Sunteți pe pagina 1din 1177

CHIRURGIA FICATULUI

Sub redacia

IRINEL POPESCU

EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA BUCURETI - 2004

AUTORI

Lucian Sorin ANDREI Dr., Asistent cercetare tiinific,


Medic rezident chirurgie general Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Roman A. BLAHETA PD Dr. phil. nat.


eful Laboratorului de Cercetare al Clinicii de Chirurgie, Urologie i Urologie Pediatric Universitatea Johann Wolfgang Goethe Frankfurt am Main, Germania

Toader Dnu ANDRONESI Dr., Asistent cercetare


tiinific, medic rezident chirurgie general Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Mirela BORO Dr., Medic specialist radiolog


Clinica de Radiologie i Imagistic Medical Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Martin Kurt ANGELE Dr. med. Clinica de Chirurgie Spitalul Universitar Grosshadern Muenchen, Germania

Christoph E. BROELSCH Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult eful Clinicii de Chirurgie General i Transplant Spitalul Clinic Universitar Essen, Germania

Rodica ANGHEL Profesor Dr., Medic primar oncolog


Directorul Institutului Oncologic Alexandru Trestioreanu Bucureti, Romnia

Ionel CMPEANU General de brigad, Confereniar Dr.


eful Clinicii Chirurgie I Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr.Carol Davila Bucureti, Romnia

Philippe BACHELLIER Praticien hospitalier Centrul de Chirurgie Visceral i Transplant Spitalul Universitar Hautepierre Strasbourg, Frana

Silviu CIUREA ef de lucrri Dr., Medic primar chirurg


Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

erban BANCU Confereniar Dr., Medic primar chirurg


eful Clinicii a III-a Chirurgicale Spitalul Clinic Judeean Trgu-Mure, Romnia

Adina CROITORU Dr., Medic primar oncolog


Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Mircea DICULESCU Profesor Dr., Medic primar


gastroenterolog eful Clinicii de Gastroenterologie i Hepatologie Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Cezar Angi ILIESCU M.D., Fellow of Cardiology Universitatea Texas, Centrul tiinific medical Houston, Texas, SUA

Domenico FORTI Professore Dottore eful Clinicii de Transplant de organe abdominale Spitalul Niguarda Milano, Italia

Daniel JAECK Professeur des Universits, Praticien hospitalier, Chef de service Centrul de Chirurgie Visceral i Transplant Spitalul Universitar Hautepierre Strasbourg, Frana

Andrea De GASPERI Dottore eful Serviciului II de Anestezie i reanimare pentru Transplant de organe abdominale, Hematologie i Oncologie, eful Unitii de Hemostaz i Coagulare Spitalul Niguarda Milano, Italia erban Alexandru GEORGESCU Profesor Dr., Medic primar radiologie - imagistic medical eful Clinicii de Radiologie i Imagistic Medical Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Ioana LUPESCU ef de lucrri Dr., Medic Primar


radiologie - imagistic medical Clinica de Radiologie i Imagistic Medical Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Massimo MALAG Fachartzt fur Chirurgie


Clinica de Chirurgie general i Transplant Spitalul Clinic Universitar Essen, Germania

Cristian GHEORGHE ef de lucrri Dr., Medic primar gastroenterolog Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Teohari tefan MARINESCU Dr., Medic primar


gastroenterolog, Medic specialist medicin intern Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Liana GHEORGHE ef de lucrri Dr., Medic primar


gastroenterolog Clinica de Gastroenterologie i Hepatologie Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Bernd H. MARKUS Prof. Dr. med. eful Clinicii de Chirurgie General i Visceral Spitalul Universitar Koblenz Koblenz, Germania

Vlad HERLEA Dr., Medic primar anatomopatolog eful Laboratorului de Anatomie Patologic Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Corneliu MATEESCU Cercettor principal gradul I


Institutul Oncologic Alexandru Trestioreanu Bucureti, Romnia

Mihnea IONESCU Confereniar Dr., Medic primar


chirurg Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Adela MIHALCEA ef de lucrri Dr., Medic primar radiologie - imagistic medical Clinica de Radiologie i Imagistic Medical Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Evelina MORARU Profesor Dr., Medic primar pediatru eful Clinicii de Pediatrie Spitalul Sf. Maria Iai, Romnia

Dan STNESCU Dr., Medic primar medicin nuclear ecografie eful laboratorului de Ecografie i Medicin Nuclear Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Mihaela PAN Dr., Medic rezident


Catedra de Medicin Celular i Molecular Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia

Andrei STIEBER MD, FACS, Associate Professor of


Surgery Universitatea Emory Atlanta, Georgia, SUA

Irinel POPESCU Profesor Dr., Medic primar chirurg.


eful Centrului de Chirurgie General i Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Adrian STREINU CERCEL Confereniar Dr., Medic primar boli infecioase Directorul Institutului de Boli Infecioase Matei Bal Bucureti, Romnia

Laureniu M. POPESCU Prof. Dr.; Dr. h. c.


Membru titular al Academiei Romne Prim Vice-Preedinte al Academiei de tiine Medicale eful Catedrei de Medicin Molecular i Celular Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia

Victor TOMULESCU Dr., Medic primar chirurg Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Horst Gnther RAU Prof.Dr.med.


eful Clinicii de Chirurgie General Dachau, Germania

Rosana - Maria Cristina TURCU Dr., Medic specialist


medicin de urgen Coordonator de Transplant Bucureti, Romnia

Dan SABU Profesor Dr., Medic primar chirurg Clinica Chirurgical, Spitalul Clinic Judeean Sibiu, Romnia

Ctlin VASILESCU Confereniar Dr., Medic primar chirurg Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Rolf SCHAUER Privat-Dozent Dr. med. Clinica de Chirurgie Spitalul Universitar Grosshadern Muenchen, Germania

Cristina VIDULESCU Confereniar Dr. Catedra de Medicin Celular i Molecular Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia

Friedrich Wilhelm SCHILDBERG Prof. Dr. med. Dr. h.c.


Clinica de Chirurgie Spitalul Universitar Grosshadern Muenchen, Germania

Liviu VLAD Profesor Dr., Medic primar chirurg


eful Clinicii a III-a Chirurgie Spitalul Clinic de Aduli Cluj Napoca, Romnia

Bogdan VOICULESCU Confereniar Dr., Medic primar Catedra de Anatomie i Embriologie Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia

Mihai VOICULESCU Profesor Dr., Medic primar medicin intern - nefrologie eful Centrului de Medicin Intern i Nefrologie Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Jean-Christophe WEBER Praticien hospitalier Centrul de Chirurgie Visceral i Transplant Spitalul Universitar Hautepierre Strasbourg, Frana

Radu ZAMFIR Dr., Asistent cercetare tiinific, Medic rezident chirurgie general Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni Bucureti, Romnia

Victor ZOTA Dr., Medic primar medicin general Coordonator Naional de Transplant Bucureti, Romnia

Irinel POPESCU - Chirurgia ficatului

CUPRINS VOLUMUL I

Foreword - Thomas E. STARZL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII Prface - Bernard LAUNOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIX Prefa - Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXI Mulumiri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV 1 ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Irinel POPESCU ANATOMIA FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE Cristina VIDULESCU, Laureniu M. POPESCU ANATOMIE PATOLOGIC Vlad HERLEA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

REGENERAREA HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 Mihaela PAN, Irinel POPESCU TESTE FUNCIONALE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE PUNCIA BIOPTIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE ENDOSCOPIA DIGESTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199 Cristian GHEORGHE EXPLORRI IMAGISTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 erban Alexandru GEORGESCU, Adela MIHALCEA, Ioana LUPESCU, Mirela BORO METODE INVAZIVE N EXPLORAREA ECOGRAFIC A TUMORILOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . .271 Dan STNESCU TRAUMATISMELE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 Silviu CIUREA CHISTUL HIDATIC HEPATIC Dan SABU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319

10

11

12

13

IX

CUPRINS

14

ABCESELE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355 Silviu CIUREA TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367 Irinel POPESCU, Silviu CIUREA TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385 Irinel POPESCU, Silviu CIUREA OPIUNI TERAPEUTICE N TRATAMENTUL METASTAZELOR HEPATICE ALE CANCERELOR COLORECTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411 Jean-Christophe WEBER, Philippe BACHELLIER, Daniel JAECK METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR NONCOLORECTALE Silviu CIUREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425

15

16

17

18

19

CARCINOMUL HEPATOCELULAR - TRATAMENTE PALIATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433 Adina CROITORU CHIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441 Liviu VLAD DISTRUCIA TUMORILOR HEPATICE FOLOSIND HIPERTERMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451 Victor TOMULESCU, Mirela BORO, Irinel POPESCU RADIOTERAPIA N TRATAMENTUL TUMORILOR HEPATICE MALIGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461 Rodica ANGHEL CANCERUL VEZICII BILIARE Mihnea IONESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .471

20

21

22

23

24

CANCERUL CII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493 Mihnea IONESCU BOLI HEPATICE RARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521 Ctlin VASILESCU, Sorin Lucian ANDREI, Dnu Toader ANDRONESI, Radu ZAMFIR, Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1

25

INDEX

Irinel POPESCU - Chirurgia ficatului

CUPRINS VOLUMUL II

Foreword - Thomas E. STARZL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII Prface - Bernard LAUNOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIX Prefa - Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXI Mulumiri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV 26 REZECIA HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537 Irinel POPESCU REZECIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .657 Martin Kurt ANGELE, Rolf SCHAUER, Friedrich Wilhelm SCHILDBERG, Horst Gnter RAU REZECIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .663 Ionel CMPEANU HIPERTENSIUNEA PORTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .743 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .765 erban BANCU HEPATITELE VIRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .795 Adrian STREINU CERCEL CIROZA HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .829 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE ASCITA I PERITONITA BACTERIAN SPONTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .841 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE ENCEFALOPATIA HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .853 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE SINDROMUL HEPATORENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .863 Liana GHEORGHE Cristian GHEORGHE SINDROMUL HEPATOPULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .873 Teohari tefan MARINESCU, Mircea DICULESCU DEFICIENA DE ALFA-1-ANTITRIPSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .881 Teohari tefan MARINESCU HEMOCROMATOZA EREDITAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .887 Teohari tefan MARINESCU

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

XI

CUPRINS

39

BOALA WILSON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897 Teohari tefan MARINESCU, Liana GHEORGHE HEPATOLOGIE PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .907 Evelina MORARU SISTEME SUPORTIVE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .981 Mihai VOICULESCU TRANSPLANTUL HEPATIC- CONSIDERAII GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993 Irinel POPESCU PROFILUL I ATRIBUIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .999 Victor ZOTA, Rosana TURCU IMUNOLOGIA TRANSPLANTULUI HEPATIC Roman A. BLAHETA, Bernd H. MARKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1009

40

41

42

43

44

45

EVALUAREA ANESTEZIC PREOPERATORIE I CONDUITA ANESTEZIC N TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1027 Andrea De GASPERI TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREF DE LA CADAVRU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1047 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU TRANSPLANTUL HEPATIC DOMINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1087 Irinel POPESCU, Silviu CIUREA TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (REDUCED SIZE) I MPRIT (SPLIT) Domenico FORTI . . . . . . . . . . . .1093

46

47

48

49

TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1111 Massimo MALAG, Christoph BROELSCH TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1137 Irinel POPESCU XENOTRANSPLANTUL DE FICAT LA OM. SUINELE TRANSGENICE CA SURS DE ORGANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1161 Cornel MATEESCU, Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1

50

51

INDEX

XII

Irinel POPESCU - Chirurgia ficatului

CONTENTS - VOLUME I

Foreword - Thomas E. STARZL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII Prface - Bernard LAUNOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIX Prefa - Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXI Acknowledgments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV 1 HISTORY OF LIVER SURGERY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Irinel POPESCU ANATOMY OF THE LIVER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU MOLECULAR HISTOLOGY OF THE LIVER AND BILE DUCTS Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

MOLECULAR HISTOPHYSIOLOGY OF THE LIVER AND BILE DUCTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Cristina VIDULESCU, Laureniu M. POPESCU PATHOLOGIC ASPECTS Vlad HERLEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

LIVER REGENERATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 Mihaela PAN, Irinel POPESCU ASSESSMENT OF LIVER FUNCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE LIVER BIOPSY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE DIGESTIVE ENDOSCOPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199 Cristian GHEORGHE IMAGING TECHNIQUES IN LIVER DISEASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 erban Alexandru GEORGESCU, Adela MIHALCEA, Ioana LUPESCU, Mirela BORO INVASIVE ULTRASOUND ASSESSMENT AND INTERVENTIONAL ULTRASOUND IN LIVER TUMORS .271 Dan STNESCU LIVER TRAUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 Silviu CIUREA HYDATID DISEASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319 Dan SABU

10

11

12

13

XIII

CONTENTS

14

LIVER ABSCESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355 Silviu CIUREA BENIGN LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367 Irinel POPESCU, Silviu CIUREA PRIMARY MALIGNANT LIVER TUMORS Irinel POPESCU, Silviu CIUREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385

15

16

17

TREATMENT OPTIONS IN COLORECTAL LIVER METASTASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .411 Jean-Christophe WEBER, Philippe BACHELLIER, Daniel JAECK LIVER METASTASES FROM NONCOLORECTAL CANCERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425 Silviu CIUREA PALLIATIVE TREATMENT FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433 Adina CROITORU INTRA-ARTERIAL CHEMOTHERAPY FOR LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441 Liviu VLAD THERMAL ABLATION OF LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451 Victor TOMULESCU, Mirela BORO, Irinel POPESCU RADIOTHERAPY FOR MALIGNANT LIVER TUMORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461 Rodica ANGHEL TUMORS OF THE GALLBLADDER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .471 Mihnea IONESCU TUMORS OF THE COMMON BILE DUCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493 Mihnea IONESCU RARE LIVER DISORDERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521 Ctlin VASILESCU, Sorin Lucian ANDREI, Dnu Toader ANDRONESI, Radu ZAMFIR, Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1

18

19

20

21

22

23

24

25

INDEX

XIV

Irinel POPESCU - Chirurgia ficatului

CONTENTS - VOLUME II

Foreword - Thomas E. STARZL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII Prface - Bernard LAUNOIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIX Prefa - Irinel POPESCU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXI Acknowledgments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XXV 26 LIVER RESECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537 Irinel POPESCU LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .657 Martin Kurt ANGELE, Rolf SCHAUER, Friedrich Wilhelm SCHILDBERG, Horst Gnter RAU THE EXTRAGLISSONIAN LIVER RESECTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .663 Ionel CMPEANU PORTAL HYPERTENSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .743 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE SURGERY OF PORTAL HYPERTENSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .765 erban BANCU VIRAL HEPATITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795 Adrian STREINU CERCEL LIVER CIRRHOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .829 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE ASCITES AND SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE HEPATIC ENCEPHALOPATHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .853 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE THE HEPATORENAL SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 Liana GHEORGHE i Cristian GHEORGHE THE HEPATOPULMONARY SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873 Teohari tefan MARINESCU, Mircea DICULESCU THE ALPHA-1-ANTITRIPSIN DEFICIENCY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .881 Teohari tefan MARINESCU HEREDITARY HEMOCHROMATOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .887 Teohari tefan MARINESCU

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

XV

CONTENTS

39

WILSONS DISEASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .897 Teohari tefan MARINESCU, Liana GHEORGHE PEDIATRIC HEPATOLOGY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 Evelina MORARU HEPATIC SUPPORTIVE SYSTEMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981 Mihai VOICULESCU LIVER TRANSPLANTATION - GENERAL CONSIDERATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993 Irinel POPESCU THE TRANSPLANT COORDINATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .999 Victor ZOTA, Rosana TURCU IMMUNOLOGY OF LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1009 Roman A. BLAHETA, Bernd H. MARKUS ANESTHESIA AND PERIOPERATIVE MANAGEMENT IN LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . .1027 Andrea De GASPERI ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1047 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU DOMINO LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1087 Irinel POPESCU, Silviu CIUREA REDUCED SIZE AND SPLIT LIVER TRANSPLANTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1093 Domenico FORTI LIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION IN ADULTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1111 Massimo MALAG, Christoph BROELSCH LIVER TRANSPLANTATION IN CHILDREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1137 Irinel POPESCU LIVER XENOTRANSPLANTATION IN HUMANS. TRANSGENIC PIGS AS A SOURCE OF ORGANS Cornel MATEESCU, Irinel POPESCU . .1161

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

INDEX

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I1

XVI

FOREWORD

Surgery of the liver has become a more and more independent branch from the main trunk of general surgery. Improvements in liver resection and especially the development of liver transplantation were important factors in this evolution. Including current sophisticated variations (e.g. reduced-sized, split, living-related, domino techniques), liver transplantation arguably has become the most complex surgical procedure ever performed. Developments in Romania reflect the modern trend to liver surgery specialization. Centers for such surgery have been established and a fellowship for special training in liver surgery has been set up. This monograph reflects the substantial clinical experience accumulated in major centers of liver surgery in Romania. The value of the monograph was enhanced by the contributions of prestigious authors from abroad. The coordinator of the monograph, Prof. Dr. Irinel Popescu, has impressive credentials in liver surgery, in part by virtue of his training in important western centers of liver surgery and transplantation, including a stint at the T.E.Starzl Transplantation Institute in Pittsburgh. After returning home, Popescu developed a Center for Liver Surgery where both resections and transplantation were done. This became a magnet for Romanian patients with surgical liver disease, and for medical personnel who wanted to increase their skills and knowledge base. The monograph chapters that were written by the authors from abroad reflect important experiences. Thus, the chapter on orthotopic whole liver transplantation (authors Andrei Stieber and Irinel Popescu) exposes mainly the experience of Prefa - Thomas E. STARZL

Chirurgia ficatului a devenit din ce n ce mai mult o ramur independent desprins din trunchiul chirurgiei generale. Progresele rezeciei hepatice i n special dezvoltarea transplantului de ficat au fost factori importani care au contribuit la aceast evoluie. Incluznd o serie de variante sofisticate (ficatul redus, ficatul mprit, transplantul de la donator viu, transplantul domino), transplantul hepatic a devenit, probabil, cel mai complex procedeu chirurgical care a fost efectuat vreodat. Evoluiile din chirurgia romneasc reflect tendinele moderne de specializare n chirurgia hepatic. Au fost puse la punct centre pentru o astfel de chirurgie i a fost introdus o form de supraspecializare n chirurgia hepatic. Monografia de fa reflect experiena clinic substanial acumulat n principalele centre de chirurgie hepatic din Romnia. Valoarea acestei monografii este ridicat de contribuiile prestigioase ale unor autori din strintate. Coordonatorul monografiei, Prof.dr. Irinel Popescu, a acumulat o experien deosebit n chirurgia hepatic, datorat i stagiilor de specializare n centre din occident, ntre care se include i Institutul de Transplant T.E. Starzl, din Pittsburgh. Dup ntoarcerea acas, Popescu a dezvoltat un centru de chirurgie hepatic n care se efectueaz att rezecii, ct i transplant hepatic. Acest centru atrage n prezent att bolnavi cu afeciuni hepatice, ct i personal medical ce dorete s se pregteasc n acest domeniu. Capitolele scrise de autorii din strintate reflect experiene importante. Astfel, capitolul de transplant hepatic ortotopic (autori Andrei Stieber i Irinel Popescu) reflect n principal experiena
XVII

the transplant centers in Pittsburgh and Atlanta. The chapters dedicated to split liver transplantation (author Domenico Forti) and to the living donor transplantation (authors Christoph Broelsch and Massimo Malag) reflect the experience of the surgeons at the Niguarda Hospital in Milan (Italy) and at the University Hospital in Essen (Germany), respectively. While the monograph as a whole can be viewed as a fundamental guide for the Romanian surgeon with an interest in liver surgery, it also sets a larger stage for the next phase of all Romanian surgery. This will include the expansion of the randomized studies and other methods of modern clinical research. What lies ahead for transplantation has unlimited potential. Current research in Pittsburgh has revealed for the first time not only the mechanisms of acquired immunologic tolerance, but also the therapeutic strategies to achieve this state. The possibility of liver xenotransplantation from genetically modified pigs to humans also is on the horizon. There is no reason why the Romanian surgeons and the Romanian school of liver surgery should not participate as a full partner in the impending transplant revolution as well as in all aspects of liver surgery. Thus, I consider the development and publication of this monograph to be an important moment in the pursuit of these wide-ranging objectives.

centrelor de transplant din Pittsburgh i Atlanta. Capitolele dedicate transplantului cu ficat mprit (autor Domenico Forti) i de la donator viu (autori Christoph Broelsch i Massimo Malag) reflect experiena chirurgilor de la Spitalul Niguarda din Milano (Italia) i, respectiv, de la Spitalul Universitar din Essen (Germania). n timp ce monografia n ansamblu poate fi considerat ca un ghid fundamental pentru chirurgul romn interesat de chirurgia hepatic, ea stabilete i cadrul dezvoltrii viitoare a chirurgiei romneti. Aceasta va include dezvoltarea studiilor randomizate i a altor metode moderne de cercetare clinic. Viitorul se ntrevede a avea potenial nelimitat. Cercetri recente efectuate la Pittsburgh au artat, pentru prima dat, nu numai care sunt mecanismele obinerii toleranei imune, dar i strategiile terapeutice prin care aceasta se poate obine. Posibilitatea xenotransplantului de la porci modificai genetic se afl de asemenea la orizont. Nu exist nici un motiv pentru care chirurgii romni i coala de chirurgie hepatic din Romnia nu ar putea participa ca un partener cu drepturi depline la iminenta revoluie n transplantul hepatic precum i n alte domenii ale chirurgiei hepatice. De aceea, consider c alctuirea i publicarea acestei monografii este un moment important n drumul care trebuie parcurs pentru atingerea acestor obiective.

Professor Thomas E. Starzl Thomas E. Starzl Transplantation Institute Pittsburgh, November 2003

XVIII

PRFACE

Le Professeur Irinel POPESCU dirige le Centre de Chirurgie Gnrale et de Transplantation Hpatique l'Institut Clinique Fundeni de Bucarest. Sa formation chirurgicale a t trs vaste, non seulement en Roumanie mais aussi aux Etats Unis pendant de nombreuses annes. Pour parfaire cette formation il a parcouru le monde et rendu visite aux principaux centres chirurgicaux mondiaux, notamment franais. Cette vaste culture et sa qualit chirurgicale lui ont permis de crer un remarquable Centre de Chirurgie Gnrale et de Transplantation Hpatique Bucarest qui est devenu l'un des centres majeurs d'Europe. Ainsi, s'explique la publication de ce livre intitul Chirurgie Hpatique. Ce livre unique s'appuie d'abord sur une connaissance parfaite de l'anatomie, de la physiologie et notamment l'chelon molculaire. Des schmas en couleurs en trois dimensions permettent de saisir les rapports des hpatocytes, des cellules endothliales des cellules de Ito, des cellules de Kupffer et des sinusodes. A ces chapitres fondamentaux s'ajoutent un chapitre concernant les maladies mtaboliques congnitales et un chapitre d'hpatologie pdiatrique. Mais la majeure part du livre est consacre la chirurgie et la technique chirurgicale qui repose sur une exprience de plus de 500 hpatectomies et sur 40 transplantations hpatiques, ces dernires effectues depuis avril 2000. Toutes les variantes techniques de transplantation ont t effectues, les foies rduits, les foies partags, les foies dominos. Mais le point fort du livre concerne les rsections hpatiques dont l'illustration technique est remarquable. Ainsi sont dcrites les voies d'abord intra et extraPrefa - Bernard LAUNOIS

Profesorul Irinel POPESCU conduce Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic de la Institutul Clinic Fundeni din Bucureti. Formarea sa chirurgical a fost foarte vast, nu numai n Romnia ci i n Statele Unite, pe parcursul mai multor ani. Pentru a-i completa aceast instrucie el a vizitat principalele centre chirurgicale ale lumii, n special din Frana. Aceast cultur vast precum i calitile sale chirurgicale i-au permis crearea unui remarcabil Centru de Chirurgie General i Transplant Hepatic n Bucureti, care a devenit unul dintre centrele majore din Europa. Astfel se justific publicarea acestui tratat intitulat Chirurgia Ficatului. Aceast carte unic se bazeaz n primul rnd pe cunoaterea perfect a anatomiei, a fiziologiei i n special a nivelului molecular. Scheme n culori, tridimensionale, permit aprecierea raporturilor hepatocitelor, a celulelor endoteliale, a celulelor lui Ito, a celulelor Kupffer i a sinusoidelor. Acestor capitole fundamentale li se alatur un capitol ce trateaz maladiile metabolice congenitale i un altul ce se refer la hepatologia pediatric. Partea major a tratatului este ns consacrat chirurgiei i tehnicii chirurgicale, care se sprijin pe o experien de peste 500 de rezecii hepatice i 40 de transplanturi hepatice, acestea din urm realizate din aprilie 2000. Au fost efectuate toate variantele tehnice de transplantare: cu ficat redus, cu ficat mprit, domino. Punctul forte al tratatului este reprezentat de capitolele referitoare la rezeciile hepatice, a cror ilustraie este remarcabil. Astfel, sunt descrise cile de abord intra- i extraglissoniene - la acestea din urm se refer Generalul Conf.dr.Ionel CMPEANU,
XIX

glissonniennes, ces dernires parle Gnral Prof. agrg CMPEANU dont l'esprit original et l'exprience permettent une autre vision de la chirurgie hpatique. Dans tous ces chapitres le lecteur est littralement guid pour chaque geste d'exrse hpatique. Des photographies peropratoires d'une clart parfaite, dcrivent en association avec le texte des dissections minutieuses vues en gros plans. Une segmentectomie VIII en est l'exemple le plus parfait avec une vision directe des veines sushpatique droite et moyenne. Bien entendu qu'il existe un chapitre sur la chirurgie hpatique laparoscopique. Enfin, la transplantation hpatique est dcrite dans ses moindres dtails y compris, les foies rduits, les foies partags et les greffes partir de donneurs vivants. Un chapitre entier est consacr l'avenir c'est dire aux xnogreffes d'animaux transgniques. Mais l'attirance d'un chirurgien pour la technique chirurgicale ne doit pas faire oublier que tous les aspects de la pathologie hpatique sont traits: les explorations fonctionnelles, l'imagerie, les kystes hydatiques, les tumeurs bnignes et malignes du foie. Ce livre est l'uvre d'une cole, d'une grande cole et on ne peut n'tre qu'admiratif devant l'apport d'aussi nombreuses informations qui mriteraient d'tre traduites l'tranger.

al crui spirit original i a crui experien i permit o alt perspectiv asupra chirurgiei hepatice. n toate aceste capitole cititorul este literalmente ghidat pentru fiecare gest de exerez hepatic. Fotografii intraoperatorii de o claritate perfect descriu, n asociere cu textul, disecii minuioase vzute n gros-plan". Exemplul perfect este reprezentat de segmentectomia VIII, cu evidenierea direct a venei hepatice drepte i a celei medii. Desigur c exist i un capitol destinat chirurgiei hepatice laparoscopice. n fine, transplantarea hepatic este descris n cele mai mici detalii, inclusiv ficatul redus, ficatul mprit i grefele de la donatori n via. Un capitol ntreg este consacrat viitorului, adic xenogrefelor de la animale transgenice. Atracia manifestat de chirurg pentru tehnica chirurgical nu trebuie s-l determine pe acesta s neglijeze toate aspectele patologiei hepatice, tratate n carte: explorrile funcionale, imagistica, chistele hidatice, tumorile benigne i maligne ale ficatului. Aceast carte este opera unei coli, a unei mari coli i nu poi fi dect admirativ n faa unui asemenea aport de informaii numeroase care ar merita s fie traduse pentru strinatate.

Professeur B. LAUNOIS Dpartement de Chirurgie Universit de Rennes I (France) et Universit d'Adlade (Australie) Octobre 2003

XX

PREFA
Monografia de fa este, n primul rnd, rezultatul unei necesiti, aceea de a pune la dispoziia tuturor celor interesai n chirurgia ficatului o lucrare care s reflecte stadiul actual al problemei. Ultimele dou decenii au fost marcate de progrese impresionante, chirurgia hepatic devenind astfel unul dintre domeniile cele mai "fierbini" ale chirurgiei contemporane. Reuita transplantului cu ficat ntreg de la cadavru n 1967, progresele rezeciei hepatice n anii 90 i, n sfrit, tipurile moderne de transplant hepatic (transplantul cu ficat redus, cu ficat mprit i transplantul de la donator viu - de fapt o combinaie de rezecie i transplant) care s-au impus tot mai mult dup anul 2000, reprezint momente care au marcat nu numai chirurgia ficatului, ci ntreaga medicin contemporan. Chirurgia romneasc are tradiii vechi n ceea ce privete chirurgia hepatic. n anii 50 au fost efectuate deja primele hepatectomii majore de ctre Th. Burghele i I. Fgranu, la puin timp dup descrierea lor la nivel mondial. Monografia Prof. I. Fgranu i col., publicat n 1967, a reprezentat un moment de referin n dezvoltarea chirurgiei hepatice. La acea vreme cartea a avut i o important recunoatere internaional, fapt reflectat i de traducerea ei n limba englez. Ulterior, monografii dedicate chirurgiei ficatului au mai publicat L. Vlad, P. Andronescu i S. Simion, V. Fluture, E. Burcoveanu. Dei fiecare din aceste lucrri abordeaz aspecte importante ale subiectului, bazate n special pe experiena autorilor, considerm c era momentul unei sinteze care s reflecte experiene Prefa - Irinel POPESCU diverse integrate ntr-o viziune global i actual asupra chirurgiei hepatice. n elaborarea lucrrii ne-am bazat n primul rnd pe experiena Institutului Clinic Fundeni, unde s-a acumulat n prezent cea mai mare serie clinic din Romnia de rezecii hepatice i unde funcioneaz totodat programul naional de transplant hepatic. Aici a fost efectuat cu succes primul transplant hepatic din ara noastr, la 15 aprilie 2000, urmat de primul transplant hepatic cu ficat de la donator viu, primul transplant hepatic cu ficat mprit, primul transplant hepatic de tip domino, momente care au marcat medicina romneasc modern i care au nscris Romnia pe harta transplantului hepatic european. Interveniile chirurgicale au fost efectuate n Clinica de Chirurgie General i Transplant Hepatic, a crei tradiie n chirurgia hepatic, iniiat de Prof. Dr. Dan Setlacec i Prof. Dr. Mihai Stncescu, este continuat n prezent. O contribuie decisiv la reuita interveniilor chirurgicale a avut-o i Clinica de ATI, condus de Prof. Dr. Dan Tulbure. coala de hepatologie din Fundeni are de asemenea merite deosebite. Att n Clinica de Medicin Intern, condus de Prof. Dr. Mihai Voiculescu, ct i n Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie, condus de Prof. Dr. Mircea Diculescu (secia de Hepatologie condus de Dr. Liana Gheorghe i compartimentul de chimioterapie condus de Dr. Adina Croitoru), au fost selectate cazurile care au beneficiat de intervenii chirurgicale n sfera hepatic i, in mod particular, de transplant hepatic. Nu n ultimul rnd trebuie menionat
XXI

contribuia Clinicii de Radiologie i Imagistic Medical condus de Prof. Dr. erban Georgescu, att n investigarea preoperatorie a bolnavilor, ct i n urmrirea evoluiei postoperatorii. La acestea se adaug aportul Laboratoarelor de Anatomie Patologic (dr. Vlad Herlea), de Endoscopie Digestiv (dr. Cristian Gheorghe), de Ecografie i Medicin Nuclear (dr. Dan Stnescu), de Biologie Molecular (dr. Ileana Constantinescu), de Hematologie (dr. Virginia Mirea), de Bacteriologie (dr. Camelia Ghi), precum i a Laboratorului Clinic (dr. Ileana Dima). n afara colegilor din Institutul Clinic Fundeni, am avut ansa s colaborm la aceast monografie cu o serie de autori de prestigiu din ar i din strintate. Astfel am beneficiat de participarea Acad. Prof. Dr. Laureniu Mircea Popescu mpreun cu Dr. Cristina Vidulescu de la Catedra de Biologie Molecular a Universitii "Carol Davila" din Bucureti, a Conf. Dr. Bogdan Voiculescu de la Catedra de Anatomie i Embriologie a aceleiai universiti, a Prof. Dr. Rodica Anghel, Directorul Institutului Oncologic Alexandru Trestioreanu Bucureti i a Conf. Dr. Adrian Streinu Cercel, Directorul Institutului de Boli Infecioase Matei Bal. Chirurgia hepatic i hepatologia din celelalte centre universitare au fost, de asemenea, reprezentate prin Prof. Dr. Liviu Vlad (ClujNapoca), Prof. Dr. Evelina Moraru (Iai), Conf. Dr. erban Bancu (Trgu-Mure), Prof. Dr. Dan Sabu (Sibiu). Dintre autorii strini ne-au onorat cu prezena, n paginile crii, vechi prieteni, care, la diverse momente, au jucat un rol important n stabilirea programului naional de transplant din Romnia: Andrei Stieber (SUA), Domenico Forti i Andrea de Gasperi (Italia), Christoph Broelsch i Massimo Malag (Italia). n cuprinsul monografiei am cutat s prezentm o viziune integrat, care s permit nelegerea chirurgiei hepatice prin prisma complexitii anatomiei i funciilor acestui organ, ca i prin analiza detaliat a diverselor tipuri de afeciuni ale ficatului. Capitolul de anatomie prezint n special punctul de vedere al anatomistului, cu dese referiri la noiuni de importan chirurgical. Capitolele de histologie i histofiziologie abordeaz, de o manier modern i excepional de bine ilustrat, morfologia celular i infracelular a ficatului,
XXII

corelat cu multitudinea de funcii ale acestui organ, poate cel mai complex din organism. Anatomia patologic a leziunilor hepatice are la baz cazuistica bogat a Institutului Clinic Fundeni, iar capitolele de explorri funcionale reflect protocoalele de investigaie utilizate n acest Institut. Capitolul de imagistic medical cuprinde mai multe subcapitole, care abordeaz rolul i posibilitile metodelor moderne de investigaie imagistic n afeciunile chirurgicale ale ficatului. Traumatismele hepatice reflect n primul rnd experiena unui centru de ngrijire teriar, n care bolnavii ajung, de regul, dup o intervenie n urgen n alt unitate. Chistul hidatic hepatic, capitol bogat ilustrat, este redactat pe baza vastei experiene a colii romneti de chirurgie n aceast parazitoz. Autorul prezint n acelai timp o abordare modern asupra subiectului, cu accent pe metodele terapeutice non-invazive sau miniinvazive. Abcesele i supuraiile hepatice sunt abordate att din punctul de vedere al chirurgului, ct i al radiologiei intervenionale moderne, care a schimbat complet diagnosticul i tratamentul acestor leziuni. Tumorile benigne i maligne ale ficatului reflect n primul rnd bogata experien acumulat n Institutul Clinic Fundeni. Tumorile maligne sunt abordate din perspectiva tratamentului multidisciplinar, incluznd i o serie de mijloace introduse recent n arsenalul terapeutic. Afeciunile hepatice care, n evoluie, pot constitui indicaie de transplant hepatic, dintre care n primul rnd cirozele hepatice, sunt tratate pe larg. Rezecia hepatic este tratat n dou capitole diferite, alctuite de doi autori cu mare experien n aceast metod, i care prezint unghiuri de abordare complementare. Menionm c, pe parcursul monografiei, mai sunt ntlnite asemenea paralelisme. Redactorul crii i asum rspunderea pentru acestea, ntruct le gsete o dubl justificare din punct de vedere al cititorului. n primul rnd acesta beneficiaz de mai multe unghiuri de vedere n aceeai problem. Dac ar fi s ne limitm doar la exemplul rezeciei hepatice, capitolul redactat de G-ral Conf. Dr. Ionel Cmpeanu reflect o experien important, extrem de interesant i un punct de vedere modern i original n multe privine asupra chirurgiei hepatice de rezecie. n al doilea

rnd, redundana nu poate fi dect benefic pentru cei care ncearc s descifreze tainele unui domeniu att de dificil precum chirurgia hepatic. Dat fiind extraordinar de rapida dezvoltare a chirurgiei hepatice i repeziciunea cu care se succed noile metode terapeutice, n unele dintre capitole se reflect, poate, mai curnd experiena personal a autorilor dect o sintez a unei literaturi nc srac n date consistente. Capitolul dedicat hipertensiunii portale se ncadreaz perfect, n opinia noastr, ntr-o monografie de chirurgie hepatic, datorit patogeniei acestui sindrom, repercusiunilor asupra funciei hepatice i relaiei strnse cu indicaiile i momentul transplantrii hepatice. Capitolele dedicate transplantului hepatic subliniaz, n primul rnd, noiunea de "program de transplant", cu toate componentele lui (donator i moarte cerebral, coordonare de transplant, operaia la primitor). Aceste capitole reflect experiene importante n domeniu ale unor autori prestigioi din centre precum Atlanta (Universitatea Emory), Essen (Spitalul Clinic Universitar) sau Milano (Spitalul Niguarda). n capitolul de transplant hepatic ortotopic cu ficat ntreg de la cadavru este prezentat, pe lng experiena de la Emory i experiena acumulat n Institutul Clinic Fundeni. Capitolele de transplant cu ficat mprit i cu ficat de la donator viu abordeaz dou subiecte foarte noi, n care, chiar i la nivel mondial, curba

de nvare nu a fost nc parcurs. Transplantul pediatric reflect stadiul la care s-a ajuns n prezent, mai ales din perspectiva unor tehnici de avangard, n mod particular a transplantului de la donatorul viu. Capitolul de xenotransplant prezint att stadiul actual al problemei la nivel clinic, ct i perspectivele crerii unor animale transgenice, care s poat fi utilizate n viitor ca donatori. Monografia se adreseaz n primul rnd chirurgilor de chirurgie general i n mod particular celor care vor s se specializeze n chirurgia ficatului. Recent introdusa supraspecialitate de chirurgie hepatic i transplant hepatic, pentru care centrele de pregtire acreditate au i primit primii cursani, reprezint cadrul n care se va dezvolta aceast ramur a chirurgiei. Monografia se adreseaz ns n acelai timp i hepatologilor, imunologilor, imagitilor, specialitilor n anestezie i terapie intensiv, precum i tuturor celor interesai de afeciunile hepatice cu indicaie chirurgical. Desigur c lucrarea nu poate i nici nu i propune s epuizeze subiectul. Mai ales c, n ultimii ani, chirurgia hepatic a devenit un domeniu extrem de complex i ntr-o permanent schimbare. De aceea ateptm cu interes observaiile i sugestiile cititorilor notri, pe care sperm s le putem utiliza ntr-o ediie viitoare.

Prof. Dr. Irinel POPESCU Centrul de Chirurgie General i Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni Bucureti, noiembrie 2003

XXIII

MULUMIRI
Redactarea acestei monografii nu ar fi fost posibil fr ajutorul primit din partea unor persoane crora dorim s le mulumim n mod deosebit: Pentru desenele de o excelent calitate care au ilustrat, n afara propriului capitol ("Chistul hidatic hepatic") i alte capitole din lucrare, dorim s i mulumim D-lui Prof.Dr. Dan Sabu. Pentru revizia i observaiile deosebit de utile la unele capitole ale monografiei dorim s le mulumim D-lor: G-ral Conf. Dr. Ionel Cmpeanu, ef de Lucrri Dr. Silviu Ciurea, Dr.Ioan Lucescu i Dr. Rzvan Iacob. Pentru efortul substanial depus n tehnoredactarea acestei monografii dorim s le mulumim D-lui ef de Lucrri Dr. Silviu Ciurea, D-nei Ing. Adriana Mihilescu, D-lui Ing. Mihai Mihilescu. Pentru traducerea unor capitole dorim s le mulumim D-lor: Conf.Dr. Ctlin Vasilescu, ef de Lucrri Dr. Silviu Ciurea, Dr. erban Bubenek, Dr. Sebastian Prlog i Dr. Bogdan Barta. Mulumiri speciale D-lui Dr. Dan Navolan, att pentru traducerea capitolului de imunologie de transplant, ct i pentru invitaia adresat colegilor germani (Dr. R. A. Blaheta i Dr. B. Markus) de a elabora acest capitol. Mulumiri Editurii Universitatare Carol Davila i n mod special D-lor Victor Lorin Purcrea, Director General, i Conf.Dr. Bogdan Voiculescu, Director Academic, pentru tot sprijinul acordat editrii acestei lucrri.

Mulumiri

XXV

CAPITOLUL
Cap.1 ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE Irinel POPESCU

ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE


Irinel POPESCU

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Interesul fa de studiul ficatului pare a se fi manifestat nc din cele mai vechi timpuri. Tblie de pmnt ars descoperite n Mesopotamia, n urma spturilor arheologice, atest c sumerienii i akkadienii cunoateau anatomia diferitelor organe crora, de altfel, le atribuiau i diverse funcii: astfel, inima era considerat sediul inteligenei, sngele era considerat sursa vieii, n timp ce ficatul era considerat organul care determina soarta. De aceea preoii analizau cu grij ficatul animalelor sacrificate, n ceea ce privete suprafaa, configuraia, consistena etc. pentru a-i formula prezicerile.1 Babilonienii credeau c ficatul este sediul sufletului.2 Au fost gsite modele din argil ale ficatului, realizate de babilonieni cu 4000 de ani n urm; ficatul era mprit pe zone crora li se atribuiau diferite semnificaii n preziceri.2 Un pasaj referitor la rolul ficatului n predicia viitorului poate fi gsit i n Biblie (Iezechiel, Capitolul 21, versetul 21):3 Pentru c regele Babilonului s-a oprit la o rspntie, unde ncep dou drumuri, i st s ghiceasc: scutur sgeile, ntreab terafimii i cerceteaz ficatul. Pasajul se refer la un moment dinainte de cucerirea Ierusalimului de ctre babilonieni. Egiptenii, n cursul procesului de pregtire a mumiilor, extrgeau cu grij ficatul i l aezau ntr-un

Fig.1 Vas canopic

container special, numit vas canopic (dup numele oraului Canopus din antichitatea egiptean) (Fig.1). La greci, ficatul era considerat a fi sediul sufletului (Platon). Tot grecii sunt i autorii legendei lui Prometeu care descrie, de fapt, cu mult acuratee, posibilitatea de regenerare a esutului hepatic. n sfrit, lui Herophilos din Chalcedon (334-280 .H) i datorm prima descriere exact a ficatului, n ceea ce privete poziia, mrimea, contururile i vascularizaia. Ulterior, studii anatomice documentate asupra ficatului au fost fcute n Imperiul Roman de ctre Galen (129-199 d.C), marele medic al antichitii care i-a desfurat activitatea la curtea mpratului Marc Aureliu. Galen a ajuns la concluzia c ficatul este un organ multisegmentat, dar i-a atribuit o serie de funcii n mod eronat. Astfel, n concepia lui Galen, ficatul era centrul hematopoiezei i al distribuiei sngelui n organism, locul de origine al venelor i sursa cldurii corpului omenesc. Pn la mijlocul secolului al XV-lea cunotinele despre ficat s-au limitat la scrierile lui Galen. n Evul Mediu ficatul era considerat, n mod tradiional, sediul strilor i dispoziiilor omului. ncepnd din secolul XV s-au pus treptat bazele anatomiei moderne a ficatului, de ctre o serie de anatomiti precum Carpi (1470-1530), Vesalius (15141564) sau Glisson (1592-1656). Chirurgia hepatic ncepe propriu-zis n secolele XVII i XVIII, cnd au fost descrise procedee de rezecie a unor poriuni de ficat prolabate la nivelul unor plgi abdominale (Hildanus, apoi Mac Pearson, Anglia 1688, Berta, Italia 1716).2,4 Garre, n 1889, a descris o operaie efectuat de ctre chirurgul Paul von Bruns n ultimele zile ale rzboiului franco-prusac din 1870-1871 i care a constat, de asemenea, din rezecia unei poriuni prolabate a ficatului la nivelul unei plgi abdominale. n 1887, Edler, n Germania, comunic o mortalitate de 56% n traumatismele ficatului. Prima rezecie hepatic intraabdominal a fost efectuat n a doua jumtate a secolului al XIX-lea (1886), perioad n care a nceput, de fapt, ntreaga chirurgie modern, odat cu descoperirea principiilor asepsiei, antisepsiei precum i a anesteziei moderne.2,4 Autorul ei a fost Karl Langenbuch,5 chirurg la Spitalul Lazarus din Berlin, acelai care, n 1882 efectuase i prima colecistectomie. Indicaia de rezecie a constituit-o necroza unei poriuni a ficatului consecutiv unei strangulri, care, la rndul ei, pare s fi fost determinat fie de corsetul, fie de cingtoarea pe care le purta bolnava. Langenbuch a ndeprtat o poriune de 370 g de ficat prin seciune cu bisturiul i ligaturi transfixiante.

Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

La cteva ore postoperator s-a reintervenit pentru sngerare, care a fost, de asemenea controlat tot cu ajutorul ligaturilor transfixiante. Bolnava a supravieuit interveniei. n acelai an 1886, chirurgul italian Lius rezeca o tumoare hepatic de mrimea unui cap de copil de la un pacient de 67 ani. Din pcate hemostaza nu a putut fi asigurat corespunztor i bolnavul a decedat prin hemoragie la 6 ore postoperator. n Statele Unite, William Keen a rezecat cu success un chistadenom pediculat al ficatului n anul 1891.6 n aceast perioad de pionierat a devenit foarte repede evident faptul c obstacolul major n dezvoltarea chirurgiei hepatice l constituia hemoragia intra- i postoperatorie. De aceea toate eforturile au fost ndreptate pentru gsirea unor metode eficiente de hemostaz. ntre acestea, metoda imaginat de Pringle7 n 1908 de clampare a pediculului hepatic a rmas i astzi n arsenalul chirurgiei hepatice, dei nici unul din cazurile clinice la care a aplicat-o autorul nu a supravieuit. n epoca modern clamparea pediculului hepatic a fost completat cu clamparea aortei i a venei cave inferioare infra- i suprahepatic, ajungndu-se la excluderea vascular total a ficatului (Heaney8), metod care permite efectuarea rezeciei cu o pierdere minim de snge. ntre timp, cunoaterea anatomiei hepatice progreseaz o dat cu lucrrile lui Rex9 (1888), care a descris recesul ce i poart numele, situat la extremitatea lateral stng a plcii hilare, la locul de inserie a ligamentului ombilical, i Cantlie10 (1898), care a descris scizura principal a ficatului. n 1911 germanul Wendel11 efectueaz rezecia lobului drept hepatic pentru hepatocarcinom. Artera hepatic dreapt a fost ligaturat extrahepatic, distal de orginea arterei cistice, n timp ce vena port a fost rezolvat intraparechimatos, prin ligaturi transfixiante. La vremea respectiv operaia nu a ntrunit accepiunea lumii chirurgicale. Saltul major n chirurgia hepatic de rezectie a fost fcut n anii `50 ai secolului trecut, aproape simultan de ctre o serie de chirurgi precum Lortat-Jacob12 i Seneque n Frana, Pettinari n Italia i Quattlebaum n Statele Unite.13 n 1952 Lortat-Jacob12 i Pettinari au efectuat primele hepatectomii drepte reglate, iar Seneque a efectuat prima hepatectomie stng reglat.14 Tot n aceeai decad au aprut lucrrile fundamentale ale lui Claude Couinaud (Fig.2) asupra anatomiei hepatice.15,16 Acurateea i precizia descrierilor lui Couinaud au fcut ca mprirea ficatului

Fig.2 Claude Couinaud propus de el (un hemificat drept si un hemificat stng, fiecare avnd cte dou sectoare i patru segmente) s fie unanim acceptat i utilizat n prezent. n 1958 taiwanezul Lin17 a descris metoda diseciei digitale a parenchimului hepatic cunoscut sub numele de fractur digital (finger-fracture), sau digitoclazie, larg utilizat ulterior n chirurgia de rezecie a ficatului. Abia n ultimii ani, odat cu apariia unor noi metode de disecie a parenchimului hepatic (disectorul cu ultrasunete, disectorul cu jet de ap, disectorul cu laser, disectorul cu radiofrecven), metoda a nceput s i piard din actualitate, dei ea rmne fr ndoial n arsenalul chirurgiei hepatice. De asemenea, pentru tratamentul tranei de seciune hepatic, au aprut, ncepnd din anii 90 ai secolulului XX, o serie de preparate bazate n special pe produi ai sistemului coagulrii (Tissucol, Beriplast, TachoComb, Bioglue), care au mrit securitatea hemostazei pe trana hepatic i au redus mult rata complicaiilor hemoragice postoperatorii. De o nsemntate capital pentru progresele chirurgiei hepatice moderne au fost progresele imagisticii. Ecografia tridimensional, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear au permis evaluarea n detaliu a morfologiei leziunilor hepatice i a raporturilor lor cu parenchimul normal i, mai ales, cu pediculii vasculari ai ficatului. Rezultatul a fost o mai bun planificare a interveniilor pe ficat. Transplantul de ficat, cel mai dificil din toate tipurile de transplant de organe solide, a avut, la rndul

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.3 Thomas E. Starzl lui, o istorie fascinant. Lucrri cu caracter experimental au aprut nc din anii `50. O parte nsemnat a cercetrilor a fost dedicat tehnicii chirurgicale. Perioada timpurie a transplantului de ficat este legat aproape exclusiv de numele lui Thomas E. Starzl (Fig.3), care n acel moment era, dup o fericit expresie, att autorul, ct i interpretul principal al piesei.18 Prima intervenie de transplant hepatic la om a fost efectuat de Starzl, la Denver (Colorado) n 1963, dar ea nu s-a soldat cu un succes.19,20 De asemenea, nici urmtoarele transplante efectuate tot de Starzl21 n SUA i de Roy Calne n Anglia nu s-au soldat cu supravieuirea bolnavilor. Primul transplant de ficat n urma cruia bolnavul a supravieuit a fost efectuat tot de Starzl, n 1967.22 n 1980 Thomas Starzl mpreun cu echipa sa s-au mutat la Pittsburgh, care, de la acea dat, a devenit capitala mondial a transplantului hepatic.23 n 1983 echipa de la Pittsburgh a introdus bypass-ul extracorporeal veno-venos pentru reducerea sngerrii n cursul hepatectomiei i a fazei anhepatice. Un moment important n istoria transplantului hepatic l-a constituit introducerea Ciclosporinei, ca medicament imunosupresor de baz. Descoperit de Jean Borel de la firma Sandoz i testat clinic de Roy Calne, Ciclosporina este medicamentul care a fcut ca transplantul de ficat s devin, dintr-o metod cu caracter experimental, aa cum era considerat pn atunci, metod clinic definitiv acceptat. Conferina de consens de la National Institute of Health (NIH) inut n 1983 a consfinit acest lucru.

La sfritul anilor 80 i nceputul anilor 90 ai secolului XX un alt medicament imunosupresor, cu aciune de o sut de ori mai puternic dect a ciclosporinei este testat i, din 1994, aprobat de FDA (Food and Drug Administration): denumit iniial FK506 medicamentul este cunoscut n prezent sub numele de Tacrolimus (Prograf). O modificare tehnic important este cea introdus de Jaques Belghiti24 de la spitalul Beaujon din Paris, care, n 1992, descrie implantarea noului ficat utiliznd o anastomoz cavo-cav latero-lateral; aceast tehnic permite clamparea lateral a venei cave, prezervarea fluxului cav n cursul perioadei anhepatice i, ca atare, evit utilizarea by-pass-ului extracorporeal. Marea majoritate a transplantelor de ficat se efectueaz n prezent fr circulaie extracorporeal. n lume se efectueaz anual cteva mii de transplante hepatice, cu rezultate impresionante, att imediate ct i la distan. n Romnia, nc de la sfritul secolului al XIX-lea apar o serie de studii anatomice cu aplicaii chirurgicale. Astfel, P. Botezat din Iai public un studiu despre anomaliile ficatului, iar St. Mcescu n 1877, un alt studiu despre anomalii arteriale importante din punct de vedere chirurgical.25 n 1881 A. Leonte public un caz de rezecie parial a hemificatului stng, iar n 1891, G. Assaky i Carnabel public o rezecie parial de hemificat drept, efectund hemostaza cu fire de sutur i cu termocauterul.25 Chirurgia hepatic n Romnia a fost mult vreme dominat de chirurgia chistului hidatic hepatic, boal foarte rspndit pe teritoriul rii noastre. nc n 1883 V. Bianu de la Spitalul Slatina din judeul Suceava publica observaii de chisturi hidatice supurate, urmat de T. Ionescu, I. Potirica, N. Duma i alii.25 n chirurgia bolii hidatice s-a acumulat o experien impresionant, care a fcut i obiectul a numeroase articole sau monografii. De asemenea au fost imaginate numeroase procedee originale de tratament chirurgical de ctre o serie de mari chirurgi romni. n chirurgia supuraiilor ficatului D. Tatuescu i N. Hortolomei public un caz de drenaj al unui abces hepatic postexantematic, deschis n cile aeriene, la care au obinut vindecarea (Chiinu 1920),26 iar I. Blcescu comunic o serie de cazuri de abcese hepatice la copii n 1932.26 Chirurgia hepatic de rezecie i n mod particular chirurgia tumorilor hepatice a cunoscut o dezvoltare mai lent. Printre promotorii rezeciilor hepatice s-au numrat I. Blcescu i Amza Jianu, care au adus de

Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

Dintre monografiile de referin n chirurgia hepatic menionm pe cea dedicat chistului hidatic hepatic a prof. Dumitru Burlui (Fig.6), care aduce o serie de contribuii originale, n special n ceea ce privete drenajul cavitii restante.28 De asemenea, cele dou monografii dedicate patologiei hepatice i biliare ale colectivului clinicii I. Cantacuzino, condus de prof. Ion Juvara29,30 (Fig.7) reflect o experien bogat n chirurgia hepatobiliar. O preocupare deosebit pentru chirurgia hepatic a existat n Spitalul Clinic Fundeni, n clinica condus de Prof. Dan Setlacec (Fig.8), de unde provine si cea mai mare serie de hepatectomii din Romnia (41 cazuri), la

Fig.4 Ion Fgranu

Fig.6 Dumitru Burlui

Fig.5 Theodor Burghele asemenea contribuii i la tehnica de hemostaz n chirurgia hepatic.27 T. Nasta efectueaz o rezecie parial a lobului stng hepatic pentru metastaze de la un cancer de sn.26 Prima hepatectomie stng reglat din Romnia a fost efectuat de I. Fgranu n 1956 (Fig.4), iar prima hepatectomie dreapt de Th. Burghele n 1958 (Fig.5). Un moment de referin n dezvoltarea chirurgiei hepatice il constituie apariia n anul 1967 a monografiei Chirurgia ficatului i a cilor biliare intrahepatice a profesorului I. Fgranu i col.27 Studii dedicate anatomiei sau chirurgiei hepatice au mai publicat Ciobanu, Bancu, Iliescu, Papahagi, uteu, Panaitescu, Bidulescu .a.

Fig.7 Ion Juvara

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.8 Dan Setlacec

cat n Romnia aparine colectivului de la Spitalul Fundeni i cuprinde 445 de cazuri (I. Popescu i col.).32 Chirurgia hepatic de transplant a nceput cu studii experimentale ale lui S. Duca i V. Fluture. Ulterior, aplicaiile la nivel clinic s-au dezvoltat la Spitalul Fundeni (I. Popescu). Aici a fost efectuat primul transplant hepatic din Romnia la 21 iunie 1997, care nu a fost urmat de succes,33 i tot aici a fost efectuat i primul transplant hepatic cu supravieuirea bolnavului, la 15 aprilie 2000 de ctre echipa condus de Prof. I. Popescu.34 n octombrie 2000, tot n Institutul Clinic Fundeni a fost efectuat primul transplant de ficat living-related (de la mam la fetia Timeea Balogh, care suferea de atrezie biliar). Anestezia si terapia intensiv a ntregului program de transplant au fost asigurate de echipa condus de Prof.dr. Dan Tulbure, creia i se datoreaz numeroase procedee n premier naional care au permis realizarea interveniilor chirurgicale n condiii de deplin siguran. Pn n prezent, n cadrul programului de transplant hepatic de la Fundeni, au fost efectuate peste 40 de transplante hepatice cu ficat ntreg de la donator cadavru, cu ficat mprit de la donator cadavru, cu ficat parial de la donator viu, precum i un transplant domino (ficatul nlocuit la o bolnav cu hipercolesterolemie familial a fost, la rndul lui, utilizat pentru transplant la o bolnav cu hepatom grefat pe ciroz).35

BIBLIOGRAFIE
1. Wolff H: The history of hepatic surgery. n Liver surgery: operative techniques and avoidance of complications. Kockerling F,

Fig.9 Mihai Stncescu momentul la care au fost comunicate (M. Stncescu31 Fig.9). Dup 1990 chirurgia hepatic n Romnia s-a dezvoltat ntr-o serie de centre precum Institutul Clinic Fundeni (I. Popescu), Spitalul Militar Central de Urgen Bucureti (I. Cmpeanu), Spitalul de Aduli Cluj Napoca (L. Vlad), Spitalul Municipal Timioara (V. Fluture), Spitalul Sf. Spiridon Iai (C. Dragomir, C. Burcoveanu) etc. Au fost dezvoltate o serie de procedee moderne de chirurgie hepatic precum excluderea vascular total, rezeciile hepatice seriate, rezeciile hepatice iterative (I. Popescu) sau rezeciile prin abord extraglissonian al pediculului hepatic, rezecia lobului caudat (I. Cmpeanu) etc. Cea mai larg serie de rezecii hepatice comuni-

Schwartz SI (eds.). J.A. Barth. Heidelberg. 2001, 1-7. 2. Fortner JG, Blumgart LH: A historic perspective of liver surgery for tumors at the end of the millennium. J Am Coll Surg 193:210-222, 2001. 3. Biblia sau Sfnta Scriptur, tiprit sub ndrumarea i cu purtarea de grij a Preafericitului Printe Teoctist, Patriarhul Bisericii Ortodoxe Romne. Editura Institutului Biblic i de Misiune a Bisericii Ortodoxe Romne. Bucureti .1997. 4. Hardy KJ: Liver surgery: the past 2000 years. Aust N Z J Surg 60:811-817, 1990. 5. Langenbuch D: Ein fall von resektion eines linksseitigen schnurlappens der leber. Heilung. Berl Klin Wochenschr 25:37-38, 1888. 6. Keen WW: Report of a case of resection of the liver for the removal of a neoplasm, with a table of seventy-six cases of resection of the liver for hepatic tumors. Ann Surg 30:267-283, 1899. 7. Pringle JH: Notes on the arrest of the hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 48:541-549, 1908. 8. Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS et al: An improved technique for vascular isolation of the liver: experimental study and case reports. Ann Surg 163:237-241, 1966. 9. Rex H: Beitrage zur morphologie der saugerleber. 7

Irinel POPESCU - ISTORICUL CHIRURGIEI HEPATICE

Morphol Jahrb 14:517-617, 1888. 10. Cantlie J: On a new arrangement of the right and left lobes of the liver. J Anat Physiol 32:IX 1897. 11. Wendel W: Beitrarge zur chirurgie der leber. Arch Klin Chir 95:887-892, 1911. 12. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hpatectomie droite regle. Presse Med 60:511-549, 1952. 13. Quattlebaum JK: Massive Resection of the Liver. Ann Surg 137:787-796, 1953. 14. Senque J, Roux M, Chatelin C et al: Sur un cas de hpatectomie rgle. Mem Acad Chir 78:728-733, 1952. 15. Couinaud C: Lobes et segments hpatiques: notes sur l'architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med 62:709712, 1954. 16. Couinaud C: Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Masson. Paris .1957. 17. Lin TY, Tsu K, Mien C et al: Study of a lobectomy of the liver. J Form Med Assoc 57:742-759, 1958. 18. Cinqualbre J: Histoire de la transplantation hpatique. Acte II: 1987-2002. Ann Chir 128:275-280, 2003. 19. Starzl TE, Marchioro TL, Von Kaulla KN et al: Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet 117:659-676, 1963. 20. Starzl TE, Marchioro TL, Huintley R: Experimental and clinical homotransplantation of the liver. Ann N Y Acad Sci 120:739765, 1964. 21. Starzl TE, Marchioro TL, Porter KA: Progress in homotransplantation of the liver. Adv Surg 2:295-370, 1966. 22. Starzl TE, Brettschneider L, Groth CG: transplantation. Bull Soc Int Chir 26:474-488, 1967. Liver

35. Popescu I, Simionescu M, Tulbure D, et al: Homozygous familial hypercholesterolemia: specific indication for domino liver transplantation. Transplantation 76:1345-1350, 2003.

23. Starzl TE: Oamenii mozaic. Memoriile unui chirurg de transplant. Editura Medical. Bucureti .1996. 24. Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A et al: A new technique of side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg Gynecol Obstet 175:270-272, 1992. 25. Setlacec D: Medicina romneasc - medicin european (1859-1916). Editura Medical. Bucureti .1995. 236-246. 26. Setlacec D: Medicina romneasca - medicin european (1918-1940). Editura Humanitas. Bucureti .1998. 226-227. 27. Fgranu I, Ionescu-Bujor C, Aloman D et al: Chirurgia ficatului i a cilor biliare intrahepatice. Editura Academiei. Bucureti.1967. 28. Burlui D, Roca M: Chirurgia chistului hidatic hepatic. Editura Medical. Bucureti .1977. 29. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al: Probleme medicochirurgicale de patologie hepato-biliar. Editura Medical. Bucureti.1969. 30. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al: Boala hepato-biliar postoperatorie. Editura Medical. Bucureti. 1972. 31. Stncescu M, Popovici A, Cristea I: 41 de rezecii hepatice. Chirurgia 24:105-112, 1975. 32. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Rezeciile hepatice: indicaii, tehnic, rezultate; analiza unei experiene clinice de 445 cazuri. Chirurgia 98:17-35, 2003. 33. Popescu I, Radan A, Diculescu M et al: Consideraii privind primul transplant hepatic realizat la Spitalul Clinic Fundeni Bucureti. Infomedica :38-47, 1997. 34. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M et al: Transplantul hepatic - consideraii asupra a 8 cazuri operate n anul 2000. Chirurgia 96:453-467, 2001.

CAPITOLUL
Cap.2 ANATOMIA FICATULUI Bogdan VOICULESCU

ANATOMIA FICATULUI
Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU

1. ANATOMIA MORFOLOGIC - CONFIGURAIA EXTERN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 1.1. Faa diafragmatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 1.2. Faa visceral (facies visceralis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 1.3. Marginea inferioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 1.4. Mijloace de susinere i fixare ale ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 1.5. Proiecia i topografia ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 1.5.1. Proiecia ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 1.5.2. Topografia ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 2. ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 2.1. Segmentaia omologat de Nomina Anatomica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 2.2. Segmentaia Couinaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 2.3. Segmentaia Bismuth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 2.4. Segmentaia Goldsmith i Woodburne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 2.5. Organizarea ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 2.5.1. Organizarea hemificatului drept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 2.5.2. Organizarea hemificatului stng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 3. PEDICULUL AFERENT - PEDICULUL PORTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 3.1. Artera hepatic proprie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 3.2. Vena port . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 3.3. Cile biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 4. PEDICULUL EFERENT - PEDICULUL VENELOR HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 4.1. Vena hepatic dreapt (VHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 4.2. Vena hepatic mijlocie (VHM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 4.3. Vena hepatic stng (VHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 4.4. Venele hepatice ale lobului caudat (Spiegel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 5. LIMFATICELE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 6. INERVAIA FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 7. ANOMALIILE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 7.1. Anomaliile de dezvoltare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 7.1.1. Atrezia biliar intrahepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 7.1.2. Lobii hepatici accesori i esutul hepatic heterotopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 7.1.3. Ficatul polilobat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 7.1.4. Hipoplazia i hipertrofia lobilor hepatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 7.1.5. Lobul accesor Riedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 7.2. Anomaliile de poziie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 7.2.1. Lobul supradiafragmatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 7.2.2. Situs inversus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 7.3. Anomalii de structur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

7.3.1. Chistele solitare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 7.3.2. Boala polichistic a ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 7.3.3. Hemangiomul hepatic congenital, hemangioendoteliomul i limfangiomul . . . .39 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Perfecionarea continu a studiului anatomic reprezint cheia progresului n chirurgia modern a ficatului. Ficatul prezint o structur morfo-funcional complex determinat de ntreptrunderea sistemelor porto-bilio-arteriale aferent i venos eferent. Dificultatea sistematizrii acestora n scopul abordului chirurgical (de la simpla rezecie atipic pn la tehnicile de bipartiie pentru transplant) i, mai ales, individualizarea particularitilor anatomice ale cazului, las i astzi cmp liber cercetrii anatomice clasice sau prin mijloace imagistice moderne. Acestea, n ultimii ani, au revoluionat cercetarea anatomic neinvaziv in vivo, oferind, pe lng plana anatomic apropiat de perfeciune a cazului, i imaginea tridimensional pre- i intraoperatorie a structurii hepatice i a raporturilor acesteia cu procesul tumoral. n acest context, H. Bismuth1-3 mparte anatomia ficatului n: Anatomia morfologic Configuraia extern Anatomia funcional Sectoare, segmente i structura intern Anatomia radiologic preoperatorie Ecografie, CT, RMN Anatomia radiologic intraoperatorie Ecografia intraoperatorie

1. ANATOMIA MORFOLOGIC - CONFIGURAIA EXTERN Ficatul, cea mai mare gland din corpul uman, are o structur vasculo-parenchimatoas cu o plasticitate deosebit, ceea ce i permite s se muleze dup organele cu care vine n raport, determinnd pe el anumite impresiuni. Ficatul este situat n etajul supramezocolic al cavitii abdominale i corespunde urmtoarelor regiuni topografice ale peretelui abdominal: hipocondrul drept, epigastrul i unei pri din hipocondrul stng. El ocup o loj numit loj hepatic care, n partea stng, comunic larg cu loja gastric. Forma general a ficatului prezint variaii relative n funcie de loja care l conine, de constituia anatomic a bazei toracelui i de valoarea presei abdominale. Se pot distinge dou varieti cu importan practic n interpretarea explorrilor imagistice i abordului chirurgical: tipul ventro-podal, cu dezvoltare predominant anterioar, aplatizat, n anteversie; tipul dorso-podal, cu dezvoltare posterioar, ntins cranio-caudal, uneori retroversat. Dup Couinaud,4 importante sunt variaiile de

dezvoltare are organului n sens transversal i, de asemenea, n sens vertical, predominant pe dreapta. Aceste variaii creeaz particulariti de abord chirurgical ct i necesitatea precizrii preoperatorii a reperelor structurii interne hepatice. Greutatea ficatului este variabil; n medie, la cadavru este de aproximativ 1500 g, iar la omul viu este cu 500-700 g mai greu din cauza sngelui pe care l conine. La nou-nscut este de aproximativ 1/20 din greutatea corpului. Spre deosebire de ficatul adult, greutatea ficatului fetal n sptmna a X-a de dezvoltare, reprezint aproximativ 10% din greutatea ntregului corp embrionar, acest lucru fiind atribuit numrului mare de capilare sinusoide i funciei lui hematopoietice. La natere greutatea sa ajunge la numai 5% din greutatea corporal. Ficatul se aseamn cu un ovoid secionat oblic, de sus n jos i de la stnga la dreapta, prezentnd dou extremiti: una dreapt, voluminoas i rotunjit; alta stng, efilat. Dimensiunile medii ale ficatului funcional, dup Soulie, sunt urmtoarele: 28 cm n sens transversal (lungime); 16 cm n sens antero-posterior (lime); 8 cm n sens vertical, la nivelul lobului drept. Volumul ficatului variaz mult dup vrst, sex, cantitate de snge coninut, perioadele digestiei i afeciunile patologice. Culoarea ficatului funcional este roie-brun. Aceast culoare variaz n funcie de cantitatea de snge pe care o conine. Un ficat care conine o cantitate mai mare, este congestionat i are o culoare mai nchis. n privina consistenei, elasticitii i plasticitii, ficatul are o consisten mai mare dect a celorlalte organe glandulare. Este puin elastic dar friabil, motiv pentru care se zdrobete i se rupe uor. Pus pe masa de autopsie, ficatul i pierde forma i se turtete. n ontogenez, ficatul apare la mijlocul sptmnii a III-a de dezvoltare sub forma unui diverticul numit diverticul hepato-cistic. Acest diverticul se formeaz din endodermul peretului ventral al intestinului anterior n segmentul distal (din care se va diferenia i poriunea descendent a duodenului).5-8 Diverticulul hepatocistic se dezvolt n mezenchimul septului transvers, formaiune situat ntre proeminena cordului i peretele sacului vitelin. Dezvoltndu-se n septul transvers, extremitatea liber a diverticulului hepatocistic, n timpul sptmnilor 4-5 de dezvoltare, se divide n:

11

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

o poriune superioar (mugurele hepatic) din care se dezvolt: ficatul ductele hepatice drept i stng ductul hepatic comun. o poriune inferioar (mugurele cistic) din care se vor diferenia: vezica biliar ductul cistic. Segmentul comun al celor doi muguri crete mult n lungime i devine ductul coledoc. Mugurele hepatic (Fig.1,2) prolifereaz intens n mezenchimul septului transvers i al mezogastrului ventral, formnd cordoane endodermale (hepatoblaste) anastomozate ntre ele, unde se organizeaz n dou mase celulare ce reprezint lobii hepatici primitivi drept

i stng. Cordoanele endodermale vor da natere hepatocitelor i epiteliului cilor biliare intrahepatice, dar extralobulare. Canaliculele biliare intralobulare ncep s se diferenieze din sptmna a VIII-a de dezvoltare ntre cordoanele de hepatocite i nu au perete propriu. Restul de canale biliare intrahepatice apar ulterior sub influena esutului mezenchimal situat de-a lungul vaselor portale. Ele se formeaz din esutul hepatic nedifereniat care este dispus n cordoane i care ulterior capt nveli i lumen.9 Din celulele mezenchimale situate ntre cordoanele de hepatocite se difereniaz insule sangvine (viitoarele capilare sinusoide), anastomozate ntre ele, avnd la periferie o limitant endotelial. Din esutul mezenchimal al septului transvers se difereniaz, n afar de capilarele sinusoide i: capsula ficatului esutul conjunctiv al ficatului celulele Kupffer, situate n pereii capilarelor sinusoide ce apar n luna a 3-a de gestaie celulele hematopoietice ale ficatului. n concluzie, hepatocitele i epiteliul cilor biliare intrahepatice dar extralobulare sunt de origine endodermal, restul elementelor ficatului derivnd din mezenchimul septului transvers i al mezogastrului ventral. Ficatul prezint dou fee: o fa diafragmatic i una visceral, care sunt separate printr-o margine inferioar.

1.1. Faa diafragmatic Prezint urmtoarele pri, fr o delimitare precis ntre ele: Partea anterioar (pars anterior) (Fig.3), vine n raport cu coastele i cartilajele costale VI-X n dreapta i VII-VIII n stnga. ntre aceste dou cmpuri laterale, care vin n raport cu arcurile costale, se descrie un cmp mijlociu de form triunghiular, care vine n raport cu peretele anterior abdominal (latura dreapt i stng sunt reprezentate de arcurile costale, iar latura inferioar este o linie oblic care unete extremitile anterioare ale cartilajului costal IX drept cu cartilajul costal VII stng). Partea anterioar este acoperit de foia visceral a peritoneului aproape n totalitate, cu excepia teritoriului dispus de-a lungul ligamentului falciform. Ligamentul falciform mparte faa diafragmatic (facies diaphragmatica) n doi lobi inegali: lobul drept (voluminos) i lobul stng, ce nu au coresponden real n anatomia funcional hepatic. Partea superioar (pars superior) este convex n

Fig.1 Embrion sptmna a 4-a. 1. Mugure hepato cistic; 2. Vene viteline; 3. Capilare sinusoide.

Fig.2 Detaliu din Fig.1: 1. Mugure hepatocistic; 2. Proenteron distal; 3. Capilare sinusoide; 4. Cordoane endodermale.

12

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

sens antero-posterior, fiind situat sub cupola diafragmatic dreapt, centrul frenic i o parte a cupolei diafragmatice stngi (Fig.4). Aceast parte este intraperitoneal n cea mai mare parte, cu excepia teritoriului situat posterior, ce corespunde liniei de inserie a ligamentului coronar. Partea posterioar (pars posterior) este, n cea mai mare parte, extraperitoneal, avnd raport cu coloana vertebral i stlpii diafragmatici. Regiunea care nu este acoperit de peritoneu i care ader prin tracturi conjunctive de diafragm constituie area nuda sau pars affixa (Fig.4). Ea este delimitat astfel: baza: vena cav inferioar; vrf: ligamentul triunghiular drept;

superior i inferior: foiele superioar i inferioar ale ligamentului coronar. Partea posterioar este cuprins, practic, ntre reflexia foielor superioar i inferioar ale ligamentelor coronare drept i stng, prelungite cu ligamentele triunghiulare drept i stng. Ea prezint dou depresiuni verticale, una dreapt i alta stng.10 Depresiunea dreapt adpostete partea retrohepatic a venei cave inferioare. La acest nivel se gsete jonciunea hepatico-cav, zon de importan major n chirurgia hepatic.11 Depresiunea stng conine ligamentul venos Arantius, care prelungete fisura care l conine, situat pe faa visceral. Ajuns la marginea postero-superioar,

Fig.3 Faa diafragmatic a ficatului (partea anterioar). 1- vezica biliar 2- ligamentul venos 3- ligamentul falciform 4- ligament triunghiular stng 5- ligament coronar drept 6- diafragm 7- ligament triunghiular drept 8- marginea inferioar

Fig.4 Faa diafragmatic a ficatului (partea superioar). 1- lobul caudat 2- vena cav inferioar 3- ligamentul falciform 4- ligamentul coronar stng 5- apendice fibros.

13

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

aceast fisur se curbeaz n unghi drept i ntlnete anul venei cave inferioare. n apropierea fisurii ligamentul venos se gsete amprenta esofagian.

1.2. Faa visceral (facies visceralis) Este orientat posterior, inferior i spre stnga. Este acoperit de peritoneu, cu excepia fosei vezicii biliare i a venei porte (Fig.5). Faa visceral prezint dou anuri sagitale, unite printr-un an transversal, ce dau aspectul literei H: Aceste anuri delimiteaz lobii clasici (parte din parenchim limitat de fisuri sau anuri). anul sagital stng separ, pe faa visceral (inferioar), lobul anatomic drept de cel stng. Acest an este mprit n dou pri: una anterioar, prehilar i alta posterioar, retrohilar. n partea anterioar (prehilar) prezint anul venei ombilicale, n care se gsete ligamentul rotund (ligamentum teres hepatis), care se fixeaz pe ramura stng a venei porte. n partea posterioar (retrohilar), anul este determinat de fisura ligamentului venos (fissura ligamenti venosi) n care se afl ligamentul venos. Ligamentul rotund se formeaz prin obliterarea, dup natere, a venei ombilicale stngi, iar ligamentul venos, prin obliterarea i fibrozarea dup natere a ductului venos Arantius, care, la ft, este un canal de

legtur ntre vena ombilical i vena cav inferioar.12 anul sagital drept este divizat de ctre procesul caudat (processus caudatus), lama de parenchim hepatic reprezentnd o prelungire spre dreapta a lobului caudat Spiegel, ntr-o parte anterioar prehilar, fosa vezicii biliare (fossa vesicae fellae) i o parte posterioar retrohilar (anul venei cave inferioare) (sulcus venae cavae inf.). anul transversal msoar 6-7 cm n lungime i 1-2 cm n lime, fiind prelungit la dreapta, naintea procesului caudat, printro fisur ngust incizura Gans. El se numete i hilul ficatului (porta hepatis) pentru c prin el trec elementele pediculului hepatic (vena port, artera hepatic proprie, canalul hepatic, limfatice, nervi). Formaiunile anatomice ce alctuiesc pediculul hepatic sunt dispuse astfel: vena port situat pe un plan posterior, canalul hepatic comun situat anterior i la dreapta iar artera hepatic proprie situat anterior i la stnga fa de port. Aceste anuri i fose delimiteaz pe faa visceral urmtorii lobi: Lobul drept este cel mai voluminos fiind situat la dreapta anului sagital drept. Pe suprafaa sa se gsesc impresiunile viscerelor cu care vine n contact. Aceste impresiuni sunt: (Fig.5) impresiunea colic (impressio colica) situat cea mai anterior, determinat de flexura colic dreapt, impresiunea duo-

Fig.5 Faa visceral a ficatului. 1- vezica biliar 2- impresiunea colic 3- impresiunea duodenal 4- impresiunea renal 5- ligamentul coronar drept 6- impresiunea suprarenal 7- ligamentul venei cave 8- ven cav inferioar 9- impresiunea esofagian 10- impresiunea gastric 11- apendice fibros.

14

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

denal (impressio duodenalis), situat la dreapta fosei vezicii biliare, determinat de flexura duodenal superioar, impresiunea renal (impressio renalis) situat napoia impresiunii colice, determinat de treimea superioar a feei anterioare a rinichiului drept i impresiunea suprarenal (impressio suprarenalis) care este determinat de faa superioar a glandei suprarenale drepte i care ajunge parial n area nuda.12 Lobul ptrat este situat ntre fosa vezicii biliare (la dreapta), fisura ligamentului rotund (la stnga) i hilul hepatic (posterior). prezint impresiune duodenal (impressio duodenalis) determinat de prima poriune a duodenului D1) i impresiunea piloric (impressio piloris) determinat de canalul piloric (Fig.5). Lobul caudat (SPIEGEL) este situat ntre anul venei cave inferioare, la dreapta, fisura ligamentului venos, la stnga i vena port, anterior (Fig.5); prezint o prelungire oblic anterior i spre dreapta. Prima poriune a acestei prelungiri se numete procesul papilar (processus papilaris) i formeaz marginea posterioar a anului transversal, iar a doua poriune, numit procesul caudat (processus caudatus), separ fosa vezicii biliare de anul venei cave inferioare i se continu cu fosa vezicii biliare, formnd peretele superior al orificiului epiplooic. Lobul stng este situat la stnga anului sagital stng; prezint impresiunea gastric (impressio gastrica), determinat de faa anterioar a stomacului, iar spre posterior impresiunea esofagian (impressio esophagea), situat la stnga fisurii ligamentului venos; la dreapta impresiunii gastrice, imediat lng extremitatea stng a anului transversal, se gsete o proeminen rotunjit, numit tuberozitatea omental (tuber omentale). Este necesar de precizat c morfologia extern i descrierea lobilor clasici nu corespunde distribuiei sectoriale a elementelor vasculo-biliare n interiorul ficatului.3, 11

dul costal stng. Ulterior, strbate regiunea epigastric dup o linie care unete extremitatea anterioar a cartilajului coastei a 9-a dreapta cu extremitatea anterioar a cartilajului coastei a 7-a stnga; ea prezint dou incizuri, una situat la stnga, la nivelul fisurii ligamentului rotund, numit incizura ligamentului rotund (incizura ligamenti teretis), prin care trece ligamentul omonim i baza ligamentului falciform. Cealalt este situat la dreapta, conine fundul vezicii biliare i se numete incizura cistic.12 prile superioar, anterioar i dreapt ale feei diafragmatice se continu prin margini rotunjite.

1.4. Mijloace de susinere i fixare ale ficatului Sunt reprezentate de ligamentele hepatice, vena cav inferioar, venele hepatice i presa abdominal. Peritoneul realizeaz structuri ligamentare care conecteaz ficatul de stomac, duoden, esofagul abdominal, diafragm i peretele anterior abdominal. Liniile lor de inserie pe ficat sunt, de asemenea, lipsite de peritoneu. n ortostatism, ligamentele hepatice sunt insuficiente pentru a menine poziia ficatului; factorul principal de meninere a ficatului n ortostatism ar fi presiunea negativ din spaiul inter-hepato-frenic.13 Mijloacele de susinere i fixare ale ficatului au fost clasificate astfel:10 mijloace de solidarizare a ficatului la peretele posterior al abdomenului, reprezentate de venele hepatice, vena cav inferioar, ligamentele coronare i triunghiulare; mijloace de susinere, reprezentate de rinichiul drept, flexura colic dreapt i blocul duodeno-pancreatic; mijloace de suspensie, reprezentate de ligamentul falciform i cordonul ombilico-arantian, al crui component esenial este ligamentul rotund. Cu toate aceste numeroase mijloace de susinere i fixare, ficatul nu este un organ imobil. El se deplaseaz cu variaiile respiratorii ale presei abdominale, astfel: coboar n inspiraie i urc n expiraie. Cnd mijloacele de fixare sunt insuficiente, ficatul poate fi deplasat (hepatoptoz).

1.3. Marginea inferioar separ faa diafragmatic de cea visceral; are direcie oblic ascendent de jos n sus i de la dreapta spre stnga, fiind iniial paralel cu rebor-

15

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

Ligamentul falciform leag ficatul de diafragm i de partea supraombilical a peretelui anterior abdominal; are o form triunghiular, prezentnd dou fee i trei margini: marginea abdomino-diafragmatic: convex i se ntinde ntre: - faa inferioar a diafragmului (n vecintatea venei cave inferioare) i - faa posterioar a peretelui anterior abdominal, pn la nivel ombilical. marginea liber - inferioar- este concav i se ntinde de la ombilic pn la nivelul incizurii ligamentului rotund. Conine ligamentul rotund al ficatului (vestigiu parial obliterat al venei ombilicale stngi) marginea hepatic ncepe la nivelul incizurii ligamentului rotund i se termin cu foiele superioar i inferioar ale ligamentului coronar la nivelul extremitii diafragmatice, cele dou foie (dreapt i stng) ale ligamentului falciform se deprteaz pentru a forma: foia superioar a ligamentului coronar drept i triunghiular drept; foia superioar a ligamentelor coronar stng i triunghiular stng. mparte spaiul suprahepatic n dou loje interhepato-diafragmatice dreapt i stng, care trebuie explorate chirurgical separat, coleciile patologice rmnnd izolate la dreapta sau la stnga. Secionarea ligamentului falciform i a ligamentului rotund sunt obligatorii pentru realizarea mobilizrii largi a ficatului n rezeciile hepatice majore. Ligamentul rotund al ficatului apare prin obliterarea incomplet a venei ombilicale stngi; acest proces ncepe din luna a VII-a intrauterin, continu odat cu ligaturarea i secionarea cordonului ombilical la natere i se definitiveaz n urmtorii 2-3 ani;5 este situat n marginea liber a ligamentului falciform; se ntinde de la ombilic pn la ramul stng (pars ombilicalis) al venei porte, cu care se continu; face parte din sistemul de suspensie ombilicoarantian, care este un inel fibros, constituit din: ligamentul rotund (lig. teres hepatis), ramura stng a venei porte, sinusul porto-ombilical (recesul Rex), ligamentul venos (lig. venosum) i poriunea terminal a venei hepatice stngi, mai rar vena cav inferioar; este format din trei segmente: parietal;

parieto-visceral, orientat la dreapta i posterior, n unghi de 130 fa de primul; visceral, se inser la nivelul sinusului portoombilical (recesul Rex); n aceast poriune, ligamentul rotund este neobliterat, n el deschizndu-se venele paraombilicale. sistemul de suspensie ombilico-arantian, ntins de la peretele abdominal anterior la vena cav inferioar, separ ficatul, n dou pri: dreapt (voluminoas, bine susinut i acolat) i stng (redus de volum, insuficient susinut, care se poate rupe pe coarda ombilico-arantian n traumatisme). Ligamentele coronare drept i stng sunt formate din dou foie peritoneale (superioar i inferioar) ntre care se afl esut conjunctiv, ce ancoreaz intim ficatul de muchiul diafragm (Fig.6). Ligamentul coronar drept este alctuit dintr-o foi superioar i una inferioar. esutul conjunctiv care le separ este extrem de dens n vecintatea venei cave inferioare i unete capsula fibroas a ficatului de diafragm. Ligamentul coronar stng este alctuit dintr-o foi superioar i inferioar, separate printr-un compartiment mai ngust de esut conjunctiv. Cele dou foie ale ligamentului coronar drept i stng, la nivelul extremitilor, se altur, formnd ligamentele triunghiulare drept i stng. Ligamentele triunghiulare stng i drept Ligamentul triunghiular stng prezint trei laturi: dou fixe i una liber. ataeaz marginea posterioar a lobului stng i segmentul orizontal al fisurii ductului venos Arantius la peretele posterior. Este mai subire i mai efilat dect ligamentul triunghiular drept. foia superioar se reflect de pe cupola diafragmatic pe partea superioar a ficatului; foia inferioar trece de pe partea posterioar a feei diafragmatice pe faa inferioar a ficatului, fiind ntrerupt la stnga lobului caudat prin segmentul vertical al micului epiploon, cu care se continu. Ligamentul triunghiular drept este relativ larg, baza sa corespunde marginii drepte a venei cave inferioare, iar vrful, efilat, se ntinde pn la extremitatea dreapt a feei posterioare a lobului drept; foia superioar a ligamentului este realizat de reflexia peritoneului diafragmatic pe faa superioar a ficatului i se continu cu foia dreapt a ligamenului falciform; foia inferioar este format de reflexia perito-

16

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.6 Ligamentul coronar i ligamentele triunghiulare ale ficatului. 1. ligamentul coronar drept 2. ligamentul triunghiular drept 3. ligamentul coronar stng 4. ligamentul triunghiular stng 5. aria nuda neului parietal posterior pe faa inferioar a ficatului; o poriune este ntins ntre rinichi i ficat ligamentul hepato-renal. Foia inferioar se continu cu peritoneul care acoper procesul caudat, naintea venei cave, formnd extremitatea superioar a hiatusului Winslow. ligamentul triunghiular drept trebuie secionat mpreun cu ligamentul coronar pn la marginea dreapt a venei cave, atunci cnd este necesar mobilizarea ficatului i descoperirea venei hepatice drepte. Ligamentul hepatogastroduodenal (micul epiploon) este o dedublare peritoneal, cudat n unghi drept, prezentnd: un segment orizontal, n care cele dou foie se inser pe cele dou margini ale hilului hepatic, de unde se continu cu peritoneul perihepatic; un segment vertical, fixat pe marginile fisurii ligamentului venos (fissura ligamenti venosi). Ajuns la extremitatea superioar a acestei fisuri, cele dou lame peritoneale se despart la dreapta i la stnga, pentru a se continua cu foia inferioar a ligamentului triunghiular stng; la dreapta, aceast foi formeaz limita superioar a recesului superior al vestibulului bursei omentale; se ntinde ntre esofagul abdominal, mica curbur gastric, duoden i ficat, formnd peretele anterior al vestibulului bursei omentale (Fig.7);. prezint trei poriuni: pars condensa, groas, cu structur fibroas, situat n partea superioar eso-hepatic a omentului mic. Ea conine ramurile hepatice ale nervului vag stng i poate conine i o ramur stng din

Fig.7 Ligamentul hepato-gastro-duodenal. 1. pars condensa 2. pars flaccida 3. pars vasculosa

17

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

artera gastric stng; pars flaccida, subire, reprezint peretele anterior al vestibulului bursei omentale; pars vasculosa, partea liber, conine elementele pediculului hepatic i reprezint peretele anterior al orificiului epiploic (foramen Winslow). micul epiploon este, uneori, prelungit n afar, printr-o lam fin, ntins la colul vezicii biliare, la duoden i chiar la colon, numit ligament infundibulo-duodenocolic. Ficatul este ancorat solid la vena cav inferioar, n aa fel nct, dup seciunea tuturor ligamentelor, este necesar o traciune de 27-28 kg pentru a smulge organul. Acest fapt se datoreaz urmtoarelor caracteristici ale zonei de jonciune hepatico-cav: n spaiul celulos supra- i retrohepatic, esutul conjunctiv se condenseaz n fascii perivenoase foarte aderente la vena cav i la ficat; lobul hepatic drept i lobul caudat Spiegel sunt unite retrocav printr-un ligament, de obicei unic, uneori dublu sau triplu; masa hepatic este suspendat prin venele hepatice la vena cav inferioar n regiunea confluentului hepatico-cav, n special prin vena hepatic dreapt, care suport cea mai mare parte din greutatea ficatului. Dezinseriile la acest nivel se produc fr leziuni concomitente ale ligamentelor ficatului. vena cav ader strns la marginile orificiului su diafragmatic prin: venele frenice i prelungirile fibroase ale centrului tendinos, paralele cu axul venei, adernd de adventicea acesteia. Ficatul, dezvoltndu-se ntre foiele mezogastrului ventral i a septului transvers (Fig.8) se va interpune ntre stomac i peretele ventral al cavitii abdominale, iar mezogastrul ventral (formaiune mezenchimal ce leag intestinul anterior de peretele ventral al corpului embrionar) se va mpri n: micul epiploon (omentul mic), dispus ntre ficat i proenteronul distal ligamentul falciform, dispus ntre ficat i peretele ventral al corpului embrionar. Acest ligament va conine n marginea sa liber vena ombilical stng care degenereaz curnd dup natere, devenind ligamentul rotund al ficatului. ncepnd cu sptmna a 4-a de dezvoltare apar diverticuli peritoneali ce se dispun ntre poriunea diafragmatic a septului transvers i suprafaa masei hepatice. Prin fuzionarea diverticulilor peritoneali se formeaz peritoneul visceral care va separa suprafaa ficatului de septul transvers.

Fig.8 Seciune transversal prin partea superioar a abdomenului. Transformarea mezogastrului ventral n omentul mic. 1- intestin primitiv 2- celom 3- mezogastrul ventral 4- vena hepatic dreapt 5- ductul venos 6- ligamentul triunghiular stng 7- ligamentul triunghiular drept 8- vena cav inferioar 9- ligament venos 10- omentul mic 11- splina. Excepie face partea cranial a masei hepatice, care va rmne unit de muchiul diafragm prin dou foie peritoneale superioar i inferioar, ce formeaz ligamentul coronar. ntre foiele ligamentului coronar se delimiteaz, pe faa diafragmatic a ficatului, aria nud, regiune neacoperit de peritoneul visceral, datorit contactului nemijlocit al masei hepatice cu poriunea orizontal a septului transvers.8

18

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

1.5. Proiecia i topografia ficatului 1.5.1. Proiecia ficatului Aria de proiecie a ficatului prezint variaii n funcie de tipul constituional, prezentnd dou limite: una cranial i alta caudal (Fig.9). limita superioar este reprezentat de o linie curb convex superior, avnd urmtoarele repere osoase: 1 cm sub areola mamar dreapt i 2 cm medial de linia medioclavicular. Acest punct se suprapune peste marginea superioar a celei de a 5-a coaste drepte; 2 cm inferior de areola mamar stng, pe linie medioclavicular. Acest punct se suprapune peste spaiul 5 intercostal stng; linia, ce unete cele dou extremiti ale limitei superioare, intersecteaz linia median, puin inferior de jonciunea xifosternal; limita inferioar este o diagonal care pleac de la extremitatea stng a limitei superioare, spre dreapta, intersectnd jonciunea cartilajelor costale stngi 7 i 8 i ajunge la jonciunea cartilajelor costale drepte 8 i 9 de unde proiecia se continu cu o linie uor convex spre dreapta ce se termin la extremitatea dreapt a limitei superioare. pe coloana vertebral: corespunde ultimelor trei vertebre toracale. pe peretele toracic:

pe linia axilar corespunde ultimelor 5-6 coaste; pe linia medioclavicular se proiecteaz de la coasta a V-a la rebordul costal. 1.5.2. Topografia ficatului Ficatul este situat n loja hepatic delimitat: superior, posterior i lateral de muchiul diafragm; inferior: n partea lateral de: - flexura colic dreapt; - extremitatea dreapt a colonului transvers i a mezocolonului transvers; - peritoneu parietal ce acoper rinichiul drept i poriunea supramezocolic a duodenului; n partea stng comunic liber cu loja gastric. Prin intermediul muchiului diafragm, faa diafragmatic stabilete raporturi cu: organele toracice (pleura bazal i recesul pleural costodiafragmatic, faa diafragmatic a plmnilor i a cordului); peretele anterior abdominal (n partea ventral). Aceste raporturi explic patologia comun a ficatului cu aceste organe sau structuri (de exemplu n plgile penetrante la nivelul diafragmului se impun laparotomii, toracotomii sau toracofrenolaparotomii pentru evaluare i tratament). ntre pereii lojei i ficat se delimiteaz o serie de recesuri peritoneale (funduri de sac) - spaiile subfrenice (hepato-frenic sau suprahepatic) drept i stng, ce constituie localizri de predilecie ale abceselor subfrenice. Spaiile subfrenice drept i stng sunt separate de ligamentul falciform. O serie de viscere intra- i extraperitoneale ale etajelor supra- i inframezocolic vin n raport cu faa visceral. Inseria omentului mic pe faa visceral a ficatului creeaz dou spaii: pre- i retrohilar. Faa visceral a lobului drept contribuie la delimitarea spaiului hepato-duodeno-parieto-colic (SHDPC) (firida Morrison) care comunic: anterior i la stnga cu spaiul prehilar (stabilind o comunicare liber cu loja gastric); posterior i la stnga cu spaiul retrohilar (vestibulul bursei omentale). SHDPC are o mare importan practic, aici localizndu-se abcesele biliare i fiind poziionate tuburile de dren n interveniile chirurgicale din sfera biliar.

Fig.9 Proiecia ficatului pe peretele anterior abdominal.

