sub redacia

EUGEN TRCOVEANU

EDITURA
U.M.F. Gr.T. Popa Iai

2008
Tehnoredactare: Dr. Radu Moldovanu, Dr. Alin Mihai Vasilescu

Coperta: Arh. Dorin Nistor

Corector: Dr. Oana Epure

ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n capitolele acestei lucrri revine

autorilor. Includerea materialelor din aceast carte n cadrul unor site-uri, cri,
monografii, articole, publicaii electronice, se poate face doar cu consimmntul
autorilor i editurii.

2
 AUTORI
Irina-Draga CRUNTU
Profesor universitar, doctor n medicin,
medic primar anatomo-patologie,
Catedra de histologie, Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Mihail Gabriel DIMOFTE
Confereniar universitar, doctor n
medicin, medic primar chirurgie
general, Clinica I Chirurgie I.
Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul
Sf. Spiridon Iai, Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Liviu DUBEI
Medic specialist chirurgie general,
doctorand
Dan ENE
Doctorand chirurgie general
Oana Gabriela EPURE
Doctor n medicin, medic primar
medicin de familie
tefan Octavian GEORGESCU
Profesor universitar, doctor n medicin,
medic primar chirurgie general,
Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl.
Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai,
Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T. Popa Iai
Simona Eliza GIUC
Doctorand chirurgie general
Cristian Dumitru LUPACU
Confereniar universitar, doctor n
medicin, medic primar chirurgie
general, Clinica I Chirurgie I.
Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul
Sf. Spiridon Iai, Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Radu MOLDOVANU
Asistent universitar, doctor n medicin,
medic specialist chirurgie general,
Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl.
Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai,
Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T. Popa Iai
Dan Niculescu
Profesor universitar, doctor n medicin,
medic primar chirurgie general,
Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl.
Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai,
Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T. Popa Iai
Eugen TRCOVEANU
Profesor universitar, doctor n medicin,
medic primar chirurgie general,
Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl.
Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai,
Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T. Popa Iai, Director Centrul de
Cercetare n Chirurgie General Clasic
i Laparoscopic
Alin Mihai VASILESCU
Asistent universitar, doctorand, medic
rezident chirurgie general, Clinica I
Chirurgie I. Tnsescu - Vl.
Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai,
Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T. Popa Iai
Nuu VLAD
Asistent universitar, medic specialist
chirurgie general, Clinica I Chirurgie
I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul
Sf. Spiridon Iai, Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai.
3
4
 CUPRINS

AUTORI .................................................................................................... 3

CUPRINS .................................................................................................. 5

CUVNT NAINTE ............................................................................... 11

PREFA ............................................................................................... 13

CAPITOLUL 1 .............................................................................................15

ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI .............................. 15

Eugen Trcoveanu
1.1 INTRODUCERE ........................................................................ 15
1.2 MORFOLOGIE I RAPORTURI .............................................. 15
1.3 MIJLOACE DE FIXARE I SUSINERE................................ 18
1.4 SEGMENTAREA FICATULUI................................................. 18
1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR I INERVAIA ................... 21

CAPITOLUL 2 ........................................................................................... 25

HISTOARHITECTONIC I HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC . 25

Irina Draga Cruntu, Simona Eliza Giuc
2.1 CARACTERISTICI GENERALE.............................................. 25
2.2 ELEMENTE DE VASCULARIZAIE ..................................... 27
2.3 HISTOARHITECTONICA HEPATIC ................................... 28
2.4 CORELAII NTRE HISTOARHITECTONICA HEPATIC I
PROFILUL MORFO-FUNCIONAL HEPATOCITAR ................ 31
2.5 HEPATOCITUL ......................................................................... 32
2.6 SINUSOIDUL HEPATIC........................................................... 36
2.7 CILE BILIARE INTRAHEPATICE ....................................... 39
2.8 PRODUCEREA I CIRCULAIA LIMFEI ............................. 40
2.9 REGENERAREA HEPATIC .................................................. 40
2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC............................................ 41
2.10.1 Formarea bilei ..................................................................... 41
2.10.2 Funcii n relaie cu metabolismul proteic .......................... 43

5
 2.10.3 Funcii n relaie cu metabolismul glucidic ........................ 43
2.10.4 Funcii n relaie cu metabolismul lipidic ........................... 44
2.10.5 Funcii n relaie cu metabolismul vitaminic ...................... 44
2.10.6 Funcii n relaie cu metabolismul fierului ......................... 44
2.10.7 Funcia de detoxifiere a organismului ................................ 45
2.10.8 Funcia imun ..................................................................... 45
2.10.8 Alte funcii .......................................................................... 46

CAPITOLUL 3 ...........................................................................................47

REZECII HEPATICE......................................................................... 47
Cristian Lupacu, Radu Moldovanu
3.1 DEFINIIE, OBIECTIVE, PRINCIPII ...................................... 47
3.2 CLASIFICARE I TERMINOLOGIE ....................................... 48
3.3 ISTORIC ..................................................................................... 51
3.4 INDICAII I CONTRAINDICAII ........................................ 52
3.4.1 Indicaii ................................................................................. 52
3.4.2 Contraindicaii ...................................................................... 54
3.5 PREGTIREA PREOPERATORIE .......................................... 55
3.6 ANESTEZIA............................................................................... 57
3.7 INSTRUMENTAR ..................................................................... 57
3.8 DISPOZITIV OPERATOR ........................................................ 58
3.9 TEHNICA OPERATORIE ......................................................... 59
3.9.1 Incizia ................................................................................... 59
3.9.2 Explorarea............................................................................. 59
3.9.3 Mobilizarea ficatului ............................................................ 60
3.9.4 Ecografia intraoperatorie ...................................................... 60
3.9.5 Intercepia pediculilor vasculo-biliari .................................. 62
3.9.6 Particularitile exerezei hepatice n funcie de teritoriul
rezecat64
3.9.6.1 Hepatectomia dreapt ..................................................................... 64
3.9.6.2 Hepatectomia stng ....................................................................... 65
3.9.6.3 Sectorectomii i segmentectomii .................................................... 66
3.9.7 Trana de seciune hepatic .................................................. 66
3.10 VARIANTE TEHNICE ............................................................ 66
3.10.1 Variante ale cii de abord ................................................... 66
3.10.2 Tipul rezeciei hepatice ...................................................... 67
3.10.3 Abordul pediculilor vasculo-biliari .................................... 67
3.10.4 Secionarea parenchimului hepatic..................................... 67
3.10.5 Atitudinea asupra tranei de rezecie .................................. 68
3.10.6 Clampajul vascular ............................................................. 68
3.10.7 Alte tehnici pentru controlul hemoragiei ........................... 70

6
 3.11 INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII ............ 71
3.12 NGRIJIRI POSTOPERATORII .............................................. 71
3.13 COMPLICAII POSTOPERATORII ...................................... 72

CAPITOLUL 4 ........................................................................................... 77

TRAUMATISME HEPATICE ............................................................. 77

Cristian Lupacu
4.1 DATE GENERALE .................................................................... 77
4.2 SIMPTOMATOLOGIE .............................................................. 80
4.3 STRATEGIE DE DIAGNOSTIC ............................................... 82
4.4 TRATAMENT ............................................................................ 85
4.5 HEMOBILIA .............................................................................. 93

CAPITOLUL 5 ........................................................................................... 95

TUMORILE HEPATICE BENIGNE .................................................. 95

Eugen Trcoveanu
5.1 CHISTUL SEROS HEPATIC .................................................... 95
5.2 CHISTADENOMUL MUCINOS .............................................. 99
5.3 HEMANGIOMUL ...................................................................... 99
5.4 HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL ................................ 102
5.5 ADENOMUL HEPATIC .......................................................... 103

CAPITOLUL 6 ........................................................................................ 107

TUMORI HEPATICE MALIGNE..................................................... 107

6.1 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI ........ 107
Eugen Trcoveanu, Radu Moldovanu
6.1.1 Carcinomul hepatocelular................................................... 107
6.1.2 Carcinomul hepatocelular fibrolamelar .............................. 118
6.1.3 Hepatoblastomul ................................................................. 118
6.1.4 Colangiocarcinomul intrahepatic ....................................... 119
6.1.5 Chistadenocarcinomul biliar............................................... 119
6.1.6 Sarcoamele hepatice ........................................................... 119
6.2. TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE ................. 120
Eugen Trcoveanu, Irina Draga Cruntu
6.2.1 Metastazele hepatice ale cancerelor colorectale................. 126
6.2.2 Metastazele hepatice ale altor neoplazii ............................. 135
6.2.3 Metode alternative de tratament al metastazelor hepatice..... 136
6.2.3.1 Hipertermia .................................................................. 136
6.2.3.2 Crioterapia.................................................................... 141

7
 6.2.3.3 Injectarea intratumoral de etanol................................ 142
6.2.3.4 Chemoembolizarea ...................................................... 143
6.3 TUMORI MALIGNE DE VECINTATE CARE POT IMPUNE
REZECII HEPATICE .................................................................. 146
Eugen Trcoveanu. Alin Vasilescu
6.3.1 Cancerul veziculei biliare ................................................... 146
6.3.2 Cancerul cii biliare principale proximale ......................... 155

CAPITOLUL 7 .......................................................................................... 171

CHISTUL HIDATIC HEPATIC ........................................................ 171

Dan Niculescu, Daniel Ene, Oana Epure
7.1 DEFINIIE ............................................................................... 171
7.2 EPIDEMIOLOGIE ................................................................... 171
7.3 BIOLOGIA PARAZITULUI .................................................... 172
7.4 SIMPTOMATOLOGIE ............................................................ 175
7.5 EVOLUIE, COMPLICAII ................................................... 177
7.6 EXPLORRI PARACLINICE I DIAGNOSTIC .................. 178
7.6.1 Diagnostic biologic............................................................. 178
7.6.2 Diagnostic imagistic ........................................................... 179
7.6.3 Diagnostic pozitiv ............................................................... 183
7.6.4 Diagnostic diferenial ......................................................... 183
7.7 TRATAMENT .......................................................................... 184
7.7.1 Intervenii radicale .............................................................. 184
7.7.2 Intervenii conservatoare .................................................... 186
7.7.3 Tratamentul medical ........................................................... 187

CAPITOLUL 8 .........................................................................................189

TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL CHISTULUI HIDATIC

HEPATIC .............................................................................................. 189
tefan Octavian Georgescu, Liviu Dubei
8.1 INTRODUCERE ...................................................................... 189
8.2 TRATAMENTUL MEDICAL ................................................. 190
8.3 PUNCIE, ASPIRAIE, INJECTARE, REASPIRAIE ........ 190
8.4 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC ..................................... 191

CAPITOLUL 9 ......................................................................................... 199

ABCESE HEPATICE .......................................................................... 199

Eugen Trcoveanu, Nuu Vlad
9.1 DEFINIIE ............................................................................... 199

8
 9.2 EPIDEMIOLOGIE ................................................................... 199
9.3 ETIOPATOGENIE ................................................................... 200
9.4 MORFOPATOLOGIE .............................................................. 201
9.5 DIAGNOSTIC .......................................................................... 201
9.6 TRATAMENT .......................................................................... 204
9.7 ABCESELE AMOEBIENE ...................................................... 206

CAPITOLUL 10 ......................................................................................209

HIPERTENSIUNEA PORTAL ....................................................... 209

Eugen Trcoveanu, Cristian Lupacu
10.1 INTRODUCERE .................................................................... 209
10.2 ETIOPATOGENIE ................................................................. 210
10.3 FIZIOPATOLOGIE ................................................................ 211
10.4 TABLOU CLINIC .................................................................. 212
10.5 EXPLORRI PARACLINICE............................................... 212
10.6 TRATAMENT ........................................................................ 214
10.6.1 Tratamentul chirurgical .................................................... 216
10.6.1.1 Procedee chirurgicale pentru varicele esofagiene ...................... 218
10.6.1.2 Tratamentul chirurgical al ascitei ............................................... 224
10.6.1.3 Transplantul hepatic ................................................................... 227

CAPITOLUL 11 ....................................................................................... 229

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR VARICEAL ......... 229

Gabriel Dimofte
11.1 INTRODUCERE .................................................................... 229
11.2 MECANISMUL SNGERRII VARICEALE .................... 229
11.3 MANIFESTARE CLINIC, DIAGNOSTIC......................... 230
11.4 TRATAMENTUL HDS VARICEALE .................................. 232
11.4.1 Tratamentul episodului hemoragic acut ........................... 233
11.4.2 Resuscitarea, tratamentul empiric preetiologic, diagnostic
..................................................................................................... 233
11.4.3 Tamponamentul varicelor cu sonda Blackmore ............... 234
11.4.4 Farmacoterapia ................................................................. 234
11.4.5 Tratamentul endoscopic ................................................... 235
11.4.6 untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) ... 236
11.4.7 Tratamentul chirurgical de urgen .................................. 237
11.5 PROFILAXIA RESNGERRII .......................................... 238
11.5.1 Farmacoterapia ................................................................. 239
11.5.2 Tratamentul endoscopic ................................................... 239
11.5.3 untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) ... 240

9
 11.5.4 unturile chirurgicale porto-sistemice ............................. 240
11.5.5 Operaiile non-unt ........................................................... 240
11.5.6 Transplantul hepatic ......................................................... 241

CAPITOLUL 12....................................................................................... 243

TRANSPLANTUL HEPATIC ............................................................ 243

Cristian Lupacu
12.1 INTRODUCERE .................................................................... 243
12.2 SELECIA DONATORILOR I LEGISLAIA................... 244
12.3 INDICAII ............................................................................. 246
12.4 CONTRAINDICAII ............................................................. 249
12.5 EVALUAREA PREOPERATORIE LA RECEPTOR ........... 250
12.6 DATE IMUNOLOGICE......................................................... 251
12.7 RECOLTAREA I PREZERVAREA GREFONULUI ......... 251
12.8 PROCEDEUL OPERATOR LA RECEPTOR ....................... 252
12.9 NGRIJIRI POSTOPERATORII ............................................ 254
12.10 COMPLICAII ..................................................................... 254
12.11 REZULTATE ....................................................................... 256
12.12 CONCLUZII ......................................................................... 257

CAPITOLUL 13....................................................................................... 258

NTREBRI RECAPITULATIVE .................................................... 258

Eugen Trcoveanu, Oana Epure
RSPUNSURI NTREBRI .............................................................. 279

10
 CUVNT NAINTE

Patologia chirurgical hepatic, domeniu n care i ntlnesc

preocuprile multe specialiti medicale, prezint un interes major n zilele
noastre i constituie subiectul lucrrii de fa.
Eveniment cu siguran benefic pentru instrucia medical, cartea
concentreaz un volum informaional deosebit, expus ntr-o manier
concis i coerent. Este meritul coordonatorului, care i-a propus i a
realizat redactarea crii n condiii grafice excelente, unitar din punct de
vedere conceptual i ilustrat cu o iconografie clar i explicit.
Reamintirea elementelor de anatomie i histofiziologie constituie o
punte de legtur cu medicina practic. Capitolul final de autoevaluare
demonstreaz preocuparea pentru aprecierea obiectiv a rezultatelor
instruciei medicale.
Volumul de fa pune la dispoziia studenilor, rezidenilor, medicilor
de familie, specialitilor noiuni aduse la zi, teoretice i practice, de
hepatologie chirurgical i va fi util unei categorii largi de medici care se
confrunt cu aceast patologie.

Acad. Gioconda Dobrescu

11
12
 PREFA
Progresele impresionante n chirurgia hepatic, nregistrate n lume i
n ara noastr n ultimele decenii (rezecii hepatice majore, transplant
hepatic, chirurgie laparoscopic i robotic hepatic) au dus la apariia
supraspecialitii de chirurgie hepatic i transplant i au impus
diseminarea cunotinelor actuale n rndul medicilor practicieni. Literatura
romneasc se mndete n acest domeniu cu o monografie de excepie,
aprut n dou volume, n 2004, sub redacia Prof. Dr. Irinel Popescu.
La Iai, chirurgia hepatic a nceput timid, dar are perspective largi
de dezvoltare i prin existena unor colaborri interdisciplinare. coala de
la Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie de la Iai (acad. C.
Stanciu), cu tradiie i dotare de excepie, a susinut formularea
diagnosticului pentru cazurile care au beneficiat de intervenii chirurgicale.
Trebuie subliniat contribuia Clinicii de Radiologie i Imagistic
Medical, de la Spitalul Universitar Sf. Spiridon, clinic n care s-a
nscut radiologia intervenional (Prof. Dr. C. Daniil) care a contribuit, prin
tehnici performante, la investigarea preoperatorie a bolnavilor, precum i la
monitorizarea postoperatorie (Prof. Dr. C. Negru, ef de lucrri Dr. Corina
Ursulescu). O meniune special trebuie fcut pentru eforturile
radiologului Clinicii Chirurgie I, Dr. Felicia Crumpei, care a urmrit toi
bolnavii ecografic, pre-, intra- i postoperator. De asemenea, am beneficiat
de profesionalismul specialitilor n medicin nuclear (Prof. Dr. V. Rusu),
biologie molecular (Prof. Dr. E. Carasievici, ef de lucrri Dr. F. Zugun),
histopatologie (Dr. Niculina Florea, Dr. D. Ferariu, Prof. Dr. Irina-Draga
Cruntu) i, nu n ultimul rnd, al specialitilor n oncologie, care au
condus strategia terapeutic n cazul tumorilor maligne. Chirurgia hepatic,
att de dificil i complex, nu este posibil fr ajutorul specialitilor n
anestezie-terapie intensiv (Prof. Dr. I. Stratan, Conf. Dr. Ioana Grigora,
ef de lucrri Dr. B. uuianu), care au ntregit echipa multidisciplinar.
n cuprinsul crii am cutat s prezentm o viziune integrat a
patologiei, care s permit tnrului medic nelegerea chirurgiei hepatice
prin prisma complexitii anatomo-funcionale a acestui organ. Dup
reamintirea noiunilor de anatomie chirurgical i morfologie microscopic,
tnrul medic trebuie s se familiarizeze cu rezeciile hepatice, care au
intrat n practica obinuit a serviciilor chirurgicale.
n privina traumatismelor hepatice, a cror frecven este n cretere,
se constat o mbuntire a diagnosticului prin metode de explorare

13
performante efectuate n urgen i o tendin spre tratamentul conservator
n condiii bine precizate.
Chistul hidatic hepatic, capitol bine ilustrat, este redactat pe baza
bogatei experiene a clinicii n tratamentul acestei boli. Un capitol separat
se refer la tratamentul minin invaziv sau non-invaziv al acestei parazitoze.
Actualitile n materie de diagnostic i tratament ale abceselor
hepatice constituie subiectul unui alt capitol.
Noiunile referitoare la hipertensiunea portal i transplantul hepatic
ntregesc sfera afeciunilor hepatice cu indicaie chirurgical.
Patologia tumoral a ficatului este abordat din perspectiva
tratamentului multidisciplinar, incluznd o serie de metode terapeutice
introduse recent n tratamentul acestor boli i care fac obiectul grantului de
cercetare CEEX 122 / 2006 (Criterii de selecie a metodelor terapeutice n
cancerul hepatic secundar: fundamentare clinico-biologic i molecular
TERMOMET). Acesta urmrete nu numai aprofundarea biologiei celulare
i a genomicii tumorilor maligne secundare hepatice, ci prevede i
diseminarea cunotinelor actuale privind tumorile maligne primare ctre
cei care sunt n prima linie n lupta cu aceast boal necrutoare: studeni
n medicin, medici de familie, epidemiologi, gastroenterologi, medici de
laborator, specialiti n imagistic medical, oncologi, chirurgi, chimio- i
radioterapeui, psihologi.
Abordul multidisciplinar al acestei patologii este cheia succesului pe
care l ateptm.
Acest volum, rodul activitii colectivului didactic i de cercetare al
Clinicii I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu, serviciu cu tradiie de
peste 100 de ani n nvmntul chirurgical universitar i postuniversitar,
este dedicat celor care iubesc chirurgia i o practic precum profesiune de
credin, maetrilor notri, colegilor din echipa multidisciplinar, tuturor
celor care mprtesc ideile de mai sus.
Redactarea acestui volum nu ar fi fost posibil fr finanarea din
grantul de cercetare i fr ajutorul colegilor, care au rspuns de
tehnoredactare (Dr. R. Moldovanu, Dr. A. Vasilescu), corectur (Dr. Oana
Epure) i grafic (Arh. D. Nistor), crora le mulumim n mod deosebit.
Mulumim Editurii Gr.T. Popa - U.M.F. Iai (Prof. Dr. Irina-Draga
Cruntu, Ing. S. Popescu) pentru tot sprijinul acordat n apariia acestei
lucrri.

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu

14
 CAPITOLUL 1

ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu

1.1 INTRODUCERE
1.2 MORFOLOGIE I RAPORTURI
1.3 MIJLOACE DE FIXARE I SUSINERE
1.4 SEGMENTAREA FICATULUI
1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR I INERVAIA FICATULUI

1.1 INTRODUCERE
Ficatul este cea mai mare gland a corpului uman i are cu structur
vasculo-parenchimatoas complex. Este aezat strategic, ntre circulaia
portal i circulaia general pentru a ndeplini funcii vitale.

1.2 MORFOLOGIE I RAPORTURI

Ficatul, cu poziie toraco-abdominal, ocup cea mai mare parte a
etajului supramezocolic al cavitii peritoneale, i anume loja hepatic. Are
forma unui ovoid secionat oblic, cu o extremitate dreapt voluminoas i
rotunjit i alta stng efilat. Are 28 cm lungime, 16 cm lime, 8 cm
nlime i o greutate de 1500 g. Culoarea ficatului normal este roie brun,
este puin elastic, dar friabil. Ficatul prezint dou fee (una superioar i
una inferioar), dou margini (una anterioar i una posterioar, considerat
i fa posterioar) i dou extremiti (dreapt i stng).
Faa superioar, diafragmatic, este convex i vine n contact cu
diafragmul, prin intermediul cruia stabilete raporturi cu plmnul i
pleura dreapt, cordul, peretele toracic la nivelul hipocondrului drept i
peretele abdominal la nivelul epigastrului (Fig. 1.1).
Faa superioar prezint trei pri, o parte anterioar, o parte
superioar i o parte posterioar. Partea anterioar i cea superioar sunt
acoperite de peritoneul visceral. Ligamentul falciform delimiteaz n zona
peritoneal a feei diafragmatice dou spaii, interhepatofrenic drept, mai
voluminos i interhepatofrenic stng, mai mic. Partea posterioar este
extraperitoneal, constituie aria nuda i este considerat, de unii autori,
margine posterioar. Este concav n sens transversal i corespunde

15
vertebrelor T10 i T11. Este cuprins ntre cele dou foie ale ligamentului
coronar i este fixat la diafragm prin tracturi fibroase puternice. Pe aceast
margine, vertical, la dreapta lobului caudat, se gsete fosa venei cave
inferioare.

Fig. 1.1 Faa diafragmatic i marginea inferioar a ficatului - aspect

intraoperator clasic (stnga) i laparoscopic (dreapta); se remarc incizura
ligamentului rotund i incizura cistic
1. ligament falciform (secionat); 2. ligament rotund; 3. colecist
M. metastaz de la un neoplasm colic.

Fig. 1.2 Faa visceral a ficatului aspect intraoperator, laparoscopic

1. calea biliar principal; 2. limfonodul Mascagni; 3. segment IV; 4. colecist;
5. segment V; 6. duoden; 7. stomac

Faa inferioar, visceral, prezint dou anuri sagitale i un an

transversal, care schieaz litera H i care delimiteaz patru lobi: lobul

16
drept, lobul ptrat, lobul caudat Spiegel i lobul stng. anul sagital drept
este mprit de procesul uncinat (o prelungire a lobului caudat spre lobul
drept) ntr-o poriune anterioar prehilar care ofer sediul veziculei biliare
(foseta vezicular) i o parte posterioar, retrohilar, cu anul venei cave,
care adpostete acest vas.
anul sagital stng are o parte anterioar, prehilar anul venei
ombilicale, n care se gsete ligamentul rotund, care se ndreapt spre
ombilic i o parte posterioar, numit fisura ligamentului venos, n care se
gsete ligamentul venos al lui Arantius rezultat din obliterarea canalului
care lega vena ombilical (ligament rotund) de vena cav inferioar. anul
transversal corespunde hilului ficatului, prin care ptrund formaiunile
anatomice care alctuiesc pediculul hepatic: vena port situat posterior,
cele dou canale hepatice situate anterior i la dreapta i ramurile terminale
ale arterei hepatice situate anterior i la stnga fa de port.
Faa visceral a ficatului (Fig. 1.2), la nivelul lobului drept vine n
raport cu viscerele vecine, care determin o serie de depresiuni: unghiul
drept al colonului (amprenta colic), genunchiul superior al duodenului
(amprenta duodenal), rinichiul i suprarenala dreapt (amprenta renal,
respectiv suprarenal).
La nivelul lobului ptrat ficatul vine n raport cu prima poriune a
duodenului i cu pilorul. La nivelul lobului stng, ficatul vine n raport cu
faa anterioar a stomacului i esofagul (amprenta gastric i esofagian).
La dreapta amprentei gastrice, lng anul transversal se gsete o
proeminen rotunjit numit tuber omentalis, pe care se inser micul
epiploon.
Marginea inferioar (Fig. 1.1) separ faa diafragmatic de cea
visceral, de la vrful coastei a IX-a drepte la cartilajul coastei a VII-a
stngi. Ea prezint dou incizuri: una la stnga, incizura ligamentului
rotund i alta la dreapta, incizura cistic, a veziculei biliare.
Ficatul este fixat n loja hepatic, delimitat n sus, posterior i lateral
de muchiul diafragm, inferior de colonul transvers i unghiul drept al
colonului, rinichiul drept i suprarenala dreapt situate retroperitoneal i
duodenul supramezocolic. Prin intermediul muchiului diafragm, ficatul
vine n raport cu peretele abdominal anterior i cu organele toracice. ntre
pereii lojei hepatice i ficat se delimiteaz funduri de sac subfrenice.
Inseria micului epiploon pe faa inferioar a ficatului delimiteaz spaiul
hepato-duodeno-parieto-colic Morrison, cu un etaj prehilar i altul
retrohilar. Etajul prehilar comunic cu loja gastric, iar cel retrohilar cu
bursa omental.

17
 1.3 MIJLOACE DE FIXARE I SUSINERE
Mijloacele de fixare i susinere ale ficatului sunt sistematizate n:
- mijloace de solidarizare a ficatului la peretele posterior al
abdomenului (vena cav inferioar, venele suprahepatice,
ligamentele coronare i triunghiulare);
- mijloace de suspensie (ligamentul falciform, ligamentul rotund);
- mijloace de susinere (rinichiul drept, unghiul drept al colonului i
complexul duodeno-pancreatic).

Fig. 1.3 Segmentaia ficatului dup Couinaud

1.4 SEGMENTAREA FICATULUI

Anatomia funcional a ficatului are la baz o circulaie cu totul
particular: ramificaii bogate ale celor doi pediculi, unul aferent, porto-
biliar i altul eferent, venos hepatic (suprahepatic). Ramurile sistemului
eferent al venelor suprahepatice nu urmeaz n sens retrograd acelai traiect
al sistemului aferent portal. Ramurile intrahepatice ale sistemului aferent
portal sunt dispuse radial i converg spre hilul hepatic, n timp ce venele

18
suprahepatice sunt dispuse n evantai, cu vrful spre vena cav inferioar.
Cele dou sisteme venoase se ntreptrund dnd aspectul unor degete
ncruciate de la dou mini (Fig. 1.3). Pediculul eferent, prin cele trei vene
suprahepatice, delimiteaz parenchimul hepatic n patru sectoare distincte.
Pediculii afereni portali, numii i pediculi glissonieni, au ramificaii
terminale i irig teritorii inegale de parenchim hepatic numite segmente.
Pediculul portal grupeaz vena port i artera hepatic (aferente),
cile biliare (eferente), vase limfatice i nervi. Artera hepatic asigur 20%
din circulaia hepatic, iar vena port 80% din circulaia hepatic.
Capsula lui Glisson prezint o serie de ngrori importante pentru
chirurgia hepatic: placa hilar, placa vezicular, placa arantian i placa
ombilical.

Seg. II

Seg. VIII
Seg. III
Seg. IV

Seg. V

Fig. 1.4 Segmentaia ficatului aspect intraoperator laparoscopic

linia punctat linia Cantlie

Cea mai complet segmentare a ficatului este cea a lui Couinaud

(1957) (Fig. 1.3, 1.4), care mparte ficatul n 8 segmente n funcie de
distribuia pediculilor portali intricai cu traiectul celor trei vene hepatice.
Couinaud descrie trei scizuri portale:
- scizura portal principal (linia Cantlie), care pleac de la fundul
fosetei veziculare, intersecteaz hilul la nivelul bifurcaiei portale i
ajunge pe marginea stng a cavei inferioare i conine vena hepatic
mijlocie; ea mparte ficatul n ficatul drept i ficatul stng,
care se subdivid n cte dou sectoare prin alte dou scizuri portale
(Fig. 1.4);
- scizura portal dreapt, care pornete de la mijlocul distanei dintre
unghiul hepatic drept i marginea dreapt a fosetei veziculare i
ajunge la marginea dreapt a cavei inferioare, la locul de vrsare a
venei suprahepatice drepte pe care o conine; acest plan mparte
ficatul n dou sectoare sectorul paramedian (anterior drept) i
sectorul lateral (posterior drept);

19
 - scizura portal stng pornete de la inseria ligamentului falciform
i ajunge la flancul stng al venei cave inferioare; conine vena
suprahepatic stng; mparte ficatul stng n dou sectoare inegale,
sectorul paramedian (medial, anterior) stng i sectorul lateral
(posterior) stng.
Un plan frontal ce trece prin hil mparte cele 4 sectoare n 8
segmente.

Fig. 1.5 Lob hepatic supranumerar,

ataat de segmentul III
aspect intraoperator, laparoscopic
colecia autorului

Dispoziia pediculilor portali la nivelul sectoarelor descrise

determin mprirea acestora n uniti funcionale independente
segmente, dup cum urmeaz (Fig. 1.4):
1. Hemificatul stng
1.1 sectorul paramedian stng segmentul IV (lobul ptrat medial)
i segmentul III lateral;
1.2 sectorul lateral stng segmentul II (partea posterioar a
lobului stng) i segmentul I (lobul caudat sau Spiegel care, de
fapt, este un segment autonom deoarece primete ramuri
primare din vena port i artera hepatic i are vene hepatice
proprii care se deschid n cava inferioar);

20
 2. Hemificatul drept
2.1 sectorul paramedian drept segmentul V anterior i segmentul
VIII posterior;
2.2 sectorul lateral drept segmentul VI anterior i segmentul VII
posterior.
Cu toate acestea, uneori pot exista lobi hepatici supranumerari, care
pot duce la confuzii de diagnostic i care au o dispoziie vascular
particular (Fig. 1.5).

1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR I INERVAIA

FICATULUI
Sistemul bilio-vascular este format din elementele pediculului portal
i sistemul venelor hepatice. Pediculul portal este alctuit din artera
hepatic, vena port, cile biliare extrahepatice, limfatice i nervi.
Artera hepatic este elementul pedicular cu cele mai multe variante
anatomice. Artera hepatic comun, ram al trunchiului celiac, are un
segment orizontal de-a lungul marginii superioare a pancreasului i un
segment vertical, artera hepatic proprie, situat mpreun cu celelalte
elemente ale pediculului ntre foiele epiploonului hepato-duodenal (micul
epiploon). Ramurile cele mai importante sunt artera gastro-duodenal, care
se formeaz la limita dintre artera hepatic comun i cea proprie, artera
gastric dreapt (artera piloric). Ramificarea arterei hepatice proprii se
face la distan de hil, n dou ramuri, care la nivelul hilului sunt situate
napoia elementelor biliare, pe faa anterioar a ramurilor terminale ale
venei porte i sunt nconjurate de un manon conjunctiv derivat din capsula
lui Glisson. Artera hepatic proprie se gsete n marginea liber a micului
epiploon, la stnga hepato-coledocului, pe faa anterioar a venei porte.
Cele trei elemente vasculare formeaz peretele anterior al orificiului
Winslow. Ramul drept hepatic are un traiect posterior fa de canalul
hepatic comun i se divide ntr-un ram posterior pentru sectorul lateral i un
ram anterior pentru sectorul paramedian, din care se desprind ramuri
segmentare pentru segmentele VI, VII, V i VIII. Ramul hepatic stng se
divide n ramuri pentru sectoarele paramedian i lateral stng, care
vascularizeaz segmentele II, III i IV. Aceast distribuie este prezent
doar n 50% din cazuri. Se descriu mai multe variante de origine, traiect i
distribuie. Astfel, artera hepatic stng poate proveni din artera coronar,
iar artera hepatic dreapt se poate forma din mezenterica superioar sau
ramurile ei.

21
 Vena port colecteaz sngele venos al poriunii subdiafragmatice a
tubului digestiv, pancreasului, splinei i cilor biliare extrahepatice. Fiind
un sistem port, are la extremiti dou reele capilare, una periferic, la
nivelul tubului digestiv i una central, la nivelul ficatului, n spaiile
interlobulare. Vena port se formeaz la nivelul celei de a doua vertebre
lombare, retropancreatic, prin unirea trunchiului mezenterico-splenic cu
vena mezenteric superioar, intr apoi n componena pediculului hepatic,
unde este situat posterior fa de hepato-coledoc i artera hepatic i se
bifurc la nivelul hilului hepatic n dou ramuri terminale, care au traiect
comun cu cele ale arterei hepatice i cilor biliare, n prelungiri ale capsulei
lui Glisson. Vena port continu traiectul venei mezenterice superioare
ncrucind n X vena cav inferioar situat posterior, element important
pentru anastomozele porto-cave din hipertensiunea portal. Vena port este
avalvular, are 5-8 cm lungime, un calibru de 1-3 cm, are o presiune de 9
mm Hg i aduce sngele funcional digestiv, la nivelul ficatului. n perioada
digestiv, n capilarele sinusoide se gsete preponderent snge portal, n
timp ce n perioada interdigestiv sinusoidul hepatic are preponderent
snge arterial. Deci, la nivelul sinusoidelor sngele portal se amestec cu
sngele arterial hepatic.
n scurtul ei traiect, vena port are trei poriuni, una retropancreatic,
una retroduodenal i una intraepiplooic. n poriunea retropancreatic are
raporturi cu istmul pancreasului anterior, la dreapta cu ductul coledoc i
posterior, prin fascia Treitz, cu vena cav inferioar. n poriunea
retroduodenal are raporturi anterior cu prima poriune a duodenului, la
dreapta cu artera retroduodenal i coledocul, la stnga cu artera gastro-
duodenal. n poriunea intraepiplooic formeaz mpreun cu artera
hepatic proprie i calea biliar principal peretele anterior al hiatusului
Winslow.
n extremitatea dreapt a hilului hepatic vena port se termin prin
dou ramuri:
- ramura dreapt, care primete vena cistic i trimite cteva ramuri
pentru lobul caudat, distribuindu-se, ca i artera hepatic, n dou
ramuri sectoriale i patru segmentare (pentru segmentele VI, VII, V
i VIII);
- ramura stng este mai subire i mai lung; se continu cu o parte
ombilical la nivelul recesusului Rex, din care pleac un ram
paramedial pentru sectorul medial i unul lateral stng, care dau
ramuri segmentare pentru segmentele II, III, IV.
Cile biliare intrahepatice respect traiectul ramurilor arteriale i
portale realiznd pediculii glissonieni. n hemificatul drept se formeaz
canalul paramedian (anterior, de la segmentele V, VIII) i cel lateral

22
(posterior, de la segmentele VII, VI) care se unesc n grosimea plcii hilare
pentru a forma canalul hepatic drept. n 25% din cazuri aceste canale nu se
unesc i se vars separat n canalul hepatic comun. n hemificatul stng se
formeaz canalul sectorial lateral (posterior, de la segmentele II, III) i
canalul medial (de la segmentul IV) care se unesc i formeaz canalul
hepatic stng. Canalele hepatice drept i stng se unesc pentru a forma
canalul hepatic comun, situat n ligamentul hepatico-duodenal, care, dup
aproximativ 4-5 cm, se unete n eav de puc cu canalul cistic formnd
canalul coledoc. Exist numeroase variante de formare a canalului hepatic
comun (convergen modal n 56% din cazuri, medie sau joas).
Amestecul de snge portal i arterial din sinusoidele hepatice este
drenat de venele centrolobulare, apoi de vene de calibru progresiv care dau
natere la trei vene suprahepatice, dreapt, mijlocie i stng, la care se
adaug vene hepatice accesorii i ale lobului caudat.
Vena suprahepatic dreapt, cea mai voluminoas, se formeaz n
apropierea unghiului anteroinferior al ficatului, are o direcie sagital i se
vars pe peretele anterolateral drept al venei cave inferioare sub un unghi
de 60. Dreneaz sectorul posterior (lateral drept) i, parial, sectorul
paramedian anterior drept.
Vena suprahepatic mijlocie ocup planul scizurii portale principale,
are originea deasupra i anterior de diviziunea anterioar hilar din dou
ramuri venoase anterioare ale segmentelor IV i V, primete colaterale prin
venele sectoarelor VIII, respectiv IV i se vars pe latura stng a venei
cave inferioare. La vrsare se poate uni cu vena suprahepatic stng.
Vena suprahepatic stng se gsete la nivelul scizurii portale
stngi i dreneaz sngele venos al lobului stng clasic. Se formeaz prin
unirea a dou trunchiuri venoase, vena sagital i transversal stng.
Lobul caudat este singurul care prezint un sistem venos eferent
format din una sau mai multe vene care se vars direct n vena cav
inferioar.
Aproximativ jumtate din limfa organismului se formeaz n ficat.
Vasele limfatice se gsesc n jurul vaselor limfatice i n jurul canalelor
biliare, alctuind dou sisteme, superficial i profund. Sistemul superficial
dreneaz limfa spre limfonodulii juxtacavi, limfonodulii hepatici,
paracardiali i celiaci. Limfaticele profunde dreneaz limfa ascendent spre
limfonodulii paracavi i descendent de-a lungul venei porte spre
limfonodulii limfatici.
Inervaia ficatului este realizat de plexul hepatic, care primete
ramuri de la vagul anterior, nervul frenic drept. Plexul hepatic are o
component parasimpatic, una simpatic i una senzitiv.

23
 BIBLIOGRAFIE
1. Voiculescu B, Iliescu CA. Anatomia ficatului In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. I. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 9-40.
2. Vereanu I. Ficat In: Vereanu I, editor. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura
Tehnoplast; 2000. p. 225-231.
3. Couinaud C, Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile
ducts. Anatomical and technical study. Paris: 1981.
4. Trcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R, Dimofte G, Epure Oana. Anatomia
laparoscopic a ficatului i cilor biliare extrahepatice. Jurnalul de chirurgie.
2005; (1)1: 92-102.

24
 CAPITOLUL 2

HISTOARHITECTONIC I HISTOFIZIOLOGIE
HEPATIC
Prof. Dr. Irina Draga Cruntu, Dr. Simona Eliza Giuc

2.1 CARACTERISTICI GENERALE

2.2 ELEMENTE DE VASCULARIZAIE
2.3 HISTOARHITECTONICA HEPATIC
2.4 CORELAII NTRE HISTOARHITECTONICA HEPATIC
I PROFILUL MORFO-FUNCIONAL HEPATOCITAR
2.5 HEPATOCITUL
2.6 SINUSOIDUL HEPATIC
2.7 CILE BILIARE INTRAHEPATICE
2.8 PRODUCEREA I CIRCULAIA LIMFEI
2.9 REGENERAREA HEPATIC
2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC

Cea mai mare gland anex a tubului digestiv, ficatul prezint o

histoarhitectonic construit prin interrelaia strns dintre celule,
vascularizaie i sistemul de drenaj biliar. Histofiziologia ficatului, extrem
de complex, este fundamentat prin implicarea n secvenele biochimice
care stau la baza a multiple procese cu rol vital n organism.

2.1 CARACTERISTICI GENERALE

Sub raport histologic, elementele componente ale ficatului sunt
capsula, stroma i parenchimul hepatic.
Capsula periferic, denumit i capsula Glisson, este constituit din
esut conjunctiv de tip fibros (70-100 m grosime), cu fibre de colagen tip I
n fascicule dense i fibre elastice; de la acest nivel se detaeaz trabecule
ramificate extensiv care ptrund n parenchim, susinnd vasele, nervii i
structurile canaliculare biliare. Zonele terminale de ramificare a esutului
conjunctiv realizeaz spaiile porte.
Parenchimul hepatic este reprezentat de populaia de hepatocite,
celule epiteliale poligonale aranjate n plci i cordoane separate prin
intermediul unui sistem de capilare nalt specializate sinusoidele hepatice.
Asociat celulelor hepatice parenchimatoase, exist celulele specifice
sinusoidelor, celulele perisinusoidale i celule progenitor (stem).

25
 Stroma conjunctiv formeaz cadrul structural tridimensional n care
se organizeaz parenchimul hepatic. Exist diferene ntre moleculele
matricei extracelulare fibrilare (fibre de colagen, fibre elastice) i
nefibrilare din strom, n raport de localizare i, implicit, de imperativele
funcionale. Astfel, colagenul de tip I este prezent n spaiile porte i n
peretele venelor hepatice, colagenul de tip III i tip IV de-a lungul
sinusoidelor hepatice, colagenul de tip IV i tip V, alturi de laminin,
exist n membranele bazale vasculare i biliare, fibrele elastice urmeaz n
general fibrele de colagen I, dar sunt mult mai rare, fibronectina este
distribuit difuz pe suprafaa hepatocitelor dinspre sinusoide i n spaiile
porte.

Fig. 2.1 Lobulaia ficatului:

lobulul clasic, lobulul portal, acinul hepatic schem
(adaptat dup Gartner, Hiatt, 1997)

n concordan cu structura lobular a glandelor exocrine,

histoarhitectonica ficatului implic introducerea conceptului de lobulaie i
a noiunii de lobul hepatic, ca unitate morfo-funcional. Spre deosebire de
anumite specii animale, la care ficatul prezint lobuli demarcai de septuri
conjunctive proeminente, la om aspectul uniform al hepatocitelor i lipsa
unei compartimentri prin delimitare conjunctiv net a impus stabilirea
unor limite imaginare pentru a defini unitile morfofuncionale.
nelegerea histoarhitectonicii hepatice impune prezentarea particularitilor
de vascularizaie, aportul sanguin avnd dubl origine, arterial prin artera
hepatic i venoas prin vena port. Cele dou tipuri de vascularizarizaie
conduc sngele ntr-o reea comun de capilare specializate, care formeaz
o reea anastomozat sinusoidele hepatice.

26
 2.2 ELEMENTE DE VASCULARIZAIE
Vena port acoper 75%-80% din vascularizaia hepatic, aducnd
snge nutritiv, bogat n n animoacizi, lipide i carbohidrai de la nivelul
tractului digestiv i snge bogat n produi de clivaj ai hemoglobinei de la
nivelul splinei. Vascularizaia venoas este controlat prin fluxul sanguin
venos mezenteric. Dup ptrunderea n ficat la nivelul hilului, vena port se
divide n vene interlobare i segmentare, din care rezult venele
interlobulare care, prin ramificare, formeaz o reea anastomozant
extensiv de venule portale. Sistemul venos intrahepatic este lipsit de
valve, iar n jurul venelor i venulelor exist o cantitate relativ important
de esut conjunctiv, organizat sub forma unor teci fine formate din fibre de
colagen tip I. Venulele portale reprezint ramuri terminale ale sistemului
port hepatic i, alturi de ramurile terminale ale sistemului arterial, sunt
prezente n spaiile porte. Ramuri secundare laterale ale venulelor portale
(venule de inserie) se continu cu sinusoidele hepatice, unde sngele venos
se amestec cu cel provenit din ramurile terminale ale arterei hepatice.
Sinusoidele hepatice conflueaz n venele terminale centrale, caracterizate
printr-un perete foarte subire, fr adventice. Consecutiv modalitii de
ramificare, venele cele mai mici, de tip terminal, sunt n contact direct cu
parenchimul hepatic. Intrahepatic, mai multe vene terminale centrale
formeaz o ven sublobular, traiectul venelor sublobulare fiind convergent
spre ramurile mari ale venei hepatice care, pe msur ce traverseaz ficatul,
se deschid separat n vena cav inferioar.
Artera hepatic, ram din trunchiul celiac cu origine n aort, asigur
20%-25% din vascularizaia hepatic, furniznd snge nalt oxigenat.
Artera hepatic se ramific ntre lobuli, paralel cu ramificaiile venei porte,
i ramurile terminale ale sistemului arterial numite arteriole portale
sunt prezente n spaiile porte, alturi de ramurile terminale ale sistemului
venos port, ntr-o atmosfer de esut conjunctiv. Arteriolele portale sunt
prevzute cu sfinctere musculare, reglnd astfel aportul sanguin. Aceste
arteriole fie se vars direct n sinusoidele hepatice prin ramuri secundare
scurte, denumite ramuri arterio-sinusoidale, fie formeaz un plex peribiliar
(n jurul ductelor biliare intrahepatice mari, din spaiile porte, crora le
furnizeaz snge oxigenat) care apoi dreneaz n sinusoide (unde se
amestec cu snge din sistemul venos portal). Relativ rar comparativ cu
alte organe, odat cu naintarea n vrst peretele arteriolelor portale se
poate ngroa sau poate prezenta transformare hialin.

27
 2.3 HISTOARHITECTONICA HEPATIC
Conceptul de lobulaie hepatic a fost definit, n timp, prin trei teorii
toate trei acceptate deoarece ele nu presupun excludere, ci completare
reciproc, n scopul explicitrii funcionalitii ficatului n status normal i
patologic. Cele trei teorii sunt bazate pe urmtoarele trei entiti morfo-
funcionale: lobulul clasic (Malpighi, 1866), lobulul portal i acinul hepatic
(Rappaport, 1962) (Fig. 2.1).
Lobulul clasic, susinut prin funcia metabolic a ficatului n corelaie
cu modalitatea de ramificare a venei porte i a arterei hepatice, cu rezultat
final n formarea sinusoidelor hepatice, are forma unui hexagon. Lobulul
este centrat de vena terminal central (vena centrolobular, vena terminal
hepatic), spre care converg radiar plcile sau cordoanele anastomozate de
hepatocite separate de sistemul de sinusoide (Fig. 2, 3); comparaia cu
spiele unui roi este extrem de sugestiv pentru acest aranjament
convergent radiar. Tridimensional, aceast organizare asigur o perfuzie
masiv, sngele arterio-venos (65% cu origine venoas, 35% cu origine
arterial) venind n contact cu o arie de suprafa hepatocitar extins.
Circulaia sanguin se realizeaz n sens centripet, iar excreia bilei n
sens centrifug. n zona periferic a lobulului, hepatocitele sunt unite ntre
ele i formeaz un ir distinct, compact, cu grosime de una-dou celule,
denumit plac limitant sau plac circular limitant. Integritatea acestei
plci constituie o marc a statusului de normalitate, distrugerea ei fiind
corelat cu dezvoltarea unor procese patologice (de exemplu prezena
piecemeal necrosis n hepatita cronic). Vrfurile sau unghiurile lobulului
clasic hexagonal sunt marcate prin existena spaiilor porte, definite
anterior drept zone terminale de ramificare a esutului conjunctiv detaat de
la nivelul capsulei hepatice; trebuie menionat faptul c spaiile porte pot fi
identificate, pe seciunile histologice, n toate cele ase unghiuri, sau n
minim trei dintre ele. Din punctul de vedere al terminologiei, pentru spaiile
porte exist n literatur multiple denumiri: spaii porto-biliare, spaii
Kiernan, arii portale, tracturi portale, canale portale.
Fiecare spaiu port (piramidal tridimensional, respectiv triunghiular
sau ovalar n seciuni plane, bidimensionale) conine esut conjunctiv care
include o triad portal criteriu esenial n stabilirea diagnosticului de
organ, alturi de componente limfatice i nervoase (Fig. 4, 5). Cantitatea i
structura esutului conjunctiv depind de dimensiunile spaiului port. Astfel,
n regiunea subcapsular a ficatului, esutul conjunctiv portal este bine
reprezentat, predominnd colagenul de tip I organizat n fascicule groase,
ceea ce confer un aspect dens, fibros; exist i colagen tip III (reticulin),

28
sub form de fibre fine. Cteva celule (limfocite, macrofage i mastocite)
sunt prezente n mod normal, numrul lor crescnd odat cu naintarea n
vrst.

Fig. 2.2 Ven terminal central Fig. 2.3 Hepatocite n cordoane,

spre care converg hepatocite separate de sinusoide hepatice
dispuse radiar (HE, ob x10)
(HE, ob x4)

Fig. 2.4 Spaiu port cu triada Fig. 2.5 Detaliu pentru elementele
format din arteriol, venul i spaiului port
canalicul biliar (HE, ob x10) (HE, ob x20)

Fig. 2.6 Hepatocite cu citoplasm Fig. 2.7 Sinuoside hepatice,

acidofil i nalt coninut tapetate de celule endoteliale i
glicogenic macrofage ncrcate cu pigment
(HE, ob x20) (HE, ob x20)

29
 Triada portal (parial prezentat anterior, prin prisma vascularizaiei
hepatice) este alctuit dintr-o venul, ram al venei porte (venul portal),
o arteriol, ram al arterei hepatice (arteriol portal) i un canalicul biliar
interlobular. Numrul elementelor prezente poate fi mai mare de trei,
datorit incidenelor multiple de seciune respectiv una-dou arteriole,
unul-doi canaliculi biliari, iar dimensiunile variaz n raport de localizarea
i, implicit, dimensiunile spaiului port (n paralel cu esutul conjunctiv
adiacent, discutat anterior). Venula portal este cel mai mare element din
spaiul port, dimensiunile citate pentru diametru fiind 280 m. Canaliculii
biliari interlobulari sunt tapetai de epiteliu simplu cubic, cubico-prismatic
sau prismatic, n raport de dimensiunile lor diametrul variind ntre 30-200
m. Referitor la arteriola portal, diametrul este aproximativ egal cu cel al
canaliculului biliar interlobular asociat (raport calibru extern canalicul
arter de 0,7:0,8), dimensiunea spaiului port fiind de aproximativ trei-patru
ori mai mare dect diametrul acesteia. Prezena vaselor de tip limfatic se
coreleaz cu existena, ntre esutul conjunctiv lax al spaiului port i placa
limitant de hepatocite a lobulului, a spaiului Mall, de dimensiuni foarte
reduse, considerat zon de acumulare a limfei hepatice. Componenta
nervoas este reprezentat de terminaii nervoase motorii i senzoriale de
tip vegetativ, simpatic i parasimpatic, cu rol rapid n reglarea
metabolismului i rol lent n inducia enzimatic. n spaiile porte mari
exist un sistem de capilare arteriale care, nainte de a conflua n
sinusoidele hepatice, formeaz un plex peribiliar sau periductal, prin
intermediul cruia sngele oxigenat irig ductele biliare intrahepatice mari.
Lobulul portal, descris la nceputul secolului XX, este absent din
tratatele de histologie editate foarte recent, structura sa morfologic
bazat exclusiv pe rolul exocrin al hepatocitelor neacoperind
complexitatea funcional a ficatului. Forma triunghiular a rezultat
pornind de la similitudinile cu histoarhitectonica glandelor de tip exocrin i
considernd hepatocitele echivalente ale componentelor secretorii acinare,
organizate n jurul componentei excretorii ductale i a vascularizaiei.
Consecutiv, lobulul portal include hepatocite localizate n trei lobuli clasici
adiaceni care dreneaz bila ntr-un singur canaliculul biliar interlobular din
triada portal a unui spaiu port ca punct de centru; vrfurile sau
unghiurile triunghiului sunt constituite de cele trei vene terminale centrale,
corespondente lobulilor clasici considerai.
Acinul hepatic are form romboidal sau elipsoidal, fiind centrat de
o latur a unui lobul clasic hepatic, pe care au traiect ramuri terminale
vasculare provenite din elementele vasculare localizate n spaiul porto-
bilar, din care vor rezulta sinusoidele hepatice i avnd vrfurile n dou
vene terminale centrale din doi lobuli clasici vecini. Ca dimensiuni, un acin

30
are ntre 560-1050 m n lungime (echivalentul axei lungi roboidale, ntre
dou vene terminale centrale) i 300-600 m n lime (echivalentul axei
scurte roboidale, ntre dou spaii porte). Aceast structur este actualmente
acceptat ca element fundamental n histoarhitectonica i histofiziologia
hepatic, deoarece reuete s explice cel mai bine funcionalitatea hepatic
inclusiv procesele de degenerare i regenerare prin prisma gradelor
diferitele de activitate metabolic, dependent de oxigenare, a
hepatocitelor.

2.4 CORELAII NTRE HISTOARHITECTONICA

HEPATIC I PROFILUL MORFO-FUNCIONAL
HEPATOCITAR
Patologia hepatic clasic, considernd lobulul clasic ca entitate
morfo-funcional hepatic, face referiri la trei tipuri de leziuni,
corespunztoare zonei cele mai interne leziuni centrolobulare, zonei
medii i zonei cele mai externe leziuni periportale. Utilizarea n patologia
modern a conceptului de acin hepatic a condus la o alt compartimentare a
parenchimului hepatic, hepatocitele fiind susceptibile la procese patologice
diferire n raport direct cu nivelul de oxigenare versus activitate metabolic.
Astfel, sunt marcate trei zone:
- Zona 1 este adiacent axei care centreaz acinul hepatic i, respectiv,
spaiilor porte; corespunde ariei periferice a lobulului clasic i este
denumit zona cu funcie permanent. Hepatocitele acestei zone sunt
primele n contact cu sngele care are cel mai nalt gradient de
oxigenare i cel mai bogat coninut n nutrimente sau, n condiii
patologice, cel mai mare nivel de substane toxice. Drept urmare,
hepatocitele au un coninut important n enzime cu rol n
metabolismul oxidativ, n metabolismul proteic (produc i secret
proteine) i glucidic / gluconeogenez (formeaz i stocheaz
glicogen), sunt cele mai rezistente n condiiile tulburrilor
circulatorii i au cea mai mare capacitate regenerativ. Din punctul
de vedere al patologiei hepatice, n aceast zon se instaleaz primele
leziuni aferente stazei i/sau ocluziei biliare.
- Zona 3 este adiacent vrfului /vrfurilor acinului hepatic,
corespunde ariei centrale a lobulului clasic, n jurul venelor terminale
centrale i este denumit zona de repaus permanent. Hepatocitele
acestei zone primesc sngele cu cel mai redus gradient de oxigenare
i cel mai srac coninut n nutrimente. Hepatocitele au potenial mic
pentru activitile oxidative, dar conin enzime implicate n
metabolismul glucidic (glicoliz), n metabolismul lipidic i n

31
 reaciile de conjugare i detoxifiere (esteraze pentru alcool, toxice,
medicamente). Din punctul de vedere al patologiei hepatice, n
aceast zon se dezvolt primele leziuni n condiii de hipoxie
(necroza centrolobular), congestie, consum de substane toxice
alcool (leziuni degenerative tip steatoz micro/macrovezicular),
deficiene n nutriie.
- Zona 2 are o poziie intermediar ntre centrul i vrfurile acinului
hepatic, corespunde ariei mijlocii a lobulului clasic, ntre spaiile
porte i venele centrale terminale i este denumit zona cu funcie
variabil. Hepatocitele de la acest nivel au un profil enzimatic mixt
i, consecutiv, proprieti metabolice intermediare.

2.5 HEPATOCITUL
Histoarhitectonica ficatului este caracterizat prin organizarea
hepatocitelor (care reprezint 80% din ansamblul populaiei celulare
hepatice) n plci, trabecule sau cordoane Remack anastomozate ntre ele i
separate prin capilarele sinusoide (fig. 6). Dac pn la vrsta de 5-6 ani
grosimea plcilor corespunde la dou celule, ulterior plcile rmn formate
dintr-o singur celul. Celula are o form poliedric / poligonal, cu un
diametru de 20-30 m.
n microscopia optic citoplasma este acidofil, coninnd, n raport
cu stadiul de activitate, granule bazofile fine denumite corpi Berg
(corespondentul RER abundent). Citoplasma poate avea un aspect fin
reticulat, spumos, datorit coninutului n glicogen (evideniabil net n
coloraia PAS) sau poate include spaii optic goale, neregulate sau rotunde,
datorit prezenei de incluzii lipidice (evideniabile prin fixare la ghea i
coloraii speciale). Nucleul este central, rotund, cu heterocromatin
dispersat periferic i 1-2 nucleoli voluminoi. Dimeniunile nucleilor sunt
variate, cei mai mici fiind diplozi iar cei mai mari poliploizi (40-60%, muli
nuclei tetraploizi la persoanele peste 60 de ani). Dei frecvent apar celule
binucleate (aproximativ 25% din totalul hepatocitelor), acest aspect nu
reflect o activitate mitotic corespondent ca intensitate; indicele mitotic
mediu este 0.4%, mai mare nocturn dect diurn fapt explicabil prin
scderea activitii metabolice hepatocitare n timpul nopii i
redirecionarea suportului energetic spre diviziune.
Forma poliedric / poligonal confer hepatocitului o polarizare
tradus printr-o organizare spaial particular): la nivelul celor 6-8
suprafee se difereniaz, prin ultrastructur, organizare molecular i
funcie, trei tipuri de domenii: bazale sau sinusoidale, apicale sau biliare i
laterale.

32
 Domeniul bazal / sinusoidal (polul vascular), n contact cu
sinusoidul hepatic prin spaiul perisinusoidal Disse, reprezint 70% din
suprafaa hepatocitar total. Membrana celular prezint microviloziti de
talie diferit, n general scurte i neregulate, care ptrund n spaiul Disse,
rezultnd o cretere de ase ori a suprafeei de contact dintre hepatocit i
plasm. Aceast cretere faciliteaz, implicit, schimburile de substane,
produii de secreie endocrin hepatocitar fiind eliberai n sngele din
sinusoide iar substanele din snge fiind transportate n citoplasma
hepatocitelor. La baza microvilozitilor exist vezicule de endocitoz, iar
ntre ele vezicule de exocitoz. La acest nivel, pe membrana celular
exist receptori pentru sialoglicoproteine, manozo-6-fosfat i alte substane
preluate prin endocitoz mediat de receptori, iar sub raport enzimatic
adenilatciclaz i ATP-aze sodiu-potasiu dependente. Spaiul Disse este
foarte ngust i conine o fin reea din fibre de colagen tip III (reticulin),
cu dispoziie radiar i grilajat, cu rol de suport att pentru sinusoidele
hepatice, ct i pentru hepatocite.
Domeniul apical / biliar (polul biliar) reprezint aproximativ 15%
din suprafaa hepatocitar total i formeaz poriunea iniial a
canaliculului biliar intrahepatic, printr-o depresiune limitat, n form de
jgheab, n care proemin cteva microviloziti i care vine n raport cu
un domeniul apical/biliar al altui hepatocitc, rezultnd o imagine n
oglind. Cele dou jgheaburi sunt delimitate prin jonciuni de tip aderens,
ocludens, gap, realiznd o izolare complet, tip tunel, care face
imposibil ieirea bilei secretate din canalicul. Diametrul canaliculului
biliar intrahepatic astfel format variaz ntre 0,5-2,5 m, n raport de
distana fa de venula terminal central. Membrana celular din jurul
lumenului canalicular este bogat n fosfataz alcalin i ATP.
Domeniul lateral / hepatocitar reprezint aproximativ 15% din
suprafaa hepatocitar total i are un aspect uor ondulat. Hepatocitele sunt
conectate ntre ele prin jonciuni bine reprezentate, comunicarea
intercelular realizndu-se prin jonciuni de comunicare specializate.
Membrana celular conine aminopeptidaze, fosfataze i trei glicoproteine
identificabile exclusiv n aceast localizare, precum i adenilatciclaz i
ATP-aze sodiu-potasiu dependente (ca i n domeniul bazal/sinusoidal).
Ultrastructura hepatocitului este extrem de complex,
individualizndu-se organite celulare, incluzii citoplasmatice i elemente de
citoschelet, toate susinnd statusul de celul activ metabolic. Mai mult,
conform datelor prezentate anterior, exist diferene structurale
(morfologice i biochimice) n raport de localizarea hepatocitelor n acinul,
respectiv lobulul hepatic.

33
 Reticolul endoplasmatic rugos (RER) este extrem de bine
reprezentat, reflectnd rolul hepatocitelor n sinteza i eliberarea proteinelor
citoplasmatice structurale i, respectiv, serice (albumin, microglobulin,
protrombin, fibrinogen, transferin, ceruloplasmin, componente proteice
pentru lipoproteine). RER este format din agregate de cisterne paralele, cu
localizare n general adiacent nucleului. Exist, de asemenea, numeroi
ribozomi liberi. Statusul RER (reducere, absen, reapariie) reflect
modificrile metabolice hepatice.
Reticolul endoplasmatic neted (REN) susine, prin componenta
enzimatic membranar, rolul hepatocitelor n diferite procese metabolice
(enzime pentru metabolizarea carbohidrailor, deiodarea hormonilor
tiroidieni, metabolizarea steroizilor), de sintez (enzime pentru sinteza
prostaglandinelor citocromi P450, a colesterolului, a poriunii lipidice a
lipoproteinelor / n principal de tip lipoproteine cu densitate foarte sczut,
care pot fi identificate ca globule mici (30-40 nm) i dense n lumenul
cisternelor REN, pentru conjugarea bilirubinei i formarea srurilor biliare)
i de detoxifiere (enzime pentru degradarea i conjugarea toxinelor i
medicamentelor). Este format dintr-o reea de tubuli ramificai,
anastomozai, n continuitate cu RER. Ca diferene zonale, hepatocitele din
zona 3 a acinului hepatic conin mai mult REN, comparativ cu cele din
zona 1, explicaia derivnd din implicarea masiv a zonei 3 n funcia de
detoxifiere. n condiii de sintez membranar i enzimatic exacerbat
rezult hipertrofia REN, care devine organitul celular predominant
hepatocitar. Conform datelor din literatur, intervenia REN n procese de
detoxifiere (pentru medicamente, substane cu potenial cancerigen sau
pesticide) poate fi stimulat prin nsi administrarea unor medicamente.
Totui, activitatea REN nu este numai benefic, fiind posibil producerea,
prin metabolismul propriu, a unor componente cu toxicitate celular direct
(CCl4, 3,4-benzpiren).
Complexul Golgi, n continuitate cu tubulii i veziculele RER i
REN, este constituit din numeroase cisterne paralele, localizate n
apropierea nucleului, cu o extensie orientat spre domeniul apical/biliar.
Grupuri de 3-9 cisterne adiacente formeaz uniti Golgi individuale.
Cisternele sunt dilatate la capete i conin, ca ramificaii ale complexului
Golgi, vezicole mari i mici, cu diametru de 0,2-0,5 m lizozomi asociai,
sub form de corpi deni delimitai de membrane, mai mari i mai numeroi
n apropierea domeniului apical/biliar. Complexul Golgi are rol n
glicozilarea i mpachetarea proteinelor serice, veziculele sale transportnd
constitueni ai bilei. Intervine i n turn-over-ul celular, lizozomii asociai
coninnd hidrolazele acide, care realizeaz digestia parial a organitelor

34
celulare proprii n reciclare, i stocnd lipofuscin, feritin, lipoproteine
lamelare, figuri mielinice, pigmeni biliari, sruri de cupru.
Mitocondriile elongate, cu creste lamelare sau tubulare, sunt foarte
numeroase (800-2000/hepatocit). Exist diferene zonale, hepatocitele din
zona 3 a acinului hepatic avnd mitocondrii foarte numeroase, mai mici,
granulare, extrem de bogate n enzime din ciclul Krebs comparativ cu
zona 1, unde mitocondriile sunt mai puine, duble ca dimensiuni,,
filamentoase i mai srace n enzime respiratorii. Mitocondriile au rol n
procesele de fosforilare oxidativ, n metabolismul glucidic (sinteza
glicogenului) i n procesele de detoxifiere (conin substane implicate n
catabolismul amoniului i sinteza ureii).
Peroxizomii, n numr de 200-300/hepatocit, sunt corpi sferici cu
dimensiuni de 0,2-1 m, delimitai de membrane, cu distribuie
intracitoplasmatic dispersat. Structural, la rasa uman matricea fin
granular nu conine cristaloidul (uricaz) prezent la roztoare. Au un
echipament enzimatic foarte bogat, conin peroxidaz care are rolul de a
degrada apa oxigenat produs n metabolismul propriu celular, n
metabolismul purinelor, al glucidelor (glucogeonenez), al lipidelor, al
alcoolului, alturi de alte enzime: catalaze, aminoacidoxidaze, alcool-
dehidrogeneze (transform aproximativ jumtate din etanol n
acetaldehid).
Glicogenul reprezint forma de depozitare a carbohidrailor i este
prezent ca particule electron-dense cu diametru de 0,1 m (particule ),
constituite din agregate de subuniti mai mici cu diametru de 20-30 nm
(particule ), frecvent situate aproape de REN. Cantitatea variabil
intracitoplasmatic de glicogen este dependent de ritmul nictemeral, de
diet i de localizarea hepatocitelor. n raport cu acinul hepatic, glicogenul
se acumuleaz iniial n hepatocitele zonei 1 (depozite abundente, conferind
un aspect vacuolat, decelabil n microscopie optic), apoi n hepatocitele
zonei 2 (depozite mari de particule nconjurate de elemente ale REN) i,
respectiv, zonei 3 (depozite difuze de glicogen). Aspectul vacuolat,
caracteristic hepatocitelor din zona 1, este comun pentru adolesceni; la
adult, dei uneori poate semnala dezvoltarea unui diabet zaharat, a unui
carcinom pancreatic sau asocierea unei insuficiene cardiace cronice, nu are
semnificaie diagnostic. Aceast secven n distribuirea glicogenului,
reflectat n morfologia hepatocitelor, este fundamentat prin funcia n
metabolismul glucidic. Dup un prnz, hepatocitele zonei 1 sunt primele
care primesc glucoza, o transform i o depoziteaz sub form de oxigen;
ulterior glicogenul apare, n cantiti mai mici, n hepatocitele zonei 2 i 3.
Consecutiv unei perioade de post, cnd nivelul glicemiei poate ajunge sub
valoarea normal, glicogenul este depolimerizat, extras din hepatocite i

35
transportat n snge, celulele din zona 1 fiind primele care reacioneaz
(procesul este reglat de receptorii membranari pentru insulin i
somatomedine).
Incluziunile lipidice apar ca structuri electron-dense lipsite de
membran; n mod normal, sunt extrem de reduse numeric. Existena lor n
cantitate important semnaleaz instalarea unei patologii determinate de
consumul cronic de alcool sau ingestia de alte substane hepatotoxice. n
baza mecanismelor patogenice corelate cu structura acinului hepatic,
trebuie menionat faptul c acumularea lipidelor debuteaz n zona 3 a
acinului, iniial ca incluzii mici i multiple (steatoz microvezicular) care
apoi conflueaz, formnd o incluzie unic ce ocup citoplasma i mpinge
nucleul la periferie (steatoz macrovezicular); ulterior, leziunile se extind
n zona 2 i n zona 1. Intrahepatocitar pot fi prezeni pigmeni de
lipofuscin, pigmeni de hemosiderin, pigmeni biliari.
Lipofuscina, considerat pigment de uzur, este vizibil i n
microscopia optic, n coloraia de rutin sub forma unor granule fine, bine
delimitate, maron deschis, iar n coloraii histochimice PAS, acid fast
pozitive i diastazo-rezistente. Odat cu naintarea n vrst crete nu numai
numrul granulelor de lipofuscin la nivel intrahepatocitar, n apropierea
domeniului apical / biliar, ci i numrul total de hepatocite care conin acest
pigment localizarea fiind preferenial n zona 3 a acinului hepatic.
Pigmentul hemosiderinic, bine reprezentat n citoplasma
hepatocitelor n prima sptmn de via, dispare complet pn la 6-9 luni.
Pigmentul biliar, slab definit i mai puin granular dect ceilali
pigmeni, constituind corpi heterogeni electron-deni, este foarte rar
prezent n condiii de normalitate.
Citoscheletul este format din filamente intermediare de citokeratin
(cu greutatea molecular de 45, 52 i 54 kDa) i filamente de actin, cu
dispoziie evident n periferia celulei, de unde acestea se organizeaz n
fascicule i se orienteaz spre un centrozom i spre complexul de pori
nucleari, consolidnd reeaua de susinere intracelular. Filamentele
intermediare sunt n particular mai bine reprezentate n zona adiacent
domeniului apical/biliar, unde intervin n meninerea formei deosebite a
canaliculului biliar intralobular; este posibil influenarea diametrului
canalicular i, consecutiv, a ratei de curgere a bilei.

2.6 SINUSOIDUL HEPATIC

Sinusoidele hepatice au o dispoziie radiar, stabilind multiple
anastomoze i realiznd o reea vast, localizat ntre plcile/cordoanele de
hepatocite, cu rolul de a conduce sngele din spaiul port spre vena

36
terminal central. n condiii de normalitate, n microscopia optic
sinusoidele apar ca spaii foarte nguste (diametru 30-40 m), comparabile
cu crpturi sau falii fine, care conin cteva celule sanguine hematii sau,
ocazional, celule inflamatorii (limfocite, PMN). n prima sptmn post-
partum, n sinusoide se remarc focare de celule hematopoetice
extramedulare, fapt care certific funcia hematopoetic a ficatului.
Sinusoidele se formeaz la polul lor vascular al hepatocitelor, fiind
separate de acestea prin spaiul Disse neobservabil pe preparatele
histologice normale, conine plasm i o cantitate foarte redus de esut
conjunctiv, format predominant din colagen tip III (reticulin). Structura
histologic a sinusoidelor hepatice prezint un endoteliu discontinuu, nalt
fenestrat, cu o membran bazal subire, format din depozite liniare de
colagen IV, laminin i perlecan, fragmentat, absent pe zone largi, ceea
ce faciliteaz schimburile dintre snge i hepatocite. Spaiul Disse este
considerat o zon de schimb rapid intercelular (ntre celule endoteliale i
hepatocite), transferul avnd loc n ambele direcii hepatocitele preiau i,
totodat, secret materiale. Complementar, alte tipuri celulare constituente,
considerate celule perisinusoidale, sunt celulele Kupffer (macrofage),
celule Ito (depozitante de lipide/lipocite, celule hepatice stelate sau celule
interstiiale) i celulele pit.
Celulele endoteliale, de tip pavimentos, au o citoplasm fin, greu de
identificat n microscopia optic i nuclei mici, elongai, intens colorai,
fr nucleoli. Ultrastructural se observ c celulele sunt situate la distan
unele de altele, fiind separate de spaii libere cu dimensiuni de 0,5-1,5 m,
i c ele prezint fenestraii largi, cu diametru de aproximativ 100 nm, fr
diafragm, grupate sau aglomerate astfel nct confer suprafeei celulare un
aspect de plci citoplasmatice ciuruite sau de sit. Structura de capilare
nalt specializate permite, prin fenestraiile endoteliului, accesul plasmei n
spaiul Disse i, consecutiv, contactul cu domeniul sinusoidal / bazal al
hepatocitelor.
Celulele Kupfer reprezint macrofagele hepatice (Fig. 2.7), aparin
sistemului fagocitic mononuclear i au origine n mduva osoas
hematogen, via monocite circulante. Particip direct la structurarea
sinusoidelor hepatice, fiind aderente la endoteliu sau reprezentnd zone
efective de perete. Aderena endotelial se realizeaz prin intermediul
selectinelor sau integrinelor, fr dezvoltarea de jonciuni propriu-zise,
astfel nct celulele Kupffer i pot modifica poziia sau localizarea. Au
form variabil, relativ rotunjit i nucleu indentat, eucromatic. Din corpul
celular se desprind prelungiri citoplasmatice n form de stea (tip
filopodia), care se pot insinua prin fenestraiile endoteliale, ajungnd n
spaiul Disse sau n lumenul sinusoidal unde proemin i unde pot

37
determina obliterare parial. Datorit poziiei prelungirilor citoplasmatice,
suprapuse uneori peste celulele endoteliale, histologia clasic considera, ca
localizare a celulelor Kupffer, suprafaa endotelial luminal.
Ultrastructural, se observ c celula nu prezint numai prelungiri extensive,
ci i microvili fini (tip lamelipodia), precum i invaginaii plasmalemale,
acestea din urm rezultnd n structuri denumite corpi vermiformi
sinuoi, formate din dou membrane celulare paralele, cu aspect striat. Din
punctul de vedere al organitelor celulare, celulele prezint mitocondrii,
RER moderat reprezentat, coninnd peroxidaz (absent n celula
endotelial deci, implicit, marker pentru celula Kupffer), complex Golgi
mic localizat juxtanuclear, vacuole clare, granule de pigment lipocrom i
extrem de numeroi fagozomi i lizozomi. Suprafaa celular prezint
receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor i pentru fraciunea
C3b a complementului. Sunt mult mai numeroase lng spaiile portale.
Dei au capacitate de diviziune la nivel hepatic, numrul lor crete
predominant pe seama precursorilor sanguini (monocitele circulante), de
obicei ca rspuns activ la diferite tipuri de leziuni. Funcia fagocitar se
exercit asupra particulelor de material strin, microorganismelor i a
hematiilor lezate sau mbtrnite. Sngele din vena port conine un numr
semnificativ de bacterii cu provenien colonic, care devin opsonizate n
lumenul sau mucoasa intestinal sau n fluxul sanguin; 99% sunt
recunoscute i fagocitate de celulele Kupffer. Consecutiv distrugerii
hematiilor afectate i digestiei hemoglobinei, n fagolizozomi se gsesc
resturi de hematii, depozite de pigment feric i de hemosiderin. Intervenia
fagocitar asupra hematiilor este mult mai intens la persoanele
splenectomizate. Celulele Kupffer sunt considerate celule ale sistemului
imun: stimulate de -interferon, au capacitatea de a prelua i prezenta
molecule tip MHC de clas II limfocitelor (celule prezentatoare de
antigene). n mod concret, Celulele Kupffer intervin i n metabolismul
bilirubinei, prelund forma neconjugat i transfernd-o hepatocitelor. Nu
n ultimul rnd, celulele Kupffer au funcie de sintez i secreie pentru o
serie de citokine, enzime sau alte molecule biologic active.
Celulele Ito sunt dificil de difereniat, n microscopia optic, de
celulele endoteliale i de celelalte celule perisinusoidale; totui ele pot fi
marcate selectiv, prin coloraii speciale cu clorur de aur. Forma lor este
stelat, cu prelungiri citoplasmatice evidente care tapeteaz parial peretele
sinusoidal i stabilesc contacte cu mai multe hepatocite adiacente. De
origine mezenchimal, prezint n citoplasm filamente intermediare de
desmin i actin, astfel nct sunt considerate, n raport cu diferite coli de
histologie, fie miofibroblaste, fie pericite modificate (elementele contractile
contribuind la creterea rezistenei vasculare). Au rol principal n

38
depozitarea vitaminei A, necesar n sinteza pigmenilor vizuali tip
rodopsin; depozitarea se face sub n interiorul unor vacuole lipidice, sub
form de esteri de retinil din care va rezulta retinolul (forma alcoolic),
eliberat n circulaie, unde se cupleaz cu hematiile i este transportat la
nivelul retinei. n hipervitaminoza A, celulele Ito sunt suprancrcate cu
lipide, fapt ce permite o identificare mult mai facil, prin intermediul
picturilor de lipide citoplasmatice de dimensiuni aproximativ egale, cu
decorarea nucleului elongat. Intervin n sinteza de eritropoetin (10% din
cantitatea total), a factorului de cretere hepatocitar i a colagenului
existent n spaiul Disse (singura zon de strom intralobular, n
continuitate cu esutul conjunctiv adiacent venei terminale centrale). n
condiii de activare patologic, se pierde capacitatea de stocare
vitaminic/lipidic i se dezvolt capacitatea de sintez colagenic pentru
colagen tip I i III, contribuind semnificativ n fibrogeneza hepatic
caracteristic hepatitei cronice sau cirozei. Datorit asemnrii lor cu
fibroblastele din mduva osoas hematogen, se discut i despre
intervenia n hematopoeza hepatic.
Celulele pit, criptale sau limfocitele rezidente hepatice nu pot, la
rndul lor, s fie identificate i caracterizate n microscopia optic.
Microscopia electronic relev dimensiunile lor mici, cu pseudopode
scurte, fr proprieti fagocitare, i prezena n citoplasm a granulelor
electron-dense i a veziculelor cu miez bastoniform / incluzii bastoniforme.
Dei considerate anterior, datorit tipului de granule, celule de tip
neurosecretor enteroendocrin, date recente indic faptul c sunt
componente ale sistemului imun, mai exact limfocite mari granulare, cu
activitate de tip natural killer foarte rar prezente n ficatul normal.

