Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DORIN CHISELI
ACTUALITI I CONTROVERSE
N GLAUCOM
617.7-007.681
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Doina Azoici (Iai)
Prof. univ. dr. Irina-Draga Cruntu (Iai)
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din
partea autorului sau a editurii.
CAPITOLUL I
Evaluarea unghiului camerular n glaucom este momentul s nlocuim
gonioscopia? .................................................................................................... 9
CAPITOLUL II
De ce prefer Tomografia n Coeren Optic n diagnosticul i monitorizarea
glaucomului? ................................................................................................. 21
CAPITOLUL III
De ce prefer Confocal Scanning Laser Ophtalmoscopy n diagnosticul i
monitorizarea glaucomului? ........................................................................... 35
CAPITOLUL IV
Cum evaluez progresia n glaucom? ............................................................... 53
CAPITOLUL V
Ce este nou n glaucomul cu tensiune normal?.............................................. 67
CAPITOLUL VI
Glaucomul pseudoexfoliativ epidemiologie, patogenie, diagnostic .............. 89
CAPITOLUL VII
Glaucomul pseudoexfoliativ evoluie, tratament ........................................ 101
CAPITOLUL VIII
Glaucomul la copil ....................................................................................... 121
CAPITOLUL IX
Pacient aflat sub tratament cu prostaglandine. Ce urmeaz?
a. Inhibitori de anhidraz carbonic topic .................................................... 151
b. Alfa 2 agoniti ......................................................................................... 157
c. Betablocante topic ................................................................................... 165
d. Combinaiile fixe, adjuvant la monoterapia prostanglandinic ................. 175
CAPITOLUL X
Actualiti n tratamentul medicamentos n glaucomul primitiv
cu unghi deschis........................................................................................... 185
CAPITOLUL XI
Presiunea intraocular dup injeciile intravitreene ....................................... 199
CAPITOLUL XII
a. n nchiderea acut a unghiului camerular prefer: terapia laser ................. 205
b. n nchiderea acut a unghiului camerular prefer: chirurgia cristalinului .. 215
CAPITOLUL XIII
Chirurgia combinat glaucom-cataract. A prefera: chirurgia cataractei
i a unghiului camerular ............................................................................... 221
CAPITOLUL XIV
Chirurgia combinat glaucom-cataract. A prefera: chirurgia cataractei i
ciclofotocoagulare endoscopic.................................................................... 239
CAPITOLUL XV
Chirurgia combinat glaucom-cataract. A prefera: chirurgia cataractei i
trabeculectomie ............................................................................................ 253
LIST AUTORI
Vicol Anca Delia - medic specialist, Spitalul Clinic de Urgen Sf. Spiridon,
Iai
Dorin Chiseli
CAPITOLUL I
9
Gonioscopia
Gonioscopia este metoda de examinare a unghiului camerular efectuat n
scop:
1. diagnostic prin determinarea topografiei unghiului, prin recunoaterea
elementelor acestuia, asociat cu aprecierea locului de inserie irian, a
formei periferiei iriene, lrgimii unghiului, gradului de pigmentare
trabecular i existenei zonelor de apoziie iridotrabecular sau a prezenei
sinechiilor iridotrabeculare; [1]
2. chirurgical permind vizualizarea unghiului n timpul anumitor proceduri
terapeutice: trabeculoplastie laser, goniotomie, laser goniofotocoagulare,
goniofotodisrupie laser, gonioplastie; [2]
3. evaluare periodic pentru controlul eficacitii metodelor de tratament
medicamentoase sau chirurgicale. [1,2]
10
[2] Mrirea de 16x sau 24x asigur vizualizarea detaliat a unghiului, ns
claritatea imaginii depinde de reglarea iluminrii cu atenie, n special atunci
cnd transparena corneei nu este maxim i o parte din lumina fantei sufer
o dispersie la suprafaa corneei. n astfel de cazuri iluminarea indirect a
unghiului prin iluminarea sclerei sau iluminarea difuz a ochiului n camera
obscur permite obinerea unor imagini clare ale structurilor angulare.
11
plasate la jonciunea dintre trabeculul pigmentat i cel nepigmentat.
Pigmentarea trabeculului este rar vzut nainte de pubertate, se accentueaz
cu vrsta, n special n cadranele inferioare. O hiperpigmentare patologic
(trabecul pigmentat intens, predominant superior) apare n sindromul de
dispersie pigmentar, sindromul exfoliativ, traumatisme oculare, uveita
anterioar, atac de glaucom, diabet, nev Ota. [1,4]
5. banda ciliar apare gonioscopic sub forma unei linii roz-maro sau cenuii,
fiind mai ngust la hipermetropi i mai lat la miopi sau afaci, dar i
temporal i inferior. [1,2]
12
jumtate din grosimea corneei. [1] Tabelul 1. prezint clasificarea van Herick.
[1]
13
- deschiderea unghiului, exprimat prin numere care reprezint valoarea n
grade
- configuraia irisului, descris prin litere mici: r = iris plat (regulat);
s = iris convex (steep);
q = iris concav (quer). [4,2]
Se poate aduga nivelul de pigmentaie trabecular pe o scar de la 0 la 4
i nivelul inseriei iriene modificat dup gonioscopia prin indentaie. [1]
Gonioscopia permite:
- stabilirea diagnosticului afectrii angulare n diferite situaii:
- retenie de corp strin (cu manifestri de sideroz ocular) aspect
maroniu la nivelul unghiului;
- material cristalinian;
- snge dup traumatisme, chirugie, neovascularizaie;
- exudat inflamator precipitate albicioase, pigmentate, hipopion;
- neovase vase subiri, dispuse anarhic, friabile, sngernde;
- tumori.
- aprecierea modificrii raporturilor anatomice dup traumatisme oculare:
iridodializ, recesie angular (retropoziie a benzii ciliare la nivelul rdcinii
irisului cu lrgirea acesteia pe unul sau mai multe sectoare), ciclodializ
- aprecierea aspectelor postchirurgicale iridectomie, fistul posttrabecular,
unghi larg dup chirurgia cataractei, resturi cristaliniene, snge, ncarcerare
de iris n plag. [2,3] Chandler a constatat c dac sinechiile se ntind pe
maxim 33% din circumferina unghiului, iridectomia este eficent, sinechiile
14
prezente pe 33-50% din circumferin determin o eficien incert, iar o
ntindere a acestora pe mai mult de 50% implic ineficiena iridectomiei. [1]
Pentru glaucoamele cu unghi nchis gonioscopia evideniaz forma
primitiv sau secundar, cu sau fr blocaj pupilar a cazurilor.
Biomicroscopia ultrasonic
Reprezint o alt modalitate de vizualizare cu rezoluie nalt a
segmentului anterior i implicit a unghiului CA. nregistrarea se realizeaz prin
tehnica B-scan folosind un transductor cu frecven ridicat de 50-100 MHz, cu
rezoluie de 40 m i profunzime de 4 mm.
Indicaiile biomicroscopiei ultrasonice sunt reprezentate de: glaucom,
uveite, traumatisme, medii opace, tumori, sclerite. [5]
15
Tehnic: pacient n supinaie, anesteziat, transductorul este aplicat pe
cornee prin intermediul metilcelulozei pentru a nu fi lezat corneea. [3]
Biomicroscopia ultrasonic permite vizualizarea:
16
Figura 2. Aspect de iris n platou (biomicroscopie ultrasonic)
17
inconfortabil pentru pacient (fiind necesar utilizarea de metilceluloz sau
soluie salin i anestezice pentru efectuarea ei).
18
Figura 4. Aspectul unghiului camerular dup iridotomie (tomografie n
coeren optic)
19
Tehnologia Pentacam
Permite vizualizarea segmentului anterior al ochiului prin rotaia unei
camere Scheimpflug. Ea este utilizat frecvent n chirurgia refractiv a
segmentului anterior; n glaucom ne ofer date despre profunzimea CA,
volumul acesteia etc. Informaiile privind detaliile unghiului camerular sunt
limitate.
Bibliografie
1. Dumitrache M., Explorri i Investigaii n Oftalmologie, 2011;11:211 225
2. Ianopol N., Cijevschi I., Caiete de rezideniat Glaucomul, 2001; 66 - 72
3. Yanoff M., Duker J., Ophthalmology, Second edition, 2004; 213: 1431 1440
4. Kanski J., Clinical Ophthalmology, Third edition, 1994; 8:237 242.
5. Deepak B. Ultrasound biomicroscopy. Journal of the Bombay Ophthalmologists
Association 12; 1:9-14
6. Dumitrache M., Explorari si Investigaii n Oftalmologie, 2011;16:305 - 340
7. Pavlin CJ. Practical application of ultrasound biomicroscopy. Can J Ophthalmol. 1995; 30:
225-9
8. Pavlin CJ., Ritch R., Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J
Ophthalmol. 1992; 113:390-5
9. Nolan W. P., See J. L., Chew P. T. K. et al., detection of primary angle closure using
anterior segment optical coherence tomography in Asian eyes, Ophthalmology, 2007, vol.
114, No1, 33-39
10. Chalita M. H. Li Y., Smith S et al, High-speed coherence tomography of laser iridotomy.
American Journal of Ophthalmology 2005, vol. 140, no. 6 1133-1136
11. Singh M., Chew P. T. K., Friedman D. S., et al. Imaging of trabeculectomy blebs using
anterior optical coherence tomography. Ophthalmology, 2007,vol 114, No 1 44-53
12. Li Y., Shekhar R., and Huang D., Corneal pachymetry mapping with high-speed optical
coherence tomography, Ophthalmology vol 113, No 5, 792 799.
20
CAPITOLUL II
21
recunoscut; se pot observa ca fante ntunecate printre fasciculele arcuate ce
abordeaz superior sau inferior discul optic. [1,2]
Interesul pentru analiza RNFL s-a manifestat nc din 1972, primele
raportri de atrofie de RNFL la pacieni cu glaucom fiind fcute de ctre Hoyt
i Newman. [3] Acest aspect a indicat subierea RNFL ca un posibil indicator
sensibil de predicie a leziunilor glaucomatoase.
Exist, evident, o corelaie ntre grosimea RNFL i vrsta pacienilor.
Senescena asociaz o reducere a grosimii RNFL, explicat printr-o pierdere de
RGC. Grosimea RNFL (evaluat prin tomografie n coeren optic OCT)
scade anual cu 0,2%, iar numrul de RGC (determinat prin monitorizarea
cmpului vizual CV) scade cu 0,5% pe an (proporia axonilor RGC n RNFL
scade deci cu vrsta). [4] n stadii avansate de glaucom, proporia esutului glial
n RNFL este crescut. Pentru o interpretare corect, msurtorile OCT trebuie
ajustate cu vrsta, dar i cu stadiul glaucomului.
Aspectul anormal al RNFL poate fi suficient pentru a iniia terapia
antiglaucomatoas, ntruct cel puin 25-30% dintre RGC s-au pierdut naintea
detectrii anomaliilor n testarea automat a CV. [5] Acesta este motivul pentru
care evaluarea RNFL a devenit tot mai interesant pentru specialitii n
glaucom.
Defectele structurale, la nivelul capului nervului optic (ONH) i al RNFL
preced n general defectele funcionale (determinate prin evaluarea CV).
Practic, aproximativ 40% dintre RGC se pierd pn cnd defectele de CV devin
aparente. Asocierea defectelor structurale (ONH i RNFL) cu un CV normal
consituie aa-numitul glaucom preperimetric.
Dei fotografia aneritr reprezint abordarea standard pentru examinarea
RNFL, aceast tehnic e limitat de:
- modificrile RNFL nu sunt detectabile dect atunci cnd exist o pierdere de
cel puin 50% din RNFL;
- dificultatea obinerii de fotografii ale RNFL de calitate adecvat pentru
interpretare;
- vizualizarea defectelor RNFL poate fi mascat n ochii cu fundus
hipopigmentat i la miopi (reflexia de fundal este nalt, iar contrastul este
redus).
22
acestuia, utilizarea tehnicilor de oftalmoscopie prin scanare laser, polarimetrie
sau tomografie n coeren optic.
23
(NO) i poate identifica pacieni cu risc nalt;
- n absena acestor tehnologii, o fotografie non-sterereoscopic sau chiar
desenarea NO ar trebui nregistrate n fia pacientului, dar acestea sunt
evident alternative mai puin relevante fa de stereofotografie sau metodele
imagistice computerizate;
- n determinarea abilitii deteciei progresiei glaucomului, studiile au artat o
oarecare lips de concordan ntre examinrile structurale (dispozitive
imagistice) i funcionale (CV).
24
de o diod superluminiscent. Datorit micrilor oglinzii, tomografia time
domain necesit timp. Stratus, prototipul OCT-ului time-domain, poate
achiziiona 400 de scanri tip A ntr-o secund, dar are nevoie de 1,25 secunde
pentru a obine o singur imagine de nalt rezoluie tip B-scan. ntruct
ochiul unui pacient, ndeosebi al unuia cu o fixaie deficitar datorat afeciunii
propriu-zise, se mic n timpul achiziiei de imagini, pot aprea erori de
suprapunere sau decalri ntre scanarea generat tip B i harta de grosime a
retinei. Aceast problem afecteaz credibilitatea analizelor de grosime
retinian att din punct de vedere al acurateii, ct i al reproductibilitii.
Tomografele n coeren optic de ultim generaie lucreaz n alt
domeniu i anume spectral-domain sau Fourier-domain. n locul oglinzii
mobile, aceste aparate folosesc un spectrometru i formulele de analiz
matematic Fourier pentru a extrage informaiile despre adncimea unui
punct de referin. Practic, scanrile de tip A se obin simultan (all at once),
ceea ce duce la creterea semnificativ a vitezei de achiziie. Dispozitivele deja
existente au o rat de scanare ntre 18000-40000 scanri A/secund (de 45-100
de ori superioar lui Stratus), iar rezoluia este de aproximativ dou ori mai
bun, fiind n jurul valorii de 5 m.
25
ani. Prin realizarea seciunilor de nalt rezoluie la nivelul straturilor retinei i
discului optic se obin date importante, calitative i cantitative, legate de
componentele discului optic, RNFL, stratul de RGC din macul, structura
laminei cribriforme i gradul de simetrie al acestor entiti ntre cei doi ochi.
Schuman a sugerat utilizarea unui cerc cu diametru 3,4 mm pentru
scanarea standard OCT a RNFL (Figura 1.). [8] Lund n considerare scderea
progresiv a grosimii RNFL prin creterea distanei fa de marginea discului
optic, Varma a afirmat c dimensiunile discului pot interfera cu msurtorile
grosimii RNFL. [9] Folosind OCT de generaia a patra, Savini a demonstrat c
grosimea RNFL crete semnificativ cu creterea dimensiunii discului optic,
aceasta datorndu-se scurtrii distanei dintre zona de scanare i marginea
discului optic. [10]
Conform lui Schuman, [11] msurtorile OCT ale RNFL demonstreaz
un nalt grad de corelaie cu statusul funcional (cmp vizual automat CVA).
Nici excavaia discului optic, nici suprafaa inelului neuroretinian nu s-au
corelat att de bine cu pierderea de CV precum msurarea RNFL. Aceasta,
ndeosebi n cadranul inferior, a fost semnificativ mai subire la ochii
glaucomatoi dect la ochii normali. S-a constatat de asemenea o scdere a
RNFL cu avansarea n vrst, chiar n condiiile controlului factorilor asociai
diagnosticului glaucomului.
26
ntr-o analiz comparativ OCT perimetrie se poate constata c
perimetria surprinde mai nti defecte periferice, precum treapta nazal, unde
oricum concentraia RGC este relativ mic. Tomografele n coeren optic
spectral-domain (SD-OCT) pot detecta pierderi precoce inclusiv n zona
macular/paramacular. [12]
27
Protocoalele de scanare i metodele de analiz folosite de ctre
tomografele n coeren optic de tip spectral-domain folosesc numeroase
puncte scanate i coreleaz datele obinute cu o nomogram reprezentativ de
date.
28
RNFL sunt localizate preferenial n sectoarele infero-temporal, respectiv
supero-temporal. Majoritatea leziunilor RNFL debuteaz ca defecte localizate
ce intereseaz cadranele inferior sau superior. Pe msur ce afeciunea
avanseaz, defectele localizate ale RNFL se extind n dimensiuni n acelai
cadran, pn cnd cadranul partener devine afectat i el. Cel mai des
progresia se realizeaz prin extensia n suprafa a deficitului preexistent,
urmat de aprofundarea acestora; mai rar, progresia induce modificri ale
RNFL n zone noi. (N.Ed.)
29
S-a demonstrat c harta de grosime, alturi de cea pe meridiane orare i
cea de abatere de la normal au cea mai bun acuratee diagnostic n detecia
defectelor RNFL determinate i fotografic, mai ales n glaucoamele precoce.
[21]
Analiza seriat a RNFL este cu certitudine o metod avantajoas de
monitorizare longitudinal a glaucomului, dar reducerea grosimii n timp a
RNFL ca urmare a progresiei glaucomului, conduce la reducerea intensitii
semnalului RNFL, cu alterarea identificrii limitei posterioare a acestuia i
apariia de artefacte n msurarea grosimii stratului de interes.
Parametrii ONH pot fi mai uor de msurat, dat fiind contrastul mare
dintre vitrosul non-reflectiv i membrana limitant intern pe de-o parte, i
capacitatea OCT-SD de a determina limita membranei Bruch (marginea
discului optic) pe de alt parte, definind astfel un plan stabil de referin de la
care se poate msura inelul neuroretinian. Un studiu care a urmrit abilitatea
parametrilor ONH, msurai prin OCT-SD, de a discrimina ntre ochii normali
i glaucomatoi a demonstrat utilitatea acestora. [22] Acelai studiu nu a
identificat diferene ntre parametrii ONH i msurarea grosimii RNFL n
discriminarea ntre normali i glaucomatoi. Concluzia final a studiului
menionat a fost c parametrii ONH i mai ales grosimea inelului neuroretinian
pe meridianul vertical (VRT vertical rim thickness), suprafaa inelului
neuroretinian (rim area) i raportul cup-disc pe meridianul vertical (VCDR
vertical cup-disc ratio) au o abilitate excelent n diferenierea ochilor normali
de cei cu forme chiar foarte uoare de glaucom. Parametrii sus-mentionai sunt
la fel de eficieni ca i cei care caracterizeaz RNFL, ndeosebi grosimea RNFL
pe meridianul orei 7, grosimea RNFL n cadranul inferior i grosimea medie a
RNFL. Dei oricare dintre aceti parametri poate discimina ntre normali i
glaucomatoi, corelarea informaiilor obinute prin evaluarea mai multora poate
crete rata de succes n detecia glaucomului precoce.
30
tomografelor n coeren optic, i anume abilitatea de a obine imagini
profunde (EDI Enhanced Depth Imaging), s-au putut face evaluri de mare
acuratee la nivelul laminei cribriforme a papilei discului optic. S-a determinat
astfel c pot aprea modificri n grosimea laminei cribriforme naintea
modificrilor perimetrice, iar performanele de diagnostic ale acestui parametru
sunt comparabile cu msurarea grosimii RNFL peripapilar n toate stadiile
glaucomului. [24]
31
Bibliografie
1. Hoyt, W.F., Frisen, L., Newman, N.M., 1973. Fundoscopy of nerve fiber layer defects in
glaucoma. Invest. Ophthalmol. 12, 814829.
2. Sommer, A., Katz, J., Quigley, H.A., Miller, N.R., Robin, A.L., Richter, R.C., Witt, K.A.,
1991. Clinically detectable nerve fiber atrophy precedes the onset of glaucomatous field
loss. Arch. Ophthalmol. 109, 7783.
3. Hoyt, W.F., Newman, N.M., 1972. The earliest observable defect in glaucoma? Lancet 1,
692693.
4. Harwerth RS, Wheat JL, Rangaswamy NV. Age-related losses of retinal ganglion cells and
axons; Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Oct;49(10):4437-43
5. Kerrigan-Baumrind, L.A., Quigley, H.A., Pease, M.E., Kerrigan, D.F., Mitchell, R.S., 2000.
Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the
same persons. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 41, 741748.
6. www.eugs.org
7. www.aao.org/ppp
8. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, et al. Reproducibility of nerve fiber layer
thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology
1996;103:1889-1898.
9. Varma R, Skaf M, Barron E. Retinal nerve fiber layer thickness in normal human eyes.
Ophthalmology 1996;103:21149.
10. Savini, G., Zanini, M., Carelli, V., Sadun, A.A., Ross-Cisneros, F.N., Barboni, P., 2005.
Correlation between retinal nerve fibre layer thickness and optic nerve head size: an optical
coherence tomography study. Br. J. Ophthalmol. 89, 489492.
11. Schuman JS, Hee MR, Arya AV, et al. Optical coherence tomography: a new tool for
glaucoma diagnosis. Curr Opin Ophthalmol 1995;6:89-95.
12. Sanjay Asrani. Novel Strategies in Glaucoma Diagnosis and
Management;www.heidelbergengineering.com
13. Bowd, C., Weinreb, R.N., Williams, J.M., Zangwill, L.M., 2000. The retinal nerve fiber
layer thickness in ocular hypertensive, normal, and glaucomatous eyes with optical
coherence tomography. Arch. Ophthalmol. 118, 2226.
14. Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Sample PA, Weinreb RN. Use of progressive
glaucomatous optic disk change as the reference standard for evaluation of diagnostic tests
in glaucoma. Am J Ophthalmol 2005;139:1010-1018.
15. Leung et all. Retinal Nerve Fiber Layer Imaging with Spectral-Domain Optical Coherence
Tomography A Study on Diagnostic Agreement with Heidelberg Retinal Tomograph
Ophthalmology 2010; 117:267274
16. Guedes, V., Schuman, J.S., Hertzmark, E., Wollstein, G., Correnti, A., Mancini, R., Lederer,
D., Voskanian, S., Velazquez, L., Pakter, H.M., Pedut-Kloizman, T., Fujimoto, J.G., Mattox,
C., 2003. Optical coherence tomography measurement of macular and nerve fiber layer
thickness in normal and glaucomatous human eyes. Ophthalmology 110, 177189.
17. Ishikawa H, Stein DM, Wollstein G, Beaton S, Fujimoto JG, Schuman JS. Macular
segmentation with optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:2012-
2017.
18. Wollstein G, Paunescu LA, Ko TH, et al. Ultrahigh-resolution optical coherence
tomography in glaucoma. Ophthalmology 2005;112:229-237.
19. Christopher K. S. Leung, Shi Lam, Robert N. Weinreb, Shu Liu, Cong Ye, Lan Liu, Jing
He, Gilda W. K. Lai, Taiping Li, Dennis S. C. Lam,; Retinal Nerve Fiber Layer Imaging
32
with Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Analysis of the Retinal Nerve Fiber
Layer Map for Glaucoma Detection; Ophthalmology 2010;117:16841691
20. Christopher K. S. Leung, Nathan Choi, Robert N. Weinreb, Shu Liu, Cong Ye, Lan Liu,
Gilda W. Lai, Johnson Lau, Dennis S. C. Lam, Pattern of RNFL Defects in Glaucoma,
Ophthalmology 117, 2010
21. Young Hoon Hwang, Yong Yeon Kim, Hwang Ki Kim, Yong Ho Sohn,; Ability of Cirrus
High-Definition Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Clock-Hour, Deviation,
and Thickness Maps in Detecting Photographic Retinal Nerve Fiber Layer Abnormalities;
Ophthalmology 2013;120:13801387
22. 22.Jean-Claude Mwanza, Jonathan D. Oakley, Donald L. Budenz, Douglas R. Anderson;
Ability of Cirrus HD-OCT Optic Nerve Head parameters to disciminate normal from
glaucomatous eyes; Ophthalmology 2011;118:241-248
23. Jung Hwa Na, Kyung Rim Sung, Jong Rak Lee, Kyoung Sub Lee, Seunghee Baek, Hwang
Ki Kim, Yong Ho Sohn,; Detection of Glaucomatous Progression by Spectral-Domain
Optical Coherence Tomography; Ophthalmology 2013;120:13881395
24. Hae-Young Lopilly Park, , Chan Kee Park,; Diagnostic Capability of Lamina Cribrosa
Thickness by Enhanced Depth Imaging and Factors Affecting Thickness in Patients with
Glaucoma; Ophthalmology 2013;120:745752
25. Jean-Claude Mwanza, Mary K. Durbin, Donald L. Budenz, Fouad E. Sayyad, Robert T.
Chang, Arvind Neelakantan, David G. Godfrey, Randy Carter, Alan S. Crandall,; Glaucoma
Diagnostic Accuracy of Ganglion CellInner Plexiform Layer Thickness: Comparison with
Nerve Fiber Layer and Optic Nerve Head; Ophthalmology 2012;119:11511158
33
34
CAPITOLUL III
Limitele HRT:
- mrimea discului: valoarea predictiv scade n cazul discurilor
foarte mici (cresc rezultatele fals negative) i a megalopapilei (cresc
rezultatele fals pozitive).
- trasarea manual de ctre examinator a conturului discului optic
(acest neajuns a fost nlturat n noul model HRT 3).
35
Introducere
Glaucomul este o afeciune multifactorial caracterizat prin pierderea
progresiv de celule ganglionare retiniene, avnd drept consecin modificri
caracteristice ale discului optic i stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL).
Diagnosticul precoce este esenial pentru prevenirea apariiei i agravrii
alterarrilor funciei vizuale.
Principiul metodei
Sistemul confocal de scanare laser (CSLO) este o metod neinvaziv
folosit pentru a obine o hart topografic tridimensional a suprafeei retiene
i n particular a discului optic. Aparatul comercializat se numete tomograf
retinian Heidelberg (HRT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) i
prezint 3 module care pot fi folosite independent sau pot fi combinate:
modulul pentru glaucom pentru diagnosticarea i urmrirea progresiei
glaucomului, modulul pentru retin utilizat pentru studiul regiunii maculare i
modulul pentru cornee. n continuare ne vom referi exclusiv la modulul pentru
glaucom, care permite documentarea imagistic a discului optic i raportarea
rezultatelor la o baz de date reprezentativ statistic.
36
ntr-un sistem de scanare laser acesta este utilizat ca surs de lumin.
Raza laser este focalizat ntr-un anumit punct al obiectului examinat. Lumina
reflectat parcurge drumul napoi prin sistemul optic, este separat de raza
incident i este nregistrat de un detector.
Razele care nu provin de la planul focal vor fi deci n cea mai mare parte
suprimate, supresia lor crescnd cu distana fa de planul focal. n consecin,
37
un sistem confocal de scanare laser are o rezoluie optic nalt, nu numai n
plan perpendicular pe axa optic, ci i paralel cu aceasta, adic n profunzime.
Astfel, o imagine bidimensional poate fi considerat ca o seciune optic prin
structura investigat (n acest caz nervul optic); prin reconstrucia imaginilor
obinute se pot obine informaii exacte, tridimensionale ale acestei structuri.
[1,2,3]
HRT realizeaz scanarea suprafeei retiniene cu ajutorul unei raze laser cu
lungimea de und de 670 nm. Scanarea se realizeaz n sens vertical i
orizontal, prin multiple planuri focale, genernd un total de 64 seciuni n plan
coronar, fiecare de cte 384x384 pixeli. Aceste seciuni sunt apoi recompuse de
ctre computer, permind calcularea nlimii diferitelor structuri ale discului
optic.
Timpul de achiziie al imaginilor este scurt (0,025-0,032 secunde) i
investigaia nu necesit dilatarea pupilei. Scanarea laser se soldeaz cu achiziia
a peste 147000 de msurtori independente ale variaiilor nlimii suprafeei
retiniene. Analiza ulterioar se face cu ajutorul software-ului integrat, care
realizeaz evaluri stereometrice n aria delimitat de conturul discului optic
(trasat manual de ctre examinator la modelele HRT I i HRT II i automat la
aparatul HRT 3). De aici rezult nregistrarea unor parametri stereometrici i a
unor hri topografice utile n diagnosticarea i urmrirea progresiei leziunilor
glaucomatose. [4,5]
Afiarea rezultatelor
Dup ce este trasat conturul discului optic aparatul genereaz automat o serie de
parametri stereometrici (Figura 2.):
- Disc Area (aria discului)
- Cup Area (aria excavaiei)
- Rim Area (aria inelului neuroretinian)
- Cup Volume (volumul excavaiei)
- Rim Volume (volumul inelului neuroretinian)
- Cup/Disc Area Ratio (raportul dintre suprafaa excavaiei i cea a discului)
- Cup/Disc Linear Ratio (raportul liniar cup/disc)
- Mean Cup Depth (adncimea medie a excavaiei)
- Maximum Cup Depth (adncimea maxim a excavaiei)
- Cup Shape Measure (evaluarea formei excavaiei)
38
- Height Variation Contour (variaia nlimii liniei de contur retinian)
- RNFL Cross Sectional Area (grosimea stratului de fibre nervoase retiniene
la nivelul discului)
- Reference Height (nlimea planului de referin)
Toi aceti parametri se calculeaz global i pe sectoare la nivelul discului
optic, n funcie de un plan de referin arbitrar generat de software (care trece
la 50 microni sub nivelul suprafeei retinei medii localizat la 6 infero-
temporal de discul optic) (Figura 3.). Toate structurile situate n interiorul
conturului i deasupra planului de referin sunt considerate aparinnd inelului
neuroretinian, iar cele situate sub nivelul planului sunt considerate parte a
excavaiei. [1,3,4,5]
39
Figura 3. Determinarea planului de referin (Scheuerle AF. Atlas of
Laser Scanning Ophthalmoscopy).
De reinut!
1. Trasarea conturului ariei discului optic este deosebit de important pentru
calcularea planului de referin i a tuturor parametrilor stereometrici.
40
Dup trasarea conturului discului optic, aparatul continu cu o alt
determinare important: variaia nlimii suprafeei retinei peripapilare de-a
lungul conturului discului optic. Msuratoarea ncepe la nivel temporal i se
continu apoi superior, nazal, inferior i apoi din nou temporal.
41
Figura 6. Excavaie glaucomatoas. Aspect tipic de glaucom: excavaie
larg, cu ngustare important a grosimii inelului neuroretinian; excavaie larg
i adnc att n plan orizontal, ct i vertical; aplatizarea nlimii profilului
liniei de contur, cu asimetrie (cele dou cocoae nu ating nlimea medie a
retinei peripapilare); reducerea reflectivitii retinei peripapilare, cu atrofie
peripapilar.
42
Detecia glaucomului
Analiza HRT a discului optic poate detecta modificri la suspecii de
glaucom nc naintea apariiei defectelor de CV, puterea predictiv a
msurtorilor HRT fiind evideniat n multiple studii clinice. [7,8,9,10] n
afara informaiilor oferite de parametrii stereometrici, software-ul HRT II
furnizeaz 2 metode mai avansate de a clasifica rezultatele scanrii ca normale
sau patologice: analiza discriminant i analiza de regresie Moorfields (MRA).
43
utilizator, a formei discului optic i a retinei peripapilare i variaiei acestora n
timp (Figura 7.a, b.). Sunt analizate i integrate ntr-un model unic toate cele 3
componente eseniale pentru diagnosticarea i monitorizarea glaucomului:
discul optic, excavaia i RNFL-ul peripapilar; rezultatele sunt raportatate de
asemenea la o baz de date etnic-specific, alctuit din subieci normali i
glaucomatoi, dar mai extins dect cea a HRT II. Analiza progresiei identific
ariile n care s-au produs modificri semnificative statistic i urmrete evoluia
lor n timp.
Figura 7.a.
Figura7.b.
Analiza prin GPS (Figura 8.) ofer ca rezultat un scor cu valori posibile
ntre 0 si 100%, interpretat astfel:
44
Figura 8. Glaucoma Probability Score (GPS). OD: borderline:
probabilitate global de glaucom de 63%; OS: n afara limitelor normale:
probabilitate global de glaucom de 88%.
n practic, GPS pare mai util pentru confirmarea discului normal, n timp
ce MRA este mai util n confirmarea unei suspiciuni de glaucom.
