Sunteți pe pagina 1din 270

Editor

DORIN CHISELI

ACTUALITI I CONTROVERSE
N GLAUCOM

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Actualiti i controverse n glaucom / sub red.: Dorin Chiseli. Iai :
Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-206-1

I. Chiseli, Dorin (coord.)

617.7-007.681

Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Doina Azoici (Iai)
Prof. univ. dr. Irina-Draga Cruntu (Iai)

Copert: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizat: Alexa Anisia-Iuliana, Carcea Roxana Elena,


Juverdeanu Raluca Elena, Obad Otilia

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii


tiinifice din nvmntul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din
partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
CUPRINS

CAPITOLUL I
Evaluarea unghiului camerular n glaucom este momentul s nlocuim
gonioscopia? .................................................................................................... 9

CAPITOLUL II
De ce prefer Tomografia n Coeren Optic n diagnosticul i monitorizarea
glaucomului? ................................................................................................. 21

CAPITOLUL III
De ce prefer Confocal Scanning Laser Ophtalmoscopy n diagnosticul i
monitorizarea glaucomului? ........................................................................... 35

CAPITOLUL IV
Cum evaluez progresia n glaucom? ............................................................... 53

CAPITOLUL V
Ce este nou n glaucomul cu tensiune normal?.............................................. 67

CAPITOLUL VI
Glaucomul pseudoexfoliativ epidemiologie, patogenie, diagnostic .............. 89

CAPITOLUL VII
Glaucomul pseudoexfoliativ evoluie, tratament ........................................ 101

CAPITOLUL VIII
Glaucomul la copil ....................................................................................... 121

CAPITOLUL IX
Pacient aflat sub tratament cu prostaglandine. Ce urmeaz?
a. Inhibitori de anhidraz carbonic topic .................................................... 151
b. Alfa 2 agoniti ......................................................................................... 157
c. Betablocante topic ................................................................................... 165
d. Combinaiile fixe, adjuvant la monoterapia prostanglandinic ................. 175
CAPITOLUL X
Actualiti n tratamentul medicamentos n glaucomul primitiv
cu unghi deschis........................................................................................... 185

CAPITOLUL XI
Presiunea intraocular dup injeciile intravitreene ....................................... 199

CAPITOLUL XII
a. n nchiderea acut a unghiului camerular prefer: terapia laser ................. 205
b. n nchiderea acut a unghiului camerular prefer: chirurgia cristalinului .. 215

CAPITOLUL XIII
Chirurgia combinat glaucom-cataract. A prefera: chirurgia cataractei
i a unghiului camerular ............................................................................... 221

CAPITOLUL XIV
Chirurgia combinat glaucom-cataract. A prefera: chirurgia cataractei i
ciclofotocoagulare endoscopic.................................................................... 239

CAPITOLUL XV
Chirurgia combinat glaucom-cataract. A prefera: chirurgia cataractei i
trabeculectomie ............................................................................................ 253
LIST AUTORI

Apostolescu Monica medic specialist, Amaoptimex, Bucureti

Celea Cristiana medic rezident, Spitalul Clinic de Urgene Oftalmologice,


Bucureti

Chiseli Dorin profesor universitar, medic primar, doctor n tiine


medicale, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, Iai

Cijevschi Ioan confereniar universitar, medic primar, doctor n tiine


medicale Spitalul Clinic CF, Iai

Ciplea Harieta medic rezident, Spitalul Clinic de Urgene, Cluj-Napoca

Cioabl Alex George medic rezident, Spitalul Clinic de Urgene


Oftalmologice, Bucureti

Constantin Mihaela Monica medic primar, doctor n tiine medicale,


Oftaclinic, Bucureti

Corbu Ctlina confereniar universitar, medic primar, doctor n tiine


medicale, Spitalul Clinic de Urgene Oftalmologice, Bucureti

Cosofret Despina -medic rezident, Spitalul Clinic de Urgene Oftalmologice,


Bucureti

Coviltir Valeria - ef de lucrari, medic primar doctor n tiinte medicale,


Spitalul Clinic de Urgene Oftalmologice, Bucureti

Danielescu Ciprian - asistent universitar, medic primar, doctor n tiine


medicale, Spitalul Clinic de Urgene "Sf. Spiridon", Iai

Dasclu Ana Maria - asistent universitar, medic specialist, doctor n tiine


medicale, Spitalul Universitar de Urgen, Bucureti

Filip Mircea Vasile - confereniar universitar, medic primar, doctor n tiine


medicale, Amaoptimex, Bucureti

Grigora Constantin - medic specialist, doctor n tiine medicale, Spitalul


Clinic de Urgene Sf. Spiridon, Iai
Horvath Karin - confereniar universitar, medic primar, doctor n tiine
medicale, Spitalul Clinic de Urgen, Tg. Mure

Lehaci Cristiana - asistent universitar, medic primar, doctor n tiine medicale


Clinica de Oftalmologie Timioara, Spitalul Clinic Municipal, Timioara

Mocanu Carmen - confereniar universitar, medic primar, doctor n tiine


medicale, Spitalul Clinic de Urgene, Craiova

Mogo Cristina Maria - medic specialist, Spitalul Clinic de Urgene


Oftalmologice, Bucureti

Neacu Alina Mihaela - medic primar, Spitalul Clinic Judeean, Brila

Nicula Cristina - confereniar universitar, medic primar, doctor n tiine


medicale, Spitalul Clinic de Urgene, Cluj-Napoca

Popa Cherecheanu Alina - confereniar universitar, medic primar, doctor n


tiinte medicale, Spitalul Universitar de Urgen, Bucureti

Potop Vasile - confereniar universitar, medic primar, doctor n tiine


medicale, Spitalul Clinic de Urgene Oftalmologice, Bucureti

Rusu Valeriu - medic primar, doctor n tiine medicale, Spitalul Clinic de


Urgene Sf. Spiridon, Iai

Stan Cristina - confereniar universitar, medic primar, doctor n tiine


medicale, Spitalul Clinic de Urgene, Cluj-Napoca

Stanca T. Horia - asistent universitar, medic primar, doctor n tiine medicale,


Spitalul de Urgene Agrippa Ionescu, Bucureti

tefan Cornel - medic primar, doctor n tiine medicale, FEBO, Spitalul


Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti

Vicol Anca Delia - medic specialist, Spitalul Clinic de Urgen Sf. Spiridon,
Iai

Zemba Mihail - medic primar, doctor n tiine medicale, Spitalul Universitar


de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
n loc de prefa

Volumul de fa reprezint concretizarea unui efort susinut, exigent i


chiar dorit al unui numr semnificativ de colegi din toat ara, dispui s
contribuie la finalizarea acestui proiect de nceput i de ce nu cu valoare
experimental. El reprezint, ntr-o manier diferit, continuarea demersului
profesional i tiinific susinut de civa ani de Societatea Romn de Glaucom
pentru implementarea unei atitudini corecte, moderne i eficiente n practica
diagnosticului i monitorizrii bolii glaucomatoase n Romnia.

Lucrarea abordeaz subiecte de actualitate i controversate ce vizeaz


diagnosticul i tratamentul formelor comune de glaucom; prezentrile sunt
echilibrate, iau n analiz combinat informaii devenite clasice, precum i cele
recente, sunt completate de o iconografie convingtoare i de o bibliografie ce
ar veni n sprijinul celor ce doresc s aprofundeze sau s detalieze o problem
particular.

Cartea se adreseaz cu precdere medicului practician, dar poate


reprezenta o bun surs teoretic i practic pentru medicii rezideni. Formatul
academic al crii sugereaz dorina autorilor ca acest volum s poat fi gasit n
orice cabinet de oftalmologie i s fie uor accesibil fiecrui medic practician.

Mulumesc tuturor colegilor care au binevoit s redacteze capitolele


acestei cri n termenii i standardele solicitate; colaborarea a fost excelent,
prieteneasc i demonstreaz dac mai era necesar c efortul conjugat,
disponibilitatea, expertiza i modestia genereaz succes.

Asumndu-ne eventualele critici i sugestii utile proiectelor viitoare,


oferim aceast carte tuturor membrilor Societii Romne de Glaucom cu mult
prietenie i gratitudine.

Dorin Chiseli
CAPITOLUL I

EVALUAREA UNGHIULUI CAMERULAR N


GLAUCOM ESTE MOMENTUL S NLOCUIM
GONIOSCOPIA?
Ctlina Corbu, Mihaela Monica Constantin

Gonioscopia este o metod de examinare a unghiului camerular


efectuat n scop diagnostic i pentru evaluarea periodic a
eficacitii metodelor de tratament medicamentoase sau chirurgicale.

Biomicroscopia ultrasonic este modalitatea de vizualizare cu


rezoluie nalt a segmentului anterior i a unghiului camerular,
permite vizualizarea structurilor posterioare (corp ciliar, zonul,
periferie cristalin), este de ajutor n cazurile cu glaucom malign sau
sindrom de iris n platou la care corpul ciliar este plasat mai
anterior); este o investigaie repetabil, ce permite obinerea unor
msurtori cantitative.

Tomografia n coeren optic a segmentului anterior este metoda


non-contact de examinare a unghiului camerular (informaii
cantitative i spaiale) care utilizeaz radiaiile infraroii cu lungime
de und de 1310 nm; metod rapid, bine tolerat, repetitiv, care nu
induce contracia pupilei.

Analiza unghiului camerular este o etap important a examinrii oculare


pentru pacienii suspeci sau deja diagnosticai cu glaucom. Dac n urm cu
dou decenii analiza unghiului camerei anterioare (CA) se realiza numai prin
gonioscopie, n prezent se poate efectua i prin biomicroscopie ultrasonic sau
tomografie n coeren optic a segmentului anterior.

9
Gonioscopia
Gonioscopia este metoda de examinare a unghiului camerular efectuat n
scop:
1. diagnostic prin determinarea topografiei unghiului, prin recunoaterea
elementelor acestuia, asociat cu aprecierea locului de inserie irian, a
formei periferiei iriene, lrgimii unghiului, gradului de pigmentare
trabecular i existenei zonelor de apoziie iridotrabecular sau a prezenei
sinechiilor iridotrabeculare; [1]
2. chirurgical permind vizualizarea unghiului n timpul anumitor proceduri
terapeutice: trabeculoplastie laser, goniotomie, laser goniofotocoagulare,
goniofotodisrupie laser, gonioplastie; [2]
3. evaluare periodic pentru controlul eficacitii metodelor de tratament
medicamentoase sau chirurgicale. [1,2]

La baza efecturii gonioscopiei stau cteva aspecte optice. Astfel, este


bine cunoscut c la incidena dintre dou medii de refracie diferite razele
luminoase sufer fenomenul de refracie, schimbndu-i direcia de propagare.
Pentru unghiuri de inciden mai mare dect o anumit valoare critic
caracteristic diferenei dintre indicii de refracie a celor dou medii, razele de
lumin prezint reflexie total (pentru interfaa aer-cornee acest unghi este de
46). [2, 3] Unghiul camerular nu poate fi vizualizat direct prin corneea intact,
deoarece lumina emis din structurile unghiului prezint reflexie intern total
la suprafaa anterioar a filmului lacrimal, inconvenient ce este eliminat prin
utilizarea unei lentile speciale de gonioscopie. [1]
Unghiul camerular poate fi vizualizat direct numai atunci cnd razele de
lumin ntlnesc corneea sub un unghi mai mic de 46, aa cum este cazul
pacienilor cu megalocornee, keratoconus, keratoglobus sau miopie forte. [2]

Exist dou metode de examinare gonioscopic:

1. gonioscopia direct care asigur vizualizarea direct, panoramic a


unghiului prin intermediul lentilei de contact, oferind o bun magnificaie i
posibilitatea comparaiei ntre cei doi ochi. Pentru examinare se folosete
lentila Koeppe de 50 de dioptrii, cu diferite mrimi, i care asigur o imagine
mrit de 1,5x sau lentilele chirurgicale Swan Jacob, Barkan sau Thorpe; [4]

2. gonioscopia indirect care utilizeaz lentile de contact cu oglinzi, astfel nct


imaginea unghiului reflectat la nivelul lor prsete interfaa aer-lentil sub
un unghi de 90. Este posibil variaia iluminrii i a magnificaiei imaginii.

10
[2] Mrirea de 16x sau 24x asigur vizualizarea detaliat a unghiului, ns
claritatea imaginii depinde de reglarea iluminrii cu atenie, n special atunci
cnd transparena corneei nu este maxim i o parte din lumina fantei sufer
o dispersie la suprafaa corneei. n astfel de cazuri iluminarea indirect a
unghiului prin iluminarea sclerei sau iluminarea difuz a ochiului n camera
obscur permite obinerea unor imagini clare ale structurilor angulare.

Lentile utilizate pentru efectuarea gonioscopiei indirecte sunt:


- lentila Goldman cu una sau trei oglinzi, oglinda gonioscopic fiind cea
nclinat la 59, permind examinarea rsturnat a detaliilor unghiului.
Lentila se aplic pe cornee prin intermediul substanelor vscoase i prin
rotaie este posibil vizualizarea unghiului pe 360.

- lentila Zeiss cu patru oglinzi care asigur vizualizarea unghiului pe 360


printr-o rotaie minim, fr a necesita agent de cuplare. Datorit diametrului
mai mic dect corneea, prin apsare pe ochi aceast lentil permite
efectuarea gonioscopiei prin indentaie care mpinge irisul periferic spre
posterior. Astfel, dac unghiul este nchis numai prin apoziie iridocorneean
va fi forat s se deschid permind vizualizarea lui, ns dac exist o
adeziune complet ntre irisul periferic i cornee acesta va rmne nchis.
Dac nchiderea prin sinechii este parial, o parte din unghi se va deschide
i o parte va rmne nchis. [1,3,4]

- lentila Posner, lentila Sussman.

Elementele unghiului camerular sunt:


1. linia Schwalbe linie opac, alb-sidefie, care din punct de vedere anatomic
reprezint terminaia membranei Descemet i limita anterioar a
trabeculului [4,1] i care biomicroscopic este localizat la intersecia
refleciei suprafeei externe a corneei i jonciunii ei cu sclera i a refleciei
suprafeei interne a corneei; poate fi deplasat anterior i proeminent n CA
aspect caracteristic embriotoxonului posterior. [1]

2. reeaua trabecular fin granulat, alb-cenuie, localizat posterior de linia


Schwalbe pn la pintenele scleral, cu o lime medie de 600 m; prezint o
parte anterioar nefuncional care se ntinde de la linia Schwalbe pn la
zona anterioar a canalului Schlemm i o parte posterioar filtrant, gri,
translucid, mai pigmentat n comparaie cu partea anterioar i care
acoper canalul Schlemm. [4] Este foarte important distingerea celor dou
poriuni trabeculare, deoarece n trabeculoplastia laser arsurile trebuie

11
plasate la jonciunea dintre trabeculul pigmentat i cel nepigmentat.
Pigmentarea trabeculului este rar vzut nainte de pubertate, se accentueaz
cu vrsta, n special n cadranele inferioare. O hiperpigmentare patologic
(trabecul pigmentat intens, predominant superior) apare n sindromul de
dispersie pigmentar, sindromul exfoliativ, traumatisme oculare, uveita
anterioar, atac de glaucom, diabet, nev Ota. [1,4]

3. canalul Schlemm vizibil atunci cnd trabeculul nu este pigmentat (linie


gri) i corespunde celor 2/3 posterioare a poriunii filtrante a trabeculului.
Comprimarea venelor episclerale prin presiune poate evidenia prezena
sngelui n canal. Creterea patologic a presiunii episclerale asociat cu
prezena sngelui n canal apare n: fistule carotido-cavernoase, unturi
durale, sindrom Sturge-Weber, obstrucia venei cave superioare. [1,2]

4. pintenele scleral reprezint locul de inserie a muchiului longitudinal


ciliar i apare sub aspectul unei linii alb-sidefii. Aplicarea arsurilor laser
posterior de el favorizeaz declanarea unui proces inflamator accentuat
asociat cu creterea presiunii intraoculare (PIO) i dezvoltarea sinechiilor
anterioare. [4]

5. banda ciliar apare gonioscopic sub forma unei linii roz-maro sau cenuii,
fiind mai ngust la hipermetropi i mai lat la miopi sau afaci, dar i
temporal i inferior. [1,2]

6. rdcina irisului se evidenieaz prin vizualizarea a dou sau trei falduri


iriene. Procesele iriene au aspect fibrilar, pleac de la suprafaa irisului i se
inser la nivelul trabeculului. Sunt bilaterale, relativ simetrice i se
deosebesc de sinechiile periferice anterioare cu ajutorul gonioscopiei prin
indentaie. Sinechiile periferice anterioare reprezint aderene ale ntregului
iris la structurile unghiului. Cele postinflamatorii sunt mai frecvente
inferior, iar cele secundare atacului de glaucom sunt frecvente superior. [1]

Vizualizarea gonioscopic a elementelor unghiului camerular permite


determinarea statusului unghiului: deschis sau nchis, a gradului de deschidere
i a posibilitii de nchidere a acestuia.

Testul van Herick permite aprecierea biomicroscopic a statusului


unghiului camerular prin plasarea fantei nguste a biomicroscopului la 60 i
aprecierea profunzimii CA n raport cu grosimea corneei n apropierea limbului,
unghiul fiind ocluzabil atunci cnd profunzimea CA este mai mic dect

12
jumtate din grosimea corneei. [1] Tabelul 1. prezint clasificarea van Herick.
[1]

Tabelul 1. Clasificarea van Herick a unghiului camerular

Grad 4 Unghi deschis CA > grosime cornee


Grad 3 Unghi ngust CA 25-50% din cornee
Grad 2 Unghi foarte ngust CA 25 % din cornee
Grad 1 Unghi ngust sau nchis CA < 25% din cornee

Evaluarea deschiderii unghiului (deschis sau nchis) se face gonioscopic


prin examinarea conturului irian. Dac acesta este plat sau se vizualizeaz
trabeculul, unghiul este deschis. Ulterior se aprecieaz gradul de deschidere a
unghiului camerular, vizibilitatea elementelor depinznd de unghiul sub care se
efectueaz examinarea. Reperul cel mai exact este aprecierea unghiului pe care
planul irian l face cu faa posterioar a corneei.

n literatura de specialitate sunt prezentate mai multe sisteme de gradare


ale deschiderii unghiului camerular:
- Sistemul Shaffer:
- gradul 0 unghi nchis, linia Schwalbe este acoperit de rdcina irisului;
- gradul I unghi sub 10, este vizibil numai linia Schwalbe, nchidere
probabil;
- gradul II unghi ngust de 20, este vizibil linia Schwalbe i partea
anterioar a trabeculului corneo-scleral, nchiderea este posibil;
- gradul III unghi larg deschis 20-35, se vizualizeaz inclusiv pintenele
scleral, nchiderea spontan este aproape imposibil;
- gradul IV unghi larg deschis 35-45, este vizibil inclusiv banda
ciliar, imposibil de nchis. [4]

- Sistemul Scheie prezint o gradare invers, ns este mai puin utilizat.

- Sistemul Spaeth analizeaz unghiul camerular pe baza a trei elemente:


- nivelul inseriei iriene: A = inserie anterioar de linia Schwalbe;
B = posterior de linia Schwalbe;
C = posterior de pintenele scleral;
D = pe corpul ciliar;
E = dup banda ciliar.

13
- deschiderea unghiului, exprimat prin numere care reprezint valoarea n
grade
- configuraia irisului, descris prin litere mici: r = iris plat (regulat);
s = iris convex (steep);
q = iris concav (quer). [4,2]
Se poate aduga nivelul de pigmentaie trabecular pe o scar de la 0 la 4
i nivelul inseriei iriene modificat dup gonioscopia prin indentaie. [1]

Evidenierea anumitor aspecte patologice la nivelul unghiului camerular


poate aduce informaii cu privire la tipul de glaucom. Dac n glaucoamele cu
unghi deschis, normotensive sau la cazurile cu hipertensiune intraocular nu se
evidenieaz modificri patologice, n glaucoamele secundare aspectul
gonioscopic poate orienta asupra mecanismului patologic. Astfel, n sindromul
de dispersie pigmentar se pot evidenia depozite pigmentare anterior de linia
Schwalbe asociate unei pigmentri intense a reelei trabeculare. De asemenea
irisul este concav n periferie, sugernd patogenia dispersiei pigmentare prin
contact iris-zonul. n cazurile cu antecedente de chirurgie incizional sau laser,
sau n cazurile cu melanocitoz oculodermic, melanoame coroidiene,
iridociclite severe se poate ntlni o hiperpigmentare semnificativ a unghiului.
[2]
Material amorf, albicios, granular se evidenieaz n sindroamele
pseudoexfoliative. n sindromul Posner-Schlossman se pot vizualiza precipitate
la nivelul trabeculului. [1]

Gonioscopia permite:
- stabilirea diagnosticului afectrii angulare n diferite situaii:
- retenie de corp strin (cu manifestri de sideroz ocular) aspect
maroniu la nivelul unghiului;
- material cristalinian;
- snge dup traumatisme, chirugie, neovascularizaie;
- exudat inflamator precipitate albicioase, pigmentate, hipopion;
- neovase vase subiri, dispuse anarhic, friabile, sngernde;
- tumori.
- aprecierea modificrii raporturilor anatomice dup traumatisme oculare:
iridodializ, recesie angular (retropoziie a benzii ciliare la nivelul rdcinii
irisului cu lrgirea acesteia pe unul sau mai multe sectoare), ciclodializ
- aprecierea aspectelor postchirurgicale iridectomie, fistul posttrabecular,
unghi larg dup chirurgia cataractei, resturi cristaliniene, snge, ncarcerare
de iris n plag. [2,3] Chandler a constatat c dac sinechiile se ntind pe
maxim 33% din circumferina unghiului, iridectomia este eficent, sinechiile

14
prezente pe 33-50% din circumferin determin o eficien incert, iar o
ntindere a acestora pe mai mult de 50% implic ineficiena iridectomiei. [1]
Pentru glaucoamele cu unghi nchis gonioscopia evideniaz forma
primitiv sau secundar, cu sau fr blocaj pupilar a cazurilor.

Cazuri particulare sunt considerate cele cu sindrom de iris n platou


manifestate ca i o form de glaucom cu unghi nchis fr blocaj pupilar i la
care gonioscopic se evidenieaz prezena unui rulou irian cu att mai
proeminent cu ct pupila este mai dilatat. La cazurile cu glaucom cu unghi
nchis secundare se pot evidenia goniosinechii (glaucoame inflamatorii),
membrane neovasculare (glaucom neovascular), membrane irido-endotelio-
corneene (sindroame irido-endotelio-corneene), formaiuni tumorale (iris
convex n zona respectiv), n glaucoamele maligne se evidenieaz un unghi
foarte ngust i o CA mic sau absent. Gonioscopia evidenieaz la cazurile cu
glaucom primitiv congenital sau infantil prezena membranei Barkan, inserie
irian nalt, neregulat, vase radiare vizibile.
Glaucomul secundar congenital sau infantil prezint gonioscopic procese
iriene proeminente, goniosinechii, inserie irian nalt, membran
pretrabecular, rudiment de iris sau aniridie, absena dezvoltrii unghiului
camerular i a structurilor adiacente. [2,3]

Avantajele gonioscopiei sunt reprezentate de faptul c este o metod


accesibil ce permite examinarea detaliat a unghiului CA, cu rol decisiv n
urmrirea glaucoamelor determinate de nchiderea unghiului, indispensabil
pentru diagnosticul glaucomului, ndeprtarea unei suspiciuni de nchidere a
unghiului i diferite forme de tratament, ns subiectivitatea metodei,
variabilitatea de interpretare, necesitatea unui examinator bine instruit
reprezint dezavantaje ale acestei metode de examinare. De asemenea mioza
determinat de iluminare favorizeaz deschiderea unghiului mai mult dect este
n realitate.

Biomicroscopia ultrasonic
Reprezint o alt modalitate de vizualizare cu rezoluie nalt a
segmentului anterior i implicit a unghiului CA. nregistrarea se realizeaz prin
tehnica B-scan folosind un transductor cu frecven ridicat de 50-100 MHz, cu
rezoluie de 40 m i profunzime de 4 mm.
Indicaiile biomicroscopiei ultrasonice sunt reprezentate de: glaucom,
uveite, traumatisme, medii opace, tumori, sclerite. [5]

15
Tehnic: pacient n supinaie, anesteziat, transductorul este aplicat pe
cornee prin intermediul metilcelulozei pentru a nu fi lezat corneea. [3]
Biomicroscopia ultrasonic permite vizualizarea:

1. corneei cu etalarea difereniat a fiecrui strat: membrana Bowman apare


sub forma unei structuri dense sub epiteliu, stroma are reflectivitate
neregulat joas, iar endoteliul i membrana Descemet apar ca linii cu
reflectivitate nalt. Biomicroscopia ultrasonic permite detectarea
anomaliilor de mrime a corneei: megalo-/microcornee sau de form a
corneei: keratoconus. De asemenea permite determinarea grosimii corneei.
[6]

2. jonciunii corneo-sclerale se diferenieaz datorit reflectivitii interne


joase a corneei comparativ cu cea a sclerei (Figura 1.).

3. CA cu msurarea profunzimii acesteia de la suprafaa posterioar a corneei


la capsula anterioar (normal 3,1 mm).

Figura 1. Aspect de unghi ngust, jonciune corneo-scleral


(biomicroscopie ultrasonic)

4. irisului apare ca i structur ecogen, nalt reflectiv, plat, uniform i


care mpreun cu corpul ciliar converge n recesul irian i se inser la nivelul
pintenului scleral. Unghiul poate fi studiat n seciune, orientnd proba n
direcie radial la nivelul limbului. Pintenele scleral este cel mai important
marker al unghiului la biomicroscopia ultrasonic. Permite msurarea
unghiului CA i se poate aprecia conformaia irisului (bombat sau n platou)
(Figura 2.). [5]

16
Figura 2. Aspect de iris n platou (biomicroscopie ultrasonic)

5. corpului ciliar poate fi clar definit prin biomicroscopie ultrasonic de la


procesele ciliare la pars plana. Prin biomicroscopie ultrasonic se
obiectiveaz dou din cele trei componente musculare ale corpului ciliar:
muchiul Mller (sfincter) i muchiul longitudinal. De asemenea
biomicroscopia ultrasonic permite evidenierea unei eventuale irido- sau
ciclodialize (zona de ntrerupere a ecogenitii normale n esutul irian sau
ciliar i separarea acestora de scler); evidenierea efectelor medicamentelor
topice (pilocarpin sau tropicamid) asupra pupilei i a corpului ciliar i
modificrile fiziologice ale configuraiei corpului ciliar n timpul
acomodaiei.

Biomicroscopia ultrasonic este utilizat pentru clarificarea relaiei dintre


unghiul de drenaj, corpul ciliar, zonul i iris n diferite forme de glaucom. [3,7]
Este utilizat pentru examinarea pacienilor cu sindrom de iris n platou [3,8],
pentru a defini anatomia pacienilor cu glaucom pigmentar, concavitatea
irisului, eliminarea concavitii irisului dup iridectomie; furnizeaz informaii
n cazurile cu bloc pupilar, recesie de unghi, efuzie supraciliar, glaucom
malign. [3]

Avantajele biomicroscopiei ultrasonice sunt reprezentate de obinerea


unei imagini de bun calitate a structurilor segmentului anterior, vizualizarea
structurilor posterioare (corp ciliar, zonul, periferie cristalin), este de ajutor n
cazurile cu glaucom malign sau sindrom de iris n platou (la care corpul ciliar
este plasat mai anterior). De asemenea este o investigaie repetabil, ce permite
obinerea unor msurtori cantitative.
Imposibilitatea de vizualizare a elementelor situate la mai mult de 4 mm
profunzime de suprafa i imposibilitatea efecturii la cazurile cu plgi
corneene sau sclerale constituie limite ale acestei investigaii. [5]
Biomicroscopia ultrasonic necesit bune cunotine, experien i poate fi

17
inconfortabil pentru pacient (fiind necesar utilizarea de metilceluloz sau
soluie salin i anestezice pentru efectuarea ei).

Tomografia n coeren optic a segmentului anterior


Tomografia n coeren optic a segmentului anterior (AS-OCT) este
metoda non-contact de examinare a unghiului camerular care utilizeaz
radiaiile infraroii cu lungime de und de 1310 nm i ofer informaii
cantitative i spaiale cu privire la dinamica modificrilor configuraiei
unghiului. Este o metod rapid, bine tolerat, repetitiv, care nu induce
contracia pupilei. Se realizeaz cu pacientul aezat i deci este mult mai
fiziologic n comparaie cu biomicroscopia ultrasonic.
Permite:
- vizualizarea pintenului scleral (nu ntotdeauna), reelei trabeculare (marker),
formei i inseriei irisului. [9] Pintenele scleral este la locul de ntlnire
dintre muchiul ciliar, mai puin reflectiv, cu sclera reflectiv.
- msurarea unghiului prin unirea liniei paralele la jonciunea corneo-scleral
cu linia paralel la iris.
- nu permite diferenierea sinechiilor anterioare de sindromul de apoziie.
Dac irisul este apozat peste reeaua trabecular unghiul este nchis.
Limitarea spaiului dintre ele semnific un unghi ngust.
De asemenea, este folosit pentru monitorizarea pacienilor cu glaucom
pigmentar, cuantific modificrile anatomiei segmentului anterior dup
iridotomie (Figura 3, 4.) [10], filtrarea dup trabeculectomie [11], determin
grosimea corneei [12] i asigur nelegerea de ctre pacient a ceea ce se
ntmpl n ochiul lui.

Figura 3. Aspectul unghiului camerular anterior iridotomiei (tomografie


n coeren optic)

18
Figura 4. Aspectul unghiului camerular dup iridotomie (tomografie n
coeren optic)

AS-OCT este o metod complementar gonioscopiei i nu nlocuitoare,


confirmnd gradul de nchidere a unghiului. Spre deosebire de biomicroscopia
ultrasonic, tomografia n coeren optic nu permite evidenierea clar a
aspectului irisului i a corpului ciliar sau a mecanismului de nchidere a
unghiului.
Mai recent a fost introdus tehnologia OCT cu surs swept care msoar
cu acuratee volumul irian (de la lumin spre ntuneric, n condiii de dilatare
farmacologic), parametrii cantitativi ai segmentului anterior avnd o vitez de
scanare nalt a ntregii circumferine iriene. S-a constatat c mrirea curburii
iriene, a grosimii i volumului acestuia se coreleaz cu nchiderea unghiului
camerular.

Rezumnd, atributele majore ale tehnologiei UBM sunt: rezoluie nalt,


vizualizarea structurilor retroiriene, ce ar confirma mecanisme particulare de
producere a glaucomului.
Avantajele majore ale AS-OCT sunt: tehnic non-contact, achiziia simpl
i facil a imaginilor, informaii cantitative, capacitatea de a vedea ntreaga
cross-section a ochiului.

Dezavantajele comune sunt preul crescut al aparatelor, iar specifice


pentru UBM sunt tehnica mai dificil, achiziia mai lent a imaginilor limitate
la seciuni mici; pentru AS-OCT sunt imposibilitatea observrii structurilor
retroiriene. n scenariul cel mai bun, cele dou aparate sunt complementare; ar
fi de preferat AS-OCT pentru c este mai versatil. Oricum, ele nu nlocuiesc
gonioscopia. (N.Ed.)

19
Tehnologia Pentacam
Permite vizualizarea segmentului anterior al ochiului prin rotaia unei
camere Scheimpflug. Ea este utilizat frecvent n chirurgia refractiv a
segmentului anterior; n glaucom ne ofer date despre profunzimea CA,
volumul acesteia etc. Informaiile privind detaliile unghiului camerular sunt
limitate.

Aceste tehnici imagistice coreleaz moderat spre bine cu gonioscopia; ele


nu nlocuiesc gonioscopia, ci sunt complementare acesteia. Avantajele majore
sunt reprezentate de: posibilitatea examinrii att n obscuritate complet, ct i
n iluminare suficient (permite analiza n dinamic a unghiului camerular),
obinerea unor imagini obiective ce pot fi stocate electronic i comparate n
dinamic, accesul la informaii cantitative (distana perete ocular-iris, aria
recessului, aria spaiului trabecular etc.), repetarea lor, fiind vorba n principal
de tehnici non-contact acceptate de ctre pacieni. (N.Ed.)

Bibliografie
1. Dumitrache M., Explorri i Investigaii n Oftalmologie, 2011;11:211 225
2. Ianopol N., Cijevschi I., Caiete de rezideniat Glaucomul, 2001; 66 - 72
3. Yanoff M., Duker J., Ophthalmology, Second edition, 2004; 213: 1431 1440
4. Kanski J., Clinical Ophthalmology, Third edition, 1994; 8:237 242.
5. Deepak B. Ultrasound biomicroscopy. Journal of the Bombay Ophthalmologists
Association 12; 1:9-14
6. Dumitrache M., Explorari si Investigaii n Oftalmologie, 2011;16:305 - 340
7. Pavlin CJ. Practical application of ultrasound biomicroscopy. Can J Ophthalmol. 1995; 30:
225-9
8. Pavlin CJ., Ritch R., Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J
Ophthalmol. 1992; 113:390-5
9. Nolan W. P., See J. L., Chew P. T. K. et al., detection of primary angle closure using
anterior segment optical coherence tomography in Asian eyes, Ophthalmology, 2007, vol.
114, No1, 33-39
10. Chalita M. H. Li Y., Smith S et al, High-speed coherence tomography of laser iridotomy.
American Journal of Ophthalmology 2005, vol. 140, no. 6 1133-1136
11. Singh M., Chew P. T. K., Friedman D. S., et al. Imaging of trabeculectomy blebs using
anterior optical coherence tomography. Ophthalmology, 2007,vol 114, No 1 44-53
12. Li Y., Shekhar R., and Huang D., Corneal pachymetry mapping with high-speed optical
coherence tomography, Ophthalmology vol 113, No 5, 792 799.

20
CAPITOLUL II

DE CE PREFER TOMOGRAFIA N COEREN


OPTIC N DIAGNOSTICUL I MONITORIZAREA
GLAUCOMULUI
Horia T. Stanca

Tomografia n coeren optic este o tehnic imagistic nou,


non-invaziv, de mare rezoluie, ce realizeaz seciuni in vivo bi- i
tridimensionale.

Analiza tomografic surprinde aspecte calitative legate de


morfologie i reflectivitate ce se refer la grosime, volum i
suprafa.

Msurtorile grosimii stratul de fibre nervoase retiniene peripapilar,


ale volumului i grosimii maculei i ale parametrilor capului nervului
optic au o bun abilitate n a certifica diagnosticul i a determina
progresia glaucomatoas.

Stratul de fibre nervoase retiniene este un indicator de predicie a


leziunilor glaucomatoase, dar este influenat de senescen, ceea ce
impune ajustarea msurtorilor n funcie de vrst i stadiul bolii.

Tomografia n coeren optic permite iniierea terapiei


antiglaucomatoase naintea apariiei deficitelor perimetrice i/sau a
modificrilor stratului de fibre nervoase retiniene vizibile n
fotografia aneritr.

La momentul apariiei leziunilor de tip glaucomatos, degenerarea


celulelor ganglionare retiniene (RGC) poate s se manifeste fie focal, fie difuz.
Atrofia difuz este mai dificil de evaluat, ndeosebi n stadiile precoce ale
bolii. Leziunile focale axonale produc modificri caracteristice ale aspectului
stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL) i ca atare sunt mai uor de

21
recunoscut; se pot observa ca fante ntunecate printre fasciculele arcuate ce
abordeaz superior sau inferior discul optic. [1,2]
Interesul pentru analiza RNFL s-a manifestat nc din 1972, primele
raportri de atrofie de RNFL la pacieni cu glaucom fiind fcute de ctre Hoyt
i Newman. [3] Acest aspect a indicat subierea RNFL ca un posibil indicator
sensibil de predicie a leziunilor glaucomatoase.
Exist, evident, o corelaie ntre grosimea RNFL i vrsta pacienilor.
Senescena asociaz o reducere a grosimii RNFL, explicat printr-o pierdere de
RGC. Grosimea RNFL (evaluat prin tomografie n coeren optic OCT)
scade anual cu 0,2%, iar numrul de RGC (determinat prin monitorizarea
cmpului vizual CV) scade cu 0,5% pe an (proporia axonilor RGC n RNFL
scade deci cu vrsta). [4] n stadii avansate de glaucom, proporia esutului glial
n RNFL este crescut. Pentru o interpretare corect, msurtorile OCT trebuie
ajustate cu vrsta, dar i cu stadiul glaucomului.
Aspectul anormal al RNFL poate fi suficient pentru a iniia terapia
antiglaucomatoas, ntruct cel puin 25-30% dintre RGC s-au pierdut naintea
detectrii anomaliilor n testarea automat a CV. [5] Acesta este motivul pentru
care evaluarea RNFL a devenit tot mai interesant pentru specialitii n
glaucom.
Defectele structurale, la nivelul capului nervului optic (ONH) i al RNFL
preced n general defectele funcionale (determinate prin evaluarea CV).
Practic, aproximativ 40% dintre RGC se pierd pn cnd defectele de CV devin
aparente. Asocierea defectelor structurale (ONH i RNFL) cu un CV normal
consituie aa-numitul glaucom preperimetric.
Dei fotografia aneritr reprezint abordarea standard pentru examinarea
RNFL, aceast tehnic e limitat de:
- modificrile RNFL nu sunt detectabile dect atunci cnd exist o pierdere de
cel puin 50% din RNFL;
- dificultatea obinerii de fotografii ale RNFL de calitate adecvat pentru
interpretare;
- vizualizarea defectelor RNFL poate fi mascat n ochii cu fundus
hipopigmentat i la miopi (reflexia de fundal este nalt, iar contrastul este
redus).

n boala glaucomatoas, structurile de interes n examinare sunt ONH i


RNFL. n ceea ce privete ONH, sunt urmrite aspectul i suprafaa discului
optic, al excavaiei i al inelului neuroretinian, asimetria dintre cei doi ochi fiind
un element de suspiciune legat de prezena glaucomului. Evaluarea RNFL
implic de asemenea examinarea clinic a discului optic, stereofotografia

22
acestuia, utilizarea tehnicilor de oftalmoscopie prin scanare laser, polarimetrie
sau tomografie n coeren optic.

Tehnicile de investigaie imagistic ce permit analiza att calitativ, dar


mai ales cantitativ a structurilor menionate anterior sunt:
- oftalmoscopia prin scanare laser (aparatul de referin este HRT
Heidelberg Retina Tomograph) poate evalua calitativ i cantitativ att ONH,
ct i RNFL;
- polarimetria (aparatul de referin fiind GDx-ECC) se adreseaz cu
predilecie msurrii RNFL prin utilizarea fenomenului de retardare a
luminii la nivelul fibrelor respective;
- OCT poate realiza prin interferometrie laser analize cantitative i calitative
mai elaborate n contextul bolii glaucomatoase, numeroase structuri putnd fi
astfel evaluate: ONH i RNFL, grosimea maculei, dar i cea a stratului de
RGC, aspectul i grosimea laminei cribriforme, unghiul camerular, grosimea
corneei.

Progresul tehnologic a dus la perfecionarea metodelor imagistice


menionate anterior. Nu exist nc o metod infailibil n detecia i
monitorizarea bolii glaucomatoase. De aceea se recomand coroborarea datelor
clinice i paraclinice n evaluarea unui pacient glaucomatos sau care are
suspiciunea existenei bolii.
Societatea European de Glaucom a emis n acest sens, n 2008, o serie de
recomandri: [6]
- dispozitivele imagistice de analiz cantitativ sunt ntr-o larg extindere n
managementul glaucomului, dar i ntr-o continu perfecionare tehnologic
(marele avantaj al acestora fiind c, spre deosebire de fotografie, pot oferi i
date cantitative);
- echipamentele sus-menionate sunt valoroase att n diagnostic, ct i n
monitorizarea progresiei (progresia i rata acesteia se vor dovedi importante
n viitor);
- nu este nc foarte clar cum ar trebui s fie utilizate (ex. frecvena
examinrilor) sau cum ar trebui s fie interpretate datele.

Referitor la acelai subiect, Societatea American de Glaucom a elaborat


n 2010 propriile meniuni: [7]
- analiza imagistic computerizat a ONH i RNFL reprezint o alternativ
cantitativ (la stereofotografia color) pentru documentarea nervului optic

23
(NO) i poate identifica pacieni cu risc nalt;
- n absena acestor tehnologii, o fotografie non-sterereoscopic sau chiar
desenarea NO ar trebui nregistrate n fia pacientului, dar acestea sunt
evident alternative mai puin relevante fa de stereofotografie sau metodele
imagistice computerizate;
- n determinarea abilitii deteciei progresiei glaucomului, studiile au artat o
oarecare lips de concordan ntre examinrile structurale (dispozitive
imagistice) i funcionale (CV).

Datele obinute ofer informaii importante pentru clinician dac sunt


analizate n conjuncie cu ali parametri clinici relevani.

OCT este o tehnic imagistic a ultimei decade, non-invaziv, de mare


rezoluie, ce realizeaz seciuni in vivo transversale, bi- i, mai recent,
tridimensionale, n microstructurile interne ale sistemelor biologice, la rezoluie
micronic, reproducndu-le grafic ntr-un sistem codificat de culori sau tonuri
de gri.
Echipamentul de baz al OCT este reprezentat de un biomicroscop sau
fundus camera, o fibr optic cu surs de lumin (diod superluminescent SLD
810 nm), un separator de fascicol luminos i o oglind mobil sau
spectrometru.

Primul OCT a aprut n 1996, impactul n practica clinic fiind foarte


redus. Pn n 1999 se vnduser doar 180 de aparate n ntreaga lume.
A doua generaie de OCT, aprut n anul 2000, de asemenea nu a creat o
schimbare important n conduita diagnostic, fiind vndute 400 de aparate
ntr-un an i jumtate. Cele dou generaii de OCT-uri erau prea lente (100
scanri tip A/sec) i prea grosolane n analiz (100 scanri tip A/imagine i
rezoluie de 50 m).
n 2002 s-a lansat ns un tomograf care a depit bariera comercial i a
modificat semnificativ abordarea pacienilor glaucomatoi. Stratus OCT a
reprezentat a treia generaie de OCT i a venit cu o serie de avantaje tehnice
extrem de utile n activitatea clinic: vitez mai mare de achiziie (400 scanri
tip A/sec i 400 scanri tip A/imagine), precum i rezoluie superioar de 10
m. Pn n 2007 se vnduser deja peste 5000 de aparate n lume, iar succesul
de pia a stimulat cercetarea i dezvoltarea pentru crearea unor OCT-uri tot
mai performante.
Generaiile pn la Stratus inclusiv, se ncadreaz n ceea ce se numete
time domain: pentru determinarea adncimii sau a poziiei/locaiei axiale a
unei reflexii particulare. Tomografele time domain se bazeaz pe o oglind
mobil situat n interiorul echipamentului de analiz, ce reflect lumina emis

24
de o diod superluminiscent. Datorit micrilor oglinzii, tomografia time
domain necesit timp. Stratus, prototipul OCT-ului time-domain, poate
achiziiona 400 de scanri tip A ntr-o secund, dar are nevoie de 1,25 secunde
pentru a obine o singur imagine de nalt rezoluie tip B-scan. ntruct
ochiul unui pacient, ndeosebi al unuia cu o fixaie deficitar datorat afeciunii
propriu-zise, se mic n timpul achiziiei de imagini, pot aprea erori de
suprapunere sau decalri ntre scanarea generat tip B i harta de grosime a
retinei. Aceast problem afecteaz credibilitatea analizelor de grosime
retinian att din punct de vedere al acurateii, ct i al reproductibilitii.
Tomografele n coeren optic de ultim generaie lucreaz n alt
domeniu i anume spectral-domain sau Fourier-domain. n locul oglinzii
mobile, aceste aparate folosesc un spectrometru i formulele de analiz
matematic Fourier pentru a extrage informaiile despre adncimea unui
punct de referin. Practic, scanrile de tip A se obin simultan (all at once),
ceea ce duce la creterea semnificativ a vitezei de achiziie. Dispozitivele deja
existente au o rat de scanare ntre 18000-40000 scanri A/secund (de 45-100
de ori superioar lui Stratus), iar rezoluia este de aproximativ dou ori mai
bun, fiind n jurul valorii de 5 m.

Producerea imaginii n OCT are cteva caracteristici:


- imaginea este axial, similar modului A din ecografie;
- imaginea tomografic se obine prin combinarea mai multor imagini axiale
succesive, din diferite puncte situate transversal;
- imaginile OCT au reprezentri colorate (codificare proprie a aparatului):
culorile deschise (rou, alb) reprezint straturi cu reflectivitate i/sau grosime
crescut, iar culorile nchise (albastru, negru) corespund structurilor cu
reflectivitate minim sau absent.

OCT este o metod non-contact, non-invaziv prin care se realizeaz


practic o biopsie in vivo la nivelul retinei, viteza de achiziie, rezoluia i
reproductibilitatea fiind avantaje de netgduit. Exist ns i o serie de limitri
ale acestei metode i anume: timpul de achiziie al imaginilor, dei tot mai bun
n ultimii ani, nu este suficient n combaterea artefactelor induse de sacadele
oculare; opacifierea mediilor i poate limita utilizarea, iar reproductibilitatea
este alterat de pierderea fixaiei.
Analiza tomografic surprinde aspecte calitative, legate de morfologie i
reflectivitate, i cantitative, ce se refer la grosime, volum i suprafa.
OCT a devenit un instrument indispensabil analizelor de mare
responsabilitate n diagnosticul i monitorizarea bolii glaucomatoase n ultimii

25
ani. Prin realizarea seciunilor de nalt rezoluie la nivelul straturilor retinei i
discului optic se obin date importante, calitative i cantitative, legate de
componentele discului optic, RNFL, stratul de RGC din macul, structura
laminei cribriforme i gradul de simetrie al acestor entiti ntre cei doi ochi.
Schuman a sugerat utilizarea unui cerc cu diametru 3,4 mm pentru
scanarea standard OCT a RNFL (Figura 1.). [8] Lund n considerare scderea
progresiv a grosimii RNFL prin creterea distanei fa de marginea discului
optic, Varma a afirmat c dimensiunile discului pot interfera cu msurtorile
grosimii RNFL. [9] Folosind OCT de generaia a patra, Savini a demonstrat c
grosimea RNFL crete semnificativ cu creterea dimensiunii discului optic,
aceasta datorndu-se scurtrii distanei dintre zona de scanare i marginea
discului optic. [10]
Conform lui Schuman, [11] msurtorile OCT ale RNFL demonstreaz
un nalt grad de corelaie cu statusul funcional (cmp vizual automat CVA).
Nici excavaia discului optic, nici suprafaa inelului neuroretinian nu s-au
corelat att de bine cu pierderea de CV precum msurarea RNFL. Aceasta,
ndeosebi n cadranul inferior, a fost semnificativ mai subire la ochii
glaucomatoi dect la ochii normali. S-a constatat de asemenea o scdere a
RNFL cu avansarea n vrst, chiar n condiiile controlului factorilor asociai
diagnosticului glaucomului.

Figura 1. Cerc de scanare fix de 3,4 mm i un disc optic mare


msurtoarea se face mai aproape de marginea discului, iar valorile RNFL tind
s fie supraestimate.

Studii recente au evideniat c primele modificri perimetrice apar atunci


exist o reducere cu 17% a grosimii medii a RNFL. Nu trebuie s confundm
n contextual tehnologiei actuale reducerea RNFL cu pierderea de RGC.
(N.Ed.)

26
ntr-o analiz comparativ OCT perimetrie se poate constata c
perimetria surprinde mai nti defecte periferice, precum treapta nazal, unde
oricum concentraia RGC este relativ mic. Tomografele n coeren optic
spectral-domain (SD-OCT) pot detecta pierderi precoce inclusiv n zona
macular/paramacular. [12]

Evident c n momentul prezenei pe pia a mai multor tipuri de aparate


ce pot analiza structuri interesate n boala glaucomatoas s-a pus ntrebarea
fireasc Care aparat ofer cele mai corecte/acurate/reproductibile date?

Bowd a comparat abilitile polarimetriei prin scanare laser (SLP


scanning laser polarimetry), tomografiei n coeren optic (OCT optical
coherence tomography), perimetriei automate cu unde scurte (SWAP short
wave automated perimetry) i perimetriei prin frecven dubl (FDT
frequency-doubling technology perimetry) n a discrimina ntre ochii sntoi i
cei cu glaucom precoce, clasificat astfel n funcie de aspectul CV i al discului
optic. [13] Rezultatele au fost n favoarea OCT, urmat de FDT, SLP i SWAP.
Cei mai sensibili parametri OCT i FDT au tins s fie mai precii dect cei mai
sensibili parametri SWAP i SLP pe specificitile investigate, indiferent de
criteriile de diagnostic.
Medeiros, utiliznd versiunile comerciale disponibile de SLP (GDx-
VCC), OCT generaia a treia i Heidelberg retina tomograph (HRT II), a
demonstrat sensibiliti similare pentru cei mai buni parametri ai fiecrui
echipament. [14]
Leung a realizat un studiu legat de puterea de discriminare (sensibilitate i
specificitate) a leziunilor glaucomatoase pentru un SD-OCT un oftalmoscop
prin scanare laser (HRT 3) ale aceleiai companii. Analiza s-a raportat i la
evaluarea funcional perimetric. [15] Concluzia studiului a fost c la un nivel
comparabil de specificitate, msurtorile tomografice ale RNFL au avut o
sensibilitate mai mare dect msurtorile discului optic prin SLP-HRT.

OCT a fost de asemenea utilizat pentru a msura grosimea maculei,


respectiv a RNFL, stabilind astfel o corelaie att ntre cele dou entiti, ct i
ntre acestea i statusul glaucomului. [16] Att grosimea maculei, ct i a
RNFL, determinate OCT, au artat corelaii statistic semnificative cu
glaucomul, dei grosimea RNFL a demonstrat o corelare mai puternic dect
grosimea maculei .
Msurtorile grosimii RNFL peripapilar au demonstrat o mai mare putere
de discriminare ntre indivizii normali, suspeci de glaucom i respectiv
glaucomatoi dect msurtorile grosimii maculei. [17,18]

27
Protocoalele de scanare i metodele de analiz folosite de ctre
tomografele n coeren optic de tip spectral-domain folosesc numeroase
puncte scanate i coreleaz datele obinute cu o nomogram reprezentativ de
date.

Scanarea de tip cub a discului optic (Optic Disk Cube 200x200)


genereaz un cub de date printr-o gril de 6 mm achiziionnd o serie de 200
de linii orizontale, fiecare format din 200 linii A-scan (Figura 2.). Exceptnd
faptul c liniile de scanare centrale (vertical i orizontal) nu sunt formate
fiecare din 1000 linii A-scan, asemnarea cu Macular Cube 200x200 este foarte
mare. Cealalt diferen important este c acest protocol a fost conceput pentru
scanarea nervului optic i genereaz date pentru realizarea analizelor pentru
glaucom.

Analizele grosimii RNFL (RNFL thickness map) i abaterii de la normal a


grosimii RNFL (RNFL thickness deviation map) sunt realizate pentru a oferi o
imagine tridimensional a profilului RNFL i a tiparului de distribuie a
leziunilor RNFL prin comparaie cu o baz de date normativ de referin
(Figura 3, 4.).
RNFL thickness map este reprezentat din pixelii msurtorilor grosimii
medii i raporteaz grosimea folosind un sistem de culori, n care culorile reci
(albastru, verde) reprezint zonele mai subiri, iar culorile calde (galben, rou)
reprezint zonele mai groase. Harta exclude discul optic, care apare albastru
compact. Codul de culori exprim grosimea de la 0 (albastru) la 350 microni
(alb).
RNFL Thickness Deviation Map este constituit din superpixelii
msurtorilor grosimii medii i exprim rezultatul comparrii statistice cu
grosimea normal pentru fiecare superpixel, suprapus imaginii OCT a fundului
de ochi. Aceste hri aplic culorile galben i rou (nu verde) ale datelor
normative adaptate vrstei la superpixelii a cror grosime medie se ncadreaz
n zonele de galben sau rou ale distribuiei n percentila normal. Culoarea
verde n datele normative nu se folosete, ntruct majoritatea superpixelilor ar
fi verzi pentru pacienii normali, iar verdele ar obtura detaliile anatomice ale
imaginii OCT subiacente. Orice zon care nu este roie sau galben se
ncadreaz n normal sau supranormal.
Analiza RNFL thickness deviation map ofer informaii spaiale i
morfologice suplimentare despre leziunile RNFL, mbuntind semnificativ
sensibilitatea diagnostic pentru detectarea glaucomului, comparativ cu
msurtorile convenionale ale RNFL circumpapilar. [19]

Modificrile RNFL se ncadreaz ntr-un anumit tipar. [20] Leziunile

28
RNFL sunt localizate preferenial n sectoarele infero-temporal, respectiv
supero-temporal. Majoritatea leziunilor RNFL debuteaz ca defecte localizate
ce intereseaz cadranele inferior sau superior. Pe msur ce afeciunea
avanseaz, defectele localizate ale RNFL se extind n dimensiuni n acelai
cadran, pn cnd cadranul partener devine afectat i el. Cel mai des
progresia se realizeaz prin extensia n suprafa a deficitului preexistent,
urmat de aprofundarea acestora; mai rar, progresia induce modificri ale
RNFL n zone noi. (N.Ed.)

Figura 2. Modaliti de analiz a RNFL: RNFL thickness map i RNFL


thickness deviation

Figura 3. RNFL Thickness map Figura 4. RNFL Thickness


deviation map

29
S-a demonstrat c harta de grosime, alturi de cea pe meridiane orare i
cea de abatere de la normal au cea mai bun acuratee diagnostic n detecia
defectelor RNFL determinate i fotografic, mai ales n glaucoamele precoce.
[21]
Analiza seriat a RNFL este cu certitudine o metod avantajoas de
monitorizare longitudinal a glaucomului, dar reducerea grosimii n timp a
RNFL ca urmare a progresiei glaucomului, conduce la reducerea intensitii
semnalului RNFL, cu alterarea identificrii limitei posterioare a acestuia i
apariia de artefacte n msurarea grosimii stratului de interes.
Parametrii ONH pot fi mai uor de msurat, dat fiind contrastul mare
dintre vitrosul non-reflectiv i membrana limitant intern pe de-o parte, i
capacitatea OCT-SD de a determina limita membranei Bruch (marginea
discului optic) pe de alt parte, definind astfel un plan stabil de referin de la
care se poate msura inelul neuroretinian. Un studiu care a urmrit abilitatea
parametrilor ONH, msurai prin OCT-SD, de a discrimina ntre ochii normali
i glaucomatoi a demonstrat utilitatea acestora. [22] Acelai studiu nu a
identificat diferene ntre parametrii ONH i msurarea grosimii RNFL n
discriminarea ntre normali i glaucomatoi. Concluzia final a studiului
menionat a fost c parametrii ONH i mai ales grosimea inelului neuroretinian
pe meridianul vertical (VRT vertical rim thickness), suprafaa inelului
neuroretinian (rim area) i raportul cup-disc pe meridianul vertical (VCDR
vertical cup-disc ratio) au o abilitate excelent n diferenierea ochilor normali
de cei cu forme chiar foarte uoare de glaucom. Parametrii sus-mentionai sunt
la fel de eficieni ca i cei care caracterizeaz RNFL, ndeosebi grosimea RNFL
pe meridianul orei 7, grosimea RNFL n cadranul inferior i grosimea medie a
RNFL. Dei oricare dintre aceti parametri poate discimina ntre normali i
glaucomatoi, corelarea informaiilor obinute prin evaluarea mai multora poate
crete rata de succes n detecia glaucomului precoce.

Pe lng abilitile de diagnostic n boala glaucomatoas, investigaia prin


OCT este util i necesar n monitorizarea progresiei structurale.
Pentru a fi validate evalurile OCT trebuie s fie de calitate valoarea SS
egal sau mai mare de 7, iar alterrile evideniate s fie confirmate de
determinrile OCT ulterioare) (N.Ed.).
S-a demonstrat c msurtorile grosimii RNFL peripapilar, ale volumului
i grosimii maculei i ale parametrilor ONH au o excelent abilitate n a
determina progresia glaucomatoas. [23]

Foarte recent, prin introducerea unor noi performane tehnice

30
tomografelor n coeren optic, i anume abilitatea de a obine imagini
profunde (EDI Enhanced Depth Imaging), s-au putut face evaluri de mare
acuratee la nivelul laminei cribriforme a papilei discului optic. S-a determinat
astfel c pot aprea modificri n grosimea laminei cribriforme naintea
modificrilor perimetrice, iar performanele de diagnostic ale acestui parametru
sunt comparabile cu msurarea grosimii RNFL peripapilar n toate stadiile
glaucomului. [24]

Prin aceast thnic s-a observat c o degajare presional indus terapeutic


trabeculectomia repoziioneaz lamina cribrosa i o ngroa; astfel avem
explicaia reducerii excavaiei glaucomatoase post-trabeculectomie, mai ales la
copii, fr ameliorarea CV). ( N.Ed.)

n acelai context, al performanelor tehnologice i dezvoltrii de noi


softuri de analiz computerizat, s-au elaborat protocoale de scanare ale
grosimii stratului de celule ganglionare maculare. S-a constatat c msurarea
grosimii stratului de celule ganglionare (pn la nivelul stratului plexiform
intern) are aceeai abilitate de a discrimina ochii cu glaucom precoce de cei
normali ca i grosimea RNFL peripapilar i evaluarea parametrilor discului
optic. [25]
Din punct de vedere practice, este important s menionm c informaiile
obinute cu diverse tehnologii imagistice nu sunt interschimbabile; acelai lucru
este valabil atunci cnd informaiile provin de la acelai tip de aparat (OCT)
aparinnd productorilor diferii. Pentru a beneficia de informaiile unui OCT
mai vechi (ex: Stratus OCT) atunci cnd dispunem de o versiune mai nou (ex.
Cirrus OCT ) a aceluiai aparat este necesar s facem conversia datelor comune
utiliznd ecuaii de regresie furnizate de productor sau de literatura de
specialitate. (N.Ed.)
n concluzie, OCT n varianta spectral-domain, expus permanent
mbuntirilor, att n ceea ce privete componentele echipamentului de baz,
ct i legat de algoritmii de analiz, ofer informaii de o mare acuratee, cu o
excelent reproductibilitate, sensibilitate i specificitate legate de diagnosticul i
monitorizarea pacienilor glaucomatoi i face ca acest aparat s devin o
necesitate n practica de zi cu zi a oricrui oftalmolog.

31
Bibliografie
1. Hoyt, W.F., Frisen, L., Newman, N.M., 1973. Fundoscopy of nerve fiber layer defects in
glaucoma. Invest. Ophthalmol. 12, 814829.
2. Sommer, A., Katz, J., Quigley, H.A., Miller, N.R., Robin, A.L., Richter, R.C., Witt, K.A.,
1991. Clinically detectable nerve fiber atrophy precedes the onset of glaucomatous field
loss. Arch. Ophthalmol. 109, 7783.
3. Hoyt, W.F., Newman, N.M., 1972. The earliest observable defect in glaucoma? Lancet 1,
692693.
4. Harwerth RS, Wheat JL, Rangaswamy NV. Age-related losses of retinal ganglion cells and
axons; Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Oct;49(10):4437-43
5. Kerrigan-Baumrind, L.A., Quigley, H.A., Pease, M.E., Kerrigan, D.F., Mitchell, R.S., 2000.
Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the
same persons. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 41, 741748.
6. www.eugs.org
7. www.aao.org/ppp
8. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, et al. Reproducibility of nerve fiber layer
thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology
1996;103:1889-1898.
9. Varma R, Skaf M, Barron E. Retinal nerve fiber layer thickness in normal human eyes.
Ophthalmology 1996;103:21149.
10. Savini, G., Zanini, M., Carelli, V., Sadun, A.A., Ross-Cisneros, F.N., Barboni, P., 2005.
Correlation between retinal nerve fibre layer thickness and optic nerve head size: an optical
coherence tomography study. Br. J. Ophthalmol. 89, 489492.
11. Schuman JS, Hee MR, Arya AV, et al. Optical coherence tomography: a new tool for
glaucoma diagnosis. Curr Opin Ophthalmol 1995;6:89-95.
12. Sanjay Asrani. Novel Strategies in Glaucoma Diagnosis and
Management;www.heidelbergengineering.com
13. Bowd, C., Weinreb, R.N., Williams, J.M., Zangwill, L.M., 2000. The retinal nerve fiber
layer thickness in ocular hypertensive, normal, and glaucomatous eyes with optical
coherence tomography. Arch. Ophthalmol. 118, 2226.
14. Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Sample PA, Weinreb RN. Use of progressive
glaucomatous optic disk change as the reference standard for evaluation of diagnostic tests
in glaucoma. Am J Ophthalmol 2005;139:1010-1018.
15. Leung et all. Retinal Nerve Fiber Layer Imaging with Spectral-Domain Optical Coherence
Tomography A Study on Diagnostic Agreement with Heidelberg Retinal Tomograph
Ophthalmology 2010; 117:267274
16. Guedes, V., Schuman, J.S., Hertzmark, E., Wollstein, G., Correnti, A., Mancini, R., Lederer,
D., Voskanian, S., Velazquez, L., Pakter, H.M., Pedut-Kloizman, T., Fujimoto, J.G., Mattox,
C., 2003. Optical coherence tomography measurement of macular and nerve fiber layer
thickness in normal and glaucomatous human eyes. Ophthalmology 110, 177189.
17. Ishikawa H, Stein DM, Wollstein G, Beaton S, Fujimoto JG, Schuman JS. Macular
segmentation with optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:2012-
2017.
18. Wollstein G, Paunescu LA, Ko TH, et al. Ultrahigh-resolution optical coherence
tomography in glaucoma. Ophthalmology 2005;112:229-237.
19. Christopher K. S. Leung, Shi Lam, Robert N. Weinreb, Shu Liu, Cong Ye, Lan Liu, Jing
He, Gilda W. K. Lai, Taiping Li, Dennis S. C. Lam,; Retinal Nerve Fiber Layer Imaging

32
with Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Analysis of the Retinal Nerve Fiber
Layer Map for Glaucoma Detection; Ophthalmology 2010;117:16841691
20. Christopher K. S. Leung, Nathan Choi, Robert N. Weinreb, Shu Liu, Cong Ye, Lan Liu,
Gilda W. Lai, Johnson Lau, Dennis S. C. Lam, Pattern of RNFL Defects in Glaucoma,
Ophthalmology 117, 2010
21. Young Hoon Hwang, Yong Yeon Kim, Hwang Ki Kim, Yong Ho Sohn,; Ability of Cirrus
High-Definition Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Clock-Hour, Deviation,
and Thickness Maps in Detecting Photographic Retinal Nerve Fiber Layer Abnormalities;
Ophthalmology 2013;120:13801387
22. 22.Jean-Claude Mwanza, Jonathan D. Oakley, Donald L. Budenz, Douglas R. Anderson;
Ability of Cirrus HD-OCT Optic Nerve Head parameters to disciminate normal from
glaucomatous eyes; Ophthalmology 2011;118:241-248
23. Jung Hwa Na, Kyung Rim Sung, Jong Rak Lee, Kyoung Sub Lee, Seunghee Baek, Hwang
Ki Kim, Yong Ho Sohn,; Detection of Glaucomatous Progression by Spectral-Domain
Optical Coherence Tomography; Ophthalmology 2013;120:13881395
24. Hae-Young Lopilly Park, , Chan Kee Park,; Diagnostic Capability of Lamina Cribrosa
Thickness by Enhanced Depth Imaging and Factors Affecting Thickness in Patients with
Glaucoma; Ophthalmology 2013;120:745752
25. Jean-Claude Mwanza, Mary K. Durbin, Donald L. Budenz, Fouad E. Sayyad, Robert T.
Chang, Arvind Neelakantan, David G. Godfrey, Randy Carter, Alan S. Crandall,; Glaucoma
Diagnostic Accuracy of Ganglion CellInner Plexiform Layer Thickness: Comparison with
Nerve Fiber Layer and Optic Nerve Head; Ophthalmology 2012;119:11511158

33
34
CAPITOLUL III

DE CE PREFER CONFOCAL SCANNING LASER


OPHTHALMOSCOPY N DIAGNOSTICUL I
MONITORIZAREA GLAUCOMULUI?
Alina Popa Cherecheanu, Ana Maria Dasclu

Aparatul prezint 3 module: modulul pentru glaucom


diagnosticarea i urmrirea progresiei glaucomului, modulul pentru
retin studiul regiunii maculare i modulul pentru cornee.

Analiza cantitativ a: excavaiei, inelului neuroretinian i a RNFL.

Software-ul HRT II furnizeaz: analiza discriminant i analiza de


regresie Moorfields. HRT 3 beneficiaz de sistemul Glaucoma
Probability Score, care ofer interpretare obiectiv, independent de
utilizator a formei discului optic, retinei peripapilare i variaiei
acestora n timp.

Topographic Change Analysis se bazeaz pe determinarea


modificrilor topografice la nivelul discului optic n timp.

Precizia diagnostic i evaluarea progresiei se face mai ales pe baza


parametrilor discului optic; gradul de acuratee comparabil cu cel al
altor tehnologii de analiz structural.

Limitele HRT:
- mrimea discului: valoarea predictiv scade n cazul discurilor
foarte mici (cresc rezultatele fals negative) i a megalopapilei (cresc
rezultatele fals pozitive).
- trasarea manual de ctre examinator a conturului discului optic
(acest neajuns a fost nlturat n noul model HRT 3).