19

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

2. ANATOMIA FUNCIONAL A FICATULUI Anatomia clasic descrie la nivelul feei diafragmatice doi lobi - drept i stng, separai prin ligamentul falciform, iar la nivelul feei viscerale patru lobi - drept, stng, ptrat i caudat, desprii de cele dou anuri sagitale i de ctre anul transversal. Nomina Anatomica recunoate mprirea ficatului n lob drept (divizat n segment anterior i posterior) i lob stng (divizat n segment medial i lateral). Segmentul lateral se suprapune lobului stng clasic, n timp ce segmentul medial corespunde lobului ptrat i teritoriului supraiacent pn la vena cav inferioar. Anatomia funcional a ficatului are la baz ramificaiile extrem de bogate a doi pediculi: unul aferent - vasculo-biliar (portal) i altul eferent - vascular - venos hepatic (suprahepatic).3 Particularitatea remarcabil a circulaiei hepatice const n faptul c ramurile sistemului venos eferent al venelor hepatice nu urmeaz n sens retrograd acelai traiect descris de sistemul aferent al venei porte i arterei hepatice. Ramurile intrahepatice ale sistemului aferent sunt dispuse radial, n jurul unui centru situat n hilul hepatic, n timp ce venele hepatice sunt aezate n forma unui evantai cu vrful ndreptat spre vena cav, ramurile evantaiului trecnd printre zonele libere dintre ramurile pediculului portal.14 Aceast intricare se aseamn, dup Couinaud, cu degetele ncruciate a dou mini.15 Urmnd distribuia celor doi pediculi, constatm c pediculul eferent, prin cele trei vene hepatice principale, delimiteaz parenchimul hepatic n patru sectoare distincte. Spaiile virtuale de trecere a venelor hepatice se numesc scizuri, iar pediculii afereni portali (ce devin pediculi glissonieni), datorit ramificaiilor lor cu caracter terminal, irig i dreneaz teritorii inegale de parenchim hepatic, numite, convenional, segmente.3, 15 Este esenial de precizat c structura anatomic funcional nu corespunde cu cea a lobilor anatomici clasici de pe faa diafragmatic i visceral a ficatului. Sub peritoneul visceral, direct pe suprafaa ficatului se gsete o membran subire, foarte rezistent dar aproape inextensibil, numit tunica fibroas (tunica fibrosa) sau capsula Glisson. Aceasta se prelungete din hil n interiorul ficatului, n lungul elementelor vasculo-biliare, alctuind capsula fibroas perivascular numit clasic capsula hepatobiliar Glisson. Importante din punct de vedere chirurgical sunt unele ngrori ale capsulei Glisson la nivelul feei inferioare a ficatului, reprezentate de: placa hilar, reprezint o ngroare a capsulei la nivelul hilului ficatului, de importan particular, deoarece ea poate fi detaat de parenchim fr

hemoragie, obinndu-se coborrea hilului i abordul larg, n special asupra confluentului biliar i al canalului hepatic stng; placa vezicular, reprezint o ngroare a capsulei la nivelul fosei cistice; aceasta permite clivajul veziculei biliare fr hemoragie n cursul colecistectomiei; placa ombilical, ce formeaz planeul anului ombilical; placa arantian, care este situat la nivelul fisurii ligamentului venos. Majoritatea ncercrilor de sistematizare a arhitectonicii segmentare a ficatului au luat ca reper pediculul aferent (arteriobilioportal) i eferent (venos). Dei studiile privind sistemul venelor hepatice i rspntiei hepatico-cave sunt mai puine, se poate afirma, totui, c venele hepatice sunt adevrata cheie a anatomiei hepatice i, n acelai timp, cheia chirurgiei reglate hepatice. Traiectul venelor hepatice deseneaz scizurile, iar vena hepatic medie poate fi considerat axa vascular a ficatului.16 Ton That Tung arat n 1979 c segmentaia hepatic variaz n lume, n funcie de autori i ri, propunnd el nsui o sistematizare bazat pe distribuia cilor biliare.17 n prezent exist mai multe clasificri segmentare care domin chirurgia hepatic modern: Segmentaia omologat de Nomina Anatomica; Segmentaia Couinaud; Segmentaia Bismuth; Segmentaia Goldsmith i Woodburne.

2.1. Segmentaia omologat de Nomina Anatomica mparte ficatul astfel: lobul hepatic drept: 1. sector anterior 2. sector posterior lobul hepatic stng: 3. sector medial 4. sector lateral lobul caudat - aparine ambilor lobi hepatici lobul ptrat - face parte din lobul hepatic stng

2.2. Segmentaia Couinaud Propus n 1954 i perfecionat de autor n 1957, n urma recomandrilor Comitetului Internaional pentru Nomina Anatomica, segmentaia Couinaud a ctigat definitiv competiia datorit aplicabilitii sale, verificat

20

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

ntr-o mare experien chirurgical, datorit faptului c echilibreaz logic importana pediculului aferent i eferent. Este considerat de majoritatea autorilor cea mai complet i reprezint, astzi, baza chirurgiei hepatice moderne.18, 19 Segmentaia Couinaud propune divizarea ficatului n 8 segmente, n funcie de distribuia pediculilor portali intricai cu traiectul celor trei vene hepatice. Recent, Couinaud ncearc s individualizeze poriunea paracav a lobului caudat ntr-un al 9-lea segment. Venele hepatice principale, dreapt, mijlocie i stng, delimiteaz n ficat patru sectoare portale, fiecare primind un pedicul glissonian. Planurile virtuale intersectoriale de seciune (care conin o ven hepatic) sunt denumite scizuri portale,1, 3 iar scizurile care conin pediculi portali se numesc scizuri hepatice. Fisura ombilical, singura cu traducere la faa extern a ficatului, corespunde unei scizuri hepatice. n acest fel, studiul scizurilor portale, n realitate planuri virtuale ce conin principalele vene hepatice i n care nu se gsesc pediculii glissonieni, reprezint cheia sistematizrii sectoriale (Couinaud), urmnd ca sistematizarea segmentar s fie dat de distribuia pediculilor glissonieni. La nivelul ficatului s-au descris trei scizuri portale. Scizura portal principal (sagital) - linia Cantlie Acest plan de seciune sagital conine vena hepatic mijlocie - adevrata ax vascular a ficatului (Ton That Tung) i separ, la nivelul hilului, pediculul glissonian primar drept de cel stng. Astfel, acest plan mparte ficatul n dou poriuni: hemificatul drept i hemificatul stng (termenii de lob drept i lob stng sunt impropii, deoarece creeaz confuzie cu lobii descrii de Nomina Anatomica) independeni doar din punct de vedere al pediculilor glissonieni, deci a vascularizaiei arterioportale i drenajului biliar (Fig.10). Scizura portal principal trece prin fundul fosei vezicii biliare, intersecteaz hilul la nivelul bifurcaiei portale i ajunge n partea stng a venei cave inferioare. Planul acestei scizuri face cu marginea inferioar a ficatului un unghi de 75 (Bismuth, Couinaud),3,4 deschis ctre stnga. Scizura este constant ntlnit i uor de localizat; ea mparte ficatul la nivelul hilului i este, de aceea, un reper chirurgical foarte important. Hemificatul drept i stng se subdivid n cte dou sectoare prin alte dou planuri scizurale portale i anume scizura portal dreapt i respectiv stng. Scizura portal dreapt Scizura portal dreapt nu este evident (nu are coresponden anatomic).

Acest plan de seciune conine vena hepatic dreapt, avnd un traiect relativ imprecis trasat. Ea mparte ficatul n dou sectoare: lateral i paramedian drept (Couinaud), respectiv posterior i anterior (Bismuth), innd cont de poziia spaial in situ. Pe faa diafragmatic a ficatului scizura are o direcie curb cu concavitatea orientat antero-medial, pornind de la mijlocul distanei dintre unghiul hepatic drept i marginea dreapt a fosei veziculare, de unde se ndreapt posterior, spre locul de vrsare al venei hepatice drepte. Pe faa inferioar descrie o linie ce trece prin extremitatea dreapt a hilului, fiind separat de fosa vezicii biliare printr-o lam ngust de parenchim hepatic, aceasta fiind varianta anatomic cea mai frecvent. Planul scizurii portale drepte formeaz cu orizontala, pe faa inferioar a ficatului, un unghi de 40. Scizura portal stng Nu are coresponden anatomic. Aceast scizur mparte ficatul stng n dou sectoare inegale: lateral stng i paramedian stng (Couinaud), respectiv posterior i anterior (Bismuth). Scizura portal stng cuprinde, cel puin n poriunea superioar, vena hepatic stng. Ea pornete de la nivelul poriunii superioare a inseriei ligamentului falciform, de pe flancul stng al venei cave inferioare. De aici, scizura intersecteaz faa diafragmatic a lobului hepatic stng clasic, curbndu-se n unghi de 45. Dup ce intersecteaz marginea inferioar a ficatului, scizura traverseaz faa visceral, pn la fisura ligamentului venos, a crei poriune dorsal o urmeaz spre flancul stng al venei cave inferioare. n segmentaia omologat de Nomina Anatomica, scizura portal stng se confund cu fisura ombilical, urmnd anul sagital stng pe faa visceral, iar pe faa diafragmatic urmeaz inseria ligamentului falciform.16 Scizura portal stng nu trebuie confundat cu fisura ombilical (tradus anatomic pe suprafaa hepatic); n timp ce fisura ombilical conine un pedicul portal, scizura portal stng conine o ven hepatic. Dispoziia pediculilor portali la nivelul sectoarelor descrise determin mprirea acestora n segmente, uniti funcionale independente (H. Bismuth). Couinaud descrie urmtorul model de segmentaie hepatic (Fig.11):4, 19 Hemificatul drept sectorul lateral drept - segmentul anterior - VI - segmentul posterior - VII sectorul paramedian drept - segmentul anterior - V - segmentul posterior - VIII

21

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

Sectorul lateral (posterior) drept Scizura portal dreapt Sectorul paramedian (anterior) drept Sectorul paramedian (medial) stng Sectorul lateral (posterior) stng Scizura portal stng Ligamentul falciform Fisura ombilical Scizura portal principal

Hemificatul drept Hemificatul stng Fig.10 Sectoarele i scizurile ficatului.

Sectorul lateral (posterior) drept

Sectorul lateral (posterior) stng

Sectorul paramedian (medial, anterior) stng Sectorul paramedian (anterior) drept Fig.11 Diagram reprezentnd sectoarele i segmentele ficatului dup Couinaud (cu corecie Bismuth).

22

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Hemificatul stng sectorul lateral stng - segmentul II (reprezint partea posterioar a clasicului lob stng) sectorul paramedian stng - segmentul medial - IV (reprezint clasicul lob ptrat), cu teritoriul superior pn la vena cav inferioar - segmentul lateral - III (reprezint partea anterioar a clasicului lob stng) sectorul dorsal - lobul caudat - segmentul I. Lobul caudat Lobul caudat, denumit i lobul lui Spiegel sau segmentul I este cel mai mic dintre segmentele hepatice. Poate fi considerat un veritabil segment autonom din punct de vedere funcional. El primete pediculi portali din ambele ramuri primare ale venei porte, arterei hepatice, iar circulaia eferent este asigurat de vene hepatice proprii care se deschid independent n vena cav inferioar. Acest veritabil al treilea ficat (ficatul n miniatur) poate asigura singur rezerva funcional hepatic (pe ficat sntos). n sindromul Budd-Chiari, ntreaga circulaie eferent hepatic trece prin venele hepatice ale lobului Spiegel, acesta hipertrofiinduse masiv.

dispune aproape n plan frontal, sectorul lateral plasndu-se posterior de cel paramedian drept, fapt ce prezint importan n interpretarea examenelor imagistice (ecografie, CT, RMN, arteriografie). Atunci cnd studiul se face pe ficatul izolat, sectoarele se plaseaz oarecum n linie, meritnd denumirea de lateral i paramedian.

2.4. Segmentaia Goldsmith i Woodburne Segmentaia lui Goldsmith i Woodburne20 este apropiat de cea propus de Healey i Schroy,21 care a dominat coala anglo-saxon. Sectoarele i segmentele din nomenclatura Couinaud sunt numite segmente i, respectiv subsegmente. De asemenea, clasificarea identific fisura ombilical cu scizura portal stng, astfel nct segmentul lateral stng este format din subsegmentele II i III, iar subsegmentul medial constituie segmentul IV (Couinaud). Couinaud arat, ns, c fisura ombilical este de apartenen portal, pe cnd celelalte segmente respect traiectul venelor hepatice.4, 15

2.5. Organizarea ficatului Din punct de vedere al anatomiei funcionale, n acord cu Couinaud i Bismuth,1, 4 astzi este acceptat urmtorul model de segmentaie hepatic. Hemificatul drept Sectorul anterior (paramedian) - segmentul V - segmentul VIII Sectorul posterior (lateral) - segmentul VI - segmentul VII Hemificatul stng Sectorul lateral (posterior) - segmentul II Sectorul paramedian (medial, anterior) - segmentul III - segmentul IV De fiecare parte a scizurii porte principale, organizarea ficatului este aceeai, cuprinznd: un sector adiacent drept, respectiv stng - paramedian (anterior) i un sector lateral (posterior) drept, respectiv stng, separate ntre ele de scizura port dreapt, respectiv stng, care sunt variabile i nu prezint limite anatomice. Un pedicul portal este un mnunchi care grupeaz: vena port i artera hepatic dar i elemente eferente ducte biliare i o parte din vasele limfatice precum i nervii responsabili de inervaia ficatului.

2.3. Segmentaia Bismuth Bismuth descrie urmtorul model de segmentare hepatic:1,3 Ficatul drept sectorul posterior - segmentul inferior - VI - segmentul superior - VII sectorul anterior - segmentul inferior - V - segmentul superior - VIII Ficatul stng sectorul posterior - segmentul II (reprezint partea posterioar a clasicului lob stng) sectorul anterior - segmentul medial - IV (reprezint clasicul lob ptrat) - segmentul lateral - III (reprezint partea anterioar a clasicului lob stng) sectorul dorsal - lobul caudat - segmentul I Diferenele de terminologie ntre clasificarea Couinaud i Bismuth provin din modalitatea de studiere a ficatului.1, 4 n ficatul in situ scizura portal dreapt se

23

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

2.5.1. Organizarea hemificatului drept Contrar organizrii hemificatului stng, organizarea hemificatului drept este variabil, consecin a dezvoltrii sale recente n cursul evoluiei filogenetice. Iniial se dezvolt n spatele hilului; partea posterioar a ficatului devine voluminoas i groas, extinzndu-se ulterior ctre dreapta, n principal prin hipertrofia sectorului lateral (posterior) drept. Pediculul drept este scurt, fiind inconstant. n aceast situaie, ntlnim cei doi pediculi sectoriali separai (paramedian i lateral). La nivelul ficatului drept, se disting: o poriune mai veche din punct de vedere filogenetic, situat la stnga, aplatizat i cu pediculi bine individualizati; o poriune mai nou din punct de vedere filogenetic, situat la dreapta i posterior. Pediculul paramedian drept (pentru segmentul omonim) pornete de pe faa superioar a pediculului portal drept, curbndu-se apoi posterior i meninndu-se ntr-un plan sagital. Ramurile anterioare delimiteaz segmentul V, iar ramurile posterioare delimiteaz segmentul VIII (Fig.12). Pediculul lateral drept continu direcia pediculului portal drept, ntr-un plan aproximativ paralel cu marginea inferioar a ficatului. Apoi se ndreapt posterior, mai mult sau mai puin paralel cu marginea dreapt a ficatului, evideniindu-se larg pe faa posterioar a lobului drept. Ramurile anterioare delimiteaz segmentul VI, iar ramurile posterioare delimiteaz segmentul VII, situat pe

faa posterioar a ficatului. Sectorul lateral (posterior) drept este localizat la dreapta, inferior i posterior de sectorul paramedian (anterior) drept. Sectorul paramedian (anterior) drept este situat pe faa superioar, ntre scizura port dreapt i cea principal, proiectndu-se la nivelul feei inferioare, anterior unui plan frontal ce trece prin hil, incluznd jumtatea dreapt a fosei cistice. Acest sector poate fi observat n principal pe faa postero-superioar a ficatului. 2.5.2. Organizarea hemificatului stng Organizarea hemificatului stng este constant i caracterizat prin prezena lobului stng clasic i a fisurii ombilicale precum i prin regresia important a sectorului lateral stng (posterior) (Fig.13). De obicei, pediculul portal stng este mai lung dect cel drept i prezint o poriune transversal care, la extremitatea stng hilar, se curbeaz anterior n unghi drept, n zona anului ombilical. Aceast poriune a pediculului portal stng constituie pediculul paramedian (anterior) stng sau recesul lui Rex. Din marginea stng a recesului lui Rex pleac pediculii portali (glissonieni) pentru sectorul lateral (posterior) stng sau segmentul II i pentru segmentul III. Din marginea dreapt a recesului lui Rex, ca i de pe faa superioar, pornesc pediculii portali (glissonieni) pentru segmentul IV (subsegmentele IVa i IVb).

Fig.12 Segmentaia ficatului drept (dup Couinaud) a) Faa diafragmatic; b) Faa inferioar (punctat - fosa vezicii biliare); c) Seciune frontal prin pediculul portal. PM = sector paramedian (anterior) L = sector lateral (posterior) Linia ntrerupt = scizura portal principal i dreapt.

Fig.13 Organizarea ficatului stng (dup Couinaud) a) Faa diafragmatic; b) Faa inferioar (punctat - fosa vezicii biliare); c) Seciune sagital prin lobul stng. Linia ntrerupt = scizura portal principal i stng. Linia punctat = limita ntre segmentul III i IV. Sectorul paramedian (anterior) stng este divizat n segmentul III i IV.

24

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

3. PEDICULUL AFERENT - PEDICULUL PORTAL Este alctuit din artera hepatic, care asigur 20% din circulaia hepatic, vena port, care asigur 80% din circulaia hepatic i cile biliare intrahepatice, limfatice i nervi.

3.1. Artera hepatic proprie Artera hepatic comun, ram al trunchiului celiac, se bifurc n artera gastroduodenal i artera hepatic proprie. Artera hepatic proprie ascensioneaz n marginea liber (pars vasculosa) a lig. hepatogastroduodenal. Aici este situat la stnga cii biliare principale (coledoc i ductul hepatic comun) i anterior de vena port. Cele trei elemente alctuiesc pediculul hepatic i constituie peretele anterior al orificiului epiploic Winslow (foramen vestibuli bursae omentalis).

Artera hepatic proprie se divide n dou ramuri terminale, dreapt i stng (Fig.14). Din ea pornesc urmtoarele artere: artera cistic (mai frecvent din ramul su drept); artera gastric dreapt. Ramul drept are un traiect posterior (rareori anterior) de ductul hepatic comun. Vascularizeaz hemificatul drept i jumtatea dreapt a lobului caudat (inclusiv procesul caudat); se divide iniial n ramuri pentru sectoarele lateral (posterior) i paramedian (anterior) drept, iar acestea dau ramuri pentru segmentele VI i VII, V i VIII. Ramul stng vascularizeaz hemificatul stng i jumtatea stng a lobului caudat (inclusiv procesul papilar); se divide n ramuri pentru sectoarele paramedian (medial) i lateral (posterior) stng. Varianta descris este cea uzual reprezentnd aproximativ 50% din indivizi, restul reprezentnd variante anatomice, cele mai importante fiind (Fig.15):

Rm. anterosuperioar Rm. posterosuperioar Rm. posteroinferioar Rm. sectoreal posterioar Rm. mediosuperioar Rm. caudat Rm. sectoreal lateral Rm. laterosuperioar

Rm. lateroinferioar

Rm. sectoreal AH AH medial Rm. sectoreal stng dreapt anterioar Rm. medioinferioar Rm. anteroinferioar AH PROPRIE

Fig.14 Distribuia intrahepatic a arterei hepatice (AH) proprii.

Ramura Ramura laterosuperioar Ramura lateral stg. A. hepatic stg. medial stg. A. hepatic stg. A. hepatic dr. Ramura lateral stg. A. hepatic dr. A. hepatic dr. Rm. medial Ramura stg. medial stg. A. hepatic proprie

Fig.15 Variantele ramificaiilor arterei hepatice stngi. La C., ramura medial stng are originea n artera hepatic dreapt.

25

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

ramura hepatic stng cu originea n artera gastric stng; ramura hepatic dreapt poate proveni din artera pancreaticoduodenal inferioar, ram din artera mezenteric superioar; ramura hepatic dreapt ia natere direct din artera mezenteric superioar; nivelul de bifurcare al arterei hepatice proprii n ramur dreapt i stng poate varia. n chirurgie, nerecunoaterea acestor variante poate conduce la hemoragii grave i neateptate. Aceste sngerri pot fi controlate prin compresia pediculului hepatic ntre police i indexul introdus n orificiul epiploic.

3.2. Vena port Colecteaz i transport la ficat snge venos de la nivelul splinei i de la nivelul organelor digestive abdominale (stomac, intestin subire i gros, pancreas). Vena port este un sistem venos care prezint o particularitate anatomic. Aceast const n aceea c posed la cele dou extremiti o reea capilar: una la origine (la extremitatea periferic) i cealalt la nivelul ficatului n spaiile interlobulare (portale). Nu considerm capilarele sinusoide ca terminaii centrale ale venei porte deoarece ele se formeaz in situ din esutul mezenchimal al septului transvers (formaiune care se formeaz n perioada embrionar i care particip la formarea muchiului diafragm. De asemenea, ele reprezint locul unde sngele portal (venos) se amestec cu sngele arterial hepatic. Vena port este unic i nu prezint arter omonim. Ea ncepe la nivelul vertebrei lombare 2, prin unirea venei mezenterice superioare cu trunchiul splenomezenteric (format prin unirea venei lienale cu vena mezenteric inferioar, anterior de vena cav inferioar i posterior de colul pancreasului) (Fig.16). Ea aduce snge funcional la ficat din etajul subdiafragmatic; n perioada digestiv, n capilarele sinusoide se gsete preponderent snge portal, n timp ce n perioada interdigestiv sinusoidul hepatic are preponderent snge din artera hepatic proprie. Vena port este avalvular, fapt ce explic de ce sngele portal este deviat n contracurent n afeciunile hepatice presinusoidale, sinusoidale i postsinusoidale, prin anastomozele porto-cave spre venele sistemelor cave (superior i inferior). Datorit caracterului su avalvular, n cadrul interveniilor pentru hipertensiune portal, presiunea la nivelul venei porte poate fi estimat cu uurin prin determinarea valorilor presionale dintr-o ven mezenteric de calibru mai redus sau dintr-o ven omental. Vena port are o lungime cuprins ntre 5 i 8 cm

i un calibru care variaz ntre 1-3 cm. Continu traiectul venei mezenterice superioare, ncrucind n X vena cav inferioar (raport important pentru executarea anastomozelor portocave latero-laterale i terminolaterale n hipertensiunea portal). Presiunea sangvin n vena port la intrarea n ficat are o valoare medie de 9 mm Hg, iar n venele hepatice care prsesc ficatul i intr n vena cav inferioar are o valoare medie de 0 mm Hg. Aceast diferen de presiune de numai 9 mm Hg indic faptul c rezistena vascular prin sinusoidele hepatice este n mod normal foarte sczut, n condiiile n care 1,45 l snge strbat acest teritoriu n fiecare minut. Vena port prezint urmtoarele poriuni: retropancreatic, cu urmtoarele raporturi: - anterior - colul pancreasului; - la dreapta - ductul coledoc luat la bra de artera retroduodenal - posterior - fascia de coalescen Treitz, prin intermediul creia vine n raport cu vena cav inferioar, ganglionii limfatici pericavi, lanul simpatic ganglionar lombar drept, pilierul drept diafragmatic. retroduodenal, care stabilete raporturi: - anterior - duodenul I (DI); - la dreapta - coledoc i artera retroduodenal; - la stnga - artera hepatic comun i artera gastroduodenal. intraepiplooic, cu urmtoarea particularitate: mpreun cu celelalte elemente ale pediculului hepatic situate n marginea liber a omentului mic (artera hepatic proprie - anterior i la stnga i calea biliar principal - anterior i la dreapta) delimiteaz anterior foramen epiplooicum (Winslow). n hilul hepatic n apropierea extremitii drepte a hilului hepatic, vena port se mparte n dou ramuri terminale (Fig.17): ramura dreapt, care la rndul ei se divide n dou ramuri pentru sectoarele paramedian (anterior) i lateral (posterior) drept, iar acestea n ramuri pentru segmentele VI, VII i V, VII. Ramura dreapt primete: vena cistic i trimite cteva ramuri pentru lobul caudat. ramura stng este mai subire i mai lung dect ramura dreapt. Prezint o parte transversal care ncepe n extremitatea dreapt a hilului. La nivelul extremitii stngi a hilului se continu cu partea ombilical (recesul lui Rex), din care pleac ramuri pentru sectoarele medial (paramedian) i lateral stng, iar acestea dau ramuri segmentare pentru segmentele II, III, IV (subsegmentele IVa i IVb).12

26

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.16 Variante de formare ale venei porte. 1. vena port 2. vena mezenteric superioar 3. vena lienal 4. vena mezenteric inferioar 5. vena gastric dreapt 6. vena gastric stng 7. vena cistic

Rm. caudate

Rm. mediosuperioar Rm. laterosuperioar

Rm. posterosuperioar Vena port Rm. anterostg. superioar Rm. posteroinferioar Rm. anteroinferioar Vena port dr.

Rm. lateroinferioar Rm. medioinferioar

Fig.17 Distribuia intrahepatic a venei porte. Pars umbilicalis (U) este locul ductului venos embrionar. (T, pars transversalis; P, segment posterior; A, segment anterior). Ontogeneza venei porte n cursul ontogenezei, ficatul este perfuzat succesiv cu snge venos de la: venele viteline cu origine la nivelul sacului vitelin, venele ombilicale ce aduc sngele de la nivel placentar i vena port (Fig.18). Venele viteline n timpul sptmnii a 3-a de dezvoltare ce corespunde perioadei de gastrulaie, unele celule mezoblastice situate n peretele veziculei viteline, devin angiogene. Acestea se dispun n insule (Wolff i Pander) sau cuiburi celulare. Celulele situate n centrul acestora reprezint precursorii celulelor hematopoietice iar cele situate periferic reprezint precursorii celulelor endoteliale numite angioblaste. Diferenierea angioblastelor din esutul mezenchimal i formarea vaselor sangvine din angioblaste sunt dou procese distincte ale vasculogenezei. n ultimii ani, o serie de cercettori au descris prezena la nivelul angioblastelor a unor molecule de adeziune specific precum: VE-cadherin, cunoscut i sub numele de cadherin-5, 35 PECAM-1 (molecul de adeziune celul endotelial-trombocit) 36 i cd-34 (molecule de adeziune celul-celul).37, 38 Venele viteline, n traiectul lor spre sinusul venos, se ramific n mezenchimul septului transvers formnd un plex venos. Acest plex este ntrerupt de cordoane

27

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

Fig.18 Dezvoltarea venelor viteline i a venelor ombilicale sptmna a 4-a. 1- mugure hepatic 2- duoden 3- ven vitelin stg. 4- ven vitelin dr. 5- ven ombilical stg. 6- sinus venos.

endodermale (hepatocite) care au originea n mugurele hepatic i ptrund n septul transvers (Fig.19). Partea inferioar a plexului venos formeaz venele advehente (aferente). Aceste vene se deschid n capilarele sinusoide dezvoltate in situ din mezenchimul septului transvers, capilare care sunt situate ntre cordoanele de hepatocite. Partea superioar a plexului venos formeaz venele redvehente (eferente) care se deschid n sinusul venos. ntre vena redvehent stng i dreapt se formeaz o anastomoz intra-hepatic. n urma procesului de involuie a lobului stng hepatic, ct i a cornului stng al sinusului venos, vena redvehent stng se atrofiaz i dispare. Prin dispariia venei redvehente stngi, anastomoza intrahepatic dintre cele dou vene redvehente devine ven hepatic stng.22 Vena redvehent dreapt, n segmentul intrahepatic, formeaz ven hepatic dreapt, iar n segmentul suprahepatic formeaz ven hepatic comun, ce va deveni segmentul hepatic al venei cave inferioare. ntre venele advehente (aferente) n segmentul subhepatic se formeaz trei anastomoze vitelo-viteline dispuse n jurul poriunii caudale a proenteronului (viitorul duoden). o anastomoz vitelo-vitelin superioar intrahepatic; o anastomoz vitelo-vitelin mijlocie retroduodenal; o anastomoz vitelo-vitelin inferioar preduodenal ; Din anastomoza superioar, ulterior, se formeaz ductul venos Arantius ce dreneaz o mare parte din sngele hepatic prin vena hepatic comun. Segmentul superior al venei advehente (aferente) stngi dispare. De asemenea, va dispare segmentul inferior al venei advehente (aferente) drepte i anastomoza inferioar pre-intestinal. Ceea ce a rmas din cele dou vene advehente i anastomoza mijlocie va deveni ven port. Venele ombilicale Unele celule mezenchimale ale pediculului de fixaie devin angiogene, formnd n jurul alantoidei venele ombilicale. Acestea vor face jonciunea la un capt (distal) cu reeaua capilarelor vilozitare placentare, iar cu cellalt capt (proximal) se vor deschide n sinusul venos. Iniial, exist dou vene ombilicale care se gsesc pe faa dorsal a ficatului, dar, prin creterea acestuia, ele sunt incorporate n parenchimul hepatic i stabilesc conexiuni cu capilarele sinusoide hepatice.

Fig.19 Venele viteline i venele ombilicale n raport cu ficatul - sptmna a 5-a. 1- capilare sinusoide 2- duoden 3- ven ombilical stg 4- ven redvehent dr 5- ven redvehent stg 6- ven vitelin dr 7- ven vitelin stg 8- anastomoza vitelo-vitelin superioar 9- anastomoza vitelo-vitelin mijlocie 10- anastomoza vitelo-vitelin inferioar

28

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Vena ombilical dreapt, precum i partea proximal a venei ombilicale stngi, dispare. Partea distal a venei ombilicale stngi persist, drennd sngele placentar spre ficat. Aceast poriune a venei ombilicale stngi intr n componena cordonului ombilical. ntre vena ombilical stng i vena hepatic comun se realizeaz o anastomoz direct ductul venos Arantius, prin care se scurtcircuiteaz capilarele sinusoide. Dup natere, vena ombilical stng i ductul venos Arantius se vor oblitera, formnd ligamentul rotund i respectiv, ligamentul venos al ficatului. Venele porte accesorii Venele porte accesorii sunt vene mici, care provin din anumite teritorii, ptrund n ficat i se capilarizeaz la acest nivel la fel ca vena port. Venele porte accesorii au fost mprite n cinci grupe: grupul paraombilical - la nivelul peretelui anterior abdominal, ce nsoesc apoi ligamentul rotund i ptrund n ficat la nivelul anului sagital stng (partea neobliterat a ligamentului rotund); periombilical. Acest grup de vene stabilete anastomoze cu ramuri din venele epigastrice superioare (aflueni ai sistemului cav superior) i venele epigastrice inferioare i superficiale (aflueni ai sistemului cav inferior). n hipertensiunea portal aceast reea derivativ se dezvolt , dnd un aspect caracteristic de cap de meduz; ligamentul falciform conine, de asemenea, un sistem port accesoriu. Acesta ia natere pe faa inferioar a diafragmului i ptrunde n ficat prin dreptul inseriei ligamentului falciform, pe faa diafragmatic. grupul gastrohepatic - pleac de la stomac i ptrunde prin omentul mic, n ficat la nivelul hilului. grupul cistic - pleac de la faa superioar i fundul vezicii biliare, ptrund n ficat la nivelul fosei cistice. un grup al vaselor nutritive care pleac din pereii arterei hepatice, ductelor biliare, venelor porte i se distribuie n ficat. include venele din ligamentele coronare ale ficatului. Anastomozele porto-cave Sunt legturi venoase care se realizeaz ntre afluenii venei porte i ai venelor cave superioar i inferioar (Fig.20). Anastomoza portocav rectal se gsete la nivelul plexurilor venoase rectale, ntre vena rectal superioar (afluent al venei mezenterice inferioare,

component a sistemului venos port) i venele rectale medii i inferioare (afluente ale venei iliace interne, component a sistemului cav inferior). Are importan clinic prin hemoroizii interni simptomatici n hipertensiunea portal. Sistemul coloparietal Retzius se gsete n locurile unde intestinul rspunde direct pereilor abdominali, fr interpunere de peritoneu (colon ascendent, descendent). Reprezint anastomoza dintre venele colice i venele parietale lombare. Este calea cu cea mai mare eficien n derivarea sngelui n hipertensiunea portal. Anastomozele splenorenale stngi sunt directe sau indirecte, prin intermediul venelor din esutul retroperitoneal al regiunii renale stngi sau prin venele perisplenice i vena renoazigolombar. Anastomoza portocav esofagian este reprezentat de plexul venos submucos de la nivelul esofagului distal, fiind sediul unei importante anastomoze portocave. Aici pot apare varicele esofagiene. Se stabilete ntre ramuri ale venei gastrice stngi (afluent al venei porte) i venele esofagiene inferioare (afluente ale venei azygos i hemiazygos - componente ale sistemului cav superior). Studii recente (Ispas i colaboratorii),23 afirm o prelungire a modelului vascular n palisad descris de Carvalho spre inferior, pn la nivelul cardiei i la nivelul ariei gastrice juxtacardiale. Anastomoze porto-cave periombilicale. Venele paraombilicale i ale ligamentului falciform se anastomozeaz cu venele subcutanate toracice i cu vena toracic intern (tributara venei cave superioare) ct i cu venele epigastrice superficiale i inferioare (tributare ale venei cave inferioare). Anastomozele toracoabdominale formeaz sub tegument un desen varicos caracteristic, ca nite raze ce pleac de la ombilic, cunoscut sub numele de cap de meduz.

3.3. Cile biliare intrahepatice Cile biliare intrahepatice respect traiectul ramurilor portale i arteriale, mpreun cu care realizeaz n ficat pediculii glissonieni (Fig.21). Astfel, n hemificatul drept canalul antero-superior (segmentul VIII) i antero-inferior (segmentul V) se unesc pentru a forma canalul paramedian (anterior) drept, iar canalele postero-superior (segmentul VII) i postero-inferior (segmentul VI) converg, formnd canalul lateral (posterior) drept. Canalul paramedian (anterior) i cel lateral (posterior) drept se unesc pentru a forma, n grosimea plcii hilare, canalul hepatic drept. n 28% din cazuri cele

29

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

Fig.20 Anastomoze porto-cave. 1- vena cav inferioar 2- vena hepatic dreapt 3- vena hepatic stng 4- plex hepatic sinusoidal 5- ram hepatic drept al venei porte 6- ram hepatic stng al venei porte 7- vena port 8- ven gastric stng 9- plex venos esofagian 10- ven gastric dreapt 11- ven paraombilical 12- ven mezenteric superioar 13- trunchi splenomezenteric 14- ven lienal 15- ven mezenteric inferioar 16- ven colic medie 17- vene jejunale i ileale 18- ven rectal superioar 19- ven rectal medie 20- ven rectal inferioar 21- plex rectal 22- ven iliac intern 23- ven iliac extern. dou canale nu se unesc, vrsndu-se aberant n canalul hepatic stng sau formnd cu acesta o trifurcaie.21,24 La nivelul hemificatului stng canalele lateral superior (segmentul II) i inferior (segmentul III) se unesc, formnd canalul lateral (posterior); este de remarcat constana anatomic a canalului lateral superior (II). Canalele medial superior (subsegmentul IVa) i inferior (subsegmentul IVb) formeaz canalul medial care, mpreun cu cel lateral (posterior), formeaz canalul hepatic stng. Lobul caudat are propriul su sistem de ci biliare care dreneaz n ambele canale hepatice principale. ntre canalele hepatice drepte i stngi nu exist comunicri cunoscute prin intermediul lobului caudat, aa cum a fost afirmat n trecut. Cele dou canale hepatice, drept i stng, se unesc ntr-un unghi de 60-105 (Hjortsjo), imediat sub faa inferioar a ficatului, nglobate n capsula Glisson. Ele formeaz canalul hepatic comun. Mai rar, cele dou canale realizeaz o convergen joas, extrahepatic. Hepaticul comun se plaseaz n ligamentul hepaticoduodenal pe o distan de aproximativ 4 cm dup care se unete n eav de puc cu canalul cistic, formnd canalul coledoc. n mod normal, canalul hepatic se plaseaz la origine, anterior fa de artera hepatic dreapt i ramul drept al venei porte. n realitate, nimic nu este mai variabil dect modul de formare a cii biliare principale, ceea ce confirm valoarea efecturii de rutin a colangiografiei intraoperatorii i disecia atent a confluentului biliar la nivelul hilului.4 Variaiile formrii hepaticului comun privesc att modul de unire a canalelor hepatice drept i stng (segmentare), ct i nivelul la care acestea se unesc n raport cu hilul (convergene modale, medii, sau joase) (Fig.22,23). Confluentul biliar superior este situat n hilul hepatic, naintea ramului drept al venei porte sau a poriunii terminale trunchiului portal (dac exist variaii venoase), deasupra i anterior diviziunii arterei hepatice. Prin poziia sa, confluentul biliar se gsete situat sub placa hilar, far interpoziie vascular, iar abordul su direct este posibil decolnd placa hilar sau prin deschiderea scizurii principale. Convergena modal a canalelor hepatice, drept i stng, se gsete doar n 56% din cazuri. n general, canalul hepatic drept este foarte scurt, impunnd ligatura atent n hepatectomiile drepte.

30

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Rm. anterosuperioar

Ductul sect. lat. dr. Rm. caudate

Rm. laterosuperioar

Rm. posterosuperioar Rm. posteroinferioar Ductul sect. paramed. dr Rm. anteroinferioar Ductul hepatic drept

Ductul segm. lat. stg. Rm. mediosuperioar Rm. lateroinferioar


Ductul sect. paramed. stg

Ductul hepatic stg. Ductul hepatic comun Ductul cistic Ductul biliar comun

Rm. medioinferioar

Fig.21 Distribuia intrahepatic a ductelor biliare.


Ductul Rm. posterosuperioar Rm. posterosuperioar sectorului posterior Ductul hepatic Ductul hepatic Ductul hepatic drept stng drept Rm. posteroinferioar Rm. posteroinferioar Rm. anterosuperioar Rm. anteroinferioar Ductul sectorului anterior Ductul hepatic comun Ductul sectorului posterior

Ductul hepatic stng Ductul hepatic comun

Ductul sect. ant. Rm. anterosuperioar Rm. anteroinferioar

Ductul sectorului anterior

Fig.22 Variantele tributarelor ductului hepatic drept. A) Cazul comun, n care ductul hepatic drept primete ductele sectoarelor anterior i posterior. B) Caz alternativ, n care ductul regiunii posteroinferioare intr n ductul hepatic comun. C) Ductele sectoarelor anterior i posterior intr n ductul hepatic stng iar ductul hepatic drept este absent.

Ductul segmentului lateral (II+III) Canal hepatic stng

Ductul segmentului II

Ductul zonei lateroinferioare (III) Ductul hepatic comun Ductul sectorului medial (IV) Ductul sectorului paramedian (IV)

Fig.23 Variantele ductului hepatic stng. A) Cazul comun, n care ductul hepatic stng este format prin confluena ductelor sectoarelor medial i lateral. B) Ductul sectorului medial poate drena n ductul lateroinferior. Ductul sectorului paramedian este de obicei dublat.

31

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

4. PEDICULUL EFERENT - PEDICULUL VENELOR HEPATICE Amestecul de snge portal i arterial din sinusoidele hepatice este drenat de venele centro-lobulare (lobulul clasic), apoi este colectat de vene de calibru progresiv, care formeaz cele trei vene hepatice (suprahepatice): dreapt, mijlocie i stng, la care se adaug venele hepatice accesorii i venele hepatice ale lobului caudat (Fig.24).

4.1. Vena hepatic dreapt (VHD) n distribuia modal, VHD reprezint principalul element al sistemului venos eferent hepatic, datorit diametrului su (1-2,5 - 1/2 din calibrul venei cave) i teritoriului parenchimatos pe care l dreneaz; acest teritoriu corespunde sectorului posterior (lateral) drept i parial sectorului paramedian (anterior). Vena hepatic dreapt, lung de aproximativ 11-12 cm, are originea aproape de unghiul anteroinferior al ficatului. Direcia sagital a trunchiului venos descrie la adult o curbur cu concavitatea inferioar, urmrind direcia domului hepatic, pentru a ncrucia faa superioar a venei porte. n 1/3 distal vena se apropie mult de faa inferioar a ficatului; n 1/3 medie ea se gsete n plin parenchim, iar la nivelul 1/3 superioare trunchiul venos se plaseaz foarte aproape de faa posterioar a domului hepatic (segmentul VIII). Lob caudat, vene hepatice Vena hepatic dreapt

Vena hepatic dreapt se vars la nivelul venei cave inferioare, n poziie antero-lateral dreapt sub un unghi ce variaz ntre 45 i 70.16 De regul, VHD prezint un trunchi anterior format de vena antero-medial dreapt i vena antero-lateral dreapt. n poriunea mijlocie a trunchiului anterior se vars vena transversal dreapt i vena transversal anterioar dreapt, iar n regiunea terminal se deschide vena postero-superioar dreapt i vena postero-medial dreapt. Vena postero-superioar dreapt se poate deschide separat n vena cav inferioar. Vena transvers dreapt i vena transvers anterioar dreapt pot forma un trunchi comun.16 Variaii n funcie de numeroasele variaii de distribuie intraparenchimatoas, se ntlnesc frecvente variatii de deschidere n vena cav inferioar, att n ceea ce privete structura trunchiului principal al venei hepatice drepte pe ultimul centimetru, ct i n ceea ce privete numrul venelor hepatice drepte. Chevallier11 pe 32 disecii gsete VHD unic de 11 ori i dubl de 17 ori. Venele hepatice, zise accesorii - mijlocie i inferioar - predomin n 18-25% din cazuri. n aceast situaie VHD nu dreneaz dect partea posterosuperioar a ficatului drept (domul hepatic). Ton That Tung evideniaz prezena a 2-3 vene hepatice accesorii - i chiar mai multe - la partea inferioar a venei cave retrohepatice; uneori nu exist

Vena cav inferioar Vena hepatic medie Vena hepatic stng

Sector posterior

Sector lateral Sector anterior Vezica biliar Fig.24 Venele hepatice, localizate n planurile intersegmentare. Ligamentul rotund Sector medial

32

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

dect un grup de vene hepatice drepte - mijlocii i inferioare, cu absena VHD clasice (superioare). Taylor i Johnson19 (1991) atrag, de asemenea, atenia asupra unei vene prezente de obicei, dar inconstant descrise n lucrri, numit vena hepatic inferioar dreapt, care dreneaz segmentul VI (pe care am evideniat-o la disecie). Aceasta este de regul foarte scurt, cu diametrul de pn la 1 cm. Venele hepatice accesorii Au mai fost numite i venele suprahepatice drepte mijlocii i inferioare de ctre Ton That Tung. Aceste vene prezint o mare variabilitate din punct de vedere a prezenei (50% din cazuri; 20% dup Ton That Tung), a numrului - 2, 3 (Ton That Tung) i a calibrului lor.25, 26 Ton That Tung atrage atenia asupra faptului c numrul venelor suprahepatice drepte este practic imposibil de prevzut preoperator. n aceast categorie sunt prezente constant vena hepatic dreapt mijlocie i vena hepatic dreapt inferioar. Acestea provin din etajul inferior i se deschid n poriunea retro-hepatic a venei cave inferioare. Venele au un traiect oblic de jos n sus i din afar nuntru, dispunndu-se uneori ca treptele unei scri n treimea inferioar a venei cave25, 26 cu care fac un unghi de aproximativ 60. De regul ele ncrucieaz faa inferioar a trunchiului recurent port posterior care se gsete astfel cuprins ntre dou etaje suprahepatice.25, 26 Vena hepatic dreapt inferioar, semnalat insistent n literatur25 prezint importan chirurgical n abordul convergenei hepatico-cave, datorit variabilitii calibrului su ce poate depi 0,5 cm, traiectului scurt extraparenchimatos, ascuns n esutul dens din marginea dreapt a impresiunii cave de pe faa posterioar a ficatului. Incidena acestei vene variaz n literatur de la 10 la 24%. Vena hepatic dreapt inferioar dreneaz segmentul VI direct n vena cav inferioar, existnd un balans ntre vena hepatic dreapt superioar i cea inferioar n sensul diminurii calibrului VHD superioare n funcie de mrimea diametrului VHD mijlocii i mai ales inferioare. Vena hepatic dreapt inferioar, de calibru semnificativ (peste 0,5 cm) poate fi detectat prin CT sau RMN i n special prin ecografie intraoperatorie. n condiii patologice anastomozele ntre vena hepatic dreapt i vena hepatic dreapt inferioar, atunci cnd are calibru important, pot constitui o modalitate satisfactoare de compensare a circulaiei eferente hepatice.

4.2. Vena hepatic mijlocie (VHM) VHM reprezint un element constant, prezent n toate cazurile. Autorii clasici o considerau un ram colateral al venei hepatice stngi, cu care formeaz adesea un trunchi comun pentru a se vrsa n sinusul cav. Vena ocup planul scizurii portale principale (linia Cantlie) care separ ficatul drept de cel stng, constituind o veritabil ax vascular. Aceast scizur pornete de pe latura stng a venei cave inferioare (locul de deschidere a VHM independent sau prin intermediul trunchiului comun) i ajunge la polul anterior al patului vezicular; planul scizurii are o nclinare de 170 la stnga, n raport cu faa inferioar a ficatului. Lung de aproximativ 12 cm, VHM descrie, de la origine la vrsare, o dubl curbur: sagital, urmnd domul, vena arcuindu-se peste bifurcaia hilar a venei porte; frontal, cu concavitatea la dreapta, formnd cu VHD o arie oval alungit la stnga i n sus. Datorit raporturilor importante cu patul vezicular i hilul portal Ton That Tung25 mparte traiectul venei n trei segmente: prehilar, suprahilar i retrohilar. VHM are originea deasupra i anterior de diviziunea portal, hilar, la nivelul unirii a dou ramuri venoase provenind din segmentul V, respectiv din segmentul IV vena anterioar dreapt i vena anterioar stng. Aceast unire se poate efectua25 pe dou etaje venoase paralele, deasupra fosei veziculare, formate fiecare dintro ven din segmentul V i din segmentul median. Uneori, vena de origine a segmentului V ajunge pn la unghiul anterior i drept al ficatului (Couinaud14 consider aceast variaie ca o hipertrofie a venei sagitale). Pe aceast poriune VHM are uneori o poziie foarte superficial n raport cu patul vezicular putnd fi lezat n cursul unor colecistectomii. n a doua poriune vena devine profund n parenchimul hepatic, fiind situat deasupra i retrohilar, la aproximativ 1 cm de hil. Astfel vena ocup o poziie mult mai apropiat de faa visceral a ficatului. VHM primete multiple colaterale de mic calibru cu dispoziie penat, att pe latura dreapt ct i pe latura stng. Dintre acestea, dou sunt constante i de calibru mai mare: pe latura dreapt n 1/3 terminal - vena segmentului VIII; pe latura stng - vena segmentului IV (vena sagital stng - Couinaud -1957). ntr-o treime din cazuri vena hepatic mijlocie dreneaz o parte important din domul hepatic, substituindu-se venelor drepte accesorii. Exist deci i n acest

33

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

caz o balansare evident n repartiia teritoriilor de drenaj ntre o ven hepatic medie i venele hepatice drepte.

4.3. Vena hepatic stng (VHS) Vena hepatic stng se gsete n poriunea iniial a planului dintre segmentele hepatice medial i lateral la nivelul scizurii portale stngi. Teritoriul drenat de VHS este considerat de majoritatea autorilor25 lobul hepatic stng clasic (sectorul hepatic lateral). VHS are originea n confluena unui numr variabil de vene plasate ntre diferitele ramuri ale pediculilor portali ai segmentului lateral. Principalele trunchiuri de formare ale VHS sunt: vena sagital stng (trunchiul antero-posterior Ton That Tung); vena transversal stng (trunchiul transvers Ton That Tung). La acestea Ton That Tung adaug prezena unui trunchi intermediar, n general paralel cu marginea posterioar a ficatului.25 Trunchiul venos sagital (antero-posterior), mai voluminos (7-8 mm), asigur returul venos al segmentului III, fiind format la rndul su din unirea a dou ramuri: anterioar i transversal, la aproximativ 2 cm nuntrul canalului ligamentului rotund, n apropierea feei inferioare a ficatului. Pe msur ce se apropie de trunchiul principal, ramul venos devine profund, venind n raport apropiat (aproximativ 2-3 cm la stnga) cu extremitatea anterioar a recesului Rex. Trunchiul sagital ncrucieaz treimea posterioar a ligamentului falciform; astfel o hepatectomie lateral stng efectuat pe marginea sa stng, poate, n 70% din cazuri, s lezeze longitudinal vena sagital. Trunchiul venos transversal dreneaz sngele segmentului II i are un calibru mai redus dect precedentul. Vena transversal face cu trunchiul venos sagital un unghi de aproximativ 90. Trunchiul venos intermediar (mai subire dect celelalte dou) este inconstant. El se termin n 60% din cazuri n trunchiul transversal, n 38% din cazuri n trunchiul anterior (sagital) i n 10% din cazuri n unghiul format de cele dou mari trunchiuri de origine. Variaii Trunchiul anterior poate disprea, fiind nlocuit de o ven care, pornind din lobul stng, se ndreapt spre lobul drept, deschizndu-se n VHM (4% - Ton That Tung).25 Dup unirea celor trei ramuri de origine, trunchiul

scurt al VHS trece deasupra lobului Spiegel pentru a forma un trunchi comun cu VHM (dispoziie considerat modal). VHS se situeaz n profunzimea fisurii ligamentului venos (posterior, pe ultimii 2 cm) devenind tot mai superficial pe msur ce se apropie de vena cav. Astfel, n apropierea trunchiului comun, ea este acoperit doar de esutul conjunctiv al ligamentului triunghiular stng (Testut, Hata, Ciobanu - citai de Matusz16). Trunchiul comun este format prin unirea venelor hepatice mijlocie i stng i se deschide n VCI pe faa antero-lateral stng. Atunci cnd exist, are lungimea cuprins ntre 0,3-1,7 cm i orificiul de form eliptic cu diametrul de 1,70,4 cm.

4.4. Venele hepatice ale lobului caudat (Spiegel) Lobul caudat este singurul segment hepatic (Couinaud segm. I) care prezint un sistem venos eferent care dreneaz direct n vena cav inferioar. Adugndu-se venelor hepatice acestea formeaz sistemul vascular al jonciunii hepatico-cave. Numrul venelor hepatice ale lobului caudat este variabil (1-9, medie 4 - Bartlett;27 1-14 - Chevallier, 198611) dar n peste 50% din cazuri gsim mai mult de o singur ven. n general lobul caudat este drenat de una sau dou vene principale (Zuidema28). Ostiumul cav al acestor vene se gsete n treimea mijlocie sau inferioar a poriunii retro-hepatice a venei cave inferioare, adesea pe faa anterioar, lateral stng de vena suprarenal dreapt. Dar venele hepatice caudate se pot deschide ntr-o ven hepatic postero-inferioar sau stng (uneori n trunchiul comun - Ton That Tung). Dac lobul caudat se extinde retro-cav (uneori poate ncercui vena cav inferioar venind n contact cu segmentul VII - D. Bartlett i colab.27) atunci venele hepatice caudate se pot deschide pe peretele postero-lateral al venei cave inferioare. Ton That Tung numete, pe bun dreptate venele caudate - vene suprahepatice ale lobului Spiegel25 i le mparte n 2 grupe: prima este reprezentat de numeroase vene mici care se deschid n vena cav inferioar de-a lungul segmentului ei retrohepatic; a doua cuprinde vene mai mari n numr variabil de la 1 la 3: superioar, mijlocie, inferioar. Multiplele ci de drenaj venos ale lobului caudat explic posibilitatea de restabilire a cii de retur a sngelui dup ligatura uneia sau a dou vene hepatice. De aceea, Ton That Tung recomand respectarea sectorului posterior n cursul exerezelor hepatice largi, dei n prezent

34

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

rezecia nalt a lobului caudat, sau asociat hepatectomiei stngi extinse reprezint o tehnic perfect aplicabil n cancerul hepatic primar i mai ales secundar. Jonciunea hepato-cav (sinusul cav - Ton That Tung) Jonciunea hepato-cav reprezint din punct de vedere anatomo-chirurgical o individualitate de importan vital situat napoia masei hepatice, posterior ligamentelor ce asigur suspensia hepatic, deci extraperitoneal. Rapoartele intime ale venei cave intrahepatice cu parenchimul adiacent i scurtarea traiectului extraparenchimatos al venelor hepatice aseamn regiunea cu blocul duodenopancreatic, iar volumul vaselor participante i apropierea atriului drept, dau msura abordului dificil n chirurgia de exerez hepatic i a dramatismului leziunilor traumatice inclusiv iatrogene, la acest nivel. Zona de jonciune hepato-cav este format de deschiderea venelor hepatice principale i accesorii precum i venelor hepatice ale lobului caudat la nivelul peretelui anterior al venei cave inferioare retrohepatice. Deschiderea venelor hepatice principale se face, n raport cu diafragmul, fie n poziie nalt - 22%, fie n poziie joas - 78%.11 Acest complex vascular contract raporturi intime cu faa posterioar a ficatului i lobul caudat, reprezentnd principalul element al acestei fee. n proximitatea deschiderii venelor hepatice, disecia trebuie s in seama de prezena venei suprarenale drepte i a venelor diafragmatice.

i ductul toracic. Se descriu vase limfatice n jurul venelor hepatice, n capsula glissonian i n jurul ductelor biliare. Toate aceste vase au fost grupate n dou sisteme: superficial i profund. Vasele limfatice hepatice superficiale Se gsesc n esutul subseros areolar care acoper ntreaga suprafa a organului. Drenajul superficial se realizeaz n patru direcii (Fig.25): Spre vena cav inferioar pn la ganglionii juxtacavi. Adun limfa de la: lobul caudat, partea mijlocie a feei posterioare, partea posterioar a suprafeei convexe a ficatului a ambilor lobi n apropierea inseriei ligamentului falciform, partea posterioar a suprafeei inferioare a lobului drept. Spre vena port; sunt vase care converg i se vrs n ganglionii hepatici. Adun limfa de la: restul feei viscerale; partea anterioar a suprafeei convexe a ambilor lobi. Vase ce adun limfa din regiunea posterioar a lobului stng i care trec prin hiatusul esofagian pentru a se termina n ganglionii paracardiali. Trunchiuri (1-2) de la restul suprafeei convexe a lobului drept i care nsoesc artera frenic inferioar de-a lungul pilierului drept diafragmatic pn la ganglionii celiaci. Vasele limfatice profunde Vasele limfatice profunde formeaz trunchiuri ascendente i descendente: trunchiurile ascendente nsoesc venele hepatice, strbat hiatusul venei cave inferioare pentru a se termina n ganglionii din vecintatea VCI. trunchiurile descendente au originea n vecintatea venei porte i se vars n ganglionii hepatici.

5. LIMFATICELE FICATULUI Deoarece sinusoidele hepatice sunt foarte permeabile i permit trecerea fluidelor i a proteinelor n spaiile Disse, limfa drenat din ficat are o concentraie proteic doar cu aproximativ 6mg/dl mai sczut dect concentraia proteic plasmatic. Aproximativ jumtate din limfa format n organism n condiii de repaus ia natere n ficat. Cnd presiunea din venele hepatice la nivelul vrsrii n vena cav inferior crete cu 3-7 mmHg peste valoarea normal, cantiti crescute de fluid transudeaz n sistemul limfatic i apoi sunt eliberate prin capsula hepatic direct n cavitatea abdominal. Acest lichid este aproape plasm pur, coninnd 80-90% din concentraia proteic a plasmei normale. La valori cu 10-15mmHg mai mari dect normal, fluxul limfatic crete de 20 de ori, transpiraia de pe suprafaa ficatului crend cantiti mari de lichid numit ascit. Limfa hepatic este transportat din spaiile perisinusoidale Disse (ntre sinusoid i cordoanele hepatocitare) spre vasele cu calibru crescut din hilul hepatic

6. INERVAIA FICATULUI Plexul hepatic este cel mai mare plex derivat din plexul celiac. Primete i ramuri directe din trunchiul vagal anterior i din nervul frenic drept i nsoete artera hepatic (partea anterioar a plexului), vena port (partea posterioar a plexului) i ramurile lor pn n ficat, unde fibrele nervoase sunt n vecintatea intim a ramurilor vasculare. El conine fibre aferente i eferente (simpatice i parasimpatice). Fibrele vagale se distribuie predominant musculaturii vezicii biliare i a ductelor biliare cu rol

35

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

Vena cav inferioar

Gg. frenici laterali Vene hepatice

Ganglion frenic inferior Ganglion hilar i al arterei hepatice

Gg. paracardiaci

Gg. celiaci Ganglion cistic

Ganglion epiploic Vena port

Lan lombar stng Aorta Ganglion gastric drept

Ganglioni gastroduodenali Fig.25 Drenajul limfatic profund al ficatului. Limfaticele profunde i superficiale se anastomozeaz liber.

Plexul hepatic anterior pe artera hepatic Trunchi vagal anterior Ramur hepatic Trunchi vagal anterior

Trunchi vagal posterior Ganglion frenic VCI

Trunchi vagal posterior Ramur celiac Nervul splanhnic toracal mare

Plexul hepatic posterior pe vena port Ganglion celiac

Fig.26 Distribuia fibrelor nervului vag n torace i abdomenul superior. Ramura hepatic a trunchiului vagal anterior conine fibre parasimpatice i senzoriale pentru ficat. Traseul intrahepatic al acestor fibre nu este bine cunoscut. VCI - vena cav inferioar

36

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

motor i au efect inhibitor pe sfincterul ductului biliar. Plexul hepatic prezint trei componente: parasimpatic, simpatic, senzitiv. Componenta parasimpatic este reprezentat de: fibre preganglionare au originea n nucleul dorsal al vagului din bulb i pe calea trunchiurilor vagale (mai ales cel posterior) se distribuie ganglionilor celiaci (semilunari), prin care trec fr a face sinaps; fibrele preganglionare fac sinaps cu neuronii postganglionari care sunt situai n interiorul ficatului n spaiile porte. fibre preganglionare parasimpatice care vin pe calea trunchiului vagal anterior i care trec ntre foiele omentului mic (n pars condensa) pn n hilul ficatului; cele aproximativ 1-4 ramuri trec anterior de ramul stng al arterei hepatice proprii i se distribuie parenchimului hepatic i cilor biliare; sinapsa cu al doilea neuron eferent (postganglionar) se face n spaiile portale (Fig.26). Componenta simpatic: fibrele preganglionare simpatice au originea n coarnele laterale ale mduvei (T5-T9, n nucleul intermedio-lateral) i ajung la plexul celiac pe calea nervilor splanhnici mari. Fibrele preganglionare simpatice fac sinaps n ganglionii celiaci cu cel deal doilea neuron. Ajung la ficat pe calea plexului hepatic situat n jurul arterei hepatice. Componenta senzitiv este constituit din: fibre din nervul frenic drept care ajung la ficat i la cile biliare pe calea plexului hepatic sau direct de pe suprafaa ficatului n stratul subseros, fiind foarte dense la nivelul ariei nuda; aceste fibre explic durerea n umrul drept n afeciunile hepatobiliare i sughiul prin iritarea peritoneului hepatic; fibre senzitive care provin din ggl. spinali T7-T9 i care nsoesc fibrele simpatice; fibre senzitive care provin din ganglionii senzitivi ai nervului vag i care nsoesc fibrele parasimpatice. Plexul hepatic conine o component anterioar i una posterioar care urmeaz ramurile vasculo-biliare pn n spaiile portale. Plexul hepatic anterior conine fibre mai ales din ganglionul celiac stng i nervul vag drept, iar plexul hepatic posterior primete fibre din ganglionul celiac drept i din nervul vag stng. Exist fibre nervoase care-i pierd teaca de mielin i ptrund printre hepatocitele din lobuli. Vasele sanguine au doar inervaie simpatic, n timp ce ductele biliare au att inervaie simpatic ct i parasimpatic.

7. ANOMALIILE FICATULUI Anomaliile ficatului pot fi sistematizate29 n anomalii de: dezvoltare poziie structur. Anomaliile de dezvoltare includ: atrezia biliar intrahepatic lobii hepatici accesori ficatul polilobat hipoplazia i hipertrofia lobilor hepatici esutul hepatic heterotopic Anomaliile de poziie sunt reprezentate de: lobi supradiafragmatici situs inversus Anomaliile de structur pot fi: chistele solitare hepatice boala polichistic a ficatului hemangiomul, hemangioendoteliomul i limfangiomul

7.1. Anomaliile de dezvoltare 7.1.1. Atrezia biliar intrahepatic Aceast boal se caracterizeaz prin absena ductelor biliare interlobulare din spaiul port. Canaliculele biliare sunt prezente, iar ductele extrahepatice pot fi atrezice sau prezente i funcionale. n legtur cu originea sa s-au emis dou teorii: congenital i dobndit. Teoria congenital susine c: boala apare prin extensia atreziei biliare extrahepatice i ntreg arborele biliar are origine comun. boala apare distinct de atrezia extrahepatic, cele dou grupuri de ducte avnd o origine embrionar separat. Teoria dobndit consider c boala se datoreaz unei atrofii sau atrezii post inflamatorii. n plus, poate fi produs experimental prin ligaturarea arterelor hepatice. Argumentele n favoarea originii congenitale constau n faptul c atrezia biliar intrahepatic apare precoce i prezint o analogie evident cu atrezia biliar extrahepatic. Argumentul n favoarea originii dobndite const n faptul c boala se asociaz cu fibroza. Altman sugereaz c boala are o origine infecioas sau imunologic.34 Teoria curent a etiologiei atreziei biliare intra i extrahepatice este fibroza progresiv a elementelor epiteliale printr-un mecanism viral, toxic sau imunologic.

37

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

7.1.2. Lobii hepatici accesori i esutul hepatic heterotopic Lobii hepatici accesori sunt formaiuni pediculate cu vase aberante ataai feei viscerale hepatice. Aceste formaiuni au fost descoperite i pe suprafaa vezicii biliare, prezentnd un mezou de dimensiuni variabile. Lobii accesori se pot torsiona producnd ocluzii intestinale iar uneori pot fi sediul unor metastaze tumorale. n privina formrii lobilor hepatici accesori s-au emis dou ipoteze: una consider c acetia apar datorit unei dezvoltri excesive a esutului conjunctiv care comprim esutul hepatic iar alta susine c spaiul dintre lobulul accesor i ficat este constituit dintr-un grup de celule hepatice primordiale care migreaz anormal n stadiul proliferativ. Aceste malformaii apar n cadrul unor anomalii cromozomiale numerice (aneuploidie: sindromul Patau trisomia 13, sindromul Edwards trisomia 18, sindromul Down trisomia 21). esut hepatic heterotopic a fost gsit n multe organe; astfel: la nivelul pancreasului. n acest caz, canaliculul biliar al esutului respectiv se vars n ductul pancreatic. De asemenea, s-a gsit esut hepatic n glanda suprarenal sau n capsula splinei. 7.1.3. Ficatul polilobat Ficatul polilobat este n mod normal caracteristic vertebratelor inferioare. Trecerea de la ficatul polilobat la ficatul unitar, caracteristic mamiferelor superioare i

omului a fost descris de Reiner n 1945, susinnd c reducerea lobilor se realizeaz n urma apariiei unor puni hepatice interlobare. 7.1.4. Hipoplazia i hipertrofia lobilor hepatici Variaiile dimensiunilor lobilor hepatici sunt destul de frecvente, dar aceast anomalie nu este incompatibil cu viaa, putnd fi bine tolerat. Cea mai comun malformaie este hipoplazia lobului stng care este o consecin a obliterrii i fibrozei venei ombilicale stngi. Aceast anomalie poate fi depistat ocazional n urma unor examene ca: ecografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic. Au fost descrise cazuri de hipoplazie de lob drept asimptomatice, cu hipertrofia lobului stng i cu o vezic biliar supra sau retrohepatic. Aceste cazuri au putut fi diagnosticate, de asemenea, cu ajutorul ecografiei sau a tomografiei computerizate. 7.1.5. Lobul accesor Riedel n 1888, Riedel30 descrie o prelungire de esut hepatic ce se ntindea de la lobul drept pn la nivelul ombilicului, ajungnd la concluzia c este vorba de un lob accesor hepatic cu esut viabil. Aceast prelungire care a cptat numele de lob accesor Riedel este mobil cu respiraia i uneori poate adera la flexura hepatic a colonului, putnd duce la manifestri ocluzive (Fig.27). Pacienii cu lobi accesori Riedel30 pot manifesta semnele unei colecistite. Riedel a semnalat faptul c

Fig.27 Lobi accesori Riedel.

38

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

lobul accesor tinde s involueze dup colecistectomie. Dick i van der Reis31,32 au descris o lam de esut hepatic asemntoare, avnd originea la nivelul lobului stng hepatic. Lobul drept era hipoplazic iar cel stng mrit, dar poziionarea corect a vezicii biliare a exclus posibilitatea de situs inversus. Un alt caz a fost semnalat de Chiba i colab.,33 de aceast dat, lama de esut hepatic avea originea n poriunea medio-inferioar a lobului stng.

7.2. Anomaliile de poziie 7.2.1. Lobul supradiafragmatic Exist referiri cu privire la prezena unor fragmente de esut hepatic la nivelul hemitoracelui drept. Acest lob ectopic este conectat cu ficatul prin intermediul unui pedicul ce trece n cavitatea toracic datorit unei agenezii pariale a muchiului diafragm (Fig.28). 7.2.2. Situs inversus Ficatul n stnga este o anomalie de poziie care apare n cazul unui situs inversus n care splina e situat n partea dreapt a etajului supramezocolic iar ficatul se poate palpa sub rebordul costal stng.

Sunt de obicei pediculate, avnd origine la nivelul feei viscerale a lobului drept hepatic iar n 10% din cazuri pot fi multiloculare. Au un perete subire, format din esut hialin, tapetat cu un epiteliu ce variaz de la columnar la pavimentos i uneori ciliat. Chistele sunt de obicei mici, pot fi septate i uneori ating o capacitate de 700 cm3, iar coninutul lor este clar sau hemoragic dar nu bilios. Spre deosebire de chistele parazitare (chistul hidatic) unde presiunea este mare, putnd fi palpate, chistele solitare sunt flasce, foarte greu de palpat i nu prezint calcifieri. Majoritatea chistelor solitare sunt asimptomatice, fiind descoperite ntmpltor, n uma examenului ecografic. Sunt bine tolerate dar cnd sunt voluminoase apare o distensie abdominal i pot da dureri. 7.3.2. Boala polichistic a ficatului Este o anomalie congenital cu transmitere autozomal dominant care de regul se asociaz cu diverticuli esofagieni, colonici, anevrisme cerebrale i rinichi polichistic. n 1918 von Meyenburg a descris un grup de ducte biliare intrahepatice dilatate ce au persistat n timpul dezvoltrii ficatului i care n final au dus la apariia bolii polichistice. De obicei, chistele sunt numeroase i msoar 1-3 cm diametru dar pot atinge i 10 cm. Sunt acoperite de un epiteliu cubic sau pavimentos n funcie de distensie. Masa total a chistelor poate atinge 70 cm sau mai mult n diametru iar coninutul este aproape ntotdeauna clar ceea ce demonstreaz c aceste dilataii nu au stabilit legturi cu adevratele ducte biliare. n majoritatea cazurilor, afeciunea nu produce disfuncie hepatic, este asimptomatic, nu pericliteaz viaa dar prognosticul depinde de evoluia rinichiului polichistic cu care se asociaz i care apare mult mai precoce. Boala se poate manifesta trziu n timpul vieii aprnd o uoar distensie abdominal. 7.3.3. Hemangiomul hepatic congenital, hemangioendoteliomul i limfangiomul Sunt malformaii congenitale vasculare ale ficatului, n prezent descoperite cu o frecven crescut cu ajutorul ecografiei i tomografiei computerizate. Hemangioamele, de obicei sunt de tip cavernos i msoar mai puin de 5 cm diametru. Hemangioendotelioamele pot fi unice sau multiple i sunt caracterizate de spaii vasculare acoperite de endoteliu cubic. Amndou afeciunile sunt caracterizate clinic prin hepatomegalie progresiv, hemangioame cutanate i insuficien cardiac congestiv. Au evoluie similar cu hemangioamele cutanate, cu mrire progresiv, pn la vrsta de 2 ani, apoi stabilizare i regresie n jurul vrstei de 3 ani. Acest sindrom este

7.3. Anomalii de structur 7.3.1. Chistele solitare Chistele solitare i boala polichistic a ficatului fac parte din grupa chistelor hepatice nonparazitare. Chistele solitare hepatice sunt structuri ce provin din fuziunea anormal a cilor biliare, avnd etiologie neprecizat.

Fig.28 Lob supradiafragmatic.

39

Bogdan VOICULESCU, Cezar Angi ILIESCU - ANATOMIA FICATULUI

asociat cu apariia de echimoze subcutanate i hemoragii tisulare. Limfangiomul hepatic este o boal foarte grav. Poate interesa doar ficatul sau poate fi parte a unui proces generalizat care include i alte organe (limfangiomatoz).

1953 22. Tuchmann-Duplessis H., Haegel P., Illustrated human embryology, Masson, Paris, 1972 23. Ispas Al.T., Filipoiu F., Lupu G., Popescu D., Tomescu R., Esophageal porto-caval anastomoses. Critical view of the hypothesis of F.C. Carvalho, 11th European Anatomical Congress, Timisoara, Romania, 10-13 September 1998 24. Healey J.E. Jr., Schroy P.C., Sorensen J.R., The intrahepatic distribution of the hepatic artery in man, J. Int. Coll. Surg., 20:133, 1953 25. Ton That Tung. La vascularisation veineuse du foie et ses applications aux rsections hpatiques. Thse Hanoi, 1939 26. Ton That Tung. Chirugie d'excerese du foi. Ed. Langue Etrangre, Hanoi, 1962 27. Bartlett D.L., Fong Y., Gallbladder Cancer. In: Hepatobiliary Cancer, Blumgart L.H., Fong Y., Jarnagin W.R., eds. American Cancer Society and BC Decker, Inc., 2000 28. Zuidema G.D., Shackelfords surgery of the alimentary tract, Ed. WB Saunders Com, vol. III, 1996 29. Constantinoiu S., Mate I.N., Miron A., Voiculescu B., Icterul litiazic, Ed. Regina din Arcadia, 1998 30. Riedel I., Uber den zungenformingen Fortsatz des rechten Leberlappens und seine pathognostische Bedeutung fur die Erkrankung der Gallenblase nebst Bemerkungen uber Gallensteinoperationen. Berl Klin Wschr, 25:577-602, 1888 31. Dick J., Riedels lobe and related partial hepatic enlargements. Guy Hosp Rep., 100:270-277, 1951 32. van der Reis L., Clark A.G., McPhee V.G., Congenital hepatomegaly, California Med., 85:41-42, 1956 33. Chiba S., Suzuki T., Kasai T., A tongue like projection of the left lobe in human liver, accompanied with lienorenal venous shunt and intrahepatic arterial anastomosis, Okajimas Folia Anat Jpn, 68:5166, 1991 34. Altman R.P., Infantile obstructive jaundice. In: Schiller M., ed., Pediatric surgery of the liver, pancreas and spleen. Philadelphia W.B. Saunders, 62, 1991 35. Lampugnani M.G., Resnati M., Raiteri M, Pigott R., Pisacane A., Houen G., Ruco L.P., Dejana E., A novel endothelialspecific membrane protein is a marker of cell-cell contacts. J Cell Biol., 118:1511-1522, 1992 36. Baldwin H.S., Shen H.M., Yan H.C., DeLisser H.M., Chung A., Mickanin C., Trask T., Kirschbaum N.E., Newman P.J., Albelda S.M., et al., Platelet endothelial cell adhesion molecule-1 (PECAM-1/CD31): alternatively spliced, functionally distinct isoforms expressed during mammalian cardiovascular development., Development, 120:2539-2553, 1994 37. Fina L., Molgaard H.V., Robertson D., Bradley N.J., Monaghan P., Delia D., Sutherland D.R., Baker M.A., Greaves M.F., Expression of the CD34 gene in vascular endothelial cells, Blood, 75:2417-2426, 1990 38. Young P.E., Baumhueter S., Lasky L.A., The sialomucin CD34 is expressed on hematopoietic cells and blood vessels during murine development, Blood, 85:96-105, 1995

BIBLIOGRAFIE
1. Bismuth H., Surgical anatomy and anatomic surgery of the liver, World J. Surgery, 6:3-9, 1982 2. Bismuth H., Chiche L., Adam R., Castaing J. et al., Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients, Ann Surg., 218:145-151, 1993 3. Bismuth H., Aldridge H.C., Kunstliger M., Macroscopic anatomy of the liver, Oxford textbook of clinical hepatology, vol. 1, McIntyre N., Benhamon J.P., Bircher J., Rizzetto M., Oxford University Press, 1991 4. Couinaud C., Intrahepatic anatomy, Application to liver transplantation, Ann. Radiol. Paris, 37:323-333, 1994 5. Hamilton W. J., Boyd J. D., Mossman H. W., Human Embryology. Prenatal development of form and function, 4th ed. Heffer, Cambridge, 1972 6. Langman M.D., Medizinische embryology, 8th, Ed. Thieme, Stuttgart, 1991 7. Arey, L.B., Developmental Anatomy, 7th ed., Revised. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1974 8. Larsen W.J., Human embryology, 2nd edition, Churchill Livingstone, New York, 1997 9. Andronescu A., Anatomia dezvoltrii omului. Embriologie medical, Ed. Medical, Bucureti, 1987 10. Grays Anatomy, Williams P.L., ed., Churchill Livingstone, 1995 11. Chevallier J.M., Le carrefour hepatocave: aspects anatomo chirurgicaux actuels. Apropos de 32 dissections, Journal de Chir., Paris, 123:689-699, 1986 12. Papilian V., Anatomia omului, vol. II, Splanhnologia, Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1979 13. Fgranu I., Ionescu Bujor C., Chirurgia ficatului i a cilor biliare intrahepatice, Ed. Academic, 1967 14. Couinaud C., The parabiliary venous system, Surg. Radiol. Anat., 10:311-316, 1988 15. Couinaud C., Anatomie de labdomen, T II G., Doin & Cie, 1983 16. Matusz P.L., Segmentarea hepatic, Ed. Orizonturi Universitar, 1998 17. Ton That Tung, Les resectiones majeures et mineures du foie, Ed. Masson, Paris, 1979 18. Popescu I., Actualiti n chirurgia ficatului n Actualiti n chirurgie, Ed. Celsius, Bucureti, 1998, pp. 177-192 19. Couinaud C., Un scandale: segment IV et transplantation du foie, J. Chi. Paris, 130:443-446, 1993 20. Goldsmith N.A., Woodburne R.T., Surgical anatomy pertaining to liver resection. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 195:310-318, 1957 21. Healey J.E. Jr., Schroy P.C., Anatomy of the biliary ducts within the human liver: analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. Arch Surg, 66: 599-616,

40

CAPITOLUL
Cap.3 HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE Cristina VIDULESCU, Laureniu Mircea POPESCU

HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE


Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 2. ORGANIZAREA HISTOLOGIC A FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 2.1. Structur general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 2.2. Tracturile portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 2.3. Organizarea parenchimului hepatic: lobulul hepatic clasic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 2.4. Cile biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 2.5. Vasele sanguine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 2.6. Limfaticele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 2.7. Nervii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 2.8. Modaliti alternative de interpretare a structurii histologice a ficatului . . . . . . . . . . .49 2.8.1. Lobulii clasici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 2.8.2. Lobulii portali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 2.8.3. Acinii hepatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 2.9. Zonarea lobulilor i a acinilor hepatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 3. CELULELE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 3.1. Numr i tipuri de celule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 3.2. Celulele sinusoidelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 3.3. Celulele din spaiul perisinusoidal (Disse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 3.4. Celulele parenchimului hepatic - hepatocitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 3.5. Canaliculele biliare interhepatocitare, originea sistemului de ci biliare . . . . . . . . . .67 3.6. Celulele ductelor biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 3.7. Celulele spaiului portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 3.8. Celulele progenitoare: celule stem i celule ovale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 4. MATRICEA EXTRACELULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 5. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 5.1. Ductele biliare extrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 5.2. Vezica biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 5.3. Vasele, limfaticele i nervii vezicii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

1. INTRODUCERE Structur Ficatul este cea mai mare gland (i cel mai mare organ) din organismul uman, cu greutatea de ~1500 g la adult, reprezentnd ~2% din greutatea corpului. Unicitatea ficatului ca organ este dat de poziia sa strategic ntre cele dou teritorii majore ale sistemului vascular: sursa sanguin aferent major (75%) este vena port, prin care primete sngele venos de la tubul digestiv subdiafragmatic, pancreas i splin, iar artera hepatic (25%) aduce din circulaia general, snge oxigenat. Sngele din aceste dou surse, cu un debit de 1 ml/min/g de esut, se amestec n sinusoidele hepatice, unde moleculele au acces direct la celulele hepatice. Sngele care prsete ficatul este vrsat prin venele hepatice n vena cav inferioar. De la ficat la duoden pleac sistemul de ci biliare intrahepatice i extrahepatice, prin care se elimin bila produs (n cantitatea de cca 1 litru/zi) de celulele hepatice. Cea mai mare parte a bilei ajunge nti n vezica biliar, unde se concentreaz de cca 10 ori i este pstrat pn se descarc n duoden, ca rspuns la ingestia de alimente. Ficatul const din miriade de uniti morfofuncionale microscopice. Acestea au fost numite tradiional lobuli hepatici, marcai de repere microvasculare - venule hepatice eferente centrale (vene centrolobulare) i triade portale periferice (spaii Kiernan), ntre care se ntind coloane radiare de celule hepatice (hepatocite), alternnd cu sinusoide. Un concept mai funcional este acela modern de acini hepatici, n care reperele sunt schimbate, punndu-se n centru ramurile terminale arteriale hepatice nutritive, sursa de snge oxigenat, situate alturi de ramurile terminale portale i biliare. Fiecare acin este divizat n trei zone funcionale, n funcie de distana de la vasele nutritive.1,2,3 Funcii Gndirea esoteric veche considera ficatul ca sediu al sufletului. Gndirea raionalist a acumulat dovezi experimentale pentru un numr impresionant de funcii hepatice interdependente, vitale pentru organism: sinteza proteinelor proprii (hepatocitare): receptori, enzime, transportori, pompe, care ndeplinesc funciile hepatice; prelucrarea moleculelor alimentare, absorbite din tubul digestiv, aduse la ficat de sngele portal: - metabolismul glucidelor, lipidelor, aminoacizilor; - detoxifierea i inactivarea substanelor potenial toxice prin oxidare sau conjugare, pentru a forma produi inofensivi, care sunt excretai

prin bil i ajung din nou n intestin, de unde se elimin (sau se reabsorb); controlul homeostaziei: stocarea i/sau eliberarea n snge a moleculelor prelucrate, ce sunt apoi transportate la celulele din organele i esuturile organismului; un exemplu este meninerea constant a glicemiei, prin capacitatea de a prelua i depozita glucoza sub form de glicogen i de a elibera glucoza - surs important de energie cnd e necesar; ureogeneza: detoxifierea amoniacului rezultat din metabolismul aminoacizilor exogeni i endogeni printr-un ciclu de reacii - ciclul ureei, cu formarea moleculelor hidrosolubile de uree i eliberarea lor n snge pentru a fi excretate de rinichi; prelucrarea unor molecule endogene: glucide, lipide, aminoacizi, hormoni; de exemplu conversia tiroxin (T4) - triiodotironin (T3); secreie endocrin - sinteza i secreia n snge a majoritii proteinelor plasmatice; secreie exocrin - sinteza i secreia de bil: ca gland exocrin asociat tractului digestiv, ficatul produce continuu bila, un fluid care este n final excretat n duoden, prin sistemul de ci biliare; bila faciliteaz digestia, prin emulsionarea grsimilor alimentare, cu formarea de micele, care sunt mai repede absorbite de ctre epiteliul intestinal; de asemenea, prin bil se realizeaz i: - eliminarea bilirubinei din snge, - traficul de IgA: funcie accesorie imun, - eliminarea substanelor detoxifiate; funcie de aprare imunologic - filtrarea sngelui prin fagocitarea materialelor strine de ctre macrofagele ficatului; hematopoieza prenatal i reglarea hematopoiezei n viaa postnatal.

2. ORGANIZAREA HISTOLOGIC A FICATULUI 2.1. Structur general Ficatul este un organ parenchimatos, compus din urmtoarele compartimente: hepatocite, celule epiteliale majoritare, aezate n cordoane radiare; capilare sinusoide - calea final comun pentru cele dou sisteme vasculare aferente - venos portal i arterial hepatic, ce se vars ntr-o ven hepatic eferent central, origine a venelor hepatice eferente; spaiul perisinusoidal, spaiu de schimb situat

43

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

SINUSOID HEPATIC CELULA KUPPFER Spaiu perisinusoidal Disse

CELULE ENDOTELIALE

HEPATOCIT
Nucleu Domeniu lateral

CORDON HEPATIC

MICROVILI n domeniul sinusoidal

CANALICUL BILIAR n domeniul biliar

LOBL HEPATIC CLASIC


Venula hepatic eferent central (centrolobular)

Cordoane de hepatocite

Sinusoide hepatice

Ramuri terminale - portale - arteriolare - biliare

SPAIU PORTAL CU TRIADA PORTAL


Arter hepatic

Ven port

Duct biliar interlobular

Fig.1 Componentele histologice ale ficatului.


44

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

ntre hepatocite i sinusoide, n care se afl celule perisinusoidale; ci biliare: canaliculele biliare interhepatocitare, dependine ale hepatocitelor, se continu cu ductele biliare intrahepatice, ce se vars n ductele biliare extrahepatice; tracturi (spaii) portale, reprezentnd ramificaii din eafodajul de esut conjunctiv, care acoper ficatul i nsoesc n ramificarea lor, vasele, nervii, limfaticele, ductele biliare, aa nct fiecare spaiu portal conine cte un element vascular, biliar, limfatic, nervos, de acelai ordin de ramificare, nglobate n esut conjunctiv lax. Volumul relativ al componentelor ficatului este prezentat n Tabelul 1.

Tabel 1 Volumul relativ al componentelor parenchimului hepatic.4 COMPARTIMENT SPAIUL INTRALOBULAR* Hepatocite Sinusoide SPAIUL EXTRALOBULAR Spaiu portal - esut conjunctiv - ramuri ven port - ramuri arter hepatic - limfatice Vene centrale Vene hepatice 70,6 1,1 22,3 0,3 7,1 0,5 4,3 0,4 2,0 0,2 1,8 0,4 0,2 0,02 0,08 0,06 1,4 0,1 1,3 0,2 % din volumul ficatului

2.2. Tracturile portale Capsula Glisson, format din esut conjunctiv dens, gros de 70-100 m, acoper toat suprafaa ficatului i este acoperit pe majoritatea suprafeei de mezoteliul peritoneal, cu excepia unei mici arii unde faa superioar vine n contact direct cu diafragma. Ea este mai groas pe faa inferioar, n dreptul hilului, numit i porta hepatis, pe unde intr vasele sanguine i nervii, i pe unde pleac ductele biliare hepatice drept i stng. Travee de esut conjunctiv pleac din capsul i se ramific n parenchimul hepatic, nsoind n traiectul lor vasele sanguine i limfatice, nervii i ductele biliare. Ficatul are 2 lobi, marcai la suprafa de inseria ligamentului falciform pe faa superioar (vezi anatomia), dar distribuia arborelui vascular i biliar, st la baza mpririi n lobi, sectoare, segmente, lobuli. La om, esutul conjunctiv este distribuit de-a lungul arborelui vascular i biliar, fiind concentrat n spaii prismatice triunghiulare - spaii portale Kiernan (tracturi portale interlobulare) - n jurul unei triade portale, formate dintr-o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, ambele cu caracter preterminal i o ramur a sistemului de ducte biliare de acelai ordin de ramificare. De fapt, termenul de triad ar trebui nlocuit cu acela de tetrad, deoarece n spaiul portal se afl i un al patrulea element, un vas limfatic, originea sistemului de limfatice.

*Se exclud reeaua de reticulin, canaliculele biliare intralobulare.

2.3. Organizarea parenchimului hepatic: lobulul hepatic clasic Parenchimul hepatic uman apare continuu, printre spaiile portale, fr limite clare ntre lobuli.

Epiteliul su are un aspect uniform n toat masa organului: hepatocite dispuse n cordoane (lame) radiare, alternnd cu capilare sinusoide, ce converg radiar spre o ven central. Continuitatea lamelor de hepatocite este ntrerupt doar de prezena din loc n loc a spaiilor portale. Lobulul hepatic a fost descris de Kiernan (1833)8 ca unitate structural i funcional a ficatului. De aceea, este numit lobul clasic, pentru a-l distinge de alte uniti, descrise ca urmare a unor concepii mai recente asupra arhitecturii ficatului (vide infra). Reperele lobulului clasic. Alternana venelor centrale i a spaiilor portale triunghiulare, creaz repere, n raport cu care se pot trasa pe seciuni arii poligonale repetitive, care au n centru cte o ven central, iar la periferie cteva spaii portale (de obicei dou trei) (Fig.1,2). Forma i mrimea. Reconstrucia spaial a seciunilor sugereaz o unitate morfologic cu form spaial de prism hexagonal, cu diametrul de aproximativ 0,7 mm i lungimea de 2 mm. Spaiul portal (Fig.2-4) poate fi privit i ca locul de ntlnire a trei unghiuri ale acestor prisme hexagonale. El apare pe seciune ca o zon mic, triunghiular, cu esut conjunctiv, care nvelete o

45

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

LOBL HEPATIC
Venul hepatic eferent (centro-lobular)

Plex periductal

TRACT PORTAL
Duct biliar interlobular

Arteriol hepatic terminal

Limfatic portal Ven portram interlobular

Arter hepaticram interlobular Venula de racord

Venul portal terminal perilobular

Duct biliar terminal

Sinusoide

Fig.2 Tractul portal (spaiu portobiliar Kiernan) si ramificaiile terminale ale elementelor vasculare i biliare.

ramur a arterei hepatice, o ramur a venei porte, ambele cu caracter preterminal i o ramur a sistemului de ducte biliare cu acelai ordin de ramificare. Conine i un limfatic origine a sistemului de vase limfatice. Ramurile portale terminale apar lateral la scurte intervale de-a lungul ramurilor portale (v. Fig. 2) i apoi, prin mici venule de racord, conflueaz cu sinusoidele hepatice, capilare cu perete subire, care ocup spaiile dintre lamele radiare de celule hepatice i se vars n vena central (centrolobular). Astfel, celulele hepatice sunt expuse unui volum mare de snge care curge centripet n sistemul labirintic de sinusoide. Bila este secretat continuu, ntr-o reea de canalicule biliare intercelulare, cuprinse ntre lamele de celule hepatice i curge centrifug spre ducte terminale periferice, care se deschid n ductele biliare din spaiile portale. Sngele i bila sunt n contracurent.

2.4. Cile biliare intrahepatice (Fig.3) La periferia lobulului hepatic clasic (n axul acinului hepatic, vide infra), canaliculele biliare conflueaz n ductule terminale (Hering), numite i colangiole. Peretele cilor biliare este format din celule biliare turtite, aezate pe o membran bazal. Ductele biliare interlobulare (diametrul de 30-40 m) fac parte din triada portal, alturi de arteriola hepatic i venula portal din spaiul portal. Peretele lor este format dintr-un epiteliu simplu cuboidal sau columnar, aezat pe o membran bazal. Ductele septale continu ductele interlobulare, progresiv mai mari, cptuite cu epiteliu cuboidal i columnar, care capt progresiv o tunic fibroas cu numeroase fibre elastice i o muscular fin. Ele converg n porta hepatis n ductele hepatice drept i stng, care iniiaz sistemul de ducte biliare extrahepatice (vide infra).

46

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Canalicule Celule endoteliale biliare sinusoidale intralobulare

Arteriol hepatic

A V h D

Ven port

Pasaje Hering

Ducte biliare interlobulare

Fig.3 Tract portal i ramificaiile intralobulare ale canaliculului biliar interlobular. 2.5. Vasele sanguine Ficatul are o circulaie cu caracteristici speciale: e situat ntre sistemul portal i circulaia general. Vascularizaia aferent este dubl: venoas i arterial. Vena port este vasul aferent principal (75%) prin care vine snge venos de la tubul digestiv, splin i pancreas. Astfel, sngele ce vine la ficat aduce substanele absorbite n intestin, produsele distrugerii hematiilor n splin i hormoni ai pancreasului endocrin. - Dup ce intr prin porta hepatis, vena port se divide n vene interlobare, care la rndul lor se divid n vene conductoare cu diametrul de cca 400 m i perei foarte subiri, comparativ cu vene de acelai calibru din alte localizri. Ele se divid n vene interlobulare. - Acestea din urm se ramific n vene mai mici, venule portale, cu diametrul de cca 280 m i perete foarte fin, pe care le gsim n spaiile portale (vezi Fig.4), formnd triada portal alturi de o ramur a arterei hepatice i un duct biliar (toate cu un traiect paralel cu cel al venei centrale). - Din acestea se formeaz ramuri terminale laterale, numite venule portale terminale sau venule perilobulare, ce emerg la mici intervale de-a lungul precedentelor. Ele merg de-a lungul limitelor lobulilor clasici i se ramific n scurte venule de racord, care se vars n sinusoide (vezi Fig.2). Artera hepatic, ramur din trunchiul celiac, aduce restul (25%) sngelui aferent. - La intrarea prin porta hepatis, artera hepatic se ramific n artere interlobare i interlobulare. - Majoritatea sngelui arterial este distribuit prin capilare esutului conjunctiv al ficatului, iar un

Fig. 4 Spaiu portal: V - venul portal; A - arteriol hepatic; D - ducte bilare interlobulare; s - sinusoide; h - hepatocite; sgeat - spaiul portal. Coloraie tricrom Masson. volum mai mic ajunge la arteriolele hepatice din triadele portale. - Acestea dau arteriole laterale terminale, care se deschid n sinusoide i alte ramuri mici care se capilarizeaz n jurul ductului biliar al triadei, formnd plexul peribiliar sau periductal. Acesta din urm se deschide direct n sinusoide, nu n venulele portale, cum se credea nainte de studiul microvascularizaiei la microscopie electronic de scanning (SEM).9,10,13 Astfel, o mare parte din sngele arterial ajunge la sinusoide indirect, prin plexul peribiliar. Vascularizaia bogat a ductelor biliare sugereaz posibilitatea ca unii constitueni ai bilei s fie reabsorbii n trecerea lor prin ductele biliare intrahepatice. Sinusoidele (v. Fig.1,2) - Funcia primar a circulaiei hepatice (schimbul de molecule ntre snge i hepatocite) este dus la ndeplinire n sinusoidele hepatice, care formeaz n lobuli un plex tridimensional complicat, totaliznd o suprafa de schimb enorm pentru schimbul metaboliilor ntre snge i hepatocite. - Sngele arterial i cel venos se amestec n sinusoide, astfel c hepatocitele nu sunt niciodat expuse unui snge complet oxigenat. Fiecare celul din cordoanele radiare de hepatocite este expus pe un versant sau, mai des, pe dou, la sngele care curge prin sinusoide. - Sinusoidele hepatice sunt mai largi dect capilarele obinuite, iar pereii lor, formai dintr-un singur rnd de celule endoteliale turtite, se adapteaz suprafeei lamelor de hepatocite care le nconjoar pe toate prile. - Sunt ns separate de hepatocite printr-un spaiu ngust numit spaiu perisinusoidal Disse.
47

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

p v

Fig 5. Lobulul clasic; parenchim hepatic uman. Lobulii hepatici nu sunt clar delimitai prin esut conjunctiv. v - venule centrale (centrolobulare) p- spaii portale Coloraie HE.

v p

Vascularizaia eferent. Sngele prsete sinusoidele prin vena central (venul centrolobular, venul hepatic terminal), de unde trece apoi n venele sublobulare. Venele sublobulare merg n unghi drept fa de venele centrale. Ele au o adventiie bine dezvoltat format din fibre de colagen i elastice, aezat direct sub endoteliu, deoarece tunica medie lipsete. Ele se deschid n venele colectoare. Acestea din urm converg pentru a da n final venele hepatice (dou sau mai multe). Venele hepatice nu au valvule, dar au o tunic medie bine dezvoltat. Ele se vars n vena cav inferioar.

Ficatul produce o mare cantitate de limf, 1/4 pn la 1/2 din limfa ce ajunge n canalul toracic. Limfa hepatic colecteaz molecule mari i mici, proteine plasmatice, detritusuri celulare, bacterii, substane strine i fluid. Difer de limfa format n alte regiuni prin coninutul mare de proteine plasmatice. Conine proteine (3-5%), albumin n cea mai mare parte. Coninutul n electrolii este asemntor cu al plasmei, dar raportul albumine/globuline este mai mare dect n plasm. Cnd eferena venoas este obstrucionat, presiunea din sinusoide crete, producia de limf n spaiul perisinusoidal crete, ceea ce joac un rol n favorizarea ascitei.

