oordonatori:

Victor Stoica, Viorel Scripcariu

Compendiu de \J

SPECIALIT A TI 1

MEDICO-CHIRURGICALE
- Util pentru intrare în rezidenţiat -

1 diti
1
it

Editura Medicală
Bucureşti, 2018
Coordonatori:
Specialităţi medicale: Victor Stoica
Specialităţi · Viorel Scripcariu

"Toate drepturile aparţin

este protejată integral de legislaţia internă şi internaţională. Orice valorificare a
conţinutului în afara limitelor acestor legi şi a permisiunii editorilor este interzisă şi
pasibilă de pedeapsă. lucru este valabil pentru reproducere - integrală sau
parţială, indiferent de mijloace (multiplicări, traduceri, Şl
stocarea şi prelucrarea sistem electronic)".

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

STOICA VICTOR
Compendiu de specialităţi medico-chirurgicale/Victor
Scripcariu Bucureşti: Editura Medicală, 2016.
2 volume

616

· LILIANA PETRESCU
· MARIA-ELENA NEAMŢ
Coperta realizată de: FLORINA ALEXE
Tehnoredactare MIHAI

Printex srl, TeL/Fax: +40 251 580 431,

COLABORATORI:

Doru Anastasiu

Maria Gabriela Aniţei Daniela Bedeleanu

Asistent universitar Conferenţiar
Doctor în medicină Doctor în
Popa"
Lucian Axente Mădălina Berlea
Medic
Doctor în medicină Doctorand
UMF "Carol Davila"
Corin Badiu Marius Biriş
Profesor universitar

Bădilă

Ovidiu Alexandru Băjenaru

UMF "Carol Davila"

Gheorghe Bălan Marioara Boia
Profesor universitar
Doctor în medicină
Popa"
 Ioan Bordea Tudor Constantinescu

Sergiu Cazacu

Irina luliana Costache

Cosmin Călin Şef de
Asistent universitar Doctor medicină
Doctor în medicină UMF "Gr. T. Popa" laşi
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Adrian Covic
Radu Căpâlneanu Profesor universitar
Profesor universitar Doctor
Doctor medicină
UMF "Iuliu Haţieganu"
Ciprian Crişan
Adrian Streinu-Cercel Şef de lucrări
Profesor universitar Doctor în medicină
Doctor în medicină UMF "Victor Babeş"
UMF "Carol Davila"
Andrei Cucuianu
Anca Streinu-Cercel

lsabel Dan
Paulina Ciurea

Alexandra Deleanu
Tudorel Ciurea Asistent universitar

UMF Craiova
Dan Deleanu
Ioan M. Coman Medic
Doctor în
Institutul
vasculare
Georgeta Diaconu

Mihaela Eugenia Dincă

Lazăr Fulger

Dan Dobreanu

Ionuţ Donoiu
universitar
medicină

Ciprian Duţă

Ovidiu Fabian

Simona Fica
Bogdan Grigoriu Octavian Istrătoaie
Şef de lucrări
Profesor universitar
Doctor

Carmen Grigoriu

Suzana Guberna Silvia Lupu

Medic specialist Asistent
Doctorand Doctor
UMF Târgu Mureş
UMF "Carol Davila" Bucureşti

Claudia Hagiu Sorin C. Man

Şef de lucrări
Doctor în medicină Doctor
UMF "Iuliu Haţieganu" UMF

Constantin Ilie Sorina Martin

Profesor universitar Asistent universitar
Doctor în medicină Doctor în medicină
UMF "Victor Babeş" "Carol

Daniela Ionescu

Ruxandra Ionescu Gabriel Mircescu

Doctor în medicină

Hortensia Ioniţă
George Mitroi

Ioana Ioniţă Eugen Moţa

Şef de lucrări
Profesor universitar
Doctor medicină
Doctor
UMF UMF Craiova
Maria Moţa Daniela Opriş

Valentin Muntean Dan Păscut

Flaviu Mureşan Ştefan Pătraşcu

Roxana Edmee Mustafa

Asistent universitar

Mimi Niţu

Galafteon Oltean

Mihai Olteanu Mihai Pleşca

 Ioana Săulescu
Cătălina Poiană

Monica Pop

Laurenţiu Simion
Tudor Sorin Pop
Conferenţiar universitar Asistent
Doctor în medicină Doctor în 1nedicină
UMF Târgu Mureş UMF "Carol Davila"

Bogdan A. Popescu Crina Sinescu

Conferenţiar Profesor
în Doctor
UMF "Carol Davila" Bucureşti UMF "Carol Davila"

Mihai Raul Popescu Voichiţa Ileana Sîrbu

Profesor universitar Şef de lucrări
Doctor medicină Doctor
Craiova

Horia Roşianu Florin Stamatian

Ştefan Dumitrache-Rujinski Maria Stamatin

Bucureşti Popa"

Oana Săndulescu Cristian Stătescu

Şef de lucrări
Doctor în
UMF "Gr.T. Popa"
Victor Stoica

Dan N. Straja

Lelia Strâmbu Dragoş Vinereanu

Sef de lucrări Profesor
' medicină Doctor

Adela Şerban Vlad Vintilă

de lucrări

F "Iuliu Haţieganu"

Radu Vlădăreanu

Sorin Ioan Zaharie

Ramona Teodorescu
universitar
XII

CAPITOLUL XII CHIRURGIE GENERALĂ....................................................... 167

Fulger

Dan Straja, Simion Laurenţiu

38. PANCREATITA ACUTĂ..................... ........ ...................................................... . 1
Valentin Muntean
39. PERITONITELE .................................................................................................. .
Ion Georgescu, Eugen Georgescu, Ştefan Pătraşcu
40. OCLUZIILE INTESTINALE................................................................................. 218
Eugen Târcoveanu, Viorel Scripcariu, Alin Vasilescu
41. HEMORAGIILE DIGESTIVE ........................................................................... .
Marius Coroş
42. CANCERUL COLORECTAL ......... .......... ................................. ..... . ........... . .. 1
Viorel Scripcariu, Maria Gabriela Aniţei
43. CANCERUL GASTRIC ......................................................................................... 262
Lazăr Fulger, Ciprian Duţă
44. CANCERUL MAMAR ......................................................................................... .
Alexandru Blidaru, Cristian 1. Bordea, Mihai Mihaela Radu
45. TRAUMATISMELE TORACICE ŞI ABDOMINALE .. ....................................... 286
Valentin Muntean, Ovidiu Fabian,

XIV ORTOPEDIE ........................................................................... .