2.7 CILE BILIARE INTRAHEPATICE

Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculii biliari
intralobulari, canalele Hering i canaliculii biliari interlobulari.
Canaliculi biliari intralobulari (denumii i capiliculi biliari) nu sunt
recognoscibili n microscopia optic, pe preparatele histologice normale,
dar pot fi marcai imunohistochimic prin anticorpi anti-antigen carcino-
embrionar. Ei nu au perete propriu; sunt delimitai ntre domeniile
apicale/biliare ale hepatocitelor (0,5-2,5 m diametru) i formeaz o reea,
comparabil cu o plas subire din srm, n centrul plcilor hepatice.
Continuarea spre canaliculii biliari interlobulari se realizeaz la periferia
lobulului, mai exact la nivelul plcilor limitante periferice, prin intermediul
pasajelor/canalelor Hering (denumite i colangiole sau canaliculi
terminali), tapetate parial de hepatocite i parial de celule cubice proprii,

39
discontinue. Identificarea lor poate fi realizat imunohistochimic, fiind
pozitive pentru citokeratine cu greutate molecular nalt (40, 54, 57, 66
kDa), prezente n toate celulele ductale. Canaliculii biliari interlobulari, cu
diametru de 30-40 m, sunt localizai n spaiile porte; prezint perete
propriu, format din epiteliul simplu cubic, situat pe o membran bazal
proprie. Pe msura creterii diametrului, epiteliul devine prismatic, celulele
prezentnd citoplasm eozinofil i nuclei ovali, palizi, situai bazal.
Canaliculii biliari interlobulari fuzioneaz formnd ductele trabeculare sau
septale (cu diametru peste 100 m), din jonciunea crora rezult ducte
intrahepatice mari care converg n apropierea hilului hepatic n ductele
hepatice principale drept i stng. Cantitatea periductal de esut
conjunctiv, caracterizat printr-un aranjament circumferenial al fibrelor de
colagen, crete n paralel cu creterea dimensiunilor componentelor
tractului biliar. Cele dou ducte hepatice principale se unesc n ductul
hepatic comun punctul de origine al cilor biliare extrahepatice.

2.8 PRODUCEREA I CIRCULAIA LIMFEI

Limfa hepatic, cu un coninut foarte ridicat n proteine plasmatice,
se formeaz la nivelul spaiile Disse i dreneaz n vasele limfatice din
spaiile porte, direcia de curgere fiind n acelai sens cu cea a bilei i
invers fa de direcia de curgere a sngelui. Aceste vase au dimensiuni
corelate cu dimensiunile spaiilor port, fiind din ce n ce mai mari pe
msur ce ramificaiile spaiilor port sunt localizate spre hilul hepatic.
Limfaticele hepatice mari ies din ficat prin hil i dreneaz n ductul toracic.
Volumul de limf produs la nivel hepatic este extrem de mare,
reprezentnd, n repaus, aproximativ jumtate din fluxul limfatic total al
organismului.

2.9 REGENERAREA HEPATIC

Hepatocitele sunt considerate celule cu durat lung de via,
perioada lor de supravieuire fiind cuprins ntre 100 500 de zile. n
aceste condiii ele se divid rar, figurile mitotice fiind n general absente.
Totui, n condiiile unei rezecii hepatice sau a unei aciuni hepatotoxice
marcate (urmare a administrrii de medicamente sau substane toxice),
hepatocitele au un mare potenial de regenerare, proliferarea lor conducnd
la refacerea histoarhitectonicii i atingerea dimensiunilor anterioare.
Conform datelor din literatura de specialitate, capacitatea regenerativ a
ficatului la roztoare este enorm, 75-80% din ficatul excizat fiind

40
regenerat ntr-un interval care variaz ntre o lun i 4 luni. Capacitatea
regenerativ la om este incomparabil mai mic.
Mecanismul de regenerare, controlat de TGF-, TGF- i
hepatopoetin, este fundamentat prin existena unor celule cu rol progenitor
celulele ovale (considerate celule stem facultative). Celulele ovale exist
n periferia lobulilor clasici corespunztoare zonelor 1 ale acinilor
hepatici, lng spaiile porte. Ele sunt localizate adiacent canalelor Herring
mai precis ntre membrana bazal (n constituire la acest nivel) i
hepatocitele care tapeteaz, discontinuu, lumenul canalicular. Exprim -
fetoprotein, albumin, -glutamiltransferaz i citokeratin 14. Au
capacitatea de a se diferenia deopotriv n hepatocite i n celule ale cilor
biliare intrahepatice, mitozele fiind urmrite prin reacia pozitiv pentru
antigenul nuclear de proliferare celular (reacia fiind negativ n statusul
hepatic normal). Diferenierea ctre linia hepatocitar implic iniial stadiul
de hepatoblaste, apoi cel de hepatocite mature, direcia de regenerare (deci,
implicit, de nlocuire a hepatocitelor degenerate) fiind din periferia
lobulului clasic spre vena central terminal sau, corespunztor structurii
acinare, din zona 1 ctre zona 3. Diferenierea ctre linia celulelor
canaliculare se concretizeaz printr-o activitate proliferativ a epiteliului
ductal, cu rezultat n cordoane celulare compacte care ajung n spaiile
porte i n parenchimul hepatic. Ulterior, aceste cordoane se matureaz,
transformndu-se n canaliculi biliari cu lumen bine definit i membran
bazal proprie. Asociat se citeaz prezena unei reacii granulocitare, care
se atenueaz i dispare n paralel cu progresia procesului regenerativ.

2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC

Literatura de specialitate citeaz mai mult de 100 de funcii diferite,
realizate de toate populaiile celulare prezente n ficat. Dei hepatocitele au
rolul principal, prin funcionalitatea lor de tip exocrin (legat de sinteza i
eliminarea bilei) i, respectiv, endocrin (legat de intervenia n diferite
metabolisme, prin substane sintetizate intrahepatocitar), exist funcii
pentru care responsabilitatea revine celorlaltor celule. Fr a avea pretenia
de epuizare a subiectului, prezentarea ulterioar puncteaz cteva din cele
mai importante repere histofizologice, n corelaie cu tipurile celulare.

2.10.1 FORMAREA BILEI

Bila, produs continuu prin domeniul apical/biliar al hepatocitului n
cantitate de 600-1200 ml pe zi, este o secreie de culoare galben-aurie,
clar, aproape izotonic, alcalin (pH 8-8,6), care conine ap, sruri

41
biliare, pigmeni biliari, colesterol, fosfolipide (n special lecitin), acizi
grai, mucin, substane anorganice (clorur de sodiu, clorur de potasiu,
calciu, bicarbonai, fosfai), IgA.
Mecanismul de formare a bilei implic captarea sau sinteza de ctre
hepatocit a substanelor care intr n compoziia bilei, transportul acestora
i excreia prin domeniul apical/biliar, n canaliculii biliari intralobulari.
10% din totalul srurilor biliare (glicocolatul i taurocolatul de sodiu i
potasiu) din bil sunt produse de novo n hepatocite, restul de 90%
provenind din circuitul hepato-entero-hepatic. Sinteza intrahepatocitar se
realizeaz pornind de la o serie de acizi cu origine n colesterolul exogen i
endogen - acidul colic, acidul dezoxicolic, acidul litocolic i acidul
chemodezoxicolic, care se combin cu doi aminoacizi glicocolul i/sau
taurina, formnd acidul glicocolic i, respectiv, acidul taurocolic. Ulterior,
aceti acizi biliari leag sodiu sau potasiu, rezultnd srurile biliare.
Circuitul hepato-entero-hepatic implic iniial resorbia srurilor biliare din
lumenul intestinului subire de ctre enterocite i eliminarea lor n fluxul
sanguin, de unde acestea ajung n ficat prin vena port, sunt endocitate de
hepatocite prin domeniul bazal/sinusoidal i, n final, eliminate prin
domeniul apical/biliar n canaliculii bilari.
Srurile biliare au aciune de tip detergent, scznd tensiunea
superficial a particulelor mari de lipide, favoriznd fracionarea n
particule fine tip micelii, i, consecutiv, emulsionarea i digestia lipidelor la
nivelul intestinului subire. Absena srurilor biliare mpiedic aceste
evenimente, consecina fiind formarea de scaune grsoase.
Principalul pigment biliar este bilirubina - produsul de degradare
toxic a hemoglobinei, de culoare galben-verde, insolubil n ap. Pe
msur ce hematiile mbtrnite i/sau distruse sunt fagocitate de
macrofage n splin i de celulele Kupffer n ficat, bilirubina rezultat din
degradarea hemoglobinei este eliberat n snge, unde circul sub form de
bilirubin neconjugat (liber), legat de albumina plasmatic. La nivelul
hepatocitului au loc trei procese succesive: captarea bilirubinei
neconjugate, conjugarea acesteia i excreia. Captarea se realizeaz prin
endocitoz, intrahepatocitar bilirubina asociindu-se cu proteine
citoplasmatice care leag anioni (ligandina sau glutation-S-transferaza B),
evitndu-se astfel ieirea din celul. Conjugarea cu acidul glucuronic se
realizeaz n REN, n prezena glucuroniltransferazei ca i catalizator,
rezultnd bilirubin glucuronidul solubil n ap (bilirubina conjugat).
Excreia bilirubin glucuronidului se realizeaz n principal n canaliculii
biliari intralobulari, o cantitate mic fiind ns eliberat i n snge.
Bilirubina nu are aciune fiziologic, ea este eliminat odat cu eliminarea
bilei.

42
 Colesterolul biliar se afl n cea mai mare parte sub form liber,
neesterificat (60%), restul (40%) intrnd n compoziia srurilor biliare. El
provine att din colesterolul exogen, ct i prin sintez hepatic (endogen).

2.10.2 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL PROTEIC

Ficatul are un rol esenial n metabolismul proteic, hepatocitul acionnd
asupra aminoacizilor i realiznd sintez proteic (15-50 g pe zi).
Intervenia asupra aminoacizilor implic dezaminare, necesar pentru
utilizarea lor n scop energetic sau pentru conversia n glucide i lipide,
precum i transaminare, cu producerea tuturor aminoacizilor neeseniali.
Sinteza proteic hepatic asigur proteinele structurale celulare i
aproximativ 90% din proteinele plasmatice (de export): albumina,
transferina, globulinele (cu excepia -globulinei), proteina amiloid A,
factorii de coagulare (fibrinogen, factor III, protrombin), proteine necesare
reaciilor complementului, proteine care funcioneaz n transportul
metaboliilor. n cazul unei patologii de tip inflamator, citokinele
stimuleaz hepatocitele i, consecutiv, concentraia unor proteine
plasmatice poate crete. Trebuie menionat faptul c i celulele Kupffer au
capacitate de sintez proteic, pentru 5% din totalul proteinelor de export.

2.10.3 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL GLUCIDIC

Participarea ficatului n metabolismul glucidic implic n principal
procesele de glicogenogenez i gluconeogenez. Glicogenogeneza se
realizeaz prin preluarea de ctre hepatocite a glucozei din snge,
polimerizarea i stocarea sub form de glicogen, asigurndu-se astfel
meninerea unei concentraii plasmatice normale. Dac aceast concentraie
scade, hepatocitele depolimerizeaz glicogenul (glicogenoliz),
transformndu-l din nou n glucoz, care este transportat spre domeniul
bazal/sinusoidal i eliberat n spaiul Disse, de unde ajunge n fluxul
sanguin al sinusoidelor hepatice. Glucoza mai poate fi produs
intrahepatocitar i prin conversia altor zaharuri, respectiv galactoza i
fructoza. Gluconeogeneza presupune sinteza de glucoz din surse non-
carbohidrate de exemplu din aminoacizii circulani sau din lipide.
Aceast modalitate de meninere a echilibrului glicemic intervine i este
eficient numai n momentul n care nivelul sanguin de glucoz scade sub
valorile normale.

43
2.10.4 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL LIPIDIC
Ficatul este implicat n sinteza unei cantiti importante din lipidele
organismului (colesterol, fosfolipide i lipoproteine), n conversia
glucidelor i proteinelor n lipide i n asigurarea suportului energetic
celular. n formarea colesterolului i a fosfolipidelor, precursorii sunt
reprezentai chilomicronii eliberai de enterocitele din intestinul subire
care intr n sistemul limfatic i ajung la ficat prin ramurile arterei hepatice.
n hepatocite, ei sunt degradai n acizi grai i glicerol, acizii grai fiind
ulterior desaturai i utilizai pentru sintez, sau degradai n acetil-
coenzima A. Concomitent, hepatocitele produc lipoproteine i n special
lipoproteine cu densitate sczut (VLDL), sub form de picturi cu
diametre de 30-40 nm, pn la 100 nm. Colesterolul este convertit n
proporie de 80% n sruri biliare i secretat n bil. Fosfolipidele i
lipoproteinele sunt eliberate n spaiul Disse i, ulterior, n fluxul sanguin.
Lipidele rezultate din conversia glucidelor i/sau proteinelor urmeaz
aceeai cale de eliberare sanguin. Pentru asigurarea suportului energetic,
grsimile neutre sunt scindate n glicerol i acizi grai; acizii grai sunt
transformai, printr-un ritm foarte ridicat de -oxidare, n acid acetoacetic i
acetil-coenzima A, care intr n ciclul acizilor tricarboxilici, elibernd mari
cantiti de energie. Acidul acetoacetic este transformat n acid -
hidroxibutiric i aceton toate cele trei elemente fiind cunoscute drept
corpi cetonici (a cror concentraie crescut determin instalarea acidozei
com ceto-acidozic).

2.10.5 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL VITAMINIC

Ficatul are capacitatea de stocare, n cantiti considerabile, a
vitaminelor A (prin celulele Ito), D, B12 i K. Literatura de specialitate
precizeaz c depozitele de vitamine existente sunt suficiente pentru a
preveni deficitul de vitamin A pentru 10 luni, vitamin D pentru 4 luni i
B12 pentru peste 12 luni.

2.10.6 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL FIERULUI

Ficatul constituie i o surs de fier, hepatocitele intervenind n
transportul i metabolizarea acestuia prin transferin, haptoglobin i
hemopexin. Fierul este depozitat fie sub form combinat cu apoferitina
hepatic (feritin), fie sub forma granulelor de hemosiderin.

44
2.10.7 FUNCIA DE DETOXIFIERE A ORGANISMULUI
n detoxifierea organismului, ficatul intervine prin: detoxifierea
medicamentelor i toxinelor, formarea ureei, inactivarea i excreia pe cale
biliar a unor hormoni.
Unele medicamente (barbiturice, antibioticele) i toxine sunt
inactivate intrahepatocitar, n cisternele REN, prin reacii de metilare,
conjugare sau oxidare acestea din urm catalizate prin enzime
microsomale de tip oxidaz. Uneori, pentru alcool, inactivarea poate avea
loc i n peroxizomi. Este interesant faptul c administrarea ndelungat a
unor medicamente (de exemplu barbiturice) determin creterea toleranei
organismului pentru substanele respective i, consecutiv, scderea
eficacitii acestora fapt ce rezult n necesitatea creterii dozelor zilnice.
Instalarea toleranei este explicat prin hipertrofia REN i creterea
implicit a activitii oxidazelor cu funcii mixte - stimulate de nsi
barbiturice. n astfel de condiii, hepatocitele i mresc eficiena de
detoxifiere i pentru alte medicamente i toxine.
Tot n cadrul detoxifierii organismului se poate nscrie i eliminarea
amoniacului sanguin (provenit fie din dezaminarea aminoacizilor de ctre
hepatocite, fie din sinteza controlat bacterian la nivel intestinal) prin
convertirea sa intrahepatocitar n uree.
Hepatocitele au capacitatea de a endocita o serie de hormoni
polipeptidici, steroidieni sau catecolaminici, pe care fie i elimin n form
nativ n canaliculii biliari, pentru a fi degradai ulterior n lumenul
tractului digestiv, fie i incorporeaz n lizozomi, pentru a fi degradai de
ctre enzimele lizozomale.

2.10.8 FUNCIA IMUN

Hepatocitele sunt responsabile de formarea IgA secretorii i asigur
prezena IgA n bil. IgA este preluat de la nivel sanguin prin intermediul
componentei secretorii - receptor specific sintetizat continuu i incorporat
la nivelul suprafeei membranare a domeniului sinusoidal (endocitoz
mediat de receptor). Sub form de IgA secretorie, ea este transportat la
nivelul domeniului apical/biliar i eliminat n canaliculul biliar
intralobular, unde are loc scindarea de componenta secretorie, IgA fiind
eliberat n bil de unde ajunge la nivel intestinal.
Celulele Kupffer macrofagele hepatice au o structur specializat
(receptori pentru fragmentul Fc imunoglobulinic, receptori pentru
complement) pentru a-i ndeplini rolul n fagocitoza particulelor de
material strin, a microorganismelor, a detritusurilor celulare sau a
hematiilor moarte.

45
2.10.8 ALTE FUNCII
Ficatul are un rol important n cadrul circulaiei sanguine,
contribuind la depozitarea sngelui i la transferului sngelui port n marea
circulaie; intervine n procesul de termoreglare; are, n perioada
embrionar, o funcie hematopoetic semnificativ.

BIBLIOGRAFIE
1 Amlinei C. Histologie special. Iai: Editura Juminea; 2005.
2 Cruntu ID, Cotuiu C. Histologie special. Iai: Editura Apollonia; 1998.
3 Cotran SR, Kumar V, Collins T. Pathologic Basis of Disease, 6th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999.
4 Fawcett DW. A Textbook of Histology, 12th. ed. New York: Chapman & Hall;
1994.
5 Fawcett DW, Jensh RP. Concise Histology, 2nd. London: Editura Arnold; 2002.
6 Gartner LP, Hiatt JL. Color Textbook of Histology. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 1997.
7 Hulic I. Fiziologie uman, ed. a 2-a. Bucureti: Editura Medical; 1999.
8 Johnson EK. Histology and Cell Biology, 2nd ed. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1991.
9 Leeson TS, Leeson CR. Histologie, 2e ed. Paris: Masson; 1980.
10 Le Loup R, De Vuyst-Van Laere P, Huvelle-Collet B et al. Histologie Speciale.
Namur: Facultes Universitaires Notre-Dame de la Paix; 1993.
11 Raica M, Mederle O, Cruntu ID, Pintea A, Chindri AM. Histologie teoretic
i practic. Timioara: Editura Brumar; 2004.
12 Ross MH, Romrell LJ, Kaye GI. Histology. A Text and Atlas, 3rd. ed. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1995.
13 Ross MH, Kaye GI, Pawlina W. Histology. A Text and Atlas, 4th. ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
14 Sternberg SS. Histology for Pathologists, 2nd. ed. Philadelphia: Lippincott
Raven Publishers; 1997.

46
 CAPITOLUL 3

REZECII HEPATICE
Conf. Dr. Cristian Lupacu, Dr. Radu Moldovanu

3.1 DEFINIIE, OBIECTIVE, PRINCIPII

3.2 CLASIFICARE I TERMINOLOGIE
3.3 ISTORIC
3.4 INDICAII I CONTRAINDICAII
3.5 PREGTIREA PREOPERATORIE
3.6 ANESTEZIA
3.7 INSTRUMENTAR
3.8 DISPOZITIV OPERATOR
3.9 TEHNICA OPERATORIE
3.10 VARIANTE TEHNICE
3.11 INCIDENTE, ACCIDENTE INTRAOPERATORII
3.12 COMPLICAII POSTOPERATORII

3.1 DEFINIIE, OBIECTIVE, PRINCIPII

Rezeciile hepatice sunt interveniile care au ca obiectiv exereza
unei poriuni de ficat, la nivelul creia exist o leziune patologic. Sunt
intervenii de mare amploare, dificile, cu pierderi importante de snge
intraoperator, asociate n trecut cu o morbiditate i mortalitate
postoperatorie important [1,2].
Apariia centrelor specializate n chirurgia hepatic, precum i
dezvoltarea tehnologic a ultimelor decenii, a permis reducerea important
a morbiditii i mortalitii intra- i postoperatorii [1,2].
Principiile generale ale chirurgiei de exerez hepatic au fost
enunate nc din anii 50 de Quattlebaum JK [3,4]:
- expunere adecvat printr-o incizie larg (toraco-abdominal);
- completa mobilizare a ficatului prin secionarea tuturor ataelor
peritoneale;
- disecia i ligatura pediculilor vasculari i biliari;
- secionarea parenchimului hepatic folosind blunt instruments;
- ligatura vaselor fine din parenchimul hepatic, cu evitarea suturilor
hemostatice n bloc a parenchimului hepatic i plombarea
suprafeei de rezecie cu folii hemostatice sau epiploon;
- drenaj adecvat.

47
 n 1981 Couinaud C, pe baza unui vast studiu anatomic, enun
principiile moderne ale chirurgiei de exerez hepatic [5]:
- abordul extrafascial al pediculior portali;
- deschiderea primar a fisurilor;
- clampajul pediculilor (controlul hemoragiei);
- digitoclazia esutului hepatic.
Acelai autor consider c insuccesele chirurgiei de exerez hepatic
sunt secundare erorilor n identificarea pediculior portali i hemoragiilor cu
origine n cav sau suprahepatice; de aceea, recomand descoperirea
suprahepaticelor sau cavei i clampaj vascular n timpul rezeciei
segmentelor posterioare [5].
Mobilizarea corect a ficatului, individualizarea i expunerea
pediculilor vasculari (suprahepatic i portal) care s permit controlul
hemoragiei prin clampaj, este probabil principiul cel mai important al
chirurgiei de exerez hepatic [1-9].
Utilizarea diferitelor instrumente care permit efectuarea de rezecii
hepatice cu pierderi minime de snge, nu poate suplea o mobilizare i
expunere hepatic incorect [2,9,10].
Putem spune c principiile actuale ale chirurgiei de exerez hepatic
sunt:
- selecia pacienilor, cu o evaluare clinico-biologic i imagistic
preoperatorie de calitate cu aprecierea rezervei funcionale hepatice;
- trainingul echipei operatorii i o dotare tehnic adecvat, inclusiv
posibiliti de terapie intensiv postoperatorii avansate, care s
permit supleerea unei funcii hepatice deficitare [2];
- cale de abord adecvat;
- explorare intraoperatorie minuioas, cu ecografie peroperatorie i
realizarea unui bilan lezional corect;
- mobilizarea corect a ficatului, cu expunerea pediculilor vasculari i
biliari; controlul hemoragiei prin aplicarea diferitelor tehnici
chirurgicale (clampajul pediculilor vasculari, abordul extrafascial al
acestora, tehnici moderne de control al hemoragiei (bisturiu cu
argon, Ligasure, staplere, radiofrecven etc.)) i de terapie
intensiv (dispozitiv tip cell saving).

3.2 CLASIFICARE I TERMINOLOGIE

Exist mai multe criterii de clasificare a rezeciilor hepatice:
1) n funcie de raporturile cu scizurile hepatice [1,6,7]:
a. Hepatectomii tipice (anatomice) planul de exerez este delimitat de
o scizur anatomic, rezecia fiind realizat n funcie de segmentele
i sectoarele ficatului;

48
 b. Hepatectomii atipice (non-anatomice) constau n rezecia unui
teritoriu hepatic care nu corespunde unui segment/sector; ca urmare,
planul de rezecie intersecteaz scizurile. Acest tip de rezecie
hepatic este ntlnit n literatur ca excizie cuneiform [8] sau
wedge resection [9].
Trebuie menionat termenul de rezecie hepatic reglat, provenit n
general din literatura francez [7] i care poate nate confuzii. Bismuth H
[7] atrage atenia asupra acestei confuzii i definete hepatectomia reglat
ca fiind rezecia cu abordul primar al pediculilor vasculari; deci,
hepatectomia tipic poate fi reglat sau nu. Ulterior, acelai autor [7]
completeaz definiiile cu termenul de tumorectomie (rezecia esutului
tumoral care nlocuiete parenchimul hepatic), iar pentru hepatectomiile
reglate consider important de precizat: hepatectomie tipic cu control
vascular primar de tip portal, portal i suprahepatic, portal,
suprahepatic i cav inferior. Couinaud C folosete termenul de
hepatectomie controlat (controlled hepatectomy), referindu-se la rezeciile
hepatice tipice (anatomice) pentru a le deosebi de rezeciile necontrolate
(exereze hepatice prin abord transparenchimatos, fr intercepia hilar a
pediculilor) [1,5].
2) n funcie de datele anatomice i distribuia pediculilor
portali i suprahepatici, Couinaud C descrie urmtoarele tipuri de rezecii
anatomice [5]:
a. Hepatectomii dup segmetaia portal:
i. Hepatectomii drepte i stngi;
ii. Sectorectomii (paramediane sau laterale, dreapt sau stng);
iii. Hepatectomie stng extins la sectorul paramedian drept;
iv. Hepatectomia central (rezecia celor dou sectoare
paramediane);
v. Segmentectomii (V, VI, VII, VIII).
b. Hepatectomii dup distribuia venelor suprahepatice:
i. Sectorectomii (dreapt, mijlocie, stng (lobectomia stng));
ii. Hepatectomia stng.median (sectoarele stng i mijlociu);
iii. Hepatectomia dreapt-median (sectoarele drept i mijlociu
(lobectomia dreapt)).
c. Hepatectomii mixte:
i. Segmentectomia IV (abord la dreapta prin scizura portal
principal, iar la stnga prin cea ombilical (suprahepatica
stng));
ii. Segmentectomia III (abord la dreapta prin scizura ombilical
(suprahepatica stng), iar posterior prin scizura portal stng);

49
 iii. Hepatectomia dreapt intermediar (delimitat de scizura
dreapt portal i cea ombilical);
iv. Hepatectomia stng intermediar (planul de rezecie trece prin
scizura suprahepatic dreapt i respectiv scizura portal
stng).
d. Hepatectomii distale i intermediare (centrale).
Terminologia prezentat duce la confuzii; astfel, frecvent,
hepatectomia dreapt i stng sunt confundate cu lobectomia dreapt i
respectiv stng. Menionm din nou, c hepatectomia dreapt este
delimitat la stnga de scizura portal principal, deci pn la segmentul
IV, n timp ce lobectomia dreapt se ntinde pn la scizura ombilical
(include segmentul IV); hepatectomia stng se ntinde pn la scizura
principal portal (include i segmentul IV), n timp ce lobectomia stng
este delimitat de scizura ombilical (deci cuprinde numai segmentele II i
III).
3) Din clasificarea menionat rezult terminologia utilizat de
majoritatea autorilor; de altfel, Prof. Popescu I [1] menioneaz c, n
funcie de pediculii portali interceptai se desciru urmtoarele tipuri de
rezecii hepatice tipice: hepatectomii (intercepia pediculilor portali
primari), sectorectomii (secionarea pediculilor glissonieni secundari),
segmentectomii (secionarea pediculilor glissonieni teriari).
4) Dup cantitatea de esut hepatic rezecat, hepatectomiile sunt
clasificate n: majore i minore. Nu exist un consens n literatur asupra
acestor noiuni. Dup Ton That Tung (citat de Popescu I [1])
hepatectomiile majore sunt interveniile care ridic cel puin dou
segmente, iar cele minore, cnd se rezec un segment sau mai puin de un
segment, iar dup Bismuth H et al [7], cele majore sunt definite ca exereza
a cel puin trei segmente, iar cele minore, cnd se rezec sub dou
segmente). Acelai autor propune i denumirea de hepatectomii lrgite
(cnd se ridic 5 segmente) i super-lrgite (cnd se ridic 6 segmente).
ntr-un studiu recent Helling TS i Blondeau B [11] definesc similar
hepatectomiile majore: rezecia a cel puin segmentelor V, VI, VII i VIII
n ficatul drept i respectiv a segmentelor II, III i IV n ficatul stng, iar
hepatectomiile minore ca rezecii segmentare, subsegmentare sau tip wedge
resection. ntr-un alt articol, Schindl MJ et al [12] consider rezecii
hepatice majore interveniile care ridic peste 50% din volumul ficatului.
Cooelho et al [13], analizeaz experiena unui centru de chirurgie hepatic
folosind clasificarea lui Couinaud C din 1957, care distinge hepatectomii
extinse (rezecia a cel puin 5 segmente), majore (rezecia a trei sau patru
segmente) i minore (segmentectomii, bisegmentectomii sau rezecii
subsegmentare) [14].

50
 5) Dup tipul tehnicii chirurgicale, Bismuth H [7,7] clasific
hepatectomiile tipice n:
a. hepatectomie cu seciune vascular primar (Lortat-Jacob)
pediculii portali i suprahepatici sunt ligaturai i secionai nainte de
abordul parenchimului;
b. hepatectomie prin abord parenchimatos primar (Ton That Tung)
seciunea parenchimului la nivelul scizurilor cu identificarea i
ligatura pediculilor vasculo-biliari transparenchimatos; ligatura venei
suprahepatice se realizeaz tot la nivelul tranei de seciune;
c. hepatectomia prin abord mixt (Bismuth H, Couinaud C) disecia
pediculilor portali i suprahepatici care sunt identificai i clampai,
urmat de ligatura transparenchimatoas a pediculior vasculari i
biliari; vena suprahepatic poate fi legat la nivelul tranei de
seciune;
d. de asemenea, trebuie adugat hepatectomia prin abordul pedicular
extraglissonian transparenchimatos posterior (Launois) [1].
6) Dup calea de abord, hepatectomiile pot fi clasificate n
hepatectomii pe cale abdominal clasic sau laparoscopic i pe cale
toraco-abdominal.
7) Utilizarea tehnicilor de distrucie focal. Apariia noilor
tehnologii i mai ales a ablaiei prin radiofrecvenei, a condus la
dezvoltarea unor dispozitive care s faciliteze rezecia hepatic din punct
de vedere al controlului hemoragiei. Exist descrise n literatur rezecii
hepatice anatomice sau atipice realizate folosind radiofrecvena sau alte
tehnici de distrucie focal (de ex. termonecroza cu vapori de ap) [15-17].
8) Rezecia hepatic fr pierderi de snge intraoperatorii. n ultimii
ani a aprut termenul de bloodless hepatic resection [10], care se refer
aplicarea diferitelor tehnici de control al hemoragiei (clampajul pediculilor,
aplicarea de staplere [18], radiofrecven, Ligasure[19] etc.) astfel nct
hemoragia intraoperatorie s fie minim sau nul. Majoritatea
comunicrilor care raporteaz astfel de rezecii hepatice se refer ns la
exereze folosind radiofrecvena [20,21].

3.3 ISTORIC
Datele de istoric sunt prezentate, de obicei, la nceputul oricrui
capitol. Terminologia variat i clasificrile multiple folosite n literatur,
au fcut necesar stabilirea iniial a unui cadru nosologic i prezentarea
ulterioar a datelor de istoric.

51
 Chirurgia de exerez hepatic s-a dezvoltat relativ recent, n a doua
jumtate a secolului XX. Prima rezecie hepatic a fost efectuat de G.
Berta, n 1716, pentru o leziune traumatic [9,22,23].
Dup peste 100 de ani, n 1870, n timpul rzboiului franco-prusac,
von Bruns efectueaz o alt exerez hepatic la un soldat, tot pentru leziune
traumatic [14].
Prima rezecie hepatic reuit a fost raportat de Carl von
Langenbuch, n 1874, pentru o tumor hepatic de 370 g, la o femeie de 30
ani [14,24]. Keen realizeaz prima hepatectomie stng n 1899 [9]. n
1908, Hogarth Pringle descrie manevra de pensare a pediculului portal
pentru controlul hemoragiei [24]. Trei ani mai trziu, Walter Wendel
raporteaz o hemihepatectomie dreapt asociat unei colectomii [23,24].
Chirurgul uruguaian Caprio efectueaz, n 1932, o lobectomie stng
[7]. Prima lobectomie dreapt a fost efectuat de Wangensteen OH, n 1949
i publicat n 1951, pentru o metastaz metacron de neoplasm gastric
[25]. n 1951, Jean Louis Lortat Jacob i Robert HG, efectueaz o
hepatectomie dreapt extins la lobul ptrat (lobectomie dreapt) efectuat
prin abordul primar al hilului i al pediculilor vasculari prima
hepatectomie tipic [26].
Prima hepatectomie stng tipic a fost raportat de Seneque n 1952
[7]. n 1957, C Couinaud descrie segmentele ficatului, segmentaie care st
la baza chirurgiei moderne de exerez hepatic [14].
n anii urmtori, Ton That Tung descrie abordul parenchimului prin
digitoclazie (finger fracture) [24]. n deceniile urmtoare chirurgia de
exerez hepatic s-a dezvoltat ntr-un ritm accelerat, odat cu tehnicile
moderne de terapie intensiv i de control al hemoragiei. De menionat
introducerea din 2002 a rezeciilor hepatice folosind radiofrecvena
(tehnica Habib), intervenie care a permis controlul eficient i, mai ales,
facil al hemoragiei intraoperatorii [15]. n privina chirurgiei hepatice din
Romnia, trebuie menionai Prof. Dr. I. Fgranu i Prof. Dr. I. Popescu.

3.4 INDICAII I CONTRAINDICAII

3.4.1 INDICAII
Indicaiile clasice ale rezeciilor hepatice sunt: traumatismele (care se
soldeaz cu devascularizarea esutului hepatic), chisturile, unele infecii,
tumorile primare i secundare hepatice [27]. Indicaiile au evoluat de-a
lungul timpului. Actualmente putem spune c rezecia hepatic este
indicat n:

52
- traumatisme cu totul excepional, numai pentru teritoriul hepatic
devascularizat (rezecii atipice); n rest se indic o atitudine
conservatoare, cu urmrire dinamic, clinico-imagistic a pacientului
i intervenie n urgen amnat [28,29]. Intervenia n urgen n
traumatismele hepatice, cu gesturi intempestive (sau de necesitate)
de sutur sau ligatur, se poate solda cu leziuni ischemice hepatice
care s impun o hepatectomie ulterioar [1].
- infeciile sunt o indicaie excepional; n cazul abceselor hepatice
cu germeni nespecifici se prefer drenajul [1]. Pentru unele infecii
localizate (de ex. tuberculom hepatic) se pot efectua rezecii hepatice
tipice sau atipice [30,31].
- chistul hidatic hepatic rezecia hepatic este, de regul, atipic
(perichistectomia ideal) i este indicat n cazurile cu localizri
periferice [1]. n centrele chirurgicale din ariile non-endemice sau n
cazul echinococcozei alveolare rezeciile hepatice, tipice sau atipice,
sunt mai frecvente [32].
- boala Caroli rezecia este tipic i este indicat n formele
localizate [1,33,34]; n formele generalizate (inclusiv cu
hipertensiune portal) se poate efectua transplantul hepatic [33,34].
- tumori benigne rezecia hepatic este indicat n urmtoarele
situaii: prezena simptomatologiei, riscul de degenerare,
dimensiunile tumorii, incertitudinea de diagnostic [1]. Se impun
cteva comentarii referitoare la dimensiunile tumorii; nu exist o
concordan n literatur referitor la diametrul minim tumoral care
impune rezecia [1]; n plus, introducerea abordului laparoscopic
pentru rezeciile hepatice s-a soldat cu o lrgire a indicaiilor de
rezecie i scderea dimensiunilor tumorii de la care este indicat
rezecia. Astfel, Descottes B et al [35], raporteaz 87 de tumori
benigne hepatice (55% hiperplazie nodular focal, 21% adenoame,
15% hemangioame, 3% hamartoame etc.) cu un diametru mediu de 6
cm, iar Cherqui D et al [36] 30 de tumori rezecate (din care 12
benigne) cu dimensiuni de sub 5 cm.
- tumori maligne rezecia hepatic este singura metod potenial
curativ de tratament al tumorilor hepatice maligne, primare sau
secundare [1]. Sunt indicate att rezeciile tipice (majore sau
segmentare), ct i cele atipice, att timp ct exereza este R0, cu o
margine de siguran de cca 1 cm. Exist studii recente [11] care
consider c rezeciile segmentare au rezultate similare cu cele
majore (din punct de vedere al supravieuirii) i au o rat mai redus
a complicaiilor postoperatorii. Obinerea obiectivului R0 poate ns
duce la rezecii hepatice majore, n funcie de extensia procesului

53
 patologic. n aceste cazuri indicaia este limitat de cantitatea de
parenchim hepatic restant postoperator i de rezerva funcional
hepatic. n cazul metastazelor de origine colo-rectal au fost folosite
numeroase criterii de rezecabilitate: mrimea tumorii, numrul
metastazelor, marginea de rezecie etc. ntr-un amplu review, Pawlik
TM de la Universitatea Johns Hopkins [37] consider c, n prezent,
rezecia este metoda optim de tratament a metastazelor hepatice de
origine colo-rectal asigurnd o supravieuire la 5 ani de peste 50%;
indicaia este limitat numai de obinerea R0 i a unui volum hepatic
restant cu funcie adecvat; de asemenea, sunt indicate rezeciile
iterative i rezeciile asociate cu alte gesturi terapeutice (ablaie prin
radiofrecven etc.). O atitudine similar, agresiv, este indicat i n
metastazele hepatice ale tumorilor endocrine digestive [24].
- rezecia hepatic n cadrul tehnicilor de transplant: split liver i
transplantul de la donatori vii (rezecia i transplantul hemificatului
drept (posibil i la adult) sau al lobului stng (la copii)) [6].

3.4.2 CONTRAINDICAII
Contraindicaiile rezeciilor hepatice sunt relative i absolute.
Contraindicaii absolute:
- forme tumorale difuze, cu interesarea ntregului ficat;
- tumor hepatic primar cu metastaze la distan [1];
- tumor hepatic cu invazia pediculului hepatic, venei cave sau/i a
structurilor vecine [1];
- ciroza decompensat [1];
- experien sau dotare insuficient a echipei chirurgicale (pentru
rezeciile majore).
Contraindicaii relative:
Vrsta, tare asociate, icter mecanic intens, cantitatea de parenchim
hepatic restant i rezerva funcional hepatic.
Exist multiple discuii despre cantitatea de parenchim hepatic
suficient pentru a asigura o funcie postoperatorie corespunztoare.
Majoritatea autorilor consider c n cazul unui parenchim hepatic sntos
se poate rezeca 75-80% din ficat [1,7]. Exist ns date n literatur care
indic ca limit de rezecie, 90% din parenchimul hepatic (Monaco i
McDermott citai de Bismuth H [7]); dar, acelai autor [7], atrage atenia
asupra faptului c, n general, se rezec esut hepatic care oricum nu este
funcional (tumori benigne sau maligne), c exist deja n momentul
rezeciei o hipertrofie compensatorie a parenchimului sntos i c trebuie
apreciat de volumul de esut hepatic sntos rezecat. Un rol important este

54
ocupat de regenerarea hepatic; se consider c un ficat sntos, la 2-3
sptmni dup o rezecie major poate asigura o funcie cvasinormal, iar
dup 6 luni ajunge la greutatea normal [38].
Evaluarea rezervei funcionale hepatice (a parenchimului restant) se
poate aprecia preoperator prin teste biologice uzuale (cu ncadrarea
bolnavului ntr-una din clasele Child-Pugh), clearance-ul la galactoz sau
verde indocianin sau sulfobromftalein, testele de apreciere a funciei
microzomale (clearance-ul de cofein sau lidocain), msurarea
metabolismului oxidativ mitocondrial (redox tolerance index) [39]. Uzual
se folosesc testele biochimice habituale i clearance-ul la verde de
indocianin [1].
Clasic se considera c n stadiul Child C sunt contraindicate
rezeciile hepatice, n stadiul Child B sunt indicate rezeciile limitate
(segmentectomii sau wedge resection), iar n stadiul Child A se pot face
chiar i rezecii majore, dar cu mortalitate i morbiditate mai mare dect la
pacienii sntoi [40].
Ali autori au stabilit unele repere procentuale referitoare la volumul
de parenchim hepatic ce poate fi rezecat n funcie de stadiul insuficienei
hepatice; astfel, n stadiul Child C se poate rezeca cca 15% din parenchimul
hepatic, n stadiul Child B cca 20-25%, iar n stadiul Child A maxim 50%
[1,41]. Trebuie precizat c n cazul hepatocarcinomului dezvoltat pe ciroz,
la pacienii Child B i C, tratamentul de elecie este transplantul hepatic
[42].

3.5 PREGTIREA PREOPERATORIE

Chirurgia de exerez hepatic este, n general, o chirurgie electiv.
Ca urmare, pacientul trebuie atent explorat att pentru aprecierea tarelor
asociate i riscului operator, ct i pentru un diagnostic i bilan lezional
corect cu evaluarea funciei ficatului.
Evaluarea funciei cardiace este foarte important; se consider c
morbiditatea cardiac este principala cauz a mortalitii postoperatorii
[43]. Se recomand o evaluare cardiac ct mai complet, cu EKG n 12
derivaii i ecocardiografie [43]. Fisher M [43] atrage atenia asupra
cardiomiopatiei dilatative la pacienii cu ciroz etanolic i propun scala
Goldman pentru aprecierea riscului de accident cardiac [43]. Incidena
ischemiei cardiace postoperatorii, la bolnavii cu boal coronarian este de
cca 75%, infarctul miocardic postoperator fiind notat la 2% dintre pacieni;
de aceea este recomandat administrarea beta-blocantelor, care reduc riscul
de accident coronarian [43].

55
 Evaluarea preoperatorie trebuie s cuprind obligatoriu
hemoleucograma, probele hepatice i de coagulare (eventual determinri n
dinamic). Anemia preoperatorie, ca i deficitul de coagulare trebuie
corectate prin transfuzii i respectiv, administrare de vitamina K [7]. Pentru
pacienii icterici este recomandat administrarea preoperatorie a vitaminei
K [7].
Bismuth H et al [7] recomand la pacienii denutrii o raie
hipercaloric administrat per os sau/i parenteral.
Pregtirea unei rezerve de snge suficiente izo-grup izo-Rh este
absolut necesar. n prezent se discut despre scderea necesarului de
transfuzii prin utilizarea tehnicilor de control al hemoragiei intraoperatorii,
folosirea dispozitivelor tip cell saving i realizarea de rezerve de snge
autolog [44]. De asemenea, se discut despre scderea necesarului de
transfuzii prin creterea preoperatorie a masei de eritrocite folosind
administrarea intravenoas a preparatelor de fier i a eritropoetinei [44].
Sunt raportate n literatur i alte substane capabile de a stimula
medulopoeza: recombinant human interleukin-11, recombinant human
thrombopoietin, GM-SF, G-CSF, M-CSF, factor VIIA, factor VIII i IX
[44-46].
Precizarea diagnosticului pozitiv i a bilanului lezional se realizeaz
prin tehnici imagistice performante. Investigaia de screening i care d
informaii despre localizarea i raporturile leziunii hepatice este ecografia
abdominal. Ecografia Doppler permite, n plus, aprecierea vascularizaiei
leziunii i a raporturilor cu pediculii vasculari.
Examinarea computer-tomografic i prin imagistic prin rezonan
magnetic permit aprecierea localizrii tumorii i a raporturilor acesteia cu
elementele pediculului hepatic, vena cav i suprahepatice, diafragm i
organele din jur. Tehnicile de reconstrucie tridimensional bazate pe CT
sau IRM, dezvoltate n ultimii ani, asigur o recunoatere precis a
anatomiei hepatice, precum i diagnosticul lezional, permind un planning
operator corect. Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission
Tomography - PET) i PET-CT pot aduce date referitoare la leziuni
hepatice infracentimetrice [47]. Arteriografia de trunchi celiac i de
mezenteric superioar este considerat de unii autori ca indispensabil
pentru chirurgia de exerez hepatic [7,7].
Scintigrafia poate da informaii asupra leziunilor hepatice, dar, n
prezent, este folosit pentru aprecierea rezervei funcionale a ficatului
scintigrafia cu albumin marcat cu techneiu 99mTc-GSA (Galactosyl
Human Serum Albumin) [7].
Exist situaii rare (de ex. traumatisme, carcinom hepatocelular
complicat cu ruptur i hemoperitoneu, neoplasm de colon ocluziv cu

56
metastaze sincrone etc.) care pot impune o intervenie de urgen. n aceste
situaii pregtirea preoperatorie va fi de scurt durat i energic.
Obinerea consimmntului informat este obligatorie.
Pregtirea local, a cmpului operator se realizeaz similar cu
celelalte intervenii majore abdominale antiseptizarea tegumentelor cu
soluie iodat de la nivelul liniei bimamelonare i pn n 1/3 superioar a
coapselor.

3.6 ANESTEZIA
Anestezia folosit este general cu intubaie oro-traheal i ventilaie
controlat. Pentru perioada postoperatorie se poate opta pentru montarea
unui cateter de analgezie epidural.
Monitorizarea intraoperatorie va fi riguroas: EKG, tensiune
arterial, saturaie de oxigen etc. Se recomand evaluarea dinamic,
peroperatorie, a coagulrii [44].
Chirurgia hepatic se poate asocia cu pierderi masive de snge
intraoperator (uneori de peste 2000 mL, ntr-un ritm rapid) [44]. De altfel,
chiar i n condiiile utilizrii tehnicii Habib sunt raportate hemoragii
intraoperatorii de peste 1000 mL [21]. Ca urmare, este necesar pregtirea
a cel puin trei ci de abord venos, din care un cateter venos plasat n
subclavie sau jugular. Dispozitivele tip cell saving i de infuzie rapid
permit un control adecvat al hemoragiilor intraoperatorii grave [1]. Durata
mare a interveniilor hepatice impune existena sistemelor de nclzire a
pacientului [1].

3.7 INSTRUMENTAR
Realizarea rezeciilor hepatice presupune o dotare adecvat; trusa de
chirurgie hepatic trebuie s conin att instrumentarul de chirurgie
general, ct i cel de chirurgie vascular: pense Satinsky, buldogi, pense
vasculare, hemoclipuri etc. [1,7]. Prof. Dr. I. Popescu [1] atrage atenia
asupra ecartoarelor abdominale, care s permit expunerea adecvat a
ficatului. Din experiena Clinicii I Chirurgie Iai, cele mai utile sunt
ecartoarele cu lanuri, fixate de masa de operaie prin supori speciali (valve
Rochard) [48].
Evoluia tehnologic din ultimele decenii a permis apariia i
dezvoltarea unor noi dispozitive, care permit un control eficient i facil al
hemoragiei intraoperatorii:

57
 - bisturiul cu ultrasunete (harmonic scalpel) folosit pentru abordul
transparenchimatos; ndeprteaz esutul hepatic punnd n eviden
pediculii bilio-vasculari care pot fi ligaturai cu uurin [1,48];
- coagulatorul cu argon folosit pentru realizarea hemostazei pe trana
de seciune hepatic [1,48];
- staplere vasculare tip GIA utilizate la secionarea parenchimului
hepatic [18,49];
- sistemul Ligasure utilizeaz cureni de nalt frecven i
realizeaz sigilarea vaselor de pn la 7 mm [1,19];
- dispozitive de distrucie focal (radiofrecvena, termonecroza cu
vapori de ap) folosite att pentru coagularea leziunilor nerezecabile,
ct i pentru realizarea unei rezecii bloodless [16,17];
- laserul NdYAG i microundele folosite mai ales pentru distrucia
leziunilor nerezecabile [1].
Sunt de asemenea, necesare fire de sutur atraumatice, lent
resorbabile sau neresorbabile, pentru sutura parenchimului hepatic sau/i
suturi vasculare. Trana de seciune poate fi protejat prin aplicarea de
geluri [7] sau folii de fibrin (de ex. TachoComb) [50].
Ecografia peroperatorie este obligatorie n condiiile chirurgiei
hepatice moderne. Explorarea ecografic intraoperatorie permite aprecierea
extensiei leziunii, a raporturilor cu pediculii vasculari i decelarea unor alte
leziuni, de regul infracentimetrice, care nu au fost diagnosticate la
investigaiile preoperatorii.
Actualmente, chirurgia de exerez hepatic poate fi realizat i
laparoscopic; ca urmare, este necesar prezena unui turn de laparoscopie i
a instrumentarului specific. Dispozitivele moderne menionate anterior,
inclusiv ecograful, au instrumente ce pot fi folosite i pe cale laparoscopic.

3.8 DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este plasat n decubit dorsal, cu membrul superior drept pe
lng corp i membrul superior stng n abducie. n cazul abordului
toraco-abdominal pacientul este plasat n decubit lateral stng [7]. De
asemenea, se recomand ca pacientul s fie plasat ntr-un uor
Trendelenburg (cca 15) pentru a preveni embolia gazoas n cursul lezrii
accidentale a venelor suprahepatice [51].
Chirurgul este situat la dreapta bolnavului, cu dou ajutoare n fa i
un instrumentist la dreapta sa. n cazul abordului toraco-abdominal,
Bismuth H [7,7] recomand ca un ajutor i instrumentistul s fie situai n
faa chirurgului, iar al doilea ajutor la stnga operatorului.

58
 3.9 TEHNICA OPERATORIE

3.9.1 INCIZIA
Exist numeroase tipuri de incizii, care sunt utilizate n funcie de
tipul i localizarea leziunii hepatice. Pentru leziunile tumorale preferm
incizia n J (Makuuchi), iar pentru leziunile traumatice laparotomia
median care s permit o explorare adecvat a cavitii peritoneale.

Fig. 3.1 Mobilizarea ficatului

1. ligament rotund; 2. tumora; 3. colecist; 4. ligament falciform
se remarc ligamentele rotund i falciform secionate

3.9.2 EXPLORAREA
Explorarea intraoperatorie se adreseaz att ficatului i leziunii
hepatice propriu-zise, ct i celorlalte viscere.
n cazul traumatismelor, dup evaluarea leziunii hepatice se vor
cuta i leziuni asociate: leziuni splenice, rupturi de mezenter, efracia
vezicii urinare, leziuni retroperitoneale, leziuni diafragmatice etc.
Pentru leziunile tumorale hepatice se evalueaz starea ficatului,
precum i raporturile tumorii cu pediculul hepatic i organele din jur.
Trebuie exclus carcinomatoza peritoneal, precum i diseminrile din alte
organe. Se apreciaz volumul hepatic restant. Pentru leziunile secundare
sincrone (n special de la cancere colo-rectale), se evalueaz localizarea i
extensia tumorii primare; n acest caz rezecia hepatic se poate realiza n
acelai timp cu rezecia tumorii primare sau ntr-un timp ulterior.

59
 Explorarea va fi completat dup mobilizarea ficatului i de
examenul ecografic intraoperator. Explorarea poate fi realizat i pe cale
laparoscopic.

3.9.3 MOBILIZAREA FICATULUI

Este un gest preliminar, dar de care depinde sigurana gesturilor
ulterioare, deoarece permite descoperirea pediculilor vasculari i controlul
unei eventuale hemoragii prin clampaj [1]. Mobilizarea complet a ficatului
nseamn secionarea ligamentelor triunghiulare (drept i stng), a
ligamentului coronar, falciform, rotund i micului epiploon, ficatul
rmnnd suspendat practic numai n pediculul hepatic i venele
suprahepatice [1]. De regul, mobilizarea ficatului se face n funcie de
sediul leziunii i viitoarea rezecie hepatic, la demande (Fig. 3.1); se
contraindic mobilizrile complete de principiu, din cauza riscului de
torsiune a ficatului i angulrii suprahepaticelor i venei cave cu importante
consecine hemodinamice [1,7].
Mobilizarea se ncepe prin secionarea ligamentului falciform, din
anterior spre posterior, pn la ligamentului coronar; la acest nivel, este
descris triunghiul de atac [1], format de reflexia foielor dreapt i stng
a ligamentului falciform spre poriunea dreapt i, respectiv, stng a
ligamentului coronar, punct de reper pentru segmentul suprahepatic al
venei cave inferioare [1,8,9]. Se continu apoi cu secionarea ligamentului
coronar (spre dreapta sau spre stnga) i a ligamentelor triunghiulare.
Bismuth H [7] atrage atenia asupra modului n care se face secionarea
ligamentelor, sub control vizual i n plan de clivaj, astfel nct s nu fie
lezat diafragmul, parenchimul hepatic, venele suprahepatice sau venele
retroperitoneale, deoarece hemoragiile la acest nivel sunt importante, iar
hemostaza laborioas.
Mobilizarea hepatic la demande este indicat att pentru
hepatectomiile tipice, ct i pentru cele atipice, pentru a permite controlul
hemoragiilor.

3.9.4 ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE

Examenul ecografic peroperator este actualmente un timp obligatoriu
al chirurgiei de exerez hepatic (Fig. 3.2). Este considerat ca fiind cea mai
sensibil metod de diagnostic pentru pacienii cu carcinom hepatocelular
dezvoltat pe ciroz i n hepatectomiile iterative [52]. Poate fi efectuat att
prin abord clasic, ct i prin laparoscopie, utiliznd sonde speciale. Trebuie

60
efectuat nainte i dup mobilizarea ficatului. Bismuth H [7] consider c
ecografia peroperatorie are o valoare diagnostic (recunoaterea anatomiei
locale (realizarea unei hri a vascularizaiei intrahepatice [9]), evaluarea
leziunii tumorale, evidenierea unor leziuni concomitente, ghidarea unei
puncii biopsie pentru diagnostic extemporaneu) precum i o valoare
terapeutic (ghidarea progresiei rezeciei, modificarea strategiei terapeutice
(lrgirea sau diminuarea amplorii rezeciei), ghidarea unor gesturi
terapeutice asociate (distrucie focal)).

Fig. 3.2 Ecografia intraoperatorie

abord clasic (stnga) se remarc reperarea pe band de cauciuc a pediculului
hepatic n vederea manevrei Pringle (sgeata); abord laparoscopic (dreapta).

Fig. 3.3 Abordul hilar

disecia elementelor pediculului hepatic cu bisturiul cu ultrasunete i reperarea
elementelor vasculo-biliare: galben - calea biliar principal i pediculul hepatic;
rou - hepatica comun i ramul drept.

Aspectul ecografic al leziunilor tumorale poate fi variabil. Astfel,

Choti MA et al [53], analiznd 99 pacieni cu metastaze hepatice de origine

61
colorectal raporteaz noduli hipoecogeni la 52%, izoecogeni la 35,7% i
hiperecogeni la 12,3%; de asemenea, metastazele au fost omogene la
50,8% din cazuri, prezentau calcificri la 19%, iar aspectul tipic de
leziune cu halou a fost raportat la numai 20% dintre pacieni.
Ecogenitatea intraoperatorie a metastazelor de origine colorectal poate fi
folosit ca fctor de prognostic; astfel, DeOliveira ML et al [54] o
supravieuire (la 5 ani) superioar la pacienii cu metastaze hiperecogene,
fa de cei cu leziuni hipo- sau izoecogene (46% ani vs 14,4% i respectiv
37%).
Un aspect inovator al utilizrii ecografiei peroperatorii l reprezint
sistemele optoelectronice de navigaie n cursul rezeciilor hepatice;
aceste sisteme, recent intrate n clinic, se bazeaz pe achiziia i
prelucrarea 3D a imaginilor ecografice, urmat de ghidarea hepatectomiei
n funcie de localizarea tumorii i pediculii vasculari. Sistemul (3D
ultrasound-based navigated surgical resection) a fost testat pe 54 pacieni,
cu rezultate foarte bune, devierea de la marginea ideal de rezecie fiind de
sub 8 mm [55].

3.9.5 INTERCEPIA PEDICULILOR VASCULO-BILIARI

Pediculii suprahepatici (mai ales vena suprahepatic dreapt)
sunt vizualizai n timpul manevrelor de mobilizare a ficatului i pot fi
disecai n continuare i reperai pe lauri pentru a facilita controlul unei
eventuale hemoragii prin clampaj [7,7]. Ei pot fi ligaturai de la nceput
(Lortat-Jacob) sau ulterior, transparenchimatos (la nivelul tranei de
seciune) [1,5-7].
Pediculii vasculo-biliari pot fi interceptai la nivelul hilului ficatului
sau prin abord transparenchimatos, transscizural [5].
Abordul hilar (Fig. 3.3) este didactic, anatomic i permite
limfadenectomia n neoplaziile ficatului, dar este dificil i poate duce la
accidente intraoperatorii datorit numeroaselor anomalii anatomice de la
acest nivel [1]. Abordul pediculului hepatic ncepe, n general, prin
realizarea colecistectomiei [8]. Avnd canalul cistic ca reper, se continu
disecia la nivelul pediculului hepatic, evideniindu-se artera hepatic, cile
biliare i vena port. Prof. Popescu I [1] recomand identificarea bifurcaiei
celor trei elemente pediculare, innd seama de faptul c bifurcaia arterei
hepatice este anterior i la stnga, a venei porte posterior i la dreapta, iar a
cii biliare principale la nivelul plcii hilare. Abordul hilar al pediculilor

62
vasculo-biliari poate impune coborrea plcii hilare1, mai ales pentru
hepatectomiile stngi [1,5].

Fig. 3.4 Trasarea liniei de rezecie cu bisturiul electric

stnga pentru lobectomie stng; dreapta pentru hepatectomie stng (linia de incizie
corespunde liniei Cantlie)

Fig. 3.5 Abord transparenchimatos anterior lobectomie stng

disecia pediculilor vasculo-biliari cu bisturiul cu ultrasunete,
urmat de ligatur sau clipare

Abordul transparenchimatos anterior al pediculilor vasculo-biliari

const n deschiderea scizurilor (scizura portal principal royal road to
liver surgery dup Couinaud C [5], scizura ombilical, scizura portal
dreapt) urmat de disecia i ligatura extraglissonian n bloc al acestora

1
Coborrea / detaarea plcii hilare este dup Couinaud C [5] un timp foarte important n majoritatea
hepatectomiilor i const n incizia peritoneului la limita dintre lobul ptrat i hil, cu ligatura micilor vase
de la acest nivel, disecia canalelor biliare drept i stng i coborrea lor cca 2-3cm. Manevra este util n
special pentru pediculul stng i mai puin pentru cel drept [1,5].

63
[1,5]. Tehnica ncepe cu trasarea liniei de rezecie cu electrocauterul (fig.
3.4) urmat de progresia rezeciei, dinspre faa diafragmatic spre hil, prin
digitoclazie, fracturarea parenchimului hepatic cu pense Pean sau cu
bisturiul cu ultrasunete [1,5]. Elementele vasculo-biliare apar astfel ca
elemente de rezisten [5] i vor fi ligaturate (Fig. 3.5). Pediculii portali
importani i suprahepatici vor fi identificai i ligaturai, de asemenea, pe
tran [1] (Fig. 3.6). Hemoragia intraoperatorie poate fi important i, de
aceea, abordul transparenchimatos anterior va fi nsoit de clampaj vascular
[1,5].
Abordul transparenchimatos posterior este un abord ce deschide
scizura dorsal hepatic la nivelul feei viscerale a ficatului, cu incizii la
nivelul lobului caudat, patului veziculei biliare, anterior sau posterior de
pedicului hepatic (Launois cit. de Popescu I [1]). n prezent este folosit
incizia circular, cu identificarea intrahepatic a pediculului hepatic i
ligatura n bloc a elementelor vasculo-biliare tributare teritoriului hepatic ce
va fi rezecat [1].
n Clinica I Chirurgie Iai este preferat o tehnica mixt de abord a
pediculilor vasculo-biliari (Bismuth H) care mbin avantajele abordului
vascular primar (Lortat-Jacoic) cu cele ale abordului transparenchimatos
[7,7]:
- vena suprahepatic este identificat i reperat pe un la;
- dup colecistectomie se disec elementele pediculului hepatic care
pot fi reperate pe lauri sau benzi de cauciuc;
- abordul transparenchimatos anterior sub clampajul pedicului hepatic
(manevra Pringle) cu intercepia pe tran a pediculilor vasculari i
biliari.

3.9.6 PARTICULARITILE EXEREZEI HEPATICE N FUNCIE DE

TERITORIUL REZECAT [1-9]

3.9.6.1 Hepatectomia dreapt

- linia de rezecie urmeaz scizura portal principal (linia Cantlie);
- mobilizarea ficatului se realizeaz prin secionarea ligamentului
falciform, coronar i triunghiular drept; n cursul acestor manevre se
evideniaz vena suprahepatic dreapt care poate fi complet disecat
i reperat;
- timpul hilar ncepe prin colecistectomie, urmat de disecia ramurii
drepte a arterei hepatice i venei porte;
- clampajul pediculului vascular disecat anterior, cu demarcaia
limitelor de vascularizaie;

64
 - trasarea liniei de incizie i abordul transparenchimatos anterior al
elementelor vasculo-biliare;
- ligatura venei suprahepatice drepte intraparenchimatos;
- ligatura venelor hepatice accesorii.

Fig. 3.6 Abord transparenchimatos anterior

stnga hepatectomie dreapt (operator Prof. Dr. t. Georgescu) ligatura canalului
hepatic drept (1); se remarc clampajul (tourniquet) a pediculului hepatic (2) i
reperarea ramului portal drept (3), arterei hepatice comune i drepte (4);
dreapta hepatectomie stng (operator Prof. Dr. E. Trcoveanu) sutura venei
suprahepatice stngi.

Fig. 3.7 Trana de seciune hepatic

stnga perfectarea hemostazei i bilistazei cu plasm de argon;
dreapta aplicarea unei folii de TachoComb.

3.9.6.2 Hepatectomia stng

- linia de rezecie urmeaz tot scizura portal principal (replic n
oglind a hepatectomiei drepte [6]);

65
 - mobilizarea ficatului prin secionarea ligamentului rotund, falciform,
i triunghiular stng;
- timpul hilar poate ncepe tot prin colecistectomie [8] urmat de
disecia spre stnga a pediculului hepatic cu reperarea ramurilor
stngi ale arterei hepatice i portei;
- clampajul pediculului vascular arterio-portal stng cu demarcaia
limitelor teritoriilor de vascularizaie la nivelul ficatului;
- trasarea liniei de incizie i abordul transparenchimatos anterior al
elementelor vasculo-biliare;
- ligatura venei suprahepatice stngi intraparenchimatos.
3.9.6.3 Sectorectomii i segmentectomii
- liniile de incizie vor fi identificate n funcie de scizurile hepatice;
- dup mobilizarea ficatului, se repereaz ecografic traiectul
intraparenchimatos al venelor suprahepatice trasndu-se liniile de
incizie;
- abordul pediculilor vasculari i biliari se va realiza
transparenchimatos anterior.

3.9.7 TRANA DE SECIUNE HEPATIC

Dup terminarea rezeciei i ridicarea piesei operatorii trana de
seciune poate fi acoperit cu folii de TachoComb [1,5-7,50]. Intervenia
va fi finalizat cu un drenaj adecvat (Fig. 3.7).

3.10 VARIANTE TEHNICE

3.10.1 VARIANTE ALE CII DE ABORD

Hepatectomiile pot fi realizate prin diferite tipuri de incizii
abdominale: subcostal dreapt, bisubcostal, incizia Mercedes-Benz [1],
incizia n J i chiar laparotomia median, pentru hepatectomiile stngi
[7]. De asemenea, pentru hepatectomia dreapt se poate folosi abordul
toraco-abdominal [7,7].
Abordul laparoscopic (Fig. 3.8): n prezent hepatectomiile pot fi
realizate pe cale laparoscopic. Aceast cale de abord este rezervat
segmentelor anterioare i patologiei benigne [56,57]. Dei iniial
interveniile au fost n general rezecii non-anatomice, actualmente exist
cazuri raportate n literatur de hepatectomii majore [58,59].

66
3.10.2 TIPUL REZECIEI HEPATICE
Dup cum s-a menionat anterior, rezeciile hepatice pot fi anatomice
sau non-anatomice. Exerezele tipice au fost deja prezentate.
Rezeciile non-anatomice sunt de regul de wedge resection,
cuneiforme [8,9]. Pot fi efectuate att n afeciuni benigne ct i n cele
maligne (pentru cele potenial curative trebuie respectat principiul R0) fiind
indicate mai ales la pacienii cu hepatopatii cronice preexistente. Se pot
realiza sub manevre de clampaj al pediculilor vasculari, pentru controlul
hemoragiei. Ligatura pediculilor vasculo-biliari se realizeaz la nivelul
tranei de seciune, intraparenchimatos. Au fost primele tipuri de rezecie
hepatic efectuate laparoscopic. Tehnicile moderne tip radiofrecvena,
staplerele, care permit un control adecvat al hemoragiei, le-au readus n
actualitate.

Fig. 3.8 Rezecie hepatic atipic folosind Ligasure

operator Prof. Dr. E. Trcoveanu

3.10.3 ABORDUL PEDICULILOR VASCULO-BILIARI

Abordul hilar precum i tehnicile transparenchimatoase au fost deja
descrise.

3.10.4 SECIONAREA PARENCHIMULUI HEPATIC

Se poate realiza prin digitoclazie (Ton That Tung), triturarea
parenchimului cu pense Pean/Kelly [1,5,6], bisturiul cu ultrasunete [1] (Fig.
3.5), staplere [18] sau Ligasure [19]. Tehnicile de distrucie focal

67
realizeaz coagularea parenchimului hepatic (inclusiv a pediculilor
vasculo-biliari de mici dimensiuni) [16,17,20,22] permind secionarea
chiar cu bisturiul clasic n zona de necroz.

3.10.5 ATITUDINEA ASUPRA TRANEI DE REZECIE

Trana de rezecie hepatic poate fi tratat diferit (Fig. 3.7).
Hemoragia difuz de la acest nivel (inclusiv cea aprut dup declamparea
pediculului hepatic) poate fi controlat prin electrocoagulare, coagulare n
plasm de Argon sau termonecroz prin radiofrecven.
Hemostaza/bilistaza la nivelul vaselor/canaliculilor de calibru
important se realizeaz prin hemoclipuri, ligatur sau sutur cu fir n X.
Unii autori recomand injectarea de colorant transcistic, pentru a evidenia
canaliculii biliari de pe trana de seciune i pentru a-i ligatura/sutura [6].
Au fost folosite i alte metode care asigur o perfectare a hemostazei i
bilistazei: plombaj cu epiploon, lambou de diafragm etc. [1]. Ca soluie
extrem poate fi folosit meajul [1].
Gelurile cu fibrin sau foliile de colagen impregnate cu fibrin
(TachoComb, TachoSil) sunt foarte eficiente, scznd morbiditatea
postoperatorie i numrul reinterveniilor [1], dar folosirea lor este limitat
n Romnia datorit preului de cost [1,50].

3.10.6 CLAMPAJUL VASCULAR

Controlul hemoragiilor prin compresiunea parenchimului sau
clampajul vascular reprezint unul din principiile chirurgiei hepatice [5].
Compresiunea direct a parenchimului hepatic poate fi realizat
folosind diferite dispozitive, care pot fi trecute retrohepatic i comprim
parenchimul hepatic realiznd hemostaza. Dispozitivul (o band elastic,
lam metalic articulat sau pensa Lin [7]) este trecut prin spaiul avascular
dintre ficat i vena cav inferioar; tehnica este utilizat cu rezultate bune i
n prezent de unii autori [60] i este cunoscut n literatura anglo-saxon ca
liver hanging maneuver. Metoda este absolut contraindicat n tumorile
care invadeaz vena cav inferioar [60]. Discuiile asupra acestei metode
sunt legate de riscul hemoragiilor de la nivelul venelor hepatice accesorii,
dar Ogata S et al [60] consider c exist un spaiu avascular de cca 1cm,
ntre orele 10 i 11 la nivelul feei anterioare a segmentului retrohepatic al
venei cave inferioare i, deci, disecia oarb poate fi efectuat fr riscuri.
Clampajul neselectiv al pedicului hepatic a fost descris pentru prima
dat de Pringle, n 1908, dei cei 8 pacieni cu leziuni traumatice hepatice

68
la care a aplicat-o, nu au supravieuit [61]. Autorul a folosit iniial pensarea
manual a pediculului hepatic remarcnd: an assistant held the portal vein
and the hepatic artery between a finger and thumb and completely arrested
all bleeding [61]. Actualmente metoda este folosit deseori; se ptrunde
prin micul epiploon (pars flacida) dinspre stnga spre dreapta pn la
nivelul hiatusului lui Winslow, realizndu-se clampajul fie cu o pens
Satinsky, fie cu un tourniquet [1]. Durata clampajului variaz n
literatur; astfel, clampajul continuu recomandat este de 20 minute n
normotermie i la pacienii cu ficat sntos [7], n timp ce la bolnavii
cirotici nu trebuie s depeasc 15 minute [1]. Exist autori care
raporteaz clampaje continue, prelungite la cca 60 minute [7].
n rezeciile majore, poate fi necesar o prelungire a manevrei
Pringle; n aceste situaii se recomand clampajul intermitent (perioade de
clampaj de 10-15 minute urmate de declampaj pentru 5-10 minute)
prelungit pn la 2 ore [7,62].
Trebuie menionat c manevra Pringle NU CONTROLEAZ
PEDICULUL SUPRAHEPATIC, deci, persist un risc de hemoragie de la
acest nivel!
Clampajul selectiv [7] hilar (ramurile dreapt i respectiv stng
arterial i portal) i chiar cel suprahilar (mai ales n abordul
transparenchimatos posterior) poate fi folosit la pacienii la care se practic
un abord hilar corect; durata este practic indefinit, deoarece ficatul
ischemic va fi rezecat [7]. O variant de clampaj supraselectiv este
obstrucia ramului portal ce deservete teritoriul ce va fi rezecat, folosind o
sond cu balona care este introdus prin puncia i cateterizarea portei la
nivelul hilului; sonda va fi ascensionat intraportal sub ghidaj ecografic
peroperator, iar ramul arterial hepatic va fi clampat la nivelul hilului [7].
Excluderea vascular total a ficatului a fost propus de Heaney n
1966 [1,7,7] i consta n clampajul aortei subdiafragmatice supraceliace, a
cavei inferioare supra- i subhepatice i a pediculului portal. Actualmente
tehnica const n clamparea pediculului portal, apoi a venei cave inferioare
subhepatic i, n final, a venei cave inferioare suprahepatic. Ordinea trebuie
pstrat pentru a preveni congestia ficatului, iar declampajul se face invers
[1]. Durata maxim a clampajului este de 90 minute n normotermie i de
4-9 ore n condiii de hipotermie hepatic [1,7].
O alt posibilitate de control a venei cave inferioare este
introducerea unei sonde cu balona endo-cav, prin abord cav infrahepatic
(imediat deasupra emergenei venelor renale) cu ascensionarea sondei i
umflarea balonaului deasupra aburii venelor suprahepatice, pstrndu-se
astfel fluxul cav [7].

69
3.10.7 ALTE TEHNICI PENTRU CONTROLUL HEMORAGIEI
Tehnici chirurgicale bloodless utilizarea noilor tehnologii i
instrumente a permis efectuarea rezeciilor hepatice fr pierderi de snge
(bloodless) chiar fr tehnici de clampaj vascular. Au fost deja
menionate rezecia folosind staplere sau sistemul Ligasure [18,19].
Utilizarea dispozitivelor de distrucie focal (radiofrecven sau
termonecroz prin vapori de ap) (Fig. 3.9)este o tehnic relativ recent
intrat n arsenalul terapeutic; timpii chirurgicali sunt similari cu cei ai
rezeciei clasice cu unele particulariti [16,17]:
- manevra Pringle nu mai este obligatorie,
- se traseaz linia de incizie, cu bisturiul electric,
- utiliznd dispozitivul de distrucie focal se realizeaz o centur de
parenchim termonecrozat care poate fi secionat cu bisturiul clasic.
Pediculii vasculo-biliari de dimensiuni mai mari sunt ligaturai sau
suturai.

