocit

Acumulare
de limfocite T
care produc:

IL 2

Figura 16.2. Patogenia sarcoidozei.


327

- IL2
- Factori
chemotactici
monocitari (MCF)
- Factori inhibitori
ai migrrii
macrofagelor
(MIF)
- Factori de activare
macrofagic
(MAF)
- Interferon

Limfocitele T pulmonare secret o cantitate mare de MCF explicnd


aglomerarea monocitelor preferenial ctre plmni. Acestea au un rol central prin
interaciunea cu restul celulelor sistemului imunitar n formarea granulomului din
sarcoidoz.
Limfocitele activate produc limfokine care, la rndul lor, activeaz limfocitele
B, acestea producnd gamma globuline.
Macrofagele activate elibereaz:
- gamma interferon
acestea pot iniia fixarea i
- fibronectin
proliferarea fibroblatilor i deci
- factor de cretere al macrofagelor alveo- procesul de fibroz
lare pentru fibroblati (AMDGF)
Modularea procesului imun n sarcoidoz pare a fi dependent de balana dintre
leucocitele T helper i cele supresoare prezente la nivelul leziunii.
Rezumnd, putem preciza c etapele imunopatologiei n sarcoidoz sunt:
1. Afectarea sistemului imunitar cu instalarea anergiei imune sarcoidoza se
asociaz cu efecte paradoxale asupra sistemului antiinflamator. Este vorba
pe de o parte despre o activare i proliferare limfocitar i pe de alt parte o
atenuare sau hiporeactivitate la anumii antigeni, cum se ntmpl n cazul
reaciei cutanate la tuberculin. Sarcoidoza antreneaz o atenuare a reaciei
la tuberculin i limfopenie, fr s produc o imunodepresie manifest pe
plan clinic.
2. Activarea LT:
- la nivelul plmnului se noteaz o acumulare i o activare a
macrofagelor i a limfocitelor;
- stimularea proprietilor secundare ale macrofagelor
o enzima de conversie a angiotensinei
o citokine: IL 1
Majoritatea limfocitelor activate sunt fr o intervenie direct a
antigenelor.
3. Formarea granulomului
Limfocitele T:
 exprim markeri membranari de activare cum sunt: HLA DR i receptori
de afinitate pentru IL2,
 ele produc spontan:
- Limfokine, dintre care IL2 amplific inflamaia prin efectul lor mitogen asupra LT;
- IFN gamma;
- Factor chemotactic pentru monocite antrennd acumularea i diferenierea macrofagelor n celule epitelioide i gigante.
Coactivarea reciproc a LT i a macrofagelor duce la formarea granuloamelor.
 Secret factori de cretere i difereniere a LB.
328

Activarea prelungit a macrofagelor particip la procesul de fibrogenez prin


secreia de fibronectin, factori de cretere a macrofagelor.

Tablou clinic
Pacienii cu sarcoidoz pot fi mprii n 3 categorii:
1. Asimptomatici 50% din pacieni pot fi, la depistarea bolii, fr acuze sau
cu simptome discrete care in de organul afectat.
2. Simptome generale 40% dintre pacieni au simptome generale:
fatigabilitate, astenie fizic, scdere n greutate, febr, tuse neproductiv,
dureri toracice. Rareori apar forme severe cu dispnee, insuficien cardiorespiratorie i/sau renal.
3. Simptome de organ sarcoidoza are determinri extratoracice i aproape
ntotdeauna i toracice:
a. Determinri extratoracice
Adenopatie periferic 20% din cazuri au adenopatii. Ele sunt unice
sau multiple i pot afecta orice grup ganglionar ganglionii sunt
mobili, nedureroi, cu diametrul pn la 3-4 mm. Cel mai frecvent sunt
afectai ganglionii scalenici, epitrohleari, pre- i postauricular, axilari.
Localizare oftalmologic apare n 25% din cazuri. Cea mai frecvent
este uveita: hiperlacrimaie, roea, fotofobie. Formele cronice de
uveit pot evolua spre cecitate i glaucom. Mai poate apare i o
intumescen a glandelor lacrimale. Nevrita optic este rar.
Manifestri cutanate apar la 20% dintre pacieni:
- Sarcoidele (granuloame cutanate) este vorba de noduli, placarde,
lupus pernio. Ei apar fie pe pielea indemn fie la nivelul unor
cicatrici.

A
B
Figura 16.3. Lupus pernio (A); Sarcoide (B).

329

Eritemul nodos nu este o leziune specific. El reprezint doar o


asociere morbid.

Figura 16.4. Eritem nodos

Sindromul Lfgren form de sarcoidoz cu debut acut,


caracterizat prin triada: adenopatii intratoracice hilare bilaterale,
eritem nodos, artralgii. Are un pronostic bun cu o remisiune
complet n 90% din cazuri dup 24 de luni.
Apariia sindromului Lfgren are specificitate de 95% pentru
sarcoidoz. La femei domin tabloul clinic eritemul nodos n timp
ce la brbai inflamaia periarticular i edemul la nivelul gleznelor
este dominant. Recent s-a artat c sindromul Lfgren cu HLA tip
DRB103 are un prognostic foarte bun.

Localizare cardiac: afecteaz n principal ventriculul stng. Apar


manifestri clinice la 5% din bolnavi. Principalele manifestri sunt:
tulburri de ritm ventricular, dureri toracice sau anginoase, insuficiena
ventricular stng progresiv, tulburri de repolarizare, aspect EKG
de infarct miocardic acut, pericardit, moarte subit. Disfuncia miocardic poate fi datorat i fibrozei pulmonare difuze severe care
induce hipertensiune arterial pulmonar i cord pulmonar cronic.
Pentru diagnostic este uneori necesar biopsie endomiocardic. O boal cardiac idiopatic aprut la un pacient cu vrsta sub 55 ani, poate
ridica suspiciunea unei sarcoidoze cardiace izolate.

330

Figura 16.5. Localizare


cardiac sarcoidotic:
granuloame la nivel miocardic

Manifestri neurologice apar n 5% din cazuri. Sunt afectate n


ordine descresctoare: meninge, SNC, nervi cranieni, rahidieni i
musculatura. Afectarea perechii a 7-a de nervi cranieni este frecvent.
Meningita limfocitar steril este frecvent. Atingerea SNC: epilepsie,
tulburri mentale i psihice, hidrocefalie, deficite localizate pseudotumorale, manifestri neuroendocrine (n special diabet insipid ca o invazie a glandei hipofize).

Figura 16.6. Localizare


cerebral a sarcoidozei:
granuloame cerebrale vizibile pe
tomografia computerizat cerebral

Manifestri renale s-a descris o nefropatie interstiial granulomatoas specific al crei prognostic este rezervat. Nefrocalcinoza sau
litiaza calcic pot duce la insuficien renal. Apar n contextul unei
anomalii a metabolismului calciului cu hipercalcemie.

331

Afectare hepato-splenic:
- apare destul de frecvent 50-60% din cazuri, dar manifestrile clinice sunt destul de rare
- ficat:
 apare o cretere moderat a fosfatazei alcaline i/sau transaminazelor n 20% din cazuri.
 colestaza intrahepatic cronic sarcoidotic simuleaz
tabloul unei ciroze biliare primitive (lipsesc Ac anti-mitocondriali).
 HT portal complicaie rar, foarte grav.
- splina splenomegalie cu sau fr hipersplenism indic fie localizarea granulomului sarcoidotic fie HT portal.

Figura 16.7. Afectare splenic


granulomatoz splenic

Afectare parotidian:
- apare la 5% din cazuri.
- este o parotidit bilateral nedureroas.
- sindromul Heerford asociaz uveit cu parotidit, febr i atingerea unui nerv cranian, adesea cel facial.

Alte localizri apar cu frecven mai redus:


- leziuni osoase radiologic la mini i picioare (geode, ruptur de
cortical) sau la nivelul craniului.
- adenopatii abdominale
- tiroid, stomac, sfera ORL, epididim rar
- sindrom Mikulitz: asociaz kerato-conjunctivit uscat, hipo- sau
anaciditate gastric, poliartrita cronic, eczem.

332

Figura 16.8. Afectare osoas


radiografie antebra: geode osoase la
nivelul radiusului.

b. Determinri mediastino-pulmonare:
reprezint cea mai frecvent manifestare a sarcoidozei, 80-90% la
nivelul ganglionilor hilio-mediastinali i a parenchimului pulmonar
dispneea este rar la debut
auscultaia pulmonar este irelevant; pot fi percepute n 15% din
cazuri raluri crepitante
n stadiul tardiv pot apare semne de cord pulmonar cronic

Figura 16.9. Sarcoidoz pleuro-pulmonar (A); Fibroz pulmonar n sarcoidoz:


aspect de fagure de miere (B)

333

Debutul sarcoidozei poate fi:


acut: aceast form este apreciat a avea un pronostic favorabil.
insidios: cu tuse rebel productiv, dureri retrosternale, fatigabilitate.
Aceast form are n general o evoluie spre cronicizare a determinrilor
sarcoidotice pulmonare sau extrapulmonare.

Explorri paraclinice
 Radiografia toracic 80-90% din cazuri au adenopatie hilar bilateral
i/sau infiltrare pulmonar difuz.
Din punct de vedere radiologic sarcoidoza poate fi stadializat:
Stadiul 0
- imagine radiologic normal
Stadiul 1
- adenopatie hilar bilateral, simetric i necompresiv
- se asociaz sau nu cu adenopatie laterotraheal
- adenopatiile sunt situate de preferin n mediastinul mediu
- dup 5 ani de evoluie pot apare calcificri n coaj
de ou
Stadiul 2
- adenopatie hilar bilateral asociat cu infiltrat pulmonar sau reticulo-micronodular
- micronodulii pulmonari sunt difuzi n cmpurile
pulmonare
- rareori imagini n plaj, pseudo-tumorale
Stadiul 3
- infiltrare pulmonar difuz, fr adenopatie
Stadiul 4
- infiltrare pulmonar difuz cu fibroz
- retraciile predomin n lobii superiori la majoritatea cazurilor
Nu exist o corelaie strict ntre stadiile radiologice i statusul fiziopatologic pulmonar.
 CT pulmonar :
aduce date suplimentare fa de radiografia toracic.
poate pune n eviden o adenopatie infra-radiografic.
leziuni micronodulare distribuite peribronic sau subpleural.
poate decela unele complicaii: fibroz pulmonar, broniectazie etc.
poate diferenia leziunile ireversibile (opaciti liniare, deformri ale
scizurilor, distorsiuni, broniectazii) de cele cu potenial reversibil
(opaciti nodulare sau n plaj).
334

Figura 16.10.
Radiografie toracic standard:
adenopatie hilar bilateral
 PET-CT este o explorare util n diagnosticul sarcoidozei, putnd avea i un
rol n monitorizarea activitii bolii. esutul sardoidotic este avid pentru
fluoro deoxiglucoza putnd mima un carcinom sau o infecie. Datorit lipsei
de specificitate i costului ridicat PET-CT-ul nu reprezint o investigaie de
rutin.
 Explorri funcionale respiratorii: nu sunt specifice sarcoidozei. n general
exist o lips de corelaie ntre modificrile radiologice i probele ventilatorii pulmonare. Cele mai importante modificri sunt:
Alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilar.
Disfunie restrictiv FCV, DLCO
Creterea rigiditii pulmonare cu alterarea volumelor pulmonare
statice.
Sindrom obstructiv periferic la 16% din pacieni.
Raportul VEMS/CV e sczut la 5% din pacieni.
Gazele n sngele arterial sunt normale.
Probele funcionale respiratorii au rol important n:
- Decizia terapeutic
- Evaluarea rspunsului la tratament
- Supravegherea evoluiei bolii.
 Examenul bronhoscopic:
Permite vizualizarea unor granulaii endobronice sau a unor leziuni
pseudotumorale.
335

Biopsia de mucoas bronic e pozitiv n 50% din cazuri (noduli


sarcoidotici).
Biopsia transbronic are o sensibilitate mai mare cu rezerva posibilelor complicaii.

 Lavajul bronho-alveolar arat hipercelularitate total moderat (~ 500.000


celule/ml) cu:
Limfocitoz alveolar n 80% din cazuri
Creterea raportului limfocite T CD4/CD8
Neutrofilie n stadiile tardive de boal
 Scintigrafia pulmonar cu Gallium67 - este rar indicat. Poate arta o captare
anormal pulmonar, mediastinal, extratoracic, datorit capacitii galiului de a se fixa la nivelul granulomului.

Semnele biologice
1. Hemograma:
- Limfopenie
- Trombopenie n caz de hipersplenism.
2. Probele funcionale hepatice anormale n 20 % din cazuri.
3. Hipergammaglobulinemie policlonal la 50% din bolnavi.
4. Nivelul enzimelor musculare poate fi crescut.
5. Hipercalciurie la 40-60% din cazuri mai ales n formele diseminate.
6. Hipercalcemie n 10% din cazuri.
7. Parathormonul seric sczut.
8. Angiotensin-convertaza seric (ACS)
- este crescut la 60% din cazurile acute i la 10% din pacieni cu sarcoidoz cronic
- creterea ACS are o specificitate medie pentru sarcoidoz
- ACS mai este crescut i n: unele pneumoconioze, mielom multiplu,
amiloidoz, limfom, hipertiroidism
- este indicator util de urmrire a evoluiei bolii
- nu are valoare prognostic.
9. Fibronectina i neopterina au valori crescute n sarcoidoz.
10. IDR tuberculin negativ ca urmare a deprimrii hipersensibilitii de tip
ntrziat indus de sarcoidoz.
11. Testul Kwein se injecteaz intradermic 0,1 0,2 ml suspensie de esut
sarcoid uman i apoi se examineaz histologic dupa 4-6 sptmni teritoriul n care s-a fcut inocularea. Testul are specificitate mare dac se evideniaz granulomul.
336

12. Biopsia evideniaz granulomul tuberculoid fr necroz de cazeificare.


Se fac prelevri din ganglioni, noduli cutanai, mucoas bronic, gland
parotid, amigdale.

Diagnostic

Diagnosticul de sarcoidoz este unul de excludere.


Pentru diagnosticul de sarcoidoz este necesar s se fac coroborarea ntre:
simptomatologia clinic
date radiologice adenopatie hilar bilateral
determinri extratoracice
IDR la tuberculin negativ
prezena granulomului tuberculoid fr cazeificare la examinarea histologic
testul Kwein pozitiv
observaia ndelungat pentru excluderea altor afeciuni

Diagnostic diferenial
Pentru adenopatia intratoracic:
1. Limfomul malign:
Adenopatie hilar unilateral;
Astenie, inapeten;
IDR tuberculin negativ;
ACS normal sau sczut;
Histologic celule Sternberg-Reed sau granulom inflamator.
2. Tuberculoza:
Adenopatie hilar unilateral;
Tuse, stare subfebril;
IDR tuberculin hiperergic;
Examen sput BK prezent;
ACS normal sau sczut;
Histologic foliculi TBC cazeificai.
3. Metastaze:
Adenopatie hilar sau unilateral;
Astenie, inapeten;
IDR tuberculin negativ;
ACS sczut;
Histologic aspect caracteristic cu atipii celulare.
337

Pentru atingerea pulmonar:


1. Tuberculoza:
Rx aspect de TBC miliar;
Lavaj bronic predomin granulocitele, BK pozitiv;
IDR tuberculin pozitiv;
Biopsie pulmonar foliculi tuberculoi.
2. Silicoza:
Adenopatie hilar bilateral i cu desen reticulo-nodular pulmonar;
Dispnee;
IDR tuberculin frecvent pozitiv;
ACS uneori crescut;
Histologic reacie granulomatoas fibroas.
3. Fibroza difuz idiopatic:
Rx desen reticular sau reticulo-nodular;
Dispnee de efort;
Lavaj bronic granulocite neutrofile crescute;
IDR tuberculin normal;
ACS normal sau sczut;
Biopsie infiltrarea peretelui alveolar cu limfo-plasmocite.
Pentru
fcut cu:

atingerea extratoracic granulomatoas diagnosticul diferenial trebuie


Granulom post injecie intramuscular;
Reacie granulomatoasa de corp strin;
Reacie granulomatoasa la un medicament;
Patologie tumoral de vecintate (limfom sau cancer);
Alt granulomatoz idiopatic (boal Crohn, ciroza biliar primitiv,
granulomatoz de organ).

Evoluie i prognostic

posibilitatea vindecrii spontane variaz n funcie de stadiul radiologic


- tipul I 80%
- tipul II 60%
- tipul III 20-30%
riscul de fibroz pulmonar este practic nul n primii 2 ani, pentru a deveni
important la 5 ani de evoluie.
exist unele semne cu valoare prognostic sczut:
338

- semne favorabile:
 latena clinic a bolii;
 asocierea cu eritem nodos.
- semne nefavorabile:
 diseminarea iniial a bolii;
 evolutivitatea clinic;
 prezena unor localizri multiple (SNC, cord);
 fibroza pulmonar.
orice bolnav cu sarcoidoz trebuie supravegheat periodic n scopul depistrii precoce a complicaiilor i a instituirii tratamentului. Se va face examen clinic i radiografie pulmonar la 3, 6 i 12 luni, la care se adaug:
puls-oximetrie, examen oftalmologic, ECG, hemogram, teste pentru
funcia hepatic, renal, metabolismul calciului i angiotensin convertazei
serice.

Complicaii
1. Complicaii respiratorii precoce:
Insuficiena respiratorie subacut dat de prezena micronodulilor
pulmonari.
- Clinic: dispnee progresiv;
- Pacientul are un sindrom restrictiv franc i o alterare a capacitii de transfer a CO;
- Exist o hipoxie arterial de repaus, care se accentueaz la
efort;
- Corticoterapia este eficace.
Atingerea sever a cilor aeriene:
- Tradus prin dispnee subacut, tuse cronic, raluri sibilante
i uneori hemoptizie;
- Adesea se face confuzia cu astmul bronic;
- Radiografie pulmonar cu aspect tipic.
2. Complicaii respiratorii tardive - rezult n principal datorit dezvoltrii
fibrozei:
Insuficiena respiratorie prin fibroz pulmonar:
- Este diagnosticat att Rx ct i la examenul CT;
- Sindrom restrictiv i tulburri de hematoz.
Aspergilomul intracavitar:
- Este evideniat fie dup o hemoptizie, fie la examenul CT;
- Serologia pentru aspergilom este pozitiv.
339

Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) reprezint de obicei o complicaie a unei sarcoidoze bronice severe.
Cord pulmonar cronic prin leziuni vasculare pulmonare sau prin
insuficien respiratorie determinat de fibroz pulmonar.

Tratament
Evoluia spontan favorabil a bolii face ca tratamentul s nu fie indicat n caz
de:
-

Pacieni asimptomatici, cu leziuni radiologice de tipul I sau II;


Sindrom Lfgren unde se prefer tratament cu AINS sau colchicin
cteva sptmni.