Coordonatori: Viorel Scripcariu, Lazăr
FRACTURILE OASELOR LUNGI - .................................. 3
Tudor Sorin Pop, Ancuţa Zazgyva

- OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE............................................... 349
Coordonatori: Radu
48. CONSULTAŢIA PRENATALĂ, SFATUL GENETIC, DIAGNOSTICUL DE
CINĂ ...................................................................................................... .
1. CONSULTA ŢIA PRENATALĂ........................................ ... . ......... .. ... ....... 349
Doru Anastasiu
GENETIC ................................................ .................. ............ ...... 354
Marius Biriş, Ciprian Crişan, Dan Păscuţ
2

Incidenta

Incidenţa
speciali tate arată
epilepsia se
parţiale complexe şi
tipuri de crize epileptice circa 60%5, 6.
Etiologia convulsiilor este de regulă multifactorială, factorii
du-se cu cei dobândiţi în perioada ante-, peri- şi postnatală, preponderenta unora asu-
altora determinând epilepsiile idiopatice sau simptomatice.
Clasificarea etiologică trebuie ţină seama de ponderea cauzelor
datorită particularităţilor morfofuncţionale şi biochimice dependente
maturizare a SNC. Într-un număr mare de
Factorii genetici implicaţi în peste 50o/o din totalul epilepsiilor joacă un rol impor-
tant în determinarea fenotipului epileptic şi au o valoare etiologică primară în
droamele epileptice idiopatice atât parţiale, şi 6
În perioada antenatală primul loc în etiologia crizelor epileptice este reprezen-
tat de malformaţiile cortexului cerebral care sunt rezultatul tulburărilor proliferare
(hemimegalencefalia), neuronală (heterotopii, şi de organizare
corticală anormală şi schizencefalia,

Semiologia crizelor epileptice

anatomo-biochimice creierului
neuronal şi glial, de cel de diferenţiere
de importantă deoarece ele pot
reprezenta primul a şi influenţa
dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioară a acestuia. În funcţie de aspectul
şi în relaţie cu etiologia, ILAE în 201 O clasifică crizele epileptice în crize generaliza-
focale însoţite sau nu de modificarea stării de conştientă şi epileptice
neclasificabile O.
4
1. Manifestări epi
Convulsiile neonatale
6

II. Manifestări epileptice cu debut în

1. Epilepsia mioclonică benignă
sau
 . Sindroame epileptice cu d
1. Epilepsia benignă a copilului cu vârfuri
Şl

anamneza
se
Diagnosticul pozitiv
Şl
 urinară cazul
EKG, examen LCR, investigaţii
completează
Diagnosticul diferenţia!
tulburările motorii şi

• Sincopa caracterizată prin pierderea

este consecinţa insuficiente pasagere
(emoţii, durere minoră, frică, ortostatism

este
• Spasmul hohotului de plâns
cianotice sunt constat
în hohote ceea

mişcări clonice.
sunt mai puţin

crize mânie cu caracter conversiv.

• Crizele psihogene sunt
de 4-6 ani, fiind cauzate de
particular crizele generalizate sau
diferenţiindu-se de prin multiple
ameţeală, este lentă, reflexele sunt prezente,
12

au
diferenţiat
• Manifestările

diurnă, care
nocturne.

Tabelul 29.2. de altă natură

• Atacuri ischemice tranzitorii

Tratamentul epilepsiilor
14

folosite în diferite sindroame

Tip PB PHT CBZ VPA ESM BZD GBP LMG VGB FBM LEV TPM
Crize neonatale .c_ .c_ .c_

EEMP/EEIP .c_ .c_ .c_ .c_ .c_

Sindrom Wes X .c_ .c_ .c_ .c_

E. mioclonică ign X X X .c_ X .c_

Convulsii febrile .c_ .c_ .c_ .c_ X

Sdr. Lennox-Gastaut .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_

E. rolandică benignă X .c_ .c_ .c_ X .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_

E. ~hsenţa cop X X X .c_ .c_ .c_ ** **

E. cu CGTC la trezire .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_

~h"'?,nt:1 j .c_ .c_

minrlnnic:?i J .c_ .c_ 1 .c_

:ga1 loc:::~h7::~n .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_ .c_
16

Tabel 29.4.
Medicamente şi denu- Efecte secundare
miri comerciale
18
INFECTIILE CĂILOR AERIEN
1
SUPERI
LA COPIL
Mărginean

Angina acută acută; faringita

Definiţie. este un

Angina acută streptococică

Epidemiologie:

Etiologie.
Manifestări clinice (semne şi simptome)

Explorări paraclinice: test

test -
22

Clasificare:

- cu detresă respiratorie
loasă), laringite acute
Epidemiologie
Vârsta de apariţie
şi 5 ani, cu un rece
(toamna târziu şi iarna), dar
ca cu
15% din pacienţi au istoric familial pentru
in.fluenzae tip B este mai frecventă la vârsta de sub
Etiologie
Etiologia majorităţii laringitelor
adenovirusuri,
este ŞI
Manifestări clinice
 toate cazurile de epiglotită se
intubat nazotraheal pentru a preveni
Intubarea a mortalitatea
zero. Intubarea se de terapie
mult traheotomia, fără să apară complicaţii. Intubaţia
necesare în majoritatea cazurilor de epiglotită şi se menţin până
spastnul glotic5, 1O.
Adrenalina racemică şi
fac reco ltări pentru
a
a iniţia terapia antibiotică. antibioterapiei se va
Tratamentul antibiotic influenzae şi constă din
l 2 sau meropenem, conform
din culturi. Tratamentul antibiotic trebuie continuat 7-1 O zile
10