Fig. 3.9 Hepatectomie atipic folosind radiofrecvena (dispozitivul Habib)

se remarc trana de seciune hepatic - bloodless

Tehnicile anestezice de control al hemoragiei intraoperatorii

Meninerea unei presiuni venoase centrale sczute, de sub 5 cm H 2O,
scade riscul hemoragiilor importante n timpul secionrii parenchimului
hepatic [2]. Utilizarea unor ageni hemostatici ca desmopresina,
acid tranexamic, aprotinina i factorul VIIa pot fi folosii pentru a scdea
riscul de hemoragie intraoperatorie, dar nu pot nlocui hemostaza
chirurgical [44].

70
 3.11 INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidentele intraoperatorii sunt legate de deraparea unei ligaturi,
depolisare hepatic etc.
Accidentele sunt hemoragice reprezint problema major a chirurgiei
hepatice. Diferitele metode (chirurgicale i anestezice) de control al
hemoragiei au fost deja descrise. Cu toate acestea, hemoragii intraoperatorii
grave, pot apare oricnd, avnd ca surs vena cav, suprahepaticele sau
vena port. De asemenea, sngerarea de la nivelul tranei de seciune are n
general ca origine traiectul intraparenchimatos al venelor hepatice i
ramurilor lor.
Deirarea unei vene suprahepatice sau cavei se poate solda att cu
hemoragie important, ct i cu embolie gazoas.
O alt surs de sngerare este vena diafragmatic n timpul
secionrii ligamentului triunghiular stng [1,9].
Leziunile cii biliare principale pot apare n cursul diseciei
pediculului hepatic i pot avea grade diferite de gravitate, de la lezare
lateral sau deirare i pn la seciune complet ce poate impune
reconstrucie prin anastomoz hepatico-/coledoco-jejunal.
Ischemia miocardic poate apare n cursul exerezelor hepatice i este
favorizat de leziunile coronariene preexistente [43].

3.12 NGRIJIRI POSTOPERATORII

Evoluia postoperatorie este influenat de numeroi factori [1]:
tarele asociate, prezena neoplaziei, cantitatea de parenchim hepatic
restant, rezerva funcional hepatic, durata clampajului vascular,
cantitatea de snge transfuzat intraoperator etc.
Trebuie urmrite aspectul i cantitatea drenajului pentru a putea
diagnostica rapid o hemoragie sau fistul biliar.
Monitorizarea hemodinamicii, a curbei temperaturii, dar i a
constantelor biologice sunt obligatorii. Probele hepatice trebuie
monitorizate la 6 ore [1].
n funcie de extensia rezeciei i rezerva funcional hepatic se
poate instala postoperator un grad de insuficien hepatic care este, n
general, reversibil. Fenomenele de insuficien hepatic pot apare i
datorit clampajului prelungit i leziunilor de reperfuzie [63].
Pentru a scdea necesarul de transfuzii se poate reperfuza sngele
(prelucrat mecanic) de la nivelul drenurilor [44].

71
 3.13 COMPLICAII POSTOPERATORII
Hemoragia postoperatorie este o complicaie de temut [1]. Sursa
hemoragiei este variabil; frecvent poate fi de la nivelul tranei hepatice
[1]. Reintervenia este indicat NAINTEA APARIIEI FENOMENELOR
DE OC HEMORAGIC! [1]. Ca ultim resurs terapeutic poate fi folosit
meajul. Utilizarea unor ageni hemostatici de tipul Novoseven poate da
rezultate.
Fistula biliar poate avea drept cauz trana de seciune hepatic sau
leziuni ale cii biliare principale. n funcie de momentul apariiei i debitul
fistulei poate fi indicat reintervenia; sfincterotomia endoscopic
retrograd poate rezolva unele cazuri.
Complicaiile septice sunt reprezentate de colecii suprainfectate, ca
urmare a unui drenaj ineficient. Diagnosticul este pus prin ecografie sau
computer-tomografie. Pot fi rezolvate prin reintervenie sau puncie ghidat
ecografic sau CT. Abcesele hepatice la nivelul parenchimului restant sunt o
complicaie care apare mai ales cnd rezeciei este asociat cu un alt
ablaie prin radiofrecven sau termonecroz cu vapori de ap a altor
leziuni.
Insuficiena hepatic acut este o complicaie de temut, legat n
general de cantitatea insuficient de parenchim hepatic restant pe fondul
unei hepatopatii cronice preexistente i poate avea evoluie spre exitus.
Complicaiile generale accidentele coronariene survin pe fondul
unei afectri preexistente cardiace i pot fi destul de frecvente [43].
Complicaiile respiratorii sunt legate de o tar respiratorie preexistent sau
ca urmare a ventilaiei mecanice prelungite. Embolia pulmonar are o
inciden similar cu alte intervenii chirurgicale abdominale majore [1],
profilaxia cu heparine fracionate fiind recomandat n funcie de riscul
embolic i probele de coagulare.

BIBLIOGRAFIE
1. Popescu I. Rezecia hepatic. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. II.
Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 539-659.
2. van Gulik TM, de Graaf W, Dinant S, Busch OR, Gouma DJ. Vascular
occlusion techniques during liver resection. Dig Surg. 2007; 24(4): 274-281.
3. Quattlebaum JK, Quattlebaum JK Jr. Technic of hepatic lobectomy. Ann Surg.
1959; 149(5): 648-651.
4. Quattlebaum JK, Quattlebaum JK Jr. Techniques of hepatic resection. Surgery.
1965; 58(6): 1075-1080.
5. Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile
ducts. Anatomical and technical study. Paris: Imprimeries reunites de
Chambery. 1981.
6. Vlad L. Chirurgie hepatic. Aspecte actuale. Cluj Napoca: Editura Casa Crii
de tiin; 1993. p. 191-204.

72
7. Bismuth H. Les hepatectomies. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales.
Paris: Editions Techniques; 1992. 4.2.07, 40762.
7. Bismuth H, Castaing D, Borie D. Conduite gnrale des hpatectomies. Encycl.
Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Elsevier: 1997. 40761..
8. Kremer K, Schumpelick V, Hierholzer G. Resection hepatiques. In: Atlas de
techniques operatoires. New York, Stuttgart: Thieme Verlag; Paris: Editions
Vigot. 1994. p. 389-397.
9. Klein AS, Smith GW. Diagnostic operations of the liver and techniques of
hepatic resection. In: Zuidema GD, editor. Shackelfords Surgery of the
alimentary tract, vol. 3. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 578-598.
10. van Gulik TM. Bloodless liver resection. Dig Surg. 2007; 24(4): 249.
11. Helling TS, Blondeau B. Anatomic segmental resection compared to major
hepatectomy in the treatment of liver neoplasms. HPB. 2005; 7: 222-225.
12. Schindl M, Millar AM, Redhead DN, Fearon KCH, Ross JA, Dejong CHC,
Garden JO, Wigmore SJ. The adapatative response of the reticuloendothelial
system to major liver resection in humans. Ann Surg. 2006; 243(4): 507-514.
13. Coelho UJC, Claus CMP, Machuca TN, Sobottka WH, Goncales CG. Liver
resection: 10-year experience from a single institution. Arq Gastroenterol. 2004;
41(4): 229-233.
14. Couinaud C. Les hepatectomies elargies. In: Couinaud C. Le foie: tudes
anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson; 1957. p. 400-409.
15. Weber JC, Navarra G, Jiao LR, Nicholls JP, Jensen SL, Habib NA. New
technique for liver resection using heat coagulative necrosis. Ann Surg. 2002;
236(5): 560-563.
16. Pellicci R, Percivale A, Pittaluga M, Pasqualini M, Habib N. Comment je fais
une resection hepatique selon la technique de Habib. J Chir. 2004; 141(6): 371-
376.
17. Trcoveanu E, Moldovanu R, Lupacu C. Rezecia hepatic utiliznd tehnici de
distrucie focal. Jurnalul de chirurgie. 2007; 3 (4): 378-383.
18. Schemmer P, Friess H, Hinz U, Mehrabi A, Kraus TW, Z'graggen K, Schmidt J,
Uhl W, Bchler MW. Stapler hepatectomy is a safe dissection technique:
analysis of 300 patients. World J Surg. 2006; 30(3): 419-430.
19. Sakamoto Y, Yamammoto J, Kokudo N, Seki M, Kosuge T, Yamaguchi T,
Muto T, Makuuchi M. Bloodless liver resection using the monopolar floating
ball plus Ligasure diathermy: preliminary results of 16 liver resections. World J
Surg. 2004; 28: 166-172.
20. Ayav A, Bachellier P, Habib NA, Pellicci R, Tierris J, Milicevic M, Jiao LR.
Impact of radiofrequency assisted hepatectomy for reduction of transfusion
requirements. Am J Surg. 2007; 193(2): 143-148.
21. Ayav A, Jiao LR, Habib NA. Bloodless liver resection using radiofrequency
energy. Dig Surg. 2007; 24(4): 314-317.
22. Rutkauskas S, Gedrimas V, Pundzius J, Barauskas G, Baseviius A. Clinical and
anatomical basis for the classification of the structural parts of liver. Medicina
(Kaunas) 2006; 42(2): 98-106.
23. Quattlebaum JK, Quattlebaum JK Jr. Technic of hepatic lobectomy. Ann Surg.
1959; 149(5): 648-650.
24. Jersenius U. New techniques in liver surgery. Stockholm: Karolinska University
Press. 2006.

73
25. Wangensteen OH. Cancer of the esophagus and stomach. Am Cancer Soc. 1951:
94-97.
26. Lortat-Jacob JL, Robert HG. Hepatectomie droite reglee. Presse Med. 1952; 60:
549-551.
27. Schwartz SI. Liver. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, editors. Principles
of Surgery, Sixth edition. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 1319-1366.
28. Ltoublon C, Arvieux Catherine. Traumatismes ferms du fois: conditions
ncessaires au choix du traitement non operatoire. Jurnalul de chirurgie. 2005;
1(3): 250-259.
29. Ltoublon C, Arvieux Catherine. Traumatismes ferms du fois. Decisions
larrive: ranimation et bilan ou laparotomie durgence. Jurnalul de chirurgie.
2005; 1(2): 161-164.
30. Prochzka M, Vyhnnek F, Vorreith V, Jirsek M. Bleeding into solitary hepatic
tuberculoma. Report of a case treated by resection. Acta Chir Scand. 1986; 152:
73-75.
31. Brookes MJ, Field M, Dawkins DM, Gearty J, Wilson P. Massive primary
hepatic tuberculoma mimicking hepatocellular carcinoma in an
immunocompetent host. MedGenMed. 2006; 8(3): 11.
32. De Werra C, Condurro S, Tramontano S, Perone M, Donzelli I, Di Lauro S, Di
Giuseppe M, Di Micco R, Pascariello A, Pastore A, Diamantis G, Galloro G.
Hydatid disease of the liver: thirty years of surgical experience. Chir Ital. 2007;
59(5): 611-625.
33. Mabrut JY, Partensky C, Jaeck D, Oussoultzoglou E, Baulieux J, Boillot O,
Lerut J, de Ville de Goyet J, Hubert C, Otte JB, Audet M, Ducerf C, Gigot JF.
Congenital intrahepatic bile duct dilatation is a potentially curable disease: long-
term results of a multi-institutional study. Ann Surg. 2007; 246(2): 236-245.
34. Bockhorn M, Malag M, Lang H, Nadalin S, Paul A, Saner F, Frilling A,
Broelsch CE. The role of surgery in Caroli's disease. J Am Coll Surg. 2006;
202(6): 928-932.
35. Descottes B, Glineur D, Lachachi F, Valleix D, Paineau J, Hamy A, Morino M,
Bismuth H, Castaing D, Savier E, Honore P, Detry O, Legrand M, Azagra JS,
Goergen M, Ceuterick M, Marescaux J, Mutter D, de Hemptinne B, Troisi R,
Weerts J, Dallemagne B, Jehaes C, Gelin M, Donckier V, Aerts R, Topal B,
Bertrand C, Mansvelt B, Van Krunckelsven L, Herman D, Kint M, Totte E,
Schockmel R, Gigot JF. Laparoscopic liver resection of benign liver tumors.
Surg Endosc. 2003; 17(1): 23-30.
36. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stphan F, Bensaid S,
Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30
patients. Ann Surg. 2000; 232(6): 753-762.
37. Pawlik TM, Schulick RD, Choti MA. Expanding citeria for resectability of
colorectal liver metastasis. The Oncologist. 2008; 13: 51-64.
38. Chen MF, Hwang TL, Hung CF. Human liver regeneration after major
hepatectomy. Ann Surg. 1991; 213(3): 227-229.
39. Byrd DR. Hepatobiliary anatomy. In: Greenfield LJ, Mulholland M, Oldhan KT,
Lillemoe KD, editors. Essentials of surgery: scientific principles and practice.
New York: Lippincott Williams and Wilkins; 1997. p. 265-270.
40. Belghiti J, Panis Y. Hepatectomie sur foie cirrhotique. Encycl. Med. Chir.,
Techniques Chirurgicales. Paris: Editions Techniques; 1992. 40762. 4p.

74
41. Bismuth H, Houssin D. Conduite generale des hepatectomies. Encycl. Med.
Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Elsevier; 1997. 40761.
42. Thuluvath PJ, Choti M, Geschwind JF, Norwitz L, Kalloo AN. About liver
cancer. Johns Hopkins Liver Cancer Center. Available online at http://gastro.
nts.jhu.edu/ aboutprint.cfm.
43. Fisher M, Ferri E, Melendez JA. Perioperative care and anesthesia. In: Blumgart
LH, Chamberlain RS. Hepatobiliary Surgery. Georgetown, Texas: Landes
Bioscience; 2003. p. 73-80.
44. Hofland J, Henny CP. Bloodless (Liver) surgery? The anesthetists view. Dig
Surg. 2007; 24(4): 265-273.
45. Hangoc G, Yin T, Cooper S, Schendel P, Yang YC, Broxmeyer HE. In vivo
effects of recombinant interleukin-11 on myelopoiesis in mice. Blood. 1993;
81(4): 965-972.
46. Ratajczak MZ, Ratajczak Janina, Marlicz W, Pletcher CH, Machalinski B,
Moore J, Hung H, Gewirtz AM. Recombinant human thrombopoietin (TPO)
stimulates erythropoiesis by inhibiting erythroid progenitor cell apoptosis.
British Journal of Haematology. 1997; 98(1): 8-17.
47. Rusu V, tefnescu Cipriana. PET and PET-CT: physical principle and medical
applications. Jurnalul de chirurgie. 2007; 3(2): 92-101.
48. Trcoveanu E, Lupacu C, Georgescu S, Zugun F, Crumpei F, Epure O, Nicorici
C, Canschi G, Ferariu D. Liver resection for hepatocellular carcinoma in
cirrhotic patients. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2005; 109(4): 770-780.
49. Schemmer P, Friess H, Dervenis C, Schmidt J, Weitz J, Uhl W, buchler MW.
The use of endo-GIA vascular staplers in liver surgery and their potential
benefit: a review. Dig Surg. 2007; 24(4): 300-305.
50. Trcoveanu E, Lupacu C, Moldovanu R, Vlad N, Bradea C, Vasilescu A.
Fibrin-collagen patch (TachoComb) in general surgery. Indications and results.
Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007; 111(2): 396-401.
51. Weber S, Jarnagin WR, Blumgart LH. Techniques of Hepatic Resection. In:
Blumgart LH, Chamberlain RS. Hepatobiliary Surgery. Georgetown, Texas:
Landes Bioscience; 2003.p. 208-226.
52. Zhang K, Kokudo N, Hasegawa K, Arita J, Tang W, Aoki T, Imamura H, Sano
K, Sugawara Y, Makuuchi M. Detection of new tumors by intraoperative US
during repeated hepatic resections for hepatocellular carcinoma. Arch Surg.
2007; 142(12): 1170-1175.
53. Choti MA, Kaloma F, de Oliveira ML, Nour S, Garrett-Mayer ES, Sheth S,
Pawlik TM. Patient variability in intraoperative ultrasonographic characteristics
of colorectal liver metastases. Arch Surg. 2008; 143(1): 29-34.
54. DeOliveira ML, Pawlik TM, Gleisner AL, Assumpcaom L, Lopes-Filho GJ,
Choti MA. Echogenic appearance of colorectal liver metastases on
intraoperative ultrasonography is associated with survival after hepatic resection.
J Gastrointest Surg. 2007; 11(8): 970-976.
55. Beller S, Hnerbein M, Eulenstein S, Lange T, Schlag PM. Feasibility of
navigated resection of liver tumors using multiplanar visualization of
intraoperative 3-dimensional ultrasound data. Ann Surg. 2007; 246(2): 288-294.
56. Angele MK, Schauer R, Schilderberg FW, Rau HG. Rezeciile hepatice
laparoscopice. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. II. Bucureti:
Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 657-662.

75
57. Trcoveanu E, Georgescu S, Lupacu C, Bradea C, Crumpei F, Moldovanu R,
Vasilescu A. Laparoscopic surgery of the liver, in 92 cases. Rev Med Chir Soc
Med Nat Iasi. 2006; 110(2): 334-346.
58. Gayet B, Cavaliere D, Vibert E, Perniceni T, Levard H, Denet C, Christidis C,
Blain A, Mal F. Totally laparoscopic right hepatectomy. Am J Surg. 2007;
194(5): 685-689.
59. Gumbs AA, Bar-Zakai B, Gayet B. Totally Laparoscopic Extended Left
Hepatectomy. J Gastrointest Surg. 2008; [epub ahead print].
60. Ogata S, Belghiti J, Varma D, Sommacale D, Maeda A, Dondero F, Sauvanet A.
Two hundred liver hanging maneuvers for major hepatectomies. A single center
experience. Ann Surg. 2007; 245(1): 31-35.
61. Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg.
1908; 48(4): 541-549.
62. Ishizaki Y, Yoshimoto J, Miwa K, Sugo H, Kawasaki S. Safety of prolonged
intermittent Pringle maneuver during hepatic resection. Arch Surg. 2006; 141:
649-653.
63. de Boer MT, Molenaar IQ, Porte RJ. Impact of blood loss on outcome after liver
resection. Dig Surg. 2007; 24(4): 259-264.

76
 CAPITOLUL 4

TRAUMATISME HEPATICE
Conf. Dr. Cristian Lupacu

4.1 DATE GENERALE

4.2 SIMPTOMATOLOGIE
4.3 STRATEGIE DE DIAGNOSTIC
4.4 TRATAMENT
4.5 HEMOBILIA

4.1 DATE GENERALE

Ficatul poate fi lezat n cursul unor traumatisme nchise (contuzii)
sau deschise (plgi). Marea majoritate a traumatismelor hepatice survin n
cadrul unor contuzii abdominale sau a politraumatismelor.
n cadrul traumatismelor abdominale, frecvena leziunilor hepatice
este apreciat la 10-15% din cazuri [1]. Frecvena mare a leziunilor
hepatice traumatice se explic prin volumul important al ficatului, suprafaa
mare n contact cu peretele abdominal, parenchim cu fragilitate mare i
elasticitate mic, capsul fr rezisten, inextensibil.
n ultimii ani se constat o mbuntire a diagnosticului prin metode
de explorare performante efectuate n urgen (ecografie,
tomodensitometrie etc) i o tendin spre tratament conservator, n condiii
bine precizate. Astfel, n aproape 80% din traumatismele nchise ale
ficatului tratamentul este neoperator, n condiiile unei supravegheri
competente n mediu chirurgical. La restul de 20%, indicaia operatorie
trebuie pus fr ntrziere, uneori n extrem urgen, utiliznd tehnicile
adaptate parametrilor vitali ai rnitului [2]. n ambele circumstane,
reanimarea specific va fi instituit imediat, operaia de urgen trebuie s
fie posibil n orice moment dac se impune, n condiiile accesibilitii
permanente la tehnicile de imagistic i radiologie intervenional. Ideal ar
fi ca traumatismele hepatice grave s fie tratate n centre specializate de
traum, cu echipe de chirurgi, reanimatori i radiologi competente.
Dup modul de producere i spectrul lezional ntlnit, traumatismele
hepatice se mpart n:
1. contuzii hepatice n care leziunile se produc indirect, fr soluii
de continuitate a peretelui toraco-abdominal, prin aciunea agentului

77
 vulnerant asupra hipocondrului drept, la care se poate aduga efectul
de contralovitur n accidentele violente; n cadrul lor se pot ntlni
a. leziuni traumatice nchise cu ruptur capsular, superficiale sau
profunde (zdrobire sau explozia parenchimului cu detari de esut
hepatic); aceste leziuni pot interesa vasele i canalele biliare
intrahepatice, responsabile de hemoperitoneu i coleperitoneu i
pot produce fistule vasculo-biliare cu apariia hemobiliei
posttraumatice;
b. contuzii hepatice fr ruptura capsulei, reprezentate de
hematomul subcapsular, care se poate rupe n doi timpi genernd
hemo- cu sau fr coleperitoneu i de hematomul central;
2. plgile hepatice produse prin arme albe (plgi lineare, simple sau
profunde, nsoite de leziuni vasculo-biliare) sau arme de foc (grave,
cu distrugeri importante de parenchim);
3. leziuni asociate abdominale sau extraabdominale.
Consecinele traumatismului hepatic sunt date de leziunile
parenchimatoase sau anoxice secundare lezrii vaselor, cu formarea de
sechestre, leziuni vasculare arteriale i venoase care necesit hemostaz
direct i leziuni biliare care pot genera complicaii severe.
Nevoia de optimizare i standardizare a tratamentului a impus
clasificarea leziunilor hepatice i a celor asociate pentru evaluarea obiectiv
a diferitelor metode de tratament i pentru a compara experiena diverselor
echipe chirurgicale. O clasificare propus de Moore i colab. n 1989
mparte leziunile traumatice n 5 grade i se bazeaz pe datele furnizate de
explorarea chirurgical [3]. Inventarierea leziunilor traumatice hepatice se
poate realiza n urgen cu ajutorul tomodensitometriei; exist i clasificri
dup criterii computertomografice (Mirvis) [4]. ntr-o ncercare
unificatoare, bazat pe clasificarea Moore, leziunile hepatice traumatice au
fost clasificate de AAST(American Association for the Surgery of Trauma)
n 6 grade cu gravitate n cretere (Tabel IV.1).
Pentru a aprecia gravitatea interesrii hepatice, s-au imaginat diferite
scoruri de gravitate specific. American Association for the Surgery and
Trauma a imaginat Abreviated Injury Score (AIS) i Injury Severity Score
(ISS) care permit stabilirea unei scri de gravitate a afectrii traumatice a
unui anumit organ (Organ Injuring Scaling) (OIS) [2].
AIS d, pentru fiecare organ n parte, estimarea gravitii leziunilor
atribuind puncte: 1. leziune minor; 2. leziune moderat; 3. sever fr
ameninarea vieii; 4. sever cu ameninarea vieii; 5. critic, cu
supravieuire incert; 6. incompatibil cu viaa.
Pornind de la AIS, scorul ISS este util pentru evaluarea gravitii
ansamblului lezional la un politraumatizat. Pentru autorii americani, un

78
scor ISS de peste 16 puncte impune mutarea pacientului ntr-un centru
specializat (trauma center); pragul de gravitate se situeaz ntre 20 i 25
puncte [2].
Tabelul IV.1- Clasificarea AAST Moore (1989) [2]

Leziune
Grad Hematom Dilacerare Frecven
vascular
Fisur capsulo-
Subcapsular 10% din parenchimatoas cu
I 15%
suprafa
profunzime 1 cm
Subcapsular, Ruptur
neexpansiv, ntre 10 i parenchimatoas cu
II 54,5%
50% din suprafa, cu profunzime 1-3 cm,
diametru < 10 cm lungime < 10 cm
Subcapsular rupt
hemoragic sau > 50%
din suprafa sau Parenchimatoas cu
III expansiv profunzime > 3 cm 25%
Intraparenchimatos cu (Fig. 4.1)
diametru > 10 cm sau
expansiv
Central masiv rupt sau Parenchimatoas 25-
IV 3%
distrugerea unui lob 75% dintr-un lob
Vena cav
Distrugere extensiv Parenchimatoas > retrohepatic sau
V 2%
bilobar 75% dintr-un lob venele
suprahepatice
VI Avulsie hepatic 0,5%

Scorul cel mai utilizat pentru a descrie un lot de pacieni care au

suferit un traumatism hepatic este Revised Trauma Score (RTS).

Tabelul IV.2 - Calculul scorului RTS (Revised Trauma Score) [2]

Tensiune arterial Frecvena

Scala Glasgow Scor RTS
sistolic respiratorie
13-15 > 89 10-29 4
9-12 76-89 > 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0

Scorul RTS este calculat plecnd de la scorul neurologic Glasgow i

de la dou constante fiziologice (presiunea arterial sistolic i frecvena
respiratorie), dup o formul matematic (Tabelul IV.2): RTS 0,9368

79
scorul Glasgow 0,7326 scorul tensiunii arterial sistolice 0,2980 scorul
frecvenei respiratorii. RTS maxim este de 8 i cu ct RTS este mai sczut,
cu att traumatizatul are o stare mai grav. Un risc egal sau inferior lui 3
induce un risc de mortalitate de 65 % [2].

Fig. 4.1 Ruptur hepatic gradul III aspect intraoperator

stnga - dilacerare parenchimatoas cu profunzime peste 3 cm, la limita
ntre lobul stng i drept cu hemoperitoneu; dreapta - hemostaz pe
tran, sutur cu fir resorbabil.

4.2 SIMPTOMATOLOGIE
Anamneza poate furniza elemente importante privind circumstanele
de producere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul
apariiei durerii i a semnelor de nsoire. Examenul clinic rmne
elementul de baz n orientarea diagnosticului. n general, traumatismul
hepatic trebuie ntotdeauna luat n considerare n cazul plgilor
abdomenului superior. Pentru contuziile hepatice sunt orientative
excoriaiile, semnele lsate de agentul vulnerant, centurile de siguran etc.
De cele mai multe ori, tabloul clinic este dominat de semnele ocului
traumatic i hemoragic: bolnav palid, cu transpiraii reci, tahicardie,
hipotensiune, anxietate.
Durerea spontan sau provocat, violent, exacerbat de micri i
respiraie, cu sediul n hipocondrul drept i iradiere n spate i umrul drept
este prezent n peste 90% din cazuri. Examenul bolnavului poate evidenia
semne de contuzie la baza hemitoracelui drept, cu sau fr fracturi costale.
Abdomenul poate prezenta la percuie matitate deplasabil pe flancuri.
Atunci cnd matitatea are ca substrat hemoperitoneul, bolnavul prezint

80
precoce tahicardie, distensie abdominal i hipotensiune arterial. Dac
este prezent coleperitoneul, bradicardia este considerat un semn
patognomonic, nsoit de vrsturi, subicter, contractur. Clasic, n
traumatismul hepatic se descrie triada Finsterer: bradicardie, hipotensiune,
icter.

a b

c d
Fig. 4.2 Traumatism hepatic ecografie hepatic
a. La nivelul segmentelor VI-VII formaiune predominant lichidian neomogen
de 4/5 cm cu septuri (hematom) 10 zile posttraumatic;
b. La nivelul segmentului VII formaiune lichidian neomogen de 40/45 mm cu
septuri n interior (hematom);
c. La nivelul segm V-VI-VII formaiune lichidian voluminoas neomogen cu
septuri n interior de 120/70 mm (hematom) 20 zile posttraumatic;
d. La nivelul segmentului VII formaiune hipoecogen de 30/20 mm (contuzie
hepatic) 2 zile posttraumatic.

Examenul clinic poate fi dificil n cazul unui politraumatizat grav,

deseori comatos. De obicei, este necesar o evaluare precoce i rapid a
unui traumatizat hepatic, investigaiile diagnostice realizndu-se n paralel
cu msurile terapeutice primare de asigurare a funciilor vitale: restabilirea
permeabilitii cilor aeriene, tratamentul hemopneumotoraxului, a
tamponadei cardiace, a sngerrilor arteriale. n privina prioritilor n
evaluarea diagnostic la internare, pe prim plan se situeaz cea

81
hemodinamic i respiratorie, apoi neurochirurgical i ortopedic (Ciurea).
Timpul nu trebuie pierdut cu teste diagnostice n cazul unui pacient instabil
hemodinamic, cu abdomen destins, care necesit transfuzii pentru
meninerea tensiunii arteriale.
n schimb, n cazul bolnavilor stabili hemodinamic, cu
simptomatologie minim, dilemele diagnostice pot fi rezolvate prin
explorri paraclinice, folosind algoritmuri precise, pentru creterea
rapiditii diagnosticului i instituirea n timp util a msurilor terapeutice.

4.3 STRATEGIE DE DIAGNOSTIC

Se impune un bilan ct mai obiectiv al leziunilor la un pacient
adesea politraumatizat, fr a mri inutil mobilizarea rnitului i fr a
ntrzia momentul optim al interveniei chirurgicale. De fapt, cel mai
adesea ntrzierea momentului operator se produce din cauza manevrelor
de reanimare laborioase sau a unor explorri prelungite, care pot diminua
ansele de salvare a pacientului.
Ecografia abdominal este o metod rapid, disponibil n urgen,
neinvaziv i permite luarea deciziei chirurgicale la pacienii instabili
hemodinamic, contribuind la evitarea unei laparotomii inutile.
Ecografia afirm revrsatul peritoneal (snge, bil) cu o sensibilitate
i o specificitate ridicate, n timp ce cuantificarea volumului de snge
acumulat este mai delicat. Exploreaz ficatul putnd decela un hematom
subcapsular sau intrahepatic, ns mai greu evideniaz o fractur sau
dilacerare a parenchimului. Poate, de asemenea, verifica starea veziculei
biliare, a splinei, a pancreasului i, mai ales, a rinichilor i spaiului
retroperitoneal.
Computer-tomografia (CT) necesit stabilitate hemodinamic a
pacientului. Se practic, dup caz, seciuni CT cranioencefalice, dup care
urmeaz cele toracoabdominale. Examenul CT este foarte performant,
permind aprecierea att a revrsatului peritoneal, integritatea organelor
toracice, abdominale i a diafragmului, dar mai ales a ficatului, estimnd
corect gravitatea leziunilor. Timpii vasculari ai CT permit cercetarea unei
hemoragii persistente active prin imagini de extravazare, care pot impune
efectuarea unei arteriografii i a unei embolizri selective.
Puncia-lavaj a peritoneului este o metod care poate stabili uor
diagnosticul de hemo sau coleperitoneu. Sub anestezie local, cateterul
introdus percutan n spaiul subombilical permite mai nti a se verifica
dac o cantitate de circa10-50 ml de snge este liber n cavitate i poate fi
aspirat de la nceput. Dac nu, se instileaz 1 l de ser fiziologic la 37 C,
lent. Apoi, se recupereaz efluentul prin sifonaj i se analizeaz macro- i

82
microscopic; examenul este pozitiv dac lichidul aspirat este franc
hemoragic sau conine peste 100.000 hematii/mmc. Performana sa n
decelarea hemoperitoneului este de aproape 100% [4].

a b

Fig. 4.3 Examen CT abdominal

a. Hipodensitate cu margini neregulate localizat la nivelul
segmentului VI aspect sugestiv pentru dilacerare hepatic;
b. Hematom hepatic.

Laparoscopia poate aprecia caracterul minim sau moderat al unui

hemoperitoneu, importana leziunii cauzatoare i, uneori, chiar poate
realiza o hemostaz simpl. Laparoscopia poate evita efectuarea unei
laparotomii inutile. Dei permite decelarea unor leziuni a unor organe
cavitare, pn atunci nesuspicionate, nu poate substitui caracterul
explorator complet i uneori complex al laparotomiei.
Printre inconvenientele acestei tehnici se numr necesitatea
efecturii ei sub anestezie general. n plus, utilizarea pneumoperitoneului
n prezena unei rupturi hepatice ar putea fi responsabil, teoretic, de
producerea unei embolii gazoase.
n caz de ruptur diafragmatic, pneumoperitoneul poate provoca un
pneumotorax sub presiune, ceea ce necesit o atenie deosebit n
momentul insuflaiei. Printre altele, riscul de cretere a presiunii
intracraniene prin pneumoperitoneu face ca existena unui traumatism
cranio-cerebral sever s constituie o contraindicaie pentru celioscopie. n
caz de hemoperitoneul mediu, bolnav stabil hemodinamic, fr leziune
diafragmatic traumatic, laparoscopia poate constitui o metod de elecie
ntre supravegherea non-operatorie i laparotomie, preciznd abundena
revrsatului peritoneal, caracterul activ sau nu al hemoragiei hepatice i
existena unor leziuni asociate [2,4].

83
Fig. 4.4 Algoritm de conduit terapeutic n traumatismele hepatice
(dup Letoublon C, cu permisiune) [2]

84
 4.4 TRATAMENT
n general, examenul clinic, ecografia i puncia abdominal sunt
suficiente pentru diagnosticul traumatismelor hepatice. n funcie de
gravitatea cazului se vor seleciona celelalte investigaii paraclinice.
n practic ne putem confrunta cu mai multe situaii.
a. Tablou clinic extrem de grav chiar de la nceput care impune
laparotomie de extrem urgen [2]
Este vorba despre rnitul aflat n stare de oc, care nu rspunde la
msurile de terapie intensiv instituite pe durata transportului i care,
eventual, a suferit deja un masaj cardiac la locul accidentului. Acest
muribund fr tensiune, cu abdomenul destins i mat, poate avea semne
evocatoare pentru un traumatism hepatic, cu fracturi costale pe dreapta, o
marc traumatic sau o echimoz, ns tabloul clinic este n mod cert
dominat de prezena hemoperitoneului masiv. Acest pacient trebuie dus ct
mai rapid n sala de operaie, iar gesturile de terapie intensiv trebuie s fie
continui i complete. Orice ntrziere legat de transferul n blocul operator
este una din cauzele clare de decese evitabile. n cazurile foarte grave,
ne putem atepta n orice moment la un stop cardiac iminent i la o
dezamorsare cardiac n momentul laparotomiei. n aceste situaii se va
efectua o manevr de compresiune manual a aortei n zona subxifoidian,
meninut pe durata instalrii cmpurilor, urmat dup deschiderea
abdomenului de o compresiune manual direct i, eventual, de clampaj
precoce al aortei supraceliace. Pregtirea cutanat este sumar, dar larg;
incizia este, de regul, una median larg.
b. Tablou clinic mai puin sever [2]
Pacientul este adus chiar de la nceput n sectorul de deocare.
Examenul clinic iniial are drept scop decelarea unor semne de insuficien
respiratorie, circulatorie sau semne neurologice, caz n care se impune un
tratament de urgen. Radiografia toracic i ecografia abdominal sunt
realizate concomitent cu msurile de reanimare. Reanimarea are ca
obiective tratamentul ocului hemoragic necompensat, restaurarea unei
oxigenri tisulare satisfctoare i evitarea apariiei unui cerc vicios de oc
ireversibil. Eficacitatea acestor msuri este un element determinant pentru
adoptarea unei decizii operatorii.
Se instaleaz dou ci venoase periferice de calibru important
tributare sistemului cav superior, care permit, dup prelevarea probelor de
snge, asigurarea unei repleii volemice importante. Ulterior, se instaleaz
o cale venoas central cav superioar care s permit monitorizarea
presiunii venoase centrale i instalarea unei sonde Swan-Ganz.

85
 Repleia volemic se realizeaz prin administrarea de soluii hidro-
electrolitice (33 ml/kg) i albumin uman. Se recurge la transfuzii n
cazul n care hemoglobina este sub 7 g/100 mL; pragul administrrii trebuie
s fie mai ridicat cnd exist o atingere respiratorie sau un teren debilitat.
Tulburrile de coagulare sunt compensate prin produse de snge
corespunztoare, meninnd trombocitele peste 90.000/mmc. Pot fi utilizai
produii antifibrinolitici pentru completarea hemostazei medicale. Folosirea
factorului VII recombinant activat (NovoSeven) poate fi util.
Asistena respiratorie este necesar pentru asigurarea unei sedri i a
unei analgezii suficiente, pentru ameliorarea hematozei i oxigenrii
tisulare ameninate de colaps i anemie. Traumatizatul grav trebuie rapid
adormit, intubat i ventilat.
Traumatizatul hepatic este ameninat de hipertermie din cauza
ocului traumatic, transportului, transfuziilor multiple, ventilaiei artificiale
i anesteziei generale. Prevenirea i corecia hipertermiei se bazeaz pe
msurarea precis a temperaturii centrale (ce trebuie s fie superioar sau
egal cu 35C) i se realizeaz prin nclzirea tuturor lichidelor perfuzate,
ventilaie cu aer cldu, nvelirea pacientului n saltele pneumatice cu aer
cald.
Sondajul uretro-vezical este realizat dup efectuarea unei ecografii
abdominale i eliminarea unei eventuale leziuni de uretr. Msurarea
diurezei este unul din obiectivele reanimrii, iar msurarea presiunii
vezicale permite supravegherea presiunii intraabdominale.
c. Bolnav stabil hemodinamic, cu rspuns satisfctor la msurile de
reanimare iniiale [2]
Bolnavul va fi internat n secia de terapie intensiv. Lipsa de
rspuns la tratamentul aplicat impune laparotomia.
Datele furnizate de ecografie i CT privind gradul leziunilor hepatice
au un rol important pentru stabilirea absteniei operatorii. Pentru leziuni de
gr. III la V se impune spitalizarea pacientului n sectorul de Terapie
Intensiv deoarece riscul de decompensare i de laparotomie ulterioar este
net mai ridicat dect pentru leziunile de grad inferior.
Condiii ce trebuie ndeplinite pentru a decide o conduit
nonoperatorie sunt stricte:
- absena lezrii unor organe cavitare;
- posibilitate supravegherii clinice atente;
- posibilitatea efecturii ecografiei, CT sau a arteriografiei selective cu
embolizare;
- posibilitatea efecturii, n orice moment, a unei intervenii
chirurgicale specializate, n condiii de urgen.

86
 Dac se ia aceast decizie este necesar o urmrire atent pentru
depistarea complicaiilor. n mediul chirurgical, supravegherea este, nainte
de toate, clinic (dureri, meteorism, tranzit, puls, tensiune arterial, diurez,
calitatea ventilaiei), dar i biologic (hemoleucogram cu formul, bilan
hepatic); hematocritul nu trebuie s scad sub 30%, iar hemoglobina sub 10
mg/dl.
n secia de Terapie Intensiv, supravegherea este completat de
controlul hematozei, de aprecierea volumului pierderilor sanguine atunci
cnd transfuziile au fost deja ncepute. Msurarea presiunii intravezicale
reflect fidel presiunea intraabdominal i va putea decela precoce o
hiperpresiune intraabdominal naintea apariiei unor complicaii sistemice
(renale, ventilatorii i, ulterior, cardiovasculare). Aceast supraveghere are
ca scop urmrirea continurii hemoragiei, a fistulelor biliare, a perforaiilor
intestinale i a altor complicaii.
Continuarea sau declanarea unei hemoragii hepatice este posibil.
Dac degradarea hemodinamic este sever se impune laparotomia de
urgen. Dac instabilitatea hemodinamic este sub control, dar sunt semne
c hemoragia este n desfurare, o nou ecografie va aprecia volumul
hemoperitoneului. Pentru depistarea unui hematom hepatic se va efectua un
nou examen CT cu contrast sau o arteriografie. Dac acestea deceleaz o
hemoragie activ i sediul su este reperat, se poate ncerca embolizarea
ramului arterial responsabil. n caz de eec, se impune efectuarea
laparotomiei. n toate cazurile, trebuie cutate sistematic hemoragii de alte
origini (splin, rinichi, bazin) i, dac se descoper, se ncearc
embolizarea cu titlu de tratament temporar sau definitiv.
Un hematom subcapsular hepatic asociat unui hemoperitoneu
moderat sau neevolutiv nu reprezint dect rareori o indicaie operatorie.
Dac, sub efectul unei compresiuni importante, survine o ischemie a
parenchimului, care se manifest prin creterea transaminazelor, se impune
intervenia chirurgical de decompresiune-hemostaz. Compresiunea pe
vena cav inferioar i pe suprahepatice poate conduce, uneori, la un
veritabil sindrom Budd-Chiari.
n practic, o complicaie hemoragic a tratamentului nonoperator
survine ntr-o proporie de 5%. Nu impune dect rareori laparotomia, dar
laparoscopia permite lavajul peritoneal i controlul hemoragiei prin
pulverizare de fibrin sau coagulare cu plasm de argon.
Instalarea sindromului peritoneal impune, de regul, intervenia
chirurgical. Coleperitoneul (peritonita biliar) apare precoce, de regul
ntre a 2-a i a 5-a zi, dar poate surveni i tardiv, chiar pn la a 21-a zi.
Perforaia intestinal asociat este rar n practic i este evocat
prin apariia durerii abdominale, la care se adaug evidenierea

87
pneumoperitoneului pe radiografia abdominal simpl sau la CT. Puncia
lavaj peritoneal poate fi util n acest caz. Alegerea gestului chirurgical
(sutur digestiv sau o stomie, mai rar o rezecie) se va face n funcie de
gravitatea leziunii intestinale, de ansamblul leziunilor asociate i de
vechimea peritonitei.
Sindromul de hiperpresiune intraabdominal (HIA) i de
compartiment abdominal amenin, n general, toi pacienii tratai printr-o
laparotomie, cu tamponament perihepatic. Tratamentul nonoperator al
traumatismelor hepatice nchise severe i compensarea hemoragiei prin
transfuzii repetate, pot conduce la aceast complicaie prin dezvoltarea unui
hemoperitoneu sub presiune. Sindromul de HIA apare atunci cnd
presiunea msurat intravezical este de peste 25 mm H2O. Dac aceast
hiperpresiune antreneaz o disfuncie renal i o jen ventilatorie, survine
sindromul de compartiment abdominal care se nsoete de o insuficien
multiorganic. Aceasta se manifest printr-un cerc vicios dat de ischemia
organelor abdominale i edemul reacional al acestora. n aceast situaie,
este necesar decompresiunea prin laparotomie sau prin utilizarea
procedeelor de relaxare parietal.
n practic se pot ntlni i tablouri atipice.
Biloma corespunde unei colecii localizate de bil, secundar unei
fistule biliare. Cel mai frecvent apare juxtahepatic, n cavitatea peritoneal,
dar se poate dezvolta i intrahepatic i poate antrena tulburri de
compresiune. Cel mai adesea se trateaz prin efectuarea unei puncii cu
drenaj percutan eco-ghidat.
Abcesul apare, n general, n evoluia septic a unei biloma sau unui
hematom intrahepatic sau subcapsular, asociate cu un proces de necroz a
unui fragment hepatic. Tratamentul const n laparotomie pentru
sechestrectomie i drenaj.
Pancreatita acut posttraumatic trebuie suspectat n condiiile
unei hiperamilazemii i pe imaginile CT efectuat la 4-7 zile de la accident.
Hemobilia corespunde unei plgi arteriale care se exteriorizeaz prin
cile biliare. Este evocat n faa triadei clinice Owen (durere-icter-
hemoragie digestiv). Poate fi tratat prin embolizare arterial selectiv, iar
n caz de eec prin ligatura direct a ramului arterial sau rezecie hepatic
limitat.
Alte complicaii vasculare sunt date de anevrisme arteriale i, mai
ales, de fistule arterio-portale, responsabile de apariia unei hipertensiuni
portale i care impun embolizare sau ligatur vascular.
Ruptura cupolei diafragmatice drepte poate apare n traumatismele
hepatice grave.

88
 Mortalitatea pentru pacienii neoperai iniial este de 9%, iar cea
legat direct de traumatismul hepatic este de 1%.
Eecul tratamentului conservator se ntlnete n 7-10 % din cazuri.
Trebuie ns precizat c majoritatea interveniilor secundare se desfoar
n condiii mai favorabile dect n caz de intervenie imediat.
Durata supravegherii n mediul spitalicesc depinde, n principiu, de
severitatea leziunilor; 2/3 din eecurile tratamentului conservator aparin
unor leziunii hepatice cu grade ridicate din clasificarea Moore.
n situaiile n care se impune tratamentul chirurgical, dup
deschiderea cavitii abdominale prin abord median, care poate fi branat
dup necesiti, putem ntlni mai multe situaii.
Ficatul nu mai sngereaz n momentul deschiderii abdomenului
Dup evacuarea hemoperitoneului, se exploreaz complet cavitatea
peritoneal. Cheagurile situate n jurul ficatului sunt ndeprtate cu
pruden, dar se evit acest lucru la nivelul zonei de fractur hepatic care
nu mai sngereaz. Nu se vor explora i elibera aceste leziuni deoarece
exist riscul de a declana o hemoragie important. Dup irigarea
peritoneului cu ser cald, se realizeaz un drenaj simplu i se nchide
peretele.
n caz de hemoragie hepatic activ, operatorul ncearc mai nti s
opreasc hemoragia prin comprimarea ficatului ntre mini, placndu-l
ctre diafragm. Ajutorul i preia gestul, pentru a-i elibera minile. Se pune
un la pe pediculul hepatic. Explorarea rapid a abdomenului verific
absena altor focare de hemoragie.
n situaiile favorabile compresiunea manual a ficatului este eficace,
leziunea hepatic fiind anterioar, bine vizibil i nu prea profund. Dac
pacientul nu este ocat, nici hipotermic, nu a fost transfuzat n mod
exagerat (a primit mai puin de 5 uniti de snge), leziunile asociate sunt
tratabile cu uurin, iar echipa este antrenat se va decide explorarea i
hemostaza definitiv a leziunii. Se practic un clampaj al pediculului
hepatic, a crui durat este urmrit cu atenie. Dac dup acest gest se
obine o hemostaz suficient, se pot deprta marginile plgii hepatice, i
practica suturi hemostatice elective, gest economic i puin invaziv. Nu se
recomand nchiderea plgii hepatice cu fire separate largi i nici
hepatectomiile anatomice largi (mai mult de 3 segmente); regularizarea
marginilor plgii sau hepatectomiile traumatice atipice sunt logice, dac
aceast atitudine conduce la o hemostaz definitiv ntr-un interval de timp
rezonabil. Durata clampajului intermitent trebuie s fie ct mai scurt,
avnd n vedere c acest clampaj se aplic pe un ficat care deja a sngerat i
a suferit de ischemie. Dac acest clampaj trebuie meninut mai mult timp i
hemoragia se reia, dac leziunea este profund i apar semne de

89
hipocoagulabilitate, trebuie recurs la reluarea compresiunii bimanuale
iterative i la un tamponament perihepatic.
n cazurile nefavorabile asistm la tulburri grave de hemostaz
manifestate prin triada nefast(hipotermie, acidoz, coagulabilitate).
Acest hemoragie biologic sau nechirurgical poate fi recunoscut
peroperator prin constatarea unei hemoragii profuze rezistente la orice
tentativ de hemostaz chirurgical. Sunt semne clinice i biologice care
prevd aceast situaie: pH 7,3, temperatura 35 C, transfuzia 10
uniti (pierdere estimat la 4 l) i impun tamponamentul perihepatic.
Acesta se realizeaz cu ajutorul unor comprese de dimensiuni mari sau
cmpuri abdominale cu textur apropiat de cea a compreselor. Materialul
compresiv, destul de gros, trebuie mai nti dispus sub ficatul drept,
suficient de posterior pentru ca ficatul s fie proiectat spre n sus i nainte,
apoi sub ficatul stng, cu sprijin pe mica curbur gastric. Nu trebuie
aezate prea multe comprese n contact cu vena cav inferioar
subhepatic, pentru a nu risca o compesiune cav. Trebuie, de asemenea,
evitat tasarea compreselor pe domul hepatic, pentru a nu deschide o
leziune care intereseaz vena suprahepatic dreapt.
Cel mai adesea, postoperator pacientul este transportat n reanimare,
sau, dac starea sa o permite, ntr-un centru specializat n chirurgie hepatic
sau ntr-unul mai performant ca echip anestezico-chirurgical i dotare
tehnologic.
n situaia n care clampajul pedicular este ineficace ne gndim la un
defect al acestei manevre (strngere insuficient a clampului,
nerecunoaterea unei artere hepatice stngi, ram din coronara stomahic)
sau la o plag de suprahepatic. Dac circumstanele apar deosebit de
simple (plag a venei mediane sau stngi) se poate tenta hemostaza direct.
De obicei, pacientul a sngerat deja mult i triada nefast este n plin
desfurare; compresiunea hepatic i tamponamentul perihepatic trebuie
utilizate, cci ele sunt aproape sistematic eficace i pot opri spirala
hemoragiei i dezamorsrii coagulrii, chiar i n caz de plag venoas
suprahepatic dreapt.
n caz de tamponament perihepatic ineficace, situaia este foarte
grav. Mai nti trebuie refcut tamponamentul perihepatic prin
comprimarea ficatului cu mna, adugnd comprese i sprijinind
compresiunea perihepatic mai ferm pe loja renal posterior i pe stomac
intern. Dac prin acesta i printr-un clampaj pedicular asociat diminu
hemoragia, este n cauz probabil o plag arterial. Un tamponament
perihepatic energic, urmat imediat de embolizare hepatic selectiv poate
salva cazul. Recurgerea, in extremis, la un clampaj pedicular hepatic pe la
sau pe tourniquet, ieind prin incizia de laparotomie, i permind astfel

90
transferul pacientului n radiologie pentru arteriografie i embolizare
selectiv hepatic (dup eliberarea clampajului pe masa radiologic), poate
fi o alt soluie eficace.
Dac tamponamentul perihepatic este clar ineficace, clampajul
arterial nu are nici un efect semnificativ, iar debitul hemoragiei nu permite
transportul pacientului pentru arteriografie, atunci se poate alege ntre
asocierea tamponamentului perihepatic, nchidere, renclzire, reanimare
maximal, i o atitudine chirurgical agresiv i cu mare risc pe acest
teren. Echipa chirurgical i cea anestezic se completeaz, dac e cazul, cu
ali medici competeni i se cer cantiti suficiente de snge pentru
transfuzii. Excluzia vascular a ficatului poate, teoretic, s fie folosit n
aceste condiii excepionale. Triplul clampaj (pedicul+ven cav supra-i
subhepatic) este consacrat practic dezamorsajului cardiac prin ntreruperea
fluxului cav inferior pe care-l antreneaz. Acest clampaj trebuie asociat
clampajului aortic prealabil, ceea ce corespunde clampajului cvadruplu.
Clampajul aortic permite, de fapt, diminuarea riscului de dezamorsaj
cardiac, meninnd o perfuzie arterial coronar. n scopul de a contracara
acest dezamorsaj, au fost descrise mai multe procedee menite s respecte
fluxul de retur cav: unturile interne realizate printr-un tub introdus prin
atriu i ptrunznd n vena cav inferioar pn la nivel subhepatic, sau
chiar circulaia extracorporeal de tip venos exclusiv, cavo-axilar sau
cavo-jugular, de tipul celor folosite n transplantarea hepatic.
nchiderea peretelui i drenajele depind de condiiile n care se
desfoar finalul interveniei: dup criteriul stpnirii sau nu a hemoragiei,
sau dac nchiderea peretelui este definitiv ori o reintervenie este
programat n cadrul unei laparotomii scurtate, n fine, dac nchiderea
parietal se face fr nici o tensiune sau presiunea abdominal este crescut
i se tenteaz prevenia uneui sindrom de compartiment abdominal ulterior.
Supravegherea postoperatorie precoce i reinterveniile sunt
eseniale. n majoritatea cazurilor, decizia de laparotomie se ia atunci cnd
este vorba de un traumatism hepatic grav sau un hemoperitoneu important.
n cazul n care intervenia chirurgical a fost decis pentru leziuni asociate
(splenice, intestinale, renale etc.), iar ansamblul problemelor sunt rezolvate,
supravegherea va fi cea clasic, n cutarea unor complicaii care ar fi
posibile chiar i n lipsa unei decizii operatorii. Drenajul efectuat corect la
sfritul operaiei simplific detecia marii majoriti a acestor complicaii.
Bolnavul care are un tamponament perihepatic necesit msuri de
reanimare care s menin o stare hemodinamic acceptabil n cazul
continurii hemoragiei i s opreasc hemoragia biologic care au condus
la decizia efecturii acestui gest. Se poate discuta n acest stadiu de
transferul rnitului ntr-un centru specializat n chirurgia hepatic.

91
 Reanimarea se sprijin, mai ales, pe repleie, corecia hipotermiei i a
acidozei pentru ntreruperea cercului vicios acidoz-hipotermie-
coagulopatie. Umplerea vascular poate fi larg: scopul este pstrarea unei
hemodinamici adecvate pentru a nu lsa loc unui oc decopensat cu
insuficien multipl de organ, nainte de a reui corecia hipotermiei i a
coagulopatiei. Se pot administra cu succes plasm proaspt decongelat,
mas eritrocitar, concentrat plachetar. Corecia acidozei este prioritar
coreciei ocului cardiovascular i hipotermiei. Corecia hipotermiei este
fundamental i reunete toate msurile de renclzire intern i extern,
renclzirea transfuziilor i aerului inspirat, epurarea extrarenal la
temperatur crescut. Acidoza i coagulopatia nu pot fi reduse att timp ct
temperatura este sub 35C.
Efectele favorabile asupra coagulopatiei se observ cel mai frecvent
dup cteva ore. Folosirea produselor de snge proaspt, a factorului VII
recombinant (NovoSeven) sunt ncurajatoare.
O hemoragie important, care a necesitat, n timp de 1-2 ore,
transfuzarea unei cantiti de peste 1 unitate de snge pe or, pune
problema unei intervenii chirurgicale precoce. Aceasta comport un risc
major n caz de hipotermie-acidoz persistente. Arteriografia cu embolizare
selectiv trebuie discutat ca o alternativ posibil. Ele pot opri unele
hemoragii persistente, dar i orienta ctre ideea unei hemoragii ne-
embolizabile, dar chirurgicale, care nu s-ar fi descoperit la laparotomia
iniial i care ar necesita reintervenia. Reintervenia precoce trebuie luat
n consideraie, n ciuda riscului major, atunci cnd triada nefast nu a fost
corectat, dac exist un dubiu serios asupra existenei sau a unei
hemoragii chirurgicale.
Prezena unei hiperpresiuni abdominale care afecteaz circa 15% din
pacienii cu tamponament perihepatic este determinat de volumul
hemoperitoneului sau a tamponamentului iar, uneori, de edemul consecutiv
ischemiei reperfuzie a intestinului (n caz de colaps prelungit i/sau de
clampaje prelungite). Creterea presiunii abdominale diminu perfuzia
tisular i agraveaz ischemia intestinal, acidoza i edemul ntreinnd un
cerc vicios. Simptomele de alarm sunt tensiunea abdominal, anuria,
modificri respiratorii nregistrate de presiunile de ventilaie, agravarea
colapsului prin jen n circulaia de ntoarcere n sistemul cav inferior i
compresiunea cardiac.
Peretele abdominal va fi deschis i trebuie recurs la folosirea unor
saci de poliuretan sau plase de polipropilen, fixate fie la marginile
cutanate, fie la cele aponevrotice. Un alt sistem folosete o folie din acelai
tip de material multiperforat i etalat pe ansele de intestin subire, asociat la
un fel de saltea de comprese puse sub aspiraie continu printr-un tub de

92
dren. Acest procedeu ar permite o expansiune suplimentar, o veritabil
contenie precum i laparotomii ulterioare mai facile. Materialul strin este
scos, fie n cursul unei intervenii ulterioare dup tamponamentul
perihepatic, fie dup 7-12 zile. Dup dispariia cauzelor sindromului de
compartiment abdominal, frecvent apare posibil nchiderea cel puin a
pielii, dar i a peretelui plan cu plan. n caz contrar, trebuie s ne
comportm ca n faa unei laparostomii (granulaie, gref cutanat,
reparaia tardiv a unei eventraii etc.)
Reintervenia dup tamponamentul perihepatic este mai simpl.
Dup evacuarea hemoperitoneului i explorarea cavitii abdominale, se
scot foarte blnd meele perihepatice sau clampele vasculare, irignd
simultan cu ser cldu. Micile hemoragii de suprafa sunt coagulate, cel
mai bine cu bisturiul electric cu argon. Uneori, este decelat o scurgere
biliar dintr-o zon de fractur hepatic mai mult sau mai puin profund;
atitudinea cea mai bun este drenajul larg la contactul cu fistula biliar,
pentru a dirija extern o viitoare fistul. Dac survine o hemoragie, trebuie
clampat pediculul pentru a-i cerceta sursa i, cel mai adesea, sutura cu un
fir a unui mic pedicul care snger pe tran. Dac hemoragia persist sub
clampaj pedicular corect, ceea ce atest originea sa venoas suprahepatic,
trebuie reluat tamponamentul perihepatic iar cnd condiiile se dovedesc
favorabile, trebuie recurs la ameliorarea expunerii pentru a ncerca
rezolvarea leziunilor. Eliberarea ficatului se face comprimnd leziunile.
Uneori se poate impune excluzia vascular a ficatului. Dac aceasta nu este
bine tolerat n pofida unei repleii vasculare satisfctoare, se poate
recurge la instalarea circulaiei extracorporeale. Cu toate acestea, cea mai
eficace este refacerea unui tamponament perihepatic iterativ, care poate
permite realizarea unei hemostaze i transferul ntr-un serviciu specializat.
Cnd exist pericolul de necroz parenchimatoas, trebuie recurs la o
hepatectomie de regularizare, care trebuie s limiteze zona distrus, fr a
ncerca a face o hepatectomie anatomic i la un drenaj larg.

4.5 HEMOBILIA
Prin hemobilie se nelege eliminarea de snge prin cile biliare n
duoden, cu hemoragie digestiv superioar consecutiv.
Dup Sandblom, care a descris pentru prima dat hemobilia, n 1948,
incidena originii hemobiliei este diferit: ficat 53%, vezicula biliar 23%,
coledoc 22%, pancreas 2%. Etiologic, hemobilia poate fi produs de
traumatisme n jumtate din cazuri, n rest putnd fi determinat de
anevrisme, tumori, leziuni inflamatorii [1].

93
 Hemobilia este produs, de obicei, de o fistul arterio-biliar sau,
mai rar, veno-biliar. Fistula se poate realiza prin comunicare direct n
cazul unui anevrism sau printr-o cavitate situat la nivelul hepatic, n
peretele creia se deschide un vas i un canal biliar.
Clinic, clasic se descrie o triad simptomatic a lui Owen:
- durere colicativ n hipocondrul drept, urmat de
- hemoragie digestiv superioar exteriorizat, de obicei, prin melen,
- icter obstructiv de intensitate i durat variabil.
Diagnosticul se precizeaz prin arteriografie selectiv hepatic,
colangiografie endoscopic, tomodensitometrie, explorri care evideniaz
comunicarea patologic dintre un vas i o cale biliar.
Tratamentul hemobiliei hepatice const n embolizare arterial,
rezecie hepatic sau ligatur direct a vasului i a canalului biliar.

BIBLIOGRAFIE
1. Vereanu I. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Tehnoplast; 2000. p. 237-
242.
2. Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions
associees. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(1): 1-5.
3. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW,Browner BD, Champion
HR et al. Organ injury scaling:spleen, liver, and kidney. J Trauma. 1989; 29:
1664-1666.
4. Ciurea S. Traumatismele ficatului. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureti:
Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 289-318.

94
 CAPITOLUL 5

TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu

5.1 CHISTUL SEROS HEPATIC

5.2 CHISTADENOMUL MUCINOS
5.3 HEMANGIOMUL
5.4 HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL
5.5 ADENOMUL

Tumorile benigne hepatice, mult vreme asimptomatice, sunt

descoperite ntmpltor n peste 80% din cazuri. Rareori se pot complica.
Au un prognostic favorabil. Cnd au indicaie, beneficiaz de rezecie
hepatic. Pot fi chistice sau solide. Cea mai frecvent tumor chistic este
chistul biliar seros, iar cea mai frecvent tumor solid este hemangiomul.

5.1 CHISTUL SEROS HEPATIC

Boala polichistic hepatic i chistul seros hepatic, dei au un punct
de plecare comun (malformaie congenital a cilor biliare intrahepatice)
sunt dou entiti diferite din punct de vedere al etiologiei, prevalenei,
manifestrilor clinice i a gravitii evolutive [1]. Chistul seros hepatic
simplu este relativ rar datorit procentului redus de cazuri simptomatice;
mai frecvent, acesta este descoperit ntmpltor la un examen ecografic
abdominal de rutin.
Chistul seros hepatic a fost denumit de-a lungul timpului i chist
hepatic neparazitar, chist hepatic benign, chist hepatic congenital, chist
hepatic unilocular, chist hepatic solitar (denumire improprie deoarece
chisturile sunt deseori multiple). Prima descriere a unui chist hepatic
aparine lui Brodie, n 1846; Bristowe, n 1856, public prima descriere a
bolii polichistice hepatice asociat cu rinichi polichistic. Chisturile hepatice
simple sunt formaiuni chistice, care conin un lichid seros i nu au
comunicare cu arborele biliar intrahepatic [1, 2].
Incidena chisturilor seroase hepatice dup explorrile ecografice i
computer tomografice este descris ntre 0,3 - 1% din cazuri.
Chisturile seroase hepatice pot apare la orice vrst, ncepnd din
copilrie pn la vrstele naintate, cu o inciden mai mare ntre decadele a
4-a i a 6-a [3]. Raportul femei/brbai este de 9/1 pentru chisturile simple
simptomatice, predominana la sexul feminin fiind net.

95
 Diametrul chisturilor este mai mare la pacienii peste 50 de ani,
chisturile voluminoase ntlnindu-se aproape exclusiv la femei peste 50 de
ani. Mai frecvent, chisturile sunt localizate n lobul hepatic drept, anterior
sau inferior.
Macroscopic, chisturile apar ca formaiuni sferice sau ovoidale, cu
diametru variabil de la civa milimetri la peste 20 cm, care nu au
comunicare cu arborele biliar intrahepatic. Chisturile de mici dimensiuni
sunt nconjurate de parenchim hepatic normal, n timp ce chisturile
voluminoase comprim parenchimul din jur determinnd atrofia acestuia.
Suprafaa chisturilor este neted, uneori cu nuan albstruie. Formaiunile
sunt uniloculare, nu prezint septuri i au coninut seros, clar, cu densitatea
cuprins ntre 1007 i 1024. La aduli, se pot evidenia unul (chisturi unice,
50% cazuri) sau mai multe chisturi, mai rar constatndu-se o polichistoz
care se poate asocia cu boala polichistic renal [1].
Microscopic, peretele chisturilor este alctuit din trei straturi
distincte. La interior se gsete un epiteliu unistratificat, cu celule
columnare sau cuboidale, asemntor epiteliului care tapeteaz cile
biliare; mai rar, epiteliul poate fi secretor (mucus) sau ciliat. Stratul
mijlociu este alctuit din elementele vasculare, iar stratul exterior este
format din colagen, fibre musculare, canalicule biliare i hepatocite
comprimate (Fig. 5.1).

Fig.5.1 Examen anatomopatologic (HE, ob. 4x)

Perete chist seros hepatic epiteliu unistratificat, cu celule cuboidale

Evolutiv, chistul pornete de la un defect congenital, un canal biliar

aberant care pierde comunicarea cu arborele biliar i se dilat progresiv; n
interior se acumuleaz un lichid seros cu o compoziie apropiat de a

96
secreiei normale a epiteliului canalicular biliar (format din ap i
electrolii, fr bilirubin i acizi biliari) [3].
Chisturile hepatice seroase asimptomatice nu necesit tratament.
Doar 10-16% din ele devin simptomatice, fiind dureroase sau complicndu-
se cu sngerare, suprainfecie sau compresnd structurile vecine [4].
Paraclinic, testele funcionale hepatice au valori normale n
majoritatea cazurilor. Dac exist suspiciunea unei hidatidoze se impune
efectuarea imunfluorescenei pentru chist hidatic. Ecografia, cea mai
utilizat explorare, permite evidenierea chisturilor simple ca arii total
anecogene, rotunde sau ovalare, unice (50% cazuri) sau multiple, cu
margini netede, bine delimitate, cu intense ecouri posterioare, cu suprafa
net de delimitare esut-fluid (Fig. 5.2). Ecografia va exclude boala
polichistic hepato-renal.

Fig. 5.2 Ecografie hepatic - chist seros hepatic

Formaiune anecogen, rotund, cu margini netede, bine delimitat, cu intense
ecouri posterioare, cu suprafa net de delimitare esut-fluid
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Tomografia computerizat arat prezena unor formaiuni circulare

sau ovalare, cu densitate asemntoare apei, fr septuri sau alte formaiuni
n interior. Are acuratee mai crescut dect a ecografiei n precizarea
relaiilor cu structurile de vecintate. Scintigrafia hepatic deceleaz numai
chisturile cu diametru peste 30 mm. Angiografic, chisturile apar ca zone
avasculare care amprenteaz vasele intrahepatice, dac sunt voluminoase.
Diagnosticul diferenial se face cu chistul hidatic hepatic
univezicular.Chisturile seroase simple cu detritusuri n interior pot fi
confundate cu chisturile hidatice multiveziculare.
Scopul tratamentului este decompresia definitiv i complet a
chisturilor simptomatice, care duce la dispariia simptomelor pacientului.

97
 Relaia cauzal ntre dimensiunile chistului i durerea abdominal se
face doar atunci cnd chistul are dimensiuni suficient de mari sau este
complicat. n cazul dubiilor privind etiologia durerilor se poate practica, ca
test preterapeutic, aspirarea percutan a chistului. Dac simptomatologia se
remite, atunci cauza a fost chistul, dac nu, trebuie cutat alt cauz a
durerii. Pe de alt parte, aspirarea percutan a chisturilor sub ghidaj
radiologic poate fi de ajutor n diagnosticul diferenial cu chisturile
neoplastice sau cu abcesele hepatice.

Fig. 5.3 Chist seros hepatic aspecte intraoperatorii

Fenestrare laparoscopic a chistului seros hepatic

Tratamentul laparoscopic al chisturilor seroase hepatice este practicat

tot mai frecvent. Cei mai buni candidai pentru abordul laparoscopic sunt
cei cu chisturi mari, superficiale, accesibile, localizate n segmentele
laparoscopice ale ficatului (segmentele II sau VI Couinaud). Alte
localizri sau chisturile hepatice posterioare sunt dificil de abordat
laparoscopic. Chisturile localizate n segmentul VIII au un risc mare de
recidiv dup abordul laparoscopic, deoarece diafragmul acoper imediat
cavitatea chistului.
Prima fenestrare laparoscopic a chistului seros a fost raportat de
Paterson-Brown i Garden n 1991 [5]. Tehnica fenestrrii (procedeul Lin)

98
const n rezecia domului chistului; se efectueaz cu hook-ul (Fig. 5.3),
pensa LigaSure sau cu disectorul cu ultrasunete la o distan de 1 cm de
parenchimul hepatic pentru a evita sngerarea [4]. Se inspecteaz cu atenie
peretele chistului fenestrat pentru a descoperi o posibil fistul biliar [6, 7,
8]. n acest caz, se impune sutura fistulei. La sfrit, coagularea cu argon a
epiteliului superficial al peretelui chistului previne recidiva [4].
Cavitatea chistului este drenat de rutin. Omentoplastia in situ este
necesar n cazul localizrilor superioare sau posterioare pentru a preveni
recidivele [4].
Dac chistul este o descoperire intraoperatorie ntmpltoare se
recomand reinerea de la orice gest terapeutic dac diametrul chistului este
sub 5 cm (asimptomatic) [9].
Factorii care favorizez recidiva sunt: fenestrare defectuoas
(incomplet), chisturi aflate n profunzime, chisturi localizate n segmentele
VII-VIII i chisturile multiloculare. Tehnica este sigur, cu morbiditate
minim i asociat cu spitaliare redus fa de chirurgia clasic (sau
conversii). Rata de conversie este mic. n literatur, pentru un follow-up
de peste 1 an, rata de recidiv este descris ntre 0 i 28%, incluznd i
boala polichistic.

5.2 CHISTADENOMUL MUCINOS

Chistadenomul mucinos este o tumor chistic rar, care apare la
femeia vrstnic, poate ajunge la dimensiuni mari i conine n interior
vegetaii intrachistice [10]. Diagnosticul se stabilete prin ecografie i CT,
fiind dificil de difereniat de chistadenocarcinom i de chistul hidatic. Din
cauza riscului degenerrii, se indic tratament chirurgical hepatectomie
atipic. Chistadenoamele hepatice sunt neoplasme chistice rare, cu tendin
la transformare malign n chistadenocarcinom. Aspectele tipice imagistice
ale chistadenomului includ formaiuni hipoecogene n interior, perete
neregulat, lichid intrachistic heterogen (mucoid) i cu septuri interne
hipervasculare. Rezecia hepatic este tratamentul standard al chisturilor
hepatice neoplazice, dar n cazuri selectate se poate practica rezecie pe cale
laparoscopic.

5.3 HEMANGIOMUL
Hemangiomul este cea mai frecvent tumor benign (80% din
cazuri), situndu-se pe locul 2 n cadrul tumorilor hepatice dup tumorile
maligne secundare. Este cea mai frecvent descoperit tumor hepatic la
explorrile imagistice de rutin [11,12].

99
 Hemangiomul hepatic la copil este o tumor particular, cu evoluie
nefavorabil. Cnd ajunge la dimensiuni mari, din cauza fistulelor arterio-
venoase intratumorale poate s apar insuficien cardiac congestiv. Se
asociaz cu trombocitopenia i afibrinogenemia n cadrul sindromului
Kasabach-Merritt. Este expus mai frecvent la complicaii dect la adult i
poate beneficia de embolizare sau ligatur arterial.

Fig 5.4 Ecografie hepatic - hemangiom hepatic

Formaiune hiperecogen, omogen, bine delimitat,
fr semnal Doppler

Fig. 5.5 Examen CT hemangiom hepatic

Formaiune hipodens, care fixeaz contrastul de la periferie spre centru, tumora
rmnnd hiperdens pe clieele tardive
colecia Clinicii Radiologice Prof. Dr. Drago Negru

100
 La adult, hemangioamele apar mai frecvent la femei, n decadele 4-5
de vrst i au o evoluie lent. Sunt, de obicei, unice; n 10% din cazuri
sunt multiple.
Marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice. Cnd ajung la
dimensiuni mai mari pot apare durerea n hipocondrul drept, febr i mas
tumoral palpabil. Foarte rar se complic prin ruptur.
Anatomo-patologic, sunt dou tipuri: hemagiomul capilar, mai
frecvent ntlnit, de dimensiuni mici (sub 2 cm) i hemangiomul cavernos,
cu aspect buretos pe seciune, aparent ncapsulat, care ajunge la dimensiuni
mari. Un hemangiom care depete 10 cm este un hemangiom gigant.

Fig 5.6 Hemangiom hepatic aspecte intraoperatorii

Rezecie laparoscopic cu pensa LigaSure
colecia autorului

Ecografia are o sensibilitate de 60% i evideniaz o formaiune

hiperecogen, omogen, bine delimitat, fr semnal Doppler (Fig. 5.4).
Ecografia cu CO2 difereniaz hemangioamele de alte tumori hepatice.
Computer tomografia, cu sensibilitate de 80%, evideniaz o formaiune
hipodens, care fixeaz contrastul de la periferie spre centru, tumora
rmnnd izo- sau hiperdens pe clieele tardive (Fig. 5.5). Imageria prin
rezonan magnetic n faza T2 are un aspect hiperintens, iar dup
administrarea de gadolinium ofer o imagine similar celei de la CT.

101
 Scintigrafia cu hematii marcate Tc99m i arteriografia selectiv
hepatic, mai rar folosite, ofer date utile pentru diagnosticul diferenial.
Hemangioamele asimptomatice nu trebuie operate. Indicaia de tratament
chirurgical este rezervat hemangioamelor voluminoase, simtomatice, n
caz de apariie a complicaiilor (ruptur, hemoragie, necroz, tulburri
hematologice) i n caz de dubii de diagnostic. Preoperator, se poate
practica embolizarea arterei hepatice.
Tratamentul chirurgical const n enucleere sau rezecie anatomic,
care se poate realiza prin abord clasic sau laparoscopic (Fig. 5.6).

Fig. 5.7 Ecografie hepatic Hiperplazie nodular focal

Formaiune predominant hiperecogen, vag neomogen, bine
delimitat, de dimensiuni mari, cu pseudocapsul
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

5.4 HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL

Hiperplazia nodular focal (HNF) ocup locul 2 dup hemangiom i
se ntlnete mai frecvent la femei n a 4-a decad de via. n apariia bolii
au fost incriminate contraceptivele orale. Leziunea este unic n 70% din
cazuri, de obicei asimptomatic, fr complicaii i fr degenerare malign
[12]. Dimensiunile tumorii variaz ntre 1 i 15 cm, sunt bine delimitate,
dar nencapsulate.
Anatomo-patologic, se descriu dou tipuri: solid, mai frecvent
ntlnit n leziunile unice i telangiectazic, ntlnit n formele multiple. Se
prezint ca o formaiune cu o zon central fibroas, stelar, alctuit din
esut conjunctiv dens i vase arteriale i cu proliferri ductale la nivelul
septurilor fibroase.
Diagnosticul se stabilete pe baza explorrilor imagistice (Fig. 5.7).
Diagnosticul diferenial se face cu orice leziune nodular a ficatului
(adenoame, hamartoame, nodul cirotic, nodul malign). Tratamentul

102
chirurgical este indicat atunci cnd diagnosticul este incert (rezecie
limitat).