2.7. Nervii 2.6. Limfaticele n interiorul lobulilor nu au fost descrise limfatice, originea reelei limfatice se afl n capilarele limfatice din spaiul portal, spre care curge fluidul ce rmne necaptat de hepatocite. Plasma, ce iese prin fenestraiile sinusoidelor, merge prin spaiile Disse,14 ntr-o direcie contrar curgerii sngelui, strecurndu-se n spaiile Mall15 din jurul ramurilor terminale ale venei porte i ale arterei hepatice de la periferia lobulilor clasici (n axul acinilor hepatici). De aici, intr n capilarele limfatice care nsoesc vasele sanguine i ductele din triada spaiului portal. Ele se continu cu reeaua de limfatice, care este paralel cu ramurile venei porte, de la spaiile portale interlobulare pn la porta hepatis. n final, 80% din limfa hepatic se vars n canalul toracic, iar restul dreneaz n reeaua de limfatice care nsoete venele hepatice.18 Plexul nervos hepatic conine: fibre simpatice din ganglionii simpatici T7-T10, care fac sinaps n plexul celiac;20 fibre parasimpatice din nervii vagi drept i stng; fibre din nervul frenic drept. Nervii efereni vegetativi se ramific odat cu arborele vascular i pot fi observai n esutul conjunctiv din jurul triadelor portale. Fibrele simpatice inerveaz vasele sanguine. Fibrele parasimpatice inerveaz ductele biliare. La oarece i obolan fibrele nervoase vin n contact numai cu celulele din regiunea periportal a lobulului clasic.19 La om i la alte specii fibrele nervoase se gsesc peste tot n lobul. Terminaii simpatice adrenergice, axoni amielinici, se pot vedea n spaiul perisinusoidal Disse, foarte aproape de hepatocite.21

48

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

LOBUL CLASIC LOBUL PORTAL

Fig.6 Interpretri alternative ale structurii parenchimului hepatic: - lobul clasic - lobul portal - acin hepatic cu zonare.

ACIN

2.8. Modaliti alternative de interpretare a structurii histologice a ficatului Majoritatea glandelor exocrine sunt compartimentate de esut conjunctiv n lobi i lobuli, iar parenchimul lor este format din grupuri de celule epiteliale, formnd acini, ce se vars la extremitile unui arbore de ducte excretorii. Ficatul este diferit, prin dispoziia particular a esutului conjunctiv, care nu delimiteaz lobulii (Fig.5) i prin poziia sa unic n raport cu sursele de snge arterial i venos. Delimitarea unitii morfofuncionale de baz poate fi fcut conform unor linii imaginare, care pot fi trasate n cel puin 3 moduri (Fig.6): 1. lobulul clasic, centrat de venula central; 2. lobulul portal, centrat de spaiul portal; 3. acinul hepatic, centrat de vasele aferente cu caracter terminal. Evident c cele trei interpretri nu intr n conflict, ci sunt moduri alternative de a defini unitile morfofuncionale ale parenchimului hepatic. 2.8.1. Lobulii clasici (Fig.5-8, v. Fig.1) Definiie. Lobulul clasic este definit prin localizarea central a venulei hepatice eferente (venei centrale

sau centrolobulare) i localizarea periferic a ramurilor vasculare preterminale din spaiul portal i prin distribuia radiar a sinusoidelor, alternativ cu lamele de hepatocite. Forma este de prism hexagonal. Axul central este dat de venula hepatic terminal (vena central sau centrolobular). Limitele sunt marcate de spaii portale cu triade portale. Fluxul sanguin i biliar. Sngele curge centripet prin sinusoide, iar bila curge centrifug prin canaliculele biliare intercelulare. Semnificaie. Conceptul de lobul clasic permite nelegerea clar a raportului dintre morfologia ficatului i funciiile sale exo- i endocrin. Lobulul clasic pare a fi adevrata unitate anatomic a parenchimului hepatic, mai ales din perspectiva histologiei comparate: la unele animale (porc, urs, cmil), aceast unitate este clar demarcat prin septuri aproape complete de esut conjunctiv (v. Fig.7). 2.8.2. Lobulii portali (v. Fig.6) Pe la nceputul secolului XX a fost propus o alt interpretare a organizrii ficatului, lobulul portal. Definiie. Lobulul portal este o mas de parenchim n jurul fiecrui spaiu portal, cuprinznd acele celule care secret bila ce se vars n ductul biliar al acelui spaiu portal.

49

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Fig.7 Lobulul clasic. Ficat de porc. Lobulii sunt delimitai complet prin esut conjunctiv. Coloraie tricrom Masson. Micrografie. Form. Pe seciune are form triunghiular, iar forma spaial se nscrie ntr-o prism triunghiular. Axul central trece prin ductul biliar al triadei dintr-un spaiu portal. Limitele periferice deseneaz un triunghi, cu cte o venul hepatic terminal (ven central) n fiecare din cele trei unghiuri. Comparaie cu lobulul clasic. Include sectoare din trei lobuli clasici adiaceni unui anume spaiu portal. Semnificaie. Se argumenteaz c aceast mprire concord cu cea a altor glande exocrine n care vascularizaia lobulilor pleac de la vase axiale, iar produsul secretat se vars ntr-un duct central colector. Totui, ea nu este unanim acceptat. 2.8.3. Acinii hepatici (Fig.9) Majoritatea cercettorilor prefer acinul hepatic (Rappaport, 1958)22 ca unitate elementar structural i funcional a ficatului . Definiie. Acinul const dintr-o mas de celule, vascularizat de ramuri terminale ale venei porte i arterei hepatice i drenat de cea mai mic ramur din sistemul de ducte biliare. Form. Ovoid sau romboid. Axe. Axul su mic este paralel cu ramurile laterale cu caracter terminal ale fiecrei arteriole hepatice, venule portale i duct biliar. El unete dou spaii portale adiacente, situate la capetele axului. Axul lung al acinului este o linie imaginar care unete cele dou vene centrale din lobulul clasic, situate la fiecare extremitate a acestui romboid i acum numite venule hepatice terminale, reprezentnd originea sistemului de vene hepatice. Comparaie cu lobulul clasic. Acinul include cte un sector din doi lobuli clasici adiaceni.
50

Fig.8 Lobulul clasic. Ficat uman. Microvascularizaie. Se observ zonarea lobulului: zona 1 primete cea mai bogat aferen arterial. Injecie intrarterial cu tu de China. Micrografie x 100. Reprodus cu permisiune din: L.M. Popescu et al. - Atlas de Histologie, Editura Medical, Bucureti, 1995. Semnificaie. Acinul a fost adoptat pentru c a uurat explicarea degenerrii celulelor hepatice, care apare dup atacul hipoxic sau toxic asupra ficatului, ca i a evoluiei ulterioare: regenerare sau ciroz hepatic. Acinul a devenit baza consideraiilor actuale asupra funciei hepatice, deoarece permite explicarea zonrii parenchimului hepatic, n legtur cu distana fa de arteriola hepatic terminal nutritiv, ce aduce snge oxigenat.23

2.9. Zonarea lobulilor i a acinilor hepatici Acum 70 de ani, la microscopul optic, n lobulul clasic, au fost observate diferene n aspectul hepatocitelor, n trei zone concentrice. S-a interpretat c aceste variaii reflect gradul de activitate metabolic a celulelor din aceste trei zone. O zon la periferia lobulului a fost desemnat ca zon cu funcie permanent, o zon intermediar ca zon cu funcie variabil, iar zona din jurul venei centrale zon de repaus permanent.24 tiind c sngele intr n lobulul clasic pe la periferie i iese prin vena central, s-a dedus c activitatea hepatocitelor depinde de localizarea lor n raport cu concentraia oxigenului de-a lungul traiectului sinusoidelor. Celulele de la periferie ar fi situate mai favorabil, cele mijlocii mai puin, iar cele din jurul venei centrale ar fi expuse la snge cu mai puin oxigen i metabolii.27 Aceast interpretare a fost sprijinit de observaiile patologilor asupra necrozei centrolobulare ce se instaleaz n strile patologice cu hipoxemie. Concepia actual este c heterogenitatea citolo-

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

TRIADA PORTAL

RAMURI TERMINALE - ARTERIALE - PORTALE - BILIARE VENUL HEPATIC TERMINAL (CENTROLOBULAR)

ACINUL HEPATIC

Fig.9 Arhitectura acinului hepatic. Prisma hexagonal (n galben) ar corespunde lobulului hepatic clasic. gic a hepatocitelor nu depinde n totalitate de gradientul oxigenului disponibil, ci i de ali factori mai puin cunoscui, dar mprirea n zone este justificat. Aceasta a fost aplicat acinilor hepatici, astfel: zona 1 - o zon elipsoidal, n jurul arteriolei hepatice i venulei portale terminale; zona 2 - intermediar; zona 3 - celulele de la extremitile acinului (spre vena central) (v. Fig.6-8). Sngele curge strbtnd pe rnd aceste zone i pleac prin ramurile terminale ale venei hepatice (venele centrale) pe la extremitile acinului. De-a lungul cordoanelor de celule hepatice pot fi demonstrate diferenele de comportament, ultrastructur i activitate enzimatic ntre hepatocitele din zone diferite: zona 1 - sunt primele care primesc oxigenul i substanele nutritive sau toxice din snge; - mor ultimele cnd circulaia este afectat i se regenereaz primele; - sunt primele afectate n cazul ocluziei i stazei biliare; - predomin enzimele metabolismului oxidativ i ale gluconeogenezei, respectiv glicogenogenezei; zona 3 - sunt ultimele care primesc ce a mai rmas din oxigen i substanele din snge; - sunt primele care arat semne de necroz ischemic (necroz centrolobular); - reacioneaz ultimele la ocluzia i/sau staza biliar; - sunt primele care se ncarc cu lipide, consecutiv atacului toxic sau hipoxic; - celulele sunt foarte bogate n enzime implicate n glicoliz i n metabolizarea lipidelor i a medicamentelor; zona 2 - celulele au o configuraie funcional intermediar. Toate hepatocitele au probabil aceleai potenialiti, dar ele exprim diferene n ultrastructur i funcie, n relaie cu concentraia oxigenului i a altor molecule din zona lor acinar. Hepatocitele din orice zon au capacitatea de a-i schimba structura i funcia ca rspuns la modificarea micromediului nconjurtor. De exemplu, administrarea de fenobarbital induce o hipertrofie a reticulului endoplasmic neted (REN), care iniial are loc numai n hepatocitele zonei 1, dar dac ea este continuat timp de 10 zile, hipertrofia REN i,

51

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

h s

k h

li e Ito h

Fig.10 Parenchim hepatic, cordoane de hepatocite alternnd cu sinusoide. h- hepatocite; e-celule endoteliale; k-celule Kupffer; li-limfocit; Ito- celul Ito; Coloraie HE. Micrografie x 1000.

concomitent, creterea asociat a enzimelor de metabolizare a medicamentului se produc i n zona 2 i, n final, n zona 3.

sursa meninerii i regenerrii parenchimului hepatic.58 (Vezi Tabelul 2)

3.2. Celulele sinusoidelor (Fig.11-14) 3. CELULELE 3.1. Numr i tipuri de celule Exist aproximativ 202x103 celule/mg de esut n ficatul uman normal. Ele sunt grupate, pe criteriul localizrii, n: hepatocite (celule hepatice parenchimatoase), celule ale sinusoidelor i celule perisinusoidale (Fig.10). La acestea se adaug: celule biliare care formeaz peretele cilor biliare intrahepatice, celulele din spaiul portal5 precum i celulele progenitoare (stem), considerate Tabelul 2 Volumul relativ ocupat de diferite tipuri celulare din ficat. CELULE EPITELIALE HEPATOCITE CELULE BILIARE MEZENCHIMALE ENDOTELIALE KUPFFER STELATE (ITO) % 65 60 5 35 19 15 1 SINUSOIDE SPAIU PERISINUSOIDAL SPAIU PERISINUSOIDAL ? PARENCHIM DUCTE BILIARE INTRAHEPATICE COMPARTIMENT Tipuri de celule. Sinusoidele, capilare de tip fenestrat, sunt mrginite de celule endoteliale printre care se afl celulele Kupffer, tipuri celulare distincte, cu origine i funcie diferit. Celulele endoteliale Morfologie: Celulele endoteliale formeaz peretele discontinuu i fenestrat al sinusoidelor (Fig.11). Studiile asupra ratei de clearance a substanelor dizolvate n snge i asupra mrimii particulelor care pot traversa peretele sinusoidelor sugereaz prezena discontinuitilor n perete, care permit accesul direct al plasmei sanguine la celulele hepatice. Acestea au fost confirmate de imaginile de microscopie electronic (ME), n care se observ c, n unele zone, extremitile efilate ale celulelor endoteliale pot fi separate de un spaiu de 0,1-0,5 m.26 n plus poriunile subiri ale celulelor au fenestraii cu mrimi i forme variate, lipsite de diafragm. Aceste fenestrae apar adesea n grupuri care au aspect de sit (engl. sieve-plate).27 Deci, peretele sinusoidelor hepatice are att discontinuiti ntre celule, ct i fenestrae transcelulare (Fig.12). Celulele endoteliale sunt unite prin numeroase jonciuni gap.28 Membrana bazal. ntre endoteliile sinusoidelor hepatice de la specii diferite sunt diferene. La

PROGENITOARE 0.5-1

52

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

oaie, capr, vit, endoteliul sinusoidelor are o lamin bazal distinct i puine fenestraii. La om, ca i la obolan, nu exist lamin bazal (vezi i matricea extracelular), astfel c nu exist o barier semnificativ n calea particulelor ce traverseaz peretele sinusoidelor. n 30s dup injecia de dioxid de thoriu n vena port, particulele electronodense pot fi gsite ntre peretele sinusoidelor i suprafaa hepatocitelor.29,30 Totui, spaiile i fenestrele impun o barier dimensional n calea moleculelor. Chilomicronii mari, bogai n trigliceride, venii de la intestin prin sngele portal, nu pot trece prin filtrul endoteliului, dar chilomicronii mai mici, cu colesterol i retinol, venii de la alte esuturi, trec n spaiul Disse.31 Celulele endoteliale au gradiente zonale.32 De exemplu, SEM arat la bolnavii alcoolici o reducere evident a numrului de fenestrae, cu formarea unei lamine bazale, n special n zona 3. Funcii: Transcitoz - transport transcelular al substanelor prin vezicule care traverseaz celula. Endocitoz mediat de receptori (v. Fig.11). Celulele endoteliale sunt active n nglobarea unor particule i macromolecule din snge, dup fixarea lor de receptori de suprafa. Ele prezint receptori pentru hialuronan, condroitin sulfat, glicoproteine cu manoz, ca i pentru fragmentul Fc al IgG i pentru LBP (engl., lipopolysaccharide binding protein). Fagocitoz. Celulele endoteliale acioneaz ca gunoieri, alturi de celulele Kupffer, pentru a ndeprta enzime i substane patogene. De asemenea, nghit colagenul denaturat din snge, leag i nglobeaz lipoproteine.31,33 Celulele Kupffer (Fig.11-18) Morfologie, localizare. Von Kupffer observa n 1898 pe preparate colorate cu clorur de aur, celule stelate n peretele sinusoidelor, care se coloreaz selectiv prin aceast metod. Au fost descrise ca celule cu prelungiri, care sunt intercalate printre celulele endoteliale (Fig.16). Celulele Kupffer sunt situate pe suprafaa celulelor endoteliale, iar prelungirile lor se extind n lumen i printre celulele endoteliale. Membrana celular. ME arat c au microvili lungi i lamellipodia care se proiecteaz de pe suprafaa expus curentului sanguin (v. Fig.16). Nu

*
Mi

Fig. 11 Endocitoz n celul endotelial i n celul Kupffer din sinusoid hepatic. Sgei - invaginare i vezicul de endocitoz. Mi - microvili n spaiul Disse. * - lamellipodia Electronomicrografie x 48000. formeaz jonciuni cu celulele nconjurtoare i au o form variabil, ceea ce sugereaz c localizarea lor se poate schimba. Invaginaii nguste ale plasmalemei ptrund adnc n citoplasm i formeaz corpi vermiformi sinuoi, ce constau din dou membrane paralele, cu o linie dens ntre ele i fine striaii transversale. Aceast structur se vede uneori i n macrofagele din alte organe. Semnificaia sa funcional este deocamdat necunoscut. Organite. Celula Kupffer are un complex Golgi juxtanuclear i numeroase mitocondrii. Are profile de reticul endoplasmic ce pot fi evideniate prin reacia histochimic pentru peroxidaz. Aceast reacie servete la identificarea celulelor Kupffer n raport cu celulele endoteliale, care nu posed aceast enzim (Fig.17) Citoplasma este ncrcat cu vacuole electronotransparente, fagozomi, lizozomi, ce conin frecvent eritrocite (v. Fig.16) sau depozite de feritin, depozite de pigment lipocrom. Funcii: Endocitoza. Celulele Kupffer sunt macrofage, derivate din monocitele circulante i fac parte din

53

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

H E PAT O C I T

SPAIU PERISINSOIDAL DISSE

H E PAT O C I T

CANALICULE BILIARE

H E PAT O C I T

H E PAT O C I T

CELULA ITO

H E PAT O C I T

CELULA KUPPFER

H E PAT O C I T

CELULA ENDOTELIAL

H E PAT O C I T H E PAT O C I T

Fig.12 Sinusoid hepatic. Raporturile ntre hepatocite, celulele sinusoidale i perisinusoidale.

54

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

*
N
I K H H I

Hepatocit

*
E

Lumen K

Fig.13 Sinusoid hepatic. K - Celula Kupffer; I - Celula Ito; E - Celula endotelial; H - Hepatocite; * - Picturi lipidice n celula Ito. Seciune semifin. Coloraie albastru de toluidin. Micrografie x 1500. Din Dicionar de Imunologie, L.M. Popescu et al., Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2002.

Hepatocit

Fig. 14 Sinusoid hepatic. N - nucleu; sgeat neagr - endoteliu; sgeat roie - spaiu Disse; K - celul Kupffer n seciune transversal; Electronomicrografie x 10000.

Fig. 15 Ficat uman, microscopie electronic. Se remarc o celul Kupffer rezident n capilarul sinusoid, vizibil aproape n totalitate, ntre hepatocite i endoteliul vascular. Spaiu Disse (Disse), mitocondrii (M), microvili (mv) ai membranei hepatocitului, lizozomi (L). Din Dicionar de Imunologie, L.M. Popescu et al., Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2002.

55

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

N H

*
Sinusoid

Hepatocit

Fig.16 Celul Kupffer H - hematie (una n lumenul sinusoidului, alta fagocitat de celula Kupffer); sgeat neagr - endoteliu; sgeat roie - spaiu Disse; N - nucleul celulei Kupffer; * - lamellipodia. Electronomicrografie x 46000.

Fig.17 Sinusoid hepatic. Celula Kupffer, sgeat - reacie pozitiv pentru peroxidaz n reticulul endoplasmic rugos i cisterna perinuclear; N - nucleu. Elelctronomicrografie x 45 000. Preparat i foto: Dr.E. Mandache, Institutul Naional de Patologie Victor Babe. sistemul fagocitic mononuclear al organismului, la fel ca macrofagele sesile din alte organe. Au o mare capacitate de endocitoz (pinocitoz, fagocitoz), mediat sau nu de receptori. Experimental, ele nglobeaz activ un colorant vital - albastrul tripan i alte particule injectate (Fig.18). Injecia repetat de substane particulate n snge duce la creterea numrului de celule Kupffer. Capacitatea lor de a prolifera prin mitoz n aceste condiii, a fost demonstrat prin evidenierea capacitii lor de a ngloba timidina tritiat. Numrul lor crete n ficat i prin recrutarea de precursori (monocite) din snge i diferenierea lor n celule Kupffer. Dac celule din mduva hematogen a unui animal donator, marcate cu un marker cromozomic, sunt injectate la un animal iradiat, pentru a mpiedica diviziunea propriilor sale celule, se poate vedea c celulele Kupffer din ficatul primitorului prezint marker-ul cromozomic, ceea ce arat c s-au format din celulele medulare ale donatorului. Celulele Kupffer prezint pe suprafa receptori specifici pentru poriunea Fc a imunoglobulinelor i componenta C3b a complementului, importante

56

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

pentru prezentarea antigenului. Opsoninele, fibronectina plasmatic, imunoglobulinele i tuftsina (un peptid imunomodulator natural) favorizeaz recunoaterea antigenilor i grbesc endocitoza de ctre celulele Kupffer. Fagocitarea microorganismelor i a particulelor strine. Celulele Kupffer ndeprteaz din snge bacteriile care reuesc s ajung din colon n sngele portal. Fagociteaz de asemenea bacterii patogene, virusuri, parazii i orice fel de particule strine. Fagocitarea celulelor i moleculelor alterate. Celulele Kupffer sunt capabile s recunoasc i s fagociteze resturi celulare i celule ntregi, de exemplu, eritrocite lezate sau mbtrnite, celule tumorale. Preiau i prelucreaz LDL (engl. low density lipoproteins - liporoteinele de joas densitate) n stare oxidat, care altfel ar fi aterogene. n condiii de coagulare intravascular diseminat fagociteaz fibrina i proteinele denaturate din snge. Endocitarea i metabolizarea moleculelor normale:34 - imunoglobuline, pe care le degradeaz la peptide; - proteinele ce intervin n hemostaz sunt reciclate; - complexe ligand-receptor: celula Kupffer are receptori pentru insulin, glucagon i lipoproteine. Receptorul pentru monozaharide care recunoate N-acetil glucozamina, manoza i galactozamina poate media endocitarea unor glicoproteine, n special hidrolazele lizozomale. Acest receptor mediaz, de asemenea, endocitarea complexelor imune cu IgM; - chilomicroni: celula Kupffer capteaz i endociteaz chilomicronii, care sunt degradai n lizozomi pn la trigliceride, apoi prin aciunea lipazelor, la acizi grai liberi, care sunt eliberai n plasm, unde se leag de albumine, form n care sunt captai de hepatocite; - steroizi: celula Kupffer capteaz steroizii i i catabolizeaz n vederea detoxifierii lor de ctre hepatocit. Sinteza i secreia. n cazul infeciilor generalizate sau n starea post-traumatic celulele Kupffer se activeaz. Ele endociteaz specific endotoxina bacterian i, ca rspuns, secret n cantiti mari TNF (engl. tumour necrosing factor factorul necrozei tumorale), citokine, interleukin-1, colagenaz i hidrolaze lizozomale. Acestea altereaz starea general a bolnavilor, iar starea de ru se datoreaz produilor celulelor Kupffer, cci endotoxina nsi nu este toxic. De notat c

Fig. 18 Celule Kupffer care au fagocitat carmin. Injectare cu carmin, supracolorare hemalaun. Micrografie x 1500 Reprodus cu permisiune din: L.M. Popescu et al., Atlas de Histologie, Editura Medical, Bucureti, 1995. aceste molecule sunt secretate i n condiii bazale, n cantiti mai mici, reprezentnd totui un procent semnificativ (5%) din totalul proteinelor secretate de ficat. Celula Kupffer sintetizeaz de asemenea complement i metabolii ai acidului arahidonic, inclusiv prostaglandine. Prin sintetiza de transferin particip la metabolismul i transportul Fe, prin sinteza unor factori ai complexului protrombinic particip la balana factorilor coagulrii. 35 Funcia eritroblastoid a celulei Kupffer a fost descris n ficatul fetal.

3.3. Celulele din spaiul perisinusoidal (Disse) Considerat iniial artefact, existena unui spaiu ntre sinusoid i celula hepatic este acum ferm stabilit prin studiile la ME.36 Endoteliul st n apropiere de vrfurile microvililor hepatocitelor, orientai neregulat, proiectai n spaiul ngust perisinusoidal (Fig.19). Tipuri de celule. La omul adult normal, n spaiul perisinusoidal au fost descrise: celulele Ito (celule depozitare de lipide) (Fig.20-22) i fibroblati tipici (rari). Ele sunt probabil dou fenotipuri ale aceleiai celule. La roztoare s-au observat celulele cu smburi (engl. pit cells) care sunt limfocite natural killer (NK) sau LGL (large granular lymphocytes). La om aceste celule au fost observate n interiorul sinusoidelor hepatice, n relaie cu celulele endoteliale (Fig.23,24). n ficatul fetal uman, ntre hepatocite i sinusoide se gsesc celulele liniilor hematopoietice (Fig.25). Celulele hepatice stelate sau celulele Ito, (Ito
57

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Hepatocit Lumen capilar A A A N A

Hepatocit

Fig.19 Spaiul perisinusoidal Disse.

Fig.20 Celul Ito depozitar de lipide n spaiul perisinusoidal. N - nucleu; A - picturi lipidice care stocheaz vitamina A; sgeat - spaiu Disse; T - trombocit n spaiul Disse. Electronomicrografie x 46 000.

Fig.21 Microscopie optic, special. Ficat preparat pentru microscopie electronic (prefixare glutaraldehid, postfixare n OsO4, includere n Epon), dar secionat la ultramicrotom n seciuni semifine, colorat cu albastru de toluidin i examinat la microscopul optic cu Ob. x100. Conturul trapezoidal delimiteaz o celul Ito ntre dou sinusoide, n vecintatea unei celule Kupffer (K), care a fagocitat material dens (*). Se remarc spaii rotund ovalare n citoplasma celulelor Ito, aparent goale, ele coninnd n realitate vitamina A (A), care fiind liposolubil se dizolv n timpul manevrelor preparative n care se folosesc solveni organici. Hepatocite (H), sinusoide (S), nucleu (N). Din Dicionar de Imunologie, L.M. Popescu et al., Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2002.
58

Fig.22 Ficat uman, microscopie electronic. Se remarc o celul Ito, rezident n capilarul sinusoid, vizibil aproape n totalitate, ntre hepatocite. Se remarc spaii rotund-ovalare n citoplasma celulelor Ito, aparent goale, ele coninnd n realitate vitamina A (A). Spaiu Disse (Disse), mitocondrii (m), microvili (mv) ai membranei hepatocitului, lizozomi (LI), celul Kupffer (K). Din Dicionar de Imunologie, L.M. Popescu et al., Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2002.

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.23 Sinusoid hepatic. Limfocite (sgeat) n sinusoidele hepatice de om. Seciune semifin. Coloraie albastru de toluidin. Micrografie x 1000. i Shibasaki, 1968) 35 au mai fost numite celule depozitare de lipide, celule interstiiale, lipocite. Originea lor este puin cunoscut. Se crede c ar putea fi celule asemntoare cu pericitele care nsoesc diferite tipuri de capilare. Morfologie, localizare. Ele ocup spaii ntre celulele hepatice i au prelungiri care vin n contact cu celulele endoteliale (Fig.20). Sunt mai frecvente spre centrul lobulului clasic dect la periferia acestuia. Ceea ce le deosebete pe preparatele histologice de rutin este prezena a numeroase picturi lipidice n citoplasm. Cnd nu stocheaz picturi lipidice au un aspect identic cu cel al fibroblatilor. Pot fi colorate selectiv cu clorur de aur. Probabil

Fig.24 Limfocit cu granule mari (LGL) - celul pit. Izolarea mononuclearelor din sngele hepatic, prin centrifugare n gradient de densitate, apoi izolarea celulelor NK prin metoda cu anticorpi (oarece anti-om) monoclonali anti-CD16 i anti CD 56 i bile magnetice acoperite cu anticorpi anti-oarece. Celulele separate au morfologie de LGL. Frotiu, coloraie Giemsa x 1500. c celulele stelate descrise iniial de Von Kupffer dup colorare cu clorur de aur erau n realitate celule Ito, cci fagocitele intravasculare numite azi celule Kupffer nu se coloreaz cu clorur de aur.37 Funcii: 38-40 Stocare de vitamin A Cnd este administrat vitamina A (vitamin liposolubil), ea este stocat n aceste celule, n picturile lipidice. Regleaz fluxul sanguin prin sinusoide. Conin actin i miozin i se contract ca rspuns la endotelin-1 i substan P. Secreia matricei extracelulare. Este neclar dac ele particip la secreia matricei extracelulare n ficatul normal. Dup unii autori ar secreta colagen III n spaiul Disse. Este ns sigur c, dup lezarea hepatocitelor, ele i

E S H
Fig 25 Ficat fetal de om (12 sptamni) H - hepatocite; Hs - Hepatocite stelate; R - celule de reticul; E - elemente ale seriei roii (eritroblati); S- sinusoid. Micrografie x600, coloraie HE.

Hs

59

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Fig.26 Hepatocite (H1, H2) delimitnd un canalicul biliar(sgeat); N - nucleu; M - mitocondrii Electronomicrografie x 50000.

N M

H1

H2

SINUSOID

CELULA ITO SPAIU DISSE Microvili

CELULA ENDOTELIAL

PR

G
CB

PL RER P

N
REN

CB

SPAIU DISSE

CELULA KUPPFER

Fig. 27 Schema organitelor celulei hepatice: N - nucleu; G - Golgi; PR - poliribozomi liberi; RER - reticul endoplasmic rugos; REN - reticul endoplasmic neted; L - lizosomi; PL - picturi lipidice; P - peroxizomi; M - mitocondrii; J - complexe joncionale; CB - canalicul biliar intercelular.

60

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Pr

N RER
Fig. 28 Hepatocit. N- nucleu caracteristic, eucromatic, cu nucleol vizibil. pierd picturile lipidice, prolifereaz, migreaz n zona 3 a acinului, i schimb fenotipul devenind asemntoare cu miofibroblatii i secret colagen I, III i IV i laminin. Colagenizarea intens a spaiului Disse duce la ngreunarea accesului substratelor proteice la hepatocite. Secret citokine Celulele cu smburi (engl.pit cells) sunt, de fapt, limfocite NK (engl. natural killer). Ele conin granule tipice, mari, azurofile, ce apar electronodense la ME i vezicule cu o incluziune n form de bastona. Celule similare se gsesc i n alte organe: plmn, intestin subire, epididim, glanda mamar. De notat c ele sunt numeroase n ficatul roztoarelor. La om, limfocitele NK nu au fost descrise n spaiul perisinusoidal, ci n sngele sinusoidelor hepatice (Fig.23,24). Cu toate acestea, exist dovezi indirecte c pot penetra n spaiul perisinusoidal, avnd receptori de adezivitate pe suprafaa celulelor endoteliale. 41-43 Celulele liniilor hematopoietice se gsesc n ficatul fetal uman din luna a doua pn la natere i cteva sptmni dup aceea. 44 Celulele hematopoietice sunt n interdependen cu (pre)hepatocite stelate cu prelungiri care, alturi de celulele perisinusoidale stelate, formeaz o reea tridimensional asemntoare cu cea format de celulele reticulare din esuturile hematopoietice adulte (Fig.25). Alturi de acestea coexist cordoane de hepatocite poligonale, asemntoare cu cele mature. 45 Recent a devenit evident nrudirea Fig. 29 Hepatocit. Organite hepatocitare. M - mitocondrii; RER- Reticul endoplasmic rugos; Pr - poliribozomi liberi. strns ntre hepatocite i celulele hematopoietice. Se acumuleaz dovezi care las s se ntrevad posibilitatea unei filiaii directe celul hematopoietic - hepatocit.

3.4. Celulele parenchimului hepatic - hepatocitele (Fig.26,27) Hepatocitul este o celul epitelial multifuncional. Date generale Numr, form, mrime. Hepatocitele reprezint aproximativ 80% din populaia celular a ficatului. Convenional, hepatocitului i se atribuie o form ce poate fi nscris ntr-un hexaedru, cu un diametru mediu de 30 m. Dispoziie. Hepatocitele sunt aranjate n cordoane sau lame, n jurul sinusoidelor i, pe de alt parte, delimiteaz ntre ele canalicule biliare minuscule. Polaritate, domenii, analogie ntre domeniile hepatocitului i domeniile altor celule epiteliale. Hepatocitele nu au, ca multe celule epiteliale, un singur ax de polaritate, cu un domeniu apical i latero-bazal, ci se pot descrie mai multe domenii ale hepatocitului, n funcie de vecinti: domenii sinusoidale, care vin n raport cu sinusoidele, prin intermediul spaiului perisinusoidal Disse; sunt echivalente cu domeniile bazale ale altor celule epiteliale; (unele hepatocite au suprafee care vin n contact cu esutul conjunctiv al spaiului portal. Acestea pot fi i ele echivalate cu suprafeele bazale ale altor celule epiteliale); domenii laterale, spre hepatocitele adiacente; pot fi echivalate cu domeniile laterale ale altor celule

61

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

PROTEINE PLASMATICE

SINUSOID

GOLGI

HEPATOCIT

REN RER GLICOGEN

GOLGI

REN
Colesterol endogen

Sinteza i conjugarea acidului colic

COLESTEROL CIRCULANT ACIZI BILIARI REABSORBII DIN INTESTIN

GLUCOZ

AMINOACIZI

Fig.30 Roluri cheie ale reticulului endoplasmic neted i rugos: 1. sinteza proteinelor plasmatice n RER i Golgi 2. glicogenoliza n REN. epiteliale; domenii biliare - cte o poriune a domeniului lateral, care particip la formarea peretelui canaliculului biliar intercelular; pot fi echivalate cu domeniile apicale ale altor celule epiteliale. Geometrie. Fiind un hexaedru, hepatocitul are dou domenii sinusoidale i patru domenii laterale, domeniul biliar fiind o specializare central a fiecrui domeniu lateral. Rezult c fiecare hepatocit este nconjurat de un canalicul biliar ca un inel, format ntre membrana celulei n cauz i membranele a patru hepatocite adiacente.46 Organitele celulare47-49 Nucleul (Fig.28) Este rotund, cu unul sau doi nucleoli vizibili. Nucleii variaz ca mrime, 40-60% dintre ei sunt poliploizi (4n, 8n), mrimea fiind proporional cu gradul de ploidie. Majoritatea hepatocitelor au un singur nucleu, dar aproximativ 25% dintre ele sunt binucleate (v. Fig.32). Cisterna perinuclear are pe suprafaa intern o lamin nuclear fin, filamentoas. Reticulul endoplasmic rugos (Fig.29,30). Morfologie. La microscopul optic (MO) se observ n citoplasm corpusculi bazofili cu denumirea tradiional de ergastoplasm. La ME se vede c acetia sunt formai din agregate de cisterne de reticul endoplasmic rugos (RER), iar ribozomii ataai sunt substratul bazofiliei observate la MO. Funcie. RER este abundent, cci funcia de baz a hepatocitului este sinteza i secreia proteinelor plas62

Fig.31 Rolul cheie al reticulului endoplasmic neted: sinteza acizilor biliari i conjugarea lor cu glicina sau taurina. Acizii biliari conjugai sunt excretai, trecand prin Golgi, n canaliculele biliare. matice exportate n snge: albumine, i -globulinele, factorii plasmatici ai coagulrii (cu excepia factorului VIII i mai abundent factorii I, II, III, V, VII, X), ceruloplasmin, transferin, feritin, fibronectina plasmatic. Fac excepie imunoglobulinele plasmatice (-globuline), care sunt sintetizate de limfocitele B. Hepatocitele sintetizeaz i componentele proteice (apoproteinele) pentru lipoproteinele serice (v. cap. 3). RER poate fi convertit n REN. Injectarea de fenobarbital la animal produce o proliferare imediat a RER n celulele hepatice. Dup proliferare, ribozomii se desprind de RER, care astfel e convertit n REN, coninnd acum enzime care s detoxifice celula de fenobarbital. Ficatul detoxific organismul de otrvurile ingerate i de aceea hepatocitul are mult RER / REN, cu enzime de detoxifiere. Poliribozomii liberi Sunt numeroi, dispui n rozete sau spirale, fiind sediul sintezei proteinelor destinate propriei citoplasme, de exemplu glucozo-6-fosfataza, o enzim ce funcioneaz n REN. Reticulul endoplasmic neted (Fig.30-32) Morfologie. Este prezent din abunden. Const dintr-o reea de tubuli ramificai anastomozai. Se observ adesea legturi tubulare evidente ntre REN i RER. Zonare. REN este mai rar n celulele din zona 1 (periportal) dar este foarte abundent n celulele zonei 3, care sunt foarte active n metabolizarea lipidelor.50

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Funcii i componena enzimatic Sinteza trigliceridelor din acizi grai i glicerol. Produsele apar n spaiul cisternal, unde devin parte a particulelor de lipoproteine (VLDL). n lumenul reticulului endoplasmic neted (REN) se observ un material globular cu diametrul de aproximativ 30-40 nm, format din VLDL (eng. very low density lipoproteins - lipoproteine cu densitate foarte mic). Aceste complexe de lipoproteine serice sunt sintetizate n hepatocit i eliberate n snge; au n componena lor colesterol, fiind astfel vehicule ale acestei molecule, pe care o transport la toate celelalte celule. Sinteza fosfolipidelor destinate pe de o parte secreiei ca lipoproteine i pe de alt parte structurii mebranelor proprii. Interconversia lipidelor prin enzime care opereaz la diverse niveluri: transacilaze care remaniaz compozoia n acizi grai a fosfolipidelor; un sistem de enzime care desatureaz acizii grai, format din: NADHcitocrom b5-reductaz, citocrom b5, desaturaz. Sinteza de colesterol. Biosinteza colesterolului are ca intermediari-cheie mevalonatul i squalen-ul. Prima etap este formarea de 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzim A (HMG-CoA) din aceto-acetil-CoA i acetil-CoA. Aceast etap are loc n mitocondrii. HMG-CoA se gsete n mitocondrii i citosol. HMG-CoA- reductaza din membrana REN convertete HMG-CoA la acid mevalonic. Sinteza de acid mevalonic este etapa-cheie n sinteza colesterolului. Squalen-sintetaza (convertete farnezil pirofosfatul n squalen), squalen-epoxidaza, sterolciclaza i alte enzime implicate n conversia squalenului n colesterol sunt constituente ale membranei REN. Sinteza acizilor biliari. Enzime care sintetizeaz acizii biliari (acizi colici i chenocolici) din colesterol sunt constituente ale membranei REN (fac parte din sistemul de oxidaze cu funcii multiple, vide infra). Conjugarea acizilor biliari cu aminoacizi, cu formarea srurilor biliare, taurocolat i glicocolat. Enzime: aminoacil-transferaze pentru taurin i glicocol. Detoxifiere prin conjugare. Enzime: glucuronil transferaze - enzime care conjug glucuronatul fie cu bilirubina fie cu medicamentele i substanele toxice pentru detoxifiere. Hidroxilare pentru sinteze i detoxifiere. Enzime: sistem de oxidaze cu funcii multiple, proteine integrale ale membranei REN, dintre care citocrom-P450 i NADPH-citP450-reductaza, ce produc reacii de hidroxilare, implicate n: 1) sinteze (colesterol, acizi biliari, prostaglandine); 2) catabolismul unor compui hidrofobi potenial toxici ca medicamentele liposolubile (fenobarbital, morfin, codein), carcinogenii, insecticidele. Trebuie notat c uneori metaboliii

SINUSOID

HEPATOCIT

REN
Glucuronil transferaz

1
BILIRUBINA

BILIRUBINA
HEMOGLOBINA

CELULA KUPPFER
HEM

Fig.32 Rol cheie al reticulului endoplasmic neted: conjugarea bilirubinei: 1. Preluare prin transportor a bilirubinei insolubile; 2. Conjugarea bilirubinei cu acid glucuronic, cu formare de bilirubin glucuronid, hidrosolubil ; 3. Excreie prin mecanism activ- transportor dependent de ATP. intermediari n procesul de detoxifiere (de exemplu epoxizii) pot fi mai toxici sau mai intens carcinogeni dect compuii iniiali.

Fig. 33 Aparat Golgi (G) ntr-un hepatocit binucleat; N - nucleu; Electronomicrografie x 30000.

63

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Metabolismul glicogenului i al glucozei. Enzime: glucozo-6-fosfataza, protein integral a membranei REN scindeaz glucozo-6-fosfatul cu eliberarea glucozei n snge. Fosforilaza, enzima care scindeaz glicogenul pentru a forma glucozo-6-fosfat este localizat n citosol, lng granulele de glicogen. Glicozilarea proximal a proteinelor de export. Enzime: glicozil transferaze Deiodarea hormonului tiroidian tiroxin (T4) pentru a forma triiodotironin (T3), cu activitate crescut. Hipertrofia REN Anumite medicamente i hormoni (compui aromatici hidrofobi) stimuleaz activitatea REN ca i sinteza de membrane REN, mpreun cu enzimele asociate, proces numit inducie. REN se hipertrofiaz dup expunerea la fenobarbital, etanol, steroizi anabolici, progesteron i anumite medicamente anticanceroase. Stimularea repetat a REN de ctre o substan toxic crete capacitatea sa de a detoxifia alte substane cum ar fi: medicamente (de exemplu, anestezicele), pesticide sau carcinogeni. Aceast inducie are unele consecine clinice, de exemplu: anestezia general la alcoolicii cronici necesit doze periculos mai mari ca cele obinuite; la nou-nscui, al cror REN este stimulat de bilirubina rezultat din prelucrarea hemoglobinei fetale, anestezia general este dificil. Aparatul Golgi Morfologie i localizare. Aparatul Golgi nu este ntr-un singur exemplar, ca n multe alte celule, ci const din multe stive de cisterne (10-50). Fiecare stiv are 5-9 cisterne. Unele stive de cisterne sunt localizate n apropierea nucleului (Fig.33), iar altele lng domeniile biliare ale membranei hepatocitului, adic spre canaliculele biliare. Numeroase vezicule golgiene din zona trans transport constitueni ai bilei spre canaliculul biliar apropiat. Funcie. Elementele golgiene situate spre domeniul biliar sunt implicate n secreia de bil. Aparatul Golgi prelucreaz i majoritatea proteinelor plasmatice de exemplu prin glicozilare terminal, efectuat de glicozil transferazele specifice, nainte de a fi secretate n spaiul sinusoidal. Tot n aparatul Golgi au loc stadiile finale ale sintezei VLDL i mpachetarea lor n vezicule, care sunt exocitate n domeniul sinusoidal. Aparatul Golgi este implicat n reciclarea membranelor i n formarea lizozomilor i peroxizomilor.51-53 Lizozomii Morfologie numr i localizare Lizozomii, vezicule electronodense, cu diametrul de 0,20,5 m, care prezint o reacie histochimic pozitiv

pentru hidrolaze acide. Morfologia lizozomilor hepatici este foarte variat, deoarece ei conin multe feluri de materiale fagocitate, distruse parial (feritin, lipofuscin, pigmeni biliari, cupru). De obicei apar n vecintatea veziculelor golgiene, dar muli lizozomi sunt situai i n apropierea canaliculelor biliare. n mod normal, sunt 800-1000 de lizozomi per celul, dar numrul lor crete n condiii de hipoxie, anemie, staz biliar i n hepatitele virale. Funcii Autofagia - distrugerea componentelor celulare uzate- pare a fi funcia de baz a lizozomilor. Endocitoza mediat de receptori a liganzilor macromoleculari. Complexele receptor-ligand endocitate sunt nglobate n endozomi care fuzioneaz cu lizozomii, formndu-se lizozomi secundari, n care se produce disocierea complexelor i catabolismul macromoleculelor. Reciclare. Reziduurile lizozomale din hepatocit sunt descrcate n bil, prin domeniul biliar al membranei plasmatice. De altfel lizozomii particip la reciclarea unor componente ale bilei. Sunt dovezi c lizozomii intervin i n recuperarea unor elemente ca fierul i cuprul i n reciclarea depozitelor de glicogen. Peroxizomii Morfologie, numr. Peroxizomii sunt vezicule sferice, delimitate de membrane, cu diametrul de 0,2-0,8 m, rspndite n citoplasm, 200-300 per celul. La roztoare, n matricea fin granular a peroxizomilor se observ un nucleoid cristalin, plasat excentric. Nucleoizii izolai din omogenatele de ficat au n componena lor enzima uricaz. Nucleoidul lipsete din peroxizomii ficatului uman. Funcii i componen enzimatic. Semnificaia funcional a peroxizomilor hepatici la om este neleas fragmentar. Se tie c ei conin enzime care particip la gluconeogenez i la metabolizarea alcoolului, lipidelor, purinelor. O mare parte dintre ele sunt oxidaze productoare de peroxid de hidrogen (H2O2) i catalaz care reduce H2O2 la ap, prin mecanismul peroxidativ. Metabolizarea alcoolului e realizat de ctre alcool-dehidrogenaz. Prelucrarea purinelor. Purinele sunt convertite n xantin, care este apoi oxidat la acid uric, cu formarea de superoxid, radical convertit de ctre superoxiddismutaz n peroxid de hidrogen. -oxidarea acizilor grai. Peroxizomii pot realiza oxidarea acizilor grai cuplai cu coenzima A, printr-un set de enzime comparabil cu cel din matricea mitocondrial, dar cu diferena c una dintre enzimele setului peroxizomal genereaz H2O2.

64

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Mitocondriile Morfologie, numr, localizare. Sunt alungite, cu cristae lamelare sau tubulare, proiectndu-se spre o matrice mitocondrial cu densitate relativ mic, coninnd cteva granule dense. Ultrastructura mitocondriilor hepatice nu este neobinuit, dar sunt diferene regionale izbitoare ca numr i mrime. n zona 1 (periportal) sunt mai puine, dar de dou ori mai mari ca cele din zona 3 a acinului hepatic. Fiecare hepatocit are sute de mitocondrii distribuite relativ uniform n citoplasm, reprezentnd un procent important (20%) din volumul citoplasmei. Funcii i componen enzimatic. Sinteza de ATP necesar activitii hepatocitului. Metabolismul aminoacizilor. Conin enzime ce catalizeaz reacii de descompunere a aminoacizilor cu formare de cetoacizi care pot intra n ciclul Krebs i, respectiv, grupri amoniu, ce intr n ciclul ureei. n ciclul ureei enzimele mitocondriale colaboreaz cu enzime citosolice. Din categoria enzimelor ce metabolizeaz aminoacizii fac parte: aspartat-transaminaza (enzim citosolic i mitocondrial) i alanin-transaminaza (enzim citosolic); glutamat-dehidrogenaza, enzim-cheie n deaminarea aminoacizilor n ficat, ce dezamineaz glutamatul cu formare de -cetoglutarat i amoniu (n matricea mitocondrial); carbamoilfosfat-sintetaza i ornitincarbamoil-transferaza, care, din ornitin i carbamoilfosfat, formeaz (n matricea mitocondrial) citrulin, care intr n ciclul ureei. Sinteza hemului, pornind de la succinilCoA i glicin, cu formarea acidului -aminolevulinic, cu mai multe etape succesive n care enzimele mitocondriale colaboreaz cu enzimele citosolice (vezi cap.4). Sinteza de colesterol din acetat. n mitocondrii se produc primele etape ale sintezei colesterolului, cu formare de 3-hidroxi-3-metilglutaril CoA, intermediar utilizat apoi n etapele finale care au loc n REN. Incluziuni Glicogen. n seciunile histologice standard (coloraie HE), multe hepatocite au arii necolorate. Pe preparatele colorate cu carmin Best (Fig.34) sau prin reacia PAS (periodic acid - Schiff) pentru zaharide, aceste arii se coloreaz n rou. Ele conin glicogen. La ME glicogenul apare sub forma unor particule cu diametrul de 0,1 m, numite particule . Acestea sunt agregate ale unor particule mai mici - particule , cu diametrul de 20-30 nm. Glicogenul este o form de depozitare a glucozei care poate fi utilizat pentru a menine constant concentraia glucozei n snge. De multe ori glicogenul se gsete asociat cu REN. Fig.34 Cordoane de hepatocite, coloraie carmin Best. Se evideniaz glicogenul stocat n citoplasm, ca granule roii, supracolorare hemalaun. Micrografie x 400. Reprodus cu permisiune din: L.M. Popescu et al. - Atlas de Histologie, Editura Medical, Bucureti, 1995. Lipide. Hepatocitele conin cantiti variabile de lipide sub forma unor picturi electronodense, fr membran. n ficatul normal sunt relativ puine, dar cresc foarte mult dup ingestia de alcool sau alte substane hepatotoxice. Acumularea lipidelor ncepe sub forma a multiple picturi mici care apoi se unesc, iar n strile toxice severe celula poate fi sufocat de o singur pictur lipidic foarte mare. ncrcarea hepatocitelor cu lipide (steatoza) se produce n zona 1 sau n zona 3, n funcie de natura agentului hepatotoxic. Hemosiderin, form de depozit a Fe, prezent n celula hepatic i n seria roie sub forma unor granule de culoare brun nchis. Lipofuscin, granule de pigment de culoare brun rocat. Citoscheletul Const dintr-un strat subplasmalemal (cortex) de filamente intermediare de citocheratine i microfilamente subiri de actin. Acest strat este prezent pe toat suprafaa intern a membranei, dar este mai gros n domeniul biliar, unde ajut motilitatea canaliculului biliar i meninerea lumenului su. Fascicule de filamente intermediare se extind de la cortex spre interiorul celulei, spre centrozom i spre complexele por ale nveliului nuclear. Microtubulii ajut la micarea veziculelor secretorii i eliberarea lor din celul. Membrana celular Morfologie. Domeniul sinusoidal i cel biliar au microvili neregulai. Prin existena microvililor, care mresc suprafaa de schimb de aproximativ 6 ori, este crescut eficiena schimbului ntre sinusoide i hepatocite. n celelalte domenii membrana celular este neted.

65

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

M M

Fig. 35 Canalicul biliar interhepatocitar Sgeile indic: roie - zonula occludens; albastr - fascia adherens; neagr - macula adherens (desmozom); alb- jonciune digitiform; m - microvili; M - mitocondrii.

M M
Domenii funcionale deosebite pot fi identificate prin metode (imuno)citochimice, care identific receptori sau enzime cu localizare membranar. Receptori. Receptorii pot fi identificai prin utilizarea de anticorpi antireceptor, marcai prin diverse metode. n domeniul sinusoidal sunt prezeni receptori pentru substane care sunt internalizate prin endocitoz mediat de receptori, de exemplu sialoglicoproteine, manozo-6-fosfat. Receptorii sunt cuplai la diferite sisteme de transducie a semnalului. De exemplu, receptorii pentru glucagon i adrenalin funcioneaz prin stimularea adenilatciclazei, cu formare de AMPc, care stimuleaz fosforilaza pentru a scinda glicogenul, cu formare de glucoz. Enzime. Adenilatciclaza i Na+/K+-ATP-aza (o fosfataz alcalin) se gsesc att n domeniul sinusoidal, ct i n domeniile laterale, care se nvecineaz cu cele ale hepatocitelor adiacente. 5-Nucleotidaza catalizeaz hidroliza nucleotidelor (de exemplu, hidrolizeaz adenozin-5fosfatul) cu eliberarea fosfatului din poziia 5. Ea este abundent n membrana hepatocitelor, comparativ cu alte celule. Concentraia seric de 5-nucleotidaz crete n bolile hepatobiliare, dar nu i n cele osoase, de aceea dozarea ei este folosit n diagnostic, coroborat cu dozarea fosfatazelor alcaline serice, care cresc nespecific, att n bolile hepatobiliare ct i osoase. Domeniul biliar conine aminopeptidaze, fosfataze i trei glicoproteine specifice. Conine transportori pentru anionii organici compleci. Nu este nc elucidat semnificaia funcional a tuturor proteinelor membranare ale hepatocitului. Jonciuni intercelulare. Membranele hepatocitelor adiacente prezint jonciuni intercelulare de tip occludens, n jurul canaliculului biliar, jonciuni de tip adherens (desmozomi) i numeroase jonciuni communicans (gap), care realizeaz cuplarea electrotonic dintre celule (v. Fig.35). Excitabilitatea hepatocitelor Hepatocitele apar ca celule excitabile, cu automatism funcional care se manifest prin oscilaii spontane ale Ca2+ intracelular. Totui, inervaia vegetativ a ficatului joac un rol important n reglarea imediat (pe termen scurt) a metabolismului celular, influennd eliberarea de glucoz i lactat. Inervaia nu joac probabil un rol determinant n inducia enzimatic pe termen lung.

Fig.36 Canalicule biliare interhepatocitare fr perete propriu printre cordoanele de hepatocite. Metoda enzimatic pentru ATP-az. Micrografie x 400. Reprodus cu permisiune din: L.M. Popescu et al. - Atlas de Histologie, Editura Medical, Bucureti, 1995.

66

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

mb H
Fig 37 Duct biliar interlobular n spaiul portal V - vena port cu endoteliu (sgeat); H-hepatocite; mb - membrana bazal a ductului interlobular. Ductul este nconjurat de celulele din spaiul portal: limfocite, fibroblati, posibil celule ovale. Micrografie x 1000. Coloraie HE. 3.5. Canaliculele biliare interhepatocitare, originea sistemului de ci biliare Un canalicul biliar este localizat la mijlocul interfeei ntre celulele hepatice adiacente. Aceste canale minuscule, cu diametrul de 0,5-1,5 m, formeaz o reea cuprins n interiorul cordoanelor (lamelor) de hepatocite, cu ochiuri n care se gsete o singur celul. Datorit ramificrii i anastomozei lamelor de celule reeaua este continu pe toat ntinderea unui lobul, iar la unele specii se continu ntre lobulii nvecinai. Histologia clasic descria canaliculele biliare ca avnd un perete propriu. Microscopia electronic a relevat ns c ele nu au perete propriu, ci peretele canaliculului este o specializare a membranei hepatocitelor adiacente, iar lumenul su este de fapt o dilatare a spaiului intercelular. Membrana domeniilor laterale ale celulelor adiacente este aproximativ plan, membranele n contact sunt quasi-paralele, iar spaiul intercelular care le separ are aproximativ 15 nm. La mijlocul acestei interfee, membranele, de regul aparinnd a dou hepatocite, diverg pentru a forma un spaiu intercelular mai larg care constituie lumenul unui canalicul biliar, cu diametrul de 1-2 m (v. Fig.35). Civa microvili scuri se proiecteaz n lumen, iar membrana ce mrginete canaliculul este consolidat de o ngroare a stratului cortical de filamente citoscheletale. De o parte i de alta a canaliculului, membranele hepatocitelor formeaz jonciuni strnse comparabile cu zonulae occludentes. Ele previn ieirea bilei din canalicul i izoleaz canaliculul, pentru a nu permite ca bila,

Fig.38 Duct biliar interlobular uman. Electronomicrografie x 8000; Preparat i foto: Dr. E. Mandache, Institutul Naional de Patologie V. Babe. cu efect citolitic, s ajung n snge sau printre hepatocite. n apropiere se pot vedea zonulae adherentes. De asemenea, la o oarecare distan, exist desmozomi, jonciuni gap, ntre hepatocitele adiacente. Canaliculele pot fi evideniate prin injectare cu colorani sau mase plastice. Histochimic dau o reacie pozitiv pentru Na+/K+-ATP-az, i alte fosfataze alcaline (Fig.36). Compoziia membranei plasmatice hepatocitare este diferit la nivelul canaliculului de cea din restul celulei, prin abundena de acid sialic, raportul colesterol/fosfolipide mai mare i raportul fosfolipide/sfingomielin mai mic, ceea ce i crete rezistena la aciunea detergent a bilei.55,56 Fluxul biliar. Prezena Na+/K+-ATP-azei sugereaz c secreia bilei este un proces activ. Membrana conine transportori pentru componentele secreiei biliare. Direcia fluxului biliar este de la parenchim spre spaiul portal, opus direciei fluxului sanguin.

3.6. Celulele ductelor biliare intrahepatice Ductele biliare iau natere n timpul dezvoltrii embrionare a ficatului din hepatoblatii periportali, care poart denumirea de plac ductal. La adult, ductele biliare rmn n legtur cu celulele parenchimului hepatic prin anastomozele complexe ale canaliculelor biliare interhepatocitare. Acestea se continu cu ductule terminale sau colangiole, formate n segmentul iniialdin hepatocite alturi de celule ductulare (v. Fig.3) pentru ca apoi colangiolele s fie cptuite exclusiv de celule ductulare turtite

67

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

M Col Mb

Fig. 39 Polul bazal al celulelor ductulare umane N- nucleu, M - mitocondrii, Mb - membran bazal, Col - colagen, sgeat neagr - falduri ale membranei Preparat i foto: Dr. E. Mandache, Institutul Naional de Patologie V. Babe.

Mi

J
Fig. 40 Polul apical al celulelor ductulare umane N- nucleu; M - mitocondrii; Mi - microvili sgeat neagr - falduri i interdigitaii ale membranei laterale; J - jonciuni stnse; Preparat i foto: Dr. E. Mandache, Institutul Naional de Patologie V. Babe.

M N
(scuamoase). De aici, bila trece n ducte interlobulare mici (marginale) i apoi n ducte interlobulare mai mari, i n ducte mari septale, pn la ductele mari hepatice, drept i stng, care se continu cu ductele extrahepatice. Ramificarea ductelor nsoete ramificarea vaselor.1-3,5 Morfologia i histochimia celulelor epiteliale biliare se schimb de la colangiole la ductele mari. Colangiolele(ductule terminale, canale Hering) sunt mrginite de celule ductulare sau colangiocite, turtite, elipsoidale, cu caractere primitive, care amintesc de celulele stem. Secionate longitudinal, colangiolele apar ca duble coloane de celule alungite, turtite, cu citoplasm puin, fr reacii histochimice specifice. La

nceputul colangiolei, celulele sunt turtite, apoi peretele se continu cu celule cuboidale mici, pe msur ce ductulii se apropie de ductele interlobulare, n care se vars. Aceast regiune de tranziie a sistemului de ducte se vede clar la MO numai dac ductulii sunt destini, cum se ntmpl n cazul ocluziei unui duct biliar.57 Ductele interlobulare mici constau din celule ductale cuboidale sau columnare cu citoplasm puin, eozinofil (Fig.37-40). Citoplasma este rareori PASpozitiv, ntotdeauna albastru alcian-negativ, ceea ce arat c nu secret mucus dect rareori. Membrana celular prezint numeroi microvili n domeniul apical. Ductele mari sunt cptuite cu celule ductale mari, nalt columnare, cu microvili apicali, secretoare de

68

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

mucus, cu citoplasm PAS-pozitiv, albastru alcianpozitiv, cu nucleii mici, situai bazal. La ME se observ c toate ramurile arborelui biliar, de la colangiole pn la ductele mari au, spre deosebire de hepatocite, o membran bazal (v. Fig.39). Funcie. Ductulele i ductele bilare servesc drept conducte pentru transportul bilei din spaiile canaliculare la duoden. Volumul i compoziia chimic ale bilei sunt modificate n trecerea prin arborele biliar. O caracteristic important a transportului fluidului i electroliilor este aceea c ductulele bilare intrahepatice secret n bil un fluid bogat n bicarbonat, ori de cte ori sunt stimulate de ctre secretin. Totui exist diferene de specie n secreia ductular indus hormonal. La obolan, dei exist receptori pentru secretin pe celulele biliare, rspunsul la secretin este foarte slab. La om, stimularea prin secretin duce la un rspuns dependent de doz, cu dublarea sau triplarea fluxului biliar bazal, nestimulat, cu creterea HCO3-. Secretina se leag de receptorul su i prin aceasta duce la creterea intracelular de AMPc. Mai muli transportori de ioni i canale ionice au fost identificate n epiteliul biliar. Ele sunt prezentate n capitolul Histofiziologia moleculara a ficatului i a cilor biliare.

Fig.41 Mastocit n spaiul portal. Coloraie albastru de toluidin. Micrografie x 600. Colecia Catedrei de Medicin Celular i Molecular, UMF Carol Davila, Bucureti. celule continuu rennoite, cu originea n celule stem. Ficatul sntos are o populaie celular care se rennoiete ncet, cu hepatocite care triesc 200-450 de zile, eliminate apoi prin apoptoz. Apoptoza este decelabil pe seciunile de ficat prin prezena unor formaiuni acidofile, numite corpi Councilman.61 Noi celule hepatice se formeaz n special n zona periportal, probabil din celule stem. Aceste hepatocite noi curg foarte ncet de-a lungul lamelor de celule hepatice spre venele hepatice terminale. S-a sugerat c hepatocitele ar deveni mai difereniate funcional pe msur ce se mic spre zona perivenoas, dar aceast ipotez pare improbabil, deoarece celulele i schimb funcia ca rspuns la schimbarea micromediului (conform experimentelor de perfuzie inversat, de la vena hepatic terminal la spaiul portal). Un alt model pornete de la recunoaterea unanim a capacitii ficatului de a se regenera ca rspuns la pierderea hepatocitelor. Aceasta s-ar realiza prin declanarea proliferrii hepatocitelor linitite, aflate n G0, care sunt determinate s reintre n ciclul celular. Acest model admite prezena de celule stem facultative localizate n sau lng epiteliul biliar. Reeaua biliar este nu numai un conduct pentru bil, ci i un compartiment celular care prolifereaz n condiii adecvate pentru a da natere la hepatocite complet difereniate i la alte tipuri celulare. Celulele ovale reprezint progenitura acestor celule stem i funcioneaz ca un compartiment de amplificare pentru generarea de noi hepatocite. Acesta este un proces condiionat care apare numai cnd capacitatea de regenerare a hepatocitelor este depit.62

3.7. Celulele spaiului portal Sunt celulele care populeaz esutul conjunctiv lax din spaiile portale: n majoritate fibroblati i fibrocite, alturi de limfocite, macrofage, mastocite (Fig.41), rare n ficatul uman normal, dar numeroase n ficatul inflamat sau cirotic unde joac un rol n favorizarea fibrogenezei: mononuclearele prin eliberarea de citokine ce stimuleaz celulele Ito s sintetizeze matrice extracelular; mastocitele prin activitatea de inhibiie a proteazelor care lizeaz componentele matricei extracelulare.58,59

3.8. Celulele progenitoare: celule stem i celule ovale Ficatul adult normal nu este unanim considerat ca o ierarhie de celule originare din celula stem, unii fiind n favoarea, alii contra acestei teorii. Modelul ficatului curgtor60 consider ficatul ca un sistem de linii celulare cu origine n celulele stem, de-a lungul crora se produce un proces de difereniere lent, unidirecional, terminal, permanent. Doar cinetica acestui proces variaz n starea regenerativ, fa de starea normal, linitit. Astfel, ficatul normal s-ar comporta asemntor cu intestinul, ca o linie de

69

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Tabelul 3 Markeri pentru celulele ovale. Citokeratinele 7, 8, 18, 19 (expresie intens) Citokeratina 14 (exprimat de puine celule) Vimentina OV 6, OC 2, OC 3 - antigene citoscheletale Gama-glutamil transpeptidaza CD 34 SCF (stem cell factor) c-kit (CD 117) - receptor pentru SCF Thy-1 (CD 90) Alfa-fetoproteina
Reproducere cu permisiune din M. Pan, C. Vidulescu, Celulele stem - cheia regenerrii ficatului, Medical Update, 5:227-231, 2001

D
V

Celulele stem Compartimentul celulelor stem este presupus a exista pe baza unor dovezi indirecte, de vreme ce celulele stem sunt greu de identificat cu precizie. n privina localizrii lor, dovezile experimentale indic urmtoarele posibiliti: celule localizate n stroma spaiului portal; celule periductulare, celule mici din jurul ductulilor (colangiolelor); celule ductulare din chiar peretele ductulilor (colangiolelor) i al ductelor biliare interlobulare mici; celule localizate n orice regiune a epiteliului arborelui biliar, inclusiv extrahepatic; printre hepatocitele periportale; localizare extrahepatic: celule stem cu proveniena n mduva osoas, ce vin la ficat prin curentul sanguin.63-65 n prezena unui stimul natural sau experimental adecvat, aceste celule stem i semnaleaz prezena prin apariia progeniturii lor, reprezentat de celulele ovale, celule neparenchimatoase, cu nucleu oval i citoplasm bazofil, puin abundent. Aceste celule se dispun iniial sub forma unei arborizaii de ductuli asemntori cu ductulii terminali Hering, apoi sunt capabile s se diferenieze fie n hepatocite, fie n celule biliare ductale. Celulele ovale n cazurile de extrem hepatotoxicitate, proliferarea hepatocitelor este restrns sau chiar abolit. Cnd regenerarea hepatocitelor este compromis, apar structuri ductulare, n continuarea arborelui biliar, care avanseaz spre parenchim prin proliferare i migrare. Observate iniial la animalele de experien

Fig.42 Spaiu portal. Sgeata mare indic o celul ce exprim pe suprafa receptorul c-kit (CD 117) pentru SCF (stem cell factor) D - duct biliar interlobular. V - vase pline cu hematii au o intens fluorescen nespecific. Imunofluorescen. Anticorpi anti-CD117 marcai cu ficoeritrin x 400. Seciune de ficat uman, zon paratumoral, bolnav cu hepatocarcinom, operat la Institutul Clinic Fundeni, Centrul de Chirurgie General i Transplant hepatic. celulele ce prolifereaz formnd expansiuni ale ductulelor (colangiolelor) spre parenchim au fost numite celule ovale (Farber, 1955). Celulele ovale au suscitat mult interes, deoarece ele reprezint celulele-int pentru carcinogenii hepatici. obolanii tratai cu carcinogeni chimici prezint o hiperplazie evident a ductulelor bilare, formate din celule ovale. Ele au capacitatea de a se diferenia n celule ce exprim toate caracterele morfologice ale hepatocitelor mature. La om, aceste structuri ductulare, formate din celule epiteliale biliare numite celule ovale ductulare, au fost numite neoductuli sau neocolangiole, observate n bolile hepatice cronice i cancer. Asocierea proliferrii celulelor ovale cu regenerarea deficient, la animal i la om, a dus la ideea c ele reprezint o populaie de celule progenitoare. Se crede c celulele ovale preiau sarcina creterii regenerative dup pierderea substanial de celule din ficat, sugernd c ele sunt progenitura unor celulele stem facultative. Celulele ovale ductulare migreaz n parenchimul periportal. Ele exprim pe membrana celular sau n citoplasm o combinaie specific de markeri moleculari (Tabelul 3). Iniial aceste celule se comport ca celule biliare autentice, cu expresia filamentelor intermediare (citokeratine) specifice, dar apoi capt trsturi de hepatocit ca sinteza de -fetoprotein i sinteza de

70

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

HEPATOBLATI fr contact mezenchimal

HEPATOCITE PRIMITIVE = ?

HEPATOCITE

?
HEPATOBLATI PRIMITIVI

HEPATOBLATI cu contact mezenchimal

CELULE DUCTALE PRIMITIVE = CELULE TRANZIIONALE ~ CELULE OVALE) =

CELULE DUCTALE

HISTOGENEZA REGENERARE LA ADULT


HEPATOCITE DE TRANZIIE HEPATOCITE

CELULE STEM

CELULE TRANZIIONALE (OVALE)

CELULE DUCTALE

Fig.43 Analogie ntre histogeneza i regenerarea hepatocitelor. albumin. Ulterior, aceste ducte dispar rapid i sunt nlocuite cu hepatocite mici sau chiar celule intestinale. Proliferarea i diferenierea celulelor ovale este probabil influenat puternic de semnalizarea paracrin de la celulele hepatice stelate (vezi cap.4). Celulele ovale apar ca progenitura unor celule stem pluripotente (facultative) care au potenialul celulelor stem gastro-intestinale. Aceste celule stem par s fie localizate n colangiole sau ductele biliare mici intelobulare sau n apropierea lor (Fig.42). Astfel, celulele ovale constituie o rezerv pentru hepatocite, atunci cnd regenerarea hepatocitelor este compromis.66 n acest context se consider c ele pot fi vehicule utile pentru terapia genic ex vivo. Geneza i filiaia celulelor hepatice Ficatul vertebratelor i are originea ntr-o expansiune a peretelui intestinului primitiv, caudal de stomac, pancreas i vezica biliar i const din componente endodermale i respectiv mezodermale. Acestea dau natere hepatoblatilor i respectiv celulelor sinusoidale, perisinusoidale i celulelor conjunctive din spaiile portale. Hepatoblatii primitivi care nconjoar mezenchimul portal formeaz un cilindru cu perete dublu, format de hepatocite, numit plac ductal care se remodeleaz i migreaz n mezenchim pentru a forma ductele biliare intrahepatice. Hepatoblatii exprim proteinele specifice hepatocitare: -fetoproteina (FP) i albumina, n timp ce migreaz spre stroma portal, iar n plus ncep s exprime marker-ul specific pentru ductele bilare, gammaglutamil transpeptidaza (GGT). Iniial, expresia filamentelor intermediare este restrns la citokeratina 8, dar n timpul stadiilor ulterioare ale morfogenezei ductelor, noile celule ductale ncep s exprime citokeratinele biliare caracteristice 7, 8, 18 i 19, dei continu s exprime trsturi de hepatocit pn la 7-14 zile dup natere.
71

3 a

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

c N

Ht

Fig. 44 Celule hepatice n cultur a - Cultur primar de celule hepatice ce conflueaz n monostrat Ht -Celul tetraploid Coloraie Giemsa x 600 b - Cultur de celule hepatice dup un pasaj. Se observ o celul tetraploid i alta octoploid Coloraie Giemsa x 1000 c - Cultur de celule hepatice; N - nuclei mari cu nucleoli vizibili. Sgeata arat grupuri de mitocondrii Contrast de faz. x 1000. n contrast, hepatoblatii care nu sunt n contact cu mezenchimul portal se difereniaz n hepatocite ce formeaz cordoane, dei, la rndul lor, continu s exprime markerul biliar GGT pn la natere. Citokeratinele hepatocitare sunt numai 8 i 18. Astfel, n ficatul de om i de obolan, hepatoblatii i celulele bilare primitive sunt bipoteniale pentru hepatocite i celule biliare, cel puin pn la natere. Experimental, destinaia hepatoblatilor fetali poate fi schimbat in vitro manipulnd condiiile specifice de cultur. Expresia n embriogenez a genelor specifice ficatului este recapitulat la adult prin reapariia i proliferarea echivalenilor celulelor tranziionale reprezentate de celulele ovale (Fig.43). Celulele ovale sunt progenitura unor celule stem facultative localizate n arborele biliar. n timpul dezvoltrii embrionare, transcripia -FP este marker-ul cel mai timpuriu al expresiei genelor specifice ficatului n anumite celule endodermale determinate i este urmat, dup o zi, de sinteza de albumin. Celulele devin astfel hepatoblati. n acest timp are loc formarea cordoanelor hepatice. Celulele ductelor biliare primitive intrahepatice exprim, n plus fa de aceste proteine hepatocitare, markeri epiteliali biliari i, n consecin, au fost numite celule tranziionale, considerate a rmne n ficatul adult ca progenitoare bipoteniale pentru hepatocite i celulele biliare. Celulele ovale reprezint progenitura celulelor stem activate, concepie sprijinit de faptul c ele exprim markeri considerai caracteristici celulelor stem (Tabelul 3), printre care factorul celulelor stem (SCF) i receptorul su c-kit (CD117) de asemenea bcl-2 i citocheratine.14,67,68 Culturile de celule hepatice Comportamentul celulelor hepatice n cultur (Fig.44) este intens studiat, deoarece acestea pot constitui modele experimentale pentru studii ale metabolismului hepatic, biotransformrii, mutagenezei i pot oferi dovezi experimentale farmacologice pentru tratamentul insuficienei hepatice i a bolilor genetice hepatice prin terapie genic. Stpnirea condiiilor de supravieiure a hepatocitelor umane i condiionarea lor n culturi deschide perspectiva utilizrii lor terapeutice prin transplant de celule. Pe de alt parte se sper construirea de dispozitive cu rolul de ficat artificial, care s suplineasc funciile hepatice la bolnavii cu insuficien hepatic grav. Un asemenea dispozitiv poate folosi celule hepatice ncapsulate n mici bile construite din mase plastice speciale i cptuite cu colagen modificat.

72

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.45 Fibre de reticulin (colagen III) printre cordoanele de hepatocite i n jurul venulei centrolobulare.Impregnare argentic. Micrografie x 200. Colecia Catedrei de Medicin Celular i Molecular, UMF Carol Davila, Bucureti. Calitatea hepatocitelor folosite pentru transplant este extrem de important depinznd de natura esutului de origine. Cum orice ficat disponibil este utilizat n general pentru transplant, sunt folosite ca surse de celule segmente de ficat neadecvat pentru transplantare de organ precum i cele rezultate din reducia grefelor. O alt surs poate fi ficatul fetal. De aceea studiile se concentreaz acum i pe perfecionarea crioprezervrii.

Fig.46 Fibre de reticulin (colagen III) n spaiul port. Impregnare argentic. Micrografie x 200. Colecia Catedrei de Medicin Celular i Molecular, UMF Carol Davila, Bucureti. itin sulfat, dermatan sulfat, hialuronat. n spaiile portale ce conin esut conjunctiv, este cert c fibroblatii produc colagen, glicoproteine i proteoglicani, dar i n parenchimul hepatic, hepatocitele, celulele endoteliale, celulele Kupffer, celulele Ito, pot produce componente ale matricei. Substana fundamental, cu consistena ei obinuit de gel, pare s lipseasc n spaiul perisinusoidal. Plasma, care iese prin fenestraiile endoteliului sinusoidelor are acces direct la suprafaa hepatocitelor. Aceasta faciliteaz schimbul metaboliilor ntre snge i hepatocite. Nu poate fi observat o membran bazal; cu toate acestea, n ficatul normal pot fi detectai, n spaiul perisinusoidal, toi constituenii majori ai unei membrane bazale, care ns nu au o aparen morfologic: colagen IV, laminin, heparan sulfat i

4. MATRICEA EXTRACELULAR Matricea extracelular a ficatului este format din colagen: predomin tipurile I, III, IV; glicoproteine: predomin fibronectina i laminina; proteoglicani: predomin heparan sulfat, condro-

Fig. 47 Colagen n spaiul Disse. Electronomicrografie x 50000. Colecia Catedrei de Medicin Celular i Molecular, UMF Carol Davila, Bucureti.

73

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

fibronectin. Matricea din spaiul Disse influeneaz funcia hepatocitelor, afectnd expresia genelor specifice, ca cea pentru albumin, i de asemenea, numrul i porozitatea fenestraiilor sinusoidelor. Poate fi important n regenerarea hepatic. n acest spaiu exist fascicule subiri de colagen, ce formeaz o reea lax, corespunznd reelei argirofile de fibre reticulare sau de reticulin (colagen III) din jurul sinusoidelor, demonstrabil la MO prin impregnare argentic (Fig.45,46) i vizibil pe preparatele de TEM (Fig.47). Aranjamentul tridimensional al fibrelor de colagen intralobulare se observ bine la SEM pe un preparat din care au fost ndeprtate celulele hepatice prin macerare n baze tari. Se vd fascicule de fibrile de colagen de 60nm n esutul conjunctiv al spaiilor portale, continundu-se cu o reea de fascicule fine de fibrile ce nconjoar sinusoidele. Reelele de fibrile ce nconjoar sinusoidele adiacente sunt interconectate prin fascicule mai groase de colagen care traverseaz cordoanele de hepatocite, trecnd printre celule. Fibrilele de colagen din spaiile portale au acelai diametru cu cele din jurul sinusoidelor. De aceea nu mai are rost perpetuarea ideii tradiionale de deosebire ntre fibrele reticulare i fibrele de colagen, acum fiind clar c reticulina din fibrele reticulare este de fapt unul dintre tipurile de colagen i anume colagen III.69 Dat fiind raritatea fibroblatilor tipici n spaiul Disse, originea reelei de colagen din lobulii hepatici este un subiect de disput. Exist dovezi c sunt implicate celulele Ito (depozitare de lipide), care n anumite condiii vireaz spre fenotipul de fibroblast. Celulele endoteliale au fost i ele incriminate, dar i celulele hepatice, tiindu-se c, n cultur, secret mici cantiti de colagen. Cu toate acestea, nu se tie care este celula responsabil, n condiii normale, de majoritatea produciei colagenului. Controlul fibrilogenezei, puin cunoscut, pare s implice interaciuni celulare ntre celulele sinusoidale i perisinusoidale. Colagenul Celulele Kupffer secret un factor (necaracterizat) care poate stimula celulele Ito s produc colagen. Radicalii liberi de 02 eliberai de celulele Kupffer activate i de alte macrofage au un efect similar. Creterea fibroblatilor este favorizat de factori eliberai de celula Kupffer de exemplu interleukina I (IL-I), factorul necrozei tumorale (TNF-), i factorul de cretere derivat din plachete (PDGF). Leukotrienele secretate de macrofage atrag prin chimiotactism celule inflamatorii ce secret factori promotori ai fibrozei. Vitamina A n doze mari, ca i

-factorul de cretere transformant (TGF-) stimuleaz fibrilogeneza de ctre celulele Ito. TGF- secretat de celulele hematopoietice poate regla fibrilogeneza la mai multe nivele: prin creterea produciei de ARNm pentru colagen i fibronectin; prin producia de inhibitor de colagenaz; prin chimiotaxia monocitelor i fibroblatilor. n fibroza hepatic, celulele Ito prolifereaz i se acumuleaz n exces matrice extracelular. Cnd ficatul se regenereaz, celulele Ito se transform n miofibroblati i i modific secreia de colagen de la tipurile III, IV, la tipul I, prezent n majoritatea formelor de ciroz. Fibroza poate fi nu numai rezultatul fibrilogenezei active ci i al alterrii mecanismului de degradare a colagenului normal sau anormal. n aceast privin, celulele endoteliale, celulele Ito, i celulele Kupffer au roluri importante n clearance-ul colagenului tip I, proteoglicanilor i al colagenului denaturat. Schimbarea n activitile acestor celule poate modifica extensia fibrozei. Astfel, sinteza crescut i/sau degradarea sczut a colagenului duc la depunerea excesiv a acestuia, care afecteaz funcia hepatic. Proliferarea excesiv a elementelor matriciale, n special a colagenului, mpiedic curgerea sngelui i a bilei i interfer cu regenerarea celulelor hepatice: fibroza pericelular afecteaz hrnirea celulelor cu producerea de atrofie hepatocelular. fibroza spaiului Disse mpiedic trecerea substanelor din snge n celule. fibroza n jurul spaiilor portale i a venulelor hepatice obstrucioneaz fluxul sanguin prin ficat. Rezistena venoas n ficat crete de la ramurile venei porte la sinusoide i n final la venele hepatice. Toate cele 3 moduri pot fi implicate. Benzile fibroase care leag tracturile portale cu venulele centrale favorizeaz apariia de canale anastomotice: sngele arterial ocolete hepatocitele normale i se vars direct n venele hepatice eferente, ceea ce altereaz i mai mult funcia hepatocelular i duce la necroz. Tipul de proces implicat, localizarea i extinderea lui determin importana disfunciei hepatice.70 Problema este important, datorit implicaiilor pe care le are n strile patologice, n care fibroza este un element redutabil. De exemplu, la alcoolici, se produce colagenizarea spaiului Disse, formarea unei lamine bazale sub endoteliul sinusoidelor i scderea numrului fenestrelor. Aceste procese sunt maximale n zona 3. Acidul hialuronic Acidul hialuronic (HYA) este un polizaharid ramificat, cu greutate molecular (GM) mare, rspndit n esutul

74

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

conjunctiv. Este produs mai ales de celulele mezenchimale, intr n circulaie prin limf, i este reciclat de ctre celulele endoteliale ale sinusoidelor hepatice, care posed un receptor de mare afinitate pentru HYA. n ficatul adult, HYA este sintetizat de celulele hepatice stelate (Ito). Endotoxinemia i/sau septicemia cresc producia HYA de ctre un numr crescut de celule stelate, prin activare celulelor stelate, cu creterea produciei de HYA i prin activarea celulelor reticulo-endoteliale ale ficatului, cu producerea de mediatori ce cauzeaz proliferarea celulelor stelate i sinteza crescut de HYA. HYA din ser se poate msura prin RIA (radioimmunoassay). Semiviaa lui n ser este de doar 2-5 min., cu o concentraie de 20-40 g/l la 30-40 de ani, cu o limit superioar de 100 g/l la 60-70 de ani, la indivizii normali. HYA aparine unui grup de substane, glicozaminoglicani acizi, component major, alturi de colagen, a matricei extracelulare. Glicozaminoglicanii acizi, inclusiv HYA, cresc n ficat n ciroz, proporional cu coninutul n colagen. Celulele stelate Ito sunt, probabil, responsabile i de formarea de colagen. Colagenizarea spaiului Disse duce la modificarea sinusoidelor hepatice, cu pierderea fenestrelor i formarea unei membrane bazale. Acest fenomen de capilarizare a sinusoidelor e nsoit de producia crescut de HYA i de eliberarea lui n snge, ca i de un clearance redus al HYA aflat n circulaie. De aceea concentraia seric a HYA crete la 200g/l, iar concentraia 300g/l indic ciroza, mai ales ciroza biliar primar, hepatita cronic i boala hepatic alcoolic. Concentraia crescut de HYA poate aprea i n artrita reumatoid, osteoartrit, sclerodermie, unde producia crescut are loc n sinoviala inflamat.71-73

5. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE

5.1. Ductele biliare extrahepatice Poriunea extrahepatic a sistemului de ducte conduce bila de la ficat la vezica biliar i apoi n duoden. Ductele hepatice drept i stng, dreneaz bila din lobii corespunztori ai ficatului. Ductul hepatic comun (ductus choledochus) este format prin unirea acestora. La 3 cm de la originea sa ductul hepatic comun primete afluena ductului cistic, apoi se continu, n jos, pn la vrsarea sa n duoden, pe o lungime de nc 7 cm, prin spatele capului pancreasului, apropiindu-se de ductul pancreatic. Ambele ducte

traverseaz musculara duodenului, apoi au un traiect oblic prin submucoasa acestuia unde n final se unesc formnd ampula hepato-pancreatic (Vater) care se deschide n lumenul duodenului, n vrful unei mici papile.74-76 Structura histologic. Ductele au un epiteliu simplu columnar. La om, dup colecistectomie, i la animalele care nu au vezic biliar, ca obolanul, epiteliul coledocului poate suplini n mic msur funcia de concentrare a bilei. Uneori au n epiteliul lor grupuri de celule secretoare de mucus. Sunt nvelite de un esut conjunctiv dens, acoperit de mezoteliul peritoneal. n peretele duodenului, ductul biliar i cel pancreatic sunt nconjurate de o band de muchi neted, numit sfincterul Oddi. Acest complex de muchi const din patru pri: o band circular de muchi neted - sphincter choledochus - n jurul poriunii terminale a ductului biliar; un sphincter pancreaticus, n jurul ductului pancreatic; fascicule longitudinale de muchi neted fasciculus longitudinalis - n spaiul dintre ducte; fasciculele longitudinale scurteaz poriunea intramural a ductelor i probabil faciliteaz scurgerea bilei n duoden. o reea de fibre musculare n jurul ampulei sphincter ampullae.77 n mod normal, contracia sfincterului coledocului oprete curgerea bilei. Sfincterul are un tonus bazal de 10 mmHg i o activitate fazic independent de contracia muchiului neted duodenal. Rspunde la doze foarte mici de hormoni enteroendocrini i la anticolinergice. Gradul de dezvoltare al acestor componente ale sfincterului Oddi difer ntre indivizi. Cnd sfincterul ampulei este prea bine dezvoltat, contracia sa poate avea nedoritul efect de reflux biliar n ductul pancreatic, ducnd n timp la pancreatit. Ductul cistic (al vezicii biliare) are o mucoas plicaturat, cu falduri spiralate, numite valvele lui Heister. Ductul cistic are o lungime de 3-4 cm ntre gtul vezicii i vrsarea sa n ductul hepatic comun.

5.2. Vezica biliar Generaliti. Vezica biliar este un organ cavitar, n form de par, ce ocup o adncitur de pe suprafaa inferioar a ficatului. Const din corp, fund i un gt care se continu cu canalul cistic. Are dimensiunile 10/4 cm i o

75

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

CANAL CISTIC VEZICA BILIAR

DUCTE HEPATICE

EPITELIUL VEZICII BILIARE

COLEDOC

MUCOASA CORION MUSCULARA

ARTERE

NERVI

VENE

ADVENTIIA ESUT CONJUNCTIV

SCHEM

MUCOASA

MUSCULARA

MICROGRAFIE

ADVENTIIA

Fig.48 STRUCTURA HISTOLOGIC A PERETELUI VEZICII BILIARE. Coloraie tricrom Masson.

76

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

COMPLEXE JONCIONALE APICALE

Na+ H20

Cl Lumen vezical

Lumen vezicular

MEMBRANA BAZAL CAPILAR FENESTRAT FIBROBLATI

esut conjunctiv lax

SPAII INTERCELULARE LATERO-BAZALE

Fig.49 Mucoasa vezicii biliare. Epiteliu simplu cilindric cu platou striat (microvili) din vezica biliar. a. Schem dup ME x 1800: sgeile roii indic direcia de transport al apei i ionilor de ctre celulele epiteliale biliare; b. micrografie x 600, coloraie HE. capacitate de 40-70 ml. Poate varia ca form de la un individ la altul i este adesea sediul unor procese patologice care i afecteaz capacitatea i grosimea peretelui. Structura histologic (Fig.48). Suprafaa vezicii biliare este acoperit cu mezoteliul seroasei peritoneale, cu excepia feei sale hepatice. Peretele are un strat exterior de esut conjunctiv i o muscular format din muchi neted, cptuite de o mucoas compus din epiteliu i lamina propria foarte vascularizat. Mucoasa este plicaturat n falduri ramificate care delimiteaz cripte. Faldurile mucoasei sunt nalte i mai apropiate n vezica contractat, dar sunt scurte i mai deprtate n vezica destins. Aceste diferene se vd foarte bine la SEM. Epiteliul (Fig.49) are un singur rnd de celule nalte, columnare, cu nuclei ovali i citoplasm slab eozinofil, cu platou striat (la ME microvili mai scuri dect n intestinul subire, cu glicocalix la vrfurile lor). Marginile laterale ale celulelor sunt drepte n poriunea apical, dar pot fi plicaturate i interdigitate n poriunea latero-bazal. n interiorul faldurilor din aceast zon se afl iruri de mitocondrii. ATP-aza de Na+/K+ este localizat n membrana plasmatic lateral. Spaiul intercelular n jumtatea apical este de 15-20 nm i e nchis spre lumen de zonula occludens. Lrgimea spaiului intercelular n partea latero-bazal depinde de starea funcional a vezicii. Este ngust n inactivitate, destins atunci cnd bila se concentreaz prin resorbia apei ce traverseaz epiteliul.78-80 Lamina propria are fibre de colagen i fibre elastice care asigur flexibilitatea peretelui i acomodarea la schimbrile de volum. Conine capilare fenestrate i mici venule. Nu are vase limfatice. Spre gtul vezicii se afl glande tubuloalveolare simple care se ntind din lamina propria pn n muscular. Epiteliul lor este cuboidal, cu o regiune apical necolorat, datorit acumulrii de vezicule de secreie ce conin o form special de mucus. Nucleul este turtit, situat la baz. n aceast regiune se pot afla invaginri profunde ale mucoasei (greit interpretate ca fiind glande). Acestea se ntind pn la lamina propria i muscular. Se numesc sinusurile Rokitansky Aschoff i pot favoriza evaginarea patologic a mucoasei printre fasciculele de muchi neted din muscular. Musculara peretelui vezical este format din fibre musculare netede aezate neregulat n fascicule longitudinale, oblice i transversale. Spaiile dintre fascicule sunt ocupate de fibre elastice i de colagen i rar fibroblati. esutul conjunctiv extern este dens, bogat n colagen i elastin, cu fibroblati, macrofage i uneori
77

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

grupuri de celule adipoase. Vasele sanguine, nervii, limfaticele vin prin acest strat i trimit ramuri mici spre muscular i mucoas. Destul de frecvent, pe suprafaa hepatic a vezicii, lng gtul ei, se gsesc n esutul conjunctiv ducte relativ lungi, care nu au deschidere n lumen. Unele pot fi n conexiune cu ductele biliare. Se numesc ductele Luschka. Au fost interpretate ca ducte biliare aberante, formate n viaa embrionar i persistnd la adult.

8. Kiernan F, The anatomy and physiology of the liver, Philosophical Transactions of the Royal Society, London, 123:711-770, 1833. 9. Vonnahme FJ, A scanning electron microscopic study of the liver of the monkey Macacca speciosa. II. Intra- and extrahepatic biliary system, Cell Tissue Research, 215:207-214, 1981. 10. Mc Cuskey RS, The hepatic microvascular system, In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D, Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York, Raven Press, 1994, 1089-1106. 11. Brauer RW, Liver circulation and function, Physiological reviews, 43:115-213, 1963. 12. Lautt WW, Hepatic vasculature: a conceptual review, Gastroenterology, 73:1163-1169, 1977. 13. Schaffner F, Popper H, Capillarization of hepatic sinusoids in man, Gastroenterology, 44:239-242, 1963. 14. Disse J, Uber die Lymphbahnen der Saugetierleber, Archive Mikroscopie Anatomie, 36:203, 1890. 15. Mall FP, A study of the structural unit of the liver, American Journal of Anatomy, 5:227, 1906. 16. Trutmann M, Sasse D, The lymphatics of the liver, Anatomy and Embryology, 190:201-209, 1994. 17. Dumont AE, Mulholland JH, Flow rate and composition of thoracic duct lymph in patients with cirrhosis, New England Journal of Medicine, 263:471-474, 1960. 18. Comparini L, Lymph vessels of the liver in man, Microscopic morphology and histotopography, Angiologica, 6:262-274, 1969. 19. Jayle GE, Les nerfs du foie, etude anatomique et histologique, Nutrition, 7:57, 1937. 20. Mallet-Guy P, et al, Etude experimentale de la neurectomie periartere hepatique. I. Effets de la resection du pedicule nerveux anterieure sur le foie normale, Lyon Chir, 51:45, 1956. 21. Bioulac Sage P, Lafon ME, Saric J, et al, Nerves and perisinusoidal cells in human liver, Journal of Hepatology, 10:105, 1990. 22. Rappaport AM, The structural and functional unit in the human liver (liver acinus), Anatomical Record, 130:673-687, 1958. 23. Rappaport AM, The microcirculatory acinar concept of normal and pathological hepatic structure, Beitragen Pathologie, 157:215, 1976. 24. Gebhart R, Metabolic zonation of the liver: regulation and implications for liver function, Pharmacology and Therapeutics, 53:275-354, 1992. 25. Riede UN, Lobinger A, Grunholz D, et al. Influence of autolysis on the quantitative cytoarchitecture of rat hepatocytes. (An ultrastructural morphometric study) Beitragen Pathologie 157:391-411, 1976. 26. Wisse E, An electron microscopic study of the fenestrated endothelial lining of rat liver sinusoids, Journal of Ultrastructural Research, 31:125-150, 1970. 27. Fraser R, Dobbs BR, Rogers GWT, Lipoproteins and the liver sieve: the role of fenestrated sinusoidal endothelium in lipoprotein metabolism, atherosclerosis and cirrhosis, Hepatology, 21:863, 1995. 28. Balabaud C, Boulard A, Quinton A, et al., Light and transmission electron microscopy of sinusoids in human liver In: Bioulac-Sage P, Balabaud C, eds, Sinusoids in human liver:health and disease, Rijswijk: Kupffer Cell Foundation, 1988, 87-110. 29. Burt AD, Le Bail B, Balabaud C, Bioulac-Sage P, Morphologic investigation of sinusoidal cells, Seminars in liver disease, 13:21-38, 1993. 30. Wisse E, An electron microscopic study of the fenestrated

5.3. Vasele, limfaticele i nervii vezicii biliare Vezica biliar este vascularizat de artera cistic. Sngele venos este colectat de vene care se vars n majoritate n vene mici hepatice, numai cteva se vars n ramura cistic a venei porte. Exist o bogie de limfatice, desfurate n dou plexuri, n lamina propria i n esutul conjunctiv extern. Ultimul primete limfatice de la ficat, permind o cale ce explic colecistita asociat adesea cu hepatita. Aceste plexuri limfatice dreneaz n limfatice mai mari care trec n ganglionii limfatici de la gtul vezicii.16 De la acetia, limfa eferent curge prin limfatice care nsoesc ductul cistic i ductul hepatic comun i, dup ce traverseaz o serie de ganglioni limfatici de lng duoden, se vars n cisterna chyli. Nervii vezicii biliare sunt ramuri din simpaticul splanhnic i nervul vag. Studiile privind efectul stimulrii acestor nervi sunt contradictorii, probabil c fiecare are fibre att excitatorii ct i inhibitorii. Exist i fibre nervoase senzitive, cci supradistensia vezicii sau spasmul tractului biliar extrahepatic poate iniia tulburri reflexe ale intestinului.81

BIBLIOGRAFIE
1. Arias IM, Boyer JL, Chisari F.V., et al. eds. The liver. Biology and pathobiology. Fourth edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001. 2. Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, et al. eds. The liver. Biology and pathobiology. Raven Press, New York, 1994. 3. Motta PM, ed. Biopathology of the liver, an ultrastructural approach, Dordrecht, Kluver, 1988. 4. Melinkoff SM, Some meanings of the liver, Gastroenterology, 76:636-638, 1979. 5. Finlayson NDC, The liver: anatomy, physiology, liver biopsy and congenital disorders, In: Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 707-733. 6. Hess FA, Weibel ER, Preisig R. Morphometry of dog liver: normal base-line data, Virchows Arch B Cell Pathol. 12:303-317, 1973. 7. Walker RM, Francis Glisson and his capsule, Annals of the Royal College of Surgeons of England, 38:71-91, 1966. 78

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

endothelial lining of rat liver sinusoids, Journal of Ultrastructural Research, 31:125-150, 1970. 31. Jones EA, Hepatic sinusoidal cells: new insights and controversies, Hepatology, 3:259-266, 1983. 32. Deaciuc IV, Spitzer JJ Hepatic sinusoidal endothelial cell in alcoholemia and endotoxemia, Alcohol Clin Exp Res. 20:607-614, 1996. 33. Eriksson S, Fraser JRE, Laurent TC, et al., Endothelial cells are the site of uptake and degradation of hyaluronic acid in the liver, Experimental Cell Research, 144:223-238, 1983. 34. Deaciuc IV, Bagby GJ, Niesman MR et al, Modulation of hepatic sinusoidal endothelial cell function by Kupffer cells: an example of intercellular communication in the liver, Hepatology, 19:464, 1994. 35. Kuiper J, Brouwer A, Knook DL, et al., Kupffer and sinusoidal endothelial cells, In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D, Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York, Raven Press, 1994, 791-818. 36. Ito T, Shibasaki S, Electron microscopic study on the hepatic sinusoidal wall and fat- storing cells in normal human liver Archives of Histology and Cytology, 29:137-192, 1968. 37. Ahern M, Halliday J et al, Hepatic stellate cell nomenclature, Hepatology, 23:193, 1996. 38. Geerts A, De Bleser P, Hautekeete ML, et al., Fat storing (Ito) cell biology, In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D, Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York, Raven Press, 1994, 819-838. 39. Wake K., Sternzellen in the liver: perisinusoidal cells with special reference to storage of vitamin A, American Journal of Anatomy, 132:429-461, 1971. 40. Pinzani M, Hepatic stellate (Ito) cells: expanding role for a liver specific pericyte, Journal of Hepatology, 22:700-706, 1995. 41. Wisse E. et al On the tumoricide function of the pit cells the NK cells of the liver, In: Vidal Vanaclocha F ed, functional heterogeneity of the liver tissue, Austin:Medical Intelligence Unit, RG Landes Co., 1996, 207-235. 42. Bioulac-Sage P, Kuiper J, VanBerkel TJC, et al., Lymphocyte and macrophage populations in the liver, Hepato-Gastroenterology, 43:4-14, 1996. 43. Bouwens L, Wisse ER, Pit cells in the liver, Liver 12:3, 1992 44. Medlock ES, Haar JL, The liver hemopoietic environment: I. Developing hepatocytes and their role in fetal hemopoiesis, Anat Rec. 207:31-41,1983. 45. Yong KL, Fahey A, Pahal G, et al., Fetal haemopoietic cells display enhanced migration across endothelium, Br J Haematol. 116:392-400, 2002. 46. Gumucio JJ, Bilir BM, Moseley RH, et al., The biology of the liver cell plate, In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D, Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York, Raven Press, 1994, 1143-1163. 47. Jones AL, Anatomy of the normal liver, In: Zakim D and Boyer TD, eds, Hepatology, Philadelphia, WB Saunders Co, 1982, 17-21. 48. Loud AV, A quantitative stereological description of the ultrastructure of normal rat liver parenchymal cells, Journal of Cell Biology, 37:27, 1968. 49. Schmucker DL, Hepatocyte fine structure during maturation and senescence, Journal of Electron Microscopy techniques, 14:106, 1990. 50. Gumucio JJ, Hepatocyte heterogeneity: the coming of age from the description of a biological curiosity to a partial understanding of its physiological meaning and regulation, Hepatology, 9:154, 1989.