De reinut!
Vrsta pacientului poate influena rezultatele, deoarece exist o diminuare
fiziologic a RNFL cu vrsta i de asemenea cataracta sau alte tulburri de
transparen ale mediilor pot influena calitatea rezultatelor.
45
Viciile de refracie: miopia mare cu atrofie peripapilar poate explica o
subiere localizat a RNFL; astigmatismul mare scade calitatea achiziiei
imaginii.
Calitatea achiziiei imaginii trebuie s fie: TSD < 30 (bun); dac TSD >
50 imaginea obinut este neinterpretabil pentru analiz.
Parametrii stereometrici:
a) aria discului: < 1,63 mm disc mic; > 2,43 mm disc mare
(megalopapil).
Exist particulariti ale aspectului normal al excavaiei n cazurile cu
valori extreme ale discului optic: un raport C/D de 0,7 poate fi considerat
normal la o megalopapil, n timp ce un raport C/D de 0,4 poate fi patologic
ntr-un un disc mic.
b) raportul C/D linear i raportul C/D n suprafa apar n mod frecvent mai
mari dect la evaluarea oftalmoscopic stereoscopic.
c) inelul neural i RNFL
d) ali parametri care pot fi modificai n glaucoamele incipiente, chiar naintea
evidenierii pierderii de fibre nervoase: CSM, HVC, Mean Cup Depth nu
au valoare clinic intrinsec, ci doar n coroborare cu alte date.
46
discului optic; evaluarea RNFL este indirect, mai puin precis i n
consecin, mai puin util. (N.Ed.)
47
are un coeficient nalt de repetabilitate pentru parametrii inelului neuroretinian,
iar datele sunt transferabile; aceast tehnologie deine cea mai lung experien
n evaluarea progresiei structurale. (N.Ed.)
48
- capacitate de upgradare cu software-uri noi, permind clinicianului s
construiasc baze de date pe termen lung;
- bazele de date achiziionate cu tehnologia HRT I i II pot fi transferate
integral la HRT 3;
- ofer o analiz structural detaliat, cantitativ i reproductibil a structurilor
discului optic i retinei peripapilare;
- rezultatele obinute n urma scanrii HRT sunt raportate la o baz de date
statistic semnificativ de subieci normali;
- permite superpozarea imaginilor ulterioare peste examinarea primar,
detectnd modificri minime aprute la nivelul discului optic i SNFR;
- MRA i GPS sunt 2 instrumente de analiz statistic de un real folos
medicului oftalmolog n diagnosticul leziunilor glaucomatoase; GPS este util
n primul rnd pentru confirmarea discului normal, n timp ce MRA este mai
util n confirmarea unei suspiciuni de glaucom; [16,17]
- ofer multiple posibiliti de detecie computerizat a progresiei
glaucomatoase: modificri comparative ale parametrilor stereometrici,
schimbrile normalizate i TCA, a cror utilitate clinic n detecia progresiei
glaucomului a fost demonstrat prin studii clinice. [6,13,14,15]
Limitele HRT
- n interpretarea rezultatelor trebuie avut n vedere mrimea discului;
valoarea predictiv a metodei scade n cazul discurilor foarte mici (cresc
rezultatele fals negative) i a megalopapilei (cresc rezultatele fals pozitive);
49
diagnosticul i urmrirea suspecilor de glaucom i a pacienilor cu glaucom
preperimetric. Exist un acord acceptabil spre bun ntre modificrile perimetrice
i informaiile furnizate de HRT. (N.Ed.)
Concluzii
HRT II i noua variant HRT 3 ofer msurtori precise, reproductibile,
care se coreleaz bine cu testele funcionale standard. Detecia modificrilor
glaucomatoase incipiente se face prin parametrii stereometrici, hrile
topografice de variaie a nlimii conturului, analiza discriminant, MRA, iar n
cazul HRT 3 i prin GPS.
Bibliografie
1. Scheuerle A.F., Schmidt E.: Atlas of Laser Scanning Ophthalmoscopy, Ed. Springer 2004
2. Alexandrescu C, Dasclu AM, Panca A, Sescioreanu A, Mitulescu C, Ciuluvica R, Voinea
L, Celea C.: Confocal scanning laser ophthalmoscopy in glaucoma diagnosis and
management, J Med Life. 2010 Jul-Sep;3(3):229-34.
3. Dumitrache M. (sub red.): Explorri funcionale n oftalmologie, cap. Tomografia n
coerenta optic, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2010
4. Swindale NV, Stjepanovic G, Chin A, Mikelberg FS: Automated analysis of normal and
glaucomatous optic nerve head topography images. Invest Ophthalmol Vis Sci
2000;41:1730-1742.
5. Sharp P.F. , Manivannan A.: The Scanning laser ophthalmoscope, Phys. Med. Biol.42
(1997) 951-966
6. Dasclu A.M.: Detecia precoce a glaucomului primitiv cu unghi deschis, Ed. Universitar
Carol Davila, Bucureti, 2012, pg. 31-32
7. Townsend K.A., Wollenstein G., Schuman J.S.: Imaging of RNFL in glaucoma, Br. J.
Ophthalmol, 2009 Feb; 93 (2): 139-43
8. Sharma P, Sample P, Zangwill L, Schuman J: Diagnostic Tools for Glaucoma Detection and
Management, Survey of Ophthalmology, vol 53 S(1), nov.2008,pg: s17-s32
50
9. Wollenstein G, Garway-Heath DF, Hitchins RA: Identification of early glaucoma cases with
the scanning laser ophthalmoscope, Ophthalmology 1997; 104: 545-548
10. Mickelberg FS, Parfitt CM, Swindale NV: Ability of the Heidelberg retina tomograph to
detect early glaucomatous field loss, J Glaucoma 1995; 119:627-636
11. Bowd C, Zangwill LM, Medeiros FA, Hao J, Chan K, Lee TW, Sejnowski TJ, Goldbaum
MH, Sample PA, Crowston JG, Weinreb RN: Confocal scanning laser ophthalmoscopy
classifiers and stereophotograph evaluation for prediction of visual field abnormalities in
glaucoma-suspect eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:2255-2262.
12. Mickelberg FS, Wijsman K, Schulzer M Reproducibility of topographic parametres
obtained with the Heidelberg Retina tomograph, Ophthalmol 1997; 104; 545-548
13. Tan JCH, Hitchings RA: Approach for identifying glaucomatous optic nerve progression by
scanning laser tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:2621-2626.10. Chauhan
BC, LeBlanc RP, McCormick TA, Rogers JB: Test-retest variability of topographic
measurements with confocal scanning laser tomography in patients with glaucoma and
control subjects. Am J Ophthalmol 1994;118:9-15.
14. Luciana M. Alencar, Cristopher Bowd, Robert N. Weinreb, Linda M Zangwill, Pamela A
Sample: Comparison of HRT III Glaucoma Probability Score and Subjective
Stereophotograph Assessment for Prediction of Progression in Glaucoma, IOVS, May 2008,
vol 49, no 5, pg1898-1905
15. Chauchan BC, Hutchinson DM si col: Optic disc progression in Glaucoma: Comparison of
Confocal Scanning Laser Tomography to Optic Disc Photographs in a prospective study,
IOVS, aprilie 2009, vol 50, no 4, 1682-1691
16. Ferreras A, Pajarn A, Polo V., Larrosa J.,Pablo L.: Diagnostic Ability of Heidelberg Retina
Tomograph 3 ClassificationsGlaucoma Probability Score versus Moorfields Regression
Analysis, Ophthalmology, Volume 114, Issue 11, Pages 1981-1987
17. Reddy, Swathi; Xing, Danli; Arthur, Stella N.; Harizman, Noga; Dorairaj, Syril; Ritch,
Robert MD; Liebmann, Jeffrey M. MD HRT III Glaucoma Probability Score and
Moorfields Regression Across the Glaucoma Spectrum, Journal of Glaucoma: June/July
2009 - Volume 18 - Issue 5 - pp 368-372
51
52
CAPITOLUL IV
53
stabilizrii bolii. Dup cum se tie, glaucomul este o neuropatie optic cronic
progresiv, la care monitorizarea evoluiei este cel puin la fel de important ca
i tratamentul ei.
Vrsta
Prevalena glaucomului se dubleaz pentru fiecare decad peste 40 ani, iar
peste 80 ani crete de 10 ori. EMGT arat un risc relativ (RR) de 1,5 pentru
progresia glaucomului la cei cu vrsta de peste 68 ani. Vrsta se asociaz mai
frecvent cu un MD alterat (Canadian Glaucoma Study).
Rasa
Baltimore Eye Survey evideniaz faptul c populaia afro-american este
afectat de 4 ori mai frecvent comparativ cu cea alb, iar din CNTGS reiese c
la populaia chinez se nregistreaz un risc de progresie mult mai sczut dect
la populaia alb. Prevalena cea mai sczut se nregistreaz la populaia Asiei
de Nord (mongoli, inuii).
Antecedentele familiale
Prezena glaucomului la rudele de gradul I crete semnificativ riscul
apariiei bolii, riscul fiind mai crescut dac ruda de gradul I este frate sau sor.
54
Dintre studiile menionate mai sus, Ocular Hypertension Study (OHTS) nu
gsete o astfel de asociere.
Este important de tiut c istoricul familial constituie un factor de risc, dar
nu i un factor cu rol predictiv n progresia glaucomului.
55
Numeroase studii au gsit o corelaie ntre creterea PIO o dat cu
creterea TA, totui, aceast cretere nu este semnificativ statistic (Baltimore
Eye Study: o cretere de 10 mmHg a TA duce la o cretere a PIO cu 0,25
mmHg).
O importan deosebit se acord scderii episodice a TA, mai ales n
GTN; hipotensiunea arterial nocturn este implicat att n etiologia NOIA, ct
i n declanarea, dar i progresia GPUD i GTN. Pe de alt parte, se pare c
hipotensiunea arterial nocturn este mai frecvent la GTN dect la GPUD
hipertensiv.
Factori oculari
Presiunea ocular
Practic PIO constituie singurul factor de risc i de progresie cunoscut ce
poate fi modificat.
Un studiu multicentric [1] arat c PIO medie peste 22 mmHg cauzeaz
progresia glaucomului la 84% dintre pacieni, PIO cuprins ntre 14-21 mmHg
este responsabil pentru progresie n cazul a 54% dintre pacieni, iar PIO mai
mare sau egal cu 13 mmHg la 33%. La valori ale PIO mai mari sau egale cu 20
mmHg doar 8% dintre pacienii cu afeciuni grave cardiovasculare nu au
progresat, comparativ cu 38% la cei cu afeciuni de gravitate medie.
56
Fluctuaia PIO
Aici deosebim dou tipuri de fluctuaii i anume fluctuaii tip short term
(variaii diurne), normale n jur de 3-5 mmHg i fluctuaii tip long term (variaii
ntre consulturi).
57
asemenea, progresia alterrii perimetrice n GTN a fost asociat cu mrimea
discului optic, prezena hemoragiilor discale i cu reducerea PIO. [7]
Sindromul de pseudoexfoliere
Reprezint de asemenea un factor de risc independent pentru progresia
bolii glaucomatoase. Pe lng mecanismele cunoscute de alterare ale sistemului
de drenaj al umorii apoase, depunerea materialului exfoliativ la nivelul pereilor
arterelor ciliare posterioare i a venelor vorticoase cu perturbarea perfuziei
oculare posterioare i retrobulbare, pseudoexfolierea reprezint un potenial
factor de risc i progresie n alterarea structural a nervului optic.
Miopia
Este cunoscut ca fiind un factor de risc pentru GPUD, dar progresia
miopiei influeneaz i progresia glaucomului.
Interveniile chirurgicale refractive corneene n antecedente nu constituie
un factor de risc semnificativ pentru progresia glaucomului [8,9], dar fac mai
dificile att diagnosticul, ct i monitorizarea bolii.
58
Evaluarea progresiei glaucomului prin teste funcionale i
structurale
Progresia n funcie de PIO
59
Parametrii care descriu progresia perimetric sunt deviaia medie (Mean
Deviation MD), MS senzitivitatea medie (Mean Sensitivity MS), indicele
de cmp vizual (Visual Field Index VFI). Dintre acestea MD este cel mai
utilizat n aprecierea progresiei.
Rata progresiei perimetrice urmrete modificarea MD n fiecare an. La
populaia european aceast rat este de aproximativ 1,12 dB/an, pe cnd la
populaia de provenien chinez aceasta este uor mai ridicat, n jur de 1,56
dB/an. De asemenea, o rat lent de progresie ar nsemna valori n jur de 0,2
dB/an, pe cnd rata rapid de progresie ajunge la 2 dB/an. Se consider c la o
rat sczut de progresie de 0,2 dB/an un CV normal s-ar deteriora pn la
stadiul de cecitate n aproximativ 150 de ani, n timp ce la o rat rapid de
progresie 2 dB/an aceast perioad s-ar scurta la 15 ani.
60
- puncte cu sensibilitate sub 15 dB n aria central de 5 grade n ambele
hemicmpuri.
Iniierea unui tratament chirurgical impune luarea unui nou reper, un nou
CV baseline postintervenie n vederea monitorizrii ulterioare a progresiei.
61
Se cere o atenie deosebit n examinarea perimetric a pacienilor cu
GTN care prezint defecte ale hemicmpului vizual superior, n acest caz
nregistrndu-se o progresie mai rapid. [11] La acesti pacieni amplasarea
scotoamelor iniiale, central sau periferic, se pare c nu ar influena progresia
bolii. [12]
- Guided Progression Analysis (GPA) are la baz pattern deviation plot, ceea
ce permite evaluarea progresiei dup ajustarea pierderilor difuze de
sensibilitate; are avantajul c poate analiza att examinrile SITA, ct i cele
full-threshold de la baseline;
- Visual Field Index are la baz att pattern, ct i total deviation; permite
identificarea att a progresiei, ct i rata acesteia; n plus el ofer
62
semnificaie clinic diferit n raport cu localizarea defectului. Un CV
normal are VFI 100%, iar alerta de glaucom se instaleaz la un VFI de 70%,
cecitatea nsemnnd un VFI de 0%. De remarcat c VFI nu este alterat de
tulburrile de transparen a mediilor. n plus, el permite o estimare (n ani) a
riscului de orbire dac se consider c rata de progresie va rmne constant.
(N.Ed.)
63
corelate cu progresia glaucomatoas. [14,15,16] n GTN lrgirea defectelor
RNFL sunt legate de apariia hemoragiilor discale i de progresia
glaucomatoas. [17] Totodat se pare c atrofia parapapilar a zonei beta este i
ea corelat cu progresia. [18]
n prezent, OCT i GDX ofer datele cele mai precise privind RNFL att
pentru diagnostic, ct i pentru evaluarea progresiei structurale; HRT este cel
mai promitor n detecia i cuantificarea progresiei. Fiecare tehnologie are
date normative proprii, principii de funcionare i parametri de analiz diferii;
de aceea informaiile nu sunt transferabile, iar compararea performanelor este
dificil. Corelarea progresiei structurale cu cea funcional este necesar chiar
dac uneori sunt discrepane; deseori progresia este evident att structural, ct
i funcional; uneori progresia structural precede pe cea funcional, alteori
este invers. Important rmne judecata integrat a multiplilor factori clinici, iar
decizia individualizat trebuie s o realizeze medicul practician. (N.Ed.)
Bibliografie
1. Hollo G, Chiseli D et all:Is there any difference in target intraocuar pressure for exfoliative
glaucoma patients with cardiovascular disease history. Europ J of Opthalmol 2010; 20(6)
1000-1006
2. Fogagnolo P, Orzalesi N, Centofanti M, Oddone F, Manni G, Rossetti L. Short- and long-
term phasing of intraocular pressure in stable and progressive glaucoma. Ophthalmologica.
2013;230(2):87-92.
3. Gupta V, Ov M, Rao A, Sharma A, Sihota R. Long-term structural and functional outcomes
of therapy in juvenile-onset primary open-angle glaucoma: a five-year follow-up.
Ophthalmologica. 2012;228(1):19-25.
4. Rao HL, Addepalli UK, Jonnadula GB, Kumbar T, Senthil S, Garudadri CS. Relationship
between intraocular pressure and rate of visual field progression in treated glaucoma. J
Glaucoma. 2013 Dec;22(9):719-24.
5. Prata TS, De Moraes CG, Teng CC, Tello C, Ritch R, Liebmann JM. Factors affecting rates
of visual field progression in glaucoma patients with optic disc hemorrhage.
Ophthalmology. 2010 Jan;117(1):24-9.
6. Jeong JH, Park KH, Jeoung JW, Kim DM. Preperimetric normal tension glaucoma study:
long-term clinical course and effect of therapeutic lowering of intraocular pressure.
ActaOphthalmol. 2014 Jan 23. [Epub ahead of print]
7. Hayamizu F, Yamazaki Y, Nakagami T, Mizuki K. Optic disc size and progression of visual
field damage in patients with normal-tension glaucoma. ClinOphthalmol. 2013;7:807-13.
8. Kim YJ, Yun SC, Na JH, Tchah HW, Jung JJ, Sung KR.Glaucomaprogression in eyes with
a history of refractive corneal surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Jul 3;53(8):4485-9.
64
9. Ma F, Dai J, Sun X. Progress in understanding the association between high myopia and
primary open-angle glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol. 2013 Jul 12.
10. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3 rd Edition 2008,
www.eugs.org
11. Cho HK, Kee C. Comparison of the progression rates of the superior, inferior, and both
hemifield defects in normal-tension glaucoma patients. Am J Ophthalmol. 2012
Dec;154(6):958-968
12. Cho HK, Lee J, Lee M, Kee C. Initial central scotomasvs peripheral scotomas in normal-
tension glaucoma: clinical characteristics and progression rates. Eye (Lond). 2013 Dec 20.
[Epub ahead of print]
13. Grewal DS, Sehi M, Paauw JD, Greenfield DS; Advanced Imaging in Glaucoma Study
Group. Detection of progressive retinal nerve fiber layer thickness loss with optical
coherence tomography using 4 criteria for functional progression. J Glaucoma. 2012 Apr-
May;21(4):214-20.
14. Leung CK. Diagnosing progression with optical coherence tomography.
CurrOpinOphthalmol. 2013 Dec 23. [Epub ahead of print]
15. Barisi F, Sicaja AJ, Ravli MM, Novak-Laus K, Ivekovi R, Mandi Z. Macular thickness
and volume parameters measured using optical coherence tomography (OCT) for evaluation
of glaucoma patients. CollAntropol. 2012 Jun;36(2):441-5.
16. Sung KR, Sun JH, Na JH, Lee JY, Lee Y. Progression detection capability of macular
thickness in advanced glaucomatous eyes. Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):308-13.
17. Nitta K, Sugiyama K, Higashide T, Ohkubo S, Tanahashi T, Kitazawa Y. Does the
enlargement of retinal nerve fiber layer defects relate to disc hemorrhage or progressive
visual field loss in normal-tension glaucoma? J Glaucoma. 2011 Mar;20(3):189-95.
18. Teng CC, De Moraes CG, Prata TS, Tello C, Ritch R, Liebmann JM. Beta-Zone
parapapillary atrophy and the velocity of glaucoma progression. Ophthalmology. 2010
May;117(5):909-15.
19. Radcliffe NM, Smith SD, Syed ZA, Park SC, Ehrlich JR, De Moraes GV, Liebmann JM,
Ritch R. Retinal Blood Vessel Positional Shifts and Glaucoma Progression. Ophthalmology.
2013 Dec 13. [Epub ahead of print 2013 Jul ], Dai J, Sun X. Progress in understanding the
association between high myopia and primary open-angle glaucoma.Clin Experiment
Ophthalmol.12.
65
66
CAPITOLUL V
67
Glaucomul cu tensiune normal (GTN) este definit ca o neuropatie optic
ce evolueaz cu excavaie papilar i defecte de cmp vizual (CV)
corespunztoare, n prezena unui unghi camerular deschis i cu presiune
intraocular (PIO) n limite statistic normale. [1]
Frecvena GTN este estimat la 0,2% din populaia peste 40 ani, respectiv
la 20-40% din glaucoamele cu unghi deschis. [1,2,3] GTN pare s fie mai
frecvent n Asia prevalena GTN la japonezi a fost raportat la 3,6%. [1]
Etiopatogenie
Cauza i mecanismul patogenetic n GTN sunt nc la nivel de ipoteze,
exact ca n cazul GPUD.
Genetica
La fel ca n glaucomul hipertensiv, i n GTN sunt implicate mai multe
gene, fr s se identifice o gen specific. Sunt citate mai frecvent genele
OPA1 (optic atrophy), OPTN (optineurin), MTHFR (methylenetetrahydrofolate
reductase), TBK1. [5,6]
Din punct de vedere al rasei, GTN apare mai frecvent la asiatici. [1]
68
Tulburri hemodinamice
Ipoteza conform creia GTN este datorat unei tulburari hemodinamice s-a
nscut din observaiile clinice GTN este mai frecvent la hipotensivi i cu
patologie vascular.
69
computed tomography), gsit n GTN cu progresia deficitelor de CV cu cea
din boala Alzheimer. Concluzia lor este c cele dou boli ar putea mpri
acelai mecanism patogenetic. [14]
70
Apneea n somn
Se afirm c tulburarea vasoreglrii (anomalii funcionale ale endoteliului
vascular) la nivelul nervului optic poate fi provocat de anomalii ale gazelor
sanguine, fapt care se poate produce n timpul apneei n somn. Frecvena
cazurilor de GTN este mai mare ntre pacienii cu sindrom de apnee n somn
(SAS) comparativ cu martorii. Se afirm c dintre pacienii cu glaucom un
procent de 27% prezint SAS, iar la cei cu SAS riscul de a face glaucom este de
4 ori mai mare dect la pacienii fr SAS. [1]
Rolul LCR
Se tie c hiperpresiunea LCR determin edemul papilar. Se ridic
ntrebarea dac presiunea LCR din tecile nervului optic, adic din spatele
laminei criblate, joac vreun rol n GTN. Modelul ipotetic patogenetic al GTN
ar cuprinde o presiune de perfuzie ocular redus produs de hipotensiune
arterial permanent sau ocazional (ex. nocturn) i o presiune sczut a LCR,
ceea ce ar induce un dezechilibru anormal la nivelul laminei criblate, n
prezena unei PIO sczute (normal statistic). n sprijinul acestei ipoteze vine i
faptul c incidena glaucomului este sczut la obezi (cu indice de mas
corporal mare), deoarece la aceste persoane presiunea LCR este mai mare. [22]
71
Alte cauze posibile
Un studiu pe obolani crora li s-a administrat aldosteron pe cale general
a demonstrat c acesta determin moartea celulelor ganglionare retiniene,
subierea stratului de fibre nervoase, n lipsa hipertensiunii intraoculare, fr a
produce suferina altor celule retiniene. Autorii sunt de prere c modelul
animal ales poate fi util n descifrarea mecanismului neurodegenerativ din GTN
i n dezvoltarea terapiei neuroprotectoare. [25]
72
Tablou clinic
Tipul constituional
73
Tensiunea intraocular
Concluziile lor au indicat o corelaie pozitiv ntre cele mai mari PIO
depistate n cele 3 condiii de examinare. Evoluia cea mai grav, exprimat
prin CV, a fost prezent la cazurile cu cele mai mari PIO i cu cele mai mari
fluctuaii ale PIO n 24 ore. Variaia PIO la schimbarea poziiei este corelat cu
TA, iar indicele de mas corporal este corelat att cu cea mai mare valoare, ct
i cu variaia PIO la testul la ap.
Corneea n GTN
74
normali, raportat la aceeai grosime corneean. Histeresis-ul cornean (CH) a
fost egal la cazurile cu GTN i cele cu GPUD hipertensiv, dar mai mic
comparativ cu normalul. Determinrile au fost efectuate cu Ocular Response
Analyzer (ORA) i s-a observat c la pacienii cu GTN, PIO compensat
(IOPcc) a fost semnificativ mai mic dect la cei cu glaucom hipertensiv. [36]
75
Cercettori japonezi au studiat dac exist vreo legtur ntre tipul
modelul excavaiei glaucomatoase i rapiditatea de deteriorare a CV, la GTN.
[37] Modelele de excavaii glaucomatoase studiate sunt ischemia focal,
scleroza senil, lrgirea generalizat, respectiv excavaia miopic.
Concluzia lor este c excavaiile de tip miopic au avut cea mai mic vitez de
deteriorare a MD i recomand clasificarea papilelor glaucomatoase dup acest
model, de la luarea pacientului n eviden, deoarece pot ajuta la predicia
vitezei de declin a CV.
GTN este frecvent asociat cu miopia mare, iar aceti pacieni sunt mai
tineri dect cei cu GTN nemiopi. La pacienii miopi din Asia, n particular din
Coreea, discul torsionat sau rsturnat (tilted) este foarte frecvent. Studiind
pacienii cu GTN, miopie i disc torsionat, cercettorii din Coreea au ajuns la
concluzia c exist o corelaie ntre direcia torsionrii i localizarea defectului
de CV: torsiunea superioar a discului papilar determin suferina fascicului
superior de fibre nervoase i deci, defect de CV n cadranul inferior. Torsiunea
inferioar a discului a fost observat mai frecvent la GTN care asociau miopie
comparativ cu GTN fr miopie i determin defect de CV n cadranul superior.
[38] La cazurile cu GTN i miopie mare, defectele stratului de fibre nervoase
sunt mai largi i mai apropiate de fovee, comparativ cu ochii care asociaz GTN
cu miopia mic sau emetropia. [39]
76
[1,40,41] Apariia lor se datoreaz, probabil, stresului mecanic suferit de
capilarele papilare la nivelul laminei criblate. Teoretic, atunci cnd PIO este
normal sngele poate extravaza din vasele rupte i hemoragia devine vizibil
clinic, n timp ce la o PIO mare se produce o tamponad vascular i hemoragia
este subclinic. n GTN stadiu avansat, hemoragiile papilare se asociaz cu
defecte localizate ale laminei criblate, dar nc nu exist o explicaie pentru
aceast asociere. [42] Frecvent hemoragiile discale indic un defect al stratului
nervos retinian n proximitatea acestora. (N.Ed.)
Figura 5. Hemoragie discal (la ora 1); acelai caz examinat n lumin (a) i n
lumin aneritr (b)
77
variabilitate sczut a ratei cardiace (expresie a unei stimulri simpatice mari,
respectiv a unei disfuncii autonome cardiace) i cu tulburari ale patului capilar
periferic. [46]
78
Defectele de CV la persoanele cu GTN progreseaz mai repede la cei cu
fluctuaii mari ale PIO n 24 ore, comparativ cu cei la care PIO este constant n
24 ore. [50]
Electroretinograma n GTN
Diagnosticul diferenial
79
- boli neurologice: dac gulerul neuroretinian este palid (n loc s fie roz) se
va suspiciona o afeciune neurologic de tipul sclerozei multiple, sechele
dup ischemia nervului optic;
- compresiunea nervului optic: tumori hipofizare, hiperpneumatizarea
sinusului sfenoidal, compresiunea nervului optic de ctre artera oftalmic
se iau n discuie atunci cnd defectele de CV nu se dezvolt pe orizontal, ci
respect meridianul vertical sau defectul de CV este disproporionat de mare
fa de excavaie;
- se exclude utilizarea preparatelor cortizonice local sau sistemic n perioada
imediat anterioar msurrii PIO;
- acromatopsia ctigat este sugestiv pentru alt boal neurologic,
excluznd glaucomul; [1]
- ocluziile de ram vascular retinian, neuropatia optic anterioar ischemic
arteritic sau nonarteritic, miopia cu disc rsturnat (tilted disc) i atrofie
peripapilar pot evolua cu defecte de CV, excavaie papilar i defecte de
fibre nervoase ce mimeaz glaucomul; [1]
- hemoragiile papilare pot s apar i n diabetul zaharat, hipertensiunea
arterial sau decolarea posterioar de vitros; [1]
- corneea subire congenital sau postchirurgie refractiv laser, prin
subaprecierea PIO, poate ascunde un glaucom hipertensiv. [1]
Tratamentul GTN
Avnd n vedere c PIO este deja sub nivelul de 21 mmHg s-au ridicat
ntrebrile: GTN trebuie tratat?, PIO trebuie sczut?. Dac DA, atunci:
ct de agresiv trebuie s fie tratamentul?, pe lng scderea PIO, pacientul
poate beneficia de alt tratament?
80
GTN trebuie tratat? PIO trebuie sczut?
81
au efect vasoconstrictor i nu asigur un control bun al PIO pe timpul zilei.
Majoritatea clinicienilor recomand ca prim linie PG sau IAC, deoarece
acetia din urm ar crete perfuzia la nivelul patului axonal prin inhibarea
efectului vasoconstrictor al endothelinei-1. [1,57] n cazul utilizrii BB se
recomand nchiderea temporar (presiune digital) sau permanent (dopuri) a
punctelor lacrimale, sau utilizarea BB sub form de gel (rmn pe suprafaa
ocular) pentru a diminua resorbia lor sistemic. [57]
82
Pe lng scderea PIO, pacientul poate beneficia de alt tratament?
Bibliografie
83
Ophthalmology. 1992;99:14991504
3. Anderson DR, Drance SM, Schulzer M. CollaborativeNormal-Tension Glaucoma Study
Group. Natural history of normal-tension glaucoma. Ophthalmology. 2001;108:247253
4. Leo Semes,Jamie C. Reid, Is Normal Tension Glaucoma a Clinical Distinct Entity? Review
of Optometry, http://www.revoptom.com/content/d/annual_glaucoma_report/i/2488/
5. Barkur S. Shastry1, Genetic Susceptibility to Normal Tension Glaucoma (NTG), British
Journal of Medicine & Medical Research 3(2): 372-382, 2013
6. Kazuhide Kawase, R. Rand Allingham, et al. Confirmation of TBK1 duplication in normal
tension glaucoma. Exp Eye Res. 2012 March; 96(1): 178180. doi:
10.1016/j.exer.2011.12.021
7. Leske MC. Ocular Prefusion Pressure and Glaucoma: Clinical Trial and Epidemiologic
Findings. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20:73-8
8. Mroczkowska S, Benavente Perez A, et al.Primary Open-Angle Glaucoma vs Normal
Tension Glaucoma: the vascular perspective.JAMA Ophthalomol. 2013;131:36-43
9. Anderson DR. Normal tension glaucoma study. Collaborative normal tension glaucoma
study. Curr Opin Ophthalmol. 2003;14:86-90
10. Ramil N, Nurul BS, et al,. Low nocturnal ocular perfusion pressure as a risk factor for
normal tension glaucoma. Preventive medicine 2013/ 57 Suppl:S 47-9
11. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL. Nocturnal arterial hypotension and
its role in optic nerve and ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol. 1994;117(5):603-
624.
12. Carlos De Moraes, Barbara Boughton. Hypertension overtreatment may speed vision loss in
glaucoma March 04, 2013 http://www.medscape.com/viewarticle/79147413.
13. Mukhtar Bizrah,Li Guo, Maria Francesca Cordeiro, Glaucoma and Alzheimer's Disease in
the Elderly, Aging Health.2011;7(5):719-733
14. Tetsuya Sugiyama, Keita Utsunomiya et al,Comparative Study of Cerebral Blood Flow in
Patients With Normal-tension Glaucoma and Control Subjects.
http://www.ajo.com/article/s0002-9394%2805%2900960-8/abstract - article-footnote-1Am
Jophthalmol 2006feb; 141(2): 394-396
15. Yuji Kondo, Yoshiaki Niwa et al, Retrobulbar hemodynamics in normal-tension glaucoma
with asymmetric visual field change and asymmetric ocular perfusion pressure
Am J Ophthalmol 2000 Oct;130(4): 454-460,
16. Willekens K, Abego Pinto L, Vandewalle E, Marques-Neves C, Stalmans I. Higher optic
nerve sheath diameters are associated with lower ocular blood flow velocities in glaucoma
patients, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Nov 27.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24281785
17. Shiga Yukihiro; Omodaka Kazuko; et al, Waveform analysis of ocular blood flow and the
early detection of normal tension glaucoma Investigative ophthalmology & visual science
/2013 October 15,54(12):7699-706.