35
Introducere
Glaucomul este o afeciune multifactorial caracterizat prin pierderea
progresiv de celule ganglionare retiniene, avnd drept consecin modificri
caracteristice ale discului optic i stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL).
Diagnosticul precoce este esenial pentru prevenirea apariiei i agravrii
alterarrilor funciei vizuale.

n acest sens se observ, n ultimii 20 de ani, tendina de a trece de la


examinarea exclusiv oftalmoscopic a discului optic i regiunilor adiacente, la
examinarea complementar prin tehnici imagistice, care permit o analiz
cantitativ, obiectiv i reproductibil a structurilor investigate.

Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy CSLO (cunoscut dup


denumirea comercial a aparatului ca tomografie retinian Heidelberg (HRT)
este tehnica imagistic modern care permite analiza cantitativ a celor 3
structuri vitale: cupa (excavaia), inelul neuroretinian i RNFL, necesare pentru
o investigare complet a nervului optic, indispensabile pentru o corect
diagnosticare a glaucomului. Acesta este un aspect important, pentru c
leziunile glaucomatoase ale nervului optic pot fi detectate la nivelul uneia sau
mai multor structuri, n funcie de anatomia i susceptibilitatea individual a
fiecrui pacient.

Principiul metodei
Sistemul confocal de scanare laser (CSLO) este o metod neinvaziv
folosit pentru a obine o hart topografic tridimensional a suprafeei retiene
i n particular a discului optic. Aparatul comercializat se numete tomograf
retinian Heidelberg (HRT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) i
prezint 3 module care pot fi folosite independent sau pot fi combinate:
modulul pentru glaucom pentru diagnosticarea i urmrirea progresiei
glaucomului, modulul pentru retin utilizat pentru studiul regiunii maculare i
modulul pentru cornee. n continuare ne vom referi exclusiv la modulul pentru
glaucom, care permite documentarea imagistic a discului optic i raportarea
rezultatelor la o baz de date reprezentativ statistic.

36
ntr-un sistem de scanare laser acesta este utilizat ca surs de lumin.
Raza laser este focalizat ntr-un anumit punct al obiectului examinat. Lumina
reflectat parcurge drumul napoi prin sistemul optic, este separat de raza
incident i este nregistrat de un detector.

Pentru a produce o imagine bidimensional, raza laser folosit ca surs de


lumin este deflectat periodic n 2 dimensiuni perpendiculare pe axa optic a
sistemului, utiliznd un sistem de scanare cu oglinzi. Aadar, un obiect este
scanat punct cu punct n 2 dimensiuni.

ntr-un sistem confocal, o diafragm de mici dimensiuni este plasat n


faa detectorului ntr-un punct care este conjugat optic cu planul focal al
sistemului de iluminare (Figura1.). Efectul este urmtorul: razele luminoase
reflectate de la nivelul planului focal de scanare, care se focalizeaz la nivelul
orificiului diafragmei, sunt lsate s treac; cele reflectate de pe planuri situate
anterior sau posterior planului focal nu focalizeaz la nivelul diafragmei i doar
o mic parte din aceste raze vor trece ctre detector.

Figura1. Schema sistemului optic (Scheuerle AF. Atlas of Laser


Scanning Ophthalmoscopy).

Razele care nu provin de la planul focal vor fi deci n cea mai mare parte
suprimate, supresia lor crescnd cu distana fa de planul focal. n consecin,

37
un sistem confocal de scanare laser are o rezoluie optic nalt, nu numai n
plan perpendicular pe axa optic, ci i paralel cu aceasta, adic n profunzime.
Astfel, o imagine bidimensional poate fi considerat ca o seciune optic prin
structura investigat (n acest caz nervul optic); prin reconstrucia imaginilor
obinute se pot obine informaii exacte, tridimensionale ale acestei structuri.
[1,2,3]
HRT realizeaz scanarea suprafeei retiniene cu ajutorul unei raze laser cu
lungimea de und de 670 nm. Scanarea se realizeaz n sens vertical i
orizontal, prin multiple planuri focale, genernd un total de 64 seciuni n plan
coronar, fiecare de cte 384x384 pixeli. Aceste seciuni sunt apoi recompuse de
ctre computer, permind calcularea nlimii diferitelor structuri ale discului
optic.
Timpul de achiziie al imaginilor este scurt (0,025-0,032 secunde) i
investigaia nu necesit dilatarea pupilei. Scanarea laser se soldeaz cu achiziia
a peste 147000 de msurtori independente ale variaiilor nlimii suprafeei
retiniene. Analiza ulterioar se face cu ajutorul software-ului integrat, care
realizeaz evaluri stereometrice n aria delimitat de conturul discului optic
(trasat manual de ctre examinator la modelele HRT I i HRT II i automat la
aparatul HRT 3). De aici rezult nregistrarea unor parametri stereometrici i a
unor hri topografice utile n diagnosticarea i urmrirea progresiei leziunilor
glaucomatose. [4,5]

Afiarea rezultatelor
Dup ce este trasat conturul discului optic aparatul genereaz automat o serie de
parametri stereometrici (Figura 2.):
- Disc Area (aria discului)
- Cup Area (aria excavaiei)
- Rim Area (aria inelului neuroretinian)
- Cup Volume (volumul excavaiei)
- Rim Volume (volumul inelului neuroretinian)
- Cup/Disc Area Ratio (raportul dintre suprafaa excavaiei i cea a discului)
- Cup/Disc Linear Ratio (raportul liniar cup/disc)
- Mean Cup Depth (adncimea medie a excavaiei)
- Maximum Cup Depth (adncimea maxim a excavaiei)
- Cup Shape Measure (evaluarea formei excavaiei)

38
- Height Variation Contour (variaia nlimii liniei de contur retinian)
- RNFL Cross Sectional Area (grosimea stratului de fibre nervoase retiniene
la nivelul discului)
- Reference Height (nlimea planului de referin)
Toi aceti parametri se calculeaz global i pe sectoare la nivelul discului
optic, n funcie de un plan de referin arbitrar generat de software (care trece
la 50 microni sub nivelul suprafeei retinei medii localizat la 6 infero-
temporal de discul optic) (Figura 3.). Toate structurile situate n interiorul
conturului i deasupra planului de referin sunt considerate aparinnd inelului
neuroretinian, iar cele situate sub nivelul planului sunt considerate parte a
excavaiei. [1,3,4,5]

Valorile normale ale acestor parametri, urmrii n analiza cantitativ a


rezultatelor sunt prezentate n Figura 2.

Figura 2. Parametrii stereometrici

39
Figura 3. Determinarea planului de referin (Scheuerle AF. Atlas of
Laser Scanning Ophthalmoscopy).

De reinut!
1. Trasarea conturului ariei discului optic este deosebit de important pentru
calcularea planului de referin i a tuturor parametrilor stereometrici.

2. Estimarea RNFL peripapilar este realizat n raport cu un plan de referin


arbitrar ales, nefiind o msurare direct a grosimii acestuia. Din acest motiv,
capacitatea de discriminare pentru acest parametru este considerat de ctre
unii autori mai redus fa de a celorlali parametri stereometrici ai discului
optic. O alt modalitate de afiare a rezultatelor este sub forma unor hri
topografice, n care fiecare punct scanat primete un cod de culoare n
funcie de nlimea sa fa de planul de referin (Figura 4.a, b, c, d.)

Figura 4.a, b. Codul de culori

Figura 4.c. Aspect normal, d. excavaie glaucomatoas

40
Dup trasarea conturului discului optic, aparatul continu cu o alt
determinare important: variaia nlimii suprafeei retinei peripapilare de-a
lungul conturului discului optic. Msuratoarea ncepe la nivel temporal i se
continu apoi superior, nazal, inferior i apoi din nou temporal.

Aspectul normal tipic este de dubl cocoa, cu 2 nlimi maxime


(superior i inferior), unde SNFR are conformaional grosime crescut (Figura
5.). Aceste 2 maxime ating sau chiar depesc nivelul nlimii medii a retinei
peripapilare (linia neagr, nivelul 0) [1,2,6]. Acest aspect este alterat n
glaucom, unde se constat o tendin la aplatizare sau asimetrie a liniei de
contur (Figura 6.).

Figura 5. Aspect normal: excavaie simetric, nu foarte adnc (pe


seciunile n plan orizontal i vertical la nivelul discului optic); aspectul de
dubl cocoa este prezent, cu depirea nlimii medii a retinei peripapilare;
uoar asimetrie datorit trunchiului vascular, mai proeminent nazal superior.

41
Figura 6. Excavaie glaucomatoas. Aspect tipic de glaucom: excavaie
larg, cu ngustare important a grosimii inelului neuroretinian; excavaie larg
i adnc att n plan orizontal, ct i vertical; aplatizarea nlimii profilului
liniei de contur, cu asimetrie (cele dou cocoae nu ating nlimea medie a
retinei peripapilare); reducerea reflectivitii retinei peripapilare, cu atrofie
peripapilar.

Calitatea imaginii achiziionate se exprim prin deviaia topografic


standard (TSD) (Tabelul 1.)

Tabelul 1. Deviaia topografic standard (TSD)

Valoarea TSD (m) Calitatea imaginii


< 10 excelent
10-20 foarte bun
20-30 bun
30-40 acceptabil
40-50 se va ncerca mbuntirea imaginii
> 50 nu se utilizeaz pentru analiz

42
Detecia glaucomului
Analiza HRT a discului optic poate detecta modificri la suspecii de
glaucom nc naintea apariiei defectelor de CV, puterea predictiv a
msurtorilor HRT fiind evideniat n multiple studii clinice. [7,8,9,10] n
afara informaiilor oferite de parametrii stereometrici, software-ul HRT II
furnizeaz 2 metode mai avansate de a clasifica rezultatele scanrii ca normale
sau patologice: analiza discriminant i analiza de regresie Moorfields (MRA).

Analiza discriminant utilizeaz o funcie discriminant bazat pe 3


parametri stereometrici (considerai cei mai importani pentru diagnostic):
msurarea formei excavaiei (Cup Shape Measure), volumul inelului
neuroretinian (Rim Volume) i variaia nlimii retiniene de-a lungul
conturului discului (Retinal Surface Height Variation).

Un ochi este clasificat ca normal, dac funcia discriminant F are valoare


pozitiv i ca probabil glaucomatos dac F are valoare negativ.

Studiile clinice efectuate au demostrat c aceast metod are o


sensibilitate de 87% i o specificitate de 84% n detecia glaucomului.
[10,11,12]

MRA utilizeaz o analiz de regresie linear a ariei inelului neuroretinian,


raportat la aria discului i un interval de predicie de 99%. [1,9] Se divide
discul optic n 6 sectoare i se clasific fiecare sector astfel: n limite normale
(Within Normal Limits), la limit (Borderline) i n afara limitelor normale
(Outside Normal Limits), raportat la o baz de date care ia n considerare etnia
i vrsta. Totui forma discului i dimensiunile excavaiei la subiecii normali
variaz mult de la o persoan la alta, de aici provenind limitele acestei metode
de analiz.

Valorile MRA situate n afara limitelor normale n sectorul temporal


superior i temporal inferior au cea mai bun valoare predictiv pentru debutul
defectelor perimetrice la suspecii de glaucom. (N.Ed.)

HRT 3 beneficiaz de sistemul de analiz i predicie Glaucoma


Probability Score (GPS), care ofer interpretare obiectiv, independent de

43
utilizator, a formei discului optic i a retinei peripapilare i variaiei acestora n
timp (Figura 7.a, b.). Sunt analizate i integrate ntr-un model unic toate cele 3
componente eseniale pentru diagnosticarea i monitorizarea glaucomului:
discul optic, excavaia i RNFL-ul peripapilar; rezultatele sunt raportatate de
asemenea la o baz de date etnic-specific, alctuit din subieci normali i
glaucomatoi, dar mai extins dect cea a HRT II. Analiza progresiei identific
ariile n care s-au produs modificri semnificative statistic i urmrete evoluia
lor n timp.

Figura 7.a.

Figura7.b.

GPS utilizeaz 2 msurtori ale RNFL pe 2 meridiane (curbura SNFR n


plan vertical i orizontal) i 3 parametri ai discului optic (mrimea cupei,
adncimea cupei i grosimea rim-ului), calculnd probabilitatea pacientului de a
avea glaucom.

Analiza prin GPS (Figura 8.) ofer ca rezultat un scor cu valori posibile
ntre 0 si 100%, interpretat astfel:

- 0-27%: within normal limits n limite normale


- 28-64%: borderline la limit
- 65%: outside normal limits n afara limitelor normale

44
Figura 8. Glaucoma Probability Score (GPS). OD: borderline:
probabilitate global de glaucom de 63%; OS: n afara limitelor normale:
probabilitate global de glaucom de 88%.

n practic, GPS pare mai util pentru confirmarea discului normal, n timp
ce MRA este mai util n confirmarea unei suspiciuni de glaucom.

De reinut!
Vrsta pacientului poate influena rezultatele, deoarece exist o diminuare
fiziologic a RNFL cu vrsta i de asemenea cataracta sau alte tulburri de
transparen ale mediilor pot influena calitatea rezultatelor.

45
Viciile de refracie: miopia mare cu atrofie peripapilar poate explica o
subiere localizat a RNFL; astigmatismul mare scade calitatea achiziiei
imaginii.

Calitatea achiziiei imaginii trebuie s fie: TSD < 30 (bun); dac TSD >
50 imaginea obinut este neinterpretabil pentru analiz.

Centrarea imaginii: se va urmri dac este corect trasat conturul discului


optic i corespunde aspectului clinic al fundului de ochi.

Parametrii stereometrici:

a) aria discului: < 1,63 mm disc mic; > 2,43 mm disc mare
(megalopapil).
Exist particulariti ale aspectului normal al excavaiei n cazurile cu
valori extreme ale discului optic: un raport C/D de 0,7 poate fi considerat
normal la o megalopapil, n timp ce un raport C/D de 0,4 poate fi patologic
ntr-un un disc mic.
b) raportul C/D linear i raportul C/D n suprafa apar n mod frecvent mai
mari dect la evaluarea oftalmoscopic stereoscopic.
c) inelul neural i RNFL
d) ali parametri care pot fi modificai n glaucoamele incipiente, chiar naintea
evidenierii pierderii de fibre nervoase: CSM, HVC, Mean Cup Depth nu
au valoare clinic intrinsec, ci doar n coroborare cu alte date.

nlimea profilului liniei de contur (Height Variation Contour) trebuie s


aib aspectul normal de dubl cocoa, care depete linia neagr
corespunztoare nivelului 0 al nlimii retiniene medii peripapilare la nivel
temporal inferior; nlimi maxime: inferior i superior (conform regulei ISNT).
n mod patologic apar aplatizri/asimetrii de contur.

Din punct de vedere practic sunt importante cteva elemente: calitatea


achiziiei imaginilor, datele demografice ale pacientului trebuie s corespund
datelor normative ale instrumentului, evaluarea s intereseze discuri optice
normale ca dimensiuni i topografie, linia de contur a discului optic trebuie s
fie normal plasat. Parametrii cei mai importani n diagnostic sunt cei ai

46
discului optic; evaluarea RNFL este indirect, mai puin precis i n
consecin, mai puin util. (N.Ed.)

Detecia progresiei glaucomatoase cu ajutorul HRT


Progresia bolii poate fi evideniat prin studiul modificrilor valorilor
parametrilor stereometrici ntre examinri succesive sau a hrilor de
probabilitate a schimbrii. Software-ul de analiz a progresiei identific ariile n
care apar modificrile, cuantific modificarea i calculeaz probabilitatea ca
modificarea nregistrat s fie consecina unei variabiliti inter-test.
Parametrii stereometrici msurai prin HRT au diferite uniti de msur.
n consecin, pentru a intregra toate modificrile parametrilor stereometrici
nregistrate ntre 2 msurtori, s-a dezvoltat un sistem normalizat ce evaluaz
modificrile pe o scal de la -1 la +1, care codific: 0 dac nu exist modificare
i -1 (schimbare maximal) dac un ochi normal evolueaz spre glaucom
avansat.
Compararea datelor se realizeaz att global, ct i pe diferite sectoare
selectate la nivelul discului optic: octantele temporal superior i temporal
inferior; sectoarele superior i inferior; emisferele superioar i inferioar.
Acestea sunt afiate grafic, n funcie de timpul scurs ntre examinri, mpreun
cu schimbarea normalizat global.

Topographic Change Analysis (TCA) se bazeaz pe determinarea


modificrilor topografice la nivelul discului optic. Cei 384x384 de pixeli
rezultai din variaia de contur a discului optic sunt divizai n 96x96
superpixeli. Se realizeaz o analiz a variaiei n nlime, care compar fiecare
examinare ulterioar cu examinarea primar. Se plaseaz simboluri de
probabilitate (de culoare roie dac exist o deprimare semnificativ statistic a
nlimii suprafeei discului optic i/sau retinei peripapilare, sugestiv pentru
glaucom; verde dac exist dimpotriv, o cretere a nlimii ntre cele 2
evaluri) (Figura 9.).

Pentru ca aceste informaii s fie utile clinicianului este important ca


determinrile s aib un coeficient de repetabilitate crescut, iar datele unui
pacient s poat fi transferate de pe un model vechi pe altul mai recent. HRT

47
are un coeficient nalt de repetabilitate pentru parametrii inelului neuroretinian,
iar datele sunt transferabile; aceast tehnologie deine cea mai lung experien
n evaluarea progresiei structurale. (N.Ed.)

Figura 9. n contrast cu modificarea parametrilor stereometrici, variaia


de nlime a conturului poate fi calculat fr a necesita conturul discului optic
i calcularea planului de referin.

Avantajele examinrii HRT


- ofer o imagine de calitate bun, prin pupile nedilatate;
- timp de achiziie a imaginilor scurt;
- achiziionarea de imagini consecutive reproductibile;

48
- capacitate de upgradare cu software-uri noi, permind clinicianului s
construiasc baze de date pe termen lung;
- bazele de date achiziionate cu tehnologia HRT I i II pot fi transferate
integral la HRT 3;
- ofer o analiz structural detaliat, cantitativ i reproductibil a structurilor
discului optic i retinei peripapilare;
- rezultatele obinute n urma scanrii HRT sunt raportate la o baz de date
statistic semnificativ de subieci normali;
- permite superpozarea imaginilor ulterioare peste examinarea primar,
detectnd modificri minime aprute la nivelul discului optic i SNFR;
- MRA i GPS sunt 2 instrumente de analiz statistic de un real folos
medicului oftalmolog n diagnosticul leziunilor glaucomatoase; GPS este util
n primul rnd pentru confirmarea discului normal, n timp ce MRA este mai
util n confirmarea unei suspiciuni de glaucom; [16,17]
- ofer multiple posibiliti de detecie computerizat a progresiei
glaucomatoase: modificri comparative ale parametrilor stereometrici,
schimbrile normalizate i TCA, a cror utilitate clinic n detecia progresiei
glaucomului a fost demonstrat prin studii clinice. [6,13,14,15]

Limitele HRT
- n interpretarea rezultatelor trebuie avut n vedere mrimea discului;
valoarea predictiv a metodei scade n cazul discurilor foarte mici (cresc
rezultatele fals negative) i a megalopapilei (cresc rezultatele fals pozitive);

- trasarea manual de ctre examinator a conturului discului optic reprezint


un factor de subiectivitate a metodei, precum i utilizarea unui plan de
referin legat de acesta n calcularea mai multor parametri stereometrici ai
discului optic; acest neajuns a fost nlturat n noul model HRT 3.

Analiza comparativ a performanelor HRT cu alte metode structurale


evideniaz o rat de acord de 65% cu stereofotografia discului optic, o precizie
diagnostic i de urmrire comparabil cu OCT cnd se msoar parametrii
discului optic, dar inferioar acestuia cnd se evalueaz SNFR; datele
aparinnd tehnologiilor diverse nu sunt interschimbabile. HRT este util n

49
diagnosticul i urmrirea suspecilor de glaucom i a pacienilor cu glaucom
preperimetric. Exist un acord acceptabil spre bun ntre modificrile perimetrice
i informaiile furnizate de HRT. (N.Ed.)

Concluzii
HRT II i noua variant HRT 3 ofer msurtori precise, reproductibile,
care se coreleaz bine cu testele funcionale standard. Detecia modificrilor
glaucomatoase incipiente se face prin parametrii stereometrici, hrile
topografice de variaie a nlimii conturului, analiza discriminant, MRA, iar n
cazul HRT 3 i prin GPS.

HRT nu poate nlocui o anamnez complet i un examen amnunit al


fundului de ochi, o necunoatere a contextului clinic putnd genera erori de
interpretare a datelor (ex. ambliopia, drusenul de nerv optic, atrofia optic etc.),
dovedindu-se un instrument util pentru diagnosticul precoce i monitorizarea
pacientului glaucomatos.

Bibliografie
1. Scheuerle A.F., Schmidt E.: Atlas of Laser Scanning Ophthalmoscopy, Ed. Springer 2004
2. Alexandrescu C, Dasclu AM, Panca A, Sescioreanu A, Mitulescu C, Ciuluvica R, Voinea
L, Celea C.: Confocal scanning laser ophthalmoscopy in glaucoma diagnosis and
management, J Med Life. 2010 Jul-Sep;3(3):229-34.
3. Dumitrache M. (sub red.): Explorri funcionale n oftalmologie, cap. Tomografia n
coerenta optic, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2010
4. Swindale NV, Stjepanovic G, Chin A, Mikelberg FS: Automated analysis of normal and
glaucomatous optic nerve head topography images. Invest Ophthalmol Vis Sci
2000;41:1730-1742.
5. Sharp P.F. , Manivannan A.: The Scanning laser ophthalmoscope, Phys. Med. Biol.42
(1997) 951-966
6. Dasclu A.M.: Detecia precoce a glaucomului primitiv cu unghi deschis, Ed. Universitar
Carol Davila, Bucureti, 2012, pg. 31-32
7. Townsend K.A., Wollenstein G., Schuman J.S.: Imaging of RNFL in glaucoma, Br. J.
Ophthalmol, 2009 Feb; 93 (2): 139-43
8. Sharma P, Sample P, Zangwill L, Schuman J: Diagnostic Tools for Glaucoma Detection and
Management, Survey of Ophthalmology, vol 53 S(1), nov.2008,pg: s17-s32

50
9. Wollenstein G, Garway-Heath DF, Hitchins RA: Identification of early glaucoma cases with
the scanning laser ophthalmoscope, Ophthalmology 1997; 104: 545-548
10. Mickelberg FS, Parfitt CM, Swindale NV: Ability of the Heidelberg retina tomograph to
detect early glaucomatous field loss, J Glaucoma 1995; 119:627-636
11. Bowd C, Zangwill LM, Medeiros FA, Hao J, Chan K, Lee TW, Sejnowski TJ, Goldbaum
MH, Sample PA, Crowston JG, Weinreb RN: Confocal scanning laser ophthalmoscopy
classifiers and stereophotograph evaluation for prediction of visual field abnormalities in
glaucoma-suspect eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:2255-2262.
12. Mickelberg FS, Wijsman K, Schulzer M Reproducibility of topographic parametres
obtained with the Heidelberg Retina tomograph, Ophthalmol 1997; 104; 545-548
13. Tan JCH, Hitchings RA: Approach for identifying glaucomatous optic nerve progression by
scanning laser tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:2621-2626.10. Chauhan
BC, LeBlanc RP, McCormick TA, Rogers JB: Test-retest variability of topographic
measurements with confocal scanning laser tomography in patients with glaucoma and
control subjects. Am J Ophthalmol 1994;118:9-15.
14. Luciana M. Alencar, Cristopher Bowd, Robert N. Weinreb, Linda M Zangwill, Pamela A
Sample: Comparison of HRT III Glaucoma Probability Score and Subjective
Stereophotograph Assessment for Prediction of Progression in Glaucoma, IOVS, May 2008,
vol 49, no 5, pg1898-1905
15. Chauchan BC, Hutchinson DM si col: Optic disc progression in Glaucoma: Comparison of
Confocal Scanning Laser Tomography to Optic Disc Photographs in a prospective study,
IOVS, aprilie 2009, vol 50, no 4, 1682-1691
16. Ferreras A, Pajarn A, Polo V., Larrosa J.,Pablo L.: Diagnostic Ability of Heidelberg Retina
Tomograph 3 ClassificationsGlaucoma Probability Score versus Moorfields Regression
Analysis, Ophthalmology, Volume 114, Issue 11, Pages 1981-1987
17. Reddy, Swathi; Xing, Danli; Arthur, Stella N.; Harizman, Noga; Dorairaj, Syril; Ritch,
Robert MD; Liebmann, Jeffrey M. MD HRT III Glaucoma Probability Score and
Moorfields Regression Across the Glaucoma Spectrum, Journal of Glaucoma: June/July
2009 - Volume 18 - Issue 5 - pp 368-372

51
52
CAPITOLUL IV

CUM EVALUEZ PROGRESIA N GLAUCOM?


Karin Horvath

Dezideratul major al terapiei antiglaucomatoase este stoparea


progresiei.

Progresia ia n analiz factorii de risc i se evideniaz prin teste


specifice.

Factorii de risc pentru progresie sunt de ordin general (vrsta, rasa,


antecedentele familiale, diabetul zaharat, vasospasmul i tensiunea
arterial) i oculari (PIO, fluctuaiile PIO, hemoragia discal,
grosimea central a corneei, histerezisul corneean, PEX i miopia).

Evaluarea progresiei se face prin teste funcionale (PIO, CV) i


structurale (stereofotografiile, HRT, GDX, OCT).

Progresia perimetric este apreciat calitativ i cantitativ (rata de


progresie, riscul de orbire).

Monitorizarea progresiei perimetrice n glaucom difer n perioada


iniial i n cea de urmrire.

Progresia structural este mai puin studiat; ea coreleaz frecvent cu


progresia perimetric.

Stoparea progresiei n glaucom constituie dezideratul major al oricrui


tratament antiglaucomatos. Stabilirea diagnosticului pozitiv de glaucom, cu
alegerea unei conduite terapeutice adecvate nc nu constituie garania

53
stabilizrii bolii. Dup cum se tie, glaucomul este o neuropatie optic cronic
progresiv, la care monitorizarea evoluiei este cel puin la fel de important ca
i tratamentul ei.

De-a lungul timpului, cercetrile privind factorii de progresie n glaucom


s-au concretizat n mai multe studii majore publicate n literatura de specialitate,
din care menionm pe cele mai recente: Collaborative Normal Tension
Glaucoma Study Group (CNTGSG) 1998, Early Manifest Glaucoma Trial
(EMGT) 1999-2007, Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) 2002.

n evaluarea unui pacient glaucomatos este important plasarea acestuia


ntr-un context complex, analiza acestuia prin prisma tuturor factorilor care
concur la dezvoltarea i progresia bolii. Progresia se va urmri innd cont de
factorii de risc ai progresiei, iar apoi concret prin constatarea progresiei
structurale i funcionale cu testele specifice.

Factorii de risc ai progresiei


Factori generali

Vrsta
Prevalena glaucomului se dubleaz pentru fiecare decad peste 40 ani, iar
peste 80 ani crete de 10 ori. EMGT arat un risc relativ (RR) de 1,5 pentru
progresia glaucomului la cei cu vrsta de peste 68 ani. Vrsta se asociaz mai
frecvent cu un MD alterat (Canadian Glaucoma Study).

Rasa
Baltimore Eye Survey evideniaz faptul c populaia afro-american este
afectat de 4 ori mai frecvent comparativ cu cea alb, iar din CNTGS reiese c
la populaia chinez se nregistreaz un risc de progresie mult mai sczut dect
la populaia alb. Prevalena cea mai sczut se nregistreaz la populaia Asiei
de Nord (mongoli, inuii).

Antecedentele familiale
Prezena glaucomului la rudele de gradul I crete semnificativ riscul
apariiei bolii, riscul fiind mai crescut dac ruda de gradul I este frate sau sor.

54
Dintre studiile menionate mai sus, Ocular Hypertension Study (OHTS) nu
gsete o astfel de asociere.
Este important de tiut c istoricul familial constituie un factor de risc, dar
nu i un factor cu rol predictiv n progresia glaucomului.

Diabetul zaharat (DZ)


Rezultatele studiilor sunt diferite n ceea ce privete importana diabetului
zaharat. Persoanele cu DZ sunt predispuse la o PIO mai crescut; unii autori
susin c nervul optic (NO) este mai expus variaiilor tensionale, datorit
alteraiilor microcirculatorii specifice diabetului.
Ca i factor de risc n progresia glaucomului, doar o parte din studii
susin c DZ ar favoriza progresia glaucomului (studii aparinnd anilor 90).
Dintre comorbiditile asociate GPUD, DZ se afl pe locul al 2-lea (asociere n
30% din cazuri) .

Factorii vasculari i TA (hipotensiunea, hipertensiunea arterial)


Tensiunea (presiunea) diastolic de perfuzie ocular reprezint diferena
dintre TA diastolic i PIO; valori ale acesteia sub 55 mmHg crete prevalena
GPUD de cteva ori.
Prerile cu privire la rolul hipertensiunii sau hipotensiunii arteriale n
declanarea i progresia glaucomului sunt mprite: unii coreleaz
hipertensiunea arterial cu creterea incidenei glaucomului, alii dimpotriv
constat o scdere cu 51% a riscului pentru glaucom n caz de hipertensiune
arterial sistolic.
S-a demonstrat c n glaucomul cu tensiune normal (GTN) fluctuaiile
mari ale presiunii de perfuzie ocular sunt corelate semnificativ cu progresia
glaucomatoas a cmpului vizual (CV) paracentral. Valorile extreme (foarte
ridicat, respectiv foarte joas) ale TA sistolice cresc prevalena glaucomului,
dar probabil prin mecanisme diferite.
Studiul EMGT arat c TA sczut reprezint un risc n progresia GPUD.

Dintre comorbiditile asociate GPUD, hipertensiunea arterial ocup


locul I (50%).

55
Numeroase studii au gsit o corelaie ntre creterea PIO o dat cu
creterea TA, totui, aceast cretere nu este semnificativ statistic (Baltimore
Eye Study: o cretere de 10 mmHg a TA duce la o cretere a PIO cu 0,25
mmHg).
O importan deosebit se acord scderii episodice a TA, mai ales n
GTN; hipotensiunea arterial nocturn este implicat att n etiologia NOIA, ct
i n declanarea, dar i progresia GPUD i GTN. Pe de alt parte, se pare c
hipotensiunea arterial nocturn este mai frecvent la GTN dect la GPUD
hipertensiv.

Vasospasmul, migrena i GTN


Vasospasmul st la baza patogenezei migrenei i a GTN, dar nu i al
GPUD.
Se cunoate astfel un sindrom vasospastic primar mai frecvent la femei cu
mas corporal sczut, cu hipotensiune arterial n tineree, hipotensiune
ortostatic, nocturn, consum sczut de lichide i cu hipersensibilitate frecvent
la beta-blocante i blocani ai canalelor de calciu.
Mai exist totodat i un sindrom vasospastic secundar asociat
afeciunilor autoimune, bolilor infecioase bacteriene i adenovirale prin
creterea enzimei de conversie a endotelinei.

Factori oculari
Presiunea ocular
Practic PIO constituie singurul factor de risc i de progresie cunoscut ce
poate fi modificat.
Un studiu multicentric [1] arat c PIO medie peste 22 mmHg cauzeaz
progresia glaucomului la 84% dintre pacieni, PIO cuprins ntre 14-21 mmHg
este responsabil pentru progresie n cazul a 54% dintre pacieni, iar PIO mai
mare sau egal cu 13 mmHg la 33%. La valori ale PIO mai mari sau egale cu 20
mmHg doar 8% dintre pacienii cu afeciuni grave cardiovasculare nu au
progresat, comparativ cu 38% la cei cu afeciuni de gravitate medie.

56
Fluctuaia PIO
Aici deosebim dou tipuri de fluctuaii i anume fluctuaii tip short term
(variaii diurne), normale n jur de 3-5 mmHg i fluctuaii tip long term (variaii
ntre consulturi).

EMGT sugereaz c fluctuaia PIO nu ar influena progresia glaucomului,


n timp ce alte studii (AGIS) susin importana fluctuaiilor de tip long term n
progresia glaucomului. Anumite studii mai recente constat c totui ambele
tipuri de fluctuaii sunt incriminate n creterea riscului progresiei. [2,3,4]

Rmne ca dezbatere practic i tiinific semnificaia clinic a


fluctuaiilor. n EMGT factorul de risc este doar PIO crescut; n AGIS se
nuaneaz c fluctuaiile sunt importante atunci cnd PIO este sczut. n alte
studii se menioneaz faptul c prezervarea CV este mai bun pe termen lung la
pacienii operai de glaucom dect la cei tratai medicamentos unde a fost
obinut aceeai reducere a PIO; aplatizarea curbei diurne postchirurgicale ar
reprezenta factorul de protecie perimetric. De aceea, modern se discut despre
modularea PIO n glaucom, concept care vizeaz att scderea cantitativ a PIO,
ct i calitatea acestei scderi. (N.Ed.)

Fluctuaiile PIO nu constituie un factor de risc independent, ele se afl


ntr-o strns corelaie i cu stresul mecanic la care este supus NO n cursul
vieii, cum ar fi activiti fizice extreme sau circumstane uzuale zilnice (poziie,
micare, strnut etc.).

Hemoragia papilei nervului optic


Bjerrum o descrie ca fiind un precursor al alterrilor papilare
glaucomatoase. Prevalena glaucomului este de 10 ori mai mare la pacienii cu
hemoragii papilare, acestea fiind mai frecvente n GTN (25%) comparativ cu
glaucomul cu tensiune crescut (8%).
Un studiu a demonstrat c prezena hemoragiilor peridiscale la pacienii
glaucomatoi vrstnici, cu un MD mai mai alterat dect -4 dB, ar duce la o
deteriorare perimetric cu peste 5 dB n urmtorii 4 ani. [5] n glaucomul
normotensiv preperimetric hemoragia discal i reducerea PIO iniiale cu mai
puin de 20% reprezint un factor de risc n progresia glaucomului. [6] De

57
asemenea, progresia alterrii perimetrice n GTN a fost asociat cu mrimea
discului optic, prezena hemoragiilor discale i cu reducerea PIO. [7]

Trebuie s admitem c i acest aspect nu este deplin elucidat: pe de o


parte, avem acest corp solid de informaii ce argumenteaz semnalul de
nocivitate al hemoragiei discale, pe de alt parte avem informaii ce contravin
acestei opinii (hemoragia discal este frecvent n ochii fr glaucom; n
glaucomul definit ea este o constatare frecvent; un procent relativ sczut de
pacieni cu hipertensiune ocular i hemoragie discal au progresie n urmtorii
2 ani etc.). Cel mai probabil, aceti pacieni trebuie monitorizai mai atent n
vederea detectrii progresiei i a reajustrilor terapeutice. (N.Ed.)

Grosimea central a corneei i histerezisul corneean


O grosime central redus a corneei constituie un factor de risc a
progresiei glaucomului, mai ales la o PIO iniial mai ridicat. Histerezisul
corneean (CH) se msoar cu ajutorul ORA (Ocular Response Analyser); un
CH sczut poate subestima PIO, la fel cum un CH crescut poate supraestima
PIO; valorile sczute constituie un factor de risc n dezvoltarea i progresia
glaucomului.

Sindromul de pseudoexfoliere
Reprezint de asemenea un factor de risc independent pentru progresia
bolii glaucomatoase. Pe lng mecanismele cunoscute de alterare ale sistemului
de drenaj al umorii apoase, depunerea materialului exfoliativ la nivelul pereilor
arterelor ciliare posterioare i a venelor vorticoase cu perturbarea perfuziei
oculare posterioare i retrobulbare, pseudoexfolierea reprezint un potenial
factor de risc i progresie n alterarea structural a nervului optic.

Miopia
Este cunoscut ca fiind un factor de risc pentru GPUD, dar progresia
miopiei influeneaz i progresia glaucomului.
Interveniile chirurgicale refractive corneene n antecedente nu constituie
un factor de risc semnificativ pentru progresia glaucomului [8,9], dar fac mai
dificile att diagnosticul, ct i monitorizarea bolii.

58
Evaluarea progresiei glaucomului prin teste funcionale i
structurale
Progresia n funcie de PIO

n acest caz noiunea de PIO int (target) este extrem de important.


Astfel, conform OHTS, o reducere de 20% a PIO asigur o reducere a
progresiei cu 54%. Tot aa, n GTN, conform CNTGS, scderea PIO cu 30%
conduce la o scdere de trei ori a progresiei. O PIO int medie de 12,3 mmHg
sau constant mai sczut de 18 mmHg ar menine progresia sub control.
Atunci cnd PIO a fost redus cu 40-45% (CIGTS) sau meninut sub 15
mmHg (AGIS), progresia deficitelor perimetrice a fost redus att ca inciden,
ct i ca amplitudine pe termen lung. (N.Ed.)
Studiile (OHTS i EMGT) susin importana chiar i a unei minime
scderi de 1 mmHg a PIO, care ar determina reducerea progresiei cu
aproximativ 10%.
Dup cum s-a mai menionat, att fluctuaiile pe termen scurt, ct i
variaiile pe termen lung exercit un efect nefavorabil asupra progresiei
glaucomului.

Evaluarea progresiei glaucomului n funcie de CV

Rata progresiei se definete a fi valoarea progresiei ntr-un interval de


timp, ce descrie alterarea glaucomatoas perimetric a unui pacient. De fapt,
rata progresiei va descrie ritmul sau viteza de alterare a progresiei perimetrice.
Discutm despre o progresie calitativ (ce se refer la tipul acesteia) i
despre o progresie cantitativ (rata de progresie); ambele tipuri trebuie corelate.
Progresia CV se manifest prin aprofundarea/lrgirea scotoamelor preexistente,
apariia unui nou defect i/sau reducerea difuz a sensibilitii retiniene (trebuie
exclus cea produs de tulburrile de transparen a mediilor). Este important s
difereniem progresia real de fluctuaiile perimetrice (mai frecvente n
proximitatea scotoamelor existente). Progresia real trebuie confirmat de
cmpurile vizuale ulterioare i trebuie interpretat n context cu alte constatri
clinice (N.Ed.)

59
Parametrii care descriu progresia perimetric sunt deviaia medie (Mean
Deviation MD), MS senzitivitatea medie (Mean Sensitivity MS), indicele
de cmp vizual (Visual Field Index VFI). Dintre acestea MD este cel mai
utilizat n aprecierea progresiei.
Rata progresiei perimetrice urmrete modificarea MD n fiecare an. La
populaia european aceast rat este de aproximativ 1,12 dB/an, pe cnd la
populaia de provenien chinez aceasta este uor mai ridicat, n jur de 1,56
dB/an. De asemenea, o rat lent de progresie ar nsemna valori n jur de 0,2
dB/an, pe cnd rata rapid de progresie ajunge la 2 dB/an. Se consider c la o
rat sczut de progresie de 0,2 dB/an un CV normal s-ar deteriora pn la
stadiul de cecitate n aproximativ 150 de ani, n timp ce la o rat rapid de
progresie 2 dB/an aceast perioad s-ar scurta la 15 ani.

Criteriile Hoddap-Parish-Anderson stadializeaz glaucomul n funcie de


alterrile perimetrice msurate cu ajutorul aparatului Humphrey:

Glaucom precoce/cu pierderi incipiente de CV:


- MD sub -6 dB;
- mai puin de 18 puncte (25%) defecte cu P sub 5% i mai puin de 10 puncte
cu P sub 1%;
- nici un punct din zona central de 5 grade cu sensibilitate sub 15 dB.

Glaucom cu pierderi moderate de CV:


- MD sub -12 dB;
- mai puin de 37 puncte (50%) cu nivelul sub 5% i mai puin de 20 puncte cu
nivelul sub 1%;
- nici un deficit absolut (0 dB) n aria central de 5 grade;
- doar un hemicmp cu puncte cu sensibilitate sub 15 dB n aria central de 5
grade.

Glaucom cu pierderi avansate de CV:


- MD peste -12 dB;
- mai mult de 37 puncte cu nivelul sub 5% sau mai mult de 20 puncte cu
nivelul sub 1%;
- cel puin un punct cu deficit absolut (0 dB) n aria de 5 grade;

60
- puncte cu sensibilitate sub 15 dB n aria central de 5 grade n ambele
hemicmpuri.

Ca i tehnic standard de examinare a CV este considerat SAP


(Standard white on white Automated Perimetry). [10] Unele aparate, de
exemplu perimetrul Humphrey, dispun de un software dezvoltat pentru
detectarea progresiei glaucomatoase (Glaucoma Progression Analysis),
rezultatul fiind exprimat n posibil sau probabil progresie.

Monitorizarea progresiei n glaucom include dou perioade distincte:


- perioada iniial, se refer la primii doi ani, n care se presupune c pacientul
este recent preluat/diagnosticat, neavnd examinri perimetrice anterioare. n
primii doi ani se urmrete colectarea datelor n vederea stabilirii sau
alegerii unui CV iniial (baseline) de pornire. Acest lucru implic existena a
cel puin 2 CV corecte (fr artefacte, fr efecte adverse datorate procesului
de nvare, fr erori multiple fals pozitive) n primele 6 luni, iar apoi nc 2
n urmtoarele 18 luni. La pacienii cu risc se recomand efectuarea n aceti
2 ani chiar pn la 6 CV. Argumentul este de ordin practic: la aceti pacieni
cu risc trebuie s prevenim o rat rapid de progresie, ceea ce nseamn mai
mult de 2 dB/an.

Iniierea unui tratament chirurgical impune luarea unui nou reper, un nou
CV baseline postintervenie n vederea monitorizrii ulterioare a progresiei.

- perioada de urmrire presupune efectuarea a unui CV n fiecare an,


ajustndu-se aceast perioad i n funcie de instalarea unor semne clinice
nefavorabile (apariia unor hemoragii noi papilare sau controlul inadecvat al
PIO, rat crescut a progresiei). La pacienii cu risc crescut se impune
efectuarea a 2 CV/an (Tabelul 1.).

Tabelul 1. Rata progresiei i frecvena examinrilor perimetrice

Rata Frecvena examinrilor perimetrice


progresiei 2 ani 3 ani 5 ani
-0,5 dB/an 7 examinri/an 5 examinri/an 3 examinri/an
-1 dB/an 5 examinri/an 3 examinri/an 2 examinri/an
-2 dB/an 3 examinri/an 2 examinri/an 1 examinri/an

61
Se cere o atenie deosebit n examinarea perimetric a pacienilor cu
GTN care prezint defecte ale hemicmpului vizual superior, n acest caz
nregistrndu-se o progresie mai rapid. [11] La acesti pacieni amplasarea
scotoamelor iniiale, central sau periferic, se pare c nu ar influena progresia
bolii. [12]

Analiza progresiei perimetrice n glaucom are la baz 2 metode: event


based i trend based.

Analiza event based evideniaz dac apare o modificare a CV statistic


semnificativ la perimetrie n raport cu CV la baseline, cu apariia alertelor de
tip progresie posibil sau, mai grav, progresie probabil. Devierile statistic
semnificative ale unui punct a CV de la testul baseline se nsemneaz cu un
triunghi . Dac un punct va diferi n dou examinri consecutive, triunghiul
va fi pe jumtate haurat, iar dac modificarea se nregistreaz la trei examinri
consecutive triunghiul va fi haurat n ntregime, declanndu-se alerta de
progresie probabil.

Analiza trend based include toate CV eligibile efectuate n timp, iar o


deteriorare semnificativ se evideniaz printr-o pant de declin evident; n
acelai timp ea permite determinarea ratei de progresie.

Avem la dispoziie diferite mijloace analitice (software) care ne ajut la


identificarea i cuantificarea ratei de progresie. Pentru c perimetrul cel mai
utilizat este Humphrey vom discuta despre programele specifice acestui aparat:

- Glaucoma Change Probability (GCP) are la baz deviaia medie i


realizeaz o analiz individual a sectoarelor CV;

- Guided Progression Analysis (GPA) are la baz pattern deviation plot, ceea
ce permite evaluarea progresiei dup ajustarea pierderilor difuze de
sensibilitate; are avantajul c poate analiza att examinrile SITA, ct i cele
full-threshold de la baseline;

- Visual Field Index are la baz att pattern, ct i total deviation; permite
identificarea att a progresiei, ct i rata acesteia; n plus el ofer

62
semnificaie clinic diferit n raport cu localizarea defectului. Un CV
normal are VFI 100%, iar alerta de glaucom se instaleaz la un VFI de 70%,
cecitatea nsemnnd un VFI de 0%. De remarcat c VFI nu este alterat de
tulburrile de transparen a mediilor. n plus, el permite o estimare (n ani) a
riscului de orbire dac se consider c rata de progresie va rmne constant.
(N.Ed.)

Teste structurale de urmrire a progresiei n glaucom

Stereofotografiile papilei nervului optic i a fibrelor nervoase retiniene


sunt utilizate pe scar larg n evaluarea modificrilor structurale n glaucom.
Modificrile sunt mai evidente dac inelul neuroretiniaian este bine evideniat.
Un studiu recent atrage atenia asupra modificrii poziiei vaselor retiniene,
vizibil la fotografieri seriate automate n cazul glaucoamelor cu risc nalt de
progresie, cu subierea rimului neuroretinian i cu hemoragii discale. Se pare c
aceast modificare va facilita n viitor identificarea categoriilor cu risc crescut
de progresie. [19]
Stereofotografia discului optic i a fibrelor nervoase retiniene rmne
criteriul standard de comparaie a potenialului discriminativ (normal versus
glaucom) i de evaluare a progresiei structurale, ca metod de evaluare critic a
tehnologiei imagistice. (N.Ed.)

HRT (Heidelberg Retina Tomograph) cu programul su de analiz


topografic (TCA) permite evaluarea modificrilor la o serie ntreag de
examinri HRT.

GDX (Scanning Laser Polarimetry) cu noul su software GPA (Guided


Progression Analysis) prezint sub forma unei hri colorate n culorile galben,
rou, purpuriu n ordine crescnd gradul de alterare a progresiei, existnd o
corelaie bun ntre grosimea stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL)
reprezentat pe GDX i progresia perimetric.

SD-OCT cu programul su GPA permite la rndul su corelaii


topografice ntre alterrile RNFL i progresia perimetric. [13] Mai mult, harta
RNFL i nu doar zona circumpapilar, alturi de dislocarea lamei cribroase i a
grosimii maculare interne (stratul ganglionar i plexiform intern) par s fie

63
corelate cu progresia glaucomatoas. [14,15,16] n GTN lrgirea defectelor
RNFL sunt legate de apariia hemoragiilor discale i de progresia
glaucomatoas. [17] Totodat se pare c atrofia parapapilar a zonei beta este i
ea corelat cu progresia. [18]

n prezent, OCT i GDX ofer datele cele mai precise privind RNFL att
pentru diagnostic, ct i pentru evaluarea progresiei structurale; HRT este cel
mai promitor n detecia i cuantificarea progresiei. Fiecare tehnologie are
date normative proprii, principii de funcionare i parametri de analiz diferii;
de aceea informaiile nu sunt transferabile, iar compararea performanelor este
dificil. Corelarea progresiei structurale cu cea funcional este necesar chiar
dac uneori sunt discrepane; deseori progresia este evident att structural, ct
i funcional; uneori progresia structural precede pe cea funcional, alteori
este invers. Important rmne judecata integrat a multiplilor factori clinici, iar
decizia individualizat trebuie s o realizeze medicul practician. (N.Ed.)

Bibliografie
1. Hollo G, Chiseli D et all:Is there any difference in target intraocuar pressure for exfoliative
glaucoma patients with cardiovascular disease history. Europ J of Opthalmol 2010; 20(6)
1000-1006
2. Fogagnolo P, Orzalesi N, Centofanti M, Oddone F, Manni G, Rossetti L. Short- and long-
term phasing of intraocular pressure in stable and progressive glaucoma. Ophthalmologica.
2013;230(2):87-92.
3. Gupta V, Ov M, Rao A, Sharma A, Sihota R. Long-term structural and functional outcomes
of therapy in juvenile-onset primary open-angle glaucoma: a five-year follow-up.
Ophthalmologica. 2012;228(1):19-25.
4. Rao HL, Addepalli UK, Jonnadula GB, Kumbar T, Senthil S, Garudadri CS. Relationship
between intraocular pressure and rate of visual field progression in treated glaucoma. J
Glaucoma. 2013 Dec;22(9):719-24.
5. Prata TS, De Moraes CG, Teng CC, Tello C, Ritch R, Liebmann JM. Factors affecting rates
of visual field progression in glaucoma patients with optic disc hemorrhage.
Ophthalmology. 2010 Jan;117(1):24-9.
6. Jeong JH, Park KH, Jeoung JW, Kim DM. Preperimetric normal tension glaucoma study:
long-term clinical course and effect of therapeutic lowering of intraocular pressure.
ActaOphthalmol. 2014 Jan 23. [Epub ahead of print]
7. Hayamizu F, Yamazaki Y, Nakagami T, Mizuki K. Optic disc size and progression of visual
field damage in patients with normal-tension glaucoma. ClinOphthalmol. 2013;7:807-13.
8. Kim YJ, Yun SC, Na JH, Tchah HW, Jung JJ, Sung KR.Glaucomaprogression in eyes with
a history of refractive corneal surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Jul 3;53(8):4485-9.

64
9. Ma F, Dai J, Sun X. Progress in understanding the association between high myopia and
primary open-angle glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol. 2013 Jul 12.
10. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3 rd Edition 2008,
www.eugs.org
11. Cho HK, Kee C. Comparison of the progression rates of the superior, inferior, and both
hemifield defects in normal-tension glaucoma patients. Am J Ophthalmol. 2012
Dec;154(6):958-968
12. Cho HK, Lee J, Lee M, Kee C. Initial central scotomasvs peripheral scotomas in normal-
tension glaucoma: clinical characteristics and progression rates. Eye (Lond). 2013 Dec 20.
[Epub ahead of print]
13. Grewal DS, Sehi M, Paauw JD, Greenfield DS; Advanced Imaging in Glaucoma Study
Group. Detection of progressive retinal nerve fiber layer thickness loss with optical
coherence tomography using 4 criteria for functional progression. J Glaucoma. 2012 Apr-
May;21(4):214-20.
14. Leung CK. Diagnosing progression with optical coherence tomography.
CurrOpinOphthalmol. 2013 Dec 23. [Epub ahead of print]
15. Barisi F, Sicaja AJ, Ravli MM, Novak-Laus K, Ivekovi R, Mandi Z. Macular thickness
and volume parameters measured using optical coherence tomography (OCT) for evaluation
of glaucoma patients. CollAntropol. 2012 Jun;36(2):441-5.
16. Sung KR, Sun JH, Na JH, Lee JY, Lee Y. Progression detection capability of macular
thickness in advanced glaucomatous eyes. Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):308-13.
17. Nitta K, Sugiyama K, Higashide T, Ohkubo S, Tanahashi T, Kitazawa Y. Does the
enlargement of retinal nerve fiber layer defects relate to disc hemorrhage or progressive
visual field loss in normal-tension glaucoma? J Glaucoma. 2011 Mar;20(3):189-95.
18. Teng CC, De Moraes CG, Prata TS, Tello C, Ritch R, Liebmann JM. Beta-Zone
parapapillary atrophy and the velocity of glaucoma progression. Ophthalmology. 2010
May;117(5):909-15.
19. Radcliffe NM, Smith SD, Syed ZA, Park SC, Ehrlich JR, De Moraes GV, Liebmann JM,
Ritch R. Retinal Blood Vessel Positional Shifts and Glaucoma Progression. Ophthalmology.
2013 Dec 13. [Epub ahead of print 2013 Jul ], Dai J, Sun X. Progress in understanding the
association between high myopia and primary open-angle glaucoma.Clin Experiment
Ophthalmol.12.

65
66
CAPITOLUL V

CE ESTE NOU N GLAUCOMUL CU TENSIUNE


NORMAL?
Cristina Stan, Harieta Ciplea

Factorii incriminai n apariia GTN sunt: gene specifice, tulburri


hemodinamice, de vasoreglare, apneea de somn, alterarea dinamicii
LCR.

PIO n GTN se situeaz la toate determinrile sub valoarea prag de


21 mmHg; exist o variaie important a acesteia pe parcursul unei
zile.

S-au realizat studii pentru a determina o legtur ntre modelul


excavaiei glaucomatoase i rapiditatea deteriorrii CV, asocierea
GTN cu alte afeciuni sau particulariti oculare.

Cel mai frecvent defectele perimetrice sunt n zona central i


paracentral; cele centrale sunt mai grave dect cele periferice.

Diagnosticul de GTN este un diagnostic clinic, de excludere; trebuie


difereniat de: bolile neurologice (scleroza multipl, fenomene de
compresiune a nervului optic), folosirea anterioar a unor preparate
cortizonice, ocluzii de ram vascular retinian i alte tipuri de glaucom.

PIO n GTN trebuie sczut cu cel puin 30%; PG sau IAC


reprezint prima linie terapeutic; algoritmul terapeutic ulterior
include tratamentul laser i cel chirurgical similar cu cel din GPUD.

67
Glaucomul cu tensiune normal (GTN) este definit ca o neuropatie optic
ce evolueaz cu excavaie papilar i defecte de cmp vizual (CV)
corespunztoare, n prezena unui unghi camerular deschis i cu presiune
intraocular (PIO) n limite statistic normale. [1]

Frecvena GTN este estimat la 0,2% din populaia peste 40 ani, respectiv
la 20-40% din glaucoamele cu unghi deschis. [1,2,3] GTN pare s fie mai
frecvent n Asia prevalena GTN la japonezi a fost raportat la 3,6%. [1]

GTN este nc o mare enigm a oftalmologiei. ntrebrile pe care le ridic


sunt numeroase:
- intervalul statistic normal al tensiunii intraoculare este corect?
- dac PIO este ntr-adevr normal, atunci sunt vinovate perfuzia sanguin
a nervului optic, sau presiunea intracranian exprimat prin dinamica
lichidului cefalorahidian (LCR)?
- exist creteri tensionale n momente care nu sunt surprinse de msurtoare
(n afara examenului oftalmologic)?
- este GTN provocat de o tulburare a reglrii vasculare? Sau este o variant
anatomic? Sau este o boal genetic?
- este GTN o boal de sine stttoare sau un semn al altei boli de baz?
- este GTN o form de glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD) sau o
form aparte de glaucom?
- ar fi mai corect s se numeasc glaucom cu tensiune joas, n loc de
normal?

Etiopatogenie
Cauza i mecanismul patogenetic n GTN sunt nc la nivel de ipoteze,
exact ca n cazul GPUD.

Genetica
La fel ca n glaucomul hipertensiv, i n GTN sunt implicate mai multe
gene, fr s se identifice o gen specific. Sunt citate mai frecvent genele
OPA1 (optic atrophy), OPTN (optineurin), MTHFR (methylenetetrahydrofolate
reductase), TBK1. [5,6]

Din punct de vedere al rasei, GTN apare mai frecvent la asiatici. [1]

68
Tulburri hemodinamice

Ipoteza conform creia GTN este datorat unei tulburari hemodinamice s-a
nscut din observaiile clinice GTN este mai frecvent la hipotensivi i cu
patologie vascular.

n studiul Barbados se afirm c presiunea medie de perfuzie ocular


(corelaie ntre tensiunea arterial TA maxim, minim i PIO) se coreleaz
cu progresia deficitelor glaucomatoase [7] n practica clinic se aplic un
surogat al acestui studiu i anume se face diferena ntre TA diastolic i PIO.
Nu exist o baz de date care s dea un prag pentru aceast presiune de perfuzie
ocular, dar se consider c o valoare sczut s-ar corela cu un risc mai mare de
hipoperfuzie a nervului optic.

Studii recente au descris diferene semnificative ntre parametri


hemodinamici generali, respectiv locali ai pacienilor cu GPUD, GTN versus
indivizi sntoi. Elementele luate n discuie n studiul citat sunt rigiditatea
arterial periferic, grosimea intimei carotidiene, presiunea de perfuzie ocular.
Autorii acestui articol rspund i la ntrebarea Este GTN o form de GPUD sau
o form aparte de glaucom?, susinnd c cele 2 glaucoame fac parte dintr-un
continuum. [8]

Monitorizarea TA pe 24 ore a evideniat faptul c la persoanele cu GTN


sunt frecvente episoadele de hipotensiune arterial nocturn. [9,10,11,12] Cu
ct episoadele de hipotensiune arterial nocturn sunt mai frecvente i mai
lungi, cu att riscul de progresie a glaucomului crete. Se pare c tratamentul
agresiv al hipertensiunii arteriale (cu ct mai mic, cu att mai bine)
influenez negativ evoluia GTN, deoarece conduce la hipotensiune arterial i
scderea presiunii de perfuzie la nivelul discului optic. [12]

Asemnarea ntre glaucom i boala Alzheimer este vehiculat de civa


ani. Ambele boli sunt neurodegenerative, cronice, progresive, caracterizate prin
pierdere ireversibil de neuroni. Unii cercettori numesc glaucomul boal
Alzheimer ocular, iar boala Alzheimer drept glaucom cerebral. [13]
Cercettori japonezi au semnalat asemnarea tipului de circulaie vascular
cerebral regional, cuantificat prin SPECT (Single-photon emission

69
computed tomography), gsit n GTN cu progresia deficitelor de CV cu cea
din boala Alzheimer. Concluzia lor este c cele dou boli ar putea mpri
acelai mecanism patogenetic. [14]

Hemodinamica retrobulbar este alterat semnificativ la pacienii cu


GTN i se coreleaz negativ cu diametrul tecii nervului optic. [15,16,17]

Deseori observm pulsul venos spontan la nivelul venei centrale a retinei


(VCR), dar nu l corelm cu vreo semnificaie. Un grup de cercettori
portughezi a studiat acest semn i au ajuns la concluzia c ar putea fi un semn
important al disfunciei vasculare n GTN. Pacienii cu glaucom au o velocitate
redus n VCR i semnul pulsaiei spontane n VCR este mai rar ntlnit la
acetia comparativ cu persoanele sntoase.
n concluzie, autorii afirm c absena pulsului venos spontan al VCR la
GTN ar putea fi corelat cu existena unor disfuncii vasculare avansate. [18] Un
alt studiu afirm c pulsul venos spontan a fost mai puin frecvent la pacienii
cu GPUD dect la suspecii de glaucom. ntre pacienii cu GPUD, pulsul venos
spontan a fost mai rar ntlnit la cei cu PIO sczut indiferent de stadiul bolii.
Aceste observaii confirm ideea c factorul vascular este mai implicat n
cazurile de glaucom cu PIO joas, dect n cele cu PIO ridicat. [19]

n GTN nou-diagnosticat n stadiu incipient au fost puse n eviden


anomalii vasculare subclinice att la nivelul macro-, ct i la nivelul
microcirculaiei retiniene. [20]

Tulburarea reglrii vasculare


Frecvena crescut a migrenelor i a fenomenelor Raynaud la persoanele
cu GTN au generat ipoteza existenei unor tulburri de vasoreglare. (N.Ed.)
Argumentul esenial al acestei ipoteze este oferit de constatarea clinic a
frecvenei crescute ale GTN la pacieni care au ca singur problem vascular
tulburri ale reglrii tonusului vascular general sau regional.

Nivelul de endothelin-1 este asociat cu variabilitatea ratei cardiace la


pacienii cu GTN, fapt ce sugereaz c relaia dintre o disfuncie a sistemului
autonom i autoreglarea vascular ar putea juca un rol n patogeneza GTN. [21]

70
Apneea n somn
Se afirm c tulburarea vasoreglrii (anomalii funcionale ale endoteliului
vascular) la nivelul nervului optic poate fi provocat de anomalii ale gazelor
sanguine, fapt care se poate produce n timpul apneei n somn. Frecvena
cazurilor de GTN este mai mare ntre pacienii cu sindrom de apnee n somn
(SAS) comparativ cu martorii. Se afirm c dintre pacienii cu glaucom un
procent de 27% prezint SAS, iar la cei cu SAS riscul de a face glaucom este de
4 ori mai mare dect la pacienii fr SAS. [1]

Rolul LCR
Se tie c hiperpresiunea LCR determin edemul papilar. Se ridic
ntrebarea dac presiunea LCR din tecile nervului optic, adic din spatele
laminei criblate, joac vreun rol n GTN. Modelul ipotetic patogenetic al GTN
ar cuprinde o presiune de perfuzie ocular redus produs de hipotensiune
arterial permanent sau ocazional (ex. nocturn) i o presiune sczut a LCR,
ceea ce ar induce un dezechilibru anormal la nivelul laminei criblate, n
prezena unei PIO sczute (normal statistic). n sprijinul acestei ipoteze vine i
faptul c incidena glaucomului este sczut la obezi (cu indice de mas
corporal mare), deoarece la aceste persoane presiunea LCR este mai mare. [22]

Densitatea LCR n spaiul subarahnoidian din jurul nervului optic la


cazurile cu GTN este semnificativ redus comparativ cu densitatea LCR din
spaiile intracraniene, respectiv din spaiul subarahnoidian din jurul nervului
optic la persoanele sntoase. Tulburarea dinamicii LCR poate fi explicat prin
compartimentarea nervului optic, dar semnificaia clinic a acestei tulburri nu
se cunoate nc. [23]

O nou ipotez legat de rolul LCR n patogeneza GTN afirm: datorit


vrstei n ceea ce privete fiziologia circulaiei i turnover-ul LCR exist
diminuarea consecutiv a eliminrii substanelor toxice, fapt ce poate fi cel
puin parial, responsabil de patogeneza GTN. Ipoteza necesit dovezi. [24]

71
Alte cauze posibile
Un studiu pe obolani crora li s-a administrat aldosteron pe cale general
a demonstrat c acesta determin moartea celulelor ganglionare retiniene,
subierea stratului de fibre nervoase, n lipsa hipertensiunii intraoculare, fr a
produce suferina altor celule retiniene. Autorii sunt de prere c modelul
animal ales poate fi util n descifrarea mecanismului neurodegenerativ din GTN
i n dezvoltarea terapiei neuroprotectoare. [25]

Se pare c o coroid subire se asociaz cu progresia defectelor de CV n


GTN [26], dei ali autori nu gsesc nici o corelaie ntre grosimea coroidei i
GTN. [27]

Autoimunitatea este implicat prin autoanticorpi mpotriva proteinelor de


oc termic, phosphatidylserine, alfa-fodrin i alte antigene. Aceti autoanticorpi
au fost depistai n serul pacienilor cu GTN, dar nu i n serul martorilor. [1]

Stressul oxidativ este considerat unul dintre mecanismele patogenetice de


baz n glaucom, iar calciul i fierul sunt antioxidani, deci meninerea unui
nivel normal al acestora n organism ar trebui s previn sau s aib un efect
benefic asupra bolii. Pe de alt parte, n trabecul s-au evideniat calcificri
cosiderate vinovate de progresia glaucomului. Consumul suplimentelor
alimentare calciu minim 800 mg/zi sau fier minim 18mg/zi crete
semnificativ (de 2,4 ori) riscul de a dezvolta GTN la persoanele cosumatoare de
astfel de preparate, comparativ cu cei care nu le consum. [28,29] Utilizarea
acestor suplimente mpreun a crescut i mai mult riscul de GTN. n contrast cu
acestea, utilizarea magneziului (cel puin 300 mg magneziu citrat per os per zi)
are un efect benefic asupra CV la pacienii cu GTN. Nici unul din studii nu
explic mecanismul acestor relaii.

Administrarea oral a contraceptivelor pe o durat mai mare de 3 ani


dubleaz riscul femeilor de a dezvolta glaucom, se afirm ntr-un studiu
efectuat pe 3406 femei cu vrsta peste 40 ani. Dei se crede c estrogenul are un
efect protectiv mpotriva glaucomului, iar contraceptivele ar menine un nivel
constant al acestuia, studiul citat nu a dovedit acest lucru. [30]

72
Tablou clinic

Tipul constituional

Pacienii cu GTN se deosebesc de cei cu GPUD (cu PIO peste 21 mmHg)


prin cteva elemente constituionale:
- sunt n general femei, cu index de mas corporal sczut (slbue), cu
hipotensiune arterial, cu extremiti reci (picioare, mini reci), se plng de
senzaie de frig;
- sunt pacieni cu psihic orientat spre detalii, frecvent cu studii cel puin medii,
frecvent implicai n activiti medicale;
- au vrsta peste 60 ani;
- au simptome de apnee n somn;
- au simptome de hipotiroidism;
- au simptome de hipotensiune ortostatic;
- consum multe suplimente alimentare (vitamine, minerale).

n faa unui pacient obez i diabetic, cu excavaii glaucomatoase i PIO


normal, diagnosticul mai probabil este de nchideri intermitente ale unghiului
sau excavaii congenitale, i nu se ia n discuie GTN, [31] spre deosebire de
cazul n care avem de-a face cu un pacient chiibuar (orientat spre detalii),
slbu, cadru sanitar sau n domeniu, care consum multiple suplimente
alimentare, are excavaie papilar i defect de CV corespunztor excavaiei i
PIO normal statistic. Acest pacient se potrivete profilului de GTN i nu mai
este nevoie s ne gndim la alt boal. [32]

Studiul CNTGSG (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study


Group) [citat n 4] a analizat datele medicale ale pacienilor netratai i a ajuns
la concluzia c pacienii cu GTN au n comun istoric de hipertensiune arterial
tratat, chirurgie major, migrene sau cefalee frecvent, anemie acut,
antecedente familiale de accidente vasculare, glaucom sau diabet; femeile cu
migren aveau cel mai mare risc de deteriorare a CV.