51. Claude A, Growth and differentiation of cytoplasmic membranes in the course of lipoprotein granule synthesis in the hepatic cell, Journal of Cell Biology, 47:745, 1970. 52. Jones AL, Schmucker DL, Mooney JS, et al., Alterations in hepatic pericanalicular cytoplasm during enhanced bile secretory activity, Laboratory Investigation, 40:512, 1979. 53. Jones AL, Schmucker DL, Renston LH, et al., The architecture of bile secretion: A morphological perspective of physiology, Digestive Diseases and Sciences, 25:609, 1980. 54. Phillips MJ, Oshio C, Miyairi M, et al., What is actin doing in the liver cell? Hepatology, 3:433-436, 1983. 55. Jones AL, Renston R, Schmucker DL, et al., A morphologic evaluation of the pericanalicular cytoplasm in the rat hepatocyte demonstrating possible components of the bile secretory apparatus. In Preiseg R, Bircher J, eds., The Liver Quantitative aspects of structure and function, Aulendorf, Editio Cantor, 1979, 63. 56. Jones AL, Burwen SJ, Pathways and functions of biliary protein secretion, In Forte JG ed, handbook of physiology, The gastrointestinal system III, Bethesda, MD, American Physiological Society, 1989, 663. 57. Alpini G, McGill JM, Larusso NF, The pathobiology of biliary epithelia.Hepatology, 35:1256-1268, 2002. 58. Armbrust T, Batusic D, Ringe B, et al., Mast cells distribution in human liver disease and experimental rat liver fibrosis. Indications for mast cell participation in development of liver fibrosis, Journal of Hepatology, 26:1042-1054, 1997. 59. Roberts IS, Brenchley PE, Mast cells: the forgotten cells of renal fibrosis, Journal of Clinical Pathology, 53:858-862, 2000. 60. Zajicek G, Oren R, Weinreb M Jr., The streaming liver, Liver, 5:293-300, 1985. 61. Valente M, Calabrese F, Liver and apoptosis, Ital J Gastroenterol Hepatol. 31:73-77, 1999. 62. Brill S., Holst P., Sigal S., et al., Hepatic progenitor populations in embryonic, neonatal and adult liver, P.S.E.M.B., 204:261-269, 1993. 63. Sell S., Heterogeneity and plasticity of hepatocyte lineage cells, Hepatology, 33:738-750, 2001. 64. Petersen B.E., Bowen W.C., Patrene, K.D., et al., Bone marrow as a potential source of hepatic oval cells, Science, 284:1168-1170, 1999. 65. Theise N.D., Nimmakayalu M., Gardner R, et al., Liver from bone marrow in humans, Hepatology 32:11-16, 2000. 66. Alison M., Liver stem cells: a two compartment system, Curr. Op. Cell Biol., 10:710-715, 1998. 67. Schmidt C, Bladt F, Goedecke S, et al., Scatter factor/hepatocyte growth factor is essential for liver development, Nature, 373:699-702, 1995. 68. Sigal SH, Brill S, Fiorino AS, et al., The liver as a stem cell and lineage system, American Journal of Physiology (Gastrointest. Liver Physiol. 26):G139-G148, 1992. 69. Rojkind M and Greenwl P, The extracellular matrix of the liver In Arias IM, Jakoby VB, Boyer JL, Fausto N, Schachter D, Schafritz DA, eds. The liver. Biology and pathobiology. New York, Raven Press, 1994, 843-868. 70. Martinez-Heranadez A, Delgado FM, Amenta PS, The extracellular matrix in hepatic regeneration: localization of collagen types I, III, IV, laminin, and fibronectin, Laboratory Investigation, 64:157-166, 1991. 71. Murata K, Ochiai I, Akashio K, Polydispersity of acidic glycosaminoglycan components in human liver and the changes at different stages in liver cirrhosis, Gastroenterology, 89:1248-1257, 1985.

79

Laureniu M. POPESCU, Cristina VIDULESCU - HISTOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

72. Johnson SJ, Extracellular matrix proteins and hepatic fibrosis, Hepato-Gastroenterology, 43:44-55, 1996. 73. Bissell DM, Choun MO, The role of extracellular matrix in normal liver, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 23(suppl.151):1, 1988. 74. Niederau C, Sonnenberg A, Mueller J, Comparison of the extrahepatic bile duct size measured by ultrasound and by different radiographic methods, Gastroenterology, 87:615, 1984. 75. Northover JMA, Terblanche J, A new look at the arterial supply of the bile duct in man and its surgical implications, British Journal of Surgery, 66:379, 1979. 76. Boyden EA, The sphincter of Oddi, Surgery, 1:25, 1937. 77. Elias H, Petty D, Gross anatomy of blood vessels and ducts within the human liver, American Journal of Anatomy, 90:59, 1952. 78. Govil H, Reddy V, Kluskens L, et al., Brush cytology of the biliary tract: Retrospective study of 278 cases with histopathologic correlation, Diagn Cytopathol. 26:273-277, 2002. 79. Onori P, Franchitto A, Alvaro D, et al., Immunohistochemical features of bile duct epithelial cells in normal and experimental liver conditions, Ital J Anat Embryol.,106(Suppl 1):371-378, 2001. 80. Jezequel AM, Benedetti A, Marucci L, et al., Morphological features and modulation of the intrahepatic biliary epithelium. Ital J Anat Embryol.106( Suppl 1):363-369, 2001. 81. Shaffer EA, Review article: control of gall-bladder motor function, Aliment Pharmacol Ther. 14 Suppl 2:2-8, 2000.

80

CAPITOLUL

Cap.4 HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE Cristina VIDULESCU, Laureniu Mircea POPESCU

HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI I A CILOR BILIARE


Cristina VIDULESCU, Laureniu M. POPESCU
1. FUNCIA VASCULAR: CIRCULAIA N FICAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 2. FUNCIA METABOLIC, HOMEOSTAZIC I SECRETORIE: PRELUAREA, PRELUCRAREA, STOCAREA I ELIBERAREA MOLECULELOR . . . . . . .83 2.1. Mecanisme generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 2.1.1. Utilizarea ATP-ului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 2.1.2. Inducia enzimelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 2.2. Glucidele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 2.2.1. Transportul monozaharidelor n snge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 2.2.2. Prelucrarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 2.2.3. Meninerea constant a glicemiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 2.2.4. Zonarea metabolismului glucidic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 2.2.5. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 2.3. Lipidele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 2.3.1. Transportul lipidelor n plasma sanguin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 2.3.2. Clasificarea lipoproteinelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 2.3.3. Formarea lipoproteinelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 2.3.4. Preluarea lipidelor plasmatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 2.3.5. Prelucrarea lipidelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 2.3.6. Eliberarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 2.3.7. Transportul lipidelor la esuturi; transportul invers de colesterol . . . . . . . . . . . .93 2.3.8. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 2.4. Proteinele i aminoacizii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 2.4.1. Transportul aminoacizilor n snge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 2.4.2. Preluarea aminoacizilor de ctre ficat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 2.4.3. Prelucrarea aminoacizilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 2.4.4. Sinteza proteinelor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 2.5. Funcia hepatic endocrin: sinteza i secreia proteinelor plasmatice . . . . . . . . . . .98 2.6. Vitaminele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 2.7. Microelementele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 2.7.1. Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 2.7.2. Zn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 2.7.3. Cu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 2.7.4. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 2.8. Hemul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 2.8.1. Transportul hemului n plasm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 2.8.2. Sinteza hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 2.8.3. Rolul hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 2.8.4. Metabolismul hemului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

2.9. Funcia hepatic exocrin: sinteza i secreia de bil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 2.10. Acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 2.10.1. Sinteza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 2.10.2. Circulaia enterohepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 2.10.3. Transportul n snge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 2.10.4. Preluarea i eliberarea de ctre hepatocit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 2.10.5. Formarea bilei i fluxul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 2.10.5.1.Fluxul biliar dependent de acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 2.10.5.2.Fluxul biliar independent de acizii biliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 2.10.5.3.Reglarea fluxului biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 2.11. Funcia hepatic de detoxifiere i excreie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 2.12. Bilirubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 2.12.1. Formarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.2. Transportul n plasm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.3. Preluarea de ctre hepatocite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.4. Conjugarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.5. Excreia biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.6. Circuitul enterohepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.12.7. Variaii patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 2.13. Porfirinele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 2.14. Medicamente liposolubile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 2.15. Hormonii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 2.16. Imunoglobulinele A (IgA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 3. PRELUCRAREA I ELIMINAREA BILEI DE CTRE CILE BILIARE INTRA I EXTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.1. Modificarea bilei n arborele biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.2. Efectele secretinei asupra epiteliului biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.2.1. Secretina i pH-ul intracelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.2.2. Secretina i exocitoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.2.3. Secreia ductular de bil, dependent de secretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 3.3. Efectul acizilor biliari neconjugai din circuitul entero-hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 3.3.1. Modificarea bilei n vezica biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 3.3.2. Reglarea umoral a fluxului biliar i a contraciei vezicii biliare . . . . . . . . . . . .115 4. FUNCIA DE APRARE IMUN: FILTRAREA SNGELUI DE CTRE CELULELE KUPFFER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 5. FUNCIA HEMATOPOIETIC I REGLAREA HEMATOPOIEZEI . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 6. PROLIFERAREA I MOARTEA CELULAR N FICAT: MENINEREA I REGENERAREA FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 6.1. Meninerea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 6.2. Modelul ficatului curgtor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 6.3. Modelul conservator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 6.4. Regenerarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 6.4.1. Mecanismele regenerrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 6.4.2. Apoptoza n ficat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

1. FUNCIA VASCULAR: CIRCULAIA N FICAT Fluxul sanguin hepatic total a fost estimat prin tehnica injeciei de BSP (bromosulfoftalein) la aproximativ 1500ml/min, reprezentnd 30% din debitul cardiac de repaus. Din aceast cantitate, 70-75% vine prin vena port, iar restul prin artera hepatic (vezi vascularizaia). Reglarea fluxului arterial hepatic Exist o cretere compensatorie a fluxului arterial hepatic, ca rspuns la reducerea fluxului venos portal, dar nu i invers: fluxul portal nu crete n urma ocluziei arterei hepatice. De exemplu, untul porto-cav sau ligatura arterei mezenterice superioare, care scad fluxul portal, duc la o cretere cu 100% a fluxului arterial hepatic, totui fr o compensare complet, nct fluxul total nu revine la normal. Controlul nervos reflex are o mare importan n reglarea circulaiei prin artera hepatic, dar nu i prin vena port. Aceste reflexe sunt mediate de plexul nervos periarterial. Autoreglarea vascular se constat n teritoriul arterei hepatice, dar nu i n cel al venei porte. Creterea presiunii venoase hepatice duce la constricie arterial i fluxul sanguin descrete, datorit proprietilor miogenice ale peretelui arterial. Reglarea fluxului portal Fluxul portal este modificat prin mecanisme predominant umorale. Este crescut de ctre alimente, sruri biliare, secretin, colecistokinin, pentagastrin, epinefrin, polipeptidul vasoactiv intestinal, glucagon i izoproterenol. Este sczut de serotonin, vasopresin i angiotensin. Efectele acelorai substane pe fluxul arterial hepatic sunt mai puin evidente. Funcia de rezervor a vaselor hepatice n timpul exerciiului fizic moderat fluxul sanguin hepatic crete. n exerciiu viguros, fluxul scade din cauza redistribuirii sngelui spre creier i muchi. O cantitate considerabil de snge - 1000 ml poate fi mobilizat din ficat i pus la dispoziie organismului n perioadele de stress. Presiunea sanguin n ficat. Presiunea arterial hepatic reflect presiunea sistemic. Presiunea portal este ntre 7-10 mm Hg. Presiunea n sinusoide este cu 2-4 mm Hg sub presiunea din vena cav inferioar, iar presiunea din venele hepatice este doar uor mai mare ca cea din vena cav inferioar.

Sinusoidele Sistemele portal i arterial converg n patul capilar sinusoidal, unde presiunea rmne remarcabil de constant i joas, iar rezistena la flux este foarte mic. Reducerea presiunii arteriale se produce la intrarea ramurilor mici arteriale printre lamele de celule hepatice. Venulele de racord cu sinusoidele regleaz fluxul portal spre patul sinusoidal. Dei s-a presupus existena lor, nu au fost descrise sfinctere anatomice la limitele dintre compartimentul sinusoidal i circulaia aferent i eferent.1,2 Blocarea circulaiei portale Blocarea circulaiei portale acut sau cronic duce la ascit, acumularea de fluid transsudat n cavitatea abdominal. Blocarea de lung durat stimuleaz formarea de unturi porto-cave care tind s restabileasc presiunea normal n teritoriile vasculare, dar sngele portal ocolete astfel parenchimul hepatic. Rolul trofic al sngelui portal Privarea de sngele portal prin unt porto-cav produce deteriorarea structurii i funciei hepatice, marcat n patologie de atrofia, chiar necroza, respectiv ncrcarea gras a hepatocitelor din zona 3 a acinilor hepatici (zona centrolobular). Apar modificri ultrastructurale la nivelul reticulului endoplasmic rugos, al poliribozomilor, i scade numrul de granule de glicogen. Aceste efecte adverse nu se datoreaz reducerii fluxului sanguin per se, ci privrii celulelor hepatice de factorii hormonali i nutritivi, prezeni n sngele portal, care menin integritatea morfologic i funcional a ficatului.3-7

2. FUNCIA METABOLIC, HOMEOSTAZIC I SECRETORIE: PRELUAREA, PRELUCRAREA, STOCAREA I ELIBERAREA MOLECULELOR 2.1. Mecanisme generale Situat strategic ntre circulaia portal i circulaia general, ficatul prelucreaz practic toate moleculele, care ajung la celulele hepatice. Sngele sistemic aduce de la esuturi molecule endogene, care provin din metabolismul tisular, secreie endocrin, activitatea imun, iar sngele portal aduce molecule exogene absorbite n tubul digestiv i molecule endogene de la pancreas i splin. Sngele hepatic arterial i portal se amestec la nivelul sinusoidelor hepatice. Ficatul monitorizeaz att moleculele endobiotice ct i pe cele xenobiotice. Analiznd circulaia moleculelor din organism

83

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

CIRCUIT HEPATO TISULAR

CIRCUIT ENTERO HEPATIC

Fig.1 Circuitul entero-hepato-tisular al moleculelor exo i endogene n organism. Ficatul este un organ cheie al prelucrrii tuturor acestor molecule. (fig.1), mediat de ficat, rezult c ele execut un circuit entero-hepatic (vehicule - sngele portal i bila) un circuit hepato-tisular (vehicul - circulaia sistemic i limfatic), un circuit entero-tisular (vehicul - limfa intestinal), iar pe ansamblu un mare circuit entero-hepatotisular cu puncte de restricie, care variaz de la o molecul la alta. Etapele parcurse de oricare dintre aceste molecule sunt: formarea tisular pentru moleculele endogene,
84

respectiv absorbia intestinal pentru moleculele exogene; transportul prin snge; intrarea n celula hepatic prin domeniul sinusoidal prin diferite mecanisme (receptor, transportor); prelucrarea moleculelor: liz, conversii, detoxifiere, sinteza de novo; transportul intracelular pre- i post- prelucrare; repartizarea spre un compartiment intracelular adecvat, pentru moleculele destinate funcionrii

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

n hepatocit; eliberarea din celul n domeniul sinusoidal (latero bazal) i/sau biliar (apical) a moleculelor de export, n proporii variabile, n funcie de tipul de molecul i de momentul funcional, prin diferite mecanisme (exocitoz, transportori); transportul prin plasma sanguin ctre esuturi, respectiv transportul prin bil ctre intestin. Moleculele corespunztoare sunt internalizate, stocate sau/i prelucrate, apoi eliberate de ctre ficat, care le menine constant concentraia n sngele circulant. Cele necorespunztoare sunt, dup caz, fagocitate de ctre celulele Kupffer sau endoteliale, prelucrate i convertite de ctre hepatocit (prin descompunere, detoxifiere prin oxigenare, conjugare, etc.) i recuperate sau eliminate. Ficatul are o poziie de dispecer al glucidelor, lipidelor, proteinelor i a altor molecule ntre mediul extern i mediul intern. De aceea posed monopolul unor reacii biochimice, ca: sinteza proteinelor plasmatice, sinteza lipoproteinelor cu densitate joas (VLDL), producerea de corpi cetonici, ciclul ureei, oxigenarea, glucuronidarea. Eliberarea moleculelor are loc prin domeniul sinusoidal (laterobazal) al hepatocitului n sngele sistemic - secreie endocrin - sau prin domeniul canalicular (apical) al hepatocitului n bil - secreie exocrin. Produii moleculari ai metabolismului i sintezei hepatice, necesari ndeplinirii unor funcii numeroase i diverse n organism, sunt eliberai fie exclusiv printr-un anume domeniu, fie prin ambele domenii, sinusoidal i biliar, n proporii controlate. 2.1.1. Utilizarea ATP-ului Energia din ATP-ul sintetizat de ficat este folosit n special pentru transportul moleculelor prin membrana celulelelor hepatice n domenii distincte. 1/2 din energia ficatului este folosit pentru transportul de Na+ i secreia de Na+. Restul este folosit n reaciile biochimice: gluconeogenez, sintez de glicogen, biosinteza acizilor grai, colesterolului i a unor numeroase lipide complexe, biosinteza enzimelor hepatice i a proteinelor plasmatice, formarea ureei i a altor molecule mici ca aminoacizii neeseniali, purine, pirimidine, porfirine, corpi cetonici, biosinteza acizilor biliari i altele. 2.1.2. Inducia enzimelor hepatice Ficatul are probabil cea mai mare flexibilitate metabolic, dintre toate organele, deoarece este primul care supravegheaz moleculele absorbite din intestin i deci trebuie s-i ajusteze activitile metabolice la variaiile de compoziie ale hranei absorbite i la orarul variabil al aportului alimentar. Ficatul sufer schimbri rapide de mrime, de coninut n glicogen i lipide, depinznd de starea

nutriional. Cnd un subiect, care a inut post, reia alimentarea, ficatul poate n scurt timp s creasc n greutate, nu numai datorit creterii coninutului n proteine, ci datorit unei mari creteri n cantitatea de glicogen, care poate atinge 10% din greutatea umed a ficatului. Flexibilitatea metabolic este asigurat prin inducia unor enzime specifice, ca rspuns la compoziia hranei. De exemplu, dac un mamifer este pus la o diet cu multe proteine, ntr-o zi-dou ficatul va demonstra o cretere a enzimelor implicate n metabolismul aminoacizilor i n gluconeogeneza din aminoacizi. Dac subiectul este apoi supus la o diet bogat n glucide, enzimele catabolismului aminoacizilor i ale gluconeogenezei stimulate de regimul precedent dispar aproape n totalitate, unele n ore, iar altele n una-dou zile, n schimb este favorizat depozitarea glucidelor prin glicogenogenez. Acelai fenomen de inducie se produce i n cazul enzimelor de detoxifiere, dup administrarea unor molecule xenobiotice: substane toxice sau medicamente (n special cele liposolubile). Inducia are la baz capacitatea celulei hepatice de a regla transcripia genelor care specific enzimele implicate n metabolism. Glucoza nsi, ca i insulina, funcioneaz ca reglatori importani ai transcripiei genelor metabolice n celulele hepatice.8-11

2.2. Glucidele 2.2.1. Transportul monozaharidelor n snge Ficatul primete prin sngele portal o mixtur de monozaharide exogene: glucoz, fructoz, galactoz, manoz, care sunt absorbite din intestin, dup digestia oligo- i polizaharidelor. Preluarea i eliberarea monozaharidelor se face prin transportorii de hexoze11,12 (glucoz) (vezi Tabelul 1), situai n membrana sinusoidal a hepatocitului. n celulele mamiferelor au fost descrise 2 clase de transportori pentru glucoz, prezente i n celula hepatic: cotransportorul Na+/glucoz (SGLT); transportorul de glucoz prin difuzie facilitat (GLUT). Cotransportorul Na+/glucoz (SGLT) transport glucoz contra gradientului de concentraie prin cuplarea influxului de glucoz cu influxul de Na+, care este transportat n sensul gradientului de concentraie. Transportul facilitator de glucoz (GLUT) accelereaz transportul glucozei n sensul gradientului de concentraie, prin fenomenul difuziei facilitate - o form de transport pasiv. Din esuturile umane s-au izolat cDNA ce codific

85

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Tabelul 1 Transportorii glucozei din membrana plasmatic a celulei hepatice i a altor tipuri celulare. Transportor Molecule transportate SGLT Na+/glucoz Mecanismul i sensul transportului simport: glucoza - contrar gradientului de concentraie, cuplat cu Na+ - n sensul gradientului de concentraie n sensul gradientului de concentraie, prin difuzie facilitat preluare (unidirecional) nalt afinitate Km glicemia interprandial nalt afinitate Km glicemia interprandial nalt afinitate Km glicemia interprandial joas afinitate; Km glicemia interprandial hematii Proprieti biochimice Localizare predominant enterocite nefrocite

GLUT izoforme: - GLUT1

glucoza

- GLUT3

preluare (unidirecional)

creier

- GLUT4

preluare (unidirecional)

miocite; adipocite

- GLUT2

preluare/eliberare (bidirecional)

hepatocite; enterocite; nefrocite; celule pancreatice enterocite

- GLUT5

fructoza; glucoza

preluare/eliberare (bidirecional)

un SGLT i 5 izoforme de transportori facilitatori ai glucozei (vezi Tabelul 1). SGLT este exprimat de celulele intestinale i este implicat n absorbia glucozei alimentare. Un transportor asemntor e prezent n nefrocite i intervine n absorbia glucozei n tubii renali. GLUT sunt exprimai n foarte multe celule (probabil n toate). Izoformele au distribuie tisular specific, proprieti biochimice distincte i contribuie la utilizarea precis a glucozei n diferite situaii funcionale. Pentru preluarea constitutiv (bazal) a glucozei sunt responsabili GLUT1 (hematii) i GLUT3 (creier). n ficat este prezent izoforma GLUT2, ce mediaz transportul bidirecional al glucozei prin membrana hepatocitului. GLUT2 e prezent i n enterocite i nefrocite, unde mediaz ieirea glucozei din aceste celule pe la polul bazolateral, n circulaie. Aceast izoform e implicat n mecanismul complex al sesizrii concentraiei glucozei de ctre celulele pancreatice , productoare de insulin.

GLUT4 este prezent n celulele musculare i adipoase, iar localizarea sa subcelular se schimb (este translocat) ca rspuns la insulin, aceast izoform fiind responsabil de preluarea glucozei stimulat de insulin de ctre muchi i esutul adipos. GLUT5 (intestin subire) este exprimat la cel mai nalt nivel n enterocite i este probabil implicat n transportul transcelular al glucozei i fructozei de ctre enterocite. GLUT1, GLUT3 i GLUT4 sunt transportori de nalt afinitate, GLUT2 este de joas afinitate, iar GLUT5 este n principal transportor de fructoz. Ca o adaptare la variaiile metabolice, exprimarea acestor transportori pe suprafaa celulei este reglat de glucoz i diferii hormoni: insulin, glucagon, deoarece GLUT controleaz aspectele fundamentale ale homeostaziei glucozei. Deoarece au Km (constanta Michaelis) sub concentraia normal a glucozei sanguine (5 mM), transportorii de nalt afinitate funcioneaz cu o intensitate apropiat de cea maxim. Astfel, gradul lor de

86

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.2 Etapele glicogenogenezei i ale glicogenolizei n hepatocit. CB - canalicul biliar. exprimare pe suprafaa celulei (reglat de nsi concentraia glucozei i de insulin) influeneaz rata de absorbie a glucozei de ctre celule. n contrast, rata absorbiei glucozei de ctre GLUT2, cu joas afinitate (Km = 17 mM), crete n paralel cu creterea glucozei n snge deasupra limitelor fiziologice. Transportorii de nalt afinitate se gsesc n aproape toate esuturile, cu expresie mai mare n celulele cu activitate glicolitic nalt. GLUT2, ns, se gsete n esuturile ce transport cantiti mari de glucoz: intestin subire, rinichi, ficat. 2.2.2. Prelucrarea Principalele funcii hepatice din metabolismul glucidelor (Fig.2,3) sunt: 1. formarea de noi compui din produii intermediari ai metabolismului glucidelor; 2. conversia galactozei i fructozei n glucoz; 3. glicogenogeneza i gluconeogeneza; 4. glicogenoliza. Un corolar al acestor funcii este meninerea constant a glicemiei. 1. Aproape dou treimi din glucoza liber care vine la ficat este fosforilat de hexokinaz, cu formare de glucozo-6-fosfat, condiie pentru rmnerea ei n celula hepatic. Restul glucozei rmne liber n snge, care o transport la esuturi. Cile metabolice majore pe care le poate urma n ficat glucozo-6-fosfatul sunt schiate n Fig.2. Dac dieta este normal, majoritatea este convertit n glicogen, acizi grai sau glucoz liber sanguin. Relativ puin este oxidat complet, deoarece n ficat majoritatea ATP-ului necesar provine prin oxidarea acizilor grai i a aminoacizilor. Jumtate din glucoza care este degradat n ficat intr n calea fosfogluconatului, care este responsabil de
87

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Fig.3 Lipogeneza din glucoz. CB - canalicul biliar. generarea NADPH-ului, necesar ca agent reductor n biosinteza acizilor grai. 2. Monozaharide ca D-fructoza, D-galactoza i Dmanoza sunt fosforilate n ficat i apoi transformate n glucozo-6-fosfat prin diverse mecanisme. Sngele sistemic nu conine alte monozaharide dect D-glucoz i cantiti minore de D-fructoz. D-Riboza, dup fosforilare, poate fi folosit n biosinteza nucleozidelor sau poate fi transformat n intermediari ai cii glicolitice.13 3. Glucoza este polimerizat, printr-o serie de reacii enzimatice (glicogenogenez), n glicogen14, forma de depozit a glucozei. Ficatul are o capacitate maxim de depozitare a glicogenului de 65 g /kg de esut hepatic. Pe de alt parte, celula hepatic poate converti n glucoz i apoi n glicogen substane ca: acid lactic, glicerol, acid piruvic (gluconeogenez). 4. Cnd este nevoie, glicogenul este scindat n glucoz (glicogenoliz) prin aciunea enzimei fosforilaz. Aceast enzim, prezent ntr-o form inactiv, este activat specific de adrenalin (epinefrin) sau glucagon, hormoni a cror secreie este stimulat de hipoglicemie. Rezultatul este eliberarea glucozei n snge, utilizat ca unic
88

substrat de creier i eritrocit, i de asemenea de muchi, esut adipos i celelalte esuturi. Enzimele glicogenolizei i gluconeogenezei sunt localizate n citosol. 2.2.3. Meninerea constant a glicemiei Ficatul menine nivelele normale ale glucozei sanguine prin echilibrul ntre glicogenez, glicogenoliz, glicoliz i gluconeogenez. Dou sunt semnalele importante pentru rspunsurile adaptative ale ficatului: concentraia glucozei n sngele sinusoidal i concentraia unor hormoni reglatori: insulin, glucagon, hormon de cretere i unele catecolamine. Hepatocitul este sensibil la insulin, ceea ce determin preluarea glucozei alimentare de ctre hepatocit (vezi mai sus transportorii pentru glucoz). Glicogenul n ficat reprezint 5-7% din greutatea normal a esutului hepatic. Deoarece capacitatea ficatului de a stoca glicogen este limitat (aproximativ 70 g), iar consumul de glucoz se produce cu o intensitate constant (150 g/zi), depozitele hepatice de glicogen se consum dup 24-48 de ore de post total. n starea de post, ca rspuns la hipoinsulinemie i hiperglucagonemie, ficatul contribuie la homeostazia glucozei prin glicogenoliz i gluconeogenez. Meni-

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

nerea nivelului glucozei sanguine prin gluconeogenez este reglat prin catabolismul proteinelor musculare, care d aminoacizii necesari, n special alanin. Gluconeogeneza folosete uniti de 3 atomi de carbon de la aminoacizii proteinelor musculare. Postprandial, n mod complementar, ficatul ndreapt alanina i aminoacizii cu lan ramificat spre muchi, unde sunt ncorporai n proteinele musculare. Aceste ci reciproce formeaz o navet glucoz alanin, care este modulat de schimbarea concentraiei hormonilor menionai. n perioada postprandial are loc sinteza glicogenului i a acizilor grai. Dei se credea c aceasta se produce prin conversia direct a glucozei, exist date care sugereaz c, de fapt, aceste ci sunt mai degrab indirecte, cu produi ce deriv din metabolii cu 3 atomi de carbon ai glucozei sau ali compui gluconeogenetici: lactat, fructoz i alanin.13 2.2.4. Zonarea metabolismului glucidic n afar de diferenele durabile ntre hepatocitele din zone diferite ale acinului hepatic (vezi zonarea parenchimului hepatic), exist diferene temporare (studiate la roztoare de laborator) care sunt legate de ingestia de hran. Dup o mas bun, glicogenul e depozitat iniial n celulele din zona 1, care sunt bogate n enzimele gluconeogenezei i glicogenogenezei. Pe msur ce continu asimilarea, depunerea de glicogen continu n zona 2 i zona 3, pn cnd celule hepatice, cu excepia celulelor adiacente venulei centrale, se ncarc bine cu glicogen. ntre mese, glucoza este eliberat n snge ncepnd cu zona 3 i terminnd cu zona 1. Astfel, la roztoare, care se hrnesc de obicei noaptea, exist o maree cotidian a glicogenului n lobul. Toate hepatocitele sunt implicate n metabolismul glucidic, dar, n timpul absorbiei, celulele perivenoase (zona 3) preiau glucoza i o ncorporeaz n glicogen sau o convertesc n lactat, n timp ce celulele periportale (zona 1) convertesc lactatul n glucoz i glicogen. n perioada postprandial celulele periportale (zona 1) primesc glucoz, iar celulele perivenoase (zona 3) elibereaz lactat. Astfel ficatul acioneaz ca un glucostat. La alte specii i la om aceste variaii sunt mai greu de demonstrat.15,16 2.2.5. Variaii patologice Homeostazia glucozei este de obicei afectat n ciroz. Cele mai frecvente manifestri sunt: hiperglicemia i intolerana la glucoz. Intolerana la glucoz este asociat cu nivele normale sau crescute ale insulinei plasmatice (cu excepia cazurilor cu hemocromatoz), sugernd c nu este implicat o deficien a insulinei, ci o rezisten la

insulin. Unul din factorii care pot juca un rol n aparenta rezisten la insulin este scderea absolut a capacitii ficatului de a metaboliza o ncrctur de glucoz, datorit scderii masei de celule hepatice funcionale. Sunt dovezi c rspunsul la insulin este sczut datorit unor defecte ale hepatocitelor, la nivelul receptorilor i post-receptor. n plus, pot fi prezente att hiperinsulinemie ct i hiperglucagonemie din cauza clearance-ului hepatic sczut al acestor doi hormoni, datorat untului porto-sistemic. Totui, la pacienii cu hemocromatoz nivelul insulinei poate fi sczut datorit depunerii de Fe n pancreas i din cauza coexistenei uneori a diabetului zaharat genetic. Pacienii cu ciroz pot avea, de asemenea, nivele serice ridicate de lactat, reflectnd capacitatea sczut a ficatului de a utiliza lactatul pentru gluconeogenez. Hipoglicemia este rar n boala hepatic cronic dar poate fi prezent n ciroza terminal sau, mai frecvent, n hepatita acut fulminant. Hipoglicemia din ciroza terminal poate fi datorat scderii depozitelor de glicogen, rspunsului diminuat la glucagon sau capacitii sczute de a sintetiza glicogen, datorit distrugerii masive a parenchimului. De altfel, o hipoglicemie pronunat poate fi observat i dup o rezecie hepatic mare.17

2.3. Lipidele 2.3.1. Transportul lipidelor n plasma sanguin Lipidele din snge provin fie din absorbia intestinal (via circulaia portal), fie din mobilizarea rezervelor stocate n esutul adipos (via artera hepatic). Lipidele plasmatice sunt de 4 tipuri, importante din punct de vedere biochimic i funcional: acizii grai i esterii lor: acizii grai sunt prezeni n plasm ca esteri, n trigliceride, fosfolipide i esteri cu colesterolul, dar i neesterificai: acizi grai liberi; Tabelul 2 Modificrile metabolismului glucozei n ciroza hepatic. Hipoglicemie Scderea gluconeogenezei i a coninutului de glicogen hepatic Hiperinsulinism datorit unturilor porto-cave Rezistena la glucagon Hiperglicemie Scderea sintezei de glicogen hepatic Rezistena periferic i hepatic la insulin i preluare hepatic redus a glucozei Creterea concentraiei glucagonului i insulinei serice* Scderea cortizolului seric *insulinemia seric nu crete n hemocromatoz

89

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

colesterolul i esterii lui; trigliceridele fosfolipidele Transportul lipidelor prin plasma sanguin, deci printr-un mediu apos, se face sub form de lipoproteine, stabile n soluii apoase. Fac excepie acizii grai neesterificai, care circul legai de albumine, ce se comport ca transportor.18 Lipoproteinele sunt complexe formate din toate cele 4 tipuri de lipide cu proteine numite apoproteine (prin interaciuni fizico-chimice) (vezi Tabelul 3, Tabelul 4). Exist mai multe tipuri de apoproteine: Apo A, B, C i E. Ele sunt componente eseniale care ajut la edificarea lipoproteinelor, dar acioneaz i ca: liganzi ce pot fi recunoscui de receptori de pe membrana acelor celule care preiau lipoproteinele prin endocitoz i apoi metabolizeaz lipidele componente; cofactori pentru enzimele plasmatice ca: lecitincolesterol-acil transferaza (LCAT), care esterific colesterolul circulant cu acizi grai, clivai din molecula fosfatidilcolinelor (lecitinelor) sau lipoprotein-lipaza care joac un rol central n depunerea trigliceridelor n esutul adipos.19 2.3.2. Clasificarea lipoproteinelor Lipoproteinele au fost clasificate conform coninutului de lipide, comportamentului lor la ultracentrifugare sau Tabelul 3 Clase de lipoproteine. Particula Chilomicroni Lipid major Trigliceride

electroforez i coninutului de apoproteine.20,21 Exist 5 mari clase de lipoproteine, conform criteriului comportrii la ultracentrifugare: chilomicroni, VLDL, IDL, LDL i HDL. Vezi Tabelul 3. Chilomicronii. Acetia sunt particule mari, sintetizate n mucoasa intestinului subire i trec n snge sau n limf, ca rspuns la absorbia intestinal de lipide alimentare. Prezena postprandial a chilomicronilor d un aspect opalescent plasmei. Chilomicronii constau n special din trigliceride (90%), nsoite de mici cantiti de colesterol i fosfolipide, alturi de apoproteinele A, E, C i un subgrup al apoproteinelor B, sintetizat n enterocite: B48. Lipoproteinele cu densitate foarte joas (VLDL) Acestea sunt sintetizate i secretate de ficat. Ele sunt mai mici dect chilomicronii, dar conin predominant tot trigliceride (65%), colesterol (20%) i fosfolipide. Apoproteina C predomin i este nsoit de B i E, subgrupul B este B100, sintetizat n ficat. VLDL livreaz trigliceride muchilor i esutului adipos. Lipoproteinele cu densitate intermediar (IDL) Acestea apar din metabolizarea VLDL n snge, constnd n ndeprtarea trigliceridelor, a apoproteinelor C i a unora dintre apoproteinele E. Ele conin doar apoproteine E i apoproteina B100. IDL sunt preluate de ficat

Apoproteina major B-48, C, E, A1

Densitatea (g/l) < 0,95

Funcia Transportul trigliceridelor exogene

VLDL

Trigliceride

B-100, C, E

0,96 - 1,006

Transportul trigliceridelor endogene spre muchi, adipocite

IDL LDL

Colesterol Colesterol

B-100, E B-100

1,007 - 1,019 1,02 - 1,063

Precursor al LDL Transport de colesterol la esuturi, mai ales la ficat, suprarenale, gonade. Transportul invers al colesterolului

HDL

Colesterol, fosfolipide

A, C, E

1,064 - 1,21

90

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 4 Apolipoproteinele i funcia lor. APOLIPOPROTEINA A-I A-II A-IV B-48 (sinteza n enterocite) B-100 (sinteza n hepatocite) FUNCIE Protein major a HDL; activeaz LCAT Structural n HDL; activeaz triglicerid-lipaza pancreatic Necunoscut Component a chilomicronilor; nu se poate lega de receptorul LDL Component a LDL i VLDL; ligandul pentru receptorul LDL se combin cu apo B-100 n lipoproteina (a) care este un factor de risc independent pentru boala coronarian, dar cu funcie necunoscut; structural are omologie cu fibrinogenul Necunoscut Prezent n chilomicroni i VLDL; activeaz lipoprotein-lipaza Component major a VLDL; inhib lipoprotein-lipaza Apoprotein "minor"; funcie necunoscut Prezent n toate lipoproteinele cu excepia LDL; ligand pentru receptorul "resturilor" de chilomicroni i pentru receptorul LDL B,E i i descarc colesterolul esterificat n ficat. Calea endogen ncepe cu secreia VLDL de ctre ficat. i din VLDL, trigliceridele sunt ndeprtate n patul capilar al muchilor i esutului adipos, iar resturile VLDL devin IDL care pstreaz apoproteinele E i B100. Aproximativ 1/2 din IDL sunt preluate de ficat, apoproteina E legndu-se de receptori B,E pe suprafaa hepatocitelor. Restul particulelor IDL rmn n circulaie i sunt convertite n LDL, care au pierdut Apo E, dar au pstrat Apo B100 ca singur apoprotein. Aceast apoprotein B100 se leag de receptorul corespunztor de pe celulele hepatice, ficatul fiind principalul sediu al catabolismului LDL. 2.3.4. Preluarea lipidelor plasmatice Ficatul joac un rol major n preluarea lipoproteinelor, ca i a acizilor grai neesterificai legai de albumine. Lipoproteinele sunt preluate prin endocitoz mediat de receptori. Pe membrana plasmatic a hepatocitelor exist receptorul B,E pentru recunoaterea apoproteinelor B i E, receptorul B pentru recunoaterea apoproteinelor B i probabil un receptor A (cu existena deocamdat controversat) pentru recunoaterea apoproteinelor A. Unele lipide absorbite din tractul intestinal n sngele portal sunt sub form de fosfolipide i sunt preluate ca atare de ficat. Acizii grai neesterificai sunt preluai prin transportori specifici (vezi Tabelul 8). Transportul intracelular este mediat de proteine citosolice, aa cum sunt: ligandina, FABP, PC-TP. Ligandina (glutation-S-transferaza B; proteina Y) are afinitate nespecific pentru anionii organici i transport liganzii mici hidrofobi. Astfel sunt transportate: bilirubina, acizii biliari.

C-I C-II C-III D E

printr-un mecanism mediat de receptor,22 livrnd ficatului astfel colesterol esterificat pentru a fi convertit n acizi biliari i noi VLDL. Lipoproteinele cu densitate joas (LDL) Aceste particule bogate n colesterol i fosfolipide sunt formate n snge din IDL. Ele conin numai apoproteina B100. LDL sunt preluate prin mecanism mediat de receptor, 75% din ele sunt preluate de ficat. Dar, receptorii pentru LDL sunt larg distribuii, cea mai mare parte a receptorilor fiind, pe lng ficat, n suprarenale i gonade, dar nu lipsesc nici de pe alte celule, de exemplu celulele musculare netede. Lipoproteinele cu densitate mare (HDL) HDL este un grup heterogen de lipoproteine care conin proporional o cantitate mai mare de proteine dect celelalte tipuri, de aceea au densitate mai mare. HDL conin cantiti aproximativ egale de colesterol i fosfolipide, trigliceridele practic lipsind. Predomin apoproteinele de tip A. 2.3.3. Formarea lipoproteinelor Calea exogen. Chilomicronii sunt parte a cii exogene ce traficheaz trigliceridele alimentare, n vederea depunerii lor n organism. Chilomicroni bogai n trigliceride, intr n circulaia sistemic prin limf, colectat de ductul toracic. Ei sunt complexe foarte mari, care nu pot intra n ficat, dar merg la esuturi i sunt degradate. Chilomicronii sunt atacai de lipoprotein-lipaza secretat de endoteliul vascular, predominant n esutul adipos i n esutul muscular. Aceasta duce la pierderea trigliceridelor cu formarea de resturi de chilomicroni care rmn n circulaie. Aceste resturi sunt preluate de ficat prin receptorul

91

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

CB

Fig.4 Metabolismul lipidelor n hepatocit. CB - canalicul biliar. FABP (fatty acid binding protein) este o protein citosolic specializat n transportul acizilor grai spre domeniul biliar, iar PC-TP (phosphatidyl choline transfer protein) transport fosfatidilcolina ctre domeniul biliar, pe unde aceste molecule pot fi eliminate n bil. 2.3.5. Prelucrarea lipidelor Metabolizarea lipidelor are loc n grade diferite n toate celulele organismului, dar unele reacii din metabolismul lipidelor apar n mod preferenial n ficat. Ficatul are un rol major n meninerea nivelului normal al lipemiei. Funciile hepatice specifice n metabolismul lipidelor sunt: (vezi Fig.4) 1. formarea majoritii lipoproteinelor; 2. conversia unei mari cantiti de glucide i proteine n lipide; 3. oxidare intens a acizilor grai pentru a livra energie altor celule din organism; 4. sinteza i metabolizarea de colesterol i fosfolipide.
92

1. Biosinteza lipoproteinelor plasmatice, forma n care trigliceridele, fosfolipidele i colesterolul sunt transportate la esuturi. Lipoproteinele sunt sintetizate n celulele hepatice din lipide i proteine. La ME se vd particule mici dense, cu diametrul de 30-100 nm, n expansiunile terminale ale RER, n elementele tubulare ale REN, n vezicule de transport din zona Golgi i n spaiul Disse. Acestea sunt VLDL (engl. very low density lipoproteins lipoproteine cu densitate foarte mic), formate n hepatocite i eliberate prin exocitoz n spaiul Disse. Trigliceridele sunt generate din acizi grai n REN. n mitocondrii i n REN are loc sinteza de colesterol, din acetil CoA. HMG Co A este enzima care limiteaz rata sintezei colesterolului. Cnd se induce experimental proliferarea REN, crete capacitatea ficatului de a sintetiza colesterol din acetat. Proteinele (apoproteine) se sintetizeaz n RER, iar combinarea lor n particule de VLDL are loc n zona cis a aparatului Golgi, de unde pleac mpachetate

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

n vezicule i sunt eliberate prin exocitoz n spaiul Disse, de unde ajung n sinusoide. 2. Lipogeneza din glucide i proteine Are loc aproape n ntregime n ficat. Din glucoz se sintetizeaz acizi grai care pot fi esterificai i secretai ca VLDL. Fructoza este un substrat mai bun pentru lipogenez dect glucoza. Lipidele astfel sintetizate sunt i ele ncorporate n lipoproteine i sunt transportate la esutul adipos pentru a fi depozitate. 3. Generarea de energie. Pentru a produce energie din lipidele neutre, lipidul este nti clivat n glicerol i acizi grai, apoi acizii grai sunt scindai prin beta-oxidare n radicali acetil cu 2 carboni care formeaz acetil coenzima A (acetil-CoA). Aceasta intr n ciclul acidului citric i este oxidat, elibernd cantiti mari de energie. Beta-oxidarea are loc n toate celulele corpului, dar mai ales n celula hepatic se produce cu mare vitez. Ficatul nsui nu poate folosi toat acetil-CoA generat astfel, n schimb, ea este convertit prin condensarea a dou molecule de acetil- CoA, n acid acetoacetic, un acid foarte solubil, care trece din hepatocit n fluidul extracelular i este transportat la toate celulele. esuturile, la rndul lor, convertesc acidul acetoacetic la loc n acetil-CoA i o oxideaz ca de obicei, pentru energie. Astfel, ficatul este responsabil de o parte major a metabolismului lipidelor, pe care o ndeplinete ca serviciu adus celorlalte celule. 4. Metabolismul colesterolului i al fosfolipidelor Colesterolul intr n ficat prin lipoproteine, dintre care LDL este transportorul plasmatic major de colesterol, dar resturile de chilomicroni, formate dup degradarea chilomicronilor n paturile capilare sunt probabil singura surs mai important de colesterol pentru ficat. Resturile de VLDL sunt ndeprtate ineficient de ctre ficat. Cea mai mare parte din colesterolul preluat sau sintetizat de ficat este convertit n acizi biliari i excretat n bil (vezi acizii biliari). Sinteza acizilor biliari este calea metabolic major a colesterolului n ficat, iar 7-hidroxilaza este enzima care limiteaz rata conversiei colesterolului n acizi biliari. Cantitatea de colesterol produs de novo chiar de ctre ficat este necunoscut, dei se tie c 20% din colesterolul biliar provine dintr-o surs de colesterol nou sintetizat. 2.3.6. Eliberarea O alt rut important este secreia colesterolului direct n bil. Restul colesterolului este ncorporat n lipopro-

teine i ajunge n snge pentru a fi transportat la celelalte esuturi. Lipoproteinele sunt eliberate din celul prin exocitoz n spaiul Disse, de unde ajung n sinusoide. Fosfolipidele sunt n cea mai mare parte incluse n componena lipoproteinelor, dar sunt excretate ca atare i prin bil. 2.3.7. Transportul lipidelor la esuturi; transportul invers de colesterol Colesterolul i fosfolipidele ajung prin lipoproteine la toate celulele, unde sunt utilizate ca material de edificare a membranelor celulare, ca surse de energie i ca substrat pentru sinteza enzimatic a numeroase substane. Pe de alt parte, colesterolul de la esuturi este transportat napoi la ficat, pentru a fi excretat prin bil sau reciclat. HDL pare a fi cea mai important lipoprotein implicat n transportul colesterolului de la esuturile periferice la ficat pentru excreie n bil, proces numit transport invers de colesterol. 2.3.8. Variaii patologice Dei nelegerea rolului ficatului n metabolismul lipidelor i traficul de lipoproteine a progresat mult, aceasta nu s-a materializat n avantaje practice semnificative pentru clinica medical. n bolile hepatice apar schimbri mari n lipidele plasmatice. Aceasta duce la schimbarea compoziiei i funciei eritrocitelor, plachetelor i probabil a hepatocitelor nsei.23 Colestaza Este asociat cu concentraii crescute ale lipidelor n plasm. Aceasta se datoreaz unei lipoproteine anormale, lipoproteina X (LP-X) ce conine cantiti mari de colesterol neesterificat i fosfolipide, dar n cantitate foarte mic trigliceride sau apoprotein.24 Este prezent n plasm i o 1-LDL. LP-X este caracteristic n colestaz, dar poate aprea i n deficiena genetic de LCAT. Formarea ei i natura apoproteinei sunt neclare, dar se tie c prezena ei este asociat cu o activitate sczut a LCAT plasmatice care duce la nivele crescute de colesterol neesterificat i cu regurgitarea complexelor lipoproteice biliare. LP-X a fost utilizat n investigarea colestazei, deoarece apare practic la toi bolnavii cu obstrucie biliar a ductelor mari, care depete durata ctorva zile. Din pcate, 25% dintre pacienii cu boal intrahepatic au de asemenea LP-X n plasm. Diagnosticul diferenial nu se poate face nici prin coroborarea valorilor LP-X i LCAT, de aceea aceste teste nu sunt folosite n mod obinuit n clinic.

93

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Boala parenchimatoas n boala alcoolic hepatocelular exist o deficien a activitii LCAT, nsoit de o reducere n concentraia de HDL, n special a fraciunii HDL3 i un catabolism crescut al apoproteinei A. Reduceri similare n concentraia apo-A din HDL se ntlnesc n ciroza compensat, dei n aceste cazuri concentraia colesterolului esterificat poate fi normal, sugernd c activitatea LCAT n snge este normal. Trebuie notat c la aceti bolnavi concentraia colesterolului neesterificat poate fi mare, indicnd o anormalitate marginal a activitii LCAT. Ficatul gras (steatoza hepatic) Diferitele modificri ale metabolismului hepatic pot duce la apariia steatozei macro- i microveziculare. Acumularea intrahepatocitar de lipide(vacuole mari care mping nucleul ctre periferia celulei) nsoit sau nu de modicri inflamatorii reprezint steatoza macrovezicular. Aceasta apare ca rspuns la o varietate de stimuli (v. tabel). Cel mai adesea se produce acumularea de trigliceride datorit: 1. influxului crescut de de acizi grai intrahepatocitar; 2. creterii concentraiei de acizi grai intrahepatocitar 3. deficitului de excreie a lipoproteinelor Steatoza microvezicular reprezint modificarea histologic aparut ntr-o serie de boli severe: sindromul Reye, steatoza acut din sarcin, hepatita dup administrare de valproat de sodiu, sindromul Alpers, boala esterilor de colesterol, fiind incriminat un defect mitocondrial. Deficiena de LCAT Este o boal familial rar, 25 caracterizat prin absena activitii serice a LCAT. LCAT catalizeaz transferul acizilor grai de la fosfatidilcolin (lecitin) la colesterol cu producerea de colesterol esterificat i lizofosfatidilcolin (lizolecitin). Aceasta explic concentraia mic de colesterol esterificat n deficiena de LCAT. Sunt prezente i anormaliti ale Tabelul 5 Cauzele steatozei macroveziculare. Cauze frecvente de steatoz macrovezicular Diabetul zaharat Obezitatea Malnutriia i scderea ponderal rapid Bypass jejunoileal Medicamente: metotrexat, amiodaron (mecanism lizozomal), sulfasalazin, tetraciclin, nifedipin, diltiazem Nutriia parenteral total Unele forme de hepatit cronic (VHC) Boala Wilson Sindroamele de malabsorbie Abetalipoproteinemia

lipoproteinelor, inclusiv prezena LP-X, care se formeaz din cauza prezenei crescute a colesterolului neesterificat i a fosfatidilcolinei. Colestaza nu este o caracteristic a deficienei LCAT. Pacienii prezint accelerarea procesului de ateroscleroz (arcus senilis foarte vizibil, vederea afectat, anemie normocrom moderat). Au de asemenea proteinurie, iar moartea survine prin insuficien renal i uremie. n aceste cazuri dieta cu puine grsimi poate fi benefic.

2.4. Proteinele i aminoacizii Rolul ficatului n metabolismul proteinelor este de importan vital. Dup numai cteva zile, n absena funciilor specifice hepatice din metabolismul proteic, survine moartea. Preluarea proteinelor plasmatice de ctre celula hepatic se face prin endocitoz mediat de receptor.26-28 Un exemplu de clearance al proteinelor efectuat n exclusivitate de ficat este cel al asialoglicoprotei nelor. Asialoglicoproteinele sunt glicoproteine cu N-acetilglucozamin n poziii terminale ale lanului oligozaharidic, n timp ce majoritatea glicoproteinelor posed acid sialic n poziiile terminale. Hepatocitele posed n exclusivitate un receptor n domeniul lor sinusoidal care recunoate i fixeaz asialoglicoproteinele din plasma sanguin.29 La adult, acest receptor este foarte puin exprimat (practic absent) pe alte tipuri celulare.30 Unele proteine sunt parial desialilate n celulele endoteliale ale sinusoidelor hepatice, fiind astfel pregtite s fie internalizate de ctre hepatocite. Prelucrarea intracelular i repartizarea proteinelor. Vezi: Hormonii, Imunoglobulinele A. 2.4.1. Transportul aminoacizilor n snge Majoritatea aminoacizilor provin din proteinele alimentare i vin la ficat prin vena port, restul aminoacizilor provin din catabolismul proteinelor tisulare i vin prin sngele sistemic. 2.4.2. Preluarea aminoacizilor de ctre ficat Preluarea aminoacizilor de ctre ficat se face prin sisteme de transport specifice (vezi Tabelul 6). 2.4.3. Prelucrarea aminoacizilor Enumerarea sumar a funciilor-cheie n prelucrarea aminoacizilor i proteinelor include: 1. deaminarea aminoacizilor; 2. formarea ureei pentru a ndeprta amoniul din organism; 3. interconversia ntre diferii aminoacizi sau ntre aminoacizi i ali compui importani funcional;

Cauze rare

94

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 6 Transportori pentru aminoacizi n hepatocit. Sistem transportor Cotransportori Na+/aminoacizi A Specificitate de substrat Substrat preferat Reglare Localizare

AA neutri neramificai MAIB (acid 2-metil insulin, glucagon, (Ala) aminoizobutiric) vasopresin, adenozin, noradrenalin, citokine, privarea de AA, pH extracelular sczut AA neutri cu grupri -OH , -SH AA cu N (Gln, Asn, His) - influx cisteina Gln

domeniu sinusoidal i canalicular

ASC N

insensibil la hormoni i la pH domeniu canalicular i sinusoidal indus de insulin glucagon, domeniu sinusoidal, glucocorticoizi, reglat de hepatocite periportale disponibilitatea substratului

X-

AA acizi (Asp, Glu)

Glu

indus n membrana sinusoidal de streptozocin, dexametazon inhibat de sarcozin, insensibil la: insulin, privare de AA, pH dependent de Na+ i Cl-, sensibil la hipertonicitatea mediului

prezeni selectiv n membrana canalicular

Gly

Gly

Gly

-AA

Taurina

domeniu sinusoidal

Transportori facilitatori (independeni de Na+) L AA neutri ramificai BCH (acid 2aminobiciclo 2,2,1 heptan-2-carboxilic) L-Arg domeniu sinusoidal

y+

AA cationici

glucagonul, transformarea domeniu sinusoidal malign i cresc expresia; indus de endotoxin, TNF, n ciroz, stri septice domeniu sinusoidal, hepatocite perivenoase domeniu sinusoidal domeniu sinusoidal

AA cu N (Gln, Asn, His) - eflux AA aromatici AA acizi (Cys, Glu)

Gln

T xc-

Tyr Cistina

95

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Fig.5 Metabolismul acizilor n hepatocit. CB - canalicul biliar. 4. sinteza unor compui speciali ca: glutation, taurin, carnozin, hem, etc. 5. sinteza proteinelor hepatice i a proteinelor plasmatice; Aminoacizii ajuni n ficat au cteva rute metabolice posibile (vezi Fig.5): trec direct n sngele sistemic pentru transport la esuturile periferice, unde aminoacizii sunt utilizai pentru biosinteza proteinelor; sunt utilizai de ficat pentru biosinteza proteinelor proprii, n special pentru enzimele induse i pentru biosinteza proteinelor plasmatice; anumii aminoacizi pot fi convertii n produse specializate variate ca: porfirine (vide infra), poliamine, purine; cnd aminoacizii sunt disponibili n exces, ei sunt catabolizai. Catabolismul hepatic al aminoacizilor implic deaminarea oxidativ i transaminarea, cuplate cu gluconeogeneza, sinteza de noi aminoacizi i producia de uree din amoniu. Aminoacizii
96

sunt deaminai i degradai pentru a forma piruvat, acetoacetat i intermediari ai ciclului Krebs. Unii din aceti produi pot fi oxidai complet pentru a sintetiza ATP, iar alii pot fi folosii ca precursori n gluconeogenez. 1. Deaminarea aminoacizilor este necesar nainte ca ei s fie utilizai pentru energie sau nainte s fie convertii n glucide sau lipide. O mic parte din aminoacizi sunt deaminai i n alte esuturi, n special n rinichi. Deaminarea oxidativ, care produce cetoacizi i amoniu, este catalizat de L-aminoacid-oxidaz, cu dou excepii: oxidarea glicinei, catalizat de glicinoxidaz i oxidarea glutamatului catalizat de glutamic-dehidrogenaz. 2. Formarea ureei de ctre ficat este intim legat de deaminarea oxidativ, deoarece prelucreaz amoniul, produs foarte toxic al acesteia. Ficatul este unicul organ al mamiferelor capabil de sinteza ureei. Ficatul uman fabric 20-30g de uree pe zi, proces

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

care necesit o cantitate substanial de energie din ATP. Gruprile amino ale aminoacizilor hepatici sunt convertite n uree prin ciclul ureei (Krebs-Henseleit). Aminoacizii sunt catabolizai la uree, cu excepia aminoacizilor cu lan ramificat - leucin, izoleucin i valin. Etapa final - formarea ureei de ctre arginaz - este ireversibil. Descompunerea aminoacizilor i formarea ureei are loc n mitocondrii i n REN. Amoniul (NH3) se formeaz n mari cantiti n procesul deaminrii aminoacizilor hepatici, la care se adaug amoniul format n intestin prin aciunea bacteriilor i absorbit n sngele portal. Rinichiul produce i el cantiti variabile de NH3, n special prin deaminarea glutaminei. De aceea, cnd ficatul este lezat, n absena funciei ureogenetice a ficatului, concentraia plasmatic a amoniului crete rapid. Amoniul liber este foarte toxic. Toxicitatea amoniului afecteaz n special sistemul nervos central, nct de instaleaz coma hepatic i survine moartea. Afectarea acestui proces este foarte important la pacienii cu boli hepatice acute i cronice. n bolile hepatice acute, sinteza ureei este deprimat, ducnd la acumularea de NH3, cu reducerea azotului ureic sanguin, semn clar de insuficien hepatic. Aceasta poate fi mascat de insuficiena renal asociat uneori cu insuficiena hepatic sever. Ureea este n majoritate excretat prin rinichi, dar 25% difuzeaz n intestin unde este reconvertit n amoniu de ctre ureaza bacterian. Producia intestinal de amoniu apare i prin deaminarea bacterian a aminoacizilor neabsorbii i a proteinelor derivate din alimente, celule exfoliate sau snge, n tractul gastrointestinal. NH3 intestinal este absorbit i transportat prin vena port la ficat, iar NH3 produs de rinichi difuzeaz n sngele sistemic i ajunge la ficat prin artera hepatic, unde NH3 este convertit n uree. Contribuiile intestinului i rinichiului la sinteza de amoniu au implicaii importante pentru controlul strii de hiperamoniemie la bolnavii cu boal hepatic grav, de obicei asociat cu unt porto-sistemic. n timp ce o parte din mediatorii chimici ai encefalopatiei portale rmn necunoscui, nivelele ridicate ale amoniemiei se coreleaz cu gradul encefalopatiei, dei 10% dintre aceti bolnavi au amoniemie normal. n plus, msurile terapeutice care reduc nivelul NH3 seric duc la ameliorarea simptomelor. 3. Transaminarea. n transaminare, un grup amino de la un aminoacid este transferat unui cetoacid. Acest proces este catalizat de aminotransferaze (transaminaze) care se gsesc n cantiti mari n ficat, dar sunt prezente i n alte esuturi: rinichi,

muchi, inim, plmn, creier. Ca rezultat al transaminrii, aminoacizii pot intra n ciclul acidului citric i pot s funcioneze apoi n metabolismul intermediar al glucidelor i lipidelor. Majoritatea aminoacizilor neeseniali sunt sintetizai n ficat prin transaminare.31 Unele enzime implicate n aceste procese, cum ar fi aspartat-transaminaza (AST) (numit nainte glutamic-oxalacetic-transaminaza - GOT) i alanintransaminaza (ALT) (numit nainte glutamic-piruvictransaminaza - GPT) sunt prezente i n ser, concentraia lor crete n cazul afectrii hepatice. AST este prezent n ficat, dar i n muchi scheletic, cord, creier i rinichi. n ciuda acestei lipse de specificitate, nivelele serice crescute indic afectarea celulei hepatice. Valori peste 400 U/ml sugereaz hepatita acut viral sau toxic. ALT se gsete n special n celula hepatic, de aceea are mai mare specificitate pentru bolile hepatice.32 Sinteza de noi aminoacizi sau interconversia ntre diferii aminoacizi se numr printre cele mai importante funcii ale ficatului. Toi aminoacizii neeseniali pot fi sintetizai de ficat. Sinteza are loc pornind de la cetoacidul corespunztor, cruia i se transfer apoi un radical amino, prin transaminare de ctre transaminaze. Ficatul este sediul major al interconversiei aminoacizilor prin variate procese anabolice i catabolice. De exemplu, -glutamil transpeptidaza (GGT) prezent n ficat, pancreas i rinichi, transfer grupul -glutamil de la un peptid la alt peptid (de exemplu la glutation) sau la un L-aminoacid. n ficat ea este prezent n cantitate mai mare n celulele ductelor biliare, i mai puin n hepatocite. Nivelul ei seric este crescut n bolile hepatice i pancreatice care duc la obstrucia ductului hepatic comun, dar rmne normal n sarcin sau boli osoase. De aceea are valoare diagnostic, atunci cnd este coroborat cu investigarea fosfatazei alcaline i a 5-nucleotidazei, care cresc i ele n condiii de colestaz.33,34 O cantitate mic de aminoacizi este eliberat n circulaia general ca aminoacizi plasmatici liberi, iar acetia pot juca un rol important n ciclul glucozalanin, menionat nainte. Alterarea metabolismului aminoacizilor poate fi reflectat de concentraia modificat a aminoacizilor plasmatici. n general, nivelele aminoacizilor aromatici metabolizai n mod normal de ficat (ca i al metioninei) sunt ridicate, n timp ce nivelele aminoacizilor cu lan ramificat, utilizai de muchii scheletici, tind s fie normale sau sczute. S-a sugerat c o schimbare a raportului ntre aceste dou tipuri de

97

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

aminoacizi joac un rol n dezvoltarea encefalopatiei hepatice (dar nu exist un consens n aceast privin). n lezarea sever a parenchimului hepatic (de exemplu, necroz hepatic masiv) utilizarea aminoacizilor este afectat, cresc aminoacizii liberi n ser i poate aprea aminoaciduria de tip overflow. 4. Sinteza unor compui speciali ca: glutation, glutamin, taurin, carnozin i creatin; porfirine, hem, poliamine, purine. Glutationul este un tripeptid format din glutamat, cistein i glicin, cu roluri foarte variate. Este un rezervor i vehicul pentru cistein, un aminoacid cu grupare -SH. Prin conjugarea cu glutation la nivelul grupului -SH nucleofil, se produce detoxifierea substanelor liposolubile electrofile, reacie catalizat de glutation-S-transferaz (GST). Glutationul este substrat pentru o peroxidaz care elimin peroxizii exo i endogeni, protejnd contra radicalilor liberi. Glutationul este exportat prin domeniul sinusoidal n snge, dar este eliberat i prin domeniul canalicular n bil, cu ajutorul unor transportori specifici de joas afinitate, situai n domeniile respective. n hepatocit, glutationul se gsete n citosol, de unde este transportat i n mitocondrii, cu ajutorul unui transportor situat n membrana mitocondrial intern. 5. Sinteza de noi proteine. Aminoacizii sunt utilizai pentru sinteza proteinelor intracelulare hepatice i a proteinelor plasmatice. Aminoacizii utilizai pentru sinteza proteinelor provin din proteinele alimentare, turn-over-ul proteinelor endogene, mai ales musculare, preluate de ficat din circulaia general i din sinteza de novo n ficat. 2.4.4. Sinteza proteinelor hepatice Producia unor proteine hepatice este nsoit n mod normal i de eliberarea unei fraciuni plasmatice a acestora, care este un indicator al funciei hepatice: creterea concentraiei plasmatice a acestora indic afectarea celulelor hepatice. Creterea SGOT/SGPT indic necroza hepatocelular, iar creterea de fosfataza alcalin35,38, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza, -glutamiltranspeptidaza, indic prezena colestazei.

2.5. Funcia hepatic endocrin: sinteza i secreia proteinelor plasmatice Ficatul este sediul sintezei proteinelor plasmatice, care are loc n RER i n aparatul Golgi al hepatocitelor. Ficatul este unicul organ care produce albumina i -globulinele din ser. n afar de albumina plasmatic, i -globuline, ficatul mai secret factori ai coagulrii,

1-antitripsina, haptoglobin, transferin, feritin, ceruloplasmin, heparin, angiotensinogen, apoproteinele din componena lipoproteinelor, unele componente ale sistemului complement, etc. Reglarea hepatic a metabolismului proteinelor afecteaz profund o serie de funcii ale organismului: sistemul coagulrii i fibrinolizei, imunitatea, eritropoieza, tensiunea arterial,39 etc. Tabelul 7 prezint o serie de proteine plasmatice secretate de ficat. Albumina (GM 66.000) este proteina seric majoritar.40 Concentraia seric este determinat de raportul dintre sintez i degradare/eliminare, de distribuia ntre patul vascular i extravascular i de volumul plasmatic. Ficatul normal sintetizeaz 10-15 g/zi, ceea ce reprezint 3% din cantitatea total de albumine. Au o semivia de 20 zile, de aceea nivelul lor nu reflect funcia celular n bolile hepatice acute. Sinteza i nivelul plasmatic al albuminelor plasmatice sunt sczute n bolile hepatice cronice (ciroz cu ascit), alcoolism, malnutriie. Reglarea sintezei. n post scade sinteza proteinelor plasmatice, inclusiv a albuminei care descrete cu 40-50% n 24 de ore. Triptofanul, aminoacid esenial, este necesar pentru sintez. Androgenii, tiroxina, glucocorticoizii i hormonul de cretere cresc sinteza albuminei, glucagonul descrete producia de albumin n hepatocite izolate. Insulina nu are efect. Sinteza albuminei nu este reglat de concentraia albuminei n ser, ci indirect de presiunea oncotic, determinat n cea mai mare parte de albumin. Albumina nu este indispensabil vieii, aa cum arat cazurile de analbuminemie congenital n care subiecii sunt aparent sntoi. Rol. Albuminele plasmatice transport numeroase substane, ca de exemplu bilirubina neconjugat, acizi biliari, calciu, acizi grai, urai, hormoni ca aldosteronul i numeroase medicamente. Sunt principalul determinant al presiunii oncotice a plasmei. Angiotensinogenul este un prohormon care va fi transformat n angiotensin I activ de ctre renin, enzim activatoare secretat de aparatul juxtaglomerular din rinichi. Factorii coagulrii secretai de ficat n form inactiv sunt: fibrinogenul (I), protrombina (II), tromboplastina (III), factorii V, VII VIII, IX, X, XI i XII. Secret de asemenea prekalikreina i kininogenul, proteine cu rol critic n hemostaz i plasminogen, cu rol critic n fibrinoliz. n timpul coagulrii aceste proteine sunt activate ntr-o serie complex de interaciuni de ctre molecule activatoare, implicnd ci cu feed-back pozitiv i negativ, rezultnd o formare ordonat a coagulului

98

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 7 Proteinele plasmatice sintetizate de ficat. Proteine plasmatice sintetizate de ficat Albumine Concentraia plasmatic (mg/dl) 3500 - 5000 Funcia

- meninerea presiunii coloidosmotice; - transportul de acizi grai, pigmeni biliari, sruri biliare, metale, vitamine, hormoni steroizi, medicamente; - rezerv de aminoacizi - precursorul angiotensinei I format prin aciunea reninei - inhibitor de proteaze tisulare - componentele proteice ale lipoproteinelor, vezi tabel III

Angiotensinogen 1-Antitripsina Apolipoproteine Ceruloplasmina 20 - 40 85 - 213

- transport de cupru; - feroxidaz: catalizeaz reacia Fe2+ - Fe3+, apoi Fe3+ e preluat de transferin; - efect anti-radicali liberi - factor umoral de stimulare a eritropoiezei vezi tabel vezi imuno

Eritropoietina Factorii coagulrii i ai fibrinolizei Factorii complementului: C1q, C1r, C1s, C2, C3, C4, C5 -Fetoproteina Fibrinogen Fibronectina Globuline 1-Glicoproteina acid 1-Globulina transportoare de tiroxin Globuline transportoare de hormoni steroizi Haptoglobina Hemopexina Insulin-like growth factor I,II Kininogenii 2-Macroglobulina Proalbumina Proteina C reactiv Proteina seric A a amiloidului Transferina Vitronectina

20 - 40 mU/ml

20 ng/ml 150 - 350 25 - 40 2300 - 3500 90 - 100 1,5 - 2

- neidentificat - precursorul fibrinei n coagulare - mediaz interaciunea celule-matrice extracelular

- transport de hormoni steroizi i vitamina B12 - transport tiroxina

3,3 40 - 336 50 - 100 pg/dl

- transport hormoni steroizi - capteaz hemoglobina liber n plasm, provenit din hemoliz - transport hemul

25 - 30 0,5 10 200 - 400

- inhibitor de proteaze serice - transport hormoni (insulin), oligoelemente (Zn) - transportul tiroxinei - opsonin nespecific, activeaz sistemul complement pe calea clasic, vezi imuno - precursor al amiloidului A - transport Fe3+ n plasm - mediaz interaciunea celule-matrice extracelular

99

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

hemostatic. Vitamina K (vitamin liposolubil) este necesar pentru producerea protrombinei, factorilor VII, IX i X, n form activ. Deficitul sintezei acestor factori duce la tendina de a sngera excesiv, chiar n cazul unor rni minore (vezi vitamina K). Factorii coagulrii dependeni de vit. K au o semivia plasmatic mai mic dect albumina, i n consecin hipoprotrombinemia este un marker fin al suferinei hepatice, decelat naintea apariiei hipoalbuminemiei. Pe de alt parte, pentru a preveni coagularea excesiv, funcia proteinelor activate este suprimat de inhibitori ca anti-trombina 3. Investigarea timpului de sngerare, timpului de coagulare, timpului de protrombin, ca i a concentraiei acestor substane n snge sunt o modalitate de a evalua funcia hepatic. Fibrinogenul sczut indic disfuncie hepatic sever. n bolile hepatice poate fi redus de asemenea clearance-ul proteinelor activate ale coagulrii. Astfel, bolnavii pot avea o sintez sczut a proteinelor coagulante i o concentraie crescut a factorilor de coagulare activai n circulaie. Celulele Kupffer sunt elementul major al clearance-lui proteinelor coagulrii.41,42 -Fetoproteina (AFP),43-46 protein sintetizat de ficatul fetal, este, n mod normal, crescut la nou-nscut i mam. La vrsta de 1 an este atins valoarea normal de la adult (sub 20 ng/ml). Creteri marcate ale concentraei serice a acestei proteine apar n carcinomul hepatocelular primitiv, ca i n hepatita fulminant. 1-Antitripsina (AAT), glicoprotein produs de ficat, reprezint 80-90% din 1-globulina din plasm. E prezent i n saliv, fluidul duodenal, secreii pulmonare, lacrimi, secreii nazale, lichid cerebrospinal. Ea d plasmei capacitatea de a inhiba tripsina, enzim proteolitic. Deficiena genetic de AAT poate duce la distrugerea parenchimului hepatic, cu instalarea cirozei sau la distrugerea parenchimului pulmonar, ducnd la emfizem pulmonar, datorit aciunii proteazelor eliberate n cursul procesului inflamator (ex. elastaza neutrofilic).

2.6. Vitaminele Ficatul contribuie decisiv la preluarea, stocarea, prelucrarea i mobilizarea vitaminelor i la sinteza unor proteine plasmatice de transport al vitaminelor.47 Vitamina A este stocat n ficat, n celulele hepatice stelate (Ito), de unde este mobilizat cnd nevoile organismului o cer.48 Vitamina D. Faza iniial a activrii vitaminei D3 se produce n ficat, unde vitamina D este convertit n 25-hidroxicolecalciferol (25-OHD3). Proteina plasmatic de transport pentru vitamina D, numit DBP, este fabricat de ficat.

Vitamina K are o importan deosebit, este vital pentru carboxilarea precursorilor factorilor coagulrii.49 Ea este necesar pentru formarea factorilor II, VII, IX i X ai coagulrii, deoarece ea este cofactorul esenial pentru -carboxiglutamil-transferaz, o enzim care adaug un grup -COOH la radicalul glutamil n orice peptid. Aceasta capaciteaz fiecare protein ca s poat lua configuraia adecvat pentru a participa la cascada coagulrii. Capacitatea de stocare a vitaminei K n ficat este limitat, iar depleia poate aprea cnd aportul a fost diminuat timp de 4 sptmni. Necesarul zilnic de vitamin K este foarte mic, mai puin de 0,1 mg/kg corp. Totui, vitamina K este dat de obicei n doze farmacologice pentru a contracara efectele anticoagulantelor. Tulburri ale coagulrii prin deficit de vitamin K pot fi cauzate de colestaz, antibiotice, sindromul de malabsorbie. Aceste tulburri pot fi corectate prin administrarea vitaminei K parenteral. n contrast, boala hepatocelular sever, cu prelungirea timpilor de coagulare, nu rspunde bine la vitamina K parenteral, deoarece este afectat nsi sinteza factorilor coagulrii prin insuficiena celulei hepatice. Corecia timpului de protrombin prin administrarea de vitamin K poate fi utilizat ca indicator al severitii bolii hepatocelulare. Vitaminele E i C particip mpreun cu unele metale la ndeplinirea unor funcii hepatice importante. Metalele fier, cupru, zinc, mangan, seleniu i cobalt sunt eseniale pentru funcia normal hepatic. Vitaminele B hidrosolubile trec n sngele portal, iar riboflavina, acidul nicotinic, vitamina B12, acidul folic, i acidul pantotenic sunt reinute preferenial n ficat. Acestea pot fi cofactori n numeroase reacii catalizate de enzime sau pot fi metabolizate pentru depozitare sau sinteza de forme active. Exemple de forme active ale vitaminelor B, prelucrate i utilizate de ctre ficat, sunt tiamin-pirofosfatul i piridoxal-fosfatul. Vitamina B12 (ciancobalamina) este prelucrat metabolic, apoi reciclat n circuitul enterohepatic. Ficatul sintetizeaz transcobalamina II, protein plasmatic pentru transportul vitaminei B12.

2.7. Microelementele Ficatul are un rol esenial n metabolismul unor microelemente ca: fierul (Fe), zincul (Zn), cuprul (Cu), cobaltul (Co), manganul (Mn), seleniul (Se), iodul (I). 2.7.1. Fe Hepatocitele sintetizeaz proteina transportoare de Fe, numit transferin, cu 2 locuri de legare a Fe. Transferi-

100

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

na este capabil s preia Fe din unele celule (enterocite, care l absorb din lumenul intestinal; macrofage, care fagociteaz hematiile btrne) i s-l livreze altor celule (eritroblati, hepatocite) care au receptori specifici pentru transferin. Ea se leag de receptorii si membranari de pe eritroblati sau hepatocite, complexul Fetransferin intr n celule prin endocitoz, iar Fe este transferat mitocondriilor care leag Fe de protoporfirin, ce astfel devine hem. Transferina este apoi exocitat pentru reutilizare. n plasm are o semivia de 8 zile. Fe neutilizat pentru sinteza de hemoglobin este transferat de transferin n depozite, care au dou forme: feritina, familie de proteine heterogene purttoare de Fe, fraciune solubil, mobilizabil, cu sediul n esuturi: ficat (hepatocite i celule Kupffer), mduva osoas, splin (macrofage), hematii i, respectiv, n plasm (concentraia 100 ng/ml). Ficatul conine 20-30% din totalitatea Fe din organism. Feritina tisular este un depozit labil, oricnd mobilizabil pentru nevoile de Fe ale organismului. Feritina circulant din plasm provine din sistemul monocito-macrofagic, iar concentraia ei este proporional cu depozitele tisulare (1 ng/ml feritin plasmatic corespunde la 8 mg Fe n depozitele de feritin tisular); hemosiderina, relativ insolubil, prezent n special n ficat (hepatocite, celule Kupffer) i n mduva osoas (macrofage). Deoarece absorbia de Fe este destul de limitat, organismul are un mecanism bine reglat pentru a recupera Fe. Hematiile btrne sunt fagocitate de macrofage i digerate n fagolizozomi. De aici Fe este preluat de transferin i este reutilizat. Acest sistem este foarte eficace: pune la dispoziie 97% din necesarul zilnic de Fe (~25 mg Fe), restul de 3% (~1 mg) provine din absorbia intestinal. ncrcarea cronic cu Fe este caracterizat prin depunerea excesiv a Fe n esuturi, numit hemosideroz. Cnd acest depunere este asociat cu leziuni tisulare, iar Fe total depete 15g, aceasta poart denumirea de hemocromatoz. Hemocromatoza este rar nainte de vrsta matur. Manifestrile tipice sunt ciroza, hiperpigmentarea cutanat, diabetul zaharat i cardiomiopatia, datorit depunerii Fe n esuturi. Fe seric este crescut, iar saturarea transferinei este peste 70%. Feritina seric i feritina din hematii este peste valorile normale.50-53 Tipurile de hemocromatoze sunt prezentate n Tabelul 8. 2.7.2. Zn Zincul este prezent n cantiti apreciabile n oase, dini, pr, piele, ficat, muchi i testicule. Zn este esenial

Tabelul 8 Tipuri de hemocromatoze. Hemocromatoza i hemosideroza 1. Hemocromatoza primar: - Eroare genetic, cu absorbie crescut a Fe - Trstur autozomal recesiv. - Este cauzat de un defect al genei HFE, situat pe cromozomul 6, aproape de locusul HLAA (substituia C282Y). 2. Hemocromatoza sau hemosideroza secundar a. Aport crescut de Fe - transfuzii repetate - Fe parenteral b. Absorbie crescut de Fe - ingestie crescut de Fe (terapie oral cu Fe) - ingestie normal de Fe - anemia cu hiperplazie eritroid - posibil, megadoze de vitamina C 3. Hemosideroza focal - hemosideroza pulmonar idiopatic - hemosideroza renal idiopatic - porphyria cutanea tarda cu hemosideroz hepatic pentru activitatea unor enzime al cror cofactor este. Printre acestea se afl ALA-dehidrataza, enzim ce particip la sinteza hemului (vezi mai jos), localizat n citosol.54,55 Deficitul de zinc se poate instala n cursul hepatopatiilor i se manifest clinic prin apatie i slbirea vederii nocturne. 2.7.3. Cu Este un element indispensabil vieii. La natere, ficatul conine 57% din Cu total al organismului. La adult, organismul conine, n medie, 150 mg Cu, din care 1025 mg (6-17%) se afl n ficat. Restul este distribuit ubicuitar. Dieta normal zilnic conine 2-3 mg Cu, cantitate care depete mult nevoile fiziologice. Jumtate din cuprul alimentar se absoarbe, restul este eliminat prin fecale. Cu absorbit n exces este eliminat prin bil, prin intermediul lizozomilor hepatocitari. Sunt bine cunoscute 12 proteine care au ca grupare prostetic Cu, printre care: citocrom c-oxidaza, ceruloplasmina, lizil-oxidaza. Ceruloplasmina, 2globulin, cu GM 130.000, este sintetizat i catabolizat n ficat. Gena ce controleaz producia este localizat pe cromozomul 3. Fiecare molecul poart 8 atomi de Cu i are o semivia de 4 zile. Este, probabil, proteina transportoare a Cu n plasm, la proteinele conintoare de Cu din esuturi, cci conine peste 90% din Cu plasmatic. Restul este legat n majoritate de albumine, iar o mic

101

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Fig.6 Sinteza hemului n hepatocit. fraciune este legat de aminoacizi i poate fi important n transportul Cu prin membranele celulare. Funciile ceruloplasminei sunt puin cunoscute. Unii bolnavi cu deficien ereditar de ceruloplasmin au concentraii plasmatice foarte joase de ceruloplasmin i un metabolism anormal al fierului, deoarece ceruloplasmina, numit i feroxidaz, catalizeaz transferul fierului din depozitele celulare pe transferin. Transferina este principalul transportor al Fe de la depozite la mduva osoas i deci ceruloplasmina este important n meninerea fluxului de Fe ctre mduva osoas. Probabil c este important pentru homeostazia Cu n ficat, doarece obstrucia biliar prelungit, care mpiedic excreia Cu prin bil, este asociat cu creterea concentraiei serice a ceruloplasminei. Concentraia plasmatic normal este de 230-440 mg/l i se msoar prin metode imunologice sau prin activitatea sa de oxidare uoar a unor amine aromatice.56-58 2.7.4. Variaii patologice Sinteza ceruloplasminei poate fi afectat n boala Wilson59, caracterizat prin defectul genei homeostaziei Cu, situat pe cromozomul 13q14.3. Aceast gen, numit ATP7B, codific o ATPaz membranar, implicat n excreia Cu i ncorporarea sa n ceruloplasmin. Exist peste 60 de mutaii descrise, cea mai frecvent fiind substituia His1070Gly. Boala Wilson se transmite autosomal recesiv i const dintr-o alterare a metabolismului Cu, care netratat duce la moarte. Afecteaz 1/30000 de indivizi, homozigoi pentru gena homeostaziei Cu. Din populaia globului, 1,1% sunt purttori heterozigoi ai unei asemenea gene. Heterozigoii pot avea concentraii plasmatice foarte joase ale ceruloplasminei, dar fr simptome. La bolnavi, Cu hepatic este crescut de 10-50 de ori, ncepnd cu primele sptmni de la natere. Pn n al 5-lea an de via singurele dovezi de boal sunt deficiena de ceruloplasmin, mitocondrii hepatice anormale

102

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

i steatoza hepatic moderat. Totui, unii bolnavi pot avea concentraii serice normale ale ceruloplasminei. Manifestrile clinice ale intoxicaiei cu Cu apar la bolnavii ntre 5 i 50 de ani. La 40-50% dintre ei primele manifestri de boal apar la ficat, exprimate iniial prin steatoz hepatic i transaminaze serice crescute. Boala progreseaz cu dezvoltarea fibrozei i a cirozei, care se pot complica prin instalarea unei hepatite acute fulminante sau a hepatitei cronice active. La 40-50% dintre pacieni boala ncepe n sistemul nervos central. La acetia Cu difuzeaz n snge i de aici n toate organele, cu efectele cele mai nocive asupra creierului, cu manifestri neurologice sau psihiatrice. Cu se depune totdeauna n membrana bazal Descemet a corneei, formnd inelul galben-verzui al lui Kayser-Fleischer, vizibil la examinarea refractometric a ochiului. Netratat (D-penicilamin/trientin), boala Wilson este totdeauna fatal.

de rata formrii sintazei acidului -aminolevulinic (engl. aminolevulinic acid synthase, ALAS), prima enzim a cii. Localizat n membrana intern mitocondrial, ea necesit un cofactor: piridoxal-5-fosfat. Activitatea enzimei n hepatocitele normale este foarte sczut, dar nivelul su crete considerabil cnd ficatul are nevoie s produc mai mult hem, ca rspuns la diferite agresiuni chimice, n contextul induciei enzimelor de detoxifiere produs de aceste agresiuni. Sinteza enzimei este reglat chiar de concentraia de hem, prin feed-back negativ. La concentraii de hem mai mari ca cele ce reprim ALAS este stimulat hem-oxigenaza din REN, rezultnd creterea catabolismului hemului. Astfel, concentraia hepatic de hem este meninut prin echilibrul ntre sinteza de ALAS i hemoxigenaz, ambele sub influena reglatoare a concentraiei de hem. n contrast, ALAS din celulele eritroblastice este refractar la variaiile hemului. Reglarea este diferit fa de ficat. De altfel, ALAS din seria roie i, respectiv, ALAS din celulele neeritroblastice sunt codificate de gene diferite. 2.8.3. Rolul hemului Hemul sintetizat n hepatocite nu este destinat exportului, ci intr n componena unor enzime hepatice, de exemplu catalaza, guanilatciclaza, citocromii (cit P450), citocromoxidaze. De aceea, perturbarea metabolismului hemului are consecine asupra activitii acestor enzime i a unor funcii legate de acestea. 2.8.4. Metabolismul hemului Metabolizarea hemului (a protoporfirinei IX) are ca produs bilirubina, care este prelucrat i apoi eliberat din celul pe cale biliar (vezi mai jos). Catabolismul hemului se produce n principal prin aciunea enzimei hemoxigenaz, n cooperare cu alt enzim din reticulul endoplasmic, NADPH-citocrom c (P450)-reductaza, alturi de enzima citosolic biliverdin-reductaza. Secvena complet de reacii necesit oxigen i NADPH, iar produii sunt bilirubin i monoxid de carbon n cantiti echimolare. Hemoxigenaza este indus, n afar de hem, de alte metaloporfirine, L-arginin, unii hormoni, nemncare, stress, molecule toxice i xenobiotice. Pe de alt parte, activitatea hemoxigenazei este inhibat de metaloporfirine ca zinc-porfirina.

2.8. Hemul 2.8.1. Transportul hemului n plasm Haptoglobina, secretat de ficat, este o protein plasmatic, cu concentraia normal de 40-336 mg/dl. Ea capteaz hemoglobina liber n plasm, formnd un complex hem-haptoglobin, care scap de filtrarea glomerular. Acest complex este pus la dispoziia macrofagelor, inclusiv a celulelor Kupffer din ficat, pentru a recupera componentele, n special fierul care poate fi refolosit n organele hematopoietice sau n hepatocit pentru resinteza hemului. n mod normal, hemoglobina liber nu depete 5 mg/dl. Puterea combinatorie a haptoglobinei este mare, fiind suficient pentru 50-150 mg hemoglobin/100 ml plasm. n cazul anemiilor hemolitice severe, poate fi produs o cantitate att de mare de hemoglobin liber, nct toat haptoglobina este ocupat, iar n plasm rmne o cantitate considerabil de hemoglobin liber, din care o parte este excretat prin rinichi, rezultnd hemoglobinurie. Hemopexina este o -globulin, care leag hemul liber din snge. Este sintetizat de ficat i este preluat din circulaie tot de ctre ficat, odat ce este legat de hem. 2.8.2. Sinteza hemului Sinteza hemului are loc n principal n hepatocite i n eritroblati. Etapele formrii hemului n hepatocit sunt prezentate n Fig.6. Produii intermediari ai sintezei hemului ca porfirinele se pot elimina prin bil (vezi mai jos porfirinele). Reglarea sintezei hemului n ficat este dependent

2.9. Funcia hepatic exocrin: sinteza i secreia de bil Prin secreia de bil ficatul particip la digestie, metabolism, excreie, detoxifiere i imunitate. Secreia bilei este

103

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Fig.7 Rute ale circulaiei moleculelor n hepatocit. RE- reticul endoplasmic; T-transportor; R-receptor - ligand; CB- canalicul biliar. un proces activ, relativ independent de fluxul sanguin. Bila se formeaz prin contribuia a dou situri: hepatocitele (domeniul biliar - membrana canalicular) celulele ductelor biliare. Pentru formarea bilei sunt utilizate dou ci: una transcelular i alta paracelular (vezi Fig.7). Din cantitatea total de acizi biliari, colesterol, fosfolipide, bilirubin, 10-40 % sunt transportate i eliminate n bil prin vezicule de exocitoz, iar restul sunt vehiculate prin transportori membranari i prin difuzie citoplasmatic mediat de proteine. Compoziia bilei Bila este un fluid complex, izo-osmotic cu plasma, ce conine ap, electrolii, acizi biliari conjugai, colesterol, fosfolipide (lecitin), acizi grai, pigmeni biliari (bilirubin), proteine (de exemplu: apoproteine, hormoni), glutation. Prin bil se elimin numeroi compui exogeni, medicamente. Bila este o soluie micelar. Concentraiile substanelor organice i anorganice sunt prezentate n Tabelul 9. 2.10.Acizii biliari 2.10.1. Sinteza Acizii biliari se sintetizeaz n REN din colesterol, astfel bila joac un rol-cheie n balana colesterolului. n hepatocit are loc conversia colesterolului la acizi colici i chenocolici care se conjug apoi cu glicina sau taurina rezultnd acizii biliari primari: acid glicocolic i, respectiv, acid taurocolic, prezeni ca anioni. 2.10.2. Circulaia enterohepatic Cantitatea total de acizi biliari este de 2-5 g. Circul de 2-3 ori n timpul unui prnz, de 6-10 ori ntr-o zi. Prin scaun se pierd 0,2-0,6 g/zi i aceast cantitate este nlocuit de acizii biliari nou-sintetizai. n fiecare zi se secret aproximativ 0,5 g de acizi biliari conjugai (taurocolat, glicocolat), reprezentnd 10% din cantitatea total vehiculat. Restul de 90% din acizii biliari sunt reabsorbii din intestin i revin la ficat care i transport n bil (circuit entero-hepatic). n cursul fazei intestinale a circulaiei enterohepatice se formeaz sub aciunea bacteriilor intestinale, prin dehidroxilare, acizi biliari secundari: acid deoxicolic i

104

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 9 Principalii constitueni ai bilei hepatice. Componenta Ap Concentraia Funcii principale Solvent pentru celelalte componente Menin bila izotonic cu plasma 140-165 mEq/l 3,8-5,8 mEq/l 93-123 mEq/l 15-55 mEq/l 1,4-5,0 mEq/l 1,5-3 mEq/l 5-50 mM Emulgatori: pentru lipide n intestin; pentru colesterol i fosfolipide n bil Detoxifierea i eliminarea bilirubinei Reciclare Destinaia Reciclare

Electrolii: Na+ ClHCO3K+ Ca2+ Mg2+ Acizi biliari: acid glicocolic i taurocolic Pigmeni bilari: mono- i diglucuronid-bilirubin

Reciclare

Eliminare prin fecale, prelucrare n intestin de ctre flora bacterian Reciclare

Colesterol

100-340 mg/dl

Substrate pentru alte celule, precursori pentru componentele membranei i pentru steroizi

Fosfolipide (n principal fosfatidil colin - lecitin) Proteine (n principal imunoglobuline A )

150-800 mg/dl 25-500 mg/dl Imunitate secretorie Reciclare

acid litocolic. Acidul ursodeoxicolic se formeaz primar n ficat, prin sintez din colesterol sau teriar prin epimerizarea acizilor biliari secundari. 2.10.3. Transportul n snge n snge acizii biliari circul legai de albumine i de HDL. n mod normal, nivelul acizilor bilari n ser este sczut, deoarece 95% din cei aflai n circulaia portal sunt preluai eficient de ctre ficat. Nivelul lor crete la bolnavii hepatici. Pruritul asociat cu icterul obstructiv poate fi legat de nivelul seric crescut al acizilor biliari, dei acetia nu se depun prea mult n piele. 2.10.4. Preluarea i eliberarea de ctre hepatocit Recaptai prin domeniul vascular al hepatocitelor de ctre un transportor dependent de Na+, acizii biliari din

circuitul enterohepatic sunt asociai cu glutationul de ctre glutation-S-transferaz, apoi transportai n celul i eliberai n domeniul biliar de ctre diferii transportori, printre care i MRP (engl. multidrug resistance protein) (vide infra). Secreia activ a acizilor bilari prin membrana canalicular este pompa metabolic primar a circulaiei enterohepatice. Glutation-S-transferazele (GST) formeaz un grup de enzime compuse din 2 subuniti, B1 i B2. Funcia GST este aceea de a conjuga diferite substane, inclusiv acizii biliari cu glutation (tripeptid cu sulf, format din glicin, cistein i acid glutamic). Izoenzimele hepatice sunt detectabile prin RIA (radio immuno assay), specific pentru fiecare dintre cele 2 subuniti. Concentraia lor seric crete sensibil n leziunile celulelor hepatice, de aceea sunt un bun indicator al acestor leziuni.
105

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Tabelul 10 Transportori n hepatocit - domeniul sinusoidal (bazal). Transportor BTL


(bilitranslocaza)

Molecule transportate anioni organici, BSP anioni organici

Omologie

Caracteristici Localizare celular funcionale electrogen; afinitate domeniu sinusoidal joas afinitate joas domeniu sinusoidal

OABP

subunitate a F1-ATPazei din membrana intern mitocondrial

BSP/BR - BP anioni organici: bilirubin, BSP (BBBP) OATP acizi biliari (colat, taurocolat), BSP, estron 3-sulfat, ouabain, ajmalin;cationi organici hidrofobi sau amfipatici Na+ / taurocolat

independent de Cl-; domeniu sinusoidal electroneutru, afinitate joas domeniu sinusoidal dependent de Cl-, independent de Na+, afinitate nalt simport Na+ taurocolat domeniu sinusoidal, prezent exclusiv n hepatocite, lipsete din celulele biliare exprimat intens n ficat, domeniu sinusoidal exprimat puin n ficat domeniu sinusoidal matrina F/G 1, protein a matricei nucleare Caracteristici funcionale transport dependent de ATP exprimare joas n hepatocitele normale, crete mult n proliferare translocarea n membrana canalicular e stimulat de PKA, iar activitatea transportoare e stimulat de PKC; lipsete n sindromul Dubin-Johnson domeniu lateral domeniu sinusoidal

NTCP

FABP pm/ mAspAT

acizi grai

aspartat aminotransferaza mitocondrial (identitate!)