Corticoterapie
Indicaii:
- Boal recent i prost tolerat;
- Granulomatoz bronic cu sindrom obstructiv;
- Leziuni pseudotumorale la bronhoscopie;
- Localizri extrapulmonare: oftalmologice, neurologice, cardiace, hipotalamo-hipofizare, renale, hepatice, cu colestaz sever, ORL sau
parotidiene;
- Hipercalcemie;
- Sarcoidoz stadiul III cu fibroz constituit pentru prevenirea n
continuare a evoluiei fibrozei.
Doza:
- 30-40 mg/zi prednison timp de 1-2 luni, dup care doza se scade treptat
la pn la 10-15 mg/zi, doz care se menine 6-18 luni,
- se prefer actual administrarea intermitent a prednisonului adic: 5060 mg la 2 zile, apoi dozele se scad treptat pn la 20-25 n zile alternative.
Sub acest tratament se obine, n cele mai multe cazuri, remisiunea semnelor
clinice.
Corticosteroizii mai pot fi aplicai:
- pe cale inhalatorie n doz de 1500-2000 g/zi. Se administreaz n caz
de tuse sau bronhospasm asociat sarcoidozei.
- local pentru localizrile cutanate i oftalmologice.
Se mai folosesc:
- antimalaricele de sintez (clorochina i hidroxiclorochina)
- citostatice (clorambucil, methotrexat)
- AINS
Recidivele dup tratament corect variaz ntre 18 i 40%.
340

! NB:
1. Precauii igieno-dietetice:
- La pacienii netratai:
Nu se indic vitamina D sau complexe vitaminice care s conin
vitamina D;
Aportul alimentar al preparatelor bogate n calciu s fie redus;
Interzis expunerea la soare.
2. Methotrexat a fost utilizat mai puin n tratamentul sarcoidozei.
3. Azathioprina a fost utilizat cu succes n unele cazuri de sarcoidoz.
Methotrexat-ul i Azathiopina sunt indicate atunci cnd terapia cu prednison a
fost ineficace sau dac au aprut efecte adverse inacceptabile cretere masiv n
greutate, diabet imposibil de controlat, necroz de cap femural, glaucom.
n cazul curelor prelungite cu methrotrexat se asociaz acid folic pentru a reduce
incidena mielosupresiei.
4. Infliximab a fost utilizat recent n tratamentul sarcoidozei progresive care
nu a rspuns la tratament cu prednison sau imunosupresive.
5. Ciclofosfamid, clorambucil sau ciclosporin fr a fi rezervate cazurilor
severe de sarcoidoz rezistente la tratament.
6. Alte terapii:
Tratament antimicrobian n cazul asocierii bronectaziilor datorate
sarcoidozei cronice
Terapie antifungic dac s-a supraadgat o aspergiloz
Vitamina D, bifosfonai n caz de osteoporoz indus de terapia
corticoid
Pacemaker i defibrilator implantabil n sarcoidoz cardiac cu risc
de moarte subit
Vaccinare antipneumococic i antigripal
7. S-au mai utilizat:
- Ciclosporina
- Radioterapie
Utilizri limitate n cazurile refractare
- Melatonina
la alte tratamente
- Pentoxifilin
Prognostic 1/3 din pacieni cu sarcoidoz nu necesit tratament, avnd o
evoluie spontan favorabil, boala vindecndu-se n 2-5 ani.
25% din pacieni au boal progresiv
Elementele care constituie factori de predicie pentru o evoluie nefavorabil a
bolii sunt: lupus pernio, determinrile sarcoidice cardiace, neurologice, osoase i
renale.
5% din pacieni evolueaz spre deces.

341

XVII. SINDROMUL DE APNEE N SOMN


Rzvan Lungu
Sindromul de Apnee n Somn (SAS) precum i alte tulburri ale respiraiei ce
apar n timpul somnului (sleep-related breathing disorders - SRBD) reprezint o
patologie din ce n ce mai frecvent ntlnit n practica medical. Incidena acestor
patologii a crescut semnificativ n ultimii ani, aceast cretere fiind datorat n
mare parte creterii accesului populaiei la metodele de diagnostic i tratament.
Cazuri de pacieni ce sufereau de SAS au fost descrise de-a lungul timpului de
ctre medici sau n literatur (Charles Dickens Cronicile din Pickwick), dar o
nelegere mai apropiat de realitate a evenimentelor ce au loc n timpul somnului a
avut loc abia n 1930 odat cu apariia electroencefalogramei, urmnd ca abia n
1950 SAS s fie definit ca o entitate patologic de sine stttoare.
SAS de tip obstructiv (SASO) apare la peste 4% din brbaii i respectiv 2%
din femeile ntre 30 i 60 de ani. n SUA, 20% din populaie are un index de apnei
hipopnei (IAH) > 5/or, ceea ce reprezint valoarea minim pentru un diagnostic
pozitiv. Pacienii sunt frecvent asimptomatici sau i neglijeaz simptomatologia,
somnolena excesiv i sforitul fiind considerate ca variante ale normalului. Din
pcate exist muli pacieni care dei acuz simptomatologie tipic sunt asigurai de
ctre unii medici c nu sufer de vreo boal anume acetia nefiind familiari cu
aceast patologie. Aceste situaii nefericite fac ca o patologie cum este SAS, ce
asociaz o morbiditate i mortalitate semnificativ, s treac nediagnosticat i de
asemenea pacienii care ar beneficia de un tratament simplu i eficient s rmn
netratai.

Clasificare
Sindromul de apnee n somn este mprit n 2 mari categorii, Sindromul de
Apnee n Somn de tip Obstructiv (SASO) i Sindromul de Apnee n Somn de tip
Central (SASC). Cele dou entiti, mpreun cu sindromul de hipoventilaie
alveolar n timpul somnului sunt grupate sub denumirea de Sleep Disordered
Breathing SDB.
342

Exist i multe alte tulburri alte somnului (grupate sub denumirea de


Nonrespiratory Sleep Disorders - NSD), unele din ele foarte frecvente, ce necesit
diagnostic diferenial cu SDB. Acestea sunt:
1. Insomnia
2. Parasomniile i tulburrile de micare n timpul somnului (somnambulismul, sindromul picioarelor nelinitite etc.)
3. Hipersomniile (narcolepsia, hipersomnia idiopatic)
4. Tulburrile de ritm circadian (lucrul n ture, schimbrile de fus orar etc.)

Definiii
O apnee / hipopnee de tip obstructiv este reprezentat de un eveniment
respirator ce apare n timpul somnului cu durata mai mare de 10 secunde, ce
implic fie diminuarea cu mai mult de 50% a respiraiei (hipopnee) sau
ntreruperea complet a acesteia (apnee), nsoit ntotdeauna de o desaturare sau
microtrezire.
Eveniment respirator: Apnee central, obstructiv sau hipopnee.
Desaturare: scderea SaO2 cu peste 3%.
Indexul de apnei hipopnei (IAH): Numrul total de apnei i hipopnei (A+H)
nregistrate mprit la timpul de somn (polisomnografie) respectiv mprit la timpul de nregistrare (poligrafie ventilatorie).

Fiziopatologie
Centrul respirator de la nivelul trunchiul cerebral coordoneaz muchii cilor
aeriene respiratorii superioare, muchii peretelui toracic i diafragmul. Impulsuri
nervoase periodice induc activarea ciclic a musculaturii ventilatorii, rezultatul
fiind o serie de respiraii (frecven respiratorie). Sistemul de control ventilator
decide dac acest ritm este regulat, neregulat sau periodic n funcie de necesiti.
Frecvena respiratorie este bine controlat i determinat n principal de
nivelele sanguine de dioxid de carbon dar i de cele de oxigen cnd pacientul este
hipoxic. Variaiile concentraiilor sanguine de oxigen, dioxid de carbon i pH sunt
detectate de chemoreceptori din medulla oblongata pentru pH i de la nivelul carotidei i aortei pentru oxigen i dioxid de carbon.
Calea aerian respiratorie superioar (CARS) este o structur anatomic i
funcional complex, ce are rol n respiraie, deglutiie i fonaie. Dei n partea
superioar, CARS are un suport rigid osos (la nivelul nasului i laringelui), n rest
aceasta este un tub ce poate colaba.
Permeabilitatea cilor aeriene superioare este meninut de ctre structurile
osoase i cartilaginoase din jurul nazo- i orofaringelui, plus dousprezece perechi
de muchi scheletici. Pacienii cu SASO au o dimensiune redus a cilor aeriene
343

superioare fie congenital fie datorit excesului de esuturi moi de la nivelul cilor
aeriene superioare (dup cum este reprezentat mai jos, n seciuni transversale obinute prin rezonan magnetic nuclear).

Figura 17.1. Adaptat dup Fishmans Pulmonary Diseases & Disorders, 2008
Somnul fiziologic este mprit n funcie de nregistrarea electroencefalografic n mai multe stadii. Stadiile I pn la IV (stadiul IV fiind somnul cel
mai profund din acestea i stadiul I cel mai superficial) i stadiul REM (Rapid Eye
Movement). Aceste stadii de somn variaz n timpul nopii ca durat i succesiune.
Stadiul REM este cel mai odihnitor dintre toate i mai este denumit somn paradoxal, deoarece dei activitatea cerebral este intens i musculatura globilor
oculari este activ, tonusul muscular este abolit. Durata stadiilor de somn este
influenat i de ali factori, vrsta fiind cel mai important dintre ele. De asemenea,
timpul de somn necesar pentru o activitate cerebral optim, scade cu vrsta.
Opinia general este c timpul ideal de somn este n medie 7-8 ore, o durat a
somnului mai mic de 5 ore ducnd la afectarea funciei cognitive.
344

Un adult are n medie nevoie de aproximativ 90 de minute pentru a intra n


stadiul de somn profund de tip REM, trecnd prin toate cele 4 stadii de somn menionate mai sus. n consecin orice trezire implic reluarea acestui ciclu i scurtnd
durata total de somn odihnitor.
Aspectul somnului fiziologic n funcie de stadiile de somn este figurat n
graficul de mai jos.

Figura 17.2. Somnul fiziologic.

Fiziopatologia unei apnei/hipopnei de tip obstructiv


Evenimentul declanator este ntreruperea complet a fluxului de aer la nivelul
CARS prin colabarea complet a acestora n cazul producerii unei apnei i
respectiv a reducerii cu mai mult de jumtate a fluxului de aer la nivelul CARS.
Acest fenomen apare n principal datorit imposibilitii meninerii deschise a
cilor aeriene superioare de ctre structurile musculare, ligamentare i cartilaginoase locale.
n consecin crete travaliul musculaturii inspiratorii n scopul de a crete
presiunea intratoracic negativ. Rezultatul ateptat este depirea obstacolului
reprezentat de colabarea complet a CARS. Recrutarea musculaturii respiratorii
suplimentare implic trecerea din somnul profund (n care musculatura striat este
paralizat) ntr-un somn superficial, n care musculatura striat poate funciona.
Aceast trecere de la somnul profund la cel superficial se numete microtrezire.
n final, obstacolul este depit i fluxul de aer revine la normal, dar cu preul
fragmentrii somnului prin microtrezire i ca i o consecin asociat, scderea
saturaiei.
De menionat c ntreruperi ale fluxului de aer n timpul somnului sunt
frecvente i la persoanele sntoase, dar nu produc nici desaturri nici microtreziri,
fiind necesare criteriile de diagnostic de baz pentru a spune c un eveniment este
semnificativ din punct de vedere fiziopatologic (durata de cel puin 10 secunde a
evenimentului respirator, nsoit ntotdeauna de o desaturare de peste 3%).

345

Fiziopatologia unei apnei de tip central


n acest caz, dup cum ii spune i numele, lipsete comanda respiratorie de la
nivelul centrului respirator din trunchiul cerebral, din varii motive (boli
cardiovasculare: insuficien cardiac congestiv, fibrilaie atrial, patologie local:
accident vascular cerebral recent/sechelar). n consecin, nu exist nici micri
respiratorii asociate, iar cnd acestea apar se i restabilete fluxul respirator.
Efectele sunt aceleai ca i ale apneei de tip obstructiv, respectiv apariia desaturrii i microtrezire.
O categorie aparte de evenimente respiratorii o reprezint apneile de tip mixt,
care ncep ca o apnee de tip central i continu ca o apnee de tip obstructiv, acestea
fiind considerate o varianta a apneilor de tip obstructiv.
Mai jos sunt figurate comparativ toate cele 3 tipuri de apnei descrise. Apneea
de tip obstructiv n care avem micri toracice, lipsete fluxul aerian i consecutiv,
la cteva secunde apare i desaturarea mpreun cu trezirea. Apneea de tip central
n care avem lipsa fluxului de aer dar i a micrilor toracice. Apneea de tip mixt,
cu lipsa iniial a micrilor toracice, micri ce apar spre sfritul evenimentului.

Figura 3. Tipuri de apnei


Figura 17.3. Tipuri de apnee.
346

Sindromul de apnee n somn de tip obstructiv (SASO)


Epidemiologie
Prevalena SASO, n general, n populaiile nord-americane este de
aproximativ 20% n cazul n care este definit ca un indice de apnei hipopnei (IAH),
mai mult de cinci evenimente pe or de somn. n schimb, aceasta este de 2-9% n
cazul n care este definit ca un IAH mai mare de cinci evenimente pe or nsoit
de cel puin un simptom.
Prevalena SASO crete de la 18 la 45 de ani, cu un platou ce apare ntre 55 la
65 de ani. SASO este mai rspndit n rndul populaiei afro-americane sub 35 de
ani, comparativ cu caucazienii din aceeai grup de vrst, independent de greutatea corporal. Prevalena SASO n Asia este similar cu cea din Statele Unite, n
ciuda faptului c greutatea medie a populaiei asiatice este mai mic. Aceste observaii sugereaz c rasa poate fi un important factor de risc, posibil datorit diferenelor de structur cranio-facial.
3-4% dintre femei i 6-9 % din brbai au SASO, atunci cnd este definit ca un
IAH mai mare de cinci evenimente pe or, nsoit de somnolen n timpul zilei sau
de comorbiditi cardiovasculare (de ex. hipertensiune arterial).
Factorii de risc sunt urmtorii:
Sexul masculin (: = 2:1)
Obezitatea
Circumferina gtului ( > 43 cm, > 38 cm)
Particulariti anatomice ale cilor aeriene superioare
Boli genetice (Sdr. Down, acondroplazia)
Boli endocrinologice: acromegalie, hipotiroidie
Consumul de etanol, utilizarea medicaiei sedative / hipnotice

Simptomatologie
Cele mai frecvente acuze ale pacienilor cu SASO sunt:
Sforit
Somnolen diurn
Apnei relatate de anturaj
Somn neodihnitor, cefalee matinal
Nicturie
Modificri de personalitate, pierderi de memorie, nervozitate
Accidente auto/de munc
Disfuncii sexuale
Somnolena diurn este cel mai bine apreciat obiectiv prin chestionare de
somnolen, cel mai folosit fiind chestionarul Epworth, care menioneaz 8 situaii
monotone n care pacientul trebuie s menioneze ct de des se ntmpl s
347

adoarm (de ex. n cursul urmririi unui program la televizor, cititului, ateptat n
locuri publice etc.). Este foarte important i anamneza anturajului, care poate s
precizeze dac pacientul sforie sau prezint opriri de respiraie n timpul
somnului.
Mai trebuie suspectat prezena unui SASO dac pacientul asociaz morbiditi
cardiovasculare cum ar fi: hipertensiune arterial, obezitate, infarct miocardic acut
n antecedente, aritmii cardiace nocturne, accident vascular cerebral, hipertensiune
pulmonar, diabet zaharat tip 2.

Criterii de diagnostic
Pentru diagnosticul pozitiv al sindromului de apnee n somn sunt necesare 2
criterii clinice (respectiv A i B de mai jos) i obiectivarea evenimentelor
respiratorii printr-o metod de diagnostic (polisomnografie sau poligrafie
ventilatorie).
Dac pacientul prezint doar criteriul C i nici un criteriu clinic, pacientul are
doar apnee n somn.
A. Somnolen diurn
B. 2 sau mai multe din urmtoarele simptome:
Apnei semnalate de anturaj
Treziri frecvente
Somn neodihnitor
Vigilen redus
Astenie
C. > 5-10 evenimente obstructive/or n timpul somnului
Diagnosticul diferenial poate fi uneori dificil i se rezum n principal asupra
altor patologii ce pot cauza somnolen diurn exagerat cum ar fi:
Narcolepsia (cu sau fr cataplexie a nu se confunda cu catalepsia)
Hipersomnia idiopatic
Hipersomnia recurent (Sdr. Kleine-Levin)
Privarea voluntar prelungit de somn
Hipersomnia cauzat de infecii, tulburri metabolice, boala Parkinson
Hipersomnie cauzat de medicamente/droguri
Tulburri de ritm circadian
Depresie
Sindromul oboselii cronice

348

Metode de diagnostic
Metode de screening:
1. Pulsoximetria nocturn
- nregistreaz saturaia n oxigen a pacientului pe parcursul ntregii nopi.
- Suspiciunea de SASO apare atunci cnd apar desaturri frecvente (aspect
tipic al curbei de pulsoximetrie n dini de fierstru, figurat mai jos)
- Nu poate diferenia tipurile de apnei

Figura 17.4. Curb de pulsoximetrie nocturn caracteristic SAS


2. nregistrarea continu a fluxului de aer la nivel nazal
- nregistreaz pauzele respiratorii
- Nu poate diferenia tipurile de apnei
3. Poligrafia ventilatorie
- nregistreaz mai multe canale, standardul fiind de cel puin 4
- Poate nregistra saturaia n oxigen, fluxul de aer la nivel nazal sau bucal,
micrile respiratorii toracice i abdominale, sforitul, poziia n care
pacientul doarme
- Se poate folosi i ca metod de diagnostic atunci cnd nregistrarea este
de calitate bun i cnd nu este disponibil efectuarea polisomnografiei
- Poate diferenia tipurile de apnei
- Se efectueaz la domiciliu, deci poate reprezenta mai realist somnul
obinuit al pacientului
- Deoarece nu poate nregistra fazele somnului, poate subestima
severitatea SASO, deoarece raporteaz numrul total de evenimente la
durata nregistrrii i nu la durata de somn
- Se poate monitoriza evoluia unui pacient diagnosticat iniial prin
polisomnografie

Polisomnografia
Reprezint standardul de aur n diagnosticul tulburrilor respiratorii ce apar
n timpul somnului. Aceasta nregistreaz n plus fa de poligrafia ventilatorie i
EEG, micrile globilor oculari (pentru identificarea somnului de tip REM),
micrile musculaturii membrelor i tonusul muscular, EKG etc.
349

Se poate efectua numai ntr-un laborator specializat de somnologie, necesitnd


monitorizarea permanent a pacientului pe timpul somnului.
Somnul pacientului poate fi afectat datorit numrului mare de senzori ce se
monteaz i datorit dormitului n alte condiii dect cele obinuite.

Tratament
Msuri generale
1. Scderea ponderal
- Este esenial n reducerea numrului de evenimente.
- Nu ntotdeauna simpla scdere ponderal duce la dispariia SASO (patologie multifactorial).
2. Evitarea consumului de etanol cu 2-3 ore nainte de culcare sau a utilizrii
sedativelor sau hipnoticelor.
3. n cazul SASO cu component poziional semnificativ (n cazul n care
majoritatea evenimentelor apar n timpul somnului n decubit dorsal), uneori
este util sftuirea pacientului s evite somnul n decubit dorsal.