73
Tensiunea intraocular

PIO n GTN se situeaz la toate determinrile cu aplanotonometrul


Goldman sub valoarea prag de 21 mmHg. Evoluia PIO n cursul nopii la GTN
este similar cu cea a PIO din GPUD i exist suspiciunea c creterile din
cursul nopii ar leza nervului optic.
Studiile au artat c pe parcursul zilei fluctuaiile PIO sunt mai mari la
GTN dect la GPUD hipertensiv. [33] Un grup de cercettori din Tokyo a
studiat corelaia dintre PIO msurat 24 ore n poziie eznd ziua, respectiv n
decubit dorsal noaptea, variaia PIO la schimbarea poziiei, respectiv variaia
PIO la testul cu ap la pacienii cu GTN. [34] De asemenea au investigat i ali
factori oculari i sistemici la aceeai pacieni.

Concluziile lor au indicat o corelaie pozitiv ntre cele mai mari PIO
depistate n cele 3 condiii de examinare. Evoluia cea mai grav, exprimat
prin CV, a fost prezent la cazurile cu cele mai mari PIO i cu cele mai mari
fluctuaii ale PIO n 24 ore. Variaia PIO la schimbarea poziiei este corelat cu
TA, iar indicele de mas corporal este corelat att cu cea mai mare valoare, ct
i cu variaia PIO la testul la ap.

Corneea n GTN

Se tie c o cornee subire induce erori n minus la msurarea PIO cu


aplanotometrul Goldman. [35] Nu exist un consens n privina algoritmului de
corecie al PIO n funcie de grosimea coreean, dar se afirm c o cornee
subire este un factor de risc pentru agravarea glaucomului.

O metod de msurare a PIO care nu este influenat de grosimea central


a corneei (GCC) este Pascal Dinamic Contour Tonometry (DCT). Unii autori
[31] susin c msurarea PIO cu DCT n cazul corneei subiri ar arta valori PIO
mult mai mari comparativ cu valoarea obinut la aplanotonometria Goldman,
dar c n practica obinuit acest tip de msurare este mare consumatoare de
timp, deci nu o folosesc dect dup confirmarea subirimii corneei.

Unele studii arat c GTN este asociat cu un factor de rezisten corneean


(CRF) semnificativ mai mic dect la pacienii cu GPUD hipertensiv sau

74
normali, raportat la aceeai grosime corneean. Histeresis-ul cornean (CH) a
fost egal la cazurile cu GTN i cele cu GPUD hipertensiv, dar mai mic
comparativ cu normalul. Determinrile au fost efectuate cu Ocular Response
Analyzer (ORA) i s-a observat c la pacienii cu GTN, PIO compensat
(IOPcc) a fost semnificativ mai mic dect la cei cu glaucom hipertensiv. [36]

Discul optic n GTN

Modificrile discului optic n GTN se ncadreaz i se judec dup


aceleai criterii ca n cazul GPUD cu tensiune mare. Totui, exist studii care
semnaleaz anumite caracteristici ale papilelor n GTN (Figura 1, 2, 3, 4.).

Figura 1. Lrgirea generalizat a Figura 2. Lrgirea localizat a


excavaiei excavaiei (incizur temporal)

Figura 3. Excavatie generalizat total Figura 4. Papil oblic inserat la


(cu conus circumpapilar) de tip senil i pacienii miopi i GTN
hemoragie pe marginea papilei (ora 3)

75
Cercettori japonezi au studiat dac exist vreo legtur ntre tipul
modelul excavaiei glaucomatoase i rapiditatea de deteriorare a CV, la GTN.
[37] Modelele de excavaii glaucomatoase studiate sunt ischemia focal,
scleroza senil, lrgirea generalizat, respectiv excavaia miopic.
Concluzia lor este c excavaiile de tip miopic au avut cea mai mic vitez de
deteriorare a MD i recomand clasificarea papilelor glaucomatoase dup acest
model, de la luarea pacientului n eviden, deoarece pot ajuta la predicia
vitezei de declin a CV.

Ali cercettori au ajuns la aceeai concluzie: c evoluia cea mai lent a


MD s-a ntlnit la miopii cu GTN i c evoluia a fost mai rapid la cazurile de
GTN cu aspectul excavaiei de tipul lrgire generalizat. De remarcat c
pacienii cu miopie au fost mai tineri dect cei din celelalte grupe. O observaie
interesant este aceea c dei miopia este considerat un factor de risc pentru
apariia glaucomului, nimeni nu o consider un factor de risc pentru evoluia
glaucomului. Spre comparaie citm rezultatul unui studiu efectuat la GPUD
hipertensiv: evoluia cea mai rapid au prezentat-o ochii cu excavaia papilar
de tipul scleroz senil. [Nicolela MT citat n 37]

GTN este frecvent asociat cu miopia mare, iar aceti pacieni sunt mai
tineri dect cei cu GTN nemiopi. La pacienii miopi din Asia, n particular din
Coreea, discul torsionat sau rsturnat (tilted) este foarte frecvent. Studiind
pacienii cu GTN, miopie i disc torsionat, cercettorii din Coreea au ajuns la
concluzia c exist o corelaie ntre direcia torsionrii i localizarea defectului
de CV: torsiunea superioar a discului papilar determin suferina fascicului
superior de fibre nervoase i deci, defect de CV n cadranul inferior. Torsiunea
inferioar a discului a fost observat mai frecvent la GTN care asociau miopie
comparativ cu GTN fr miopie i determin defect de CV n cadranul superior.
[38] La cazurile cu GTN i miopie mare, defectele stratului de fibre nervoase
sunt mai largi i mai apropiate de fovee, comparativ cu ochii care asociaz GTN
cu miopia mic sau emetropia. [39]

Hemoragiile pe marginea papilei (Figura 5 a, b.) apar la toate tipurile de


glaucom, dar sunt mai frecvente la GTN (50% din cazuri, fa de 25% din
cazurile cu GPUD ) i sunt considerate un factor de risc pentru progresia bolii.

76
[1,40,41] Apariia lor se datoreaz, probabil, stresului mecanic suferit de
capilarele papilare la nivelul laminei criblate. Teoretic, atunci cnd PIO este
normal sngele poate extravaza din vasele rupte i hemoragia devine vizibil
clinic, n timp ce la o PIO mare se produce o tamponad vascular i hemoragia
este subclinic. n GTN stadiu avansat, hemoragiile papilare se asociaz cu
defecte localizate ale laminei criblate, dar nc nu exist o explicaie pentru
aceast asociere. [42] Frecvent hemoragiile discale indic un defect al stratului
nervos retinian n proximitatea acestora. (N.Ed.)

Figura 5. Hemoragie discal (la ora 1); acelai caz examinat n lumin (a) i n
lumin aneritr (b)

Cmpul vizual n GTN


Defectele de CV n GTN apar n zone diferite fa de GPUD hipertensiv,
sunt mai localizate i mai apropiate de punctul de fixaie, frecvent n cadranul
nazal superior. [39]

Majoritatea studiilor localizeaz defectele CV n GTN n zona central i


paracentral, unele chiar n zona de 5 fa de punctul de fixaie. [43,44,45,
citate n 46] Se pare c aceast localizare central este datorat factorilor
vasculari i se coreleaz cu hipotensiunea arterial, migrena, fenomenele
Raynaud i apneea din somn. [46]

Defectul din cadranul superior al CV central (10 fa de punctul de


fixaie) apare mai frecvent (Figura 6.) i este mai adnc la pacienii cu o

77
variabilitate sczut a ratei cardiace (expresie a unei stimulri simpatice mari,
respectiv a unei disfuncii autonome cardiace) i cu tulburari ale patului capilar
periferic. [46]

Figura 6. CV Humphrey HFA II, 24-2 SITA FAST scotom superior


(GTN, 72 ani)

Defectul de CV din cadranul superior pare s se asocieze cu progresia mai


rapid a GTN, de aceea trebuie cutat atent scotomul n acest cadran. [47]

Acelai scotom pare s fie corelat cu gradul miopiei: n grupul pacienilor


cu miopie medie i mic, cu GTN i o PIO medie sub terapie medicamentoas
de 14,2 mmHg; gradul miopiei este un factor de prognostic semnificativ pozitiv
pentru progresia CV din cadranul paracentral superior. [48]

78
Defectele de CV la persoanele cu GTN progreseaz mai repede la cei cu
fluctuaii mari ale PIO n 24 ore, comparativ cu cei la care PIO este constant n
24 ore. [50]

Un grup de cercettori a examinat legtura existent ntre distana dintre


marginea papilei i fovee [51] i au ajuns la concluzia c n GTN cu ct este
mai mic aceast distan, cu att afectarea CV central este mai frecvent, mai
ales la pacienii cu defecte medii ale CV. Trebuie subliniat faptul c defectele
centrale de CV sunt mai grave dect cele periferice, din punctul de vedere al
calitii vieii pacientului.

Electroretinograma n GTN

La o pacient cu diagnosticul de GTN, cu PIO anterioare tratamentului


sub 18 mmHg, s-a efectuat PERG (pattern electroretinograma) nainte, n
timpul i dup ntreruperea tratamentului local antiglaucomatos cu derivai PG.
Examinrile au evideniat o reducere a amplitudinii undelor P50 i N95 la OS n
perioadele fr tratament topic cu PG i normalizarea acestor unde sub
tratament, o dat cu scderea PIO la 13 mmHg. Aceste rezultate sugereaz
influena benefic a scderii PIO asupra funcionrii celulelor ganglionare
retiniene. [52]

Analiza structural a maculei n GTN

Pierderea de celule ganglionare n GTN este mult mai localizat dect n


glaucomul hipertensiv. Parametri perimaculari (grosimea stratului de celule
ganglionare) obinui prin tehnicile SD-OCT par s fie indicatori mai buni, sau
cel puin adjuvani, n diagnosticul GTN. [52]

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul de GTN este un un diagnostic clinic, de excludere, bazat


doar pe aspectul nervului optic.
n faa unui pacient cu excavaii papilare i PIO sub 21 mmHg, nainte de
a pune diagnosticul de GTN, trebuie luate n discuie afeciuni care pot simula
excavaia glaucomatoas a nervului optic: [1,4]

79
- boli neurologice: dac gulerul neuroretinian este palid (n loc s fie roz) se
va suspiciona o afeciune neurologic de tipul sclerozei multiple, sechele
dup ischemia nervului optic;
- compresiunea nervului optic: tumori hipofizare, hiperpneumatizarea
sinusului sfenoidal, compresiunea nervului optic de ctre artera oftalmic
se iau n discuie atunci cnd defectele de CV nu se dezvolt pe orizontal, ci
respect meridianul vertical sau defectul de CV este disproporionat de mare
fa de excavaie;
- se exclude utilizarea preparatelor cortizonice local sau sistemic n perioada
imediat anterioar msurrii PIO;
- acromatopsia ctigat este sugestiv pentru alt boal neurologic,
excluznd glaucomul; [1]
- ocluziile de ram vascular retinian, neuropatia optic anterioar ischemic
arteritic sau nonarteritic, miopia cu disc rsturnat (tilted disc) i atrofie
peripapilar pot evolua cu defecte de CV, excavaie papilar i defecte de
fibre nervoase ce mimeaz glaucomul; [1]
- hemoragiile papilare pot s apar i n diabetul zaharat, hipertensiunea
arterial sau decolarea posterioar de vitros; [1]
- corneea subire congenital sau postchirurgie refractiv laser, prin
subaprecierea PIO, poate ascunde un glaucom hipertensiv. [1]

Este important s se exclud GPUD oprit spontan n evoluie (burnout


glaucoma) precum i glaucomul primitiv prin nchideri intermitente al
unghiului camerular; de aceea se impune efectuarea unei gonioscopii calificate
n orice tip de glaucom. (N.Ed.)

Tratamentul GTN
Avnd n vedere c PIO este deja sub nivelul de 21 mmHg s-au ridicat
ntrebrile: GTN trebuie tratat?, PIO trebuie sczut?. Dac DA, atunci:
ct de agresiv trebuie s fie tratamentul?, pe lng scderea PIO, pacientul
poate beneficia de alt tratament?

80
GTN trebuie tratat? PIO trebuie sczut?

La prima ntrebare a rspuns CNTGSG: scderea PIO cu 30% la GTN a


redus semnificativ rata de progresie. Totui, au existat pacieni care au prezentat
progresia deficitelor glaucomatoase chiar dup reducerea PIO cu 30%. [53]
Deci PIO trebuie sczut mai mult? Studiul a fost efectuat nainte ca PG i
prostamidele s fie aprobate pentru tratamentul glaucomului, de aceea nu a
putut rspunde la aceast ntrebare.
Studiul efectuat pe 12,2 ani de ctre cercettori coreeni, a evideniat
efectul favorabil al scderii PIO asupra evoluiei GTN: cu ct scderea PIO a
fost mai pronunat (22,1% fa de 13,3%), cu att rata de progresie a fost mai
mic. [54]
Totui, nc nu exist un consens n privina momentului de ncepere a
tratamentului n GTN: n timp ce unii clinicieni ncep tratamentul din momentul
n care sunt siguri de diagnostic, alii ateapt semne de progresie ca s iniieze
tratamentul.

Ct de agresiv trebuie s fie tratamentul?

PIO redus cu minim 30% fa de valoarea iniial scade rata de progresie


n GTN. [54] Se recomand efectuarea unei curbe tensionale nainte de iniierea
tratamentului, ca s se tie care este valoarea cea mai mare a PIO, la care se va
raporta scderea. n general, clinicienii scad PIO la valori ntre 8-12 mmHg,
deoarece la aceste valori se raporteaz presiunea venoas episcleral (scderea
PIO sub aceast valoare poate s induc fenomene oculare legate de
hipotensiunea intraocular). [1,55,56]

Concluzie: PIO trebuie sczut att de mult ct s opreasc evoluia bolii.

Cu ce ncepem terapia n GTN?

Deoarece hipotensiunea arterial face parte din profilul pacientului cu


GTN, sunt preri conform crora beta-blocantele (BB) ar trebui utilizate cu
precauie n tratamentul GTN, deoarece este posibil s scad presiunea de
perfuzie ocular i astfel s agraveze boala. De asemenea exist opinii contra
utilizrii alfa-agonitilor neselectivi ca prim linie deoarece sunt greu tolerai,

81
au efect vasoconstrictor i nu asigur un control bun al PIO pe timpul zilei.
Majoritatea clinicienilor recomand ca prim linie PG sau IAC, deoarece
acetia din urm ar crete perfuzia la nivelul patului axonal prin inhibarea
efectului vasoconstrictor al endothelinei-1. [1,57] n cazul utilizrii BB se
recomand nchiderea temporar (presiune digital) sau permanent (dopuri) a
punctelor lacrimale, sau utilizarea BB sub form de gel (rmn pe suprafaa
ocular) pentru a diminua resorbia lor sistemic. [57]

The Low-pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS) [59] a artat o


rat de progresie semnificativ mai mic a GTN tratate cu alpha2-adrenergic
agonist Alphagan-P (brimonidine tartrate 0,2%), comparativ cu GTN tratat cu
timolol maleate 0,5%. Acest studiu sugereaz efectul neuroprotector al
brimonidinei alturi de cel hipotensor, dar studiul este supus multor critici i
necesit confirmare n viitor. [1]

Alternativa la tratamentul medicamentos, ca prim intenie, este


tratamentul laser. Principiile de aplicare sunt aceleai ca la GPUD hipertensiv.
Tratamentul SLT la GTN scade semnificativ PIO i reduce fluctuaiile nocturne
ale PIO, ceea ce poate contribui la prevenirea progresiei bolii. [60]

Cnd se pune problema trecerii la tratament chirurgical n GTN?

La o PIO de 10 mmHg asociat cu progresia defectelor de CV i a


defectelor de strat de fibre nervoase trebuie luate n considerare GCC (este PIO
subestimat?), curba tensional (PIO de 10 mmHg este cea mai mare valoare la
pacientul respectiv?) nainte de a trece la chirurgie, deoarece scderea PIO la 5-
6 mmHg prin operaia antiglaucomatoas supune pacientul la riscurile apariiei
complicaiilor legate de hipotonia ocular.

Dac se alege totui tratamentul chirurgical se recomand trabeculectomia


(Tb). Scderile mai mari tensionale s-au obinut prin asocierea la Tb a
aplicaiilor de mitomicin C, dar deteriorarea CV a fost mai mare la aceti
pacieni, comparativ cu cazurile operate cu Tb+5-fluorouracil, respectiv Tb
simpl, probabil datorit complicaiilor mai frecvente legate de hipotonia
ocular la primul grup. [1]

82
Pe lng scderea PIO, pacientul poate beneficia de alt tratament?

Este recunoscut faptul c n grupa GPUD/GTN exist cazuri care


progreseaz n ciuda scderii PIO. Ideea neuroproteciei este veche, dar nc nu
exist un preparat eficient n aceast direcie.

Brimonidinei, respectiv dorzolamidei, li se atribuie un efect


neuroprotector, respectiv vasodilatator, dar trebuie confirmate de alte studii.
[58,60] Utilizarea Ginkgo biloba s-a dovedit fr eficien n GTN. [62]

Studii recente efectuate n populaia asiatic raporteaz o rat mai sczut


a progresiei deficitelor (MD, PSD,VFI) la pacienii cu GTN unde la medicaia
hiptonizant ocular s-a adugat derivai de Ginkgo biloba. Din aceast
perspectiv problema eficienii sau ineficienii Ginkgo biloba rmne
controversat; ca atitudine personal recomandm aceti derivai la pacienii cu
GTN. (N.Ed.)

Un studiu despre osteoporoz, efectuat pe 662 de femei afro-americane, a


pus n eviden o corelaie interesant: consumul mare de vegetale i fructe
bogate n vitamina C i A i carotenoizi s-a asociat cu scderea frecvenei
glaucomului, dar autorii recomand aprofundare studiului. [63]

Este important ca la aceast grup de pacieni s corectm toate


anomaliile cardiovasculare i de autoreglare ale tonusului vascular; unii pacieni
vor beneficia n mod real de blocani ai canalelor de calciu sau magneziu, alii
de doze mici de nipradolol sau nildalapil. Pacienii trebuie educai pentru
nelegerea, acceptarea i respectarea recomandrilor medicale drept condiie
pentru conservarea pe termen lung a unei funcii vizuale i a unei caliti a vieii
rezonabile. (N.Ed.)

Bibliografie

1. Angelo P Tanna,Theodore Krupin, Normal-Tension Glaucoma, n Glaucoma , medical


Diagnosis & Therapy, sub redacia Tarek M Shaarawy, 2009, Elsevier limited; 1 (30):361-
367
2. Klein BE, Klein R, Sponsel WE, et al., Prevalence of glaucoma:the Beaver Dam Eye Study.

83
Ophthalmology. 1992;99:14991504
3. Anderson DR, Drance SM, Schulzer M. CollaborativeNormal-Tension Glaucoma Study
Group. Natural history of normal-tension glaucoma. Ophthalmology. 2001;108:247253
4. Leo Semes,Jamie C. Reid, Is Normal Tension Glaucoma a Clinical Distinct Entity? Review
of Optometry, http://www.revoptom.com/content/d/annual_glaucoma_report/i/2488/
5. Barkur S. Shastry1, Genetic Susceptibility to Normal Tension Glaucoma (NTG), British
Journal of Medicine & Medical Research 3(2): 372-382, 2013
6. Kazuhide Kawase, R. Rand Allingham, et al. Confirmation of TBK1 duplication in normal
tension glaucoma. Exp Eye Res. 2012 March; 96(1): 178180. doi:
10.1016/j.exer.2011.12.021
7. Leske MC. Ocular Prefusion Pressure and Glaucoma: Clinical Trial and Epidemiologic
Findings. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20:73-8
8. Mroczkowska S, Benavente Perez A, et al.Primary Open-Angle Glaucoma vs Normal
Tension Glaucoma: the vascular perspective.JAMA Ophthalomol. 2013;131:36-43
9. Anderson DR. Normal tension glaucoma study. Collaborative normal tension glaucoma
study. Curr Opin Ophthalmol. 2003;14:86-90
10. Ramil N, Nurul BS, et al,. Low nocturnal ocular perfusion pressure as a risk factor for
normal tension glaucoma. Preventive medicine 2013/ 57 Suppl:S 47-9
11. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL. Nocturnal arterial hypotension and
its role in optic nerve and ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol. 1994;117(5):603-
624.
12. Carlos De Moraes, Barbara Boughton. Hypertension overtreatment may speed vision loss in
glaucoma March 04, 2013 http://www.medscape.com/viewarticle/79147413.
13. Mukhtar Bizrah,Li Guo, Maria Francesca Cordeiro, Glaucoma and Alzheimer's Disease in
the Elderly, Aging Health.2011;7(5):719-733
14. Tetsuya Sugiyama, Keita Utsunomiya et al,Comparative Study of Cerebral Blood Flow in
Patients With Normal-tension Glaucoma and Control Subjects.
http://www.ajo.com/article/s0002-9394%2805%2900960-8/abstract - article-footnote-1Am
Jophthalmol 2006feb; 141(2): 394-396
15. Yuji Kondo, Yoshiaki Niwa et al, Retrobulbar hemodynamics in normal-tension glaucoma
with asymmetric visual field change and asymmetric ocular perfusion pressure
Am J Ophthalmol 2000 Oct;130(4): 454-460,
16. Willekens K, Abego Pinto L, Vandewalle E, Marques-Neves C, Stalmans I. Higher optic
nerve sheath diameters are associated with lower ocular blood flow velocities in glaucoma
patients, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Nov 27.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24281785
17. Shiga Yukihiro; Omodaka Kazuko; et al, Waveform analysis of ocular blood flow and the
early detection of normal tension glaucoma Investigative ophthalmology & visual science
/2013 October 15,54(12):7699-706.
18. Abego Pinto Luis; Vandewalle Evelienet al,. Lack of spontaneous venous pulsation:
possible risk indicator in normal tension glaucoma? Acta ophthalmologica 2013 Sep
91(6):514-20
19. Je Hyun Seo, Tae-Woo Kim, et al, Relationship of Intraocular Pressure and
20. Frequency of Spontaneous Retinal VenousPulsation in Primary Open-Angle Glaucoma,
Ophthalmology 2012;119:22542260
21. Mroczkowska Stephanie; Ekart Aniko, Coexistence of macro- and micro-vascular
abnormalities in newly diagnosed normal tension glaucoma patients: Acta ophthalmologica
2012;90(7):553-9.

84
22. Lee Na Young; Park Hae-Young Lopillyet al, .Association between heart rate variability and
systemic endothelin-1 concentration in normal-tension glaucoma, Current eye research
2013 Apr.38(4):516-9.
23. Marek B, Harris A, Kanakamedala P et al, Cerebrospinal fluid pressure and glaucoma:
regulation of trans-lamina cribrosa pressure Br J Ophthalmol. 2013 Dec 4. doi:
10.1136/bjophthalmol-2013-303884
24. Hanspeter E Killer,1,2 Neil R Miller et al, Cerebrospinal fluid exchange in the optic nerve
in normal-tension glaucoma, Br J Ophthalmol 2012;96:544-548. doi:10.1136/bjophthalmol-
2011-3006632.
25. Wostyn Peter; De Groot Veva et al, .Senescent changes in cerebrospinal fluid circulatory
physiology and their role in the pathogenesis of normal-tension glaucoma, American journal
of ophthalmology / 156(1):5-14.e2http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23608683
26. Nitta E; Hirooka K et al, Aldosterone: a mediator of retinal ganglion cell death and the
potential role in the pathogenesis in normal-tension glaucoma, Vol: Cell death & disease /
2013, Jul 4, 4:e711
27. Hirooka Kazuyuki; Fujiwara Atsushi et al, Relationship between progression of visual field
damage and choroidal thickness in eyes with normal-tension glaucoma.Clinical &
experimental ophthalmology 2013 Aug 40(6):576-82.
28. Suh W, Cho HK, Kee C Evaluation of peripapillary choroidal thickness in unilateral normal-
tension glaucoma. Jpn J Ophthalmol. 2014 Jan;58(1):62-7.
29. Neil Canavan.Calcium/Iron Supplementation and Glaucoma Linked, American Glaucoma
Society 22nd Annual Meeting Abstract 22. 2012 March 3rd
http://www.medscape.com/viewarticle/760550
30. Aydin B, Onol M, Hondur A, et al. The effect of oral magnesium therapy on visual field and
ocular blood flow in normotensive glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2010;20(1):131-135.
http://www.naturalmedicinejournal.com/article_content.asp?article=112
31. Alice Goodman .Oral Contraceptives Linked to Glaucoma. American Academy of
Ophthalmology (AAO) 2013 Annual Meeting. November 18, 2013,
http://www.medscape.com/viewarticle/814659
32. Miriam Karmel ,Clinical Update: Glaucoma, Normal-Tension Glaucoma: When Normal
Isnt Good Enough; Normal-Tension Glaucoma, Part One: Diagnosis, Part Two: Treatment.
Academy of Ophthalmology Web Site
http://www.aao.org/publications/eyenet/200604/glaucoma.cfm
http://www.aao.org/publications/eyenet/201207/glaucoma.cfm
http://www.aao.org/publications/eyenet/201208/glaucoma.cfm
33. Asrani S et al. Normal-Tension Glaucoma, Part One: Diagnosis, Curr Eye Res. 2011 July
:36(5):429-435) http://www.aao.org/publications/eyenet/201207/upload/July-2012-Clinical-
Update-Glaucoma.pdf
34. Fukuchi Takeo; Yoshino Takaiko et al, The Relationship Between the Mean Deviation Slope
and Follow-up Intraocular Pressure in Open-angle Glaucoma Patients. J of Glaucoma 2013
Dec. 22(9):689-97
35. Sakata Rei; Aihara Makoto et al, Intraocular pressure change over a habitual 24-hour period
after changing posture or drinking water and related factors in normal tension glaucoma.
Investigative ophthalmology & visual science/54(8):5313-20
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23821194
36. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3rd Edition, European Glaucoma Society,
2008,Dogma, Savona, Italy: 61-64

85
37. Alice Grise-Dulac, Alain Saad, ,et al, Assessment of Corneal Biomechanical Properties in
Normal Tension Glaucoma and Comparison With Open-angle Glaucoma, Ocular
Hypertension, and Normal Eyes, J Glaucoma 2012 Sept; 21(7): 486-9
38. Toru Nakazawa, Masahiko Shimura, Morin Ryu, et al, Progression of Visual Field Defects
in Eyes With Different Optic Disc Appearances in Patients With Normal Tension Glaucom. J
Glaucoma 2012;21:426430
39. Hae-Young L. Park, MD, Kook Lee, MD, Chan Kee Park, MD, PhD, Optic Disc Torsion
Direction Predicts the Location of Glaucomatous Damage in Normal-Tension Glaucoma
Patients with Myopia. Ophthalmology 2012;119:18441851
40. Kim JM, Park KH, Kim SJ, Jang HJ et al, Comparison of localized retinal nerve fiber layer
defects in highly myopic, myopic, and non-myopic patients with normal-tension glaucoma:
a retrospective cross-sectional study. BMC Ophthalmol. 2013 Nov 5;13(1):67.
41. Suh MH, Park KH Pathogenesis and clinical implications of optic disk hemorrhage in
glaucoma. Surv Ophthalmol. 2013 Oct 21. pii: S0039-6257(13)00072-6. doi:
10.1016/j.survophthal.2013.03.005. [Epub ahead of print]
42. Koji Nitta, MD, PhD, Disc Hemorrhageis a Sign of Progressionin Normal-tensionGlaucoma
Letters to the Editor, J Glaucoma . 2012 May; 21 (4),276
43. Park SC, Hsu AT, Su D, Simonson JL et al, .Factors Associated with Focal Lamina Cribrosa
Defects in Glaucoma, Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Nov 19. pii: iovs.13-13014v1. doi:
10.1167/iovs.13-13014.
44. Motolko M, Drance SM, Douglas GR. Visual field defects in low-tension glaucoma.
Comparison of defects in low-tension glaucoma and chronic open angle glaucoma. Arch
Ophthalmol1982;100(7):1074 1077(citat n 47)
45. Hitchings RA, Anderton SA. A comparative study of visual field defects seen in patients
with low-tension glaucoma and chronic simple glaucoma. Br J Ophthalmol
1983;67(12):818821 (citat n 47)
46. Park SC, De Moraes CG, Teng CCW, et al. Initial parafoveal versus peripheral scotomas in
glaucoma: risk factors and visual field characteristics. Ophthalmology 2011;118(9):1782
1789
47. Hae-Young Lopilly Park, Kyoung-in Jung,et al, Visual Field Characteristics in Normal-
Tension Glaucoma Patients With Autonomic Dysfunction and Abnormal Peripheral
Microcirculation, Am J Ophthalmol 2012;154:466 475
48. Hyun-Kyung Cho,Changwon Kee. Comparison of the Progression Rates of the Superior,
Inferior, and Both Hemifield Defects in Normal-Tension Glaucoma Patients, Am J of
Ophthalmol 2012 Dec; 154 ( 6): 958-968
49. Rei Sakata,Makoto Aihara, et al, Contributing factors for Progression of visual field loss in
normal-Tension Glaucoma Patients with Medical Treatment, J Glaucoma. 2013;22(3):250-
254
50. Choi Jaewan; Lee Jong Rak et al Relationship between 24-hour mean ocular perfusion
pressure fluctuation and rate of paracentral visual field progression in normal-tension
glaucoma , Investigative ophthalmology & visual science 2013 September 54(9):6150-7.
51. Lee M, Jin H, Ahn J, Relationship between disc margin to fovea distance and central visual
field defect in normal tension glaucoma. .Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Nov 22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24263528
52. Karakiewicz J, Drobek-Sowik M, Lubiski W. Pattern electroretinogram (PERG) in the
early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report, Doc Ophthalmol.
2013 Oct 19 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24142102
53. Kim Na Rae; Hong Samin et al, Comparison of macular ganglion cell complex thickness by

86
Fourier-domain OCT in normal tension glaucoma and primary open-angle glaucoma. J
glaucoma 2013 Feb 22(2):133-9.
54. Jong Yeon Lee, Young Hoon Hwang and Yong Yeon Kim The Efficacy of a Monocular
Drug Trial in Normal-Tension Glaucoma, Korean J Ophthalmol. 2012 February; 26(1): 26
31.
55. Kim Martha; Kim Dong Myung et al, Intraocular pressure reduction with topical
medications and progression of normal-tension glaucoma: a 12-year mean follow-up study.
Acta ophthalmologica / 91(4):e270-5 ttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406253
56. B C Chauhan,1 D F Garway-Heath,2 F J Go ,3 L Rossetti,4 B Bengtsson,5 A C
Viswanathan,2 and A Heijl, Practical recommendations for measuring rates of visual field
change in glaucoma Br J Ophthalmol. 2008 April; 92(4): 569573.
57. Miriam Karmel, Douglas R. Anderson, et al. American Academy of Ophthalmology ,
Normal-Tension Glaucoma, Part Two: Treatment, 2013 August
http://www.aao.org/publications/eyenet/201208/upload/August-2012-Clinical-Update-
Glaucoma.pdf
58. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL. Nocturnal arterial hypotension and
its role in optic nerve and ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol. 1994;117(5):603-
624
59. Carlos Gustavo De Moraes, Jeffrey M. Liebmann et al,. Risk Factors for Visual Field
Progression in the Low-pressure Glaucoma Treatment Study, Am J Ophthalmol
2012;154:702711.
60. Tojo N, Oka M, Miyakoshi A, Ozaki H, Hayashi A. ,Comparison of Fluctuations of
Intraocular Pressure Before and After Selective Laser Trabeculoplasty in Normal-tension
Glaucoma Patients,J Glaucoma. 2013 Nov 16.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24248000
61. B. Siskey, A.Harris et al. Literature Review and Meta-Analysis of Topical carbonic
Anhidrase Inhibitors and Ocular blood Flow. Surv Ophthalmol 2009 ian-feb;54(1):
62. Guo X, Kong X et al. Effect of Ginkgo biloba on visual field and contrast sensitivity in
Chinese patients with normal tension glaucoma: a randomized, crossover clinical trialInvest
Ophthalmol Vis Sci. 2013 Nov 26. pii: iovs.13-13168v1. doi: 10.1167/iovs.13-13168. [Epub
ahead of print]
63. Joann A. Giaconni, Fei Yu, Katie L. Stone et al, The Association of Consumption of
Fruits/Vegetables With Decreased Risk of Glaucoma Among Older African-American
Women in the Study of Osteoporotic Fractures, Am J Ophthalmol 2012;154:635

87
88
CAPITOLUL VI

GLAUCOMUL PSEUDOEXFOLIATIV
EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE, DIAGNOSTIC
Carmen Mocanu

Materialul pseudoexfoliativ este asociat cu diferite anomalii ale


membranei bazale a celulelor epiteliale i are o rspndire ubicvitar
la nivelul organismului; la nivel ocular este localizat n special la
nivelul segmentului ocular anterior, dar i la nivelul pereilor venelor
vorticoase sau la nivelul arterei centrale a retinei.
Aceste agregate sunt sintetizate intracelular n multiple tipuri
celulare n segmentul anterior, incluznd epiteliul nepigmentat ciliar,
celulele trabeculare endoteliale i celulele preecuatoriale ale
epiteliului cristalinian, ca rezultat al stresului oxidativ.
Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici i de multe ori sindromul
pseudoexfoliativ (PEX) este descoperit ntmpltor; frecvent apare
unilateral sau mai accentuat la unul dintre ochi, iar creterea PIO este
cronic i se produce n ani.
Este important a se face diferenierea de glaucomul primitiv cu unghi
deschis (GPUD), ntruct n cazul sindromului PEX, tratamentul
trebuie instituit mai agresiv de la nceput, innd cont de faptul c n
aceste cazuri progresia este mai rapid.

Sindromul PEX trebuie s impun anumite precauii n cazul


chirurgiei cataractei, innd cont de dificultile de dilatare a pupilei,
de laxitatea zonular i de frecvena complicaiilor inflamatorii.

89
Definiie
Glaucomul pseudoexfoliativ (GPEX) este cea mai frecvent form de
glaucom secundar cu unghi deschis, fiind caracterizat de depunerea la nivelul
segmentului anterior al globului ocular a unui material de exfoliere, ce
determin creterea rezistenei la scurgere a umorii apoase (UA) la nivelul
structurii trabeculare i consecutiv creterea PIO.
n fapt este vorba de o condiie sistemic, materialul de exfoliere fiind
prezent i la nivelul altor organe, precum inima, plmnii i rinichii.
n literatur se utilizeaz mai mult sau mai puin corect mai multe
denumiri ce definesc aceast afeciune: glaucom exfoliativ, sindrom exfoliativ,
pseudoexfoliere capsular, pseudoexfoliere uveal.

Istoric
Sindromul pseudoexfoliativ (PEX) a fost pentru prima dat descris de
John Lindberg n 1917, sub forma existenei unor spiculi de culoare gri
albicioas, localizai pe suprafaa capsulei cristaliniene sau a unui material
granular dispus la nivelul marginii pupilare. Acelai autor a observat creterea
prevalenei acestei patologii cu vrsta i asocierea ntr-un procent mult mai
ridicat al hipertoniei oculare i glaucomului ajungnd pn la 50% din ochi.
Cteva decade mai trziu Dvorak sugereaz utilizarea termenului de
pseudoexfoliere uveal n cazul patologiei menionate anterior pentru a face
diferenierea cu sindromul exfoliativ caracterizat de modificri ale capsulei
anterioare cristaliniene determinate de agresiunea termic sau de aciunea
razelor infraroii.

Prevalena
Prevalena sindromului PEX n Europa variaz n limite largi: 6,3% n
Norvegia, 5,5% n Frana, 4,7% n Anglia, 4% n Germania, 1,1% n Grecia.
n SUA, prevalena sindromului PEX a fost raportat la 1,8% din cazuri
n medie, cu diferenieri semnificative n funcie de populaia studiat (2,7% din
pacienii de rasa caucazian i 0,4% n populaia Afro American). [1]

90
n Asia prevalena este ridicat n India 7,4% din populaie, Pakistan
6,5%, Japonia 3,4% i foarte sczut n China i Iran (0,4%).
Nu trebuie exclus nici faptul c prevalena sczut a sindromului PEX i a
GPEX s fie generat de lipsa diagnosticrii lor. (N.Ed.)
n ceea ce privete relaia cu glaucomul, Roth i Epstein raporteaz
sindromul PEX la 12% din pacienii cu glaucom. Cashwell i Shields descriu
asocierea dintre sindromul PEX i glaucom la 6% din cazuri, un procent de 5
ori mai mare comparativ cu populaia fr glaucom. Kozart i Yanoff
raporteaz existena glaucomului la 7% din pacienii cu sindrom PEX
nou-diagnosticai. Frecvena se dubleaz la 10 de la apariia sindromului PEX,
pentru ca n final procentul glaucomului s ajung pn la 50% din pacieni.

Rasa
Diferitele studii relev o considerabil variaie n funcie de ras n
incidena GPEX. n rile Scandinave mai mult de 50% din cazurile de glaucom
cu unghi deschis sunt cauzate de sindromul PEX. De asemenea a fost raportat la
jumtate din cazurile de glaucom din Oman. Prevalena este ridicat n rile
arabe; n Arabia Saudit, Summanen i Tonjum s-a raportat o prevalen de
13% a sindromului PEX i de asemenea un procent ridicat al glaucomului
secundar pseudoexfoliativ.
Sindromul PEX este foarte rar n cazul populaiei Afro-Americane (sub
0,5%) i la Eschimoi; nu s-a raportat nici un caz n Inuit n zona Arctic Polar
Canadian. [2]

Sexul
Sindromul PEX este mai frecvent la sexul feminin comparativ cu sexul
masculin, cu un raport de 3/1.

Vrsta
Sindromul PEX este rar ntlnit nainte de vrsta de 50 de ani; dup
aceast vrst cazurile cresc progresiv.

91
- Aasved raporteaz prevalena exfolierii de 0,4% la grupa de vrst de 50-59
ani i 7,9% la grupa de vrst 80-89 ani. Cei mai muli dintre pacieni se
ncadreaz n intervalul 69-75 ani.
- Jonasson i colab. raporteaz o cretere cu 10% pe an a glaucomului i
pseudoexfolierii (PEX) dup vrsta de 50 ani.
- PIO crete uor cu vrsta la pacienii cu PEX.
- Datorit creterii duratei medii de via ne ateptm ca incidena sindromului
PEX s creasc n viitor. [3]

Factori de risc
- vrsta cuprins ntre 60-70 ani;
- populaia scandinav i mediteranean.

Mortalitate/Morbiditate
Numeroase studii relev c PEX este n relaie i cu alte afeciuni
degenerative sau vasculare precum: boala Alzheimer, demena senil, atrofia
cerebral, ischemia cerebral cronic, afeciuni cardiace, atacuri ischemice
tranzitorii, pierderi ale auzului.
- Vessani i colab. au gsit niveluri nalte ale homocistinuriei la pacienii cu
sindrom PEX i GPEX, comparativ cu populaia normal.
- Roedl i colab. raporteaz creterea concentraiei de homocistein n lacrimi
i plasma la pacienii cu GPEX.
- Nivelurile ridicate ale homocisteinei n plasma au fost descrise ca factor de
risc n bolile cardio-vasculare.
- Shrum i colab. nu raporteaz asocieri ntre PEX ocular i afeciuni
cardiovasculare sau cerebro-vasculare.
- Ekstrm i Kilander studiaz asocierea PEX i boala Alzheimer i nu s-a
gsit un risc crescut. [2]

Aspecte etiopatogenice
Sindromul PEX este o manifestare ocular comun a unei afeciuni
sistemice a crei etiologie rmne neclar.

92
Materialul pseudoexfoliativ este asociat cu diferite anomalii ale
membranei bazale ale celulelor epiteliale i are o rspndire ubicvitar la
nivelul organismului.
La nivel ocular este localizat n special la nivelul segmentului ocular
anterior, dar i la nivelul pereilor venelor vorticoase sau la nivelul arterei
centrale a retinei.
La nivelul esuturilor extraoculare poate fi identificat la nivelul
plmnului, ficatului, rinichiului, vaselor sanguine, muchilor extrinseci,
esutului conjunctival, la nivelul orbitei i meningelui.
La nivelul segmentului anterior al ochiului, se caracterizeaz prin
depozite de material asemntor amiloidului localizate la nivelul capsulei
anterioare a cristalinului, corpului ciliar, zonulei, marginii pupilare a irisului,
endoteliului corneean, vitrosului anterior i reelei trabeculare.
Exist autori care consider c epiteliul pigmentar irian, epiteliul ciliar i
epiteliul periferic al capsulei anterioare cristaliniene, produc acest material
pseudoexfoliativ amiloidic, care este mobilizat cu UA i este condus ctre
structura trabecular, urmnd cursul normal al fluxului. Obstrucia trabeculului
datorat acestui material fibrilar i pigment asociate cu alterri degenerative ale
canalului Schlemm i zonei juxtacanaliculare cauzeaz creterea PIO asociat
cu glaucom secundar.

Zenkel i colab. au studiat genele care sunt implicate n formarea


structurilor segmentului anterior tisular, concluzionnd c PEX este produs de
o microfibrilopatie elastic indus. Gena lizil oxidaz-like proteina 1 (LOXL1)
este important pentru metabolismul elastinei. Defectele n metabolismul
elastinei se pare c duc la sinteza materialului pseudoexfoliativ. S-a artat c
mutaiile genei LOXL1 sunt puternic asociate cu dezvoltarea glaucomului
secundar pseudoexfoliativ. [4]
Modificrile au fost identificate la aproape toate cazurile de GPEX din
Suedia i 88% din populaia din Iowa. Pe de alt parte, haplotipul cu risc nalt
este prezent la 50% din populaia tip caucazian, 25% fiind homozigoi, dar n
majoritatea acestor cazuri nu apare afeciunea. Aceasta sugereaz c i ali
factori sunt implicai. De exemplu, ar putea fi vorba i de asocierea unor factori

93
ambientali care acioneaz ca trigger al acestei afeciuni n cazurile susceptibile
din punct de vedere genetic.

Materialul de pseudoexfoliere poate fi identificat preclinic cu ajutorul


microscopiei electronice care relev material elastic fibrilar. Histochimic,
materialul de pseudoexfoliere este format din material glicozidic ce nconjoar
un nucleu proteic.
Aceste agregate sunt sintetizate intracelular n multiple tipuri celulare n
segmental anterior incluznd epiteliul nepigmentat ciliar, celulele trabeculare
endoteliale i celulele pre-ecuatoriale ale epiteliului cristalinian, ca rezultat al
stresului oxidativ.

Materialul este apoi eliberat n spaiul extracelular i depozitat n jurul


celulelor care produc acest material, dar i n alte structuri ca zonula, marginea
pupilar i suprafaa anterioar a cristalinului. Acumularea materialului
pseudoexfoliativ n matricea extracelular duce la alterarea metabolismului i
funcionalitii normale. Structura trabecular devine aglutinat rezultnd n
reducerea scurgerii apoase, creterea PIO i glaucom secundar.
O eliberare excesiv de pigment observat la aceti ochi, poate fi
rezultatul unui deficit al structurii iriene sau poate apare ca rezultat al frecrii
irisului pe suprafaa capsulei cristaliniene care n mod patologic devine mai
rugoas. Blocajul spaiilor trabeculare prin pigment poate de asemenea s
contribuie la apariia glaucomului secundar. Rmne neclar care ochi sunt
predispui de a dezvolta glaucom comparativ cu alii. Pe de o parte, poate fi
vorba de cantitatea de material pseudoexfoliativ prezent i de activitile
metabolice (incluznd enzimele de sintez i digestive) sau datorit unor
modificri preexistente n structura trabecular, pe de alt parte, poate fi vorba
i de alterarea porozitii esutului juxtacanalicular i compoziia acestuia n
colagen i matrice extracelular, care variaz ntre pacieni. [5]

n timp, zonula devine mai lax rezultnd o instabilitate a cristalinului;


deseori, zonula prezint zone de dehiscene. Acumularea la nivelul irisului
determin scderea posibilitii de dilatare a pupilei i modificri ale barierei
hemato-apoase cu incidena mai crescut a complicaiilor inflamatorii dup
chirurgia segmentului ocular anterior.

94
Aspecte clinice
Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici i de multe ori sindromul PEX
este descoperit ntmpltor. Apare de multe ori unilateral sau mai accentuat la
unul dintre ochi.
Creterea PIO este cronic i se produce n ani; valorile sunt mai mari,
fluctuaiile diurne i cele pe termen lung sunt mai importante. Frecventt PIO
crete mult dup dilataia pupilei datorit zonulopatiei progresive. (N.Ed.)
Cu totul excepional, poate apare creterea acut a PIO, cu
simptomatologie caracteristic de atac acut prin nchiderea unghiului: durere
ocular, vedere nceoat sau halouri. Transiluminarea irian poate evidenia
zone de atrofie irian peripupilar. Dilatarea pupilar este dificil i se rezum
deseori la o dilatare medie.

Angiografia fluoresceinic i studiile ultrastructurale au evideniat n


cazurile de pseudoexfoliere uveal hipoxie irian determinat de hipoperfuzia n
special n zona micului cerc arterial al irisului, foarte probabil aceasta
contribuind la dezvoltarea sindromului exfoliativ. Hipoxia poate cauza atrofia
epiteliului pigmentar irian, a stromei i a muchilor n special a dilatatorului
pupilar.

Gonioscopia relev unghi camerular deschis n marea majoritate a


cazurilor; deseori sunt prezente zone de pigmentare a trabeculului. Pigmentul
provine din zonele de atrofie irian a epiteliului pigmentar. Material de
exfoliere, de asemenea, poate fi evideniat la nivelul matricei trabeculare. O alt
modificare este reprezentat de prezena pigmentului anterior de linia
Schwalbe, cunoscut sub numele de linia Sampaolesi.

n cazurile unilaterale, este important a se da atenie creterii pigmentrii


trabeculare n ochiul fr exfoliere, deoarece poate fi detectabil naintea
semnelor de exfoliere.

Cu toate c majoritatea ochilor cu sindrom PEX prezint unghi camerular


deschis, aproximativ 9-18% dintre ochi pot avea unghiuri cu potenial de
ocluzie i pacienii pot dezvolta un atac acut de glaucom prin nchiderea
unghiului.

95
Figura 1. Sindrom pseudoexfoliativ: Figura 2. Glaucom secundar absolut.
gulera pigmentar absent, spiculi albi Sindrom pseudoexfoliativ, vase de
de exfoliere sub form de chiciur, pe neoformaie aparinnd marelui cerc
marginea pupilar, pupil miotic. arterial al irisului (asocierea a 2
mecanisme de producere a glaucomului
secundar)

Figura 3. Material pseudoexfoliativ Figura 4. Aspectul guleraului


pe capsula anterioar cristalinian, pigmentar la transiluminare
vizibil dup dilatarea pupilei (http://www.glaucoma-ssociation.com)
(http://www.mrcophth.com/glaucoma
/pseudoexfoliationsyndrome)

96
Figura 5. Glaucom secundar pseudoexfoliativ. Pseudofakie de camer
posterioar (tehnica a fost mult mai dificil datorit pupilei miotice)

Acesta se consider a fi datorat laxitii zonulare, care determin deplasarea


anterioar a diafragmului iridocristalinian, cu nchiderea secundar a unghiului.
n aceste situaii, diagnosticul diferenial cu un glaucom primitiv cu unghi
nchis (GPU) se face pe datele biometrice ale ochiului congener (camera
anterioar CA medie sau profund cu unghi camerular deschis) i asocierea
facodonezisului. Se pot asocia sinechii posterioare, inel Vossius pe capsula
cristalinian. [6]

La nivelul corneii se observ mici filamente de material pseudoexfoliativ


ce floteaz n CA, depozite de melanin pe endoteliul corneean, ngroarea
neregulat a membranei Descemet. Unii clinicieni nglobeaz aceste trsturi n
termenul de keratopatie exfoliativ i atrag atenia asupra riscului
decompensrii endoteliale spontane sau postchirurgical. (N.Ed.)

Cataracta nuclear este mai frecvent la pacienii cu sindrom PEX.


Incidena cataractei este mai mare la pacienii cu PEX. Fragilitatea zonular
crescut poate induce facodonezis, dislocarea cristalinului i dializ zonular de
10 ori mai frecvent dect n populaia normal. innd cont de condiiile
operatorii deosebite (midriaz insuficient, fluctuaiile camerei anterioare,
instabilitatea cristalinului) coroborate cu aceste riscuri (dializ, dislocare) se
recomand o intervenie chirurgical precoce a cataractei. (N.Ed.)

97
Evaluarea discului optic i a stratului nervos al fibrelor retiniene nu
evideniaz modificri specifice; s-a observat c discul optic este mai mic,
excavaia i defectele ariei neurale sunt mai difuze (pentru c valorile PIO sunt
mai mari). n rest, nu sunt diferene majore n comparaie cu GPUD. Se ntelege
c evaluarea global a GPEX include i parametri comuni GPUD: perimetria,
pahimetria i histerezisul cornean, evaluarea statusului vascular. (N.Ed.)

Diagnostic diferenial:
- glaucomul primitiv cu unghi deschis;
- glaucomul primitiv cu unghi nchis;
- sindromul de dispersie pigmentar;
- sidromul de exfoliere a capsulei anterioare (delaminarea capsular);
- amiloidoza.

Este important a se face diferenierea GPUD, ntruct n cazul


sindromului PEX, tratamentul trebuie instituit mai agresiv de la nceput, innd
cont de faptul c n aceste cazuri progresia este mai rapid. Pacienii cu sindrom
PEX nu au acelai rspuns ca i cei cu GPUD la tratamentul corticosteroid
topic.
Diferenierea de GPU este important, deoarece tratamentul este
oarecum diferit: picturile miotice pot exacerba nchiderea unghiului secundar
sindromului PEX.
Sindromul de dispersie pigmentar apare la pacieni mai tineri, frecvent
miopi i este bilateral. Transiluminarea irian i dispunerea pigmentului este
diferit.
Glaucomul este extrem de rar n cazurile cu exfoliere capsular adevrat
(delaminarea capsular). Materialul amiloid are alt aspect i se asociaz cu
manifestri sistemice frecvente. [7]

Prevenie
n acest moment nu exist nici o posibilitate i nici o strategie de
prevenie a GPEX.

98
Pe de alt parte ns, contientizarea pacienilor asupra riscului de cretere
a PIO, poate preveni complicaiile sindromului PEX. PIO trebuie monitorizat
anual la pacienii cu sindrom PEX fr glaucom. Aceasta va permite
tratamentul ntr-un stadiu foarte precoce, astfel nct s se evite pierderea de
fibre nervoase la nivelul nervului optic.
Sindromul PEX trebuie s impun anumite precauii i n cazul chirurgiei
cataractei, innd cont de dificultile de dilatare a pupilei, de laxitatea zonular
i de frecvena complicaiilor inflamatorii.

Tratament
Sindromul PEX nu beneficiaz de nici un fel de tratament i, aa cum am
artat anterior, nu exis nici o posibilitate de a preveni apariia glaucomului.
Glaucomul secundar pseudoexfoliativ necesit tratament.
Tratamentul trebuie s fie chiar mai agresiv, comparativ cu cazurile de
glaucom primitiv.

Tratamentul topic uzual este tratamentul de primointenie:

- derivaii de prostaglandin cresc eliminarea de UA pe ci uveo-sclerale;


- beta-blocantele scad secreia de UA;
- inhibitorii de anhidraz carbonic;
- agoniti alfa-adrenergici;
- ageni colinergici;
- combinaii fixe.

Tratamentul laser exist autori care consider c trabeculoplastia laser


poate fi chiar mai eficient comparativ cu GPUD.

Chirurgia convenional tratamentul chirurgical nu difer fa de


chirurgia GPUD - trabeculectomia, utilizarea de dispozitive de filtrare (unturi).
Trebuie s se in cont de faptul c chirurgia se poate asocia cu mai multe
complicaii intra- sau postoperatorii. Pe de alt parte, n aceste situaii se ajunge
mai frecvent la indicaia chirurgical, ntruct tratamentul medical nu este la fel
de eficient ca n cazul glaucomului primitiv.

99
Evoluie
Studiile au relevat faptul c n cazul GPEX rata de progresie este mai
mare comparativ cu alte forme de glacom, spre exemplu, GPUD, sau GTN.

Bibliografie

1. Bialasiewicz AA, Wali U, Shenoy R, Al-Saeidi R - "Patients with secondary open-angle


glaucoma in pseudoexfoliation (PEX) syndrome among a population with high prevalence
of PEX. Clinical findings and morphological and surgical
characteristics". Ophthalmologe 2005, 102(11): 10648
2. Damji M, Karim F.- "Progress in understanding pseudoexfoliation syndrome and
pseudoexfoliation-associated glaucoma". Canadian Journal of Ophthalmology 42 (5): 657
658. doi:10.3129/I07-158. PMID 17891191. 2009
3. Pons M, Hampton Roy, Babak Eliassi-Rad - "Pseudoexfoliation Glaucoma". Medscape.
Retrieved 2011-08-15.
4. Realini T, "A new gene for pseudoexfoliation". EyeWorld. Retrieved 2011-08-05. "A new
gene defect has been found that accounts for essentially all the heritability of
pseudoexfoliation syndrome."
5. Roth M, Epstein DL (1980). "Exfoliation syndrome". Am J Ophthalmol 89 (4): 477
81.PMID 7369310.
6. Schacknow P, Samples J. - The Glaucoma Book: A Practical, Evidence-Based Approach to
Patient Care. New York, NY: Springer; 2010:399-420.
7. Stamper R, Lieberman M, Drake M. Becker-Shaffers Diagnosis and Therapy of the
Glaucomas. 8th Edition. New York, NY: Mosby; 2009:239-265.

100
Capitolul VII

GLAUCOMUL PSEUDOEXFOLIATIV:
EVOLUIE I TRATAMENT

Vasile Potop

Sindromul pseudoexfoliativ (PEX) este factor de risc important


pentru glaucomul pseudoexfoliativ (GPEX); cantitatea materialului
pseudoexfoliativ coreleaz cu valorile PIO. Conversia sindromului
PEX n glaucom este indicat de: valorile crescute ale PIO, dilatarea
pupilar precar, diferenele i variaiile presionale mari fa de
ochiul congener pe parcursul a 24 de ore.

GPEX evolueaz asimetric cu vrfuri presionale mari i fluctuaii


presionale diurne, care se menin i dup tratamentul
antiglaucomatos medicamentos i explic tratamentul chirurgical
mai precoce dect n glaucomul primitiv cu unghi deschis (GPUD),
controlul insuficient al bolii i progresia mai rapid a acesteia.

Tratamentul GPEX urmeaz liniile generale ale GPUD, cu o


succesiune mai rapid a etapelor de monoterapie, adiie, terapie
combinat, ajungndu-se rapid la terapia maximal.

Trabeculectomia clasic poate fi urmat de mai multe complicaii n


comparaie cu cea din GPUD. Facoemulsificarea este considerat o
operaie antiglaucomatoas; n GPEX efectele sale sunt att curative,
ct i profilactice. Folosirea sistemelor artificiale de drenaj pot
genera reacii inflamatorii mai severe.

Pacientul cu GPEX trebuie urmrit ndeaproape, avndu-se n vedere


posibilitatea unei decompensri brute a bolii.

101
Evoluie

Sindromul pseudoexfoliativ (PEX) a fost descris prima oar n anul 1917


de ctre Lindberg. [1] Voght a considerat c pseudoexfolierea (PEX) pleac de
la capsula anterioar a cristalinului, a realizat conexiunea PEX glaucom i a
descris-o ca glaucom capsular. [2]

Sindromul PEX reprezint cea mai evident cauz a unui glaucom cu


unghi deschis.[3] n sindromul PEX poate surveni un glaucom cu unghi deschis
hipertensiv, cel mai frecvent, unul cu unghi deschis normotensiv, mai rar, i
glaucom secundar prin nchiderea unghiului.

Evoluia sindromului PEX

Sindromul PEX este o afeciune a vrstnicului, avnd un caracter


evolutiv. Dei manifestrile oculare ale bolii sunt uor de identificat, debutul
acesteia nu este foarte bine conturat.
Aspectul uor mtuit sau rugos al capsulei anterioare la un ochi fa de
ochiul congener poate constitui stadiul cel mai precoce (stadiul precapsular).
[4]
Ulterior, la nivelul treimii medii a capsulei anterioare apar striaii discrete
cu dispunere radiar (stadiul pregranular). [5]
Pe msur ce materialul PEX devine mai abundent, apar spaii libere n
aria acestuia, care vor fuziona conturnd zona intermediar.

Exist posibilitatea suspiciunii sindromului PEX naintea fazei


precapsulare (diagnosticul cert n aceast faz fiind posibil prin microscopia
electronic a biopsiei conjunctivale), pe baza examinrii prin transiluminare a
sfincterului irian i evidenierea zonelor depigmentate ale acestuia, asociat cu
dispersie pigmentar n CA dup dilatarea pupilei, pigmentare trabecular sau
depozite pigmentare pe suprafaa irisului. Aceti ochi pot fi considerai ca
suspeci de sindrom PEX.

102
Aceast ncadrare are utilitate practic imediat dup fiecare dilatare a
pupilei, pentru c dispersia pigmentar poate induce n aceste cazuri valori
presionale intraoculare ridicate. [6]

Nu toate sindroamele PEX evolueaz spre glaucom pseudoexfoliativ


(GPEX), iar cnd aceasta se ntmpl evoluia este de regul unilateral.

n lume sunt aproximativ 60-70 de milioane de oameni cu sindrom PEX.


Din rndul acestora aproximativ 25% au valori crescute ale PIO, iar dintre
acetia o treime au GPEX (5-6 milioane). [7] Se admite astzi c sindromul
PEX reprezint un factor de risc important pentru GPEX, dar nu se tie de ce
doar o treime din cei cu sindrom PEX dezvolt GPEX.

Conversia sindromului PEX n GPEX


Sindromul PEX poate evolua spre glaucom secundar cu unghi deschis
prin creterea presiunii oculare, dar poate constitui un factor de risc important n
afara creterii PIO. [8,9]

Pot exista situaii n care sindroame PEX normotensive evolueaz cu


neuropatie optic glaucomatoas. Puska i colab. au observat ntr-un studiu
prospectiv apariia neuropatiei optice glaucomatoase unilaterale, la pacieni
avnd valori ale PIO egale ntre cei doi ochi, dar cu sindrom PEX unilateral.
[10] Mecanismele ar putea fi determinrile vasculare ale sindromului PEX cu
afectarea perfuziei nervului optic sau o neuropatie optic non-presodependent
secundar PEX. n rndul GPEX cu unghi deschis hipertensive, cantitatea
materialului pseudoexfoliativ s-a corelat cu valorile PIO, dar gradul de
pigmentare al unghiului s-a corelat att cu valorile PIO, ct i cu dezvoltarea
GPEX.
De asemenea, sunt pacieni cu glaucom primitiv cu unghi deschis
(GPUD) la care n timp se dezvolt i un sindrom de PEX (overlap syndrome);
o perioad de timp evoluia bolii rmne neschimbat dup care PIO crete, este
mai rezistent la tratament, iar glaucomul capt atributele unui GPEX. (N.Ed.)

Apariia GPEX poate surveni simultan cu PEX, la scurt timp dup aceasta
sau dup o perioad ndelungat de 10-20 ani.

103
Conversia sindromului PEX n hipertensiune ocular a fost de 5,3% dup
5 ani i de 15,4 % dup 10 ani. [12] ntr-un studiu care a urmrit pacienii cu
sindrom PEX unilateral pe o durat de 10 ani (Puska i colab.), conversia la
GPEX a survenit la 32% din ochi n acest interval. [13] n primii 3 ani au
survenit 2/3 din GPEX la 5 ani 94%. Parametrii anticipativi ai conversiei
sindromului PEX n glaucom au fost: valorile crescute ale PIO, dilatarea
pupilar precar, diferenele presionale mari fa de ochiul congener i variaii
presionale mari pe parcursul a 24 de ore. Aceste variaii mari nictemerale pot
ascunde valori mari ale PIO survenite n afara orelor de consultaie.
Dei riscul apariiei hipertensiunii oculare i a GPEX este maxim la scurt
timp dup apariia semnelor sindromului PEX, uneori valorile mari ale PIO sau
semnele neuropatiei optice glaucomatoase pot surveni concomitent cu
sindromul sau pot chiar s-l precead, de aceea semnele PEX trebuie cutate la
fiecare ochi cu GPUD.

Apariia glaucomului la ochiul congener celui cu sindrom


PEX unilateral
Pacienii cu GPEX unilateral au anse mari s dezvolte GPEX la ochiul
congener cu sindrom PEX. Conversia poate surveni la scurt timp; dup 6 ani
75% au dezvoltat HTIO i 25% GPEX n unele studii [14] sau 33% GPEX dup
5ani n alte studii. [13]

Evoluia GPEX

GPEX poate fi un glaucom secundar cu unghi deschis, unul normotensiv


[10] sau unul secundar prin nchiderea unghiului.

GPEX cu unghi deschis survine n contextul unei afeciuni sistemice


(accidente vasculare cerebrale, demena senil, surditate sau atrofie cerebral)
cu afectri oculare multiple; trabeculopatie, bariera hemato-ocular afectat,
iridopatie, facopatie, zonulopatie sau neuropatie optic non-presodependent.
Spre deosebire de GPUD acesta evolueaz asimetric cu vrfuri presionale mari
(de 35 mmHg i peste aceste valori) i fluctuaii presionale diurne de 5-10
mmHg. Aceste diferene se menin i dup tratamentul antiglaucomatos

104
medicamentos i explic tratamentul chirurgical mai precoce dect n GPUD,
controlul insuficient al bolii i progresia mai rapid a acesteia.

GPEX prin nchiderea unghiului. Laxitatea zonular, subluxaiile


cristaliniene, vrsta naintat cu modificrile volumului cristalinian fac posibile
nchideri ale unghiului la cei cu sindrom PEX sau GPEX. Trebuie difereniate
cauzele evidente ale nchiderii unghiului camerular asociate ocazional cu PEX
de GPEX cu nchiderea primar a unghiului camerular. (N.Ed.)

Tratamentul GPEX
Pacienii cu sindrom PEX fr glaucom vor fi examinai periodic (un an)
i instruii asupra posibilitii unei unei creteri brute a PIO, ce imit un atac
subacut de glaucom (nceoarea vederii, dureri oculare). Pacienii cu GPEX
unilateral se vor trata, iar ochiul neafectat se va urmri la 6 luni.

GPEX este o form redutabil de boal care amenin serios funcia


vizual prin natura sa, progresia rapid i rspunsul la tratament. Tratamentul
GPEX urmeaz n ansamblul su liniile generale ale unui GPUD, cu deosebirea
c PEX este o boal mult mai sever care survine pe un teren ocular diferit.
Aceste caracteristici ale GPEX impun o urmrire mai ndeaproape a bolii sub
aspect presional i al progresiei.

Tratament medicamentos

Urmrete linia GPUD, cu deosebirea c rspunsul nu este acelai, putnd


surveni decompensrii brute ale bolii. Dificultatea tratamentului GPEX fa de
GPUD deriv din condiiile particulare ale bolii; se pornete de la valori
presionale iniiale mai mari i se alege o int presional mai mic, datorit
severitii bolii n general. Cu toate acestea, scderea PIO poate influena
pozitiv progresia bolii.

ntr-un studiu, [15] comparndu-se valorile PIO maxime i minime la


pacienii cu PEX i cei cu GPUD nainte de tratament, s-a constatat la cei cu
PEX valori maxime de 38,2 mmHg, iar cele minime de 24,7 mmHg, n timp ce
la cei cu GPUD valorile maxime au fost de 26,5 mmHg, iar cele minime de

105
18,4 mmHg. Dei reducerile presionale n valori absolute pot fi uneori mai mari
dect n GPUD, este greu de atins presiunea int n aceste cazuri. Se
recomand o PIO int sub 17 mmHg. [16]

Nu exist tratament patogenic specific sindromului PEX. Cu aceleai


mijloace terapeutice ca n GPUD tratm GPEX, dar aceasta fiind o boal mult
mai sever, din start se pornete cu o atitudine terapeutic mai agresiv i o
monitorizare mai atent a bolii.

Tratamentul trebuie individualizat n funcie de stadiul bolii i profilul su


evolutiv. Tratamentul are un caracter secvenial progresiv asemntor celui din
GPUD, dar cu o succesiune mai rapid a etapelor de monoterapie, adiie, terapie
combinat, ajungndu-se rapid la terapia maximal.

Prima linie terapeutic este de regul tratamentul medical.

1. Beta-blocantele sunt susinute din considerente economice i combtute prin


efectul lor hipotonizat mai slab dect al analogilor de prostaglandine (PG),
dar mai ales de posibilele efecte sistemice vasculare, date fiind afectrile
vasculare datorate PEX. Unii autori consider c GPEX rspunde mai puin
la tratamentul topic cu derivai de PG fa de GPUD. Numai 8% din GPEX
au rspuns la beta-blocante fa de 33% dintre cei cu GPUD dup 3 ani. [17]

2. Agenii colinergici cel puin teoretic ar trebui s constituie prima alegere n


tratamentul GPEX, pentru c limiteaz micrile pupilare i previn dispersia
materialului PEX, ajut la curarea mai rapid a trabeculului i cresc
eliminarea UA. Totui utilizarea lor ndelungat la pacienii cu GPEX care
sunt vrstnici i au cataract nuclear, prin alterarea barierei hemato-oculare,
poate determina apariia sinechiilor posterioare, accentua nchiderea
unghiului sau scderea acuitii vizuale prin mioz.