6.
in the emergency room. Med Decis
7. Mclsaac White Tannenbaum D,
use in with sore throat. CMAJ
 Otita medie acută
1. Definiţie
Otita acută reprezintă un inflamator acut sau
de lichid, localizat la nivelul urechii medii. În se
otita medie catarală, otita medie acută (supurată),
acută (supurată) reprezintă un proces inflamator acut
medie, produs de un
şi care constă
otita medie acută apare secundar unei infecţii
Conform Academiei Americane de Pediatrie
următoarele
- un istoric de boală recentă cu debut acut;
- prezenţa exsudatului nivelul
. bombarea timpanului;
timpanului;

etc.
Otita medie acută (OMA) sau supurată
medii soldată prin acumularea de
Otita medie cu exsudat (OME) sau seroasă
în cavitatea urechii medii fără semne şi
dezoltarea OMA sau o
3. Epidemiologie
medie acută T"CH'"'r<"•'7>lnT<>

cu maximum de
afecţiuni tratate cu antibiotic şt
la copilul mic.
cazuri de otită medie. În aproximativ cop11
multe episoade de OMA până la vârsta de 2 ani, şi peste 80% din
menta cel puţin un episod de otită medie până la vîrsta de 3
medie a fost de 63-85% până la vârsta de 12 luni, respectiv 66-99%
30

Otomastoidita !atentă (o tita

(acestea
6. Investigaţii
Otoscop ia
În mod normal, timpanul are o culoare
translucid/străveziu. La nivelul timpanului
logice:
-OM a
a infecţii respiratorii);
- OM acută:
cu prezenţa de puroi; reflexul
OM cu exsudat (seroasă):
cu
hidro-aeric; alteori timpanul este retractat.
Timpanometria
- pentru
Tabelul 30.4.
nefavorabil

sau
Dozele de antibiotice recomandate:
Amoxicilină:
ŞI

sau 8 ore.
 Strategiile recomandate
1.

Bibliografie
l. Muntean I., Ci o fu Ciofu C.
Tratat de Pediatrie. 206-220.
2. Ciofu E. Ciofu C. Edit. Medicală Amaltea
p. 166-256.
Lieberthal Carroll Chonmaitree Ganiats
management of acute otitis media. Pediatrics
12-3488.
IJ"-''-'•J·"-'-' 2013 Feb 25.
4. Kerschner JE. Otitis media in Nelson Textbook Ed Saunders
2007;chapter 632, p.2199-2213.
5. Leibovitz E. L. Raiz S. Press J. Leiberman A. and clinical effica-
intramuscular ceftriaxone for treatment acute
11):1040-1045.
 1. NUTRITIA
, SI
, ALIMENTATIA.
,
BOLILE CARENTIALE
,

.. PRINCIPII

Marioara Boia

Nutriţia

pondentul cheltuielilor zilnice

kcal/kg/zi 1. Limita
Necesarul de lichide
şi se ajunge la
necesarul hidric scade

de lipide este
Necesarul de glucide este de 12 g/kg/zi
vârsta de 3 ani şi reprezintă aproximativ 40-50%
în primul trimestru de viaţă este reprezentat
38

Formule dietetice pentru

tratamentul dietetic

Ul-AJ.•·"··"""'. mucoasa a
(proteine, polipeptide ), posibilă
alimentaţia stimulează multiplicarea adipocitelor
Definiţie

Incidenţă

Etiopatogenie
 3. Boli cronice

- malformaţii
tulburări
vitamine)?, 8;
- malformaţii
pulmonară) 1, 2.
4. Deficit de îngrijire
În această categorie sunt implicaţi factorii favorizanţi
buie la menţinerea deficitelor nutriţionale prin următoarele mecanisme:
- Deficienţe de îngrijire (absenţa mamei, condiţii defavorabile de
deficitare de igienă, condiţii deficitare de
maternă, nerespectarea regulilor de alimentaţie;
Prematuritatea,
constitui factori favorizanţi

Aprecierea stării de nutriţie

Se folosesc mai multe metode pentru
metoda comparativă
- folosirea indicilor

Şl a
sex ŞI

Lungimea ideală

indicele se
- Gradul I · 90-95%
- Gradul II: 85-90%
- Gradul III:
 Forme clinice de malnutritie/distrofie 1

În prezent sunt recunoscute 3

care un deficit şi
doar proteic şi forme mixte (care prezintă
combinate) (tabelul 31.1).

Tabelul 31.1. Forme clinice de

Criterii Malnutriţie protein- Malnutriţie protein- Malnutriţie protein-
calorică gr. l calorică gr. II calorică gr. III
marasm)
IP deficit IP IP
ponderat IN IN
<25% 25-40%

Activitate motorie şi

Normală sau uşor

zută;

scăzută Scăzută
 Trifan
2. Ciofu
 . RAHITISMUL CARENTIAL COPIL

Constantin Ilie

Etiologie
Deficienţa de vitamina
a rahitismului
Modificările
Diagnostic stadializare
Diagnosticul rahitismului

crescute.
 2010.
4. ***Ministerul
Protocoale în
5. Moraru D., Moraru
care. Revista română
***Institute of
Vitamin D.
Gartner Greer F. R. Prevention
min D intake. Pediatrics 2003; 111 · 908-1 O.
8. Webb A.R. where and when-influences on
Mol Biol 2006;92: 17-25.
Consensus Vitamin D

2010.

6.

23. D
 ANEMIA FERIPRIV Ă

Marioara Boia

E tiopatogenie
Copilăria se
58

Forme clinice ale bolii

3

Tabelul 31.2.
Investigaţii manifestă

Rezerve de

de fixare a Fe

Anemia prematurului
cauza rezidând
 Complicaţii

Tratament

trenante sau cu
elemental, cu
 X

care:

Transfuzia de indicaţii
re cu valori ale hemoglobinei 100
grai, într-o cantitate de 20 ml/kg/zi
într-o cantitate de 15 mllkg/zi, cu

Evoluţie şi prognostic
Evoluţia sub tratament este favorabilă. cu ma te-
rializează prin:

în a doua Iniţiat răspunsulmedular

din a 3-a la sfârşitul
primei săptămâni apare
1-0,4 g
1O zile, apoi cu O, 1-0,15 100 mllzi), care se normalizează
depozitele de normalizându-se după

I: 38.
4. Glader B. et
Williams &
5. Pettit J. et
3:28-44.
6.
. INFE ILE PERINATALE
. Man

cazuri momentul
congenitală şi
Etiologie
Agenţii

infecţii postnatale:
HIV,
Candida spp. )3.
 mulţi agenţi infecţioşi pot să
embrionului/fătului. Infecţia poate