18. Abego Pinto Luis; Vandewalle Evelienet al,. Lack of spontaneous venous pulsation:
possible risk indicator in normal tension glaucoma? Acta ophthalmologica 2013 Sep
91(6):514-20
19. Je Hyun Seo, Tae-Woo Kim, et al, Relationship of Intraocular Pressure and
20. Frequency of Spontaneous Retinal VenousPulsation in Primary Open-Angle Glaucoma,
Ophthalmology 2012;119:22542260
21. Mroczkowska Stephanie; Ekart Aniko, Coexistence of macro- and micro-vascular
abnormalities in newly diagnosed normal tension glaucoma patients: Acta ophthalmologica
2012;90(7):553-9.
84
22. Lee Na Young; Park Hae-Young Lopillyet al, .Association between heart rate variability and
systemic endothelin-1 concentration in normal-tension glaucoma, Current eye research
2013 Apr.38(4):516-9.
23. Marek B, Harris A, Kanakamedala P et al, Cerebrospinal fluid pressure and glaucoma:
regulation of trans-lamina cribrosa pressure Br J Ophthalmol. 2013 Dec 4. doi:
10.1136/bjophthalmol-2013-303884
24. Hanspeter E Killer,1,2 Neil R Miller et al, Cerebrospinal fluid exchange in the optic nerve
in normal-tension glaucoma, Br J Ophthalmol 2012;96:544-548. doi:10.1136/bjophthalmol-
2011-3006632.
25. Wostyn Peter; De Groot Veva et al, .Senescent changes in cerebrospinal fluid circulatory
physiology and their role in the pathogenesis of normal-tension glaucoma, American journal
of ophthalmology / 156(1):5-14.e2http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23608683
26. Nitta E; Hirooka K et al, Aldosterone: a mediator of retinal ganglion cell death and the
potential role in the pathogenesis in normal-tension glaucoma, Vol: Cell death & disease /
2013, Jul 4, 4:e711
27. Hirooka Kazuyuki; Fujiwara Atsushi et al, Relationship between progression of visual field
damage and choroidal thickness in eyes with normal-tension glaucoma.Clinical &
experimental ophthalmology 2013 Aug 40(6):576-82.
28. Suh W, Cho HK, Kee C Evaluation of peripapillary choroidal thickness in unilateral normal-
tension glaucoma. Jpn J Ophthalmol. 2014 Jan;58(1):62-7.
29. Neil Canavan.Calcium/Iron Supplementation and Glaucoma Linked, American Glaucoma
Society 22nd Annual Meeting Abstract 22. 2012 March 3rd
http://www.medscape.com/viewarticle/760550
30. Aydin B, Onol M, Hondur A, et al. The effect of oral magnesium therapy on visual field and
ocular blood flow in normotensive glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2010;20(1):131-135.
http://www.naturalmedicinejournal.com/article_content.asp?article=112
31. Alice Goodman .Oral Contraceptives Linked to Glaucoma. American Academy of
Ophthalmology (AAO) 2013 Annual Meeting. November 18, 2013,
http://www.medscape.com/viewarticle/814659
32. Miriam Karmel ,Clinical Update: Glaucoma, Normal-Tension Glaucoma: When Normal
Isnt Good Enough; Normal-Tension Glaucoma, Part One: Diagnosis, Part Two: Treatment.
Academy of Ophthalmology Web Site
http://www.aao.org/publications/eyenet/200604/glaucoma.cfm
http://www.aao.org/publications/eyenet/201207/glaucoma.cfm
http://www.aao.org/publications/eyenet/201208/glaucoma.cfm
33. Asrani S et al. Normal-Tension Glaucoma, Part One: Diagnosis, Curr Eye Res. 2011 July
:36(5):429-435) http://www.aao.org/publications/eyenet/201207/upload/July-2012-Clinical-
Update-Glaucoma.pdf
34. Fukuchi Takeo; Yoshino Takaiko et al, The Relationship Between the Mean Deviation Slope
and Follow-up Intraocular Pressure in Open-angle Glaucoma Patients. J of Glaucoma 2013
Dec. 22(9):689-97
35. Sakata Rei; Aihara Makoto et al, Intraocular pressure change over a habitual 24-hour period
after changing posture or drinking water and related factors in normal tension glaucoma.
Investigative ophthalmology & visual science/54(8):5313-20
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23821194
36. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3rd Edition, European Glaucoma Society,
2008,Dogma, Savona, Italy: 61-64
85
37. Alice Grise-Dulac, Alain Saad, ,et al, Assessment of Corneal Biomechanical Properties in
Normal Tension Glaucoma and Comparison With Open-angle Glaucoma, Ocular
Hypertension, and Normal Eyes, J Glaucoma 2012 Sept; 21(7): 486-9
38. Toru Nakazawa, Masahiko Shimura, Morin Ryu, et al, Progression of Visual Field Defects
in Eyes With Different Optic Disc Appearances in Patients With Normal Tension Glaucom. J
Glaucoma 2012;21:426430
39. Hae-Young L. Park, MD, Kook Lee, MD, Chan Kee Park, MD, PhD, Optic Disc Torsion
Direction Predicts the Location of Glaucomatous Damage in Normal-Tension Glaucoma
Patients with Myopia. Ophthalmology 2012;119:18441851
40. Kim JM, Park KH, Kim SJ, Jang HJ et al, Comparison of localized retinal nerve fiber layer
defects in highly myopic, myopic, and non-myopic patients with normal-tension glaucoma:
a retrospective cross-sectional study. BMC Ophthalmol. 2013 Nov 5;13(1):67.
41. Suh MH, Park KH Pathogenesis and clinical implications of optic disk hemorrhage in
glaucoma. Surv Ophthalmol. 2013 Oct 21. pii: S0039-6257(13)00072-6. doi:
10.1016/j.survophthal.2013.03.005. [Epub ahead of print]
42. Koji Nitta, MD, PhD, Disc Hemorrhageis a Sign of Progressionin Normal-tensionGlaucoma
Letters to the Editor, J Glaucoma . 2012 May; 21 (4),276
43. Park SC, Hsu AT, Su D, Simonson JL et al, .Factors Associated with Focal Lamina Cribrosa
Defects in Glaucoma, Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Nov 19. pii: iovs.13-13014v1. doi:
10.1167/iovs.13-13014.
44. Motolko M, Drance SM, Douglas GR. Visual field defects in low-tension glaucoma.
Comparison of defects in low-tension glaucoma and chronic open angle glaucoma. Arch
Ophthalmol1982;100(7):1074 1077(citat n 47)
45. Hitchings RA, Anderton SA. A comparative study of visual field defects seen in patients
with low-tension glaucoma and chronic simple glaucoma. Br J Ophthalmol
1983;67(12):818821 (citat n 47)
46. Park SC, De Moraes CG, Teng CCW, et al. Initial parafoveal versus peripheral scotomas in
glaucoma: risk factors and visual field characteristics. Ophthalmology 2011;118(9):1782
1789
47. Hae-Young Lopilly Park, Kyoung-in Jung,et al, Visual Field Characteristics in Normal-
Tension Glaucoma Patients With Autonomic Dysfunction and Abnormal Peripheral
Microcirculation, Am J Ophthalmol 2012;154:466 475
48. Hyun-Kyung Cho,Changwon Kee. Comparison of the Progression Rates of the Superior,
Inferior, and Both Hemifield Defects in Normal-Tension Glaucoma Patients, Am J of
Ophthalmol 2012 Dec; 154 ( 6): 958-968
49. Rei Sakata,Makoto Aihara, et al, Contributing factors for Progression of visual field loss in
normal-Tension Glaucoma Patients with Medical Treatment, J Glaucoma. 2013;22(3):250-
254
50. Choi Jaewan; Lee Jong Rak et al Relationship between 24-hour mean ocular perfusion
pressure fluctuation and rate of paracentral visual field progression in normal-tension
glaucoma , Investigative ophthalmology & visual science 2013 September 54(9):6150-7.
51. Lee M, Jin H, Ahn J, Relationship between disc margin to fovea distance and central visual
field defect in normal tension glaucoma. .Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Nov 22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24263528
52. Karakiewicz J, Drobek-Sowik M, Lubiski W. Pattern electroretinogram (PERG) in the
early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report, Doc Ophthalmol.
2013 Oct 19 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24142102
53. Kim Na Rae; Hong Samin et al, Comparison of macular ganglion cell complex thickness by
86
Fourier-domain OCT in normal tension glaucoma and primary open-angle glaucoma. J
glaucoma 2013 Feb 22(2):133-9.
54. Jong Yeon Lee, Young Hoon Hwang and Yong Yeon Kim The Efficacy of a Monocular
Drug Trial in Normal-Tension Glaucoma, Korean J Ophthalmol. 2012 February; 26(1): 26
31.
55. Kim Martha; Kim Dong Myung et al, Intraocular pressure reduction with topical
medications and progression of normal-tension glaucoma: a 12-year mean follow-up study.
Acta ophthalmologica / 91(4):e270-5 ttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406253
56. B C Chauhan,1 D F Garway-Heath,2 F J Go ,3 L Rossetti,4 B Bengtsson,5 A C
Viswanathan,2 and A Heijl, Practical recommendations for measuring rates of visual field
change in glaucoma Br J Ophthalmol. 2008 April; 92(4): 569573.
57. Miriam Karmel, Douglas R. Anderson, et al. American Academy of Ophthalmology ,
Normal-Tension Glaucoma, Part Two: Treatment, 2013 August
http://www.aao.org/publications/eyenet/201208/upload/August-2012-Clinical-Update-
Glaucoma.pdf
58. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL. Nocturnal arterial hypotension and
its role in optic nerve and ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol. 1994;117(5):603-
624
59. Carlos Gustavo De Moraes, Jeffrey M. Liebmann et al,. Risk Factors for Visual Field
Progression in the Low-pressure Glaucoma Treatment Study, Am J Ophthalmol
2012;154:702711.
60. Tojo N, Oka M, Miyakoshi A, Ozaki H, Hayashi A. ,Comparison of Fluctuations of
Intraocular Pressure Before and After Selective Laser Trabeculoplasty in Normal-tension
Glaucoma Patients,J Glaucoma. 2013 Nov 16.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24248000
61. B. Siskey, A.Harris et al. Literature Review and Meta-Analysis of Topical carbonic
Anhidrase Inhibitors and Ocular blood Flow. Surv Ophthalmol 2009 ian-feb;54(1):
62. Guo X, Kong X et al. Effect of Ginkgo biloba on visual field and contrast sensitivity in
Chinese patients with normal tension glaucoma: a randomized, crossover clinical trialInvest
Ophthalmol Vis Sci. 2013 Nov 26. pii: iovs.13-13168v1. doi: 10.1167/iovs.13-13168. [Epub
ahead of print]
63. Joann A. Giaconni, Fei Yu, Katie L. Stone et al, The Association of Consumption of
Fruits/Vegetables With Decreased Risk of Glaucoma Among Older African-American
Women in the Study of Osteoporotic Fractures, Am J Ophthalmol 2012;154:635
87
88
CAPITOLUL VI
GLAUCOMUL PSEUDOEXFOLIATIV
EPIDEMIOLOGIE, PATOGENIE, DIAGNOSTIC
Carmen Mocanu
89
Definiie
Glaucomul pseudoexfoliativ (GPEX) este cea mai frecvent form de
glaucom secundar cu unghi deschis, fiind caracterizat de depunerea la nivelul
segmentului anterior al globului ocular a unui material de exfoliere, ce
determin creterea rezistenei la scurgere a umorii apoase (UA) la nivelul
structurii trabeculare i consecutiv creterea PIO.
n fapt este vorba de o condiie sistemic, materialul de exfoliere fiind
prezent i la nivelul altor organe, precum inima, plmnii i rinichii.
n literatur se utilizeaz mai mult sau mai puin corect mai multe
denumiri ce definesc aceast afeciune: glaucom exfoliativ, sindrom exfoliativ,
pseudoexfoliere capsular, pseudoexfoliere uveal.
Istoric
Sindromul pseudoexfoliativ (PEX) a fost pentru prima dat descris de
John Lindberg n 1917, sub forma existenei unor spiculi de culoare gri
albicioas, localizai pe suprafaa capsulei cristaliniene sau a unui material
granular dispus la nivelul marginii pupilare. Acelai autor a observat creterea
prevalenei acestei patologii cu vrsta i asocierea ntr-un procent mult mai
ridicat al hipertoniei oculare i glaucomului ajungnd pn la 50% din ochi.
Cteva decade mai trziu Dvorak sugereaz utilizarea termenului de
pseudoexfoliere uveal n cazul patologiei menionate anterior pentru a face
diferenierea cu sindromul exfoliativ caracterizat de modificri ale capsulei
anterioare cristaliniene determinate de agresiunea termic sau de aciunea
razelor infraroii.
Prevalena
Prevalena sindromului PEX n Europa variaz n limite largi: 6,3% n
Norvegia, 5,5% n Frana, 4,7% n Anglia, 4% n Germania, 1,1% n Grecia.
n SUA, prevalena sindromului PEX a fost raportat la 1,8% din cazuri
n medie, cu diferenieri semnificative n funcie de populaia studiat (2,7% din
pacienii de rasa caucazian i 0,4% n populaia Afro American). [1]
90
n Asia prevalena este ridicat n India 7,4% din populaie, Pakistan
6,5%, Japonia 3,4% i foarte sczut n China i Iran (0,4%).
Nu trebuie exclus nici faptul c prevalena sczut a sindromului PEX i a
GPEX s fie generat de lipsa diagnosticrii lor. (N.Ed.)
n ceea ce privete relaia cu glaucomul, Roth i Epstein raporteaz
sindromul PEX la 12% din pacienii cu glaucom. Cashwell i Shields descriu
asocierea dintre sindromul PEX i glaucom la 6% din cazuri, un procent de 5
ori mai mare comparativ cu populaia fr glaucom. Kozart i Yanoff
raporteaz existena glaucomului la 7% din pacienii cu sindrom PEX
nou-diagnosticai. Frecvena se dubleaz la 10 de la apariia sindromului PEX,
pentru ca n final procentul glaucomului s ajung pn la 50% din pacieni.
Rasa
Diferitele studii relev o considerabil variaie n funcie de ras n
incidena GPEX. n rile Scandinave mai mult de 50% din cazurile de glaucom
cu unghi deschis sunt cauzate de sindromul PEX. De asemenea a fost raportat la
jumtate din cazurile de glaucom din Oman. Prevalena este ridicat n rile
arabe; n Arabia Saudit, Summanen i Tonjum s-a raportat o prevalen de
13% a sindromului PEX i de asemenea un procent ridicat al glaucomului
secundar pseudoexfoliativ.
Sindromul PEX este foarte rar n cazul populaiei Afro-Americane (sub
0,5%) i la Eschimoi; nu s-a raportat nici un caz n Inuit n zona Arctic Polar
Canadian. [2]
Sexul
Sindromul PEX este mai frecvent la sexul feminin comparativ cu sexul
masculin, cu un raport de 3/1.
Vrsta
Sindromul PEX este rar ntlnit nainte de vrsta de 50 de ani; dup
aceast vrst cazurile cresc progresiv.
91
- Aasved raporteaz prevalena exfolierii de 0,4% la grupa de vrst de 50-59
ani i 7,9% la grupa de vrst 80-89 ani. Cei mai muli dintre pacieni se
ncadreaz n intervalul 69-75 ani.
- Jonasson i colab. raporteaz o cretere cu 10% pe an a glaucomului i
pseudoexfolierii (PEX) dup vrsta de 50 ani.
- PIO crete uor cu vrsta la pacienii cu PEX.
- Datorit creterii duratei medii de via ne ateptm ca incidena sindromului
PEX s creasc n viitor. [3]
Factori de risc
- vrsta cuprins ntre 60-70 ani;
- populaia scandinav i mediteranean.
Mortalitate/Morbiditate
Numeroase studii relev c PEX este n relaie i cu alte afeciuni
degenerative sau vasculare precum: boala Alzheimer, demena senil, atrofia
cerebral, ischemia cerebral cronic, afeciuni cardiace, atacuri ischemice
tranzitorii, pierderi ale auzului.
- Vessani i colab. au gsit niveluri nalte ale homocistinuriei la pacienii cu
sindrom PEX i GPEX, comparativ cu populaia normal.
- Roedl i colab. raporteaz creterea concentraiei de homocistein n lacrimi
i plasma la pacienii cu GPEX.
- Nivelurile ridicate ale homocisteinei n plasma au fost descrise ca factor de
risc n bolile cardio-vasculare.
- Shrum i colab. nu raporteaz asocieri ntre PEX ocular i afeciuni
cardiovasculare sau cerebro-vasculare.
- Ekstrm i Kilander studiaz asocierea PEX i boala Alzheimer i nu s-a
gsit un risc crescut. [2]
Aspecte etiopatogenice
Sindromul PEX este o manifestare ocular comun a unei afeciuni
sistemice a crei etiologie rmne neclar.
92
Materialul pseudoexfoliativ este asociat cu diferite anomalii ale
membranei bazale ale celulelor epiteliale i are o rspndire ubicvitar la
nivelul organismului.
La nivel ocular este localizat n special la nivelul segmentului ocular
anterior, dar i la nivelul pereilor venelor vorticoase sau la nivelul arterei
centrale a retinei.
La nivelul esuturilor extraoculare poate fi identificat la nivelul
plmnului, ficatului, rinichiului, vaselor sanguine, muchilor extrinseci,
esutului conjunctival, la nivelul orbitei i meningelui.
La nivelul segmentului anterior al ochiului, se caracterizeaz prin
depozite de material asemntor amiloidului localizate la nivelul capsulei
anterioare a cristalinului, corpului ciliar, zonulei, marginii pupilare a irisului,
endoteliului corneean, vitrosului anterior i reelei trabeculare.
Exist autori care consider c epiteliul pigmentar irian, epiteliul ciliar i
epiteliul periferic al capsulei anterioare cristaliniene, produc acest material
pseudoexfoliativ amiloidic, care este mobilizat cu UA i este condus ctre
structura trabecular, urmnd cursul normal al fluxului. Obstrucia trabeculului
datorat acestui material fibrilar i pigment asociate cu alterri degenerative ale
canalului Schlemm i zonei juxtacanaliculare cauzeaz creterea PIO asociat
cu glaucom secundar.
93
ambientali care acioneaz ca trigger al acestei afeciuni n cazurile susceptibile
din punct de vedere genetic.
94
Aspecte clinice
Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici i de multe ori sindromul PEX
este descoperit ntmpltor. Apare de multe ori unilateral sau mai accentuat la
unul dintre ochi.
Creterea PIO este cronic i se produce n ani; valorile sunt mai mari,
fluctuaiile diurne i cele pe termen lung sunt mai importante. Frecventt PIO
crete mult dup dilataia pupilei datorit zonulopatiei progresive. (N.Ed.)
Cu totul excepional, poate apare creterea acut a PIO, cu
simptomatologie caracteristic de atac acut prin nchiderea unghiului: durere
ocular, vedere nceoat sau halouri. Transiluminarea irian poate evidenia
zone de atrofie irian peripupilar. Dilatarea pupilar este dificil i se rezum
deseori la o dilatare medie.
95
Figura 1. Sindrom pseudoexfoliativ: Figura 2. Glaucom secundar absolut.
gulera pigmentar absent, spiculi albi Sindrom pseudoexfoliativ, vase de
de exfoliere sub form de chiciur, pe neoformaie aparinnd marelui cerc
marginea pupilar, pupil miotic. arterial al irisului (asocierea a 2
mecanisme de producere a glaucomului
secundar)
96
Figura 5. Glaucom secundar pseudoexfoliativ. Pseudofakie de camer
posterioar (tehnica a fost mult mai dificil datorit pupilei miotice)
97
Evaluarea discului optic i a stratului nervos al fibrelor retiniene nu
evideniaz modificri specifice; s-a observat c discul optic este mai mic,
excavaia i defectele ariei neurale sunt mai difuze (pentru c valorile PIO sunt
mai mari). n rest, nu sunt diferene majore n comparaie cu GPUD. Se ntelege
c evaluarea global a GPEX include i parametri comuni GPUD: perimetria,
pahimetria i histerezisul cornean, evaluarea statusului vascular. (N.Ed.)
Diagnostic diferenial:
- glaucomul primitiv cu unghi deschis;
- glaucomul primitiv cu unghi nchis;
- sindromul de dispersie pigmentar;
- sidromul de exfoliere a capsulei anterioare (delaminarea capsular);
- amiloidoza.
Prevenie
n acest moment nu exist nici o posibilitate i nici o strategie de
prevenie a GPEX.
98
Pe de alt parte ns, contientizarea pacienilor asupra riscului de cretere
a PIO, poate preveni complicaiile sindromului PEX. PIO trebuie monitorizat
anual la pacienii cu sindrom PEX fr glaucom. Aceasta va permite
tratamentul ntr-un stadiu foarte precoce, astfel nct s se evite pierderea de
fibre nervoase la nivelul nervului optic.
Sindromul PEX trebuie s impun anumite precauii i n cazul chirurgiei
cataractei, innd cont de dificultile de dilatare a pupilei, de laxitatea zonular
i de frecvena complicaiilor inflamatorii.
Tratament
Sindromul PEX nu beneficiaz de nici un fel de tratament i, aa cum am
artat anterior, nu exis nici o posibilitate de a preveni apariia glaucomului.
Glaucomul secundar pseudoexfoliativ necesit tratament.
Tratamentul trebuie s fie chiar mai agresiv, comparativ cu cazurile de
glaucom primitiv.
99
Evoluie
Studiile au relevat faptul c n cazul GPEX rata de progresie este mai
mare comparativ cu alte forme de glacom, spre exemplu, GPUD, sau GTN.
Bibliografie
100
Capitolul VII
GLAUCOMUL PSEUDOEXFOLIATIV:
EVOLUIE I TRATAMENT
Vasile Potop
101
Evoluie
102
Aceast ncadrare are utilitate practic imediat dup fiecare dilatare a
pupilei, pentru c dispersia pigmentar poate induce n aceste cazuri valori
presionale intraoculare ridicate. [6]
Apariia GPEX poate surveni simultan cu PEX, la scurt timp dup aceasta
sau dup o perioad ndelungat de 10-20 ani.
103
Conversia sindromului PEX n hipertensiune ocular a fost de 5,3% dup
5 ani i de 15,4 % dup 10 ani. [12] ntr-un studiu care a urmrit pacienii cu
sindrom PEX unilateral pe o durat de 10 ani (Puska i colab.), conversia la
GPEX a survenit la 32% din ochi n acest interval. [13] n primii 3 ani au
survenit 2/3 din GPEX la 5 ani 94%. Parametrii anticipativi ai conversiei
sindromului PEX n glaucom au fost: valorile crescute ale PIO, dilatarea
pupilar precar, diferenele presionale mari fa de ochiul congener i variaii
presionale mari pe parcursul a 24 de ore. Aceste variaii mari nictemerale pot
ascunde valori mari ale PIO survenite n afara orelor de consultaie.
Dei riscul apariiei hipertensiunii oculare i a GPEX este maxim la scurt
timp dup apariia semnelor sindromului PEX, uneori valorile mari ale PIO sau
semnele neuropatiei optice glaucomatoase pot surveni concomitent cu
sindromul sau pot chiar s-l precead, de aceea semnele PEX trebuie cutate la
fiecare ochi cu GPUD.
Evoluia GPEX
104
medicamentos i explic tratamentul chirurgical mai precoce dect n GPUD,
controlul insuficient al bolii i progresia mai rapid a acesteia.
Tratamentul GPEX
Pacienii cu sindrom PEX fr glaucom vor fi examinai periodic (un an)
i instruii asupra posibilitii unei unei creteri brute a PIO, ce imit un atac
subacut de glaucom (nceoarea vederii, dureri oculare). Pacienii cu GPEX
unilateral se vor trata, iar ochiul neafectat se va urmri la 6 luni.
Tratament medicamentos
105
18,4 mmHg. Dei reducerile presionale n valori absolute pot fi uneori mai mari
dect n GPUD, este greu de atins presiunea int n aceste cazuri. Se
recomand o PIO int sub 17 mmHg. [16]
106
eliminrii UA i creteri ale PIO superioare celor nregistrate dup
ntreruperea acestora. [18] Trabeculul ar fi mai bine s fie splat, dect
solicitat mai puin de fluxul de UA. Beker a observat c medicamentele care
scad producerea UA pot nruti funcia trabecular. [19]
Tratamentul laser
107
De regul, trabeculoplastia laser se folosete ca a doua variant
terapeutic n caz de ineficien a tratamentului medicamentos, intoleran sau
complian la tratament reduse sau ca alternativ la tratamentul chirurgical.
Pregtirea preoperatorie:
- prevenirea eventualelor vrfuri ale PIO precoce induse de laser prin
instilarea unei picturi de brimonidin, apraclonidin sau acetazolamid
administrat p.o.;
- anestezie topic.
Tehnica TLA
Cu ajutorul unei lentile de gonioscopie de tip Goldman sau Ritch i
imersiei cu metilceluloz se focalizeaz impactele laser la nivelul poriunii
anterioare pigmentate a trabeculului. Impactele asupra trabeculului posterior pot
determina inflamaii i sinechii periferice anterioare. Efectul optim al laserului
este o albire a zonei unde a focalizat fascicolul. Este recomandabil o abordare
iniial pe 180 inferioare constnd din administrarea a 50 de impulsuri, urmnd
ca restul de 180 s se abordeze dup o lun. mprirea TLA n dou edine
reduce riscul inflamator i pe cel al vrfurilor presionale postlaser.
108
Parametrii laser n TLA
Spotul laser este de 50 microni, iar durata sa de 0,1 secunde. Cu lentila
Ritch se poate folosi un spot de 35 microni. Cu ct este mai mic spotul, cu att
mai mic va fi fibroza ulterioar, dar trebuie urmrit i efectul imediat.
Puterea impulsului laser se va tatona individualizat n funcie de gradul de
pigmentare a trabeculului, urmrind reacia local produs de impact. Cu ct
pigmentarea este mai pronunat, cu att va fi mai mic puterea selectat.
Urmrirea post-TLA
- rezultatele TLA se evalueaz dup 4-6 sptmni;
- inflamaia post laser se trateaz prin administrarea de rutin a unui
antiinflamator topic nesteroidian sau steroidian de 4 ori/zi, timp de 7 zile;
- monitorizare atent a PIO n primele 6 ore post laser i prevenirea
eventualelor vrfuri ale PIO survenite prin medicaia hipotonizant
menionat preoperator;
- monitorizare atent a PIO n primele sptmni dup TLA, n special n
cazurile avansate sau cu progresie rapid, ochi unici etc.
Complicaiile TLA
- creteri presionale precoce tranzitorii;
- irite/ciclite tranzitorii, uneori cu sinechii periferice anterioare de la impacte
pe trabeculul posterior;
- nceori ale vederii de la lentila de contact;
- prbuiri ale CV n cazul unor glaucoame avansate cu valori mari ale PIO
sau ale vrfurilor PIO induse de laser.
109
2. Trabeculoplastia laser selectiv (TLS)
Folosete energie i un timp de expunere mai mic dect cel din TLA,
permind o arie de aplicare mai ntins i cu efecte distructive celulare i
termice mai reduse. Efectele hipotonizante sunt echivalente cu TLA (dei TLA
ar fi mai potent) fa de care are avantajul posibilitaii de a fi repetat.
Datorit acestor proprieti, TLS se poate ncerca dup o TLA (avantaj
important). Tehnica TLS nu presupune atta rigoare precum tehnica TLA;
efectul hipotonizant este comparabil. Pentru ambele tehnici rmne valabil
efectul de pierdere a eficienii n timp (rata iniial de succes 80-90%, dup 4
ani rata de succes scade sub 40%); aceti pacieni trebuie monitorizai la fel de
atent ca i cei tratai cu medicamente. (N.Ed.)
Efectele hipotonizante ale TLS se pot observa dup o zi, dar efectul
maxim hipotonizant necesit aproximativ 4-6 sptmni pentru a se instala.
Exist situaii n care TLA sau TLS pot constitui prima linie terapeutic,
mai ales n cazul pacienilor cu o complian sczut, datorit intoleranei sau
inabilitii administrrii tratamentului topic.
n aproximativ 20% din cazurile tratate laser pot surveni creteri brute i
severe ale PIO n primii 2 ani, ca urmare a depunerilor sau producerii locale de
material PEX. Acest fenomen poate fi n parte prevenit prin administrarea de
pilocarpin 2% de 4 ori/zi dup TLA sau TLS.
110
3. Iridotomia laser n GPEX
GPEX poate mima clinic un glaucom acut cu PIO peste 50 mmHg, edem
corneean i congestie epikeratic, cu unghiul deschis gonioscopic, dar
trabeculul mult ngroat i colmatat.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se recomand cnd boala progreseaz n ciuda
tratamentului laser sau medicamentos, presiunea int nu se obine prin aceste
mijloace sau compliana/tolerana pacientului nu permite alt tratament.
111
n GPEX se ajunge mai repede dect n GPUD la tratament chirurgical,
datorit particularitii acestuia: evoluie imprevizibil cu creteri intempestive
i mari ale PIO ca urmare a blocajului trabecular cu material PEX.
112
n cazul unei reintervenii dup operaii euate se recomand aplicarea
intraoperatorie a mitomicinei C 0,2 mg/ml timp de 2-5 minute, urmat de
monitorizarea aspectului bulei de filtrare i injecii subconjunctivale a cte 5 mg
5-FU cnd este cazul. n cazurile severe se poate folosi mitomicin C n
concentraii de pn la 0,4 mg/ml.
113
Dup circa 3 ani survine un declin al potenei hipotonizante [25] cu att
mai important cu ct durata tratamentului topic preoperator a fost mai
prelungit. Aceste operaii solicit o anumit experien i abiliti chirurgicale.
114
tratament i cataract, simpla operaie a cataractei poate determina scderi
importante ale PIO, cu att mai mari, cu ct valoarea inial a acesteia a fost mai
mare. n plus survine o adncire a CA i cristaloida anterioar nu mai atinge
marginea pupilar a irisului i nu mai disperseaz material PEX, reducnd ansa
nchiderii unghiului, anulnd apoziia iridotrabecular preexistent.
115
succiune de 100-200 mmHg. Aspiraia trabecular poate completa operaia de
cataract la cei cu PEX, cu efect hipotonizant superior operaiei de cataract
singular. Ca procedur izolat, aspiraia trabecular a determinat reduceri ale
PIO de 49% cu persistena acesteia pn la 15 luni. [28]
116
Dac unghiul este deschis, fr anse de a se nchide dup o operaie
filtrant, se poate efectua nti operaia filtrant dictat de severitatea
glaucomului urmat dup o perioad de 4-6 luni de facoemulsificare.
117
Bibliografie
118
21. Ritch R, Konstas AGP, Schlotzer-Schrenhardt U .Efoliation syndrome and exfoliative
glaucoma . Glaucoma vol1 Ed . Saunders-Elsevier 2009 cap 28;339-347.
22. Lahners W.J, Samuelson TW .Pseudoexfoliative glaucoma .Yanoff M, Duker JS-
Ophthalmology Ed. Mosby 2004 cap223 ;1499-1503.
23. Threlked A,Hertzmark E,Sturm RT et al.Comparative study of the efficacy of argon laser
trabeculoplasty for exfoliation and primary open-angle glaucoma.J. Glaucoma 1996;5;311-
316.