FATP OCT1 PGT

acizi grai cationi organici hidrofili prostaglandine

Transportori n hepatocit - domeniile lateral i biliar (apical). Transportor Molecule transportate Localizare celular

Transportori ABC: - MRP1/ anioni conjugai amfipapompa GS-X tici - MRP2/ cMOAT anioni conjugai amfipatici

domeniu biliar

- MDR1 - MDR2 - c-BAT

compui cationici puternic hidrofobi sau amfipatici acizi biliari baza molecular a fluxului biliar dependent de acizii biliari

domeniu biliar

domeniu biliar

106

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.8 Transportori n hepatocit. Ruta hidrofil i ruta hidrofob n excreia hepatobiliar (explicaiile prescurtrilor n Tabelul 8). Acizii biliari au o aciune emulgatoare asupra hranei ingerate, ceea ce favorizeaz absorbia acizilor grai i a monogliceridelor, ca i a vitaminelor liposolubile. n absena secreiei de bil, grsimile alimentare nu mai sunt absorbite, ci sunt eliminate prin materiile fecale (steatoree). Acidul litocolic induce ciroza la animale de experien. Un depozit sczut de acizi biliari predispune la formarea de pietre n vezica biliar. Bila conine i cationi organici care sunt secretai cu ajutorul unui transportor specific (MDR2-pgp170), aparinnd grupului de transportori ABC (ATP-binding cassette - transportori ce leag ATP-ul) (vezi Tabelul 10). 2.10.5. Formarea bilei i fluxul biliar Aproape toat bila e format de hepatocite i secretat n canaliculele biliare, ale cror perei sunt formai de membranele hepatocitelor. Din cauza corelaiei dintre fluxul biliar i cantitatea de acizi biliari excretai, termenul de flux biliar dependent de acizii biliari descrie aceast fraciune a formrii bilei. n plus, exist un flux biliar ce variaz n absena acizilor biliari sau n prezena unei cantiti constante de acizi biliari, fraciune numit flux biliar independent de acizii biliari. Fluxul biliar total nestimulat la un om de 70 kg a fost estimat la 0,41-0,43 ml/min. Din acesta 0,15-0,16 ml/min este flux dependent de acizii biliari, iar ali 0,16-0,17 ml/min reprezint flux biliar independent de acizii biliari, iar 0,11 ml/min reprezint secreia ductulilor biliari. n condiii fiziologice, fluxul biliar total pe zi este 600-1000 ml. Aceast cantitate poate varia considerabil n funcie de prezena unor stimulatori sau inhibitori fiziologici. Presiunea bilei: 10-20 cm salin. 2.10.5.1. Fluxul biliar dependent de acizii biliari Principala problem n nelegerea formrii bilei: cum este generat fluxul de ap n canaliculele biliare? Presiunea hidrostatic nu este un factor important, pentru c fluxul biliar poate continua la o presiune hidrostatic ce o depete pe cea din sinusoide. Gradientele osmotice create de hepatocite n raport cu membrana canalicular par s fie motorul secreiei. Manitolul este preluat de hepatocite din snge i este excretat prin canaliculele biliare i este inert n ductele biliare. Astfel, clearance-ul manitolului poate fi utilizat pentru msurarea fluxului net de ap n canaliculele biliare. Aceast metod a artat c la om i la alte specii exist o corelaie liniar ntre mrimea fluxului canalicular i cantitatea de acizi biliari excretai. Acest fenomen este numit flux biliar dependent de acizii biliari i este probabil consecina proprietilor osmotice ale acizilor biliari.

107

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Acizii biliari conjugai sunt anioni secretai de hepatocite prin membrana canalicular printr-un sistem de transport activ, diferit de cel utilizat de ali anioni organici ca bilirubina conjugat, bromosulfoftaleina (BSP). Acizii biliari conjugai trec n canaliculi, iar proteinele mebranare care-i leag pot fi importante n acest proces. Secreia de colesterol i fosfolipide este strns legat de secreia acizilor biliari. Cnd concentraia acizilor biliari, care sunt detergeni, depete un anume nivel critic se formeaz micele, care ncorporeaz i colesterolul i lecitina. Stimularea fluxului biliar independent de acizii biliari de ctre glucagon poate descrete excreia colesterolului. 2.10.5.2. Fluxul biliar independent de acizii biliari Fluxul biliar dependent de acizii biliari nu explic formarea ntregii bile canaliculare. Cantitatea de acizi biliari este direct proporional cu fluxul biliar. Cu toate acestea, atunci cnd excreia de acizi biliari este redus, fluxul biliar se menine la un nivel ridicat, acest fapt fiind atribuit unui mecanism independent de acizii biliari. Din pcate nu poate fi msurat direct, pentru c nu se poate obine situaia n care bila s fie complet lipsit de acizi biliari, chiar la cele mai joase valori ale fluxului biliar. Mecanismul producerii fluxului biliar independent de acizii biliari este necunoscut, dar se presupune c este implicat secreia de Na+, prezent n cantiti suficiente n bil. De asemenea, fluxul biliar independent de acizii biliari se coreleaz bine cu activitatea ATP-azei de Na+/K+ a hepatocitului. De aceea, cel mai probabil mecanism al acestui flux independent de acizii biliari este pomparea Na+ de ctre hepatocit prin membrana canaliculului biliar, ceea ce creeaz un gradient osmotic, urmat de trecerea apei prin membran. Majoritatea Na+ este secretat n canaliculele biliare, iar bicarbonatul e secretat n cantiti mari n ductulii biliari. Cnd intr n ductele biliare mai mari, bila este izoosmotic cu plasma, ceea ce implic disiparea gradientelor create de acizii biliari i Na+. Se crede c echilibrarea are loc n canaliculele biliare. Deci, secreia bilei este rezultatul crerii i disiprii gradientelor osmotice n canaliculele biliare. nelegerea acestor procese ar putea explica apariia colestazei n cazul afectrii hepatocelulare. O contribuie la volumul total al bilei o aduc i celulele epiteliale ale ductulilor biliari i ale ductelor biliare, distal de canaliculi. Bila este modificat prin secreia sau absorbia apei i electroliilor sodiu, clor, bicarbonat, de ctre celulele epiteliale.Vide infra. 2.10.5.3. Reglarea fluxului biliar Ingestia de alimente stimuleaz producia de bil, ambele fraciuni. Substanele care au efect coleretic la fel cu acizii

bilari sunt: BSP, fluoresceina, verdele de indocianin, ageni radiologici, florizina. Acizii biliari din intestin au efect de feed-back negativ asupra eliberrii colecistokininei din intestin. Bilirubina este ncorporat n micele i nu produce colerez, chiar dac se infuzeaz cantiti foarte mari. Fluxul independent de acizii biliari este stimulat de barbiturice, hormon tiroidian, insulin, secretin, glucagon, VIP, teofilin, dibutiril-AMPc, prostaglandinele A1, E1 i E2, salicilai. Dintre toi stimulatorii fluxului independent de acizii biliari, secretina i glucagonul par s fie cei mai buni candidai pentru reglarea natural, fiziologic. Este inhibat de ouabain, acid etacrinic, amilorid, clorpromazin i somatostatin. Nervul vag are efect nesemnificativ asupra formrii sau compoziiei bilei.

2.11. Funcia hepatic de detoxifiere i excreie Funcia exocrin este legat de funcia de detoxifiere deoarece bila este vehiculul de excreie a deeurilor endogene ca bilirubina, a medicamentelor, a toxicelor i a imunoglobulinelor A (Ig A). Substanele lipofile nu pot fi eliminate fr a fi transformate n compui hidrosolubili. Aceast transformare cuprinde mai multe faze: faza 1: reacii produse de sistemul de oxigenaze cu funcii multiple (cit P-450), care introduc un radical O n aceti compui; aceste reacii se produc n reticulul endoplasmic; faza 2: conjugarea produilor fazei precedente cu glutation prin GST dar i cu acid glucuronic sau acid sulfuric; aceste reacii se produc n citosol; faza 3: compuii sunt eliminai de ctre pompele sau transportorii membranari; excreia conjugatelor cu glutation, acid glucuronic sau sulfuric se face prin intermediul unei ATP-aze numite fie MOAT (multispecific organic anion transporter), fie MRP (multidrug resistance protein), aparinnd grupului transportorilor de tip ABC (ATP-binding cassette - transportori ce leag ATP-ul) (vezi Tabel 10 i Fig.8).

2.12. Bilirubina Una dintre funciile excretorii ale ficatului este degradarea protoporfirinei IX, derivat din proteinele cu hem, la pigmeni biliari, tetrapiroli cu lan deschis. Acetia sunt bilirubina i biliverdina. O funcie foarte important a ficatului este eliminarea bilirubinei din snge prin excreia ei n bil. Bilirubina este un pigment toxic, insolubil, de culoare

108

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

galben-roiatic, care se formeaz prin degradarea protoporfirinei din hem. Sursele sunt hemoglobina din eritrocitele btrne sau din seria roie a mduvei osoase i alte proteine cu hem (de exemplu citocromii), care sunt fagocitate de ctre celulele Kupffer sau de fagocitele mduvei i splinei. Pentru a fi excretat, bilirubina trebuie s devin solubil n ap. Acesta este scopul major al metabolizrii ei, care are loc n 5 etape majore:74-76 2.12.1.Formarea Zilnic se formeaz 250-300 mg de bilirubin, din care 70-80% provine din eritrocitele btrne, iar restul din proteine cu hem localizate n special n mduva osoas i ficat. Hemul din hemoglobin este degradat de ctre hem-oxigenaz n fier i biliverdin. Biliverdina este convertit n bilirubin de ctre o alt enzim biliverdinreductaza. Aceste etape au loc n fagocite. Hemoliza crescut a hematiilor este cea mai important cauz a formrii bilirubinei n exces. 2.12.2.Transportul n plasm Bilirubina nu este solubil n ap. Bilirubina neconjugat este deci transportat n plasm legat de albumin i nu poate traversa membrana glomerular; de aceea nu apare n urin. Legarea bilirubinei este mai slab n acidoz sau n prezena unor substane care competiioneaz pentru locurile de legare: unele antibiotice, salicilaii. 2.12.3.Preluarea de ctre hepatocite Detaliile acestui proces sunt puin cunoscute. Probabil c se produce prin transport activ i implic separarea de albumin. n citoplasm se leag de unele proteine ca ligandin (sinonime: proteina Y; glutation-transferaza B) i proteinele Z (leag i steroizii) care joac un rol n transportul intracelular. 2.12.4.Conjugarea Bilirubina liber este concentrat n ficat i este conjugat cu UDP-acid glucuronic, n reticulul endoplasmic neted, cu ajutorul enzimei UDP-glucuronil-transferaz, formnd bilirubina conjugat, solubil n ap. 2.12.5.Excreia biliar Cea mai mare parte a conjugatului - bilirubin- diglucuronid este transportat n citoplasm prin vezicule golgiene, apoi eliberat prin membrana domeniului biliar datorit unui sistem de transport (MOAT sau MRP) i excretat prin bil. Totui, o cantitate mic de bilirubin conjugat este eliberat i n snge. 2.12.6.Circuitul enterohepatic Bilirubina din bila excretat n intestin este redus de

bacterii la produse necolorate mezobilirubinogen i stercobilinogen, cunoscut global ca urobilinogen, excretate prin scaun. O fraciune de urobilinogen este oxidat la urobilin (stercobilina), pigment maro, care d scaunului culoarea normal. Cantiti considerabile de bilirubin i urobilinogen sunt reabsorbite din intestin i ajung din nou la ficat unde ciclul se reia, iar cantiti mici de urobilinogen ajung n urin. Rinichiul filtreaz i excret bilirubina conjugat dar nu poate elimina bilirubina neconjugat. 2.12.7.Variaii patologice Icterul Acumularea bilirubinei n snge are drept rezultat icterul. Acesta se produce cnd unul dintre procesele menionate este afectat. Cnd producia de bilirubin este prea mare i depete capacitatea ficatului de a o excreta, fie cnd preluarea sau conjugarea bilirubinei sunt defectuoase datorit mbolnvirii celulelor hepatice rezultatul este icter cu hiperbilirubinemie neconjugat. Afectarea excreiei biliare duce la icter cu hiperbilirubinemie conjugat. Determinarea n snge a concentraiilor de bilirubin conjugat i neconjugat poate fi utilizat ca indicator al funciei hepatice, la bolnavii cu icter.77 n practic, ns, bolile hepatice i obstrucia biliar duc la defecte multiple, cu hiperbilirubinemie mixt. Mai mult, o mare parte din bilirubina conjugat este legat foarte strns de albumin (-bilirubin) i nu poate fi msurat prin tehnicile de rutin. Astfel, la majoritatea bolnavilor cu afeciuni hepatobiliare evidente, cercetarea celor dou feluri de bilirubin nu are prea mare valoare diagnostic, deoarece nu difereniaz afectarea hepatocelular de obstrucia biliar. Ea merit s fie fcut doar la bolnavi cu o afectare hepatic discret, care produce icter n absena unor dovezi patente de boal hepatic, ca n cazul unor defecte familiale: sindromul Gilbert i sindromul CriglerNajjar cu hiperbilirubinemie neconjugat, respectiv sindromul Dubin-Johnson i sindromul Rotor cu hiperbilirubinemie conjugat necolestatic. Sindromul Gilbert 78 Este important clinic deoarece afecteaz 3-5% din populaie i poate fi confundat cu icterul hemolitic sau cu hepatita cronic. Se manifest prin hiperbilirubinemie uoar neconjugat. Are un caracter familial, unii membri ai unei familii pot fi afectai, dar este greu s fie stabilit cu precizie modul de transmisie genetic.79 Patogeneza este i ea neclar (scderea expresiei genei UGT1, datorit prezenei suplimentare a dou nucleotide (TA) ). Exist defecte complexe n preluarea bilirubinei de ctre celula hepatic, iar glucuronil-transferaza este sczut.

109

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

(fiind vorba de o tulburare de stocare i nu de excreie a bilirubinei). Alte boli moleculare Alte boli moleculare sunt: hiperbilirubinemia neonatal cu bilirubin neconjugat, hiperbilirubinemia neconjugat, colestaza recurent intrahepatic.

2.13.Porfirinele Bilirubina este doar unul dintre pigmenii biliari. Porfirinele, implicate n formarea hemului, (vezi mai sus) rmase nedegradate la bilirubin, sunt i ele eliminate prin bil. Variaii patologice Un grup de boli caracterizate prin deficiena n activitatea de sintez a hemului poart numele de porfirii (vezi Tabelul 11). Ele se caracterizeaz prin nivele crescute ale porfirinelor sau precursorilor: acid -aminolevulinic (ALA) i porfobilinogen (PBG), care, n mod normal, se elimin prin bil. Produi n exces, sunt eliberai n snge pe la polul sinusoidal al hepatocitelor i se acumuleaz n esuturi sau sunt excretai n urin i scaun. Simptomele cardinale ale porfiriilor sunt fotosensibilitatea, datorat acumulrii porfirinelor n piele i dezordinile neurologice. Clinic, apar dureri abdominale puternice, grea, vrsturi, diaree, hipertensiune, convulsii, parestezii i pareze ale nervilor periferici. Se face diagnosticul diferenial cu alte cauze de abdomen acut. Tratamentul include infuzia de hematin sau de hemarginin, care inhib ALA sintetaza.

Fig.9 Incluziuni pigmentare (sgei) n citoplasma unui hepatocit. Sindrom Dubin-Johnson. Electronomicrografie x 30000 Colecia Institutului Naional V. Babe.

Sindromul Crigler-Najjar 80 Este o boal genetic rar ce const n deficitul de glucuronil-transferaz. Apare n dou forme: tipul I boal autosomal recesiv cu hiperbilirubinemie sever, ce are de obicei sfrit letal pn la vrsta de 1 an;81 tipul II - boal autosomal dominant cu hiperbilirubinemie mai puin sever (<20 mg/dl), cu supravieuire lung, fr afectare neurologic.82 Fenobarbitalul, care induce parial glucuronil-transferaza, poate diminua icterul n tipul 2 de boal. Sindromul Dubin-Johnson (Fig.9) Boal autosomal recesiv cu icter uor. Este afectat excreia unor anioni organici, printre care i bilirubina, dar excreia acizilor biliari este nemodificat. Cauza molecular este absena transportorilor de tip MRP2/cMOAT din membrana canalicular. Hiperbilirubinemia este conjugat, de aceea bila apare n urin. Spre deosebire de subiecii normali, care excret predominant coproporfirin III, n sindromul DubinJohnson se excret predominant coproporfirin I. Ficatul este normal histologic, dar este foarte pigmentat datorit prezenei, din cauze necunoscute, a unui pigment asemntor cu melanina, care se depune n celula hepatic.84
83

2.14.Medicamente liposolubile Prelucrarea medicamentelor liposolubile, printre care barbituricele (folosite n mod curent ca sedative) are loc n ficat. Medicamentele i substanele sunt inactivate prin oxidare, metilare sau conjugare. Enzimele care particip sunt localizate mai ales n REN. Administrarea acestui tip de medicamente induce hipertrofia acestui organit cu creterea cantitativ a enzimelor care le metabolizeaz. Glucuronil transferaza, enzima care conjug bilirubina cu acid glucuronic, conjug i alte substane ca: steroizi, barbiturice, antihistaminice, anticonvulsivante. Proliferarea membranelor REN este un rspuns adaptativ care crete capacitatea hepatocitelor de a elimina medicamentul inductor.87,88 Aceste modificri biochimice i ultrastructurale sunt baza instalrii fenomenului de toleran - scderea progresiv a eficacitii unui medicament, dup administrarea pe termen lung.

Sindromul Rotor Este similar cu sindromul Dubin-Johnson, dar ficatul nu este pigmentat i exist alte mici diferene metabolice
110

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 11 Porfiriile i defectele lor enzimatice. Deficitul enzimatic Acid amino-levulinicdehidrataza Porfobilinogen - deaminaza Uroporfirinogen III - cosintaz Uroporfirinogen III - decarboxilaz Porfiria Porfiria prin deficit de ALAdehidrataz Porfiria acut intermitent Porfiria eritropoietic congenital Situl principal al defectului biochimic Ficat Modul de transmitere Recesiv

Ficat Mduva osoas hematogen Ficat

Dominant Recesiv

Porphyria cutanea tarda - tip I - tip II - tip III Porfiria hepato-eritropoietic

Dobndit Dominant Dominant Ficat i mduv osoas hematogen Ficat Recesiv Dominant

Coproporfirinogen IIIoxidaz Protoporfirinogen -oxidaz Ferochelataz

Coproporfiria ereditar

Porfiria variegata Protoporfiria eritropoietic

Ficat Mduv osoas hematogen

Dominant Dominant

2.15.Hormonii Ficatul preia prin endocitoz mediat de receptori n domeniul sinusoidal al hepatocitelor, unii hormoni proteine sau steroizi - produi de glandele endocrine, i transport prin vezicule i i excret n bil, pe la polul canalicular al hepatocitelor. Unii hormoni traverseaz celula pe o cale direct (transcitoz) i sunt eliberai intaci n bil prin exocitoz n domeniul biliar. Alii urmeaz o cale indirect n care veziculele fuzioneaz n drumul lor cu lizozomi primari n care coninutul este descompus, apoi produii sunt eliminai n bil. Alii sunt prelucrai fiind substratul unor modificri biochimice, dup care sunt eliberai fie pe la polul biliar, fie pe la cel vascular al hepatocitului. De exemplu, insulina i glucagonul vin direct prin vena port, sunt endocitai, transportai prin vezicule i sunt parial eliminai prin bil. Corticosteroizii, dup hidrogenarea ciclului A n celula Kupffer, sunt conjugai n hepatocit, care elimin n permanen astfel hormonii suprarenalei. Estrogenii i progesteronul sunt i ei

metabolizai, conjugai i eliminai n cea mai mare parte prin domeniul vascular, dar i prin domeniul biliar al hepatocitului. Fraciunea mic eliminat prin bil execut un circuit entero-hepatic. Testosteronul i ali androgeni sunt de asemenea redui, apoi glucuronoconjugai n hepatocit. Tiroxina (T4) este deiodat i astfel convertit n triiodotironin (T3), dup care este eliberat n snge pe la polul vascular.

2.16.Imunoglobulinele A (IgA) Hepatocitele au o funcie ajuttoare n imunitate, prin sinteza de component secretorie pentru IgA. Plasmocitele secret IgA n lamina propria a intestinului. Moleculele de IgA se complexeaz cu component secretorie n celulele intestinale i sunt apoi secretate n lumenul intestinal. ns, numai o parte din moleculele de IgA din lamina propria parcurg aceast rut direct spre lumenul intestinal. O alt parte este transportat prin limf la ductul toracic i apoi n circulaia general, de unde sunt

111

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

preluate de celulele hepatice. IgA din snge vor ajunge n final n intestin pe calea hepato-biliar. Componenta secretorie este continuu sintetizat de celulele hepatice i este inserat n membrana celular ca protein-receptor transmembranar n domeniul perisinusoidal ce privete spre spaiul Disse. IgA se fixeaz pe componenta secretorie, sunt preluate prin endocitoz mediat de receptori, i transportate prin vezicule la canaliculele biliare unde componenta secretorie este clivat, apoi anticorpii sunt exocitai n bil, care i transport n lumenul intestinal. IgA sunt prezente n bil ntr-o concentraie de 4 ori mai mare dect n snge. Dac ductul biliar este ligaturat la animale de experien, cantitatea de IgA din snge crete considerabil, iar cea din lumenul intestinal scade la 1/10 din concentraia normal. Este deci evident c IgA din bil contribuie major la nivelul anticorpilor din lumenul intestinal.

receptori pentru secretin pe celulele biliare, rspunsul la secretin este foarte slab. La om, stimularea prin secretin duce la un rspuns dependent de doz, cu dublarea sau triplarea fluxului biliar bazal, nestimulat, cu creterea HCO3- la 80 mmol/l. Secretina se leag de receptorul su i prin aceasta duce la creterea intracelular de AMPc. Mai muli transportori de ioni i canale ionice au fost identificate n epiteliul biliar. Ele sunt prezentate n Tabelul 12 (vezi i Fig.8). Volumul secreiei ductelor poate fi crescut de secretin. Secretina acioneaz prin inhibiia absorbiei ductale a apei i srurilor i, aa cum era de ateptat, nu crete clearance-ul manitolului.

3.2. Efectele secretinei asupra epiteliului biliar 3.2.1. Secretina i pH-ul intracelular n celulele biliare intrahepatice umane, imortalizate in vitro, pH-ul intracelular este aproximativ 7,16. Stimularea prin secretin nu modific pH-ul biliar intracelular la om. 3.2.2. Secretina i exocitoza Secretina produce exocitoz n celulele ductale biliare. Rolul exocitozei nu e bine definit n secreia bilei de ctre celulele biliare. Probabil contribuie la exteriorizarea canalului pentru ap (aquaporina) n toat membrana celular i la inseria reglatorului conductanei transmembranare din fibroza chistic (CFTR) n polul apical al membranei celulare. Exocitoza de vezicule indus de secretin, poate fi responsabil de expansiunea membranei bazolaterale i implic inseria H+-ATP-azei vacuolare n acest domeniu bazolateral, unde H+-ATP-aza poate cauza secreia electrogen de H+ n lichidul interstiial i s susin (activeze n mod secundar) secreia ductular de HCO3-, declanat electric. n procesul exocitozei un rol esenial l au microtubulii. 3.2.3. Secreia ductular de bil, dependent de secretin Secreia ductular de NaHCO3, NaCl i ap este stimulat de secretin pe o cale dependent de AMP-ul ciclic. Este inhibat de somatostatin, probabil prin interferen cu rata sintezei de AMPc n celulele ductulare. Mecanismul responsabil de secreia bicarbonatului n celulele biliare este incomplet cunoscut. Se tie totui c HCO3- secretat provine din HCO3extracelular. Teoretic, ionii HCO3- pot ajunge n bil pe dou ci: 1. prin transport transepitelial; 2. prin transport epitelial vectorial H+/HCO3-. 1. Transportul transepitelial este independent de anhidraza carbonic, deoarece nu implic reacii de carboxilare sau hidratare.

3. PRELUCRAREA I ELIMINAREA BILEI DE CTRE CILE BILIARE INTRA I EXTRAHEPATICE Sistemul de ci biliare prelucreaz bila la mai multe nivele: 1. ductulele Hering leag canaliculele bilare intercelulare de ductele biliare interlobulare; 2. ductele biliare interlobulare sunt nconjurate de un plex vascular periductal ce permite reabsorbia unor molecule; 3. celulele epiteliale ductale secret ioni bicarbonat i substane ca ceruloplasmina; 4. n cile biliare extrahepatice se adaug mucusul secretat de grupuri de celule mucoase din epiteliu, apoi mucusul secretat de glandele mucoase din lamina propria de la gtul vezicii biliare; 5. contracia i relaxarea sfincterului Oddi, comandate mai ales umoral, regleaz trecerea bilei n duoden;

3.1. Modificarea bilei n arborele biliar Ductulele i ductele bilare servesc drept conducte pentru transportul bilei din spaiile canaliculare la duoden. Volumul i compoziia chimic ale bilei sunt modificate n trecerea prin arborele biliar. O caracteristic important a transportului fluidului i electroliilor este aceea c ductulele biliare intrahepatice secret n bil un fluid bogat n bicarbonat, ori de cte ori sunt stimulate de ctre secretin. Totui exist diferene de specie n secreia ductular indus hormonal. La obolan, dei exist

112

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 12 Molecule implicate n traficul de ioni n celulele biliare din cile intrahepatice: canale ionice, pompe transportori n membrana plasmatic i anhidraza carbonic n citosol. Denumire (prescurtare) Reglatorul conductanei transmembranare din fibroza chistic (CFTR) Canale anionice cu conductan mare Specia Localizare / domeniul membranar apical Rol Reglare

om

canal de Cl-, scoate Cl- din celul

stimulare prin AMPc i Ca2+

obolan

apical

trafic de Cl- i HCO3-

inhibiie prin proteinele G

Schimbtorul Cl-/ HCO3 independent de Na+ (AE2) Schimbtorul Cl-/ HCO3dependent de Na+

om, obolan

apical

scoate HCO3- i introduce Cl-, alcalinizeaz pH-ul intracelular n celulele acidifiate

stimulare prin AMPc, probabil secundar

om

bazolateral

introduce HCO3- i Na+, scoate Cl- i H+; alcalinizeaz pH-ul intracelular n celulele acidifiate; necesit prezena Na+

Simportul Na+/HCO3-

obolan

probabil bazolateral

electrogen

Schimbtorul Na+/H+

om, obolan, porc

probabil bazolateral

extruzia H+ n celulele acidifiate; nu este implicat n secreia de bicarbonat

nu este influenat de secretin

Simport Na+/K+/2Cl-

om

apical

introduce Na+, K+, 2Cl-;crete nu este influenat de secretin secundar reabsorbia HCO3- n absena stimulrii formarea i secreia de HCO3faciliteaz micarea apei n i din celul, ca rspuns la gradientele osmotice scoate H+ din celule ? osmotic

Anhidraza carbonic II om, obolan, porc, cobai Aquaporina, canal de ap (CHIP) om, obolan

intracelular, citosol apical i bazolateral

H+-ATP-aza vacuolar porc, la om nu a fost descris

bazolateral

113

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

LUMEN BILIAR

Transportul transepitelial al apei rezultnd din secreia ductular a bicarbonatului are loc n mare parte prin canalele de ap (aquaporina). O parte din ap trece ns pe cale paracelular.

3.3. Efectul acizilor biliari neconjugai din circuitul entero-hepatic Compoziia electrolitic a bilei este modificat n timpul secreiei de anioni organici lipofili, ca acidul ursodeoxicolic. Administrarea de acid ursodeoxicolic stimuleaz fluxul biliar i duce la secreia bilei bogate n bicarbonat. Hipercolereza depinde de prezena HCO3-. Se crede c acidul ursodeoxicolic este secretat n bil sub form anionic i apoi protonat n ductuli. Forma protonat este apoi reabsorbit pasiv de ctre epiteliul biliar i se rentoarce n snge n vasele periductulare, de unde este returnat n sinusoide. Rezultatul net este producia unei molecule HCO3- n lumenul ductului biliar pentru fiecare molecul de acid ursodeoxicolic protonat i reabsorbit. Deci, CFTR, opernd n conjuncie cu schimbtorul -/HCO - i posibil cu canale anionice cu conductan Cl 3 mare, joac un rol central n secreia ductular secretindependent. Mecanismul activ primar al transportului ionic este reprezentat de Na+/K+-ATP-az sau de H+-ATPaza vacuolar sau de o combinaie a lor. Canalul de ap (aquaporina) mediaz micarea apei declanat osmotic. Unii acizi biliari neconjugai, de exemplu acidul ursodeoxicolic, moduleaz volumul i compoziia electrolitic a bilei, prin circulaia lor enterohepatic. 3.3.1. Modificarea bilei n vezica biliar Vezica biliar este branat lateral la calea excretorie; Funcia vezicii biliare este de a stoca i a concentra de aproximativ 10 ori bila care este continuu secretat de ficat i de a o elibera atunci cnd hrana este prezent n duoden, fapt semnalat de secreia unor hormoni. Mecanismul concentrrii bilei seamn cu cel din alte epitelii care transport intensiv ap i ioni, ca: epiteliul tubului contort proximal din rinichi, epiteliul intestinal, epiteliul plexului coroid. Aceast funcie a epiteliului depinde de diferenele de compoziie molecular ale domeniilor apical i bazo-lateral ale celulelor epiteliale. Canalele ionice prezente n membrana apical permit trecerea ionilor de Na+ n celul, iar pompa de Na+/K+ din membrana bazolateral transport activ Na+ din celul n spaiul extracelular. Concentraia crescut a Na+ n acest spaiu atrage dup sine micarea apei, ce traverseaz epiteliul, concentrnd astfel bila coninut n lumen.

Ig A - CS

LAMINA PROPRIA
Fig.10 Secreia imunoglobulinelor A i transportul lor n bil de ctre celulele epiteliului vezicii biliare CS - componenta secretorie; IgA - imunoglobuline A; IgA - CS - complex ntre componenta secretorie i imunoglobulinelele A. 2.Transportul vectorial al H+/HCO3- este dependent de anhidraza carbonic, doarece reaciile catalizate de ea: hidratare/carboxilare sunt necesare pentru eficacitatea transportului. Aproximativ 70% din secreia ductular de bicarbonat dependent de secretin este mediat de anhidraza carbonic. Ieirea bicarbonatului prin membrana apical n bil implic schimbul Cl-/HCO3-. Evenimentul iniial este deschiderea conductanei pentru Cl-, reglat de AMPc, n membrana apical. Aceasta permite Cl- s ias n bil i depolarizeaz membrana plasmatic. Schimbarea concentraiei Cl- activeaz, la rndul ei, schimbtorul Cl-/HCO3-. O parte din ionii HCO3poate s ias prin canalul anionic cu conductan mare din membrana apical depolarizat. Un potenial luminal electronegativ atrage dup sine transportul paracelular al ionilor de Na+. Nu este clar ce mecanism anume furnizeaz energia care determin ieirea secundar a anionilor prin membrana plasmatic apical, dar exist argumente care conduc spre trei posibiliti: 1. Na+/K+-ATP-aza, 2. H+-ATP-aza vacuolar; 3. ambele coopereaz.
114

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.11 Ficat fetal uman (sptmna 14) Eritroblati (E) n apoziie cu hepatocite (H), celule de reticul (R) Coloraie HE. Micrografie x 600.

H E R H

3.3.2. Reglarea umoral a fluxului biliar i a contraciei vezicii biliare Curgerea bilei dinspre ficat i golirea vezicii biliare sunt reglate de hormoni secretai de celulele enteroendocrine. Secretina, colecistokinina i gastrina cresc fluxul biliar. Intrarea hranei n duoden provoac secreia de colecistokinin n snge, care o transport la vezica biliar, unde provoac contracii ritmice ale muchilor netezi. Aproape concomitent, colecistokinina provoac relaxarea sfincterului Oddi. Secreia de IgA este realizat de plasmocite din lamina propria a vezicii biliare. Moleculele de IgA sunt apoi cuplate cu componenta secretorie produs de celulele epiteliului biliar, transportate i eliberate pe la polul apical. Astfel vezica biliar contribuie la creterea concentraiei IgA din bil (Fig.10).

colonului duce la stimularea permanent a esutului limfoid i rezultatul este hipergamaglobulinemia. Nivelul -globulinelor serice crete n hepatita cronic activ, n special la cea autoimun. Mecanismul acestei creteri pare a fi mai complex, deoarece exist un algoritm legat de tipurile de imunoglobuline: IgG cresc predominant n hepatita cronic activ, IgA n ciroza alcoolic, IgM n ciroza biliar primar.

5. FUNCIA HEMATOPOIETIC HEMATOPOIEZEI

REGLAREA

4. FUNCIA DE APRARE IMUN: FILTRAREA SNGELUI DE CTRE CELULELE KUPFFER Ficatul are o funcie important de filtrare a sngelui. Primete aproximativ 1000 ml de snge/min de la vena port i aproximativ 350 ml de snge/min de la artera hepatic. n timp ce curge prin sinusoide sngele este expus la aproximativ 1,2 x 107 celule Kupffer per gram de esut, iar acestea fagociteaz celule (de exemplu, hematiile mbtrnite), resturi celulare, molecule denaturate, particule strine, microorganisme care pot ajunge n snge din lumenul intestinal. Celulele endoteliale particip i ele la ndeprtarea din snge a unor molecule denaturate i a unor substane patogene. n bolile hepatice cronice capacitatea de filtrare a sngelui scade deoarece sistemul reticuloendotelial este deficitar sau este ocolit prin unturi vasculare. Incapacitatea cronic de a cura sngele portal de bacteriile din flora

n viaa intrauterin, din luna a doua pn la natere i cteva sptmni dup aceea, ficatul are funcie hematopoietic. Pn n sptmna 30-34 de via intrauterin ficatul este principalul sit al hematopoiezei. n ficat se formeaz toate celulele sanguine, cu predominana cantitativ a liniei eritropoietice (Fig.11). Celule stem hematopoietice cu originea n ficat merg s colonizeze mduva osoas i esuturile limfoide care vor produce celule sanguine i limfocite n stadiile ulterioare ale dezvoltrii i n viaa adult. Ficatul hematopoietic este intens studiat, deoarece cunoaterea acestui domeniu are o deosebit importan practic: 1. transplantul de ficat fetal uman sau perfuzia cu celule din ficatul fetal uman pot fi folosite cu succes, n anumite condiii, la bolnavi cu mduv osoas hipoplazic sau cu imunodeficien, datorit capacitii celulelor fetale de a regenera hematopoieza medular i imunitatea i chiar de a inhiba creterea celulelor tumorale; 2. hematopoieza hepatic se reia la adult, dup transplantul de ficat, n cursul regenerrii sau n
115

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

circumstane care duc la anemie cronic. Aceste procese pun n centrul ateniei tipurile de celule fetale hepatice, relaia dintre proliferarea i diferenierea acestor celule, ca i posibilitile de condiionare a lor, pentru a fi folosite n terapie. La omul adult normal ficatul intervine n reglarea hematopoiezei prin funcia sa de distrugere a hematiilor mbtrnite i reciclarea componentelor acestora, prin depozitare/mobilizare a Fe, Cu, folailor, vitaminei B12 i a altor vitamine, ca i prin funcia sa probabil de sintez a precursorului eritropoietinei. mpreun cu splina, ficatul este principalul rezervor de vitamin B12 (ciancobalamina), care este complexat cu o -globulin. Localizarea mitocondrial este predominant. Hepatocitul este de asemenea locul unde acidul folic este convertit n folat activ.

zonarea acinilor hepatici, deoarece celulele i schimb funcia ca rspuns la schimbarea micromediului (conform experimentelor de perfuzie sanguin inversat, dinspre vena hepatic terminal spre vena port din spaiul portal).

6.3. Modelul conservator Majoritatea hepatocitelor sunt n G0. O mic parte dintre hepatocite se divid, nlocuind lent celulele pierdute normal prin apoptoz. Ficatul are celule stem facultative cu caractere primitive, dificil de recunoscut, cu posibil localizare n epiteliul biliar sau n spaiul portal n celule periductulare. Acestea ar fi inactive n ficatul normal i se activeaz patologic, numai atunci cnd exist o depleie major a hepatocitelor capabile de mitoz.

6. PROLIFERAREA I MOARTEA CELULAR N FICAT: MENINEREA I REGENERAREA FICATULUI 6.1. Meninerea Mrimea ficatului n relaie cu restul corpului rmne remarcabil de constant n tot timpul vieii iar transplantul de ficat la om i animal a artat c un ficat transplantat crete sau scade n concordan cu mrimea primitorului. Mecanismele prin care se menine acest raport cantitativ sunt necunoscute. Ficatul normal nu are o rat prea mare de rennoire, comparativ cu alte organe, iar celulele n mitoz pot fi observate destul de rar n ficatul normal. Ficatul sntos are o populaie celular care se rennoiete ncet, cu hepatocite care triesc 150-600 de zile eliminate apoi prin apoptoz. Apoptoza este decelabil la microscopul optic pe seciunile de ficat prin prezena unor formaiuni acidofile, numite corpi Councilman. Exist dou modele pentru rennoirea celulelor ficatului sntos. Ficatul nu este unanim considerat ca o ierarhie de celule originare din celula stem, ca n alte epitelii, unii fiind n favoarea, alii contra acestei teorii:

6.4. Regenerarea Ficatul are o excepional capacitate de regenerare. Acest fapt pare a fi fost intuit sau cunoscut de ctre antici, deoarece prin mitul lui Prometeu, ficatul a rmas un arhetip al regenerrii perpetue. La om, dei ficatul are mare capacitate de regenerare, ea este cu mult mai modest dect la animalele de laborator. Regenerarea ficatului a fost studiat mult la animale (n special obolani) supuse la hepatectomie parial sau la lezarea toxic a ficatului. Aceste experimente arat clar c dup lezare, hepatocitele din orice zon a acinului pot prolifera, iar n acest caz, celulele stem nu par s aib un rol important, cu excepia cazului n care afectarea hepatic este foarte sever. La roztoare, dup ablaia experimental a 2/3 din ficat, regenerarea aproape complet are loc n aproximativ o lun. Regenerarea, la fel de rapid i complet, are loc dup distrugerea unei pri importante a fiecrui lobul, consecutiv administrrii de hidrocarburi clorurate. La alte specii, capacitatea de regenerare este de regul invers proporional cu mrimea animalului. Unele dintre leziunile observate la om n bolile hepatice cronice pot fi reproduse la obolan i oarece. O doz toxic de tetraclorur de carbon produce necroza central a lobulului cu distrugerea a 1/3 - 1/2 din fiecare lobul. Sunt distruse numai celulele hepatice parenchimatoase, sinusoidele rmn intacte, astfel c circulaia sngelui prin lobul e normal. Celulele centrale lezate se auto-lizeaz, iar celulele rmase prolifereaz rapid, reconstituind arhitectura normal a lobulului n 5-6 zile. Dac agentul hepatotoxic e administrat n mod repetat, n timp ce regenerarea i urmeaz cursul, rezultnd o nou leziune nainte ca cea veche s fie

6.2. Modelul ficatului curgtor Ficatul ar fi o linie de celule continuu rennoite, cu originea n celulele stem. Noi celule hepatice se formeaz n special n zona periportal. Aceste hepatocite noi curg foarte ncet de-a lungul lamelor de celule hepatice spre venele hepatice terminale.117 S-a sugerat c hepatocitele ar deveni mai difereniate funcional pe msur ce se mic spre zona perivenoas, dar aceast ipotez nu explic n totalitate

116

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

H
Fig.12 Neoductulii (sgei) sunt principalele structuri din spaiul portal la un bolnav cu hepatit cronic activ. Hepatocite periportale (H). Coloraie albastru de toluidin x 200. Reproducere cu permisiune din Mandache E. et al, J. Cell. Mol. Med. 6:59-74, 2002.

H H H

Fig.13 Neoductul n spaiul portal. Ficat uman. Hepatit cronic activ. Celule mari ovale neoductulare (NDC) cu polaritate de duct, au un raport nucleocitoplasmic mare, nuclei eucromatici, organite puine. Lumenul ductular este foarte mic, amintind de canaliculele biliare interhepatocitare, cu jonciuni strnse (sgei), ntre membranele celulelor adiacente. Electronomicrografie x 20.000. Reproducere cu permisiune din Mandache E. et al, J. Cell. Mol. Med. 6:59-74, 2002.

NDC

NDC

NDC
vindecat, se produce fibroz extins, comparabil cu cea observat n ficatul uman atins de ciroz. Capacitatea ficatului de a se regenera ca rspuns la pierderea hepatocitelor este unanim recunoscut. Aceasta se realizeaz de obicei prin declanarea proliferrii hepatocitelor linitite, aflate n G0, care sunt determinate s reintre n ciclul celular. Celulele periportale prolifereaz mai rapid i mai frecvent dect celulele perivenoase, dar acest lucru probabil c nu se datoreaz unei mai mari capaciti proliferative intrinseci, ci micromediului, aa cum arat experimentele de inversare a fluxului sanguin. Meninerea funciei ficatului n timpul regenerrii necesit proliferarea hepatic, dar i continuarea funciilor hepatocitelor i aceasta se reflect n expresia genelor legate de cretere i de funcia celulelor hepatice n timpul acestui proces. Regenerarea hepatocitelor la om este nceat. ncepe la 5 zile dup rezecia de ficat (sntos) i dureaz 6 luni pentru a restaura masa normal a ficatului. Nu exist regenerare dup rezecia ficatului cirotic, probabil pentru c este nevoie de o arhitectur normal a fibrelor de reticulin, astfel c rezecia la cirotici produce frecvent insuficien hepatic i moarte. Totui, n cazurile de extrem hepatotoxicitate, proliferarea hepatocitelor este restrns sau chiar abolit, cnd regenerarea hepatocitelor este compromis, apar structuri ductulare, n continuarea arborelui biliar, care avanseaz spre parenchim prin proliferare i migrare (Fig.12, 13). La om, aceste celule biliare au fost numite structuri ductulare, neoductuli sau neocolangiole, observate n bolile hepatice cronice i cancer. La animalele de experien aceste celule sunt numite celule ovale i asocierea lor cu regenerarea deficient a dus la ideea c ele reprezint o populaie de celule progenitoare.
117

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

Fig.14 Celula oval secret factori de cretere cu aciune autocrin. Ea prezint receptori pentru citokine i factori de cretere secretai local de celulele Kupffer i celulele Ito sau pentru hormoni i factori de cretere din circulaie. EGF - epidermal growth factor; FGF - fibroblastic growth factor; IL - interleukin; PTHrP -parathyroid hormone - related peptide; SCF - stem cell factor; TGF - transforming growth factor Se crede c celulele epiteliale biliare numite celule ovale ductulare preiau sarcina creterii regenerative dup pierderea substanial de celule din ficat, sugernd c ele sunt progenitura celulelor stem facultative. Celulele ovale migreaz n parenchimul periportal. Iniial aceste celule se comport ca celule biliare autentice, cu expresia filamentelor intermediare (citokeratine) specifice, dar apoi capt trsturi de hepatocit: exprim fetoproteina i sinteza de albumin. Apoi, aceste ducte dispar rapid i sunt nlocuite cu hepatocite mici sau celule intestinale. Proliferarea i diferenierea celulelor ovale este probabil influenat puternic de semnalizarea paracrin de la celulele hepatice stelate (Fig.14). Celulele ovale apar ca progenitura unor celule stem pluripotente (facultative?) care au potenialul celulelor stem gastro-intestinale. Aceste celule stem par s fie localizate cel mai probabil n ductuli (colangiole) sau n ductele biliare mici interlobulare. Astfel, celulele ovale constituie o rezerv pentru hepatocite, atunci cnd regenerarea hepatocitelor este compromis. Indiferent de aceasta, celulele ovale au suscitat mult interes, deoarece ele reprezint celulele-int pentru carcinogenii hepatici i pot fi vehicule utile pentru terapia genic ex vivo. 6.4.1. Mecanismele regenerrii Mecanismele regenerrii ficatului sunt puin cunoscute. Se tie c hepatocitele rspund la un sistem complex de factori stimulatori i inhibitori, ce controleaz procesul de regenerare, dei modul n care acestea sunt coordonate rmne necunoscut. Aceste semnale sunt purtate de diferii reglatori ai creterii: 1. mitogeni, care stimuleaz direct sinteza de ADN, ca: factorul de cretere a hepatocitelor (hepatocyte growth factor, HGF), factorul de cretere epidermic (epidermal growth factor, EGF), factorul al necrozei tumorale (tumour necrosis factor , TNF); 2. co-mitogeni, care cresc sinteza de ADN fr s o stimuleze direct, ca: hormoni, neurotransmitori, substane alimentare. 3. inhibitori ai proliferrii, ca: factorul de cretere transformant (transforming growth factor , TGF ), interleukine. Investigarea factorilor care iniiaz proliferarea celular i o opresc la terminarea regenerrii este foarte intens. Se tie c unul dintre semnalele umorale responsabile de creterea proliferrii hepatocitelor consecutiv ablaiei de parenchim, este o protein, numit HGF (engl. hepatocyte growth factor - factorul de cretere a hepatocitelor). HGF este cel mai puternic inductor al sintezei de ADN n hepatocite. Acesta stimuleaz diviziunea hepatocitelor n culturi, iar concentraia sa n snge crete mult, ca urmare a distrugerii unei pri din ficat. Mecanismul acestei creteri este ns necunoscut. Acelai factor afecteaz i alte tipuri celulare, dar n alt mod, i anume determin disocierea i migrarea unor celule epiteliale. Ca

118

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.15 Hepatocit n apoptoz. Electronomicrografie x 20000. Colecia Institutului Naional Victor Babe.

factor de cretere acioneaz numai asupra hepatocitelor. Este un mediator important al regenerrii hepatice i esenial pentru transformarea malign a ficatului. HGF este sintetizat n celulele mezenchimale ca pro-mitogen care are nevoie s fie activat nainte s poat aciona ca mediator al creterii. HGF-ul din snge este preluat preferenial de ctre ficat i se concentreaz n celulele periportale. n ficatul normal este sintetizat probabil de celulele hepatice stelate, dar n ficatul regenerativ e produs n cantiti mari i de celulele endoteliale. Modul n care e reglat sinteza HGF-ului este necunoscut. n cursul regenerrii apar schimbri majore n exprimarea genelor hepatocitare, dar mecanismele ce controleaz aceste schimbri, ca i controlul proliferrii i diferenierii hepatocitelor sunt n mare parte necunoscute. Echilibrul dintre moartea celular i proliferarea celular nu este meninut numai prin reglarea proliferrii, dar i prin controlul morii celulare, care este foarte puin cunoscut n cazul celulelor hepatice. 6.4.2. Apoptoza n ficat Apoptoza, numit i moarte celular programat, este o form special de moarte celular, diferit de necroza celular n multe privine, morfologic i biochimic. Ca i mitoza sau diferenierea, apoptoza este un fenomen celular normal, care depinde de expresia genelor capabile s induc sau s mpiedice acest tip de distrugere celular. Totui, apoptoza poate fi declanat de muli factori externi celulei i a fost descris n multe boli. Condiiile foarte diferite n care apare moartea celular programat sugereaz c mecanismele care duc la activarea genelor supraveghetoare ale apoptozei sunt foarte variate.

Apoptoza apare i n ficat (Fig.15), nti n ficatul ce se dezvolt, apoi n ficatul adult. Dar apoptoza este prezent i n boli hepatice virale, imune, maligne sau induse de substane toxice, ca i n bolile obstructive biliare. n contrast cu alte tipuri celulare, mecanismele ce duc la apoptoza celulelor hepatice sunt foarte puin investigate. Se tie totui c dou proteine ar putea juca un rol important n acest domeniu: proteina fas/apo-1, prezent pe suprafaa hepatocitelor i proteina bcl-2, localizat n celulele ductelor biliare. Analiza genelor care controleaz exprimarea acestor dou proteine ar putea aduce informaii eseniale asupra mecanismului apoptozei n ficat. Fas/apo-1/CD-95, un membru al familiei receptorilor pentru factorul necrozei tumorale (TNF), poate media apoptoza, atunci cnd este activat de ligandul su. Din contr, bcl-2 protejeaz celula contra apoptozei, iar semnalele apoptotice duc n unele celule la reglarea negativ a exprimrii sale. Dei mai multe oncogene sau produse ale lor au fost implicate n transducia semnalului inductor de apoptoz, rmne de vzut care dintre ele este cu adevrat responsabil de declanarea comenzii da/nu de apoptoz. Moartea celular activ este sub controlul factorilor de cretere i al semnalelor de moarte. n ficat, factori endogeni ca TGF-1, ligandul CD-95 i TNF pot fi implicai n inducerea apoptozei. Eliberarea i activarea acestor factori poate fi declanat de semnale exogene, ca ndeprtarea mitogenilor hepatici, inaniia, etc. n timpul stadiilor succesive ale hepatocarcinogenezei, apoptoza crete progresiv ca intensitate. Astfel, n carcinoamele umane, ratele de proliferare i moarte ale celulelor sunt de multe ori mai mari dect n ficatul normal.

119

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

BIBLIOGRAFIE
1. Richardson PDI, Withrington PG, Liver blood flow. I. Intrinsic and nervous control of liver blood flow, Gastroenterology 81:159-173, 1981. 2. Richardson PDI, Withrington PG, Liver blood flow. II. Effects of drugs and hormones on liver blood flow, Gastroenterology 81: 356-375, 1981. 3. Hahn M, Massen O, Nencki M, et al. Die Ecksche fistel zwischen der unteren Hohlvene und der Pfortader ind ihre Folgen fur den Organismus, Arch Exp Pathol Pharmacol, 1893, 32:161. 4. Putnam CW, Porter KA, Starzl TE, Hepatic encephalopathy and light and electron micrographic changes of the baboon liver after portal diversion, Ann Surg, 1976. 5. Starzl TE, Porter KA, Francavilla A, The Eck fistula in animals and humans, Curr Prob Surg, 20:688, 1983. 6. Mc Gonigle RJS, Mowat AP, Bewick M, et al., Congenital hepatic fibrosis and polycystic kidney disease: role of porta-caval shunting and transplantation in three patients, Quarterly Journal of Medicine, 50:269-278, 1981. 7. Starzl TA, Francavilla A, Halgrimson CG, et al, The origin hormonal nature and action of hepatotrophic substances in portal venous blood, Surg Gynecol Obstet, 137:179, 1973. 8. Finlayson NDC, The liver: anatomy, physiology, liver biopsy and congenital disorders, In Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 707-733. 9. Melinkoff SM, Some meanings of the liver, Gastroenterology, 76:636-638, 1979. 10. Price CP, Alberti KGMM, Biochemical assessment of liver function, In: Wright R, Alberti KGMM, Karran S, Milward-Sadle GH, eds., Liver and biliary disease, WB Saunders, London, 1979, 381-416. 11. Gollan JL, ed., The molecular basis of hepatic transport, In: Rothschild MA, Berk PD, eds., Seminars in Liver Disease, 16:107-229, 1996. 12. Ciaraldi TP, Horuk R, Matthaei S, Biochemical and functional characterization of the rat liver glucose-transport system. Comparisons with the adipocyte glucose-transport system, Biochemical Journal, 240:115-123, 1986. 13. Percy-Robb IW, Finlayson NDC, Clinical chemistry of liver disease, n Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver. Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D (eds). Churchill Livingstone, New York, 1997, 735-761. 14. Starling, EH, Principles of human physiology, 2nd ed, Lea and Feibiger, Philadelphia, 1915,1014. 15. Thurman RG, Kaufmann FC, Sublobular compartmentation of pharmacologic events (SCOPE): metabolic fluxes in periportal and pericentral regions of the liver lobule Hepatology, 5:144-151, 1985. 16. Gebhart R, Metabolic zonation of the liver: regulation and implications for liver function, Pharmacology and Therapeutics, 53: 275-354, 1992. 17. Gross JB, Metabolic diseases of the liver, In Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 951-985. 18. WeigerR, Gollan J, Ockner R, Receptor for albumin on the liver cell surface may mediate uptake of fatty acids and other albuminbound substances, Science 211:1048-1051, 1981. 19. Percy-Robb IW, Finlayson NDC, Clinical chemistry of liver disease, In: Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone,

New York, 1997, 735-761. 20. Kroon PA, Powell EE, Liver, lipoproteins and disease. I. Biochemistry of lipoprotein metabolism. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 7:214-224, 1992. 21. Powell EE, Kroon PA, Liver, lipoproteins and disease: II. Clinical relevance of disordered cholesterol metabolism in liver disease, Journal Gastroenterology and Hepatology, 7:225-231, 1992. 22. Brown MS, Goldstein JL, A receptor mediated pathway for cholesterol homeostasis, Science, 232:34-47, 1986. 23. Chang L, Clifton P, Barter P, et al., High density lipoprotein subpopulations in chronic liver disease, Hepatology, 6:46-49, 1986. 24. Magnani HN, Alaupovic P, Utilization of the quantitative assay of lipoprotein X in the differential diagnosis of extrahepatic obstructive jaundice and intrahepatic disease, Gastroenterology, 71:87-93, 1976. 25. Gjone E, Familial LCAT deficiency, Acta Medica Scandinavica, 194:353-356, 1973. 26. Putnam FW, ed., The plasma proteins, Vols I and II, 2nd edn., Academic Press London, 1975. 27. Larson PH, Serum proteins: diagnostic significance of electroforetic patterns, Human Pathology, 5:629-640, 1974. 28. Hobbs JR, Serum proteins in liver disease, Proceedings of the Royal Society of Medicine, 60:1250-1254, 1967. 29. Mimura T, Hamazaki K, Sakai H, et al., Evaluation of hepatic functional reserve in rats with obstructive jaundice by asyaloglycoprotein receptor, Hepatogastroenterology, 48:777-782, 2001. 30. Pacifico F, Laviola L, Ulianich L, et al., Differential expression of the asialoglycoprotein receptor in discrete brain areas, in kidney and thyroid, Biochem Biophys Res Commun, 210:138-144, 1995. 31. Clermont RJ, Chalmers TC, The transaminase tests in liver disease, Medicine, 46:197-207, 1967. 32. Goldie DJ, Mc Connell AA, Serum alanine transaminase, (ALT) reference ranges estimated from blood donors, Journal of Clinical Pathology, 43:929-931, 1990. 33. Dragosics B, Ferenci P, Pesendorfer F, et al., Gammaglutamyltranspeptidase (GGTP): its relationship to other enzymes for diagnosis in liver disease n Progress in liver diseases. Popper H, Schaffner F (eds.), Grune and Stratton, New York, 1972, vol. 5, 436-449. 34. Goldberg DM, Martin JV, Role of gammaglutamyltranspeptidase activity in the diagnostic of hepatobiliary disease, Digestion, 12:232-246, 1975. 35. Becker KL, Stauffer MH, Evaluation of concentrations of serum alkaline phosphatase in hepatitis and obstructive jaundice, American Journal of the Medical Sciences, 243:222-227, 1962. 36. Kaplan MM, Alkaline phosphatase, Gastroenterology, 62:452-468, 1972. 37. Warnes TW, Alkaline phosphatase, Gut 13:926-937, 1972. 38. Wilson JW, Inherited elevation of alkaline phosphatase activity in the absence of disease, New England Journal of Medicine, 301:983-986, 1970. 39. Tavill AS, Swain CP, The protein secretory activities of the liver, In: Dutie HL, Wormsley KG, eds., Scientific basis of gastroenterology, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1979, 249-287. 40. Rotschild MA, Oratz M, Schreiber SS, Serum albumin, Hepatology 8: 385-401, 1988. 41. Mammen EF, Coagulation abnormalities in liver disease, Hematology/Oncology Clinics of North America 6:1247-1257, 1992. 42. Mammen EF, Coagulation defects in liver disease, Medical Clinics of North America 78: 545-554, 1994. 43. Greenberg F, Rose E, Alpert E, Hereditary persistence of alpha-fetoprotein, Gastroenterology, 98:1083-1085,1990. 44. Alpert E, Feller ER, alpha-Fetoprotein (AFP) in benign liver

120

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

disease. Evidence that normal liver regeneration does not induce AFP synthesis, Gastroenterology, 74:856-858, 1978. 45. Burditt LJ, Johnson MM, Johnson PJ, et al., Detection of hepatocellular carcinoma-specific alpha-fetoprotein by isoelectric focusing, Cancer, 74:25-29, 1994. 46. Chen D-S, Sung J-L, Serum alpha-fetoprotein in hepatocellular carcinoma, Cancer 40:779-783, 1977. 47. Herman RH, Metabolism of vitamins by the liver in normal and pathological conditions, In: Zakim D, Boyer TD, eds., Hepatology, Philadelphia, WB Saunders Co., 1982, 152-198. 48. Wake K., Sternzellen in the liver: perisinusoidal cells with special reference to storage of vitamin A, American Journal of Anatomy, 132:429-461, 1971. 49. Friedman PA, VitaminK. n The Liver: Biology and Pathobiology. Arias IM, Popper H, Schachter D, Shafritz DA (eds.). New York, Raven Press, 1982, 359-365. 50. Card RT, Brown GM, Valberg LS, Serum iron and iron-binding capacity in normal subjects, Canadian Medical Association Journal, 90:618-622, 1964. 51. Chapman RW, Morgan MY, Laulicht M, et al., Hepatic iron stores and markers of iron overload in alcoholics and patients with idiopathic hemochromatosis, Digestive Diseases and Sciences, 27:909916, 1982. 52. Grace ND, Powell LW, Iron storage disorders of the liver, Gastroenterology, 67:1257-1283, 1974. 53. Adams PC, Powell LW, Halliday JW, Isolation of a human hepatic ferritin receptor, Hepatology, 8:719-721, 1988. 54. Laursen J, Milman N, Pedersen HS, et al., Elements in autopsy liver tissue samples from Greenlandic Inuit and Danes. III. Zinc measured by X-ray fluorescence spectrometry, J Trace Elem Med Biol, 15:209-214, 2001. 55. Fernandez-Cuartero B, Rebollar JL, Batlle A, Enriquez de Salamanca R, Delta aminolevulinate dehydratase (ALA-D) activity in human and experimental diabetes mellitus, Int J Biochem Cell Biol. 31:479-488, 1999. 56. Cartwright GE, Markowitz H, Shields GS, et al., Studies in copper metabolism XXIX. A critical analysis of serum copper and ceruloplasmin concentrations in normal subjects, patients with Wilsons disease and relatives of patients with Wilsons disease, American Journal of Medicine, 28:555-563, 1960. 57. Walshe JM, Copper: not too little not too much, but just right, Journal of the Royal College of Physicians of London, 29:280-288, 1995. 58. Burrows S, Pekala B, Serum copper and ceruloplasmin in pregnancy, American 109:907-909, 1971. Journal of Obstetrics and Gynecology,

65. Watkins JB, Ingall D, SzczpanikP, et al., Bile salt metabolism in the newborn: measurement of pool size and synthesis by stable isotope technique, New England Journal of Medicine, 288:431-434, 1973 66. Beckett GJ, Douglas JG, Finlayson NDC, et al., Differential timing of maximal postprandial concentrations of plasma chenodeoxycholate and cholate: its variability and implications Digestion, 22:248-254, 1981. 67. Westergaard H, Dietschy JM, The mechanism whereby bile acids micelles increase the rate of fatty acid and cholesterol uptake into the intestinal mucosal cell, Journal of Clinical Investigation, 58:97-108, 1976. 68. Festi D., Morselli Labate AM, Roda A, et al, Diagnostic effectiveness of serum bile acids in liver diseases as evaluated by multivariate statistical methods, Hepatology, 3:707-713, 1983. 69. Molino G, Hofmann AF, Cracetto C, et al., Simulation of the metabolism and enterohepatic circulation of endogenous chenodeoxycholic acid in man using a physiological pharmacokinetic model, European Journal of Clinical Investigation, 16:397-414, 1986. 70. Schlichting J, Leuschner U, Drug therapy of primary biliary diseases: classical and modern strategies, Journal of Cellular and Molecular Medicine, 5:98-115, 2001. 71. Vlahcevic ZR, Heuman DM, Hylemon PB, Regulation of bile acid synthesis, Hepatology, 13:590-600, 1991. 72. Vessey DA, Hepatic metabolism of drugs and toxins, In: Zakim D, Boyer TD, eds., Hepatology, Philadelphia, WB Saunders Co., 1982, 197-229. 73. Lu AYH, Coon MJ, Role of hemoprotein P-450 in fatty acid whydroxilation in a soluble enzyme system from liver microsomes, Journal of Biological Chemistry, 243:1331, 1968. 74. Billing BH, Twenty five years of progress in bilirubin metabolism, (1952-77), Gut, 19:481-491, 1978. 75. Chowdhury JR, Chowdhury NR, Conjugation and excretion of bilirubin, Seminars in liver disease, 3:11-23, 1983. 76. Ostrow JD, Celic L, Bilirubin chemistry, ionization and solubilization by bile salts, Hepatology, 4:38S-45S, 1984. 77. Berthelot P, Dhumeaux D, New insights into the classification and mechanisms of hereditary, chronic nonhaemolytic hyperbilirubinaemias, Gut, 19: 474-480, 1978. 78. Gilbert A, Lereboulet P, Hercher M, Les trois cholemies congenitales, Bulletin et Memoires de la Societe Medicale des Hopitaux de Paris, 24:1203-1209, 1907. 79. Bailey A, Robinson D, Dawson AM, Does Gilberts disease exist? Lancet, 1:931-933, 1977. 80. Crigler JF, Najjar VA, Congenital familial nonhemolitic jaundice with kernicterus, Pediatrics, 96:169-180, 1952. 81. Bosma PJ, Chowdhury NR, Goldhoorn BG, et al, Sequence of exons and the flanking regions of human bilirubin UDP glucuronosyl transferase gene complex and identification of a genetic mutation in a patient with Crigler-Najjar syndrome type I, Hepatology, 15:941-947, 1992. 82. Bosma PJ, Goldhorn B, Oude Elfering RPJ, et al., A mutation in bilirubin uridine 5-diphosphate-glucuronyl transferase isoform 1, causing Crigler-Najjar syndrome type II, Gastroenterology, 105:216-220, 1993. 83. Dubin IN, Johnson FB, Chronic idiopathic jaundice with unidentified pigment in liver cells. A new clinicopathologic entity with a report of 12 cases, Medicine, 33:155-196, 1954. 84. Cohen L, Lewis C, Arias IM, Pregnancy, oral contraceptives and chronic familial jaundice with predominantly conjugated hyperbilirubinemia (Dubin-Johnson syndrome), Gastroenterology, 62:1182-1190, 1972. 85. Mc Coll KEL, Thompson GG, El Omar E, et al., Porphyrin

59. Schilsky ML, Diagnosis and treatment of Wilsons disease, Pediatr Transplant. 6:15-19, 2002. 60. Gross JB, Metabolic diseases of the liver, In: Shearman DJC, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, eds, Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver, Churchill Livingstone, New York, 1997, 951-985. 61. Ponka P, Cell biology of heme, Am J Med Sci. 318:241-256, 1999. 62. Sewell RB, Mao SJT, Kawamoto T, et al., Apolipoproteins of high, low, and very low density lipoproteins in human bile, Journal of Lipid Research 24:391-401, 1983. 63. DeBelle RC, Vaupshas V, Vitulio BB et al, Intestinal absorbtion of bile salts: immature development in the neonate, Journal of Pediatrics, 94:472-476, 1979. 64. Suchy FJ, Balistreri WF, Heuby JE, et al., Physiological cholestasis: evaluation of the primary serum bile acid concentrations in normal infants, Gastroenterology, 80:1037-1041, 1981.

121

Cristina VIDULESCU, Laureniu.M. POPESCU - HISTOFIZIOLOGIA MOLECULAR A FICATULUI

metabolism and hem biosynthesis in Gilberts syndrome, Gut, 28:125-130, 1987. 86. Thunell S, Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias. I. Update. Scand J Clin Lab Invest. 60:509-540, 2000. 87. McCarver DG, Hines RN, The ontogeny of human drugmetabolizing enzymes: phase II conjugation enzymes and regulatory mechanisms, J Pharmacol Exp Ther. 300:361-366, 2002. 88. Fisher MB, Paine MF, Strelevitz TJ, et al., The role of hepatic and extrahepatic UDP-glucuronosyltransferases in human drug metabolism, Drug Metab Rev, 33:273-297, 2001. 89. Henry JC, Domingo N, Chanussot F, et al., Bile lipid secretion in isolated perfused rat liver. A model for metabolic studies, Lipids, 22:1-5, 1987. 90. Vansell NR, Klaassen CD, Increase in rat liver UDPglucuronosyltransferase mRNA by microsomal enzyme inducers that enhance thyroid hormone glucuronidation, Drug Metabolism and Disposition, 30:240-246, 2002. 91. Vansell NR, Klaassen CD, Effect of microsomal enzyme inducers on the biliary excretion of triiodothyronine (T(3)) and its metabolites, Toxicological Sciences. 65:184-191, 2002. 92. Feizi T, Immunoglobulins in chronic liver disease, Gut, 9:193198, 1968. 93. Floreani A, Baragiotta A, Pizzuti D, et al., Mucosal IgA defect in primary biliary cirrhosis, American Journal of Gastroenterology, 97:508510, 2002 94. Larkin JM, Woo B, Balan V, et al., Rab3D, a small GTPbinding protein implicated in regulated secretion, is associated with the transcytotic pathway in rat hepatocytes, Hepatology, 32:348-356, 2000. 95. Eliakim M, Zlotnick A, Slavin S, Gammopathy in liver disease, In: Popper H, Schaffner F, eds., Progress in liver diseases, Vol. 4, Grune and Stratton, New York, 1972, 403-417. 96. Bartl R, Clinical relevance of polyclonal IgA gammopathy, Dtsch Med Wochenschr. 127:465, 2002. 97. Boyer JL, Klatskin G, Canalicular bile flow and bile secretory pressure, Gastroenterology, 59:853-859, 1970. 98. Hofmann AF, Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid secretion in humans, Hepatology, 12:517-525,1990. 99. Schwartz CC, Almond HR, Vlahcevic ZR, et al., Bile acid metabolism in cirrhosis.V. Determination of biliary secretion rates in patients with advanced cirrhosis, Gastroenterology, 77:1177-1182, 1979. 100. Buanes T, Grotmol T, Landsverk T, et al., Secretin empties bile duct cell cytoplasm of vesicles when it initiates ductular HCO3 secretion in pigs, Gastroenterology, 95:417-424, 1988. 101. Paumgartner G, Physiology. I. Bile acid dependent bile flow, In: Bianchi L, Gerok W, Sickinger K, eds., Liver and bile, Lancaster, MTP Press, 1977, 45 102. Raeder MG, Mechanisms of fluid and electrolyte transport by the biliary epithelium and their contribution to bile formation, Current Opinion in Gastroenterology, 11:439-444, 1995. 103. Gomez G, Upp JR, Lluis F, et al, Regulation of the release of cholecystokinin bile salts in dogs and humans, Gastroenterology, 94:1036-1046, 1988. 104. Inoue M, Kinne E, Tram T, et al., Taurocholate transport by rat liver canalicular membrane vesicles. Evidence for the presence of a Na+ independent transport system, Journal of Clinical Investigation, 73:659-663, 1984. 105. Sewell RB, Mao SJT, Kawamoto T, et al., Apolipoproteins of high, low, and very low density lipoproteins in human bile, Journal of Lipid Research 24:391-401, 1983 106. Ishii M, Vroman B, La Russo NF, Morphologic demonstration of receptor-mediated endocytosis of epidermal growth factor by isolated bile duct epithelial cells, Gastroenterology, 98:1284, 1990.

107. Pozo MJ, Perez GJ, Nelson MT, et al., Ca(2+) sparks and BK currents in gallbladder myocytes: role in CCK-induced response, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 282:G165-174, 2002. 108. ORiordan AM, Quinn T, Baird AW, Role of prostaglandin E(2) and Ca(2+) in bradykinin induced contractions of guinea-pig gallbladder in vitro, Eur J Pharmacol. 431:245-252, 2001. 109. Williams GM, Iatropoulos MJ, Alteration of liver cell function and proliferation: differentiation between adaptation and toxicity, Toxicologic Pathology 30:41-53, 2002. 110. Jelkmann W , The role of the liver in the production of thrombopoietin compared with erythropoietin, European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 3:791-801, 2001. 111. Traver D, Miyamoto T, Christensen J, et al., Fetal liver myelopoiesis occurs through distinct, prospectively isolatable progenitor subsets, Blood, 98:627-635, 2001. 112. DiMartino JF, Selleri L, Traver D, et al., The Hox cofactor and proto-oncogene Pbx1 is required for maintenance of definitive hematopoiesis in the fetal liver, Blood, 98:618-626, 2001. 113. Zajicek G, Oren R, Weinreb M Jr., The streaming liver, Liver, 5:293-300, 1985. 114. Sigal SH, Brill S, Fiorino AS, et al., The liver as a stem cell and lineage system, American Journal of Physiology (Gastrointest. Liver Physiol.) 26:G139-G148, 1992. 115. Theise ND, Nimmakayalu M, Gardner R, et al., Liver from bone marrow in humans, Hepatology, 32:11-16, 2000. 116. Buyssens N, Ductular proliferation, Gastroenterology, 49:702-706, 1965. 117. Haber B, Naji L, Cressman D, et al., Co expression of liverspecific and growth induced genes in perinatal and regenerating liver; attainment and maintenance of the differentiated state during rapid proliferation, Hepatology, 22:906-914,1995 118. Kawasaki S, Makuuchi M, Ishizone S, et al., Liver regeneration in recipients and donors after transplantation Lancet 339:580-581, 1992. 119. Lin T-Y, Lee C-S, Chen C-C, et al., Regeneration of human liver after hepatic lobectomy studied by repeated liver scanning and repeated liver biopsy, Annals of Surgery, 190:48-53, 1979. 120. Simpson KJ, Lukacs NW, Coletti L, et al., Cytokines and the liver, Journal of Hepatology, 27:1120-1132, 1997. 121. Feldmann G, Liver apoptosis, Journal of Hepatology, 26(Suppl.2):1-11, 1997. 122. Searle J, Harmon BV, Bishop CJ, et al., The significance of cell death by apoptosis in hepatobiliary disease, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2:77, 1987.

122

CAPITOLUL
Cap.5 ANATOMIE PATOLOGIC Vlad HERLEA

ANATOMIE PATOLOGIC
Vlad HERLEA

1. EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGIC A UNEI PIESE CHIRURGICALE I A UNEI BIOPSII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 2. FORMAIUNI TUMORALE CHISTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 2.1. Abcese hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 2.1.1. Abcesele bacteriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 2.1.2. Abcesele amoebiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 2.2. Chistul hidatic (Echinococoza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 2.3. Chisturi nonneoplazice (benigne) neparazitare (chistul solitar unilocular, congenital) . .127 2.4. Chisturi neoplazice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 3. TUMORI EPITELIALE HEPATOCITARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 3.1. Tumori hepatocelulare benigne i cu potenial malign incert (de tip borderline) . . .130 3.1.1. Adenomul hepatocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 3.1.2. Hiperplazia nodular focal (HNF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 3.1.3. Hiperplazia nodular regenerativ (transformarea nodular) . . . . . . . . . . . . .132 3.1.4. Noduli de macroregenerare (noduli regenerativi de talie mare) . . . . . . . . . . .132 3.1.5. Noduli displazici (cu potenial malign incert - borderline) . . . . . . . . . . . . . . . .132 3.2. Tumori hepatocelulare maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 3.2.1. Carcinomul hepatocelular (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 3.2.2. Carcinomul mixt hepatocelular i colangiocarcinom (hepato-colangiocarcinomul) 137 3.2.3. Hepatoblastomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 4. TUMORI ALE DUCTELOR BILIARE INTRAHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 4.1. Benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138 4.1.1. Adenomul ductelor biliare (adenom biliar, colangioadenom) . . . . . . . . . . . . . .138 4.1.2. Hamartom al ductelor biliare (microhamartom, complex von Meyenburg) . . .138 4.2. Maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 4.2.1. Colangiocarcinomul intrahepatic (carcinom al ductelor biliare, adenocarcinom hepatic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 4.2.2. Chistadenocarcinomul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 5. ALTE TUMORI EPITELIALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 5.1. Neoplasme neuroendocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 6. TUMORI MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 6.1. Tumori vasculare benigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 6.1.1. Hemangiomul (Hemangiom cavernos, angiom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 6.1.2. Hemangioendoteliomul infantil (angioendoteliom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 6.2. Tumori vasculare maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 6.2.1. Angiosarcomul (hemangiosarcom, hemangioendoteliom malign, sarcom angioblastic, sarcomul celulelor Kupffer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

6.2.2. Hemangioendoteliomul epitelioid (sarcom pseudocartilaginos, sarcom vascular interstitial sclerozant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 6.2.3. Sarcomul Kaposi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 7. ALTE TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 7.1. Pseudotumora inflamatorie (tumora inflamatorie miofibroblastic, granulom plasmocitar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 7.2. Tumori ale esutului adipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 7.3. Nodulii solitari (fibrotici) sclerozani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 8. ALTE TUMORI MALIGNE MEZENCHIMALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 8.1. Sarcomul nedifereniat (sarcom embrionar, mezenchimom malign, fibromixosarcom) .145 8.2. Fibrosarcomul i histiocitomul fibros malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 8.3. Leiomiosarcomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 8.4. Rabdomiosarcomul (rabdomiosarcomul botrioid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 8.5. Alte tipuri de sarcoame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 8.6. Limfomul primitiv hepatic i alte afeciuni hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 9. TUMORI METASTATICE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148

NOT: Ilustraiile macroscopice ale diferitelor tipuri de leziuni prezentate n acest capitol reprezint, cu o singur excepie (figura 29), piese de rezecie aparinnd Centrului de Chirurgie General i Transplant Hepatic Fundeni.

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

1. EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGIC A UNEI PIESE CHIRURGICALE I A UNEI BIOPSII HEPATICE Evaluarea morfologic efectuat pentru investigaia histopatologic a ficatului se poate efectua cu ajutorul biopsiilor hepatice, pe piesele de rezecie chirurgical segmentar i n unitile unde se efectueaz transplant hepatic pe piese de hepatectomie total.1-4 Biopsia hepatic se poate efectua cu ac fin sau Menghini, cel mai frecvent obinut prin abord percutan, dar i laparoscopic, prin abord transjugular sau n cursul laparotomiei.2,5,6 De asemenea se poate obine material tisular pentru diagnostic prin biopsie chirurgical (laparoscopic sau n cursul interveniei chirurgicale deschise). Diagnosticul histopatologic efectuat pe biopsia hepatic depinde foarte mult de cantitatea i calitatea materialului recoltat.7-10 Exist numeroase situaii n patologia tumoral hepatic n care nu se poate preciza un diagnostic de certitudine prin puncia biopsic (ex.: n leziunile hepatocelulare benigne este foarte greu de precizat diagnosticul de adenom hepatocelular versus hiperplazie nodular focal; n cadrul nodulilor de regenerare tip I i II i a carcinomului hepatocelular bine difereniat exist mari limite n interpretarea corect a leziunilor). Uneori, pentru a obine un diagnostic de certitudine i a adopta o conduit chirurgical n funcie de acesta, este nevoie de examen histopatologic extemporaneu. Anatomopatologul trebuie ntiinat nainte sau n momentul diagnosticului de datele clinice ale pacientului i trebuie precizat dac fragmentul trimis pentru examen extemporaneu face parte dintr-o mas tumoral solitar sau leziunea este difuz11-14 (de exemplu hiperplazia nodular focal poate fi confundat cu ciroza hepatic). De asemenea examenul intraoperator este important pentru a diferenia: 1) un hamartom sau un adenom de ducte biliare de un adenocarcinom metastatic (pancreatic, gastric, colonic), 2) un nodul de macroregenerare / nodul displazic de un carcinom hepatocelular la un ficat cirotic, 3) un adenom hepatocelular sau o hiperplazie nodular focal de o tumor malign primitiv hepatic. n cazul pieselor de rezecie chirurgical este obligatorie msurarea i cntrirea acestora; se descriu marginile de rezecie i limitele de siguran oncologic n condiiile existenei unor formaiuni tumorale; se vor recolta fragmente tisulare intratumorale i de la diferite niveluri de la limita cu parenchimul adiacent, de asemenea se recolteaz fragmente de la marginea de rezecie chirurgical. Cel mai folosit fixator pentru

fragmentele recoltate l reprezint formolul tamponat 10%; cnd exist posibiliti tehnice se vor pstra fragmente pentru microscopie electronic (glutaraldehida 2,5%) i biologie molecular (azot lichid -70oC:-80oC). Pentru anumite afeciuni metabolice sau tumorale vor fi folosii fixatori speciali: Bouin, metanol, etanol, Zenker. Fragmentele vor fi deshidratate, incluse n parafin i secionate la 3-5m la microtom. Cea mai uzual coloraie este hematoxilin-eozina pentru microscopia optic. n cadrul diagnosticului diferenial se vor folosi mai multe coloraii specifice, utile pentru tranarea diagnosticului (PAS, PAS-diastaz, Masson, Best, Gomori, Warthin-Starry, rou Congo, rou Sirius, Fontana, etc.). n ultima decad, imunohistochimia a devenit o tehnic de rutin utilizat cu succes diagnostic n patologia tumoral hepatic.15-20 n Tabelul 1 prezentm diferiii anticorpi folosii n diagnosticul imunohistochimic din patologia chirurgical hepatic.21-25

2. FORMAIUNI TUMORALE CHISTICE La ora actual exist nc multe controverse n privina clasificrii precise, a diferenierii i originii chisturilor hepatice.26-28 n acest capitol, termenul de chist este folosit pentru a desemna un spaiu tisular izolat, anormal ca localizare i mrime; el poate conine material lichid i/sau solid. Aceast definiie include chisturile care au perete propriu tapetat de epiteliu (chisturile adevrate) sau nu (pseudochisturile). Agenii infecioi (bacterii i parazii) pot dezvolta mase tumorale chistice, subiect care va fi detaliat n continuare n acest capitol.

2.1. Abcese hepatice 2.1.1. Abcesele bacteriene Abcesele bacteriene reprezint de cele mai multe ori rezultatul nsmnrii microbiene de la nivelul tractului biliar (la 30 -70% dintre pacienii cu afeciuni maligne sau benigne ale tractului biliar). Aceste abcese apar frecvent n lobul drept hepatic, pot fi unice sau multiple i de dimensiuni variabile.29-31 Falsele membrane dau aspectul macroscopic de fagure de miere". Coninutul lor l reprezint puroiul galben verzui, urt mirositor coninnd esut hepatic necrozat i numeroase polimorfonucleare neutrofile. O capsul fibroas periferic este de cele mai multe ori prezent. Hepatocitele din vecinatte prezint modificri reactive, ceea ce nu trebuie interpretat ca leziune neoplazic n cadrul diagnosticului realizat pe material tisular recoltat prin

125

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

puncie biopsie. Escherichia coli reprezint cea mai frecvent bacterie responsabil de producerea acestor abcese (35-45%). Cnd este izolat Yersinia enterocolitica, pacientul trebuie explorat pentru hemocromatoz ereditar sau alte afeciuni care genereaz ncrcare feric hepatic.27,28 2.1.2. Abcesele amoebiene Abcesul hepatic reprezint o complicaie a amibiazei n 3 - 9% din cazuri. Leziunea iniial este mic, bine circumscris, de consisten ferm, de culoare glbuie i cu aspect histopatologic de necroz de coagulare. Se localizeaz preferenial n lobul drept hepatic.26,28 n evoluia bolii, prin dezvoltarea leziunilor, se formeaz una sau mai multe caviti chistice, cu coninut brun portocaliu, cremos, coninnd esut hepatic necrozat (acest material este descris n literatura anglosaxon ca anchovy sauce"). Coninutul chistic este inodor, bacteriologic steril i nu conine polimorfonucleare neutrofile; exist ns riscul instalrii unei suprainfectri secundare. La periferie se evideniaz o zon fibronecrotic i esut de granulaie vascularizat; parenchimul hepatic adiacent prezint leziuni de compresie, inflamaie cronic nespecific i fibroz. La periferia abcesului, n zona necrotic fibroas, se pot evidenia trofozoii de Entamoeba histolytica, cu form oval, cu un diametru de 10 - 60 m i nucleu mic, rotund, cu

citoplasm spumoas, care conine frecvent hematii fagocitate. Materialul histologic poate fi eviden-iat prin coloraia uzual hematoxilin-eozin, dar pot fi folosite i coloraiile: PAS, hematoxilina feric i DiffQuick.12,27,32,33

2.2. Chistul hidatic (Echinococoza) Este produs n majoritatea cazurilor prin infestarea cu tenia Echinococcus granulosus. Foarte rar sunt implicate i speciile E. multilocularis i E. vogeli. Chistul hidatic este mic n 75% din cazuri i asimptomatic pn atinge diametrul de 10 cm. Se poate dezvolta profund intraparenchimatos sau superficial, sub capsula Glisson, cnd poate deveni pedunculat.27,28,31,34,35 Leziunea apare sub forma unei vezicule care se mrete treptat, cu coninut lichidian clar n care plutesc vezicule fiice. Peretele chistului conine trei straturi: a) stratul germinal (intern) cu grosimea de 10 - 25 m, care n chisturile fertile formeaz o membran germinativ" cu granule fine, ataate de perete cu un pedicul scurt, unde se vor forma scolecii; cnd se detaeaz de perete se vor transforma n vezicule fiice; b) al doilea strat este o membran lamelar localizat imediat dedesubtul stratului germinal,

Tabelul 1 Anticorpi folosii pentru evidenierea antigenilor tisulari n patologia chirurgical hepatic
Antigen tisular Factor VIII Ulex europeus CD 34 Mioglobina Desmina Vimentina Hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid, angiosarcom Tumori vasculare benigne i maligne (angiosarcomul) Hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid Rabdomiosarcom embrionar Rabdomiosarcom, leiomiosarcom, celule Ito Tumori de origine mezenchimal, celule endoteliale Miofibroblaste, celule musculare netede (tumori cu celule musculare netede) Melanom malign metastatic, tumori neurogene, tumori cu celule granulare extrahepatice Melanom malign, angiomiolipom Celule Kupffer, celule ductale Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic, celulele ductelor biliare (normale / neoplazice) Carcinom hepatocelular, hepatoblastom Deficitul de a 1-antitripsin Carcinomul hepatocelular Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic Celulele ductale biliare, colangiocarcinom Hepatocite, carcinom hepatocelular Carcinom hepatocelular Colangiocarcinom, adenocarcinom metastatic Amiloidoza secundar Afeciuni hematologice maligne (primitive sau metastatice) Aplicaie

Actina de muchi neted (SMA) Proteina S 100 HMB-45 (marker melanocitar) Lizozim Antigen carcinoembrionic policlonal (CEA Alfafetoproteina (AFP) Transferina Citocheratine (CK) AE1 / AE3 CK 7,19 CK 8,18 HepPar-1 Antigenul de membran epitelial (EMA) Amiloid A CLA, CD 45, CD 19, CD 3, CD 15

a 1-antitripsina

126

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

este avasacular, eozinofil i chitinoas, atinge grosimea de 1 m i se coloreaz intens pozitiv cu PAS, Best i Gomori argint metenamina; c) stratul extern (perichistul) este format dintr-un esut dens fibrovascular cu un numr variabil de polimorfonucleare neutrofile, n 25% din cazuri pot exista calcificri la acest nivel (de obicei n chisturi cu vechime de 5-10 ani), iar delimitarea de parenchimul hepatic nconjurtor nu este bine determinat i are un aspect infiltrativ.

2.3. Chisturi nonneoplazice (benigne) neparazitare (chistul solitar unilocular, congenital) Termenul de chist solitar se refer la chistul unilocular, unic, fr asociere cu alte tipuri de chisturi n alte organe.26-28 Acesta poate fi congenital, dar nu ereditar. Este un tip de chist comun (95%) comparativ cu cel multilocular (5%) acesta din urm fiind confundat adesea cu chistadenomul. Chisturile solitare se descoper la 1% din necropsiile efectuate de rutin. Se constat o uoar predominan la sexul feminin i n cele mai multe cazuri sunt asimptomatice. Dei originea lor este controversat, se presupune c provin din mici ducte biliare restante n parenchimul hepatic, separate de tractul biliar care apoi se dilat. Majoritatea acestor chisturi sunt localizate superficial sub capsula hepatic, dar unele se dezvolt i la nivelul ligamentului falciform. Dimensiunile variaz de la civa centimetri pn la 40 cm. Pot s conin pn la 17 l de lichid clar, seros, ocazional poate fi sanguinolent, mucoid sau purulent. Microscopic, epiteliul care tapeteaz cavitatea chistic este de tip cubic pavimentos sau mai rar cilindric simplu, ciliat sau epidermoid scuamos. Diagnosticul diferenial cu chistadenomul biliar se face prin existena unui perete subire, colagen pe care st epiteliul cubic, fr s apar acea strom dens, abundent, cu celule fuziforme caracteristic chistadenomului. Modificri degenerative secundare n chistul solitar unilocular pot duce la descuamri epiteliale, un aspect multilocular i foarte rar calcificari. Cu o frecven redus, adenocarcinomul i carcinomul epidermoid scuamos pot s se dezvolte la nivelul chistului solitar hepatic.36,37 Boala polichistic hepatic (chisturi multiple, ereditare) n concordan cu definiia dat de Witzleben, termenul de boal polichistic hepatic reprezint un grup de afeciuni ereditare n care este prezent sau potenial dilatarea chistic a ductelor biliare i prezent sau potenial dezvoltarea unor anomalii renale de tip

chistic, avnd origine tubular.28,37,38 Boala polichistic autozomal dominanta renal (ADPKD - autosomal dominant polycystic kidney disease - de asemenea denumit i boala polichistic hepatic) este o afeciune ereditar, transmis genetic autozomal dominant, n care chisturile nu prezint comunicare cu tractul biliar (chisturi biliare necomunicante) i nu prezint coninut biliar. Frecvena bolii polichistice hepatice este de 0,15% descoperit la necropsii i de 71-93% la pacienii la care este asociat cu rinichi polichistici.27,28 Boala/sindromul Caroli, afeciunea polichistic autozomal recesiv renal (ARPKD - autosomal recessive polycystic kidney disease) i fibroza congenital hepatic reprezint un grup de afeciuni ereditare genetice transmise recesiv la care chisturile hepatice, cnd sunt prezente, au comunicare cu tractul biliar (chisturi biliare comunicante) i conin bil. n cadrul bolii polichistice hepatice a adultului chisturile sunt uniloculare, de mrimi variabile i pot afecta ntreg ficatul. De obicei se limiteaz la un singur lob i rareori prezint calcificri. Aspectul microscopic este similar cu cel al chistului solitar unilocular; in majoritatea cazurilor se evideniaz asociat complexe Meyenburg. Numrul i dimensiunile chisturilor hepatice la pacienii aduli cu boal polichistic hepatic sunt n strns corelaie cu: vrsta naintat (n a doua decad de via se citeaz prezena chisturilor hepatice la 5% dintre pacieni, iar la persoanele de peste 70 de ani frecvena apariiei chisturilor crete la 75-90%), severitatea afeciunii chistice renale, sexul (la femei un factor agravant l reprezint consumul de contraceptive orale i graviditatea). Complicaiile citate cu o frecven sczut sunt reprezentate de: suprainfectri i malignizare (colangiocarcinomul i carcinomul epidermoid scuamos). Chisturile biliare comunicante sunt prezente n boala Caroli (o afeciune hepatic ce se caracterizeaz prin dilataia chistic izolat i multifocal a cilor biliare intrahepatice segmentare). Dilatarea izolat a ductelor biliare intrahepatice asociat cu fibroza congenital hepatic (FCH) sunt cunoscute sub denumirea de sindrom Caroli, ntlnit cu o frecven mult mai mare dect boala cu acelai nume. Asemenea cu FCH, boala Caroli a fost asociat uneori cu chisturi coledociene i ADPKD. Pacienii prezint simptomele unei angiocolite ce pot s apar de la natere i pn la vrsta de 45 de ani. De obicei, rspndite n ntregul ficat, rareori dilataiile chistice sunt localizate ntr-un singur lob (frecvent drept) sau segment. Chisturile au diametre cuprinse ntre 1 i 4,5 cm i sunt separate de poriuni ductale biliare indemne (Fig.1). Ductele dilatate sunt tapetate de epiteliu cubic sau cilindric, ce poate fi ulcerat

127

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

i cu arii de hiperplazie epitelial focale; calculi biliari pot fi gsii endoluminal. Peretele ductelor biliare este de obicei fibros, cu grade variate de inflamaie acut i/sau cronic asociat (Fig.2). Arhitectura lobular este pstrat, regenerarea nodular absent, nu se evideniaz aspecte histopatologice de ciroz hepatic. Uneori diagnosticul diferenial cu colangita sclerozant primitiv este foarte dificil. Puncia-biopsie hepatic poate fi util pentru diagnostic, dar preteaz la erori i riscuri; biopsia chirurgical este mai concludent. Scintigrafia, ecografia i arteriografia selectiv pot ajuta la precizarea diagnosticului. Complicaiile care pot aprea (citate cu o frecven de 7-14%) sunt reprezentate de dezvoltarea unui colangiocarcinom (precedat de displazia epitelial care trebuie urmrit i precizat, cnd exist, pe fragmentele recoltate prin biopsie).38,39 Leziunile hepatice din cadrul FHC i ARPKD sunt de asemenea clasificate n cadrul chisturilor biliare comunicante dei leziunile chistice macroscopice sunt

foarte rare.40 Ficatul este marit de volum, neted, de consisten ferm i pare acoperit de o reea fin alb cenuie (datorat fibrozei interlobulare ce transpare prin capsul). Microscopic aspectul lezional este difuz, interesnd spaiile porte exclusiv, constnd n fibroz cu caracter neinflamator (cnd nu se asociaz i angiocolita) i proliferarea ductelor biliare portale. Benzile de fibroz lrgesc i unesc ntre ele spaiile porte, nconjurnd lobulii hepatici pe care nu i invadeaz. Hepatocitele au aspect normal, nu exist colestaz intralobular, arhitectura hepatic este conservat. La nivelul esutului fibros portal se evideniaz o proliferare variabil a canaliculelor biliare. Ductele biliare proliferate au lumen dilatat, contur rotund ovalar, unele tortuoase, peretele fiind tapetat cu epiteliu cubic, cilindric. Lumenul acestor vase poate fi optic vid sau poate conine bila sau trombi biliari. Ramurile venei porte sunt rarefiate i colabate n masa de fibroz portal (ceea ce poate explica apariia sindromului de hipertensiune portal presinusoidal) n timp ce arteriolele din spaiul port au aspect normal. Apariia colangiocarcinomului ca o complicaie a fost citat.28,38 Chisturile multiple hilare (chisturile glandelor perihilare) Ductele biliare largi intrahepatice i extrahepatice n regiunea hilului conin glande peribiliare. Dei se citeaz la aproximativ 25% din necropsii dilataii chistice necomunicante ale acestor glande, n general acestea reprezint o descoperire microscopic incidental. Prezint diametrul maxim de 2 cm. Chisturile sunt uniloculare, frecvent multiple, realiznd uneori un aspect spongios, buretos la nivelul parenchimului hepatic. Sunt tapetate de epiteliu cilindric i cuboidal i conin un lichid seros clar. Parenchimul nconjurtor prezint fibroza, moderat infiltrat inflamator cronic i leziuni obstructive datorate fibrozei la nivelul elementelor venoase de calibru redus. Epiteliul chistic poate deveni hiperplastic. Cel mai frecvent acestea apar n cadrul afeciunilor cronice hepatice n stadiile avansate (tipic n ciroz), tromboza de ven port i boala hepatic polichistic a adultului. Alte tipuri de chisturi neparazitare Pseudochisturile sunt delimitate de esut fibros dens fr a fi tapetate de epiteliu. Ele pot fi de dimensiuni apreciabile, frecvent conin snge sau bil i se suprainfecteaz. Principalele cauze ale formrii acestora pot fi: traumatice (pseudochistul traumatic) extrinseci sau iatrogene (dup colangiopancreatografie retrograd endoscopic), ischemice i/sau prin afectarea hepatic de catre un pseudochist pancreatic.