Fig. 5.8 Ecografie hepatic adenom hepatic

Formaiune hipoecogen bine delimitat
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

5.5 ADENOMUL HEPATIC

Adenomul hepatic este o tumor benign rar, ntlnit mai frecvent la
femeia tnr care utilizeaz contraceptive orale cu doze mari de estrogeni.
Este o tumor bine delimitat, de obicei unic, ncapsulat, pe
seciune glbuie cu pete hemoragice. Microscopic, este format din
hepatocite dispuse n cordoane fr structuri biliare sau fibroase, cu lacuri
venoase i zone de necroz. Pot apare complicaii sub forma hemoragiei
intratumorale, cu ruptura capsulei sau, mai rar, transformarea malign.
Cnd au dimensiuni mici sunt asimptomatice, fiind descoperite incidental
imagistic (Fig. 5.8).
Adenoamele voluminoase se pot manifesta prin dureri abdominale,
prezente i n caz de apariie a complicaiilor. Aspectul ecografic al
adenomului este hipo-, izo- sau hiperecogen.
La examenul CT adenomul este izodens sau hipodens fa de
parenchimul hepatic, iar dup administrarea contrastului devine mai vizibil
n timpul fazei arteriale. La examenul IRM adenoamele sunt heterogene i
hiperintense sau izointense pe imagini T1 i hiperintense pe imagini T2.
Biopsia ecoghidat este util pentru diagnostic. Rezecia adenoamelor
hepatice este indicat pentru precizarea diagnosticului, prevenirea
complicaiilor sau a transformrii maligne.

103
 Hemangiomul i hiperplazia nodular focal sunt considerate boli
benigne fr risc de transformare malign. n ciuda numeroaselor serii
raportate n literatur privind rezeciile hepatice laparoscopice ale acestor
tip de leziuni, aceste tumori nu se rezec dect n prezena complicaiilor:
durere, compresiune, simptomatologie ntlnit n cazul unor tumori de
dimensiuni mari. Tumorile mici i superficiale situate n segmente hepatice
accesibile laparoscopic reprezint cea mai bun indicaie pentru rezecia
laparoscopic, dar nu constituie o indicaie pentru rezecia chirurgical doar
n cazul unei incertitudini de diagnostic. Sensibilitatea investigaiilor
imagistice n diagnosticul corect al acestor boli este mare, 90% pentru
hemangioame hepatice i n jur de 70-90% pentru HNF. n caz de
incertitudine de diagnostic radiologic, Cherqui i colab recomand biopsia
ghidat laparoscopic pentru mbuntirea diagnosticului de acuratee
naintea rezeciei laparoscopice [15].
Din contr, adenoamele hepatice trebuie rezecate oricum, datorit
tendinei la sngerare, tendinei la malignizare, care este rar, dar posibil
i dificultilor de diagnostic diferenial radiologic, cel mai frecvent cu un
carcinom hepatocelular.
n 1992, Gagner i colab. au efectuat prima rezecie atipic hepatic
laparoscopic a unei HNF. Dar prima rezecie anatomic hepatic a fost
efectuat, n 1996, de Azagra, pentru chistadenom hepatic. Succesul
tehnicii laparoscopice este citat n 90-97% cazuri. Rata de conversie se
nscrie n literatur ntre 3-10%, n principal din cauza hemoragiei,
localizrilor tumorale adiacente vaselor mari i problemelor tehnice. Dup
rezeciile hepatice laparoscopice pentru afeciunile hepatice benigne nu a
fost raportat niciun deces, iar rata complicaiilor este mic, ntre 5 i 9%.
Rata reinterveniilor postoperatorii este de 1-2%. n minile unui expert n
chirurgia hepatic i n procedurile laparoscopice avansate, aceast tehnic
este sigur. n majoritatea studiilor, spitalizarea postoperatorie este sub 5
zile, mult superioar hepatectomiilor clasice.
Rezeciile hepatice laparoscopice constituie piatra de ncercare a
acestei chirurgii. Selectarea atent a cazurilor este esenial pentru buna
desfurare a interveniei chirurgicale. Segmentele abordabile laparoscopic
sunt cele anterioare i laterale (II-VI). De asemenea, leziunile trebuie s fie
rezonabile ca dimensiuni (Fig. 5.9). n afar de rezeciile atipice, sunt
publicate n literatur i rezecii reglate [13-16].
Principalele probleme legate de rezeciile hepatice pe cale
laparoscopic sunt [1]: prevenirea i controlul accidentelor hemoragice
(manevra Pringle, disecia transparenchimatoas cu disectorul cu
ultrasunete, cliparea pediculilor vasculo-biliari sau folosirea

endostaplerelor, pensei de LigaSure , aplicarea de Tacho-Comb , tehnica

104
Habib, chirurgia robotic); controlul bilistazei (colangiografie
intraoperatorie de control, drenaj postoperator); prevenirea emboliei
gazoase (monitorizarea presiunii intraabdominale care nu va depi 12
mmHg; atenie la utilizarea bisturiului cu argon).
n concluzie, chirurgia laparoscopic a ficatului presupune o dotare
adecvat, experien n chirurgia laparoscopic, experien n chirurgia
clasic a ficatului, o selecie atent a bolnavilor i o tehnic meticuloas.

Fig 5.9 Adenom hepatic aspect intraoperator laparoscopic;

hepatectomie atipic laparoscopic cu pensa LigaSure
colecia autorului

Prin abord laparoscopic pot fi tratate tumori hepatice benigne,

chistice sau solide. mbuntirea tehnicilor imagistice moderne permite
stabilirea diagnosticului precis al naturii fiecrui tip de tumor. n pofida
entuziasmului general privind abordul laparoscopic, indicaiile selective
pentru tratamentul chirurgical al tumorilor hepatice benigne rmn
neschimbate. Se recomand abordul minim invaziv pentru toate
formaiunile chistice din segmentele laparoscopice. Chisturile seroase
hepatice simptomatice vor fi operate numai laparoscopic (gold standard).
Cazurile descoperite ntmpltor ecografic, asimptomatice, nu necesit
tratament chirurgical.
Cele mai bune indicaii pentru tratamentul laparoscopic al tumorilor
hepatice benigne sunt tumorile mici, superficiale, leziuni periferice,
localizate n segmentele laterale stngi (segmentele II i III) sau n partea

105
anterioar a segmentelor IV, V, VI, care mai sunt numite i segmente
laparoscopice. Beneficiile acestui abord sunt scderea complicaiilor
parietale, mobilizarea precoce, evoluie postoperatorie simpl i rezultat
estetic mai bun.

BIBLIOGRAFIE
1. Benhamou JP, Menu Y. Non-parasitic Cystic Disease of the Liver and
Intrahepatic Biliary Tree. In: Blumgart LH, editor, Surgery of the Liver and
Biliary Tract. Ed. Churchill Livingstone, 2nd Edition, CD-ROM, 1994.
2. Popescu I, Tomulescu V, Hrehore D, Kosa A. Chirurgia laparoscopic a
ficatului: analiza unei experiene de 36 de cazuri. Chirurgia 2003, 4, 98:307-
317.
3. Trcoveanu E, Plea C, Bradea C, Niculescu D, Georgescu t, Epure Oana,
Crumpei Felicia, Fotea V. Chisturile seroase hepatice. Clinica, 2001, VI (2): 7-
12.
4. Gigot JF, Catherine Hubert, Banice R, Kendrick ML. Laparoscopic management
of benign liver disease: where are we? HPB 2004, 6(4), 197-212.
5. Paterson-Brown S, Garden OJ. Laser-assisted laparoscopic excision of liver
cyst. Br J Surg 1991;78(9):1047.
6. Morino M, De Giuli M, Festa V, Garrone C. Laparoscopic management of
symptomatic nonparasitic cysts of the liver. Indications and results. Ann Surg
1994; 219(2): 157-164.
7. Morino M, Garrone C, Festa V, Miglietta C. Laparoscopic treatment of non
parasitic liver cysts. Ann Chir 1996; 50(6): 419-425.
8. Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L, Mouiel J. Laparoscopic fenestration of biliary
cysts. Surg Laparosc Endosc, 1991;1(3): 162-165.
9. Hauser C J, Poole G V. Laparoscopic fenestration of a giant simple cyst. Surg
Endosc, 1994: 1105-1107.
10. Naveau S, Balian A, Perlemuter G: Hepato-gastroenterologie. Ed. Mason, Paris
2003, p. 144-149
11. Popescu I. Tumorile hepatice benigne i maligne In: Angelescu N, editor, Tratat
de patologie chirurgical, Vol. 2. Bucureti: Ed. Medical; 2001. p. 1848-1869.
12. Popescu I, Ciurea S. Tumorile benigne ale ficatului In: Popescu I, editor.
Chirurgia ficatului Vol. 1. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila, 2004. p.
369-384.
13. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical (hepatic)
left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc 1996; 10(7): 758-761.
14. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, Bonjer HJ, Cuesta MA. Technical
considerations in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 2001; 15(8): 794-798.
15. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stephan F, Bensaid S,
Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30
patients. Ann Surg 2000; 232(6): 753-762.
16. Samama G, Chiche L, Brefort JL, Le Roux Y. Laparoscopic anatomical hepatic
resection. Report of four left lobectomies for solid tumors. Surg Endosc 1998;
12(1): 76-78.

106
 CAPITOLUL 6

TUMORI HEPATICE MALIGNE

6.1 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI

6.2 TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE
6.3 TUMORI MALIGNE DE VECINTATE CARE POT IMPUNE
REZECII HEPATICE

6.1 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Dr. Radu Moldovanu

n raport cu originea lor, tumorile hepatice maligne primare se mpart

n: hepatocelulare, biliare, mezenchimale (Tabelul VI.1).

Tabelul VI.1 Clasificarea tumorilor maligne primare hepatice

carcinom hepatocelular;
Hepatocelulare carcinom fibrolamelar;
hepatoblastom;
colangiocarcinom;
Biliare
chistadenocarcinom;
angiosarcom;
hemagioendoteliom epitelioid;
Mezenchimale
sarcom nedifereniat;
limfom hepatic malign primitiv.

n practica medical, 90% din cancerele hepatice sunt carcinoame

hepatocelulare. De aceea, termenul de cancer hepatic se refer la aceast
form.

6.1.1 CARCINOMUL HEPATOCELULAR

Epidemiologie
Carcinomul hepatocelular (CHC) este una din cele mai frecvente
tumori maligne (locul 5 ca inciden), cu aproximativ 1.000.000 cazuri noi
anual i o inciden n cretere n ntreaga lume [1]. CHC reprezint
aproximativ 80% din tumorile maligne primare hepatice [2]. Incidena

107
difer dup zona geografic, 1-10 %oooo cazuri anual n rile occidentale,
10-30 %oooo anual n Extremul Orient i 30-80 %oooo cazuri anual n
Africa subsaharian. Diferenele geografice privind incidena CHC reflect
intervenia unor factori predispozani (ciroza hepatic, hepatita cu virus B
i C, obiceiuri alimentare). Incidena CHC crete progresiv cu vrsta i este
mai mare la brbai dect la femei [3, 4].
Etiopatogenie
CHC este rezultatul unui proces multistadial i multifactorial care
const n acumularea unor anomalii genetice interesnd oncogene i gene
de supresie tumoral, n contextul unei injurii cronice a parenchimului
hepatic [3].
Ciroza hepatic (ntlnit la 80-90% din pacienii cu CHC),
indiferent de etiologie, reprezint cel mai important factor de risc pentru
CHC. Ciroza secundar infeciei cu virus hepatic C i B i ciroza alcoolic
au cel mai mare risc. Inflamaia cronic, necroza hepatocelular i
regenerarea hepatic favorizeaz apariia i acumularea anomaliilor
genetice n procesul de carcinogenez.
Infecia cu virusul hepatitei B (nivelul viremiei peste 10.000
copii/ml) este considerat un factor etiopatogenic n apariia CHC, chiar i
nainte de apariia cirozei [2]. n caz de AgHBs pozitiv, riscul de CHC
crete de 200 de ori. Aceste date susin originea viral a CHC. n Asia de
Sud-Est i n Africa, n 90% din cazuri CHC se asociaz cu infecia cu
virus hepatitic B [5].
Spre deosebire de infecia cu virus hepatic B, n infecia cu virus C,
hemocromatoz i alcoolism, CHC se dezvolt numai dup apariia cirozei
[2]. Riscul de apariie a CHC la bolnavii infectai viral este de 7 ori mai
mare dect la restul populaiei n infecia cu virus B i de 4 ori n infecia
cu virus C [2].
CHC este o complicaie frecvent a hemocromatozei ereditare, care
are un risc de a produce boala de 200 de ori mai mare comparativ cu
populaia general [5].
Obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, insulinorezistena, prin
steatoza hepatic simpl, steatohepatita i ciroza hepatic constituie factori
de risc importani pentru CHC.
Consumul cronic de alcool (crete de 5 ori riscul de CHC), fumatul
(crete riscul de 3 ori), consumul de canabis (factor de precipitare a fibrozei
la pacienii infectai cu virus C), aflatoxinele alimentare au rol n
carcinogeneza hepatic [6].
Se recomand pentru screening n CHC examenul ecografic efectuat la
un interval de 6 luni (sensitivitate 60-80% n detectarea leziunilor pn la 2
cm), la care se poate aduga dozarea alfa-fetoproteinei.

108
 Anatomie patologic
CHC este o tumor de culoare maroniu deschis, de consisten
moale, care se prezint macroscopic sub 3 forme: nodular, masiv i
difuz. Tumorile sunt foarte vascularizate, predominant arterial [7]. Okuda
descrie urmtoarele tipuri:
- form infiltrativ CHC pe ficat normal;
- forma expansiv CHC pe ciroz, cu tumori bine delimitate, uneori
ncapsulate;
- forma mixt expansiv i infiltrativ caracterizeaz stadiile
avansate;
- forma difuz multifocal apare exclusiv pe ficat cirotic, format
din noduli mici, sub 1 cm, rspndii n tot ficatul.
Microscopic, sunt forme trabeculare, pseudoglandulare, compacte,
schiroase i forme slab difereniate.
Extensia tumorii se face prin cretere centrifug, cu invazia
parenchimului nconjurtor prin spaiile parasinusoidale i prin sinusoide i
disemineaz venos anterograd (suprahepatice, cav) i retrograd (vena
port), limfatic (adenopatii loco-regionale). Tumorile feei superioare
invadeaz diafragmul.
Diagnostic
Aspecte clinice, circumstane de descoperire
Prezentarea clinic a CHC este variabil. Debutul bolii poate fi
insidios sau brutal (hemoperitoneu prin ruptura unui nodul de CHC
subcapsular).
Semnele clinice sunt mascate de semnele cirozei, a crei
decompensare poate masca un hepatocarcinom. n stadii avansate, semnele
cele mai frecvente sunt durerea n hipocondrul drept, alterarea strii
generale cu anorexie, pierderea n greutate, icter i febr.
Ideal, diagnosticul de CHC s-ar putea face ntr-un stadiu precoce, n
cadrul screeningului ecografic. Examenul clinic poate arta, n stadii
avansate, hepatomegalie dureroas la palpare, semne de hipertensiune
portal i insuficien hepatocelular.
CHC se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic (sindrom
carcinoid, ginecomastie, osteoartropatie hipertrofic pneumic).
Explorrile de laborator pot arta VSH crescut, creterea alfa-
fetoproteinei, fosfatazei alcaline i a 5-nucleotidazei [8].
Explorarea imagistic ncepe cu ecografia cu sistem Doppler-color,
care va preciza numrul i dimensiunea tumorilor, gradul de invazie al
parenchimului hepatic, rapoartele cu vena port, hilul hepatic, venele
suprahepatice (Fig.6.1). Ecografia intraoperatorie, clasic sau
laparoscopic, este indispensabil n aprecierea stadializrii i, deci, a

109
operabilitii, n ghidarea rezeciilor hepatice sau a procedeelor de
termoablaie.
Computer tomografia evideniaz o tumor hipervascularizat
arterial (Fig. 6.2). Date suplimentare poate aduce imagistica prin rezonan
magnetic i arteriografia selectiv hepatic.

Fig. 6.1 Ecografie abdominal hepatom lob stng

Ficat mrit de volum, structur neomogen conine n lobul stng hepatic o
formaiune neomogen adiacent la vena suprahepatic stng
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 6.2 Examen computer tomografic hepatom lob stng

Formaiune expansiv voluminoas (11x12,7x12,4 cm) n lobul stng hepatic,
neomogen, cu calcificri grosiere dispuse central (Hepatom);
formaiunea are efect de mas asupra hilului hepatic, asupra corpului gastric i
asupra pancreasului corporeal
colecia Clinicii Radiologice, prof. Dr. D. Negru

Diagnosticul de CHC se face n dou circumstane:

- pacient fr antecedente, la care un examen imagistic pune n
eviden un nodul hepatic;

110
 - bolnav cunoscut cu ciroz, la care se descoper ecografic un nodul
hepatic suspect.
n prezena unei leziuni nodulare sub 2 cm este necesar puncia-
biopsie ecoghidat, care va preciza diagnosticul. n cazul unei leziuni peste
2 cm pe ficat cirotic sunt necesare dou explorri imagistice (ecografie +
CT sau IRM cu contrast sau arteriografie) sau o tehnic imagistic, care
poate demonstra hipervascularizaia arterial a formaiunii + determinarea
alfa-fetoproteinei (peste 400 ng/mL).
Stadializare
Stadializarea clasic a CHC se face n funcie de sistemul TNM,
care sufer, ns, modificri periodice [4]:
T (tumora)
T0 - fr tumor;
T1 - tumor unic, 2 cm, fr invazie vascular;
T2 - tumor unic, 2 cm, cu invazie vascular;
- tumor unic, > 2 cm, fr invazie vascular;
- tumori multiple, 2 cm, limitate la un lob, fr invazie
vascular;
T3 - tumor solitar, > 2 cm, cu invazie vascular;
- tumori multiple, 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vascular;
- tumori multiple, oricare dintre ele, > 2 cm, limitate la un lob, cu
sau fr invazie vascular;
T4 - tumori multiple n mai mult de un lob;
- tumori care invadeaz un ram portal sau o suprahepatic;
N (limfonoduli)
Nx - limfonoduli neevaluai;
N0 - fr metastaze n limfonodulii regionali;
N1 - metastaze n limfonodulii loco-regionali;
M (metastaze)
Mx - metastaze la distan neevaluate;
M0 - fr metastaze la distan;
M1 - cu metastaze la distan;
n funcie de criteriile TNM, cea mai utilizat stadializare este cea
recomandat de American Joint Committee on Cancer (AJCC) din 2002
(Tabel VI.II).
Stadializarea (clasificarea) Okuda cuantific dimensiunile tumorii,
funcia hepatic (ascit, albuminemie) i supravieuirea fr tratament.
Criteriile Okuda sunt:
1. tumora intereseaz prin mrime mai mult de jumtate din ficat
2. ascit
3. albumin seric < 3 mg/dL

111
 n stadiul I nu este prezent niciunul din cele trei criterii (supravieuire
8,3 ani).
n stadiul II sunt prezente 1 sau 2 criterii (supravieuire 2 ani).
n stadiul III toate criteriile sunt prezente (supravieuire 7 luni) [5].

Tabel VI.II Stadializarea TNM AJCC 2002

Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M(metastaze)
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
T3 N0 M0
III
T1-3 N1 M0
IV A T4 N0-1 M0
IV B T1-4 N0-1 M1

Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) propune un

algoritm de tratament n funcie de dimensiunea tumorii, numrul
tumorilor, invazia vascular, funcia hepatic (clasa Child) i prezena
hipertensiunii portale [5].
Evoluie i complicaii
n evoluia CHC pot s apar dou complicaii: ruptur tumoral cu
hemoperitoneu i formarea metastazelor.
Tratament
Tratamentul CHC este multimodal.
Metode curative
Rezecia hepatic R0 i hepatectomia total urmat de transplant
reprezint unica modalitate terapeutic curativ a CHC.
Hepatectomia are rezultate foarte bune la bolnavii cu CHC dezvoltat
pe ficat normal, cu supravieuire la 5 ani de 60-70%, dar numai 5% din
bolnavii cu CHC beneficiaz de aceast metod [9]. n cazul CHC
dezvoltat pe ciroz, indicaia de rezecie se limiteaz la o singur tumor,
cu funcie hepatic conservat (absena hipertensiunii portale, trombocite
peste 100.000/mmc i valori normale ale bilirubinei serice), cu rezultate
postoperatorii asemntoare. Dup hepatectomie, rata recidivelor poate
ajunge la 50% la 3 ani i 70% la 5 ani (factori de predicie invazia
vascular, prezena micronodulilor satelii i gradul redus de difereniere).
La bolnavii necirotici sunt preferate hepatectomiile anatomice (Fig.
6.3). Rezeciile i au locul i n tratamentul CHC voluminoase, dup
embolizare portal, care permite hipertrofierea ficatului controlateral. n
tumorile voluminoase se poate practica i rezecia tumorii (debulking),
asociat cu termoablaia nodulilor restani.

112
 La bolnavii cirotici se prefer rezeciile segmentare reglate (nu se
recomand rezecia a mai mult de un sfert din parenchimul funcional
hepatic) sau hepatectomii atipice (neanatomice) deoarece capacitatea
regenerativ a ficatului cirotic este limitat (Fig. 6.4). Hepatectomiile
atipice se pot realiza prin tehnica Habib (Fig. 6.5). n caz de recidiv sunt
indicate rezeciile hepatice iterative [4].

a b

c d

e f

Fig. 6.3 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ficat normal -

hepatectomie stng lrgit la segmentul V:
a. mobilizarea ficatului cu videnierea tumorii; b. disecia elementelor
pediculului hepatic; c. abordul transparenchimatos anterior cu bisturiul cu
ultrasunete; d. hemostaza i bilistaza pe tran cu hemoclipuri;
e,f. piesa de rezecie

113
 Transplantul hepatic, ndeprtnd tumora i ficatul cirotic, reprezint
tratamentul ideal. Indicaia de transplant vizeaz bolnavii cu o singur
tumor sub 5 cm sau cu cel mult 3 noduli de cel mult 3 cm fiecare, fr
invazie vascular i diseminare extrahepatic. Supravieuirea la 5 ani este
de 60-70%, iar rata recidivelor este de 15% [10,12].

a b

Fig. 6.4 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz

hepatectomie stng
a. aspectul intraoperator al tumorii, localizate n segmentul IV;
b. rezecia transparenchimatoas folosind bisturiul cu ultrasunete.

a b

d e
Fig. 6.5 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz (segmentul VI)
hepatectomie atipic cu pensa Habib
a,b. aplicarea pensei Habib; d,e. trana de rezecie (nesngernd) dup rezecie;
f. piesa de rezecie.

114
 O problem a pacienilor cu ciroz hepatic cu CHC grefat este
durata de ateptare pe lista de transplant hepatic. O modalitate tehnic
alternativ pentru aceti bolnavi o constituie transplantul de la donatori n
via.

a. b.

c. d.
Fig. 6.6 Arteriografie hepatic dreapt
a. vascularizaia tumoral; b. stagnarea emulsiei lipiodolate n ramurile
arteriale, indicnd sfritul procedurii; c. noduli tumorali
hipervascularizai; d. controlul fluoroscopic al injectrii emulsiei
lipiodolate - concentrarea emulsiei n nodulii tumorali.
dup Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterial terapeutic n cancerul hepatic.
Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418
reproducere cu permisiunea autorilor i editurii

Metode paleative
Chimioterapia pe cale general folosete ca citostatice cu aciune
asupra CHC adriamicina, cisplatinum i mitomicina C. Niciuna din
schemele de chimioterapie, neoadjuvante sau adjuvante, nu a mbuntit
semnificativ supravieuirea global. Se ncearc imunochimioterapia, care
folosete limfocite splenice limfokin-activate de tip killer i interleukina-2

115
recombinat, asociate cu administrarea de doxorubicin n emulsie de
Lipiodol-Urografin.
Injectarea percutan de etanol este o modalitate terapeutic relativ
bine tolerat. Este indicat la pacienii non-rezecabili, non-transplantabili,
cu tumori mici (sub 5 cm) i sub 3 tumori, precum i n recidivele tumorale
[11]. Metoda este contraindicat la bolnavi cu ciroz hepatic
decompensat, cu tulburri de coagulare i ascit i n cazul tumorilor
subcapsulare. Recidivele sunt frecvente.

Fig. 6.7 Examen computer tomografic pre- i post chemoembolizare

a. Hepatom segment VI: examen CT + contrast intravenos; b. Control CT
nativ la 48 de ore post-embolizare: concentrarea emulsiei lipiodolate
predominant n nodulii tumorali, cu delimitarea unor noduli fiic adiaceni.
dup Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterial terapeutic n cancerul hepatic.
Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418
reproducere cu permisiunea autorilor i editurii
a.
Embolizarea arterial, utilizat pentru tratamentul CHC nerezecabil,
este recomandat datorit vascularizaiei predominant arteriale a tumorilor
(Fig. 6.6, 6.7). Agenii embolizani (lipiodol, gelaspon, TachoSil) se pot
administra mpreun cu chimioterapia selectiv intraarterial, mixat cu
Lipiodol (doxorubicin, cisplatinum, mitomicin), metoda fiind numit
chemoembolizare. Supravieuirea la 2 ani dup chemoembolizare este de
41%. Metoda este indicat pentru bolnavii candidai la transplant, care
ateapt
a. un donator i pacienilor non-eligibili
b. pentru metode curative, cu
funcie hepatic pstrat, n CHC multinodular, fr invazie vascular i
diseminare extrahepatic. Pacienii cu ciroz hepatic decompensat (Child
B i C), cu tromboz de ven port sunt exclui datorit riscului ischemiei
hepatice.
Crioterapia const n distrugerea prin ngheare la temperaturi foarte
joase (< 30C) a leziunilor considerate nerezecabile. Metoda se aplic sub

116
anestezie general i la tumori peste 5 cm. Morbiditatea este specific, iar
rata de rspuns la 5 ani este de 20-40%.
Termonecroza sau ablaia prin hipertermie (radiofrecven,
microunde, laser, vapori de ap) are mai puine complicaii, o rat mai mic
de recidive comparativ cu celelalte metode. Se poate aplica percutan,
laparoscopic sau pe cale deschis (Fig. 6.8). Constituie o strategie
promitoare n tratamentul CHC nerezecabil.

c
a b

f
d e
Fig. 6.8 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz, nerezecabil
distrucie focal
a,b. ablaie prin radiofrecven; c. dispozitivul de radiofrecven; d. termonecroz cu
vapori de ap sub presiune; e,f. ecografie intraoperatorie

Chirurgia minim invaziv devine tot mai util att n stadializarea

preterapeutic, datorit ultrasonografiei laparoscopice, ct i n aplicarea
metodelor curative (rezecie hepatic laparoscopic pentru leziunile de mici
dimensiuni situate n segmentele laparoscopice), precum i pentru aplicarea
metodelor paleative (Fig. 6.9).

117
 Prognosticul este, n general, defavorabil, pacienii decednd la
maximum un an de la stabilirea diagnosticului, n absena tratamentului.
NU UITAI s supravegheai urmtoarele categorii de bolnavi:
ciroza hepatic indiferent de etiologie;
infeciile virale B i C;
pacieni obezi cu diabet zaharat tip II i insulinorezisten, cu
steatohepatit;
brbai peste 65 de ani, consumatori cronici de alcool, tutun,
canabis.

Fig 6.9 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz, nerezecabil

termonecroz cu vapori de ap, abord laparoscopic

6.1.2 CARCINOMUL HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR

Este o form histopatologic particular alctuit din celule mari
poligonale incluse ntr-o strom fibroas, cu dispoziie lamelar. Se
prezint ca o tumor voluminoas, cu calcificri, nsoit de adenopatie.
Apare la tineri, nu se dezvolt pe ciroz, nu are valori crescute ale alfa-
fetoproteinei. Este mai frecvent rezecabil i are un prognostic mai bun.

6.1.3 HEPATOBLASTOMUL
Apare, n general, la copii sub 15 ani, dezvoltndu-se din
hepatoblastele primitive. Reprezint 1/3 din tumorile maligne hepatice la
copil. Exist o predispoziie genetic. Mult timp asimptomatice, tumorile
ajung la dimensiuni mari i sunt nsoite de febr, valori crescute ale alfa-
fetoproteinei. Tratamentul este multimodal i poate consta n chimioterapie
neoadjuvant, urmat de rezecii anatomice. Transplantul hepatic intr n
discuie n hepatoblastoamele nerezecabile, dup chimioterapie.

118
6.1.4 COLANGIOCARCINOMUL INTRAHEPATIC
Se dezvolt din epiteliul canalelor biliare intrahepatice, are inciden
n cretere i reprezint 10% din tumorile maligne de origine biliar. Se
descrie o predispoziie genetic (mutaii ale genei supresoare tumorale
p53). Ca factori etiologici sunt implicai colangita sclerozant, boala Caroli
i infestarea cu parazitul Clonorchis sinensis. Tumorile sunt voluminoase,
cu zone de necroz, cu aspect de adenocarcinom slab difereniat, secretor
de mucin. Diagnosticul se precizeaz prin examenul imunohistochimic,
prin impregnarea canaliculelor biliare cu anticorpi policlonali specifici
pentru antigenul carcinoembrionar pCEA.
Simptomatologia este nespecific (durere, hepatomegalie, icter).
Ecografia i tomodensitometria pun n eviden o mas intrahepatic
omogen hipodens.
Tratamentul chirurgical const n hepatectomii ntinse sau transplant
hepatic. n cazurile inoperabile se poate apela la termonecroza cu
radiofrecven. Se ncearc chimioterapia molecular, combinat cu
iradierea i cu terapia fotodinamic, chiar tratamentul cu Tamoxifen.

6.1.5 CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR

Se dezvolt din chistadenoame biliare sau n cadrul bolii polichistice
hepatice. Se prezint sub form de tumori chistice, voluminoase, cu
proliferri papilare i coninut mucinos. La femei, tumora are evoluie
favorabil (markerul tumoral CA 19-9 crescut) fa de brbai, unde
prognosticul este grav.

6.1.6 SARCOAMELE HEPATICE

Sunt tumori rare (1-2% din tumorile hepatice). Sunt reprezentate de
angiosarcom, care apare la vrstnici, hemangioepiteliomul epitelioid, care
apare la femei de vrst medie i sarcomul nedifereniat de tip embrionar,
care apare la copii.

BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi Monica, Sporea I. Cancerul hepatocelular In Gastroenterologie i
hepatologie. Actualiti. Bucureti: Ed. Medical; 2003. p. 795-823.
2. Grigorescu M. Tumorile hepatice maligne primitive In Grigorescu M, editor.
Tratat de hepatologie, Bucureti: Ed. Medical; 2004. p. 778-812.
3. Gheorghe C, Gheorghe Liana. Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere i
tratament. ndrumar practic. Bucureti: Ed. Celsius; 2005, p. 90-114.

119
 4. Popescu I, Ciurea S. Tumorile maligne primare ale ficatului In: Popescu I,
editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila;
2004. p. 385-410.
5. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Cancerul hepatic primitiv
(hepatocarcinomul) In Stanciu C, editor Ghiduri i protocoale de practic
medical n gastroenterologie Cancerele digestive, Vol. I. Iai, Ed. Junimea;
2007. p. 95-113.
6. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hepato-gastroenterologie. Paris: Mason;
2003. p. 136-149.
7. Popescu I. Tumorile hepatice benigne i maligne In Angelescu N. editor. Tratat
de patologie chirurgical, Vol. 2, Bucureti: Ed. Medical; 2001. p. 1848-1869.
8. Jarnagin W R. Liver and portal venous system In Doherty G, Way L editors
Current Surgical Diagnosis and Treatment, editia a 12-a, New York: Lange;
2006. p. 539-572.
9. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In Henry M, Thompson J editors.
Clinical Surgery, ediia a 2-a, Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005, p. 317-339.
10. DAngelica M, Fong Y: The liver In Townsend C, Beauchamp D, Evers M,
Mattox K. editors. Sabiston Textbook of Surgery, ediia a 17-a, USA: Elsevier
Saunders; 2004, p. 1513-1575.
11. Schwartz S. Ficatul. In. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors.
Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434
12. Hemming A, Gallinger S: Liver In Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry S,
Mulvihill S, Pass H, Thompson R. editors. Surgery - Basic Science and Clinical
Evidence, New York: Springer; 2000. p. 585-615.

6.2. TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Prof. Dr. Irina Draga Cruntu

Metastazele hepatice sunt de 20 de ori mai frecvente tumori maligne

hepatice. Tolerana imunologic a ficatului ar putea explica faptul c acest
organ este sediul cel mai frecvent al localizrilor secundare. Cel mai
adesea, tumorile care dau metastaze hepatice sunt:
- carcinoame (colon, rect, stomac, esofag, pancreas, plamn, sn, uter,
mai rar prostat, rinichi, ovar i tiroid);
- tumori neuroendocrine (tumori carcinoide, insulinoame, gastrinoame,
glucagonoame i alte tumori endocrine pancreatice);
- melanoame.
n funcie de momentul descoperirii, metastazele hepatice pot fi:
- prevalente, descoperite fortuit, cu ocazia unor semne clinice, nainte
de a fi diagnosticat tumora primar;
- sincrone, descoperite cu ocazia bilanului preoperator de extensie a
unei tumori maligne;

120
 - metacrone, descoperite, frecvent, n timpul urmririi postterapeutice a
unui cancer deja tratat.
n stadiu precoce, metastazele hepatice sunt, n general,
asimptomatice. n stadii avansate, n cazul tumorilor subcapsulare durerea
n hipocondrul drept este simptomul cel mai frecvent, nsoit de scdere
ponderal i alterarea strii generale. Apariia icterului indic un pronostic
nefavorabil.
Examenul clinic este srac n date. n stadii avansate se poate
consemna o hepatomegalie dur, neregulat, semne de insuficien
hepatocelular sau hipertensiune portal.

Fig.6.10 Ecografie hepatic:

formaiune hipercogen de 7x5 cm, cu halou, cu aspect tipic de
metastaz, localizat n segm VIII hepatic
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Explorrile paraclinice pot fi normale sau cu modificri nespecifice.

Fosfataza alcalin poate fi crescut. n stadii avansate bolnavii pot prezenta
anemie i hipoalbuminemie. Markerii tumorali, ACE, CA 19-9 i CA 125
pot fi crescui i pot ajuta la monitorizarea tratamentului.
ntre explorrile imagistice, ecografia este examenul de prim
intenie. Aspectul ecografic clasic este de imagine izo- sau hiperecogen,
nconjurat de un halou hipoecogen imagine n cocard (Fig. 6.10).
Metastazele hepatice pot fi, ns, hiper- sau hipoecogene. Ecografia
Doppler i cu substan de contrast arat imagine hipodens naintea
injectrii, mai mult sau mai puin heterogen, iar dup injectarea
contrastului metastazele rmn hipovasculare n raport cu parenchimul
hepatic adiacent; metastazele tumorilor neuroendocrine sut, n schimb,
foarte vascularizate.

121
 Tomodensitometria spiral i IRM sunt utile n diagnosticul
diferenial (Fig. 6.11-6.12).

Fig. 6.11 Examen computer-tomografic

Ficat cu dimensiuni crescute (LDH=17 cm, LSH=7 cm), prezint la limita
segmentelor VII-VIII o imagine hipodens, hipofixant discret neomogen, cu
dimensiunile de 4x3,8x2 cm (diametrul antero-posterior/transversal/cranio-
caudal), relativ bine delimitat.

Fig. 6.12 Examen IRM

leziune n segmentul VIII cu diametrul maxim de 4,6 cm

Diagnosticul se precizeaz prin examen histopatologic, prin biopsie

ecoghidat sau intraoperatorie. n practic, metastazele hepatice se clasific
n:
- metastaze hepatice de origine colorectal;
- metastaze hepatice ale tumorilor neuroendocrine;
- metastaze hepatice ale cancerelor non-colorectale, non-
neuroendocrine: gastro-intestinale (esofag, stomac, intestin subire,
pancreas), genito-urinare, cancere mamare, sarcoame, melanoame,
pulmonare.

122
 Urmtoarele imagini ilustreaz aspecte definitorii ale tabloului
morfologic i imunohistochimic, pentru metastazele hepatice de origine
colorectal (cazuistic investigat n cadrul grantului CEEX 122/2006).

a b
Fig. 6.13 Examen histo-patologic coloraie hematoxilin-eozin, ob. 4x
a. Parenchim hepatic adiacent tumorii infiltrat inflamator limfocitar, dispus difuz
printre hepatocite i/sau organizat n spaiile porto-biliare, moderat reprezentat la
distan de tumor i evident n apropierea acesteia;
b. Benzi de hepatocite comprimate, modificate morfologic, cu important
congestie n sinusoide, la interfaa parenchim hepatic tumor.

N
a b
Fig. 6.14 Examen histo-patologic coloraie hematoxilin-eozin, ob. 4x
a. Proliferare neoplazic (pattern glandular) asociat cu necroz (N);
b. Necroz tumoral masiv n lumenul unei structuri rezultate prin coalescena
glandelor tumorale (N).

n evaluarea tabloului histopatologic al metastazelor hepatice, n

coloraiile de rutin, s-au remarcat o serie de elemente morfologice
particulare. Ca o trstur definitorie a metastazelor hepatice rezecate
chirurgical, menionm apariia unui infiltrat inflamator de tip cronic cu o
excelent reprezentare la limita tumor parenchim hepatic (Fig. 6.13 a) i
compresia hepatocitelor adiacente proliferrii neoplazice (Fig.6.13 b), cu
pattern glandular bine difereniat, moderat difereniat sau slab difereniat.

123
Glandele au avut dimensiuni diferite i uneori, au prezentat necroz
tumoral intraluminal (Fig. 6.14a, Fig. 6.14b). n situaia practicrii
termonecrozei, tabloul histologic al recidivelor a fost caracterizat prin
trabecule conjunctive largi, n esen esut cicatricial de reparare a ariilor
distruse prin termonecroz (Fig. 6.15a), alturi de persistena unor arii de
necroz tumoral extins, n lumenul unor structuri glandulare nou formate
sau nglobnd resturi glandulare (Fig. 6.15b).

a b
Fig. 6.15 Examen histo-patologic coloraie hematoxilin-eozin, ob. 4x
a. Trabecule conjunctive largi; posibil esut cicatricial de reparare a ariilor
tumorale distruse prin termonecroz;
b. Necroz tumoral extins dup termonecroz nglobnd glande cu aspect
cribriform.

Studiului markerilor moleculari, prin intermediul crora am urmrit

aprofundarea procesului de carcinogenez, a relevat:
- valori diferite ale indexului pentru topoizomeraza 2-alfa (Fig.
6.16a,b) i p53 (Fig. 6.16c,d), mai mici pentru metastazele hepatice
rezecate chirurgical, comparativ cu recidivele tumorale post-
termonecroz;
- reacie Bax pozitiv n celulele tumorale, cu un indice de peste 90%
(Fig. 6.17a), att n metastazele rezecate, ct i n cele
termonecrozate, i reacie Bax negativ n ariile de necroz (Fig.
6.17b).
- reacie bcl-2 pozitiv pentru metastazele hepatice rezecate chirurgical
(Fig. 6.17c);
- reacie pozitiv pentru colagenul IV n zonele de strom
desmoplazic din recidivele tumorale post-termonecroz (Fig. 6.17d);
- microdensitate vascular crescut, evideniat prin reaciile CD31
pozitive, n principal la grania tumor parenchim hepatic normal,
n cazul metastazelor rezecate chirurgical (Fig. 6.18a), dar i

124
 peri/intratumoral, n cazul recidivelor tumorale post-termonecroz
(Fig. 6.18b);
- microdensitate vascular de tip limfatic sczut, evideniabila la
interfaa tumor parenchim hepatic normal (pentru MTS rezecate
chirurgical) (Fig. 6.18c), precum i n stroma desmoplazic
dezvoltat n recidivele tumorale post-termonecroz (Fig. 6.18d)
- reacie pozitiv pentru limfocitele T la limita parenchim hepatic
tumor n MTS rezecate chirurgical, sugernd un rspuns imun
important (Fig. 6.19)
- reacie pozitiv pentru VEGF-A i VEGFR2 (Fig. 6.20), n special la
nivelul frontului de invazie n recidivele post-termonecroz, susinand
raspunsul pozitiv la terapia cu bevacizumab.

a b

c d
Fig. 6.16 Imunohistochimie
a. Reacie pozitiv pentru topoizomeraza 2-alfa, index 50% (ob. 20x); b. Reacie
pozitiv pentru topoizomeraza 2-alfa, index 90%, detaliu pentru o gland tumoral
(ob. 10x); c. Reacie pozitiv pentru p53, imagine de ansamblu, index 60% (ob.
10x); d. Reacie pozitiv pentru p53, imagine de ansamblu, index 100% (ob. 10x)

125
6.2.1 METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR COLORECTALE
n evoluia unui cancer colorectal pot apare metastaze hepatice n peste
50% din cazuri, sincrone (20-30%) sau metacrone (25%) [1].
Supravieuirea medie a pacienilor cu metastaze hepatice netrate variaz
ntre 6 i 10 luni [2].
Metastazarea cancerelor colorectale se produce fie pe cale limfatic,
fie pe cale sangvin portal determinnd diseminri secundare hepatice n
50% cazuri, pulmonare n 15% cazuri i, mai rar, cerebrale sau osoase [3].

a b

c d
Fig. 6.17 Imunohistochimie ob. 10x
a. Reacie pozitiv pentru Bax; b. Reacie pozitiv pentru Bax n epiteliul tumoral,
negativ n masa de necroz; c. Reacie pozitiv pentru bcl2, imagine de ansamblu;
d. Reacie pozitiv pentru colagen IV

Tratamentul acestor metastaze este multimodal, opiunile terapeutice

disponibile la ora actual fiind rezecia hepatic, distrucia prin mijloace
fizice (hipertermie sau crioablaie), chimioterapia (sistemic sau
locoregional), chemoembolizarea, radioterapia, anticorpii monoclonali
(bevacizumab).
Rezecia hepatic este astzi singura metod care poate prelungi n
mod semnificativ supravieuirea la aceti bolnavi [1]. Deoarece n
majoritatea centrelor doar 10-20% din bolnavii cu metastaze hepatice

126
colorectale beneficiau de o rezecie hepatic R0, s-a ncercat promovarea
unei atitudini chirurgicale mai agresive (rezecii extinse, exereze
multiviscerale), obinndu-se rezultate ncurajatoare la pacieni care pn
nu demult puteau primi doar chimioterapie paleativ [3]. n plus, au fost
elaborate noi strategii terapeutice care au drept scop convertirea unor
pacieni cu metastaze hepatice colorectale iniial nerezecabile n tumori
rezecabile.

a b

c d
Fig. 6.18 Imunohistochimie ob. 10x
a. Reacie pozitiv pentru CD31, numeroase elemente vasculare de tip sanguine;
b. Reacie pozitiv pentru CD31, vase localizate; peri- i intra-tumoral; c. Reacie
pozitiv pentru CD34, vase localizate intratumoral; d. Reacie pozitiv pentru
D2_40, marcnd elementele vasculare de tip limfatic.

Pentru a crete supravieuirea pe termen lung a pacienilor cu

metastaze hepatice de origine colorectal este necesar o mai bun selecie
a pacienilor propui pentru rezecie, creterea rezecabilitii tumorale
combinnd tehnicile chirurgiei clasice cu alte tehnici noi de distrucie
tumoral, folosirea unor noi protocoale chimioterapeutice i, poate n
primul rnd, o abordare multidisciplinar [3].
Hepatectomia se va adresa doar acelor pacieni ale cror metastaze
hepatice sunt rezecabile n totalitate de la nceput sau dup un tratament
neoadjuvant. Majoritatea autorilor consider c trebuie efectuat rezecia la

127
1 cm de tumor sau chiar mai mult [3]. Dup rezecia hepatic au fost
nregistrate rate ale supravieuirii la 5 ani cuprinse ntre 21% i 48% i de
22% [4]- 24% [5] la 10 ani.

Fig. 6.19 Imunohistochimie ob. 4x

Reacie pozitiv pentru CD3, evideniind limfocitele T prezente la
interfaa parenchim-tumor

a b
Fig. 6.20 Imunohistochimie
a. Reacie pozitiv pentru VEGFA (ob. 4x);
b. Reacie pozitiv pentru VEGFR2 (ob. 20x)

Indicaiile rezeciei hepatice pentru metastaze de origine colorectal

au suferit modificri n timp. Astfel, n perioada anilor '70 rezecia hepatic
era propus numai pentru metastazele unice, sub 8 cm diametru; vrsta
avansat, prezena bolii neoplazice extrahepatice i necesitatea efecturii
unei rezecii hepatice extinse erau contraindicaii absolute ale tratamentului
chirurgical [cit. 1].
Abia dup 1990 s-a acceptat c numrul metastazelor i localizarea
acestora (uni sau bilobar) nu reprezint o contraindicaie a rezeciei
hepatice, att timp ct se poate efectua o rezecie R0 [1].
Rezultatele superioare nregistrate n ultimii ani se datoreaz
dezvoltrii imagisticii preoperatorii i intraoperatorii (care permit stabilirea

128
cu mare precizie a numrului, dimensiunilor i raporturilor metastazelor cu
elementele vasculo-biliare intra si extrahepatice), progreselor chirurgiei
hepatice i ale anesteziei i terapiei intensive, precum i adaptrii mai
riguroase a diverselor modaliti terapeutice la fiecare caz n parte.
Estimarea prin volumetrie hepatic a parenchimului restant dup
hepatectomii extinse este esenial pentru a evita insuficiena hepatic
postoperatorie (este necesar un parenchim restant de cel puin 30%) [1].

Fig. 6.21 PET scan

MTS hepatic de origine colorectal n lobul drept hepatic cu diametrul de peste
4 cm, care nu a fost diagnostic prin ecografie i computer-tomografie

Cu toat perfecionarea mijloacele imagistice, la 15% din pacienii cu

neoplazii colorectale, metastazele hepatice sincrone nu sunt descoperite
dect prin ecografie intraoperatorie, care poate fi efectuat prin abord clasic
sau laparoscopic. La pacienii crora nu li s-a efectuat ecografie
intraoperatorie, dar care au fost diagnosticai cu metastaze hepatice
metacrone rapid postoperator (2-3 luni), exist suspiciunea c acestea au
fost, de fapt, metastaze hepatice sincrone nediagnosticate n cursul
interveniei iniiale, motiv pentru care unii autori consider c metastaze cu
adevrat metacrone sunt cele diagnosticate la mai mult de 1 an dup
rezecia tumorii primare [1]. Pentru acest motiv, n ultimul an noi practicm
aproape sistematic ecografia intraoperatorie la bolnavii operai pentru
cancer colorectal. Exist situaii cnd identificarea metastazelor nu se poate
realiza dect prin punerea n eviden a zonelor metabolic active PET
scan (Fig. 6.21).
Majoritatea studiilor au ncercat s identifice factorii de prognostic
care influeneaz supravieuirea dup rezecia hepatic a metastazelor de
origine colorectal. Astfel, studiul multicentric realizat de Asociaia
Francez de Chirurgie, care nsumeaz 1895 bolnavi, a artat c cel mai

129
important factor al supravieuirii pe termen lung este tipul rezeciei,
complet sau incomplet. Factorii de prognostic favorabil, identificai de
acest studiu sunt: tumora primar n stadiul A, B1 sau B2 (Astler-Coller);
metastaze hepatice aprute la mai mult de 2 ani de la rezecia tumorii
primare; mai puin de 4 metastaze hepatice;diametrul maxim al
metastazelor mai mic de 5 cm; ACE < 5 ng/ml;absena diseminrii
neoplazice extrahepatice [6]. Totui, supravieuiri neateptate (de peste 5
ani) au fost observate i la bolnavi care, dei nu ntruneau aceti factori de
prognostic favorabil, au beneficiat de rezecia R0 a tuturor metastazelor
hepatice (i extrahepatice) [1]. Stadiul i gradingul tumorii primare sunt
foarte importante. Dei unele studii [5,7,8] au artat c metastazele hepatice
sincrone (supravieuire median de 2,7 ani) au un prognostic mai putin
favorabil dect cele metacrone (supravieuire median de 5,6 ani), totui
dou studii [4,6] n care au fost analizai peste 1000 de pacieni cu
metastaze hepatice de cancer colorectal au artat c pacienii cu metastaze
sincrone rezecate au un prognostic similar celor cu metastaze metacrone
rezecate decelate n primele 12-24 luni- dup rezecia tumorii primare.
Referitor la numrul metastazelor hepatice, majoritatea autorilor au
evideniat rate ale supravieuirii semnificativ mai bune n cazul bolnavilor
cu mai puin de 4 metastaze hepatice [6]. Bolnavii cu diseminare unilobar
au o supravieuire mai mare dect cei cu diseminare bilobar, indiferent de
volumul tumoral sau de distribuia leziunilor [2].
Nivelul plasmatic al ACE, care se coreleaz cu o supravieuire mai
redus, a fost raportat n mod diferit de diveri autori: peste 5 ng/mL dup
Jaeck [6], peste 200 ng/mL dup Fong [4].
Hepatectomia trebuie recomandat la toi pacienii la care se poate
realiza o rezecie fr esut restant (R0), n condiii de siguran [6] (Fig.
6.22a,b). Se pare c biologia tumoral este cel mai important factor de
prognostic n aprecierea supravieuirii pe termen lung deoarece, la ora
actual, n absena unor markeri biologici care s aib o valoare
prognostic fiabil, nu este posibil selecionarea unui grup de pacieni
crora rezecia hepatic le va oferi cu siguran o supravieuire ndelungat
[6]. Dac n ceea ce privete metastazele metacrone rezecia hepatic este
indicat chiar din momentul diagnosticrii acestora, n cazul celor sincrone
sunt nc discuii referitoare la momentul optim al rezeciei hepatice [1].
Astzi se recomand, n cazuri selectate, rezecia simultan a tumorii
primare i a metastazelor hepatice (tumori primitive ale colonului drept i
metastaze hepatice care nu impuneau o hepatectomie major) (Fig. 6.21c,d)
[7,8,9,10]. n cazuri selectate i n mini antrenate rezecia simultan nu
crete semnificativ mortalitatea i morbiditatea i ofer rate de
supravieuire similare rezeciei amnate, chiar i n cazul pacienilor la care

130
se practic rezecii ale colonului stng sau rectului i/sau hepatectomii
majore. Pentru a realiza rezeciile simultane n siguran [1] trebuie
ndeplinite o serie de condiii:
a. o pregtire preoperatorie corect a colonului;
b. calea de abord trebuie s fie confortabil (pentru tumorile colonului
drept se poate efectua o incizie bisubcostal, iar pentru tumorile
colonului stng sau rect o incizie median branat, la nevoie,
subcostal drept); o alternativ o constituie realizarea rezeciei
colice/rectale pe cale laparoscopic i utilizarea unei incizii
subcostale drepte pentru efectuarea rezeciei hepatice;
c. efectuarea rezeciei i anastomozei colice/rectale anterior rezeciei
hepatice pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin
eventuala clampare a pediculului hepatic), care ar crea dificulti n
efectuarea anastomozei.

a b

c d
Fig.6.22 Aspect macroscopic (pies de rezecie)
a,b. Metastaz hepatic de origine colorectal, metacron rezecie R0;
c,d. Metastaz hepatic de origine colorectal, sincron, alturi de
piesa de hemicolectomie dreapt, pentru adenocarcinom de
colon ascendent T3N1M1hepG2;

131
 Se contraindic hepatectomia n cursul rezeciei colorectale n
urgen pentru complicaii ale tumorii primare (ocluzie, perforaie), precum
i n cazul rezeciilor rectale laborioase, cnd se recomand efectuarea unei
rezecii hepatice amnate. Alte contraindicaii ale rezectiei simultane sunt
vrsta avansat, tarele asociate, prezena unui parenchim hepatic patologic,
numrul mare de metastaze, prezena metastazelor extrahepatice asociate
sau un nivel crescut al ACE [11].
Perioada de dublare a volumului tumoral variaz nu doar de la o
tumor la alta, dar i n cazul aceleiai tumori [12], iar imunosupresia
datorat primei intervenii are un efect nefavorabil asupra celulelor
metastatice, stimulnd proliferarea mai rapid a acestora [12]. Este posibil
ca unele metastaze hepatice rezecabile n cursul primei intervenii s devin
nerezecabile dup perioada de supraveghere, cu att mai mult cu ct ratele
de rspuns la chimioterapia sistemic nu depesc 35-50% [13], aceti
pacieni pierznd ansa unei rezecii hepatice iniiale cu viz curativ.
Posibilitatea de a depista noi metastaze n acest interval este de numai 5-
10%, iar aspectele privind creterea tumoral i cele legate de calitatea
vieii pledeaz pentru efectuarea unei singure operaii. De aceea, decizia
terapeutic trebuie s se bazeze exclusiv pe consideraii legate de tehnica
chirurgical, rezecia simultan fiind recomandabil ori de cte ori este
posibil s se efectueze n condiii de siguran pentru pacient.
Tipul de rezecie hepatic nu este important, dac este complet.
Rezecia hepatic trebuie s ndeplineasc dou obiective, oarecum
contradictorii [1]. Pe de o parte, trebuie s fie suficient de larg pentru a
ndeprta ntreg esutul tumoral cu o margine de siguran oncologic de
cel puin 1 cm, iar pe de alt parte trebuie s fie ct mai economic
posibil n privina parenchimului hepatic netumoral, pentru a evita
insuficiena hepatic postoperatorie i a permite o eventual hepatectomie
iterativ n caz de recidiv a metastazelor hepatice.
Tipul de rezecie poate fi anatomic sau non-anatomic (hepatectomie
atipic sau o hepatectomie tipic). Majoritatea autorilor [1,14] nu au
nregistrat diferene semnificative ntre rezeciile anatomice i cele non-
anatomice, att timp ct ele au permis obinerea unei margini de siguran
de minim 1 cm. Metastazele bine delimitate pot fi rezecate cu o margine de
siguran mai redus (dar nu mai mic de 1 cm), n timp ce pentru cele care
prezint noduli satelii este recomandabil o limit de siguran mai larg
[1]. n funcie de numrul i sediul metastazelor se pot practica
hepatectomii majore, uni- sau bisegmentectomii sau o tumorectomie
ghidat de ecografia peroperatorie. n caz de localizri multiple, uni- sau
bilaterale pot fi necesare mai multe rezecii anatomice sau nonanatomice,
cu condiia s fie conservat suficient parenchim funcional. n cazul

132
hepatectomiilor extinse impuse de metastazele hepatice voluminoase care
afecteaz mai mult de un hemificat sau de metastazele hepatice multiple
diseminate n ambii lobi este obligatorie estimarea preoperatorie prin
volumetrie hepatic a procentului parenchimului hepatic restant. n cazul n
care volumul parenchimului hepatic restant depete 30% din volumul
hepatic, rezecia hepatic se poate efectua. Pn n urm cu civa ani,
pacienii al cror volum rezidual nu reprezenta mai mult de o treime din
volumul hepatic beneficiau numai de tratament chimioterapic, nefiind
candidai pentru rezecia hepatic. n prezent, unii dintre aceti pacieni pot
beneficia de rezecie hepatic prin aplicarea unor noi strategii terapeutice.

Fig. 6.22 Rezecie hepatic i termonecroz cu vapori de ap, prin abord

laparoscopic pentru metastaze hepatice de origine colorectale;
abord laparoscopic

Manevra Pringle permite reducerea semnificativ a pierderilor

sangvine intraoperatorii.
n cazul metastazelor care invadeaz structurile anatomice vecine sau
atunci cnd metastazele hepatice sunt asociate cu recidiva local a
cancerului colorectal sau cu metastaze extrahepatice, pentru efectuarea unei
rezecii curative este necesar o atitudine mai agresiv: rezecii
pluriviscerale ori de cte ori obiectivul R0 poate fi astfel atins [1]. n unele
situaii, pentru obinerea obiectivului R0 poate fi necesar rezecia
elementelor vasculare ale pediculului hepatic, cu reconstrucie vascular
(autolog sau cu interpoziie de proteze) [15].
n unele situaii particulare se poate apela la radiologia
intervenional care permite embolizarea portal percutanat, la noi scheme
chimioterapice i la tehnicile de distrucie tumoral prin hipertermie sau
crioterapie [16,17,18], care permit efectuarea unor intervenii cu viz
curativ la anumii pacieni considerai iniial nerezecabili [19].

133
 Noile strategii operatorii se adreseaz urmtoarelor situaii [3]:
1. Pacieni cu metastaz hepatic unic, voluminoas, a crei
rezecie ar lsa un volum de parenchim hepatic insuficient, la care se pot
practica:
a) embolizarea sau ligatura ramului portal al hemificatului la nivelul
cruia se gsete cea mai mare parte a metastazei pentru a produce
hipertrofia compensatorie a hemificatului contralateral [20], urmnd
ca dup 3-5 sptmni s se efectueze rezecia hepatic;
b) chimioterapie neoadjuvant sistemic (5-fluorouracil, acid folinic i
Oxaliplatin) sau loco-regional n scopul diminurii masei tumorale.
2. Pacieni cu metastaze hepatice n ambii lobi la care se pot
practica:
a) hepatectomie n doi timpi (n primul timp se realizeaz rezecia
metastazelor situate n parenchimul hepatic care va fi pstrat -
hemificatul stng, ulterior embolizndu-se hemificatul tumoral drept
i n al doilea timp se va efectua hepatectomia dreapt, dup
obinerea unei hipertrofii suficiente a hemificatului stng) [21];
b) hepatectomie n doi timpi fr embolizare portal [22] (rezecia ct
mai multor metastaze n primul timp, chimioterapie, urmat n timpul
doi, dup obinerea unei regenerri hepatice, de rezecia metastazelor
restante). n cazul pacienilor cu metastaze multiple la care este
indicat, din diverse motive, o intervenie seriat colorectal, cu
ocazia rezeciei colorectale pot fi abordate metastazele rezecabile
printr-o hepatectomie minor, urmnd ca n al doilea timp (cu ocazia
restabilirii tranzitului intestinal) s fie rezecate metastazele restante.
c) hepatectomia care asociaz rezecia cu distrucia tumoral local
(rezecia celor mai voluminoase metastaze printr-o hemi-
hepatectomie i distrucia prin hipertermie a celor de dimensiuni
reduse situate n hemificatul restant) (Fig. 6.23)[23]. Limita acestei
metode const n faptul c metastazele cele mai voluminoase trebuie
s fie localizate ntr-un singur lob.
d) hepatectomie n unul sau doi timpi dup chimioterapie neoadjuvant
[24].
3. Pacieni cu metastaze hepatice recidivate dup o rezecie hepatic
anterioar la care hepatectomia iterativ pentru exerez complet a
esutului tumoral rmne singura variant de tratament cu viz curativ
[25,26].

134
6.2.2 METASTAZELE HEPATICE ALE ALTOR NEOPLAZII
Tumorile neuroendocrine pancreatice, intestinale (carcinoide,
gastrinoame) maligne dau metastaze hepatice. Metastazele hepatice
neuroendocrine sunt, de regul, multiple, diseminate n ambii lobi i au de
obicei, evoluie lent (Fig. 6.24). Simptomatologia este de tip endocrin,
specific pentru fiecare tip de tumor, fiind determinat de creterea
secreiei hormonilor respectivi la nivelul metastazelor hepatice.
Diagnosticul se precizeaz prin dozrile biochimice ale hormonilor
specifici, prin datele oferite de explorrile imagistice i prin examenul
histopatologic.

Fig. 6.24 PET scan

MTS hepatice multiple i la nivelul suprarenalei stngi de la tumor
neuroendocrin pancreatic (obs. ACTH-om)

Tratamentul metastazelor hepatice neuroendocrine este multimodal.

Tratamentul ideal este rezecia tumorii primare i a metastazelor, situaie
rar ntlnit n practica chirurgical.
Tratamentul simptomatic se adreseaz cazurilor nerezecabile; pentru
metastazele de gastrinoame maligne se recomand tratamentul cu inhibitori
ai pompei de protoni. Metastazele hepatice de insulinom, glucagonom i
gastrinom pot fi tratate prin chimioterapie (5-FU, streptozotocin).
n scopul reducerii masei tumorale i a secreiei hormonale este
justificat reducerea chirurgical a masei tumorale metastatice care
amelioreaz simptomatologia endocrin i diminueaz efectele mecanice.
Rezecia de reducere permite, n acelai timp, scderea dozei de octreotide.
O rezecie de 90% din masa tumoral are un beneficiu terapeutic evident.
Pentru a extinde indicaiile de rezecie se poate recurge la embolizare
portal, embolizare arterial hepatic, care produce citoreducie prin
necroz tumoral ischemic i la rezecie hepatic seriat.

135
 n metastazele nerezecabile se pot folosi metode de ablaie local
prin alcoolizare, criodistrucie sau radiofrecven, prin abord clasic,
laparoscopic sau percutan. Datorit evoluiei relativ lente a metastazelor
hepatice neuroendocrine s-a ncercat chiar transplantul hepatic, n condiiile
n care tumora primar este rezecabil.
n ficat se pot dezvolta metastaze de la cancere non-colorectale i
non-neuroendocrine:
- cancere genito-urinare (ovarian, testicular, renal);
- cancere mamare;
- cancere digestive non-colorectale (gastric, pancreatic, intestin
subire);
- cancere non-colorectale i non-neuroendocrine (tiroidiene non-
medulare, suprarenaliene);
- melanoame maligne i sarcoame.
Aceste metastaze au un prognostic mai nefavorabil dect cele
provenite de la un cancer colorectal sau neuroendocrin. i n aceast
categorie rezecia metastazelor tip R0, la pacienii la care tumora primar
este extirpat, are cele mai bune rezultate, dar este rareori practicat. n
aceste situaii supravieuirea la 5 ani variaz ntre 20 i 40%. Un prognostic
mai bun l au pacienii cu metastaze metacrone, la care timpul scurs de la
rezecia tumorii primare este mai ndelungat. Hepatectomia paleativ de
reducere poate fi indicat n unele cazuri pentru a ameliora
simptomatologia sau premergtor terapiei adjuvante. Metodele de distrucie
focal nu au rezultate ncurajatoare dei, uneori, reprezint singura
indicaie. Transplantul hepatic este considerat nejustificat.

6.2.3 METODE ALTERNATIVE DE TRATAMENT AL METASTAZELOR HEPATICE

n ultimele decade s-au dezvoltat tehnici in situ i regionale care
utilizeaz o serie de ageni ce distrug tumora lsnd esutul necrozat pe loc.
Se folosesc ageni chimici (alcool sau acid acetic), termici - cldur
(radiofrecven, microunde, laser) sau temperaturi negative (crioterapie),
precum i combinaii de chimioterapice cu diveri ageni
(chemoembolizare asocierea chimioterapiei cu ischemia local sau
terapia fotodinamic asocierea citostaticelor activate local de radiaii cu
diferite lungimi de und).
6.2.3.1 Hipertermia
Distrucia prin hipertermie a metastazelor hepatice reprezint o
alternativ terapeutic la bolnavii ce nu beneficiaz de rezecia hepatic;
procedurile de termonecroz (radiofrecvena, microundele, laserul, vaporii
de ap) se pot efectua percutanat, prin laparotomie sau prin abord

136
laparoscopic (Fig. 6.23) [27,28]. Pentru a produce necroz tumoral
complet este necesar o temperatur de peste 60C n ntreaga leziune
pentru cel puin 30 secunde [2].
Radiofrecvena
Termonecroza prin radiofrecven (RFA Radio-Frequency
Ablation) este procedeul cel mai utilizat n practic n tratamentul
metastazelor hepatice nerezecabile [3]. Procedeul a fost descris prima dat
n 1993 de Rossi. RFA folosete cureni alternativi de nalt frecven (200-
1200 MHz) care produc agitaie ionic, cldur de frecare i necroz de
coagulare care se ntinde dincolo de acul electrod transmitor producnd o
distrugere aproape sferic n jurul acestuia. Rcirea interioar a acului
electrod cu ser fiziologic previne carbonizarea esutului adiacent i produce
o arie mai larg de necroz tumoral. Injectarea salin peritumoral,
folosirea electrozilor cu ace expandabile i manevra Pringle sunt alte
metode de cretere a eficienei distruciei prin hipertermie. Pentru necroza
tumoral este necesar o temperatur optim de 80-100C.
Indicaiile pentru RFA sunt maxim 5 metastaze, fiecare de pn la 5
cm n diametru i fr alte diseminri secundare extrahepatice. Leziunea
ideal pentru RFA nu msoar mai mult de 3 cm n diametru i nu este
localizat lng capsula hepatic, vena cav inferioar sau pediculul portal.
Leziunile situate n apropierea diafragmei, capsulei hepatice, veziculei
biliare i vaselor mari constituie contraindicaii relative deoarece exist
riscul ca aceti bolnavi s prezinte o accentuare a durerilor i o cretere a
ratei complicaiilor datorit leziunilor termice a organelor adiacente.
Contraindicaiile absolute ale tratamentului prin radiofrecven
includ tumorile foarte mari, ciroza de clas Child C (hiperbilirubinemie,
hipoalbuminemie, ascit necontrolat i encefalopatie sever), infecie
activ i insuficien renal. Factorii de coagulare (numrul de trombocite,
timpul de protrombin i timpul de tromboplastin parial activat) trebuie
corectai naintea oricrei intervenii.
RFA poate fi aplicat prin abord percutan, laparoscopic sau clasic.
RFA prin abord percutan se poate efectua cu anestezie local sub
control ecografic sau tomodensitometric.
Pentru controlul eficienei termonecrozei, att n abordul clasic ct i
n cel laparoscopic, se utilizeaz ecografia intraoperatorie. Ecografic,
necroza se caracterizeaz printr-o sfer hiperecogen extins n afara acului
cu generarea de microbule n timp ce esutul este nclzit.
O singur aplicaie dureaz n jur de 10 de minute, fiind necesare mai
multe aplicaii pentru distrugerea total a metastazelor de dimensiuni mari.
Exist dou metode de repoziionare a electrozilor, fie prin extragerea
electrodului n aceeai direcie nainte de reaplicarea de energie (necroza

137
fiind n acest caz cilindric), fie prin extragerea acului electrod i reinseria
lui.
Pentru tumorile situate la mai puin de 1 cm de placa hilar,
procedeul este riscant deoarece ductele biliare mari nu tolereaz
hipertermia, putnd rezulta fistule sau stenoze biliare tardive.
Cantitatea de energie necesar pentru ablaia metastazelor este
superioar celei utilizate n cazul carcinoamelor hepatocelulare, ntruct
acestea sunt lipsite de capsul, tind s infiltreze esuturile i sunt bine
vascularizate, fapt care favorizeaz disiparea cldurii, limitnd nclzirea
corespunztoare a tumorii [1].
ntr-un studiu efectuat pe 1931 de pacieni cu ablaie prin
radiofrecven, rata complicaiilor a fost de 7%, iar mortalitatea de 0,5 %
[29]. Datorit riscului de dezvoltare a unui abces hepatic la nivelul leziunii
distruse prin hipertermie, ablaia termic nu este recomandat n cazul
anastomozelor bilio-digestive sau al rezeciilor intestinale simultane [30].
Principalele complicaii ale acestei metode sunt: hemoragia, infecia,
insuficiena hepatic (pacieni cu rezerv funcional hepatic redus i
metastaze voluminoase), hemobilia, hemotorax-ul, leziuni diafragmatice i
colecistita acut.
Distrucia prin hipertermie se poate asocia cu hepatectomia n cazul
pacienilor la care rezecia tuturor metastazelor hepatice ar lsa un volum
de parenchim hepatic insuficient sau atunci cnd unele metastaze nu pot fi
rezecate datorit localizrii lor n vecintatea unor elemente vasculare
importante. n prima situatie, tumorile cele mai voluminoase sau grupate
ntr-un hemificat sunt rezecate, iar cele de dimensiuni mai reduse, situate n
ficatul restant sunt distruse prin hipertermie. n acest fel, rezecabilitatea
metastazelor hepatice multiple crete. Ca i n cazul rezeciilor hepatice
singulare se menine regula pstrrii unui parenchim hepatic restant
suficient.
Urmrirea postprocedur se face prin ecografie, explorare CT i
dozarea markerilor tumorali. Nivelurile de ACE i alfa-fetoprotein scad la
4-8 sptmni de la termonecroz. Ideal CT trebuie efectuat dup 6, 12, 18
i 24 de luni. Nu este definit o metod optim de evaluare imagistic a
RFA. Prezena tumorii reziduale este vizualizat la CT cu substan de
contrast i IRM. Metastazele cancerului colo-rectal sunt hipovasculare,
ceea ce face dificil evaluarea postprocedur a necrozei tumorale. De
aceea, este util de a compara imaginile preprocedurale cu cele obinute
postprocedur. Se poate observa o intensificare a esutului peritumoral ca
urmare a reaciei inflamatorii produs de agresiunea termic. Trebuie
msurat zona de necroz (zona de absen a contrastului) extins dincolo

138
de marginile iniiale ale tumorii. Dac se descoper o poriune de tumor
netratat, procedura poate fi reluat percutan.
Recidiva se definete prin creterea leziunii la scanrile repetate sau
evidenierea de noi arii de intensificare a contrastului. Rata recidivei
variaz n funcie de tipul tumorii i de timpul de urmrire postoperator.
Rolul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) n evidenierea tumorii
reziduale i a recidivelor este promitor. Rata recidivelor dup metastazele
hepatice este mai mare dect n cazul tumorilor primitive hepatice, fiind
dificil de apreciat prin lipsa controalelor specifice, a timpului scurt de
urmrire i includerea n studii de pacieni heterogeni. n cazul apariiei
recidivei hepatice procedura se poate repeta.
Alte metode de hipertermie se folosesc i pentru metastaze peste 6
cm sau mai mari, dac acestea nu depesc 50% din volumul ntregului
ficat [31,32].
Distrucia tumoral cu microunde
Microundele sunt unde electromagnetice, cu frecvene cuprinse ntre
300 Mhz i 300 GHz. Introdus ntr-un cmp magnetic, o molecul polar
(apa) se orienteaz ctre cei doi poli. Modificnd polaritatea cmpului
rezult o micare complex la o viteza mare a moleculelor, care genereaz
cldur prin frecare. Cnd electrodul este introdus ntr-un esut, el emite
microunde care ptrund civa centimetri n acel esut, cldura dielectric
determinnd coagularea esuturilor. Procesul de termonecroz determin
apariia de mici bule de gaz, vizibile ecografic. Percutan sau intraoperator,
prin chirurgie deschis sau laparoscopic, metoda poate fi folosit la
termonecroza unor tumori pn la 2 cm. Crescnd numrul de aplicaii,
metoda poate fi indicat i la tumori mai mari. Frecvena complicaiilor
(colecii biliare, hemoragie, leziuni ale organelor vecine) poate ajunge pn
la 20%. Ascita sau hidrotoraxul induse artificial mpiedic eventualele
leziuni diafragmatice sau pulmonare.
Distrucia tumoral cu laser
Laserul Neodymium Ytrium-Aluminium-Garnet (Nd-YAG) utilizat
la putere foarte mic poate determina leziuni elipsoide intrahepatice la
aplicarea unei puteri de 5 W pentru 20 minute. Ecografia este folosit
pentru ghidarea fibrelor optice, iar IRM evalueaz rezultatele distruciei
prin hipertermie. Rata complicaiilor este sub 3%, iar controlul local al
creterii tumorale, la 6 luni, variaz ntre 75% la tumori sub 2 cm i 45% la
tumori peste 2 cm.
Termonecroza cu vapori de ap sub presiune
O alternativ la radiofrecven o constituie termonecroza cu vapori
de ap (TVA) sub presiune (Fig. 6.25), metod promovat de CERMA
(Frana). Aparatul creat de CERMA este un dispozitiv medical de

139
termoablaie (definit conform Legii 93/42 a Comunitii Economice
Europene), format din dou pri distincte:
1. unitatea central - o pomp ce permite eliberarea produsului activ,
apa distilat steril sub form de impulsuri, o unitate de control care
cuprinde unitatea de comand electronic i unitatea de injectare a apei;
2. un sistem care transmite produsul activ n centrul tumorii, alctuit
dintr-o unitate de transport a apei i o unitate de nclzire. Acele se
sterilizeaz i pot fi utilizate de mai multe ori.

a b

c d
Fig. 6.25 Termonecroz cu vapori de ap sub presiune
a,b,c abord laparoscopic; d. abord percutan sub ghidaj ecografic
se remarc acul de termonecroz (microtubul) pluriorificial

Dispozitivul funcioneaz cu aer comprimat i permite aportul n

zona de tratat a unor microvolume de ap (0,08 mL) n stare de vapori, sub
forma unui impuls la fiecare 2 secunde. Cu ct volumul de ap injectat este
mai mare, cu att zona de necroz este mai mare.
Aceast metod a fost aplicat de Clinica I Chirurgie I. Tnsescu
Vl. Buureanu, Sp. Universitar Sf. Spiridon Iai pe un lot de 52 de
pacieni cu metastaze hepatice nerezecabile cu punct de plecare: colorectal
(34 cazuri), stomac (5), pancreas (5), sn (4), uter (3), rinofaringe (1 caz).

140
 Tratamentul paleativ aplicat acestor cazuri a fost TVA sub presiune
(65) la care, n unele cazuri, s-a adugat o rezecie atipic, fie de reducere a
masei tumorale, fie biopsic (pentru materialul biologic de studiat).
n 7 cazuri termonecroza a fost repetat n contextul relurii de
evoluie i a dezvoltrii altor noi metastaze, urmrirea imagistic a
pacienilor postoperator realizndu-se prin ecografie i CT (Fig. 6.26).
Termonecroza cu vapori de ap sub presiune produce o temperatur
local ntre 80 i 95C. Indicaiile termoablaiei prin TVA sunt similare cu
cele ale termonecrozei prin RFA.
Nu s-au nregistrat decese dup aceast procedur, iar rata
complicaiilor a fost de 3,8% (2 cazuri cu complicaii minore). Rata de
supravieuire medie este de 23 luni.