Msuri specifice
Tratamentul cu CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
- Singura metod eficient n toate cazurile de SASO
- Const n aplicarea prin intermediul unei mti a unei presiuni pozitive ce
are rolul de a menine deschise cile aeriene n timpul somnului.
- Poate fi dificil de tolerat (25% din cazuri)
- Complicaiile ce pot aprea sunt: rinita, iritaia mucoasei nazale,
conjunctivita (dac exist pierderi la nivelul mtii), expir dificil,
claustrofobie, leziuni tegumentare la nivelul zonelor de contact ale mtii
cu faa
- Necesit titrare - stabilirea presiunii utile (cea mai mic presiune care duce
la dispariia/diminuarea semnificativ a apneilor i hipopneilor)
- Modaliti de titrare:
Titrare n timpul unei polisomnografii sau poligrafii (n mod ideal)
Split-night - Jumtate de noapte nregistrare i n cealalt jumtate
titrare
Titrare cu auto CPAP aparatul de CPAP crete automat i n mod
progresiv presiunea n momentul apariiei unui eveniment pn cnd
acel eveniment este rezolvat. La sfritul perioadei de titrare (de
preferat mai multe nopi consecutive, pn la 2-4 sptmni) se
350

analizeaz nregistrrile aparatului i se poate afla presiunea medie


terapeutic pentru fiecare pacient n parte.

Figura 17.5. Tipuri de mti utilizate n tratamentul cu CPAP


(Adaptat dup Fishmans Pulmonary Diseases & Disorders, 2008)

Msuri specifice alternative


Sunt rezervate pacienilor care nu tolereaz tratamentul cu CPAP. Sunt mai
puin eficiente.
1. Utilizarea protezelor orale
- Dispozitive personalizate n funcie de anatomia pacientului, ce
realizeaz avansarea mandibulei n timpul somnului.
- Pot afecta masticaia dac sunt utilizate pe termen lung.
2. Intervenii chirurgicale
- Utile cnd exist o obstrucie evident la nivelul CARS, corectabil
chirurgical.

Sindromul de apnee n somn de tip central (SASO)

Apare n cadrul patologiilor:


Cardiace (respiraie periodic sau de tip Cheyne-Stockes n
insuficiena cardiac congestiv) pacienii sunt normocapnici dac
nu asociaz i alte patologii pulmonare
351

Neuromusculare pacienii asociaz de obicei hipercapnie, n


principal datorit hipoventilaiei (AVC, miasternia gravis, encefalit
etc.)
Criterii de diagnostic:
Unul din urmtoarele simptome:
o Somnolen diurn
o Treziri frecvente
> 5-10 evenimente obstructive de tip central/or n timpul somnului
Normocapnie n starea de veghe (pCO2 < 45 mmHg)
Tratamentul recomandat preferat este cel cu CPAP. Titrarea este de
preferat a fi fcut utiliznd polisomnografia sau mcar poligrafia ventilatorie, deoarece tratamentul cu autoCPAP este relativ contraindicat n
insuficiena cardiac congestiv (scade ntoarcerea venoas i poate agrava
boala de baz).

Sindromul de obezitate-hipoventilaie
Sindromul de obezitate-hipoventilaie (SOH) reprezint asocierea dintre
obezitate (IMC >30 kg/m2) i hipercapnie diurn (n starea de veghe), hipercapnie
ce nu poate fi explicat prin asocierea unei altei patologii (pulmonare sau extrapulmonare).
Obezitatea excesiv are anumite consecine asupra funciei pulmonare, acestea
fiind n general direct proporionale cu indicele de mas corporal (IMC):
1. Consecinele obezitii asupra ventilaiei
Diminuarea complianei peretelui toracic
Alterarea raportului ventilaie/perfuzie (V/Q) la nivelul bazelor pulmonare
Creterea travaliului respirator (consumul de oxigen (VO2) este mult
mai mare (16%) la pacienii obezi morbid fa de cei normoponderali
(3%)
2. Consecinele obezitii asupra funciei pulmonare n repaus
Modificri patologice ale gazometriei direct proporionale cu IMC:
- V/Q conduce la hipoxie
- Hipoventilaia alveolar produce hipercapnie
Hipoxia:
- Este foarte frecvent (apare la 30% din pacieni)
- Scderea PaO2 este proporional cu creterea PaCO2 (datorit hipoventilaiei alveolare)
352

3. Consecinele obezitii asupra funciei pulmonare la efort


Pacienii obezi, fr comorbiditi au un consum de oxigen (VO2),
volum curent i o frecven respiratorie mai mare la efort submaximal
dect pacienii normoponderali.
VO2 la efort maximal este mai mare la pacienii cu obezitate android
dect ginoid (deoarece nu doar indicele de mas corporal este responsabil de modificrile fiziopatologice ci i distribuia esutului
adipos)
VO2 maximal este redus la pacienii cu obezitate morbid, la un nivel
comparabil cu pacienii cu disfuncie sistolic sever
Mecanismele prin care apare hipoventilaia la pacienii obezi sunt complexe i
incomplet elucidate pn la momentul actual. Doar faptul c greutatea excesiv
restricioneaz funcia respiratorie nu este suficient pentru a explica apariia hipoventilaiei alveolare. Pacienii au fost mprii n 2 categorii, respectiv pacieni
care nu pot s respire i cei care nu vor sa respire.
n cazul pacienilor care nu pot s respire se aplic explicaia menionat
mai sus: scderea complianei pulmonare i greutatea crescut ce apas
asupra toracelui conduc la travaliu respirator crescut i hipoventilaie. Este
o ipotez logic dar ce prezint anumite limitri:
- Nu s-a demonstrat o corelaie strns ntre IMC i scderea complianei pulmonare
- Exista o corelaie slab ntre IMC i gradul de hipoventilaie
n cazul pacienilor care nu vor s respire, centrul respirator nu poate
susine ventilaia la un nivel suficient nct s nu cauzeze hipercapnie.
Pacienii prefer astfel nivele mari de CO2 dect s i creasc nivelul de
ventilaie pentru normalizarea acestuia.
Simptomatologia poate fi atribuit:
- Hipercaniei (cefalee matinal, somnolen, somn neodihnitor)
- Cordului pulmonar cronic ce apare ca i complicaie (edeme gambiere,
dispnee de efort)
- Sindromului de Apnee n somn ce se poate asocia (simptomatologie descris la nceputul capitolului)
n multe situaii diagnosticul pozitiv sau diferenial este dificil din multiple
cauze:
- Simptomatologie asemntoare cu SAS (somnolen diurn, cefalee matinal, somn neodihnitor)
- Exist pacieni cu SAS hipercapnici i pacieni cu SOH fr SAS
- SOH poate fi dificil de obiectivat (pacienii pot fi hipercapnici doar n timpul somnului sau dimineaa la trezire sau pot exista patologii asociate ce
duc la hipercapnie, cum ar fi BPOC)
353

Pacienii sunt frecvent diagnosticai greit cu BPOC (n special pacienii ce


se clasificau n trecut ca fiind blue bloaters)

Tratamentul SOH
Prima intervenie terapeutic recomandat trebuie s fie n mod evident
scderea ponderal ce poate fi n multe situaii dificil de atins, deoarece pacienii
sunt n multe cazuri sedentari (activitate fizic redus i din cauza obezitii
extreme), au obiceiuri alimentare nesntoase i dificil de corectat sau asociaz
(ntr-un numr mic de cazuri) o patologie endocrin (hipotiroidism, sindromul ovarelor polichistice, sindrom Cushing etc.). Datorit obezitii extreme, muli pacieni
ajung s fie ndrumai ctre chirurgie bariatric.
Tratamentul de elecie este ventilaia cu presiune pozitiv. Aceasta include
tratamentul cu CPAP sau BiPAP n funcie de eficiena i de tolerana individual a
fiecrui pacient n parte. Eficiena modalitii de ventilaie aleas se poate stabili
efectund o pulsoximetrie nocturn n timpul tratamentului care s releve valori satisfctoare ale SaO2 i absena desaturrilor caracteristice n cazul n care pacientul asociaz i SAS. De asemenea, eficiena tratamentului este evident prin
dispariia hipercapniei diurne i prin ameliorarea simptomatologiei iniiale. Ineficiena tratamentului impune schimbarea metodei de ventilaie n presiune pozitiv.
Asocierea dintre variatele tulburri respiratorii i alte patologii respiratorii ce
apar n timpul somnului a dus la definirea unor sindroame sintetizate n tabelul de
mai jos.
SAS hipercapnic

SAS confirmat polisomnografic (PSG)


PaCO2 normalizat sub tratament cu
CPAP
Hipercapnie persistent cu:
SAS exclus prin PSG
Spirometrie normal

Tratament cu CPAP

BPOC

Disfuncie ventilatorie obstructiv/mixt


SAS exclus prin PSG

Tratament medicamentos
Oxigenoterapie

SAS + SOH
(Sdr. Pickwick)

SAS confirmat prin PSG


Hipercapnie persistent n pofida
tratamentului cu CPAP

Tratament cu BiPAP
(CPAP)

Sindrom de
overlap
(SAS + BPOC)

Disfuncie ventilatorie obstructiv/mixt


SAS confirmat prin PSG

Tratament
CPAP

SOH

354

Tratament cu BiPAP
(CPAP)

al

BPOC

XVIII. INSUFICIENA RESPIRATORIE


Daniela Barto
Insuficiena respiratorie (IR) este un sindrom care rezult din incapacitatea
aparatului respirator de a-i ndeplini funcia sa principal care const n asigurarea
schimburilor gazoase ntre aerul alveolar i capilarele pulmonare n repaus i la
efort.
IR se refer la tulburarea procesului de respiraie extern asigurat prin
integritatea i buna funcionare a lanului format din centrul respirator i
conexiunile sale, cile nervoase, musculatura respiratorie, cutia toracic i
cile respiratorii superioare i plmnii. Termenul de IR nu se refer la tulburarea respiraiei interne, respectiv a schimburilor gazoase la nivelul esuturilor.
IR este un sindrom cu:
- component de laborator = scderea PaO2 sub 60mmHg cu sau fr
creterea PaCO2 peste 46 mmHg (exclus hipoxemia din unturile
cardiace sau hipercapnia din alcaloza metabolic)
- component clinic = semne care reflect suferina tisular secundar
hipoxemiei i/sau hipercapniei
componentele de baz ale sindromului de IR sunt hipoxemia i hipercapnia
- PaO2
o Valoare normal 95-98 mmHg
o Variaz cu vrsta
- PaCO2
o Valoare normal 40 5 mmHg
o Nu variaz cu vrsta

Patogenie
 Hipoxemia poate apare prin urmtoarele mecanisme:
Alterarea raportului ventilaie-perfuzie. Acest tip de hipoxemie poate fi corectat prin administrarea de O2 n concentraie relativ mic

355

Hipoventilaie alveolar produce hipoxemie asociat cu hipercapnie.


Hipoxemia nu se nsoete de creterea diferenei alveolo-arteriale a PaO2
i poate fi corectat prin administrarea de O2 n concentraie mare
Alterarea capacitii de difuziune a plmnului pentru O2 n condiiile
unei afectrii severe a membranei alveolo-capilare. Astfel apare hipoxemia
de efort i se corecteaz uor cu oxigen
untul intrapulmonar apare dac exist o fistul arterio-venoas
pulmonar sau dac se perfuzeaz zone complet neventilate (atelectazie,
pneumonie), hipoxemia produs astfel nu se corecteaz cu administrare de
oxigen
 Hipercapnia
Produs prin hipoventilaie alveolar
Restul mecanismelor au un rol mai redus, deoarece CO2 are mai mare
capacitate de difuziune

Etiologie
 Boli care afecteaz primitiv ventilaia determinnd alterarea raportului ventilaie/perfuzie i hipoventilaie alveolar. Acestea sunt n general boli extrapulmonare.
 Disfuncie de centri respiratori:
Medicamente, droguri (anestezice, barbiturice, alcool, sedative)
Tulburri metabolice (hiposodemie, hipocalcemie, hipoglicemie, mixedem, alcaloz sever)
Neoplasme
Infecii (meningite, encefalite, abces cerebral)
Traumatisme
Hipertensiune intracranian
Hipoventilaie alveolar central: apnee n cursul somnului
 ntreruperea impulsurilor la nivelul mduvei spinrii
Poliomielita
Scleroz lateral amiotrofic
Traumatisme, hemoragii medulare
Neoplasme
 Disfuncii ale nervilor i muchilor respiratori
Medicamente i toxici (curariforme, arsenic, amino-glicozide, hipercalcemie)
Infecii: botulism, tetanos
Traumatisme
Alte boli: distrofie muscular
356

 Afeciuni ale cilor aeriene superioare


Tumori maligne i benigne (polipi, gu)
Infecii epiglotit acut, laringit acut
Traumatisme
Alte cauze: traheomalacie, paralizie de corzi vocale bilaterale, edem
laringian, compresiuni traheale
 Afeciuni ale toracelui i pleurei
Toracoplastie, traumatisme
Cifoz toracal, scolioz
Spondilit anchilozant
Pleur (tumor, fibroz, lichid, aer)
Obezitate, ascit
 Boli care deregleaz schimburile gazoase alveolo-capilare prin alterarea
raportului ventilaie/perfuzie, a difuziunii sau prin unturi intrapulmonar
 Afeciuni ale cilor respiratorii intrapulmonare bronita, broniolita,
neoplasm, BPOC
 Afeciuni ale parenchimului pulmonar: abces pulmonar, neoplasm,
atelectazie, fibroz interstiial
 Afeciuni ale vaselor: embolii pulmonare, insuficien cardiac
 Alte boli pulmonare: fibroz chistic, emfizem pulmonar, sindrom de
detres respiratorie
La adult, cauzele care asociaz cel mai frecvent IR sunt:
 Boli bronhopulmonare cu sindrom obstructiv (BPOC, astm bronic, emfizem)
 Trombembolism pulmonar i EPA cardiogen
 Sindromul de detres respiratorie
 Complicaiile pulmonare ale chirurgiei toraco-abdominale

Clasificarea IR
A. Dup tipul necesar instalrii hipoxemiei i hipercapniei
 IR acut: are debut recent (ore sau zile). n acest caz compensarea este practic nul i apare un dezechilibru acido-bazic sever care poate duce la deces
 IR cronic: se dezvolt n luni sau ani. Mecanismele compensatorii pot
contribui la ameliorarea transportului de O2
B. Dup prezena sau absena principalelor semne umorale (hipoxemie,
hipercapnie, acidoz respiratorie) criteriu fiziopatologic
 IR fr hipercapnie caracteristic: hipoxemie, fr hipercapnie (PaCO2 normal). Hipoxemia poate fi uoar (PaO2 = 95-60 mmHg); moderat (PaO2 =
357

60-45 mmHg) sau sever (PaO2 < 45 mmHg). Aceasta form de IR apare n
principal prin alterarea raportului ventilaie/perfuzie. Se ntlnete n: pneumoniile extinse, edem pulmonar acut, embolii pulmonare, boli pulmonare
interstiiale, emfizem panacinar sever, pneumoconioze. Detresa respiratorie
acut este o form sever de IR fr hipercapnie.
 IR cu hipercapnie caracterizat prin hipoxemie i hipercapnie. Hipercapnia
poate fi uoar (PaCO2 = 46 -50 mmHg), moderat (PaCO2 = 50 70
mmHg) sau sever (PaCO2 > 70 mmHg). Mecanismul principal de producere al hipercapniei este hipovenilatia alveolar.
Bolnavii din aceast categorie pot avea:
Plmni normali dar cu hipoventilaie (obezitate morbid, deprimarea centrului respirator, AVC, traumatism, boli medulare sau
traumatisme ale toracelui)
Pneumopatii diverse cu tulburri ale ventilaiei (BPOC, emfizem
pulmonar, bronit acut sever, broniolit acut, astm bronic)
C. Dup pH-ul sanguin:
 IR compensat cu hipoxemie moderat cu PaO2 = 60 50 mmHg saturaia
Hb este moderat sczut (SaO2 = 90-85%), iar pH-ul este normal sau sczut
(pH = 7,4). n acest caz PAPm este de 20 mmHg (PAPm normal = 15
mmHg)
 IR decompensat caracterizat prin acidoz respiratorie
hipoxemie moderat sau sever (PaO2 < 50 mmHg)
hipercapnie medie sau grav (PaCO2 > 60-70 mmHg)
pH sanguin < 7,35
n acest caz PAPm 25 mmHg
Prima verig n acest caz este hipercapnia care declaneaz mecanismele
compensatorii rspunsul compesator la retenia de CO2 este creterea concentraiei de bicarbonat (HCO3-). Acidoza respiratorie acut dureaz 1-5 zile, dup
care intervin mecanismele compensatorii renale (crete secreia de H+ i producia
crescut de HCO3- n nefronul distal) care fac ca HCO3- s creasc treptat. Tulburarea electrolitic asociat este hipocloremia.
Alte tulburri care apar n IR:
 Retenie de sodiu i ap hipoxemia sever i hipercapnia duc la retenie de
Na i H2O prin mecanisme multiple: creterea fraciei de filtrare, reabsorbie
tubular de Na i bicarbonat crescute, stimularea axului angiotensin aldosteron. Prezena edemelor n absena semnelor de insuficien cardiac dreapt
constituie un element de prognostic sever.
 Tulburri ale echilibrului acido-bazic
Alcaloz metabolic este vorba de o cretere a concentraiei de bicarbonat, nepotrivit cu creterea de PaCO2. Aceast situaie apare n prac358

tic dup scderea PaCO2 n urma tratamentului. La bolnavii cu hipopotasemie sau la cei cu volum sanguin eficace sczut, rinichiul reine bicarbonatul, urina este acid i HCO3 nu scade odat cu normalizarea PaCO2.
Se produce astfel o alcaloz metabolic posthipercapnic.
- Are efect inhibitor asupra centrului respirator, care poate duce la
creterea PaCO2 i agravarea hipoxemiei
- Crete iritabilitatea neuro-muscular i scade pragul contienei
Acidoz metabolic scderea prea mare a HCO3- fa de PaCO2 apare n
practic la un bolnav cu IR hipercapnic cronic, cu acidoz respiratorie
acut, la care se asociaz o criz de acidoz metabolic (diaree cu
pierdere de bicarbonai).
Alcaloz respiratorie scderea PaCO2 i creterea pH-ului ca urmare a
eliminrii excesive de CO2 prin plmni. Se produce n caz de tahipnee.