24. Dalton M.New strategies for glaucoma surgery.Eye World VOL16;2;2011.65-70.
25. Chiseli D. Non-penetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in primary open -
angle glaucoma surgery.Eye.2001:15;197-201.
26. Merkur A ,Damji KF, Mintsioulis G,et al.Intraocular pressure decrease after
phacoemulsification in patients with pseuexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg
2001;27;(4);528-532
27. Jacobi PC, Dietlein TS , Krieglstein GK.Bimanual trabecular aspiration in
pseudoexfoliation glaucoma :an alternative in nonfiltrering glaucoma
surgery.Ophthalmology 1998;105(5);886-894.
28. Jacobi PC, Ditlein TS, Krieglstein GK. Comparative study of trabecular aspiration versus
trabeculectomy in glaucoma triple procedure to treat pseudoexfoliation glaucoma. Arch
Ophthalmol 1999;117;1311-1318.
119
120
CAPITOLUL VIII
GLAUCOMUL LA COPIL
Valeria Coviltir, Cristina Maria Mogo, Cristina Celea,
Despina Cosofre, Alex George Cioabl
121
Glaucomul congenital este o afeciune ce merit atenia medicului
oftalmolog, dat fiind impactul pe care boala l are asupra copilului, putnd duce
la pierderea vederii.
Definiie
n funcie de criteriile teritoriale, copilria reprezint vrsta sub 18 ani
(SUA) sau sub 16 ani (Marea Britanie, Europa, UNICEF). [1]
122
posterior, buftalmie, striuri Haab. Poate fi: neonatal sau al nou-nscutului
(sub 1 lun), infantil (1-24 luni), tardiv (peste 2 ani);
- glaucomul juvenil cu unghi deschis ndeplinete criteriile de diagnostic
enumerate mai sus; unghi camerular deschis, fr creterea axului antero-
posterior, fr anomalii oculare congenitale.
123
axul antero-posterior, refracia obiectiv), multe efectundu-se sub anestezie
general (pn la vrsta de 4-5 ani, cnd copilul devine cooperant).
Dac sunt ndeplinite dou sau mai multe dintre criteriile de glaucom,
atunci se pune diagnosticul de glaucom i se trece la stabilirea tipului
glaucomului i a tratamentului adecvat, eventuala asociere a bolilor sistemice,
efectuarea examenului genetic si corecia viciilor de refracie.
Dac este ndeplinit un singur criteriu (inclusiv PIO > 21 mmHg), copilul
este suspect de glaucom i urmeaz repetarea testelor pentru clarificarea
diagnosticului.
124
Determinarea PIO la copil este dificil i influenat de mai muli factori
(tipul tonometrului, agentul anestezic, cooperarea, statusul corneean); astfel PIO
este un parametru variabil, necesitnd corelarea valorilor obinute cu celelalte
investigaii i date clinice.
Pentru msurarea PIO, standardul recomandat este aplanotonometrul
Goldman (sub anestezie topic) i tonometrul Perkins (sub anestezie general).
Se poate folosi i TonoPen-ul, dar se cunoate faptul c acesta supraestimeaz
valorile PIO. Recent, tonometrul portabil iCare este din ce n ce mai frecvent
folosit n cabinete (fr anestezie topic). [6,8]
Pentru o determinare corect a PIO, se recomand s se fac sub anestezie
general pentru copilul mic (sub 4-5 ani), iar atunci cnd vrsta o permite i
copilul este cooperant, la biomicroscop, cu tonometrul Goldman.
PIO se msoar naintea dilatrii pupilelor, iar valorile obinute se vor
corela cu celelalte semne clinice. De preferat, se va folosi acelai tonometru
pentru comparaie. n cazul unui copil cu PIO normal la momentul examinrii,
dar cu semne clinice sugestive pentru glaucom, se va efectua curba diurn a
PIO pentru a identifica eventualele creteri tensionale.
125
Camera anterioar (CA) la copil, n mod normal CA are profunzime
mic. Dac se descoper o CA adnc asociat cu un diametru corneean mare,
se ridic suspiciunea de glaucom.
126
Figura 3. Aspectul gonioscopic al unghiului la copil
127
grosimi corneene de 600 m i o PIO crescut, dar fr alte semne clinice sau
antecedente familiale semnificative pentru glaucom, se recomand urmrirea
copilului, determinri repetate ale pahimetriei fr nceperea tratamentului
antiglaucomatos.
128
Investigaii
129
Genetica
130
Displazia oculo-dento-digital
- transmitere AD, gena implicat GJAI (connexin-43);
- manifestri sistemice: facies caracteristic, afectarea dentiiei, degetelor;
- oftalmologic: microftalmie, microcornee, glaucom. [41]
Sindromul Rubinstein-Taybi
- transmitere AR, gena implicat CREBBP;
- manifestri sistemice: retard mental, deficit de dezvoltare postnatal,
microcefalie, facies dismorfic;
- oftalmologic: vicii de refracie, strabism, glaucom, cataract. [43]
Neurofibromatoza tip I
- transmitere AD, gena implicat NF1 (neurofibromin);
- manifestri sistemice: tumori ale tecii neuronale, noduli Lisch, neurofibrom
plexiform al pleoapei, displazia aripii sfenoidale;
- oftalmologic: gliom al nervului optic, glaucom. [45]
131
- oftalmologic: anomalia Peters. [46]
Sindromul Zellweger
- gena implicat PEX1;
- oftalmologice: opacifierea corneei, cataract, retinopatie pigmentar,
nistagmus, glaucom. [47]
Sindromul Marfan
- transmitere AD, gena implicat FBN1 (fibrillin-1);
- manifestri sistemice: pacient nalt, membre i degete foarte lungi
(disproporionat n raport cu trunchiul), deformarea toracelui anterior,
dilatarea arcului aortic
- oftalmologic: cristalin subluxat, glaucom. [48]
132
Majoritatea claselor de medicamente antiglaucomatoase sunt utilizate i la
copil, fr a exista ns studii legate de sigurana i eficiena administrii
acestora.
Beta-blocantele pot fi folosite ca ageni de prim intenie n unele cazuri
de glaucom pediatric, dar trebuie luate n considerare att riscurile, ct i
beneficiile. Nu ar trebui folosite beta-blocante la nou-nscui i la cei nscui
prematur din cauza riscurilor pulmonare i cardiovasculare (apnee, bradicardie,
astm bronic). Beta-blocantele beta2 selective (betaxolol) au un risc mai mic de
bronhospasm dect cele non-selective, ns i o eficien mai mic n reducerea
PIO.
133
poate fi uneori eficient, tratamentul cu miotice la copiii cu glaucom juvenil cu
unghi deschis, se evit din cauza spasmului ciliar, a miozei i a miopiei induse.
134
echipamentul din dotare i de compliana prinilor att n vederea urmririi
copilului, ct i n vederea unor reintervenii ulterioare necesare. [62-65]
1. Tipul glaucomului:
135
4. Succesul/eecul ochiului congener la o anumit intervenie chirurgical
trebuie luat/e n considerare n cazul necesitii abordrii bilaterale.
Goniotomia
Figura 4. Goniotomie
Indicaii:
- n glaucomul congenital primar n care corneea este clar i permite
vizualizarea unghiului;
- n unele forme de glaucom congenital secundar (glaucomul secundar uveitic
cu unghi deshis, glaucomul indus de steroizi, n cazuri speciale asociate cu
rubeola congenital sau sindrom Sturge-Webber), rata de reuit fiind mai
mic dect n glaucomul congenital primar;
- optim este efectuat ntre 3 i 12 luni, eficacitatea goniotomiei scznd cu
naintarea n vrst.
136
Avantaje: nu modific anatomia conjunctivei i nu ngreuneaz viitoarele
intervenii; este precis, la vedere, repetabil, cu timp operator mai scurt, este
mai puin traumatic; sunt eliminate complicaiile legate de bula de filtrare, risc
minim de hipotonie semnificativ.
Dezavantaje: necesit o cornee clar i o CA bine format, tehnica i
experiena chirurgical, instrumentar adecvat, necesit adesea reintervenie.
Trabeculotomia
137
Figura 7. Glaucolight Figura 8. Trabeculotomie circumferenial
Avantaje:
- poate fi efectuat n prezena unei cornei opace;
- multe componente ale timpilor operatori asemntoare cu trabeculectomia
clasic, cu care muli chirurgi sunt obinuii;
- are o rat mai mare de succes cnd este asociat cu trabeculectomia clasic;
- este repetabil i n alte regiuni ale unghiului (n cazul trabeculotomiei
convenionale);
- unghiul poate fi abordat pe 360 ntr-o singur sesiune, fr complicaii
majore (n cazul trabeculotomiei circumfereniale).
Dezavantaje:
- poate produce agresiune la nivelul conjunctivei i ngreuneaz succesul
viitoarelor intervenii filtrante;
- unghiul nu poate fi vizualizat direct i exist riscul traumatizrii lui;
- necesit instrumente speciale (trabeculotom, microcateter);
- canalul lui Schlemm nu poate fi gsit n 4-20% din cazuri (anatomia tipic a
ochiului buftalm); [79]
- curba lung de nvare a tehnicii chirurgicale;
- convertirea ntr-o trabeculectomie face ca locul sclerotomiei s fie foarte
aproape de iris cu riscul de ncarcerare;
- adesea trebuie repetat pentru a obine controlul PIO.
138
Factori de prognostic negativ: prezentare tardiv la medic, [79]
dimensiuni mari ale globului ocular, [78,79] debutul pn la 3 luni. [77,78]
Complicaii intraoperatorii posibile: ruptura de Descemet, prolaps irian,
iridodializa, ciclodializa, subluxarea cristalinian. [77, 80, 81]
Concluzionnd, interveniile asupra unghiului camerular (goniotomie i
trabeculotomie) sunt considerate tehnici de prima linie n tratamentul
chirurgical al glaucomului pediatric, depinznd de experiena i de preferina
chirurgului. Totui abordarea trebuie schimbat n momentul n care unghiul
este inaccesibil sau atunci cnd succesul postoperator este de ateptat s fie
sczut datorit factorilor de prognostic nefavorabil existeni (n special
prezentarea tardiv sau glaucomul avansat), moment n care se recomand de
prim intenie trabeculectomia combinat cu trabeculotomia sau
trabeculectomia cu/fr MMC. [77,80]
Trabeculectomia
139
Aceast intervenie are o rat crescut a eecului filtrantei datorit
potenialului cicatrizant foarte crescut; de asemenea, rata endoftalmitei legat
de filtrant este mai crescut. De aceea, trabeculectomia nu ar trebui s figureze
drept soluie chirurgical altfel dect ca o excepie. Ea poate fi recomandat mai
ales la copii mai mari (colari), asociat cu aplicaie de MMC (cu expunere mai
scurt i concentraii mai joase dect cele obinuite) i cu prezervarea capsulei
tenoniene. (N.Ed.)
Factori de prognostic negativ: afakia [66,68], mai puin de un an de
vrst. [85,86]
140
Complicaii: hipotonie intra- sau postoperatorie, migrarea tubului
(anterior/posterior), obstrucia tubului (cu vitros, iris), eroziune datorat tubului,
decompensarea corneei, nchistarea sau chiar explantul spontan al sistemului
artificial de drenaj.
Ciclodistrucia [91,94]
141
Avantaje: tehnic rapid, uoar, cu rspuns bun n timp scurt, dioda
utilizat endoscopic are avantajul localizrii precise, fr a duna sclerei.
Dezavantaje: meninerea PIO normal este dificil, necesitatea de repetare
n peste 50% din cazuri, marea majoritate a pacienilor necesit i tratament
medicamentos maximal, dioda utilizat endoscopic atrage risc de endoftalmit
sau cataract, risc mare de hipotonie cronic i de subiere sever a sclerei, risc
de phtisis.
142
Managementul glaucomului secundar pediatric
143
Managementul glaucomului copilului parteneriat ntre
medic, pacient i prini
144
2. Determinarea corect a PIO la copil este dificil, fiind influenat de mai
muli factori (agentul anestezic, profunzimea anesteziei, modificrile
corneene).
3. naintea stabilirii diagnosticului de glaucom, trebuie excluse alte cauze ce
pot simula glaucomul (boli congenitale, traumatisme).
4. Este esenial s se precizeze rapid i corect diagnosticul de glaucom i s se
stabileasc planul de tratament, pentru a preveni pierderea vederii copilului.
5. Pentru evaluarea progresiei bolii se urmresc n cadrul examenelor repetate,
creterea excavaiei nervului optic, creterea diametrului corneean, creterea
axului AP i a viciului de refracie, modificrile CV (atunci cnd vrsta
permite efectuarea acestuia).
6. Evaluarea genetic este util mai ales n tipurile de glaucom pentru care se
cunoate existena unei corelri genotip-fenotip.
7. Cele mai cunoscute asocieri genice sunt: glaucomul congenital primar (gena
CYP1B1), glaucomul juvenil cu unghi deschis (gena MYOC), sindromul
Axenfeld-Rieger (genele PITX2, FOXC1), aniridia (gena PAX6), anomalia
Peters (genele PAX6, CYP1B1, PITX2, FOXC1).
8. Tratamentul medicamentos nu constituie indicaie de prima linie n
glaucomul primitiv pediatric. Medicaia este utilizat doar n cazul
temporizrii interveniei chirurgicale, pentru scderea PIO, pentru reducerea
edemului corneean sau ca adjuvant postoperator n cazul interveniilor
chirurgicale care au avut un rezultat parial satisfactor.
9. n cazul tratamentului medicamentos, absorbia sistemic poate fi
semnificativ, copiii fiind mult mai vulnerabili la efectele adverse.
10. n cazul colirurilor, este indicat s se utilizeze concentraia minim necesar
pentru scderea eficient a PIO, la o frecven ct mai mic.
11. Compliana prinilor este foarte important n evoluia pacienilor cu
glaucom pediatric.
12. Brimonidina trebuie evitat la copii.
13. Tratamentul chirurgical este de elecie n glaucomul pediatric.
14. Tehnicile chirurgicale sunt recunoscute ca fiind unele dintre cele mai
solicitante n domeniul glaucomului.
15. n cazul glaucomului primitiv pediatric, procedurile de elecie sunt
goniotomia i trabeculotomia.
145
16. Rata de succes a interveniilor asupra unghiului camerular (goniotomia,
trabeculotomia) este mai mic n cazul glaucoamelor secundare.
17. Trabeculectomia, utilizat intit n cazurile cu indicaie, se asociaz cu o rat
de succes terapeutic mare, mai ales n cazul utilizrii de ageni antifibrotici.
18. n cazul glaucoamelor refractare la alte intervenii chirurgicale, sistemele de
drenaj artificial ofer o scdere stabil i marcat a PIO.
19. n cazurile fr miz vizual, refractare la orice alt variant chirurgical,
ciclodistrucia ofer o rat de succes sczut pe termen lung i necesit
deseori retratament i continuarea medicaiei maximale.
20. Succesul postoperator nu se msoar doar n scderea PIO, ci i n
meninerea unei acuiti vizuale satisfctoare, prin corectarea ametropiilor
i dezambliopizare.
Bibliografie
146
infantile glaucoma, J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004
13. Webb TR, Matarin M, Gardner JC, et al. X-linked megalocorneea caused by mutations in
CHRDL1 identifies an essential role for ventroptin in anterior segment development. Am J
Hym Genet 2012
14. Meire FM, Delleman JA, Biometry in X linked megalocorneea_ pathognomonic findings.
Br J Ophthalmol 1994.
15. Pediatric Eye Disease Investigator Group, Brandfield YS, Melia BM, et al. Central corneal
thikness in children. Arch Ophthalmol 2011.
16. Brandt JD, Beiser JA, Kaas MA, Gordon MO. Central Corneal Thickness in the Ocular
Hypertension Treatment Study (OHTS). Ophthalmology 2001.
17. Wygnanski-Jaffe T, Barequet IS. Central corneal thickness in congenital glaucoma, Cornea
2006.
18. Richardson KT. Optic cup symmetry in normal newborn infants. Invest Ophthalmol 1966.
19. Richardson KT, Shaffer RN. Optic nerve cupping in congenital glaucoma. Am J Ophthalmol
1966.
20. Shaffer RN. New concepts in infantile glaucoma. Can J Ophthalmol 1967.
21. Jacobson L, Hellstrom A, Flodmark O. Large cups in normal-sized optic discs: a variant of
optic nerve hypoplasia in children with periventricular leukomalacia. Arch Ophthalmol
1997.
22. Sampaolesi R, Caruso R. Ocular echometry in the diagnosis of congenital glaucoma. Arch
Ophthalmol 1982.
23. Kiskis AA, Marcowitz SN, Morin JD. Corneal diameter and axial length in congenital
glaucoma. Can J Ophthalmol 1985.
24. Robin AL, Quigley HA, Pollak IP, et al. An analysis of visual acuity, visual fields, and disk
cupping in childhood glaucoma. Am J Ophthalmol 1979.
25. Flick RP, Sprung J, Harrison TE, et al. Perioperative cardiac arrests in children between
1988 and 2005 at a tertiary referral center, a study of 92881 pacients. Anesthesiology 2007.
26. DiMaggio C, Sun LS, Li G. Early childhood exposure to anesthesia and risk of
developmental and behavioral disorders in a sibling birth cohort. Anesth Analg 2011.
27. Sun L, Early childhood general anaesthesia exposure and neurocognitive developmental. Br
J Anesth 2010.
28. McCann MF, Soriano SG. Is anaesthesia bad for the newborn brain? Anaesthesiol Clin
2009.
29. Qiugley HA. Childhood glaucoma: results with trabeculotomy and study of reversible
cupping. Ophthalmology 1982.
30. Ausinch B, Munson ES, Levy NS. Intraocular pressure in children with glaucoma during
halothane anesthesia. Ann Ophthalmol 1977.
31. Stone E, Aldave AJ, Drack AV et al. Recommandations for gentetic testing of inherited eye
disease. Report of the American Academy of Ophthalmology task force on genetic testing.
Ophthalmology 2012.
32. Sutter T, Tang Y, Hayes C, et al. Complete cDNA sequence of a huma dioxin-inducible
mRNA identifies a new gene subfamily of cythochrome P450 that maps th chromosome 2. J
Biol Chem 1994.
33. Tang Y, Wo Y, Stwart J, et al. Isolation and characterisation of the human cytochrome P450
CYP1B1 gene. J Biol Chem 1996.
34. Stone D, Kenyon K, Green W, Ryan S. Congenital central corneal leukoma (peters
anomaly), Am J Ophthalmol 1976.
35. Doward W, Perveen R, Lloyd IC, et al. A mutation in the RIEG1 gene associated with
Peters anomaly. J Med Genet 1999.
147
36. Willcock C, Grigg J, Willson M, et al. Congenital iris ectropion as an indicator of variant
aniridia. Brit J Ophthalmol 2006.
37. Haji-Seyed-Javadi R, Jelodari-Mamaghani S, Paylakhi SH, et al. LTBP2 mutations cause
cellular matrix. Hum Mutat2012.
38. Azmanov DN, DimitrovaS, Florez L, et al. LTBP2 an CYP1B1 mutations and associated
ocular phenotypes in the Roma/Gypsy founder population. Europ J Hum Genet 2011.
39. Khan AO, Al-Shelah A. High measured intraocular pressure in children with recessive
congenital hereditary endothelial dystrophy. J pediatr Ophthalmol Strabismus 2010.
40. Sweency E, Fryer A. Nail patella syndrome: a review of the phenotype aided by
developmental biology. J Med Genet 2003.
41. Gabriel LAR, et al. Oculodentaldigito dysplasia: new ocular findings and a novel connexin
43 mutation. Arch Ophthalmol 2011.
42. Maas SM et al. Further delineation of Franck-ter-Haar syndrome. Am J Med Genet 2004.
43. Stevens CA et al. Adults with Rubenstein Taybi syndrome. Am J Med Genet 2011.
44. Beighton P, et al. Ehlers-Danlos syndrome type VI: revised nosology, Villefranch, 1997.
45. Kissil KL, et al. Whats new in neurofibromatosis ? Procedings from the 2009 NF
Conference: new frontiers. Am J Med Genet A 2010.
46. Maillette de Buy Wenniger-Prick LJ, Hennekam RC. The Peters plus syndrome: a review.
AM Gnet 2002.
47. Wanders RJA. Metabolic and molecular basis of peroxisomal disorders: a review. Am J
Med genet 2004.
48. Gray JR, Davies SJ. Marfan syndrome. J Med Genet 1996.
49. Oduber C et al. Trenaunay syndrome : diagnostic citeria and hypothesis on citology. Annals
of Plastic Surgery 2008.
50. Kiwaki T. et al. Hereditary motor and sensory neuropathy with myelin folding and juvenile
onset glaucoma. Neurology 2000.
51. Dobyns WB, et al. Diagnosis criteria for Walker-Warbur syndrome. Am J Med Genet 1989.
52. Morleo M, et al. Microphtalmia with linear skin defects (MLS) syndrome, clinical,
cytogenetic, and molecular characterization of 11 cases. Am J Med Genet 2005.
53. Igarashi T, et al. Persistent isolated proximal renal tubular acidosis a systemic disease with
a distinct clinical entity. Pediat Nephrol 1994.
54. Fortinguerra F, Clavenna A,Bonati M. Ocular medicines in children:the regulatory situation
related to clinical research, BMC Pediatr 2012;20,12,12-18.
55. Myers TM,Wallace, DK,Johnson SM.Ophtalmic medications in pediatric patients. Compr
Ophtalmol Update 2005; 6: 85-101.
56. Zimmerman TJ,Kooner KS, Morgan KS.Safety and efficacy of timolol in pediatric
glaucoma. Surv Ophtalmol. 1983 ;28 Suppl :262-264
57. Moore W,Nischal KK.Pharmacologic management of glaucoma in childhood.Pediatr Drugs
2007;9: 71-79.
58. Papadopoulos M,Khaw PT.Advances in the management of pediatric glaucoma.Eye(Lond)
2007;21:1319-1325
59. Aponte EP, Diehl N, Monhey BG. , Medical and surgical outcomes in childhood glaucoma :
a population based study. J AAPOS 2011; 15: 263-267
60. Ou Y, Caprioli J. Surgical Management of pediatric glaucoma. Dev Ophthalmol 2012; 50 :
157-172
61. Khaw PT, Freedman S, Gandolfi S. Management of congenital glaucoma. J
148
Glaucoma 1999; 8: 81-85
62. McPherson SD, Jr., McFarland d. external trabeculotomy for developmental glaucoma.
Ophthalmology 1980; 87: 302-305
63. Inaba Z. Long-term results of trabeculectomy in the Japanese: an analysis by life-table
method. Jpn J Ophthalmol 1982; 26: 361-373
64. Broadway DC, Grierson I, Hitchings RA. Local effects of previous conjunctival incisional
surgery and the subsequent outcome of filtration surgery. Am J Ophthalmol 1998; 125: 805-
818
65. Dietlein TS, Jacobi PC, Krieglstein GK. Prognosis of primary ab externo surgery for
primary congenital glaucoma. Br J Ophthalmol 1999; 83: 317-322
66. Beck AD, Wilson WR, Lynch MG, et al. Trabeculectomy with adjunctive mitomycin C in
pediatric glaucoma . Am J Ophthalmol 1998 ; 126: 648-657
67. Azuara-Blanco A, Wilson RP, Spaeth GL, et al. Filtration procedures supplemented with
mitomycin C in the management of childhood glaucoma . Br J Ophthalmol 1999; 83: 151-
156
68. Mandal AK, Bagga H, Nutheti R, et al. Trabeculectomy with or without mitomycin C for
paediatric glaucoma in aphakia and pseudophakia following congenital cataract surgery. Eye
(Lond) 2003; 17: 53-62
69. Lister A. The prognosis in congenital glaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1966; 86: 5-18
70. Morin JD, Mein S, Sheppard RW. Primary congenital glaucoma a survey. Can J
Ophthalmol 1974; 9 : 17-28
71. Shaffer RN. Prognosis of goniotomy in primary infantile glaucoma (trabeculodysgenesis).
Trans Am Ophthalmol Soc 1982; 80: 321-325
72. Rusell- Eggitt IM, Rice NS, Jay B, Wyse RK. Relapse following goniotomy for congenital
glaucoma due to trabecular dysgenesis. Eye (Lond) 1992; 6 : 197-200
73. Haas JS. End results of treatment. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1955; 59: 333-
341
74. Walton DS . Primary congenital open-angle glaucoma . In : Chandler PA, Grant WM,
Epstein DL (Eds.), Chandler and Grants Glaucoma . 2nd ed. Philadelphia : Lea&Febiger
1979, pp 329-343
75. Barkan O. Surgery of congenital glaucoma; review of 196 eyes operated by goniotomy. Am
J Ophthalmol 1953; 36: 1523-1534
76. Scheie HG. The management of infantile glaucoma. AMA Arch Ophthalmol 1959; 62: 35-
54
77. Akimoto M, Tanihara H, Negi A, Nagata M. Surgical results of trabeculotomy ab externo
for developmental glaucoma. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1540-1544
78. Dietlein TS, Jcobi PC, Krieglstein GK. Prognosis of primary ab externo surgery for primary
congenital glaucoma. Br J Ophthalmol 1999; 83: 317-322
79. Quigley HA. Childhood glaucoma: results with trabeculotomy and study of reversible
cupping. Ophthalmology 1982; 89: 219-226
80. Harms H, Dannheim R. Epicritical consideration of 300 cases of trabeculotomy ab
externo . Trans Ophthalmol Soc UK 1969; 89: 491-499
81. Meyer G, Schwenn O, Pfeiffer N, Grehn F. Trabeculotomy in congenital glaucoma . Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238: 207- 213
82. Mandal AK. Primary combined trabeculotomy trabeculectomy for early-onset glaucoma in
Sturge-Weber syndrome. Ophthalmology 1999; 106: 1621-1627
83. Mandal AK, Bhatia PG, Gothwal VK, et al. Safety and efficacity of simultaneous bilateral
primary combined trabeculotomy-trabeculectomy for developmental glaucoma. Indian J
149
Ophthalmol 2002; 50: 13-19
84. Mandal AK, Mathalia JH , Nutheti R. Krishnaiah S. Cobined trabeculotomy and
trabeculectomy in advanced primary developmental glaucoma with corneal diameter of 14
mm or more. Eye (Lond) 2006; 20: 135- 143
85. Al-Hazmi A, Zwaan J, Awad A, et al. Effectiveness and complications of mitomycin C use
during pediatric glaucoma surgery. Ophthalmology 1998; 105: 1915- 1920
86. Freedman SF, McCormick K, Cox TA. Mitomycin C augumented trabeculectomy with
postoperative wound modulation in pediatric glaucoma. J AAPOS 1999; 3 : 117-124
87. Cantor L , Burgoyne J, Sanders S, et al. The effect of mitomycin C on Molteno implant
surgery; a 1 year randomized , masked, prospective study. J Glaucoma 1998; 7: 240-246
88. Kurnaz E, Kubaloglu A, Yilmaz Y, et al. The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed
glaucoma valve implantation. Eur J Ophthalmol 2005; 15:27-31
89. Morad Y, Donaldson CE, Kim YM, et al. The Ahmed drainage implant in the treatment of
pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol 2003; 135: 821-829
90. Ishida K, Mndal AK, Netland PA. Glaucoma drainage implant in pediatric patients.
Ophthalmol Clin North Am 2005 ; 18: 431-442, vii
91. Sabri K, Vernon SA, Scleral perforation following trans-scleral cyclodiode. Br J
Ophthalmol 1999; 83: 502-503
92. Hamard P, May F, Quesnot S, Hamard H, La cyclophotocoagulation transsclerale au laser
diode dans le traitement des glaucomes refractaires du sujet jeune. J Fr Ophthalmol 2000;
23: 773-780
93. Kirwan JF, Shah P, Khaw PT, Diode laser cyclophotocoagulation: role in the management
of refractory pediatric glaucomas. Ophthalmololgy 2002; 109: 316-323
94. Autrata R, Rehurek J, Long-term results of transscleral cyclophotocoagulation in refractory
pediatric glaucoma patients. Ophthalmologica 2003; 217: 393- 400
95. Kong L., Fry M, Al-Samarraie M, Gilbert C, Steinkuller PG. An update on progress and the
changing epidemiology of causes of childhood worldwide. J AAPOS 2012.
96. Tourame B, Ben Younes N, Gouigou S, Denis D. Congenital glaucoma: future of vision and
pressure: results of an 11 year study. J Fr Ophthalmol 2009.
97. Kargi SH, Koc F, Biglan AW, Davis JS. Visual acuity in children with glaucoma.
Ophthalmology 2006.
98. Humblion EL, Moore AT, Rahi JS. The health-releated quality of life of children with
hereditary retinal disorders and the psychosicial impact on their families. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2011.
99. Braich PS, Lal V, Hollands S, Almeida DR. Burden and depression in the caregivers of
blind patients in India. Ophthalmology 2012.
100. Rahi JS, Manaras I, Hundt GL. Meeting the needs of parents around the time of
diagnosis of disability among their children: evaluation of a novel program for information,
support and liaison by key workers. Pediatrics 2004.
101. Lavretky H, Epel ES, Siddarth P et al. A pilot study of yogic meditation for family
dementia caregivers with depressive symptoms: effects of mental health, cognition and
telomerase activity. Int J Geriatr Psychiatry 2013.
150
CAPITOLUL IX a.
151
Utilizarea IAC n oftalmologie a nceput n 1954 cnd Becker, Grant i
Trotter au folosit acest tip de substan pe cale general. Efectul pozitiv, ce a
constat ntr-o scdere considerabil a PIO, a fost ns nsoit de efecte secundare
considerabile, ceea ce a crescut interesul pentru depistarea unei molecule de
IAC cu administrare topic. Dorzolamida a fost introdus n utilizare n 1995,
iar brinzolamida n 1998.
152
Eficacitatea IAC cu administrare topic const n scderea PIO i
ameliorarea fluxului sangvin retrobulbar.
Conform datelor existente n literatur, scderea PIO dup administrarea
de brinzolamid 1% este de 26,9% la o or i de 32,9% la 12 ore.
Pentru dorzolamid datele existente arat o scdere de 20% i de 16% la 2
ore i la 12 ore.
Efectul hipotensor al celor dou tipuri de molecule de IAC cu
administrare topic este variabil dup diferitele studii efectuate, dar fiind
considerabil crescut recomand utilizarea IAC ca adjuvant al terapiei iniiale
sau de prim intenie n anumite situaii.
Scderea PIO nu este influenat de utilizarea anterioar a lipidelor
hipotensoare oculare de tip analog de prostaglandin care se adreseaz enzimei
de tip ciclo-oxigenaz.
153
Nu sunt raportate interaciuni medicamentoase.
Perioada de wash-out recunoscut este de o sptmn.
Scopul tratamentului medicamentos n glaucom este scderea PIO la o
valoare care s diminueze riscul progresiei bolii.
154
existente din punct de vedere al duratei (6 sptmni) i al PG folosit
(latanoprost).
Bibliografie
155
6. George E Barnes, Byron Li, Tom Dean, Michael L Chandler, Increased Optic Nerve Head
Blood Flow After 1 Week of Twice Daily Topical Brinzolamide Treatment in Dutch-Belted
Rabbits , Survey of Ophthalmology January 2000 Vol. 44 Supplement 2, Pages S131-S140
7. Lewis H. Silver, the Brinzolamide Dose-Response Study Group, Dose-Response Evaluation
of the Ocular Hypotensive Effect of Brinzolamide Ophthalmic Suspension (Azopt) ,
Survey of Ophthalmology January 2000 Vol. 44 Supplement 2, Pages S147-S153
8. Louis DeSantis, Preclinical Overview of Brinzolamide, Survey of Ophthalmology January
2000 Vol. 44 Supplement 2, Pages S119-S129
9. Robert M. Feldman, Angelo P. Tanna, Ronald L. Gross, Alice Z. Chuang, Comparison of
the Ocular Hypotensive Efficacy of Adjunctive Brimonidine 0.15% or Brinzolamide 1% in
Combination with Travoprost 0.004% Ophthalmology July 2007, Vol. 114, Issue 7, Pages
1248-1254.e2medications with latanoprost
10. OConnor DJ, Martone JF, Mead A. Additive intraocular pressure lowering effect of
various. Am J Ophthalmol. 2002;133:836837
11. Konstas AG, Karabatsas CH, Lallos N, et al. 24-hour intraocular pressures with brimonidine
purite versus dorzolamide added to latanoprost in primary open-angle glaucoma subjects.