Fig. 6.26 Examen computer-tomografic al unui pacient cu metastaz gigant de

origine colorectal (nerezecabil)
la o lun dup TVA (stnga) i respective, la 4 luni (dreapta);
se observ reducerea diametrului tumorii

6.2.3.2 Crioterapia
O alt metod de distrucie tumoral este crioablaia care distruge
esutul prin ngheare, prin sonde prin care circul criogen. Izolnd sonda i
ajustnd debitul, rcirea este limitat la extremitatea sondei. Moartea
celular se produce prin ngheare direct, denaturarea proteinelor celulare,
ruptura membranei celulare, deshidratare celular i hipoxie ischemiant.
Crioablaia produce o ablaie larg ca toate tehnicile de ablaie prin
hipertermie i necesit anestezie general i laparotomie pentru plasarea
sondelor. Fezabilitatea abordului percutan a fost demonstrat fr existena
unor complicaii semnificative. Mrimea sondelor variaz, fiind de pn la

141
10 mm n diametru, iar abordul prin chirurgie deschis este cel mai folosit.
Ca i la celelalte tipuri de ablaie tumoral, ecografia este metoda
imagistic cea mai folosit n plasarea sondelor i monitorizarea procedurii.
Mingea de ghea produs de crioablaie apare ca o zon hiperecogen cu
con de umbr posterior. n ciuda diferenelor, indicaiile, contraindicaiile i
criteriile de selecie a pacienilor sunt aceleai cu ale tehnicii de RF, cu
excepia faptului c pacienii trebuie s suporte anestezia i laparotomia.
Factorii prognostici favorabili la pacieni cu metastaze hepatice ale
unui cancer colo-rectal sunt: valori sczute al ACE, dimensiuni mici ale
metastazelor, tumor primar bine difereniat [1].
Rata complicaiilor crioablaiei este mai mare dect n tehnica de RF
deoarece crioablaia nu se limiteaz numai la nivelul tumorii. Dup unele
studii, pneumonia este singura complicaie care poate apare n faza de
dezgheare a tumorii. Alt complicaie raportat n literatur este hemoragie
prin fisur hepatic.
Crioablaia utilizeaz temperaturi joase pentru a antrena distrugerea
celular. Se recomand la bolnavi cu stare general bun, n situaia n care
tumora primar este ridicat i nu exist alte metastaze extrahepatice.
Majoritatea autorilor trateaz maxim 4 leziuni ntr-o singur edin [9].
Crioablaia se poate nsoi de unele complicaii: febr peste 39C, creterea
transaminazelor, scderea numrului trombocitelor, tulburri renale cu
mioglobinemie, fistule biliare i, uneori, fenomene de criooc care pot duce
la deces.
6.2.3.3 Injectarea intratumoral de etanol
Este o tehnic folosit de muli ani, cu o bogat experien clinic.
Tehnica este simpl, ieftin i necesit un minim de echipament. Se
realizeaz injectnd alcool absolut printr-un ac plasat percutan sau
intraoperator (clasic sau laparoscopic) direct n tumor. Necroza tumoral
produs de injectarea de etanol este rezultatul deshidratrii celulare i
ischemiei tisulare datorate trombozrii vasculare. Din cauza diferenelor n
consistena esuturilor ntre pacieni, tipului de tumor i datorit prezenei
variabile a unei capsule tumorale sau septrii tumorii, mrimea necrozei nu
este ntotdeauna aceeai, din cauza distribuiei inegale a etanolului n
tumor. Leziunile mai mari pot fi tratate, dar este mai greu de efectuat o
distribuie omogen a etanolului la aceste tumori. De asemenea,
alcoolizarea MTS hepatice nu este la fel de eficient ca ablaia termic a
acestora.
Se pot face alcoolizri sau se pot repeta n edine succesive, fr a
depi 15 mL alcool absolut. Alcoolizarea poate fi luat n discuie ca
alternativ n tratamentul recidivelor sau tratamentul parial efectuat cu alte
tehnici minim invazive de ablaie tumoral. Alcoolizarea se face sub

142
control ecografic, iar pentru leziunile care nu pot fi vizualizate, sub control
CT.
Contraindicaiile tratamentului sunt aceleai cu cele menionate la
RF, plus tromboza de ven port. Pacienii cu icter obstructiv au un risc
mai mare de complicaii, cum ar fi peritonita biliar. Ca i n celelalte
tehnici descrise, rata de necroz tumoral este mai mare pentru tumorile de
dimensiuni mici.
6.2.3.4 Chemoembolizarea
Fa de terapiile de ablaie tumoral imagistic-ghidate descrise,
chemoembolizarea este singura metod n care agentul terapeutic ajunge n
tumor printr-un cateter poziionat n artera hepatic. Eliberarea de agent
terapeutic direct n tumor via artera hepatic realizeaz concentraii
citostatice mai mari n tumor fa de administrarea pe cale sistemic.
Procedura este monitorizat fluoroscopic pentru a ne asigura c agentul a
ajuns pn n tumor. La cteva sptmni dup tratament, ficatul i reia
funciile normale, iar parametrii de laborator revin la normal.
Chemoembolizarea are beneficiul c expune ntreg ficatul la agentul
terapeutic, dar nu este la fel de eficient n distrugerea individual a unei
tumori ca celelalte tehnici descrise anterior.
Contraindicaiile chemobolizrii includ: disfuncie hepatic
semnificativ (bilirubina < 2 mg/dL), encefalopatie, insuficien renal,
tumori care cuprind mai mult de 50% din ficat i sepsis.
n cazul existenei diseminrilor secundare extrahepatice sau a
tumorilor intrahepatice extinse este indicat chimioterapia sistemic.
Chemoembolizarea este preferat atunci cnd exist recidive extinse
intrahepatice.

NU UITA:
Jumtate din bolnavii operai pentru cancer colorectal pot prezenta
metastaze hepatice, (factori de predicie: localizarea tumorii
primare pe colonul stng i rect, carcinoame moderat sau slab
difereniate i/sau coloide, cu embolii tumorale n vase, limfonoduli
invadai, anemie sau transfuzii perioperatori).
Dei 30% din metastaze sunt sincrone, ele nu sunt descoperite dect
postoperator, de aceea recomandm efectuarea sistematic a
ecografiei intraoperatorii hepatice ca prim gest explorator n
chirurgia cancerului colorectal.
Tratamentul metastazelor hepatice ale cancerului colorectal este
multimodal i se realizeaz n echip multidisciplinar.
Rezecia hepatic constituie cea mai important metod de
tratament cu viz curativ.

143
 Rezecia simultan a metastazelor hepatice i a cancerului
colorectal poate fi realizat de echipe antrenate cu morbiditate,
mortalitate i supravieuire acceptabile.
Termonecroza prin radiofrecven sau cu vapori de ap a
metastazelor hepatice de origine colorectal reprezint o alternativ
paleativ, are o agresivitate sczut i se poate realiza prin abord
clasic sau laparoscopic.Metoda are puine complicaii, este bine
tolerat de vrstnici i se poate repeta n cazul relurii de evoluie,
fapt care impune o supraveghere clinico-imagistic susinut a
bolnavului.
Termonecroza nu exclude chimioterapia sistemic sau
chemoembolizarea.
Chirurgul trebuie s cunoasc toate modalitile de tratament ale
tumorilor maligne hepatice i, mai ales, tehnicile de termonecroz
pentru a practica cea mai potrivit metod pentru fiecare bolnav

BIBLIOGRAFIE
1. Popescu I, Ionescu M, Alexandrescu S, Ciurea S et al. Tratamentul chirurgical al
metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal. Chirurgia (Bucur.), 2006,
101[1]:13-24.
2. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M, Ciurea S, Braoveanu V, Pietrreanu D, Boei
P, Hrehoret D, Boros M. Rezeciile hepatice: indicaii, tehnic, rezultate -
analiza unei experiente clinice de 445 de cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:17
3. Weber J C , Bachrllier Ph, Jaeck D. Opiuni terapeutice n tratamentul
metastazelor hepatice ale cancerelor colorectale In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 411-431
4. Fong Y, Fortner J, Sun R L, Brennan M F, Blumgart L H. Clinical score for
predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer:
analysis of 1001 consecutive cases. Ann. Surg., 1999, 230: 309
5. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver
metastases. World J. Surg., 1995, 19: 59.
6. Nordlinnger B, Jaeck D. Traitement des metastases hepatiques des cancers
colorectaux. Springer-Verlag Paris 1992, 93-111, 161-179
7. Sugawara Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Shimada K, Kosuge T, Makuuchi M.
Estimating the prognosis of hepatic resection in patients with metastatic liver
tumors from colorectal cancer with special concern for the timing of
hepatectomy. Surgery, 2001, 129:408.
8. Weber J C, Bachellier P, Oussoultzoglu E, Jaeck D. Simultaneous resection of
colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br. J. Surg., 2003,
90:956.
9. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T,
Yamamoto J, Imamura H. Extension of the frontiers of surgical indications n
the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results. Ann.
Surg., 2000, 231:487.

144
10. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Boudjema K, Mustun A, Paris F, Schaal J C,
Wolf P. Stratgie chirurgicale dans le traitement des mtastases hpatiques
synchrones des cancers colorectaux. Analyse d'une srie de 59 malades oprs.
Chirurgie, 1999, 124:258.
11. De Santibanes E, Lassalle F B, McCormack L, Pekolj J, Quintana G O, Vaccaro
C, Benati M. Simultaneous colorectal and hepatic resections for colorectal
cancer: postoperative and longterm outcomes. J. Am. Coll. Surg., 2002, 195:196.
12. Purkiss S F, Williams N S. Growth rate and percentage hepatic replacement of
colorectal liver metastases. Br. J. Surg., 1993, 80:1036
13. Elias D. Rpercussion de l'acte chirurgical sur la croissance des tumeurs. Ann.
Chir, 1990, 44:699
14. Kokudo N, Tada K, Seki M et al. Anatomical major resection versus
nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal carcinoma.
Am. J. Surg., 2001, 181:153.
15. Popescu I. Rezectia hepatic In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. II.
Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 537-656.
16. Elias D, Debaere T, Muttillo I, Cavalcanti A, Coyle C, Roche A. Intraoperative
use of radio-frequency treatment allows an increase n the rate of curative liver
resection. J. Surg. Oncol., 1998, 67:190
17. Adam R, Akpinar E, Johann M, Kustlinger F, Majno P, Bismuth H. Place of
cryosurgery n the treatment of malignant liver tumors. Ann. Surg., 1997,
225:39.
18. Ruers T J, Joosten J, Jager G J, Wobbes T. Long-term results of treating hepatic
colorectal metastases with cryosurgery. Br. J. Surg., 2001, 88:844.
19. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Oussoultzoglou E, Greget M. Progrs dans la
chirurgie d'exrse des mtastases hpatiques des cancers colorectaux. Bull.
Acad. Nat. Med., 2003, 187:863
20. Popescu I, Ionescu M., Srbu-Boei P, Ciurea S, Braoveanu V, Mihalcea A,
Pan M. Rezectie hepatic seriat: ligatur de ven port cu rezecie consecutiv.
Chirurgia, 2002, 97:459.
21. Jaeck D, Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou E, Weber J C, Wollf P, Greget
M. One or two-stage hepatectomy combined with portal vein embolization for
initially nonresectable colorectal liver metastases. Am. J. Surg., 2003, 185:221.
22. Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage
hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg.,
2000, 232:777.
23. Elias D. Radiofrquence: Avis de tempte sur la chirurgie hpatique. Ann. Chir,
2000, 125:815.
24. Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos C, Waechter F, Castaing D, Majno P,
Engerran L. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer
after neoadjuvant chemotherapy. Ann. Surg., 1996, 224:509.
25. Popescu I, Ciurea S, Braoveanu V, Pietrreanu D, Tulbure D, Georgescu S,
Stnescu D, Herlea V. Rezectiile hepatice iterative. Chirurgia, 1998, 93:87.
26. Muratore A, Polastri R, Bouzari H, Vergara V, Ferrero A, Capussotti L. Repeat
hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation? J. Surg.
Oncol., 2001, 76:127.

145
 27. Popescu I, Srbu-Boei M P, Tomulescu V, Ciurea S, Boros M, Hrehoret D,
Jemna C. Terapia tumorilor hepatice maligne cu microunde si unde de
radiofrecvent. Chirurgia, 2005, 100:111
28. Trcoveanu E., Zugun Fl, Mehier H, Lupacu C, Epure O, Vasilescu A,
Moldovanu R.Metode paliative de tratament al tumorilor hepatice maligne prin
hipertermie. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iai, 2005, 109 (3). 516-27
29. Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, De W I, Michel L.
Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br. J. Surg.,
2002, 89:1206
30. Evrard S, Becouarn Y, Fonck M, Brunet R, Mathoulin-Pelissier S, Picot V.
Surgical treatment of liver metastases by radiofrequency ablation, resection, or
n combination. Eur. J. Surg. Oncol., 2004, 30:399.
31. Ellis L M, Curley S A, Tanabe K K. Radiofrequency ablation for cancer. Current
indications, techniques and outcomes. Springer 2004, 31-46
32. Garcea G, Lloyd T D, Aylott C, Maddern G, Berry D P. The emergent role of
focal liver ablation techniques n the treatment of primary and secondary liver
tumours. Eur. J. Cancer, 2003, 39:2150.

6.3 TUMORI MALIGNE DE VECINTATE CARE POT

IMPUNE REZECII HEPATICE
Prof. Dr. Eugen Trcoveanu. Dr. Alin Vasilescu

6.3.1 CANCERUL VEZICULEI BILIARE

Cancerul de vezicul biliar (CVB) este o malignitate relativ rar,
dar cu prognostic infaust. CVB ocup locul 5 ca frecven ntre tumorile
maligne ale tubului digestiv i ale glandelor anexe. CVB este mai frecvent
dect celelalte maligniti ale cilor biliare extrahepatice i, prin
particularitile terapeutice, trebuie studiat mpreun cu tumorile maligne
hepatice [1].
Incidena cancerului de vezicul biliar n Romnia variaz ntre 1,5
i 4,5 cazuri la 100.000 locuitori, valori apropiate de cele din SUA, unde se
nregistreaz 5000 cazuri noi anual. CVB are o inciden crescut n
America de Sud, n special n Chile, unde reprezint cea mai frecvent
cauz de deces la femei [1]. n era colecistectomiei laparoscopice,
descoperirea macro- sau microscopic pe piesa de rezecie a unui carcinom
antreneaz o serie de probleme de atitudine terapeutic [2-4].
CVB afecteaz, mai frecvent, femeile vrstnice, cu o suferin biliar
de durat (15 ani). Este depistat la bolnavele cu litiaz biliar n proporie
de 70-90% [1]. Totui, incidena CVB este relativ mic, doar 0,3-3% din
bolnavii cu litiaz vezicular dezvoltnd un cancer la acest nivel.

146
 Riscul de apariie al cancerului vezicular este de 10 ori mai mare la
bolnavii care au calculi peste 3 cm. Secvena calcul inflamaie cronic
displazie malignizare, care se ntinde pe o perioad de muli ani, a fost
mult discutat n literatur. Calcificarea peretelui vezicular (vezicula de
porelan) predispune la apariia CVB. Polipii veziculari adenomatoi, mai
ales cei cu diametru peste 1 cm, izolai sau n cadrul unei polipoze de tip
Peutz-Jegers, cresc riscul de CVB. Refluxul pancreatico-biliar, favorizat de
diverse anomalii ale jonciunii coledoco-wirsungiene, implantarea joas a
cisticului i, mai ales, chistul congenital de coledoc constituie factori de
risc pentru apariia CVB. Colita ulcerativ i colangita sclerozant se
asociaz cu o inciden mai mare a CVB [4].
Anatomie patologic. Ci de diseminare. Stadializare
Tumorile maligne ale veziculei biliare sunt, frecvent, unice.
n ordinea frecvenei, localizrile sunt: fundice (60%), corporeale(30%) i
infundibulare (10%). Localizarea la nivelul canalului cistic este foarte
rar [4].
Macroscopic, cancerul de vezicul biliar se poate prezenta sub mai
multe forme. Cel mai adesea, are o form infiltrativ cu ngroarea
peretelui vezicular, care apare dur, albicios, de cele mai multe ori
prezentnd ulceraii. O alt form este cea vegetant, polipoid, sesil sau
pediculat, sngernd, dar care se ntlnete mult mai rar (10-15%). n
evoluie, tumora produce un exsudat mucinos, umple lumenul i se poate
suprainfecta dnd natere unei colecistite acute.
Microscopic, cea mai frecvent form de carcinom de VB este
adenocarcinomul (80%). Forme mai rare sunt: carcinomul anaplazic cu
celule mici, adenoacantoame, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame,
limfoame.
CVB este foarte agresiv; 80% din bolnavi au invazie hepatic i 1/3
prezint metastaze limfonodulare sau n alte organe. Extensia tumorii este
local, limfatic, vascular, peritoneal, intraductal i pe tecile nervoase.
Invazia de vecintate se face n patul vezicular i n parenchimul
hepatic adiacent (nu reprezint metastaz hepatic), ligamentul hepato-
duodenal, duodenul, colonul sau stomacul.
Invazia limfatic este important, pivotul diseminrii reprezentndu-l
limfonodulul cistic, apoi sunt invadai limfonodululii pericoledocieni, ai
hilului hepatic, celiaci, periduodenali, periportali, peripancreatici,
mezenterici superiori i interaortico-cavi [1]. n aceste condiii, se
consider c, n majoritatea cazurilor, colecistectomia cu limfadenectomie
i rezecie hepatic regional constituie operaia de elecie n tratamentul
chirurgical al cancerului vezicular.

147
 Invazia pe cale venoas nu este clar descris; n afara conexiunilor
venoase colecisto-hepatice din patul vezicular, care ar explica formarea
nodulilor satelii; venele colecistului ptrund n esutul hepatic la nivelul
lobului ptrat sau se conecteaz cu reeaua venoas capilar a venelor
suprahepatice, fapt care ar explica raritatea relativ a metastazelor hepatice
adevrate (la distan de patul vezicular). Venele colecistului au
anastomoze i cu venele peritoneale, prin care s-ar realiza metastazele
hepatice sau n alte organe.
Extensia cancerului de vezicul biliar pe cale ductal este rar,
constituind o caracteristic a carcinoamelor papilare. S-a constatat ns c
ruptura veziculei biliare, pierderea de bil n peritoneu sau de fragmente
mici de perete vezicular tumoral, ca i extracia neprotejat de endo-bag
constituie surse sigure de nsmnare tumoral peritoneal i parietal [5].
Dintre multiplele scheme propuse pentru stadializarea CVB,
clasificarea UICC/AJCC din 2002 este cea mai actual (Tabel VI.3)[6].

Tabel VI.3 Stadializarea TNM a CVB UICC/AJCC 2002 [6]

T N M
Stadiul
(tumora) (limfonoduli) (metastaze)
0 Tis (carcinom in situ) N0 M0
T1a (invazie mucoas) T1b
IA (invazie musculoas) N0 M0

T2 (invazie transmural pn
IB N0 M0
la seroas)
T3 (invazie minim hepatic
IIA N0 M0
sau de cale biliar)
II B T1-T3 N1 M0
T4 (invazie ficat peste 2 cm M0
III N0-1
sau organele vecine)
IV T1-4 N0-1 M1

Simptomatologia CVB este diferit n funcie de dezvoltarea pe un

colecist litiazic sau alitiazic.
CVB dezvoltat pe un colecist nelitiazic mbrac aspectul unei
colecistectomii alitiazice cu dureri n hipocondrul drept, tulburri
dispeptice, care rapid se nsoesc de astenie, scdere ponderal, paloare. O
tumor infundibular poate mbrca aspectul unei colecistite acute.
Adesea, CVB n stadiile operabile este descoperit datorit
coexistenei suferinei biliare litiazice, fiind o surpriz intraoperatorie sau,
mai ales, postoperatorie dup examenul anatomopatologic al piesei de
colecistectomie. Modificarea caracterului durerii din hipocondrul drept,

148
nsoit de scdere ponderal, la o bolnav peste 60 ani, cu veche suferin
litiazic, cu anemie concomitent, poate sugera diagnosticul de CVB. n
10-50% din cazuri tabloul clinic este caracteristic colecistitei acute. n
stadiile avansate apar semnele complicaiilor (icter, hepatomegalie, invazia
duodenului sau a colonului).
Evoluia CVB se face spre complicaii: colecistit acut, icter
obstructiv, invazia organelor vecine, fistule bilio-digestive i bilio-biliare,
hemoragia digestiv.
Colecistita acut (de obicei hidropic) este, frecvent (10-50%
cazuri), prima manifestare a unui CVB i poate fi determinat de un calcul
anclavat n zona infundibular sau de compresiunea prin adenopatia
tumoral a ganglionului Mascagni. Modificrile inflamatorii pot masca
macroscopic leziunea neoplazic.

a b
Fig. 6.27 Ecografie hepatobiliar
a. colecist
ocupat de o formaiune hipoecogen, neomogen, de 40 mm
i calcul de 30 mm; b. colecist ocupat de o formaiune solid hipoecogen
neomogen de 82x63 mm, care invadeaz segmentul IV hepatic i calcul
de 20 mm.
colecia Clinicii I Chirurgie Iai, Dr. Felicia Crumpei

Icterul mecanic poate fi determinat de extensia tumorii la calea

biliar principal (CBP) sau prin litiaz coledocian, de aceea este
obligatorie explorarea colangiografic intraoperatorie a CBP, mai ales cnd
CVB se asociaz cu litiaza.
n cadrul explorrilor paraclinice, examenul de laborator nu ofer
date specifice pentru CVB. Prezena anemiei, accelerarea VSH,
leucocitoza, bilirubina i fosfataza alcalin crescute n caz de icter mecanic
sunt inconstante. Dintre markerii tumorali, dozarea ACE i a CA 19-9 pot
ridica, n context clinic, suspiciunea de CVB.
Dintre explorrile imagistice, ecografia are o acuratee diagnostic
de 75-90%. Discontinuitatea mucoasei veziculare, hipertransparena

149
submucoasei, ngroarea peretelui vezicular sau formaiunile polipoide
evideniate la examenul ecografic atrag atenia asupra diagnosticului (Fig.
6.27). n stadiile avansate, ecografia constat adenopatii, invazia hepatic
sau metastaze hepatice.
Tomodensitometria n stadiile incipiente nu depete ca acuratee
ecografia, ns este util i obligatorie pentru a aprecia extensia tumoral,
metastazele limfonodulare i metastazele la distan (Fig. 6.28). Imagistica
prin rezonan magnetic are o acuratee superioar ecografiei i CT. Date
utile ofer, chiar pentru stadii incipiente, ecografia endoscopic, ecografia
laparoscopic sau intraoperatorie. n alegerea tratamentului, examenul
histopatologic intraoperator i examenul citologic al bilei sunt foarte utile.

Fig. 6.28 Computer tomografie cu substan de contrast

Formaiune hipodens pe topografia veziculei biliare cu invazie la nivelul hilului
hepatic; formaiune hipodens la nivelul lobului caudat.
colecia Clinicii Radiologice Iai, Prof. dr. D. Negru

n cazurile incipiente, tratamentul chirurgical este singurul eficace,

ns rata de rezecabilitate cu intenie curativ variaz ntre 20 i 33% [1].
Se poate vorbi de colecistectomia profilactic n cazul litiazei biliare
simptomatice, cu evoluie ndelungat, n cazul polipilor veziculari care nu
depesc 2 cm i a veziculei de porelan.
Deoarece riscul colecistectomiei elective (0-3%) este apropiat de
riscul cancerului (1-3%), muli autori nu consider necesar
colecistectomia profilactic la bolnavii asimptomatici, nici chiar la

150
tineri [4]. Este de la sine neles c, dac la un bolnav cu litiaz biliar
asimptomatic exist cea mai mic suspiciune ecografic de cancer
vezicular, intervenia chirurgical se impune ct mai rapid. n ceea ce
privete litiaza simptomatic, intervenia chirurgical este indicat nu
numai pentru a preveni riscul de cancer, ci i pentru a evita complicaiile.

a b

c d
Fig. 6.29 Cancer de vezicul biliar examen anatomo-patologic.
a. calculo-cancer (piesa de rezecie); b,c adenocarcinom de vezicul biliar hematoxilin
eozin (ob. 4x i 10x); adenocarcinom de vezicul biliar coloraie van Gieson (ob. 4x).
colecia Clinicii I Chirurgie, Departamentul de anatomo-patologie, dr. Niculina Florea

Colecistectomia profilactic se discut i n cazul tumorilor benigne

ale veziculei biliare, uor detectabile ecografic, dar care se malignizeaz
adesea la bolnavi peste 50 ani i pentru leziuni ce depesc 1 cm. n cazul
veziculei de porelan, asocierea cu neoplasmul veziculei biliare este de
25%, motiv pentru care colecistectomia profilactic este indicat chiar la
pacienii asimptomatici. Pentru polipii care depesc 2 cm n diametru,
riscul de malignizare fiind crescut, colecistectomia laparoscopic este
teoretic contraindicat, fiind preferat abordul clasic. Colecistectomia
profilactic este indicat i n anomalii de jonciune pancreatico-biliar cu
reflux dovedit n cile biliare [4].

151
 n chirurgia laparoscopic exist situaii n care CVB este descoperit
microscopic pe piesa de rezecie (Fig. 6.29). Dac tumora nu depete
stratul muscular, unii autori sunt de prere c simpla colecistectomie este
suficient.
Dac tumora infiltreaz peretele, se impune ca n termen de 2
sptmni s se practice o intervenie curativ, rezecia patului vezicular,
limfadenectomie i excizia traiectelor de trocar. Probleme pot s apar dac
intraoperator se produce efracia veziculei biliare, care permite
nsmnarea peritoneal a celulelor neoplazice sau, n caz de extragere
neprotejat a veziculei; nsmnarea neoplazic la nivelul orificiilor de
trocar poate fi favorizat i de exsuflarea pneumoperitoneului. Chiar n
stadiul I, dac tumora este localizat la nivelul regiunii infundibulo-cistice,
este obligatoriu ca piesa s aib margini de rezecie negative.
Tratamentul chirurgical este contraindicat n prezena metastazelor la
distan, carcinomatozei peritoneale, invaziei tumorale a trunchiului celiac,
arterei mezenterice superioare, venei cave sau aortei.
Invazia tumoral a arterei hepatice proprii sau a venei porte nu mai
constituie actualmente un criteriu de nerezecabilitate [1].
Tratamentul chirurgical al cancerului de vezicul biliar se face n
funcie de stadiul tumorii.
n stadiile 0 i IA colecistectomia este suficient pentru cazurile n
care cancerul nu depete mucoasa. Colecistectomia laparoscopic poate
rmne singurul tratament dac tumora este localizat strict la mucoas i
musculoas, n condiiile n care n timpul interveniei vezicula biliar nu s-
a rupt i a fost extras n endobag. Chiar n aceste situaii, trebuie s avem
sigurana unor margini negative ale piesei de colecistectomie, mai ales n
localizrile infundibulo-cistice (ganglionul Mascagni nu trebuie s fie
invadat). n caz contrar, se impune reintervenia pe cale clasic pentru
realizarea unei operaii oncologice (rezecia patului vezicular,
limfadenectomie i excizia orificiilor de trocar). Orice suspiciune pre- sau
intraoperatorie de malignitate impune efectuarea interveniei pe cale clasic
respectnd msurile de prevenire a diseminrii tumorale i efectuarea
examenului histopatologic extemporaneu.
Supravieuirea bolnavilor n stadiul 0 i IA este de 100% la 5 ani [1].
Pentru carcinoamele n stadiile IB i II se recomand colecistectomie
radical cu limfadenectomie la nivelul pediculului hepatic i
retroduodenopancreatic, nsoite de rezecia segmentelor IVb i V, care ar
asigura o supravieuire la 5 ani de 50-60%.
i n aceste stadii tumora poate fi o descoperire histopatologic
postoperatorie. n aceast situaie, colecistectomia efectuat n plan
subseros poate lsa esut neoplazic restant n patul hepatic al colecistului.

152
 n privina hepatectomiei asociate iniial, pentru tumorile aflate n
acest stadiu, se considera c rezecia patulului vezicular pe o profunzime de
2 cm (wedge resection), ar fi suficient pentru sigurana oncologic [7].
Ulterior, s-a recomandat rezecia segmentului IVb i V, i chiar a lobului
caudat [1]. n cazul localizrilor infundibulo-cistice este necesar asocierea
rezeciei de CBP, cu refacerea continuitii biliare prin anastomoz
hepatico-jejunal.
Este obligatorie asocierea limfadenectomiei regionale (limfonodulii
cistic, pedicul hepatic, celiaci, pancreaticoduodenali superiori i
retroduodenopancreatici, interaorticocavi i mezenterici superiori). Pentru a
realiza o limfadenectomie complet s-a recurs chiar la duodeno-
pancreatectomie cefalic asociat. Invazia limfonodular constituie un
factor de prognostic important. Astfel, invazia limfonodulilor din
ligamentul hepato-duodenal, pancreatico-duodenali superiori i artera
hepatic comun scade supravieuirea la 5 ani la 28%.
n stadiul III se recomand colecistectomie extins radical
(colecistectomie n bloc cu rezecia segmentelor IVb i V) i
limfadenectomie regional, la care se asociaz rezecie de cale biliar
principal, duodenopancreatectomie cefalic sau exereze complexe.
Uneori, invazia hepatic impune hepatectomia dreapt extins la segmentul
IVb. Rezecia CBP se impune n caz de invazie cert a acesteia, dei muli
chirurgi o practic de rutin pentru a facilita limfadenectomia.
Duodenopancreatectomia cefalic trebuie luat n considerare n caz
de invazie duodenal i pentru facilitarea evidrii limfonodulare. Asocierea
hepatectomiei cu duodenopancreatectomia cefalic se nsoete de o
morbiditate specific i de o mortalitate care a sczut la 5%.
Tratamentul chirurgical n stadiul IV este un tratament paleativ care
se adreseaz complicaiilor.
Reducerea icterului prin aplicarea de stenturi plasate transtumoral
endoscopic, transparietohepatic sau chirurgical, cnd este posibil, prin
derivaii hepatico- sau colangiojejunale. n cazul stenozelor digestive se pot
practica diverse tipuri de derivaii.
Beneficiul operaiei trebuie s ia n discuie supravieuirea,
mortalitatea i calitatea vieii, fr a mai lua n calcul costul actului
medical.
Asocierea chimioterapiei (5 FU, mitomicin, cisplatin, adriamicin,
leucovorin, gemcitabin) dup rezecia chirurgical pare s mbunteasc
rezultatele supravieuirii la distan [8,9].
Chimioterapia regional pe calea arterei hepatice ofer rezultate
ncurajatoare. S-a ncercat i radioterapia adjuvant intraoperatorie sau sub
forma radioterapiei externe, cu unele rezultate favorabile. Rezultatele

153
tratamentului adjuvant nu mbuntesc substanial supravieuirea la
distan. Tratamentul paleativ se adreseaz stadiilor avansate [10].

NU UITA!
CVB este o afeciune rar, dar de agresivitate mare i prognostic
infaust.
Diagnosticul se pune, adesea, pe piesele de colecistectomie, iar
preoperator este posibil doar n stadii avansate.
CVB trebuie suspectat la femei de peste 60 ani, cu istoric ndelungat
de litiaz vezicular, calcul de peste 15 mm sau vezicul de porelan.
Exereza radical extins cu limfadenectomie regional este
tratamentul standard.
Colecistectomia laparoscopic ar trebui indicat mai ferm i mai
precoce n litiaza vezicular. Aceasta va duce la scderea incidenei
CVB i diagnosticarea mai frecvent a CVB n stadii incipiente.
Suspiciunea preoperatorie sau intraoperatorie de CVB indic
efectuarea examenului extemporaneu i practicarea de la nceput a
unei intervenii radicale oncologice.

BIBLIOGRAFIE
1. Ionescu M.: Cancerul veziculei biliare In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului,
Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 473-492
2. Vasile D, Palade R, Tomescu M, Roman H, Ilco Al, Sajin M, Miloescu A:
Carcinomul inaparent al veziculei biliare. Chirurgia 2004; 99(2): 163-169.
3. Darabos N, Stare R: Gallbladder carcinoma laparoscopic versus open
cholecystectomy. Surg Endosc 2004, 18: 144-147.
4. Trcoveanu E., Niculescu D., Lupacu C., Felicia Crumpei, Moldovanu R., Vlad
N., Ferariu D., Carcinomul de vezicul biliar n era chirurgiei laparoscopice.
Chiinu. Arta Medica; 2006; 20(6): 3-7.
5. Holme JB, Mortensen FV: A powder-free surgical glove bag for retraction of the
gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2005 Aug;15(4): 209-211.
6. Gouillat C: Cancer sur piece de cholecystectomie. Jurnalul de chirurgie 2005; 1
(3): 340-342.
7. Ruckert JC, Ruckert RI, Gellert K et al: Surgery for carcinoma of the
gallbladder. Hepatogastroenterology 1996, 43: 527-533.
8. Bode MK, Perala J, Makela JT, Leinonen S: Intra-arterial chemotherapy with
mitomycin C in gallbladder cancer: a follow-up study. J Surg Oncol. 2005 Aug
1;91(2): 102-106.
9. Thongprasert S, Napapan S, Charoentum C, Moonprakan S: Phase II study of
gemcitabine and cisplatin as first-line chemotherapy in inoperable biliary tract
carcinoma. Ann Oncol. 2005;16(2): 279-281.
10. Kamisawa T, Tu Y, Ishiwata J et al: Thermo-chemo-radiotherapy for advanced
gallbladder carcinoma. Hepatogastroenterology. 2005 52(64): 1005-1010.

154
6.3.2 CANCERUL CII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
Cea mai frecvent localizare a cancerului cii biliare principale este
cea proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i stng, convergena i
canalul hepatic comun (tumori Klatskin). Aceste tumori reprezint 2/3 din
tumorile CBP, urmate de localizrile pe segmentul distal
retroduodenopancreatic i segmentului mijlociu [1].
Tumorile maligne ale canalelor biliare extrahepatice sunt mai rare
dect cele ale veziculei biliare, raportul dintre ele fiind de 3-5/1. Aceste
tumori, n general mici (tumori pitice), se caracterizeaz prin evoluie lent,
predominant local cu raritatea metastazelor la distan. Tumorile sunt mai
frecvente n decadele V,VI,VII cu o uoar preponderen la brbat [1].
n etiopatogenia bolii au fost incriminai mai muli factori:
- colangita sclerozant (ntre 9 i 40 % dintre pacienii cu aceast boal
au risc de a dezvolta colangiocarcinoame) [2];
- chistul de coledoc (riscul pacienilor cu chisturi coledociene de a
dezvolta colangiocarcinoame este de 2,5-28 %, mecanimele
incriminate n carcinogenez fiind refluxul pancreatic, staza biliar,
litiaza i inflamaia cronic) [2];
- boala Caroli se asociaz cu colangiocarcinomul n 10% din cazuri.
[1];
- colit ulcerativ - bolnavii cu aceasta boal au un risc de a dezvolta
un colangiocarcinom de 10 ori mai mare dect n populaia
general.[3];
- papilomatoza difuz a cilor biliare.
Prevalena colangiocarcinomului este mai mare n sudul Asiei dect
n alte pri ale lumii, fiind dat de infestarea cu Clonorchis sinensis i
Opisthorchis viverrini.
Ali factori de risc sunt: Thorotrastul (thorium dioxid), nitrosaminele,
pesticidele (azbestul), dioxina, benzidina, izoniazida, metildopa [3].
Inflamaia cronic produce mutaii ale ADN - ului celulei epiteliale
i nceperea dezvoltrii colangiocarcinoamelor. Se produc mutaii ale genei
supresoare tumorale p-53 i apar protooncogenele K-ras . Supraexpresia
protoocogenei c-erbB-2, ce decodeaz proteinele transmembranare, a fost
descoperit n celulele maligne ale tractului biliar i n proliferarea benign
a epiteliului biliar din hepatolitiaz, colangita sclerozant primar i
angiocolite. Alterarea expresiei acestei protooncogene n inflamaiile
cronice duce la apariia proliferrii epiteliului biliar cu transformare
ulterioar malign. Inflamaia cronic mai duce la alterarea expresiei altei
protooncogene Bcl-2, observat n colangiocarcinoame, dar tumorogeneza
iniiat de aceasta este inhibat de procesele apoptotice normale [4,5].

155
 Anatomie patologic. Ci de diseminare. Stadializare
Pentru tumorile cii biliare principale proximale, cea mai utilizat
clasificare este cea descris de Bismuth-Corlette (Tabelul VI.4).

Tabelul VI.4 Clasificarea Bismuth-Corlette

Tipul
I tumor limitat la canalul hepatic comun;
II tumora intereseaz convergena;
IIIA tumora intereseaz convergena i canalul hepatic drept;
IIIB tumora intereseaz convergena i canalul hepatic stng;
IV tumora intereseaz convergena i ambele canale hepatice

Macroscopic se disting trei tipuri de adenocarcinoame: infiltrative

(70%), nodulare (23%), papilare (7%). [3]
Forma infiltrativ sau sclerozant realizeaz infiltraia peretelui
ductal, procesul fiind asemntor cu cel din colangita slerozant, ceea ce
face, de multe ori diagnosticul diferenial foarte dificil. Aceast form
prezint dou aspecte: segmentar i difuz.
Forma nodular este surprins frecvent n stadii de nerezecabilitate
deoarece are tendina la o extensie rapid n cadrul evoluiei tumorale.
Forma polipoid sau papilar apare ca o mas tumoral proeminent
n lumen. Este, de obicei, descoperit n stadii avansate, cnd are
dimensiuni de peste 2-3 cm, fiind caracterizat de apariia precoce a
icterului.
Microscopic, tumorile Klatskin sunt n general adenocarcinoame
productoare de mucin. Se mai ntlnesc carcinoame adenoscuamoase,
carcinomul mucoepidermoid, carcinomul sclerogen, carcinoide, sarcoame.
Extensia pe cale hematogen este rar. Extensia limfonodular se
ntlnete n 1/3 din cazuri, cel mai frecvent fiind interesai limfonodulii
pericoledocieni i hilari. Limfonodulii invadai sunt aceeai ca pentru
colecist, n plus sunt i cei localizai n vecintatea duodenului i capului
pancreatic. Afectarea limfonodulilor pancreatici corporeali i caudali este
considerat ca metastaze la distan (M).
Extensia canalar i extracanalar predomin n forma sclerozant,
difuz, dar i n cea nodular, invadnd elementele pediculului hepatic.
Sunt invadate organele vecine: ficatul, pancreasul, colecistul, duodenul,
stomacul, micul i marele epiplon, colonul.
O alt caracteristic a tumorilor Klatskin o reprezint invazia neural
cu extindere la plexurile nervoase biliare i pancreatice, fiind una dintre
cauzele frecvente de recidiv.
Metastazele hepatice i peritoneale sunt rare.

156
 Factorii de prognostic sunt reprezentai de tipul histologic, gradding-
ul tumoral, invazia vaselor, metastazele ganglionare i invazia nervoas.
Prognosticul este mai favorabil pentru carcinoamele papilare, acestea fiind
tumorile cu cel mai nalt grad de rezecabilitate.
Stadializarea clasic a cancerului de ci biliare proximale se face n
funcie de sistemul TNM, care sufer, ns, modificri periodice (Tabel
VI.5).

Tumora primar (T)

Tx Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 Tumora primar nu este evident
Tis Carcinom in situ
T1 Tumor limitat la peretele ductal
T1a Tumor limitat la mucoas
T1b Tumor limitat la muscular
T2 Tumora depete peretele ductal
T3 Tumora invadeaz organele vecine

Limfonodulii regionali (N)

Nx Limfonodulii regionali nu pot fi identificai
N0 Fr metastaze n limfonodulii regionali
N1 Metastaze n limfonodulii cistici, pericoledocieni, hilari
N2 Metastaze n limfonodulii peripancreatici cefalici, periportali,
periduodenali, celiaci, mezenterici superiori

Metastazele la distan (M)

Mx Metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 Nu exist metastaze la distan
M1 Metastaze la distan prezente

Tabel VI.5 Stadializarea TNM a cancerului de ci biliare proximale

AJCC 2002
Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M(metastaze)
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
T1 N1-2 M0
III
T2 N1-2 M0
IV A T3 N0-2 M0
IV B T1-3 N0-2 M1

157
 Diagnosticul clinic i paraclinic
Cancerele tractului biliar produc obstrucii biliare complete sau
incomplete, cu sau fr prezena icterului n stadii incipiente. Dilatarea
cilor biliare extrahepatice se ntlnete n obstruciile complete ale
ductului biliar, dilataie care este reversibil dup decompresiunea
obstruciei biliare.
n general, se descrie o perioad preicteric de cteva sptmni, mai
rar de cteva luni, cu semne puin sugestive (anorexie, scdere ponderal,
tulburri dispeptice) i o perioad icteric caracteristic.
Obstrucia biliar complet se manifest prin apariia icterului, care
este cel mai comun simptom. Icterul are caracter tumoral (evoluie
progresiv, indolor, apiretic) i este nsotit de scaune acolice, urini
hipercrome i prurit. Obstrucia CBP poate evolua fr icter pn la 70 %
din cazuri [1].

Fig. 6.30 Ecografie abdominal

formaiuni hipoecogene imprecis delimitate, localizate la nivelul
convergenei, cile biliare intrahepatice dilatate ambii lobi; aspect sugestiv
pentru tumor Klatskin
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Icterul se poate nsoi de dureri continui sau mai rar colicative Pot
apare febra i frisoanele din cauza fenomenelor de angiocolit, secundare
obstruciei neoplazice i leziunilor asociate, cum ar fi colecistita acut.
Infecia crete morbiditatea i mortalitatea dup rezeciile chirurgicale sau
procedeele paleative pentru colangiocarcinomul hilar [2].
Examenul fizic poate fi extrem de util i evideniiaz icterul
sclerotegumentar, scaunele acolice, urinile hipercrome i leziunile de
grataj, datorit pruritului. Palparea abdominal deceleaz hepatomegalie n
50-70% din cazuri, absena distensiei veziculei biliare.

158
 Explorrile biologice relev creterea enzimelor de colestaz:
fosfataza alcalin, bilirubinea total i conjugat, GGT. Obstrucia
prelungit determin modificarea probelor de coagulare (prelungirea
timpului de protrombin) i scderea albuminelor serice.
Se mai pot ntlni anemie i leucocitoz n cazul angiocolitei
asociate.
Cei mai utilizai markeri tumorali sunt CA19-9 i ACE. Asocierea n
determinare a ACE i CA 19-9 crete acurateea diagnosticului.
Imunhistochimia detecteaz valori crescute ale citokeratinei, de mare
ajutor n diferenierea de metastazele de cancer colo-rectal. De asemenea,
se ntlnesc valori mari ale COX-2 n colangiocarcinoame, avnd rol n
progresia tumoral. Tratamentul cu inhibitori selectivi ai COX-2 are
puternice efecte terapeutice nu numai pe cancerele tractului biliar, ct i pe
cancerele hepatocelulare [6].
n cadrul protocolului de diagnostic, prima explorare care este cel
mai la ndemn datorit avantajelor pe care le ofer, este ecografia.
Aceasta ne poate arta o dilataie a cilor biliare intrahepatice deasupra
obstacolului i n 70 % din cazuri poate decela sediul tumorii (Fig. 6.30).

Fig. 6.31 Examen computer tomografic

formaiune hipodens, imprecis delimitat de 32-35 mm, localizat la convergena
canalelor hepatice, canal hepatic drept dilatat de 16 mm - tumor Klatskin
colecia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. D. Negru

Ecografia Doppler color poate aprecia tromboza portal i invazia

tumoral vascular n 86% din cazuri. Foarte util este ecografia
endoscopic sau intraductal care arat gradul de infiltraie a peretelui
ductal de ctre tumor, ct i a structurilor vecine. Ecografia intraoperatorie
prin celiotomie sau laparoscopic este util n detectarea metastazelor
hepatice, a invaziei portale i a arterei hepatice n 60-83% din cazuri [2,7].

159
 Computer tomografia poate evidenia tumora propriu-zis i ne poate
da detalii despre invazia hepatic i a esutului adiacent (Fig. 6.31).
Rezoluie superioar se poate obine cu CT spiral multifazic care indic
nivelul obstruciei biliare n peste 90% din cazuri. CT spiral este foarte
valoroas n stabilirea strategiei operatorii evideniind atrofia lobar sau
segmentar hepatic cauzat de obstrucia biliar tumoral, ocluzia venei
porte i a arterei hepatice[7].
PET (Positron-Emission Tomography) poate decela tumorile sub
infracentimetrice.
Performane mai bune sunt obinute prin colangiografia prin rezona
magnetic (colangio-IRM), care permite o excelent vizualizare a tractului
biliar att proximal, ct i distal de obstrucie, a structurilor vasculare,
precum i vizualizarea anomaliilor parenchimului hepatic (Fig. 6.32).
ntruct IRM este neinvaziv i nu expune pacientul la radiaii, este o
metod superioar celorlalte explorri preoperatorii [1-3,7].

Fig. 6.32 Imagistic prin rezonan magnetic nuclear

formaiune hipofixant T1/T2 localizat la nivelul convergenei canalelor
hepatice - tumor Klatskin
colecia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. D. Negru, Dr. V. Fotea

Urmtorul pas n diagnosticul imagistic l reprezint vizualizarea

direct a obstacolului prin colangiografia endoscopic retrograd sau
colangiografia transparietohepatic.
Aspectul colangiografic caracteristic const n ngustarea abrupt a
CBP, cu dilatarea marcat a cilor biliare suprajacente tumorii (Fig. 6.33)
[2,7].
Diagnosticul citologic al bilei recoltat endoscopic prin citologie
simpl are o rat de succes de 30% crescnd la 40-70% dup spltura
tumoral [7].

160
 Angiografia i portografia ne pot furniza detalii asupra invaziei
arterei hepatice sau venei porte, dar sunt rar folosite n practic.
Dintre metodele nou aprute, colangioscopia percutan flexibil
urmeaz a-i dovedi eficiena [5].
O mare importan n ceea ce privete diagnosticul i pentru
evaluarea rezecabilitii o au explorrile intraoperatorii prin laparoscopie
sau laparotomie, putndu-se efectua biopsii, colangiografii intraoperatorii,
explorare instrumental a CBP, ecografie intraoperatorie.
n viitorul apropiat,apariia noilor metode de diagnostic, cum ar fi
fluorescena in situ, determinarea p16INK4a i p14ARF din bil poate
mbunti senzitivitatea diagnosticului [8].

Fig. 6.33 Colangiografie transparietohepatic

tumor Klatskin se observ CBIH mult dilatate n ambii lobi.
colecia Clinicii Radiologice, Dr. V. Fotea

Tratamentul este radical (ablaia tumorii cu viz curativ) i

tratament paleativ (asigurarea drenajului biliar). n arsenalul terapeutic, pe
lng tratamentul chirurgical (rezecie sau drenaj biliar) mai intr tehnici de
radiologie i endoscopie intervenional, radioterapia i chimioterapia.
Singurul tratament potential curativ este rezecia, iar amploarea ei depinde
de tipul Bismuth al tumorii, dar doar 1/3 se prezint ntr-un stadiu
rezecabil.[8]. Rezeciile curative presupun asocierea limfadenectomiei
regionale, iar rezecia paleativ este preferabila altor metode chirurgicale
sau intervenionale de rezolvare a icterului [1].
Pregtire preoperatorie
Datorit icterului prelungit i condiiei biologice precare a majoritii
pacienilor cu neoplasm de cale biliar proximal, se recomand drenajul
biliar preoperator, n vederea mbuntirii statusului pacienilor i

161
ameliorrii condiiilor locale. Drenajul biliar preoperator prezint avantajul
c mpiedic translocaia bacterian, blocheaz endotoxinele intestinale i
mbuntete funcia hepatic ca urmare a scderii presiunii intracanalare.
Cea mai folosit metod de drenaj biliar este drenajul
transparietohepatic. Dezavantajul metodei este riscul de colangit, cu
creterea morbiditilor postoperatorii. Drenajul biliar nu trebuie folosit de
rutin, ci doar la pacienii cu icter prelungit [9].
Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical.
Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt de ordin local sau general,
i anume metastaze viscerale, insuficien hepatic sau/i renal, boli grave
asociate, invazie local avansat.
Ablaia tumorii se realizeaz prin rezecie de cale biliar i rezecie
hepatic n funcie de tipul tumorii. Contraindicaiile locale sunt invazia
ambelor ramuri ale venei porte, invazia ambelor ramuri ale arterei hepatice,
invazia unilateral a bifurcaiei biliare II i vascular controlateral i
extensia dincolo de a 2-a bifurcaie a canalelor hepatice. Actualmente,
invazia venei porte i arterei hepatice nu mai reprezint contraindicaii
absolute [1,2].
Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii i const
n rezecii de ci biliare, rezecii complexe de ci biliare, ficat i, uneori,
vasculare. Rezeciile curative presupun asocierea limfadenectomiei
regionale. Rezecia paleativ este preferabil altor metode chirurgicale sau
intervenionale de rezolvare a icterului.
Rezecia de ci biliare se adreseaz stadiilor I i II i implic rezecia
hepaticului comun i a bifurcaiei. Datorit invaziei n mucoas i
submucoas la distan de marginea macroscopic a tumorii, limita de
rezecie este cuprins ntre 1-1,5 cm [1,2]. Restabilirea continuitii biliare
se face prin anastomoza a dou sau mai multe canale hepatice cu ans
jejunal n Y.
Pentru a putea rezeca ct mai mult din canalele hepatice, n cazul
unei rezecii limitate se poate asocia rezecia de segment IV, care
faciliteaz abordul celor dou canale hepatice n hil [2,10].
Examenul histologic extemporaneu este obligatoriu. Prezena
invaziei microscopice impune recupa sau asocierea hepatectomiei de partea
invadat (dac extensia tumoral depete cea de-a doua bifurcaie doar la
nivelul unui canal).
n tratamentul curativ al neoplasmelor hilare sunt asociate i diferite
tipuri de rezecii hepatice (hepatectomie dreapt, hepatectomie dreapt
extins, hepatectomie stng, hepatectomie stng extins, hepatectomie
central +/- rezecie de lob caudat, rezecie de segment IVb).

162
 n ultimii ani a crescut foarte mult rata rezecabilitii, de la 10-15%
la 70-80% n ultimele studii publicate de chirurgii japonezi care asociaz
rezeciilor hepatice rezeciile vasculare [11,12].
Hepatectomia dreapt sau dreapt extins se adreseaz stadiilor III A
i IV (bifurcaia de ordin II pe stnga liber) sau stadiilor incipiente (I i II)
cu invazie vascular lobar dreapt.
Hepatectomia stng sau stng extins se adreseaz stadiilor III B i
IV (bifurcaia de ordin II pe dreapta liber) sau stadiilor incipiente (I i II)
cu invazie vascular lobar stng.
Hepatectomia central implic segmentectomie IV, V i VIII i se
adreseaz stadiilor IV (bifurcaia de ordin II pe ambele canale neinvadat).
Rezecia lobului caudat poate fi asociat rezeciei de cale biliar sau
hepatectomiei deoarece acesta este frecvent invadat din cauza conexiunilor
vasculare i biliare ntre lobul caudat i calea biliar, respectiv vena port.
Deasemenea, cele mai multe recidive (30%) apar n lobul caudat [1].
Una dintre cauzele recidivelor frecvente este faptul c rezecia, dei
considerat radical, este de multe ori paleativ, lucru demonstrat de
examenul histopatologic. De aceea, rezecia este considerat radical (R0)
dac examenul piesei de exerez nu evideniaz esut microscopic tumoral
la nivelul marginilor de rezecie. Dac este identificat invazie
microscopic atunci rezecia este socotit paleativ (R1), iar dac se
constat esut tumoral restant macroscopic se consider rezecie R2, cu o
supravieuire echivalent cu cea a pacienilor cu tumor nerezecabil [1].
Procentul cel mai mare de rezecii curative R0 (93%) a fost constatat
dup hepatectomia total cu rezecie de pedicul hepatic,
duodenopancreatectomie cefalic i limfadenectomie extensiv, dar cu rat
mare de morbiditate i mortalitate [2].
O cauz major de nerezecabilitate a cancerului hilar a fost extensia
tumoral la bifurcaia trunchiului venei porte. Rezecia portal este nsoit
de o hepatectomie dreapt lrgit la segmentul IV i se restabilete
continuitatea venoas prin anastomoza trunchiului portal cu ramul stng, cu
sau fr interpunere de grefon.
n cazul invaziei arterei hepatice proprii se poate practica rezecia
acesteia, urmat de reconstrucie vascular.
Hepatectomia asociat rezeciei de cale biliar este, de regul, o
hepatectomie reglat dreapt sau stng, funcie de extensia tumorii.
Uneori, dac se consider c tumora invadeaz i segmentul IV, fapt
ntlnit n multe din cazuri, atunci hepatectomia dreapt devine, prin
exereza segmentului IV, o trisegmentectomie dreapt (hepatectomie
dreapt extins) [1].

163
 Prognosticul neoplasmului de cale biliar rezecat depinde de tipul
rezeciei, curative (R0 supravieuirea la 5 ani 25-50%) sau paleativ (R1),
invazia limfonodular (invazia N2 fr supravieuire la 2 ani), extensia
perineural, invazia vascular, gradingul tumoral [1].
Transplantul hepatic pentru colangiocarcinoamele hilare rmne n
continuare controversat. El a fost practicat att pentru cancere hilare
rezecabile, ct i pentru cele nerezecabile. Incidena mare a invaziei
limfonodulare a fcut ca aceast indicaie de transplant s nu intre n
practica de rutin. Pichlmayr i colab. au raportat o serie de 249 de pacieni
cu cancer de hil pentru care, la 125 dintre ei s-a practicat rezecie, iar la 25
transplant hepatic. Ei au constatat c rata supravieuirii la 5 ani dup
rezecie este echivalent sau superioar transplantului (27,1% versus
17,1%) n toate stadiile bolii. Chamberlaine i Blumgart recomand
rezecia radical ca fiind singurul tratament care prelungete supravieuirea
cu o bun calitate a vieii [2]. Pe de alt parte Rea i colab. a demonstrat c
dup chimioterapie neoadjuvant i transplant hepatic, rata recidivelor este
semnificativ mai mic dect dup rezecie (13% vs 27%) [13].
Interveniile paleative sunt indicate mai frecvent dect cele radicale
deoarece, n marea majoritate a cazurilor, tumorile sunt diagnosticate
deseori n stadii tardive care nu mai permit rezecabilitatea. Obiectivele
operaiilor paleative constau n a decomprima arborele biliar i a rezolva
sindromul de retenie biliar; acestea pot fi realizate prin:
- endoprotezarea definitiv a segmentului din ductul biliar care a fost
stenozat de tumoare (Fig. 6.34);
- drenajul retrograd al canalelor hepatice ntr-o ans intestinal sau ntr-
un alt segment de tub digestiv;
- drenajul biliar extern total sau prin interpunerea unui segment
digestiv.
Literatura ultimilor 3 decenii furnizeaz soluii tehnice multiple:
1. Drenajul biliar extern total are indicaie pentru tumorile care
invadeaz pediculul hepatic n ntregime i nu mai permit disecia acestuia;
canalul biliar suprajacent tumorii este dilatat i poate fi perceput manual ca
o zon mai deprimat. Se puncioneaz canalul biliar dilatat de la acest
nivel, apoi pe acul de puncie se practic o incizie prin care se introduce un
cateter biliar, cellalt capt al su fiind scos prin contraincizie n
hipocondrul drept. Dezavantajul metodei sunt pierderile crescute de
electrolii, prin bil, care pot determina dezechilibre metabolice severe.
2. Drenajul biliar extern cu interpunerea unui segment digestiv
(tehnica Rodney-Smith) const n interpunerea unui segment din stomac
sau intestin pe traiectul tubului spre exterior; n acest mod, drenajul este
disponibil i ca derivaie intern i ca derivaie extern. Se utilizeaz un tub

164
cu multiple perforaii care se introduce n lumenul digestiv i dup cteva
zile este pensat la exterior astfel nct toat secreia biliar s fie orientat
spre tubul digestiv. Rezecabilitatea a variat de la 17% (Longmire) la 61%
(Launois) i 75% (Mizumoto, care raporteaz o mortalitate operatorie de
numai 4,2%) [14].

a b

c d

Fig. 6.34 Tumor Klatskin

a. foraj transtumoral; b. protezare transtumoral cu tub pierdut;
c,d. endoproteza transtumoral (aspect ecografic)

3. Drenajul extern prin cateter trecut percutan se poate institui ca

drenaj definitiv sau ca prim etap n vederea unei intervenii ulterioare de
decomprimare biliar (intervenie chirurgical radical sau paleativ,
endoprotezare transtumoral percutan (Fig. 6.35). Pentru tumorile
localizate n poriunea proximal a canalului biliar, care se nsoesc de
atrofia unui lob hepatic, se recomand drenajul biliar transhepatic percutan.
Tumorile extinse la cile biliare intrahepatice cu obstrucia secundar a mai
multor segmente hepatice, n special n cazurile n care se asociaz i
atrofia unuia din lobii hepatici, necesit instituirea drenajului biliar
percutan.

165
 4. Drenajul biliar endoscopic retrograd este indicat n tumorile
localizate sub nivelul de bifurcaie al canalului hepatic comun. Are
avantajele de a fi mai bine tolerat de pacient i de a determina mai puine
complicaii dect cele descrise anterior. n timp tubul se obstrueaz i
trebuie schimbat.
Sunt, ns, situaii n care operaia nu poate fi finalizat:
imposibilitatea de a trece canula prin canalul hepatic comun,
imposibilitatea de a orienta tubul prin obstacol, imposibilitatea de a trece
endoscopul prin lumenul duodenal (tumori stenozante, aderene
postoperatorii).

Fig. 6.35 Colangiografie transparietohepatic

Tumor Klatskin nerezecabil (foraj transtumoral cu endoprotez ulterior
invadat tumoral (A)) i drenaj biliar extern (cateter tip pigtail (B))
colecia Clinicii Radiologice, Dr. V. Fotea

5. Drenajul transtumoral chirurgical const ntr-o coledocotomie sub

nivelul tumorii, prin care se plaseaz prin foraj o protez siliconat sau un
tub Kehr al crui ram proximal traverseaz masa tumoral ajungnd ntr-un
canal biliar de deasupra tumorii i drennd astfel bila extern sau n tubul
digestiv (duoden) atunci cnd tubul este pensat.
Unii autori au propus drenajul transhepatic sau drenajul bipolar cu
tub n U (Terblanche) sau cu tub pierdut Huguet (ramul distal al tubului

166
este scos prin incizia de coledocotomie sau trecut transpapiloduodenal i
exteriorizat printr-o incizie n peretele duodenal dup tehnica Witzel) [14].
Lumenul tubului se menine permanent permeabil prin splarea cu soluii
slab concentrate de antibiotice specifice; n cazul n care se obstrueaz, este
extras i nlocuit cu un tub asemntor plasat n acelai mod.
Tehnica are indicaie n cazurile nerezecabile (extindere tumoral la
structurile vasculare ale pediculului hepatic), n prezena metastazelor n
segmentul III hepatic care nu permit utilizarea acestuia ntr-un montaj
anastomotic bilio-digestiv, la pacienii vrstnici sau tarai.
6. Protezarea transtumoral se poate realiza percutan, endoscopic
sau n cursul laparotomiei; primele dou variante folosesc proteze speciale
din plastic siliconat sau stenturi metalice. Protezele plasate n cursul
laparotomiei sunt drenate cu tub pierdut (mai confortabil pentru bolnav)
(Fig. 6.34) sau se instituie drenaje externe i mixte.
Intubaiile cu drenaj extern-intern folosesc tuburi n T sau n U,
care pot fi dezobstruate, dar sunt inconfortabile pentru bolnavi. Drenajul
biliar preoperator este util determinnd remiterea icterului, dar reduce
dilataia biliar producnd dificulti n realizarea unei anastomoze bilio-
digestive.
7. Derivaiile interne bilio-digestive au ca scop drenarea retrograd a
bilei spre un segment al tubului digestiv.
Se pot utiliza:
- colangiojejunostomia intrahepatic stng (Longmire), care const n
lobectomie stng asociat cu anastomoza n Y a canalului lobar la o
ans jejunal;
- colangiojejunostomia Hepp-Couinaud, n care se abordeaz canalul
biliar la nivelul segmentului III hepatic (prin rezecia segmentar sau
a unghiului anterior al lobului stng hepatic), astfel nct s fie
evideniat canalul segmentar care se anastomozeaz cu o ans
intestinal;
- colangiogastrostomia Couinaud, asemntoare celei precedente, dar
anastomoza se efectueaz cu stomacul;
- hepatogastroanastomoza Fgranu, n care trana de rezecie a
segmentului III hepatic se anastomozeaz cu stomacul i se asigur cu
o plastie cu ligament rotund;
- colangiocolecistoanastomoza Kolsky, n care se anastomozeaz
vezicula biliar cu un canal biliar dilatat, evideniat prin dezinseria
poriunii mediale a colecistului i disecia n patul hepatic, dup care
vezicula biliar este reinserat cu fire separate;
- hepatico-colecisto-enteroanastomoz, recomandat n condiiile n
care canalul cistic este obstruat de tumor.

167
 Soupault i Couinaud folosesc anastomoza colangio-jejunal pe
canalul biliar al segmentului III dup disecia acestuia, iar Traynor i
Bismuth utilizeaz anastomoza canalului segmentului III la stnga
ligamentului rotund pe o ans jejunal n Y. n caz de atrofie a lobului
stng sau de invazie a sa, se folosete canalul biliar al segmentului VI sau
IV dup rezecia poriunii anterioare sau canalul segmentului V i IV dup
rezecia anterioar a segmentului IV, realiznd o dubl anastomoz [14].
Tratamentul adjuvant n tumorile Klatskin este reprezentat de
radioterapie i chimioterapie, care singure, fr rezecie, nu sunt eficiente
ca tratament paleativ.
Cel mai utilizat tratament adjuvant este radioterapia extern.
Asocierea radioterapiei intraoperatorii cu cea postoperatorie are cele mai
bune rezultate [15]. De asemenea, utilizarea stenturilor pentru tratamentul
paleativ al cancerului nerezecabil face ca brahiterapia s fie frecvent
folosit. Radioterapia are efect benefic la bolnavii cu rezecie R1.
Efectuarea unei anastomoze paleative (hepatico-jejunostomie cu dren
transtumoral i transjejunal scos percutan i hepatico-jejunostomie cu
exteriorizarea cutanat a unei anse n Y) permite completarea unui
tratament paleativ cu radioterapie intraluminal utiliznd iridiu 192 [16].
Cancerul de cale biliar proximal este puin sensibil la
chimioterapie. Chimioterapia poate fi practicat sub forma chimioterapiei
sistemice sau sub forma chimioterapiei intraarteriale regionale.
Monochimioterapia cu 5 FU, Mitomicin C sau Doxorubicin se nsoete
de o rat de rspuns de 10-20%, iar polichimioterapia aduce rezultate
asemntoare.
Regimul FAM (5-FU, Doxorubicin i Mitomicin), repetat la 8
sptmni a determinat o rat de rspuns de 29%, iar asocierea 5 FU (oral)
cu Streptozotocin sau metil-CCNU s-a nsoit de rspuns la 3 pacieni din
34 (trial realizat de ECOG).
Chimioterapia regional cu 5-FU, Fluorodeoxyuridine sau
Doxorubicin n administrare intraarterial (n artera hepatic) a avut o rat
de rspuns mai crescut (40-50%) n raport cu cea a chimioterapiei
sistemice [14].
Rata de rspuns a monoterapiei cu 5 FU nu a fost depit pn n
prezent de niciun rezultat al combinaiilor din schemele de
polichimioterapie studiate de diversele trialuri.
n ultimii ani a aprut un nou tratament neoadjuvant pentru cancerele
nerezecabile - terapia fotodinamic (TFD) pe stent introdus endoscopic sau
percutan. Witzigmann demonstreaz pe un studiu efectuat pe 184 de
pacieni, din care 60 au suferit rezecie, 68 terapie fotodinamic i
protezarea cii biliare i 56 doar protezarea cii biliare, c dup TFD rata

168
de supravieuire este comparabil cu rezecia R1 (12 luni pentru TFD vs
12,2 luni rezecie R1). n condiiile n care rata median de supravieuire
este de 3 luni fr tratament i de doar 4-6 luni cu protezarea cii biliare,
terapia fotodinamic este o opiune de luat n considerare [8].

NU UITA!
Cea mai frecvent localizare a cancerului cii biliare principale este
cea proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i stng,
convergena i canalul hepatic comun (tumori Klatskin).
Colangiografia prin rezona magnetic (colangioIRM) permite o
excelent vizualizare a tractului biliar att proximal, ct i distal de
obstrucie, a structurilor vasculare, precum i vizualizarea
anomaliilor parenchimului superioar celorlalte metode de
explorare preoperatorie.
Aproximaiv 1/3 din pacienii cu cancer de ci biliare proximale sunt
descoperii ntr-un stadiu rezecabil.
Doar rezecia tumorii asociat cu rezecia hepatic amelioreaz
prognosticul pe termen lung.
Tratamentul paleativ const n asigurarea drenajului biliar prin
derivaii bilio-digestive sau stenturi introduse percutan.
Radiochimioterapia nu prezint rezultate ncurajatoare n
ameliorarea prognosticului bolnavilor.
BIBLIOGRAFIE
1. Ionescu M.: Cancerul cii biliare proximale In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 493-520.
2. Chamberlain RS, Blumgart LH., Hilar Cholangiocarcinoma: Surgical Approach
and Outcome In: Chamberlain RS, Blumgart LH, editors. Hepatobiliary Surgery
Georgetown, Texas, U.S.A.. Landes Bioscience, 2003, p. 183-200.
3. Vereanu I. Tumorile cilor biliare extrahepatice In: Angelescu N, editor.
Tratat de patologie chirurgical, Vol II, Bucureti. Ed. Medical, 2003, p. 1970-
1982.
4. Yamamoto T, Ikawa S, Akiyama T et al - Similarity of protein encoded by the
human c-erbB-2 gene to epidermal growth factor receptor. Nature, 1986, 319:
230234
5. Jarnagin W: Cholangiocarcinoma of the extrahepatic bile ducts. Semin. Surg.
Oncol. 2000, 19:156-176.
6. Hayashi N, Yamamoto H, Hiraoka N, Dono K, Ito Y, Okami J, Kondo M,
Nagano H, Umeshita K, Sakon M, Matsuura N, Nakamori S, Monden M:
Differential expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human bile duct
epithelial cells and bile duct neoplasm. Hepatology 2003, 34(4), 638 650
7. De Groen P.C., Gores J.G., LaRusso F.N., et al: Biliary Tract Cancers. New
England Journal of Medicine,1999, 341(18), 1368-1378
8. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, Caca K, Uhlmann D, Schoppmeyer K,
Tannapfel A, Wittekind C, Mossner J, Hauss J, Wiedmann M: Surgical and

169
 palliative management and outcome in 184 patients with hilar
cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is
comparable to R1/R2 resection. Ann Surg. 2006; 244(2):230-9.
9. Nagino M, Nimura Y. Hilar and intrahepatic colangiocarcinoma with emphasis
on presurgical management in Surgery of the liver and biliary tract (sub red.
Blumgart LH, Fong Y), London: Churcill Livingstone, 2000, 1041-1058
10. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancers de la voie biliaire principale.
Encycl Md Chir, Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 2002, 40-970-B.
11. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M: Improved
surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major
hepatic resection. Ann Surg. 1999 Nov;230(5):663-71.
12. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, Sano T,
Yamamoto H, Hayakawa N.: Aggressive preoperative management and
extended surgery for ilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7(2):155-62.
13. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, Haddock MG, Alberts SR, Kremers WK,
Gores GJ, Nagorney DM: Liver transplantation with neoadjuvant
chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma.
Ann Surg. 2005;242(3):451-8
14. Trcoveanu E, Plea C, Chifan M, Daniil C, Niculescu D, Brza M, Crumpei F,
Florea N, Balan G, Volov C, Moisi L, Epure O: Klatskin's tumor, Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi. 1999, 103(1-2):151-60.
15. Pat P. Cholangiocarcinoma and the role of radiation and chemoteraphy. Hepato-
Gastroenterology 2001, 48:51-53.
16. Golfieri R, Giampalma E, Muzzi C, Maffei M, Amore B, Grazia C, Frezza G,
Galuppi A, Gavelli G.:Unresectable hilar cholangiocarcinoma: combined
percutaneous and radiotherapic treatment. Radiol Med (Torino) 2001, 101:495-
502.

170
 CAPITOLUL 7

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Prof. Dr. Dan Niculescu, Dr. Daniel Ene, Dr. Oana Epure

7.1 DEFINIIE
7.2 EPIDEMIOLOGIE
7.3 BIOLOGIA PARAZITULUI
7.4 SIMPTOMATOLOGIE
7.5 EVOLUIA I COMPLICAII
7.6 EXPLORRI PARACLINICE I DIAGNOSTIC
7.7 TRATAMENT

7.1 DEFINIIE
Chistul hidatic hepatic sau echinococoza hepatic este o boal
parazitar produs prin dezvoltarea n ficat a larvei de Taenia
echinococcus, parazit entozoar din clasa cestodelor subncrengtura
plathelmini.
Dezvoltarea parazitului sub form chistic are loc cnd acesta
ptrunde incidental n organisme care reprezint gazde intermediare ce i
ntrerup evoluia natural. Localizarea hepatic a hidatidozei este cea mai
frecvent (50-60%), urmnd n ordine localizarea: pulmonar (30-40%),
splenic, peritoneal, renal, muscular, tiroidian etc. [1].

7.2 EPIDEMIOLOGIE
Cea mai ridicat inciden a bolii este semnalat n regiunile
geografice n care creterea animalelor (oi, vite, capre etc.) constituie o
ndeletnicire de baz a populaiei [2]. Numrul mare de cini, abatajul
necontrolat, promiscuitatea, nivelul cultural sczut sunt elemente
importante pentru meninerea unei incidene mari a bolii. Parazitul este
prezent pe arii extinse n toate continentele. Echinococoza este o boal
legat de anumite profesiuni (mcelari, agricultori, ciobani), iar distribuia
geografic a bolii urmeaz fidel curba creterii numrului cresctorilor de
oi i este determinat de promiscuitatea pastoral, fapt ce l-a determinat pe
Deve s afirme c boala hidatic este una din bolile minilor murdare [3].
Repartiia geografic este divers i se pot distinge:

171
 - ri cu nivel nalt de infestare (Argentina, Uruguay, Chile, Algeria,
Tunisia, Maroc, Spania, Portugalia, Grecia, Australia, Noua
Zeeland);
- ri cu nivel de mediu de infestare (Peru, Brazilia, Canada, Alaska i
Africa de Sud);
- ri cu nivel sczut de infestare alte ri din America Latin i din
Africa de Nord i ri din Europa (Frana, Bulgaria, Romnia).
n Romnia, hidatidoza avea, n 1975, o inciden medie de
5,6/100000 de locuitori, fiind mai mare n Dobrogea, Brila, Ardeal i
regiunile muntoase [4].

Fig. 7.1 Marele ciclu echinococcozic [5,14]

7.3 BIOLOGIA PARAZITULUI

Agentul etiologic al bolii hidatice, Echinococcus granulosus (Taenia
Echinococcus), este ncadrat n clasa Cestoda, familia Taeniidae, genul
Echinococcus. Acest gen cuprinde patru specii diferite:
1.Echinococcus granulosus
2.Echinococcus multilocularis
3.Echinococcus oligarthus
4.Echinococcus vogeli

172
 Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce
mbolnviri la om, dar dou dintre ele se disting prin importana deosebit
pe care o au n patologie: E. granulosus care determin hidatidoza chistic
i E.multilocularis responsabil de hidatidoza alveolar cu evoluie grav.
Parazitul adult are o lungime de 4-7 mm i triete n intestinul
subire al cinelui (sau al altor carnivore), agat ntre vilozitile
intestinale. Cinele deine rolul de gazd definitiv. Durata de via a
parazitului adult variaz ntre ase luni i doi ani.
Structural, cestodul adult este alctuit din scolex, gt i corp sau
strobil.
Scolexul, organul de fixare al parazitului, este uor globulos,
prevzut cu patru ventuze.
Gtul este scurt i relativ gros.
Strobila este format din trei sau patru proglote, care conin fiecare
cte un set complet de organe genitale masculine i feminine (viermele este
hermafrodit). Ultima proglot, cea mai btrn, reprezint aproape jumtate
din lungimea parazitului (2 mm) iar lumenul ei este ocupat de un uter mare,
diverticular, plin cu ou. Ea se desprinde de corpul parazitului i este
eliminat din organismul gazdei definitive odat cu materiile fecale.
Gazda definitiv, un carnivor cinele, mai rar lupul, vulpea sau
pisica, se infesteaz prin ingestia de chisturi fertile din organele gazdelor
intermediare, un erbivor oaie, capr, bou, mgar, cal.
Omul poate juca accidental rolul de gazd intermediar.
Ciclul biologic obinuit, marele ciclu echinococic, se rezum astfel:
ingestia oulor de tenie - embrion hexacant - chist hidatic -scolex tenie
(Fig. 6.1) [5].
Al doilea ciclu, micul ciclu echinococic, este mai rar, i apare
secundar rupturii unui chist fertil, cuprinznd urmtoarele stadii: chist
scolex chist [5].
Contaminarea omului se face prin ingestie accidental a oulor de
taenie, fie direct prin cinele infestat, fie indirect prin alimentele sau apa
infestat. Oule de taenie pot rezista pe sol 11 zile n condiii de uscciune,
16 zile n ap, 21 de zile n nisip umed i 4 luni n ghea.
Oule ingerate de om elibereaz n mediul alcalin duodeno-jejunal
embrionul hexacant care strbate mucoasa intestinal i ajungnd ntr-un
capilar tributar circulaiei portale este transportat de curentul sanguin pn
n reeaua capilar a ficatului care reprezint un prim filtru; n 80% din
cazuri embrionul se poate fixa la acest nivel, restul pot strbate filtrul
hepatic, ajunge n circulaia suprahepatic, se poate fixa n plmni, care
reprezint al doilea filtru, dar care poate fi i el depit, embrionul putnd
ajunge n alte organe: inim, creier, splin, pancreas, muchi, oase.