Manifestri clinice
Sunt relativ puin specifice i sunt produse de hipoxemie, hipercapnie i
acidoz respiratorie.
A. Hipoxemia poate produce n funcie de severitate i rapiditatea instalrii
urmatoarele modificri:
Tulburri respiratorii: dispnee, tahipnee
Tulburri cardiace: tahicardie, alte aritmii cardiace, hiper- sau
hipotensiune arterial, hipertensiune pulmonar (HTP), cord pulmonar cronic (CPC)
Tulburri neuro-psihice: cefalee, apatie, tulburri de concentrare i
memorie, tulburri de personalitate, alterarea strii de contien
Tulburri digestive: dureri abdominale, balonri, senzaie de plenitudine gastric
Tulburri generale: astenie fizic, scdere ponderal
Poliglobulie
Hipoxemia se poate instala acut i produce dispnee cu tahipnee i tahicardie cu
HTA. Hipoxemia sever instalat rapid duce la bradicardie i oc.
n hipoxemia acut apar tulburri neurologice asemntoare cu alcoolismul acut (instabilitate motorie, alterarea ideaiei)
Indicatorul cel mai specific pentru hipoxemia acut este cianoza extremitilor (Hb redus > 59%).
Hipoxemia cronic determin n principal modificri de SNC: somnolen,
lipsa de atenie, apatie, oboseal, schimbri de personalitate.
Modificrile cardio-vasculare sunt: HTP i CPC
Hipoxemia i desaturarea Hb se asociaz cu o scdere a pH-ului i
cu creterea presiunii medii n artera pulmonar (PAPm >25 mmHg)
359

Hipoxemia cronic asociat cu hipercapnia cresc absorbia renal a


bicarbonatului i produc edeme n absena insuficienei cardiace
drepte
Indicatori de hipoxemie cronic: poliglobulia i hipocratismul digital

B. Hipercapnia are semne asociate cu creterea PaCO2 i rapiditatea acestei


creteri.
Hipercapnia acut produce:
Semne neurologice: encefalopatie hipercapnic ce const n:
somnolen, dezorientare temporo-spaial, confuzie sau insomnie
i anxietate. Aceasta apare la o valoare a PaCO2 > 70 mmHg. La o
valoare a PaCO2 > 80 mmHg apare coma sau narcoza hipercapnic.
Semne vasculare: apar prin aciunea CO2 la dou niveluri: vasoconstricie prin simpaticotonie generalizat i vasodilataie prin acumularea local de CO2. Vom avea: tahicardie, transpiraii, extremiti calde, aritmii cardiace, HT intracranian (prin vasodilataie
cerebral) cu TA normal, sczut sau crescut.
Semne respiratorii: creteri mici ale PaCO2 produc tahipnee i cresc
rezistena total, iar creteri ale PaCO2 deprim respiraia i senzaia
de dispnee se atenueaz.
Hipercapnia cronic produce semne clinice puin intense dac
creterea PaCO2 se face lent.
Cel mai frecvent: semne de hipertensiune intracranian cronic ce
simuleaz o tumor (cefalee, ameeli, edem papilar, vase retiniene
dilatate la FO), tremor muscular, asterixis.
C. Acidoza respiratorie poate produce ea nsi tulburri ale strii de contien, hipertensiune pulmonar, aritmii cardiace i dispnee cu creterea
efortului respirator.

Explorri de laborator
n caz de insuficien respiratorie trebuie precizat tipul de insuficien respiratorie i de apreciat severitatea hipoxiei i a hipercapniei. Acest lucru nu se poate
face dect prin gazometrie.

Gazometria determinarea PaO2 i PaCO2 i saturaia n O2. Se pot face


prin metode minim invazive sau invazive, din sngele arterial
Determinarea echilibrului acido-bazic (ASTRUP) se dozeaz HCO3-, pHul i principalii electrolii
Explorarea ventilaiei pulmonare cu spirometrul. Se msoar:
360

- Debitul expirator instantaneu de vrf (PEFR)


- Capacitatea vital (CV)
- Capacitatea vitala forat (CVF)
- Ventilaia pe minut
Determinarea gazelor n aerul expirat. Se calculeaz consumul de O2 i
producia de CO2, raportul dintre spaiul mort i volumul curent. Determinri se fac doar la cei cu indicaii de ventilaie mecanica
Examen radiologic util pentru a preciza etiologia insuficienei respiratorii
dar i eventualele complicaii
Evaluarea etiologic a infiltratului pulmonar prin:
- Examen de sput
- Aspirat bronic la bronhoscopie sau biopsie traheo-bronic sau
transtoracic
Bronhoscopia util pentru diagnostic, dar i cu scop terapeutic (extragere
corp strin, IOT)
EKG tahicardie brusc instalat indic o nrutire a oxigenrii esuturilor, iar bradicardia poate constitui un semn de prognostic prost al bolnavului cu hipoxemie sever.
Monitorizare hemodinamic invaziv la bolnavii critici n STI.

Forme clinice de insuficien respiratorie


1. Insuficien respiratorie prin anomalii ale sistemului nervos central.
O serie de anomalii structurale, farmacologice sau metabolice pot determina
att depresia centrilor respiratori ct i a conexiunii dintre acetia si muchii respiratori. Efectul const n hipoventilaie i hipercapnie, care poate fi acut sau
cronic.
O situaie obinuit o constituie o supradoz de narcotice sau de medicamente
cu efect sedativ.
Anomaliile structurale ale SNC care pot determina insuficien respiratorie
hipercapnic sunt: meningoencefalitele, tumorile, malformaiile vasculare medulare
sau accidentele vasculare centrale care intereseaz centrii respiratori.
Tulburrile metabolice responsabile de hipercapnie prin depresia centrilor
respiratori sunt ntlnite n mixedem, insuficien hepatic i uremie sau alcaloz
metabolic cronic (datorat abuzului de diuretice).
Sindromul de obezitate-hipoventilaie care se caracterizeaz prin hipercapnie
datorit hipoventilaie de origine central cu un mecanism nc incomplet elucidat.
2. Insuficien respiratorie prin anomalii ale nervilor periferici i ale
peretelui toracic
Este vorba despre insuficien respiratorie hipercapnic i hipoxemic n care
cele dou componente se dezvolt n paralel. Situaiile cele mai frecvente apar n
361

caz de sindrom Guillain-Barr, distrofie muscular, polimiozite, miastenia gravis,


traumatisme ale mduvei spinrii.
n privina modificrilor de la nivelul peretelui toracic care cauzeaz
insuficien respiratorie, acestea sunt: cifoscolioz, toracoplastia extins, obezitate
morbid, ascite voluminoase.
n toate aceste cazuri scade compliana pulmonar, scad volumele respiratorii,
apare hipoxemia i ulterior hipercapnia.
3. Insuficien respiratorie prin anomalii ale cailor respiratorii superioare
sau inferioare
Este vorba despre epiglotite, aspiraie de corpi strini, tumori traheale sau de
vecintate, BPOC, astm bronic, fibroz chistic. n toate aceste circumstane este
perturbat schimbul gazos cu apariia hipoxemiei iniial i mai trziu a hipercapniei.
4. Insuficien respiratorie prin anomalii alveolare n care apare o
insuficien respiratorie hipoxemic ce se poate complica cu hipercapnia. Condiii
patologice care induc acest tip de insuficien respiratorie sunt: edemul pulmonar
cadiogen i non-cardiogen, pneumonia, aspirarea coninutului gastric, necul sau
hemoragia pulmonar.

Complicaii

Complicaii pulmonare
- Embolii pulmonare, 27% din bolnavii cu insuficien respiratorie sever au embolie pulmonar la necropsie
- Sindrom baro-traumatic: const n producerea de pneumotorax , pneumomediastin sau emfizem subcutanat la bolnavii cu ventilaie mecanic (1-4% din pacienii ventilai mecanic)
- Fibroz interstiial difuz apare mai ales dup sindromul de detres
respiratorie acut
- Pneumonii complicaii frecvente
- Complicaii secundare instrumentrii n servicii ATI
Complicaii gastro-intestinale
- Pneumo-peritoneu
- Hemoragii gastro-intestinale produse prin ulcer, esofagit sau ulcer de
stress
Complicaii renale
- Insuficien renal acut aprut la bolnavii cu insuficien respiratorie
constituie un semn de prognostic negativ cu o mortalitate de pn
la 60%
- Complicaii cardio-vasculare
- Aritmii (53%), hipotensiune i diminuarea debitelor cardiace, pericardite, infarct miocardic
362

Complicaii infecioase
- Cea mai frecvent este pneumonia nosocomial cu Klebsiella, Pseudomonas, stafilococ. Se mai citeaz i sepsisul i infeciile de tract urinar.
Complicaii hematologice
- Anemia (hemoragii, flebotomii excesive)
- Trombocitopenia i CID (frecvente n sindromul de detres respiratorie
acut)
Complicaii nutriionale
- Malnutriie proteic i caloric.
Disfuncia i insuficiena contractil a muchilor respiratori pot aprea n:
- Boli toraco-pulmonare care cresc travaliul respirator, deprimnd capacitatea de contracie a muchilor respiratori (deformri osoase, fibroz
pulmonar, atelectazie, embolii)
- n boli neuro-musculare n care fora i dimensiunea muchilor respiratori sunt sczute (traumatism, miastenia gravis, distrofie muscular)
- Clinic: apare dispnee intens (rspunde la ventilaie mecanic), tahipnee cu respiraie superficial, micri respiratorii asincrone ale toracelui i abdomenului, creterea PaCO2 care confirm instalarea insuficienei respiratorii
- Diagnostic: se pune pe msurarea rezistenei muchilor respiratori la
oboseal prin determinarea presiunilor inspiratorii i expiratorii maxime atinse la nivelul gurii i n timpul respiraiei dirijate ntr-un conduct
nchis. Oboseala diafragmului se apreciaz pe electromiogram.

Tratamentul insuficienei respiratorii


Are drept obiectiv:
- Meninerea permeabilitii cilor respiratorii
- Corecia hipoxemiei i hipercapniei
- Evaluarea cauzei care a condus la insuficien respiratorie
1. Evaluarea iniial a pacientului are drept scop stabilirea locului unde acesta
va fi internat i supravegheat. Elementele pe care se bazeaz aceast decizie sunt: gradul hipoxemiei i al hipercapniei i gravitatea acidozei respiratorii. Se interneaz n secie de reanimare pacienii aflai n iminen de
colaps sau care necesit intubaia si ventilaia mecanic de urgen.
2. Meninerea permeabilitii cilor respiratorii. Atunci cnd gazele sanguine
au valori considerate critice se face intubaie traheal. Acelai lucru se
practic la bolnavul cu insuficien respiratorie cronic la care dup
primele ore de tratament nu se nregistreaz nici o ameliorare.
363

3. Corecia hipoxemiei si a hipercapniei se realizeaz prin administrarea de


oxigen pe masca Venturi. Uneori corecia nu se poate face dect prin
ventilaie mecanic invaziv.
Ultima etap terapeutic const n evaluarea cauzei care a dus la insuficien
respiratorie i corecia ei acolo unde acest lucru este posibil.

Forme particulare de IR:

Sindromul de detres respiratorie acut a adultului


(ARDS)
Este o entitate clinic responsabil de insuficien respiratorie acut aprut
ntr-o larg varietate de situaii patologice. Este legat de atingerea membranei
alveolo-capilare responsabil de edemul pulmonar.
Este considerat actual ca o manifestare pulmonar a unei afectri a endoteliului, secundar unei agresiuni diverse. Reprezint forma sever de afectare acut
pulmonar (ALI).
n 1994 American European Consensus Conference on ARDS a adoptat
urmtoarea definiie att pentru ALI (acute lung injury) ct i pentru ARDS: este
un sindrom de inflamaie pulmonar acut i persistent datorit creterii permeabilitii vasculare:
ALI (acute lung injury) este un sindrom de inflamaie acuta pulmonar care
presupune:
- Debut acut
- Infiltrate pulmonare bilaterale asemntoare pe radiografie cu edemul
pulmonar
- Presiune n capilarul pulmonar 18 mmHg sau lipsa semnelor de presiune
crescut n atriul stng
- Raportul PaO2/FiO2 ntre 201-300 mmHg (PaO2 presiunea parial a O2
msurat n mmHg, FiO2 fraciunea inspirat de O2) exprimat n
decimale ntre 0,21 i 1.
ARDS (acute respiratory distress syndrome) este tot un sindrom de inflamaie
acut care se deosebete de ALI doar prin valoarea raportului PaO2/FiO2 care este
200 mmHg. Determinarea acestui raport presupune analiza gazelor din sngele
arterial.
Diferena ntre ALI i ARDS o d doar valoarea hipoxemiei care este mai
sever n cazul ARDS. Incidena ARDS este puin cunoscut probabil datorit unei
definiii confuze a sindromului, n Europa considerndu-se o inciden de 3 la mia
de locuitori.
Diferena ntre ALI si ARDS o d doar valoarea hipoxemiei care este mai
sever n cazul ARDS-ului.
364

Etiologie
ARDS poate surveni ntr-o serie de situaii patologice. La ora actual s-au
identificat mai mult de 60 de situaii clinice care pot evolua cu ARDS. Acestea pot
fi clasificate n 2 grupe:
 Fr leziune pulmonar direct:
Septicemie
Politraumatisme
Stare de oc (indiferent de cauz)
Pancreatit, necroz digestiv ntins, peritonit
Arsuri ntinse
Medicamente: barbiturice, metadon, heroin, halotan, nitrofurantoin,
aspirin
Acidoz diabetic
Hipertermie malign
Edem pulmonar acut non-cardiogen
Eclampsie, retenie de ft mort
CID
Substan de contrast
 Cu leziuni pulmonare directe:
Sindrom de aspiraie
Inhalare de substan toxic
Traumatism, iradiere
Arsuri pulmonare
Embolie grsoas, gazoas
Pneumopatii: virale, bacteriene, fungice
Linfangit carcinomatoas
Uremie
Hiperoxie
Transfuzii repetate (peste 15U)
Cea mai frecvent cauz de dezvoltare a ARDS este sepsisul, mai ales dac
acesta apare pe fondul alcoolismului (abuzul de alcool induce o adeziune inadecvat a leucocitelor de celulele endoteliale). Aspiraia coninutului gastric este cauz
de ARDS la circa 1/3 din pacienii spitalizai. La aceasta contribuie att coninutul
gastric acid (pH < 2,5) ct i enzimele gastrice i particulele de mncare.
Pneumonia, att cea comunitar ct i cea nosocomial, pot evolua spre ARDS.
Germenii cel mai des incriminai sunt stafilococul auriu, Pseudomonas aeruginosa
i germenii Gram negativi.
Traumatisme severe mai ales atunci cnd contuzia pulmonar este bilateral
sau dup embolie gazoas post-fractur. Transfuziile masive: un necesar mai mare
365

de 15 uniti de mas eritrocitar pot predispune la ARDS. Nu este foarte clar dac
transfuzia masiv poate induce ARDS sau faptul c aceasta a fost determinat de o
lezare pulmonar sever.
Alcoolul i medicamentele predispun de asemenea la ARDS. ntre medicamente se menioneaz: aspirina, cocaina, opioidele, fenotiazidele i antidepresivele
triciclice, ca i substanele de contrast.
innd cont de numrul mare de factori etiologici pentru ARDS s-a propus
LIPS (Lung Injury Prediction Score). Un scor LIPS < 4 nu indic riscul de ARDS,
n timp ce scorul LIPS > 4, poate indica riscul de ARDS. Scorul LIPS reprezint
suma urmtoarelor condiii:
-

oc 2 puncte
Aspiraie 2 puncte
Sepsis 1 punct
Pneumonie 1,5 puncte
Chirurgie ortopedic 1,5
puncte
Chirurgie abdominal 2
puncte
Chirurgie cardiac 2,5
puncte
Chirurgia aortei 3,5 puncte
Leziune traumatic a
creierului 2 puncte
nec 2 puncte
Contuzie pulmonar 1,5
puncte
Fracturi multiple 1,5 puncte

Abuz de alcool 1 punct


Obezitate (BMI > 30) 1 punct
Hipoalbuminemie 1 punct
Chimioterapie 1 punct
FiO2 > 0,35 2 puncte
Tahipnee > 30 respiraii/minut
1,5 puncte
SaO2 < 95% - 1 punct
Acidoz (pH < 7,35) 1,5 puncte
Diabet zaharat 1 punct

Modificri anatomo-funcionale n ARDS


Indiferent de cauza ARDS, acesta evolueaz n 3 stadii:
1. Faza de edem pulmonar zis lezional:
- Procesul iniial este alterarea membranei alveolo-capilare, ceea ce duce la
permeabilitate crescut pentru proteine cu greutate molecular mare
- Este vorba de un edem alveolar i interstiial
- Presiunea capilar pulmonar este normal
- D.p.d.v. ultrastructural are loc o lrgire a septurilor interalveolare datorit
edemului i dispariia celulelor epiteliale

366

2. Faza proliferativ:
- Apare la 3-10 zile i se caracterizeaz prin apariia de membrane hialine,
necroz de pneumocite I i exsudat proteic asociat unei proliferri a pneumocitelor II
- Rezistenele vasculare pulmonare cresc ducnd la o HTP precapilar
datorit eliberrii locale de substane vasoactive
- Microtrombi arteriolari n special fibrino-plachetari
3. Faza de fibroz:
- Apar depuneri de esut fibros la nivelul membranei hialine i septurilor alveolare
- Procesul de fibroz este difuz ducnd la dispariia progresiv a spaiilor
alveolare
- Leziunile sunt produse anarhic
- Se observ leziuni vasculare la nivel subpleural ceea ce provoac necroz
i favorizeaz pneumotoraxul
Mecanismele care duc la modificrile descrise implic o serie de celule i
substane umorale. Neutrofilele i macrofagele alveolare par a fi elementele principale n declanarea ARDS-ului. Aciunea lor este amplificat de o serie de mediatori: proteaze (elastaz i colagenaz); radicali toxici (H2, O2, OH), citokine (IL1,
TNF), mediatori lipidici. Lezarea celulelor alveolare de tip 2 duce la afectarea
surfactantului. Afectarea difuz endotelial poate fi agravat prin sindromul de
CID care complic ARDS-ul n 25% din cazuri.