Ophthalmology. 2005;112:603608
12. Reis R, Queiroz CF, Santos LC, et al. A randomized, investigator-masked, 4-week study
comparing timolol maleate 0.5%, brinzolamide 1%, and brimonidine tartrate 0.2% as
adjunctive therapies to travoprost 0.004% in adults with primary open-angle glaucoma or
ocular hypertension. Clin Ther. 2006;28:552559
13. Stewart WC , Day DG , Stewart JA , et al. The efficacy and safety of latanoprost 0.005%
once daily versus brimonidine 0.2% twice daily in open-angle glaucoma or ocular
hypertension . Am J Ophthalmol . 2001;131:631635
156
CAPITOLUL IX b.
157
Progresia neuropatiei glaucomatoase, ca i rspuns la terapia
medicamentoas, difer de la un pacient la altul astfel nct tratamentul trebuie
individualizat pentru atingerea presiunii intraoculare (PIO) int. n general, cu
ct evoluia bolii este mai rapid, cu att tratamentul trebuie s fie mai agresiv.
158
Alegerea celei de-a doua linii terapeutice este adeseori dificil i acest
fapt se datoreaz multitudinii de avantaje i dezavantaje pe care le prezint
fiecare clas n parte.
159
alt parte, alfa-2 agonitii, par a avea un efect neuroprotector prin ameliorarea
hemodinamii la nivelul capilarelor retiniene i din capul nervului optic. [6]
160
a apraclonidinei) i lipofilia cea mai redus. Penetreaz repede corneea, ns
accesul prin bariera hemato-encefalic este mult mai redus comparativ cu
clonidina. De asemenea, molecula de brimonidin este mult mai stabil oxidativ
fa de apraclonidin, ceea ce reduce formarea produilor intermediari, a
haptenelor i a reaciilor alergice. Ea scade PIO pe dou ci: reduce debitul
secretor i amelioreaz drenajul pe calea uveo-scleral. [4]
161
debitul sangvin n capilarele retinei, iar aceste modificri ar putea constitui
indicii importante cu privire la fenomenul de neuroprotecie indus de
brimonidin, n special la nivelul retinei interne injuriate mecanic sau ischemic.
Se pare c antagonistul yohimbin blocheaz efectul de neuroprotecie, ceea ce
presupune o nalt specificitate ce implic receptorii alfa-2. [8]
Alfa-2
B PG IAC Pilocarpina Epinefrina
agoniti
162
Thomas E. Bournias, Jerry Lai i colaboratorii au realizat un studiu pe
120 pacieni cu GPUD sau HTIO necontrolai dup 6 sptmni de monoterapie
cu travoprost, latanoprost sau bimatoprost i la care s-a adugat randomizat
brimonidin 0,15%, dorzolamid 2% sau brinzolamid 1% timp de 4 luni. PIO
a fost msurat la ora 10 A.M. i la ora 4 P.M. att la baseline, ct i la o lun i
la 4 luni de la iniierea terapiei adjuvante. Dup 4 luni de tratament, reducerea
PIO matinal i vesperal a fost 4,8 mmHg, respectiv 3,8 mm Hg la lotul cu
brimonidin, 3,4 mmHg i 2,8 mmHg la lotul cu dorzolamid i 3,4 mmHg,
respectiv 2,6 mmHg la lotul cu brinzolamid. n concluzie, adiia brimonidinei
la PG a determinat o degajare presional mai important dect aceea a
dorzolamidei i brinzolamidei. [9]
163
Bibliografie
1. Bournias TE, Lai J.Ophthalmology. 2009 Sep;116(9):1719-24.[9]
2. Hamburger C. Experimentelle Glaucomtherapie. Med Klin 1899; 4:193.[2]
3. John C.Morrison, Irvin P.Pollack. Glaucoma Science and Practice,32:363-369.[4]
4. Kanzow U, PillunatLE, Bohm AG, Katz AB, Richard G. Scanning laser Doppler flowmetry
after topical brimonidine administration [abstract 1235] Invest Ophthal Vis Sci 1998; 39:
S271.[8]
5. Lee DA, Gornbein JA. J Glaucoma. 2001 Jun;10(3):220-6.[10]
6. Munk SA,GluchowskiC,Dolby L, et al. Analogs of UK-14, 304 as alpha2- adrenoreceptor
agonists: twist and agent polarity as design elements. Bioorg Med Chem Lett 1994; 4: 459-
462.[5]
7. Milligan G, SvobodaP, Brown CM. Why are there so many adrenoceptor subtypes?
Biochem Pharmacol1994;48:1059-1071.[3]
8. Toris CB, Tafoya ME, Camras CB, Yablonski ME. Effects of apraclonidine on aqueous
humor dynamics inhuman eyes. Ophthalmology 1995; 102:456-461.[7]
9. Terminology and Guidlines for Glaucoma, 3-rd Ed.;3:117-129.[1]
10. Yoles E, Schwartz M. Potential neuroprotective therapy for glaucomatous optic neuropathy.
Surv Ophthalmol 1998; 42:367-372.[6]
164
CAPITOLUL IX c.
Introducere
Analogii prostaglandinici reprezint n prezent cea mai utilizat clas de
medicamente n tratamentul antiglaucomatos de prim intenie, dar este relativ
frecvent ntlnit situaia n care o degajare presional suficient nu se poate
obine sau menine pe termen lung. Astfel, devine necesar utilizarea unor clase
suplimentare de medicamente (beta-blocani, inhibitori de anhidraz carbonic,
alfa agoniti) al cror efect sinergic i potenat trebuie s conduc la rezultatul
terapeutic scontat, respectiv reducerea PIO cu efecte secundare minime.
165
Ca i efect individual, derivaii prostaglandinici au o aciune hipotensoare
mai puternic dect beta-blocantele, ns combinaia celor dou s-a dovedit
extrem de eficient i bine tolerat. Numeroase studii au artat o reducere
important a PIO dup adaugarea unui beta-blocant la un derivat
prostaglandinic. [1,2,3]
Maleatul de timolol este cel mai puternic beta-blocant topic introdus n
arsenalul terapeutic anti-glaucomatos, iar n momentul de fa au fost aprobate
i se utilizeaz o multitudine de preparate din aceast clas n tratamentul
glaucomului. Dup aprobarea FDA n 1978, timololul a fost considerat drept
gold standard n tratamentul iniial antiglaucomatos pentru aproape 20 de ani,
pn n 1996 cnd FDA-ul permite utilizarea topic a primului derivat
prostaglandinic. n prezent este singurul derivat din clasa lui inclus n
combinaiile fixe.
Mecanism de aciune
Beta-blocanii antagonizeaz receptorii 1 i 2 din epiteliul
non-pigmentar al corpului ciliar, reducnd n consecin producia de umoare
apoas (UA) printr-un mecanism incomplet elucidat, cu efecte hipotensoare
oculare. Concomitent, aciunea pe microcirculaia corpului ciliar ar putea fi
responsabil de reducerea componentei de ultrafiltrare din procesul secreiei
UA. [4]
166
Dei cercetri recente asupra mecanismului complet de aciune al beta-
blocanilor sunt contradictorii i neclare, nu exist nici un dubiu c efectul
hipotensor se obine prin supresia producerii de UA.
Degajarea presional
Studiul condus de Konstas [9] arat c la pacienii cu glaucom sau HTIO
ntr-un interval de 24 ore, combinaia PG (latanoprost) i beta-blocant (timolol)
reduce mai mult PIO dect administrarea solitar a fiecrui medicament i
diminu mult variaiile nictemerale ale PIO.
Contrar, Hughes [10] arat c la pacienii cu glaucom sau HTIO o CF de
travoprost (0.004%) i timolol (0.5%) produce un efect clinic relevant i
echivalent cu administrarea separat a componentelor active.
Iniierea tratamentului
Modalitatea de administrare a terapiei aditive este n combinaie fix (ce
va fi detaliat ntr-un capitol ulterior) sau combinaie non-fix/ingrediente
active separate. Studii relativ recente [14,15] arat c exist o degajare
presional similar pentru cele dou modaliti de administrare, deci toleran,
siguran i eficien comparabile. Inconvenienele aprute pot fi legate de
167
compliana mai sczut la tratament, efectul de splare sau costurile mai mari
suportate de pacient pentru varianta cu dou medicamente separate.
Tabel 1. Beta-blocani
Reduce
Timolol maleat 0.25, 0.5 1-2x/zi 20-30 secreia
UA
Timolol 0.25, 0.5 1-2x/zi 20-30 Idem
hemihidrat
Levobunolol HCL 0.25, 0.5 1-2x/zi 20-30 Idem
Selectivi**
168
Studii ample randomizate, multicentrice dublu mascate legate de
bioechivalen demonstreaz c diferii derivai prostaglandinici (ex.
latanoprost, travoprost) asociai cu timolol, n administrare unic zilnic obin o
reducere a PIO care nu este diferit (studii de non-inferioritate). [16]
169
Reaciile adverse ale combinaiei derivat prostaglandinic/beta-blocant
sunt aditive:
- sistemice:
- cardiovasculare (efect 1): hipotensiune arterial, scderea frecvenei
cardiace cu bradicarie sever (n special la pacienii cu anomalii de
conducere cardiac), scad fora de contracie a miocardului, reduc
tahicardia indus de efort la pacienii sntoi;
- pulmonare (efect 2): bronhospasm (atacuri de astm bronsic); dispnee,
tuse, insuficien respiratorie, congestie nazal; [8]
- SNC: oboseal, letargie, confuzie, tulburri de memorie/somn, ameeal,
depresie, modificri comportamentale (anxietate, dezorientare); [24]
- metabolice: modific profilul lipidic i favorizeaz apariia bolii
coronariene ischemice, mascheaz semnele hipoglicemiei (tahicardia) la
pacienii diabetic;
- altele: greaa, tulburri de tranzit intestinal, dispepsie, anorexie,
angioedem, urticarie, accentuarea simptomatologiei de miastenia gravis,
exacerbare psoriazis, rash urticarian, lupus eritematos, fribroz
retroperitoneal, boala Peyronie etc. [25]
170
Contraindicaii majore:
Consideraii speciale:
171
diminuate). Oricum, introducerea recent a timololului 0,1% face ca utilizarea
beta-blocantelor sa fie posibil i n tratamentul glaucoamelor la nou-nscui i
copii < 1 an cu un profil de risc sczut. [30]
b) Neuroprotecia n glaucom
Bibliografie
1. OConnor DJ, Martone JF, Additive intraocular pressure lowering effect of various
medications with latanoprost Mead AAm J Ophthalmol. 2002 Jun;133(6):836-7.
2. Hollo G., Chiseli D, Petkova N, Cvenkel B, Liehneova I, Izgi B, Berta A, Szaflik J,
Turacli E, Stewart WC.The efficacy and safety of timolol maleate versus brinzolamide each
given twice daily added to travoprost in patients with ocular hypertension or primary open-
angle glaucoma., Eur J Ophthalmol. 2006 Nov-Dec;16(6):816-23.
3. Higginbotham EJ, Olander KW, Kim EE, Grunden JW, Kwok KK, Tressler CS; United
States Fixed-Combination Study Group Fixed combination of latanoprost and timolol vs
individual components for primary open-angle glaucoma or ocular hypertension: a
randomized, double-masked study. Arch Ophthalmol. 2010 Feb;128(2):165-72. doi:
10.1001/archophthalmol.2009.384
4. Mittag TW (1996) Adrenergic and Dopaminergic Drugs in Glaucoma: Ritch R, Shields MB,
Krupin T (eds), The Glaucomas. Mosby, St. Louis.
5. Caprioli J, Sears M, Bausher L, et al. (1984) Forskolin lowers intraocular pressure by
reducing aqueous inflow. Invest Ophthalmol Vis Sci 25:268277.
172
6. McLaughlin CW, Peart D, Purves RD, Carr DA, Macknight AD, Civan MM, Effects of
HCO3- on cell composition of rabbit ciliary epithelium: a new model for aqueous humor
secretion.Am J Physiol Cell Physiol. 2001 Sep;281(3):C865-75. PubMed PMID: 11502564.
7. Fechtner RD (1999) Beta blockers. In: Netland PA, Allen RC (eds), Glaucoma Medical
Therapy Principles and Management. The Foundation of the American Academy of
Ophthalmology,San Francisco.
8. Allingham RR, Damji K, Freedman S, et al. (2005) Adrenergic receptor antagonists. In:
Shields Textbook of Glaucoma. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.
9. Konstas AG, Lake S, Economou AI, Kaltsos K, Jenkins JN, Stewart WC, 24-Hour control
with a latanoprost-timolol fixed combination vs timolol alone. Arch Ophthalmol. 2006
Nov;124(11):1553-7.
10. Hughes BA, Bacharach J, Craven ER, Kaback MB, Mallick S, Landry TA, Bergamini
MV.A three-month, multicenter, double-masked study of the safety and efficacy of
travoprost 0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution compared to travoprost 0.004%
ophthalmic solution and timolol 0.5% dosed concomitantly in subjects with open angle
glaucoma or ocular hypertension, .J Glaucoma. 2005 Oct;14(5):392-9.
11. Zimmerman TJ, Kaufman HE (1977) Timolol dose response and duration of action. Arch
Ophthalmol 95:605607.
12. Zimmerman TJ (1993) Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review. J Ocular
Pharm 9:373384.
13. Feghali JG, Kaufman PL (1985) Decreased intraocular pressure in the hypertensive human
eye with betaxolol, a b1 adrenergic antagonist. Am J Ophthalmol 100:777782.
14. Schuman JS, Katz GJ, Lewis RA, Henry JC, Mallick S, Wells DT, Sullivan EK, Landry TA,
Bergamini MV, Robertson SM Efficacy and safety of a fixed combination of travoprost
0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution once daily for open-angle glaucoma or ocular
hypertension. Am J Ophthalmol. 2005 Aug;140(2):242-50.
15. Brandt JD, Cantor LB, Katz LJ, Batoosingh AL, Chou C, Bossowska I; Ganfort
Investigators Group Bimatoprost/timolol fixed combination: a 3-month double-masked,
randomized parallel comparison to its individual components in patients with glaucoma or
ocular hypertension IIJ Glaucoma. 2008 Apr-May;17(3):211-6. doi:
10.1097/IJG.0b013e3181507313.
16. Topouzis F, Melamed S, Danesh-Meyer H, Wells AP, Kozobolis V, Wieland H, Andrew R,
Wells D. A 1-year study to compare the efficacy and safety of once-daily travoprost
0.004%/timolol 0.5% to once-daily latanoprost 0.005%/timolol 0.5% in patients with open-
angle glaucoma or ocular hypertension. Eur J Ophthalmol. 2007 Mar-Apr;17(2):183-90.
17. Quaranta L, Biagioli E, Riva I, Rulli E, Poli D, Katsanos A, Floriani IJ Prostaglandin
analogs and timolol-fixed versus unfixed combinations or monotherapy for open-angle
glaucoma: a systematic review and meta-analysis. Ocul Pharmacol Ther. 2013
May;29(4):382-9. doi: 10.1089/jop.2012.0186. Epub 2012 Dec 11.
18. Boger WP III (1983) Short term escape and long term drift: the dissipation effects of the
beta adrenergic agents. Surv Ophthalmol 28suppl:235242.
19. Zimmerman TJ (1993) Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review. J Ocular
Pharm 9:373384.
20. Stewart WC, Day DG, Sharpe ED, Dubiner HB, Holmes KT, Stewart JA. Efficacy and
safety of timolol solution once daily vs timolol gel added to latanoprost. Am J Ophthalmol.
1999 Dec;128(6):692-6
21. McCannel CA, Heinrich SR, Brubacker RF (1992) Acetazolamide but not timolol lowers
aqueous humor flow in sleeping humans. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 230:513520.
173
22. Goethals M (1989) Ten year follow-up of timolol-treated open angle glaucoma. Surv
Ophthalmol 33 Suppl:463464.
23. 5th EGS European Residents Glaucoma Course, 2011 Lecture Notes
24. Zimmerman TJ, Shrir M, Nardin GF, et al. (1992) Therapeutic index of pilocarpine,
carbachol and timolol with nasolacrimal Occlusion. Am J Ophthalmol 114:17.
25. Van Buskirk EM, Fraunfelder FT (1984) Ocular beta-blockers and systemic effects. Am J
Ophthamol 98:623624.
26. Donald S.Fong, Simon Law, Drugs in Ophthalmology, Springer Verlag, 2006
27. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3-rd edition
(www.eugs.org)
28. Coppens, G., Stalmans, I., Zeyen, T., Casteels, I. (2009). The safety and efficacy of
glaucoma medication in the pediatric population. Journal of Pediatric Ophthalmology &
Strabismus, 46 (1), 12-18
29. Zimmerman TJ, Kooner KS, Morgan KS. Safety and efficacy of timolol in pediatric
glaucoma. Surv Ophthalmol 1983; 28 Suppl: 262-264.
30. Passo MS, Palmer EA, Van Buskirk EM Plasma timolol in glaucoma patients,
Ophthalmology 1984: 91:1361-1363
31. M. Papadopoulos, M&Khaw PT. Advances in Glaucoma management of pediatric
glaucoma, Eye (2007), 21, 1319-1325; International Glaucoma Association,
www.iga.org.uk)
32. Wood JP, Schmidt KG, Melena J, Chidlow G, Allmeier H, Osborne NN, The beta-
adrenoceptor antagonists metipranolol and timolol are retinal neuroprotectants: comparison
with betaxolol, Exp Eye Res. 2003 Apr;76(4):505-16,
33. Osborne NN, Wood JP, Chidlow G., J Ocul Pharmacol Ther. 2005 Jun;21(3):175-
81.Neuroprotective properties of certain beta-adrenoceptor antagonists used for the
treatment of glaucoma.
174
CAPITOLUL IX d.
175
cnd monoterapia de prim intenie nu este eficient, este preferat schimbarea
cu un alt agent, nainte de a fi luat n considerare combinaia hipotensoare.
Acelai ghid arat statistic c 40% din caucazieni i 45% din afro-americani
necesit mai mult dect o singur medicaie pentru a atinge scderea modest a
presiunii intraoculare (PIO) de 20% din valoarea iniial msurat.
Scurt istoric
Conceptul de CF nu este nou. n Germania, CF de 0,1% dipifevrine i
guanethidine 0,5% (Thilodigon), dipifevrine 0.1% i pilocarpine 1%
(Thiloadren) a constituit mult timp opiunea de tratament n glaucom.
n anul 1986, un studiu efectuat asupra CF ntre agonistul receptorului
muscarinic al pilocarpinei i un BB (metipranol) a demonstrat eficiena
superioar n reducerea PIO fa de agentul singular. [2] Alte studii au avut n
vedere ali BB (betaxolol, carteol, timolol), n CF cu pilocarpina. [3,4]
La sfritul anilor 1980, n investigaii preclinice, agenii hipotensori
experimentali au inclus att agonitii i antagonitii alfa-adrenergici, esterul
prostaglandinic F2 alfa-1-isopropyl, ct i IAC. [5] Aceste studii timpurii au
creat premiza utilizrii actuale a BB, alfa-2 agonitilor, PG, IAC i a CF ale
acestor ageni.
176
- agenii antiglaucomatoi se pot combina ntre ei cu notificarea s nu fac
parte din aceeai clas farmacologic (ex. nu se pot combina dou BB);
- nu este recomandat combinarea a mai mult de doi ageni hipotensori;
- rolul agentului adiional este acela de a atinge presiunea int dorit;
- efectul combinaiei se msoar n termenii reducerii PIO;
- asumndu-se efecte egale n ceea ce privete scderea PIO, nu se cunoate
vreo combinaie care ar fi preferat pentru conservarea cmpului vizual (CV)
sau a nervului optic;
- n cazul n care terapia de prim intenie nu d rezultate, se opteaz, n
primul rnd, pentru shimbarea cu alt agent i nu pentru adugarea altuia;
- creterea dozei iniiale nu va determina reducerea mai rapid sau mai
semnificativ a PIO, ci va cauza mai multe efecte adverse.
177
Combinaiile fixe ale prostaglandinelor
Monoterapia cu analogi de PG a devenit, n ultimii ani, o prim intenie n
tratamentul glaucomului cu unghi deschis, datorit avantajelor pe care le are
comparativ cu vechile strategii. Aici ne referim la orarul dozrii, la tolerabilitate
i la eficien. [1]
O metaanaliz comparativ a modalitilor de scdere a PIO, a artat c
PG reprezint cea mai eficient monoterapie. [13] Studiile clinice randomizate
au artat, iniial, c toate PG sunt la fel de eficiente, [14] dar, mai trziu,
comparndu-se latanoprost, travoprost i bimatoprost s-a dovedit superioritatea
bimatoprost n abilitatea de a scdea PIO. [15,16]
Aceste diferene, deseori contradictorii i controversate nu au relevan
clinic pentru medicul practician. Alegerea unui derivat PG nu este condiionat
integral i exclusiv de rezultatul uneia sau alteia din metaanalize. (N.Ed.)
Studii clinice
178
Durat mai lung de aciune a travoprost versus latanoprost a fost
dovedit pe durata a 24 ore, raportndu-se un mai bun control al PIO cu TTFC
versus LTFC. [21,22]
Studiul observaional pe o perioad de 6 luni a artat c PIO a fost
semnificativ redus (de la 18,3 2,9 la 16,6 2,7 mmHg) dup ce pacienii au
fost trecui de la CNF de latanoprost i timolol la TTFC (p < 0,0001). [23]
Barnebey i colab. arat n studiul paralel multicentric c pacienii tratai
cu o doz matinal de travoprost i timolol n CF, au avut o PIO mai mic cu
0,9-2,4 mmHg, comparativ cu administrarea de sear a dozei de travoprost.
Studiul a demostrat eficacitatea net a CF fa de monoterapia cu analogul PG.
[24]
Konstas i colab. evalund combinaia fix latanoprost i timolol
(Xalcom), au artat c doza unic din acest produs a avut un control mai bun
asupra PIO comparativ cu latanoprost (1,1 mmHg versus 2,4 mmHg). [25]
Toate aceste studii care compar eficiena CF cu monoterapia sunt
criticabile i exist o schimbare n concluziile fiecrora legate de eficien.
Sursele de eroare sunt reprezentate att de inconsistena msurtorilor la aceeai
or, ora de administrare n raport cu ora msurrii, variaia diurn, ct i
perioadele de wash-out.
179
n aceste circumstane se dovedete eficienta CF ce includ:
- Cosopt ( timolol 0,5% + dorzolamid 2,0%);
- Azarga (timolol 0,5% + brinzolamid 1%);
- Combigan (timolol 0,50, 2% + brimonidin 0,2%);
- Simbrinza (brinzolamid 1 % + brimonidin 0,2%).
Studii clinice
Manni G, Denis P i colab. au dovedit, ntr-un studiu randomizat pe
pacieni cu glaucom cu unghi deschis sau hipertensiune intraocular (HTO),
sigurana i eficiena CF: brinzolamid 1% i timolol 0,5% versus dorzolamid
2% i timolol 0,55%. [26]
Studiul clinic prospectiv pe 44 pacieni cu glaucom normotensiv tratai cu
o PG n monoterapie anterior (8 sptmni) s-a adugat combinaia dorzolamid
timolol ce a artat un efect aditiv n reducerea PIO. [27]
Studiul clinic pe 35 pacieni, cu GPUD tratai anterior cu PG la care s-a
adugat CF dorzolamid - timolol, a demonstrat scderea semnificativ a PIO,
pacienii cu dorzolamid prezentnd n plus avantajul creterii fluxului vascular
ocular. [28]
Studiul prospectiv, multicentric, ,,open-label, ce include 350 pacieni cu
GPUD sau HTO, care nu aveau rspuns terapeutic adecvat dup minim 4
sptmni cu latanoprost. Pacienii au primit fie CF dorzolamid timolol i
latanoprost, fie doar CF. PIO dup 12 sptmni de tratament a fost
semnificativ redus (6,3 mmHg) la pacienii la care s-a adugat CF. [29]
Adugarea CF la monoterapia iniial cu PG a fost susinut i de Pillunat
n 2009, dovedind mbuntirea PIO, a CV i a fluxului vascular ocular.
180
doilea caz am fi mai eficieni, dar criticabili pentru lipsa de flexibilitate i de
individualizare a tratamentului. (N.Ed.)
181
aplicat (benzalconium chloride) rspunztor de inflamaiile conjunctivale [31]
i de scderea eficienii interveniilor chirurgicale antiglaucomatoase ulterioare.
[32]
Concluzia comun a tuturor studiilor realizate folosind CF existente nu
accentueaz n final eficiena crescut (aproximativ 15%) a acestora fa de
monoterapie, ci mai degrab aduc n prim plan aderena i persistena
tratamentului i deci, un mai bun control al progresiei pe termen lung. [33, 34]
Toate CF analog prostaglandinic + timolol au ndeplinit criteriul de non-
inferioritate fa de asocierea liber a celor dou componente. Ele au primit
aprobarea utilizrii lor n Europa. CF fr prostaglandin (Cosopt, Combigan)
au primit aprobare spre utilizare n SUA i Europa sau n prezent (Simbrinza)
numai n SUA. (N.Ed.)
Tratamentul glaucomului este cronic, de aceea, n multe cazuri, pacienii
nu apreciaz clar beneficiul terapeutic. De fapt ei sunt mai mult ngrijorai de
efectele adverse i de costurile terapiei. Aici se pot vedea avantajele CF care au
costuri minime. Printre limitrile evidente ale CF se remarc incapacitatea de a
adapta individual, flexibil, tratamentul la fiecare pacient, imposibilitatea de a ti
dac un pacient este non-responder la unul din componentele CF.
Bibliografie
1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 2nd ed. Savona,
Italy: Dogma; 2003; 21.
2. Scharrer A, Ober M. Metipranolol 0.1% and pilocarpine 2% as a fixed combination
compared with each substance alone in the treatment of glaucoma. A controlled, randomized
clinical study comparing the intraindividual effects and tolerance. Klin. Monbl.
Augenheilkd. 189(6), 450455 (1986).
3. Bron AM, Garcher CP, Sirbat D, Allaire CM, Lablache-Combier MJ, Trinquand CJ.
Comparison of two fixed -blocker-pilocarpine combinations. The Carteolol-Pilocarpine
Study Group. Eur. J. Ophthalmol. 7(4), 351356 (1997).
4. Robin AL. Ocular hypotensive efficacy and safety of a combined formulation of betaxolol
and pilocarpine. Trans. Am. Ophthalmol. oc. 94, 89101 (1996).
5 Podos SM, Camras CB, Serle JB. Experimental compounds to lower intraocular
pressure. Aust. NZ J. Ophthalmol. 17(2), 129135 (1989).
6 Toris CB, Gabelt BT, Kaufman PL. Update on the mechanism of action of topical
prostaglandins for intraocular pressure reduction. Surv. Ophthalmol. 53 (Suppl. 1), S107
S120 (2008).
182
7 Cantor LB. The evolving pharmacotherapeutic profile of brimonidine, an 2-adrenergic
agonist, after four years of continuous use. Expert Opin. Pharmacother. 1(4), 815834
(2000).
8 Toris CB, Gabelt BT, Kaufman PL. Update on the mechanism of action of topical
prostaglandins for intraocular pressure reduction. Surv. Ophthalmol. 53(Suppl. 1), S107
S120 (2008).
9 Mincione F, Scozzafava A, Supuran CT. The development of topically acting carbonic
anhydrase inhibitors a antiglaucoma agents. Curr. Pharm. Des. 14(7), 649654 (2008).
10 Bagga H, Liu JH, Weinreb RN. Intraocular pressure measurements throughout the 24
h. Curr. Opin. Ophthalmol.20(2), 7983 (2009).
11 Konstas AG, Hollo G, Mikropoulos D et al. Twenty-four-hour intraocular pressure control
with bimatoprost and the bimatoprost/timolol fixed combination administered n the
morning, or evening in exfoliative glaucoma. Br. J. Ophthalmol. 94(2), 209213 (2010).
12 Konstas AG, Mikropoulos D, Kaltsos K, Jenkins JN, Stewart WC. 24-hour intraocular
pressure control obtained with evening- versus morning-dosed travoprost in primary open-
angle glaucoma.Ophthalmology 113(3), 446450 (2006).
13 .Van der Valk V, Webers C, Schouten JS, Zeegers MP, Hendrikse F, Prins MH.
Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis
of randomized clinical trials. Ophthalmology112(7), 11771185 (2005).
14 Parrish RK, Palmberg P, Sheu WP; XLT Study Group. A comparison of latanoprost,
bimatoprost, and travoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 12-week,
randomized, masked-evaluator multicenter study. Am. J. Ophthalmol. 135(5), 688703
(2003).
15. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Efficacy and tolerability of prostaglandin analogs: a meta-
analysis of randomized controlled clinical trials. J. Glaucoma 17(8), 667673 (2008).
16. Holmstrom S, Buchholz P, Walt J, Wickstrom J, Aagren M. Analytic review of bimatoprost,
latanoprost and travoprost in primary open angle glaucoma. Curr. Med. Res. Opin. 21(11),
18751883 (2005).
17. Centofanti M, Oddone F, Vetrugno M et al. Efficacy of the fixed combinations of
bimatoprost or latanoprost plus timolol in patients uncontrolled with prostaglandin
monotherapy: a multicenter, randomized, investigator-masked, clinical study. Eur. J.
Ophthalmol. 19(1), 6671 (2009).
18. Martinez A, Sanchez M. Bimatoprost/timolol fixed combination vs latanoprost/timolol fixed
combination in open-angle glaucoma patients. Eye 23(4), 810818 (2009).
19. Centofanti M, Oddone F, Gandolfi S et al. Comparison of travoprost and bimatoprost plus
timolol fixed combinations n open-angle glaucoma patients previously treated with
latanoprost plus timolol fixed combination.Am. J. Ophthalmol. 150(4)575580(2010).
in patients not at target IOP with latanoprost/timolol fixed combination, both
travoprost/timolol fixed combination (TTFC) and bimatoprost/timolol (BTFC) reduced IOP
from baseline, but BTFC had significantly greater efficacy than TTFC at three of five time
points.
20. Topouzis F, Melamed S, Danesh-Meyer HV et al. A 1 year study to compare the efficacy
and safety of once-daily travoprost 0.004%/timolol 0.5% to once-daily latanoprost
0.005%/timolol 0.5% in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Eur. J.
Ophthalmol. 17(2), 183190 (2007).
21. Denis P, Lafuma A, Jeanbat V, Laurendeau C, Berdeaux G. Intraocular pressure control
with latanoprost/timolol and travoprost/timolol fixed combinations: a retrospective,
multicentre, cross-sectional study. Clin. Drug Investig.28(12), 767776 (2008).
183
22. Yan DB, Gill N. Evaluation of 24-hour post-dose efficacy of travoprost-timolol and
latanoprost-timolol fixed combinations in patients with open-angle glaucoma. Presented
at: ARVO 2010. Fort Lauderdale, FL, USA, 26 May 2010 (Abstract 163/A386).
23. Rossi GC, Pasinetti GM, Bracchino M et al. Switching from concomitant latanoprost
0.005% and timolol 0.5% to a fixed combination of travoprost 0.004%/timolol 0.5% in
patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension: a 6 month, multicenter,
cohort study. Expert Opin. Pharmacother. 10(11), 17051711 (2009)
24. Kass M, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a
randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents
the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120:701-713.