173
 Odat fixat ntr-un organ, embrionul hexacant sufer un proces de
degenerescen chistic, lund astfel natere chistul hidatic.
Chistul are o structur concentric, fiind alctuit din:
- membrana cuticular este membrana de nveli a chistului, format
dintr-o suprapunere de lamele dispuse concentric. Asigur
integritatea hidatidei i nutriia acesteia, comportndu-se ca o
membran de dializ;
- membrana germinal (proligera) cptuete la interior membrana
cuticular; este membrana fertil a hidatidei, dnd natere veziculelor
proligere i veziculelor fiice; de asemenea, secret lichidul hidatic;
- veziculele proligere rezult de pe urma unui proces de nmugurire a
membranei germinative; n interiorul veziculelor proligere se
formeaz, tot prin nmugurire, protoscolecii;
- protoscolecii au form ovalar i msoar n medie 40-50 microni;
fiecare scolex are semnificaia unui cap de taenie i prezint 4
ventuze i 30-40 de crlige;

Fig. 7.2 Structura chistului hidatic [4]:

1 - membrana cuticular; 2 membrana germinativ; 3 vezicula
fiic endogen; 4 vezicula fiic exogen; 5 adventice; 6
vezicula fiic liber; 7 vezicula proliger cu perete rupt; 8, 9
vezicula proliger coninnd scoleci; 10 scoleci liberi.

- lichidul hidatic care umple interiorul chistului i este secretat de

membrana germinal; este limpede, incolor, clar, ca apa de stnc;
conine sruri minerale, glucide, substane albuminoide i diferii
fermeni glicolitici; are caliti antigenice, dar este i un toxic
puternic, putnd produce, atunci cnd este absorbit, ocul anafilactic;

174
 - veziculele fiice apar prin vezicularea protoscolecilor sau din
veziculele proligere (Fig. 7.2).
Chistul sau tumora hidatic reprezint un organism viu, care crete i
se dezvolt n alt organism viu, omul - gazd, n care difuziunea toxinelor
parazitare provoac modificri locale asupra esutului organului parazitat.
Prin ptrunderea i dezvoltarea sa n organism, hidatidoza i asigur
continuitatea ciclului biologic n gazda intermediar, stadiul larvar avnd o
putere proliferativ deosebit.
Parenchimul hepatic din jurul chistului reacioneaz fa de prezena
acestuia prin formarea n timp a unei membrane numite perichist sau
adventice formata din trei zone:
- zona extern n care se remarc elemente ale structurii hepatice,
mai mult sau mai puin comprimate, n funcie de vechimea chistului;
- zona mijlocie bogat n eozinocite tisulare, induse de manifestri
alergice locale generate de prezena chistului;
- zona intern format din esut fibros hialin.
n perichist se pot depune sruri de calciu cu formarea unei carapace
dure, vizibil pe radiografia abdominal simpl.
n evoluia sa chistul dezvolt raporturi de vecintate cu arborele
bilio-vascular. Astfel, canalele biliare sunt comprimate, deformate,
alungite, leziunile consecutive fiind fisurarea (90%) sau ruptura larg ce
duce la infectarea parazitului, angiocolit, icter mecanic. Vasele sanguine
intrahepatice pot fi comprimate, stenozate, trombozate.
n din cazuri chistul este unic. Chistul hidatic se localizeaz
preferenial n lobul hepatic drept (70%). Localizrile n zona central a
ficatului (segmenteleI, IV, V i VIII) determin modificri bilio-vasculare
importante.

7.4 SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic este dominat de suferina de organ, cu aspecte diferite
i polimorfe dictate de complicaiile care intervin n evoluia bolii hidatice.
n clinica chistului hidatic hepatic se descriu mai multe faze:
- faza asimptomatic sau cu simptomatologie necaracteristic
astenie, adinamie;
- faza pretumoral, cu micile semne ale lui Dieulafoy - manifestri
alergice, sindrom dispeptic nespecific de tip biliar (greuri, vrsturi
biliare, diaree);
- faza tumoral evideniat dup 2-3 ani de evoluie cu manifestri
clinice reinute de medic n cadrul unei anamneze minuioase i
examen clinic atent.

175
 Acestea pot fi urmate sau nu de o parte distinct - perioada
complicaiilor.
n realitate ns, naintea dezvoltrii tumorii nu exist semne clinice.
Deoarece boala are un ritm de dezvoltare lent, 6 luni-15 ani, bolnavul
urmeaz tratament pentru diferite boli (hepatit cronic, diskinezie biliar),
iar alteori, aceast perioad devine clinic manifest prin apariia
complicaiilor. Practic, diagnosticul este posibil numai n momentul
apariiei tumorii i are aspecte diferite n funcie de localizare.
Simptomul principal l reprezint durerea n hipocondrul drept. n
cazul tumorilor mici se semnaleaz o jen uoar n hipocondrul drept.
Cnd tumora are dimensiuni mari, indiferent de localizrile n ficat, sunt
prezente senzaiile de apsare, de presiune. Durerile localizate n
hipocondrul drept au tendina de a iradia n spate i n umrul drept.
Stadiul tumoral mbrac diverse manifestri clinice n funcie de
localizarea tumorii i dimensiunile acesteia:
- chisturile anterioare ale feei convexe a ficatului se manifest prin
evidenierea clinic a tumorii la nivelul hipocondrului drept. La
palpare tumora este neted, renitent elastic, nefluctuent i face
corp comun cu ficatul. La percuie se percepe freamtul hidatic.
Percuia, asociat cu ascultaia, evideniaz o vibraie asemntoare
aceleia a unei corzi de vioar vibraia hidatic;
- chisturile postero-superioare cu evoluie toracic prezint o
simptomatologie exclusiv toracic, caracterizat prin dureri
intercostale, tuse uscat, dispnee cu caracter intermitent. La
examenul obiectiv se constat lrgirea bazei hemitoracelui drept,
abolirea vibraiilor locale, frectur pleural;
- chisturile feei viscerale inferioare a ficatului evolueaz cu semne de
mprumut prin compresiunea organelor vecine
- dezvoltarea posterioar a unui chist de lob drept creeaz confuzia cu
o tumor renal, deoarece poate avea un contact lombar;
- localizarea hilar se complic prin icter i/sau ascit, prin
compresiunea elementelor pediculului hepatic;chisturile centrale
genereaz hepatomegalie, fr icter sau ascit;
- chisturile lobului stng simuleaz splenomegalia i se pot complica
cu semne biliare atunci cnd au comunicare cu canalul hepatic stng;
uneori, mpingnd stomacul spre stnga, se manifest ca o tumor
epigastric.
Chiar la dimensiuni mari, starea general se menine nealterat
vreme ndelungat, lipsesc ascita i tulburrile digestive.

176
 7.5 EVOLUIE, COMPLICAII
Evoluia chistului hidatic se face ctre complicaii cu tablou clinic
caracteristic. Creterea tumorii hidatice se face lent, n 6 luni ea atingnd
un diametru de 2 cm. Dup 15-20 de ani diametrul tumorii ajunge la 10-20
cm [1]. Creterea tumorii depinde de doi factori principali: fertilitatea
organului n care se dezvolt chistul i gradul de toleran al organului
gazd.
Evoluia spontan a chisturilor hidatice hepatice prezint mai multe
posibiliti:
- ruptura chistului n organele vecine (ci biliare, tub digestiv, bronhii
etc.) sau n caviti seroase (peritoneal, pleural, pericardic);
- supuraia coninutului chistului;
- dup 15-20 de ani, de cele mai multe ori, se produce o involuie
spontan a chistului cu moartea parazitului, degenerescena tumorii
hidatice i uneori calcificarea sa;
- chisturile total calcificate pot rmne n ficat, ele nemaireprezentnd
un pericol pentru bolnavii respectivi.
Apariia complicaiilor este dependent de trei factori: situaia
topografic, dimensiunea i vechimea chistului.
Complicaii biliare sunt frecvente:
- fisurarea chistului prin apariia unor comunicri bilio-chistice este
consecina modificrilor morfologice ale canaliculelor biliare
juxtachistice determinat de compresiunea chistului, ca i a
gradientului presional dintre cavitatea chistului (80-100 cm H2O) i a
arborelui biliar (12 cm H2O). Clinic, fisurarea se manifest sub
forma unor colici trectoare, de tip biliar, nsoite sau nu de icter
pasager; este cea mai frecvent complicaie;
- ruptura chistului n cile biliare este o complicaie grav i, spre
deosebire de fisurare, se refer la comunicrile dintre chist i
canalele biliare intrahepatice de calibru mare, cu invadarea brutal a
cilor biliare cu elemente hidatice, inclusiv vezicule fiice; clinic, se
manifest prin dureri violente, icter mecanic brutal instalat, iar ca
fenomene generale, stare de oc anafilactic, de multe ori ireversibil;
- colecistita acut de origine hidatic - deschiderea larg a unui chist
hidatic hepatic n cile biliare intrahepatice, urmat de evacuarea n
cile biliare a coninutului chistic cu apariia unui sindrom biliar
obstructiv; atunci cnd vezicula biliar particip la acest sindrom
apare colecistita acut;
- litiaza biliar mbrac mai multe forme - hidatic, parahidatic,
biliar comun, posthidatic.

177
 Complicaiile septice sunt infectarea i supuraia chistului.
Ruptura chistului se mai poate produce:
- n cavitatea pleural, cu formarea fistulelor bilio-pleurale;
- n cavitatea peritoneal, determinnd peritonita hidatic, nchistat
sau generalizat echinococoza secundar peritoneal;
- n tubul digestiv (stomac, duoden, colon), determinnd eliminarea
elementelor hidatice prin scaun = hidatidenterie;
- la nivelul bazinetului renal hidatidurie = eliminare de material
hidatic prin urin;
- n cavitatea pericardic foarte rar;
- n vena cav inferioar.
Alte complicaii sunt: ciroza, hipertensiunea portal i hepatita
echinocococic alergic.

Tabel VII.1 Clasificarea imagistic Gharbi a chisturilor hidatice hepatice [2]

chist cu un coninut pur lichidian omogen, cu perete
tip I net delimitat (Fig. 7.3);
chist avnd coninut lichidian pur, cu septuri interne
tip II (Fig. 7.4);
chist multivezicular, cu multiple vezicule fiice n
tip III interior (Fig. 7.5);
chist avnd coninut neomogen, cu aspect
parenchimatos, lipsit de semnal Doppler n interior;
tip IV se va diferenia de hemangiomul cavernos i abcesul
hepatic (Fig. 7.6);

tip V chist prezentnd calcificri parietale (Fig. 7.7);

tip VI chist cu perete complet i intens calcificat (Fig. 7.8);

7.6 EXPLORRI PARACLINICE I DIAGNOSTIC

7.6.1 DIAGNOSTIC BIOLOGIC

Caracterele biologice ale parazitului determin, pe lng modificrile
locale, i o reacie general de tip alergic din partea organismului.
Diagnosticul biologic este un criteriu important de diagnostic al bolii,
acesta fiind folosit n urmrirea postoperatorie pentru depistarea recidivelor
i chiar n aciunile de screening. Dintre metodele moderne de diagnostic
biologic menionm: - imunoelectroforeza i testul ELISA, folosite pentru
diagnosticul primar al bolii; - imunoelectroforeza pentru supravegherea

178
postoperatorie i testul ELISA pentru screeningul populaional.
Intradermoreacia Cassoni este rareori folosit la ora actual din cauza
procentului ridicat de rezultate fals pozitive i persistenei sale n perioada
postoperatorie. Eozinofilia sanguin este nespecific i inconstant
modificat de prezena parazitului.

Fig. 7.3 Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic Gharbi I:

formaiune lichidian (anecogen), omogen cu perete subire
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 7.4 Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic Gharbi II:

formaiune lichidian cu septuri interne
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

7.6.2 DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Ecografia hepatic tinde s ocupe primul loc n ceea ce privete
diagnosticul chistului hidatic hepatic datorit neinvazivitii, sensibilitii
i specificitii. Este explorarea cu care se ncep investigaiile n

179
suspiciunea clinic de chist hidatic hepatic. Ecografia localizeaz
afeciunea, permite afirmarea caracterului ei chistic, identific elementele
hidatice din interiorul chistului i evideniaz complicaiile. Chisturile
hidatice sub 2 cm nu sunt vizibile ecografic. Ecografic, se evideniaz o
formaiune rotund sau ovalar, cu perete fin i coninut transonic, cu
posibile calcificri parietale. Semnele de certitudine care impun
diagnosticul sunt: prezena veziculelor-fiice i a membranei proligere.
Clasificarea imagistic, ecografic, a chisturilor hidatice, propus de
Gharbi, n 1981, i revizuit de O.M.S., mparte chisturile n 6 tipuri
(Tabelul VII.1) [2].

Fig. 7.5 Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic multivezicular Gharbi III:
se remarc veziculele fiice, multiple, din interior
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

B
A

Fig. 7.6 Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic Gharbi IV:

coninut neomogen, cu aspect parenchimatos, lipsit de semnal Doppler n interior
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

180
 Tomografia computerizat precizeaz localizarea, caracterul chistic
al formaiunii i, mai ales, raporturile chistului cu elementele bilio-
vasculare din ficat, extrem de importante pentru tratamentul chirurgical al
bolii. Clasificarea Gharbi este valabil i pentru tomodensitometrie [2].
(Fig. 7.9).

Fig. 7.7 Ecografie hepato-biliar chist hidatic hepatic calcificat Gharbi V:

de remarcat prezena calcificrilor parietale
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 7.8 Ecografie hepato-biliar chist hidatic hepatic calcificat Gharbi VI:
de remarcat prezena conurilor de umbr determinate de calcificrile parietale
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) are performane similare

cu CT n diagnosticul chistului hidatic hepatic, aspectul fiind cel al unei
formaiuni bine delimitate, cu perete propriu, cu hipersemnal intens n
secvenele T2, semnal intermediar n T1 i reducerea semnalului n
secvenele FLAIR. (Fig. 7.10). Metoda este valoroas n special n chistul

181
hidatic complicat [2]. n cazul pacienilor cu icter mecanic,
colangiopancreatografia retrograd endoscopic poate evidenia prezena
veziculelor fiice sau a fragmentelor de membran hidatic n coledoc i
comunicarea larg chisto-biliar (Fig. 7.11).

Fig. 7.9 Computer tomografie

chist hidatic hepatic gigant Gharbi I (dreapta) i Gharbi II (stnga)

Fig. 7.10 Examen IRM, chist hidatic hepatic multivezicular:

formaiune expansiv bine delimitat de un perete subire de 1-2 mm, cu multiple
formaiuni de dimensiuni variabile cu hipersemnal T2 sugestive pentru veziculele fiice

n general, ecografia este metoda de screening i, cel mai frecvent,

suficient pentru diagnosticul chistului hidatic de tip I, II sau III. CT este
investigaia de rezerv pentru chisturile hidatice complicate tip IV i V.
Celelalte metode (IRM, ERCP) sunt indicate n situaii particulare.
Scintigrafia hepatic este rar folosit la ora actual. Imaginea
chistului apare n 90% din cazuri ca o lacun izolat localizat n orice

182
regiune a ficatului, dar mai ales n lobul drept, poriunea superioar,
inaccesibil palprii [6].
Radiografia abdominal simpl poate evidenia calcificri, imagini
hidro-aerice, ridicarea i bombarea cupolei diafragmatice, reacie
inflamatorie pleural bazal, imagini care sugereaz prezena chistului
hidatic hepatic [7,8].

Fig. 9.11 Colangiografie retrograd endoscopic

coledoc dilatat plin cu resturi de membran proliger i comunicare larg chistobiliar; evacuare
material hidatic dup sfincterotomie endoscopic (chist hidatic hepatic rupt n cile biliare cu icter
mecanic )
colecia Prof. Dr. C. Stanciu

7.6.3 DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv al chistului hidatic hepatic se precizeaz pe
criterii:
- epidemiologice (contact cu animale, profesie, mediu etc.);
- clinice (durere hipocondru drept, sindrom dispeptic, formaiune
tumoral n hipocondrului drept);
- biologice (eozinofilie crescut, imunelectroforez i test ELISA
pozitiv);
- imagistice (ecografie caracteristic).

7.6.4 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial al chistului hidatic hepatic se face n funcie
de localizarea topografic i starea chistului.
1. Chistul central - cu hepatomegalie difuz, nedureroas, renitent,
cu suprafaa regulat, trebuie difereniat de:

183
 - ciroza hepatic Hanot-Gilbert, n care funciile hepatice sunt profund
alterate, iar imaginea ecografic e specific;
- ciroza alcoolic, n care splenomegalia i ascita sunt importante;
- cancerul hepatic, n care evoluia este rapid i ficatul dur; ecografia
arat o tumor solid, iar CT o tumor bine vascularizat;
2. Chistul cu evoluie inferioar trebuie difereniat de:
- cancer antral stenozant n care diagnosticul se precizeaz endoscopic;
- tumora unghiului drept al colonului - cu tulburri de tranzit, n care
diagnosticul se stabilete irigografic i colonoscopic;
- tumora chistic sau neoplasmul de cap de pancreas - n care ntlnim
icter indolor, afebril, apiretic, hidrops vezicular, n care diagnostic
este precizat prin CT.
3. Chistul cu evoluie posterioar trebuie difereniat de chistul solitar
renal, boala polichistic, hidronefroza; ecografia, urografia, CT pun
diagnosticul.
4. Chistul cu evoluie superioar trebuie difereniat de tumorile
solide i chistice ale plmnului i de pleurezia bazal nchistat.
5. Chistul cu evoluia antero-superioar trebuie difereniat de
neoplasmul hepatic nodular n care ficatul este dur, neregulat, nsoit de
dureri, ascit i icter importante, febr mare i afectarea rapid a strii
generale.
6. Chistul supurat (evoluie sever) trebuie difereniat de colecistita
acut i abcesul subfrenic.
7. Chistul nesupurat rupt n peritoneu difereniat de perforaia
gastro-duodenal i apendicita acut, iar cel rupt n cile biliare de litiaza
biliar vezicular sau coledocian [7,8,9].

7.7 TRATAMENT
Tratamentul chirurgical rmne n prim-planul rezolvrii acestei
afeciuni. Prin radiologie intervenional s-a ncercat tratamentul percutan
al chistului hidatic hepatic prin puncie, inactivare, evacuare, alcoolizare
[10]. Sau imaginat de a lungul timpului foarte multe metode i tehnici care
ar putea fi schematizate dup cum urmeaz.

7.7.1 INTERVENII RADICALE

Realizeaz rezecia total a perichistului cu/fr parenchim hepatic
alturat [11]. Avantajele acestor procedee constau n suprimarea riscului
contaminrii intraoperatorii cu material hidatic, precum i a problemelor
ridicate de o eventual cavitate rezidual. Amploarea i riscurile

184
intraoperatorii ale procedeelor radicale limiteaz efectuarea acestora numai
la chisturile laterale, exteriorizate, la cele ale feei viscerale i la cele
dezvoltate pe lobul stng. Aceste procedee sunt: perichistecomii totale,
chistectomia interlamelar, chistectomia ideal, enucleorezecia Imperatti i
rezeciile hepatice tipice sau atipice.

Fig. 7.12 Chist hidatic hepatic gigant, multivezicular aspect intraoperator

a. puncie i inactivarea parazitului; b. ndeprtarea elementelor hidatice; c. explorarea
cavitii perichistice; d. perichistectomie cvasitotal cu LigaSure;
e. aspectul piesei de exerez

185
7.7.2 INTERVENII CONSERVATOARE
Conserv perichistul n totalitate sau n cea mai mare parte. Aceste
tehnici includ urmtorii timpi obligatorii:
1. Inactivarea parazitului - se face puncia chistului, se extrag 20-30
ml lichid hidatic i se introduce o cantitate egal de soluie paraziticid (ser
clorurat hiperton, ap oxigenat, betadin i Cetrimide 1%). Se las s
acioneze timp de 10 minute dup care se ncepe golirea chistului prin
aspiraie;
2. ndeprtarea elementelor hidatice (evacuarea parazitului);
3. Tratarea cavitii reziduale hepatice (Fig. 7.12).
Att tehnicile radicale, ct i cele conservatoare presupun n final un
timp complementar viznd tratarea rsunetului asupra organelor din jur i a
complicaiilor (abordul bipolar al chistului hidatic rupt n calea biliar)
(Fig. 7.13).

Fig. 7.13 Colangiografie postoperatorie pe tub Kehr

Cavitate rezidual postoperatorie; se remarc comunicarea larg cu arborele
biliar i drenajul coledocului cu tub Kehr.
colecia Clinicii I Chirurgie

Problema cheie a tratamentului chistului hidatic hepatic o constituie

rezolvarea cavitii restante. Atitudinea fa de cavitatea rezidual depinde
de:
- factori ce determin meninerea cavitii restante (rigiditatea
perichistului, hiperpresiune biliar prin papilo-oddit scleroas,
elemente hidatice, calculi sau spasm oddian);

186
 - factori ce favorizeaz suprimarea cavitii reziduale (supleea
parenchimului hepatic nconjurtor, supleea perichistului, uscarea
cavitii reziduale prin ligatura canalelor biliare deschise, drenajul
intern sau extern al cavitii, asigurarea libertii cii biliare
principale) [12].
n funcie de aceti factori se pot realiza:
- tehnici care reduc cavitatea rezidual (reducerea fr drenaj, drenajul
extern al cavitii restante cu tub extraperitoneal, transomfalic,
transligamentar, transparenchimatos, drenajul aspirativ, intern n
tubul digestiv - anastomoze perichistodigestive);
- tehnici care urmresc desfiinarea - reducerea cavitii restante
(capitonaj, plombaj, asociate sau nu cu diverse drenaje);
- rezecii mai mult sau mai puin extinse ale perichistului
(operculectomia, perichistectomia parial Lagrot, perichistectomia
subtotal, perichistectomia total cu chist deschis) [13].
Cea mai frecvent intervenie practicat este inactivarea chistului,
chistectomie, perichistectomie i drenaj.
n ultimii ani s-a acordat o atenie deosebita tratrii chistului hidatic
hepatic pe cale laparoscopic, abord ce va fi tratat ntr-un capitol separat.
Evoluia postoperatorie este n general bun, dei destul de
ndelungat i necesit monitorizare clinico-biologic i ecografic foarte
atent.
Procedeele chirurgicale pentru chist hidatic au o morbiditate cuprins
ntre 0-13%. Mortalitatea prin chist hidatic variaz n literatur de la 2,1
n tehnicile conservatoare la 9,8 n tehnicile radicale.
Rata recurenei variaz n literatura de specialitate de la 0 la 12%,
fiind determinat de retenie de vezicule hidatice i de diseminarea
peritoneal sau retroperitoneal. Monitorizarea ecografic poate depista
creterea dimensiunilor cavitii restante postoperatorii sau apariia unor
noi formaiuni chistice hepatice i extrahepatice.

7.7.3 TRATAMENTUL MEDICAL

Tratamentul medical cu mebendazol, albendazol sau praziquantel
poate opri evoluia chistului hidatic sau eradica chisturi recente, mici, sub 1
cm. El este folosit mai mult profilactic, preoperator sau, mai ales,
postoperator, pentru o perioad de 2 sptmni (praziquantel) sau o lun
(albendazol). Rareori, este folosit ca unic tratament n cazuri considerate
inoperabile.

187
 BIBLIOGRAFIE
1. Jitea N. Chistul hidatic hepatic. n: Tratat de patologie chirurgical, sub red.
Angelescu N. Bucureti: Editura Medical; 2001. p. 1840-1848.
2. Sabu D. Chistul hidatic hepatic. n: Chirurgia ficatului, sub red. Popescu I.,
Vol. 1. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 318-353.
3. Priscu Al. Chirurgie Vol. II; Bucureti: Ed. Didactic i pedagogic; 1995.
4. Achie I. Tratamentul actual al bolii hidatice hepatice. Bucureti: Editura
Medical; 2000.
5. Plea C, Moldovanu R. Chistul hidatic pulmonar. In: Plea C, editor. Chirurgie
general, vol. II. Iai: Ed. Timpul; 2002. p. 289-310.
6. Vereanu I. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Tehnoplast; 2000. p. 242-
250.
7. Burlui D, Monica Roca. Chirurgia chistului hidatic hepatic. Bucureti: Editura
Medical; 1977.
8. Gherman I. Boala hidatic. Bucureti: Editura Medical; 1991.
9. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al. Probleme medico-chirurgicale de patologie
hepato-biliar. Bucureti: Editura Medical; 1969.
10. Men S, Hekimoglu B. Percutaneous treatment of hepatic hydatic cysts: an
alternative to surgery. Am J Roentgenol. 1999; 172(1): 83-89.
11. Belli L, del Favero E. Resection versus pericystectomy in the treatment of
hydatidosis of the liver. Am J Surg. 1983; 145: 239.
12. Sayek I, Yalin R. Surgical treatment of hydatic disease. Arch Surg. 1992; 115:
847.
13. Schwartz S. Principles of Surgery. Sixth Edition, McGraw-Hill, Inc. 1994, 1317.
14. * * * www.biosciochio.state.edu

188
 CAPITOLUL 8

TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL

CHISTULUI HIDATIC HEPATIC
Prof. Dr. tefan Octavian Georgescu, Dr. Liviu Dubei

8.1 INTRODUCERE
8.2 TRATAMENTUL MEDICAL
8.3 PUNCIE, ASPIRAIE, INJECTARE, REASPIRAIE (PAIR)
8.4 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

8.1 INTRODUCERE
Tratamentul chistului hidactic hepatic (CHH) se nscrie n tendinele
actuale de reducere a agresivitii conduitei terapeutice. Dup ce mai bine
de 100 de ani chirurgia clasic a fost singura resurs terapeutic n chistul
hidatic, astzi asistm la afirmarea tehnicilor minim invazive ca soluii
terapeutice alternative. Astfel, putem apela la terapia medicamentoas
(chimioterapia paraziticid), la punciile eco sau CT ghidate, la abordul
chirurgical videoscopic. De menionat c cea mai bun metod terapeutic,
profilaxia, este nc imposibil de aplicat i de aceea rmn operante
tehnicile curative [1].
Tratamentul chistului hidatic are drept obiective: neutralizarea
parazitului prin evacuarea sau neutralizarea lui, cu morbiditate, mortalitatea
i recidive ct mai reduse; sacrificiu anatomic i funcional ct mai redus al
viscerului gazd, prevenirea i/sau tratarea complicaiilor; rezolvarea
tuturor cazurilor indiferent de particularitile lezionale i de terenul
patologic asociat [1].
Avnd n vedere particularitile fiecrui caz i multiplele posibiliti
terapeutice (de la abstenia terapeutic [2,3] la transplantul hepatic [4]) se
impune necesitatea adoptrii unor clasificri n vederea stabilirii conduitei
terapeutice i a analizrii rezultatelor. Dintre multiplele clasificri propuse,
cea mai folosit este clasificarea Gharbi, descris n capitolul anterior [5-8].
Abstenia terapeutic a fost recomandat n dou situaii: chisturile
hidatice mici (<2 cm diametru) asimptomatice, de regul intra-
parenchimatoase (greu abordabile) i care monitorizate imagistic n timp
rmn staionare [2] i chisturile hidatice calcificate, de mici dimensiuni, cu
topografie central [3], n care parazitul este mort.

189
 8.2 TRATAMENTUL MEDICAL
Justificat de limitele chirurgiei, boli asociate, morbiditate (5,5-
12,6%), mortalitate (0,9-3,6%), recidive (11,3-30%) sau de refuzul
bolnavului [1], tratamentul medical (chimioterapia antiparazitar) este
considerat insuficient ca monoterapie [9].
Chimioterapia paraziticid a fost indicat n chistul hidatic de mici
dimensiuni, greu abordabil chirurgical, la bolnavi tarai, la cei care refuz
alte terapii [9]. Indicaia major a chimioterapiei este asocierea
complementar (chimioterapie neoadjuvant i respectiv adjuvant) cu
celelalte terapii i n mod particular cu tehnici minim invazive (puncia
ecoghidat i tehnicile chirurgicale videoscopice), fr a exclude chirurgia
clasic. Schemele de administrare ale chimioterapicelor sunt neoadjuvante
(4-28 zile) i adjuvante (1-3 luni).
Se folosesc compuii de benzimidazol mebendazol 50-70
mg/kgc/zi, albendazol 10-15 mg/kgc/zi n cure de 28 zile cu pauz de 14
zile i praziquantelul 40 mg/kgc/sptmn sau 10-25 mg/kgc/zi. Cele mai
bune rezultate sunt obinute cu albendazol sau albendazol asociat cu
praziquantelul.

8.3 PUNCIE, ASPIRAIE, INJECTARE, REASPIRAIE

Puncia chistului hidatic, proscris mult timp, a intrat n arsenalul
terapeutic al afeciunii dup 1980. Indicaiile PAIR (Puncie, Aspiraie,
Injectare, Reaspiraie) sunt reprezentate de: chistul hidatic unic, dar i cel
multiplu, uor abordabile; chistul hidatic univezicular, dar i cel
multivezicular (trebuie puncionate i veziculele fiice); chistul hidatic
necomplicat (fr fistul biliar), dar i cel suprainfectat; chistul recidivat;
la femeia gravid; la copii peste 3 ani; la bolnavi tarai care nu beneficiaz
de terapii mai agresive sau le refuz [1,10].
Tehnica PAIR este: puncia eco- sau CT- ghidat a chistului cu
evacuarea a 10-15 cc/ml lichid hidatic n care se testeaz prezena i
viabilitatea scolexilor i a bilirubinei; prezena scolexilor i a bilirubinei,
care traduce comunicarea chisto - biliar, impune evacuarea complet a
lichidului hidatic i introducerea n cavitatea hidatic a soluiei de
albendazol [11,12]; dac scolexii sunt prezeni,dar bilirubina lipsete (se
exclude fistula bilio-chistic), se aspir complet lichidul hidatic i se
introduce o soluie scolicid (alcool 95) n cantitate de 1/3 fa de
cantitatea aspirat. Soluia paraziticid se evacueaz dup 5-30 minute i va
fi testat pentru viabilitatea scolexilor i bacteriologic. Au fost descrise i
alte proceduri: control chistografic la 24 ore [13], drenajul cavitii restante

190
(PAIRD), drenaj larg i aspiraie (PPDC) [14], puncie-aspiraie dubl sau
multipl, injectare fr reaspiraie (PAI) [15].
Dup o supraveghere de 24-72 de ore bolnavii sunt externai, urmnd
a fi monitorizai clinic, biologic (funciile hepatic i renal), serologic
(anticorpii serici) i imagistic (ecografic) sptmnal n prima lun, lunar n
primul an i apoi anual timp de 5-10 ani [11-15] (Fig. 8.1).
PAIR-ul este precedat de chimioterapie paraziticid neoadjuvant
timp de 4 ore-21 zile, urmat de chimioterapie paraziticid adjuvant (1-3
luni). Dup PAIR chistul i reduce volumul pn la dispariie n 1-3
luni (35-88% din cazuri) sau se transform n pseudotumor inflamatorie
[11-15]. Morbiditatea este reprezentat de fenomene alergice, hemoragie
intrachistic, infecia cavitii restante, colangit n proporie de 10-30%.
Mortalitatea este sub 1%. Rata recidivelor hidatice este sub 3,5% [16-17].
PAIR i-a dovedit eficacitatea n tratamentul chistului hidatic hepatic
i cu alte localizri, fiind considerat o achiziie terapeutic util i
sigur [18].

a b

Fig. 8.1 Ecografie hepatic chist

hidatic hepatic (CHH) tehnica PAIR
a. CHH Gharbi I;
b. CHH dup injectarea scolicidului;
c. CHH Gharbi I la 3 luni dup PAIR.
(colecia Clinicii I Chirurgie,
Dr. Felicia Crumpei)
c

8.4 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Abordul laparoscopic al CHH a fost realizat pentru prima dat n
1992 de ctre Saglan [19]. Timid, dar sigur tot mai muli specialiti au
abordat videoscopic diverse tipuri i localizri ale chistului hidatic [12-17,

191
24, 25]. Iniial au fost abordate chisturile univeziculare (Gharbi 1 i 2)
localizate periferic [12-17], la care s-au adugat i unele surprize
operatorii cnd un chist seros s-a dovedit a fi chist hidatic. Ulterior au fost
abordate i alte tipuri de chisturi hidatice: cele multiveziculare (Gharbi 3),
cele multiple, cele complicate (suprainfectate sau deschise n cile biliare)
i cele cu localizri viscerale multiple [14,16].
Menionm c pentru abordarea laparoscopic a chisturilor hidatice
este nevoie de o echip chirurgical antrenat, capabil s rezolve att
cazurile facile, ct i pe cele dificile. Numai astfel se va ajunge s fie
efectuate laparoscopic tot mai multe cazuri. Sigur c nu toate cazurile de
chist hidatic vor beneficia de rezolvri minim invazive, conversia i
chirurgia deschis fiind, n continuare, soluii terapeutice.
Primul timp al interveniilor laparoscopice este reprezentat de
realizarea camerei de lucru (pneumoperitoneul). Sunt mai multe tehnici de
efectuare a acestuia : utilizarea acului Veress, pneumoperitoneu deschis cu
utilizarea canulei Hasson. Cea mai sigur metod este laparoscopia
deschis (tehnica open entry).
Al doilea timp este introducerea trocarelor. Cea mai riscant este
introducerea primului trocar. Aceast manevr este oarb i prezint unele
riscuri. Primul trocar este introdus supraombilical, acesta fiind trocarul
optic n poziionarea standard.
Acest timp este riscant, i din aceste motive, n unele ri se apeleaz
la tehnica deschis. n cazul chistului hidatic hepatic exist riscul
introducerii primului trocar n chist.
Celelalte trocare sunt introduse sub control vizual, manevr care are
riscuri mult mai mici, totul desfurndu-se la vedere. Poziionarea lor se
face n funcie de localizarea leziunilor (chitilor)
Pentru localizrile hepatice pe lobul drept trocarele de 5 mm se
introduc pe linia axilar dreapt i pe linia medioclavicular, iar trocarul de
lucru la 2-3 cm sub xifoid; pentru localizrile din lobul stng trocarul de
lucru este poziionat pe linia medioclavicular stng, cel din apropierea
xifoidului fiind de 5 mm. Uneori este nevoie de un trocar de 12 mm centrat
pe domul chistic, prin care se va introduce morselatorul sau un aspirator de
talie mai mare pentru a extrage coninutul hidatic, inclusiv proligera.
Al treilea timp este explorarea cavitii peritoneale. Se exploreaz
vizual toate localizrile intraperitoneale posibile i care pot fi abordate
laparoscopic.
Explorarea abdominal este de dorit s fie completat de explorarea
ultrasonografic laparoscopic, cnd exist posibilitile tehnice, pentru
identificarea altor posibile localizri chistice i stabilirea exact a
rapoartelor vasculare.

192
 Urmtorul timp const n izolarea chistului hidatic pentru prevenirea
diseminrii peritoneale. Fie c se realizeaz prin inundarea cavitii
peritoneale cu ser clorurat hiperton, soluie de cetrimide, soluie de ap
oxigenat, fie prin introducerea unor comprese mbibate n aceste
substane, acesta este un timp obligatoriu chiar dac s-a administrat
chimioterapie paraziticid neoadjuvant, iar n perioada postoperatorie
bolnavul va continua tratament scolicid. Cea mai periculoas substan
utilizat pentru izolare se pare c este serul clorurat hiperton din cauza
riscului de hipernatremie. De aceea, dac se folosete aceast substan se
impune monitorizarea intraoperatorie a natremiei [22]. Utilizarea apei
oxigenate este foarte eficient, dar are dezavantajele c este efervescent i
face mult spum, ceea ce face ca vizibilitatea s fie mult redus [24, 25].
Se pare c, totui, cea mai bun este cetrimida.
Dup izolare urmeaz inactivarea chistului hidatic care se realizeaz
cu soluii scolicide: soluie clorurat hiperton 20%, soluie ap oxigenat
10%, soluie cetrimide 1%, soluie povidone-iodine 10%. Este un timp
delicat care prezint riscuri mai mari sau mai mici n funcie de substana
care se folosete [20-22] i mult discutat printre chirurgi, n prezent
existnd tendina de a se goli complet chistul (inclusiv proliger, vezicule
fiice) i apoi introdus n cantitate echivalent substana scolicid.
Indiferent de cum se abordeaz acest timp, este foarte important de a se lua
toate msurile de precauie pentru a se mpiedica diseminarea parazitului.
Cele mai eficace substane par a fi apa oxigenat i cetrimide.
Apa oxigenat este una dintre substanele deosebit de agresive pe
parazit. Cantitatea de substan necesar este de 10-15 ml (mai puin de 1/3
din cantitatea de lichid hidatic extras). Are dezavantajul c este
efervescent i determin eliberare de gaz i poate determina creterea
presiunii intrachistice cu posibilitatea ruperii chistului [26, 35]. Ca efecte
secundare care pot surveni trebuie amintite urmtoarele: destinderea
chistului cu risc de explozie n caz de cretere important a presiunii
intrachistice; n caz de comunicare chisto-biliar poate surveni dilataia
cilor biliare cu risc relativ mic de explozie; apariia emboliei gazoase;
afecteaz viscerele i peritoneul, colorarea albicioas a acestora fiind
reversibil.
Cetrimide (cethyl-trimethyl-amonium-bromide) este un scolicid
extrem de eficient (de 10 ori mai eficient dect serul clorurat hiperton
20%). Autorii japonezi folosesc Minociclin clorid pentru inactivare pe
care o consider la fel de eficient. De asemenea, unii autori au nceput a
folosi betadina ca substan de inactivare. Dezavantajul acestei substane
este c la explorarea intrachistic, din cauza culorii, nu se poate identifica
prezena unor eventuale fistule biliare.

193
 Majoritatea chirurgilor adepi ai metodei, naintea inactivrii
evacueaz complet chistul, dup care introduc apa oxigenat n cantitate de
1/3 din cea extras. n acest fel se pot aprecia exact dimensiunile chistului,
se poate controla nivelul presiunii. Pentru o mai mare siguran se poate
introduce printr-unul din trocare sau direct prin peretele abdominal un ac de
calibru mai mare pentru controlul presiunii intrachistice.

a b

c d
Fig. 8.2 Chist hidatic hepatic aspecte intraoperatorii
a. izolare, puncie, inactivare cu ser clorurat hiperton; b. perichistectomie cu LigaSure;
c. aspirarea proligerei; d. aspect interior CHH dup aspirarea materialului hidatic
prin chistoscopie.
colecia Clinicii I Chirurgie

Dup trecerea timpului necesar inactivrii (5-15 minute) urmtorul

pas n cursul interveniei standard este aspirarea coninutului hidatic,
perichistotomie i aspirarea proligerei (Fig. 8.2) [26]. Evacuarea
coninutului chistic (lichid hidatic, membran proliger i vezicule fiice) se
realizeaz cu un aspirator cu o canul larg i la presiuni mari (peste 1
barr), introdus n cavitatea chistului printr-o perichistotomie a minima,
ntotdeauna acompaniat de un al doilea aspirator de gard la suprafaa
chistului, n proximitatea perichistotomiei, pentru evacuarea scurgerilor
hidatice. Coninutul chistului poate bloca tija aspiratorului dac aceasta nu
este destul de larg, iar aspiraia suficient de puternic. Se va apela la

194
fluidizarea coninutului prin introducere de soluie scolicid n chist sau
este nevoie de instrumentar special (morselator-aspirator) recomandat
pentru fragmentarea proligerei i a veziculelor fiice n cazul chisturilor
hidatice multiveziculare sau de mari dimensiuni, diminund astfel riscul de
diseminare peritoneal.
Urmtorul timp const n tratarea cavitii restante. Este obligator
de a explora vizual cavitatea prin introducerea laparoscopului prin
perichistectomie a minima. Se vor evalua: vacuitatea cavitii, posibile
exoveziculaii, eventualele fistule bilio-chistice. Se poate completa
evacuarea coninutului chistic i se poate tenta nchiderea unor fistule prin
sutur sau clipare.

a b
a b

c d
Fig. 8.3 Chist hidatic hepatic aspecte intraoperatorii
a,b Perichistectomie parial cu LigaSure; c. Extragerea perichistului n endobag;
d. Plombaj cu epiplon al cavitii restante
colecia Clinicii I Chirurgie

Astzi este posibil s se efectueze laparoscopic att tehnici

conservatoare, ct i tehnici radicale. Se pot realiza perichistectomii
pariale cu pensa LigaSure.
Marea majoritate a chirurgilor opteaz pentru drenajul cavitii
restante cu tub (reducere cu drenaj), eficace n chisturile hidatice localizate
n domul hepatic (dar nu numai) i fr fistul bilio-chistic. Tehnica poate

195
fi aplicat i n cazul fistulelor bilio-chistice n asociere cu sfincterotomia
endoscopic [1], ca i n cazul chisturilor hidatice suprainfectate [26].
Rareori cavitatea restant este desfiinat prin capitonaj [26].
Adepii plombrii cavitii restante cu epiploon trebuie s efectueze
mai nti o operculectomie (perichistectomie parial) i apoi un lambou
epiplooic, de regul, nu foarte dificile (Fig. 8.3d) [26-30]. Sunt raportate
rezultate mai bune dect ale reducerii cu drenaj.
Perichistectomia parial sau cea total dup inactivarea i evacuarea
chistului pot fi efectuate laparoscopic, dar ele nu au valenele asepsiei
hidatice ale chistectomiei ideale [31,32]. Chistectomia ideal i rezecia
hepatic sunt rareori efectuate, chiar dac niciun chist hidatic ridicat intact
nu a dat recidive [33,34]. Dup rezolvarea chistului soluia scolicid din
peritoneu se aspir sau se extrag meele de protecie, se efectueaz un
lavaj peritoneal al peritoneului cu ser fiziologic. Dac este necesar (chist
hidatic hepatic rupt n calea biliar) trebuie practicat colecistectomia,
coledocotomia de evacuare i drenaj biliar extern pe cale laparoscopic
[26]. Cnd, alturi de chistul hidatic hepatic ntlnim i o alt patologie (ex.
litiaza vezicular), o putem rezolva n acelai timp [26,35].
n cazul chisturilor hidatice multiple sau a celor multiviscerale sau
peritoneale, fiecrui chist i se va aplica tehnica de rezolvare cea mai
indicat n funcie de localizare i particularitile lezionale prin intervenii
laparoscopice simultane sau succesive sau prin combinaii de metode
minim invazive [1].
Intervenia se ncheie cu instalarea drenajului peritoneal, evacuarea
pneumoperitoneului, extragerea trocarelor i suturile parietale.
Trebuie subliniat c este mai prudent s asociem la tehnicile
laparoscopice chimioterapia antiparazitar neoadjuvant i adjuvant.
Au fost descrise o serie de incidente i accidente intraoperatorii:
anafilactice, hemoragice, scurgeri de lichid hidatic.
Conversiile sunt sub 23%, fiind determinate n special de dificulti
operatorii [1].
Complicaiile postoperatorii sunt puine i minore (febr, reacii
anafilactice) i, mai rar, fistule biliare sau infectarea cavitii restante care
beneficiaz de rezolvri minim invazive (sfincterotomie endoscopic,
respectiv drenaje percutane eco sau CT-ghidate).
Mortalitatea operatorie este nul.
Spitalizarea bolnavilor este de 2-7 zile, cu excepia conversiilor.
Bolnavii sunt monitorizai clinic, biologic i imagistic lunar n primul
an i apoi anual. Rata recidivelor este de 0-11% [1].

196
 n final, se poate concluziona c terapiile minim invazive sunt sigure
i eficace n tratamentul chistului hidatic hepatic, n minile unei echipe
multidisciplinare antrenate i fr a renuna la chirurgia deschis.

BIBLIOGRAFIE
1. Georgescu StO. Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts. In
Dimitrios K. Filippou, editor. Advances in Hydatid Disease Diagnosis and
Treatment. Athens: Pashalidis Medical Publishing, 2008 [in press].
2. Frider B, Larrieu E, Odriozola M. Long-term outcome of asymptomatic liver
hydatidosis. J Hepatol. 1999; 30: 228-231.
3. Popescu I, Mirela-Patricia Srbu-Boei. Chistul hidatic hepatic. In: Popescu I,
Beuran M, editors. Manual de chirurgie. vol. II. Bucureti: Editura Universitar
Carol Davila; 2007. p.
4. Moreno Gonzales E, Loinaz SC, Garcia Urena MA et al. Liver transplantation
for Echinococcos granulosus hydatid disease.Transplantation. 1994; 58: 797-
800.
5. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, Dupuch K. Ultrasound examination of
the hydatid liver. Radiology. 1981; 139: 459-63.
6. Lewall DB, McCorkell SJ. Hepatic echinococcal cysts: Sonographic appearance
and classification. Radiology. 1985; 155: 773-5.
7. Rozanes I, Acunas B, Celik et al. Grading ofliver lesions caused by
Echinococcus granulosus. European Radiology. 1993; 3: 429-33.
8. Vuitton DA. WHO Informal Working Group on Echinococcosis, Coordinating
board of the WHO-INGE. Parassitologia. 1997; 39: 349.
9. Saimot AG. Medical Treatment of Liver Hydatidosis. World J. Surg. 2001;
25(1): 15-20.
10. Bastrid C, Azar C, Doyer M, Sahel J. Liver hydatid disease: long term results of
percutaneous treatment. Radiology. 1996; 198: 259-64.
11. Daeger E, Hokelek M, Daeger BA, Tutar E, Asil M, Pakerimy E. A new
therapeutic approach for the treatment of cystic echinococcosis percutaneous
Albendazole sulphoxide injection without reaspiration. Am J. Gastroenterol.
2000; 95(1): 248-54.
12. Paksoy Y, Odev K, Sahin M, Koc O. Percutaneous treatment of liver hydatid
cysts: comparison of direct injection of Albendazol and hypertonic salin
solution. Am J Roentgenol 2005; 185(3): 727-734.
13. Men S, Hek D, Yucesoy C, Erg IZ, Kahvecioglu B, Hekimoglu B. Percutaneous
treatment of hepatic hydatid cysts: An alternative to surgery. AJR. 1999; 172:
83-89.
14. Wang XZ, Yongshou L., Sheng F, Shengep Y et al. Clinical treatment of hepatid
and abdominal hydatidosis with percutaneous puncture drainage and curettage
(Report of 869 cases). Chin J. Parasitol and Parasitic Dis. 1994; 12: 285-87.
15. Giorgio A, Tarantino L, Francia G et al. Unilocular hydatid liver cyst: treatment
with US-guided duble percutaneous aspiration and alcohol injection. Radiology.
1992; 184: 705-10.
16. Goktay YA, Secil M, Gulcu A, Hosgor M, Karaca I, Olguner M, Akgur M F,
Dicle O. Percutaneous Treatment of Hydatid Liver Cysts in Children as a
Primary Treatment: Long-term Results. Journal of Vascular and Interventional
Radiology. 2005; 16: 831-839

197
17. Kabaaliolu A, Ceken K, Alimoglu E, Apaydin A. Percutaneous imaging-guided
treatment of hydatid liver cysts: do long-term results make it a first choice?. Eur
J Radiol 2006 Jul; 59(1): 65-73.
18. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A. Treatment of hydatid cyst of the liver: where is
the evidence? World J Surg. 2004; 28(8): 731-736.
19. Saglan A. Laparoscopic treatment of liver hydatid cysts. Surg Laparosc Endosc.
1996; 6: 16-21.
20. Trcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopic vol. 1-2, Ed. Polirom,
Iai, 1998.
21. Constantin I. Celioscopia Diagnostic Ed. Med, Bucureti, 2003, 125.
22. Duca S. Chirurgia Laparoscopic Ed. Paralela 45, 2002, 370-374.
23. Ozcan PE; Yavru A; Tugrul S; Akinci O; Erkan M; Cakar N Iatrogenic
hypernatremia during hydatid cyst operation, Ulus Travma Derg 2003
Oct;9(4):291-3.
24. Georgescu t. O., Trcoveanu E., Bradea C., Lzescu D., Dubei L., Crumpei
Felicia, Stratan I. - Tratamentul minim invaziv al chistului hidatic hepatic -
lucrare comunicat la al 4-lea Congres Naional de Chirurgie Laparoscopic,
Iai, 2002.
25. Georgescu St. O., Dubei L., Lzescu D., Crumpei Felicia, Anton Raluca -
Hydatid disease cured by minimally invasive case report Romanian
Journal of Gastroenterology, vol.13, no.1, march 2004, 43-48.
26. Erdem E, Nessar M, Sungurtekin U, Ozden A, Tetik C. The management of
hepatic hydatid cysts: review of 94 cases. J. of HBP Surg. 1998; 5(2): 179-183.
27. Sayek I, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the
liver. World J. Surg. 2001; 25: 21-27.
28. Balik AA, Basoglu M, Celebi F et al. Surgical treatment of hydatid disease of
the liver: review of 304 cases. Arch. Surg. 1999; 134: 166-169.
29. Altinli E, Saribeyoglu K, Pekmezci S, Uras C, Tasci H, Akcal T. An efective
omentoplasty technique in laparoscopic surgery for hydatid disease of the liver.
JSLS. 2002; b6: 323-326.
30. Chen W, Xusheng L. Laparoscopic surgical techniques in patients with hepatic
hydatid cyst. The Am. J of Surg. 2003; 194(2): 243-47.
31. Manterola C, Fernandez O, Munoz S, Vial M, Losada H, Carrasco R, Bello N,
Barroso M. Laparoscopic pericystectomy for liver hydatid cysts. Surg. Endosc.
2002; 16(3) :521.524.
32. Palanivelu C, Jani K, Malladi V. et al. Palanivelu hydatid sistem for safe and
efficacious laparoscopic management of hepatic hydatid cysts. Surg. Endosc.
2006; 20(12) :1909-1913.
33. Georgescu SO, Dubei L, Paula Popa, Lzescu D, Bradea C, Trcoveanu E,
Felicia Crumpei, Oana Grigora, Diaconescu MR. Videoscopically treatment for
the hydatid disease. 15th Internatonal Congress of the EAES. Athens. 4-7 July
2007.
34. Seven R, Berbere E, Mercan S, Eminoglu L, Budak D. Laparoscopic treatment
of hepatic hydatid cysts. Surgery. 2000; 128(1) :36-40.
35. Bickel A, Loberant N, Singer-Jordan J, Goldfeld M, Daud G, Eitan A. The
laparoscopic approach to abdominal hydatid cysts: a prospective nonselective
study using the isolated hypobaric technique. Arch. Surg. 2001; 136: 789-795.

198
 CAPITOLUL 9

ABCESE HEPATICE
Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Dr. Nuu Vlad

9.1 DEFINIIE
9.2 EIDEMIOLOGIE
9.3 ETIOPATOGENIE
9.4 MORFOPATOLOGIE
9.5 DIAGNOSTIC
9.6 TRATAMENT
9.7 ABCESELE AMOEBIENE

9.1 DEFINIIE
Abcesele hepatice sunt colecii purulente dezvoltate intrahepatic
[1,2]. Tabloul clasic descris de Ochsner, n 1938, se referea la brbai tineri,
cu abces hepatic secundar pileflebitei de origine apendicular [3].
n rile dezvoltate, abcesele piogene reprezint trei sferturi din
abcesele hepatice, n timp ce n restul lumii abcesele amoebiene sunt mai
frecvente.

9.2 EPIDEMIOLOGIE
Incidena abceselor hepatice este, astzi, relativ mic (5-13 cazuri la
100.000 internri) [4-6]. Incidena abceselor hepatice raportate pe serii mari
arat ns, o relativ stabilitate. Ochsner, n 1938, arat o inciden de 8 din
100.000 de bolnavi internai [3]. Rubin i col. raporteaz n 1974 o
inciden de 16 la 100000 pacieni [7].
In studiul lui Ochsner incidena maxim a abceselor era n decada III
i IV [3]. Dup Angelescu, incidena maxim este cuprins n jurul
vrstei de 50 55 ani [1]. Dup Funariu, incidena maxim este n decada a
V-a [2].
Predominana masculin este estompat n prezent, iar decadele de
vrst 3 i 4 se decaleaz ctre decadele 6-8, probabil datorit modificrilor
de etiologie (scderea importanei apendicitei n favoarea afeciunilor
biliare, antibioterapia, creterea neoplaziilor i a altor afeciuni care
evolueaz cu imunodepresie [4].

199
 9.3 ETIOPATOGENIE
Etiologic, mecanismele de producere a abceselor hepatice s-au
modificat n ultimii 50 ani. n satistica lui Ochsner cauza principal a
abceselor hepatice a fost mecanismul pileflebitic. n ultimul timp, studiile
efectuate au artat ca bolile tractului biliar sunt cea mai frecvent cauz de
abces hepatic [7]. Printre factorii predispozani, muli autori atrag atenia
asupra obstruciei biliare, diabetului zaharat, cirozei hepatice, terapiei
cortizonice, pielonefritei cronice [8,9]. Teoretic, trombembolismul sau
infarctizarea spontan intrahepatic, posibile leziuni metabolice ischemice
sau traumatice necunoscute, urmate de scderea rezistenei la infecie ar
putea duce la formarea unui abces hepatic. Davidson sugereaz c un abces
criptogenetic este o indicaie pentru investigaii suplimentare i aprofundate
[10].
Din punct de vedere patogenic, astzi, n ordinea frecvenei se
discut contaminarea ascendent biliar, diseminarea hematogen,
infectarea unor leziuni hepatice prin corpi strini, parazii, necroz
tumoral, traumatisme, intervenii chirurgicale etc.
n prezent, cea mai frecvent cauz a abceselor hepatice (30-50%) o
reprezint infecia ascendent biliar, determinat de obstrucia
coledocian (litiazic, neoplazic sau iatrogen obstrucia unei
anastomoze bilio-digestive) i colangita secundar. n obstrucia complet
apar abcese multiple, iar n caz de obstrucie incomplet se dezvolt abcese
unice. Tot pe cale ascendent se produce i contaminarea chistului hidatic
hepatic. De asemenea, cavitile reziduale hidatice se pot transforma n
abcese hepatice. Boala Caroli se complic frecvent cu o colangit
recidivant i abcese hepatice [4].
Contaminarea hematogen (15% din cazuri) se realizeaz pe cale
venoas, prin tromboflebita supurativ a venei porte, secundar apendicitei
acute, pancreatitei necrotico-hemoragice i supurative, diverticulitei,
rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Crohn, tromboflebitei hemoroidale
sau pe cale arterial, fie n cadrul unei bacteriemii sistemice (stafilococie
cutanat, endocardit, infecii renale, pneumonii), fie prin tromboza arterei
hepatice (posttransplant, postembolizare terapeutic) [4].
Contaminarea direct (20%) survine prin propagarea unui proces
infecios de vecintate (abces pericolecistic, abces subfrenic, ulcer peptic
perforat, cancer gastric perforat, corp strin), dup traumatisme hepatice
operate, dup metode de distrucie tumoral focal, dup transplant [4].
n 5-20% din cazuri etiologia abceselor hepatice rmne neelucidat
neputndu-se determina sursa de infecie abcese criptogenetice sau
primitive. Majoritatea autorilor accept o rat de 10% pentru acest tip de
abcese [4,9].

200
 Abcesele hepatice piogene au origine nespecific bacterian. n
ordinea frecvenei, germenii implicai sunt E.coli (35%), Stafilococcus
aureus (30%), Steptococcus (20%), anaerobi (Bacteroides, Clostridium)
(15%) i microaerofili [4]. n jumtate din cazuri, infeciile sunt
polimicrobiene, produse de germeni aerobi i anaerobi [10]. A sczut
numrul culturilor sterile pn la 10% [4]. Se descriu cazuri de abcese
determinate de Candida, M. tuberculosis, Actinomyces israelii.

9.4 MORFOPATOLOGIE
Ca localizare, abcesele hepatice sunt mai frecvente la nivelul lobului
drept. McDonald i Hovard arat c 65% din cazuri aveau localizare la
nivelul lobului drept, 12% n lobul stng i 23% bilateral [11] O explicaie
a localizrii preponderent drepte ar fi fluxul direct mezenteric n vena
port.
Ca numr, studiile mai vechi raportau frecvena mai mare a
abceselor multiple dect a celor unice [12]. n chirurgia modern, mai
frecvent, se ntlnesc abcese unice localizate preponderent n ficatul drept
i de dimensiuni mari (6-10 cm) [4, 8].
n funcie de dimensiuni, se descriu macroabcese (65%), care sunt
unice sau confluente, n general monomicrobiene, ocupnd mai frecvent
hemificatul drept (55%) i, mai rar (10%), ficatul stng [4]. Aceste abcese
se pot fisura n peritoneu (peritonite generalizate sau localizate), n pleur,
pericard sau organ cavitar. Macroabcesele necesit s fie drenate
chirurgical.
Microabcesele (35% din cazuri) sunt multiple, bilaterale i se pot
vindeca prin tratament medical [4].
ntre aceste dou tipuri, se nscriu supuraiile intrahepatice, formate
din microabcese nsoite de o reacie fibroas a parenchimului cu aspect
pseudotumoral.

9.5 DIAGNOSTIC
Simptomatologia abceselor hepatice piogenice asociaz sindromul
infecios grav (frisoane i febr de tip septic) cu durerile abdominale,
alterarea strii generale i evoluie rapid spre ocul toxico-septic [2]. n
ultimul timp, din cauza tratamentului necontrolat cu antibiotice
simptomatologia clinic a abceselor hepatice este necaracteristic,
neltoare n multe cazuri, iar diagnosticul de abces hepatic se face tardiv.
Simptomatologia este, deci, variabil, hepatomegalia i febra fiind
ntlnite cel mai frecvent. La tabloul clinic se pot aduga astenia, greaa i

201
vrsturile. De obicei, simptomatologia este dominat de etiologia biliar,
manifestat prin icter. n cazul microabceselor, bolnavul prezint dureri n
hipocondrul drept, febr, frison (sindrom septic), transpiraii profuze,
hipotensiune, alterarea strii generale.
Diagnosticul abceselor hepatice este suspicionat pe baza semnelor
clinice i a datelor de laborator i confirmat de datele imagistice.
Probele de laborator pot evidenia:
- leucocitoz (80% din cazuri);
- anemie (60% cazuri);
- hiperbilirubinemie;
- creterea fosfatazei alcaline (30% cazuri);
- modificarea testelor hepatice;
- hemoculturile recoltate n plin frison identific germenul n jumtate
din cazuri [4].

Fig. 9.1 Ecografie abdominal - abces hepatic piogen:

multiple formaiuni hipoecogene, lichidiene hepatice fr semnal Doppler n interior;
colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Metodele imagistice sunt eseniale pentru diagnostic.

Radiografia abdominal simpl, fr substan de contrast,
evideniaz ascensiunea hemidiafragmului drept, revrsat pleural reactiv n
abcesele lobului drept sau chiar o imagine hidro-aeric; pneumobilia la un
bolnav neoperat indic o angiocolit.
Ecografia este metoda imagistic cel mai frecvent folosit, cu o
sensibilitate de 79%. Ecografia este util n puncia percutan a abceselor.
Ea poate descoperi i eventuala cauz a unui abces hepatic. Ecografia
abdominal poate decela un abces hepatic cu diametrul de peste 2 cm. de
aceea este util n diagnosticul diferenial fa de tumorile chistice,
colecistita acut, abcesul subfrenic sau pleurezia bazal dreapt (Fig. 9.1).
Computer-tomografia are o sensibilitate de 97%, poate decela
microabcesele i chiar focarul de plecare abdominal (Fig. 9.2). Tomografia

202
computerizat este superioar ecografiei prin depistarea abceselor mai mici
de 2 cm. [4]. Ca avantaje att CT-ul, ct i ecografia abdominal pot fi
utilizate pentru a ghida plasarea unui cateter n cavitatea abcesului.
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM), mai ales cu substan de
constrast, este util n diagnosticul diferenial. IRM-ul ne d posibilitatea
diferenierii leziunilor intrahepatice, altele dect abcesele, atunci cnd
ecografia i CT-ul nu dau raspunsuri precise (hemangioame, tumori cu
volum redus) [8]. Stark i col. au reuit vizualizarea abceselor cu un
diametru de pn la 3mm cu ajutorul IRM-ului [13].
Scintigrafia hepatic cu aur coloidal este rar folosit, dei are o
sensibilitate de 80%.
Sunt suficiente cazuri n care diagnosticul este dificil de precizat
preoperator, precizarea diagnosticului fiind realizat intraoperator.

Fig. 9.2 Examen computer-tomografic:

hepatomegalie cu structur neomogen, ce conine numeroase formaiuni
hipodense imprecis delimitate localizate n ambii lobi hepatici;
colecia Clinicii radiologice, Prof. Dr. D. Negru

Diagnosticul diferenial se face cu angiocolita, abcesul subfrenic,

abcesul subhepatic, tumorile primitive i secundare hepatice necrozate,
hemobilie.

203
 9.6 TRATAMENT
Antibioterapia i drenajul abcesului constituie obiectivele terapeutice
cele mai importante.
Tratamentul actual chirurgical dispune de procedee clasice agresive,
dar i de procedee miniminvazive reprezentate de drenajul percutan ghidat
imagistic sau drenajul laparoscopic.

Fig. 9.3 Evacuarea i drenajul unor abcese hepatice multiple:

aspecte intraoperatorii

n toate cazurile se asociaz antibioterapia, iniial cu spectru larg,

ulterior fiind ajustat n funcie de sensibilitatea bacterian din puroiul
prelevat. n abcesele unice este indicat ca tratament iniial drenajul percutan
cu tuburi siliconate ghidat ecografic sau prin tomografie computerizat i
asociat cu tratament medicamentos. Drenajul chirurgical este rezervat
abceselor multiple i a celor unice care nu pot fi drenate percutan eficient,

204
sau cnd se constat focare infecioase intraabdominale care, la rndul lor,
necesit tratament chirurgical (Fig. 9.3).
Dei experiena din centrele specializate este favorabil drenajului
percutan, alegerea ntre drenajul percutan i cel chirurgical rmne legat
de preferinele chirurgului i de experiena serviciului de radiologie
intervenional cu care acesta poate colabora [4,8].

Abces hepatic confirmat imagistic

Antibioterapie sistemic

Ruptura n
peritoneu

< 5 cm > 5 cm

rspunde
Abces hepatic multiloculat
Patologie biliar concomitent

DA NU

Continu antibioterapia Drenaj percutan eec Tratament

chirurgical

Fig. 9.4 Algoritm terapeutic n abcesele hepatice piogene [17]

Rezeciile hepatice sunt indicate la pacienii cu stare general relativ

bun, fr semne de insuficien hepatic, cu abcese multiple sau
voluminoase care au dus la distrucii importante de parenchim hepatic,
precum i la cei la care diagnosticul preoperator i intraoperator este
sugestiv pentru tumor hepatic [4,8].

205
 Tratamentul abcesului hepatic se poate realiza prin drenaj percutan,
ghidat ecografic sau prin CT, drenaj chirurgical, hepatectomie, la care se
asociaz rezolvarea cauzei abcesului i antibioterapie cu spectru larg (Fig.
9.4). Uneori este necesar asocierea mai multor metode de tratament.
Alegerea metodei terapeutice se face n funcie de dimensiunile abcesului,
numrul abceselor, localizare, terenul bolnavului i cauza abcesului [14].
n cazul microabceselor hepatice, de obicei diseminate, tratamentul
const n antibioterapie cu spectru larg [15,16]. n cazul microabceselor
multiple organizate ntr-o zon limitat, care nu rspund la tratament
antibiotic, se poate recurge la rezecie hepatic. Rezecia hepatic mai este
indicat n cazurile care au aspectul unei tumori abcedate sau n abcesele
multiple care distrug un lob.
Drenajul percutan sub ghidaj ecografic se adreseaz macroabceselor
hepatice unice. El poate fi ineficient n 10-30% din cazuri, cnd este
necesar un drenaj chirurgical [17,18]. Drenajul chirurgical se adreseaz
abceselor situate spre domul hepatic. Ecografia intraoperatorie este, uneori,
util n localizarea abceselor. Biopsia din peretele abcesului este indicat
pentru a exclude o tumor abcedat. Pentru abcesele unice situate n
segmentele laparoscopice, este recomandat abordul laparoscopic [19].
Rata complicaiilor difer pe diverse statistici, dar mortalitatea este
ntotdeauna semnificativ mai ridicat la cei care dezvolt complicaii. Cele
mai frecvente complicaii sunt cele pulmonare, abcesele subfrenice i
subhepatice, precum i sepsisul cu insuficien organic multipl. Dup
Rubin i colab. cele mai frecvente complicaii sunt abcesele subfrenice
(16%) i cele subhepatice (11%) [7]. Pitt i Zuidema au artat c sepsisul
este complicaia cu cea mai ridicat mortalitate (86%). [20] Mortalitatea n
abcesele hepatice variaz ntre 7,4% (Grigoroiu, 2000) [8] i 70% (eicaru,
1977) [22]. Abordul laparoscopic are mai puine complicaii [19].
Cu toate progresele n materie de diagnostic i tratament, mortalitatea
cauzat de abcesele hepatice poate ajunge n zilele noastre pn la 10%.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt abcesele diseminate, sepsisul la
internare, vrsta i tarele asociate, complicaiile (rupturile n peritoneu,
pleur, asocierea cu patologia hepatic malign, ciroza) [21,22].

9.7 ABCESELE AMOEBIENE

Abcesele amoebiene sunt rezultatul infestrii cu Entamoeba
histolytica prezent la 10% din populaia din zonele tropicale. Doar 10%
din cei infestai pot dezvolta abcese hepatice amoebiene [4]. n general,
bolnavii prezint macroabcese situate n lobul drept al ficatului, pline cu un

206
puroi cremos glbui sau verde, care la examenul bacteriologic este
amicrobian.
Brbaii sunt mai frecvent afectai. Evoluia bolii este subacut;
bolnavii prezint febr, dureri n hipocondrul drept i hepatomegalie. La
25% din bolnavi apar i semne toracice.
Examenele de laborator evideniaz anemie i leucocitoz.
Hemoculturile, coproculturile i aspiratul din abces identific trofozoiii
preciznd diagnosticul. Testul de hemaglutinare indirect este pozitiv n
90% din cazuri [4].
Explorrile imagistice sunt utile pentru diagnostic.
Drenajul percutan este indicat n abcesele peste 4 cm. Drenajul
chirurgical este rareori indicat, el adresndu-se cazurilor complicate.
Majoritatea abceselor se vindec prin tratament medical cu Metronidazol,
n doze de 750 mg/zi p.o. sau i.v. la 8 ore, timp de 10 zile, la care se
asociaz iodochinol pentru eradicarea chitilor.

NU UITA !
Abcesele hepatice piogene rmn o entitate patologic important
chiar i n era antibioticoterapiei, ns s-a schimbat spectrul
etiologic, s-a perfecionat diagnosticul, s-a diversificat tratamentul i
s-a mbuntit evoluia.
Predomin n continuare sexul masculin, iar media de vrst este n
cretere.
Cea mai frecvent cauz este infecia ascendent biliar.
Abcesele unice sunt mai frecvente dect cele multiple. Localizarea la
nivelul lobului hepatic drept este mai des ntlnit fa de cel stng.
Diagnosticul poate fi sugerat clinic (febr, frison, dureri n
hipocondrul drept i hepatomegalie), dar trebuie confirmat imagistic
i bacteriologic.
Ecografia hepatic i CT-ul abdominal reprezint un rol esenial
att n diagnosticul, ct i n tratamentul abceselor hepatice.
Tratamentul chirurgical rmne n continuare o opiune inevitabil
n tratarea unor abcese hepatice (eecul drenajului percutan,
patologie abdominal concomitent cauzatoare a bolii, diagnostic
incert, abcese gigante, abcese multiloculare, abcese hepatice rupte,
complicate cu sepsis sever) dei drenajul prin puncie percutan eco-
sau CT ghidat are tot mai muli susintori.

207
 BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N. - Tratat de patologie chirurgical; Ed. Med. 2003,v(2), p. 1834
1839
2. Funariu G. Chirurgie abdominal; Ed. Dacia 2002, p. 124 127
3. Ochshner A., DeBakey M., Murray S. Pyogenic abscess of the Liver; Am. J.
Surg. 1938; 40:292
4. Ciurea S. :Abcesele hepatice n Chirurgia ficatului Vol. I sub red. Popescu I.;
Ed, Universitar Carol DavilaBucureti 2004, pp 357 - 366;
5. Vlad L. Chirugie hepatic; Ed. Casa Crii de tiin 1993, p.102 111;
6. Norris G. W., Farley D. L. Abscess of the Liver; Med. Clin. North Am. 1926;
10:17;
7. Rubin R. H., Schwartz M. N., Malt R. Hepatic Abscess; Changes in Clinical,
Bacteriologic and Terapeutic Aspects; Am. J. Med. 1974; 57:601-610;
8. Grigoroiu M., Ionescu M., Braoveanu V., Hrehore D., Boei P., Popescu I.
Abcese hepatice piogene. Evaluarea schimbrilor aprute n etiologie,
diagnostic, tratament i evoluie; Chirurgia 2000, 95: 511-521;
9. Tyson G. D., Branum M.A., Meyers W. C. Hepatic abscess; Changes in
etiology , diagnosis, and management. Ann Surg. 1990, 212:655-662;
10. Dadidson J. S. Solitary pyogenic liver abscess; Br Med J., 1964. 2:613- 615
11. McDonald A. P., Howard R. J. Pyogenic Liver Abscess; World J. Surg. 1980;
4:370
12. McDonald M. I., Corey G. R., Gallis H. A., Durack D. T. Single and multiple
pyogenic liver abscesses; Natural history, diagnosis and treatment with emphasis
on percutaneus drainage; Medicine (Baltimore), 1984, 63:291-302;
13. Stark D. D., Bass N. M., Moss A. A. Nuclear Magnetic Resonance Imaging of
Experimentally Induced Liver Disease; Am. J. Surg. 1978; 135: 647;
14. Ng Simon Siu-Man, Lee Janet Fung-Yee, Lai Paul Bo-San: Role and outcome of
conventional surgery in the treatment of pyogenic liver abscess in the modern
era of minimally invasive therapy. WJG 2008 (pubmed)
15. Krige JEJ, Beckingham IJ: ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary
system. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ, vol. 322, 3 March 2001,
bmj.com, pg. 537-539
16. Chung IFA, Tan YM, Lui HF, Tay KH, Lo RHG, Kurup A, Tan BH:
Management of pyogenic liver abscesses percutaneous or open drainage.
Singapore Med J 2007, 48 (12), 1158-1165
17. Daniil C, Stanciu C, Strat V, Cotea E: Drenajul percutan nechirurgical al
abceselor hepatice. Radiologia (Bucureti), 1985, 4, 247-252
18. Daniil C, Trcoveanu E, Strat V: Drenajul percutan al abceselor hepatice. Vol.
Rezumate la Consftuirea Naional de Ultrasonografie SRUMB (Cluj), 1998,
pg. 58
19. Tay KH, Ravintharan T, Hoe MN, See AC, Ching HC. Laparoscopic drainage of
liver abscesses. Br J Surg. 1998; 85(3): 330-332.
20. Pitt A., Zuidema G. D. Factors Influencing Mortality in the Treatment of
Pyogenic Hepatic Abscess; Surg. Gynecol. Ostetr. 1975; 140:228;
21. Strat V, Diaconescu MR, Chifan M, Trcoveanu E, Georgescu St, Cotea E,
Danil N: Abcesele hepatice. Rev Med Chir (Iai), 1989, 93 (2), 299-302
22. Seicaru T, Gradinaru V. Aspecte anatomoclinice i terapeutice n abcesele
ficatului; Chirurgia, 1997; 26; 2:85-98;

208
 CAPITOLUL 10

HIPERTENSIUNEA PORTAL
Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Conf. Dr. Cristian Lupacu

10.1 INTRODUCERE
10.2 ETIOPATOGENIE
10.3 FIZIOPATOLOGIE
10.4 TABLOU CLINIC
10.5 EXPLORRI PARACLINCE
10.6 TRATAMENT

10.1 INTRODUCERE
Hipertensiunea portal (HTP) reprezint un sindrom clinic sever, cu
potenial evolutiv autonom, definit de creterea gradientului de presiune
portal cu valori de peste 6 mmHg. Valori ale gradientului de presiune
portal peste 12 mm Hg sunt corelate cu apariia complicaiilor.
Prin hipertensiune portal nelegem o cretere permanent a
presiunii n sistemul venos port peste 10-12 mmHg, cu gradient de presiune
dintre vena port i vena cav inferioar de peste 6 mm Hg. Sistemul port,
aa cum am amintit, este un sistem circulator particular format dintr-un
trunchi venos dispus ntre dou reele capilare, una distal de origine i alta
proximal, terminal, la nivelul capilarelor sinusoide din interiorul
lobulului hepatic. Hipertensiunea portal este ntlnit ntr-o multitudine de
stri patologice, dintre care ciroza este cea mai frecvent (90% din cazuri).
Creterea presiunii venoase portale duce la perturbarea hemodinamicii
normale n teritoriul port, cu apariia circulaiei colaterale hepatofuge prin
anastomozele porto-cave i untarea ficatului, n condiiile absenei
valvulelor din sistemul venos port. Cele mai importante anastomoze porto-
cave sunt urmtoarele [1]:
- anastomozele cardio-esofagiene, ntre vena coronar stomahic,
venele eso-cardio-tuberozitare, ramuri ale sistemului port, cu plexul
venos esofagian care dreneaz sngele n venele azygos, tributare
venei cave superioare;
- anastomozele hemoroidale ntre vena hemoroidal superioar, ram
al venei mezenterice inferioare, ram de origine al portei i venele
hemoroidale mijlocii i inferioare, care ajung n sistemul cav;

209
 - sistemul colo-parietal Retzius, format din anastomoza dintre venele
colice ale colonului ascendent i descendent i venele parietale
lombare;
- anastomozele porto-cave periombilicale ntre venele paraombilicale
i ale ligamentului falciform i venele epigastrice i subcutanate
toracice, tributare cavei inferioare;
- anastomozele spleno-renale stngi, ntre venele perisplenice i vena
renal stng sau vena reno-azygo-lombar.