Fiziopatologia ARDS
Datorit edemului interstiial, a inflamaiei i a fibrozei se produce o restricie
care mpiedic expansiunea plmnului cu reducerea complianei pulmonare.
D.p.d.v. fiziopatologic apar 2 tipuri de consecine ale modificrilor anatomice:
a. consecine asupra gazelor sanguine:
- n faza iniial a ARDS-ului exist o hipoxemie profund datorat alterrii raportului V/Q (ventilaie/perfuzie), edem alveolar i edem
parietal al cilor aeriene
- tot n aceast etap datorit hiperventilaiei reflexe apare hipocapnie
- n faza tardiv a ARDS se constat dispariia edemului alveolar. Hipoxemia este secundar distrugerii patului vascular i diminurii difuziunii oxigenului. Apare HTP fix i eventual insuficien cardiac dreapt. Hipercapnia apare prin scderea capacitii de difuziune a CO2.
b. consecine asupra volumelor funcionale respiratorii

367

volumele pulmonare i compliana pulmonar sunt reduse prin edem i


colaps alveolar, reducerea diametrului cilor aeriene superioare prin
edem parietal i prin modificarea calitii surfactantului
- compliana pulmonar se reduce prin diminuarea volumului pulmonar
prin edem, atelectazie sau fibroz difuz
n concluzie se poate spune c n cazul ARDS principalele elemente fiziopatologice sunt:
Alterarea schimburilor gazoase datorit unei lezri a membranei alveolocapilare. Ca o consecin apare hipoxia, creterea spaiului mort pulmonar
i o afectare a eliminrii de CO2.
Scderea complianei pulmonare prin creterea rigiditii pulmonare.
Hipertensiunea pulmonar apare n 25% din cazurile de ARDS prin vasoconstricie pulmonar, distrucie de parenchim. Evoluia HTP din ARDS
spre cord pulmonar este rar dar ea se asociaz cu un risc vital crescut.
-

Tablou clinic
ARDS-ul se instaleaz cel mai adesea ntr-o manier insidioas n 10-48 de ore
dup un eveniment cauzator. Evolueaz n 4 faze:
 Faza 1:
- se deceleaz cauza acut a sindromului
- se caracterizeaz prin tahicardie i tahipnee cu sau fr alcaloz respiratorie
- fr alte semne fizice i modificri Rx
 Faza 2:
- Este o perioad de laten ce dureaz 6-48 de ore din momentul agresiunii etiologice
- Hipervenilatie cu hipocapnie
- Semnele Rx nu au aprut nc
 Faza 3:
- Se instaleaz sindromul de insuficien respiratorie acut: tahipnee i
dispnee marcat, scderea complianei pulmonare
- Clinic: raluri crepitante pe ambele arii pulmonare
 Faza 4:
- Semne de decompensare respiratorie: hipoxemie sever refractar la
tratament, acidoz respiratorie i metabolic

368

Paraclinic
Rx pulmonar:
- Normal n stadiul iniial al ARDS
- Opaciti interstiiale bilaterale care apar rapid cu tendine la confluare
realiznd n final aspectul de plmn alb
- n stadiul de fibroz, opacitile alveolare devin mai puin fluente dnd aspectul de sticl mat
- Aspectul Rx poate fi modificat dac exist o afeciune subacut
CT pulmonar:
- Opacitile nu sunt att de omogene ca la Rx ele dispunndu-se mai ales n
regiunile declive. Prezena infiltratelor pulmonare bilaterale, cu evolutie
rapid, progresiv asociate cu hipoxemie moderat sau sever (PaO2/FiO2
300 mmHg) sugereaz posibilitatea de ARDS.
Ecocardiografia:
- Este o metod neinvaziv util pentru a evalua o eventuala cauz cardiac
de insuficien respiratorie acut
Lavajul bronhiolo-alveolar:
- Este util pentru evaluarea bolnavilor cu ARDS mai ales n elucidarea cauzelor (ex: pneumonie eozinofilic, hemoragie alveolar difuz)
Teste de laborator:
- BNP (peptidul natriuretric atrial) valori peste 500 pg/ml indic originea
cardiac a dispneei
Monitorizarea hemodinamic invaziv:
- Se realizeaz cu sond Swan-Ganz i este util pentru msurarea presiunii
n capilarul pulmonar. O presiune mai mic de 18 mmHg exclude o cauz
cardiac a dispneei.

Diagnosticul ARDS
Este un diagnostic de excludere. Se poate vorbi de ARDS dup excluderea
altor cauze de infiltrat pulmonar bilateral i de hipoxemie sever.
-

Date clinice: dispnee intens cu tahipnee i cianoz refractar la


oxigenoterapie, cu debut brusc i progresie rapid; se vor exclude EPA
cardiogen, afectarea cordului stng, boli pulmonare cronice. Pentru excludere
se folosesc:
369

Dozarea BNP o valoare sub 100 pg/ml exclude o cauz cardiac de


dispnee, iar o valoare peste 500 g/ml indic o posibil origine cardiac.
o Ecocardiografia poate evidenia disfuncie ventricular
o Cateterizare Swan-Ganz pentru msurarea presiunii pulmonare
valoarea sub 18 mmHg exclude cauz cardiac
Modificri Rx: infiltrat difuz pulmonar interstiial (iniial) apoi i alveolar
Explorri respiratorii:
o PaO2 < 50mmHg
o Complian pulmonar < 50 ml/cm H2O
o Hipoxemie refractar la creterea FiO2 PaO2/FiO2 < 200 mmHg
o Presiunea arterial pulmonar < 18 mmHg
Date anatomice:
o Plmni grei, umezi ( > 1000g)
o Atelectazie
o Membrane hialine
o Fibroz
o

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se face n principal cu:
a. Edemul pulmonar acut cardiogen. Diferenierea se face utiliznd:
- Peptidul natriuretic atrial un nivel plasmatic sub 100 pg/ml exclude
un edem pulmonar acut de cauz cardiac.
- Ecocardiografia transtoracic la care se poate evidenia o valvulopatie
mitral sever sau o fracie de ejecie redus constituie elemente n favoarea unui edem pulmonar acut cardiogen.
- Cateterismul inimii drepte prin care se msoar presiunea pulmonar
este o alt metod de diagnostic. O presiune pulmonar peste
18 mmHg pledeaz pentru cau cardiac a edemului pulmonar.
b. Alte cauze de insuficien respiratorie hipoxemic:
- Pneumonia, n special cea dat de bacterii aerobe, Legionella pneumophila, Pneumocystis jirovecii, pneumonii virale. n acest caz pacientul
prezint tuse, febr i dispnee.
- Hemoragia alveolar difuz apare de obicei n contextul unei boli
autoimune (ex. vasculit) sau dup transplant de mduv. n acest caz
pacientul are o scdere inexplicabil de hemoglobin. Hemoptizia este
absent sau minim, iar la bronhoscopie se constat secreii sanguinolente. n lichidul de lavaj bronho-alveolar se gsesc macrofage ncrcate cu hemosiderin care confirm diagnosticul.
370

Pneumonia acut eozinofilic apare la pacienii aparent sntoi. Se


manifest prin febr, tuse, dispnee, dureri toracice. n lichidul de lavaj
bronho-alveolar numrul de eozinofile este ridicat > 15%. Se poate
asocia uneori i cu eozinofilie sanguin, dar acest lucru nu este obligatoriu.
Broniolita obliterant sau pneumonia criptogenic. Se poate manifesta
ca o infecie viral cu febr, astenie, tuse neproductiv, dispnee de
efort i pierdere n greutate. Lichidul de lavaj bronho-alveolar evideniaz o proporie ridicat de limfocite, neutrofile i eozinofile. Evoluia
este lent, spre deosebire de ARDS.
Tuberculoza miliar aceasta poate fi luat n discuie la un pacient
spitalizat pentru sindrom febril prelungit. Diagnosticul se pune prin
evidenierea bacilului Koch n lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar.
Pneumotorax
Embolie pulmonar masiv
Pleurezie masiv
Leucemie infiltrarea pulmonar poate fi rapid n formele agresive
de boal

Tratamentul ARDS
ARDS reprezint o urgen. Odat emis suspiciunea de diagnostic, bolnavul
se transfer n STI pentru evaluare monitorizare i tratament.
Este un tratament cauzal:
- orice suspiciune de focar infecios trebuie tratat intensiv cu asociere de
antibiotic sau drenaj chirurgical. Antibioterapia se ncepe imediat folosind
antibiotice cu spectru larg ulterior adaptndu-se n funcie de antibiograma
obinut dup recoltarea probelor (hemocultur, lavaj alveolar, puncie)
- tratarea focarelor de fractur responsabile de embolia grsoas
- tratarea ocului hipovolemic, a leziunilor traumatice
- cezarian n caz de ft mort.
Deoarece ARDS e n continuare o surs major de mortalitate n ciuda tratamentelor aplicate, s-au propus o serie de msuri cu avantaje limitate
agoniti
o albuterol (= salbutamol, = Ventolin) 15mg/kgc/ora i.v. crete
clearance-ul edemului alveolar cu dezavantajul aritmiilor supraventriculare;
o salmeterol inhalator agonist cu aciune lung; reduce incidena
edemului pulmonar de altitudine.

371

vasodilatatoare inhalatorii pot produce vasodilataie perfuznd mai bine


zonele pulmonare ventilate; au efect sistemic redus, dau rareori hipotensiune
o NO (oxidul nitric)
 poate fi folosit zile sau sptmni. La ntrerupere exist
riscul scderii oxigenrii i a creterii HTP
 are rolul de a mbunti raportul V/Q i deci de a reduce
untul intrapulmonar
 are aciune mai bun dac ARDS-ul nu a aprut n contextul
unui sepsis
 are proprieti de imunosupresie i teoretic crete riscul
infeciilor nosocomiale n administrri mai prelungite
o prostaciclina - inhalatorie produce efecte similare cu NO ameliornd oxigenarea i hemodinamica pulmonar; nu crete rata de
supravieuire n ARDS
surfactant exogen (Exosurf)
o are rolul de a preveni atelectazia, de a favoriza eliminarea mucusului
i de a reduce inflamaia;
o utilizarea Exosurf timp de 24h a mbuntit oxigenarea, dar nu a
influenat necesitatea ventilaiei mecanice;
o se poate utiliza n ARDS cu infecie sistemic.

Strategii de ventilaie:
ventilaie cu frecven nalt
- a fost utilizat deoarece reduce toracotomia la pacienii cu ARDS
- necesit echipament special care s asigure peste 60 de respiraii/min
150 - 180 resp/min
- se poate utiliza la pacienii cu hipoxemie sever
- poate fi cu:
o presiune pozitiv (PEEP)
o n jet
o oscilant
 PEEP:
Are drept scop redeschiderea zonelor de parenchim pulmonar
edemaiat i colabat;
Aplicarea unei presiuni pozitive asupra cilor aeriene permite ameliorarea schimburilor gazoase i diminuarea unturilor intrapulmonare;
Dezavantaje: poate produce pneumotorax, diminua debitul cardiac
(prin scderea ntoarcerii venoase), diminueaz transportul de oxigen. Aceste dezavantaje pot fi reduse printr-o umplere vascular
corespunztoare;
372

Se utilizeaz un nivel de 10-15 cm H2O al PEEP pentru a realiza o


oxigenare rezonabil.
Ventilaie lichidian
- O metod nou de tratament pentru ARDS este ventilaia parial
lichidian (PLV partial liquid ventilation);
- Plmnul este umplut cu perfluorocarbon sau cu perflubron, lichide
dense, capabile de schimburi gazoase;
- Avantaje: mbuntete oxigenarea, scade numrul de barotraume,
amelioreaz leziunile alveolare;
- Experiena cu ventilaia lichidian parial este redus, dar se constat
o reducere a progresiei ARDS la cei cu PLV.
Tehnici extracorporeale
- Oxigenarea prin membrana extracorporal (ECMO) introdus n 1970
(sngele uman este trecut printr-o membran oxigenatoare, apoi este
reintrodus arterial). Metoda poate fi asociat ventilaiei mecanice.
- Eliminarea extracorporal a CO2 (ECCO2R) utilizeaz un circuit
veno-venos pentru eliminarea CO2 poate fi combinat cu PEEP. Experiena e ns limitat.
Antiinflamatorii inflamaia persistent i procesele de fibroz sunt strns
legate de evoluia ARDS. S-a constatat c cei care mor cu ARDS au
cantiti mari de neutrofile, citokine proinflamatorii n lichidul de lavaj
bronhiolo-alveolar. S-au testat:
- Corticosteroizi NU sunt recomandai de rutin n ARDS, se poate da
metilprednisolon, poate fi util la cei cu ARDS i insuficien
suprarenal.
- Statinele ar avea rolul de a reduce citokinele proinflamatorii din
plasm, de a reduce infiltratele inflamatorii i astfel de a crete supravieuirea. Sunt necesare mai multe studii pentru a proba rolul benefic
n ARDS
- Prostaglandina E1 (PGE1) poate suprima o serie din funciile
neutrofilelor: fagocitoza, producerea de radicali de oxigen, chemotaxis
 Se poate asocia cu efecte secundare: hipotensiune, febr, diaree,
trombocitopenie, aritmie
 Administrarea sub form de aerosoli are efecte similare cu NO
inhalator
- Inhibitori ai elastazei neutrofilelor (ar avea rol n leziunea endotelial
crescnd permeabilitatea vascular); SIVELESTAT (ONO 5046) ar
mbunti starea clinic a bolnavilor cu ARDS
- Inhibitorii metabolismului acidului arahidonic (tromboxan, leucotriene,
PAF, prostaglandine - intervin n patogeneza ARDS)
 Ketoconazol - poate inhiba tromboxanul TXA2 i LTB4; administarea profilactic poate scdea incidena ARDS

373

 Ibuprofen scade formarea edemului pulmonar i mbuntete


parametrii hemodinamici i oxigenarea la septici
Terapia antioxidant
- Pare sa aib un rol n evoluia ARDS
- Oxidanii toxici se produc prin activarea neutrofilelor, macrofagelor i
stimuleaz celulele endoteliale pulmonare
- Glutation utilizat fr avantaje semnificative
- Cd, Se diminu eliberarea de radicali liberi ctre celulele endoteliale
- N-Acetilcisteina, dimetil sulfoxid nu modific prognosticul ARDS
- Factori stimulatori ai coloniilor de granulocite - monocite. Dac acetia
cresc n lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar al unui bolnav cu ARDS,
acesta are o supravieuire mai bun. Pacienii cu ARDS care au primit
acest factor stimulator au avut o mortalitate mai sczut.

Complicaiile ARDS
n ciuda tratamentului aplicat, n cursul evoluiei ARDS pot apare complicaii
multiple:
Pulmonare
- Embolii pulmonare
- Barotraum pulmonar pneumotorax
- Legate de tipul de ventilaie
- Fibroz pulmonar
Gastro-intestinale
- HDS
- Distensie gastric
- Pneumoperitoneu
Renale
- IRA
- Retenie de lichide
Cardiace
- Aritmii diverse
- Hipotensiune arterial, oc
- Sindrom de debit mic
Infecii
- Stare septic
- Pneumonii nosocomiale
Hematologice
- Anemii
- CID
- Trombocitopenie
374

Altele
- Insuficien hepatic
- Tulburri neurologice i/sau psihice
- Malnutriie

Prognosticul ARDS rmne foarte grav, cu mortalitate ridicat. n general pacienii cu ARDS mor n primele 7 zile. Cei care supravieuiesc dup 7 zile pot deceda
ulterior prin complicaiile ARDS sau prin insuficien multipl de organ.

ARDS
-

Urgen medical
Prognostic vital rezervat

Msuri imediate:
- internare n STI
- decubit dorsal, dup sedare, la bolnavul ventilat sau decubit lateral
- cale venoas (central sau periferic) pentru perfuzie
- sond Swan-Ganz
- intubaie i ventilaie asistat cu presiune pozitiv (PEEP)
- monitorizare EKG
- SaO2
- Monitorizare TA
- Sond urinar
- Sond gastric
Bilan:
- Pentru diagnostic: hemocultur, probe bacteriologice endobronice, puncie
- Ex. de referin: Rx pulmonar, gaze sanguine, msurarea presiunii i a
debitului cardiac prin sond Swan-Ganz
Tratament:
Curativ:
- Asistare ventilatorie PEEP
- Umplere vascular sub controlul sondei Swan-Ganz
- Reechilibrare hidro-electrolitic
- Medicamente:
o Antibiotice
o Tonicardiace (Dobutamin, Noradrenalin)
o Diuretice (cu pruden)
Simptomatic:
- Sedare cu benzodiazepine, morfin
375

Etiologic:
Al condiiei care a dus la ARDS (medical / chirurgical)
Al complicaiilor:
Al insuficienelor: renal, hepatic, cardiac
Profilaxie:
- Prevenirea escarelor
- Anticoagulante
- Prevenirea barotraumatismelor prin supravegherea ventilaiei

Supraveghere:
Parametrii standard: puls, TA, temperatur, saturaie, diurez
Eficacitatea tratamentului:
o Gazometrie
o Radiologie (diminuarea opacitilor alveolo-interstiiale)
Tolerana hemodinamic a modului de ventilaie i de umplere vascular

376

XIX. SINDROMUL MEDIASTINAL


Camelia Cristina Diaconu
Mediastinul este un spaiu anatomic ocupat de numeroase organe, vase i nervi.
Afectarea uneia sau a mai multor structuri mediastinale realizeaz o asociere de
semne clinice, diferite n funcie de topografia leziunii, cunoscut sub numele de
sindrom mediastinal. Termenul de sindrom mediastinal include o varietate de
tablouri clinice care orienteaz spre o patologie mediastinal de cele mai multe ori
fie tumoral, fie infecioas.

Repere anatomice
Mediastinul este delimitat n partea superioar de defileul cervico-toracic, n
partea inferioar de diafragm, anterior de peretele toracic, posterior de vertebre, iar
lateral de pleura mediastinal dreapt i stng. Mediastinul se mparte n sens
antero-posterior n:
- mediastinul anterior: situat ntre stern i marginea anterioar a traheei
- mijlociu: situat ntre faa anterioar a traheei i marginea inferioar a planului vertebral
- posterior: corespunde anurilor paravertebrale.
n sens cranio-caudal mediastinul se mparte n mediastinul superior, mijlociu
i inferior.
Mediastinul anterior conine timusul, esut adipos, ganglioni limfatici. n
mediastinul mijlociu se afl cordul, pericardul, aorta ascendent i arcul aortic,
venele brahiocefalice, traheea, bronhiile, ganglioni limfatici, iar n mediastinul posterior gsim aorta toracic descendent, esofagul, vena azygos, structuri nervoase,
ganglionul autonom, ganglioni limfatici i esut adipos.