25. Cheng J-W, Cheng S-W, Gao L-D, Lu G-C, Wei R-L (2012) IOP-Lowering Effects of
Commonly Used Fixed-Combination Drugs with Timolol: A Systematic Review.
26. Barnebey HS, Orengo-Nania S, Flowers BE et al. the safety and efficacy of travoprost
0,004% Timolol 0,5% fixed combination ophthalmic solution. Am. J. Ophthalmology 2005;
140:1-7.
27. Higginlotham E, Pfeiffer, et al. The efficacy and safety of unfixed and fixed combinations of
latanoprost and other antiglaucoma medications. Surv. Ophthalmol 2002; 47 26.
28. Manni G, Denis P, Chew P, et al. The safety and efficacy of brinzolamide 1%/timolol 0.5%
fixed combination versus dorzolamide 2%/timolol 0.5% in patients with open - angle
glaucoma or ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18:293-300.
29. Takanori Mizoguchi, Mineo Ozaki, et el. Additive intraocular pressure-lowering effect of
dorzolamide 1%/timolol 0.5% fixed combination on prostaglandin monotherapy in patients
with normal tension glaucoma Clinical Opthalmology 13 october 2011-angle glaucoma or
ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18:293-300.
28. Ingrida Januleviciene, Lina Siaudvytyte et al. Comparison of Intraocular Pressure, Blood
Pressure, Ocular Perfusion Pressure and Blood Flow Fluctuations During Dorzolamide
Versus Timolol Add-On Therapy in Prostaglandin Analogue Treated Glaucoma Subjects
Pharmaceuticals 2012, 5, 325-338; doi:10.3390/ph5030325
29. Lesk et al. Ann Pharmacol, 2008
30.Chrai , Makoid MC, Eriksen SP, Robinson JR. drop size and iniial dosing frequency
problems of topically applied ophthalmic drugs. J Pharm Sci 1974; 63:333-8.
31. Broadway DC, Grierson I, O brien C, Hitchings R. Adverse effects of topical
antiglaucoma medication. The conjunctival cell profile. Arch Ophthalmol 1994; 112:1437-
45.
32.Broadway DC, Grierson I, O brien C, Hitchings R. Adverse effects of topical antiglaucoma
medication. The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112:1446-54.
33.EGS, AAO,Glaucoma current clinical and research aspects 2011,
34. The Glaucoma Book 2010
184
CAPITOLUL X
ACTUALITI N TRATAMENTUL
MEDICAMENTOS N GLAUCOMUL PRIMITIV CU
UNGHI DESCHIS
Cornel tefan
185
Tratamentul medicamentos este tratamentul iniial n marea majoritate a
cazurilor de GPUD. [1]
Scopul tratamentului n glaucom este de meninere a funciei vizuale i a
calitii vieii; el trebuie s se bucure de accesibilitate economic, cu alte
cuvinte, inconvenientele, efectele secundare i implicaiile financiare asupra
individului i societii trebuie s fie minime. [1,19]
Clase de medicamente
Generaliti
186
Este monoterapia o situaie pasager i de scurt durat?
Prezentare clase
- parasimpaticomimetice (miotice): pilocarpina, carbacol;
- agoniti alfa-2 adrenergici selectivi: brimonidina ,apraclonidina, clonidina;
- inhibitori topici de anhidraz carbonic (ITAC): dorzolamida,
brinzolamida;
- beta-blocante (BB): selective (betaxolol) i neselective (timolol, carteolol,
levobunolol, metipranolol);
- analogi de PG i prostamide: latanoprost, travoprost, bimatoprost (0.01% i
0.03%), tafluprost, unoprostona.
Mod de administrare
2ori/zi;
187
- beta-blocante (BB) de 1-2 ori/zi, creterea ratei de administrare la mai
mult de 2 ori/zi nu realizeaz o reducere suplimentar a PIO. [32, 36]
- analogi de PG: o dat/zi, preferabil seara, instalare efect 2-4 ore, vrf
eficacitate 8-12 ore, efect maxim 3-5 sptmni de la nceperea
tratamentului. [32]
Eficacitate
Valenele terapeutice se exprim cel mai bine prin controlul PIO i ele
sunt diferite la diferitele clase de medicamente:
- alfa-2 agonitii au degajare presional medie 26-27%; [24]
- ITAC - au degajare presional medie ntre 23-25%;
- sunt acceptabili ca prim linie terapeutic;
- nu se recomand utilizarea concomitent general i local a IAC,
efectul nefiind aditiv; [1,5]
- BB sunt acceptabili ca prim linie terapeutic i induc o degajare presional
medie 23-27%;
- analogii de PG - au o degajare presional medie de 28-33%;
- nu exist diferene semnificativ statistice ntre clasele de
PG; [4,40]
- au induran mare, cu aciune eficient pe termen lung i cu
rare fenomene de tahifilaxie; [27,32]
- sunt preferai ca prim linie terapeutic;
- efectul hipotensor maxim se instaleaz la 3-5 sptmni de
la nceperea tratamentului. [40]
188
Alfa-2 agonitii au ca i contraindicaii majore adiministrarea
concomitent de inhibitori de monoaminoxidaz (IMAO) i administrarea la
vrst pediatric.
Efectele adverse generale sunt reprezentate de uscciunea mucoasei
bucale, alergii, hipotensiune arterial (clonidina), oboseal, somnolen
(brimonidina). Cele oculare sunt reprezentate de retracie palpebral, dermatit
de contact periocular, midriaz (apraclonidina). [24]
Timp de wash-out: 1-3 sptmni. [39]
189
Analogii de PG au ca i contraindicaii majore: sensibilitate la unul din
componente, iar purttorii de lentile de contact vor repune lentila de contact
dup 15 minute de la administrare.
Efectele adverse sistemice sunt reprezentate de dispnee, astm, prurit. n
general sunt nesemnificative.
Reaciile adverse oculare sunt:
- hiperemie conjunctival cu senzaie de corp strin, nepturi oculare,
senzaia de arsur ocular; hiperemia este tranzitorie; [3]
- creterea pigmentrii perioculare cu creterea numrului, a grosimii i a
culorii genelor, de asemenea reversibile;
- modificri ale epiteliului corneean cu eventuala reducere a sensibilitii
corneene; [7]
- reactivarea keratitei herpetice; [7]
- creterea pigmentrii irisului (cvasipermanent); [3,45]
- uveit anterioar; [44]
- edem macular cistoid. [25,44]
Timp de wash-out: 4-6 sptmni. [32, 39]
190
Avantaje
Combinaiile fixe au rol important n simplificarea terapiei i a regimului
de administrare, cresc eficiena, aderena, persistena i compliana, cresc
calitatea vieii. [19,22]
Au rol important n mbuntirea profilului de siguran i a eficacitii
pe termen lung. [8,30]
CF conduc de asemenea, la scderea costurilor terapiei
antiglaucomatoase. CF au profil de siguran cel puin egal cu al
componentelor, minimalizeaz efectul de wash-out, i nu n ultimul rnd, au
expunere redus cumulativ la clorur de benzalconiu (BAK), cu implicare
direct n diminuarea suferinei suprafeei oculare. [4,11,30]
Limite
CF pot masca componente slabe. CF nu respect ntotdeauna
biodisponibilitatea pe ntreg nictemerul a substanelor active din componen.
[46] Care este situaia unui pacient non-responder sau intolerant la una din
componente? n acest caz, administrarea separat a componentelor, ar putea s
testeze fiecare substan activ din schema de tratament .
Tipuri
- derivai de PG + BB - travoprost + timolol DuoTrav;
- latanoprost + timolol Xalcom;
- bimatoprost + timolol Ganfort;
- ITAC + BB - dorzolamid + timolol Cosopt;
- brinzolamid + timolol Azarga;
- agoniti alfa-2 adrenergici + BB - brimonidin + timolol Combigan;
- ITAC + agoniti alfa-2 adrenergici - brinzolamid + brimonidin
Simbrinza;
- parasimpaticomimetice + BB - pilocarpin + timolol Fotil.
Compliana la tratament
Ratele de non-aderen sunt variabile: 25-60%. Cele mai frecvente cauze
sunt:
- externe: acces, distribuie medicamente, compensare, cost;
191
- terapeutice: efecte secundare;
- comunicare medic - pacient;
- educaie, ndemanare;
- condiii sociale. [5,42]
Tipuri de conservani
Medicamente fr conservani
192
Avantajele preparatelor fr conservant constau n frecvena redus a
reaciilor inflamatorii i alergice, n reaciile adverse mult diminuate, cu o
protectie sporit a suprafeei oculare i cu o eficien egal cu cea a preparatelor
cu conservant. [10,37]
Dezavantajele preparatelor fr conservant sunt reprezentate de costul mai
crescut i o manipulare oarecum mai dificil de ctre pacient. [5,46]
193
Alternative terapeutice
Creterea perfuziei oculare, creterea vasodinamicii i a vasoproteciei
Neuroprotecie
Ci noi de administrare
Implantul Durasert cu latanoprost: este un tub de polimer cu substan
activ ncorporat ce se administreaz subconjunctival. Este biodegradabil i
are o eficacitate de 3-6 luni.
194
Formulele testate sunt: nanoparticule hybrid (pentru co-administrarea de
brimonidin si timolol) [47], nanoparticule pe baz de chitosan pentru
administrarea de brimonidin-tartrat [38, 43], nanoparticule pe baz de chitosan
si acid hialuronic, nanoparticule lipidice pentru dorzolamid si methazolamid.
[23]
Perspective
Terapia genic
Celulele stem
195
abilitatea maturrii i mai ales a integrrii n complexul lan neuronal ce
pornete de la retin i se termin n creier.
Bibliografie
1. 3rd EGS -2008- Terminology and Guidelines for glaucoma, European Glaucoma Society, 3 rd
Edition, Dogma 2008
2. 7th WGA Consensus Meeting: Medical Treatment of Glaucoma 2010
3. Alm A, Stjernschantz J. Effects on intraocular pressure and side effects of 0.005%
latanoprost applied once daily, evening or morning. A comparison with timolol.
Scandinavan Latanoprost Study Group.Ophthalmology 1996;103:126-137.
4. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Day Orlando 2011.
5. American Academy Ophthalmology Glaucoma Day Chicago 2012.
6. American Academy Ophthalmology Glaucoma Day New Orleans 2013.
7. Baratz KH, Nau CB, Winter EJ, McLaren JW, Hodge DO, Herman DC, Bourne WM.
Effects of Glaucoma Medications on Corneal Endothelium, Keratocytes, and Subbasal
Nerves Among Participants in the Ocular Hypertension Treatment Study. Cornea
2006;25:1046-1052.
8. Barnebey H, Orengo-Nania S, Flowers BE, et al. The safety and efficacy of Travoprost
0.004%/Timolol 0.5% fixed combination ophthalmic solution. Am J Ophthalmol.
2005;140:1
9. Baudouin C. Detrimental effect of preservative in eye drops: implications for the treatment
of glaucoma (Review article). Acta Ophthalmologica 2008 Jun 3. [Epub ahead of print]
10. Borras T, Brandt CR, Nickells R, Ritch R. Gene therapy for glaucoma: treating a
multifaceted, chronic disease. Invest Ophthalmol Vis Sci.2002;43:25132518.
11. Brandt JD, Cantor LB, Katz LJ, Batoosingh AL, Chou C, Bossowska I; Ganfort
InvestigatorsGroup II. Bimatoprost/timolol fi xed combination: a 3-month double-masked,
randomized parallel comparison to its individual components in patients with glaucoma or
ocular hypertension. J Glaucoma. 2008 Apr-May;17(3):211-6.
12. Chambers WA. Ophthalmic generics: are they really the same? Ophthalmology 2012;
119(6): 1095-1096.
13. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. The effectiveness of intraocular
pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998
Oct;126(4):498-505.
14. Drance SM, Nash PA. The dose response of human intraocular pressure to pilocarpine. Can
J Ophthalmol 1971;6:9.
15. Feke GT, Pasquale LR. Retinal blood flow response to posture change in glaucoma patients
compared with healthy subjects. Ophthalmology. 2008;115:24652
16. Hayreh SS, Podhajsky P and Zimmerman MB. Beta-blocker eyedrops and nocturnal arterial
hypotension. Am J Ophthalmol 1999;128:301-309.
17. Henry E, Newby DE, Webb DJ, Hadoke PW, O'Brien CJ. Altered endothelin-1
vasoreactivity in patients with untreated normal-pressure glaucoma. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2006;4:25282532. doi: 10.1167/iovs.05-0240
18. Jampel HD. Target pressure in glaucoma therapy. J Glaucoma 1997;6:133-8.
196
19. Janz NK, Wren PA, Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, The CIGTS Group.
Quality of life in diagnosed glaucoma patients. The Collaborative Initial Glaucoma
Treatment Study. Ophthalmology 2001;108:887-898.
20. Kahook MY, Fechtner RD, Katz LJ, Noecker RJ, Ammar DA. A comparison of active
ingredients and preservatives between brand name and generic topical glaucoma
medications using liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Curr Eye Res. 2012;
37(2): 101-108.
21. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a
randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents
the onset of primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-713
22. Konstas AG, Katsimpris IE, Kaltsos K, Georgiadou I, Kordelou A, Nelson LA, Stewart
WC.Twenty-four-hour efficacy of the brimonidine/timolol fixed combination versus therapy
with the unfixed components. Eye. 2007 Jun 15. [Epub ahead of print]
23. Li R, Jiang S, Liu D, Bi X, Wang F, Zhang Q, Xu Q. A potential new therapeutic system for
glaucoma: solid lipid nanoparticles containing methazolamide. J Microencapsule
2011;28(2):134-141
24. Mittag TW. Adrenergic and dopaminergic drugs in glaucoma. In: Ritch R, Shields MB,
KrupinT (eds). The Glaucomas. St. Louis, Mosby, 1989;1409-1424.
25. Moroi SE, Gottfredsdottir MS, Schteingart MT, et al. Cystoid macular edema associated
with latanoprost therapy in a case series of patients with glaucoma and ocular hypertension.
Ophthalmology 1999;106:1024-1029.
26. Nardin GF, Zimmerman TJ. Ocular Cholinergic agents. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T
(eds).The Glaucomas. St. Louis, Mosby, 1996;66:1399-1409.
27. Netland PA, Landry T, Sullivan EK, Andrew R, Silver L, Weiner A, Mallick S, Dickerson J,
Bergamini MV, Robertson SM, Davis AA. Travoprost compared with latanoprost and
timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Am J Ophthalmol.
2001;132(4):472-484.
28. Ooto S, Akagi T, Kageyama R, Akita J, Mandai M, Honda Y, Takahashi M (2004) Potential
for neural regeneration after neurotoxic injury in the adult mammalian retina. Proc Natl
Acad Sci USA 101:1365413659
29. Osborne NN, Chidlow G, Layton CJ, Wood JP, Casson RJ, Melena J. Optic nerve and
neuroprotection strategies. Eye. 2004 Nov;18(11):1075-84. Review.
30. Pfeiffer N; European Latanoprost Fixed Combination Study Group. A comparison of the
fixed combination of latanoprost and timolol with its individual components. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol 2002;240:893-899.
31. Polak K, Luksch A, Berisha F, Fuchsjaeger-Mayrl G, Dallinger S, Schmetterer L. Altered
nitric 19 oxide system in patients with open-angle glaucoma. Arch Opthalmol 125: 494-8.
32. Rait JL, Adena MA. Persistency rates for prostaglandin and other hypotensive eyedrops:
population-based study using pharmacy claims data. Clin Experiment Ophthalmol.
2007;35:602-11.
33. Resch ZT, Fautsch MP. Glaucoma-associated myocilin: a better understanding but much
more to learn. Exp Eye Res. 2009;88(4):704712.
34. Rowland TJ, Buchholz DE, Clegg DO (2012) Pluripotent human stem cells for the treatment
of retinal disease. J Cell Physiol 227:457466
35. Satilmis M, Orgul S, Doubler B, Flammer J. Rate of progression of glaucoma correlates
with retrobulbar circulation and intraocular pressure. Am J Ophthalmol 135: 664-9.
36. Schlecht LP, Brubaker RF. The effects of withdrawal of timolol in chronically treated
glaucoma patients. Ophthalmology. 1988 Sep;95(9):1212-6.
197
37. Servat JJ, Bernardino CR. Effects of common topical antiglaucoma medications on the
ocular surface, eyelids and periorbital tissue. Drugs Aging. 2011; 28 (4):267-282.
38. Singh KH, Shinde UA. Chitosan nanoparticles for controlled delivery of brimonidine
tartrate to the ocular membrane. Pharmazie 2011;66 (8): 594-599
39. Stewart WC, Holmes KT, Johnson MA. Washout periods for brimonidine 0.2% and
latanoprost 0.005%. Am J Ophthalmol. 2001 Jun;131(6):798-9.
40. Takagi Y, Nakajima T, Shimazaki A, Kageyama M, Matsugi T, Matsumura Y, Gabelt BT,
Kaufman PL, Hara H. Pharmacological characteristics of AFP-168 (tafluprost), a new
prostanoid FP receptor agonist, as an ocular hypotensive drug. Exp Eye Res. 2004
Apr;78(4):767-76
41. The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 12. Baseline
risk factors for sustained loss of visual field and visual acuity in patients with advanced
glaucoma. Am J Ophthalmol. 2002 Oct;134(4):499-512
42. Tsai JC. A comprehensive perspective on patient adherence to topical glaucoma therapy.
Ophthalmology 2009; 116 (11 suppl): S30-36.
43. Wadhwa S, Paliwal R, Paliwal SR, Vyas SP. Hyaluronic acid modified chitosan
nanoparticles for effective management of glaucoma: development, characterization, and
evaluation. J Drug Target 2010;18(4):292-302
44. Waewar RE, Bullock JD, Ballal D. cystoid macular edema and anterior uveitis associated
with latanoprost use. Ophthalmology 1998;105:263-368.
45. Wistrand PJ, Stjernschantz J, Olsson K. The incidence and time-course of latanoprost-
induced iridial pigmentation as a function of eye color. Surv Ophthalmol 1997;41(Suppl
2):S129-138
46. World Glaucoma Congress Vancouver 2013.
47. Yang H, Tyagi P, Kadam RS, Holden CA, Kompella UB. Hybrid Dendrimer
hydrogel/PLGA nanoparticle platform sustains drug delivery for one week and
antiglaucoma effects for four days following one-time topical administration. ACS Nano
2012;6(9):7595-7606
48. Zhou HY, Hao JL, Wang S, Zheng Y, Zhang WS. Nanoparticles in the ocular drug delivery.
Int J Ophthalm 2013;6(3):390-396
49. Zore M, Harris A, Tobe LA, et al: Generic medications in ophthalmology. Br J Opthalmol.
2013; 97: 253-257.
198
CAPITOLUL XI
Creterile de lung durat ale PIO apar la o proporie mare din ochii
ce sufer injecii de triamcinolon intravitreean (i rareori dup anti
VEGF).
199
n fapt, aceste creteri presionale acute par s nu aib efecte negative pe
termen lung, cu posibila excepie a ochilor cu glaucom preexistent, la care se
poate folosi terapia hipotonizant n mod preventiv. Este ns de bun sim
examinarea fundului de ochi imediat dup injecie pentru a verifica perfuzia
arterei centrale a retinei!
Se citeaz un caz de nchidere acut a unghiului camerular dup injectarea
de bevacizumab 0,05 ml. [5]
200
Dei ar putea prea improbabil, exist cteva rapoarte cu privire la creteri
presionale susinute dup injecii de anti VEGF (3-6% din ochi dup un numr
mare de injecii, necesitnd medicaie antiglaucomatoas sau intevenii laser).
[10,11] Frecvena ar fi mai mare dup bevacizumab dect dup ranibizumab, iar
pacienii cu glaucom preexistent nregistreaz creteri presionale susinute n
33% din cazuri! [12] A fost comunicat un caz cu cretere susinut a PIO i
precipitate la nivelul reelei trabeculare dup injecii multiple de ranibizumab i
bevacizumab. [13]
Prevenie i tratament
201
Concluzii
Creterea acut a PIO imediat dup injeciile intravitreene este bine
documentat i ar putea fi periculoas n ochii cu glaucom preexistent. Este
posibil s diminum aceste vrfuri presionale prin pre-tratament
antiglaucomatos sau chiar s le abolim prin efectuarea unei paracenteze a
camerei anterioare.
Creterile de lung durat ale PIO apar la o proporie mare din ochii ce
sufer injecii de triamcinolon intravitrean (i rareori dup anti VEGF), dar
majoritatea sunt controlate prin medicaie topic antiglaucomatoas.
Bibliografie
1. Arikan G, Osman Saatci A Immediate intraocular pressure rise after intravitreal injection of
ranibizumab and two doses of triamcinolone acetonide. Int J Ophthalmol. 2011;4(4):402-5
2. El Chehab H, Le Corre A Effect of topical pressure-lowering medication on prevention of
intraocular pressure spikes after intravitreal injection Eur J Ophthalmol. 2013 May-
Jun;23(3):277-83.
3. Bakri SJ, Pulido JSImmediate intraocular pressure changes following intravitreal injections
of triamcinolone, pegaptanib, and bevacizumab.Eye (Lond). 2009 Jan;23(1):181-5.
4. Gismondi M, Salati C, Salvetat ML Short-term effect of intravitreal injection of
Ranibizumab (Lucentis) on intraocular pressure.J Glaucoma. 2009 Dec;18(9):658-61
5. Semoun O Acute angle-closure glaucoma complicating an intravitreal injection of
bevacizumab. J Fr Ophtalmol. 2009 Jan;32(1):58.e1-4
6. Kiddee W Intraocular pressure monitoring post intravitreal steroids: a systematic
review.Surv Ophthalmol. 2013 Jul-Aug;58(4):291-310
7. Galor A Adverse events after intravitreal triamcinolone in patients with and without
uveitis.Ophthalmology. 2007 Oct;114(10):1912-8.
8. Sonmez K, Ozturk F.Complications of intravitreal triamcinolone acetonide for macular
edema and predictive factors for intraocular pressure elevation. Int J Ophthalmol.
2012;5(6):719-25
9. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Randomized trial evaluating ranibizumab
plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular
edema.Ophthalmology. 2010 Jun;117(6):1064-1077
10. Tseng JJ Sustained increased intraocular pressure related to intravitreal antivascular
endothelial growth factor therapy for neovascular age-related macular degeneration J
Glaucoma. 2012 Apr-May;21(4):241-7.
11. Adelman RA, Zheng Q, Mayer HR.Persistent ocular hypertension following intravitreal
bevacizumab and ranibizumab injections. J Ocul Pharmacol Ther. 2010 Feb;26(1):105-10
12. Good TJ, Kimura AE Sustained elevation of intraocular pressure after intravitreal injections
of anti-VEGF agents.Br J Ophthalmol. 2011 Aug;95(8):1111-4.
202
13. Sniegowski M Sustained intraocular pressure elevation after intravitreal injection of
bevacizumab and ranibizumab associated with trabeculitis. Open Ophthalmol J. 2010 Jun
22;4:28-9.
14. Katayama BY Comparison of Acetazolamide, Brimonidine, and Anterior Chamber
Paracentesis for Ocular Hypertension Control After Initial Intravitreal Bevacizumab
Injection: A Randomized Clinical Trial. J Glaucoma. 2013 Apr 29
15. Gregori NZ Ocular Decompression With Cotton Swabs Lowers Intraocular Pressure
Elevation After Intravitreal Injection.J Glaucoma. 2013 Apr 29.
16. Seymenolu G, Baser EF Comparison of Dorzolamide/Timolol Versus Brimonidine/Timolol
Fixed Combination Therapy in the Management of Steroid-induced Ocular Hypertension.J
Glaucoma. 2013 Jun 25.
203
204
CAPITOLUL XII a.
205
Clasificarea glaucomului prin nchiderea unghiului n
funcie de etapele evolutive
Suspect de nchidere acut a unghiului
- contactul i apoziia ntre periferia irisului i reeaua trabecular prezent sau
posibil, fr creterea PIO, fr sinechii iridocorneene, fr modificri ale
nervului optic sau ale cmpului vizual (CV).
206
Cel mai frecvent mecanism de nchidere acut a unghiului este blocajul
pupilar, primar sau secundar. [9]
Iridoplastia laser
207
Pregtirea preoperatorie const n instilaii de pilocarpin 2% pentru
etalarea suprafeei anterioare a irisului si de anestezic topic.
Procedura:
- se folosete lentil focalizatoare tip Abraham/Wise;
- se utilizeaz un laser: Argon, dioda, YAG-Nd. dublat n frecven;
- spoturi de 200-500 microni, timp de expunere de 0,2-0,5 secunde, putere
200-400 mW; se aplic 8-10 spoturi n fiecare cadran, la nivelul feei
anterioare a irisului, ct mai periferic.
Dac impactele sunt plasate n periferia medie a irisului contracia nu se
realizeaz spre rdacina lui, unghiul camerular nu se lrgete, iar procedura
laser se soldeaz cu eec. Efectul laser se observ imediat prin contracia
irisului i aprofundarea camerei anterioare (CA). Trebuie adaptat puterea
impactelor n funcie de culoarea irisului (cei mai pigmentai necesit energii
mai mici dect cei cu culoare mai deschis); dac la primele aplicaii apar bule
sau dispersie de pigment nseamn c am folosit putere excesiv i trebuie s o
reducem imediat. (N.Ed.)
n urma tratamentului laser se produce o contracie a stromei iriene, cu
adncirea CA n periferie.
Tratamentul postoperator: steroizi topic de 4-5 ori/zi, timp de 10 zile.
Un avantaj al iridoplastiei laser este c se poate face i printr-o cornee nu
foarte transparent, deoarece spotul este destul de mare si nu necesit o
focalizare perfect ntr-o anumit zon a irisului.
208
ns, exist i un grad de blocaj pupilar (deci un mecanism mixt) care, odat
eliminat, poate ajuta la ameliorarea simptomatologiei pna la rezolvarea cauzei.
n cazul glaucoamelor primitive prin nchiderea unghiului, peste 80% au
la baz un blocaj pupilar.
209
nevoie s existe o iridotomie patent, dar ineficient pentru a exclude un
mecanism de blocaj pupilar.
Contraindicaiile iridotomiei periferice cu laserul sunt: corenee opac sau
edematoas, pupil larg dilatat, CA mic cu contact iridocornean, inflamaie
activ. Obinuit, dup nchiderea acut a unghiului camerular persist un grad
de inflamaie uveal cu iris congestionat i ngroat: tentativa iridotomiei
periferice poate s eueze sau s fie realizat utiliznd energii mari i spoturi
suplimentare, surs important a potenrii inflamaiei preexistente. De aceea,
dac PIO a sczut considerabil i este controlat se prefer temporizarea
iridotomiei cteva zile pentru a reduce inflamaia irian i a facilita realizarea
procedurii. Dac nu reuim s scdem PIO i s o meninem cobort, se
efectueaz rapid laser iridotomia cu riscurile menionate. (N.Ed.)
Pregtire preoperatorie:
210
Lentile utilizate
Tehnica
Locul de impact: la nivelul irisului periferic, sub pleoapa superioar, n
acest fel scznd riscul de diplopie monocular. Se alege de obicei o cript
irian unde esutul este mai subire.
Parametri
Laserul fotocoagulator: mrimea spotului 50 de microni, puterea 1000
mW, durata de aciune 0,2 secunde pentru irisul slab pigmentat i 0,02-0,05
secunde pentru irisul hiperpigmentat; sunt necesare n general cteva zeci de
impacte.
Laserul fotodisruptor: energia 2-4 mJ; se pot folosi i trenuri de 2-3
impulsuri care acioneaz n acelai loc de impact, crescnd eficiena. n
general, sunt suficiente mai puin de 10 impacte pentru a obine o iridotomie
patent. Se poate utiliza i defocalizarea laserului fotodisruptor infrarou
(invizibil) fa de laserul de intire Helmiu-Neon, rou (vizibil); acest lucru face
ca efectul sa fie mai intens la nivelul stromei iriene 100-150 de microni
posterior de suprafaa irisului.
La ochii cu vase iriene proeminente, la pacienii cu tratament
anticoagulant sau la ochii cu iris gros i foarte pigmentat, se pot utiliza cei doi
laseri ntr-o variant secvenial nti se ndeprteaz o parte din strom cu
laserul fotocoagulator, realizndu-se i o coagulare a vaselor, apoi se perforeaz
irisul cu laserul fotodisruptor.
Mrimea iridotomiei
211
O iridotomie patent este suficient pentru a nltura efectele blocajului
pupilar. Pentru siguran, mai ales cnd exist risc de blocare a iridotomiei n
special la ochii inflamai se pot face dou iridotomii, n cadrane diferite.
n momentul perforrii irisului se observ un curent de UA care trece
dinspre posterior spre anterior, antrennd pigment; suntem cel mai siguri de
faptul c iridotomia este complet cnd putem vizualiza capsula anterioar a
cristalinului. Apariia unui reflex rou la retroiluminare poate fi neltoare,
acesta aprnd i n caz de persisten a unei lame fine de epiteliu irian.
Sediul iridotomiilor
Se prefer plasarea lor n sectorul superonazal (rmne acoperit de
pleoap, ca direcie este la distan de macul, criptele sunt mai evidente iar
irisul este mai subire) i/sau superotemporal. n ochii n care cavitatea vitrean
este ocupat de ulei silicon, iridotomia se plaseaz inferior. (N.Ed.)
Efectele iridotomiei asupra anatomiei CA sunt urmtoarele:
- conturul irisului, convex n cele mai multe din cazuri de nchidere acut a
unghiului, devine plan;
- crete profunzimea CA n periferie; aceast cretere este cu att mai mare cu
ct iridotomia este mai periferic; efectul de cretere a profunzimii CA n
periferie este mai mare dac iridotomia se face profilactic, dect cnd se face
dup un episod de nchidere acut a unghiului; [8]
- profunzimea central a CA crete nesemnificativ dup iridotomia periferic.
[4]
Rezultatele iridotomiei cu laserul sunt bune dac blocajul pupilar este
singurul mecanism al creterii PIO, dac nchiderea acut este recent, dac
contactul iridocorneean este strict apozional, n absena sinechiilor periferice
anterioare. Este foarte important ca aceti pacieni s fie monitorizai pe termen
lung, deoarece un procent ridicat dezvolt creteri presionale importante,
silenioase ce impun tratament medicamentos sau chirurgical. Rezultatele
iridotomiei periferice profilactice sunt foarte bune. (N.Ed.)