şi tractului genital
(virusul hepatitic B, HIV
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
tului genital (Candida etc.) sunt printre nou-
născutului3.
Rata transmisiei in utero a agenţilor infecţioşi
infecţios, vârsta gestaţională momentul infecţiei materne
În general, infecţiile mamei timpul
parativ cu reinfecţiile sau reactivările infecţiei.
au severe
Fătul şi nou-născutul sunt foarte susceptibili la
imunităţii naturale şi a celei dobândite
este ŞI mai evident la prematur. IgG materne
mestru de sarcină, conferă protecţie pasivă împotriva unor
special cei
este
Patogenie

cu
Manifestări clinice
Infecţiile dobândite

Şl
Rubeola congenitală
Epidemiologie

an
Explorări paraclinice
64

piratorii timp de un an sunt nu

la cu 5
Diagnostic

Tratament

după
prima sarcină
viitoare. Nou-născuţii cu rubeolă
complet (oftalmologie, audio logic, cardiologie şi neurologic)
dar şi în evoluţie, vederea descoperirii anomaliilor

lnfecţia congenitală cu citomegalovirus

Epidemiologie

ţările
retard mental,
7

Şl

doar la sau
Manifestări clinice
cu
decesul intrauterin al fătului. Aproximativ din nou-născuţi cu
cu CMV prezintă naştere: retard de creştere intrauterină,
trombocitopenie, hepatosplenomegalie, hepatită, hiperbilirubinemie
 transplacentar
nu sunt suficient de
Radiografiile de
Diagnostic

prin culturi
Tratament

Ganciclovirul i. v. la nou-născuţi
Medicamentul este
semne

Este posibilă mai rar ŞI

Boala mai poate fi contractată de
infectat (infecţie 1O
Etiologie
Există două tipuri de Şl

de 90% din
neonatale9, lO
66

Manifestări clinice
Infecţia contractată
1

Simptomele pot să
nou-născutul este
tru tablourile clinice descrise:
de pentru
viaţă sugerează infecţia intrauterină.
multe cazuri de boală diseminată sau neurologică,
oculare sau la nivelul cavităţii bucale6, 9, 1O.
Evoluţia cea mai favorabilă se observă
recurenţele cutanate sunt obişnuite. Mortalitatea
este mare, chiar în condiţiile unei
efectuat examenul
intravasculară
Examinări paraclinice
Pentru diagnosticul
obţinute din cutanate,
pozitive obţinute din aceste locusuri
partum. PCR este o metodă
şi LCR, dar metoda poate

Tratament

Profilaxie

recomandă pentru

asimptomatice
 Infecţia perinatală cu
Epidemiologie
infecţiei

mamă infectată este

5% cu profilaxiell, 2
Etiologie
Neisseria gonorrhoeae este un
Tablou clinic
Infecţia cu N. gonorrhoeae la nou-născut afectează
neonatorum). Ofta/mia gonococică debutează după
apoase, transparente, care devin rapid purulente,
ŞI chemosis. Infecţia este de obicei bilaterală, totuşi
comparativ cu celălalt. netratată
ŞI camera anterioară a globului ocular cu perforarea
Alte localizări posibile ale infecţiei sunt abcesul
lua şi formă de boală cu
Examinări paraclinice
Diagnosticul trebuie suspectat când se observă
în materialul analizat şi trebuie confirmat prin cultură.
concomitentă cu
Tratament

7 ( 10-14 zile
Profilaxie
Profilaxia oftalmiei
de
al mamei. Profilaxia cu
din mame
cu
cefotaximă 11 , 12 .

Infecţia perinatală cu Chlamydia trachomatis

Epidemiologie
lnfecţia cu Chlamydia trachomatis este cea mai frecventă
Majoritatea indivizilor infectaţi sunt asimptomatici. Prevalenţa
 Manifestări clinice

săptămâni)
clinice variază de la conjunctivită
deauna este bilaterală, dar poate fi
minimă, corneea este
Pneumonia 19 săptămâni
tuse sacadată polipnee
să prezinte obstrucţie nazală
cu infiltrate difuze2, 13, 14
Examinări paraclinice
Diagnosticul se face prin cultura
relevă prezenţa incluziilor
Mai sunt disponibile
Tratament

Infecţia congenitală cu Treponema pallidum (sifilisul congenital)

Epidemiologie
Sifilisul congenital apare cel
tare a cu Treponema pallidum
Şl

perioada dintre momentul

probabilitatea transmisiei este crescută
caz sau
precoce şi este caz de sifilis latent
Etiologie
Treponema
mobilă. se
nu
microorganisme prezente în
coloraţie argentică, dar aceasta
~., ...,~ ...... 15, 16

lis congenital în următoarele situaţii:

mare corn-
Examinări paraclinice
Diagnostic

Tratament
NEUROLOGIE

. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

Ovidiu Alexandru Băjenaru

unor leziuni
şt ca a
ischemice) sau

o
funcţie de zona geografică a lumii, una
nivelpopulaţional (în România este prima
nivel cu bolile statisticilor
la fel de important din punct de vedere al sănătăţii
Anatomia functională
, a
Circulaţia cerebrală de
78

care se

externe
Şl
Microcirculaţia cerebrală
82

Neurological Societies European

Atunci când severitatea şi durata scăderii
bral sunt mai mari şi nu se produce o
suficient de scurt, în ţesutul cerebral apar leziuni necrotice
rapidă, ducând la constituirea unui infarct cerebral
ireversibilă de AVC ischemie).
Din punct de vedere fiziopatologie, apariţia unui focar de ischemică
cerebrală presupune depăşirea posibilităţilor de autoreglare a circulaţiei cerebrale în teri-
toriul vasului afectat, concomitent cu o reacţie vasomotorie vecinătatea focarului
ischemie şi chiar şi la distanţă de acesta, determinată declanşarea mecanismelor
autoreglare a circulaţiei cerebrale având un sens biologic pentru a exten-
sia leziunilor necrotice dincolo de teritoriul vascular afectat. Un rol important în declan-
şarea acestor mecanisme îl au metaboliţii rezultaţi din zona infarctată (ionii de potasiu,
ADP, bioxidul de carbon, scăderea severă a pH-ului local), reactivitatea funcţiei
teliale (în particular la nivelul microcirculaţiei) ca şi mecanismele neurogene de
autoreglare a circulaţiei cerebrale (inclusiv induse de prezenţa în cantităţi
glutamatul). Drept
ischemie cu