Manifestri clinice
Majoritatea pacienilor cu formaiuni mediastinale sunt asimptomatici, acestea
fiind descoperite ntmpltor cu ocazia unei radiografii toracice. Diversele patologii tumorale ale mediastinului nu au expresie clinic proprie. Semnele clinice sunt
377

consecina compresiei organelor vecine. Tumorile maligne sunt mai frecvent simptomatice dect cele benigne. n funcie de structura comprimat se pot ntlni:
Compresia pe vena cav superioar sindrom de ven cav superioar
Compresia ganglionului stelat sindrom Claude Bernard Horner
Compresia nervului recurent paralizie de hemilaringe
Compresia nervului frenic paralizie diafragmatic
Compresia traheei dispnee
Compresia esofagului disfagie
Compresia urechiuei tulburri de ritm
1. Manifestrile nervoase se datoreaz fie iritrii nervilor, fie afectrii lor
funcionale.
Afectarea nervului frenic: iritarea nervului frenic se poate manifesta prin
sughi, iar o compresie mai sever poate duce la paralizie frenic, manifestat prin
dispnee i asimetria micrilor toracice, cu ascensiunea paradoxal a hemidiafragmului la radiografie (hemidifragmul paralizat urc n inspirul profund).
Cauza cea mai frecvent este un neoplasm bronic primitiv (tumor de apex, tumor a feei mediastinale a lobului mijlociu sau a lingulei) ori adenopatii metastatice
dezvoltate pe faa anterioar a hilului. A doua etiologie n ordinea frecvenei sunt
tumorile lojei timice. Clinica este de obicei srac, exceptnd dispneea de efort.
Afectarea nervului recurent stng: lezarea sa sub crosa aortei provoac o
paralizie a corzii vocale cu disfonie, tuse caracteristic, bitonal. Imobilitatea corzii
vocale conduce la dificulti n expectoraie. Pierderea sensibilitii hemilaringelui,
asociat cu insuficiena ocluziei glotice, poate determina ci false n momentul
deglutiiei. Nervul recurent drept face o cros la limita superioar a toracelui sub
artera subclavie i nu este atins n sindroamele mediastinale. Nervul recurent stng
ia natere la nivelul crosei aortice. Printre diversele etiologii ale paraliziei de
recurent trebuie individualizate paraliziile de origine endotoracic, datorate unei
invazii neoplazice cu adenopatii metastatice subaortice. Mai rar, o gu voluminoas plonjant poate determina paralizie de nerv recurent prin simpla elongare a sa.
Afectarea plexului brahial: rdcinile C8-T1 se afl la limita superioar a
toracelui. Iritarea lor se traduce printr-o durere descendent pe marginea intern a
braului i degetul 5, asociat cu tulburri senzitive n acelai teritoriu (cancer apical, sindromul Pancoast-Tobias).
Afectarea simpaticului dorsal sau cervical: invazia ganglionului stelat este
responsabil de sindromul Claude Bernard Horner, care asociaz mioz, ptoz
palpebral superioar i enoftalmie. Cel mai adesea este vorba despre o tumor a
apexului pulmonar care invadeaz domul pleural. Aceast tumor se extinde rapid
spre plexul brahial, cu prinderea rdcinii inferioare. Afectarea simpaticului dorsal
poate duce la hipersudoraie i fenomene vasomotorii la nivelul hemitoracelui.
Clasic, sindromul Pancoast-Tobias asociaz sindromul Claude Bernard Horner cu o
378

nevralgie cervico-brahial a rdcinilor C8-T1; ntr-un stadiu avansat, tabloul poate


fi completat de paralizie cubital.
Afectarea nervilor pneumogastrici poate fi responsabil de palpitaii, tahicardie, flutter.
2. Manifestri vasculare
Sindromul de ven cav superioar rezult din compresia venei cave superioare, complicat sau nu cu tromboz. Manifestrile clinice apar atunci cnd
calibrul venei cave superioare este sczut sub 2/3. Compresia este n general de
origine tumoral malign; cele mai frecvente etiologii sunt neoplasmele bronice
primitive cu metastaze ganglionare latero-traheale i limfoamele mediastinale. n
mod excepional compresia poate fi de natur benign, cum este cazul unei gui
voluminoase plonjante. Sindromul de ven cav superioar asociaz mai multe
elemente clinice:
Cianoz localizat la nivelul minilor i feei (nas, buze, urechi, unghii,
degete), accentuat de tuse i de efortul fizic. Aceast cianoz se datoreaz
stazei venoase i distensiei venoase i capilare subcutanate.
Edem cu topografie caracteristic, la nivelul feei, bazei gtului i prii
antero-superioare a toracelui i braelor (edem n pelerin), respectnd toracele posterior i tergnd relieful clavicular. Acest edem nu las godeu i
este mai marcat dimineaa i n clinostatism. Tabloul clinic este completat
ulterior de apariia cefaleei, care semnaleaz debutul unui edem cerebral.
Turgescena venoas a venelor jugulare, ns i a celor sublinguale, venelor
foselor nazale, venelor retiniene (vizibil la examenul fundului de ochi).
Aceast turgescen poate duce la epistaxis i la hemoptizii i este intensificat de clinostatism i de nclinarea toracelui spre anterior.
Circulaie colateral care debuteaz prin vibice violacee sau telangiectazii
vizibile pe faa anterioar i lateral a toracelui. Deoarece drenajul natural
al extremitii cefalice este ntrerupt, se dezvolt progresiv o circulaie
colateral ntre sistemul cav superior i sistemul cav inferior. Apare dilatarea venelor superficiale, cu stabilirea de comunicri cu venele intercostale.
Aceast circulaie colateral predomin n 2/3 superioare ale toracelui. Fluxul sanguin este dirijat de sus n jos (dinspre vena cav superioar spre
vena cav inferioar); compresia sa are ca efect creterea edemului gtului
i feei, iar la decompresie umplerea se face de sus n jos (presiunea venoas la membrul superior este foarte crescut). Afectarea venei cave superioare se poate produce la diferite nivele.
Somnolen i cefalee n a doua parte a nopii.
3. Manifestri digestive: disfagia (intermitent sau permanent), care
debuteaz n general pentru solide i apoi pentru lichide, traduce o compresie la
nivelul esofagului i se poate acompania de durere (odinofagie).
4. Manifestri respiratorii
Dispneea este un semn funcional fr nicio specificitate, ntlnit n
numeroase afeciuni respiratorii. n patologia tumoral a mediastinului, dispneea
379

rezult din compresia cilor aeriene, fie la nivel traheal, fie la nivelul unei bronhii.
Compresia traheal se manifest cu apariia unei dispnei tipice, bradipnee
inspiratorie cu tiraj i cornaj; cauza este fie o gu plonjant, fie o tumor a lojei
timice. Compresia bronhiilor are ca i cauz de cele mai multe ori adenopatii
metastatice sau un chist bronhogenic. Dispneea poate fi intermitent, poziional
sau permanent, cu tiraj i cornaj, uneori variabil, i se poate nsoi de hemoptizii.
Toate aceste manifestri sunt dovada unei afectri, directe sau indirecte, a cilor
aeriene intramediastinale.
Disfagia pentru a considera disfagia ca fiind datorat unei patologii tumorale
mediastinale, trebuie exclus o tumor primitiv esofagian sau o tulburare de
motilitate a esofagului.
Tulburrile de ritm cardiac tumorile mediastinale posterioare voluminoase
pot determina compresia urechiuei stngi i pot astfel declana fibrilaie atrial.
n funcie de asocierea diferitelor semne se poate determina localizarea exact
a leziunii:
Sindromul mediastinal anterior poate asocia: durere retrosternal
pseudoanginoas plus sindrom de ven cav superioar.
Sindromul mediastinal mijlociu poate asocia: manifestri respiratorii
(dispnee, wheezing, tuse seac iritativ) i paralizie de nerv recurent stng
= sindromul bronho-recurenial Dieulafoy.
Sindromul de mediastin posterior poate asocia disfagie, nevralgie
intercostal.

Patologia infecioas: mediastinitele


Distingem dou tipuri de mediastinite: mediastinita anterioar i mediastinita
posterioar.
Mediastinita anterioar este frecvent o complicaie a sternotomiei i apare n
primele 15 zile dup o sternotomie (chirurgie cardiac, chirurgia mediastinului,
chirurgie pulmonar bilateral), fiind ntotdeauna datorat unei contaminri
operatorii. Din punct de vedere anatomic, leziunea asociaz o mediastinit anterioar cu o osteit sternal i infecia esutului subcutanat. Semnele generale sunt
cele ale unei infecii profunde: stare general alterat, febr. Din punct de vedere
funcional se noteaz o durere exacerbat de micrile respiratorii i de tuse. La
inspecie se observ eritem tegumentar, chiar o dehiscen a cicatricii operatorii.
Tratamentul primar const n debridarea esuturilor infectate i instalarea unui sistem de irigare-lavaj. Adeseori sunt necesare reintervenii chirurgicale dup vindecarea infeciei.
Mediastinita posterioar este rezultatul unei rupturi esofagiene. Se disting
ruptura spontan a esofagului (sindromul Boerhave) i rupturile secundare. Rupturile secundare pot fi iatrogene (endoscopie rigid, scleroz variceal etc.) sau traumatice. Ruptura spontan se datoreaz unei rupturi barotraumatice n cursul unui
380

efort de vrstur. Absena relaxrii sfincterului crico-faringian duce la creterea


presiunii intraesofagiene, care este maxim la nivelul ampulei epifrenice. Se
produce ruptura esofagului, n majoritatea cazurilor la nivelul marginii stngi a
acestuia. Tipic, ruptura spontan se manifest prin apariia brusc, brutal, a unei
dureri toracice violente, care survine n timpul unui efort de vrstur spontan sau
provocat. Durerea este maxim de la debut, debuteaz retrosternal i difuzeaz
spre hemitoracele stng. De la nceput apare alterarea impresionant a strii generale, marcat de o paloare important asociat cu febr. Colapsul cardiovascular nu
este rar, explicnd diagnosticele eronate iniiale (infarct miocardic, disecie aortic
etc). n decurs de cteva ore apare un pneumomediastin cu emfizem subcutanat
cervical i un revrsat pleural, fie unilateral stng, fie bilateral. Radiografia standard indic ntotdeauna un epanament pleural, ns pneumomediastinul poate fi
trecut cu vederea; de aceea se recomand efectuarea unei radiografii de profil,
pentru a observa o lam de aer situat retrofaringian (semnul Minigerod).

Investigaii paraclinice
Imagistica are un rol esenial n diagnosticul sindromului mediastinal:
1. Radiografia toracic de fa i profil este prima investigaie recomandat;
poate oferi informaii referitoare la dimensiunile, localizarea anatomic, densitatea
i structura masei mediastinale.
2. Tomografia computerizat cu substan de contrast identific masa
mediastinal, raporturile sale cu structurile de vecintate, ca i structurile chistice,
vasculare i esuturile moi.
3. Rezonana magnetic nuclear metod neiradiant, poate fi util pentru
examinarea gravidelor, copiilor; rolul su principal este de a evalua o tumor
neurogen, ca i invazia vascular sau cardiac.
4. Ecografia cardiac
5. Bronhoscopia
6. Angiografia
7. Mediastinoscopia sau mediastinotomia rol diagnostic i posibil terapeutic.
8. Tranzit baritat poate evidenia compresia esofagului de ctre formaiunile
tumorale.
Radiografia pulmonar de fa poate identifica sediul mediastinal al unei
anomalii; radiografia de profil este foarte util pentru localizarea anomaliei n
mediastinul anterior (anterior de planul marilor vase), mediastinul posterior
(posterior de planul traheo-bronic) sau mediastinul mijlociu (ntre cele dou
planuri).
Opacitatea mediastinal anormal apare ca o opacitate omogen, cu limite
externe nete, de form rotund. Marginea intern a acestei opaciti se pierde n
opacitatea mediastinal normal. Traheea poate fi mascat de o gu sau bifurcaia
traheei poate apare lrgit de adenopatii.
381

Tomografia computerizat cu injectare de substan de contrast i rezonana


magnetic nuclear sunt investigaii imagistice de importan major n
diagnosticul sindroamelor mediastinale.
n anumite cazuri, poate fi util efectuarea unei angiografii sau a unui tranzit
baritat. La pacienii la care investigaiile imagistice nu reuesc s stabileasc
diagnosticul poate fi necesar obinerea unei probe de esut prin mediastinoscopie
sau mediastinotomie.
Diagnosticul etiologic al tumorilor mediastinale poate fi orientat de topografia
anomaliei. n mediastinul anterior retrosternal se dezvolt, de sus n jos:
- gui, uneori calcificate
- tumori i chiste timice
- tumori disembrioplazice
- chiste pleuropericardice, n contact cu diafragmul
- tumori pericardice sau revrsate pericardice cloazonate
- hematoame (tulburri ale hemostazei, traumatisme)
- tumori sau abcese ale peretelui (stern sau cartilaje costale)
- hernii diafragmatice.
Mai rar, n mediastinul anterior pot apare tumori cardiace sau anevrisme ale
ventriculului stng, metastaze ganglionare, mediastinit, sarcoidoz.
Mediastinul mijlociu este sediul obinuit al adenopatiilor mediastinale i mai
rar al chistelor bronhogenice. Este sediul predilect al adenopatiilor mediastinale,
cele laterotraheale fiind cele mai vizibile (la dreapta ganglionul azygos, la stnga
ganglionul ferestrei aorto-pulmonare), ca i al ganglionilor intertraheobronici i
hilari. Invazia tumoral a ganglionilor latero-traheali drepi este cauza cea mai
frecvent a sindromului de ven cav superioar. Printre cauzele frecvente de
adenopatii mediastinale se numr cancerul bronic primitiv, metastazele, alte
cancere, limfoamele (hodgkiniene sau nonhodgkiniene), sarcoidoza, tuberculoza
primitiv.
Cauzele frecvente ale maselor mediastinale mijlocii sunt:
- adenopatii laterotraheale
- gua endotoracic
- hernie hiatal sau hernie diafragmatic traumatic
- leziuni esofagiene (tumori, diverticuli, megaesofag)
- varice esofagiene sau mediastinale
- anevrism de aort sau trunchiuri supra-aortice
- anomalii ale arcului aortic
- chiste bronhogenice.
Cauze mai rare ale maselor mediastinale mijlocii:
- mediastinite
- tumori sau diverticului traheali
- tumori paratiroidiene
382

Boala Castleman
pseudochist de pancreas
tumori mezenchimale rare
hematom
neurofibrom
hematopoieza extramedular.

n mediastinul posterior se ntlnesc frecvent:


- tumori neurogene
- boli vertebrale (tumori, spondilite, spondilodiscite)
- anevrisme ale aortei descendente.
Mai rar, n mediastinul posterior ntlnim:
- mediastinite
- limfoame
- metastaze
- Boala Castleman
- tumori mezenchimale
- feocromocitom
- meningocel anterior sau lateral
- chist de canal toracic, limfangiom chistic
- pseudochist de pancreas
- hematopoieza extramedular
- hernie diafragmatic posterioar
- chist hidatic
- chiste bronhogenice
- hematoame.
Prezena aerului n mediastin (n afara transparenelor traheo-bronsice i
esofagiene fiziologice) poate semnifica un pneumopericard, un pneumomediastin,
o leziune digestiv cu expresie toracic (esofag, stomac herniat) i mai rar un abces
mediastinal.

Tumori mediastinale
1. Tumorile mediastinului anterior
Timoamele sunt cele mai frecvente neoplasme ale mediastinului anterior. Rare
la copii, timoamele reprezint 20% din neoplasmele mediastinului anterior la
aduli. Majoritatea timoamelor sunt tumori solide, aproximativ 1/3 din ele pot avea
componente necrotice, hemoragice sau chistice. Multe limfoame sunt descoperite
ntmpltor cu ocazia unei radiografii toracice. O treime din pacieni prezint
simptome ca tuse, durere toracic sau dispnee, datorate compresiei tumorale sau
invaziei. Metastazele sunt rare; totui, pot apare sindroame paratimice, care includ
383

miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie medular. Miastenia gravis este


mai frecvent la femei i se asociaz cu timomul. Simptomele includ diplopie,
ptoz palpebral, disfagie, astenie, fatigabilitate. Din punct de vedere patogenetic
apar autoanticorpi care se leag de receptorii de acetilcolin din jonciunea
neuromuscular, determinnd fatigabilitate muscular. Timectomia poate ameliora
simptomele. Datorit asocierii dintre timom i miastenia gravis, anticorpii
antireceptori de acetilcolin trebuie dozai la toi pacienii cu suspiciune de timom
pentru a exclude miastenia gravis nainte de intervenia chirurgical. Timoamele se
asociaz de asemenea cu alte boli autoimune, ca lupusul eritematos sistemic,
polimiozita, miocardita. Pe radiografia toracic timomul apare ca o mas lobulat
bine delimitat, situat n mediastinul anterosuperior, anterior de rdcina aortei.
Evaluarea ulterioar prin tomografie computerizat cu substan de contrast
evideniaz o mas ncapsulat, bine delimitat, adesea cu zone de hemoragie,
necroz sau chistice. Rezecia chirurgical a rmas standardul de tratament, cu
prognosticul cel mai bun. Chimioterapia i radioterapia se folosesc pentru tumorile
inoperabile, cu invazie local sau metastazate.
Carcinomul timic este rar, apare predominent la brbai de vrst mijlocie.
Majoritatea pacienilor prezint tuse, dispnee, durere toracic, fatigabilitate,
scdere ponderal, anorexie. Radiologic, carcinoamele timice apar heterogene, cu
necroze i calcificri, asociate cu revrsate pleurale i pericardice. Tratamentul i
prognosticul depind de stadiul cancerului. Rezecia chirurgical este tratamentul de
elecie i poate fi curativ. Chimioterapia i radioterapia sunt utile pentru tumorile
nerezecabile.
Carcinoidul timic este o tumor malign, cu inciden maxim n decadele 4-5
de via. Se asociaz cu sindromul Cushing i cu sindromul de neoplazie endocrin
multipl.
Timolipomul i chistele timice nonmaligne. Timolipomul este o tumor rar,
benign, cu cretere lent, care apare la adulii tineri de ambele sexe. Chistele
timice sunt tumori rare de etiologie incert. Pot fi congenitale sau dobndite i se
asociaz uneori cu boala Hodgkin. Radiologic apar ca formaiuni chistice simple,
omogene.
Tumorile germinale mediastinale apar la adulii tineri, brbai, i reprezint
peste 15% din masele mediastinale anterioare ale adulilor. Descoperirea unei
tumori germinale mediastinale impune cutarea unui proces malign gonadic.
Tumorile germinale se clasific n 3 grupuri n funcie de tipul celular: teratoame
benigne, seminoame, tumori embrionare.
Teratoamele mediastinale benigne sunt de cele mai multe ori asimptomatice
sau se pot prezenta cu tuse, dispnee, durere toracic. Radiologic apar ca mase bine
definite, rotunde sau lobulate. Tomografia i RMN-ul sunt utile pentru evaluarea
rezecabilitii. Rezecia chirurgical este tratamentul de elecie.
Seminoamele mediastinale primare, dei rare, reprezint 25-50% din tumorile
germinale mediastinale maligne. Apar frecvent la brbai cu vrsta ntre 20-40 ani,
care se prezint cu dispnee, durere substernal, tuse, febr, ginecomastie, scdere
384

ponderal. Aproximativ 10% din pacieni se prezint cu sindrom de ven cav


superioar. Radiologic, seminoamele sunt mase omogene, lobulate. Invazia local
este rar, ns pot apare metastaze osoase i n ganglionii limfatici. Seminoamele
sunt sensibile la radioterapie.
Tumorile embrionare sunt frecvent simptomatice, maligne i afecteaz brbaii
tineri. Simptomele sunt reprezentate de durere toracic, hemoptizie, tuse, febr,
scdere ponderal. Radiologic, sunt tumori mari, cu contur neregulat, cu zone de
necroz central, hemoragice sau chistice. Pentru diagnostic este util dozarea alfafetoproteinei i -HCG. Un nivel crescut al alfa-fetoproteinei este sugestiv pentru
un carcinom embrionar i este suficient, n prezena unei mase mediastinale, pentru
stabilirea diagnosticului.
Guile mediastinale majoritatea guilor sunt eutiroidiene i se descoper
ntmpltor la o examinare de rutin. Radiologic, guile sunt formaiuni
ncapsulate, lobulate, heterogene. Dac gua conine esut tiroidian funcional,
scintigrafia cu izotopi radioactivi de iod poate fi diagnostic. Rezecia chirurgical
este tratamentul recomandat.
Adenomul paratiroidian mediastinal 20% din adenoamele paratiroidiene
se dezvolt n mediastin, iar 80% dintre ele apar n mediastinul anterior. Aceste
tumori sunt ncapsulate, rotunde i de obicei au dimensiuni < 3 cm, fiind ignorate
la tomografie. De aceea, rezonana magnetic nuclear are sensibilitate mai mare
pentru diagnostic.
Limfomul mediastinal primar este rar, reprezint numai 10% din limfoamele
mediastinale. Pn la 50-70% din limfoamele mediastinale sunt boli Hodgkin,
numai 15-25% fiind limfoame non-Hodgkin.
Boala Hodgkin se prezint cu febr, transpiraii nocturne, scdere ponderal.
Pacienii cu afectare mediastinal pot manifesta tuse, dispnee, durere toracic,
sindrom de ven cav superioar. Radiografia toracic este anormal la majoritatea
pacienilor, cu lrgirea ganglionilor prevasculari i paratraheali. Tomografia este de
obicei suficient pentru identificarea limfomului; uneori, dup radioterapie,
rezonana magnetic este mai util pentru diferenierea cicatricilor de boal
rezidual. Tomografia cu emisie de pozitroni poate fi util pentru stadializarea bolii
i urmrirea rspunsului la tratament.
Limfomul non-Hodgkin se poate prezenta cu durere toracic, tuse, disfagie,
sindrom de ven cav superioar, paralizie de nerv frenic, disfonie. Tomografia
este util pentru caracterizarea leziunilor i stabilirea extensiei bolii.
2. Tumorile mediastinului mijlociu
Chistele mediastinale copiii sunt mai frecvent simptomatici, datorit
compresiei structurilor vecine.
Chistele bronhogenice sunt frecvent simptomatice, cu tuse, dispnee, durere
toracic. Radiologic, chistele bronhogenice pot fi identificate pe radiografie, ns se
delimiteaz mai bine la tomografie, ca mase rotunde, omogene. Pentru stabilirea
385