3. Medicamentele care scad producerea de UA (beta-blocante, alfa-mimetice),


dei teoretic pot avea efecte favorabile, se consider c pot duce la
deteriorarea funciei trabeculare, prin acumularea la acest nivel a
materialului exfoliativ i a pigmentului. Administrarea ndelungat a
inhibitorilor sistemici ai anhidrazei carbonice (IAC) a determinat reducerea

106
eliminrii UA i creteri ale PIO superioare celor nregistrate dup
ntreruperea acestora. [18] Trabeculul ar fi mai bine s fie splat, dect
solicitat mai puin de fluxul de UA. Beker a observat c medicamentele care
scad producerea UA pot nruti funcia trabecular. [19]

4. Analogii de PG au efecte hipotonizante mai mari dect cele ale


betablocantelor i un control mai bun al fluctuaiilor PIO, factor de risc
aparte n PEX. Analogii de PG au deteminat scderi de aproximativ 30% ale
PIO n GPEX [20] i o reducere a fluctuaiior presionale pe parcursul a 24 de
ore. [21] Reducerea fluctuaiilor presionale pe parcursul a 24 de ore confer
un beneficiu aparte al derivailor de PG.

5. Utilizarea combinaiilor fixe ca prim linie terapeutic. n favoarea acesteia


ar fi caracterul particular al GPEX cu valori ale PIO int mai mici dect n
cazul GPUD, progresie mai rapid a bolii, stadii avansate ale acesteia.
Rezultatele principalelor studii ex. EMGT (Early Manifest Glaucoma
Trial) n care intele terapeutice s-au obinut rar cu monoterapie susin
utilizarea combinaiilor fixe per primam. n plus, conform EMGT pentru
fiecare 1 mmHg reducere a PIO riscul de progresie a bolii s-a redus cu 10%.
Pacienii cu valori ale PIO peste 30 mmHg pot utiliza combinaii fixe ca
prim terapie. De ce nu adiie? Pacienii cu GPEX sunt cu vrste mari, avnd
deja o complian redus, iar simplitatea terapiei conteaz. n general o
combinaie fix adaug la efectul medicamentului puternic din compoziia sa
o scdere suplimentar a PIO de 1-2 mmHg. Cnd compliana pacientului
permite, putem utiliza adiii medicamentoase.

Tratamentul laser

Profilul etiopatogenic i clinic al GPEX, face ca durata tratamentului


medical maxim tolerat, s fie mai scurt dect n GPUD sau ca acesta s nu
poat controla boala. O alternativ n aceast situaie este fie trabeculoplastia
laser argon (TLA), fie trabeculoplastia laser selectiv (TLS).

107
De regul, trabeculoplastia laser se folosete ca a doua variant
terapeutic n caz de ineficien a tratamentului medicamentos, intoleran sau
complian la tratament reduse sau ca alternativ la tratamentul chirurgical.

1. Trabeculoplastia laser argon (TLA)

Crete eliminarea UA prin reeaua trabecular. Mecanismul clasic era cel


al retensionrii reelei trabeculare colabate, dar ultimele teorii explic efectul
TLA prin stimularea i activarea turnover-ului celulelor endoteliale trabeculare
i ale matricei extracelulare. TLA are iniial o eficien mai mare dect n
GPUD (datorit hiperpigmentrilor trabeculare) i reduceri ale PIO mai
pronunate n primii ani dup laser, dar la fel ca dup tratamentul
medicamentos, eficiena scade n timp (mai pronunat n PEX) prin depuneri noi
de material PEX la nivel trabecular.
ntr-un studiu comparativ al rezultatelor TLA n GPEX fa de GPUD s-
a obinut un control al bolii fr tratament numai cu efectele laser astfel: n
GPUD n 77% cazuri dup 2 ani, 67% dup 5 ani i 65% dup 8 ani, n rndul
pacienilor cu GPEX rezultatele compensrii post-TLA au fost urmtoarele:
80% dup 2 ani, 54% dup 5 ani i 36% dup 8 ani. [22]

Pregtirea preoperatorie:
- prevenirea eventualelor vrfuri ale PIO precoce induse de laser prin
instilarea unei picturi de brimonidin, apraclonidin sau acetazolamid
administrat p.o.;
- anestezie topic.

Tehnica TLA
Cu ajutorul unei lentile de gonioscopie de tip Goldman sau Ritch i
imersiei cu metilceluloz se focalizeaz impactele laser la nivelul poriunii
anterioare pigmentate a trabeculului. Impactele asupra trabeculului posterior pot
determina inflamaii i sinechii periferice anterioare. Efectul optim al laserului
este o albire a zonei unde a focalizat fascicolul. Este recomandabil o abordare
iniial pe 180 inferioare constnd din administrarea a 50 de impulsuri, urmnd
ca restul de 180 s se abordeze dup o lun. mprirea TLA n dou edine
reduce riscul inflamator i pe cel al vrfurilor presionale postlaser.

108
Parametrii laser n TLA
Spotul laser este de 50 microni, iar durata sa de 0,1 secunde. Cu lentila
Ritch se poate folosi un spot de 35 microni. Cu ct este mai mic spotul, cu att
mai mic va fi fibroza ulterioar, dar trebuie urmrit i efectul imediat.
Puterea impulsului laser se va tatona individualizat n funcie de gradul de
pigmentare a trabeculului, urmrind reacia local produs de impact. Cu ct
pigmentarea este mai pronunat, cu att va fi mai mic puterea selectat.

Urmrirea post-TLA
- rezultatele TLA se evalueaz dup 4-6 sptmni;
- inflamaia post laser se trateaz prin administrarea de rutin a unui
antiinflamator topic nesteroidian sau steroidian de 4 ori/zi, timp de 7 zile;
- monitorizare atent a PIO n primele 6 ore post laser i prevenirea
eventualelor vrfuri ale PIO survenite prin medicaia hipotonizant
menionat preoperator;
- monitorizare atent a PIO n primele sptmni dup TLA, n special n
cazurile avansate sau cu progresie rapid, ochi unici etc.

Complicaiile TLA
- creteri presionale precoce tranzitorii;
- irite/ciclite tranzitorii, uneori cu sinechii periferice anterioare de la impacte
pe trabeculul posterior;
- nceori ale vederii de la lentila de contact;
- prbuiri ale CV n cazul unor glaucoame avansate cu valori mari ale PIO
sau ale vrfurilor PIO induse de laser.

Efectele pe termen lung ale TLA n GPEX


n majoritatea studiilor, n GPEX se ateapt o reducere a PIO cu
aproximativ 30% dup TLA, efectul maxim fiind n primii 2 ani [23], n 70-
90% din cazuri. Dei rata succesului n acest interval este mai mare dect la cei
cu GPUD, producerea de material PEX i eliberarea de pigment continu cu
acumularea acestora la nivelul trabeculului i blocarea sa. Rezultatul: un declin
al efectului hipotonizant al TLA dup primii 2 ani mai accentuat dect cel
observat la cei cu GPUD, care impune o urmrire atent a acestor cazuri.

109
2. Trabeculoplastia laser selectiv (TLS)

Se realizeaz cu un laser Nd:YAG Q switched de 532 nm care


interacioneaz cu granulele de melanin de la nivelul celulelor trabeculare.
Spotul laser este de 400 microni, eliberat n pulsuri de 3 nanosecunde.
Puterea laser, ajustat direct proporional cu pigmentarea trabecular este
0,4-1,4 mJ. Apariia bulelor indic o putere prea mare care va trebui redus
progresiv pn la dispariia acestora.
Se administreaz aproximativ 50 de spoturi pe 180; dac dup 6
sptmni nu se obine rezultatul dorit se poate continua tratamentul pe celelalte
180 rmase. Studii recente indic rezultate superioare atunci cnd TLS se
practic de la nceput pe 360; aceast tehnic poate fi repetat, cnd este
justificat, pe zonele anterior tratate, fr riscuri majore. (N.Ed.)

Folosete energie i un timp de expunere mai mic dect cel din TLA,
permind o arie de aplicare mai ntins i cu efecte distructive celulare i
termice mai reduse. Efectele hipotonizante sunt echivalente cu TLA (dei TLA
ar fi mai potent) fa de care are avantajul posibilitaii de a fi repetat.
Datorit acestor proprieti, TLS se poate ncerca dup o TLA (avantaj
important). Tehnica TLS nu presupune atta rigoare precum tehnica TLA;
efectul hipotonizant este comparabil. Pentru ambele tehnici rmne valabil
efectul de pierdere a eficienii n timp (rata iniial de succes 80-90%, dup 4
ani rata de succes scade sub 40%); aceti pacieni trebuie monitorizai la fel de
atent ca i cei tratai cu medicamente. (N.Ed.)
Efectele hipotonizante ale TLS se pot observa dup o zi, dar efectul
maxim hipotonizant necesit aproximativ 4-6 sptmni pentru a se instala.

Exist situaii n care TLA sau TLS pot constitui prima linie terapeutic,
mai ales n cazul pacienilor cu o complian sczut, datorit intoleranei sau
inabilitii administrrii tratamentului topic.

n aproximativ 20% din cazurile tratate laser pot surveni creteri brute i
severe ale PIO n primii 2 ani, ca urmare a depunerilor sau producerii locale de
material PEX. Acest fenomen poate fi n parte prevenit prin administrarea de
pilocarpin 2% de 4 ori/zi dup TLA sau TLS.

110
3. Iridotomia laser n GPEX

GPEX poate mima clinic un glaucom acut cu PIO peste 50 mmHg, edem
corneean i congestie epikeratic, cu unghiul deschis gonioscopic, dar
trabeculul mult ngroat i colmatat.

GPEX prin nchiderea unghiului


nchiderea unghiului apare prin blocaj pupilar survenit ca urmare a
creterii grosimii i rigiditii irisului, sinechiilor iriene posterioare, ngrorii
cristalinului cu vrsta, dar mai ales a laxitii sau dializei zonulare cu deplasarea
cristalinului.
Ochii cu PEX i nchiderea unghiului sunt mai miopici dect ochiul
congener, reflectnd o cataract nuclear, iar sexul masculin pare mai afectat.
Sinechiile iriene posterioare predispun la glaucom cu nchiderea unghiului,
pstrnd irisul n contact cu cristaloida anterioar. Sinechiile iriene posterioare
sunt la marginea pupilar. Blocajul pupilar astfel aprut va solicita irisul, rigid
n PEX, iar bombarea acestuia va fi maxim la nivelul rdcinii sale mai laxe
care va nchide unghiul.
Aspectul gonioscopic al unui astfel de unghi va semna cu un iris n
platou, dar dup iridotomia periferic unghiul se deschide.
Efectul pilocarpinei n glaucomul prin nchiderea unghiului din PEX este
paradoxal: accentueaz deplasarea anterioar a cristalinului datorit afectrii
severe a zonulei, scade profunzimea CA i induce blocajul pupilar. Iridotomia
laser poate rezolva blocajul pupilar.

4. Iridoplastia periferic laser n GPEX

Poate fi util n cazul deplasrii anterioare a cristalinului, pentru a retrage


periferia irisului de pe trabecul.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se recomand cnd boala progreseaz n ciuda
tratamentului laser sau medicamentos, presiunea int nu se obine prin aceste
mijloace sau compliana/tolerana pacientului nu permite alt tratament.

111
n GPEX se ajunge mai repede dect n GPUD la tratament chirurgical,
datorit particularitii acestuia: evoluie imprevizibil cu creteri intempestive
i mari ale PIO ca urmare a blocajului trabecular cu material PEX.

i operaiile filtrante pornesc din start cu dezavantajele datorate profilului


biologic al sindromului PEX: o concentraie mare a proteinelor n CA i o
reacie inflamatorie accentuat care va scurta durata i potena operaiei
filtrante. Tulburrile vasculare din PEX pot determina apariia unei
neovascularizaii oculte care poate declana o hifem la manipularea irisului
periferic. Zonula lax ridic riscul aplatizrii CA i al atalamiei sau prolabrii
hialoidei anterioare cu pierderi vitreene la nivelul iridectomiei periferice. Cu
toate acestea, tratamentul chirurgical rmne adesea ultima soluie n
tratamentul GPEX pentru controlul PIO.

Pacienii cu GPEX au n general vrste peste 75 de ani, iar cea mai


asociat patologie este cataracta legat de vrst. Ei se pot afla n una din
urmtoarel situaii:
- GPEX necontrolat, avansat i evolutiv fr cataract;
- GPEX incipient/mediu cu cataract de diferite grade;
- GPEX necompensat medicamentos/laser asociat cu cataract.

1. Operaia filtrant per primam cnd GPEX este avansat, evolutiv i nu


poate fi controlat medicamentos sau laser.

1.1. Trabeculectomia clasic Cairns

Rmne intervenia standard n GPEX avansat sau rapid progresiv.


Concentraia mare a proteinelor n UA i reacia inflamatorie
postoperatorie mult mai accentuat dect n GPUD recomand folosirea per
primam a antimetaboliilor de tip 5-fluorouracil (5-FU) sau mitomicin C.

5-FU se poate folosi intraoperator sub forma unor burei impregnai cu


soluia de 50 mg/ml, aplicai timp de 5 minute pe locul diseciei lamboului
scleral, urmat de monitorizarea aspectului bulei de filtrare, iar n cazul n care
aceasta tinde s se inflameze se vor injecta 5 mg 5-FU subconjunctival n
fornixul inferior.

112
n cazul unei reintervenii dup operaii euate se recomand aplicarea
intraoperatorie a mitomicinei C 0,2 mg/ml timp de 2-5 minute, urmat de
monitorizarea aspectului bulei de filtrare i injecii subconjunctivale a cte 5 mg
5-FU cnd este cazul. n cazurile severe se poate folosi mitomicin C n
concentraii de pn la 0,4 mg/ml.

Trabeculectomia clasic n GPEX poate fi urmat de mult mai multe


complicaii n comparaie cu cea din GPUD: valorile PIO preoperatorii mult
mai mari predispun la decolare hemoragic sau seroas a coroidei, fragilitatea i
laxitatea zonulei pot determina subluxaii anterioare ale cristalinului la
paracenteza CA, se poate rupe zonula la locul iridectomiei cu apariia unor
ncarcerri de vitros la acest nivel.
Efectuarea trabeculectomiei cu un control permanenet al CA cu ajutorul
unei infuzii continui a acesteia cu ajutorul unui maintainer al CA evit
decomprimarea brusc cu toate consecinele care ar decurge n urma acesteia.
Prezena unor neovase oculte i fine la nivelul rdcinii irisului determin
apariia mai frecvent a hifemei n aceste situaii. Reacia inflamatorie
postoperatorie este mai ampl i mai frecvent n GPEX, limitnd potena i
durata funcionalitii operaiei.

1.2. Implantare unui mini shunt Ex-PRESS

Are avantajul standardizrii operaiei, nu manipuleaz irisul i poate fi


repermeabilizat n cazul n care survine obstrucia dispozitivului. [24] Rmne
proba timpului pentru un dispozitiv metalic.

1.3. Operaii filtrante nepenetrante

Pot fi folosite ca soluii chirurgicale n tratamentul GPEX profitnd de


caracterul lor relativ atraumatic pe de o parte, n conjuncie cu fragilitatea
exagerat a structurilor oculare n GPEX. Absena iridectomiei, decompresia
gradat a CA face operaia mai puin solicitant asupra structurilor oculare, dei
rezultatele postoperatorii precoce n GPUD sunt comparabile cu cele ale
trabeculectomiei clasice.

113
Dup circa 3 ani survine un declin al potenei hipotonizante [25] cu att
mai important cu ct durata tratamentului topic preoperator a fost mai
prelungit. Aceste operaii solicit o anumit experien i abiliti chirurgicale.

1.3.a. Sclerectomia profund

Dei considerat o operaie nepenetrant, sclerectomia las o zon


(membrana trabeculo-descemetic) prin care se scurge UA, n colectorul
intrascleral. Aici pot fi plasate implante absorbabile de tip Aquaflow din
colagen porcin sau SK-gel din acid hialuronic reticulat sau nonabsorbabile de
tip T-flux cu hidrofilie mare 38% de tip Poly-Megma. Membrana
trabeculo-descemetic poate fi colmatat cu material PEX, dar monitorizarea
atent a PIO i examenul gonioscopic pot stabili oportunitatea unei goniopuncii
cu laser YAG:Nd.

1.3.b. Vscocanalostomia sau canaloplastia

Sunt folosite solitar sau n combinaie cu facoemulsificarea sunt citate n


literatur ca tratament al GPEX cu entuziasm de unii chirurgi i cu reinere de
chirurgii cu experin n glaucom. Teoretic aceste intervenii considerate
operaii filtrante fr bul de filtrare pstreaz i cresc filtrarea trabecular dup
intervenie, dar este greu de anticipat rspunsul la o canaloplastie sau de
efectuat aceast operaie la un ochi cu un trabecul afectat profund de PEX, cu
un canal Schlemm colabat i cu canalele colectoare colabate.

2. Facoemulsificarea cu scop antiglaucomatos cu operaie filtrant


amnat la GPEX incipent/mediu, compensat medicamentos asociat cu
cataract de diferite grade

Facoemulsificarea este considerat astzi o operaie antiglaucomatoas n


GPUD, iar n GPEX efectele sale antiglaucomatoase sunt att curative, ct i
profilactice, prevenind nchiderea unghiului sau descrcri ulterioare de
material PEX i colmatare angular.

Vrsta pacienilor cu GPEX face ca probabilitatea coexistenei unei


cataracte s fie mare. La pacienii cu GPEX compensat medicamentos sau fr

114
tratament i cataract, simpla operaie a cataractei poate determina scderi
importante ale PIO, cu att mai mari, cu ct valoarea inial a acesteia a fost mai
mare. n plus survine o adncire a CA i cristaloida anterioar nu mai atinge
marginea pupilar a irisului i nu mai disperseaz material PEX, reducnd ansa
nchiderii unghiului, anulnd apoziia iridotrabecular preexistent.

Facoemulsificarea a determinat scderi ale PIO mai importante la ochii cu


GPEX fa de scderile PIO la ochii cu GPUD. [26] Unii autori recomand
efectuarea ct mai precoce a operaiei de cataract la pacienii cu sindrom PEX,
pentru c modificrile ulterioare ale cristalinului i ale structurilor oculare merg
n sensuri opuse: cristalinul va deveni mai dur, iar zonula mai fragil, astfel c o
operaie amnat se va desfura n condiii mult mai dificile i riscante.

Facoemulsificarea nu este o operaie simpl la pacienii cu PEX. Fibroza


irian face ca midriaza s fie precar, necesitnd utilizarea unor dispozitive de
dilatare a pupilei (crlige, inele, retractoare iriene), efectuarea unui capsulorexis
mai larg. Fragilitatea zonular sau prezena subluxaiilor cristaliniene solicit
inel de susinere sau crlige capsulare.
n funcie de situaia clinic se vor folosi segmente, ancore, inele de
tensiune capsular cu sau fr fixare scleral; plasarea IOL n sacul capsular
(soluia optim), n captur optic invers, n sulcus etc. Parametrii
facodinamici trebuie s fie mai sczui, trebuie evitate fluctuaiile presionale
legate de introducerea sau scoaterea diverselor instrumente n sau din ochi,
trebuie folosite tehnici ct mai puin traumatizante de facoemulsificare
(chopping). Pe termen mediu i lung, exist riscul crescut a fibrozei capsulare i
al dislocrii complexului sac capsular pseudofak. (N.Ed.)
Aadar, facoemulsificarea la aceti ochi este o intervenie care solicit
aptitudinile i experiena chirurgului.

Aspiraia trabecular sub gonioscopie direct recomandat cu succes n


urm cu un deceniu de f. Krieglstein [27] n completarea facoemulsificrii nu
s-a impus probei timpului.

La pacienii cu GPEX, materialul PEX i pigmentar de la nivelul


trabeculului poate fi aspirat cu un dispozitiv cu I/A, utiliznd o for de

115
succiune de 100-200 mmHg. Aspiraia trabecular poate completa operaia de
cataract la cei cu PEX, cu efect hipotonizant superior operaiei de cataract
singular. Ca procedur izolat, aspiraia trabecular a determinat reduceri ale
PIO de 49% cu persistena acesteia pn la 15 luni. [28]

Trabeculectomia efectuat mai trziu la un ochi pseudofak, linitit, cu CA


adnc are anse mai mari de succes.

Facoemulsificarea cu rol antiglaucomatos este recomandat numai de


stadiul neuropatiei sau perimetriei i nu de valorile PIO. Dup oricare operaie
de facoemulsificare fr complicaii la un ochi cu PEX pot surveni creteri
brute i ample ale PIO care ar fi foarte periculoase n glaucoamele avansate.
Facoemulsificarea efectuat ulterior trabeculectomiei ar putea
compromite operaia filtrant prin inflamaia sau hipotonia postoperatorie
frecvente n GPEX.
Este de preferat temporizarea facoemulsificrii minimum 6-12 luni
posttrabeculectomie; unii autori recomand utilizarea la aceti pacieni a
antimetaboliilor (5-FU) nainte i dup operaia de cataract. Invers, rezultatul
trabeculectomiei efectuate dup facoemulsificare nu este modificat de operaia
de cataract. (N.Ed.)

3. Operaii combinate: facotrabeculectomie sau facosclerectomie


profund n GPEX avansat necompesat medicamentos/laser asociat cu
cataract

n aceste situaii, gradul de severitate al glaucomului solicit operaia


filtrant, iar aspectul gonioscopic al unghiului camerular dicteaz necesitatea
unei facoemulsificri.

Dac unghiul camerular este ngust se recomand operaie combinat de


tip facotrabeculectomie sau facosclerectomie profund n funcie de rezultatele
acestor operaii n minile fiecrui chirurg. Se va alege soluia cea mai puin
traumatic, cu cea mai mic inflamaie i solicitare a structurilor CA, dar se va
lua n calcul i potena hipotonizant sau persistena n timp a efectului
hipotensor al acesteia. Utilizarea per primam a antimetaboliilor de tip 5-FU sau
mitomicin C poate fi o soluie dictat de fiecare caz n parte.

116
Dac unghiul este deschis, fr anse de a se nchide dup o operaie
filtrant, se poate efectua nti operaia filtrant dictat de severitatea
glaucomului urmat dup o perioad de 4-6 luni de facoemulsificare.

Cele mai nefavorabile rezultate din punct de vedere al filtrantei se obin n


operaia combinat cnd inflamaia i stresul pe structurile oculare sunt
maxime. La cei cu unghi ngust operaia filtrant ar mri contactul
iris/cristaloid anterioar, ar crete eliberarea de material PEX i
goniosinechiile cu efecte asupra filtrantei. Pe de alt parte unghiul ngust poate
fi deja un semn al unei afectri zonulare severe, iar fragilizarea suplimentar a
acesteia dup o operaie filtrant, indiferent de tipul acesteia, ar face o eventual
facoemulsificare i mai problematic.

4. Sisteme artificiale de drenaj (SAD)

n cazurile avansate de GPEX cu operaii filtrante euate funcional, se va


recurge la SAD de tip tuburi Molteno, Baerveldt, valve Ahmed sau Krupin.
Folosirea acestor dispozitive indic o epuizare a soluiilor mai puin invazive i
ansa unei reacii inflamatorii mai severe. De aceea, monitorizarea inflamaiei
din jurul acestor dispozitive i modularea acesteia prin injecii periodice de 5-
FU este recomandat ca o soluie de susinere a succesului acestora.
Nu sunt diferene majore ntre diverse SAD; studii prospective recente ar
indica o eficien mai crescut a sistemului Baerveldt fa de valva Ahmed, dar
i o rat mai crescut a reinterveniilor pentru stenturile Baerveldt. Se merit s
menionm existena unui studiu n derulare menit s precizeze eficacitatea i
sigurana SAD n comparaie cu trabeculectomia utilizate n chirurgia
glaucoamelor cu unghi deschis cu risc sczut sau moderat al eecului. (N.Ed.)

Pacientul cu GPEX trebuie urmrit mai ndeaproape indiferent de


tratamentul primit, avndu-se n vedere posibilitatea unei decompensri brute a
bolii cu valori ale PIO ce pot afecta serios vederea.

117
Bibliografie

1. Lindberg JG. Kliniska Undersorkningar over Depigmentering av Pupillarrandes och


Genomlysbarheten av Iris vid Fall av Aldersstarr samt Normala Ogon hos Gamla
Personer.Thesis. Helsingfors Universitat.Helsingfors 1917.
2. Voght A.Ein neues Spaltlampenbild des Pupilargebietes :Heilblauer Pupilarsauumfiltz mit
Hautchenbildung auf der Linsenvorderkapsel.Klin Monatsbl Augenhk 1925;75; 1-12.
3. Ritch R.Exfoliation syndrome: The most common identifiabile cause of open-angle
glaucoma.J Glaucoma 1994;3;176-178.
4. Dark AJ,Streeten BW.Precapsular film on the aging human lens-precursor of
pseudoexfoliation. Br J Ophthalmol 1990;74;717-722.
5. Bartholomew RS, Pseudocapsular exfoliation in the Bantu of South Africa. Early or
pregranular clinical stage. Br J Ophthalmol 1971;55;693-699.
6. Prince AM,Ritch R.Clinical sings of the pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology
1986;93;803-807.
7. Ritch R.From exfoliation syndrome to exfoliativ glaucoma.Exfoliation syndrome and
exfoliative glaucoma.2012. Chap 2;19-23.
8. Mitchell P, WangJJ, Hourihan F.The relationship between glaucoma and
pseudoexfoliation.The Blue Mountains Eye Study. Arch. Ophthalmol 1999;117;1319-
1324.
9. Grodum K ,Hejil A, Bengtsson B. Risc of glaucoma in ocular hypertension with or without
pseudoexfoliation.Ophthalmology 2005;112;386-390.
10. Puska P. Vesti E, Tomita G, et al .Optiic disc changes in normotensive persons with
unilateral exfoliation syndrome; a 3 year follow-up study, Greafe,ss Arch Clin Exp
Ophthalmol 1999;237;457-462.
11. .PuskaP.The amount of lens exfoliation and chamber-angle pigmentation in exfoliation
syndrome with or without exfoliation.Acta Ophthalmol(Copenh)1995;73;226-232.
12. Henry JC, Krupin T, Schimtt M, Lauffer J, Miller E, Edwing MQ, Scheie HG.Long-term
follow-up of pseudoexfoliation and development of elevated intraocular pressure.
Ophthalmology 1987;94;545-552.
13. Puska P.Unilateralexfoliation syndrome; Converssion to bilateral exfoliation and to
glaucoma:A prospective 10-year follow-up study.J. Glaucoma 2002;11;517-524.
14. Brooks AMV,Gilles WE.The presentation and prognosis of glaucoma in pseudoexfoliation
of the lens capsule. Ophthalmology 1988;95;271-276.
15. Konstas AGP, Manthris DA , Steward WC et al.Diurnal IOP in untreated exfoliation and
POAG.Arch. Ophthalmol 1997;115(2);182-185.
16. Blika S, Saunte E. Timolol maleate in the treatment of glaucoma simplex and glaucoma
capsulare. A three-year follow up study. Acta Ophthalmol 1982;60;967-976.
17. Ritch R, Schlotzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome.Surv Ophthalmol 2001;45;;265-
315.
18. Becker B. Does hyposecretion of aqueous humor damage the trabecular meshork ? J
Glaucoma1995;4;303-305.
19. Konstas AGP, Hollo G , Irkec M et al.Diurnal IOP control with bimatoprost vs latanoprost
in exfoliative glaucoma:a crossover observer -masket 3-center study.Br j Ophthalmol
2007;91;757-760.
20. Konstas AGP, Kozobolis VP , Katsimpris IE et al. Efficacy and safety oflataniprost vs
travoprost in exfoliative glaucoma patients.Ophthalmology 2007;114;653-657.

118
21. Ritch R, Konstas AGP, Schlotzer-Schrenhardt U .Efoliation syndrome and exfoliative
glaucoma . Glaucoma vol1 Ed . Saunders-Elsevier 2009 cap 28;339-347.
22. Lahners W.J, Samuelson TW .Pseudoexfoliative glaucoma .Yanoff M, Duker JS-
Ophthalmology Ed. Mosby 2004 cap223 ;1499-1503.
23. Threlked A,Hertzmark E,Sturm RT et al.Comparative study of the efficacy of argon laser
trabeculoplasty for exfoliation and primary open-angle glaucoma.J. Glaucoma 1996;5;311-
316.
24. Dalton M.New strategies for glaucoma surgery.Eye World VOL16;2;2011.65-70.
25. Chiseli D. Non-penetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in primary open -
angle glaucoma surgery.Eye.2001:15;197-201.
26. Merkur A ,Damji KF, Mintsioulis G,et al.Intraocular pressure decrease after
phacoemulsification in patients with pseuexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg
2001;27;(4);528-532
27. Jacobi PC, Dietlein TS , Krieglstein GK.Bimanual trabecular aspiration in
pseudoexfoliation glaucoma :an alternative in nonfiltrering glaucoma
surgery.Ophthalmology 1998;105(5);886-894.
28. Jacobi PC, Ditlein TS, Krieglstein GK. Comparative study of trabecular aspiration versus
trabeculectomy in glaucoma triple procedure to treat pseudoexfoliation glaucoma. Arch
Ophthalmol 1999;117;1311-1318.

119
120
CAPITOLUL VIII

GLAUCOMUL LA COPIL
Valeria Coviltir, Cristina Maria Mogo, Cristina Celea,
Despina Cosofre, Alex George Cioabl

n glaucomul pediatric este important asocierea afeciunilor


sistemice.

PIO la copil este un parametru variabil i trebuie corelat cu celelalte


investigaii.

Este esenial examinarea polului anterior.

Gonioscopia este util mai ales pentru diferenierea glaucom primitiv


vs. secundar.

Parametrul cel mai important pentru diagnostic i evaluarea


progresiei este discul optic, ns afectarea nervului optic poate fi
obiectivat ulterior modificrilor biometrice.

Evaluarea genetic se efectueaz mai ales cnd exist o corelaie


genotip-fenotip.

Tratamentul de prim intenie este cel chirurgical, iar cel


medicamentos are rol adjuvant.

Sistemele artificiale de drenaj sunt prima linie terapeutic n


glaucoamele secundare.

121
Glaucomul congenital este o afeciune ce merit atenia medicului
oftalmolog, dat fiind impactul pe care boala l are asupra copilului, putnd duce
la pierderea vederii.

Definiie
n funcie de criteriile teritoriale, copilria reprezint vrsta sub 18 ani
(SUA) sau sub 16 ani (Marea Britanie, Europa, UNICEF). [1]

Pentru a stabili diagnosticul de glaucom al copilului trebuie ndeplinite


dou sau mai multe dintre criteriile: [2]

- PIO mai mare de 21 mmHg;


- excavaia nervului optic (creterea raportului C/D, asimetrie mai mare de 0,2
ntre cei doi ochi, ngustarea localizat a zonei neuroretiniene);
- modificri corneene: striuri Haab, edem corneean i/sau creterea
diametrului cornean > 11 mm (nou-nscut), > 12 mm (sub 1 an), > 13 mm
(orice vrst) la cel puin 2 examinri;
- miopie progresiv asociat cu creterea anormal a globului ocular;
- modificarea cmpului vizual (CV), raportat la neuropatia optic
glaucomatoas.

n cazul suspiciunii de glaucom este necesar prezena a cel puin unuia


dintre criteriile:

- PIO > 21 mmHg la cel puin 2 determinri;


- creterea raportului C/D;
- modificri ale CV sugestive pentru glaucom;
- creterea PIO sau a axului antero-posterior, n ciuda PIO normale.

Clasificarea Glaucomului Copilului: [3]


Glaucomul primar al copilului

- glaucomul congenital primitiv ndeplinete criteriile de diagnostic


enumerate mai sus; asociaz anomalii iriene, creterea axului antero-

122
posterior, buftalmie, striuri Haab. Poate fi: neonatal sau al nou-nscutului
(sub 1 lun), infantil (1-24 luni), tardiv (peste 2 ani);
- glaucomul juvenil cu unghi deschis ndeplinete criteriile de diagnostic
enumerate mai sus; unghi camerular deschis, fr creterea axului antero-
posterior, fr anomalii oculare congenitale.

Glaucomul secundar al copilului

a) glaucomul asociat cu anomalii oculare congenitale - anomalia Axenfeld-


Rieger, anomalia Peters, hipoplazia irian congenital, aniridia, persistena
vascularizaiei fetale etc.;
b) glaucomul asociat cu sindroame congenitale - trisomia 21 (sindromul
Down), afeciuni ale esutului conjunctiv (sindromul Marfan, sindromul
Weill-Marchesani, sindromul Strickler), afeciuni metabolice
(homocistinuria, sindromul Lowe, mucopolizaharidoze), facomatoze
(neurofibromatoza, sindromul Sturge-Weber, sindromul Klippel-Trnaunay-
Weber), rubeola congenital;
c) glaucomul secundar unor afeciuni dobndite - uveite, traumatisme,
tratament steroidian, tumori (benigne sau maligne, oculare sau orbitare),
retinopatia de prematuritate, dup intervenii chirurgicale oftalmologice,
altele dect cataracta;
d) glaucomul secundar chirurgiei cataractei (cataracta congenital idiopatic,
cataracta congenital asociat cu anomalii oculare sau boli sistemice sau
cataracta dobndit). [4]

Diagnosticul i progresia glaucomului


Este foarte important, n cazul unui copil, s se stabileasc diagnosticul
corect de glaucom i s se aplice tratamentul de urgen (pentru c, spre
deosebire de adult, spectaculos este faptul c la copil succesul terapeutic este
sugerat de reversibilitatea excavaiei nervului optic, salvndu-i astfel vederea).

ns, pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare mai multe investigaii


(determinri repetate ale PIO, diametrul i aspectul corneei, nervul optic, CV,

123
axul antero-posterior, refracia obiectiv), multe efectundu-se sub anestezie
general (pn la vrsta de 4-5 ani, cnd copilul devine cooperant).

Dac sunt ndeplinite dou sau mai multe dintre criteriile de glaucom,
atunci se pune diagnosticul de glaucom i se trece la stabilirea tipului
glaucomului i a tratamentului adecvat, eventuala asociere a bolilor sistemice,
efectuarea examenului genetic si corecia viciilor de refracie.

Dac este ndeplinit un singur criteriu (inclusiv PIO > 21 mmHg), copilul
este suspect de glaucom i urmeaz repetarea testelor pentru clarificarea
diagnosticului.

Anamneza, n cazul unui copil suspect de glaucom, trebuie s cuprind


urmtoarele informaii:

- istoricul sarcinii: afeciuni ale mamei n timpul sarcinii (ex. rubeola),


incidente la natere (ex. utilizarea forcepsului);
- istoricul familial: antecedente familiale de glaucom, consaguinitate
parental;
- antecedentele personale patologice: afeciuni neurologice, cardio-vasculare,
genito-urinare, astm bronic, cataract congenital;
- afeciunile oftalmologice: traumatisme oculare, inflamaii intraoculare,
chirurgie oftalmologic, corticosteroizi topici.

Semnele i simptomele glaucomului copilului

Copilul poate prezenta: epifor, fotofobie, blefarospasm (triada clasic),


opacifierea corneei (primul semn observat de ctre prini), ochi rou.

Examinarea copilului suspect de glaucom

- examen general: comportament vizual, nistagmus, strabism, acuitate vizual


(pentru cei care coopereaz), ambliopie, hiperlcrimare, blefarospasm,
fotofobie, edem corneean, mrimea globilor oculari (asimetrie);
- determinarea PIO: la copilul mic se crede c PIO normal este mai mic
dect a adultului, apropiindu-se de aceasta spre adolescen. [5]

124
Determinarea PIO la copil este dificil i influenat de mai muli factori
(tipul tonometrului, agentul anestezic, cooperarea, statusul corneean); astfel PIO
este un parametru variabil, necesitnd corelarea valorilor obinute cu celelalte
investigaii i date clinice.
Pentru msurarea PIO, standardul recomandat este aplanotonometrul
Goldman (sub anestezie topic) i tonometrul Perkins (sub anestezie general).
Se poate folosi i TonoPen-ul, dar se cunoate faptul c acesta supraestimeaz
valorile PIO. Recent, tonometrul portabil iCare este din ce n ce mai frecvent
folosit n cabinete (fr anestezie topic). [6,8]
Pentru o determinare corect a PIO, se recomand s se fac sub anestezie
general pentru copilul mic (sub 4-5 ani), iar atunci cnd vrsta o permite i
copilul este cooperant, la biomicroscop, cu tonometrul Goldman.
PIO se msoar naintea dilatrii pupilelor, iar valorile obinute se vor
corela cu celelalte semne clinice. De preferat, se va folosi acelai tonometru
pentru comparaie. n cazul unui copil cu PIO normal la momentul examinrii,
dar cu semne clinice sugestive pentru glaucom, se va efectua curba diurn a
PIO pentru a identifica eventualele creteri tensionale.

Examenul polului anterior

Examinarea segmentului anterior este foarte important pentru


diagnosticul de glaucom la copil, realizndu-se sub biomicroscop portabil, cnd
exist, sau fix (cnd vrsta copilului o permite).

Corneea se urmrete prezena embriotoxonului, edemului (Figura 1.),


opacitilor, striurilor Haab (Figura 2.), diametrului corneean. Striurile Haab
reprezint rupturi ale membranei Descemet, ca urmare a creterii PIO; apar ca
linii fine, dispuse paralel cu limbul la periferie i orizontal n partea central a
corneei, afectnd axul vizual. Trebuie difereniate de traumatismele perinatale
(forceps), cnd rupturile membranei Descemet sunt verticale, centrale,
unilaterale, dar cu diametru corneean normal. [9] De asemenea, este necesar de
stabilit diagnosticul diferenial cu alte afeciuni ce duc la modificri corneene
(distrofia polimorf posterioar, distrofia endotelial congenital ereditar,
mucopolizaharidoze, cistinurie).

125
Camera anterioar (CA) la copil, n mod normal CA are profunzime
mic. Dac se descoper o CA adnc asociat cu un diametru corneean mare,
se ridic suspiciunea de glaucom.

Figura 1. Edem corneean Figura 2. Striuri Haab

Iris i pupil important mai ales pentru stabilirea tipului de glaucom,


anomaliile iriene sugernd un glaucom secundar (Axenfeld-Rieger, aniridie,
hipoplazia irian congenital).

Cristalinul - prezena cataractei congenitale sugereaz o cauz secundar


a glaucomului (sindromul Lowe, rubeol congenital). Subluxaia cristalinului
agraveaz prognosticul prin prolapsul de vitros.

Gonioscopia: unghiul camerular la copil este n continu dezvoltare, pn


la adolescen, cnd va semna cu unghiul camerular al adultului. [10] De
aceea, diagnosticul de glaucom la copil este dificil de stabilit pe baza
gonioscopiei, aceasta fiind util mai ales pentru diferenierea glaucomului
primitiv de cel secundar i decizia metodei terapeutice.
Gonioscopia indirect (lentila Zeiss cu 4 oglinzi sau lentila Goldman) se
efectueaz sub anestezie general sau la biomicroscop, cnd copilul este
cooperant (Figura 3.). Atunci cnd exist edem corneean important, se prefer
biomicroscopie cu ultrasunete. [11]

Diametrul corneei diametrul orizontal normal la nou-nscut este de


aproximativ 10 mm, crescnd cu 1 mm n primul an. Valori peste 11 mm la
nou-nscut, peste 12 mm la copilul sub un an i peste 13 mm la orice vrst,
sunt sugestive pentru creterea PIO (asociate cu striuri Haab pun diagnosticul
de glaucom).

126
Figura 3. Aspectul gonioscopic al unghiului la copil

Se va face diagnosticul diferenial cu megalocornee congenital (rar,


bilateral, diametru = 13-18 mm, cornee subire, fr striuri Haab, PIO i
aspectul nervului optic normale, profunzimea CA foarte mare), cu boli
congenitale ale esutului conjunctiv (sindromul Marfan, osteogenesis
imperfecta) i cu miopia forte congenital (inserie oblic a papilei nervului
optic, atrofie peripapilar, coroidoz miopic). [12,13,14]

Grosimea corneei centrale un studiu recent a artat c grosimea medie a


corneei centrale la copilul normal crete cu vrsta, ntre 1 i 11 ani (n funcie i
de ras afro-americanii au corneea mai subire dect rasa alb i hispanic).
[15,16]
La copilul cu glaucom primitiv i la cel cu glaucom juvenil cu unghi
deschis, corneea central este mai subire dect la normali, aceasta influennd
acurateea msurrii PIO (subestimare prin tonometrul Goldman). n schimb,
copiii cu aniridie i cei cu cataract congenital operat au corneea mai groas
(supraestimare a PIO). [17]
Exist o corelaie negativ ntre diametrul corneei i grosimea corneei
centrale la acei pacieni. n glaucoamele pediatrice, altele dect glaucomul
congenital primitiv, corneea tinde s fie din ce n ce mai groas. Histerezisul
corneean este redus i are valorile cele mai mici cnd diametrul corneean este
mare. (N.Ed.)
Dei este recomandat efectuarea pahimetriei la fiecare control al unui
copil suspect sau diagnosticat cu glaucom, aceasta nu se folosete n ajustarea
PIO, ci doar ajut la stabilirea diagnosticului. De exemplu, n cazul unei

127
grosimi corneene de 600 m i o PIO crescut, dar fr alte semne clinice sau
antecedente familiale semnificative pentru glaucom, se recomand urmrirea
copilului, determinri repetate ale pahimetriei fr nceperea tratamentului
antiglaucomatos.

Examenul fundului de ochi se efectueaz dup msurarea PIO i


examinarea polului anterior cu pupilele dilatate, de preferat binocular. Se pot
folosi oftalmoscopul indirect (lentile de 28 D sau 20 D), oftalmoscopul direct,
microscopul operator cu lentil Fuchs sau biomicroscopul (pacient cooperant).
Aspectul discului nervului optic este cel mai important parametru n
evaluarea diagnosticului i progresiei glaucomului, nefiind influenat nici de
anestezie, nici de vrsta copilului. Studiile au artat c un raport C/D > 0,3 la un
copil sub un an i > 0,5 la copii mai mari crete suspiciunea de glaucom.
[18,19,20] Modificrile nervului optic apar ns mai trziu la copilul mic, fiind
precedate de modificri ale parametrilor biometrici. Este important de
obiectivat imaginea iniial a nervului optic prin fotografii sau desene pentru a
urmri evoluia excavaiei n timp.
Nu trebuie omis diagnosticul diferenial cu afeciuni neurologice (papil
palid, reducerea acuitii vizuale pentru culori), anomalii congenitale
(colobom), hipoxie cerebral perinatal (hipoplazia nervului optic), sindromul
papilorenal. [21]
Examenul fundului de ochi trebuie s urmreasc i aspectul retinei, n
special n cazul unor boli sistemice (sindromul Sturge Weber, retinopatia
pigmentar).

Refracia se efectueaz ntotdeauna sub cicloplegie la copil (dac nu


este posibil, retinoscopie sub AG). n cazul unui copil cu glaucom, pot fi
prezente urmtoarele modificri ale refraciei: miopie progresiv, scdere
semnificativ a hipermetropiei, astigmatism oblic sau neregulat (n prezena
striurilor Haab).
Un aspect important al succesului postoperator la copilul cu glaucom este
corectarea ametropiei, prin prescripia ochelarilor sau a lentilelor de contact,
evitnd ambliopizarea ochiului.

128
Investigaii

Ecografia: axul antero-posterior (AP) este important n diagnosticul i


urmrirea evoluiei glaucomului la copil. Caracteristic este asimetria axului AP
la copilul cu glaucom. Este necesar ca reexaminarea s se fac la fiecare 3-4
luni, iar valorile s fie corelate cu ceilali factori (PIO, nerv optic, diametru
corneean, refracie). [22,23]
Determinarea repetat a lungimii axului AP este important la vrste mici
(cnd determinarea PIO poate fi lipsit de acuratee) atunci cnd potenialul de
distensie globular este ridicat. Evaluarea lui este important mai ales n
monitorizarea progresiei i este mai util dect msurarea diametrului corneean.
Sunt stabilite ecuaii de regresie ce permit precizarea alungirii normale sau
patologice a axului AP n raport cu vrsta. (N.Ed.)

OCT i UBM sunt utile n cazurile cu edem corneean important sau


cataract congenital.

Perimetria: abilitatea de a efectua un CV corect depinde de vrsta


copilului, cooperare, dexteritate, acuitate vizual. Se recomand efectuarea
perimetriei la copiii peste vrsta de 7 ani, ncepnd cu testele rapide (fast) i
trecnd treptat la cele clasice (24-2) i repetnd testarea la fiecare 4-6 luni. [24]

Examinarea sub anestezie general

La copil este necesar efectuarea examinrii sub AG n vederea obinerii


parametrilor necesari: valoarea PIO, diametrul corneean, axul AP, aspectul
polului anterior (gonioscopie), aspectul polului posterior (papila nervului optic,
retina), refracia, fotografii digitale ale nervului optic, ultrasonografia B.
Anestezia general la copii i tineri aduli nu este, ns, lipsit de riscuri,
putnd aprea complicaii neurotoxice, cardiovasculare. Riscurile teoretice ale
agenilor anestezici trebuie puse, totui, n balan cu riscul real de orbire al
unui copil cu glaucom. [25,26,27,28]
n general, agenii anestezici i sedativele scad PIO (excepie ketamina,
clorhidratul, benzodiazepine). Gradul de scdere a PIO este imprevizibil, n
funcie de agentul anestezic, calea de administrare i profunzimea anesteziei.
[29,30]

129
Genetica

Genetica glaucomului constituie, nc, o arie de cercetare n continu


dezvoltare. Evaluarea genetic a glaucomului copilriei este important n
special n cazurile n care exist o corelare genotip/fenotip. Oftalmologul care
stabilete diagnosticul de glaucom unui copil, trebuie s recomande un test
genetic (pentru diagnosticul eventualelor sindroame) i un examen pediatric
general (pentru identificarea manifestrilor sistemice asociate). Testarea
genetic este important i pentru familiile cunoscute cu antecedente familiale
semnificative, n vederea planningului familial.

n prezent, majoritatea testelor ADN nu includ i mutaiile genice rare


asociate cu glaucomul copilului. Academia American de Oftalmologie (AAO)
a publicat recent un ghid pentru testarea genetic n cazul glaucomului la copil
(inclusiv recomandri pentru copiii asimptomatici). [31]

Tabelul 1. Genele asociate cu glaucomul la copil. [32-39]

Glaucom congenital primar CYP1B1

Glaucom juvenil cu unghi deschis MYOC


Aniridie PAX6
Axenfeld-Rieger PITX2, FOXC1
Anomalia Peters PAX6, CYP1B1, PITX2, FOXC1

Sindroame care asociaz glaucomul sunt numeroase dintre care menionm:

Sindromul nail-patella (unghii-rotul)


- transmitere autozomal dominant (AD), gena implicat LMX1B;
- manifestri sistemice: displazii unghiale, rotula absent sau hipoplazic,
anomalii renale;
- oftalmologic: glaucom (9,6%), semnul Lester (o zon de hiperpigmentare
sub form de trifoi la nivelul irisului). [40]

130
Displazia oculo-dento-digital
- transmitere AD, gena implicat GJAI (connexin-43);
- manifestri sistemice: facies caracteristic, afectarea dentiiei, degetelor;
- oftalmologic: microftalmie, microcornee, glaucom. [41]

Sindromul Frank-ter Haar


- transmitere autosomal recesiv (AR), gena implicat TKS4 (SH3PXD2B);
- manifestri sistemice: brahicefalie, fontanele deschise, frunte proeminent,
hipertelorism;
- oftalmologic: exoftalmie, macrocornee cu sau fr glaucom. [42]

Sindromul Rubinstein-Taybi
- transmitere AR, gena implicat CREBBP;
- manifestri sistemice: retard mental, deficit de dezvoltare postnatal,
microcefalie, facies dismorfic;
- oftalmologic: vicii de refracie, strabism, glaucom, cataract. [43]

Sindromul Ehlers-Danlos tip VI


- gena implicat PLOD1;
- manifestri sistemice: hipotonie muscular sever la natere, hiperlaxitate
articular, scolioz congenital;
- oftalmologic: fragilitate sleral, glaucom. [44]

Neurofibromatoza tip I
- transmitere AD, gena implicat NF1 (neurofibromin);
- manifestri sistemice: tumori ale tecii neuronale, noduli Lisch, neurofibrom
plexiform al pleoapei, displazia aripii sfenoidale;
- oftalmologic: gliom al nervului optic, glaucom. [45]

Sindromul Peters plus


- transmitere AR, gena implicat B3GALTL;
- manifestri sistemice: ntrziere mental, nlime mic (statur),
brahimorfism, anomalii ale urechilor;

131
- oftalmologic: anomalia Peters. [46]

Sindromul Zellweger
- gena implicat PEX1;
- oftalmologice: opacifierea corneei, cataract, retinopatie pigmentar,
nistagmus, glaucom. [47]

Sindromul Marfan
- transmitere AD, gena implicat FBN1 (fibrillin-1);
- manifestri sistemice: pacient nalt, membre i degete foarte lungi
(disproporionat n raport cu trunchiul), deformarea toracelui anterior,
dilatarea arcului aortic
- oftalmologic: cristalin subluxat, glaucom. [48]

Sindromul Klippel-Trnaunay-Weber [49], boala Charcot-Marie-Tooth tipul


4B2 [50], sindromul Walker Warburg [51], sindromul MIDAS [52], acidoza
renal tubular proximal. [53]

Tratamentul medicamentos n glaucomul copilului


n glaucomul copilului, intervenia chirurgical reprezint tratamentul de
prim intenie.
Terapia medicamentoas poate fi indicat totui pentru a reduce edemul
corneean naintea interveniei chirurgicale sau ca terapie adjuvant dup o
intervenie chirurgical antiglaucomatoas cu succes parial. Tratamentul
antiglaucomatos topic poate fi luat n calcul i ca prim intenie n cazul
anumitor tipuri de glaucom (ex. glaucom uveitic, glaucom secundar chirurgiei
cataractei la copil, glaucom juvenil cu unghi deschis). [54]
Trebuie luat n considerare faptul c farmacocinetica sistemic este
diferit la copil fa de adult (volumul plasmatic sczut, globul ocular mic), i
astfel se impune folosirea unei concentraii minime i a unei frecvene reduse de
administare a medicaiei pentru a atinge PIO int pentru realizarea unui raport
optim ntre eficien/efecte secundare.

132
Majoritatea claselor de medicamente antiglaucomatoase sunt utilizate i la
copil, fr a exista ns studii legate de sigurana i eficiena administrii
acestora.
Beta-blocantele pot fi folosite ca ageni de prim intenie n unele cazuri
de glaucom pediatric, dar trebuie luate n considerare att riscurile, ct i
beneficiile. Nu ar trebui folosite beta-blocante la nou-nscui i la cei nscui
prematur din cauza riscurilor pulmonare i cardiovasculare (apnee, bradicardie,
astm bronic). Beta-blocantele beta2 selective (betaxolol) au un risc mai mic de
bronhospasm dect cele non-selective, ns i o eficien mai mic n reducerea
PIO.

Brimonidina ar trebui evitat la vrste foarte mici, din cauza


neurotoxicitii crescute, simptome neurologice precum somnolena, detresa
respiratorie, apneea i chiar coma putndu-se instala la 30-60 minute de la
administrare. [55,56]

Dorzolamida poate fi administrat att singur, ct i n combinaie fix.


Utilizarea topic a inhibitorilor de anhidraz carbonic (IAC) ajut la scderea
puseurilor de PIO pe timpul nopii, fiind mai eficeni dect timololul.
Dorzolamida provoac de obicei un disconfort local, copiii avnd tendina s
refuze tratamentul, ns brinzolamida este mai bine tolerat. Endoteliul
corneean este bogat n anhidraz carbonic, astfel nct IAC pot provoca
disfuncia endoteliului, mai ales la acei pacieni cu afeciuni corneene
preexistente, la care se recomand evitarea acestora.

Eficacitatea i tolerabilitatea latanoprostului au fost evaluate pentru mai


multe forme de glaucom la copil, dovedindu-se o eficien mai mare a acestuia
n cazul glaucomului congenital primar i al glaucomului juvenil cu unghi
deschis. Analogii de prostaglandine nu au efecte secundare sistemice
semnificative, mai multe efecte secundare fiind observate la utilizarea
travoprostului i a bimatoprostului, preferndu-se, deci, iniierea tratamentului
antiglaucomatos cu latanoprost. [57]

Mioticele foarte rar utilizate, sunt indicate pentru copiii cu esotropie


acomodativ i n glaucomul refractar asociat cu afakie sau pseudofakie. Dei

133
poate fi uneori eficient, tratamentul cu miotice la copiii cu glaucom juvenil cu
unghi deschis, se evit din cauza spasmului ciliar, a miozei i a miopiei induse.

Tratamentul antiglaucomatos trebuie individualizat, mai ales n situaiile


n care riscul interveniei chirurgicale depete beneficiul continurii terapiei
antiglaucomatoase. [58]

Indicaiile tratamentului medicamentos antiglaucomatos n funcie de


tipul de glaucom:

1. glaucom congenital primar:


- temporizare nainte de intervenia chirurgical;
- adjuvant dup intervenia chirurgical, atunci cnd presiunea int nu este
atins.
2. glaucom juvenil cu unghi deschis:
- ca prim intenie;
- ca adjuvant dup intervenia chirurgical.
3. glaucom congenital secundar:
- ca prim intenie n cazul n care glaucomul este cu unghi deschis
(glaucoamele secundare prin nchiderea unghiului de obicei nu rspund la
tratamentul medicamentos ex: blocul pupilar din uveit);
- ca tratament adjuvant dac chirurgia este insuficient.

Tratamentul chirurgical n glaucomul copilului


Tratamentul chirurgical este un pas important n managementul
glaucomului pediatric, fiind de elecie, deci inevitabil n copilria unui pacient
glaucomatos. [59,60] Tehnicile chirurgicale sunt recunoscute ca fiind unele
dintre cele mai solicitante n domeniul glaucomului, att datorit anatomiei
denaturate, ct i cicatrizrii agresive la copii, rata complicaiilor fiind mai
mare, iar rezolvarea lor mai problematic dect n rndul adulilor. [61]
Interveniile chirurgicale sunt diferite n funcie de tipul de glaucom
pediatric. De aceea, prima opiune terapeutic este foarte important, fiind de
obicei cea care decide rata de succes n evoluia pe termen lung a bolii. n
alegerea ei trebuie inut cont de experiena chirurgului, a anestezistului, de

134
echipamentul din dotare i de compliana prinilor att n vederea urmririi
copilului, ct i n vederea unor reintervenii ulterioare necesare. [62-65]

Factori ce influeneaz alegerea corect a tipului de intervenie:

1. Tipul glaucomului:

Pentru glaucomul primitiv congenital interveniile asupra unghiului


(goniotomia/trabeculotomia) sunt de prim alegere.
n glaucoamele secundare, opiunile terapeutice asupra unghiului
camerular sunt limitate, tehnica chirurgical de prim intenie fiind
trabeculectomia. Rezultatul trabeculectomiei n glaucomul secundar asociat
operaiei de cataract congenital este slab, chiar dac se utilizeaza mitomicin
C (MMC). [66,68]

2. Vrsta debutului i vrsta prezentrii

n primele 3 luni de via se asociaz cu un prognostic prost, intervenia


de elecie fiind totui goniotomia/trabeculotomia. [69,71]

3. Factori anatomici i severitatea glaucomului: [72]

Afectarea transparenei corneene poate limita aplicarea goniotomiei, fiind


indicat trabeculotomia.
n funcie de starea conjunctivei se decide posibilitatea implantrii unui
sistem de drenaj artificial.
Anomaliile asociate, oculare sau sistemice, influeneaz de asemenea
decizia chirurgical (modificrile CA din sindromul Peters rspund mai bine la
un sistem de drenaj artificial i mai prost la trabeculectomie).
O afectare avansat a nervului optic necesit o scdere mai mare a PIO, n
acest caz fiind indicat trabeculectomia cu MMC; pe de alt parte un prognostic
vizual foarte prost la un ochi cu buftalmie sever necesit o intervenie
chirurgical ct mai puin agresiv.
n cazul asocierii cataractei congenitale, opiuni terapeutice pot fi
trabeculectomia sau implantarea de sistem artificial de drenaj.

135
4. Succesul/eecul ochiului congener la o anumit intervenie chirurgical
trebuie luat/e n considerare n cazul necesitii abordrii bilaterale.

5. Experiena chirurgului i capacitatea acestuia de a aborda proceduri


alternative, n funcie de caracteristicile fiecrui ochi n parte.

Goniotomia

Principala condiie n aplicarea acestei tehnici este transparena


corneean. Necesitatea vizualizrii perfecte a unghiului i localizarea exact a
goniotomului n CA este esenial (Figura 4.). Pilocarpina (1-2%) administrat
preoperator este indicat pentru a reduce riscul traumatizrii cristalinului.

Figura 4. Goniotomie

Indicaii:
- n glaucomul congenital primar n care corneea este clar i permite
vizualizarea unghiului;
- n unele forme de glaucom congenital secundar (glaucomul secundar uveitic
cu unghi deshis, glaucomul indus de steroizi, n cazuri speciale asociate cu
rubeola congenital sau sindrom Sturge-Webber), rata de reuit fiind mai
mic dect n glaucomul congenital primar;
- optim este efectuat ntre 3 i 12 luni, eficacitatea goniotomiei scznd cu
naintarea n vrst.

136
Avantaje: nu modific anatomia conjunctivei i nu ngreuneaz viitoarele
intervenii; este precis, la vedere, repetabil, cu timp operator mai scurt, este
mai puin traumatic; sunt eliminate complicaiile legate de bula de filtrare, risc
minim de hipotonie semnificativ.
Dezavantaje: necesit o cornee clar i o CA bine format, tehnica i
experiena chirurgical, instrumentar adecvat, necesit adesea reintervenie.

Factori de prognostic negativ: debutul sub 3 luni de via [69,73,74],


prezentare tardiv la medic dup vrsta de 2 ani [69,70,71], dimensiunea mare a
globului ocular, diametrul corneean > 14mm (buftalmie) [69, 73,75,76], istoric
familial pozitiv. [69]
Complicaii intraoperatorii posibile: afectarea corneei, ncarcerarea
irisului, iridodializa, ciclodializa, hipotonie, perforarea sclerei, decolare de
retin.

Trabeculotomia

Este mprit n dou categorii: convenional (utiliznd trabeculotomul)


i circumferenial (utiliznd un fir prolene 6-0 sau diverse microcatetere pe
360 iTrack, iCath, iScience, Glaucolight) (Figura 5, 6, 7.).

Figura 5. Trabeculotom i trabeculotomie convenional

Indicaii: aceleai ca n cazul goniotomiei.

137
Figura 7. Glaucolight Figura 8. Trabeculotomie circumferenial

Avantaje:
- poate fi efectuat n prezena unei cornei opace;
- multe componente ale timpilor operatori asemntoare cu trabeculectomia
clasic, cu care muli chirurgi sunt obinuii;
- are o rat mai mare de succes cnd este asociat cu trabeculectomia clasic;
- este repetabil i n alte regiuni ale unghiului (n cazul trabeculotomiei
convenionale);
- unghiul poate fi abordat pe 360 ntr-o singur sesiune, fr complicaii
majore (n cazul trabeculotomiei circumfereniale).

Dezavantaje:
- poate produce agresiune la nivelul conjunctivei i ngreuneaz succesul
viitoarelor intervenii filtrante;
- unghiul nu poate fi vizualizat direct i exist riscul traumatizrii lui;
- necesit instrumente speciale (trabeculotom, microcateter);
- canalul lui Schlemm nu poate fi gsit n 4-20% din cazuri (anatomia tipic a
ochiului buftalm); [79]
- curba lung de nvare a tehnicii chirurgicale;
- convertirea ntr-o trabeculectomie face ca locul sclerotomiei s fie foarte
aproape de iris cu riscul de ncarcerare;
- adesea trebuie repetat pentru a obine controlul PIO.

138
Factori de prognostic negativ: prezentare tardiv la medic, [79]
dimensiuni mari ale globului ocular, [78,79] debutul pn la 3 luni. [77,78]
Complicaii intraoperatorii posibile: ruptura de Descemet, prolaps irian,
iridodializa, ciclodializa, subluxarea cristalinian. [77, 80, 81]
Concluzionnd, interveniile asupra unghiului camerular (goniotomie i
trabeculotomie) sunt considerate tehnici de prima linie n tratamentul
chirurgical al glaucomului pediatric, depinznd de experiena i de preferina
chirurgului. Totui abordarea trebuie schimbat n momentul n care unghiul
este inaccesibil sau atunci cnd succesul postoperator este de ateptat s fie
sczut datorit factorilor de prognostic nefavorabil existeni (n special
prezentarea tardiv sau glaucomul avansat), moment n care se recomand de
prim intenie trabeculectomia combinat cu trabeculotomia sau
trabeculectomia cu/fr MMC. [77,80]

Operaia combinat trabeculotomie-trabeculectomie [82,84]

Indicaii: aceleai ca n cazul goniotomiei i trabeculotomiei, boli severe


cu edem corneean marcat.
Avantaje: scdere mai mare a PIO, poate fi efectuat cu corneea opac ,
este necesar o singur intervenie.
Dezavantaje: timp prelungit al interveniei chirurgicale, mai dificil din
punct de vedere tehnic, poate ngreuna viitoarele trabeculectomii, nsumeaz
complicaiile intra- i postoperatorii ale celor dou tehnici.

Trabeculectomia

Indicaii: chirurgia unghiului nesatisfctoare, experiena limitat a


chirurgului n chirurgia unghiului camerular, necesitatea scderii semnificative
a PIO datorit bolii avansate, majoritatea glaucoamelor secundare.
Avantaje: obinerea unei PIO sczute marcat comparativ cu
goniotomia/trabeculotomia, modularea PIO postoperator cu ajutorul firelor de
sutur, needling, 5-FU injectat subconjunctival, masaj.
Dezavantaje: procedura invaziv cu risc mare de complicaii intra- i
postoperatorii (hipotonie, hemoragie supracoroidian, endoftalmit), rezultate
slabe la pacienii afaci, chiar i cu antimetabolii.

139
Aceast intervenie are o rat crescut a eecului filtrantei datorit
potenialului cicatrizant foarte crescut; de asemenea, rata endoftalmitei legat
de filtrant este mai crescut. De aceea, trabeculectomia nu ar trebui s figureze
drept soluie chirurgical altfel dect ca o excepie. Ea poate fi recomandat mai
ales la copii mai mari (colari), asociat cu aplicaie de MMC (cu expunere mai
scurt i concentraii mai joase dect cele obinuite) i cu prezervarea capsulei
tenoniene. (N.Ed.)
Factori de prognostic negativ: afakia [66,68], mai puin de un an de
vrst. [85,86]

Dispozitive de drenaj [87,90]

Implantarea dispozitivelor de drenaj este o tehnic important n


managementul chirurgical al pacienilor pediatrici glaucomatoi refractari altor
tehnici chirurgicale. De asemenea, este o procedur chirurgical de prim
intenie n anumite glaucoame secundare.

Indicaii: dup eecul chirurgiei unghiului i a trabeculectomiei, cnd


pacientul se prezint n stare avansat, anumite grupuri etnice la care celelalte
tehnici nu au dat rezultat, glaucom secundar (anomalia Axenfeld-Rieger,
anomalia Peters, Sturge-Weber, aniridia, afakia, glaucomul uveitic).
Sistemele artificiale de drenaj (Figura 9, 10, 11.) reprezint o soluie bun
cnd constatm eecul rapid al goniotomiei/trabeculotomiei sau la pacienii cu
glaucom secundar la afak. Unii chirurgi recomand folosirea sistemelor de
drenaj tip adult ce au o suprafa mare de drenaj. Trebuie avut n vedere
profunzimea preoperatorie a CA, fiind cunoscut riscul mai mare al contactului
tub cornee datorit elasticitii crescute a ochiului. (N.Ed.)

Avantaje: eficiente pe termen lung acolo unde trabeculectomia cu aplicare


de antimetabolii a euat, de elecie n ochii ce au necesitat i alte intervenii
chirurgicale: keratoplastie penetrant, lensectomie, vitrectomie. Portul lentilelor
de contact este posibil n glaucomul afakic.
Dezavantaje: perioada de recuperare i reabilitare mai lung, rata mai
mare de complicaii n funcie de tipul de implant folosit.

140
Complicaii: hipotonie intra- sau postoperatorie, migrarea tubului
(anterior/posterior), obstrucia tubului (cu vitros, iris), eroziune datorat tubului,
decompensarea corneei, nchistarea sau chiar explantul spontan al sistemului
artificial de drenaj.

Figura 9. Implant Baerveldt Figura 10. Implant Molteno

Figura 11. Valv Ahmed

Ciclodistrucia [91,94]

Este rezervat cazurilor refractare la orice alt tehnic chirurgical, cu


numeroase complicaii severe, cu factori de prognostic negativ multipli, la
pacieni cu simptomatologie intens dureroas.

141
Avantaje: tehnic rapid, uoar, cu rspuns bun n timp scurt, dioda
utilizat endoscopic are avantajul localizrii precise, fr a duna sclerei.
Dezavantaje: meninerea PIO normal este dificil, necesitatea de repetare
n peste 50% din cazuri, marea majoritate a pacienilor necesit i tratament
medicamentos maximal, dioda utilizat endoscopic atrage risc de endoftalmit
sau cataract, risc mare de hipotonie cronic i de subiere sever a sclerei, risc
de phtisis.