o
reperfuzierapidă, sau dimpotrivă se poate necroza
şi iniţiale infarct reperfuzia nu se poate realiza.
Această zonă de "mismatch" este de fapt ţinta primordială pentru terapia
reperfuzie în AVC ischemie acut, care însă presupune ca acest tip de intervenţie să se
facă într-un timp suficient de scurt ("fereastra terapeutică de reperfuzie") până când nu
s-a produs moartea celulară zona "mismatch" şi nu s-au produs tnicrotromboze
secundare în microcirculaţia locală, care să permită reperfuzia în acest teritoriu vascu-
care
ros anticipate.
Infarctul cerebral (AVC ischemie constituit).
cerebral şi AlT este aceea că, în cazul infarctului, tulburarea
de severă pentru a determina necroza parţială sau
de distribuţie al
Din şt

a
microinfarctele
O Sindroamele
 1. măsuri terapeutice generale
măsuri terapeutice specifice
Măsurile terapeutice generale
intermitentă a

cu
măsurători repetate~ sau
scăderea valorilor TA cardiacă,
falopatie hipertensivă) sau pacientul are
sau proceduri;
• Şl

•
 Şl

1. Hemoragiile cerebrale intraparenchimatoase

Hemoragiile subarahnoidiene (HSA)
102

tratamentul chirurgical,

a
pacienţii care la internare aveau un
tratamentul chirurgical
o craniectomia largă decompresivă poate
cerebral foarte mare, fără să studii
tru bolnavii cu
pacienţii cu hemoragie
de trunchi
de evacuarea
se poate lua în consideraţie evacuarea hematoamelor
mai puţin de 1 cm profunzime faţă de
• În cazul malformaţiilor vasculare cerebrale, decizia
(chirurgical sau endovascular prin embolizare)
a tipului de a localizării
•

cauze rare.
Fiziopatologia
• Dacă pacienţii au avut tratament

• Metode chirurgicale şi endovasculare pentru terapia anevrismului cerebral

 transient ischemie
American Heart
and
Cardiovascular
40:2276-2293.
S.C
REUMATOLOGIE

. BOLI INFLAMATOARE REUMATI RO I

.1. POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Andra Bălănescu

Definiţie

Epidemiologie
110

ne

Majoritatea
din pacienţii cu PR, dar pot fi prezenţi
o 10-15% din persoanele sănătoase (FR-IgM)
tranzitoriu în infecţiile bacteriene sau virale
boală cu

complementului la
cronicizarea bolii printr-un proces
sunt consideraţi o consecinţă, nu o cauză
Patogenie
]1

crescută
principala sursă
endoteliale şi condrocitele 19
cele mai importante citokine pro-inflamatorii
(TNF-a), 1 1),
114

apariţia
tratamente

Tablou clinic
Boala poate
şi se poate produce
• Debutul
•
116
11

• Modificări imunologice:
o FR sunt pozitivi la

corelează cu
Alte anomalii
• lichidului sinovial pune
cu caracter de exsudat ( concentraţia
şi celularitate bogată ( 10-50.000 celule/mm3) în care
întotdeauna prezenţi, iar concentraţia complementului este
ral, concentraţia glucozei poate fi foarte scăzută.
• Biopsia sinovială evidenţiază modificări corespunzătoare
este rareori folosită pentru stabilirea diagnosticului.
• Diagnosticul imagistic
Examenul radiologic este deocamdată cea
imagistică de diagnostic în PR, în ciuda faptului că sa
sunt reduse. Modificările radiologice sunt
caracterizează PR, fiind diferite în funcţie de stadiul
examenul radiologic al articulaţiilor afectate poate fi normal.
• tumefacţia de părţi moi periarticulare
• osteoporoză juxta-articulară
Tabelul 34.1.

fază acută

Diagnostic diferenţia}
diagnosticului
• este un care
tat-dehidrogenaza (DHODH), enzimă
a nucleotidelor pirimidinice. Prin
ferarea limfocitelor, celulele rămânând în
• LF se administrează doză de 20 mg/zi;
• răspunsul terapeutic este după 4
ptomele bolii şi încetineşte
• tolerabi litatea preparatului
care o
de tip 1, care se
este de 3 mg/kgc administrată
şt la 8
 In:

O. Cornelis F. in rheumatoid arthritis. In:

Arthritis. vol.l.l Switzerland: p: 1
l 1. Chatzikyriakidou Voulgari PV., Lambropoulos Drosos Genetics in rheumatoid arthritis
beyond HLA What have shown? Semin Arthritis Rheum. 20 3 Jun
ahead of
12. Deighton C., Criswell LA. The contribution of !!etlCIIc
Silman Smolen J, Weinblatt Weisman
2008; 1 1O.
1 .
Metaanalysis of the Association of and PTPN22 R620W Sta tus
and Radiological Erosions in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2013 201
l
14. Vesperini Lukas C., Fautrel B., Le Loet X., Rincheval Combe B. Tobacco exposure reduces
radiographic nrf~OTPICC rheumatoid arthritis. Results from the ESPOIR cohort. Arthritis Care
Res. 2013 of
5, editor.

21.

24. destruction m rheumatoid arthritis. Ann Rheum

25

16-21.
Bălănescu A. Poliartrita reumatoidă
(1 973-7780-77-9.
Smolen J. et
sunt

• Spondilartrita
• Spondilartrita
În scopul iniţierii unui
al spondiloartritelor,
a stabilit o clasificare a suferinţelor "'""""'...._"._. ..
tare articulară în: SpA predominant axiale şi SpA
dată criteriile de în cadrare în cele două entităţi 1.
În grupul SpA predominant axiale sunt
• SpA axială nonradiografică
• Spondilita anchilozantă.
În grupul SpA
• Artrita
• SpA asociată cu
• SpA asociata cu sau
• Spondilartrita juvenilă
Criteriile de clasificare a spondiloartritelor predominant axiale
3 cu caracter
 sau
pacientul
una din
(tabelul 34.2).