Fig.1 Boala Caroli, aspect macroscopic.

Fig.2 Boala Caroli, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 100.

128

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Diferenierea histopatologic ntre pseudochist i chistul unilocular biliar cu modificri degenerative importante nu poate fi facut.

2.4. Chisturi neoplazice Hamartomul mezenchimatos Hamartomul mezenchimatos reprezint o tumor solitar compus dintr-o proliferare n proporii variabile de elemente epiteliale i un esut conjunctiv mixoid. Tumora apare n copilrie, mai frecvent la pacienii de sex masculin, este unic, bine delimitat de parenchimul nconjurtor, dimensiunile variind de la 5 la 23 cm i cel mai frecvent este evideniat n lobul drept hepatic.2628,41 Ca aspect macroscopic, pe suprafaa de seciune, chisturi multiple variind n dimensiuni de la civa milimetri pn la 14 cm sunt prezente n peste 90% din cazuri. Chisturile au coninut seros sau mucoid, alternnd cu zone solide roz cenuii. Microscopic se evideniaz n proporii variabile diferite tipuri celulare: a) esut mezenchimatos primitiv constituit din celule stelate i fuziforme rspndite aleatoriu ntr-o strom mixoid cu coninut variabil de colagen, b) o bogat proliferare venoas cu lumen tortuos i perei ngroai, c) hepatocitele se evideniaz la periferie dispuse n grupuri sau n iruri, sau ca un nodul mic dispus central, d) ducte biliare cu lumen tortuos dilatate, epiteliul acestora prezentnd leziuni atrofice sau degenerative cu infiltrat inflamator neutrofil periductal. Se evideniaz arii de hematopoiez extramedular i vase limfatice, intratumoral. Diagnosticul diferenial se face cu hemangioendoteliomul infantil i limfangiomul. Dimensiunile mari ale hamartomului mezenchimatos sunt n opoziie cu hemangioendoteliomul infantil care este mai mic i frecvent multifocal. Limfangiomul hepatic apare ca o leziune izolat, de obicei la aduli i este caracterizat prin afectare difuz sinusoidal cu atrofie hepatocelular fr modificri chistice. n unele cazuri a fost evideniat o translocaie cromozomial (19q13.4) i aneuploidie ceea ce sugereaz c hamartomul mezenchimatos este o leziune neoplazic. Recent a fost comunicat un caz de transformare a unui hamartom mezenchimatos ntr-un sarcom nedifereniat (embrionar).42

Chistadenomul hepatobiliar Chistadenomul hepatobiliar a mai fost denumit si adenom chistic biliar sau chistadenom biliar, dar nu exist nici o dovad histologic privind originea lor din epiteliul biliar, de aceea se prefer termenul de chistadenom hepatobiliar.26-28,36 Aceast entitate chistic este multilocular i tapetat de epiteliu cubic i/sau cilindric neciliat. Este o tumor rar (reprezint sub 5% din totalul chisturilor hepatice) cu trei forme distincte clinicopatologice: 1. chistadenom hepatobiliar cu strom mezenchimatoas (85% din cazuri, apar la sexul feminin); 2. chistadenom hepatobiliar fr strom mezenchimatoas (apare la sexul masculin); 3. chistadenom hepatobiliar polipoid intraductal (apare exclusiv la sexul feminin, are strom mezenchimatoas, unii autori l consider o variant a tipului 1). Din punctul de vedere histologic al celulelor epiteliale componente, se recunosc dou varieti: mucinoas (reprezentnd majoritatea chistadenoamelor hepatobiliare) i seroas.28,43 Chistadenoamele mucinoase hepatobiliare intrahepatice sunt ncapsulate i solitare. Ele au dimensiuni cuprinse ntre 2,5 pn la 28 cm, conin un fluid gelatinos, mucinos, clar, dar uneori poate fi maroniu sau franc hemoragic. Suprafaa interioara este neted cu unele zone solide, polipoide. Foarte rar se evideniaz calculi. Microscopic se evideniaz un epiteliu monostratificat cu nuclei dispui bazal i o cantitate abundent de mucin la polul apical celular. Epiteliul poate fi focal aplatizat, denudat, pseudostratificat uneori cu celule pavimentoase cheratinizate. Metaplazia intestinal se evideniaz n 20% din cazuri i celule neuroendocrine (chromogranin imunopozitive) se evideniaz ntr-o treime din cazuri. Varianta cu stroma mezenchimatoas (care apare exclusiv la sexul feminin) prezint subepitelial o strom dens celular similar cu cea ovarian, cu puine fibre colagene i bogat vascularizat. Chistadenomul hepatobiliar intraductal polipoid apare de obicei asociat cu chistadenomul intrahepatic. Singurul semn clinic il reprezint icterul. Aspectul macroscopic este cel al unui polip multichistic intraductal. Microscopic aspectul histopatologic este similar celui descris la chistadenomul hepatobiliar, excepie fiind absena capsulei fibroase periferice. Diagnosticul diferenial se face cu chisturile parazitare, care nu sunt tapetate de epiteliu i prezint resturi parazitare n interiorul cavitii. Chistadenomul seros, reprezentat de mici spaii chistice tapetate de epiteliu cubic aplatizat cu celule cu

129

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

nuclei bazali i citoplasma fr mucin, este foarte rar. Stroma dens caracteristic majoritii chistadenoamelor mucinoase hepatobiliare este absent. Unii autori nu le includ n cadrul tumorilor primitive hepatice. Chistadenocarcinomul hepatobiliar Chistadenocarcinomul hepatobiliar este o tumor malign, de obicei un adenocarcinom papilifer dezvoltat la nivelul unui chistadenom.26,42,44 Evidenierea leziunilor benigne-displazie agravat-adenocarcinom este posibil la aproape o jumatate din cazuri. Incidena pe sexe este aproximativ egal, frecvena maxim aprnd la pacieni cu vrste cuprinse ntre 40 i 65 de ani. Aspectul chistic este multilocular cu dimensiuni cuprinse ntre 5 i 14 cm. Largi arii solide, papilifere, alb cenusii, friabile se evideniaz in interior (Fig.3). Microscopic se evideniaz o varietate de tipuri epiteliale: cubic, cilindric, scuamos cu dispoziie papilifer (Fig.4). Diagnosticul diferenial se va face cu

colangiocarcinomul dezvoltat la nivelul unui chist hepatic benign. Este foarte important s se evidenieze leziunile de displazie-carcinom in situ pentru stabilirea diagnosticului, deoarece prognosticul i atitudinea terapeutic sunt diferite. n stabilirea diagnosticului final trebuie exclus posibilitatea unei metastaze hepatice cu aspect histopatologic similar de la nivelul pancreasului, ovarului, apendicelui. Teratomul Teratomul hepatic este de o raritate extrem. Majoritatea pacienilor la diagnosticare au vrsta sub un an, incidena crescut apare n special la sexul feminin. Tumora este de dimensiuni mari, multichistic i calcificat. Microscopic teratomul hepatic este compus din esuturi benigne derivate din toate cele trei foie embrionare: ectoderm, mezoderm i endoderm. Prezena unei componente maligne, cum ar fi: tumora de sinus endodermal (yolk sac carcinoma) sau coriocarcinomul nu se raporteaz la teratomul hepatic i dac se evideniaz tumora trebuie clasificat dup componenta malign.

3. TUMORI EPITELIALE HEPATOCITARE 3.1. Tumori hepatocelulare benigne i cu potenial malign incert (de tip borderline) 3.1.1. Adenomul hepatocelular Este o tumor benign compus din celule asemntoare hepatocitelor normale, aranjate n cordoane separate de sinusoide. Aceast tumor apare la ficatul normal.42-46 De obicei este solitar, dar poate fi i multipl, frecvent fiind bine delimitat i parial sau complet ncapsulat. Diametrul mediu este n jur de 10 cm, culoarea brun glbuie cu zone hemoragice pe suprafaa de seciune (Fig.5). Microscopic hepatocitele din cadrul adenomului hepatocelular au un aspect diferit de acelea prezente la nivelul parenchimului hepatic adiacent. Hepatocitele adenomatoase se distribuie n cordoane compacte de 2-3 rnduri celulare, separate de sinusoide, tapetate de endoteliu (Fig.6). Sinusoidele conin rare celule Kupffer fr activitate fagocitar. Celulele componente ale adenomului hepatocelular sunt de patru tipuri, intitulate neohepatocite datorit aspectului lor asemntor cu hepatocitele normale, absena semnelor citologice de malignitate, prezena lor doar n componenta adenomului i nu n parenchimul hepatic adiacent normal. Cele mai frecvente i comune neohepatocite (o treime din adenoamele asociate cu etiologia estrogenic) sunt asemntoare ca talie cu

Fig.3 Chistadenocarcinom hepatobiliar, aspect macroscopic.

Fig.4 Chistadenocarcinom hepatobiliar, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 400.

130

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

cei cu diabet zaharat familial.50 Diagnosticul diferenial se face cu carcinomul hepatocelular, hiperplazia nodular focal i hiperplazia nodular regenerativ.45,46,51,52 3.1.2. Hiperplazia nodular focal (HNF) Este o formaiune tumoral ovoid, de obicei solitar, compus din parenchim hepatic hiperplastic divizat n noduli prin septuri fibroase care formeaz o cicatrice stelat central. A mai fost denumit ciroza focal, hamartom hepatic, nodul hiperplastic solitar. A fost descris la toate varstele, dar cele mai multe cazuri apar la sexul feminin (raportul pe sexe F/M=2/1) ntre 30 i 50 de ani.43,54,53 Majoritatea sunt depistate ntmpltor. Parenchimul hepatic adiacent este normal. Este de obicei o leziune tumoral solitar i vizibil sub capsula hepatic. Dimensiunile variaz ntre 1 i 15 cm (cu o medie de 5 cm) i n dou treimi din cazuri se evideniaz la nivelul lobului drept hepatic. Are o culoare brun glbuie, mai deschis dect parenchimul nconjurtor, nencapsulat. Central se evideniaz o cicatrice stelat de la care pornesc septuri fine radiare delimitnd leziunea n lobuli (Fig.7). Microscopic tesutul dens conjunctiv fibros central conine vase sanguine de tip arterial cu perete ngroat, mixomatos. esutul hepatic component prezint arhitectura acinar modificat. Hepatocitele pot conine glicogen i grsimi, dar nu se evideniaz lipofuscina. n zonele periseptale se pot evidenia corpi Mallory, colestaz i depozite granulare de cupru. La interfaa dintre septurile fibroase i esutul hepatic se evideniaz o proliferare de canalicule biliare, unele fiind ncorporate septal; la acest nivel se poate evidenia un infiltrat inflamator limfocitar formnd chiar agregate limfoide (Fig.8). Se presupune c etiologia acestei entiti tumorale benigne este reprezentat de o malformaie vascular arterial.43,45 Se citeaz asocierea acestei

Fig.5 Adenom hepatocelular, aspect macroscopic.

Fig.6 Adenom hepatocelular, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 200. hepatocitele, au nuclei mici i uniformi i citoplasma acidofil. Al doilea tip de neohepatocite hidropice", balonizate, apar la marginea adenomului, sub capsula periferic. Al treilea tip se numesc pleomorfe" datorit taliei crescute, nucleului voluminos cu cromatina dens. Al patrulea tip de neohepatocite prezint un nucleu central i citoplasma clar cu coninut bogat n glicogen. Uneori n citoplasma hepatocitelor se evideniaz pigment biliar. Spaii porte i ducte biliare nu se observ. Vasele de tip arterial i venos de la acest nivel pot fi trombozate, putndu-se produce infarcte i rupturi tumorale cu hemoragii masive, n unele situaii ameninnd viaa pacienilor. De obicei aceste evenimente apar la pacientele de sex feminin (adenomul hepatocelular aparnd n perioada fertil) n timpul menstruaiei i graviditii.43,46,47 Este stabilit o relaie etiologic prin numeroase studii statistice, cu consumul de contraceptive orale.48,49 De asemenea au fost raportate i la persoane care folosesc substane steroidiene anabolizante, la cei cu glicogenoze (frecvent tip I) i la

Fig.7 Hiperplazie macroscopic.

nodular

focal

hepatic,

aspect

131

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Fig.8 Hiperplazie nodular focal hepatic, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 200. tumori cu hemangiomul i cu adenomul hepatocelular. Wanless a comunicat un caz de HNF multipl, asociat cu alte malformaii vasculare i cu o tumor malign cerebral.26,27 3.1.3. Hiperplazia nodular regenerativ (transformarea nodular) Este caracterizat prin noduli multipli msurnd 0,5-1,5 cm n diametru, difuz distribuii la nivelul parenchimului hepatic, fr fibroz i/sau ciroz.54-56 Nu se cunoate etiologia acestei entiti tumorale benigne, dar a fost asociat cu artrita reumatoid, sindrom Felty, sindromul CREST (calcinoza, fenomene Raynaud, esofagita, sclerodactilie, telangiectazie), afeciuni mieloproliferative, boli autoimune, boli inflamatorii intestinale, consum de contraceptive i/sau substane anabolizante steroidiene. Apare mai frecvent la aduli dect la copii. Aspectul clinic i histopatologic poate preta la confuzii cu ciroza. Diagnosticul anatomopatologic este mai facil (i recomandabil) pe fragmente recoltate prin biopsie chirurgical (laparoscopic/intraoperatorie) dect prin puncie biopsie. Microscopic, nodulii de hepatocite hiperplaziate prezint o distribuie cordonal cu iruri de maximum 2 celule n grosime; nu se evideniaz septuri fibroase i la periferia nodulului se evideniaz o lam fin de parenchim hepatic atrofic (prin compresiune). A fost sugerat ipoteza ca HNR apare ca urmare a ocluziei ramurilor intrahepatice ale venei porte.43,55 3.1.4. Noduli de macroregenerare (noduli regenerativi de talie mare) Au mai fost denumii noduli de macroregenerare tip I, hiperplazie adenomatoas, hiperplazie adenomatoid, hiperplazie nodular multipl, pseudotumor hepatocelulara.26,43,45 Acetia reprezint leziuni nodulare, cu

Fig.9 Nodul de macroregenerare hepatic, aspect macroscopic. dimensiuni cuprinse ntre 1-12 cm diametru, au coloraie galben portocalie i apar n dou circumstane: n injurii hepatice acute severe cum ar fi necroza hepatic masiv (reprezint sub 2% din cazuri) sau n afeciunile cronice hepatice cum ar fi ciroza hepatic n stadii avansate. De obicei acetia sunt depistai dup urmrirea ndelungat a unui pacient suspect de a dezvolta un carcinom hepatocelular. n ficatul cirotic nodulii de macroregenerare prezint dimensiuni mai reduse, 1-6 cm i impregnare biliar mai frecvent (Fig.9). Microscopic masele largi de hepatocite hiperplaziate formeaz cordoane cu 1-2 iruri celulare. Hepatocitele apar normale, fr modificri displazice. La marginile nodulului se evideniaz spaii porte, mici ducte biliare i vase de tip portal. Nu se evideniaz o capsul adevarat delimitant. Studiile imunohistochimice efectuate (PCNA, Ki-67, AgNOR) au artat c hepatocitele componente au o rat de proliferare similar, sau chiar mai scazut comparativ cu parenchimul hepatic adiacent.21,57,58 3.1.5. Noduli displazici (cu potenial malign incert borderline) Acetia au mai fost denumii: noduli de macroregenerare tip II, noduli de macroregenerare atipici, hiperplazie adenomatoas atipic, carcinom hepatocelular normotrabecular, carcinom hepatocelular grad I (EdmondsonSteiner).26,27,43,45,57-59 Displazia hepatocitar - indicator de malignizare la ficatul cirotic Conceptul de displazie hepatocitar ca un indicator de potenial malignizare la nivelul ficatului cirotic a fost introdus prima oar de Anthony n 1973.60 La ora actual se recunosc dou subtipuri de hepatocite atipice denumite celule hepatice de talie mare displazice i

132

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

celule hepatice de talie mica displazice. Dei aceste dou tipuri celulare sunt frecvent asociate cu carcinomul hepatocelular, semnificaia lor exact i natura premalign sunt controversate nc.61-64 ntruct nu a fost atins un consens internaional n acceptarea unanim a acestei nomenclaturi, se sugereaz folosirea termenului de celule de talie mare, mic, modificate n loc de displazice.64,65 Hepatocite de talie mare modificate / displazice (Large cell change-LCC) Corespund cu termenul citologic de hepatocite atipice descris originar de Anthony i au urmtoarele caractere: talie mare celular, pleomorfism nuclear cu hipercromazie, nucleoli proemineni i uneori multinucleolai, dar un raport nucleocitoplasmatic normal.60,65 Aceste celule apar n mod obinuit n ficatul cirotic, frecvena acestora variind n diferite studii publicate ntre 13-80%, n funcie de tipul de prelevare tisular (biopsie-pies de rezecie), de marimea fragmentului analizat, cauza cirozei (mai frecvente n cea cu virus B) i durata afeciunii.62-64 Hepatocite de talie mic modificate / displazice (Small cell change-SCC) Au fost descrise prima dat de Watanabe n 1983, ca hepatocite de talie mic, avnd citoplasma redus bazofil, nucleu hipercromatic, fr atipii nucleare, dar cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut.62,66 Aceste celule de talie mic sunt aranjate n coloane cu 2-3 iruri celulare, formnd mici cuiburi celulare care apar ca nite arii de aglomerri nucleare. Astfel diagnosticul de SCC este pus mai mult pe modificri arhitecturale dect citologice. Alte modificri atipice de leziuni posibile premaligne au fost descrise: zone libere de fier: descrise n ficatul pacienilor cu hemocromatoz ereditar, complicat sau nu cu carcinom hepatocelular, prezint o important activitate proliferativ i atipii citologice;67 zone cu hepatocite alterate: incluznd zone cu celule clare, cu coninut excesiv de glicogen i zone mixte, sunt considerate preneoplazice;64,68 studiul lui Bannash demonstreaz c glicogenoza hepatic focal reprezint primul pas n transformarea neoplazic a hepatocitelor (implicnd metabolismul energetic).69 Nodulii displazici Nodulii displazici apar n ficatul cirotic cu o frecven de 5-15%, nu prezint o capsul adevarat, dimensiunile lor sunt peste 2 cm. n concordan cu clasificrile internaionale acetia se pot mpri n dou

Tabelul 2 Tipuri de noduli de regenerare ntlnii la ficatul cirotic

Noduli de macroregenerare - benigni Noduli displazici (ND) - potenial malign - Cu displazie de grad sczut - Cu displazie de grad ridicat Noduli displazici coninnd carcinom hepatocelular (CHC) - ND cu zone microscopice de CHC - ND cu zone macroscopice focale de CHC < 2 cm = CHC de talie redus (incipient)
categorii.26,45,59,70,71 noduli cu displazie de grad sczut, care prezint mici atipii citologice, a cror arhitectur rmne normal, pot conine arii de LCC i SCC. Numeroase vase de tip arterial pot fi observate. Aceti noduli pot prezenta un coninut crescut de fier n contextul absenei n restul ficatului. Se difereniaz cu dificultate de nodulii de macroregenerare. noduli cu displazie de grad ridicat, care evideniaz atipii difuze sau focale, citologice i arhitecturale cum ar fi SCC, dispoziie celular pseudoglandular. Aceste atipii pot s apar ntr-un subnodul, realiznd aspectul de dezvoltare de nodul n nodul" cu o activitate proliferativ celular intens comparativ cu parenchimul nodulului displazic nconjurtor. Astfel, aceti noduli prezint elemente sugestive, dar insuficiente pentru un diagnostic cert de malignitate. n Tabelul 2 sunt grupate tipurile principale de noduli de regenerare ntlnii la ficatul cirotic.

3.2. Tumori hepatocelulare maligne 3.2.1. Carcinomul hepatocelular (CHC) Tumorile maligne epiteliale reprezint 98% din totalul neoplaziilor hepatice, cea mai frecvent dintre acestea fiind carcinomul hepatocelular (85-90%).26,43,72-74 La copii, carcinomul hepatocelular se ntlnete la aproxmativ 30-40% din totalul neoplaziilor hepatice.26,27,75 Legtura carcinomului hepatocelular cu ciroza hepatic este evident, acesta aprnd la 85% din pacienii cirotici.72,76,77 Factorul principal pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular l constituie prezena cirozei hepatice, dar infecia cu virusul hepatitei B i C sunt considerai factori predispozani.78-80 Ali pacieni cu factor de risc crescut sunt aceia cu hemocromatoz, deficit de 1- antitripsin, consumatorii de alcool, expuii la substane toxice (de exemplu: thorotrast, aflatoxine, hormoni estrogeni, hormoni steroidieni,

133

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

etc).76,77,81-83 O cretere a nivelului alfa-fetoproteinei serice (AFP>1 000 ng/ml) este frecvent evideniat n 2/3 din cazuri. Din punct de vedere clinic i anatomopatologic carcinomul hepatocelular poate fi difereniat n dou tipuri: precoce i avansat.45,80,84-88 Carcinomul hepatocelular de talie mic, precoce, incipient (small hepatocellular carcinoma") are un diametru mai mic de 2 cm, de cele mai multe ori este nedecelabil macroscopic i poate fi identificat doar microscopic, de obicei la nivelul nodulilor de regenerare displazici cu grad nalt. Nodulul are de obicei un diametru mai mic de 1,5 cm, fr necroz, de culoare alb cenuie, verzuie sau glbuie, reflectnd gradul de steatoz la nivelul celulelor tumorale. Aspectul microscopic evideniaz o dispoziie trabecular cu 2-3 iruri celulare grosime, cu hepatocite de talie mic, atipiile celulare sau structurale fiind minime. Carcinomul hepatocelular bine difereniat este deosebit de nodulul de regenerare displazic din care deriv (dezvoltare nodul n nodul") printr-o densitate nuclear dubl fa de normal i atipii nucleare specifice (hipercromazie, contur nuclear neregulat). Zonele de difereniere moderat sau sczut se evideniaz n centrul nodulului, iar zonele de carcinom bine difereniat de la periferie se diminueaz pe msura creterii tumorale. Pot aparea i zone de steatoz, arii cu celule clare i corpi Mallory (steatohepatita), fcnd diagnosticul mai dificil, dificultate accentuat n cazul fragmentelor recoltate prin puncie biopsie.

Fig.10 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz hepatic (HVB), aspect macroscopic. Carcinomul hepatocelular avansat (clasic") prezint un aspect macroscopic specific, n funcie de prezena sau absena cirozei hepatice i de dimensiunile tumorale. Dezvoltarea ntr-un ficat normal se face ca o mas tumoral omogen, ocazional cu mici noduli satelii (tipul expansiv compact), pe cnd apariia carcinomului hepatocelular pe un ficat cirotic se evideniaz sub forma unor noduli (Fig.10), de obicei de talie crescut (tipul nodular) sau numeroi noduli de talie mic (tipul difuz), care pot simula aspectul cirotic (cirotomimetic). Criteriile de stadializare anatomopatologic pentru tumorile primitive epiteliale hepatice (carcinom hepatocelular i colangiocarcinom) se pot observa n Tabelul 3,

Tabelul 3 Clasificarea i stadializarea TNM a tumorilor epiteliale maligne primitive hepatice.


T T1 T2 T3 T4 N N0 N1 M MX M0 Stadiul I Stadiul II Stadiul IIIA Stadiul IIIB Stadiul IVA Stadiul IVB Tumora primitiv Tumor mic, 2 cm, fr invazie vascular Tumor mic, 2 cm, cu invazie vascular, sau mase tumorale multiple afectnd un lob, toate 2 cm, fr invazie tumoral, sau tumor mic >2 cm fr invazie vascular Tumor mic, >2 cm cu invazie vascular, sau multiple tumori ntr-un singur lob, fiecare 2 cm , cu invazie vascular, sau multiple tumori ntr-un lob >2 cm cu sau fr invazie vascular Tumori multiple n mai mult de un lob hepatic sau invazia ramurilor venoase majore portale sau hepatice, sau invazia n organe adiacente, altele dect vezica biliar Limfoganglioni regionali Limfoganglioni fr metastaze Limfoganglioni cu metastaze Metastaze la distan Nu pot fi evideniate Fr metastaze la distan T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0 T4 oricare N M0 Oricare T oricare N M1

134

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

n principal acestea fiind n concordan cu dimensiunile, numrul i localizarea (unul sau mai muli lobi) nodulului sau nodulilor tumorali i prezena sau absena invaziei vasculare.26,84 Macroscopic ficatul este mrit prin prezena unei formaiuni tumorale, unic sau multipl, compact, solid, neted pe suprafaa de seciune, alb cenuie sau verzuie, frecvent cu arii hemoragice i de necroz centrale. Microscopic exist mai multe grade de difereniere histopatologic stabilite de Edmondson i Steiner n 1954 (vezi Tabelul 4).43,45,73,84 Aceste grade sunt acceptate i la ora actual, cu specificarea c gradul I (simplu) de difereniere cu modificrile citologice i arhitecturale descrise, se evideniaz i la adenomul hepatocelular i se evideniaz la nivelul nodulilor de regenerare (borderline) displazici (cu grad nalt) mai nou definii n literatura de specialitate.26,45,84 Din punct de vedere histologic se recunosc mai multe tipuri arhitecturale (pattern-uri). De obicei acestea coexist n cadrul aceleiai tumori, semnificaie prognostic diferit avnd doar tipul fibrolamelar. Urmtoarele tipuri histologice sunt acceptate n clasificarea internaional OMS:26,84 1. Trabecular (sinusoidal, n platou) - celulele tumorale formeaz structuri care simuleaz aezarea cordonal, n platou, a ficatului normal, dar cu

importante diferene diagnostice. Cordoanele hepatocitare n carcinomul hepatocelular prezint trei sau mai multe iruri celulare n lrgime comparativ cu unul sau dou cum apar la ficatul normal i n nodulii de regenerare (Fig,11,12). Ca i la parenchimul hepatic indemn se evideniaz celule endoteliale, dar celulele Kupffer sunt absente sau foarte rare. Reeaua de reticulin (evideniat prin coloraii speciale) este absent sau diminuat, alterat n special la capetele trabeculelor. n compoziia trabeculelor se gsesc celule hepatice de talie mic modificate/displazice (SCC); celulele de talie mare modificate/displazice (LCC) apar mai rar i de asemenea pot fi vzute celule tumorale de talie normal intratumoral.26,27,43 2. Pseudoglandular (acinar, adenoid) - este o variant mai rar (5-10% din cazuri) dar cnd apare preteaz la confuzii diagnostice cu colangiocarcinomul i adenocarcinomul metastatic sau carcinomul colangiocelular.26,89,90 Canaliculii biliari sunt dilatai, tapetai de hepatocite maligne; uneori aceste dilataii chistice marcate realizeaz aspectul foliculilor tiroidieni. Coninutul acestora poate fi PAS pozitiv dar negativ la coloraiile cu mucicarmin i Albastru alcian. 3. Compact (solid) - apare n 5-15% din cazuri. Acest aspect este mai mult aparent, aranjamentul de

Tabelul 4 Gradele de difereniere histopatologic ale carcinomului hepatocelular.


Grad de difereniere Tip morfologic dup Edmondson i Steiner Caracteristici microscopice

Bine difereniat

Grad I/II

Cordoane hepatocitare cu 2-3 rnduri de celule hepatice care sunt de obicei de talie mai mic dect cele normale, cu atipii celulare minime i o densitate nuclear dubl fa de cea ntlnit n ficatul indemn; dispoziie arhitectural pseudoglandular i modificri steatozice frecvente. Diagnosticul diferenial cu adenomul hepatocelular n unele situaii este foarte dificil dac nu se evideniaz zone bine difereniate i dac nu se cunoate starea parenchimului hepatic adiacent. Acest aspect corespunde frecvent carcinomului hepatic de talie mic, precoce (< 2 cm). Aspectul tipic este caracterizat de dispoziia trabecular n care celulele se dispun n cordoane, n fii cu mai mult de trei iruri celulare lrgime. Celulele tumorale sunt de talie mai mare, cu citoplasma eozinofil mai abundent, nucleoli bine evideniai, comparativ cu tumorile bine difereniate. Frecvent se evideniaz structuri pseudoglandulare i trombi biliari; celule gigante tumorale pot fi observate. Acesta este cel mai frecvent aspect histopatologic evideniat n carcinomul hepatocelular avansat (>2 cm). Celulele tumorale au nuclei mai mari, hipercromatici, cu o distribuie compact (solid), cu rare sau absente trabecule sau bila. Pleomorfismul poate fi proeminent, pot fi evideniate arii cu celule fuziforme i originea hepatocelular poate fi recunoscut cu dificultate.

Moderat difereniat

Grad II/III

Slab difereniat

Gradul III/IV

135

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Fig.11 Carcinom hepatocelular asociat cu hepatit cronic HVB; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.

ngroai, arii de calcificare i canaliculi biliari cu trombi biliari endoluminali. Celulele tumorale sunt poligonale, de talie mare, cu citoplasm eozinofil, fin granular (Fig.13). n citoplasm se evideniaz numeroase incluzii: corpi palizi"(PAS - ), corpi Mallory i globi eozinofili de talii variate (PAS+/-). De obicei carcinomul hepatocelular fibrolamelar apare la ficatul necirotic, la adolesceni i aduli tineri.26,43,92,93 Prognosticul este mai favorabil dect la CHC trabecular i rezecia chirurgical a unei tumori solitare poate fi curativ.77,86,94,95 Urmtoarele modificri citologice ale CHC sunt notate: n tumorile tipice celulele componente sunt asemntoare cu hepatocitele (cu grade diferite de difereniere). Raportul nucleo-citoplasmatic este crescut; celulele sunt poligonale, cu nuclei veziculari i nucleoli proemineni. Canaliculi biliari sunt observai printre celulele tumorale.

Fig.12 Carcinom hepatocelular pseudoglandular microtrabecular (recoltat prin puncie biopsie cu ac); Coloraie hematoxilin-eozin x 200.

baz este trabecular, dar sinusoidele sunt rare datorit compresiei sau a expansiunii tumorale i apare aspectul solid.26,43 4. Schiros - se ntlnete n 1-2% din cazuri; zone cu strom fibroas abundent separnd cordoane de celule tumorale sunt frecvent evideniate dup radioterapie, chimioterapie sau infarct. Acest aspect trebuie difereniat de colangiocarcinom i/sau adenocarcinomul metastatic.26,43,91 Termenul de carcinom hepatic sclerozant este folosit pentru a evidenia un grup de tumori maligne aprute la ficatul noncirotic i asociate cu hipercalcemie.91 5. Fibrolamelar - celulele tumorale se dezvolt n platou sau mici trabecule (uneori cu aspect pseudoglandular) separate de benzi groase de colagen cu arii de hialinizare. Septuri fine colagene pot separa grupuri sau celule tumorale individuale. Intratumoral se observ mici arteriole cu pereii

Fig.13 Carcinom hepatocelular fibrolamelar; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.

Fig.14 Carcinom hepatocelular slab difereniat, cu celule gigante; Coloraie hematoxilin-eozin x 400.

136

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Se specific urmtoarele variante citologice: 1. Pleomorfic: exist mari variaii de talie celular i nuclear, form i colorabilitate. Se evideniaz celule gigante, bizare i hipercromazie nuclear. Se pierde coeziunea celular, aspectul trabecular nu este evident i producia de bil a hepatocitelor tumorale este sczut i inconstant (Fig.14). 2. Cu celule clare: tumora este compus predominant sau n totalitate din celule cu citoplasm clar datorit prezenei glicogenului (acesta nu poate fi observat la materialul recoltat postmortem datorit autolizei). Diagnosticul diferenial cu un carcinom metastatic cu celule clare (renal) este dificil dac nu se evideniaz canaliculi biliari, bil sau alfa-fetoproteina. 3. Oncocitar (de tip oncocitar): celulele componente de CHC fibrolamelar sunt de talie mare, cu citoplasm granular, intens eozinofil. Granularitatea citoplasmei este dat de numrul mare de mitocondrii (puse n eviden prin coloraia hematoxilina-acid fosfotungstic). Nucleii acestor celule sunt de talie mare, hipercromatici i au nucleoli eozinofili voluminosi. Mitozele sunt rare. Celulele de tip oncocitar pot fi vzute n CHC comun" dar numai n zone restrnse. 4. Cu celule fuziforme (pseudosarcomatos, sarcomatoid): celulele tumorale sunt fuziforme i greu de difereniat de fibrosarcom sau sarcoamele cu difereniere muscular. De obicei celule epiteliale n cantitate redus se evideniaz printre ariile pseudosarcomatoase. Denumirea de carcinosarcom i-a fost dat acestei variante. n formele slab difereniate cu grad nalt de anaplazie, diagnosticul diferenial al CHC cu colangiocarcinomul i adenocarcinomul metastatic se stabilete cu dificultate.18,23,25,89 Examenele clinic, paraclinice complementare i imunohistochimice vor transa diagnosticul. 3.2.2. Carcinomul mixt hepatocelular i colangiocarcinom (hepato-colangiocarcinomul) Este o tumor rar coninnd elemente de carcinom hepatocelular i colangiocarcinom distribuite aleatoriu i n strns conexiune.26,27,43,45,96 Componenta hepatocelular este de obicei de tip comun" dar poate fi n cazuri rare i de tip fibrolamelar. Aceast entitate tumoral trebuie difereniat de cazul n care CHC i CC apar separat n acelai ficat. Aceste tumori sunt separate una de cealalt sau apropiate (tumori de coliziune) dar elementele celulare componente niciodat nu sunt amestecate. Aceast categorie nu se va folosi pentru tumori slab difereniate, caz n care se va folosi nomenclatura specific pentru compo-

nenta epitelial recognoscibil, sau se vor denumi carcinoame nedifereniate. 3.2.3. Hepatoblastomul Este o tumor malign compus din celule asemntoare celor primitive din parenchimul hepatic cu sau fr componenta mezenchimal. Este ntlnit n copilrie cu o frecven maxim la vrsta de 1-2 ani i rar la copiii mai n vrst (Fig.15). Tumora afecteaz n special lobul drept al ficatului, are dimensiuni cuprinse ntre 3-30 cm i greutatea ntre 290-1300g.26,43,96,97 Aceast tumor difer de carcinomul hepatocelular al adultului, dei se poate ntlni la adolesceni i adulii tineri. Tipul fetal se ntlnete, de obicei, la biei cu pubertate precoce i fete cu virilizare precoce.26,27,43,98 Din punct de vedere histopatologic prezint dou componente: Componenta epitelial-cuprinde dou tipuri de celule tumorale (Fig.16): "embrionare"-mici, fusiforme, ntunecate, cu

Fig.15 Hepatoblastom, aspect macroscopic.

Fig.16 Hepatoblastom (tip epitelial, fetal), aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.

137

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

nuclei hipercromi i puin citoplasm, aranjate n plaje, travee, rozete sau cu pattern glandular; "fetale"-mari, cu mult citoplasm care poate fi granular sau clar n funcie de coninutul de glicogen sau lipide, organizate n trabecule nguste cu canaliculi i sinusoide. Se pot observa i: arii de carcinom hepatocelular trabecular, focare de epiteliu scuamos cu sau fr cheratinizare, spaii vasculare largi, schie de structuri glandulare amintind de ductele biliare. Componenta mezenchimal-prezint esut fibros cu grade variabile de maturaie i esut cartilaginos. Cel mai frecvent ntlnite sunt focarele osteoid-like ce conin celule epiteliale, rareori muchi neted, elemente rabdomioblastice i excepional celule ce conin melanin sau alte elemente derivate din cele trei foie embrionare. Raportul ntre componenta epitelial i mezenchimal este n funcie de gradul de maturitate al tumorii. n Tabelul 5 sunt prezentate principalele tipuri histologice de hepatoblastom i caracteristicile specifice acestora. Diagnosticul nu este dificil cnd sunt prezente ambele componente: epitelial i mezenchimal. Dac e prezent numai componenta epitelial diagnosticul se stabilete prin identificarea celulelor fetale i embrionare, ct i prin prezena hematopoiezei extramedulare. Nu se asociaz cu ciroza, dar se poate asocia cu anomalii congenitale i diverse sindroame cum sunt: absena congenital a venei porte; hemihipertrofia; sindrom Beckwith- Wiedemann; adenomatoza familial (polipoza). Din punct de vedere imunohistochimic, celulele fetale exprim alfa-fetoproteina i coriogonadotrofina, tipul fetal i embrionar - citokeratina hepatocelulara 8 i 18, citokeratina de tip ductal biliar 7 i 19 i celulele din focarele osteoid-like - vimentina, citokeratina 7, 18 i 19 (vezi Tabelul 1).

Fig.17 Adenom de ducte biliare, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 400.

Intratumoral se pot evidenia spaii porte dar nu i hepatocite. Diagnosticul diferenial (vezi Tabelul 6) se face cu complexele von Meyenburg, colangiocarcinomul, adenocarcinomul metastatic i colangita sclerozant.26,27,43,100-102 4.1.2. Hamartom al ductelor biliare (microhamartom, complex von Meyenburg) Este o tumor benign, format din numeroase ducte biliare dispuse ntr-o stroma fibroas abundent. Apare sub forma unor noduli multipli (cel mai frecvent) cu diametrul de 0,5 - 1 cm, n ambii lobi hepatici, subcapsular. Microscopic, stroma fibroas poate fi hialinizat, ductele prezint lumen cu contur neregulat, frecvent cu coninut biliar i de obicei cu dilataii chistice (Fig.18). Diagnosticul diferenial (vezi Tabelul 6) se face cu adenomul ductelor biliare, colangiocarcinomul, adenocarcinomul metastatic i colangita sclerozant.26,43,100,101,103

4. TUMORI ALE DUCTELOR BILIARE INTRAHEPATICE 4.1. Benigne 4.1.1. Adenomul ductelor biliare (adenom biliar, colangioadenom) Este o tumor benign, frecvent solitar, sub forma unui mic nodul subcapsular, de obicei descoperit incidental. Majoritatea au dimensiuni pn ntr-un centimetru, dar exist citate i cazuri de peste doi centimetri. Microscopic se evideniaz ntr-o strom hipercelular cu arii de hialinizare, ducte biliare cu epiteliu cubic unistratificat (Fig.17). Nu se evideniaz o capsul de delimitare.

Fig.18 Hamartom de ducte biliare, aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 400.

138

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 5 Clasificarea diferitelor tipuri histopatologice de hepatoblastom. HPEM - hematopoiez extramedular; DD diagnostic diferenial; CHC - carcinom hepatocelular; CK - citocheratin.
Pattern histologic (%) Tip epitelial (56%) Fetal(31%) Embrionar (19%) Trabecule cu 2-3 rnduri de celule Mic clare/ntunecate. HPEM Mare Mici Mari Minim Frecvent Variabil Minim <2 >2 Variabile >2 Cel mai bun prognostic, dar depinde de stadiu Prognostic rezervat, DD dificil cu CHC DD cu tumori cu celule mici rotunde, CK+ "Osteoblati" CK+, pronostic favorabil Suprapunere cu tumori cu celule germinale Arhitectura Raport Mitoze Nucleoli Pleomorfism N/C (10 HPF) Observaii

Plaje, t ravee, acini, pseudorozete, HPEM Trabecule cu >10 Macrotrabecular rnduri de celule Plaje laxe de celule Cu celule mici mici, uniforme, cu sau (3%) fr stromamucoida Celule oval-fusiforme; frecvent osteoid, rar Tip mixt (44%) alte elemente sarcomatoase Nonteratoid (34%) Teratoid (10%)

Variabil Variabili Cel mai Variabili mare Inalt Variabili

Minim

Tabelul 6 Diagnosticul diferenial al tumorilor solide benigne biliare intrahepatice, afeciuni ale tractului biliar i adenocarcinom (primitiv/metastatic).
Aspecte Explorare Intraoperatorie Macroscopic -loc. sbcapsular -noduli multipli -dimensiuni < 0,5 cm. 0,5 2cm. 2 cm Microscopic - Spaii porte - ducte-lumen mic/absent - bila - mucine - pleomorfism, mitoze - nucleoli proem. - Invazie vasc/limf. - Invazie parench/sin - Inf. limfocitar - stroma Hamartom de ducte biliare frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Rar nu Localizate Nu Comun Nu Absent Nu Nu Nu Absent sclerogena Adenom de ducte biliare frecvent Frecvent f. rar comun(60%) 40% nu Incluse Tipic Absent Prezente Absent Nu Nu Nu Comun sclerogena Colangita sclerozant nu Nu Frecvent variabil Adenocarcinom rar Rar Frecvent Rar Ocazional Tipic Variabil Variabil Absent Comun Comun Da Comun Comun Rar sclerogena

Incorporate Tipic Posibil Nu Rare Moderat Nu Nu Absent sclerogena

139

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

4.2. Maligne 4.2.1. Colangiocarcinomul intrahepatic (carcinom al ductelor biliare, adenocarcinom hepatic) Colangiocarcinomul (CC) este o tumor malign epitelial a ductelor biliare intrahepatice. Reprezint o cincime din totalul neoplaziilor primitive hepatice.26,27,43,104 Carcinomul ductelor biliare poate aprea oriunde pe parcursul tractului biliar ntre ampula Vater i ramurile de calibru mic ale arborelui biliar intrahepatic. Din punct de vedere patologic i chirurgical, tumorile tractului biliar se mpart n intrahepatice i extrahepatice.27,43,105,106 Colangiocarcinomul intrahepatic, poate fi clasificat n patru tipuri n funcie de locul de origine:27,43,107-109 1. CC periferic are originea la nivelul ductelor biliare mici din spaiile porte i din jurul acestora 2. CC ductelor hepatice mari provine de la nivelul ductelor hepatice de calibru crescut 3. CC hilar are originea la nivelul ductelor hepatice drept, stng i/sau comun (tumora Klatskin) 4. CC intraductal papilifer care este limitat n interiorul ductelor biliare. Macroscopic se pot mpri n forme polipoide, nodulare i sclerozante (difuze) (Fig.19). Microscopic, cel mai comun aspect este acela al unui adenocarcinom microglandular cu bogat fibroz colagen stromal. Glandele tumorale au un lumen de calibru redus cu epiteliu cubic, avnd nuclei rotunzi, fr nucleoli (Fig.20,21,22). Uneori intra tumoral se evideniaz un bogat infiltrat inflamator. La nivelul polului apical celular se evideniaz o cantitate de mucin (PASAB pozitiv), variabil n funcie de gradul de difereniere histopatologic (cantitatea scade cu creterea gradului de anaplazie).110 Diagnosticul diferenial (vezi Tabelul 6, 7) este extrem de complex, aspectul microscopic n unele

Fig.20 Colangiocarcinom periferic intrahepatic, Coloraie hematoxilin-eozin x 200.

Fig.21 Colangiocarcinom periferic intrahepatic; Coloraie imunohistochimic,CEA +, x 200.

Fig.19 Colangiocarcinom, aspect macroscopic.

Fig.22 Colangiocarcinom periferic intrahepatic; Coloraie imunohistochimic,EMA +, x 100.

140

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

cazuri fiind similar cu: adenocarcinomul metastatic, carcinomul hepatocelular sclerozant, chistadenocarcinomul, tumorile carcinoide i hemangioendoteliomul epitelioid.104,109,111,112 Pentru anatomopatolog marea problem diagnostic o reprezint diferenierea ntre CC periferic, adenocarcinomul metastatic i carcinomul hepatocelular n formele mai slab difereniate histopatologic.90,113-120 Microscopic diferena ntre CC periferic i adenocarcinomul metastatic (n special de la nivelul vezicii biliare, pancreas, arbore biliar extrahepatic, glanda mamar) este de cele mai multe ori imposibil, n aceste cazuri diagnosticul de CC periferic este unul de excludere.26,43,90,116,117 Imunohistochimic, la ora actual, nu exist un anticorp specific pentru evidenierea CC. Exist unii anticorpi specifici folosii (vezi Tabelul 1), dar n formele slab difereniate, cu largi arii de necroz, pot aprea rezultate fals pozitive sau fals negative. Totui prin folosirea unui numr mare de anticorpi (complementari) se pot evita rezultatele false i se poate preciza diagnosticul (Fig.21,22). CC se poate dezvolta, mai rar, n chisturi solitare uniloculare, n cadrul bolii Caroli, n hamartomul ductelor biliare, n cadrul litiazei biliare intrahepatice i a angiocolitei piogene recurente.37,38,115,121,122 Pe materialul recoltat prin biopsie este dificil de efectuat diagnosticul difereniat ntre tumorile hilare i colangita sclerozant primitiv (vezi Tabelul 6). Din punct de vedere histopatologic exist mai multe variante ale colangiocarcinomului:26,43,123-126 CC mucinos (mucipar, coloid) prezint un aspect adenocarcinomatos tubular cu largi arii de mucus (extracelular) endoluminal i stromal; CC cu celule n inel cu pecete"- predomin celulele maligne cu mucus intracitoplasmatic; CC adenoscuamos - pe lng elementele glandulare maligne se evideniaz elemente celulare epidermoide scuamoase (cheratinizri i/sau puni intercelulare); CC mucoepidermoid - este similar cu carcinomul glandelor salivare, coninnd ambele tipuri epiteliale dispuse n cuiburi"; CC cu celule fuziforme (pseudosarcomatos) prezint aspectul tipic al unui CC periferic avnd zone cu celule fuziforme asemntoare fibrosarcomului; aceast variant are un comportament foarte agresiv i un prognostic mai rezervat fa de tipul clasic de CC.126-128 4.2.2. Chistadenocarcinomul biliar - vezi formaiuni tumorale chistice, chisturi neoplazice.26,42,44,129

5. ALTE TUMORI EPITELIALE 5.1. Neoplasme neuroendocrine Un neoplasm neuroendocrin este dificil de difereniat de un carcinom hepatocelular (CHC) mai ales dac se dezvolt n forma acinar sau trabecular. La aceste tumori prezena unei bogate reele vasculare i/sau arii de hialinizare stromal cu pozitivarea celular difuz imunohistochimic pentru chromogranina i/sau sinaptofizina (markeri neuroendocrini) converg spre diagnosticul de neoplasm neuroendocrin. Aceste tumori neuroendocrine sunt frecvent neoplazice, dar foarte rar se pot dezvolta primitiv intrahepatic. Unele neoplasme hepatice cum ar fi: CHC, CHC fibrolamelar i hepatoblastomul prezint focal difereniere neuroendocrin, dar nu pot fi etichetate ca tumori neuroendocrine.26,27,43,130-133 n Tabelul 7 sunt reprezentate principalele caractere clinico-patologice utile n diagnosticul diferenial al principalelor leziuni nodulare benigne i maligne hepatice.

6. TUMORI MEZENCHIMALE 6.1. Tumori vasculare benigne 6.1.1. Hemangiomul (Hemangiom cavernos, angiom) Reprezint o tumor benign bine circumscris (solitar sau multipl), cu coninut sanguin, compus din numeroase canale vasculare tapetate de celule endoteliale plate i o strom fibroas (Fig.23). Macroscopic (Fig.24) ele pot avea dimensiuni care variaz ntre civa milimetri i peste 20 cm.134-136 Un hemangiom gigant este definit la un diametru de 10 cm i peste aceast

Fig.23 Hemangiom cavernos, aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 200.

141

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

este difuz, cu telangiectazii periportale de dimensiuni variate, formate din canale vasculare cu perete subire. Hiperplazia nodular regenerativ poate fi asociat. 6.1.2. Hemangioendoteliomul infantil (angioendoteliom) Este o tumor vascular format din multiple vase sanguine tapetate de celule endoteliale proeminente, dispuse printre ducte biliare, cu o bogat strom fibroas. 90% din hemangioendotelioamele infantile sunt diagnosticate n primele 6 luni de via i afecteaz predominant pacieni de sex feminin. Cel mai frecvent tip este cel multinodular afectnd i alte organe cum ar fi: tegument, pulmoni, ganglioni limfatici, oase. Hemangioendoteliomul infantil solitar este o varietate rar, limitat la nivelul ficatului. n varianta multinodular sunt afectai ambii lobi hepatici, pe cnd n varianta solitar lobul drept este mai frecvent afectat.26,27,43,134,140 Dimensiunile variaz de obicei ntre 0,5 i 3 cm, de consisten ferm, culoare maroniu rocat i alb glbuie, cu fibroz central. Se pot evidenia calcificri i hemoragii pe suprafaa de seciune. Din punct de vedere histopatologic se evideniaz dou tipuri: tipul 1 - cel mai frecvent, reprezentnd o bogat proliferare de canale vasculare de calibru redus, tapetate de un singur strat de celule endoteliale

Fig.24 Hemangiom cavernos, aspect macroscopic. valoare.137 La aceste dimensiuni pot aprea complicaii cum ar fi: rupturile spontane, sindromul KasabachMerritt. Hemangioamele pot suferi un proces de tromboz sau o fibroz progresiv (hemangiom sclerozat) i calcificare. n cadrul acestor procese aspectul radiologic i macroscopic intraoperator poate simula o tumor metastatic hepatic.138,139 Telangiectazia hemoragic ereditar (boala OslerWeber-Rendu) poate afecta ficatul. Afectarea hepatic

Tabelul 7 Aspecte morfologice i clinice utile n diagnosticul diferenial al tumorilor benigne i maligne hepatice la adult i copil. M/F - raport masculin/feminin; durere abd. ac. - durere abdominal acut; HTP - hipertensiune portal; hem. - hemoragic; par. hep. - parenchim hepatic; AFP - alfa-fetoproteina; CO - contraceptive orale hormoni steroidieni; a.a. intran - arteriole intranodulare.
Caractere Ciroza Clinice -vrsta -M/F -prezentare Adenom Nu 30-40 ani 1:15 Hiperplazie nodular focal Nu 30-40 ani 1:6-15 CO66-95% normal 70-80% unic 75% 5cm nodular,rar hem prezent absent 1-2celule absent absent absent/rare Hiperplazie regenerativ nodular Nu 50-70 ani 1:0-1 b.tes.conj.b. limfoprolif.tox. normal Muli 0,1-4cm cenuie,hem. absent prezent 1-2celule rare absent rare Hepatoblastom Nu 1an(90%<5ani) 2:0-1 tum.abdomen 5%malf.cong. 90% crescut 70-80% unic 50%10-12cm maro,verde,necroz absent absent 2-3celule absent/rare rare/absente -normal frecvent>1 90%<1,5 ca par.hep absent prezent 1-2celule absent absent absente/rar 60-80% frecvent>1 variabil cenuie, verde absent absent tipic>3cel. prezent frecvente absente Nodul de macroreg. Da 50-60 ani 2-3:1 screening Carcinom hepatocelular Da 60-70(USA) ani 3-4:1 durere abd

durere abd.ac asimptomatic HTP

-lez.asociate CO85-90% -AFPseric Macro -nr.noduli -diametru -suprafaa -cicatrice Micro -sp.porte -platou hep. -atipii nucl. -mitoze -aa.intran. normal 70-80% unic 75%>10cm cenuie,hem. rar absent 1-2celule rare absente comun

142

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

proeminente, cu rare hematii endoluminal; printre canalele vasculare se evideniaz ducte biliare, central se pot evidenia largi arii cavernoase, hemoragie, tromboz, fibroz, calcificri; nu se evideniaz celule Kupffer; tipul 2 - prezint celule endoteliale cu nuclei hipercromi, pleomorfi, cu mitoze i pluristratificare celular. Majoritatea pacienilor nu se ncadreaz strict intro singura categorie, de obicei fiind dificil de stabilit cu exactitate tipul celular (se stabilete tipul predominant). Complicaiile sunt reprezentate de insuficiena cardiac congestiv i transformarea malign spre angiosarcom.141 Diagnosticul diferenial se face cu hemangiomul cavernos, angiosarcomul (frecvent tipul 2 celular) i hamartomul mezenchimatos. Pelioza hepatic (angiomatoza hepatic) Reprezint multiple caviti chistice de dimensiuni variabile (sub 5-10 mm diametru), cu coninut sanguin, netapetate de endoteliu. Apare la toate vrstele i nu are o semnificaie clinic. Este asociat frecvent cu: SIDA, consumul de steroizi anabolizani, transplantul renal, tuberculoza, afeciuni maligne.26,142,143

sarcomul metastatic este identic histopatologic cu cel primitiv hepatic. Datorit pattern-ului combinat este dificil de efectuat un diagnostic de certitudine pe un fragment de dimensiuni reduse, recoltat prin biopsie. 6.2.2. Hemangioendoteliomul epitelioid (sarcom pseudocartilaginos, sarcom vascular interstitial sclerozant) Este o tumor cu un potenial malign variabil, format din celule epitelioide i/sau celule fuziforme dezvoltate la nivelul unor vase sanguine (preexistente sau formnd noi vase). Aceast entitate tumoral se evideniaz la nivelul esutului subcutanat, pulmonului i ficatului. Hemangioendoteliomul epitelioid hepatic apare la ambele sexe (mai frecvent la pacienii de sex feminin), la vrste cuprinse ntre 19 i 86 de ani, cu o medie n jurul vrstei de 50 de ani.26,134,140,146,147 Macroscopic se evideniaz o mas tumoral nodular solitar cu mici noduli satelii afectnd ambii lobi hepatici. Dimensiunile variaz ntre 3 i 11 cm. Ficatul este mrit de volum, suprafaa extern este retractat i neregulat, pe suprafaa de seciune evideniindu-se abundent esut fibros (Fig.25). Microscopic se observ aspecte variate n cadrul aceleiai tumori. Central apare un tesut fibrocolagen dens n care se mai observ spaii porte, mici ducte biliare indemne i celule alungite fuziforme, cu citoplasm vacuolat, numite celule dendritice. La periferie se evideniaz celule epitelioide, pleomorfe, cu bogat citoplasm eozinofil, nuclei voluminoi tahicromatici cu numeroase mitoze. Multe zone tumorale au arii celulare intermediare ntre cele dou tipuri descrise (Fig.26). Stromal apare un bogat infiltrat inflamator format predominant din: limfocite, polimorfonucleare neutrofile i eozinofile. Aceast entitate tumoral nu se asociaz cu

6.2. Tumori vasculare maligne 6.2.1. Angiosarcomul (hemangiosarcom, hemangioendoteliom malign, sarcom angioblastic, sarcomul celulelor Kupffer) Este o tumor malign care apare mai frecvent la aduli, derivat din celulele endoteliale, asociat cu expunerea organismului la aciunea unor ageni chimici sau radioactivi (clorura de vinil, compui arseniai, thorotrast). Angiosarcomul hepatic este o tumor rar, dar este cea mai frecvent tumor mezenchimal malign a ficatului.26,27,144,145 Sunt mai afectai pacienii de sex masculin (M/F=3/1), vrsta de apariie cea mai frecvent fiind 50-55 ani. Macroscopic angiosarcomul hepatic apare ntr-o varietate de forme, ariile tumorale putnd fi foarte mici i difuze, sau largi i hemoragice. Astfel macroscopic angiosarcomul este mprit n 4 forme: difuz micronodular, difuz multinodular, masiv, mixt. Se evideniaz noduli subcapsulari, pe suprafaa de seciune avnd margini neregulate, cu zone solide alb cenuii, sau n formele masive un aspect cavernos cu tromboz i necroz central. Microscopic se evideniaz o proliferare malign cu celule fuziforme, cu un aspect combinat sinusoidal, cavernos, papilar i solid. Focal pot aprea celule gigante i multinucleate. Angio-

Fig.25 Hemangioendoteliom epitelioid, aspect macroscopic.

143

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

Fig.26 Hemangioendoteliom epitelioid, aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 400. ciroza i/sau cu alte boli cronice hepatice. La 1/3 din pacieni se citeaz afectarea extrahepatic prin dezvoltare multicentric sau metastazare, principalele regiuni afectate fiind: abdomenul (splina), retroperitoneul, limfoganglionii mediastinali, pulmonii i oasele.148,149 Aspectul microscopic tumoral la nivelul metastazelor este mai bogat celular dect la nivelul leziunilor hepatice, componenta cu celule fuziforme putnd fi confundat cu un leiomiosarcom. La nivelul metastazelor se evideniaz largi arii de transformare cartilaginoas i osoas. Diagnosticul diferenial se face cu: CC, carcinomul metastatic cu celule n inel cu pecete i angiosarcomul. 6.2.3. Sarcomul Kaposi Este o tumor malign cu histogenez necunoscut, caracterizat prin infiltrarea la nivelul spaiilor porte cu celule fuziforme, canale vasculare, infiltrat inflamator mononuclear i rare macrofage coninnd hemosiderina. Multe din cazurile de sarcom Kaposi cu afectare hepatic apar la pacieni cu SIDA. Leziunile tipice sunt limitate la nivelul spaiilor porte i sunt identice cu cele care apar la nivelul tegumentelor i/sau altor esuturi.26,140

Fig.27 Pseudotumor inflamatorie, aspect macroscopic. plasmocite policlonale. Dimensiunile variaz de la civa centimetri pn la 25 cm, cu localizare preferenial la nivelul lobului drept hepatic.26,27,53,150 Pe suprafaa de seciune aspectul este fin granular, cu o coloraie glbuie (Fig.27). Parenchimul hepatic adiacent este indemn. Microscopic, central se observ esut fibrocolagen dens, iar la periferie numeroase celule fuziforme, macrofage, limfocite i plasmocite; intratumoral se evideniaz spaii porte, ducte biliare i resturi de parenchim hepatic atrofic. Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni benigne i maligne cum ar fi: abces, pseudochist traumatic, limfom i sarcom cu celule fuziforme (histiocitom fibros malign mai frecvent).150,151

7.2. Tumori ale esutului adipos Tumorile benigne hepatice compuse din celule adipoase sunt foarte rare i includ: lipomul (tipul pur), hibernomul (compus din adipocite distincte specifice) i tipurile compuse: angiolipomul (cu component vascular), angiomiolipomul (cu component muscular neted) i mielolipomul (cu hematopoieza extramedular). Aceste tumori de obicei nu sunt clinic manifeste i se descoper accidental radiologic sau intraoperator. Nu exist o afectare predilect pe sexe i vrsta de apariie este cuprins ntre 24-70 de ani.26,27,134,140,152 Macroscopic acestea sunt tumori solitare, ovoide, bine circumscrise, nencapsulate, dezvoltate de obicei pe un ficat indemn, cu dimensiuni cuprinse ntre 1-20 cm (pot fi pediculate). Microscopic lipoamele sunt formate din adipocite de talii diferite, hibernoamele conin adipocite brune de talie mare cu citoplasm granular i calcificri focale. Angiomiolipomul este format din adipocite, celule musculare netede fuziforme sau epitelioide (pozitive imunohistochimic la desmin, actin de muchi neted,

7. ALTE TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE 7.1. Pseudotumora inflamatorie (tumora inflamatorie miofibroblastic, granulom plasmocitar) Este o formaiune tumoral nodular, solitar sau multipl, bine circumscris (poate fi ncapsulat), format din esut fibros cu numeroase miofibroblaste, bogat esut inflamator format predominant din

144

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

HMB-45=marker melanocitar) i numeroase vase cu perei ngroai.152 Diagnosticul diferenial se va face cu pseudolipomul hepatic (pseudolipomul capsulei Glisson), acesta fiind o tumor rar, bine ncapsulat, nconjurat de abundent esut fibros, localizat la nivelul capsulei Glisson. Steatoza focal hepatic (steatoza macrovezicular acinar) poate fi unic sau multipl i greu de difereniat macroscopic i/sau ecografic, radiologic de un lipom sau o tumor metastatic. Microscopic se evideniaz hepatocite cu steatoza macrovezicular i nu adipocite.153 Rezecia chirurgical a acestor formaiuni este necesar pentru precizarea diagnosticului, dar nu se citeaz pn acum nici un caz de transformare malign.

8.2. Fibrosarcomul i histiocitomul fibros malign Fibrosarcomul este o tumor malign cu celule fuziforme cu dispoziie fasciculat avnd origine fibroblastic. Este destul de dificil de stabilit cu precizie (chiar imunohistochimic si electronomicroscopic) histogeneza celular.26,43,140 Histiocitomul fibros malign este o entitate relativ nou i se definete ca o proliferare tumoral mezenchimal cu celule fuziforme aranjate ntr-un pattern storiform.26,43,140 Macroscopic sunt tumori nodulare de talie mare, 10-20 cm diametru, cu arii hemoragice de necroz i cu degenerescen chistic pe suprafaa de seciune. Microscopic fibrosarcoamele nu prezint diferene mari de talie celular i au activitate mitotic redus. n cazul fibrosarcoamelor bine diferentiate, diagnosticul diferential cu fibroamele benigne este extrem de dificil. Histiocitoamele fibroase maligne prezint marcat variaie de talie i form nuclear. n diagnosticul diferenial trebuie luat n considerare histiocitomul fibros malign metastatic.

7.3. Nodulii solitari (fibrotici) sclerozani Au dimensiuni variabile, cuprinse ntre 0,2 i 2,5 cm, fiind localizai sub marginea anterioar a ficatului. Microscopic se observ o arie de necroz central nconjurat de o capsul fibro-elastic hialinizat. Majoritatea acestor noduli par s fie hemangioame sclerozate, totui acest grup este mai heterogen cuprinznd infecii (parazii, granuloame), traumatisme, hamartoame de ducte biliare hialinizate i noduli benigni hepatocelulari degenerai.140,154,155 Radiologic aceti noduli pot simula metastaze carcinomatoase hepatice.

8.3. Leiomiosarcomul Leiomiosarcomul primitiv hepatic este o tumor malign rar, cu celule fuziforme derivate din elementele celulare musculare netede intrahepatice (se presupune ca acestea provin de la nivelul ductelor biliare i/sau vaselor sanguine). Macroscopic dimensiunile variaz ntre 6-35 cm, sunt tumori solitare (localizate de obicei n lobul drept), alb cenuii cu largi arii hemoragice i de necroz pe suprafaa de seciune. Se observ mici noduli satelii n jur. Microscopic se evideniaz o proliferare dens cu celule fuziforme, cu nuclei tahicromatici cu capetele rotunjite, cu numeroase mitoze (Fig.28). Focal apar

8. ALTE TUMORI MALIGNE MEZENCHIMALE 8.1. Sarcomul nedifereniat (sarcom embrionar, mezenchimom malign, fibromixosarcom) Este o tumor cu grad nalt de malignitate afectnd n principal copiii cu vrste cuprinse ntre 6-10 ani. Macroscopic este o tumor nodular cu dimensiuni cuprinse ntre 7-20 cm, pe suprafaa de seciune cu largi arii hemoragice, de necroz, cu dilataii chistice, cu un coninut gelatinos brun rocat. Microscopic se evideniaz o proliferare difuz cu celule fuziforme embrionare de talie mic, avnd nuclei hipercromi fr nucleoli, cu numeroase mitoze i o abundent strom mixoid.26,140 Diagnosticul diferenial se face cu histiocitomul fibros malign, hamartomul mezenchimatos i un fragment recoltat prin biopsie poate preta la confuzii cu un fibrosarcom sau un leiomiosarcom.

Fig.28 Leiomiosarcom hepatic, aspect microscopic; Coloraie van Gieson x 100.

145

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

celule gigante. Diagnosticul diferenial al tumorilor cu celule fuziforme hepatice presupune n primul rnd excluderea unei metastaze (retroperitoneu, uter, tub digestiv, pulmon).140,156,157 Alte tumori primitive hepatice cu care se face diagnosticul diferenial sunt: fibrosarcomul, histiocitomul fibros malign, carcinomul hepatocelular i colangiocarcinomul cu celule fuziforme.

8.4. Rabdomiosarcomul (rabdomiosarcomul botrioid) Este o tumor malign format din celule primitive cu caractere celulare musculare striate (striaii celulare transversale i proteine specifice: actina, miozina, mioglobina). Majoritatea rabdomiosarcoamelor hepatice apar la copii i sunt derivate de la nivelul structurilor biliare. Macroscopic apar ca mase polipoide intraductale, alb cenuii, friabile, cu spaii chistice pe suprafaa de seciune. Microscopic se evideniaz o proliferare difuz cu rabdomioblaste cu citoplasm abundent eozinofil, nucleu excentric hipercromatic. Ocazional se observ celule cu striaii transversale. Diagnosticul diferenial se face cu sarcomul nedifereniat ale crui celule tumorale nu prezint pozitivitate imunohistochimic pentru actin, desmin, mioglobin, miozin.26,43,140,158

Fig.29 Limfom hepatic primitiv, aspect macroscopic (pies de necropsie).

8.5. Alte tipuri de sarcoame Diferite alte tipuri de tumori mezenchimale maligne primitive hepatice cum ar fi: osteosarcomul, schwanomul malign, melanomul malign, hemangiopericitomul, au fost citate, dar sunt extrem de rare.26,140,159,160 Fig.30 Limfom hepatic primitiv, aspect microscopic; Coloraie hematoxilin-eozin x 400. infiltrare difuz a spaiilor porte, ductelor biliare i sinusoidelor cu histiocite Langerhans (natura lor fiind confirmat prin pozitivarea imunohistochimoc la anticorpii S-100). Asociat se evideniaz eozinofile, limfocite, plasmocite, celule gigante multinucleate i mici granuloame. Diagnosticul diferenial cu colangita sclerozant primitiv este dificil pe fragmentele recoltate prin puncie biopsie. Ficatul de asemenea poate fi afectat n cadrul histiocitozei cu masiv limfadenopatie (boala Rosai-Dorfman) aspectul microscopic evideniind o bogat proliferare histiocitar (la nivelul sinusoidelor i spaiilor porte) cu marcat leuco i eritrofagocitoz.

8.6. Limfomul primitiv hepatic i alte afeciuni hematologice n aceast categorie vom specifica doar situaiile n care singurul organ afectat este ficatul (Fig.29,30). Un numr semnificativ de limfoame non-Hodgkiniene primitive hepatice au fost comunicate.26,43,140,161-164 Majoritatea apar la pacieni aduli, unele la cei cu SIDA. Cele mai multe sunt limfoame difuze cu celule de talie mare i se presupune c provin din celulele limfoide existente n spaiile porte. Sunt mai frecvente cele cu celule de tip B dect cele cu celule de tip T, infiltratele limfoide distrugnd treptat parenchimul hepatic pe care l invadeaz formnd mase nodulare. Mai multe tipuri de histiocitoze afecteaz primitiv ficatul. Histiocitoza cu celule Langerhans prezint o

9. TUMORI METASTATICE HEPATICE Ficatul este frecvent sediul metastazelor de origine epitelial i/sau mezenchimal provenite de la alte esuturi din organismul uman.165, 166 Cele epiteliale sunt mult mai frecvente, uneori distincia dintre o tumor

146

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

primitiv hepatic i o metastaz fiind extrem de dificil, n unele cazuri chiar prin folosirea unor tehnici sofisticate sau a unei necropsii, originea exact tumoral nu poate fi determinat (Fig.31, 32, 33). Metastazele hepatice se dezvolt cel mai frecvent pe cale vascular (sanguin sau limfatic) i mult mai rar prin nsmnarea din fluidul peritoneal. Originea primitiv poate fi ocult. Cele mai frecvente metastaze hepatice apar de la nivelul tractului digestiv, pancreasului, glandei mamare i pulmonului.167-171 Sindroamele produse de tumorile metastatice depind de factori variai, incluznd sediul i tipul tumorii primitive, numrul i localizarea metastazelor intrahepatice i gradul de afectare hepatic. Metastazele sunt frecvent decelate la pacieni asimptomatici cu tumori primitive cunoscute, n cursul evoluiei bolii. Majoritatea metastazelor hepatice care prezint simptome n momentul decelrii se ntlnesc n stadii foarte avansate, cu prognostic rezervat. Metastazele de la nivelul ficatului sunt foarte rar tumori solitare. Tipic ele apar ca multiple mase tumorale nodulare, neregulate, distribuite difuz n ambii lobi. Parenchimul hepatic nconjurator este de obicei indemn. O tumor care apare ntr-un ficat cirotic este cel mai probabil un carcinom hepatocelular primitiv. Metastazele hepatice cresc n timp n dimensiuni producnd o marcat hepatomegalie care deplaseaz restul viscerelor abdominale. Frecvent n centrul nodulilor tumorali metastatici apar arii de necroz dndu-le un aspect chistic. Retraciile i cicatricile nconjurtoare pot produce o deprimare la nivelul suprafeei hepatice care apare frecvent la metastazele de la neoplasmul de colon i ajut n cadrul diagnosticului diferenial macroscopic cu tumorile primitive hepatice. Reaciile desmoplazice stromale pot da multor metastaze consisten ferm, dur. Ocazional anumite tumori, n mod special metastaze de la nivelul glandei mamare, se rspndesc difuz la nivelul sinusoidelor fr s formeze noduli distinci i pot s nu fie vizibile i deci recunoscute, macroscopic. Adenocarcinomul hipersecretant mucipar (coloid) are o aparen vscoas, lucioas pe suprafaa de seciune, carcinomul epidermoid scuamos este albcenuiu, fin, granular; melanomul are culoarea brunnegricioas. Metastazele, microscopic, sunt frecvent identice cu tumora primitiv. Dac tumora primitiv este cunoscut i a fost excizat sau biopsiat, compararea imaginilor microscopice confirm c tumora hepatic este o metastaz. Metastazele de adenocarcinom de la nivelul pancreasului, ductelor biliare extrahepatice, veziculei biliare i tubului digestiv (esofag, stomac, intestin subire) sunt aproape imposibil de difereniat de colan-

Fig.31 Metastaz hepatic de carcinom folicular tiroidian; Coloraie hematoxilin-eozin x 400.

Fig.32 Adenocarcinom microglandular bine difereniat metastazat de la un neoplasm primitiv gastric. Coloraie hematoxilin-eozin x100.

Fig.33 Adenocarcinom tubular bine difereniat metastazat de la un neoplasm primitiv de colon. Coloraie hematoxilin-eozin x40.

147

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

giocarcinomul primitiv intrahepatic.90, 116, 117, 120, 169-173 Neoplasmul de colon metastatic de obicei reproduce aspectul microscopic al tumorii primitive realiznd aspectul unui adenocarcinom cu glande tubulare largi, cu epiteliu cilindric nalt i nuclei tahicromatici (majoritatea sunt pozitive imunohistochimic la CK 20 i negative pentru CK 7). Unele metastaze au un aspect microscopic specific: limfomul Hodgkin, limfomul non- Hodgkin, carcinomul cu celule mici, n bob de ovz pulmonar i melanomul malign. Melanomul malign poate produce metastaze hepatice la muli ani dup excizia tumorii primitive. Tumorile pigmentate, brun-negricioase, sunt frecvent facil de identificat, dar uneori pigmentul melanic poate fi confundat cu pigmentul biliar i se poate pune diagnosticul incorect de carcinom hepatocelular. n melanoamele acromice celulele epitelioide de talie mare, cu citoplasm eozinofil i nuclei proemineni cu largi nucleoli, pot sugera un carcinom hepatocelular primitiv. Un diagnostic de certitudine, n aceste situaii, se poate face imunohistochimic. Metastazele de carcinom renal cu celule clare sunt greu de difereniat de carcinomul primitiv hepatocelular, varianta cu celule clare. Carcinoidul i alte tumori neuroendocrine sunt frecvent metastatice dar uneori pot fi primitive. Imunohistochimia este util n identificarea originii celulare, cum ar fi: antigenul specific prostatic (PSA) pentru adenocarcinomul de prostat, tireoglobulina pentru carcinomul folicular tiroidian,174 citocheratina 20 pentru tumorile tubului digestiv, HMB-45 i S-100 pentru melanomul malign.

9. Hall P, Gormley BM, Jarvis LR, et al. A staining method for the detection and measurement of fat droplets in hepatic tissue, Pathology 12:605, 1980. 10. Terriff BA, Gibney RG, Scudamore CH: Fatality from fineneedle aspiration biopsy of a hepatic hemangioma, A J R 154:203-204, 1990. 11. Ferrell LD, Roberts JP: Liver. In : Intraoprative consultations in surgical pathology. Ranchod M, ed. Pathology: State of the Art Reviews 3:367-377, 1996. 12. Snover DC: Technical aspects of the evaluation of liver biopsies. In: Snover DC, ed. Biopsy diagnoses of liver disease. Williams & Wilkins: Baltimore 2: 23, 1992. 13. Yu CC- W, Filipe M. Update on proliferation associated antibodies applicable to formalin fixed paraffin embedded tissue and their application. Histochem J 25:843-53, 1993. 14. Frias-Hidvegi D: Guides to clinical aspiration biopsy: liver and pancreas. New York: Igaku-Shoin, 1988, 78. 15. Anthony PP, Ramani P: Endothelial markers in malignant vascular tumors of the liver: superiority of QB-END/10 over von Willebrand and Ulex europaeus agglutinin I, J Clin Pathol 44:29, 1991. 16. Traweek ST: The human hematopoietic progenitor cell antigen (CD 34) in vascular neoplasia, Am J Clin Pathol 96:25, 1991. 17. Chastonay P, Hurlimann J: Characterization of different amyloids with immunological techniques, Pathol Res Pract 81:657, 1986. 18. Ganjei P, Nadji M, Albores-Saavedra J et al. Histologic markers in primary and metastatic tumors of the liver. Cancer 62:1994-1998, 1988. 19. Hsu S M,Raine L, Franger H : The use of antiavidin antibody and avidin-biotin-peroxidase complex in immunoperoxidase technics. Am J Clin Pathol 75:816-821, 1981. 20. Hurlimann J, Gardiol D: Immunohistochemistry in the differential diagnosis of liver carcinomas. Am J Surg Pathol 15:280-288, 1991. 21. Garcia RL, Coltrera MD, Gown AM. Analysis of proliferative grade using anti- PCNA/cyclin monoclonal antibodies in fixed, embedded tissues. Am J Pathol 135:733-739, 1989. 22. van Eyken P, Desmet VJ: Cytokeratins and the liver. Liver 13:113-122, 1993. 23. Duval JV, Savas S, Banner BF: Expression of cytokeratins 7 and 20 in carcinomas of the extrahepatic biliary tract, pancreas and gallbladder. Arch Pathol Lab Med 124:1196-1200, 2000. 24. Fisher HP, Altmannsberger M, Weberk et al: Keratin polypeptides in malignant epithelial liver tumors: differential diagnostic and histogenetic aspects. Am J Pathol 127:530-537, 1987. 25. Leong AS, Sormunen RT, Tsui WM, Liew CT: Hep Par 1 and selected antibodies in the immunohistological distinction of hepatocellular carcinoma from cholangiocarcinoma, combined tumours and metastatic carcinomas. Histopathology 33:318-324, 1998. 26. Ishak KG, Anthony PP, Sobin LH. Histological Typing of Tumours of the Liver.2nd.edn.1994.Springer-Verlag. 27. Anthony PP. Tumours and tumour-like lesions of the liver and biliary tract: aetiology, epidemiology and pathology. In: MacSween RNM, Burt AD, Portman BC, et al, eds: Pathology of the liver, 4th ed. Churchilln Livingstone, 2002, 711-777. 28. Witzleben CL. Cystic diseases of the liver.In: Zakim D, Boyer TD, eds. Hepatology: a text book of liver disease, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996, 1630-1649. 29. De Cock KM, Reynolds TB. Amebic and pyogenic liver abscess. In: Schiff L, Schiff ER, eds. Diseases of the liver, 7th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993, 1320-1337.

BIBLIOGRAFIE
1. Krauer CM: Percutaneous biopsy of the liver as a

procedure for outpatients, Gasterology 74:101, 1978. 2. Ishak KG,Schiff ER, Schiff L: Needle biopsy of the liver in Schiff L,Schiff ER, ed: Diseases of the liver, ed 6, Philadelphia 1987, Lippincott. 3. Stocker JT: An approach to handling pediatric liver tumors, Am J Surg Pathol 109: S 67-72, 1998. 4. Maharaj B, Maharaj JR, Lear WP, et al: Sampling variability and its influence on the diagnostic yeld of percutaneous nedle biopsy of the liver, Lancet 523-525, 1986. 5. Silverman I: A new biosy needle, Am J Surg 40: 671-672, 1938. 6. Menghini G: One-second needle biosy of the liver, Gastroenterology 35: 190-199, 1958. 7. Chi EY, Smuckler EA: A rapid method for processing liver biopsy specimens for 2 m sectioning, Arch Pathol Lab Med 100:457, 1976. 8. Shikata T, Uzawa T, Yoshiwara N, et al: Stainig methods of Australia antigen in paraffin section: detection on cytoplasmic inclusion bodies, Jpn J Exp Med 44: 25, 1974.

148

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

30. Frey CF, Zhu Y, Suzuki M, et al. Liver abscess. Surg Clin North Am 69:259-271, 1989. 31. Karhunen PJ, Penttila A, Liesto K, et al. Benign bile duct tumors, nonparasitic liver cysts and liver damage in males. J Hepatol 2: 89-99, 1986. 32. Nigam P, Gupta AK, Kapoor KK, et al. Cholestasis in amoebic liver abscess. Gut 26:140-145, 1985. 33. Seydel KB, Stanley SL. Entamoeba histolytica induces host-cell death in amebic liver abscess by a non-Fas-dependent, nontumour necrosis alpha-dependent pathway of apoptosis. Infect Immun 66: 2980-2983, 1998. 34. Hira PR, Lindberg LG, Francis I, et al. Diagnosis of cystic hydatid disease: role of aspiration cytology. Lancet 2:655-657, 1988. 35. Wilson JF, Rausch RL, Wilson FR. Alveolar hydatid disease. Review of the surgical experience in 42 cases of active disease among Alaskan eskimos. Ann Surg 221:315-323, 2000. 36. Wheeler DA, Edmondson HA. Cystadenoma with mesenchymal stroma in the liver and bile ducts. A clinicopathologic study of 17 cases, 4 with malignant change. Cancer 56:1434-1445, 1985. 37. Willis RA. Carcinoma arising in congenital cysts of the liver. J Pathol Bacteriol 55:492-495, 1943. 38. Fozard JBJ, Wyatt JI, Hall RI. Epithelial dysplasia in Carolis disease. Gut 30:1150-1153, 1989. 39. Unger PD, Thung SN, Kaneko M. Pseudosarcomatous cystadenocarcinoma of the liver. Hum Pathol 18:521-523, 1987. 40. Bayraktar Y, Balkanci F, Kayhan B, et al. Congenital hepatic fibrosis associated with cavernous transformation of the portal vein. Hepatogastroenterology 44:1588-1594, 1997. 41. Manivel JK, Pettinato G, dAmore ESG, Mesenchymal hamartoma of the liver: Immunohistochemical and ultrastructural study of 8 cases. Lab Invest 64:93A, 1991. 42. Lauwers GY, Grant LD, Donnelly WH, et al. Hepatic undifferentiated (embryonal) sarcoma arising in a mesenchymal hamartoma. Am J Surg Pathol 21:1248-1254, 1997. 43. Craig JR, Peters RL, Edmondson HA:Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1988. 44. Woods GL.Biliary cystadenocarcinoma: case report of hepatic malignancy originating in benign cystadenoma. Cancer 47:2936-2940, 1981. 45. Wanless I. Terminology of nodular lesions of the liver. Hepatology 25:983-993, 1995. 46. Reddy KR, Schiff ER. Approach to a liver mass. Semin Liver Dis 13: 423-435, 1993. 47. Flejou J-F, Barge J, Meniu Y, et al. Liver adenomatosis: an entity distinct from liver adenoma? Gastroenterology 89:1132-1138, 1985. 48. Edmundson HA, Reynolds TS, Henderson B, et al. Liver cell adenoma associated with use of oral contraceptives. N Engl J Med 294:470-472, 1976. 49. Tao L. Oral contraceptive-associated liver cell adenoma and hepatocellular carcinoma: cytomorphology and mechanism of malignant transformation. Cancer 68: 341-347, 1991. 50. Soe KL, Soe M, Gluud C. Liver pathology associated with the use of anabolic-androgenic steroids. Liver 12:73-79, 1992. 51. Ferrell L. Malignant liver tumors that mimic benign lesions: analysis of five distinct lesions. Semin Diagn Pathol 12:64-76, 1995.

52. Foster JH, Berman MM. The malignant transformation of liver cell adenomas. Arch Surg 129:712-717, 1994. 53. Zurac S, Herlea V, Frunza E, et al. Focal nodular hyperplasia of the liver (three cases report). Ann Fundeni Hospital 2:209-215, 1997. 54. Nakanuma Y, Ohta G, Sasaki K. Nodular regenerative hyperplasia of the liver associated with polyarteritis nodosa. Arch Pathol Lab Med 108:133-135, 1984. 55. Wanless IR. Micronodular transformation (nodular regenerative hyperplasia) of the liver: a report of 64 cases among 2500 autopsies and a new classification of benign hepatocellular nodules. Hepatology 11: 787-797, 1990. 56. Steiner PE. Nodular regenerative hyperplasia of the liver. Am J Pathol 35:943-953, 1959. 57. Furnuya K, Nakamura M, Yamamoto Y, et al. Macroregenerative nodule of the liver: a clinicopathologic study of 345 autopsy cases of chronic liver disease. Cancer 61:99-105, 1988. 58. Hytiroglou P, Theise ND, Schwartz M, et al. Macroregenerative nodules in a series of adult cirrhotic liver explants : issues of classification and nomenclature. Hepatology 21:703-708, 1995. 59. Theise N. Macroregenerative (dysplastic) nodules and hepatocarcinogenesis: theoretical and clinical considerations. Semin Liver Dis 15:360-371, 1995. 60. Anthony PP, Vogel CI, Barker LF. Liver cell dysplasia: a premalignant condition. J Clin Pathol 26:217-223, 1973. 61. Kondo Y. Pathology of early hepatocellular carcinoma and preneoplastic lesions in the liver. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 135-153. 62. Borzio M, Bruno S, Roncalli M, et al. Liver cell dysplasia is a major risk factor for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a prospective study. Gastroenterol 108:812-817, 1995. 63. LeBail B, Bernard PH, Carles J, et al. Prevalence of liver cell dysplasia and association with HCC in a series of 100 cirrhotic liver explants. J Hepatol 27:835-842, 1997. 64. Su Q, Benner A, Hofmann WJ, et al. Human hepatic preneoplasia: phenotypes and proliferation kinetics of foci and nodules of altered hepatocytes and their relationship to liver cell dysplasia. Virchows Arch 431:391-406, 1997. 65. Lee RG, Tsamandas AC, Demetris AJ. Large cell change (liver cell dysplasia) and hepatocellular carcinoma in cirrhosis: matched case-control study, pathological annalysis, and pathogenic hypothesis. Hepatology 26:1415-1422, 1997. 66. Watanabe S, Okita K, Harada T, et al. Morphologic studies of liver cell dysplasia. Hum Pathol 51:2197-2205, 1983. 67. Deugnier YM, Charalambous P, Le Quilleuc D, et al. Preneoplastic significance of iron-free foci in genetic hemochromatosis: a study of 185 patients. Hepatology 18:1363-1369, 1993. 68. Bianchi L. Glycogen storage disease I and hepatocellular tumors. Eur J Pediatr 152(suppl):S63-70, 1993. 69. Bannasch P, Jahn UR, Hacker HJ, et al. Focal hepatic glycogenosis: a putative preneoplastic lesion associated with neoplasia and cirrhosis in explanted human livers. Int J Oncol 10: 261-268, 1997. 70. Ferrell L, Wright T, Lake J, et al. Incidence and diagnostic features of macroregenerative nodule vs small hepatocellular carcinoma in cirrhotic livers. Hepatology 16:1372-1381, 1992. 71. Mion F, Grozel L, Boillot O, et al. Adult cirrhotic liver explants: precancerous lesions and undetected small hepatocellular carcinomas. Gastroenterology 111:1587-1592, 1996.

149

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

72. Okuda K. Hepatocellular carcinoma: recent progress. Hepatology 15:948-963, 1992. 73. Edmondson HA, Steiner PE: Primary carcinoma of the liver: a study of 100 cases among 48900 necropsies. Cancer 7:462-503, 1954. 74. Anthony PP: Primary carcinoma of the liver: a study of 282 cases in Ugandan Africans. J Pathol 110:37, 1973. 75. Bathe OF, Scudamore CH, Caron NR, et al. Resection of hepatocellular carcinoma. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone 511-535, 1997. 76. Collier J, Sherman M. Screening for hepatocellular carcinoma. Hepatology 27:273-278, 1998. 77. Stuart K, Anand A, Henkins R. Hepatocellular carcinoma in the United States: pronostic features, treatment outcome, and survival. American cancer Society 77:2217-2222, 1996. 78. Kojiro M, Sugihara S, Nakashima O. Pathomorphologic characteristics of early hepatocellular carcinoma. Gann Monogaph on Cancer Research 38:29-37, 1991. 79. Beasley R. Hepatitis B virus: the major etiology of hepatocellular carcinoma. Cancer 61:1942-1956, 1988. 80. Kojiro M. Pathology of early hepatocellular carcinoma progression from early to advanced. Hepato Gastroenterology 45:1203-1205, 1998. 81. Ishak KG. Hepatic neoplasms associated with contraceptive and anabolic steroids. In: Lingerman CH, ed. Carcinogenic hormones: Recent results in cancer research. New York: Springer-Verlag 73-128, 1979. 82. Smoron G, Battifora H. Thorotrast-induced hepatoma. Cancer 30:1252-1259, 1972. 83. London W. Primary hepatocellular carcinoma etiology, pathogenesis, and prevention. Human Pathology 12:1085-1097, 1981. 84. American Joint Comittee on Cancer. Liver. In: Cancer staging manual, 5 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 97-101, 1997. 85. Zanconati F. Small cell carcinoma of the liver: a hitherto unreportedvariant of hepatocellular carcinoma. Histopathology 29:449-453, 1996. 86. Hamazaki K, et al. Surgical treatment for hepatocellular carcinoma (HCC) 3 cm or less than 3 cm in diameter. Hepatogastroenterology 6:485-588, 1992. 87. Yamasaki S, et al. Choice of treatments for small hepatocellular Craig JR. Fibrolamellar carcinoma: clinical and pathologic features. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 255-262. 88. Wakasa K, et al. Pathological study of small

93. Berman M, Libbey N, Foster J. Hepatocellular carcinoma: polygonal cell type with fibrous stroma an atypical variant with a favorable prognosis. Cancer 46:1448-1455, 1980. 94. Scoazec J-Y, Flejou J-F, DErrico A, et al. Fibrolamellar carcinoma of the liver: composition of the extracellular matrix and expression of cell-matrix and cell-cell adhesion molecules. Hepatology 24:1128-1136, 1996. 95. Craig JR. Fibrolamellar carcinoma: clinical and pathologic features. In: Okuda K, Tabor E, ed. Liver cancer, New York Churchill Livingstone, 1997, 255-262. 96. Goodman ZD, Ishak KG, Langloss JM, et al. Combined hepatocellular - cholangiocarcinoma: a histologic and immunohistochemical study. Cancer 55:124-135, 1985. 97. Harada T, Matsuo K, Kodama S, et al. Adult hepatoblastoma: case report and review of the literature. Aust NZ Surg 65: 686-688, 1995. 98. Stocker JT, Conran RM. Hepatoblastoma. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 263-278. 99. Ruck P, Harms D, Kaiserling E. Neuroendocrine differentiation in hepatoblastoma: an immunohistochemical investigation. Am J Surg Pathol 14:847-855, 1990. 100. Craig JR. Pseudoneoplastic lesions of the liver and biliary tree. In: Wick MR, Humphrey PA, Ritter JR, eds. Pathology of pseudoneoplastic lesions. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997, 157-182. 101. Nakanuma Y. Non neoplastic nodular lesions in the liver. Pathol Int 45:703-714, 1995. 102. Allaire GS, Rabin L, Ishak KG, et al. Bile duct adenoma: a study of 152 cases. Am J Surg Pathol 12:708-715, 1988. 103. Lev-Toaff AS, Bach AM, Wechsler RJ. The radiogaphic and pathologic spectrum of biliary hamartomas. A J R 165:309-313, 1995. 104. Altaee MY, Johnson PJ, Farrant JM et al: Etiologic and clinical characteristics of peripheral and hilar cholangiocarcinoma. Cancer 68:2051-2055, 1981. 105. Adam A, Benjamin IS: The staging of cholangiocarcinoma Clinical Radiology 46:299-303, 1992. 106. Weinbren K, Mutum SS: Pathological aspects of cholangiocarcinoma. J Pathol 139:217-238, 1983. 107. Chu K-M, Lai ECS, Al-Hadeedi S et al: Intrahepatic cholangiocarcinoma. World J Surg 21:301-306, 1997. 108. Hamrick-Turner J, abbitt Pl, Ros PR: Intrahepatic cholangiocarcinoma: MR appearance Am J Roentgenol 158:77-79, 1992. 109. Nakajima T, Kondo Y, Miyazzaki M, et al. A histopathologic study of 102 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma: histologic classification and modes of spreading. Hum Pathol 19:1228-1234, 1988. 110. Chou ST, Chan CW, Ng WL: Mucin histochemistry of human cholangiocarcinoma. J Pathol 118:165-170, 1976. 111. Nakajima T, Kondo Y: A clinicopathologic study of intrahepatic cholangiocarcinoma containing a component of SCC. Cancer 65:1401-1404, 1990. 112. Nakanuma Y, Hoso M: Clinical and pathologic features of cholangiocarcinioma. In: Okuda K, Tarber E eds. Liver cancer. New York: Churchill Livingstone, 1997, 279-290. 113. Maeda T, Adachi E, Kajiyama K, et al: Combined hepatocellular and cholangiocarcinoma: proposed criteria according to cytokeratin expression and analysis of clinicopathologic features. Hum. Pathol 26:956-964, 1995.

hepatocellular carcinoma: frequency of their invasion. Virchows Archives A Pathologic Anatomy and Histopathology 407: 259-270, 1985. 89. Kondo Y, Nakajima T. Pseudoglandular hepatocellular carcinoma: a morphogenetic study. Cancer 60:1032-1037, 1987. 90. Balaton AJ, Nehama-Sibony M, Gotheil C et al: Distinction between hepatocellular carcinoma, cholangiocarcinoma and metastatic carcinoma based on immunohistochemical staining for carcinoembrionic antigen and for cytokeratin 19 on paraffin sections J Pathol 156: 305-10, 1988. 91. Omata M, Peters R, Tatters D. Sclerosing hepatic carcinoma: relationship to hypercalcemia. Liver 1:33-49, 1981. 92. Burgart L, Martinez C, Batts K. Fibrolamellar hepatoma: importance of using a strict definition. Modern Pathology 7:129A, 1994.

150

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

114. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Cholangiocarcinoma. A spectrum of intrahepatic, perihilar and distal tumors. Ann Surg 224:463-475, 1996. 115. Ohashi K, Nakajima Y, Tsutsumi M et al : Clinical Characteristics and proliferating activity of intrahepatic cholangiocarcinoma J Gastroenterol & Hepatol 9:442-446, 1994. 116. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Peripheral cholangiocarcinoma. A four-year experience in a hepatobiliary unit. Rom J Gastroenterol 1:15-23, 1999. 117. Herlea V, Popescu I, Zurac S, et al. Diagnostic difficulties in peripheral cholangiocarcinoma. Ann Fundeni Hospital 2:134-140, 2001. 118. Rosai J : Ackermans Surgical Pathology, 8th ed.vol2, St.Louis: Mosby Year Book,1996, 1543-1614. 119. Scheuer PJ, Liver biopsy interpretation, 4th ed. WB Saunders, 1988, 159-160. 120. Shimonishi T, Miyazaki K, Nakanuma V: Cytokeratin profile relates to histological subtypes and intrahepatic location of cholangiocarcinoma and primary sites of metastatic adenocarcinoma of liver. Histopathology 37:55-63, 2000. 121. Terada T, Kida T, Nakanuma Y et al : Extensive portal tumor thrombi with portal hypertension in an autopsy case of intrahepatic cholangiocarcinoma Am J Gastroenterology 87:1513-1518, 1992. 122. Terada T, Kida T, Nakanuma Y et al: Intrahepatic cholangiocarcinomas associated with nonbiliary cirrhosis. A clinicopathologic study. J Clin. Gastroenterol 18:335-342, 1994. 123. Maeda T, Takenaka K, Taguchi K, et al. Adenosquamous carcinoma of the liver. Cancer 80:364-371, 1997. 124. Nakajima T, Kondo Y: Well differentiated cholangiocarcinoma. Diagnostic significance of morfologic and immunohistochemical parameters. Am J Surg Pathol 13:569-573, 1989. 125. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, et al. Hilar cholangiocarcinoma surgical anatomy and curative resection. J Hepat Bil Pancr Surg 2:239-248, 1995. 126. Capizzi PJ, Rosen CB, Nagorney DM: Intermitent jaundice by tumor emboli from intrahepatic cholangiocarcinoma Gastroenterology 103:1669-1673, 1992. 127. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen Cl et al: Prognostic factors of resectable intrahepatic cholangiocarcinoma: J Surg Oncol 59:40-44, 1995. 128. Cerqui D, Tantawi B, Alon R et al: Intrahepatic cholangiocarcinoma. Results of aggressive surgical management. Archiv Surg 130:1073-1078, 1995. 129. Hytiroglou P, Zurac S, Popescu I, et al. Biliary cystadenocarcinoma with two types of tumour cells. Virchows Arch 437:555-559, 2000. 130. Norgaard T, Bardram L. Endocrine liver tumor differential diagnosis from hepatocellular carcinoma. Histopathology 9:777-778, 1985. 131. Wang J. Neuroendocrine differentiation in primary neoplasms of the liver. J Pathol 163:61-67, 1991. 132. Barron-Rodriguez LP, Manivel JC, Mendez-Sanchez N, et al. Carcinoid tumor of the common bile duct. Evidence for its origin in metaplastic endocrine cells. Am J Gastroenterol 86:1073, 1991. 133. Dixon J, Lisehora G, Margaret LY. Carcinoid tumor of the common bile duct. Contemporary Surg 41:37-40, 1992. 134. Craig JR. Mesenchymal tumors of the liver. In: Diagnostic problems for the surgical pathologist. Pathology:State of the art reviews 3:141-160, 1994.