Managementul glaucomului pediatric


Managementul glaucomului primitiv congenital

De prim intenie intervenii asupra unghiului (goniotomia sau


trabeculotomia - clasic sau circumferenial) sau trabeculotomia combinat cu
trabeculectomia MMC, n funcie de experiena chirurgului i de factorii de
prognostic ai pacientului.

n cazul interveniilor asupra unghiului goniotomie sau trabeculotomie,


dac rezultatul nu este cel scontat, exist dou variante:
- n cazul n care intervenia a fost alta dect trabeculotomia circumferenial,
se poate tenta o reintervenie asupra unghiului, n alt cadran; n cazul n care
a doua intervenie asupra unghiului nu determin scderea PIO, se
recomand implantarea unui sistem artificial de drenaj;
- n cazul n care intervenia principal a fost trebeculotomie circumferenial
se recomand implantarea unui sistem de drenaj artificial.

n cazul trabeculotomiei combinate cu trabeculectomia cu sau fr MMC,


dac PIO nu a sczut suficient, se practic o nou trabeculectomie MMC.
Dac nu se obine rezultatul dorit, se recurge la implantarea de sistem artificial
de drenaj (SAD).
n ambele cazuri, dac SAD nu d rezultate, se recurge la tratamentul
cauzelor de eec (de ex. excizia ncapsulrii MMC) sau chiar se repet
intervenia de implantare a unui SAD. Dac rezultatul este n continuare
nesatisfctor, se recomand regndirea ntregului caz i reanalizarea balanei
beneficiu/risc pentru o nou intervenie chirurgical ciclodistrucie.

142
Managementul glaucomului secundar pediatric

n glaucomul asociat cu sindrom Axenfeld Rieger i glaucomul uveitic


accesul la nivelul unghiului camerular este blocat, limitnd astfel opiunile
terapeutice trabeculectomia este intervenia de prim intenie.
n glaucomul aprut n urma operaiei de cataract congenital se
recomand terapie medicamentoas cu rezolvarea blocului pupilar (n cazul n
care acesta exist).
- dac PIO nu poate fi meninut n limite normale cu tratament
medicamentos, se intervine chirurgical, recomandndu-se ca prim
intervenie trabeculectomie MMC;
- n cazul n care PIO rmne peste limita dorit, se recomand implantarea
unui SAD;
- dac rezultatul nu este cel scontat, se recomand a doua implantare de SAD
sau ciclodistrucii n funcie de potenialul vizual al pacientului i de balana
risc/beneficiu.

Recuperarea postoperatorie i urmrirea

Nu doar scderea PIO determin succesul terapeutic, de aceea corectarea


ametropiei i tratarea ambliopiei n ideea maximizrii potenialului vizual este
de mare importan n statusul postoperator al pacientului pediatric
glaucomatos. [96]

Urmrirea pacientului este de asemenea foarte important, PIO bine


controlate i descoperirea rapid a situaiilor ce necesi reintervenie faciliteaz
prognosticul bun pe termen lung. Copiii ce au necesitat multiple intervenii
chirurgicale sunt predispui mai des decompensrilor presionale dect cei care
au obinut o PIO controlat i normalizat dup o singur intervenie. [98,99]

Subliniem faptul c un ochi operat de glaucom pediatric se poate


decompensa chiar dup o perioad lung de timp, ca urmare indicaia de
urmrire pe durata ntregii viei fiind astfel fondat. [97]

143
Managementul glaucomului copilului parteneriat ntre
medic, pacient i prini

Glaucomul are un impact sever asupra calitii vieii, din copilrie pn la


vrsta adultului. Prevalena mondial a orbirii copilului prin glaucom este de
0,03% n rile dezvoltate i ajunge la 0,12% n rile slab dezvoltate. [95] De
obicei, indicaia terapeutic n glaucomul copilului este intervenia chirurgical,
iar 30-40% dintre cazuri necesit reintervenie pentru controlul PIO. [96,97]
Se tie c pierderea vederii n copilrie are un impact important pe termen
lung asupra dezvoltrii (fizic, social, emoional i cognitiv), educaiei i
integrrii sociale. Boala afecteaz ns i familia copilului, acesta devenind
dependent de ajutorul prinilor.
Astfel, managementul glaucomului trebuie s cuprind, pe lng
tratamentul i monitorizarea copilului, i suportul psihologic al aparintorilor.
Dei nu exist date suficiente n literatura de specialitate referitoare la impactul
bolii asupra calitii vieii familiei copilului glaucomatos, se cunoate faptul c
prinii copiilor nevztori dezvolt tulburri depresive. [98,99] Studiile au
dovedit importana existenei n seciile de oftalmologie pediatric a unui
serviciu specializat n sprijinul i oferirea informaiilor necesare familiei
copiilor cu deficite vizuale, crescnd astfel ncrederea n sine i scznd nivelul
de stress emoional. [100]
n concluzie, medicul, pacientul i familia copilului cu glaucom trebuie s
formeze o echip pentru dezvoltarea unei strategii optime, n vederea
controlului bolii, dar i reducerii impactului psihosocial i economic al
aparintorilor copilului. [101]

Concluzii (n acord cu al 9-lea Consens al Asociaiei


Mondiale de Glaucom)
1. Glaucomul copilului reprezint creterea PIO peste 21 mmHg asociat cu
alte semne clinice (modificri ale corneei, creterea axului AP, creterea
excavaiei nervului optic, modificri ale CV).

144
2. Determinarea corect a PIO la copil este dificil, fiind influenat de mai
muli factori (agentul anestezic, profunzimea anesteziei, modificrile
corneene).
3. naintea stabilirii diagnosticului de glaucom, trebuie excluse alte cauze ce
pot simula glaucomul (boli congenitale, traumatisme).
4. Este esenial s se precizeze rapid i corect diagnosticul de glaucom i s se
stabileasc planul de tratament, pentru a preveni pierderea vederii copilului.
5. Pentru evaluarea progresiei bolii se urmresc n cadrul examenelor repetate,
creterea excavaiei nervului optic, creterea diametrului corneean, creterea
axului AP i a viciului de refracie, modificrile CV (atunci cnd vrsta
permite efectuarea acestuia).
6. Evaluarea genetic este util mai ales n tipurile de glaucom pentru care se
cunoate existena unei corelri genotip-fenotip.
7. Cele mai cunoscute asocieri genice sunt: glaucomul congenital primar (gena
CYP1B1), glaucomul juvenil cu unghi deschis (gena MYOC), sindromul
Axenfeld-Rieger (genele PITX2, FOXC1), aniridia (gena PAX6), anomalia
Peters (genele PAX6, CYP1B1, PITX2, FOXC1).
8. Tratamentul medicamentos nu constituie indicaie de prima linie n
glaucomul primitiv pediatric. Medicaia este utilizat doar n cazul
temporizrii interveniei chirurgicale, pentru scderea PIO, pentru reducerea
edemului corneean sau ca adjuvant postoperator n cazul interveniilor
chirurgicale care au avut un rezultat parial satisfactor.
9. n cazul tratamentului medicamentos, absorbia sistemic poate fi
semnificativ, copiii fiind mult mai vulnerabili la efectele adverse.
10. n cazul colirurilor, este indicat s se utilizeze concentraia minim necesar
pentru scderea eficient a PIO, la o frecven ct mai mic.
11. Compliana prinilor este foarte important n evoluia pacienilor cu
glaucom pediatric.
12. Brimonidina trebuie evitat la copii.
13. Tratamentul chirurgical este de elecie n glaucomul pediatric.
14. Tehnicile chirurgicale sunt recunoscute ca fiind unele dintre cele mai
solicitante n domeniul glaucomului.
15. n cazul glaucomului primitiv pediatric, procedurile de elecie sunt
goniotomia i trabeculotomia.

145
16. Rata de succes a interveniilor asupra unghiului camerular (goniotomia,
trabeculotomia) este mai mic n cazul glaucoamelor secundare.
17. Trabeculectomia, utilizat intit n cazurile cu indicaie, se asociaz cu o rat
de succes terapeutic mare, mai ales n cazul utilizrii de ageni antifibrotici.
18. n cazul glaucoamelor refractare la alte intervenii chirurgicale, sistemele de
drenaj artificial ofer o scdere stabil i marcat a PIO.
19. n cazurile fr miz vizual, refractare la orice alt variant chirurgical,
ciclodistrucia ofer o rat de succes sczut pe termen lung i necesit
deseori retratament i continuarea medicaiei maximale.
20. Succesul postoperator nu se msoar doar n scderea PIO, ci i n
meninerea unei acuiti vizuale satisfctoare, prin corectarea ametropiilor
i dezambliopizare.

Bibliografie

1. Robert N. Weinreb, Alana L. Grajewski, Maria Papadopoulos, John Grigg, Sharon


Freedman. The 9th Consensus Report of the World Glaucoma Association, Kugler
Publications 2013.
2. Yeung HH, Walton DS. Clincal classification of childhood glaucomas. Arch Ophthalmol
2010.
3. Hoskins HD Jr, Shaffer RN, Hetherington J. Anatomical classification of the developmental
glaucomas. Arch Ophthalmol 1984.
4. Chen TC, Walton DS, Bhatia LS. Aphakic glaucoma after congenital cataract surgery. Arch
Ophthalmol 2004.
5. Sihota R, Tuli D, Dada T. et al. Distribution and determinants of intraocular pressure in a
normal pediatric population. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006.
6. Levy J, Lufshitz T, Rosen S, et al. Is the tono-pen accurate for measuring intraocular
pressure in young children with congenital glaucoma? J AAPOS 2005.
7. Garcia-Resua C, Gonzalez Meijome JM, Gilino J, Yebra-Pimentel E. Accuracy of the new
ICare rebound tonometer vs. other portable tonometers in healthy eyes. Optom Vis Sci
2006.
8. Bradfield YS, Kaminski BM, Repka MX, et al. Comparison of Tonopen and Goldmann
applanation tonometers for measurement of intraocular pressure in healthy children. J
AAPOS 2012.
9. Law SK, Bui D, Caprioli J, Serial axis length measurements in congenital glaucoma. Am J
Ophthalmol 2001.
10. Anderson DR. Pathology of the glaucomas. Br J Ophthalmol 1972.
11. Gupta V, Jha R, Srinivasan G, et al. Ultrasound biomicroscopic characteristics of the
anterior segment in primary ccongenital glaucoma. JAAPOS 2007.
12. Ho CL, Walton DS. Primary megalocornea, clinical features for differentiation from

146
infantile glaucoma, J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004
13. Webb TR, Matarin M, Gardner JC, et al. X-linked megalocorneea caused by mutations in
CHRDL1 identifies an essential role for ventroptin in anterior segment development. Am J
Hym Genet 2012
14. Meire FM, Delleman JA, Biometry in X linked megalocorneea_ pathognomonic findings.
Br J Ophthalmol 1994.
15. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Brandfield YS, Melia BM, et al. Central corneal
thikness in children. Arch Ophthalmol 2011.
16. Brandt JD, Beiser JA, Kaas MA, Gordon MO. Central Corneal Thickness in the Ocular
Hypertension Treatment Study (OHTS). Ophthalmology 2001.
17. Wygnanski-Jaffe T, Barequet IS. Central corneal thickness in congenital glaucoma, Cornea
2006.
18. Richardson KT. Optic cup symmetry in normal newborn infants. Invest Ophthalmol 1966.
19. Richardson KT, Shaffer RN. Optic nerve cupping in congenital glaucoma. Am J Ophthalmol
1966.
20. Shaffer RN. New concepts in infantile glaucoma. Can J Ophthalmol 1967.
21. Jacobson L, Hellstrom A, Flodmark O. Large cups in normal-sized optic discs: a variant of
optic nerve hypoplasia in children with periventricular leukomalacia. Arch Ophthalmol
1997.
22. Sampaolesi R, Caruso R. Ocular echometry in the diagnosis of congenital glaucoma. Arch
Ophthalmol 1982.
23. Kiskis AA, Marcowitz SN, Morin JD. Corneal diameter and axial length in congenital
glaucoma. Can J Ophthalmol 1985.
24. Robin AL, Quigley HA, Pollak IP, et al. An analysis of visual acuity, visual fields, and disk
cupping in childhood glaucoma. Am J Ophthalmol 1979.
25. Flick RP, Sprung J, Harrison TE, et al. Perioperative cardiac arrests in children between
1988 and 2005 at a tertiary referral center, a study of 92881 pacients. Anesthesiology 2007.
26. DiMaggio C, Sun LS, Li G. Early childhood exposure to anesthesia and risk of
developmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort. Anesth Analg 2011.
27. Sun L, Early childhood general anaesthesia exposure and neurocognitive developmental. Br
J Anesth 2010.
28. McCann MF, Soriano SG. Is anaesthesia bad for the newborn brain? Anaesthesiol Clin
2009.
29. Qiugley HA. Childhood glaucoma: results with trabeculotomy and study of reversible
cupping. Ophthalmology 1982.
30. Ausinch B, Munson ES, Levy NS. Intraocular pressure in children with glaucoma during
halothane anesthesia. Ann Ophthalmol 1977.
31. Stone E, Aldave AJ, Drack AV et al. Recommandations for gentetic testing of inherited eye
disease. Report of the American Academy of Ophthalmology task force on genetic testing.
Ophthalmology 2012.
32. Sutter T, Tang Y, Hayes C, et al. Complete cDNA sequence of a huma dioxin-inducible
mRNA identifies a new gene subfamily of cythochrome P450 that maps th chromosome 2. J
Biol Chem 1994.
33. Tang Y, Wo Y, Stwart J, et al. Isolation and characterisation of the human cytochrome P450
CYP1B1 gene. J Biol Chem 1996.
34. Stone D, Kenyon K, Green W, Ryan S. Congenital central corneal leukoma (peters
anomaly), Am J Ophthalmol 1976.
35. Doward W, Perveen R, Lloyd IC, et al. A mutation in the RIEG1 gene associated with
Peters anomaly. J Med Genet 1999.

147
36. Willcock C, Grigg J, Willson M, et al. Congenital iris ectropion as an indicator of variant
aniridia. Brit J Ophthalmol 2006.
37. Haji-Seyed-Javadi R, Jelodari-Mamaghani S, Paylakhi SH, et al. LTBP2 mutations cause
cellular matrix. Hum Mutat2012.
38. Azmanov DN, DimitrovaS, Florez L, et al. LTBP2 an CYP1B1 mutations and associated
ocular phenotypes in the Roma/Gypsy founder population. Europ J Hum Genet 2011.
39. Khan AO, Al-Shelah A. High measured intraocular pressure in children with recessive
congenital hereditary endothelial dystrophy. J pediatr Ophthalmol Strabismus 2010.
40. Sweency E, Fryer A. Nail patella syndrome: a review of the phenotype aided by
developmental biology. J Med Genet 2003.
41. Gabriel LAR, et al. Oculodentaldigito dysplasia: new ocular findings and a novel connexin
43 mutation. Arch Ophthalmol 2011.
42. Maas SM et al. Further delineation of Franck-ter-Haar syndrome. Am J Med Genet 2004.
43. Stevens CA et al. Adults with Rubenstein Taybi syndrome. Am J Med Genet 2011.
44. Beighton P, et al. Ehlers-Danlos syndrome type VI: revised nosology, Villefranch, 1997.
45. Kissil KL, et al. Whats new in neurofibromatosis ? Procedings from the 2009 NF
Conference: new frontiers. Am J Med Genet A 2010.
46. Maillette de Buy Wenniger-Prick LJ, Hennekam RC. The Peters plus syndrome: a review.
AM Gnet 2002.
47. Wanders RJA. Metabolic and molecular basis of peroxisomal disorders: a review. Am J
Med genet 2004.
48. Gray JR, Davies SJ. Marfan syndrome. J Med Genet 1996.
49. Oduber C et al. Trenaunay syndrome : diagnostic citeria and hypothesis on citology. Annals
of Plastic Surgery 2008.
50. Kiwaki T. et al. Hereditary motor and sensory neuropathy with myelin folding and juvenile
onset glaucoma. Neurology 2000.
51. Dobyns WB, et al. Diagnosis criteria for Walker-Warbur syndrome. Am J Med Genet 1989.
52. Morleo M, et al. Microphtalmia with linear skin defects (MLS) syndrome, clinical,
cytogenetic, and molecular characterization of 11 cases. Am J Med Genet 2005.
53. Igarashi T, et al. Persistent isolated proximal renal tubular acidosis a systemic disease with
a distinct clinical entity. Pediat Nephrol 1994.
54. Fortinguerra F, Clavenna A,Bonati M. Ocular medicines in children:the regulatory situation
related to clinical research, BMC Pediatr 2012;20,12,12-18.
55. Myers TM,Wallace, DK,Johnson SM.Ophtalmic medications in pediatric patients. Compr
Ophtalmol Update 2005; 6: 85-101.
56. Zimmerman TJ,Kooner KS, Morgan KS.Safety and efficacy of timolol in pediatric
glaucoma. Surv Ophtalmol. 1983 ;28 Suppl :262-264
57. Moore W,Nischal KK.Pharmacologic management of glaucoma in childhood.Pediatr Drugs
2007;9: 71-79.
58. Papadopoulos M,Khaw PT.Advances in the management of pediatric glaucoma.Eye(Lond)
2007;21:1319-1325
59. Aponte EP, Diehl N, Monhey BG. , Medical and surgical outcomes in childhood glaucoma :
a population based study. J AAPOS 2011; 15: 263-267
60. Ou Y, Caprioli J. Surgical Management of pediatric glaucoma. Dev Ophthalmol 2012; 50 :
157-172
61. Khaw PT, Freedman S, Gandolfi S. Management of congenital glaucoma. J

148
Glaucoma 1999; 8: 81-85
62. McPherson SD, Jr., McFarland d. external trabeculotomy for developmental glaucoma.
Ophthalmology 1980; 87: 302-305
63. Inaba Z. Long-term results of trabeculectomy in the Japanese: an analysis by life-table
method. Jpn J Ophthalmol 1982; 26: 361-373
64. Broadway DC, Grierson I, Hitchings RA. Local effects of previous conjunctival incisional
surgery and the subsequent outcome of filtration surgery. Am J Ophthalmol 1998; 125: 805-
818
65. Dietlein TS, Jacobi PC, Krieglstein GK. Prognosis of primary ab externo surgery for
primary congenital glaucoma. Br J Ophthalmol 1999; 83: 317-322
66. Beck AD, Wilson WR, Lynch MG, et al. Trabeculectomy with adjunctive mitomycin C in
pediatric glaucoma . Am J Ophthalmol 1998 ; 126: 648-657
67. Azuara-Blanco A, Wilson RP, Spaeth GL, et al. Filtration procedures supplemented with
mitomycin C in the management of childhood glaucoma . Br J Ophthalmol 1999; 83: 151-
156
68. Mandal AK, Bagga H, Nutheti R, et al. Trabeculectomy with or without mitomycin C for
paediatric glaucoma in aphakia and pseudophakia following congenital cataract surgery. Eye
(Lond) 2003; 17: 53-62
69. Lister A. The prognosis in congenital glaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1966; 86: 5-18
70. Morin JD, Mein S, Sheppard RW. Primary congenital glaucoma a survey. Can J
Ophthalmol 1974; 9 : 17-28
71. Shaffer RN. Prognosis of goniotomy in primary infantile glaucoma (trabeculodysgenesis).
Trans Am Ophthalmol Soc 1982; 80: 321-325
72. Rusell- Eggitt IM, Rice NS, Jay B, Wyse RK. Relapse following goniotomy for congenital
glaucoma due to trabecular dysgenesis. Eye (Lond) 1992; 6 : 197-200
73. Haas JS. End results of treatment. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1955; 59: 333-
341
74. Walton DS . Primary congenital open-angle glaucoma . In : Chandler PA, Grant WM,
Epstein DL (Eds.), Chandler and Grants Glaucoma . 2nd ed. Philadelphia : Lea&Febiger
1979, pp 329-343
75. Barkan O. Surgery of congenital glaucoma; review of 196 eyes operated by goniotomy. Am
J Ophthalmol 1953; 36: 1523-1534
76. Scheie HG. The management of infantile glaucoma. AMA Arch Ophthalmol 1959; 62: 35-
54
77. Akimoto M, Tanihara H, Negi A, Nagata M. Surgical results of trabeculotomy ab externo
for developmental glaucoma. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1540-1544
78. Dietlein TS, Jcobi PC, Krieglstein GK. Prognosis of primary ab externo surgery for primary
congenital glaucoma. Br J Ophthalmol 1999; 83: 317-322
79. Quigley HA. Childhood glaucoma: results with trabeculotomy and study of reversible
cupping. Ophthalmology 1982; 89: 219-226
80. Harms H, Dannheim R. Epicritical consideration of 300 cases of trabeculotomy ab
externo . Trans Ophthalmol Soc UK 1969; 89: 491-499
81. Meyer G, Schwenn O, Pfeiffer N, Grehn F. Trabeculotomy in congenital glaucoma . Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238: 207- 213
82. Mandal AK. Primary combined trabeculotomy trabeculectomy for early-onset glaucoma in
Sturge-Weber syndrome. Ophthalmology 1999; 106: 1621-1627
83. Mandal AK, Bhatia PG, Gothwal VK, et al. Safety and efficacity of simultaneous bilateral
primary combined trabeculotomy-trabeculectomy for developmental glaucoma. Indian J

149
Ophthalmol 2002; 50: 13-19
84. Mandal AK, Mathalia JH , Nutheti R. Krishnaiah S. Cobined trabeculotomy and
trabeculectomy in advanced primary developmental glaucoma with corneal diameter of 14
mm or more. Eye (Lond) 2006; 20: 135- 143
85. Al-Hazmi A, Zwaan J, Awad A, et al. Effectiveness and complications of mitomycin C use
during pediatric glaucoma surgery. Ophthalmology 1998; 105: 1915- 1920
86. Freedman SF, McCormick K, Cox TA. Mitomycin C augumented trabeculectomy with
postoperative wound modulation in pediatric glaucoma. J AAPOS 1999; 3 : 117-124
87. Cantor L , Burgoyne J, Sanders S, et al. The effect of mitomycin C on Molteno implant
surgery; a 1 year randomized , masked, prospective study. J Glaucoma 1998; 7: 240-246
88. Kurnaz E, Kubaloglu A, Yilmaz Y, et al. The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed
glaucoma valve implantation. Eur J Ophthalmol 2005; 15:27-31
89. Morad Y, Donaldson CE, Kim YM, et al. The Ahmed drainage implant in the treatment of
pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol 2003; 135: 821-829
90. Ishida K, Mndal AK, Netland PA. Glaucoma drainage implant in pediatric patients.
Ophthalmol Clin North Am 2005 ; 18: 431-442, vii
91. Sabri K, Vernon SA, Scleral perforation following trans-scleral cyclodiode. Br J
Ophthalmol 1999; 83: 502-503
92. Hamard P, May F, Quesnot S, Hamard H, La cyclophotocoagulation transsclerale au laser
diode dans le traitement des glaucomes refractaires du sujet jeune. J Fr Ophthalmol 2000;
23: 773-780
93. Kirwan JF, Shah P, Khaw PT, Diode laser cyclophotocoagulation: role in the management
of refractory pediatric glaucomas. Ophthalmololgy 2002; 109: 316-323
94. Autrata R, Rehurek J, Long-term results of transscleral cyclophotocoagulation in refractory
pediatric glaucoma patients. Ophthalmologica 2003; 217: 393- 400
95. Kong L., Fry M, Al-Samarraie M, Gilbert C, Steinkuller PG. An update on progress and the
changing epidemiology of causes of childhood worldwide. J AAPOS 2012.
96. Tourame B, Ben Younes N, Gouigou S, Denis D. Congenital glaucoma: future of vision and
pressure: results of an 11 year study. J Fr Ophthalmol 2009.
97. Kargi SH, Koc F, Biglan AW, Davis JS. Visual acuity in children with glaucoma.
Ophthalmology 2006.
98. Humblion EL, Moore AT, Rahi JS. The health-releated quality of life of children with
hereditary retinal disorders and the psychosicial impact on their families. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2011.
99. Braich PS, Lal V, Hollands S, Almeida DR. Burden and depression in the caregivers of
blind patients in India. Ophthalmology 2012.
100. Rahi JS, Manaras I, Hundt GL. Meeting the needs of parents around the time of
diagnosis of disability among their children: evaluation of a novel program for information,
support and liaison by key workers. Pediatrics 2004.
101. Lavretky H, Epel ES, Siddarth P et al. A pilot study of yogic meditation for family
dementia caregivers with depressive symptoms: effects of mental health, cognition and
telomerase activity. Int J Geriatr Psychiatry 2013.

150
CAPITOLUL IX a.

PACIENT AFLAT SUB TRATAMENT CU


PROSTAGLANDINE
CE URMEAZ?
INHIBITORI DE ANHIDRAZ CARBONIC
TOPIC
Alina Mihaela Neacu

IAC reduc PIO acionnd asupra produciei de umoare apoas prin


blocarea anhidrazei carbonice.

IAC acioneaz asupra izoenzimei AC de tip II (IC 50) aflat n


epiteliul secretor al corpului ciliar i blocheaz potenialul acesteia,
scznd rata de producere a HCO3 i umorii apoase.

Dorzolamida i brinzolamida sunt extrem de selective i eficiente


datorit caracterului amfolitic (traversarea barierei oculare la un pH
normal).

Scderea PIO i ameliorarea fluxului sangvin retrobulbar se


realizeaz n urma scderii produciei de HCO3 i a acumulrii locale
de CO2 cu efect vasodilatator.

Inhibitorii de anhidraz carbonic (IAC) reduc presiunea intraocular


(PIO) prin scderea produciei de umoare apoas (UA). Din punct de vedere
farmacologic, IAC sunt sulfonamide heterociclice. Ele sunt folosite intens n a
II-a linie terapeutic din tratamentul bolii glaucomatoase, datorit eficacitii
dovedite n scderea PIO i profilului de sigurana favorabil.

151
Utilizarea IAC n oftalmologie a nceput n 1954 cnd Becker, Grant i
Trotter au folosit acest tip de substan pe cale general. Efectul pozitiv, ce a
constat ntr-o scdere considerabil a PIO, a fost ns nsoit de efecte secundare
considerabile, ceea ce a crescut interesul pentru depistarea unei molecule de
IAC cu administrare topic. Dorzolamida a fost introdus n utilizare n 1995,
iar brinzolamida n 1998.

La nivel ocular IAC acioneaz asupra produciei de UA. IAC blocheaz


anhidraza carbonic (AC), enzim cu localizare divers n organism. La nivelul
ochiului se cunosc patru tipuri de izoenzime, AC tipul II fiind recunoscut a
avea cea mai mare pondere n producia de UA. n structurile oculare se afl i
alte tipuri de izoenzime (ex: retina prezint AC de tip IV).
AC accelereaz rata de formare a ionului HCO3 din ap i CO2.
IAC, acioneaz asupra izoenzimei AC de tip II (IC 50) aflat n epiteliul
secretor al corpului ciliar i blocheaz potenialul acesteia. Astfel, scade rata de
producere a HCO3, respectiv a UA.

Dorzolamida i brinzolamida sunt extrem de selective i eficiente pe acest


tip de izoenzima AC II, dar i pe tipurile AC IV i AC I.
Moleculele celor dou tipuri de IAC topic au un caracter amfolitic, ceea
ce le permite traversarea barierei oculare la un pH normal.
Brinzolamida este o suspensie de tip lipofilic, superioar dorzolamidei,
ceea ce i confer un grad de absorbie superior. Timpul de njumtire al
brinzolamidei, precum i gradul de acumulare n structurile oculare (iris i corp
ciliar) asigur un efect diurn i nocturn favorabil la o administrare de dou ori
pe zi.

Doza i tipul de administrare pentru cele dou substane, conform


Ghidului Societii Europene de Glaucom i FDA sunt:

- Dorzolamida 2 % - monoterapie 1 pic x 3/zi;


- adjuvant altor tipuri de terapie 1 pic x 2/zi;
- Brinzolamida 1% - monoterapie 1 pic x 2 sau x 3/zi;
- adjuvant altor tipuri de terapie 1 pic x 2 zi.

152
Eficacitatea IAC cu administrare topic const n scderea PIO i
ameliorarea fluxului sangvin retrobulbar.
Conform datelor existente n literatur, scderea PIO dup administrarea
de brinzolamid 1% este de 26,9% la o or i de 32,9% la 12 ore.
Pentru dorzolamid datele existente arat o scdere de 20% i de 16% la 2
ore i la 12 ore.
Efectul hipotensor al celor dou tipuri de molecule de IAC cu
administrare topic este variabil dup diferitele studii efectuate, dar fiind
considerabil crescut recomand utilizarea IAC ca adjuvant al terapiei iniiale
sau de prim intenie n anumite situaii.
Scderea PIO nu este influenat de utilizarea anterioar a lipidelor
hipotensoare oculare de tip analog de prostaglandin care se adreseaz enzimei
de tip ciclo-oxigenaz.

Ameliorarea fluxului sangvin retrobulbar ce se observ dup


administrarea de IAC topic poate fi explicat prin intervenia a dou mecanisme
ce acioneaz intricat:
- scderea produciei de HCO3 duce la acumulri locale de CO2 cu efect
vasodilatator;
- scderea cantitii de UA diminueaz PIO, ceea ce crete presiunea de
perfuzie la nivelul capului nervului optic.

Profilul de siguran al IAC cu administrare topic se evalueaz dup


efectele adverse constatate.
La nivel local au fost evideniate: senzaie de arsur local, keratit
punctat superficial, lcrimare.
La nivel general s-a observat: cefalee, urticarie, prurit, angioedem pentru
pacienii cu hipersensibilitate la substana administrat, parestezii.
Sunt studii care arat o cretere a grosimii corneei centrale dup
administrarea de IAC la pacienii care au fost operai de cataract i un fenomen
de tip miopie tranzitorie.
n timpul sarcinii sau a perioadei de lactaie, utilizarea de IAC este
limitat de potenialul beneficiu la nivel ocular, n raport cu potenialul risc
asupra ftului sau a nou-nscutului.

153
Nu sunt raportate interaciuni medicamentoase.
Perioada de wash-out recunoscut este de o sptmn.
Scopul tratamentului medicamentos n glaucom este scderea PIO la o
valoare care s diminueze riscul progresiei bolii.

Analogii de prostaglandin (PG) sunt recomandai ca terapie de prima


intenie. Frecvent (20 % dup unele statistici ) PIO este insuficient controlat de
PG i apare necesitatea unei terapii adjuvante. Ocular Hypertension Treatment
Study (OHTS ) i Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS)
arat c aproximativ 40% din pacieni primesc terapie multipl, cu scopul de a
diminua PIO la o valoare ce scade riscul de progresie a cmpului vizual.

Ca prim consideraie n alegerea unei terapii adjuvante este eficacitatea


sa n combinaie cu tratamentul iniial. Pentru ca adiia s fie de success,
medicaia din a II-a linie trebuie s ndeplineasc dou criterii: s scad
semnificativ PIO i s fie bine tolerat n contextul terapiei cu analogul de PG
iniial. Important n acest moment al deciziei terapeutice este atingerea unei PIO
target cu un numr minim de medicamente topice, deoarece compliana scade o
dat cu numrul i frecvena de administrare a medicaiei.
IAC sunt alegerea corect ca terapie de a II-a intenie n glaucom datorit
eficacitaii, profilului de siguran i a modului de administrare.

Exist numeroase studii n literatur care compar eficiena utilizrii IAC


versus alfa-agoniti sau beta-blocani ca adjuvani ai tratamentului cu analogi de
PG. Rezultatele trebuie interpretate i dup tipul de PG la care se face adiia,
dar si dup durata de evaluare din cadrul fiecarui studiu.

Konstas si colab.[11] raporteaz ca rezultat al unui trial dublu orb cu o


durat de 6 sptamani c nu exist diferene semnificative n scderea PIO dup
administrarea de dorzolamid de dou ori pe zi i brimonidin 0,25%
adminitrat de dou ori pe zi ca tratament adjuvant latanoprostului. Efectul
aditiv al brimonidinei a constat ntr-o scdere cu 3,4 mmHg, 2,1 mmHg, 2
mmHg la 4 ore, 8 ore i, respectiv 12 ore de la administrare. Dorzolamida a
sczut PIO cu 2,6 mmHg, 2,4 mmHg, 2,5 mmHg la 4 ore, 8 ore, 12 ore.
Rezultatele acestui studiu trebuie interpretate comparativ cu celelalte studii

154
existente din punct de vedere al duratei (6 sptmni) i al PG folosit
(latanoprost).

Feldmann i colab. [9], ntr-un studiu cu o durat de 3 luni au evaluat


comparativ eficiena adiiei de brinzolamid 1% cu brimonidin 0,15% la
travoprost 0,004%. Studiul arat c exist diferene statistic semnificative ntre
brinzolamid i brimonidin. S-a constatat scderea PIO cu 2,7 mmHg la trei
luni pentru brinzolamid, comparativ cu 1,9 mmHg n acelai interval pentru
brimonidin.

Reis i colab. [12] arat ntr-un studiu de 4 sptmni efectul superior n


scderea PIO dat de adiia de brinzolamid la travoprost, n comparaie cu
brimonidina.

OConnor i colab. [10] demonstreaz eficiena dorzolamidei ca adjuvant


al latanoprostului, comparativ cu timololul i brimonidina.

Day i Hollander [13] au artat o scdere diurn de 2,1 mmHg dup


adugarea de brinzolamid la latanoprost.

n concluzie, se poate afirma c pentru pacienii cu glaucom i sindrom de


hipertensiune intraocular insuficient controlai cu analogi de PG, adiia de IAC
este justificat de eficacitatea i consistena dovedite de acestea n scderea
PIO.

Bibliografie

1. Terminology and Guidelines for Glaucoma 3rd Edition:132-133


2. Tanna AP. Patient on Prostaglandin: What is next? Topical Carbonic Anhydrase Inhibitors,
AAO Meeting New Orleans 2013 , Glaucoma Subspeciality Day Sillabus,25
3. Tanna AP, Rademarker AW, Stewart WC, Feldman RM. Meta-analysis of the efficacy and
safety of alpha-2 adrenergic agonists, beta adrenergic agonists and topical carbonic
anhydrase inhibitors with prostaglandin analogs, Ophthalmology 2009; 116(3):449-454
4. JoemBS, ZimmermanTJ. Changing paradigms in the Medical treatment of glaucoma,
Survey of Ophthalmology August 2002, Volume 47, Supplement 1, Pages S2-S5
5. Pfeiffer Norbert, Dorzolamide: Development and clinical application of a topical carbonic
anhydrase inhibitor , Survey of Ophthalmology September 1997 Vol. 42, Issue 2, Pages
137-151

155
6. George E Barnes, Byron Li, Tom Dean, Michael L Chandler, Increased Optic Nerve Head
Blood Flow After 1 Week of Twice Daily Topical Brinzolamide Treatment in Dutch-Belted
Rabbits , Survey of Ophthalmology January 2000 Vol. 44 Supplement 2, Pages S131-S140
7. Lewis H. Silver, the Brinzolamide Dose-Response Study Group, Dose-Response Evaluation
of the Ocular Hypotensive Effect of Brinzolamide Ophthalmic Suspension (Azopt) ,
Survey of Ophthalmology January 2000 Vol. 44 Supplement 2, Pages S147-S153
8. Louis DeSantis, Preclinical Overview of Brinzolamide, Survey of Ophthalmology January
2000 Vol. 44 Supplement 2, Pages S119-S129
9. Robert M. Feldman, Angelo P. Tanna, Ronald L. Gross, Alice Z. Chuang, Comparison of
the Ocular Hypotensive Efficacy of Adjunctive Brimonidine 0.15% or Brinzolamide 1% in
Combination with Travoprost 0.004% Ophthalmology July 2007, Vol. 114, Issue 7, Pages
1248-1254.e2medications with latanoprost
10. OConnor DJ, Martone JF, Mead A. Additive intraocular pressure lowering effect of
various. Am J Ophthalmol. 2002;133:836837
11. Konstas AG, Karabatsas CH, Lallos N, et al. 24-hour intraocular pressures with brimonidine
purite versus dorzolamide added to latanoprost in primary open-angle glaucoma subjects.
Ophthalmology. 2005;112:603608
12. Reis R, Queiroz CF, Santos LC, et al. A randomized, investigator-masked, 4-week study
comparing timolol maleate 0.5%, brinzolamide 1%, and brimonidine tartrate 0.2% as
adjunctive therapies to travoprost 0.004% in adults with primary open-angle glaucoma or
ocular hypertension. Clin Ther. 2006;28:552559
13. Stewart WC , Day DG , Stewart JA , et al. The efficacy and safety of latanoprost 0.005%
once daily versus brimonidine 0.2% twice daily in open-angle glaucoma or ocular
hypertension . Am J Ophthalmol . 2001;131:631635

156
CAPITOLUL IX b.

PACIENT AFLAT SUB TRATAMENT CU


PROSTAGLANDINE
CE URMEAZ?
ALFA-2 AGONITI
Constantin Grigora

Alfa-2 agonitii reduc cu succes PIO att n monoterapie, ct i n


asociere.

Folosirea alfa-2 agonitilor nalt selectivi ca a doua linie terapeutic n


glaucom sau HTIO cnd tratamentul cu PG este insuficient constituie
o alternativ viabil.

Asocierea alfa-2 agonitilor poate fi izolat sau n combinaie fix cu


beta-blocantele (Combigan) sau inhibitori topici ai anhidrazei
carbonice (Simbrinza).

La pacienii cu contraindicaii pentru beta-blocante (aritmii cardiace i


boli pulmonare), asocierea brimonidinei la PG sau derivai constituie
cea mai bun alegere.

Glaucomul este principala cauz de orbire n Europa, iar severitatea bolii


la prezentare, lipsa controlului terapeutic i sperana de via n cretere,
reprezint principalii factori de risc pentru compromiterea funciei vizuale. [1]

157
Progresia neuropatiei glaucomatoase, ca i rspuns la terapia
medicamentoas, difer de la un pacient la altul astfel nct tratamentul trebuie
individualizat pentru atingerea presiunii intraoculare (PIO) int. n general, cu
ct evoluia bolii este mai rapid, cu att tratamentul trebuie s fie mai agresiv.

Terapia medicamentoas antiglaucomatoas are drept int major


scderea PIO, iar prostaglandinele (PG) i derivaii lor reprezint cel mai adesea
prima linie terapeutic datorit degajrii presionale importante.

Exist pacieni la care, n ciuda unui control riguros al PIO, funcia


celulelor ganglionare continu s se deterioreze, ca urmare a unor dezechilibre
hemodinamice i metabolice cu consecine asupra aportului i necesarului de
oxigen i nutrieni. Astfel, n ultimele decenii se pune tot mai mult accent pe
neuroprotecie ca i modalitate terapeutic auxiliar, ce i propune s previn
sau s diminueze deteriorarea celulelor ganglionare i n anumite cazuri s
transforme acest proces ntr-unul reversibil.

Ca regul general de tratament, Ghidul Societii Europene de Glaucom


(GSEG), recomand administrarea cantitii minime de medicament(e) care,
prin atingerea PIO int, reuesc s controleze evoluia bolii glaucomatoase.
n alegerea medicamentelor trebuie s se in cont nu doar de eficiena i
sigurana acestora, ci i de tolerabilitate i cost, factori ce vor influena
compliana. De asemenea, medicul trebuie s neleag mecanismul de aciune,
interaciunile i contraindicaiile fiecrei clase de medicamente. [1]

Majoritatea pacienilor cu glaucom sunt tratai iniial cu medicaie topic.


Conform GSEG se ncepe cu un singur medicament.
Dac monoterapia nu este eficient n reducerea PIO sau nu este tolerat,
este de preferat s se schimbe cu alt medicament topic ce poate fi folosit ca
monoterapie (de obicei alt clas).
Atunci cnd medicaia din prima linie este eficient, dar nu suficient
pentru a aduce PIO la valoarea int, se recomand schimbarea medicamentului
cu un medicament mai potent din aceeai clas sau asocierea cu un medicament
din alt clas. [1]

158
Alegerea celei de-a doua linii terapeutice este adeseori dificil i acest
fapt se datoreaz multitudinii de avantaje i dezavantaje pe care le prezint
fiecare clas n parte.

Cnd monoterapia cu PG este insuficient pentru controlul bolii


glaucomatoase este necesar asocierea unui produs din alt clas: beta-blocant
(BB), alfa-2 agoniti, inhibitori de anhidraz carbonic (IAC) sau agoniti
colinergici.
n cazuri selectate putem apela cu ncredere la alfa-2 agoniti ca a doua
linie terapeutic pe lng PG sau derivai.

Agonitii adrenergici au fost folosii cu succes n scderea PIO i au stat


la baza terapiei antiglaucomatoase multe decenii. Epinefrina a fost utilizat
pentru scderea PIO n urm cu aproape un secol. n jurul anilor 1920
Hamburger a popularizat folosirea unor derivai sintetici de adrenalin
(glaucosan i levoglaucosan) pentru scderea PIO. [2]

Mecanismul prin care agonitii adrenergici scad secreia de umoare


apoas (UA) nu este pe deplin cunoscut. Alfa adrenoceptorii sunt cuplai cu
proteine G inhibitorii i prin stimulare determin inhibarea adenilat ciclazei, cu
scderea AMP-ului ciclic din celule. n final, se produce vasoconstricie la
nivelul corpului ciliar, ceea ce scade filtrarea apei i difuziunea electroliilor. [3]

Deoarece administrarea agonitilor neselectivi (epinefrina i dipivefrina)


este nsoit de tahifilaxie i efecte secundare locale i sistemice importante,
aceti ageni prezint azi doar interes istoric, locul lor fiind luat de agonitii
alfa-2 selectivi (clonidina, apraclonidina i brimonidina), care sunt la fel de
eficieni, dar au un profil de siguran net superior. De asemenea, n cazul
agonitilor selectivi fenomenul de tahifilaxie i efectele secundare sunt mult
reduse. [4]

Agonitii alfa-2 adrenergici sunt derivai de imidazol, ce scad PIO prin


reducerea debitului secretor de UA ca urmare a vasoconstriciei de la nivelul
corpului ciliar. [4,5] Eficacitatea i efectele secundare ale acestora depind de
afinitatea relativ pentru receptorul alfa-2 i de lipofilia acestor molecule. Pe de

159
alt parte, alfa-2 agonitii, par a avea un efect neuroprotector prin ameliorarea
hemodinamii la nivelul capilarelor retiniene i din capul nervului optic. [6]

n 1970, Harrison i Kaufmann au demonstrat c administrarea topic de


clonidin scade cu pn la 40% PIO. Efectul dureaz ntre 6 i 12 ore i are
efect minim asupra acomodaiei i diametrului pupilar. Clonidina este cea mai
lipofil dintre alfa-2 agoniti, ceea ce explic trecerea cu uurin a
membranelor celulare, inclusiv a barierei hemato-encefalice cu efecte sistemice
nedorite (hipotensiune, bradicardie, sedare), motiv pentru care utilizarea ei pe
scar larg a fost restricionat. Clonidina 0,125%-0,5% se administreaz de 3
ori pe zi, iar efectul dureaz 6-12 ore. Are un uor efect asupra diametrului
pupilar i acomodaiei. [4]

Apraclonidina, derivatul mai puin lipofil obinut prin substituirea unei


grupri amino n poziia 4 a nucleului benzenic al clonidinei, trece n mai mic
msur barierea hemato-encefalic, avnd un profil de siguran net superior i
putnd fi folosit cu succes n reducerea PIO. n schimb, modificarea moleculei
crete labilitatea oxidativ, ceea ce favorizeaz formarea de haptene i reacii
alergice. Avnd afinitate mai mic dect clonidina pentru receptorii alfa-2,
apraclonidina n doze mari acioneaz i pe receptorii alfa-1 ai reelei
trabeculare, crescnd facilitatea la scurgere. n 1987, apraclonidina 1% a fost
introdus n SUA pentru prevenia creterilor presionale dup interveniile cu
laser pe segmentul anterior. Ulterior, soluia de apraclonidin 0,5% a fost
aprobat ca adjuvant de scurt durat n tratamentul formelor cronice de
glaucom. [7]
Se administreaz n concentraie de 0,5-1% de 2-3 ori pe zi, efectul
maxim este la 4-5 ore, iar durata de aciune de 12 ore (Tabelul 1.).
Apraclonidina poate reduce PIO cu pn la 25-39% n monoterapie. Conform
GSEG, apraclonidina poate fi asociat cu timolol, avnd efect aditiv sau poate fi
util n cazuri selecionate, ca terapie adjuvant la pacieni cu glaucom avansat
care rmn necontrolai dup terapia maximal tolerat sau la cei care se afl n
ateptarea chirurgiei filtrante. [4]

Brimonidina este agentul alfa-2 adrenergic cu selectivitatea cea mai


ridicat (de 10 ori mai ridicat dect a clonidinei i de 28 de ori mai mare dect

160
a apraclonidinei) i lipofilia cea mai redus. Penetreaz repede corneea, ns
accesul prin bariera hemato-encefalic este mult mai redus comparativ cu
clonidina. De asemenea, molecula de brimonidin este mult mai stabil oxidativ
fa de apraclonidin, ceea ce reduce formarea produilor intermediari, a
haptenelor i a reaciilor alergice. Ea scade PIO pe dou ci: reduce debitul
secretor i amelioreaz drenajul pe calea uveo-scleral. [4]

Tabelul 1. Caracteristici clinice i farmacologice ale alfa-2 agonitilor

Efect Durat Reducerea


Generic Concentraie Adm. maxim efect PIO
(%) (ore) (ore) monoterapie
(%)
Apraclonidina 0,5; 1 2-3/zi 4-5 12 25-39

Clonidina 0,125; 0,5 3/zi 4 6-12 25-40

Brimonidina 0,2 2/zi 4 12 27

Brimonidina a aprut pe pia n 1996 i se administreaz n soluie de


concentraie 0,2%, de dou ori pe zi, durata efectului fiind pn la 12 ore;
reduce PIO cu pn la 27% ca monoterapie. Selectivitatea nalt face ca efectul
asupra pupilei i acomodaiei s fie practic nul, iar efectele adverse ntlnite la
celelalte medicamente din aceeai clas (uscarea gurii, somnolen,
fatigabilitate) s fie mult diminuate.
Soluia de concentraie 0,2% administrat de dou ori pe zi a avut o
eficien clinic comparabil cu cea a timololului 0,5% i superioar
betaxololului 0,25 %. De asemenea studiile au demonstrat un efect aditiv
susinut cnd este utilizat mpreun cu BB. Brimonidina nu este contraindicat
la pacienii cu afeciuni cardiace i pulmonare, iar fenomenul de tahifilaxie este
mult redus comparativ cu clonidina i apraclonidina. [4]

Eficiena brimonidinei n scderea PIO i locul acesteia fa de celelalte


clase de medicamente hipotensoare este ilustrat n Tabelul 2.

Un studiu realizat prin flowmetrie laser Doppler a artat c administrarea


de brimonidin 0,2% de trei ori pe zi timp de 3 zile a crescut semnificativ

161
debitul sangvin n capilarele retinei, iar aceste modificri ar putea constitui
indicii importante cu privire la fenomenul de neuroprotecie indus de
brimonidin, n special la nivelul retinei interne injuriate mecanic sau ischemic.
Se pare c antagonistul yohimbin blocheaz efectul de neuroprotecie, ceea ce
presupune o nalt specificitate ce implic receptorii alfa-2. [8]

Tabelul 2. Eficiena n degajarea presional a diferitelor clase de


medicamente hipotensoare (dup Ghidul Societii Europene de Glaucom)

Alfa-2
B PG IAC Pilocarpina Epinefrina
agoniti

Reducerea 20-25 20-25 25-33 15-20 20-25 15-20


PIO (%)

Frecvena 1-2/zi 2-3/zi 1/zi 2-3/zi 3-4/zi 2-3/zi


instilaiilor

Recent se discut despre rolul neuroprotectiv al brimonidinei n


tratamentul glaucomului cu tensiune normal. Datele experimentale sugereaz
implicarea brimonidinei n creterea ratei de supravieuire a celulelor
ganglionare prin aport susinut de factori neurotrofici, prin reducerea
excitotoxicitii glutamatului i prin creterea expresiei genelor antiapoptotice.
Studii clinice sugereaz o ameliorare a cmpului vizual la pacienii cu distrofii
retiniene i la pacienii cu glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD). Trialul
clinic randomizat Low Pressure Glaucoma Treatment Study arat o rat de
progresie a defectelor perimetrice mai redus n grupul tratat cu brimonidin
(9,1%) n comparaie cu grupul tratat cu maleat de timolol (39,2%). innd cont
c degajarea presional a fost similar n grupele tratate, se sugereaz rolul
benefic al tratamentului cu brimonidin, rol terapeutic independent de scderea
PIO. Se admite c brimonidina are un efect neuroprotector adiional sugerat i
de datele experimentale. n pofida criticilor (rata crescut a drop-out-ului
20%; doar 50% din pacieni au reduceri ale PIO mai mari de 20% ceea ce ar
sugera c n ambele grupe pacienii sunt subtratai etc.) acest studiu readuce n
actualitate conceptul clinic de neuroprotecie n glaucom precum i rolul
terapiei independente de scderea PIO. (N. Ed.)

162
Thomas E. Bournias, Jerry Lai i colaboratorii au realizat un studiu pe
120 pacieni cu GPUD sau HTIO necontrolai dup 6 sptmni de monoterapie
cu travoprost, latanoprost sau bimatoprost i la care s-a adugat randomizat
brimonidin 0,15%, dorzolamid 2% sau brinzolamid 1% timp de 4 luni. PIO
a fost msurat la ora 10 A.M. i la ora 4 P.M. att la baseline, ct i la o lun i
la 4 luni de la iniierea terapiei adjuvante. Dup 4 luni de tratament, reducerea
PIO matinal i vesperal a fost 4,8 mmHg, respectiv 3,8 mm Hg la lotul cu
brimonidin, 3,4 mmHg i 2,8 mmHg la lotul cu dorzolamid i 3,4 mmHg,
respectiv 2,6 mmHg la lotul cu brinzolamid. n concluzie, adiia brimonidinei
la PG a determinat o degajare presional mai important dect aceea a
dorzolamidei i brinzolamidei. [9]

Lee DA, Gornbein JA au artat ntr-un studiu prospectiv multicentric c


adugarea brimonidinei la monoterapia cu latanoprost a determinat o scdere a
PIO cu 5,9 mmHg (32,2%), fa de scderea cu numai 3,61 mmHg (15,5%)
obinut prin adugarea brimonidinei la monoterapia cu BB neselective.
Adugarea brimonidinei la o combinaie cu latanoprost a determinat o scdere
adiional care a variat ntre 3,63 mmHg (15,5%) i 6,62 mmHg (20,1%). [10]

Dac asocierea derivat PG i brimonidin devine insuficient, avem


soluia practic a adiiei maleatului de timolol fie la derivatul PG, fie la
brimonidin (Combigan). n eventualitatea contraindicaiilor pentru utilizarea
BB putem folosi IAC, fie separate, fie n combinaii fixe cu brimonidina
(Simbrinza). n aceste condiii piaa farmaceutic ofer dou combinaii fixe
(PG + BB i respectiv brinzolamid + brimonidin) ce include n dou flacoane
cele 4 principale clase de medicamente antiglaucomatoase utilizate n
practic.(N.Ed.)

n concluzie, n ciuda reaciilor alergice care au totui o inciden redus


comparativ cu ali membri ai clasei, eficiena, sigurana i acceptabilitatea
brimonidinei fac din aceasta o alternativ potrivit ca terapie adiional la PG,
mai ales la pacienii la care se contraindic BB.

163
Bibliografie
1. Bournias TE, Lai J.Ophthalmology. 2009 Sep;116(9):1719-24.[9]
2. Hamburger C. Experimentelle Glaucomtherapie. Med Klin 1899; 4:193.[2]
3. John C.Morrison, Irvin P.Pollack. Glaucoma Science and Practice,32:363-369.[4]
4. Kanzow U, PillunatLE, Bohm AG, Katz AB, Richard G. Scanning laser Doppler flowmetry
after topical brimonidine administration [abstract 1235] Invest Ophthal Vis Sci 1998; 39:
S271.[8]
5. Lee DA, Gornbein JA. J Glaucoma. 2001 Jun;10(3):220-6.[10]
6. Munk SA,GluchowskiC,Dolby L, et al. Analogs of UK-14, 304 as alpha2- adrenoreceptor
agonists: twist and agent polarity as design elements. Bioorg Med Chem Lett 1994; 4: 459-
462.[5]
7. Milligan G, SvobodaP, Brown CM. Why are there so many adrenoceptor subtypes?
Biochem Pharmacol1994;48:1059-1071.[3]
8. Toris CB, Tafoya ME, Camras CB, Yablonski ME. Effects of apraclonidine on aqueous
humor dynamics inhuman eyes. Ophthalmology 1995; 102:456-461.[7]
9. Terminology and Guidlines for Glaucoma, 3-rd Ed.;3:117-129.[1]
10. Yoles E, Schwartz M. Potential neuroprotective therapy for glaucomatous optic neuropathy.
Surv Ophthalmol 1998; 42:367-372.[6]

164
CAPITOLUL IX c.

PACIENT AFLAT SUB TRATAMENT CU


PROSTAGLANDINE
CE URMEAZ?
BETA-BLOCANTE TOPIC
Anca Delia Vicol

Adiia unui medicament beta-blocant la un derivat prostaglandinic este


cea mai frecvent asociere.

Combinaiile fixe determin reducerea mai mare a PIO dect fiecare


component n parte.

Nu sunt diferene semnificative n degajarea PIO cnd se compar o


combinaie fix cu administrarea separat a aceleiai componente.

Nu sunt diferene clinice relevante ntre combinaiile fixe de analogi


prostaglandinici i maleatul de timolol.

Introducere
Analogii prostaglandinici reprezint n prezent cea mai utilizat clas de
medicamente n tratamentul antiglaucomatos de prim intenie, dar este relativ
frecvent ntlnit situaia n care o degajare presional suficient nu se poate
obine sau menine pe termen lung. Astfel, devine necesar utilizarea unor clase
suplimentare de medicamente (beta-blocani, inhibitori de anhidraz carbonic,
alfa agoniti) al cror efect sinergic i potenat trebuie s conduc la rezultatul
terapeutic scontat, respectiv reducerea PIO cu efecte secundare minime.

165
Ca i efect individual, derivaii prostaglandinici au o aciune hipotensoare
mai puternic dect beta-blocantele, ns combinaia celor dou s-a dovedit
extrem de eficient i bine tolerat. Numeroase studii au artat o reducere
important a PIO dup adaugarea unui beta-blocant la un derivat
prostaglandinic. [1,2,3]
Maleatul de timolol este cel mai puternic beta-blocant topic introdus n
arsenalul terapeutic anti-glaucomatos, iar n momentul de fa au fost aprobate
i se utilizeaz o multitudine de preparate din aceast clas n tratamentul
glaucomului. Dup aprobarea FDA n 1978, timololul a fost considerat drept
gold standard n tratamentul iniial antiglaucomatos pentru aproape 20 de ani,
pn n 1996 cnd FDA-ul permite utilizarea topic a primului derivat
prostaglandinic. n prezent este singurul derivat din clasa lui inclus n
combinaiile fixe.

Mecanism de aciune
Beta-blocanii antagonizeaz receptorii 1 i 2 din epiteliul
non-pigmentar al corpului ciliar, reducnd n consecin producia de umoare
apoas (UA) printr-un mecanism incomplet elucidat, cu efecte hipotensoare
oculare. Concomitent, aciunea pe microcirculaia corpului ciliar ar putea fi
responsabil de reducerea componentei de ultrafiltrare din procesul secreiei
UA. [4]

Clasica ipotez c beta-blocanii ar diminua concentraia de AMP-c n


interiorul epiteliului non pigmentar al corpului ciliar a fost supus
investigaiilor clinice care au concluzionat c exist un influx sczut de UA
dup creterea concentraiei de AMP-c n epiteliul non-pigmentat al corpului
ciliar. [5] Contrar, studii pe animale de experien (iepuri) arat c timololul
acioneaz independent de cile AMP-c mediate, blocnd recaptarea de NaCl la
nivelul epiteliului pigmentar al corpului ciliar. [6]

O alt ipotez speculativ afirm c beta-blocanii suprim tonusul


adrenergic responsabil de secreia permanent a UA [7], dei dinamica UA i
PIO nu sunt afectate de denervarea simpatic la nivel postganglionar (sindromul
Horner) sau pe ochi simpatectomizai. [8]

166
Dei cercetri recente asupra mecanismului complet de aciune al beta-
blocanilor sunt contradictorii i neclare, nu exist nici un dubiu c efectul
hipotensor se obine prin supresia producerii de UA.

Degajarea presional
Studiul condus de Konstas [9] arat c la pacienii cu glaucom sau HTIO
ntr-un interval de 24 ore, combinaia PG (latanoprost) i beta-blocant (timolol)
reduce mai mult PIO dect administrarea solitar a fiecrui medicament i
diminu mult variaiile nictemerale ale PIO.
Contrar, Hughes [10] arat c la pacienii cu glaucom sau HTIO o CF de
travoprost (0.004%) i timolol (0.5%) produce un efect clinic relevant i
echivalent cu administrarea separat a componentelor active.

O pictur de maleat de timolol 0.25% sau 0.50% ncepe s acioneze la


30 minute dup administrare, are afect maxim la 2 ore de la administrare, dar
poate fi extins n mod susinut pn la 24 ore. Beta-blocanii non-selectivi (vezi
Tabelul 1.) scad PIO cu 20-30%. Oricum reducerea PIO poate ajuge pn la
50%, iar la unii pacieni efectul poate dura peste 24 ore. [11]
Generaiile mai noi de beta-blocani (levobunolol, carteolol, metipranolol)
au acelai efect hipotensor. [12] Beta-blocantul 1-selectiv, betaxolol, este mai
puin eficient dect timololul n degajarea presional, scznd PIO doar cu 16-
20% fa de baseline [13], dar tolerana lui este superioar i spectrul
contraindicaiilor mai redus.

Pacientii aflai sub tratament sistemic cu beta-blocant pot raspunde mai


puin la tratamentul topic, iar efectele adverse pot avea caracter cumulativ.

Iniierea tratamentului
Modalitatea de administrare a terapiei aditive este n combinaie fix (ce
va fi detaliat ntr-un capitol ulterior) sau combinaie non-fix/ingrediente
active separate. Studii relativ recente [14,15] arat c exist o degajare
presional similar pentru cele dou modaliti de administrare, deci toleran,
siguran i eficien comparabile. Inconvenienele aprute pot fi legate de

167
compliana mai sczut la tratament, efectul de splare sau costurile mai mari
suportate de pacient pentru varianta cu dou medicamente separate.

Tabel 1. Beta-blocani

Beta- blocani Concentraie Mod de Reducere Mecanism


(%) administrare a PIO de aciune
(%)
Non-selectivi *

Reduce
Timolol maleat 0.25, 0.5 1-2x/zi 20-30 secreia
UA
Timolol 0.25, 0.5 1-2x/zi 20-30 Idem
hemihidrat
Levobunolol HCL 0.25, 0.5 1-2x/zi 20-30 Idem

Metipranolol 0.3 2x/zi 20-30 Idem

Carteolol 1.0, 2.0 1-2x/zi 20-30 Idem


Pindolol
(au activitate
intrinsec
simpatomimetic)

Selectivi**

Betaxolol 0.25 2x/zi 15-20 Reduce


producia
de UA

* degajarea presional este similar pentru toi derivatii BB non-selectivi;


carteololul are activitate intrinsec simpatomimetic, dar nu interfer cu
efectele benefice de beta-blocant ;

** beta-blocanii 1-selectivi sunt mai puin eficieni n reducerea PIO


fa de derivaii non-selectivi, ceea ce i face mai puin utilizai n cazul unde
este necesar o degajare presional important; avantajul lor este dat de un efect
2 mai redus, ceea ce reduce efectele adverse sistemice (bronhospasm).

168
Studii ample randomizate, multicentrice dublu mascate legate de
bioechivalen demonstreaz c diferii derivai prostaglandinici (ex.
latanoprost, travoprost) asociai cu timolol, n administrare unic zilnic obin o
reducere a PIO care nu este diferit (studii de non-inferioritate). [16]

Totui, o meta-analiz recent (Quaranta-2013) [17] evalueaz i compar


efectele combinaiilor fixe (PGA+timolol) cu cel al combinaiilor non-fixe,
respectiv combinaii fixe versus monoterapie cu rezultate puin contradictorii.
Astfel, combinaiile fixe au reacii adverse mai puin semnificative dect
combinaiile non-fixe, sunt mai eficiente dect componentele lor individuale
administrate singular i sunt mai puin eficiente dect combinaiile non-fixe. n
plus, combinaia fix latanoprost/timolol a redus PIO mai mult dect
combinaia travoprost/timolol sau bimatoprost/timolol.
Explicaii posibile pentru aceste informaii contradictorii ar putea fi: n
administrarea izolat a dou medicamente maleatul de timolol se instilez de
dou ori pe zi, ori n combinaiile fixe se administreaz o singur dat pe zi. Din
punct de vedere clinic nu sunt diferene relevante ntre combinaiile fixe PGA +
timolol; diferenele rezultate n variate metaanlize sunt legate de modalitatea
intrinsec a acestor cercetri (diferit), de parametrii diferii ai analizei, de
caracterul heterogen al studiilor i nu n ultimul rnd de atributul complet
neutru sau interesat al cercetrii. (N.Ed.)

Reducerea PIO dup administrarea de timolol poate fi de durat la


majoritatea pacienilor. Exist ns o subcategorie de pacieni (20%) la care
efectul iniial se pierde n 2-3 sptmni - short term escape. Acest fenomen
reflect cel mai probabil creterea numrului de receptori oculari beta ca o
consecin a blocadei iniiale. [18,19] Din acest motiv, este recomandat s se
atepte cel puin 4 sptamni de la momentul iniierii tratamentului pn la
msurarea degajrii presionale.

Stewart [20] atinge un subiect sensibil prin studiul eficienei i siguranei


administrrii aditive la PG a unui beta-blocant sub form de soluie oftalmic
(timolol hemihidrat 0.5%) sau gel (maleat de timolol 0.5%). Concluzia studiului
a fost c utilizarea unic a oricrui preparat de timolol, ca supliment la terapia
cu latanoprost, este sigur i eficient n mod egal.

169
Reaciile adverse ale combinaiei derivat prostaglandinic/beta-blocant
sunt aditive:

- oculare: anestezie subclinic corneean, reducerea fluxului de lacrimi,


timpul de rupere a filmului lacrimal (BUT) redus (disconfort, senzaie de
arsur, neptur, hiperemie conjunctival, keratopatie toxic, keratopatie
punctat, dermatit periocular de contact, sindrom de ochi uscat), alergii
oculare. Administrarea cronic de preparate oftalmice pe baz de clorur de
benzalconiu poate juca un rol n oculotoxicitate, iar folosirea perparatelor
fr conservani ar reduce din efectele adverse ocular. [21]

Timololul gel ar permite un contact prelungit cu suprafaa ocular, deci un


efect mai mare n 24 ore, cu administare unic i efecte secundare reduse.
Totui, gelul poate fi nsoit de nceoare tranzitorie a vederii, formarea de
cruste la marginea liber ciliar, conjunctivite sau alergii. [22,23]
Metipranololul fabricat n Marea Britanie a fost asociat cu fenomene de uveit
granulomatoas. [8]

- sistemice:
- cardiovasculare (efect 1): hipotensiune arterial, scderea frecvenei
cardiace cu bradicarie sever (n special la pacienii cu anomalii de
conducere cardiac), scad fora de contracie a miocardului, reduc
tahicardia indus de efort la pacienii sntoi;
- pulmonare (efect 2): bronhospasm (atacuri de astm bronsic); dispnee,
tuse, insuficien respiratorie, congestie nazal; [8]
- SNC: oboseal, letargie, confuzie, tulburri de memorie/somn, ameeal,
depresie, modificri comportamentale (anxietate, dezorientare); [24]
- metabolice: modific profilul lipidic i favorizeaz apariia bolii
coronariene ischemice, mascheaz semnele hipoglicemiei (tahicardia) la
pacienii diabetic;
- altele: greaa, tulburri de tranzit intestinal, dispepsie, anorexie,
angioedem, urticarie, accentuarea simptomatologiei de miastenia gravis,
exacerbare psoriazis, rash urticarian, lupus eritematos, fribroz
retroperitoneal, boala Peyronie etc. [25]

170
Contraindicaii majore:

- astm bronic, istoric de boal pulmonar cronic obstructiv;


- bradicardie sinusal (FC < 60/min), bloc AV gr. II-III, insuficien cardiac,
istoric de oc cardiogenic; [26]
- sarcin/alptare (drog de clasa C) dup evaluare riguroas cost/beneficiu.