Tabelul 34.2. Criteriile de

Artrită sau entezită sau dactilită plus
SAU ~2 din
Uveită Artrită
Psoriazis Entezită
Boală Crohn/colită ulcerativă Dactilită
Istoric de
HLA-827
Sacroiliită dovedită

• Artrită
• Entesită
• Dactilită

sunt cele care decid diagnosticul pozitiv:

dacă pacientul simptome
aplică criteriile ASAS pentru SpA
- dacă pacientul prezintă simptome periferice
ASAS pentru SpA de tip periferic (chiar dacă
cu caracter inflamator la nivelul coloanei vertebrale).
Etiopatogenie
134

Entesitele

sunt

observarea deformărilor şi provocarea durerii

inflamator. Exatnenul fizic începe cu cercetarea
exercitarea unei presiuni directe sau efectuarea
Aceste manevre sunt reprezentate de compresia
cu pacientul lateral,
decubit ventral. Durerea sacroiliacă poate fi
şi rotaţia externă a coapsei.
chiar la debutul bolii,
suficientă deoarece articulaţia este înconjurată de ligamente
o mică mobilitate a articulaţiei. Examenul fizic poate fi
sate de boală când inflamaţia articulară a fost înlocuită
Diminuarea mobilităţii coloanei lombare este determinată
paravertebrală, secundară procesului inflamator,
Şl

Afectările Şl

de sau
138

Scorul BASDAJ (Bath

bolii;

4.
5. Redoarea
6. Redoarea matinală duratei.
BASDAI
5 şi 6, totul împărţit la 5.
Tratament
Terapia vizează calmarea durerii, reducerea inflamaţiei, mobilităţii
coloanei vertebrale şi prevenirea anchilozei2 .
Pentru menţinerea mobilităţii coloanei se recomandă gimnastică medicală (kine-
toterapie, fiind deja dezvoltate programe speciale care stimulează mobilităţii
articulare), hidroterapie şi practicarea unor sporturi ca Pacientul trebuie sfătuit
să doarmă pe pat tare, fără pernă pentru a anchiloza coloanei
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, administrate zilnic, reprezintă prima
treaptă de tratament a pacientului spondilitic. Ele scad inflamaţia şi implicit durerea şi
contractura paravertebrală. Răspunsul bun al durerii la AINS este considerată o carac-
teristică importantă a spondiloartritelor. Se pot folosi atât AINS clasice cât şi coxibi.
De obicei se utilizează doza maximă recomandată pentru antiinflamatorul respectiv,
ma administrare fiind seara cât Utilizarea continuă a

cazurile severe de
recurge la terapia de linia II

Terapia biologică a schimbat prognosticul pacienţilor cu spondilită

anchilozantă. Agenţii an ti-TNF -a utilizaţi sunt: anticorpi monoclonali an ti-TNF -a
Şl
nercept )21,
• Infliximabul este un an ti corp monoclonal chimeric (o moleculă combinată
care o porţiune de şi o porţiune de origine umană) de tip
care se leagă de TNF -a şi îi blochează activitatea. Doza uzuală este de 5
administrată în perfuzii intravenoase în săptămâna O, 2, 6 şi ulterior la 8 săptămâni.
• Adalimumabul este un Ac monoclonal an ti-TNF -a complet uman care se
administrează subcutanat, în doză de 40 mg la 2 săptămâni.
 este obligatoriu un
latente;
•
anti-neoplazică;
• de
cu
•
•

p:l039.
4.

Foundation p.l89-l95.
9. Petty R.E. Juvenile
Braun
ASAS recommendations for variables to be collected in clinical
Ann Rheum Dis. 2012 Jun;71 1103-4. doi: 1
Epub 2012 Jan 30. PubMed PMID: 22294624.
11. Palazzi C., D' Angelo S., Lubrano Olivieri I. Aortic involvement m 2008
May-Jun;26(3 Suppl 49):S 131-4.
2. Ball G.V. In:
&
 . ARTRITA PSORIAZICĂ

Epidemiologie
APS

tarea
generală.
afectarea
Etiologie
acestea
asemenea
2. Factori imunologici

mator plăcii
fi diferenţiată de cea
anomalii imunologice, reprezentate de
scute de IL-1 B (11, 12), IL-6 şi factorilor
de la şi
fluidul şi
1
ceea ce îi
În cazul pacienţilor cu
cutanat
fagocitoză de

3. Factori de mediu
1

zarea în retroau-

articulare axiale şi
Afecta rea

şi este
evoluţie recurentă. Episclerita este rar obiectivată, iar
obicei în contextul unui Sjogren secundar.
Afectarea cardiacă este rară, constă aortită insuficienţă
tardivă în evoluţie.
Manifestări rare pot fibroza pulmonară a cu
depozite de IgA, amiloidoza miopatia sau

Explorări paraclinice
Nu există
teste biologice dar
cum sunt:
- VSH accelerată
severitatea

Explorări imagistice
•
•

•
• afectare
•
 În absenţa pattern-ului
- Forma poliarticulară,
cu
articulaţiilor mici. Sunt însă cu
poliartrita reumatoidă, situaţie în care
genera erori de interpretare.
- Forma interfalangiană cu artroza
radiologic distinct.
gutei cu artrita
rul crescut al nucleoproteinelor
i se pot
biochimie particular şi
precizează diagnosticul complet.
Artrita psoriazică
topografia

caracte-

Riscul vital este crescut, mai ales la sexul masculin,

afecţiunilorcardiovasculare, afecţiunilor respiratorii, tumorilor
Tratament
150

20. Silman Bruce l.N. factors for the

2 .

22.

25.
tures of late onset psoriatic arthritis.
26. Lambert J.R., Wright V. Psoriatic the
psoriatic arthritis. Q J Med 1
27. McGonagle D., Conaghan P.G., P. Psoriatic arthritis: a unified twenty years
Arthritis Rheum 1999;42(6): 1080-6.
28. Gladman D.D. Psoriatic arthritis. Dermatol Ther 2009;22(1):40-55.
29. Punzi L., Podswiadek M., Oliviero F., Lonigro Modesti Ramonda R. et al. Laboratory fin-
dings in psoriatic arthritis. Reumatismo 2007;59 Suppl 1:52-5.
30. Kane D., Stafford L., Bresnihan B., FitzGerald O. A classification of clinical subsets in an
inception cohort of early psoriatic peripheral arthritis--'D IP or not DIP revisited'.
(Oxford) 2003;42(12): 1469-76.
3l.Cuchacovich R., Perez-Alamino R., Garcia-Valladares L.R. in the
psoriatic arthritis: a guide for clinicians. Ther Adv Chronic Dis;3(6):259-69.
32. van der Heijde D., Sharp J., Wassenberg S., Gladman D.D. Psoriatic arthritis imaging: a review of
methods. Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl 2:ii61-4.
33. Lubrano E., Marchesoni A., Olivieri L, D'Angelo S., Spadaro A., Parsons WJ. et al. The radiologi-
cal assessment of axial involvement in psoriatic arthritis: a validation study of the BASRI total and
the modified SASSS scoring methods. Clin Exp Rheumatol 2009;27(6):977-80.
34. Tan McGonagle D. Psoriatic arthritis: correlation between and Joint Bone
Spine;77(3):206-ll.