135. Goodman ZD. Nonparenchymal and metastatic malignant tumors of the liver. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE eds. Bochus Gastroenterology, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994, 2488-2500. 136. Adam YG, Huvos AG, Fortner JG. Giant hemangiomas of the liver. Ann Surg 172:239-245, 1970. 137. Popescu I, Ciurea S, Braoveanu V, et al. Liver hemangioma revisted: current surgical indications, tehnical aspects, results. Hepato-Gastroenterology 48:770-776, 2001. 138. Hobbs KEF. Hepatic haemangiomas. World J Surg 14:468-471, 1990. 139. Shimizu M, Miura J, Itoh H, et al. Hepatic giant cavernous hemangioma with microangiopathic hemolytic anaemia and consumption coagulopathy. Am J Gastroenterol 85:1411-1413, 1990. 140. Ishak KG. Malignant mesenchymal tumors and some other nonhepatocellular tumors of the liver. In: Okuda K, Tabor E, eds. Liver Cancer. New York Churchill Livingstone, 1997, 291-314. 141. Dachmann AH, Lichtenstein JE, Friedman AC, et al. Infantile hemangioendothelioma of the liver: a radiologic-pathologicclinical correlation. A J R 140:1091-1096, 1983. 142. Czapar CA, Weldon-Linne M, Moore DM, et al. Peliosis hepatis in the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Pathol Lab Med 110:611-613, 1986. 143. Scheuer PJ, Schachter LA, Mathur S. Peliosis hepatis after liver transplantation. J Clin Pathol 43:1036-1037, 1990. 144. Locker GY, Doroshow JH, Zwelling LA, et al. The clinical features of hepatic angiosarcoma: a report of four cases and review of the English literature. Medicine 58:48-64, 1979. 145. Forbes A, Portmann B, Johnson P, et al. Hepatic sarcomas in adults: a review of 25 cases. Gut 28:668-674, 1987. 146. Tsang WYW, Chan JKC. The family of epithelioid vascular tumors. Histol Histopathol 8:187-212, 1993. 147. Lauffer JM, Zimmermann A, Triller J, et al. Epithelioid hemangioendothelioma of the liver : a rare hepatic tumor. Cancer 78:2318-2327, 1996. 148. Bralet MP, Terris B, Vilgrain V, et al. Epithelioid hemangioendothelioma, multiple focal nodular hyperplasyas and cavernous hemangiomas of the liver : an unusual association. Arch Pathol Lab Med 123:846-849, 1999. 149. Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD. Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: a clinicopathological and follow-up study of 137 cases. Lab Invest 78:154A, 1998. 150. Anthony PP, Telesinghe PU. Inflammatory pseudotumor of the liver. J Clin Pathol 39:761-768, 1986. 151. Chen KTK. Inflammatory pseudotumor of the liver. Hum Pathol 15:694-696, 1984. 152. Nonomura A, Mizukami , Kadoya M. Angiomyolipoma of the liver: a collective review. J Gastroenterol 29:95-105, 1994. 153. Brawer MK, Austin GE, Lewin KL. Focal fatty change of the liver, a hitherto poorly recognized entity. Gastroenterology 78:247-252, 1980. 154. Sundaresan M, Lyons B, Akosa AB. Solitary necrotic nodules of the liver: an aetiology reaffirmed. Gut 32:1378-1380, 1991. 155. Tsui WMS, Yuen RWS, Chow LTC, et al. Solitary necrotic nodule of the liver: parasitic origin? J Clin Pathol 45:975-978, 1992. 156. Chen KTK. Hepatic leiomyosarcoma. J Surg Oncol 24:325-328, 1983. 157. Cioffi U, Quattrone P, De Simone M, et al. Primary multiple epithelioid leiomyosarcoma of the liver. Hepato Gastroenterol 43:1603-1605, 1996.

151

Vlad HERLEA - ANATOMIE PATOLOGIC

158. Scheimberg I, Cullinane C, Kelsey A, et al. Primary hepatic malignant tumor with rhabdoid features. Surg Pathol 20:1394-1400, 1996. 159. Fiel MI,Schwartz M, Min AD, et al. Malignant Schwanoma of the liver in a patient without neurofibromatosis. Arch Pathol Lab Med 120:1145-1147,1996. 160. Jaeck D, Paris F, Welsch M, et al. Primary hepatic pheochromocytoma: a second case. Surgery 117:586-590, 1995. 161. Jaffe ES. Malignant lymphomas: pathology of hepatic involvement. Semin Liver Dis 7:257-268, 1987. 162. Harris AC, Ben-Ezra JM, Contos MJ, et al. Malignant lymphoma can present as hepatobiliary disease. Cancer 78: 2011-2019, 1996. 163. Zaman A, Bramely PN, Wyatt J, et al. Hodgkins disease presenting as liver abscesses. Gut 32:959-962, 1991. 164. Zandi P, Panis Y, Debray D, et al. Pediatric liver transplantation for Langerhanscell histiocytosis. Hepatology 21:129-133, 1995. 165. Strohmeyer T, Haugeberg G, Lierse W. Angioarchitecture and blood supply of micro- and macrometastases in human livers. J Hepatol 4:181-189, 1987. 166. Pickren JW, Tsukada Y, Lane WW. Liver metastases: analysis of autopsy data. In: Weiss L, Gilbert HA, eds. Liver metastasis. Boston: GK Hall Medical Publishers, 1982, 2-18. 167. Fenster LF, Klatskin G. Manifestations of metastatic tumors of the liver. A study of eigty-one patients subjected to needle biopsy. Am J Med 31:238-248, 1961. 168. Willis RA. The spred of tumours in the human body. London Butterworth Co. 1973. 169. Riopel MA, Klimstra DS, Godellas CV, et al. Intrahepatic grouth of metastatic colonic adenocarcinoma: a pattern of intrahepatic spread easily confused with primary neoplasia of the biliary tract. Am J Surg Pathol 21:1030-1036, 1997. 170. Izumi R, Shimizu K, Kiriyama M et al: Long-term survival of peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma with distant metastatsis. Am J Gastroenterol 90:505-507, 1995. 171. Ishak KG, Goodman ZD, Stocker JT. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology 2001 172. Ohtsuka M, Miyazaki M, Itoh H, et al. Routes of hepatic metastatis of gallbladder carcinoma. Am J Clin Pathol 109:62-68, 1998. 173. Fong Y, Blumgart LH, Cohen AM. Surgical treatment of colorectal metastases to the liver. CA Cancer J Clin 45:50-62, 1995. 174. Popescu I, Ciurea S, Herlea V, et al. Liver metastases from thyroid cancer. Rom J Gastroenterol 2:119-122, 2001.

152

CAPITOLUL
Cap.6 REGENERAREA HEPATIC Mihaela PAN, Irinel POPESCU

REGENERAREA HEPATIC
Mihaela PAN, Irinel POPESCU

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 2. BIOLOGIA REGENERRII HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 2.1. Bazele moleculare ale regenerrii hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 2.1.1. Expresia genic n timpul regenerrii hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 2.1.2. Faza precoce a activrii genice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 2.1.3. Activarea factorilor de transcripie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 2.1.4. Genele cu expresie tardiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 2.1.5. Expresia genelor ciclului celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 2.1.6. Factorii de cretere i citokinele care influeneaz regenerarea hepatic . . .160 2.1.7. Factorul de cretere hepatocitar (hepatocyte growth factor HGF) . . . . . . . .161 2.1.8. Factorul de cretere transformant alfa (transforming growth factor alpha TGF ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161 2.1.9. Citokinele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 2.1.10. Iniierea hepatocitelor pentru replicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 2.1.11. Angiogeneza n regenerarea hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 2.2. Mecanismele de reglare a regenerrii hepatice i factorii care o influeneaz . . . .163 3. MODALITI DE EVALUARE I URMRIRE A REGENERRII HEPATICE . . . . . . . . .164 4. MODELE DE REGENERARE HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 4.1. Regenerarea hepatic dup agresiunea chimic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 4.2. Regenerarea dup hepatectomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 4.3. Regenerarea hepatic n cazul transplantului de ficat parial (split, living-donor) . . . .168 4.4. Anatomia vascular a regenerrii hepatice pe ficatul rezecat . . . . . . . . . . . . . . . . .169 4.5. Regenerarea hepatic dup ocluzia de ram portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172

ABREVIERI ALT ALRf

= alanin-aminotransferaza = factorul de amplificare a regenerrii hepatice (amplificating liver regeneration factor) AP 1 = proteina activatoare 1 (activating protein 1 ) cdk = kinaze dependente de ciclin (cyclin dependent kinases) c-fos, c-myc, c-jun = protooncogene EGF = factorul de cretere epidermal (epidermal growth factor) HB-EGF = heparin binding EGF HGF = factoruL de cretere hepatocitar (hepatocyte growth factor) HSS = substana stimulatoare hepatic (hepatic stimulatory substance) IL-6 = interleukin 6 KGF = factorul de cretere keratinocitic (keratinocytic growth factor) Ki 67 = epitop al unui antigen nuclear MAP kinaze = fosfokinaze mitogen-activate (mytogen activated phosphokinases) NFkB = factorul nuclear kB (nuclear factor kB) PCNA = antigenul nuclear al proliferrii celulare (proliferating cell nuclear antigen) REPFR = rata estimat a parenchimului hepatic funcional restant rtPCR = reacie de polimerizare n lan cu ajutorul reverse-transcriptazei (reverse transcriptase polymerase chain reaction) STAT 3 = traductorul de semnal i activatorul transcripiei (signal transducer and activator of transcription) TGF = factorul de cretere transformant (transforming growth factor) TNF = factorul de necroz tumoral (tumor necrosis factor) TNFR 1,TNFR 2 = receptori pentru TNF VEGF = factorul de cretere al endoteliului vascular (vascular endothelial growth factor) VEGFR = receptorul pentru VEGF

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

1. INTRODUCERE Capacitatea ficatului de a se regenera este menionat nc din cele mai vechi timpuri. Mitul lui Prometeu, n care apare ideea regenerrii perpetue a ficatului, arat c anticii intuiau sau chiar cunoteau acest fenomen. n epoca modern, probabil Cruveilhier (1833) a fost primul care a introdus ideea regenerrii hepatice.1 Ulterior, numeroi cercettori au artat c ficatul mamiferelor are capacitatea unic de a-i regla creterea masei i dimensiunilor sale dei, din punct de vedere al diviziunii i proliferrii celulare, se afl n mod normal n stare dormant (latent). n 1886, K. Podwyssozki a creat conceptul morfologic de proliferare celular. Pe lng aprecierea secvenelor de timp n activitatea mitotic, el a observat i formarea tardiv de canaliculi biliari, n procesul de regenerare. Mai trziu, ali cercettori, printre care H. Tillmans, E. Ponfick, K. Adler i mai ales L.S. Milne, au realizat o serie de experimente care pot fi considerate baza cunotinelor actuale despre morfopatologia regenerrii hepatice.2 Desigur, cele mai multe cunotine provin din studii efectuate pe animale (n special pe oareci), avnd la baz diverse modele experimentale. Protocolul cel mai utilizat este cel n care se realizeaz o hepatectomie parial. Cercetrile moderne, bazate pe aceste modele experimentale n mare parte, se concentreaz asupra influenelor umorale, modulatorii, stimulatorii i inhibitorii, care intervin n reglarea procesului de proliferare hepatocitar.

2. BIOLOGIA REGENERRII HEPATICE Din punct de vedere anatomo-funcional, procesul de regenerare tisular semnific nlocuirea unui esut pierdut. Abilitatea diverselor specii de a-i regenera esuturile i organele este cu att mai mare cu ct poziia n schema filogenetic este mai joas. Capacitatea de regenerare a esuturilor depinde de tipul de organ implicat i este invers proporional cu vrsta individului i diferenierea tisular (cu ct esutul este mai specializat, posibilitatea regenerrii este mai mic). n cazul mamiferelor, regenerarea tisular semnific refacerea esutului pierdut printr-un proces de hipertrofie (creterea dimensiunilor celulare i a coninutului proteic n timpul perioadei prereplicative) i hiperplazie (creterea numrului de celule) a esutului restant.

Regenerarea hepatic postrezecie difer semnificativ de procesul de vindecare a plgilor din alte organe; difer i de regenerarea adevrat, ntlnit la amfibieni, dup amputarea unui membru. n cazul regenerrii adevrate la caudate, n care se reface membrul pierdut, apar fenomene de transdifereniere celular.3 n prezent exist studii asupra fenomenului de transdifereniere a celulelor stem i la mamifere, dar concluziile acestora sunt controversate. Dup rezecii, proliferarea esutului hepatic se produce prin expansiunea segmentelor restante, cu refacere funcional deplin dar cu o anatomie modificat. Pe lng hipertrofia i hiperplazia hepatocitar, creterea masei hepatice se face i pe seama tumefaciei celulelor reticuloendoteliale i a spaiului interstiial. Att la animale ct i la om, hepatocitele au, n mod normal, o rat de proliferare foarte sczut, o rat a apoptozei neglijabil i un timp de via foarte lung. Din aceste motive ficatul este considerat un esut stabil, fiind caracterizat printr-un proces redus de pierdere i rennoire celular. n schimb, n cazul unor pierderi majore care necesit refacere tisular, diferitele tipuri de celule care alctuiesc ficatul sunt capabile s se divid i s prolifereze rapid. Studiile de repopulare celular prin transplantri seriate au demonstrat c hepatocitele au o capacitate remarcabil de proliferare i pot suferi pn la 80 de diviziuni celulare. Dat fiind acest potenial de replicare, nu mai este surprinztor faptul c n anumite condiii ele pot prolifera. Regenerarea ficatului a fost studiat ndelung la animale (n special la obolani), utiliznd modele de hepatectomie parial sau de lezare toxic a ficatului. De asemenea, regenerarea hepatic mai poate aprea ca rspuns la pierderi celulare hepatice prin agresiuni fizice, infecioase sau chimice, n scopul meninerii unei funcii hepatice normale. O parte din leziunile observate la om n bolile hepatice cronice au fost reproduse experimental la obolan i la oarece. Spre exemplu, administrarea unei doze toxice de tetraclorur de carbon produce necroz central a lobulului, cu distrugerea a 1/3-1/2 din fiecare lobul. n acest caz apare numai distrugerea celulelor hepatice parenchimatoase, sinusoidele ramnnd intacte. n consecin, circulaia sngelui prin lobul este normal. Celulele centrale afectate se autolizeaz iar cele rmase prolifereaz rapid, reconstituind arhitectura normal a lobulului n 5-6 zile. Dac agentul hepatotoxic este administrat n mod repetat, n timp ce regenerarea i urmeaz cursul, se va constitui o nou leziune,

155

Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC

nainte ca cea veche s fie vindecat. Astfel, apare fibroza extins, comparabil cu cea observat n ficatul cirotic. Experimentele efectuate argumenteaz faptul c, dup lezarea chimic sau fizic, hepatocitele din orice zon a acinului pot prolifera. Interesant este c, n acest caz, celulele stem nu par s aib un rol important. Ele intervin atunci cnd afectarea hepatic este foarte sever i cnd proliferarera hepatocitar este blocat. Se tie c la animale capacitatea de regenerare este de regul invers proporional cu mrimea corpului acestora. La roztoare, dup rezecia a 2/3 din ficat, regenerarea aproape complet are loc n aproximativ o lun. O regenerare la fel de rapid i complet are loc dup distrugerea unei pri importante a fiecrui lobul, consecutiv administrrii de hidrocarburi clorurate. La om, dei ficatul are o capacitate de regenerare important, ea este cu mult mai modest dect la animalele de laborator. Regenerarea hepatocitelor umane este mai lent, ncepe la 3-5 zile dup rezecia de ficat (sntos) i dureaz aproximativ 6 luni pentru a reface masa normal a ficatului. Unele studii raporteaz recuperarea complet chiar la 3 luni postrezecie.4 n ceea ce privete proliferarea hepatocitar n funcie de tipul celulelor implicate, nu exist diferene n potenialul de replicare. Ficatul noului-nscut conine numai celule diploide, dar celulele binucleate i poliploide apar rapid dup natere. La vrsta de trei luni, ficatul de obolan conine cel mult 10-20% celule diploide. La aceast vrst, majoritatea hepatocitelor sunt tetraploide, mono- sau binucleate dar exist ntr-un procent mic i celule octoploide binucleate. Dei pare surprinztor, hepatocitele diploide, tetraploide i octoploide au potenial identic de repopulare a ficatului distrus.5 Aceste fapte sunt argumentate de studii care au artat c proliferarea hepatocitar are loc att prin diviziunea mitotic a celulelor mononucleate ct si prin citokineza celulelor binucleate, dup replicarea ADN n ambii nuclei.6 n privina distribuiei spaiale a proliferrii hepatocitare n timpul regenerrii, observaiile experimentale au dus la concluzia c celulele periportale prolifereaz mai rapid i mai frecvent dect celulele perivenoase. Acest fenomen se datoreaz mai degrab unei mai mari capaciti proliferative intrinseci i a unui micromediu diferit, teorie susinut de experimentele n care s-a utilizat inversarea fluxului sanguin prin lobulul hepatic. Iniial, proliferarea celular este mai intens n zona I (periportal) a lobulului. S-a observat c prolifereaz n special celulele situate n apropierea, dar nu

cele adiacente tractului portal (acestea din urm au o rat sczut de replicare). Hepatocitele cu nivelul cel mai sczut de replicare sunt situate n zona III, nconjurnd vena centrolobular. Odat ce procesul de regenerare progreseaz, distribuia celulelor care prolifereaz devine ntmpltoare, desfurndu-se n ntregul lobul. Au fost sugerate mai multe modele de distribuie a proliferrii celulare. Ipoteza curentului, cea care a fost cel mai mult discutat, susine migrarea celulelor care prolifereaz din zona I ctre zona III a lobulului. Aceast ipotez este infirmat ns de observaiile experimentale recente. Explicaia cea mai plauzibil pentru distribuia zonal a proliferrii celulare n cursul regenerrii hepatice este aceea c celulele din zona I au o durat a fazei G1 a ciclului celular mai scurt dect cele din zonele II, III.7 Analiza expresiei imediate a genelor precoce a artat faptul c activarea acestora, la nceputul regenerrii hepatice, apare mai mult sau mai puin simultan la celulele din ntregul lobul. Variabilitatea lungimii fazei G1 a ciclului celular, asociat cu poziia celulei n lobul, poate fi consecina activrii intracelulare difereniate a ciclinelor i a kinazelor dependente de cicline (cdk). Aceste enzime sunt implicate n progresia ciclului celular. n ceea ce privete pierderea de esut, exist totui un prag de deficit tisular care determin proliferarea celular i regenerarea esutului. De exemplu, la obolanul adult (nu i la cel nou-nscut) acest prag de pierdere tisular este de 30%; o pierdere mai mic de 30% nu determin o regenerare rapid ci doar o proliferare uoar i o replicare hepatocitar asincron.8 La cealalt extrem, hepatectomiile care implic mai mult de 80% din esutul hepatic nu induc o regenerare eficient i sunt asociate cu o rat crescut a mortalitii, prin apariia insuficienei hepatice fulminante. Att la obolani ct i la oareci, creterea hepatic nceteaz atunci cnd masa ficatului regenerat atinge aproximativ 10% din masa hepatic iniial (nainte de hepatectomie).6 Dup o rezecie hepatic la om, ca i la animale, prile rezecate din ficatul uman nu cresc din nou ci sunt compensate de creterea segmentelor restante. Principiile care guverneaz regenerarea hepatic la om par s fie similare cu cele de la roztoare. nelegerea acestor principii a dus deja la aplicaii clinice importante, cum ar fi transplantul hepatic living-related (de la donator viu) sau transplantul split-liver (cu ficat mprit). Arhitectura esutului de regenerare este diferit de cea a esutului normal, n ceea ce privete distribuia hepatocitelor i organizarea acestora. Cordoanele hepatocitare nu mai apar cu aceeai structur ca n ficatul normal (Fig.1). Noile hepatocite replicate formea-

156

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.1.Preparat din esut hepatic uman adult de regenerare obinut prin rezecie hepatic iterativ. Coloraie Van Gieson; Mrire X 200; Se observ dezorganizarea complet a arhitecturii hepatocitare. (Colecia dr. V. Herlea).

Fig.2 Preparat din esut hepatic uman adult de regenerare, obinut prin rezecie hepatic iterativ. Coloraie Hemalaun-Eozina Mrire X 400 Se observ dispoziia anarhic a hepatocitelor, elemente de hematopoiez a - eritroblast policromatofil; b -eritroblast bazofil; c - limfoblast; d - eritroblast acidofil i hepatocite de regenerare, cu nucleu mare eucromatic, unele fiind binucleate. (Colecia dr. V. Herlea).

z aglomerri celulare, iniial n aria periportal i ulterior n regiunea centrolobular. Celulele endoteliale invadeaz grupurile de celule i formeaz noi sinusoide. A fost semnalat i aparitia hematopoiezei n ficatul de regenerare adult posthepatectomie, prin identificarea unor celule progenitoare hematopoietice. n Fig.2 se observ, pe lng dezorganizarea hepatocitar, i cteva elemente celulare de eritropoiez. Dup hepatectomie, pe lng modificrile hepatocitare, apar i modificri ale expresiei componentelor matricei extracelulare. Acestea preced i nsoesc proliferarea celular. Creterea plasminei i a activatorului tisular al plasminogenului, de tip urokinaz, i creterea degradrii fibrinogenului apar rapid i persist cteva ore dup hepatectomiile pariale.9,10 Transcrierea

genic a inhibitorului tisular al metaloproteinazelor de tip I crete foarte mult n timpul replicrii maxime a ADN i se produce mai ales n celulele mezenchimale portale i perisinusoidale.11 Transcrierea genic pentru procolagenul tip 1 i 2 apare dup ncetarea replicrii ADN i este asociat cu creterea seric a peptidului aminoterminal al procolagenului 3. Finalizarea sintezei de matrice extracelular se produce odat cu reapariia strii de esut dormant. Dup rezeciile hepatice apar rapid i modificri n volumul hepatocitelor restante. Se pare c acest fapt se datoreaz activrii unui sistem A de transport transmembranar al aminoacizilor, cu creterea alaninei intracelulare i a influxului de ap, concomitent cu efluxul de cloruri. Apar de asemenea i modificri ale potenialului de membran al hepa-

157

Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC

tocitelor, fiind observate att hiperpolarizarea ct i depolarizarea.12 n ciuda capacitii lor replicative n anumite condiii, hepatocitele rmn normal nite celule dormante. Astfel s-a nscut ideea c replicarea hepatocitar este supresat activ n ficatul normal i c mecanismele represorii dispar n anumite condiii (cum ar fi de exemplu rezecia hepatic). Din pcate, n ciuda progreselor fcute pentru nelegerea iniierii i ncetrii procesului de regenerare hepatic, se tie nc foarte puin despre mecanismele care le determin. nelegerea mecanismelor intime ale procesului de regenerare hepatic depinde ntr-o mare msur i de posibilitile tehnice de evideniere a acestui proces. Hipertrofia hepatic poate fi evaluat prin determinri volumetrice (tomografie computerizat), msurtori morfometrice, microscopie optic i electronic i tehnici izotopice. Diviziunea celular se poate evidenia prin aprecierea sintezei de ADN i prin identificarea mitozelor celulare. Cunotinele acumulate din analiza evenimentelor celulare i moleculare ce apar n timpul regenerrii vor fi cu siguran utile pentru intervenii terapeutice complexe. Studiul i nelegerea mecanismelor de iniiere a regenerrii hepatice i analiza efectelor factorilor de cretere vor contribui la stabilirea unor metode de accelerare a creterii ficatului transplantat (n transplantul cu ficat parial). Deja au fost nregistrate progrese n ceea ce privete transplantul de celule, terapia genic i ficatul artificial.13,14

celulare. Construcia telomerelor depinde de telomeraz, aceast enzim nefiind exprimat n mod normal de celulele hepatice adulte ci doar de cele aflate n replicare. Se tie c celulele maligne i cresc expresia telomerazei, fiind de altfel un marker al transformrii maligne precoce. n diviziunea celular apar dou evenimente distincte: diviziunea nucleului (kariokinez) i diviziunea citoplasmei (citokinez). n ceea ce privete kariokineza, ciclul celular pe care l parcurge o celul ce se divide, este format din interfaz i mitoz. Interfaza se mparte n trei stadii: G1 (first gap), S (faza de sintez) i G2 (second gap). Activitatea de sintez a unei celule nu este constant continu. Astfel, n timpul mitozei nu apare sinteza de ADN sau de proteine. Pe de alt parte, n interfaz, sinteza de ADN este limitat doar la o scurt perioad a ciclului celular, pe cnd sinteza proteic are loc permanent. Replicarea ADN are loc n faza S iar sinteza de proteine necesare mitozei (histone), are loc n faza G2. Durata ciclului celular i a stadiilor sale variaz mult n funcie de tipul celular. Celulele care se opresc naintea fazei S, deci incapabile s se divid, sunt cele aflate n faza G0 (stadiul n care se gsesc celulele dormante sau n repaus din punct de vedere al diviziunii celulare).15 Dup cum am menionat anterior, hepatocitele se afl normal ntr-un stadiu latent. Iniierea regenerrii hepatice nseamn declanarea proliferrii hepatocitelor dormante, aflate n faza G0, care sunt determinate s intre n ciclul celular. n timpul acestui proces are loc activarea i expresia mai multor tipuri de gene rspunztoare de creterea i funcia celulelor hepatice, printr-o derulare de etape, care se succed n cascad. 2.1.1. Expresia genic n timpul regenerrii hepatice Regenerarea hepatic poate fi privit simplificat ca un proces ce se desfoar n mai multe etape. Dup declanarea de ctre un stimul (spre exemplu hepatectomia parial), se activeaz un numr foarte mare de gene, printre care cele mai importante sunt: gene ale ciclului celular, gene metabolice, gene care codific proteinele matricei extracelulare, factori de cretere, citokine i factori de transcripie. Expresia genic n timpul regenerrii hepatice poate fi mprit n mai multe faze, care includ: expresia genelor precoce (imediate) cele care se activeaz primele, proteinele corespunztoare lor declannd expresia altor gene, a genelor cu activare tardiv n perioada imediat i a genelor ciclului celular.16 Expresia acestor gene este controlat de factori transcripionali, citokine i factori de cretere. Aceti factori reglatori sunt la rndul lor modulai prin ci de transducie de semnal, prin care

2.1. Bazele moleculare ale regenerrii hepatice Meninerea funciei ficatului n timpul regenerrii necesit proliferare hepatocitar, dar i susinerea funciilor celulare hepatice. Aceasta se reflect n expresia genelor rspunztoare de creterea i funcionalitatea celulelor hepatice n timpul procesului regenerativ. Dup hepatectomia parial sau lezarea toxic hepatic, rspunsul regenerativ este orchestrat de aciunea mai multor citokine i factori de cretere. Acestea duc la amplificarea expresiei genelor rspunztoare de proliferare i la creterea telomerelor (secvene repetitive de ADN aflate n poziiile terminale ale cromozomilor, i care i protejeaz de digestia enzimatic). Este prevenit astfel pierderea de ADN care ar influena negativ capacitatea de replicare. Telomerele sunt implicate n oprirea procesului de replicare i se tie c scurtarea lor este rspunztoare de mbtrnirea celular i imposibilitatea diviziunii

158

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

sunt recepionate i transmise semnalele necesare replicrii celulare. Factorii de transcripie sunt proteine care se leag de situsuri de recunoatere specific la nivelul genelor, pentru a iniia sau amplifica activarea acestora. O prim etap implic activarea n principal a unor factori de transcripie. Aceast etap este reversibil i nu este suficient pentru a determina replicarea ADN i proliferarea celular. O mare importan o are iniierea celular (priming); este necesar pentru a face hepatocitele complet responsive la aciunea factorilor de cretere, n special a factorului de cretere hepatocitar (hepatocyte growth factor HGF) i a factorului de cretere transformant (transforming growth factor TGF) (care se exprim intens n timpul regenerrii hepatice). Odat ce au intrat n ciclul celular i trec de punctul de restricie din G1, hepatocitele sunt angajate ireversibil ctre replicare. Expresia ciclinei D1 reprezint un marker important pentru aprecierea momentului cnd celulele capt autonomie n procesul de replicare i nu mai necesit aciunea factorilor de cretere.17 2.1.2. Faza precoce a activrii genice Genele precoce imediate sunt activate foarte rapid dup hepatectomia parial (1-3 ore) i activarea lor nu necesit sintez proteic. Printre primele gene activate se numr protooncogenele c-fos, c-myc i c-jun.18,19 Acestea acioneaz ca reglatori transcripionali. Principalii factori de cretere influenai de aceste gene sunt HGF i TGF i . Genele c-fos i c-jun, care sunt transcrise imediat n faza precoce, codific uniti proteice ale proteinei activatoare 1 (activating protein 1 AP-1). Analiza expresiei genice la nceputul regenerrii hepatice, prin metode de hibridizare, a artat c mai mult de 70 de gene pot participa n rspunsul imediat.20 Este posibil ca o mare parte din aceste gene s fie gene metabolice, nelegate direct de replicarea ADN. Reglarea genei c-myc a fost n mod particular studiat n regenerarea hepatic, n special la oarecii transgenici.21 S-a observat astfel c deficitul concomitent al genelor c-myc i c-jun determin moarte embrionar. Deficitul de exprimare numai al genei c-myc determin defecte cardiace i de tub neural, iar cel al genei c-jun, separat, determin un defect major n hepatogenez. Mai mult, deficitul homozigot c-jun previne colonizarea hepatic cu celule stem embrionare la oarecii himerici, demonstrnd faptul c c-jun are o funcie esenial n dezvoltarea hepatic.22 2.1.3. Activarea factorilor de transcripie Factorii de transcriptie care sunt rapid activai dup hepatectomie includ factorul nuclear kB (nuclear factor

kB NFkB), traductorul de semnal i activatorul transcripiei (signal transducer and activator of transcription STAT 3) i AP-1.23 Importana acestor factori deriv din capacitatea lor de a se lega de gene multiple care conin secvene specifice de recunoatere i consecutiv activeaz transcripia genelor int. n consecin, un singur stimul care acioneaz asupra unui singur factor de transcripie poate duce la activarea i transcripia mai multor gene. O importan particular pentru activarea genelor precoce o au factorii NFkB i STAT 3. Acetia sunt activai n primele ore dup hepatectomie. Factorul de necroz tumoral (tumor necrosis factor TNF) este unul dintre cei mai importani activatori ai NFkB n ficat. Translocarea n nucleu a NFkB i legarea sa de ADN determin expresia a mai mult de 12 gene implicate n rspunsul imediat. Activarea NFkB este necesar att pentru dezvoltarea ct i pentru regenerarea hepatic. n hepatocitele i celulele ovale (celule progenitoare hepatice bipotente) din culturi, blocarea factorului NFkB determin apoptoz n celulele expuse la aciunea TNF. Inhibarea NFkB n timpul regenerrii hepatice determin apoptoz masiv i inhib replicarea celular.24 Rolul esenial al NFkB a fost evideniat prin studii pe oareci knock-out pentru TNFR 1 sau TNFR 2 (receptori pentru TNF).25,26 Lipsa TNFR 2 nu a determinat modificri n legarea NFkB n sinteza de interleukin 6 (IL-6), n activarea STAT 3 sau n replicarea ADN hepatocitar, dup hepatectomie. n schimb, lipsa TNFR1 a dus la legarea deficitar a NFkB, la producie sczut de IL-6 i la nivele sczute de replicare ADN. La aceste animale, o singur injecie de IL-6 a corectat deficitul de replicare ADN i de activare a STAT 3. IL-6 este o gen int pentru NFkB, care este un inductor puternic al activrii STAT3. Aceste date sugereaz faptul c semnalizarea prin TNFR1, care duce la activarea STAT 3 i activarea NFkB cu sinteza consecutiv de IL-6, este un mecanism prin care este iniiat regenerarea hepatic dup hepatectomie.27 2.1.4. Genele cu expresie tardiv Acest grup de gene este transcris dup expresia genelor precoce dar nainte ca expresia genelor ciclului celular s fie maxim. Cele mai multe dintre acestea au fost descoperite n diverse experimente i au rmas nc necaracterizate. Dintre genele cu expresie tardiv menionm HRS/SRp40, un membru al familiei de proteine bogate n Arg-Ser i care funcioneaz ca factor de mbinare i de modulare a mbinrii alternative de ARN.28 O important gen cu expresie tardiv n ficatul murin de regenerare este bcl-x, principala gen antiapoptotic n ficat. Expresia acestei gene nregistreaz dou vrfuri la 12 i 48 de ore dup hepatectomie i are

159

Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC

Fig.3 Schema succesiunii fenomenelor ce au loc n timpul replicrii la nivel celular. o reglare dependent de ciclul celular n ficatul de regenerare. Nu se tie nc dac expresia crescut a acestei gene se coreleaz sau nu cu creterea activitii antiapoptotice.29 2.1.5. Expresia genelor ciclului celular Aceste gene, care codific cicline i kinaze dependente de ciclin (cdk), sunt exprimate n timpul parcurgerii ciclului celular de la G1 la faza S i n final spre faza de mitoz. Cele mai multe studii pe ficatul de regenerare sau concentrat asupra rolului ciclinelor D1 i E2F1 n progresia ciclului celular. Acestea sunt factori de transcripie pentru enzimele de legare a catenelor de ADN. Hiperexpresia E2F1 iniiaz proliferarea celular in vivo i in vitro. Ciclinele sunt exprimate difereniat n timpul regenerrii hepatice. n timp ce ciclinele A i B sunt exprimate foarte puin dup primul vrf al replicrii hepatocitare, ciclinele D1 i E sunt intens exprimate n timpul fazei de replicare a ADN, interacionnd cu diveri factori promotori sau inhibitori ai cdk. Ciclinele D1 i E sunt necesare pentru ca celula s depeasc punctul de restricie din G1. Expresia ciclinei D1 crete dup depirea punctului de restricie din G1 i este un marker specific al perioadei tardive din G1. Expresia maximal a ciclinei D1 coincide cu momentul n care celula capt autonomie replicativ, fr a mai fi dependent de factori de cretere.17 2.1.6. Factorii de cretere i citokinele care influeneaz regenerarea hepatic Procesul de regenerare hepatic implic aciunea unor mediatori multipli. Cele dou etape majore n acest proces sunt iniierea i parcurgerea ciclului celular.27,30 Procesul de iniiere sensibilizeaz celula pentru factorii de cretere dar, dup cum am menionat anterior, modificrile ce se produc n aceast etap nu sunt suficiente pentru replicarea hepatocitar. Parcurgerea ciclului celular, care se finalizeaz cu replicarea ADN, necesit i aciunea unor factori de cretere. Dintre acetia, cei mai importani sunt HGF i TGF. Factorul de cretere epidermal (epidermal growth factor EGF) a fost menionat i el, dar nu este clar stabilit dac nivelul su crete n ficat dup hepatectomii. Factorul de cretere al endoteliului vascular (vascular endothelial growth factor VEGF) are i el o importan deosebit n proliferarea hepatocitar dar mai ales n stimularea angiogenezei. De asemenea, sunt menionai n literatur i ali factori care particip la stimularea replicrii ADN n hepatocitele din cultur, cum ar fi heparin binding EGF (HB-EGF) i factorul de

160

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

cretere keratinocitic (KGF).31,32 Sunt definii i factori permisivi ai regenerrii hepatice, cum ar fi hormonii tiroidieni i paratiroidieni, ca i factori adjuvani ai regenerrii, cum ar fi insulina i norepinefrina. n contrast cu aciunea acestor factori se afl TGF beta i activina, care inhib replicarea hepatocitar.33 n ceea ce privete aciunea HGF i TGF alfa, nu s-a stabilit pn n prezent dac aceti doi factori acioneaz sinergic, n cadrul unui mecanism protector, pentru a ntri sigurana procesului de regenerare, sau acioneaz complementar, ducnd la apariia unui proces de regenerare amplificat. n culturile primare de hepatocite, de exemplu, aceti doi factori acioneaz, cel puin parial, ntr-o manier complementar. Astfel, nivelul replicrii ADN este mai mare cnd aceti factori acioneaz simultan, dect atunci cnd acioneaz succesiv.34 2.1.7. Factorul de cretere hepatocitar (hepatocyte growth factor HGF) HGF, mpreun cu receptorul su c-met, reprezint factori cheie pentru creterea i funcia hepatic. HGF (numit i scatter factor) a fost iniial identificat n serul murin, posthepatectomie, ca fiind un mitogen puternic pentru hepatocitele din cultur. El este produs de celulele nonparenchimale hepatice, n special de celulele Kupffer, de celule endoteliale sinusoidale (n ficatul de regenerare) i de celulele mezenchimale din alte organe. Nu a fost gsit n hepatocite, ceea ce sugereaz faptul c acioneaz ntr-o manier paracrin. HGF este cel mai puternic inductor al sintezei de ADN n hepatocite. Concentraia sa n snge crete mult ca urmare a rezeciei unei pri din ficat, dar mecanismul acestei creteri este nc necunoscut. HGF influeneaz i alte tipuri celulare, cum ar fi celulele epiteliale, asupra crora acioneaz diferit i anume determin disocierea i migrarea lor. Ca factor de cretere acioneaz numai asupra hepatocitelor. Este un mediator important al regenerrii hepatice i un factor esenial pentru declanarea procesului de malignizare la nivelul ficatului.30 HGF este sintetizat n celulele mezenchimale ca pro-mitogen, care necesit activare pentru a putea aciona ca mediator al creterii. HGF din snge este preluat preferenial de ctre ficat i se concentreaz n celulele periportale. Modul n care este reglat sinteza HGF ramne deocamdat neelucidat. n cursul regenerrii apar schimbri majore n exprimarea genelor hepatocitare, dar mecanismele ce controleaz aceste schimbri, ca i reglarea proliferrii i diferenierii hepatocitelor, sunt n mare parte necunoscute. Modelele experimentale la oareci transgenici au artat c supraexpresia HGF se

coreleaz cu nivele crescute ale ARNm pentru c-myc i c-jun, sugernd faptul c aceste gene sunt implicate n stimularea aciunii HGF. 2.1.8. Factorul de cretere transformant alfa (transforming growth factor alpha TGF ) TGF alfa este produs de asemenea de celulele hepatice nonparenchimale (n special de celulele Kupffer), dar i de hepatocite, acionnd printr-un mecanism autocrin. TGF alfa este sintetizat iniial sub forma unui precursor cu 160 de aminoacizi, care este de fapt o protein membranar integral. O secven de 50 aminoacizi din ectodomeniu, situat n apropierea situsurilor de clivaj proteolitic, formeaz TGF alfa solubil, acesta fiind fragmentul care difuzeaz n plasm. Att forma ancorat ct i forma solubil a TGF alfa sunt active i pot interaciona cu receptorul pentru EGF. Astfel este iniiat o important cale de transducie de semnal care implic procese de fosforilare i activare de fosfokinaze mitogen-activate (mytogen activated phosphokinases MAP), cu rol n replicarea ADN. Afinitatea TGF alfa asupra receptorului EGF este de 20 de ori mai mic dect a EGF, dar TGF alfa determin o stimulare mai susinut a MAP kinazelor implicate, ducnd la nivele mai mari de replicare a ADN-ului hepatocitar.35 Att TGF alfa ct i EGF sunt mitogeni pentru hepatocitele din cultur, iar studiile experimentale arat c EGF acioneaz ca mitogen n stadiile precoce, imediat dup hepatectomie, iar TGF alfa intervine n stadiile tardive.36 Expresia TGF alfa se coreleaz foarte bine cu proliferarea hepatocitar n timpul perioadei neonatale, n ficatul de regenerare dup hepatectomie sau dup lezarea chimic a acestuia, i n hepatocarcinogenez.30 Aceste date s-au stabilit pe baza unor studii experimentale care au evaluat expresia TGF n anumite condiii. S-a observat c n orice condiie experimental creterile expresiei TGF coincid cu replicarea ADN. Exist chiar unele studii care au artat c replicarea ADN se coreleaz mai bine cu expresia TGF alfa, dect cu cea HGF. Aceast situaie apare n cazul replicrii hepatocitare induse de galactozamin, fenobarbital ca i dup transplantul hepatic la om.37,38 Dei se cunosc multe date despre mecanismul de aciune al TGF alfa n ficatul de regenerare, se tie nc foarte puin despre semnalele care induc expresia TGF alfa dup hepatectomie sau agresiune chimic. S-a stabilit c TNF poate crete semnificativ replicarea ADN indus de TGF alfa. Acest fapt sugereaz c procesele de iniiere n timpul regenerrii hepatice au un rol esenial n creterea responsivitii hepatocitare la TGF alfa.39

161

Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC

2.1.9. Citokinele TNF, IL-1 i IL-6, citokine proinflamatorii, sunt principalele substane de acest tip implicate n procesul de regenerare hepatic. Procesul de iniiere a proliferrii, care este reversibil i care semnific trecerea celulelor din stadiul G0 n ciclul celular (G1), are loc n principal sub efectul TNF i IL-6. Aceste citokine sunt detectate n circulaie la cteva minute dup hepatectomie. Nivele crescute de IL-6 i TNF apar n snge nc din primele ore dup hepatectomie, dei sinteza de ADN apare mai trziu, chiar pn la 24 ore postrezecie.40 Ele sunt secretate de celulele non-parenchimale i stimuleaz hepatocitele s secrete proteinele de faz acut. Efectele proliferative i anti-apoptotice ale acestor citokine apar numai n anumite condiii, ca acelea existente dup hepatectomii. n ficatul de regenerare, expresia IL-6 este esenial pentru iniierea hepatocitar. La animalele knock-out pentru gena ce codific IL-6 regenerarea dup hepatectomii pariale este deficitar, ajungndu-se chiar la necroz hepatic masiv. Exist studii care arat c IL-6 are i o aciune de inhibare a apoptozei indus de TGF (un important factor antiregenerativ). 2.1.10. Iniierea hepatocitelor pentru replicare Provocarea major n studiul regenerrii hepatice o reprezint stabilirea modului de iniiere a acestui proces. Nici unul dintre factorii de cretere sau citokinele amintite mai sus nu sunt suficiente pentru a induce proliferarea celulelor hepatice normale in vivo. Pentru a avea un efect deplin, aceti mitogeni necesit prezena unor semnale de priming (iniiere), care s acioneze asupra hepatocitelor restante dup hepatectomie. Asemenea semnale de priming includ degradarea matricei extracelulare, cu convertirea formei inactive de HGF asociat matricei extracelulare, n forma sa activ, capabil s interacioneze cu receptorii specifici.36 n ultimul deceniu, n replicarea hepatocitar dup hepatectomii, un accent deosebit a fost pus pe rolul factorilor de transcripie, al protooncogenelor i factorilor de cretere. Date recente indic ns faptul c TNF i IL-6, citokine care pot avea un efect nociv asupra ficatului, sunt de asemenea componente importante ale mecanismului de iniiere a regenerrii hepatice. La oarecii modificai genetic la care s-a indus lipsa de TNFR 1 i imposibilitatea sintezei de IL-6, regenerarea hepatic a fost afectat sever i chiar inhibat.41,42 Pe baza acestor experimente s-a stabilit faptul c pentru iniiere sunt necesari mai muli factori care se intercondiioneaz: TNF, TNFR 1, NFkB, IL-6 i STAT 3. Desigur, aceast cale de activare a NFkB nu exclude

existena altor ci de activare necesare iniierii procesului proliferativ. Dup hepatectomie, masa celular restant trebuie s se adapteze necesitilor metabolice crescute, deoarece fluxul sanguin rmne nemodificat. Suprancrcarea metabolic, astfel aprut, determin apariia n exces a radicalilor liberi de oxigen ca urmare a creterii fosforilrilor oxidative i depirii capacitii celulare de neutralizare a acestora. Exist studii care arat c radicalii liberi de oxigen cresc activarea NFkB, crescnd n consecin capacitatea acestuia de activare genic.43 Astfel, radicalii liberi de oxigen, generai de suprancrcarea metabolic a hepatocitelor, contribuie la activarea unei cascade de evenimente, care n final determin proliferarea hepatocitelor aflate n repaus. 2.1.11. Angiogeneza n regenerarea hepatic Angiogeneza este un proces complex, de formare a noi vase sanguine, care intervine ntr-o multitudine de procese fiziologice i patologice. Este intens studiat n procesele de tumorigenez i i se atribuie un rol important n creterea tumoral. n ultima vreme, numeroase studii se concentreaz asupra rolului angiogenezei n procese fiziologice, cum ar fi repararea tisular i, n spe, n regenerarea hepatic. Numeroi factori de cretere care sunt implicai n regenerarea hepatic sunt cunoscui ca avnd proprieti angiogenice in vivo. HGF, al crui nivel crete dramatic dup hepatectomie, este un important factor angiogenic in vivo, stimulnd producia de proteaze de ctre celulele endoteliale, motilitatea, proliferarea i diferenierea acestor celule.44 El este un mediator paracrin derivat din celulele endoteliale sinusoidale hepatice care stimuleaz, dup cum s-a precizat mai sus, creterea hepatocitar. De asemenea i VEGF crete mult dup hepatectomia parial. Este un factor proangiogenic major i se pare c este implicat n mbuntirea reconstruciei sinusoidale n timpul regenerrii hepatice. Importana stimulrii prin VEGF a fost semnalat de numeroase studii efectuate la oareci. S-a observat c administrarea de VEGF a crescut masa hepatic n timpul regenerrii, dar nu a avut efect asupra creterii hepatocitelor in vitro, dect dac n cultur erau prezente i celule endoteliale sinusoidale hepatice.45 Acest fapt semnaleaz importana cooperrii celulare i a implicrii VEGF (prin activarea VEGFR) n comunicarea celulelor endoteliale cu celulele stromale nconjurtoare (prin secreia factorilor de cretere care acioneaz paracrin). S-a observat, de asemenea, c activarea selectiv a receptorului VEGFR-1 stimuleaz proliferarea hepatocitar in vivo dar nu i pe cea endotelial. Concluzia acestor studii a fost c, dup

162

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

activarea VEGFR-1, endoteliul este determinat s produc o serie de factori mitogeni care s protejeze celulele parenchimale i s iniieze regenerarea. Dei era cunoscut de mult faptul c unii factori proangiogenici majori sunt intens exprimai n regenerarea hepatic, nu exist o dovad clar c angiogeneza intrahepatic apare n timpul regenerrii. Un studiu recent, care investigheaz relaia dintre regenerarea hepatic i angiogenez, folosete administrarea la animalele de experien a angiostatinei, cel mai puternic factor antiangiogenic cunoscut.46 Autorii au artat c regenerarea hepatic dup hepatectomia parial 70% este asociat cu angiogeneza (pe baza creterii densitii microvascularizaiei). Inhibarea acestui proces a dus la o ntrziere n regenerare, sugernd c, cel puin parial, fenomenul regenerrii depinde de angiogenez. Acest fapt, bazat pe creterea microvascularizaiei n timpul regenerrii, susine conceptul general c formarea de noi vase sanguine este necesar pentru repararea tisular adecvat.

2.2. Mecanismele de reglare a regenerrii hepatice i factorii care o influeneaz Mecanismul exact al iniierii i finalizrii procesului de regenerare hepatic nu este n totalitate elucidat. Se cunosc mai muli factori care influeneaz aceste procese, dar secvena real a desfurrii lor nu este pe deplin reconstituit. Exist numeroi factori care pot induce sau pot crete replicarea hepatocitar att in vivo ct i in vitro. Mitogenii complei i comitogenii acioneaz prin activarea diverselor ci intracelulare de transducie de semnal, implicate n replicarea celular. Mitogenii complei sunt cei care pot stimula replicarea hepatocitar in vitro n absena altor factori. Printre cei cunoscui i utilizai n diverse modele experimentale se numr: HGF, TGF alfa, EGF, substana stimulatoare hepatic (hepatic stimulatory substance HSS, un factor de progresie pentru replicarea hepatocitar care acioneaz numai asupra hepatocitelor aflate n G1), HB-EGF, OK-432 (un imunostimulator obinut din streptococ, care crete activitatea sistemului reticuloendotelial) i prodiosaina (un polizaharid derivat din Serratia marcescens). Modul de aciune al ctorva dintre mitogenii complei a fost amintit anterior, la fel i importana acestora. Proliferarea hepatocitar poate aprea ns i n absena unui deficit tisular sau a unei injurii celulare. Un numr mare de substane, denumite ageni mitogeni direci, pot determina acest tip de proliferare. Printre acestea se afl nitratul de plumb, bromura de etil, acidul

9-cis retinoic, triiodotironina i diveri stimulatori ai proliferrii peroxizomilor cum ar fi TNF n doze mari. Mecanismele prin care aceti mitogeni acioneaz sunt diferite. n cazul administrrii lor, rspunsul proliferativ nu a fost asociat cu modificri semnificative ale nivelelor hepatice de HGF i TGF. Exist ns o cretere rapid a concentraiei TNF n ficat, n aceste condiii. Mai mult, tratamentul cu dexametazon sau inhibitori de TNF inhib creterea hepatic indus de mitogenii direci. Cea mai probabil explicaie pentru aciunea acestor mitogeni este c ei funcioneaz ca promotori ai ciclului celular la nivelul stimulrii ciclinei D1, prin intermediul receptorilor nucleari hormonali, ceea ce explic de fapt excluderea fazei de iniiere a regenerrii hepatice.6 Factorii care amplific efectul mitogenilor complei in vitro, dar nu au efectul acestora cnd acioneaz singuri, se numesc mitogeni incomplei sau comitogeni. Printre acetia se numr: insulina, glucagonul, epinefrina, norepinefrina, factorul de amplificare a regenerrii hepatice (amplificating liver regeneration factor ALRf), hormonii tiroidieni, parathormonul, prolactina, estrogenii i TNF alfa. Experimental s-a observat c hipofizectomia, tiroidectomia i paratiroidectomia, tratamentul cortizonic i dieta fr proteine la animalele de experien tinere, meninut trei zile naintea rezeciei pariale hepatice, ntrzie rata maximal de sintez a ADN cu 16-20 ore n timpul regenerrii, dar nu o inhib total. Efecte asemntoare (de intrziere a regenerrii) au fost observate i la administrarea de lovastatin, actinomicin, tamoxifen, colchicin, indometacin i radioterapie experimental.47 Pe de alt parte, s-a observat c stresul chirurgical sau injeciile cu hormoni de cretere, administrate naintea hepatectomiei pariale, cresc sinteza de ADN sau pot scurta intervalul prereplicativ din timpul regenerrii hepatice. S-a observat c administrarea factorilor de cretere, precedat de administrarea TNF alfa (intrahepatic de preferat), crete efectul EGF, TGF alfa, i HGF asupra proliferrii hepatocitare n cazul unor transplante hepatice small for size sau n cazul repopulrii hepatocitare dup leziuni acute majore.27 Exist numeroi factori care inhib sinteza ADN-ului indus n hepatocite. Dintre acetia cei mai importani sunt TGF beta 1, TGF beta 2, TGF beta 3 i activina.47 Dieta pare a avea i ea un rol n influenarea procesului regenerativ. La animalele de experien s-a observat c proliferarea hepatocitar prezint variaii circadiene, n funcie de comportamentul nutriional. Astfel, proliferarea a fost inhibat de deprivarea de alimente i stimulat de ingerarea lor. Este posibil ca acest efect s apar sub influena unor aminoacizi specifici.

163

Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC

Despre stimulii de blocare a regenerrii se tie prea puin. Acest proces ar putea fi dependent de dispariia semnalelor pozitive sau de un sistem independent de factori reglatori. Dup hepatectomia parial, creterea hepatic este iniiat de mediatori secretai sub influena necesitilor metabolice. Este posibil ca ncetarea proliferrii celulare s depind de aceleai semnale, care apar i la restabilirea masei i funcionalitii normale hepatice. n consecin, nelegerea mecanismelor exacte de reglare a creterii hepatice depinde de identificarea interaciunilor dintre cile metabolice i cele mitogenice.

3. MODALITI DE EVALUARE I URMRIRE A REGENERRII HEPATICE Regenerarea hepatic poate fi apreciat prin diverse teste. Unele sunt bazate pe analiza esutului hepatic, cum ar fi: volumul i greutatea ficatului, indicele mitotic, rata de sintez i coninutul de ADN, identificarea imunohistochimic a antigenelor nucleare; altele se bazeaz pe determinarea n serul pacientului a nivelelelor unor enzime specifice sau ale unor markeri de proliferare. Volumetria ficatului (determinat imagistic prin tomografie computerizat sau RMN) i greutatea ficatului estimat n funcie de volumul hepatic. Rezultatele sunt uneori ns influenate de depozitarea diverselor substane fr legtur cu regenerarea (lipide, glicogen .a.), sau de acumularea de celule inflamatorii i snge, ceea ce modific determinarea dimensiunilor reale hepatice. Avantajul const n faptul c este simplu de efectuat, folosindu-se mai ales n studiile experimentale dar nu ca singur parametru. Tehnici de biologie celular i molecular care s evidenieze pe esut:48 A. Coninutul de ADN celular i rata de sintez ncorporarea timidinei radioactive este un marker bine standardizat i reproductibil, fiind relativ uor de realizat. Aceast metod este limitat ns de imposibilitatea folosirii in vivo la om i de nespecificitatea ncorporrii timidinei (reflect nu numai sinteza de ADN dar i repararea ADN; este ncorporat i n lipide).49 La om evaluarea in vitro se poate face pe esut hepatic recoltat prin biopsie sau pe hepatocite izolate. Metodele de detectare sunt: autohistoradiografia, tomografia cu emisie de pozitroni i detectarea scintilaiilor beta. ncorporarea bromdeoxiuridinei poate fi detectat imunohistochimic folosind anticorpi speci-

fici sau prin citometrie n flux.50 Principalele avantaje ale acestei metode constau n posibilitatea folosirii la om in vivo i n timpul scurt (fa de timidin) necesar obinerii rezultatelor. B. Numrul de mitoze este o tehnic limitat de mai multe probleme: esutul obinut prin biopsie hepatic percutanat poate fi insuficient mitozele sunt observate rareori la microscop, datorit duratei scurte a acestei faze a ciclului celular numrul de mitoze depinde de regiunea din care este prelevat biopsia, innd cont c activitatea de regenerare este diferit n zona periportal de zona lobular mijlocie i de cea centrolobular.51 identificarea mitozelor depinde de abilitile n microscopie ale observatorului C. Colorarea imunohistochimic a antigenelor nucleare, precum antigenul nuclear al proliferrii celulare (proliferating cell nuclear antigen PCNA), ADN polimeraza alfa, Ki 67 i proteinele de organizare nucleolar (NOR). cea mai simpl, exact i reproductibil metod este msurarea nivelului PCNA. Este o protein asociat ADN polimerazei delta, esenial pentru replicarea ADN. Este detectat n hepatocite prin tehnici de imunohistochimie. Expresia sa este maxim n faza S a ciclului celular. Avantajele determinrii PCNA sunt: o bun corelare cu ali markeri ai proliferrii (ncorporarea timidinei, activitatea timidin kinazei) i mai ales posibilitatea efecturii studiilor retrospective, detectarea PCNA fiind posibil i pe esutul pstrat la parafin.52 Dezavantajele determinrii PCNA constau n variabilitatea intralobular, variabilitate n intensitatea de colorare (dat de diminuarea rapid a imunoreactivitii cnd specimenele sunt expuse la lumin i la uscare), variabilitatea exprimrii PCNA n diferite tipuri celulare.53 ADN polimeraza este o enzim implicat n sinteza de ADN, care apare n fazele G1, S, G2 ale ciclului celular i n mitoz dar nu n faza G0. Este detectat cu ajutorul anticorpilor monoclonali prin tehnici de imunohistochimie. Este uor de testat, ns exist dezavantajul c apare n multe faze ale ciclului celular. Indexul de etichetare este dat de procentul hepatocitelor pozitive pentru ADN polimeraz la 1000 de celule. Ki 67 - reprezint un epitop al unui antigen

164

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

nuclear care apare n toate celulele aflate n cursul proliferrii i este absent n celulele dormante. Apare n toate fazele ciclului celular cu excepia G0 i G1 foarte devreme. Este maxim n faza S i n mitoz.54 Se identific prin imunohistochimie cu ajutorul unui anticorp monoclonal MIB-1.52 Indexul de etichetare este dat de procentul hepatocitelor Ki 67 pozitive la 1000 de celule. Avantajul major al determinrii acestui antigen este c poate avea aplicabilitate clinic i rezultatele se coreleaz i cu ali indici de proliferare. Dezavantajul acestei metode const n faptul c este necesar esut proaspt sau ngheat rapid, pentru c antigenul este sensibil la fixare i se poate deteriora n timp. Exist ns o metod de pstrare a antigenului dup fixarea n formaldehid, prin expunerea prealabil a materialului la microunde.55 proteinele NOR reprezint un grup de proteine acide nucleolare. Nucleolina i B 23 sunt principalele componente. Iniial, o cretere marcat a acestor proteine n hepatocite a fost asociat cu riscul de dezvoltare a carcinomului hepatocelular la pacienii cu boli hepatice cronice. Studiile ultimilor ani au artat c o cretere marcat a acestor proteine apare n hepatocite i la obolanii supui la hepatectomii pariale, sugernd faptul c aceste proteine pot fi folosite ca markeri pentru proliferarea hepatocitar.56 Aceste proteine sunt detectate prin diferite metode: impregnare argentic, Western blot i citometrie n flux. Pot fi identificate i pe seciuni din blocuri incluse la parafin. D. Expresia genelor i nivelul anumitor proteine sau enzime histona H3 este o component major a nucleosomilor. Transcripia ARNm histon H3 este maxim la nceputul fazei S i nceteaz odat cu terminarea proliferrii. ARNm este detectat prin hibridizare in situ i prin rtPCR. Este o tehnic laborioas, sofisticat i mai puin sensibil dect determinarea altor markeri ai proliferrii. Principalul avantaj este acela c rezultatele se coreleaz strns cu sinteza ADN de novo.57 timidin kinaza este o enzim care acioneaz numai n timpul sintezei de ADN care fosforileaz timidina i ajut la incorporarea sa n ADN-ul celulelor aflate n proliferare. Pentru punerea n eviden a enzimei, esutul hepatic este omogenizat i incubat cu timidin radio-

activ. Se msoar ulterior radioactivitatea. ornitin decarboxilaza i putresceina reprezint enzima i proteina de a crei sintez este responsabil. Putresceina este o poliamin esenial pentru regenerarea ficatului. Enzima este detectat n homogenatul hepatic prin msurarea 14CO2 eliberat din substratul marcat cu C14.58 Putresceina se msoar prin cromatografie cu schimb ionic. Avantajele determinrii lor constau n corelarea bun cu extinderea rezeciei hepatice, restituirea masei hepatice i ncorporarea de timidin. Teste serologice determinri de enzime sau markeri ai proliferrii, cum ar fi ornitin decarboxilaza, timidin kinaza, fibronectina, alfa-fetoproteina timidin kinaza i ornitin decarboxilaza; metodele folosite la detectarea acestor enzime n snge sunt similare cu cele folosite la detectarea lor n esut. Avantajul acestei metode este c ofer posibilitatea practic i non-invaziv de a studia regenerarea hepatic la om. Sensibilitatea lor este mai sczut fiind necesari stimuli regenerativi majori (cum ar fi rezecia hepatic major) pentru a detecta schimbri apreciabile n activitatea enzimatic din ser. fibronectina - este o glicoprotein solubil n plasm, sintetizat de hepatocite i celule endoteliale. Studiile de pn acum sunt neconcludente n ceea ce privete valoarea fibronectinei, n unele corelndu-se foarte bine cu activitatea regenerativ iar n altele nu.59,60 alfa-fetoproteina - rolul ei n determinarea activitii de regenerare este controversat. Exist totui o corelare pozitiv ntre nivelul seric al alfa fetoproteinei i indexul PCNA la pacienii cu insuficien hepatic acut.61 Dezavantajul major este c nu prezint specificitate pentru proliferarea hepatocitar. n concluzie, nu exist un marker ideal care s aprecieze regenerarea ficatului; fiecare metod prezentat are inconvenientele ei i chiar pot aprea rezultate discordante ntre metode. De aceea, din testele prezentate anterior se utilizeaz cel puin dou n studiul regenerrii hepatice.

4. MODELE DE REGENERARE HEPATIC Unele dintre leziunile observate la om n bolile hepatice au fost reproduse i la animalele de laborator prin diverse experimente. Pentru studiul regenerrii n aceste cazuri, s-au utilizat diverse modele de afectare hepatic.

165

Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC

4.1. Regenerarea hepatic dup agresiunea chimic Exist numeroase toxine i substane chimice folosite n modelele de regenerare, care pot determina leziuni hepatice i moarte celular, urmate de un anume tip de proliferare. Modelele experimentale hepatice au un rol limitat n studiul regenerrii deoarece efectele locale i sistemice ale toxinelor folosite depind de doza i calea de administrare, de specia animalului folosit, de vrsta i statusul nutriional, precum i de ali factori. Extinderea necrozei hepatice este greu de prezis deoarece exist o variabilitate semnificativ de la un caz la altul. Regenerarea tisular implic att replicarea ct i repararea de ADN iar toxina poate interfera direct cu mecanismele celulare i moleculare implicate n aceste procese. Pot aprea distrucii de membrane celulare (cu dispariia interaciunii factor de cretere receptor), tulburri ale expresiei genice i sintezei proteice necesare rspunsului inflamator, activarea celulelor hepatice non-epiteliale cu creterea TGF-1 i produciei de matrice extracelular. Dat fiind faptul c cele dou procese (distrucia celular i reparaia tisular) se intercondiioneaz, studiul regenerrii ca atare este destul de dificil n acest caz.62 Regenerarea hepatic aprut n urma leziunilor toxice difer n unele privine de cea care survine n urma hepatectomiilor. Replicarea hepatocitar are loc ca rspuns la moartea celulelor, determinat de substana toxic. Dup hepatectomii structura acinilor rmne intact, n timp ce n cele mai multe forme de boal hepatic prin lezare toxic apare distrucie periportal (zona I) sau centrolobular (zona III). Rezeciile hepatice sunt urmate de un proces de regenerare care apare pe un esut cu o mas redus, dar intact din punct de vedere al structurii celulare. n modelele experimentale ale regenerrii hepatice dup lezarea chimic parenchimatoas, se folosesc diverse substane, cum ar fi: brombenzen, tetraclorura de carbon i alil-alcool care produc, la rndul lor, diverse tipuri de afectare lobular. Studiul regenerrii hepatice dup lezarea chimic cu tetraclorura de carbon a artat c mecanismele fundamentale ale replicrii celulare, comparativ cu regenerarea posthepatectomie, nu sunt foarte diferite, n esen. Rspunsul de activare genic precoce apare n primele ore dup administrarea de tetraclorur de carbon, odat cu activarea factorilor de cretere HGF i TGF. Diferena major dintre cele dou tipuri de regenerare apare ns n momentul iniierii replicrii ADN. Saltul celulei n faza G1 a ciclului celular se produce mai lent n cazul replicrii hepatocitare indus de substana toxic. Motivele pentru care apare aceast

diferen nu au fost nc identificate (se presupune apariia unei refractaritii celulare n ceea ce privete intrarea n ciclul celular, sau intensitii reduse ori alterate a stimulilor pentru regenerare).6 Multe dintre studiile efectuate n ncercarea de a clarifica mecanismele de regenerare dup agresiunile chimice s-au concentrat asupra rolului TNF i IL-6 n stimularea regenerrii. Aceste studii utilizeaz diverse toxine hepatice care induc creterea de TNF. Substanele toxice, cum ar fi alcoolul i tetraclorura de carbon, sunt administrate la oareci cu diverse modificri genice induse (knockout), precum deficitul n receptorul de tip 1 pentru TNF sau n expresia de IL-6. Extinderea leziunilor cauzate de toxice se evalueaz prin examinri histologice i dozare de transaminaze. Concluziile celor mai multe studii au fost c semnalizarea TNF prin intermediul receptorului su TNF-R1 este necesar pentru o replicare hepatocitar eficient n cazul lezrii toxice cu tetraclorur de carbon. Similar, la oarecii deficitari n expresia de IL-6 a fost observat o afectare hepatocelular mai sever i o rat crescut de apoptoz, indicnd faptul c IL-6 are un rol important n protecia mpotriva agresiunii toxice i n procesul de reparare tisular.63

4.2. Regenerarea dup hepatectomii Cel mai studiat model animal de regenerare hepatic este cel bazat pe experimentele efectuate de Higgins i Anderson, care implic ndeprtarea chirurgical a 2/3 din ficatul de obolan. Apare astfel un deficit hepatic standardizat de 68% iar rspunsul de regenerare poate fi rapid cuantificabil i reproductibil. Dup hepatectomia standard 2/3 apare o cretere marcat a replicrii ADN i a mitozelor celulare hepatocitare. Proliferarea celulelor non-epiteliale este mult redus, comparativ cu cea a hepatocitelor. Iniial, ciclurile de proliferare celular nu sunt att de evidente i nici sincronizate, datorit faptului c replicarea celulelor apare progresiv. Etapele celulare n timpul proliferrii se mpart astfel: o faz prereplicativ (de la 0-12 ore), n timpul creia hepatocitele trec din stadiul G0 n stadiul de sintez proteic G1 i o faz replicativ (12-30 ore) n care se produce sinteza ADN (S), urmat de mitoza celulei (M). Dup hepatectomia standard (2/3) i n condiii optime, vrful replicrii ADN apare la 24 de ore. Diviziunea mitotic are aceeai evoluie, decalat cu 6 ore mai trziu, fiind caracterizat de o periodicitate diurn n primele 6 zile. Durata fazei prereplicative, intensitatea i momentul sintezei maxime de ADN,

166

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.4 Regenerare cvasicomplet dup hepatectomie dreapt pentru carcinom fibrolamelar: a) aspect CT preoperator (colecia Prof.dr. . Georgescu); b) pies de hepatectomie dreapt reglat; c) aspect CT la 4 ani de la rezecie: ficat regenerat n ntregime; metastaz ganglionar retroperitoneal (colecia Prof.dr. . Georgescu) d) aspectul normal al ficatului la reintervenie, ficat regenerat n ntregime: aspect intraoperator. precum i faza mitotic variaz dup hepatectomiile pariale, n funcie de speciile animale folosite, vrsta animalului, statusul nutriional, ritmul diurn, balana hormonal i, nu n ultimul rnd, amploarea hepatectomiei. Masa hepatic este n relaie de proporionalitate direct cu greutatea organismului. n cazul unui esut normal, rspunsul de regenerare este maxim atunci cnd se ndeprteaz 2/3 din masa hepatic (Fig.4). Cnd este rezecat o cantitate mai mic de parenchim, procesul de regenerare este mai lent. Pe de alt parte, rezecia care depete 2/3 din masa hepatic diminueaz att sinteza de ADN ct i activitatea mitotic. Hepatectomia subtotal (90%) duce invariabil la deces, fr apariia procesului de regenerare.64 Teoretic, hepatectomia subtotal poate fi un model ideal de studiu al mecanismelor de inhibiie a rspunsului regenerativ, la subieci cu o mas hepatocitar critic, foarte sczut. n practic ns efectele adverse i complicaiile legate de procedur (incluznd staza venoas portal, edemul cerebral, hipotermia, hipoglicemia, endotoxemia, sepsisul, proteinuria i apoptoza) pot interfera cu constantele metabolice, celulare i moleculare, necesare studiului.

167

Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC

4.3. Regenerarea hepatic n cazul transplantului de ficat parial (split, living-donor) Principiile care guverneaz regenerarea hepatic la animale, deduse din observaiile experimentale, sunt respectate i n cazul regenerrii la om. Aceste principii sunt bine ilustrate n cazul transplantului hepatic ortotopic la om, de tipul small for size i large for size. Raportul dintre mrimea ficatului i restul masei corporale rmne constant pe tot parcursul vieii. n cazul transplantrii unui ficat prea mic, apare creterea hepatic n concordan cu mrimea primitorului. Acest proces nceteaz atunci cnd raportul mas hepatic/mas corporal atinge o valoare optim. Pe de alt parte, atunci cnd se transplanteaz un ficat prea mare pentru primitor, acesta nu va crete n noua gazd ci chiar descrete n mas, prin fenomenul de apoptoz. Aadar, pentru un ficat sntos, fr steatoz, fr acumulri de glicogen sau alte procese patologice, indicele optim mas hepatic/mas corporal constituie punctul final al procesului ce corecteaz deficitul sau excesul de mas hepatic. n transplantul hepatic, dou tehnici folosite n clinic se bazeaz pe capacitatea ficatului de a se regenera (de a-i regla creterea): tehnica split-liver (cu ficat mprit) i transplantul living-donor (de la donator n via).65 Spre exemplu, n cazul transplantrii lobului drept de la adult la adult, ritmul regenerrii hepatice, att la donator ct i la primitor, este rapid i se estimeaz prin volumetrie TC sau rezonan magnetic nuclear volumetric. Figura 5 ilustreaz imaginile tomografice ale unui donator de hemificat drept, nainte i la 9 zile dup hepatectomie. Volumul segmentelor I-IV restante este de 505 cc iar la 9 zile de la hepatectomie acesta ajunge la 800 cc. Unele studii afirm c volumul hepatic se dubleaz la 7 zile postoperator n cazul donatorului i n 7 pn la 14 zile n cazul primitorului. La 60 zile postoperator, volumul hepatic atinge aproape parametrii iniiali. O cretere la fel de rapid a fost obinut i n cazul transplantrii de hemificat stng de la donator n via.66 n general exist ns o variabilitate n ceea ce privete creterea volumului hepatic postoperator n funcie de timp, fapt datorat unor condiii biologice diferite. Aceste rezultate sunt extrem de interesante deoarece segmentele hepatice umane, care sunt de 200-400 de ori mai mari dect la oricei, cresc doar cu puin mai lent dect ficatul acestora, dup hepatectomii. Exist ns un raport optim ntre masa grefei hepatice i greutatea corpului primitor, care permite creterea adecvat a ficatului transplantat. Valoarea minim a acestui raport trebuie s fie ntre 0,8% i 1%. HS
505 cm3

HD
1076 cm3

Fig.5 Imagini tomografice ale unui donator de hemificat drept, nainte i la 9 zile dup hepatectomie. a) Volumetrie CT nainte de recoltare (segmentele V-VIII 1076 cm3 planul lateral de VHM, segmentele II-IV - 505 cm3 ); b) Volumetrie CT a ficatului restant la donator i creterea sa n volum (regenerarea) la 9 zile postoperator (segmentele IIIV - 800 cm3); c) volumetrie hepatic - reconstrucie 3D; maro - HS nainte de hepatectomie, verde - HS la 9 zile post operator. (colecia Prof.dr. . Georgescu). HD - hemificatul drept; HS - hemificatul stng.

168

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Concluziile care se desprind din aceste date trebuie interpretate cu atenie, deoarece msurtorile clinice ale creterii hepatice dup transplantul de ficat de la donator n via se bazeaz pe determinri volumetrice realizate prin TC i RMN. Nu se poate spune foarte clar dac exist o corelaie strns ntre volumul hepatic estimat prin aceste metode i indicii de proliferare celular. O problem ar fi dac nu cumva creterea rapid de volum, observat imagistic att la donator ct i la primitor, nu reflect mai curnd prezena edemului tisular. n orice caz, funcia hepatic este rapid restaurat n timpul perioadei n care exist o cretere de volum maximal i nu sunt decelate imagistic anormaliti la nivelul ficatului. Invers, atunci cnd se transplanteaz un ficat mai mare dect dimensiunile fosei hepatice a primitorului (situaie care, de regul, trebuie evitat prin evaluarea preoperatorie a dimensiunilor ficatului donator i alegerea receptorului n funcie de acestea) abdomenul se las deschis, cu o plas sintetic ce se sutureaz la marginile tegumentului. Ulterior, sub plasa respectiv ficatul transplantat va ajunge aproximativ la forma i dimensiunile adaptate fosei hepatice a primitorului.

cu formarea unui ram drept i stng hepatic, acestea provenind de fapt doar din vascularizaia segmentelor restante. Spre exemplu, n cazul unui pacient care a suferit anterior o hepatectomie stng, la o rezecie iterativ se pot observa vase portale care se ndreapt ctre stnga i care pornesc din ramuri portale ce vascularizeaz segmentele V i VIII. Segmentele VI i VII sunt marcat hipertrofiate i sunt vascularizate din ramurile portale segmentare corespunztoare. Se creeaz astfel impresia existenei unui nou hil format dintr-un ram portal stng i un ram portal drept.

4.5. Regenerarea hepatic dup ocluzia de ram portal n anul 1861, Frerichs a observat c obliterarea sifilitic a unui ram portal determin atrofia lobului afectat (atrofie portal), n timp ce segmentele hepatice restante creteau mult n dimensiuni. Aceast observaie a rmas un subiect de disput, pn la clasicele experimente efectuate de Rous i Larimore. n 1920, ei au artat c ligatura de ram portal la iepuri determin atrofia lobului hepatic ipsilateral i hipertrofia lobului controlateral. n urma acestui studiu, au considerat c rspunsul hiperplazic ce apare dup ligatura de ram portal este stimulat de factori umorali prezeni n sngele portal.65 Tot ei au efectuat un alt experiment n care, pe lng ligatura de ram portal, realizau i ligatura de canal hepatic pentru segmentele hepatice restante. n condiiile de apariie a colestazei, rezultatul consta n rspuns hiperplazic mai mic n lobul restant i rspuns atrofic mai mic n segmentele corespunztoare ramului portal ligaturat. Ulterior, muli cercettori au confirmat acest fenomen, pe diverse modele clinice i experimentale (Schalm n 1956, Starzl68 n 1976). n ceea ce privete patogeneza acestui fenomen, prerea unanim a fost c sngele portal controleaz mrimea hepatocitelor, iar deprivarea portal duce la pierderea masei citoplasmatice hepatocitare, prin mecanisme nc neclare. Dup Starzl, rolul determinant n acest proces l are insulina din sngele portal.68,69 Exist i n prezent numeroase studii pe acest model. Ele confirm prezena proliferrii compensatorii induse n lobii restani i faptul c intensitatea acesteia este proporional cu cantitatea de esut hepatic deprivat de vascularizaia portal.70 Rspunsul hiperplazic este ns mai slab dect cel obinut n urma hepatectomiilor corespunztoare. Pe baza observaiilor exprimentale, ligatura i embolizarea percutanat de ram portal se utilizeaz i n clinic. Embolizarea portal n prealabil, urmat ntr-un al doilea timp de rezecie hepatic major, a fost

4.4. Anatomia vascular a regenerrii hepatice pe ficatul rezecat La anumii pacieni, la care s-a practicat hepatectomia parial pentru cancer hepatic primitiv, poate fi indicat uneori o hepatectomie iterativ pentru recidive sau tumori metastatice. n aceste cazuri pot fi necesare rezecii extinse. Efectuarea unei hepatectomii iterative extinse, ntr-un ficat restant hipertrofiat, necesit cunoaterea anatomiei vasculare a acestuia. Dup cum s-a menionat anterior, regenerarea funcional a ficatului rezecat apare numai prin creterea segmentelor hepatice restante. Anatomia vascular a ficatului restant a fost studiat pe diverse preparate hepatice corodate, n care pot fi evideniate ramurile portale. S-a demonstrat c n procesul de regenerare nu apare fenomenul de neoangiogenez i, n consecin, nu apare o nlocuire real a vaselor secionate. Ceea ce se produce de fapt este creterea n lungime i maturizarea colateralelor din ramurile portale ale segmentelor restante, ca i ramificarea acestora.67 Astfel, efectuarea unei rezecii hepatice iterative pe criterii anatomice pornete de la o arhitectur vascular modificat, creat din structurile vasculare ale ficatului restant. Aparent poate fi vzut un nou hil hepatic

169

Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC

introdus n practic de Makuuchi.71 Ocluzia selectiv a venei porte naintea unei hepatectomii majore este actualmente o metod de a reduce morbiditatea i mortalitatea postoperatorie. Practicarea ocluziei portale naintea hepatectomiei permite efectuarea rezeciei hepatice extinse n timpul secund, dup obinerea hipertrofiei lobului controlateral (cel care nu conine tumor). n acest fel crete nu numai volumul ficatului restant, dar i rezerva hepatic dup hepatectomia care depete lobul cu ramul portal ligaturat.72 Cel de-al doilea timp, de rezecie hepatic, nu poate fi efectuat ns ntotdeauna. Uneori, nici hipertrofia indus n ficatul controlateral nu este suficient pentru evitarea insuficienei postoperatorii.73 Rezecia hepatic efectuat pe ficat normal este de obicei bine tolerat, permind ablaia pn la 75% din parenchim. n schimb, la cirotici, chiar i rezeciile foarte limitate pot duce la insuficien hepatic grav i deces. Insuficiena hepatic postoperatorie este o complicaie foarte grav a hepatectomiilor extinse, uneori fatal, mai ales la pacienii care au o boal cronic hepatic asociat. Unii autori sunt de prere c nu exist regenerare eficient dup rezecia ficatului cirotic, probabil pentru c este nevoie de o arhitectur normal a fibrelor de reticulin, astfel c rezecia la cirotici produce frecvent insuficien hepatic i moarte. Rezultatele unor studii clinice i experimentale (cu embolizare de ram portal) sunt ns pozitive i ncurajatoare n cazul unor carcinoame hepatocelulare asociate cu ciroz hepatic, lrgind indicaia acestor manevre preoperatorii n cazurile respective.74 n cazul ocluziei selective portale, hipertrofia lobului controlateral se datoreaz procesului de regenerare hepatic, iar atrofia lobului ipsilateral apare ca urmare a proceselor de necroz i apoptoz celular. Factorii care stimuleaz hipertrofia sunt de origine hepatic i extrahepatic. Sngele portal are un rol foarte important n procesul de regenerare. Aceste observaii au la baz diverse experimente pe modele animale. Mecanismele fiziologice implicate n declanarea hipertrofiei, ca i cele implicate n procesul de stopare a acestui fenomen, nu sunt complet elucidate. Exist studii care arat c iniirea rspunsului proliferativ ce apare dup ligaturarea unui ram portal precede i, n consecin, este independent de atrofia lobului corespunztor ramurii ligaturate. De fapt, rspunsul proliferativ care apare dup ligatura unui ram portal, poate fi mprit n dou faze: una precoce, care apare independent de apariia atrofiei, i o faz tardiv dependent de reducerea masei lobului nesupleat.75 Probabil, n prima etap, fluxul portal crescut prin ramura neligaturat, este rspunztor de iniierea proliferrii celulare. Cea de-a doua faz, tardiv, reprezint

proliferarea celular compensatorie, iniiat de atrofia hepatocitar din lobul corespunztor ramurii ligaturate. Dei au fost descrise modificri de structur celular importante n hemificatul deprivat portal, cum ar fi: depleia reticulului endoplasmic rugos i reducerea numrului poliribozomilor, mecanismul prin care atrofia iniiaz sinteza compensatorie de ADN hepatic este necunoscut. S-a observat ns c n lobul deprivat portal nu exist o reducere semnificativ a cantitii totale de ADN. Acest fapt a dus la concluzia c stimulii de iniiere a sintezei ADN nu depind de reducerea materialului nuclear ci mai degrab de o component plasmatic existent n hepatocitele atrofiate.76 n timpul regenerrii hepatice sunt reglate att proliferarea ct i apoptoza. Se pare c rolul cheie n procesul de atrofie hepatic dup ocluzia de ram portal l joac apoptoza. Acest fenomen de moarte celular programat difer de procesul de necroz prin aceea c este controlat activ i este nensoit de prezena necrozei. Se pare c gradul de obstrucie al venei porte influeneaz declanarea procesului de necroz sau de apoptoz. Un studiu experimental efectuat la obolani arat c ligatura parial de ven port induce atrofie prin reducerea volumului hepatocitar i prin apoptoz, semnalnd apariia necrozei numai la grade severe de ligatur (> de 68%). Acelai studiu arat c exist o relaie direct ntre creterea masei lobului ce se hipertrofiaz i reducerea masei celui ce se atrofiaz, iar gradul modificrilor de mas hepatic se coreleaz bine cu gradul de obstrucie portal.77 Assy i Minuk48 consider c rata de hipertrofiere a segmentelor hepatice fr ligatur se coreleaz cu gradul de cretere a fluxului portal. Acesta poate fi estimat prin ecografie Doppler la o zi dup embolizare. Pentru a obine un rspuns regenerativ bun trebuie ca fluxul prin ramul neocluzionat s se dubleze cel puin. Acest lucru se ntmpl chiar din a doua zi postligatur, fluxul portal rmnnd semnificativ crescut timp de dou sptmni. La pacienii la care se obine doar o cretere uoar a fluxului portal, hepatectomia trebuie practicat mai trziu, dup ce se obine un rspuns regenerativ suficient. Msurtorile volumetrice prin tomografie computerizat se efectueaz nainte i dup ocluzia portal. Se obin seciuni transverse seriate la intervale de 1 cm, ncepnd cu domul hepatic i terminnd cu extremitatea inferioar a ficatului. Se folosete substan de contrast i poziia pacientului cu respiraia oprit n expir. Fiecare seciune este delimitat apoi cu ajutorul cursorului iar aria hepatic este calculat de computer. Vena hepatic medie (VHM) i vezica biliar sunt folosite ca repere pentru delimitarea hemificatului drept de cel stng. Pentru calculul segmentului IV hepatic se folosesc ca

170

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

repere vena hepatic medie i poriunea ombilical a venei porte stngi. Volumul total se calculeaz apoi multiplicnd aria fiecrei regiuni calculate cu grosimea seciunii i adugnd toate volumele interval ale fiecrei pri. Rata estimat a parenchimului hepatic funcional restant (REPFR) se calculeaz dup formula:

Procentul de cretere a ficatului restant, dup ligatur sau ocluzie de ram portal se calculeaz astfel:78

Se consider c decizia de rezecie hepatic trebuie luat atunci cnd REPFR a crescut la mai mult de 40% i cnd testele funcionale hepatice au valori comparabile cu cele anterioare ocluziei portale. n figurile 6 i 7 sunt exemplificate dou cazuri la care s-a practicat ligatur de ram portal prehepatectomie, evaluate prin TC nainte i dup ligatura de ram portal. Insuccesul obinerii hipertrofiei adecvate n cazul ligaturii de ram portal poate fi explicat prin existena colateralelor porto-portale intrahepatice.79 Acesta este unul din motivele pentru care embolizarea portal este mai avantajoas. De asemenea, embolizarea portal nltur stress-ul chirurgical, putnd fi realizat prin puncie percutanat sub ghidaj ecografic, transhepatic, prin abord direct al venei porte. Un alt avantaj al embolizrii este i faptul c ea este urmat n timp de repermeabilizare, ceea ce mpiedic arterializarea ficatului cu obstrucie portal. De asemenea, procedeul poate fi repetat. Ligatura chirurgical a venei porte ofer avantajul explorrii i aprecierii exacte a leziunii i parenchimului normal hepatic, dar embolizarea se realizeaz printr-o tehnic mai uoar i nu determin modificri adereniale la nivelul hilului, cum se ntmpl dup ligatur. Unii autori iau n calcul anumite criterii, n vederea embolizrii portale, prehepatectomie. n cazul hepatectomiilor majore la pacieni cu boli hepatice severe, aceste criterii sunt urmtoarele: vrsta mai mic de 70 ani rata reteniei de verde indocianin (ICG) la 15 minute de la injectare 10% sau mai mic teste funcionale hepatice normale albumina seric cel puin 3 g/dL i bilirubina total sub 20 mmol/L

Fig.6 Tomografie computerizat. a) nainte de ligatura de ram drept portal ; Segm. IV, V, VI, VII, VIII - 1885 cm3; Segm. I, II, III - 493 cm3; b) La 3 luni de la ligatura de ram drept portal; Segm. IV, V, VI, VII, VIII - 1056 cm3; Segm. I, II, III - 516 cm3; (colecia Prof.dr. .Georgescu). timpul de protrombin s fie cel puin 80% din normal REPFR mai mare de 40% Urmrirea pacientului postembolizare se face monitoriznd: testele funcionale hepatice, AST, ALT i timpul de protrombin, rata reteniei de verde indocianin i volumetria TC. Pentru embolizare se folosesc diverse substane. Cele mai multe studii folosesc combinaii de substane embolizante (fie materiale trombozante i sclerozante asociate ntre ele, fie asocieri ntre acestea i substane radioopace). Printre substanele astfel folosite se numr: enbucrilatul (Histoacryl, Braun), gelul de fibrin, gelasponul, trombina, polidocanolul, etanolul, lipiodolul. n funcie de substana folosit, sunt publicate rezultate diferite n ceea ce privete mrimea hipertrofiei obinute.

171

Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC

comparaie cu alte substane, dei induce, n acelai timp, o cretere marcat a transaminazelor serice i o scdere a trombocitelor la mai puin de 50% din valoarea iniial. Un studiu recent folosete ca material de embolizare o mixtur format din gelaspon i polidocanol, injectat n vena port. Polidocanolul este o substan folosit n scleroterapia varicelor esofagiene, care determin tromboz i inflamaie cu necroz a venelor submucoase. n cazul ocluziei portale se pare c asigur o embolizare perfect, fr o recanalizare ulterioar. Compararea efectelor date de diverse substane embolizante este dificil de fcut deoarece patologia de baz i cea asociat hepatic, precum i vrsta pacienilor, difer in studiile efectuate. Probabil c, totui, diferii ageni embolizani sunt asociai cu efecte diferite de hipertrofiere a hemificatului neembolizat. Tolerarea mai bun a ligaturii de ram portal, cu evitarea sindromului de necroz tumoral (manifestat clinic prin dureri, grea, vrsturi i febr i paraclinic prin valori crescute ale enzimelor hepatice), se poate obine prin metode de ocluzie gradat a ramului portal (n cteva zile). Unii autori au aplicat aceast metod n cazul unor tumori hepatice nerezecabile la copii, asociat cu chimioterapie sistemic i intraarterial i cu ligatur de arter hepatic.82

BIBLIOGRAFIE
1. Cruveilhier LJB: Anatomie pathologique du corps humain, ou description, avec figures lithographies et colories, des diverses alterations morbides dont le corps humain est susceptible. J. B. Baillire. Paris.1829. 2. Rozga J: Animal models of liver regeneration. n Surgical Research. Souba WW, Wilmore DW (eds.). Academic Press. San Diego. 2001, cap. 50, 703-704. 3. Brockes JP, Kumar A: Plasticity and reprogramming of

Fig.7 Tomografie computerizat. a) nainte de ligatura de ram drept portal Segm. IV, V, VI, VII, VIII - 1535 cm3 Segm. I, II, III - 477 cm3 b) la 6 sptmni de la ligatura de ram drept portal Segm. IV, V, VI, VII, VIII - 1520 cm3 Segm. I, II, III - 503 cm3 (colecia Prof.dr. .Georgescu) Ishikawa i col.80 comunic obinerea unui raport ntre volumul hemificatului hipertrofiat i volumul total hepatic de la aprox. 30.8% la aprox. 39,8% dup embolizare, prin utilizarea combinaiei de gelaspon i trombin. Shimamura i col.81 obine o modificare a acestui raport de la 32,2% la 48,1% dup embolizare, utiliznd alcool absolut, pentru un efect permanent. De asemenea accentueaz faptul c alcoolul absolut pare s induc o regenerare mai rapid a lobului neembolizat, n

differentiated cells in amphibian regeneration. Nat Rev Mol Cell Biol 3:566-574, 2002. 4. Nagasue N, Yukaya H, Ogawa Y et al: Human liver regeneration after major hepatic resection. A study of normal liver and livers with chronic hepatitis and cirrhosis. Ann Surg 206:30-39, 1987. 5. Weglarz TC, Degen JL, Sandgren EP: Hepatocyte transplantation into diseased mouse liver. Kinetics of parenchymal repopulation and identification of the proliferative capacity of tetraploid and octaploid hepatocytes. Am J Pathol 157:1963-1974, 2000. 6. Fausto N: Liver regeneration. n The Liver: Biology and Pathobiology. Arias I (ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2001. 7. Gebhardt R: Metabolic zonation of the liver: regulation and implications for liver function. Pharmacol Ther 53:275-354, 1992. 8. Bucher NLR, Swaffield MN: The rate of incorporation of labeled thymidine into the deoxyribonucleic acid of regenerating rat liver in relation to the amount of liver excised. Cancer Res 24:16111625, 1964. 9. Mars WM, Liu ML, Kitson RP et al: Immediate early

172

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

detection of urokinase receptor after partial hepatectomy and its implications for initiation of liver regeneration. Hepatology 21:16951701, 1995. 10. Kim TH, Mars WM, Stolz DB et al: Extracellular matrix remodeling at the early stages of liver regeneration in the rat. Hepatology 26:896-904, 1997. 11. Rudolph KL, Trautwein C, Kubicka S et al: Differential regulation of extracellular matrix synthesis during liver regeneration after partial hepatectomy in rats. Hepatology 30:1159-1166, 1999. 12. Freeman TL, Ngo HQ, Mailliard ME: Inhibition of system A amino acid transport and hepatocyte proliferation following partial hepatectomy in the rat. Hepatology 30:437-444, 1999. 13. Davern TJ: Molecular therapeutics of liver disease. Clin Liver Dis 5:381-414, vi, 2001. 14. Kay MA, Fausto N: Liver regeneration: prospects for therapy based on new technologies. Mol Med Today 3:108-115, 1997. 15. Grays Anatomy. Williams PT, Warwick R, Dyson M et al (eds.). Churchill Livingstone. Edinburgh, London, Melbourne, NewYork. 1989, cap. 1, 37-38. 16. Fausto N: Hepatic regeneration. In Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N (eds.). Oxford University Press. Oxford. Ediia 2. 1999, 189-202. 17. Albrecht JH, Hansen LK: Cyclin D1 promotes mitogenindependent cell cycle progression in hepatocytes. Cell Growth Differ 10:397-404, 1999. 18. Thompson NL, Mead JE, Braun L et al: Sequential protooncogene expression during rat liver regeneration. Cancer Res 46:3111-3117, 1986. 19. Morello D, Fitzgerald MJ, Babinet C et al: c-myc, c-fos, and c-jun regulation in the regenerating livers of normal and H-2K/cmyc transgenic mice. Mol Cell Biol 10:3185-3193, 1990. 20. Haber BA, Mohn KL, Diamond RH et al: Induction patterns of 70 genes during nine days after hepatectomy define the temporal course of liver regeneration. J Clin Invest 91:1319-1326, 1993. 21. Lavenu A, Pistoi S, Pournin S et al: Both coding exons of the c-myc gene contribute to its posttranscriptional regulation in the quiescent liver and regenerating liver and after protein synthesis inhibition. Mol Cell Biol 15:4410-4419, 1995. 22. Hilberg F, Aguzzi A, Howells N et al: c-jun is essential for normal mouse development and hepatogenesis. Nature 365:179-181, 1993. 23. Taub R: Liver regeneration 4: transcriptional control of liver regeneration. FASEB J 10:413-427, 1996. 24. Iimuro Y, Nishiura T, Hellerbrand C et al: NFkappaB prevents apoptosis and liver dysfunction during liver regeneration. J Clin Invest 101:802-811, 1998. 25. Yamada Y, Webber EM, Kirillova I et al: Analysis of liver regeneration in mice lacking type 1 or type 2 tumor necrosis factor receptor: requirement for type 1 but not type 2 receptor. Hepatology 28:959-970, 1998. 26. Yamada Y, Fausto N: Deficient liver regeneration after carbon tetrachloride injury in mice lacking type 1 but not type 2 tumor necrosis factor receptor. Am J Pathol 152:1577-1589, 1998. 27. Fausto N: Liver regeneration. J Hepatol 32:19-31, 2000. 28. Du K, Leu JI, Peng Y et al: Transcriptional up-regulation of the delayed early gene HRS/SRp40 during liver regeneration. Interactions among YY1, GA-binding proteins, and mitogenic signals. J Biol Chem 273:35208-35215, 1998. 29. Tzung SP, Fausto N, Hockenbery DM: Expression of Bcl2 family during liver regeneration and identification of Bcl-x as a

delayed early response gene. Am J Pathol 150:1985-1995, 1997. 30. Fausto N, Laird AD, Webber EM: Liver regeneration. 2. Role of growth factors and cytokines in hepatic regeneration. FASEB J 9:1527-1536, 1995. 31. Tanahashi T, Imamura T, Suzuki M: Re-evaluation of FGF1 as a potent mitogen for hepatocytes. In Vitro Cell Dev 30A:139-141, 1994. 32. Ito N, Kawata S, Tamura S et al: Heparin-binding EGF-like growth factor is a potent mitogen for rat hepatocytes. Biochem Biophys Res Commun 198:25-31, 1994. 33. Michalopoulos GK: Liver regeneration: molecular mechanisms of growth control. FASEB J 4:176-187, 1990. 34. Webber EM, Fitzgerald MJ, Brown PI et al: Transforming growth factor-alpha expression during liver regeneration after partial hepatectomy and toxic injury, and potential interactions between transforming growth factor-alpha and hepatocyte growth factor. Hepatology 18:1422-1431, 1993. 35. Thoresen GH, Guren TK, Sandnes D et al: Response to transforming growth factor alpha (TGFalpha) and epidermal growth factor (EGF) in hepatocytes: lower EGF receptor affinity of TGFalpha is associated with more sustained activation of p42/p44 mitogenactivated protein kinase and greater efficacy in stimulation of DNA synthesis. J Cell Physiol 175:10-18, 1998. 36. Cotran RS: Cellular Pathology II: Adaptations, Intracellular Accumulations and Cell Aging. n Robbins Pathologic Basis of Disease. Cotran RS, Kumar V, Collins T et al (eds.). W. B. Saunders Company. 1999, cap. 19, 31-38. 37. Tomiya T, Ogata I, Fujiwara K: Transforming growth factor alpha levels in liver and blood correlate better than hepatocyte growth factor with hepatocyte proliferation during liver regeneration. Am J Pathol 153:955-961, 1998. 38. Tomiya T, Ogata I, Yamaoka M et al: The mitogenic activity of hepatocyte growth factor on rat hepatocytes is dependent upon endogenous transforming growth factor-alpha. Am J Pathol 157:1693-1701, 2000. 39. Webber EM, Bruix J, Pierce RH et al: Tumor necrosis factor primes hepatocytes for DNA replication in the rat. Hepatology 28:1226-1234, 1998. 40. Court FG, Wemyss-Holden SA, Dennison AR et al: The mystery of liver regeneration. Br J Surg 89:1089-1095, 2002. 41. Cressman DE, Greenbaum LE, DeAngelis RA et al: Liver failure and defective hepatocyte regeneration in interleukin-6-deficient mice. Science 274:1379-1383, 1996. 42. Yamada Y, Kirillova I, Peschon JJ et al: Initiation of liver growth by tumor necrosis factor: deficient liver regeneration in mice lacking type I tumor necrosis factor receptor. Proc Natl Acad Sci U S A 94:1441-1446, 1997. 43. Meyer M, Pahl HL, Baeuerle PA: Regulation of the transcription factors NF-kappa B and AP-1 by redox changes. Chem Biol Interact 91:91-100, 1994. 44. Aoki M, Morishita R, Taniyama Y et al: Therapeutic angiogenesis induced by hepatocyte growth factor: potential gene therapy for ischemic diseases. J Atheroscler Thromb 7:71-76, 2000. 45. LeCouter J, Moritz DR, Li B et al: Angiogenesisindependent endothelial protection of liver: role of VEGFR-1. Science 299:890-893, 2003. 46. Drixler TA, Vogten MJ, Ritchie ED et al: Liver regeneration is an angiogenesis - associated phenomenon. Ann Surg 236:703-711, 2002. 47. Kountouras J, Boura P, Lygidakis NJ: Liver regeneration after hepatectomy. Hepatogastroenterology 48:556-562, 2001.