unui diagnostic de certitudine poate fi necesar examinarea histologic, realizat


dup aspiraia traheobronic, endoscopic sau toracoscopic.
Chistele enterogene chistele de duplicare esofagian sunt ataate de peretele
esofagian. Simptomele sunt asemntoare cu ale altor chiste mediastinale.
Radiologic, pot fi dificil de difereniat de chistele bronhogenice.
Chistele pericardice sunt chiste mezoteliale. Majoritatea sunt congenitale,
adesea asimptomatice, identificate n a 4-a sau a 5-a decad de via. Rareori pot
comprima cordul. Cea mai frecvent localizare a chistelor pericardice este la
nivelul unghiului cardiofrenic drept.
Limfangioamele sunt anomalii congenitale rare ale vaselor limfatice. Tipic,
apar ca mase solitare izolate, benigne, predominant n regiunea cervical. Cnd
sunt situate n mediastin, rmn nediagnosticate pn la apariia fenomenelor
compresive.
3. Tumorile mediastinului posterior
Tumorile neurogene deriv din creasta neural i apar din ramurile nervilor
intercostali sau n regiunea simpaticului cervical. Majoritatea sunt benigne i
asimptomatice. Ocazional pot da fenomene compresive sau simptome neurologice.
Tumorile tecilor nervoase sunt benigne i au cretere lent. Majoritatea sunt
schwannoame sau neurofibroame. Neurofibroamele sunt tumori moi, friabile,
asociate cu neurofibromatoza Von Recklinghausen. Schwanoamele sunt tumori
ncapsulate, dure. Radiologic, aceste tumori apar ca mase sferice, bine delimitate,
care pot produce erodarea corpilor vertebrali i a coastelor, pe msur ce cresc n
dimensiuni.
Tumorile maligne cu origine n tecile nervoase sunt sarcoamele. Apar ntre
decadele 3-5 de via, n proporie egal la femei i la brbai. Durerea i deficitele
neurologice sunt frecvente. Rezecia chirurgical este tratamentul optim, ns,
pentru tumorile nerezecabile, chimioterapia i radioterapia pot fi utile.

Figura 19.1. Timom invaziv. Tomografia computerizat cu contrast evideniaz


o mas heterogen solid, cu o calcificare mic n artera pulmonar principal.

386

Figura 19.2. Carcinom timic. Tomografia cu contrast arat o mas necrotic,


neregulat conturat, n mediastinul drept anterior.

Figura 19.3. Chist timic unilocular. Tomografia cu contrast


evideniaz o mas chistic omogen.

387

Figura 19.4. Tumor germinal malign nonseminal. Tomografia cu contrast


evideniaz o mas mediastinal anterioar heterogen,
care comprim artera pulmonar.

Figura 19.5. Chist bronhogenic rezonan magnetic nuclear.

388

Figura 19.6. Chist pericardic tomografie computerizat cu substan de contrast.

389

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.

16.

17.
18.
19.
20.
21.
22.

23.
24.

Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Senior R, Pack A. Fishmans Pulmonary Diseases


and Disorders 4th edition, McGraw-Hill Professional 2008.
Murray and Nadel, Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, Saunders Elsevier 2010.
Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King ET Jr. Baum's Textbook of Pulmonary Diseases 7th
edition, Lippincott Williams & Wilkins 2003.
Chapman S, Robinson G, Stradling J, West S. Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 2nd
Edition, Oxford University Press 2009.
Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L. Harrison's Principles of
Internal Medicine 18th Edition, McGraw-Hill Professional 2012.
Bogdan MA, Pneumologie, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti 2008.
Laurent Karila. Book des ECN. Global Mdia Sant 2011.
Hayek H: The Human Lung. New York: Hafner, 1960.
Horsfield K, Cumming G: Morphology of the bronchial tree in man. J Appl Physiol 24:373
383, 1968.
Boyden EA. Segmental Anatomy of the Lungs: A Study of the Patterns of the Segmental
Bronchi and Related Pulmonary Vessels. New York: McGraw-Hill; 1955. The classic
description of the many variations in segmental anatomy in the human lung.
Weibel ER: Morphometry of the Human Lung. Heidelberg, Springer-Verlag, 1963.
Miller WS. The Lung (2nd ed). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 2011: 465-552.
Weibel ER: Morphometry of the Human Lung. Berlin: Springer-Verlag 1963.
Rodman DM, Voelkel NF: Regulation of vascular tone. In Crystal RA, West JB, Barnes PJ,
Weibel ER (eds): The Lung: Scientific Foundations (2nd ed), New York: Raven Press, 1997:
1473 1492.
Fry DL, Hyatt RE: Pulmonary mechanics: A unified analysis of the relationship between
pressure, volume and gas flow in the lungs of normal and diseased human subjects. Am J Med
29:672689, 1960.
West JB: Ventilation/Blood Flow and Gas Exchange (5th ed). Oxford and Philadelphia:
Blackwell Scientific Publications and Lippincott 1990: 1120.
Moosavi SH, Golestanian E, Binks AP et al: Hypoxic and hypercapnic drives to breathe
generate equivalent levels of air hunger in humans. J Appl Physiol 94:141154, 2003.
Neubauer JA: Invited review: Physiological and pathophysiological responses to intermittent
hypoxia. J Appl Physiol 90:15931599, 2001.
Schumacker PT: Hypoxia, anoxia and O2 sensing: The search continues. Am J Physiol Lung
Cell Mol 283:L918L921, 2002.
Corne J, Carroll M. Chest X-Ray Made Easy, 1998: 2-15.
Ravin CE, Chotas HG: Chest radiography. Radiology 204:593600, 1997 American College of
Radiology: American College of Radiology practice guideline for digital radiography. In
Practice Guidelines and Technical Standards. Reston, VA: American College of Radiology,
2007: 2357.
Korner M, Weber CH, Wirth S, et al: Advances in digital radiography: Physical principles and
system overview. Radiographics 27:675686, 2007.
Muller N (ed): High resolution CT of the chest. Semin Roentgenol 26:104192, 1991.

390

25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.

43.
44.
45.
46.
47.

Naidich DP, Zerhouni E, Siegelman S: Computed Tomography and Magnetic Resonance of the
Thorax, 2nd ed. New York, Raven, 1991.
Von Schulthess GK, Hany TF: Imaging and PET-PET/CT imaging. J Radiol 89 (3 Pt 2):438
447, 2008.
Measurement of lung volumes by plethysmography, A.L. Coates, R. Peslin, D. Rodenstein, J.
Stocks. Eur Respir J 1997: 10, 14151427.
Kaufman DA, MD. Interpretation of Arterial Blood Gases (ABGs) www.thoracic.org/clinical/critical-care/clinical-education/abgs
Waites KB, Saubolle MA, Talkington DF, et al: Cumitech 10A: Laboratory Diagnosis of Upper
Respiratory Tract Infections (Sharp SE, coord ed). Washington, DC: ASM Press, 2006.
Miller JM: A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology (2nd ed). Washington,
DC: ASM Press, 1998.
Miller JM, Krisher K, Holmes HT: General principles of specimen collection and handling. In
Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al (eds): Manual of Clinical Microbiology (9th ed).
Washington, DC: ASM Press, 2007: 4354.
Roson B, Fernandez-Sabe N, Carratala J, et al: Contribution of a urinary antigen assay (Binax
NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 38:222226, 2004.
Kashuba AD, Ballow CH: Legionella urinary antigen testing: Potential impact on diagnosis and
antibiotic therapy. Diagn Microbiol Infect Dis 24:129139, 1996.
Meduri GU, Baselski V: The role of bronchoalveolar lavage in diagnosing nonopportunistic
bacterial pneumonia. Chest 100:179190, 1991.
Chodosh S: Examination of sputum cells. N Engl J Med 282:854857, 1970.
Reed A: Preparation of the patient for awake flexible bronchoscopy. Chest 101:244253, 1992.
Helmers RA, Hunninghake GW: Bronchoscopy: Bronchoalveolar lavage in the nonimmunecompromised patient. Chest 96:1184 1190, 1989.
Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J (eds): Atlas of Diagnostic Thoracoscopy: Indications
Technique. New York: Thieme, 1985.
Buchanan DR, Neville E (eds): Thoracoscopy for Physicians: A Practical Guide. London:
Arnold, 2004.
Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D: Interventional pulmonary procedures: Guidelines from the
American College of Chest Physicians. Chest 123:16931717, 2003.
Measurement of lung volumes by plethysmography, A.L. Coates, R. Peslin, D. Rodenstein, J.
Stocks, Eur Respir J, 1997, 10, 14151427.
Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, et al: Office spirometry for lung health assessment in
adults: A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest
117:11461161, 2000.
Zibrak JD, ODonnell CR, Marton K: Indications for pulmonary function testing. Ann Intern
Med 112:763771, 1990.
Brusasco V, Crapo R, Viegi G: Coming together: The ATS/ERS consensus on clinical
pulmonary function testing. Eur Respir J 26:12, 2005.
Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al: Standardisation of spirometry. Eur Respir J
26:319338, 2005.
Anthonisen NR, Wright EC: Bronchodilator response in chronic obstructive pulmonary disease.
Am Rev Respir Dis 133:814819, 1986.
Hansen JE, Sun XG, Wasserman K: Spirometric criteria for airway obstruction: Use percentage
of FEV1/FVC ratio below the fifth percentile, not < 70%. Chest 131:349355, 2007.

391

48.
49.

50.

51.
52.
53.

54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.

Hyatt RE, Cowl CT, Bjoraker JA, et al: Conditions associated with an abnormal nonspecific
pattern of pulmonary function tests. Chest 135:419424, 2009.
Jones RS, Meade F: A theoretical and experimental analysis of anomalies in the estimation of
pulmonary diffusing capacity by the single breath method. Q J Exp Physiol Cogn Med Sci
46:131 143, 1961.
Cotes JE, Chinn DJ, Quanjer PH, et al: Standardization of the measurement of transfer factor
(diffusing capacity). Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European
Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur
Respir J Suppl 16:4152, 1993.
Crapo RO, Casaburi R, Coates AL et al: Guidelines for methacholine and exercise challenge
testing - 1999.
Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC et al. Diagnosis and management of cough executive
summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S.
Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key
components of the doagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis
1990; 141:640.
Morice Ah, Kastelik JA. Chronic cough in adults. Thorax 2003; 58:901.
Pratter MR: Cough and the common cold. Chest 2006, 129:72S-74S.
Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC et al. Investigations and management of choric cough using a
probability-based algorithm. Eur Respir J 2005; 25:235.
Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715.
Pratter MR, Bartter T, Akers S et al. An algoritmic approach to chronic cough. Ann Intern Med
1993; 119:977.
Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the chatacter, timing and complications of
chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997.
Haque RA, Usmani OS, Barnes PJ. Chronic idiopathic cough: a discrete clinical entity? Chest
2005; 127:1710.
Kwon NH, Oh MH, Min TH et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest 2006;
129:1142.
Pratter MR, Bartter T, Lotano R et al. the role of sinus imaging in the treatment of chronic
cough in adults. Chest 1999; 116:1287.
Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with
specific therapy for diagnosis and treatment. Chest 2003; 123:679.
Irwin RS, Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic cough. Am J Gastroenterol 2000;
95:S9.
Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi et al. ERS Task Force: The diagnosis and
management of chronic cough. Eur Respir J 2004, 24:481-492.
Grivaux H. Hemoptysie. Impact Internat 1999;9-14.
Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in 148 patients
undergoing diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy. Arch intern Med 1989; 149:1666.
Santiago S, Tobias J, Williams AJ. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med
1991; 151:2449.
Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: Etiology, evaluation and outcome in
a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112:440.
Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin Chest Med
1994; 15:147.

392

71.
72.

73.
74.
75.
76.

77.
78.
79.
80.

81.
82.

83.
84.
85.
86.

87.
88.
89.
90.

Jean-Baptiste E. Clnical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med
2000; 28:1642.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013.
www.goldcopd.org
Chronic obstructive pulmonary disease. NICE clinical guideline 101 (2010). www.nice.org.uk
World Health Report. Geneva: World Health Organization 2000. www.who.int.
Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and
future projections. Eur Respir J 2006;27:397-412.
Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir
Crit Care Med 2001;163:1256-76.
Lawrence RS, Mickalide AD, Kamerow DB, Woolf SH. Report of the US Preventive Services
Task Force. JAMA 1990;263:436-7.
Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to
2030. PLoS Med 2006;3:e442.
Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet
2009;374:733-43.
Maciewicz RA, Warburton D, Rennard SI. Can increased understanding of the role of lung
development and aging drive new advances in chronic obstructive pulmonary disease? Proc Am
Thorac Soc 2009;6:614-7.
Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global burden of
COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28:523-32.
van den Boom G, van Schayck CP, van Mollen MP, et al. Active detection of chronic
obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Results and economic
consequences of the DIMCA program. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1730-8.
Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology
study. Respirology 2004;9:458-65.
Schirnhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, et al. Results from the Burden of Obstructive Lung
Disease (BOLD) Study. Chest 2007;131:29-36.
Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of
COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370: 741-50.
Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, et al. Geographic variations in prevalence and
underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest
2000;118:981-9.
Talamo C, de Oca MM, Halbert R, et al. Diagnostic labeling of COPD in five Latin American
cities. Chest 2007;131:60-7.
Jensen HH, Godtfredsen N, Lange P, Vestbo J. Potential misclassification of causes of death
from COPD in a Danish population study. Eur Respir J 2006;28:781-5.
European Respiratory Society. European Lung White Book: Huddersfield, European
Respiratory Society Journals, Ltd; 2003.
National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and mortality chartbook on
cardiovascular, lung and blood diseases. Bethesda, Maryland: US Department of Health and
Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. www.nhlbi.nih.gov;
2009.

393

91.
92.

93.
94.

95.
96.
97.
98.

99.
100.

101.
102.

103.
104.

105.
106.
107.
108.
109.
110.

Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:
Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498-504.
Murray CJL, Lopez AD, editors. In: The global burden of disease: a comprehensive assessment
of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to
2020. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996.
Behrendt CE. Mild and moderate-to-severe COPD in non-smokers. Distinct demographic
profiles. Chest 2005;128:1239-44.
Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, et al. An official American Thoracic Society public
policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:693-718.
Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. COPD in never smokers: results from the
population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011;139:752-63.
Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study
participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-9.
Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency. Lancet 2005;365:2225-36.
McCloskey SC, Patel BD, Hinchliffe SJ, Reid ED, Wareham NJ, Lomas DA. Siblings of
patients with severe chronic obstructive pulmonary disease have a significant risk of airflow
obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1419-24.
Hunninghake GM, Cho MH, Tesfaigzi Y, et al. MMP12, lung function, and COPD in high-risk
populations. N Engl J Med 2009;361:2599-608.
Castaldi PJ, Cho MH, Cohn M, Langerman F, Moran S, Tarragona N, et al. The COPD genetic
association compendium: a comprehensive online database of COPD genetic associations. Hum
Mol Genet 2010;19:526-34.
Cho MH, Boutaoui N, Klanderman BJ, Sylvia JS, Ziniti JP, Hersh CP, et al. Variants in
FAM13A are associated with chronic obstructive pulmonary disease. Nat Genet 2010;42:200-2.
Pillai SG, Ge D, Zhu G, Kong X, Shianna KV, Need AC, et al. A genome-wide association
study in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): identification of two major
susceptibility loci. PLoS Genet 2009;5:e1000421.
Repapi E, Sayers I, Wain LV, et al. Genome-wide association study identifies five loci
associated with lung function. Nat Genet 2010;42:36-44.
Wilk JB, Chen TH, Gottlieb DJ, Walter RE, Nagle MW, Brandler BJ, et al. A genome-wide
association study of pulmonary function measures in the Framingham Heart Study. PLoS Genet
2009;5:e1000429.18:1364-72.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Control
(GINA) 2012. www.ginasthma.org
British Guideline on the Management of Asthma 2012, British Thoracic Society, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. www.brit-thoracic.org.uk
Gershwin E, Bronchial Asthma - A Guide for Practical Understanding and Treatment 6th
Edition, Springer Science+Business Media, LLC 2011: 149-172.
Crisholm-Burns MA, Wells B, Schwinghammer T, Malone P, Kolesar J, Rotshchafer J, Dipiro
J. Pharmacotherapy Principles & Practice, McGraw-Hill Professional 2008: 209-230.
Ioni D, Explorarea funcional respiratorie n astmul bronic, Pneumologia numrul 2, 2008:
70-74.
Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of AsthmaSummary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5 Suppl):S94-138.

394

111. Balzar S, Fajt ML, Comhair SA, Erzurum SC, Bleecker E, Busse WW, et al. Mast cell
phenotype, location, and activation in severe asthma: data from the severe asthma research
program. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(3):299-309.
112. Anderson WJ, Watson L. Asthma and the hygiene hypothesis. N Engl J Med
2001;344(21):1643-4.
113. Sears MR. Consequences of long-term inflammation. The natural history of asthma. Clin Chest
Med 2000;21(2):315-29.
114. Martin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. A link between chronic asthma and
chronic infection. J Allergy Clin Immunol 2001;107(4):595-601.
115. Moorman JE, Rudd RA, Johnson CA, King M, Minor P, Bailey C, et al. National surveillance
for asthma - United States, 1980-2004. MMWR Surveill Summ 19 2007;56(8):1-54.
116. Woods AQ, Lynch DA. Asthma: an imaging update. Radiol Clin North Am 2009;47(2):317-29.
117. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database
Syst Rev. 2003;CD001186.
118. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, Camargo CA Jr. Corticosteroid therapy for
acute asthma. Respir Med 2004;98(4):275-84.
119. Rank MA, Liesinger JT, Ziegenfuss JY, Branda ME, Lim KG, Yawn BP, et al. The impact of
asthma medication guidelines on asthma controller use and on asthma exacerbation rates
comparing 1997-1998 and 2004-2005. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;108(1):9-13.
120. Martin RJ. Therapeutic significance of distal airway inflammation in asthma. J Allergy Clin
Immunol 2002;109 (2 Suppl):S447-60.
121. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman J et al. Bronchial thermoplasty: Long-term
safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2013.
doi:pii: S0091-6749(13)01268-2.
122. Bel EH, Sousa A, Fleming L, Bush A, Chung KF, Versnel J,Wagener AH, Wagers SS, Sterk
PJ, Compton CH. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international
consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax 2011;66:910-7.
123. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.
124. Johanson GW. Cecil Textboock of Medicine 20th edition, 411-413, Bennett and Plum
Philadelphia 1996.
125. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia: pathophysiology and host
factors with focus on possible new approaches to management of lower respiratory tract
infections. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:743.
126. Mason CM, Nelson S. Pulmonary host defenses and factors predisposing to lung infection. Clin
Chest Med 2005; 26:11.
127. Almirall J, Bolibar I, Balanzo X, Gonzalez CA. Risk factors for community-acquired
pneumonia in adults: A population-based case-control study. Eur Respir J 1999; 13:349.
128. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Etiology of communityacquired pneumonia treated in an ambulatory setting. Respir Med 2005; 99:60.
129. Jokinen C, Heiskanen L, Helvi J et al. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in
the adult population of 4 municipalities in eastern Finland. Clin Infect Dis 2001; 32:1141.
130. Paganin F, Lilienthal F, Bourdin A et al. Severe community-acquired pneumonia: assessment
of microbial aetiology as mortality factor. Eur Respir J 2004; 24:779.