Palfreeman
and
FitzGerald
8(11 ):640-1.
39. Scarpa R. New insights into the concept of psoriatic disease. J
40. Tam Geier K.A. Psoriatic arthritis. Orthop Nurs
41 Lubrano Scarpa R. Psoriatic arthritis: treatment
sical DMARDs. Reumatismo;64(2): 107-12.
42. Braun J. Axial about nomenclature and treatment Clin

43. Smolen J .S., Gaujoux-Viala Ash van der D.

Against Rheumatism recommendations for the management of
Le'-''"'}';'-•'"'

Ann Rheum 1( 1 12.

44. arthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis;70(3 ): 167-71.
45. Menter Korman Feldman S.R., Gelfand J.M., Gordon K.B. ct al. Guidelines
of care for the management of psoriasis and arthritis: section 4. Guidelines of care for the
management and treatment of with traditional agents. 1 Am Acad Dermatol
2009;61 1-85.
moderate to severe
McBane S.
. LUPUSUL ITEMATOS

cu
Epidemiologie
154

În modificările
hormonali

Manifestări clinice

tiorganică şi evoluţie ondulantă.

rezultatul proceselor imuninflamatorii
rinichi, nervos, seroase, plămâni,
Semnele generale sunt
anorexie, scădere ponderală. Prezenţa acestor manifestări nu sta-
bilirea diagnosticului, nici în identificarea bolii,
ele putând reprezenta în egală măsură semnele unei infecţii sau fibromialgiei4.
Afectarea musculoscheletală este dominată de Suferinţa
este întâlnită

simptomatologia
fiind de regulă minimă. Există un mic procent de
sionantă, greu de diferenţiat de cea din
du-se termenul de RHUPUS2. În cursul
din poliartrita reumatoidă,
tru artropatia 1accoud.

se
Cronice:
Lez.
Paniculita
158

grama este de regulă

unnar, precum
renală
utilă în diagnosticul

Tabelul 34. 7. Clasificarea nefritei conform de

2004
Clasa I

Clasa II

Clasa III

Clasa VI

Explorări paraclinice
Anomalii hematologice.
este întâlnită
2 de care a LES:
 ŞI

asemenea,
adopte o dietă de a diabetului şi
hipolipemiantă, carbohidraţi. Renunţarea
Raynaud, reduce fatigabilitatea, întâlnită peste 90o/o
menea, fumatul reduce eficacitatea hidroxiclorochinei.
Tratamentul farmacologic vizează 4 aspecte:
1. afectarea cu potenţial
nervos ŞI

ce necesită terapie modificatoare de boală;

3. terapia organ specifică:
4. terapia adjuvantă: bisfosfonaţi, inhibitori de
Cheia unei terapii de o reprezintă
dar şi a gradului
Plasmafereza
Bibliografie
 HIRU GIE ENERA
. APENDICITA ACUTĂ
Lazăr Fulger, Stelian Pantea

Epidemiologie
Apendicita
abdominale.
derenţă masculină de
Etiologie
Infecţia microbiană este
limfatici

Teoria enterogenă.
sau îngustează

asupra
spre foliculii limfatici.
Teoria hematogenă.
un alt focar infecţios (apendicita acută
Teoria vasculară incriminează

Manifestări clinice (semne, simptome)

Simptomatologie.
topografic, de stadiul
Forma acută tipică
- Durerea abdominală, semn
sau uşor .... ~"''"''-'~·".L
 - Tulburările de
anume

Semne generale
- Temperatura se 3
caracteristice perforaţiei apendiculare.
- Tahicardia este cu

Examen obiectiv
Inspecţia
hemiabdomenului drept
avansate se constată
Palparea
exacerbarea
Diagnostic
mat.
Peritonita acută
dicitei acute, urmează
un ore sau

Peritonita
peritoneală a
Blocul apendicular (plastron apendicular) apare
tul datorită virulenţei mai scăzute a
a organismului. După tabloul iniţial clasic, în fosa
o zonă de împăstare dureroasă, nedepresibilă, tumoră
gulat. Percuţia submatitate,

mezo-
2.

46.

Tamanna M.Z.,

dicitis. Cochrane
. LITIAZA BILIARĂ

Noţiuni de anatomie
 E tiopatogenie

o concentrare a
şi modificarea solubilităţii unor componente
Deşi mucoasa veziculei biliare absoarbe
ca pentru apă, astfel încât
a lipidelor şi
create astfel premisele incipiente ale procesului de
veziculei biliare are şi proprietăţi
glicoproteică, cu acţiune protectoare, care
concentrate. Acest mucus conţine însă şi factori declanşatori
colesterolului - primul timp al apariţiei microcalculilor.
normal, în absenţa litiazei sau a altor condiţii
biliare este

tr-o anamneză
sau semne
Explorări paraclinice
1) abdominală
Metoda este foarte
de starea pacientului. Ecografia
colecistului, existenţa, dimensiunea şi poz1ţ1a
caracteristic - hiperecogen, cu con de umbră posterior

37.1.

2) Radiografia abdominală simplă poate evidenţia doar calculii

carbonat de calciu şi care sunt mai puţin 1O şi 1
cu dreaptă se face pe imaginea de profil:
proiectează anterior de coloană, iar cei renali-posterior. Radiografia simplă
denţia uneori aerobilie, care sugerează existenţa unei fistule
normale căile biliare nu se găseşte aer.
 o
şi duodenului.
5) Explorările
magnetică)
a
Figura 37.3. IRM: litiază coledociană multiplă (colecţia clinicii).