10.2 ETIOPATOGENIE
Creterea presiunii portale este secundar obliterrii complete la
orice nivel a sistemului port hepato-cav sau a comprimrii trunchiului
venos portal sau a ramurilor sale. Urmnd direcia de curgere a fluxului
portal, obstacolele din circulaia portal pot fi prehepatice, intrahepatice
(presinusoidale i postsinusoidale) i posthepatice (Tabel X.1) [2].
Cauzele prehepatice de hiperpresiune portal sunt dominate de
anomaliile venei porte (agenezii, atrezii, stenoze), tromboza venei porte i a
venei splenice, cavernom portal. Cauze mai rare sunt compresiuni
extrinseci cu/fr stenoze determinate de tumori regionale, adenopatii
periportale, pancreatite cronice, fistule arterio-portale i traumatisme.
Obstacolele intrahepatice presinusoidale pot fi determinate de fibroza
hepato-portal necirotic, fibroza hepatic congenital, granulomatoza
hepatic i hiperplazia nodular regenerativ. Obstacolul intrahepatic
postsinusoidal este mecanismul prin care ciroza hepatic de diverse tipuri
genereaz hipertensiune portal i care este cea mai frecvent cauz a
acestui tip de obstacol.
Obstacolele posthepatice includ sindromul Budd-Chiari (tromboza
venelor suprahepatice), tromboza venei cave inferioare, malformaii
congenitale ale venei suprahepatice i ale venei cave inferioare (stenoze,
hiperplazii), pericardite constrictive, cardiopatii decompensate, valvulopatii
tricuspidiene.
Ciroza hepatic, cauza cea mai frecvent a hipertensiunii portale,
determin modificri importante ale homeostaziei (tulburri de sintez
hepatic, cu afectarea coagulrii, hipoalbuminemie, icter), la care se adaug
consecinele directe ale hipertensiunii n sistemul port (hemoragie digestiv
superioar prin ruptura varicelor esofagiene, splenomegalie congestiv cu
hipersplenism, gastropatie congestiv portal, ascit, encefalopatie porto-
sistemic).

210
 10.3 FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia hipertensiunii portale este complex i multifactorial.
Presiunea n sistemul portal este rezultatul produsului dintre debitul portal
i rezistena determinat de obstacol. Rezistena intrahepatic reprezint,
prin pondere i prioritate n secvenialitatea instalrii, factorul principal n
fiziopatologia hipertensiunii portale. Rezistena intrahepatic are o
component fix determinat de transformrile fibrogene i angioneza
intrahepatic (60%) i o alta dinamic, potenial reversibil, determinat de
comportamentul vasoconstrictiv al circulaiei sinusoidale intrahepatice
(40%).
Tabelul X.1 Cauzele hipertensiunii portale
(adaptat dup Jarnagin WR et al [3])
Mecanismul HTP Sediul Cauze
- tromboz
vena splenic
- tumori pancreatice
- pancreatit cronic
I.A. Baraj prehepatic - atrezie/stenoz congenital
- tromboz
vena port - cavernom portal
- compresiuni extrinseci (tumori,
adenopatii)
- fibroz portal
- ciroz biliar primitiv
presinusoidal - sarcoidoz
- schistosomiaz
- ciroz portal (nutriional, alcoolic,
Laennec)
I.B. Baraj hepatic
- ciroz postnecrotic
sinusoidal i - ciroz biliar secundar
postsinusoidal - hiperplazie nodular regenerativ
- boal Wilson, hemocromatoz
- HTP idiopatic (scleroz hepatoportal)
- hepatit cronic activ
vene
- sdr. Budd-Chiari
suprahepatice
vena cav - tromboza VCI
I.C. Baraj posthepatic inferioar - compresiuni extrinseci
- pericardite constrictive
cord - afeciuni ale valvulei tricuspide
- cardiopatii decompensate
vena port - fistule arterio-portale
ramuri de
- fistule arterio-venoase
II. Creterea fluxului portal origine
- sindrom Banti
splina - splenomegalii importante cu unt arterio-
venos intrasplenic

211
 Vasoconstricia sinusoidal este rezultatul aciunii unor factori
vasoactivi (norepinefrina, leucotriene, ET-1, AT-II, TX A2 etc.) eliberai
de procesele celulare i moleculare declanate de dezechilibrul funciei
endoteliale i, n general, de insuficiena hepatic. Al doilea factor
important l constituie creterea fluxului portal, potenial reversibil, cu
evoluie dinamic, consecina hiperproduciei de compui vasodilatatori
(NO) i diminurii rspunsului sistemului port la agenii vasoconstrictivi.
Statusul hiperdinamic sistemic, consecina hiperproduciei de factori
vasodilatatori ajuni n circulaia general prin reelele colaterale porto-
sistemice, crete presiunea portal prin mrirea fluxului plasmatic, a
frecvenei i debitului cardiac amplificnd fluxul splanhnic.

10.4 TABLOU CLINIC

Tabloul clinic al hipertensiunii portale reunete semne proprii
(circulaie colateral parietal, splenomegalie, ascit, hemoroizi
simptomatici), cu semne specifice bolii de baz (icter, hepatomegalie,
telangiectazii, edeme hipoproteice). De obicei, evoluia tardiv a bolii se
complic prin hemoragii digestive, ruptura varicelor esofagiene sau
gastropatie hepatic congestiv.

10.5 EXPLORRI PARACLINICE

Explorrile paraclinice sunt eseniale n sindromul de hipertensiune
portal.
Explorrile de laborator vizeaz, n primul rnd, evaluarea rezervei
hepatice, care va permite ncadrarea bolnavilor n clasificarea Child (vezi
Transplantul hepatic).
Explorrile paraclinice trebuie s confirme hipertensiunea portal, s
precizeze sediul obstacolului i s stabileasc etiologia hipertensiunii
portale.
Diagnosticul de hipertensiune portal se bazeaz pe evidenierea
diametrului portal peste 12 mm i a venei splenice peste 9 mm, anomaliilor
de flux (flux bidirecional sau inversat) i a prezenei unei circulaii
colaterale porto-sistemice.
Precizarea sediului obstacolului presupune evaluarea presiunilor din
sistemul port i a gradientului de presiune venoas hepatic.
Precizarea etiologiei se refer la identificarea cauzelor prehepatice,
intrahepatice sau posthepatice, dintre care pe primul loc se situeaz ciroza
hepatic.

212
 Metodele de explorare paraclinic sunt neinvazive (ecografia
abdominal, ecografia Doppler, CT, IRM, elastografia hepatic, metode
radioizotopice i metode de laborator) i invazive (endoscopia digestiv
superioar, eco-endoscopia, msurarea endoscopic direct sau indirect a
presiunilor n sistemul port, splenoportografia).
Ecografia abdominal este prima metod n diagnostic deoarece
aduce argumente suficiente n diagnosticul i stadializarea hipertensiunii
portale.
Ecografia Doppler poate evidenia:
- creterea diametrului venei porte i a ramurilor sale,
- prezena trombozei portale i a cavernomului portal,
- modificri ale vitezei fluxului portal sub 14 cm/sec,
- modificri de flux (flux bidirecional sau inversat) sau absena
fluxului cu tromboz,
- splenomegalie, ascit, circulaie colateral.
Computer tomografia (CT) permite evaluarea sistemului port, a
circulaiei colaterale. Explorarea cu substan de contrast nu se poate
efectua n prezena insuficienei renale, de obicei asociat insuficienei
hepatice. CT poate evidenia dilataiile venoase intratoracice
periesofagiene, inaccesibile examinrii ecografice.
IRM ofer informaii morfologice preioase despre sistemul port,
ficat i, mai ales, venele suprahepatice i vena cav inferioar. Aduce
informaii suplimentare cu o acuratee apropiat tehnicilor invazive
angiografice. Poate furniza imagini precise ale structurilor localizate
profund n abdomen, indiferent de prezena ascitei sau meteorismului i
poate preciza existena i direcia fluxului sanguin prin unturile porto-
cave.
Elastografia hepatic (FibroScan) este o metod neinvaziv de
evaluare a fibrozei hepatice prin msurarea elasticitii hepatice.
Metodele radioizotopice sunt rareori folosite n prezent: recto-
portoscintigrafia cu Tc99 i portoscintigrafia radioizotopic (metod
invaziv).
Examenele de laborator sunt eseniale deoarece pun n eviden
creterea bilirubinemiei, scderea serinemiei i a indicelui de protrombin,
trombocitopenia, semne care se asociaz obligatoriu cu hipertensiunea
portal din ciroza hepatic.
Endoscopia digestiv este metoda obligatorie n evaluarea iniial a
bolnavilor cu hipertensiune portal. Ea vizualizeaz direct circulaia
colateral (varice esofagiane, varice gastrice, gastropatie hipertensiv,
hemoroizi secundari). Pe baza aspectelor endoscopice se poate preciza
etiologia unei hemoragii digestive, se pot descrie caracterele morfologice

213
ale dilataiei venoase (cu rol n prognostic i stadializare) i se poate
msura presiunea n circulaia colateral, criteriu diagnostic esenial al
hipertensiunii portale. Informaiile aduse de endoscopie trebuie s
precizeze localizarea varicelor, forma acestora, semnele de sngerare,
aspectul mucoasei suprajacente. Prezena unor semne care indic posibila
ruptur variceal (varice tortuoase, mari, cu puncte roii pe mucoasa
esofagian etc.) constituie indicaii pentru scleroterapia profilactic. Cu
ocazia scleroterapiei se poate msura endoscopic presiunea variceal, cu
valoare prognostic privind riscul de sngerare i evaluarea efectelor
terapeutice.
Ecoendoscopia are valoare limitat.
Msurarea direct a presiunilor din sistemul port este important
pentru diagnostic, dar este o metod invaziv, cu risc de complicaii, de
aceea se folosete mai frecvent msurarea indirect prin cateterizarea venei
jugulare i msurarea presiunii venoase hepatice, care reprezint, de fapt,
presiunea sinusoidal.
Splenoportografia i portografia transhepatic se folosesc foarte rar
n practica actual.
Diagnosticul pozitiv i diferenial este posibil n faa semnelor clinice
i a rezultatelor explorrilor paraclinice amintite. n contextul unei ciroze
hepatice cunoscute, tabloul clinic propriu i confirmarea endoscopic a
varicelor esofagiene sunt sugestive pentru diagnosticul hipertensiunii
portale necomplicate. Deseori, hemoragia digestiv superioar reprezint
evenimentul relevant al hipertensiunii portale. Aproximativ 80% din
hemoragiile digestive superioare prin hipertensiune portal se datoreaz
rupturii varicelor esofagiene sau gastrice, cu o mortalitate important chiar
la primul episod hemoragic. Deoarece viaa bolnavului cu hipertensiune
portal este ameninat de hemoragia digestiv superioar variceal, vom
analiza ntr-un capitol separat aceast complicaie evolutiv.

10.6 TRATAMENT
Tratamentul chirurgical al sindromului de hipertensiune portal a
pierdut mult din teren n favoarea tratamentului medical modern i a
metodelor invazive nechirurgicale (unt porto-sistemic intrahepatic
transjugular - TIPS), indicaiile chirurgicale n hipertensiunea portal
restrngndu-se la cazuri selecionate. Chirurgia hipertensiunii portale se
adreseaz unei categorii selecionate de bolnavi, cu rezerve funcionale
hepatice ce permit o agresiune chirurgical, dar a cror evoluie este
ameninat de hemoragiile variceale repetate i de sindromul ascitic
rezistent la tratamentul conservator.

214
 Tabelul X.2 Metode i principii de tratament chirurgical n HTP
(adaptat dup Jarnagin WR et al [3])

I. PROCEDEE CHIRURGICALE PENTRU VARICELE ESOFAGIENE

1. unturi porto-sistemice neselective
totale
a. anastomoze porto-cave termino-laterale
b. anastomoze porto-cave latero-laterale
pariale
c. anastomoze porto-cave latero-laterale calibrate
d. anastomoze mezenterico-cave latero-laterale
e. anastomoze spleno-renale centrale
2. unturi porto-sistemice selective
A. Reducerea a. untul spleno-renal distal (Warren)
presiunii n b. untul coronaro-cav (Inokuchi)
sistemul port i a 3. Reducerea fluxului gastric proximal
fluxului sanguin a. devascularizaie eso-gastric
variceal b. transecie esofagian i reanastomoz
c. deconexiune azygo-portal extensiv (Sugiura-Futagawa)
4. Reducerea fluxului portal
a. splenectomie
b. embolizarea arterei splenice
5. Stimularea circulaiei colaterale venoase porto-sistemice
adiionale
a. omentopexie
b. transpoziia intratoracic a splinei
c. extraperitonizarea ficatului (Burlui)
1. Scleroza varicelor esofagiene
a. esofagoscopic
b. transhepatic
B. Aciune
2. Ligatura chirurgical a varicelor
direct asupra
a. pe cale toracic
varicelor
b. pe cale abdominal
esofagiene
3. Rezecia varicelor
a. esogastrectomie polar superioar
b. esofagectomie subtotal
II. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ASCITEI
unturi peritoneo-venoase
a. untul peritoneo-jugular LeVeen
b. untul peritoneo-safen
III. TRANSPLANTUL HEPATIC

215
10.6.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Vizeaz reducerea hipertensiunii portale, aciunea direct asupra
varicelor esofagiene (procedee de devascularizaie i transecie), ascita. El
cuprinde urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale:
- unturi decompresive porto-sistemice (totale, pariale i selective),
- procedee de devascularizaie (splenectomie, devascularizaie
esofagian, transecie esofagian);
- unturi peritoneo-venoase;
- transplant hepatic (Tabel X.2).
Indicaia de tratament n hipertensiunea portal se realizeaz n
echip multidisciplinar. Nu exist un singur procedeu chirurgical ideal
pentru toi bolnavii i pentru toate circumstanele hipertensiunii portale!
n general, la bolnavii cu hipertensiune portal care se ncadreaz n
clasa Child A s-au practicat unturi chirurgicale decompresive, cei ncadrai
n clasa Child B au avut indicaie de unt sau, cel mai frecvent astzi, de
TIPS (unt porto-sistemic intrahepatic transjugular), iar cei din clasa Child
C de TIPS sau transplant hepatic.
Cu excepia transplantului hepatic, celelalte metode de tratament
chirurgical nu au efect curativ n sindromului de hipertensiune portal i
asupra evoluiei bolii.
Prima anastomoz porto-cav troncular experimental (pe cine) a
fost efectuat de N. Eck, n 1877 (fistula Eck). De-abia n 1903, untul
troncular porto-cav a fost efectuat la om de ctre Vidal, la un bolnav cu
hipertensiune portal i ascit. Dup 1945, Whipple dezvolt chirurgia
unturilor porto-cave i spleno-renale la bolnavi cu hemoragii digestive
superioare variceale n ciroza hepatic. Apar noi variante de anastomoze
porto-cave i spleno-renale, promovate de Blackemore, Child, Linton,
Leger, Bismuth. n 1950, Tanner propune deconexiunea azygo-portal
total. n 1966, Drapanas promoveaz anastomoza mezenterico-cav latero-
lateral cu grefon de Dacron n H n hipertensiunea portal prehepatic
prin tromboza venei porte, iar n 1967, Warren introduce untul spleno-
renal distal dezvoltnd conceptul de unt selectiv. n 1967, Starzl realizeaz
cu succes primul transplant la om pentru hipertensiune portal. Sugiura i
Futagawa, n 1973, realizeaz transecia esofagian i devascularizarea
esofagului pe cale toracic, procedeu care se extinde dup 1980, dup
introducerea staplerelor mecanice. n 1982, Colapinto aplic prima metod
de radiologie intervenional untul porto-sistemic intrahepatic
transjugular (TIPS), care a ctigat treptat teren reducnd indicaiile
chirurgiei clasice [1]. Laparoscopia, prin avantajele abordului minim
invaziv, a readus n scen procedeele de devascularizaie eso-gastric i

216
transecie esofagian cu stapler pentru varicele esofagiene din
hipertensiunea portal.
n ara noastr, chirurgia hipertensiunii portale a fost dezvoltat de D.
Burlui, D. Setlacec, E. Bancu, V. Strat [1].
Dup entuziasmul primelor derivaii porto-cave, dup 1945, timp de
10 ani s-a acumulat o experien bogat. n urmtorii 15 ani s-au studiat
efectele untului asupra ficatului cirotic, astfel c dup 1980 a sczut
interesul pentru derivaiile porto-cave din cauza efectelor negative n timp
asupra ficatului cirotic [2].

a b

c d

Fig. 10.1 Tipuri de derivaii (unturi) porto-sistemice

a. anastomoz porto-cav latero-lateral; anastomoz latero-lateral, cu interpoziie de
grefon sintetic, calibrat la =10mm; c. anastomoz spleno-renal proximal (cu
splenectomie); d. anastomoz spleno-renal distal (operaia Warren)
VCI vena cav inferioar; VS vena splenic; VMI vena mezenteric inferioar; VMS
vena mezenteric superioar; VRD vena renal dreapt; S splina; RS rinichi stng

217
 Dei chirurgia a pierdut teren n tratamentul sindromului de
hipertensiune portal, prin transplantul hepatic, a fost rezolvat una din
cauzele cele mai frecvente ale hipertensiunii portale.
Derivaiile porto-cave au reprezentat pn n perioada anilor 80
tratamentul de elecie al hemoragiilor digestive superioare variceale, dup
care tratamentul chirurgical a cedat indicaiile tratamentului medical
modern al hipertensiunii portale din cursul cirozei hepatice.
10.6.1.1 Procedee chirurgicale pentru varicele esofagiene
A. Reducerea presiunii n sistemul port i a fluxului sanguin variceal
Din punct de vedere tehnic, tratamentul chirurgical al varicelor
esofagiene poate fi realizat fie prin reducerea presiunii n sistemul port i a
fluxului variceal n cadrul unor derivaii porto-sistemice, fie prin abordul
direct al varicelor esofagiene, asociat sau nu cu o deconexiune azygo-
portal [4-6].
Derivaia porto-sistemic poate reduce presiunea portal ntr-un
segment al teritoriului portal sau n tot teritoriul sistemului port hepatic.
Clasic, derivaiile porto-cave au fost mprite n tronculare (anastomoze
porto-cave), radiculare (anastomoze mezenterico-cave, spleno-renale) i
radicelare (abandonate) [4-6]. Indicaiile de realizare a unui unt sunt rare
i se fac cu reticen, fiind impuse de repetarea frecvent a hemoragiilor
digestive superioare variceale dup scleroterapie, cu risc vital important. n
alegerea tipului de unt se va ine cont i de o eventual indicaie de
transplant. La copii unturile sunt indicate excepional datorit riscului de
tromboz (singurul practicat untul cavo-mezenteric); se prefer
scleroterapia. n sindromul Budd-Chiari, provocat de tromboza venelor
suprahepatice, cu vena cav inferioar permeabil, se recomand
anastomozele porto-cave neselective (tronculare). n tromboza venelor
suprahepatice asociat trombozei de ven cav inferioar s-au realizat
unturi trans-diafragmatice mezenterico-atriale ntre vena mezenteric
superioar i atriul drept, cu protez lung de dacron, cu diametru de 15-18
mm, prin abord toraco-abdominal.
Derivaiile porto-sistemice se mpart n neselective i selective [2-7].
A.1 Anastomozele neselective permit decomprimarea n totalitate a
sistemului port nspre circulaia venei cave inferioare; sunt totale i
pariale.
Anastomoza neselectiv total deviaz n totalitate sngele portal n
vena cav inferioar printr-o anastomoz porto-cav termino-lateral sau
latero-lateral. unturile porto-sistemice totale includ unturile mai largi
de 10 mm n diametru, ntre vena port sau ramurile ei principale i vena
cav inferioar.

218
 a) Anastomoza porto-cav termino-lateral a fost introdus n
practica chirurgical dup 1940 i, o perioad de timp, a fost intervenia de
referin. Astzi nu are dect interes istoric [1].
Dei metoda pare relativ simpl i rapid, are multe inconveniente:
tromboza fundului de sac portal subhepatic prin staz i flux portal n
contracurent, absena sau insuficiena drenajului sngelui arterial, cu
agravarea stazei intrahepatice, absena sau insuficiena rezolvrii ascitei,
encefalopatie porto-cav.
b). Anastomoza porto-cav latero-lateral (Fig. 10.1a) este tehnic
mai dificil deoarece cele dou trunchiuri venoase trebuie apropiate,
situaie ngreunat de un lob caudat hipertrofiat i de un esut
limfoedematos interporto-cav bine reprezentat. Trunchiul venei porte este
disecat circumferenial i ncrcat pe un la de cauciuc. Se disec apoi vena
cav inferioar, de la faa inferioar a ficatului pn la hilul renal
ndeprtnd complet peritoneul parietal posterior i septul conjunctivo-
limfatic dintre cele dou vase. Dup disecia celor dou trunchiuri venoase
se observ dac anastomoza este posibil. Dac acest lucru este realizabil,
se clampeaz vena port cu doi buldogi i se clampeaz lateral cava
inferioar, paralel cu axul portei. Cu un bisturiu foarte fin se realizeaz o
bre longitudinal portal care nu va depi 10-12 mm, apoi se va decupa
o rondel de dimensiuni apropiate din peretele anterior cav. Se realizeaz
anastomoza n surjet ntre dou fire tractoare comisurale, mai nti peretele
posterior, apoi cel anterior. Se declampeaz vena port, apoi cava, se
msoar presiunea n sistemul port i se controleaz permeabilitatea
untului. Acest unt poate reduce recidivele hemoragice i ascita n 80%
din cazuri, cu o rat de encefalopatie de 40%. Acest procedeu are, astzi,
indicaii limitate n hemoragiile variceale masive cu ascit i n sindromul
Budd-Chiari acut fr insuficien hepatic sever. Acest montaj asigur,
cel puin teoretic, un flux portal spre ficat mpiedicnd apariia trombozei.
Anastomozele neselective pariale realizeaz o derivaie parial a
fluxului portal spre circulaia sistemic, scznd presiunea portal i
meninnd, cel puin teoretic, un flux portal hepatopet suficient, care s
previn encefalopatia porto-cav. Aceste anastomoze sunt reprezentate de
anastomoza porto-cav latero-lateral, anastomoza mezenterico-cav,
anastomoza spleno-renal central. n timp, anastomozele pariale, cu
excepia anastomozelor porto-cave calibrate cu grefon interpus, se
comport ca unturi totale. unturile porto-sistemice pariale cu diametrul
anastomozei porto-cave de 8 mm, reduc presiunea n vena port la 12
mmHg i menin fluxul portal n 80% din cazuri. Aceste unturi sistemice
se refer i la calibrarea anastomozei porto-cave latero-laterale sau la

219
interpoziia unui grefon ntre vena port i cava inferioar sau mezenterica
superioar i cava inferioar.
a) Anastomoza porto-cav latero-lateral calibrat. Timpii de
disecie sunt similari ca la interveniile anterioare. Realizarea ei poate
ntmpina dificulti dac exist un segment hepatic voluminos sau o
infiltraie retroportal care ndeprteaz cele dou vene. Se poate executa n
dou variante: anastomoz porto-cav latero-lateral direct calibrat, n
care diametrul anastomozei are 8 mm; anastomoz porto-cav latero-
lateral calibrat prin grefon de Gore-Tex interpus, cu diametru de 8-10
mm (Fig. 10.1b).
Cele dou trunchiuri venoase se prepar n mod similar ca la
interveniile anterioare i se alege o protez cu diametru de maxim 10 mm
i lungime variabil n funcie de distana dintre cele dou vase, n medie
2,5-3 cm, evitndu-se cudarea sau rsucirea protezei. Proteza se mbib n
ser fiziologic cald. Se clampeaz lateral vena cav inferioar, se excizeaz
o rondel din peretele anterior, corespunztoare diametrului protezei i se
realizeaz ntre dou fire tractoare anastomoza termino-lateral a protezei
la vena cav inferioar, cu fir de prolene 5-0, mai nti peretele posterior,
apoi cel anterior. Se clampeaz vena port, se incizeaz longitudinal
peretele portal i se realizeaz anastomoza termino-lateral dintre protez i
port cu fir 5-0. Se declampeaz porta, care va umple proteza, se va
verifica etaneitatea primei anastomoze, apoi se declampeaz cava. Se evit
clamparea protezei pentru a preveni tromboza venei. Rata de control al
hemoragiilor variceale dup acest unt este de 90%, presiunea portal scade
pn la 12 mmHg, fluxul portal se menine n 80% din cazuri, iar incidena
encefalopatiei este mult mai mic.
b) Anastomozele mezenterico-cave s-au dezvoltat ca urmare a
morbiditii care nsoea unturile totale. Totui, indicaiile sunt limitate la
cavernoamele portale, tromboza axului spleno-portal dup splenectomie,
tromboza untului spleno-renal, eecul TIPS la bolnavii candidai pentru
transplant hepatic. Incidena encefalopatiei dup acest unt este mic, dar
exist riscul trombozrii lui, mai ales atunci cnd se folosete o protez.
Cel mai utilizat este untul mezenterico-cav latero-lateral n H, cu
interpoziie de grefon vascular, procedeul Drapanas. Pentru abordul
retroperitoneal se practic manevra Kocher decolnd duodenul i capul
pancreasului, de asemenea colonul ascendent i unghiul drept pn la
planul venei cave. Se ptrunde n spaiul dintre a treia poriune a
duodenului i colonul transvers i n rdcina mezenterului se disec
trunchiul venei mezenterice superioare. Ridicnd a treia poriune a
duodenului se descoper faa anterioar a venei cave inferioare. Se prepar
o poriune de 4-6 cm din peretele anterior al venei cave, subduodenal, se

220
alege o protez cu diametru de 12-18 mm, care se va nmuia n ser
fiziologic cald. Cu o pens Satinski se clampeaz lateral cava inferioar i
se excizeaz o rondel adaptat dimensiunilor protezei. Se realizeaz
anastomoza dintre protez i vena cav inferioar cu fir continuu de prolene
5-0, mai nti peretele posterior, apoi cel anterior. Se clampeaz cu doi
buldogi trunchiul chirurgical al venei mezenterice superioare i, cu un
bisturiu fin, ascuit, se deschide longitudinal lumenul pe o distan
corespunztoare diametrului protezei, astfel nct unghiul dintre protez i
cav s fie de 30, iar lungimea s nu depeasc 5 cm, urmnd traiectul cel
mai scurt ntre cele dou vase. Se realizeaz anastomoza dintre mezenteric
i protez, mai dificil din cauza friabilitii peretelui venos. Se
declampeaz mezenterica, se controleaz etaneitatea ultimei anastomoze,
se declampeaz cava i se controleaz etaneitatea primei anastomoze.
c) untul spleno-renal proximal (Fig. 10.1c) se realizeaz printr-o
anastomoz termino-lateral ntre vena splenic, dup splenectomie i vena
renal stng. Hemodinamic, este un unt neselectiv care reduce presiunea
din sistemul port. A fost indicat n ciroza hepatic, cu hipertensiune portal,
splenomegalie cu hipersplenism i pancitopenie sever, precum i n
cavernoamele portale cu hipertensiune portal prehepatic i ven splenic
liber. Acest unt prezint risc mare de tromboz. Abordul se realizeaz
prin laparotomie subcostal stng. Se apreciaz starea ficatului, a
pediculului hepatic, mrimea splinei, vena splenic n hil, poziia
rinichiului stng i a venei renale stngi. Se ptrunde prin epiploonul
gastro-colic i spleno-colic secionnd vasele scurte, se ajunge pe marginea
superioar a cozii pancreasului, unde se va izola i ligatura artera splenic.
Se disec atent vena splenic n hil, ligaturnd-o i secionnd-o la acest
nivel, apoi este mobilizat anterograd de pe faa posterioar a cozii
pancreasului clipnd colateralele pancreatice. Se realizeaz splenectomia,
n general dificil, se descoper vena renal ntre aort i hilul renal,
retroperitoneal, se disec circumferenial pe o distan de 2-3 cm. n funcie
de poziia venei renale, se aduce vena splenic, clampat cu un buldog,
care nu trebuie s fie rsucit sau cudat. Vena renal stng este clampat
lateral cu o pens Satinski sau ntre doi buldogi. Se practic o incizie
longitudinal de dimensiunile venei splenice, apoi se realizeaz cu un surjet
5-0 anastomoza termino-lateral a peretelui posterior, apoi a peretelui
anterior. Dup declampare se controleaz etaneitatea suturii.
A.2 Anastomozele porto-sistemice selective decomprim varicele
esofagiene, dar, n acelai timp, menin fluxul sanguin hepatopet n vena
port diminund incidena encefalopatiei portale. unturile selective sunt
reprezentate de untul spleno-renal distal Warren i de untul coronaro-cav
Inokuchi. unturile selective decomprim selectiv varicele gastro-

221
esofagiene, fapt care permite controlul sngerrii acestora i menine fluxul
venos portal.
Operaia Warren (Fig. 10.1d) este singurul unt care se mai practic
astzi deoarece permite efectuarea ulterioar a transplantului hepatic,
intervenia realizndu-se nafara pediculului hepatic. Acest unt nu are
influen deosebit asupra ascitei. untul nu se poate realiza la bolnavii
splenectomizai, cu tromboz de ven splenic, cu variante anatomice ale
celor dou vene care mpiedic realizarea unei anastomoze funcionale sau
la cei cu ascit [8]. Calea de abord este laparotomia median sau
laparatomia bisubcostal n gur de cuptor. Se vor explora ficatul
(eventual cu biopsie hepatic), splina i rinichiul stng. Se ptrunde prin
epiploonul gastro-colic ligaturnd arcada gastro-epiplooic dreapt. Se
coboar unghiul stng al colonului i se evideniaz rinichiul stng i
marginea inferioar a pancreasului. Se disec vena splenic de la vena
mezenteric superioar spre hilul splenic, identificnd cu atenie
colateralele pancreatice, care vor fi clipate i secionate. Se disec apoi
vena renal n atmosfera limfo-conjunctiv retroperitoneal, pe o distan
de 4-6 cm i se ncarc pe un la. Dup prepararea celor dou trunchiuri
venoase se ligatureaz i secioneaz vena splenic la nivelul confluentului
spleno-mezeraic i se aduce la vena renal stng verificnd hemostaza
colateralelor pancreatice. Vena renal stng se clampeaz ntre buldogi,
apoi se practic o seciune longitudinal corespunztoare diametrului venei
splenice. Se practic o anastomoz spleno-renal termino-lateral cu fir
prolene 5-0, mai nti a peretelui posterior, apoi a celui anterior. Se ridic
buldogul de pe vena splenic, apoi de pe vena renal i se verific
etaneitatea anastomozei. Se va evita rsucirea sau cudarea venei splenice
pentru a preveni tromboza. La acest unt se va asocia ligatura venei
coronare a stomacului pe mica curbur, la nivelul antrului.
Complicaiile postoperatorii ale unturilor porto-sistemice sunt:
tromboza untului porto-sistemic, recidiva hemoragiilor variceale,
encefalopatia portal i, foarte rar, cnd se folosesc proteze, infecia
acestora. Incidena i gravitatea acestor complicaii selecteaz, n prezent,
indicaiile fiecrui unt.
A.3 Reducerea fluxului gastric proximal se poate realiza prin [3-7]:
devascularizaie eso-gastric, transecie esofagian i reanastomoz,
deconexiune azygo-portal extensiv.
a) Boerema a imaginat primul procedeu de devascularizare eso-
gastric prin ligatura transtoracic a varicelor esofagiene. Intervenia se
practic dup toracotomie antero-lateral stng n spaiul VII. Se
evideniaz poriunea inferioar a esofagului toracic, care va fi eliberat de
pleur, se ridic transhiatal jonciunea eso-gastric. Se deschide

222
longitudinal esofagul pe 5-6 cm i se ligatureaz prin suturi separate
coloanele vasculare care bombeaz pe mucoas. Acelai autor a imaginat i
un urub prin care se realizeaz o transecie esofagian lent, precursorul
staplerului circular prin care astzi se practic transecia esofagian
mecanic.
b) Transecia esofagian manual, pe cale toracic, a fost nlocuit
n prezent cu transecia i reanastomoza mecanic pe cale abdominal,
clasic sau laparoscopic, care este mult mai rapid i se poate practica
chiar n urgen (Fig. 10.2). Clasic, dup laparotomie supraombilical se
prepar esofagul abdominal i segmentul intrahiatal. Se practic o
gastrotomie minim pe peretele anterior gastric i se introduce un stapler
circular EEA 29 sau 31, n funcie de dimensiunile esofagului, a crui
nicoval se poziioneaz pe linia hiatal a esofagului. Se practic o ligatur
pe axul staplerului cu un fir de a, se strnge staplerul, se agrafeaz i se
secioneaz ntrerupndu-se astfel venele varicoase submucoase de la acest
nivel.

Fig. 10.2 Transecie esofagian cu stapler circular, prin gastrotomie

a la nivelul liniei hiatale a esofagului;
a. plasarea staplerului b sgeile indic
locul de efectuare al ligaturii; b. aplicarea staplerului cu agrafare

c) Deconexiunea azygo-portal extensiv (procedeul Sugiura-

Futagawa). Pornind de la operaia Tanner, practicat n 1950, care consta

223
ntr-o transecie gastric polar superioar, dup scheletizarea complet a
fundusului gastric i reanastomozare pe linia de seciune a stomacului, cei
doi autori japonezi au imaginat un procedeu de devascularizare n doi
timpi. Timpul toracic, realizat de obicei n urgen amnat, se practic prin
toracotomie postero-lateral stng n spaiul VII i devascularizarea 1/3
inferioare a esofagului toracic. Se efectueaz ligatura i seciunea ramurilor
perpendiculare care vin din peretele esofagian lsnd venele paraesofagiene
intacte, dup care se realizeaz transecia esofagului deasupra hiatusului,
urmat de reanastomoz. Timpul abdominal se practic dup o lun, n
funcie de starea bolnavului, prin abord median xifo-ombilical. Se disec
atent esofagul abdominal i se vor ligatura vasele perforante care vin
dinspre esofag i stomac, devasculariznd mica curbur pn la limita
antrului i marea curbur pn la limita cu arcada gastro-epiplooic
dreapt. Se practic apoi splenectomie. Se poate completa prin piloroplastie
extramucoas. n prezent, majoritatea autorilor practic deconexiunea
azygo-portal pe cale exclusiv abdominal, cu devascularizarea micii i a
marii curburi, urmat de transecie mecanic cu stapler liniar EEA.
Devascularizarea esofagian i polar superioar se face prin cliparea i
seciunea venelor perforante i conservarea venelor longitudinale care
dreneaz sngele n sistemul azygos. Transecia i anastomoza cu staplerul
se realizeaz la 4 cm deasupra cardiei. Aceast devascularizare se poate
practica i prin abord laparoscopic.
A.4 Reducerea fluxului portal se poate obine n cazurile de
hipertensiune portal cu splenomegalie, hipersplenism cu pancitopenie prin
splenectomie. n aceste situaii, pe cazuri selectate s-a apelat i la ligatura
sau embolizarea arterei splenice.
A.5 Stimularea circulaiei colaterale venoase porto-sistemice prin
urmtoarele procedee chirurgicale: omentopexie (operaia Talma),
transpoziia intratoracic a splinei, extraperitonizarea lobului drept
hepatic (Burlui) [1]. Aceste intervenii sunt actualmente abandonate.
B. Aciune direct asupra varicelor esofagiene
Metodele terapeutice actuale care se adreseaz direct varicelor
esofagiene, sunt endoscopice i vor fi studiate separat (vezi capitolul 8).
10.6.1.2 Tratamentul chirurgical al ascitei
Ascita, complicaie comun n evoluia unei hepatopatii, indic o
hipertensiune portal avansat. Ascita progreseaz lent i nu mai rspunde
la tratament medical indicnd decompensarea funciei hepatice. Cea mai
frecvent hepatopatie ascitogen este ciroza hepatic. Tratamentul ascitei
este nechirurgical i const n restricia de ap i sodiu, tratament diuretic i
paracenteze asociate cu administrarea de albumin. Extrem de rar, se
apeleaz la tratamentul chirurgical. n general, unturile porto-sistemice au

224
un efect favorabil asupra ascitei, dar indicaiile lor sunt limitate n
hipertensiunea portal posthepatic cu sindrom Budd-Chiari cnd apar i
hemoragii digestive superioare variceale. untul transjugular, TIPS, are ca
efect scderea treptat a ascitei i este, la ora actual, singurul care se mai
practic.
n 10% din cirozele ascitogene care nu rspund la tratamentul
conservator sau postoperator dup unturi porto-sistemice sau dup
rezeciile hepatice pe ficat cirotic cu ascit important s-au imaginat
unturile peritoneo-venoase: peritoneo-jugular LeVeen i peritoneo-safen.
Un procedeu romnesc folosit n aceste situaii este extraperitonizarea
lobului drept hepatic (Burlui), care transform ficatul ntr-un organ
retroperitonealizat, ascita ajungnd n spaiul retroperitoneal unde se
reabsoarbe.
a) untul peritoneo-venos LeVeen [2]
n 1974, LeVeen realizeaz valva unidirecional cu intenia de a
drena ascita n circulaia venoas sistemic. untul prezint un capt
abdominal i unul jugular, respectiv un cateter siliconat care conduce
lichidul de ascit prin vena jugular dreapt spre vena cav superioar.
Valva unidirecional se ataeaz la peretele abdominal, preperitoneal i se
va regla astfel nct s se deschid cnd presiunea intraperitoneal
depete cu 3 cm H2O presiunea intratoracic. Cateterul este trecut
subcutanat presternal. Scderea presiunii intraabdominale crete ntoarcerea
venoas care se suprapune peste presiunea realizat de acumularea
lichidului de ascit i duce la o ncrcare crescut a inimii drepte i
creterea volumului sanguin circulant. Fluxul renal i cel glomerular cresc,
se ntrerupe aciunea reninei i aldosteronului, ceea ce va conduce la
scderea reabsorbiei de ap i sodiu. Prin creterea diurezei i natriurezei
se micoreaz debitul de refacere a ascitei. untul peritoneo-venos este
indicat n ascitele netratabile din ciroza hepatic, care nu rspund la
tratamentul diuretic i diet sau dup ncercrile euate de paracentez,
precum i n ascita postoperatorie, dup intervenii de rezecie pe ficat
cirotic sau intervenii pe sistemul port (unt spleno-renal distal,
deconexiuni azygo-portale) n care ascita este voluminoas, necontrolat
medicamentos i mpiedic vindecarea plgilor operatorii.
Contraindicaiile untului LeVeen sunt absolute: insuficiena
cardiac dreapt, hepatopatiile n stadii terminale, ascita infectat,
encefalopatia de grad mai mare dect I, hemoragia digestiv superioar prin
ruperea varicelor esofagiene, timp de protrombin peste 4 sec., malnutriie
sever, intervenii chirurgicale abdominale n urgen n antecedente.

225
 Se prefer anestezia general, cu monitorizarea bolnavului.
Preoperator se recomand antibioprofilaxia pentru a preveni orice infecie
cutanat.
Se practic o incizie transrectal transversal dreapt, de 4-5 cm,
subhepatic sau o incizie oblic nafara muchiului drept abdominal. Se
disec pn la fascia transversalis pe care se trece o burs cu fir rezistent,
prin care se introduce un aspirator care va aspira complet ascita evitnd
hemoragia sau ptrunderea aerului intraperitoneal. Pe acelai orificiu se
introduce liber n abdomen un cateter i se comprim manual peretele
abdominal pn la strngerea etan a bursei pentru a preveni ptrunderea
aerului. Valva se fixeaz sub teaca posterioar, extraperitoneal, apoi, prin
tunelizare, cateterul este dirijat subcutan presternal spre vena jugular
dreapt. Prin presiunea creat prin compresiunea pe abdomen se va
deschide valva i se va umple cateterul cu lichid de ascit pentru evacuarea
aerului. Se practic o mic incizie cervical pentru evidenierea venei
jugulare drepte, prin care se va introduce captul superior al cateterului i,
sub control fluoroscopic, se va dirija cateterul spre vena cav inferioar i
atriul drept. Tubul trebuie corect plasat pentru a evita colmatarea sa sau
tromboza venei cave inferioare. Se verific funcionarea unidirecional a
untului cu substan de contrast injectat intraperitoneal.
Postoperator se vor monitoriza funciile vitale i se va urmri nivelul
albuminei prin evacuarea ascitei. Refacerea ascitei poate fi controlat
suplimentar prin administrarea de diuretice cu aciune moderat.
Complicaiile generale pot fi de cauz cardiovascular (edem
pulmonar, tulburri de ritm), hemoragii digestive variceale, tulburri de
coagulare.
Complicaiile locale includ scurgerea lichidului de ascit la nivelul
plgii, deplasarea untului sau nfundarea sa cu epiploon, infecia untului.
Mortalitatea postoperatorie este de 5%. La aproximativ 60% dintre pacieni
untul LeVeen funcioneaz corect dup 18 luni.
b) untul peritoneo-safen
La nivelul crosei safene se gsesc dou valve care funcioneaz ca un
sistem antireflux i care ar permite drenarea lichidului de ascit n sens
peritoneo-venos. Indicaiile i contraindicaiile metodei sunt similarea
untului LeVeen. Este obligatoriu ca safena s fie normal i s aib
valvele competente. Se practic o incizie n triunghiul Scarpa, paralel cu
ligamentul inghinal, lung de 7-8 cm. Se disec vena safen pe o lungime
de 10-12 cm, pornind de la vena femural i se leag toate colateralele. Se
practic o alt incizie paralel n regiunea inghinal pn la planul
peritoneal. Se tunelizeaz subcutanat ntre cele dou incizii, deasupra
ligamentului inghinal.

226
 Se efectueaz anastomoza safeno-peritoneal termino-lateral. Unii
autori introduc un tub siliconat n vena safen, apoi implanteaz tubul n
peritoneu i etaneizeaz cu 1-2 burse pe peritoneu. Ali autori clampeaz
cu o pens Satinski foia peritoneal i realizeaz o anastomoz vascular
termino-lateral ntre captul distal al safenei i o bre practicat n
peritoneu. Se va declampa cu atenie pentru a evita ptrunderea aerului n
circulaia sanguin.
10.6.1.3Transplantul hepatic [10-16]
Transplantul hepatic (TH) reprezint o important soluie terapeutic
pentru pacienii suferind de o insuficien hepatic acut sau cronic, aflat
n stadiul final de evoluie. Incercrile iniiale au fost fcute n anii 60, dar
rezultatele au fost dezamgitoare. Complicaiile intraoperatorii erau
numeroase i legate de complexitatea funcional i metabolic a acestui
organ: coagulopatii, hemoragii masive, instabilitate hemodinamic. Dup
efectuarea a numeroase transplante experimentale, n special la porci,
tehnica chirurgical s-a perfecionat. De asemenea, controlul infeciilor
postoperatorii i introducerea unei imunosupresii eficace odat cu
descoperirea cyclosporinei A, au permis reducerea dozelor mari de
corticosteroizi, revoluionnd practic rezultatele imediate i la distan.
Totodat, s-au pus la punct criteriile de selecie i s-a neles mai bine
fiziopatologia ficatului aflat n disfuncie avansat. Odata cu pregtirea
preoperatorie mai atent, s-a lrgit limita de vrst a pacienilor poteniali
receptori. Astfel, prognosticul TH a fost mult ameliorat, iar supravieuirea
la 5 ani este n mod uzual de 80%, unii pacieni fiind n via la peste 15 ani
de la transplantare. Efectuarea transplantului hepatic presupune existena
unei infrastructuri, a unor programe specializate complexe, din care fac
parte echipe de chirurgi, gastroenterologi, anesteziti, specialiti n terapie
intensiv, radiologi, medici de laborator. Dei numrul de donatori este, n
majoritatea rilor lumii, insuficient, iar costul TH rmne ridicat, analiza
costurilor spitalizrilor repetate ale unui pacient cu ciroz, determinate de
numeroasele complicaii aprute, face n final ca transplantul hepatic s fie
o intervenie eficient economic (vezi capitolul transplant hepatic).
n Romnia, primul transplant hepatic a fost realizat cu succes n
aprilie 2000 de ctre o echip de la Institutul Clinic Fundeni, condus de
profesorul Irinel Popescu, marcnd un moment important n evoluia
chirurgiei romneti.

BIBLIOGRAFIE
1 Bancu . Chirurgia hipertensiunii portale. n: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. II. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 765-793.
2 Brtucu E. Hipertensiunea portal n: Angelescu N, editor. Tratat de patologie
chirurgical. Bucureti: Ed. Medical; 2001. p. 1870-1880.

227
3 Jarnagin WR, Liver and portal venous system. n: Doherty GM, editor. Current
surgical diagnosis and treatment, 12-th edition. New York: Lange Medical
Books/McGraw-Hill; 2006. p. 556-566.
4 Trcoveanu E, Lupacu C. Chirurgia hipertensiunii portale. n: Stanciu C, editor.
Esenialul n hipertensiunea portal. Iai: Ed. Junimea; 2007. p. 268-302.
5 Schwartz S. Ficatul. n. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors.
Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1419-1428.
6 Rikkers LF: Surgical Complications of Cirrhosis and Portal Hyxpertension In:
Towswnd CM, editor. SabistonTextbook of Surgery. The Biological Basis of
Modern Surgical Practice. Ed. Saunders; 2004. p. 1575-1596.
7 Terblanche J. The Surgeons Role in the Management of Portal Hypertension.
Ann Surg. 1989; 209(4): 381-395.
8 Wright AS, Rikkers LF. Current Management of Portal Hypertension. Journal
of Gastrointestinal Surgery. 2005: 9(7): 992-1002.
9 Knechtle SJ, DAlessandro AM, Armbrust MJ, Musat A, Kalayoglu M. Surgical
portosystemic shunts for treatment of portal hypertensive bleeding: Outcome
and effect on liver function. Surgery. 1999; 126(4): 70812.
10 Knetchtle SJ, Kalayoglu M. Transplantul Ficatul. In: Shires, Spencer, Daly,
Fischer, Galloway, editors. Principiile chirurgiei Vol. 2. Ediia a 7-a. Ed. Teora;
2005. p. 398-406.
11 Popescu I. Transplantul hepatic. Consideraii generale. In: Popescu I, editor.
Chirurgia ficatului, Vol. II. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p.
994-999.
12 Starzl T, Murase N. Tollerogenic immunosuppression for organ transplantation.
Lancet. 2003; 361(28): 1152.
13 Neuberger J. Developments in liver transplantation. Gut. 2004: 759-767.
14 Neuberger J, Schultz KH, Day C. Transplantation for alcoholic liver disease. J
Hepatol. 2002; 36: 130-137.
15 Adam R, Caillez M,Majno P et al. Normalised intrinsec mortality risk in liver
transplantation; European Liver Transplant Registry. Lancet, 2000; 356: 621-
627.
16 Devlin J, Grady JD. Indications for referral and assessment in adult liver
transplantation. A clinical guideline. Gut. 1999; 45: VII-22

228
 CAPITOLUL 11

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR

VARICEAL
Conf. Dr. Gabriel Dimofte

11.1 INTRODUCERE
11.2 MECANISMUL SNGERRII VARICEALE
11.3 MANIFESTARE CLINIC, DIAGNOSTIC
11.4 TRATAMENTUL HDS VARICEALE
11.5 PROFILAXIA RESNGERRII

11.1 INTRODUCERE
Hemoragiile digestive superioare asociate hipertensiunii portale
reprezint o problem de sntate public cu un impact psihologic deosebit
n rndul populaiei, mai ales n contextul epidemiologic al Romniei unde
ciroza hepatic de etiologie toxic i viral au prevalene mari.
Generalizarea tehnicilor de diagnostic i tratament endoscopic schimb
semnificativ att evaluarea etiologic a hemoragiilor digestive superioare
ct i protocolul terapeutic. Sngerarea variceal este cea mai dramatic
complicaie a hipertensiunii portale, fiind ascociat cu o mortalitate
semnificativ, legat n principal de sngerarea necontrolabil. Riscul de
deces asociat hemoragiei variceale ine n mare msur de rezerva
funcional hepatic, ciroza hepatic decompensat fiind asociat cu o
mortaliate de peste 50% [1], fa de hipertensiunea portal segmentar la
care riscul de sngerare necontrolat este extrem de mic.

11.2 MECANISMUL SNGERRII VARICEALE

Varicele esofagiene i gastrice apar prin distensia anormal a unor
vene din submucoas, ca urmare a diversiei venoase din venele gastrice cu
presiune mare, ctre venele azigos. Ruperea varicelor este determinat
multifactorial, iar dintre factorii care favorizeaz efracia vascular sunt
recunoscui diametrul vasului i presiunea intraluminal. Cu toate c
varicele secundare hipertensiunii portale nu sunt limitate la esofag i
poriunea proximal a stomacului, sngerrile apar la acest nivel n marea
majoritate a cazurilor. Prezena varicelor nu nseamn i sngerare: nu toi
pacienii cu varice esofagiene vor prezenta sngerri n evoluia bolii lor.
Predicia sngerrii este foarte dificil i se bazeaz pe rezerva funcional

229
hepatic (stadiul Child-Pugh), diametrul varicelor i prezena zonelor de
subiere epitelial vizualizate ca puncte roii. Aceast predicie este util
atunci cnd evalum endoscopic o hemorgie oprit, dar i atunci cnd se
evalueaz beneficiile unui tratament profilactic al sngerrii [2].

11.3 MANIFESTARE CLINIC, DIAGNOSTIC

Hemoragia digestiv superioar prin hipertensiune portal (HTP)
este o hemoragie intern exteriorizat i se manifest prin hematemez,
melen sau oc hipovolemic. Forma cea mai frecvent este hematemeza,
vrstura cu snge proaspt, ce poate fi dramatic i genereaz panic
pentru pacient i anturajul acestuia. Dac hematemeza i melena pot fi uor
identificate de un personal calificat (fie direct, fie anamnestic), formele
manifeste doar ca oc hipovolemic sunt mai dificil de evaluat, fiind vorba
de sngerri masive care nu au avut timpul necesar exteriorizrii. Sonda
naso-gastric poate fi util pentru a demonstra prezena sngelui n stomac,
iar tueul rectal reprezint o explorare obligatorie n cazurile suspectate de
hemoragie digestiv superioar (HDS). Evidenierea sngelui modificat n
ampula rectal, cu aspect i miros caracteristic, este diagnostic.
Un examen clinic trebuie s exclud o fals HDS, mai ales n
cazurile de hemoragii oro-faringiene sau nazale la care sngele nghiit va
reproduce simptomatologia unei hemoragii cu origine digestiv. Acelai
aspect se poate ntlni n cazurile cu hemoptizii, dar o anamnez atent
poate preciza secvena caracteristic de chint de tuse i eventual sput
sanguinolent nainte de episodul de HDS. Aspectul melenic al scaunului
poate fi mimat de aportul oral de preparate de fier. Pierderea de snge
proaspt per anum (hematochezia) nu apare de regul n HDS prin varice
esofagiene, dar o sngerare masiv cu un tranzit accelarat poate produce
acest aspect clinic, genernd erori de diagnostic.
Pacienii cu HTP pot prezenta sngerri digestive superioare att de
origine variceal ct i non-variceal, avnd protocoale terapeutice complet
diferite. Astfel diagnosticul etiologic al hemoragiei trebuie sa fie o
prioritate, imediat dup stabilizarea pacientului. Chiar dac marea
majoritate a sngerrilor din HTP sunt produse prin efracia varicelor
esofagiene sau gastrice (90% din cazuri), un procent semnificativ
sngereaz din ulceraii asociate sindromului Mallory Weiss sau ulcere
gastro-duodenale, care au o inciden mai mare la pacienii cirotici fa de
populaia general. n aceste cazuri diagnosticul de varice esofagiene poate
crea mirajul primei leziuni, eroare grav n cazurile de HDS incomplet
explorate. Etiologia portal a HDS este dominat de varicele esofagiene
(80%) i varicele gastrice (20%), dar exist i cauze non-variceale de HDS

230
 gastropatia hipertensiv i colopatia hipertensiv [3,4]. Chiar dac
incidena acestor forme este greu de evaluat, cu siguran importana lor
devine evident la pacienii la care s-a practicat eradicarea varicelor
esofagiene. Coexistena mai multor leziuni cu potenial hemoragic (mai
ales coexistena varicelor cu boala ulceroas sau gastropatia hipertensiv
Fig. 11.1) poate ngreuia evaluarea riscului de resngerare i stabilirea
strategiei terapeutice.

Fig. 11.1 Gastropatie hipertensiv aspect endoscopic

(colecia autorului)

Diagnosticul endoscopic este esenial i urgent, mai ales n condiiile

particulare n care pacientul este dirijat ntr-un serviciu de gastroenterologie
sau chirurgie digestiv, n funcie de etiologia portal sau non-portal a
sngerrii. n concepia noastr endoscopia diagnostic trebuie efectuat n
cel mai scurt timp de la prezentare, evident dup stabilizarea henodinamic
a pacientului i golirea stomacului de cheagurile de snge. Examinarea
endoscopic trebuie s fie complet (n raport cu structurile evaluate), i s
aprecieze toate leziunile care au sngerat sau ar putea sngera. n
sngerrile masive, cu instabilitate hemodinamic, se poate efectua
endoscopia cu pacientul intubat i protezat respirator, pentru a diminua
riscul de aspiraie. Aceste cazuri pot necesita endoscopii iterative pentru
completarea diagnosticului [5].
Imaginea endoscopic de varice esofagiene este inconfundabil
(Fig. 11.2), iar efracia este rar vizualizat direct ca sngerare activ.
Varicele gastrice (Fig. 11.3) sunt mai greu de diagnosticat chiar i la
pacientul care se prezint n afara accidentului hemoragic. Datorit
grosimii semnificativ mai mari a mucoasei ce le acoper acestea pot mima
pliuri gastrice hipertrofice, ecoendoscopia fiind metoda de diagnostic care
le poate diferenia cel mai bine. Diagnosticul varicelor gastrice este

231
deosebit de important, avnd un risc de resngerare mare i fiind asociate
cu hemoragii mai grave. n plus nu sunt accesibile compresiunii
pneumatice, iar procedurile endoscopice de hemostaz difer esenial.

Fig. 11.2 Varice esofagiene aspect endoscopic

(colecia autorului)

Fig. 11.3 Varice gastrice aspect endoscopic

(colecia autorului)

11.4 TRATAMENTUL HDS VARICEALE

Abordul terapeutic al hipertensiunii portale permite utilizarea unor
variate resurse terapeutice, de cele mai multe ori n combinaii. Tratamentul
ideal este acela care asigur o rat ct mai mic de resngerare, o minim
afectare a fiziologiei hepatice si o morbiditate ct mai mic. Probabil cea
mai dificil decizie este n hemoragia acut care se asociaz de cele mai
multe ori cu o degradare important a funciei hepatice, condiie n care
alegerea terapeutic are o semnificaie major. Tratamentul profilactic al
primei sngerri variceale este discutabil [1], ntruct mai mult de jumtate
din pacienii cu varice esofagiene nu vor sngera n timpul vieii [2].

232
11.4.1 TRATAMENTUL EPISODULUI HEMORAGIC ACUT
Cea mai frecvent situaie n practica medical este hemoragia
masiv la un pacient cunoscut cu o hepatopatie cronic. Dramatismul
situaiei a generat, n decursul istoriei recente, o abordare care a variat de la
tratamentul conservator, la gesturi chirurgicale ample, rezulatele fiind ns
n favoarea gesturilor cu agresivitate minim. Statusul general al
pacientului cirotic cu funcie hepatic decompensat secundar
hipovolemiei, cu ascit, encefalopatie, trombocitopenie si tulburri de
coagulare, impune o terapie limitat la oprirea hemoragiei i orientarea
eforturilor spre conservarea i ameliorarea funciei hepatice. Aceasta din
urm este cea care determin ansele de supravieuire a bolnavului [2].

11.4.2 RESUSCITAREA, TRATAMENTUL EMPIRIC PREETIOLOGIC,

DIAGNOSTIC

Secvena implic un protocol unic pentru toate hemoragiile digestive

superioare, la prezentarea ntr-un serviciu de stabilizare, de la momentul
prezentrii pn la stabilirea diagnosticului.
Refacerea volemic este prima prioritate i merge n paralel cu
evaluarea clinico-biologic a pacientului. Sunt necesare volume importante
de soluii cristaloide sau plasma-expanders cu monitorizarea atent a
parametrilor hemodinamici i a fluxului urinar. Utilizarea produselor de
snge trebuie s in cont de criza permanent de snge cu care ne
confruntm, astfel nct preferm administrarea acestora dup controlul
sngerrii.
Compensarea coagulopatiei reprezint o prioritate, necesitnd
suplimentarea cu vitamin K, dar mai ales aport de factori de coagulare
plamatici prin administrarea de plasm proaspt congelat. Concentratele
plachetare ar fi extrem de utile atunci cnd plachetele ajung sub
50.000/mmc, dar n majoritatea situaiilor acestea sunt inaccesibile n
urgenele hemoragice.
Pregtirea pentru endoscopie impune oprirea aportului oral i
aspiraie naso-gastric pentru evacuarea stomacului. Beneficiile acestei
manevre simple sunt evidente. Vacuitatea tubului digestiv va permite un
examen endoscopic complet i va scdea riscul de aspiraie, deloc de
neglijat la un pacient cirotic cu encefalopatie portal. Pacienii agitai, cu
hemoragii active, pot impune examinarea endoscopic sub intubaie oro-
traheal, care s asigure protecia cilor respiratorii.

233
11.4.3 TAMPONAMENTUL VARICELOR CU SONDA SENGSTAKEN-
BLACKMORE
Folosirea sondei Sengstaken-Blackmore se bazeaz pe compresiunea
controlat a venelor din submucoasa joncunii eso-gastrice folosind un
balona umflat i poziionat n tensiune la acest nivel. nainte de
introducerea tratamentului farmacoterapic i a celui endoscopic aceasta era
metoda de elecie n hemoragiilor variceale. Folosit corect metoda permite
oprirea hemoragiei n aproximativ 85% din cazuri, urmat ns de o rat de
resngerare de 50% dup dezumflare[2,4,6].
Principalul avantaj este acela al utilizrii facile n condiiile unei
dotri relativ simple, cu preuri de cost mici i eficien imediat apropiat
de cea a tratamentul farmacoterapic sau sclerozarea endoscopic. O
indicaie alternativ de utilizare a tamponamentului este n sngerrile
masive la care endoscopia nu este fezabil ntr-o prim faz.
n Romnia, n condiiile n care accesibilitatea n urgen la un
serviciu de endoscopie intervenional este limitat, tamponamentul
continu s fie mult utilizat. Nu putem eluda principalele dezavantaje ale
metodei ntre care amintim disconfortul semnificativ pentru pacient i
riscurile majore legate de folosirea inadecvat: necroz esofagian,
perforaie esofagian, bradicardie sever prin compresiune vagal, aspiraie
traheal. Cele mai grave probleme apar atunci cnd se umfl balonaul
gastric poziionat incorect la nivel esofagian sau cnd presiunea aplicat pe
jonciune este necontrolat. Recomandarea este de utilizare a tamponadei
doar n terapie intensiv cu o monitorizare atent [2].
Eficacitatea sondei n condiii de urgen trebuie dublat de o metod
de hemostaz cu viz definitiv, altfel riscul de resngerare este foarte
mare.

11.4.4 FARMACOTERAPIA
Folosirea principiilor farmacologice n tratamentul episodului acut de
hemoragie variceal se bazeaz pe efectul vasoconstrictor al acestora pe
tertoriul vascular splahnic, reducnd astfel fluxul portal i implicit
presiunea n sistemul port.
Vasopresina a fost prima utilizat n acest scop dar este asociat cu
hipertensiune sistemic, motiv pentru care se administreaz numai
monitoriznd intensiv hemodinamica pacientului. Administrarea se face
iniial n bolus urmat de o perfuzie continu. Efectele sistemice se combat
cu nitroglicerin n perfuzie continu [1-6].
Somatostatin-ul i octreoctid-ul au aciuni similare, dar cu efecte
sistemice mult mai mici, putnd fi administrate fr riscurile vasopresinei.

234
Metodologia de administrare este asemntoare, bolusul iniial fiind urmat
de o perfuzie continu. Studiile comparative au demonstrat eficiena
tratamentului n oprirea hemoragiei variceale, rezultatele fiind comparabile
cu scleroterapia endoscopic. Astfel exist o tendin ca tratamentul cu
octreoctid sau somatostatin s fie promovat ca prim linie de tratament, dar
costurile actuale ridic probleme serioase, mai ales n afara centrelor
specializate [1-6]. n condiiile Romniei farmacoterapia cu somatostatin
sau octreoctide trebuie s reprezinte prima alternativ la pacienii cu varice
gatsrice i cei cu gastropatie hipertensiv, cazuri n care tratamentul
endoscopic este mult limitat sau ineficient.

11.4.5 TRATAMENTUL ENDOSCOPIC

La acest moment tratamentul endoscopic reprezint standardul
terapeutic n sngerrile din varicele esofagiene. Principiul metodelor
endoscopice este acela al obliterrii i apoi distrugerii reelei venoase
submucoase de la nivelul jonciunii eso-gastrice, realiznd o deconectare a
reelei venoase gastrice (cu presiune mare), de cea a venelor azigos (cu
presiune sczut). Ca alternative se poate practica fie:
Obliterarea prin injecii sclerozante, intra- sau paravariceale, folosind
moruatul de sodiu sau tetradecil sulfatul - ambele substane greu accesibile
chiar serviciilor de endoscopie intervenional cu o mare ncrctur
patologic. Folosirea sclerozei cu alcool absolut este cunoscut, dar nu este
indicat ntruct poart riscul ulceraiilor extensive a mucoasei i
submucoasei esofagiene. Injectarea se face combinnd cele dou tehnici,
pentru a obine att distrucia endotelial (responsabil de trombozarea i
distrugerea vasului), dar i compresiunea direct pe vas (responsabil de
hemoastaza imediat). O variant de tehnic include un aa numit over-
tube, dispozitiv montat peste endoscop, prevzut cu o fereastr
terapeutica. Acesta permite o vizualizare mult mai bun, prin meninerea
lumenului, abordarea pe rnd a pachetelor variceale i compresia acestora
dup injectare.
Ligatura cu benzi elastice are o eficacitate similar, dar este o tehnic
mai uor de efectuat n condiiile unei sngeri abundente. Dispozitivul
Saeed (Fig. 11.4) permite multiple aplicri la o singur introducere a
dispozitivului i controlul imediat al sngerrii. Acest dispozitiv, foarte
asemntor celui folosit n banding-ul hemoroidal, permite aspirarea
cordonului varicos ntr-un dispozitiv n form de cup, urmat de aplicarea
unei ligaturi cu inele elastice. Probabil singurele probleme n folosirea
acestei tehnici sunt limitarea cmpului de explorare, prin aplicarea
dispozitivului, i dificultile de vizualizare datorate reflurii sngelui din

235
stomac pe lentila endoscopului. Ar mai fi de adugat necesitatea unei
intubri suplimentare, dup explorarea diagnostic, pentru montarea
dispozitivului de ligatur elastic.

Fig. 11.4 Bandigul variceal folosind tehnica Saeed

(coelcia autorului)

Ambele tehnici terapeutice sunt ideal folosite imediat dup

diagnosticul endoscopic, dar impun o echip antrenat i echipamente de
bun calitate care s asigure o vizbilitate adecvat chiar n condiiile dificile
ale urgenei hemoragice. Rata de hemostaz nu este de 100%, iar
complicaiile includ ulceraii esofagiene, perforaii i agravarea
hemoragiei[2,7]. Eecurile scleroterapiei impun o alternativ de salvare, fie
tamponad, fie un gest chirurgical.
Metoda clasic de sclerozare, cu moruat sau banding, nu este
indicat ca prim alternativ pentru sngerrile din varicozitile gastrice.
Necroza ce apare pe locul aplicrii tehnicii va genera o ulceraie, care poate
induce o sngerare de proporii. Obliterarea vaselor din aceast regiune se
face folosind cianoacrilai, care polimerizeaz n mediu apos. Substana n
form de momomer este injectat n lumenul vascular unde polimerizeaz
extrem de rapid. Tehnica nu este facil i implic o substan greu de
manipulat, cu riscul deteriorrii instrumentelor endoscopice n cazul n care
polimerizarea se face pe instrument.

11.4.6 UNTUL PORTO-SISTEMIC INTRAHEPATIC TRANSJUGULAR (TIPS)

Hipertensiunea portal reprezint evident cauza dezvoltrii varicelor
esofagiene i gastrice. Astfel scderea rapid a presiunii n sistemul port
permite nu doar oprirea hemoragiei, dar va determina i scderea riscului
de recidiv hemoragic. TIPS reprezint o variant de unt porto-sistemic
neselectiv, calibrat, prin care se creeaz un unt intraparenchimatos ntre o
ven hepatic i un ram portal. Accesul implic un radiolog intervenionist,
care instaleaz o protez metalic expandabil ntre cele dou vase,
folosind un abord transjugular. Tehnica nu este nici simpl i nici rapid,

236
necesitnd o aparatura performant i o echip antrenat. Utilizarea
metodei n urgena hemoragic este limitat, fiind folosit predominant
pentru scderea presiunii portale dup episodul hemoragic acut.
Mortalitatea dup TIPS este de 1%, cu un risc de resngerare de 15-20%
[1,8]. n episodul acut de hemoragie variceal TIPS rmne o alternativ n
cazurile n care celelate metode de hemostaz au euat.
Abordul se face transjugular cu un cateter care se dirijeaz prin
cordul drept i o ven suprahepatic. n parenchimul hepatic se ptrunde
pn ce se puncioneaz un ram portal, identificat prin injectare de
substan de contrast sub control fluoroscopic. Tractul este dilatat pentru a
accepta o protez metalic auto-expandabil, ce va realiza untul porto-
sistemic. Se obine astfel un unt porto-sistemic neselectiv, avnd drept
efect secundar major encefalopatia portal [8]. Din acest motiv tehnica este
de evitat la pacienii la care encefalopatia este deja manifest.
Principala problema a unturilor intrahepatice este durata de
funcionare, afectat de stenozare i trombozare. Jumtate din TIPS-uri sunt
nefunionale la un an. n aceste condiii se nelege c scderea presiunii
portale prin acest procedeu nu este definitiv, fiind folosit cu predilecie n
ateptarea transplantului hepatic. Fiind un unt neselectiv complicaia
major este reprezentat de encefalopatia portal, care afecteaz
majoritatea pacienilor.

11.4.7 TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE URGEN

Interveniile chirurgicale, cndva foarte frecvente, au ajuns s fie
folosite selectiv, numai n cazurile n care tratamentele prezentate anterior
au euat sau nu sunt disponibile. Chirurgia de urgen a hipertensiunii
portale cu hemoragie digestiv variceal este grevat de o mortalitate
extrem de mare, chiar dac principalul factor predictiv al supravieuirii
rmne rezerva funcional hepatic, la fel ca pentru toate metodele de
hemostaz. S nu uitm c la pacientul n cauz s-au tentat multiple
procedee de hemostaz, asociind pierderi semnificative de snge i o
alterare semnificativ a funciei hepatice.
Indicaia major a tratamentului chirurgical este, de fapt, eecul
hemostazei non-chirurgicale n urgen sau dup profilaxia resngerrii.
Instituiile care au capacitatea de a plasa TIPS n urgen folosesc aceast
metod ca alternativ terapeutic n eecurile primei linii terapeutice
(tratament endoscopic i/sau farmacologic), alternativele chirugicale fiind
destinate eecurilor sau n cazurile n care nu se poate plasa TIPS n
urgen. Opiunile chirurgicale sunt relativ limitate n urgenele
hemoragice, alegerea unei metode depinznd n primul rnd de experiena

237
chirurgical a operatorului. Nu pot s nu subliniez c folosirea extensiv a
terapiilor endoscopice i farmacoterapice au fcut ca experiena
chirurgical n acest domeniu sa fie din ce n ce mai mic, majoritatea
chirurgilor cunoscnd tehnicile doar din manuale i atlase. Hipertensiunea
portal creeaz probleme suplimentare abordului chirurgical. Venele
dilatate, cu presiune mare, pot sngera masiv i necesit o hemostaz atent
pentru a diminua pierderile de snge. O astfel de laparotomie necesit timp,
perioad n care hemoragia este greu sau imposibil de stpnit. Acelai
obstacol se va regsi la diseciile intra-abdominale unde dezvoltarea unor
planuri de clivaj poate fi foarte dificil.
Alternativele de tehnic chirurgical sunt limitate, fiind necesar o
hemostaz rapid i/sau o decompresie portal eficient, cu riscuri
chirurgicale ct mai mici. Cea mai simpl variant este transecia eso-
gastric cu stappler [9,10]. Metoda asigur o deconectare a celor dou
sisteme vasculare i astfel scade imediat presiunea n varicele esofagiene,
dar nu afecteaz restul sistemului port. Eficiena este similar tratamentului
endoscopic, dar asociaz o cretere semnificativ a mortalitii i
morbiditii. n condiiile particulare ale Romniei, unde att bandingul ct
i sclerozarea endoscopic n urgen sunt restricionate la cteva centre
mari, transecia chirurgical poate rmne o soluie suboptimal pentru
hemoragia variceal necontrolabil.
O soluie mult mai complex este reprezentat de untul porto-
sistemic, operaie ce necesit o experien chirurgical semnificativ i nu
este n nici un caz un gest la ndemna chirurgului generalist, pus n faa
unui caz cu o hemoragie dramatic. Tipul de unt trebuie ales n funcie de
gravitatea cazului: n cazurile cele mai grave trebuie de ales tehnica cea
mai rapid i mai eficient de decompresie portal. Tehnica cea mai
indicat este probabil untul porto-cav. Gestul chirurgical aduce o
mortalitate foarte mare i o morbiditate mare. Gradul de encefalopatie,
principala problem a tuturor unturilor, depinde evident de rezerva
funcional hepatic i de debitul untului. Consider c aceast alternativ
trebuie evitat n urgenele hemoragice, tehnica fiind justificat numai n
lipsa alternativelor terapeutice i numai n mini foarte experimentate.

11.5 PROFILAXIA RESNGERRII

Profilaxia primei sngerri a pus probleme de ordin teoretic, generate
de dramatismul i mortalitatea asociate cu sngerarea variceal. Indicaia
rmne discutabil dat fiind proporia covritoare de pacieni ce ar urma
s fie tratai inutil. Tehnicile chirurgicale au demonstrat o morbiditate i o
mortalitate nejustificate n contextul tratamentului profilactic. Alternativele

238
endoscopice, dei cu o agresivitate mai mic i cu o rat de complicaii
inferioar, nu i-au dovedit eficiena n reducerea hemoragiilor i creterea
supravieuirii. Singura alternativ ce s-a dovedit benefic este profilaxia
farmacologic cu blocani, care prin scderea presiunii portale duce la o
scdere a ratei de sngerare variceal, fiind la acest moment metoda de
elecie n profilaxia primei sngerri.
Optica se schimb dup o prim sngerare. Tratamentul cu succes al
episodului hemoragic trebuie urmat de o modalitate de tratament
profilactic al unui nou episod, riscul de recidiv hemoragic fiind foarte
mare. Scopul tratamentului este reducerea riscului de resngerare pe termen
lung i meninerea sau ameliorarea funciei hepatice. Modalitile
terapeutice au drept scop scderea presiunii portale, eradicarea patului
vascular din teritoriul responsabil de sngerare sau, ideal, normalizarea
circulaiei portale prin transplant hepatic.

11.5.1 FARMACOTERAPIA
Cea mai veche modalitate terapeutic, farmacoterapia cu blocani,
are avantajul major al non-invazivitii. Dozajul este relativ problematic n
principal datorit lipsei corelaiei presiunii portale cu frecvena cardiac
(scderea frecvenei cardiace cu 25% fiind considerat reper terapeutic),
dar i lipsei de complian a pacienilor. Tratamentul cu blocani este ns
eficient, eventual n combinaie cu nitrai cu aciune lung, dar combinaia
preferat este cu o tehnic endoscopic de eradicare a varicelor esofagiene
[2,4]. Aceasta practic desfiineaz patul vascular cu risc major de
resngerare.

11.5.2 TRATAMENTUL ENDOSCOPIC

La acest moment este metoda cea mai folosit i cu cele mai bune
rezultate, evident completndu-se cu tratamentul de lung durat cu
blocani. Scopul metodei este eradicarea patului venos care conecteaz
sistemul port la venele azygos. Dup tratamentul urgenei hemoragice
vasele rmase neobliterate se dilat datorit persistenei gradientului
presional, ducnd la apariia a noi pachete venoase, cu risc de resngerare.
Evident tehnica nu previne sngerrile din varicele gastrice sau gastropatia
hipertensiv, acestea avnd de fapt o inciden crescut.
Metoda impune repetarea tehnicii de sclerozare sau banding variceal,
n vederea obliterrii complete a venelor din zona de jonciune eso-gastric.
Protocolul impune repetarea tehnicii la intervale regulate, pn la dispariia
varicelor, i controlul periodic endoscopic pentru depistarea precoce a
apariiei de noi varicoziti. Dac n principiu cele dou tehnici au rezultate

239
similare, bandingul variceal s-a dovedit superior, necesitnd mai puine
edine i fiind asociat cu o morbiditate i o mortalitate inferioare.
Tratamentul endoscopic are o rat important de eecuri,
resngerarea afectnd o treime din pacieni. Acetia necesit o alternativ
terapeutic mai agresiv, care s scad semnficativ presiunea portal, sau
un transplant hepatic.