212
Complicaiile iridotomiei periferice cu laserul nu sunt (de cele mai multe
ori) grave:
213
De ce prefer s evit chirurgia cristalinului :
- un numr important de pacieni au acuitate vizual mai bun de 0,5 dup
episodul de nchidere acut a unghiului;
- este o intervenie mai dificil dect n mod normal:
- CA este de profunzime redus;
- cristalinul este frecvent intumescent;
- pupila este miotic, lent reactiv;
- irisul este flasc, aprnd frecvent manifestri de tip floppy iris;
- corneea are un grad de edem, nefiind perfect transparent; acest
edem poate da i unele erori de biometrie; [5]
- exist risc anestezic;
- riscul de complicaii intra- i postoperatorii este mai mare, iar unele
complicaii ale facoemulsificrii endoftalmita, edemul macular cistoid,
decolarea de retin sunt redutabile. [5]
Bibliografie
1. Del Priore L.V., Robin A.L., Pollack I.P. Neodynum YAG and Argon laser iridectomy: long
term follpw-up in a prospective randomized clinical trial Ophthalmology, 1998:95, 1207-11
[4]
2. Fleck B. W. How large must an iridectomy be? Br.J. Ophthalmol 1990; 74: 538-8 [6]
3. Foster P.J., Buhrman R.R., Quingley H.A., Johnson G.J. The definition and classification
of glaucoma in prevalence surveys; Br. J. Ophthalmol, 2002: 86: 238-42 [1]
4. Gazzard G., Friedman D.S., Devereaux J.G et al A prospective ultrasound biomicroscopy
evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridectomy in Asian eyes
Ophthalmology 2003; 110: 630-8 [7]
5. Jacobi p.c., Dietlein T.S., Luke C. et al Primary phacoemulsification and intraocular lens
implantation for acute angle-closure glaucoma Ophthalmology 2002; 109: 597-603 [9]
6. Kashiwagi K., Aba K., Tsukahara S. Quantitative evaluation of changes in anterior segment
biometry by peripheral lase iridotomy using newly developed scanning peripheral anterior
chamber depth analyzer Br. J. Ophthalmol 2004; 98: 103-104 [8]
7. Ming Z.Z., Lim A.S., Yin W.T. A pilot study of lens extraction in the management of acute
primary angle closure glaucoma Am. J. Ophthalmol 2003; 135: 534-6 [10]
8. Moster M.R., Schwartz L.W., Spaeth G.L. Laser iridectomy: a controlled study comparing
Argon and Neodynum-YAG Ophthalmology 1986;: 93, 20-4 [5]
9. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3 rd. Edition, European Glaucoma Society, pg
103 [2]
10. York K., Ritch B., Szynd L. J. Argon laser peripheral iridoplasty indications, techniques and
results Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 1984:25 ( suppl) [3]
214
CAPITOLUL XII b.
215
Din punct de vedere anatomic, un ochi cu glaucom primitiv cu unghi
ngust este caracterizat prin: ax antero-posterior mai scurt, cristalin mai gros i
poziionat anterior.
Figura 1. OCT pol anterior unghi Figura 2. OCT pol anterior unghi
ngust grad 0 nchis
216
GPU cu cataract
Iridotomia laser periferic este considerat ca fiind n marea majoritate a
cazurilor eficient n prevenirea creterilor acute de PIO la pacienii cu GPU.
Totui, la aproximativ 20-25% dintre pacieni se pare c unghiul camerular nu
se lrgete dup tratamentul laser, n principal datorit prezenei sinechiilor
anterioare periferice (SAP). Dac pn n prezent majoritatea oftalmologilor
recomandau trabeculectomia n situaia prezenei SAP pe mai mult de 180 sau
circumfereniale, nsoite de modificri optice glaucomatoase avansate, n
ultimii ani se ia n considerare din ce n ce mai mult extracia cristalinului cu
grad diferit de opacifiere, ca metod eficient de control a PIO postoperator. [5]
S-a constatat c efectul asupra scderii PIO a fost cu att mai mare, cu ct
valorile preoperatorii au fost mai mari.
217
- deoarece, de obicei, irisul este inserat aproape de cornee, exist riscul
prolapsului irisului;
- dac pacientul a suferit anterior un atac acut, endoteliul poate fi compromis,
zonula cristalinului slbit;
- la cei la care anterior s-a practicat iridotomie, dilatarea pupilar poate fi
dificil.
n unele studii, controlul asupra PIO a fost mai bun n cazul faco-
trabeculectomiei, dect al facoemulsificrii, iar n altele comparabil sau mai slab
dect al trabecuelectomiei izolate, dar cu mai multe complicaii. Aceast
218
atitudine este bine a fi urmat n situaiile n care preoperator avem o PIO dificil
de controlat medicamentos i n care exist afectare glaucomatoas sever.
Sunt puine studii (cu standard tiinific mediu) unde s-a comparat
eficiena i sigurana extaciei cristalinului transparent cu a iridotomiei
periferice. Rezultatele presionale sunt comparabile, dar rata complicaiilor este
mai crescut dup iridotomia periferic cu laserul (!). Aceste rezultate provin de
la un grup populaional asiatic, iar atitudinea nu poate fi aplicat altor grupuri
etnice pn nu avem dovezi clare n acest sens. (N.Ed.)
219
cristalin transparent, la care se intervine fie prin iridotomie laser, fie prin
extracia cristalinului. Acest studiu, care va fi finalizat la sfritul anului 2014
i dorete s stabileasc eficacitatea i sigurana extraciei cristalinului
transparent ca metod primar de tratament n cazuri GPU. [4,6]
Bibliografie
1. Augusto Azuara-Blanco - ESCRS Eurotimes Lens Extraction 2013, 5 :12-14
2. Diego T.Q. Barbosa, AshleighL. Levinson and Shan C. Lin International Journal of
Ophthalmology, Clear lens extraction in angle-closure glaucoma patients 2013, 6(3):406-
408
3. W Nolan Lens extraction in primary angle closure The British Journal of
Ophthalmology 2006, January, 90(1):1-2
4. Anubha Rahti, Reetika Sharma Role of Lens Extraction in Primary Angle Closure Disease
10.5005/jp-journals-10008-1125
5. Pari N. Shams, BSc, MRCP,MRCOphth, Paul J. Foster, BMedSci(Hons), PhD, FRCS(Ed) -
Clinical Outcomes After Lens Extraction for Visually Significant Cataract in Eyes With
Primary Angle Closure - J Glaucoma. 2012;21(8):545-550.
6. Augusto Azuara-Blanco, Jennifer M Burr, Claire Cochran, Craig Ramsay, Luke
Vale,Paul
Foster, David Friedman, Zahidul Quayyum, Jimmy Lai, Winnie Nolan, Tin
Aung,Paul
Chew, Gladys McPherson, Alison McDonald, John Norrie and Effectiveness in
Angle
closure Glaucoma of Lens Extraction (EAGLE) Study Group - The effectiveness of
early
lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-closure
glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial.
220
CAPITOLUL XIII
221
Operaia combinat glaucom-cataract a fost i rmne o provocare
pentru chirurgii oftalmologi. Cataracta i glaucomul sunt cauzele cel mai des
ntlnite ce duc la orbire, prevalena celor dou afeciuni fiind n cretere o dat
cu mbtrnirea populaiei.[1,2]
222
De asemenea, scderea costurilor fa de operaiile seriate i eliminarea
parial/total a medicaiei antiglaucomatoase poate fi un motiv serios n luarea
unei decizii. Compliana sczut a unor pacieni fa de medicaia
antiglaucomatoas poate fi o alt indicaie pentru operaia combinat.
O dat luat decizia de a efectua o operaie glaucom-cataract, majoritatea
covritoare a chirurgilor efectueaz extracia cristalinului cataractat prin
facoemulsificare, utiliznd o incizie corneean.
n ultimii ani, o dat cu o mai bun nelegere a anatomiei i fiziologiei
unghiului camerular au aprut tehnici chirurgicale noi, microinvazive, ca
alternative la trabeculectomia tradiional ce se pot combina cu chirurgia
cataractei: stent, trabectome, canaloplastie.
Stenturile
223
Plasarea sa n cadranul infero-nazal reduce semnificativ PIO, datorit existenei
n aceast zon a unui numr mai mare de canale colectoare.
224
n 2006 Garcia-Feijoo raporteaz c degajarea presional n cazul
interveniei combinate este mai mare cu 25% dect dup facoemulsificarea
simpl. [15]
225
hipotensor obinut iniial. Astfel, pornindu-se de la presiuni preoperatorii de
26,5 7,9 mmHg reducerea PIO la 3 luni a fost de la 10,4 9,2 mmHg, la 6
luni de 7,4 4,9 mmHg i la un an de 6,6 5,4 mmHg. Reducerea medicaiei
hipotensoare a rmas constant de la 2,9 0,7 medicamente utilizate la
nrolarea n studiu la 1,1 1,1 la 3 luni, 1,0 0,7 la 6 luni, respectiv 1,1 0,6 la
12 luni. [18]
226
Figura 2. iStent inject GTS 400
Exist deja un studiu multicentric paneuropean publicat online care
raporteaz rezultatele pe o serie de 99 de pacieni crora li s-au implantat dou
asemenea dispozitive, conform indicaiilor productorului, cu o perioad de
urmrire de un an. De precizat c n acest studiu dispozitivul a fost implantat
att pe ochi cu pseudofak, n cursul chirurgiei cataractei, dar i pe ochi faci, ca
procedeu de sine stttor, att n cazuri de glaucom primitiv, ct i de glaucom
secundar cu unghi deschis (pseudoexfoliativ, pigmentar). Rezultatele sunt mai
mult dect promitoare, obinndu-se o degajare presional de aproape 40% la
un an, cu medie a PIO la final de 15,7 3,7 mmHg. Reducerea medicaiei
adiionale a fost de asemenea consistent, iar rata complicaiilor, de altfel
nesemnificative, extrem de redus. [25]
Acesta este tot un stent trabecular, dar compania are n vedere i
dezvoltarea unui stent supracoroidian denumit iStent-supra.
227
Exist i stenturi cu plasare prin unghiul camerular n spaiul
supracoroidian. Este vorba de produsul companiei CyPass, Transcend Medical
(Figura 4). El este plasat prin unghiul camerular, rdcina irisului, n spaiul
coroidian, mbuntind drenajul umorii apoase pe calea uveo-scleral.
Figura 5. AqueSys
228
multe stenturi degajarea presional este limitat de rezistena la nivelul
canalului Schlemm i venelor episclerale. (N.Ed.)
Trabectomul
Este un dispozitiv chirurgical ce ndeprteaz o band din reeaua
trabecular i peretele intern al canalului Schlemm, deschiznd astfel accesul
spre cile naturale de drenaj ale ochiului. A fost inventat n 2005 de ctre
George Baerveldt i Roy Chuck i manufacturat de Neo Medix Corporation,
Tustin-California. [26]
Chirurgia ce folosete trabectomul, este o tehnic antiglaucomatoas
minim invaziv ce realizeaz o trabeculectomie ab interno, dar spre deosebire
de trabeculectomia clasic nu creeaz i o bul de filtrare extern. Ablaia
reelei trabeculare se face cu un electrocauter sub control vizual direct prin
lentila de gonioscopie.
n principiu, prin acest procedeu chirurgical se obine o cretere a
eliminrii de UA prin cile convenionale de drenaj ale ochiului, ceea ce va
determina scderea PIO. Procedeul poate utiliza aceeai incizie pe care am
efectuat-o pentru extracia cataractei prin facoemulsificare. Acest tehnic
chirurgical reduce PIO pn la valoarea de 15-16 mmHg, i scade parial,
uneori chiar total medicaia antiglaucomatoas. [27]
229
pacienii fr laser-trabeculoplastie, dar numrul de medicamente
antiglaucomatoase adiionale postoperatorii este mai mare. (N. Ed.)
Cea mai frecvent complicaie este hifema; complicaiile mai rare includ:
iridodializa, ciclodializa i creterea PIO.
230
Tehnica chirugical (Figura 7.) se efectuaz dup operaia de cataract cu
microscopul operator nclinat la 30, iar capul pacientului rotit la 45 n direcia
opus. Abordul se face prin sectorul temporal, iar ndeprtarea benzii din
reeaua trabecular se face pe un arc de cerc de 60-120 diametral opus fa de
incizie. Procedeul se execut sub protecie de vscoelastic.
231
5. ablaia pe 60-120 a unei benzi din reeaua trabecular;
6. irigaia i aspiraia materialului vscoelastic i tisular restant;
7. refacerea tonusului ocular i fir de sutur pe incizie. [30]
Avantaje:
- este un procedeu minim invaziv ce permite o recuperare rapid i poate fi
utilizat n acelai timp cu operaia de cataract (facotrabectome);
- este o operaie sigur i prezint o rat sczut a complicaiilor comparativ
cu chirurgia antiglaucomatoas tradiional (hipotonie, endoftalmit, blebit
etc.);
- nu contraindic i nu influeneaz rata de succes a unor eventuale operaii
antiglaucomatoase ulterioare;
- degajarea presional n operaia combinat trabectome + facoemulsificare
este mai bun dect cea din chirurgia singular (trabectome);
- operaia realizndu-se ab interno nu este afectat conjunctiva globului
ocular.
Dezavantaje:
- rata de scdere a PIO este mai mic dect n chirurgia antiglaucomatoas
tradiional (trabeculectomie);
- curba de nvare relativ abrupt i costurile de achiziie de aparatur
semnificative;
- dificultatea de a lucra chiar sub protecie de vscoelastic n unghiul
camerular de partea opus inciziei corneene (cross the eye);
- controlul pe termen lung a PIO nesusinut nc de studii clinice.
232
Canaloplastia
Este o tehnic chirurgical minim invaziv ce urmrete scderea PIO la
pacienii cu GPUD, prin repermeabilizarea cilor naturale de drenaj ale ochiului
i meninerea lor permanent deschis.
Este un procedeu chirurgical non-penetrant, deci nu creeaz o fistul la
nivelul globului ocular ce ar duce la formarea unei bule de filtrare ca n cazul
chirurgiei antiglaucomatoase tradiionale (trabeculectomie). Scderea
presional obinut prin canaloplastie este mai mic dect presiunea
posttrabeculectomie, adresndu-se astfel pacienilor cu forme precoce-moderate
de GPUD; cnd intim o scdere presional mai important trebuie s apelm la
trabeculectomie.
Acest procedeu chirurgical este relativ nou, fiind descris pentru prima
dat n anul 2006 derivnd dintr-un alt procedeu chirurgical antiglaucomatos, i
anume vscocanalostomia ce este o variant a sclerectomiei profunde
nepenetrante.
233
Tehnic canaloplastia const n:
- crearea unui volet scleral (ca n sclerectomia profund nepenetrant) ce
permite chirurgului identificarea i accesul la canalul Schlemm;
- canalul este deschis utilizndu-se o substan vscoelastic;
- un microcateter, flexibil i avnd o surs de lumin este introdus pe ntreaga
lungime a canalului Schlemm (I Track I Science Interventional);
- microcateterul este apoi ndeprtat n timp ce un fir de sutur este nfiletat
prin canalul Schlemm;
- firul de sutur se nnoad, rezultnd o tensiune pe peretele intern al canalului
Schlemm ce va ine astfel deschis lumenul canalului ani de zile crescnd
drenajul de UA i implicit scznd PIO;
- se excizeaz voletul scleral profund i se sutureaz voletul scleral superficial
cu 5-7 fire de nylon monofilament 10-0;
- se practic facoemulsificarea (unii ncep operaia combinat cu chirurgia
cataractei).
Complicaii:
- intraoperatorii: sngerare n CA, canularea imposibil a canalului Schlemm,
detaarea membranei Descemet, pasajul microcateterului n CA;
- postoperatorii: hipotonie ocular, formarea unei filtrante.
Avantajele canaloplastiei:
- utilizeaz cile naturale de drenaj ale ochiului;
- este un procedeu chirurgical nepenetrant deci nu creeaz o fistul
permanent n peretele globului ocular;
- nu creeaz bul de filtrare;
- reduce PIO pentru mult timp;
- reduce parial sau integral medicaia antiglaucomatoas;
- este o opiune pentru pacienii ce nu tolereaz medicaia din cauza efectelor
secundare sau a costurilor mari;
- este mai sigur, fiind cotat cu mai puine complicaii grave dect tehnicile
antiglaucomatoase tradiionale.
234
- numrul medicamentelor antiglaucomatoase folosite pentru a menine PIO
sub control s-a redus n medie cu 53%;
- reducerea PIO dup canaloplastie a fost n medie de 34%;
- reducerea PIO postfacocanaloplastie a fost n medie de 42%;
- 88% dintre pacienii ce au beneficiat de canaloplastie au inut PIO sub
control fr picturi 3 ani de zile. [31,32]
Dezavantajele canaloplastiei:
- curba de nvare pentru canaloplastie este dificil i de durat n comparaie
cu trabeculectomia, astfel nct muli chirurgi care au bune rezultate cu
tehnici chirurgicale antiglaucomatoase tradiionale sunt reticeni n a nva o
nou procedur;
- scderea presional este mai mic dect cea posttrabeculectomie;
- nu poate fi aplicat la pacienii ce anterior au beneficiat de trabeculoplastie
laser datorit posibilelor stenozri ale canalului Schlemm.
235
Bibliografie
1. Friedman DS, Wolfs RC, O'Colmain BJ, et al. Prevalence of open-angle glaucoma among
adults in the United States. Arch Ophthalmol. Apr 2004; 122(4):532-538.
2. Congdon N, Vingerling JR, Klein BE, et al. Prevalence of cataract and
pseudophakia/aphakia among adults in the United States. Arch Ophthalmol. Apr
2004;122(4):487-494.
3. Liu CJ, Cheng CY, Ko YC, Lau LI. Determinants of long-term intraocular pressure after
phacoemulsification in primary angle-closure glaucoma. J Glaucoma. 2011;20:566-570.
4. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure
after combined cataract and glaucoma surgery: an evidence-based review. Ophthalmology.
2002;109:2215-2224.
5. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW, Schulze R. Intraocular pressure reduction after
phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and
nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and
open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. Nov 2009;35(11):1946-1955.
6. Saheb H, Ahmed II Micro-invasive glaucoma surgery: current perspectives and future
directions. Curr Opin Ophthalmol, 2012; Mar; 23(2): 96-104.
7. Kent C Three stents in the glaucoma pipeline. Review of ophthalmology online. 2012.
8. Shaarawy TM, Sherwood MB, Hitchings RA, Crowston JG Glaucoma vol. 2, Surgery,
Saunders Elsevier 2010; Section 13, Cap. 94, 382.
9. Glaukos Corporation announces FDA approval of the iStent trabecular micro-bypass.
Laguna Hills, Ca (June 25, 2012)
10. Clinical trials gov. (online) - Multicenter Study Using Glaukos Trabecular Micro-Bypass
Stent Model GTS400 Using the G2-M-IS Injector System in Conjunction With Cataract
Surgery.
11. www.glaukos.com/stent
12. Johnson M What controls aqueous outflow resistance?. Exp Eye Res 2006; 82: 545-557
13. Glaukos Corporation iStent Trabecular Micro-Bypass Stent Directions for use/Package
insert. Device description.
14. Garg A, Alio jl Surgical techniques in opthalmology, Glaucoma surgery. Jaypee Brothers
Medical Publishers Ltd. 2010. Cap. 43 Trabecular bypass surgery; 306.
15. Garcia-Feijoo J, Garcia-Sanchez J, Spiegel D Co-existent open-angle glaucoma and
cataract: treatment by cataract surgery and iStent trabecular bypass micro stent. World
Ophthalmology Congress 2006.
16. Craven ER, Katz LJ, Wells JM, Giamporcaro JE, iStent Study Group Cataract surgery
with trabecular micro-bypass stent implantation in patients with nild to moderate open-angle
glaucoma and cataract: two year follow up. J Cataract Refract Surg 2012, Aug; 38(8): 1339-
45.
17. Arriola-Villalobos P, Martinez-de-la-Casa JM, Diaz-Valle D, et al Combined iStent
trabecular micro-bypass stent implantation and phacoemulsification for coexistent open-
angle glaucoma and cataract: a long term study. Br J of Ophthalmol 2012; 96(5): 654-649.
18. Spiegel D, Garca-Feijo J, Garca-Snchez J, et al. Coexistent primary open-angle
glaucoma and cataract: preliminary analysis of treatment by cataract surgery and the iStent
trabecular micro-bypass stent. Adv Ther 2008;25:45364.
19. Spiegel D, Wetzel W, Neuhann T, et al. Coexistent primary open-angle glaucoma and
cataract: interim analysis of a trabecular micro-bypass stent and concurrent cataract surgery.
Eur J Ophthalmol 2009;19:3939.
236
20. Fea AM. Phacoemulsification versus phacoemulsification with micro- bypass stent
implantation in primary open-angleglaucoma: randomized double-masked clinical trial. J
Cataract Refract Surg 2010;36:40712.
21. Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM, et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-
bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract.
Ophthalmology 2011;118:45967.
22. Fernndez-Barrientos Y, Garca-Feijo J, Martnez-de-la-Casa JM, et al. Fluorophotometric
study of the effect of theglaukos trabecular microbypass stent on aqueous humor dynamics.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:332732.
23. Belovay GV, Naqi A, Chan BJ, et al - Using multiple trabecular micro-bypass stents in
cataract patients to treat open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 2012;38:19117.
24. Buchara O, Duch S, Milla E, Stirbu O One year analysis of the iStent trabecular
microbypass in secondary glaucoma. Clin Ophthalmology 2011; 5: 321-6.
25. Voskanyan L, Garcia-Feijoo J, Belda JI, Fea A, Junemann A, Baudoin C Prospective,
unmasked evaluation of the iStent Inject system for open-angle glaucoma: synergy trial.
Advances in therapy; online publication 2014.
26. Minckler D, Baerveldt G, Ramirez MA, Mosaed S, Wilson R, Shaarawy T, Zack B, Dustin
L, Francis B. Clinical results with the Trabectome, a novel surgical device for the treatment
of open-angle glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 2006;104:40-50
27. Francis BA, Minckler D, Dustin L, et al. Combined cataract extraction and trabeculotomy
by the internal approach for coexisting cataract and open-angle glaucoma: initial results. J
Cataract Refract Surg. Jul 2008;34(7):1096-1103.
28. Brian A. Fracis, MD, MS, Trabectome Combined with Phacoemulsification versus
Phacoemulsification Alone. Clinical &Surgical Ophtalmology 28:10, 2010
29. Brian A. Fracis, MD, MS; Jonathan Winarko, MD. Combined Trabectome and Cataract
Surgery vesus Combined Trabeculectomy and Cataract Surgery in Open-Angle Glaucoma.
Clinical &Surgical Ophtalmology 29:2/3, 2011.
30. Don Minckler, MD, MS. Trabectome. Minimally Invasive Surgical management of
Glaucoma. Trabectome Training Didactic. NeoMedix 2011
31.Bull, Holger; Kurt von Wolf, Norbert Krber, Manfred Tetz (October 2011). "Three-
year canaloplas ty outcomes for the treatment of open-an gle glaucom a: European study
results". Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 249 (10): 153745. doi:10.1007/s00417-
011-1728-3. PMID 2173211. Retrieved 18 April 2012.
32. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: three-year results of circumferential
viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a microcatheter to treat open-angle
glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2011;37(4):682-690.
237
238
CAPITOLUL XIV
Introducere
239
ciclofotocoagulrii, dei foarte eficient n scderea presiunii intraoculare
(PIO), a fost grevat de numeroase complicaii: inflamaii, hipotonie i atrofie
de glob ocular. [1]
n ultimul timp, s-a introdus o tehnic modern endoscopic ghidat.
Endociclofotocoagularea laser (ECP) permite eliberarea energiei laser ntr-o
manier eficient i precis, de aceea poate fi utilizat la ochii cu potenial
vizual bun. [1]Metoda poate fi realizat prin aceeai incizie ca i cea a operaiei
de cataract, de aceea se recomand tehnica combinat de facoemulsificare i
ECP. [2]
ECP folosete un laser cu diod cu o lungime de und de 810 nm i o
surs de lumin de xenon de 175 W, o raz int heliu-neon i un aparat video
integrat ntr-un sistem de fibr optic prezentat printr-o sond de 19/20 gauge.
[1] Sistemul de eliberare al laserului permite realizarea cicloablaiei prin
vizualizare direct [3]. (Figura 1.)
Operaia combinat de facoemulsificare i ECP reprezint una din
indicaiile eseniale ale ECP.
240
Indicaiile operaiei combinate de facoemulsificare i
endociclofotocoagulare
Se tie c facoemulsificarea singur scade PIO, dar studiile [1] au artat
c prin combinarea facoemulsificrii cu ECP se realizeaz n plus o reducere a
PIO.
Stabilirea indicaiei operaiei combinate de facoemulsificare i ECP ine
cont de o serie de factori:
- necesitatea unei reduceri suplimentare a PIO, fr deteriorarea conjunctivei
sau sclerei;
- managementul pacienilor care sunt candidai ideali pentru chirurgia filtrant
datorit vrstei avansate, cicatricilor conjunctivale sau complicaiilor legate
de hipotonia ocular;
- ameliorarea complianei pacientului prin reducerea numrului de
medicamente antiglaucomatoase n postoperator;
- abilitatea de a evita problemele legate de discontinuitatea medicaiei
anticoagulante la pacienii cardiovasculari sau cu accidente vasculare
cerebrale. [1]
241
ale corpului ciliar de faa posterioar a irisului i structurile unghiului; [5]
(Figura 2.)
- cataracta cu glaucom cu unghi nchis i goniosinechii unde procedurile de la
nivelul unghiului (trabectome, canaloplastia) sau introducerea de tuburi de
drenaj este dificil; [6]
- cataracte i glaucomul facomorfic;
- cataract i glaucom operat cu eec al filtraiei; [1]
- cataracta i hipertensiunea intraocular cu risc; [1]
242
Contraindicaiile operaiei combinate de facoemulsificare i
endociclofotocoagulare
Contraindicaiile tehnicii combinate sunt reprezentate de:
- cataracte cu glaucom avansat cu pierdere sever de CV aflat pe medicaie
maxim; [7]
- cataracte cu glaucom cu progresie rapid; [8]
- cataracte cu glaucom pseudoexfoliativ i pseudoexfoliere avansat deoarece
materialul alb fibrilar ce acoper corpul ciliar limiteaz absorbia energiei
laser; [1]
- cataracte i glaucom secundar inflamator (postuveitic) datorit riscului de
inflamaie sever sau hipotonie sever postoperatorie. [1]
243
Tehnica operaiei combinate de facoemulsificare i
endociclofotocoagulare
Anestezia folosit n tehnica combinat este local prin injecie
parabulbar sau subtenonian cu xilin sau prin anestezie general n cazuri
selectate. n general nu se poate folosi doar anestezia topic, deoarece procesele
ciliare sunt sensibile la atingerea lor.
Timpii operatori ai tehnicii combinate urmresc n primul rnd operaia
de cataract prin facoemulsificare cu incizie n cornee clar de 2-2,2 mm. Dup
inserarea cristalinului artificial n sacul capsular se aspir materialul
vscoelastic de la acest nivel prin irigare-aspirare, apoi se injecteaz n CA
vscoelastic coeziv (Healon) pentru a creea spaiu ntre pseudofak i iris. Se
introduce tip-ul n CA, pn la marginea pupilar. n acest moment, chirurgul se
uit pe ecranul monitorului i apoi sonda se introduce mai departe n sulcusul
ciliar pn devin vizibile pe ecran 6-8 procese ciliare. Aceasta este distana
optim de absobie a energiei laser (Figura 3.). Se centreaz laserul pe unul din
procesele ciliare i se activeaz sistemul apsnd pe pedala aparatului pn la
albirea i contracia proceselor ciliare.
Energia iniial este setat la valori de 300-900 mW; se pot utiliza i
valori mai mici, dar se prelungete durata de expunere. Dac energia este mare,
procesele ciliare explodeaz i se formeaz bule, ceea ce conduce la inflamaie
i ruperea barierei hemato-oculare. Tehnica se poate realiza pe 180 sau 360.
Dac se opteaz pentru fotocoagularea pe 180, incizia temporal permite
tratamentul n cadranele nazale; dac se tenteaz fotocoagularea pe 360, se
practic o nou incizie limbic situat nazal, necesar pentru tratamentul n
zona temporal. (N.Ed.)
La sfritul procedurii se ndeprteaz materialul vscoelastic prin irigare-
aspirare pentru a preveni hipertonia postoperatorie. [1]
La sfritul interveniei se efectueaz o injecie subtenonian cu 1 mg de
triamcinolon acetonid; postoperator se administreaz topic antibiotic,
corticosteroizi, antiinflamatorii nesteroidiene, cicloplegice, precum i medicaia
antiglaucomatoas anterioar operaiei (fr miotice i analogi
prostaglandinici). Administrarea de acetazolamid imediat dup operaie
previne vrfurile presionale cauzate de glaucom, inflamaie i retenie de
material vscoelastic. Medicaia postoperatorie se reduce treptat (dureaz 4-6
244
sptmni), iar medicaia antiglaucomatoas se ajusteaz n funcie de nivelul
PIO. (N.Ed.)
245
Studii clinice de eficacitate i siguran
Studiul lui Richard Mackool a fost primul care a propus combinarea
facoemulsificrii cu ECP. Obiectivul studiului a fost de a demonstra c prin
asocierea celor dou metode scderea PIO se realizeaz cu un numr mai mic
de medicamente antiglaucomatoase. Lotul de studiu a cuprins un numr de 24
de ochi la care s-au practicat cele dou metode i un lot de 22 de ochi operai
prin facoemulsificare. La primul lot n 97% a cazurilor numrul de
medicamente a sczut, pe cnd la lotul cu facoemulsificare numrul de
medicamente a sczut doar n 9% a cazurilor. [9] Nu s-au observat complicaii
serioase n nici unul din loturi. [9]
Studiul lui Berke din 1998 [10] a avut ca obiectiv urmrirea scderii PIO
la pacienii cu GPUD controlat medicamentos i cataract la care s-a practicat
operaia combinat. ECP s-a realizat pe 180. Scderea PIO a fost de 15% fa
de valoarea iniial (de la 20,2 la 17,2 mmHg), asociat cu reducerea de 68% a
medicamentelor antiglaucomatoase (de la 1,6 la 0,5); nu s-au nregistrat
complicaii serioase postoperatorii.
Studiul lui Berke i colab. din 2006 [10] a fost unul retrospectiv
randomizat, cu o durat de 3,2 ani; include un lot de pacieni cu GPUD
compensat medicamentos la care s-a practicat operaia combinat (626 de
pacieni), n comparaie cu un lot de bolnavi la care s-a practicat numai
facoemulsificare (81 de pacieni). Rezultatele cele mai semnificative sunt:
246
- n lotul la care s-a practicat numai facoemulsificarea, s-a constatat n primele
18 luni o scdere minim a PIO, fr reducerea numrului de medicamente
antiglaucomatoase;
- n lotul cu operaia combinat s-a constatat o reducere semnificativ a PIO
(cu 3 mmHg) i a numrului de medicamente antiglaucomatoase (cel puin 1
medicament), caliti care s-au meninut pe toat durata studiului;
- n lotul cu operaia combinat, riscul complicaiilor serioase nu a crescut, iar
frecvena edemului macular cistoid (EMC) a fost egal (1%) n ambele
loturi.
Acest studiu are valoare practic i tiinific, deoarece a fost cel mai
amplu i loturile studiate au fost cele mai mari .
247
ECP se realizeaz pe 180 i respectv pe 360 (de la 24,5 mmHg la 13 mmHg);
n ambele loturi s-a observat o scdere a numrului de medicamente
antiglaucomatoase la 6 luni fa de momentul iniial (1,5 la cei cu ECP pe 180
i 2,0 la cei cu ECP pe 360). Studiul concluzioneaz c media PIO a fost
semnificativ mai sczut la grupul cu ECP pe 360 (media 13 mmHg),
comparativ cu grupul cu ECP pe 180 (16 mmHg).
Studiul lui Yip (2007) are obiectivul de a stabili pe termen lung reducerea
PIO i a medicaiei antiglaucomatoase dup operaia combinat de
facoemulsificare i ECP. Durata studiului a fost de 2 ani, iar lotul analizat a
cuprins 29 de ochi. Cele mai importante rezultate sunt:
- s-a evideniat o reducere semnificativ statistic a PIO la 18 luni postoperator
(de la 21,8 mmHg la 16,2 mmHg), precum i a numrului de medicamente
antiglaucomatoase (de la 2 la 0,9 ). Totui la 24 de luni modificrile nu au
fost semnificativ statistice. Explicaia ar consta n varietatea tipurilor de
glaucom luate n studiu (pseudoexfoliativ, cu tensiune normal i cu unghi
ngust);
- complicaii postoperatorii: hifem, edem corneean i arsur irian, dar n-au
fost nregistrate hipotonie ocular, edem macular sau dezlipire de retin. [15]
248
facoemulsificarea i ECP. Controlul pacienilor s-a realizat la 1, 3, 6, 12, 18 i
24 de luni viznd PIO, acuitatea vizual, prezena complicaiilor i numrul de
medicamente antiglaucomatoase.