Litiaza veziculară
Epidemiologie
Litiaza veziculară este o cărei prevalenţă este
hormonali. Este

Etiopatogenie

m1grarea unui calcul voluminos în duoden,

tulă bilio-digestivă, apariţia unu1
ce toate aceste posibilităţi.
 b) Colecistita acută
tot o

purulente parietale (adesea inaparente, deoarece se

biliare), iar în lipsa sancţiunii terapeutice se constituie
parietală, cu posibilă perforaţie şi peritonită localizată sau generalizată.
Simptomatologia este sugestivă pentru apariţia unei complicaţii
cresc în intensitate şi durată, dobândind un caracter permanent, cu suprapunerea sem-
nelor de iritaţie peritoneală: exacerbarea acuzelor algice în inspir profund sau
cări, precum şi la palparea superficială în hipocondru! drept; apărare musculară sau con-
tractură veritabilă. Pe plan general, sunt frecvente greţurile şi vărsăturile bilio-alimen-
tare sau bilioase, iar febra (38,5°-39° C) şi frisoanele sunt expresia stării septice.
Biologic, este caracteristică ascensiunea leucocitară la valori de 18
20.000/mmc şi nu de puţine ori creşteri ale transaminazelor la valori de câteva sute
unităţi. Este important de subliniat că aceste modificări sunt expresia
tocitare tranzitorii care însoţeşte în mod normal colicile biliare intense, şi nu a unei
hepatite acute este de
valori de peste 1000 de unităţi. Ecografia stabileşte cu relativă uşurinţă diagnosticul de
colecistită acută litiazică: veziculă biliară cu pereţi îngroşaţi, cu imagini
unice sau multiple în interior, uneori cu lichid pericolecistic.
Diagnosticul diferenţiat al acute trebuie

o
litiază
colecistită acută, remise spontan sau tratament medicamentos, se organizează un
proces inflamator dens, care înglobează colecistul şi duodenul (situat anatomic
dia ta sa vecinătate). În timp, se poate constitui o comunicare între aceste 2
unde un calcul poate duoden.
antrenat cum ar fi:
deno-jejunal ocluzie digestivă înaltă sau la nivelul valvei ileo-cecale-
generând o intestinală joasă.
Pre-operator, sunt sugestive imaginile de pe radiografia abdominală simplă; exa-
minarea atentă a acesteia poate releva, pe lângă imaginile hidro-aerice, prezenţa calcu-
lului şi a aerobiliei (aer în căile biliare, care în mod fiziologic este absent şi nu poate
fi explicat decât prin existenţa unei comunicări bilio-digestive) (figura 3 7.4 ).
1

38. PANCREATITA ACUTĂ

Scurt istoric
Tabel 38.4. Indice

Grad
Balthazar
3. Peritonite terţiare
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul etiologie
2
21
şoc toxico-septic.
peritonita
1. HEMORAGI

I. Hemoragia
Epidemiologie
ce
Explorări paraclinice
Teste de laborator.
• a
19.
Explorări paraclinice
Examenul radiologic
radiologic o

situată pe mica situată pe linia

Figura 43.3. Gastrectomia subtotală 43.4.
radicală.

Gastrectomia totală

43.5. Gastrectomia totală radicală.

 J Gastroenterol
Suzuki T. et al. Studies
rate and salted food

and stomach
5:2204-13.
nitrate and stomach 24
INTERSALT Int

noma of the stomach

Y oshimori M.
1994.
13.
CERUL
tazare
. TRAUMATISMELE TORACICE
 sau
sistemică
evacuează aerul din aortă,
sângerării se continuă masajul
care pacientul supravieţuieşte, se transportă în blocul
intervenţiei Rezultatele
produse de arme supravieţuirea
cu este mult slabă.

Evaluarea ulterioară şi diagnosticul definitiv

Se completează examenul clinic şi se fac examinările necesare.
cu contrast este examinarea standard la pacienţii cu traumatisme toracice, exceptân-
du-le pe cele minore. Ecografia urgenţă este extrem de utilă evaluarea plăgilor
sau contuziilor cardiace.

trauma ti

tuburile de dren ca
la
minore sau tuburile
cu coagulopatii sau cu tratament anticoagulant, la care tora-

imposibilitatea curente şi
anunţă La pacienţii stabili şi se
paraclinice necesare pentru precizarea leziunii viscerale. Prezenţa
sau pe de
gicale. În aceste situaţii trebuie avute vedere posibilele leziuni abdominale asociate.
Anestezia

Leziunile peretelui
Fracturile
Leziunile pulmonare
Leziunile diafragmului
 Şl

Investigaţii paraclinice
 a
Pregătirea preoperatorie
 o

2.
 ROLOGIE

. LITIAZA URINARĂ
George Mitroi

Definiţie
16
Fiziopatologie
anamneza
sare:
•
•
uman
 ă
Primitivă

Secundară
RTOPEDI

FRACTURILE OAS OR 1
GENERAL
Sorin
3
tora.
Grad II

Grad III
Reducerea chirurgicală
- fracturi cu
sau
Avantajele fixării externe sunt date
- alterarea minimă a

Recuperarea funcţională
 severe sau
centru

Bibliografie

' 2010.
BS E RI INE OLO 1

CONSULTATIA PRENATALĂ,
f y
I
DIAGNOSTICUL DE SARCINA

Anastasiu
 . Date personale, ce
date privind starea
2. Anamneza
. SFATUL GENETIC

- postnatal
Preconcepţional, este
circumstanţe:
- infertilitate

mort
- naştere copil cu defecte
antecedente sau
maternă
- consanguinitate
Prenatal,
1
Tulpini iualt oncogene
66
Bethesda
SysteDl
 . PATOLOGIA TUMORALĂ

Radu
 3. Afectarea

dominanţi.
Explorări paraclinice
1. Ecografia:
Tratament
Etiologie şi fiziopatologie
Chisturile funcţionale
 se
paraclinice
pelvină este cea

- tratament
Bibliografie
3

Viswanathan

4 .

Van den
and office
Obstet
after treatment
Hum

44. obstetric &

708-7 5, 2003.
45. J.G. Functional
153-157.
"'-'V'-U. . . 'CJV

S.
 e joase

şi contra
incidenţa
Etiologie

Manifestări clinice
Simptomatologia
1.2.
Epidemiologie

Etiologie

ŞI

Manifestări clinice
este

Explorări paraclinice

Etiologie
Etiologie

Explorări paraclinice
3

acesta este
manevre tera-

Tratament

2.

5.