Interaciuni medicamentoase ale beta-blocantelor:

- administrarea oral sau intravenoas de blocante de canale de calciu: efect


advers cumulativ cu tulburri de conducere cardiac, insuficien
ventricular stng i hipotensiune;
- digitalice: efecte aditive cu prelungirea timpului de conducere atrio-
ventricular;
- medicaie depletiv de catecolamine: efecte cumulative cu bradicardie sever
i/sau hipotensiune; [26]
- wash-out: 2-5 sptmni. [26]

Consideraii speciale:

a) Beta-blocantele n glaucoamele pediatrice

Dei aparine liniei secunde de tratament, medicaia topic


antiglaucomatoas la copil reprezint un subiect extrem de delicat i
controversat. n prezent, singurul medicament aprobat de FDA pentru utilizarea
n glaucoamele pediatrice este un derivat prostaglandinic (latanoprost), dar toate
categoriile mari de medicamente antiglaucomatoase pot fi utilizate topic, n
mod judicious, funcie de vrst i statusul general al pacientului. [27] Astfel,
eficiena administrrii de beta-blocante este de 20-30% n cazurile responsive
de glaucoame pediatrice, [28] cu meniunea i atenionarea c nivelele
plasmatice de timolol sunt de 10 ori mai crescute (3,5 ng/ml) la un copil de 5
ani i de 100 ori mai crescute (34 ng/ml) la nou-nscut fa de un adult. Ocluzia
punctelor lacrimale dup instilaia de timolol scade absorbia sistemic la 1h
post-administrare cu 40%. [29] Ca alternativ n aceast situaie se pot utiliza
betaxolol-ul (antagonist 1-selectiv) sau timolol-gel (0,25%) cu administrare
zilnic n doz unic i absorbie sistemic mai redus (efecte secundare

171
diminuate). Oricum, introducerea recent a timololului 0,1% face ca utilizarea
beta-blocantelor sa fie posibil i n tratamentul glaucoamelor la nou-nscui i
copii < 1 an cu un profil de risc sczut. [30]

b) Neuroprotecia n glaucom

Ischemia capului nervului optic este n principal cauzat de influxul de


sodiu i inversarea transportului ionic la nivelul pompelor membranare cu
acumularea de calciu intracelular. Astfel, o substan care reduce influxul de
sodiu va avea efect protector asupra celulei ganglionare, iar dac aceasta reduce
acumularea de calciu intracelular sau are deopotriv i aciune antioxidant,
protecia este sporit.
Dintre toate medicamentele antiglaucomatoase, beta-blocantele au aciune
dual de blocare a canalelor de sodiu/calciu, cu betaxolulul ca exponent de clas
din punct de vedere al eficienei. [31]
Pentru proprietile antioxidante, studiile descriu rezultatele
metipranololului ca fiind promitoare. n plus, cercetrile de laborator efectuate
pe obolani au artat c beta-blocanii aplicai topic, atenuaz leziunea de tip
ischemic la nivelul celulei ganglionare prin mecanisme care nu sunt corelate cu
aciunea direct pe receptorii specifici beta. [32]

Bibliografie
1. OConnor DJ, Martone JF, Additive intraocular pressure lowering effect of various
medications with latanoprost Mead AAm J Ophthalmol. 2002 Jun;133(6):836-7.
2. Hollo G., Chiseli D, Petkova N, Cvenkel B, Liehneova I, Izgi B, Berta A, Szaflik J,
Turacli E, Stewart WC.The efficacy and safety of timolol maleate versus brinzolamide each
given twice daily added to travoprost in patients with ocular hypertension or primary open-
angle glaucoma., Eur J Ophthalmol. 2006 Nov-Dec;16(6):816-23.
3. Higginbotham EJ, Olander KW, Kim EE, Grunden JW, Kwok KK, Tressler CS; United
States Fixed-Combination Study Group Fixed combination of latanoprost and timolol vs
individual components for primary open-angle glaucoma or ocular hypertension: a
randomized, double-masked study. Arch Ophthalmol. 2010 Feb;128(2):165-72. doi:
10.1001/archophthalmol.2009.384
4. Mittag TW (1996) Adrenergic and Dopaminergic Drugs in Glaucoma: Ritch R, Shields MB,
Krupin T (eds), The Glaucomas. Mosby, St. Louis.
5. Caprioli J, Sears M, Bausher L, et al. (1984) Forskolin lowers intraocular pressure by
reducing aqueous inflow. Invest Ophthalmol Vis Sci 25:268277.

172
6. McLaughlin CW, Peart D, Purves RD, Carr DA, Macknight AD, Civan MM, Effects of
HCO3- on cell composition of rabbit ciliary epithelium: a new model for aqueous humor
secretion.Am J Physiol Cell Physiol. 2001 Sep;281(3):C865-75. PubMed PMID: 11502564.
7. Fechtner RD (1999) Beta blockers. In: Netland PA, Allen RC (eds), Glaucoma Medical
Therapy Principles and Management. The Foundation of the American Academy of
Ophthalmology,San Francisco.
8. Allingham RR, Damji K, Freedman S, et al. (2005) Adrenergic receptor antagonists. In:
Shields Textbook of Glaucoma. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.
9. Konstas AG, Lake S, Economou AI, Kaltsos K, Jenkins JN, Stewart WC, 24-Hour control
with a latanoprost-timolol fixed combination vs timolol alone. Arch Ophthalmol. 2006
Nov;124(11):1553-7.
10. Hughes BA, Bacharach J, Craven ER, Kaback MB, Mallick S, Landry TA, Bergamini
MV.A three-month, multicenter, double-masked study of the safety and efficacy of
travoprost 0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution compared to travoprost 0.004%
ophthalmic solution and timolol 0.5% dosed concomitantly in subjects with open angle
glaucoma or ocular hypertension, .J Glaucoma. 2005 Oct;14(5):392-9.
11. Zimmerman TJ, Kaufman HE (1977) Timolol dose response and duration of action. Arch
Ophthalmol 95:605607.
12. Zimmerman TJ (1993) Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review. J Ocular
Pharm 9:373384.
13. Feghali JG, Kaufman PL (1985) Decreased intraocular pressure in the hypertensive human
eye with betaxolol, a b1 adrenergic antagonist. Am J Ophthalmol 100:777782.
14. Schuman JS, Katz GJ, Lewis RA, Henry JC, Mallick S, Wells DT, Sullivan EK, Landry TA,
Bergamini MV, Robertson SM Efficacy and safety of a fixed combination of travoprost
0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution once daily for open-angle glaucoma or ocular
hypertension. Am J Ophthalmol. 2005 Aug;140(2):242-50.
15. Brandt JD, Cantor LB, Katz LJ, Batoosingh AL, Chou C, Bossowska I; Ganfort
Investigators Group Bimatoprost/timolol fixed combination: a 3-month double-masked,
randomized parallel comparison to its individual components in patients with glaucoma or
ocular hypertension IIJ Glaucoma. 2008 Apr-May;17(3):211-6. doi:
10.1097/IJG.0b013e3181507313.
16. Topouzis F, Melamed S, Danesh-Meyer H, Wells AP, Kozobolis V, Wieland H, Andrew R,
Wells D. A 1-year study to compare the efficacy and safety of once-daily travoprost
0.004%/timolol 0.5% to once-daily latanoprost 0.005%/timolol 0.5% in patients with open-
angle glaucoma or ocular hypertension. Eur J Ophthalmol. 2007 Mar-Apr;17(2):183-90.
17. Quaranta L, Biagioli E, Riva I, Rulli E, Poli D, Katsanos A, Floriani IJ Prostaglandin
analogs and timolol-fixed versus unfixed combinations or monotherapy for open-angle
glaucoma: a systematic review and meta-analysis. Ocul Pharmacol Ther. 2013
May;29(4):382-9. doi: 10.1089/jop.2012.0186. Epub 2012 Dec 11.
18. Boger WP III (1983) Short term escape and long term drift: the dissipation effects of the
beta adrenergic agents. Surv Ophthalmol 28suppl:235242.
19. Zimmerman TJ (1993) Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review. J Ocular
Pharm 9:373384.
20. Stewart WC, Day DG, Sharpe ED, Dubiner HB, Holmes KT, Stewart JA. Efficacy and
safety of timolol solution once daily vs timolol gel added to latanoprost. Am J Ophthalmol.
1999 Dec;128(6):692-6
21. McCannel CA, Heinrich SR, Brubacker RF (1992) Acetazolamide but not timolol lowers
aqueous humor flow in sleeping humans. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 230:513520.

173
22. Goethals M (1989) Ten year follow-up of timolol-treated open angle glaucoma. Surv
Ophthalmol 33 Suppl:463464.
23. 5th EGS European Residents Glaucoma Course, 2011 Lecture Notes
24. Zimmerman TJ, Shrir M, Nardin GF, et al. (1992) Therapeutic index of pilocarpine,
carbachol and timolol with nasolacrimal Occlusion. Am J Ophthalmol 114:17.
25. Van Buskirk EM, Fraunfelder FT (1984) Ocular beta-blockers and systemic effects. Am J
Ophthamol 98:623624.
26. Donald S.Fong, Simon Law, Drugs in Ophthalmology, Springer Verlag, 2006
27. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3-rd edition
(www.eugs.org)
28. Coppens, G., Stalmans, I., Zeyen, T., Casteels, I. (2009). The safety and efficacy of
glaucoma medication in the pediatric population. Journal of Pediatric Ophthalmology &
Strabismus, 46 (1), 12-18
29. Zimmerman TJ, Kooner KS, Morgan KS. Safety and efficacy of timolol in pediatric
glaucoma. Surv Ophthalmol 1983; 28 Suppl: 262-264.
30. Passo MS, Palmer EA, Van Buskirk EM Plasma timolol in glaucoma patients,
Ophthalmology 1984: 91:1361-1363
31. M. Papadopoulos, M&Khaw PT. Advances in Glaucoma management of pediatric
glaucoma, Eye (2007), 21, 1319-1325; International Glaucoma Association,
www.iga.org.uk)
32. Wood JP, Schmidt KG, Melena J, Chidlow G, Allmeier H, Osborne NN, The beta-
adrenoceptor antagonists metipranolol and timolol are retinal neuroprotectants: comparison
with betaxolol, Exp Eye Res. 2003 Apr;76(4):505-16,
33. Osborne NN, Wood JP, Chidlow G., J Ocul Pharmacol Ther. 2005 Jun;21(3):175-
81.Neuroprotective properties of certain beta-adrenoceptor antagonists used for the
treatment of glaucoma.

174
CAPITOLUL IX d.

PACIENT AFLAT SUB TRATAMENT CU


PROSTAGLANDINE
CE URMEAZ?
COMBINAIILE FIXE, ADJUVANT LA
MONOTERAPIA
PROSTAGLANDINIC
Cristiana Lehaci

Monoterapia nu reuete n 40-70% din cazuri s ofere o reducere


satisfctoare a presiunii intraoculare dup mai mult de doi ani de
tratament.
Mecanismele scderii presiunii intraoculare sunt: scderea producerii
de umoare apoas, creterea drenajului trabecular sau uveo-scleral
sau combinarea ambelor mecanisme.
Combinaiile fixe scad PIO medie diurn, realiznd reduceri absolute
semnificative ale PIO.
Combinaiile fixe minimalizeaz efectul de wash-out, crete
compliana pacientului, scade frecvena i intensitatea reaciilor
adverse.

Tratamentul glaucomului ncepe, conform Ghidului European de


Glaucom, [1] prin folosirea unuia dintre medicamentele aparinnd celor patru
grupe de hipotensoare oculare cunoscute (beta-blocante BB, agoniti alfa-
adrenergici, inhibitori ai anhidrazei carbonice IAC i prostaglandine PG). n
acelai timp, Societatea European de Glaucom subliniaz i faptul c atunci

175
cnd monoterapia de prim intenie nu este eficient, este preferat schimbarea
cu un alt agent, nainte de a fi luat n considerare combinaia hipotensoare.
Acelai ghid arat statistic c 40% din caucazieni i 45% din afro-americani
necesit mai mult dect o singur medicaie pentru a atinge scderea modest a
presiunii intraoculare (PIO) de 20% din valoarea iniial msurat.

Monoterapia nu reuete de cele mai multe ori (40-70% din cazuri) s


ofere o reducere satisfctoare a PIO dup mai mult de doi ani de tratament.

n practica noastr curent, dac un pacient aflat sub tratament cu un


analog prostaglandinic nu este suficient de bine controlat tensional, fie se ia n
considerare un alt derivat prostaglandinic (empiric, controversat), fie se face
saltul ctre combinaii medicamentoase. Aceasta poate mbrca forma
combinaiilor fixe (CF) combinarea a dou medicamente hipotensoare oculare
ntr-un singur flacon sau pe cea a combinaiilor nonfixe (CNF) administrarea
concomitent, dar separat a celor dou medicaii.

Scurt istoric
Conceptul de CF nu este nou. n Germania, CF de 0,1% dipifevrine i
guanethidine 0,5% (Thilodigon), dipifevrine 0.1% i pilocarpine 1%
(Thiloadren) a constituit mult timp opiunea de tratament n glaucom.
n anul 1986, un studiu efectuat asupra CF ntre agonistul receptorului
muscarinic al pilocarpinei i un BB (metipranol) a demonstrat eficiena
superioar n reducerea PIO fa de agentul singular. [2] Alte studii au avut n
vedere ali BB (betaxolol, carteol, timolol), n CF cu pilocarpina. [3,4]
La sfritul anilor 1980, n investigaii preclinice, agenii hipotensori
experimentali au inclus att agonitii i antagonitii alfa-adrenergici, esterul
prostaglandinic F2 alfa-1-isopropyl, ct i IAC. [5] Aceste studii timpurii au
creat premiza utilizrii actuale a BB, alfa-2 agonitilor, PG, IAC i a CF ale
acestor ageni.

Ghidul European de Glaucom indic regulile de baz n realizarea


combinaiilor hipotensoare i anume:

176
- agenii antiglaucomatoi se pot combina ntre ei cu notificarea s nu fac
parte din aceeai clas farmacologic (ex. nu se pot combina dou BB);
- nu este recomandat combinarea a mai mult de doi ageni hipotensori;
- rolul agentului adiional este acela de a atinge presiunea int dorit;
- efectul combinaiei se msoar n termenii reducerii PIO;
- asumndu-se efecte egale n ceea ce privete scderea PIO, nu se cunoate
vreo combinaie care ar fi preferat pentru conservarea cmpului vizual (CV)
sau a nervului optic;
- n cazul n care terapia de prim intenie nu d rezultate, se opteaz, n
primul rnd, pentru shimbarea cu alt agent i nu pentru adugarea altuia;
- creterea dozei iniiale nu va determina reducerea mai rapid sau mai
semnificativ a PIO, ci va cauza mai multe efecte adverse.

Modul de aciune al combinaiilor fixe


Mecanismele ce stau la baza aciunii tuturor agenilor hipotensori
disponibili se refer la scderea producerii de umoare apoas (UA), la creterea
drenajului sau la combinarea ambelor mecanisme. [6] De exemplu, alfa-2
agonitii reduc formarea de UA i cresc debitul uveo-scleral, [7] n timp ce PG
stimuleaz drenajul UA pe calea uveo-scleral, crescnd i excreia trabecular.
[8] IAC sunt cei ce acioneaz la nivelul proceselor ciliare, scznd producia de
bicarbonat din UA. [9]
Orarul administrrii hipotensorilor oculari afecteaz mecanismul de
scdere a PIO pe durata a 24 ore. Astfel, monoterapia cu timolol se face de
2 ori/zi, n timp ce CF ce conine i o PG se administrat o singur dat pe zi.
Aceasta poate fi explicat prin faptul c PG este eficient pe parcursul a 24 ore,
n timp ce timololul determin eficien n scderea PIO pe timpul zilei. [10] n
general, doza administrat seara s-a dovedit a fi preferat n terapia
prostaglandinic. [11,12]
ntr-un studiu efectuat pe pacieni cu glaucom pseudoexfoliativ (GPEX),
administrarea CF de bimatoprost i timolol a redus la un nivel statistic PIO pe
parcursul a 24 de ore, comparativ cu administrarea n cursul dimineii. [11] n
toate situaiile ns, tratamentul trebuie individualizat pentru obinerea unei
eficiene maxime privind calitatea vieii.

177
Combinaiile fixe ale prostaglandinelor
Monoterapia cu analogi de PG a devenit, n ultimii ani, o prim intenie n
tratamentul glaucomului cu unghi deschis, datorit avantajelor pe care le are
comparativ cu vechile strategii. Aici ne referim la orarul dozrii, la tolerabilitate
i la eficien. [1]
O metaanaliz comparativ a modalitilor de scdere a PIO, a artat c
PG reprezint cea mai eficient monoterapie. [13] Studiile clinice randomizate
au artat, iniial, c toate PG sunt la fel de eficiente, [14] dar, mai trziu,
comparndu-se latanoprost, travoprost i bimatoprost s-a dovedit superioritatea
bimatoprost n abilitatea de a scdea PIO. [15,16]
Aceste diferene, deseori contradictorii i controversate nu au relevan
clinic pentru medicul practician. Alegerea unui derivat PG nu este condiionat
integral i exclusiv de rezultatul uneia sau alteia din metaanalize. (N.Ed.)

Cnd ns PG, n monoterapia iniial, nu satisface nivelul dorit n


atingerea presiunii int, se trece la CF. Analogii de PG sunt disponibili n CF
alturi de alfa-2 agoniti, BB, IAC topici i simpatomimetice.

CF medicamentoase topice dintre o PG i un BB, frecvent utilizate astzi


n tratamentul glaucomului, sunt:
- Ganfort (bimatoprost 0,03% i timolol 0,5%);
- Xalcom (latanoprost 0,005% i timolol 0,5%);
- Duotrav (travoprost 0,004% i timolol 0,5%).

Studii clinice

n trei studii prospective randomizate, combinaia fix bimatoprost


timolol (BTFC) s-a dovedit superioar n scderea PIO, comparativ cu
combinaia fix latanoprost timolol (LTFC). [17,18]
Studiul ncruciat, randomizat pe 89 pacieni cu glaucom cu unghi deschis
a raportat eficiena superioar a BTFC comparativ cu combinaia travoprost -
timolol (TTFC). [19]
Studiul dublu orb randomizat pe 408 pacieni a artat c TTFC a fost
statistic superioar LTFC n valorile tensionale dorite. [20]

178
Durat mai lung de aciune a travoprost versus latanoprost a fost
dovedit pe durata a 24 ore, raportndu-se un mai bun control al PIO cu TTFC
versus LTFC. [21,22]
Studiul observaional pe o perioad de 6 luni a artat c PIO a fost
semnificativ redus (de la 18,3 2,9 la 16,6 2,7 mmHg) dup ce pacienii au
fost trecui de la CNF de latanoprost i timolol la TTFC (p < 0,0001). [23]
Barnebey i colab. arat n studiul paralel multicentric c pacienii tratai
cu o doz matinal de travoprost i timolol n CF, au avut o PIO mai mic cu
0,9-2,4 mmHg, comparativ cu administrarea de sear a dozei de travoprost.
Studiul a demostrat eficacitatea net a CF fa de monoterapia cu analogul PG.
[24]
Konstas i colab. evalund combinaia fix latanoprost i timolol
(Xalcom), au artat c doza unic din acest produs a avut un control mai bun
asupra PIO comparativ cu latanoprost (1,1 mmHg versus 2,4 mmHg). [25]
Toate aceste studii care compar eficiena CF cu monoterapia sunt
criticabile i exist o schimbare n concluziile fiecrora legate de eficien.
Sursele de eroare sunt reprezentate att de inconsistena msurtorilor la aceeai
or, ora de administrare n raport cu ora msurrii, variaia diurn, ct i
perioadele de wash-out.

CF de PG i un BB reprezint o opiune terapeutic atractiv datorat


eficienei crescute n scderea PIO cu o doz unic de administrare zilnic.
Aceast combinaie ofer o perspectiv farmacologic sinergic prin diferitele
mecanisme de scdere a PIO: reducerea ,,inflow-ului de UA prin BB
concomitent cu creterea ,,outflow-lui prin aciunea analogului PG.

Combinaiile fixe ce nu includ analogi prostaglandinici


Deseori, pacienii necesit o medicaie multipl pentru atingerea PIO
int. n Studiul Tratamentului Hipertensiunii Oculare (Ocular Hypertension
Treatment Study OHTS), 40% dintre subiecii randomizai au necesitat un alt
agent adugat monoterapiei prostaglandinice iniiale. ns, nici acesta nu a
ajutat la scderea PIO, motiv pentru care investigatorii au recurs la un al treilea
hipotensor.

179
n aceste circumstane se dovedete eficienta CF ce includ:
- Cosopt ( timolol 0,5% + dorzolamid 2,0%);
- Azarga (timolol 0,5% + brinzolamid 1%);
- Combigan (timolol 0,50, 2% + brimonidin 0,2%);
- Simbrinza (brinzolamid 1 % + brimonidin 0,2%).

Studii clinice
Manni G, Denis P i colab. au dovedit, ntr-un studiu randomizat pe
pacieni cu glaucom cu unghi deschis sau hipertensiune intraocular (HTO),
sigurana i eficiena CF: brinzolamid 1% i timolol 0,5% versus dorzolamid
2% i timolol 0,55%. [26]
Studiul clinic prospectiv pe 44 pacieni cu glaucom normotensiv tratai cu
o PG n monoterapie anterior (8 sptmni) s-a adugat combinaia dorzolamid
timolol ce a artat un efect aditiv n reducerea PIO. [27]
Studiul clinic pe 35 pacieni, cu GPUD tratai anterior cu PG la care s-a
adugat CF dorzolamid - timolol, a demonstrat scderea semnificativ a PIO,
pacienii cu dorzolamid prezentnd n plus avantajul creterii fluxului vascular
ocular. [28]
Studiul prospectiv, multicentric, ,,open-label, ce include 350 pacieni cu
GPUD sau HTO, care nu aveau rspuns terapeutic adecvat dup minim 4
sptmni cu latanoprost. Pacienii au primit fie CF dorzolamid timolol i
latanoprost, fie doar CF. PIO dup 12 sptmni de tratament a fost
semnificativ redus (6,3 mmHg) la pacienii la care s-a adugat CF. [29]
Adugarea CF la monoterapia iniial cu PG a fost susinut i de Pillunat
n 2009, dovedind mbuntirea PIO, a CV i a fluxului vascular ocular.

Apare o problem, cel puin de ordin dogmatic: ghidurile consacrate


recomand adiia unui medicament (nu a unui flacon care poate conine dou
medicamente) cnd monoterapia este insuficient. Dar sunt situaii clinice, cnd
PIO rmne ridicat sub terapia prostaglandinic, iar scderea ei la nivelul dorit
nu poate fi realizat cu nici unul din medicamentele rmase. Cum este mai bine
de procedat: s adugm un medicament care se gsete i ntr-o CF, iar dac
PIO nu a sczut s trecem la CF respectiv sau s recomandm de la nceput
adiia unei CF? n primul caz am respecta dogma, dar am pierde timp, n al

180
doilea caz am fi mai eficieni, dar criticabili pentru lipsa de flexibilitate i de
individualizare a tratamentului. (N.Ed.)

Beneficiile combinaiilor fixe


CF scad PIO medie diurn, realiznd reduceri absolute semnificative ale
PIO (mmHg).

Tabel 1. Metaanaliza pe 5261 pacieni, n 46 brae de tratament din 41 trialuri


clinice randomizate [25]

Reducerea PIO Reducerea absolut


Combinaii fixe medii diurne a PIO
(%) (mm Hg)
Travoprost/timolol 34.9% 9.09

Bimatoprost/timolol 34.3% 8.40

Latanoprost/timolol 33.9% 8.85

Brinzolamide/timolol 32.7% 8.33

Dorzolamide/timolol 29.9% 7.41

Brimonidine/timolol 28.1% 6.55

CF ofer beneficii fa de terapia concomitent n termeni de


convenabilitate a administrrii, eficacitate i siguran.
Prin utilizarea CF se simplific regimul de administrare a medicaiei
mbuntindu-se, evident, compliana (se reduce numrul flacoanelor), precum
i frecvena i numrul total al picturilor administrate.
Instilarea a dou medicamente printr-o singur pictur minimalizeaz
efectul de wash-out (rezultat din nerespectarea unui timp de 5-10 minute ntre
instilaii). [30] n cazul medicaiilor multiple se reduce cantitatea de conservant

181
aplicat (benzalconium chloride) rspunztor de inflamaiile conjunctivale [31]
i de scderea eficienii interveniilor chirurgicale antiglaucomatoase ulterioare.
[32]
Concluzia comun a tuturor studiilor realizate folosind CF existente nu
accentueaz n final eficiena crescut (aproximativ 15%) a acestora fa de
monoterapie, ci mai degrab aduc n prim plan aderena i persistena
tratamentului i deci, un mai bun control al progresiei pe termen lung. [33, 34]
Toate CF analog prostaglandinic + timolol au ndeplinit criteriul de non-
inferioritate fa de asocierea liber a celor dou componente. Ele au primit
aprobarea utilizrii lor n Europa. CF fr prostaglandin (Cosopt, Combigan)
au primit aprobare spre utilizare n SUA i Europa sau n prezent (Simbrinza)
numai n SUA. (N.Ed.)
Tratamentul glaucomului este cronic, de aceea, n multe cazuri, pacienii
nu apreciaz clar beneficiul terapeutic. De fapt ei sunt mai mult ngrijorai de
efectele adverse i de costurile terapiei. Aici se pot vedea avantajele CF care au
costuri minime. Printre limitrile evidente ale CF se remarc incapacitatea de a
adapta individual, flexibil, tratamentul la fiecare pacient, imposibilitatea de a ti
dac un pacient este non-responder la unul din componentele CF.

Bibliografie
1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 2nd ed. Savona,
Italy: Dogma; 2003; 21.
2. Scharrer A, Ober M. Metipranolol 0.1% and pilocarpine 2% as a fixed combination
compared with each substance alone in the treatment of glaucoma. A controlled, randomized
clinical study comparing the intraindividual effects and tolerance. Klin. Monbl.
Augenheilkd. 189(6), 450455 (1986).
3. Bron AM, Garcher CP, Sirbat D, Allaire CM, Lablache-Combier MJ, Trinquand CJ.
Comparison of two fixed -blocker-pilocarpine combinations. The Carteolol-Pilocarpine
Study Group. Eur. J. Ophthalmol. 7(4), 351356 (1997).
4. Robin AL. Ocular hypotensive efficacy and safety of a combined formulation of betaxolol
and pilocarpine. Trans. Am. Ophthalmol. oc. 94, 89101 (1996).
5 Podos SM, Camras CB, Serle JB. Experimental compounds to lower intraocular
pressure. Aust. NZ J. Ophthalmol. 17(2), 129135 (1989).
6 Toris CB, Gabelt BT, Kaufman PL. Update on the mechanism of action of topical
prostaglandins for intraocular pressure reduction. Surv. Ophthalmol. 53 (Suppl. 1), S107
S120 (2008).

182
7 Cantor LB. The evolving pharmacotherapeutic profile of brimonidine, an 2-adrenergic
agonist, after four years of continuous use. Expert Opin. Pharmacother. 1(4), 815834
(2000).
8 Toris CB, Gabelt BT, Kaufman PL. Update on the mechanism of action of topical
prostaglandins for intraocular pressure reduction. Surv. Ophthalmol. 53(Suppl. 1), S107
S120 (2008).
9 Mincione F, Scozzafava A, Supuran CT. The development of topically acting carbonic
anhydrase inhibitors a antiglaucoma agents. Curr. Pharm. Des. 14(7), 649654 (2008).
10 Bagga H, Liu JH, Weinreb RN. Intraocular pressure measurements throughout the 24
h. Curr. Opin. Ophthalmol.20(2), 7983 (2009).
11 Konstas AG, Hollo G, Mikropoulos D et al. Twenty-four-hour intraocular pressure control
with bimatoprost and the bimatoprost/timolol fixed combination administered n the
morning, or evening in exfoliative glaucoma. Br. J. Ophthalmol. 94(2), 209213 (2010).
12 Konstas AG, Mikropoulos D, Kaltsos K, Jenkins JN, Stewart WC. 24-hour intraocular
pressure control obtained with evening- versus morning-dosed travoprost in primary open-
angle glaucoma.Ophthalmology 113(3), 446450 (2006).
13 .Van der Valk V, Webers C, Schouten JS, Zeegers MP, Hendrikse F, Prins MH.
Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis
of randomized clinical trials. Ophthalmology112(7), 11771185 (2005).
14 Parrish RK, Palmberg P, Sheu WP; XLT Study Group. A comparison of latanoprost,
bimatoprost, and travoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 12-week,
randomized, masked-evaluator multicenter study. Am. J. Ophthalmol. 135(5), 688703
(2003).
15. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Efficacy and tolerability of prostaglandin analogs: a meta-
analysis of randomized controlled clinical trials. J. Glaucoma 17(8), 667673 (2008).
16. Holmstrom S, Buchholz P, Walt J, Wickstrom J, Aagren M. Analytic review of bimatoprost,
latanoprost and travoprost in primary open angle glaucoma. Curr. Med. Res. Opin. 21(11),
18751883 (2005).
17. Centofanti M, Oddone F, Vetrugno M et al. Efficacy of the fixed combinations of
bimatoprost or latanoprost plus timolol in patients uncontrolled with prostaglandin
monotherapy: a multicenter, randomized, investigator-masked, clinical study. Eur. J.
Ophthalmol. 19(1), 6671 (2009).
18. Martinez A, Sanchez M. Bimatoprost/timolol fixed combination vs latanoprost/timolol fixed
combination in open-angle glaucoma patients. Eye 23(4), 810818 (2009).
19. Centofanti M, Oddone F, Gandolfi S et al. Comparison of travoprost and bimatoprost plus
timolol fixed combinations n open-angle glaucoma patients previously treated with
latanoprost plus timolol fixed combination.Am. J. Ophthalmol. 150(4)575580(2010).
in patients not at target IOP with latanoprost/timolol fixed combination, both
travoprost/timolol fixed combination (TTFC) and bimatoprost/timolol (BTFC) reduced IOP
from baseline, but BTFC had significantly greater efficacy than TTFC at three of five time
points.
20. Topouzis F, Melamed S, Danesh-Meyer HV et al. A 1 year study to compare the efficacy
and safety of once-daily travoprost 0.004%/timolol 0.5% to once-daily latanoprost
0.005%/timolol 0.5% in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Eur. J.
Ophthalmol. 17(2), 183190 (2007).
21. Denis P, Lafuma A, Jeanbat V, Laurendeau C, Berdeaux G. Intraocular pressure control
with latanoprost/timolol and travoprost/timolol fixed combinations: a retrospective,
multicentre, cross-sectional study. Clin. Drug Investig.28(12), 767776 (2008).

183
22. Yan DB, Gill N. Evaluation of 24-hour post-dose efficacy of travoprost-timolol and
latanoprost-timolol fixed combinations in patients with open-angle glaucoma. Presented
at: ARVO 2010. Fort Lauderdale, FL, USA, 26 May 2010 (Abstract 163/A386).
23. Rossi GC, Pasinetti GM, Bracchino M et al. Switching from concomitant latanoprost
0.005% and timolol 0.5% to a fixed combination of travoprost 0.004%/timolol 0.5% in
patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension: a 6 month, multicenter,
cohort study. Expert Opin. Pharmacother. 10(11), 17051711 (2009)
24. Kass M, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a
randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents
the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120:701-713.
25. Cheng J-W, Cheng S-W, Gao L-D, Lu G-C, Wei R-L (2012) IOP-Lowering Effects of
Commonly Used Fixed-Combination Drugs with Timolol: A Systematic Review.
26. Barnebey HS, Orengo-Nania S, Flowers BE et al. the safety and efficacy of travoprost
0,004% Timolol 0,5% fixed combination ophthalmic solution. Am. J. Ophthalmology 2005;
140:1-7.
27. Higginlotham E, Pfeiffer, et al. The efficacy and safety of unfixed and fixed combinations of
latanoprost and other antiglaucoma medications. Surv. Ophthalmol 2002; 47 26.
28. Manni G, Denis P, Chew P, et al. The safety and efficacy of brinzolamide 1%/timolol 0.5%
fixed combination versus dorzolamide 2%/timolol 0.5% in patients with open - angle
glaucoma or ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18:293-300.
29. Takanori Mizoguchi, Mineo Ozaki, et el. Additive intraocular pressure-lowering effect of
dorzolamide 1%/timolol 0.5% fixed combination on prostaglandin monotherapy in patients
with normal tension glaucoma Clinical Opthalmology 13 october 2011-angle glaucoma or
ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18:293-300.
28. Ingrida Januleviciene, Lina Siaudvytyte et al. Comparison of Intraocular Pressure, Blood
Pressure, Ocular Perfusion Pressure and Blood Flow Fluctuations During Dorzolamide
Versus Timolol Add-On Therapy in Prostaglandin Analogue Treated Glaucoma Subjects
Pharmaceuticals 2012, 5, 325-338; doi:10.3390/ph5030325
29. Lesk et al. Ann Pharmacol, 2008
30.Chrai , Makoid MC, Eriksen SP, Robinson JR. drop size and iniial dosing frequency
problems of topically applied ophthalmic drugs. J Pharm Sci 1974; 63:333-8.
31. Broadway DC, Grierson I, O brien C, Hitchings R. Adverse effects of topical
antiglaucoma medication. The conjunctival cell profile. Arch Ophthalmol 1994; 112:1437-
45.
32.Broadway DC, Grierson I, O brien C, Hitchings R. Adverse effects of topical antiglaucoma
medication. The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112:1446-54.
33.EGS, AAO,Glaucoma current clinical and research aspects 2011,
34. The Glaucoma Book 2010

184
CAPITOLUL X

ACTUALITI N TRATAMENTUL
MEDICAMENTOS N GLAUCOMUL PRIMITIV CU
UNGHI DESCHIS
Cornel tefan

Tratamentul medicamentos este tratament iniial n marea majoritate a


cazurilor de glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD).

Algoritmul de alegere pentru terapia iniial n glaucom trebuie s in


cont de urmtorii factori: derivaii de prostaglandine sunt recomandai
ca prima alegere terapeutic; degajarea presional trebuie s fie de cel
puin 20%, o degajare presional sub 10% considerndu-se drept
non-responder.

Alfa-2 agonitii induc o degajare presional medie de 26-27%; IAC


topici de 23-25%; BB 23-27%; analogii de PG de 28-33%. Nu exist
diferene semnificativ statistice ntre derivaii de PG.

CF cresc eficiena, aderena, persistena i compliana, precum i


calitatea vieii; nu respect ntotdeauna biodisponibilitatea pe ntreg
nictemerul a substanelor active din componen.

Responsabilitatea deciziei terapeutice ntre produsul original i cel


generic aparine medicului.

Alternative de tratament: creterea perfuziei oculare, ameliorarea


hemodinamicii, neuroprotecia, medicaia complementar i cile noi
de administrare. Viitorul este reprezentat de terapia genic i celulele
stem.

185
Tratamentul medicamentos este tratamentul iniial n marea majoritate a
cazurilor de GPUD. [1]
Scopul tratamentului n glaucom este de meninere a funciei vizuale i a
calitii vieii; el trebuie s se bucure de accesibilitate economic, cu alte
cuvinte, inconvenientele, efectele secundare i implicaiile financiare asupra
individului i societii trebuie s fie minime. [1,19]

Nu exist tratament ideal n glaucom. [46]


Condiiile apropiate de medicamentul ideal sunt reprezentate de:
degajarea presional suficient i pe termen lung, de fluctuaiile presionale ct
mai mici, de o compliana crescut, cu efecte adverse locale i sistemice
minime. [46]

Cteva idei practice n tratamentul medicamentos al glaucomului:


- filmul lacrimal spal total substana activ din sacul conjunctival n 5
minute;
- utilizarea picturilor dubleaz producia fiziologic de lacrimi la 2 L/min;
- doar 20% dintr-o pictur administrat ajunge n ochi; restul se elimin prin
canalul lacrimo-nazal sau curge pe obraz;
- pentru a reduce efectele sistemice i a crete absorbia intraocular se
recomand presiune digital pe zona punctelor lacrimale 1-2 minute dup
administrare.

Clase de medicamente
Generaliti

Algoritmul de alegere pentru terapia iniial n glaucom trebuie s in


cont de urmtorii pai: derivaii de prostaglandine (PG) sunt recomandai ca
prima alegere terapeutic; [27] degajarea presional trebuie s fie de cel puin
20%, o degajare presional de 10% este considerat drept non-responder
(tratament ineficient). Schimbarea cu o alt PG poate oferi o degajare
presional mai mare. [2,18]

186
Este monoterapia o situaie pasager i de scurt durat?

Argumentele cele mai semnificative sunt: cazuri ce progreseaz i deci


necesit coborrea PIO int, modificarea permanent a valorilor PIO int,
condiii ce in de substana activ, conservani, tahifilaxie, toleran. [13,41] Se
tie c monoterapia cu derivai PG necesit adiie n 20-30% din cazuri n 1-2
ani. [1,4,46]

Terapia de adiie se instituie atunci cnd PIO int nu a fost atins i


trebuie s fac apel doar la o substan din fiecare clas de medicamente (adiie
selectiv). [1,6,21] Eficiena unei substane poate fi crescut n combinaii (fixe
sau libere). Adiia se schimb cnd se constat ineficien/insuficien dup 6
sptmni. [4,18] Adiia i eliminarea unui preparat se ncepe monocular.
[2,5,46]

Prezentare clase
- parasimpaticomimetice (miotice): pilocarpina, carbacol;
- agoniti alfa-2 adrenergici selectivi: brimonidina ,apraclonidina, clonidina;
- inhibitori topici de anhidraz carbonic (ITAC): dorzolamida,
brinzolamida;
- beta-blocante (BB): selective (betaxolol) i neselective (timolol, carteolol,
levobunolol, metipranolol);
- analogi de PG i prostamide: latanoprost, travoprost, bimatoprost (0.01% i
0.03%), tafluprost, unoprostona.

Mod de administrare

- parasimpaticomimeticele - pilocarpina - de 2-3 ori/zi, instalare effect - 1 or,


durat efect 6-7 ore; [14]
- agonitii alfa-2 adrenergici selectivi - brimonidina : de 2 ori/zi, durat 12 ore.
- ITAC - dorzolamida n monoterapie de 3ori/zi, n combinaie cu BB de
2ori/zi;

- brinzolamida n monoterapie de 2-3 ori/zi, n combinaie cu BB de

2ori/zi;

187
- beta-blocante (BB) de 1-2 ori/zi, creterea ratei de administrare la mai
mult de 2 ori/zi nu realizeaz o reducere suplimentar a PIO. [32, 36]
- analogi de PG: o dat/zi, preferabil seara, instalare efect 2-4 ore, vrf
eficacitate 8-12 ore, efect maxim 3-5 sptmni de la nceperea
tratamentului. [32]

Eficacitate

Valenele terapeutice se exprim cel mai bine prin controlul PIO i ele
sunt diferite la diferitele clase de medicamente:
- alfa-2 agonitii au degajare presional medie 26-27%; [24]
- ITAC - au degajare presional medie ntre 23-25%;
- sunt acceptabili ca prim linie terapeutic;
- nu se recomand utilizarea concomitent general i local a IAC,
efectul nefiind aditiv; [1,5]
- BB sunt acceptabili ca prim linie terapeutic i induc o degajare presional
medie 23-27%;
- analogii de PG - au o degajare presional medie de 28-33%;
- nu exist diferene semnificativ statistice ntre clasele de
PG; [4,40]
- au induran mare, cu aciune eficient pe termen lung i cu
rare fenomene de tahifilaxie; [27,32]
- sunt preferai ca prim linie terapeutic;
- efectul hipotensor maxim se instaleaz la 3-5 sptmni de
la nceperea tratamentului. [40]

Contraindicaii, efecte adverse frecvente, tolerabilitate

Parasimpaticomimeticele (mioticele) au ca i contraindicaii majore


uveita, cataracta, vrsta tnr (sub 40 ani), glaucomul neovascular, miopia,
decolarea de retin.
Ca efecte adverse generale: bronhospasm, crampe intestinale, tulburri
cardiace; oculare: mioz, pseudomiopie, spasm ciliar, senzaia de arsur i
neptur ocular. [14,26]
Timp de wash-out: 3 zile.

188
Alfa-2 agonitii au ca i contraindicaii majore adiministrarea
concomitent de inhibitori de monoaminoxidaz (IMAO) i administrarea la
vrst pediatric.
Efectele adverse generale sunt reprezentate de uscciunea mucoasei
bucale, alergii, hipotensiune arterial (clonidina), oboseal, somnolen
(brimonidina). Cele oculare sunt reprezentate de retracie palpebral, dermatit
de contact periocular, midriaz (apraclonidina). [24]
Timp de wash-out: 1-3 sptmni. [39]

ITAC au ca i contraindicaii majore orice condiie n care Na+ i K+ seric


sunt sczute, boli renale, insuficien hepatic.
Efecte adverse generale: parestezii, urticarie, angioedem, eritem
multiform, prurit, tulburarea auzului, scderea apetitului, modificarea gustului,
cefalee, grea, vrsturi, diaree, astenie, depresie, afectarea mduvei hemato-
formatoare, acidoz metabolic, sindrom Stevens-Johnson; oculare: la cei cu
numr mic de celule endoteliale, pot da edem corneean, senzaia de arsur i
nepturi oculare, keratit punctat superifical, nceoarea vederii, lcrimare,
cefalee. [37]
Timp de wash-out: 1 sptmn.

BB: contraindicaiile majore pentru cele neselective: astm, boal


obstructiv pulmonar, bradicardie sinusal, bloc atrio-ventricular, insuficien
cardiac; pentru cele selective: sunt relativ contraindicate n: astm, boal
pulmonar obstructiv cronic, bradicardie sinusal, bloc atrio-ventricular,
insuficien cardiac. [16]
Efecte adverse sistemice: bradicardie, aritmii, sincop, bronhospasm,
obstrucie ci aeriene, hipotensiune arterial, depresie, hipoglicemie; oculare:
keratopatie epitelial, reducerea sensibilitii corneene. [7,16]
Interaciuni medicamentoase: cu antagoniti de calciu pot accentua
hipotensiunea arterial, insuficiena cardiac, conducerea atrio-ventricular; cu
digitalicele pot crete conducerea atrioventricular. [16]
Timp de wash-out: 2-5 sptmni. [36]

189
Analogii de PG au ca i contraindicaii majore: sensibilitate la unul din
componente, iar purttorii de lentile de contact vor repune lentila de contact
dup 15 minute de la administrare.
Efectele adverse sistemice sunt reprezentate de dispnee, astm, prurit. n
general sunt nesemnificative.
Reaciile adverse oculare sunt:
- hiperemie conjunctival cu senzaie de corp strin, nepturi oculare,
senzaia de arsur ocular; hiperemia este tranzitorie; [3]
- creterea pigmentrii perioculare cu creterea numrului, a grosimii i a
culorii genelor, de asemenea reversibile;
- modificri ale epiteliului corneean cu eventuala reducere a sensibilitii
corneene; [7]
- reactivarea keratitei herpetice; [7]
- creterea pigmentrii irisului (cvasipermanent); [3,45]
- uveit anterioar; [44]
- edem macular cistoid. [25,44]
Timp de wash-out: 4-6 sptmni. [32, 39]

Combinaii fixe i libere (medicaie multipl)


De ce combinaii fixe (CF)?
Un procent semnificativ de pacieni necesit mai mult de un produs: n
OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) aproximativ 50%,iar n CIGTS
(Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) aproximativ 75%. [6,13,21]

Cnd apelm la medicaie multipl, respectiv CF sau combinaie liber?


Cnd rspunsul iniial la tratament s-a modificat pe parcurs, cnd derivaii
de PG utilizai ca monoterapie nu mai pot atinge PIO int, cnd este necesar o
PIO int mai mic. [13] De asemenea, cnd boala a fost depistat tardiv i cnd
tolerana, aderena i compliana iniale s-au modificat. [1,21]
CF sunt preferate combinaiilor libere pentru creterea complianei la
tratament, schema terapeutic e mai puin ncrcat, sunt mai puine efecte
adverse, exist o expunere la cantiti mai mici de conservant. [8,11]

190
Avantaje
Combinaiile fixe au rol important n simplificarea terapiei i a regimului
de administrare, cresc eficiena, aderena, persistena i compliana, cresc
calitatea vieii. [19,22]
Au rol important n mbuntirea profilului de siguran i a eficacitii
pe termen lung. [8,30]
CF conduc de asemenea, la scderea costurilor terapiei
antiglaucomatoase. CF au profil de siguran cel puin egal cu al
componentelor, minimalizeaz efectul de wash-out, i nu n ultimul rnd, au
expunere redus cumulativ la clorur de benzalconiu (BAK), cu implicare
direct n diminuarea suferinei suprafeei oculare. [4,11,30]

Limite
CF pot masca componente slabe. CF nu respect ntotdeauna
biodisponibilitatea pe ntreg nictemerul a substanelor active din componen.
[46] Care este situaia unui pacient non-responder sau intolerant la una din
componente? n acest caz, administrarea separat a componentelor, ar putea s
testeze fiecare substan activ din schema de tratament .

Tipuri
- derivai de PG + BB - travoprost + timolol DuoTrav;
- latanoprost + timolol Xalcom;
- bimatoprost + timolol Ganfort;
- ITAC + BB - dorzolamid + timolol Cosopt;
- brinzolamid + timolol Azarga;
- agoniti alfa-2 adrenergici + BB - brimonidin + timolol Combigan;
- ITAC + agoniti alfa-2 adrenergici - brinzolamid + brimonidin
Simbrinza;
- parasimpaticomimetice + BB - pilocarpin + timolol Fotil.

Compliana la tratament
Ratele de non-aderen sunt variabile: 25-60%. Cele mai frecvente cauze
sunt:
- externe: acces, distribuie medicamente, compensare, cost;

191
- terapeutice: efecte secundare;
- comunicare medic - pacient;
- educaie, ndemanare;
- condiii sociale. [5,42]

Medicamente antiglaucomatoase cu sau fr conservant


Medicamente cu conservant

Conservanii sunt substane care nu permit contaminarea soluiei din


flaconul multidoz, meninnd-o steril pe ntreag durata de utilizare.

Tipuri de conservani

- sruri cuaternare de amoniu (clorur de benzalconiu - BAK, policationi


antimicrobieni - Poliquad);
- derivai de mercur (thiomersal, etc.);
- complexe oxidative (perborat de sodium, complex stabilizat tip oxicloro);
- amidine (clorhexidin);
- sistem molecular ionic tamponat (SofZia);
- alcooli (clorobutanol, feniletanol).

Cel mai folosit conservant este clorura de benzalconiu (BAK).

- Efecte pozitive: stabilitatea substanei active, reducndu-i biodegrabilitatea,


crete penetrarea ocular prin creterea biodisponibilitii, permind
scderea concentraiei substanei active.
- Efecte negative: afecteaz suprafaa ocular, crete incidena sidromului de
ochi uscat, crete afectarea filmului lacrimal, afecteaz conjunctiva, cornea,
reacii alergice; [37] reacii inflamatorii, modific rezultatele chirurgiei
ulterioare a glaucomului. [9]

Medicamente fr conservani

Substane active disponibile n formula fr conservant: timolol,


betaxolol, carteolol, dorzolamid, travoprost, latanoprost, tafluprost.
CF disponibile fr conservant: dorzolamid + timolol.

192
Avantajele preparatelor fr conservant constau n frecvena redus a
reaciilor inflamatorii i alergice, n reaciile adverse mult diminuate, cu o
protectie sporit a suprafeei oculare i cu o eficien egal cu cea a preparatelor
cu conservant. [10,37]
Dezavantajele preparatelor fr conservant sunt reprezentate de costul mai
crescut i o manipulare oarecum mai dificil de ctre pacient. [5,46]

Medicamentele generice versus produsul original


Molecula original are n spate programe de cercetare ndelungate i
costisitoare, studii clinice de laborator (pe culturi de celule i pe animale de
laborator), studii de eficacitate i siguran de faza I (pe voluntari sntoi), de
faza II (pe bolnavi), precum i studii de non-inferioritate (necesare atunci cnd
exist produse similare).
n ultimii ani, piaa genericelor cunoate o cretere rapid, din motive
strict economice (n 2012 n Statele Unite 84% dintre prescripii au fost
generice). [6,12]
Responsabilitatea deciziei terapeutice aparine medicului, doar el fiind
factor decizional. Alegerea terapeutic se bazeaz pe experiena clinic
acumulat de medic.
Suportul tiinific pe baze etice asigurat de industria farmaceutic este
foarte important n decizia prescripional.

Este medicul supus presiunilor administrative i financiare s prescrie


generice?
Genericele sunt copii ale moleculelor originale pentru care patentul de
invenie a expirat. Se poate considera c preparatul generic are aceleai
ingrediente active i inactive i n aceeai concentraie ca originalul. [5,49]

Sunt ele bioechivalente?


Molecula generic este obinut fr cercetare, fr studii clinice i de
laborator, doar eventual cu studii de bioechivalen, ce determin concentraia
plasmatic sau tisular n comparaie cu molecula original. [20]
Genericele se consider a avea aceeai siguran i eficacitate, sunt mai
accesibile i din aceste motive pot crete compliana la tratament. [12,49]

193
Alternative terapeutice
Creterea perfuziei oculare, creterea vasodinamicii i a vasoproteciei

Actualmente se consider cu o mare probabilitate implicarea major a


factorilor vasculari n patogeneza glaucomului. [17,31] Prevalena i progresia
glaucomului poate fi asociat cu tensiune diastolic sczut i scderea fluxului
de perfuzie ocular. [35,41] De aceea, influenarea terapeutic a factorilor
vasculari, poate fi benefic n terapia bolii glaucomatoase. [15,46]
Medicamentele studiate sunt: dorzolamida, brinzolamida, blocante de calciu
(flunarizin 0,05%).

Neuroprotecie

Const n prezervarea parametrilor funcionali la pacienii cu GPUD


tratai cu medicamente independent de scderea PIO. Concepia integrativ
actual include pe lng neuroprotecie alte dou componente: neuroreuscitarea
(creterea acut a performanelor vizuale) i neuroregenerarea (implic
multiplicarea celulelor ganglionare, a suportului glial, a fibrelor nervului optic).
Date experimentale i clinice sugereaz un efect neuroprotector pentru
brimonidin (discutat, necesar de clarificat) i redeschide interesul clinic pentru
aceast problem. Efectul neuroprotectiv al betaxololui [29] nu a fost confirmat
de ctre alte studii. Rezultate controversate au fost raportate dup administrarea
de memantin, blocani ai canalelor de Ca, derivai de Gingko biloba. (N. Ed.)

Ci noi de administrare
Implantul Durasert cu latanoprost: este un tub de polimer cu substan
activ ncorporat ce se administreaz subconjunctival. Este biodegradabil i
are o eficacitate de 3-6 luni.

Nanoparticulele au fost concepute pentru o mai bun penetran a


substanei active i pentru a atinge niveluri eficiente ale medicamentului prin
administrri mai puine, la doze mai mici i cu un efect toxic redus fa de
medicamentele convenionale. Nanoparticulele cu dimensiuni cuprinse ntre 10
i 1000 nm asigur un pasaj eficient al moleculelor hidrosolubile mari prin
barierele sistemului ocular. [48]

194
Formulele testate sunt: nanoparticule hybrid (pentru co-administrarea de
brimonidin si timolol) [47], nanoparticule pe baz de chitosan pentru
administrarea de brimonidin-tartrat [38, 43], nanoparticule pe baz de chitosan
si acid hialuronic, nanoparticule lipidice pentru dorzolamid si methazolamid.
[23]

Perspective
Terapia genic

Dei baza genetic a bolii glaucomatoase rmne necunoscut, se pare c


transferul i expresia genelor ce codific produi implicai n scderea PIO,
neuroprotecie i regenerare pot opri lanul patogenic al bolii.
Au fost identificate 3 gene implicate n patogenia glaucomului: MYOC
(myocilin), OPTN (optineurin), WDR36 (WD repeat domain 36). [33]
Structurile oculare int n terapia genic a glaucomului ar putea fi:
reeaua trabecular, epiteliul ciliar, muchiul ciliar, celulele ganglionare
retiniene i celulele Mller. [10]
n terapia genic, piatra de ncercare este reprezentat de calea de
administrare, nelegerea barierelor anatomice i celulare rmnnd un element
cheie.

Celulele stem

Fiind o boal neurodegenerativ, caracterizat prin pierderea progresiv i


ireversibil a celulelor neuronale, glaucomul ar putea beneficia de terapia prin
celule stem. n prezent, singurele dovezi c celulele neuronale ar putea fi
nlocuite prin regenerarea din surse celulare endogene provin din studii realizate
pe animale. [28]
De interes n terapia cu celule stem sunt precursorii celulelor
oligodendrocitare, celulele stem mezenchimale i celulele stem Mller, toate
derivate din retin uman adult. [34]
Aplicaiile practice nu sunt nc uzuale. Dificultile sunt legate de
capacitatea de conversie n celule ganglionare retiniene, fibre axonale, n

195
abilitatea maturrii i mai ales a integrrii n complexul lan neuronal ce
pornete de la retin i se termin n creier.

Bibliografie
1. 3rd EGS -2008- Terminology and Guidelines for glaucoma, European Glaucoma Society, 3 rd
Edition, Dogma 2008
2. 7th WGA Consensus Meeting: Medical Treatment of Glaucoma 2010
3. Alm A, Stjernschantz J. Effects on intraocular pressure and side effects of 0.005%
latanoprost applied once daily, evening or morning. A comparison with timolol.
Scandinavan Latanoprost Study Group.Ophthalmology 1996;103:126-137.
4. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Day Orlando 2011.
5. American Academy Ophthalmology Glaucoma Day Chicago 2012.
6. American Academy Ophthalmology Glaucoma Day New Orleans 2013.
7. Baratz KH, Nau CB, Winter EJ, McLaren JW, Hodge DO, Herman DC, Bourne WM.
Effects of Glaucoma Medications on Corneal Endothelium, Keratocytes, and Subbasal
Nerves Among Participants in the Ocular Hypertension Treatment Study. Cornea
2006;25:1046-1052.
8. Barnebey H, Orengo-Nania S, Flowers BE, et al. The safety and efficacy of Travoprost
0.004%/Timolol 0.5% fixed combination ophthalmic solution. Am J Ophthalmol.
2005;140:1
9. Baudouin C. Detrimental effect of preservative in eye drops: implications for the treatment
of glaucoma (Review article). Acta Ophthalmologica 2008 Jun 3. [Epub ahead of print]
10. Borras T, Brandt CR, Nickells R, Ritch R. Gene therapy for glaucoma: treating a
multifaceted, chronic disease. Invest Ophthalmol Vis Sci.2002;43:25132518.
11. Brandt JD, Cantor LB, Katz LJ, Batoosingh AL, Chou C, Bossowska I; Ganfort
InvestigatorsGroup II. Bimatoprost/timolol fi xed combination: a 3-month double-masked,
randomized parallel comparison to its individual components in patients with glaucoma or
ocular hypertension. J Glaucoma. 2008 Apr-May;17(3):211-6.
12. Chambers WA. Ophthalmic generics: are they really the same? Ophthalmology 2012;
119(6): 1095-1096.
13. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. The effectiveness of intraocular
pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998
Oct;126(4):498-505.
14. Drance SM, Nash PA. The dose response of human intraocular pressure to pilocarpine. Can
J Ophthalmol 1971;6:9.
15. Feke GT, Pasquale LR. Retinal blood flow response to posture change in glaucoma patients
compared with healthy subjects. Ophthalmology. 2008;115:24652
16. Hayreh SS, Podhajsky P and Zimmerman MB. Beta-blocker eyedrops and nocturnal arterial
hypotension. Am J Ophthalmol 1999;128:301-309.
17. Henry E, Newby DE, Webb DJ, Hadoke PW, O'Brien CJ. Altered endothelin-1
vasoreactivity in patients with untreated normal-pressure glaucoma. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2006;4:25282532. doi: 10.1167/iovs.05-0240
18. Jampel HD. Target pressure in glaucoma therapy. J Glaucoma 1997;6:133-8.

196
19. Janz NK, Wren PA, Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, The CIGTS Group.
Quality of life in diagnosed glaucoma patients. The Collaborative Initial Glaucoma
Treatment Study. Ophthalmology 2001;108:887-898.
20. Kahook MY, Fechtner RD, Katz LJ, Noecker RJ, Ammar DA. A comparison of active
ingredients and preservatives between brand name and generic topical glaucoma
medications using liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Curr Eye Res. 2012;
37(2): 101-108.
21. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a
randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents
the onset of primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-713
22. Konstas AG, Katsimpris IE, Kaltsos K, Georgiadou I, Kordelou A, Nelson LA, Stewart
WC.Twenty-four-hour efficacy of the brimonidine/timolol fixed combination versus therapy
with the unfixed components. Eye. 2007 Jun 15. [Epub ahead of print]
23. Li R, Jiang S, Liu D, Bi X, Wang F, Zhang Q, Xu Q. A potential new therapeutic system for
glaucoma: solid lipid nanoparticles containing methazolamide. J Microencapsule
2011;28(2):134-141
24. Mittag TW. Adrenergic and dopaminergic drugs in glaucoma. In: Ritch R, Shields MB,
KrupinT (eds). The Glaucomas. St. Louis, Mosby, 1989;1409-1424.
25. Moroi SE, Gottfredsdottir MS, Schteingart MT, et al. Cystoid macular edema associated
with latanoprost therapy in a case series of patients with glaucoma and ocular hypertension.
Ophthalmology 1999;106:1024-1029.
26. Nardin GF, Zimmerman TJ. Ocular Cholinergic agents. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T
(eds).The Glaucomas. St. Louis, Mosby, 1996;66:1399-1409.
27. Netland PA, Landry T, Sullivan EK, Andrew R, Silver L, Weiner A, Mallick S, Dickerson J,
Bergamini MV, Robertson SM, Davis AA. Travoprost compared with latanoprost and
timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Am J Ophthalmol.
2001;132(4):472-484.
28. Ooto S, Akagi T, Kageyama R, Akita J, Mandai M, Honda Y, Takahashi M (2004) Potential
for neural regeneration after neurotoxic injury in the adult mammalian retina. Proc Natl
Acad Sci USA 101:1365413659
29. Osborne NN, Chidlow G, Layton CJ, Wood JP, Casson RJ, Melena J. Optic nerve and
neuroprotection strategies. Eye. 2004 Nov;18(11):1075-84. Review.
30. Pfeiffer N; European Latanoprost Fixed Combination Study Group. A comparison of the
fixed combination of latanoprost and timolol with its individual components. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol 2002;240:893-899.
31. Polak K, Luksch A, Berisha F, Fuchsjaeger-Mayrl G, Dallinger S, Schmetterer L. Altered
nitric 19 oxide system in patients with open-angle glaucoma. Arch Opthalmol 125: 494-8.
32. Rait JL, Adena MA. Persistency rates for prostaglandin and other hypotensive eyedrops:
population-based study using pharmacy claims data. Clin Experiment Ophthalmol.
2007;35:602-11.
33. Resch ZT, Fautsch MP. Glaucoma-associated myocilin: a better understanding but much
more to learn. Exp Eye Res. 2009;88(4):704712.
34. Rowland TJ, Buchholz DE, Clegg DO (2012) Pluripotent human stem cells for the treatment
of retinal disease. J Cell Physiol 227:457466
35. Satilmis M, Orgul S, Doubler B, Flammer J. Rate of progression of glaucoma correlates
with retrobulbar circulation and intraocular pressure. Am J Ophthalmol 135: 664-9.
36. Schlecht LP, Brubaker RF. The effects of withdrawal of timolol in chronically treated
glaucoma patients. Ophthalmology. 1988 Sep;95(9):1212-6.

197
37. Servat JJ, Bernardino CR. Effects of common topical antiglaucoma medications on the
ocular surface, eyelids and periorbital tissue. Drugs Aging. 2011; 28 (4):267-282.
38. Singh KH, Shinde UA. Chitosan nanoparticles for controlled delivery of brimonidine
tartrate to the ocular membrane. Pharmazie 2011;66 (8): 594-599
39. Stewart WC, Holmes KT, Johnson MA. Washout periods for brimonidine 0.2% and
latanoprost 0.005%. Am J Ophthalmol. 2001 Jun;131(6):798-9.
40. Takagi Y, Nakajima T, Shimazaki A, Kageyama M, Matsugi T, Matsumura Y, Gabelt BT,
Kaufman PL, Hara H. Pharmacological characteristics of AFP-168 (tafluprost), a new
prostanoid FP receptor agonist, as an ocular hypotensive drug. Exp Eye Res. 2004
Apr;78(4):767-76
41. The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 12. Baseline
risk factors for sustained loss of visual field and visual acuity in patients with advanced
glaucoma. Am J Ophthalmol. 2002 Oct;134(4):499-512
42. Tsai JC. A comprehensive perspective on patient adherence to topical glaucoma therapy.
Ophthalmology 2009; 116 (11 suppl): S30-36.
43. Wadhwa S, Paliwal R, Paliwal SR, Vyas SP. Hyaluronic acid modified chitosan
nanoparticles for effective management of glaucoma: development, characterization, and
evaluation. J Drug Target 2010;18(4):292-302
44. Waewar RE, Bullock JD, Ballal D. cystoid macular edema and anterior uveitis associated
with latanoprost use. Ophthalmology 1998;105:263-368.
45. Wistrand PJ, Stjernschantz J, Olsson K. The incidence and time-course of latanoprost-
induced iridial pigmentation as a function of eye color. Surv Ophthalmol 1997;41(Suppl
2):S129-138
46. World Glaucoma Congress Vancouver 2013.
47. Yang H, Tyagi P, Kadam RS, Holden CA, Kompella UB. Hybrid Dendrimer
hydrogel/PLGA nanoparticle platform sustains drug delivery for one week and
antiglaucoma effects for four days following one-time topical administration. ACS Nano
2012;6(9):7595-7606
48. Zhou HY, Hao JL, Wang S, Zheng Y, Zhang WS. Nanoparticles in the ocular drug delivery.
Int J Ophthalm 2013;6(3):390-396
49. Zore M, Harris A, Tobe LA, et al: Generic medications in ophthalmology. Br J Opthalmol.
2013; 97: 253-257.

198
CAPITOLUL XI

PRESIUNEA INTRAOCULAR DUP INJECIILE


INTRAVITREENE
Ciprian Danielescu

Creterea imediat a PIO dup injecie depinde de volumul injectat,


iar istoricul de glaucom crete riscul vrfurilor presionale i ntrzie
revenirea la normal a PIO.

Creterile de lung durat ale PIO apar la o proporie mare din ochii
ce sufer injecii de triamcinolon intravitreean (i rareori dup anti
VEGF).

Terapia prin injecii intravitreene este actualmente practic standardul de


ngrijire n mai multe afeciuni ale retinei. Numrul injeciilor efectuate este n
cretere permanent la nivel mondial. n consecin, crete i numrul absolut al
complicaiilor legate de injecii, iar creterea PIO este una din aceste
complicaii, pe care o vom discuta n rndurile urmtoare.

Creterea imediat a PIO


Creterea dup injecie depinde desigur de volumul injectat: PIO 25
mmHg a fost nregistrat la 52% din ochi dup o injecie de 0,1 ml, respectiv
32% dup 0,05 ml. Apariia refluxului subconjunctival ar reduce aceste creteri
presionale. [1]
Media PIO a fost ntr-un studiu de 46 mmHg imediat dup injecie, [2]
dar dup 10-15 minute 90% din ochi au PIO sub 35 mmHg.[3]
Istoricul de glaucom crete riscul vrfurilor presionale i ntrzie
revenirea la normal a PIO. Statusul cristalinian nu pare s aib o influen.[4]

199
n fapt, aceste creteri presionale acute par s nu aib efecte negative pe
termen lung, cu posibila excepie a ochilor cu glaucom preexistent, la care se
poate folosi terapia hipotonizant n mod preventiv. Este ns de bun sim
examinarea fundului de ochi imediat dup injecie pentru a verifica perfuzia
arterei centrale a retinei!
Se citeaz un caz de nchidere acut a unghiului camerular dup injectarea
de bevacizumab 0,05 ml. [5]

Creterea susinut a PIO


Este bine documentat n cazul injeciilor intravitreene de corticosteroizi.
ntr-o metaanaliz se arat c hipertensiuni intraoculare (HTIO) sunt
nregistrate n 32% din cazuri dup injeciile de 4 mg triamcinolon, 66% dup
implanturile de fluocinolon i 15% dup implanturile de dexametazon 0,7 mg.
n majoritatea cazurilor aceste creteri presionale au fost controlate prin
medicaie hipotonizant.
Factorii de risc includ: glaucomul preexistent, PIO iniial mai mare,
vrsta mai tnr, istoric de HPIO dup tratamente anterioare, doza mai mare de
steroizi.[6] n edemul macular uveitic riscul ar fi de 5,6 ori mai mare! [7] n
schimb, este mai mic la pacienii vitrectomizai. [8]
ntr-un mare trial randomizat realizat de Diabetic Retinopathy Clinical
Research Network, evenimente precum creterea PIO cu 10 mm sau creterea
peste 30 mmHg sau nevoia de medicaie hipotonizant au fost nregistrate la
50% din ochi n grupul tratat cu triamcinolon, fa de 9-11% n grupurile cu
ranibizumab sau laser. [9]
Necesarul de intervenii chirurgicale antiglaucomatoase este citat ntre 0
i 5%. [8]
Se pare c maximul PIO nregistrate ar fi la 16-19 sptmni dup
injecie. Un protocol de urmrire a PIO dup injeciile cu triamcinolon ar fi: la 1
sptmn, la 2 sptmni, apoi lunar pn la 6 luni. [6]

n ceea ce privete implantul intravitreean de dexametazon, PIO 25


mmHg a fost nregistrat la 16% din ochi n primele 2 luni (Studiul GENEVA).