395

131. Gillet Y, Vanhems P, Lina G et al. Factors predicting mortality in necrotizing communityacquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine leukocidin.
Clin Infect Dis 2007; 45:315.
132. Dufour P, Gillet Y, Bes M et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus
aureus infections in France: emergence of a single clone that produces Panton-Valentine
leukocidin. Clin Infect Dis 2002; 35:819.
133. de Roux A, Marcos MA, Garcia E et al. Viral community-acquired pneumonia in
nonimmunocompromised adults. Chest 2004; 125:1343.
134. Chen KY, Ko SC, Hsueh PR et al. Pulmonary fungal infection:emphasis on microbiological
spectra, patient outcome, and prognostic factors. Chest 2001; 120:177.
135. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia?
Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278:1440.
136. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501.
137. Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR. Patients admitted to hospital with suspected
pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J
Med 2004; 117:305.
138. Syrjala H, Broas M, Suramo I et al. High-resolution computed tomography for the diagnosis of
community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998; 27:358.
139. Chalasani NP, Valdecanas MA, Gopal AK et al. Clinical utility of blood cultures in adult
patients with community-acquired pneumonia without defined underlying risks. Chest 1995;
108:932.
140. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R et al. The contribution of blood cultures to the clinical
management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a
prospective observational study. Chest 2003; 123:1142.
141. Jefferson H, Dalton HP, Escobar MR, Allison MJ. Transportation delay and the microbiological
quality of clinical specimens. Am J Clin Pathol 1975; 64:689.
142. Reed WW, Byrd GS, Gates RH Jr et al. Sputum gram's stain in community-acquired
pneumococcal pneumonia. A meta-analysis. West J Med 1996; 165:197. (abstract)
143. Yu VL, Plouffe JF, Pastoris MC et al. Distribution of Legionella species and serogroups
isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: an international
collaborative survey. J Infect Dis 2002; 186:127.
144. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243.
145. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al. Defining community acquired pneumonia severity
on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;
58:377.
146. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults-2004.
www.Brit-thoracic.org/guideline.
147. File TM Jr, Garau J, Blasi F et al. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in
community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125:1888.
148. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for
community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120:783.
149. Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M et al. Patterns of resolution of chest radiograph
abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect
Dis 2007; 45:983.

396

150. Dagan E, Novack V, Porath A. Adverse outcomes in patients with community acquired
pneumonia discharged with clinical instability from Internal Medicine Department. Scand J
Infect Dis 2006; 38:860.
151. Dunn AS, Peterson KL, Schechter CB, et al. The utility of an in-hospital observation period
after discontinuing intravenous antibiotics. Am J Med 1999; 106:6.
152. Nathan RV, Rhew DC, Murray C et al. In-hospital observation after antibiotic switch in
pneumonia: a national evaluation. Am J Med 2006; 119:512.
153. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA et al. Antimicrobial treatment failures in patients with
community-acquired pneumonia: Causes and prognostic implications. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 162:154.
154. Fein AM, Feinsilver SH, Niederman MS et al. "When the pneumonia doesn't get better". Clin
Chest Med 1987; 8:529.
155. Coletta FS, Fein AM. Radiological manifestations of legionella/legionella-like organisms.
Semin Respir Infect 1998; 13:109. Nonresolving pneumonia - www.uptodate.com, accesat
19.10.2008.
156. Berkman N, Breuer R. Pulmonary involvement in lymphoma. Respir Med 1993; 87:85.
157. Kuru T, Lynch JP 3rd. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med 1999;
20:623.
158. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and
Prevention. Respir Care 1994; 39:1191.
159. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
160. Celis R, Torres A, Gatell JM et al. Nosocomial pneumonia - a multivariate analysis of risk and
prognosis. Chest 1988; 93:318.
161. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V et al. Risk factors for pneumonia and fatality in patients
receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 133:792.
162. Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia: A multivariate analysis. JAMA 1993; 270:1965.
163. Risk factors and prevention of hospital-aquired (nosocomial); ventilator-associated; and
healthcare-associated pneumonia in adults: www.uptodate.com, accesat 01.11.2008.
164. Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate. Ann Intern Med 1994; 120:653.
165. Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas
aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2:S43.
166. Weber DJ, Rutala WA, Sickbert-Bennett EE et al. Microbiology of ventilator-associated
pneumonia compared with that of hospital-acquired pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol
2007; 28:825. (abstract)
167. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia
and aspiration penumonia: A prospective study. Chest 1999; 115:178.
168. Meduri GU, Chastre J. The standardization of bronchoscopic techniques for ventilatorassociated pneumonia. Chest 1992; 102:557S.
169. Baselski VS, El-Torky M, Coalson JJ, Griffin JP. The standardization of criteria for processing
and interpreting laboratory specimens in patients with suspected ventilator-associated
pneumonia. Chest 1992; 102:571S.
170. Fagon JY, Chastre J, Wolff M et al. Invasive and noninvasive strategies for management of
suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000; 132:621.

397

171. Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven
ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 101:458.
172. Fartoukh M, Maitre B, Honore S et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation:
The clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:173.
173. Lesho E. Role of inhaled antibacterials in hospital-acquired and ventilator-associated
pneumonia. Expert Rev Anti Infect Ther 2005; 3:445. (abstract)
174. Rubinstein E, Cammarata S, Oliphant T et al. Linezolid (PNU-100766) versus vancomycin in
the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double-blind,
multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 32:402.
175. Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for
ventilator-associated pneumonia in adults:a randomized trial. JAMA 2003; 290:2588.
176. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of
ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001; 29:1109.
177. Giuseppe Cornaglia et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections - The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ESCMID;
Clinical microbiology and infection, volume 17, supplement 6, november 2011.
178. Bartlett JG. Lung abscess and necrotizing pneumonia. In: Infectious Diseases. Gorbach SL,
Bartlett JG, Blacklow NR. WB Saunders, Philadelphia 1992.
179. Chung G, Goetz MB. Anaerobic infections of the lung. Curr Infect Dis Rep 2000; 2:238.
180. Bartlett JC, Gorbach SL, Tally FP, Finegold SM. Bacteriology and treatment of primary lung
abscess. Am Rev Respir Dis 1974; 109:510.
181. Beerens H, Tahon-Castel M. Infections humaines a bacteries anaerobies non toxigenes.
Brussels: Presses Academiques Europeennes 1965; 91.
182. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am Rev Respir
Dis 1974; 110:56.
183. Williams DM, Krick JA, Remington JS. Pulmonary infections in the compromised host. Am
Rev Respir Dis 1976; 114:359.
184. Bartlett JG. The role of anaerobic bacteria in lung abscess. Clin Infect Dis 2005; 40:923.
185. Stark DD, Federle MP, Goodman PC et al. Differentiating lung abscess and empyema:
radiography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol 1983; 141:163.
186. Landay MJ, Christensen EE, Bynum LJ, Goodman C. Anaerobic pleural and pulmonary
infections. AJR Am J Roentgenol 1980; 134:233.
187. Weiss W. Cavity behavior in acute, primary, nonspecific lung abscess. Am Rev Respir Dis
1973; 108:1273.
188. Koh WJ, Kwon OJ. Bronchiectasis and non-tuberculous mycobacterial pulmonary
infection. Thorax. 2006; 61:458.
189. Javidan-Nejad C, Bhalla S. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 2009; 47:289-306.
190. Hansell DM. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 1998; 36:107-28.
191. Young K, Aspestrand F, Kolbenstvedt A. High resolution CT and bronchography in the
assessment of bronchiectasis. Acta Radiol 1991;32(6):439-41.
192. Smith IE, Flower CD. Review article: imaging in bronchiectasis. Br J Radiol
1996;69(823):589-93.
193. Ip MS, Lam WK. Bronchiectasis and related disorders. Respirology 1996;1(2):107-14.
194. Morrissey D. Pathogenesis of Bronchiectasis. Clin Chest Med 2007;28:289-296.
195. Kolbe J, Wells AU. Bronchiectasis: a neglected cause of respiratory morbidity and
mortality. Respirology 1996;1(4):221-5.

398

196. Pasteur M, Helliwell S, Houghton S, et al. An investigation into causitive factors in patients
with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1277-1284.
197. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med 2 2002;346(18):1383-93.
198. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Microbiologic follow-up
study in adult bronchiectasis. Respir Med 2007;101(8):1633-8.
199. Javidan-Nejad C, Bhalla S. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am 2009;47(2):289-306.
200. Nikolaizik WH, Warner JO. Aetiology of chronic suppurative lung disease. Arch Dis Child
1994;70(2):141-2.
201. Morrissey BM, Harper RW. Bronchiectasis: sex and gender considerations. Clin Chest Med
2004;25(2):361-72.
202. Rosen MJ. Chronic cough due to bronchiectasis: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):122S-131S.
203. Evans DJ, Bara AI, Greenstone M. Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(4):CD001392.
204. Cohen M, Sahn SA. Bronchiectasis in systemic disease. Chest 1999; 116:1063.
205. Angrill J, Agusti C, de Celis R et al. Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis:
microbiological pattern and risk factors. Thorax 2002; 57:15.
206. Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle training in patients
with bronchiectasis. Thorax 2005; 60:943.
207. Dupont M, Gacouin A, Lena H et al. Survival of patients with bronchiectasis after the first ICU
stay for respiratory failure. Chest 2004; 125:1815.
208. Grivaux DM, Here B. Pleuresies a liqiude clair et Pleuresies purulentes. Impact Internat 1999;
19-28.
209. Gonlugur U, Gonlugur TE. The distinction between transudates and exudates. J Biomed Sci
2005; 12:985.
210. Porcel JM, Pena JM, Vicente de, Vera C et al. Bayesian analysis using continuous likehood
ratios for identifying pleural exudates. Respir Med 2006; 100:1960.
211. Light RW. Pleural Diseases 3rd Edition, Williams & Wilkins, Baltimore 1995.
212. Light RW, Erozan YS, Ball WC. Cells in pleural fluid: Their value in differential diagnosis.
Arch Intern Med 1973; 132:854.
213. Collins Tr, Sahn SA. Thoracentesis: Complications, patient experience and diagnostic value.
Chest 1987; 91:817.
214. Heffner JE. Diagnosis and management of malignant pleural effusions. Respirology. Jan
2008;13(1):5-20.
215. Sahn SA. The value of pleural fluid analysis. Am J Med Sci. Jan 2008;335(1):7-15.
216. Feller-Kopman D, Parker MJ, Schwartzstein RM. Assessment of pleural pressure in the
evaluation of pleural effusions. Chest. Jan 2009;135(1):201-9.
217. Light RW. Pleural Diseases 6th ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2013.
218. Sahn SA, Heffner JE- Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342(12):868.
219. Flume PA, Strange C, Ye X, Ebeling M, Hulsey T, Clark LL; Pneumothorax in cystic fibrosis.
Chest 2005;128(2):720.
220. Guo Y, Xie C, Rodriguez RM, Light RW; Factors related to recurrence of spontaneous
pneumothorax. Respirology 2005;10(3):378
221. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG;. Recurrence of primary spontaneous
pneumothorax. Thorax 1997;52(9):805.

399

222. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA,
Sahn SA, AACP Pneumothorax Consensus Group; Management of spontaneous pneumothorax:
an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119(2):590.
223. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group; Management of
spontaneous pneumothorax. Thorax 2010; 65 Suppl 2: ii18.
224. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004. 43:40S.
225. Rich S (ed). Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary
Hypertension, Evian, France, september 6-10, 1998, co-sponsored by The World Health
Organization.
226. Simonneau G, Galie N, Rubin LJ et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am
Coll Cardiol 2004; 43:5S.
227. Bishop JM. Role of hypoxia in the pulmonary hypertension of chronic bronchitis and
emphysema. Scand J Respir Dis Suppl 1971; 77:61.
228. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary
hypertension. Circulation 1990; 81:1735.
229. Runo JR, Lloyd JE. Primary pulmonary hypertension. Lancet 2003; 361:1533.
230. Peacock AJ. Primary pulmonary hypertension. Thorax 1999; 54:1107.
231. Rich S. The value of approved therapies for pulmonary arterial hypertension. Am Heart J 2007;
153:889.
232. Wallaert B. Pneumopathie interstitielle diffuse. Impact Internat 1999; 123-128.
233. Liebow A. Definition and classification of interstitial pneumonias in human pathology. Prog
respir Res 1975; 8:1.
234. Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: Clinical relevance of pathologic
classification. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1301.
235. American Thoracic Society/European Respiratory Society. International Multidisciplinary
Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med
2002; 165:277.
236. Nicholson AG. Classification of idiopathic interstitial pneumonias: making sense of the
alphabet soup. Histopathology 2002; 41:381.
237. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis:
Diagnosis and treatment. International Consensus statement. Am J Respir Crit care Med 2000;
161-646.
238. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J et al. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary
fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174-810.
239. Armanios MY, Chen JJ, Cogan JD et al. Telomerase mutations in families with idiopathic
pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2007; 356:1317.
240. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S et al. High-resolution computed tomography in idiopathic
pulmonary fibrosis: diagnosis and prognosis, Am J Respir Crit Care Med 2005; 172-488.
241. Sumikawa H, Johkoh T, Colby TV et al. Computed tomography findings in pathological usual
interstitial pneumonia: relationship to survival. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:433.
242. Olson AL, Swigris JJ, Lezotte DC et al. Mortality from pulmonary fibrosis increased in the
United States from 1992 to 2003. Am J Respir Crit Care Med 2008; 176:277.
243. Antoniou KM, Hansell DM, Rubens MB et al. Idiopathic Pulmonary fibrosis: outcome in
relation to smoking status. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:190.

400

244. Kim DS, Park JH, Park BK et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis:
frequency and clinical features. Eur Respir J 2006; 27:143.
245. Schwarz MI, King TE Jr. Approach to the evaluation and diagnosis of interstitial lung disease.
In: Interstitial Lung Diseases, 4th ed, King TE Jr, Schwarz MI (Eds), Decker BC, Hamilton,
ON, Canada 2003. p1.
246. Ryu JH, Olson EJ, Midthun DE, Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient with diffuse
lung disease. Mayo Clin Proc 2002; 77:1221.
247. Poletti V, Chilosi M, Olivieri D. Diagnostic invasive procedures in diffuse infiltrative lung
diseases. Respiration 2004; 71:107.
248. Halkos ME, Gal AA, Kerendi F et al. Role of thoracic surgeons in the diagnosis of idiopathic
interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 2005; 79:2172.
249. Ramel S, Robinet G, Gouva S. Cancer bronchiques a petites cellules. Impact Internat 1997; 7784.
250. Lemaire E. Cancer epidermoides et adenocarcinomes bronchiques. Impact Internat 1999, 8592.
251. Pretreatment Evaluation of Non-Small-Cell Lung Cancer Statement of the American Thoracic
Society and the European Respiratory Society, April 1997.
252. Travis MD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK et al. Pathology and Genetics: Tumours of the
Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon, IARC 2004.
253. Hyde L, Hyde CI. Clinical manifestations of lung cancer. Chest 1974; 65:299.
254. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML et al. The noninvasive staging of non-small cell lung
cancer: the guidelines. Chest 2003; 123:147S.
255. Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ et al. The impact of additional prognostic factors on survival
and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 7th edition. J
Thorac Oncol 2008; 3:457.
256. AJCC Cancer Staging Manual 6th Edition, Greene FL, Page DL, Fleming ID et al (Eds),
springer-Verlag, New York 2002; 435.
257. Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms,
signs, laboratory tests and paraneoplastic syndromes: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines (2nd Edition). Chest 2007; 132:S149.
258. Boffetta P, Trichopoulos D. Cancer of the lung, larynx, and pleura. In: Adami H, Hunter D,
Trichopoulos D, eds. Textbook of Cancer Epidemiology. 2nd ed. New York, NY: Oxford
University Press; 2008:349-67.
259. Dubey S, Powell CA. Update in lung cancer 2008. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179
(10):860-8.
260. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. World cancer
report. Lyon, France: 2003.
261. Valeyre D. Sarcoidose. Impact Internat, 1999; 115-122.
262. Baughman RP. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 2004; 25:521.
263. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003; 361:1111.
264. Sharma OP. Pulmonary sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1598.
265. Thomas KW, Hunninghake GW. Sarcoidosis. JAMA 2003; 289:3300.
266. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997; 336:1224
267. Thomas P, Hunninghake G. Current concepts of the pathogenesis of sarcoidosis. Am Rev Respir
Dis 1987; 135:747

401

268. Rybicki BA, Iannuzzi MC, Frederick MM et al. Familial aggregation of sarcoidosis. A casecontrol etiologic study of sarcoidosis (ACCESS). Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:2085
269. Fleming H. Cardiac Sarcoidosis: In: James, DG (Ed), Sarcoidosis and Other Granulomatous
Disorders, Dekker, New York, 1994; 73:323.
270. Judson MA. An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids. Chest
1999; 115:1158.
271. Paramothayan NS, Lasserson TJ, Jones PW. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis.
Cochrane Database Syst Rev 2005; CD001114.
272. Paramothayan S, Jones PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis: a systematic
review. JAMA 2002; 287:1301.
273. Baughman RP, Lower EE, Lynch JP III. Treatment modalities for sarcoidosis. Clin Pulm Med
1994; 1:223
274. ERS Handbook of Respiratory Sleep Medicine, 2012.
275. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and
long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5:263.
276. Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA
2004; 291:2013.
277. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. Burden of sleep apnea: rationale, design, and major
findings of the Wisconsin Sleep Cohort study. WMJ 2009; 108:246.
278. Jennum P, Riha RL. Epidemiology of sleep apnoea/hypopnoea syndrome and sleep-disordered
breathing. Eur Respir J 2009; 33:907.
279. Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O'Donnell CP. Pathophysiology of sleep apnea. Physiol
Rev 2010; 90:47