Rezultatele concludente sunt:
- media PIO preoperator a fost de 21,5 mmHg; la 18 luni postoperator media
PIO a ajuns la 14,43 mmHg, iar dup 24 de luni este de 14,44 mmHg; s-a
obinut o reducere a PIO cu 7,1 mmHg semnificativ statistic (p < 0,001);
- numrului de medicamente antiglaucomatoase a rmas neschimbat;
- niciun pacient nu a pierdut din acuitatea vizual la 3, 6, 12, 18 i 24 de luni,
comparativ cu nivelul preoperator al acesteia;
- complicaiile postoperatorii au fost absente n 95% din cazuri; a existat un
caz cu o cretere a PIO n postoperator (indus steroidic), un caz cu vitros n
CA (prin dehiscen zonular) i 3 cazuri de uveit postoperatorie.
Studiul confirm sigurana operaiei combinate, facoemulsificare i ECP.
Autorii propun aceast operaie combinat la pacienii cu GPUD controlat
medicamentos i cataract, dar nu o recomand ca alternativ a unei chirurgii
filtrante n glaucomul avansat, refractar sau acolo unde se indic obinerea unei
PIO postoperatorii sub 14 mmHg.
249
formare de fibrin. [1] Gradul inflamaiei depinde de cantitatea de energie
folosit i de alte boli oculare asociate. [1] O inflamaie puternic poate genera
tranzitor o hipotonie ocular postoperatorie prin nchiderea corpului ciliar i
EMC. [1] Alte complicaii postoperatorii pot fi infecia, sngerarea sau
dezlipirea de retin. [1]
Bibliografie
250
10.Berke SJ, Cohen AJ, Sturm RT, et al. Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) and
phacoemulsification in the treatment of medically controlled primary open-angle
glaucoma. J Glaucoma. 2000;9:(1)129
11.Gayton JL, Van Der Karr M, Sanders V. Combined cataract and glaucoma surgery:
trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg.
1999;25:12141219
12.The ECP Study Group. Comparison of phaco/ECP to phaco alone in 1,000
glaucoma patients; a randomized, prospective study including fluorescein
angiography in all patients in both groups. Presented at the ASCRS; June 2002;
Philadephia, PA
13.The ECP Collaborative Study Group. Complications of ECP: a large, long term,
multicenter study. Ocul Surg News. February 2006
14.Kahook MY, Lathrop KL, Noeckler RJ. One-site versus two-site endoscopic
cyclophotocoagulation. J Glaucoma 2007;16:527-30
15.Yip LW, Yong SO, Earnest A, et al. Endoscopic cyclophotocoagulation for the
treatement of glaucoma: an Asian experience. Clin Experiment Ophthalmol
2009;37:692-7
16.Lima FE, Carvalho DM, Avila MP. Phacoemulsification and endoscopic
cyclophotocoagulation as primary surgical procedure in coexisting cataract and
glaucoma (In Portuguese). Arq Bras Oftalmol 2010;73:419-22
251
252
CAPITOLUL XV
253
Att cataracta, ct i glaucomul sunt boli a cror prevalen crete cu
vrsta i astfel ele apar asociate cu att mai frecvent cu ct vrsta este mai
naintat. Asocierea celor dou maladii apare astzi mai frecvent datorit
creterii speranei de via n populaia general. Tratamentul concomitent a
celor dou boli ce nsoesc vrstele naintate, apare ca soluie logic pentru
mbuntirea calitii vieii. Creterea adresabilitii la medic, precum i
mbuntirea mijloacelor de diagnostic i tratament n glaucom, au mrit
numrul de pacieni care beneficiaz de tratament medicamentos i laser, iar
aceste tratamente accelereaz apariia i evoluia cataractei. Pe de alt parte,
evoluia cataractei, determinnd scderea vederii, reduce posibilitile de
urmrire ale evoluiei bolii glaucomatoase. Operaia de cataract are deci rolul
benefic de cretere a vederii, odat cu care se mbuntete capacitatea de
urmrire corect a glaucomului i n acelai timp se obine o uoar scdere a
presiunii intraoculare (PIO). [1]
254
Dei facoemulsificarea i trabeculectomia au fost aplicate asociat deseori
n ultimii 25 de ani, rmne nc o controves n dezbatere dac cele dou
proceduri trebuie efectuate combinat sau separat pentru obinerea unui control
ndelungat al PIO. n 1959, Epstein atrage atenia asupra proteinelor
proinflamatorii prezente n camera anterioar consecutiv trabeculectomiei. [3]
Definirea mai exact a acestor mediatori proinflamatori o face Freedman i
Goddard n 2008. [4] Cnd presiunea crete dup trabeculectomie au fost
depistate nivele crescute ale TGF i PGE2, ce favorizeaz producerea fibrozei
n zona bulei de filtraie. Reducerea concentraiilor acestor proinflamatori se
poate realiza prin tratamente susinute cu corticosteroizi aplicai local i chiar
sistemic, precum i cu antiinflamatorii nesteroidiene cu penetran mare n
camera anterioar (bromfenac). [5]
255
Operaia de cataract prin facoemulsificare efectuat dup tratamentul
chirurgical al glaucomului are un efect negativ asupra valorii PIO mai ales n
primul an de la trabeculectomie. [14]
256
- procedurile antiglaucomatoase grbesc evoluia cataractei;
- faco dup trab reduce efectul operaiei antiglaucomatoase; [20,21]
- operaia de cataract reduce PIO, dar mai puin dect intervenia combinat;
- camer anterioar mai adnc;
- scade necesitatea iridectomiei periferice, reducnd o surs de inflamaie;
- operaia de cataract aduce satisfacia unei creteri a performanelor vizuale;
- reinserie social mai bun.
257
Un aspect important ce trebuie luat n calcul atunci cnd ne gndim la
cura chirurgical combinat, este acela al calitii corneei i n special al
endoteliului corneean. Studiul observaional retrospectiv consemneaz, dup un
interval de urmrire de 18 luni, o scdere a numrului de celule endoteliale cu
8% consecutiv trabeculectomiei, 25% dup combinata faco-trab i 40% dup
facoemulsie i trabeculectomie secvenial. [22]
Pentru pacientul care trebuie operat de cataract, dar are i glaucom,
combinaia se indic la cei care au un glaucom avansat i nu-i pot permite
vrfuri presionale, nici macar tranzitorii, ce pot aprea dup operaia de
cataract. De asemenea, indicaia o au i cei care au un glaucom controlat sub
2-3 medicamente, care au o toleran proast la medicaia antiglaucomatoas,
au contraindicaii pentru unele medicamente sau o complian redus. Operaia
simultan este indicat i la persoanele care au dificulti n a intra a doua oar
n sala de operaie, inclusiv cei cu probleme sociale i economice. [23]
Literatura consemneaz o opinie puternic n ideea reducerii PIO mai
consistent n timp pentru operaiile combinate dect pentru operaia de
cataract solitar. [24] Cei care abordeaz varianta combinat vor beneficia de
valori presionale mai reduse cu 3-4mmHg, dect cei care sunt operai numai de
cataract, iar n timp, vor utiliza mai puine medicamente antiglaucomatoase pe
termen lung de urmrire. n plus, operaiile combinate reduc substanial
periculoasele vrfuri presionale postoperatorii. [25]
Un element de luat n seam este comportamentul unghiului camerular i
implicit adncimea camerei anterioare, atunci cnd este practicat
facoemulsificarea solitar n comparaie cu operaia combinat. Rezultatele
raportate de Tham i Leung, dup biomicroscopie ultrasonic, arat c
deschiderea postoperatorie a unghiului camerular a fost de 2,2 ori mai mare n
cazul focoemulsificrii solitare fa de 1,6 ori mai mare n cazul operaiei
combinate la pacienii cu unghi camerular ngust sau nchis. [26]
Pacientul cu glaucom, care suport o trabeculectomie, dar are i o
cataract este o alt conjunctur a crei rezolvare trebuie gndit corect.
Cunoatem c trabeculectomia are un efect cataractogen important, incidena
variind ntre 2% - 53%. [27] Ochii cu glaucom pot dezvolta cataract cu o
evoluie variat, mai accelerat dect populaia normal, datorit unor factori ce
in de boala glaucomatoas, dar i direct, datorit trabeculectomiei (reducerea
258
adncimii camerei anterioare i hipotonia postoperatorie). n CIGTS, dup o
urmrire medie de 7,7 ani, pacienii operai de glaucom, au avut un risc de 5 ori
mai mare s dezvolte cataract, dect cei care au urmat tratament medical.
Astfel, 61% din pacieni au necesitat operaie de cataract comparativ cu 47%
din cei care au fost tratai medicamentos. Medicaia antiglaucomatoas per se,
crete riscul de cataract. [28]
Trebuie fcut diferena ntre procentul ridicat al riscului cataractogen al
trabeculectomiei i cel (mai sczut) al necesitii operaiei de cataract. Ambele
procente cresc cu ct urmrirea este mai ndelungat, dar valoarea lor este
influenat i de ali factori independeni de trabeculectomie cum ar fi vrsta,
medicaia antiglaucomatoas. (N.Ed)
Chirurgia modern a cataractei prin facoemulsificare, cu abord corneean
i incizii din ce n ce mai mici, utiliznd implante foldabile, determin
fenomene inflamatorii mult mai reduse dect tehnicile mai vechi, dar nc n uz.
Rezultatele obinute prin tehnica facoemulsificrii, comparativ cu cele din
tehnica extraciei extracapsulare clasice, relev o considerabil mbuntire a
controlului PIO pe termen lung. [29.30]
Sigur, trebuie s inem cont de faptul c trabeculectomia solitar
genereaz nivele presionale mai reduse dect operaia combinat. ntr-o
cercetare cu urmrire de 1 an pe subieci caucazieni, Lochhead i Salmon
gsesc diferene evidente ale degajrilor presionale n favoarea
trabeculectomiei fa de tehnica combinat. [31] n acelai sens, observaiile
retrospective ale lui Park i Caprioli, nregistreaz rezultate mai bune n
trabeculectomia solitar fa de cea combinat cu facoemulsificare chiar atunci
cnd s-au utilizat ca antimetabolii 5-FU. [32] Mai puini sunt cei care nu gsesc
diferene semnificative din punct de vedere presional, totui nregistreaz mai
multe intervenii postoperatorii n grupul cu facotrabeculectomie [33], iar Tsai
i col., la trei ani de urmrire, noteaz, dei nesemnificativ statistic, un uor
avantaj presional dup operaia combinat (56% versus 54%). [34]
259
Merit de asemenea de menionat c operaia de facoemulsificare solitar
induce modificri refractive mai mici dect operaia de facotrabeculectomie,
atunci cnd este efectuat prin aceeai incizie. [35]
Operaiile combinate, facotrabeculectomiile, executate prin tehnica
abordului dual (separat pentru trabeculectomie i facoemulsificare) determin
astigmatisme mai mici dect cele care utilizeaz cale de abord unic. Intervenia
combinat este indicat att pentru asocierea cataractei cu glaucoamele cu
unghi deschis [1,2,7,12,13], ct i pentru cele cu unghi nchis. [15,16]
n cazurile de glaucom cu unghi nchis, cele mai multe studii relev o
superioritate n rezultatele obinute prin operaia combinat comparativ cu
facoemulsificarea solitar. Tham i Kwong arat c n glaucoame cronice cu
unghi nchis decompensate tensional medicamentos se nregistreaz valori
presionale mai bune pentru operaiile combinate comparativ cu
facoemulsificarea solitar, att n ce privete degajarea presional, ct i ca
numr de medicamente antiglaucomatoase necesare n primii doi ani de
urmrire, pentru controlul PIO. Aceeai autori au analizat comportamentul
glaucoamelor cronice cu unghi nchis controlate presional medicamentos i au
constatat rezultate asemntoare n ceea ce privete degajarea presional pe
termen lung, n schimb au notat un necesar de medicamente antiglaucomatoase
mai mic pentru beneficiarii operaiilor combinate.
Dei aproape identice, la pacienii dup operaia prin facoemulsificare sau
cea combinat, totui numrul de medicamente antiglaucomatoase au fost mai
reduse dupa facotrabeculectomie. [37]
Se poate aprecia c facoemulsificarea cristalinului catarctat reduce PIO
mai mult dac unghiul camerular este mai ngust, iar PIO preoperatorie este mai
nalt; rezultatul trabeculectomiei este alterat mai ales dac facoemulsificarea se
realizeaz rapid (luni); facoemulsia nu influeneaz eficiena trabeculectomiei
realizat ulterior; operaia combinat se plaseaz acolo unde operaiile
secveniale nu rspund celor dou cerine fundamentale (controlul glaucomului
i creterea vederii ) conexe acestei patologii asociate. (N.Ed)
260
Tehnici chirurgicale i variante
Una din soluiile reducerii mai mari a PIO este aceea a utilizrii unor
medicamente modulatoare ale cicatrizrii plgii. Cele mai utilizate sunt
mitomicina C i 5-fluorouracilul (5-FU), dar au mai aprut i alte substane, din
care merit menionai factorii anti VEGF. Studiul retrospectiv, efectuat de
Murthy i col., arat c utilizarea mitomicinei C n cursul facotrabeculectomiei
i trabeculectomiei este benefic n sensul unui control presional bun la o
urmrire de 2 ani, dei rata complicaiilor este uor crescut. Totui ei
nregistreaz rezultate mai bune n cazul trabeculectomiei solitare. [38] ntr-un
studiu pe termen lung, Palanca-Capistrano, nu gsete diferene n degajrile
presionale n grupul trabeculectomiilor cu 5-FU i cele cu mitomicin C. [39]
Evelien Vandewalle consemneaz, dup 1 an urmrire, rezultate benefice ale
injectrii intracamerulare de bevacizumab att n ceea ce privete nivelul
presional intraocular propriu-zis, ct i numrul de manevre necesare pstrrii
acestuia pe termen lung. [40,41]
Sumariznd avantajele i dezavantajele facotrabeculectomiei, Vizzeri i
Weinreb, afirm c tehnica este de preferat n cazuri selectate atent, dar cu
utilizarea obligatorie de mitomicin C pentru obinerea unor rezultate durabile.
[42]
Cunoatem c inflamaia postoperatorie este responsabil, n mare
msur, de rezultatele nesatisfctoare consecutiv operaiei combinate. Unul din
elementele generatoare de inflamaie este manipularea irisului peroperator i n
special executarea iridectomiei periferice. Sigur, studiile clinice au artat c, n
chirurgia modern a glaucomului, iridectomia nu este ntotdeauna strict
necesar. [43] Realizarea ei devine cu att mai puin important i indicat n
cazul operaiei combinate, n care camera anterioar se adncete, unghiul
camerular se lrgete, iar blocajul relativ pupilar se reduce substanial. [44,45]
Una din problemele de tehnic operatorie mult discutate este cea a
abordului chirurgical: prin incizie unic sau separate pentru executarea
trabeculectomiei i facoemulsificrii. Mai muli factori influeneaz decizia n
alegerea uneia din cele dou variante tehnice chirurgicale: PIO int, forma
orbitei i protruzia globului ocular, starea conjunctivei, experiena chirurgului,
confortul ergonomic, timpul interveniei etc.
261
Tehnica prin incizie unic are un abord scleral, prin care se creeaz un
tunel pentru efectuarea facoemulsificrii, apoi n acelai loc se efectueaz
trabeculectomia. Tehnica cu incizii separate utilizeaz un abord conjunctival
(cu baza la limb sau cu baza la fornix) i efectuarea unui volet scleral pentru
trabeculectomie (variante diverse), iar facoemulsificarea este practicat prin
cornee (coaxial, bimanual) cu incizie unic sau multipl.
Procedeul cu o singur incizie scleral reduce timpul operator, reduce
riscul endoftalmitei, induce un astigmatism mai mic prin eliminarea inciziilor
corneene, dar are impact negativ asupra bulei de filtraie prin manevrele
multiple efectuate la nivelul zonei de trabeculectomie, ce mrete inflamaia
local.
Jampel i Friedman susin c tehnica separat realizeaz degajri
presionale mai mari. [46] Autorii articolului recomand ca acolo unde este
necesar o degajare presional mai important s se aplice tehnica abordului
separat. De asemenea, acolo unde conjunctiva prezint modificri sau chiar
cicatrici limitnd localizarea trabeculectomiei, varianta inciziilor separate este
de preferat. Orbita profund, enoftalmia, rebordul orbitar superior proeminent,
fanta palpebral scurt, globul ocular mic, recomand abordul dual n care
facoemulsificarea prin abord temporal faciliteaz procedura. [47]
Dup Hopkins, Apel i col., avantajele tehnicii combinate cu abord
separat includ reducerea riscului anestezic i operator, reducerea costurilor
pentru sistemul de asigurri i pacient, reabilitarea vizual mai rapid i
reducerea riscului apariiei postoperatorii de vrfuri presionale necontrolate.
[48]
262
Dac s-a decis operaia cu dou ci de abord, voletul scleral trebuie
efectuat primul, naintea deschiderilor corneene cu reducerea consecutiv a
PIO. Construirea voletului scleral pentru trabeculectomie necesit o PIO mai
ridicat. Pe de alt parte, rezecia trabeculului reduce mult PIO, prin crearea
unui ci largi de drenaj i aceasta mpiedic buna desfurare a
facoemulsificrii. Din aceste motive se indic efectuarea operaiei n trei timpi.
n primul timp se efectueaz voletul conjunctival i cel scleral i eventual se
aplic antimetaboliii. Timpul doi const n facoemulsificare i introducerea
implantului de cristalin. Ultimul timp include excizia blocului sclerocorneean i
nchiderea voletelor scleral i conjunctival.
263
motiv, managementul operator trebuie s fie mai agresiv, att din punct de
vedere al medicaiei, ct i din punct de vedere al urmririi postoperatorii.
Shaarawy recomand pentru operaia combinat, n condiiile unei
evoluii normale, o medicaie constnd din steroizi administrai topic timp de
dou luni (la 2 ore timp de 2 sptmni, se reduc la 4 administrri pe zi nc 4
sptmni, apoi se scad treptat 2 sptmni) i antibiotic administrate topic (o
sptmn). Pacientul este sftuit s poarte, timp de o lun, pe timpul nopii o
scoic palpebral protectiv, pentru a evita traumatismele involuntare nedorite.
[47]
Urmrirea postoperatorie va fi fcut prin controale multiple n zilele 1, 3,
7, n sptmna 2, 4 i 6 examinnd acuitatea vizual, polul anterior la
biomicroscop cu mare atenie asupra bulei de filtraie i msurnd PIO.
Monitorizarea corect va modula programul de vizite dup evoluia individual.
Vor fi executate la nevoie manevre suplimentare (masaj, liza suturilor, needling
etc.) i antimetabolii (injecii cu 5-FU, mitomicin C etc.).
Aprecierea refraciei finale i corecia optic este bine s fie fcute la
dou sptmni dup ntreruperea picturilor de corticosteroizi.
264
zile postoperatorii i sunt citate mai frecvent n cazul miopiei, sindromului de
pseudoexfoliere, iridectomiilor, hemoragiilor. [49] Incidena lor, raportat n
literatur, variaz ntre 5-12%. Tehnica operatorie combinat efectuat cu abord
separat, nregistreaz un numr mai mic de manifestri inflamatorii dect
tehnica cu abord unic.
Chirurgia cataractei la pacienii cu glaucom se asociaz mai frecvent cu
elemente ce cresc dificultatea practicrii facoemulsificrii: pupil mic, sinechii
posterioare, pseudoexfoliere; rezultnd o rat mai mare a complicaiilor:
dehisciena zonulei, ruptura capsulei, pierdere de vitros, cderea materialului
cristalinian n vitros. [50] Diverse tehnici de dilatare ale pupilei pot reduce rata
acestor complicaii. n condiiile unui slab suport zonular, mai ales atunci cnd
se produc rupturi, sunt indicate inelele de tensiune capsulare i segmentele
Ahmed de fixare la scler. Pierderea de vitros are un impact mai grav n
operaia combinat dect n facoemulsificarea solitar. Vitrosul ajuns n camera
anterioar poate bloca ostiumul trabeculectomiei, anclavarea fiind uneori foarte
greu de recunoscut. n aceste cazuri, utilizarea de Kenalog pentru evidenierea
meelor de vitros i depistarea amplasrii lor reprezint un real ajutor ntr-un
moment greu. Trebuie reinut c de acurateea vitrectomiei depinde viabilitatea
filtrantei i a endoteliului corneean.
265
tensiune, iridocilitei ce evolueaz cu reducerea debitului secretor de umoare
apoas. Utilizarea de antimetabolii, n special mitomicina C, sunt nsoite de
hipotonii tranzitorii.
Diagnosticarea leaking-ului filtrantei se face cu fluorescein la
biomicroscop. Aceste bule de filtraie sunt asociate de multe ori cu un risc
crescut de infecie.
Managementul lor se face printr-o urmrire insistent, instilaii mai
frecvente cu antibiotic, cicloplegice i corticosteroizi, lentil de contact
terapeutic cu diametru mare, pansament compresiv, eventual resuturarea
conjunctivei, mai rar fire suplimentare pe voletul scleral.
Hipotoniile netratate la timp pot genera maculopatie hipoton, edem
papilar cu reducerea marcat a acuitii vizuale.
Concluzii
Rezultatele unei analize extinse a literaturii de specialitate ncepnd din
anul 2000, despre tratamentul coexistenei cataractei i glaucomului, efectuat
de Jampel, Lubomski, Fridman i col. i publicat n 2014, consemneaz:
266
constatri cu evidene puternice:
- chirurgia glaucomului a fost asociat cu un risc ridicat al apariiei cataractei;
- asocierea unei proceduri chirurgicale antiglaucomatoase la operaia de
cataract reduce mai mult PIO dect operaia de cataract solitar.
Bibliografie
1. Caprioli J, Park H J, and Weitzman M. Temporal corneal phacoemulsificationcombined
with superior trabeculectomy: a controlled study.Trans Am Ophthalmol Soc. 1996; 94: 451
468. PMCID: PMC1312108
2. Casson R J & Salmon J F. Combined surgery in the treatment of patients with cataract and
primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 2001. 2718541863\
3. Epstein E.Fibrosing response to aqueous.Its relation to glaucoma. Br J Ophthalmol.
1959(11);43:641-647.
267
4. Freedman J,Goddard D.Elevated levels of transforming growth factor beta and
prostaglandin E2 in aqueous humor from patients undergoing filtration surgery for
glaucoma. Can J Ophthalmol.2008(6);43:370.
5. Freedman J.What is new after 40 years of glaucoma implants.J Glaucoma.2010(2):1-5.
6. Hady Saheba,b and Iqbal Ike K. Ahmedb, - Micro-invasive glaucoma surgery: current
perspectives and future directions Ophthalmology Volume 23 Number 2 March 2012
7. Colaborative Normal Tension Glaucoma Study Group + comparison of glaucomatous
progression between untreated patients with normal tension glaucoma and patients with
terapeutically reduced intraocular presures Am J Ophthalmol 1998; 126: 487-497
8. The AGIS investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study, 8:Risk of cataract
formation after trabeculectomy. Ach Ophthalmol 2001, 119: 1771-1780
9. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al. And the CIGTS Study Group. Interim clinical
outcomes in the colaborative initial glaucoma treatment study comparing initial treatment
randomized to medications or surgery, Ophthalmology 2001, 108: 1943-1953
10. Ta C Chang Long term effect of phacoemulsification on intraocular presure using phakic
fellow eye - J Cataract Refracr Surg 2012; 38:866-870
11. Mansberger SL Reduction in Ocular Presure after Cataract Extraction - Ocular
Hipertension Treatment Study Group Ophthalmology 2012 may 16
12. Poley BJ Intraocular presure reduction after phacoemulsification with intraocular lens
implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes; evaluation of a causal relationship
between the natural lens and open angle glaucoma J Cataract Refracr Surg 2009; 35; 1946-
1955
13. Shingleton BJ Effect of phacoemulsification on intraocular presure in eyes with
pseudoexfoliation: single surgeon series - J Cataract Refracr Surg 2008; 34: 1834-1841
14. Nanako Awai-Kasaoka Impact of phakoemulsification on failure of trabeculectomy with
mitomycin C J Cataract Refracr Surg 2012; 38:419-424
15. Azuara-Blanco A, Burr JM, Cochran C, Ramsay C, Vale L, Foster P, Friedman D, Quayyum
Z, Lai J, Nolan W, Aung T, Chew P, McPherson G, McDonald A,Norrie J; Effectiveness in
Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction (EAGLE) Study Group;The effectiveness of
early lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-
closure glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2011
May 23;12:133. doi: 10.1186/1745-6215-12-133
16. Friedman DS, Vedula SS. Lens extraction for chronic angle-closure glaucoma. Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2006. p. CD005555
17. Mansberg SL Reduction in Intraocular Pressure after Cataract Extraction: The Ocular
Hypertension Tratament Study Ophthalmology 2012; 119:1826-1831 (Glaucoma
Dialogue IGR 14.02.2013)
18. Miriam Karmel - New Surgical Options That Could Change the Equation One surgery or
two? Combined or staged? - Eyenet april 2012
19. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern
Guidelines. Primary Open-Angle Glaucoma. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; 2010
20. Rahat H - Cataract Surgery After TrabeculectomyThe Effect on Trabeculectomy Function -
Arch Ophthalmol. 2012;130(2):165-170
21. Chiseli D, Antohi I, Medvichi R, et al. The influence of cataract surgery on the efficacy
of trabeculectomy in patients with open-angle glaucoma [in
Romanian]. Oftalmologia. 2004;48(2):71-80
268
22. Aoro-Martinez MI,Villegas-Perez MP,Sobrado-Calvo,et al.Corneal endothelial cell loss
after trabeculectomy or after phacoemulsification,IOL implantation and trabeculectomy in 1
or 2 steps.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(2):249-256
23. Storr-Paulsen A, Bernth-petersen P. (2001) Combined cataract and glaucoma surgerz. Curr
Opin Ophthalmol, 12, 41-46
24. Friedman D, Jampel H, Lubomski L et al. (2002) Surgical strategies for coexisting
glaucoma and cataract: An evdence-based Update. Ophthalmology, 109, 1902-1915
25. Dr. Pinakin Gunvant - Glaucoma - Current Clinical and Research Aspects - Combined
Approach to Coexisting Glaucomaand Cataract: Choice of Surgical Techniques. : 276 374
26. Tham CC,Leung DY,Kwong YY,et al.Effects of phacoemulsification versus combined
phacotrabeculectomy on drainage angle status in primary angle closure glaucoma (PACG).J
Glaucoma.2010;19(2):119-123
27. Tarek M Shaarawy Glaucoma Saunders: Elsevier 2009: 277-283
28. Chandrasekaran S, Rochtchina E, Mitchell P. (2006) Association between elevated
intraocular presure and glaucoma, use of glaucoma medication, and 5-years incident
cataract: The Blue Mountain Eye Study. Ophthalmology, 113, 417-424
29. Parihar JKS, Gupta RP, Vats DP, Sahoo PK, Rodrigues FEA and Kamath AP: Management
of concurrent Glaucoma and cataract by Phacotrabeculectomy technique v/s
30. Conventional ECCE with Trabeculectomy. MJAFI 2005, 61: 139 -42.
31. Atif Mansoor Ahmed, Tahir Mahmood, Muhammad Asif - Combined Phaco
Trabeculectomy Vs Combined ECCE Trabeculectomy with IOL Implantation - Pak J
Ophthalmol 2009, Vol. 25 No. 1
32. Lochhead J, Salmon J. (2003) Long term effect on intraocular pressure of
facotrabeculectomy compared to trabeculectomy. Br J Ophthalmol, 87, 850-852
33. Park H, Caprioli J. (1997) Temporal corneal facoemulsification combined to superior
trabeculectomy. Aretrospective case+control study. Arch Ophthalmol, 115, 318
34. Chang L, Thiagarajan M, Moseley M et al. (2006) Intraocular presure outcome in primary 5-
FU phacotrabeculectomies compared with 5-FU trabeculectomies. J Glaucoma, 15, 475-481
35. Tsai HY,Liu CJ,Cheng CY.Combined trabeculectomy and cataract extraction versus
trabeculectomy alone in pri-mary angle-closure glaucoma.Br J Ophthalmol.2009(7);943-948
36. Vaideanu D,Mandal K,Hildreth,et al.Visual and refractive outcome of one-site
phacotrabeculectomy compared with temporal approach phacoemulsification.Clin
Ophthalmol.2008;2(3):569-574
37. Tham CC,Kwong YY,Leung DY,et al.Phacoemulsification versus combined
phacotrabeculectomy in medically controlled chronic angle closure glaucoma with cataracts.
Ophthalmology.2008;115(12):2167- 2173
38. Tham CC,Kwong YY,Leung DY,et al.Phacoemulsification versus combined
phacotrabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma with
cataracts.Ophthalmology.2009(4):725-731.
39. Murthy SK,Damji KF,Pan Y,Hodge W.Trabeculectomy and phacotrabeculectomy,with
mitomycin-C,show similar two-year target IOP outcomes. Can J Ophthalmol.2006;41(1):51-
59
40. Palanca-Capistrano AM, Hall J, Cantor LB, Morgan I, Hoop J. Long terms outcomes of
intraoperative 5-flourouracil versus intraoperative mitomicin C in primary trabeculectomy
surgery. Ophthalmology 2009; 116: 185-190
41. Vandewalle E, et al. Intracameral bevacizumab as an adjunct to trabeculectomy: a 1-year
prospective, randomised studyBr J Ophthalmol 2014;98:7378.
42. Seibold LK, Sherwood MB, Kahook MY . Wound modulation after filtration surgery Surv
Ophthalmol. 2012 Nov;57(6):530-50
269
43. Vizzeri G,Weinreb RN.Cataract surgery and glaucoma. Curr Opin
Ophthalmol.2010;21(1):20-24
44. Kaplan-Messas A,Cohen Y,Blumenthal E,Avni I.Trabeculectomy and phaco-
trabeculectomy with and without peripheral iridectomy. Eur J Ophthalmol.2009;19(2):231-
234
45. Siriwardena D, Kotecha A, Minassian D, Dart JK, Khaw PT. Anterior chamber flare after
trabeculectomy and after phacoemulsification. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1056-7
46. Shingleton BJ, Chaudhry IM, ODonoghue MW. Phacotrabeculectomy: peripheral
iridectomy or no peripheral iridectomy? J Cataract Refract Surg 2002; 28: 998-1002.
47. Jampel H, Friedman D, Lubomski L et al. (2002) Effect of tehnique on intraocular presure
after combined cataract and glaucoma surgery. An evdence-based review. Ophthalmology,
109, 2215-2224
48. Tarek M Shaarawy Glaucoma Saunders: Elsevier 2009: 355-363
49. Hopkins JJ, Apel A, Trope GE, et al. Early intraocular presure after facoemulsification
combined with trabeculectomy. Ophthalmic Surg Lasers 1998, 29: 273-279
50. Casson RJ, Salmon JF. Combined surgery n the tretment of patients with cataract and
primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 2001, 27: 1854-1863
51. Akman A,Yilmaz G, Oto S et al. Comparizon of various pupil dilatation methods for
facoemulsification in eyes with a small pupil secondary to pseudoexfoliation.
Ophthalmology 2004; 111: 1963-1998
52. Grehn F, Stamper R. Glaucoma 2006 . Springer. 157-173
53. Nils A. Loewen, MD, PhD, and James C. Tsai, MD. Managing a Failing Filtering Bleb.
Glaucoma oct 2009
54. Jampel H, Friedman D, Lubomski L , Robinson KA, Congdon N, Quigley HA, Levkovitch-
Verbin H, Kempen J, Bass EB. (2014). Treatment of coexisting cataract and glaucoma.
DARE /National Institut for Health Research/Centre for Reviews and Dissemination/
University of York
270