173

Mihaela PAN, Irinel POPESCU - REGENERAREA HEPATIC

48. Assy N, Minuk GY: Liver regeneration: methods for monitoring and their applications. J Hepatol 26:945-952, 1997. 49. Schneider WC, Greco AE: Incorporation of pyrimidine deoxyribonucleosides into liver lipids and other components. Biochim Biophys Acta 228:610-626, 1971. 50. Gratzner HG: Monoclonal antibody to 5-bromo- and 5iododeoxyuridine: A new reagent for detection of DNA replication. Science 218:474-475, 1982. 51. Rabes HM: Kinetics of hepatocellular proliferation after partial resection of the liver. Prog Liver Dis 5:83-99, 1976. 52. Hall PA, Levison DA, Woods AL et al: Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) immunolocalization in paraffin sections: an index of cell proliferation with evidence of deregulated expression in some neoplasms. J Pathol 162:285-294, 1990. 53. Wolf HK, Michalopoulos GK: Hepatocyte regeneration in acute fulminant and nonfulminant hepatitis: a study of proliferating cell nuclear antigen expression. Hepatology 15:707-713, 1992. 54. Gerdes J, Lemke H, Baisch H et al: Cell cycle analysis of a cell proliferation-associated human nuclear antigen defined by the monoclonal antibody Ki-67. J Immunol 133:1710-1715, 1984. 55. Shi SR, Key ME, Kalra KL: Antigen retrieval in formalinfixed, paraffin-embedded tissues: an enhancement method for immunohistochemical staining based on microwave oven heating of tissue sections. J Histochem Cytochem 39:741-748, 1991. 56. Sirri V, Roussel P, Trere D et al: Amount variability of total and individual Ag-NOR proteins in cells stimulated to proliferate. J Histochem Cytochem 43:887-893, 1995. 57. Feinberg AP, Vogelstein B: A technique for radiolabeling DNA restriction endonuclease fragments to high specific activity. Anal Biochem 132:6-13, 1983. 58. Minuk GY, Gauthier T, Benarroch A: Changes in serum and hepatic polyamine concentrations after 30%, 70% and 90% partial hepatectomy in rats. Hepatology 12:542-546, 1990. 59. Kwon AH, Inada Y, Uetsuji S et al: Response of fibronectin to liver regeneration after hepatectomy. Hepatology 11:593-598, 1990. 60. Chijiiwa K, Nakano K, Kameoka N et al: Proliferating cell nuclear antigen, plasma fibronectin, and liver regeneration rate after seventy percent hepatectomy in normal and cirrhotic rats. Surgery 116:544-549, 1994. 61. Kayano K, Yasunaga M, Kubota M et al: Detection of proliferating hepatocytes by immunohistochemical staining for proliferating cell nuclear antigen (PCNA) in patients with acute hepatic failure. Liver 12:132-136, 1992. 62. Czaja MJ: Liver regeneration following hepatic injury. n Liver Growth and Repair. Strain AJ, Diehl AM (eds.). Kluwer Academic Publishers. Dordrecht. 1997, 28-49. 63. Kovalovich K, DeAngelis RA, Li W et al: Increased toxininduced liver injury and fibrosis in interleukin-6-deficient mice. Hepatology 31:149-159, 2000. 64. Eguchi S, Kamlot A, Ljubimova J et al: Fulminant hepatic failure in rats: survival and effect on blood chemistry and liver regeneration. Hepatology 24:1452-1459, 1996. 65. Kremer BC, Henne-Bruns D, Koonstra G: Atlas of liver, pancreas and kidney transplantation. Kremer BC, Henne-Bruns D, Koonstra G (eds.). Thieme. New York .1994. 66. Kawasaki S, Makuuchi M, Matsunami H et al: Living related liver transplantation in adults. Ann Surg 227:269-274, 1998. 67. Koeckerling F, Schneider C, Scheuerlein H et al: Intrahepatic vascular anatomy of the liver after regeneration. n Liver surgery. Koeckerling F, Schwartz SI (eds.). Barth JA. Heidelberg. 2001, cap. 5, 47-50.

68. Starzl TE, Porter KA, Putnam CW: Insulin, glucagon, and the control of hepatic structure, function, and capacity for regeneration. Metabolism 25:1429-1434, 1976. 69. Starzl TE, Porter KA, Francavilla A: The Eck fistula in animals and humans. Curr Probl Surg 20:687-752, 1983. 70. Rous P, Larimore LD: Relation of the portal blood to liver maintenance. A demonstration of liver atrophy conditional on compensation. J Exp Med 31:609-632, 1920. 71. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al: Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 107:521-527, 1990. 72. Kameoka N, Chijiiwa K, Saiki S et al: Advantage of preoperative portal vein occlusion for hepatectomy that exceeds portal vein occluded lobes. Surgery 123:545-553, 1998. 73. Popescu I, Ionescu M, Sirbu-Boeti P et al: Rezecie hepatic seriat - ligatur de ven port urmat de rezecie hepatic n timpul doi. Chirurgia (Bucur ) 97:459-470, 2002. 74. Lee KC, Kinoshita H, Hirohashi K et al: Extension of surgical indications for hepatocellular carcinoma by portal vein embolization. World J Surg 17:109-115, 1993. 75. Lambotte L, Li B, Leclercq I et al: The compensatory hyperplasia (liver regeneration) following ligation of a portal branch is initiated before the atrophy of the deprived lobes. J Hepatol 32:940945, 2000. 76. Fausto N, Hadjis NS, Fong Y: Liver hyperplasia, hypertrophy and atrophy and the molecular basis of liver regeneration. n Surgery of the liver and biliary tract. Blumgart LH, Fong Y (eds.). W.B. Saunders Company Ltd. London. 2001, cap. 3, 65-84. 77. Bilodeau M, Aubry MC, Houle R et al: Evaluation of hepatocyte injury following partial ligation of the left portal vein. J Hepatol 30:29-37, 1999. 78. Azoulay D, Castaing D, Krissat J et al: Percutaneous portal vein embolization increases the feasibility and safety of major liver resection for hepatocellular carcinoma in injured liver. Ann Surg 232:665-672, 2000. 79. Denys AL, Abehsera M, Sauvanet A et al: Failure of right portal vein ligation to induce left lobe hypertrophy due to intrahepatic portoportal collaterals: successful treatment with portal vein embolization. AJR Am J Roentgenol 173:633-635, 1999. 80. Ishikawa M, Yogita S, Iuchi M et al: Experimental and clinical studies on liver regeneration following transcatheter portal embolization. Hepatogastroenterology 47:226-233, 2000. 81. Shimamura T, Nakajima Y, Une Y et al: Efficacy and safety of preoperative percutaneous transhepatic portal embolization with absolute ethanol: a clinical study. Surgery 121:135-141, 1997. 82. Ikeda K, Hayashida Y, Suita S et al: Gradual occlusion of the portal branch with hepatic artery ligation for unresectable hepatic tumour in children. Z Kinderchir 32:121-128, 1981.

174

CAPITOLUL
Cap.7 TESTE FUNCIONALE HEPATICE Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE

TESTE FUNCIONALE HEPATICE


Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 2. TESTE CARE REFLECT INJURIA HEPATO-BILIAR I COLESTAZA . . . . . . . . . . . . .177 2.1. Aminotransferazele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 2.2. Fosfataza alcalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 2.3. Gama-glutamil transferaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 2.4. 5-Nucleotidaza i leucin aminopeptidaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 2.5. Lactat dehidrogenaza (LDH) i LDH5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 3. TESTE CARE REFLECT CAPACITATEA FICATULUI DE A PRELUA, CONJUGA I EXCRETA ANIONII ORGANICI I DE A METABOLIZA DIFERITE MEDICAMENTE . . . . .181 3.1. Bilirubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 3.2. Teste funcionale hepatice cantitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 4. TESTE CARE REFLECT CAPACITATEA DE BIOSINTEZ HEPATIC . . . . . . . . . . . .183 4.1. Albumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183 4.2. Factorii coagulrii i timpul de protrombin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184

ABREVIERI ALT = alanin-aminotransferaza AST = aspartat-aminotransferaza FALC = fosfataza alcalin GGT = gama-glutamil transferaza BR = bilirubina PT = timp de prototrombin ANA = anticorpi anti-nucleari SMA = anticorpi anti-fibr muscular neted LKM = anticorpi anti-LKM VHC = virus hepatitic C LDH = lactic dehidrogenaza 5NC = 5nucleotidaza LAP = leucin-aminopeptidaza BRD = bilirubina direct BRT = bilirubina total BRI = bilirubina indirect ICG = indocianina green BSP = brom-sulfon-ftaleina

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

1. INTRODUCERE Numeroase teste biochimice sunt utilizate pentru evaluarea indirect a pacienilor cu afeciuni hepato-biliare. Termenul de teste funcionale hepatice este folosit n mod generic pentru a desemna testele hepatice uzuale necesare evalurii afeciunilor hepatice i biliare. Numeroase dintre aceste teste reflect mai degrab integritatea hepatocitului sau a celulei epiteliului biliar dect funcia acestora (aminotransferaze, fosfataza alcalin).1 n prezent, testele funcionale hepatice fac parte din screeningul de laborator automatizat al subiecilor asimptomatici, precum i din investigaia iniial a pacienilor simptomatici2. Creterea numrului de pacieni i a complexitii interveniilor chirurgicale hepatice, precum i creterea numrului pacienilor transplantai, determin confruntarea frecvent a chirurgului cu pacientul cu teste hepatice anormale, a cror interpretare corect i rapid faciliteaz decizia terapeutic optim. Majoritatea bateriilor de teste de laborator de screening cuprind determinarea alanin aminotransferazei (ALT), aspartat aminotransferazei (AST), fosfatazei alcaline (FALC), gama-glutamil transferazei (GGT), bilirubinei (BR), albuminei, timpului de protrombin (PT). Limitele testelor funcionale hepatice sunt legate de sensibilitatea (numeroi pacieni cu ciroz hepatic pot prezenta teste funcionale hepatice normale sau minim modificate) i specificitatea acestora (pacieni cu teste funcionale hepatice modificate ca urmare a unor afeciuni cardiace, musculare, osoase etc) (Tabelul 1).2,3 Utilizarea testelor funcionale hepatice n evaluarea pacienilor cu afeciuni hepato-biliare este facilitat de clasificarea acestora n cteva categorii4,5 (Tabelul 2): I. teste care reflect injuria hepatobiliar i colestaza, dintre care aminotransferazele, FALC i GGT sunt cele mai larg utilizate II. teste care reflect capacitatea ficatului de a prelua, conjuga i excreta anionii organici i de a metaboliza diferite medicamente, cel mai important dintre acestea fiind reprezentat de bilirubin III. teste care reflect capacitatea de biosintez hepatic (se refer la compui circulani sintetizai n ficat), albumina seric i factorii coagulrii fiind cele mai utilizate teste din aceast categorie IV. teste care detecteaz inflamaia cronic, anomalii ale imunoreglrii i hepatitele virale (imunoglobuline, serologia viral, autoanticorpi). Aceti compui sunt eliberai de limfocite i nu reprezint teste funcionale hepatice n sensul delimitrii anterioare. Aceste teste fac subiectul altor capitole.

2. TESTE CARE REFLECT INJURIA HEPATO-BILIAR I COLESTAZA 2.1. Aminotransferazele Aminotransferazele reprezint cel mai specific indicator al injuriei hepatocitare1. Aminotransferazele catalizeaz transferul gruprilor -amino ale alaninei i aspartatului la gruprile -ceto ale acidului cetoglutaric. Ambele aminotransferaze ALT (sau transaminaza glutamic piruvic - GPT) i AST (sau transaminaza glutamic oxaloacetic GOT) se gsesc n mod normal n ser la valori sub 30-40 UI/l. ALT este localizat predominant n ficat, n timp ce AST este localizat ntr-o varietate de esuturi i organe incluznd ficatul, cordul, muchiul scheletic, rinichiul, pancreasul, eritrocitul, creierul5. n timp ce ALT este localizat exclusiv n citoplasm, AST este localizat att la nivel citoplasmatic ct i mitocondrial1. Ambele enzime sunt eliberate din hepatocite ca urmare a creterii permeabilitii membranei celulare sau necrozei celulare5. Eliberarea AST mitocondriale din hepatocite reflect injuria hepatocitar sever, n timp ce eliberarea AST sau ALT citoplasmatice nu are aceast semnificaie5 (puine laboratoare determin izoenzimele AST mitocondrial i citoplasmatic). n practic, clinicianul este confruntat cu interpretarea valorilor aminotransferazelor n urmtoarele situaii: pacieni simptomatici sau asimptomatici care prezint creteri uoare, moderate sau severe, pacieni cu afeciuni hepatice cunoscute i aminotransferaze normale, pacieni cu hipoaminotransferazemie, interpretarea raportului AST/ALT, creterea aminotransferazelor n condiii extrahepatice. Aceste situaii vor fi prezentate n cele ce urmeaz. Se consider c n practic este necesar determinarea ambelor aminotransferaze5. Astfel, la pacienii cu steatoz hepatic, steatohepatit non-alcoolic sau hepatit cronic C, nivelul ALT poate fi uor crescut n timp ce nivelul AST este persistent normal. n mod contrar, la pacienii cu boal hepatic alcoolic AST poate crete fr a fi acompaniat de creterea ALT. Aceste condiii pot fi subdiagnosticate dac se determin numai una dintre cele dou aminotransferaze5. O clasificare convenional a anomaliilor testelor funcionale hepatice n raport cu severitatea modificrilor este prezentat n Tabelul 3.1,6 Gradul creterii aminotransferazelor (uor, moderat sau sever) poate orienta diagnosticul. Creterea uoar a aminotransferazelor (<2-3 ori valoarea maxim a normalului) este ntlnit frecvent la pacienii cu steatoz hepatic, steatohepatit non-alcoolic7 i hepatite cronice virale. Creterea moderat a aminotransferazelor (2-3 pn la 20 de ori va-

177

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - TESTE FUNCIONALE HEPATICE

Tabelul 1 Modificrile testelor funcionale hepatice n afeciuni extrahepatice.

Teste complementare pentru diagnosticul diferenial Enteropatia cu pierdere de proteine Globuline, clearence-ul a 1 antitripsinei Albumina Proteinuria/24 h Sindromul nefrotic Examen clinic Malnutriia Examen clinic Insuficiena cardiac congestiv GGT, LAP, 5-NT* Fosfataza alcalin Afeciuni osoase GGT, 5-NT* Sarcina Electroforeza FALC (izoenzime) Afeciuni maligne MB-CPK* Infarct miocardic Creatin kinaza Afeciuni musculare Hemoliz Frotiu periferic, reticulocite, bilirubina indirect Bilirubina Sepsis Tablou clinic, hemoculturi Eritropoez ineficient Frotiu periferic, bilirubina urinar, electroforeza hemoglobinei, medulograma Antibiotice, anticoagulante, Istoric, examen clinic, determinarea grsimilor Timpul de malabsorbia lipidelor fecale (steatoree), rspunsul la administrarea de protrombin vitamina K (test Koller) *GGT-gama-glutamil transferaza, LAP leucin aminopeptidaza, 5-NT - 5nucleotidaza, FALC fosfataza alcalin, MB-CPK creatin fosfokinaza miocardic Adaptat dup Moseley FH, 19963

Test

Afeciune

Tabelul 2 Clasificarea testelor funcionale hepatice.

178

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 3 Clasificarea anomaliilor testelor funcionale hepatice n raport cu severitatea modificrilor.

loarea maxim a normalului) caracterizeaz hepatitele acute i cronice, n timp ce creterile severe (>20 de ori valoarea maxim a normalului) sunt ntlnite n hepatitele acute fulminante de etiologie viral, medicamentoas sau toxic i n hepatita ischemic8 determinat de starea de oc sau timpul crescut de prezervare a grefei (ischemie rece) n transplantul hepatic.9 Gradul creterii aminotransferazelor nu se coreleaz cu gradul necrozei hepatocelulare n fragmentele de biopsie hepatic i, de aceea, nu are valoare prognostic. n insuficiena hepatic fulminant, scderea rapid a nivelului aminotransferazelor reflect scderea numrului hepatocitelor

viabile i se asociaz cu un prognostic infaust1. De asemenea, din motive necunoscute, pacienii cu boal Wilson prezint valori numai uor sau moderat crescute ale aminotransferazelor chiar n formele subacute/fulminante5. La pacienii cu obstrucie biliar extrahepatic, aminotransferazele pot crete pn la valori de 10 ori valoarea maxim a normalului, dar nregistreaz ulterior o scdere rapid. Un pattern caracteristic al aminotransferazelor, reprezentat de creterea uoar i episodic a acestora, este ntlnit n hepatita cronic C.10 Creterea aminotransferazelor poate constitui primul indiciu asupra unei afeciuni hepatice subclinice la

Istoric familial pozitiv pentru afeciuni hepatice, anamnez (infecii virale, alcool, medicamente hepatotoxice, afeciuni comorbide), examen clinic

AgH Bs (-) (+)

Alte cauze

(-) anti-HCV (+)

Steatoza hepatic i steatohepatita non-alcoolic (NAFLD i NASH) sau alcoolic (ndeosebi dac AST/ALT>2) Teste de replicare Boala Wilson (ceruloplasmina) Hemocromatoza (sideremie, feritin) Hepatita autoimun (ANA, SMA, LKM) Deficitul de a1 antitripsin (AAT) Dac sunt diagnosticate aceste condiii sau dac ALT este persistent crescut timp de 6 luni n prezena testelor de mai sus negative Biopsie hepatic Teste de replicare

Fig.1 Algoritm pentru evaluarea subiecilor asimptomatici cu aminotransferaze crescute. (Modificat dup Rosen HR, Keefe EB, 20001).
179

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - TESTE FUNCIONALE HEPATICE

subiecii asimptomatici11. Evaluarea subiecilor asimptomatici cu valori crescute ale aminotransferazelor detectate incidental este prezentat n Fig.1. Afeciunile hepatice nu determin ntotdeauna creterea aminotransferazelor; valoarea acestora poate fi normal la unii pacieni cu ciroz hepatic compensat i la peste 50% din pacienii cu hepatit cronic C5. Este important de menionat c o serie de condiii se asociaz cu hipo-aminotransferazemie. Astfel, pacienii n program de hemodializ cronic se caracterizeaz printr-un nivel sczut al aminotransferazelor, astfel nct valoarea maxim admis ca normal la aceti pacieni este de 20 UI/l12. Aceast situaie prezint o importan particular datorit proporiei crescute de pacieni hemodializai infectai cu VHC; la aceti pacieni, replicarea activ a VHC este adeseori ntlnit n absena modificrilor biochimice (creterea aminotransferazelor)13. Raportul AST/ALT poate fi util pentru diagnostic. Raportul AST/ALT>2 caracterizeaz boala alcoolic hepatic14, iar n absena acesteia, are semnificaia unei necroze hepatocelulare severe5. Nivelul aminotransferazelor poate crete n numeroase condiii extrahepatice: infarctul miocardic, miocardite, tromboembolismul pulmonar, miopatii (miozite, distrofia Duchenne, miopatia cronic indolor alcoolic), hipertiroidism15, boala celiac16 (Tabelul 4).

2.2. Fosfataza alcalin Sub denumirea de fosfataz alcalin este cuprins un grup de metaloenzime cu zinc care catalizeaz hidroliza fosfatului anorganic din organofosfai (fosfat esteri) la pH alcalin5. Aceste enzime sunt distribuite n majoritatea esuturilor i organelor, fiind bine reprezentate n ficat, os, intestin, rinichi i placent. FALC hepatic, osoas i renal sunt codificate de aceeai gen, n timp ce izoenzimele intestinal i placentar sunt sintetizate de gene diferite. n ficat, FALC este localizat la nivelul microvililor epiteliului biliar i suprafaei sinusoidale a hepatocitelor1. La pacienii cu afeciuni hepato-biliare, nivelul crescut al FALC rezult din regurgitarea n ser a enzimei din hepatocitele injuriate i nu din incapacitatea de a excreta biliar FALC circulant4. Activitatea FALC n ser este reprezenat ndeosebi de izoenzimele hepatic i osoas; la aproximativ 20% dintre subieci, FALC intestinal poate determina pn la 20% din activitatea enzimei serice17. Valorile FALC sunt crescute n mod fiziologic n perioada neo-natal, adolescen (prin creterea FALC osoase) i trimestrul al treilea de sarcin (influx de FALC placentar n sngele matern); de asemenea, nivelul tinde s creasc cu vrsta, pe seama FALC hepatice la sexul masculin i pe seama izoenzimei osoase la sexul feminin, n perioada post-menopauzal.1, 5 n majoritatea laboratoarelor, determinarea FALC face parte din bateria standard de teste funcionale hepatice.18 La pacienii cu creterea FALC, clinicianul este confruntat adeseori cu necesitatea stabilirii originii

Tabelul 4 Principalele cauze ale valorilor crescute ale aminotransferazelor.

Cauze hepatice Boala alcoolic hepatic Steatoza i steatohepatita non-alcoolic Hepatita autoimun Hepatita cronic B, D, C Hepatita medicamentoas i toxic Hemocromatoza Boala Wilson (la pacieni sub 40 de ani) Deficitul de a 1 antitripsin Cauze non-hepatice Infarctul miocardic i miocardite Tromboembolismul pulmonar Miopatii (miozite, distrofia Duchenne, hipotiroidism, miopatia cronic indolor alcoolic)
Hipertiroidism Boala celiac

180

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

osoase sau hepatice a acesteia. Dac determinarea izoenzimelor FALC nu este posibil, stabilirea originii hepatice sau osoase se realizeaz prin efectuarea GGT sau 5-nucleotidazei (5-NC); asocierea valorilor crescute ale acestor enzime indic originea hepatic a FALC. Valorile FALC sunt crescute n numeroase afeciuni hepatice colestatice sau infiltrative. Creterea sever a FALC este ntlnit n obstrucia biliar extrahepatic, ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant primitiv i colestaza medicamentoas.1 Creteri uoare sau moderate ale FALC sunt ntlnite in afeciuni infiltrative hepatice (amiloidoza), afeciuni inflamatorii granulomatoase (tuberculoza, sarcoidoza), afeciuni maligne1. Pacienii cu boal Wilson fulminant prezint nivele sczute ale FALC5. De asemenea, nivele sczute ale FALC sunt ntlnite n anemia pernicioas, hipotiroidie, deficitul de zinc. Valori crescute ale FALC n absena unei afeciuni hepato-biliare sunt ntlnite la pacienii cu limfom Hodgkin sau carcinom renal.

2.4. 5-Nucleotidaza i leucin aminopeptidaza 5-NC este o fosfataz alcalin care are ca substrat nucleotidele cu un fosfat n poziia 5 a pentozei. Ea se gsete n toate esuturile, dar numai enzima cu origine hepatic este responsabil de nivelul seric. Nivelul seric al enzimei este cuprins ntre 1-15 UI/l5. Utilitatea determinrii 5-NC este limitat la diagnosticul afeciunilor hepato-biliare n situaiile n care FALC este crescut n mod fiziologic (copii, sarcin)1, dei n aceste situaii, determinarea izoenzimelor FALC reprezint o metod mai bun pentru diagnostic.5 LAP este rareori utilizat n practic; determinarea ei are aceeai utilitate ca i GGT i 5-NC (confirmarea originii hepatice a valorilor crescute ale FALC).

2.5. Lactat dehidrogenaza (LDH) i LDH5 n marea majoritate a afeciunilor hepatobiliare, valorile LDH sunt normale. Creterea moderat a LDH (aproximativ de dou ori valoarea maxim a normalului) este ntlnit n hepatitele acute virale. Valori sever crescute ale LDH caracterizeaz hepatita acut indus de paracetamol i hepatita ischemic, un raport ALT/LDH mai mic de 1,5 fiind considerat a avea valoare diagnostic pentru aceste entiti. Izoenzima LDH5 este crescut n mod specific n afeciuni hepatice, musculare i maligne; determinarea ei are specificitate i sensibilitate superioar determinrii LDH total pentru diagnosticul afeciunilor hepatice.

2.3. Gama-glutamil transferaza GGT reprezint o glicoprotein membranar care catalizeaz transferul gruprilor - glutamil ntre aminoacizi5. Ea este bine reprezentat la nivelul rinichiului, ficatului, pancreasului, intestinului i prostatei. n mod fiziologic, nivelul GGT este crescut la nou-nscui i sugari i dup vrsta de 60 de ani5. GGT este crescut n majoritatea afeciunilor hepato-biliare, reprezentnd un indicator sensibil dar lipsit de specificitate al acestora.1,5 Valorile crescute ale GGT sunt ntlnite n aproximativ acelai spectru de afeciuni hepato-biliare ca i FALC, 5-NC i leucin aminopeptidaza (LAP). Determinarea GGT este util pentru a confirma originea hepato-biliar a valorilor crescute ale FALC.1,2,4,5 Cele mai mari valori ale GGT (de 10-20 de ori valoarea maxim a normalului) (Tabelul 3) sunt ntlnite n obstrucia biliar, cancerul hepatic primitiv i metastatic.5 Valori crescute ale GGT pot fi ntlnite la subiecii care consum medicamente ca barbiturice sau fenitoin sau care inger cantiti crescute de alcool, chiar atunci cnd alte enzime serice (FALC) i BR au valori normale. Creterea izolat a GGT la pacienii care nu consum alcool se poate datora steatozei hepatice asociat cu obezitate sau hipertrigliceridemie5.

3. TESTE CARE REFLECT CAPACITATEA FICATULUI DE A PRELUA, CONJUGA I EXCRETA ANIONII ORGANICI I DE A METABOLIZA DIFERITE MEDICAMENTE 3.1. Bilirubina BR este un anion organic endogen rezultat din degradarea hemoglobinei eliberate de eritrocite. Metoda van den Bergh este utilizat n majoritatea laboratoarelor pentru determinarea bilirubinei serice directe (conjugate) (BRD) i totale (BRT); bilirubina indirect (neconjugat) (BRI) reprezint diferena dintre BRT i BRD. BRD reprezint fraciunea BR care interacioneaz cu acidul diazo-sulfanilic (reactiv Ehrlich) n decurs de 1 minut, n absena alcoolului, n timp ce BRT reprezint BR care interacioneaz cu reactivul specific n 30 de minute de la adiia de alcool. Determinat prin metoda van den Bergh, concentraia seric normal a BR este sub 1

181

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - TESTE FUNCIONALE HEPATICE

Tabelul 5 Cauzele creterii izolate a BR serice (hiperbilirubinemie cu enzime hepatice normale).

mg/dl (17 mol/l). Aproximativ 30% din BRT este BRD (pn la 0,3 mg/dl sau 5,1 mol/l). Hiperbilirubinemia poate rezulta din: 1. producerea excesiv de bilirubin 2. reducerea prelurii, conjugrii sau excreiei hepato-biliare a bilirubinei 3. regurgitarea BR conjugate sau neconjugate din ductele biliare sau hepatocitele afectate Din punct de vedere fiziopatologic, se consider c o cretere a BRI este determinat de supraproducie sau afectarea prelurii / conjugrii, n timp ce creterea BRD se datoreaz reducerii excreiei sau regurgitrii. Creterea BR poate fi izolat (Tabelul 5)5 sau poate fi acompaniat de anomalii ale enzimelor hepatice. La pacienii cu hiperbilirubinemie prin injurie hepatocelular sau colestaz, BR seric este predominant BRD, hidrosolubil i, de aceea, rapid excretat urinar. Hiperbilirubinemia extrem (peste 25 mg/dl) este ntlnit n afeciuni parenchimatoase hepatice severe, de regul n asociere cu insuficien renal sau/i o cauz de hiperbilirubinemie neconjugat (hemoliz). n obstrucia biliar, chiar complet, nivelul BR tinde s rmn n platou. Istoria natural i prognosticul unor afeciuni hepatice specifice se coreleaz cu nivelul BR serice1. Tabelul 6 Testele hepatice funcionale cantitative.

Astfel, BR reprezint o variabil cu valoare prognostic n ciroza biliar primitiv (hiperbilirubinemia peste 10 mg/dl se asociaz cu o supravieuire medie de 1.4 ani la pacienii cu ciroz biliar primitiv)19, insuficiena hepatic fulminant i hepatita acut alcoolic1.

3.2. Teste funcionale hepatice cantitative Dei cuantificarea rezervei funcionale hepatice nu se efectueaz de rutin n practic, testele funcionale hepatice cantitative furnizeaz informaii utile privind prognosticul afeciunilor hepatice acute i cronice20, riscul chirurgical i efectele terapeutice la pacienii cu afeciuni hepatice. Testele hepatice funcionale cantitative au o valoare predictiv superioar clasificrii Child Pugh n identificarea pacienilor cu ciroz hepatic care necesit prioritar transplant hepatic sau a pacienilor a cror rezerv hepatic permite rezecia tumorilor hepatice maligne1. Principalele teste hepatice funcionale cantitative valoarea lor estimativ sunt prezentate n Tabelul 6. Msurarea clearence-ului sanguin al verdelui de indocianin reprezint o metod sensibil de apreciere a riscului insuficienei hepatice postoperatorii, ndeosebi la

182

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabel 7 Cauze de hipoalbuminemie.

Sinteza deficitar Malnutriie Malabsorbie Afeciuni hepatice Afeciuni maligne Pierderi crescute Proteinuria (sindrom nefrotic) Enteropatia cu pierdere de proteine (bolile inflamatorii intestinale) Arsuri Afeciuni dermatologice exudative Creterea catabolismului Status hipercatabolic (traumatisme, postoperator) Hiperhidratarea Afeciuni genetice (analbuminemia) Afectarea distribuiei ntre spaiul intra- i extravascular Afeciuni inflamatorii acute creterea permeabilitii Blocarea sintezei Afeciuni inflamatorii acute/cronice Modificat dup Rosalki SB, McIntyre N, 19995
pacienii cu ciroz hepatic n clasa Child Pugh A.21 Verdele de indocianin este un compus non-toxic, ndeprtat din circulaie exclusiv de ctre hepatocite, fr a fi conjugat intrahepatic sau recirculat prin circuitul enterohepatic. Clearence-ul su depinde de fluxul sanguin hepatic i reflect funcia hepatocitar. Se administreaz intravenos 0.5 mg/kg corp verde de indocianin, prelevndu-se eantioane sanguine anterior, la 5 i 15 minute dup injectare. Din fiecare eantion, 1.0 ml de plasm sunt diluai cu 3.0 ml de ser fiziologic i analizai pentru concentraia verdelui de indocianin n lumina spectrofotometric cu lungime de und de 805 nm.21 n mod normal, concentraia verdelui de indocianin n circulaie la 15 minute dup administrare (ICG R15) trebuie s fie mai mic de 10% din cantitatea iniial. ICG R15 este utilizat pentru evaluarea insuficienei hepatice la pacienii cu ciroz hepatic i pentru aprecierea volumului hepatic ce poate fi ndeprtat prin hepatectomie. Se consider c n cazul pacienilor cu ICG R15 sub 10% pot fi ndeprtate cu un risc minor dou sectoare hepatice (de exemplu, hepatectomie dreapt), n cazul pacienilor cu ICG R15 cuprins ntre 11 i 20% numai un singur sector hepatic, iar la valori ICG R15 ntre 21 i 30% doar un segment hepatic.21 La valori ICG R15 peste 30% riscul este acceptabil numai pentru enucleerea tumorilor hepatice sau rezecii subsegmentare.21 Testul respirator cu aminopirin este superior testelor funcionale standard n aprecierea prognosticului pe termen scurt i mortalitii pacienilor cu hepatit etanolic. Clearance-ul la cafein (determinarea nivelului cafeinei n snge/saliv) este destinat evalurii capacitii funcionale hepatice la pacienii cu afeciuni hepatice avansate; avantajul su const n faptul c nu utilizeaz radiotrasor i nu necesit colectarea aerului expirat4. Testul respirator cu 14C-galactoz are valoare prognostic la pacienii cu insuficien hepatic fulminant la care capacitatea de eliminare a galactozei este redus; de asemenea, el ofer o bun evaluare a prognosticului, competitiv cu scorul Mayo, n cazul pacienilor cu ciroz biliar primitiv. Testul este lipsit de utilitate pentru aprecierea rezervei funcionale hepatice n vederea rezeciei tumorilor maligne, deoarece unele dintre tumorile hepatice maligne metabolizeaz galactoza. Lidocaina este metabolizat prin demetilare oxidativ la monoetil-glicinxilidid de ctre citocromul P450.22 Testul este utilizat n transplantul hepatic pentru evaluarea funcionalitii grefei pre-transplant; el s-a dovedit superior testului la indocianin sau testului la galactoz n evaluarea non-funciei primare a grefei post-transplant.23

4. TESTE CARE REFLECT CAPACITATEA DE BIOSINTEZ HEPATIC 4.1. Albumina Albumina reprezint cea mai important protein circulant sintetizat n ficat, responsabil de 3/4 din presiunea coloid-osmotic (oncotic) a plasmei. Ficatul este singurul loc de sintez a albuminei, cu o capacitate de 12-15 g/zi la adult. Valoarea seric a albuminei este cuprins ntre 3,5-5 g/dl. Aproximativ 1 g se pierde zilnic, n mod fiziologic, la nivel intestinal. Timpul de njum183

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - TESTE FUNCIONALE HEPATICE

tire al albuminei circulante este de aproximativ 21 de zile. La pacienii febrili sau dup traumatisme, timpul de njumtire al albuminei se reduce la 7 zile.5 Nivelul seric al albuminei este considerat un test funcional hepatic care reflect sinteza hepatic.24,25 Albumina seric face parte din criteriile clasificrii Child Pugh, larg utilizat n practic pentru evaluarea severitaii afeciunilor hepatice. Concentraia plasmatic a albuminei scade n afeciunile hepatice acute i cronice. n afara afeciunilor hepatice, hipoalbuminemia poate fi ntlnit n numeroase alte condiii (Tabelul 7). Pre-albumina (albumina legat de iodo-tironine) reprezint un indicator superior albuminei pentru aprecierea sintezei hepatice a proteinelor, ndeosebi n insuficiena hepatic acut i aprecierea toxicitii medicamentoase, datorit duratei de njumtire reduse (1,9 zile)1.

Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press, 1999, 503-521. 6. Keeffe ED. Diagnostic approach to mild elevation of liver enzyme levels. Gastrointest Dis Today 3:1-9, 1994. 7. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, et al. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology 107:1103-1108, 1994. 8. Whitehead MW, Hawkes ND, Hainsworth I, et al. A prospective study of the causes of notably raised aspartate aminotransferase of liver origin. Gut 45:129-135, 1999. 9. Rosen HR, Martin P, Gross J, et al. Significance of early aminotransferase elevation after liver transplantation. Transplantation 65:68-75, 1998. 10. Healey CJ, Chapman RWG, Fleming KA. Liver histology in hepatitis C infection: a comparison between patients with perssitently normal or abnormal transaminases. Gut 37:274-278, 1995. 11. Flora KD, Keeffe EB. Evaluation of mildy abnormal liver tests in asymptomatic patients. J InsurMed 22:264-267, 1990. 12. Zasuda K, Kunio O, Endo N, et al. Hypoaminotransferasemia in patients undergoind long-term hemodyalysis. Clinical and biochemical appraisal. Gastroenterology 109:1295-1300, 1995. 13. Rosen HR, Friedman LS, Martin P. Hepatitis C in renal dialysis and transplant patients. Viral Hepatitis Rev 2:91-110, 1996. 14. Sherlock S, Dooley J. Assessment of liver function. In: Sherlock S, Dooley J, eds. Diseases of the liver and biliary system. Oxford: Blackwell Publishing, 2002, 19-35 15. Gurlek A, Cobankara V, Bayraktar M. Liver tests in hyperthyroidism: effect of antithyroid therapy. J Clin Gastroenterol 24:180-185, 1997. 16. Bardella MT, Vecchi M, Conte D, et al. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult coeliac disease. Hepatology 29:654-661, 1999. 17. Rosalki SB, Foo AY, Dooley JS. Benign familial hyperphosphatasemia as a cause of unexplained increase in plasma alkaline phosphatase activity. J Clin Pathol 46:738-737, 1993. 18. Hawker F. Liver function tests. In: Hawker F, ed. The liver. London: WB Saunders, 1993, 41-70. 19. Shapiro JM, Smith H, Shaffner F. Serum bilirubin: a prognostic factor in primary biliary cirrhosis. Gut 20:137-140 , 1979. 20. Stremmel W, Wojdat R, Groteguth R, et al. Liver function tests in a clinical comparison. Gastroenterology 30:784-790, 1992. 21. Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, et al. Criteria for safe hepatic resection. Am J Surg 169:589-594, 1995. 22. Huang YS, Lee SD, Deng JF, et al. Measuring lidocaine metabolism monoethylglicinexylidide as a quantitative index of hepatic function in adults with chronic hepatitis and cirrhosis. J Hepatol 19:140-146, 1993. 23. Zotz RB, Schonfeld JV, Erhard J, et al. Value of an extended monoethylglycinexylidide formation test and other dynamic liver function tests in liver transplant donors. Transplantation 63:538-546, 1997. 24. Sherman KE. Evaluation of abnormal liver tests. In: McNally PR, ed. GI/Liver Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2001, 93-98. 25. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS, et al. Serum albumin. Hepatology 8:385-340, 1988.

4.2. Factorii coagulrii i timpul de protrombin Cu excepia factorului VIII, toi factorii coagulrii sunt sintetizai n ficat. Factorii coagulrii care determin timpul de protrombin au durat de via scurt (ore), ceea ce i recomand pentru evaluarea injuriei hepatice acute. Timpul de protrombin reprezint un element esenial n scorurile de prognostic ale hepatitei acute fulminante, hepatitei alcoolice acute, cirozei hepatice, precum i n scorurile destinate evalurii prioritii pentru transplantul hepatic (MELD). Prelungirea timpului de protrombin cu 2 secunde peste valoarea martorului este considerat anormal. Din nefericire, timpul de protrombin nu este un indicator sensibil n afeciunile hepatice cronice. De asemenea, specificitatea testului este redus n prezena malabsorbiei (factorii II, VII i X fiind dependeni de vitamina K).

BIBLIOGRAFIE
1. Rosen HR, Keeffe EB. Evaluation of abnormal liver

enzymes, use of liver tests, and the serology of viral hepatitis. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone, 2000, 24-35 2. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liverenzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 342:1266-1271, 2000. 3. Moseley FH. Evaluation of abnormal liver function tests. Med Clin North Am 80:888-889, 1996. 4. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of the liver: Laboratory tests. In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 205-244. 5. Rosalki SB, McIntyre N. Biochemical investigations in the management of liver disease. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N,

184

CAPITOLUL
Cap.8 PUNCIA BIOPTIC HEPATIC Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE

PUNCIA BIOPTIC HEPATIC


Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE

1. INTRODUCERE, ISTORIC, CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 2. INDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 2.1. Tumorile hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 2.2. Diagnosticul hipertensiunii portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189 2.3. Indicaiile PBH n transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189 3. CONTRAINDICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.1. Pacientul necooperant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.2. Colestaza extrahepatic cu dilataia cilor biliare intrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.3. Colangita bacterian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.4. Anomaliile severe ale coagulrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.5. Ascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 3.6. Chistele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 3.7. Amiloidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4. TIPURI DE BIOPSIE HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.1. PBH percutanat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.1.1. PBH transtoracic sau subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.1.2. PBH oarb sau ghidat imagistic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.1.3. PBH cu obliterarea traiectului de biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.2. PBH transvenoas (transjugular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192 4.3. PBH laparoscopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 5. PROCEDURA DE BIOPSIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 5.1. Consimmntul informat al pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 5.2. Investigaii i corecii hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 5.3. ntreruperea unor tratamente ce expun la complicaii hemoragice . . . . . . . . . . . . .193 5.4. Antibioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 5.5. Ultrasonografia pre-procedur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 5.6. Prnzul anterior procedurii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 5.7. Sedarea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 5.8. Tehnica PBH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 5.9. Urmrirea pacientului post-PBH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 6. COMPLICAII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 6.1. Biopsia hepatic percutanat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 6.2. Biopsia hepatic transjugular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 6.3. Biopsia laparoscopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196

ABREVIERI PBH = puncia biopsie hepatic US = ultrasonografie CT = computer tomografie RMN = rezonan magnetic nuclear TIPS = unt porto-sistemic transjugular intrahepatic (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt)

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

1. INTRODUCERE, ISTORIC, CLASIFICARE Puncia bioptic hepatic (PBH) a devenit o metod esenial pentru diagnosticul i stadializarea afeciunilor hepatice primitive, stabilirea conduitei terapeutice i evaluarea rspunsului la tratament. PBH poate fi, de asemenea, necesar pentru diagnosticul unor afeciuni care intereseaz secundar ficatul (metastaze hepatice, sarcoidoz, amiloidoz, limfom, infecia HIV)1. Pentru chirurgia hepatic, diagnosticul histopatologic prin PBH este util n 4 situaii: 1) evaluarea proceselor localizate intrahepatic, 2) diagnosticul hipertensiunii portale n vederea tratamentului chirurgical decompresiv, 3) evaluarea receptorului i, uneori, a donatorului n vederea transplantului hepatic, 4) urmrirea pacientului cu transplant hepatic i diagnosticul unor complicaii specifice ficatului transplantat (rejetul acut i cronic, toxicitatea medicamentoas, recidiva afeciunii primitive)2. Paul Ehrlich este creditat cu efectuarea primei PBH percutanate n Germania, n 1883 (citat de Grant A, et al)3. O revoluie i o larg acceptabilitate a procedurii se asociaz cu descrierea tehnicii rapide (one-second needle biopsy) de ctre Menghini n anul 1958 (citat de Bravo AA, et al)4. Indicaiile i tehnica PBH au cunoscut o dinamic remarcabil n ultimele decade ca urmare a progreselor n domeniul diagnosticului serologic i terapiei hepatitelor cronice virale, noilor tehnici de diagnostic imagistic n procesele localizate intrahepatic

i creterii numrului i supravieuirii pacienilor cu transplant hepatic. n momentul actual se descriu urmtoarele tehnici pentru obinerea fragmentului hepatic, fiecare dintre aceste metode avnd avantaje, dezavantaje i indicaii specifice: PBH percutanat, PBH transvenoas (transjugular) i PBH laparoscopic. Alegerea tehnicii de biopsie hepatic este dictat de prezena tulburrilor de coagulare, prezena ascitei i rezultatul examenului ultrasonografic (US)5 (Fig.1). Mrimea eantionului bioptic variaz ntre 1 i 3 cm lungime i 1,2-2 mm diametru, ceea ce reprezint aproximativ 1/50 000 din masa hepatic total6. De regul, un fragment de 1,5 cm lungime este suficient pentru diagnosticul histopatologic al afeciunilor hepatice difuze4. Eantionul bioptic adecvat diagnosticului histopatologic trebuie s conin cel puin 4 spaii porte, ndeosebi n afeciunile hepatice difuze (hepatita cronic, ciroza hepatic, afeciuni colestatice), n care severitatea procesului patologic variaz ntre diferite spaii porte5. O serie de afeciuni hepatice difuze sunt recunoscute prin caracterul non-reprezentativ al eantionului de PBH i prin dificultatea diagnosticului histologic: ciroza hepatic macronodular, hiperplazia regenerativ nodular, hipertensiunea portal idiopatic (sindromul Banti) (n care fibroza perisinusoidal este recunoscut numai prin examen electronomicroscopic)5.

US

Coagulare Ascit

Tehnic

Procese localizate Ficat mic, dismorfic

Coagulare normal sau uor alterat Coagulare normal Fr alte contraindicaii

PBH percutanat ghidat US

PBH percutanat oarb

Afeciuni hepatice difuze

Tr< 50 000/mmc INR>1.5 Timp de sngerare> 10 min Ascit masiv

PBH transjugular

Fig.1 Alegerea tehnicii de biopsie hepatic n raport cu prezena tulburrilor de coagulare, ascitei i rezultatul examenului US.

187

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

Tabelul 1 Indicaiile PBH (Modificat dup Bravo AA 20014).

2. INDICAII Indicaiile PBH sunt continuu reevaluate n lumina progreselor aprute n hepatologie, aa cum s-a ntmplat, de exemplu, n ultimele decade prin dezvoltarea noilor terapii antivirale, tratamentului chirurgical i non-chirurgical al tumorilor hepatice sau a transplantului hepatic. Indicaiile PBH sunt prezentate succint n Tabelul 1.4 Situaiile n care examenul histopatologic poate fi urmat de sanciune chirurgical necesit o discuie particular.

2.1. Tumorile hepatice n stabilirea diagnosticului maselor tumorale intrahepatice, indicaia examenului histopatologic prin PBH este amplu disputat. Nu toi pacienii cu procese nlocuitoare de spaiu intrahepatice necesit PBH. Dac formaiunea intrahepatic prezint criterii imagistice sugestive pentru diagnosticul de hemangiom sau chist esenial/hidatic, PBH nu este indicat datorit riscului de hemoragie, suprainfecie sau oc anafilactic.7 Masele tumorale fr caracter de chist sau hemangiom, chiar acompaniate de o stare general bun, pot reprezenta proliferri tumorale benigne (adenom, hiperplazie focal nodular) sau tumori maligne lent progresive. Progresele n tehnicile imagistice (ecografie cu examen Doppler, CT, RMN, arteriografie) au permis definirea unor trsturi imagistice nalt sugestive pentru diagnosticul proceselor localizate intrahepatic (hiperplazie focal nodular, adenom hepatic, metastaze hepatice, carcinom hepatic primitiv).8 Protocoalele imagistice actuale, care recomand utilizarea a cel puin dou metode imagistice pentru caracterizarea unei mase tumorale intrahepatice, au o sensibilitate de diagnostic de 80-90%.9 Atunci cnd este suspicionat carcinomul hepatocelular, metodele imagis-

tice (RMN, CT cu administrare de lipiodol, arteriografia) asociate cu valori crescute ale -fetoproteinei, confirm diagnosticul n 95% din cazuri, fr a fi necesar examenul histopatologic9. Examenul histopatologic al proceselor localizate intrahepatic este indicat numai atunci cnd: metodele imagistice i nivelul markerilor tumorali (-fetoproteina) sunt necaracteristice pentru diagnosticul carcinomului hepatocelular metodele imagistice i nivelul markerilor tumorali (CEA, CA 19-9, etc.) sunt necaracteristice pentru diagnosticul metastazelor intrahepatice criteriile imagistice nu permit diagnosticul diferenial ntre hiperplazia focal nodular i adenomul hepatic. Citologia/biopsia cu ac fin (22 gauge) reprezint metoda preferat. Sensibilitatea de diagnostic variaz amplu, ntre 60-70 i 95% n diferite serii.7,8 Una dintre problemele legate de utilizarea citologiei aspirative este reprezentat de dificultatea diagnosticului diferenial ntre hepatocitele normale, tumorile hepatice benigne i carcinomul hepatocelular bine difereniat.7,8 O alt controvers asupra utilizrii PBH n tumorile hepatice maligne, ndeosebi n carcinomul hepatocelular, const n riscul diseminrii tumorii sau al nsmnrii traiectului de biopsie7, estimate la aproximativ 5%. Aceast complicaie poate avea consecine grave la pacienii cu indicaie de transplant hepatic sau la pacienii la care, pe baza criteriilor clinice i imagistice, este considerat rezecia tumorii n scop curativ. Pentru a preveni diseminarea de-a lungul traiectului de biopsie, se recomand utilizarea celui mai subire ac (cu un diametru de 22 gauge), ce poate fi un ac de citologie aspirativ sau un ac de biopsie de tip Menghini10. Dei riscul diseminrii tumorale sau al nsmnrii traiectului de biopsie este rareori raportat, majoritatea chirugilor prefer evitarea PBH percutanate naintea rezeciei chirurgicale, nlocuind-o cu examenul histopatologic

188

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

extemporaneu la momentul interveniei chirurgicale11. Biopsia tumorilor hepatice se poate realiza prin mai multe tehnici:7,9 biopsia percutanat oarb poate fi efectuat n cazul pacienilor cu tumori mari, palpabile; atunci cnd tumora hepatic este de dimen-siuni mici sau medii, diagnosticul este facilitat de efectuarea PBH sub ghidaj ecografic sau CT; efectuarea PBH sub ghidaj ecografic a devenit o procedur de rutin n majoritatea unitilor medicale; ocazional, atunci cnd tumorile sunt multiple i superficiale (ndeosebi n tumorile hepatice metastatice), este recomandat biopsia hepatic efectuat prin laparoscopie sau laparotomie.

hepatic. Tratamentul chirurgical decompresiv nu este indicat pacienilor cu ciroz hepatic n clasele Child B i C, la care opiunea terapeutic este TIPS sau transplant hepatic.12

2.3. Indicaiile PBH n transplantul hepatic Biopsia ficatului donatorului se recomand n dou circumstane: evaluarea histologic pretransplant n vederea deciderii transplantului i evaluarea funciei grefei post-transplant.1 Evaluarea histologic pretransplant se recomand atunci cnd aspectul macroscopic al ficatului este modificat sau antecedentele donatorului evoc o afeciune hepatic.13 Evaluarea const ntr-un examen histologic extemporaneu necesar identificrii steatozei hepatice sau unor afeciuni hepatice pre-existente care pot reprezenta criterii de excludere pentru transplant. Steatoza hepatic macrovezicular care afecteaz peste 30% din hepatocite reprezint un factor de risc independent corelat cu disfuncia sau non-funcia primar a grefei.14 Prezena steatozei hepatice microveziculare nu pare asociat cu acest risc.15 Patogeneza insuficienei funcionale a grefei n cazul ficatului steatozic este incomplet elucidat dar pare a fi datorat unei susceptibiliti crescute la ischemie.13 Alte criterii de excludere relevate de PBH pretransplant sunt reprezentate de necroza ischemic difuz cetrolobular, fibroza periductal marcat, inflamaia portal i periportal difuz, granuloame, modificri de tip malign.13 n majoritatea cazurilor, ficatul donatorului prezint numai modificri minore, de fibroz portal blnd, ntlnit la donatorii n vrst sau steatoz hepatic blnd, care nu constituie criterii de excludere pentru efectuarea transplantului. Evaluarea ficatului transplantat poate fi necesar n perioada precoce post-transplant (0-7 zile), n perioada intermediar (7 zile-2 luni) i perioada tardiv post-transplant (peste 2 luni).13 Deoarece manifestrile clinice i testele biochimice nu au sensibilitate i specificitate adecvat, biopsia hepatic reprezint metoda optim de diagnostic al rejetului precoce13. Majoritatea centrelor de transplant au adoptat protocoale de biopsie hepatic posttransplant la intervale pre-determinate, protocolul cel mai cunoscut recomandnd biopsia hepatic la 5 zile post-transplant.16 Disfuncia grefei n perioada precoce post-transplant (0-7 zile) poate fi mediat imunologic (rejetul acut) sau non-imunologic (leziuni datorate conservrii-reperfuziei, trombozelor vasculare tromboza de arter hepatic asociat sau nu cu

2.2. Diagnosticul hipertensiunii portale n general, diagnosticul i clasificarea sindromului de hipertensiune portal n raport cu sediul rezistenei la fluxul portal, se realizeaz cu acuratee prin tehnici imagistice adecvate (ecografie Doppler, CT, RMN, arteriografie, endoscopie digestiv superioar) asociate sau nu cu determinri invazive ale presiunii n sistemul port. ncadrarea hipertensiunii portale ca prehepatic, intrahepatic (presinusoidal, sinusoidal i postsinusoidal) i posthepatic prezint nu numai interes academic ci i practic, corelndu-se cu prognosticul i sanciunea terapeutic. Din punctul de vedere al chirurgului, indicarea PBH la pacienii cu hipertensiune portal este destinat: diferenierii hipertensiunii portale intrahepatice non-cirotice (fibroza hepatic idiopatic etc.) de ciroza hepatic; identificrii unor afeciuni specifice care determin hipertensiune portal extrahepatic, prehepatic (cavernom portal) sau posthepatic (sindrom Budd-Chiari), situaie n care parenchimul hepatic are aspect normal sau prezint leziuni specifice localizate n zona 3. Intervenia chirurgical decompresiv (unt portocav) este destinat profilaxiei secundare a hemoragiei digestive superioare prin efracie de varice eso-gastrice sau gastropatie portal-hipertensiv. Ea este indicat pacienilor cu hipertensiune portal non-cirotic i unui grup restrns de pacieni cu ciroz hepatic (pacieni aflai n clasa Child A, la care terapia endoscopic a euat).12 Tratamentul chirurgical decompresiv aplicat pacienilor cu hipertensiune portal non-cirotic se asociaz cu un prognostic intra- i postoperator semnificativ mai bun comparativ cu pacienii cu ciroz

189

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

tromboza de ven port sau stenozelor biliare intra- sau extrahepatice). Diagnosticul pozitiv i diferenial al acestor leziuni prin biopsie hepatic este important datorit prognosticului i terapiei diferite. Aportul unui anatomopatolog familiarizat cu histopatologia transplantului hepatic este esenial pentru interpretarea corect a leziunilor puse n eviden de biopsia hepatic2. n perioada precoce post-transplant poate fi ntlnit rejetul hiperacut, rejetul acut i rejetul acut agresiv sau ductopenic (acute vanishing bile duct syndrome);1 prognosticul i tratamentul acestor entiti este profund diferit i poate cpta accente dramatice prin caracterul de urgen al tratamentului specific. Rejetul hiperacut reprezint o complicaie rar a transplantului hepatic, cu patogenie imunologic mediat umoral, fiind determinat de anticorpi ndreptai mpotriva antigenelor majore de histocompatibilitate sau antigenelor de grup sanguin ABO ale donatorului;17 prognosticul rejetului hiperacut este infaust necesitnd retransplant de urgen.2 Rejetul acut reprezint o cauz comun de disfuncie a ficatului transplantat, ntlnit cel mai frecvent ntre zilele 5-21 post-transplant; rejetul acut este mediat celular i are un prognostic favorabil datorit rspunsului la terapia imunosupresoare.13 Rejetul acut ductopenic (acute vanishing bile duct syndrome) se caracterizeaz prin diminuarea sau dispariia ductelor biliare interlobulare, infiltrat inflamator minim sau absent i leziuni de colestaz n zona 3; rejetul acut ductopenic are caracter ireversibil i necesit retransplant hepatic relativ urgent.1 n perioada intermediar post-transplant, principalele complicaii la diagnosticul crora poate contribui biopsia hepatic sunt reprezentate de rejetul acut, toxi-

citatea hepatic medicamentoas (leziuni de steatoz, colestaz, necroz centrolobular i pelioz hepatic determinate de corticosteroizi, azatioprin, ciclosporin) i prezena infeciilor oportunistice (infecia cu citomegalovirus, herpes simplex virus, adenovirus, virus Epstein-Barr, infecii fungice i bacteriene). Infeciile cu germeni oportuniti reprezint o complicaie frecvent ntlnit n primele dou luni post-transplant i cauza cea mai frecevnt de deces la pacienii cu transplant hepatic.13 n timp ce infeciile fungice i bacteriene intereseaz, de regul, alte organe i nu necesit biopsie hepatic pentru diagnostic, infeciile virale pot afecta direct grefa i necesit biopsie hepatic pentru diagnosticul diferenial cu rejetul hepatic; cele mai importante virusuri pe care anatomopatologul le poate identifica pe fragmentul bioptic ca incluziuni nucleare sunt virusul citomegalic, herpes simplex, varicela-zoster i adenovirusul. n perioada tardiv post-transplant sunt ntlnite dou probleme majore: rejetul cronic i recidiva afeciunii iniiale. Rejetul cronic este ntnit, n general, ntre 6 sptmni i 6 luni post-transplant18. Instalarea este insidioas, manifestarea evocatoare fiind reprezentat de sindromul colestatic cronic. Diagnosticul de certitudine se realizeaz prin biopsie hepatic care relev leziunile caracteristice: ductopenie i arteriopatie cu macrofage spumoase localizate la nivelul intimei arteriolare.13 Mecanismul de producere al rejetului cronic este imunologic i reprezint o combinaie ntre atacul imun celular i umoral. Caracterul leziunilor este ireversibil.1 Administrarea de tacrolimus i retransplantul reprezint soluiile terapeutice.2 Din fericire, incidena rejetului cronic este n scdere datorit imuno-

Tabelul 2 Contraindicaiile PBH percutanate (Modificat dup Bravo AA 20014).

190

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

supresoarelor potente, diagnosticului i tratamentului prompt al rejetului acut i profilaxiei eficiente a infeciei cu citomegalovirus2. Riscul recidivei afeciunii iniiale depinde de natura acesteia. Principalele afeciuni asociate cu recidiva post-transplant sunt ciroza hepatic cu VHB, VHC i autoimun, ciroza biliar primitiv i sclerozant primitiv. n toate aceste afeciuni exist criterii histopatologice nalt caracteristice pentru diagnostic, evideniate de biopsia hepatic.

i oc septic face din colangita bacterian o contraindicaie pentru PBH, dei culturile bacteriene din esutul prelevat pot aduce informaii importante, ndeosebi n contextul investigrii sindromului febril de cauz neprecizat.

3.4. Anomaliile severe ale coagulrii Evaluarea indicatorilor coagulrii reprezint o etap obligatorie n cazul fiecrui pacient supus PBH. n mod normal, concentraia intrahepatic a factorilor coagulrii asociat cu elasticitatea parenchimului hepatic ce determin compresia mecanic a traiectului de biopsie contracareaz tendina de sngerare a parenchimului dup PBH.1 Laparoscopic, s-a demonstrat c nu exist o corelaie ntre sngerarea la locul de puncie (observat laparoscopic) i paramentrii periferici ai coagulrii, atunci cnd acetia nu sunt sever alterai. PBH poate fi util ntr-o serie de condiii clinice speciale ce presupun alterarea specific a coagulrii, de exemplu evaluarea afectrii hepatice la pacienii cu hemofilie i hepatit cronic C. La aceti pacieni, PBH se poate efectua dup corectarea coagulrii prin administrare de concentrat de factor VIII timp de 24 de ore anterior i dup procedur.21,22 Exist controverse asupra valorilor indicilor de coagulare de la care PBH percutanat devine o contraindicaie. Aceste valori nu sunt absolute, o serie de studii artnd o proporie semnificativ de sngerri la pacienii cu constante normale.23 n general, PBH percutanat este contraindicat la valori ale INR de peste 1,5, trombocite sub 80 000/mmc i timpului de sngerare de peste 10 minute.5,23 Funcia trombocitar este la fel de important ca i valoarea absolut a acestora, putnd fi afectat de consumul de aspirin, AINS, consumul de alcool, prezena unei afeciuni hematologice, insuficiena renal cronic.5,23

3. CONTRAINDICAII Contraindicaiile PBH percutanate sunt bine definite4 (Tabelul 2). Tehnicile alternative (biopsia ghidat sau transjugular) pot nlocui cu succes acest tip de biopsie hepatic n scopul obinerii unui eantion de esut hepatic la pacienii care prezint unele dintre aceste contraindicaii. Numeroase dintre aceste contraindicaii constituie dogme stabilite cu mai multe decade n urm, n perioada n care utilizarea PBH era limitat i nu au fost confirmate n practic.

3.1. Pacientul necooperant Cooperarea pacientului n cursul procedurii este esenial. Micrile efectuate atunci cnd acul de biopsie se gsete n parenchimul hepatic pot determina o bre a capsulei hepatice i a parenchimului urmat de o hemoragie masiv intraperitoneal. La pacienii anxioi se poate administra midazolam 2 mg.19 n cazul n care pacientul este necooperant, iar beneficiul este superior riscului (copii, pacieni cu psihoze), PBH poate fi efectuat sub anestezie general.5

3.2. Colestaza extrahepatic cu dilataia cilor biliare intrahepatice La pacienii cu obstrucie biliar extrahepatic i dilataia cilor biliare intrahepatice, biopsia hepatic percutanat se poate complica cu peritonit biliar, oc septic i deces. Atunci cnd diagnosticul este incert, iar beneficiul depete riscurile, biopsia hepatic poate fi efectuat sub ghidaj US/CT sau prin tehnica transjugular5.

3.5. Ascita Ascita voluminoas este considerat o contraindicaie pentru PBH percutanat din dou motive: probabilitatea de a nu obine fragment hepatic datorit distanei mari dintre peretele abdominal i ficat i riscul unei hemoragii necontrolabile n lichidul de ascit. Dac PBH este necesar n cazul unui pacient cu ascit voluminoas, efectuarea unei paracenteze totale urmat de tehnica percutanat, biopsia ghidat imagistic, biopsia transjugular sau laparoscopic pot constitui alternative ale tehnicii percutanate clasice.5

3.3. Colangita bacterian Riscul diseminrii infeciei cu producerea unei peritonite

191

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

3.6. Chistele hepatice Tehnicile imagistice moderne permit evitarea puncionrii chistelor hepatice n cursul biopsiei sub control US efectuat pentru diagnosticul afeciunilor difuze hepatice. Chistul hidatic este considerat o contraindicaie major pentru PBH percutanat oarb datorit riscului ocului anafilactic. Progresele recente n tratamentul chistului hidatic tind s determine dispariia acestei dogme5, aspiraia chistelor hidatice sub control US asociat cu injectarea unei soluii saline hipertone sau alcool 95% dovedindu-se o procedur eficient i sigur.24,25

bioptice. n PBH ghidat imagistic procedura se realizeaz sub control US, CT sau RMN n timp real. Principalele avantaje ale controlului imagistic al procedurii sunt evitarea interceptrii unor leziuni focale (hemangiom, chist hidatic), evitarea puncionrii organelor sau structurilor vasculare adiacente, accesul n profunzimea parenchimului i posibilitatea de a biopsa cu acuratee leziunile localizate hepatice. 4.1.3. PBH cu obliterarea traiectului de biopsie PBH cu obliterarea traiectului de biopsie reprezint o modificare a tehnicii clasice percutanate. A fost descris n 1984 ca tehnic alternativ pentru prelevarea unui fragment hepatic la pacienii cu tulburri de coagulare26, acolo unde PBH transjugular nu este disponibil.26,27 Eantionul hepatic este prelevat prin tehnica convenional, dup care, obturatorul i fragmentul sunt ndeprtate, lsnd teaca extern tietoare n parenchimul hepatic. Pe aceast rut se inser ulterior o canul de plastic pe care se injecteaz n cursul expirului gelatin sau gel-spum n timp ce teaca se extrage lent.

3.7. Amiloidoza Raportarea unor accidente hemoragice i decese postPBH la pacienii cu amiloidoz a determinat includerea acestei afeciuni pe lista contraindicaiilor PBH, dei nu exist studii controlate care s confirme incidena crescut a hemoragiei post-PBH la pacienii cu amiloidoz hepatic. Numeroi autori consider actualmente c efectuarea PBH constituie o indicaie la pacienii cu hepatomegalie de cauz necunoscut sau suspiciune crescut de amiloidoz, valoarea ei diagnostic fiind superioar procedurilor asociate cu un risc mai mic, ca de exemplu biopsia rectal.5

4.2. PBH transvenoas (transjugular) Tehnica convenional percutanat este contraindicat la pacienii cu tulburri severe ale coagulrii datorit riscului crescut de sngerare (dei acest risc nu a fost evaluat n studii comparative). Pentru aceti pacieni, n 1964 a fost descris PBH transvenoas.28, 29 Indicaiile PBH transvenoase sunt prezentate n Tabelul 3. Aceasta se realizeaz, de regul, prin abord transjugular, mai rar transfemural. Manevra se efectueaz n laboratorul de cateterism, asistat videofluoroscopic i n condiii de monitorizare cardiac datorit riscului aritmiilor cardiace la trecerea cateterului prin atriul drept. Cateterul este introdus prin tehnica Seldinger. Se cateterizeaz uzual vena jugular intern dreapt i un cateter lung de 45 cm este introdus sub control fluoroscopic prin cordul drept n vena cav inferioar. Pe cateter se introduce acul de biopsie transvenoas i, Tabelul 3 Indicaiile biopsiei hepatice tranvenoase (Modificat dup Bravo AA 20014).

4. TIPURI DE BIOPSIE HEPATIC 4.1. PBH percutanat PBH pecutanat poate fi clasificat n raport cu locul de acces, caracterul orb sau ghidat imagistic i obliterarea traiectului de biopsie. 4.1.1. PBH transtoracic sau subcostal Se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal. Marginea superioar a ficatului este delimitat prin percuie i vizualizat ecografic. n marea majoritate a cazurilor, locul de acces este situat n spaiile intercostale VIII-IX, pe linia medio-axilar, imediat proximal de marginea superioar a coastei. La pacienii cu hepatomegalie, la care ficatul se extinde distal de rebordul costal, abordul pentru PBH percutanat poate fi subcostal. Complicaiile sunt mai frecvent ntlnite n abordul transtoracic (4,1%) comparativ cu cel subcostal (2,7%).5 4.1.2. PBH oarb sau ghidat imagistic PBH oarb nu utilizeaz controlul imagistic pentru vizualizarea parenchimului hepatic n cursul manevrei

192

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

mpreun cu acesta, se avanseaz ulterior n venele hepatice. Poziia de biopsie este stabilit fluoroscopic, prin injectare de contrast. Din aceast poziie, acul avanseaz rapid cu 1-2 cm deasupra vrfului cateterului, n timp ce pacientul i ine respiraia. Fragmentul este aspirat cu ajutorul unei seringi plasat la extremitatea distal a acului.30,31

Tabelul 4 Indicaiile biopsiei hepatice laparoscopice (Modificat dup Bravo AA 20014).

4.3. PBH laparoscopic Utilizarea electiv a biopsiei hepatice laparoscopice este actualmente rar ntlnit, fiind nlocuit de tehnicile moderne, sub control US, CT sau RMN. PBH laparoscopic este utilizat pentru biopsia proceselor localizate hepatice descoperite ntmpltor n cursul interveniilor laparoscopice de rutin. Pe o baz electiv, rspndirea biopsiei hepatice laparoscopice este variabil; unele centre din SUA practic biopsia laparoscopic n regim ambulator30, n timp ce n anumite centre din Japonia, biopsia hepatic efectuat laparoscopic reprezint aproximativ 50% din numrul total al biopsiilor hepatice.32 Principalele indicaii i contraindicaii ale biopsiei hepatice laparoscopice sunt prezentate n Tabelul 4.4

5. PROCEDURA DE BIOPSIE Acest capitol este destinat expunerii procedurii de biopsie n cazul tehnicii convenionale, particularitile tehnicilor alternative fiind expuse anterior (vezi Tipuri de biopsie hepatic). n cadrul procedurii PBH se individualizeaz urmtoarele etape.

PBH sunt necesare o serie de investigaii de laborator efectuate cu cel mult 3 zile anterior procedurii, preferabil cu 24h5: hemograma, numrul de trombocite, INR, timpul/indicele de protrombin, timpul parial de tromboplastin, timpul de sngerare. Administrarea de vitamina K, plasm proaspt sau mas trombocitar este larg utilizat pentru corectarea tulburrilor de coagulare anterior efecturii PBH. Nu exist date certe asupra valorilor la care corecia tulburrilor de coagulare trebuie abandonat n favoarea tehnicilor alternative (PBH transjugular sau PBH cu obliterarea traiectului de biopsie)5, cele mai larg acceptate fiind expuse n Tabelul 2.4 Vitamina K se administreaz parenteral minimum 6 ore anterior biopsiei i este eficient ndeosebi n tulburrile de coagulare determinate de obstrucii biliare i malabsorbie5. Administrarea de plasm proaspt congelat n doze de 12-15 ml/kgc anterior PBH poate determina corectarea timpului de protrombin33. Transfuzia de mas trombocitar este rezervat pacienilor cu trombocitopenie prin hipersplenism hematologic. O doz de 10 ml/kgc este recomadat, cu evaluarea creterii numrului de trombocite la 1 h post-administrare. Transfuzia de mas trombocitar nu scade riscul de sngerare atunci cnd funcia trombocitar este afectat.

5.3. ntreruperea unor tratamente ce expun la complicaii hemoragice Pentru evitarea complicaiilor hemoragice, se recomand ntreruperea tratamentului cu aspirin, AINS i anticoagulante cu cel puin 7 zile anterior procedurii.

5.1. Consimmntul informat al pacientului Consimmntul informat trebuie obinut de la toi pacienii supui procedurii dup explicarea detaliat a manevrei, riscului i beneficiilor, precum i a eventualelor complicaii legate de procedur.

5.4. Antibioprofilaxia Bacteriemia asociat PBH reprezint un fenomen documentat. De aceea, antibioticoprofilaxia este recomandat la pacienii protezai, cu afeciuni valvulare sau endocardit n antecedente, precum i la pacienii cu bacteriemie anterior documentat3. Profilaxia se realizeaz prin administrare de amoxicilin per os 3 g cu 1 h nainte de procedur, urmat de 1,5g la 6 h dup procedur; la pacienii alergici la penicilin pot fi utilizate clindamicina sau eritromicina.

5.2. Investigaii i corecii hematologice Toi pacienii care urmeaz s efectueze PBH trebuie s aib notate pe foaia de observaie grupul sanguin i Rh-ul. De asemenea, n cadrul unitii medicale n care se efectueaz procedura trebuie s existe posibilitatea testrii directe a compatibilitii de grup sanguin sau, n lipsa acesteia, s existe snge izogrup i izoRh. Anterior

193

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

5.5. Ultrasonografia pre-procedur US este o procedur non-invaziv i larg disponibil. Examinarea US este obligatorie n cazul fiecrui pacient care va efectua PBH3, n urmtoarele scopuri: excluderea unor variante anatomice ca interpoziia colonului ntre ficat i peretele abdominal (sindrom Chilaiditi), ce predispun la complicaii (perforaia intestinal) diagnosticul unor contraindicaii absolute ale procedurii, cum ar fi dilataia cilor biliare intrahepatice, chistul hidatic hepatic, tumorile vasculare detecia leziunilor localizate intrahepatic i efectuarea PBH sub ghidaj US ghidarea PBH n cazul pacienilor la care marginile superioar i inferioar hepatice nu pot fi detectate prin percuie (pacieni obezi, cirotici). Utilizarea US pentru asistarea PBH ghidate n procesele localizate intrahepatic reprezint o tehnic bine statuat. Ea se asociaz cu un numr redus de pasaje, cu reducerea numrului complicaiilor i eficien sporit. Utilizarea US pentru a asista PBH n afeciuni difuze hepatice este o problem controversat. Aceast tehnic este preferat de unii operatori datorit reducerii riscului complicaiilor majore i raportului favorabil costeficien.34,35 Prin urmare, rolul US n PBH este diagnosticul i facilitarea biopsiei ghidate a proceselor localizate, precum i identificarea unor condiii care constituie contraindicaii pentru PBH oarb i definirea anatomiei hepatice, poziiei colecistului, plmnului i rinichiului drept.

5.8. Tehnica PBH PBH percutanat oarb se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal, cu braul drept ridicat pentru un bun acces i deschiderea spaiilor intercostale. Marginea superioar a ficatului este delimitat prin percuie sau/i vizualizat ecografic. n marea majoritate a cazurilor, locul de acces este situat n spaiile intercostale VIII-IX, pe linia medio-axilar, imediat proximal de marginea superiar a coastei inferioare. Locul este dezinfectat, dup care se practic o anestezie local adecvat, injectndu-se cu 10 ml xilocain 1%, strat cu strat, esutul subcutanat, spaiul intercostal, diafragmul i capsula hepatic. Acul este inserat de-a lungul marginii superioare a coastei pentru a evita puncia arterei i nervului intercostal. Dac este nevoie, o mic incizie a tegumentului poate fi efectuat cu ajutorul unui minibisturiu cu care este echipat trusa de biopsie, pentru facilitarea pasajului acului de biopsie. Tehnica de biopsie cuprinde 2 etape: o etap lent i o etap rapid. n etapa lent, acul de puncie, ataat unei seringi care conine 1-2 ml ser fiziologic, este inserat de-a lungul traiectului de biopsie, cu vrful orientat cranial pentru a evita puncionarea veziculei biliare. Dup traversarea esutului subcutanat i stratului muscular intercostal, n apropierea capsulei Glisson, cei 1-2 ml ser fiziologic sunt injectai pentru a spla lumenul acului. Etapa lent se termin cu acul situat la nivelul capsulei hepatice, situaie care ofer examinatorului o senzaie tactil particular (de zgriere). n etapa rapid, se cere pacientului s efectueze un expir blocat, timp n care, concomitent cu o presiune negativ exercitat n sering, acul este mpins i retras rapid din parenchimul hepatic. Fragmentul de biopsie este transferat ntr-un container special, inspectat i trimis laboratorului de anatomie-patologic dup ce pe buletinul care nsoete eantionul bioptic au fost specificate datele personale ale pacientului, diagnosticul, data i ora efecturii biopsiei i operatorul. Dac este necesar un eantion tisular suplimentar, se pot efectua 1-2 pasaje adiionale fr creterea semnificativ a riscului complicaiilor.1 Creterea numrului de pasaje amplific valoarea diagnostic a PBH dar se asociaz cu creterea riscului complicaiilor minore i hemoragiei la un numr mai mare de 3 pasaje.36

5.6. Prnzul anterior procedurii Un prnz uor (ciocolat) se recomand cu 2-3 ore anterior procedurii n scopul evacurii veziculei biliare, pentru a nu fi puncionat n cursul tehnicii oarbe. n cazul sedrii contiente, ultima mas trebuie s fie n seara precedent, pentru a preveni vrstura i aspiraia.

5.7. Sedarea pacientului De regul, biopsia hepatic se efectueaz fr sedare, cu cooperarea pacientului. La pacienii anxioi se poate administra midazolam 2 mg; acesta controleaz anxietatea legat de procedur, asigurnd n acelai timp amnezia i reducerea durerii post-procedur. La copii i n cazul pacienilor cu psihoze se prefer efectuarea PBH n condiii de anestezie general.

5.9. Urmrirea pacientului post-PBH Post-procedur, se recomand decubitul lateral drept timp de 1-2h i repausul la pat timp de 3-4h, cu

194

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

monitorizarea semnelor vitale la 15 minute interval. Majoritatea complicaiilor apar n primele 6-8h postprocedur.1

6. COMPLICAII 6.1. Biopsia hepatic percutanat PBH este o procedur sigur, asociat cu o rat redus a complicaiilor.36 Numai aproximativ 1-3% dintre pacieni necesit spitalizare pentru tratamentul complicaiilor, cel mai frecvent pentru durere i hipotensiune post-procedur.37 Aproximativ 60% din complicaii apar n primele 2 h, iar 96% n primele 24 h de la procedur.38 Complicaiile fatale sunt ntlnite n primele 6 h postprocedur.39 Rata mortalitii post-PBH este de aproximativ 1 la 10 000-12 000 de proceduri.40 Mortalitatea este semnificativ mai mare printre pacienii cu afeciuni maligne i ciroz hepatic4 i este corelat cu apariia unor hemoragii severe. Complicaia major cea mai frecvent ntlnit este hemoragia. Hemoragiile severe apar la 0.06-0.35% din cazuri1. Hemoragia post-PBH poate fi reprezentat de hematomul intrahepatic i/sau subcapsular, hemoragia intraperitoneal i hemobilia. Hematomul intrahepatic i/sau subcapsular este pus n eviden prin examen ecografic la 25% dintre pacieni la 24 de ore post-PBH;1 este adeseori asimptomatic, iar frecvena cu care este ntlnit este similar n cazul PBH percutanate oarbe i PBH ghidate.39 Hematoamele mari pot determina durere sau se pot asocia cu scderea hematocritului, tahicardie i hipotensiune; pot fi prezente febr i leucocitoz. Tratamentul conservator este, n general, suficient; rareori, arteriografia poate fi necesar pentru a emboliza o fistul arterio-venoas. Dei este rar ntlnit, hemoragia intraperitoneal reprezint o complicaie redutabil a PBH. Marea majoritate a cazurilor apar n primele 2-3 ore postprocedur.39 Mecanismul de producere const ntr-o dilacerare cauzat de inspirul profund n timpul procedurii sau de interceptarea unui ram al arterei hepatice sau venei porte. Factorii de risc asociai cu hemoragia intraperitoneal sunt reprezentai de vrsta naintat, pasajele multiple ale acului de biopsie, ciroza hepatic i cancerul hepatic.4 Riscul hemoragic asociat cu tumorile maligne primitive hepatice este datorat, probabil, naturii hipervasculare a tumorilor hepatice.10 Dac tumora este localizat superficial, sngerarea practic nu se opreste spontan.10 Hipotensiunea i/sau tahicardia care urmeaz PBH, n mod particular atunci cnd se asociaz cu durere abdominal, evoc hemoragia. Investigaia

recomandat pentru diagnostic este ecografia efectuat la patul pacientului sau CT care pun n eviden fluidul intraperitoneal. Msurile conservatoare (echilibrarea volemic, administrarea de preparate de snge, mas trombocitar, plasm proaspt) pot fi suficiente. Dac instabilitatea hemodinamic persist, n pofida msurilor conservatoare, se recomand tratamentul chirurgical hemostatic sau, n situaia ideal, arteriografie cu embolizarea vasului care sngereaz.39 Hemobilia este o complicaie hemoragic rar a PBH; se manifest prin triada clasic: hemoragie digestiv, colic biliar i icter. Este notat n decursul primelor 5 zile post-PBH i poate avea o severitate variabil. Factorii de risc asociai cu hemobilia includ trombocitopenia, coagulopatia, tipul de ac (tietor) i numrul de pasaje. Hemobilia este pus n eviden de examinarea endoscopic a papilei duodenale, iar sfincterotomia endoscopic poate facilita eliminarea cheagurilor i dispariia durerii biliare.39 Tratamentul este conservator sau, n caz de eec, prin embolizare arteriografic.41 Intervenia chirurgical este rareori necesar, iar opiunile includ: ligatura arterei hepatice i/sau rezecia hepatic.39 Complicaiile biliare pot fi considerate, n asociere cu complicaiile hemoragice, complicaii majore ale PBH. Ele sunt reprezentate de ascita biliar, pleurita biliar i peritonita biliar. Cea mai comun cauz a peritonitei biliare este interceptarea colecistului n cursul procedurii. Acest eveniment se asociaz cu durere intens, hipotensiune prin reflex vaso-vagal, febr i leucocitoz. Examenul ecografic, CT sau laparoscopia identific bila Tabelul 5 Complicaiile biopsiei hepatice percutanate (Modificat dup Reddy KR, 199939).
,

, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

, ,

195

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - PUNCIA BIOPTIC HEPATIC

intraperitoneal, iar ERCP i scintigrafia biliar demonstreaz fistula biliar. Opiunea terapeutic const n drenajul arborelui biliar. Alte complicaii rare ale PBH includ pneumotorax, hemotorax, emfizem subcutanat, pneumoperitoneu, pneumoscrot, abces subfrenic, pancreatit secundar hemobiliei, ruptura acului de biopsie (vezi Tabelul 5).4,39 Complicaiile minore asociate cu PBH sunt reprezentate de disconfortul/durerea tranzitorie localizat la locul de puncie, durerea moderat care necesit tratament analgezic i hipotensiunea tranzitorie datorat unui reflex vaso-vagal. Aproximativ 25% dintre pacieni prezint durere n hipocondrul drept sau umrul drept post-PBH. Durerea este, uzual, blnd, surd i de scurt durat (Tabelul 5).

BIBLIOGRAFIE
1. Brown KE, Janney CG, Brunt EM. Liver biopsy: indications, technique, complications, and interpretation. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone, 2000, 47-75 2. Collins BH. Rejection of the liver graft. In: Killenberg PG, Clavien PA, eds. Medical care of the liver transplant patient. Oxford: Blackwell Science, 2001, 183-197 3. Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. Gut 45(Suppl IV): IV1-IV11, 1999. 4. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 344:495-500, 2001. 5. Degos F, Benhamou JP. Biopsy and laparoscopy. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press, 1999, 903-922 6. General principles. In: Lee RG. Diagnostic liver pathology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1994, 1-21 7. Schaffner F, Thung SN. Liver Biopsy. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology: WB Saunders, 1995, 1822-1848 8. Sherlock S, Dooley J. Biopsy of the liver. In: Sherlock S, Dooley J, eds. Diseases of the liver and biliary system. Oxford: Blackwell Publishing, 2002, 37-46 9. Okuda K, Kondo Y. Primary carcinoma of the liver. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology. Philadelphia: Saunders WB, 1995, 2444-2487 10. Okuda K, Okuda H. Primary liver cell carcinoma. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes H, eds. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford: Oxford University Press, 1999, 1491-1530 11. Johnson PJ. Benign and malignant tumors of the liver. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone, 2000, 310-320 12. Henderson JM. Surgical management of portal hypertension. In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 443-452 13. Washington MK, Howell DN. The role of histopathology in the evaluation of the liver transplant recipient. In: Killenberg PG, Clavien PA, eds. Medical care of the liver transplant patient. Oxford: Blackwell Science, 2001, 233-264 14. Marsman WA, Wiesner RH, Rodriguez L, et al. Use of fatty donor liver is associated with dimineshed early patient and graft survival. Transplantation 62:1246-1251, 1996. 15. Neuberger J, Wilson P, Adams D, et al. Protocol liver biopsies: the case in favour. Transplant Proc 30:1497-1499, 1998. 16. Brunt EM, Peters MG, Flye WW, et al. Day-5 protocol liver allograft biopsies document early rejection episodes and are predictive of recurrent rejection. Surgery 111:511-517, 1992. 17. Batts KP. Acute and chronic hepatic allograft rejection: pathology and classification. Liver Transplant Surg 5(Suppl 1):S21-S29, 1999. 18. Wiesner RH, Krom RAF. Evolving concepts in the diagnosis, pathogenesis, and treatment of chronic allograft rejection. Liver Transplant Surg 5:388-400, 1999. 19. Alexander JA, Smith BJ. Midazolam sedation for percutaneous liver biopsy. Dig Dis Sci 38:2209-2211, 1993. 20. Dillon JF, Simpson KJ, Hayes PC. Liver biopsy bleeding time an unpredictable event. J Gastroenterol Hepatol 9:269-271, 1994.

6.2. Biopsia hepatic transjugular Rata complicaiilor acestei proceduri variaz ntre 1,320,2%, cu o mortalitate cuprins ntre 0,1-0,5%41. Complicaiile minore includ sngerarea la locul de puncie, dezvoltarea unui hematom la nivelul gtului, aritmii cardiace, sindrom Horner tranzitor, disfonia, durerea abdominal, pneumotorax. Complicaiile majore sunt reprezentate de perforarea capsulei hepatice asociat sau nu cu hemoragia intraperitoneal i colangita bacterian39.

6.3. Biopsia laparoscopic Complicaiile biopsiei hepatice laparoscopice sunt rareori ntlnite dac procedura este efectuat de un laparoscopist experimentat i sunt, n general, datorate variantelor anatomice observate la unii pacieni. Principalele complicaii asociate cu biopsia hepatic laparoscopic sunt prezentate n Tabelul 6.39 Tabelul 6 Complicaiile majore ale biopsiei hepatice laparoscopice (Modificat dup Reddy KR, 199939).
, , , ,

196

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

21. Wong VS, Baglin T, Beacham E, et al. The role for liver biopsy in haemophiliacs infected with the hepatitis C virus. Br J Haematol 97:343-347, 1997. 22. Ahmed MM, Mutimer DJ, Elias E, et al. A combined management protocol for patients with coagulation disorders infected with hepatitis C virus. Br J Haematol 95:383-388, 1996. 23. Gilmore IT, Burroughs A, Murray-Lyon IM, et al. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology and the Royal College of Physicians of London. Gut 36:437-441, 1995. 24. Kumar A, Chattopadhyay TK. Management of hydatid disease of the liver. Postgrad Med J 68:853-856, 1992. 25. Filice C, Pirola F, Brunetti E, et al. New therapeutic approach for hydatid liver cysts. Gastroenterology 98:1366-1368, 1990. 26. Riley SA, Ellis WR, Irving HC, et al. Percutaneous liver biopsy with plugging of needle track: a safe method for use in patients with impaired coagulation. Lancet ii:436-440, 1984. 27. Tobin MV, Gilmore IT. Plugged liver biopsy in patients with impaired coagulation. Dig Dis Sci 34:13-15, 1989. 28. Dotter CT. Catheter biopsy. Experimental technique for transvenous liver biopsy. Radiology 82:312-314, 1964. 29. Chau TN, Tong SW, Li TM, et al. Transjugular liver biopsy with an automated trucut-type needle: comparative study with percutaneous liver biopsy. Gastroenterol Hepatol 14:19-24, 2002. 30. Lightdale CJ, Das L. Difficult liver biopsies: only for radiologists ? Am J Gastroenterol 92:364-365, 1997. 31. Lebrec D. Various approaches to obtaining liver tissue choosing the biopsy technique. J Hepatol 25(Suppl 1):20-24, 1996. 32. Sue M, Caldwell SH, Dickson RC, et al. Variation between centres in technique and guidelines for liver biopsy. Liver 16:267-270, 1996. 33. Contreras M, Ala FA, Greaves M, et al. Guidelines for the use of fresh frozen. Trabsfus Med 2:57-63, 1992. 34. Caturelli E, Giacobbe A, Facciorusio D, et al. Percutaneous biopsy in diffuse liver disease: increasing diagnostic yield and decreasing complication rate by routine ultrasound assessment of puncture site. Am J Gastroenterol 91:1318-1321, 1996. 35. Younnossi ZM, Teran JC, Ganiats TG, et al. Ultrasoundguided liver biopsy for parenchymal liver disease: an economic analysis. Dig Dis Sci 43:46-50, 1998. 36. C. Gheorghe, G. Aposteanu, L. Gheorghe, T. Marinescu, et al. Percutaneous liver biopsy in outpatients versus inpatients. Rom J Gastroenterol 6:81-84, 1997. 37. Janes CH, Lindor KD. Outcome of patients hospitalized for complications after outpatient liver biopsy. Ann Intern Med 118:9698, 1993. 38. van Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe DR. Liver biopsy in the mid-1990s: questions and answers. Semin Liver Dis 15:340-359, 1995. 39. Reddy KR, Jeffers LJ. Liver biopsy and laparoscopy. In: Schiff ER, Sorell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 245-266. 40. Van Thiel DH, Gavaler JS, Wright H, et al. Liver biopsy: its safety and complications as seen at a liver transplant center. Transplantation 55:1087-1090, 1993. 41. Murata K, Oohashi Y, Takase K, et al. A case of hemobilia after percutaneous liver biopsy treated by transcatheter arterial embolization with histoacryl. Am J Gastroenterol 91:160-164, 1996. 42. McAffee JH, Keefe EM, Lee RG, et al. Transjugular liver biopsy. Hepatology 15:726-732, 1992.

197

CAPITOLUL
Cap.9 ENDOSCOPIA DIGESTIV Cristian GHEORGHE

ENDOSCOPIA DIGESTIV
Cristian GHEORGHE

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 2. ENDOSCOPIA DIGESTIV LA PACIENII CU AFECIUNI HEPATICE, CANDIDAI PENTRU TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 2.1. Endoscopia digetiv superioar i inferioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 2.2. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204 3. ENDOSCOPIA DIGESTIV DUP TRANSPLANTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 3.1. Endoscopia digestiv superioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 3.2. Endoscopia digestiv inferioar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 3.3. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209

ABREVIERI THx = transplantul hepatic EDS = endoscopia digestiv superioar EDI = endoscopia digestiv inferioar HDS = hemoragia digestiv superioar ERCP = colangiopancreatografia endoscopic retrograd PTC = colangiografia percutanat transhepatic RMN = rezonana magnetic nuclear

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

1. INTRODUCERE Transplantul hepatic (THx) reprezint tratamentul final al afeciunilor hepatice cronice n stadii terminale, precum i al afeciunilor hepatice fulminante. Progresele remarcabile realizate n tehnica chirurgical, tratamentul imunosupresor i tratamentul complicaiilor post-transplant au determinat creterea supravieuirii acestor pacieni la 90% la 1 an i 80% la 5 ani post-transplant. Ca urmare a succesului procedurii s-a ntregistrat o cretere logaritmic a numrului de pacieni destinai THx, precum i o extindere a indicaiilor pentru THx, ceea ce a determinat alungirea progresiv a timpului de ateptare pe lista de THx i, implicit, creterea numrului complicaiilor gastrointestinale i biliare la aceti pacieni. Majoritatea complicaiilor gastrointestinale (hemoragia variceal, hemoragia prin colopatie portal-hipertensiv) i biliare (stenoze i fistule biliare) la pacienii cu afeciuni hepatice terminale beneficiaz n momentul actual de terapie endoscopic, ceea ce are drept rezultat creterea probabilitii de a fi transplantat i ameliorarea prognosticului pre- i post-transplant. Pe de alt parte, endoscopia digestiv ocup un loc important n diagnosticul i stadializarea afeciunilor hepatice destinate THx: diagnosticul colangitei sclerozante primitive i colangiocarcinomului care complic evoluia acesteia, aprecierea riscului de sngerare variceal. Complicaiile gastrointestinale (esofagite infecioase, hemoragia digestiv, colita infecioas sau ischemic, boala limfoproliferativ) i biliare (stenoze i fistule biliare) post-transplant, supravegherea pacienilor transplantai pentru riscul de a dezvolta afeciuni maligne la nivelul tubului digestiv, precum i tratamentul unora dintre aceste complicaii, se realizeaz cu succes prin metode endoscopice.

2.1. Endoscopia digetiv superioar i inferioar Endoscopia digestiv superioar (EDS) i inferioar (EDI) este indicat pacienilor cu ciroz hepatic n cursul evalurii pre-transplant sau dup includerea pe lista de ateptare pentru: 1. diagnosticul varicelor esofagiene (evaluarea prezenei, gradului i semnelor roii variceale) 2. diagnosticul gastropatiei portal-hipertensive i ncadrarea acesteia ca form blnd sau sever 3. diagnosticul colopatiei portal-hipertensive, hemoroizilor i varicelor ano-rectale 4. diagnosticul i tratamentul hemoragiei digestive active variceale i non-variceale. EDS are ca scop detecia varicelor esofagiene, aprecierea riscului de sngerare - risc corelat cu mrimea varicelor i prezena semnelor roii pe suprafaa acestora (Fig.1), tratamentul endoscopic al pacienilor cu hemoragie variceal activ i profilaxia secundar a resngerrii variceale. Toi pacienii diagnosticai cu ciroz hepatic necesit evaluare endoscopic pentru detecia varicelor esogastrice la momentul diagnosticului iniial al cirozei.1 La pacienii cu ciroz hepatic compensat, fr varice esofagiene, endoscopia trebuie repetat la 2-3 ani pentru a detecta apariia varicelor.1 Pentru pacienii cu

2. ENDOSCOPIA DIGESTIV LA PACIENII CU AFECIUNI HEPATICE, CANDIDAI PENTRU TRANSPLANTUL HEPATIC Pacienii cu afeciuni hepatice beneficiaz de diagnostic i tratament endoscopic prin endoscopie digestiv superioar, inferioar i colangiopancreatografie endoscopic retrograd, nainte i dup includerea pe lista de ateptare pentru THx.

Fig.1 "Semne roii" pe suprafaa varicelor esofagiene.

Fig.2 Varice esofagiene mici.

201

Cristian GHEORGHE - ENDOSCOPIA DIGESTIV

F