200
Dei ar putea prea improbabil, exist cteva rapoarte cu privire la creteri
presionale susinute dup injecii de anti VEGF (3-6% din ochi dup un numr
mare de injecii, necesitnd medicaie antiglaucomatoas sau intevenii laser).
[10,11] Frecvena ar fi mai mare dup bevacizumab dect dup ranibizumab, iar
pacienii cu glaucom preexistent nregistreaz creteri presionale susinute n
33% din cazuri! [12] A fost comunicat un caz cu cretere susinut a PIO i
precipitate la nivelul reelei trabeculare dup injecii multiple de ranibizumab i
bevacizumab. [13]

Prevenie i tratament

Administrarea cu o or nainte de injectare a unei picturi de


apraclonidin sau dorzolamid + timolol sau brimonidin + timolol a redus
vrfurile presionale nregistrate n prima or dup injecie (cu 9 mmHg n
primul minut) fa de grupul fr picturi. Administrarea de acetazolamid nu a
avut eficacitate asupra creterii PIO imediate, dar a redus PIO nregistrat la 15
i 45 minute dup injecie. [2]

Paracenteza camerei anterioare la momentul injectrii previne eficient


creterea PIO (nu difer de valoarea pre-injectare la 3 i la 30 minute). [14]

O alt idee interesant: aplicarea nainte de injecie a unei presiuni


moderate pe glob cu ajutorul unor beioare cu vat nmuiate n lidocain a
redus riscul creterilor PIO 50 mmHg de la 35% la 10% (tehnic preluat din
chirurgia dezlipirii de retin era folosit pentru hipotonizarea globului nainte
de aplicarea unui buckle scleral). [15]

n ceea ce privete creterile de lung durat ale PIO dup injeciile


intravitreene de corticosteroizi, se pare c putem alege orice terapie topic
antiglaucomatoas. Exist posibilitatea reducerii sau opririi medicaiei o dat ce
efectul hipertonizant al steroizilor diminu. Un trial a artat superioritatea
combinaiei fixe brimonidin/timolol fa de dorzolamid/timolol la aceti
pacieni. [16]

201
Concluzii
Creterea acut a PIO imediat dup injeciile intravitreene este bine
documentat i ar putea fi periculoas n ochii cu glaucom preexistent. Este
posibil s diminum aceste vrfuri presionale prin pre-tratament
antiglaucomatos sau chiar s le abolim prin efectuarea unei paracenteze a
camerei anterioare.

Creterile de lung durat ale PIO apar la o proporie mare din ochii ce
sufer injecii de triamcinolon intravitrean (i rareori dup anti VEGF), dar
majoritatea sunt controlate prin medicaie topic antiglaucomatoas.

Bibliografie

1. Arikan G, Osman Saatci A Immediate intraocular pressure rise after intravitreal injection of
ranibizumab and two doses of triamcinolone acetonide. Int J Ophthalmol. 2011;4(4):402-5
2. El Chehab H, Le Corre A Effect of topical pressure-lowering medication on prevention of
intraocular pressure spikes after intravitreal injection Eur J Ophthalmol. 2013 May-
Jun;23(3):277-83.
3. Bakri SJ, Pulido JSImmediate intraocular pressure changes following intravitreal injections
of triamcinolone, pegaptanib, and bevacizumab.Eye (Lond). 2009 Jan;23(1):181-5.
4. Gismondi M, Salati C, Salvetat ML Short-term effect of intravitreal injection of
Ranibizumab (Lucentis) on intraocular pressure.J Glaucoma. 2009 Dec;18(9):658-61
5. Semoun O Acute angle-closure glaucoma complicating an intravitreal injection of
bevacizumab. J Fr Ophtalmol. 2009 Jan;32(1):58.e1-4
6. Kiddee W Intraocular pressure monitoring post intravitreal steroids: a systematic
review.Surv Ophthalmol. 2013 Jul-Aug;58(4):291-310
7. Galor A Adverse events after intravitreal triamcinolone in patients with and without
uveitis.Ophthalmology. 2007 Oct;114(10):1912-8.
8. Sonmez K, Ozturk F.Complications of intravitreal triamcinolone acetonide for macular
edema and predictive factors for intraocular pressure elevation. Int J Ophthalmol.
2012;5(6):719-25
9. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Randomized trial evaluating ranibizumab
plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular
edema.Ophthalmology. 2010 Jun;117(6):1064-1077
10. Tseng JJ Sustained increased intraocular pressure related to intravitreal antivascular
endothelial growth factor therapy for neovascular age-related macular degeneration J
Glaucoma. 2012 Apr-May;21(4):241-7.
11. Adelman RA, Zheng Q, Mayer HR.Persistent ocular hypertension following intravitreal
bevacizumab and ranibizumab injections. J Ocul Pharmacol Ther. 2010 Feb;26(1):105-10
12. Good TJ, Kimura AE Sustained elevation of intraocular pressure after intravitreal injections
of anti-VEGF agents.Br J Ophthalmol. 2011 Aug;95(8):1111-4.

202
13. Sniegowski M Sustained intraocular pressure elevation after intravitreal injection of
bevacizumab and ranibizumab associated with trabeculitis. Open Ophthalmol J. 2010 Jun
22;4:28-9.
14. Katayama BY Comparison of Acetazolamide, Brimonidine, and Anterior Chamber
Paracentesis for Ocular Hypertension Control After Initial Intravitreal Bevacizumab
Injection: A Randomized Clinical Trial. J Glaucoma. 2013 Apr 29
15. Gregori NZ Ocular Decompression With Cotton Swabs Lowers Intraocular Pressure
Elevation After Intravitreal Injection.J Glaucoma. 2013 Apr 29.
16. Seymenolu G, Baser EF Comparison of Dorzolamide/Timolol Versus Brimonidine/Timolol
Fixed Combination Therapy in the Management of Steroid-induced Ocular Hypertension.J
Glaucoma. 2013 Jun 25.

203
204
CAPITOLUL XII a.

N NCHIDEREA ACUT A UNGHIULUI PREFER


TERAPIA LASER
Mihail Zemba

Pentru identificarea mecanismului de producere a nchiderii acute a


unghiului sunt necesare: examinarea biomicroscopic, gonioscopie,
ecografie ocular, biomicroscopie ultrasonic, tomografie n
coeren optic de pol anterior.

Iridoplastia laser este indicat n nchiderea acut a unghiului pentru


a trata episodul acut n cazul lipsei de rspuns la tratamentul
medicamentos, dup iridotomie patent sau pentru a lrgi unghiul i
a facilita trabeculoplastie laser.

Indicatiile iridotomiei periferice laser sunt n scop: terapeutic,


profilactic i de diagnostic.

Iridotomia patent este suficient pentru a nltura efectele blocajului


pupilar.

Iridotomia periferic este un procedeu eficient n nchiderea acut


primar a unghiului camerular; complicaiile sunt rare, minore i
tranzitoriii.

nchiderea acut a unghiului camerular este definit ca starea patologic


caracterizat prin blocarea reelei trabeculare de ctre baza irisului, nsoit de
creterea presiunii intraoculare (PIO). Reprezint o etap iniial n evoluia
glaucomului prin nchiderea unghiului.

205
Clasificarea glaucomului prin nchiderea unghiului n
funcie de etapele evolutive
Suspect de nchidere acut a unghiului
- contactul i apoziia ntre periferia irisului i reeaua trabecular prezent sau
posibil, fr creterea PIO, fr sinechii iridocorneene, fr modificri ale
nervului optic sau ale cmpului vizual (CV).

nchiderea acut a unghiului


- situaia de mai sus la care se adaug creterea semnificativ a PIO cu sau
fr sinechii iridocorneene periferice, dar fr modificri ale discului optic i
ale CV.

Glaucom primitiv prin nchiderea unghiului


- situaia de mai sus la care se adaug modificri ale nervului optic i/sau ale
CV. [3]

Pentru o nelegere mai bun a mecanismelor de aciune ale diferitelor


tratamente care vor fi luate n discuie ulterior prezentm mai jos clasificarea
patogenic.

Clasificarea glaucomului prin nchiderea unghiului n


funcie de mecanismul patogenic
Glaucom prin nchiderea unghiului prin blocaj pupilar
1. Primitiv - datorat unor caracteristici anatomice ale globului ocular
2. Secundar - sinechii iriene posterioare cu cristalinul, vitrosul sau pseudofakul,
ectopia lentis, sferofakie, glaucom facomorfic

Glaucom prin nchiderea unghiului fr blocaj pupilar


1. Primitiv - iris n platou
2. Secundar:
a) prin mecanism de traciune anterioar a irisului: glaucom neovascular,
glaucom inflamator
b) prin mecanism de mpingere posterioar: glaucom malign, decolare de
coroid, tumori intraoculare

206
Cel mai frecvent mecanism de nchidere acut a unghiului este blocajul
pupilar, primar sau secundar. [9]

Tratamentul n nchiderea acut a unghiului camerular


Are trei etape:
1. scderea PIO i ieirea din nchiderea acut a unghiului;
2. identificarea mecanismului de producere a nchiderii acute a unghiului;
3. intervenii terapeutice care s duc la lrgirea unghiului i la prevenirea
recidivelor.
Tratamentul laser n nchiderea acut a unghiului se poate adresa tuturor
celor trei etape, dei este cel mai utilizat n cea de-a treia.

Scderea presiunii intraoculare

Este necesar pentru a mpiedica instalarea modificrilor ireversibile la


nivelul nervului optic, pentru a elimina suferina pacientului i pentru a permite
clarificarea corneei, indispensabil pentru interveniile ulterioare.
Tratamentul const n instilaii cu pilocarpin, beta-blocante i alfa
agoniti, tratament general cu acetazolamid oral sau intravenos, ageni
hiperosmotici oral sau intravenos, steroizi topic, analgetice i antiemetice. Se
mai poate utiliza indentaia corneei centrale i iridoplastia laser.

Iridoplastia laser

Const n plasarea unor impacte laser la nivelul periferiei irisului,


circumferenial, ct mai aproape de limb, care prin efectul coagulator vor
produce contracia stromei adiacente i lrgirea unghiului. [10]

Indicaiile iridoplastiei laser:


- n nchiderea acut a unghiului, pentru a trata episodul acut, n condiiile n
care tratamentul medicamentos este ineficient sau are contraindicaii;
- n unele situaii de unghi nchis dup o iridotomie patent sindrom de iris
n platou;
- pentru a lrgi unghiul i a facilita o trabeculoplastie laser.

207
Pregtirea preoperatorie const n instilaii de pilocarpin 2% pentru
etalarea suprafeei anterioare a irisului si de anestezic topic.

Procedura:
- se folosete lentil focalizatoare tip Abraham/Wise;
- se utilizeaz un laser: Argon, dioda, YAG-Nd. dublat n frecven;
- spoturi de 200-500 microni, timp de expunere de 0,2-0,5 secunde, putere
200-400 mW; se aplic 8-10 spoturi n fiecare cadran, la nivelul feei
anterioare a irisului, ct mai periferic.
Dac impactele sunt plasate n periferia medie a irisului contracia nu se
realizeaz spre rdacina lui, unghiul camerular nu se lrgete, iar procedura
laser se soldeaz cu eec. Efectul laser se observ imediat prin contracia
irisului i aprofundarea camerei anterioare (CA). Trebuie adaptat puterea
impactelor n funcie de culoarea irisului (cei mai pigmentai necesit energii
mai mici dect cei cu culoare mai deschis); dac la primele aplicaii apar bule
sau dispersie de pigment nseamn c am folosit putere excesiv i trebuie s o
reducem imediat. (N.Ed.)
n urma tratamentului laser se produce o contracie a stromei iriene, cu
adncirea CA n periferie.
Tratamentul postoperator: steroizi topic de 4-5 ori/zi, timp de 10 zile.
Un avantaj al iridoplastiei laser este c se poate face i printr-o cornee nu
foarte transparent, deoarece spotul este destul de mare si nu necesit o
focalizare perfect ntr-o anumit zon a irisului.

Identificarea mecanismului de producere a nchiderii acute a unghiului

Necesit examinare biomicroscopic, gonioscopie, ecografie ocular,


biomicroscopie ultrasonic, tomografie n coeren optic de pol anterior,
metode a cror descriere nu face obiectul lucrrii de fa.
O dat identificat mecanismul de producere, tratamentul trebuie aplicat
ncercnd rezolvarea acestuia i prevenirea recidivelor. Se poate avea n vedere
o intervenie profilactic la ochiul congener.
n cazul glaucoamelor secundare, tratarea cauzei (inflamaie, tumor
intraocular, decolare de coroid etc.) poate rezolva problema. De multe ori

208
ns, exist i un grad de blocaj pupilar (deci un mecanism mixt) care, odat
eliminat, poate ajuta la ameliorarea simptomatologiei pna la rezolvarea cauzei.
n cazul glaucoamelor primitive prin nchiderea unghiului, peste 80% au
la baz un blocaj pupilar.

Intervenii terapeutice care duc la lrgirea unghiului i la prevenirea


recidivelor
- tratament laser: iridotomia periferic;
- iridectomia chirurgical;
- chirurgia cristalinului extracia cristalinului cu implant de cristalin
artificial;
- trabeculectomia;
- goniosinechioliza.
Primele trei metode se adreseaz cu precdere nchiderii acute a unghiului
i glaucomului primitiv prin nchiderea unghiului incipient; ultimele dou se
adreseaz formelor cu evoluie prelungit, la care din cauza apoziiei prelungite
ntre iris i cornee au aprut sinechii permanente extinse.
Tratamentul cel mai utilizat n nchiderea acut a unghiului prin blocaj
pupilar este iridotomia periferic laser.

Iridotomia periferic laser


Indicaiile iridotomiei periferice laser:
1. terapeutice:
- nchiderea acut a unghiului;
- glaucom primitiv prin nchiderea acut a unghiului;
- glaucom cu mecanism mixt, avnd i blocaj pupilar;
- unele forme de glaucoame secundare prin blocaj pupilar.

2. profilactice, la suspecii de nchidere acut a unghiului; cea mai frecvent


situaie de acest tip este ochiul congener al unui ochi cu nchidere acut a
unghiului.

3. diagnostice n anumite situaii cum sunt glaucomul malign sau sindromul


de iris n platou, diagnostice dificil de pus i n care de multe ori avem

209
nevoie s existe o iridotomie patent, dar ineficient pentru a exclude un
mecanism de blocaj pupilar.
Contraindicaiile iridotomiei periferice cu laserul sunt: corenee opac sau
edematoas, pupil larg dilatat, CA mic cu contact iridocornean, inflamaie
activ. Obinuit, dup nchiderea acut a unghiului camerular persist un grad
de inflamaie uveal cu iris congestionat i ngroat: tentativa iridotomiei
periferice poate s eueze sau s fie realizat utiliznd energii mari i spoturi
suplimentare, surs important a potenrii inflamaiei preexistente. De aceea,
dac PIO a sczut considerabil i este controlat se prefer temporizarea
iridotomiei cteva zile pentru a reduce inflamaia irian i a facilita realizarea
procedurii. Dac nu reuim s scdem PIO i s o meninem cobort, se
efectueaz rapid laser iridotomia cu riscurile menionate. (N.Ed.)

Tipuri de laser utilizate

Se pot utiliza att laser de tip fotocoagulator (Argon, solid-state


YAG:Nd dublat n frecven, diod), ct i laser de tip fotodisruptor (YAG:Nd).
Laserul fotocoagulator necesit ca energia sa fie absorbit de pigmentul
irian (acioneaz prin efect termic), de aceea este mai puin eficient la ochii mai
puin pigmentai (albatri, verzi).
Laserul disruptor are acelai efect pe orice tip de iris. Neavnd efect
fotocoagulator, hemoragiile sunt ns mai frecvente la acest tip de laser. Este
ns mai rapid, necesitnd energii mai mici pentru obinerea unei iridotomii
patente i are o rat a ocluziei tardive a iridotomiei mult mai mic dect a
laserului fotocoagulator. [1,8]

Pregtire preoperatorie:

- pilocarpin 2% de 2-4 ori;


- apraclonidin 0,5% cu 30 de minute anterior interveniei laser pentru a
preveni creterile tensionale;
- anestezic local.

210
Lentile utilizate

Exista dou tipuri de lentile: care au o lenti hiperfocalizatoare de 66


diotrii (Abraham) i 103 dioptrii (Wise). Lentilele au rolul de a limita micrile
globului ocular, clipitul, de a concentra energia laser i de a mri zona de
impact. Utilizarea lentilelor scade i riscul de arsuri corneene.

Tehnica
Locul de impact: la nivelul irisului periferic, sub pleoapa superioar, n
acest fel scznd riscul de diplopie monocular. Se alege de obicei o cript
irian unde esutul este mai subire.
Parametri
Laserul fotocoagulator: mrimea spotului 50 de microni, puterea 1000
mW, durata de aciune 0,2 secunde pentru irisul slab pigmentat i 0,02-0,05
secunde pentru irisul hiperpigmentat; sunt necesare n general cteva zeci de
impacte.
Laserul fotodisruptor: energia 2-4 mJ; se pot folosi i trenuri de 2-3
impulsuri care acioneaz n acelai loc de impact, crescnd eficiena. n
general, sunt suficiente mai puin de 10 impacte pentru a obine o iridotomie
patent. Se poate utiliza i defocalizarea laserului fotodisruptor infrarou
(invizibil) fa de laserul de intire Helmiu-Neon, rou (vizibil); acest lucru face
ca efectul sa fie mai intens la nivelul stromei iriene 100-150 de microni
posterior de suprafaa irisului.
La ochii cu vase iriene proeminente, la pacienii cu tratament
anticoagulant sau la ochii cu iris gros i foarte pigmentat, se pot utiliza cei doi
laseri ntr-o variant secvenial nti se ndeprteaz o parte din strom cu
laserul fotocoagulator, realizndu-se i o coagulare a vaselor, apoi se perforeaz
irisul cu laserul fotodisruptor.

Mrimea iridotomiei

O iridotomie permite fluxul normal al umorii apoase (UA) dac are un


diametru de 50 de microni; totui ideal este s aib 150-200 de microni. [6]
Numrul iridotomiilor

211
O iridotomie patent este suficient pentru a nltura efectele blocajului
pupilar. Pentru siguran, mai ales cnd exist risc de blocare a iridotomiei n
special la ochii inflamai se pot face dou iridotomii, n cadrane diferite.
n momentul perforrii irisului se observ un curent de UA care trece
dinspre posterior spre anterior, antrennd pigment; suntem cel mai siguri de
faptul c iridotomia este complet cnd putem vizualiza capsula anterioar a
cristalinului. Apariia unui reflex rou la retroiluminare poate fi neltoare,
acesta aprnd i n caz de persisten a unei lame fine de epiteliu irian.
Sediul iridotomiilor
Se prefer plasarea lor n sectorul superonazal (rmne acoperit de
pleoap, ca direcie este la distan de macul, criptele sunt mai evidente iar
irisul este mai subire) i/sau superotemporal. n ochii n care cavitatea vitrean
este ocupat de ulei silicon, iridotomia se plaseaz inferior. (N.Ed.)
Efectele iridotomiei asupra anatomiei CA sunt urmtoarele:
- conturul irisului, convex n cele mai multe din cazuri de nchidere acut a
unghiului, devine plan;
- crete profunzimea CA n periferie; aceast cretere este cu att mai mare cu
ct iridotomia este mai periferic; efectul de cretere a profunzimii CA n
periferie este mai mare dac iridotomia se face profilactic, dect cnd se face
dup un episod de nchidere acut a unghiului; [8]
- profunzimea central a CA crete nesemnificativ dup iridotomia periferic.
[4]
Rezultatele iridotomiei cu laserul sunt bune dac blocajul pupilar este
singurul mecanism al creterii PIO, dac nchiderea acut este recent, dac
contactul iridocorneean este strict apozional, n absena sinechiilor periferice
anterioare. Este foarte important ca aceti pacieni s fie monitorizai pe termen
lung, deoarece un procent ridicat dezvolt creteri presionale importante,
silenioase ce impun tratament medicamentos sau chirurgical. Rezultatele
iridotomiei periferice profilactice sunt foarte bune. (N.Ed.)

212
Complicaiile iridotomiei periferice cu laserul nu sunt (de cele mai multe
ori) grave:

- creterea tranzitorie a PIO poate fi prevenit prin administrarea de


apraclonidin 0,5% cu 30 de minute anterior interveniei; dac apare, ea
rspunde de cele mai multe ori la hipotensoare oculare topic;
- inflamaie intraocular se trateaz cu corticoizi topic timp de 7-10 zile;
- sngerarea mai frecvent la laserul fotodisruptor; este de obicei minim i
se oprete prin compresia cu lentila pe glob;
- opaciti cristaliniene prin lezarea direct a cristalinului; n general sunt
minime i neevolutive;
- lezarea zonulei rar pot aprea subluxaii ale cristalinului; probleme pot fi n
cazul n care pacienii vor suferi intervenie chirugical de extracie a
cristalinului;
- lezarea endoteliului corneean - att direct, ct i prin efect termic; leziunile
sunt periferice i nu interfer cu axul vizual.

De ce prefer tratamentul laser?


- este o metod dovedit ca eficien n nlturarea efectelor blocajului pupilar
(iridotomia periferic) sau n scderea PIO n timpul nchiderii acute a
unghiului (iridoplastia laser);
- n cazul n care, dei patent, iridotomia nu rezolv PIO putem identifica un
alt mecanism de nchidere a unghiului, care s necesite alt tip de abordare;
- nu are risc anestezic;
- are riscuri intra- i postoperatorii semnificativ mai mici dect alte proceduri,
nefiind o intervenie intraocular;
- conserv cristalinul, ceea ce n cazul persoanelor cu acomodaie este foarte
important;
- este mai uor de acceptat din punct de vedere psihologic de ctre pacient;
- este o metod foarte eficient n prevenirea unui episod de nchidere acut a
unghiului la ochiul congener;
- n caz c este ineficient poate fi urmat aproape fr nici un risc
suplimentar de alte tipuri de intervenie extracia cristalinului,
trabeculectomie.

213
De ce prefer s evit chirurgia cristalinului :
- un numr important de pacieni au acuitate vizual mai bun de 0,5 dup
episodul de nchidere acut a unghiului;
- este o intervenie mai dificil dect n mod normal:
- CA este de profunzime redus;
- cristalinul este frecvent intumescent;
- pupila este miotic, lent reactiv;
- irisul este flasc, aprnd frecvent manifestri de tip floppy iris;
- corneea are un grad de edem, nefiind perfect transparent; acest
edem poate da i unele erori de biometrie; [5]
- exist risc anestezic;
- riscul de complicaii intra- i postoperatorii este mai mare, iar unele
complicaii ale facoemulsificrii endoftalmita, edemul macular cistoid,
decolarea de retin sunt redutabile. [5]

Bibliografie
1. Del Priore L.V., Robin A.L., Pollack I.P. Neodynum YAG and Argon laser iridectomy: long
term follpw-up in a prospective randomized clinical trial Ophthalmology, 1998:95, 1207-11
[4]
2. Fleck B. W. How large must an iridectomy be? Br.J. Ophthalmol 1990; 74: 538-8 [6]
3. Foster P.J., Buhrman R.R., Quingley H.A., Johnson G.J. The definition and classification
of glaucoma in prevalence surveys; Br. J. Ophthalmol, 2002: 86: 238-42 [1]
4. Gazzard G., Friedman D.S., Devereaux J.G et al A prospective ultrasound biomicroscopy
evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridectomy in Asian eyes
Ophthalmology 2003; 110: 630-8 [7]
5. Jacobi p.c., Dietlein T.S., Luke C. et al Primary phacoemulsification and intraocular lens
implantation for acute angle-closure glaucoma Ophthalmology 2002; 109: 597-603 [9]
6. Kashiwagi K., Aba K., Tsukahara S. Quantitative evaluation of changes in anterior segment
biometry by peripheral lase iridotomy using newly developed scanning peripheral anterior
chamber depth analyzer Br. J. Ophthalmol 2004; 98: 103-104 [8]
7. Ming Z.Z., Lim A.S., Yin W.T. A pilot study of lens extraction in the management of acute
primary angle closure glaucoma Am. J. Ophthalmol 2003; 135: 534-6 [10]
8. Moster M.R., Schwartz L.W., Spaeth G.L. Laser iridectomy: a controlled study comparing
Argon and Neodynum-YAG Ophthalmology 1986;: 93, 20-4 [5]
9. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3 rd. Edition, European Glaucoma Society, pg
103 [2]
10. York K., Ritch B., Szynd L. J. Argon laser peripheral iridoplasty indications, techniques and
results Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 1984:25 ( suppl) [3]

214
CAPITOLUL XII b.

N NCHIDEREA ACUT A UNGHIULUI PREFER


CHIRURGIA CRISTALINULUI

Mircea Filip, Monica Apostolescu

Creterea grosimii cristalinului n contextul vrstei reprezint un


factor important n patogenia GPU, ceea ce justific extracia acestuia
ca metod de tratament n controlul PIO.

Dup extracia cataractei s-a constatat o aprofundare a CA, o lrgire a


unghiului camerular i o reducere a sinechiilor chiar n absena
goniosinechielizei.

Efectele facoemulsificarii sunt benefice datorit eliminrii blocajului


pupilar, deplasrii posterioare a diafragmului irian i a reducerii
proximitii iridotrabeculare.

Scderea PIO a fost cu att mai mare cu ct valorile presionale


preoperatorii au fost mai mari.

Extracia cristalinului reduce nevoia medicaiei topice i a chirurgiei


antiglaucomatoase, menine o acuitatate vizual bun i o calitate a
vieii superioar tratamentului standard.

Extracia cristalinului transparent n scop terapeutic la pacienii cu


GPU ridic discuii de natur medical i etic; sunt studii
prospective n derulare care vor aduce precizri suplimentare.

215
Din punct de vedere anatomic, un ochi cu glaucom primitiv cu unghi
ngust este caracterizat prin: ax antero-posterior mai scurt, cristalin mai gros i
poziionat anterior.

Principalii factori ce contribuie la nchiderea unghiului sunt: blocajul


pupilar, apoziia cristalinului sau configuraia de iris n platou.

n mod curent, iridotomia laser periferic nsoit de tratamentul topic de


reducere a presiunii intraoculare (PIO) reprezint tratamentul standard. n
situaiile n care aceste metode nu sunt suficiente, chirurgia incizional
antiglaucomatoas poate reprezenta alternativa de tratament, dei rata
complicaiilor este mai frecvent comparativ cu cea din glaucomul primitiv cu
unghi deschis GPUD. [3]

Creterea grosimii cristalinului o dat cu vrsta reprezint un factor


important n patogenia GPU. Factori adiionali implicai poziia proceselor
ciliare, grosimea irisului n periferie, nivelul de inserie a irisului i anatomia
prii anterioare a cristalinului. n principal, creterea volumului cristalinului
duce la ngustarea camerei anterioare, apariia blocajului pupilar relativ i
nchiderea unghiului, la ochii predispui. [1]

Figura 1. OCT pol anterior unghi Figura 2. OCT pol anterior unghi
ngust grad 0 nchis

Avnd n vedere rolul important al cristalinului n patogenia GPU, este


justificat extracia acestuia ca i metod de tratament n controlul PIO, n locul
chirurgiei filtrante antiglaucomatoase.

216
GPU cu cataract
Iridotomia laser periferic este considerat ca fiind n marea majoritate a
cazurilor eficient n prevenirea creterilor acute de PIO la pacienii cu GPU.
Totui, la aproximativ 20-25% dintre pacieni se pare c unghiul camerular nu
se lrgete dup tratamentul laser, n principal datorit prezenei sinechiilor
anterioare periferice (SAP). Dac pn n prezent majoritatea oftalmologilor
recomandau trabeculectomia n situaia prezenei SAP pe mai mult de 180 sau
circumfereniale, nsoite de modificri optice glaucomatoase avansate, n
ultimii ani se ia n considerare din ce n ce mai mult extracia cristalinului cu
grad diferit de opacifiere, ca metod eficient de control a PIO postoperator. [5]

Dup extracia cataractei, s-a constatat o reducere a SAP, chiar n absena


goniosinechiolizei. Acest efect poate fi explicat fie prin presiunea pozitiv
creat de materialul vscoelastic sau de lichidele folosite intraoperator sau prin
modificarea tensiunii la nivelul rdcinii irisului, care se ndeprteaz de
reeaua trabecular, ca urmare a extraciei cristalinului .[5]

Efectele facoemulsificrii i a implantului de cristalin artificial sunt


benefice prin:
- eliminarea blocajului pupilar;
- creterea profunzimii camerei anterioare i lrgirea unghiului camerular (prin
deplasarea posterioar a diafragmului irian);
- reducerea proximitii iridotrabeculare (reducnd riscul nchiderii unghiului).
Consecutiv acestor modificri anatomice, controlul postoperator al PIO
este mult mai bun, reducnd sau anulnd nevoia de medicaie topic. [4]

S-a constatat c efectul asupra scderii PIO a fost cu att mai mare, cu ct
valorile preoperatorii au fost mai mari.

Realizarea facemulsificrii la un ochi cu GPU trebuie s ia n


considerare cteva aspecte [1]:
- necesitatea folosirii de vscoelastic non-dispersiv, deoarece camera
anterioar este, de obicei, ngust;

217
- deoarece, de obicei, irisul este inserat aproape de cornee, exist riscul
prolapsului irisului;
- dac pacientul a suferit anterior un atac acut, endoteliul poate fi compromis,
zonula cristalinului slbit;
- la cei la care anterior s-a practicat iridotomie, dilatarea pupilar poate fi
dificil.

Din punct de vedere practic atitudinea este nuanat n funcie de tipul


nchiderii unghiului camerular (acut sau cronic), de cauza nchiderii (primar
sau secundar de origine cristalinian), de gradul i caracterul acestei nchideri
(prin apoziie sau sinechii). n aceste condiii efectuarea unei gonioscopii de
calitate (inclusiv cea dinamic) sau a biomicroscopiei ultrasonice sunt necesare
i extrem de utile.
Dac este o nchidere acut a unghiului camerular se reduce iniial PIO i
se practic facoemulsia cristalinului cataractat dup 4 sptmni de la atac
(trebuie redus edemul corneean, inflamaia etc.).
Dac nchiderea unghiului camerular este cronic, decizia deriv din
gradul i caracterul nchiderii (mai mic sau mai mare de 180, reversibil sau
ireversibil la gonioscopia prin indentaie) i din stadiul glaucomului (se
opteaz pentru operaie secvenial sau combinat). Dac nchiderea unghiului
camerular este de cauz cristalinian (glaucom facomorfic) extracia
cristalinului cataractat reprezint rezolvarea glaucomului sau hipertensiunii
secundare. (N.Ed.)

La pacienii cu GPU avansat i cataract, facotrabeculectomia nsoit


de administrarea mitomicinei C este mai eficient n controlul medical
postoperator al PIO, comparativ cu facoemulsificarea, dar n prima situaie,
chirurgia combinat s-a asociat cu mai multe complicaii, o reabilitare vizual
mai lent , nevoia de reintervenii i o progresie mai sever a neuropatiei optice.
[5]

n unele studii, controlul asupra PIO a fost mai bun n cazul faco-
trabeculectomiei, dect al facoemulsificrii, iar n altele comparabil sau mai slab
dect al trabecuelectomiei izolate, dar cu mai multe complicaii. Aceast

218
atitudine este bine a fi urmat n situaiile n care preoperator avem o PIO dificil
de controlat medicamentos i n care exist afectare glaucomatoas sever.

n mod curent, se recomand plasarea unui IOL foldabil, asferic,


monofocal i cnd este cazul toric. Implantele multifocale i acomodative se
folosesc foarte rar, n situaii particulare (ex.: stadiul de hipertensiune ocular,
nchidere primar acut) de ctre un chirurg experimentat la un pacient bine
informat despre avantajul, riscurile, limitele acestor tehnologii. (N.Ed.)

GPU i extracia cristalinului transparent


Practicarea extraciei cristalinului transparent n scop terapeutic la un
pacient cu GPU este un subiect de actualitate, ridicnd discuii att de natur
medical, ct i etic. Aceasta pentru c efectuarea acestei intervenii, la un
pacient fr simptome vizuale, chiar dac are mare rat de succces, nu este
totui lipsit de riscuri.

Majoritatea cazurilor la care s-a practicat extracia cristalinului cu grad


variabil de opacifiere au avut evoluie favorabil n ce privete controlul PIO.
Aceast metod de tratament aplicat precoce n evoluia GPU poate s fie
justificat, ntruct tehnicile cu microincizie practicate n chirurgia cristalinului
asigur beneficii mari i riscuri mici. Intervenia are ca scop lrgirea unghiului
camerular, reducnd nevoia medicaiei topice i a chirurgiei antiglaucomatoase,
meninnd o acuitate vizual bun i o calitate a vieii superioar, comparativ cu
tratamentul standard.

Sunt puine studii (cu standard tiinific mediu) unde s-a comparat
eficiena i sigurana extaciei cristalinului transparent cu a iridotomiei
periferice. Rezultatele presionale sunt comparabile, dar rata complicaiilor este
mai crescut dup iridotomia periferic cu laserul (!). Aceste rezultate provin de
la un grup populaional asiatic, iar atitudinea nu poate fi aplicat altor grupuri
etnice pn nu avem dovezi clare n acest sens. (N.Ed.)

n prezent se deruleaz un studiu multicentric EAGLE (Effectiveness in


Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction) n Marea Britanie, Asia i
Australia n care sunt inclui pacieni cu glaucom primitiv cu unghi ngust i

219
cristalin transparent, la care se intervine fie prin iridotomie laser, fie prin
extracia cristalinului. Acest studiu, care va fi finalizat la sfritul anului 2014
i dorete s stabileasc eficacitatea i sigurana extraciei cristalinului
transparent ca metod primar de tratament n cazuri GPU. [4,6]

Bibliografie
1. Augusto Azuara-Blanco - ESCRS Eurotimes Lens Extraction 2013, 5 :12-14
2. Diego T.Q. Barbosa, AshleighL. Levinson and Shan C. Lin International Journal of
Ophthalmology, Clear lens extraction in angle-closure glaucoma patients 2013, 6(3):406-
408
3. W Nolan Lens extraction in primary angle closure The British Journal of
Ophthalmology 2006, January, 90(1):1-2
4. Anubha Rahti, Reetika Sharma Role of Lens Extraction in Primary Angle Closure Disease
10.5005/jp-journals-10008-1125
5. Pari N. Shams, BSc, MRCP,MRCOphth, Paul J. Foster, BMedSci(Hons), PhD, FRCS(Ed) -
Clinical Outcomes After Lens Extraction for Visually Significant Cataract in Eyes With
Primary Angle Closure - J Glaucoma. 2012;21(8):545-550.
6. Augusto Azuara-Blanco, Jennifer M Burr, Claire Cochran, Craig Ramsay, Luke
Vale,Paul
Foster, David Friedman, Zahidul Quayyum, Jimmy Lai, Winnie Nolan, Tin
Aung,Paul
Chew, Gladys McPherson, Alison McDonald, John Norrie and Effectiveness in
Angle
closure Glaucoma of Lens Extraction (EAGLE) Study Group - The effectiveness of
early
lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-closure
glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial.

220
CAPITOLUL XIII

CHIRURGIA CATARACTEI I A UNGHIULUI


CAMERULAR (STENT, TRABECTOME,
CANALOPLASTIE)
Ion Cijevschi

Tehnicile chirurgicale microinvazive reprezint alternative la


trabeculectomia tradiional i se pot combina cu chirurgia
cataractei.

Stenturile creeaz un by-pass ntre CA i canalul Schlemm i sunt


indicate doar pentru glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD),
precoce sau mediu avansat, tratat cu pn la dou medicamente.

Trabectomul ndeprteaz o band din reeaua trabecular i peretele


intern al canalului Schlemm, este indicat pacienilor cu glaucom
precoce sau mediu avansat, i nu contraindic alte proceduri
chirurgicale ulterioare.

Canaloplastia urmrete scderea PIO la pacienii cu GPUD, prin


repermeabilizarea cilor naturale de drenaj ale ochiului i meninerea
lor permanent deschis i este indicat pacienilor cu forme precoce-
moderate de GPUD sau care au dificulti cu procurarea medicaiei
sau la care efectele secundare ale medicaiei sunt de neacceptat.

Avnd n vedere profilul de siguran i eficien, aceste proceduri


pot fi combinate cu facoemulsificarea atunci cnd glaucoamele nu
sunt avansate, iar degajarea presional dorit nu este foarte
important.

221
Operaia combinat glaucom-cataract a fost i rmne o provocare
pentru chirurgii oftalmologi. Cataracta i glaucomul sunt cauzele cel mai des
ntlnite ce duc la orbire, prevalena celor dou afeciuni fiind n cretere o dat
cu mbtrnirea populaiei.[1,2]

Avantajele operaiei combinate glaucom-cataract:


- confortul pacientului o singur vizit n sala de operaie poate fi benefic
n ceea ce privete costurile, riscurile anesteziei i prezena altor
comorbiditi, inclusiv a stresului;
- combaterea unei poteniale creteri a PIO ce poate aprea dup chirurgia
cataractei, n special pentru pacienii cu neuropatii optice avansate [3];
- controlul pe termen lung a PIO i recuperarea vizual rapid prin
ndeprtarea unei cataracte semnificative.

Dezavantajele operaiei combinate glaucom-cataract:


- mai multe complicaii intra- i postoperatorii dect n cazul chirurgiei seriate
glaucom-cataract sau cataract-glaucom;
- procedeele combinate sunt mai puin eficiente dect n chirurgia glaucomului
n ceea ce privete controlul PIO n special la pacienii cu glaucom avansat;
[4]
- recuperarea vizual este de durat mai lung.

Operaia combinat format din chirurgia glaucomului i extracia


cataractei trebuie atent selectat i individualizat pentru fiecare caz n funcie
de datele clinice individuale:
- doar operaia de cataract este suficient pentru majoritatea pacienilor cu
presiune bine controlat i afectarea uoar-moderat a nervului optic; [5]
- pacienii cu PIO necontrolat i n prezena unei afectri severe a nervului
optic beneficiaz mai nti de chirurgia glaucomului, urmat la cteva luni de
extracia cataractei;
- chirurgia combinat este indicat pentru pacienii cu cataract semnificativ
vizual i glaucom necontrolat cu medicaie hipotensoare maximal sau
trabeculoplastie laser.

222
De asemenea, scderea costurilor fa de operaiile seriate i eliminarea
parial/total a medicaiei antiglaucomatoase poate fi un motiv serios n luarea
unei decizii. Compliana sczut a unor pacieni fa de medicaia
antiglaucomatoas poate fi o alt indicaie pentru operaia combinat.
O dat luat decizia de a efectua o operaie glaucom-cataract, majoritatea
covritoare a chirurgilor efectueaz extracia cristalinului cataractat prin
facoemulsificare, utiliznd o incizie corneean.
n ultimii ani, o dat cu o mai bun nelegere a anatomiei i fiziologiei
unghiului camerular au aprut tehnici chirurgicale noi, microinvazive, ca
alternative la trabeculectomia tradiional ce se pot combina cu chirurgia
cataractei: stent, trabectome, canaloplastie.

Stenturile

Un mod interesant de abordare a chirurgiei antiglaucomatoase


microinvazive (MIGS microinvasive glaucoma surgery) [6] sunt stenturile
(n fapt, micro-stenturile). [7]

Indicaia chirurgical actual a acestor dispozitive se limiteaz la


glaucomul primitiv cu unghi deschis (GPUD) precoce sau mediu avansat, tratat
cu pn la dou medicamente. [8]

n prezent exist un singur dispozitiv de acest tip aprobat de FDA n anul


2012 i anume Glaukos iStent, produs de compania Glaukos Corp., Laguna
Hills, California, codul de produs fiind GTS 100. [9] n formularul de aprobare
al produsului se precizeaz c utilizarea dispozitivului este indicat n asociere
cu intervenia pentru cataract la pacienii glaucomatoi aflai sub medicaie. [9]
Compania a lansat spre studiu deja un nou tip de stent, cod de produs GTS 400.
[10]

Mecanismul de aciune al dispozitivului este crearea unui by-pass ntre


camera anterioar (CA) i canalul Schlemm. [11] Implantarea sa se face prin
peretele intern al trabeculului sclero-corneean n interiorul canalului Schlemm,
anulndu-se astfel rezistena la scurgere a umorii apoase de la acest nivel. [12]

223
Plasarea sa n cadranul infero-nazal reduce semnificativ PIO, datorit existenei
n aceast zon a unui numr mai mare de canale colectoare.

Dispozitivul este fabricat din titan chirurgical heparinizat pe suprafa i


are forma unei pipe, iar poriunea mai lung are faa posterioar deschis
(Figura 1.). [13]
Lungimea sa este de 1 mm, nlimea este de 0,33 mm, iar greutatea de 60
g. Diametrul interior al gurii de captare este de 120 m. Poriunea lung se
introduce n canalul Schlemm, poriunea scurt rmne n camera anterioar.
Livrarea dispozitivului se face cu ajutorul unui injector prencrcat, existnd
variante de orientare pentru ochiul drept i pentru ochiul stng. [13]

Tehnica de implantare se efectueaz dup operaia de cataract.


Microscopul operator este nclinat la 30, iar capul pacientului este rotit n
direcia opus la 45. Unghiul camerular este vizualizat cu ajutorul unei lentile
de gonioscopie sau a unei gonioprisme chirurgicale. Abordul se face printr-o
paracentez n sectorul temporal, iar iStentul se implanteaz nazal. Procedura se
execut sub protecie de vscoelastic. [14]

Figura 1. Glaukos iStent


Rezultatele raportate de ctre compania productoare n cadrul studiului
pivotal efectuat n vederea aprobrii de ctre FDA a produsului susin c
intervenia combinat pentru cataract i implantare de iStent reduce presiunea
intraocular (PIO) i ofer ansa pacienilor s renune la medicaia
hipotensoare topic mai mult dect intervenia pentru cataract izolat. [4]

224
n 2006 Garcia-Feijoo raporteaz c degajarea presional n cazul
interveniei combinate este mai mare cu 25% dect dup facoemulsificarea
simpl. [15]

Un studiu prospectiv randomizat multicentric efectuat n 29 de centre din


SUA pe pacieni cu glaucom uor sau moderat i presiuni fr medicaie ntre
22 i 36 mmHg a demonstrat pe o perioad de urmrire de 24 luni c pacienii
cu intervenie combinat au avut presiuni postoperatorii de 17,0 2,8 mmHg la
un an i de 17,1 2,9 la 24 de luni, iar pacienii care au fost operai doar pentru
cataract au prezentat valori ceva mai mari, respectiv de 17,0 3,1 mmHg la un
an i de 17,8 3,3 mmHg la doi ani. Mai mult, n grupul de pacieni cu iStent
numrul celor cu presiuni sub 21 mmHg fr medicaie era semnificativ mai
mare dect n grupul de control cu pacieni fr iStent. [16]

Exist un studiu care raporteaz rezultate pe termen mediu i anume 5 ani.


Pe o serie de 19 pacieni s-a raportat o reducere presional medie de 3,16 3,9
mmHg, de la 19,42 1,89 mmHg la 16,26 4,23 mmHg n postoperatorul
imediat cu rezultat stabil la 5 ani de 16,08 4,25 mmHg. Concomitent s-a
nregistrat o scdere a numrului de medicamente hipotensoare administrate de
la 1,32 0,48 (adic ntre 1 i 2 medicamente) la 0,84 0,89, iar 8 pacieni nu
au mai necesitat medicaie adiional pentru controlul PIO. [17]
n tabelul urmtor sunt sumarizate rezultatele obinute n diverse studii
legate de utilizarea iStent (Tabelul 1.).

Se observ c pe seriile mici de pacieni rezultatele sunt oarecum


satisfctoare n ceea ce privete degajarea presional, dar pe seria mai mare a
lui Samuelson rezultatele apar mai degrab modeste. Reducerea numrului de
medicamente hipotensoare utilizate de ctre pacieni pare a fi ctigul cel mai
important.
Exist studii care afirm c implantarea mai multor stenturi ar determina
o degajare presional mai mare. [22,23] Altele nu ajung la acelai rezultat. [1,2]

Lrgind indicaia de utilizare la cazuri cu glaucom secundar cu unghi


deschis (traumatic, steroidian, pseudoexfoliativ, pigmentar), la o serie de 10
pacieni, evoluia reducerii presionale arat o scdere n timp a efectului

225
hipotensor obinut iniial. Astfel, pornindu-se de la presiuni preoperatorii de
26,5 7,9 mmHg reducerea PIO la 3 luni a fost de la 10,4 9,2 mmHg, la 6
luni de 7,4 4,9 mmHg i la un an de 6,6 5,4 mmHg. Reducerea medicaiei
hipotensoare a rmas constant de la 2,9 0,7 medicamente utilizate la
nrolarea n studiu la 1,1 1,1 la 3 luni, 1,0 0,7 la 6 luni, respectiv 1,1 0,6 la
12 luni. [18]

Tabelul 1. Rezultate dup utilizarea iStent

Nr. Durat Reducere Reducere medie


ochi medie medie PIO medicamente
urmrire
(luni) (mmHg)

Spiegel i colab. 48 6 5,7 3,8 0,5 0,8 vs. 1,5 0,7


[18]

Spiegel i colab. 42 12 4,4 4,5 1,2 0,7


[19]

Fea [20] 12 15 3,2 3,0 0,4 0,7 vs. 2,0 0,9

Samuelson [21] 106 12 1,5 3,0 1,4 0,8

Complicaiile legate de implantarea dispozitivului sunt minore i n


general tranzitorii. Sunt raportate: edem postoperator (8%), scderea acuitii
vizuale mai mult de o linie la controlul de 3 luni (7%), opacifierea capsulei
posterioare (6%), obstrucia stentului (4%), celularitate n camera anterioar
(3%), eroziuni corneene (3%). [4] Dup cum se poate vedea, unele din aceste
complicaii nu pot fi puse exclusiv pe seama utilizrii dispozitivului. De
precizat c nu s-au raportat nici un fel de complicaii severe. Pe serii foarte mici
mai sunt consemnate: malpoziia stentului, hifem. [24]

n ceea ce privete dezvoltarea actual a stenturilor n chirurgia


microinvaziv, trebuie precizate dou aspecte. Unul este legat de generaia a
doua de stenturi produse de aceeai companie Glaukos. Compania Glaukos are
deja n evaluare un tip nou de stent cu nume de cod produs GTS400 [10]
(Figura 2.).

226
Figura 2. iStent inject GTS 400
Exist deja un studiu multicentric paneuropean publicat online care
raporteaz rezultatele pe o serie de 99 de pacieni crora li s-au implantat dou
asemenea dispozitive, conform indicaiilor productorului, cu o perioad de
urmrire de un an. De precizat c n acest studiu dispozitivul a fost implantat
att pe ochi cu pseudofak, n cursul chirurgiei cataractei, dar i pe ochi faci, ca
procedeu de sine stttor, att n cazuri de glaucom primitiv, ct i de glaucom
secundar cu unghi deschis (pseudoexfoliativ, pigmentar). Rezultatele sunt mai
mult dect promitoare, obinndu-se o degajare presional de aproape 40% la
un an, cu medie a PIO la final de 15,7 3,7 mmHg. Reducerea medicaiei
adiionale a fost de asemenea consistent, iar rata complicaiilor, de altfel
nesemnificative, extrem de redus. [25]
Acesta este tot un stent trabecular, dar compania are n vedere i
dezvoltarea unui stent supracoroidian denumit iStent-supra.

Cellalt aspect este legat de dezvoltarea unor produse similare de ctre


alte companii.
Sunt trei categorii de produse. n cadrul stenturilor trabeculare menionm
produsul companiei Hydrus, schela canalicular (Figura 3.). El este plasat n
canalul Schlemm i determin o filtrare crescut a umorii apoase pe cale
convenional trabecular.

227
Exist i stenturi cu plasare prin unghiul camerular n spaiul
supracoroidian. Este vorba de produsul companiei CyPass, Transcend Medical
(Figura 4). El este plasat prin unghiul camerular, rdcina irisului, n spaiul
coroidian, mbuntind drenajul umorii apoase pe calea uveo-scleral.

Figura 3. Hydrus microstent

Figura 4. CyPass microstent

Mai exist stenturi cu plasare ab interno n spaiul subconjunctival,


AqueSys (Figura 5.). Acest stent realizeaz o comunicare direct ntre CA i
spaiul subconjunctival.

Figura 5. AqueSys

Avantajul major este reprezentat de deschiderea drenajului UA din CA n


canalul lui Schlemm i meninerea ei de ctre stent. Chiar dac se vor plasa mai

228
multe stenturi degajarea presional este limitat de rezistena la nivelul
canalului Schlemm i venelor episclerale. (N.Ed.)

Trabectomul
Este un dispozitiv chirurgical ce ndeprteaz o band din reeaua
trabecular i peretele intern al canalului Schlemm, deschiznd astfel accesul
spre cile naturale de drenaj ale ochiului. A fost inventat n 2005 de ctre
George Baerveldt i Roy Chuck i manufacturat de Neo Medix Corporation,
Tustin-California. [26]
Chirurgia ce folosete trabectomul, este o tehnic antiglaucomatoas
minim invaziv ce realizeaz o trabeculectomie ab interno, dar spre deosebire
de trabeculectomia clasic nu creeaz i o bul de filtrare extern. Ablaia
reelei trabeculare se face cu un electrocauter sub control vizual direct prin
lentila de gonioscopie.
n principiu, prin acest procedeu chirurgical se obine o cretere a
eliminrii de UA prin cile convenionale de drenaj ale ochiului, ceea ce va
determina scderea PIO. Procedeul poate utiliza aceeai incizie pe care am
efectuat-o pentru extracia cataractei prin facoemulsificare. Acest tehnic
chirurgical reduce PIO pn la valoarea de 15-16 mmHg, i scade parial,
uneori chiar total medicaia antiglaucomatoas. [27]

Exist studii care raporteaz o scdere a PIO cu 30% folosindu-se aceast


tehnic, altele indic doar o scdere a numrului de medicamente
antiglaucomatoase administrate. [28]
De asemenea cteva studii clinice raporteaz o rat de succes similar
chirurgiei filtrante la 1 an postoperator, dar date despre efectul pe termen lung
n meninerea sczut a PIO nu sunt nc disponibile n literatura de specialitate.
[29]

Trabectome ca intervenie chirurgical se adreseaz pacienilor cu


glaucom precoce sau mediu avansat, i nu contraindic alte proceduri
chirurgicale ulterioare.
Aceast intervenie poate fi efectuat i la pacienii ce au suportat
laser-trabeculoplastie; degajarea presional este similar cu cea obinut la

229
pacienii fr laser-trabeculoplastie, dar numrul de medicamente
antiglaucomatoase adiionale postoperatorii este mai mare. (N. Ed.)

Cea mai frecvent complicaie este hifema; complicaiile mai rare includ:
iridodializa, ciclodializa i creterea PIO.

Procedeul chirurgical dureaz 10-15 minute, iar anestezia folosit poate fi


topic, peri- sau retrobulbar la care se poate aduga o sedare intravenoas
pentru confort. Pacientul pleac acas n aceeai zi. Deoarece nu ntotdeauna
rezultatele sunt cele ateptate, se poate aduga medicaie hipotensoare sau
chirurgie antiglaucomatoas adiional pentru atingerea presiunii int.

Procedeul chirurgical ce utilizeaz trabectomul nu afecteaz rata de


succes a operaiei antiglaucomatoase convenionale dac aceasta este necesar.

n postoperator de obicei medicaia antiglaucomatoas se ntrerupe, iar


timp de 2 luni se administreaz sub form de instilaii: antibiotic, steroizi,
pilocarpin.

Echipament: Trabectome System-I/A & Electrosurgery (Figura 6.) i


lentile speciale de gonioscopie pentru OD i OS.

Figura 6. Trabectome System-I/A & Electrosurgery

230
Tehnica chirugical (Figura 7.) se efectuaz dup operaia de cataract cu
microscopul operator nclinat la 30, iar capul pacientului rotit la 45 n direcia
opus. Abordul se face prin sectorul temporal, iar ndeprtarea benzii din
reeaua trabecular se face pe un arc de cerc de 60-120 diametral opus fa de
incizie. Procedeul se execut sub protecie de vscoelastic.

Figura 7. Tehnica chirurgical

Paii ce trebuie urmai n cursul interveniei sunt:


1. incizie de 1,7 mm n cornee clar de partea temporal a ochiului;
2. injectarea de substan vscoelastic n CA;
3. aplicarea lentilei de gonioscopie pe globul ocular i verificarea imaginii;
4. introducerea vrfului trabectome n CA;

231
5. ablaia pe 60-120 a unei benzi din reeaua trabecular;
6. irigaia i aspiraia materialului vscoelastic i tisular restant;
7. refacerea tonusului ocular i fir de sutur pe incizie. [30]

Avantaje:
- este un procedeu minim invaziv ce permite o recuperare rapid i poate fi
utilizat n acelai timp cu operaia de cataract (facotrabectome);
- este o operaie sigur i prezint o rat sczut a complicaiilor comparativ
cu chirurgia antiglaucomatoas tradiional (hipotonie, endoftalmit, blebit
etc.);
- nu contraindic i nu influeneaz rata de succes a unor eventuale operaii
antiglaucomatoase ulterioare;
- degajarea presional n operaia combinat trabectome + facoemulsificare
este mai bun dect cea din chirurgia singular (trabectome);
- operaia realizndu-se ab interno nu este afectat conjunctiva globului
ocular.

Dezavantaje:
- rata de scdere a PIO este mai mic dect n chirurgia antiglaucomatoas
tradiional (trabeculectomie);
- curba de nvare relativ abrupt i costurile de achiziie de aparatur
semnificative;
- dificultatea de a lucra chiar sub protecie de vscoelastic n unghiul
camerular de partea opus inciziei corneene (cross the eye);
- controlul pe termen lung a PIO nesusinut nc de studii clinice.

Reducerea PIO dup utilizarea izolat a trabectome este de 20-30% la 6


luni postoperator; operaia combinat trabectome-facoemulsificare scade PIO
mai mult dect facoemulsificarea sau trabectome efectuate izolat; operaia
combinat determin o reducere mai mic a PIO, un numr mai mare de
medicamente antiglaucomatoase adiionale i o rat mai sczut a complicaiilor
i reinterveniilor n comparaie cu operaia combinat trabeculectomie-
facoemulsificare. (N. Ed.)

232
Canaloplastia
Este o tehnic chirurgical minim invaziv ce urmrete scderea PIO la
pacienii cu GPUD, prin repermeabilizarea cilor naturale de drenaj ale ochiului
i meninerea lor permanent deschis.
Este un procedeu chirurgical non-penetrant, deci nu creeaz o fistul la
nivelul globului ocular ce ar duce la formarea unei bule de filtrare ca n cazul
chirurgiei antiglaucomatoase tradiionale (trabeculectomie). Scderea
presional obinut prin canaloplastie este mai mic dect presiunea
posttrabeculectomie, adresndu-se astfel pacienilor cu forme precoce-moderate
de GPUD; cnd intim o scdere presional mai important trebuie s apelm la
trabeculectomie.

Deoarece nu ntotdeauna rezultatele sunt cele ateptate, se poate aduga


medicaie antiglaucomatoas sau alt chirurgie antiglaucomatoas adiional
pentru atingerea presiunii int. Canaloplastia nu afecteaz rata de succes a
trabeculectomiei convenionale dac aceasta este necesar.

Acest procedeu chirurgical este relativ nou, fiind descris pentru prima
dat n anul 2006 derivnd dintr-un alt procedeu chirurgical antiglaucomatos, i
anume vscocanalostomia ce este o variant a sclerectomiei profunde
nepenetrante.

Canaloplastia se adreseaz pacienilor cu GPUD decompensat tensional


medicamentos sau care au dificulti cu procurarea medicaiei (costuri, etc.) sau
la care efectele secundare ale medicaiei sunt de neacceptat. Procedeul poate
reduce PIO cu aproape 40%, iar cei mai muli dintre pacieni pot reduce la
jumtate medicamentele antiglaucomatoase; n unele cazuri acestea pot fi chiar
eliminate n totalitate. De asemenea, pacienii cu GPUD, dar cu risc crescut
pentru infecii sau sngerare, precum i cei care au avut complicaii la ochiul
congener operat prin trabeculectomie sunt poteniali beneficiari ai canaloplastiei
sau facocanaloplastiei n caz c exist o cataract semnificativ.

Canaloplastia poate fi folosit ca procedeu antiglaucomatos singur, de sine


stttor sau n combinaie cu chirurgia cataractei caz n care se numete
facocanaloplastie.

233
Tehnic canaloplastia const n:
- crearea unui volet scleral (ca n sclerectomia profund nepenetrant) ce
permite chirurgului identificarea i accesul la canalul Schlemm;
- canalul este deschis utilizndu-se o substan vscoelastic;
- un microcateter, flexibil i avnd o surs de lumin este introdus pe ntreaga
lungime a canalului Schlemm (I Track I Science Interventional);
- microcateterul este apoi ndeprtat n timp ce un fir de sutur este nfiletat
prin canalul Schlemm;
- firul de sutur se nnoad, rezultnd o tensiune pe peretele intern al canalului
Schlemm ce va ine astfel deschis lumenul canalului ani de zile crescnd
drenajul de UA i implicit scznd PIO;
- se excizeaz voletul scleral profund i se sutureaz voletul scleral superficial
cu 5-7 fire de nylon monofilament 10-0;
- se practic facoemulsificarea (unii ncep operaia combinat cu chirurgia
cataractei).

Complicaii:
- intraoperatorii: sngerare n CA, canularea imposibil a canalului Schlemm,
detaarea membranei Descemet, pasajul microcateterului n CA;
- postoperatorii: hipotonie ocular, formarea unei filtrante.

Avantajele canaloplastiei:
- utilizeaz cile naturale de drenaj ale ochiului;
- este un procedeu chirurgical nepenetrant deci nu creeaz o fistul
permanent n peretele globului ocular;
- nu creeaz bul de filtrare;
- reduce PIO pentru mult timp;
- reduce parial sau integral medicaia antiglaucomatoas;
- este o opiune pentru pacienii ce nu tolereaz medicaia din cauza efectelor
secundare sau a costurilor mari;
- este mai sigur, fiind cotat cu mai puine complicaii grave dect tehnicile
antiglaucomatoase tradiionale.

Canaloplastia ofer rezultate bune conform unor studii clinice derulate pe


o perioada de 3 ani:

234
- numrul medicamentelor antiglaucomatoase folosite pentru a menine PIO
sub control s-a redus n medie cu 53%;
- reducerea PIO dup canaloplastie a fost n medie de 34%;
- reducerea PIO postfacocanaloplastie a fost n medie de 42%;
- 88% dintre pacienii ce au beneficiat de canaloplastie au inut PIO sub
control fr picturi 3 ani de zile. [31,32]

Dezavantajele canaloplastiei:
- curba de nvare pentru canaloplastie este dificil i de durat n comparaie
cu trabeculectomia, astfel nct muli chirurgi care au bune rezultate cu
tehnici chirurgicale antiglaucomatoase tradiionale sunt reticeni n a nva o
nou procedur;
- scderea presional este mai mic dect cea posttrabeculectomie;
- nu poate fi aplicat la pacienii ce anterior au beneficiat de trabeculoplastie
laser datorit posibilelor stenozri ale canalului Schlemm.

Canaloplastia genereaz o reducere mai important a PIO n comparaie


cu vscocanalostomia (deschiderea canalului Schlemm n canaloplastie este
circumferenial i permanent, iar n vscocanalostomie deschiderea este
segmentar i tranzitorie), inferioar sau cel mult comparabil cu
trabeculectomia. Nu sunt studii care s evalueze sigurana i eficacitatea
canaloplastiei n comparaie cu operaia combinat facoemulsie-canaloplastie.
(N. Ed.)

Canaloplastia este un procedeu chirurgical inovativ i sigur ce aduce


avantaje clare fa de sistemele tradiionale de drenaj i poate fi folosit n
operaia combinat glaucom-cataract cu rezultate excelente.
Rmn de elucidat numeroase probleme teoretice i practice: dac este un
procedeu ab externo ce poate fi condiionat de starea conjunctivei; dac nu este
o procedur ce sumeaz avantajele sclerectomiei profunde nepenetrante i ale
deschiderii canalului Schlemm; n ce msur apariia unei filtrante
subconjunctivale trebuie considerat sau nu drept eec operator; dac raportul
cost/beneficiu este rezonabil. (N. Ed.)

235
Bibliografie
1. Friedman DS, Wolfs RC, O'Colmain BJ, et al. Prevalence of open-angle glaucoma among
adults in the United States. Arch Ophthalmol. Apr 2004; 122(4):532-538.
2. Congdon N, Vingerling JR, Klein BE, et al. Prevalence of cataract and
pseudophakia/aphakia among adults in the United States. Arch Ophthalmol. Apr
2004;122(4):487-494.
3. Liu CJ, Cheng CY, Ko YC, Lau LI. Determinants of long-term intraocular pressure after
phacoemulsification in primary angle-closure glaucoma. J Glaucoma. 2011;20:566-570.
4. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure
after combined cataract and glaucoma surgery: an evidence-based review. Ophthalmology.
2002;109:2215-2224.
5. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW, Schulze R. Intraocular pressure reduction after
phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and
nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and
open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. Nov 2009;35(11):1946-1955.
6. Saheb H, Ahmed II Micro-invasive glaucoma surgery: current perspectives and future
directions. Curr Opin Ophthalmol, 2012; Mar; 23(2): 96-104.
7. Kent C Three stents in the glaucoma pipeline. Review of ophthalmology online. 2012.
8. Shaarawy TM, Sherwood MB, Hitchings RA, Crowston JG Glaucoma vol. 2, Surgery,
Saunders Elsevier 2010; Section 13, Cap. 94, 382.
9. Glaukos Corporation announces FDA approval of the iStent trabecular micro-bypass.
Laguna Hills, Ca (June 25, 2012)
10. Clinical trials gov. (online) - Multicenter Study Using Glaukos Trabecular Micro-Bypass
Stent Model GTS400 Using the G2-M-IS Injector System in Conjunction With Cataract
Surgery.
11. www.glaukos.com/stent
12. Johnson M What controls aqueous outflow resistance?. Exp Eye Res 2006; 82: 545-557
13. Glaukos Corporation iStent Trabecular Micro-Bypass Stent Directions for use/Package
insert. Device description.
14. Garg A, Alio jl Surgical techniques in opthalmology, Glaucoma surgery. Jaypee Brothers
Medical Publishers Ltd. 2010. Cap. 43 Trabecular bypass surgery; 306.
15. Garcia-Feijoo J, Garcia-Sanchez J, Spiegel D Co-existent open-angle glaucoma and
cataract: treatment by cataract surgery and iStent trabecular bypass micro stent. World
Ophthalmology Congress 2006.
16. Craven ER, Katz LJ, Wells JM, Giamporcaro JE, iStent Study Group Cataract surgery
with trabecular micro-bypass stent implantation in patients with nild to moderate open-angle
glaucoma and cataract: two year follow up. J Cataract Refract Surg 2012, Aug; 38(8): 1339-
45.
17. Arriola-Villalobos P, Martinez-de-la-Casa JM, Diaz-Valle D, et al Combined iStent
trabecular micro-bypass stent implantation and phacoemulsification for coexistent open-
angle glaucoma and cataract: a long term study. Br J of Ophthalmol 2012; 96(5): 654-649.
18. Spiegel D, Garca-Feijo J, Garca-Snchez J, et al. Coexistent primary open-angle
glaucoma and cataract: preliminary analysis of treatment by cataract surgery and the iStent
trabecular micro-bypass stent. Adv Ther 2008;25:45364.
19. Spiegel D, Wetzel W, Neuhann T, et al. Coexistent primary open-angle glaucoma and
cataract: interim analysis of a trabecular micro-bypass stent and concurrent cataract surgery.
Eur J Ophthalmol 2009;19:3939.

236
20. Fea AM. Phacoemulsification versus phacoemulsification with micro- bypass stent
implantation in primary open-angleglaucoma: randomized double-masked clinical trial. J
Cataract Refract Surg 2010;36:40712.
21. Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM, et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-
bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract.
Ophthalmology 2011;118:45967.
22. Fernndez-Barrientos Y, Garca-Feijo J, Martnez-de-la-Casa JM, et al. Fluorophotometric
study of the effect of theglaukos trabecular microbypass stent on aqueous humor dynamics.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:332732.
23. Belovay GV, Naqi A, Chan BJ, et al - Using multiple trabecular micro-bypass stents in
cataract patients to treat open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 2012;38:19117.
24. Buchara O, Duch S, Milla E, Stirbu O One year analysis of the iStent trabecular
microbypass in secondary glaucoma. Clin Ophthalmology 2011; 5: 321-6.
25. Voskanyan L, Garcia-Feijoo J, Belda JI, Fea A, Junemann A, Baudoin C Prospective,
unmasked evaluation of the iStent Inject system for open-angle glaucoma: synergy trial.
Advances in therapy; online publication 2014.

26. Minckler D, Baerveldt G, Ramirez MA, Mosaed S, Wilson R, Shaarawy T, Zack B, Dustin
L, Francis B. Clinical results with the Trabectome, a novel surgical device for the treatment
of open-angle glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 2006;104:40-50
27. Francis BA, Minckler D, Dustin L, et al. Combined cataract extraction and trabeculotomy
by the internal approach for coexisting cataract and open-angle glaucoma: initial results. J
Cataract Refract Surg. Jul 2008;34(7):1096-1103.
28. Brian A. Fracis, MD, MS, Trabectome Combined with Phacoemulsification versus
Phacoemulsification Alone. Clinical &Surgical Ophtalmology 28:10, 2010
29. Brian A. Fracis, MD, MS; Jonathan Winarko, MD. Combined Trabectome and Cataract
Surgery vesus Combined Trabeculectomy and Cataract Surgery in Open-Angle Glaucoma.
Clinical &Surgical Ophtalmology 29:2/3, 2011.
30. Don Minckler, MD, MS. Trabectome. Minimally Invasive Surgical management of
Glaucoma. Trabectome Training Didactic. NeoMedix 2011
31.Bull, Holger; Kurt von Wolf, Norbert Krber, Manfred Tetz (October 2011). "Three-
year canaloplas ty outcomes for the treatment of open-an gle glaucom a: European study
results". Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 249 (10): 153745. doi:10.1007/s00417-
011-1728-3. PMID 2173211. Retrieved 18 April 2012.
32. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: three-year results of circumferential
viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a microcatheter to treat open-angle
glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2011;37(4):682-690.

237
238
CAPITOLUL XIV

CHIRURGIA COMBINAT GLAUCOM


CATARACT
A PREFERA:
CHIRURGIA CATARACTEI I
ENDOCICLOFOTOCOAGULARE
Cristina Nicula

Combinarea facoemulsificrii cu endociclofotocoagulare realizeaz o


reducere adiional a presiunii intraoculare.