11.5.3 UNTUL PORTO-SISTEMIC INTRAHEPATIC TRANSJUGULAR (TIPS)

Folosirea TIPS ca metod de scdere a presiunii portale este limitat
de durata de funcionare a untului. n primul an rata de stenoz sau
tromboz este de aproximativ 50% [2]. Repermeabilizarea untului este o
posibil, dar costurile cresc dramatic i un procent important se obstrueaz
definitiv. Ambele situaii cu unt nefuncional determin creterea presiunii
portale i resngerare. Cele dou mari probleme legate de folosirea TIPS
sunt eecul funcional pe termen lung i encefalopatia portal asociat unui
unt neselectiv. n aceste condiii indicaia major de utilizare a TIPS
pentru prevenirea resngerrii este decompresia portal pe termen scurt.
Pacienii care beneficiaz cel mai mult sunt cei care urmeaz s fie
transplantai i cei la care nu se estimeaz o supravieuire de lung durat.

11.5.4 UNTURILE CHIRURGICALE PORTO-SISTEMICE

unturile porto-sistemice reprezint cea mai eficient metod de
decompresie portal, producnd o diversie a sngelui portal n sistemul
venos sistemic cu presiune sczut [9]. Derivarea sngelui din sistemul port
n cel sistemic genereaz i problemele legate de aceste procedee
chirurgicale: encefalopatia portal i insuficiena hepatic. Toate variantele
chirurgicale se pot clasifica n funcie de capacitatea de a prezerva un flux
portal funcional. Astfel se pot creea unturi neselective, selective i
pariale, ultimele procedee, mult mai dificile tehnic, avnd ca scop
separarea circulaiei portale n dou compartimente: unul splahnic cu
presiune mare, rspunztor de meninerea fluxului hepatic, i unul regional,
de mic presiune, care asigur decompresia teritoriului variceal.

11.5.5 OPERAIILE NON-UNT

Scopul acestor operaii este separarea circulaiei portale cu presiune
mare de teritoriul venos de drenaj spre sistemul venos sistemic, zon
afectat de varice i responsabil de sngerri recurente. Cele dou tipuri
de operaii n practic curent sunt transecia esofagian (descris anterior
la tratamentul chirurgical al hemoragiei variceale) i tehnica Sugiura,

240
constnd n devascularizarea extensiv eso-gastric cu splenectomie i
prezervarea venei coronare i a colateralelor paraesofagiene [9,10].

11.5.6 TRANSPLANTUL HEPATIC

Tratarea cauzei hipertensiunii portale pare s fie cea mai logic
abordare terapeutic, situaia fiziopatologic posttransplant fiind foarte
apropiat de normal. Cu toate acestea disponibilitatea de organe i costurile
transplantrii reduc mult indicaiile acestei metode [10]. Abordarea unitar
a sngerrilor variceale ar putea duce la o scdere a morbiditii i
mortalitii, n conditiile unei prevalene foarte mari a patologiei hepatice
cirogene. Este necesar aplicarea consecvent a unui protocol simplu i
eficient pentru episodul acut hemoragic, protocol ce ar trebui s fie posibil
de aplicat la nivelul oricrui spital judeean. Tehnica sau tehnicile de
hemostaz ar trebui ealonate n funcie de gradul de complexitate i
costuri, dar accesul la o alternativ eficient nu poate fi limitat la centrele
mari de referin, aa cum se ntmpl la acest moment. Profilaxia
resngerrilor este mult mai simpl, fiind doar nevoie ca factorii de decizie
s compare costurile reale ale unui epsiod hemoragic, cu cele pe care le
implic o procedur de eradicare endoscopic a varicelor esofagiene.
Cu toate acestea sngerarea variceal va continua s fie o problem
serioas n Romnia i, dincolo de dotare i resurse materiale, trebuie
asigurat un standard minimal de ngrijiri medicale care s fie oferit tuturor
pacienilor.

BIBLIOGRAFIE
1. Stanciu C, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Hemoragia digestiv superioar prin
efracia varicelor esofagiene. In: Stanciu C, editor. Esenialul n hipertensiunea
portal. Iai: Editura Junimea; 2007. p. 92-97.
2. DAngelica M, Fong Y. The liver In: Townsend C, Beauchamp D, Evers M,
Mattox K, editors. Sabiston Textbook of Surgery ediia a 17-a. Elsevier
Saunders; 2004. p. 1513-1575
3. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hemorragie digestive In: Hepato-gastro-
enterologie. Paris: Masson; 2003. p. 165-177.
4. Jarnagin WR. Liver and portal venous system. In: Doherty G, Way L, editors.
Current Surgical Diagnosis and Treatment), editia a 12-a. New York: Lange;
2006. p. 539-572.
5. Hemming A, Gallinger S. Liver In: Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry S,
Mulvihill S, Pass H, Thompson R, editors. Surgery - Basic Science and Clinical
Evidence. New York: Springer; 2000. p. 585-615.
6. Schwartz S. Ficatul In: Shires GT, Spencer F, Daly J, Fischer J, Galloway A,
editors. Schwartz Principiile chirurgiei, ediia a 7-a, prima ediie n limba
romn, vol. 2. Bucureti: Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434.

241
7. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In: Henry M, Thompson J, editors.
Clinical Surgery,, ediia a 2-a. Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005. p. 317-339.
8. Stanciu C, Blan G, Trifan Anca. untul portosistemic intrahepatic transjugular
n complicaiile hipertensiunii portale In: Stanciu C, editor. Esenialul n
hipertensiunea portal. Iai: Editura Junimea; 2007. p. 257-267.
9. Trcoveanu E, Lupacu C. Chirurgia hipertensiunii portale In: Stanciu C, editor.
Esenialul n hipertensiunea portal. Iai: Editura Junimea; 2007. p. 268-302.
10. Bancu . Chirurgia hipertensiunii portale In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 765-794.

242
 CAPITOLUL 12

TRANSPLANTUL HEPATIC
Conf. Dr. Cristian Lupacu

12.1 INTRODUCERE
12.2 SELECIA DONATORILOR I LEGISLAIA
12.3 INDICAII
12.4 CONTRAINDICAII
12.5 EVALUAREA PREOPERATORIE LA RECEPTOR
12.6 DATE IMUNOLOGICE
12.7 RECOLTAREA I PREZERVAREA GREFONULUI
12.8 PROCEDEUL OPERATOR LA RECEPTOR
12.9 NGRIJIRI POSTOPERATORII
12.10 COMPLICAII
12.11 REZULTATE
12.12 CONCLUZII

12.1 INTRODUCERE
Transplantul hepatic experimental a fost efectuat pentru prima oar
cu succes de ctre Welch, n 1955, pe un model canin. Primul transplant
hepatic la om a fost realizat pe 1 martie 1963, de ctre Prof. Thomas Starzl,
la Denver, Colorado. Decadele 6 i 7 au fost marcate de operaiile de
pionierat efectuate de Starzl n S.U.A. i R. Calne la Cambridge (Anglia),
care au condus la dezvoltarea i perfecionarea tehnicilor operatorii de
transplant. Rezultatele au fost iniial slabe, cu rate de supravieuire de 24%
la aduli, respectiv de 33% la copii. De abia n anii 80 acest procedeu a
nceput s se rspndeasc n ntreaga lume, iar numrul de transplante a
crescut exponenial.
Principala cauz a progresului lent n domeniul transplantului hepatic
(TH) a fost lipsa unor imunosupresive potrivite care s previn rejetul de
gref. Introducerea ciclosporinei A n terapia imunosupresiv, de ctre
Calne, n 1979, marcheaz nceputul unei noi ere n transplantologia de
organ. De asemenea, introducerea ca inovaie chirurgical a by-passului
venos i folosirea soluiei de prezervare a Universitii Wisconsin, au dus la
mbuntirea marcat a rezultatelor. Decada a 9-a a fost caracterizat de
eforturi serioase de a crete numrul de donatori, folosind tehnici ca:
prelevare de la donatori vii, transplantul cu ficat partiionat, transplantul cu

243
ficat redus, donatorii marginali sau non-heart beating, transplantul
domino. n imunologia de transplant, trebuie sa existe compatibilitate
ntre donator i receptor, n sistemul ABO, ideal chiar identitate de grup,
testul cross-match este de dorit a fi negativ, n timp ce, pentru ficat,
compatibilitatea n sistemul HLA nu joac niciun rol. Numeroase alte
droguri imunosupresive au fost experimentate i folosite n ultimii ani:
tacrolimus (Prograf), rapamicin (Sirolimus), micofenolatul mofetil (Cell-
cept). Sunt n curs de testare n terapia imunosupresiv unii anticorpi
monoclonali: basiliximab i daclizumab.
Prin ameliorarea progresiv a tehnicilor chirurgicale s-a ajuns la
implantarea venei cave a donatorului, termino- sau latero-lateral, la vena
cav a receptorului (piggy-back). Aceasta nu mai face necesar folosirea
circulaiei extracorporeale. De asemenea, se utilizeaz curent tehnici de
transplant cu ficat redus, pentru a realiza transplante pediatrice, n special
n condiii de urgen. Folosirea ficatului redus poate fi impus de existena
unor leziuni distructive traumatice la nivelul organului donatorului.
n condiiile insuficienei organelor pentru transplant, cercetrile
viitoare se concentreaz asupra studierii fenomenului de toleran imun,
ceea ce ar crete premizele efecturii xenotransplantului. Imunosupresia
medicamentoas ar deveni, n acel moment, inutil, scznd astfel
semnificativ costurile aferente perioadei posttransplant. n atenia
cercettorilor i a clinicienilor intr, cu mari sperane, folosirea celulelor
stem i a hepatocitelor izolate ca alternative ale transplantului hepatic.
n Romnia, primul transplant hepatic a fost realizat cu succes n
aprilie 2000 de ctre o echip de la Institutul Clinic Fundeni, condus de
profesorul Irinel Popescu, marcnd un moment important n evoluia
chirurgiei romneti.

12.2 SELECIA DONATORILOR I LEGISLAIA

Selecia donatorilor se face n funcie de condiiile legislative ale
rilor respective, cu mici diferene la nivelul ansamblului rilor
dezvoltate. In prezent, singurii donatori sunt fiine umane. Acetia pot fi n
stare de moarte cerebral (donatori cadaverici) cu circulaie pstrat
(heart-beating) sau cu oprire cardiac (non-heart-beating) sau pot fi
donatori n via. n general, donatorii cadaverici sunt persoane tinere,
aflai n com depit, adesea n urma unor traumatisme cranio-cerebrale
grave, la care medicii reanimatori decid oprirea continurii msurilor de
terapie intensiv pe criteriul constatrii morii cerebrale.
Majoritatea organelor folosite pentru transplant de ficat provin, n
prezent, de la donatori heart beating. Acetia sunt pacieni cu leziuni

244
cerebrale fatale, ireversibile, dar care au organe viabile i pot fi meninui
prin tehnici artificiale ntr-o condiie adecvat prelevrii de organe.
Conceptul de moarte cerebral este, astzi, bine stabilit n majoritatea
rilor dezvoltate i n multe ri n curs de dezvoltare. n legislaia rii
noastre, prin noiunea de cadavru se nelege att cadavrul cu oprire
cardiac, ct i cel cu activitate cardiac, dar cu stare de moarte cerebral.
Criteriile de diagnostic al morii cerebrale, dup legislaia rii
noastre, sunt:
- stare de com profund, flasc, areactiv;
- absena reflexelor de trunchi cerebral (mai ales reflexele fotomotor i
cornean);
- absena ventilaiei spontane, confirmat de testul apneei;
- existena a dou trasee EEG, efectuate la un interval de 6 ore,
atestnd absena oricrei activiti electrice cerebrale;
- motivul morii cerebrale s fie clar cunoscut;
- excluderea unor alte situaii care ar putea da, n mod tranzitoriu,
acelai traseu izoelectric pe EEG - hipotermia < 35C, neuroleptice
majore i depresoare ale SNC, hipotensiune arterial sever etc.
Constatarea morii cerebrale se face de doi medici reanimatori diferii
sau, dup caz, de un reanimator i un neurolog sau neurochirurg, prin dou
examinri repetate, la interval de 6 ore. Recoltarea organelor de la
donatorul cadaveric se face numai cu acordul scris al membrilor familiei, n
urmtoarea ordine: so, printe, copil, frate sau sor sau persoane care sunt
autorizate n mod legal s-l reprezinte pe cel decedat.
Lund n discuie vrsta, pentru donatorii de ficat nu s-a stabilit o
limit de vrst, dar n majoritatea programelor de transplant se folosesc
doar donatori sub 60 de ani. n cazul n care este acceptat un donator mai
vrstnic, timpul de conservare a grefei hepatice ar trebui scurtat la
minimum, pentru a preveni eventualele leziuni ischemice ce ar putea
surveni. Adesea, vrstnicii au un ficat cu infiltrare gras semnificativ, care
nu tolereaz procesul de prezervare la rece, ceea ce se asociaz cu o
inciden crescut a disfunciei hepatice postoperatorii precoce , ca i a
non-funciei primare a ficatului transplantat. De aceea, de cte ori se
suspecteaz steatoza, se recomand efectuarea unei biopsii hepatice nainte
de a folosi un ficat pentru transplantare.
Pacienii care sunt pozitivi pentru HIV, Hbs, HTLV nu sunt
considerai candidai potrivii pentru donatori cadaverici. Pacienii cu
anticorpi Hbc prezeni, care nu au un risc crescut de expunere recent la
hepatita B, au fost iniial considerai ca donatori acceptabili, ns studii
recente au artat c aceti donatori pot fi purttori oculi, capabili s

245
infecteze receptorul. A fost transmis la recipieni hepatita B ocult, de la
donatori cu serologie negativ pentru hepatita B.
A existat o tendin de a accepta organe pozitive pentru HVC la
receptori pozitivi pentru anticorpi HVC. Aceast practic este ns n
momentul de fa controversat, pentru c au fost identificate tulpini
diferite de HVC i, n acelai timp, a fost descris transmiterea hepatitei C
la recipieni de transplant renal HVC negativi de la donatori HVC pozitivi.
Nu poate fi donator un pacient cunoscut cu cancer, cu excepia unor
cancere tegumentare minore. O categorie rar de donatori este aceea a unor
pacieni aflai n moarte cerebral n urma unor intoxicaii diverse. S-a
dovedit c, n aceste circumstane, ficatul nu este, de regul, afectat i poate
fi folosit cu succes n transplantare.
Condiiile de transplantare a organelor i esuturilor impun ca
transplantarea s se efectueze strict n scop terapeutic i cu acordul
primitorului, dat n prezena medicului ef al seciei n care acesta este
operat i a doi martori. Dac primitorul nu-i poate da consimmntul,
acesta poate fi dat n scris de unul din membrii familiei sau de
reprezentantul legal al acestuia. n cazul minorilor sau persoanelor lipsite
de discernmnt, consimmntul va fi dat de prini sau de reprezentantul
legal al acestuia. Consimmntul poate fi dat numai dup ce medicul a
informat recipientul despre eventualele riscuri sau complicaii rezultate din
transplant.

12.3 INDICAII
Majoritatea centrelor de transplant cu experien definesc trei
categorii majore de boli care impun transplantul hepatic:
- insuficiena hepatic acut, inclusiv hepatitele acute fulminante,
toxice, virale sau de etiologie necunoscut;
- boli hepatice cronice ajunse n stadiul terminal (end-stage liver
disease), la care, cu tot tratamentul medical corect condus, funcia
hepatic decompenseaz;
- boli hepatice de tip metabolic, la care transplantul este singura
alternativ terapeutic.
Ordinea frecvenei fiecreia dintre hepatopatii difer de la un centru
de transplant la altul. Pe o statistic american care cuprinde o serie imens
de pacieni, ntr-o perioad de circa 10 ani, principalele indicaii pentru
transplant hepatic la adult, au fost:
- ciroza postalcoolic;
- ciroza posthepatit C;
- ciroza biliar primitiv;

246
 - ciroza criptogenetic;
- colangita sclerozant primitiv;
- hepatite A/B/C acute sau cronice;
- hepatite autoimune;
- ciroza alcoolic i VHC pozitiv;
- carcinomul hepatocelular;
- colangiocarcinomul;
- hepatomul fibrolamelar;
- boala Wilson;
- hemocromatoz;
- fibroza hepatic congenital;
- atrezia biliar primitiv;
- boala polichistic hepatic;
- sarcoidoza;
- amiloidoza;
- sindromul Budd-Chiari;
- boala Caroli;
- fibroza chistic hepatic;
- steatoza hepatic.
Majoritatea acestor afeciuni se nsoesc de hipertensiune portal.
n cadrul hepatopatiilor cronice, ciroza alcoolic reprezint,
actualmente, principala indicaie de transplant n SUA. Aceti pacieni au o
remarcabil evoluie posttransplant, cu o supravieuire la 1 an de circa 88 %
i o rat de recidiv mic, de sub 10 %. nainte de a fi eligibili pentru o
candidatur la transplant, aceti pacieni trebuie s treac printr-o perioad
de abstinen. De asemenea, trebuie excluse comorbiditi cum este
cardiomiopatia alcoolic.

Tabel XII.1 Aprecierea stadiului bolii hepatice

Clinic Laborator
Icter bilirubina
Hemoragii hematocrit
Encefalopatie NH3
Ascit albumina
Malnutriie albumina
Coagulopatie INR, plachete
Sepsis leucocitele
Insuficien hepatorenal creatinin

Cirozele posthepatit C sau B sunt asociate cu riscul recurenei

hepatitei virale i reapariiei cirozei pe ficatul transplantat. Pentru
diminuarea acestui risc se folosete terapia cu hiperimunglobuline,

247
lamivudin i interferon. n cazul recurenei infeciei cu VHC pe grefon,
terapia cu interferon rmne adesea fr rspuns.
Transplantul hepatic efectuat pentru ciroz biliar primitiv are o
rat important de succes, dar boala primar poate reaprea, situaie care
este dificil de difereniat de rejetul cronic al grefonului.

Tabel XII.2 Scorul Child Pugh

Parametrii clinici i
1pct. 2 pct. 3 pct.
biochimici
Gradul encefalopatiei absent 1i 2 3 i 4

Ascita absent redus moderat

Bilirubina (mg/dl) 1-2 2-3 3

Albumina (g/l) 3,5 2,8-3,5 < 2,8

Timpul de protrombin 1-4 4-6 6

Clasa Child-Pugh: A5-6 pct., B 7-9 pct., C 9 pct.

Tabel XII.3 Clasificarea UNOS

insuficien hepatic acut;

STATUS 1
pacieni transplantai cu non funcie primar a grefei;

hepatopatii cronice ce necesit admisie n secia de terapie intensiv, cu

scor Child 10;
hepatopatii cronice, cu scor Child 10, asociate cu una din complicaiile:
STATUS 2A - hemoragie variceal non-responsiv la tratament;
- sindrom hepato-renal;
- ascit refractar;
- encefalopatie hepatic avansat;

hepatopatii cu scor Child 10 ce necesit spitalizri scurte;

hepatopatii cu scor Child 7, asociate cu:
- ascit refractar;
STATUS 2B - hemoragie variceal non-responsiv la tratament;
- sindrom hepato-renal;
- colangit recurent sau cretere deficitar la pacienii pediatrici;
hepatocarcinom, indiferent de scorul Child;

hepatopatii cronice ce necesit ngrijire medical permanent, avnd

STATUS 3
scorul Child ntre 7 i 10, dar care nu ntrunesc criteriile de la 2B.

248
 Important pentru stabilirea indicaiei de transplant este stadiul bolii.
Acest lucru se realizeaz pe baza unor criterii clinice i a unor probe de
laborator (Tabel XII.1).
Pn recent, ordinea n care pacienii primeau un ficat de la un
donator cadaveric se stabilea pe baza scorului Child-Pugh i a timpului
scurs de la includerea pe lista de ateptare (Tabel XII.2).
Deoarece aceste criterii implicau i parametri subiectivi n stabilirea
ordinii de alocare a organelor, iar mortalitatea pe lista de ateptare a fost
destul de ridicat, din 1998 s-a realizat clasificarea UNOS (United Network
for Organ Sharing) care se bazeaz att pe Child-Pugh, ct i pe prezena
complicaiilor (Tabelul XII.3). Chiar i n aceste condiii, evaluarea
pacienilor rmne influenat de unele elemente subiective i greu
cuantificabile. Astfel, n 2002, s-a introdus n multe ri scorul MELD
(Model for End-Stage Liver Disease). Acest scor a fost conceput iniial n
1999 pentru aprecierea supravieuirii pe termen scurt a pacienilor cu
hipertensiune portal, care au beneficiat de TIPS, dovedindu-se ulterior o
scal nalt predictiv i pentru riscul de deces al pacienilor aflai pe lista de
ateptare. Se calculeaz n funcie de bilirubin (Bil-mg/dL), INR
(International Normalized Ratio - timp de protrombin) i creatinina seric
(Cr-mg/dL), conform unei formule matematice: Scor MELD = (0,975
log_eCr + 0,378 log_ eBil + 1,120 log_ eINR + 0,643) 10. Scorul
MELD definete patru clase de risc: mic (scor 9), mediu (10-19), nalt
(20-29) i foarte nalt (30-39). Acest scor nlocuiete statusurile 2A, 2B i 3
din clasificarea UNOS i permite evaluarea continu a severitii bolii i a
riscului de deces, fiind recalculat pentru fiecare pacient la intervale
standardizate.

12.4 CONTRAINDICAII

Contraindicaii absolute
- infecia cu HIV;
- cancere hepatice avansate sau agresive (G3 sau colangiocarcinoame)
- cancere extrahepatice sau cancer diseminat;
- sepsis sever necontrolat;
- boli cardio-pulmonare severe decompensate;
- hipertensiunea pulmonar sever;
- MSOF;
- alcoolismul sau dependena de droguri;
- necompliana fa de tratamentul medical;

249
 - afectare cerebral sever, ireversibil.
Contraindicaii relative
- hepatita cu antigen HBe pozitiv i ADN pozitiv;
- tromboza venei porte, condiie care poate fi rezolvat prin
trombectomie;
- vrstele extreme, sub 1 an i peste 60 ani;
- cancerul hepatic;
- intervenii anterioare n sfera hepato-biliar;
- tuberculoz activ, mai ales cea netratat.

12.5 EVALUAREA PREOPERATORIE LA RECEPTOR

Semnele i simptomele de insuficien hepatic vor fi evaluate la
fiecare pacient luat n consideraie pentru transplant (Tabel IX.1). Gradul
de urgen al transplantului de ficat dicteaz poziia pacientului pe lista de
ateptare.
Encefalopatia hepatic este evideniat prin examinarea clinic n
paralel cu nivelul amoniacului seric. Pacienii n com de gr IV, trebuie
tratai susinut pentru prevenirea edemului cerebral sau a hemoragiei, cauze
frecvente de moarte. Evaluarea poate include CT sau IRM pentru controlul
edemului cerebral i monitorizare continu a presiunii intracraniene n
terapie intensiv. Coagulopatia este asociat frecvent cu un INR ridicat,
rebel la tratamentul cu vitamina K. Trombocitopenia este frecvent i este,
de obicei, consecina hipersplenismului, n cadrul hipertensiunii portale.
Pacieni cu hemoragii digestive superioare vor fi tratai cu transfuzii
de plasm refrigerat i mas trombocitar.
Hemoragia digestiv superioar din cadrul hipertensiunii portale
este ntlnit frecvent n caz de insuficien hepatic clasa Child B i C.
Sngerarea din varice esofagiene, nainte de transplantare, va fi controlat
prin tratament medical, radiologic i, dac e cazul, prin chirurgie. TIPS este
o alternativ bun de temporizare a sngerrii varicelor esofagiene, nainte
de transplant.
Ascita rezultat din hipertensiunea portal poate fi sever i necesit
tratament cu diuretice i paracenteze. TIPS este o alt alternativ de
tratament pretransplant al ascitei. Ascita se poate nsoi de revrsat pleural
bilateral prin transsudat transdiafragmatic, care trebuie tratat prin
toracentez i TIPS.
Insuficiena hepatorenal, o situaie fatal n etapa pretransplant,
este reversibil, de obicei, dup grefare. Pacienii ce au concomitent i o
suferin renal intrinsec, vor fi candidai la dublu transplant, renal i
hepatic.

250
 Depleia nutritiv trebuie corectat nainte de transplant innd cont
c pacienii ce au colangit sclerozant primitiv pot prezenta n asociere i
boal inflamatorie colic.
Pacienii cu insuficien hepatic sunt imunodeprimai, ceea ce duce,
uneori, la apariia unui sepsis generalizat i peritonit, care trebuie tratate
cu antibiotice. De asemenea, aceti pacieni prezint un status
hiperdinamic, cu debit cardiac crescut i rezisten periferic sczut. n
stadii avansate se poate ajunge la hipertensiune pulmonar, cu hipocratism
digital i insuficien cardiac dreapt. Acesta din urm este un factor de
risc sever pentru apariia morii intraoperatorii de cauz cardiac la
receptor. Pacienii cu insuficien cardiac stng i boal hepatic vor fi,
n plus, evaluai i prin prisma aterosclerozei, cardiomiopatiei alcoolice,
hemocromatozei i amiloidozei.

12.6 DATE IMUNOLOGICE

Eecul grefei dup transplant hepatic nu este, de obicei, consecina
unui rejet imunologic, ci, mult mai frecvent, a unei non-funcii primare de
gref, recurenei bolii hepatice iniiale (hepatit sau ciroz biliar primitiv)
sau complicaiilor biliare i vasculare. Motivele pentru care, n cazul grefei
hepatice, rejetul este mai rar dect n cazul altor organe, sunt puin
cunoscute. Episoadele de rejet sunt frecvente n primele 3 luni
posttransplant (circa 50%), dar, de regul, acestea sunt reversibile dup
tratamentul cu steroizi sau ageni anti-celule T. Compatibilitatea n sistemul
ABO este necesar n cazul transplantului hepatic, dar nu absolut. Totui,
n acest caz, riscul de insuficien de gref este mai mare.
Transplantele ABO compatibile, dar neidentice (de ex. grup O la
donor i A la receptor), se pot nsoi de reacie autolimitat de gref contra
gazd, care duce la hemoliza hematiilor recipientului. Dac e nevoie,
anemia poate fi tratat cu transfuzii de snge izogrup cu al donorului.
Testul crossmatch la celule T nu este, de obicei, efectuat preoperator
n cazul transplantului hepatic i chiar n cazul unui crossmatch citotoxic
pozitiv este puin semnificativ, datorit rezistenei ficatului la rejetul
hiperacut. Compatibilitatea n sistemul HLA, absolut necesar n cazul
transplantului renal, nu este esenial n caz de transplant hepatic.

12.7 RECOLTAREA I PREZERVAREA GREFONULUI

Recoltarea ficatului se poate face de la un donator cadaveric n
cadrul unei recoltri n bloc cu pancreasul sau ca prelevare izolat. n
cursul prelevrii, trebuie respectate variantele anatomice, aa cum este o

251
arter hepatic dreapt cu originea n artera mezenteric superioar sau o
arter hepatic stng cu originea n artera gastric stng. Toate arterele
hepatice trebuie conservate i reconstruite pentru a preveni ischemia
ficatului transplantat. Exist numeroase metode de prelevare de organe, dar
cea preferat este cea care folosete irigarea aortei i a venei porte a
grefonului cu soluie Wisconsin University, nainte de hepatectomie i
ulterior irigarea ex vivo a venei porte, a axului celiac i a arterei
mezenterice superioare, apoi depozitare i transport n ghea. Donatorii
non-heart beating au fost folosii pentru prelevarea ficatului cu o bun
funcie a grefonului, comparabil cu cea a donorilor heart beating. n cazul
donatorilor non-heart beating, se folosete o tehnic de excizie n bloc a
organelor intraabdominale n timpul perfuziei aortice. Dup excizia
organelor abdominale, vena port, axul celiac i artera mezenteric
superioar sunt irigate cu soluie Wisconsin prin orificiile lor.
Ficatul prelevat este biopsiat pentru a exclude schimbarea hidropic
sau infiltraia gras a ficatului, care, atunci cnd sunt prezente n peste 40%
din parenchimul hepatic, sunt responsabile pentru disfuncia primar a
grefei. Dei soluia de irigare Wisconsin poate prezerva ficatul pn la 24
de ore folosind depozitarea n ghea, prelungirea pstrrii grefonului este
responsabil de unele stricturi biliare sau non-funcie primar a grefonului.
Ali factori care influeneaz durata prezervrii grefonului sunt: vrsta
donorului, stabilitatea lui, eventuale leziuni ale ficatului reflectate n
creteri ale transaminazelor i gradul infiltraiei grase al ficatului.

12.8 PROCEDEUL OPERATOR LA RECEPTOR

Transplantul hepatic ortotopic ncepe cu explantarea ficatului nativ
(inclusiv un segment din vena cav inferioar abdominal), urmat de
implantarea ficatului de la donor. Aceast tehnic folosit iniial necesita
ocluzia venei cave inferioare i a venei porte simultan pe toat durata fazei
anhepatice, fapt ce antrena modificri hemodinamice, adesea grave.
Bypass-ul veno-venos a fost folosit pentru a permite ntoarcerea venoas
din cava inferioar i port n vena cav superioar n perioada fazei
anhepatice.
Aa-numita tehnic piggyback este o variant a tehnicii de
transplant hepatic ortotopic n care vena cav inferioar nativ este lsat
intact dup explantarea ficatului nativ. Toate ramurile venoase tributare
venei cave inferioare sunt ligaturate, cu excepia celor trei vene
suprahepatice, care sunt apoi folosite pentru a le anastomoza cu vena cav
suprahepatic a donorului. Avantajul acestei tehnici este c elimin una din
anastomozele vasculare ale tehnicii convenionale, aceea a venei cave

252
infrahepatice i c fluxul venos cav poate fi restabilit imediat dup
terminarea anastomozei suprahepatico-cave. Astfel, bypass-ul venos este
rar folosit.
n cazul n care receptorul este pediatric, ficatul prelevat de la un
adult poate fi redus n dimensiuni. Partea cea mai mare a grefonului
partiionat este aleas pentru a se potrivi necesitilor receptorului. Dac
este necesar, se folosesc segmentele II i III (sectorul lateral stng), lsnd
intacte VCI, vena port i artera hepatic, pentru transplantare la un copil.
O modificare adiional este tehnica split, care folosete ntregul ficat
cadaveric pentru doi receptori diferii. Dup reconstrucia arterei hepatice
cu o gref arterial din iliaca donorului i reconstrucia venei porte cu
grefon din vena iliac a donorului, segmentele II i III sunt transplantate la
un copil. Restul ficatului cadaveric poate fi transplantat la un recipient
adult. Prin aplicarea acestei tehnici chirurgicale de split la sectorul lateral
stng al unui donor n via, s-a ajuns la transplantul living related, tipic
pentru transplantul de la un printe la copilul cu insuficien hepatic.
Procedeul poate fi practicat cu un risc minim pentru donor, cu rezultate
identice ca n cazul folosirii unui ficat cadaveric.
Transplantul hepatic heterotopic i auxiliar a fost utilizat pentru
hepatitele fulminante, dar procedeul cel mai frecvent n aceste cazuri
rmne transplantul ortotopic. Avantajul transplantului heterotopic sau a
celui auxiliar (cel din urm presupunnd o lobectomie hepatic nativ cu
nlocuirea ei prin lob corespondent hepatic de la donator) este c, dac
ficatul nativ i recupereaz ntre timp funcia, nu mai este necesar
imunosupresia, iar ficatul transplantat sufer un proces de atrofie sau este
rezecat chirurgical.
Refacerea cii biliare principale n cadrul transplantrii presupune o
anastomoz termino-terminal bilio-biliar donor-receptor, ca atare,
folosind un tub tutore Kehr sau pe stent. n cazul n care calea biliar a
receptorului este nepotrivit sau inadecvat pentru o anastomoz bilio-
biliar, se practic o anastomoz coledoco-jejunal pe ans Roux.
Dac vena port a receptorului nu este potrivit pentru anastomoza
cu cea a donorului, de regul din cauza unei tromboze portale, se poate
realiza o interpoziie de grefon din vena iliac ce poate fi interpus ntre
vena mezenteric superioar a receptorului i vena port a donorului.
Artera hepatic a donorului este reconstruit anastomoznd trunchiul
celiac al donorului la artera hepatic a receptorului. Dac artera hepatic a
recipientului este compromis, se plaseaz un grefon din artera iliac a
donorului ntre aorta supraceliac sau infrarenal i axul celiac al
donorului.

253
 12.9 NGRIJIRI POSTOPERATORII
Acestea sunt axate n mod esenial pe coordonarea ntre optimizarea
fiziologiei generale a organismului i funcionarea optim a grefonului.
Printre altele, aceasta presupune evitarea tuturor drogurilor cu efect inotrop
pozitiv i vasopresor, ca adrenalina, noradrenalina, fenilefrina sau dozele
mari de dopamin, deoarece aceti ageni reduc fluxul sanguin hepatopet.
Trebuie evitate sepsisul i hipotensiunea deoarece acestea
deterioreaz funcia ficatului grefat, deja stresat. Pentru creterea fluxului
hepatic i renal se poate folosi prostaglandina E1, n perioada
postoperatorie imediat. Diureticele sunt utile n primele 24-48 de ore
postoperator pentru eliminarea lichidelor sechestrate ca urmare a cirozei.
Terapia imunosupresiv a transplantatului hepatic se bazeaz
esenialmente pe ciclosporin i tacrolimus. Se folosesc, de asemenea, doze
variabile de corticosteroizi. Introducerea ALG sau OKT3 este opional,
dar poate fi util la pacienii transplantai care-i revin din insuficiena
hepatorenal deoarece permite pstrarea unui interval pn la introducerea
agenilor nefrotoxici, ca ciclosporina i tacrolimus. Ca terapie
imunosupresiv de ntreinere se folosesc i azathioprina i micofenolatul
mofetil.
Episoadele de rejet acut dup transplant hepatic sunt frecvente, dar
compromiterea grefei prin rejet este rar. Creterea valorilor enzimelor
hepatice (n special GGT), FA i bilirubinei, neexplicate prin obstrucia cii
biliare principale sau tromboz de arter hepatic, impune biopsia hepatic,
cel mai fidel mijloc de diagnostic al rejetului. Reacia de rejet tipic
rspunde la terapie cu steroizi n bolus, iar n caz de ineficien, la
administrare de globulin specific antilimfocitic sau OKT3. n plus,
creteri ale enzimelor hepatice pot aprea luni i ani posttransplant din
cauza recurenei bolii iniiale, hepatitei de novo sau rejetului cronic.

12.10 COMPLICAII
Pacienii receptori dup transplant pot face aceleai complicaii ca
dup orice intervenie major la nivel abdominal, dar unele complicaii sunt
specifice pentru transplantul hepatic (Tabel XII.4).
Nonfuncia primar de grefon se manifest prin creterea INR,
scderea nivelului fibrinogenului i creterea amoniemiei n primele cteva
zile posttransplant. Nivelul transaminazelor poate fi normal sau sczut dup
ce hepatocitele deja au murit. Pacienii dezvolt encefalopatie progresiv
spre com i insuficien hepatorenal, ficatul nu produce bil sau produce
o bil depigmentat. Non-funcia primar hepatic se trateaz prin

254
retransplantare urgent, ns grefele care prezint iniial o oarecare funcie,
de obicei i reiau funcia la cteva zile.
Tromboza venoas portal este o complicaie rar a transplantului,
dar necesit diagnostic imediat i intervenie chirurgical rapid. Se
manifest prin creterea amoniemiei serice sau sngerare variceal din
cauza hipertensiunii portale. Diagnosticul se pune, de obicei, prin
ultrasonografie Doppler, care indic pierderea semnalului venos portal.
Intervenia chirurgical trebuie s fie rapid i const n trombectomie,
restaurarea fluxului portal i evaluarea cauzelor trombozei.

Tabel XII.4 Complicaiile transplantului hepatic

Nonfuncia primar
Prezervare
Funcionarea insuficient
Tromboza arterei hepatice
Complicaii vasculare Tromboza venei porte
Stenoza venei suprahepatice
Obstrucii / Stenoze
Complicaii biliare
Fistule biliare
Cytomegalovirus
Epstein-Barr-leziuni limfoproliferative
Complicaii infecioase
Colangite bacteriene
Hepatite B/C recurente sau de novo
Rejetul supraacut (rar)
Complicaii imunologice Rejetul acut
Rejetul cronic/tromboz tardiv de arter hepatic

Tromboza arterei hepatice are o inciden de circa 5% n cadrul

transplantului hepatic la adult, dar o inciden mai mare la copii. Tromboza
hepatic aprut n prima lun posttransplant se datoreaz, de obicei, unor
probleme tehnice, n timp ce tromboza aprut mai tardiv este cauzat de
leziuni imunologice ale arborelui arterial hepatic. Deoarece arborele biliar
este tributar circulaiei nutritive arteriale, tromboza de arter conduce la
modificri ischemice ale canalelor biliare, cu distrucii epiteliale
canaliculare i obstrucii. Netratat, aceast condiie duce la formarea de
biloma i, eventual, abcese intrahepatice i sepsis. Tratamentul trombozei
de arter hepatic este, de regul, rettransplantarea sau supraveghere, dac
funcia ficatului este bun. Biloma poate fi drenat percutan, iar stricturile
cii biliare principale prin rezecie i anastomoz bilio-jejunal pe ans n
Y.

255
 Fistulele biliare posttransplant trebuie corectate imediat pentru c
duc la peritonite biliare, sepsis i pierderea grefei. O complicaie frecvent
dup suprimarea tubului Kehr este scurgerea biliar pe orificiul cutanat al
acestuia. Cauza este lipsa de formare a esutului fibros n jurul traiectului
acestui tub, prin aciunea antifibroblastic a steroizilor. Fistula biliar
extern poate fi tratat prin intervenie chirurgical sau prin ERCP cu
papilotomie sau introducerea unui stent temporar n calea biliar
principal.
Recurena bolii iniiale poate fi o problem dup transplant hepatic
la unele grupuri de pacieni. Aceasta nseamn ciroza biliar primitiv, care
este dificil de difereniat de rejetul cronic. Hepatita B sau C pot aprea pe
grefa hepatic, dar aceasta nu conduce n mod necesar la ciroza ficatului
transplantat. Dac alcoolismul reapare, este considerat a fi o contraindicaie
pentru retransplantare. De asemenea, hepatomul sau colangiocarcinomul pe
grefon nu beneficiaz de retransplantare.

12.11 REZULTATE
Rezultatele transplantului hepatic variaz in funcie de experiena
centrului respectiv i de condiia general a beneficiarului n perioada
pretransplant. Pacienii cu o stare general mai bun din punct de vedere
medical la momentul transplantrii, au o evoluie mai bun dup
transplantare. Anumite indicaii de transplant, cum ar fi ciroza biliar
primitiv la adult i atrezia biliar primitiv la copii, au o rat de succes
dup transplantare mai mare dect media. Cea mai lung supravieuire
dup transplant hepatic a fost de 26 ani.
Majoritatea centrelor cu experien din SUA i Europa raporteaz
supravieuiri la 5 ani de circa 70%, att la aduli, ct i la copii.
Progresele viitoare n transplantul hepatic vor fi n direcia
identificrii pacienilor care sunt imunologic tolerani pentru grefele lor i
pentru a nu fi nevoie de o terapie imunosupresiv pe termen lung
Asemenea strategii de a dezvolta i monitoriza aceast toleran sunt pe
cale s fie aplicate, din momentul n care s-a observat c ficatul pare s fie
mai tolerant imunologic dect alte organe. Este de dorit s se dezvolte n
viitor mijloace de suport temporar artificial hepatic pentru pacienii cu
insuficien hepatic, att pentru pacienii ce vor fi transplantai, ct i
pentru cei la care ficatul, aflat n insuficien acut, i poate reveni
funcional. Eforturile n aceast direcie includ folosirea porcinelor
modificate genetic pentru ficatul porcin extracorporeal i a sistemelor de
cultur a hepatocitelor umane. De asemenea, utilizarea xenogrefelor

256
rmne un deziderat n condiiile discrepanei crescnde ntre numrul de
donori n raport cu necesitile de transplant.

12.12 CONCLUZII
- Transplantul hepatic este alternativa cea mai bun pentru tratamentul
insuficienelor hepatice cronice n stadiul final de evoluie.
- n cazul hipertensiunii portale de cauz hepatic, tot transplantul
hepatic este alternativa terapeutic cea mai bun, fiind singurul
tratament patogenic.
- Din pcate, exist o mare discrepan ntre numrul de pacieni cu
hepatopatii aflai pe lista de ateptare, i numrul donatorilor.
- Pentru creterea numrului de beneficiari de transplant hepatic se
folosesc diverse artificii tehnice: grefonul hepatic redus, ficatul
partiionat, donatori n via, donatorii marginali, donatorii non-
heart beating, transplantul domino.
- Viitorul va aduce ficatul artificial, ficatul heterotopic parial
complementar i folosirea heterogrefelor hepatice, precum i
implantarea de culturi de hepatocite umane.

BIBLIOGRAFIE
1. Bancu . Chirurgia hipertensiunii portale In: Chirurgia ficatului, Vol. II (sub
red. I. Popescu). Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti; 2004. p. 765-793.
2. Stanciu C. Esenialul n hipertensiunea portal. Ed. Junimea Iai 2007
3. Knetchtle SJ, Kalayoglu M. Transplantul Ficatul. n: Principiile chirurgiei,
Vol. 2 (sub red. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway). Ediia a 7-a. Ed.
Teora, 2005, p. 398-406.
4. Popescu I. Transplantul hepatic. Consideraii generale. In: Chirurgia ficatului,
Vol. II (sub red. I. Popescu). Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti 2004,
pg. 994-999
5. Starzl T, Murase N. Tollerogenic immunosuppression for organ transplantation,
Lancet. 2003; 361(28): 1152.
6. Neuberger J. Developments in liver transplantation. Gut. 2004: 759-767
7. Neuberger J, Schultz KH, Day C. Transplantation for alcoholic liver disease. J
Hepatol. 2002; 36: 130-137.
8. Adam R, Caillez M,Majno P. Normalised intrinsec mortality risk in liver
transplantation; European Liver Transplant Registry. Lancet. 2000; 356: 621-
627.
9. Devlin J, Grady JD. Indications for referral and assessment in adult liver
transplantation. A clinical guideline. Gut. 1999; 45: VII-22.

257
 CAPITOLUL 13

NTREBRI RECAPITULATIVE
Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Dr. Oana Epure

1. Ce afirmaii referitoare la anatomia ficatului sunt exacte:

a. ficatul este un organ toraco-abdominal
b. artera hepatic asigur 20% din debitul sanguin aferent ficatului
c. marginea (faa) posterioar este lipsit de peritoneu (aria nuda)
d. hilul ficatului conine ramurile terminale ale venei porte, arterei
hepatice i venele hepatice
e. micul epiploon se inser pe faa superioar a ficatului

2. Ce afirmaie referitoare la vascularizaia ficatului este inexact:

a. vena port asigur 80% din debitul sanguin aferent ficatului
b. vena port se formeaz retropancreatic
c. limita dintre artera hepatic comun i artera hepatic proprie este
reprezentat de originea arterei coronare (artera gastric stng)
d. vena port are la extremiti dou reele de capilare
e. vena port nu prezint valvule

3. Ce afirmaii privind segmentaia ficatului sunt adevrate:

a. scizura portal principal (linia Cantlie) pleac de la fundul
fosetei veziculare, intersecteaz hilul la nivelul bifurcaiei portale
i ajunge pe marginea stng a cavei inferioare
b. scizura portal dreapt mparte ficatul drept n dou sectoare
sectorul paramedian (anterior drept) i sectorul lateral (posterior
drept)
c. scizura portal principal este un plan transversal ce trece prin
hilul hepatic
d. scizura portal stng mparte ficatul stng n dou sectoare
inegale, sectorul paramedian (medial, anterior) stng i sectorul
lateral (posterior) stng
e. scizura portal dreapt mparte ficatul drept n dou sectoare
sectorul lateral stng (segmente I, II) i sectorul paramedian
stng(segment III)

258
4. Ce afirmaii privind secreia biliar sunt adevrate:
a. ficatul secret 600-1200 ml bil n 24 de ore
b. secreia biliar este un proces continuu
c. 90% din srurile biliare provin din circuitul hepato-entero-hepatic
d. secreia biliar are loc doar n timpul digestiei
e. ficatul secret 1500 ml bil n 24 de ore

5. Greutatea normal a ficatului este:

a. 500 g
b. 1000 g
c. 1500 g
d. 2000 g
e. 2500 g

6. Ficatul este:
a. cea mai important gland anex a tubului digestiv
b. gland exocrin
c. un organ cu funcii metabolice complexe
d. foarte bogat n esut conjunctiv
e. organizat sub form de lobuli

7. Sngele din interiorul lobulilor hepatici circul de-a lungul

sinusoidelor din:
a. vena central spre vena port
b. vena port spre vena central
c. artera hepatic spre vena central
d. vena central spre artera hepatic
e. vena hepatic spre vena port

8. n structura ficatului se evideniaz:

a. plci de hepatocite
b. trei tipuri de lobuli - clasic, portal i vascular
c. sinusoide hepatice
d. spaii porto-biliare
e. capiliculi biliari

9. Organizarea lobular a ficatului uman se caracterizeaz prin:

a. lobulii clasici sunt foarte bine evideniai prin delimitare
conjunctiv
b. lobulii clasici hepatici sunt n continuitate direct cu spaiile porto-
biliare

259
 c. lobulul portal are form triunghiular i funcie vascular
d. acinul hepatic are form romboidal i este centrat de vena
central
e. lobulul portal este responsabil de asigurarea funciei exocrine

10. Hepatocitele conin:

a. RER abundent
b. REN abundent
c. granule de glicogen
d. picturi de lipide
e. peroxizomi
11. Hepatocitele:
a. sunt celule cubice
b. se caracterizeaz printr-o bazofilie accentuat
c. sunt polinucleate
d. sunt importante n procesul de detoxifiere
e. sunt capabile s sintetizeze lipoproteine

12. Organizarea feelor hepatocitului implic:

a. un domeniu bazal/sinusoidal i un domeniu apical/biliar
b. organizarea spaiului Disse la nivelul domeniului
lateral/interhepatocitar
c. raportul direct al domeniului bazal/sinusoidal cu spaiul
perisinusoidal
d. eliminarea lipoproteinelor sintetizate la nivelul spaiului Disse
e. existena unei structuri sub form de tunel pentru eliminarea bilei

13. La nivelul spaiului Disse exist:

a. snge
b. bil
c. fibre de reticulin
d. microviloziti
e. celule depozitante de lipide

14. Sinusoidul hepatic prezint:

a. un endoteliu continuu, situat pe o membran bazal continu
b. un endoteliu de tip fenestrat, cu pori mari cu diafragm, situat pe o
membran bazal discontinu
c. un endoteliu discontinuu, situat pe o membran bazal
fragmentat

260
 d. locul de trecere al sngelui spre spaiul Disse
e. conexiune direct cu hepatocitele

15. Canaliculii biliari intralobulari:

a. au un epiteliu simplu pavimentos
b. au perete propriu
c. au perete delimitat de domeniile apical/biliar ale hepatocitelor
d. au n componen zone cu microviloziti care proemin spre
lumen
e. au incluse n componena peretelui celule Ito

16. Hemoperitoneul rezultat printr-un traumatism hepatic se

caracterizeaz precoce prin:
a. tahicardie
b. distensie abdominal
c. hipotensiune arterial
d. oprirea tranzitului intestinal
e. contractur

17. Coleperitoneul rezultat n urma unui traumatism hepatic este

suspectat cnd ntlnim unul din urmtoarele semne:
a. tahicardie
b. distensie abdominal
c. bradicardie
d. oprirea tranzitului intestinal
e. hematemez

18. Gradul III din clasificarea AAST (Moore et al.) se refer la:
a. parenchim rupt cu dilacerare parenchimatoas 75% dintr-un lob
b. avulsie hepatic
c. leziune traumatic de ven cav inferioar n poriunea
suprahepatic sau vene suprahepatice
d. hematom subcapsular sub 10% din suprafa cu dilacerare
capsular sub 1 cm profunzime
e. hematom subcapsular rupt sau intraparenchimatos expansiv,
dilacerare parenchimatoas cu profunzime de peste 3 cm

19. Coleperitoneul se produce n traumatismele abdominale prin

leziuni ale urmtoarelor organe, cu excepia:
a. ficatului
b. colecistului

261
c. duodenului
d. coledocului
e. pancreasului

20. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

O contuzie grav de ficat se poate asocia n 90% din cazuri cu:
a. durere n hipocondrul drept cu iradiere scapular
b. scderea transaminazelor sanguine
c. hemobilie
d. hematom centrohepatic
e. leziuni craniene sau toracice asociate

21. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Triada Owen se ntlnete n:
a. abcesul hepatic
b. colangiocarcinom
c. hepatomul benign
d. echinococoza alveolar
e. hemobilie

22. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Triada Finsterer este sugestiv pentru:
a. hepatomul malign
b. adenocarcinom dezvoltat pe ciroz hepatic
c. chist hidatic hepatic rupt n cile biliare
d. traumatisme hepatice
e. ampulom vaterian

23. Triada Finsterer se caracterizeaz prin:

a. brahicardie
b. hipotensiune
c. icter
d. tahicardie
e. colic biliar

24. Ce factori explic frecvena mare a traumatismelor hepatice:

a. suprafaa mare n contact cu peretele abdominal
b. capsul inextensibil
c. elasticitate mic a parenchimului hepatic
d. rapoarte cu vase mari, precum porta i cava inferioar
e. poziie subdiafragmatic

262
 25. n urma unui traumatism abdominal sursa de sngerare n
hemobilie poate fi:
a. colonul
b. ficatul
c. calea biliar principal
d. duodenul
e. vezicula biliar

26. Care este cea mai frecvent surs de hemobilie ntr-un

traumatism abdominal grav:
a. pancreasul
b. ficatul
c. calea biliar principal
d. duodenul
e. vezicula biliar

27. Ce afirmaie referitoare la traumatismele hepatice este fals:

a. cauzele determinante sunt accidentele de circulaie i agresiunile
b. tabloul clinic poate mbrca aspectul ocului traumatic
c. sunt interesai mai frecvent brbaii de vrst activ
d. nu se asociaz cu alte leziuni traumatice
e. pot pune n pericol viaa bolnavului

28. Ce metod paraclinic simpl poate stabili diagnosticul de

coleperitoneu posttraumatic n Unitatea de Primire a Urgenelor:
a. radiografia abdominal simpl
b. tomodensitometria
c. splenoportografia
d. ecografia abdominal
e. puncia-lavaj peritoneal

29. n ce condiii, n faa unui traumatism hepatic se poate opta

pentru tratamentul nonoperator:
a. stabilitate hemodinamic
b. absena leziunilor organelor cavitare
c. posibilitatea efecturii ecografiei, CT sau arteriografiei selective
cu embolizare
d. dac dup administrarea unei cantiti de 3 l de lichide nu se
obine un rspuns favorabil
e. plag abdominal cu interesare hepatic minim

263
 30. Urmtoarele afeciuni sunt considerate factori de risc pentru
carcinomul hepatocelular, cu excepia:
a. ciroza hepatic indiferent de etiologie
b. infeciile virale B i C
c. pacieni obezi cu diabet zaharat tip 2 i insulinorezisten, cu
steatohepatit
d. brbai peste 65 de ani, consumatori cronici de alcool, tutun,
canabis
e. litiaza biliar

31. Ce afirmaie referitoare la carcinomul hepatocelular este fals:

a. apare, de regul, pe teren cirotic
b. este cea mai frecvent tumor primitiv hepatic
c. este mai frecvent la femei
d. factori cancerigeni sunt considerai aflatoxinele, alcoolul,
consumul de canabis
e. examinarea ecografic este recomandat ca text de screening

32. Ce afirmaie referitoare la tumora Klatskin este inexact:

a. este o tumor a convergenei celor dou canale hepatice
b. are dezvoltare lent
c. malformaiile congenitale ale cilor biliare sunt factori de risc
d. icterul este rareori prezent n tabloul clinic
e. rezecia tip R0 a cii biliare se poate realiza doar n 10% din
cazuri

33. Alfa-fetoproteinele serice sunt crescute mai ales n:

a. hepatomul malign
b. hemangiomul hepatic
c. adenomul hepatic
d. pseudochistul de pancreas
e. cancerul veziculei biliare

34. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Care este cea mai frecvent tumor epitelial malign hepatic?
a. hemangiomul
b. adenomul
c. hepatomul malign
d. reticuloangiosarcomul
e. hemangiosarcomul

264
 35. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.
Ce explorare paraclinic poate afirma diagnosticul de tumor
malign hepatic cu diametrul de 3 cm?
a. scintigrafia hepatic
b. ecotomografia
c. splenoportografia
d. tomodensitometria
e. radiografia abdominal pe gol

36. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Ce afirmaie referitoare la cancerul primitiv hepatic este FALS?
a. se poate dezvolta pe ciroz
b. se manifest prin hepatomegalie dureroas
c. febra poate fi prezent n 60% din cazuri
d. se poate complica cu tromboz portal i hemoragie digestiv
e. alfa-fetoproteinele cresc n snge n toate cazurile, reprezentnd
testul cel mai fidel pentru diagnostic

37. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Care din urmtoarele semne NU se ntlnesc n cancerul primitiv hepatic?
a. hepatomegalia
b. modificarea strii generale
c. creterea transaminazelor serice
d. febr
e. reacie Cassoni pozitiv

38. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Care localizare a cancerului d cel mai frecvent metastaze hepatice?
a. adenocarcinom uterin
b. carcinom esofagian
c. adenocarcinom colic
d. osteosarcom
e. cancer bronsic

39. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Care este cea mai frecvent tumor benign a ficatului?
a. adenomul
b. hiperplazia nodular
c. hemangiomul cavernos
d. colangiomul
e. fibromul

265
40. Ce afirmaie referitoare la tumorile hepatice este FALS?
a. carcinomul hepatocelular se dezvolt n toate cazurile pe un ficat
sntos
b. alfa-fetoproteinele serice sunt crescute n carcinoamele
hepatocelulare
c. alfa-fetoproteinele pot fi crescute i n alte afeciuni
d. hepatomul malign este cea mai frecvent tumor
e. radioterapia d rezultate nesatisfctoare

41. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Cancerul veziculei biliare se asociaz cu litiaza n proporie de:
a. 90%
b. 75-80%
c. 60%
d. 30%
e. 10%

42. Alegei unul sau mai multe rspunsuri corecte.

Principalele complicaii ale cancerului primitiv hepatic sunt:
a. hemoperitoneul
b. tromboza portal
c. insuficiena hepatic
d. peritonita prin perforaie
e. talasemia

43. Un bolnav n vrst de 58 ani prezint stare general alterat,

scdere ponderal (8 kg/2 luni), dureri n hipocondrul drept,
angioame stelare cutanate. Este alcoolic, are T=172 cm, G=64 kg,
bilirubina total 3 mg% (conjugat l mg%), albumine 32 mg%, alfa2
globuline=10%, gamaglobuline = 21%, fosfataza alcalin = 100
ui/ml. Ecografia - ci biliare intra i extrahepatice normale, imagine
hipoecogen, heterogen hepatic, hipereflectivitate hepatic
nodular. Care este diagnosticul posibil?
a. adenocarcinom pe ciroz
b. adenom solitar hepatic
c. chist hidatic hepatic
d. hemangiom hepatic
e. tumor malign secundar

266
44. La un bolnav la care se suspicioneaz un adenocancer pe ciroz,
ce explorare permite precizarea diagnosticului?
a. splenoportografia
b. flebografia cavo-suprahepatic
c. laparoscopia
d. biopsia hepatic ecoghidat
e. colangiografia transparietohepatic

45. Ce tratament propunei pentru un bolnav cu un hepatom al

lobului hepatic drept?
a. chimioterapie
b. radioterapie
c. ligatura arterei hepatice
d. chemoembolizare intraarterial
e. hepatectomie dreapt reglat

46. Care din urmtoarele tumori benigne hepatice au origine

mezenchimal:
a. adenomul hepatic
b. hemangiomul
c. hiperplazia nodular focal
d. chistadenomul biliar
e. hemangioendoteliomul

47. Ce explorri paraclinice pot suspecta caracterul malign al unei

tumori hepatice:
a. ecografia
b. arteriografia selectiv hepatic
c. elastografia hepatic (FibroScan)
d. puncia bioptic hepatic ecoghidat
e. colangiografia i.v.

48. Indicai trei afirmaii exacte privind adenomul hepatic:

a. survine cu precdere la femei ntre 15 i 35 ani
b. este o tumor bine delimitat, chiar ncapsulat
c. are originea n celulele canalelor biliare
d. este o tumor multipl
e. apariia ei este influenat de folosirea contraceptivelor orale

267
49. Ce afirmaie referitoare la hiperplazia nodular focal a ficatului
este fals:
a. n cadrul tumorilor benigne hepatice ocup locul 2 dup
hemangiom
b. contraceptivele orale sunt incriminate n apariia bolii
c. este mai frecvent la femei
d. riscul degenerrii maligne este foarte ridicat
e. sunt tumori bine delimitate, nencapsulate

50. Ce afirmaii referitoare la tumorile maligne hepatice secundare

sunt adevrate:
a. n cadrul tumorilor maligne hepatice, metastazele hepatice sunt
rare
b. cele mai frecvente metastaze hepatice sunt de origine colorectal
c. rezecia hepatic R0 a metastazelor hepatice de origine
colorectal asigur o supravieuire la 5 ani ntre 21 i 48%
d. metastazele hepatice ale tumorilor neuroendocrine au o evoluie
mai lent
e. termonecroza prin radiofrecven este indicat atunci cnd
rezecia nu este posibil

51. Ce afirmaie referitoare la hepatoblastom este fals:

a. apare, n special, la vrstnici
b. se dezvolt din hepatoblastele primitive
c. reprezint 1/3 din tumorile maligne hepatice la copil
d. sunt tumori voluminoase
e. se nsoesc de valori crescute ale alfa-fetoproteinelor

52. Hepatectomiile reglate includ:

a. hepatectomiile drepte
b. hepatectomiile stngi
c. metastazectomii
d. segmentectomii
e. sectorectomii

53. Ce afirmaii referitoare la carcinomul hepatocelular sunt

adevrate:
a. ciroza hepatic reprezint cel mai important factor de risc
b. hepatita cu virus B este considerat unul din factorii
etiopatogenici
c. se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic

268
d. este o tumor bine vascularizat, predominant arterial
e. peste 50% din bolnavi beneficiaz de rezecie hepatic

54. Care metastaze hepatice au o durat de supravieuire mai lung:

a. metastaze de origine colorectal
b. metastaze hepatice ale tumorilor neuroendocrine
c. metastaze hepatice ale cancerului pancreatic
d. metastaze hepatice ale cancerului mamar
e. metastaze hepatice ale melanoamelor maligne

55. Ce afirmaie referitoare la metastazelor hepatice de origine colo-

rectal este fals:
a. din bolnavii cu neoplasm colo-rectal pot prezenta metastaze
hepatice
b. rezecia hepatic este cea mai bun metod de tratament
c. n prezena metastazelor hepatice orice gest terapeutic este
iluzoriu
d. termonecroza prin radiofrecven este o alternativ terapeutic n
cazul bolnavilor cu metastaze nerezecabile
e. termonecroza prin radiofrecven se poate aplica percutan, prin
abord laparoscopic sau prin chirurgie deschis

56. Ce afirmaii referitoare la cancerul veziculei biliare sunt

adevrate:
a. cancerul de vezicul biliar ocup locul 5 ca frecven ntre
tumorile maligne digestive
b. riscul de apariie a cancerului de vezicul biliar este de 10 ori
mai mare la bolnavii cu litiaz vezicular veche de peste 10 ani i
calculi mai mari de 3 cm
c. vezicula de porelan este un factor predispozant
d. colesteroloza se malignizeaz frecvent
e. n stadiul IA colecistectomia laparoscopic este suficient pentru
tratament

57. Tipul II n clasificarea Bismuth-Corlette a cancerului cii biliare

principale proximale definete:
a. tumor limitat la canalul hepatic comun
b. tumor ce invadeaz convergena obstrund-o
c. tumor ce obstrueaz convergena i intereseaz canalul hepatic
drept

269
d. tumor ce obstrueaz convergena i intereseaz canalul hepatic
stng
e. tumor ce obstrueaz convergena i ambele canale hepatice

58. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Abcesul neparazitar hepatic apare clasic, de obicei, dup:
a. hepatita acut cu Entamoeba histolitica
b. traumatisme hepatice
c. apendicit acut gangrenoas
d. puncia biopsie hepatic
e. septicemie

59. Care sunt cele mai eficiente metode de tratament n abcesul

hepatic piogen:
a. tratament antialergic
b. drenajul chirurgical
c. antibioterapie cu spectru larg sau intit dup antibiogram
d. coleretice
e. corticoterapie

60. Ce semne alctuiesc tabloul clinic al abcesului amoebian:

a. durerea n hipocondrul drept
b. hepatomegalie
c. febr
d. absena tranzitului intestinal
e. meteorism abdominal

61. Care este cea mai frecvent localizare a abcesului hepatic piogen:
a. lobul drept
b. lobul stng
c. lobul ptrat
d. lobul caudat
e. repartiie egal n ambii lobi

62. Ce afirmaie referitoare la abcesul hepatic piogen este inexact.

a. abcesele hepatice se produc preponderent prin contaminare pe
calea biliar
b. localizrile cele mai frecvente sunt n lobul hepatic drept
c. drenajul chirurgical i antibioterapia sunt elementele de baz n
tratamentul abceselor hepatice mari
d. tratamentul antibiotic poate rezolva abcesele mici, multiple

270
 e. antibioterapia singular poate rezolva abcesele mari unice

63.n ciclul biologic al Taeniei echinococcus gazda obinuit este

reprezentat de:
a. om
b. cine
c. pisic
d. oaie
e. vac

64. Veziculele proligere sunt rezultatul proliferrii care are loc la

nivelul:
a. zonei interne a perichistului
b. zonei externe a perichistului
c. membranei proligere
d. stomacului
e. veziculei biliare

65. Care este explorarea paraclinic cu care se ncep investigaiile n

suspiciunea clinic de chist hidatic hepatic:
a. scintigrafia hepatic
b. arteriografia selectiv hepatic
c. tomodensitometria
d. ecografia
e. colecistografia intravenoas

66. Cea mai frecvent localizare a bolii hidatice la om este:

a. ficatul
b. splina
c. rinichiul
d. pancreasul
e. creierul

67. Care este cea mai frecvent complicaie a unui chist hidatic
hepatic:
a. hipertensiunea portal
b. abcesul hepatic
c. ruptura n bronhii
d. fisurarea chistului n cile biliare
e. calcificarea

271
68. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la lichidul hidatic sunt
false:
a. este clar ca apa de izvor
b. se gsete n interiorul chistului hidatic
c. este secretat de perichist
d. este secretat de membrana proliger
e. nu are proprieti antigenice

69. Ce afirmaii referitoare la operaia Lagrot sunt adevrate:

a. se poate realiza laparoscopic
b. operaia Lagrot reprezint chistectomia ideal
c. operaia Lagrot reprezint rezecia hepatic atipic
d. operaia Lagrot const n perichistectomie parial dup
inactivarea i evacuarea chistului
e. operaia Lagrot const n marsupializarea cavitii chistice

70. Complicaii ale chistului hidatic sunt urmtoarele, cu excepia:

a. complicaii infecioase
b. ruptura n pleur i bronhii
c. ruptura n peritoneu
d. complicaii mecanice
e. degenerare malign

71. Care din urmtoarele procedee chirurgicale evit recidiva

chistului hidatic hepatic:
a. perichistectomia parial Lagrot
b. marsupializarea chistului
c. chistectomia ideal
d. tratamentul laparoscopic al chistului hidatic
e. alcoolizarea chistului

72. Care explorri biologice indic reacia general de tip alergic

indus de prezena chistului hidatic:
a. testul ELISA
b. ASLO
c. VSH
d. IDR la tuberculin
e. imunoelectroforeza

272
 73. Ce afirmaie referitoare la chistul hidatic hepatic este inexact:
a. este produs de dezvoltarea larvar a Taeniei echinococcus
granulosus
b. este alctuit din cuticul i membran proliger
c. lichidul hidatic are proprieti antigenice
d. este localizat cel mai frecvent n lobul drept hepatic
e. complicaiile biliare sunt mai frecvente n localizrile la nivelul
lobului stng hepatic

74. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Tratamentul de elecie al chistului hidatic hepatic este:
a. chimioterapie cu mebendazol
b. chirurgical
c. puncie-aspiraie
d. radioterapie
e. antibiotice

75. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Abordul bipolar al chistului hidatic hepatic se practic n:
a. formele necomplicate
b. chistul hidatic rupt n cile biliare
c. ruptura n pleur
d. ruptura n peritoneu
e. supuraie chistic

76. Ce semne clinice se ntlnesc ntr-un chist hidatic hepatic

voluminos n perioada tumoral:
a. hepatomegalie elastic
b. tumor localizat n hipocondrul drept sau epigastru, bine
delimitat, ferm elastic
c. tumor mat la percuie
d. hepatomegalie dur, neregulat
e. sonoritate la baza hemitoracelui drept

77. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Care este cea mai frecvent complicaie a chistului hidatic hepatic?
a. ruptura n pleur
b. ruptura n peritoneul liber
c. fisurarea n cile biliare
d. ruptura n bronhii
e. supuraia

273
78. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.
Care este intervenia cel mai frecvent folosit n tratamentul chistului
hidatic hepatic?
a. hepatectomia reglat
b. marsupializarea
c. chistectomia ideal Napalkov
d. perichistectomia dup reducerea i drenajul cavitii
e. reducerea fr drenaj

79. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Prezena calcificrilor intrahepatice pe o radiografie abdominal pe
gol evoc diagnosticul de:
a. tuberculoz hepatic
b. ciroz alcoolic
c. chist hidatic hepatic
d. chist solitar neparazitar
e. hepatom malign

80. Alegei un singur rspuns, cel mai bun.

Care din urmtoarele explorri are mare fiabilitate n diagnosticul
chistului hidatic hepatic?
a. radiografia abdominal simpl
b. ecografia
c. colecistografia
d. laparoscopia
e. splenoportografia

81. Alegei unul sau mai multe rspunsuri corecte.

Ce afirmaii referitoare la chistul hidatic hepatic sunt EXACTE?
a. ecografic se traduce printr-o imagine hiperecogen
b. este adesea unic
c. se poate trata prin puncie ecoghidat
d. serologia pentru hidatidoz este adesea pozitiv
e. poate fi diagnosticat pe o radiografie abdominal simpl

82. Corelai complicaia chistului hidatic hepatic cu tabloul clinic

corespunztor:
a. fisura n cile biliare 1. colic biliar
b. ruptura larg n cile biliare 2. hepatomegalie febril
c. ruptura n bronii 3. icter mecanic

274
d. ruptura n cavitatea peritoneal 4. sput bilioas
e. supuraia chistului 5. hidatidoperitoneu

83. Hipertensiunea portal este definit prin creterea presiunii n

sistemul venos port peste:
a. 5 mm H2O
b. 5 mm Hg
c. 10 mm Hg
d. 12 mmm Hg
e. 10 cm H2O

84. Hipertensiunea portal prin obstacol presinusoidal, subhepatic

apare n urmtoarele circumstane:
a. sindromul Budd-Chiari
b. tromboza venei cave inferioare
c. cavernomul portal
d. ciroza hepatic
e. tromboza de ven port

85. Care este cea mai frecvent cauz de hipertensiune portal prin
obstrucie la nivel sinusoidal:
a. sindromul Budd-Chiari
b. tromboza venei cave inferioare
c. cavernomul portal
d. ciroza hepatic
e. tromboza de ven port

86. Hipertensiunea portal prin obstacol postsinusoidal poate apare

n:
a. sindromul Budd-Chiari
b. tromboza venei cave inferioare
c. cavernomul portal
d. ciroza hepatic
e. tromboza de ven port

87. Ce element anatomic favorizeaz dezvoltarea circulaiei

colaterale porto-cave:
a. structura particular a sistemului port (trunchi venos dispus ntre
dou reele de capilare)
b. prezena valvulelor n sistemul port
c. absena valvulelor n sistemul port

275
d. posibilitatea existenei unui flux bidirecional sau inversat n
sistemul port
e. prezena unui gradient presional de peste 6 cm H2O ntre sistemul
port i sistemul cav

88. Manifestrile clinice eseniale ale hipertensiunii portale prin

ciroz hepatic includ urmtoarele, cu excepia:
a. hemoragie digestiv superioar prin ruptura varicelor esofagiene
b. splenomegalie
c. ascit
d. hepatomegalie dureroas
e. semne de encefalopatie hepatic

89. Ce metode paraclinice neinvazive se folosesc n diagnosticul

sindromului de hipertensiune portal:
a. msurarea endoscopic a presiunii variceale
b. splenoportografia
c. ecografia
d. elastografia hepatic
e. computertomografia

90. Cele mai importante ci derivative prin care sngele din arborele
port ajunge n sistemul cav sunt urmtoarele, cu excepia:
a. anastomozele cardio-esofagiene
b. anastomozele hemoroidale
c. anastomozele la nivelul peretelui abdominal
d. anastomozele spleno-renale
e. anastomozele dintre safena intern i iliaca primitiv

91. Ce alternative terapeutice pot fi utile n sindromul de

hipertensiune portal, cu excepia:
a. unt transjugular intrahepatic porto-sistemic (TIPS)
b. unt porto-cav chirurgical
c. deconexiune azygo-portal
d. tratament cu corticoizi
e. antibioterapie

92. Care este metoda chirurgical ideal n tratamentul hipertensiunii

portale din ciroza hepatic:
a. untul porto-cav latero-lateral calibrat
b. untul spleno-renal proximal

276
c. operaia Warren
d. deconexiune azygo-portal laparoscopic
e. transplantul hepatic

93. Manifestrile clinice ale hipertensiunii portale prin ciroz

hepatic includ:
a. HDS prin ruptura varicelor esofagiene
b. splenomegalie cu hipersplenism
c. ascit
d. encefalopatie hepatic
e. ficat mare, dureros

94. Tratamentul hipertensiunii portale include:

a. administrarea de propranolol
b. unt porto-sistemic chirurgical
c. unt porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS)
d. tratament cu neomicin
e. transplant hepatic

95. Intervenia endoscopic de control a hemoragiei variceale

impune:
a. injectarea endoscopic, a unui agent sclerozant, direct n varice
b. ligatura endoscopic a varicelor cu inele de cauciuc
c. injectarea pe cale general a agentului sclerozant
d. administrarea n splin a agentului sclerozant prin puncie
percutan
e. administrarea intrahepatic a agentului sclerozant

96. Tratamentul hemoragiei digestive superioare de cauz variceal

presupune:
a. aplicarea unei sonde Blackemore i administrarea de propranolol
b. asocierea ntre compresiune cu balona cu scleroterapie i
administrarea de octreotide
c. asocierea octreotide-vasopresin
d. tamponament Blackemore asociat cu antibiotice
e. tamponament Blackemore asociat cu diuretice

97. Care este cea mai performant metod paraclinic de evideniere

a varicelor esofagiene:
a. tranzitul baritat eso-gastric
b. endoscopia digestiv superioar

277
c. spleno-portografia
d. scintigrafia esofagian
e. arteriografia selectiv celiac

98. unturile porto-sistemice neselective includ:

a. anastomozele porto-cave latero-laterale
b. anastomozele porto-cave latero-laterale cu grefon
c. anastomozele mezenterico-cave
d. anastomozele spleno-renale proximale
e. anastomozele spleno-portale distale

99. unturile porto-sistemice selective includ:

a. anastomozele porto-cave latero-laterale
b. anastomozele mezenterico-cave
c. anastomozele spleno-renale proximale
d. anastomozele spleno-renale distale
e. untul coronaro-cav

100. Manifestrile clinice importante ale hipertensiunii portale sunt

reprezentate de:
a. icterul sclerotegumentar
b. edeme membre inferioare
c. tulburri de coagulare
d. ascit
e. hemoragia digestiv superioar variceal

278
 RSPUNSURI NTREBRI
1. a, b, c 38.c 75.b
2. c 39.c 76.a, b, c
3. a, b, d 40.a 77.c
4. a, b, c 41.b 78.d
5. c 42.a, b, c 79.c
6. a, b, c, e 43.a 80.b
7. b, c 44.d 81.a, b, d, e
8. a, b, c, d, e 45.e 82.a 1, b 3, c
9. b, e 46.b, e 4, d 5, e 2
10.a, b, c, d, e 47.a, b, d 83.d
11.c, d, e 48.a, b, e 84.c, e
12.a, c, d, e 49.d 85.d
13.c, d 50.b, c, d, e 86.a, b
14.c, d, e 51.a 87.c
15.c, d 52.a, b, d, e 88.d
16.a, b, c 53.a, b, c, d 89.c, d, e
17.c 54.b 90.e
18.e 55.c 91.d, e
19.e 56.a, b, c, e 92.e
20.a 57.b 93.a, b, c, d
21.e 58.c 94.a, b, c, e
22.d 59.b, c 95.a, b
23.a, b, c 60.a, b, c 96.a, b, c
24.a, b, c 61.a 97.b
25.b, c, e 62.e 98.a, b, c, d
26.b 63.b 99.d, e
27.d 64.c 100. d, e
28.e 65.d
29.a, b, c 66.a
30.e 67.d
31.c 68.c, e
32.d 69.a, d
33.a 70.e
34.c 71.c
35.d 72.a, e
36.e 73.e
37.e 74.b

279