Operaia combinat de facoemulsificare i endociclofotocoagulare n


cataractele cu glaucom (necontrolat sau controlat medicamentos)
reduce medicaia antiglaucomatoas, costurile i efectelor adverse
ale acestora.

Contraindicaii: cataracte cu glaucom avansat, cataracte cu glaucom


cu progresie rapid, cataracte cu glaucom pseudoexfoliativ avansat i
glaucom secundar inflamator (postuveitic).

Complicaii postoperatorii: inflamaia ocular, hipotonie ocular,


edem macular cistoid, infecii, sngerare, dezlipire de retin.

Introducere

Ciclofotocoagularea a fost introdus pentru prima dat n 1970, fiind


indicat ca ultim soluie terapeutic n glaucom. Abordul transcleral al

239
ciclofotocoagulrii, dei foarte eficient n scderea presiunii intraoculare
(PIO), a fost grevat de numeroase complicaii: inflamaii, hipotonie i atrofie
de glob ocular. [1]
n ultimul timp, s-a introdus o tehnic modern endoscopic ghidat.
Endociclofotocoagularea laser (ECP) permite eliberarea energiei laser ntr-o
manier eficient i precis, de aceea poate fi utilizat la ochii cu potenial
vizual bun. [1]Metoda poate fi realizat prin aceeai incizie ca i cea a operaiei
de cataract, de aceea se recomand tehnica combinat de facoemulsificare i
ECP. [2]
ECP folosete un laser cu diod cu o lungime de und de 810 nm i o
surs de lumin de xenon de 175 W, o raz int heliu-neon i un aparat video
integrat ntr-un sistem de fibr optic prezentat printr-o sond de 19/20 gauge.
[1] Sistemul de eliberare al laserului permite realizarea cicloablaiei prin
vizualizare direct [3]. (Figura 1.)
Operaia combinat de facoemulsificare i ECP reprezint una din
indicaiile eseniale ale ECP.

Figura 1. Aparatul de endociclofotocoagulare laser.

240
Indicaiile operaiei combinate de facoemulsificare i
endociclofotocoagulare
Se tie c facoemulsificarea singur scade PIO, dar studiile [1] au artat
c prin combinarea facoemulsificrii cu ECP se realizeaz n plus o reducere a
PIO.
Stabilirea indicaiei operaiei combinate de facoemulsificare i ECP ine
cont de o serie de factori:
- necesitatea unei reduceri suplimentare a PIO, fr deteriorarea conjunctivei
sau sclerei;
- managementul pacienilor care sunt candidai ideali pentru chirurgia filtrant
datorit vrstei avansate, cicatricilor conjunctivale sau complicaiilor legate
de hipotonia ocular;
- ameliorarea complianei pacientului prin reducerea numrului de
medicamente antiglaucomatoase n postoperator;
- abilitatea de a evita problemele legate de discontinuitatea medicaiei
anticoagulante la pacienii cardiovasculari sau cu accidente vasculare
cerebrale. [1]

n consecin, se recomand operaia combinat de facoemulsificare i


ECP n:
- cataractele cu glaucom necontrolat medicamentos;
- cataractele cu glaucom controlat medicamentos, dar cu dorina de reducere a
medicaiei antiglaucomatoase n postoperator, n vederea ameliorrii
complianei, costului sau efectelor adverse;
- cataracte asociate cu glaucom cu unghi ngust, n special n sindromul de
iris n platou. [4] Aceti pacieni pun probleme deosebite intra- i
postoperatorii. De aceea o operaie filtrant antiglaucomatoas n astfel de
cazuri poate genera o direcionare greit a umorii apoase (UA) cu apariia
glaucomului malign. [1] Astfel, operaia combinat facoemulsificare i ECP
aduce o serie de beneficii. ndeprtarea cataractei aprofundeaz camera
anterioar (CA) i scade PIO prin creterea eliminrii UA, iar ECP reduce
PIO prin diminuarea secreiei de UA. n sindromul de ,,iris n platou, ECP
deschide unghiul camerular prin micorarea i ndeprtarea proceselor ciliare

241
ale corpului ciliar de faa posterioar a irisului i structurile unghiului; [5]
(Figura 2.)
- cataracta cu glaucom cu unghi nchis i goniosinechii unde procedurile de la
nivelul unghiului (trabectome, canaloplastia) sau introducerea de tuburi de
drenaj este dificil; [6]
- cataracte i glaucomul facomorfic;
- cataract i glaucom operat cu eec al filtraiei; [1]
- cataracta i hipertensiunea intraocular cu risc; [1]

Figura 2.a. Imagine de biomicroscopie ultrasonic preoperatorie a


sindromului de iris n platou cu apoziia nchiderii unghiului generat de
rotaia proceselor ciliare care mping anterior periferia irisului.

Figura 2. b. Imagine postoperatorie, dup operaia combinat, unghiul


este larg deschis, iar procesele ciliare sunt aplatizate i micorate.

242
Contraindicaiile operaiei combinate de facoemulsificare i
endociclofotocoagulare
Contraindicaiile tehnicii combinate sunt reprezentate de:
- cataracte cu glaucom avansat cu pierdere sever de CV aflat pe medicaie
maxim; [7]
- cataracte cu glaucom cu progresie rapid; [8]
- cataracte cu glaucom pseudoexfoliativ i pseudoexfoliere avansat deoarece
materialul alb fibrilar ce acoper corpul ciliar limiteaz absorbia energiei
laser; [1]
- cataracte i glaucom secundar inflamator (postuveitic) datorit riscului de
inflamaie sever sau hipotonie sever postoperatorie. [1]

Argumente n favoarea indicaiei operaiei combinate


Operaia combinat facoemulsificare endociclofotocoagulare are
numeroase atribute dintre care menionm:
- reducerea PIO i a numrului de medicamente ntr-o msur mai mare dect
facoemulsificarea singur;
- este uor de executat, adugnd doar cteva minute n plus la operaia de
cataract (2-4 min);
- se poate repeta;
- nu necesit controale n plus fa de facoemulsificare;
- nu genereaz complicaii pe termen lung;[7]
- las conjunctiva intact, fcnd posibil efectuarea unei trabeculectomii sau
introducerea unui tub la nevoie;
- nu determin complicaii postoperatorii serioase (precoce sau tardive);
- ECP permite vizualizarea proceselor ciliare patologice, a materialului
pseudoexfoliativ, a defectelor zonulare capsulare, a fragmentelor restante de
cristalin;
- se poate aplica la pacieni tratai cu anticoagulante sau monoftalmi (anestezie
topic sau intracamerular). [7]

243
Tehnica operaiei combinate de facoemulsificare i
endociclofotocoagulare
Anestezia folosit n tehnica combinat este local prin injecie
parabulbar sau subtenonian cu xilin sau prin anestezie general n cazuri
selectate. n general nu se poate folosi doar anestezia topic, deoarece procesele
ciliare sunt sensibile la atingerea lor.
Timpii operatori ai tehnicii combinate urmresc n primul rnd operaia
de cataract prin facoemulsificare cu incizie n cornee clar de 2-2,2 mm. Dup
inserarea cristalinului artificial n sacul capsular se aspir materialul
vscoelastic de la acest nivel prin irigare-aspirare, apoi se injecteaz n CA
vscoelastic coeziv (Healon) pentru a creea spaiu ntre pseudofak i iris. Se
introduce tip-ul n CA, pn la marginea pupilar. n acest moment, chirurgul se
uit pe ecranul monitorului i apoi sonda se introduce mai departe n sulcusul
ciliar pn devin vizibile pe ecran 6-8 procese ciliare. Aceasta este distana
optim de absobie a energiei laser (Figura 3.). Se centreaz laserul pe unul din
procesele ciliare i se activeaz sistemul apsnd pe pedala aparatului pn la
albirea i contracia proceselor ciliare.
Energia iniial este setat la valori de 300-900 mW; se pot utiliza i
valori mai mici, dar se prelungete durata de expunere. Dac energia este mare,
procesele ciliare explodeaz i se formeaz bule, ceea ce conduce la inflamaie
i ruperea barierei hemato-oculare. Tehnica se poate realiza pe 180 sau 360.
Dac se opteaz pentru fotocoagularea pe 180, incizia temporal permite
tratamentul n cadranele nazale; dac se tenteaz fotocoagularea pe 360, se
practic o nou incizie limbic situat nazal, necesar pentru tratamentul n
zona temporal. (N.Ed.)
La sfritul procedurii se ndeprteaz materialul vscoelastic prin irigare-
aspirare pentru a preveni hipertonia postoperatorie. [1]
La sfritul interveniei se efectueaz o injecie subtenonian cu 1 mg de
triamcinolon acetonid; postoperator se administreaz topic antibiotic,
corticosteroizi, antiinflamatorii nesteroidiene, cicloplegice, precum i medicaia
antiglaucomatoas anterioar operaiei (fr miotice i analogi
prostaglandinici). Administrarea de acetazolamid imediat dup operaie
previne vrfurile presionale cauzate de glaucom, inflamaie i retenie de
material vscoelastic. Medicaia postoperatorie se reduce treptat (dureaz 4-6

244
sptmni), iar medicaia antiglaucomatoas se ajusteaz n funcie de nivelul
PIO. (N.Ed.)

Figura 3.a. Abord limbic al ECP dup operaia de cataract cu implantare de


pseudofak.

Figura 3.b. Aspectul proceselor ciliare din timpul abordului limbic.

245
Studii clinice de eficacitate i siguran
Studiul lui Richard Mackool a fost primul care a propus combinarea
facoemulsificrii cu ECP. Obiectivul studiului a fost de a demonstra c prin
asocierea celor dou metode scderea PIO se realizeaz cu un numr mai mic
de medicamente antiglaucomatoase. Lotul de studiu a cuprins un numr de 24
de ochi la care s-au practicat cele dou metode i un lot de 22 de ochi operai
prin facoemulsificare. La primul lot n 97% a cazurilor numrul de
medicamente a sczut, pe cnd la lotul cu facoemulsificare numrul de
medicamente a sczut doar n 9% a cazurilor. [9] Nu s-au observat complicaii
serioase n nici unul din loturi. [9]

Studiul lui Berke din 1998 [10] a avut ca obiectiv urmrirea scderii PIO
la pacienii cu GPUD controlat medicamentos i cataract la care s-a practicat
operaia combinat. ECP s-a realizat pe 180. Scderea PIO a fost de 15% fa
de valoarea iniial (de la 20,2 la 17,2 mmHg), asociat cu reducerea de 68% a
medicamentelor antiglaucomatoase (de la 1,6 la 0,5); nu s-au nregistrat
complicaii serioase postoperatorii.

Studiul lui Gayton (1999) compar operaia combinat de cataract cu


ECP (lot I) cu operaia combinat de cataract cu trabeculectomie (lot II). [11]
Ambele loturi au cuprins un numr de 58 de ochi i au fost urmrii 6 luni
postoperator. Rezultatele cele mai importante sunt: n grupul cu operaia de
cataract (prin abord limbic) i ECP a fost prezent un grad mai mic al
inflamaiei dect n cellalt grup; n ambele loturi, reducerea PIO a fost similar
(8,6 mmHg; 8,2 mmHg pentru trabeculectomie i 8,8 mmHg; 9,6 mmHg pentru
ECP).

Studiul lui Berke i colab. din 2006 [10] a fost unul retrospectiv
randomizat, cu o durat de 3,2 ani; include un lot de pacieni cu GPUD
compensat medicamentos la care s-a practicat operaia combinat (626 de
pacieni), n comparaie cu un lot de bolnavi la care s-a practicat numai
facoemulsificare (81 de pacieni). Rezultatele cele mai semnificative sunt:

246
- n lotul la care s-a practicat numai facoemulsificarea, s-a constatat n primele
18 luni o scdere minim a PIO, fr reducerea numrului de medicamente
antiglaucomatoase;
- n lotul cu operaia combinat s-a constatat o reducere semnificativ a PIO
(cu 3 mmHg) i a numrului de medicamente antiglaucomatoase (cel puin 1
medicament), caliti care s-au meninut pe toat durata studiului;
- n lotul cu operaia combinat, riscul complicaiilor serioase nu a crescut, iar
frecvena edemului macular cistoid (EMC) a fost egal (1%) n ambele
loturi.
Acest studiu are valoare practic i tiinific, deoarece a fost cel mai
amplu i loturile studiate au fost cele mai mari .

Studiul ECP Study Group a fost un studiu randomizat, prospectiv,


efectuat pe un lot de 1000 de pacieni. [12] La un lot de pacieni s-a efectuat
metoda combinat facoemulsificare i ECP, iar la cellalt lot facoemulsificare.
n ambele loturi s-a realizat angiofluorografia fluoresceinic care nu a relevat
diferene semnificative ntre cele dou loturi, n privina prevalenei EMC
(aproximativ 2%).

ECP Collaborative Study Group (2006) a urmrit evidenierea


complicaiilor pe termen scurt i lung (1 pn la 13 ani), cu o medie de 5,2 ani.
[13] Lotul de studiu a cuprins un numr de 5824 de ochi, cu diferite tipuri de
glaucom (pseudoexfoliativ, postkeratoplastie, neovascular, refractar). Doar la
2193 de ochi s-a practicat operaia combinat de facoemulsificare i ECP pentru
GPUD compensat medicamentos i cataract. Rezultatele cele mai relevante
sunt: complicaiile serioase (pe termen lung i pe termen scurt) au fost foarte
sczute i au aprut mai ales la glaucomul neovascular (creteri ale PIO,
hemoragii, sindrom de efuziune uveal, scderea acuitii vizuale cu mai mult
de 2 linii, dezlipire de retin) i cel refractar.

Studiul Kahook (2007) i propune s stabileasc [14] eficacitatea


operaiei combinate de cataract i ECP realizat pe 180 sau 360. Lotul de
studiu a cuprins 40 de ochi cu GPUD controlat medicamentos i cataract,
urmrii o perioad de 6 luni. Rezultatele cele mai concludente sunt: s-a obinut
o reducere semnificativ statistic a PIO (de la 23,6 mmHg la 16 mmHg) cnd

247
ECP se realizeaz pe 180 i respectv pe 360 (de la 24,5 mmHg la 13 mmHg);
n ambele loturi s-a observat o scdere a numrului de medicamente
antiglaucomatoase la 6 luni fa de momentul iniial (1,5 la cei cu ECP pe 180
i 2,0 la cei cu ECP pe 360). Studiul concluzioneaz c media PIO a fost
semnificativ mai sczut la grupul cu ECP pe 360 (media 13 mmHg),
comparativ cu grupul cu ECP pe 180 (16 mmHg).

Studiul lui Yip (2007) are obiectivul de a stabili pe termen lung reducerea
PIO i a medicaiei antiglaucomatoase dup operaia combinat de
facoemulsificare i ECP. Durata studiului a fost de 2 ani, iar lotul analizat a
cuprins 29 de ochi. Cele mai importante rezultate sunt:
- s-a evideniat o reducere semnificativ statistic a PIO la 18 luni postoperator
(de la 21,8 mmHg la 16,2 mmHg), precum i a numrului de medicamente
antiglaucomatoase (de la 2 la 0,9 ). Totui la 24 de luni modificrile nu au
fost semnificativ statistice. Explicaia ar consta n varietatea tipurilor de
glaucom luate n studiu (pseudoexfoliativ, cu tensiune normal i cu unghi
ngust);
- complicaii postoperatorii: hifem, edem corneean i arsur irian, dar n-au
fost nregistrate hipotonie ocular, edem macular sau dezlipire de retin. [15]

Studiul lui Lima (2010) evalueaz reducerea PIO i a numrului de


medicamente postoperator, precum i complicaiile postoperatorii; durata
studiului a fost de 2 ani, iar lotul de analiz a cuprins 368 de ochi. Cele mai
semnificative rezultate sunt:
- scderea semnificativ statistic (p < 0,001) a PIO de la 23,1 mmHg iniial la
12,2 mmHg la 12 luni i respectiv 12,14 mmHg la 24 de luni;
- reducerea medicaiei antiglaucomatoase (de la 1,44 preoperator la 0,37) la 2
ani;
- complicaii postoperatorii: n 14% a cazurilor creteri ale PIO, n 7% uveit
fibrinoas, EMC n 4% i hipotonie tranzitorie n 2%. [16]

,,Phaco-ECP (2011) - obiectivul studiului [8] a fost de a stabili dac


operaia combinat de facoemulsificare i ECP este sigur i de a stabili gradul
de reducere a PIO. Lotul de studiu a cuprins 58 de pacieni cu diferite tipuri de
glaucom (GPUD, pseudoexfoliativ, pigmentar) la care s-a efectuat

248
facoemulsificarea i ECP. Controlul pacienilor s-a realizat la 1, 3, 6, 12, 18 i
24 de luni viznd PIO, acuitatea vizual, prezena complicaiilor i numrul de
medicamente antiglaucomatoase.
Rezultatele concludente sunt:
- media PIO preoperator a fost de 21,5 mmHg; la 18 luni postoperator media
PIO a ajuns la 14,43 mmHg, iar dup 24 de luni este de 14,44 mmHg; s-a
obinut o reducere a PIO cu 7,1 mmHg semnificativ statistic (p < 0,001);
- numrului de medicamente antiglaucomatoase a rmas neschimbat;
- niciun pacient nu a pierdut din acuitatea vizual la 3, 6, 12, 18 i 24 de luni,
comparativ cu nivelul preoperator al acesteia;
- complicaiile postoperatorii au fost absente n 95% din cazuri; a existat un
caz cu o cretere a PIO n postoperator (indus steroidic), un caz cu vitros n
CA (prin dehiscen zonular) i 3 cazuri de uveit postoperatorie.
Studiul confirm sigurana operaiei combinate, facoemulsificare i ECP.
Autorii propun aceast operaie combinat la pacienii cu GPUD controlat
medicamentos i cataract, dar nu o recomand ca alternativ a unei chirurgii
filtrante n glaucomul avansat, refractar sau acolo unde se indic obinerea unei
PIO postoperatorii sub 14 mmHg.

Analiza acestor studii arat c operaia facoemulsificare + ECP este


eficient i poate fi recomandat ca procedeu inial atunci cnd ochii au un
potenial vizual bun, iar PIO este moderat crescut. Scderea PIO debuteaz la
1-2 sptmni postoperator. Dezavantajul major l reprezint faptul c este o
procedur intraocular cu riscurile inerente acestora (endoftamit, hemoragie
coroidian, dezlipire de retin), chiar dac ele sunt foarte rare. De asemenea
hipotonia ocular cronic rmne o problem potenial, mai ales c nu putem
identifica preoperator care sunt factorii majori de risc pentru aceasta. (N.Ed.)

Complicaiile operaiei combinate de facoemulsificare i


endociclofotocoagulare

Pe lng complicaiile operaiei de cataract, n cazul tehnicii combinate


cu ECP, principala complicaie este inflamaia legat de ECP. Gradul
inflamaiei poate varia de la celularitate minim n CA la inflamaie sever cu

249
formare de fibrin. [1] Gradul inflamaiei depinde de cantitatea de energie
folosit i de alte boli oculare asociate. [1] O inflamaie puternic poate genera
tranzitor o hipotonie ocular postoperatorie prin nchiderea corpului ciliar i
EMC. [1] Alte complicaii postoperatorii pot fi infecia, sngerarea sau
dezlipirea de retin. [1]

Operaia combinat facoemulsificare + ECP i-a dovedit eficiena i


sigurana pe termen scurt i mediu; ea determin scderea PIO, reducerea
numrului de medicamente antiglaucomatoase la o rat sczut a complicaiilor
postoperatorii. Este important de urmrit comportamentul presional pe termen
lung, apariia unor complicaii severe (hipotonie ocular, dezlipire de retin)
particulare pentru procedeele de ciclodistrucie, precum i evaluarea
comparativ cu alte intervenii combinate pentru asocierea glaucom-cataract.
(N.Ed.)

Bibliografie

1. Francis BA, Kwon J, Fellman R, Noecker R, et al. Endoscopic ophthalmic surgery


of the anterior segment. Surv Ophthalmol. 2013;03.010
2. Mora JS, Iwach AG, Gaffney MM, et al. Endoscopic diode laser
cyclophotocoagulation with a limbal approach. Ophthalmic Surg Lasers.
1997;28:118123
3. Uram M. Endoscopic cyclophotocoagulation in glaucoma management. Curr Opin
Ophthalmol. 1995;6:1929
4. Quigley HA, Enger C, Katz J, et al. Risk factors for the development of
glaucomatous visual field loss in ocular hypertension. Arch Ophthalmol.
1994;112:644649
5. Ahmed IK, Podbielski DW, Naqi A, et al. Endoscopic cycloplasty in angle closure
glaucoma secondary to plateau iris. Poster presented at the AGS Annual Meeting;
March 58, 2009, San Diego, CA.
6. Chen J, Cohn RA, Lin SC, et al. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body
for treatment of refractory glaucomas. Am J Ophthalmol. 1997;124:787796
7. Berke SJ. Endolaser Cyclophotocoagulation in Glaucoma Management. Tech
Ophthalmol. 2006 4:7481
8. Lindfield D, Ritchie RW, Griffiths MFP. PhacoECP: Combined endoscopic
cyclopho-to-coagulation and cataract surgery to augment medical control of
glaucoma. BMJ Open 2012;2:e000578
9. Uram M. Endocopic Surgery in Ophthalmology. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams Wilkins; 2003:109

250
10.Berke SJ, Cohen AJ, Sturm RT, et al. Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) and
phacoemulsification in the treatment of medically controlled primary open-angle
glaucoma. J Glaucoma. 2000;9:(1)129
11.Gayton JL, Van Der Karr M, Sanders V. Combined cataract and glaucoma surgery:
trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg.
1999;25:12141219
12.The ECP Study Group. Comparison of phaco/ECP to phaco alone in 1,000
glaucoma patients; a randomized, prospective study including fluorescein
angiography in all patients in both groups. Presented at the ASCRS; June 2002;
Philadephia, PA
13.The ECP Collaborative Study Group. Complications of ECP: a large, long term,
multicenter study. Ocul Surg News. February 2006
14.Kahook MY, Lathrop KL, Noeckler RJ. One-site versus two-site endoscopic
cyclophotocoagulation. J Glaucoma 2007;16:527-30
15.Yip LW, Yong SO, Earnest A, et al. Endoscopic cyclophotocoagulation for the
treatement of glaucoma: an Asian experience. Clin Experiment Ophthalmol
2009;37:692-7
16.Lima FE, Carvalho DM, Avila MP. Phacoemulsification and endoscopic
cyclophotocoagulation as primary surgical procedure in coexisting cataract and
glaucoma (In Portuguese). Arq Bras Oftalmol 2010;73:419-22

251
252
CAPITOLUL XV

CHIRURGIA COMBINAT GLAUCOM-


CATARACT
A PREFERA:
CHIRURGIA CATARACTEI I
TRABECULECTOMIE
Valeriu Rusu

Facoemulsificarea combinat cu trabeculectomia rmne o controves n


dezbatere, dac cele dou proceduri trebuie efectuate combinat sau
separat pentru obinerea unui control ndelungat al PIO.

Strategiile chirurgicale diverse: chirurgie secvenial (facoemulsificare


izolat, trabeculectomie izolat), chirurgie combinat simultan
(facoemulsificare i trabeculectomie) prin incizie unic sau multipl cu
sau fr modulatori ai cicatrizrii (pre-, per- sau postoperator).

Chirurgia combinat se indic la cei cu cataract responsabil de


scderea vederii i cu glaucom avansat, necontrolat medicamentos, ce au
o toleran proast la medicaia antiglaucomatoas, au contraindicaii
pentru unele medicamente sau o complian redus.

Operaia predispune la un impact inflamator mai ridicat, managementul


postoperator trebuie s fie mai atent, mai agresiv i derulat pe o perioad
mai lung de timp.

Degajarea presional este mai mare dup trabeculectomia izolat fa de


operaia combinat; nu sunt diferene relevante ntre operaia combinat
efectuat prin abord unic sau dual.

253
Att cataracta, ct i glaucomul sunt boli a cror prevalen crete cu
vrsta i astfel ele apar asociate cu att mai frecvent cu ct vrsta este mai
naintat. Asocierea celor dou maladii apare astzi mai frecvent datorit
creterii speranei de via n populaia general. Tratamentul concomitent a
celor dou boli ce nsoesc vrstele naintate, apare ca soluie logic pentru
mbuntirea calitii vieii. Creterea adresabilitii la medic, precum i
mbuntirea mijloacelor de diagnostic i tratament n glaucom, au mrit
numrul de pacieni care beneficiaz de tratament medicamentos i laser, iar
aceste tratamente accelereaz apariia i evoluia cataractei. Pe de alt parte,
evoluia cataractei, determinnd scderea vederii, reduce posibilitile de
urmrire ale evoluiei bolii glaucomatoase. Operaia de cataract are deci rolul
benefic de cretere a vederii, odat cu care se mbuntete capacitatea de
urmrire corect a glaucomului i n acelai timp se obine o uoar scdere a
presiunii intraoculare (PIO). [1]

Scopul tratamentului pacientului cu cataract i glaucom este s ctige


maximum de acuitate vizual prin ndeprtarea opacitii cristaliniene i s
obin un control suficient i constant al PIO pe termen lung, evitnd vrfurile
presionale, care deterioreaz n mod acut nervul optic, astfel mbuntind
calitatea vieii persoanei respective.

Nu exist o singur abordare a problemei pacientului cu glaucom i


cataract. Fiecare caz trebuie individualizat n termenii tipului de glaucom,
stadiului de evoluie, ratei de progresie. De asemenea, trebuie luat n
considerare: rspunsul la terapie, adresabilitatea la medic, compliana la
tratament, gradul de dezvoltare a cataractei, bolile oculare i generale asociate,
posibilitile economice ale regiunii n care locuiete i personale, dotarea
medical i abilitile personalului medical, implicaiile sociale. Cel mai
important pas, nainte de operaie, este acela al evalurii corecte a celor dou
boli asociate i decizia tipului de tratament chirurgical necesar, ct mai adecvat
acelui caz. n era descoperirilor moderne a ultimilor zece ani, facoemulsificarea
combinat cu trabeculectomia a devenit standardul, avnd rezultatele cele mai
bune. [2]

254
Dei facoemulsificarea i trabeculectomia au fost aplicate asociat deseori
n ultimii 25 de ani, rmne nc o controves n dezbatere dac cele dou
proceduri trebuie efectuate combinat sau separat pentru obinerea unui control
ndelungat al PIO. n 1959, Epstein atrage atenia asupra proteinelor
proinflamatorii prezente n camera anterioar consecutiv trabeculectomiei. [3]
Definirea mai exact a acestor mediatori proinflamatori o face Freedman i
Goddard n 2008. [4] Cnd presiunea crete dup trabeculectomie au fost
depistate nivele crescute ale TGF i PGE2, ce favorizeaz producerea fibrozei
n zona bulei de filtraie. Reducerea concentraiilor acestor proinflamatori se
poate realiza prin tratamente susinute cu corticosteroizi aplicai local i chiar
sistemic, precum i cu antiinflamatorii nesteroidiene cu penetran mare n
camera anterioar (bromfenac). [5]

Tratamentul glaucomului, medicamentos, laser, dar mai ales cel


chirurgical determin o accelerare a procesului de cataractare. Mecanismele ce
stau la baza acestor fenomene sunt nc incomplet explicate, dar au ca numitor
comun inflamaia, alterarea dinamicii umorii apoase i traumatismul operator.
Cea mai utilizat tehnic operatorie antiglaucomatoas este trabeculectomia. [6]
Factorii de risc pentru evoluia postoperatorie a cataractei, ce au fost
consistent demonstrai sunt aplatizarea camerei anterioare i hipotonia. n
studiul Colaborative Normal Tension Glaucoma Study cataracta s-a dezvoltat
n proporie de 48% la cei cu trabeculectomie comparativ cu 25% la cei tratai
medicamentos sau laser i 14% n grupul netratat. [7] O alt lucrare important,
studiul AGIS, raporteaz un risc de cataract crescut cu 78% pentru cei ce au
beneficiat de o operaie de trabeculectomie. [8] Concluzia echipei ce a
participat la CIGTS este c rata chirurgiei cataractei a fost de trei ori mai mare
n grupul cu tratament chirurgical dect n cel cu tratament medicamentos. [9]

Tratamentul cataractei prin facoemulsificare a avut o evoluie ascendent


notabil n ultimii 30 de ani, rezultatele excelente devenind regula rezonabil.
Operaia de cataract are un efect complex, dinamic, iar PIO este n mod
evident influenat. Studii recente arat c facoemulsificarea are un efect de
reducere a PIO pe termen scurt i lung, att la pacienii cu glaucom, ct i la cei
fr glaucom. [10-13]

255
Operaia de cataract prin facoemulsificare efectuat dup tratamentul
chirurgical al glaucomului are un efect negativ asupra valorii PIO mai ales n
primul an de la trabeculectomie. [14]

Un studiu despre efectul extraciei cataractei prin facoemulsificare n


glaucomul primitiv cu unghi nchis EAGLE (Effectiveness in Angle Closure
Glaucoma of Lens Extraction) demonstreaz efectul benefic pe termen lung (3
ani urmrire). [15] Friedman i col. constat c facoemulsificarea precoce are
un rol pozitiv n tratamentul glaucomului primitiv cu unghi nchis. [16]
De asemenea, n Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) n cazul
pacienilor la care s-a practicat extracia cataractei prin facoemulsificare s-a
constatat la 3 ani de urmrire o reducere medie a PIO cu 16% din valoarea
medie iniial. Totui, este de menionat c la 40% din pacieni s-a obinut o
reducere de 20%, la 18% pacieni cu 10%, iar n 10% din cazuri s-a notat o
cretere a PIO cu 10% peste valoarea de plecare. [17] Aadar, o analiz
amnunit relev comportamente individuale diferite, fr a putea emite
explicaii pentru comportamentul individual.

n ciuda frecvenei mari a asocierii dintre cataract i glaucom, precum i


a studiilor aprofundate multiple, nu s-a ajuns la un consens n ceea ce privete
managementul coexistenei celor dou boli. Plecnd de la informaiile de mai
sus, nelegem de ce pentru rezolvarea problemei s-au conceput strategii
chirurgicale diverse: facoemulsificare solitar, trabeculectomie solitar,
chirurgie combinat simultan faco i trab ce poate fi efectuat prin incizie
unic sau multipl cu sau fr utilizare de modulatori ai cicatrizrii, pre-, per-
sau postoperator.
Lindstrom afirm c n U.S. se opereaz anual 3 milioane de cataracte, iar
20% din cei operai de cataract au PIO ridicate; matematic rezult c 600.000
pacieni, pe an, pot beneficia de o operaie combinat, din care vor fi sczui un
numr variabil dup analiza corect a avantajelor i dezavantajelor acestui tip
de operaie. [18]

Avantajele operaiei combinate:


- anestezie unic, costuri mai reduse, scad riscurile PIO postoperatorii
crescute; [19]

256
- procedurile antiglaucomatoase grbesc evoluia cataractei;
- faco dup trab reduce efectul operaiei antiglaucomatoase; [20,21]
- operaia de cataract reduce PIO, dar mai puin dect intervenia combinat;
- camer anterioar mai adnc;
- scade necesitatea iridectomiei periferice, reducnd o surs de inflamaie;
- operaia de cataract aduce satisfacia unei creteri a performanelor vizuale;
- reinserie social mai bun.

Dezavantajele operaiei combinate:


- prelungirea timpului operator;
- degajare presional mai redus dect n cazul trabeculectomiei;
- complicaii aproape cumulative ale celor dou proceduri;
- crete riscul endoftalmitei;
- crete necesitatea procedurilor adjuvante postoperatorii;
- mrete numrul de medicamente antiglaucomatoase postoperatorii.

Evaluarea preoperatorie: indicaii i contraindicaii


Evaluarea preoperatorie n procedurile combinate sau cele secveniale
prestabilite, este de o mare importan n determinismul rezultatelor finale ale
chirurgiei n ceea ce privete obinerea rapid a unei bune acuiti vizuale,
reducerea suficient i constant a PIO cu minimum de complicaii.

elul procedurilor antiglaucomatoase este s scad PIO la nivele ce


stopeaz i previn deteriorarea nervului optic. n adiie la evaluarea de rutin a
fiecrui pacient cu cataract, la cel care are i glaucom de tratat chirurgical se
mai apreciaz suplimentar: evaluarea medicaiei antiglaucomatoase (numr de
medicamente, reacii adverse, complian), controlul presiunii nictemerale,
starea conjunctivei, celularitatea corneean endotelial, aspectul unghiului
camerular (prezena sinechiilor, a neovascularizaiei, a materialului
pseudoexfoliativ, a pigmentului), evaluarea nervului optic, a stratului de fibre
nevoase i a maculei, cmpul vizual.
Indicaiile procedurii combinate pot fi privite puin diferit dup cum
problema principal a pacientului este cea a scderii de vedere datorit
cataractei sau dificultii n tratamentul bolii glaucomatoase.

257
Un aspect important ce trebuie luat n calcul atunci cnd ne gndim la
cura chirurgical combinat, este acela al calitii corneei i n special al
endoteliului corneean. Studiul observaional retrospectiv consemneaz, dup un
interval de urmrire de 18 luni, o scdere a numrului de celule endoteliale cu
8% consecutiv trabeculectomiei, 25% dup combinata faco-trab i 40% dup
facoemulsie i trabeculectomie secvenial. [22]
Pentru pacientul care trebuie operat de cataract, dar are i glaucom,
combinaia se indic la cei care au un glaucom avansat i nu-i pot permite
vrfuri presionale, nici macar tranzitorii, ce pot aprea dup operaia de
cataract. De asemenea, indicaia o au i cei care au un glaucom controlat sub
2-3 medicamente, care au o toleran proast la medicaia antiglaucomatoas,
au contraindicaii pentru unele medicamente sau o complian redus. Operaia
simultan este indicat i la persoanele care au dificulti n a intra a doua oar
n sala de operaie, inclusiv cei cu probleme sociale i economice. [23]
Literatura consemneaz o opinie puternic n ideea reducerii PIO mai
consistent n timp pentru operaiile combinate dect pentru operaia de
cataract solitar. [24] Cei care abordeaz varianta combinat vor beneficia de
valori presionale mai reduse cu 3-4mmHg, dect cei care sunt operai numai de
cataract, iar n timp, vor utiliza mai puine medicamente antiglaucomatoase pe
termen lung de urmrire. n plus, operaiile combinate reduc substanial
periculoasele vrfuri presionale postoperatorii. [25]
Un element de luat n seam este comportamentul unghiului camerular i
implicit adncimea camerei anterioare, atunci cnd este practicat
facoemulsificarea solitar n comparaie cu operaia combinat. Rezultatele
raportate de Tham i Leung, dup biomicroscopie ultrasonic, arat c
deschiderea postoperatorie a unghiului camerular a fost de 2,2 ori mai mare n
cazul focoemulsificrii solitare fa de 1,6 ori mai mare n cazul operaiei
combinate la pacienii cu unghi camerular ngust sau nchis. [26]
Pacientul cu glaucom, care suport o trabeculectomie, dar are i o
cataract este o alt conjunctur a crei rezolvare trebuie gndit corect.
Cunoatem c trabeculectomia are un efect cataractogen important, incidena
variind ntre 2% - 53%. [27] Ochii cu glaucom pot dezvolta cataract cu o
evoluie variat, mai accelerat dect populaia normal, datorit unor factori ce
in de boala glaucomatoas, dar i direct, datorit trabeculectomiei (reducerea

258
adncimii camerei anterioare i hipotonia postoperatorie). n CIGTS, dup o
urmrire medie de 7,7 ani, pacienii operai de glaucom, au avut un risc de 5 ori
mai mare s dezvolte cataract, dect cei care au urmat tratament medical.
Astfel, 61% din pacieni au necesitat operaie de cataract comparativ cu 47%
din cei care au fost tratai medicamentos. Medicaia antiglaucomatoas per se,
crete riscul de cataract. [28]
Trebuie fcut diferena ntre procentul ridicat al riscului cataractogen al
trabeculectomiei i cel (mai sczut) al necesitii operaiei de cataract. Ambele
procente cresc cu ct urmrirea este mai ndelungat, dar valoarea lor este
influenat i de ali factori independeni de trabeculectomie cum ar fi vrsta,
medicaia antiglaucomatoas. (N.Ed)
Chirurgia modern a cataractei prin facoemulsificare, cu abord corneean
i incizii din ce n ce mai mici, utiliznd implante foldabile, determin
fenomene inflamatorii mult mai reduse dect tehnicile mai vechi, dar nc n uz.
Rezultatele obinute prin tehnica facoemulsificrii, comparativ cu cele din
tehnica extraciei extracapsulare clasice, relev o considerabil mbuntire a
controlului PIO pe termen lung. [29.30]
Sigur, trebuie s inem cont de faptul c trabeculectomia solitar
genereaz nivele presionale mai reduse dect operaia combinat. ntr-o
cercetare cu urmrire de 1 an pe subieci caucazieni, Lochhead i Salmon
gsesc diferene evidente ale degajrilor presionale n favoarea
trabeculectomiei fa de tehnica combinat. [31] n acelai sens, observaiile
retrospective ale lui Park i Caprioli, nregistreaz rezultate mai bune n
trabeculectomia solitar fa de cea combinat cu facoemulsificare chiar atunci
cnd s-au utilizat ca antimetabolii 5-FU. [32] Mai puini sunt cei care nu gsesc
diferene semnificative din punct de vedere presional, totui nregistreaz mai
multe intervenii postoperatorii n grupul cu facotrabeculectomie [33], iar Tsai
i col., la trei ani de urmrire, noteaz, dei nesemnificativ statistic, un uor
avantaj presional dup operaia combinat (56% versus 54%). [34]

n concluzie, dac un pacient cu glaucom are nevoie de o degajare


presional substanial i nu are o cataract care s pun probleme, cel puin pe
termen scurt, este de preferat opiunea pentru trabeculectomie solitar, eventual
cu medicaie modulatoare a cicatrizrii.

259
Merit de asemenea de menionat c operaia de facoemulsificare solitar
induce modificri refractive mai mici dect operaia de facotrabeculectomie,
atunci cnd este efectuat prin aceeai incizie. [35]
Operaiile combinate, facotrabeculectomiile, executate prin tehnica
abordului dual (separat pentru trabeculectomie i facoemulsificare) determin
astigmatisme mai mici dect cele care utilizeaz cale de abord unic. Intervenia
combinat este indicat att pentru asocierea cataractei cu glaucoamele cu
unghi deschis [1,2,7,12,13], ct i pentru cele cu unghi nchis. [15,16]
n cazurile de glaucom cu unghi nchis, cele mai multe studii relev o
superioritate n rezultatele obinute prin operaia combinat comparativ cu
facoemulsificarea solitar. Tham i Kwong arat c n glaucoame cronice cu
unghi nchis decompensate tensional medicamentos se nregistreaz valori
presionale mai bune pentru operaiile combinate comparativ cu
facoemulsificarea solitar, att n ce privete degajarea presional, ct i ca
numr de medicamente antiglaucomatoase necesare n primii doi ani de
urmrire, pentru controlul PIO. Aceeai autori au analizat comportamentul
glaucoamelor cronice cu unghi nchis controlate presional medicamentos i au
constatat rezultate asemntoare n ceea ce privete degajarea presional pe
termen lung, n schimb au notat un necesar de medicamente antiglaucomatoase
mai mic pentru beneficiarii operaiilor combinate.
Dei aproape identice, la pacienii dup operaia prin facoemulsificare sau
cea combinat, totui numrul de medicamente antiglaucomatoase au fost mai
reduse dupa facotrabeculectomie. [37]
Se poate aprecia c facoemulsificarea cristalinului catarctat reduce PIO
mai mult dac unghiul camerular este mai ngust, iar PIO preoperatorie este mai
nalt; rezultatul trabeculectomiei este alterat mai ales dac facoemulsificarea se
realizeaz rapid (luni); facoemulsia nu influeneaz eficiena trabeculectomiei
realizat ulterior; operaia combinat se plaseaz acolo unde operaiile
secveniale nu rspund celor dou cerine fundamentale (controlul glaucomului
i creterea vederii ) conexe acestei patologii asociate. (N.Ed)

260
Tehnici chirurgicale i variante
Una din soluiile reducerii mai mari a PIO este aceea a utilizrii unor
medicamente modulatoare ale cicatrizrii plgii. Cele mai utilizate sunt
mitomicina C i 5-fluorouracilul (5-FU), dar au mai aprut i alte substane, din
care merit menionai factorii anti VEGF. Studiul retrospectiv, efectuat de
Murthy i col., arat c utilizarea mitomicinei C n cursul facotrabeculectomiei
i trabeculectomiei este benefic n sensul unui control presional bun la o
urmrire de 2 ani, dei rata complicaiilor este uor crescut. Totui ei
nregistreaz rezultate mai bune n cazul trabeculectomiei solitare. [38] ntr-un
studiu pe termen lung, Palanca-Capistrano, nu gsete diferene n degajrile
presionale n grupul trabeculectomiilor cu 5-FU i cele cu mitomicin C. [39]
Evelien Vandewalle consemneaz, dup 1 an urmrire, rezultate benefice ale
injectrii intracamerulare de bevacizumab att n ceea ce privete nivelul
presional intraocular propriu-zis, ct i numrul de manevre necesare pstrrii
acestuia pe termen lung. [40,41]
Sumariznd avantajele i dezavantajele facotrabeculectomiei, Vizzeri i
Weinreb, afirm c tehnica este de preferat n cazuri selectate atent, dar cu
utilizarea obligatorie de mitomicin C pentru obinerea unor rezultate durabile.
[42]
Cunoatem c inflamaia postoperatorie este responsabil, n mare
msur, de rezultatele nesatisfctoare consecutiv operaiei combinate. Unul din
elementele generatoare de inflamaie este manipularea irisului peroperator i n
special executarea iridectomiei periferice. Sigur, studiile clinice au artat c, n
chirurgia modern a glaucomului, iridectomia nu este ntotdeauna strict
necesar. [43] Realizarea ei devine cu att mai puin important i indicat n
cazul operaiei combinate, n care camera anterioar se adncete, unghiul
camerular se lrgete, iar blocajul relativ pupilar se reduce substanial. [44,45]
Una din problemele de tehnic operatorie mult discutate este cea a
abordului chirurgical: prin incizie unic sau separate pentru executarea
trabeculectomiei i facoemulsificrii. Mai muli factori influeneaz decizia n
alegerea uneia din cele dou variante tehnice chirurgicale: PIO int, forma
orbitei i protruzia globului ocular, starea conjunctivei, experiena chirurgului,
confortul ergonomic, timpul interveniei etc.

261
Tehnica prin incizie unic are un abord scleral, prin care se creeaz un
tunel pentru efectuarea facoemulsificrii, apoi n acelai loc se efectueaz
trabeculectomia. Tehnica cu incizii separate utilizeaz un abord conjunctival
(cu baza la limb sau cu baza la fornix) i efectuarea unui volet scleral pentru
trabeculectomie (variante diverse), iar facoemulsificarea este practicat prin
cornee (coaxial, bimanual) cu incizie unic sau multipl.
Procedeul cu o singur incizie scleral reduce timpul operator, reduce
riscul endoftalmitei, induce un astigmatism mai mic prin eliminarea inciziilor
corneene, dar are impact negativ asupra bulei de filtraie prin manevrele
multiple efectuate la nivelul zonei de trabeculectomie, ce mrete inflamaia
local.
Jampel i Friedman susin c tehnica separat realizeaz degajri
presionale mai mari. [46] Autorii articolului recomand ca acolo unde este
necesar o degajare presional mai important s se aplice tehnica abordului
separat. De asemenea, acolo unde conjunctiva prezint modificri sau chiar
cicatrici limitnd localizarea trabeculectomiei, varianta inciziilor separate este
de preferat. Orbita profund, enoftalmia, rebordul orbitar superior proeminent,
fanta palpebral scurt, globul ocular mic, recomand abordul dual n care
facoemulsificarea prin abord temporal faciliteaz procedura. [47]
Dup Hopkins, Apel i col., avantajele tehnicii combinate cu abord
separat includ reducerea riscului anestezic i operator, reducerea costurilor
pentru sistemul de asigurri i pacient, reabilitarea vizual mai rapid i
reducerea riscului apariiei postoperatorii de vrfuri presionale necontrolate.
[48]

n abordul dual, practicarea unei incizii corneene oblig la suturarea ei,


ntruct hipotoniile postoperatorii pot face foarte nesigure inciziile corneene
asigurate numai prin hidratare intrastromal. Utilizarea mitomicinei C implic o
bun asigurare a plgii corneene, dar i a marginilor voletului scleral. Unii
chirurgi recomand rezecia capsulei Tenon n dreptul voletului de
trabeculectomie pentru a putea modula postoperator filtrarea prin liza suturilor
cu ajutorul laserului. Pentru modularea postoperatorie a PIO, masajul ocular
deasupra trabeculectomiei creeaz premize pentru deschiderea inciziei corneene
principale nesuturate.

262
Dac s-a decis operaia cu dou ci de abord, voletul scleral trebuie
efectuat primul, naintea deschiderilor corneene cu reducerea consecutiv a
PIO. Construirea voletului scleral pentru trabeculectomie necesit o PIO mai
ridicat. Pe de alt parte, rezecia trabeculului reduce mult PIO, prin crearea
unui ci largi de drenaj i aceasta mpiedic buna desfurare a
facoemulsificrii. Din aceste motive se indic efectuarea operaiei n trei timpi.
n primul timp se efectueaz voletul conjunctival i cel scleral i eventual se
aplic antimetaboliii. Timpul doi const n facoemulsificare i introducerea
implantului de cristalin. Ultimul timp include excizia blocului sclerocorneean i
nchiderea voletelor scleral i conjunctival.

Dac se opteaz pentru abordul unic, timpii operatori eseniali sunt:


crearea voletului scleral, aplicarea de mitomicin C sub i deasupra voletului,
efectuarea facoemulsificrii i implantrii de cristalin artificial, exciza blocului
sclerocorneean, sutura voletului scleral i a conjunctivei. (N.Ed)

Implantele de cristalin utilizate astzi variaz mult din punct de vedere


conceptual, al materialelor din care sunt confecionate i din punct de vedere al
formei i dimensiunilor lor. n opinia studiului lui Casson i Salmon,
caracteristicile implantului nu par s influeneze rezultatele operaiei de
facotrabeculectomie. [49]
Opiunea cea mai rezonabil const n plasarea unui implant foldabil
monofocal asferic; implantele premium sunt discutabile datorit bolii
glaucomatoase (ce ar putea progresa), a astigmatismului postoperator i implicit
a refraciei oculare postoperatorii, a limitelor tehnologice ale acestora. (N.Ed)

Strategii de tratament i de urmrire postoperatorie


Facotrabeculectomia, indiferent ce variant tehnic am alege, predispune,
datorit traumatismului operator cumulat din cele dou proceduri, la un impact
inflamator mai ridicat dect n cazul fiecrei operaii n parte. Din punct de
vedere al cataractei, recuperarea vizual mai lent nu constituie un mare
neajuns. n schimb, creterea nivelului inflamaiei pentru trabeculectomie,
reprezint un factor major de risc pentru funcionalitatea filtrantei. Din acest

263
motiv, managementul operator trebuie s fie mai agresiv, att din punct de
vedere al medicaiei, ct i din punct de vedere al urmririi postoperatorii.
Shaarawy recomand pentru operaia combinat, n condiiile unei
evoluii normale, o medicaie constnd din steroizi administrai topic timp de
dou luni (la 2 ore timp de 2 sptmni, se reduc la 4 administrri pe zi nc 4
sptmni, apoi se scad treptat 2 sptmni) i antibiotic administrate topic (o
sptmn). Pacientul este sftuit s poarte, timp de o lun, pe timpul nopii o
scoic palpebral protectiv, pentru a evita traumatismele involuntare nedorite.
[47]
Urmrirea postoperatorie va fi fcut prin controale multiple n zilele 1, 3,
7, n sptmna 2, 4 i 6 examinnd acuitatea vizual, polul anterior la
biomicroscop cu mare atenie asupra bulei de filtraie i msurnd PIO.
Monitorizarea corect va modula programul de vizite dup evoluia individual.
Vor fi executate la nevoie manevre suplimentare (masaj, liza suturilor, needling
etc.) i antimetabolii (injecii cu 5-FU, mitomicin C etc.).
Aprecierea refraciei finale i corecia optic este bine s fie fcute la
dou sptmni dup ntreruperea picturilor de corticosteroizi.

Complicaii: intraoperatorii, postoperatorii imediate i


tardive
Consecine iatrogene ale traumatismului chirurgical, complicaiile intra-
i postoperatorii pot ntuneca prognosticul funcional al facotrabeculectomiei i
statusul vizual final. Recunoaterea precoce i managementul adecvat sunt
legate de cunoaterea lor, dar i de experiena chirurgului. Conduita corect,
rapid aplicat, permite obinerea unor rezultate funcionale bune i durabile.
Numrul complicaiilor n operaia combinat este mai mare, cci sunt cumulate
toate tipurile de complicaii de la cele dou componente, facoemulsificarea i
trabeculectomia. Pe de alt parte, incidena lor este mai puin cunoscut, cci
operaia combinat se practic mai rar, iar literatura este mult mai srac n
asemenea raportri.

Inflamaia postoperatorie este mai evident dup operaia combinat


datorit efectului aditiv ce rezult din manevrele chirurgicale ale celor dou
proceduri asociate. Fenomenele inflamatorii sunt mai evidente n primele 3-5

264
zile postoperatorii i sunt citate mai frecvent n cazul miopiei, sindromului de
pseudoexfoliere, iridectomiilor, hemoragiilor. [49] Incidena lor, raportat n
literatur, variaz ntre 5-12%. Tehnica operatorie combinat efectuat cu abord
separat, nregistreaz un numr mai mic de manifestri inflamatorii dect
tehnica cu abord unic.
Chirurgia cataractei la pacienii cu glaucom se asociaz mai frecvent cu
elemente ce cresc dificultatea practicrii facoemulsificrii: pupil mic, sinechii
posterioare, pseudoexfoliere; rezultnd o rat mai mare a complicaiilor:
dehisciena zonulei, ruptura capsulei, pierdere de vitros, cderea materialului
cristalinian n vitros. [50] Diverse tehnici de dilatare ale pupilei pot reduce rata
acestor complicaii. n condiiile unui slab suport zonular, mai ales atunci cnd
se produc rupturi, sunt indicate inelele de tensiune capsulare i segmentele
Ahmed de fixare la scler. Pierderea de vitros are un impact mai grav n
operaia combinat dect n facoemulsificarea solitar. Vitrosul ajuns n camera
anterioar poate bloca ostiumul trabeculectomiei, anclavarea fiind uneori foarte
greu de recunoscut. n aceste cazuri, utilizarea de Kenalog pentru evidenierea
meelor de vitros i depistarea amplasrii lor reprezint un real ajutor ntr-un
moment greu. Trebuie reinut c de acurateea vitrectomiei depinde viabilitatea
filtrantei i a endoteliului corneean.

n mod paradoxal, complicaiile legate de operaia antiglaucomatoas


sunt mai rare dect cele raportate dup trabeculectomia solitar. Acest fapt se
datoreaz, probabil, unei filtrri mai reduse din chirurgia combinat. Cele mai
frecvente complicaii citate n literatur pentru facotrabeculectomie sunt:
hifema, hipotonia, hipertonia i eecul precoce al filtrantei.

Hifema este o complicaie relativ frecvent, dar benign. Ea apare datorit


traumei conjunctivale, sclerale i iriene (mai ales iridectomia). De obicei se
autolimiteaz i dispare n prima saptmn. Cele care depesc acest termen
trebuie rezolvate prin irigaie-aspiraie n camera anterioar. Dac se formeaz
membrane fibrinoide trenante ce blocheaz trapa scleral se poate injecta
activator de plasminogen tisular n camera anterioar.

Hipotonia apare datorit leaking-ului filtrantei, hiperfiltrrii printr-un


ostium trabeculo-scleral foarte larg, suturilor insuficiente ca numr, plasare sau

265
tensiune, iridocilitei ce evolueaz cu reducerea debitului secretor de umoare
apoas. Utilizarea de antimetabolii, n special mitomicina C, sunt nsoite de
hipotonii tranzitorii.
Diagnosticarea leaking-ului filtrantei se face cu fluorescein la
biomicroscop. Aceste bule de filtraie sunt asociate de multe ori cu un risc
crescut de infecie.
Managementul lor se face printr-o urmrire insistent, instilaii mai
frecvente cu antibiotic, cicloplegice i corticosteroizi, lentil de contact
terapeutic cu diametru mare, pansament compresiv, eventual resuturarea
conjunctivei, mai rar fire suplimentare pe voletul scleral.
Hipotoniile netratate la timp pot genera maculopatie hipoton, edem
papilar cu reducerea marcat a acuitii vizuale.

Hipertonia postoperatorie apare destul de frecvent i este n majoritatea


cazurilor consecutiv blocrii trapei sclerale prin material vscoelastic, snge
sau fibrin. Managementul este de obicei simplu, prin expectativ, masaj ocular
sau picturi antiglaucomatoase. Mai rar, creterea presional intraocular se
datoreaz unei hemoragii supracoroidiene sau unui glaucom malign,
managementul n aceste cazuri fiind mai complex.
Eecul precoce al filtrantei este diagnosticat prin detectarea unei PIO
crescute persistent i al aspectului bulei de filtraie, care apare plat i
vascularizat. Urmrirea i aprecierea corect a filtrantei se face la
biomicroscop, mai rar cu sisteme sofisticate de genul HRT-II cu modul
corneean. [51]
Pot fi ncercate succesiv masajul scleral n dreptul bulei, needling-ul,
injeciile cu 5-FU n vecintatea bulei, aplicarea de picturi sau burete cu
mitomicin C. Toate manevrele descrise au un grad crescut de risc motiv pentru
care pacientul va fi stict monitorizat pn la rezolvarea problemei. [52]

Concluzii
Rezultatele unei analize extinse a literaturii de specialitate ncepnd din
anul 2000, despre tratamentul coexistenei cataractei i glaucomului, efectuat
de Jampel, Lubomski, Fridman i col. i publicat n 2014, consemneaz:

266
constatri cu evidene puternice:
- chirurgia glaucomului a fost asociat cu un risc ridicat al apariiei cataractei;
- asocierea unei proceduri chirurgicale antiglaucomatoase la operaia de
cataract reduce mai mult PIO dect operaia de cataract solitar.

constatri cu evidene moderate:


- utilizarea 5-FU n operaia combinat nu degajeaz mai bine nivelul
presional;
- utilizarea mitomicinei C n operaia combinat creaz o degajare presional
mai ampl i mai durabil.

constatri cu evidene slabe:


- operaia combinat cu abord dual realizeaz o scdere a PIO mai mare dect
operaia combinat cu abord unic;
- operaia combinat aplicnd facoemulsificarea reduce mai mult i mai
durabil PIO dect utiliznd tehnica extraciei extracapsulare convenionale.

Dup consultarea susinut a literaturii i dup experiena personal,


consider c nu exist o singur abordare a pacientului cu glaucom i cataract.
Fiecare caz trebuie s fie individualizat n termenii tipului de glaucom, stadiului
evolutiv, ratei de progresie, tratamentelor effectuate; de asemenea sunt de luat
n calcul aspectul cataractei i acuitatea vizual. Totodat trebuie stabilit
statusul de sntate general i ocular. Foarte important de apreciat sunt
disponibilitile tehnice i experiena chirurgului. Nu trebuie de uitat aprecierea
economic i social a cazului respectiv. n final trebuie s gndim la creterea
calitii vieii pacientului pe care-l avem n tratament.

Bibliografie
1. Caprioli J, Park H J, and Weitzman M. Temporal corneal phacoemulsificationcombined
with superior trabeculectomy: a controlled study.Trans Am Ophthalmol Soc. 1996; 94: 451
468. PMCID: PMC1312108
2. Casson R J & Salmon J F. Combined surgery in the treatment of patients with cataract and
primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 2001. 2718541863\
3. Epstein E.Fibrosing response to aqueous.Its relation to glaucoma. Br J Ophthalmol.
1959(11);43:641-647.

267
4. Freedman J,Goddard D.Elevated levels of transforming growth factor beta and
prostaglandin E2 in aqueous humor from patients undergoing filtration surgery for
glaucoma. Can J Ophthalmol.2008(6);43:370.
5. Freedman J.What is new after 40 years of glaucoma implants.J Glaucoma.2010(2):1-5.
6. Hady Saheba,b and Iqbal Ike K. Ahmedb, - Micro-invasive glaucoma surgery: current
perspectives and future directions Ophthalmology Volume 23 Number 2 March 2012
7. Colaborative Normal Tension Glaucoma Study Group + comparison of glaucomatous
progression between untreated patients with normal tension glaucoma and patients with
terapeutically reduced intraocular presures Am J Ophthalmol 1998; 126: 487-497
8. The AGIS investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study, 8:Risk of cataract
formation after trabeculectomy. Ach Ophthalmol 2001, 119: 1771-1780
9. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al. And the CIGTS Study Group. Interim clinical
outcomes in the colaborative initial glaucoma treatment study comparing initial treatment
randomized to medications or surgery, Ophthalmology 2001, 108: 1943-1953
10. Ta C Chang Long term effect of phacoemulsification on intraocular presure using phakic
fellow eye - J Cataract Refracr Surg 2012; 38:866-870
11. Mansberger SL Reduction in Ocular Presure after Cataract Extraction - Ocular
Hipertension Treatment Study Group Ophthalmology 2012 may 16
12. Poley BJ Intraocular presure reduction after phacoemulsification with intraocular lens
implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes; evaluation of a causal relationship
between the natural lens and open angle glaucoma J Cataract Refracr Surg 2009; 35; 1946-
1955
13. Shingleton BJ Effect of phacoemulsification on intraocular presure in eyes with
pseudoexfoliation: single surgeon series - J Cataract Refracr Surg 2008; 34: 1834-1841
14. Nanako Awai-Kasaoka Impact of phakoemulsification on failure of trabeculectomy with
mitomycin C J Cataract Refracr Surg 2012; 38:419-424
15. Azuara-Blanco A, Burr JM, Cochran C, Ramsay C, Vale L, Foster P, Friedman D, Quayyum
Z, Lai J, Nolan W, Aung T, Chew P, McPherson G, McDonald A,Norrie J; Effectiveness in
Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction (EAGLE) Study Group;The effectiveness of
early lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-
closure glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2011
May 23;12:133. doi: 10.1186/1745-6215-12-133
16. Friedman DS, Vedula SS. Lens extraction for chronic angle-closure glaucoma. Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2006. p. CD005555
17. Mansberg SL Reduction in Intraocular Pressure after Cataract Extraction: The Ocular
Hypertension Tratament Study Ophthalmology 2012; 119:1826-1831 (Glaucoma
Dialogue IGR 14.02.2013)
18. Miriam Karmel - New Surgical Options That Could Change the Equation One surgery or
two? Combined or staged? - Eyenet april 2012
19. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern
Guidelines. Primary Open-Angle Glaucoma. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; 2010
20. Rahat H - Cataract Surgery After TrabeculectomyThe Effect on Trabeculectomy Function -
Arch Ophthalmol. 2012;130(2):165-170
21. Chiseli D, Antohi I, Medvichi R, et al. The influence of cataract surgery on the efficacy
of trabeculectomy in patients with open-angle glaucoma [in
Romanian]. Oftalmologia. 2004;48(2):71-80

268
22. Aoro-Martinez MI,Villegas-Perez MP,Sobrado-Calvo,et al.Corneal endothelial cell loss
after trabeculectomy or after phacoemulsification,IOL implantation and trabeculectomy in 1
or 2 steps.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(2):249-256
23. Storr-Paulsen A, Bernth-petersen P. (2001) Combined cataract and glaucoma surgerz. Curr
Opin Ophthalmol, 12, 41-46
24. Friedman D, Jampel H, Lubomski L et al. (2002) Surgical strategies for coexisting
glaucoma and cataract: An evdence-based Update. Ophthalmology, 109, 1902-1915
25. Dr. Pinakin Gunvant - Glaucoma - Current Clinical and Research Aspects - Combined
Approach to Coexisting Glaucomaand Cataract: Choice of Surgical Techniques. : 276 374
26. Tham CC,Leung DY,Kwong YY,et al.Effects of phacoemulsification versus combined
phacotrabeculectomy on drainage angle status in primary angle closure glaucoma (PACG).J
Glaucoma.2010;19(2):119-123
27. Tarek M Shaarawy Glaucoma Saunders: Elsevier 2009: 277-283
28. Chandrasekaran S, Rochtchina E, Mitchell P. (2006) Association between elevated
intraocular presure and glaucoma, use of glaucoma medication, and 5-years incident
cataract: The Blue Mountain Eye Study. Ophthalmology, 113, 417-424
29. Parihar JKS, Gupta RP, Vats DP, Sahoo PK, Rodrigues FEA and Kamath AP: Management
of concurrent Glaucoma and cataract by Phacotrabeculectomy technique v/s
30. Conventional ECCE with Trabeculectomy. MJAFI 2005, 61: 139 -42.
31. Atif Mansoor Ahmed, Tahir Mahmood, Muhammad Asif - Combined Phaco
Trabeculectomy Vs Combined ECCE Trabeculectomy with IOL Implantation - Pak J
Ophthalmol 2009, Vol. 25 No. 1
32. Lochhead J, Salmon J. (2003) Long term effect on intraocular pressure of
facotrabeculectomy compared to trabeculectomy. Br J Ophthalmol, 87, 850-852
33. Park H, Caprioli J. (1997) Temporal corneal facoemulsification combined to superior
trabeculectomy. Aretrospective case+control study. Arch Ophthalmol, 115, 318
34. Chang L, Thiagarajan M, Moseley M et al. (2006) Intraocular presure outcome in primary 5-
FU phacotrabeculectomies compared with 5-FU trabeculectomies. J Glaucoma, 15, 475-481
35. Tsai HY,Liu CJ,Cheng CY.Combined trabeculectomy and cataract extraction versus
trabeculectomy alone in pri-mary angle-closure glaucoma.Br J Ophthalmol.2009(7);943-948
36. Vaideanu D,Mandal K,Hildreth,et al.Visual and refractive outcome of one-site
phacotrabeculectomy compared with temporal approach phacoemulsification.Clin
Ophthalmol.2008;2(3):569-574
37. Tham CC,Kwong YY,Leung DY,et al.Phacoemulsification versus combined
phacotrabeculectomy in medically controlled chronic angle closure glaucoma with cataracts.
Ophthalmology.2008;115(12):2167- 2173
38. Tham CC,Kwong YY,Leung DY,et al.Phacoemulsification versus combined
phacotrabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma with
cataracts.Ophthalmology.2009(4):725-731.
39. Murthy SK,Damji KF,Pan Y,Hodge W.Trabeculectomy and phacotrabeculectomy,with
mitomycin-C,show similar two-year target IOP outcomes. Can J Ophthalmol.2006;41(1):51-
59
40. Palanca-Capistrano AM, Hall J, Cantor LB, Morgan I, Hoop J. Long terms outcomes of
intraoperative 5-flourouracil versus intraoperative mitomicin C in primary trabeculectomy
surgery. Ophthalmology 2009; 116: 185-190
41. Vandewalle E, et al. Intracameral bevacizumab as an adjunct to trabeculectomy: a 1-year
prospective, randomised studyBr J Ophthalmol 2014;98:7378.
42. Seibold LK, Sherwood MB, Kahook MY . Wound modulation after filtration surgery Surv
Ophthalmol. 2012 Nov;57(6):530-50

269
43. Vizzeri G,Weinreb RN.Cataract surgery and glaucoma. Curr Opin
Ophthalmol.2010;21(1):20-24
44. Kaplan-Messas A,Cohen Y,Blumenthal E,Avni I.Trabeculectomy and phaco-
trabeculectomy with and without peripheral iridectomy. Eur J Ophthalmol.2009;19(2):231-
234
45. Siriwardena D, Kotecha A, Minassian D, Dart JK, Khaw PT. Anterior chamber flare after
trabeculectomy and after phacoemulsification. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1056-7
46. Shingleton BJ, Chaudhry IM, ODonoghue MW. Phacotrabeculectomy: peripheral
iridectomy or no peripheral iridectomy? J Cataract Refract Surg 2002; 28: 998-1002.
47. Jampel H, Friedman D, Lubomski L et al. (2002) Effect of tehnique on intraocular presure
after combined cataract and glaucoma surgery. An evdence-based review. Ophthalmology,
109, 2215-2224
48. Tarek M Shaarawy Glaucoma Saunders: Elsevier 2009: 355-363
49. Hopkins JJ, Apel A, Trope GE, et al. Early intraocular presure after facoemulsification
combined with trabeculectomy. Ophthalmic Surg Lasers 1998, 29: 273-279
50. Casson RJ, Salmon JF. Combined surgery n the tretment of patients with cataract and
primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 2001, 27: 1854-1863
51. Akman A,Yilmaz G, Oto S et al. Comparizon of various pupil dilatation methods for
facoemulsification in eyes with a small pupil secondary to pseudoexfoliation.
Ophthalmology 2004; 111: 1963-1998
52. Grehn F, Stamper R. Glaucoma 2006 . Springer. 157-173
53. Nils A. Loewen, MD, PhD, and James C. Tsai, MD. Managing a Failing Filtering Bleb.
Glaucoma oct 2009
54. Jampel H, Friedman D, Lubomski L , Robinson KA, Congdon N, Quigley HA, Levkovitch-
Verbin H, Kempen J, Bass EB. (2014). Treatment of coexisting cataract and glaucoma.
DARE /National Institut for Health Research/Centre for Reviews and Dissemination/
University of York

270